Bab 12 Tuberkulosis

I L M U PENYAKIT D A L A M Edisi v i 2 0 1 4



118TUBERKULOSIS PARU Zulkifli Amin, Asril BaharPENDAHULUAN Penyakit ini kemudian dinamakan Tuberkulosis, dan hampir seluruh tubuh manusia dapat terserang olehnyaTuberkulosis paru (TB) adalah suatu penyakit infeksi tetapi yang paling banyak adalah organ paru.kronik yang sudah sangat lama dikenal pada manusia,misalnya dia dihubungkan dengan tempat tinggal di Pada permulaan abad 19, insidensi penyakit tuber-daerah urban, lingkungan yang padat, dibuktikan dengan kulosis di Eropa dan Amerika Serikat sangat besar.adanya penemuan kerusakan tulang vertebra toraks Angka kematian cukup tinggi yakni 400 per 100.000yang khas TB dari kerangka yang digali di Heidelberg penduduk, dan angka kematian berkisar 15-30% daridari kuburan zaman neolitikum, begitu juga penemuan semua kematian. Di antara yang meninggal tercatatyang berasal dari mumi dan ukiran dinding piramid di orang-orang terkenal seperti: Voltaire, Sir Walter-Scott,Mesir kuno pada tahun 2000-4000 SM. Hipokrates telah Edgar Allan Poe, Frederick Chopin, Laenec, Anton-memperkenalkan terminologi phthisis yang diangkat Chekov, dan Iain-Iain. Usaha-usaha untuk mengurangidari bahasa Yunani yang menggambarkan tampilan TB angka kematian dilakukan seperti menghirup udaraparu ini. segar di alam terbuka, makan/minum makanan bergizi, memberikan obat-obat seperti tuber-kulin (sebagai Bukti yang lain dari Mesir, pada mummi-mummi upaya terapi), digitalis, minyak ikan dan Iain-Iain,yang berasal dari tahun 3500 SM, Jordania (300 SM), tetapi hasil-nya masih kurang memuaskan. Tahun 1840Scandinavia (200 SM), Nesperehan (1000 SM), Peru (700), George Bodingto dari Sutton Inggris mengemukakanUnited Kingdom (200-400 SM) masing-masing dengan konsep sanatorium untuk pengobatan TB tetapi ia tidakfosil tulang manusia y a n g melukiskan adanya Pott's mendapat tanggapan pada waktu itu. Baru pada tahundisease atau abses paru yang berasal dari tuberkulosis, 1859 Brehmen di Silesia Jerman, mendirikan sanatoriumatau terdapatnya lukisan orang-orang dengan bongkok dan berhasil menyembuhkan sebagian pasiennya.tulang belakang karena sakit spondilitis TB. Sejak itu banyak sanatorium didirikan seperti di Literatur Arab: Al Razi (850-953 M) dan Ibnu Sina Denmark, Amerika Serikat dan kemudian terbanyak di(980-1037M) menyatakan adanya kavitas pada paru-paru Inggris yakni di Wales, England, Skotlandia. Setelah suksesdan hubungannya dengan lesi di kulit. Pencegahannya dengan sanatorium, barulah dipikirkan usaha pencegahandengan makan-makanan yang bergizi, menghirup udara seperti memusnahkan sapi yang tercemarTB, memberikanyang bersih dan kemungkinan (prognosis) dapat sembuh pendidikan kesehatan dan perbaikan lingkungan padadari penyakit ini. Disebutkan juga bahwa TB sering didapat penduduk seperti makan/minum yang baik, tidakpada usia muda (18-30 th) dengan tanda-tanda badan menghirup udara buruk, menghindari lingkungankurus dan dada yang kecil. hidup yang terlalu padat, mengurangi pekerjaan yang meletihkan. Baru dalam tahun 1882 Robert Koch menemukankuman penyebabnya semacam bakteri berbentuk batang Sejak awal abad 19, angka kesakitan dan kematiandan dari sinilah diagnosis secara mikrobiologis dimulai pertahun dapat diturunkan karena program perbaikandan penatalaksanaannya lebih terarah. Apalagi pada tahun gizi dan kesehatan lingkungan yang baik serta adanya1896 Rontgen menemukan sinar X sebagai alat bantu p e n g o b a t a n l a i n / t i n d a k a n b e d a h s e p e r t i collapsemenegakkan diagnosis yang lebih tepat. therapy. 863

864 TUBERKULOSIS Robert Koch mengidentifikasi basil tahan asam perubahan dari struktur usia manusia yang hidup. 3).M.tuberculosis untuk p e r t a m a kali s e b a g a i bakteri Perlindungan kesehatan yang tidak mencukupi padapenyebab TB ini. la mendemontrasikan bahwa basil ini penduduk di kelompok yang rentan terutama dinegeri-bisa dipindahkan kepada binatang yang rentan, yang negeri miskin. 4).Tidak memadainya pendidikan mengenaiakan memenuhi kriteria postulat Koch yang merupakan TB di antara para dokter. 5).Terlantar dan kurangnyaprinsip utama dari patogenesis mikrobial. Selanjutnya ia biaya untuk obat, sarana diagnostik, dan pengawasanmenggambarkan suatu percobaan yang memakai guinea kasus TB dimana terjadi deteksi dan tatalaksana kasuspig, untuk memastikan observasinya yang pertama yang yang tidak adekuat. 6). Adanya epidemi HIV terutama dimenggambarkan bahwa imunitas didapat mengikuti Afrika dan Asia.infeksi primer sebagai suatu fenomena Koch. Konsepdari pada imunitas yang didapat (acquired immunity) EPIDEMIOLOGI TB DI INDONESIAdiperlihatkan dengan pengembangan vaksin TB, satuvaksin yang sangat sukses, yaitu vaksin Bacillus Calmette Indonesia adalah negeri dengan prevalensi TB ke-3Guerin (BCG) dibuat dari suatu strain Mikobakterium Bovis, tertinggi di dunia setelah China dan India. Pada tahunvaksin ini ditemukan oleh Albert Calmette dan Camille 1998 diperkirakan TB di China, India dan IndonesiaGuerin di Institut Pasteur Perancis dan diberikan pertama berturut turut 1.828.000, 1.414.000, dan 591.000kali kemanusia pada tahun 1921. kasus. Perkiraan kejadian BTA di sputum yang positif di Indonesia adalah 266.000 tahun 1998. Berdasarkan Sejarah eradikasi TB dengan kemoterapi dimulai survei kesehatan rumah tangga 1985 dan survaipada tahun 1944 ketika seorang perempuan umur 21 kesehatan nasional 2001, TB menempati ranking nomortahun dengan penyakit TB paru lanjut menerima injeksi 3 sebagai penyebab kematian tertinggi di Indonesia.pertama Streptomisin yang sebelumnya diisolasi oleh Prevalensi nasional terakhir TB paru diperkirakan 0,24 %.Selman Waksman. Segera disusul dengan penemuan asam Sampai sekarang angka kejadian TB di Indonesia relatifpara amino salisilik (PAS) .Kemudian dilanjutkan dengan terlepas dari angka pandemi infeksi HIV karena masihpenemuan Isoniazid yang signifikan yang dilaporkan oleh relatif rendahnya infeksi HIV, tapi hal ini mungkin akanRobitzek dan Selikoff 1952. Kemudian diikuti penemuan berubah dimasa datang melihat semakin meningkatnyaberturut-turut pirazinamid tahun 1954 dan Etambutol laporan infeksi HIV dari tahun ketahun. Suatu survei1952, Rifampisin 1963 yang menjadi obat utama TB mengenai prevalensi TB yang dilaksanakan di 15sampai saat ini. propinsi Indonesia tahun 1979-1982 diperlihatkan pada tabel 1.EPIDEMIOLOGI GLOBAL CARA PENULARANWalaupun pengobatan TB yang efektif sudah tersediatapi sampai saat ini TB masih tetap menjadi problem Lingkungan hidup yang sangat padat dan pemukiman dikesehatan dunia yang utama. Pada bulan Maret 1993 WHO wilayah perkotaan kemungkinan besartelah mempermudahmendeklarasikan TB sebagai global health emergency. TB proses penularan dan berperan sekali atas peningkatandianggap sebagai masalah kesehatan dunia yang penting jumlah kasus TB. Proses terjadinya infeksi oleh M. tuberculosiskarena lebih kurang 1/3 penduduk dunia terinfeksi oleh biasanya secara inhalasi, sehingga TB paru merupakanmikobakterium TB. Pada tahun 1998 ada 3.617.047 kasus manifestasi klinis yang paling sering dibanding organTB yang tercatat diseluruh dunia. lainnya. Penularan penyakit ini sebagian besar melalui inhalasi basil yang mengandung droplet nuclei, khususnya Sebagian besar dari kasus TB ini (95%) dan kematian- yang didapat dari pasien TB paru dengan batuk berdarahnya (98%) terjadi dinegara-negara yang sedang atau berdahak yang mengandung basil tahan asam (BTA).berkembang. Di antara mereka 75 % berada pada usia Pada TB kulit atau jaringan lunak penularan bisa melaluiproduktif yaitu 20-49 tahun. Karena penduduk yang inokulasi langsung. Infeksi yang disebabkan oleh M. bovispadat dan tingginya prevalensi maka lebih dari 65% dari dapat disebabkan oleh susu yang kurang disterilkankasus-kasus TB yang baru dan kematian yang muncul dengan baik atau terkontaminasi. Sudah dibuktikan bahwaterjadi di Asia lingkungan sosial ekonomi yang baik, pengobatan teratur dan pengawasan minum obat ketat berhasil mengurangi Alasan utama munculnya atau meningkatnya beban angka morbiditas dan mortalitas di Amerika selama tahunTB global ini antara lain disebabkan : 1). Kemiskinan 1950-1960.pada berbagai penduduk, tidak hanya pada negarayang sedang berkembang tetapi juga pada pendudukperkotaan tertentu dinegara maju. 2). Adanya perubahandemografik dengan meningkatnya penduduk dunia dan

TUBERKULOSIS PARU 865Tabel 1. Prevalensi TB diantara Tahun 1979-1982 di 15 Propinsi di IndonesiaTahun Provinsi Jumlah Penduduk Prevalensi Positif HapusSurvei th 1982 (juta) Jawa Tengah 0.131979 Bali 26.2 0.081980 DKI Jaya 2.5 0.161980 DI Yogyakarta 7.0 0.311980 Jawa Timur 2.8 0.341980 Sumatra Utara 30.0 0.531980 Sulawesi Selatan 8.8 0.451980 Sumatra Selatan 6.2 0.421980 Jawa Barat 4.9 0.311980 Kalimantan Barat 28.9 0.141980 Sumatra Barat 2.6 0.381980 Aceh 3.5 0.151981 Kalimantan Timur 2.7 0.521981 Sulawesi Utara 1.3 0.301981 Nusa Tenggara Timur 2.2 0.741982 2.8Modifikasi dari Aditama : Rata - rata prevalensi TB pada 15 propinsi : 0.29%, prevalensi tertinggi ada di NTT 0,74 %yang terendah di Bali 0,08 %. Pada tahun 1990 prevalensi di Jakarta 0,16 %.Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium PATOGENESIStuberculosis, sejenis kuman berbentuk batang dengan Tuberkulosis Primerukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um. Yang Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplettergolong dalam kuman Mycobacterium tuberculosae nuclei dalam udara sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 j a m , tergantungcomplex adalah : 1). M. tuberculosae, 2). Varian Asian, pada ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap3). Varian African I, 4. Varian African II, 5. M. bovis. kuman dapat tahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terisap oleh orang sehat, ia akanPembagian tersebut adalah berdasarkan perbedaan secara menempel pada saluran napas atau jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel <epidemiologi. 5 mikrometer. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh neutrofil, kemudian baru oleh makrofag. KebanyakanKelompok kuman Mycobacteria Other Than TB (MOTT, partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabangan trakeobronkial bersama gerakanatypical adalah: 1. M. kansasi, 2. M. avium, 3. M. intra silia dengan sekretnya.cellulare, 4. M.scrofulaceum, 5. M. malmacerse, 6. M. xenopL Bila kuman menetap di jaringan paru, berkembang biak dalam sito-plasma makrofag. Di sini ia dapat terbawa Sebagian besar dinding kuman terdiri atas asam lemak masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang bersarang(lipid), kemudian peptidoglikan dan arabinomannan. Lipid di jaringan paru akan ber-bentuk sarang tuberkulosisinilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau afek(asam alkohol) sehingga disebut bakteri tahan asam (BTA) primer atau sarang (fokus) Ghon. Sarang primer ini dapatdan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. terjadi di setiap bagian jaringan paru. Bila menjalar sampaiKuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun ke pleura, maka terjadilah efusi pleura. Kuman dapatdalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun juga masuk melalui saluran gastrointestinal, jaringandalam lemari es). Hal ini terjadi karena kuman berada limfe, orofaring, dan kulit, terjadi limfadenopati regionaldalam sifat dormant Dari sifat dormant ini kuman dapat kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan menjalar kebangkit kembali dan menjadikan penyakit tuberkulosis seluruh organ seperti paru, otak, ginjal, tulang. Bila masukmenjadi aktif lagi. ke arteri pulmonalis maka terjadi penjalaran ke seluruh bagian paru menjadi TB milier Di dalam jaringan, kuman hidup sebagai parasitintraselular yakni dalam sitoplasma makrofag. Makrofagyang semula memfagositasi malah kemudian disenanginyakarena banyak mengandung lipid. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjuk-kan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggikandungan oksigennya. Dalam hal ini tekanan oksigenpada bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari bagian lain,sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksipenyakit tuberkulosis.

866 TUBERKULOSIS Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran granuloma berkembang menghancurkan jaringangetah bening menuju hilus (limfangitis lokal), dan ikat sekitarnya dan bagian tengahnya mengalamijuga diikuti pembesaran kelenjaf getah bening hilus nekrosis, menjadi lembek membentuk jaringan keju.(limfadenitis regional). Sarang primer limfangitis lokal + Bila jaringan keju dibatukkan keluar akan terjadilahlimfadenitis regional = kompleks primer (Ranke). Semua kavitas. Kavitas ini mula-mula berdinding tipis, lama-proses ini memakan waktu 3-8 minggu.Kompleks primer lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringanini selanjut-nya dapat menjadi: fibroblas dalam jumlah besar, sehingga menjadi kavitas sklerotik (kronik). Terjadinya perkijuan dan Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat. Ini kavitas adalah karena hidrolisis protein lipid dan asam yang banyak terjadi. nukleat oleh ensim yang diproduksi oleh makrofag, Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa dan proses yang berlebihan sitokin dengan TNF-nya. garis-garis fibrotik, kalsifikasi di hilus, keadaan ini Bentuk perkijuan lain yang j a r a n g adalah cryptic terdapat pada lesi pneumonia yang luasnya > 5 mm disseminate TB yang terjadi pada imunodefisiensi dan ± 10% di antaranya dapat terjadi reaktivasi lagi dan usia lanjut. karena kuman yang dormant. Berkomplikasi dan menyebar secara : a), per kontinui- Di sini lesi sangat kecil, tetapi berisi bakteri sangat tatum, yakni menyebar ke sekitarnya, b). secara banyak. Kavitas dapat: a).Meluas kembali dan menimbul- bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun kan sarang pneumonia baru. Bila isi kavitas ini masuk paru di sebelahnya. Kuman dapat juga tertelan dalam peredaran darah arteri, maka akan terjadi TB bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke miller. Dapatjuga masuk ke paru sebelahnya atau tertelan usus, c).secara limfogen, ke organ tubuh lain-lainnya, masuk lambung dan selanjutnya ke usus jadi TB usus. d). secara hematogen, ke organ tubuh lainnya. Sarang ini selanjutnya mengikuti perjalanan seperti yang Semua kejadian di atas tergolong dalam perjalanan disebutkan terdahulu. Bisa juga terjadi TB endobronkialtuberkulosis primer. dan TB endotrakeal atau empiema bila ruptur ke pleura; b). memadat dan membungkus diri sehingga menjadiTuberkulosis Pasca Primer (Tuberkulosis tuberkuloma. Tuberkuloma ini dapat mengapur danSekunder) menyembuh atau dapat aktif kembali menjadi cair dan jadiKuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan kavitas lagi. Komplikasi kronik kavitas adalah kolonisasimuncul bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi oleh fungus seperti Aspergillus dan kemudian menjadiendogen menjadi tuberkulosis dewasa (tuberkulosis post mycetoma; c. bersih dan menyembuh, disebut open healedprimer = TB pasca primer = TB sekunder). Mayoritas cavity. Dapatjuga menyembuh dengan membungkus dirireinfeksi mencapai 90%. Tuberkulosis sekunder terjadi menjadi kecil. Kadang-kadang berakhir sebagai kavitaskarena imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol, yang terbungkus, menciut dan berbentuk seperti bintangpenyakit maligna, diabetes, AIDS, gagal ginjal. Tuberkulosis disebut stellate shaped.pasca-primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasidi regio atas paru (bagian apikal-posterior lobus superior Secara keseluruhan akan terdapat 3 macam sarangatau inferior). Invasinya adalah ke daerah parenkim paru- yakni: 1). Sarang yang sudah sembuh. Sarang bentuk iniparu dan tidak ke nodus hiler paru. tidak perlu pengobatan lagi; 2). Sarang aktif eksudatif. Sarang bentuk ini perlu pengobatan yang lengkap dan Sarang dini ini mula-mula juga berbentuk sarang sempurna; 3). Sarang yang berada antara aktif danpneumonia kecil. Dalam 3-10 minggu sarang ini menjadi sembuh. Sarang bentuk ini dapat sembuh spontan, tetapituberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel mengingat kemungkinan terjadinya eksaserbasi kembali,Histiosit dan sel Datia-Langhans (sel besar dengan banyak sebaiknya diberi pengobatan yang sempurna juga.inti) yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan berbagaijaringan ikat. KLASIFIKASI TUBERKULOSIS TB pasca primer juga dapat berasal dari infeksi Sampai sekarang belum ada kesepakatan di antara paraeksogen dari usia muda menjadi TB usia tua (elderly tuber- klinikus, ahli radiologi, ahli patologi, mikrobiologi dan ahliculosis). Tergantung dari jumlah kuman, virulensi-nya dan kesehatan masyarakat tentang keseragaman klasifikasiimunitas pasien, sarang dini ini dapat menjadi: tuberkulosis. Dari sistem lama diketahui beberapa klasifikasi seperti: Direabsorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggal- kan cacat. Pembagian secara patologis tuberculosis) Sarang yang mula-mula meluas, tetapi segera Tuberkulosis primer (childhood menyembuh dengan serbukan jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras, menimbulkan per-kapuran. Sarang dini yang meluas sebagai

TUBERKULOSIS PARU 867 Tuberkulosis post-primer (adult tuberculosis) Kasus kambuhPembagian secara aktivitas radiologis Tuberkulosis Kasus gagal dengan sputum BTA positifparu (Koch Pulmonum) aktif, non aktif dan quiescerit Kategori III, ditujukan terhadap :(bentuk aktif yang mulai menyembuh). Kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidakPembagian secara radiologis (luas lesi) luas. Kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam Tuberkulosis minimal. Terdapat sebagian kecil kategori I infiltrat nonka-vitas pada satu paru maupun kedua paru, tetapi jumlahnya tidak melebihi satu Kategori IV, ditujukan terhadap : TB kronik. lobus paru. Moderately advanced tuberculosis. Ada kavitas GEJALA-GEJALA KLINIS dengan diameter tidak lebih dari 4 cm. Jumlah infiltrat bayangan halus tidak lebih dari satu Keluhan yang dirasakan pasien tuberkulosis dapat bagian paru. Bila bayangannya kasar tidak lebih bemacam-macam atau malah banyak pasien ditemukan dari sepertiga bagian satu paru. TB paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan Far advanced tuberculosis. Terdapat infiltrat dan kesehatan. Keluhan yang terbanyak adalah : kavitas yang melebihi keadaan pada moderately Demam. Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. advanced tuberculosis. Tetapi kadang-kadang panas badan dapat mencapai 4 0 - 4 r C . Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar,P a d a t a h u n 1 9 7 4 American Thoracic Society tetapi kemudian dapat timbul kembali. Begitulah seterus- nya hilang timbulnya demam influenza ini, sehingga pasienmemberikan klasifikasi baru yang diambil berdasarkan merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam influenza. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh dayaaspek kesehatan masyarakat. tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberkulosis yang masuk.Kategori 0 : Tidak pernah terpajan, dan tidak terinfeksi, Batuk/batuk darah. Gejala ini banyak ditemukan. Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk iniriwayat kontak negatif, tes tuberkulin negatif. diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakitKategori I : Terpajan tuberkulosis, tapi tidak terbukti tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelahada infeksi. Di sini riwayat kontak positif, tes tuberkulin berminggu-minggu atau berbulan-bulan peradangan bermula. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non-negatif. produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum). Keadaan yang lanjutKategori II : Terinfeksi tuberkulosis, tetapi tidak adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah padasakit. Tes tuberkulin positif, radiologis dan sputum tuberkulosis terjadi pada kavitas, tetapi dapatjuga terjadi pada ulkus dinding bronkus.negatif. Sesak napas. Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh)Kategori III : Terinfeksi tuberkulosis dan sakit. belum dirasakan sesak napas. Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah Di Indonesia klasifikasi yang banyak dipakai adalah meliputi setengah bagian paru-paru.berdasarkan kelainan klinis, radiologis, dan mikro biologis: Nyeri dada. Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri Tuberkulosis paru dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura Bekas tuberkulosis paru sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua Tuberkulosis paru tersangka, yang terbagi dalam: pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya. a.) Tuberkulosis paru tersangka yang diobati. Di sini sputum BTA negatif, tetapi tanda-tanda lain positif. Malaise. Penyakit tuberkulosis bersifat radang yang b). Tuberkulosis paru tersangka yang tidak diobati. m e n a h u n . Gejala malaise sering d i t e m u k a n berupa Di sini sputum BTA negatif dan tanda-tanda lain juga anoreksia tidak ada nafsu makan, badan makin kurus (berat meragukan. badan turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat Dalam 2-3 bulan, TB tersangka ini sudah harus di-pastikan apakah termasuk TB paru (aktif) atau bekas TBparu. Dalam klasifikasi ini perlu dicantumkan : 1. Statusbakteriologi, 2. Mikroskopik sputum BTA (langsung), 3.Biakan sputum BTA, 4. Status radiologis, kelainan yangrelevan untuk tuberkulosis paru, 5. Status kemoterapi,riwayat pengobatan dengan obat anti tuberkulosis. WHO 1991 berdasarkan terapi membagi TB dalam 4kategori yakni:Kategori I, ditujukan terhadap : Kasus baru dengan sputum positif. Kasus baru dengan bentuk TB berat.Kategori 11, ditujukan terhadap :

868 TUBERKULOSISmalam dll. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan PEMERIKSAAN RADIOLOGISterjadi hilang timbul secara tidak teratur. Pada saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakanPEMERIKSAAN FISIS cara yang praktis untuk menemukan lesi tuberkulosis. Pemeriksaan ini memang membutuhkan biaya lebihPemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien dibandingkan pemeriksaan sputum, tetapi dalammungkin ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang beberapa hal ia memberikan keuntungan seperti padapucat karena anemia, suhu demam (subfebris), badan tuberkulosis anak-anak dan tuberkulosis milier Pada keduakurus atau berat badan menurun. hal di atas diagnosis dapat diperoleh melalui pemeriksaan radiologis dada, sedangkan pemeriksaan sputum hampir Pada pemeriksaan fisis pasien sering tidak menunjukkan selalu negatif.suatu kelainan pun terutama pada kasus-kasus dini atauyang sudah terinfiltrasi secara asimtomatik. Demikian Lokasi lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeksjuga bila sarang penyakit terletak di dalam, akan sulit paru (segmen apikal lobus atas atau segmen apikal lobusmenemukan kelainan pada pemeriksaan fisis, karena bawah), tetapi dapatjuga mengenai lobus bawah (bagianhantaran getaran/suara yang lebih dari 4 cm ke dalam paru inferior) atau di daerah hilus menyerupai tumor parusulit dinilai secara palpasi, perkusi dan auskultasi. Secara (misalnya pada tuberkulosis endobronkial).anamnesis dan pemeriksaan fisis, TB paru sulit dibedakandengan pneumonia biasa. Pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarang- sarang pneumonia, gambaran radiologis berupa bercak- Tempat kelainan lesi TB paru yang paling dicurigai bercak seperti awan dan dengan batas-batas yang tidakadalah bagian apeks (puncak) paru. Bila dicurigai tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayanganadanya infiltrat yang agak luas, maka didapatkan perkusi terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas. Lesi iniyang redup dan auskultasi suara napas bronkial. Akan dikenal sebagai tuberkuloma.didapatkan juga suara napas tambahan berupa ronkibasah, kasar, dan nyaring. Tetapi bila infiltrat ini diliputi Pada kavitas bayangannya berupa cincin yang mula-oleh penebalan pleura, suara napasnya menjadi vesikular mula berdinding tipis. Lama-lama dinding jadi sklerotikmelemah. Bila terdapat kavitas yang cukup besar, perkusi dan terlihat menebal. Bila terjadi fibrosis terlihat bayanganmemberikan suara hipersonor atau timpani dan auskultasi yang bergaris-garis. Pada kalsifikasi bayangannya tampakmemberikan suara amforik. sebagai bercak-bercak padat dengan densitas tinggi. Pada atelektasis terlihat seperti fibrosis yang luas disertai Pada tuberkulosis paru yang lanjut dengan fibrosis penciutan yang dapat terjadi pada sebagian atau satuyang luas sering ditemukan atrofi dan retraksi otot-otot lobus maupun pada satu bagian paru.inter-kostal. Bagian paru yang sakit jadi menciut danmenarik isi mediastinum atau paru lainnya. Paru yang Gambaran tuberkulosis milier terlihat berupa bercak-sehat menjadi lebih hiperinflasi. Bila jaringan fibrotik bercak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruhamat luas yakni lebih dari setengah jumlah jaringan lapangan paru.paru-paru, akan terjadi pengecilan daerah aliran darahparu dan selanjutnya meningkatkan tekanan arteri Gambaran radiologis lain yang sering menyertaipulmonalis (hipertensi pulmonal) diikuti terjadinya kor tuberkulosis paru adalah penebalan pleura (pleuritis),pulmonal dan gagal jantung kanan. Di sini akan didapatkan massa cairan di bagian bawah paru (efusi pleura/tanda-tanda kor pulmonal dengan gagal jantung kanan empiema), bayangan hitam radiolusen di pinggir paru/seperti takipnea, takikardia, sianosis, right ventricular pleura (pneumotoraks).lift, right atrial gallop, murmur Graham-Steel, bunyi P2yang mengeras, tekanan vena jugularis yang meningkat, Pada satu foto dada sering didapatkan bermacam-hepatomegali, asites, dan edema. macam bayangan sekaligus (pada tuberkulosis yang sudah lanjut) seperti infiltrat, garis-garis fibrotik, kalsifikasi, Bila tuberkulosis mengenai pleura, sering terbentuk kavitas (non sklerotik/sklerotik) maupun atelektasis danefusi pleura. Paru yang sakit terlihat agak tertinggal emfisema.dalam pernapasan. Perkusi memberikan suara pekak.Auskultasi memberikan suara napas yang lemah sampai Tuberkulosis sering memberikan gambaran yang aneh-tidak terdengar sama sekali. aneh, terutama gambaran radiologis, sehingga dikatakan tuberculosis is the greatest imitator Gambaran infiltrasi dan Dalam penampilan klinis, TB paru sering asimtomatik tuberkuloma sering diartikan sebagai pneumonia, mikosisdan penyakit baru dicurigai dengan didapatkannya paru, karsinoma bronkus atau karsinoma metastasis.kelainan radiologis dada pada pemeriksaan rutin atau uji Gambaran kavitas sering diartikan sebagai abses paru.tuberkulin yang positif. Di samping itu perlu diingat juga faktor kesalahan dalam membaca foto. Faktor kesalahan ini dapat mencapai 25%. Oleh sebab itu untuk diagnostik radiologi sering dilakukan juga foto lateral, top lordotik, oblik, tomografi dan foto dengan proyeksi densitas keras.

TUBERKULOSIS PARU 869 Adanya bayangan (lesi) pada foto dada, bukanlah mendapatkan angka-angka yang lebih rendah. Sungguh-menunjukkan adanya aktivitas penyakit, kecuali suatu pun begitu PAP-TB ini masih dapat dipakai, tetapi kuranginfiltrat yang betul-betui nyata. Lesi penyakit yang sudah bermanfaat bila digunakan sebagai sarana tunggalnon-aktif, sering menetap selama hidup pasien. Lesi untuk diagnosis TB. Prinsip dasar uji PAP-TB ini adalahyang berupa fibrotik, kalsifikasi, kavitas, schwarte, sering menentukan adanya antibodi IgG yang spesifik terhadapdijumpai pada orang-orang yang sudah tua. antigen M.tuberculosae. Sebagai antigen dipakai polimer sitoplasma M.tuberculin var bovis BCG yang dihancurkan Pemeriksaan khusus yang kadang-kadang juga secara ultrasonik dan dipisahkan secara ultrasentrifus.diperlukan adalah bronkografi, yakni untuk melihat Hasil uji PAP-TB dinyatakan patologis bila pada titerkerusakan bronkus atau paru yang disebabkan oleh 1:10.000 didapatkan hasil uji PAP-TB positif. Hasil positiftuberkulosis. Pemeriksaan ini umumnya dilakukan bila palsu kadang-kadang masih didapatkan pada pasienpasien akan menjalani pembedahan paru. reumatik, kehamilan dan masa 3 bulan revaksinasi BCG. Pemeriksaan radiologis dada yang lebih canggih dan Uji serologis lain terhadap TB yang hampir sama carasaat ini sudah banyak dipakai di rumah sakit rujukan adalah dan nilainya dengan uji PAP-TB adalah uji Mycodot. Di siniComputed Tomography Scanning (CT Scan). Pemeriksaan dipakai antigen LAM (Lipoarabinomannan) yang diiekatkanini lebih superior dibanding radiologis biasa. Perbedaan pada suatu alat berbentuk sisir plastik. Sisir ini dicelupkandensitas jaringan terlihat lebih jelas dan sayatan dapat ke dalam serum pasien. Antibodi spesifik anti LAM dalamdibuat transversal. serum akan terdeteksi sebagai perubahan warna pada sisir yang intensitasnya sesuai dengan jumlah antibodi. Pemeriksaan lain yang lebih canggih lagi adalahMagnetic Resonance Imaging (MRI). Pemeriksaan MRI ini Sputumtidak sebaik CT Scan, tetapi dapat mengevaluasi proses- Pemeriksaan sputum adalah penting karena denganproses dekat apeks paru, tulang belakang, perbatasan ditemukannya kuman BTA, diagnosis tuberkulosis sudahdada-perut. Sayatan bisa dibuat transversal, sagital dan dapat dipastikan. Di samping itu pemeriksaan sputumkoronal. juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Pemeriksaan ini mudah dan murahPEMERIKSAAN LABORATORIUM sehingga dapat dikerjakan di lapangan (puskesmas). Tetapi kadang-kadang tidak mudah untuk mendapatDarah sputum, terutama pasien yang tidak batuk atau batuk yang non produktif. Dalam hal ini dianjurkan satu hariPemeriksaan ini kurang mendapat perhatian, karena sebelum pemeriksaan sputum, pasien dianjurkan minumhasilnya kadang-kadang meragukan, hasilnya tidak sensitif air sebanyak + 2 liter dan diajarkan melakukan refleksdan juga tidak spesifik. Pada saat tuberkulosis baru mulai batuk. Dapatjuga dengan memberikan tambahan obat-(aktif) akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit obat mukolitik eks-pektoran atau dengan inhalasi larutanmeninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. Jumlah garam hipertonik selama 20-30 menit. Bila masih sulit,limfosit masih di bawah normal. Laju endap darah mulai sputum dapat diperoleh dengan cara bronkoskopi diambilmeningkat. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit dengan brushing atau bronchial v\/ashing atau BAL (bronchokembali normal dan jumlah limfosit masih tinggi. Laju alveolar lavage). BTA dari sputum bisa juga didapat denganendap darah mulai turun ke arah normal lagi. cara bilasan lambung. Hal ini sering dikerjakan pada anak- anak karena mereka sulit mengeluarkan dahaknya. Sputum Hasil pemeriksaan darah lain didapatkan juga: 1). yang akan diperiksa hendaknya sesegar mungkin.Anemia ringan dengan gambaran normokrom dannormositer; 2). Gama globulin meningkat; 3). Kadar Bila sputum sudah didapat, kuman BTA pun kadang-natrium darah menurun. Pemeriksaan tersebut di atas kadang sulit ditemukan. Kuman baru dapat ditemukan bilanilainya juga tidak spesifik. bronkus yang terlibat proses penyakit ini terbuka ke luar, sehingga sputum yang mengandung kuman BTA mudah Pemeriksaan serologis yang pernah dipakai adalah ke luar. Diperkirakan di Indonesia terdapat 50% pasienreaksi Takahashi. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan BTA positif tetapi kuman tersebut tidak ditemukan dalamproses tuberkulosis masih aktif atau tidak. Kriteria positif sputum mereka.yang dipakai di Indonesia adalah titer 1/128. Pemeriksaanini juga kurang mendapat perhatian karena angka-angka Kriteria sputum BTA positif adalah bila sekurang-positif palsu dan negatif palsunya masih besar. kurangnya ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan. Dengan kata lain diperlukan 5.000 kuman dalam Belakangan ini terdapat pemeriksaan serologis yang 1 mL sputum.banyak juga dipakai yakni Peroksidase Anti Peroksida(PAP-TB) yang oleh beberapa peneliti mendapatkan nilai Untuk pewarnaan sediaan dianjurkan memakai carasensitivitas dan spesifisitasnya cukup tinggi (85-95%),tetapi beberapa peneliti lain meragukannya karena

870 TUBERKULOSISTan Thiam Hok yang merupakan modifikasi gabungan cara Tes tuberkulin hanya menyatakan apakah seseorangpulasan Kinyoun dan Gabbet. individu s e d a n g atau p e m a h m e n g a l a m i infeksi M.Cara pemeriksaan sediaan sputum yang dilakukan adalah : tuberculosae, M. bovis, vaksinasi BCG dan Mycobacteria patogen lainnya. Dasar tes tuberkulin ini adalah reaksi Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop alergi tipe lambat. Pada penularan dengan kuman biasa. patogen baik yang virulen ataupun tidak (Mycobacterium Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop tuberculosae atau BCG) tubuh manusia akan mengadakan fluoresens (pewarnaan khusus) reaksi imunologi dengan dibentuknya antibodi selular Pemeriksaan dengan biakan (kultur) pada permulaan dan kemudian diikuti oleh pembentukan Pemeriksaan terhadap resistensi obat. antibodi humoral yang dalam perannya akan menekankan Pemeriksaan dengan mikroskop fluoresens dengan antibodi selularsinar ultra violet walaupun sensitivitasnya tinggi sangatjarang dilakukan, karena pewarnaan yang dipakai Bila pembentukan antibodi selular cukup misalnya(auramin-rho-damin) dicurigai bersifat karsinogenik. pada penularan dengan kuman yang sangat virulen dan Pada pemeriksaan dengan biakan, setelah 4-6 jumlah kuman sangat besar atau pada keadaan di manaminggu penanaman sputum dalam medium biakan, pembentukan antibodi humoral amat berkurang (padakoloni kuman tuberkulosis mulai tampak. Bila setelah 8 hipogama-globulinemia), maka akan mudah terjadiminggu penanaman koloni tidak juga tampak, biakan penyakit sesudah penularan.dinyatakan negatif. Medium biakan yang sering dipakaiyaitu Lowenstein Jensen, Kudoh atau Ogawa. Setelah 48-72 jam tuberkulin disuntikkan, akan Saat ini sudah dikembangkan pemeriksaan biakan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri darisputum BTA dengan cara Bactec (Bactec 400 Radiometric infiltrat limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibodiSystem), di mana kuman sudah dapat dideteksi dalam selular dan antigen tuberkulin. Banyak sedikitnya reaksi7-10 hari. Di samping itu dengan teknik Polymerase Chain persenyawaan antibodi selular dan antigen tuberkulinReaction (PGR) dapat dideteksi DNA kuman TB dalam amat dipengaruhi oleh antibodi humoral, makin besarwaktu yang lebih cepat atau mendeteksi M.tuberculosae pengaruh antibodi humoral, makin kecil indurasi yangyang tidak tumbuh pada sediaan biakan. Dari hasil biakan ditimbulkan.biasanya dilakukan juga pemeriksaan terhadap resistensiobat dan identifikasi kuman. Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, hasil tes Mantoux Kadang-kadang dari hasil pemeriksaan mikroskopis ini dibagi dalam : 1). Indurasi 0-5 mm (diameternya):biasa terdapat kuman BTA (positif), tetapi pada biakan Mantoux negatif = golongan no sensitivity. Di sini peranhasilnya negatif. Ini terjadi pada fenomen dead bacilli antibodi humoral paling menonjol; 2). Indurasi 6-9 mm:atau non culturable bacilli yang disebabkan keampuhan hasil meragukan= golongan low grade sensitivity. Di sinipanduan obat antituberkulosis jangka pendek yang cepat peran antibodi humoral masih menonjol; 3). Indurasi 10-15mematikan kuman BTA dalam waktu pendek. mm: Mantoux positif = golongan normal sensitivity. Di sini Untuk pemeriksaan BTA sediaan mikroskopis biasa peran kedua antibodi seimbang; 4). Indurasi lebih dari 15dan sediaan biakan, bahan-bahan selain sputum dapat mm : Mantoux positif kuat = golongan hypersensitivity. Dijuga diambil dari bilasan bronkus, jaringan paru, pleura, sini peran antibodi selular paling menonjol.cairan pleura, cairan lambung, jaringan kelenjar, cairanserebrospinal, urin, dan tinja. Biasanya hampir seluruh pasien tuberkulosis m e m b e r i k a n r e a k s i Mantoux y a n g positif ( 9 9 , 8 % ) .Tes Tuberkulin Kelemahan tes ini juga terdapat positif palsu yakni padaPemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu pemberian BCG atau terinfeksi dengan Mycobacteriummenegakkan diagnosis tuberkulosis terutama pada anak- lain. Negatif palsu lebih banyak ditemui daripada positifanak (balita). Biasanya dipakai tes Monfot/x yakni dengan palsu.menyuntikkan 0,1 cc tuberkulin PPD. (Purified ProteinDerivative) intrakutan berkekuatanS Hal-hal yang memberikan reaksi tuberkulin berkurang (negatif palsu) yakni: T.U. (intermediate strength). Bila ditakutkan reaksihebat dengan 5 T.U. dapat diberikan dulu 1 atau 2 T.U Pasien yang baru 2-10 minggu terpajan tuberkulosis.(first strength). Kadang-kadang bila dengan 5 T.U. masih Anergi, penyakit sistemik berat (Sarkoidosis, LE).memberikan hasil negatif dapat diulangi dengan 250 T.U. Penyakit eksantematous dengan panas yang akut:(second strength). Bila dengan 250 T.U. masih memberikan morbili, cacar air, poliomielitis.hasil negatif, berarti tuberkulosis dapat disingkirkan. Umumnya Reaksi hipersensitivitas menurun pada penyakit limfo-tes Mantouks dengan 5 TU. saja sudah cukup berarti. retikular (Hodgkin) Pemberian kortikosteroid yang lama, pemberian obat- obat imunosupresi lainnya. Usia tua, malnutrisi, uremia, penyakit keganasan. Untuk pasien dengan HIV positif, test Mantoux ± 5 mm, dinilai positif.

TUBERKULOSIS PARU 871DIAGNOSIS Di luar pembagian tersebut di atas pasien digolongkan lagi berdasarkan riwayat penyakitnya, yakni:Dari uraian-uraian sebelumnya tuberkulosis paru cukupmudah dikenal mulai dari keluhan-keluhan klinis, gejala- kasus baru, yakni pasien yang tidak mendapat obatgejala, kelainan fisis, kelainan radiologis sampai dengan anti TB lebih dari 1 bulan.kelainan bakteriologis. Tetapi dalam prakteknya tidaklah kasus kambuh, yakni pasien yang pernah dinyatakanselalu mudah menegakkan diagnosisnya. Menurut sembuh dari TB, tetapi kemudian timbul lagi TBAmerican Thoracic Society dan WHO 1964 diagnosis pasti aktifnya.tuberkulosis paru adalah dengan menemukan kuman kasus gagal (smear positive failure), yakni:Mycobacterium tuberculosae dalam sputum atau jaringanparu secara biakan. Tidak semua pasien memberikan Pasien yang sputum BTA-nya tetap positif setelahsediaan atau biakan sputum yang positif karena kelainan mendapat obat anti TB lebih dari 5 bulan, atauparu yang belum berhubungan dengan bronkus atau Pasien yang menghentikan pengobatannyapasien tidak bisa membatukkan sputumnya dengan baik. setelah mendapat obat anti TB 1-5 bulan danKelainan baru jelas setelah penyakit berlanjut sekali. sputum BTA-nya masih positif. kasus kronik, yakni pasien yang sputum BTAnya Di Indonesia agak sulit menerapkan diagnosis di atas tetap positif setelah mendapat pengobatan ulangkarena fasilitas laboratorium yang sangat terbatas untuk (retreatment) lengkap yang disupervisi dengan baik.pemeriksaan biakan. Sebenarnya dengan menemukankuman BTA dalam sediaan sputum secara mikroskopik Hal lain yang agak jarang ditemukan adalahbiasa, sudah cukup untuk memastikan diagnosis cryptic tuberculosis. Di sini pemeriksaan radiologis dantuberkulosis paru, karena kekerapan Mycobacterium atypic laboratorium/sputum menunjukkan hasil negatif dandi Indonesia sangat rendah. Sungguhpun begitu hanya kelainan klinisnya sangat minimal (biasanya demam saja30-70% saja dari seluruh kasus tuberkulosis paru yang dan dianggap sebagai fever of unknown origin. Diagnosisdapat didiagnosis secara bakteriologis. diberikan berdasarkan percobaan terapi dengan obat anti tuberkulosis seperti INH + Etambutol selama 2 minggu. Diagnosis tuberkulosis paru masih banyak ditegakkan Bila keluhan membaik terapi dengan obat anti tuberkulosisberdasarkan kelainan klinis dan radiologis saja. Kesalahan diteruskan sebagaimana mestinya. Bila tidak ada perbaikandiagnosis dengan cara ini cukup banyak sehingga maka obat-obat di atas dihentikan.memberikan efek terhadap pengobatan yang sebenarnyatidak diperlukan. Oleh sebab itu dalam diagnosis KOMPLIKASItuberkulosis paru sebaiknya dicantumkan status klinis,status bakteriologis, status radiologis dan status Penyakit tuberkulosis paru bila tidak ditangani dengankemoterapi. WHO tahun 1991 memberikan kriteria pasien benar akan menimbulkan komplikasi. Komplikasi dibagituberkulosis paru. atas komplikasi dini dan komplikasi lanjut. Pasien dengan sputum BTA positif : 1). pasien yang Komplikasi dini: pleuritis, efusi pleura, empiema, pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis laringitis, usus, Poncet's arthropathy ditemukan BTA, sekurang-kurangnya pada 2 kali Komplikasi lanjut: Obstruksi jalan napas ->SOPT pemeriksaan, atau 2). satu sediaan sputumnya positif (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis), kerusakan disertai kelainan radiologis yang sesuai dengan parenkim berat-> fibrosis paru, kor pulmonal, gambaran TB aktif, atau 3). satu sediaan sputumnya amiloidosis, karsinoma paru, sindrom gagal napas positif disertai biakan yang positif. dewasa (ARDS), sering terjadi pada TB milier dan Pasien dengan sputum BTA negatif: 1. pasien yang pada kavitas TB. pemeriksaan sputum-nya secara mikroskopis tidak ditemukan BTA sedikitnya pada 2 kali pemeriksaan REFERENSI tetapi gambaran radiologis sesuai dengan TB aktif atau, 2. pasien yang pada pemeriksaan sputumnya Aditama T Y . Prevalence of tuberculosis in Indonesia, Singapore, secara mikroskopis tidak ditemukan BTA sama sekali, Brunei Darussalam and the Philippines. Tubercle 1991;72:255- tetapi pada biakannya positif. 60. Di samping TB paru terdapat juga TB ekstra paru, Barnes PF, Barrow^ SA. Tuberculosis in the 1990s. A n n Intern Med.yakni pasien dengan kelainan histologis atau/dengan 1993; 119:400-10.gambaran klinis sesuai dengan TB aktif atau pasien dengansatu sediaan dari organ ekstra parunya menunjukkan hasil Batoeah H D . Beberapa pedoman pemberantasan tuberkulosis dibakteri M. tuberculosae. Indonesia. Majalah Kedokteran Indonesia 1969;5:158-67. Bothamley G H , Grange JM. The Koch phenomenon and delayed hypersensiHvity . Tubercle 1991; 72 : 7-11

872 TUBERKULOSISCollins F M . Pathogenecity of M.tuberculosis in experimental 28 animal. In: Rom GN,Garay S.Tuberculosis. Little, and Brown Sakula A. B C G : Who were Calmette and Guerin ? Thorax 1983; Company. Boston.l996:259-268. 38 :806-12Dannenberg A M Jr, Rook G A W . Pathogesesis of pulmonary Snider D E . Tuberculosis: The world situation. History of the tuberculosis; an interplay of tissue-damaging and macrophage- activating immune responses-dual mechanisms that control diseases and efforts to combat it. In: Porter J D H , McAdam bacillary multiplication. In: BR Bloom, ed. Tuberculosis: PWJ. Tuberculosis back to the future. Chichester England: pathogenesis, protection and control. Washington DC: ASM John Wiley & Sons; 1994.13-31. Press,1994. Waksman SA • The conquest of tuberculosis. Berkeley, University of California 1964.Depkes Republik Indonesia. Proposed national health research World Health Organization. Guidelines for tuberculosis treatment priorities: the view of National Institute of Health Research in adult and children in National Tuberculosis Programmes and Development (NIHRD). Jakarta: Depkes RI, 1999. 1991.1-23. World Health Organization . Global Tuberculosis control. W H ODepkes Republik Indonesia. Survai Kesehatan Rumah Tangga. report Geneva: WHO,2000. Jakarta: Depkes Republik Indonesia. 1995. World Health Organization. Tuberculosis control and medical schools. Report of W H O Workshop. Rome, Italy : W H O ,Depkes Republik Indonesia. Survai kesehatan nasional. Jakarta: 1997 Depkes Republik Indonesia. Indonesia, 2001. World Health Organization Tuberculosis control and researchDitjen P4M Depkes R l , Press Conference. Jakarta, 2000. strategies for the 1990s: Memorandum from a W H O meeting.Daniel T M , Bates JH, Downes K A . History of tuberculosis. In : W H O Bull. 1992;70:1721-. Bloom BR, ed. Tuberculosis : Pathogenesis, Protection and World Health Organization. Global tuberculosis control. W H O Control. ISt ed. Washington D C : A S M Press, 1994;: 17. Report 1999. Geneva: W H O , 1999.Fishman AP. Pulmonary Disease and Disorder. 1* ed. New York: McGraw Hill; 1980.1229-323. World Health Organization. Framework of effective tuberculosisGood RG, Mastro TD. The modem mycobacteriology laboratory. control.WHO tuberculosis program. Geneva: WHO,1994 How it can help the clinician. Clinics in Chest Medicine, 1989; 10(3): 315-22. Yusuf A, Tjokronegoro A. Tuberkulosis Paru. PedomanHandoyo I. Uji peroksidase anti peroksidase pada penyakit penatalaksanaan diagnostik dan terapi. F K U I , Jakarta, 1985. tuberkulosis paru. Disertasi doktor FK Un-Air Surabaya. 1988.1-47.Hinshaw H C , Murray JF. Disease of the chest kjaku. Shoin/ Saunders International Edition: 4» ed, 1980.298-355.Home N. Tuberculosis, respiratory disorders. Medicine International. 1986; 2(12): 1490-8.Iseman, MD. How is Tuberculosis transmitted? In: A Clinician's Guide to Tuberculosis. Lippincott Williams & Wiikins, Philadelphia, U S A , 2000.51-62Iseman, M..D. Extrapulmonary tuberculosis in adults. In: A Clinician's Guide to Tuberculosis. Lippincott Williams & Wiikins, Philadelphia, USA, 2000.145-197Iseman, M,.D.. Clinical presentation pulmonary tuberculosis in adults. In: A Clinician's Guide to Tuberculosis. Lippincott Williams & Wiikins, Philadelphia, USA, 2000.129-144 ZS.Iseman MD. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis. N Engl J Med 1993; 329: 784-91.Iseman M D. Immunity and Pathogenesis. In: Iseman MD, ed. A Clinician guide to tuberculosis. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.2000; 63-96.Kanai K. Introduction to tuberculosis and mycobacteria. S E A M I C Publication No.60,1990, Tokyo, 105-59.Manaf A. Kebijaksanaan baru pemerintah dalam penanggulangan tuberkulosis paru. Simposium Tuberkulosis Paru Kembali. Jakarta 23-10-1993.Mitchison DA. Basic Concepts in the Chemotherapy of Tuberculosis. In (Gangadharam PRJ and Jenkns PA, eds) Mycobacteria II Chemotherapy, Chapman & Hall, 1998.15-50.New Jersey Medical School National Tuberculosis Center. Brief History of Tuberculosis. Newark: Tuberculosis Centre, 1996:1-4.Ormerod LP. Respiratory tuberculosis. In: Davies PDO, Eds. Clinical Tuberculosis. London: Chapman and Hall; 1994. 73-92.Prihatini S . D.O.T.S. Directly Observed Treatment Shortcourse. Proceeding of the Integrated Tuberculosis Symposium. Faculty of Medicine, Universiy Of Indonesia Jakarta, 1998.Robitzek E H , Selikoff IJ.Hydrazine derivatives of isonicotinic acid (Rimfon,Marsilid) in the treatment of active progressive caseouspneumonic tuberculosis. A m Rev Tuberc 1952;65:402-

13 119PENGOBATAN TUBERKULOSIS MUTAKHIR Zulkifli Amin, Asril BaharSEJARAH PENGOBATAN TUBERKULOSIS PRINSIP PENGOBATAN TUBERKULOSISSepanjang sejarah penyakit tuberkulosis ini, berbagai cara Aktivitas Obatsudah dilakukan untuk mengobati pasien. Mulai dari erasebelum dan sesudah ditemukan bakteri penyebab dan Terdapat 2 macam sifat/aktivitas obat terhadap tuber-obat antituberkulosis, pengobatan tuberkulosis meng- kulosis yakni:alami beberapa tahapan yakni: Aktivitas bakterisid. Di sini obat bersifat membunuhHealth Resort Era kuman-kuman yang sedang tumbuh (metabolismenyaSetiap pasien tuberkulosis harus dirawat di sanatorium, masih aktif). Aktivitas bakterisid biasanya diukur dariyakni tempat-tempat yang berudara segar, sinar matahari kecepatan obat tersebut membunuh atau melenyapkanyang cukup, suasana yang menyenangkan dan makanan kuman sehingga pada pembiakan akan didapatkan hasilyang bergizi tinggi. yang negatif (2 bulan dari permulaan pengobatan).Bedrest Era Aktivitas sterilisasi. Di sini obat bersifat membunuhDalam hal ini pasien tidak perlu dirawat di sanatorium, kuman-kuman yang pertumbuhannya lambat (meta-tetapi cukup diberi istirahat setempat terhadap fisiknya bolisme kurang aktif). Aktivitas sterilisasi diukur dari angkasaja, di samping makanan yang bergizi tinggi. Usaha kekambuhan setelah pengobatan dihentikan.pengobatan pada health resort and bed rest era, masihbersifat pemberantasan terhadap gejala yang timbul. Dari hasil percobaan pada binatang dan pengobatan pada manusia ternyata:Collapse Therapy EraDi sini cukup paru yang sakit saja diistirahatkan dengan Hampir semua obat antituberkulosis mempunyai sifatmelakukan pneumonia artifisial. Paru-paru yang sakit bakterisid kecuali etambutol dan tiasetazon yangdibuang secara wedge resection, satu lobus atau satu hanya bersifat bakteriostatik dan masih berperanbagian paru. untuk mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap obat,Chemotherapy Era Rifampisin dan pirazinamid mempunyai aktivitasDi sini revolusi dalam pengobatan tuberkulosis, yakni sterilisasi yang baik, sedangkan INH dan streptomisindengan ditemukannya streptomisin suatu obat anti- menempati urutan yang lebih bawah. Dalam aktivitastuberkulosis mulai tahun 1944 dan bermacam-macam bakterisid :obat lainnya pada tahun-tahun berikutnya. Pada tahun1964 dengan ditemukannya rifampisin terjadi semacam Rifampisin dan INH disebut bakterisid yangmini revolusi dalam kemoterapi terhadap tuberkulosis, lengkap (complete bactericidal drug) oleh karenakarena jangka waktu pengobatan dapat dipersingkat kedua obat ini dapat masuk ke seluruh populasimenjadi 6-9 bulan. kuman. Kedua obat ini masing-masing mendapat nilai satu. Pirazinamid dan streptomisin masing-masing hanya mendapat nilai setengah, karena pirazinamid hanya bekerja dalam lingkungan asam sedangkan streptomisin dalam lingkungan basa. Etambutol dan tiasetazon tidak mendapat nilai. 873

874 TUBERKULOSISTabel 1. Perkembangan Program Pengobatan TB di mengadakan metabolisme secara aktif dalam waktu yangIndonesia singkat. Kuman jenis ini banyak terdapat pada dinding kavitas. Di sini hanya rifampisin yang dapat bekerja karenap .^ Program Resimen Pengobatan TB obat ini dapat segera bekerja bila kontak dengan kuman selama 20 menit. Pengobatan Fase Inislal FaseLanjutan Populasi D. Dalam kelompok ini terdapat kuman-kuman1950's-1969 Jangka Panjang 2-3 HSPAS 9-10 HS yang sepenuhnya bersifat dormant (complete dormant), sehingga sama sekali tidak bisa dipengaruhi oleh obat (^12 bulan) 2-3 HSPAS 9-10 HPAS anti tuberkulosis. Jumlah populasi ini tidak jelas dan hanya dapat dimusnahkan oleh mekanisme pertahanan tubuh 2-3 HS 12 HPAS .manusia itu sendiri 2-3 HS 12 H KEMOTERAPI TB 2-3 HPAS 12 H Kronologis Program Pengobatan Program nasional pemberantasan TB di Indonesia sudah1969-1982 Jangka panjang 1 HS 11 H2S2 dilaksanakan sejak tahun 1950-an. Ada 6 macam obat esensial yang telah dipakai sbb; Isoniazid (H), para (12 bulan) 1 HE 11H2E2 amino salisilik asid (PAS), Streptomisin (S), Etambutol (E), Rifampisin (R), dan pirazinamid (P).1982-1986 Jangka panjang 1 HS 11 H2S21986-1995 (12 bulan) 1 HE 11 H2E2 Semenjak tahun 1994 program pengobatan TB di Jangka pendek 1 HRE 11 H2E2 Indonesia sudah mengacu pada program Directly Observed (6-9 bulan) 1 HSZ 5-8 H2S2S2 Treatment Short Course strategy (DOTS) yang didasarkan Jangka pendek 1 HRE 5 H2R2 pada rekomendasi WHO, strategi ini memasukkan (6 bulan) pendidikan kesehatan, penyediaan obat anti TB gratis dan pencarian secara aktif kasus TB. Sampai tahun 20001995-1997 Jangka pendek cakupan dari program DOTS baru mencapai 28 % dari (6-8 bulan) : 206.000 juta penduduk, dengan hasil pengobatan yang masih belum memuaskan. Ada beberapa daerah yang Kategori 1 2 HRZE 4 H3R3 sukses antara lain: Sulawesi. Kategori 2 2 5 H3R3E3 Pengobatan yang sukses di bawah program DOTS tetap tinggi walaupun turun dari 9 1 % menjadi 8 1 % di HRZES/1HRZE antara tahun 1985 -1996 kunci permasalahan dengan pengobatan sistem DOTS ini adalah rendahnya penemuan Kategori 3 2 HRZ 4 H3R3 kasus-kasus baru.1997- Jangka pendek Metode Faktor-faktorrisiko yang sudah diketahui menyebabkan tingginya prevalensi TB di Indonesia al: kurangnya gizi,sekarang (6-8 bulan): DOTS kemiskinan dan sanitasi yang buruk.Modifikasi dari Abdul Manaf dkk. 1984 dan Batuahdkk 1989.Contoh- Dasar Teori Pengobatan TBnya: 1 HS/11 H2S2 ini adalah regimen yang didisain untuk 1 Pengobatan tuberkulosis memiliki dua prinsip dasar.bulan penuh isoniazid dan streptomisin, keduanya diberikan Pertama. Bahwa terapi yang berhasil, memerlukansetiap hari kemudian diikuti dengan program 11 bulan berikutnya minimal dua macam obat yang basilnya peka terhadap obat tersebut, dan salah satu daripadanya harusyang terdiri dari: isoniazid dan streptomisin 2 kali seminggu bakterisidik. Karena suatu resistensi obat dapat timbul spontan pada sejumlah kecil basil, monoterapi memakaiFAKTOR KUMAN TUBERKULOSIS obat bakterisidik yang terkuatpun dapat menimbulkan kegagalan pengobatan dengan terjadinya pertumbuhanPenelitian Mitchison telah membagi kuman M.tuberculosae basil yang resisten. Keadaan ini lebih banyak dijumpaidalam beberapa populasi dalam hubungan antara pada pasien dengan populasi basil yang besar, misalnyapertumbuhannya dengan aktivitas obat yang pada tuberkulosis paru dengan kavitas, oleh karena dapatmembunuhnya yakni:Populasi A. Dalam kelompok ini kuman tumbuh ber-kembang biak terus menerus dengan cepat. Kuman-kumanini banyak terdapat pada dinding kavitas atau dalamlesi yang pH-nya netral. INH bekerja sangat baik padapopulasi ini karena aktivitas bakterisid segera kerjanyaadalah tertinggi. Rifampisin dan Streptomisin juga dapatbekerja pada populasi ini tetapi efeknya lebih kecildaripada INH.Populasi B. Dalam kelompok ini kuman tumbuh sangatlambat dan berada dalam lingkungan asam (pH rendah).Lingkungan asam ini melindungi kuman terhadap obatantituberkulosis tertentu. Hanya pirazinamid yang dapatbekerja di sini.Populasi C. Pada kelompok ini kuman berada dalamkeadan dormant (tidak ada aktivitas metabolisme) hampirsepanjang waktu. Hanya kadang-kadang saja kuman ini

PENGOBATAN TUBERKULOSIS MUTAKHIR 875terjadi mutasi 1 basil resisten dari 10 basil yang ada. awal (inisial) dan fase sterilisasi (lanjutan). Obat yangKennungkinan terjadinya resistensi spontan terhadap dua bersifat bakterisidal aktif belum tentu merupakan obatmacam obat merupakan hasil probabilitas masing-masing sterilisator terbaik dan obat yang efektif pada faseobat, sehingga penggunaan dua macam obat yang aktif sterilisasi belum tentu obat bakterisidal yang paling aktifumumnya dapat mencegah perkembangan resistensi Telah diketahui bahwa obat H merupakan bakterisidalsekunder Obat antituberkulosis mempunyai kemampuan yang paling poten, sedangkan obat R dan Z merupakanyang berbeda dalam mencegah terjadinya resistensi sterilisator yang paling efektif. Pada binatang percobaan,terhadap obat lainnya. Obat H dan R merupakan obat yang obat H dapat menghambat aktivitas sterilisasi dari obatpaling efektif, E dan S dengan kemampuan menengah, R dan Z.sedangkan Z adalah yang efektivitasnya terkecil. Daftar efek obat yang digunakan untuk terapi jangkaKedua. Bahwa penyembuhan penyakit membutuhkan pendek berdasarkan data dari laboratorium dan penetianpengobatan yang baik setelah perbaikan gejala klinisnya, klinis. Populasi basil yang terbesar terdiri dari: a), basilperpanjangan lama pengobatan diperlukan untuk meng- yang metabolismenya aktif yang cepat terbunuh oleheliminasi basil yang persisten. Basil persisten ini merupakan obat berkemampuan bakterisidal terutama H, b). obat Rsuatu populasi kecil yang metabolismenya inaktif. terutama efektif terhadap basil yang dorman dan yangPengobatan yang tidak memadai akan mengakibatkan muncul berlipat ganda secara periodik, c). populasi lain,bertambahnya kemungkinan kekambuhan, beberapa yang terdiri dari basil yang terdapat di lingkungan asambulan-tahun mendatang setelah seolah tampak sembuh. (basil intrasel dan basil yang terdapat di dalam lokasiResimen pada pengobatan sekitar tahun 1950-1960 perkijuan), yang terutama peka terhadap efek obat Z,memerlukan waktu 18-24 bulan untuk jaminan menjadi d). mungkin suatu populasi basil yang metabolismenyasembuh. Dengan adanya cara pengobatan pada masa kini inaktif yang tidak dapat dipengaruhi oleh obat apapun,(metode DOTS) yang menggunakan paduan beberapa dan banya dapat dieliminasi oleh respons imun pejamu.obat, pada umumnya pasien tuberkulosis berhasil di- (Gambar 1).sembuhkan secara baik dalam waktu 6 bulan. Kegagalanmenyelesaikan program masa pengobatan suatu kategori Kemoterapi Bertujuan:merupakan penyebab dari kekambuhan. Mengobati pasien dengan sesedikit mungkin mengganggu aktivitas hariannya, dalam periode Berdasarkan prinsip tersebut, program pengobatan pendek, tidak memandang apakah dia peka atautuberkulosis dibagi menjadi 2 fase, yaitu: fase bakterisidal resisten terhadap obat yang ada.Tinggi H (R,S,M) Tumbuh aktifKecepatan R HambatanPertumbuhan asamKuman B D Metabolisme Dorman Kadang-kadang aktif RendahGambar 1. Hipotesis populasi M. Tuberctttosis. Bagian-bagian populasi basil yang dibunuh olehobat tertentu (Mitchison, 1998. Mycobacteria II, 1* ed.; p. 34)Keterangan basil tumbuh aktif, terutama dibunuh oleh isoniazidA basil semi-dorman, kadang-kadang metabolisme aktifB basil semi-dorman dalam suasana asam, dibunuh oleh pirazinamideC basil dorman murni, tidak dapat dibunuh oleh obatD

876 TUBERKULOSIS Mencegah kematian atau komplikasi lanjut akibat mempunyai efek bakteriostatis, tetapi bila dikombinasikan penyakitnya. dengan INH dan Rifampisin terbukti bisa mencegah Mencegah kambuh terjadinya resisten obat. Streptomisin merupakan salah Mencegah munculnya resistensi obat satu obat antituberkulos pertama yang ditemukan. Strepto- Mencegah lingkungannya dari penularan misin ini suatu antibiotik golongan aminoglikosida yang harus diberikan secara parenteral dan bekerja mencegah Obat-obatan TB dapat diklasifikasi menjadi dua jenis pertumbuhan organisme ekstraselular. Kekuranganresimen,yo/fu obat- lapis pertama dan lapis kedua. Kedua obat ini adalah efek samping toksik pada saraf kraniallapisan obat ini diarahkan ke penghentian pertumbuhan kedelapan yang dapat menyebabkan disfungsi vestibularbasil, p e n g u r a n g a n basil dorman d a n p e n c e g a h a n dan/atau hilangnya pendengaran. Obat tuberkulosis yangterjadinya resistensi. Obat-obatan lapis pertama terdiri aman diberikan pada perempuan hamil adalah isoniazid,dari Isoniazid (INH), Rifampicin, Pyrazinamide, Ethambutol rifampisin dan etambutol. Obat lapisan kedua dicadangkandan Streptomycin. Obat-obatan lapis kedua mencakup untuk pengobatan kasus-kasus resistan multi-obat.Rifabutin, Ethionamide, Cycloserine, Para-Amino Salicylicacid. Clofazimine, Aminoglycosides di luar Streptomycin Pengobatan TB memerlukan waktu sekurang-dan Quinolones. kurangnya 6 bulan agar dapat mencegah perkembangan resistensi obat. Oleh karena itu, WHO telah menerapkan Isoniazid (INH) mempunyai kemampuan bakterisidal strategi DOTS dimana terdapat petugas kesehatanTB yang terkuat. Mekanisme kerjanya adalah menghambat tambahan yang berfungsi secara ketat mengawasi pasiencell-wall biosynthesis pathway. INH dianggap sejenis obat minum obat untuk memastikan kepatuhannya. WHOyang aman; efek samping utamanya antara lain hepatitis juga telah menetapkan resimen pengobatan standardan neuropati perifer karena interferensi fungsi biologi yang membagi pasien menjadi empat kategori berbedavitamin B6 atau piridoksin. Rifampisin juga merupakan menurut definisi kasus tersebut (Tabel 2).obat anti TB yang ampuh, dia menghambat polimeraseDNA-dependent ribonucleic acid (RNA) M. tuberculosis. Efek Resimen Pengobatan Saat Ini (metode DOTS)samping yang sering diakibatkannya antara lain hepatitis,flu-like syndrome's dan trombo-sitopenia. Rifampisin Keterangan Lengkapmeningkatkan metabolisme hepatik kontrasepsi oralsehingga dosis kontrasepsi oral harus ditingkatkan. Kategori I. Pasien tuberkulosis paru (TBP) dengan sputumPirazinamid merupakan obat bakterisidal untuk organisme BTA positif dan kasus baru, TBP lainnya dalam keadaan TBintraselular dan agen antituberkulos ketiga yang juga berat, seperti meningitis tuberkulosis, miliaris, perikarditis,cukup ampuh. Pirazinamid hanya diberikan untuk 2 peritonitis, pleuritis masif atau bilateral, spondilitisbulan pertama pengobatan. Efek samping yang sering dengan gangguan neurologik, sputum BTA negatif tetapidiakibatkannya adalah hepatotoksisitas dan hiperurisemia. kelainan di paru luas, tuberkulosis usus dan saluranEtambutol satu-satunya obat lapis pertama yang kemih. Pengobatan fase inisial resimennya terdiri dari 2 HRZS (E), setiap hari selama dua bulan obat H, R, Z dan Si Tabel 2. Resimen Pengobatan Saat IniKategori Pasien TB Resimen Pengobatan' TBP sputum BTA positif baru Bentuk TBP berat, TB ekstra-paru Fase Awal Fase Lanjutan (berat), TBP BTA-negatif 2 SHRZ (EHRZ) 6 HE Relaps 2 SHRZ (EHRZ) 4 HR Kegagalan peng-obatan 2 SHRZ (EHRZ) Kembali ke default 2 S H Z E / 1 HRZE 4 H3R, TBP sputum BTA-negatif 2 SHZE/1 HRZE TB ekstra-paru (menengah berat) 5 H3R3E3 5 HRE Kasus kronis (masih BTA-positif setelah pengobatan ulang yang disupervisi) 2 HRZ atau 2 HH\"3,3R'R'3,3ZZ' 3 HE 2 HRZ atau 2 HR/4H H3R3/4H 2 HRZ atau 2 H3R3Z3 Tidak dapat diaplikasikan (mempertimbang- kan menggunakan obat-obatan barisan kedua)Singkatan: TB = TB; TBP = Tuberkulosis paru; S = Streptomisin; H = Isoniazid; R = Rifampisin; Z = Pirazinamide; E = EtambutolMembaca resimen, misalnya: 2 SHRZ (EHRZ) / 4 H 3 R 3 menunjukkan sebuah resimen untuk 2 bulan di antara obat-obatanetambutol, isoniazid, rifampisin dan pirazinamide yang diberikan setiap hari yang diikuti dengan 4 bulan isoniazid dan rifampisinyang diberikan tiap hari atau 3 kali seminggu.

PENGOBATAN TUBERKULOSIS MUTAKHIR 877atau E. Sputum BTA awal yang positif setelah dua bulan Pengobatan tuberkulosis pada anak-anak tidak meng-diharapkan menjadi negatif, dan kemudian dilanjutkan ke ikutsertakan etambutol (kecuali terjadi resistensi INH ataufase lanjutan 4HR atau 4 H 3 R 3 atau 6HE. Apabila sputum anak tersebut menunjukkan gejala tuberkulosis dewasaBTA masih tetap positif setelah dua bulan, fase intensif seperti infiltrat pada lobus atas dan kavitas).diperpanjang dengan 4 minggu lagi, tanpa melihat apakahsputum sudah negatif atau tidak. Pemberian obat pada fase lanjutan akan diperpanjang menjadi 7 bulan (total pengobatan 9 bulan) jika tidakKategori 2. Pasien kasus kambuh atau gagal dengan diberikan pirazinamid pada fase inisiai.sputum BTA positif. Pengobatan fese insial terdiri dan2HRZES/1 HRZE, yaitu R dengan H, Z, E setiap hari selama 3 Salah satu masalah utama pengobatan TB inibulan, ditambah dengan S selama 2 bulan pertama. Apabila adalah munculnya strain M. tuberculosis yang bersifatsputum BTA menjadi negatif, fase lanjutan bisa segera resistensi ganda terhadap obat primer. Resistensi gandadimulai. Apabila sputum BTA masih positif pada minggu dapat berkembang dengan salah satu dari dua carake-12, fase inisiai dengan 4 obat dilanjutkan 1 bulan lagi. berikut ini yaitu resisten obat primer dan resistensiBila akhir bulan ke-4 sputum BTA masih positif, semua obat obat sekunder. Resistensi obat primer berkembangdihentikan selama 2-3 hari dan dilakukan kultur sputum pada seseorang yang belum menerima pengobatanuntuk uji kepekaan. obat dilanjutkan memakai resimen TB sebelumnya, yaitu mereka yang terinfeksi denganfase lanjutan, yaitu 5H3R3E3 atau 5HRE. strain resistan, sedangkan resistensi sekunder atau yang diperoleh [acquired resistance) merujuk ke resistensiKategori 3. Pasien TBP dengan sputum BTA negatif tetapi yang berkembang selama periode pengobatan. Jenis resistensi sekunder khususnya merupakan akibatkelainan paru tidak luas dan kasus ekstra-pulmonal (selain resimen atau lama pengobatan yang kurang memadai. Agar dapat dicegah, penemuan atau penambahan modusdari kategori I). Pengobatan fase inisiai terdiri dari 2HRZ pengobatan lain yang lebih ampuh sangat dibutuhkanatau 2 H 3 R 3 E 3 Z 3 , yang diteruskan dengan fase lanjutan dengan salah satu tujuannya dapat mengurangi jangka2HR atau H 3 R 3 . waktu pengobatan. Pada akhirnya, mungkin beberapa obat yang berperan sebagai imunomodulator berpotensiKategori 4. Tuberkulosis kronik. Pada pasien ini mungkin untuk memperbaiki hal ini. Tujuan jenis terapi ini adalah meningkatkan respons imun pejamu menuju proteksimengalami resistensi ganda, sputumnya harus dikultur optimal.dan uji kepekaan obat. Untuk seumur hidup diberi H saja PANDUAN OBAT(WHO) atau sesuai rekomendasi WHO untuk pengobatan Dalam riwayat kemoterapi terhadap tuberkulosis dahuluTB resistensi ganda (multidrugs resistant tuberculosis dipakai satu macam obat saja. Kenyataannya dengan(MDR-TB). pemakaian obat tunggal ini banyak terjadi resistensi karena sebagian besar kuman tuberkulosis memang Kortikosteroid diberikan untuk tuberkulosis yang dapat dibinasakan tetapi sebagian kecil tidak. Kelompokmengenai sistem saraf pusat (meningitis) dan perikarditis kecil yang resisten ini malah berkembang biak dengan leluasa. Untuk mencegah terjadinya resistensi ini,namun tidak dianjurkan untuk diberikan sebagai tambahan terapi tuberkulosis dilakukan dengan memakai paduanterapi pada tuberkulosis jenis lainnya. Pengobatan obat, sedikitnya diberikan 2 macam obat yang bersifat bakterisid.tuberkulosis pada pasien dengan HIV positif pada dasarnya Dengan memakai paduan obat ini, kemungkinan resistensitidak berbeda dengan pengobatan pada pasien dengan awal dapat diabaikan karena :HIV negatif. Hal yang perlu diperhatikan adalah Rifampin Jarang ditemukan resistensi terhadap 2 macam obattidak diberikan pada pasien HIV positif yang menggunakan atau lebih.obat protease inhibitor (kecuali obat ritonavir) atau obat Pola resistensi yang terbanyak ditemukan iaiah terhadap INH.non nucleoside reverse transcriptase inhibitor/NNRJ\ Tetapi belakangan ini di beberapa negara banyak(kecuali obat efavirenz). Untuk mengatasinya dengan terdapat resistensi terhadap lebih dari satu obat (multimenggunakan rifabutin sebagai pengganti rifampin. drug resistance) terutama terhadap INH dan rifampisin. Jenis obat yang dipakai:Rifabutin dapat diberikan bersamaan dengan proteaseinhibitor (kecuali obat saquinavir) dan NNRTI (kecualiobat delavirdin) dengan penyesuaian dosis. Sebaiknyatatalaksana tuberkulosis pada pasien HIV dilakukan olehahlinya. Pasien HIV yang mendapat obat tuberkulosisdan anti retroviral dapat menunjukkan gejala dan tandaeksaserbasi tuberkulosis (reaksi paradoks). Keadaanini disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas lambatdan meningkatnya antigen kuman setelah pemberianantituberkulosis bakterisidal. Pasien HIV dengan CD4 <100 tidak boleh diberikan pengobatan dengan resimen2 kali seminggu.

878 TUBERKULOSISObat Primer (obat antituberkulosis tingkat satu): isoniazid, DOSIS OBATrifampisin, pirazinamid, streptomisin, etambutol Tabel 3 menunjukkan dosis obat yang dipakai (di Indonesia)Obat Selcunder (obat antituberkulosis tingkat dua): secara harian maupun berkala dan disesuaikan dengankanamisin, pas (para amino salicylic acid), tiasetazon, berat badan pasien.etionamid, protio-namid, sikloserin, viomisin, kapreomisin,amikasin, ofloksasin, siprofloksasin, norfloksasin, levo- EFEK SAMPING OBATfloksasin, klofazimin. Dalam pemakaian obat-obat anti tuberkulosis tidak jarang Sebelum ditemukan rifampisin, metode terapi tuber- diiemukan efek samping yang mempersulit sasarankulosis paru adalah dengan sistem jangka panjang (terapi pengobatan. Bila efek samping ini ditemukan, mungkinstandar) yakni : INH (H) + streptomisin (S) + PAS atau obat anti tuberkulosis yang bersangkutan masih dapatetambutol (E) tiap hari dengan fase initial selama 1-3 diberikan dalam dosis terapeutik yang kecil, tetapi bila efekbulan dan dilanjutkan dengan INH + etambutol atau PAS samping ini sangat mengganggu, obat antituberkulosisselama 12-18 bulan. yang bersangkutan harus dihentikan pemberiannya, dan pengobatan tuberkulosis dapat diteruskan dengan obat Setelah Rifampisin ditemukan paduan obat menjadi lain. Perlu diketahui bahwa semua obat anti tuberkulosisINH + rifampisin + streptomisin atau etambutol setiap mempunyai efek samping yang kadarnya berbeda-bedahari (fase initial) dan diteruskan dengan INH + rifampisin pada tiap-tiap individu. Adapun efek samping tiap-tiapatau etambutol (fase lanjut). obat dapat dilihat pada tabel 4. Paduan ini selanjutnya berkembang menjadi terapi Tabel 3. Dosis Obat yang Dipakai di Indonesiajangka pendek, dengan memberikan INH + rifampisin+ streptomisin atau etambutol atau pirazinamid Nama Obat Dosis Harian Dosis Berkala(Z) setiap hari sebagai fase initial selama 1-2 bulandilanjutkan dengan INH + rifampisin atau etambutol BB < 50 kg BB > 50 kg 3 X Semingguatau streptomisin 2-3 kali seminggu selama 4 - 7 bulan,sehingga lama peng-obatan keseluruhan menjadi 6-9 Isoniazid 300 mg 400 mg 600 mgbulan. Rifampisin 450 mg 600 mg 600 mg Pirazinamid lOOOmg 2.000 mg Paduan obat yang dipakai di Indonesia dan dianjurkan Streptomisin 750 mg lOOOmg 2-3 gjuga oleh WHO adalah : 2 RHZ/4 RH dengan variasi 2 Etambutol 750 mg lOOOmg lOOOmgRHS/4RH, 2 R H Z / 4 R 3 H 3 , 2 RHS/AR^Y^^. Etionamid 500 mg 750 mg 1-1,5g PAS Untuk tuberkulosis paru yang berat (milier) dan tuber- 99 lOgkulosis ekstraparu, terapi tahap lanjutan diperpanjangmenjadi 7 bulan sehingga paduannya menjadi 2 RHZ/7 RH, Tabel 4. Efek Samping Obatdll. Dengan pemberian terapi jangka pendek akan didapatbeberapa keuntungan seperti waktu pengobatan lebih INH neuropati perifer dapat dicegah dengansingkat, biaya keseluruhan untuk pengobatan menjadi pemberian vitamin B6, hepatotoksiklebih rendah, jumlah pasien yang membangkang menjadi Rifampisin sindrom.flu, hepatotoksik.berkurang, dan tenaga pengawas pengobatan menjadi Streptomisin nefrotoksik, gangguan nervus V I I I kranial.lebih hemat/efisien. Etambutol neuritis optika, nefrotoksik, skin rash/ dermatitis. Oleh karena itu Departemen Kesehatan Rl dalam Etionamid hepatotoksik, gangguan pencernaan.rangka program pemberantasan penyakit tuberkulosis PAS hepatotoksik, gangguan pencernaanparu lebih menganjurkan terapi jangka pendek dengan Cycloserin; seizure / kejang, depresi, psikosispaduan obat HRE/5 HaRa (isoniazid + rifampisin +etambutol setiap hari selama satu bulan, dan dilanjutkan Ternyata sebagian besar obat-obat anti tuberkulosisdengan isoniazid + rifampisin 2 kali seminggu selama yang banyak dipakai adalah hepatotoksik. Kelainan yang5 bulan), daripada terapi jangka panjang HSZ/11 \^2^2 ditimbulkan mulai dari peningkatan kadar transminase(INH + streptomisin + pirazinamid 2 kali seminggu 11 darah (SCOT/ SGPT) yang ringan saja sampai pada hepatitisbulan). fulminan. Hepatitis karena obat antituberkulosis banyak terjadi karena pemakaian INH + rifampisin. Terdapat Di negara-negara yang sedang berkembang, peng- hipotesis yang menyatakan bahwa INH memproduksiobatan jangka pendek ini banyak yang gagal mencapaikesembuhan yang ditargetkan {cure rate) yakni 8 5 %karena program pengobatan yang kurang baik, kepatuhanberobat pasien yang buruk, sehingga menimbulkanpopulasi tuberkulosis makin meluas, resistensi obat makinbanyak.

PENGOBATAN TUBERKULOSIS MUTAKHIR 879hidrazin yakni suatu metabolikyang hepatotoksik. Hidrazin sputum BTA dilakukan sekali sebulan. W H O (1991)ini lebih banyak lagi diproduksi bila pemberian INH di- menganjurkan kontrol sputum BTA langsung dilakukankombinasikan dengan rifampisin. pada akhir bulan ke-2,4, dan 6. Pada yang memakai paduan obat 8 bulan sputum BTA diperiksa pada Insidensi hepatitis ini tidak banyak, penelitian di akhir buian ke-2, 5, dan 8. Biakan BTA dilakukan padaRS Dr. Cipto Mangunkusumo (1987) mendapatkan 2,3% permulaan, akhir bulan ke 2 dan akhir pengobatan.dan kebanyakan terjadi pada usia tua. Biasanya bila Pemeriksaan resistensi dilakukan pada pasien baru yangkadar SGOT/SGPT meningkat tetapi angkanya tidak BTA-nya masih positif setelah tahap intensif dan padalebih dari 2 x nilai normal, INH-rifampisin masih dapat awal terapi bagi pasien yang mendapatkan pengobatanditeruskan. Bila kadarnya meningkat terus, INH + rifampisin ulang (retreatment). Bila sudah negatif, sputum BTA tetapharus dihentikan pemberiannya. Bila memungkinkan diperiksakan sedikitnya sampai 3 kali berturut-turut.hendaknya diperiksakan antibodi terhadap rifampisin. Sputum BTA sebaiknya tetap diperiksa untuk kontrol padaJika ternyata antibodi ini positif, pemberian INH masih kasus-kasus yang dianggap selesai pengobatan/sembuh.dapat dipertimbangkan kelanjutannya. Untuk mencegah Sewaktu-waktu mungkin terjadi silent bacterial shedding,terjadinya hepatitis karena obat anti tuberkulosis, yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-dianjurkan agar memilih paduan obat yang tidak terlalu keluhan tuberkulosis yang relevan pada kasus-kasus yangberat efek hepatotoksiknya, dan diperlukan evaluasi memperoleh kesembuhan. Bila ini terjadi yakni BTA positifyang cermat secara klinis dan laboratoris terhadap pada 3 kali pemeriksaan biakan (3 bulan), berarti pasienpasien pada minggu-minggu pertama pengobatan. mulai kambuh lagi.Bila sudah terjadi hepatitis karena obat ini, biasanyahepatitis ini sembuh sendiri jika obat-obat hepatotoksik Radiologis. Evaluasi radiologis juga diperlukan untuktadi dihentikan pemberiannya, dan diganti dengan obat- melihat kemajuan terapi. Beberapa ahli kedokteranobat yang tidak hepatotoksik. Pemberian steroid pada menyatakan evaluasi radiologis ini sebenarnya kuranghepatitis karena OAT dapat dipertimbangkan. Rifampisin begitu berperan dalam evaluasi penyakitnya. Bila fasilitasatau INH kemudian dapat diberikan kembali sendiri- memungkinkan foto kontrol dapat dibuat pada akhirsendiri secara desensitisasi (dosis obat dimulai dari pengobatan sebagai dokumentasi untuk perbandinganyang paling kecil dan dinaikkan perlahan-lahan sambil bila nanti timbul kasus kambuh. Jika keluhan pasien tetapmenilai adakah kelainan toksik /alergi terjadi. Desentisasi tidak berkurang (misalnya tetap batuk-batuk), dengandengan INH, dimulai dengan 25 mg dan dinaikkan 2 kali pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan tuberkulosisdosis sebelumnya setiap 3 hari (25-50-100-200-300-400 parunya atau adakah penyakit lain yang menyertainya.mg). Untuk rifampisin sama seperti INH dan dimulai Karena perubahan gambaran radiologis tidak secepatdengan dosis 75 mg (hari pertama 75 mg, hari ke-4 75 perubahan bakteriologis, evaluasi foto dada dilakukanmg, hari ke-7 150 mg, hari ke-10 150 mg, hari ke-13 setiap 3 bulan sekali.450 mg, hari ke-16 450 mg, hari ke-19 600 mg). Untukmencegah terjadinya efek samping OAT perlu dilakukan Bila secara bakteriologis ada perbaikan tetapi klinispemeriksaan kontrol seperti: dan radiologis tidak, harus dicurigai penyakit lain di samping tuberkulosis paru. Tes warna untuk mata, bagi pasien yang memakai obat etambutol Bila secara klinis, bakteriologis dan radiologis tetap Tes audiometri bagi yang memakai obat Streptomisin tidak ada perbaikan padahal pasien sudah diobati dengan Pemeriksaan darah terhadap enzim hati, bilirubin, dosis yang adekuat serta teratur, perlu dipikirkan adanya ureum/kreatinin, darah perifer dan asam urat (untuk gangguan imunologis pada pasien tersebut, antara lain pemakai pirazinamid) AIDS.EVALUASI PENGOBATAN Pasien yang gagal pengobatan dapat diberikan resimen pengobatan yang dimodifikasi dengan menambahkanKlinis. Biasanya pasien dikontrol dalam 1 minggu pertama, sedikitnya 3 obat baru (dimana kuman masih sensitifselanjutnya setiap 2 minggu selama tahap intensif dan terhadap obat tersebut). Aturan utama untuk terapi gagalseterusnya sekali sebulan sampai akhir pengobatan. Secara pengobatan adalah tidak pernah memberikan hanya satuklinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan-keluhan obat tambahan pada resimen yang telah ada.pasien seperti batuk-batuk berkurang, batuk darah hilang,nafsu makan bertambah, berat badan meningkat, dll. Pasien dengan MDR diterapi dengan 4-6 obat (dimana kuman masih sensitive) selama 18-24 bulan (jika terdapatBakteriologis. Biasanya setelah 2-3 minggu pengobatan resistensi terhadap etambutol dan pirazinamid makasputum BTA mulai menjadi negatif. Pemeriksaan kontrol pengobatan diberikan selama 24 bulan). Semua pasien tuberkulosis harus diperiksa terhadap kemungkinan menderita HIV. Pasien dengan faktor risiko terkena hepatitis B atau C juga harus diperiksa.

880 TUBERKULOSISKEGAGALAN PENGOBATAN PASIEN KAMBUHSebab-sebab kegagalan pengobatan, antara lain : Pasien kambuh adalah pasien yang telah menjalani peng-Obat: 1). Paduan obat tidak adekuat. 2). Dosis obat tidak obatan secara teratur dan adekuat sesuai dengan rencana,cukup. 3).Minum obat tidak teratur/tidak sesuai dengan tetapi dalam kontrol ulangan ternyata sputum BTA kembalipetunjuk yang diberikan. 4). Jangka waktu pengobatan positif baik secara mikroskopik langsung ataupun secarakurang dari semestinya. 5). Terjadi resistensi obat. 6). biakan. Frekuensi kekambuhan ini adalah antara 2-10%Resistensi obat sudah harus diwaspadai yakni bila dalam tergantung pada jenis obat yang dipakai.1-2 bulan p e n g o b a t a n tahap intensif, tidak terlihatperbaikan. Umumnya kekambuhan terjadi pada tahun pertama setelah pengobatan selesai, dan sebagian besar kumannya Di Amerika Serikat prevalensi pasien yang resisten masih sensitif terhadap obat-obat yang dipergunakanterhadap OAT makin meningkat dan sudah mencapai semula. Penanggulangan terhadap pasien kambuh ini9%. Di negara yang sedang berkembang seperti di Afrika, adalah:diperkirakan lebih tinggi lagi. BTA yang sudah resistenterhadap OAT saat ini sudah dapat dideteksi dengan cara berikan pengobatan yang sama dengan pengobatanPCR-SSCP {Polymerase Chain Reaction-Single Stranded pertama,Confirmation Polymorphism) dalam waktu 1 hari. • lakukan pemeriksaan bakteriologis optimal yakni periksa sputum BTA mikroskopis langsung 3 kali,Drop out: 1. Kekurangan biaya pengobatan. 2. Merasa biakan, dan resistensi,sudah sembuh. 3. Malas berobat/kurang motivasi. evaluasi secara radiologis luasnya kelainan paru, identifikasi adakah penyakit lain yang memberatkanPenyakit: 1). Lesi paru yang sakit terlalu luas/sakit berat. tuberkulosis seperti diabetes melitus, alkoholisme2). Penyakit lain yang menyertai tuberkulosis seperti atau pemberian kortikosteroid yang lama,diabetes melitus, alkoholisrae. 3). Adanya gangguan sesuaikan obat-obat dengan hasil tes kepekaan/imunoiogis. resistensi, nilai kembali secara ketat hasil pengobatan secara Sebab-sebab kegagalan pengobatan yang terbanyak klinis, radiologis, dan bakteriologis tiap-tiap bulan.adalah karena kekurangan biaya pengobatan atau merasasudah sembuh. Kegagalan pengobatan ini dapat mencapai PENGOBATAN PEMBEDAHAN50% pada terapi Jangka panjang, karena sebagian besarpasien tuberkulosis adalah golongan yang tidak mampu Pasien kambuh adalah pasien yang telah menjalani terapisedangkan pengobatan tuberkulosis memerlukan waktu TB adekuat dan sudah dinyatakan sembuh oleh dokterlarna dan biaya banyak. secara klinis, mikrobiologis maupun radiologis, kemudian pada evaluasi berikutnya terdapat gejala klinis tuber- Untuk mencegah kegagalan pengobatan ini perlu kulosis positif (mikrobiologi positif). Terapi bedah, banyakkerjasama yang baik dari dokter dan paramedis lainnya dilakukan dalam upaya penyembuhan pasien tuberkulosisserta motivasi pengobatan tersebut terhadap pasien. paru yang kambuh. Pada saat ini dengan banyaknya obat-Penanggulangan terhadap kasus-kasus yang gagal ini obat yang bersifat bakterisid, terapi bedah jarang sekaliadalah: dilakukan terhadap pasien tuberkulosis paru. Terhadap pasien yang sudah berobat secara teratur. Indikasi terapi bedah saat ini adalah : a. pasien dengan Menilai kembali apakah paduan obat sudah sputum BTA tetap positif (persisten) setelah pengobatan adekuat mengenai dosis dan cara pemberiannya. diulang; b. pasien dengan batuk darah masif atau ber- Lakukan pemeriksaan uji kepekaan/tes resistensi ulang; c. Terapi fistula bronkopleura, d. Drainase empiema kuman terhadap obat. tuberkulosis; d. Untuk mengatasi gangguan mekanik yang Bila sudah dicoba dengan obat-obat yang timbul pada tuberkulosis tulang (seperti stabilisasi tulang masih peka, tetapi ternyata gagal juga, maka vertebra pada penyakit pott). pertimbangkan terapi dengan pembedahan terutama pada pasien dengan kavitas atau Di samping syarat toleransi operasi (spirometri, destroyed lung. analisis gas darah dll) diperlukan juga syarat adanya obat-obat antituberkulosis yang masih sensitif Obat-obat Terhadap pasien dengan riwayat pengobatan tidak antituberkulosis ini tetap diberikan sampai 6 bulan setelah teratur operasi. Hasil operasi pasien dengan sputum BTA tetap positif, sebagian besar BTA menjadi negatif di samping Teruskan pengobatan lama selama + 3 bulan perbaikan keluhan-keluhannya, sehingga dapat dikatakan dengan evaluasi bakteriologis tiap-tiap bulan. Nilai kembali tes resistensi kuman terhadap obat. Bila ternyata terdapat resistensi terhadap obat, ganti dengan paduan obat yang masih sensitif.

PENGOBATAN TUBERKULOSIS MUTAKHIR 881tindakan bedah sangat berarti dalam penyembuhan Chan E D , Laurel V, Strand MJ, et al. Treatment and outcomepasien. analysis of 205 patients with multidrug-resistant tuberculosis. A m J Respir Cri: Care Med. 2004; 169:1103 - 1109.USAHA PREVENTIF TERHADAP TUBERKULOSIS Centers for Disease Control and Prevention. Prevention andVaksinasi BCG Treatment of Tuberculosis among patients infected withDari beberapa peneliti diketahui bahwa vaksinasi human immunodeficiency virus: principles of therapy andBCG yang telah dilakukan pada anak-anak selama ini revised recommendations.hanya memberikan daya proteksi sebagian saja, yakni0-80%. Tetapi BCG masih tetap dipakai karena ia dapat Fishman AP. Pulmonary disease and disorder. New York: 1\" ed.mengurangi kemungkinan terhadap tuberkulosis berat McGrawHill; 1990,1229323-.(meningitis, tuberkulosis milier dll) dan tuberkulosis ekstraparu lainnya. Havlir DV, Barnes PF. Tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med. 1999;Kemoprofilaksis 340:367.Kemoprofilaksis terhadap tuberkulosis merupakanmasalah tersendiri dalam penanggulangan tuberkulosis Hinshaw H C , Murray JF. Disease of the chest. 4* ed, Igaku-Shoin/paru di samping diagnosis yang cepat dan pengobatan Saunders IntemaHonal Edition; 1980,298355-.yang adekuat. Isoniazid banyak dipakai selama ini karenaharganya murah dan efek sampingnya sedikit (terbanyak Holland, S.M. 2000. Cytokine therapy of mycobacterial infections.hepatitis dengan frekuensi 1%, sedangkan yang berusia Acta.Intem. Med. 2000;45:431452-.lebih dari 50 tahun adalah 2%). Home N. Tuberculosis, Respiratory Disorders. Obat alternatif lain setelah Isoniazid adalah Rifampisin. Medicinelntemational. 1986; 2(12): 14901498-.Beberapa peneliti pada I DAT (International Union AgainstTuberculosis) menyatakan bahwa profilaksis dengan INH Iseman MD. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis. N.diberikan selama 1 tahun, dapat menurunkan insidens Engi J Med 1993; 329: 78491-.tuberkulosis sampai 55-83%, dan yang kepatuhan minumobatnya cukup baik dapat mencapai penurunan 90%. Yang Kanai K. Introduction to tuberculosis and mycobacteria. Tokyo;minum obatnya tidak teratur (intermittent), efektivitasnya S E A M I C Publication no.60; 1990.10559-.masih cukup baik. Lobue PA.Tuberculosis treatment of disease. In: Manual of Clinical Lama profilaksis yang optimal belum diketahui, tetapi Problems in Pulmonary Medicine. 6\"' ed, Bordow RA,Riesbanyak peneliti menganjurkan waktu antara 6-12 bulan, A L and Morris TA eds.Lippincott Williams & Wilkins,antara lain dari American Thoracic Society dan US Centers Philladelphia 2005; 195200-for Diseases Control terhadap tersangka dengan hasil ujituberkulin yang diameternya lebih dari 5-10 mm. Yang Manaf A. Kebijaksanaan baru pemerintah dalam pe-nanggulanganmendapat profilaksis 12 bulan adalah pasien HIV positif tuberkulosis paru. Simposium Tuberku-losis Paru Kembali,dan pasien dengan kelainan radiologis dada. Yang lainnya Jakarta, 231993-10-.seperti kontak tuberkulosis dan sebagainya cukup 6 bulansaja. Pada negara-negara dengan populasi tuberkulosis Manaf A. National Pulmonary Tuberculosis eradication Program.tinggi sebaiknya profilaksis diberikan terhadap semua Proceeding of the Integrated Tuberculosis Symposium.pasien HIV positif dan pasien yang mendapat terapi Faculty of Medicine University of Indonesia . Jakarta, 1998.imunosupresi. Mitchison DA. Basic Concepts in the Chemotherapy of Tuberculosis.REFERENSI In (Gangadharam PRJ and Jenkns PA, eds) Mycobacteria II Chemotherapy, Chapman & Hall, 1998.1550-.American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, Infectious Diseases Society of America. Treatment Narita M, Ashkin D, Hollender ES, et al. Paradoxical worsening of of tuberculosis. MMWR. 2003; 52 (RR-11):1. tuberculosis following antiretroviral therapy in patients with AIDS. A m J Respair Crit Care Med. 1998; 158:157.Bamer PF, Barrow SA. Tuberculosis in the 1990s. Ann Intern Med. 1993; 119: 40010-. Ormerod LP Respiratory tuberculosis. Clinical Tuber-culosis, Davies PDO, E d . London: Chapman and Hall; 1994.7392-.Batoeah HD. Beberapa pedoman pemberantasan tuberkulosis di Indonesia.Majalah Kedokteran Indonesia 1969;5:15867-. Patterson PE, Kimerling ME, Bailey W C , and Dunlap NE. Chemotherapy of tuberculosis I n ; Schlossberg, D ed. Tuberculosis and non tuberculosis mycobacterial infections. 4th ed. W.B. Saunder Co. USA. 2000, 7182-. Prihatini S . D.O.T.S. Directly Observed Treatment Shortcourse. Proceeding of the Integrated Tuberculosis Symposium. Faculty of Medicine, Universiy Of Indonesia Jakarta, 1998. Snider D E . Tuberculosis: The world situation. History of the diseases and efforts to combat it. Tuberculosis back to the future. Porter JDH and Me Adam PWJ, E d . Chichester England: John Wiley & Sons, 1994.1331-. World Health Organization. Guidelines for tuberculosis treatment in adult and children in National Tuberculosis Programmes 1991.123-. World Health Organization. Framework of effective tuberculosis control.WHO tuberculosis program. Geneva: WHO,1994 World Health Organization. 1993. Treatment of tuberculosis: Guidelines for national programmes. W H O , 1993.Geneva. W H O , . Guidelines for the Management of Drug-Resistant Tuberculosis. (Crofton Chaulet P, Maher D, Grosset J, Harris W, Home N, Iseman M and Watt B eds). 2 ed. 1997,Geneva.

120TUBERKULOSIS PERITONEAL Lukman Hakim ZainPENDAHULUAN parunya. Pada saat ini dilaporkan bahwa kasus tuber- kulosis peritoneal di negara maju semakin meningkat. DiTuberkulosis peritoneal merupakan suatu peradangan Kanada dilaporkan pada tahun 1988 ditemukan 81 kasusperitoneum parietal atau viseral yang disebabkan oleh tuberkulosis abdominal, 41 kasus diantaranya merupakankuman Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini sering tuberkulosis peritoneal. Penyakit ini meningkat sesuaimengenai seluruh peritoneum dan alat-alat sistem dengan meningkatnya insidens AIDS di negara maju.gastrointestinal, mesenterium, serta organ genitaliainterna. Penyakit ini jarang berdiri sendiri, biasanya Di Asia dan Afrika dimana tuberkulosis masih banyakmerupakan kelanjutan proses tuberkulosis di tempat lain dijumpai, tuberkulosis peritoneal masih merupakanterutama dari paru, namun seringkali ditemukan pada masalah yang penting. Manohar dkk melaporkan di RSwaktu diagnosis ditegakkan, proses tuberkulosis di paru King Edward II Durban Afrika Selatan ditemukan 145sudah tidak kelihatan lagi. kasus tuberkulosis peritoneal selama periode 5 tahun (1984 - 1988) dengan cara peritoneoskopi. Daldiyono, Tuberkulosis peritoneal masih sering dijumpai di menemukan sebanyak 15 kasus di rumah sakit D r Ciptonegara yang sedang berkembang termasuk Indonesia, Mangunkusumo Jakarta, selama periode 1968- 1972 dansedangkan di Amerika dan negara Barat lainnya Sulaiman di rumah sakit yang sama periode 1975-1979walaupun jarang, ada kecenderungan meningkat dengan menemukan sebanyak 30 kasus tuberkulosis peritoneal.meningkatnya jumlah pasien AIDS dan imigran. Karena Di Medan, Zain LH melaporkan ada 8 kasus selamaperjalanan penyakitnya yang berlangsung secara per- periode 1993- 1995. Sandicki dkk di Turki melaporkanlahan-lahan dan manifestasi klinisnya tidak khas, tuber- 135 kasus tuberkulosis peritoneal dengan pemeriksaankulosis peritoneal sering tidak terdiagnosis atau terlambat peritoneoskopi.ditegakkan, sehingga meningkatkan angka kesakitan danangka kematian. Tidak jarang penyakit ini mempunyai PATOGENESISkeluhan menyerupai penyakit lain seperti sirosis hatiatau neoplasma dengan gejala asites yang tidak terlalu Peritoneum dapat dikenal oleh tuberkulosis melaluimenonjol. beberapa cara:INSIDENSI 1. Melalui penyebaran hematogen terutama dari paru- paru.Secara umum tuberkulosis peritoneal lebih seringdijumpai pada perempuan dibandingkan pria dengan per- 2. Melalui dinding usus yang terinfeksi.bandingan 1,5 : 1 dan lebih sering pada dekade ke 3 dan 3. Dari kelenjar limfe mesenterium.4. Tuberkulosis peritoneal dijumpai pada 2% dari seluruh 4. Melalui tuba fallopii yang terinfeksi.tuberkulosis paru dan 59,8% dari tuberkulosis abdominal.Peneliti lain melaporkan dari 91 pasien tuberkulosis Pada kebanyakan kasus tuberkulosis peritoneal terjadiperitoneal, hanya 2 pasien (2,1%) yang dideteksi ada TBC bukan sebagai akibat penyebaran perkontinuitatum, tetapi sering karena reaktifasi proses laten yang terjadi pada peritoneum yang diperoleh melalui penyebaran hematogen proses primer terdahulu. 882

TUBERKULOSIS PERITONEAL 883PATOLOGI sampai 2 tahun dengan rata-rata lebih dari 16 minggu. Keluhan yang paling sering iaIah; tidak ada nafsuDikenal tiga bentuk tuberkulosis peritoneal yaitu: makan, batuk dan demam. Variasi keluhan-keluhan pasienBentuk eksudatif. Dikenal juga dalam bentuk yang basah tuberkulosis peritoneal menurut beberapa penulis (Tabel 1)atau bentuk dengan asites yang banyak. Gejala yangmenonjol adalah perut yang membesardan berisi cairan Pada pemeriksaan fisis gejala yang sering dijumpaiasites. Pada bentuk ini perlengketan tidak banyak dijumpai. iaIah: asites, demam, pembengkakan perut dan nyeri, pucatTuberkel sering dijumpai kecil-kecil berwarna putih dan kelelahan. Tergantung lamanya keluhan, keadaankekuning-kuningan nampak tersebar di peritoneum atau umum pasien bisa masih cukup baik, sampai kedaan yangpada alat-alat tubuh yang berada di rongga peritoneum. kurus dan kahektik. Pada perempuan sering dijumpaiBentuk ini paling dijumpai (95,5%). tuberkulosis peritoneal disertai oleh proses tuberkulosis pada ovarium atau tuba, sehingga pada pemeriksaan alatBentuk adesif. Dikenal juga dengan bentuk kering genitalia bisa ditemukan tanda-tanda peradangan yangatau palastik. Cairan asites tidak banyak dibentuk. sering sukar dibedakan dari kista ovari.Usus dibungkus oleh peritoneum dan omentum yangmengalami reaksi fibrosis. Pada bentuk ini terdapat DIAGNOSISperlengketan-perlengketan antara peritoneum danomentum. Perlengketan yang luas antara usus dan Laboratoriumperitoneum sering memberikan gambaran seperti tumor,kadang-kadang terbentuk fisitel. Pada pemeriksaan darah sering ditemui anemia penyakit kronik, leukositosis ringan atau leukopenia, trombositosisBentuk campuran. Bentuk ini kadang-kadang disebut dan sering dijumpai laju endapan darah (LED) yangbentuk kista. Pembentukan kista terjadi melalui proses meningkat. Sebagian besar pasien mungkin negatif ujieksudasi dan adesi sehingga terbentuk cairan dalam tuberkulinnya. Uji faal hati terganggu dan sirosis hatikantong-kantong perlengketan tersebut. tidak jarang ditemui bersama-sama dengan tuberkulosis peritoneal. Pada kedua bentuk di atas peritoneum penuh dengannodul-nodul yang mengandung jaringan granuloma dan Pemeriksaan cairan asites umumnya memperlihatkantuberkel. eksudat dengan protein > 3 g/dl. Jumlah sel di antara 100-3000 sel/ml, biasanya lebih dari 90% limfosit. LDHGEJALA KLINIS biasanya meningkat. Cairan asites yang purulen dapat ditemukan, begitu juga cairan asites yang bercampurGejala klinis bervariasi, umunya keluhan dan gejala timbul darah (serosanguineus). Basil tahan asam didapati hasilnyaperlahan-lahan, sering pasien tidak menyadari keadaan kurang dari 5% yang positip dan kultur cairan ditemukanini. Penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Dr Cipto kurang dari 20 % yang positip. Ada beberapa penelitiMangunkusumo lama keluhan berkisar dari 2 minggu yang mendapatkan hampir 66 % kultur BTA positip yang akan meningkat sampai 83% bila menggunakan kulturTabel 1. Keluhan-keluhan Pasien Tuberkulosis Peritoneal cairan asites yang telah disentrifuge dengan jumlah cairanMenurut Beberapa Penulis lebih dari 1 liter. Hasil kultur cairan asites dapat diperoleh dalam waktu 4-8 minggu.Keluhan Sulaiman A Sandikci Manohar dkk dkk Perbandingan albumin serum asites pada tuberkulosisSakit perut 1975-1979 peritoneal ditemukan rasionya <1,1 gr/dl namun halPembengkakan (30 ps) % (135 ps) 1984-1988 ini dapat juga dijumpai pada keadaan keganasan,perut 57 % (45 ps) % sindrom nefrotik, penyakit pankreas, kandung empeduBatuk 50 82 atau jaringan ikat . Bila ditemukan rasionya > 1,1 gr/dlDemam 96 35,9 merupakan cairan asites akibat portal hipertensi.Keringat malam 40 73,1Anoreksia 0 - Perbandingan glukosa asites dan darah padaKelelahan 6 - tuberkulosis peritoneal tersebut < 0,96, sedangkan pasienBerat badan 30 69 asites dengan penyebab lain rasionya > 0,96. Pemeriksaanturun 23 53,9 cairan asites lain yang sangat membantu diagnosisMencret 23 - tuberkulosis peritoneal, cepat dan non invasif adalah - pemeriksaan adenosin deaminase activity (ADA), interferon 20 73 gamma (IFNy), dan PCR. Menurut Gimene dkk nilai 76 46,9 ADA lebih dari 0,40 uKat/l mempunyai sensitifitas 100% 80 dan spesifisitas 99% untuk mendiagnosis tuberkulosis - - 44,1 -

884 TUBERKULOSISperitoneal. Menurut Gupta dkk nilai ADA 30 u/l mempunyai sonografi tuberkulosis peritoneal yang sering antarasensitifitas 100% dan spesifisitas 94,1%, serta mengurangi lain, cairan yang bebas atau terlokalisasi dalam ronggapositip palsu dari sirosis hati atau keganasan karena nilai abdomen, abses dalam abdomen, massa di daerahADA nya 14 ± 10,6 u/l. ileosekal dan pembesaran kelenjar limfe retroperitoneal. Adanya penebalan mesenterium, perlengketan lumen Hafta A dkk melakukan penelitian untuk usus dan penebalan omentum, dapat dilihat dan harusmembandingkan konsentrasi ADA pada pasien tuberkulosis diperiksa dengan seksama.peritoneal, tuberkulosis peritoneal dan sirosis hati.Didapatkan hasilnya 131,1 ± 38,1 u/l, 29 ± 18,6 u/l, dan CT Scan. P e m e r i k s a a n CT Scan untuk t u b e r k u l o s i s12,9 ± 7 u/l. Pada asites yang konsentrasi proteinnya peritoneal tidak ada suatu gambaran yang khas, secararendah nilai ADA nya akan rendah sehingga dapat umum ditemukan gambaran peritoneum yang berpasir.menyebabkan negatif palsu. Oleh sebab itu pada kasusseperti ini dapat dilakukan pemeriksaan IFNy. Rodriguez dkk melakukan suatu penelitian yang membandingkan tuberkulosis peritoneal dengan karsinoma Fathy ME melaporkan angka sensitivitas IFNy 90,9%, peritoneal. Didapatkan penemuan yang paling baik untukADA 81,8% dan PCR 36,3% dengan masing-masing m e m b e d a k a n n y a dengan melihat gambaran CT scanspesivisitas 100% untuk mendiagnosis tuberkulosis terhadap peritoneum parietalis. Bila peritoneumnya licinperitoneal. Bhargava dkk melakukan penelitian terhadap dengan penebalan yang minimal dan pembesaran yangkonsentrasi ADA pada cairan asites dan serum pasien jelas menunjukkan gambaran tuberkulosis peritoneal,tuberkulosis peritoneal. Konsentrasi ADA 36 u/l pada sedangkan karsinoma peritoneal terlihat adanya nodul yangcairan asites dan 54 u/l pada serum dan perbandingan tertanam dan penebalan peritoneum yang tak teratur.konsentrasi ADA pada asites dan serum > 0,984mendukung diagnosis tuberkulosis peritoneal. Peritoneoskopi. Peritoneoskopi cara yang terbaik untuk mendiagnosis tuberkulosis peritoneal. Tuberkel pada Pemeriksaan yang lain adalah mengukur konsentrasi peritoneum yang khas akan terlihat pada lebih dariCA-125 {cancer antigen 125). CA-125 merupakan antigen 90% pasien dan biopsi dapat dilakukan dengan terarah,yang terkait karsinoma ovarium, antigen ini tidak selanjutnya dilakukan pemeriksaan histologi. Pada tuberkelditemukan pada ovarium orang dewasa normal namun peritoneal ini dapat ditemui BTA hampir 7 5 % pasiendilaporkan juga meningkat pada kista ovarium, gagal tuberkulosis peritoneal. Hasil histologi yang pentingginjal kronis, penyakit autoimun, pankreas, sirosis hati dan adalah didapatnya granuloma. Yang lebih spesifik lagituberkulosis peritoneal. adalah jika didapati granuloma dengan perkejuan. Zain LH di medan menemukan pada 8 kasus Gambaran yang dapat dilihat pada tuberkulosistuberkulosis peritoneal dijumpai konsentrasi CA-125 peritoneal : 1). Tuberkel kecil ataupun besar padameninggi dengan konsentrasi rata-rata 370,7 u/ml (66,2- dinding peritoneum atau pada organ lain dalam rongga907 u/ml). Dengan demikian disimpulkan bahwa bila peritoneum seperti hati, omentum, ligamentum atau usus;dijumpai peninggian serum CA-125 disertai dengan cairan 2). Perlengketan di antara usus, omentum, hati, kandungasites yang eksudat, jumlah sel > 350/m\ limfosit dominan empedu dan peritoneum; 3). Penebalan peritoneum; 4).maka tuberkulosis peritoneal dapat dipertimbangkan Adanya cairan eksudat atau purulen, mungkin cairansebagai diagnosa. bercampur darah. Beberapa peneliti menggunakan CA-125 untuk Walaupun dengan cara peritoneoskopi tuberkulosismelihat respon pengobatan seperti yang dilakukan peritoneal dapat dikenal dengan mudah namunMas MR dkk yang menemukan CA-125 sama tingginya gambarannya dapat menyerupai penyakit lain sepertidengan kanker ovarium 475,80 ± 106,19 u/ml dan setelah peritonitis karsinomatosis. Karena itu pengobatan barupemberian obat antituberkulosis konsentrasi serum CA 125 diberikan bila hasil pemeriksaan histologi menyokong suatumenjadi 20,80 ± 5,18 u/ml (normal < 35 u/ml) setelah 4 tuberkulosis peritoneal. Kadang-kadang peritoneoskopibulan pengobatan antituberkulosis. tidak dapat dilakukan pada kasus dengan perlengketan jaringan yang luas, sehingga trokar sulit dimasukkan. Teruya dkk pada tahun 2000 di Jepang menemukan Pada keadaan seperti itu sebaiknya dilakukan laparatomipeningkatan konsentrasi CA 19-9 pada serum dan cairan diagnostik.asites pasien tuberkulosis peritoneal, setelah diobatiselama 6 minggu dijumpai penurunan menjadi normal. Laparatomi. Dahulu laparatomi eksplorasi merupakan tindakan diagnosis yang sering dilakukan, namun saatPemeriksaan Penunjang ini banyak penulis menganggap pembedahan hanya dilakukan jika cara lain yang lebih sederhana tidakUltrasonografi. Pada pemeriksaan ultrasonografi (USG) memberikan kepastian diagnosis atau jika dijumpaidapat dilihat adanya cairan dalam rongga peritoneum indikasi yang mendesak seperti obstruksi usus.yang bebas atau terfiksasi (dalam bentuk kantong-kantong). Menurut Ramaiya dan Walter gambaran

TUBERKULOSIS PERITONEAL 885PENGOBATAN Jakubowski A , Elwood R K , Enarson D A . Clinical features of abdominal tiiberculosis. J Infect Dis. 1988;158 (4):687-92.Pengobatannya sama dengan tuberkulosis paru. Obat-obatan seperti streptomisin, INH, etambutol, rifampisin, Lyche K D . Miscelaneous disease of the peritonium and mesentery.pirazinamid memberikan hasil yang baik, perbaikan akan In: Grendell Jh, Mc Quaid KR, Friedman SL, editors. Currentterlihat dalan waktu 2 bulan. Lama pengobatan biasanya diagnosis and tieatment gastroenterology. New York: Pren-mencapai 9 bulan sampai 18 bulan atau lebih. tice Hall International; 1996. p. 144-5. Beberapa penulis berpendapat kortikosteroid dapat Mas MR, Comert B, Saglamkaya V. C a 125 a new marker for di-mengurangi perlengketan peradangan dan mengurangi agnosis and follow up patients with tuberculous peritonitis.terjadinya asites. Terbukti juga kortikosteroid dapat Dig Liber dis. 2000:32;595-7.mengurangi angka kesakitan dan kematian, namunpemberian kortikosteroid harus dicegah pada daerah Manohar A, Simjee A E , Haffejee A A , Pettengell K E . Symptomendemis dimana terjadi resistensi terhadap mikobakterium and investigative findings in 145 patients with tuberculoustuberkulosis. perionitis diagnosed by peritoneoscopy and biopsy over a five year period. Gut. 1990;31:1130-2.PROGNOSIS Nafeh MA, Medhat A, Abdul Hameed A G , et al. TuberculousPrognosis tuberkulosis peritoneal cukup baik bila diagnosis perionitis in Egypt: the value of laparoscopy in diagnosis.dapat ditegakkan dan biasanya akan sembuh dengan A m J Trop Med Hyg. 1992;47(4):470-7 (abstiact).pengobatan anti tuberkulosis yang adekuat. Ramaiya L I , Walter DF. Sonographic features of tuberculous peri-REFERENSI tonitis. Abdom Imaging. 1993;18 (l):23-6 (absh-act).Ahmad M. Tuberculous peritonitis: fatality associated with de- Rodriguez E, Pombo F. Peritoneal tuberculosis versus peritoneal layed diagnosis. South Med J. 1999:92:406-8. carsinomatosis distingtion based on C T findings. J Conput assistttomogr. 1996;20;269-72.Alrajhi A A , Halim MA, Al-hokail, et al. Corticosteroid treatment of peritoneal tuberculosis. Clin infect Dis. 1998:27:52-6. Rosengat TK, Coppa G F . Abdominal mycobacterial infection in immuno-compromised patients. A m J Surg. 1990;159Bhargava DK, Gupta M, Nijhawan S, Dasarathy S. Adenosin (1):125-31. deaminase achvity in peritoneal tuberculosis: diagnosric value in ascitic fluid and serum. Tubercle. 1990;71:121-6. Sandikci M U , Colakoglu B, Ergun Y, et al. Presntation and role of peritoneoscopy in the diagnosis of tuberculous peritonitis. JDaniel. T M tuberculous peritonitis. Harrison's principles of in- Gastioenterol Hepatol. 1992;7 (3):298-301 (abstract). ternal medicine. 16\"' edition. New York: M C Graw Hill Book Co; 2005. p. 712. Spiro H M . Peritoneal tuberculosis. Clinical gastroenterologi. 14\"' edition. London: Mc Graw Hill Inc; 1993. p. 551-2.Ellis H . Primary and special types of peritonitis. In: Schawarz S, Ellis H , Hussic WC, editors. Maingots abdominal opera- Sulaiman HA. Peritonitis tuberkulosis. Gastroenterologi hepa- tions. 1\"' edition. New York: Prenticehall International inc; tologi. Jakarta: Infomedika; 1990. p. 456-61. 1990:355-6. Teruya JU, Deguchi S, Takeshima Y, Nakachi A, Muto Y. Tuber-Fathy E M , E L Salam F A , Lashin A H . et al. A comparative study culous peritonitis with high level of C a 19-9 in serum acitic of different procedures for diagnosis of tuberculosis ascites. fluid. Jpn J Gash-oenterol Surg. 2000;33:230-4. Available from:http://ww^.memberstripod.com/ejimunol- ogy/prvious/jan 99-9.html. Varon J. Corticosteroid for tuberculosis Available from: http:// www.postgrandmed .com/ issues/ 2000/04-00/ cc-cc-aproo.Fox E. Tuberculous perionitis. Hunter's tropical medicine. 8\"^ edi- hhn. tion. London: WB Saunder Co; 2000. p. 503-4. Yanshan Xue, Zhi ji, Xiumei liu. Form of peritoneal ostosis by tu-Gupta V K , Mukherjee S, Dutta SK, Mukherjee P. Diagnostic berculosis: C T findings with pathologic correlation Available evaluation of ascitic adenosine deaminase activity in tuber- from:http//:www.Cmj.org/xueyanshanz:htm. cular perionitis. J Assoc Physicians India. 1992;40 (6):387-9 (abstract). Zain L H . Peran analisis cairan asites dan serum C a 125 dalam mendiagnosa TBC peritoneum. In: Acang, Nelwan R H H ,Hafta A. Adenosin deaminase activity in the diagnosis of peri- Syamsuru W, editors. Padang: K O P A P D I X; 1996. p. 95. toneal tuberculosis with cirrhosis, http://wwwcu.edu.tr/ fakulterer/ tf/ tfd/97-2-9.htm.Ibrahim G, Gelzayd B, Demantia F, etal. CA-125 tumor associated antigen in a patien with tuberculous peritonitis. Available from: http://www.medscape.com/SMA / SMJ /1999V92nii/ smj9211.13.ibra/pntsmj921113.ibra.html.Isaev GB, Guseinov SA, Gasanov VM, Aliva EA'Mirzoev EB. Di- agnosis and treatment of tuberculos peritonitis. Khiruggiia (Mosk). 1999;7:16-8.