Bab 13. Hati, Saluran Empedu, dan Pankreas

HATI, SALURAN EMPEDU, DAN PANKREAS T 295 13HATI, SALURAN EMPEDU, DAN PANKREASHATI Obstruksi Vena Portal dan Trombosis , POLA KERUSAKAN HATITOPOLOGI KERUSAKAN HATI NEKROSIS IKTERUS DAN KOLESTASIS Nekrosis Fokal (Random) ifiEGAGALAN HATIKategori Penyakit Umum yang : Menyebabkan Kegagalan Hati Nekrosis Zonal HIPERBILIRUBINEMIA HEREDITER HEPATITIS VIRUSSindroma Crigler-Najjar Tipe ISindroma Crigler-Najjar Tipe II Hepatitis Virus A (HVA) Hepatitis Virus B (HVB)Sindroma Gilbert Hepatitis Virus Delta (HVD)Sindroma Dubin-Johnson Hepatitis Virus Non-A, Non-B (NANB)Sindroma Rotor Patobiologi Hepatitis Virus KELAINAN SIRKULASI Keadaan Pembawa Virus (\"Karier\")Ganggiuan Aliran Vaskular Hepatitis AkutKongesti Pasif Akut atair Kronik Hepatitis Kronik Persisten (HKP) Hepatitis Kronik Aktif (HKA) serta Nekrosis Hemoragik Sentral Nekrosis Masif (Hepatitis Fulminan)Trombosis Vena Hepatik PERIKOLANGITIS DAN KOLANGITIS (Sindroma Budd-Chiari) KOLANGITIS SKLEROSING PRIMERPenyakit Oklusi Vena Hepatika Ganglgluan Suplai Vaskular ABSES HATIInfark Hati SIROSIS Penyakit Hati Nkoholikdan SircsLs Steatosis Alkoholik (Perlemakan Hati) Hepatitis Alkoholik

296 I INTISARI PATOLOGI Kolesistitis Akut Kolesistitis Akut Dengan BatuSirosis Alkoholik Kolesistitis Akut Tanpa BatuSirosis Pascanekrosis Koleslstitis KronikSirosis Pigmen Hemokromatosis KELAINAN LAIN PADA KANTUNG EMPEDUSirosis Bilier KolesterolosisSirosls yang Berkaitan dengan Defisiensl Polip Inflamatorik Hidrops atau Mukokel Kantung Empedu Alfa 1 -Antitripsin (A1 AT) TUMORSirosls pada Penyakit Wi Ison Papiloma, Adenoma dan Adenomioma (D egen e ras i H e pato I e nti ku I a r) pada Kantung EmpeduSlrosls Bentuk lain Karsinoma Kantung EmpeduPROLIFERASI DAN TUMOR JINAK Karsinoma Duktus Biliaris dan Ampula VateriH i perpl asia Nod u I ar F okalAdenoma PANKREASAdenoma Duktus Bilier ANOMALI KONGENITALAdenoma Sel HatiTUMOR GANAS Lain-lainKa rsi n om a He patosel u I a r Pankreas Aberan (Pankreas Ektopik)Fibrolamelar, Varian Karsinoma Hepatoselular Anomali DuktusKolangiokarsinoma PANKREATITISAngiosarkoma Pankreatitis AkutHepatoblastoma Pankreatitis KronikTuhor Metastatik FIBROSIS KISTIK (MUKOVISIDOSIS)KELAINAN LAIN-LAIN TUMORJejas jang Berkaitan fungan ObatSindroma Rege KistaKolestasis Neonatal Kista KongenitalKelainan jang Berkaitan dengan KehamilanPerlemakan Hati Akut pada Kehamilan PseudokistaEklamsiaKolestasis Berulang pada Kehamilan Kistadenoma SerosaTransplantasi Karsinoma PankreasPenolakan laringan DIABETES MELITUS TUMOR SEL PULAUTRAKTUS BILIARIS Tumor Se/ Beta (lnsulinoma) Si n d ro m a Zol I i n ger - El I i sonDETIL-DETIL NORMAL YANG RELEVAN (Gastrinoma, Tumor Sel Pulau Ulserogenik)ANOMALI KONGENITAL DAN Tumor Sel Pulau Lain yang Jarang SINDROMA NEOPLASIA PENYAKIT ANAK Atresia Biliaris ENDOKRIN MULTIPEL (NEM)KOLELITIASIS NEM I (SindromaWermer)KOLESISTITIS NEM ll (Sindroma Slpp/e)

HATI, SALURAN EMPEDU, DAN PANKREAS T 297HATI DEGENERASI Selain nekrosis yang jelas, sebagai tanda-tandaPOLA KERUSAKAN HATI jejas ditemukan pula perubahan arsitektur selDari sudut morfologi, hati adalah organ seder- yaitu edema (degenerasi hidropik)r peng-hana dengan respons perbaikan yang terbatas gumpalan edema sitoskleral (hialin Mallory),terhadap berbagai jejas. Bermacam-macam etio- dan/ ata:u p enumpukan materi y angb e rle b ih an (misalnya besi, tembaga, lipid, glikogen padalogi menyebabkan pola kerusakan yang sama. kelainan metabolik).Pengenalan pola-pola ini memungkinkan pem-bagian klasifikasi kerusakan menjadi kategori PERADANGANtertentu (misalnya infeksius, toksik, iskemik). Sebukan sel radang sebagai respons terhadapTetapi diagnosis spesifik sering memerlukan kerusakan'jaringan toksik atau ekspresi antihubungan ^nt^ra temuan patologik dengan kete- gen abnormal dalam jaringanhati.rangdn klinik. Mungkin terbatas pada saluran portal tetapi dapat pula sampai parenkim. Respons perbaikan hati terhadap jejas terdiri Benda asing dan banyak organisme menim-atas. NEKROSIS bulkan pembentukan granuloma. Hal ini dapato Nekrosis koagulativa (misalnya infark) atau timbul pada reaksi terhadap obat dan keadaan\" pengumpulan beberapa hepatosit terisolasi autoimun seperti sirosis bilier primer. disertai eosinofilia (apoptosis, degenerasi eosi- FTBROSTS nofilik; misalnya hepatitis virus). Deposit kolagen sebagai respons terhadapo Dapat fokal dan tersebar secara acak di seluruh jejas, meluas dari saluran portal atau vena hepatik sentral (terminal) tergantung dari lobulus, atau daerah (periportal, midzonal, etiologinya. perisentral). Akhirnya jaringan hati menjadi terbagi-bagio Berkisar dariyangminimal sampai masif bila membentuk sirosis dengan mengubah arsi- seluruh daerah hati menjadi nekrotik. tektur normal menjadi nodul-nodul abnormal. REGENERASI. Hepatosit dan duktus biliaris mempunyaikemampuan berproliferasi yang baik sekali TOPOLOGI KERUSAKAN HATIdalam respons terhadap jejas.o Dengan tidak adanya peradangan dan parut Jejas pada hati menimbulkan pola karakteristiksetelah sesuatu yang menyebabkan nekrosis padabagian-bagian asinus hati. Karena itu iden-sel hati, arsitektur dan fungsi hati dapat kembali tifikasi pola kerusakan pada potongan jaringanseluruhnya. adalah esensial.

298 T INTISARI PATOLOGI . Penurunan hepatoselular konjugasi biliru-o Kerusakan parenkim difus ('panasinar' pada bin pada sel hati (seperti pada defisiensi jejas hati fulminan atau 'fokal lobular' pada kerusakan. hepatosit deralat rendah y^ng enirm glukoronidase familial, yaitu sindroma Crigler-Najjar dan Gilbert), juga pada ikte- terus-menerus). ms neonatal, inhibisi obat, atau kerusakan sel hati difus.o Kerusakan periportal (misalnya peradangan saluran portal meluas ke parenkim di seki- Hiperbilirubinemia terkonjugasi disebabkan tarnya, lihat nekrosis \"piecemeal\" di bawah oleh: judul Hepatitis Kronik Aktif). o Gangguan sekresi sel hati (seperti pada defi siensi protein transport kanalikular padao Kerusakan di sekitar vena hepatik sentral/ sindroma Dubin-Johnson) dan ikterus neo- terminal @ona 3, jugadisebut'sentrilobular'; natal. terlihat pada toksisitas kimia, iskemia). o Pada kolestasis berulang familial yangjinako Kerusakan hati yang telah kehilangan arsi- yang tidak begitu dipahami dan ikterus tektur normalnya (seperti pada sirosis). berulang pada kehamilan.IKTERUS DAN KOLESTASIS o Obat-obat tertentu: kontrasepsi oral, estro-o lkterusmerupakan tanda klinik dari hiperbili gen, metil testosteron. rubinemia. Kolesusis adalah penghentian aliran empedu dengan akumulasi substansi empedu o Pada penyakit hepatoselular: hepatitis virus, dalam darah, termasuk garam empedu, bili- penyakit hati alkoholik, hepatitis karena rubin dan protein empedu (misalnya fosfatase alkali). obat.o Secara morfologik, kolestasis tampak sebagai Obstruksi bilier dapat disebabkan lesi intra- hepatik (ihat bawah) atau obstruksi ekstra- akumulasi materi berpigmen pada potongan hepatik (misalnya batu empedu, karsinoma jaringan (ihat bawah). Hal ini timbul dengan pola sebagai berikut. pada pankreas atau sistem empedu, atresia kongenital, striktura peradangan).. Hiperbilirubinemia ridab terko nj ugasl disebab- MORFOLOGI KOLESTASIS kan oleh: Perubahan Parenkim: o Kelebihan produksi bilirubin yang tidak ada hubunganny^ dengan patologi hati Hepatosit seperti balon dengan gumpalan sitoplasma (degener as i. berb ul u, akib at retensi (seperti pada hemolisis). garam empedu). o Penurunan \"uptake\" hepatoselular (akibat jejas hepatoselular difus seperti pada obat- Kanalikuli melebar dengan sumbat empedu berwarna hijau kecoklatan (kolestasis kanali- obatan atau sepsis). kular), khas di sekitar vena hepatik terminal.

HATI, SALURAN EMPEDU, DAN PANKREAS I 299 Empedu dapat pecah ke ruang ekstravaskular Kate$ori Penyakit Umum yang dan difagosit oleh sel Kupffer. Menyebabkan KegaS,al an H atio Gambaran di atas dapat terlihat baik pada . Kegagalan fungsi hati tanpa nekrosis yang jelas: kolestasis intrahepatik maupun kolestasis sindroma Reye, perlemakan hati akut pada obstruktif. kehamilan, keracunan tetrasiklin. o Penyakit bati kronik dengan kegagalan hati Perubah an Saluran Portal : yang baru mulai atau berkembang dengan cepat hepatitis kronik aktif, sirosis.o Dengan kegagalan intrinsik pembentukan o Nekrosis hati masif Q<egagalan fulminan): hepa- empedu hepatoselular, saluran portal tidak titis virus fulminan; obat-obatan dan kimia seperti halotan, asetaminofen dan karbon jelas. tetraklorida; keracunan j amur.o Pada obstruksi ekstrabepatik, saluran portal GAMBARAN KLINIK BERKAITAN menjadi sembab, kanalikuli dan duktus biliaris DENGAN KEGAGALAN HATI. Ikterus, hipo- melebar dan penuh berisi empedu. Sel radang albuminemia, koagulopati dengan koagulasi intra- tenrtama neutrofil berkumpul di sekitar duk- vaskular tersebar (\"disseminated intravaskular tus biliaris (kolangitis). Juga terdap at prolife- rasi struktur duktus bilier pada saluran portal coagulation /DIC\"), fetor hepatikus/bau napas dan perbatasan saluran poftal dengan parenkim hati. yang karakteristik pada peny akit hati (berkaitan dengan pelepasan merkaptan oleh bakteri sete-o Akhirnya ruptur duktuli dan kanalikuli disertai lah metabolisme metionin), dan gangguan meta- bolisme estrogen dengan hiperestrogenismet ekstravasasi empedu, membentuk danau- (ginekomastia, atrofi testis, eritema pada telapak tangarL, angioma yang meny erupai labaJaba). danau empedu di sekitar saluran portal dan SINDROMA HEPATORENAL. Kegagalan dalam parenkim, dikitari oleh sel hati berjejas ginlaI yang terladi pada penyakit hati berat atau pada penderita yang mengalami pembedahan atau nekrotik. Ini adalah gambaran karak- saluran empedu, tanpa penyebab morfologik intrinsik atau fungsional (fungsi ginjal segera teristik obstruk si ekstrahepatik. kembali dengan perbaikan fungsi hati). Pato- genesisnya tidak jelas.o Adanya tambahan infeksi bakteri pada sistem bilier menyebabkan neutrofil masuk lumen ENSEFALOPATI HEPATIK. Gangguan metabc'lik pada saraf pusat dan sistem neuro- duktus dalam jumlah besar (kolangiti). muskular dengan sedikit perubahan morfologikKEGAGALAN HATIDapatdisebabkan oleho Kemunduran lambat sebagai bagian dari kelainan kronik progresif.o Perburukan cepat setelah jejas berulang.o Keadaan yang merupakan bencana seperti nekrosis masif.

3OO T INTISARI PATOLOGIotak (sembab, perubahan astrositik tidak spe- Sindroma Gilbertsifik). Dengan gambaran klinik kesadaran ter-gmggu, tremer yang terkepak-kepak (' asterixis\"), Mengenai sampai 7olo populasi. Hiperbilirubi- nemia tidak terkonjugasi ringan dengan morfologikebingungan yang progresif, malas serta mengan- normal, paryang usia normal, kemungkinan mengenai lebih dari satu kesalahan genetik.tuk, koma, dan sering kematian. Diduga karena Penting dibedakan dari penyebab ikterus yanghasil ikutan metabolik dalam sirkulasi yang lebih serius.tidak dimetabolisme, pada ensefalopati hepatikdapat berkembang menjadi penderita dengan Si ndroma Dubi n - J ohnsonhubungan portosistemik. Yang potensial terli-bat adalah peningkatan kadar darah amonia, Hiperbilirubinemia terkonjugasi autosomalneurotransmiter palsu (misalnya asam gamma-aminobutirat), dan asam amino; serta kerja siner- resesif, sekunder terhadap defek transport kanali-gistik dari amonia, merkaptan dan asam lemak kular anion organik. Merupakan kelainan jinak, ditandai oleh hati yang berpigmen gelap denganrantai pendek. banyak granula kasar berwarna coklat dalamHIPERBILIRUBINEMIA lisosom sel hati dengan distribusi perikanali- kular. Sifat pigmen ini tidak diketahui.HEREDITERSindroma Cri$ler-Najjar (TiPe l) Sindroma Rotor Hiperbilirubinemia terkonjugasi asimtomatik Merupakan kelainan autosom resesif yang dengan hati tanpa pigmen. Sifat defek ini tidakjarang dengan hiperbilirubinemia tidak ter- jelas.konjugasi yangberat.IJmumnya fatal pada masa KELAINAN SIRKULASIneonatal karena kernikterus progresif. Karenasama sekali tidak ada bilirubin UDP-glukuronil GANGGUAN ALIRAN VASKULARtransferase (UDPGT), maka konjugasi danekskresi bilirubin tidak terjadi. Morfologi:kolestasis kanalikular.Sindroma Crifler-Najjar Tipe Il Kon{esti Pasif Akut dan Kronik serta Nekrosis Hemora$ik SentralHiperbilirubinemia tidak terkonjugasi ringandengan transmisi autosom dominan-defisiensi o Kongesti pasif tersering mencerminkan dekom-bilirubin UDPGT bervariasi. Kernikterus jarang pensasi jantung, terutama kegagalan sisi kananterjadi dan panjangnya usia dapat normal. Morfo-logi tidak jelas. (biasa dijumpai pada otopsi sebagai akibat kegagalan sirkulasi).

HATI, SALURAN EMPEDU, DAN PANKREAS I 30'o Pada kongesti yang terjadi akut, hati mem- kopik terdapat kongesti sentrilobular berar bengkak dan dikelilingi oleh kongesti sentri- dengan distensi sinusoid yan gnyatadan masuk- lobular.. nya darah ke dalam ruang Disse.o Pada kongesti kronik, hepatosit perisentral o Trombosis yang berkembang lambat meng- akibatkan fibrosis perisentral yang menye- atrofi, pita-pita fibrosis yangberjalan ke arah luar dari vena hepatik terminal menyebabkan rupai sklerosis kardiak. gangguan arsitektur hepar ,':1,:ir.r'r,,ri., ji',rr ' Jika pita-pita fibrosis ini saling berhubungan, Penyakit Oklusi Vena Hepatika maka disebut o Berkaitan dengan alkaloid hepatotoksik yango Jika kongesti vena timbul pada keadaan dijumpai dalam teh herbal (\"teh semak\" nekrosis iskemik sentrilobular, maka nekrosis Jamaika), obat-obat antineoplastik, obat imu- hemoragik sentral timbul dengan perdarahan nosupresi dan radiasi hati. Penyakit Oklusi atau masuknya eritrosit ke kelompok hepa- Vena Hepatika menjadi perhatian utamapada tosit yang nekrosis. Secara mikroskopik tam- penderita setelah transplantasi sumsum tulang pak kongesti dan depresi yang tidak kentara dengan gangguan fungsi hati. pada daerah sentrilobular membentuk \"hati pala\". o Vena hepatika terminal (sentral) menunjuk- kan deposit kolagen halus subendotelialTrombosis Vena Hepatik (SindromaBudd-Chiari) fokal, yang akhirnya menyebabkan obliterasi vena-vena kecil. Trombosis dapat menjalar keo Trombosis dalam vena hepatik dapat menyebar ke vena kava in{erior atau akibat dari pen- vena-vena yang lebih besar, menyerupai jalaran retrograd trombus dalam vena kava sindroma Budd-Chiari. inferior. Hampir selalu berkaitan dengan kea- daan yang mempunyai kecenderungan trom- GANGGUAN SUPLAI VASKULAR bosis, dalam urutan frekuensi yaitu: polisi Infark pada hati jarang terjadi karena adanya suplai ganda darah ke hati. \Talaupun begitu, temia vera, kehamilan, keadaan pasca mela- gangguan vaskular yang bermakna dapat ter- hirkan, penggunaan kontrasepsi oral, hemo- globinuria nokturnal paroksismal, dan kan- jadi. ker intra-abdominal terutama karsinoma Infark Hati o Trombosis atau kompresi cabang arteri hepa- hepatoselular. tika intrahepatik oleh poiiarteritis nodosa,o Dengan adanya trombosis akut, hati mem- bengkak dan berwarna merah keunguan emboli, neoplasia, atau sepsis dapat meng- dengan simpai yang tegans. Secara mikros- akibatkan infark lokal.

3O2 I INTISARI PATOLOGI Sesudah transplantasi hati, aliran darah arteri NEKROSIS FOKAL (ACAK) hepatika yang terganggu dapat menyebabkan o Karakteristik untuk infeksi dan beberapa gangguan iskemik. bentuk jejas obat. Nekrosis sel hati tunggal atau acak: hepatitis virus, tuberkulosis milier, Oklusi cabang vena portal intrahepatik tidak demam tifoid, tularemia, bruselosis, juga setiap bentuk bakteremia, viremia, fungemia. Ber- menyebabkan infark iskemik, melainkan satunya fokus-fokus nekrotik menjadi abses menyebabkan daerah berbatas jelas dengan mikro dapat timbul pada demam tifoid, warna merah-biru yang menandakan atrofi tularemia, bruselosis stafilokokus dan orga- hepatosit lokal dengan kongesti sinusoid. nisme gram negatif, serta i::',rr:.J;i;',;' Keadaan ini diberi nama yang kurang tepat yaitu i,: lnri .i\":: i, : ;.Obstruksi Vena Portal dan NEKROSIS ZONALTrombosis o ;,'1,-.,'; ;1r;i1,1.rr* r. Keadaan aliran rendah ditimbul-o Penyebab ekstrahepatik antara lain keganasan kan oleh syok dan kegagalan ventrikel kiri. padt organ abdominal, sepsis peritoneal o,iiiri.,:..:::,;i. Demam kuning, kadang-kadang dengan pileflebitis vena portal (ini dapat pula obat-obatan seperti halotan.' timbul bersama dengan abses hati), pankrea- o,'i!qr.';;.:q.'1;;,i. Keracunan fosfor, eklamsia karena titis dengan trombosis vena limpa yang men- ' oklusi saluran sinusoidal oleh trombi fibrin. ialar ke sistem portal, dan trombosis pasca- HEPATITIS VIRUS bedah. o Setiap infeksi dalam darah dapat melibatkano Penyebab intrahepatik yang tersering adalah hati, baik yang sistemik maupun yang berasal sirosis (ihat bawah) dan invasi intravaskular oleh kanker pada hati baik primer maupun dari rongga abdomen, antara lain infeksi sekunder. Hipertensi portal dapat menyebab- bakteri, jamur dan parasit akan didiskusikan kan masalah abdominal yang berat,.tetapi di tempat lain. gangguan hati terjadi minimal jika tidak ada o Infeksi virus sistemik yang melibatkan hati sirosis. lain mononukleosis infeksiosa (virus ^rLt^ra Epstein-Barr), sitomegalovirus, virus herpes,NEKROSIS dan dulu juga demam kuning. Pada anak,hatiSebenarnya setiap jeias pada hati dapat mem- kadang-kadang terlibat infeksi rubela, adeno-bunuh sel hati. Jika jejas tersebut masif, dapatterjadi kegagalan hati (ihat atas). Pola jejas yang virus dan enterovirus.lain termasuk. . Bagaiman apun, kecuali jika dizthr secara kbu' sus, hEatitis virus menunjukkan infeksi hati

HATI, SALURAN EMPEDU, DAN PANKREAS T 3O3 oleb sekelompok kecil airus hepatotroplA. Semua o Hepatitis akut dengan kemungkinan sembuh memberikan pola klinik dan morfologik hepa- semPurna. titis akut yang sama, tetapi berbeda dalam . Hepatitis kronik, baik yang tenang maupun potensi menimbulkan penyakit kronik atau progresif. fulminan atau keadaan pembawa (\"carrier\"). o Penyakit kronik progresif, menjadi sirosis.VIRUS HEPATITIS A (VHA) . Hepatitis fulminan dengan nekrosis hatio Mulanya disebut 'hepatitis infeksius'. masif.. Menyebabkan penyakit yang jinak dan sembuh o Memegang peranan penting dalam perkem- sendiri. Masa inkubasi 14 sampai 45 hari.o Merupakan 20 sampai 25o/o hepatitis akut bangan menjadi karsinoma hepatoselular. pada negar a berkembang. o Penyebaran tenrtama melalui jalan par enter al (transfusi, produk darah, kecelakaan dengano Penyakit secara fekal-oral. jarum, penggunaan bersama jarum suntiko Tidak menyebabkan penyakit kronik atau antar pecandu obat atau selama proses kela- keadaan karier. hiran).o Jarangterjadi hepatitis fulminan (angka kema- o Genom virus terlihat pada cairan tubuh se- tian kurang dari 0,Io/o). perti saliva, semen dan cairan vagina ftarena*o Merupakan virus RNA untai tunggal (\"single itu meningkatkan risiko transmisi dalam stranded\"), tidak bersimpai, kecil berdiameter sekitar 27 nm. keluarga dan antar pasangan seks).o Infeksi akut ditandai oleh IgM anti-VHA BIOLOGI MOLEKULAR. Luas. dalam serum. IgG anti-VHA timbul ketika o Virus DNA, sferis, dengan diameter 42 nm IgM menurun (dalam beberapa bulan) dan (partikel Dane). dapat menetap selama bertahun-tahun, mung- o Virus mempunyai lapisan luar yang me- kin seumur hidup, memberikan kekebalan. ngandung antigen permukaan (HBsAg). Anti- gen permukaan ini diproduksi dalam jumlahVIRUS HEPATITIS B (VHB) besar selama replikasi virus.o Mulanya disebut 'hepatitis serum'. Antigen p'ertama yang ditemukan disebut antigen o Nukleokapsid mempunyai HBV-DNA, DNA Australia (HAA). polimerase, \"hepatitis B core antigen\" (FIBcAg)o Virus hepatitis yang paling beraneka ragam, dan HBeAgt lang tampaknya merupakan menimbulkan pelengkap HBcAg. o Keadaan karier atau pembawa tidak b ergejala. . DNA adalah lingkaran untai ganda yang saling meliputi tetapi tidak lengkap. Untai luar hampir lengkap dan membawa semua informasi genom dalam segmen gen yang saling meliputi, termasuk informasi reseptor

3O4 T INTISARI PATOLOGI amplop ('Envelope\") untuk polimerisasi albu- dan sebelum timbulnya penyakit akut. Semua min serum manusia, yang memberi fasilitas itu adalah petanda replikasi virus aktif. 'Walau- untuk masuk ke dalam hepatosit (yang juga pun biasanya menurun dalam beberapa minggu, mempunyai reseptor ini). menetapnya HBeAg dalam serum menunjuk- kan replikasi virus serta infeksi berlangsung MASA INKUBASI, Empat sampai 26 terus, dan kemungkinan berlaniut menjadi penyakit kronik.minggu (yang tipikal 6 sampai 8 minggu)\" . IgM anti-HBc umumnya adalah antibodi per- PATOGENESIS. Nekrosis hepatosit mela-lui reaksi imunologik, terutama oleh sel T sito- tam^ yang timbul, diikuti oleh anti-HBe,t o ksik tersensitis as i, agakny a be rtan ggun g iaw ab menunjukkan infeksi akut sudah memuncakatas kerusak an jaringan dan mulai menurun. Lambat laun setelaho Dalam ketidakhadiran respons sitotoksik, beberapa bulan IgM digantikan oleh IgG anti- hepatosit yang mengandung virion lengkap HBc. Yang terpenting adalah anti-HBs tidak atau antigen virus pada pembawa VHB 'sehat' timbul sampai penyakit akut sudah berlalu tidak menunjukkan jejas, berlawanan dengan dan muiai penyembuhan, khas beberapa efek'sitopatik virus langsung. minggu sampai bulan setelah hilangnya FIBsAgo Pada penyakit yang jelas secara klinik, dari serum (masa \"jendela'). Anti-FIBs menetap ekspresi antigen virus selama fase episomal selama beberapa tahun dan memberikan per- \"replikasi virus menimbulkan respons sel T lindungan terhadap infeksi berikutnya. (terutama limfosit T8) dengan berkembang- VIRUS HEPATITIS DELTA (HVDI nya nekrosis hepatosit. o Virus RNA kecil, tidak sempurnayangdapato Kemudian, dengan integrasinya HBV-DNA bereplikasi dan menyebabkan infeksi hanya jika dilapisi oleh HBsAg. Karenanya VHD ke dalam genom tuan rumah, replikasi virus mereda, infeksi berakhir, dan kerusakan hati dapat berkembang hanya jika bersamaan dengan aktif berkurang tetapi dapat menimbulkan infeksi VHB: o Koinfeksi akut jika terpapar serum yang kanker hati. mengbndung VHD dan VHB. HePatitis PETANDA SERUM dapat ringan sampai fulminan. Agak lebiho HBsAg timbul pertama dan merupakan mungkin terjadi penyakit fulminan dari- petanda infeksi VHB aktif. Timbul sebelum pada hanya dengan VHB jarang menjadi adanya gejala, memuncak selama penyakit kronik. menjadi jelas, dan menurun setelah 3 sampai 6 o Mer-upakan superinfeksi pada pembawa B bulan. kronik. Tampaknya hanya sedang, karenao HBeAB, HBV-DNA, dan DNA polimerase timbul dalam serum segera setelah HBsAg

HATI, SALURAN EMPEDU, DAN PANKREAS I 3O5 hepatitis akut agaknya timbul pada sese- pada kasus-kasus klinik NANB yang digarnbar- orang yang sebelumnya adalah pembawa kan dengan tepat, dengan dokumentasi transmisi sehat.. Atau dapat mengubah penyakit kro- infeksi dan respons imunologik yang jelas pada nik ringan menjadi fulminan, dan cende- resipien. Dengan mikroskop elektron, virion virus berdiameter 85 sampai 90 nm, dengan rung kuat (10 sampai 40o/') menladi penya- \"core\" berdiameter 40 sampai 45 nm. Penye- baran yang terpenting adalah transfusi darah kit kronik progresif yangberakhir dengan dan produk darah, dengan masa inkubasi 8 sam- sirosis. par 12 minggu. Sejarahnya, sampai 40olo resipieno VHD merupakan endemik di antara pem- transfusi mendapat hepatitis subklinik (menu- bawa VHB di Afrika, Timur Tengah, dan run sampai 7-70Yo dengan skrining darah donor Itali, serta tempat-tempat endemik lain di untuk peningkatan transamin). Sembilan puluh seluruh dunia. Kurang banyak ditemukan di sampai 95% kasus tersebut digolongkan sampai Amerika Serikat karena pecandu obat dan homoseksual pria sangat dibatasi. NANB. Dan 5o/o dari penderita-penderita ini,o Dapat diidentifikasi dengan metode serologik: berlanjut menjadi penyakit kronik. Sebenarnya semua kasus NANB yang berkaitan dengan identifikasi virus dalam darah dengan \"DNA transfusi, ternyata adalah VHC. VHC juga ber- piobe\", radioimmunoassay untuk i il,)ir;; dan tanggung jawab atas hepatitis sporadik pada .. atau . masyarakat dan hepatitis autoimun.o Tidak seperti VHB, efek sitopatik virus lang- HEPATITIS NANB ENDEMIK. Telah di- gambarkan penyebaran hepatitis melalui air,a sung terjadi pada penyakit yang ditimbulkan terutama di India. Agen penyebab belum diiden- VHD. tifikasi, tetapi diduga hepatitis virus E.VIRUS HEPATITIS NON-A, NON-B PATOBIOLOG! HEPATITIS VIRUS(NANB} Keadaan pembawa (IlARl ER)Kasus hepatitis tanpa pet^nda viral atau sero-logik yang menunjukkan etiologi viraJ, yang Pembazpa adalah orang yang mengandungjelas digolongkan dalam hepatitis NANB. Tiga virus tanpa menunjukkan gejala, dan karena itu dapat menularkannya. Ada dua macam pem-virus atau mungkin lebih diduga terlibat, dengan bawa yaitu: yang mengandung virus tetapi sedipola transmisi antara lain perkutaneus (yaitutransfusi darah) dan nonperkutaneus (misalnya kit atau tidak ada efek yang merugikan (\"p\"--epidemi melalui air). Kategori hepatitis NANB bav'a sehat\") dan yang dengan penyakit kronik tetapi gejalanya sedikit atau tidak ada.dalam perubahan yang cepart, dengan ditemu-kannya \"hepatitis virus C\" pada awal 1989. VIRUS HEPATITIS C ryHC). ProbecDNA sekarang menunjukkan antigen vjrus baru

306 I INTISARI PATOLOGIo VHA tidak menghasilkan keadaan pembawa pak sebagai sel bulat eosinofilik (badano VHB: 90 sampai 95o/o bayi yang terinfeksi dpoptotik, badan councilman) dan limfosit di VHB pada waktu lahir menjadi pembawa, sekitarnya. Hepatosit yang berdegenerasi dapat dan 1 samp ai l0o/o individu terinfeksi sePerti juga terlihat seperti balon. dewasa. Risiko tinggi adalah orang-orang o Makrofag memakan hepatosit nekrotik. dengan gangguan kekebalan, orang y^ng Kelompokan makrofag menetap untuk bebe- mengalami transfusi berkali-kali, penerima rapa lama dan merupakan petunjuk adanya hemodialisis, pecandu obat, dan penderita nekrosis sel hati sebelumnya. keterbelakangan mental dalam institusi. . Gangguan arsitektur lobular oleh nekrosiso Data keadaan pembawa pada VHD, VHC disebut 'kekacauan lobular' (\"lobular dis- dan NANB tidak jelas. array\"), MORFOLOGI PEMBAWA'SEHAT\"o Arsitektur hati dan hepatosit normal. o Gambaran tambahan antara lain hipertropio Sel-sel tersendiri atau berkelompok menun- dan mungkin hiperplasia sel Kupffer serta sel jukkan granula halus, sitoplasma eosinofilik yang melapisi sinusoid, dan sebukan sel radang (\"ground glass\"), HBAg positif dengan pulasan (terutama limfosit dan makrofag) pada saluran imunoperoksidase.o pengan mikroskop elektron: tubulus dan portal. \"spheres\" HBsAg dalam sitoplasma.o Pada beberapa pembawa, ditemukan tanda- o Kolestasis tidak selalu ditemukan. r.anda penyakit kronik (lihat bawah) o Selama fase penyembuhan, hepatosit berintiHepatitis Akut dua dan tiga serta mitosis membuktikan ada- nya regererasi sel hati.Serupa untuk semua virus hepatitis. Dibagi o Nekrosis yang lebih berat dapat menimbulkan daerah-daerah nekrosis yang bersatu, menghu-menjadi masa inkubasi, fase pra-ikterik simto- bungkan daerah sentral dan portal (disebutmatik, fase ikterik simtomatik dan konvalesen. nekrosis jembatan/ \"bridging necrosis'). Hal MORFOLOGI' Dapat menyeruPai reaksi ini merupak an tandaberkembangnya penyakit menjadi kronik.obat o Sekitar !o/o atau kurang kasus hepatitis akut perjalanan penyakitnya fulminan dengano Hati sedikit membesar dan lebih atau kurang nekrosis hati masif atau submasif dan angka hijau, tergantung deralat kerusakan sel hati kematian yang tinggi (lihat bawah). dan ikterus. Hepatitis kronike Nekrosis hepatosit yangtersebar, kelompokan atau seluruh lobulus. Hepatosit nekrotik tam- Didefinisikan sebagai adanya bukti biokimia atau serologik berlanjutnya penyakit hati infla-

HATI, SALURAN EMPEDU, DAN PANKREAS I 3O7matorik selama lebih dari 6 bulan, dengan gejala MORFOLOGIdan tanpa perbaikan yangtetap. e Infiltrat p er adangan sangat berlebihan sampaiHepatitis Kronik Persisten (HKP) tumpah dari saluran portal. o Nekrosis gerigit ('piecemeal nekrosis\"): sel radangIJmumnya jinak dan dapat sembuh sendiri, kontak langsung dengan sel hidup yang meng-dapat tampak sebagai penyembuhan yang ter- alami degenerasi dan fragmentasi, memberi-lambat dari episode akut, berakhir sampai bebe- kan gambaran seperti dimakan ngengat ('moth eaten appearance\") pada lapisan pembatasrapa tahun. Khas VHB melibatkan pula NANB (gambaran yang karakteristrik).(VHC) dan kombinasi VHB-VHD. o Nekrosis jembatan: Nekrosis hepatosit yang bersatu menyebabkan kolapsnya laringan MORFOLOGI. Saluran portal meluas oleh retikulin, menghubungkan daerah portal-sebukan radang yaitu limfosit, makrofag, senffal, ponal-portal, dan/ atau sentral-sentral.kadang-kadang sel plasma, dan jarang leukosit o Fibrosis progresif meluas dari saluran portalbersegmen. Dapat terbentuk agregx foliku- ke parenkim hati, pada banyak kasus menim- bulkan sirosis yang berkembang penuh.lar. . Hepatitis autoimun menghasilkan perubahano Infiltrat terbatas pada saluran portal dan tidak morfologik yang sama, tetapi titer antibodi tumpah ke dalam parenkim hati. Tidak ter- anti otot polos dan anti-mitokondria dalam\" dapat nekrosis hepatosit yang bermakna dan senrm tinggi. pada tepi saluran portal (lapisan pembatas) GAMBARAN YANG MEMBEDAKAN o VHB, VHD dan (akhir-akhir ini) VHC dapat tidak ada nekrosis hepatosit maupun nekrosis dideteksi. dalam potongan jarrngan dengan jembatan. metode imunositokimia atau hibridisasi in situ.Hepatitis Kronik Aktif (HI(A) o Pada infeksi VHB dapat ditemukan sel \"groundPenyakit hati kronik dengan nekrosis dan glass\".fibrosis yang etiologinya bervariasi. Pada keadaan o Meningkatnya proporsi eosinofil dan neutro-yang sangat serius, merupakan kelainan yang fil mengarah pada reaksi obat-obatan.progresif. VHB bertanggungjawab atas sebagian o HKA pada penyakit \Tilson (lihat bawah)besar kasus, tetapi lebih mungkin bersamadenlan infeksi NANB atar.r kombinasi VHB- ditandai oleh penimbtnan nyat^dari tembagaVHD. Penyebab HKA yang bukan virus antara dan protein yang berkaitan dengan tembaga dalam hepatosit.lain obat-obatan, gangguan metabolik, dan hepa-titis autoimun. Pada sediaan histologik jarangdapat ditentukan etiolo ginya.

3O8 I INTISARI PATOLOGI GAMBARAN KLINIK. Sangat bervariasi MORFOLOGI. Seluruh hati dapat terkenao Kelelahan, kelemahan, demam ringan,kadang- atau hanya sebagian. Jika seluruh hati terkena, hati mengecil sampai 500-700 g dan menjadi kadang ikterus. merah, lemas, dilapisi simpai yang terlalu besar serta berkerut. Dapat ditemukan seperti bisul-c Kompleks imun yang bersirkulasi dapat bisul berwarna empedu dan pada pembelahan berwarna merah lumpur, tampak seperti bubur menimbulkan vaskulitis diseminata (poliarte- dengan bercak-bercak biru. ritis nodosa) atau gfomerulonefritis. e Seluruh lobulus atau bagran dariny a nekrosis,o Sering asimtomatik, diagnosis hanya jika ter- dengan pencairan hepatosit dan kolapsnya jaringan retikulin. jadi komplikasi sirosis (varises, asites). o YanB mengherankan ditemukan sedikit reaksi. Prognosis HKA viral: tidak dapat diramal- peradangan. kan, berkisar dari remisi spontan sampai o Dengan dapatnyabertahan hidup, terjadi per- sirosis dalam beberapa tahun. Angka kema- tian 5 tahun adalah 25-50o/o karena ensefa- ubahan-perubahan sekunder; regenerasi nyata lopati hepatik, hematemesis masif dari varises hepatosit (yang tampak sebagai proliferasi esofagus yang menyertai sirosis atau karsi- duktulus) dan hipertrofi serta hiperplasia sel norna hepatoselular (terutama dengan VHB). Kupffer yang mengandung lipofusin dan sisa-Nekrosis Masif (Hepatitis Fulminan) sisa sel.Digambarkan sebagai insufisiensi hati yang o Sering terdapat sedikit parut ^tau tidak ada sama sekali dan nekrosis masif merupakanberlanjut mulai dari timbulnya (onset) sampaimeninggal (atau transplantasi hati) dalam 2-3 pendahulu yang jarang dari sirosis pascaminggu. Perjalanan penyakit yang tidak begitu nekrosis (ihat bawah).cepat, dapat sampai 3 bulan disebut nekrosisswbmasif. Hepatitis virus merupakan 50-650/o GAMBARAN KLlNlK. Dibicarakan di atas, di bawah judul Kegagalan Hati.kasus, tetapi dapat pula dari obat-obatan, kera-cunan (misalnya,4 nranita fallolde$, iskemia dan PERIKOLANGITIS DANbencana pembuluh darah, hipertermia ftena KOLANGITISpanas yang terlampau kuat), infiltrasi keganasanyang masif padahatt, penyakit lVilson, steatosis PE RIKOIANG lTlS. Peningkatan sel radangmikr6vesikular (ptada sindroma Reye, perle-makan hati akut pada kehamilan, atau berkaitan dalam saluran portal, terutama di sekelilingdengan obat), hepatitis autoimun dan akti- duktus biliaris. Tidak disertai perubahan pera-vasi kembali VHB kronik dengan at^u t^npa dangan intraduktal atau jejas parenkim. Meru-VHD. pakan perubahan yang umum dengan sedikit

HATI, SALURAN EMPEDU, DAN PANKREAS I 3O9atau tidak ada kemaknaan klinik, tetapi ber- ABSES HATIkaitan dengan demam, pruritus ringan, ikterus o Pada negara sedang berkembang, abses hatiringan dan peningkatan sedang fosfatase alkali.Sering terlihat berkaitan dengan penyakit pera- sering ditemukan. IJmumnya karena infeksi parasit, misalnya amuba, ekinokokus dan (1rangdangan usus. lebih jarang) protozoa atau cacing. KOLANGITIS. Peradangan intraduktal dari o Pada negara yang sudah berkembang, absesduktus ekstrahepatik dan/atau intrahepatik. hati biasanya bakterial dan khas merupakanlJmumnya dengan supurasi neutrofilik dan stasisempedu. Hampir selalu berkaitan dengan obs- komplikasi dari infeksi di tempat lain. Absestruksi sistem bilier dan superinfeksi oleh bakteri akibat kandida dapat terlihat pada penderitakoliform (misalnya dengan gangguan kekebalan tubuh.ar,:i:i.::r:j'ij \" . Organisme mencapai hati melalui vena portalo Gejalanya antara lain demam, menggigil dan (misalnya infeksi intra-abdominal), suplai arteri (infeksi sistemik), atau sistem bilier (misalnya ikterus dengan leukositosis nyata. Pembedahan kolangitis asenden). Dapat pula secara invasi dan/atau koreksi obstruksi yang mendasari- langsung dari struktur yang berdekatan, atau nya merupakan suatu keharusan. melalui jejas yang menembus.fiOLANGITIS SKLEROSING o Abses hati piogenik dapat timbul sebagai lesi soliter atau multipel, berukuran milimeterPRIMER sampai beberapa sentimeter. Penyebaran bak-o Keadaan kolestatik yang tidak umum, disertai teri melalui arteri dan sistem portal atau bilier dengan hiperbilirubinemia dan peningkatan cenderung membentuk abses kecil multipel. fosfatase alkali serum. Terjadi terutama pada pria di bawah usia 45 tahun dan sering ber- Sementara peduasan langsung dan trauma kaitan dengan kolitis ulseratif kronik. umumnya menyebabkan abses soliter yango Menggambarkan stenosis fibrosis kronik yang besar. tidak rata, acak dan segmental atau obliterasi o Gambaran histologik tidak spesifik, walaupun duktus biliaris intra .dan ekstrahepatik.o Kolangiografi menunjukkan penyempitan fragmen-frasmen parasit dapat dikenal pada segmental dan dilatasi proksimal sistem bilier potongan jarrngan. intra dan ekstrahepatik dengan batas yang jelas. SIROSISr Keadaan ini progresif, menimbulkan sirosis ktilab LtTnurrT untuk penyakit hati dengan berbagai dan akhirnyakegagalanhati 4 sampai 5 tahun, etio logi. Mempuny ai karakteristrik berikut ini : perlu transplantasi hati. o Arsitektur seluruh hati tidak teratur oleh adanya fibrotik yang saling berhubungan.

31O T INTISARI PATOI.OGI Parut ini terbentuk dalam respons terhadap Sirosis kriptogenik (tidak ada penyebab jejas dan hilangnya sel hati. o Fibrosis.dapat berbentuk pita-pita fibrotik yang nyata), 1.0-15o/o halus yang menghubungkan struktur portal- p ortal, po rtal-sent r al, atav sentral-sentral. Jenis sirosis yang tidak sering antara lain Atau dapat pula merupakan parut lebar fibrosis yang berkaitan dengan gagal iantung menggantikan lobulus-lobulus yang ber- kanan kronik (sirosis kardiak), galaktosemia, dekatan. penyakit penimbunan glikogen tipe fV, infiltrasi e Nodulus-nodulus parenkim terbentuk oleh kanker yang difus dalam hati (sirosis karsinoma- aktivitas regeneratif dan dapat bervariasi tosa), srfrlis dan sirosis anak-anak India (penyakit dari mikronodul (berdiameter kurang dari dari India, Asia Tenggara dan Timur Tengah). 3 mm) sampai makronodal (berdiameter 3 mm sampai beberapa sentimeter). PERHATIAN KLINIK. Semua bentuk o Arsitektur vaskular tersusun kembali kemungkinan tenang. dengan pembentukan hubungan-hubungan o Gejala ant^ralain anoreksia, kehilanganberat arteriovena yang abnormal. badan, dan lemah. Jika sirosis sudah terbentuk, maka etiologi nsukar ditentukan. o Komplikasi dapat mematikan; antara laino Tidak ada klasifikasi sirosis yang memuaskan. ensefalopati hepatik dan hipertensi portal Dahulu dibagi menjadi mikronodular (seba- (tampak sebagai asites, splenomegali, dan gian besar nodul berdiameter kurang dari 3 mm) dan makronodular (sebagian besar nodul hubungan portosistemik melalui varises eso- berdiameter lebih dari 3 mm). Klasifikasi ini fagus, rektum dan dinding abdomen perium- murni deskriptif dan tidak memberikan pedo- bilikal). man dalam penanganan klinik. PENYAKIT HATI ALKOHOLIKo Frekuensi penyebab di dunia Barat adalah DAN SIROSIS sebagai berikut: PATOGENESIS. Etanol dapat merusak hati melalui banyak cara. Sirosis alkoholik, 60-70.,/0 1. Hepatosit mempunyai tigajalanutama dalam Sirosis pasca-nekrodk, 10o/o memetabolisme etanol. Alkohol dehidro- Sirosis bilier (primer dan sekunder), 5-l0o/o genase dalam sitosol membentuk asetaldehid Sirosis pigmen (pada hemokromatosis), 5olo Jarang, penyakit \7ilson dan defisiensi alfa dengan mereduksi NAD + menjadi NADH+ 1-antitripsin. H+. Asetaldehid dehidrogenase kemudian membentuk asetat dan lebih banyak NADH + H+. Hasil akhir peningkatan yang mem- punyai kemampuan berlawanan dalam sel

HATI, SALURAN EMPEDU, DAN PANKREAS I 311 ${ADH/NAD +) menyebabkan akumulasi tiga pola penyakit hati alkoholik, yaitu: (1) trigliserida dalam hati dengan menghambat steatosis, (2) hepatitis, dan (3) Sirosis. degradasi asam lemak dan dengan mening- katkan konsentrasi o-gliserofosfat. Steatosis Alkoholik (Perlemakan Hati) o Pengeluaran lipoprotein oleh sel hati juga o Hati membesar sampai a-6 kg. Pada pembe- terganggu. lahan, permukaan berwarna kuning kelabu, lunak. o Asetaldehid adalah senyawa yang sangat o Akumulasi trigliserida dalam sel hati tampak reaktif dan berefek toksik anrara lain dalam beberapa hari mengonsumsi alkohol. bereaksi kovalen dengan peroksidasi lipid Mula-mula sebagai tetesan kecil Qterlemakan dan protein sel. mikro-oesikulad. Y*g kemudian bersatu, mem-2. Sistem oksidasifungsi campuran mikrosomal bentuk ruang-nrang makrovesikular yang ('Microsomal Mixed Function Oxidation besar yang mengubah hepatosit menjadi lipo- System /MEO S') jugaterlibat dalam metabo- sit dengan inti terletak di tepi (perlemahan lisme alkohol. Induksi MEOS oleh alkoho- lisme kronik, secara bermakna mengganggu makroaesikular). metabolisme senyawa alami dan xenobiotik dalam hati, baik akut maupun kronik. o Keadaan ini reversibel sepenuhnya dengan ber- hentinya konsumsi alkohol, tetapi dapat diikuti3. Oksidasi etanol oleh katala.re merupakan dengan sirosis. jalan metabolit ketiga, menghasilkan per- oksida reaktif yang men$ak membran sel o Akumulasi air dengan retensi protein menim- dan protein secara langsung. bulkan pembengkakan sel.4. Etanol berefek langsung pada kemudahan o Dapat ditemukan lipogranuloma dengan mak- mengalir membran. Kombinasi efek etanol r of.ag y ang mengandung lemak. dan asetaldehid dapat merusak struktur dan fungsi membran sel, sehingga kehilangan Hepatitis Alkoholik kemampuan mengontrol pengaturan meq- o Nekrosis sel hati akut dengan reaksi pera- bran dan menimbulkan pembengkakan sel. dangan. Sel hati nekrotik dapat tersebar atau5. Ekspresi abnormal antigen sel dapat men- dalam kelompok dan dikelilingi oleh neutro- fil. datangkan sel-sel radang dengan destruksi : hepatosit melalui kekebalan. o Infiltrat sel radang, (terutama neutrofil, Peran setiap jalan ini, seperti pengaruh lang- leukosit mononuklear tersebar).sung etanol pada membran sel akibat jejas,merupakan kontroversial, dan kerentanan indi- o Badan mallory (hialin alkoholik), gelendongvidual terhadap alkohol sangat bervariasi. Ada eosinofilik kasar dari gumpalan protein sito- skeletal dalam sitoplasma, khas ditemukan pada hepatosit yang seperti balon.

312 T INTISARI PATOLOGI Reversibel, tetapi lesi ini tetap ada lama ditandai oleh nodul-nodul parenkima yang besar, tidak teratur, dipisahkan oleh parut setelah berhentinya konsumsi alkohol. yang sebagian besar lebar, mencerminkan Hasilnyatidak dapat diramalkan. Keadaan ini b any akny a j aringan hati y ang hilan g. dapat pulih pada penghentian penggunaan o Hati mengenrt (<urang dari I kg) dengan alkohol atau menjadi sirosis; tetapi ada risiko celah-celah fibrosa dalam yang memisahkin kematian pada setiap penyakit. nodul negeneratif, atau kontras antara pita fibrosa dan nodul parenkima kurang kontras.Sirosis Alkoholik . Penyebab tersering adalah hepatitis viruso Pada sebagian kecil kasus dari satu atau kedua kronik aktif, atau ada riwayat kerusakan hati keadaan di atas mengalami fibrosis sekitar vena sentralis diikuti oleh fibrosis sinusoidal (suben- akut yang disebabkan obat atau z t hePato- dotelial) yang halus. Fibrosis di sekitar vena toksik. akhirnya melingkar dan membatasi vena o Serangan tunggal nekrosis hati masif hanya sentralis. kadang-kadang sa1a menimbulkan sirosis pasca nekrotik karena keadaan tersebut fatalo Jaririgan fibrosa meluas membentuk pita-pita fibrosa pada sentral-portal, sentral-sentral, atau dapatbertahan hidup dengan sedikit atau portal-port al regenerasi nodul-nodul kecil tanpa panrt. )rang terisolasi, penyerapan lemak dan parut SIROSIS PIGMEN: parenkima setelah bertahun-tahun memben- HEMOKROMATOSIS tuk sirosis mikronodular yang karakteristik, o Hemokromatosis primer atau idiopatik juga disebut sirosis Laennec's. merupakan kelainan kelebihan besi yango Pada proses ini hati mikronodular, berlemak, resesif autosomal dengan akumulasi masrf. zat kuning dan bebas (berat umumnya di atas 2 besi, terutama feritin dan hemosiderin dalam kg) diubah dalam jangka waktu bertahun- tahun menjadi hati yang mengerut, kuning- organ viseral khususnya hati dan kulit. coklat, keras dengan pulau-pulau parenkima o Dahulu diagnosis berdasarkan triad klasik tersebar yang cukup besar untuk menjadi makronodular. Stasis empedu memberikan yaitu: (1) sirosis mikronodular dengan pig- warna kuning-hijau pada nodul parenkimia. mentasi coklat, (2) diabetes melitus, dan (3) pigmentasi kulit (menimbulkan istilah'diabe-SIROSIS PASCA NEKROTIK tes perunggu'). Penimbunan zat besi dalam mio-o Merupakan sirosis makronodula: dari berbagai sebab dan kadang-kadang tidak diketahui, kardium merupakan sebab kematianyang sering karena kardiomiopati dan gagal jantung. o Sekarang diagnosis dibuat berdasarkan pening- katan petunjukzatbesi sirkulasi dalam serum

HATI, SALURAN EMPEDU, DAN PANKREAS I 313 dan kuantitas kandungan zat besi hati pada o Sirosis mikronodular, pigmen, coklat pada biopsi hati, bahkan jika tidak ada sirosis.o Penatalaksanaan yang berhasil memerlukan hati dengan peradangan minimal. program drainase besi yang teratur (kelator, o Pigmentasi, atropi, dan fibrosis pankreas, venaseksi). terutama pulau-pulau. PATOGENESIS. Dalil mekanismenva o Pada hati, timbunan besi hemosiderin yang antaralirn dapat diwarnai, berlokasi dalam lisosom padat. Cacatpadapengaturan obsorpsi zat besi oleh daerah perikanalikular. Timbunan besi mula- duodenum dan jejenum. mula periportal dan akhirnya melibatkan seluruh lobulus. Besi duktus empedu kurang2. Cacat pada ekskresi segera pasca absorpsi mencolok. Pada timbunan besi yang berat, sel Kupffer menjadi berisi. Penentuan besi kuan- besi. titatif dapat sampai 2 mgper mg berat kering harl Pada kasus yang tidak ditangani terjadi3. Ketidakmampuan genetik dari fagosit dalam fibrosis periportal tanpa perad^ngan, yang akhirnya menjadi sirosis. Dengan penatalak- memakan zat besi dengan hllangnyatanda- sanaan jangka panjang, zat besi dihilangkan tanda kontrol pengaturan absorpsi besi. dengan efektif dan beberapa jaringan fibrosa -o Kelebihan besi tertumpuk dalam sito- diresorbsi. plasma sel parenkim dengan kemung- kinan terbentuknya radikal bebas yang o Hemokromatosis sekund,er (karena eritropoiesis yang tidak efektif, seperti pada talasemia,' menyebabkan gangguan lisosomal dan eritrogenesis impertekta atau dengan trans- fusi berlebihan atau penderita dengan hemo- kerusakan sel. dialisis) menunj ukkan distribus i zat besi y ang lebih merata arLtara makrofag dan hepatosit. .'Gen' hemokromatosis berkaitan dengan Akumulasi zat besi dalam hepatosit untuk waktu yanglama menimbulkan nekrosis sel HLA-A3 dan diperdebatkan merupakan hati dan kemudian parut sekunder. Jarang alel yang paling lazim untuk penyakit metabolik yang diturunkan, dengan fre- . yangakhirnya menjadi sirosis mikronodular. kuensi 7:2Q0. Pada heterozigot terjadi srRosls Bu-rER akumulasi rendah sampai sedang zat besi, yang diperburuk oleh alkoholisme. Ada dua bentuk sirosis yang berkaitan dengan o Hemokromatosis primer dengan sirosis obstruksi aliran empedu yang larna. Kedua pigmen meningkatkan risiko karsinoma bentuk tersebut ditandai oleh pita-pita fibrosis . sel hati. yang jelas, yang menghubungkan saluran- MORFOLOGI. Penimbunan feritin danhemosiderin berlebihan dalam hati, pankreas,miokardium, lapisan sendi, kelenjar endokrindan kulit.

314 I INTISARI PATOLOGIsaluran portal dan membagi parenkim dalam foid. Mungkin ditemukan pula granuloma dipola mikronodular. sekitar duktus. Dapat tampak kolestasis SIROSIS BILIER SEKUNDER. Berkem- parenkimal.bang bersama dengan obstruksi saluran empedu . 4r.i,.;i..:i:::':, ji,' ;l';r.'i;.1::..:;..1; ii;'..i'rrr.l. Dengan destruksiekstrahepatik yang berkepanjangan. Empedu progresif dan hilangnya duktus biliaris, makayang bertahan menimbulkan inflamasi kemu- kolangial dan sel-sel hati di sekitarnya meng-dian fibroris dan akhirnya sirosis. Kolangitis alami proliferasi yang sifatnya sama sepertiasenden (bakteria) dapat membantu terjadinya.Proliferasi duktulus bilier dengan edema, pera- pada obstruksi bilier mekanik. Peradangan padadangan dan kolestasis diduga merupakan etio- portal tetap adadan tertumpah ke parenkimialogi obstruksi. menyenrpai hepatitis kronik aktif. Kadang- SIROSIS BILIER PRIMER. Diduga suatu kadang ditemukan badan Mallori dan koles-kelainan autoimun, terutama pada duktus bilier tasis menjadi lebih jelas, tetapi granulomainterlobular dan kolangiol. Penyakit ini menye-babkan peradangan kronik duktus biliaris intra- kurang sering ditemukan.hepatik, yang menimbulkan destruksi dankemudian terjadi sirosis. Penyakit ini terutama o .l',,.,:..:,:'..,,i.,'.,:.' .::,rr::::.:1,.1. Infiltfat pefadanganpada wanita (rasio wanit a : pria = 9 : l) pada usiapertengahan (berkisar pada usia 20 sampai 80 sangat berkurang dan digantikan oleh septatahun). fibrosa yang menghubungkan daerah-daerah MORFOLOGI. Kerusakan histologik dalam portal dan membentuk nodulus. Duktushati tidak teratur dan beratnya bervariasi. biliaris berkurang dengan nyata, granulomaKarena itu penilaian kemajuan penyakit dengan larang ditemukan, dan kolestasis menco-biopsi tidak dapat dipercaya. lWalaupun begitu,telah digambarkan empat stadium histologik 1ok.yang menolong dalam memantau status penya-kit. o i;.';':.'..,.'t;;.,,1,11, ;,;.;t,1:,;.. Septa fibfOSa membagio ,;:;,.;,i.1.;.;;t;.: i: i..:,.,: ,i.:.,i; .,,:, DeStfUkSi aCak, fOkal hati dengan rata meniadi sirosis mikronodular duktus bilaris interlobular dan duktus yang lebih besar, dh.andai oleh infiltrat padat pada yang jelas. Infiltrat limfositik yang sedikit daerah portal yang terdiri atas limfosit, sel mencerminkan kerusakan aktif sebelumnya, plasma dan sel rudang lain yang tersebar, dengan ata:u tanp^ pembentukan folikel lim- dan duktus biliaris menghilang. Makroskopik, hati berukuran normal atau sedikit membesar karena peradangan, berwarna hijau. Setelah bertahun-tahun, timbul granular halus dan berat hati berkurang. GAMBARAN KLlNlK. Diagnosis daPat secara kebetulan (biopsi hati untuk alasanlain) atau berdasarkan peningkatan fosfatase alkali atau antimitokondrial sirkulasi atau antibodi otot polos dalam serum.

HATI, SALURAN EMPEDU, DAN PANKREAS I 315o Sindroma klinik yang berkaitan antara lain Sirosis masa kanak-kanak. Sirosis mikro-atau skleroderma, antropati yang menyerupai (dengan berjalannya waktu) makronodular reumatoid artritis, dan terutama beberapa dengan globul sitoplasmik dalam hepatosit yang karakteristrik. variasi sindroma sicca pada penyakit Sjogren pada sebagian besar penderita menunjang Sirosis deuasa. Menyerupai versi kanak-kanak, konsep penyakit autoimun. karsinoma sel hati merupakan komplikasio Beratnya patologi hati hanya merupakan yang jarang. pengaruh tidak langsung terhadap prognosis. SIROSIS PENYAKIT WILSON GejaIa klinik tenrtama ikterus adalah pe- (DEGENERASI HEPATOLENTIKULAR) tunjuk yang paling baik dari terjadinya gagal hati dalam 5 tahun berikutnya. . Suatu kelainan autosomal resesif metabolismeo Transplantasi hati adalah penanganan defi- tembaga, yang ditandai oleh akumulasi tem- nitif satu-satunya. bagahingga kadar toksik dalam hati otak dan mata. Akumulasi pada tempat lain berakibatSIROSIS YANG BERKAITAN tidak begitu berat.DENGAN DEFISIENSI ALFA-I- o Berkaitan dengan mobilisasi tembaga yangANTITRIPSIN (AlAT) tidak sempurna dari lisosom hepatoselular untuk ekskresi ke dalam empedu.Merupakan keadaan autosomal alel Q<odominan) o Petunjuk klinik adalah penurunan seruloplas-yang ditandai oleh kadar protease inhibitor min serum, peningkatan kandungan tembaga dalam hati, peningkatan ekskresi tembagaserum yang rendah abnormal, karena terganggu- dalam urin, dan cincin Kayser-Fleischer padanya sekresi hati atau cacatnyaprotein. Defisiensi kornea (timbunan tembaga pada membranprotease menyebabkan enzim destruktif mem-buat kerusakan khusus pada lobus bawah paru. Descemet berwarna hijau-coklat). MORFOLOGI. Sekresi sel hati yang ter- MORFOLOGI. Bervariasi dari ringan sam-ganggu menimbulkan akumulasi protein inhi- pai berat.bitor protease dalam globul-globul besar di selhati (dengan mikroskop elektron akan terlihat o Perlemakan, kadang-kadang dengan nekrosisdalam retikulum endoplasmik). Ini dapat di hepatosit.pulas dengan imunoperoksidase sebagai AIAT. . HEatitis akut dan kronik aktif, menyerupaiMekanisme kerusakan sel hati tidak diketahui.Lesi patologik antara lain: hepatitis virus tetapi disenai badan Mallory, perlemakan dan akumulasi tembaga.. HEatitis neonatal. Peradangan aktif dengan kolestasis.

316 I INTISARI PATOLOGIo Sirosi.s mikro-sampai makronodular dengan Kista Simpel Dilapisi oleh epitel gepeng bilier. Berdiameter sampai beberapa sentimeter. gambaranHKA. Timbul tunggal atau dalam kelompok (mikro- hamartoma atau kompleks Von Mqenburg), atauo Nekrosis ha,i masif, jarangterjadi. berkaitan dengan penyakit polikistik ginjal.SIROSIS BENTUK LAIN Dilatasi IntrahEatik kongenital. Akibat per- kembangan abnormal duktus biliaris intrahepatik. Bayi dan anak-anak dengan galaktosemia dan (penyakit Caroli). Pada 25o/o kasus berkaitan dengan penyakit polikistik ginjal. tirosinosis akan berkembang menjadi sirosis jika mereka dapat bertahan cukup lama. Penyakit hati polikistlA. Kemungkinan pada anak-anak autosomal resesif, sedangkan pada. Sirths. Pada sifilis kongenital, parut interstisial dewasa dominan. Ditandai oleh banyak kista satu sampai 2 cm. yang difus dapat menyerupai sirosis. Pada orang dewasa, gumma hati multipel dapat K isa ko ledo kal. Biasanya elstrahepatik. Meru- menghasilkan parut dalam parenkima (hEor- pakan dilatasi besar duktus biliaris kronis. lobaturn). HIPERPLASIA NODULAR FOKALr Sirosis kriptogenik. Sering merupakan penyakit o Nodul berbatas jelas tetapi berkapsul buruk. hati .tambahan at^r tampil sebagai penyakit Diameter sampai beberapa sentimeter. Ditandai hati stadium akhir. Tidak ada gambaran pato- oleh parut yang mencolok pada daerah sentral, logik maupun klinik yangdapat menentukan berbentuk bintang pada pembedahan. proses penyebabnya. o Terdiri atas parenkima yang tampak normalPROLIFERASI DAN TUMORJINAK di antara septa fibros^ y^ng mengandungKadang-kadang tampak sebagai massa pada gam- proliferasi duktuius biiier dan sebukan padat limfosit.baran \"CT\" atau \"MR['r, yan1 penting dibeda- o Bukti-bukti adarrya kaitan dengan kontrasepsikan antara lesi ini dengan tumor ganas. oral adalah kontroversial. HEMANGIOMA KAVERNOSA. Iden tik ADENOMAdengan hemangioma kavernosa di bagian tubuh Adenoma Duktus Biliarisyang lain. Hindarkan biopsi jarum perkutan! o Nodul tersendiri, lunak, pucat, diameter jarangSering di bawah simpai hati, berukuran l-3 crn, melebihi 1cm.mempunyai cincin tersendiri, berwarna merah-biru, nodul lunak terbentuk dari ruang-rv^ngberlapiskan endotelium, berisi darah. KISTA. Timbul tunggal atau multipel.Dibagi menjadi

HATI, SALURAN EMPEDU, DAN PANKREAS I 317o Terdiri atas saluran berepitel kuboid atau EPIDEMIOLOGI. Merupakan 90olo dari kan- duktus-duktus yang dipisahkan oleh sedikit ker hati primer. Tipikal tumbuh pada dekade sampai banyak jaringan ikat. pertengahan sampai akhir dan rasio pria: wanitao (Jmumnla dipikirkan suatu hamartoma yang adalah3-4 : I ditemukan secara kebetulan. o Sangat berkaitan dengan infeksi VHB yangAdenoma Sel Hati Berlarut-larut, terutama jika didapat pada awalo Nodul-nodul halus, pucat, kuning kecoklatan kehidupan, agaknya setelah integrasi VHB ke dalam genom sel hati. dan sering terwarnai empedu. Ukurannya berkisar dari beberapa sentimeter sampai 30 o Merupakan 40o/o dari seluruh kanker dimana cm. lJmumnya berbatas jelas, kadang-kadang VHB endemik (Afrika, Asia Tenggara). Di ditemukan'kaki-kaki palsu' (\"pseudopod\") Amerika Serikat dan Eropa Barat KSH menr- yang menjulur ke dalam substansi hati pakan 2-3o/o dari seluruh kanker. menyerupai invasi. o Hal lain yang berkaitan dengan pengaruho Terdiri atas lembaran-lembaran dan pita-pita sel hati yang serupa sel normal atau dengan lingkungan antaLra lain sirosis dari sebab lain ukuran sel dan inti yang lebih bervariasi khas (hemokromatosis primer, alkoholisme, tiro- ditandai oleh susunan abnormal pembuluh sinemia); karsinogen lingkungan (aflatoksin' darah tanpa saluran portal atau duktus bilier. Br dari Aspergillus flaou): dan karsinogen Simpai berkisar dari retikulin sampai ling- iatrogenik (Thorotrast) karan jaringan ikat yang jelas. MORFOLOGI. Makroskopik dapat unifo- kal umumnya menrpakan massa yang besar, GAMBARAN KLlNlK. Sangat berkaitan dapat pula sebagai nodul-nodul multifokal; atau sebagai kanker infiltratif yang difus-khas pem-dengan pemakaian kontrasepsi oral, juga dengankehamilan dan pemakaian steroid anabolik. besaran hati y ang masif .o Secara klinik dan anatomik dapat salah sebagai r Pada pembedahan, penampang berwarna merah karsinoma hepatoselular. muda pucat kekuningan atau berwarna seperti empedu, tergantung kemampuan sel tumoro Adenoma subkapsular cenderung ruptur, ter- membentuk empedu. utama selama kehamilan, dengan perdarahan intraperiton eal yang mengancam jiwa. o Sering ditemukan penyebaran tumor intra-TUMOR GANAS hepatik dan invasi vaskular.KARSINOMA SEL HATI (KSH) o Lesi bervariasi dari berdiferensiasi baik sampai Disebut juga \"hepatoma\" lesi yang sangat anaplastik, tidak berdiferensiasi. o Pada tumor yang berdiferensiasi baik, hepa- tosit tersusun trabekular (sinusoidal) atau pola asinar (tubular) pseudoglandular.

3.t8 T INTISARI PATOLOGIr Sitoplasma menyerupai hepatosit normal, Varian Fibrolamelar dari KSH inti khas lebih besar dan lebih tidak teratur. o Timbul pada anak-anak, remaja dan dewasa muda tanpa faktor risiko yang dikenal atau Pola sel je.rnih merupakan suatu varian, dise- penyakit hatt yangmendasarinya. Lebih sering babkan' banyaknya jumlah glikogen dalam dapat direseksi dan ketahanan hidup 5 tahun sitoplasma. Pada bentuk-bentuk yang berdi- sekitar 6olo. ferensiasi buruk dapat dijumpai sel-sel datia pleomorfik y^ng nyat^, sel-sel kecil atau r lJmumnya tunggal, kadang-kadang bersimpai, bentuk kumparan yang tidak berdiferensiasi -sel-sel anaplastik mungkin tampak. massa multinodular.o Gambaran yang menolong menentukan sel tumor berasal dari sel hati adalah pemben- o Mengandung pita-pita fibrosa yang men- tukan kanalikuli (dengan mikroskop elektron), colok, memisahkan trabekula sel-sel hatiyang pembentukan empedu dalam hepatosit atau kanalikuli (dengan mikroskop cahaya), inklusi besar, poligonal dan eosinofilik. Dalam sito- sitoplasmik yang menyerupai badan Mallory, dan' pulasan imunoperoksidase untuk alfa plasma sel tumor dapat ditemukan globul fetoprotein dan AIAT. hialin dan inklusi yang positif dengan pulasan GAMBARAN KLlNlK. Hepatomegali, PAS.,J-rrrn yang tidak spesifik (nyeri kuadran kanan KOLANGIOKARSINOMAatas), kehilangan berat badan, kadar alfa feto- o Tumbuh darr bagian sistem bilier intrahe-protein serum meningkat. patik.o Prognosis tergantung dapat tidaknya tumor o Penyebab yang pasti adalah pengobatan ter- direseksi (dan bukan deralatdiferensiasi tumor). dahulu dengan Thorotrast dan infeksi yang Dengan teknik imaging modern, tumor ber- berlarutlarut pada sistem bilier oleh Clonorchis ukuran kurang dari 2 cm dapat terdeteksi (Opistborcbis sinensi) dan kerabat dekatnya. sehingga ketahanan hidup pasca bedah sangat baik. Sayangnya tumor-tumor seperti itu o Seperti pada KSH, dapat timbul sebagai massa hanyadapat ditemukan pada program skrining besar unifokal, multifokal atau infiltratif difus. penderita risiko tinggi, dan sebagian besar kaisinoma hepatoselular dunia Barat tidak o Tidak seperti KSH, tumor ini tipikal pucat (karena epitelium bilier yang berdiferensiasi dapat direseksi, dan kematian terjadi dalam 6 tidak mensintesa bilirubin) dan keras. bulan. o Terdiri atas bagian-bagian duktulus empeduo Pencegahan mungkin dapat dengan vaksinasi yaitu adenokarsinoma yang dapat berdife- HBsAg pada populasi berisiko tinggi. rensiasi baik atau lebih buruk. Pembentukan stroma padat di antara bagian-bagian adalah karakteristrik. o Sering pula ditemukan invasi vaskular

HATI, SALURAN EMPEDU, DAN PANKREAS I 319o Sukar dibedakan dari adenokarsinoma metas- ' paru, dan kolon. Bagaimanajuga. Setiap kanker tatik, terutama jika berasal dari pankreatobilier. darimana pun dapat menyebar ke hati, ter- masuk dari elemen-elemen pembentuk darah.o Dapat timbul jenis campuran bapatoselular . Tipikal ditemukan implan multipel dengan ko langio karsino ma retapi jar ang t erjadi. pembesaran hati masif (sampai beberapa kilo-o Gambaran klinik menyedihkan, karena tumor- gram) pada kasus-kasus yang lanjut Nodul- tumor rnt. jarangdapat direseksi pada saat ter- nodul metastatik cenderung melebihi suplai darah, sehingga dapat terjadi nekrosis sentral deteksi. dan umbikasi. Hati terkena masif sebelumANGIOSARKOMA terjadi insufisiensi hati.o Neoplasm^y^ngsangat agresif, sempa dengan yang timbul di tempat lain. Berkaitan dengan KELAINAN LAIN paparan terhadap vinil klorida, arsenik dan Thorotrast. Periode laten berkisar sampai JEJAS BERKAITAN DENGAN OBAT o Reaksi obat yang berlawanan menimbulkan beberapa dekade. perubahan-perubahan pada hati yang merupa-HEPATOBLASTOMA kan rekapitulasi semua jenis penyakit hati.o Tumor pada bayi yang jarang terjadi, meru- Sudah didiskusikanpadabab ini. Banyak obat menyebabkan lebih dari satu pola jejas.' pakan rekapitulasi perkembangan hati dalam PATOGENESIS JEJAS YANG BER. uterus. Dapat bermetastasis (adi mematikan) KAITAN DENGAN OBAT: MEKANISME tetapi kadang-kadang dapat direseksi. YANG MENUNJANGo Dapat jenis epitelial (hepatosit fetal atau o Obat tersebut atau salah satu metabolitnya embrional yang berwarna gelap, kecil dan toksik secara langsung terhadap hati. kompak, hanya sedikit menyenrpai hepatosit matang) atau jenis campuran (terdiri atas sel- r Obat tersebut menurunkan pertahanan imu- sel seperti di atas bercampur dengan sel yang lebih berdiferensiasi dan diselingi oleh fokus- nologik atau hormonal penderita. fokus yang berdiferensiasi mesenkimal). o Obat tersebut atau salah satu metabolttnya menjidi hapten yang mengubah protein intraTUMOR METASTATIK selular menjadi tanda imunogenik.o Hati dan paru merupakan organ viseral yang tersering terlibat penyebaran kanker. Jadi REAKSI HATI TERHADAP OBAT YANG sebagian besar keganasan hati berasal dari anak UTAMA DAN BEBERAPA AGEN YANG sebar, tersering dari karsinoma payudara, TERLIBAT o L emak mikroaesikular : tetrasrklin, salisilat.

32O I INTISARI PATOLOGIO .;i. 1,;.:,',;,..,7\".'.,,,.i;1 1. 1: ;.:r .,:; j; ;,:r,:ri,i et2fl Olr methotfexate. halus berwarna merah muda): disulfiram, cyanamide.o ii.r.r,ii::.iii.,i.::ir (dengan atav tanpa jejas hepato- o Akumulasi lipofuscin: phenacetin, cascara selular) : chlorpromazine, steroid seks, termasuk kontrasepsi oral, minyak lobak yang terkon- sagr ada, chlorp romazine. taminasi. o Hemosiderin: ethanol, hemodialisis jangka.,'.\"i::i.: :,.,,, i.,;; ;1 i ; 1, 1 ;1 i. : ;, !. ;..:.., acetaminophen, halO- paqang, peningkatan destruksi eritrosit. thane, carbon tetrachloride. o Tembaga: chlorpromazine.o l.r':,,,;\";.,':.,,,r,; r,,,:,:r.r;.1;': halothane, acetaminophen, o Thorotrast: tertahan dalam makrofag hati. o Bilirubin: terlihat berkaitan dengan koles- alpha-methyldopa, keracunan jamtr Amanita tasis. phalloides. KOMENTAR. Reaksi obat yang berten-o ;' ::';\":,.i:i:, akut sampai kronik: isoniazid, alpha- tangan harus dipikirkan sebagai diagnosis ban- ding dari semua bentuk penyakit hati. methyldopa, nitrofurantoin, phenltoin, ? halo- o Obat-obat yang sering terlibat dan dapat thane. diduga reaksinya.o .l:r1;.'' ; 1;,'.. ;,' :'ir.::t ::.' et2llOl, methotfexate, amioda- o Toksisitas langsung: carbon tetrachloride, fosfor putih (tidak digunakan lagi). rone, cinchophen. . Hepatotoksin tidak langsung (melalui meta-o li11.i';;.,1.,r,;11.1i.:.:.:,'::,.,:.,,::,',,.;;;:.,,:';:,..;. SUlfOnamide, alpha- methyldopha, quinidine, phenilbutazone, bolit atau sistem imun): acetaminophen, hy dr alazinq allopurinol, isoniazid, nitrofu- 'rantoin, penicillin. isoniazid, alpha-methildopha, chlorproma- zine, methotrexate, halothane, tetracycline.o \"ill:-'.:;':,,1,i.:i,' ;.',;,'.t;.,,:3 '..:,i.;;:.,;;;t.: Obat-Obat SitOtOkSik, Obat-obat dengan reaksi hipersensitif yang alkaloid pyrrolidine. tidak terduga: sulfonamide, alpha-methildopa, quinidine, phenilbutazone, hydral azy ne, allo'O t;:,',;.';,;,;,t;:;;1:;;:.-',):.,:::.::1,:,'.: ,1.;;:::.',::;.:i::.-'estfogen, tef- purinol. Secara morfologik, reaksi hati yangtidak ter- masuk kontrasepsi oral. duga tampak sama dengan reaksi yang dapat diduga.. steroid.:.r'.,-: -....--. i.:,.,, :,,: : 1., anabolik, Thorotrast. SINDROMA REYEc,t\.'': :;.r:: i., i,t,l.,i. o Penyakit pasca viral akut, terutama pada c Adenoma.: kontrasepsi oral. o Karsinoma sel hati: ? steroid anabolik, ? kon- anak-anak. Ditandai oleh jejas mitokondria yang luas dengan perlemakan hati mikrovesi- trasepsi oral, Thorotrast, mycotoxin. o Karsinoma duktus ernpedu: Thorotrast. . Angiosarkoma: vinyl chloride, Thorotrast, arsenik inorganik.o . Hepatosit \"ground-glass\" (sel liati mem- bengkak dengan inklusi sitoplasmik yang

HATI, SALURAN EMPEDU, DAN PANKREAS I 321 kular dan gagal hati progresif sena ensefalo- generik untuk berbagai kelainan parenkim pati, sering berkaitan dengan aspirin. hatr yang menyebabkan hiperbilirubinemiao Patogenesis tidak dimengerti, tetapi mungkin terkonjugas i p ada neonatus. berkaitan dengan hiperamonemia, pening- katan asam lemak bebas serum, dan toksisitas MORFOLOGI. Hepatitis neonatal dapat salisilat dan/ atau sinergisme. dibedakan dari atresia bilier ekstrahepatik dengan tidak adanya peradangan serta fibrosis salurano Kelainan hati terdiri atas perlemakan hati portai, dan tidak adanyaprolrterasi duktus empedu yang terlihat nyata pada atresia bilier. mikrovesikular (3 sampai 5 hari pertama dari penyakit), bersamaan dengan gangguan ultra- Kedua keadaan tersebut disebabkan oleh struktur mitokondria, disertai pembesaran pleomorfik, distorsi krista, pembentukan o Nekrosis sel hati fokal dengan kekacauan matriks elektron-lusen.o Khas ditemukan edema serebral, dengan pem- arsitektur lobular. bengkakan astrosit dan pembentukan mielin o Transformasi sel datiayangmencolok (hepa- blebs. tosit berinti banyak).o Otot skeletal, ginjal dan jantung juga menun- o Sebukan sel mononukleus pada daerah por- jukan perlemakan mikrovesikular dan per- tal. .. ubahan mitokondria. o Perubahan reaktif sel-sel Kupffer (hipertrofi,o Sebab kematian utama adalah koma yang akumulasi debris sel). dalam, )arangkarena kegagalan hati. o Kolestasis, baik kanalikular maupun intra-o Kematian 10 sampai 40o/o pada kasus-kasus selular (termasuk sel datia). yang dilaporkan. Pemulihan umumnya kom- o Kadang-kadang dapat dikenali inklusi spesifik plit. seperti A 1 A T (ihat bawah).KOLESTASIS NEONATAL Penyebab kolestasis neonatal yang mungkin: Etiologi tidak diketahui (50 sampai 600lo kasus,o Hiperbilirubinemia terkonjugasi pada neonatus yang berlarut-larut menimbulkan masalah hampir selalu pulih dengan spontan); atresia diagnostik yang sukar dan serius. Keadaan bilier Q)'Q; infeksi (virus hepatitis, echovirus, utama yang menyebabkannya adalah atresia coxsackie virus, cytomegalovirus, virus herpes bilier ekstrahepatik dan berbagai bentuk jejas simpleks, sifilis, sepsis gram-negatif, toksoplas- parenkim hepatoselular. Keadaan ini disebut mosis, endotoksemia); kelainan genetik dan meta- sebagai hepatitis neonatal. Ini bukan merupa- kan entitas spesifik, melainkan suatu istilah bolik (defisiensi ,:,. ; ,'i 'i,,\"'-.:;: it,. fibrosis kistik, tyrosinemia, galaktosemia, penyakit Niemann- Pick, nutrisi parenteral total).

322 I TNTISARI PATOLOGIKELAINAN BERKAITAN DENGAN Kolestasis BerulanS, pada KehamilanKEHAMILAN Suatu penyakit jinak dengan kolestasis murni,Diagnosis banding ikterus, hipoalbuminemia kemungkinan berdasarkan kerusakan sel hati akibat steroid.atau peningkatan transaminase serum pada keha- -Walaupun tidak mengancam jiwa, tetapi pru- ritus dapat menimbulkan stres.milan, antaralain: TRANSPLANTASI1.. Perlemakan hati akut pada kehamilan. o Transplantasi hati ortotopik adalah bentuk2. Eklamsia. penatalaksan a^n yangpenting untuk sejumlah3. Hepatitis virus. penyakit hati berat. Dan biopsi hati penting4. Ikterus berulang pada kehamilan. untuk memantau keadaan cangkokan. Hati Dua penyak it y angpertama berakibat berat rentan terhadap berbagai masalah, antaralaindan sedang jika tidak diobati. Penilaian dengan gangguan iskemik hati cangkokan, hepatitisbiopsi hati adalah kritis untuk diagnosis. yang berkaitan dengan transfusi, infeksi opor- tunistik, sepsis, reaksi obat, obstruksi bilier,Perlemakan Hati Akut pada Kehamilan dan penolakan cangkokan.o Akumulasi lemak mikrovesikular dalam sel . Juga ditemukan \"sindroma kolestatik non- hati. Berkaitan dengan mula timbul yang cepat spesifik\", yang timbul sebelum terbentuk odari kegagalan hati dan kematian. Diagnosis umunnya ditegakkan berdasarkan kedaruratan, ahranyanglengkap. menggunakan potong beku yang dipulas untuk lemak. o Sebagai tambahan, dapat terjadi kemudiano Etiologinya tidak jelas. Penatalaksanaan dengan penolakan kronik dan kambuhnya penyakit melakukan terminasi kehamilan. semula.Eklamsia Penolakan CanSkokano Ditandai oleh peny'umbatan saluran vaskular sinusoidal oleh fibrin trombi, dan nekrosis Pada daerah portal terdapat sebukan campuran hepatosit periportal. Reaksi radang campuran sel limfoid besar, sel plasmasitoid, makrofag, periportai, ringan sampai sedang. dan leukosit bersegmen dengan tumpahnyao Dapat timbul perdarahan subkapsular dan peradanganke dalam parenkima dan nekrosis hepatosit periportal. eksanguinasi maternal. Sel limfoid melekat pada endotelium cabang- cabang vena portal atau venula hepatik ter-o Berkaitan dengan \"DIC\" sistemik. Penata- laksanaan terdiri atas terminasi kehamilan'

HATI, SALURAN EMPEDU, DAN PANKREAS I 323 minal, dengan terlepasnya endotel dari mem- rutan yangtepat, dan ketidakseimbangan dapat bran basalis oleh sebukan mononukleus. menimbulkan lingkungan yang mendorong Epitelium duktus empedu menunjukkan terbentuknya batu kolesterol atau pigmen (yang terakhirkaya akan pigmen bilirubin). vakuolisasi sitoplasmik dan variasi ukuran ANOMALI KONGENITAL DAN inti, hilangnya sel epitelial, dan ketidakter- PENYAKIT ANAK aturan garis bentuk diikuti oleh sebukan o Berkisar dari tidak adanya kantung empedu mononukleus dan neutrofil. Sering ditemukan kolestasis kanalikular. Dengan adanya peno- sampai duplikasi secara kongenital, termasuk lakan kronik, jumlah duktus bilier berkurang kantung empedu bilobus, fundus yangterlipat secara bermakna. (disebut \"phryg* cap\"), dan lokasi aberan, ter- Gambaran y^ng menunjukkan prognosis buruk antara lain sel hati seperti balon, utama dalam hubungannya dengan tempat hati. Hal ini pentinguntuk ahli radiologi dan bedah. nekrosis sel hati, sedikitnya duktus bilier, dan sebukan r adang pada arteri-arteri kecil. . Agenesis atau penyempitan atretik duktusTRAKTUS BILIARIS biliaris ekstrahepatik memerlukan tindakan bedah untuk mencegah berkembangnya sirosisDETIL.DETIL NORMAL YANG bilier sekunder.RELEVAN ATRESIA BILIERo Pada 60-700/o individu, duktus pankreatik ber- satu dengan duktus biliaris komunis mem- . Gejala klinik obstruksi bilier timbul pada bentuk saluran umum. Sedangkan lainnya minggu-minggu atau bulan-bulan pertama kehi- duktus-duktus tersebut masuk secara terpisah. dupan.o Mukosa kantung empedu terdiri atas banyak o Ditandai oleh peradangan, fibrosis, dan des- Itpatan yang saling bersilangan, sehingga truksi duktus biliaris komunis atau hepatik membentuk katup-katup spiral dari Heister yang berkembang dalam masa perinatal. pada daerah leher. Kantung-kantung kecil dari mukosa dapat penetiasi sampai lapisan mus- o Perubahan hati karena obstruksi berat ber- kularis, membentuk sinus Rokitansky -Asch off. Batu-batu empedu yang kecil mudah tersang- kembang dengan cepat dan dapat berlanjut kut pada kedua lokasi ini. menjadi sirosis bilier dalam 3 bulan.o Konsentrasi relatif garam empedu, lesitin, dan o Etiologinya tidak jelas: tidak mungkin suatu kolesterol dalam empedu kritis untuk pela- anomali kongenital, dan terdapat bukti yang bertentangan terhadap infeksi (reovirus tipe 3). Timbul sebagai proses destruktif pada masa perinatal.

324 I INTISARI PATOLOGIo Pembedahan jalan pintas pada sistem bilier Faktor risiko batu empedu berpigmen (tidak ekstrahepatik memungkinkan, tetapi keber- jela$: hasilan dibatasi oleh kolangitis asending ber- o Kelainan yang berkaitan dengan hemolisis eritrosit. ulang dan keterlibatan sistem bilier intra- o Sirosis dari sebab apapun. hepatik oleh perada ngan yang destruktif . o Infeksi traktus biliaris oleh fluks hati (Opis'o Transplantasi hati adalah satu-satuny a penata- thorcbis sinensis). laksanaan definitif. GAMBARAN KLlNlK. Berkaitan denganKOLELTTIASIS mual, muntah, nyeri perut kanan atas, dan into-o Diduga dua puluh juta orang Amerika mem- leransi terhadap makanan berlemak. Bagaimana- pun, gejala tidak berkaitan dengan batu. punyai batu empedu. Setiap tahunnya dilaku- o Alasan yang menentang kolesistektomi pada kan 500.000 kolesistektomi; 10.000 mening- gal setiap tahunnya karena penyakit batu penemuan batu empedu asimtomatik: empedu serta komplikasinya. o Lima puluh persen batu empedu tenang EPIDEMIOLOGI. Faktor risiko batu empedu secara klinik (selama beberapa dekade).kolesterol: o Angka komplikasi untuk kolesistektomi. Demografi. Sering pada orang Eropa Utara, cukup berarti (1-3\"/\"). o Amerika, Indian Amerika, dan Meksiko o Alasan yang lebih disukai untuk intervensi Amerika. Kemungkinan terdapat predisposisi terencana (dalam hal tidak adanya gejala): familial untuk kelebihan sekresi kolesterol. o Batu empedu dapat masuk duktus biliaris komunis dan menyumbat, menyebabkano (Jsia dan jenis kelamin. Insiden meningkat kolik serta potensial teriadi infeksi danl sesuai dengan usia. Rasio wanita:pria adalah atau kerusakan hati. 2:1 ftemungkinan berkaitan dengan rang- sangan estrogen terhadap peningkatan pem- o Batu empedu merupakan predisposisi t erjadi' bentukan kolesterol/penurunan sekresi asam nya kolesistisis jika menyumbat kantung empedu). empedu.o Dier (ringgi kalori) dan obesitas. Variabel inde- o Batu-batu yang besar dapat menyumbat lumen usus halus jika batu-batu tersebut penden yang meningkatkan sekresi kolesterol menggerus dinding kantung empedu dan oleh hati. usus yang melekat padanya.o Obat-obatan. Clofrbrate (meningkatkan sekresi o Batu empedu dapat merupakan predisposisi kolesterol), estrogen eksogen. rcrjadinya karsinoma kantung empeduo Gangguan gastrointestinal. Reabsorpsi asam (masih kontroversial). empedu oleh ileum menurun.

HATI, SALURAN EMPEDU, DAN PANKREAS I 325 PATOGENESIS Kolesistitrb Akut Berbatu o Merupakan 90o/o kasus. Batu kolesterol o Dimulai dengan obstruksi akut pada lehero Supersaturasi empedu dengan kolesterol. Baik kantung empedu oleh batu empedu. kelebihan sekresi kolesterol hepatik maupun o Intervensi pembedahan lebih disukai, memberi gangguan sekresi garam empedu dan lesitin hepatik menimbulk an larutan supersarurasi kecenderungan terhadap infeksi atau ruprura. yang tidak stabil dan mudah mengkristal. o Reaksi akut tidak didahului oleh infeksi,o Dimulai dengan pembentukan inti batu. kemungkinan akibat mediator peradangano Diikuti pertambahan besar batu. (ysolecithin, prostaglandin), iritasi kimia oleh Batu Pigmen asam empedu, dan iskemia. Sedangkan orga- nisme merupakan penyerang sekunder.o Peningkatan konsentrasi bilirubin tidak ter- Kolesistitis Akut Tidak Berbatu konjugasi dalam empedu (relebihan outpur) setelah hemolisis atau dengan penghancuran o Merupakan 1.0o/o kasus. o Berkaitan dengan pembedahan sebelumnya, bilirubin glukuronida dalam empedu oleh sakit melahirkan anak yang berkep anjangan, bakteri. trauma berat, arteritis sistemik, bakteremia, diabetes melitus, hiperalimentasi intravena. M ORFOLO Gl. Batu kolesrerol. Kuning pucat, Tidak umum berkaitan dengan salmonelosis,bulat sampai lonjong, dengan diameter 1 sampai kolera, infestasi parasit dalam kantung em- pedu.}cm, tunggal sampai multipel, radiolusm. Batu campuran. Kolesterol, kalsium kar- MORFOLOGI. Serupa pada kedua bentuk, baik ada maupun tidak adanya batu.bonat, fosfat, dan bilirubin dalam berbagai pro- o Kantung empedu membesar, tegang: merahporsi. Cenderung timbul dalam jumlah banyak, atau seperti berjerawat, keunguan sampaikhas berdiameter 1 sampai 3 cm, berbidang hijau kehitaman, akibat perdarahan subserosa.banyak, dapat radiopak. Pada lapisan serosa dapat ditemukan eksudat fibrinosa atau supuratif. Batu berpigmen. Btlirubrn hampir murni,kecil, sangat hitam, jumlahnya tak terhitung. o Pada jenis yang berbatu, leher kantung empeduKOLESISTITIS ' hampir selalu berisi batu yang terjepit.KOLESISTITIS AKUT o Lumen kantung empedu berisi cairan keruho Timbul dengan gejala klinik nyeri kuadran atau turbulen. Jika cairan tersebut jelas pus, atas kanan akut dan kadang-kadang terab^ kantung empedu yang membesar, lunak. Ada dua bentuk:

326 T INTISARI PATOLOGI maka istilah yang digunakan adalah emprcrna KELAINAN LAIN PADA kantung ernpedu. KANTUNG EMPEDU. Dinding kantung empedu menunjukkan Kolesterolosis peradangan akut. Tidak bermakna secara klinik. o Akumulasi fokal makrofag-makrofag yango Mukosa hiperemik. Jika seluruhnya nekrotik dengan ulkus kecil sampai besar, maka diag- mengandung lipid dalam ujung-ujung lipatan mukosa, sehingga tampak sebagai mukosa nosisnya adalah kolesistitis gangrenosa. Dapat yang merah bertaburan bercak-bercak kuning terjadt perforasi atau nrptur. (kantung empedu buah arbei).KOLESISTITIS KRONIK Polip Peradan{ano Kemungkinan akibat dari kolesistitis akut yang berulang, tetapi lebih sering timbul . Tonjolan mukosa bertangkai lebar dengan epi- secara tersembunyi. Hampir selalu berkaitan tel kolumnar menutupi stromayang meradang. dengan kolelitiasis. Hidrops atau Mukokel Kantun ti Empeduo Patbgenesisnya tidak jelas, tidak berhubungan o Distensi kantung empedu oleh sekresi musin langsung dengan adanya batu. yangcair danjernih jika leher kantung empedu4 MORFOLOGI'Bervariasi. atau duktus sistikus tersumbat (oleh batu).. Kantung empedu dapat mengecil, berukuran TUMOR normal atau membesar (keseimbangan antara obstruksi, peradangan, dan terj adinya parut). PAPILOMA, ADENOMA, DAN ADENOMIOMA KANTUNGo Dinding kantung empedu menebal, keras EMPEDU dan pada pembelahan berwarna putih o Tumor-tumor jinak yang jarang ditemukan. kelabu. Papiloma dan adenoma adalah pertumbuhan berlebihan dari epitel. Adenomioma juga serupao Mukosa dapat norma! atau atropik. tetapi disertai dengan proliferasi elemen ototo Peradangan kronik dan bervariasi. polos.o lJmumnya ditemukan lipatan mukosa ke dalam KARSINOMA KANTUNG EMPEDU dirrding kantung empedu (sinus Rokitansky' GAMBARAN KLlNlK. Jarang ditemu- Ascboff atau k olesistitis glandularis).o Kalsifikasi distrofik yang luas pada dinding kan pada stadium yang masih dapat direseksi. kantung empedu disebut kantung empedu porselen.

HATI, SALURAN EMPEDU, DAN PANKREAS I 327Angka ketahanan hidup 5 tahun menyedih- o Daerah (dalam susunan frekuensi yang menu- run): kantung empedu, ampula vateri, duktuskan. biliaris komunis, duktus hepatikus dan hu-o Dua kali lebih banyak pada wanita daripada bungan antara duktus hepatikus dengan duk- tus komunis (tumor Klatskin). pria. Insiden puncak pada dekade ketujuh.o Pengaruh predisposisi: kolesistitis kronik dan o \Walaupun lokasi strategis cenderung menun- jukkan gejalayangjelas, sebagian besar sudah kolelitiasis fttanya hubungan sebab akibat yang menginvasi struktur yang berdekatan pada belum dapat dijelaskan). saat diagnosis, dan karenanya prognosis kurang MORFOLOGI. Terutama mengenai fundus baik.atau leher kantung empedu, hanya20o/o mengenaidinding lateral. MORFOLOGI. Sebagian besar adalah ade-o Jmis infiltratif: lebih sering. Daerah penebalan nokarsinom a; jarangmetaplasia skuamosa men- jadi karsinoma sel skuamosa atau karsinoma difus yang tidak jelas batasnya dengan pertum- buhan skirus sel-sel ganas. Sering dijumpai adenoskuamosa. ulserasi dalam dan invasi ke struktur yang o Dapat berbentuk massa papilar, nodul intra- berdekatan. Dapat juga bermetastasis ke hati duktal atau lesi infiltratif difus pada dinding dan tempat lain. duktus.o Jenis yangmenonjol: tumbuh ke dalam lumen o Adanya obstruksi menyebabkan dilatasi sis- sebagai massa seperti bunga kol, bersamaan tem biliaris proksimal. \" d.ng\"n itu juga menginvasi dinding. Pada saat ditemukan, sebagian besar sudah menginvasi GAMBARAN KLlNlK. Gejala serupa dengan hati atau struktur lain y ang berdekat an. kolelitiasis. o Obstruksi progresif, tetapi dapat bertambaho Sebagian besar adalah adenokarsinoma, sering berdiferensiasi buruk atau tidak berdiferen- besar atau berkurang jika tumor nekrosis siasi. Sekitar 5oh adalahkarsinoma sel skuamosa sehingga terbentuk kembali lumen duktal. atau mempunyai daerah-daerah berdiferen- PANKREAS siasi skuamosa. ANOMALI KONGENITALKARSINOMA DUKTUS BILIARIS LAIN.LAINDAN AMPULA VATERI o Agenesis: berkaitan dengan malformasi konge-o Sangat jarang, tetapi neoplasma jinak lebih nital berat yanglain. jarang (papiloma, adenoma). t Hipoplasia.o Faktor risiko: peradangan kronik, antaralain Ascaris dan Opistborcbis sinensis, kista koledo- kal, dan kolitis ulseratif.

32A T INTISARI PATOLOGIo Struktur dorsal dan ventral terpisah yang dengan meningkatny a enzim pankreas dalam darah dan urin. Hal ini disebabkanperadangan menetaP. dengan nekrosis jaringan pankreas.o Pankreas anular: kepala pankreas mengelilingi c Pankreatitis hemoragik akut (nekrosis pan- kreatih akut): nekrosis lemak yang luas di duodenum; sehingga ada risiko obstruksiusus. dalam dan sekitar pankreas, serta di temPat penimbunan lemak yang lain dalam ronggaPANKREAS ABERAN (PANKREASEKTOPIK) abdomen. Juga terdapat perdarahan ke dalam parenkima pankreas.o Ditemukan pada 2olo seluruh pemeriksaan rutin postmortem. EPIDEMIOLOGI. Penyakit saluran empedu, tenrtama kolelitiasis. Batu empedu terdapat padao Lokasi (dalam urutan frekuensi yang menurun): 35 sampai 60olo kasus pankreatitis; 5olo penderita lambung dan duodenum, jejunum, diverti- batu empedu berkembang menjadi pankreatitis. kulum Meckel, ileum. Rasio pria: wanita adalah t :3.. Tunggal atau multipel, kenyal, sarang-sarang o Alkoholisme.Di Amerika Serikat 65olo kasus berkaitan dengan alkoholisme; jauh lebih berwarna kuning-kelabu dengan diameter 3-4 kurang di Eropa. Rasio pria : wanita adalah6: I. cm'pada dinding usus, khas berlokasi di sub- mukosa. Secara histologik merupakan kelenjar o Hal-hal lain yang mempenganrhi antara lain (dan pulau-pulau) normal. trauma, perluasan peradangan dari jaringanANOMALI DUKTUS yang berdekatan, sepsis, virus (parotitis, hepa- titis), vaskulitis (poliarteritis nodosa), keadaanTerdapat dua duktus terpisah yang menetaP(pankreas divisum); duktus pankreas bermuara hiperkalsemik.dalam duktus biliaris komunis. Dapat merupa-kan predisposisi pankreatitis berulang. o Sebab yang tidak diketahui (pankreatitis idio'o Kurangnya pengetahuan terhadap sruktur yang patik). Lima sampai lima puluh Persen kasus. anomali dapat menyebabkan pengikatan atau PATOGENESIS. Prinsip-prinsip dasar: pemotongan selama pembedahan di sekitar o Enzim disekresi sebagai proenzim memerlu- daerahampula, dengan konsekuensi yang serius. kan pemecahan tripsin sebelum aktivasi'PANKREATITIS o Gambaran pankreatitis: proteolisis, lipolisis,PANKREATITIS AKUT dan perdarahan menuniukkan aktivasi enzimo Gambaran klinik yang khas pada keadaan dalam duktus (dengan pencernaan/peghan- curan pembuluh darah). akut adalah nyeri abdomen berat, berkaitan o Tripsin mengubah prekallikrein menjadi kallikrein, mengakti{kan sistem kinin dan

HATI, SALURAN EMPEDU, DAN PANKREAS I 329 pembekuan, sehingga terjadi peradangan lokal, daerah nekrosis lemak berwarna putih seperti trombosis serta kekacauan pembekuan siste- kapur. mik. o Cairan peritoneal serosa, agak keruh, ber- Alasan yang dikemukakan dalam aktivasi warn coklat dengan globul-globul minyak.enzim pankreas dalam pankreas: o Nekrosis lemak terdapat dimana-mana dalamo Jejas sel asinar: virus, endotoksin, obat-obatan, abdomen dan tempat penimbunan lemak yanglain. iskemia, trauma. o Penyembuhan: fibrosis parenkim difus atauo Obstruksi duktus: batu empedvyangterjepit fokal, kalsifikasi, dilatasi duktal tidak teratur, (terutama batu yang kecil), sekresi. daerah yang mencair dibatasi dinding jaringan tkat (ltseudokista).o Peningkatan rckanan intraduktal dapat menim- GAMBARAN KLlNlK. Pankreatitis akut bulkan kebocoran interselular, tetapi obstruksi yang berkembang sepenuhnya menrpakan keda- saja tidak cukup untuk mengakibatkan pan- ruratan medik. kreatitis.o Refluks duodenal ke dalam duktus pankreas . Nyeri tanpa gejala prodromal, konstan, dan dapat mengaktifkan enzim dan menambah hebat dengan radiasi punggung atas, kolaps nekrosis pankreas. pembuluh darah perifer dan syok.o Kemungkinan besar pankreatitis akut yang o Kematian dapat timbul dari syok, sindroma berkaitan dengan alkohol menggambarkan kesukaran bernapas akut, gagal ginjal akut.* eksaserbasi pankreatitis asimtomatik kronik PANKREATITIS KRONIK dengan sekresi cairan pankreas yang kaya akan protein. Hal ini menimbulkan obstruksi o Lebih baik disebut pankraitis berukng kronik, duktus pankreas yang kecil. umufirnya menggambarkan destruksi pankreas MORFOLOGI. Destrulsi proteolitik jaringan progresif oleh gejolak berulang pankreatitis ringan atau subklinik.pankreas. o Etiologi seperti pada pankreatitis akut: alko-o Nekrosis pembuluh darah diikuti dengan per- holisme, penyakit saluran empedu. darahan. r YanB kurang umum: hiperkalsemia, hiper-o Nekrosis lemak (lokal dan regional) oleh enzim lipolitik. Sel-sel bervakuol berubah lipidemia, pankreas divisum, kecenderungan menjadi sel dengan garis-garis membran sel familial, penyebab yang lebih jarang(misal- s6perti bayangan, sering disertai presipitat nya pankreatitis tropikal dengan malnutrisi kalsiurn yang amorf dan basofilik (sabun). kekurangan protein).o Reaksi radang, terutama neutrofil. o Tidak umum didahului oleh serangan pan-o Makroskopik tampak daerah parenkima kreatitis akut klasik. nekrotik berwarna putih kelabu, perdarahan,

33O I INTISARI PATOLOGIMORFOLOGI. Beberapa pola: babkan sekresi musin yang kental dan penya-o Pankreatitis kalsifi.kasi kronik. Penyebaran kit obstruktrf. pada paru, pankreas, dan hati.lobular, dengan atrofi asini, peningkatan ia- INSIDEN. Mungkin kelainan genetik pedia- trik yang terpenting.ringan ikat interlobular, infiltrat radang o Sindroma resesif autosomal simpel, hetero-kronik di sekitar lobulus dan duktus. Duktus zigot tidak terkena.inter-dan intralobular melebar, berisi sumbat o Frekuensi penyakit pada kulit putih adalahprotein dalam lumen. Epitel duktus dapat 1 : 2000. Perkiraan karier 7 :20.Jarangpada orang Asia dan berkulit hitam.atrofi atau hiperplastik, ^t^u menunjukkan ETIOLOGI DAN PATOGENESIS. Genmetaplasia skuamosa. Pulau-pulau terpelihara, FK:lenganpanjangkromosom 7 antara q22 dantertanam dalam jarrngan sklerotik. Makros- q31.kopik, dapat ditemukan pankreas yang keras o Gen mutan dapat mengode protein abnor-dengan kalsifikasi, batu dalam duktus, sering mal yang mempenganrhi transport kloridaterbentuk, pseudokista. Tersering ditemukan melalui membran epitelial.pada alkoholik. o Kelenjar keringat. Klorida yang diekskresi tidak diabsorpsi menyebabkan kelebihano Pankreatitis obstruktif kronik. Terpusat di natrium dan klorida dalam sekresi kelenjar keringat (dasar test keringat diagnostik).sekitar duktus, dengan peradangan, tersering . Paru'paru. Kegagalan transPort klorida ke-berkaitan dengan kolelitiasis. Batu intrapan- dalam lumen saluran udara, dengan penu-kreatik atau sumbat protein jarang. Dapat runan pergerakan natrium danair, sehingga sekresi sangat kental.?itemukan atrofi dan fibrosis asini. o Panhreas. Anion utam^y^ngdisekresi dalam duktus pankreas adalah bikarbonat, bukan GAMBARAN KLlNlK. Serangan nyeri ber- klorida. Berdasarkan teori ini, sekresi natrium dan arr berkurang, menyebabkan sekresiulang dengan interval beberapa bulan atau tahun. sangat kental. Defek transport anion me- nyeluruh.o Serangan dapat dipercepat oleh penyalah- o Sistem bilier dan harl. Sekresi duktus empedu gunaan alkohol, pemakaian obat berlebihan. terpengaruh dengan cara yangsama sepertio Serangan akut: demam ringan, ikterus, nyeri, pada pankreas. peningkatan amilase ringan.o Komplikasi lanjut: diare (malabsorpsi), stea- tore, diabetes, pseudokista.FIBROSIS KISTIK(FK, MUKOVISIDOSIS)o Gangguan kelenjar eksokrin, mempengaruhi kelenjar yang mensekresi mukus dan kelenjar keringat ekrin pada seluruh tubuh, menye-

HATI, SALURAN EMPEDU, DAN PANKREAS T 331 MORFOLOG l. Gambaran umum: obstruksi o Gambaran yang khas: steatore dengan bau takoleh sekresi lendir yang kental. enak, karena kurangnya enzim pankreas, dano i:,:;ii;::':::,:t:t (85 sampai 90% penderita) o Sumbatan dan dilatasi duktus, atrofi asini, infeksi paru berulang pada anak berusia 2 dan fibrosis progresif. sampai 12 bulan. o Akhirnya eksokrin pankreas mengalami o Gambaran lain: ileus mekonium dengan per- fibrosis total dan duktus mengalami meta- forasi dalam rahim, kecenderungan perdarahan plasia skuamosa. (defisiensi absorpsi vitamin yanglarut dalam lemak), malnutrisi.. i;;: l (rusak berat pada 5o/o penderita) o Delapan puluh sampai 90olo kematian akibat o Duktus empedu tersumbat musin, dengan penyakit paru. Ketahanan hidup rata-rata perubahan obstruktif bilier dan fibrosis. Akhirnya terjadi sirosis bilier. sampai dekade ketiga.. i',:;i':,-!;:i.,.:1' (terkena pada hampir semua kasus TUMOR dengan berbagai derajar). o Massa non-neoplastik dan neoplastik. o .Obstruksi dan infeksi sekunder jal anudara. KISTA o Distensi bronkioli akibat mukus, dengan Tampak sebagai massa abdominal sehingga hipertrofi dan hiperplasia sel-sel yang men- dapat diduga keganasan.* sekresi mukus. r Bronkitis dan bronkiektasis berat akibat Kista Kongenital infeksi sekunder, dengan abses paru (Staphi- Kelainan perkembangan duktus pankreas, ter- lihat berkaitan dengan penyakit polikistik ginjal lococcus AureLts, Pseudontonas aeruginosa, dan hati. Pseudomonas cepacin). o Berdiamater mikroskopik sampai 3-5 cm,o ii. i,; 1. 1,; 1,.,,, :,,::;ii.r:.,,.:.. perubahan-perubahan senrpa dilapisi oleh epitelium kuboid gepeng. Ter- bungkus dalam simpai jaringan rkat yang dengan pankreas, yaitu: dilatasi duktus pro- tipis. gresif, metaplasia skuamosa, atrofi kelenjar, o jir.,l;-,:.11i;;. i-.,:.:;::i,,::.: ::t:!; :,) !.:;:::;'t'. Angioma SSP, fibrosis. kista dalam hati, pankreas, ginjal.. i ,;:i;-i.,::t:'- obstruksi epididimis dan vas defe- Pseudokista rens dengan infertilitas, obstruksi intesti- Pengumpulan cairan yang timbul dari proses nal dengan mukus yang tebal (ileus meko- nium). peradangan, nekrosis, atau perdarahan. GAMBARAN KLlNlK. Perjalanan klinikdari ringan sampai berat, tampak pada waktulahir sampai beberapa tahun kemudian.

332 I INTISARI PATOLOGIKstadenoma Serosa sekresi mukus atau tidak. Dapat tumbuhKista multilokular yang besar dengan epiteliurn dengan pola tidak berdiferensiasi.kuboid gepeng.o Merupakan sedikit sampai 10o/o kista pankreas, o Varian histologik yang jarang: karsinoma tersering pada wanita tua. adenoskuamosa, karsinolna anapld'stik dengan pembentukan sel datia, tumbuh dalam kistaKARSINOMA PANKREAS (kistadenokarsinoma), tumbuh dari sel asinar dengan banyak sitoplasma eosinofilik (karsi-o Merupakan karsinoma eksokrin pankreas, noma sel asinar). hampir selalu timbul dari sel-sel duktal. GAMBARAN KLlNlK. Tumbuh lambat EPIDEMIOLOGL Lima persen dari seluruhkematian karena kanker di Amerika Serikat. selama bertahun-tahun, pada saat ditemukanInsiden meningkat (? merokok, diet, karsinogen sudah tidak dapat direseksi, penampilan suram,kimia). kematian 90% penderitadalamtahun yang sama.o Berkaitan dengan rnerokok, peningkatan o Pada bagian kepala pankreas, menyebabkan konsumsi lemak, dan kalori per kapita. ikterus obstuktif. o Pada korpus pankreas, kehilangan berat badano Timbul pada dekade keenam dan delapan, lebih sering pada kulit hitam daripada kulit dan metastasis masif ke hati. \"putih, laki-laki lebih banyak daripada perem- o Tromboflebitis migratortk (tanda Trouseau) puan. karakteristik untuk neeoplasma pankreas dan MORFOLOGI. Distribusi: kepala (600l\"), paru, tetapi juga terlihat dengan kanker vise-korpus (15-2Qo/.), ekor (5Yo), difus atau tersebar ral yang lain.Qo./,). DIABETES MELITUSo Kanker di daerah kepala dan periampula . Defi.nisi: kelainan kronik yang mempeng- ditemukan lebih awal karena lokasinya yang aruhi metabolisme karbohidrat, lemak, dan strategis (menyebabkan ikterus obstruktif), protein dengan gambaran hiperglikemia. sehingga cenderung lebih kecil. Ada beberapa jenis:o Dapat kecil dan tidak berbatas jelas, sampai Diabetes primer: besar (8-10 cm) dengan invasi lokal dan l. Diabetes Melitus Tipe L IDDM (\"Insulin- meiastasis regional. dependent DM\"/DM yang tergantungo Perubahan displastik pada duktus yang tidak insulin); DM yang mulai timbul pada masa muda, DM yang mudah ketosis: 10-20o/o terlibat mencerminkan berasal dari duktal. kasus. Timbul di bawah usia 20 tahun, berat badan normal, insulin darab lnenuruno Tumbuh dengan diferensiasi baik atau buruk dengan pola kelenjar (adenokarsinoma), men-

HATI, SALURAN EMPEDU, DAN PANKREAS I 333 dengan antibodi sel pulau. Sering didapati DR3 dan HLA-DR4). Khususnya per- ubahan ketoasidosis. urutan GQ pada DNA meningkatkan keren- tanan terhadap DM. 2. Diabetes Melitus Ttpe II. NIDDM (\"Non- o Perubahan-perubahan genetik ini merupakan insulin dependent DM\"/DM yang tidak tergantung insulin). Mulai timbul pada predisposisi autoimunitas terhadap sel-sel beta: masa dewasa, umumnya di atas 30 tahun, o Pada awal penyakit, sampai 90o/o pendertta DM tipe I terdapat infiltrasi limfosit T dan obesitas, insulin darah normal atau mening- kat, tidak ada antibodi sel pulau. Ketoasi- B (\"insulitis\") serta antibodi sel pulau, yang dosis jarang dijumpai. 3. Varian lain yang jarang. dapat dideteksi beberapa bulan sampai tahun Diabetes sekunder: sebelum timbulnya gambaran klinik DM. o Pada binatang percobaan, DM tipe I mem-. Hiperglikemia berkaitan dengan destruksi punyai insulitis limfositik autoimun. pulau: penyakit peradangan pankreas (pan- lceatitis), pembedahan (pankreatektomi), tumor . Seperlima pasien DM tipe I disertai penyakit (hormonal: pheochromocytoma, tumor-tumor hipofise), obat-obat ftortikosteroid), kelebihan autoimun endokrin yang lain, misalnya zat besi (hemokromatosis). penyakit Addison, penyakit Grave, hipo-\" EPIDEMIOLOGI. Penyebab kematian ke- tiroidisme.tujuh di Amerika Serikat. o Insulitis berkaitan dengan ekspresi yango Satu sampai 2olo populasi dewasa menderita menyimpang molekul kelas II pada per- DM tipe II. mukaan sel beta (penting untuk pengenalano Prevalensi DM tipe I agak bervariasi: di oleh sel T helper terhadap antigen asing Amerika Serikat, 0.25o/o pada usia 20 tahun. atau autologus). Juga berkaitan dengan PATOGENESIS peningkatan ekspresi molekul kelas I (yang Diabetes Melitus Tipe I: menyebabkan pengenalan dan destruksio Kekurangan insulin absolut yangberatdisebab- kan destruksi massa sel beta oleh antibodi; sel-sel beta oleh sel-sel sitotoksik). Apakah pasien tergantung pada insulin eksogen. perubahan-perubahan ini primer atauo Gambaran klinik jelas hanya jika proses sekunder, masih belum jelas. sudah lanjut.o Kerentanan genetik terhadap gangguan regulasi . Terapi imunosupresif dapat mencegah atau imun. Berkaitan dengan alel spesifik pada kom- memperbaiki perkembangan DM tipe I. o Autoimunitas dapat berkembang spontan (? pleks HLA-D kromosom 6 (terutama HLA- berkaitan dengan gen diabetogenik kedua yang tidak terikat HLA), tetapi lebih mung- kin dirangsang oleh agen lingkungan (? virus, kimia, toksin yang tidak diketahui). Hanya 2Qo/oyanssesuai di antara kembar monozygot.

334 I INTISARI PATOLOGI c Merupakan akibat yang jarang dari infeksi PATOGENESIS KOMPLIKASI DIABE- TES MELITUS. Umumnya sekunder darrgang- virus yang umum dengan masa laten yang guan metabolik DM. panjang. (seperti pada penderita rubela kongenital). Etiologi lain yang terlibat: gon- c Glikosilasi nonenzimatik,. Perlekatan nonen- dongan, cacar air, virus coxsackie B, cyto- zimatik unit glukosa ke kelompok amino megalovirus, mononukleosis infeksiosa. protein pada keadaan hiperglikemia. o Zat-zat kimia dalam lingkungan yang ter- . Pengukuran hemoglobin terglikolisasi libat adalah streptozocin, alloxan, pentami- dine (sebagian besar eksperimental). (HbA1C) berguna pada penentuan status jangka panjang glukosa darah penderitao Akibatnya adalah destruksi sel-sel beta secara autoimun (insuliri). diabetik. Diabetes Melitus Tipe II: o Glikosilasi kolagen dan protein dinding pembuluh darah akan memberikan hasilo Jenis ini jauh lebih sering, tetapi sangat akbir glikosilasi lanjut (\"advanced glicosy- kurang diketahui. lation end products/AGB') yang ireversibel, Multifaktorial. juga mengalami beratnya mikroangiopatio Predisposisi genetik adalah penting (lebih dari diabetik. 9Oolo sesuai pada kembar), tetapi pola here- diternya tidak jelas-tidak terikat pada lokus . Hiperglikernia intraselular dnrgan gangguan pada HLA. jalan poliol.o Mekanisme autoimun tidak terlibat.o Berkaitan dengan usia, obesitas, dan masukan o Saraf, ginjal, pembuluh darah, lensa tidak memerlukan insulin untuk masukan glukosa. kalori. Karena itu hiperglikemia langsung menyebab-. Defek metabolik: kan peningkatan glukosa intraselular. o Sekresi insulin rcrganggu, tidak cukup untuk o Kelebihan glukosa intraselular dimetaboiisme menjadi sorbitol (suatu poliol) dan akhirnya kandungan glukosa, menyebabkan insufi- fruktosa. Peningkatan sorbitol dan fruktosa siensi relatif atau absolut. menyebabkan peningkatan osmolaritas intra- o Tabanan inswlin: ketidakmampuan jaringan selular, influks air, danjejas sel. perifer bereaksi terhadap insulin. o Mekanisme ini memungkinkan bertanggung jawab untuk kerusakan sel-sel Schwann dan o: Jumlah reseptor insulin menurun. perisit kapilar-kapilar retina, menyebabkan o Penurunan aktivitas reseptor tirosin- neuropati perifer dan mikroaneurisma retina. kinase GANGGUAN METABOLIK. Kekacauan o Defek pasca reseptor, kemungkinan unit glukosa: transport glukosa menurun.

HATI, SALURAN EMPEDU, DAN PANKREAS I 335. Kegagalan pengambilan glukosa oleh otot, adekuat. Tidak adanya ketoasidosis .menye- hati, dan jaringan lemak dengan glikogenolisis babkan penderita terlambat mencari perha- yang menyebabkan hiperglikemia puasa. tian medis.o Glukosuria ginjal dan diuresis osmotik menim- bulkan poliuria dan dehidrasi berat. MORFOLOGI DIABETES DAN KOM. PLIKASI LANJUTNYA. Komplikasi sistemik o Polidbsia terjadi akibat hiperosmolaritas darah lanjut adalah penyebab utama mobiditas dan dan penurunan air intraselular. mortalitas.o Untuk al.asan yang tidak jelas, terjadi pening- o Mula timbul dan beratnya komplikasi sangat katan napsu makan (polifagia). bervariasi.o Kurangnya insulin menyebabkan perubahan anabolisme menjadi katabolisme protein dan o Perubahan pulau-pulau. Bervariasi dan tidak lemak, serta merangsang glukoneogenesis patognomonik. dari asam amino di hati, memperburuk hiper- o Sebukan leukosit (primer pada DM tipe i): glikemia. sebukan berat limfosit pada dan di sekitaro Ketoasidosis diabetik (hampir selalu hanya pulau (insulitis), serta sebukan eosinofil (ter- pada diabetes tipe I). o Defisiensi insulin berat dengan kelebihan utama padabayidiabetik yang meninggal pada\" Bluka8on relatif atau absolut, menimbulkan masa pasca lahir). penghancur an jaringan lemak dan pelepasan o Pengurangan ukuran dan jumlah pulau-pulau (terutama pada DM tipe I). asam lemak. o Padab^y-b^ydari ibu diabetik : terjadipening- o Oksidasi asam lemak di hati (dirangsang katan ukuran dan jumlah pulau. oleh glukagon) menimbulkan pembentukan badan keton (asetoasetat dan betahidroksi- o Degranulasi sel Beta: penunrnan tempat butirat). Kadar badan keton dalam darah melebihi kapasitas pemakaian jaringan peri- penyimpanan sekret pada sel-sel rusak. fer, sehingga lebih jauh menyebabkan hipe- rosmolaritas, ketonuria, dan peningkatan o Fibrosis pulau-pulau. o Penggantian pulau-pulau dengan amiloid, ter- konsentrasi ion hidrogen plasma: ketoasi- utama pada stadium lanjut DM tipe II (dan dosis metabolik, sistemik. jrga pada pasien usia lanjut dengan atero- d Gejala: mual, muntah, kesulitan pernapasan.o Koma hiperosmolar nonketotik: terdapat pada sklerosis). DM tipe II. Disebabkan dehidrasi berat pada Mikroangiopati diabetik: pada semua pasien. keadaan diuresis hiperglikemik yang terus- o Salah satu temuan yang tersering. Penebalan menerus dengan masukan air yang tidak difus membran basal pembuluh darah, paling jelas pada kapilar kulit dan medula ginjal. o Dengan mikroskop cahayatampak penebalan membran basal sebagai substansi hialin yang homogen, kadang-kadang berlapisJapis.

336 I INTISARI PATOLOGIo Mikroskop elektron menunjukkan penebalan o Merupakan penyebab kebutaan keempat di membran basal yang homogen atau berlapis- Amerika Serikat. lapis. Neuropati:o Dapat mempengaruhi struktur nonvaskular . Neuropdti perifer sirnetris mengenai saraf sen- seperti membran tubulus ginjal, kapsula sorik dan motorik ekstremitas bawah. Bowman, saraf perifer, dan plasenta. o Ditandai oleh jejas sel Schwann, degenerasi Aterosklerosis: mielin, kerusakan akson.o Tampak dalam beberapa tahun setelah mula o Gangguan persarafan organ-organ peIvlk (neu- timbulnya diabetes tipe I dan II. ropati autonomik) dapat menyebabkan ketidak-o Banyak dan berbagai macam lesi komplikasi mampuan seksual dan disfungsi usus serta kandung kemih. (ulserasi, kalsifikasi, dan rombosis) menyebab- kan penyempitan dan penyumbatan koronaria, o Gangguan neurologik fokal (rnononeuropati iskemia, dilatasi aneurisma (misalnya aorta, diabetik), kemungkinan besar disebabkan disertai ruptura), penyempitan arteri mesenteria. mikroangiopati.o Akibatnya antara lain infark miokardium, GAMBARAN KLINIK Diabetes melitus tipe I: pecahnya pembuluh darah serebral, gangren o Mulai pada usia 2Q tahun. ekstremitas bawah, gastroenteropati iskernik o Didominasi tanda-tanda gangguan metabo- (jauh lebih sering pada populasi diabetik dari- lisme: poliuria, polidipsia, pohfagra. e Petunjuk kimia: ketoasidosis, insulin plasma irada nondiabetik). rendah atau tidak ada, glukosa plasma me- Neutropati: pada minoritas penderita. ningkat.o Melibatkan glonrmrlus: glomerulosklerosis difus, glomerulosklerosis nodular (penyakit Kimmel- o Kekacauan metabolik dan kekurangan insulin: stiel-\Tilson) dan/ ata:u lesi eksudatif , protein- uria progresif dan gagal ginjal kronik. berkaitan langsung dengan tekanan fisiologik, penyimpangan masukan makanan normal, pe-o Arteriolosklerosis: nefrosklerosis jinak dengan ningkatan aktivitas fisik, infeksi, pembedahan. hipertensi. Diabetes melitus tipe II:o Infeksi bakteri pada saluran kemih, dengan o Pasien umumnya berusia di atas 40 tahun. o Polidipsia dan poliuria, sering (tetapi tidak pielonefritis, \"ne crotizing P apillitis \"- Kornplikasi pada rnata mengenai seluruh selalu) obesitas.penderita diabetes setelah 15 sampai 20 tahun: o Diagnosis sering ditegakkan dengan uji darah rutin pada pasien tanpa gejala.o Gangguan penglihatan akibat latar belakang o Gangguan metabolik biasanya ringan dan diabetik dan retinopati proliferatif, pemben- dapat dikontrol. tukan katarak, atau glaukoma.o Mikroaneurisma retina.

HATI, SALURAN EMPEDU, DAN PANKREAS I 337 Komplikasi pada kedua tipe: o ljmumnya bersimpai, kenyal, bernodul-nodul kuning-coklat y ang terdiri atas pita-pita sertao Aterosklerotik: infark miokardium, pecah- nya pembuluh darah otak (\"cerebrovaskular sarang-sarang sel-sel beta berdiferensiasi baik, dengan granula sel beta yang khas terlihat accidents\"), gangren ekstremitas bawah, insu- pada mikroskop elektron. fisiensi ginjal. o Tumor ganas menunjukkan sedikit anaplasia.o Mikroangiopati diabetik: kebutaan, neuropati Diagnosis berdasarkan adanya invasi atau perifer. penyebaran.o Peningkatan kerentan an terhadap infeksi. e Hiperplasia difus adalah karakteristik pada bayi lahir dari ibu diabetik (dan menderitaTUMOR SEL PULAUo Jarang dibandingkan dengan tumor pankreas hiperglikemia yang terus-menen$ dalam uterus). eksokrin. Si n d ro m a Zol I i n {er - EI I i so n (Gastrinoma,Tumor Sel Pulauo Flormonal dapat berfungsi atau ti&k berfungsi. Ulserogenik)o Tunggal atau multipel (dengan jenis sel yang o Trias terdiri atas penyakit ulkus pepdkum yang berbeda), jinak atau ganas. membandel, hipersekresi asam lambung, danTumor Sel Beta (lnsulinoma) tumor sel pulau pankreatik yang mempro-o Bentuk tersering dari tumor sel pulau. duksi gastrin.'. Dapat menguraikan cukup insulin untuk MORFOLOGI. Enam puluh persen gastri- menyebabkan hipoglikemia yang bermakna. noma adalah ganas (menyebar ke kelenjar getah bening, metastasis), 40o/o jinak. o Serangan hipoglikemia: di bawah s0 mg/ o Gambaran histologik dan ultrastruktur serupa dL dalam senrm. dengan sel G gastrik dan intestinal normal. . Gejala: bingung, stupor, hilang kesadaran, o Sepuluh sampai 15% gastrinoma tumbuh berkaitan dengan puasa atau latihan. dalam duodenum, sisanya di pankreas. o Serangan segera hilang dengan pemberian o Pada keadaan normal, sel yang mensekresi glukosa secara oral atau melalui infus. gastrin tidak tumbuh pada pankreas. MORFOLOGI. Tujuh puluh persen adalahadenoma soliter, 1,0% adenoma multipel, LOolo o Ulkus cenderung timbul pada tempat-tempattumor metastasis (<arsinoma); sisanya adalah umum yaitu pada bagian pertama dan keduahiperplasia pulau difus dan adenom a padajaringan duodenum serta lambung. Tetapi beberapapankreas ektopik. timbul pada tempat yang tidak umum, misal-o ljkuran lesi sangat bervariasi. Mulai dariyang nya ulkus distal (pada distal duodenum dan jejunum) pada25oh pasien dan ulkus multipel sangat kecil (sukar ditemukan pada pembe- dahan) sampai lebih dari 1500 g. pada t)o/o pasien.

338 I INTISARI PATOLOGIo Lambung menunjukkan hiperplasia sel parietal. o Ditandai oleh tumor multipel kelenjar endo- GAMBARAN KLlNlK. Hipersekresi gxtrik krin dan dibagi menjadi beberapa jenis, ter- gantung organ yang terlibat dan ada atauyang mencolok dengan ulkus yang membandel. tidak adanya ulserasi peptik.o Diare berat dengan ketidakseimbangan cairan o Gambaran klinik dapat sangat bervariasi: dan elektrolit, serta malabsorpsi. o Penyakit ulkus yang membandel.o Kadang-k adangterjadrpengurain banyak hor- o Ldanya hiperparatiroidisme. mon (tumor muhib ormonal). o Manifestasi tumor sel pulau pankreatik. o Sindroma Cushing. o Insulin, glukagon, gastrin, ACTH, MSH, . Hipertensi yang berkaitan dengan pheo- vasopresin, norepinefrin, serotonin dalam berbagai kombinasi. chromocl'toma.Tumor Sel Pulau lain yan!, Jarang NEM I (SINDROMA WERMER) TUMOR SEL ALFA (GLUI(AGONOMA). o Tumor atau hiperplasia kelenjar paratiroid,Kadar glukagon plasma sangat tinggi. hipofisa, korteks adrenal, dan pulau-pulauo Diabetes melitus ringan, eritema kulit nek- pankreatik; kadang-kadang karsinoma medu- rotik migratorik, anemia. lar tiroid.o Terlihat pada wanita peri-dan pascamenopause. o Ulserasi peptik dan hipersekresi gastrik. TUMOR SEL DELTA (SOMATOSTA. o Terpeta pada kromoson II, kemungkinanTlfuOMAl. Kadar somatosratin plasma tinggi.o Diabetes melitus, kolelitiasis, steatore, hipo- karena tidak adanya anti-onkogen. klorhidria. NEM II (SINDROMA SIPPLE) VIPOII/I,A (TUMOR SEL rulAU DI,AREOGE- o Pheochromocltoma multipel (pada medula adrenal), karsinoma medular tiroid, yangNIK). Diare seperti air, hipokalemia, aklorhidria. kurang sering adalah hiperplasia atau adenomao Berkaitan dengan tumor \"neural Crest\". paratiroid dan tumor korteks adrenal. TUMOR KARSINOID PANKREATIK. c Bukantumor sel pulau pankreatik atau ulserasiMemproduksi serotoni n, 1ar ang diturunkan. TUMOR SEL PULAU YANG MENSE. peprik.KRESI POLIPEPTIDA PANKREATIK. Jarang, o NEM IIa: terpeta pada kromosom 10.asimtomatik. . NEM IIb (iuga NEM III): seperti NEM IIaSINDROMA NEOPLASIAENDOKRIN MULTIPEL (NEM) dengan neuroma mukokutaneus pada kelopak mata, lidah, bibir, bronki, dan kandung kemih.o Transmisi secara autosomal dominan dengan penetrasi tidak lengkap.