Bab 05 Tanda-tanda Vital

Bab 5Tanda-tanda Vital TINJAUAN UMUM atau gaya lateral darah yang bekerja pa- da dinding p e m b u l u h darah. Tekanan i n i Tanda-tanda vital merupakan enam berubah-ubah sepanjang siklus jantung.parameter tubuti: tekanan daraii, denyut Tekanan tertinggi terjadi selama ejeksinadi, pernapasan, suhu tubuh, tinggidan jantung dan disebut tekanan sistohk.berat badan. Pentingnya tanda-tanda vi- Titik terendah dalam siklus ini disebuttal i n i dalam perawatan pasien sehari- tekanan diastohk. Selisih angka tekananhari, tidak dapat terlalu dilebih-lebih- sistolik d a n diastohk disebut tekanankan. Perhatian yang diberikan untuk pe- nadi.mantauan d a ninterpretasi parameter-pa-rameter ini oleh staf perawat selama pe- Ada h m a faktor yang menentukanrawatan pasien di r u m a h sakit menun- tingginya tekanan darah, yaitu: curahjukkan bahwa tanda-tanda vital ini pen- jantung, tahanan pembuluh darah tepi,ting d a n unik. Parameter-parameter i n i volume darah total, viskositas darah, d a nmenilai fungsi fisiologis sebagai dasar kelenturan dinding arteri. Curah jantunguntuk menentukan tindakan selanjutnya. dan tahanan pembuluh darah mempu-Sebagian kesalahan pahng serius yang di- nyai pengaruh yang paling besar terha-lakukan oleh para dokter muda disebab- dap tekanan darah. Pengukuran tekanankan oleh kegagalan menginterpretasikan darah paling tepat bila diukur secaraatau bereaksi terhadap perubahan tanda- langsung dengan memakai jarum intra-tanda vital. arteri. Dalam praktek sehari-hari, kita menggunakan cara tidak langsung. Bab interpretasi menguraikan pene-muan-penemuan d a n nilai-nilai yang A l a t Pengukur T e k a n a n D a r a h . S f i g -mengharuskan dokter untuk memberi- momanometer terdiri dari kantong yangkan respons spesifik. Babini juga m e m - dapat digembungkan yang terbungkus dibahas beberapa teknik sederhana yang dalam manset yang tidak dapat mengem-memperluas pemakaian tanda-tanda vital bang, pompa karet berbentuk bulat,sebagai i n d i k a t o r sensitif terhadap dis- manometer di mana tekanan darah d i -fungsi fisiologik. baca, d a n lubang pengeluaran u n t u k mengempiskan sistem tersebut. Teknik-teknik Dasar Kantong karet tersebut memberikanTekanan Darah tekanan dan manset yang tidak dapat Tekanan darah arteri adalah tekanan mengembang tersebut memastikan bahwa tekanan tersebut ditujukan k e lengan dan tidak k e luar. Lebar manset harus sesuai u n t u k mendapatkan peng- 67

ukuran yang tepat. Hubungan antara le- tuK l e n g a n y a n g k e c i l d a n m a n s e t y a n gbar manset dengan diameter lengan me- lebar untuk lengan yang gemuk denganlukiskan kerucut tekanan ke dalam ja- keliling lebih dari 4 2c m . Tersedia man-ringan. Jika kerucut tersebut tidak men- set lebar khusus u n t u k m e n g u k u r tekan-capai arteri, harus dikerahkan tekanan an darah ditungkai.yang lebih tinggi d a n hasilnya adalahpembacaan tekanan yang lebih tinggi A d a dua jenis m a n o m e t e r —air rak-dari seharusnya. Jika manset terlalu le- sa d a naneroid. M a n o m e t e r gravitasi a i rbar, kerucut tekanan akan saling menu- raksa terdiri dari suatu tabung kaca yangtupi arteri dan akan terukur tekanan dihubungkan dengan reservoir yang ber-yang lebih rendah dari seharusnya (Gam- isi a i r raksa. T e k a n a n d i dalam mansetbar 5.1). Manset kecil harus dipakai un- mendorong air raksa k e atas tabung. A i r raksa tersebut t u r u n karena gaya berat. Tekanan darah SfigmomanometerIVIanset Pengukur Tekanan Darah dan UkuranLengan / Gambar 5.2. Gambar kiri adalah manometer air raksa dan kanan adalah manometer aneroid.Gambar 5.1. Lengan yang kurus dengan mansetlebar, akan menghasilkan tekanan darah yanglebih rendah dari seharusnya karena adanyaoverlapping kerucut tekanan. Sebaliknya, le-ngan gemuk dengan manset kecil menghasilkantekanan darah yang lebih tinggi dari seharusnya.6 8 Diagnosis F i s i k

dan karena gaya berat adalah suatu kon- ukur tekanan darah dengan cara auskul-stanta, peneraan ulang tidak diperlukan. tasi, m u n g k i n kita mulai pada pertengah-Manometer aneroid mempunyai embus- an kesenjangan tersebut dan mendapat-an logam yang menerima tekanan dari kan tekanan sistohk yang lebih rendah.manset. Dengan meningkatkan tekanan, Kesenjangan auskultasi, selain menjadiembusan mengembang, dan ini kemudian penyebab kesalahan observasi, tidakm e m u t a r roda gigi yang menggerakkan mempunyai arti khnis.jarum mehntasi piringan angka yang su-dah dikaliberasikan. Sistem ini mudah Setelah mengukur tekanan sistolikterganggu dan p e r l u dikaliberasikan se- dengan palpasi, kantong tersebut digem-cara berkala dengan sistem gravitasi air bungkan lagi, dan stetoskop diletakkanraksa (Gambar 5.2). dengan ringan di atas arteri. A d a dua keadaan di mana tidak akan terdengar Mengukur Tekanan Darah. Arteri apa bunyi — bila tidak ada aliran di dalamsaja yang dapat dilingkari manset di ba- pembuluh darah tersebut atau bila ahran-gian proksimal dan dapat diraba di ba- nya lancar dan laminer. D i antara keduagian distal, dapat dipakai. A. brakhiahs, keadaan ekstrem tersebut, turbulensi me-karena letaknya yang tepat, paling sering nyebabkan terjadinya vibrasi dindingdipakai. Kriteria pengobatan hipertensi pembuluh darah. Bila manset dikempis-didasarkan pada pembacaan tekanan da- kan perlahan-lahan, vibrasi tersebut ter-r a h y a n g d i u k u r setelah b e r i s t i r a h a t se- dengar sebagai b u n y i K o r o t k o f f (Gambarlama 15 menit. Pemberian istirahat ini 5.3). Bunyi Korotkoff dibagi menjadi li-penting untuk mengurangi efek kegiatan m a fase. Fase 1 d i m u l a i saat b u n y i ter-sehari-hari terhadap tekanan darah pada dengar, disebut tekanan sistolik. Padapasien rawat jalan. fase 1, tekanan sistolik hanya c u k u p un- t u k m e m b u k a p e m b u l u h darah u n t u k se- Pasien dalam posisi duduk atau ber- m e n t a r a w a k t u saja dan m e n i m b u l k a nbaring, l e n g a n d i a t u r s e d e m i k i a n r u p a se- bunyi ketukan nyaring, yang makin la-hingga A . brakhiahs terletak setinggi jan- ma makin meningkat intensitasnya. Jikatung. Lengan dalam posisi abduksi, ro- tekanan dalam manset makin diturun-tasi eksterna, dan sedikit fleksi. Lilit- kan, ahran yang melewati pembuluhkan manset yang sudah kempis dengan darah meningkat, menimbulkan bunyiketat pada lengan atas sehingga batas ba- mendesir yang m e r u p a k a n ciri khas fasewah manset tersebut kira-kira 1 inci di 2. B u n y i tersebut menjadi lebih kerasatas fosa antekubiti. dan lebih n y a r i n g pada fase 3. Pada fase 4, bunyi tiba-tiba menjadi redup, lemah Mula-mula tekanan darah d i u k u r de- dan meniup. Fase 5 adalah saat di manangan palpasi agar kesenjangan auskultasi bunyi sama sekah tak terdengar. Saatmasih dapat dideteksi. Rabalah denyut ini biasanya dianggap sebagai tekananA. radiahs dan pompalah manset sampai diastolik. Pada beberapa pasien, terdapatdenyut tak teraba lagi. Perlahan-lahan perubahan b u n y i yang sangat jelas padakempiskanlah manset dan catatlah angka permulaan fase 4 dan setelah tekanan da-pada saat denyut teraba lagi. I n i adalah rah turun beberapa mihmeter, bunyitekanan sistolik. Kesenjangan auskultasi tersebut hilang. Ketiga angka tersebutdijumpai pada banyak pasien dan terdiridari periode sunyi antara tekanan sisto-lik dan diastolik. Kalau kita hanya meng- Tanda-tanda Vital 69

Bunyi KorotkoffFase 1 < Bunyi ketukan 120 Sistolik nyaring 110Fase 2 < Bunyi meniup = atau mendesir M 100 >- -90 Diastolik pertama Gambar 5.3. Tekanan sistoliksaat bunyi terdengar pertama kali. Te- Bunyi ketukan 80 mm Hg kanan diastolik-bunyi tak terdengarFaseS «( yang lebih lemah Diastolik kedua lagi. daripada Fase 1 > -— § Bifnyi meniupFase 4 < Vang lebih lemah dan kemudian I hilangFase 5 <j Sunyikemudian dicatat: misalnya, 130/80/10 Masehi berisi catatan pertama yangu n t u k fase 1 ,2,d a n 5 (Tabel 5.1). menghubungkan denyut nadi dengan kerja jantung. A h htusuk jarum CinaDenyut Nadi selama berabad-abad mengandalkan pada denyut nadi untuk menegakkan diagno- Denyut arteri memberikan banyak sis. A d a b a n y a k f a k t o r y a n g m e m p e n g a -keterangan klinis. Lontar Mesir k u n o ruhi terjadinya denyut nadi. Sebelumyang ditulis pada abad k e 17 Sebelum mempelajari kelainan spesifik denyut nadi, pelajarilah faktor-faktor yang Tabel 5.1. Tekanan Darah menyebabkan terjadinya denyut nadi. Ukurlah setelah beristirahat selama 15 menit. F a k t o r - f a k t o r yang M e n e n t u k a n D e - Posisi pasien duduk, berdiri, dan berbaring. nyut N a d i . D e n y u t n a d i d i m u l a i d e n g a n Evaluasi pertama—kedua lengan dan tungkai. membukanya katup aorta. Tekanan d i Manset lebar-ukuran lengan lebih besar dari dalam aorta rneningkat dengan cepat ke- tika bolus darah menggelembungkan din- 42 cm. dingnya. Ketika ejeksi melambat d a nda- Mula-mula tentukan tekanan sistolik dengan rah mengalir k e dalam sirkulasi perifer, tekanan d idalam aorta turun. Suatu alir- palpasi. Bunyi pertama—sistolik; bunyi terakhir— diastolik.7 0 Diagnosis F i s i k

an balik yang berlangsung untuk semen- menggunakan ibu jari untuk palpasi; lain-tara w a k t u menutup katup aorta d a n nya memakai satu atau beberapa jari ta-pantulan k e dalam dinding aorta kemu- ngan. K a m i merasa bahwa d u a atau tigadian membentuk takik dikrotik. Takik jari pertama paUng sensitif. Dengan me-ini biasanya tak teraba. lakukan palpasi secara serentak pada dua atau tiga tempat yang agak terpisah pada Ada perbedaan antara aliran darah arteri yang sama, anahsis bentuk gelom-dan aliran gelombang tekanan. Darah bang lebih ditingkatkan.mengahr dengan kecepatan kira-kira 0,5m/detik, sedangkan gelombang tekanan Ujung-ujung jari ditekankan makinberjalan jauh lebih cepat, kira-kira 5,0 lama m a k i n kuat d iatas arteri sampai de-m/detik. Seperti halnya kereta barang nyut m a k s i m u m teraba. Otot yang m e -yang baru mulai berjalan, getaran gon- ngelihngi arteri tersebut harus direlaksa-cangannya bergerak jauh lebih cepat sikan. Jika meraba A . brakhiahs, sokong-daripada keretanya sendiri. Denyut na- lah lengan atas pasien d a n sikunya sedi-di sebenarnya merupakan gelombang te- kit difleksikan (Gambar 5.4). A . karotisk a n a n , b u k a n n y a g e r a k a n d a r a h y a n g se- pahng baik diraba tepat d i bawah angu-benarnya. Gelombang nadi sampai d i lus mandibula, dengan kepala dalamA. karotis 3 0 m detik, A .brakhialis 6 0 posisi netral, sedikit ekstensi. Palpasilahm detik, A . radiahs 8 0m detik dan A . fe- A. karotis dengan hati-hati. Palpasi yangmoralis 7 5 m detik setelah aktivasi elek-tris sistol ventrikel. Palpasi A. brakhialis Bentuk denyut nadi berubah ketika Gambar 5.4. Arteri brakhialis terletak tepat medialgelombang tekanan bergerak menjauhi terhadap tendo biseps.jantung. Tekanan nadi meningkat karenapeningkatan tekanan sistolik, dan kurangmeningkat pada penurunan tekanan dias-tohk. Lagi pula, kaki menaik pada kon-tur denyut nadi menjadi kurang tajamdan takik dikrotik timbul lebih lambatserta lebih membulat. Oleh karena itu,peristiwa-peristiwa jantung diukur wak-tunya dengan memakai denyut A . carotis.T e k n i k Pemeriksaan Denyut Nadi.Manfaat pemeriksaan denyut nadi akanlebih ditingkatkan jika lebih dari satu ar-teri dipalpasi. A .karotis d a nA . brakhia-hs paling tepat mencerminkan bentukgelombang tersebut. Arteri-arteri ini le-bih dekat dengan aorta, sehingga bentukgelombangnya lebih sedikit mengalamidistorsi. A .radialis cocok u n t u k menghi-tung denyut nadi. Periksalah pembuluhdarah lainnya untuk menentukan keada-an percabangan arteri. Sebagian dokter Tanda-tanda Vital 71

kasar akan merangsang sinus karotikus pengaturan suhu dihipotalamus menen-dan secara refleks memperlambat denyut tukan suhu tertentu. Bila suhu tubuh d ijantung, yang kadang-kadang berakibat atas suhu tertentu tersebut, mekanismefatal. Lokasi arteri lain d a nteknik pal- pengeluaran panas lebih dominan — vaso-pasinya akan dibicarakan dalam bab ber- dilatasi perifer, berkeringat dan hiperven-ikutnya. tilasi. Bila suhu tubuh turun d i bawah suhu tertentu tersebut, pembentukan pa- Bila memeriksa denyut nadi, perha- nas ditingkatkan — laju metabolisme me-tikanlah kecepatannya, iramanya, volu- ningkat, otot-otot ditegangkan, d a nme, d a n konturnya. Hitunglah denyut menggigil. Kelainan suhu tubuh disebab-nadi dalam semenit penuh. Biasanya, kan oleh penyimpangan pembentukankita hanya menghitung selama 15 detik panas, pengeluaran panas, atau perubah-dan mengahkan hasilnya dengan 4. an pada pusat pengaturan suhu d i hipo-Mungkin kita kehilangan lebih banyak talamus.dengan menghemat waktu 4 5 detik. M u -lailah menghitung pada angka 0. Bila de- Suhu N o r m a l . S u h u t u b u h p a h n gnyut pertama dalam 15 detik tersebut tinggi pada organ-organ dalam d a nk ediberi nomor 1, denyut nadi semenit arah kulit makin menurun. Dalam prak-akan dihitung 4 lebih banyak dari se- tek sehari-hari, kita mengukur suhu rek-harusnya. Variasi kecil dalam irama tal atau oral. D i samping penurunan s u -u m u m terjadi. Denyut nadi sedikit m e - h u secara berangsur-angsur dari dalamningkat selama inspirasi. Variasi kecil bagian t u b u h k e luar, terdapat variasi su-dalam kecepatan denyut nadi pada orang hu tubuh sepanjang hari. Variasi diurnalm u d a selama siklus respirasi tidak m e m - bisa m e n c a p a i 0,6°C (1°F), dengan s u h upunyai arti khnis dan disebut aritmia si- tertinggi antara j a m 8.00-11.00 malamnus (Tabel 5.2). dan suhu terendah pada j a m 4.00-6.00 pagi.Tabel 5.2. Palpasi Denyut Nadi. Suhu oral mudah diukur tetapi da-Tentukan waktu siklus jantung dengan denyut pat kehru. Letakkan termometer d i ba- karotis. w a h lidah, sejajar dengan gusi b a w a h se- lama 3 menit. Suhu oral normal adalahMulailah menghitung denyut nadi dengan angka 3 6 , 8 + 0,3°C ( 9 8 , 3 + 0,5°F). Peninggian nol. semu dapat tercatat sampai 1 5 m e n i t se- telah aktivitas, merokok, atau m m u mPerhatikanlah kecepatan, irama, dan kontur. m i n u m a n hangat. Pembacaan rendahPalpasi denyut A. karotis, A. radialis, A. femo- yang semu dapat terjadi setelah m i n u m m i n u m a n dingin atau pada pasien yang ralis, A. dorsal is pedis, dan A. tibialis bernapas melalui mulutnya. Pengukuran posterior. suhu rektal kurang menyenangkan tetapi juga lebih kecil kemungkinannya untukSuhu salah. Suhu rektal normal adalah 37,2 + 0,3°C ( 9 9 , 0 + 0,5°F). K a d a n g - k a d a n g , Demam, peningkatan suhu tubuh ka- diperlukan pengukuran suhu aksila, yangrena suatu p e n y a k i t , m e r u p a k a n salah sa- kira-kira 0,6°C (1°F) l e b i h r e n d a h dari-tu tanda klinis tertua. Suhu tubuh men- pada suhu oral.cermuikan keseimbangan antara pemben-tukan d a n pengeluaran panas. Pusat7 2 Diagnosis Fisilc

Pernapasan pernapasan juga harus diperhatikan. Per- hatikanlah pola pernapasan pasien se- Kecepatan pernapasan adalah jumlah mentara anda bercakap-cakap dengan-inspirasi per menit. Karena kecepatan nya. Perhatikanlah penggunaan otot-ototpernapasan lebih rendah d a n kurang ter- pernapasan tambahan.atur dibandingkan dengan denyut nadi,maka harus dihitung semenit penuh u n - Interpretasi Tanda-tanda Vitaltuk mengurangi kesalahan. Seperti hal- dan Teknik Khususnya pada denyut nadi, kita harus m e m -perhatikan lebih dari sekedar kecepatan- Tekanan Darahnya. Volume, usaha bernapas, d a n pola Tabel 5.3 memperhhatkan nilai-nilaiTabel 5.3. Interpretasi Tekanan DarahNilai Komentar140-90/90-60 Batas-batas normal. Stres, emosi, dan aktivitas dapat meng- ubah tekanan sistolik sebesar 50 torr, tekanan diastolik 20Tekanan diastolik kadang-kadang torr. di atas atau di bawah 90 mm Hg Hipertensi perbatasan atau labil. 10-25% akan menderita te-Diastolik 90-105 kanan darah tinggi yang terus menerus.Diastolik 105-115DiastoUk>115 Hipertensi ringan. Hipertensi sedang, bukan keadaan darurat.Diastolik 115-125 Bila ada payah jantung kongestif ( C H F ) , pengobatan terhadapDiastolik > 125 hipertensinya akan memperbaiki payah jantung dengan me-90/60 ngurangi beban kerja jantung.Tekanan darah rata-rata turun Kontraindikasi relatif terhadap beberapa obat (misalnya Cou- madin), menjadi semakin bermakna bila tekanan diastolik 2 0 - 3 0 mm Hg pada posisi di atas batas ini. duduk atau berdiri, denyut na- Hipertensi berat. Bila tidak disertai payah jantung kongestif, di meningkat >10 denyut/menit. cerebro-vascular accident, gagal ginjal, atau ensefalopati,Tekanan darah rata-rata turun turunkan tekanan darah dalam beberapa hari, Jika terdapat 2 0 - 3 0 mm Hg pada posisi du- penyakit-penyakit seperti di atas, obatilah segera sebagai duk atau berdiri, denyut nadi suatu keadaan darurat. meningkat S10 denyut/menit. Keadaan gawat darurat hipertensif. Obatilah dengan segera dan turunkan tekanan diastolik menjadi 100 torr dalam 24 jam. Setelah trauma akut atau kehilangan darah, batas syok untuk kebanyakan pasien, perfusi organ-organ vital mulai berhenti. Hipotensi ortostatik, keadaan gawat darurat. Menunjukkan bahwa kehilangan volume akut sebanyak 700 ml atau lebih. Hipotensi postural, disebabkan oleh insufisiensi otonomik dan efek obat-obatan. Bila terdapat insufisiensi otonomik, pe- ninggian tekanan darah rata-rata yang normal terjadi setelah tindakan Valsalva ( 2 0 - 3 0 mm Hg) tidak dijumpai bersama- sama dengan perlambatan nadi normal. Tindakan Valsava terdiri dari usaha ekspirasi dengan glotis tertutup. Tanda-tanda Vital 73

tekanan darah yang memerlukan perha- bila pasien mengambil posisi yang ber-tian khusus. Tekanan darah yang me- beda-beda. Bila volume darah berkurang,ningkat secara abnormal, yang diukur seperti pada kehilangan darah berat (ke-setelah istirahat selama 15 menit, pada hilangan akut 20% volume darah) atautiga kesempatan yang berbeda, diperlu- pada dehidrasi, tekanan darah turun bilakan u n t u k membuat diagnosis hiperten- pasien berdiri. Biasanya, bila kita berdirisi. Pengabaian u n t u k memeriksa pening- dari posisi duduk atau tidur, peningkatankatan tekanan darah yang abnormal pada tonus arteri yang terjadi secara reflekstiga kesempatan berbeda mengakibatkan membuat kita dapat mempertahankandiagnosis dan terapi hipertensi yang ber- tekanan darah yang normal. Bila tonuslebihan. tersebut telah maksimal karena volume vaskular berkurang, posisi berdiri akan V a r i a s i dalam T e k a n a n D a r a h . T e - memperkuat gaya gravitasi yang tidakkanan darah bervariasi dari w a k t u ke tertahankan dan tekanan darah turun -waktu. Pasien yang gehsah cenderung kadang-kadang sampai tak terukur. Hipo-mempunyai tekanan darah yang sedikit tensi ortostatik ini, bersama dengan pe-meninggi pada pemerikaan pertama, ke- ningkatan denyut nadi, merupakan tandamudian m e n u r u n setelah ia lebih santai. diagnostik yang baik untuk hipovolemia.Variasi dari denyut ke denyut, pada per-bedaan posisi, dan pada perbedaan arteri Pasien yang mendapat obat antihi-yang diperiksa juga dapat dijumpai. pertensi seringkah memerlukan pemerik- saan tekanan darah pada posisi berba- Denyut nadi yang tidak teratur me- ring, duduk, dan berdiri untuk melihatnunjukkan suatu aritmia. Bila curah jan- efek farmakologik yang memadai dantung bervariasi dari denyut ke denyut ka- tidak adanya hipotensi ortostatik yangrena adanya waktu yang berbeda antara berat. Semua obat antihipertensi dapatdua denyutan, maka tekanan darah akan memperberat kecenderungan hipotensidemikian pula. Bila jantung berdenyut ortostatik, suatu efek samping yangtidak teratur, seperti pada fibrilasi atri- harus diperiksa pada pengobatan hiper-um, tekanan sistolik dapat berbeda tensi. Bila ingin mengetahui adanya hi-20—30 m m H g . Selama keadaan aritmia potensi ortostatik, tekanan darah harusini, periode pengisian ventrikel berubah- diukur segera setelah pasien berdiri, 1ubah. Bila diastol berlangsung singkat, menit dan 3 menit sesudah berdiri atauvolume ventrikel sedikit, maka denyut bila pasien mengeluh pusing.berikutnya akan mengeluarkan lebihsedikit darah, dan tekanan darah yang di- Hilangnya tonus otonom yang tim-timbulkannya adalah rendah. bul secara refleks dan dihantarkan mela- lui N . vagus menyebabkan sinkop vaso- Bila anda mendapatkan denyut nadi vagal. Pada keadaan ini, tekanan darahtidak teratur. kempiskanlah manset per- rendah dan denyut nadi lambat. Pusinglahan-lahan dan catatlah tekanan pada atau pingsan merupakan gejala utamasaat b u n y i jantung pertama kah terde- karena mengahrnya darah tersedot daringar sebagai tekanan sistohk, meskipun otak masuk ke pool vaskuler sistemikpada tingkat itu bunyi jantung mungkin yang berdilatasi. Peningkatan hambatansangat terputus-putus. parasimpatis dihantarkan melalui nervus Variasi tekanan darah dapat terjadi7 4 Diagnosis Fisik

vagus. Peningkatan iiambatan vagal pada dan naik kembali selama ekspirasi. Sela-t o n u s v a s k u l e r yang d i p e n g a r u h i o l e hsaraf o t o n o m terjadi secara nyata pada ma inspirasi, tekanan negatif di dalamsinkop vasovagal dan relatif pada insu-fisiensi o t o n o m primer. Pada proses pe- thorak dan paru-paru yang mengembangn u a a n dan pada beberapa p e n y a k i t sis-temik, seperti diabetes mehtus, tonus cenderung menyebabkan penuhnyasimpatis m e n u r u n secara patologiskarena beberapa mekanisme lain, sehing- pembuluh darah pulmoner dan menahanga t i d a k ada y a n g m e l a w a n t o n u s para-simpatis. Pasien-pasien seperti ini akan darah di dalam sirkulasi m m o r , sehinggamenderita pusing bila berdiri dan tekan-an darahnya turun, tetapi mereka tidak curah jantung sedikit menurun. Pulsusmengalami takikardia. paradoksus normal hanya dapat dide- teksi dengan mengempiskan manset seca- ra perlahan-lahan sekali dan pada saat yang bersamaan memperhatikan perna- pasan. Perbedaan kurang dari 10 torr di antara tekanan sistohk tertinggi pa- da akhir ekspirasi dan tekanan sistolik Variasi tekanan darah dapat ditemu- yang pertama kali terdengar pada akhirkan pada arteri yang berbeda-beda. V a -riasi tekanan darah normal sering dite- inspirasi adalah normal (Gambar 5.5).m u k a n pada kedua lengan. Variasi initidak boleh lebih dari 5 - 1 0 m g Hg. Pe- Pada penyakit perikardium dan insu-meriksaan tekanan darali di tungkai me- fisiensi pernapasan akut penurunan nor-merlukan manset yang lebih besar. Ling- mal ini menjadi sangat m e n o n j o l dan me-karkan manset pada tungkai atas, tekan- rupakan suatu indikator yang sangat sen-an darah di auskultasi di arteri popli- sitif dan spesifik tentang penyakit yangtea. Pada tungkai, tekanan sistolik bia- berat. Bila penyakit perikardium memba-sanya 1 0 - 4 0 m m Hg lebih tinggi daripa- tasi jantung dengan pembentukan jaring-da di lengan, tetapi tekanan diastoUknya an parut atau pengumpulan cairan peri-sama. Penyumbatan pada aorta, A . ilia- kardium (tamponade akut), pulsus para-ka, atau A. femoralis dapat menurunkan doksus patologis menonjol pada keba-tekanan darah yang diukur di tungkai. nyakan pasien, suatu tanda yang sangatTekanan darah pada tungkai harus di- spesifik dan sensitif. Pada insufisiensiukur pada semua pasien dengan hiper- pernapasan akut karena penyakit parutensi yang baru ditemukan. Koarktasio obstruktif kronis stadium lanjut atauaorta adalah penyebab hipertensi yang asma, pulsus paradoksus lebih dari 10dapat diobati. D e m i k i a n pula dengan pe- m m Hg dapat dideteksi pada lebih darinyakit atherosklerotik obliteratif, k o m - 8 0 % pasien-pasien ini. Oleh karena itu,presi arteri ekstrinsik dan diseksi aorta penemuan ini 8 0 % sensitif, sehingga me-dapat menimbulkan perbedaan tekanan rupakan salah satu indikator pahng sen-darah di antara anggota-anggota tubuh. sitif untuk insufisiensi pernapasan.Keadaan-keadaan Khusus dan Peng- Bila pasien diduga menderita hipo- kalsemia, mungkin dapat ditemukang u n a a n Sfigmomanometer. Pulsus para- tanda Trousseau. Dengan m e m o m p a manset sampai di atas tekanan sistolikdoksus adalah variasi tekanan darah da- selama 3 menit, akan terjadi kontraksi tangan yang khas karena spasme karpo-lam respirasi dan merupakan suatu feno- pedal - yang disebut main d'accoucheur atau tangan obstetrik. Suatu tes positifmena normal. Selama inspirasi dalam, te-kanan sistolik turun sekitar 5 m m Hg Tanda-tanda Vital 75

Denyut Nadi dan Teknik-teknii< Khusus dengan Sfigmomanometer Pulsus ParadoksusGambar 5.5. Pada efusi perikardial, pengisian ventrikel kanan selama inspirasi terganggu dan ejek-si dari ventrikel kiri berkurang. Dengan demikian tekanan darah akan turun dan kecepatan denyutnadi meningkat pada inspirasi. h'KSI\ ekspirasi: INSP, inspirasidengan adanya nipokalsemia yang sejati Tekanan arteriol dapat ditingkatkanditemukan pada kadar kalsium daraii dengan tes Rumple-Leede. Pada tesini,kurang dari 7,5 mF.q/ml d a n memerhi- manset dipompa sampai titik antara te-kan terapi kalsium. Spasme karpopedal kanan sistolik d a n tekanan diastohk se-disebabkan oleh hipokalsemia - baik lama 8 menit. Terjadi bendungan venayang m u r n i seperti pada hipoparati- yang disertai dengan peninggian tekananroidisme maupun yang relatif seperti arteriol. Jika arteriol lemah atau terda-pada alkalosis iiiperventilasi (Gambar pat kerusakan trombosit, akan t i m b u l5.6). petekia (lebih dari lima) pada lengan ba-76 Diagnosis Fisik

Spasme karpopedal Gambar 5.6. Posisi tangan seperti ini merupa- kan tanda Trousseau positif yang terjadi pada keadaan hipokalsemia.wah, d a ntesini positif. Purpura vasku- balut elastik untuk mengeluarkan daranlar disebabkan oleh lemahnya dinding dari daerah tersebut. Dengan ekstremi-arteriol prekapiler, rendannya jumlan tas dalam keadaan terangkat d a n terba-trombosit (trombositopenia), atau gang- lut, pompalah manset sampai 2 0 0guan fungsi trombosit (trombastenia) m m H g . Kemudian, bukalah balutan ter-yang m e m u n g k i n k a n ekstravasasi eritro- sebut dan kempiskan manset dengan per-sit k e dalam kulit. Kelainan ini diperjelas lahan-lahan sampai terlihat warna keme-dengan meningkatkan tekanan arteriol. rahan pada kulit. T e k a n a n pada saatItulah sebabnya mengapa petekia atau warna merah terlihat merupakan tekan-purpura timbul pada bagian tubuh yang an darah rata-rata.menggantung - ekstremitas inferior dankaki. Denyut Nadi Pengukuran tekanan darah pada bayi Kecepatan dan I r a m a . B i l a d e n y u tdan anak-anak memerlukan perhatiankhusus. Diperlukan sebuah manset kecil, nadi sangat tidak teratur, periksalan ciri-dan anak harus dalam keadaan tenangdan beristirahat. Menangis kuat dapat cirinya. Iramanya disebut iregular secarameningkatkan tekanan darah sampai se-banyak 5 0 m mHg. Lingkarkan manset regular bila dijumpai pola dalam iregu-dengan longgar d a nkembahlah kemudi-an bila anak sedang menangis. Bunyi laritasnya. Bila tidak mempunyai pola,Korotkoff biasanya t a k dapat didengarpada anak d ibawah 1 tahun. Flush me- disebut iregular secara iregular. Jenis ira-thod lebih cocok untuk keadaan ini.Angkatlah lengan atau tungkai k e atas ma ini biasanya disebabkan oleh fibri-dan balutlah tungkai tersebut dari ujungdistal k e ujung proksimal dengan pem- lasi a t r i u m . Bila d e n y u t n y a tidak ter- atur, hitunglah kecepatan denyut nadi dengan auskultasi jantung d a n dengan meraba denyut pada pergelangan tangan. Denyut jantung yang terjadi sangat de- kat dengan denyut sebelumnya, denyut prematur, m e m o m p a darah sangat T a n d a - t a n d a V i t a l 77

sedikit karena masa pengisian diastolik Ung u m u m terjadi pada gerak badan.sangat singkat. Katup-katup jantung m e - D e m a m juga menyebabkan takikardia.mang menutup, tetapi tidak timbul de- Pedoman praktis yang bermanfaat adalahnyut nadi. Oleh karena itu, kecepatan peningkatan 1 0 denyut/menit u n t u k se-denyut apikal lebih besar daripada kece- tiap kenaikan suhu 1 derajat. Jadi, pa-patan denyut perifer. Perbedaan d ia n - da s u h u 38,3°C (101°F), d e n y u t n a d itara kedua denyut tersebut disebut pul- adalah sekitar 1 0 5 . Denyut nadi yangsus defisit. D e n y u t j a n t u n g prematur di- lebih cepat menyarankan adanya masa-deteksi pada A .radiahs baik sebagai de- lah tambahan. Denyut yang relatif lam-n y u t dini yang sangat l e m a h m a u p u n se- bat yang disertai d e m a m terjadi padabagai dropped beats. beberapa infeksi usus d imana terjadi peningkatan tonus vagus. Bradikardia berarti kecepatan denyutjantung lambat. Untuk denyut nadi ti- Peningkatan katekolamin di dalamdak ada batas bawah nilai normal yang sirkulasi terjadi secara fisiologis padategas. D e n y u t yang sangat lambat dapat orang yang ketakutan d a nsecara patolo-dijumpai pada atlet terlatih yang sedang gis pada f e o k r o m o s i t o m a . D e m i k i a n pulaberistirahat. Bila pacu jantung atrium banyak bahan makanan merangsang de-tidak efektif, maka pacu jantung yang nyut jantung - kopi, r o k o k , d a n berba-lebih rendah dan lebih lambat, akan gai macam obat-obatan.mengambil a h htugas tersebut. Blok jan-tung komplit umumnya menghasilkan Setiap penyakit yang mengurangi ke-4 0 - 5 0 denyut/menit. Penmggian tekan- mampuan jantung untuk memompa da-an intrakranial secara refleks memper- rah menyebabkan takikardia kompensa-lambat denyut jantung, kadang-kadang torik. Takikardia merupakan tanda per-menjadi sangat lambat. Bradikardia tama payah jantung kongestif. Denyutsekunder terhadap peninggian tekanan jantung pada w a k t u istirahat, sedang ber-intrakranial merupakan tanda yang tidak olah raga, d a n segera setelah berolahmenyenangkan. Peningkatan tonus vagus raga, merupakan tiga indikator yang pa-memperlambat denyut jantung dan ling dapat dipercaya d a n sering diabai-menurunkan tekanan darah, seperti di- kan untuk mehhat adanya penyakituraikan pada bab tekanan darah. Penu- jantung d a nreaksi pasien terhadap peng-runan kebutuhan metabolisme memper- obatan. Penyakit A . koronaria, efusilambat denyut jantung, seperti pada h i - perikardial, perikarditis konstriktiva, pe-potiroidisme dan hipotermia. Beberapa nyakit otot jantung primer, dan penya-obat d a n juga stadium lanjut henti per- kit katup jantung adalah contoh-contonnapasan dengan retensi karbon dioksida penyakit jantung yang menyebabkan ta-menyebabkan bradikardia. kikardia. Bermacam-macam keadaan menye- Dengan mekanisme yang sama, penu-babkan takikardia. Dalam kelompok be- runan volume darah menyebabkan taki-sarnya termasuk peningkatan kebutuhan kardia. Syok hipovolemik ditandai de-metabohsme terhadap oksigen, penyakit ngan rendahnya tekanan darah d a nde-jantung, peningkatan katekolamin dalam nyut nadi yang cepat d a nkecU. Hipovo-sirkulasi, d a n penurunan volume darah. lemia ringan, seperti pada dehidrasi, da- pat dideteksi dengan memperhatikan Peningkatdn kebutuhan oksigen pa- adanya peningkatan denyut nadi dan pe-78 Diagnosis Fisik

nurunan tekanan darah ketika pasien Gambar 5. 7. Hubungan antara tekanan nadi, ta-berdiri tegak. hanan vaskular perifer, dan curah jantung. Takikardia dapat disebabkan oleh Tahanan Curaharitmia kordis yang cepat. Ingatlah bah- Vaskular Jantungwa orang-orang muda dapat menderitatakikardia sampai lebih dari 150 denyut/ Perifermenit tanpa mengalami dekompensasi.Pasien lanjut usia dengan penyakit jan- Peningkatan Menurun Meningkattung dapat menderita payah jantung ko- tekanan nadi Meningkat Menurunngestif dengan respons ventrikel 110—120. Aritmia yang terus menerus dengan Penurunandenyut ventrikel 120 dengan cepat dapat tekanan nadimenimbulkan dekompensasi pada pasienlanjut usia yang menderita penyakit jan- Pulsus parvus et tardus.- denyut naditung. lemah d a nlambat - adalah khas. Volu- m e nadi yang berkurang secara setem- V o l u m e dan Kontur N a d i . B i l a m e - pat menunjukkan peningkatan tahananraba denyut nadi, ujung-ujung jari anda setempat, paling sering karena penyum-mendeteksi perubahan tekanan dari batan ateromatosa parsial.sistolik k e diastohk. Meskipun tekanannadi ini pahng tepat d i r e k a m dengan sfig- Pengurangan primer isi sekuncup j u -momanometer, palpasi m e m u n g k i n k a n ga m e n y e b a b k a n v o l u m e n a d i y a n g kecil.anda menganalisa bentuk gelombang. Ini merupakan tanda payah jantung d i mana ia tidak dapat memompa seluruh Isi sekuncup jantung d a n tahanan darah yang diperlukan tubuh. Sampaivaskular perifer menentukan tekanan da- suatu titik, tahanan vaskular tidak dapatrah. Perubahan salah satu d i antaranya mengimbanginya lagi. D i luar titik i n i ,mempengaruhi v o l u m e nadi. V o l u m e ab- akan terjadi takikardia dan volume nadinormal disebabkan oleh terlalu rendah- yang kecil. Kehilangan darah d a n dehi-nya tahanan atau terlalu banyaknya isi drasi juga akan menyebabkan h a l yangsekuncup. Kombinasi kecepatan denyut, sama.volume, d a n kontur nadi biasanya m e -mungkinkan kita mengetahui mekanisme Jangan menyamakan volume nadi ke-mana yang terganggu (Gambar 5.7). cil dengan hipotensi. V o l u m e nadi kecil hanya berarti tekanan nadi kecil. Tekan- Denyut dengan volume kecil menun- an darah 160/120 akan memberikan vo-jukkan tahanan yang terlalu besar ter- lume nadi yang kecil.hadap aliran darah atau terlalu sedikit-nya darah yang dipompa oleh jantung, V o l u m e nadi yang besar menunjuk-seperti pada efusi perikardial atau ste- kan volume darah terlalu banyak ataunosis katup mitral. Dalam keadaan ini, tahanan terlalu rendah. BradiTcardia berattahanan pembuluh darah menghalangi karena sebab apapun menyebabkan i s ialiran isi sekuncup, d a n akan terjadi sekuncup membesar dan,oleh, karenatakikardia kompensatoris. Bila pening- itu v o l u m e nadi besar. Isi sekuncup me-katan tahanan disebabkan oleh stenosis ningkat d a n tahanan menurun terjadikatup aorta, isi sekuncup mungkin nor- pada keadaan demam, gehsah, anemia,mal tetapi w a k t u ejeksi diperpanjang. hamil dan hipertiroidisme. Inkompetensi katup aorta memerlu- Tanda-tanda Vital 79

kan i s i sekuncup yang lebihi banyak k a - buluh darah yang terletak d i bawahnya.rena sebagian volume yang dipompa ma- Aliran turbulen ini m u n g k i n berasal darisuk kembali k e dalam ventrikel kiri. Pa- pembuluh darah yang sedang dipalpasida insufisiensi aorta berat, denyut pan- atau mungkin dihantarkan dari tempattulan \"water-hammer\" adalah khas. D e - yang lebih proksimal. Thrill yang dapatnyut ini terdiri dari sentakan yang tiba- didengar dengan stetoskop disebut bruit.tiba y a n g d i i k u t i dengan kolaps y a n g ce- Bunyi Korotkoff disebabkan oleh aliranpat selama bagian akhir sistol tanpa ta- turbulen darah karena sfigmomanometerkik dikrotik. Kehamilan mungkin juga dan sebenarnya merupakan bruit. Secaramenimbulkan denyut \"water-hammer\" patologis, thrill d a nbruit dapat disebab-kecil pada akhir trimester pertama. Fis- kan oleh f e n o m e n a a p a saja y a n g meng-tula arteriovenosa menurunkan tahanan ganggu aliran laminar darah yang normal.dengan memintaskan sirkulasi darah dariarteriol kecil yang menimbulkan tahan- Perubahan kontur nadi yang palingan paling besar. Aterosklerosis berat pa- besar disebabkan oleh penyakit katupda aorta juga menyebabkan volume n a - jantung. Ini akan diuraikan secara ter-di besar., P e n u r u n a n distensibihtas aorta perinci dalam Bab 12 mengenai jantung,merintangi perubahan tekanan menjadiregangan sehingga tekanan sistolik Suhu Tubuhmenjadi lebih tinggi. Pada w a k t u dias-tol, tidak terjadi kontraksi dinding pem- Para dokter harus menentukan apa-buluh darah besar sehingga tekanan dias- kah demam tersebut disebabkan olehtohk rendah. Kombinasi ini menyebab- pembentukan panas yang berlebihan,kan tekanan nadi lebar yang diperbesar berkurangnya pengeluaran panas, atauoleh penurunan tahanan di dalam ar- perubahan termostat sentral. Setiap ben-teriol. tuk keadaan hipermetabolik dapat m e - nyebabkan demam dengan meningkat- Variasi volume nadi dari denyut k e kan produksi panas. Misalnya bila suhudenyut perlu disebutkan. Pada bab ter- sekitar tinggi, latihan berat, d a n hiper-dahulu, telah dibahas aritmia d a n pulsus tiroidisme.paradoksus sebagai penyebab variasi de-nyut nadi. Pada yang pertama, variasi Gangguan pengeluaran panas palingcurah jantung tercermin dalam variasi sering dihubungkan dengan gangguanvolume nadi. Pada yang terakhir, variasi berkeringat. B a n y a k obat dengan efek se-terjadi dengan respirasi. Pulsus alternans rupa atropin m a m p u menyebabkan de-adalah keadaan denyut nadi yang berse- mam. Beberapa pasien yang menderitalang-sehng lemah d a n kuat. Meskipun kelainan neurologis primer berkurang ke-mekanismenya belum diketahui, tanda m a m p u a n n y a u n t u k berkeringat. Pasien-ini menunjukkan adanya payah jantung pasien lain yang tidak m e m p u n y a i k e -dan tidak menyenangkan. lenjar keringat sejak lahir m e m p u n y a i risiko tinggi untuk hiperpireksia. Mung- Vibrasi frekuensi rendah di dalam kin gangguan berkeringat yang pahngdinding pembuluh darah kadang-kadang sering terjadi adalah dehidrasi. Pasiendapat diraba. Vibrasi yang dapat diraba yang menderita demam harus diperiksaini disebut thrill. Thrill menunjukkan apakah ada keringat didaerah aksilanya.adanya aliran darah turbulen pada pem- Kombinasi berkurangnya keringat dan8 0 Diagnosis F i s i k

hipermetabolisme terlihat pada sengatan 38 3 Menggigil Berhentip a n a s (heat stroke). K e a d a a n y a n g p a h n g 37 8 untuk menggigilu m u m adalah tingginya suhu sekitar dan 37.2dehidrasi, puncaknya adalah terjadinya mempro-d e m a m yang sangat tinggi. duksi ' panas ,' P t r u b a h a n dalam t e r m o s t a t s e n t r a lm e r u p a k a n penyebab demam yang Pemasu kanpaling sering. I n f e k s i d a n p e n y a k i t yang pirogen ^menyebabkan inflamasi menyebabkanpusat suhu d i hipotalamus kurang peka 36 7'Cterhadap panas. Terjadi serangkaian pe-ristiwa yang khas. Mula-mula, pasien me- Gambar 5.8. Mekanisme dingin, demam, danr a s a s a n g a t k e d i n g i n a n a t a u rigor d a n berkeringat. O, suhu tubuh yang dicatat; x,m u n g k i n membungkus diri dengan seli- penyetelan termostat hipotalamus.mut. Pada saat i n i , suhu t u b u h masihnormal, tetapi termostat menginginkan tidak pernah mencapai normal. Bilasuhu yang lebih tinggi d a n terjadilah perbedaannya sangat besar (1,4°C a t a umenggigil, mekanisme untuk menghasil- 2,5° F ) d e n g a n b e r k e r i n g a t d a n m e n g g i -kan panas. Kalau suhu sudah mening- g i l y a n g b e r u l a n g - u l a n g , d i s e b u t demamkat k e tingkatan baru yang tinggi yang hektik a t a u septik. P o l a d e m a m s e p e r t idiperintahkan oleh hipotalamus, pasien ini m e n u n j u k k a n adanya abses atau i n -berhenti menggigil dan merasa \" d e m a m \" feksi lain dengan k u m a n yang secara in-tetapi relatif nyaman. Kalau pirogen atau termiten memasuki aliran darah.penyebab demam dihilangkan, hipotala-mus menjadi sensitif kembah atau d i - I n d i k a t o r s e n s i t i f u n t u k demam arti-atur kembah pada tingkat suhu normal. fisial, y a n g d i s e b a b k a n o l e h m a n i p u l a s iPengeluaran keringat sangat banyak ter- pasien, adalah tidak adanya variasi diur-jadi sebagai mekanisme u n t u k menge- nal pada pola demam remiten atau in-luarkan panas sampai suhu tubuh turun termiten. Sembilan puluh persen pola de-kembah k e tingkat normal. I n i menje- m a m remiten atau intermiten mempu-laskan mengapa suhu tubuh pada permu- n y a i variasi d i u r n a l ; d e m a m h e k t i k seja-laan menggigil adalah normal (Gambar ti tidak.5.8). Demam yang tidak diketahui sebab- Demam intermiten a d a l a h s u a t u b e n - nya ( f e v e r o f u n k n o w n o r i g i n = F U O )tuk demam d i mana periode demam adalah demam rekuren yang memenuhi(0,3-1,4°C atau 0,5-2,5° F ) diselingi tiga kriteria d a nm e m p u n y a i arti khususdengan periode suhu normal setiap hari. dalam dunia kedokteran. Istilah i n iD e m a m p a d a malaria m e r u p a k a n p r o t o - menggambarkan kenaikan suhu secara re-tipe jenis ini. L a m a interval bebas panas k u r e n l e b i h dari 38,3°C (100,9°F) p a -dapat menunjukkan jenis falciparum da beberapa kesempatan selama 3 ming-y a n g b e r t a n g g u n g j a w a b . Demam remi- gu. D e m a m tersebut terus menetap tanpaten m e m p u n y a i p o l a k h a s d e n g a n v a - suatu diagnosis setelah pasien rawat j a -r i a s i s u h u p a l i n g s e d i k i t 1,4°C a t a u lan tersebut dievaluasi secara mendalam.2,5° F s e t i a p h a r i , t e t a p i s u h u t u b u h D e m a m tersebut pahng sering disebab- kan oleh infeksi, tumor, atau penyakit jaringan ikat. Pola demam tidak begitu Tanda-tanda Vital 8 1

dapat membantu. Penurunan berat pemaparan udara dingin biasanya menye-badan sebanyak 2 pon/minggu dengan babkan kematian karena kelelahan meng-F U O menyarankan bahwa suatu diag- gigil, bukannya karena hipotermia.nosis penting harus ditemukan. U n t u km e m b u k t i k a n adanya F U O , m m t a l a h pa- Penurunan pembentukan panas ter-s i e n u n t u k m e m b u a t grafik suhu tubuh jadi pada keadaan hipometabohk, sepertiselama 1 minggu. Ukurlah suhu oral em- p a d a miksedema berat, malnutrisi, hipo-pat k a hsehari, setelah istirahat selama glikemia, dan insufisiensi adrenal. T a n d a -15 menit dan tanpa makanan per oral. tanda fisik dapat dikenah dengan mudah. P e n e k a n a n s i s t e m s a r a f p u s a t k a r e n a pe- Suhu di bawah normal biasanya kare- nyakit otak primer, obat-obatan, atauna gangguan pembentukan panas atau toksin d a p a t m e n g u b a h t e r m o s t a t d a nkelainan pada termostat. Kadang-kadang, menyebabkan hipotermia (Tabel 5.4).peningkatan pengeluaran panas, sepertib i l a terpapar udara dingin u n t u k w a k t u Pernapasanlama, dapat menyebabkan hipotermia.Tetapi, bahkan pada pemaparan de- Kecepatan dan V o l u m e . K e c e p a t a nngan udara dingin pun,seringkali suatudepresan sentral s e p e r t i a l k o h o l a t a u pernapasan orang dewasa dalam keada-barbiturat, menjadi penyebab hipotermiatersebut. Usaha tubuh membentuk panas an istirahat biasanya adalah 14—18 kah/biasanya sedemikian kuatnya sehingga menit. Pernapasan yang cepat disebut takipnea, d a n p e r n a p a s a n y a n g l a m b a t d i s e b u t bradipnea. A d a d u a c a r a u n t u kTabel 5.4. Tingkat Suhu Tubuh yang Perlu DiingatSuhu Tubuh Komentar42,2°C (108°F) Kehidupan tidak dapat dipertahankan jika terjadi secara terus-41,1°C (106°F)40°C (104°F) menerus; terjadi kerusakan Sistem Saraf Pusat; perlu penu-38,3 C (101 F ) runan suhu dengan segera.36,8''C (98,3°F) Sering terjadi kejang pada anak-anak; tanda serius pada kele-35°C (95°F) suan k^ena hawa panas; turunkan suhu tubuh.34,4°C (94°F) Pada orang dewasa yang datang dengan demam, insidens in- feksi yang penting (penyakit kandung empedu, pneumo- nia, meningitis, dsb.) meningkat dengan tiap derajat pening- katan suhu di atas 104°F. Perhatian dan observasi yang le- bih cermat diperlukan selama awal pemeriksaan. Demam yang bermakna di rumah sakit. Pemeriksaan paru-pa- ru, traktus urinarius, traktus gastrointestinaUs, kuht, dan liver diperlukan untuk menyingkirkan adanya infeksi bak- terial yang penting. Suhu tubuh normal. Hipotermia yang penting. Pikirkanlah terpapar udara dingin, penekanan Sistem Saraf Pusat, hipoglikemia, miksedema, insufisiensi hipofisis, hipoadrenalisme, payah jantung ko- ngestif akut, infark miokard, cerebrovascular accident, si- rosis. Hipotermia berat, perlu intervensi dengan segera.82 Diagnosis FisSc

meningkatkan j u m l a h pertukaran udara. ngembangkan kedua paru secara penuhPertama dengan meningkatkan kecepat- dan mencegah atelektasis atau kolaps pa-an, d a nkedua dengan meningkatkan vo- da daerah paru yang ventilasinya buruk.l u m e (hiperpnea) t i a p i n s p i r a s i . K e d u a - Biasanya, kita bernapas panjang sekah dalam beberapa menit. Bernapas panjangnya dapat meningkat bila kebutuhan ok- secara berulang-ulang d a n terus menerussigen meningkat atau u n t u k pengeluar- m e n u n j u k k a n ansietas a t a u depresi. ,an karbon dioksida perlu ditingkatkan. Bradipnea, p e r n a p a s a n y a n g l a m b a t , Pada keadaan asidosis m e t a b o h k be- m u n g k i n n o r m a l bila v o l u m e n y a besar.rat, paru-paru mengadakan kompensasi Bradipnea disertai oleh pernapasan dang-dengan mengeluarkan karbon dioksida. k a l d i s e b u t hipoventilasi. H i p o v e n t i l a s i biasanya disebabkan oleh penyakit atauPrototipe keadaan dengan pernapasan ce- intoksikasi pada sistem saraf pusat. Pernapasan yang sangat lambat biasa-pat d a n sangat dalam i n i terjadi pada n y a t e r j a d i p a d a peningkatan tekanan in-ketoasidosis diabetes. Hiperventilasi se- trakranial akut a t a u p a d a s t a d i u m l a n -p e r t i i n i d i s e b u t pernapasan Kussmaul. j u t kegagalan pernapasan k e t i k a k a r b o n dioksida menekan fungsi sistem sarafKadang-kadang pasien mengetahui pusat..bahwa mereka telah bernapas dengan ce-pat d a n melaporkannya sebagai salahsatu tanda dini dekompensasi. Karenastupor dan koma menjadi lebih dalam Hipoventilasi d a p a t t e r j a d i p a d a p a -dengan memberatnya asidosis diabetes sien-pasien yang sangat gemuk. Pasien-(pH 7,2 atau kurang), kecepatan perna- pasien seperti i n i beradaptasi terhadap hipoksia dan hiperkapnia kronis denganpasan m u n g k i n melambat karena pene- melakukan aktivitas yang sangat santai. Pasien-pasien i n idipersamakan dengankanan saraf pusat. anak laki-laki gemuk pada Dickens Pick- wick Papers — oleh karena i t u disebut Bila volume pernapasan berkurang m e n d e r i t a sindrom Pickwickian. Sin-karena suatu penyakit, pernapasan yang drom Pickwickian d i t a n d a i d e n g a n o b e s i -cepat merupakan usaha u n t u k memper- tas berat, hipersomnolen, retensi karbontahankan pertukaran volume total nor- dioksida kronis, danakhirnya menderitamal. Kombinasi pernapasan cepat dan penyakit jantung paru-paru.dangkal lazim dijumpai pada penyakitparu kronis. Pernapasan hipokrates a d a l a h b e n t u k hipoventilasi berat yang khas. Dilukis- Serangan kegelisahan m e n d a d a k d a - k a n s e p e r t i mulut ikan, b e n t u k p e r n a -p a t d i h u b u n g k a n d e n g a n hiperventilasi pasan ini m e n u n j u k k a n bahwa kematiannon fisiologis. Penurunan karbon dioksi- sudah dekat. Kecepatan pernapasan bia-da arteri dan k e m u d i a n alkalosis, menye- sanya kurang dari 10 kah/menit. Setiapbabkan rasa sakit seperti ditusuk-tusuk inspu-asi, kepala bergerak k e belakang de-di daerah perioral d a n akral. Bila hiper- ngan tiba-tiba d a ndagu terbuka, menye-ventilasi dan alkalosisnya berat, dapat r u p a i i k a n y a n g d i k e l u a r k a n d a r i a i r . Se-terjadi spasme karpopedal atau smkop benarnya tidak adapertukaran udara.karena vasodUatasi yang disebabkan olehalkalosis. Pasien sendiri atau pengawas-nya mungkin tidak menyadari adanyap e r u b a h a n pernapasan t e r s e b u t . Bernapas panjang secara periodik me- Pernapasan Periodik. Pernapasanrupakan mekanisme normal untuk m e - Cheyne-Stokes a d a l a h j e n i s p e r n a p a s a n Tanda-tanda Vital 83

fasik atau periodik yang paling sering di- perlukan. Biasanya, otot-otot interkos-temukan. Periode apnea diselingi dengan tal mengangkat iga-iga. I n i , bersama-sa-periode hiperventilasi. Pernapasan secara ma dengan penurunan diafragma, mem-perlahan d a nprogresif menjadi lebih ce- perbesar volume thoraks d a n m e n i m -pat d a n dalam setelah suatu periode bulkan tekanan negatif kecil di dalamapnea d a n k e m u d i a n secara berangsur- ruang pleura yang diperlukan untuk me-angsur m e n u r u n lagi sampai periode narik udara masuk k e dalam paru-paru.apnea berikutnya. Panjang siklus i n i Pada emfisema, paru-paru berada dalambervariasi tetapi biasanya berkisar antara keadaan hiperekspansi kronis. Iga-iga ba-30 detik sampai 2 menit dengan periode gian bawah tetap terangkat dan diafragmaapnea 5—30 detik. tetap tertekan k e bawah. Otot-ototle- her tambahan kemudian dipakai untuk Pernapasan Biot terdiri dari periode menarik iga-iga yang lebih atas u n t u kapnea yang dengan tiba-tiba diselingide- menimbulkan tekanan negatif padangan periode pernapasan konstan dan da- waktu inspirasi. H a l i n i menyebabkanlam. Baik pada pernapasan Cheyne-Stoke terjadinya bentuk dada seperti tong (bar-maupun Biot, kesalahan terletak pada rel chest) danbertambahnya diametersistem umpan bahk yang mengatur per- anterior posterior dada pada pasien de-napasan.. Reaksi yang lambat terhadap ngan penyakit yang sudah lanjut.perubahan oksigen d a nkarbon dioksidam e m u n g k i n k a n terjadinya osilasi yang Kontraksi otot-otot abdomen me-besar antara pernapasan yang kurang me- ningkatkan tekanan intra-abdominal danmadai d a nyang berlebihan. Sebenarnya, m e n d o r o n g diafragma k e atas. Penggu-setiap penyakit sistem saraf pusat atau naan otot-otot i n imencerminkan ada-kardiovaskular dapat menyebabkan nya sumbatan aliran udara k e luar.keadaan ini (Gambar 5.9). Retraksi otot-otot interkostal adalah U s a h a Bernapas. O t o t - o t o t t a m b a h a n pemindahan otot-otot i n i k e dalam sela-dipergunakan kalau kerja tambahan di- m a inspirasi. Retraksi selalu berarti bah- wa terdapat penurunan daya kembang Pola Pernapasan paru. Tekanan negatif intrapleural yang besar harus diciptakan sebelum paru-pa-l/i—a/1 uV v — - A A . ru mengembang, sehingga menarik otot- otot interkostal k e dalam, jadi timbul retraksi. Cheyne-Stokes Efektivitas Pertukaran Udara. Para klinikus juga harus memeriksa apakah pemasukan oksigen d a n pengeluaran kar- bon dioksida berjalan dengan baik. Sia-r\ r\ r\ r\ r\ r\ r\ c nosis merupakan petunjuk kasar tentang oksigenasi. Sianosis terjadi bila j u m l a h darah terdeoksigenasi mencapai 5 g/100 U m l atau lebih. Pada kadar hemoglobin Biot yang sangat tinggi, sianosis dapat m e -Gambar 5.9. Dua pola pernapasan abnormal. nyesatkan. Pasien dengan anemia berat mungkin menderita kekurangan oksigen8 4 Diagnosis Fisik

tetapi tidak sianosis. Sebaliknya, pasien dialis. Lihatlah apakah anda dapat m e -dengan kadar hemoglobin yang terlalu nemukan berbagai macam stadium bunyitinggi mungkin cukup mendapat oksi- dengan stetoskop yang diletakkan d i atasgen tetapi kadar darah terdeoksigenasi- A . radialis. Mintalah rekan anda u n t u knya 5 g/100 m ld a nmengalami sianosis. duduk, berdiri, d a n berbaring selamaKecepatan aliran darah melalui kulit pengukuran tekanan darah.dan pigmentasi kulit mempengaruhi ke-mampuan kita untuk mendeteksi adanya Pompalah manset, tetapi hanya 5sianosis. Pada u m u m n y a , sianosis perta- m m H g d i atas tekanan sistohk. Suruhlahm a kali terlihat pada jari-jari tangan, ja- rekan anda menarik d a n mengeluarkanri-jari kaki, dan bibir —daerah yang kaya napas dengan perlahan-lahan d a n dalam.akan jaringan kapiler dan kulitnya relatif Kempiskanlah manset perlahan-lahan.tipis. Mula-mula anda hanya akan mendengar bunyi bila rekan anda sedang mengeluar- Retensi karbon dioksida dapat ber- kan napas. Ketika tekanan m a k i n menu-manifestasi dalam beberapa cara. Panca- run, anda akan mendengar makin banyakindera menjadi t u m p u l d a n pasien se- denyut individual sampai anda mende-ringkali tertidur d i kursi atau selama pe- ngarnya sepanjang siklus pernapasan.meriksaan berlangsung. Asteriks dapat Perbedaan tekanan antara denyutan per-d i s e b a b k a n o l e h h i p e r k a p n i a . Asteriks tama dengan pada saat d i mana andaadalah suatu bentuk tremor yang ka- mendengar tiap denyut adalah paradoks.dang-kadang disebut \"flapping\". Ini pa- Dalam keadaan normal, paradoks tidakling baik diperiksa dengan menyuruh boleh lebih dari 10m m Hg.pasien mengekstensikan lengannya d a nsecara maksimal mengekstensikan perge- Periksalah tekanan darah pada lenganlangan tangan. Hilangnya tonus eksten- sisi lainnya d a n pada paha tepat d i atassor secara tiba-tiba menyebabkan tangan lutut. Pompa dan kempiskanlah mansetpasien m e m u k u l k e depan dengan ce- sampai denyutan A . dorsaUs pedis ataupat, yang kemudian dengan cepat men- A . popUtea hilang d a n teraba lagi. L a -dapatkan tonusnya kembaU sehingga kukanlah auskultasi pada fosa popUtea.kembali lagi k e posisi ekstensi. Asteriks Tekanan sistoUk tungkai seharusnyad i j u m p a i p a d a retensi karbon dioksida, t 1 0 m m lebih tinggi daripada pada le-prekoma hepatik, payah ginjal, d a n en- ngan.sefalopati metabolik l a i n . Perhatikanlah pernapasan rekan anda Latihan Pemeriksaan Fisik tanpa memberitahukan apa yang sedang anda kerjakan. Lingkarkan tangan anda Ukurlah tekanan sistolik dengan m e - dengan ringan d i sekitar leher d a n perha-mompa manset sampai 2 0 0m m H g dan tikanlah ketegangan yang terjadi padakempiskan perlahan-lahan sementara akhir inspirasi. Perhatikanlah ketegangananda melakukan palpasi denyut A .ra- pada o t o t abdomen pada akhir ekspirasi. Palpasilah denyut A . radialis, A . ka- rotis, A . femoralis, A . popUtea, A . d o r saUs pedis, dan A . tibiaUs posterior. Tanda-tanda Vital 8 5