Bab 15 Rektum dan Traktus Urogenitalis

Bab 15Rektum dan Traktus Urogenitalis Tinjauan Umum riksaan. Tenangkanlah hati pasien terha- Bab i n i menguraikan pemeriksaan dap penemuan-penemuan tersebut.rektum dantraktus urogenitalis priadanwanita. Tiga bagian pertama dari babini Bersikaplah sopan. Pasien yang telan-membahas pemeriksaan rektum, traktus jang selalu merasa kurang aman berada d iurinarius, d a n alat reproduksi pria. Pe- dalam ruangan dengan orang-orang lainmeriksaan pelvis dan penemuan-penemu- yang berpakaian lengkap. Mintalah pa-an lazim dibicarakan dalam bagian akhir sien anda u n t u k m e m b e t u l k a n letak bajubab ini.Pemeriksaan pasien sebaiknya di- dan posisinya. H a li n imemberi pasienmulai dari abdomen, kemudian ke geni- perasaan dapat mengendahkan keadaantaha dan diakhiri dengan pemeriksaan selama pemeriksaan berlangsung.rektum. Pemeriksaan-pemeriksaan i n i akan Lanjutkanlah pemeriksaan anda sam-menantang gambaran diri anda sebagai pai selesai tetapi lakukanlah dengan hati-seorang dokter baru. A d abeberapa h a l hati. Bila anda menjadi bingung, sele-yang perlu mendapat perhatian khusus. saikanlah saja pemeriksaan tersebut tan- pa m e m i k i r k a n atau berbicara panjang Jelaskan tujuan anda menanyakan lebar tentang aspek-aspek pemeriksaanpertanyaan-pertanyaan tentang masalah atau anamnesis. Bila anda merasa tidakurogenital dan pentingnya pemeriksaan pasti dengan apa yang anda temukan,daerah ini. Bila anda berhenti menjelas- ulangilah pemeriksaan tersebut dengankan tujuan pemeriksaan ini kepada pa- sejawat anda yang lebih berpengalaman.sien anda, anda memperhhatkan kepeka-an terhadap keprihatinan pasien d a n Perhatikanlah cara memberikan i n -mengundang pengungkapan keprihatinan struksi d a n mengatur posisi pasien. H a lyang tak terucapkan. ini penting. Pemeriksaan genital wanita oleh seorang dokter pria harus selalu Berikanlah instruksi dengan jelas se- didampingi oleh seorang perawat. Peme-belum anda mulai memeriksa. Ketika riksaan pelvis seharusnya dilakukan d ianda memulai tiap-tiap bagian pemerik- dalam hngkungan pemeriksaan yangsaan, sentuhlah tungkai atau bokong pa- memadai dengan meja, penerangan, dansien dengan halus supaya ia mengetahui peralatan yang tepat. Jangan memeriksabahwa pemeriksaan yang sebenarnya pasien di atas bejana sorong d itempat t i -akan dimulai. Berbicaralah dengan pasien durnya. Hal ini merupakan pihhan yangselama m e l a k u k a n pemeriksaan. Jelas- tidak memadai. Pemeriksaan sepintaskanlah apa yang sedang anda kerjakan lalu sebaiknya tidak dilakukan.dan apa yang anda temukan pada peme- Secara relatif hanya sedikit gejala urogenital yang menyebabkan pasien da- 287

tang kepada anda. Tanyakanlah bebera- pada satu bokong sementara mencerite-pa pertanyaan khusus tentang keluhan rakan penyakitnya.dan masalah yang dihadapi pasien. Nyerirektum, perubahan asimtomatik dari ke- Gatal d a n rasa terbakar kurang khas.adaan sebelumnya, dan perubahan fungsi Penyakit lokal juga menjadi penyebabusus atau sifat feses m e n y e b a b k a n pasien utama dengan hemoroid pada urutandatang dengan masalah rektum. Nyeri, teratas. Penyebab lainnya adalah infeksigejala-gejala sistemik, d a nperubahan pe- perineum dengan jamur d a n investasingeluaran urin d a n fungsi traktus urina- cacing keremi. Infeksi j a m u r sangat se-rius menyarankan adanya gangguan pada ring terjadi pada penderita diabetes. C a -traktus urinarius. Perubahan anatomi, cing keremi sering ditemukan pada anak-gangguan fungsi seksual, nyeri d a npe- anak. Tanyakanlah apakah ada anggotangeluaran sekret menandakan adanya pe- keluarga lain yang mempunyai keluhannyakit urogenital pada pria. Pada wani- yang sama bila mencurigai adanya infek-ta, nyeri, perubahan siklus menstruasi, si cacing k e r e m i .gangguan fungsi seksual, pengeluaransekret, b a u , d a n gatal menunjukkan Keluarnya darah m e r a h segar darigangguan fungsi genital. Beberapa keluh- rektum dan melena dibicarakan dalaman sistemik — demam, kehilangan be- Bab 14. Pasien mungkin mengeluh adarat badan, d a n patah selera - m u n g k i n gumpalan d i dalam rektum atau tonjol-menunjukkan adanya infeksi yang ter- an keluar. Tonjolan kulit pada hemoroidsembunyi atau tumor sistem urogenital. yang telah sembuh tidak nyeri. Prolaps r e k t u m terjadi secara dramatis dan inter- Riwayat Penyakit miten. Biasanya pasien mengatakan bah-Keluhan-keluhan Rektum wa ia dapat \"memasukkannya kembah ke dalam\". Pohp rektum yang bertang- Nyeri r e k t u m hampir selalu berarti kai dapat m e n o n j o l secara intermiten.penyakit setempat. Jarang disebabkanproses yang terjadi d i tempat lain. T e - Perhatikanlah perubahan ukuran fe-nesmus r e k t u m adalah rasa nyeri pada ses. Bila a k h i r - a k h i r i n i semua fesesw a k t u mengejan (buang air besar). I n i berubah menjadi \"seperti pensil\", curi-seringkah disebabkan oleh kelainan gailah adanya stenosis yang menetapsetempat y a n g mengiritasi. Sifat feses sekunder terhadap striktura atau kega-membantu menjelaskan persoalan i n i . nasan. Feses yang mengecil secara i n -Feses yang keras seperti batu menun- termiten biasanya karena spasme.jukkan konstipasi. Feses yang lembek/cair, berdarah m e n u n j u k k a n hilangnya Konstipasi dan diare merupakan ke-integritas mukosa. Tenesmus dengan luhan gangguan fungsi yang pahng se-feses n o r m a l m e n u n j u k k a n adanya h e - ring. Ingatlah bahwa obstruksi dapat me-moroid yang mengalami trombosis. Tim- nyebabkan diare, bukannya konstipasi.bulnya masalah yang sama secara ber- Dengan adanya p e n u m p u k a n feses dalamulang-ulang, yang disertai dengan penge- j u m l a h yang berarti, feses yang cairluaran darah secara tiba-tiba menunjuk- mungkin merupakan bentuk tinja satu-kan adanya hemoroid yang mengalami satunya yang dapat lewat. Banyak kasustrombosis. Pasien seperti ini khas duduk p e n u m p u k a n feses ihendapat terapi y a n g salah karena tidak memperhatikan h a l ini. Usus berusaha mengatasi penumpuk- a n feses tersebut dengan mengencerkan-2S8 Diagnosis Fisik

nya dengan sekresi yang berlebihan. pembengkakan d a n nyeri. Virus-virusFecal incontinence menyertai keadaan lain juga dapat menyebabkan orkitis.kelemahan tubuh yang berat, epilepsigrand mal, lesi tauda equina, diabetes N y e r i s k r o t u m hebat y a n g terjadi se-mehtus stadium lanjut, d a n penyakit- cara tiba-tiba pada pria m u d a m e n y e r t a ipenyakit lain yang mengganggu saraf torsi testis. Biasanya a d a riwayat episo-yang mengontrol sfingter r e k t u m (Tabel de-episode sebelumnya yang mereda15.1). secara spontan. Pada keadaan i n i , tes- tis m e m u t a r d i sekitar tangkai vaskular-Tabel 15.1. Rektum nya, sehingga mengganggu aliran balik vena dan ahran darah arterial.Riwayat penyakit dan pemeriksaan sistem-sis- tem yang dipusatkan pada ciri-ciri dari pola Priapisme adalah ereksi yang terus perkembangan gejala-gejala: menerus d a nbiasanya disertai oleh nye- ri. Hal ini dapat ditemukan pada penya-Nyeri, rasa gatal, perdarahan, perubahan kebia- kit medula spinahs, leukemia mielogen saan buang air besar, perubahan anatomi. kronik, trombosis korpora kavernosa ka- rena sebab apapun, d a n kadang-kadang,Keluhan-keluhan Genital Pria prostatitis. Nyeri d ihpat paha, penis, atau testis Keluhan gangguan fungsi yang palingdapat berasal dari tempat tersebut atau menyusahkan adalah impoten. Berhati-merupakan nyeri alih (dari tempat yang hatilah dalam m e n y e h d i k i perjalanan pe-jauh letaknya). Daerah ini dipersyarafi nyakit ini. Ketidakmampuan mencapaioleh nervus torakahs kesebelas d a n k e - atau mempertahankan ereksi setiap saatduabelas. Obstruksi uretra dapat ditandai ketika m e m p u n y a i gairah seksual sangatoleh nyeri lipat paha akut. menyarankan adanya penyakit organik. Jika kesulitannya berubah-ubah sesuai Nyeri lipat paha yang terjadi secara dengan perubahan pasangannya, bila pa-tiba-tiba segera menyarankan adanya sien dapat m e l a k u k a n masturbasi, atauhernia. Seringkah, nyeri tiba-tiba terse- dapat mengalami ereksi d ipagi hari, fak-but terjadi setelah ketegangan otot. Nye- tor psikologik mungkin berperanan d iri hernia dapat berkembang secara ber- sini. Penyakit neurologik d a n penyakitangsur-angsur. Nyeri yang d u k u t i oleh obstruksi pembuluh darah pelvis haruspembengkakan intermiten hampir dapat dianggap sebagai etiologi organik. Nyerimenegakkan diagnosis tanpa pemeriksa- pada bokong atau tungkai w a k t u berja-an. lan, yang hilang dengan beristhahat, me- nyokong diagnosis obstruksi pembuluh Peradangan meatus uretra menyebab- darah. Neuropati diabetik dapat menye-k a n n y e r i y a n g d i p e r h e b a t o l e h miksi. babkan impoten atau ejakulasi retrograd.Keluhan yang u m u m terjadi adalah nye- Pasien sirosis hati menjadi i m p o t e n teta-ri yang bersifat tajam pada awal pancar- pi biasanya tidak gehsah terhadap hilang-an urin. N y e r i s k r o t u m atau testis dapat nya kejantanan ini.disebabkan oleh peradangan atau penye-bab mekanik. Pada orang dewasa, paro- Inspeksi dapat mengarah pada diag-titis m e m p u n y a i kecenderungan u n t u k nosis beberapa keluhan. L u k a penis tan-menyerang satu testis sehingga timbul pa nyeri mengarah pada sifilis. Bila ter- dapat ulserasi yang nyeri dan pembeng- R e k t i a n dan T r a k t u s U r o g e n i t a l i s 2 8 9

kakan nodus inguinalis, diagnosisnya le- ginjal karena e m b o h . Pasien dengan ste-bih mengarah k e chancroid atau limfo- nosis mitral, endokarditis bakteriahs sub-granuloma inguinale. Pada pria yang le- akut, kardiomiopati, atau yang baru sa-bih tua, harus dicurigai adanya karsino- ja menderita infark rhiokard mempu-m a e p i d e r m a l . V e s i k e l y a n g n y e r i dan nyai predisposisi melepaskan emboli k eberkrusta pada erosi kuht yang berke- ginjal.lompok menyarankan suatu infeksi de-ngan virus herpes. Nyeri visera yang berlubang berasal dari peregangan dinding ureter atau kan- Preputium (kulup) penis dapat m e - dung k e m i h karena obstruksi atau spas-nyempit baik di depan glans, disebut f i - me. K o h k ureter menyebabkan nyerimosis, atau di belakang glans penis, d i - yang sangat hebat dan seperti ditusuk-tu-sebut parafimosis. Atrofi satu testis m e - suk. Periodisitasnya lebih kecil daripadanunjukkan penyakit setempat. Atrofi ke- nyeri usus halus d a n kurang lebih kon-dua testis m e n u n j u k k a n kekurangan tes- stan. N y e r i n y a berjalan sesuai dengantosteron atau kelebihan estrogen. Para perjalanan batunya. Nyerinya menyebarorang t u a dapat mehhat adanya testis dari panggul turun ke bawah melewatiyang tidak turun ke tempatnya pada hipogastrium ke hpat paha atau testis.anak mereka. Keadaan ini disebut krip- Bila batunya masuk ke dalam kandungtorkism. kemih, n y e r m y a hilang. Pada saat miksi berikutnya, batu tersebut masuk keda-Keluhan-keluhan Traktus Urinarius lam uretra, kembah menyebabkan nyeri Nyeri yang berasal dari traktus uri- seperti ditusuk-tusuk dan m u n g k i n diser- tai pengeluaran darah. Hematuria m i -narius m u n g k i n bersifat seperti berasal kroskopis atau makroskopis seringdari parenkim padat atau dari organ yang menyertai batu ginjal - nefrolitiasis.berlubang, seperti diuraikan dalam B a b14. N y e r i parenkimal dari ginjal dise- Kandung kemih, terutama pada w a -babkan oleh peregangan atau iritasi kap- n i t a , m u d a h t e r i n f e k s i - sistitis. R i w a -sul ginjal. Pasien biasanya melukiskannya yat penyakitnya dapat membantu mene-sebagai nyeri yang t u m p u l letaknya da- gakkan diagnosis. Pasien mengeluh mera-lam pada panggul. Contohnya adalah sa p e r i h d a n panas s e w a k t u m i k s i . L a g ipielonefritis akut. Nyerinya terdapat pula, kandung k e m i h yang teruitasi ter-pada satu sisi d a n m u n g k i n ada r i w a y a t sebut dalam keadaan spasme dan hanyasistitis sebelumnya atau belum lama menampung sedikit urin. Keadaan i n iberselang menjalani pemeriksaan gineko- yang selalu mendorong pasien u n t u klogik atau urologik. miksi dengan mengeluarkan sangat sedi- kit urin. Glomerulonefritis akut menyebab-kan nyeri panggul yang kurang jelas, Hematuria adalah terdapatnya darahdemam yang lebih ringan d a n perasaan di dalam urin. Tanyakanlah dengan ha-tidak enak pada kedua sisi panggul. F a - ti-hati pada pasien. Urin yang sepertiringitis atau infeksi kulit yang baru ter- asap atau berwarna seperti Coca Colajadi memperkuat kecurigaan khnis. Nyeri berarti glomerulonefritis. Darah merahpanggul yang bersifat tajam d a n terjadi segar dapat berasal dari traktus urina-secara tiba-tiba d a n kemudian diikuti rius atas atau bawah. B e k u a n darah h a m -oleh hematuria menyarankan infark pir selalu berasal dari suatu tempat yang290 Diagnosis Fisilc

letaknya lebih distal daripada pelvis gin- pakan petunjuk nyata yang lebih sering jal. Tetesan darah pada permulaan miksi ditemukan. menyarankan uretritis. Hematuria tanpa disertai gejala-gejala m u n g k i n disebabkan Berusahalah memahami keluhan-ke- oleh tumor. luhan kelainan fungsi dalam kerangka pa- tofisiologi. Nokturia, atau miksi pada Dapat dijumpai warna-warna lain. malam hari, dan poUuria, terlalu sermg Mioglobin berwarna coklat dan dapat miksi, merupakan gejala yang u m u m . ditemukan setelah cedera yang m e n i m - Berdasarkan volumenya dapat dibedakan bulkan kerusakan yang luas atau aktivi- dua macam penyebab. Nokturia atau po- tas o t o t yang berat. Zat warna yang ter- liuria dengan volume besar berarti hi- makan juga dapat terlihat di dalam urin. langnya daya pemekatan ginjal. Penye- Urin yang berubah menjadi hitam, me- babnya bermacam-macam, tetapi berat ninggalkan bekas warna pada pakaian da- jenis u r m selalu rendah. C o n t o h n y a ada- lam, mungkin merupakan satu-satunya lah adanya kelebihan beban osmotik petunjuk akan adanya ochronosis, suatu seperti pada diabetes dengan glikosuria. penyakit metabohk yang jarang terjadi. Penyakit tubulus ginjal, seperti halnya pielonefritis kronik, termasuk golongan Urin yang mengandung banyak pro- lainnya. Hipokalemia dan hiperkalsemia tern akan berbusa di dalam kloset. Pig- kronik melumpuhkan mekanisme peme- men bihrubin yang terkonyugasi menye- katan ginjal dan dapat m e n y e b a b k a n ge- babkan ikterus dan warna urin gelap. jala-gejala ini. N o k t u r i a dengan payah' Urin dengan berat jenis rendah terhhat jantung kongestif mencerminkan me- pucat sampai jernih. ningkatnya perfusi ginjal di malam hari dan usaha tubuh untuk mengurangi vo- Pasien dapat menemukan adanya lume plasma yang berlebihan. massa asimtomatik. Banyak kasus penya- kit ginjal polikistik ditemukan dengan Nokturia atau poliuria dengan volu- cara i n i . Pasien mengeluh ada sedikit ra- me kecil berarti suatu kesuhtan mekanis. sa t i d a k e n a k d i p a n g g u l n y a d a n m e r a b a Uropati obstruktif, seperti halnya hiper- massa pada kedua sisi. R i w a y a t keluarga trofi prostat benigna atau konstriksi le- sering positif. her kandung k e m i h memerlukan tekanan yang tinggi untuk mengeluarkan urin. A d a n y a perubahan dari keadaan sta- Kandung kemih diregangkan sampai bil sebelumnya merupakan suatu tan- mencapai tekanan tersebut dan akan me- tangan diagnostik. Gejala-gejala spasme ngeluarkan isinya sampai tekanan terse- otot, nausea, vomitus, penurunan berat but turun lagi. Keadaan ini disebut miksi badan, rasa tidak enak badan, kelelah- karena kelebihan isi (overflow voiding). an, dan kehilangan fungsi kognitif ada- Pasien mengeluh buang air kecil yang lah rutin pada kegagalan setiap sistem terputus-putus dan sering. Banyak yang organ utama. Kecurigaan terhadap etio- mengeluh tidak dapat mengosongkan logi renal timbul bila ditemukan ure- kandung k e m i h n y a secara sempurna. mic frost (kristal ureum) - kristal pu- Urin yang tersisa m e m p e r m u d a h terja- tih berlapis-lapis pada kulit. D i t e m u k a n - dinya infeksi, dan tingginya tekanan me- nya bau amonia pada pasien tersebut nyebabkan gangguan fungsi tubulus. oleh keluarganya juga menyarankan ure- mia. Perubahan kebiasaan miksi dan ri- wayat penyakit ginjal sebelumnya meru- Rektum dan T r a k t u s U r o g e n i t a l i s 291

Kandung k e m i h atonik karena gangguan Anatomineurogenik juga menyebabkan miksi ka-rena kelebihan isid a ntidak dapat me- Anatomi sistem ini pada pria dan wa-ngosongkan isinya dengan sempurna nita dilukiskan dalam Gambar 15.1 d a nkarena hilangnya tonus detrusor. Pasien 15.2. Pada u m u m n y a , nyeri tekan me-ini juga mengeluh miksi yang terputus- nunjukkan adanya inflamasi. T u m o r bia-putus d a nsering d a npengosongan kan- sanya keras d a n tidak nyeri. Penyakitdung kemihnya tidak sempurna. Disuria lainnya m e m p u n y a i konsistensi yang ber-adalah kesuhtan miksi atau miksi yang macam-macam. Ingatlah bahwa ruangdisertai rasa nyeri yang seringkali dise- perirektum dan kantong peritoneum me-babkan oleh infeksi atau faktor-faktor rupakan tempat yang baik sekah untuklain. Pasien sering melukiskan perasaan berkumpulnya inflamasi d a n metastasis.tidak enak ini sebagai \"rasa terbakar\". Palpasi sangat penting pada pemeriksaan ini. Tidak adanya perubahan yang dapat Bila urin keluar pada w a k t u batuk, dipalpasi menunjukkan tidak adanya pe-bersin atau tertawa, istilah yang dipakai nyakit yang sudah lanjut. Jangan m e m -adalah stress incontinence. Masalah me- biarkan kecenderungan alamiah anda un-kanis i n ibiasanya terjadi pada wanita tuk menunda pemeriksaan ini karenamultipara d i mana jaringan penyokong anda akan kehilangan kesempatan untukpelvisnya telah kendur. Pada pria, k e - mengembangkan \"perasaan\" untukadaan i n imengarah pada uropati o b - berbagai macam anatomi pria d a n wa-struktif, d imana keadaan ini disertai de- nita normal.ngan menetesnya urin, berkurangnyapancaran urin, dan memanjangnya w a k t u Pemeriksaan Dasaruntuk miksi. Pertanyaan yang bergunauntuk menanyakan waktu yang diperlu- Pemeriksaan Ginjalkan pasien untuk miksi adalah, \"apakahanda berdiri untuk miksi lebih lama Di bagian belakang, palpasilah pang-daripada teman-teman anda?\". gul dengan tehti dan tekan k e dalam ka- Pemeriksaan gejala-gejala penyakitginjal dengan teliti penting pada semua rena ginjal terhndung dengan baik.pasien hipertensi. Pasien yang m e m p u -nyai masalah pendengaran juga memer- Perkusilah dengan kuat sudut kostover-lukan pemeriksaan yang sama, terutamabagi mereka yang menderita tuli saraf tebral dengan telapak tangan anda. Hal(Tabel 15.2). ini h a n y a dapat d i l a k u k a n sekah saja pa-Tabel 15.2. Sistem Traktus Urinarius da kasus pielonefritis yang jelas. PasienRiwayat penyakit dan pemeriksaan sistem yang dipusatkan pada: tidak akan mengizinkan perkusi kedua.Nyeri panggul dan suprapubis, darah dalam D i bagian depan, teknik terbaik adalah urin, miksi malam hari, kesulitan miksi, pe- ngosongan kandung kemih tidak sempurna palpasi bimanual. Satu tangan diletakkan dan inkontinensia urin. di belakang, menekan dari panggul be- lakang pasien, d a ntangan lainnya m e - nekan melalui dinding abdomen. Laku- kan Balotemen dengan tangan yang ter- letak d i belakang mendorong ginjal k e tangan yang terletak di depan.292 Diagnosis Fisik

Anatomi Rektum Distensi kandung kemih m e n g i s i r u - ang suprapubis d a n dapat segera ditentu- Hy kan dengan perkusi pada pasien yang berbaring. Suara perkusi pekak d i dae- — rah kandung kemih yang berisi cairan dikehhngi oleh suara perkusi timpani d iGam bar 15.2. daerah usus yang berisi udara. Mulailah melakukan perkusi d iatas umbilikus. Periksalah meatus uretra u n t u k m e h - hat adanya inflamasi atau pergetahan. Lengkapilah pemeriksaan dengan analisis contoh urin y a n g b a r u saja d i k e l u a r k a n . Pemeriksaan Rektum dan Genitaha Pria Posisi pasien d a n pemeriksa paling penting pada bagian pemeriksaan ini. B i - la m u n g k i n , pemeriksaan r e k t u m dan ge- n i t a l i a p r i a dilakukan pada pasien de- ngan posisi berdiri. T e t a p i , t e k n i k n y a d a - pat diubah pada pemeriksaan pasien yang harus terbaring di tempat tidur. Je- laskanlah tiap-tiap bagian prosedur pe- meriksaan dan berilah instruksi sebelum mulai memeriksa. U n t u k memeriksa pasien dalam posi- s i b e r d i r i , muka pemeriksa di depan pa- sien, tetapi posisinya tepat di samping pasien, t i d a k b e r h a d a p - h a d a p a n m u k a . Ujung kaki pemeriksa berada tepat la- teral kaki pasien yang sama (kanan atau kiri). Posisi ini mempermudah pemeriksa dalam melakukan pemeriksaan dan memberikan pandangan anatomi yang baik. Kedua kaki pasien sebaiknya teren- tang sejauh 4 5 c m . Siapkan sarung ta- ngan anda, pelumas, d a nalat pemeriksa darah samar (stool guaiac card) d i tem- pat yang m u d a h dijangkau. Sekarang lan- jutkanlah pemeriksaan dan berbicaralah dengan pasien selama pemeriksaan. Mintalah pasien untuk membuka ba- junya d a n m e m p e r l i h a t k a n g e n i t a l i a n y a . M u l a - m u l a , inspeksilah r a m b u t p u b i s . Pola pertumbuhan rambut pubis pria me- Rekttm dan T r a k t u s U r o g e n i t a l i s 293

nuju ke arah garis tengah sampai u m b i h - gerakkan isi s k r o t u m sedikit ke depankus. Palpasilah lipat paha untuk menge- dan lanjutkan pemeriksaan dengan visu-tahui adanya pembengkakan yang ukur- lisasi langsung. Palpasilah setiap testis,annya tetap atau yang dapat mengecil. dengan memperhatikan testisnya sendiri,Kelenjar hmfe selalu dapat diraba di kemudian ke epididimis, dan korda sper-daerah ini pada orang dewasa. Diperlu- matika. Mula-mula pastikanlah bahwakan pengalaman untuk mendeteksi ada- kedua testis t u r u n ke dalam s k r o t u m . B i -nya pembesaran yang benar-benar pato- la testis tidak berada dalam s k r o t u m , pal-logis. Bila anda meraba suatu benjolan, pasilah kanahs inguinahs. Bila testis ber-cobalah untuk mengecilkannya dengan ada di kanalis ini, berusahalah menarik-mendorong benjolan tersebut dengan nya ke dalam s k r o t u m . Undesensus tes-hati-hati melalui dinding abdomen. Pas- tikularis sejati tidak dapat dimasukkantikanlah penemuan anda tersebut dengan ke dalam skrotum. Apakah ukuran ke-meraba kantong hernia kalau usus telah dua testis sama dan apakah besarnyadireduksi (dimasukkan kembah ke ab- normal (Gambar 15.4)?domen). Epididimis menutupi bagian atas dan Mintalah pasien untuk menggulung belakang testis. Tekstur epididimis lebihk u l u m penis (prepusium) ke belakang tidak teratur dan granuler atau \"sepertidan memegang penis ke kanan dan kiri. spageti\" daripada testis. Korda sperma-Pastikanlah bahwa anda dapat mehhat tika m e n g a n d u n g vas deferens dan ber-glans, k o r o n a , d a n batang penis dari se- kas neurovaskuler. Ia melekat pada ba-tiap sisi. Bila perlu, palpasilah meatus gian posterior. Vas deferens dapat dibe-uretra dan batang penis. Sediakanlah dakan dari korda spermatika karena iagelas objek yang bersih bila terdapat per- teraba keras seperti tab cambuk berbe-getahan penis. Bila pergetahannya meru- da dengan bagian-bagian korda sperma-pakan masalah, mintalah pasien menge- tika lainnya.luarkannya sendui dengan \"memerahuretra\" dengan tangannya. Palpasilah da- Sifat suatu benjolan di dalam skro-sar uretra dari perineum ke glans penis. t u m biasanya dapat didiagnosis denganBila dilakukan dengan arah ini, akan ke- cukup tepat dengan pemeriksaan fisik.luar setetes cairan yang dapat dipakai Mula-mula, tentukanlah apakah benjolanu n t u k biakan segera dan pewarnaan tersebut berasal dari s k r o t u m atau ber-Gram. Pergetahan pada uretritis gonore asal dari bagian t u b u h yang lebih ataskhas berwarna hijau pucat, sedangkan dan turun ke skrotum. Cobalah meme-pada uretritis nonspesifik kemungkinan gang puncak benjolan tersebut padabesar lebih jernih. Perhatikanlah sifat pangkal skrotum. Anda tidak akan dapatmeatus uretra (Gambar 15.3). memegang puncak hernia. Transilumi^iasi sangat m e m b a n t u memilah-milah massa Setelah memeriksa lipat paha dan pe- skrotum. Gelapkanlah ruangan periksanis, beritahukanlah bahwa selanjutnya dan tekankanlah lampu senter ke massaanda akan m e m e r i k s a s k r o t u m dan tes- tersebut. Hidrokel sistik dan spermatokeltis. Dengan hati-hati peganglah bagian memberikan iluminasi yang cerah. Padabawah dan belakang skrotum dengan dua tumor, transiluminasinya negatif.jari dan palpasilah testis di antara ibu ja-ri dan dua jari lainnya. Dengan hati-hati Sekarang beritahukan pasien bahwa anda akan memulai memeriksa hernia.2 9 4 Diagnosis F i s i l c

Gambar 15.3. Mintalah pasien untuk memper- Gambar 15.4. Rabalah skrotum dari belakanglihatkan glans penisnya, korona, dan sisi kanan dan palpasilah setiap testis dengan hati-hati.dan kiri batang penisnya.Gambar 15.5A. Pemeriksaan hernia. Atas, Ban- Gambar 15.5B. Pemeriksaan hernia. Jari dapattalan jari kelingking diletakkan di anulus ingui- dimasukkan sepanjang tepi korda spermatikanalis eksterna. Bawah, kemudian masukkan ja- dan mula-mula diarahkan ke basis penis. Ketikari tersebut melalui kanalis inguinalis ke anulus jari tersebut bergerak sepanjang ramus, arah-inguinalis interna. Pada waktu pasien batuk, nya sedikit ke lateral.hernia indirek akan membentur ujung jari se-dangkan hernia direk akan membentur sisi jaritersebut. Rektum dan T r a k t u s U r o g e n i t a l i s 2 9 5

Palpasilah dan kemudian ikutilah korda diperburuk oleh teknik yang salah. Pa-spermatika dengan jari kehngking anda sien selalu akan merasa tegang, menarikdari epididimis ke arah dasar penis. Le- kedua bokongnya dan mengetatkantakkan ujung jari kehngking anda melalui sfingter rektumnya. Mintalah pasien un-anulus eksterna ke puncak kantung skro- tuk bernapas dalam dan perlahan-lahant u m . Ketika jari tersebut bergerak sepan- melalui mulutnya. Mulailah memeriksajang ramus pubis, putarlah jari anda dan dengan hati-hati. Rentangkanlah keduadoronglah ke lateral sepanjang kanahs ke bokongnya dan dengan cermat inspeksi-anulus interna. Sekarang jari anda terle- lah anus dan perineum.t a k sejajar dengan h g a m e n t u m inguinaleyang berjalan dari skrotum ke spina iha- L a k u k a n l a h p e m e r i k s a a n digital se-ka anterior superior. Jika tidak mene- perti diperlihatkan pada Gambar 15.6.m u k a n massa, mintalah pasien u n t u k Pakailah sarung tangan dan kemudianbatuk. Hernia direk akan membentur jari oleskanlah pelumas pada jari yang akana n d a p a d a s u d u t 90°. H e r n i a i n d i r e k memeriksa. Letakkanlah bantalan, bukanakan membentur ujung jari anda (Gam- ujung, jari telunjuk anda pada anus danbar 15.5A dan B ) . mintalah pasien u n t u k \"mengejan seperti sedang buang air besar\". Tekanlah de- Hernia femorahs tidak m a s u k ke da- ngan jari telunjuk tersebut dan gerakkan-lam kantong skrotum. Bila hernia fe- lah perlahan-lahan. ke depan melaluimorahs atau uiguinahs diduga sebagai sfingter. Secara perlahan-lahan tetapipenyebab benjolan, dengarkanlah bunyi- pasti masukkanlah seluruh panjang jarinya dengan stetoskop. Terdengarnya bi- telunjuk anda. Rabalah sakrum di bagiansing usus memastikan diagnosis. Hernia posterior. D i bagian anterior, pada priayang tidak dapat direduksi k e m b a h per- terdapat prostat. Pada wanita, servikslu segera diperhatikan. Bila berkaitan harus dapat diraba. Ada suatu ruang po-dengan nyeri abdomen, ini merupakan tensial di antara r e k t u m dan vagina —tanda bahaya. kantong Douglas. Tempat ini sering me- nampung infeksi dan keganasan intra Sekarang beritahukan pasien bahwa abdominal. Mintalah pasien untuk me-anda akan mulai memeriksa rektum. ngejan kembah. Kelainan di daerah yangMintalah pasien untuk berpaling/memu lebih distal dapat didorong ke arah jaritar tubuhnya dan m e m b u n g k u k di atas pemeriksa.meja periksa. Posisi apa saja yang dapatmemfleksikan pinggul akan cukup Kelenjar prostat yang berukuran ke-memadai untuk pemeriksaan rektum. cil sampai masa pubertas, sedikit banyakPada posisi S i m pasien berbaring pada membesar w a k t u dewasa. Dua lobus la-sisi t u b u h n y a dan m e n a r i k l u t u t n y a ke teral dapat dibedakan karena adanya sul-atas ke arah dada. Pada posisi knee-chest, kus pemisah di garis tengah. Konsisten-lutut dan dada pasien m e n y e n t u h meja sinya yang normal adalah seperti karetperiksa dengan mehpat pantatnya. Cara penghapus. Gerakkanlah jari anda seba-terbaik adalah meminta pasien berdiri nyak 3 6 0 derajat. T a n y a k a n l a h pada pa-dengan kedua kaki berjarak sekitar 45 sien anda apakah ia merasa nyeri ketikacm, membungkuk pada pinggang sehing- anda meraba struktur-struktur di daerahga dada m e n e m p e l pada meja periksa. Pe- lateral, anterior, dan posterior. Periksa-meriksaan yang tidak menyenangkan ini296 Diagnosis Fisik

lah adanya darah samar pada tinja yangada di sarung tangan anda.) Berikanlah kertas tissue pada pasienanda d a nm m t a l a h pasien u n t u k berpa-kaian kembah. Jelaskanlah penemuan-pe-nemuan anda d a n tanyakanlah hal-halyang berkaitan ketika anda memeriksadarah samar d a nmelepaskan sarung t a -ngan anda (Tabel 15.3).Tabel 15.3. Pemeriksaan Rektum dan GenitaliaPria.TeknikBerikanlah perintah-perintah yang seder- hana Perhatikanlah posisi pasienBerbicaralah dengan pasien selama melaku- kan pemeriksaan Pasien bernapas dalam dan lambat Gambar 15.6. Pemeriksaan rektum. Bantalan ja- ri pemeriksa ditekankan pada pinggir anusInspeksi (atas) dan dimasukkan ke dalam rektum. Pros- tat dan biasanya juga vesikula seminalis dapat Rambut pubis, massa atau hernia dipalpasi di bagian anterior (bawah). Periksa- lah simetrinya, konsistensi, dan ukurannya. Batang penis, glans, dan korona Meatus uretra dan anusTransiluminasi massa skrotumPalpasi Lipat paha \"Perah uretra\" kalau perlu (ada indikasi)Testis, epididimis, korda spermatika Kanalis inguinalis untuk hernia\"alpasi rektum Prostat, lobus dan sulkus Empat kuadran Periksalah darah samar pada tinja Penemuan-penemuan LazimGenitaha Pria Gambar 15.7. Ruam eritematosa dan deskuama- tifa pada vaginitis moniliasis dan infeksi peri- Pertumbuhan rambut pubis normal neum.terdapat sampai di garis tengah hilang ka-lau penderita m e m p u n y a i estrogen yang culosis pubis. K u t u y a n g h a l u s d a n b e r -berlebihan. Hal ini sering ditemukan pa- ukuran sebesar kepala peniti i n i melekatda sirosis d i mana d i t e m u k a n estrogen pada tangkai rambut pubis. Iritasi yangyang berlebihan karena gangguan meta- disebabkannya seringkah menyebabkanbohsme testosteron oleh hati. Rambutp u b i s m u n g k i n m e n g a n d u n g k u t u , pedi- Rektum dan T r a k t u s U r o g e n i t a l i s 2 9 7

pruritus d a nanda dapat melihat adanya \ekskoriasi. \ K u h t yang hangat dan lembab d i dae-rah lipat paha dan perineum merupakan Gambar 15.8. Hernia inguinalis. Kantong her-tempat yang baik u n t u k terjadinya ber- nia masuk ke dalam skrotum, di mana bunyimacam-macam proses peradangan dan in- usus dapat didengar.feksi. Infeksi oleh berbagai macam der-matofit m e n i m b u l k a n eritema yang jelas Gambar 15.9. Chancre pada penis karena sifilis.dengan batas yang tegas d a n m e n o n j o lyang ditutupi oleh vesikel-vesikel sebesar Balanitis adalah peradangan kronikujung peniti. MoniUasis juga menimbul- pada glans. I a tidak akan dapat ditemu-kan eritema d a npruritus, meskipun lesi kan kecuah kalau prepusium (kulup pe-ini biasanya cukup kering d a n berskua- nis) ditarik k e belakang. Meatus uretrama (Gambar 15.7). Intertrigo adalah diperiksa dengan menekan ujung penissuatu peradangan non-spesifik yang dise- dalam arah anteroposterior. Perhatikan-babkan oleh maserasi jaringan. l a terjadi lah keadaan lubangnya, adanya pera-pada obesitas dan higiene yang buruk. dangan atau pergetahan. Hipospadia ada- lah meatus yang terletak rendah. Raphe Bila ada pembesaran nodus yang nye- yang tidak m e n u t u p secara lengkap da-ri d a n unilateral, maka harus diperiksa pat menyebabkan meatus terletak d iadanya penyakit pada k u h t penis, skro- m a n a saja sepanjang p e r m u k a a n b a w a ht u m , d a n tungkai ipsilateral. Bila ada penis. Kelainan kongenital yang lazimpembengkakan kelenjar hmfe unilateral,tidak nyeri tekan, keras, curigailah ada-nya keganasan lokal. Tonjolan yang da-pat direduksi (masuk kembah) d a n ter-letak d i sebelah lateral bawah hgamen-t u m inguinale khas pada hernia femora-lis. T e k a n l a h benjolan tersebut denganhati-hati sewaktu pasien berbaring. I s ibenjolan tersebut harus kembah k e da-lam ruang abdomen sehingga anda da-pat meraba kantong hernia (Gambar15.8). Hernia inguinalis terletak lebih me-dial. Ruptur ini disebut hernia inguinalisindirek kalau kantong hernia menonjolkeluar melalui anulus internus, berjalanke medial melalui kanahs inguinalisd a nmelalui anulus eksternus masuk k e da-lam kantong skrotum. Hernia direk lang-sung menembus k e depan, terletak me-dial terhadap korda spermatika, dan ma-suk ke skrotum melalui anulus eksternus(Gambar 15.6).298 Diagnosis Fisilc

terjadi ini dapat menyertai skrotum bi- Gambar 15.10. Kondiloma akuminata.fida, undesensus testis, atau hermapro-dit. Pada hipospadia, penis selalu m e -lengkung ke bawah. Chancre primer pada sifilis terhhatsebagai ulkus berbentuk bulat, tidak nye-ri dengan indurasi yang keras d i bagianpinggirnya, biasanya pada dasar glans(Gambar 15.9). Kondiloma akuminatum,kutil venereal, paling sering ditemukandi sulkus korona pria d a nperineum wa-nita (Gambar 15.10). Penyakit ini m e -nimbulkan keadaan basah, iritasi d a nberbau busuk. Penyakit ini harus dibe-dakan dari kondiloma lata pada sifihs.Pada keadaan ini, papulanya datar, ba-sah, berbatas tegas d a n tidak nyeri. Da-pat dijumpai pengeluaran sekret serosayang tidak berbau busuk (Gambar15.11). Edema skrotum akan terjadi pada Gambar 15.11. Kondiloma lata karena sifilis.edema tungkai yang masif. Bila hanyaterbatas pada skrotum, edema ini menya-rankan adanya seluhtis atau kelainan lo-kal lainnya. Chancre dankarsinoma da-pat ditemukan di skrotum dan penis. Kista inklusi epidermal paling u m u mterjadi d i s k r o t u m sebagai benjolan kecilpada kulit skrotum. Bila terinfeksid a nmengeluarkan isinya, akan keluar bahanyang berbau busuk dan seperti keju. A t r o f i testis terjadi karena penyakitperadangan yang lama, biasanya paro-titis. U k u r a n testis yang kecil bilateralmenyatakan adanya hipoplasia sepertipada sindrom Khnefelter, atrofi hormo-nal seperti pada shosis, atau keadaan hi-pogonadotrofik seperti pada lesi-lesi pi-tuitarius. Atrofi dapat dibedakan darihipoplasia dengan memeriksa epididimisdan korda spermatika. Pada atrofi, struk-tur-struktur ini ukurannya tetap normal.Pada hipoplasia, ukurannya mengecil se- Rektum dan T r a k t u s U r o g e n i t a l i s 2 9 9

suai dengan u k u r a n testis (Gambar Ia dibatasi oleh k u h t berambut, d a n 15.12). penumpukan sekret ini cenderung meng- alami infeksi dengan nyeri tekan lokal Hidrokel akan terletak anterior dari dan sekret yang berbau busuk.testis d a nakan teraba licin dan berfluk-tuasi (Gambar 15.13). T u m o r testis tidak Gambar 15,12. Hipoplasia pada eunuh. Penisnyeri dan terletak d idalam testis i t u sen- pendek, rambut pubis jarang, dan skrotum ke-diri. Orkitis akan menyebabkan pembeng- cil sekali.kakan seluruh organ dan biasanya terasanyeri (Gambar 15.14). Epididimitis ter-lihat sebagai nodul keras d i bagian atasdan belakang testis. Salah satu contoh-nya adalah epididimitis tuberkulosa. Epi-didimitis bakterial akut m u n g k i n terasanyeri. Spermatokel berasal dari epididi-mis d a n berbeda dengan epididimis. V a -rikokel timbul pada korda spermatika se-bagai dilatasi vena yang berkelok-kelok,dan tidak nyeri. Kelainan terakhir ini,bila b a r u saja terjadi d a n t i m b u l d i se-belah kiri, m u n g k i n merupakan satu-satunya tanda karsinoma sel renal. Ingat-lah bahwa vena spermatika kiri bermuarake vena renahs kiri.Penemuan-penemuan pada Gambar 15.13. Pembesaran hidrokel bilateralPemeriksaan Rektum yang tidak nyeri. Tonjolan hemoroid adalah hpatankuht yang longgar d i sekitar anus. Da-pat dijumpai adanya hkenifikasi dan eks-koriasi karena pruritus (Gambar 15.15).Hemoroid trombosa adalah pembeng-kakan massa berwarna merah ungu de-ngan eritema d i sekelihngnya (Gambar15.16). Fisura rektal mungkin sukar dih-hat. Pada pemeriksaan seringkah ditemu-kan adanya nyeri tekan. Mintalah pa-sien melakukan tindakan Valsava. Suatucelah yang tipis, biasanya berair, k e m u -dian muncul pada pinggir anus. Prolapsjuga akan muncul dengan tindakan ini.Pria berambut cenderung menderitasinus pilonidalis. Lintasan sinus ini da-pat ditemukan pada ujung tulang ekor.3 0 0 Diagnosis F i s i k

Gambar 15.14. Orkitis pada parotitis epidemi- ftka. Testis kiri membesar dan sangat nyeri tekan.Adanya parotitis pada kasus ini memastikan Gambar 15.16. Hemoroid. Hemoroid yang be-diagnosis parotitis epidemika (Sumber: Dr. sar dan berisi bekuan darah ini merupakan sum-Louis Weinstein). ber nyeri rektum. (Sumber: Dr. E . Parker Hay- den.) merupakan prekursor keganasan, sedikit lebih keras, dasarnya datar, d a n berba- tas jelas. K a n k e r berkonsistensi keras dan relatif mudah dideteksi. Dengan terjadinya pembesaran pros- tat, lazim terjadi obhterasi sulkus d a n asimetri. Kanker prostat terhhat sebagai nodul yang keras seperti batu. Prostatitis menyebabkan kelenjar menjadi lunak dan basah d a n nyeri pada palpasi. Ka- dang-kadang, vesikula seminahs dapat teraba sebagai pita jaringan yang lebih lunak yang menyebar k e arah dalam dan lateral dari puncak prostat.Gambar 15.15. P r u r i t u s a n i . K u l i t sekitar anus Genitalia Wanita dan Keluhan-keluhanyang berwarna putih, mengalami likenifikasi, yang Berkaitan dengan Alat Reproduksilipatan-lipatan hipertrofi dan ulserasi yang ke-mungkinan besar disebabkan oleh infeksi kare- Riwayat penyakit yang lengkap un-na garukan. (Sumber: Dr E . Parker Hay den.) tuk setiap wanita harus mencakup u m u r pada waktu terjadinya menarke, keter- Sebagian besar neoplasma k o l o n ber- aturan haid, lamanya haid, d a nintervalada dalam jangkauan anda. Polip sejati di antara haid. Taksiran yang sangat ka-konsistensinya lunak, mudah digerakkan, sar tentang j u m l a h darah haid dapat di-dan sukar diraba. Adenoma vilosa, yang lakukan dengan menghitung jumlah pem- balut wanita yang diperlukan. Perhati- Rektum dan Traktus Urogenitalis 301

kanlah ada atau tidak adanya k r a m dan t u haid, haid yang tidak teratur, dispa-polanya — dismenore. Riwayat partus reunia, atau abortus habitualis, semua-mencakup jumlah kehamilan, abortus, la- nya relevan dengan pemeriksaan ini.hir mati, dan partus normal, dan urutan-nya. Perhatikanlah jenis pencegahan ke- Keluhan yang pahng sering ditemu-hamilan yang dipakai. Tentukanlah umur kan adalah amenore sekunder -penderi-berhentinya haid. Lihatlah tanda-tanda t a n y a p e r n a h m e n d a p a t haid tetapi se-defisiensi estrogen yang lengkap yaitu karang tidak lagi. Penyebab terseringterjadinya ketidakstabilan vasomotor - adalah kehamilan. Tetapi pikirkanlahm u k a kemerahan dan panas dan penge- pula riwayat yang mengarah kepada ke-luaran keringat. lainan endokrin yang penting — tiroid, adrenal, hipofisis atau ovarium. A m e n o - Nyeri ginekologis dapat disebabkan re primer berarti tidak pernah mengalamioleh banyak faktor. Tentukanlah hu- h a i d . P a d a k a s u s i n i p e r h a t i k a n p u l a ri-bungan waktunya dengan terjadinya wayat keluarga. Seorang gadis yang ber-haid. K r a m yang timbul pada waktu u m u r 18 tahun yang belum mendapathaid biasanya menunjukkan bahwa telah haid mungkin tidak abnormal jika halterjadi ovulasi. Mittelschmerz adalah ini juga ditemukan pada ibu dan nenek-nyeri pada waktu terjadinya ovulasi, nya. A m e n o r e primer yang sejati dise-biasanya 14 hari sebelum haid. Nyeri pa- babkan oleh penyakit pada salah satu ba-da kedua kuadran bawah dan d e m a m gian sumbu hipotalamus-hipofisis-ovari-selama atau tepat setelah haid merupa- um-uterus. Perhatikanlah tanda-tandakan ciri khas penyakit peradangan pelvis perkembangan payudara, rambut aksilakarena gonokok. dan pubis, dan kurva pertumbuhan. K o i t u s yang n y e r i , dispareunia, dise- Bercak perdarahan yang ditemukanbabkan oleh banyak faktor. Uretritis bia- di antara dua periode haid dan perdarah-sanya menyebabkan keluhan ini. Selama an post coital harus diperhatikan dengankoitus, jarmgan yang meradang terse- serius. Perdarahan antar periode haid pa-but mengalami trauma ketika bergesek- hng sering disebabkan oleh breakthroughan dengan simfisis. Kadang-kadang ini di- bleeding pada orang yang m i n u m pilikuti dengan disuria dan sering buang anti hamil. Jika tidak sedang m i n u m pilair kecil yang disertai dengan tanda-tan- anti hamil, keadaan i n i biasanya dise-da sistitis. D e m i k i a n pula, setiap pera- babkan oleh kelainan uterus — fibroid,dangan pelvis diperburuk oleh koitus. karsinoma endometrium, tertahannyaNyeri yang disertai dengan gatal-gatal hasil konsepsi, dan sebagainya. Lesi ser-pada vagina mengarah pada vaginitis - viks pahng sering menyebabkan perda-pahng sering disebabkan oleh infeksi rahan post koital. Diagnosis yang harusMonilia. Periksalah kemungkinan diabe- dipikirkan untuk pertama kahnya adalahtes pada keluhan i n i . K e l u h a n disfungsi servisitis kronis dan kanker serviks. Pe-pahng sering berkaitan dengan kehamilan ngeluaran sekret dan bau busuk meng-atau kemandulan. Riwayat penyakit arah pada infeksi. Sekret yang berubahyang lengkap dapat menentukan penye- warna secara berarti biasanya disebab-bab kemandulan. Infeksi ginekologis ter- kan oleh Trichomonas, Monilia, ataudahulu, riwayat keluarga dengan masalah gonore. Pemeriksaan preparat K O H , pe-yang sama, tidak adanya kram pada wak- warnaan G r a m dan sediaan basah perlu302 Diagnosis F i s i k

dilakukan sebagai bagian pemeriksaanrutin kalau pengeluaran sekret merupa-kan masalah. Pada prolaps uterus, serviks secaraintermiten dapat dilihat melalui orifi-sium vagina. Biasanya ia dapat direduksidengan m u d a h oleh pasien. Kehilanganjaringan penyokong pelvis yang bermak-n a i n i j u g a m e n y e b a b k a n stress i n c o n -tinence. Urin keluar selama tertawa, ber-sin atau mengejan (Tabel 15.4).Tabel 15-4. Keluhan-keluhan yang Berkaitan Gambar 15.17. Aturlah posisi pasien sehinggadengan Alat Reproduksi Wanita kontak mata dapat dipertahankan. Mintalah pa- sien untuk mengatur gaunnya, dan sentuhlahRiwayat penyakit dan pemeriksaan sistem tu- pahanya ketika anda mulai melakukan peme- buh yang dipusatkan pada: riksaan.Nyeri, nyeri pada waktu haid atau koitus, per- dan memusatkan perhatian pada berna- darahan vagina abnormal, pengeluaran se- pas lambat. B o k o n g n y a harus berada t e - kret, bau busuk, stress incontinence, dan pat d i atas ujung meja pemeriksaan. Se- anatomi yang abnormal. karang jelaskanlah setiap langkah peme- riksaan ketika anda melanjutkan peme- Pemeriksaan Pelvis Standar riksaan. Sentuhlah pahanya sebelum anda m e m u l a i setiap rangkaian pemerik- Pemeriksaan pelvis yang dilakukan saan sehingga pasien mengetahui bahwaoleh seorang dokter pria harus ditemani pemeriksaan akan dimulai. Pertahankan-oleh asisten wanita. Usahakanlah agar pa- lah kecepatan pemeriksaan yang samasien anda tetap santai dengan memberi- dan metodis sepanjang melakukan peme-tahukannya tentang setiap bagian peme- riksaan tersebut.riksaan dan mengajaknya berpartisipasisepanjang pemeriksaan dilakukan. Jelas- Pastikanlah b a h w a pasien baru sajakanlah tujuan pemeriksaan d a n tanya- buang airkecil. Posisi litotomi merupa-kanlah tentang keluhan-keluhannya. Beri- kan posisi yang terbaik untuk melakukantahukanlah pentingnya usaha merelaksa- pemeriksaan d a nharus dipakai pada se-sikan otot-otot perut. Perhhatkanlah ke- mua kasus, kecuah pada kasus-kasuspekaan anda terhadap perasaan malu- yang sangat luar biasa. Dengan t u m i t pa-nya jika anda melihat tanda-tanda bah- sien pada tempat pijakan kaki yang ber-wa pasien enggan diperiksa. sudut 4 5 derajat, mintalah pasien u n t u k m e m b u k a l u t u t n y a k e arah luar. Jelas- U n t u k memberikan pasien perasaan kanlah kepada pasien bahwa rotasidapat mengendalikan pemeriksaan ini, eksternal lutut dapat membantu mere-mintalah pasien untuk menyesuaikan laksasikan otot-otot perut. Duduklah d igaun dan posisinya sehingga k o n t a k ma-ta dapat dipertahankan (Gambar 15.17).Mintalah pasien anda imtuk bersantai Rektum dan T r a k t u s U r o g e n i t a l i s 303

atas sebuah kursi di antara kedua tungkai posterior. P a d a p a s i e n m u d a , m a s u k k a n -pasien dan lakukanlah pencahayaan yang lah satu atau d u ajari k e dalam vaginakuat melalui bahu anda. untuk membentangkan introitus dan un- tuk memberikan tekanan k e arah poste- Periksalah rambut pubis, perineum, rior. Jika anda meraba serviks dengandan genitalia eksterna untuk mehhat ada- satu ujung jari, anda akan dapat meng-nya peradangan d a nanatomi abnormal. arahkan pemasangan spekulum hinggaBentangkanlah kedua labia mayora. D i serviks dapat divisuahsasikan. Hindarilahbagian anterior, periksalah klitoris yang penekanan pada uretra anterior dan kh-ditutupi oleh kedua labia mayora untuk toris. Struktur-struktur i n i sangat sensi-melihat tanda-tanda iritasi, ulkus atau tif terhadap tekanan.pembesaran. D i bawah khtoris d i garistengah, terdapat meatus uretra. Carilah Kalau sudah dimasukkan, putarlahjaringan yang meradang dan pengeluaransekret. spekulum tersebut sehingga daun-daun- Sekarang bentangkan labia tersebut nya berada dalam posisi horisontald a nlebar4ebar d a n mintalah pasien u n t u kmengejan sekuat-kuatnya. Hilangnya ja- bentangkanlah daun-daun tersebutringan penyokong pelvis, yang biasanyadisebabkan oleh kehamilan multipel, sampai serviks terhhat d i antara keduadapat menyebabkan uretra atau kan-dung k e m i h menonjol k e dalam vagina daun' itu. Dinding lateral vagina dapatsebagai sistouretrokel. Curigailah adanyal e s i i n i b i l a a d a r i w a y a t stress i n c o n t i n e n - dihhat d a nharus berada dalam keadaance. D i daerah posterior, f e n o m e n a i n imenyebabkan r e k t u m m e n o n j o l k e atas lembab dan bergelombang. Serviks m e m -dan keluar vagina sebagai rektokel.D isamping uretra, periksalah himen, kelen- punyai orifisium yang berbentuk garisjar parauretral, kelenjar Bartohn, d a nvestibulum vagina. Biasanya pada wanita \"mulut ikan\". Biasanya sekret serviksyang mempunyai kehidupan seksualyang aktif, struktur-struktur i n i tidak da- yang jernih dan encer dapat dikeluarkanpat dilihat. Jika dapat dihhat, membeng-kak dan nyeri tekan, kemungkinan besar dari kelenjar-kelenjar endoserviks.disebabkan oleh infeksi. H a p u s a n Papanicolaou m e r u p a k a n Lanjutkan pemeriksaan inspeksi de- pemeriksaan yang sangat penting u n t u kngan spekulum. Hangatkanlah spekulum mendeteksi keganasan uterus pada stadi-tersebut dan masukkanlah ke dalam vagi- u m dini. Biasanya diambil dua hapusan.na dengan m e m a k a i air sebagai pelumas. Mula-mula suatu spatula kayu yang di-Jika anda memakai vasehn atau jelly, ke- potong secara khusus dimasukkan k e da-mungkinan besar anda akan mengganggu lam orifisium serviks d a ndiputar 360pemeriksaan sitologik. Masukkanlah spe- derajat u n t u k mengerok daerah perte-kulum dengan daun-daunnya dalam p o - m u a n antara serviks d a n endoserviks.sisi vertikal. Perbesarlah introitus vagi- Ini kemudian dihapuskan d iatas sebuahna dengan mendorong perineum k e arah gelas objek d a nsegera difiksasi. K e m u - dian c o n t o h sel-sel yang dilepaskan dari forniks posterior diambil dan diha- puskan pada gelas objek lain. Hapusan ketiga dapat diambil dari mukosa vagina untuk menilai efek estrogen pada matu- rasi sel. Dengan hati-hati tariklah speku- l u m keluar dari vagina. Biarkanlah kedua daunnya terbuka sebagian sehingga anda tidak menjepit jaringan vagina.3 0 4 Diagnosis F i s i l i

Sekarang lakukanlah palpasi dengan ri yang berada d i dalam vagina, tangantangan yang memakai sarung tangan d a n lainnya mendorong uterus sehingga terle-b e r p e l u m a s . M u l a - m u l a r a b a l a h kelenjar tak d iantara kedua tangan tersebut. Se-Bartolini. K e l e n j a r - k e l e n j a r m i t e r l e t a k bagai organ yang biasanya berbentukjauh d idalam labia mayora d idekat pe- buah pir,uterus seharusnya dapat d i -rineum. Kelenjar-kelenjar ini sering terin- gerakkan dengan bebas d a ntidak nyerifeksi d a nmenjadi tempat kista retensi. t e k a n . K a l a u a n d a meraba uterus, p e r h a -Tubulus Skene t e r l e t a k d i d a e r a h p e r i - tikanlah posisi, ukuran, tekstur, mobi-uretra d a nkeluar pada kedua sisi dan te- htas, nyeri tekan, bentuk, d a n iregula-pat d i bawah uretra. Pengurutan uretra ritas.dari kandung k e m i h k emeatus dapat me-ngeluarkan cairan dari uretra atau duk- Sekarang gerakkanlah jari-jari tangant u s S k e n e . Sisa-sisa himen d a p a t d i l i h a t anda k e salah satu sisi serviks dan tangandan teraba sebagai hpatan jaringan kecil l a i n n y a k e sisi y a n g s a m a d i a b d o m e n un-yang tidak beraturan disekitar introitus. tuk meraba ovarium secara bunanual. Organ kecil ini seringkah sulit untuk d i - Jika anda mem_eriksa dengan tangan raba terutama kalau wanita tersebut ge-kanan, letakkanlah kaki kanan anda di m u k atau tegang. Kalau dapat diraba,atas palang kaki meja d a n letakkanlah ukuran d a n konsistensinya adalah sepertisiku anda pada lutut anda. Kemudian tiram kecil d a ncenderung u n t u k meng-masukkanlah jari telunjuk yang berpelu- gehncir d i antara jari-jari tangan anda.mas k e d a l a m v a g i n a d e n g a n m e n e k a n k e Biasanya tuba'falopu tidak dapat diraba.arah posterior pada perineum. Kalau te- Perhatikanlah ukuran, tekstur, fiksasi,lah terjadi relaksasi, masukkan pula j a - massa, d a nnyeri tekan. Berusahalah un-ri tengah anda. Dengan tangan lainnya, tuk menentukan apakah massa tersebutpalpasilah abdomen, dimulai dari umbili- terfiksasi atau mobil, keras atau ber-kus. Gerakkanlah tangan yang melaku- fluktuasi.kan palpasi k e arah bawah dan tekankan-lah k e arah dalam d a nbawah k e arah L e n g k a p i l a h p e m e r i k s a a n d e n g a n pal-jari y a n g b e r a d a d i d a l a m v a g i n a . Berusa- pasi rektovaginal. G a n t i l a h s a r u n g t a -halah untuk menangkap struktur pelvis ngan anda dan masukkanlah jari telunjukdi antara jari-jari tangan anda y a n g b e r - ke dalam vagina dan jari tengah anda k eada d idalam vagina d a n jari yang mene- dalam r e k t u m . Dengan cara i n i , kantongkan k ebawah dari abdomen. Douglas - d a n semua kelainan yang se- ring menjalar k e kantong ini - terletak Panjang uterus kira-kira 7,5 c m , le- di antara jari-jari tangan anda. Pemeriksa-barnya kka-kira 5 c mpada dasarnya, dan an ini dapat dibantu dengan palpasi ab-tebalnya 2,5 c m .I a terletak d iatas va- dominal (Gambar 15.18, Tabel 15.5).gina seperti buah pir Bartlett terbalik de-ngan kepalanya menonjol k e dalam vagi- Tabel 15.5. Pemeriksaan Pelvisna. Serviks dapat dibedakan dengan m u -dah berdasarkan bentuknya d a n konsis- Tekniktensinya yang relatif keras. Konsistensi- Pertahankan kontak mata, pasien meng-nya menyerupai ujung hidung — selama atur posisi gaunnyakehamilan lebih menyerupai daun teh- Bokong tepat di atas ujung mejanga. Dengan serviks ditekan o l e h j a r i - j a - Berikanlah instruksi, sentuhlah paha, mu- Rektum dan T r a k t u s U r o g e n i t a l i s 3 0 5

lailah pemeriksaanPasien memusatkan perhatian dengan ber- napas dalamPasien berelaksasi dan membiarkan kedua lututnya terbuka lebar dan jatuh pada sisi- nyaInspeksiRambut pubis, perineum, labia dan introi- tusPasien mengejanPemeriksaan spekulumLumasilah spekulum dengan airMasukkan jari-jari tangan yang memakai sarung tangan; lakukanlah penekanan ke arah posteriorMasukkan spekulum dalam posisi vertikal, lakukan penekanan ke arah posteriorPutarlah spekulum tersebut dan bukalahVisualisasikanlah serviks, buatlah hapusan Pa|!> serviks dan vaginaVisualisasikanlah dinding vaginaPalpasi Gambar 15.18. Pemeriksaan rektovaginal. Ser- Pemeriksaan dua jari tangan — serviks, ute- viks dapat diraba dan dengan tekanan anterior rus, ovarium, rektum dan dinding rekto- yang hati-hati, uterus dapat digerakkan ke arah vaginal jari pemeriksa. Kantong Douglas terletak di Palpasi bimanual - serviks, uterus, ovarium antara dua jari pemeriksa (atas). Dengan meng- gerakkan jari ke arah lateral pada sisi serviks, Penemuan-penemuan Lazim ovarium dan adneksa dapat diraba dengan jari Klitoromegali menunjukkan adanya pemeriksa dan tangan yang melakukan palpasitestosteron yang berlebihan dan membe- pada abdomen (bawah).dakan virilisasi dari hirsutisme. Peradang-an d isekitar uretra sangat sering terjadi. an yang meradang dan eritem d i sekitarJaringan granulasi yang sangat banyak orifisiurii. Suatu polip endoserviks dapatmenunjukkan karbunkel uretra. menonjol keluar dari orifisium sebagai suatu massa yang berwarna seperti buah Defisiensi estrogen, seperti pada me- prambos. Pada kehamilan, seviks berwar-nopause, menyebabkan atrofi labia m i - na biru tua.nora danintroitus. Mukosanya terhhatberkilat-kilat, kering d a n tipis. Adanya Infeksi moniUa terhhat sebagai eksu-massa d a n pengerasan adalah abnormal dat putih seperti keju yang kalau dile-(Gambar 15.19-15.21). paskan dari mukosa meninggalkan ber- cak merah terang. Eksudat pada infeksi Sekret purulen menunjukkan endo- dengan trichomonas banyak sekah, ber-metritis atau penyakit peradangan pelvis gelembung d a n berwarna p u t i h sertalamnya, seperti pada infeksi tuba falo- tidak menimbulkan bercak merah sepertipii dengan gonokokus. Serviks yang ber- itu.darah pada w a k t u dimanipulasi tidaknormal. Servisitis terhhat sebagai jaring-3 0 6 Diagnosis F i s i k

Gambar 15.21. Sistokel. Kandung kemih terli- hat menonjol melalui orifisium vagina.Gambar 15.19. Prolaps serviks dengan karsino- Latihan Pemeriksaan Fisikma yang ekstensif. Banyaknya jaringan karsi-noma serviks menyebabkan ia mengalami pro- Lakukanlah latihan teknik-tekniklaps. diagnosis fisik. Kalau tidak, anda akan memulai kepaniteraan khnis anda padaGambar 15.20. Karsinoma vulva yang ekstensif jalan yang menuju k e arah kebiasaan-ke-dan tidak nyeri. biasaan buruk. K a m i menyarankan d u a hal. Pembesaran uterus yang simetrismengarah pada kehamilan. Pembesaran Untuk pemeriksaan rektum pria, ca-asimetris seperti lobulus merupakan ciri rilah instruktur yang ringan tangan dankhas fibroid uterus. Serviks juga harus bentuklah kelompok yang terdiri dari 4dapat digerakkan dengan bebas dari sisi orang (pahng sedikit 2 orang pria yang r i -ke sisi dan dari atas k e bawah. ngan tangan pada tiap kelompok). Pria hanya berfungsi sebagai pasien. Jumpai- lah instruktur anda d idalam suatu ruang- an yang mempunyai dua kamar periksa. Ulangilah teknik-teknik dengan instruk- tur anda d a n berlatihlah memberikan instruksi kepada pasien. Kalau anda me- masuki kamar periksa, perkenalkanlah diri anda seakan-akan rekan anda adalah pasien yang berkonsultasi dengan anda sebagai dokter. L a k u k a n l a h sebanyak mungkin pemeriksaan yang dapat anda lakukan tanpa interupsi dari' instruktur anda. Lengkapilah pemeriksaan dengan bantuannya jika anda memerlukannya. Rektum dan T r a k t u s U r o g e n i t a l i s 3 0 7

Usahakanlah agar pemeriksaan berlang- Program ini memberikan instruksi ten-sung dengan lancar. Anda akan merasa tang teknik pemeriksaan dan seringkahsenang karena anda dapat belajar banyak lebih banyak lagi. Program ini m e m b a n -dengan hanya sedikit kesalahan dalam tu mahasiswa baru untuk mengembang-w a k t u kurang dari 5 menit. Gantilah pe- kan identitas profesional pada awal ka-ran dan sadarilah manfaat teknik yang rier mereka. U m p a n bahk yang langsungdilakukan secara efisien dan hati-hati. diberikan oleh asisten mengenai teknik dan keahhan mterpersonal merupakan U n t u k pemeriksaan pelvis, susunlah pelajaran yang sangat berarti mengenaiprogram dengan asisten pengajar gine- sensitivitas terhadap pasien dan hak-kologi. Pesertanya adalah orang a w a m hak istimewa sebagai seorang dokter.atau mahasiswa kedokteran tingkat atas.3 0 S Diagnosis F i s i k