Bab 12 Panduan Pemeriksaan Ginekologi

12PANDUAN PEMERIKSAAN GINEKOLOGIChamimPENDAHULUANDalam melaksanakan tugasnya berdasarkan Undang Undang Republik Indonesia N o .29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, seorang dokter harus mempunyai k e -mampuan klinik danketerampilan yang disahkan oleh Institusi Pendidikan dan telahteregistrasi oleh Konsil Kedokteran Indonesia. O l e h karena itu, dipandang perlu ada-nya satu buku panduan pemeriksaan ginekologi yang cukup ringkas dan lengkap.Dengan demikian, diharapkan buku tersebut m a m p u memberikan acuan dasar se-hingga dokter u m u m , spesialis obstetri dan ginekologi, serta spesialis onkologi gine-kologi mampu meningkatkan kemampuan klinik dan keterampilan. Seorang dokter harus selalu terjaga kemampuan khnik ataupun keterampilannya.O l e h karena Itu, seorang dokter harus selalu belajar dan berusaha menambah keilmu-an yang lebih baru. Dengan meningkatnya kemampuan klinik dan keterampilan,dokter dalam melaksanakan tugasnya dapat terhindar dari ketertinggalan keilmuandan kesalahan (malpraktik) serta sekaligus dapat melindungi pasien dari kesalahan tin-dakan/kecelakaan. Objek khusus panduan tersebut adalah menguasai kembali anatomi organ wanitaserta mengetahui gangguan atau penyakit yang berkaitan dengan organ reproduksi,deskripsi serta langkah pemeriksaan ginekologi, danmembuat pemeriksaan gineko-logi lebih baik. D a l a m menguasai klinik dan keterampilan secara optimal, seorangd o k t e r h a r u s m a m p u m e n g e l o l a p e n d e r i t a s a m p a i p a d a t i n g k a t Skill Competency d a nSkill Proficiency. Panduan pemeriksaan ginekologi tersebut diharapkan mempunyai nilai diagnostik yangtinggi serta m a m p u m e m b e r i k a n rasa aman d a nnyaman terhadap penderita sehinggaakhirnya penderita selalu merasa perlu melakukan pemeriksaan kesehatan ginekologi.

166 DIAGNOSISTujuan• Memberikan suatu panduan pemeriksaan ginekologi sederhana dan lengkap.• Meningkatkan kemampuan klinik dan keterampilan para dokter.• Memberikan perlindungan kepada dokter dari kesalahan prosedur/tindakan.• Melindungi pasien dari tindakan yang merugikan atau malpraktik doktenPEMERIKSAAN GINEKOLOGISebelum melakukan pemeriksaan ginekologi, seorang dokter harus memastikan bah-w a persiapan alat telah selesai. Selanjutnya, jelaskan kepada pasien bahwa pemerik-saan tersebut penting, aman, dalam waktu yang cukup singkat, dan tidak perlu cemas.Oleh karena itu, seorang dokter selayaknya mengetahui dan melakukan beberapa halpenting sebelum pemeriksaan ginekologi.• D o k t e r harus sensitif kepada keluhan penderita/pasien• Dokter harus respek terhadap privasi penderita• Bicara sopan dan tidak keras• Yakinkan bahwa pemeriksaan ini penting dan mempunyai akurasi tinggi• Jelaskan prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan dokter• M e l a k u k a n p e m e r i k s a a n s e c a r a p e r l a h a n d a n t e g a s (gentle)• Perhatikan bahasa tubuh pasien (kesakitan atau ketakutan)• Beri alasan/penjelasan langkah-langkah yang dilakukan dokter• Lakukan pemeriksaan d i tempat yang bersih, baik, dan tersedia air/tisu• Penderita dipersilakan mengosongkan kandung kencing dan bersihkan area geni- talia• Penderita dipersilakan menanggalkan baju yang diperlukan secukupnya• Bantu untuk naik ke meja ginekologi serta usahakan senyaman m u n g k i n• Cuci tangan dan keringkan sebelum dan sesudah melakukan pemeriksaan.Langkah-langkah Pemeriksaan Kasus Ginekologi• Pemeriksaan secara u m u m seluruh tubuh• Pemeriksaan abdomen dan lipat paha• Pemeriksaan organ genitalia: - Inspeksi dan palpasi ginetalia eksterna - Pemeriksaan dengan spekulum dan palpasi 2 tangan (bimanual) - Pemeriksaan rektovaginal.Pemeriksaan secara umum seluruh tubuhProsedur• Lakukan pemeriksaan tinggi dan berat badan, tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu.

PANDUAN PEMERIKSAAN GINEKOLOGI 167Inspeksi• Perhatikan penampilan penderita secara u m u m d a ncatat kelainan pada seluruh organ tubuh, adakah kelainan infeksi, atau suatu benjolan abnormal yang terda- pat d i kepala, leher, subkiavia dan payudara/dada serta abdomen atas dan bawah, lipat paha, serta tungkai atas d a nbawah. Apabila ditemukan suatu pembesaran abnormal (edema) atau tumor, perhatikan apakah ada hubungannya dengan organ lain khususnya dengan organ ginetalia.Palpasi• Lakukan palpasi daerah yang diduga tumor, tentukan konsistensi, batasnya, gerak- kan dan u k u r besar t u m o r permukaan sedikitnya 2 dimensi (panjang dan lebar).Perkusi• Pemeriksaan perkusi terutama didaerah toraks dan abdomen. Bila ditemukan massa/ tumor, tentukan asalnya, apakah dari organ pencernaan atau ginekologi. Periksa secara cermat. Bila masih meragukan apakah pembesaran rongga abdomen akibat t u m o r padat/kista o v a r i u m atau asites, lakukan beberapa tes asites d i antaranya: - Fluid Wave test - Shifting Dullness test - Puddle sign - T i m p a n i p a d a a b d o m e n a t a s ( p o s i s i s u p i n a s i —> u d a r a m e n g i s i u s u s - > m e n g a - pung dalam asites) - Bulging flanks p a d a p o s i s i s u p i n a s i ( d e n g a n b e r a t a s i t e s m e n e k a n d i n d i n g s a m - ping abdomen)Auskultasi• Pemeriksaan auskultasi organ rongga dada dan abdomen.Pemeriksaan abdomen dan lipat pahaProsedur• Pemeriksa berdiri d i sebelah sisi kanan penderita, perhatikan perut bagian bawah dan lipat paha penderita.Inspeksi• Perhatikan permukaan abdomen apakah datar, bulat, atau distensi, perhatikan u m - bilikus dan apakah adapembesaran abdomen akibat adanya tumor, pembesaran organ, atau cairan asites.• Perhatikan kedua lipat paha, apakah ada infeksi atau pembesaran kelenjar getah bening atau t u m o r d i lipat paha.

168 DIAGNOSISPalpasi• Sebelum melakukan palpasi, tanyakan lebih dulu daerah yang dikeluhkan penderita dan lakukan palpasi secara ringan dengan permukaan tangan, datar, penekanan k e bawah pada dinding abdomen jangan melebihi 1 cm, serta perhatikan m u k a dan bahasa tubuh penderita.• Tentukan apakah ada daerah yang nyeri atau teraba pembesaran abnormal perut bagian bawah/pelvis akibat t u m o r ginekologi atau asites. Pada saat penderita eks- pirasi sehingga terjadi relaksasi dinding perut, maka lakukan palpasi lebih dalam u n t u k menentukan lokasi, konsistensi, batas, mobilitas, kemudian ukur t u m o r / kista sedikitnya memakai ukuran 2 dimensi (panjang dan lebar). Lakukan palpasi secara pelan-pelan dengan jari, kemudian lepas secara cepat. Bila didapatkan nyeri hebat saat dilepasnya jari tangan, maka k e m u n g k i n a n di dalam abdomen didapatkan rangsangan peritoneal akibat suatu infeksi atau darah (tuboovarial abses atau ke- hamilan ektopik, peritonitis).• Apabila palpasi sulit untuk meraba organ ginekologi akibat kegemukan, atau otot dinding perut yang terlalu rigid, sebaiknya melakukan pemeriksaan palpasi dinding perut dengan dua tangan.• Palpasi kedua lipat paha, adakah daerah yang menonjol/hernia atau pembesaran kelenjar getah bening.Perkusi pemeriksaan• Lakukan pemeriksaan dengan perkusi dinding abdomen sebagaimana u m u m . (lihat atas).Pemeriksaan organ genitaliaProsedur• Penderita dalam posisi litotomi d iatas meja ginekologi, sedangkan pemeriksa ber- diri/duduk menghadap kependerita (organ genitalia eksterna).• Cuci tangan dengan air dan sabun kemudian keringkan, ambil dan gunakan sarung tangan steril.• Gunakan lampu sorot yang terang ke arah ginetaha aksterna.Inspeksi• Beri informasi kepada penderita bahwa pemeriksaan genitalia akan dimulai, dan jelaskan alat dan langkah yang akan dilakukan.• Perhatikan labia mayora ataupun minora, klitoris, dan daerah perineum, apakah ada t a n d a - t a n d a i n f e k s i a t a u discharge d a r i u r e t r a , k e l e n j a r B a r t h o l i n i , S k e n e .• Perhatikan permukaannya adakah bekas trauma, perbedaan warna kulit di vulva, labia mayora, dan minora, perineum dengan warna kulit sekitar, adakah pelebaran pembuluh darah, kista Bartholini, atau adakah lesi yang mencurigakan suatu kanker vulva atau vagina.

PANDUAN PEMERIKSAAN GINEKOLOGI 169Palpasi• Pisahkan labia mayora dengan 2 jari untuk melihat labia minora, khtoris, muara u r e t r a , d a n v a g i n a . P e r h a t i k a n s e l a p u t d a r a {hymen) m a s i h u t u h a t a u t i d a k , p a l p a s i l a b i a m i n o r a d e n g a n i b u j a r i d a n t e l u n j u k . A p a k a h a d a t a n d a i n f e k s i , discharge y a n g mengandung pus/iritasi, ulserasi sekitar muara vagina, atau tumor/polip.• Selanjutnya lakukan pemeriksaan pada kelenjar Skene dan muara uretra, masukkan jari tangan kanan k e dalam vagina dan tekan k e arah depan secara pelan dan tegas, a d a k a h ziiirdin/discharge y a n g k e l u a r d a r i k e l e n j a r S k e n e . B i l a d i j u m p a i discharge yang k eluar, maka lakukan pemeriksaan laboratorium untuk gonorea dan klamidia. Palpasi kelenjar Bartholini d i sebelah kanan kiri tepi bawah muara vagina (jam 4 - 5 d a nj a m 7 - 8 ) dengan I b u jari d a ntelunjuk secara perlahan d a ntegas, adakah gejala radang/abses, kista akibat sumbatan kronis saluran kelenjar Bartholini. Bila d i j u m p a i discharge/pus, l a k u k a n p e m e r i k s a a n g r a m u n t u k g o n o r e a d a n k l a m i d i a .• Tanyakan pada penderita adakah gangguan pada buang air kecil ataupun besar, dan lakukan palpasi pada dinding depan atau belakang vagina. Bila dijumpai, kelemahan dinding belakang kemungkinan suatu rektokel, sedangkan kelemahan dinding de- pan kemungkinan suatu sistokel. Penderita dianjurkan untuk meneran dan perha- tikan apakah adapenurunan serviks. Bila terjadi penurunan serviks menunjukkan adanya prolaps uteri.Pemeriksaan dengan spekulum dan bimanualT u j u a n m e l a k u k a n p e m e r i k s a a n d e n g a n s p e k u l u m a d a l a h u n t u k m e l i h a t discharge v a -gina, infeksi/ulserasi, atau lesi serviks (servistis, kanker serviks) danmelakukan pe-n g a m b i l a n s p e s i m e n u n t u k p e m e r i k s a a n i n f e k s i a t a u pap smear/thin prep.Prosedur• Penderita dalam posisi l i t o t o m i d i atas meja ginekologi, siapkan peralatan secara lengkap.• Pemeriksa cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan, dan pakai sarung tangan steril pada kedua tangan.• P i l i h s p e k u l u m c o c o r b e b e k {bivalve speculum) y a n g k e c i l / s e s u a l t e t a p i m a m p u menampilkan vagina dan serviks secara baik/optlmal.• T u n j u k k a n dan jelaskan kepada penderita alat yang akan digunakan (spekulum Graves, Pederson, dan Cusco) dan langkah-langkah pemeriksaan selanjutnya.• Sebelum memasukkan spekulum, penderita dianjurkan ambil napas dalam sehingga membantu relaksasi vagina/mengurangi kontraksi otot vagina.• Jari tangan kiri m e m b u k a labia majora sehingga muara vagina tampak. Bila muara vagina kering, gunakan lubrikasi danmasukkan spekulum dengan posisi miring/ vertikal secara perlahan dan tegas k e arah posterior hingga puncak vagina. K e m u - dian putar pegangan spekulum secara perlahan sehingga pegangan spekulum da- lam posisi diposterior atau kunci dalam posisi horizontal. Buka spekulum sehing- ga serviks tampak dengan baik dan spekulum dikunci.

170 DIAGNOSIS• N a m u n , bilamana serviks sulit ditampakkan secara sempurna, gerakkan spekulum ke arah posterior lagi secara perlahan sehingga serviks dapat ditampakkan lebih s e m p u r n a k e m u d i a n p e r h a t i k a n a d a k a h discharge a t a u d a r a h y a n g b e r a s a l d a r i s e r - viks atau dari kanalis servikalis, adakah erosi atau tanda radang, polip, atau lesi yang mencurigakan suatu lesi kanker serviks, perhatikan secara cermat pada war- n a , b e n t u k , p e r m u k a a n , s e r t a b a t a s - b a t a s n y a . B i l a d i j u m p a i b a n y a k discharge, l a - kukan pemeriksaan ke laboratorium untuk melihat jenis infeksi bakteri/virus/jamur.• Perhatikan bentuk serviks. Pada nulipara tampak muara serviks kecil bulat, se- dangkan pada wanita yang pernah melahirkan akan tampak muara serviks garis melintang, kadang permukaannya sedikit iregular dan terbuka. Pada pemeriksaan pap smear a m b i l c a i r a n s e k i t a r m u a r a s e r v i k s d a n o l e s k a n p a d a o b j e k glas y a n g t e l a h disiapkan, kemudian fiksasi dengan alkohol 9 6 % selama 30 menit. Pada keadaan yang mencurigakan suatu lesi awal (displasia/neoplasia), maka serviks dapat diber- sihkan lendir-lendirnya dengan memakai cairan N a C l 0,9%, selanjutnya beri asam cuka 3 - 5 %kearah permukaan serviks. Perhatikan bagaimana perubahan permu- kaan serviks, apakah dapat dihhat semua daerah transformasi, daerah epitel putih, permukaan kasar, dan pola pembuluh darah (bila m u n g k i n ) . Bila hal i n i tidak dapat t a m p a k , s e d a n g k a n h a s i l pap smear d i j u m p a i a d a n y a p e r u b a h a n a b n o r m a l ( d i s p l a - s i a / n e o p l a s i a / / o w - ^ i g ^ grade S I L ) , m a k a k e r j a k a n k o l p o s k o p i d a n b i o p s i t e r a r a h / LEEP/LLEZT.• Khusus pada serviks yang didapati lesi yang dicurigai kanker serviks, maka berilah i n f o r m a s i k e p a d a p e n d e r i t a b a h w a p e m e r i k s a a n d i l a n j u t k a n d e n g a n biopsi. S e b e l u m m e l a k u k a n b i o p s i lakukan pengukuran besar lesi d e n g a n a l a t b a n t u y a n g d i m a s u k - kan ke dalam vagina (tampon tang/pinset), selanjutnya setelah d i luar vagina dapat diukur dengan ukuran mistar resmi (penggaris) dengan ukuran 2 dimensi (panjang x lebar).Pemeriksaan dengan 2 tangan (Bimanual)Pemeriksaan bimanual dengan tangan kanan pada posisi d i atas simpisis sedangkantangan kiri secara perlahan dan tegas masuk ke dalam vagina mengikuti dinding depanvagina sampai teraba serviks.• Pada keadaan tidak hamil serviks akan teraba seperti ujung hidung, sedangkan pada keadaan hamil seperti vivir, lebih lunak, dan besar.• Rasakan besar, panjang, dan bentuk serviks, catat posisi dan konsistensinya.• Posisi serviks seringkali menggambarkan posisi uterus, bila sikapnya k e anterior/ atas, maka uterus dalam posisi k ebelakang (retroversi), sedangkan serviks k e bela- kang/turun, maka uterus ke depan (anteverse).• Pegang serviks dengan 2 jari dan gerakkan secara perlahan dan tegas k e arah kanan- kiri (lateral) tanpa m e n i m b u l k a n nyeri. Bila terjadi keluhan nyeri saat gerakan, ma- ka tanyakan lokasi nyeri dan intensitasnya, sebab kemungkinannya adalah adanya infeksi d iuterus atau adneksa.

PANDUAN PEMERIKSAAN GINEKOLOGI 171• Letakkan 2 Jari d ibelakang uterus, sedangkan tangan kiri d iatas dinding abdomen antara simpisis pubis dan pusat, kemudian dari dalam vagina angkat korpus uteri dan tangan kiri menekan ke bawah, kospus uteri akan teraba kurang lebih2 - 4 cm d i atas os pubis. Bila sulit meraba korpus uteri, k e m u n g k i n a n uterus dalam posisi retroversi, dan lakukan penekanan ke bawah lebih dalam lagi selama pen- derita tidak mengeluh nyeri.• Setelah meraba uterus, tentukan (1) besar, apakah adat u m o r atau kehamilan,(2) bentuknya, n o r m a l bulat seperti buah pear, sedangkan bila ditemukan benjolan k e - m u n g k i n a n a d a n y a m i o m a u t e r i , ( 3 ) l o k a s i , n o r m a l b e r a d a midline, b i l a f u n d u s berada adad i sisi kanan atau kiri, maka kemungkinan akibat perlekatan, terdesak massa tumor/kista ovarium atau ada kehamilan ektopik, (4) konsistensi, halus dan padat kenyal, bila lebih lunak ada kemungkinan hamil, (5) mobilitas, normalm u - dah digerakkan k e depan dan ke belakang, bila sulit digerakkan kemungkinan ada mioma/kista yang besar dan perlekatan akibat infeksi panggul atau endometriosis, atau adanya kanker stadium lanjut dari kanker rahim, serviks atau ovarium,(6) nyeri, normal uterus tidak sakit bila diraba atau digerakkan, bila ditemukan ke- mungkinan ada infeksi.• Palpasi bimanual kedua ovari kanan - kiri, keduanya terletak d isebelah kanan dan kiri uterus. Lakukan rabaan dengan 2 jari ke arah kanan kiri uterus dan tekan ke bawah (posterior) dengan jari tangan yang ada diabdomen untuk mengetahui k e - adaan ovarium. N a m u n , penekanan yang berlebihan seringkali menimbulkan sakit, meskipun dalam batas normal. Bila dijumpai adanya massa yang kemungkinan besar dari ovarium (kista atau kista dengan bagian padat, padat), tentukan konsistensi, batas, mobilitas/gerakan (bergerak, gerakan terbatas, tidak bergerak), serta perkira- kan ukurannya.• Selanjutnya tekan secara perlahan dan tegas k earah posterior k a v u m Douglasi u n - tuk memeriksa apakah ada massa tumor, bila dijumpai massa t u m o r tentukan kon- sistensi, batas, dan ukurannya.• Khusus u n t u k keganasan serviks, maka lakukan pemeriksaan secara perlahan dan tegas k e arah sisi kanan kiri serviks u n t u k menentukan keterlibatan parametrium kanan dan kiri apakah adaketerlibatan parametrium. N o r m a l parametrium teraba halus dan lunak dengan pemeriksaan bimanual jari tangan yang di vagina mene- kan kearah depan dan jari tangan yang ada diabdomen menekan ke bawah (pos- terior) dapat merasakan parametrium yang lunak halus. Sementara bila ada keter- libatan parametrium oleh karena metastasis sel kanker, maka pada palpasi akan teraba kaku dan padat/keras.Pemeriksaan rektovaginalPemeriksaan rektovaginal dilakukan untuk memastikan hasil pemeriksaan colok vaginayang masih meragukan guna mengetahui posisi dan besar uterus pada penderita kege-mukan, dan juga menambah Informasl/data bila kita curlga adatumor yang menga-dakan perlekatan dengan rektum.

172 DIAGNOSISProsedur• J e l a s k a n k e p a d a p e n d e r i t a b a h w a p e m e r i k s a a n l a n j u t a n d e n g a n c o l o k d u b u r {rec- tovaginal examination) d i p e r l u k a n d a n p e n t i n g u n t u k m e n a m b a h i n f o r m a s i / d a t a p e - meriksaan sebelumnya. Sebaiknya usus besar dalam keadaan kosong (sehabis buang air besar).• Dengan menggunakan sarung tangan yang steril, berilah lubrikasi dan masukkan jari tengah k edalam r e k t u m dan jari telunjuk secara pelan, anjurkan penderita ber- n a p a s m e l a l u i m u l u t u n t u k m e m b a n t u r e l a k s o t o t rektMm/sphincter anus.• Jaringan antara kedua jari disebut rektovaginal, mempunyai ketebalan tidak lebih dari 2 - 4 m m .• Tekan pelan k eposterior/bawah dan lebih dalam tangan yang ada diabdomen, se- dangkan jari yang ada divagina menekan k e anterior/atas.• Jari yang adarektum tekan ke anterior/atas untuk merasakan dinding belakang ra- him/uterus sampai fundus uteri dan bagaimana hubungan antara utems dan rektum.• Periksa apakah adabagian yang sakit, adakah t u m o r di kavum Douglasi. Khusus pada kasus kanker serviks, pemeriksaan parametrium dapat juga dilakukan melalui pemeriksaan rektovaginal, terutama bila melakukan colok vagina dikhawatirkanme- nyebabkan perdarahan pervaginam.• S e t e l a h s e l e s a i p e m e r i k s a a n , m a s u k k a n s a r u n g t a n g a n d a l a m 0 , 5 % chlorine s e l a m a 10 menit. Berikan informasi kepada penderita bahwa pemeriksaan telah selesai dan bantu untuk duduk kembali. Jelaskan semua hasil pemeriksaan dan pesan untuk kembali kontrol. N a m u n , bila ditemukan hal yang abnormal, misalnya tumor/kista apalagi yang dicurigai keganasan organ ginekologi, maka jelaskan kepada penderita m a s i h d i p e r l u k a n p e m e r i k s a a n l a i n m i s a l n y a U l t r a s o n o g r a f i , C T scan, M R I , a t a u l a b o r a t o r i u m s e r t a marker t u m o r .• Y a n g h a r u s d i i n g a t a d a l a h catat di medical record semua informasi/data y a n g d i d a p a t dari hasil pemeriksaan.RUJUKAN 1. Berek JS, Hillard PA. \"Initial Assesment and Communication\". In Novaks Gynecology 12''' Edition. Williams & Wilkins. Baltimore. Maryland, 1990: 3-20 2. Family Practice notebook, com; \"a Family Medicine Resource\" Gastroenterology Examination, in Gas- troenterology, 2006 3. Lichtenegger W, Del Priore G . \"Anatomy in An Atlas of Gynecological\". Martin Dunitz, 2001: 9-17 4. Schaefer L , Blouse A, Mcintosh N . Guidelines for Performing Breast and Pelvic Examinations. J H P I E G O . Baltimore, 2000: 27-56 5. Undang-Undang Republik Indonesia. Tentang Praktik Kedokteran. No. 29 tahun 2004