Bab 16. Mieloma Multipel dan Gangguan yang Terkait

BAB ll6j,,. r::lni: :;:ii::ii\\\il Mieloma multipel dan gangguan yang terkaitParaproteinemia, 200 Gamopati monoklonal yan g tidak tentu kemakna anny a, 207Mieloma multipel, 200 Amiloidosis,20TTumor sel plasma lain, 204 Sindrom hiperviskositas, 209Makroglobulinemia Waldenstrom, 206PARAPROTEINEMIA mieloma, kemungkinan melalui mekanismeIstilah ini merujuk pada adanya pita imunoglobulin autokrin. Selain itu, lesi osteolitik pada penyakit inimonoklonal dalam serum. Pada keadaan normal, mungkin terjadi akibat faktor aktivasi osteoklas (os- teoclnst-actiaating factor, OAF), terutama faktorimunoglobulin serum bersifat poliklonal dan nekrosis tumor (TNF) dan IL-1, yang disekresi oleh sel mieloma. Pada evolusi klonal sering terjadi per-mewakili gabungan keluaran berjuta-juta sel plasmayang berbeda. Suatu pita rnonoklonal, atau parapro- tambahan, pengurangan, dan perubahan strukturtein, mencerminkan sintesis imunoglobulin dari satu pada berbagai kromosom. Monosomi paling seringklon sel plasma. Hal ini dapat terjadi dalam beberapa terjadi pada kromosom 13 dan memiliki prognosiskeadaan (Tabel 16.1) dan tidak semuanya memerlu- buruk. Saat ini telah ditemukan berbagai perubahankan pengobatan. kromosom klonal lain.MIELOMA MULTIPEL Gambaran klinisMieloma multipel (mielomatosis) adalah proliferasi 1. Nyeri tulang (terutama nyeri punggung) danneoplastik selplasma sumsum tulang, yang dicirikan fraktur patologis.dengan adanya lesi litik tulang, penimbunan sel 2. Gambaran anemia: letargi, kelemahan, dispnea,plasma dalam sumsum tulang, dan adanya proteinmonoklonal dalam serLrm dan urine. Sembilan puluh pttcat, takikardia, dll.delapan persen kasus terjadi pada orang berusialebih dari 40 tahun dengan insidensi puncak pada 3. Infeksi berulang; terkait dengan produksi anti-dekade ketujuh. bodi yang berkurang, imunitas abnormal yang Sel plasma ganas mempunyai gen imunoglobulin diperantarai sel, netropenia (pada penyakityang mengalami penataan ulang klonal serta men- lanjut).sekresi paraprotein yang sama dengan yang terdapatdalam serum. Etiologi penyakit ini belum diketahui 4. Gambaran gagal ginjal dan/atau hiperkalsemia:tetapi sitokin berperan penting. Interleukin (IL)-6 polidipsia, poliuria, anoreksia, muntah, konsti-adalah faktor pertumbuhan potensial untuk pasi, dan gangguan mental. 5. Kecenderungan perdarahan yang abnormal: pro- tein mieloma dapat mengganggu fungsi trombosit dan faktor-faktor pembekuan; pada penyakit lanjut ter;adi trombositopenia.200

iri lili:-i:i rr,tierOnra'in' t c* Aihilt$n yarUiffi 2016. Gambaran lain adalah makroglosia, sindrom saluran karpal, dan diare akibat penyakit amiloid. Pada sekitar 2% kasus terdapat sindrom hipervis- kositas disertai dengan plrrpura, perdarahan, gangguan penglihatan, gejala sistem saraf pusat (SSP), neuropati, serta gagal jantung. Hal ini disebabkan oleh polimerisasi imunoglobulin ab- normal dan terutama dapat terladi pada imuno- globulin A (IgA), IgM, atau IgD.DiagnosisPenegakan diagnosis bergantung pada tiga hasil Gambar. 16.1 Elektroforesis protein serum pada mieloma multipel menunjukkan parapotein yang abnormal pada regio globulin y dengan penurunan kadar dasarpemeriksaan utama. globulin B dan y.1. Protein monoklonal dalam serllm atar-r urine (atau 3. Lesi tulang. Pemeriksaan tulang rangka menun- keduanya) (Gb. 16.1). Paraprotein serum adaiah jukkan: daerah-daerah osteolitik tanpa adanya IgG pada dua pertiga kasus, dan jarang terjadi reaksi osteoblastik atau sklerosis di sekitarnya kasus IgM atau IgD atau campuran. Kadar (60%) (Gb. 16.3); osteoporosis generalisata (20%) imunoglobulin serum yang normal (lgG, IgA, dan (Gb.76.9; atau tidak ada lesi tulang (20%). Selain IgM) berkurang, dan hal ini merupakan ciri khas itu, sering ditemukan fraktur patologis atau yang disebut sebagai imunparesis. Urine mengan- kolaps vertebra (Gb. 16.4b). dung protein Bence Jones pada dua pertiga kasus. Dua dari tiga gambaran diagnostik tersebut harus ada untuk menegakkan diagnosis. Protein ini terdiri atas rantai ringan bebas (rc Hasil pemeriksaa_rr- laboratorium lain mencakup beriktrt ini: maupun )\") dengan jenis yang sama dengan para- protein serum. Pada 15% kasus, dijumpai pro- 1 Biasanya terdapat anemia normositik normokrom teinuria Bence Jones tanpa disertai paraprotein se- atau makrositik. Pembentukan rouleaux sangat rum. Beberapa kasus mieloma yang jarang terjadi jelas pada sebagian besar kasus (Gb. 16.5). pada bersifat non-sekretorik, dan oleh karena itu tidak disertai paraprotein.2. Jumlah sel plasma dalam sllmsllm tnlang meningkat (biasanya >20\"/\"), sering berbentuk ab- normal (Gb. 16.2). i nd\"'1, -, l W Gambar. 16.2 Sumsum tulang pada mieloma multipel menunjukkan sejumlah besar sel plasma, dengan banyak bentuk abnormal. (Lihat Gambar Berwarna hal. A-36).

202 iill.;. lr.-, rr, . r,.,':r,'- .'; :Tabel 16.1 Penyakit yang berkaitan dengan protein M Jones yang berat, hiperkalsemia, asam urat, amiloid, dan pielonefritis dapat menyebabkan Keganasan atau prcduksi tidak terkendali Mieloma multipel gagal ginjal (Gb. 16.6). Makroglobulinemia Waldenstrom Limfoma maligna 5 Pada penyakit lanjut dijumpai kadar albumin se- Leukemia limJositik kronik Amiloidosis primer rum yang rendah. Leukemia sel plasma Penyakit rantai beral (Heavy chain diseasel 6 Br-mikroglobulin serLlm adalah indikator progno- Jinak alau produksi stabil sis yang berguna. Pemeriksaan ini menggambar- Gamopati monoklonal benigna kan sebagian fungsi ginjal. Kadar yang kurang Plasmasitoma soliter dari 4 mg/l menunjukkan prognosis yang relatif Penyakit hemaglutinin dingin kronik Transien, misalnya pada inleksi baik. Sindrom defisiensi imun didapat (AIDS) Penyakit Gaucher Pengobatan Jarang dengan karsinoma dan keadaan lain Pengobatan dibagi menjadi spesifik dan suportif. penyakit lanjut terjadi netropenia dan trombo- sitopenia. Sel plasma abnormal tampak dalam Spesifik sediaan hapus darah pada 15% pasien. Kemoternpi Kemajuan besar pertama dalam peng-2 Laju endap darah tinggi. obatan mieloma adalah diperkenalkannya obatJ Peningkatan kalsium serltm terjadi pada 45\"h pengalkil oral melfalan. Pada pasien usia tua, pasien. Biasanya fosfatase alkali serum normal (kecr\"rali setelah fraktur patologis). melfalan dapat digunakan tersendiri atau dikombi- Urea dan kreatinin semm meningkat pada 20ok nasikan dengan prednisoion. Obat ini efektif untuk kasus. Deposit protein dari proteinltria Bence mengendalikan penyakit pada sebagian besar pasien. Biasanya, kadar paraprotein perlahan-lahan menu- run, lesi tulang memperlihatkan adanya perbaikan, dan hitung darah mungkin membaik. Siklofosfamid juga efektif dan mudah digunakan sebagai obat tunggal. Walaupun demikian, setelah beberapa perjalanan klinis, tercapai \"fase plntenu\" dan kadar paraprotein berhenti turun. Pada saat ini pengobatan dihentikan dan pasien diperiksa secara teratur di klinik rawat jalan. Setelah suatu periode waktu yang bervariasi (seringkali sekitar 1 tahun), penyakit ini \"lolos\" dari plntenu dengan paraprotein yang meningkat dan gejala yang memburuk. Pada saat ini, pengobatan sulit dilakukan. Siklofosfamid oral atau intravena mingguan merupakan salah satu pilihan pengobatan. Pada pasien berusia kurang dari 60 tahun, digunakan kemoterapi yang lebih intensif pada awalnya, seperti protokol C-VAMP (siklofosfamid, vinkristin, Adriamycin, dan metilprednisolon). Setelah beberapa siklus pengobatan, sebagian besar pasien berlanjut dengan transplantasi sel induk (SCT) autolog (lihat di bawah). Kombinasi lain dapat digunakan, misalnya ABCM (Adriamycin, BCNU, siklofosfamid, dan melfalan).Gambar. 16.3 Rontgen tengkorak pada mieloma multipel menunjukkan banyak Trnnsplantnsi sel induk SCTmenggunakan melfalanlesi berlubang (\"punched oul'). dosis tinggi dan sel induk autolog berperan pada pasien yang berusia lebih muda dan memperpanjang hidup. Sayangnya, hal ini tampaknya tidak menyem-

fiil::rli 203(a)Gambar. 16.4 (a) Mieloma multipel: Foto Rontgen vertebra lumbal menunjukkan demineralisasi berat dengan kolaps parsial q. (b) MRI vertebra: pemeriksaan Tr.\Terdapat inliltrasi dan destruksi dan Lu dengan penonjolan bagian posterior korpus L, ke dalam kanalis vertebralis yang menekan korda ekuina (panah). Radioterapitelah menyebabkan perubahan sinyal sumsum tulang pada vertebra Cr-Dn karena sumsum merah yang normal digantikan oleh lemak (sinyal putih terang). (Ataskebaikan Dr. A. Platts).buhkan penyakit. Transplantasi alogenik dapat Radioterapi Radioterapi sangat efektif untuk meng- obati gejala mieloma. Radioterapi dapat digunakanmencapai kesembuhan, tetapi mempunyai mortalitas untuk daerah nyeri tulang atau penekanan medulaterkait-prosedur yang lebih besar. spinalis.Interferon alfa Obat ini dapat memperpanjan gfase pla-teau setelah kemoterapi atau transplantasi, tetapi Thalidomid Obat ini cukup menjanjikan untukmempunyai efek yang sedikit (jika ada) pada pengobatan penyakit relaps dan saat ini sedangharapan hidup keseluruhan. dievaluasi dalam penelitian baik pada penyakit dini

, .:.:'.:;I Kapita Selekta Hematotogi tl,: $ :-t t*-n *. .\",i' n %t q# r{i;.,-','al'i#b{t.C_L,*,'S \":i'\"J}{r:$S '* *'ul*r'o J'-i*t$gr d*-#K i\",*(o a '.-j lirt ti: -V'\", \'q$ttr# ._t%t**;:\",C #ffi **\") fut #* rp is't{$ Q w-f,i-t{ fqf^gFH*q;%* frScft ft S:16 r;{ q %.i; !J a Gambar. 16.5 Sediaan hapus darah tepi pada mieloma *\".'J multipel memperlihatkan pembentukan rouleaux. (Lihat Gambar Berwarna hal. A-36).maupun lanjut. Mekanisme kerja yang pasti belum bersamaan dengan antibiotik berspektrum luas dandiketahui. obat anti jamur oral.Suportif PrognosisGagal ginjal Rehidrasi dan obati penyebab yang men- Harapan hidup rata-ratadengan pemberian kemo-dasari (misal, hiperkalsemia, hiperurikemia). Dialisis terapi adalah 3-4 tahun de4gan harapan hidup 5 tahnn sebesar 20\"k. Walaupun demikian, keadaan inibiasanya dapat ditoleransi dengan baik. Semua dapat diperbaiki dengan transplantasi autolog.penderita mieloma harus minum sedikitnya 3 liter Peningkatan kadar pr-mikroglobulin adalah suatu gambaran prognostik yang buruk.cairan setiap hari selama perjalanan penyakitnya. TUMOR SEL PLASMA LAINPenyakit tulang dan hiperkalsemin Bisfosfonat sepertipamidronat dan klodronat efektif untuk menurlln- Plasmasitoma soliterkan perkembangan penyakit tulang. Obat tersebut Tumor ini adalah tumor sel plasma yang terpisah danjuga dapat memperbaiki harapan hidup keselu- umumnya terjadi pada jaringan tulang atau jaringan lunak (misalnya mukosa saluran napas atas danruhan. Pada hiperkalsemia akut, diberikan bisfos- saluran gastrointestinal atau kulit). Protein M y*gfonat setelah rehidrasi dengan larutan garam menyertai dapat menghilang setelah dilakukanisotonis. radioterapi pada lesi primernya.Kompresi paraplegia Lakukan laminektomi dekom-presi atau radiasi; terapi kortikosteroid dapat mem- Leukemia sel plasma ,:banhr. Hal ini terjadi sebagai penyulit lanjut mieloma atau, sering sebagai penyakit primer pada pasien yangAnemia Diberikan transfusi atau eritropoietin. bemsia lebih muda yang ditandai oleh 20% atau lebih sel plasma dalam darah, dengan hitung absolut >2,0Perdarahan Perddrahan yang disebabkan oleh x 70' / l (Bab14). Prognosisnya buruk.gangguan koagulasi oleh paraprotein dan sindromhiperviskositas dapat diobati dengan plasmaferesisberulang,lnfeksi Pengobatan cepat terhadap semua infeksisangat penting. Pada infeksi berulang mungkin perludiberikan infus konsentrat imunoglobulin profilaktik

Mielorna multipel dfln oAngguan yano €rkait 205 -;a-\"*rr:tr .1 v*4 - \".t,' \"::. 6t t I i .1 : . \.-t ,i* -o\"t6rf.- t:l ri 'r +-. i- . .\ . . ,n , a ;Gambar. 16.6 Ginjal pada mieloma multipel. (a) Ginjal mieloma-tubulus ginjal melebar dengan protein hialin (protein Bence Jones atau rantai ringan yang mengendap).Sel-sael raksasa menonjol dalam reaksi sel yang mengelilinginya. (b) Deposit amiloidllomerulus dan beberapa pembuluh darah kecil mengandung deposlt amorfbenrvarna merah muda yang khas untuk amiloid (pewarnaan Congo red). (c) Nefrokalsinosis-deposit kalsium (bahan \"patah-patah\" yang gelap) dalam parenkim ginjal.(d) Pielonefritis-destruksi parenkim ginjal dan infiltrasi oleh sel-sel radang akut. (Lihat Gambar Berwarna hal. A-37).

ii!s^ ! : I fagtta$fg ro lobsi206 Penyakit rantai berat yang buram (Gb. 16.8). Apabila makroglobulin merupakan gambaran kriopresipitasi krioglobulin,Pada penyakit yang jarang terjadi ini, sel neoplastik dapat dijumpai fenomena Raynaud. Anemia,mensekresi hanya rantai berat imunoglobulin yang setidaknya sebagian disebabkan oleh peningkatantidak lengkap (y, a, atau p). Bentuk yang paling volume plasma, biasanya merupakan masalah yangsering dijumpai adalah penyakit rantai berat a yang signifikan dan kecenderungan perdarahan dapatterutama ditemukan pada daerah Mediteranea dan disebabkan oleh gangguan makroglobulin terhadapbermula sebagai sindrom malabsorpsi yang dapatberkembang menjadi limfoma. faktor koagulasi dan fungsi trombosit. Gejala nelrro- logis, dispnea, dan gagal jantung mungkin merlrpa-MAKROGLOBULINEMIA WALDENSTRoM kan gejala yang tampak. Sering ditemukan limfa- denopati sedang dan pembesaran hati serta limpa.Keadaan ini jarang terjadi dan paling sering ditemu-kan pada pria berusia lebih dari 50 tahun dengan Diagnosislimfoma limfoplasmasitoid yang menghasilkan para-protein IgM monoklonal (Gb. 16.7). Sel asal tampak- Diagnosis ditegakkan dengan menemukan IgMnya adalah sel B pusat postgerminal dengan ciri khas monoklonal serum (biasanya >15 g/l) bersamaansel B memori yang membawa IgM. dengan infiltrasi sumsum tulang atau kelenjar getah . bening oleh sel limfoplasmasitoid. ESR meningkat dan mungkin dijumpai limfositosis darah tepi. Gambaran klinis PengobatanAwitan biasanya perlahan disertai dengan kelelahan Spesifikdan penurunan berat badan. Sindrom hiperviskositas(hal. 209) sering ditemukan. Paraprotein IgM lebih Tidak diperlukan terapi bagi pasien yang tidak me- nunjukkan gejala, hepatosplenomegali, adenopati,meningkatkan viskositas darah dibandingkan anemia bermakna. Klorambusil atau siklofosfamiddengan IgG atau IgA dengan konsentrasi yang merupakan terapi utama, tetapi fludarabin atau 2- klorodeoksiadenosin juga bermanfaat untuk terapiekuivalen, dan sedikit peningkatan konsentrasi di awal atau kasus relaps. Kemoterapi kombinasi, misalnya CHOP (lihat hal. 180) dapat digunakanatas 30 g/l akan sangat meningkatkan viskositas. pada penyakit lanjut.Gangguan penglihatan sering terjadi dan retinadapat memperlihatkan berbagai perubahan: penon-jolan vena, perdarahan, dan eksudat serta makula w% f\rd !* tu \"e { i'1 Gambar. 16.7 Limfoma limfoplasmasitoid yang menyertai makroglobulinemia Waldenstrom. Sumsum tulang memper- i i:.! lihatkan gambaran sel limfosit dan sel plasma. (Lihat Gambar Berwarna hal. A-38).

il r. i+ trlieror3ltiirpg s ssiHn:ianslettaii 207 (a) (b)Gambar, l&8 Makroglobulinemia Waldenstrom: sindrom hiperviskositas. (a) Retina sebelum plasmaferesis memperlihatkan pelebaran pembuluh darah retina,terutama vena yang memperlihatkan pembengkakan dan penyempitan (elek \"rangkaian saus\") dan daerah perdarahan; (b) setelah plasmaferesis, pembuluh darahkembali normal dan daerah perdarahan telah bersih. (Lihat Gambar Berwarna hal. A-38).Suportil monoklonal dalam serum biasanya kurang dari20 g/I dan menetap dalam waktu 2 ata:u 3 tahun. Imuno-Sindrom hiperviskositas akut diobati dengan globulin serum yang lain tidak mengalami pene-plasmaferesis berulang. IgM terutama intravaskulaq, kanan. Walaupun demikian, setelah pemantauansehingga plasmaferesis lebih efektif dibandingkan lanjutan selama bertahun-tahun, sebagian besardengan paraprotein IgG atau IgA yang sebagian pasien akan menderita mieloma atall limfoma nyata.besar ekstravaskular dan oleh karena itu cepat Gambaran klinis yang membedakan parapro-mengisi kembali kompartemen plasma. Pada anemiakronis mungkin diperlukan transfusi teratur. teinemia jinak dan ganas tercantum dalam Tabel 16.2.GAMOPATI MONOKLONAL YANG TIDAK AMILOIDOSISTENTU KEMAKNAANNYA (MONOCLONAL Amiloidosis adalah sekelompok gangguan heterogenGAMMOPATHY OF UNDETERMINED yang dicirikan dengan adanya deposit proteinstcNtFrcANcg ekstrasel dalam bentuk fibrilar yang abnormal. Amiloidosis dapat bersifat herediter atau didapatDitemukan paraprotein dalam serum, terutama pada dan distribusi deposit dapat fokal, terlokalisir, atauorang berusia tua, tanpa bukti yang memastikan sistemik. Amiloid terbuat dari protein prekursoradanya mieloma, makroglobulinemia, atau limfoma,dan tidak ada penyakit lain yang mendasari. Pada fibril amiloid yang berbeda pada setiap jenisgangguan ini tidak terdapat lesi tulang, tidak penyakit. Semna deposit amiloid mengandung suatu amiloid P glikoprotein non fibrilar yang berasal dariterdapat proteinuria Bence Jones, dan proporsi selplasma dalam sumsum tulang normal (<4\"/\") atau prekursor serlrm normal yang secara strukturalsedikit meningkat (<10%). Kadar imunoglobulin terkait dengan protein C-reaktif, kecuiali pada plak amiloid intraserebral. Uji diagnostik yang klasik

208 Kapita $dena Hematologi.\"r*, \",i,y''r;4 ,t :;',t, 7'.,'./,. n lr' {:.';,Y: ll ,t 7t l: ! I{!it t ,:i,? { / r\ ?. ' i;,' ., ,!:lll ,': ,. : \ :.iz ttl ?i . ,:::4, (a) 't -t:. 4.... ::t..':€:!= (b)Gambar. l6.gAmiloidosis: (a) PewarnaanCongoreddan(b) Kilauanbiru-hijaudengancahayaterpolarisasi. (LihatGambarBerwarnahal.A-39)adalah kilauan merah-hijau pada pewarnaan Congo Tabel 16.2 Gambaran paraproleinemla jinak dan ganasred yang terlihat dengan menggunakan cahaya Ganasterpolarisasi (Gb. 16.9). Proteinuria Bence Jones Tidak ada Mungkin ada Amiloidosis diklasifikasikan dalam Tabel 16.3. Kadar paraprolein serum <2Q/lBiasanya Biasanya >20 g/l Amiloidosis AL sistemik lmunparesis Penyakit limfoproliferatil atau dan stasioner dan meningkatPada jenis ini, penyakit amiloid disertai denganproliferasi klonal sel plasma. Terjadi penimbunan mieloma yang mendasari Tidak ada Ada Le$i tulangkomponen rantai ringan monoklonal yang dapat di- Sel plasma dalam sumsum Tidak ada Adasertai dengan paraproteinemia yang dapat dideteksi.Gambaran klinis timbul akibat terkenanya jantung, tulang Tidak ada Ada <10o/o >10o/o

Mieloma mullipel dan gangguen yang ted<alt 209Tabel 16.3 Klasifikasi amiloidosis: tipe, struktur dan 0rgan yang terkena. Bentuk lain adalah amiloidosis herediter dan amiloid yang terlokalisir sepertiyang teqadi pada sistem saraf pusat, tumor endokrin, atau kulit.Tipe Sifat kimiawi Organ yang terkenaAmiloidosis AL sistemikBerkaitan dengan mieloma, makroglobulinemia W3ldenstrom, atau MGUS Rantai ringan imunoglobulin dan/atau LidahDapat juga terjadi tersendiri sebagai amiloidosis primer (disertai proliferasi sel bagian regio variabelnya (AL) Kulit Jantung plasma yang tersembunyi) SarafDapat juga terjadi dalam bentuk terlokalisir dengan prolilerasi ,,imunosit' lokal Jaringan ikat GinjalAmiloidosis AA sistemik reaktif HatiArtritis reumatoid, luberkulosis, bronkiektasis, osteomielitis kronis, penyakil Limpa Hodgkin, karsinoma, demam Mediteranean lamilial. Protein A (reaktif akut, M) Hati Limpa Ginjal Sumsum tulangAmlloidosis familial Misal, kelainan fanstiretin Saraf JantungAmiloidosis terlokalisir Protein amiloid-B MataSistem Saral Pusat Hormon peptikEndokrin Bervariasi Penyakit AlzheimerSenilis Tumor endokrin Jantung, otak, sendi, prostat, dll.M, AL, didefinisikan berdasarkan sifat kimiawinya seperti yang terdapat dalam tabel; lr/GUS, monoclonal gammopathy ol undetermined significance.lidah (Gb. 16.10), saraf tepi, dan ginjal (Gb. 16.11). karpal, atau gagal ginjal. Pengobatan adalah kemo-Pasien dapat datang berobat dengan gagal janttrng, terapi seperti yang digunakan pada mieloma, mllng-makroglosia, neuropati perifer, sindrom terowongan kin disertai dengan transplantasi sel induk autolog. Pengobatan ini dapat memperbaiki prognosis. SINDROM HIPERVISKOSITASGambar. 16..10 Mieloma multipel: lidah dan bibir membesar akibat deposit Sindrom ini paling sering disebabkan oleh polisite-amiloid nodular yang mirip lilin. (Lihat Gambar Berwarna hal, A-40). mia (hal. 213). Hiperviskositas juga dapat terjadi pada penderita mieloma atau makroglobulinemia Waldenstrorn atalr pada penderita leukemia akut atau kronis yang disertai dengan hitung leukosit yang sangat tinggi. Kadang-kadang penderita hemofilia dengan inhibitor dalam darah yang sedang diobati dengan kriopresipitat dalam dosis sangat besar, menderita hiperviskositas karena fibrinogen yang diinfuskan dalam volume besar.

',1i, '*210 \"Jqts.ll l^'t.:s (b)Gambar. 16.11 Pemindaian anterior serial komponen amiloid P setum (serun anyloid P/SAP) berlabel 1231 seluruh tubuh pada seorang wanita berusia 52 tahun yangdatang dengan gagal ginjal karena amiloidosis AL sistemik. (a) Pemindaian awal menunjukkan beban amiloid yang besar dengan deposit pada hati, limpa, ginlal, dansumsum tulang. Diskrasia sel plasma yang mendasari berespons terhadap pengobatan melfalan dosis tinggi yang kemudian diikuti dengan penyelamatan sel indukautolog. (b) Pemanlauan lanjut skintigrali SAP 3 tahun setelah kemoterapi memperlihatkan ambilan pelacak yang sangat berkurang dan menunjukkan regresi depositamiloid yang cukup besar. (Atas kebaikan Prolessor P.N. Hawkins, National Amyloidosis Centre, Royal Free Hospital, London.) Gambaran klinis sindrom hiperviskositas adalah pengendalian penyakit primer dengan terapigangguan penglihatan, letargi, konfusi, kelemahanotot, gejala dan tanda susunan saraf pusat, serta spesifik.gagal jantung kongestif. Retina mungkin memper-lihatkan berbagai perubahan: vena yang menonjol, KEPUSTAKAANperdarahan, eksudat, dan makula yang kabur (Gb. Barlogie 8., Jaganath S., Desikan K.R., ef al. (1999) Total16.8). therapy with tandem transplants for newly diagnosed multiple myeloma. Blood 93,55-65. Pengobatan kedaruratan bervariasi sesuai Falk R.H., Comenzo R.L. and Skinner M. (1997) The sys-penyebabnya: venaseksi atau pertukaran isovolemik temic amyloidoses. N. Engl. ].Med. 337, 898-909.dengan plasma sebagai pengganti eritrosit pada Gillmore J.D. et aI. (1997) Amyloidosis: a review of recentpasien polisitemia; plasmaferesis pada mieloma,penyakit Waldenstrom atau hiperfibrinogenemia; diagnostic and therapeutics developments. Br. l.dan leukoferesis atau kemoterapi pada leukemiayang disertai dengan jumlah leukosit yang tinggi. Haematol.99,245-56.Pengobatan jangka panjang bergantung pada

211Halek M., Bersagel P.L. and Anderson K.C. (1998) Multiple Reece D.E. (1998) New advances in multiple myeloma. myeloma: increasing evidence for a multistep transfor- Curr. Opin. Haematol. S,460-4. mation process. Blood 97,3-21.fantunen E. et al. (1996) Bisphosphonates in multiple my- Samson D. (i998) Current perspectives in the management of multiple myeloma. CME Bull, Haematol. L,46-50. eloma: current status, future perspectives. Br. J. Haematol 93, 501. Singal S., Mehta J. and Desikan R. (1999) Antitumour activ- ity of thalidomide in refractory myeloma. N . EngI. J. Med.Kyle R.A. (2000) The role of high-dose chemotherapy in the 34L,1.565-71.. treatment of multiple myeloma: a controversy. Ann. Sjak-Shia N.N., Vescio R.A. and BerensonJ.R. (2000) Recent Oncol.2, Suppl. 1, 555-8. advances in multiple myeloma. Curr. Opin. Haematol. T,Lokhorst H.M. (1999) Intensive treatment for multiple my- 24t-6. eloma: where do we stand? Br. J. Haematol106,7827.