Bab 3. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penderita Dengan Penyakit Toraks

BAB 3ANAMNESIS DANPEMERIKSAAN FISIKPENDERITA DENGANPENYAKIT TORAKS Dalam menegakkan diagnosis semua penyakit daerah toraks, dasaryang utama adalah anamnesis cermat dan pemeriksaan fisik yang teliti.Sebenarnya, mungkin hanya informasi dari situlah yang diperoleh,,khususnya pada seorang pasien baru atau pasien yang diperiksa dirumahnya. Dari situ, pemeriksaan lanjut dapat diarahkan dengan tepat.Anamnesis lJmumnya pasien datangke dokter karena timbulnya keluhan ataugejala tertentu, maka anamnesis sangat mungkin memberikan petunjukrentang adanyasuatu penyakit. Kadang kala hanya dari anamnesis kitatelah dapat mengarahkan suatu diagnosis; lebih sering ia dapat menun-jukkan pemeriksaan lanjutan apakah yangtep^t. Pentingnya anamnesis 47

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-haridilakukan dengan teliti adalah banyak hal yangmenurut pasien tidakpenting, namun sebetulnya sangat berharga bagi dokter.KELUHAN UTAMAMengapa seseorang mencari penolongan medis? Apa tampaknyakesulitannya (misalnya, batuk, napas pendek, hasil rontgen rutin waktugeneral cfreck-up abnormal)? Sudah seberapa lama permasalahan itu?RIWAYAT KELUARGA DAN SOSIAL Tujuan menanyakan riwayat keiuarga dan sosial pasien penyakitparu-paru sekurang-ku rangnya ada tiga, ya.itu (1)Penyakit infeksi tertentu, khususnya tuberkulosis, ditularkan . dari satu orang ke lainnya; jadi, dengan menanyakan ri#ayat kontak dengan orang terinfeksi, dapat diketahui sumber penu- larannya.\" (2)Kelainan alergis, sepefti asma bronkial, menunjukkan suatu predisposisi keturunan tertentu; selain itu serangan asma mung- kin dicetuskan oleh konflik keluarga atau kenalan dekat. (3)Pasien bronkitis kronik mungkin berrnukim di daerah yang polusi tdaranya tinggi. Tetapi, polusi udara tidak menimbulkan bronkitis kronik, hanya memperburuk penyakit tersebut. ,i.'1.;'1,;i.:;,1q;111 :r:1,,,..ri:r:, merupakan penyebab penting kanker paru-paru,emfisema, dan. bronkitis kronik. Semua keadaan itu sangat jarangmenimpa non perokok. Anamnesis mengenai riwayat merokok harusmencakup beberapa hal sebagai berikut:

Anamnesis dan Pemerikaan Fisik Penderita . . ' (1)usia mulainya rnerokok secara rutin, ' Q) rata-rata jumlah sigaret atau sigar (cerutu) yang dihisap per hari atau jumlah tembakau pipa yang dikonsumsi per minggu, (3)usia melepas kebiasaan merokok (kalau memang demikian).Riwayat merokok sering kali diutarakan dalam perhitungan bungkus-per tahun. misalnya, seseorang yang menghabiskan 2 bungkus rokokper hari selama 40 tahun berarti memiliki lrwayat merokok 230bungkus-per tahun.RIWAYAT PEKERJAAN Baik penyakit pernapasan akut maupun kronik dapat diakibatkanoleh jenis debu tertentu yang dihirup pada lingkungan kerja. Jadianamnesis rrwayat pekerjaan harus mencakup, baik pekerjaan sekarangmaupun yang lalu. Debu industri penyebab penyakit pernaPasan antaralain di pertambangan batu ttara, pengolahan batu, penempaan besi,pengolahan kapas, industri porselen, pabrik peleburan baja, danp-merekneibmubnualkn.aDn egbeujalabepriesni ybaaktuitanbesritlaikhauns-etrtaahausnbeksetoms,udbiialan.teJrahdiriu, priwdaaypaattpekerjaan harus mencakup derajat dan lamanya terp^par debu tertentuserta hubun gan antarawaktu terp^par dan timbulnya gejala penyakit. Yang tidak kalah pentingnya, walaupun belum tentu menyangkutpekerjaan, adalah unsur di dalam lingkungan pasien. Misalnya' individuyang berhubingan erat dengan burung dara, burung beo, parkit' ataukenari dapat terserang alveolitis alergika atau psitakosis. Individudengan riwayat keluarga alergi dapat timbul rinitis alergika atau asmabronkial bila terpapar alergen seperti serbuk sari bunga' debu rumah'bulu binatang, bulu burung, atau spora jamur (fungi). 49

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari Orang yangtinggal atau.bekerja di bagian terrenru dari suatu negaramungkin rcrpapar agen penyebab penyakit paru-paru terrentu. Misal-nya, petani di lembah San Joaquin, California memiliki kernungkinanlebih besar terkena koksidioidomikosis, suaru penyakit fungal sistemik.Mulanya pada saluran pernapasan, kemudian menyebar melalui darahke jaringan subkutis, tulang, sistem saraf pusat, kulit dan organlainnya.Sedangkan histoplasmosis, suatu penyakit fungal sistemik lainnya,sering ditemukan di bagian timur dan barat-tengah Amerika Serikat.RIWAYAT PENYAKIT TERDAH U LU Pada pasien dengan penyakit saluran pernapasan, informasi berhargamungkin dapat diperoleh dari rrwayat medisnya, khususnya renranghal-hal sebagai berikut: TUBERKULOSIS. Tuberkulosis paru-paru di masa kanak-kanakdapat menyebabkan bronkiektasis di kemudian hari; jika pengobatan-nya tidak memadai, kemungkinan kelak akan kambuh. TuberkulosisJanjut yang menimpa kedua paru-paru dapat menyebabkan fibrosishebat, menimbulkan kegagalan napas dangagal jantung. Bronkiektasisdi daerah lesi tuberkulosis inaktif menimbulkan gejala batuk darah.Pasien juga harus ditanya mengenai riwayat vaksinasi BCG; ini jikaberhasil, akan memberikan perlindungan berarti terhadap tuberkulosis. PNEUMONIA. Beberapa kelainan paru1paru kronik, misalnyabronkiektasis, dapat bermula sebagai suatu serangan pneumonia.Pneumonia rekuren yang menimpa sisi toraks yang sama, mungkinsebetulnya bronkiektasis atau kanker paru-paru. Pneumonia seringmenimpa anak-anak dengan kistik fibrosis. 50

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penderita . . ' . RUDAPAKSA DAN OPERASI TORAKS. Riwayat operasi danrudapaksa di toraks mungkin berkaitan dengan penyakit yang adasekarang. Kecelakaan, atau trauma bedah mungkin menyebabkan defor-mitas dinding toraks. Benda asing di Paru-paru, misalnya peluru ataupecahan peledak, dapat menimbulkan hemoptisis rekuren atau menye-babkan abses pulmonal. Suatu hemotoraks traumatik, khususnya biladipersulit dengan infeksi, dapat menyebabkan penebalan hebat pleura.NYERI DADA Riwayat nyeri di dada sering kali mendorong pasien untuk berobatke dokter. Berbagai penyebabnya adalah berikut ini: NYERI PULMONAL-PRIMER DAN RUJUKAN. Jaringanparu-paru dan pleura viseralis yang membungkusnya tidak sensitifterhadap rasa nyeri. Meski tumor besar bercokol di daerah ini mungkinhanya menimbulkan sedikit keluhan atau tidak terasa apapun. Nyeriakan terasa jika pleura parietalis (pelapis dinding dada bagian dalam),saluran napas utama, dinding dada, diafragma' atau struktur mediastinali.rk\"na suatu proses patologik. Seperti halnya nyeri lain, nyeri torakalis mungkin menjalar kedaerahkulit yang dipersarafi oleh saraf yang sama dari medula spinalis.Dengan demikian, nyeri yang berasal dari toraks dapat menimbulkannyeri abdomen anterior bagian atas, karena nervi interkostalis jugamempersarafi dinding abdomen. Kemungkinan lain adalah nyeri dari diafragma (pleura diafragmatrka) menjalar ke pangkal leher dan bahu;bagian tadi dipersarafi oleh radises nervi servikal ketiga, empat' danIima, yangjuga merupakan komponen-komponen pembentuk nervusfrenikus. 51

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari Penyakit esofagus dapat menimbulkan nyeri yang menjalar ditoraks. Spasme esofageal, akalasis, hiatus hernia, esofagitis, atau karsi-noma esofagus, menimbulkan jenis nyeri yang sama dengan patologijantung dan paru-paru. NYERI PLEURA. Radang akut pleura parietalis dan pleuritis viraldapat menimbulkan nyeri hebat (pleurodinia). Nyeri pleuritik, yangterlokalisir, tidak difus, dapat ditimbulkan oleh pneumonia, emboliparu-paru, tuberkulosis, dan keganasan. Hubungan nyeri demikiandengpn gerakan toraks menimbulkan keluhan pasien berupa \"ceng-keraman\" hebat di suatu sisi dada yang memaksa mereka tak dapatbernapas lega. Mereka segera merasa, jika pengembangan dada dibatasi,nyeri tadi pun berkurang. Gerakan badan seperri membungkuk,menunduk, membalikkan rubuh waktu berbaring, semuanya memper-buruk rasa nyeri tadi; juga batuk dan bersin dapat menimbulkan pen-deritaan hebat. Kemungkinan diagnosisnya ditunjukkan oleh perincian riwayatnyeri tadi. Nyeri pleura hebat beberapa hari sehabis operasi besarmungkin pertanda emboius paru-paru. Nyeri yang sama jika berkaitandengan infeksi pernapasan akut, demam, batuk, dan ekspektorasi dapatmenunjukkan pneumonia akut. Jika dalam suatu penyakit menahunyang ditandai dengan berat badan merosot, kehiiangan energi, batukpersisten, nyeri pleura mungkin pertanda tuberkulosis arau keganasantoraks. Nyeri pleura mungkin pula tak dapat dibedakan dari nyerrpulmonal. NYERI AKIBAT NEURITIS INTERKOSTAL. Neuritis inter-kostalis, apalagi yang disebabkan oleh herpes zoster (shingles), dapatmenimhulkan rasa nyeriyang serupa dengan pleuritis. Namun, nyeri 52

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penderita . . .neuritik lebih bersifat superfisial dan berhubungan dengan batuk,bersin, atau mengedan, tapi tidak dengan gerakan lain; karakteristik taditerutama menonjol jika nyeri neural itu disebabkan oleh tumor dimedula spinalis. Nyeri neuritis interkostalis sering dikemukakan seba-gai perasaan syok listrik, tak berhubungan dengan gerakan bernapas'dan kadang kala berkaitan dengan area kulit anestetik atau hipersensitifpada dindingdada. NYERI MUSKULAR. Kadang kala seorang pemeriksa terampilpun akan salah mengira gejala radang akut otot dinding dada sebagaibukti penyakit di dalam rongga dada. Rasa nyeri lokal sering kalimerupakan petunjuk ke arah diagnosis yangtepat. NYERI KOSTOKONDRAL. Keadaan yang menimbulkan rasanyeri ini yakni 'i,,,:; ',,':,,',':::',r r,:, ditandai dengan rasa nyeri bila ditekandan'teraba pembesaran kartilago yang terletak di antara iga-iga dansternum. Pasien tersebut mungkin ketakutan mengidap penyakitjantung atau paru-p atu yanggawat. Yang paling sering terkena adalahtraw^rt iga ke dua, tiga, dan empat, namun setiap bagian tulang rawanbesar di sepanjang tepi bawah rongga toraks dapat terserang. Rasa nyeriyang dikeluhkan bersifat tumpul (tidak menusuk), sering kali miripngilu. Harnpir tidak berkaitan dengan gerakan dan paling jelas terasaselagi pasien berbaring di malam hari. \(alaupun ringan, rasa nyeri inidapat bertahan hingga berbulan-bulan atat benahun-tahun. NYERI KARDIAK, PERIKARDIAL, DAN AORTIK; NYERIEMBOLI PAR.U. Nyeri kardiak umumnya begitu khas sehingga iadapat didiagnosis berdasarkan anamnesis saja. Pasien merasakannyasebagai \"nyeri menggerus-ngerus\", terletak di bawah sternum dan ke 53

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-harikiri, menjalar ke bahu, leng an) atav leher. Nyeri kardiak yangditimbulkan oleh olahraga atau kecemasan, hilang dengan istirahat ataunitrogliserin, adalah ciri khas anginapektoris. Nyeri akibat oklusi akutarteria koronaria dapat dikacaukan dengan kelainan yang menimpaabdomen maupun toraks; letaknya retrosternal dan berkaitan dengansyok, peninggian enzim. serta perubahan EKG. Nyeri perikardinal, seperti halnya nyeri kardiak, terletakretrosternal, menyebar ke sisi kiri, dan seperti juga angrnil mungkinberhirbungan dengan olahraga. Namun, ia juga dipengaruhi olehpernapasan, jadi mirip nyeri pleura. Secara khas, keluhan ini terasa lebihringan jika pasien duduk tegak dan condong ke depan. Nyeri aortik akibat suatu aneurisma, khususnya yang disekans,diungkapkan pasien sebagai nyeri di dalam, menerobos, merobek, danluar biasa hebatnya; ia dapat dibandingkan dengan nyerinya sakit gigihebat. Lokasinya retrosternal, atau kadang kala interskapular. Embolus pulmonal kadang kala menimbulkan nyeri disertai napaspendek, hemoptisis (larang), dan batuk.BATUK Batuk adalah ciri utama (kardinal) penyakit paru-paru. Sekretmukosa bronkial dihasilkan secara konstan dan mengalir secara teraturdari saluran napas kecil ke besar; lalu dikeluarkan oleh silia. Akhirnyasekret mencapai trakea, bercampur dengan saliva, dan ditelan. Padaorang normal, semua ini berlangsung tanpa terjadi batuk. Jadi timbulbatuk pertanda suatu keabnormalan yang mungkin ringan, ataupunkritis. 54

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penderita . . . Pada dasarn ya ada dua jenis batuk: produktif dan nonproduktif.Batuk produktif membersihkan saluran napas dari sekret kental yangtertimbun . pada berbagai kelainan pulmonal. Sedangkan batuk non-produktif merupakan suatu gejala iritatif dan tidak berguna apaPun;stimulus batuk nonproduktif mungkin mekanik atau kimiawi, ter-masuk reaksi inflamasi (radang) akibat infeksi. Batuk yang lepas ringan, disertai bunyi geletar bernada rendah,sering kali berkaitan dengan kebiasaan merokok berat, riwai,at bronki-tis, volume sputum harranyang besar, dan hasil uji ekspirasi paksa yangrelatlf kurang baik. Sumber bunyi bergeletar itu kemungkinan adalahberlalunya udara melewati saluran napas yang agak teroklusi. Jenis sputum yang dihasilkan menunjukkan proses patologiknya.Misalnya, sputum yang berbau busuk sering kali dijumpai pada infeksibakteri anaerob-abses paru-paru. Misalnya, sputum banyak, berbusa,dan-menyerupai saliva, jarang ditemui tapi khas untuk kasinomabronkioalveolaris. Sputum banyak, berbusa, berwarna merah mudaterdapat pada pasien edema paru-paru. Pneumonia pneumokokal seringpisertai sputum berwarna besi karat. Sputum banyak dan purulen,yar'gtimbul bila berganti posisi, dapat menladi petunjuk bronkiektasis. Ada kalanya, episode batuk hebat dapat berkembang menjadikelelahan muskular dan hilangnyakesadaran yangdisebut sinkop batuk.Keadaan ini biasanya ditemukan pada lelaki kuat, setengahbaya,yangmerokok berlebihan. Pada asma dan bronkitis kronik sering jugaterjadi. Meski sebabnya tak diketahui, diduga diakibatkan hiperven-tilasi yang disertai kehilangan karbon dioksida berlebihan dari dalamdarah. 55

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari HEMOPTISIS Hemoptisis, atau batuk darah,merupakan pengalaman mengejutkan yang biasanya membuat pasien segera ke dokter. Sedikit gtratan darah mungkin terdapat pada sputum pasien dengan infeksi saluran akut; sputum berdarah banyak dapatterjadi pada pasien pneumonia. Sebagian pasien dengan sputum berdarah mengidap penyakit yang serius, seperti bronkiekcasis, tuberkulosis, stenosis mitralis, atau karsinoma bronko- genik. Tapi, yang paling umum mereka menderita bronkitis.. Pada umumnya, pasien tidak mengetahui sumber darah. Dia hanya akan berkata, bahwa sputum berdarah itu keluar sendiri menuju teng- gorokan mereka. Darah tadi kadang kala berasal dari lesi di nasofaring, namun paling sering dari saluran gastrointestinal (hematemesis) atau paru-paru. Perdarahan dari varises esofageal mungkin dikacaukan dengan henioptisis. Tapi, biasanya darah dimuntahkan selama pendarahan padavarises tadi, kemudian si pasien melihat dnjagya berwarna hitam. Ciri yang lain membedakan hemoptisis dari hematemesis dapat dilihat pada*T\"b\"l3-1. 55

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penderita . . .Tabel 3-1. DIAGNOSIS DIFERENSIAL HEMOPTISIS DAN HEMATEMESIS..Prodromal Gatal tenggorokan, ingin Nausea, perut kembung batukGejala mulainya Batuk mengeluarkan Muntah mengeluarkan darah; dapat disertai darah; dapat disertaiPenampilan mual . batu kWarna Bagian tertentu berbusa Tak pernah berbusa Bagian tertentu mungkin Seluruhnya merah gelap merah terangReaksi pH Alkalis Asamlsinya Partikel-partikel makanan Leukosit, mikroorganisme, makrofag mengandung hemosiderin.Riwayat dahulu Penyakit paru-paru Alkoholisme, ulkus peptik, penyakit hatiAnemia KadanE kala ada Sering ditemuiTinja (waktu mulanya) Guaiac negatif Guaiac positif *Dari Hinshaw HC, Murray JF: Drseases of the Chest, ed.4. Philadelphia, WB Saunders,Co, hal.11. Dengan izin.DISPNEADispne, atau kesukaran bernapas, paling sering dikeluhkan pasiensebagai napas pendek. Karena pernapasan merupakan kebutuhanprimitif, penting dan segera bagi manusia, tidak heran jika dispne terasalebih men ggan ggu b a gi pasien dib andin gk geiala lainny a. Pemeriksa' harus ^n memperhatikan dengan teliti keadaan yangberkaitan dengan keluhan dispne itu. Apakah dispne tadi berkaitandengan kerja keras? Apakah itu timbul setelah pasien berjalan separuh 57

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-haripetak, ataukah sesudah menaiki sebentang tangga? Dispne yang disertaibising mengi (wheezing) mungkin disebabkan oleh asma yang diinduksiolahraga. Meski dispne nokturnal paroksismal adalah tanda dari gagalventrikel kiri, namun gejala it,t. ada kalanya dikacaukan dengan asmabronkial. Dispne tiba-tiba tanpa suatu sebab mungkin diakibatkan olehpneumotoraks spontan, emboli paru-paru, atau infark miokard. Banyakpasien penyakit paru-paru lanjut juga mengeluh dispne paroksismalnokturnal dan ortopnea. Selain hal di atas, faktor emosional pasien juga harus ditanyakan.Cukup sering ditemui napas pendek yang tidak berkaitan dengan kerjakeras dan bukan disebabkan penyakit organik namun berkaitan dengankeadaan ansietas tertentu. Penderita mungkin mengeluh napas \"kurangmasuk ke dalam\", sehingga ia kurang mendapatkan oksigen, bahwaperasaan kekurangan udara itu iulit diatasi, walau ia telah menariknapas panjang. Selama anamnesis, akan tampak bahwa si pasien napas-nya iregular. Meskipun diagnosisnya sering kali jelas, untuk menying-kirkan penyakit organik perlu dilakukan pemeriksaan tuntas, termasukuji fungsi paru-paru. Beberapa pasien yang sangat emosional dengan gejala pendek napaspsikogenik akan mengalami hiperventilasi, ini menyebabkan kadarkarbon dioksida darah arteri menunrn di bawah normal. Hal ini cukupsering terjadi. Napas yang semakin dipaksakan dan cepat disusul denganperasaan baal ekstremitasnya, kesemutan sekitar mulut, kepala agakpening (kesadaran agak berkabut), namun jarang sampai sinkop total.Diagnosis ditegakkan dengan menyuruh pasien bernapas dalam dancepat selama satu atau dua menit, kemudian membandingkan gejalayang terasa dengan yang dikeluhkannya. 58

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penderita . . .SUARA SERAK DAN BISING MENGI (WHEEZE) Suara serak biasanya disebabkan oleh kelainan laring dan pita suara.Kadang kaia, suara serak dapat juga diakibatkan oleh tumor Paru-Paruatau aneuris ma aortayang menrsak nervus laringeus rekuren, akibatnyaterjadiparalisis pita suara kiri. Jika pasien mengeluh bising mengi, kemungkinannyamasih banyak.Ada orang mengartikannya sebagai napas sesak dan berisik; orangIainnya memakai istilah yang sama untuk sekret berderik-derik disaluran napas atas. Tapi, umumnya bising mengi menunjukkan bunyimirip musik yang akan diuraikan lebih terinci pada Bab 5. Banyakpasien yang telah terbiasa dengan bising mengi sehingga mereka tidaklagi memperdulikannya (tidak menceritakannya) seandainya tidakditanya- kan soal itu. Pasien harus ditanya kapan bising mengi itutimbul dan apakah diperberat dengan kerja keras, inhalasi debu, atauoleh'infeksi pernapasan. Sejumlah pasien stridor (akan diuraikan secara lengkap pada Bab 5)mengatakannya sebagai bising mengi. Hati-hatilah rnembedakan kedua|enis suara itu. Stridor adalah suatu bunyi nada tinggi musikal atau\"mengorok\"; dan ini membutuhkan pemeriksaan dan pengobatan segera.Pemeriksaan Fisik Setiap pemeriksa harus mengembangkan suatu prosedur pemerik-saan fisik-inspeksi, paipasi, perkusi, dan auskultasi-yang rutin danspesifik urutannya. Belajar supaya rutin dengan tujuan agar tidak adaaspek pemeriksaan yang terlupakan. Biasanya, mula-mula mengukurtekanan darah pasien, lalu menghitung nadinya sambil mencatat suhutubuhnya. Barulah dikerjakan pemeriksaan lain. 59

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari INSPEKSI Untuk memulai, pasien diperintahkan membukabaju hingga batas pinggang. Pencahayaan kamar harus cukup terang. Yang paling pen-ting, baik pasien maupun pemeriksa harus dalam posisi menyenangkan; bila salah satu tidak demikian, pemeriksaan akan terburu-buru sehingga kurang tuntas. Pemeriksa sejak awal harus sudah memperhatikan apakah sangpasien terengah-engah waktu bicara, mampukah dia bercerita panjangtanpa berhenti sejenak untuk menarik napas. Harus sudah nyata pulajika terdapat suara serak dan stridor. Pernapasan normal adalahtenang, hanya kadang-kadang menarik napas panjang. Bising mengi yangter-dengar menunjukkan adanya bronkospasme. Bergemuruhn;'a sekretmenunjukkan adanya retensi mukus; mungkin perlu penghisapan dengan endotrakeal. Tidak boleh lupa mengobservasi sputum, inspeksilah warna, bau, dan adanya sumbat mukus. Jika tersedia sebuah cangkir, jumlahproduksi sputum se,lama 24 jam harus diperhatikan; setiap peningkatanup ro duksi mungkin pertanda memburuk ny a keadaan si p asien. Bila pasien batuk, perhatikan sifat batuknya. Batuk yang lemahmungkin disebabkan paralisis atau lemahnya otot pernapasan, anestesiaatau penggunaan sedativum atau narkotikum. Pasien yang lemahbatuknya mudah mengalami retensi mukus, atelektasis, dan kadar gasdarah abnormal karena ketidakmampuannya mengeluarkan sekret.Batuk yang kering dan melengking menunjukkan iritasi saluran napas. \/ARNA KULIT. Kulit, membran mukosa, konjungtiva, palatummole, bibir, dan lidah harus dilihat untuk menentukan ada r.idaknyasianosis atau kepucatan. Sianosis merupakan warna kebiru-biruan atav 60

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penderita . . .keabu-abuan kulit yang disebabkan menurunnya kandungan oksigendarah; jika sianosisnya sangat rryat1 kemungkinan pertanda kolapskardiorespiratorik yang mengancam. Kepucatan pada kulit mungkinmenandakan anemia atau penyakit kronik. Tetapi, adakalanyaindividusehat tampak pucat pasi. Pada penyakit paru-paru lanjut, kulit pasientampak berwarna biru kemerahan-merahan, sebagai akibat darimeningginya hemoglobin total sena hemoglobin tak teroksigenasi-nya. DISTENSI VENA LEHER. Pada penyakit pulmonal obstruktifkronik, vena-vena leher terdistensi waktu ekspirasi dan kolaps waktuinspirasi, khususnya pada pasien yang dispne. Distensi waktu ekspirasidisebabkan tekanan positif toraks akibat meningkatnya usaha bernapas;kolaps waktu inspirasi terjadi karena tekanan negatif rongga toraksmembantu kelancaran pengambilan darah venosa ke jantung. Bilapasien tadi mengidap gagal ventrikel kanan selain penyakit paru-paru-nya, kemungkinan kolapsnya vena leher waktu inspirasi tidak akanterjadi. EKSTREMITAS. Jari-jemari maupun kuku tangan harus diperiksauntuk mencari bukti penggembungan (clubbing) dan bercak tembakau.Pada penggembungan, kuku dan falang distal ujung jaritangandan kakiberubah bentuk menjadi bulbus (Gambar 3-1). \Walaupun perubahanbulbus itu dapat juga karena sifat keturunan normal dan familrer, iasering ditemukan pada pasien dengan penyakit iantung kongenital,subakut endokarditis bakteriaiis, bronkiektasis, kistik fibrosis, absesparu-paru, fibrosis paru-paru, kanker paru-paru, sirosis hati, kolitisulserativa kronik, dan.enteritis regional. 61

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari.Gambar 3*1 ::,,::':r.i, Penggembungan jari yang dini dapat dideteksi dengan mengamatiapafrah sudut kecil normal antara kuku dan ujung jari tangan masihterdapat (Gambar 3-2).Padapenggembungan dini ini, sudut tadi hilang,dan basis kuku tersebut akan terasa lunak dan seperti spons. :'i:'f ; rt i 1i::r..: i:i-i : Iit:; iir t.t :.:i : : I i ;;: a-f- Gambar 3-2. Tanda dan cara pengujian penggembungan (clubbing) jari. 62

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penderita . . . Dengan berlanjutnya proses penggembungan, kuku tadi terabaseolah-olah mengambang di atas suatu bantalan laringanvaskular lunak.Pada penggembungan lanjut, kuku berubah menjadi seperti lensateropong (cembung), ujung jari berubah lebih lebar dan bundar; kulit diatasnya teregang, kehilangan kerutan normalnya, dan tampak licin danmengkilap. Osteoartropati pulmonal hipertrofik adalah suatu kelainarL yangditandai dengan pembentukan tulang subperiosteal bilateral di sepan-jang tulang panjang dan tubular. Deformitas jari-jemari akan berkaitanpula dengan pembesaran tumit kaki, pergelangan tangan, persendianinterfalangeal jart-jemari tangan dan kaki, dan ujung-ujung distal tulangpanjang di lengan dan tungkai bawah. Keadaan ini paling sering padakasus kanker panr-paru.PEMERIKSAAN DINDING TORAKS Untuk mendeskripsikan kelainan toraks, pemeriksa harus mengenalsejumlah titik-titik referensi anatomik (Gambar 3-3). Insisura supra-sternal menandakan ujung atas dari manubrium. Angulus sterni meru-pakan tempat pertemuan antara manubrium dan korpus sterni; ujunganterior iga kedua juga melekat di situ. Gambar 3-4 memperlihatkanpokok referensi anatomik tambahan berikut ini: suatu.e'..,..;1,11 :,r.;;;.!1,;.;:t'i;:::r.;i:-':.' garis yangberjalan dari insisura supra-sternal ke bawah. j-.:;.rr', i:::r.ii j.r;ri,;ji:,.r';.lrr':.i-'suatu garis vertikal yangparalel dengan lineamidsternal dan berjalan ke bawah dari titik tengah setiap klavikula. ,1.'i:':,;'r.i ,,r:,i'.lr:'i;.u,;,r ..v.:1,11.,r\"ri:r.'-' suatu garis yang berjalan ke bawah darilipatan aksilaris anterior. 63

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari'ftli.-L-\.,. I I ) + #\E\/&'-- 7 I N;7 I W IGambar 3-3. Anatomi dinding toraks (Dari Bates B: A Guide to Physical Examination.Philadelphia, JB Lippincott Co, hal.173)i!.:,';.:,::. ,1.),\";i.:: ..,',: r,,.'::li: :\"'.r':: SUaIU gafis yang Sejajaf linea akSilafiSanterio r, b eras al dari lip atan aksilaris p osterior. i.::::'., ;,t,::t.:.1, .,i,r.::' suatu garis vertikal yang mulai di antara lineaaksilaris anterior dan posterior. .,\" .-1.,.1,,r,,,i,:.:.,,,:, .'ir,' suatu garis vertikal di tengah-tengah punggungl\":ffiil: ;il#dan b;ri r, punssuns, seja1aro.,,r\"\" ilan .1:'::l\"llinea midspinalis, melintasi apises skapulae. .,1'.-'.;,1 .,.,:'r,,-';..;;.,,;11,;.,,1.:.''1.:'area toraks bagian posterior yang terletak dibawah skapula. .:-1';^;'.,; .:;:;.;,;..,i:::;,::;::',i ;:'afea tofaks bagian pOStefiOf yang tefletak diantara kedua skapula.

Anamnesii dan Pemeriksaan Fisik Penderita . . .,\"J-;,r(:,J=::::i+:;:; Linea mir klavikular sinistraI/ 1l /+R${/I'A \i?(.'*\") IdekstraLinea sternalis Linreeaa sternarlliiss sinistr aLineamidskapularissinistra view; C, adelphiaGambar 3-4 Garis-garis referensi pada dinding toraks: A, pandangan anterior; B,pandangan aksilar; C, pandangan posterior. (Dari Delp MH. Manning Rf: Maior's PhysicalDiagnosis. Philadelphia, WB Saunders Co., ha1.194.). Dengan menggunakan pokok-pokok rujukan itu, pemeriksa harusmencatat lokasi suatu tanda penunjuk, keabnormalan perkusi, bunyiauskultasi tertentu, atau perubahan lainnya, misalkan, \"1 **? sebelahkanan dari linea midsternal, setinggi iga ke empat.\"

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari Beberapa kelainan bentuk toraks harus pula diperhatikan (Gambar3-5): 1. Bertambahnya diameter anteroposterior relatif terhadap dia- meter lateral. Nisbah (ratio) ini bervariasi. Pada orang normal antar^ 5 t 7 htngga l. : 2. Namun, pada pasien dengan penyakit pant-paru obstruktif menahun, emfisema primer, dimensi anteroposterior toraks dapat bertambah hingga nisbah kedua dimensi itu mendekati L : 1, ini disebut dada gentong (barrel chest). Hati-hatilah untuk membedakan antaradada gentong dan kiposis, suatu kelainan bertamb ahnya lengkungan tulang bela- kang sehingga diameter anteroposte riornya pun bertambah. 2. Pektus karinatum, atat \"dada burung dara\", ini sering diaki- batkan oleh penyakit respiratorius kronik pada kanak-kanak. Ini ditandai oleh penonjolan setemp at dari sternum dan kartilago iga . di sekitarnya, sering juga berkaitan dengan igayang tertarik ke dalam membentuk lekukan horizontal yang simetris (sulkus Harrison) di atas arkus kostae yangbiasanya agak ke luar. 3. Pektus ekskavatum, atau \"dada corong\", adalah suatu kelainan kongenital, ditandai dengan suatu depresi/lekukan yang terlo- kalisir di ujung bawah sternum, atau kadang kala, lekukan ke dalam dari seluruh sternum dan kartilago iga-iga yang melekat padanya. Biasanya hal ini tidak menimbulkan gejala apa-apa; tapi jika keadaannya berat, bisa menimbulkan penurunan kapasitas ventilasi paru-paru, disertai pula dengan bising jantung serta gangguan fungsi jantung lain. 4. Kiposis; bertambahnya kelengkungan normal kolumna vertebrae torakalis, menyebabkan pasien tampak bongkok. Dewasa ini, kiposis sering kali berkaitan dengan osteoporosis akibat proses 66

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penderita . . .o<z 1--.\"-w.-* 2 3 cU * *-; [=- %txm**C !qoq =dq= ,g a) -(oYtE, <?-Vu ar, o* ELaEzUL -6Gc6 F '6 Y.E.Y39+ (9u <\l \ \6 -cv') oF,' r.e; zz \.'\ :.c G <SUZ>S:u>< ji(]sJE ./ .t6 /P z *vr-ffi\" !a <i't!Luzod o<zFo# drn z.z *zttz- u

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari penuaan, tapi juga tampak pada kasus tuberkulosis spinal (penyakit Pott); ini disebabkan oleh deformitas yang diinduksi radatrg vertebral. Kiposis juga tampak pada pasien artritis reumatoid, penyakit Paget, akromegali, atau teknik berposisi yang buruk selama bertahun-tahun. Ada kalanya kiposis tampil berupa kiposis angularis, yakni suatugundukan menonjol di punggung akibat kolapsnya satu atau lebihkorpus vertebrae. Gundukan itu dinamakan gibbus, dapat terjadi padatuberkulosis kolumna vertebrae atat keadaan patologik lain yangmenimbulkan fraktur kompresi vertebrae.5. Skoliosis adalah melengkungnya vertebrae torakalis ke lateral, disertai rotasi vertebral. Rongga untuk diskus menyempit di sisi' cekung lengkungan tadi dan melebar pada sisi cembungnya. Korpus vertebralis berubah bentuk seperti segitiga baji, lebih tebal di sisi cembung lengkungan. Pada kebanyakan skoliosis yang disebut skoliosis idiopatik, sebabnya tak diketahui, meskipun sekitar 90 persen deformitas vertebral, poliomeilitis, neurofibromatosis, atau aftritis reumatoid juvenilis.Skoliosis idiopatik terjadi hampir tujuh kali lebih sering pada anakwanita dibanding anak pria. Kelainan itu diklasifikasikan sebagai tipeinfantile, juvenilis, dan dewasa, menurut masa puncak timbulnyayangtelah diketahui dengan jelas.Skoliosis idiopatik infantil mulai ^ntarasaat lahir dan usia 3 tahun. Ialebih sering menyerang pria, dan kebanyakan kasus menyembuh secaraspontan, meski tak diobati. 68

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penderita . . . Skoliosis idiopatik juvenilis terjadi artara usia 4 dan 10 tahun. Ialebih merata menimpa pria maupun wanita. IJmumnya baru diketahuiwaktu si pasien berusia sekitar 6 tahun. Skoliosis idiopatik adolesen terdiri atas kelompok yang didiagnosisantarausia 10 tahun hingga maturitas skeletal. Tujuh puluh persen yangterkena adalah anak wanita. Pada umumnya, semua kasus ini cenderungprogresif tenrtama pada usia pertumbuhan remala. Pada kasus skoliosis ringan, hanyaterdapat satu lengkunganlateral,biasanya ke kanan. Pada kasus lebih berat, terdapat satu lengkungantorakalis dan satu lengkungan lumbal kompensatoris, sehingga mem-bentuk deformitas kolumna vertebrae berbentuk i! atau kebalikan *.Skoliosis berat mudah tampak pada pasien yang berdiri tegak. Kasusyang lebih ringan dapat diketahui dari bahu pasien yang mencuat sertamenonjolnya iga-iga di satu sisi punggungny^ ketika pasien mem-bungkuk ke depan. Skoliosis merupakan penemuan penting pada pasien berpenyakitdaerah toraks, karena deformitas vertebrae tadi berkaitan denganSangguan pernapasan. Melengkung dan rotasi kolumna vertebraemenyebabkan semakin sempitnya keleluasaan pernapasan di kemu-dian hari; pasien demikian mungkin akan meninggal akibat pneumoniayang menyerang atas dasar gangguan respiratorius yang telah adasebelumnya itu. Pada semua kasus skoliosis lanjut, bunyi napas akanberkurang di sisi toraks yang rga-iganyaberimpitan satu dengan lainnya,sebab itu mencerminkan miskinnya ventilasi alveolaris dan aliran udaradi situ. 6. Kiposkoliosis adalah gabungan lengkungan vertebrae ke belakang dan lateral. Dari semua deformitas kolumna vertebrae, kelainan ini yang paling parah menimbulkan gangguan fisik jantung dan 69

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari paru-pam. Banyak pasien demikian menderita kegagalan berat jantung dan pernapasan pada usia tengah baya. Di samping kelainan bentuk toraks tersebut di atas, beberapa lesidinding toraks harus pula dikemukakan: 1. Kelainan kulit berupa erupsi, nodulus, bercak violet atau memar, jaringan parut akibat bedah atavtrauma. 2. Perubahan subkutis, khususnya pembengkakan. Emfisema sub- kutaneus, yakni rcrdapatnya udara di dalam jaringan subkutis, dapat berakibat pembengkakan difus dinding dada, leher, dan kadang kala juga wajah. Jaringan berisi udara itu mempunyai karakteristik terasa berderik-derik bila dipalpasi. Emfisema subkutaneus toraks umumnya terjadi bila udara dari suatu pneumotoraks tegangan terlepas lewat di sepanjang saluran yang ' diakibatkan jarum atau kateter yang digunakan untuk mende- kompresi rongga pleura. Jika alveoli pecah, udara dapatjuga lepas ke dalam mediastinum, te rjadilah emfisema mediastinalis. 3. Kelainan dinding toraks lain, misal telangiektasia labaJaba (dila-\"' tasi pembuluh halus) pada penyakit hati; pelebaran pembuluh darah (vena pada sindrom vena kava superior, arteri pada koartasio aorta); tonjolan setempat dan deformitas tulang. Posisi trakea harus pula ditetapkan apakah di garis tengah; hal iniakan diuraikan dalam bab tentang palpasi.OBSERVASI GERAKAN PERNAPASANSeorang dewasa normal bernapas i,,i i;., . Ketika ia ber-napas dengan tenang, pemeriksa harus mengobservasi dinding dadanya70

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penderita . . .apakah ekspansinya simetris bilateral; paling baik ini dikerjakan waktusi pasien berbaring telentang dan pemeriksa mengamatinya dari kakiranjang. Bila terdapat asimetris, kurangnya ukuran, atarL terbatasnyaekspansi satu sisi toraksnya, mungkin terdapat penyakit: misalnya,pleura fibrotik yang menebal, radang pleur\ atautrauma seperti frakturig. Jika pasien bernapas secara abnormal,. pemeriksa harus mencatatkeabnormalannya yang tepat. ' i , . melambatnya respirasi secaraabnormal, mungkin disebabkan oleh keracunan oksigen, hipoventilasiprimer, opium, atau tumor ot2k..'i1'.,;u,,',,t adalah terhentinya pernapasansecara sementara. 'j::i..,,:;r:;rr adalah meningkatnyalalupernapasan' mung-kin terjadi pada pasien demam, pneumonia, atau alkalosis metabolik;juga pada keadaan ansietas dan sehabis olahraga. Hiperpnea, pening-katan kedalaman napas, kadang kala disebut haus udara, dan seringberkaitan dengan asidosis metabolik. 1!;,11;;.:':;:.;; .1;'i'r'j1;;i;.i;:, yakni hiper-pnea dan apnea bergantian, mungkin terjadi pada keadaan patologikyang relatif berat, meski kadang kala hal ini terdapat pada anak kecilyang sehat serta pada orang dewasa normal yang tertidur lelap. Salah satu variasi respirasi periodik adalah pernaPasan Cheyne-Stokes, diuraikan pertama kali pada suatu laporan kasus oleh JohnCheyne sebagai berikut: \"Napasnya iregular; napasnya akan berhentiselama seperempat menit, lalu tampak lagi, meski sangat lambat, secaraberangsur-angsur menjadi cepat dan bergelombang, kemudian secarabertahap napasnya akan berhenti lagi. Siklus perubahan napas inimemakan kira-kira satu menit, dan selama itu terjadi sekitar 30 kaligerakan napas.\" Jenis napas ini terjadi bila pusat respirasi otak di meduladan traktus kortikobulbar pengaturnya kehilangan kepekaa n lazimny aterhadap fluktuasi tegangan karbon dioksida atau rangsangan saraf; hal 71

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hariini paling sering ditemukan pada kelainan serebral seperti kecelakaanserebrovaskular; juga pada tumor otak, penyakit jantung, penyakitginjal menahun, meningitis, dan pneumonia. Sejenis pernapasan abnormal yang ny^ta disebut respirasi Biot. Initampak pada meningitis dan lesi meduler. Camille Biot yang pertamakali menguraikannya berikut ini: \"Ketidak teraturan gerakan napas initidak bersifat periodik, kadang kala lamban, kadang kala cepat, kadangkala superfisial, kadang kala dalam, namun tidak terdapat hubungankonstan antara pergantian kedua jenis tadi, napas kemudian terhentisetelah interval iregular itu, sebelumnya danjuga sering kali setelahnyaterjadi tarikan napas panjang yang cukup lama\". Jenis pernapasan abnormal lainnya adalah respirasi bela napas(sighing respiration). Cirinya adalah inspirasi dalam menginterupsiirama respirasi normal, sering kali disertai hela napas panjang yangterdengar. Jenis pernapasan ini hampir selalu suatu tanda keteganganemosional dan jarang berkaitan dengan penyakit organik. Spirogrambeberapa pola bernapas yang diuraikan tadi dapat dilihat pada Gambar3-6. Selain irama pernapasan, penyakit paru-paru dapat mempengaruhipola bernapas. Pada orang normal, seperti diceritakan dalam Bab I,inspirasi dilakukan dengan kontraksi muskuli interkostalis eksternaldan diafragma, sedangkan ekspirasi bersifat pasif, tergantung kepadasifat elastis paru-paru. \Tanita cenderung menggunakan muskuliinterkostalis, sedangkan pria dan bayi (laki maupun wanita) cenderungmemakai diafragmanya. Sejumlah p'ola napas yang menyimpang dari normal berikut ini perludiketahui: 72

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penderita . . .ilil/til$,util\{ilM{nililfi1l l. -,.-:.;.:, ;\"\"1 {A/\l\/\ry\i\i\/V\/\A/\l \lv\lt \"^u{a'r+ra{p\" Itii. l.:,1:li;:,liiir ,C \,r,^,Urut uru/\ttrmr,t,t, {:., ili:i;1 ir+F;1:lGambar 3-6. Spirogram pada respirasi normal, lambat, dan cepat (kiri), dan pernapasanyang berubah (kanan). (Dari Prior JA.. Thorax and Lungs. Di dalam: Prior JA, silberstein J5,Stang JM: Physical Diagnos,''s. ed.6. St. Louis, CV Mosby Co.) 1.. Bila pola bernapas sepenuhnya napas dada dan terbatas pada muskuli interkostalis, pemeriksa harus mencurigai diafragmanya terhambat oleh hal-hal berikut: (a) iritasi peritoneal; (b) distensi yang hebat pada abdominal akibat asites, distensi saluran cerna oleh gas, kista ovarium besar, atau kehamilan; atau (c) paralisis diafragma. 2. Pola bernapas sepenuhnya abdominal; kurangnya ekspansi toraks mungkin disebabkan spondilitis ankilosing, paralisis interkostalis, atau nyeri pleura. Seperti diuraikan dalam Bab I, pasien menggunakan otot pernaPasantamb ahan seperti sternokleidomastoid, skaleni, dan tr ap ezius, bilamanafungsi paru-paru menurun dan gagal mempertahankan ventilasi 73

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-harimemadai. Otot-otot itu mengangkat iga-iga ke atas dan ke luar padasetiap gerakan napas. Ini terjadi pada keadaan seperti emfisema lanjut,asma bronkial parah, dan obstruksi laring dan trakea. Lebih lanjut,pernapasan demikian sering disertai dengan retraksi fosa suprasternaldan supraklavikular, sela interkostal, dan epigastrium ketika menarik naPas. Retraksi dinding toraks yang lebih hebat lagi terdapat pada pasienyang menderita sejumlah fraktur gandaiga atau sternum (disebut \"flailchest\"). Daerah dinding toraks di antara fraktur tadi menjadi mobil danterhisap ke dalam pada setiap inspirasi. Gerakan paradoksal ini secaraparah mengurangi ventilasi pulmonal sehingga dapat disertai sesaknapas luar biasa dan hipoksia. Selain gerakan inspirasi abnormal tersebut di atas, gerakan ekspirasiabnormal dapat diakibatkan oleh kontraksi kuat otot-otot abdominaldan latisimus dorsi, khususnya jika sifat elastis paru-paru tidak memadaiuntuk memaksa udara keluar sepenuh nya dari alveoli. Gerakanekspirasi abnormal ini tampak pada beberapa jenis emfisema atau padakasus obstruksi saluran napas ekspiratorik, seperti pada asma bronkial*dan jenis bronkitis kronik tertentu. Pasien demikian akan duduk tegak,memegang meja, ranlang, atau sandaran kursi untuk memfiksasi sendibahu sehingga latisimus dorsi dapat digunakan untuk merapatkaniga-iga supaya usaha respirasi menjadi lebih besar. Setelah itu, pasienakan rnengerutkan mulutnya waktu ekspirasi, ini supaya tekananintrabronkial drjagatetap di atas tekanan alveoli di sekitarnya, sehinggamencegah kolapsnya dinding bronkial tersebut. 74

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penderita . . .PALPASI Dari palpasi dapat diperoleh banyak informasi tentang toraks danpanr-paru, melengkapi datayangdidapat dari anamnesis dan inspeksi. Salah satu fungsi terpenting dari palpasi adalah pencarian nodilimfatisi secara teliti. Pemeriksa harus meraba untaian nodi di regioservikalis dan supraklavikularis kedua sisi, dengan cara mengge-lindingkan kulit di atas struktur, mula-mula secara lembut, kemudianagak keras, untuk melokalisasi setiap nodus, superfisial mauPun yang t ) -\) $./ iGambar 3-7. Nodi limfatisi regio servikalis. (l) Preaurikularis-di depan telinga; (2)Aurikularis posterior-di sebelah superfisial prosesus mastoideus; (3) Oksipitalis-dibagian posterior basis kranii; (4) Tonsilaris-di angulus mandibuli; (5) Submaksilaris-ditengah-tengah antara angulus dan puncak mandibula; (6) Submentale-di garis tengah dibelakang puncak mandibula; (7) Servikalis superfisial-superfisial terhadap sternomas-toid; (B) Rantai servikalis posterior-di sepanjang tepi anterior trapezius; (9) Rantaiservikalis profunda-lebih dalam daripada otot sternomastoid dan sering kali tak teraba.Untuk menemukan nodi limfatisi tersebut, pemeriksa mencengkeram kedua tepi ototsternomastoid dengan ibu jari dan jari-jemari lain; (1 0) Supraklavikularis-terletak dalamdi sudut yang dibentuk oleh klavikula dan sternomastoid. (Darl BatesB: A Guide to PhysicalExamination. Philadelphia, JB Lippincott Co,'hal. 45.) 75

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hariprofundus. Meskipun nodus yang terkecil sekalipun mempunyaimakna penting; biopsi nodus demikian mungkin menjadi satu-satunyacara menegakkan diagnosis kanker panr-paru (Gambar 3-7). Nodi aksilar harus diperiksa dengan ekstra hati-hati. Lengan pasienharus ditopang dalam keadaan rileks; jadi satu tangan pemeriksa meno-pang siku lengan pasien, satu tangan lagi meraba aksilanya. Kelompoknodi di regio tersebut harus digelindingkan di bawah jari-jemariperaba. Trakea dipalpasi untuk mendeteksi setiap deviasi dari posisi nor-malnyadi garis tengah leher. Jika satu panr-paru mengalami atelektasis,trakea akan tergeser ke sisi yang abnormal tadi, khususnya waktuinspirasi (Gambar 3-8). Pergeseran terfiksasi ke lateral mungkin diaki-batkan aneurisma aorta, tumor mediastinal, tumor leher, pembesarannodi limfatisi paratrakea unilateral, atau pembesaran unilateral kelenjartiroid. Pada ekspirasi, trakea terdeviasi ke hemitoraks yang sakit padapneumotoraks tegangan, hemotoraks besar, atau efusi pleura. Deviasitrakea ke anterior dapat diketahui karena ujung lari peraba tak dapatmasuk ke dalam insisura suprasternal, ini terjadi bila terdapat tumor dibelakang trakea, beberapa kasus gondok, dan dilatasi esofagus padaikrl\"rir. Frentitus taktil ataufremitus vokalis adalah getaran suara yang terabapada dinding dada. Untuk ini, pemeriksa meminta pasien berhitung\"satu, dua, tiga\" atau membilang \"sembilan puluh sembilan \". Tanganperaba diletakkan, dengan telapak menempel ke dada, pada area yangekivalen pada dinding toraks, yaitu di atas segmen bronkopulmonalisyang bersesuaian di kedua hemitoraks. Fremitus vokalis paling keras terasa pada pria dewasa yang kurus,krrr\"rrg kuat pada wanita. Bertambahnya fremitus di satu sisi toraksmenunjukkan bahwa suara ditransmisikan lebih baik melalui paru-paru 76

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penderita . . .Gambar 3-8. Menentukan posisi trakea. A. Pasien dengan leher terfiksasi dan dagu ditengah-tengah, periksa kemungkinan adanya malposisi anterior dari trakea dengan caramemasukkan satu jari langsung ke celah Suprasternal. Tidak dapat memasukkan jari kedalam celah tersebut menunjukkan adanya malposisi anterior. B dan C. Periksa adanyamalposisi lateral dari trakea dengan lembut memasukkan jari telunjuk ke dalam celahsuprasternal, pertama-tama sebelah kiri kemudian sebelah kanan. Celah tersebut harusdirasakan secara simetris. Beberapa klinikus lebih menyukai memeriksa deviasi trakeadengan palpasi menggunakan ibu jari dan jari tengah.yang lebih padat dan kurang pada ruangan berudara, iadi pertandaadanya konsolidasi jartngan, ini sering disebabkan oleh pneumonialobaris. Sedangkan berkurang atau lenyapnya fremitus adalah akibatdari kondisi yang kurang menghantarkan suara, misalnya padapenebalan fibrosis pleura, adanya cairan di dalam rongga pleura, ataumengumpulnya udaradalam rongga pleura (pneumotoraks). Geraka'r arkus kostae waktu bernapas dapat diukur dengan palpasi.Kedua sisi toraks dipegang erat-er^t seperti pada Gamb^r 3-9. Letakkant^ngan sehingga terjadi lipatan kulit kendur di anrara kedua ibu jari,lipatan ini akan bergerak menjauh selagi toraks mengembang. Gerakan 77

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hariibu jari tadi berfungsi sebagai suatu petunjuk yang tepat akan gerakanrelatif kedua sisi dada pasien.PERKUSI Perkusi adalah mengetuk struktur tubuh untuk menghasilkan suara.Terdapat dua teknik perkusi untuk regio toraks: (1.) ir:,,,,:,,,,,,,, yakni;...1r\",.;1..t:r';;\",,;, pemeriksa memukul toraks pasien dengan bagian palmar jari tengah atau keempat ujung jari tangannyayang dirapatkan; dan (2) :'::'.-:1 ,,.::,' ::i'i' :;::t.t'j..:,,.:t'i.!:, yakni pemeriksa menempelkan suatu objek padat yang disebut pleksimeter (biasanya satu jari tengahnya) pada dada pasien, lalu sebuah objek lain yang disebut pleksor (biasanya jari rengah tangan lainnya) untuk memukul pleksi . meter tadi, sehingga menimbulkan suara (Gamb ar 3 -10 dan 3- 1 1). Seperti halnyapenilaian fremitus vokal, bunyi perkusi pada satu sisidada harus dibandingkan dengan suara pada sisi lainnya. Perkusi dadabiasanya dilakukan pada tempat-tempat berikut: (1) regio midklavikular kiri dan kanan; (2) kedua apeks paru-paru; (3) bagian posterior toraks dari apeks hingga basis paru-paru (di beberapa tempat saja); (4) regio aksiler dan midaksilaris; dan (5) bagian anterior toraks (lihat Gambar 4-l). Kualitas bunyi perkusi bervariasi besar sekali pada individu yangberlainan serta pada bagian toraks yang berbeda. Bunyi yang ditim-bulkan dari hasil perkusi panr-paru normal sering disebut sebagai 78

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penderita . . . Gambar 3-9. Gerakan arkus kostalis waktu pernapasan. Pemeriksa harus mengamati terdorongnya ibu jarinya serta merasakan rentangan berikut dan simetri gerakan pernapasan itu. (Darl Bates B: A Guide to Physical Examination. Philadelphia JB Lippincott Co, hal. 82) &6Gambar 3-10. Perkusi langsung dengan menggunakan jari tengah. A, Jari tersebutmelengkung terhadap dinding dada. B, Telapak tangan'melengkung terhadap dindingdada. (Darl Prior JA: Thorax and lungs. Di dalam Prior JA, silberstein JS, stang lM: PhysicalDiagnosis,6th ed. St. Louis, CV Mosby Company) 79

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari & Kr stiGambar 3-1 'l . Perkusi tak langsung. A, Pergelangan tangan kanan ditekuk siap mengetuk.B, Ujung jari fleksor sedang mengetuk jari pleksimeter. Hanya jari pleksimeter yangmenyentuh punggung pasien. (Dari Prior JA: Thorax and Lungs. Di dalam: Prior JA,Silberstein JS, Stang )M: Physical Diagnosis. ed.6. St Louis, CV Mosby Co.):',.r;,'rr:i,ri,'i- Bunyi yang pendek dan lemah, umumnya ditemukan di daerahhati dan jantung, disebut ;:ri:,.:,i; (dull). Bunyi bernada tinggi, sepefti didaerah lambung yang berisi udara, disebut ;\" ';'i.';'r,:;.,,: (Gambar 3-12). Proses patologik di dada akan mengubah bunyi perkusi normalnya.Pada perkusi di atas area konsolidasi pneumonik, bunyi akan pekak,tidak resonan seperti biasanya. Sedangkan perkusi di atas paru-paruemfisematosa atau pneumotoraks akan timbul bunyi ;r\"',, ' i:,\"'',',',t',, .' yangdalam dan lama. Perkusi dapat digunakan untuk menentukan apakah posisi dangerakan diafragma normal. Pertama-tama, pasien disuruh menarik napaspanjang kemudian tahan napas. Ke dua, batas bawah resonansi yang 80

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penderita . . .menunjukkan posisi diaf.ragma, dapat ditentukan dengan perkusi;dalam hal ini, pemeriksa menggeser jari pleksimeter ke bawah sampaiditemukan suatu perubahan pasti bunyi resonan berubah (menjadipekak). Ketiga, pasien disuruh ekspirasi sedapat mungkin lalu tahan napaslagi; perkusi seperti tadi diulangi. Jarak a\iara batas perubahan nadaperkusi itu menunjukkan rentang gerakan drafragma, normalnyasekitar 3 hingga 5 cm (Gambar 3-13). Gerakan diafragma ini akanberkurang pada pasien emfisema berat, radang pleura, dan pembatasangerak akibat nyeri. Pada karsinoma panr-Paru, bila nen'us frenikus telahterserang, gerakan diafragma akan lenyap di satu sisi. Selain itu, gerakan diaf.ragma sulit dinilai jika terdapat efusi pleura. 81

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari Perkusi di regio klavikular merupakan teknik berharga dalammendeteksi lesi lobus superior. Teknik perkusinya pun khusus.Klavikula harus diperkusi langsung dengan jari tengah tangan kanan,atau dengan jari-jari telunjuk, tengah, dan manis dirapatkan menjadisatu. Sepertiga medial klavikula, tepat later:al terhadap ujung medialnya,akan memberi petunjuk diagnostik yang paling berharga. Sedangkanperkusi ke arah lebih lateral hanya akan menghasilkan bunyi pekakakibat massa otot bahu di baliknya. Auskultasi diuraikan padaBab 4. Gambar 3-13. Rentang gerakan normal diafragma yang dapat dideteksi dengan perkusi. (Dari Prior )A: Thorax and Lungs. Prior JA, Silberstein JZ, Stang JM: f'ttysical Diagnosis. 6th. ed. St Louis, CV Mosby Co, hal. 1 91)UJI KLINIS DAN LABORATORIS PADAKEADAAN PATOLOGIKPEMERIKSAAN RADIOGRAFIK. ' , ,, dan::,;1 .:;,: .'..:,.'.', mungkin dapat mempedihatkan suatu lesi yang takterdeteksi dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Mungkin juga posisidan kondisi patologiknya tampak pada hasil radiograf itu. Fluoroskopi 82

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penderita ' ' .toraks memberikan informasi tentang mobilitas diafragma, ini sangatpenting pada kasus kanker paru-paru. Misalnya, jika satu sisi diafragmamengalami paralisis, tumornya mungkin telah merusak nervus freni-kus. Tomografi. (Gambar 3-14) merupakan suatu teknik radiografikyang mampu memvisualisasikan suatu lesi atau opasitas yang terletak disuatu bidang anatomis tertentu; lesi.tadi mungkin tertutuP oleh struk-tur lain pada radiograf biasa. Tomografi khususnya berharga dalammelokalisasikan kavitas paru-paru dan bercak kapur dalam suatu lesiparu-paru serta dalam menentukan densitas iregular. CAT (computerrzed axial tomographic)-scan mamPu memper-lihatkan secara lebih tepat perihal lokasi dan sifat lesi paru-paru'Gambar 3-14. Kavitas tampak lebih jelas dengan tomografi. Kavitas besar di lobus ataskanan hampir tak tampak pada film rutin (A). Tomogram (B) memperlihatkan secara lebihjelas batas-batas kavitas tadi. Film tembus konvensional dibuat dari jarak 2 m, sedangkantomogram pada jarak 1 m atau kurang; jadi terdapat pembesaran yang lebih kuat padatomogram. (Dari Hinshaw HC, Murray JF: Diseases of the Chest. 4th. ed. Philadelphia, WB Saunders Co, hal. 45.) 83

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hariGambar 3-15. Angiografi pLlmonalis selektif dengan proyeksi berganda. Angiogram padaproyeksi anteroposterior setelah suntikan zat kontras ke dalam arteri pulmonalis utamaadalah normal. Namun, angiogram sesudah suntikan selektif ke dalam arteri pulmonaliskiri pada proyeksi oblik (A) menunjukkan kemungkinan defek pengisian intraluminal(panah); pemotretan ulang pada proyeksi lateral (B) memperlihatkan embolus besar(panah) secara 7'elas. (Darl Hinshaw HC, Murray JF: Drseases of the Chest. 4 th. ed.Philadelphia, WB Saunders Co, hal. 48),.i..1:,::;''.r.ir.j:;'ii :'ri,i,:',',:,.,,,,r: (Gambar 3-15) dapat digunakan untuk membeda-kan massa padat toraks dan pembuluh darah atau mendeteksi obstruksivaskular. Angiogram pulmonal dibuat dengan cara memotret secaraberuntun dan cepat, setelah penyuntikan medium kontras ke dalamarteri pulmonalis utama.SKEN (SCANNING) RADIOISOTOP. Sken perfusi paru-parudikerjakan dengan menyuntikkan secara intravena mikrosfer terlabeldengan senyawa radioaktif :.':',i,:.ri',.j::r::r :.\".',,r fe-Tc) (Gambar 3-16).Partikel-partikel halus ini akan terperangkap di dalam 84

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Pendeita . SKEN PERFUSIANTERIOR POSTERIORLATERAL KIRI LATERAL KANANGambar 3-16. Sken perfusi (perfusion scintisc'ans). Sken paru-paru perfusi memakai99mTc-albumin pada pria 49 tahun. Pasien ini kakinya digips panjang selama dua minggu mengeluh nyeri dada serta dispnea, tampak defek segmental berganda pada kesemua\"(deamn pat) pandangan skening di atas. Terdapatnya emboli pulmonal berganda dikonfirmasidengan angiografi. (Dari Hinshaw HC, Murray lF: Drseases of the Chest. 4th. ed.Philadelphia. WB Saunders Co, hal. 663)jaringan paru-paru. Radiasi yang dilepaskannya akan ditangkap olehsuaru alat yang disebut kamera gama) inilah yang akan menghasilkang mb;iran jaringanyang diperfusi bahan radioaktif itu. Jenis skening kedua adalah secara ventilasi. Pasien diminta menghirup gas xenonradioaktif. Hasilnya dapat dibandingkan dengan uji perfusi tadi untukmendiagnosis adanya embolus paru-paru (Gambar 3-I7). Misalnya, bila 85

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari SKEN VENTILASINAPAS TUNGGAL KESETIMBANGAN3 MENIT 4 MENITGambar 3-17. 5ken ventilasi (ventilation scintiscans). Sken paru-paru ventilasi dengan133Xe pada pasien yang sama dengan Gambar 3-1 6. Tampak penyebaran isotop meratapada tarikan napas tunggal, juga merata pada ekuilibrium, dan hampir bersih pada menitketiga dan empat. (Terdapat sedikit retensi pada lapangan paru-paru kanan atas).suatu bagian paru-paru terventilasi tetapi tidak terperfusi, kemungkinanterdapat embolus di situ. Tetapi, jika sebagian paru-paru tidak ter-ventilasi maupun tidak terperfusi, mungkin jaringan di sana mengan-dung gelembung atau bula. UJI INTRADERMAL. Yang paling sering dikerjakan adalah ujituberkulin. Cairan berisi antigen diinjeksikan di bawah kulit. Jikaterbentuk timbulan merah di tempat suntikan itu setelah.24 sampai 48jam, pasien tersebut pernah atau sedang terinfeksi tuberkulosis. 86

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penderita . . . BRONKOSKOPI. Bronkoskop, suatu alat berbenduk tubular kaku,dapat dimasukkan melalui mulut dan trakea, hingga dapat digunakan untukmemeriksa bronki sampai batas lubang bronki segmental. Bronkoskopserat optik (fiberoptik) yang lentur dapat dimasukkan jauh lebih dalamlagi hingga dapat dipakai untuk mengambil biopsi lesi perifer paru-paru.Bronkoskop fleksibel ini dapat juga digunakan untuk mendapatkan seke-ping jaringan paru daripasien dengan penyakit paru-paru yang difus @iopsitransbronkial) serta untuk membuang sekret, atau sumbat mukus.Bronkoskopi umumnya dikerjakan bila dicurigai adanya karsinoma,tetapi ia juga dipakai untuk mendiagnosis benda asing terinhalasi dankondisi lainnya. BRONKOGRAFI. Teknik radiografik ini digunakan untukmemotret trakea dan bronki percabangan, bronkial dianestesi dengansuatu anestetikum topikal, lalu dilapisi dengan medium minyak kon-tras, kemudian difoto tembus. Ini berguna terutama untuk mendoku-mentasikan keberadaan dan parahnya bronkiektasis (Gambar 3-18)., MEDIASTINOSKOPI. Untuk pemeriksaan ini, sebuah tabungkaku dimasukkan ke dalam mediastinum tepat di atas insisura sternalis(ugularis). Setiap limfatisi yang tampak dapat dibiopsi. Teknik iniberguna khususnya untuk menilai apakah kanker paru-paru telahmenyebar ke kelenjar getah bening mediastinal atau apakah suatudensitas mediastinal adalah anak sebar kanker. BIOPSI DAN ASPIRASI PLEURA. Jika telah dipastikan adanyacairan dalam rongga pleura, larum dapat dituqukkan ke dalam ronggatadi untuk mengambil sampel untuk diperiksa di laboratorium. Biopsi 87

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari Gambar 3-18. Bronkografi. Hasil rontgen toraks dan tiga foto bronkografi yang dilakukanikemudian, pasien seorang pria 20 tahun dengan batuk kronik, hemoptisis intermiten, dan sputum berbau busuk. Tampak sedikit peningkatan jumlah bayangan di sisi kanan (A) di sebabkan oleh bronkiektasis lobi kanan atas dan medialis (B.C. dan D). (Dari Hinshaw H C. Murray JF: Drseases of the Chest.4th. ed. Philadelphia. WB Saunders Co.hal. 598.)pleura terutama diperlukan jika pemeriksaan bakteriologik atau patologik menuniukk adanya basilus tbc atau sel ganas. ^n TEGANGAN OKSIGEN (i'r:r''::), TEGANGAN KARBONDIOKSIDA (i:':r'i-..;.-:.:), dan :,:,:;-i. Nilai-nilai ini diperoleh dari hasil pemeriksaan darah afieriyangdiambil dari arteri radialis, brakialis, atau femoralis. Bila fungsi paru-paru menurun, tegangan oksigen arterial 88

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penderita . . .berkurang, tetapi tegangan karbon dioksida mungkin meningkat. pHjuga turun, pertanda reaksi darah yang abnormal asam sebagai akibatmeningginya kadar ion hidrogen. Keadaan tersebut dinamakan asidosisrespiratorius.Rangkuman dari Anamnesis dan Pemeriksaan FisikANAMNESIS I. Keluhan utama-Mengapa pasien datang berobat II. Riwayat keluarga dan sosial A. Riwayat tuberkulosis? B. Riwayat asma atau kelainan alergik? C. Adakah polusi udara lingkungan? . D. Kebiasaan merokok (dinilai dengan'bungkus per tahun : jt*- lah bungkus rokok dihisap sehari x jumlah tahun merokok) III. Riwayat pekerjaan.. A. Terpapar pada debu industri-silika, asbes? . B. Terpapar pada burung dara, kakatua, atau parkit? Psitakosis mungkin menyerang C. Pernah bermukim di lembah SanJoaquin California? Pikirkan kemungkinan koksidioidomikosis; histoplasmosis pada pasien dari bagian timur atau tengah-barat Amerika Serikat IV. Riwayat penyakit dahulu A. Tuberkulosis B. Pneurhonia atat \"pleurisi\" C. Operasi atau rudapaksa toraks 89

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari V. Nyeri A. Nyeri pulmonal-umumnya timbul jika pleura parietalis, saluran napas utama, dinding toraks, diafragma, atau struktur mediastinalis terkena proses patologik. B. Nyeri pleura*biasanya terlokalisir, menghebat di saat dada ekspansi, mungkin sulit dibedakan dari nyeri pulmonal. C. Nyeri neuritis interkostalis-superfisial, berhubungan dengan batuk, bersin, mengedan. D. Nyeri muskular-carilah nyeri setempat dengan palpasi. E. Nyeri kostokondral-dalam, tak berbatas tegas, ngilu, tak ber- hubungan dengan gerakan tertentu. F. Nyeri kardiak-nyeri \"menggerus\" di bawah sternum, men- jalar ke bahu, lengan. atau leher. G. Nyeri perikardial-mirip nyeri pleura, berkurang dengan . posisi duduk dan badan condong ke depan. H. Nyeri aortik-khususnya akibat aneurisma disekans, bersifat substernal, dalam menerobos, merobek, sangat menyiksa. i. Embolus pulmonalis-nyeri dada berkaitan dengan napas pendek, jar ang hemoptisis, batuk.VI. Batuk A. Jika *.n.t\"p, pertanda abnormal. B. Dua jenis batuk 1. Produktif-membersihkan sekret dari saluran napas 2. Nonproduktif-iritatif, tak bermanfaat (\"batuk kering\") C. Jenis sputum menunjukkan proses patologiknya 1. Berbau busuk-abses panr-paru 2. Banyakberbusa, mirip ludah-karsinoma bronkoalveolaris. 3. Banyak, merah muda, berbusa-edema pulmonalis.

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penderita . . . 4. Berwarna karat-pneumonia pneumokokal. 5. Banyak, purulen, terbatuk ke luar pada perubahan posisi .-bronkiektasis. VII. Hemoptisis-batuk mengeluarkan darah A. lJmumnya pasien mengidap bronkitis, sebagian sakit gawat. B. Darah dari saluran cerna (hematemesis) atau nasofaring mungkin dikacaukan dengan darah dari paru-paru.VIII. Dispnea-napas pendek atau sesak napas. A. Tanyakan keadaannya-berkaitan dengan kerja menaiki tangga dua bentangan, atau berjalan setengah petak rumah? B. Dispnea kadang kala psikogenik atau emosional. IX. Suara parau A. Biasanya kelainan pita suara B. Mungkin disebabkan tumor paru-paru atau aneurisma aorta . yangmerusak nervus laringeus rekuren. X. Bising mengi (wheeze)-bunyi musikal yangdiuraikan lebih jauh pada Bab 5.PEMERIKSAAN FISIK I.Inspeksi-umum A. Menilai sesak napas, bising mengi, sputum, batuk B. Perhatikan kulit untuk sianosis atau anemis, erupsi, noduli, jaringan parut C. Melihat ada tidaknya distensi vena leher D. Periksa jari untuk bercak tembakau, penggembungan (clubbing) E. Menilai diameter anteroposterior relatif terhadap diameter lateral dinding toraks 91

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari F. Melihat ada tidaknya pektus karinatum, pektus ekskavatum, kiposis, skoliosis, kiposkoliosis G. Ferhatikan posisi trakea, seharusnya di garis tengah II. Inspeksi-gerakan pernapasan A. Perhatikan apakah ekspansi toraks simetri bilateral B. Melihat adakah pernapasan abnormal 1. Bradipnea*napas lambat abnormal 2. T akipnea-napas cepat abnormal 3. Apnea-napas berhenti sementara 4. Hiperpnea-bertamb ahny a kedalaman napas 5. Pernapasan periodik-hiperpnea dan apnea bergantian 5. Pernapasan menghela napas panjang,lalu disusul napas nor- mal, biasany a pertanda ketegangan emosional' C. Perhatikan pola napasnya-napas dada atau perutIII. Palpasi A. Periksa leher, aksila, dan fosa supraklavikular untuk meraba kelenjar getah bening; dalam menegakkan diagnosis kanker paru-paru, satu-satunya cara praktis adalah dengan membiopsi kelenjar di sini. B. Palpasi trakea untuk mendeteksi setiap deviasi dari garis tengah, atau deviasi ke anterior. C. Palpasi dinding toraks sambil pasien berkata \"satu, dua, tiga\" atau \"sembilan puluh sembilan\" untuk mendeteksi fremitus vokal atau taktil yang menunrn atau meninggi. D. Nilailah gerakan pernapasan arkus kostae untuk menentukan gerakan relatif kedua sisi toraks. 92

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penderita . . . fV. Perkusi-mengetuk struktur tubuh untuk menghasilkan bunyi A. Bunyi perkusi dari area yang sama di kedua sisi toraks harus diperbandingkan. B. Perkusi dipakai juga untuk menentukan apakah gerakan diafragma normal. V. Auskultasi-lihat Bab 4.BIBLIOGRAFIBates BA: A guide to Plrysical Examination. Philadelphia, JB Lippincott Company.Delp MH, Manning RT: Major's Plrysical Diagnosis. Philadelphia, \0B Saunders Company.Forgacs P: Lung Sounds. London, BailliAre Tindall.Grant I: The respiratory system. In Clinical Examination. Macleod J (ed). Edinburgh, Churchill Livingstone.Hinshaw HC, Murray JF Diseases of the Chest.4th ed. Philadelphia, WB Saunders Company.It\"rrr.n L: Comprehensiae Respiratory Care. An Assessment Approach. Philadelphia,'WB Saunders Company, in preparation.PriorJA, Silberstein JS: Plrysical Diagnosis.6th ed. St Louis, CV Mosby Company.Rabin C: New or neglected signs in the diagnosis of chest disease. Dalam brku Pulmonary Diseases and Disorders. Fishman AP (ed). New York, McGraw-Hill Book Company. 93