bab 7

7 PENGAMBIL,AN KEPUTUSAI{ KLINIK1. Di dalam praktek sehari-hari, mengambil keputusan adalah hal yang biasa. Hampir setiap kasus yang kita hadapi terlibat dalam satu atau lebih keputusan yang harus diambil. Di antara keputusan yang diambil adayang biasa, ada yang khusus dan kritis, adayang menantang, tetapi semuanya berupa hasil pemikiran secara intelektual. Keputusan-keputusan rersebut bervariasi dari hal-hal yang rutin sampai pada yang sangat kompleks dari tindakan-tindakan diagnostik maupun terapeutik. Beberapa keputusan yang diambil merupakan hasil dari teori yang mendasar dan logis dari ilmu kedokteran, namun ada pula sebagai hasil dari pengalaman, dogma, kebiasaan tanpa berpikir, dan intuisi. Dengan demikian tiap- tiap keputusan harus dipertimbangkan keuntungan dan risikonya, malahan sering risiko dari sebuah pilihan terhadap risiko yang lebih besar atau lebih kecil dari pilihan lain harus dipertimbangkan.2. Sampai sekarang ilmu membuat keputusan dan analisis terhadap keputusan tersebut sedang berkembang menjadi sampai seberapa jauh hal itu dapai diukur dan dipertimbangkan dengan pilihan-pilih an yang dapat diambil secarJ alternatif . Hal ini penting, karena alat-alat bantu diagnostik kian berkembang, demikian pula pemanfaatannya secara praktis. Harus diakui, bahwa seni pengambilan keputusan dalam klinik tidak dapat diajarkan secara simplistik atau dipelajr.i ,..r., sederhana. Hal ini merupakan ketrampilan yang hanya dapat dimiliki dengan usaha yang cukup besar setelah pengalaman yang bertahun-tahun lamanya. Ketrampilan ini membutuhkan suatu peningkatan mutu dan penyernpurnaan terus menerus. Meskipun demikian hal ini dapat dipermudah dengan proses

62 PENGAMBILAN KEPUTUSAN KLINIK mengajar-belajar melalui sebuah spektrum cara pengambilan keputusan (algoritma atau paradigma), yang akan menggambarkan cara pengambilan keputusan klinik sesuai dengan perkembangan ilmu yang mutahir.1. Kegiatan pemeriksaan rutin didasarkan pada kebutuhan untuk menilai kesehatan wanita secara berkala. Konseling dan tindakan-tindakan preventif meruppkan usaha-usaha kesehatan secara promotif dan deteksi dini kelainan tanpa kelfhan yang dapat memperoleh keuntungan yang besar, jika diambil tindakan intervpnsi, dilihat dari sudut kesehatan maupun dari sudut ekonomi.2. Kesempatan memberi konseling meliputi keluarga berencana, kehamilan, perkawinan, masalah seksual, krisis dalam keluarga, menopause, dan masa pensiun, Nilai wanita yang manula dalam hal kemampuan fisik, sosial dan psikologik. Imunisasi secara rutin terhadap polio (umur 15 tahun), tetanus, rubella, difteria. Pertimbangan vaksinasi terhadap pneumokok dan influenza setelah usia 55 tahun.3. Vaspadalah terhadap wanita dalam golongan khusus seperti mereka dengan hubungan kelamin dini, partner yang multipel, IUD, pil KB, penyakit kelamin, TBC, malnutrisi, anemi, dan faktor-faktor keluarga seperti diabetes, kanker payudara, poliposis, dan lain-lain.4. Beberapa pemeriksaan khusus pada wanita seperti apusan GO, pemeriksaan darah, GTT, Rhesus, kolposkopi, dan lain-lain.5. Pap smir, pada semua wanita dengan usia lebih dari 2l tahun; juga pada yang lebih muda, tetapi aktif secara seksual. Usia kurang dari 40 tahun, jika ada risiko perlu dilakukan lebih sering.6. Pemeriksaan umum termasuk tekanan darah, mata, pendengaran, payudara, rektum, kelenjar limfe.7. Pada usia 50 tahun ke atas perlu dilakukan mammografi, pap smir, tonometri, faal thiroid, sigmoidoskopi, dan periksa payudara sendiri. ,/1. Suatu keharusan untuk tindakan bedah adalah diskusi dengan pasien mengenai penyakit yangia derita, pembenaran untuk pembedahan, adanya pilihan lain, dan risiko-risiko yang menyertainva.

PENGAMBILAN KEPUTUSAN KLINIK 632. Penilaian prabedah secara laboratorium selalu harus dilaksanakan untuk mende- teksi kelainan-kelainan yang mungkin ada. Waspadalah terhadap masalah-masalah yang ada hubungan dengan penyakit yang dihadapi dengan hal-hal yang telah terjadi sebelumnya, dalam anamnesis atau yang terjadi dalam keluargatya.3. \(anita yang pernah menderita thromboemboli, membutuhkan antikoagulan selama dan sesudah pembedahan. Kaos antiemboli dan dosis s?ngar rendah Heparin (5000 i.u. tiap-tiap 12 jam) mengurangi risiko veno-thrornbosis. Sepatu (Venodyne boot) yang meningkatkan kembalinya darah vena dari ekstremitas bawah secara ritmis juga menolong.4. Anamnesis penyakit jantung rheuma, atau penyakit jantung lainnya harus dinilai secara radiologik, EKG, Echo EKG, dan analisis gas darah.5. Wanita perokok dianjurkan berhenti merokok satu minggu sebelum pembedahan. Fungsi paru-paru dan gas darah dinilai untuk mendeteksi adanya penyakit bronkhospastik.6. Penyalahgunaan obat-obat narkotika dan obat-obat penenang membutuhkan peningkatan penggunaan obat-obat anestesi. Obat-obat yang mengganggu pembekuan seperti aspirin, harus dihentikan 2 minggu sebelum operasi. Pertimbangkan penangguhan pembedahan elektif pada kasus tersebut.7. Tiap-tiap anamnesis dengan perdarahan abnormal (menorrhagia, perdarahan abnormal pada pencabutan gigi) harus dinilai dengan pemeriksaan darah khusus mengenai pembekuan.8. \flanita yang diketahui menderita diabetes mellitus harus dijadualkan pembedahan paling lambat pukui 08.00 pagi dengan paramedik yang trampil dan pengawasan yang optimal. Mulai dengan infus Dextrose 5o/o dan 1/z dosis dari kebutuhan Insulin sehari secara Regular Insulin.9. Antibiotika secara profilaksis baik diberikan pada kasus-kasus l'risterektomi vaginai. Berikan antibiotika 1 jam sebelum dilakukan pembedahan, teruskan sampai 24 jam seteiah pembedahan, kecuali kalau terbukti adanya infeksi. Bersihkan dan cukur pasien di kamar operasi.1. Persetujuan yang dinyatakan mengandung suatu penjelasan secara terinci dari sebuah tindakan yang secara khusus akan dijalani oleh pasien. a. Hak untuk menetapkan persetujuan sendiri hanya dapat dilaksanakan, jika pasien dapat menolak anjur-an dokter.

64 PENGAMBILAN KEPUTUSAN KLINIKb. Persetujuan khusus, seperti vaksinasi yang ditetapkan oleh Undang-undangPemerintah tidak boleh ditolak.c. Perawatan penderita dalam koma yang tidak dapat memberikan persetujuanharus dibicarakan dengan keluarga terdekat.d. Pasien di bawah umur, di mana orang tuanya tidak ada untuk memberipersetujuan, dapat menjalani tindakan-tindakan dengan perlindungan Un-dang-undang yang berlaku. - .,.-2. Cara-cara melakukan tindakan yang dibutuhkan terhadap si pasien harusditerangkan dalam bahasayang sederhana. Efek-efek yang mungkin timbul akibatsebuah tindakan harus diberitahukan.1 Semua cara-carapengobatan yang biasa dilaksanakan harus didiskusikan. Jika ada pilihan antara pengobatan secara medis dan pengobatan secara bedah, kedua- dtanya harus diutarakan, bersama-sama dengan pilihan, jika tidak diobati. Risiko-risiko dan akibat-akibatnya harus pula diterangkan.4. Beberapa tindakan baru, inovatif , atau eksperimental, harus diterangkan secara khusus dan terinci, demikian pula pengalaman pengobatan dengan tindakan tersebut, beserta keberhasilan dan kegagalannya.5. Risiko pembedahan dan komplikasi pembedahan harus pula diuraikan secara wajar, sehingga jangan sampai pasien bangun dari anestesi dengan rasa ketakutan.6. Kemungkinan berhasil atau gagal harus secara jelas diterangkan. Kalau ada kemungkinan kegagalan, sebutkan berapa persen. Kalau akan berhasil, jelaskan sampai berapa lama, atau kalau timbul anak sebar, bila kira-kira hal itu dapat terjadi.7. Peran para mahasiswa, asisten, staf muda harus diterangkan. Konsulen-konsulen dari bagian lain harus pula diterangkan peranannya.8. Barangkali dibutuhkan video-tape, alat-alarbantu pendidikan lain seperti pamflet, buku keterangan, untuk lebih menerangkan kepada pasien hal ihwal penyakitnya. l9. Yang paling penting adalah dokumentasi, semua hal hArus dicatat secara jelas dan benar. RUJUKAN-1. Friedman EA ed. Obstetrical Decision Making. NewJersey: B.C. Decker Inc CV Mosby Co, 1982-2. Friedman EA ed. Gynecological Decision Making. Philadelphia; B.C. Decker Inc CV Mosby Co, 1983:2-24