Bab 2 Digestive

DIGESTIVE • 5 1 BAB DIGESTIVEABDOMEN AKUT Ibrahim AhmadsyahAbdomen akut ialah kondisi di mana gejala analisis yang baik dari data anamnesis, peme-utamanya nyeri di perut, terjadi secara tiba-tiba riksaan penunjang yang diperoleh.dan untuk penanggulangaimya biasanya tindakanpembedahan diperlukan. Pengetahuan mengenai anatomi dan fisiologi abdomen beserta isinya sangat menentukan dalam Penatalaksanaan pasien dengan nyeri abdo- menyingkirkan satu demi satu dari sekian banyakmen akut bukanlah hal yang mudah, merupa- kemimgkinan yang menjadi penyebab nyeri perutkan tantangan bagi seorang dokter untuk dapat akut.menegakkan diagnosis penyebab abdomen akut.Keputusan untuk tindakan pembedahan harus Nyeri Perutsegera ditegakkan karena setiap keterlambatanyang terjach dapat menimbulkan penyulit yang Keluhan yang menonjol dari pasien denganberakibat meningginya angka morbiditas dan abdomen akut ialah nyeri perut. Rasa nyeri perutmortalitas. dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan di abdo- men atau di luar abdomen seperti organ-organ di Ketepatan diagnosis dan penanggulangannya rongga toraks. Diagnosis banding nyeri peruttergantung kepada kemampuan menentukan

52 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH Abdomen kiri atas•T a b e l 1 . Diagnosis banding abdomen akut Ruptur limpa bdomen kanan atas Perforasi lambung Pankreatitis akut Kolesistitis al<ut Aneurisma Aorta pecah Pankreatitis akut Perforasi kolon Purforasi tukak peptik Pneumonia dengan reaksi pleura Hspatitis akut Pielonefritis akut Kongestif hepatomegali akut MCI Aases liati Pneumonia dengan reaksi pleura Abdomen kiri bawah Pielonefritis akut Angina pektoris Divertikulitis f •• Adneksitis/endometriosis r Abdomen kanan bawah KET Kista ovarium terpuntir Aoendisitis Hernia inkarserata Adneksitis Perforasi kolon/sigmoid Eiidomethosis Abses psoas KET Batu ureter K sta ovarium terpuntir P jntiran apendises epiploicae Hernia inkarserata Divertikulitis lluitis regional Pjrforasi caecum Abses psoas Batu ureter Adenitis mesenterikObstruksi ususApendisitisPankreatitis akutOklusi pembuluh darah mesenterialHernia strangulasiRuptur aneurisma aortaDivertikulitisakut banyak sekali seperti terlihat pada Tabel 1. toneum viseral tidak sensitif terhadap rabaan,Dibedakan dua jenis nyeri perut yaitu nyeri viseral pemotongan atau radang. Kita dapat melakukandan nyeri somatik. sayatan atau jahitan pada usus tanpa dirasakan oleh pasien, akan tetapi bila dilakukan tarikan,Nyeri Viseral regangan atau kontraksi yang berlebihan dari otot (spasme) akan memberi rasa nyeri yang Nyeri viseral terjadi karena rangsangan pada tumpul disertai perasaan sakit.peritoneum yang meliputi organ intraperitonealyang dipersarafi oleh susunan saraf otonom. Peri- Pasien biasanya tak dapat menunjukkan secara tepat lokalisasi nyeri, digambarkan pada

DIGESTIVE • 5 3daerah yang luas dengan memakai seluruh tapak gesekan antara kedua peritoneum dapat menye-tangan. Karena nyeri ini tidak dipengaruhi oleh babkan rasa nyeri atau perubahan intensitas rasagerakan, pasien biasanya bergerak aktif tanpa nyeri. Keadaan inilah yang menjelaskan nyerimenyebabkan bertambahnya rasa nyeri. kontralateral pada pasien dengan apendisitis akut. Setiap gerakan dari pasien juga akaii menambahNyeri Somatiii rasa nyeri, baik itu berupa gerakan tubuh mau- pun gerakan pernapasan yang dalam atau batuk. Nyeri somatik terjadi karena rangsangan pada Hal inilah yang menerangkan mengapa pasienperitoneum parietale yang dipersarafi oleh saraf dengan abdomen akut biasanya berusaha untuktepi diteruskan ke susunan saraf pusat. Rasa tidak bergerak, bernapas dangkal dan menahannyeri seperti ditusuk-tusuk atau disayat dengan batuk.pisau yang dapat ditunjukkan secara tepat olehpasien dengan menunjukkannya memakai jari. Lokalisasi nyeri, sifat nyeri serta hubungan-Rangsangan dapat berupa rabaan, tekanan, peru- nya dengan gejala lain memungkinkan kita dapatbahan suhu, kimiawi atau proses peradangan. lebih mendekati diagnosis kemungkinan. Pergeseran antara organ viseral yang mera- Lokalisasi Nyeridang dengan peritoneum parietal akan menim-bulkan rangsangan yang menyebabkan rasa nyeri. Nyeri viseral yang timbul biasanya sesuaiBaik akibat peradangannya sendiri maupun dengan letak organ di dalam rongga perut dan asal organ secara embriologi (Tabel 2).T a b e l 2 . Lokalisasi nyeri viseral Esofagus, lambung, duodenum, saluran Lokasi nyeri empedu/pankreas Foregut Jejunum - >kolon transversum Epigastrium Midgut Kolon distal Hindgut Ginjal, ureter Periumbilikal Retroperitoneal Adneksa Infraumbilikal Pelvis Pinggang, lipat paha Pinggang, suprapubik Lokalisasi nyeri somatik biasanya berasal menentukan penyebabnya (Tabel 3).dari organ di dekatnya sehingga relatif mudah

54 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHTabel 3 .Abdomen kanan atas Kandung empedu, hati, duodenum, pankreas, kolon, paru miokardEoigastrium Lambung, pankreas, duodenum, paru, kolonA b d o m e n kiri atas Limpa, kolon, ginjal, paruAbdomen kanan bawah Apendiks, adneksa, caecum, ileum, ureterA b d o m e n kiri bawah kolon, adneksa, ureterSuprapubik Buli-buli, uterus, usus halusPsriu'mbilikal Usus halusP nggang/punggung Pankreas, aorta, ginjalBahu Diafragma Untuk penyakit tertentu radiasi atau men kontraksi ini terjadinya secara intermiten makajalarnya rasa nyeri dapat membantu menegak- nyeri dirasakan hilang timbul.kan diagnosis. Nyeri bilier khas menjalar ke ping-gang dan ke arah skapula, nyeri pankreatitis Nyeri kolik biasanya disebabkan hambatandinisakan menembus ke bagian pinggang. Gejala pasase dari organ yang berongga. Obstruksi usus,klasik apendisitis akut dimtilai di daerah epigas- batu ureter, peningkatan tekanan intraluminer/trium yang kemudian menjalar ke daerah abdo- fase awal dari gangguan vaskularisasi usus akanmen kanan bawah. Nyeri pada bahu menunjuk- berupa nyeri bersifat kolik.kan adanya rangsangan pada diafragma. Onset dan intensitas NyeriSifat Rasa Nyeri Bagaimana mulai timbulnya serangan rasaRasa nyeri yang timbul pada pasien dengan abdo- nyeri dapat menggambarkan asal dari terjadinyamen akut dapat berupa nyeri yang terus-menerus proses penyakit. Nyeri hebat dapat terjadi secaraatau nyeri yang bersifat kolik. tiba-tiba atau secara cepat menjadi hebat, dapat pula secara bertahap rasa nyeri makin bertam- jR.angsangan pada peritoneum parietale dapat bah. Misalnya pada perforasi organ yang berongga,disebabkan oleh kimiawi atau bakteri (reaksi infla- rangsangan kimia akan dirasakan lebih cepatma!;i), nyeri yang timbul adalah nyeri somatik dibandingkan proses inflamasi. Demikian puladapat lokal dapat pula merata pada seluruh perut intensitas nyerinya.tergantung luasnya rangsangan pada peritoneum.Karena rangsangan tersebut berlangsung terus Seorang yang sehat tiba-tiba merasakan nyeripada peritoneum rasa nyeri dirasakan terus- perut hebat dapat disebabkan oleh adanya sum-menerus. N y e r i yang bersifat kolik adalah nyeri batan, perforasi atau puntiran. Untuk nyeriviseral akibat spasme otot polos viseral. Karena yang secara bertahap bertambah intensitasnya disebabkan oleh proses inflamasi, misalnya pada kolesistitis akut atau pankreatitis akut.

DIGESTIVE • 5 5Muntah nya retrocaecal pasien akan berbaring dengan fleksi pada sendi panggul dan lutut sebagai usahaHampir selalu gejala abdomen akut disertai relaksasi otot psoas yang teriritasi. Abdomendengan muntah. Muntah dapat disebabkan oleh akut dengan iritasi pada diafragma akan menye-penyakit yang menjadi sebab abdomen akut. babkan pasien lebih merasa nyaman bila dalam posisi setengah duduk karena bernapas menjadi Nyeri perut yang disertai muntah yang sering lebih mudah.dan tenos-menerus perlu dipikirkan kemungkinankolesistitis akut, pankreatitis akut atau sumbatan 3 . Riwayat haidsaluran cerna bagian atas. Warna muntah waktumulai timbulnya muntah dan hubungannya Mengetahui riwayat haid penting sekali untukdengan distensi abdomen dapat dipakai untuk dapat menentukan apakah nyeri perut yang dide-menentukan tinggi rendahnya sumbatan saluran rita bukan disebabkan oleh kelainan ginekolo-cerna. gis. Seorang wanita dengan nyeri perut kanan bawah tiba-tiba pada masa ovulasi lebih mung-Data Lain yang penting kin disebabkan oleh pecahnya folikel. Kehamilan ektopik terganggu pada pasien dengan riwayat1. Umur terlambat haid.Beberapa Penyakit tertentu mempunyai angka 4 . Obat-obatankejadian yang tinggi pada umur tertentu, misal-nya kelainan saluran empedu yang jarang dijum- Riwayat pemakaian obat-obatan perlu diketa-pai pada usia di bawah 30 tahun, invaginasi lebih hui baik untuk persiapan pembedahan maupunsering pada usia di bawah 1 tahun. Karsinoma untuk membantu menegakkan diagnosis, riwa-kolon dan rektum insiden tertinggi pada kelom- yat pemakaian kortikosteroid, antirematik, dipi-pok usia 40-60 tahun. kirkan kemungkinan perforasi tukak peptik. Pem- berian obat penghilang sakit sebelum diagnosa2 . Posisi pasien ditegakkan kemungkinan keadaan abdomen akut adalah merupakan suatu kesalahan besar.Posisi pasien dalam usaha mengurangi rasa nyeritertentu dapat membantu kita menegakkan diag- 5 . Pemeriksaan fisiknosis penyakit tertentu. Pada pankreatitis akutpasien akan berbaring pada sisi sebelah kiri Pemeriksaan perut yang tehti dan terarah sesuaidengan fleksi pada tulang belakang, panggul dan dengan analisis data subjektif yang diperolehlutut. Pasien dengan abses hati akan berjalan sedi- mutlak dilakukan pada pasien dengan nyeri abdo-kit membungkuk dengan menekan daerah perut men akut.bagian atas dengan berjalan seakan-akan meng-gendong absesnya. Apendisitis akut yang letak-

56 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH6. Keadaan umum tertinggal pada pernapasan merupakan bagian abdomen dengan proses inflamasi di bawah-Keadaan umum tampak sakit, frekuensi nadi nya.dan pernapasan yang meningkat menunjukkanterjadinya proses yang berat di abdomen, biasa- 2 . Palpasinya perlu tindakan pembedahan. Selalu melakukan palpasi di bagian lain dari Demam menunjukkan adanya proses infla-masi. Pengukuran suhu sebaiknya tidak hanya abdomen yang tidak dikeluhkan adanya nyeri.suhu ketiak tetapi juga suhu rektal. Seringkelainan abdomen akut pada pengukuran suhu Hal ini berguna sebagai pembanding antara bagianketiak nilainya normal, tetapi suhu rektal mening-kat, menunjukkan adanya proses inflamasi intra- yang tak nyeri dengan bagian yang nyeri. N y e r iabdominal. Kenaikan suhu selama observasi lebihmemberikan makna dibanding gambaran peme- tekan dan defans muskuler (rigidity/guarding)riksaan awal. Demam dengan kenaikan suhuyang tidak terlalu tinggi sering dijumpai pada menunjukkan adanya proses inflamasi yangkhclesistitis akut, pankreatitis akut atau apendi-sitis akut. Wanita dengan nyeri perut bagian mengenai peritoneum parietale (nyeri somatik).ba-w^ah dengan suhu yang tinggi lebih mungkindisebabkan oleh adneksitis bukan karena apen- Defans yang murni adalah proses refleks ototdisitis akut. Peritonitis yang lanjut akan menim-bulkan demam yang tinggi dengan gambaran akan dirasakan pada inspirasi dan ekspirasipasien sepsis. berupa reaksi kontraksi otot terhadap rang-Pemeriksaan Abdomen sangan tekanan. Bila kekakuan otot berkurang1. Inspeksi pada pasien yang relaks dengan bernapas dalamSebelum melakukan tindakan palpasi mengamatidengan seksama perut pasien akan diperoleh data melalui mulut, bukan defans muskuler.yang membantu dalam menegakkan diagnosis.Jaringan parut bekas operasi menunjukkan Hipertensi mungkin dijumpai pada peritoni-kenmngkinan adanya adhesi, perut membuncit tis, harus dipikirkan kemungkinan Herpesdengan gambaran usus atau gerakan usus dapat Zooster dan kelainan neuromuskuler lain. Inspi-disebabkan oleh gangguan pasase. Bagian yang rasi yang tertahan karena rasa nyeri akibat pal- pasi di daerah subkostal, menunjukkan kemung- kinan adanya peradangan pada kandung empedu (tanda dari Murphy). Nyeri tekan interkos-tal bawah kanan pada pasien dengan nyeri perut kanan atas lebih mungkin disebabkan oleh abses hati daripada disebabkan oleh kolesistitis akut. Adanya massa di abdomen tidak mudah di- raba bila ada defans muskuler. Bila teraba dapat memberikan informasi untuk kasus-kasus ter- tentu misalnya empyema kandung empedu, inva- ginasi atau massa periapendikuler.

DIGESTIVE • 5 73. Perkusi Pemeriksaan PenunjangNyeri ketok menunjukkan adanya iritasi pada Permintaan pemeriksaan laboratorium atauperitoneum, adanya udara bebas atau cairan bebas penunjang lainnya yang bermacam-macam tidakjuga dapat ditentukan dengan perkusi melalui diperlukan pada pasien dengan abdomen akut.pemeriksaan pekak hati dan shifting dullness. D i samping membuang waktu juga hasil yang diperoleh kadang-kadang membingungkan dan4. Auskultasi tidak dapat dipakai untuk menegakkan diag- nosis. Hal ini lebih menunjukkan ketidak-Pasien dengan peritonitis umum bising usus akan mampuan menganalisis data klinis yang adamelemah atau menghilang sama sekali, sedang- dan berharap dengan pemeriksaan penunjangkan pada peritonitis lokal bising usus dapat ter- yang berbagai macam dapat menegakkan diag-dengar normal. nosis. • Bising usus yang tinggi (metalic sound) khas Beberapa test laboratorium tertentu mutlakuntuk obstruksi usus, sedangkan gangguan pasase dilakukan antara lain H b / H t untuk kemung-yang disebabkan oleh paralisis bising usus tidak kinan adanya perdarahan atau dehidrasi, hitungterdengar sama sekali. Bising usus melemah atau lekosit menunjukkan adanya proses peradangan,menghilang masih mungkin pada sumbatan usus hitung trombosit dan faktor-faktor koagulasi diyang sudah lama di mana terjadi kelelahan otot. samping diperlukan untuk persiapan pembe-Sebaliknya bising usus yang meninggi dapat pula dahan juga dapat membantu menegakkan ke-terjadi pada paralisis segmental dari usus. mungkinan demam berdarah yang memberikan gejala-gejala mirip abdomen akut.Pemeriksaan Rektal Pemeriksaan radiologi yang perlu dilakukanPasien dengan keluhan nyeri perut harus dila- biasanya foto abdomen tiga posisi untuk konfir-kukan pemeriksaan rektal. Nyeri yang difus masi adanya peritonitis, udara bebas, obstruksikurang memberikan informasi mungkin pada atau paralitik usus.peritonitis murni, nyeri pada satu sisi menun-jukkan adanya'kelainan di daerah pelvis seperti Pemeriksaan ultrasonografi ( U S G ) sangatapendisitis, abses atau adneksitis. Colok dubur membantu untuk menegakkan diagnosis ke-dapat pula membedakan antara obstruksi usus lainan hati, saluran empedu dan pankreas dengandengan paralisis usus, di mana pada paralisis ketepatan diagnostik yang cukup tinggi. Apen-dijumpai ampula yang melebar sedangkan pada disitis akut pun dapat dikonfirmasikan denganobstruksi justru kolaps. Pemeriksaan ginekolo- pemeriksaan U S G sehingga mencegah tindakangis menambah informasi untuk kemungkinan pembedahan yang tidak diperlukan.kelainan genitalia interna.

58 • K U M P U L A N KULIAH ILMU B E D A HPenatalaksanaan gakkan sebaiknya dilakukan memakai suatu pro- sedur baku agar diperoleh hasil dengan morbi-Penatalaksanaan abdomen akut sangat tergan- ditas dan mortalitas yang rendah. Pada kasustung pada diagnosis kerja yang ditegakkan. Tetapi bedah dapat dipakai 10 langkah umum penata-ada tindakan yang harus segera dilakukan tanpa laksanaan pasien yang dapat dimanfaatkan untukhaitis tahu dengan tepat penyebab abdomen akut- kelainan apa saja. Selanjutnya diikuti diagram/nya dan akan sangat membantu dalam penata- flowchart prosedur baku masing-masing kelainan.laksanaan selanjutnya. Abdomen akut yang dise-babikan oleh peritonitis umum atau lokal di abdo- 10 langkah Nyeri Perut Kananmen kanan bawah, obstruksi usus atau kecuri- Atas Akutgaan gangguan vaskularisasi usus, tindakan meng-istirahatkan saluran cerna dan dekompresi lam- 1. Skor triase; dinilai:bung dengan pemasangan pipa lambung, puasa a. otakdar pemberian cairan parenteral merupakan pro- b. pernapasansedur baku yang harus dilakukan sebelum pasien c. kardiovaskulerdirujuk untuk penatalaksanaan selanjutnya. 2. Diagnosis banding: Apendisitis akut merupakan penyebab terse- a. kolesistitis akutring dari nyeri perut kanan bawah. Tindakan b. pankreatitis akutapendektomi hampir selalu merupakan tindakan c. perforasi tukak peptikbee ah tersering di rumah sakit sesudah trauma. Anamnesis:Disgnosis banding nyeri perut kanan bawah a. nyeri perut apakah bersifat kolik, terus-sangat banyak, kelainan ginekologis, demam ber- menerusdarah dan demam tifoid sering memberikan gam- b. penyebaran nyeri perutbaran klinis seperti apendisitis akut. Pemberian c. apakah ke belakang dan ke arah kap-antibiotika dan analgetik sebelum memastikan sul, menembus langsung ke punggungdiaijnosis akan menyebabkan terjadinya kesalahan d. adakah riwayat gastritisdiagnosis dan penatalaksanaan selanjutnya. e. adakah riwayat sakit kuning f. adakah riwayat minum alkohol Hampir semua kelainan abdomen akut Pemeriksaan fisik:memerlukan tindakan pembedahan untuk meng- a. tanda-tanda peritonitis lokal di perutatasi penyebabnya. Beberapa keadaan seperti kole- kanan atassistttis akut, pankreatitis akut atau pelvic infla- b. adakah teraba massamatory disease (PID) pada tahap tertentu dapat c. tanda dari Miuphy, CuUen, Gray-Turnerdilakukan pengobatan non bedah. Langkah-langkah yang diambil dalam pena-talaksanaan selanjutnya setelah diagnosis dite-

DIGESTIVE • 5 9 d. tanda-tanda udara bebas di rongga peri- 9. Masalah pasca bedah toneum a. sepsis b. kardiopulmoner Pemeriksaan penunjang: c. sirkulasi a. Laboratorium: d. analisa gas darah -Hb e. antimikroba - hitung lekosit f. infeksi luka operasi - amilase darah/urine g. nutrisi - test faal hati b. Pencitraan: 10. Follow-up - U S G abdomen - foto toraks Kolesistitis Akut - foto polos abdomen Radang kandung empedu 95% disebabkan sum-3. Tentukan apakah perlu tindakan pembedahan batan duktus sistikus terutama oleh batu empedu. atau tidak. Sebagian kecil tidak ada hubungannya dengan batu empedu yang dikenal sebagai kolesistitis4. Bila perlu pembedahan: laparotomi dengan akalkulus biasanya berhubungan dengan keadaan sayatan median atas penyakit berat.5. Kontraindikasi operasi: bila jelas tanda-tanda A. Gejala klinis peritonitis umum kontraindikasi operasi men- 1. Subyektif: jadi relatif. a. nyeri perut akut di bagian perut kanan atas dapat bersifat kolik atau terus-6. Menentukan waktu tindakan pembedahan: menerus lihat prosedur baku masing-masing penyakit. b. nyeri menyebar ke punggung dan ke arah skapula7. Masalah pra-bedah c. mual/muntah a. ventilasi d. demam b. sirkulasi 2. Obyektif c. analisa gas darah a. sering pada wanita gemuk berusia di d. dipasang C V P atas 40 tahun e. kateter urine b. suhu 38-38,5°C f. antimikroba bersama dengan induksi anes- c. tanda-tanda peritonitis di perut kuadran tesi kanan atas g. analgetika8. Masalah selama pembedahan Laparotomi eksplorasi, menentukan prose- dur pembedahan sesuai dengan kelainan yang ditemukan.

60 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH Perbaikan . KOLESISTEICrOMI gejala klinik 8-12 mingguA. y\NAMNESIS kemudian Pola nyeri perut PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan perut kanan atasKOLESISTITIS - puasa AKUT - pipa lambung -IVFD - Anti mikroba - tidak ada perbaikan setelah 2x24 jam KOLESISTEKTOMI - empyema AKUT - peritonitis meluas/umumB. l A B - lekositosis - amilase - tes faal hati USG I^KG rOTO TORAKSG a m b a r 1 . Diagram penatalaksanaan kolesistitis akut. d. sub-kostal kanan pada inspirasi dalam c. serum amilase kadang-kadang di atas rasa nyeri dan terhentinya pernapasan normal, bila tinggi harus dipikir- kan kemungkinan adanya pankreati- e. nyeri tekan kosta/interkostalis tidak tis akut ada 2. Ultrasonografi (USG) f. mungkin teraba massa USG sangat membantu menegakkan diag- g. mungkin ikterus ringan nosis. Gambaran kandung empedu yang membesar, dinding yang menebal. AdanyaB. Pemeriksaan penunjang lumpur (sludge) atau batu. 1. Laboratorium 3. E K G dan foto toraks a. lekositosis berkisar antara 12.000- 15.000 kadang-kadang normal. Bila Menyingkirkan kemungkinan pneumoni- lebih dari 15.000 diperkirakan kemung- tis berat paru kanan atau infark miokard kinan adanya penyulit. (MCI) yang kadang-kadang mirip dengan b. alkali fostatase mungkin sedikit me- abdomen akut kanan atas. ninggi

Batu Empedu DIGESTIVE • 6 1 I Sumbatan tetap (90%) Radang edema Sumbatan duktus sistikus i Nyeri . Gangguan vaskularisasi Radang i I Iskemik, nekrosis, perforasi ISumbatan hilang (90%) I Fibrosis Atrofi Fungsi (-)G a m b a r 2 . Patogenesis kolesistitis akutC. Setiap peritonitis abdomen kanan atas sebe- c. tidak ada perbaikan setelah 2 x 24 jam, lum diagnosis pasti ditegakkan segera dilaku- dilakukan tindakan kolesistektomi segera kan tindakan dekompresi lambung dengan pemasangan pipa lambung, pasien puasa, dipa- E. Kolesistektomi segera dapat dilakukan pada sang infus untuk terapi cairan, anti mikroba kolesistitis akut bila dilakukan oleh ahli bedah untuk kuman aerob dan anaerob. yang berpengalaman dalam bedah saluran empedu. Monalitas tidak berbeda dengan caraD. Penatalaksanaan kolesistitis akut non operatif Cara non operatif Pankreatitis Akut Pasien dilanjutkan diobservasi selama 2 x 24 jam, dinilai tanda peritonitisnya oleh dokter Patogenesis pankreatitis akut sampai sekarang pemeriksa yang sama. Bila membaik pasien masih menjadi masalah kontroversi. Berbagai cUrencanakan untuk kolesistektomi 8-12 faktor dikemukakan sebagai faktor penyebab. minggu kemudian. Selama observasi bila ter- Sumbatan pada saluran pankreas akan menye- dapat: babkan ekstravasasi dari enzim ke jaringan paren- kim pankreas. Refluks empedu ke duktus pan- a. empyema kandung empedu kreas sebagai penyebab pankreatitis akut hemo- b. peritonitis meluas/umum

62 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHragika. Virus dan obat-obatan tertentu disebut- A. Gejala klinissebut juga sebagai penyebab pankreatitis. 1. Subyektif Penyebab pankreatitis akut: a. nyeri perut tiba-tiba yang menembus • alkohol ke arah belakang bersifat terus-menerus • batu empedu dan makin meningkat • trauma b. nyeri perut berkurang pada posisi ber- • tukak peptik baring miring (posisi fetus) • virus c. mual/muntah • obat d. riwayat peminum alkohol • gigitan binatang berbisa • hiperkalsemia 2. Obyektif • idiopatik a. tanda peritonitis lokal di perut kanan atas atau seluruh abdomen b. warna kebiruan di pinggang kiri (tanda Gray-Turner) atau sekitar pusar (tanda Cullen)A. ANAMNESIS PANKREATITIS AKUT Tidak operasi - Pola nyeri perut - Alkoholisme Pert)aikan gejala klinikPliMERIKSAAN FISIK Peritonitis (C) >(D) - tidak ada perbaikan r—» Drenase Tanda Cullen setelah 2x24 jam Lavase peritoneal Gray-Turner -puasa - pipa lambung - peritonitis umum L ^ Nekrotomi/reseksi pankreas PANKREATITIS AKUT -IVFD - Anti mikrobaB. LAB: - amilase darah/urine - kreatinin daralVurine USG EKG Foto polos abdomen Foto toraksG a m b a r 3 . Diagram penatalaksanaan pakreatitis

DIGESTIVE • 6 3 c. takikardi C T Scan: d. tanda syok pada pankreatitis hemora- Bila memungkinkan akan dapat dilihat: Fleg- mon, nekrosis, pseudokista atau pembentukan gika abses di pankreas. e. s u h u > 3 8 ° C Toraks foto dan E K G : Untuk menghilangkan kemimgkinan kelainanB. Pemeriksan penunjang paru dan jantung yang memberikan gejala mirip pankreatitis akut. Laboratorium: - H b / H t terjadi penurunan pada pan- C . Tindakan segera yang harus dilakukan ialah: kreatitis hemoragika - amilase darah/urine - puasa - dekompresi lambung dengan pemasai^an USG: - edema pankreas dan pengisapan pipa lambung - pelebaran duktus - terapi cairan untuk perbaikan sirkulasi - batu empedu - pemberian antikolinergik sulfas atropin Foto polos abdomen: D . Bila gejala klinis membaik pasien tidak perlu - C loop duodenum melebar dilakukan tindakan pembedahan. ; - paralisis segmental (sentinel loop) - spasme kolon (colon out off sign) - bayangan radio-opak di daerah pan- kreasKadar Amilase: 6000 H Cairan peritoneal Onset 1G a m b a r 4 . Kadar amilase pada pankreatitis (Samogyi)

64 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH 1. Tindakan pembedahan dilakukan bila d. muntah kadang-kadang tidak Ma. perbaikan gejala klinis dalam 2. Obyektif waktu 24 jam, dan timbulnya penyulit. a. tanda-tanda peritonitis jelas 2. Untuk edema pankreas dilakukan eks- b. dinding perut yang tegang dan kaku plorasi pankreas dan pemasangan dren ganda di sekitar pankreas. (board like) c. pernapasan yang dangkal 3. Debridement pankreas bila ada bagian- d. takikardi bagian yang nekrosis, kadang-kadang e. suhu normal diperlukan reseksi sebagian dari pankfeas. f. tanda-tanda udara bebas intraperito- 4. Kelainan-kelainan pada saluran empedu neal dilakukan tindakan sesuai dengan kelainan yang ditemukan. B. Pemeriksaan penunjang 5. Lavase peritoneal dapat dilakukan bila Foto polos abdomen posisi tegak/setengah ada kontraindikasi untuk tindakan pem- duduk ihenunjukkan adanya \"trap air\"/udara bedahan. bebas subdiafragma. Foto toraks dan E K G 1-2 liter cairan ringer-laktat melalui untuk menyingkirkan kemungkinan kelainan kateter dialisis peritoneal setiap jam. Per- paru dan jantung. baikan akan tampak setelah 8 jam. Bila membaik dapat diteruskan sampai 3 hari. C. Segera dilakukan pemasangan pipa lambung Bila tidak ada perbaikan laparotomi harus untuk dekompresi dan pengisapan cairan lam- dilakukan. bung, mencegah kontaminasi lebih lanjut rongga peritoneum oleh cairan lambimg. Resu-P(»rforasi T u k a k P e p t i k sitasi cairan dapat disiapkan untuk tindakan pembedahan. Analgetika untuk mengurangiPe;-forasi tukak peptik terutama tukak duode- nyeri dan memperbaiki aliran balik vena dannum merupakan penyebab tersering nyeri perut ventilasi paru.hebat tiba-tiba pada pasien dengan riwayat gas-tritis. D. Pasien dengan diagnosis perforasi tukak pep- tik disiapkan untuk tindakan pembedahanA. Gejala klinis walaupun gejala peritonitis hanya lokal (abor- 1. Subyektif ted perforation). Tindakan paling sederhana a. pasien dengan riwayat gastritis yang dilakukan bila keadaan pasien buruk b. nyeri perut hebat tiba-tiba mungkin ialah hanya menutup lubang perforasinya setelah makan dengan jahitan dua lapis. Pada perforasi tukak c. terasa nyeri pada bahu (tanda Kerr) duodeni ditambahkan omental patch bila diperlukan. Pada pasien dengan kondisi baik.

DIGESTIVE • 6 5 PERFORASI TUKAK PEPTIKA. ANAMNESIS I . Tutup lubang saja - Riwayat gastritis - Reseksi BI/BII - Nyeri perut tiba-tiba PERFORASI ' LAMBUNG PEMERIKSAAN FISIK - Peritonitis (Board like) udara bebas I (C)PANKREATITIS AKUT - puasa (D) LAPAROTOMI - pipa lambung EKSPLORASI •IVFD 1 . PERFORASI -Tutup lubang + \"Omental patch B. Foto polos abdomen IDUODENUM Foto toraks Vagotomi trunkal EKGG a m b a r 5 . Diagram penatalaksanaan perforasi tukak peptik dilakukan tindakan definitif untuk tukak pep- tindakan yang radikal. Akhir-akhir ini terdapat tiknya: kecenderungan untuk lebih selektif dalam mela- kukan tindakan laparotomi pada trauma perut - Billroth I/Bilroth H (1,2,3). - Vagotomi trunkal + antrektomi , - Vagotomi trunkal + piloroplasti Mortalitas pada trauma perut tidak hanya ditentukan oleh beratnya trauma atau adanyaTrauma Perut trauma penyerta, tetapi juga oleh keterlambatan dalam menegakkan diagnosis. Kematian biasa-Dengan meningkatnya kecelakaan lalu-lintas nya disebabkan oleh perdarahan atau peradangandan tindakan kekerasan, frekuensi trauma perut dalam rongga peritoneum.pun meningkat. Perut merupakan bagian tubuhyang sering terkena trauma. Luka pada isi rongga Etiologiperut dapat terjadi dengan atau tanpa tembus-nya dinding perut. Berdasarkan penyebabnya, trauma perut dibagi atas dua bagian besar yaitu: trauma perut dengan Penatalaksanaan trauma perut sampai seka- penetrasi ke dalam rongga peritoneum (traumarang masih merupakan bahan diskusi dalam Hmu tembus), dan trauma perut tanpa penetrasi keBedah, dari tindakan yang konservatif sampai

66 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHdalam rongga peritoneum (trauma tumpul). gakkan diagnosis. Sering ditemukan kesulitanT r m m a tembus disebabkan oleh luka tusuk atau dalam memperoleh anamnesis oleh karena pen-luka tembak, sedangkan trauma tumpul oleh derita dalam keadaan syok, kesadaran yang menu-akjbat pukulan, benturan, ledakan, deselerasi, run atau gangguan emosi akibat trauma terse-kompresi, atau sabuk pengaman (seat-belt). but. Mengetahui arah tusukan, senjata apa yang dipakai, atau bagaimana terjadinya kecelakaan Dari seluruh kasus trauma perut di R S C M , akan sangat membantu.trauma tembus akibat luka tusuk menempatiteripat teratas (65%) diikuti oleh trauma tum- P e m e r i k s a a n fisik: syok dan penurunan kesa-pul. Trauma tembus akibat peluru hanya dida- daran mungkin akan memberikan kesulitan padapatkan beberapa kasus saja. Berbeda dengan kasus pemeriksaan perut. Trauma penyerta kadang-di luar negeri, trauma tembus akibat peluru kadang dapat menghilangkan gejala-gejala perut.merupakan jenis trauma yang terbanyak, ini Adanya jejas pada dinding perut dapat meno-da])at dimengerti karena di negara kita, orang long ke arah kemungkinan adanya trauma perut.tidak bebas menggunakan senjata api. Pada luka tembak atau luka tusuk dengan isi perut yang keluar, tentunya tidak perlu diusaha- Lebih dari 50% trauma tumpul disebabkan kan untuk memperoleh tanda-tanda rangsanganoleh kecelakaan lalu-lintas, biasanya disertai dengan peritoneum atau hilangnya bising usus. Padatrauma pada bagian tubuh lainnya. D i negara- keadaan ini laparotomi eksplorasi harus segeranegara yang mengharuskan penggunaan sabuk dilakukan. Pada trauma tumpul perut, pemerik-pengaman pada kendaraan, dikenal trauma tum- saan fisik sangat menentukan untuk tindakanpul yang disebabkan oleh sabuk pengaman ini selanjutnya. Pemeriksaan berulang oleh satuyang disebut seat-belt syndrome. orang pada kasus yang meragukan kadang-kadang diperlukan. Kesulitan diagnosis sering terjadi pada Trauma tembus akibat peluru dibedakan trauma tumpul perut. Pada anamnesis diperolehantara jenis Low-velocity dengan high velocity, adanya benturan yang hebat pada perut, tetapiyajig terakhir ini menimbulkan kerusakan yang pada pemeriksaan fisik tidak jelas adanya kelainan.lebih besar. Hampir selalu luka tembus akibat Pada keadaan lain tidak ada riwayat trauma padapeluru mengakibatkan kerusakan pada organ- perut, tetapi pada pemeriksaan fisik didapatkanorgan dalam perut. Bahkan luka peluru yang tanda-tanda rangsangan peritoneum.tar gensial tanpa memasuki rongga perut dapatmenimbulkan kerusakan organ-organ dalam Gejala pada trauma tumpul perut merupakanperut akibat efek ledakan. akibat kehilangan darah, memar atau kerusakan pada organ-organ, atau iritasi cairan usus.Diagnosis Adanya darah atau cairan usus dalam ronggaA n a m n e s i s : Sebaiknya diperoleh selengkap mung- peritoneum akan memberikan tanda-tanda rang-kin, karena akan banyak menolong dalam mene-

DIGESTIVE • 6 7sangan peritoneum berupa nyeri tekan, nyeri Jika kadar serum amilase 100 unit dalam 100ketok, nyeri lepas dan kekakuan (rigidity) din- ml cairan intra abdomen, kemungkinan besarding perut. Kekakuan dinding perut dapat terjadi trauma pada pankreas.pula diakibatkan oleh hematoma pada dindingperut. Adanya darah dalam rongga perut dapat Pemeriksaan radiologik: Bila indikasi untukditentukan dengan shifting dullness, sedangkan melakukan laparotomi sudah ditentukan tidakudara bebas ditentukan dengan pekak hati yang perlu lagi dilakukan pemeriksaan radiologik,beranjak atau menghilang. Bising usus biasanya lebih-lebih pada penderita dalam keadaan syok.melemah atau hilang sama sekali. Bising usus Pemeriksaan radiologik hanya akan memper-yang normal belum berarti bahwa tidak ada buruk keadaan penderita bahkan dapat berakhirapa-apa dalam rongga perut. Trauma perut dengan kematian di atas meja rontgen.disertai rangsangan peritoneum dapat membe-rikan gejala berupa rasa nyer' pada daerah bahu Pemeriksaan radiologik yang dilakukan ialahterutama yang sebelah kiri. Gejala ini dike- foto polos perut, sebaiknya pada posisi tegaknal sebagai referred pain atau tanda dari K E H R dan miring ke kiri. I V P atau sistogram hanyayang dapat membantu menegakkan diagno- dibuat bila ada kecurigaan terhadap trauma saluransis. kencing. Yang diperhatikan pada foto polos perut ialah: keadaan tulang vertebrata dan pelvis; ada- Pemeriksaan lain yang perlu dilakukan: peme- nya benda asing; bayangan otot psoas; dan udarariksaan rektum, adanya darah menunjukkan bebas intraperitoneal atau retroperitoneal.kelainan pada usus besar: kuldosentesis, kemung-kinan adanya darah dalam lambung; dan kate- Parasentesis perut: Tindakan ini dilakukanterisasi, adanya darah menunjukkan lesi pada pada trauma tumpul perut yang diragukan ada-saluran kencing. nya kelainan dalam rongga perut atau trauma tumpul perut yang disertai dengan trauma kepala Pemeriksaan laboratorium yang bernilai ada- yang berat. Secara teoritis tindakan ini dapatlah pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, leuko- mengenai usus, tetapi pada percobaan-percobaansit dan analisis urin. Pada perdarahan, hemoglo- hal ini hampir tidak pernah terjadi, kecuali bilabin dan hematokrit menurun disertai leukosito- ada perlekatan usus pada peritoneum.sis. Dalam keadaan yang diragukan, pemeriksaanberulang hemoglobin,- hematokrit yang terus- Parasentesis perut dilakukan dengan mem-menerus dengan jumlah leukosit yang terus me- pergunakan jarum pungsi no. 18 atau 20 yangningkat menunjukkan adanya perdarahan. Sel ditusukkan melalui dinding perut di daerah kwa-darah merah yang banyak dalam sedimen urin dran bawah atau di garis tengah di bawah pusarmenunjukkan adanya trauma pada saluran dengan mengosongkan buli-buli terlebih dahulu.kencing. Dilakukan aspirasi, bila diperoleh cairan darah, empedu, cairan usus atau udara, menunjukkan adanya lesi di dalam rongga perut.

68 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH Lavase peritoneal: Berbeda dengan abdomi- atau tendangan. Tekanan yang tiba-tiba meng-nal parasentesis yang hanya berupa pungsi dan akibatkan kerusakan terutama pada organ yangaspirasi, lavase peritoneal adalah melakukan padat. Robekan pada organ yang berongga dapatbiliisan r o n ^ a perut dengan memasukkan cairan pula diakibatkan oleh tekanan intraluminer yanggar am fisiologis melalui kanula yang dimasuk- tiba-tiba meninggi. Organ yang rusak yang ber-kan ke dalam r o n ^ a peritoneum. Bila pada peng- lawanan dengan arah trauma, terutama padaisajjan tidak keluar darah atau cairan, dimasuk- trauma dari samping disebut counter coup. Yangkan cairan garam fisiologis sampai 1000 m l yang rusak selalu permukaan lateral. Organ padatkemudian dikeluarkan kembaU. Hasil dikata- seperti hati dan limpa merupakan organ yangkan positif bila: cairan yang keluar berwarna tersering mengalami kerusakan pada traimia ttmi-kemerahan, adanya empedu, ditemukaimya bak- pul perut.teria atau sel darah lebih dari 100.000/mm', seldarah putih lebih dari 500 / m m \ amilase lebih Penatalaksanaandaii 100 u/100 ml. Dalam penatalaksanaan trauma perut, hal-halAkibat Trauma Terhadap Organ umum yang perlu mendapat perhatian adalahdalam Perut syok dan gangguan jalan napas. Syok yang terjadi biasanya disebabkan oleh perdarahan.Pada luka tusuk, kerusakan organ adalah akibat Pada trauma tumpul perut yang disertai traimialangsung dari alat penusuk. Kenisakan dapat pada bagian tubuh lain terutama kepala, seringbempa perdarahan bila mengenai pernbuluh terjadi gangguan jalan napas.darah atau organ yang padat. Bila mengenai organyang berongga, isinya akan keluar ke dalam Pemasangan pipa lambung selain untuk diag-rongga perut dan menimbulkan iritasi pada peri- nostik, juga untuk pengosongan isi lambungtoneum. yang dapat mencegah terjadinya aspirasi bila pen- derita muntah-muntah. Kateter dipasang untuk Pada luka tembak, akan timbul kerusakan mengosongkan kandimg kencing dan menilaipada organ yang dilalui peluru. Organ padat urin yang keluar (perdarahan).aksin mengalami kerusakan yang lebih luas akibatenergi yang ditimbulkan oleh peluru tipe high Ketepatan dalam diagnosis dan pengobatanvelocity. penting untuk memperoleh keberhasilan pada penatalaksanaan trauma perut. Kerusakan yang timbul pada trauma tumpulperut dapat disebabkan oleh terjepitnya organ di Luka tusuk: Karena tingginya frekuensi lapa-antara benturan dengan tulang belakang, ter- rotomi negatif pada tindakan laparotomi rutin,utama pada traimia di garis tengah akibat pukulan sekarang orang cenderung untuk lebih selektif dalam memutuskan tindakan laparotomi pada luka tusuk perut.

DIGESTIVE • 6 9 Tindakan laparotomi hanya dilakukan bila: neal seperti: adanya tanda-tanda rangsangan peri-ada tanda-tanda rangsangan peritoneal; ada syok; toneal; adanya cairan bebas dalam rongga perut;bising usus tak terdengar; ada prolaps visera mela- adanya udara bebas dalam rongga perut; danlui luka tusuk; adanya darah dalam lambung, adanya darah dalam lambung, buli-buli, rektum,buli-buli, rektum; ada udara bebas intraperito- segera dilakukan tindakan laparotomi.neal; dan lavase peritoneal memberikan hasilpositif. Selain dari itu penderita diobservasi Penderita dengan riwayat trauma perut atauselama 24-48 jam. adanya jejas pada dinding perut tanpa jelas ada- nya tanda-tanda kerusakan organ-organ intrape- Bagian Ilmu Bedah F K U I / R S C M memakai ritoneal, sebaiknya diobservasi selama 24-48 jam.cara penentukan terlebih dahulu apakah lukatusuk itu menembus peritoneum dengan cara Trauma pada bagian tubuh lain, terutamamengeksplorasi luka tusuk. Luka tusuk yang kepala, sering menghilangkan/menutupi gejala-menembus peritoneum dilanjutkan dengan tin- gejala iritasi pada peritoneum. Pada penderitadakan laparotomi. ini sebaiknya dilakukan tindakan lavase perito- neal untuk menegakkan diagnosis. Pada trauma Luka tembak: Berbeda dengan luka tusuk perut dengan kecurigaan besar kemungkinan ada-perut yang belum tentu mengenai alat dalam nya kerusakan organ dalam perut, juga sebaik-perut, luka tembak hampir selalu menimbulkan nya dilakukan lavase peritoneal. Bila diperolehkerusakan pada alat dalam perut. Dianjurkan hasil positif, dilanjutkan dengan laparotomi.pada luka tembak perut agar dilakukan laparo-tomi. Tindakan laparotomi bertujuan untuk menge- tahui organ apa yang mengalami kerusakan. Bila Traimia tumpul: Trauma tumpul perut dengan ada perdarahan, tindakan pertama adalah meng-tanda-tanda jelas adanya kerusakan intraperito- hentikan perdarahan. Pengangkatan limpa pada ANAMNESIS PERITONITIS (-) - » OBSERVASI L Pemeriksaan infus -trauma ganda LAVASE A Trauma CVP bila syok - kesadaran menurun tumpul pipa lambung - kehilangan darah P abdomen kateter urin yang tidak dapat A Laboratorium diterangkan Dx imajing R PERITONITISGambar 6. 0 T 0 M I

70 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHkemsakan limpa, penjahitan luka atau reseksi Pada pemeriksaan rektal/colok dubursebagian pada kerusakan hati. Kerusakan pada dijumpai ampula rekti kolaps pada obs-organ yang berongga berkisar dari penutupan truksi rendah atau ampula rekti yangsederhana sampai reseksi sebagian. kembung karena paralisis. Pada wanita tua jangan lupa untuk memeriksa daerah ingui-Gangguan Pasase Usus nal karena sering obstruksi usus akibat her- nia femoralis inkarserata.Gangguan pasase usus yang sering juga disebutileus dapat disebabkan oleh gangguan peristaltik B. Pemeriksaan penunjangusts akibat pemakaian obat-obatan atau kelainansistemik seperti gagal ginjal dengan uremia sehingga Gangguan pasase menyebabkan terjadinyater adi paralisis. gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam-basa. Pemeriksaan H b / H t dapat mem- Penyebab lain ialah adanya sumbatan/ham- perlihatkan adanya hemokonsentrasi akibatbatan lumen usus akibat perlekatan atau massa defisit cairan. Analisis gas darah dan peme-tumor. Akan terjadi peningkatan peristaltik usus riksaan elektrolit untuk menilai gangguansebagai usaha untuk mengatasi hambatan. keseimbangan elektrolit dan asam-basa.A. Gejala klinis Foto polos abdomen tiga posisi sangat 1. Subyektif membantu menentukan ada tidaknya sum- Pasien datang dengan keluhan perut kem- batan. Pelebaran usus dengan tanda-tanda air bung, muntah, tidak bisa flatus dan buang fluid level dan bagian distal kolon tidak terisi air besar. Adanya riwayat laparotomi sebe- udara menunjukkan adanya sumbatan. lumnya dapat menjadi penyebab sumbatan karena adhesi pasca laparotomi. Riwayat C. Tindakan segera yang dilakukan gangguan pola defekasi, buang air besar darah/lendir, berat badan yang menurun Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi atau anemia dipikirkan kemungkinan sum- elektrolit/asam-basa segera dilakukan. Kateter batan oleh neoplasma. Riwayat pemakaian urin atau tekanan vena sentral ( C V P ) dipa- obat-obatan atau penyakit ginjal kronis. sang sebagai pemantau. 2. Obyektif Pemasangan pipa lambung sangat mem- Abdomen membuncit, adanya gambaran bantu mengurangi tekanan intra-abdominal usus atau gerakan peristaltik pada dinding yang menekan diafragma, sehingga men^anggu usus. Bising usus yang meninggi sampai pernapasan. Pipa lambung juga mencegah metalic sound atau bising usus yang nega- muntah sehingga tidak terjadi aspirasi. tif. D. Paralisis usus bukan kasus bedah, harus dicari penyebabnya dan pengobatan ditujukan pada

DIGESTIVE • 7 1penyebabnya. Puasa, pemasangan pipa lam- E. Bila jelas disebabkan oleh obstntksi penangananbung dan pemberian cairan parenteral dapat selanjutnya adalah dengan tindakan laparo-mengatasi masalah akibat paralisis sampai usus tomi untuk menghilangkan penyebab sum-dapat berfungsi kembali. Pemberian obat- batan atau melakukan tindakan by pass bilaobatan yang merangsang peristaltik tidak dian- tidak mungkin untuk diangkat penyebabnya.jurkan.A. ANAMNESIS -puasa D. Paralisis-> Non bedah - Perut kembung/muntah - pipa lambung Can penyebab - Buang air besar/Hatus (- -infus - kateter E. Obstruksi-> Laparotomi PEMERIKSAAN FISIK - Bising usus t/{-) RT: ampula kolapsAembung i ILEUSA. Laboratorium mtin Analisis gas darah Foto polos penit tiga posisiG a m b a r 7 . Diagram penatalaksanaan gangguan pasase ususKEPUSTAKAAN1. Baker R.J.: Acute abdominal pain, in Manual of surgical therapeutics. Little, Brown C o . Condon R.e., Nyhus, L.M. (editor).2. Bofy J . H . : Acute abdomen, in Current surgical diagnosis & treatment. 8th ed. Way LW (editor), Lange.3. Norton, L.W., Eiseman B.: Surgical decision making, 2nd ed. W.B. Saunders.4. Stean E.E.: Clinical thinking in Surgery. 1 st ed. Lange.

72 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHPiERDARAHAIM SALURAN CERNA Ibrahim AhmadsyahPasien dengan muntah darah dan atau buang air Kemungkinan-kemungkinan yang akan diha-besar berdarah tidak jarang dijumpai dalam prak- dapi pada pasien dengan perdarahan:tek dokter sehari-hari. Perdarahan saluran cerna 1. Pasien dengan tanda-tanda syok berat, pucat,dengan berbagai derajat penyakit dapat berasaldaii saluran cerna bagian atas atau saluran cerna gangguan kesadaran, disorientasi, vasokon-bagian bawah. striksi perifer, anuria. Keadaan ini terjadi pada pasien yang kehilangan lebih dari 50% Gambaran klinis pasien dengan perdarahan volume darah.saluran cerna tergantung dari berapa banyakkehilangan darah dan kecepatan berdarahnya. 2. Pasien dengan tanda-tanda hipotensi, taki-Bik berdarah perlahan-lahan dan kronis mung- kardia, vasokonstriksi perifer, oliguria dite-kin akan ditemukan pasien anemia tanpa gang- mukan pada kehilangan 30-50% volumegusn sirkulasi. Tetapi bila perdarahan tadi masih darah.dan berlangsung cepat mungkin yang kita hadapiadalah pasien dengan tanda-tanda gangguan sir- 3. Hemodinamik masih stabil akan tetapi mulaikulasi hipovolemi karena kehilangan darah. ditemukan tanda-tanda kompensasi dari tubuh berupa takikardi dan takipneu. Kehilangan Perdarahan saluran cerna merupakan masa- 15-30% volume darah.lah klinis yang kompleks dan akut, di mana ditun-tut kemampuan diagnostik dan penatalaksanaan 4. Pasien dengan hemodinamik yang stabil tanpayang baik agar tidak berakhir dengan kematian. adanya tanda-tanda hipovolemi. Dua hal penting dalam penatalaksanaan per- Penatalaksanaan pasien tergantung dari kon-darahan saluran cerna yaitu mengatasi dengan disi tersebut di atas, mengganti volume darahseg(;ra gangguan sirkulasi akibat perdarahan dan yang hilang dengan pemberian cairan intravenaidentifikasi serta mengobati penyebabnya. adalah usaha yang harus segera dilakukan. Cairan diberikan sampai kondisi pasien stabil, normo-PENATALAKSANAAN volemik dan dilakukan stabilisasi sambil mela-GANGGUAN SIRKULASI kukan pemeriksaan-pemeriksaan untuk mencari penyebab, lokasi perdarahan dan upaya untukKehilangan banyak volume darah dapat meng- menghentikan perdarahan.ancam nyawa pasien. Tindakan segera meng-atasi gangguan hipovolemi sangat menentukan Segera setelah pasien ditentukan adanya per-keberhasilan pengobatan. darahan disertai dengan gangguan sirkulasi, dila- kukan pemasangan infus dengan memakai jarum ukuran besar untuk memudahkan pemberian

DIGESTIVE • 7 3darah, contoh darah diambil untuk pemeriksaan harus diperhitungkan darah yang masih ber-golongan darah, hemoglobin dan hematokrit. ada di dalam saluran cerna.Kateter urin dipasang untuk pemantauan. Cairankristaloid diberikan dengan tetesan cepat untuk Warna darah yang keluar juga akan mem-mengisi volume darah yang hilang. bantu menentukan kecepatan perdarahan. Darah segar di dalam usus mempunyai sifat Kecepatan perdarahan yang terjadi perlu diten- merangsang peristaltik. Pasien dengan hema-tukan, karena pada perdarahan yang berlang- temesis disertai darah yang keluar dari anussung cepat yang tampak adanya kesulitan dalam atau melena yang cair menunjukkan perda-upaya untuk memperbaiki sirkulasi, diperlukan rahan yang aktif berlangsung. Sedangkantindakan pembedahan segera untuk menghen- melena yang terjadi dengan massa feses yangtikan perdarahan. Perdarahan yang berlangsung padat berarti perdarahan lambat sekali karenaperlahan-lahan memimgkinkan mempimyai waktu sempat terjadi pelepasan Fe akibat lisis eri-banyak untuk menstabilkan pasien, pemerik- trosit yang bersifat memperlambat gerakansaan lengkap, mencari penyebab perdarahan dan usus.upaya menghentikan perdarahan. 3. M e n i l a i j u m l a h c a i r a n a t a u d a r a h y a n g Dalam menentukan kecepatan dan derajat harus diberikan.beratnya perdarahan dapat dilakukan dengantiga cara, yaitu: Pasien yang telah teratasi syoknya dengan1. M e n i l a i k e a d a a n k l i n i s p a s i e n pemberian cairan kemudian timbul syok kem- bali waktu stabilisasi menunjukkan perda- Pasien dengan riwayat perdarahan yang baru rahan aktif kembali. Ketidak-berhasilan meng- terjadi dengan gambaran klinis syok berat atasi gangguan sirkulasi dapat diartikan bahwa menunjukkan telah terjadi perdarahan masif. kecepatan berdarah tidak terkejar dengan Riwayat perdarahan yang sudah lama tanpa pemberian cairan per infus. Dalam hal pem- ditemukan gangguan sirkulasi yang berarti, berian darah, penilaian serial H b dan H t perdarahan yang terjadi berlangsung lambat. dapat dipakai untuk menilai kecepatan per- Bila keadaan klinis tampak normal mungkin darahan. Bila H b dan H t naik berarti per- perdarahan hanya sedikit dan sudah ber- darahan yang terjadi lambat atau telah ber- henti. henti. Bila H b / H t tidak berubah menun-2. M e n g u k u r b a n y a k n y a d a r a h y a n g k e l u a r jukkan bahwa kecepatan berdarah sama Perdarahan berlangsung cepat bila jumlah dengan kecepatan transfusi darah sedang- darah yang keluar baik melalui mulut mau- kan bila setelah transfusi darah H b / H t justru pun anus berjumlah besar dan kesannya darah menurun berarti kecepatan berdarah tidak segar. Harus diingat bahwa apa yang keluar terkejar dengan transfusi darah. Dalam kea- belum mencerminkan jumlah sebenarnya. daan penilaian perdarahan masif yang masih

74 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH berlangsung persiapan segera untuk tindakan Pemeriksaan endoskopi merupakan pemerik- pembedahan harus dilakukan. saan penunjang yang sangat menentukan untuk memastikan asal dan penyebab perdarahan.MENENTUKAN LOKASISUMBER PERDARAHAN Setiap perdarahan saluran cerna baik akut maupun kronis mutlak untuk dilakukan peme-Pada perdarahan saluran cerna harus ditentukan riksaan endoskopi. Bila sudah dapat ditentukan-apjkah perdarahan berasal dari saluran cerna nya bagian atas atau bawah yang berdarah mudahbagian atas, esofagus lambung dan duodenum menentukan apakah gastroduodenoskopi atauatau berasal dari saluran cerna bagian bawah, kolonoskopi yang dilakukan.ileum, kolon dan rektum. Dalam hal keragu-raguan asal perdarahan dila- Strategi operasi dan pemeriksaan penunjang kukan gastroduodenoskopi untuk menentukanyang dipilih ditentukan berdasarkan perkiraan ada tidaknya perdarahan di saluran cerna atas.suriber perdarahan. Kolonoskopi relatif lebih sulit dalam menentu- kan sumber perdarahan karena alat endoskopi Adanya hematemesis menunjukkan bahwa masuk menentang arah aliran darah terutamaperdarahan tersebut berasal dari saluran cerna pada perdarahan masif.atas. Bila tidak ada hematemesis, pasien hanyamelena atau hematoschezia sering merupakan Dengan endoskopi selain menentukan sum-masalah dalam menentukan perdarahan apakah ber perdarahan juga dapat diketahui penyebabdari atas atau dari bawah. Adanya melena yang perdarahan, masih aktif atau telah berhenti.merupakan reaksi asam lambung dengan hemo-globin dapat ditentukan bahwa perdarahan ber- MENENTUKAN PENYEBABasal dari saluran cerna atas. tetapi bila perda- PERDARAHANrahan begitu cepat sehingga belum sempat ter-jad. reaksi tersebut yang ditemukan adalah pasien Setelah pasien stabil dan dapat ditentukan lokasidengan hematoschezia. Perdarahan yang berasal perdarahan saluran cerna atas atau bawah. Dilan-dari duodenum dapat tidak disertai dengan hema- jutkan dengan usaha untuk menentukan diag-temesis karena fungsi pylorus yang mencegah nosis penyakit penyebab perdarahan. Anamne-refluks ke lambung, melena pun belum tentu sis, pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaandijumpai karena kecepatan berdarah tidak sempat penunjang merupakan data yang dianalisa untuktimbul reaksi dengan asam lambung. menegakkan diagnosis. Dalam keadaan sulit untuk menentukan asal Gastritis erosifaperdarahan, diperlukan data klinis lainnya danperaeriksaan penunjang untuk menentukan sum- Adanya riwayat alkoholisme, pemakaian obat-ber perdarahan. obat nonsteroid anti inflamasi, aspirin atau ste- roid.

DIGESTIVE • 7 5 Diagnosis pasti dengan gastroskopi ditemu- hematoschezia sangat mungkin sumber perda-kan adanya tukak yang dangkal. Perdarahan rahan terdapat di ileum atau sekum yang berasaldapat berhenti spontan. Tindakan pembedahan dari tukak demam tifoid.tidak diperlukan. DivertikulosisTukak peptik Pasien usia lanjut dengan riwayat hematosche-Tukak peptik dapat ditemukan baik pada lam- zia tanpa rasa nyeri di perut biasanya disebabkanbung maupun duodeni. Penyebab perdarahan oleh divertikel kolon yang berdarah. Pemerik-masif ialah adanya erosi pada pembuluh darah saan barium-enema dapat memastikan diagnosis.arteri. Pasien ada riwayat gastritis kronis, mung-kin telah mendapat terapi; Kepastian diagnosis Neoplasma kolon dan rektumditegakkan dengan endoskopi. Kegagalan padaterapi nonoperatif harus dilakukan tindakan pem- Jarang terjadi perdarahan yang masif. Adanyabedahan untuk menghentikan perdarahan. riwayat buang air besar berlendir, nyeri abdo- men, berat badan yang menurun tanpa sebabKarsinoma lambung yang jelas, mungkin disebabkan oleh karsinoma kolon dan rektum. Pada anak-anak harus dipi-Riwayat gastritis lama pada pasien usia lanjut. kirkan kemungkinan adanya polip.Adanya massa di abdomen bagian atas, dicurigaikemungkinan adanya neoplasma ganas. Kepas- Hemoroidtian diagnosis dengan endoskopi dan biopsi untukpemeriksaan patologi anatomi. Buang air besar dengan perdarahan berupa darah segar yang tidak bercampur dengan feses, disertaiVarises esofagus riwayat hemoroid. Bila pada pemeriksaan rek- tum tidak jelas dijumpai kelainan perdarahanPasien dengan riwayat penyakit hati, adanya disebabkan oleh hemoroid yang pecah, pasientanda-tanda sirosis hepatis hampir dapat dipas- dengan hematoschezia harus dilakukan peme-tikan penyebab perdarahan adalah varises eso- riksaan anuskopi, sigmoidoskopi atau kolonos-fagus yang pecah. kopi untuk kepastian diagnosis. Pemasangan pipa Sengstaken-Blakemore (SB) I. T R I A S E ?sangat bermanfaat untuk menghentikan perda-rahan sekaligus konfirmasi sumber perdarahan Seperti juga pada perdarahan varises esofagus,berasal dari varises esofagus yang pecah. maka tindakan pertama kita adalah resusitasi sampai keadaan pasien stabil (lihat Varises Eso-Demam tifoid dengan penyulit perdarahian fagus).Pasien dengan riwayat demam yang lama, adatanda-tanda klinis demam tifoid bila terjadi

76 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH VARISES SB TUBE ESOFAGUS >€MATEMESIS BIDOSKOPI PROGRAM TH/ MELENAANAMNESIS UMN-UIN NGT l>EM. FISIKPERDARAHAN INFUS CVP —> KATETERTR.G.1. • DARAH (^) ie«OROID{-) — NGTGOLDARAH ffllttTO- RT MRiUt \^ KOLONOSKOPI TEST SCHEZIA ^ ^ ^ - ) - ^ ARTERIOGRAFI ANUSKOPIHIEMOSTASIS TH/ HEMOROID ( 4 )II. D I A G N O S I S ? d. tumor kolon; e. divertikel kolon;Kal l u jumlahnya banyak maka pasien setiap saat f. polip kolon;dap It jatuh dalam syok karena selain yang dimim- g. hemorhoid;tahkan/diberakkan masih harus diperhitungkan h. fisura anus;jumlah darah yang terdapat dalam gaster dan ' i. amoebiasis;usus. Perdarahan saluran cerna dapat berupa:1. Perdarahan saluran cerna atas A. ANAMNESA Perdarahan saluran cerna dapat berupa: a. varises esofagus; 1. Hematemesis b. ulkus peptikum; c. tumor gaster/duodenum; a. darah segar (berasal dari varises/gaster d. divertikel duodenum; dalam jumlah yang banyak);2. Perdarahan saluran cerna bawah a. divertikel meckel; b. warna hitam (berasal dari gaster/varises b. perdarahan tifoid; yang jumlahnya sedikit, darah sudah dicer- c. invaginasi; na);

DIGESTIVE • 7 7 c. riwayat sukar menelan (tumor esofa- — sarung tangan ada darah/lendir atau gus); tidak2 . Melena C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM a. warna hitam berarti sudah dicerna (ber- asal dari saluran cerna atas); Pada pemeriksaan H b , H t dan lekosit akan ter- jadi perubahan bila terjadi perdarahan. Pada per-3. Warna segar darahan tifoid dapat terjadi lekopeni. a. berasal dari saluran cerna bagian bawah; b. berasal dari atas tetapi pasase yang cepat D. USG I karena jumlah yang banyak; 1. Dengan U S G dapat dilihat: c. berupa garis di luar feses, berarti berasal j dari hemorhoid atau fisura anus; a. pada perdarahan varises dapat dilihat d. bercampur dengan feses, berarti sempat tanda-tanda: stasis di daerah rektum; - sirhosis e. menetes, berarti berasal dari fisura anus/ - splenomegali hemorhoid; - vena porta/vena henalis yang mem- f. hematemesis dan melena; besarB. PEMERIKSAAN FISIK b. tumor gaster c. tumor pankreas1. Pucat 2 . Foto polos abdomen dapat melihat adanya2 . Tangan dingin/keringat dingin obstruksi kolon/usus halus (tumor, invagi- nasi dan volvulus).3. Nail Bed. Pengisian lebih lama dari tiga 3. Esofagus, maag dan duodenum foto ( O M D ) / detik, berarti ada perdarahan/vasokonstriksi barium meal akan dapat melihat: a. tumor esofagus4. Nadi di atas lOOx/menit b. divertikel esofagus c. tumor gaster Keempat hal di atas menandakan bahwa per- d. divertikel duodenumdarahan cukup banyak dan pasien setiap saat e. ulkus peptikumdapat jatuh dalam syok. 4. Ba. Enema akan dapat melihat adanya:1. Spider Nevi. Tanda adanya sirhosis/varises a. tumor kolon b. volvulus esofagus. c. invaginasi2 . Teraba/tidak tumor di abdomen d. divertikel kolon3. Asites — sirhosis e. polip kolon4. Limpa yang membesar — sirhosis5. R T / : — teraba tumor/tidak

78 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHE. E N D O S K O P I 2. Sebelum melakukan tindakan operatif pada1. Gastroskopi dapat melihat adanya perda- perdarahan saluran cerna selalu Tranfusi Masiv dengan harapan perdarahan akan ber- rahan dari: henti dengan memberikan faktor-faktor pem- a. tumor esofagus bekuan darah, trombosit dan eritrosit (lihat b. divertikel esofagus varises esofagus). c. varises esofagus yang berdarah d. tumor gaster/ulkus peptikum yang ber- 3. Untuk perdarahan saluran cerna bagian atas darah lihat varises esofagus. e. divertikel duodenum yang berdarah 4. Untuk perdarahan saluran cerna bagian2. Kolonoskopi dapat melihat adanya perda- bawah tindakan selalu operatif. rahan dari: a. tumor kolon/rektum VI. W A K T U Y A N G TEPAT? b. polip kolon c. divertikel kolon Kalau dengan transfusi masif, perdarahan tidak d. volvulus kolon sigmoid dapat diatasi maka segera operasi.III. K A S U S B E D A H / B U K A N ? VII. M A S A L A H P R A B E D A H ?Senma merupakan kasus bedah kecuali pada per- 1 . Masalah di sini adalah penggantian volumedarahan varises esofagus dapat dilakukan sklero- darah.terapi. Tetapi sekali dilakukan skleroterapi harustertis sampai perdarahan berhenti. Tindakan 2. Keseimbangan asam-basa.bedah terutama bila perdarahan juga berasal dari 3. Pernapasan (aspirasi pneumoni)funidus. 4. Faktor pembekuan darah (hemostasis leng- kap) 5. Antibiotik profilaksis.IV. K O N T R A I N D I K A S I ? VIII. M A S A L A H I N T R A B E D A H ?T i d i k ada kontraindikasi bedah meskipun adakelainan pada enam organ vital. Ahli bedah harus inampu melakukan: 1 . Saluran cerna bagian atas lihat:V. JENIS T I N D A K A N ?1. Pada perdarahan saluran cerna bagian atas a. varises esofagus b. tukak peptik selalu dipasang S-B tube sebagai saran diag- c. obstruksi, dan nostik dan terapi (lihat varises esofagus). d. mampu melakukan total gastrektomi pada perdarahan difus gastritis 2. Saluran cerna bagian bawah:

DIGESTIVE • 7 9 a. reseksi ilium dan anastomosis X. F O L L O W - U P b. hemikolektomi kanan c. hemikolektomi kiri Sesuai dengan masing-masing operasi. d. total kolektomi e. hemorhoidektomi KEPUSTAKAAN f. polipektomi 1. Sterns E . E . , Clinical thinking in Surgery.IX. M A S A L A H P A S C A B E D A H ? Appleton & Lange California hal 215-223. 2. Trunkey D . D . , Cross R.A., Cello J.P., Gas-Selain masalah yang dihadapi pada fase pascabedah di sini masih ada masalah perdarahan non trointestinal tract bleeding in Current Emer-bedah. gency diagnosis and treatment. Lange Med. Publications Singapore hal 123-135.PERFORASI TIFOID - Kolitis - Kolik ureterPasien datang dengan keluhan sakit perut sebe- - Adneksitislah kanan bawah. - Perforasi tifoid1. Triase skor: dinilai Anamnesis: - Apendiks, sakit perut dulu baru demam -Otak - Kolitis, pernah sakit perut seperti itu - Pernapasan - Kardiovaskuler dan sakit hilang-timbul, suka makanan Kalau jumlah skor di bawah 4 — keadaan pedas, rujak, asinan, wanita muda pasien baik. - Kolik ureter, sakit hilang-timbul, pernah Di atas 4 — pasien bisa mati dan harus dima- kencing batu, pasir dan darah, sakit men- sukkan ke ruang resusitasi. jalar ke inguinal2. Diagnosis: - Adneksitis, wanita, keputihan, demam - Anamnesis dll. - Pemeriksaan fisik - Perforasi lifoid, D E M A M D U L U B A R U - Laboratorium SAKIT PERUT - Pencitraan DD/: - Perforasi apendiks

80 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH Pemeriksaan. fisik: - Bronkoskopi kalau perlu - Apendiks, peritonitis lokal atau umum, - X-ray toraks tanda-tanda udara bebas (-) -EKG - Kolik ureter, peritonitis (-) -CVP - Adneksitis, U S G {+) - Hb/Ht - Perforasi tifoid. X-ray U D A R A B E B A S - Darah 1 liter dan elektrolit 1 Uter - Kateter urin-produksi (+) - Bolus dexamethason 3 mg/kg BB 8. Problem intra-bedah:3. Kasus bedah/bukan: - Eksisi baji kalau satu perforasi - Kasus bedah - Reseksi anastomosis kalau perforasi ber-4. Jenis tindakan: dekatan - Laparotomi sayatan median - Overhecting pada impending perforasi - Cuci dengan N a C l sampai bersih terma-5. ILontraindikasi: - Otak, kesadaran, tanda-tanda arterioskle- suk fibrin rosis? - Pasang dren intra-abdominal - Pernapasan - SANGGUPKAH OPERATOR MELA- - Perokok? - Aspirasi pneumoni? KUKAN TINDAKAN INI KALAU - Kardiovaskuler TIDAK, PANGGIL YANG LEBIH - Bradikardi/miokarditis? SENIOR/KONSULEN - Hipovolemi 9. Problem pasca bedah: -Hati - Demam tifoid masih ada - Pernah sakit kuning? - Problem pernapasan - Spider nevi? - Problem kardiovaskuler - Ginjal - Problem infeksi luka sepsis - Pernah kencing batu, pasir, darah? - Klamfenikol obat terpilih - Pankreas - Antibiotika aerob dan anaerob sesuai - Gemuk? dengan survai kuman dan sensitivitas flora - Bekas garukan di kulit? usus - Gangguan pernapasan dan kardiovaskuler6. FLapan operasi? — rawat di unit rawat khusus - Perlu waktu kira-kira 2 jam untuk resu- 10. Follow up: sitasi - Pulang-luka-infeksi - Karier? Awas lingkungaiv pasien7.1'roblem pra-bedah: - Resusitasi kardiopulmoner - Analisa gas darah-elektrolit

DIGESTIVE • 8 1 - Sumber penyakit? D i luar rumah? Sumber Fisura ani: air?, Orang sakit sering mengalami obstipasi, yangHEMOROID menonjol dikeluhkan rasa nyeri saat dan sesudah defekasi yang disertai darah.Pasien datang dengan keluhan: perdarahan per-anum Karsinoma rekti:1. Diagnosis berdasarkan: Perubahan pola defekasi berat badan - Anamnesis - Pemeriksaan fisik turun tanpa sebab yang jelas. - Laboratorium - Pemeriksaan colok dubur Proktitis: - Anuskopi - Sigmoidoskopi - Keluhan telah berulang-ulang dirasakan Diagnosa banding: a. Prolaps rekti - Perubahan pola defekasi b. Polip ani c. Fisura ani - Perdarahan disertai lendir; tenesmus d. Karsinoma rekti e. Proktitis spesifik/non-spesifik/Crohn/ Hemoroid: amubiasis - Perdarahan segar saat defekasi f. Hemoroid1 .a. Anamnesis: - Dirasakan adanya benjolan {+)/{-) Prolaps r e k t i : Sering terjadi pada anak-anak < 5 tahun l.b. Pemeriksaan fisik: dan wanita tua dan lemah. Perdarahan ter- jadinya kemudian sesudah diketahui turun- (Inspeksi, colok dubur, anuskopi, sigmoi- nya massa di dubur, beberapa bulan/tahun. doskop). Polip ani: Perdarahan diketahui oleh orangtuanya saat Prolaps r e k t i : defekasi yang disertai adanya massa ben- jolan yang keluar berwarna merah. Tampak lipatan mukosa yang teratur kon- sentris radier, seluruh ketebalan dinding dapat dirasakan, mukosa merah muda meng- kilat. Pada keadaan kronis sering ditemu- kan iritasi discharge lendir. Mudah direpo- sisi oleh penderita pada level atas. Polip ani: Pada colok dubur dan anoskopi dapat dite- mukan polip dengan tangkainya. Fissura ani: - Sangat nyeri pada pemeriksaan colok dubur - Pada anuskopi dapat dilihat lokasi fi- sura ani

82 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH K a r s i n o m a rekti: 3. Jenis tindakan: - Anamnesis (+), berat badan menurun, - Konservatif tanda obstruksi - Stad I / I I Diet: Medikametosa - Pada colok dubur/ano sigmodoskopi - S t a d n / i n - » - Rubber binding hgation massa tumor, berbenjol-benjol mudah -Sclerosing phenol 5%/ berdarah. ethoxy sclerol - Infra red Proktitis: - Stad I I I / I V O p e r a t i f Anuskopi-sigmodoskopi: Mukosa hiperemis, granular ulseratif 4. Kontraindikasi: Hemoroid: Sirosis hepatis konservatif, ligasi, sclero- sing - Benjolan kebiru-biruan - Lokasi dapat di atas linea dentata atau 5. Waktu operasi: Stadium III-IV di bawahnya - Pasien dapat datang dengan keadaan 6. Problem pra bedah: ASA I tidak ada masalah yang inkaserata/prolaps hemoroid atau trombosit hemoroid 7. Problem intra bedah:1 .c. Laboratorium: Jahitan hemostasis harus baik - C E A / I D T untuk keganasan atau infla- masi 8. Problem pasca bedah: - LET/darah perifer untuk hemoroid - Kemungkinan perdarahan1. d. Pencitraan: - Nyeri pasca bedah - Tanda-tanda sirosis perlu U S G - Keganasan perlu Ba-enema/USG 9. Follow up:2. Kasus Bedah: Harus ditentukan stadiumnya - Residif - Striktur

DIGESTIVE • 8 3IKTERUS DALAM BEDAH Ibrahim AhmadsyahIkterus kekurang-mampuan sel hati untuk melakukan konjugasi akibat penyakit hati, terjadinya refluksIkterus berarti gejala kuning karena bilirubin bilirubin direk dari saluran empedu ke dalamyang berlebihan di dalam darah dan jaringan. darah karena adanya hambatan aliran empeduKeadaan ini dapat disebabkan oleh kelainan yang menyebabkan tingginya kadar bilirubin di'dalamterdapat di luar atau di dalam hati. darah. Keadaan ini disebut hiperbilirubinemia dengan manifestasi klinis berupa ikterus. Diagnosis banding penyebab terjadinya ikte-rus tergantung kepada hasil metabolisme pig-men empedu.Metabolisma Normal Bilirubin DiagnosisBilirubin berasal dari hasil pemecahan hemoglo- Langkah pertama pendekatan diagnosis pasienbin oleh sel retikuloendotelial, cincin heme sete- dengan ikterus ialah melalui anamnesis, peme-lah dibebaskan dari besi dan globin diubah men- riksaan fisik yang teliti serta pemeriksaan faaljadi biliverdin yang berwarna hijau. Biliverdin hati.berubah menjadi bilirubin yang berwarna kuning.Bilirubin ini dikombinasikan dengan albumin Anamnesis ditujukan pada riwayat timbul-membentuk kompleks protein-pigmen dan nya ikterus, warna urin dan feses, rasa gatal,ditransportasikan ke dalam sel hati. Bentuk bili- keluhan saluran cerna, nyeri perut, nafsu makanrubin ini sebagai bilirubin yang belum dikon- berkurang, pekerjaan, adanya kontak denganjugasi atau bilirubin indirek berdasar reaksi diazo pasien ikterus lain, alkoholisme, riwayat trans-dari Van den Berg, tidak larut dalam air dan fusi, obat-obatan, suntikan atau tindakan pem-tidak dikeluarkan melalui urin. D i dalam sel inti bedahan.hati albumin dipisahkan, bilirubin dikonjugasi-kan dengan asam glukuronik yang larut dalam Pemeriksaan fisikair dan dikeluarkan ke saluran empedu. Padareaksi diazo Van den Berg memberikan reaksi Pemeriksaan fisik meliputi perabaan hati, kan-langsung sehingga disebut bilirubin direk. dung empedu, limpa, mencari tanda-tanda stig- mata sirosis hepatis seperti spider nyeri, eritema Bilirubin indirek yang berlebihan akibat peme- palmaris, bekas garukan di kulit karena pru-cahan sel darah merah yang terlalu banyak. ritus, tanda-tanda asites. Anemi dan limpa yang membesar dapat dijumpai pada pasien dengan

84 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH hemoglobin i heme + Fe + globin biliverdin tidak lanit dalam air diekresi oleh hati bilinibin indirek konjugasi dengan asam glukuronat larut dalam air i< bilimbin direk I empedu i urobilinogenDiagram metabolisme bilirubin urobilin 4.anemia hemolitik. Kandung empedu yang mem- menunjukkan adanya tanda-tanda kolangitisbesiu: menimjukkan adanya sumbatan pada saluran pada pasien ikterus.empedu bagian distal yang lebih sering disebab-kan oleh tumor (dikenal dengan hukum Cour- Pemeriksaan faal hati dapat menentukan apa-voisier). kah ikterus yang timbul disebabkan oleh gang- guan pada sel-sel hati atau disebabkan adanyaPemeriksaan laboratorium hambatan pada saluran empedu. Bilirubin direk meningkat lebih tinggi dari bilirubin indirekHemoglobin yan^ rendah disertai dengan reti- lebih mungkin disebabkan oleh sumbatan salurankulosit yang meninggi sering ditemui pada ane- empedu dibanding bila bilirubin indirek yangmia hemolitik. Hitung lekosit yang meninggi jelas meningkat. Pada keadaan normal bilirubin tidak dijumpai di dalam urin. Bilirubin indirek

DIGESTIVE • 8 5tidak dapat diekskresikan melalui ginjal sedang- riksaan sonografi pada sistem hepatobilier untukkan bilirubin yang telah dikonjugasikan dapat mendeteksi batu empedu, pembesaran kandungkeluar melalui urin. Karena itu adanya biliru- empedu, pelebaran saluran empedu dan massabinuri lebih mungkin disebabkan akibat ham- tumor tinggi sekali. Tidak ditemukannya tanda-batan aliran empedu daripada kerusakan sel-sel tanda pelebaran saluran empedu dapat diper-hati. Pemeriksaan feses yang menunjukkan ada- kirakan penyebab ikterus bukan oleh sumbatannya perubahan warna feses menjadi akohs menun- saluran empedu, sedangkan pelebaran saluranjukkan terhambatnya aliran empedu masuk ke empedu memperkuat diagnosis ikterus obstruk-dalam saluran usus (pigmen tidak dapat men- tif.capai usus). Keuntungan lain yang diperoleh pada peng- Pemeriksaan terhadap enzim S G P T / G O T dan gunaan sonografi ialah sekaligus kita dapat meni-enzim-enzim lainnya membantu menentukan lai kelainan organ yang berdekatan dengan sis-ikterus akibat gangguan parenkhim hati sedang- tem hepatobilier antara lain pankreas dan ginjal.kan alkali fosfatase akan meninggi pada ikterus Aman dan tidak invasif merupakan keuntimganobstruktif. lain dari sonografi. Respons waktu protombin terhadap suntikan Pemeriksaan radiologivitamin K membantu menentukan apakah ikte-rus obstruktif atau gangguan parenkhim. Pening- Pemeriksaan foto polos abdomen kurang mem-katan waktu protombin dalam waktu 48 jam beri manfaat karena sebagian besar batu empedusetelah pemberian vitamin K menunjukkan ada- radiolusen. Kolesistografi tidak dapat digunakannya sumbatan sedangkan bila tidak ada respons pada pasien ikterus karena zat kontras tidakini disebabkan oleh gangguan pada sel-sel hati. diekskresikan oleh sel hati yang sakit.Pemeriksaan Penunjang lainnya Pemeriksaan radiologi yang banyak manfaat diagnostiknya pada masa sekarang ini ialahUltrasonografi (USG) Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatogra- phy (ERGP). Dengan bantuan endoskopi mela-Pemeriksaan pencitraan pada masa kini dengan lui muara papila Vater kontras dimasukkan kesonografi (USG) sangat membantu dalam mene- dalam saluran empedu dan saluran pankreas.gakkan diagnosis dan dianjurkan merupakan Keuntungan lain pada pemeriksaan ini ialahpemeriksaan penunjang pencitraan yang pertama sekaligus dapat menilai apakah ada kelainan padadilakukan sebelum pemeriksaan pencitraan lain- muara papila Vater, tumor misalnya atau ada-nya. Dengan sonografi dapat ditentukan kelainan nya penyempitan. Keterbatasan yang mungkinparenkhim hati, duktus yang melebar, adanya timbul pada pemeriksaan ini ialah bila muarabatu atau massa tumor. Ketepatan diagnosis peme- papila tidak dapat dimasuki kanul.

86 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH Adanya sumbatan di saluran empedu bagian Penyebab hemolisis antara lain ialah sfero-discal, gambaran saluran proksimalnya dapat divi- sitosis herediter, defisiensi piruvat-kinase, penya-sualisasikan dengan pemeriksaan Percutaneus kit sickle cell, anemia hemolitik yang didapatTranshepatic Cholangiography (PTC). Pemerik- (transfusi darah) dan pada malaria tropika.saan ini dilakukan dengan penyuntikan kontrasmelalui jarum yang ditusukkan ke arah hilus hati Kelainan Hatidaii sisi kanan pasien. Kontras disuntikkan bilaujung jarum sudah diyakini berada di dalam Ikterus akibat kelainan hati disebut juga ikterussaluran empedu. Computed Tomography (CT) hepatik. Terjadi peningkatan bilirubin di dalamadalah pemeriksaan radiologi yang dapat mem- darah akibat terganggunya faal hati. Kelainanpeilihatkan serial irian-irisan hati. Adanya ke- hati tersebut antara lain:lainan hati dapat diperiihatkan lokasinya yang 1. Sindrom Dubin-Johnson atau Sindrom Rotortepat. 2. Kolestasis akibat rangsangan hormon misal- Untuk diagnosis kelainan primer dari hati nya obat kontraseptif, kehamilan.dan kepastian adanya keganasan dilakukan biopsi 3. Hepatitis (virus hepatitis A , B, C , dan lep-janim untuk pemeriksaan histopatologi. Biopsijarum tidak dianjurkan bila ada tanda-tanda obs- tospirosis)truksi saluran empedu karena dapat menimbul- 4. Sirosiskan penyulit kebocoran saluran empedu. 5. Akibat obat-obatan 6. Sclerosing cholangitis 7. SeptisemiaPenyebab Ikterus Diagnosis penyakit hati memberikan bermacam gejala tergantung penyebab dan penyakit yangHemolisis menyertainya. Kuning merupakan gejala yang biasa ditemukan pada penyakit hati, mungkinPenghancuran yang berlebihan dari eritrosit akan disertai dengan warna kemih yang gelap sepertimenyebabkan meningkatnya pembentukan bili- teh tua atau warna feses putih abu-abu. Riwayatrubin sehingga terjadi keadaan hiperbilirubine- kontak dengan pasien kuning, suntikan ataumia. Ikterus yang disebabkan oleh keadaan ini juga transfusi darah dipikirkan kemungkinan men-disi;but ikterus prehepatik, karena tidak terda- derita hepatitis.pat gangguan pada hati. Ikterus timbul akibatberlebihnya bilirubin yang belum dikonjugasi. Cepat lelah, rasa lemah dan demam sering dijumpai, demikian pula mual dan muntah serta Diagnosis ditegakkan bila pada pemeriksaan tidak nafsu makan. Adanya riwayat hemateme-darah ditemukan tanda-tanda kelainan darah, sis dan melena dipikirkan penyakit hati kronisbihrubin indirek yang meninggi sedangkan faal sebagai penyebab. Gangguan mental seperti cepathati yang lainnya normal.

DIGESTIVE • 8 7lupa, tidak dapat konsentrasi dan perubahan ke- Ikterus Obstruktifpribadian dapat dijumpai pada penyakit hatimenahun yang sudah lanjut. Adanya riwayat Hambatan aliran empedu yang disebabkan olehalkoholisme juga penting. sumbatan mekanik menyebabkan terjadi kole- stasis disebut sebagai ikterus obstruktif saluran Pemeriksaan fisik juga sangat tergantung pada empedu sebelum sumbatan akan melebar. Akti-penyebab dan jenis penyakit hati. Hepatomegali vitas enzim alkalifosfatase akan meningkat dandan nyeri tekan dijumpai, baik pada yang akut ini merupakan tanda adanya kolestasis. Infeksimaupun yang menahun. Limpa yang membesar bakteri dengan kolangitis dan kemudian pem-biasa dijumpai pada kelainan hati yang sudah bentukan abses menyertai demam dan septike-lanjut. Demam terdapat pada keadaan infeksi mia yang tidak jarang dijumpai sebagai penyulitakut atau adanya nekrosis jaringan hati. Spider ikterus obstruktif.nevi, eritema palmaris, vena kolateral di dindingperut, teleangiektasis di tungkai khas pada penya- Penyebab Ikterus Obstruktifkit sirosis hepatis. Kadang-kadang dijumpai ada-nya ginekomasti dan atrofi testis karena gang- Sumbatan saluran empedu dapat terjadi karenaguan metabolisme estrogen akibat kerusakan sel kelainan pada dinding misalnya adanya tumorhati. atau penyempitan karena trauma (iatrogenik). Batu empedu dan cacing askaris sering dijumpai Pekak sisi berpindah positif pada pemerik- sebagai penyebab sumbatan di dalam lumensaan menunjukkan adanya asites akibat penya- saluran. Pankreatitis, tumor kaput pankreas,kit hati menahun. Kadang dapat tercium bau tumor kandung empedu atau anak sebar tumornapas yang khas yang disebut fetor hepaticus. ganas di daerah ligamentum hepato duodenale dapat menekan saluran empedu dari luar me- Pemeriksaan faal hati menunjukkan pening- nimbulkan gangguan aliran empedu.katan serum bilirubin terutama bilirubin indirek. Beberapa keadaan yang jarang dijumpai seba- Serum glutamicoxaloacetic transaminase gai penyebab sumbatan antara lain kista kole-(SGOT) dan serum glutamic pyruvic transami- dokus, abses amuba pada lokasi tertentu, diverti-nase (SGPT) merupakan pemeriksaan enzim kel duodenum dan striktur sfingter papila vater.untuk menentukan kerusakan sel hati. Padahepatitis akut nilainya akan meningkat sampai Penatalaksanaan Ikterus Obstruktif10 kali nilai normal. Tes imunologi dilakukanuntuk melihat kemungkinan infeksi virus hepa- Pada dasarnya penatalaksanaan pasien dengantitis. Faktor pembekuan akan terganggu pada ikterus obstruktif bertujuan untuk menghilang-penyakit hati. Waktu protrombin yang meman- kan penyebab sumbatan atau mengalihkanjang dijumpai pada infeksi hati yang berat atau aliran empedu. Tindakan tersebut dapat berupasirosis hepatis. tindakan pembedahan misalnya pengangkatan

88 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHbatu atau reseksi tumor. Dapat pula upaya umuk kan. Drenase dapat dilakukan keluar tubuh misal-menghilangkan sumbatan dengan tindakan endos- nya dengan pemasangan pipa naso bilier, pipa Tko]3i, baik melalui papila vater atau dengan lapa- pada duktus koledokus, atau kolesistostomi.roskopi. Drenase interna dapat dilakukan dengan mem- buat pintasan bilio digestif. Drenase interna ini Bila tindakan pembedahan tidak mungkin dapat berupa kolesisto-jejunostomi, koledo-dilakukan untuk menghilangkan penyebab sum- koduodenostomi, koledoko-jejunostomi ataubatan, dilakukan tindakan drenase yang bertu- hepatiko-jejunostomi,.juan agar empedu yang terhambat dapat dialir- anamnesis duktus tidak melebar biopsi hatipemeriksaan fisik tIKTERUS USG meragukan ERCP duktus melebar nonnal pemeriksaan t faal hati sumbatan IDiagram pasien dengan kecurigaan ikterus obstruksi I i I operasiKEiPUSTAKAAN1. Sabiston D C , Davis-Christopher Textbook of Surgery, 11 ed., W . B . Saunders C o . , London.2. Schwarts S.L, Principles of Surgery, 5 ed., McGraw-Hill Co., New York.