Bab 3. Penyakit Hati yang Disebabkan Trematoda

BAB 3PENYAKIT HATI YANG DISEBABKAN TRETVIATODA Pinardi Hadidjaja Penyakit hatiyang disebabkan trematoda sangat jarang ditemukandi lndonesia dan bukan merupakan masalah kesehatan masyarakat.Bila ditemukan, maka kasus tersebut adalah kasus impor yang berasaldari negara Asia lain. Cacing yang tergolong cacing Trematoda hatiadalah: Clonorchis sinensis, Apisthorchis felineus, Oprsfhorcfirsviverrinidan Fascio/a. Pada umumnya cacing ini ditemukan di RRC,Korea, Jepang, Filipina,Thailand Vietnam, Taiwan dan lndia. CacingTrematoda hati hidup disaluran ernpedu hati dan dapat menimbulkanrangsangan yang menyebabkan peradartgan saluran empedu,serta dapat menyebabkan penyumbatan aliran empedu sehinggamenimbulkan gejala ikterus. Akibat lain adalah peradangan hatisehingga terjadi hepatomegali 1trLoNoRKrAsr$Pinardi Hadidjaja dan Magdalena L. J. HarjantoPendahuluanIf)enyakit ini ditemukan diCina, Jepang, Korea, Vietnam dan bila ditemukan infeksi autokton. di lndonesia bukan merupakanlnfeksi terjadi karena makan ikan yang mengandung metaserkaria,yaitu bentuk infektif cacing ini, yang dimasak kurang matang. Ekskistasiterjadididuodenum, kemudian larva masuk ke dalam duktus koledokus,lalu menuju ke saluran empedu dan menjadi dewasa dalam waktu satubulan.Gejala Klinik :Cacing ini dapat menyebabkan iritasi pada saluran empeduyang berakibat terjadinya penebalan dinding saluran.l Pada infeksiringan pada umumnya tidak ada gejala, akan tetapi bila jumlah cacingbanyak antara 500 * 1000 ekor, sering terjadi manifestasi klinik sepertidemsm, menggigil, mera$a nyeri pada hati yang membesar, ikterus%,

dan eosinofilia.2 Cacing dewasa dapat menyebabkan proliferasi epitelsaluran empedu memperbanyak produksi musin, pembentukanadenoma, perikolangitis menahun dan fibrosis saluran empedu.Terjadinya ko.langitis supuratif yang beru lang disebabkan penyumbatansaluran empedu oleh cacing yang mati. Dapatpulaterjadipembentukanbatu empedu dan hal inidilaporkan sebagai akibat infeksi Salmonellatyphi yang menahun. Dapat pula terjadi kolangiokarsinoma padapenderita dengan infeksi berat dan menahun. Cacing dewasa dapatpula masuk ke dalam duktus pangkreatiku* dan menyebabkanmetaplasia skuamosa serta fibrosis sekitar saluran pankreas dan jugadapat mnyebabkan pankreatitis akut.Diagnosis2 Diagnosis di laboratorium adalah dengan menemukan kadarfosfatase alkalin yang meninggi dan adanya hiperbilirubinemia,Kadang-kadang ada eosinofili. Pada pemeriksaan R6ntgen abdomenkadang-kadang tampak kalsifikasi intrahepatik. Pemeriksaantranshepatik kolangiografi perkutan sering memperlihatkan dilatasisaluran empedu intrahepatik bagian perifer. Cacing dewasa tampakseperti rongga berbentuk bulat dengan diameter berukuran beberapamillimeter\" Diagnosis pa$ti adalah dengan menemukan telur di dalamtinja atau cairan duodenum. Ekstrak cacing dewasa dapat dipakaise6agai antigen pada tes fiksasi komplemen atau tes ELISA, PCR,Copro-Antigen Detection 3Diagnosis Banding lnfeksi cacing klonorkiasi$ yang menyebabkan kelainan pada hatisehingga menimbulkan gejala ikterus, hepatomegali, fibrosis sekitarsaluran empedu, mengingatkan kita akan kemungltinan penyebabcacing lain seperti infeksi dengan cacing Qpisthorcftt's, Fasciola danmu ng ki n pula infeksi den gan Schisfosom a i a pa n ic u m atau $c/tlsfo so m a mansoni; selain infeksi dengan beberapa cacing lain dapat puladifikirkan kemungkinan adanya hepatitis oleh virus yang juga dapatmenyebabkan hepatorlegali dan ikterus.Pengobatan Obat yang paling efektif untuk klonorkiasis adalah prazikuantel,dengan dosis 25 mglkg berat badan, tiga kali sehari dan diberikanhanya t harisaja.a

I pASAn TAHASTTCILOGI KLINTKContoh Kasus Seorang pria berkebangsaan Korea berumur 52 tahun telah dirujukoleh rumah sakit luar keAsian Medical Center di Seouldengan keluhanada massa di hati setelah diadakan CT-$can\" Keluhannya adalahmerasa lemah sejak 1 bulan\" Dia menyangkaltelah makar\"l ikan mentah.Hasil pemeriksaan fisik adalah normal. Hasil pemeriksaan laboratoriumsebagaiberikut. semuanya norrnal seperti hitung jenis eosinofil, serumalkalifosfatase, bilirubin, SGPT dan SGOT. Pemeriksaan virus hepatitisternyata semua negatif. Hasil pemeriksaan petanda tumor sepertialfa-fetoprotien, CA 19 * I dan CEA semua normal Pada pemeriksaan CT-$can hati tampak rnassa yang heterogendengan pertambahan kontras di bagian perifer pada fase arteri hepardantampak penambahan kontras di bagian tengah bila dilihat dari bagianperifer massa pada fase vena porta. Terdapat sedikit penyempitanpada hati yang rnengelilingi massa pada fa$e arteri hepatik. Terlihatbagian yang menyempit di bagian perifer massa tersebut yangternyata adalah bagian yang nekrotis. Tidak tampak pelebaran saluranempedu intrahepatik maupun ekstrahepatik. Ditemukan pula kelenjarlimfe berukuran 1,5 cm di dalam spasi aortokaval. Diagnosis bandingyang dapat dibuat adalah kolangiokarsinoma atau abses hati. Kepadapenderita kemudian dilakukan segmentomi hati dan juga reseksikelenjar yang ada di spasi aortokaval.H'asil pemeriksaan histopatologi adalah sebagai berikut: ada massayang berlobus berukuran 7 x 6 x 5 cm. Di dalam massa ditemukansel inflamasi seperti limfosit, neutrofil, makrofag dan juga diternukanjaringan granulasi. Reaksi granulasi juga ditemukan di dalam massaini. Di antara sel radang ditemukan banyak telur cacing. Diagnosisyang dapat ditegakkan secara histopatologi adalah abses parasitikyang disebabkan oleh klonorkiasis yang disertai reaksi granular.Adanya limfadenopati dianggap sebagai hiperplasi yaitu reaksiterhadap kelainan yang ditimbulkan cacing ini. Dalam hal inidiagnosisternyata berdasarkan penemuan dan identifikasi telur yang khasuntuk Clonarchis sinensis, Setelah diagnosis dibuat penderita diberiobat antiparasitik selama 2 bulan, Pemeriksaan ulang setelah 1 tahunmenghasilkan CT-Scan yang normalkecualiadanya bekas reseksi hati.4

oPtsToRKrAst$Pinardi Hadidjaja dan Magdalena L. J. HerjantoPendahuluanf1r.^r\fpOisprtsofhrkoriachsisisvidviesaeibnai.blknafenksoi lteehrjadAipjiusgthaorkcahreisnafemlirawkuasn atau ikanyang mengandung metaserkaria yang tidak dimasak dengan baik.Distribusi cacing Opisfhorchis felineus adalah endemik di Eropa bagiantimur dan tengah, juga di $iberia dan beberapa daerah diAsia, sedangkanApisthorchis vive nini ditemukan di Thailand dan Laos.Gejala Klinik Gejala klinik sama dengan klonorkiasis, hanya jarang sekaliditemukan pembentukan batu empedu\" Pada opistorkiasis viverrinikolangiokarsinoma ditemukan pada kurang lebih 50% kasus. Cara diagnosis, diagnosis banding dan cara pengobatan adalahsama dengan yang dilakukan untuk klonorkiasis dan diuraikan padahalaman-halaman sebelumnya.Gontoh Kasuss . Seorang wanita berumur 46 tahun dan suaminya berumur 47 tahundirawat di rumah sakit di lsrael; mereka berasal dari Siberia. Keluhanmereka adalah gejala gastrointestinalselama 10 hari. Gejalanya adalahmual, muntah, ikterus, nyeri sendi pada wanita, lemah, demam 39oC. Pada waktu masuk penderita wanita tidak menderita demam, danpemeriksaan fisik normal. $uaminya masuk rumah sakit dengan suhubadan 38,4o C, hepar teraba 3 cm, tidak nyeri tekan dan ada ikterus, Hasil pemeriksaan laboratorium pada kedua penderita men unj ukkanadanya leukositosis dan eosinofiti. Terdapat SGPT dan SGOT yangmeninggi. Hasil pemeriksaan USG abdomen adalah pada suami ditemukanpembesaran hati dan limpa, sedangkan pada istrinya hanya adapembesaran limpa. Anamnesis pada kedua penderita berhasil mengungkapkan bahwamerelia telah makan ikan asap 10 hariyang lalu dan ikan tersebut dibelimereka di kota Nizhnevartovsk di Siberia, yaitu daerah hiperendemisopistorkiasis. Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium dan klinis,diduga kedua penderita menderita infeksi cacing. Kemudian ditegakkan

I DA$AH PAFASrrCILpGr KLTNTKdiagnosis opistorkiasis berdasarkan ditemukan telur di dalarn cairanempedu penderita wanita tersebut, dan juga berdasarkan morfologi teluryaitu perbandingan ukuran panjang lebar adalah 1:3. Tempat asal ikantersebut dibeli merupakan salah satu pertimbangan membuat diagnosistersebut diatas. Hasil pemeriksaan tinja kedua penderita adalah positif telur Opisthorchis felineus\" Pengobatan dengan prazikuantel dengan dosis 25 mglkg. b.b., 3kalisehari selama t hari, ternyata hasilnya sangat baik Gejala membaiksecara klinis dan hasil laboratorium juga menunjukkan kemajuan.Pemeriksaan ulang dua minggu kemudian memberikan hasil semuanormal.FA$IOLrAStSPinardi Hadidjaja dan lndah TantularPendahuluan Ifasioliasis disebabkan oleh infeksi cacing Fasciala hepatica. Seperti cacing Clonarchis, cacing ini berlokasi di saluraneJnpedu hati pada hospe* definitifnya yaitu sapi, domba, kambing danjuga dapat ditemukan pada manusia. lnfeksi cacing ini pada umumnyaditemukan di negara yang memelihara sapidan domba secara besar-besaran seperti diAmerika Utara, yaitu di bagian selatan dan barat, diAmerika Tengah, kepulauan Karibean termasuk Puerto Riko. lnfeksiterjadi karena menelan metaserkaria yang melekat pada tumbuhan airseperti wafercress. Larya keluar dari kista di dalam duodenum, dankemudian bermigrasi melalui dinding u$us, masuk ke dalam ronggaperitoneum, menembus kapsul hati dan akhirnya masuk ke dalamsaluran empedu hati; kemudian di hati menjadi dewasa. Larva dapatpula menyasar ke tempat lain seperti ke dalam pankreas, jaringansubkutan, rongga dada atau otak.zCara lnfeksi : Metaserkaria, yaitu bentuk infektif F. hepatica melekatpada tumbuh-tumbuhan air dan bila tumbuh-tumbuhan air yangterkontaminasi ini dimakan mentah maka hospes definitifnya sepertiternak, domba, kambing dan juga manusia akan terinfeksi.6?*J

Geiala Klinik Gejala klinik berhubungan dengan migrasi bentuk larva. Gejaladapat berupa nyeri di daerah epigastrium, demam, diare, ikterus,urtikaria, pruritus, nyeri pada sendi dan eosinofilia pada darah tepi.Kelainan pada saluran empedu menyerupaikelainan yang disebabkanoleh Clonorchrs atau Opistharchrs yaitu adanya penyumbatan saluranempedu dan fibrosis hati. Gejala yang disebut halzoun dapat terjadibila penderita makan hati yang mentah yang terinfeksi cacing dancacing muda ini dapat melekat pada mukosa faring dan menyebabkangangguan pernafasan yaitu sesak nafas.2Diagnosis Diagnosis yang pasti adalah dengan menemukan telur di dalamtinja atau cairan duodenum, dan didukung dengan adanya kelainan didalam hatidengan gejala ikterus, dan hepatomegali. Tes laboratoriumdapat dilakukan $ama seperti pada klonorkiasis, akan tetapi antigenyang dipakai adalah antigen cacing Fasciala\" Tes reaksi kulit dapatpula membantu diagnosis.Diagnosia Banding Mengingat telur cacing Fasciala mirip sekali dengan telur cacingFasciolopsis, maka penyakit fasiolopsiasis perlu difikirkan sebagaidiagnosis banding. Gejala klinik berbeda yaitu oleh karena cacingFasciolopsrs berlokasi di usus bagian atas, kelainan terutama terjadipada usus, dan tidak menimbulkan kelainan hati maupun saluranempedu.Pengobatan Pengobatan sama dengan klonorkiasis dan opistorkiasis.Pencegahan Untuk klonorkiasis dan opistorkiasis yaitu menghindari makanikan mentah atau yang tidak dimasak dengan baik, terutama di daerahendemis. Untuk fasioliasis, yaitu menghindari makan tumbuhanair seperti wafercress mentah di daerah endemis, dapat mencegahterjadinya infeksi dengan cacing Fasciola hepatica\"

I DSIAR,PARASTTOLOGT KLTNTKGontoh KasusT SeoranE wanita yang berasal dari Udonthani, Thailand di dikirimke rumah sakit Ramathibadi, Thailand dengan keluhan adanya massadi abdomeh bagian atas kanan sejak 3 bulan lalu\" Pemeriksaan fisikmenunjukkan adanya pernbesaran hatipada lobus bagian kanan yangkeras pada perabaan dan tidak nyeri. (Hnaosninl apel:m5e0ri*ksa1a3n6 laboratorium: serum alkali phosphatase: 156 Ull), SGPT : 48 U/l (15 57 Ull), $GOT : 41-UllUll (30 * 65 Ull), protein total: 96,7 g/l (64 * 82 g/l), albumin: 53,5 g/l-i43,1 * 53,4 g/l), bilirubin total: 11,9 mmolll (0 17,1 mmol/l), bilirubindirek: 3,4 mmolll (CI - 5 mmol/l). Hemoglobin: 10,1 g/dl dan hematokrit.:*343 a/o\" Sel darah putih: 7500 per ml ( 4,8 10,8 per ml); neutrofil:41%, limfosit: 27o/a, monosit : 67o, eosinofil :25%, basofil : 1%. Alfa--fetoprotein: .16 mg/ml ( normal 0 15 mg/ml), l'lasil perneriksaan U$G: ada massa yang hipoekoik di dalam hati$egmen Vl, besarnya 5,4 x I cm. Hasii biopsi hati menunjukkan adanya jaringan nekroiik. Padawaktu dilakukan lobektomi hati lobus kanan ditemukan dua buah kistayang'saling berhubungan dengan ukuran 1,5 dan 4,8 cm diameter,yaltu setelah difiksasi dengan formalin. Di dalamnya terdapat jaringannekrotik. Dindingnya terdiri dari simpai jaringan ikat yang tipis dantqrdapat infiltrasi sel plasma, limfosit dan eosinofil. Ditemukan jugabatasan histiosit. Selain itu ditemukan jaringan nekrotik dan kristalCharcot-Leyden di dalam kavitas kista. $elanjutnya ditemukan seekortrematoda hidup yang berukuran 6x14x 0,8 mm dengan cephalic coneyang jelas, ada batil hisap mulut dengan diameter 1 mm dan batilhisap perut dengan diameter 1,2 mnl'. Berdasarkan perhitungan rasiobatil hisap mulut: batil isap perut yaitu 1:2, sedangkan cephalic cone:panjangllebar adalah 2:2 maka hal ini menunjukkan bahwa cacingtersebut adalah Fasciola hepatica\" Tidak ditemukan adanya telur didalam rongga kista. Setelah dioperasi, penderita diberiobat albendazol400 mg selama7 hari berturut-turut. Hasilnya sangat baik; ternyata penderita sehatkembali, seperti keadaan biasa dengan follow up sampaitujuh tahun.Daftar Pustaka1. lsmid lS. Trematoda hati. Dalam: Gandahusada S, llahude HD, Pribadi W,editor. Ed. Ke-2. ParasitologiKedokteran. Jakarta: Balai Penerbit FKUI\" 1992; h. 57-61.2. James JP. Other trematodes or flukes. ln: Braunwald, editor-in-chief\"258 I :' _l

Harrison's principles of internal medicine 1. 11th edition. New York: McGraw-Hill Publishers; 1987. p. 823*4.3\" Upatham ES, Viyanant V. Copro-antigen Detection. Acta Trop. 2003 Nov;88{3}:171-6.4. Yun-Jin J, Jae HB, Seong EY EunsilY. Hepatic parasitic abscess causedby clonorchiasis: unusual CT findings of clonorchiasis. Korean J Radiol. 2007 Jan-Feb;8(1 ):70*3. Dan h/1.R,5. Qrit Y, Gotesman T, Assous M, Manta E, ZimlichmanOpisthorchiasis from imported raw fish. Emerg lnf Disease. 2004;10 (14:a-41.6. Centerfsrdisease control (CDC). Fascioliasis. Parasites and Health. Last modified 20 Juty 2009 [cited Oct 2009]. Avaiiabie from: http://wurw.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/Fascioliasis.htm.7. Rangsima A, $uchin W, Nitiyanant P, Kanchanapitak A, Bunyaratvej S Hepatic faecioliasis due to Fasciola hepatica:. a two-case report. J MedAssoc Thai\" 2006;89{1 0): 1 770-4.