TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASKISARAN GERAK DAN MANUVERGerakan sendi lutut yang utama adalah fleksi, ekstensi, dan rotasi internalserta eksternal. Minta pasien memfleksikan dan mengekstensikan sendi lutut-nya saat dia duduk. Untuk mengecek rotasi internal dan eksternal, mintapasien untuk memutar kakinya ke medial dan lateral. Fleksi dan ekstensisendi lutut dapat pula dinilai dengan meminta pasien untuk berjongkok danberdiri -berikan dukungan jika diperlukan untuk menjaga keseimbangan.Anda sering harus melakukan tes stabilitas ligamen dan keutuhan meniskus,terutama jika terdapat riwayat trauma atau nyeri tekan saat palpasi. Lakukanselalu pemeriksaan pada kedua sendi lutut dan bandingkan hasil-hasilpemeriksaannya.Struktur Manuver Nyeri atau sela pada sisi medial garis sendi menunjukkanLigamentum Ies Stres Abduksi. Dengan pasien ber- kelemahan (laksitas) ligamen dan kolateral baring telentang dan sendi lutut sedikit ru ptu ra par sial ligam entum medialis difleksikan, gerakkan paha ke lateral koloteral medialis. Kebanyakan {LKM) hingga sudut sekitar 30' pada sisi meia cedera terjadi pada sisi medial. periksa. Tempatkan satu tangan padaLigamentum sisi lateral sendi lutut untuk menstabil- Nyeri atau sela pada sisi lateral Kolateral kan os femur sementara tangan yang garis sendi menunjukkan Lateralis lain memegang daerah di sekitar sisi l<elemahan (laksitas) ligamen {LKL) medial pergelangan kaki. Lakukan dan ruptura parsial ligomentum dorongan ke medial pada sendi lutut koloterol loterolis.Ligamentum sementara pergelangan kaki ditarik ke Krusiatum lateral untuk membuka sendi lutut ter- Gerakan ke depan dengan be- sebut pada sisi medialnya (stres volgus). berapa derajat saja merupakan Anterior keadaan normal lika terdapat (LKA) Tes Stres Adduksi. Kini dengan paha dan pula pada sisi yang lain. sendi lutut berada dalam posisi yangBAB I5 T SISTEM MUSKULOSKELETAL sama, gantilah posisi Anda agar Anda Sentakan ke depan yang memperlihatkan kontur tibia . dapat menempatkan satu tangan pada bagian atas merupakan tanda permukaan medial sendi lutut onterior drawer yong positifdan sementara tangan yang lain berada di menunjukkan ruptura LKA. sekitar sisi lateral pergelangan kaki, Lakukan dorongan ke medial pada sendi lutut sementan pergelangan kaki ditarik ke lateral untuk membuka sendi lutut tersebut pada sisi lateralnya (stres yarus). Anterior Drawer Sign. Sementara pasien berbaring telentang, sendi pangkal paha difleksikan dan sendi lutut di{leksikan hingga sudut 90\" dan telapak kaki diletalckan rata pada meja periksa, tangkupkan kedua tangan Anda di sel<itar sendi lutut dengan kedua ibu iari tangan berada pada sisi medial serta lateral garis sendi dan iari-iari tangan pada insersi medialis serta lateralis otot hdffstring. Tarik os tibia ke depan dan perhatikan apakah tulang tersebut bergeser ke depan (seperti laci meja) dari bawah os femur. Bandingkan deraiat, gerakan ke depan itu pada sendi lutut yang lain. 525
TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITAS Ekskursi (peranjakan) ke depan yang signifi kan menun.iukkan ruptura LKA. Ruptura LKP yang tersendiri jarang ditemukan. -:.,.,, :-.,,pad*.tq .gnt€rlsr:drsr+€r.,.D.orOng,.,SS, ., .,,.itibie.ke posterior.dan perhalikan',,r , : 1::1.::.,::.:::r:_ : :::.-:::. - :.: ::. .:: :.a $,/,|4e.diq!jsr.--&d:.'.-':-:,;';..,.:,...,.,,,,,,, , tIes &lecA{44uur1ri .jiJkai ..bbuu1$gi.,.it.d.ldikik.,1 l,AA$'lMeniskus ./ lYtX{ ,\ terdernnggaarr pada garis sendi kerdika ss.eerndir,.Lateralis r . lutut difflleekkskikaann dthan dlipekstrecnsqikLaenn, :r!Pt!'!|a Bunyi klik atau pop di sepanjang sendi medial pada saat dilakukan stres valgus, rotasi eksternal, dan ekstensi tungkai menunjukkan kemungkinan ruptura pada bagian posterior meniskus medialis.Lakukan palpasi muskulus gastroknemius dan soleus pada permukaan posterior Defek pada otot yang disertaitungkai bawah. Tendon dari kedua otot tersebut, yaitu tendon Achilles, dapat nyeri tekan dan pembengkakandiraba dari sekitar bagian sepertiga bawah betis hingga insersinya pada os ditemukan pada rupturo tendon Achilles; nyeri tekan dan pene-kalkaneus. balan tendon di atas os kalka- neus, yang kadang-kadang disertai pula dengan penonjolan tulang posterolateral pada os kalkaneus, dijumpai pada tendinitis Achilles.526 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN
TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASUntuk memeriksa keutuhan tendon Achilles, tempatkan pasien dalam posisi Tidak terdapatnya fleksi planta-berbaring telungkup dengan sendi lutut dan pergelangan kaki difleksikan pada ris merupakan hasil tes yangsudut 90o, atau sebagai altematif lain, minta pasien berlutut pada kursi. Pijat positif yang menunjukkan rup-betisnya dan perhatikan fleksi plantaris yang terjadi pada sendi pergelangan tura tendon Achilles. Dapat pula ditemukan nyeri hebat yangkaki. mendadak dan terasa seperti \"luka tembak,\" gejala ekimosis yang terlihat mulai dari betis hingga tumit, dan cara berjalan dengan kaki rata tanpa gerakan linlit pada ibu jari kaki.I Pergelangan Kaki dan KakiINSPEKSIAmati semua permukaan pergelangan kaki dan kaki dengan memperhatikan Lihat Tabel l5-7, Abnormalitassetiap deformitas, noduii atau pembengkakan, dan setiap kalus atau klavus pada Kaki dan jari Kaki (hlm.yang ada. 542-543). PALPASI Nyeri tekan lokal ditemukan pada artritis, cedera pada liga- Dengan kedua ibu jari tangan Anda, men atau infeksi pada perge- lakukan palpasi permukaan anterior setiap sendi pergelangan kaki dengan langan kaki. memperhatikan adanya perabaan se- perti spons, pembengkakary atau nyeri tekan. Raba sepanjang tendon Achilles untuk Noduli rematoid; nyeri tekan menemukan noduli dan nyeri tekan. ditemukan pada tendinitis Achilles, bursitis atau ruptura parsial akibat.trauma. Lakukan palpasi tumit, khususnya Bone spurs dapat ditemukan bagian posterior serta inferior os kal- pada os kalkaneus; nyeri di daerah fasia plantaris menunjul<- kaneus, dan fasia plantaris untuk me- kan fosiitis plontoris. nemukan adanya nyeri tekan. Lakukan palpasi artikulasio metutarso- Nyeri tekan lcetika dilakukan kompresi merupakan tanda falangeal untuk menemukan nyeri te- awal artritis rematoid. lnflamasi kan. Lakukan kompresi kaki bagian akut pada artikulasio metatarso- depan di antara ibu jari dan jari-jari falangeal penama berkaitan dengan penyakit gout. tangan Anda. Tekan daerah yangber- ada tepat di sebelah proksimai kaput metatarsal pertama dan kelima.BAB I5 T SISTEM MUSKULOSKELETAL 527
TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITAS Lakukan palpasi pada setiap kaput dari Nyeri dan nyeri tekan yang kelima tulang metatarsal dan pada sul- d isebut m etotorsalgia terl i hat pada trauma, artritis, dan kus yang berada di antara kaput-kaput gangguan vaskular. tersebut dengan menggunakan ibu jari serta jari telunjuk Anda. Letakkan ibu jari tangan Anda pada bagian dorsum pedis dan telunjuk Anda pada permuka- an plantarisnya.KISARAN GERAK DAN MANUVER Nyeri saat melakukan gerakan pergelangan kaki, dan kaki mem-Kisaran gerak pada pergelangan kaki meliputi gerakanfeksi dan ekstensi pada bantu kita dalam menentukansendi peigelangnn kaii ialotibiatis) dan pnda kaki, genkan inaersi serta euersi lokasi kemungkinan artritis.pada artikulasio subtalaris dan tarsalis transversus.s Sendi Pergelangan Kski (Artikultlsio Talotibialls). Lakukan gerakan dorsifleksi dan fleksi plantaris kaki pada sendi pergelangan kaki.t Artikulnsio Subttrlaris (Talokalknneus). Stabilkan sendi pergelangan kaki de- Sendi yang mengalami artritis sering terasa nyeri saat digerak- ngan satu tangary kemudian pegang tumit pasien dengan tangan yang lairy kan l<e arah manapun, sedang- kan ligamen yang terkilir me- dan lakukan gerakan inversi serta eversi kaki. nimbulkan nyeri yang maksimal saat ligamen tersebut diregang- INVERS; EVERSI kan. Contohnya, pada bentuk sproin (terkilirnya) pergelangan kaki yang sering dijumpai, gerak- an inversi dan fleksi plantaris kaki akan menimbulkan rasa nyeri, sedangkan gerakan eversi dan fleksi plantaris relatif tanpa rasa nyeri.t Artikulasio Tsrsalis Transuersus. Stabjlkan tumit kaki pasien dan lakukan gerakan inversi serta eversi kaki bagian depan.tlfntuk ortikulosio Metatarsofalangeal, lakukan fleksi jari-jari kaki terhadapkaki. INVERSI EVERSIs2B PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN
TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASI Teknik KhususUntuk Sindrom Carpal-Tunnel. Nyeri dan patirasa pada permukaan Sering kali onsetnya berkaitan dengan gerakan berulang yangventral tiga jari tangan (digiti manus) yang pertama (tetapi bukan pada tela- menggunakan pergelangan ta-pak tangan), khususnya pada malam hari, menunjukkan kompresi nervus ngan dalam posisi fleksi (misal-medianus dalam carpal tunnel yang berada di antara tulang-tulang karpal di nya menggu n akan keyb o ord,sebelah dorsal dan pita ventral pada fasia yang lebih superfisial, yaitu retina- menyortir surat), dengan kehamilan, ar-tritis rematoid,kulum fleksor. diabetes, dan hipotiroidisme.Cejala yang sesuai serta gangguan sensasi yang objektif pada permukaan Atrofi thenar dapat pulaventral tangan di daerah distribusi nervus medianus (lihat hlm. 482 dan 484) ditemul<an.dan abduksi ibu jari tangan yang lemah pada tes kekuatan otot merupakan pe-tunjuk yang paling membantu dalam penegakan diagnosis sindrom ini. Adadua buah pemeriksaan kiinis tambahan yang juga digunakan-jika hasilnyapositif, tes Tinel masih harus dipastikan oleh tes diagnostik selanjutnya. Abduksi lbu Jari Tangan. Mintapasien menggerakkan ibu jarinya tegaklurus terhadap telapak tangan semen-tara Anda melakukan penekanan kebawah pada falang dlstal (Manuver inidapat diandalkan untuk menguji ke-kuatan muskulus abduktor polisisbrevis yang hanya dipersarafi olehnervus medianus). Tanda Tinel. Dengan jari tangan Keluhan kesemutan atau pe- rasaan seperti terkena arusAnda, lakukan perkusi ringanpada per- listrik pada distribusi nervus medianus merupakan hasil tesjalanan nervus medianus di dalam positif yang menunjukkancarpal tunnel seperti pada titik yang sindrom corpol tunnel.ditunjukkan oleh anak panah. Tes Phalen. Pertahankan sendi Jika patirasa dan kesemutan terladi di daerah distribusipergelangan tangan pasien dalam po- nervus medianus (misalnyasisi fleksi tegak-lurus selama 60 detik. permukaan palmaris ibu jari tangan dan jari telunjuk, jariSebagai alternatif lairy minta pasien tengah, serta sebagian jariuntuk saling menekankan kedua pung- manis), tanda tersebut adalahgung tangan hingga terbentuk sudut positif dan hasil tes Phalen yangtegak-lurus. Manuver ini akan menim- positif menunjukkan sindrombulkan kompresi pada nervus media- carpal tunnel.nus.BAB I5 T SISTEM MUSKULOSKELETAL 529
TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASIJntuk Nyeri Punggung Bawah dengan Penialaran ke Tungkai. jikapasien merasakan nyeri punggung bawah yang menjalar ke tungkai, lakukanpemeriksaan dengan mengangkat tungkai yang diluruskan itu pada masing-masing sisi secara bergiliran. Pasien harus berada dalam posisi berbaringtelentang. Angkat tungkai pasien yang dalam keadaan rileks dan lurus sampaitimbul rasa nyeri. Kemudiao lakukan dorsifleksi kaki.Catat derajat elevasi ketika rasa nyeri timbul, kualitas serta distribusi nyeri, dan Nyeri menusuk yang menjalar dari punggung ke tungkai padaakibat dilakukannya gerakan dorsifleksi. Perasaan kencang dan gangguan rasa distribusi L5 atau Sl (nyeri rodi-nyaman yang ringan pada otot-otot hamstrings yang terjadi pada saat di- kulor) menuniukkan tegangan atau kompresi pada radiks saraflakukannya manuver ini sering ditemukan dan bukan menunjukkan nyeri yang sering disebabkan oleh herniasi diskus lumbalis (HNPradikular. lumbal). Dorsifleksi kaki akan meningkatkan rasa nyeri ter- sebut. Peningkatan rasa nyeri pada tungkai yang terkena, yang terjadi ketika tungkai berlawan- an diangkat, sangat memastikan keberadaan nyeri radikular dan merupakan tanda yang positif untuk crossed strorght leg-roising test (tes yang dilakukan dengan menaikkan tungkai dalam keada- an lurus dan kernudian menyi- langkannya melalui gerakan dorsifleksi kaki. Penj.).Lakukan pemeriksaan neurologi pada pasien dengan memfokuskan perhatian Lihat Tabel l5- I, Nyeripada fungsi motorik serta sensorik dan refleks-refleks pada tingkat lumbosakral. Punggung Bawah (hlm. 532).Semua pemeriksaan ini akan dijelaskan garis besarnya dalam bab berikubrya.Mengukur Ponjang Tungkoi. Jika Anda mencurigai bahwa panjang kedua Panjang tungkai yang tidak sama dapat menjelaskan adanyatungkai pasien tidak sama lakukan pengukuran panjang kedua tungkai ter- skoliosis.sebut. Minta pasien berbaring telentang dengan rileks dan meluruskan tubuh-nya hingga secara simetris sejajar dengan kedua tungkai yang diekstensikan.Dengan menggunakan pita pengukur, lakukan pengukuran jarak antara spinailiaka anterior superior dan maleolus medialis. Pita tersebut harus menyilangsendi lutut pada sisi medialnya.Menguraikan Gerokan Sendi yang Terbatas. Meskipun pengukuran Hasil observasi dapat diuraikangerakan jarang diperlukan, keterbatasan gerak dapat dinyatakan dalam derajat. dengan beberapa cara. BilanganAlat goniometer saku tersedia untuk keperluan ini. Pada dua buah contoh di dalam tanda kurung merupakanbawah ini, garis putus-putus menunjukkan kisaran gerak pasien dan garis hasil catatan yang diringkasberwama hitam menunjukkan kisaran gerak vang norrnal. dengan sesuai.530 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN
TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITAS B A. Sendi siku melakukan fleksi dari sudut 45-90\" (45'-+ 90'), -atau- Sendi siku memiliki deformitas fleksi 45\" dan dapat difleksikan lebih jauh hingga sudut 90\" (45\" -+ 90\"). B. Supinasi pada sendi siku = 30\" (0\" + 30') Pronasi pada sendi siku = 45\" (0\" -+ 45\")BAB I5 T SISTEM MUSKULOSKELETAL 531
ITABEL l5-l Nyeri Punggung Bawah Kemungkinan Penyebab Tanda Fisik yang Mungkin Ada,l'. Nyeri Punggung Bawah yang Penyebab yang tepat biasanya tidak Nyeri tekan lokal, spasme otot, nyeri,,r,' Bersifat Mekanis dapat dibuktikan. Penyakit diskus,: .,. Nyeri pegal yang akut, sering kali reku- intervertebralis mungkin turut terlibat pada gerakan punggung, dan hilangnya dalam banyak kasus. Kelainan bawaan lordosis lumbal yang normal, tetapi.,.., ren atau mungkin pula kronis di daerah vertebra seperti spondilolistesis dapat tidak terdapat gangguan motorik atau':r : lumbosakral dengan kemungkinan men- ditemul<an dengan persentase yanS sensorik ataupun kelainan refleks. Pada kecil. Pada wanita yang berusia lanjut osteoporosis bisa ditemukan kifosis,11', jalar ke bagian posterior paha kendati atau pada pasien yang mendapatkan torakal, nyeri pada perkusi di daerah terapi korcikosteroid jangka-panjang, prosesus spinosus atau fraktur di,:, tidak sampai ke bawah lutut. Rasa nyeri pikirkan kemungkinan osceoporosis bagian lain seperti pada vertebra yang disertai komplikasi kolaps torakalis atau pada tulang pelvis..:,:r: sering dipicu atau bertambah dengan veftebra.:r:r: gerakan tubuh, mengangkat barang, atau:.:::- gerakan memutar tubuh dan berkurang Hernia diskus intervertebralis (HNP) Nyeri pada saat menaikkan tungkai yang disertai kompresi atau traksi pada yang diluruskan (lihat hlm. 530), nyerir, r'r 6\"ntrn istirahat. Gerakan vertebra se- radiks saraf merupakan penyebab yang tekan pada nervus iskiadika, gangguan't:', cara tipikal dibatasi oleh rasa nyerinya. paling sering ditemukan pada pasien sensasi dengan distribusi dermatomal, yang berusia di bawah 50 tahun. Radiks kelemahan dan atrofi otot lokal serta Keadaan ini merupakan nyeri punggung saraf L5 atau S I paling sering terkena berkurangnya refleks hingga tidak keadaan ini. Tumor atau abses pada adanya refleks, khususnya yang:i, yang sering dijumpai pada usia mulai medula spinalis merupakan penyebab berkenaan dengan refleks sendi\" ,, dari belasan tahun hingga usia 40-an. yang lauh lebih jarang dijumpai. Diban- pergelangan kaki. Tanda-tandai:r: ' Nyeri Punggung Bawah yang dingkan dengan diskus intervertebralis, dermatomal dan perubahan refleks.: r Radikular mungkin tidak terdapat jika radiks keadaan ini cenderung mengenai lebih saraf yang terkena hanya satu. Nyeri radikular (nyeri radiks saraf) dari satu radiks saraf dan menimbulkan biasa-nya saling tumpang tindih dengan lebih banyak gangguan neurologi. nyeri punggung bawah. Nyeri iskiadika bersifat tajam dan menjalar ke bawah Stenosis lumbal merupakan kombinasi Postur tubuh dapat difleksikan ke ke salah satu atau kedua tungkai, penyakit degeneratif diskus dan osteo- depan. Dapat terjadi kelemahan biasanya sampai di bawah lutut dengan artritis sehingga terladi penyempitan motorik dan hiporefleksi pada distribusi dermatomal dan sering kali kanalis medula spinalis dan penjepitan ekstremitas bawah. disertai keluhan patirasa serta saraf spinal. Keadaan ini merupakan kesemutan dan mungkin pula kelemah- penyebab rasa nyeri yang sering an lokal. Biasanya rasa nyeri semakin ditemukan pada usia sesudah 60 tahun. bertambah dengan gerakan vertebra seperci membungkuk dan dengan Spondilitis ankilosing, poliartritis infla- Hilangnya lordosis lumbal yang normal, bersin, batuk, atau mengejan. matoril< yang kronis; sebagian besar spasme otot, dan keterbatasan gerakan keadaan ini terjadi pada pria muda. fleksi anterior serta laceral. Nyeri Punggung dan Tungkai Akibat Stenosis Lumbal Hiperostosis skeletal idiopatik difus Fleksi dan immobilitas veftebra. yang mengenai pria usia pertengahan Pseudoklaudikasio merupakan rasa dan usia lanjut. nyeri pada punggunS atau tungkai yang bertambah parah ketika berjalan dan Pertimbangkan kemungkinan malignansi Bervariasi menurut sumber nyeri. membaik ketika memfleksikan vertebra metastatik pada tulang vertebra seperti Dapat ditemukan nyeri tekan lokal seperti saat duduk atau membungkuk. kanker prostat, payudara, paru, tiroid, pada tulang. ginjal, dan multipel mieloma. Kekakuan Persisten Punggung Ulkus peptikum, pankreatitis, kanker Gerakan veftebra tidak menimbulkan , Bawah yang Kronis pankreas, prostatitis kronis, endometrio- rasa nyeri dan kisaran gerak tidak ter- sis, aneurisma aorta disekting, tumor pengaruh. Carilah tanda-tanda kelainan Nyeri Punggung Nokturnal, retroperitoneal, dan penyebab lainnya. primernya. Berupa Rasa Pegal yang Tidak Hilang dengan lstirahat Nyeri Alih Punggung dari Abdomen atau Pelvis Biasanya rasa nyerinya berupa rasa pegal yang dalam; tingkat nyeri bervariasi menurut sumber nyeri532 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN
ITABEL I 5-2 Nyeri pada LeherPola Nyeri Kemungkinan Penyebab Tanda Fisik yang Mungkin l\da\"Leher Kaku Sederhana\" Mekanisme terjadinya tidak dipahami. Nyeri tekan lokal dan rasa nyeri padaNyeri yang akut, episodik, dan lokal otot ketika melakukan gerakan teftentupada leher, yang sering timbul padakeadaan bangun dan berlangsungselama l-4 hari. Tidak terdapatpenyebaran dermatomal.Leher PegalRasa pegal yang tumpul dan persisten Tidak dipahami dengan jelas; mungkin Nyeri tekan muskular yang lol<al. Jikapada bagian punggung leher, sering berhubungan dengan kontraksi otot daerah nyeri dan nyeri tekan iugamenjalar hingga oksiput. Keadaan ini yang terus-menerus terdapat pada bagian tubuh lain,sering ditemukan pada ketegangan pikirkan kemungkinan sindrompostural seperti duduk mengetik atau fibromialgia (lihat Tabel l5-3, Polabelajar yang lama, dan juga dapat Nyeri pada Persendian dan Dimenyertai ketegangan serta depresi. Sekitarnya).\"Terkilir Servikal\" Tidak dipahami dengan ielas Nyeri tekan lokal dan rasa nyeri l<etika melakukan geral<anNyeri leher yang akut dan seringrekuren yang sering kali lebih parahdan berlangsung lebih lama daripadaleher kaku sederhana. Pada keadaan initerdapat faktor presipitasi seperticedera akibat kepala yang tersentak(whiplosh), mengangkat barang berat,atau melakukan gerakan mendadak,tetapi tidak terdapat penyebarandermatomal.Nyeri Leher dengan Penyebaran Kompresi pada satu atau lebih Nyeri tekan dan spasme otot, kisaranDermatomal radikssaraf yang disebabkan oleh gerak leher yang terbatas, peningl<atanNyeri leher sepefti pada sproin servikal, herniasidiskus servikalis atau penyakit intensitas nyeri pada saat bat-uk atau degeneratif pada diskustetapi dengan disertai penjalaran rasa intervertebralisdengan disertai mengejan, dan kemungkinan pulanyeri l<e bahu atau lengan dengan pembentukan bone spur* gangguan sensorik, kelemahan, atrofiidistribusi dermatomal. Nyeri radikularini secara tipikal bersifat taiam. panas otot, serta penurunan refleks di daerahseperti terbakar atau kesemutan. yang terkena.Nyeri Leher Akibat Kemungkinan Kompresi medula spinalis pada Kisaran gerak leher yang terbatas,Kompresi Medula Spinalis Servikal leheryang disebabkan oleh herniasi kelemahan atau paralisis tipe sistem disl<usservikalis atau penyakit saraf pusat pada tungkai, refleksKeadaan yanS menyertai di sini adalah degeneratifpada disl<us intervertebralis Babinsl<i yang positif, gangguan rasa denganpembentukan bone spur. getar serta posisi pada tungkai, dankelemahan atau paralisis pada tungl<ai Traumadapat pula menjadi yang lebih jarang dijumpai adalahyang sering disertai dengan penurunan penyebabnya.* gangguan sensasi nyeri serta suhu.atau Sangguan sensasi. Gejala ini dapat Dapat pula ditemukan tanda-tandaterjadi sendiri atau bersama dengan radil<ular pada lengan.gejala radikular. Nyeri leher dapatbersifat ringan atau bahkan tidak ada.*Kendati lebih jarang terjadi, harus dipikirkan adanya tumor atau abses pada medula spinalis servikalBAB I5 I SISTEM MUSKULOSKELETAL 533
rTABEL l5-3 Pola Nyeri pada Persendian dan di SekitarnyaMasalah Proses Terjadinya Lokasi yang Sering Pola Penyebaran Onset Progresi dan DurasiArtritis lnflamasi kronis Tarrgan (artikulasio Bersifat tambahan Biasanya perlahan Sering kronis membran sinovia interFalangeal proksimal simetris: progresif (insidius) dengan remisiRematoid dengan erosi sekunder dan metakarpofalangeal), ke sendi lain, dan kartilago sefta tulang kaki (artikulasio meta- tetap bertahan pada dan eksaserbasiOsteoartritis yang ada di dekatnya tarsofalangeal), sendi sendi pemama.(Penyokit dengan disertai per6elangan tangan, sendi Progresif lambat kerusakan pada lutuq sendi siku, dan dengan eksaser-Sendi ligamen dan tendon. sendi pergelangan kaki. basi sementaraDegenerotifl sesudah masa Degenerasi dan ke- Sendi lutut\" sendi pangkal Tambahan; kendati Biasanya perlahan pemakaian sendiArtritis Gout hilangan progresif paha, tangan (artikulasio demikian, hanya satu (insidius) yang berlebihan kartilago dalam per- sendi yang dapatGout Akut sendian, kerusakan interfalangeal distal, ter- terkena Terkadang timbul pada tulang yang ada kadang proksimal), serangan tersen- di bawahnya, dan vertebra servikalis serta diri yang berlang- pembentukan tulang lunrbalis, dan sendi per- sung selama ber- yang baru pada margo gelangan tangan (arti- hari-hari sampai 2 kartilago. kulasio karpometakarpal minggu; kemudian pertama); juga persendi- serangan tersebut menjadi sering an yang sebelumnya dan berat dengan pernah mengalami gejala meneup. cedera atau sakit. Gejala kronis de- ngan eksaserbasi Reaksi inflamasi Basis ibu jari kaki (arti- Serangan dini Mendadak, sering akut terhadap mikrokristal kulasio metatarsofala- biasanya terbatas pada malam hari, natriurn urat ngeal pertama), bagian pada satu sendi sering sesudah Kronis tetapi medial kaki atau dorsum cedera, pembedah- akhirnya sembuh pedis, sendi pergelangan an, Puasa, atau sendiri kaki, sendi lutut, dan setelah makan sendi siku makanan yang Kronis dengan berlebihan atau perjalanan \"naik rninum alkohol. turun\"Gout Kronis Akumulasi multipel Kaki, pergelangan kaki, Tambahan, tidak Timbulnya keadaandengon natrium urat yang pergelangan tangan, jari- begitu simetris kronis secaraPembentukon bersifat lokal di dalam jari tangan, dan sendi siku seperri artritis berangsur-angsurTofus persendian dan jaring- sePerti artritis an lain (tofi) dengan Otot-otot pada lengkung rematoid .Polimialgia atau ianpa inflamasi pelvis dan bahui simetrisRematika Berpindah tanpa dengan serangan Penyakit dengan sifut \"Semua bagian\" kendati yang berulangSindrom yang tidak ielas dan khususnya mengenai dapat diramalkanFibromialgia terlihat pada usia leher, bahu, tangan, atau bertambah lnsidius atau diatas 50 tahun, punggung bawah dan parah pada keadaan mendadak, bahkan khususnya wanita; lutut. imobilitas, pemakai- timbul pada malam dapat terladi bersama an otot yang ber- hari dengan arteritis sel lebihan atau pada raksasa (giant cel|. keadaan menggigil Bervariasi Nyeri muskuloskeletal yang menyebar luas dan titik-titik yang terasa nyeri ketika ditekan (tender points). Dapat menyertai pe- nyakit lain. Mekanisme terjadinya tidak ielas. Ketidakielasan karakteristik ini dengan sendirinya menjadi petunjuk ke sindrom fibromialgia.534 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN
ITABEL l5-3 Pola Nyeri pada Persendian dan di Sekitarnya Gejala yang MenyertaiPembengkokon Eritema, Perabaon yang Kekokuon Keterbotasan Gerakan Ge.lblo Sistemik Hongot\" don Nyeri tekonPembengkakan yang Nyeri tekan, sering kali Menoniol, sering kali Sering terjadi Kelemahan, perasaansering pada iaringan dengan perabaan yang berlangsung selama satu mudah lelah, penurunansinovia dalam persendian hanga! tetapi jarang jam atau lebih pada pagi berat badan, dan ,,.,atau pada selubung disertai kei\"nerahan hari; juga tirnbul sesudah demam yang ringantendon; juga noduli inaktivitas (subfebris) sering :'subkutaneus Kemungkinan nyeri ditemukan. tekan, jarang dengan :a::Dapat ditemukan efusi perabaan yang hangat,ringan dalam persendian, dan kadang terdapat a:khususnya dalam sendi gejala kemerahanlutuq juga terdapat pem- Sering tetapi berlangsung Sering terjadi Biasanya tidak terdaoatbesaran tulang singkat (biasanya 5- I 0 menit) pada pagi hari dan sesudah inaktivitas ::.Terdapat pembengkakan Terdapat nyeri tekan Tidak terbukti Gerakan terutama Demam dapatdi dalam dan di sekitar yang hebat, perabaan dibatasi oleh rasa nyeri ditemukan.sendi yang terkena yang panas dan kernerahanTerdapat pembengkakan, Nyeri tekan, perabaan Terdapat Terdapat Mungkin demam; pasienseperti halnya tofi, di yang hangat dan kemerah- dapat pula mengalamidalam persendian, bursa, an dapat ditemukan pada gelala gagal ginjal dandan jaringan subkutaneus saat eksaserbasi batu ginjalTidak terdapat Otot sering terasa nyeri Menonjol, khususnya Biasanya tidak terdapat Rasa tidak enak badan, ...Tidak terdapat jika ditekan tetapi tanpa pada pagi hari perasaan depresi, : gejala kemerahan atau mungkin pula anoreksia, perabaan yang hangat penurunan berat badan dan demam, tetapi tanpa gejala kelemahan yang sebenarnya \"Tngger points\" yang Terdapat, khususnya Tidak ada, kendati Gangguan tidur, multipel, spesifik dan pada pagi hari kekakuan lebih besar biasanya disertai simetris; sering baru pada gerakan yang keletihan pagi hari diketahui setelah dilakukan pemeriksaan ekstrimBAB I5 T SISTEM MUSKULOSKELETAL 535
rTABEL I 5-4 Sendi Bahu yang Nyeri g-A:=Ea?r;x!c-:E-LooH;M)Ei.E E bE,7.d-Y-oi = 3_E F ; +$ I rf ; t *: : : 1;=.i r^!^r.:-FaAt f\" 5 * s 8 €+ H E I l; a1f$!l€;g:::i-EH; g b EEE $ g + ;FE* e gEita iF -GI =:;Tif,c.!::_Y>GPU-.!-bsOcL-c_Nid!P-gl C ! d d O L Xu d bO c ! ; d ! o-^ i - ; N o-'- € F€:*f;?=\"HEF;s i:E€E,H:€*'is5*SnE;ts€iiqri€qfi€,:€5s;;i;Eg* ;( r,l:llr{i,ro;.ocaliiiii, N qE3=3ef €-&ii-ot-x---'ic!e.;pb3F 1riij1lli1, Fo l:!EE6b E_!;9;Eget\"+!$EEs:=B;=i*dE[\"v!r8AiL*=€*ilf€+El=-=i c -#!sEjEgAJe-oEH! €9:; [*q\" > l f, ! W*,...,.€.. ETEFF'ISg:TH ccJ E= \y:9 f E ;; cx- d! Y :F Lc . Ai Y6o -------> ,&*... I !€eF5aiEpciiiasE*; s:€3::;€;iiriaE6€iE€; C .6 v p 5 : I € E e; Ht: Eg o>Q9)f 6c0 oOLo- ? J-C ' yoc(Pg€o0 'r OCJX: rI[*-\"r=iHy&eH.5- =#=. u4*Eng ;g:'t5*t;3-€.E; s€IHEIt\"*5gUF[EF:\";;!EiH;:4i5i\"gsg=t \"; r,i *H-*:;ii1=::6lee eE-F;,\"It5;;5is=* iE€+€F;*€FFFi{$ E Ei*€:€=t'*iitE gt 3*$X:.-e:*€E;*Es€E*srgE\"Et i'5 Ef n E +E536 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN
rTABEL I 5-4 Sendi Bahu yang NYeri *5oo=!b'oa'; 3_ 5E* F3 CisEpL\"HsEiE:; =E* HE=- s;:EiFii€:sittItEia5aia€Eg $$p€ *EEi;I;?a:E-F;H si;t*H**ligBEii' 3 egE?igt L EE EFr$€ :sP oo=i t is9-F!3-ELva-^EET5,b EEa€; tBgEE;'=€s'5€ € F* :4O>6.NrE;i:eMc MAoEl l dO- E6 - -- _Ld 6o6 E- F - 3E€J*e +€ sr-E i ii: * iEE#l'==a=:drc6v:Yr!o^:n,S$cA-_b: oP;,od- roovy-N*iE.: cc >cc F9 d iiir6 rE $s*E€ j i; =P: j E. a Ei;s;fi=;ts€-V F€*K:EEI;: i r.: :pjc'r.l e*H_?f F.\"* *s\" i i =i€*€{t€}*0-EE E €:-=f6e-dcI-desiEHrEEE€=gR€$siq=rE<\"{-!3i -i+.EE,- EFqi-giEe *#;: I;g:; 9 -; EE pEe€'fo,;El =E EY ac q:E\"E; Et EE€;;i!rE! r gEEEEEi;giEiEg*Fh; :* s\"E ! :: E [S lf EE [EE I H+ E iii:tEgIigi;EE:iE; E €i i€e Estt E;€ F; [:5 EBAB I5 T SISTEM MUSKULOSKELETAL 537
rTABEL l5-5 Pembengkakan atau Nyeri Tekan pada Siku c ala r;voo=-9 t'iXo-'ro F10It - die Ibb - A*E€ \"- g!$= q;E36 ILci€gq .HrE*E*cF !rcso9aE+'l Xh tiHirEsE=EH+i;sS5;E;F9g\"6iSEpgT€,t*'EE6;FA*i:bE-EtEi:E:FssEEA =: 6:X $t;;;ilcF.9 qEoE >E-KqTi ] =!co 3 o-; 'a 6-:0 ; _g; L,iJ *-E'6*-cU dLVG4 S :€.YI.*F-€! i\"i.r;*vFCJ.ao;EE=sx*tg, r_aE(.) g;\"i: i [*POY: OqcCoGio- 6 L-9 O -doJ i! EF.s92-Hk6.-c€d---€6a E* g* odf EI h= -=:o-oc o .E!5*HT:EEI9E\"EI:gE\"EsP;--ootktcoc\"-o*\"isi€ts EbOof,.i cd + E.::9\"v-:68\"6. E_9S5E;-.889>AEt-E*;3-$4 'udP5;-_os:Yii.t&- oi SF € + E'E F E E ti5(io_=dv=d3 q ducdo- - Jf-d :dcbo u.td.'9;Ftr-e9-dl'L'i^o;;n'-;Y.caEi)y--6Eqo92-EFo5 < e9rd-:1 IiKhC ',- P - dc 'cd -oue4-io=.u9u-o E_9 6 e.,-:-J-o dfdl !:bo Uxi E;t=EbQ-oE J-EdcdEOoO-)o_E 6UIt-rdicid--rP9IE>.Lo_=- tr u .-op 6 a dE ! a E'-dOPf q.Y -g 6 q 96lbo JO dC JP O-g u €o_=d !b s +€E:a -Ooin qIts;EMosL--dd d 6+ o- i:90 .vFdEr'r{l€F.i ;'tr *'cE=s- (ouo:Ed I -EJ =Xrp3Eto sd 6 uL=y E 2-6 :6€.g-o g :9d6gvO,6=[o3-Y! c o !=J = g: r;r- a= E € Fil dO^ ';co- +;r$ i3;_:P 6€5tl 6 .: oE y i; ddd Eg&E:3eIO @c LE dv--EY Lo c ctss=l 6bE€d O -3 o FCP :'-o cc ar .;d F€boc cE Iv -09J c't- E c F- L: PG= v s .OgE9-5*K7 ilu o-o - Y #€ 8*.- q 6*Hg €: rEi+=:6 2.,1 E rE tn538 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN
rTABEL l5-6 Pembengkakan dan Deformitas pada Tangan Eeu.L H.EEH€ -Yoce r_ E .*igfE\"ei!(d L .: _Y C) -v l'LoEc o) }€gEEE*€ Fl H€E '0c) €o oC o>cp-=_EY -s-EE€ (aoocE B iI,ss F*EE,€; IF EE5\"e;f E S^ 3 g of Eg h>.-.jo 5 6 (g &o -oo r*iEi\"E\"rE=e+5,* o :=E cc) o o q) tr a 539 ei E9qpb'brEt5p4:-E-oL cE C) (E 8sloC,-i; !! E I sagg€€ € HsEi o o E:<( - O-O-d t-o -€ L oq) c €Jf\!?-Fc) o6. P 6x(E f3i\"Egi;gEixJEn='E\"Et: :; '-h F z>o-t67'c it t; F *t;sg ;P €To.:E€!_ EEE:i-atFr F:i=-Fo J*s.*f:.i'5;H :I0d ddoE :p l.2 Hq€€i\"eiFtt.9T Io9 ip o ;; * =\"a EFi$$-i=i,8i=E& : $E a *P;3g:E9$ tS::IE:ei:€;*5e5sce5s I dL :E3H:+=9; Ee-€E,Iok'Opi99F-9.€.;E[€+3E-E;€.3j=-\"E..b=j rd c) F E() d &, t Fa\"-€EIfEb^,sarfEoE'ps*E=E.Ef=iFg;EE* 4 L '9- ; EiE-[EEEf €F II E c €;€*E\"ErEEe FH=*sHag*\":$ E.*h:\"H*g€!Eq0T'E6aE€$ dd g*$a E -JY 3 E al5;g;;f sEE€E$FagEc! L f,fC6)- -do 6o-€cE.;;f,fgE€;€iEtc z!=of Ld-;C{LOJdo6LCd)XJOLFf;r J U (cE d J U P d J1 f(Ltr, ooo 6C (l) -! bo o: XG GaQ) !zo! To ao q6! E ac tso tu ! 2!o=6o 'o6*:34 6: G =xg .a <z ooNo- .a !co.I GL 'ead .goo oooBAB I5 T SISTEM MUSKULOSKELETAL
rTABEL l5-6 Pembengl<akan dan Deformitas pada Tangan MCC'=.S=cf,-O- 66L ;a+ *E sI;**;EiE\" *s.-#.oq=l\-ciE2c;Mdc,6^a-w-du aer ehs-od- -e FE I9r\" FE-a Fg F'- 5s;&+ pI P SE Ss & €!E;;4ilils=3E,8 sE*+= P &d +.:4:r9.dtcJsE: S4;O-!.l::-o c- =c Fcli i+{ r ?:E; i t 1.+€:;;; -;;ieTT€E€F:E E:5sE *ry t i .c';-o ;; F*;;ig-g; ry!a: * tE:d a3 3E: l] - uE.E-: .'K G o- pp :bi E q E E'v EH-o* *- .co-:E .oFo;- €!q ;€ 96 .9c- X go= !, f s c =GJ6 c-E E c-- s-L E a:S s 3_€ ho on 4o. a =(d CJ YE q.) rd A. c dE I YY((oEl) f c b0 0 €=c.) cb0 -Y Ef o@_=a to 0) !fil o JI(fE (c! o; c o Fo 'izCoaht-r' 1l {F;E.ia;cs€i !#*F: e€f;:;:o E'-t:q!jr-€-oEb-fH=qltd€e-oEdHPo.L';&rd&€sYEau=psugoEEBrMbE€.Fse1_.:-F?: -€og\"L3Ps':o-XE9IgE€€_i$**cipt_Es,::=EElP:8FxIi=r9..+. Fo tb0 L F\"E 6 e[;+el\"r I;*-o t vt E6 bEH€-*\"iFE til€c*'\"E TG(!' 9;E=€cio=oEddo€b-U:+;=ExU.-sRp g I jE o. E ; 6 o :gieii[;::€*3i o '.Irq€€FtEi! F [€id b S.; H := E 6 E E € 9 T 9 * cEsi*15$$tF c €xtR.c3b2sBAg*fuc#g!i_i\"EvF*:cE:A.E1=E=E[cFEf\"eiel9;*i€_-fE;\"***E!rf;\"e. E [1+'H#; F€ E 3- o -o E CJ o. OL 6cc6 co -CO^ !9occ) €a) LA : q;a: .2 0) 0) o c) '6 L-uLE(g! ._ 0O) =* (o, c(! c c !oa d I -Ya v((cg! o o c .oaa E'o ..>co?-r0*X=) ;i o- >o,6ct) pcO) (E E Eog 2 '!o E Ftr F- :'- €oo0)- (g G540 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN
fTABEL l5-6 Pembengkakan dan Deformitas pada Tangan I -3.';>d: a d._ .- do g _i = 6-Y l3_ p3eoo _ :XqEsd '3EX€- _dsHE.bcdPqoch\".=o:eFPU: .io3 dcE c GL=E^dLE vd=i-iL 6-c - d X L-{- N !:E€*:t;sgi!;E;E*:gt*9abo-;s;=OH=:c5P8.d1-tFr-E- .:o!-trd E* -€YE6-gI ,P9.\"€H3lEc {pEa4:tH€€b-;-rErij;:sE.Si-sic;i€iEb*;F=FAF=Es €S- 5 --on[.-d.! tr.d:= Ee€.9F-5fi-FE: h-! dJ f .i-i-._6tr c-r trio E* i tP\"ir k E s. F 6>C.f fpA-d:::-c E= F;?;*E E':ddEq.4Sd:= 3 KE f aE:gE-Pe$iF-;-d = E9(JLOO!0) € s ae 3 a3d auc6-cu- P*EE(0 Es ;ko :o Y@ -=^ej--U, c) rFucO=X fri€O E= 6 I (Eoo- YCo dc J (uJ SFfit oco +, So.thl.i E n F:\" :i-;*{htE*AE. ==ed - E+ii r:EH Pmu_-!C.= ry;e :; *tt Fe€ F€\"E =;;,ri=r; I*EItFc-S\"PI-Eg1dc!E9!liqEpb;\"E-O;;aiFF-Q6c* tFc;:e[+;*il+EEaE€i fE ;= F\"cFiHiSEi==€':; * .EqE-€€s F&{?O+-e;$Ua;: i$ E gi*gtgegE;iEeFB€EFi d'- .- -*-*!rd65LdCCL ';id3 t o: -!hPo>'c.c s f ilrtE$r sE; I sJ'gHE 6 =F F.E FE H EF p 9 Z = 6 E C! b p ! ! C p C A C .: E Y c_So- fa : *gs'! q5(l)'e->66c o tof co Etc YJ(lIt co o0-lot9 d] .tsl o b0 u/0 FLBAB I5 T SISTEM MUSKULOSKELETAL 541
rTABEL l5-7 Abnormalitas pada Kaki dan Jari Kaki lS'*de-;1fEJo6:hti:=:\"-E-cEEE=_E9E-sicTeE'IEor3r Hfr € teC-, b;€ s€cH.=csE i9i9.g *;i5r iiPHF..E='5oE-:*^F*Es'FEF;€-Y-+j F*FH*.-x3s-oE*:i: F - f € So1F+3.-sc'FF-lJtsMO !UJ|A!U-od!:JU, O gi*E; P;s !E-ts9bLgi:L.8_LP-V\"3E-d-€EgE13r co * tia* E€:EPf,.-iiiEei iie € F s fl la-T F. l e E€€H;ie;1 € ! E i I ;:Ei rXy!s€--e- +Q Ei Eo O $ itEP' a.i\"Et+-:ugE.dhoHi€;A-F;fEigf Eg gh : € E:jJ;-;:l o ai:'I; -E d-vd '€- s*5EiEI*F€*:E$;=fIj .*rI.;giF T Ed F o E &c-HY.=otrEYis._E *.3'E:uE- E !o tr 'Ea e l EE€*€iF;g i\"-*cF:FrE 9e;s;:i?542 -Lid 3 E E Fi € EE€ e 3 s silE Filf ia* ;riFad ? -6on r -i.E9oc>sor-r-;io-or'E'.z..c--qs_Ee'*-'44.i:_qdf4;9L'--'A!;o_g!g*ocQYl4z.;d'__J69EdaBl;--:'o\"E6-6EE-VoP E I !dc6O!u--.=-Puoc-j x: =o L si:egEJX:FEEiE+F ;i.E€eE[EX#--Eq,=\"_;€e *P*-+4s s 6 'a a) E ; d E E rg aI -+dLdd t;F'b=v6b!!l gqooG98=-9o .?c -b3J0Sg;;-:6*.SdFPdotF;dE;ofr E c-e*b -'s F\"o, -(.\"i-id3- fFlE*E:35;Ji>oc.9=-*!EE!€c!:!trgEr6r-(iN,)hlPtai ;;*e b.4LtE€or .::F= *c.E9l.Er\".Ecl i;r?bS{FP aPooE--EdoEEtiESr 3sd-GiF-3t E-9s6d E\"6rE->g3;g; '-F S{FE .g!q.fi;:HY\"X*E='t\"gsf-;Hi::'-S-\":$H -JLdLqPf - -Jd-6 -;*'tF6€se - i::.! AEFCo(!=GA :E=iEFr[IF:-sEx-€F*[-;**s€t*\":idH95g..:d*EEi E rcE'-Gg-.=-Ed - lq1j Ecd .!c ci: d E rF q rh is=-o c., E q o.:.q3._ : +f bE{E o ?gP\"bi-ce9€3F!=Ei rIg : I; {; Fi.3 5 b E i ids ,::=t.lEE6EEEGEE€rtb:rl*=osg€;iiaF[dE(:IihlIgit*:g6$e:,* fr .a-? H c i $gi i r'\"$ i;E*E=\"€i, IJ J d .. L L .= q'i :€E;E':eo€E=I.EEqgi\";FaH:\" : : $l E c:;i d I bCo=:,i !? db-orG-l :Ed d !-i -i i Eg* fIL 8-= E* J e\"F€ ilEI H PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN
|TABEL l5-7 Abnormalitas pada Kaki danJari Kaki 'Er-O .'!: €5fo -.:- o s^* i oo91-o-V'i?a.2 -+HTi*E. tElErF5cEH:! E=oJEc;E> EE5!€+j'r=-;i Xs-!: d =! C r! of LE= s l--;.f x, =;i xl d -$i -q;9E s6t$--idYf!iptr-dddou_ - € H o >- - EEE:P\"i€58-Y UEE*t::*P!E f 9r{ +a;:; ff &ii:9!_9:5 &\": : ;::.=; f =:3 i;lE*EsrEii[biJ; gE(€XEi.:E-AA!oEq F .?E; g: sl-\"ox?tdF b isFBrE*sFs6: ugL>d ;=I#t-= E::6 :E+F?Bd e\" -=e E gT bod O- F-E- E .? €-:5L=EIo-ad:93 gd U-|- F9!= F .E99.= E EEqi€E Ja {i sJ.isI=S +gC=E*6P:- €;o+or[FJE!doH>n- pP= €?: e.b€+ g+ a eYL_-6>J-c_.M2 -Y=J2H I LP,s S=-dlGvtdJ6 6 Pb 4'= o -O L bO-c: EsEE.En 9>HeEL9 -::d-P t'!EEE:BE E:o iE3s =-E s=X=Fogego\".-c5bb.=o€c)-9Ecc.--EepF s;1::s.e: *€ $=. Es ;,'Fix.iFE-tr*EIvEst'S! *+ .': OO r>dPJo d Io o3-Ud E - fBAB I5 T SISTEM MUSKULOSKELETAL 543
544
Search
