Bab 4 Urologi

UROLOGI • 1 4 5BABUROLOGITRAUMA SALURAN KEMIH Iwan Asmara AchmadPENDAHULUAN - jatuh dari ketinggianTrauma saluran kemih merupakan keadaan daru- - cedera olahragarat yang perlu mendapat pertolongan segera. - berkelahiSering bersamaan dengan cedera sistem yang 2. Trauma tajam:lain seperti abdomen, kepala dan fraktur tulang. - tusuk/tikam - tembak Diagnosa dini perlu ditegakkan segera, supayadapat dikerjakan penanganan yang optimal, Klasifikasi:sehingga komplikasi dapat dicegah. 1. Cedera minor:TRAUMA GINJAL - kontusio ginjalMerupakan trauma saluran kemih yang paling - laserasi parenkim superfisialsering dijumpai. 2. Cedera mayor:Penyebab: - laserasi korteks dan medula tanpa ekstrava-1. Trauma tumpul: sasi urina - laserasi korteks dan medula dengan ekstra- - kecelakaan lalu lintas ( K L L ) vasasi urina

146 • K U M P U L A N KULIAH ILMU B E D A H - cedera vaskuler . 2. Hematuria merupakan tanda yang amat pen- - avulsi ting dan merupakan kecurigaan adanya - trombosis trauma ginjal yang sering merupakan satu- satunya gejala. Berat ringannya hematuriaTrauma tumpul pada umumnya lebih sering tidak menentukan berat ringannya cederadijampai daripada trauma tajam. ataupun indikasi untuk melakukan operasi.Diagnosa: 3. Pada kasus-kasus cedera vaskuler (avulsi/ trombosis) kadang-kadang tidak didapatkan1. Anamnesa: hematuria. H a l serupa juga didapatkan pada - riwayat trauma kasus-kasus trauma tajam. - mekanisme - kencing berdarah (gross hematuria) 4. Indikasi untuk melakukan pemeriksaan B N O - - nyeri/jejas di daerah pinggang I V P adalah trauma daerah ginjal dengan hematuria atau pun tanpa hematuria.2. Pemeriksaan fisik Umum: 5. Bila hasil B N O - I V P kurang informatif, maka - apakah ada syok perlu dilakukan pemeriksaan CT-Scan abdo- - cedera ikutan: men. Arteriografi renal makin berkurang -CNS peranannya, dan dikerjakan bila fasilitas C T - - toraks Scan tidak ada, atau bila terdapat non visua- - abdomen lisasi ginjal pada B N O - I V P , dimana terda- - fraktur pat kecurigaan cedera vaskuler. Urologis: pinggang: - jejas, hematoma, luka Pengelolaan - massa - nyeri tekan Indikasi operasi: 1. terdapat ekstravasasi kontras pada B N O -3. Laboratorium: urina sedimen: - hematuria4. Radiologis: I V P / CT-Scan/arteriografi renal 2. cedera vaskuler - BNO-IVP 3. pada eksplorasi laparotomi terdapat hema- - CT-Scan - Arteriografi ginjal tom daerah ginjal yang meluas. 4. parenkim ginjal yang \"non viable\"Catatan: Komplikasi:1. Bila terdapat syok, maka pasien segera diren- canakan untuk operasi, tanpa pemeriksaan — Early, empat minggu pertama setelah trauma: radiologis. 1. delayed bleeding 2. ekstravasasi urina 3. abses

UROLOGI • 1 4 7SKEMA TRAUMA GINJAL gYOK(+) SYOK (-) RESUSITASI SYOK (+) SYOK{-) BNO-IVP OPERASI KURANG INFORMATIF i -> OBSERVASI CT-SCAN OPERASI • ARTEFUOQRAR 4. sepsis 1. Iatrogenik: pada operasi-operasi ginekolo- 5. fistel urina gik, endoskopi saluran kemih dan operasi- 6. hipertensi . operasi daerah pelvis.— Late: 1. hipertensi 2. Trauma tajam: 2. A - V fistel 3. hidronefrosis - luka tusuk 4. batu 5. P N C - luka tembakTRAUMA URETER Trauma tumpul pada ureter jangan dilupakan, meskipun frekuensinya sangat kecil. TraumaPendahuluan ureter dapat menyebabkan terputusnya ureter, terikatnya ureter yang bila total menyebabnyaTrauma ureter jarang dijumpai, dan rnenurut sumbatan, atau bocor yang bisa menyebabkanpenyebabnya dibagi menjadi: urinoma atau fistula urina. Bila kebocoran ter- jadi intraperitoneal akan dapat menyebabkan tanda-tanda peritonitis.

14« • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A HGEJALA-GEJALA KLINIS - Ekstravasasi kontras pada daerah trauma dapat dilihat pada foto lambat (\"late foto\").1. Bila ureter terikat total atau sebagian, maka pasca bedah bisa didapati gejala-gejala fibris, 2. R P G : lebih memastikan lokasi obstruksi nyeri pinggang yang sering bersama-sama atau ekstravasasi gejala ileus paralitik seperti mual, muntah. 3. U S G :2. Fistula ureterovaginal atau ke kulit dapat - dapat memperlihatkan hidroureter atau terjadi pada hari kesepuluh bedah karena urinoma kebocoran urin. - cara ini adalah cara non invasif yang paling sederhana dan dapat dipakai untuk me-3. Anuria pasca bedah bisa terjadi, bila kedua nyingkirkan cedera ureter pasca bedah. ureter terligasi total. KOMPLIKASI4. Kecurigaan cedera ureter harus dipikirkan pada luka tusuk/tembak daerah retroperi- 1. Striktura ureter dan hidronefrosis toneal, dimana daerah ureter y tengah paling 2. Urinoma.yang dapat menjadi abses sering terkena. Untuk memastikan cairan 3. Infeksi fistel adalah benar-benar urin, dengan peme- riksaan kreatinin pada cairan tersebut atau PENGELOLAAN menyuntikkan zat warna indigo carimine yang mengubah warna cairan menjadi biru. 1. Bila diagnosa ditegakkan saat terjadinya ope- rasi, maka dilakukan repair segera.LABORATORIUM 2. Bila diagnosa ditegakkan dalam 7-10 hari1. Urin: mikroskopik hematuria kadang dida- pasca trauma, dan tidak terdapat tanda- patkan. tanda infeksi, abses atau penyulit yang lain, maka dilakukan eksplorasi dan repair.2. Darah: kreatinin bisa meninggi, bila ada obs- truksi bilateral. 3. Bila diagnosa lambat ditegakkan atau terda- pat penyulit, maka drainage berupa nefros-RADIOLOGIS tomi harus dikerjakan, sedangkan repair ure- ter dikerjakan belakangan.1. B N O - I V P : - bisa didapatkan massa dengan densitas 4. Tergantung lokasi cedera ureter, maka tek- yang meninggi pada daerah pelvis atau nik yang dipilih adalah sebagai berikut: retroperitoneal pada foto polos. a. ureter distal: - uretero-ureterostomi - setelah penyuntikan kontras bisa dida- - inplantasi ke buli-buli patkan ekskresi yang terlambat dengan hidronefrosis.

UROLOGI • 1 4 9 b. ureter tengah: Gejala-gejala klinis - uretero-ureterostomi 1. Tanda-tanda fraktur pelvis mudah didiagnosa - transuretero-ureterostomi dengan pemeriksaan fisik dimana didapatkan c. ureter proksimah nyeri tekan dan krepitasi daerah fraktur. - uretero-ureterostomi 2. Retentio urine atau pun gross hematuria - nefrektomi biasanya kita dapatkan. - autotransplantasi 3. Tanda-tanda abdomen akut biasanya ditemu- kan pada kasus-kasus ruptura intraperito-5. Double J Stent sebaiknya dipasang untuk neal. 3 - 4 minggu, dan dapat diangkat secara endoskopik dari buli-buli. Laboratorium 1. Kateterisasi dikerjakan, bila klinis tidak ter-T R A U M A BULI-BULI dapat darah menetes dari uretra. Bila ter-Pendahuluan dapat darah menetes dari uretra, harus dibuatTrauma buli-buli sering disebabkan rudapaksa uretrogram retrograde lebih dulu untukdari luar, dan sering didapatkan bersama fraktur memastikan adanya ruptura uretra.pelvis. Penyebab lain adalah trauma iatrogenik, 2. Pada kateterisasi sering didapatkan gross he-seperti operasi ginekologik dan operasi daerah maturia.pelvis atau akibat tindakan endoskopik, sepertioperasi transuretral. Radiologis 1. B N O - I V P : dibuat imtuk memastikan traumaPatologi dan Patogenesis1. Terdapat dua jenis ruptura buli-buli yaitu ginjal dan uretra, bila terdapat hematuria. 2. Sistogram: dibuat foto waktu pengisian kon- ruptura ekstraperitoneal dan ruptura intra- peritoneal. tras dan yang lebih penting dibuat foto lagi2. Ruptura ekstraperitoneal biasanya terjadi setelah pengosongan. oleh karena fragmen dari fraktur pelvis me- nusuk buli-buli sehingga terjadi perforasi. Komplikasi3. Ruptura intraperitoneal terjadi bila buli- 1. Abses pelvik, bila urina terinfeksi buh dalam keadaan penuh dan terjadi trauma 2. Inkontinensia parsial: bila laserasi sampai langsung pada daerah abdomen bawah (direct blow). Pada kasus ini, akan terjadi gejala- ke leher buli-buli. gejala peritonitis. 3. Peritonitis Pengelolaan Bila terdapat syok, dilakukan resusitasi, dan ope- rasi dikerjakan dengan insisi mediana suprapu-

150 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHbik. Pada ruptur ekstraperitoneal, setelah buli- 3. Bila terjadi trauma tumpul yang menyebab-buli dibuka, dilakukan repair. Dilakukan juga kan fraktur daerah tersebut, maka uretrainsoeksi rongga peritonium untuk memastikan pars membranasea akan terputus pada daerahadakah cairan berdarah, yang merupakan indi- apeks prostat pada prostato membranaeouskasi untuk eksplorasi rongga peritonium lebih junction.laniut. Luka ditutup dengan meninggalkan sis-tostomi suprapubik dan juga dipasang kateter Patogenesis & Patologiuretra. Pada ruptura intraperitoneal operasi dila-kukan dengan langsung membuka peritonium, 1. Trauma uretra posterior biasanya disebab-dan repair buli-buli dilakukan juga dengan mem- kan oleh karena trauma tumpul dan frakturbuka buli-buli. pelvis.TRAUMA URETRA 2. Uretra biasanya terkena pada bagian prok- simal dari diafragma U . G . dan terjadi per-Pendahuluan ubahan posisi prostat ke arah superior (pros-Trauma uretra biasanya terjadi pada pria dan tat terapung = floating prostat) dengan ter-jarang pada wanita. Sering ada hubungan dengan bentuknya hematoma periprostat dan peri-fraktur pelvis dan \"straddle injury\". Uretra pria vesical.terdapat dua bagian yaitu anterior yang terdiridan uretra pars glanularis, pars pendulans, pars Gejala Klinikbulbosa dan posterior yang terdiri dari parsmejnbranasea dan pars prostatika. 1. Pasien biasanya mengeluh tidak bisa ken- cing dan sakit pada daerah perut bagianTRAUMA URETRA POSTERIOR bawah.Etiologi 2. Darah menetes dari uretra adalah gejala yang1. Uretra pars membranasea adalah bagian paling penting dari ruptur uretra dan sering merupakan satu-satunya gejala, yang meru- uretra yang melewati diafragma urogenita- pakan indikasi untuk membuat uretrogram lis (diafragma U . G . ) dan merupakan bagian retrograde. Kateterisasi merupakan kontrain- yang paling mudah terkena trauma, bila ter- dikasi oleh karena dapat menyebabkan jadi fraktur pelvis. infeksi periprostatika dan perivesika hema-2. Diafragma U . G . yang mengandung otot- toma serta dapat menyebabkan laserasi yang otot yang berfungsi sebagai sphincter uretra partial menjadi total. melekat/menempel pada daerah os pubis bagian bawah. 3. Tanda-tanda fraktus pelvis dan nyeri supra- pubik dapat dijumpai pada pemeriksaan fisik. 4. Pada pemeriksaan colok dubur, bisa dida- patkan prostat mengapung (floating prostate)

UROLOGI • 1 5 1 pada ruptura total dari uretra pars mem- hasil, kateter dipertahankan kurang lebih branasea oleh karena terputusnya ligamen empat minggu (kateter silikon). puboprostatika. TRAUMA URETRA ANTERIORLaboratorium Etiologi1. Anemia2. Urina, kadang-kadang tidak bisa diperiksa Straddle injury dan iatrogenik, seperti instru- mentasi atau tindakan endoskopik. bila ada retensi. Patogenesis & PatologiRadiologis 1. Kontusio:1. Fraktura pelvis - tidak terdapat robekan, hanya terjadi2. Retrograd uretrogram, akan menunjukkan memar. - hematoma perineal biasanya menghilang ekstravasasi. tanpa komplikasi.Komplikasi 2. Laserasi:1. Striktura uretra, impotensi dan inkontinen- \"Straddle injury\" yang berat dapat menye- babkan robeknya uretra dan terjadi ekstra- sia. vasasi urina yang bisa meluas ke skrotum,2. Komplikasi akan tinggi bila dilakukan repair sepanjang penis dan ke dinding abdomen yang bila tidak ditangani dengan baik ter- segera, dan akan menurun bila kita mela- jadi infeksi dan sepsis. kukan hanya sistostomi suprapubik dan repair dilakukan belakangan. Gejala KlinikPengelolaan 1. Riwayat jatuh dari tempat yang tinggi dap terkena daerah perineum atau riwayat instru-1. Kateterisasi uretra merupakan kontraindi- mentasi disertai adanya darah menetes dari kasi pada pasien ruptura uretra. uretra yang merupakan gejala penting.2. Setelah kegawatan dapat diatasi, maka dipa- 2. Nyeri daerah perineum dan kadang-kadang sang sistostomi suprapubik dengan mem- ada hematoma perineal. buka buli-buli dan melakukan inspeksi buli- buli secara baik untuk meyakinkan ada/ 3. Retensio urin bisa terjadi dan dapat diatasi tidaknya laserasi buli-buli. dengan sistostomi suprapubik untuk semen- tara, sambil menunggu diagnosa pasti. Pema-3. Dalam minggu pertama setelah dipasang sis- sangan kateter uretra merupakan kontra- tostomi suprapubik, pemasangan kateter indikasi. uretra dapat dicoba dengan bantuan endos- kopi dalam narkose. Bila tindakan ini ber-

152 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHRadiologis KEPUSTAKAANUtetrogram retrograd akan menunjukkan gam-baran ekstravasasi, bila terdapat laserasi uretra, 1. Blandy, J.: The Kidney — Trauma, Lectureseclangkan pada kontusio uretra tidak tampak Notes on Urology, Ed. 3th.adanya ekstravasasi. Bila tidak tampak adanyaekstravasasi, maka kateter uretra boleh dipasang. 2. Mc Aninch, J.W.: Trauma Management.Kcm plikasi Vol. n.Pe -darahan, infeksi/sepsis dan striktura uretra. 3. Peters P . C . M D . , Sagalowsky A . I . M.D.: Genitourinary Trauma, Campbell's Urologi,PengelolaanEksplorasi segera pada daerah ruptura dan dila- Vol. m , Ed. 6th.kukan repair uretra. 4. Smith' D . R . , Tanagho, E . A . : M c Aninch, J.W.: General Urology. E d . 13th.STRIKTUR URETRA RochaniDefinisi Strilttur Uretra Uretra posterior dibagi menjadi prostat uretra dan membranasea uretra. Uretra posterior terle-Striktura uretra adalah berkurangnya diameter tak di posterior tulang pubis di anterior rektum,dan atau elastisitas uretra yang disebabkan oleh terdapat spinkter internus dan eksternus sehinggajar.ngan uretra diganti jaringan ikat yang kemu- kalau memerlukan operasi atau reparasi sulit.dian mengerut menyebabkan lumen uretra me-ngecil. Dalam keadaan normal lumen uretra laki- laki 24 ch dan wanita 30 ch, anak-anak -i- 1 ch.ANATOMI URETRA (Kalau 1 ch = 0,3 mm maka lumen uretra nor- mal laki-laki 7,2 m m dan wanita 9 mm).Uretra dibagi menjadi dua bagian yaitu anteriordan posterior. Uretra anterior dibagi lagi men- BIOMEKANIK STRIKTURAjadi meatus uretra, pendulans uretra dan bulbus URETRAuretra. Uretra anterior ini berupa tabung yanglurus, terletak bebas di luar tubuh, sehingga kalau Dalam ilmu fisika dikenal hukum Boyle-Gay-memerlukan operasi atau reparasi relatif mudah. Lussac

UROLOGI • 153 P XV = CR. terjadi trabekulasi pada fase kompensasi, setelah P : tekanan itu pada fase dekompensasi timbul sakulasi dan C : konstanta divertikel. Perbedaan antara sakulasi dan diver- V : volume tikel adalah penonjolan mukosa buli-buli pada R :tahanan sakulasi masih di dalam otot buli-buli sedangkan divertikel menonjol di luar buli-buli, jadi diver-Juga dikenal tahanan berbanding terbalik dengan tikel buli-buh adalah tonjolan mukosa keluardiameter. Pada striktura uretra lumen uretra buli-buli tanpa dinding otot.mengecil, sehingga tahanan naik. Kalau tahanannaik, maka untuk mempertahankan volume Residu urinsesuai dengan H u k u m Boyle-Gay-Lussac tekananharus naik. Jadi pada striktura uretra pada waktu Pada fase kompensasi di mana otot buli-buli ber-kencing kandung kencing harus menaikkan te- kontraksi makin kuat tidak timbul residu. Padakanan. fase dekompensasi maka akan timbul residu. Residu adalah keadaan di mana setelah kencing Dalam ilmu fisika dikenal dua macam aliran masih ada urin dalam kandung kencing. Dalambenda cair, aliran strimline dimana aliran cairan keadaan normal residu ini tidak ada.dengan kecepatan yang sama, dan aliran turbu-len dengan kecepatan yang berbeda-beda. Pada Refluks vesiko ureteralstriktura uretra yang terjadi adalah arus turbu-len dimana kecepatan urin berbeda-beda. H a l ini Dalam keadaan normal pada waktu buang airmenyebabkan aliran urin disamping kecil karena kecil urin dikeluarkan buli-buli melalui uretra.lumen mengecil juga bercabang, urin yang kece- Pada striktura uretra di mana terdapat tekananpatannya tinggi jauh jatuhnya dibandingkan intravesika yang meninggi maka akan terjadidengan yang rendah kecepatannya. refluks, yaitu keadaan di mana urin dari buli- buli akan masuk kembali ke ureter bahkan sam-PATOFISIOLOGI pai ke ginjal.STRIKTURA URETRA Infeksi saluran kemih dan gagal ginjalTrabekulasi, sakulasi dan divertikel Dalam keadaan normal, buli-buli dalam keadaanPada striktura uretra kandung kencing harus steril. Salah satu cara tubuh mempertahankanberkontraksi lebih kuat, sesuai dengan H u k u m buli-buli dalam keadaan steril adalah dengan jalanStarling. Maka otot kalau diberi beban akan ber- setiap saat mengosongkan buli-buli waktu buangkontraksi lebih kuat sampai pada suatu saat air kecil. Dalam keadaan dekompensasi makakemudian akan melemah. Jadi pada striktura akan timbul residu, akibatnya maka buli-buliuretra otot buli-buli mula-mula akan menebal mudah terkena infeksi.

154 • K U M P U L A N KULIAH ILMU B E D A H Adanya kuman yang berkembang biak di Gejala yang lain adalah iritasi dan infeksi sepertibuli-buli dan timbul refluks, maka akan timbul frekuensi, urgensi, disuria, kadang-kadang denganpielonefritis akut maupun kronik yang akhir- infiltrat, abses dan fistel. Gejala lanjut adalahnya timbul gagal ginjal dengan segala akibatnya. retensio urin.INFILTRAT URIN, ABSES PEMERIKSAAN FISIKDAN FISTULASI 1. Anamnesa:Adanya sumbatan pada uretra, tekanan intra- Untuk mencari gejala dan tanda adanya strik-vesika yang meninggi maka bisa timbul inbibisi tura uretra juga untuk mencari penyebaburin ke luar buli-buli atau uretra proksimal dari striktura uretra.striktur. Urin yang terinfeksi ke luar dari buli-buli atau uretra menyebabkan timbulnya infil- 2. Pemeriksaan'fisik umum dan lokal:trat urin, kalau tidak diobati infiltrat urin akan Untuk mengecek keadaan penderita jugatimbul abses, abses pecah sehingga timbul fistel untuk meraba fibrosis di uretra, infiltrat,di supra pubis atau uretra proksimal dari strik- abses atau fistula.tur. 3. Pemeriksaan pembantu:Etiologi striktura uretra a. Laboratorium: - urin dan urin kultur untuk melihat1. Striktura uretra bisa terjadi secara konge- adanya infeksi. nital, misalnya kongenital meatus stenosis, - ureum dan kreatinin untuk melihat faal klep uretra posterior. ginjal. b. Radiologi:2. Striktura uretra yang didapat bisa terjadi - diagnosa pasti dapat dibuat dengan ure- akibat uretritis gonorrhoika atau non gonor- trografi. rhoika, akibat ruptura uretra anterior mau- - retrograde uretrografi untuk melihat pun posterior, iatrogenik seperti ruptura uretra anterior. uretra akibat instrumentasi, pemasangan - antegrade uretrograf untuk melihat ure- kateter lama sehingga menyebabkan nekro- tra posterior. sis tekanan di daerah penoskrotal. - bipoler uretrografi adalah kombinasi dari pemeriksaan antegrade dan retro-3. D i RS D r . Cipto Mangunkusumo penyebab grade uretrografi. terbanyak adalah karena ruptura uretra ante- - dengan pemeriksaan ini diharapkan di rior maupun posterior. samping dapat dibuat diagnosis strik- tura uretra juga dapat ditentukan pan-Gejala dan tandaGejida dari striktura uretra yang khas adalahpancaran buang air seni kecil dan bercabang.

UROLOGI • 155I jang striktura, ini penting untuk peren- URETROPLASTI canaan terapi/operasi. • Indikasi untuk uretroplasti adalah penderita c. Uretroskopi: dengan striktura uretra panjang lebih 2 cm - pemeriksaan dengan endoskopi untuk atau dengan fistel uretro-kutan atau penderita melihat secara langsung adanya strik- residif striktur pasca Uretrotomi Sachse . tura. • Operasi uretroplasti ini bermacam-macam, d. Uroflometri: pada umumnya setelah daerah striktur di eksisi, Uroflometri adalah pemeriksaan untuk uretra diganti dengan kulit preputium atau menentukan jumlah urin yang dipancar- kulit penis dan dengan free graft atau pedikel graft yaitu dibuat tabung uretra baru dariI kan per detik, normal flow maksimum kulit preputium atau kulit penis dengan me- laki-laki adalah 15 ml/det wanita 25 m l / nyertakan pembuluh darahnya. det.TERAPI BEDAH ENDOSKOPI• Kalau penderita datang dengan retensio urin • Setelah dibuat diagnosis striktura uretra diten- maka pertolongan pertama dengan sistostomi tukan lokasi dan panjang striktura. kemudian baru dibuat pemeriksaan uretro- grafi untuk memastikan adanya striktura ure- • Indikasi untuk melakukan bedah endoskopi tra. dengan alat Sachse adalah striktura uretra ante- rior atau posterior masih ada lumen walau-• Kalau penderita datang dengan infiltrat urin pun kecil dan panjang tidak lebih 2 cm serta atau abses, dilakukan insisi infiltrat dan abses tidak ada fistel kateter dipasang selama 2-3 dan dilakukan sistostomi baru kemudian dibuat hari pasca tindakan. uretrografi. • Setelah penderita dipulangkan, penderita masihTRUKAR SISTOSTOMIE harus kontrol setiap minggu sampai satu bulan kemudian. Tiap bulan sampai 6 bulan dan• Kalau penderita datang dengan retensio urin tiap 6 bulan seumur hidup. Pada waktu kon- atau infiltrat urin, dilakukan sistostomie. trol dilakukan pemeriksaan uroflowmetri kalau Q max < 10 dilakukan Bouginasi.• Tindakan sistostomie dilakukan dengan tru- kar, dilakukan dengan lokal anestesi, satu jari OTIS URETROTOMIE di atas pubis di garis tengah, tusukan mem- buat sudut 4 5 ° . Setelah trukar masuk, dima- • Tindakan otis uretrotomi dikerjakan pada sukkan kateter dan trukar dilepas, kateter striktura uretra anterior terutama bagian dis- difiksasi dengan benang sutera ke kulit.

156 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH til dari pendulans uretra dan fossa manicu- oleh wanita di atas 40 tahun dengan sindroma laris. sistitis berulang yaitu disuria, frekuensi dan• C>tis uretrotomi ini juga dilakukan pada wanita urgensi. dengan striktura uretra. • Diagnosa striktura uretra dibuat dengan bougieSTRIKTURA URETRA aboul'e, tanda khas dari pemeriksaan bougiePADA WANITA aboul'e adalah pada waktu dilepas terdapat• Etiologi striktura pada wanita berbeda dengan flik/hambatan. laki-laki, etiologi striktura uretra pada wanita • Pengobatan dari striktura uretra pada wanita alcibat dari radang kronis. Biasanya diderita dengan dilatasi, kalau gagal dengan otis ure- tromi.BATU TRAKTUS URINARIUS David ManuputtyBatu traktus urinarius sudah dijumpai pada nya substansi ini memungkinkan terjadi kris-penemuan-penemuan arkeologis yang berusia talisasi.lebih dari 4800 tahun SM, dokter Yunani dan Ketiga faktor ini mempengaruhi pembentukanRoraawi kuno sudah membuat catatan mengenai batu, pembentukan batu disebabkan oleh lebihsimptom dan pengobatan batu. dari satu faktor pada urin yang mengalami super- saturasi:Teori pembentukan batu: Hiperkalsiuria dapat disebabkan oleli:A. Teori inti (nukleus); kristal dan benda asing - hiperkalsiuria absorbtif; gangguan metabo- merupakan tempat pengendapan kristal pada urin yang sudah mengalami supersaturasi. lisme yang menyebabkan absorpsi usus yang berlebihan juga pengaruh dari vitamin D danB. Teori matriks; matriks organik yang berasal hiperparatiroid dari serum atau protein-protein urin mem- - hiperkalsiuria renal; kebocoran pada gin- berikan kemungkinan pengendapan kristal. jal.C . Teori inhibitor kristalisasi; beberapa sub- Hiperoksaluria: stansi dalam urin menghambat terjadi kris- - primer talisasi, konsentrasi yang rendah atau absen-

UROLOGI • 1 5 7- oral dan inhalasi, pemakaian vitamin C dosis GEJALA DAN TANDA tinggi dalam waktu yang lama, methoxyflu- rane (obat bins). Batu Ginjal- hiperoksaluria enternik GejalaHiperurikusuria: • Sakit pada sudut C V A , sakit berupa pegal- makanan yang banyak mengandung purine (akibat distensi parenkim dan kapsul ginjal),- pemberian sitostatika pada pengobatan neo- kolik (hiperkristaltik otot polos pada kaliks dan pelvis ginjal), rasa sakit tidak sebanding plasma dengan bendungan yang terjadi tetapi tergan- tung dari bendungan yang terjadi secara tiba-- dehidrasi kronis tiba atau perlahan-lahan.- obat-obatan; thiazide (diuretik), salisilat. • Nausea, muntah-muntah disertai distensi abdo- men disebabkan oleh ilius paralitik.Untuk menegakkan diagnosis perlu anamnesisyang teliti serta pemeriksaan radiologis dan peme- • Hematuria makroskopik (5-10%), hematuriariksaan tambahan yang tepat, karena pemerik- mikroskopi (90%).saan fisik pada umumnya tidak banyak mem-bantu untuk menegakkan diagnosis, jangan mela- • Infeksi, bila terjadi sepsis penderita akankukan pemeriksaan tambahan yang berlebihan demam, menggigil dan apatis.sehingga merugikan penderita karena harus mem-bayar lebih mahal. Tanda-tanda Riwayat keluarga perlu ditanyakan secara Biasanya tidak ditemukan kelainan, kadang-teliti antara lain: intake cairan, diet (susu, keju, kadang dapat ditemukan adanya nyeri tekan,purine), obat-obatan (alkali, analgesik, vitamin nyeri ketok pada sudut C V A , bila terjadi hidro-D , kemoterapi), immobilisasi yang lama, gout, nefrosis dapat teraba adanya massa.atau pernah mengeluarkan batu. Batu Ureter Riwayat keluarga mengenai stone formation(yang disebabkan oleh hiperoksaluria, hiperkal- • Rasa sakit yang mendadak disebabkan olehsemia, hiperuricemia, dan Iain-lain), tidak semua batu yang lewat, rasa sakit berupa pegal di su-penderita dapat menceritakan riwayat keluarga dut C V A (distensi parenkim dan kapsul gin-dengan jelas, bila dapat menceritakan riwayat- jal) atau kolik (hiperkristaltik otot polos), koliknya maka kita dapat menduga jenis batu apa ini menjalar ke perut bagian bawah sesuaiyang dideritanya dan pada foto B N O dapat dengan lokasi batu dalam ureter, pada priadiduga apa batu itu bersifat radioopak atau radio- rasa sakit sampai ke testis (batu ureter proksi-lusen. mal), pada wanita rasa sakit terasa sampai ke

158 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH vulva dan pada pria rasa sakit pada skrotum • Hanya pada batu yang besar dapat diraba (Isatu ureter distal). secara bimanual.• C jejala traktus digestifus seperti pada batu ginjal• Edla batu sudah menetap di ureter hanya dite- • Pada pria di atas 50 tahun biasanya ditemukan mukan rasa pegal pada sudut C V A karena pembesaran prostat. bendungan. Batu UretraTanda-tanda Gejala• F ada saat akut penderita tampak gelisah, kulit Kencing lancar tiba-tiba berhenti disertai rasa basah dan dingin kadang-kadang terdapat tanda- sakit yang hebat (glans penis, batang penis, peri- tanda syok ringan. neum dan rektum) terjadi retensi urin (total atau parsial).• fJyeri tekan dan nyeri ketok pada sudut C V A , sjjasme otot-otot abdomen, testis hipersensitif Tanda-tanda (l^atu ureter proksimal), skrotum hipersensi- Rasa sakit dapat membimbing ke arah lokasi di tif (batu ureter distal). mana batu tertahan di dalam uretra:• Pada batu ureter yang sudah lama menetap - glans penis fosa navikularis hanya ditemukan nyeri tekan dan nyeri ketok - uretra anterior -> lokasi batu pada sudut C V A atau tidak ditemukan ke- - perineum dan rektum bulbus uretra lainan sama sekali. dan uretra pars prostatika.Batu Buli-buli batu pada bulbus uretra dapat diraba dengan R T .Gejala Laboratorium• K.encing lancar tiba-tiba terhenti terasa sakit yang menjalar ke penis bila pasien mengubah Urin posisi dapat kencing lagi, pada anak-anak • p H > 7,6 biasanya ditemukan kuman urea mereka akan berguling-guling dan menarik- narik penis. splitting organisme dapat terbentuk batu mag- nesium amonium prostat.• Kalau terjadi infeksi ditemukan tanda sistitis, • p H yang rendah menyebabkan pengendapan kadang-kadang terjadi hematuria. batu asam urat (organik) • Sidimen; sel darah merah meningkat (90%)Tanda-tanda ditemukan pada penderita dengan batu, bila terjadi infeksi maka sel darah putih akan• Adanya nyeri tekan suprasimpisis karena meningkat. infeksi atau teraba adanya urin yang banyak (letensi).

UROLOGI • 1 5 9• Biakan urin. Tidak semua penderita dengan batu ginjal• C C T untuk melihat fungsi ginjal. memberikan keluhan sehingga seringkaU mereka• Ekskresi C a , fosfor, asam urat dalam urin 24 datang dalam keadaan lanjut seperti hidrone- frosis yang hebat sehingga ginjal tidak dapat jam untuk melihat apakah terjadi hiperekskresi. diselamatkan.Darah Ini disebabkan antara lain: • rasa sakit terjadi bila batu itu menyumbat• hemoglobin; akan terjadi anemia pada gang- guan fungsi ginjal kronis. secara mendadak (menimbulkan rasa pegal atau kolik), bila batu itu menyumbat secara• lekositosis terjadi karena infeksi. perlahan-lahan maka penderita tidak akan• ureum kreatinin untuk melihat fungsi ginjal. merasa adanya perasaan sakit. Derajat rasa• C a , fosfor dan asam urat. sakit tidak sebanding dengan derajat ben- dungan.Radiologis • hematuria makroskopik, hanya dijumpai pada 5-10% dari penderita sedangkan hema-• Foto B N O - I V P untuk melihat lokasi batu, turia mikroskopik dijumpai pada 90% dari besarnya batu, apakah terjadi bendungan atau penderita, bila penderita melakukan check tidak. up rutin hematuria mikroskopik dapat ter- deteksi, sedangkan penderita yang tidak• Pada gangguan fungsi ginjal maka I V P tidak pernah melakukan check up kesehatan, dapat dilakukan; pada keadaan ini dapat dila- hematuria ini tidak akan terdeteksi. kukan retrograd pielografi atau dilanjutkan dengan antegrad pielografi, bila hasil retro- Bila penderita datang dengan gangguan fungsi grad pielografi tidak memberikan informasi ginjal, foto I V P tidak dapat dilakukan, pada foto yang memadai. B N O batu radio-opak dapat terlihat, sedangkan batu radiolusen tidak tampak, pada kasus seperti• Pada foto B N O batu yang dapat dilihat dise- ini perlu dilakukan pemeriksaan retrograd pie- but sebagai batu radio-opak sedangkan batu lografi, tetapi tidak semua rumah sakit memiliki yang tidak tampak disebut sebagai batu radio- alat endoskopi, bila retrograd pielografi belum lusen, berikut ini adalah urutan batu menurut memberikan informasi yang memuaskan sebaik- densitasnya, dari yang paling opak hingga nya dilakukan pemeriksaan antegrad pielografi. yang paling bersifat radiolusen; kalsium fos- fat, kalsium oksalat, magnesium amonium fos- Pengobatan fat, sistin, asam urat, xantine. Dapat dilakukan dengan melakukan; operasi ter-Ultrasonografi bv^a, operasi endoskopi atau E S W L (non-invasif).Pemeriksaan U S G merupakan pemeriksaan yangnon invasif yang sangat membantu, dapat dipa-kai untuk melakukan antegrad pielografi.

160 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH• Operasi terbuka (open surgery) dapat dilaku- • E S W L (Extra Corporeal Shockwave Litho- kan pada batu ginjal, batu ureter dan batu tripsy), litotripsi non-invasif. buli-buli. Batu yang dikeluarkan perlu dianalisa untuk me-• Operasi endoskopik dapat dilakukan pada batu nentukan pengobatan dan pencegahan untuk ginjal (PCN), batu ureter, batu buli-buli dan menghindari pembentukan batu residif. batu uretra, dengan melakukan litotripsi (Lito- tripsi mekanik, litotripsi elektronik; hidro- elektrik, ultrasonik, laser).PROSTAT HIPERTROFI Djoko RahardjoProstat hipertrofi merupakan kelainan yang rapa teori, misalnya teori sel Stem (Isaacs), ber-sering dijumpai di klinik urologi di Indonesia. dasarkan teori ini pada keadaan normal kelenjarDi Jakarta prostat hipertrofi merupakan kelainan periuretral dalam keadaan keseimbangan antarakeclua tersering setelah batu saluran kemih. Ber- yang tumbuh dengan yang mati (steadystate). Seldasarkan pengalaman kami di Jakarta, prostat baru biasanya tumbuh dari sel stem. Olehhipertrofi menyita hampir setengah dari waktu karena sesuatu sebab seperti faktor usia, gang-pat a ahli urologi. guan keseimbangan hormonal, atau faktor pen- cetus yang lain, maka sel Stem tersebut dapat Di Rumah sakit D r . Cipto Mangunkusumo berproliferasi lebih cepat, sehingga terjadi hiper-(RSCM), Subbagian Urologi, setiap tahun dite- plasi kelenjar periuretral.mukan antara 200 sampai 300 penderita barudengan prostat hipertrofi. Istilah hipertrofi sebe- Teori kedua ialah teori R e a w a k e n i n g darinarnya kurang tepat oleh karena sebenarnya jaringan kembali seperti perkembangan pada masayang terjadi ialah hiperplasi dari kelenjar peri- tingkat erribriologik, sehingga jaringan periure-uretral yang kemudian mendesak jaringan pros- tral dapat tumbuh lebih cepat dari jaringan seki-tat yang asli ke perifer dan menjadi kapsul bedah tarnya. Teori ini pernah dikemukakan oleh Mc(surgical capsule). Neal, yang juga membagi prostat menjadi bagian zona sentral, zona periferal dan zona per-ETIOLOGI alihan.Mengapa kelenjar periuretral dapat mengalami Teori lain mengatakan bahwa hiperplasi dise-hiperplasi, pada umumnya dikemukakan bebe- babkan oleh karena terjadinya perubahan kese-

U R O L O G I • 161imbangan antara testosteron dan estrogen. Tes- tosteron dan juga terjadinya konversi testoste-tosteron sebagian besar dihasilkan oleh kedua ron menjadi estrogen pada jaringan adiposis ditestis, sehingga timbulnya pembesaran prostat daerah perifer dengan pertolongan enzim aroma-memerlukan adanya testis yang normal (Huggins, tase. Estrogen inilah yang kemudian menyebab-Moore). Testosteron dihasilkan oleh sel Leydig kan terjadinya hiperplasi stroma, sehingga tim-atas pengaruh hormon Luteinizing H o r m o n bul dugaan bahwa testosteron diperlukan untuk(LH), yang dihasilkan kelenjar hipofisis. Kelen- inisiasi terjadinya proliferasi sel tetapi kemudianjar hipofisis ini menghasilkan L H atas rangsangan estrogen yang akan berperan untuk perkem-Luteinising Hormon Releasing Hormon ( L H R H ) . bangan stroma. Kemungkinan lain ialah per-Di samping testis kelenjar anak ginjal juga meng- ubahan konsentrasi relatif testosteron dan estro-hasilkan testosteron atas pengaruh A C T H yang gen akan menyebabkan produksi dan potensiasijuga dihasilkan oleh hipofisis. Jumlah testoste- faktor pertumbuhan lain yang dapat menyebab-ron yang dihasilkan oleh testis kira-kira 90% kan terjadinya pembesaran prostat. Berdasarkandari seluruh produksi testosteron, sedang yang angka otopsi di luar negeri, perubahan mikros-10% dihasilkan oleh kelenjar adrenal. Sebagian kopik pada prostat sudah dapat diidentifikasibesar testosteron dalam tubuh berada dalam pada pria usia 30-40 tahun. Perubahan mikros-keadaan terikat dengan protein dalam bentuk kopik ini bila terus berkembang akan menjadiSenmi Binding Hormon (SBH). Hanya sekitar perubahan patologik anatomik, yang pada pria2% testosteron berada dalam keadaan bebas dan usia 50 pada otopsi ternyata angka kejadiannyatestosteron bebas inilah yang memegang peranan sekitar 50%, dan pada usia 80 tahun angka ter-dalam proses terjadinya inisiasi pembesaran pros- sebut mencapai sekitar 80%. Sekitar 50% daritat. Testosteron bebas ini dengan pertolongan angka tersebut di atas akan berkembang men-enzim 5-alfa reduktase akan dihidrolise menjadi jadi penderita pembesaran prostat yang manifes.Dihidro Testosteron (DHT). Dalam bentuk D H Tinilah yang kemudian akan diikat oleh reseptor EFEK PATOLOGIKyang berada di dalam sitoplasma sel prostat PEMBESARAN PROSTATsehingga membentuk DHT-Reseptor kompleks.DHT-Reseptor kompleks ini kemudian akan Oleh karena proses pembesaran prostat terjadimasuk ke dalam inti sel dan akan mempengaruhi secara perlahan-lahan maka efek terjadinya per-asam Ribo Nukleat ( R N A ) untuk menyebabkan ubahan pada traktus urinarius juga terjadi secaraterjadinya sintesis protein sehingga dapat terjadi perlahan-lahan. Perubahan patofisiologik yangproliferasi sel (McConnel). disebabkan pembesaran prostat sebenarnya di- sebabkan oleh kombinasi resistensi uretra Dengan bertambahnya usia akan terjadi per- daerah prostat, tonus trigonum dan leher vesika,ubahan keseimbangan Testosteron-Estrogen, hal dan kekuatan kontraksi detrusor. Secara garisini disebabkan oleh berkurangnya produksi tes-

162 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHbesar detrusor dipersarafi oleh sistem para miksi sulit ditahan (urgensi), dan nyeri pada waktusimpatis sedang trigonum dan leher vesika dan miksi (disuria). Gejala obstruktif disebabkan olehprostat oleh sistem simpatis (Hieble, Caine, karena detrusor gagal berkontraksi dengan cukupdkk). Pada taraf awal setelah terjadinya pem- kuat atau gagal berkontraksi cukup lama sehinggabesaran prostat akan terjadi resistensi yang kontraksi terputus-putus, sedangkan gejala irita-ber;ambah pada leher vesika dan daerah pros- tif disebabkan oleh karena pengosongan yangtat, kemudian detrusor akan mencoba meng- tidak sempurna pada saat miksi atau pembesaranatasi keadaan ini dengan jalan kontraksi lebih prostat menyebabkan rangsangan pada vesika,kuat. sehingga vesika sering berkontraksi meskipun belum penuh, keadaan membuat sistem skoring !>ebagai akibatnya serat detrusor akan men- untuk menentukan beratnya keluhan klinikjadi lebih tebal dan penonjolan serat detrusor ke penderita prostat hipertrofi. D i samping skoringd a k m mukosa buli-buli akan terlihat sebagai menurut Boyarsky, dikenal juga sistem skoringbalok-balok yang tampak apabila dilihat dari lain misalnya menurut Madsen dan Iversen,dahm vesika dengan sistoskopi, mukosa vesika Fowler dan kawan-kawan, skoring Denmarkdapat menerobos ke luar di antara serat detrusor (Haid dkk), skoring American Urological Asso-sehingga terbentuk tonjolan mukosa yang apa- ciation ( A U A ) . Derajat berat gejala klinik pros-bila kecil dinamakan sakula dan apabila besar tat hipertrofi ini dipakai untuk menentukandisebut divertikel. Fase penebalan detrusor ini derajat berat keluhan subyektif, yang ternyatadisebut fase kompensasi yang apabila berlanjut tidak selalu sesuai dengan besarnya volume pros-detiusor akan menjadi lelah dan akhirnya akan tat. Gejala iritatif yang sering dijumpai ialahmengalami dekompensasi dan tidak mampu lagi bertambahnya frekuensi miksi yang biasanyauntuk kontraksi sehingga akan terjadi retenti lebih dirasakan pada malam hari. Sering miksiurin total. pada malam hari disebut nokturia, hal ini dise- babkan oleh menurunnya hambatan kortikalGEJALA DAN PATOFISIOLOGI selama tidur dan juga menurunnya tonus sfing- ter dan uretra. Gejala obstruksi biasanya lebihBoyarsky dan kawan-kawan membagi gejala pros- disebabkan oleh karena prostat dengan volumetat hipertrofi menjadi gejala obstruktif, yaitu besar. Apabila vesika menjadi dekompensasi,gejala harus menunggu pada permulaan miksi maka akan terjadi retensi urin sehingga pada(hesitency), miksi terputus (intermittency), mene- akhir miksi masih ditemukan sisa urin di dalamtes pada akhir miksi (terminal dribbling), pan- vesika, hal ini menyebabkan rasa tidak tuntascaran miksi menjadi lemah, rasa belum puas pada akhir miksi. Jika keadaan ini berlanjutsehz.bis miksi dan gejala iritatif yaitu bertam- pada suatu saat akan terjadi kemacetan total.bahiya frekuensi miksi (frekuensi), nokturia.

UROLOGI • 163sehingga penderita tidak mampu lagi miksi. Oleh bagian atas kadang-kadang ginjal dapat terabakarena produksi urin akan terus terjadi maka dan apabila sudah terjadi pielonefritis akanpada suatu saat vesika tidak mampu lagi menam- disertai sakit pinggang dan nyeri ketok padapung urin sehingga tekanan intravesika akan pinggang. Vesika urin dapat teraba apabila sudahnaik terus dan apabila tekanan vesika akan naik terjadi retensi total daerah inguinal harus pulaterus dan apabila tekanan vesika menjadi lebih diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia.tinggi daripada tekanan sfingter akan terjadi Genitalia eksterna harus pula diperiksa untukinkontinensia paradoks (overflow incontinence). melihat adanya kemungkinan sebab yang lainRetensi kronik dapat menyebabkan terjadinya yang dapat menyebabkan gangguan miksi sepertirefluks vesiko uretral dan menyebabkan dila- batu di fosa nafikulare atau uretra anterior,tasi ureter dan sistem pelvio kalises ginjal dan fibrosis daerah uretra, fimosis, kondiloma diakibat tekanan intravesikal yang diteruskan ke daerah meatus. Pemeriksaan colok dubur atauureter dan ginjal maka ginjal akan rusak dan Digital Rectal Examination (DRE) merupakanterjadi gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dapat pemeriksaan yang sangat penting. D R E dapatdipercepat apabila disertai adanya infeksi. D i memberikan gambaran tonus sfingter ani mukosasamping kerusakan traktus urinarius bagian atas rektum, adanya kelainan lain seperti benjolan diakibat dari obstruksi kronik penderita harus dalam rektum dan tentu saja meraba prostat.selalu mengedan pada waktu miksi tekanan intra Pada perabaan prostat harus diperhatikan kon-abdomen dapat menjadi meningkat dan lama- sistensi yang pada pembesaran prostat jinak kon-kelamaan akan menyebabkan terjadinya hernia, sistensinya kenyal, adakah asimetri, adakah nodulhemorrhoid. Oleh karena selalu terdapat sisa pada prostat, apakah batas atas dapat diraba dankencing di dalam vesika maka dapat terbentuk apabila batas atas masih dapat diraba biasanyabatu endapan di dalam vesika dan batu ini dapat berat prostat diperkirakan kurang dari 60 gram.menambah keluhan iritasi dan menimbulkan Tentu saja perkiraan berat prostat dengan D R Ehematuri. D i samping pembentukan batu retensi tidak akurat. Sebaliknya D R E merupakan carakronik dapat pula menyebabkan terjadinya pemeriksaan yang cukup baik untuk mengeta-infeksi sehingga terjadi sistitis dan apabila terjadi hui adanya keganasan prostat. Pada adenocar-refluks dapat terjadi juga pielonefritis. cinoma prostat pada D R E akan teraba prostat dengan konsistensi keras atau adanya benjolanG A M B A R A N KLINIK (nodul) yang konsistensinya lebih keras dari seki-PROSTAT HIPERTROFI tarnya atau adanya asimetri dengan bagian yang lebih keras. Dengan D R E dapat pula diketahuiProstat hipertrofi biasanya ditemukan pada pria adanya batu prostat yaitu apabila dapat dirabausia di atas 50 tahun. Pemeriksaan fisik apabila adanya krepitasi.sudah terjadi kelainan pada traktus urinarius

164 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHPEMERIKSAAN LABORATORIUM melebihi kapasitas normal vesika. Sisa urin lebih dari 100 cc biasanya dianggap sebagai batas indi-Perieriksaan urin dapat memberi keterangan kasi untuk melakukan intervensi pada penderitaadanya kelainan lain yang penting yang harus prostat hipertrofi. Derajat berat obstruksi dapatdiperhatikan dalam penanganan penderita selan- pula diukur dengan mengukur pencaran urinjutnya, seperti adanya diabetes melitus, protein- pada waktu miksi, cara pengukuran ini disebuturia yang dapat memberi petunjuk adanya gang- uroflowmetri. Untuk dapat melakukan peme-guan pada ginjal, lekositosuria yang harus dipi- riksaan uroflow dengan baik diperlukan jumlahkirkan adanya infeksi, hematuria mikroskopik urin minimal di dalam vesika 125 sampai 150 ml.yang harus dipikirkan adanya batu atau kega- Angka normal untuk flow rata-rata (averagenas:m. Kadar ureum atau Blood Urea Nitrogen flow rate) 10 sampai 12 ml/detik dan flow mak-(BLI), kreatinin dan elektrolit pada darah dapat simal sampai sekitar 20 ml/detik. Pada obstruksimemberi gambaran mengenai fungsi ginjal. ringan flow rate dapat menurun sampai averageSehin itu biakan kuman urin dan test sensi- flow antara 6-8 ml/detik, sedang maksimal flowtivitas dapat memberi keterangan adanya infeksi menjadi 15 mm/detik atau kurang. Dengan peng-dan sekaligus identifikasi kuman dan pemilihan ukuran flow rate tidak dapat dibedakan antaraantibiotika yang tepat. kelemahan destrusor dengan obstruksi infrave- sikal.PENGUKURAN DERAJATBERAT OBSTRUKSI PEMERIKSAAN PENCITRAANDerajat berat obstruksi dapat diukur dengan Pada saat sekarang pencitraan prostat dapat dila-menentukan jumlah sisa urin setelah penderita kukan dengan berbagai cara, misalnya denganmiksi spontan. Sisa urin dapat ditentukan dengan pemeriksaan radiologik seperti Foto Polos Perutpengukuran langsung yaitu dengan mengukur dan Pyelografi Intra Vena yang sangat terkenalsisa kencing sehabis miksi dengan melakukan dengan istilah B N O dan IVP. Cara pemeriksaankateterisasi ke dalam vesika urin dan mengukur ini dapat memberi keterangan adanya penyakitberapa sisa urin yang masih dapat keluar dengan ikutan misalnya batu saluran kemih, sumbatankateterisasi tadi, sisa urin dapat pula diketahui ginjal (hidronefrosis), adanya divertikel padadengan melakukan pemeriksaan ultrasonografi buh, dan kalau dibuat foto post miksi akan dapatvesika setelah penderita kencing atau dengan dilihat adanya sisa urin, sedang adanya pembe-membuat foto post voiding pada waktu mem- saran prostat dapat dilihat sebagai \"filling defect\"buat IVP. pada dasar vesika yang sering juga disebut ada- nya identasi prostat. Secara tidak langsung pem- Pada orang normal sisa urin biasanya kosong, besaran prostat dapat pula diperkirakan apabilasedjing pada retensi urin total sisa urin dapat

UROLOGI • 165dasar buli-buli pada gambaran sistogram tampak di x d2 X d3, bila kita anggap bahwa bentukterangkat atau ujimg distal ureter membelok ke prostat elipsoid dan d adalah jarak panjang, lebaratas sehingga berbentuk seperti mata kail (fish (pada potongan transversal), dan panjang pros-hook appearance). Apabila fungsi ginjal jelek tat pada potongan sagital.sehingga ekskresi ginjal kurang baik atau pen-derita sudah dipasang kateter menetap maka Pencitraan lain yang dapat juga dibuat ialahdapat dibuat pemeriksaan sistogram retrograd pencitraan dengan CT-Scanning dan Magneticyang dapat pula memberi gambaran indentasi Resonance Imaging (MRI), tetapi oleh karenaprostat. cara pemeriksaan ini mahal dan keterangan yang diperoleh tidak terlalu banyak dibandingkan Cara pencitraan yang lain ialah pemeriksaan dengan cara yang lain maka cara ini dalam prak-Ultrasonografi (USG). Cara pemeriksaan ini tek jarang dipakai.untuk prostat hipertrofi dianggap sebagai peme-riksaan yang baik oleh karena ketepataimya dalam Pemeriksaan tambahan lain yang sering diker-mendeteksi pembesaran prostat, tidak ada bahaya jakan ialah pemeriksaan sistoskopi. Sistoskopiradiasi dan juga relatif murah. Pemeriksaan U S G sebaiknya dilakukan apabila pada anamnese dite-dapat dilakukan secara trans abdominal atau trans- mukan adanya hematuri atau pada pemeriksaanrektal (TRUS = Tran Rectal Ultrasonografi). urin ditemukan adanya mikrohematuri, untukT R U S dianggap lebih baik untuk pemeriksaan mengetahui adanya kemungkinan tumor di dalamkelenjar prostat apalagi bila menggunakan trans- vesika atau sumber perdarahan dari atas yangducer yang \"biplane\". Selain untuk mengetahui dapat dilihat apabila darah datang dari muaraadanya pembesaran prostat pemeriksaan U S G ureter, atau adanya batu kecil yang radiolusen didapat pula mendeteksi volume buli-buli, meng- dalam vesika. Selain itu sistoskopi dapat jugaukur sisa urin, dan patologi lain seperti diver- memberi keterangan mengenai besarnya prostattikel, tumor buli-buli yang besar, batu buli-buli. dengan mengukur panjangnya uretra pars pros-T R U S dapat pula mengukur besarnya prostat tatika dan melihat penonjolan prostat ke dalamyang diperlukan untuk menentukan jenis terapi uretra.yang tepat yaitu apabila besarnya lebih dari 60gram digolongkan besar sehingga kalau akan DIAGNOSE DEFERENSIALdilakukan operasi dipilih operasi terbuka. Per-kiraan besarnya prostat dapat pula dilakukan Oleh karena sebenarnya proses miksi tergan-dengan U S G suprapubik atau trans uretral tetapi tung kepada kekuatan detrusor berkontraksi,cara trans uretral dianggap terlalu invasif. Peng- elastisitas leher vesika, dan resistensi uretra, makaukuran volume prostat sering disebut volumetri setiap kesulitan miksi dapat disebabkan olehdan biasanya memakai rumus volume = 0,52 x ketiga faktor penyebab tersebut. Kelemahan de- trusor dapat disebabkan oleh kelainan saraf (neu-

166 • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A Hrogenic bladder), misalnya pada lesi medula spi- vatif misalnya dengan diberikan alfa blocker sebaiknya yang selektif untuk ( a i ) misalnya Pra-nalis, neuropati diabetikum, sehabis operasi zosin, Terazosin 1 sampai 5 mg setiap hari. Pem- berian obat ini dapat menyebabkan penurunanradikal yang mengorbankan persarafan di daerah tekanan darah. Pada penderita dengan derajat dua sebenarnya sudah ada indikasi untuk mela-peh'is, alkoholisme, penggunaan obat penenang, kukan intervensi operatif, dan yang sampai seka- rang masih dianggap sebagai cara terpilih ialahg a n g l i o n b l o c k i n g agant, dan obat parasimpa- Trans Uretral Resection ( T U R P). Cara peng- obatan ini meskipun masih memerlukan pem-tolitik. Kekakuan leher vesika dapat disebabkan biusan dan merupakan tindakan yang invasif masih dianggap aman dan menurut pengalamanoleh proses fibrosis [bladder neck contyracture), di Jakarta mortalitas T U R P sekitar 1% dan morbiditas sekitar 7-8%. Kadang-kadang derajatsedang resistensi uretra dapat disebabkan oleh dua penderita masih belum mau dilakukan ope- rasi, dalam keadaan seperti ini masih bisa dicobakan^na pembesaran prostat jinak atau ganas, dengan pengobatan konservatif.turn or di leher vesika, batu di uretra atau strik- Pada penderita derajat 3, T U R P masih dapat dikerjakan oleh ahli urologi yang cukup ber-tur uretra. Kelainan-kelainan tersebut dapat dili- pengalaman melakukan T U R oleh karena biasa- nya pada derajat 3 ini besar prostat sudah lebihhat bila dilakukan sistoskopi. D i samping itu dari 60 gram. Apabila diperkirakan prostat sudah cukup besar sehingga reseksi diperkirakan tidakmeskipun di Indonesia jarang obstruksi infra- akan selesai dalam satu jam maka sebaiknya dila- kukan operasi terbuka. Operasi terbuka dapatvesikal dapat pula disebabkan oleh gangguan dilakukan melalui route transvesikal yaitu dengan membuka vesika dan prostat dinukleasi darifungsi misalnya dissynergia destrusor sfingter. dalam vesika. Keuntungan teknik ini dapat seka- ligus untuk mengangkat batu vesika atau diver-PENGOBATAN kulektomi apabila ada divertikel yang cukup besar. Kerugian cara ini oleh karena harus mem-Prostat hipertrofi yang telah memberikan kelu- buka vesika sehingga memerlukan memakaihan klinik biasanya akan menyebabkan pende- kateter lebih lama sampai luka pada dindingrita datang kepada dokter. Secara klinik biasa- vesika sembuh. Cara operasi terbuka yang lainnya derajat berat gejala klinik dibagi menjadiempat gradasi yaitu: Derajat satu, apabila dite-mukan keluhan prostatismus, pada D R E dite-mukan penonjolan prostat dan sisa urin kurangdari 50 ml. Derajat dua apabila ditemukan tandadan gejala seperti pada derajat satu, prostat lebihmenonjol, batas atas masih teraba dan sisa urinlebih dari 50 ml tetapi kurang dari 100 ml.Derajat tiga seperti derajat dua, hanya batas atasprostat tidak teraba lagi dan sisa urin lebih dari100 ml, sedang derajat empat apabila sudah ter-jadi retensi total. Pada penderita dengan derajatsatu biasanya belum memerlukan tindakan ope-rasi, dapat diberikan pengobatan secara konser-

U R O L O G I • 167ialah cara retropubik menurut Terence Millin diusahakan pengobatan konservatif. Oleh karenayaitu route retropubik dengan jalan membuka penyebab obstruksi pada penderita prostat hiper-kapsel prostat tanpa membuka vesika dan kemu- trofi salah satunya disebabkan oleh karena keka-dian prostat dienukleasi dari retropubik. Cara kuan leher vesika, maka salah satu cara peng-ini mempunyai keunggulan tanpa membuka obatan konservatif ialah dengan memberikanvesika sehingga pemasangan kateter tidak usah obat alfa blocker dan biasanya dipilih yang spe-selama bila membuka vesika, kerugiannya tentu sifik penghambat a i misalnya Prazosin, Terazo-saja cara ini tidak dapat dipakai kalau diperlukan sin dengan dosis 1-5 mg setiap hari. Pengobatantindakan lain yang harus dikerjakan dari dalam dengan penghambat alfa ini pertamakali dilaku-vesika. Kedua cara operasi terbuka tersebut diban- kan oleh Caine dan kawan-kawan yang dilapor-dingkan dengan cara T U R P masih kalah di kan pada tahun 1976. Dengan pengobatan caradalam morbiditas yang lebih lama dan ada bekas ini ditemukan perbaikan sekitar 30-70% padasayatan, tetapi dapat dikerjakan tanpa memer- symptom skore dan kira-kira 50% pada flowlukan alat-alat yang istimewa, cukup dengan alat- rate. Efek samping dari obat ini ialah efek hipo-alat bedah yang standar. Cara pengobatan secara tensi seperti pusing, lemas, palpitasi dan merasaendoskopik lain yang lebih ringan dari T U R P lemah.ialah Trans Uretral Incision Prostat ( T U I P).Cara pengobatan ini juga secara endoskopik Cara pengobatan konservatif dengan obat yangyaitu dengan menyayat memakai alat seperti lain ialah dengan pemberian obat-obat antiyang dipakai pada T U R P tetapi memakai alat androgen yang dapat mulai pada tingkat hipo-pemotong yang menyerupai alat penggaruk. fisis, misalnya dengan pemberian G n - R H analo-Sayatan dimulai dari dekat muara ureter sampai gue sehingga menekan produksi L H , yang menye-dekat ke verumontanum dan harus cukup dalam babkan produksi Testosteron oleh sel Leydigsampai tampak kapsel prostat. T U I P ini mem- berkurang. Cara ini tentu saja menyebabkanpunyai keuntungan lebih cepat daripada T U R P. penurunan libido oleh karena penurunan kadarHipertrofi derajat empat tindakan pertama yang testosteron darah. Pada tingkat yang lebih ren-harus segera dikerjakan ialah membebaskan pen- dah dapat pula diberikan obat anti androgenderita dari retensi urin total, dengan jalan mema- yang mekanisme kerjanya mencegah hidrolisesang kateter atau memasang sistostomi setelah testosteron menjadi D H T dengan memberikanitu baru dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk penghambat 5 - a reductase inhibitors, sehinggamelengkapi diagnostik, kemudian terapi defini- jumlah D H T berkurang tetapi jumlah T tidaktif dapat dengan T U R P satu operasi terbuka. berkurang, sehingga libido juga tidak menurun.Untuk penderita yang oleh karena keadaan umum- Contoh obat tersebut ialah Finesteride, Proscar.nya tidak memungkinkan dilakukan operasi dapat Obat anti androgen lain yang juga bekerja pada tingkat prostat ialah obat yang mempunyai meka-

163 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHnistne kerja sebagai inhibitor kompetitif terha- ini biasanya memberikan perbaikan yang ber-dap reseptor D H T sehingga D H T tidak dapat sifat sementara.membentuk kompleks DHT-Reseptor. Obat inijuga tidak menurunkan kadar T pada darah, Pada perkembangan akhir-akhir ini dicobasehingga libido tidak menurun. Kesulitan peng- pula ablasi prostat yang membesar dengan meng-obatan konservatif ini ialah menentukan berapa gunakan Laser. Roth dan Aretz (1991) mempo-lama obat harus diberikan dan efek samping dari pulerkan Transuretral Ultrasound Guided Lasero h i X . Pengobatan lain yang juga minimal inva- Induced Prostatectomy (TULIP), yang kemudiansif ialah pengobatan dengan memanaskan pros- disempurnakan dengan dibuatnya alat deflek-tat dengan gelombang ultrasonik atau gelom- tor sinar laser 90 derajat sehingga sinar laser dapatbar g radio kapasitif yang disalurkan ke kelenjar diarahkan ke arah kelenjar prostat yang mem-prostat melalui antene yang dipasang pada ujung besar.kateter proksimal dari balon. Pemanasan ini dila-kukan sampai suhu 45 sampai 47 derajat Celsius Pemasangan stent, pada uretra pars prosta-selama 1 sampai 3 jam. Efek dari pemanasan ini tika merupakan cara mengatasi obstruksi infra-akan menyebabkan terjadinya vakuolisasi pada vesikal yang juga kurang infasif, yang merupa-jaringan prostat dan penurunan tonus jaringan kan alternatif sementara apabila kondisi pende-seh ngga tekanan uretra menurun sehingga ob- rita belum memungkinkan untuk mendapatkanstrtksi berkurang. Dengan cara pengobatan ini terapi yang lebih infasif.dengan mempergunakan alat T H E R M E X II kamimemperoleh hasil perbaikan kira-kira 70-80% Akhir-akhir ini dikembangkan juga stent yangpada symptom obyektif dan kira-kira 50-60% dapat dipertahankan lebih lama misalnya Porgesperljaikan pada flow rate maksimal. Mekanisme Urospiral (Parker dkk.) atau Wallstent (Hording,yang pasti mengenai efek pemanasan prostat ini AL. Paulsen).belum semuanya jelas. Salah satu teori yang masihharus dibuktikan ialah bahwa dengan pemanasan KEPUSTAKAANaka:i terjadi perusakan pada reseptor alfa yangberada pada leher vesika dan prostat. Cara peng- 1. Caine, M . : Alpha adrenergic blocker for theobatan lain yang juga kurang infasif ialah dilatasi treatment of B P H . Urol. CUn, of Northuret ra di daerah prostat dengan memakai balon Am., 17: 641.yang dikembangkan di dalamnya. Cara ini dike-nal sebagai Trans Uretral Baloon Dilatation 2. Christensen, M.M.; Bruskewitz, R.C.: Clini-(TL BD), dan pelopor cara ini di antaranya Bur- cal manifestation of B P H and indication ofhen ne, Castaneda, Reddy dan Hubert. T U B D therapeutic intervention. Urol. Clin, of North Am. 17: 509. 3. de Voogt, H.J.; Soloway, M.S.: Prostate cancer emphasis on new treatment modalities. Hohst Medication up-date.

UROLOGI • 1694. Dowd, J.B.; Smith, J.J.: Balloon dilatation of 9. Nordling, J.; Poulsen, AL.: Prostatic stents: the prostate. U r o l . C l i n of North A m . 17: Indications techniques and clinical result of 671. prostatic coil.5. Ekman, P.: B P H epidemiology and risk 10. Orandi, A : T U R P vs Transuretral incision factors. The prostate supplement 2: 23-31. of the prostate. U r o l . Clin, of North A m . Alan R., Liss, Inc. 17: 601.6. Isaac, J.T.; Coffey, S.: Etiology and disease 11. Rahardjo, D.: Pembesaran prostat jinak. P I T process of BPH. The prostate supplement, 2: I K A B I : Perkembangan hipertrofi prostat, 33-50. Alan R. Liss Inc. Semarang.7. Iskandar, Rinaldi; Subagja, I . G . ; Rahardjo, 12. Paelang, B.V.: Diagnostic assessment of BPH. D.: Populasi kasus bedah urologi di R S C M . The prostate supplement 2: 51-68. Alan R. Liss Inc.8. McNael, J.: Pathology of BPH; Insight into etiology. Urol. Clin, of North Am. 17:477. 13. Schroder, F.H.; Blow, J . H . M . : Natural his- tory of B P H . The prostate supplement 2: 17-22. Alan R. Liss Inc.TUMOR GANAS DALAM BIDANG UROLOGI Rainy UmbasPendahuluan ureter, uretra, skrotum, epididimis dan vesicula seminalis sangat jarang dijumpai.Keganasan pada kelenjar prostat, buli-buli, danginjal merupakan yang tersering dijumpai dalam Manifestasi keluhan dan gejalabidang urologi. Penyakit-penyakit ini padaumumnya tidak menimbulkan keluhan atau Hematuri: Adanya hematuri yang nyata atau-gejala sehingga sering didiagnosa pada stadium pun mikroskopik sering dijumpai pada kega-lanjut. Keganasan pada testis bersifat cepat tum- nasan mengenai pelvis renis, ureter, dan buli-buh dan tersering mengenai penderita-penderita buli. Namun demikian keadaan ini juga dapatberusia muda. Keganasan penis walaupun jarang dijumpai pada penyakit-penyakit bukan kega-dijumpai di negara-negara barat, insidennya cukup nasan di saltu-an kemih seperti batu saluran kemih.tinggi di Afrika, Amerika Selatan, dan Asia ter-masuk di Indonesia. Adapun keganasan pada

170 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHpembesaran prostat jinak, dan infeksi. Khusu- spontan ke dalam tumor ini, maka dapatsnya di Indonesia, di mana insiden batu saluran menimbulkan rasa nyeri yang menyerupaikemih dan pembesaran prostat jinak merupakan nyeri pada keadaan bukan keganasan sepertiyang tertinggi dalam bidang urologi, dan masih torsio testis atau radang testis akut.tinj^ginya angka infeksi spesifik ( T B C ) menye-babikan kita untuk tidak melupakan hal-hal ter- D i s u r i a : Biasanya dijumpai pada penyakit-sebut pada saat melakukan diagnosa. Manifestasi penyakit infeksi buli-buli, pembesaran prostatkeganasan urologi dapat terdiri dari hal-hal ter- jinak atau batu buli-buli. Akan tetapi, tumorsebut di bawah ini. ganas buli-buli yang tumbuh pada atau di dekat muara uretra interna akan menyebabkan halNyeri: Terjadinya rasa nyeri dapat dihubung- yang sama.kan dengan lokasi keganasan dan dapat diurai-kan sebagai berikut: Kelainan-kelainan pada kulit: Tumor atau tukaka. Nyeri pinggang dapat terjadi pada tumor pada umumnya dapat terjadi pada tumor jinak, tumor ganas, maupun radang pada penis. H a l ini ganas ginjal yang disebabkan oleh peregangan menyebabkan perlunya dilakukan biopsi dan kapsul ginjal. H a l ini juga dapat dijumpai pemeriksaan histopatologi terhadap setiap tumor pada tumor ganas ureter yang menyumbat atau tukak pada penis. total sehingga terjadi dilatasi ureter dan hidronefrosis. Kolik juga dapat terjadi bila Masa yang teraba: ada bekuan darah atau gumpalan jaringan nekrotik yang menyumbat ureter. a. Tumor ganas ginjal umumnya tidak menim-b. Nyeri buli-buli pada uniumnya disebabkan bulkan keluhan atau gejala sampai diraba- karena radang yang terjadi di buli-buli ber- nya massa tumor, baik oleh penderita sen- samaan dengan adanya tumor ganas. Rasa diri atau oleh dokter pemeriksa. Massa tumor nyeri suprapubik yang menetap dan mening- ini dapat dikelirukan dengan kista ginjal, kat pada saat berkemih akan terjadi pada hidronefrosis, atau bahkan pembesaran limpa. tumor ganas yang tumbuh keluar dari buli- buli. b. Adanya massa tumor dalam rongga perito-c. Nyeri pada tulang khususnya tulang bela- neal menandakan kemungkinan adanya kang dan panggul pada penderita lanjut usia metastasis ke kelenjar limfe para-aorta dari menandakan adanya kemungkinan metasta- tumor ganas testis. Akan tetapi adaAya massa sis tulang yang berasal dari tumor ganas tumor di perut bagian bawah umumnya prostat. disebabkan oleh tumor saluran pencernaand. Nyeri testis pada keganasan testis sebenar- atau tumor kandungan/kebidanan, sedang- nya jarang terjadi, tetapi bila ada perdarahan kan tumor ganas buli-buli sendiri umum-

UROLOGI • 171 nya baru dapat diraba secara pemeriksaan satunya teihuan yang didapat pada tumor ganas bimanual pada penderita yang dibius. ginjal atau testis. Terabanya kelenjar limfe para-c. Massa tumor berkonsistensi keras pada pros- aorta pada penderita laki-laki muda dapat berarti tat menandakan kemungkinan besar ada- adanya tumor ganas testis. Udem pada satu atau nya keganasan prostat. Kemungkinan lain kedua tungkai bawah dapat disebabkan karena adalah adanya batu dalam kelenjar prostat, penekanan terhadap pembuluh-pembuluh balik fibrosis prostat, atau radang prostat spesi- iliaka oleh pembesaran kelenjar limfe yang fik. Untuk itu, satu-satunya cara untuk men- mengandung sel-sel tumor dari tumor ganas buli- dapatkan diagnosa pasti adalah melakukan buli atau prostat. biopsi prostat.d. Terabanya massa tumor pada testis tanpa P a r u - p a r u : Tumor ganas ginjal, prostat dan tes- disertai rasa nyeri harus selalu dipikirkan tis sering menyebabkan penyebaran ke paru-paru. sebagai suatu keganasan sampai dapat dibuk- tikan sebaliknya. T u l a n g : Metastasis ke tulang sering dijumpai pada keganasan prostat dan ginjal. H a l ini me-D e m a m : Tumor ganas ginjal kadang-kadang tidak nyebabkan keluhan nyeri, patah tulang yangmenimbulkan gejala selain demam. Ttmior-tumor terjadi secara spontan atau manifestasi kelainanlain yang menyebabkan sumbatan pada saluran saraf karena metastasis ke tulang belakang.kemih juga dapat menimbulkan gejala demamoleh karena adanya sepsis. H e p a r : Tumor ganas ginjal sangat sering meng- adakan metastasis ke hepar. Pada keadaan lanjutA n e m i : Dengan adanya tumor ganas lanjut pada dapat menyebabkan terjadinya jaundice.saluran kemih, maka adanya anemi sudah dapatdiduga walaupun tanpa disertai perdarahan. Hal S u s u n a n saraf pusat: Tumor ganas ginjal atauini terutama dapat terjadi pada tumor ganas pros- prostat dapat mengadakan metastasis ke sistemtat yang sudah bermetastasis ke tulang sehingga saraf pusat, sehingga menyebabkan keluhan ataumengurangi jumlah sumsum tulang. gejala gangguan sistem saraf.Keluhan dan tanda-tanda metastasis Selanjutnya akan diuraikan mengenai kega- nasan urologi yang sering dijumpai yaitu tumorSeperti sudah diuraikan sebelumnya, tumor ganas ganas ginjal (renal cell carcinoma dan nefroblas-urologi seringkali tidak menimbulkan keluhan toma), buli-buli, prostat, testis, dan penis.lokal atau tanda-tanda yang jelas. Manifestasiklinis yang terjadi hanya berasal dari metastasis. RENAL CELL CARCINOMA (ADENOCARCINOMA GINJAL)K e l e n j a r l i m f e : Pembesaran kelenjar limfe su-praclavicular kiri mungkin merupakan satu- Dilaporkan pertama kah oleh Grawitz pada tahun 1883 sehingga dikenal juga dengan nama tumor

17)2 • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A HG r i w i t z . Sering juga disebut sebagai hiperne- Salah satu tanda yang khas pada keadaan lan-froma atau clear cell carcinoma. Oleh karena jut adalah terabanya masa di daerah pinggangtumor ganas ini berasal dari sel-sel epitel tubulus yang ditemukan pada kira-kira sepertiga dariproksimal, maka nama yang tepat adalah renal penderita.cell carcinoma atau adenocarcinoma ginjal. Adanya trias yang terdiri dari hematuri, nyeri Tumor ini tersering mengenai penderita pada pinggang, dan terabanya massa pernah dipakaiusia enam puluhan dan dua atau tiga kali lebih sebagai tanda-tanda dan gejala klasik untuk pe-senng dijumpai pada penderita laki-laki. nyakit ini. Tetapi belakangan ini diketahui bahwa trias tersebut dijumpai pada tidak lebih dari 50% Penyebab pasti dari tumor ganas ini belum penderita.diketahui walaupun secara eksperimen dilapor-kan adanya hubungan dengan cycasin, aflatoxin, Selain itu, dapat juga dijumpai adanya pening-antibiotika, zat-zat kimia (timah dan cadmium), gian tekanan darah yang disebabkan oleh pening-radiasi, dan virus. Baru-baru ini juga dilaporkan katan kadar renin dalam darah, dan varicocelebabwa pada penderita-penderita dengan hemo- yang disebabkan oleh penekanan tumor terha-dialisa kronis dijumpai adanya kista ginjal dan dap vena spermatika.kadang-kadang terdapat tumor ganas ginjal.Namun demikian hubungan yang pasti belum- Laboratoriumlah diketahui. Pada pemeriksaan urinalisa dapat dijumpai ada-Gejala nya hematuri. Tetapi harus diingat bahwa tidak adanya hematuri tidaklah dapat menyingkirkanRasa nyeri adalah keluhan yang sering dijumpai kemungkinan adanya tumor ganas ginjal.walaupun yang disebabkan oleh tumor primerhanyalah dijumpai pada 50% dari penderita. Pada pemeriksaan darah dapat dijumpai ada-Keluhan umum berupa kelemahan, penurunan nya anemi, gangguan fungsi hepar, dan hiper-berat badan, dan tanda-tanda anemi merupakan kalsemia. Peninggian laju endap darah juga seringgejala-gejala yang paling awal dijumpai. dijumpai.Tarda RadiologiHematuri merupakan tanda yang utama pada Pemeriksaan radiologi pertama adalah foto polospenyakit ini, dapat berupa mikroskopik hema- abdomen, di mana dapat dijumpai adanya pem-turi tetapi lebih sering berupa hematuri yang besaran bayangan ginjal dan kadang-kadang ada-nyata, hilang timbul, dan tidak disertai rasa sakit nya kalsifikasi pada daerah ginjal. Selanjutnya,kecuali kolik yang disebabkan oleh turunnya pada pemeriksaan pielografi intravena dapat dite-bekuan darah ke dalam ureter. Sayangnya, mukan adanya perubahan bentuk pada collec-hematuri biasanya terjadi pada keadaan lanjut. ting system yang merupakan tanda utama ada- nya tumor dalam ginjal. Apabila ginjal yang ter-

UROLOGI • 1 7 3kena tidak berfungsinya pada pemeriksaan ini, Stadiumperlu dilakukan pemeriksaan retrograd pielo-grafi untuk melihat perubahan bentuk terse- Sebagai patokan, dipakai cara stadium yang di-but. anjurkan oleh U I C C yaitu: Arteriografi ginjal masih merupakan langkah T l : T u m o r berukuran < 2,5 cm, masih ter-diagnostik yang penting pada persangkaan ada- batas dalam ginjal.nya tumor ganas ginjal, dan tanda yang khasyaitu adanya neovascularisasi. T 2 : T u m o r berukuran > 2,5 cm, masih ter- batas dalam ginjal. Selain itu, untuk mencari adanya metastasis,perlu dilakukan pemeriksaan foto toraks dan T 3 : Tumor sudah tumbuh ke luar dari kap-bone survey. sul ginjal atau mengenai vena renalis tetapi masih belum menembus kapsulUltrasonografi Gerota.Apabila terdapat keraguan antara kista ginjal T4: Tumor sudah tumbuh ke luar dari kap-dan tumor padat ginjal, maka pemeriksaan yang sul Gerota.tersederhana dan murah adalah pemeriksaanultrasonografi. PengobatanC T scan Pengobatan pilihan untuk tumor yang belumUntuk tambahan ketepatan dalam membeda- menunjukkan tanda-tanda metastasis adalah radi-kan antara kista atau tumor padat, dapat dila- kal nefrektomi yaitu pengangkatan en bloc gin-kukan pemeriksaan C T scan. Nilai tambahan jal beserta tumornya dan kapsul Gerota secaradari pemeriksaan ini adalah ketepatan dalam intak. Tindakan ini dapat dilakukan melaluimelakukan staging. Pemeriksaan ini dapat juga sayatan torakoabdominal atau transabdominal,dilakukan untuk melihat adanya sisa tumor sete- dan sebelum melakukan pengangkatan ginjal,lah pembedahan atau adanya rekurensi tumor didahului dengan kontrol terhadap pembuluhpasca bedah. (arteri dan vena) ginjal. Pada pembedahan ini, dapat sekaligus dilakukan pengangkatan kelen-Diagnosa banding jar supra renal dan kelenjar getah bening, tetapi perlu atau tidaknya kedua hal ini dilakukan masihPada renal cell carcinoma, diagnosa bandingnya diperdebatkan.adalah setiap pembesaran ginjal atau adanyamassa dalam ginjal yang disebabkan oleh tumor Apabila sudah ada metastasis maka peng-jinak. Hal-hal ini biasanya dapat dibedakan obatan yang dianjurkan adalah nefrektomi dengandengan pemeriksaan ultrasonografi, arteriografi, harapan akan memperpanjang harapan hidup,dan C T scan. mengurangi lesi metastasis, meninggikan efek- tivitas pengobatan tambahan lainnya, mengu- rangi keluhan setempat, dan mengurangi penga-

174 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHruh kejiwaan terhadap adanya keganasan. Namun tahun 11 bulan, tetapi dapat pula terjadi padademikian, karena angka mortaHtas operasi pada penderita dewasa muda atau dewasa, dan fre-tumor yang sudah ada metastasis relatif tinggi, kuensinya sama untuk kedua jenis kelamin.malca operasi ini hanya dianjurkan bila harapanhidap diperkirakan akan lebih dari 6 bulan. Tin- Tumor ini diduga merupakan kelainan bawa-dakan lainnya adalah embolisasi arteri renalis, an, mengingat adanya campuran unsur-unsursedangkan radioterapi dapat diberikan sebagai embrional, dan dapat dijumpai bersamaan denganpengobatan paliatif untuk keluhan sakit akibat kelainan kongenital lainnya.mel astasis ke tulang. GejalaFollow-up Rasa nyeri dapat dijumpai pada 20-30% dariPemeriksaan pada follow-up meliputi pemerik- penderita tumor ini, sedangkan kurang napsusaan fisik untuk mendeteksi adanya rekurensi makan, mual, dan muntah pada 15% penderita.setempat, pembesaran kelenjar limfe abdominal Demam dapat terjadi pada 10-20% penderita.dan tanda-tanda metastasis lainnya. Laborato-rium darah dilakukan untuk menilai fungsi hepar Tandadan fungsi ginjal. Pemeriksaan foto toraks diper-lukan untuk melihat ada tidaknya metastasis ke Adanya massa tumor di abdomen adalah yangparu-paru. tersering dijumpai, biasanya berupa massa tumor yang sangat besar, padat, dan tidak dapat digerak-Prognosis kan. Peninggian tekanan darah dapat dijumpai pada 60% penderita, dan hematuri yang nyataBanyak faktor yang mempengaruhi prognosa pada sekitar 10% penderita. Tanda-tanda sekun-pada penyakit ini seperti: keadaan klinis, sta- der karena penekanan tumor yang besar sepertidium, derajat histologi dan ukuran tumor, laju udema kaki dan varicocele juga dapat dijumpai.endap darah, dan kelamin penderita. Secaraumum, persentase harapan hidup 5 tahun untuk Laboratoriumstadium I adalah 79%, untuk stadium I I 40%,untuk stadium I I I 24%, dan untuk stadium FV Pada pemeriksaan urin dapat dijumpai adanya8%. hematuri. Anemia dapat ditemukan khususnya bila terjadi perdarahan ke dalam tumor.NEFRIBLASTOMA(WILMS' TUMOR) Pemeriksaan kadar vanilmandelic acid (VMA) dilakukan untuk membedakan dengan neuro-Tumor ganas ini terutama didapat pada pende- blastoma, di mana kadar V M A normal, padarita anak-anak dengan usia rata-rata (median) 2 Wilms' tumor meningkat. Radiologi Dengan pemeriksaan foto polos abdomen dapat dijumpai adanya massa tumor jaringan lunak

UROLOGI • 1 7 5dan pendesakan organ-organ abdomen lain- Prognosisnya oleh massa tumor ini. Kalsifikasi dapat dite-mukan pada sekitar 10% kasus, biasanya berupa Faktor yang mempengaruhi harapan hidup padatitik-titik atau cincin. Pada pemeriksaan pielo- penyakit ini adalah jenis histologi, keterlibatangrafi intravena dapat ditemukan tanda yang kelenjar limfe, dan stadium.khas yaitii pendesakan collecting system kearah kranial oleh massa intrarenal. Pemeriksaan T U M O R G A N A S BULI-BULIini juga dapat menilai fungsi ginjal kontralate- Tumor ganas buli-buli lebih sering mengenairal. penderita laki-laki daripada wanita dengan per- bandingan 2 : 1 . Biasanya dijumpai sebagai tumor Karena tingginya insiden metastasis ke paru- yang superfisial dan pada umumnya belumparu maka pemeriksaan foto toraks wajib dila- disertai metastasis, tetapi tumor ganas ini mem-kukan pada penderita ini. punyai sifat rekuren yang tinggi. Terjadinya tumor ini banyak dihubungkan dengan kebia-Diagnosis banding saan merokok, pemakaian zat pemanis buatan, dan kontak lama dengan zat-zat kimia pewarna,Hidronefrosis dan kista ginjal merupakan diag- bahan-bahan karet dan kulit.nosa banding pada tumor ini dan dapat dibe-dakan dengan pemeriksaan ultrasonografi atau- Jenis histologi yang terbanyak adalah transi-pun C T scan. tional cell carcinoma, sedangkan jenis lain yaitu adenocarcinoma dan squamous cell carcinoma Tumor ganas lainnya yang menyerupai Wilms jarang dijumpai.ttunor adalah neuroblastoma. Untuk itu dapatdibedakan dengan melakukan pemeriksaan kadar GejalaV M A dan pielografi intravena di mana padaneuroblastoma, collecting system biasanya akan Keluhan yang paling utama adalah hematuri mi-terdesak ke arah kaudal. kroskopik maupun makroskopik tanpa disertai rasa nyeri. Selain itu dapat juga dijumpai adanyaPengobatan keluhan disuria dan tanda-tanda iritasi buli-buli lainnya atau obstruksi saluran kemih bagianPengobatan pilihan untuk Wilms tumor adalah bawah bila tumor menyumbat muara uretranefrektomi dan deseksi kelenjar limfe bersama interna. Rasa nyeri pinggang dapat terjadi biladengan kapsul Gerota yang intak. Pemberian tumor menyumbat muara ureter sehingga ter-radioterapi biasanya dilakukan pada penderita jadi hidronefrosis.dengan stadium lanjut. Selain kedua jenis peng-obatan ini, pemberian kemoterapi juga dianjur- Tandakan pada Wilms tumor. Pada pemeriksaan fisik biasanya tidak dijumpai kelainan karena umumnya tumor ini berupa

17(1 • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A Hmmor superfisial. Adanya masa tumor dalam Sistoskopi dan biopsibuli-buli baru dapat dijumpai bila tumor sudahtumbuh ke luar dinding buli-buli. Pada persangkaan adanya tumor buli-buli maka pemeriksaan sistoskopi adalah mutlak dilaku- Pemeriksaan fisik lainnya ditujukan untuk kan. Dengan ini dapat dilihat adanya tumor danme.'igetahui ada tidaknya metastasis ke kelenjar sekaligus dapat dilakukan biopsi atau reseksilimfe atau ke hepar. tumor yang juga merupakan tindakan pengobatan pada tumor-tumor superfisial.Laboratorium StadiumBiasanya tidak dijumpai kelainan selain dari ada-nya hematuria. Anemia dapat dijumpai bila ter- Secara umum, untuk menentukan stadium dipa-jadi perdarahan yang umumnya dijumpai pada kai sistem U I C C yaitu:tumor yang sudah lanjut, sedangkan gangguanfungsi ginjal dapat dijumpai bila tumor menyum- Ta: Tumor terbatas pada epitelium.bat kedua muara ureter. Tis: C a r c i n o m a i n situ. T l : Tumor sampai dengan lapisan subepi-Radiologi ' telium.Sampai sekarang, pemeriksaan pielografi intra- T 2 : Tumor sampai dengan lapisan ototvena masih dipakai sebagai pemeriksaan bakupada penderita dengan persangkaan tumor buli- superfisial.buli. Dengan pemeriksaan ini sekaligus dapat T3a: Tumor sampai dengan lapisan ototdinilai keadaan ginjal, ureter, dan buli-buli sen-diri yaitu berupa adanya gangguan fungsi eks- dalam.kresi ginjal, hidronefrosis, hidroureter, dan filling T3b: Tumor sampai dengan lapisan lemakdefect pada buli-buli. Pemeriksaan foto toraksdiperlukan untuk mengetahui ada tidaknya me- perivesica.tastasis ke paru-paru. Pemeriksaan limfografi T4: Tumor sampai dengan jaringan di luardilakukan apabila sudah didapat diagnosa pastiuntuk menilai metastasis ke kelenjar limfe. buli-buli: prostat, uterus, vagina, din- ding pelvis, dan dinding abdomen.C T scan dan Magnetic ResonanceImaging (MRI) Stadium Ta, Tis, dan T l digolongkan sebagai tumor superfisial, sedangkan stadium T 2 sampaiKedua pemeriksaan ini dapat membantu dalam dengan T 4 digolongkan sebagai tumor invasif.menentukan stadium klinik yang diperlukanuntuk menentukan jenis tindakan. Pengobatan Secara garis besar pengobatan pada penyakit ini dibagi sesuai dengan stadium tumor. Pada tumor superfisial tanpa disertai adanya metastasis ke kelenjar limfe atau metastasis jauh, berupa trans- uretral resection ( T U R ) dan dilanjutkan dengan

UROLOGI • 1 7 7pengobatan instilasi kemoterapi intravesica khu- dari stadium dan derajat histologi tumor. Padasusnya pada stadium T l dan Tis atau stadium T a umumnya penderita dengan tumor superfisialyang residif berulang kali. Apabila dengan cara mempunyai harapan hidup 5 tahun yang cukuppengobatan ini masih juga terjadi rekurensi, maka baik sedangkan penderita dengan tumor yangdianjurkan untuk melakukan radikal sistektomi sudah tumbuh sampai ke lapisan otot dalam mem-selama belum ada metastasis. punyai angka harapan hidup 5 tahun sekitar 40-50%. Pada stadium T 4 tanpa metastasis, angka Pada tumor invasif yang belum disertai dengan harapan hidup 5 tahun berkisar antara 10-17%,metastasis pilihan pertama adalah radikal sistek- sedangkan bila sudah terjadi metastasis makatomi walaupun angka harapan hidup pada sta- sangat sedikit penderita yang dapat bertahandium T 4 sangat rendah. Alternatif lain adalah hidup lebih dari 5 tahun.pemberian radioterapi. ADENOKARSINOMA PROSTAT Pada tumor yang sudah disertai dengan metas-tasis, maka pengobatan pilihan adalah pembe- Tumor ganas prostat merupakan tumor ganasrian kemoterapi kombinasi, sedangkan sistek- tersering pada laki-laki khususnya di dunia barattomi hanya dilakukan sebagai tindakan paliatif dan insidennya meningkat pada usia lebih dariuntuk mengurangi keluhan atau mengatasi per- 50 tahun dengan puncaknya pada usia dekade kedarahan. Harus disadari bahwa tindakan sistek- delapan. Penyebab pasti tumor ini belum dike-tomi akan diikuti dengan diversi urin melalui tahui walaupun beberapa kemungkinan seperti:stoma ke kulit atau cara lain yang tentunya faktor genetika, hormonal, diet, zat kimia karsi-mengurangi kualitas hidup penderita. nogenesis, dan virus tertentu pernah dilaporkan.Follow-up GejalaPada penderita tumor superfisial yang hanya Tidak ada keluhan yang khas untuk tumor inichlakukan pengobatan dengan T U R (disertai atau selain adanya gejala obstruksi saluran kemihtidak disertai pemberian kemoterapi intravesica), bagian bawah seperti ditemukan pada pembe-maka kontrol sistoskopi berkala mutlak diker- saran prostat jinak. Keluhan lain adalah yangjakan mengingat angka rekuren yang tinggi, yaitu disebabkan karena adanya metastasis ke tulangmencapai 75-80%. Selain itu juga dilakukan kon- yang menimbulkan rasa nyeri.trol foto toraks berkala pada penderita pascaradikal sistektomi untuk mengetahui adanya Tandametastasis ke paru-paru. Ditemukannya perabaan prostat yang keras atauPrognosis adanya asimetri pada pemeriksaan colok dubur sangat mencurigakan adanya keganasan prostat.Penyakit ini mempunyai prognosis yang sangatbervariasi walaupun secara umum tergantung

17fl • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A HDiagnosa pasti hanya dapat ditegakkan dengan saan bone survey untuk melihat metastasis kemelakukan biopsi dan pemeriksaan histopato- tulang.logi- . C T scan Metastasis ke tulang dapat ditandai dengan Apabila. diagnosa sudah ditegakan, maka perluadanya nyeri tekan pada daerah tulang yang ter- dilakukan pemeriksaan C T scan untuk melihatkena metastasis, dan kadang-kadang pembesaran apakah ada tanda-tanda metastasis ke kelenjarkelenjar limfe inguinal atau supraclavicular dapat limfe regional maupun para-aorta.ditemukan.Laboratorium Bone scan Pada pemeriksaan laboratorium umum tidak Juga dilakukan setelah ada diagnosa pasti untukditemukan kelainan yang khas, mungkin dijum- mengetahui adanya metastasis ke tulang.pai peninggian kadar ureum dan kreatinin darahbila sudah terjadi obstruksi saluran kemih bagian Diagnosa bandingba-wah yang kronis. Fosfatase asam prostat akan Terabanya nodul keras pada prostat mengarah-meningkat bila sudah terdapat metastasis. Enzim kan ke beberapa diagnosa banding selain karsi-lainnya adalah Prostatic Specific Antigen (PSA), noma prostat yaitu: tuberkulosis, prostatitis gra-yang bersama dengan pemeriksaan colok dubur nulomatosis, dan batu dalam kelenjar prostat.dapat dipakai untuk pemeriksaan penyaring pada Untuk itu, selain pemeriksaan radiologi, mutlakpenyakit ini. dilakukan biopsi prostat.Ultrasonografi Stadium dan derajat tumorBersama dengan pemeriksaan colok dubur dan Untuk menentukan stadium dipakai sistemPS/v., ultrasonografi prostat secara transrektal U I C C yaitu:sangat membantu dalam menegakkan diagnosis.Dengan bantuan alat ini pula dapat dilakukan T l : Tumor tidak teraba pada pemeriksaanbiopsi prostat transrektal untuk memastikan diag- colok dubur, diketahui secara insiden-nosLS. til dari pemeriksaan jaringan pasca pro- statektomi pembesaran prostat yang di-Radiologi diagnosa sebagai tumor jinak.Dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen dan T l a : Dijumpai < 3 fokus karsinoma secarapielografi intravena untuk menilai kedua ginjal mikroskopik.dan juga untuk melihat ada tidaknya indentasipada dasar buU-buli. Foto toraks dilakukan untuk T i b : Dijumpai > 3 fokus karsinoma secaramelihat metastasis ke paru-paru, dan pemerik- mikroskopik. T 2 : Tumor teraba tetapi masih terbatas di dalam kelenjar prostat.

UROLOGI • 1 7 9 T2a: T u m o r berukuran < 1,5 cm. dilakukan tindakan Trans Uretral Resection ( T U R ) prostat. T2b: T u m o r berukuran > 1,5 cm, atau di- jumpai pada lebih dari satu lobus. Follow-up Pada penderita yang dilakukan radikal prosta- T3: Tumor tumbuh ke luar dari kapsul tektomi maka pemeriksaan kadar PSA secara prostat, mengenai leher buli-buli atau berkala sangat penting untuk mengetahui ada vesicula seminalis tetapi masih bebas tidaknya kekambuhan. Sedangkan pada pende- digerakkan. rita yang diobati dengan cara lain, follow-up dapat dilakukan dengan pemeriksaan P S A dan T4: Tumor sudah terfiksir ke jaringan seki- bone scan untuk melihat efektivitas pengobatan. tar atau tumbuh ke dalam jaringan selain yang tersebut pada T 3 . PrognosisDerajat tumor pada umumnya ditentukan dengan Perjalanan penyakit a:denocarcinoma prostatmemakai sistem Gleason. sangat bervariasi sehingga penderita-penderita dengan stadium dan derajat tumor yang samaPengobatan belum tentu mempunyai prognosis yang serupa. Sampai saat ini belum ditemukan adanya petandaUntuk tumor-tumor yang masih terbatas dalam tumor yang dapat meramalkan prognosis penya-prostat ( T l dan T2) tanpa disertai metastasis kit ini.maka pengobatan pilihan adalah radikal prosta-tektomi. TUMOR GANAS TESTIS (SEMINOMA DAN Sedangkan pada tumor yang sudah tumbuh NON-SEMINOMA)ke luar jaringan prostat (T3 dan T4), atau padatumor yang sudah disertai metastasis dapat dibe- Lebih dari 90% tumor ganas testis merupakanrikan pengobatan hormonal atau kombinasi hor- germ cell tumor yang terdiri dari seminomamonal dan radioterapi. Tujuan pengobatan hor- murni dan non-seminoma (embrional carcinoma,monal adalah mengurangi atau meniadakan teratoma, choriocarcinoma, dan campuran) sesuaipengaruh hormon androgen ke jaringan prostat. dengan pembagian histopatologi. WalaupunHal ini dapat dicapai dengan jalan melakukan tumor ini dapat terjadi pada semua usia, tetapibilateral subcapsular orchydectomy atau dengan pada umumnya mempunyai predileksi terhadappemberian medikamentosa. Pengobatan radio- usia tertentu. Embrional karsinoma termasukterapi selain ditujukan pada tumor primer dapat yolk sac tumor tersering dijumpai pada kelom-pula digunakan sebagai pengobatan paliatif ter- pok usia balita sedangkan seminoma, teratomahadap lesi-lesi metastasis di tulang untuk mengu-rangi rasa nyeri. Apabila terdapat obstruksi salurankemih bagian bawah oleh tumor prostat, dapat

180> • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A Hdan choriocarcinoma tersering pada kelompok gonadotropin). Serum SFP akan meningkat secarausia dewasa muda. bervariasi pada non-seminoma tetapi tidak pernah dijumpai pada tumor seminoma. Serum P - h C G l^enyebab tumor ganas ini belum diketahui pada umumnya akan meningkat pada penderitatetapi penderita dengan maldesensus testis mem- dengan tumor non-seminoma dan pada sebagianpunyai risiko lebih tinggi untuk terkena penya- kecil penderita tumor seminoma.kit ini. Namun demikian orchydopexy sendiritidaklah mengecilkan risiko tersebut tetapi akan Diagnosis bandingmempermudah diagnosis bila tumor ganas initerjadi di kemudian hari. Kelainan testis yang sering dikelirukan dengan tumor ganas testis adalah epididimitis atau epidi-Gejala dimo-orchitis. Selain itu, hidrokel merupakan diagnosa banding kedua yang sering dilaporkan.Kel ahan yang tersering dijumpai adalah pembe-saran testis tanpa disertai rasa nyeri, sedangkan Stadiumbila terjadi perdarahan akut dalam tumor mung-kin disertai rasa nyeri. Keluhan lain dapat disebab- Dilakukan menurut sistem M.D. Anderson yaitu:kan oleh metastasis ke kelenjar limfe para-aorta Stadium I : Tumor terbatas dalam testis,benipa keluhan nyeri pun^;ung, atau adanya sesak tidak ada metastasis.napas dan batuk karena metastasis ke paru-paru. Stadium I I : Tumor sudah bermetastasis keKuiang lebih 8% penderita tidak mempunyai ke- kelenjar limfe retroperitoneal.luhan sehingga penyakit ini baru diketahui secara n A : ukuran kelenjar < 10 cm.kebetulan pada pemeriksaan kesehatan berkala. lEB: ukuran kelenjar > 10 cm. Stadium I I I : Sudah terdapat metastasis keTanda kelenjar limfe supradiafragma atau ke organ-organ visceral.Pada pemeriksaan fisik dijumpai adanya pem-besaran testis dengan konsistensi padat yang biasa- Pengobatannya tidak nyeri tekan. Dapat pula dijumpai ada-nya hidrokel sekunder. Pada pemeriksaan fisik Tindakan pertama adalah melakukan orchydec-juga dapat ditemukan adanya pembesaran kelen- tomy melalui sayatan inguinal, dan selanjutnyajar limfe intraabdominal maupun supraclavicu- secara umum dibagi menurut histopatologi yaitular yang menandakan bahwa penyakit ini sudah seminoma atau non-seminoma. Pada tumor semi-mencapai stadium lanjut. noma yang ternyata disertai komponen non- seminoma, maka dianggap sebagai tumor non-Laboratorium seminoma.Yang terpenting adalah pemeriksaan serum alfa Seminoma stadium I dan H A : Selain orchydec-fetoprotein (APP) dan P - h C G (human chorionic tomy, diberikan tambahan radioterapi. Sedang-

UROLOGI • 1 8 1kan untuk stadium IIB dan I I I diberikan peng- Tandaobatan kemoterapi. Pada pemeriksaan dapat dijumpai adanya lesi Pada penderita non-seminoma stadium I dan kecil berupa ulkus atau benjolan yang kadang-IIA, selain orchydectomy juga dilakukan operasi kadang teraba di bawah pimosis, sampai denganyaitu retroperitoneal lymph node dissection ulkus luas di mana batang penis sudah hilang( R P L N D ) , sedangkan pada stadium IIB dan I I I sebagian atau bahkan seluruhnya.diberikan kemoterapi setelah dilakukan orchy-dectomy. Pada lebih dari separuh penderita, biasanya dapat diraba adanya pembesaran kelenjar hmfeFollow-up inguinal baik unilateral maupun bilateral.Perlu dilakukan pemeriksaan berkala untuk me-ngetahui ada tidaknya kekambuhan atau metas- Laboratoriumtasis ke kelenjar limfe atau paru-paru. Tidak ada yang khas, tetapi dapat dijumpai ada-Prognosis nya lekositosis yang menandakan adanya infeksiSaat ini tumor ganas testis mempunyai prog- kronis dari lesi tersebut.nosis terbaik di antara tumor-tumor ganas uro-logi. Secara umum, harapan hidup (30 bulan) Radiologi dan CT scanpada penderita tumor seminoma mencapai 92%,dan 79% sampai 9 1 % untuk penderita dengan Pada pemeriksaan ini dapat dijumpai adanyatumor non-seminoma. pembesaran kelenjar limfe, sudah tentu pemerik- saan C T scan lebih non-invasif.TUMOR GANAS PENISWalaupun jarang dijumpai di negara barat, insi- Diagnosa bandingden tumor ganas penis cukup tinggi di Amerikaselatan, Afrika, dan Asia termasuk Indonesia. Lesi yang disebabkan karena infeksi bakteri atauPenyebab pasti belum diketahui, namun demi- virus (condylomata acuminata) harus dibedakankian, adanya pimosis dan akumulasi smegma dengan biopsi.dilaporkan mempunyai hubungan dengan ter-jadinya tumor ganas penis. Jenis histopatologi Stadiumyang tersering adalah squamous cell carcinoma. Yang umum dipakai adalah sistem menurutGejala Jackson yaitu:Yang tersering dikeluhkan adalah adanya ben-jolan pada penis atauulkus yang kadang-kadang Stadium I : Lesi terbatas pada glans atau pre-disertai perdarahan. putium. Stadium I I : Lesi mengenai batang penis. Stadium I I I : Metastasis ke kelenjar limfe yang masih dapat dioperasi. Stadium FV: Metastasis jauh atau tumor me- luas ke jaringan sekitar.

18:! • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A HPengobatan E . A . Tanagho dan J.W. McAninch (eds), Smith's General Urology, hal. 341-358. Con-Yang terbaik adalah melakukan operasi yang necticut: Prentice-Hall International Inc.dapat berupa eksisi luas untuk tumor yang kecil 2. Dreicer, R., and Williams, R . D . Renal paren-sampai dengan parsial ataupun total penektomi. chymal neuplasms. In: E . A . Tanagho danSelain ini, dianjurkan untuk melakukan biopsi J.W. McAninch (eds). Smith's General Uro-terhadap kelenjar sentinel dan apabila terdapat logy, hal. 359-377. Connecticut: Prentice-metastasis, maka dilakukan deseksi kelenjar ingui- Hall International Inc.nal. Penggunaan kemoterapi kombinasi pada 3. Narayan, P. Neoplasms of the prostate gland.kasus-kasus dengan metastasis dapat dianjurkan In: E . A . Tanagho dan J.W. McAninch (eds).walaupun belum ada penelitian dengan follow Smith's General Urology, hal. 378-412.up yang lama terhadap hal ini. Connecticut: Prentice-Hall International Inc. 4. Presti, J . C , and Herr, H . W . Genital tumors.Prognosis In: E . A . Tanagho dan J.W. McAninch (eds).Prognosis pada penderita stadium I dan I I masih Smith's General Urology, hal. 413-425. Con-cukup baik yaitu harapan hidup 5 tahun men- necticut: Prentice-Hall International Inc.cap li 65-90%, tetapi bila diikuti dengan metas-tasis ke kelenjar limfe, menurun sampai 30- 5. U I C C (Union Internationale contre Le Can-50°/). Bila sudah ada metastasis jauh maka harapan cer). T N M atlas. Illustrated guide to the T N M /hidup 5 tahun adalah nihil. pTNM-classification of Malignant tumours. Third edition. Berlin: Springer-Verlaq.KEPUSTAKAAN1. Carrol, P.R. Urothelial carcinoma: cancers of the blandder, ureter, & renal pelvis. In:IMPOTENSI SEKSUAL A k m a l TahirImpotensi seksual atau sering disebut dengan Untuk sebagian pasangan, kelainan ini hanyadisf ingsi seksual adalah ketidakmampuan untuk berlangsung sementara yang dapat ditanggulangimencapai atau mempertahankan ereksi yang dengan istirahat, tetapi pada sebagian besar yangcukup untuk melakukan hubungan seksual. lain dapat berlangsung lama bahkan menetap.

UROLOGI • 1 8 3 Angka kejadian impotensi di Indonesia belum ngerti walaupun darah yang ke penis bertam-dapat ditentukan, tetapi di Amerika lebih dari bah, tetapi bila darah tersebut tidak tertahan di10% populasi pria terkena impotensi. Angka ini penis (terjadi kebocoran), ereksi tidak terjadiakan bertambah pada populasi medis tertentu atau lemah.seperti halnya diabetes, hipertensi. c. Kelainan pada hantaran saraf ,1 • Penyakit-penyakit yang menimbulkan gangguanI. P E N Y E B A B atau memuttxskan persyarafan penis akan menim- bulkan impotensi; misalnya: kencing manis,1. Penyebab fisik: stroke, trauma tulang belakang, ataupun kecan-a. Obat-obatan dan zat kimia duan alkohol.Beberapa obat tertentu dapat merupakan penye- d. Kelainan hormonbab yang cukup sering untuk terjadinya impo-tensi. Sebagai contoh dapat disebutkan: obat- Kelainan hormon jarang menyebabkan impo-obat penenang, obat darah tinggi, alkohol, niko- tensi. Kelainan ini lebih sering mempengaruhitin dan Iain-lain. Sudah tentu tidak semua jenis libido. Penyakit atau obat yang menggangguobat-obatan di atas akan menyebabkan impo- -keseimbangan hormon misalnya penyakit ginjaltensi. Lamanya pemakaian obat hingga timbul- dengan cuci darah, penyakit hati menahun dannya impotensi juga bervariasi. kecanduan alkohol.b. Kelainan aliran darah 2. P e n y e b a b p s i k i s / k e j i w a a nPenyakit yang mengurangi aliran darah ke penis Beberapa keadaan kejiwaan diketahui mempe-(pembultih darah nadi) dapat menimbulkan impo- ngaruhi potensi seks. Secara ringkas keadaan ter-tensi. Termasuk di sini pengerasan dan penyem- sebut adalah sebagai berikut:pitan pembuluh darah, tekanan darah tinggi,kencing manis. Faktor risiko untuk kelainan ini a. Depresidapat dibandingkan dengan risiko untuk terjadi- Keadaan depresi akan mengurangi gairah seks.nya penyakit jantung koroner. Faktor lain yang Penderita tidak dapat ereksi yang selanjutnyatampaknya juga berperan adalah kadar koles- akafa memperburuk depresinya. Sebelum impo-terol yang tinggi. tensinya diobati, sebaiknya depresi dan penye- babnya ditanggulangi lebih dahulu. Masih ada kelainan pembuluh darah yanglain yaitu kebocoran pada pembuluh vena. Untuk b. Stresmenjamin terjadinya ereksi, tidak saja dibutuh- Hal ini merupakan penyebab yang sering. Sema-kan aliran darah ke penis yang meningkat, tetapi kin seseorang mencoba untuk ereksi semakinjuga berkurangnya aliran darah balik. Bisa dime-

184 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHsul;t baginya untuk ereksi. Stres menyebabkan Genitalia diperiksa secara teliti. Pengerasanimjjotensi dan pada gilirannya menambah stres- pada korpus kavernosum terdapat pada penya-nya. kit Peyronie. Testis yang atropi membuka ke- mungkinan gangguan hormonal.c. Salah informasiPengertian atau anggapan yang salah tentang Laboratoriumkehidupan seksual dapat menyebabkan stres,kegelisahan dan pada akhirnya impotensi. Pemeriksaan ini terutama untuk melihat adanya diabetes melitus, hiperkolesteremia dan penya-il. D I A G N O S I S kit yang dicurigai berhubungan dengan impo- tensi. Pemeriksaan hormon hanya dilakukanAnijmnesa pada kecurigaan gangguan hormonal dan bukan rutin dilakukan. Selain mahal, sedikit sekali impo-Tahap pertama dalam penegakan diagnosis ada- tensi yang disebabkan oleh gangguan hormonal.lah anamnesa tentang riwayat penyakit dan sek-sua. yang lengkap. Selalu lebih baik mengikut- Pemeriksaan khusussertakan isteri penderita dalam menelaah pro-blem impotensi. Pemakaian obat-obatan seperti Bila faktor psikis diduga sebagai penyebab pri-ant: hipertensi, sedatif, alkohol dan merokok mer, sebaiknya dilakukan konsultasi kepada ahlidapat merupakan faktor atau memperberat impo- jiwa.ten-si. Adanya ereksi nokturnal menyingkirkan ke- Penilaian terhadap faktor psikis penderita lainan organik, walaupun tidak adanya ereksisangat penting dilakukan, juga pada penderita di tersebut tidak memastikan adanya kelainan orga-mana penyebab organik ditemukan. Impotensi nik.mengakibatkan rasa percaya diri yang kurang,juga rasa bersalah, takut, malu, dan bahkan putus Kavernosografi dilakukan pada penderitaasa. Pengenalan problem seperti di atas sangat dengan kecurigaan kebocoran vena, sementarapenting karena akan mempunyai konsekuensi arteriografi pudenda interna diperlukan untukterapi. mengetahui adanya dan letak sumbatan arterial.Pemeriksaan fisik umum III. P E N A N G G U L A N G A NDitujukan untuk mencari kelainan yang secara Impotensi seksual dapat ditanggulangi dengantidak langsung dapat mempengaruhi potensi menggunakan obat-obatan, pembedahan dan atauseperti penyakit hati, ginjal dan Iain-lain. Hiper- terapi kejiwaan (psikoterapi). Walaupun tidaktensi merupakan risiko faktor yang penting untuk selalu bisa, cara yang akan dipilih sebaiknyaterjadinya impotensi. ditujukan untuk menghilangkan penyebabkan (pengobatan kausal). Oleh karena itu usaha untuk

UROLOGI • 1 8 5mengetahui penyebab impotensi menjadi sangat nadi yang baru juga sudah mengalami penyem-penting, tetapi perlu diingat bahwa usaha-usaha pitan atau proses penyempitan berlangsimg terus.tersebut harus disesuaikan dengan pengobatan Lebih dari itu, untuk membuktikan dan menge-yang kemudian akan diambil. tahui letak penyempitan harus melalui proses yang cukup rumit, yaitu dengan menyemprot- Pengobatan kausal, sampai saat ini, hanya kan zat kontras ke pembuluh darah dan kemu-mungkin dilakukan untuk kelainan pembuluh dian dibuat foto dengan sinar tembus (arterio-darah, dan kelainan kejiwaan serta yang disebab- grafi). Untuk penderita yang tidak bersedia untukkan oleh obat-obatan tertentu. Belum didapat dioperasi tidak perlu dilakukan pemeriksaancara untuk menyembuhkan kelainan persarafan. yang rumit tersebut dan kepada mereka ditawar- kan cara lain (misalnya pemasangan protesis atau Suatu hal yang pasti, impotensi sangat sering injeksi intrapenis).memerlukan penanganan multidisiplin. Bila terjadi kebocoran pada pembuluh darah7. Operasi untuk kelainan pembuluh darah balik, dilakukan pengikatan terhadap pembuluh darah tersebut (ligasi vena penis). KebocoranBila terjadi kelainan pembuluh nadi penis berupa dapat diketahui dengan melakukan kavernoso-terputusnya atau tersumbatnya pembuluh darah grafi. Keberhasilan operasi ini sekitar 60% karenatersebut (karena kecelakaan) dapat dilakukan sering kelainan ini disertai juga dengan kelainanoperasi guna mengganti pembuluh darah ter- pembuluh darah nadi dan otot polos korpussebut dengan pembuluh darah nadi dari dinding kavernosum.perut (arterialisasi). Keberhasilan operasi inicukup besar (lebih dari 80%), karena biasanya 2 . Terapi kejiwaan dan atau terapi sekspenderita berumur muda di mana belum terjadipenyempitan pembuluh darah. Faktor yang mem- Bila pemeriksaan fisik tidak menunjukkan suatuperkecil keberhasilan operasi ini adalah terda- kelainan maka faktor kejiwaan merupakan fak-patnya gangguan persarafan yang menyertai tor yang secara primer menyebabkan impotensi.gangguan pembuluh darah. D i sini peran psikiater atau psikolog sangat pen- ting. Konsultasi akan mengembalikan potensi Tapi kebanyakan kelainan pembuluh darah seksual penderita melalui pembetulan salahnadi penis disebabkan bukan oleh kecelakaan informasi tentang seks, terapi seksual, dan pe-melainkan oleh penyempitan atau kekakuan nanggulangan masalah kejiwaan (stres dan de-karena ketuaan atau sklerosis. Untuk penderita presi).ini operasi tersebut di atas tidak mempunyaiangka keberhasilan yang cukup (30-45%) dan Selain cara-cara di atas ada beberapa penang-setelah beberapa tahun terjadi lagi penyempitan gulangan impotensi yang tidak secara langsungsehingga angka keberhasilannya makin menu- ditujukan terhadap penyebabnya.run. H a l ini mungkin karena pembuluh darah

186 • K U M P U L A N KULIAH ILMU B E D A H3 . Pompa vakum dapat disuntikan langsung ke dalam jaringan penisWalaupun terdapat berbagai macam pompa (vasoactive agent). Zat yang disuntikan tersebutvakum, tetapi prinsipnya semua bekerja dengan mengakibatkan pembesaran pembuluh darah dancara yang sama. Tekanan negatif di buat di sekitar relaksasi otot polos korpus kavernosum selan-penis vmtuk \"menarik\" darah lebih banyak meng- jutnya menimbulkan ereksi. Mekanisme ini me-alir ke penis. Hal ini akan menyebabkan ereksi nyerupai proses terjadinya ereksi normal. Olehdan keadaan ini dipertahankan dengan meling- karena itu cara ini juga dipakai sebagai alat diag-karkan gelang karet di pangkal penis guna men- nostik. Kadang-kadang setelah 2-3 bulan penyun-ceg.ah ahran balik darah dari penis. tikan, didapat perbaikan potensi seksual. Angka keberhasilan cara ini cukup tinggi yaitu sekitar Secara teoritis cara ini dapat digunakan pada 70-85%.seriua jenis impotensi dengan keberhasilan diatas 70%, tetapi pada kenyataannya tidak semua Injeksi intra penis diindikasikan pada keadaan-penderita menyukai cara ini dipakai. keadaan sebagai berikut:4 . Obat-obatan • impotensi yang disebabkan penyempitan pem- buluh darah nadi atau kebocoran pembuluhPemakaian obat-obatan untuk penanggulangan darah balik yang tidak begitu parah.impotensi sudah lama digunakan orang. Yangmenjadi masalah adalah banyak obat yang dika- • semua kasus yang disebabkan oleh kelainantakan memperbaiki ereksi sebenarnya adalah sarafhormon yang lebih berperan menambah libido.Keinginan untuk melakukan hubungan seksual • sebagian kasus yang disebabkan oleh masalah. beitambah, sementara potensi seksual tidak ber- kejiwaan (sebagai terapi pembantu)tambah. • sebagian penderita yang telah menjalani pem- Salah satunya obat oral yang sudah lama dipa- bedahan (sebagai terapi tambahan)kai adalah Yohimbin, walaupun terdapat perbe-daiin hasil penelitian mengenai efektivitas obat ini. Di samping ditemukannya berbagai obat baruHal ini terjadi karena cara kerja obat ini tidak yang masih dalam berbagai taraf penelitian, pros-seluruhnya dimengerti dan sering obat ini dibe- taglandin E l dan campuran papaverin dan phen-rikan dalam bentuk campuran dengan obat lain. tolamin merupakan obat-obatan yang palingLebih dari itu obat ini tidak dapat dipakai pada sering digunakan saat ini. Cara ini juga mem-penderita gangguan kecemasan, karena untuk punyai kekurangan berupa efek samping atauyang rentan dapat menimbulkan reaksi panik. komplikasi. Ereksi yang berkepanjangan meru- pakan komplikasi yang timbul terutama pada Salah satu kemajuan penting dalam peng- pemakaian papaverin. Prostaglandin E l jarangobatan impotensi adalah ditemukannya zat yang mengakibatkan komplikasi di atas; sayangnya obat ini menimbulkan rasa sakit waktu disun- tikan pada 7-17% penderita.

UROLOGI • 1 8 75. Penanaman prostesa penis matogenesis, patensi saluran reproduksi pria, danDengan cara ini prostesa ditanam di dalam keadaan spermatozoa. Walaupun ada pemerik-jaringan penis melalui tindakan operasi. Saat ini saan khusus untuk sperma yang cukup rumit,bahan prostesa adalah bahan sintetik dan prostesa pada kebanyakan kasus analisis semen sudah dapattersebut dapat dibengkokkan bahkan lebih jauh memberikan gambaran yang memadai.lagi dapat dikembangkan (inflatable); sehinggamirip dengan mekanisme ereksi alamiah. Setelah Seperti layaknya menghadapi suatu kelainan,terpasang, 90% penderita menyatakan kepuasan- anamnesa yang teliti, pemeriksaan penunjangnya. | yang sesuai akan membawa pada diagnosa dan terapi yang tepat. Kendala yang terdapat pada cara ini adalahcukup besarnya angka operasi ulang (sekitar I. E t i o l o g i15%) yang disebabkan oleh kegagalan mekanisdan infeksi. Penanggulangan impotensi secara Untuk memudahkan pengertian, etiologi infer-mekanis seperti ini dapat digunakan pada semua tilitas dibagi atas:jenis impotensi sehingga sering digunakan bilacara-cara lain gagal atau tidak dapat diterima - gangguan pada tingkat testis (spermatoge-oleh penderita. nesis)G A N G G U A N FERTILITAS - gangguan pada tingkat setelah testis:PADA PRIA - transportasi sperma - gangguan motilitas atau fungsi sperma.Pasangan suami istri dinamakan infertil bila keha-milan tidak terjadi setelah dua tahun perkawinan Gangguan fungsi testistanpa penggunaan kontrasepsi. Pada dasarnya semua gangguan yang menyang- Keadaan ini didapat pada 10-15% pasangan kut hormon F S H , L H ataupun testosteron akandan kurang lebih setengahnya disebabkan karena menyebabkan gangguan pada spermatogenesis;kelainan yang terdapat pada pria. Dari data ini sehingga semua kelainan di hipotalamus, hipo-terlihat bahwa evaluasi keadaan fertilitas pria fise maupun organ lain yang mengakibatkansama pentingnya dengan wanita dan hal ini mem- gangguan hormon tersebut harus dicari.bantah anggapan lama bahwa wanita-lah yangbertanggung jawab bila suatu pasangan tidak Kadar testosteron merupakan gambaran fungsiberhasil mempunyai keturunan. sel Leydig yang akan penting artinya bila ada riwayat pubertas terlambat, penurunan libido Penilaian yang teliti terhadap semen mem- maupun impotensi.berikan informasi penting tentang keadaan sper- Rendahnya kadar F S H dan L H menyokong adanya hipogonadotropik hipogonadism. Tinggi- nya kadar F S H dan L H dapat merupakan kom- pensasi terhadap gangguan fungsi testis primer.

188 • K U M P U L A N KULIAH ILMU B E D A Hwalaupun biasanya perubahan kadar L H lebih batkan oleh diabetes melitus atau obat-obatansedikit. Bagaimana F S H hampir selalu mening- golongan phenoksibenzamin, metildopa dan gue-kat bila terdapat penurunan jumlah sperma yang nitidin.ms.tang; lebih dari itu kenaikan kadar F S H sam-pai 2 atau 3 kali di atas normal merupakan tanda Gangguan motilitas/fungsi spermatidak langsung dari kegagalan fungsi testis pri-mer yang tidak reversibel dan tidak dapat diper- Sindroma silia imotil ditemukan pada sekum-baiki. pulan kelainan yang ditandai oleh buruknya moti- htas sperma. Kelainan ini secara struktur hanya Beberapa kelainan dapat menyebabkan gang- dapat dibuktikan dengan mikroskop elektron.guim fertilitas pada tingkat testis. D i antaranya Problem motihtas juga dikaitkan dengan defi-merupakan kelainan bawaan seperti varikokel, siensi enzim karboksilmetilase yang terdapat padaanorkhia bilateral, aplasia sel germinal, kriptor- ekor sperma yang dibutuhkan untuk pergerakankhismus, kelainan kromosom. Sementara bebe- sperma.rapa kelainan yang didapat adalah tratmaa, penya-kit sistemik, orkhitis, obat-obatan. Jumlah sperma yang normal disertai dengan buruknya motihtas yang ditemukan setelah vaso-Gangguan transportasi sperma vasostomi dapat disebabkan oleh gangguan fungsi epididimis. Tekanan kronik intratubular menye-Kadang-kadang ditemukan bahwa duktus defe- babkan gangguan fungsi epididimis yang meng-rens tidak ada. Tidak adanya vesikula semina- akibatkan spermatozoa tidak mencapai kema-lis biasanya dihubungkan dengan azoospermia tangan yang normal dan motilitas yang cukup.dengan tes fruktosa yang negatif. Infeksi bakteri E . Coli dan C . trachomatis Infeksi bakteri seperti E . coli atau C . tracho- selain dapat mengakibatkan obstruksi epididi-matis dapat secara akut atau kronik mengenai mis dapat juga mengurangi motilitas sperma.epididimis yang pada gilirannya mengakibatkanpembentukan jaringan ikat dan obstruksi. D i II. G a m b a r a n klinikIndonesia sering ditemukan sumbatan yang di-akibatkan oleh granuloma karena infeksi spesi- A. Anamnesa:fik (tuberkulosis). Merupakan hal yang sangat penting pada pena- Operasi pada daerah pelvis dan abdomen dapat nganan pria yang infertil. Penyakit pada masamengakibatkan trauma pada sistem saraf sim- kanak-kanak seperti kriptorkhismus, orkhitis,patis yang berakhir dengan gangguan peristaltik dan trauma atau torsio pada testis harus diketa-dulctus deferens, ejakulasi retrograd yang dise- hui.babkan oleh kegagalan penutupan leher buli-buli. Gangguan persarafan ini juga dapat diaki- Pemakaian obat-obatan yang berpengaruh ter- hadap spermatogenesis penting diketahui. Ter- masuk di sini anabolik steroid, cimetidine dan

UROLOGI • 1 8 9spironolactone yang kesemuanya dapat mempe- ketiak), disproporsi tulang yang eunochoid (rationgaruhi siklus reproduksi. Nitrofurantoin dansulfasalazine dan nitrofurantoin dapat mempe- bagian bawah dan atas badan kurang dari satu),ngaruhi motilitas sperma. Konsumsi alkohol yangdihubungkan dengan penurunan jumlah sperma kecilnya genitalia (penis, testis dan prostat sertadan gangguan hormonal. Merokok juga dikait-kan dengan penurunan kualitas semen. skrotum yang tidak berkembang). Tetapi harus Riwayat penyakit terdahulu, termasuk yang diingat bahwa sering dijumpai pria infertil denganmelibatkan tindakan operatif, perlu diketahui.Penyakit tuberkulosis yang dapat mengenai juga tanda seks sekunder yang betul-betul sempurna,saluran reproduksi pria, penyakit hati menahunyang mengakibatkan gangguan hormonal ada- malah terkesan \"jantan\".lah contoh keadaan yang jelas mempengaruhifertilitas. Operasi hernia dapat mencederai vas Pemeriksaan terhadap testis merupakan bagiandeferens maupun suplai pembuluhan darah tes-tis, sedangkan operasi pada daerah leher kandung yang penting. Besar testis dan konsistensi testis.kencing bisa mengakibatkan ejakulasi retrograd. Ukuran testis normal mempunyai ukuran ber- Ejakulat tidak dipengaruhi sampai 3 bulandari kejadian karena pematangan sperma mema- kisar 4,5 cm X 2,5 cm dengan volume rata-rata 18kan waktu 2 bulan. Jadi kejadian yang pentingadalah 3-6 bulan sebelumnya. ml. Kebiasaan seksual menyangkut frekuensi, Selanjutnya diperiksa keadaan epididimis; ire-jenis ejakulasi, pengertian tentang siklus ovulasiharus didiskusikan. Termasuk juga di sini riwa- gularitas menunjukkan adanya infeksi dengan ke-yat pemeriksaan dan pengobatan serta perka-winan sebelumnya. Berkurangnya libido dapat mungkinan terjadinya sumbatan. Setiap kelainanmenandakan gangguan hormonal penderita. pada penis misalnya hipospadia, fimosis danB. Pemeriksaan fisik penis yang bengkok harus diperhatikan. OrganSetelah keadaan umum dan gizi penderita, harusdiperhatikan secara khusus adanya tanda-tanda dalam skrotum diperiksa dalam keadaan berba-\"hypogonadism\". Akan didapat perkembangantanda seks sekunder yang terhambat; tidak ada- ring dan berdiri. Banyak varikokel baru diketa-nya distribusi rambut yang normal (pubis, muka, hui bila pasien berdiri dan mengedan. Adanya kedua vas deferens harus dibuktikan dengan pera- baan. . •• C . Pemeriksaan laboratorium Analisa semen Ejakulat harus diperiksa dalam jangka waktu 1 jam setelah ejakulat dengan didahului dengan tiga hari abstinens. Volume ejakulat normal ber- kisar antara 2-6 ml dengan p H sekitar 7,2-7,8. Jumlah sperma dianggap normal bila lebih dari 20 juta/ml dengan lebih dari 50% di antara- nya bergerak spontan. Bentuk sperma juga mem- pengaruhi tingkat fertilitas. Bentuk kepala oval dengan badan dan ekor normalnya terdapat pada

1»0 • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H60% sperma. Adanya fruktosa dalam cairan semen menawarkan hasil yang paling menggembira- kan. Perbaikan kualitas sperma didapat pada duamembuktikan adanya dan tidak tersumbatnya pertiga penderita dengan angka kehamilan seki- tar 40%. Yang dilakukan pada varikokelektomivesika seminalis, dan biasanya tes ini hanya dila- pada prinsipnya adalah pengikatan vena sper- matika interna. H a l ini dapat dilakukan di daerahkukan pada penderita azoospermia. Fruktosa skrotum, inguinal (prosedur Ivanissevicth) atau retroperitoneal (prosedur Palomo).merupakan sumber energi bagi sperma dalam Vaso-vasostomiejakulat. Kebanyakan dilakukan pada penderita yang sebe-Istilah normospermia dipakai untuk meng- lumnya telah dilakukan vasektomi. Keberhasilan tindakan ini tergantung pada lamanya vasek-garabarkan ejakulat yang memenuhi seluruh kea- tomi sudah dilakixkan. Pada 7-8 tahun setelah vasektomi, keberhasilan penyambungan yangdaan di atas. Beberapa istilah yang menunjuk- dibuktikan dengan adanya sperma di ejakulat adalah sekitar 80%, dengan angka kehamilankan keadaan patologis perlu diketahui. 50-60%. Gagalnya vaso-vasostomi diakibatkan oleh stenosis anastomosis, gangguan fungsi epi-Asjjermia: • tidak adanya cairan didimis atau penyebab imunologik.Hipospermia: - semen. Epididirr)ovasostomi volume semen kurang Bila terdapat sumbatan soliter pada epididimis dari 2 ml. yang disebabkan oleh granuloma dapat dilaku- kan epididimovasostomi (pembuatan pintasanHijjerspermia: • volume semen lebih dari epididimis ke vas deferens). Tindakan ini jauh lebih suht dari vaso-vasostomi dengan angka dari 6 ml. keberhasilan kurang dari 30%.Azoospermia: - • tidak ada sperma dalam Reseksi duktus ejakulatorius ejakulat. Pada penderita yang telah dibuktikan mengalami obstruksi di duktus ejakularotius dapat dila-Ohgozoospermia: • j u m l a h sperma kurang kukan reseksi duktus tersebut secara transure- tral. dari 20 juta/ ml.Polizoospermia: • jumlah sperma lebih dari 250 juta/ml.Asthenozoospermia: —•jumlah sperma motil kurang dari 50%.Teiatozoospermia: • j u m l a h sperma dengan bentuk abnormal lebih dari 40%.III. P e n g o b a t a nA. Terapi BedahVarikokelektomiData yang terkumpul akhir-akhir ini menun-jukkan bahwa tindakan bedah pada varikokel

UROLOGI • 1 9 16. Terapi medik nesis. Setelah 3-4 bulan terapi dihentikan, diha- rapkan adanya \"reboimd phenomen\" berupa sper-Terapi liorrrional matogenesis dengan kualitas sperma yang lebih baik. Selain ini masih ada beberapa obat lainAngka insiden invertilitas yang primer disebab- yang digunakan dalam usaha meningkatkan kua-kan oleh gangguan hormonal kurang dari 3% litas sperma misalnya, gonadotropin, G n R H dandan jarang terbatas pada penderita dengan jum- Iain-lain.lah sperma kurang dari 5 juta/ml; tetapi bilakelainan ini dapat didiagnosa, terapi hormonal Terapi imunologikyang spesifik akan membuahkan hasil yang baik. Cara yang pertama kali digunakan adalah dengan Untuk hipogonadisme primer (gangguan ter- pemakaian kondom jangka lama (6-12 bulan),dapat pada level testis), yang ditandai dengan untuk menurunkan kadar antibodi terhadappeningkatan F S H atau L H atau keduany^, jarang sperma. Terapi optimal untuk saat ini adalahdidapat hasil yang baik. Termasuk dalam kelom- pemberian kortikosteroid.pok kelainan ini kelainan kromosom dan semuakelainan yang menyebabkan gangguan testis Sudah tentu terdapat terapi medik lain yangseperti tersebut di atas. Lain halnya dengan hipo- hasilnya masih menunggu evaluasi jangka pan-gonadisme sekunder di mana kelainan diakibat- jang.kan oleh gangguan hipotalamus atau hipofise;koreksi hormonal lebih memberikan harapan RETENSIO URINyang baik. Pemberian h C G , F S H atau L H dise-suaikan dengan kelainan yang ditemukan. Ter- Merupakan kelainan di mana terjadi gangguanmasuk dalam kelompok ini sindroma Kalmann, pengosongan urin dari kandung kencing.Isolated L H defisiensi, hiperprolaktinemia danIain-lain. Terdapat retensio urin yang akut, di mana gangguan terjadi secara tiba-tiba.Terapi em pi rik Retensio urin kronik terjadi secara perlahan-Sekitar 40% pria infertil tidak diketahui penye- lahan dan dalam waktu yang lama.babnya. Untuk mereka dilakukan pemberianterapi empirik. Ada beberapa cara yang digo- Ada pula yang membagi berdasarkan reten-longkan dalam terapi jenis ini. Anti estrogen sio urin total, di mana penderita sama sekalidigunakan karena melalui sistem umpan balik tidak dapat mengeluarkan urin; sedangkan padaestrogen akan meningkatkan gonadotropin relea- retensio urin yang sebagian, penderita masih bisasing hormone yang pada akhirnya akan mening- mengeluarkan urin tetapi terdapat sisa kencingkatkan kadar testosteron dan spermatogenesis. yang cukup banyak di kandung kencing. Sehari-Injeksi testosteron akan menekan spermatoge- hari istilah retensio urin dipakai untuk retensio urin yang total.

19:> • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A HPenyebab Pertama-tama dicoba melakukan kateterisasi melalui uretra dengan kaliber 16F biasanya mema-1. Disebabkan oleh obstruksi infra-vesikal (dis- dai. Bila gagal dicoba dengan kahber kateter tal dari kandung kencing) seperti: yang lebih kecil. Pada keadaan tersebut dipikir- - stenosis meatus uretra, pimosis, tumor kan beberapa keadaan seperti, striktur uretra, penis batu uretra, atau pemasangan kateter yang tidak - striktur uretra, batu uretra, trauma ure- benar. Perlu diketahui, kegagalan kateterisasi tra uretra sering gagal hanya karena pelicin atau - hipertropi prostat, kanker prostat, pros- jelly yang kurang banyak dipakai. Pelicin terse- tatitis but (yang ideal adalah xylocain jelly 2%) sebaik- - sklerosis leher kandung kencing (bladder nya dimasukkan ke dalam uretra dengan meng- neck sclerosis) gunakan semprit, jadi tidak hanya dioleskan pada kateter. Lebih dari itu, pemakaian pelicin ber-2. Gangguan fungsional kontraksi otot kan- manfaat untuk mengurangi trauma pada uretra. dung kencing pada keadaan: - neurogenic bladder Bila katerisasi melalui uretra gagal, dilakukan - faktor kejiwaan pungsi kandung kencing atau pemasangan sis- - obat-obatan: antikohnergik, antagonis kal- tostomi. sium, psikofarmakologi, alkohol dan Iain- lain.Geiala dan tanda• I'ada anamnesa terdapat kesulitan buang air kecil atau miksi.• I'ada yang akut terdapat rasa sakit daerah supra- pubik dan bila penderita tidak terlalu gemuk akan terlihat atau teraba benjolan di daerah suprapubik. Perkusi yang pekak pada daerah ini dapat menjadi tanda untuk menentukan adanya buli-buli yang penuh pada penderita yang gemuk.TerapiPada dasarnya retensio urin harus dianggap kega-watan, dan harus segera dilakukan usaha pengo-songan kandung kencing.