Bab 1. Pendahuluan dan Organisasi Susunan Saraf

PENDAHULUAN DANORGANISASI SUSUNAN SARAF eorang mahasiswa berusia 23 tahun dalam perjalanan pulang dari sebuah pesta menga,lami kecelakaan, mobilnya menabrak pohon. Pada pemeriksaan di Unit Gawat Darurat rumah sakit setempat, ia mengalami fraktur dan dislokasi setinggi vertebra thoracica VII, dengan tanda dan gejala kerusakan hebat padamedulla spinalis. Kemudian, ia ditemukan mengalami paralisis pada tungkai sisi kiri.pada pemeriksaan sensibilitas kulit, ditemukan segmen hiperestesia (sensitivitasmeningkat) pada dinding abdomen sisi kiri setinggi umbilicus. Tepat di bawahnya,terdapat segmen sempit yang mengalami anestesia dan analgesia. Pada sisi kanan,terdapat analgesia total, termoanestesia, dan hilangnya sebagian sensasi raba padakulit dinding abdomen di bawah umbilicus dan mengenai seluruh tungkai sisi kananbawah. Berdasarkan pengetahuan anatomi yang dimiliki, seorang dokter mengetahui bah-wa fraktur dislokasi setinggi vertebra thoracica VII akan menimbulkan kerusakan hebatpada medulla spinalis pars thoracica X karena ukuran foramen vertebralis di regiothoracica kecil. Pengetahuan mengenai tingkat vertebra terhadap berbagai segmenmedulla spinalis membantu seorang dokter menentukan kemungkinan deflsit neurologiyang timbul. Kehilangan sensorik dan motorik yang tidak sama pada kedua sisimenunjukkan hemiseksi pada medulla spinalis sisi kiri. Segmen anestesia dan analgesiadisebabkan oleh destruksi medulla spinalis pada sisi kiri setinggi pars thoracica X;semua serabut saraf aferen yang masuk ke medulla spinaiis pada tempat ini rusak.Hilangnya sensasi nyeri dan suhu, serta hilangnya rasa raba ringan di bawah umbilicuspada sisi kanan disebabkan oleh gangguan tractus spinothalamicus anterior danlateralis pada sisi kiri medulla spinalis. Untuk memahami apa yang terjadi pada pasien ini, dibutuhkan pengetahuanmengenai hubungan antara medulla spinalis dan columna vertebralis yang ada disekitarnya. Berbagai deflsit neurologis akan lebih mudah dipahami setelah pembacamempelajari berbagai jaras saraf ke atas dan bawah pada medulla spinalis. Informasitersebut akan diuraikan pada Bab 4.

. Untuk memahamr organisasi dasar struktur- . Untuk memperoleh pengertian tiga dimensi struktur utama yang membentuk sistem saraf. bagian-bagian otak serta posisi hubungan ter- hadap satu sama lain.Sistem saraf dan sistem endokrin mengatur fungsi- fibrosa ketika berjalan ke bagian tubuh lain, serabutfungsi tubuh. Pada dasarnya, sistem sarafterdiri dari saraf tersebut relatif tidak terlindung, dan umumnyasel-sel spesifik yang berfungsi menerima stimulus mudah rusak oleh trauma.sensorik dan meneruskannya ke organ-organ efektor, Susunan Saraf Otonombaik muskular ataupun glandular (Gambar 1-1). Sti- Susunan sarafotonom adalah bagian susunan sarafmulus sensorik, baik yang berasal dari dalam mau- yang mengurus persarafan struktur- struktur involun-pun dari luar tubuh, dihubungkan di dalam sistem ter, seperti jantung, otot po1os, dan kelenjar-kelenjar di dalam tubuh. Sarafini tersebar di seluruh susunansaraf, dan impuls eferen dikoordinasikan sedemikian saraf pusat dan tepi. Susunan saraf otonom dapatrupa sehingga organ-organ efektor bekerja sama se- dibagi menjadi dua bagian, yaitu simpatis dan para-cara harmonis untuk kesejahteraan individu terse- simpatis. Pada kedua bagian tersebut terdapatbut. Sebagai tambahan, sistem saraf pada spesies serabut-serabut aferen dan eferen. Aktivitas bagianyang lebih tinggi mempunyai kemampuan untuk simpatis pada susunan saraf otonom mempersiap-menyimpan informasi sensorik yang diterima dari kan tubuh untuk keadaan darurat. Aktivitas bagianpengalaman-pengalaman masa lalu; dan bila dibutuh- parasimpatis pada susunan saraf otonom bertujuan untuk konservasi dan restorasi tenaga.kan informasi tersebut diintegrasikan dengan impulssaraf lain dan diteruskan ke lintasan eferen, sepertipada umumnya. Stsrpu Snnap Pusnr DAN Drvrsr Urnmn Srsruvr Snnlp Pusar Tspr Sebelum membahas mengenai medulla spinalis danSecara deskrlptif, sistem saraf dibagi menjadi dua otak secara rinci, penting untuk memahami gambar-bagian utama: susunan saraf pusat (Gambar 1-2A), an utama struktur masing-masing dan keterkaitanyang terdiri dari otak dan medulla spinalis, serta umum satu dengan yang lain (Tabel 1-1).susunan saraf tepi (Gambar 1-2B), yang terdiri darisaraf-saraf otak dan saraf-saraf spinal serta ganglia Medulla Spinalisyang terkait. Pada susunan saraf pusat, otak danmedulla spinalis merupakan pusat utama terjadinya Medulla spinalis terletak di dalam canalis vertebraliskorelasi dan integrasi informasi saraf. Otak dan columna vertebralis dan dibungkus oleh tiga me-medulla spinalis dibungkus oleh sistem membran ningen (Gambar 1-3A, 1-5, dan 1-6); dura mater, ara-yang disebut meningen, dan dikelilingi oleh liquor chnoidea mater dan pia mater. Proteksi lebih lanjutcerebrospinalis, kemudian dilindungi oleh tulang- dilakukan oleh liquor cerebrospinalis, yang terdapattulang tengkorak dan columna vertebralis (Gambar di sekeliling medulla spinalis, di dalam spatium sub- arachnoideum.1-3). Umumnya, medulla spinalis berbentuk silindris Susunan saraf pusat terdiri dari sejumlah besarsel-sel saraf dengan prosesus-prosesusnya yang (Gambar 1-6) dan di superior, mulai dari foramendisebut neuron dan disokong oleh jaringan khusus magnum pada tengkorak, tempatnya berlanjut kedisebut neuroglia (Gambar 1-4). Prosesus sebuah sel atas sebagai medulla oblongata otak (Gambar 1-5saraf yang panjang disebut akson atau serabut dan 1-6) dan di inferior, berakhir di daerah lumbal.saraf. Di bawah, medulla spinalis menipis, dikena-l sebagai Bagian dalam susunan saraf pusat tersusun da- conus medullaris, dari ujungnya terdapat lanjutanlam substantia grisea dan substantia alba. Substan-tia grisea terdiri dari sel-sel neuron yang tertanam di pia mater, filum terminale, yang berjalan ke bawahdalam neuroglia; mempunyai warna abu-abu. Sub- dan melekat di bagian belakang os coccygi (Gambarstantia alba terdiri dari serabut-serabut saraf yangtertanam di dalam neuroglia; mempunyai warna pi..r- 1-sB). Di sepanjang medulla spinalis, melekat 31 pasangtih karena terdapat materi lipid di dalam selubung saraf spinal melalui radix anterior atau motorik danmielin pada sebagian besar serabut-serabut saraf. radix posterior atau sensorik ( Gambar 7-6 dan 7-7). Pada susunan saraf tepi, saraf-saraf kranial dan Masing-masing radiks melekat pada medulla spinalis melalui sederetan fila radicularia, yang membentangspinal, yang terdiri dari berkas-berkas serabut saraf sepanjang segmen-segmen medulla spinalis yangatau akson, menghantarkan informasi ke dan dari sesuai. Masing-masing radix posterior mempunyaisusunan saraf pusat. Meskipun terbungkus sarung2

Divisi Utama Sistem Saraf Pusat 3Stimulus Aferen Otolotot,sensorik Kelenjar-kelenjar, dan lain-lain.il.,,.rl'rri;:'.:;. 1.:. Hubunganantarastimulussensorikaferenbankmemori/pusat-pusatkorelasi dankoordinasi,sertaIintasan eferen umum.Prosencephalon CerebrumMesencephalon Plexus brachialis N. phrenicus CerebellumRhombencephalon Pons Plexus lumbalis N. radialis Plexus sacralis Medulla N. ulnaris N. obturatorius oblongata N. femoralis Cervicalis N. ischiadicusMedulla Thoracicaspinalis +Lumbalis Coccygea L ABrr .,r:r]]r'r,,..r,: 1 ,1. A: Divisi utama susunan saraf pusat. B: Bagian-bagian susunan saraf tepi (saraf-saraf otakd ih ilangkan).

Bab 1 Pendahuluan dan Organisasi Susunan Saraf Susunan saraf pusal bencephalon dibagi menjadi medulla oblongata, pons, dan cerebellum. Prosencephalon dapat dibagi Otak menjadi diencephalon (di antara otak), yang me- Prosencephalon rupakan bagian sentra-l prosencephalon, dan cere- Cerebrum brum. Batang otak (istilah untuk gabungan medulla Diencephalon (di antara otak) Mesencephalon oblongata, pons, dan mesencephalon) adalah bagian Rhombencephalon otak yang tertinggal setelah hemispherium cerebri Medulla oblongata dan cerebellum diangkat. Pons Cerebellum Rhombencephalon Medulla spinalis Medulla oblongata Pars cervicalis Pars thoracica Medulla oblongata berbentuk konus, di superiore Pars lumbalis Pars sacralis berhubungan dengan pons dan di bagian inferior ber- Pars coccygea hubungan dengan medulla spinalis (Gambar 1-9). Pada medulla oblongata, terdapat banyak kumpulan Susunan saraf tepi neuron-neuron yang disebut nuklei dan berfungsi Saraf-saraf otak dan ganglianya-12 pasang yang keluar untuk menyalurkan serabut-serabut saraf asendens dari tengkorak melalui foramina dan descendens. Saraf-saraf spinal dan ganglianya-31 pasang yang keluar dari col umna vertebral is melal u i foram i na i ntervertebral ia Pons B cervicalis 12 thoracica Pons terletak di permukaan anterior cerebellum, infe- 5 lumbalis rior dari mesencephalon, dan superior dari medulla 5 sacralis oblongata (Gambar 1-9 dan 1-10). Pons, atau jemba- 1 coccygea tan, dinamakan dari banyaknya serabut-serabutsebuah ganglion radix posterior, yang se1-selnya yang berjalan secara transversal pada permukaanmembentuk serabut saraf pusat dan tepi. anteriornya, yang menghubungkan kedua hemis- pherium cerebelli. Pons juga mengandung banyakStruktur Medulla Spinalis nuklei dan serabut asendens dan desendens.Medulla spinalis terdiri dari substantia grisea di ba-gian da1am, yang dikelilingi oleh substantia alba di Cerebellumbagian luar (Gambar 1-7). Pada potongan melintang,substantia grisea terlihat sebagai tiang berbentuk Cerebellum terletak di dalam fossa cranii posteriorhuruf H dengan columna grisea atau cornu anteriordan posterior, dihubungkan oleh commissura grisea (Gambar 1-8 sampai 1-10), posterior terhadap ponsyang tipis, yang di dalamnya terdapat canalis dan medulla oblongata. Bagian ini terdiri dari duacentralis yang kecil. Secara deskriptif, substantia hemispherium yang dihubungkan oleh sebuah bagianalba dapat dibagi dalam columna alba anterior, median yang disebut vermis. Cerebellum dihubung-lateral, dan posterior (Gambar 1-7). kan dengan mesencephalon oleh pedunculi cere-Otak bellares superiores, dengan pons oleh pedunculi cerebellares medii, dan dengan medulla obiongataOtak (Gambar 1-8) terletak di dalam ca-urrm cranii oieh pedunculus cerebellares inferiores (1ihat Gambar 6-9). Pedunkulus-pedunkulus ini tersusundan bersambung dengan medulla spinalis melalui fo- dari berkas-berkas besar serabut saraf yang meng-ramen magnum (Gambar 1-6.4). Otak dibungkus olehtiga meningen (Gambar 1-3): dura mater, arachnoi- hubungkan cerebellum dengal susunan saraf lainnya.dea mater, dan pia mater, dan ketiganya berlanjut Lapisan permukaan masing-masing hemisphe-ke medulla spinalis. Liquor cerebrospinalis me- rium cerebelli disebut korteks, dan terdiri dari sub- stantia grisea (Gambar 1-12). Cortex cerebelli ter-ngelilingi otak di dalam spatium subarachnoideum. susun dalam lipatan-lipatan, atau folia, dipisahkan Secara konvensional, otak dibagi menjadi tiga ba- oleh flsura-fisura melintang yang tersusun rapat. Ter- dapat massa substantia grisea di dalam cerebellum,gian utama. Bagian-bagian tersebut secara berurutan tertanam di dalam substanta alba; yang paling besardari medulla spinalis ke atas ada,lah rhombencepha- disebut nucleus dentatus (lihat Gambar 6-7).lon, mesencephalon, dan prosencephalon. Rhom- Medulla oblongata, pons, dan cerebellum menge- lilingi sebuah rongga yang berisi liquor cerebrospina- 1is, disebut ventriculus quartus. Di bagian superior rongga ini berhubungan dengan ventriculus tertius melalui aqueductus cerebri, dan di bagian inferior berlanjut sebagai canalis centralis di dalam medulla oblongata (Gambar 1- 1 1 dan 1- 12). Ventriculus quar- tus berhubungan dengan spatium subarachnoideum melalui tiga lubang yang terdapat di bawah atapnya. Melalui ketiga lubang ini, liquor cerebrospinalis (cair- an otak) di dalam susunan sarafpusat dapat masuk ke spatium subarachnoideum.

Medulla spinalis Divisi Utama Sistem Saraf Pusat 5 Radix anterior Ramus albusRadix posterior Ramus griseus Truncus symphaticus Ganglion radix Ganglion symphaticus posterior Pia mater Ligamentum Dura mater denticulatum us vertebraeProcessus transversus Plexus venosus Ramus posterior vertebralis interna Ramus anterior Vena basivertebralis Medulla spinalis Lapisan meningeal dura mater membelok di inferior membentuk A falx cerebri Os parietale Lapisan endosteal dura materLapisan meningeal dura mater Arachnoid materLobus frontalis otak '\iiA /,.BA: Selaput pelindung medulla spinalis. B: Selaput pelindung otak.Mesencephalon lamus merupakan substantia grisea yang berbentukMesencephalon merupakan bagian sempit otak yang telur besar dan terletak di kedua sisi ventriculusmenghubungkan prosencephalon dengan rhomben-cephalon (Gambar 7-2A dan 1- 1 1). Rongga sempit di tertius. Ujung anterior thalamus membentuk batasmesencephalon adalah aqueductus cerebri, yang posterior foramen interventriculare, yaitu lubang dimenghubungkan ventriculus tertius dan ventriculus antara ventriculus tertius dan ventriculus lateralisquartus (Gambar 1-11). Mesencephalon terdiri dari (Gambar 1-11). Hypothalamus membentuk bagianbanyak nuklei dan berkas serabut saraf asendens bawah dinding lateral dan lantai ventriculus tertiusdan desendens. (Gambar 1-11).Diencephalon CerebrumHampir seluruh diencephalon tertutup dari permuka- Cerebrum, merupakan bagian otak yang terbesar,an otak. Terdiri dari thalamus di bagian dorsal dan terdiri dari dua hemispherium cerebri yang dihubung-hypothalamus di bagian ventral (Gambar 1-11). Tha- kan oleh massa substantia alba yang disebut corPus callosum (Gambar 1-10 dan 1-11). Masing-masing

Bab'1 Pendahuluan dan Organisasi Susunan Saraf li;,...,::r,:,.r:r' r- Fotomikrograf beberapa sel saraf besar dengan neuroglia di sekelilingnya\" Medulla oblongata Medulla Foramen spinalis magnum Conus medullaris Medulla spinalis medullae spinalis dengan meningen Spatium subarachnoideum Segmen ujung yang berisi liquor bawah medulla cerebrospinalis spinalis Filum terminale Batas bawah Batas bawah spatium spatium subarachnoideum subarachnoideum Vertebrasacralis ll A: Fetus, memperlihatkan permukaan posterior otak dan medulla spinalis. Perhatikan bahwamedulla spinalis terbentang sepanjang columna vertebralis. B: Potongan sagital columna vertebralis orangdewasa, memperlihatkan bagian inferior medulla spinalis berakhir setinggi pinggir bawah vertebra lumbalpertama. C: Medulla spinalis orang dewasa dengan pembungkus meningen, memperlihatkan hubungan denganstruktur di sekitarnya.

Arachnoidea mater Divisi Utama Sistem Saraf Pusat 7 Pia mater Dura mater Otak Radix posterior Ganglion radix Ligamentum posterior denticulatum Saraf spinal Pars Substantia alba anterior cervicalis Substantia grisea Dura dan arachnoidea mater Pars Conus medullaristhoracica spinalis Ll Cauda equinaPars lumbalis, Radix nervi sacralis, spinal coccygea Ganglion radix posterior Batas bawah spatium subarachnoideum Batas bawah spatium Sacrum subarachnoideum Filum ternrinaleFilum terminale S5 Nervus spinalis coccygeus Os coccygi \cr AC:,,:r.'rr 'r, rl ,ir, A: Otak, medulla spinalis, radiks saraf spinal, dan saraf spinal yang terlihat dari permukaanposterior. B: Potongan melintang melalui regio thoracica medullae spinalis, memperlihatkan radix anterior danposterior saraf spinal dan meningen. C: Permukaan posterior ujung bawah medulla spinalis dan cauda equina,memperlihatkan hubungan vertebrae Iumbales, sacrum, dan coccygis.

Bab 1 Pendahuluan dan Organisasi Susunan Saraf Substantia alba Satu segmen medulla spinalisCanalis centraiis radicularia posterior nervi spinalis Radix posterior nervi spinalis Ganglion radix posterior Nervus spinalis Ramus posterior nervi spinalisA Substantia grisea Ramus anterior nervi spinalis Radix anterior nervi spinalis Sulcus medianus posterior Fila radicularia anterior nervi spinalis Septum medianum posterior Columna posterior substantiae albae Columna posterior Columna lateralis substantiae albae substantiae griseaeComissura grisea Ganglion radix posteriorCanalis centralis Columna anteriorsubstantiae griseae Nervus spinalis B Fissura mediana antJrior Columna anterior substantiae albae A: Potongan transversal melalui pars Iumbalis medulla spinalis, pandangan oblik. B: Potongantransversal melalui pars lumbalis medulla spinalis, tampak depan, memperlihatkan radix anterior dan posteriorsaraf spinal. Os parietale Sulcus centralis Os frontaleLobus parietalrs Lobus frontalis Osoccipitale Cerebellum Lobus temporalis Os temporale Fissura lateralisPandangan lateral otak di dalam tengkorak.

Divisi Utama Sistem Saraf Pusat 9 Fissura longitudinalis Lobus frontalis Bulbus olfactoris Lobus temporalis Tractus olfactorius lnfundibulum N. opticus Substantia perforata Chiasma opticum anterior Tuber cinereum Tractus opticus Corpus mammilare Mesencephalon ' Uncus Serabultransversa pons N. oculomotorius N. trochleans Pons Flocculus Radix motoria cerebelli N. trigemini adix sensoria Oliva N. trigemini N. abducens N. hypoglossi Radix N. facialis Fissura mediana N. vestibulocochlearis Pyramis N. glossopharyngeus oblongata Radix N. vagi {i;lnthan-!-$. Pandangan Lobus occipitalis acessonus inferior otak. Pars spinalis N. acessorius Sulcus centralis Gyrus frontalis superior Gyrus postcentralis Gyrus frontalis medialis Gyrus frontalis inferior Lobulus parietalis supenor Lobulus parietalis inferior Sulcusparieto occipitalisCerebellum Sulcus lateralis Gyrus temporalis inferiorGyrus temporalis medialis PonsGyrus temporalis superior Medulla oblongata&xx*b;*r \"l-$$. Otak dipandang dari sisi lateral kanan.

10 Bab 1 Pendahuluan dan Organisasi Susunan Saraf Lobulus Paracentralis Sulcus centralis Sulcus cinguli Gyrus cinguli Corpus callosum FornixSeptum pellucidum .Thalamus Plexus choroideus Hubungan Spleniuminterthalamus Sulcus parieto occipitalis Foramen Cuneusinterventricu lareGenu corporis callosi \1.,t \" .dS'4$. i Vena cerebri nr' l magna Sulcus calcarinus Rostrum Velum medullare supeflorComissura anterior Rongga Lamina terminalis ventriculus quartus Chiasma opticum Tuber cinereum Cerebellum Hypophysis Rongga ventriculus tertius Codex cerebelli Daerah hypothalamus Corpus mammilare m medullare inferior Pons Canalis Corpus pineale Aqueductus cerebelli Comissura posteriorPotongan midsagitalis otal< yang memperlihatl<an ventriculus tertius, aqueductus cerebri, danventriculus quartus.hemispherium terbentang dari os frontale ke os Ruangan yang terdapat di dalam masing-masingoccipitale, superior dari fossa cranii anterior dan hemispherium disebut ventriculus lateralis (1ihat Gambar 16-2 dan 16-3). Ventriculus lateralis berhu-media; di bagian posterior, cerebrum terletak di atas bungan dengan ventriculus tertius melalui foramina interventricule.tentorium cerebelli (lihat Gambar 15 3). He- Selama proses perkembangan, cerebrum menjadimispherium dipisahkan oleh celah yang dalam, fis- sangat besar dan menutupi diencephalon, mesence-sura longitudinalis, tempat masuknya falx cerebri phalon, dan rhombencephalon.(1ihat Gambar 15-1). Struktur Otak Tidak seperti medulla spinaiis, otak terdiri dari Lapisan permukaan masing-masing hemisperrum substantia alba di bagian da1am, yang dikelilingidibentuk oleh substantia griseayang disebut korteks. oleh substantia grisea di bagian luarnya. Namun, seperti telah dibahas sebelumnya, terdapat seke-Cortex cerebri berlipat-lipat disebut gyri, yang dipi- lompok massa substantia grisea yang penting, yangsahkan oleh fisura, atau sulci (Gambar 1- 10). Dengan terletak di dalam substantia alba. Misalnya, diadanya lipatan-lipatan tersebut, daerah permukaan dalam cerebellum, terdapat nuclei serebellares griseae dan di dalam cerebrum, terdapat thalamus,korteks meniadi lebih luas. Beberapa sulkus yang be- nucleus caudatus, dan nucleus ientiformis yangsar digunakan untuk membagi masing-masing per- merupakan substanl ia grisea.mukaan hemispherium menjadi lobus-lobus. Lobus- Drvrsr Urama. SusuNeNlobus diberi nama sesuai dengan tulang tengkorak S;lnlp Tnpryang menutupinya. Susunan saraf tepi terdiri dari nervi craniales dan Di dalam hemispherium terdapat pusat substan- nervi spinales, serta ganglia yang terkait.tia alba, yang mengandung massa substantia griseayang besar, yaitu nuclei basales atau ganglia basalia.Kumpulan serabut-serabut saraf berbentuk kipasyang disebut corona radiata (Gambar 1 - 1 3), melintasisubstantia alba ke dan dari cortex cerebri ke batangotak. Corona radiata berkonvergensi di ganglia basaliadan berialan di antaranya sebagai capsula interna.Nukleus berekor yang terletak di sisi medial capsulainterna disebut nucleus caudatus (Gambar 1-14)dan nukleus yang berbentuk seperti lensa pada sisilateral capsula interna disebut nucleus lentiformis.

Divisi Utama Susunan Saraf Tepi 1',| Aqueductus cerebri Colliculus superior Mesencephalon Colliculus inferior Velum medullae superior Pedunculus Lingula cerebri Lobulus centralis CulmenN. oculomotorius Fissura prima Declive Folium Rongga Fissura horizontalis ventriculus quartus Hemispherium Atap veniriculus cerebelli quartus dan Pyramis plexus choroideus Medulla oblongata Nodulus Apertura mediana di atap ventriculus quartus ( velum medullare inferior) Uvula Tonsil Canalis centralisfiaffibar '!-\"1 2. Potongan sagital melalui batang otak dan cerebellum. Corona radiata Capsula interna Fibrae frontopontinae FibraetemporopontinaePedunculuscerebellaris superior Nucleus lentiformisNucleus dentatus Tractus opticusPedunculus cerebellaris medius Crus cerebri Pons (dipotong untuk Pyramis memperlihatkan serabutdesendens)fiarnhar-!-\"!3, Pandangan lateral kanan, memperlihatkan kontinuitas corona radiata, capsula interna, dan cruscerebri pedunculionum cerebronum. Perhatikan posisi nucleus lentiformis di lateral capsula interna.

12 Bab 1 Pendahuluan dan Organisasi Susunan Saraf Corona radiata Corpus nuciei caudati Capsula interna Fibrae parietopontinaeTractus frontopontinus ThalamusCaput nulcei Fibrae caudaii ,.: temporopontinaeNucleus lentiformis Globus pallidus Nucleus amygdalae Crus cerebri Diagram yang memperlihatkan hubungan antara nucleus lentiformis, nucleus caudatus thalamidan capsula interna, seperti yang terlihat dari sisi lateral kiri.Nervi craniales dan nervi spinales menimbulkan kontraksi pada otot-otot tersebut, disebut serabut motorik. Sel-sel asal terletak diNerwi craniales dan nerwi spinales terbentuk dari ber-kas-berkas serabut saraf yang disokong oieh jaringan cornr-l anterior substantia grisea medulla spinalis.ikat. Radix posterior terdiri dari berkas-berkas serabut Terdapat 12 pasang nervus cranialis (Gambar1-9) yang meninggalkan otak dan berjalan melalui saraf yang disebut serabut aferen, yang membawaforamina di tengkorak. Terdapat 31 pasang nervus impuls saraf menuju ke susunan saraf pusat. Karenaspinalis (Gambar 1-6) yang meninggalkan meduilaspinalis dan berjalan melalui foramina intervertebra- serabut saraf ini berfungsi membawa informasile pada columna vertebralis. Nen'us spinalis diberinama menllrut daerah columna vertebralis yang se- mengenai sensasi raba, nyeri, suhu, dan getar, sera-suai: 8 cervicalis, 12 thoracica, 5lumbalis, 5 sacra- but aferen disebut juga serabut sensorik. Badan se1lis, dan 1 coccygea. Perhatikan bahwa terdapat 8 serabut saraf ini terletak di beniolan pada radixnervus cervicalis dan hanya 7 buah vertebra cervicalis, posterior yang disebut ganglion radix posteriordan terdapat 1 nervus coccygea dan 4 buah vertebra (Gambar 1-6).coccygi. Radix nervi spinalis berjalan dari medulla spinalis Masing-masing nen/us spinalis dihubungkandengan medulla spinalis oleh dua radiks, radix ante- ke foramina intervertebralia yang sesuai, kemudianrior dan radix posteriorl (Gambar 1-68). Radix ante- bergabung membentuk nervus spinalis (Gambarrior terdiri dari berkas-berkas serabut saraf yangmembawa impuls saraf keluar dari susunan saraf 1-15). Di sini, serabut motorik dan sensorik ber-pusat. Serabut saraf ini disebut serabut eferen. gabung sehingga sebuah nervlls spinalis tersusunSerabut eferen yang menuju ke otot-otot skelet dan dari campuran serabut motorik dan sensorik.lBanyak ahli neurologi menyebut radix anterior dan posterior sebagai Panjang radiks bertambah secara progresif dariradir ventralis dan dorsalis, berturut turui; meskipun pada posisi atas ke bawah karena pertumbuhan panjang yangmanusia tegak iurus, tetap disebut radix anterior dan posterior. Hal tidak seimbang antara columna vertebralis denganini mungkin disebabkan oleh penelitian dasar sebelumnya dilakukan medulla spinalis selama masa perkembangan (Gam-pada hewan. Pada setiap kondisi, harus dapat mengerti kedua bar 1-15). Di daerah servikal atas, radix nervi spina- 1is pendek dan berjalan hampir lnorizontal, tetapi ra-terminologi tersebut. dix nervrrs lumbalis dan sacralis di bawah tingkat ujung medulla spinalis (batas bawah vertebra lum- balis I pada orang dewasa) membentuk tali-tali saraf vertikal di sekitar filum terminale (Gambar 1-16). Bersama dengan radiks saraf bagian bawah ini di- sebut cauda equina.

Divisi Utama Susunan Saraf Tepi 13 Setelah keluar dari foramen intervertebrale, Gangliamasing-masing nervus spinalis segera bercabang dua Ganglia dapat dibagi menjadi ganglia sensorik nervimenjadi. ramus anterior yang lebih besar dan ramus spinales (ganglia radix posterior) dan nervi craniales,posterioryang lebih keci1, masing-masing mengandung serta ganglia otonom.serabut motorik dan sensorik. Ramus posterior ber- Ganglia Sensorikjalan ke posterior di sekeliling columna vertebralis Ganglia sensorik adalah benjolan fusiformis (lihatuntuk mempersarafi otot-otot dan kuiit punggung. Gambar 1-6) yang terletak di radix posterior padaRamus anterior meneruskan diri ke anterior dan mem-persarafi otot-otot dan kulit di di dinding anterolateral masing-masing nervrrs spinalis tepat di bagian prok-tubuh, serta seluruh otot-otot dan kulit anggota gerak. simal pertemuan dengan radix anterior yang terkait. Ganglia ini disebut ganglia radix posterior. Ganglia Pada pangkal anggota gerak, rami anteriores ber- serupa ditemukan juga di sepanjang perjalanan ner-gabung menjadi satu membentuk pleksus saraf r,rrs cranialis V, VII, VIII, X, dan X yang disebut(Gambar 1-28). Plexus cervicalis dan brachialis di- ganglia sensorik saraf-saraf ini.temukan pada pangkal anggota gerak atas dan plexuslumbalis dan sacralis ditemukan pada pangkalanggota gerak bawah. Axis Nervus spinalis Cl Vertebra cervicalis Vl IVertebra thoracica I Medulla spinalis pars cervicalis Medulla spinalis pars thoracica Medulla spinalis pars 112 lumbalis, sacralis, L1 dan coccygea Vertebra lumbalis V Os sacrum Os coccygis,l:r.,t.!irrr,i:i,i' I - i'-i, Pandangan posterior meduIIa spinalis, memperlihatkan asal radix nervus spinalis danhubungannya dengan vertebra yang berbeda Pada sisi kanan laminae dibuang untuk memperlihatkan setengahsisi kanan medulla spinalis dan radix saraf.

14 Bab 1 Pendahuluan dan Organisasi Susunan Saraf Vertebra thoracica X Potongan dura dan arachnoidea mater Costa X Medulla spinalis ditutupi oleh pia mater Conus medullaris Vertebra lumbalis I Filum terminale Dura dan arachnoidea mater Discus intervertebralis antara vertebra lumbalis lll dan lV Radix anterior dan posterior nervispinalis membentuk cauda equina Ganglion radix posterior nervi lumbalis lV Foramen sacralie posteriusRamus posterior Foramen sacralie anterius nervi sacralis ll Batas bawah spatium subarachnoideum N. spinalis sacralis lll Ramus anterior nervi spinalis sacralis lll N. coccygeus Perlekatan filum terminale pada os coccygis' ':. , , r : Pandangan oblik posterior ujung bawah medulla spinalis dan cauda equina. Di sisi kanan,laminae dibuang untuk memperlihatkan setengah belahan kanan medulla spinalis dan radiks saraf.Ganglia Otonom ketiga dan paling 1uar, ektoderma, yang dibentukGanglia otonom biasanya berbentuk iregular, terletak oleh epitel kolumnar akan membentuk seluruhdi sepanjang serabut saraf eferen susunan saraf susunan saraf.otonom. Ganglia ini ditemukan di sepanjang rantaisimpatis paravertebralis (1ihat Gambar l4-7 dan Selama perkembangan minggu ketiga, ektoderma14-2), di sekitar pangkal arteri-arteri visera besar pada permukaan dorsal embrio di antara primitiueintraabdomen dan di dekat, atau menempel di dalam, knot dan membrana buccopharyngea menebal untukdinding berbagai visera. membentuk neural plate (Iempeng saraf). Lempeng PEnxSNIBANGAN Awar ini, yang berbentuk seperti buah pir yaitu melebar di Srsrrvr Snnar bagian craniai, membentuk neurq.l grooue (alur saraf) yang berjalan longitudinal. Alur ini kemudianSebelum pembentukkan susunan saraf pada embrio, bertambah dalam sehingga sisi-sisinya dibatasi olehterjadi diferensiasi dari tiga lapisan sel utama. Lapis- neuralfold (lipatan saraf) (Gambar 1'-77\.an yang paling dalam, entoderma, membentuk salur-an cerna, pam-paru, dan hati. Mesoderma memben- Pada perkembangan selanjutnya, neural fold ber -tuk otot, .jaringan ikat, dan sistem vaskular. Lapisan gabung menjadi satu dan mengubah neural grooue menjadi neural tube (labung saraf). Penggabungan dimulai kira-kira pada pertengahan panjang neural grooae dan diteruskan ke kranial dan kaudal, dengan demikian, pada stadium awal, rongga di dalam tabung masih berhubungan dengan rongga amnion melalui neuroporus anterior dan posterior (Gambarl-17)

Perkembangan Awal Sistem Saraf 15Neural plate Neural fold Neural groove neural foldNeural fold Notochord------lNeuroporus anterior Neural tube Neural crest Ektoderm permukaan Neuroporus &u Melanosit {..iclr;l:,:r' i- I l:'. Pembentukan posterior neural plate, neural groovel I\ dan neural tube. Sel-sel Sel ganglion neu ral cresI berd iferensiasisensori kranial Sel ganglion Sel Schwann menjadi sel-sel ganglia radix radix posterior Sel medulla suprarenalis posterior, ganglia sensorik Sel ganglion otonom nervis craniales, ganglia otonom, sel-sel neurilema (sel-sel Schwann), sel-sel medulla suprarenalis, dan melanosit.Neuroporus anterior menutup lebih dulu dan neu- Selama proses invaginasi neural plate untukroporus posterior menutup dua hari kemudian. Jadi, membentuk neural grooue, sel-sel yang membentukbiasanya neural tube teldn menutlrp sempurna pada tepi laterai lempeng tidak tergabung dalam neuralhari ke 28. Sementara itu, neuraltube akan terbenamdi bawah permukaan ektoderma. tube telapt membentuk sebuah lempeng se1-sel ekto- derma yang terletak di altara neural tube danVesikel Primer Divisi Primer Subdivisi Struktur-Struktur DewasaVesikel otak depan Telencephalon Prosencephalon Hemispheri um cerebri, gangl iaVesil<el otak tengah (otak depan) Diencephalon basalia, hippocampusVesikel otak belakang Thalamus, hypothalamus, Mesencephalon Mesencephalon corpus pineale, infundibulum (otak tengah) (otak tengah) Teclum, legmentum, crus Rhombencephalon Metencephalon cerebri (otak belakang) Myelencephalon Pons, cerebellum Medulla oblongata

116 Bab Pendahuluan dan Organisasi Susunan Saraf Sel matriks Mesencephalon Prosencephalon A Membrana limitans externaRongga neural tube \ Zona ZonaC ventrikulari intermediailar:-ri:an 3-'$$- A: Peluasan ujungsefalik neural tube untuk membentukvesikel otakdepan, otaktengah, danotak belakang. B: dan C: Penampang melintang neural tube yang sedang berkembang di daerah medullaspinalis. Sel-sel lapisan neuroepitelial digambarkan lebih jarang agar lebih jelas.ektoderma yang menutupinya. Lempeng ektoderma tifikasi faktor-faktor neurotropik yang merangsang pengembangan dan daya tahan neuron sangatini disebut neurdl crest (Gambar 1.-77), kemudian penting dilakukan karena hasilnya dapat diaplikasi-kelompok se1-sel ini akan bermigrasi menuju arah kan pada masalah regenerasi neuron-neuron medullaventrolateral ke setiap sisi di sekitar neura.l tube. spinalis setelah trauma, atau menghambat penyakitAkhirnya, sel-sel neural crest akan berdiferensiasi degeneratif, seperti penyakit Alzherrner.membentuk sel-sel ganglia radix posterior, gangliasensorik saraf-saraf cranial, ganglia otonom, sel- Perkembangan selanjutnya dari sistem saraf akan diuraikan secara lengkap dalam Bab 18 setelah des-sel medulla glandula suprarenalis, dan melanosit. kripsi berbagai bagian susLlnan saraf dan hubunganSel-sel ini diduga juga merupakan membentuk sel- neuronnya.sel mesenkim di daerah kepala dan leher. Vertebrae Segmen Spinal Sementara itu, proliferasi sel-sel pada ujung sefa- Vertebrae cervicales Tambah 1 Vertebrae thoracicae atas Tambah 2I1k neural tube menirnbulkan dilatasi dan membentuk Vertebrae thoracicae Tambah 3tiga vesikel otak primer: vesikel otak depan (pro- bawah (7-9) Segmen medulla spinalis L1sencephalon)n vesikel otak tengah (mesencep- Vertebra thoracica X dan 2halon), dan vesikel otak belakang (rhombencepha- Vertebra thoracica Xl Segmen medulla spinalis L3 dan 4lon) (Gambar 1-18 dan Tabel 1-2). Sisa tabung Vertebra thoracica Xllmemanjang dan diameternya tetap kecil, bagian ini Vertebra Iumbalis I Segmen medulla spinalis L5 Segmen medulla spinalisakan membentuk medulla spinalis. sacralis dan coccygea Diferensiasi lanjut sel-sel di da1am neuraltube di-sebabkan oleh interaksi induktif antara satu kelom-pok sel dan sel lainnya. Faktor-faktor yang meng-induksi akan mempengaruhi kontrol ekspresi genpada sel-sel target. Akhirnya, sel progenitor yangpaling sederhana akan berdiferensiasi menjadi selneuron dan sel neuroglia. Menarikuntuk diperhatikanbahwa banyak se1 neuron dan se1 neuroglia yang ter-bentuk dan banyak neu.ron (hampir setengah darineuron-neuron yang sedang dibentuk) diprogramuntuk mati oleh proses yang dikenal sebagaiprog rqmmed. cell death. Penelitian untuk mengiden-

Catatan Klinis 17Hubungan Segmen-Segmen Medulla Spinalis di bagian superior dan inferior dibatasi oleh pedikulus-dengan Tingkat Vertebra pedikulus dari vertebra yang berdekatan. Bagian anteriorKarena medulla spinalis lebih pendek dari columna vertebralis,segmen-segmen medulla spinalis tidak sesuai dengan tingkat dibatasi oleh bagian bawah corpus vertebra dan discus inter-vertebra tempat segmen tersebut berada (Gambar 1- 15). Tabel vertebralis serta bagian posterior dibatasi oleh processus arti-berikut ini akan membantu seorang dokter untuk menentukan cularis dan sendi diantaranya. Pada keadaan ini, nenus spinalissegmen medulla spinalis yang sesuai dengan letak corpus sangat rawan dan dapat mengalarni penekanan atau teriritasivertebra yang diberikan (Tabel 1-3). oleh penyakit dari struktur di sekitarnya. Herniasi discus Pada pemeriksaan punggung pasien, terlihat bahwaprocessus spinosus terletak kurang lebih setinggi corpora intervertebralis, fraktur corpora vertebrae, dan osteoarthritisvertebrae. Walaupun demikian, di daerah thoracica bawah, yang mengenai sendi di processus articularis atau sendi-sendi diujung processus spinosus terletak setinggi corpus vertebra antara corpora vertebrae dapat mengakibatkan tekanan, tarikan, atau edema pada nerlus spinalis yang keluar dari tempat ini.yang ada di bawahnya karena processus spinosus yang panjang Tekanan seperti ini dapat menimbulkan nyeri dermatom, ke-dan sangat oblik. lemahan otot, dan berkurangnya atau hilangnya refleks-refleks.Cedera Medulla Spinalis dan Otak Herniasi Discus IntervertebralisMedulla spinalis dan otak terlindung dengan baik. Keduanya Herniasi discus intervertebralis paling sering terjadi di co-terapung di dalam cairan, liquor cerebrospinalis, dan lumna vertebralis di daerah sambungan bagian yang bergerakdikeiilingi oleh tulang-tulang columna vertebralis dan (mobile) dengan bagian yang relatif tidak bergerak (immobile), misalnya junctura cervicothoracalis dan junctura lumbosa-tengkorak (iihat Bab 4 dan 5). Tetapi jika terdapat gaya yang cralis. Pada daerah-daerah ini, bagian posterior anulus fibro-sangat besar hingga melampaui struktur-struktur pelindung sus diskus robek, dan bagian sentral nucleus pulposus terdesakini, maka dapat menimbulkan kerusakan jaringan saraf yang ke posterior seperti pasta gigi yang keluar dari tabungnya.rapuh di bawahnya. Selain itu, kemungkinan terjadi cedera Herniasi nucleus pulposus dapat menimbulkan protrusipada saraf otak dan saraf spinal serta pembuluh darah. sentral pada garis tengah di bawah ligamentum\"longitudinale posterius vertebrarum, atau suatu penonjolan lateral diCedera Med u IIa Sprna/ls samping ligamentum posterius, dekat dengan foramen inter-Derajat cedera medulla spinalis pada berbagai tingkat vertebra vertebrale (Gambarl -20).sebagian besar ditentukan oleh faktor-faktor anatomis. Didaerah servikal, umumnya terjadi dislokasi atau fraktur, tetapi Herniasi discus cervicalis lebih jarang terjadi dibanding-ukuran canalis vertebralis yang besar biasanya dapat mencegah kan di daerah lumbal. Diskus yang paling peka terjadi herniasiterjadinya cedera yang hebat dari medulla spinalis. Walaupun adalah antara vertebra cervicalis kelima, keenam, dan ketujuh. Protrusio ke lateral menyebabkan penekanan pada nervusdemikian, medulla spinalis dapat terpotong jika terjadi spinalis atau radiksnya. Masing-masing nervus spinalis muncul di atas vertebra yang terkait; jadi, protrusio discus dipergeseran tulang-tulang atau fragmen tulang. Pernapasan antara vertebra cervicalis kelima dan keenam dapat menekan nervus spinalis C6 atau radiksnya. Nyeri dirasakan di dekatterhenti jika lesi terjadi di atas segmen asal N. phrenicus bagian bawah leher belakang, bahu, dan di sepanjang daerah distribusi nervus spinalis yang terlibat. Protrusio sental dapat(C3-5) karena otot-otot interkostalis dan diafragma lumpuh menekan medulla spinalis dan arteri spinalis anterior, sertasehingga terjadi kematian. mengenai berbagai tractus spinalis. Pada fraktur dislokasi daerah thoracica, sering terjadi Herniasi discus lumbalis lebih sering terjadi dibandingkanpergeseran dan dapat terjadi cedera medulla spinalis yang dengan herniasi discus cervicalis (Gambar l-20). Diskus yangberat karena ukuran canaiis vertebralis yang kecil. biasanya mengalami herniasi adalah diskus antara vertebra Pada fraktur dislokasi di daerah lumbal, dua faktor anatomi lumbalis keempat dan kelima serta antara vertebra lumbalismenolong pasien. Pertama, medulla spinalis pada orang kelima dan sakrum. Di regio lumbal, radiks-radiks caudadewasa terbentang hanya sampai setinggi pinggir bawah equina berjalan ke posterior melalui sejumlah discus inter-vertebra lumbalis I (Gambar 1-16). Kedua, ukuran foramen vertebralis (Gambar 1-20). Herniasi lateral dapat menekan satu atau dua radiks dan sering kali melibatkan radiks sarafvertebralis yang besar di daerah ini memberikan ruang yang yang menuju ke foramen intervertebrale yang tePat di bawah-cukup untuk radiks-radiks cauda equina. Oleh karena itu nya. Nucleus pulposus kadang-kadang berherniasi langsungcedera saraf menjadi minimal di daerah ini. ke arah belakang, dan jika herniasinya besar, seluruh cauda Cedera medulla spinalis dapat menyebabkan kehilangan equina dapat mengalami kompresi, menimbulkan paraplegia.sebagian atau seluruh fungsi pada tingkat lesi, serta kehilangansebagian atau seluruh fungsi traktus saraf aferen dan eferen di Pada herniasi discus lumbalis, nyeri menjalar ke bawah me-bawah tingkat lesi. Tanda dan gejala cedera ini akan diuraikansetelah pembahasan struktur medulla spinalis secara rinci, nuju tungkai dan kaki yang dipersarafi oleh saraf yang terkena.serta tractus asendens dan desendens yang akan dibahas pada Karena radiks posterior sensorik yang paling umum tertekanBab +. adalah lumbal kelima dan sacral pertama nyeri biasanya dirasakanCedera Nervus Sprna/is di daerah belakang dan lateral tungkai, dan menyebar kePenyakit dan Foramina IntervertebraliaForamina intervertebralia (Gambar 1-19) dilalui oleh nervi telapak kaki. Kondisi ini sering disebut ischialgia. Pada kasusspinales, serta arteriae dan venae segmentalis kecil, ketiganya berat, dapat terjadi parestesia atau kehilangan sensorik yangterbungkus oleh jaringan ikat longgar. Masing-masing foramen sebenarnya. Kompresi pada radiks motorik anterior menyebabkan keie- mahan otot. Keterlibatan radiks motorik lumbal kelima me-

18 Bab 1 Pendahuluan dan Organisasi Susunan SarafProcessus articularis Processus articularis inferior Sendi antar processus articularis (sinovial) Sendi antar corpus (kartilaginosa dan sinovial) Cervical Dura mater Arachnoidea mater Cauda equinaProcessus articularis Sendi antar processus articularis (sinovial) Sendi antar corpus (kartilaginosa) Processus articularis inferior Foramen Nervus spinalis Thoracica intervertebrale Ligamentum longitudinale posterius Processus articularis superior CorpusProcessus articularis Anulus fibrosus Nucleus pulposus Ligamentum longitudinale anterius Sendi antar Ligamentum Ligamentumprocessus articularis flavum (sinovial) Sendi antar corpus Ligamentum (kartilaginosa) supraspinosum inierspinosum Pediculus Lumbal C{\"i**lb;lr''{-xl}\" A: Persendian pada regio cervicalis, thoracica, dan lumbalis columna vertebralis. B: VertebraIumbalis lll dilihat dari atas, memperlihatkan hubungan antara discus intervertebralis dan cauda equina. C:Potongan sagital melalui tiga vertebra Iumbalis, memperlihatkan Iigamentum dan discus intervertebralis.Perhatikan hubungan antaratempat keluarnya nervus spinalis di dalam sebuah foramen intervertebraliedengan discus i ntervertebral is.

Catatan Klinis 19Foramen osocci'itare NY\",s\"n\"^( Atlas A, B: Pandangan posterior corpus vertebralis di regio Ip;e;q-\- \r- cervical is dan I umbal is, memperl ihatkan hubungan yang mungkin timbul antara @c4 herniasi nucleus pulposus dan radix nervi spinalis. Perhatikan ada B nervusAc5 spinalis cervicalis dan hanya terdapat 7 vertebra cervicalis. Di daerah Iumbal, C6 misalnya, radix nervi spinalis L4 keluar ke arah lateral, dekat dengan pediculus c8 vertebra lumbalis lV, dan tidak T,1 berhubungan dengan discus i ntervertebral is antara vertebra I umbal is Anulus fibrosus lV dan V. C: Herniasi posterolateral nucleus pulposus dari discus d i ntervertebral is antara vertebra I umbal is Y)[ V dan vertebra sacralis l, memperlihatkan penekanan pada radix nervi S1. D: Sebuah discus intervertebralis yang nucleus pulposusnya berherniasi ke arah posterior. E: Tekanan pada radiks motorik nervus L5 menimbulkan kelemahan dorsofleksi sendi pergelangan kaki; tekanan pada radiks motorik nervus S1 menimbulkan kelemahan plantarfleksi sendi pergelangan kaki.nimbulkan kelemahan pada dorsofleksi pergelangan kaki, pars lumbalis canalis vertebralis diisi oleh ruang subarak-sedangkan tekanan pada radiks motorik sacral pertama me- noid, yang berisi radix nervi lumbalis dan sacraiis sertanyebabkan kelemahan plantarfleksi. Refleks triceps surae fi1um terminale (cauda equina). farum yang dimasukkan kedapat berkurang atau tidak ada (Gambar 1-20). dalam ruang subaraknoid di daerah ini biasanya mendorong Protrusio besar yang terletak sentral dapat menimbulkan radiks saraf ke satu sisi dengan tanpa menimbulkan ke-nyeri bilateral dan kelemahan otot pada kedua tungkai.Dapat juga terjadi retensi urine akut. rusakan.Pungsi Lumbal Ketika pasien berbaring miring ke saiah satu sisi atau da- lam posisi duduk tegak, dengan columna vertebralis dalamPungsi lumbal dapat dilakukan untuk mengambil sampel keadaan fleksi, ruang antara laminae yang berdekatan di re-Iiquor cerebrospinalis untuk pemeriksaan mikroskopis atau gio lumbalis akan terbuka secara maksimum (Gambar 1-21).bakteriologis, atau untuk men1.'untikkan obat dalam usaha Sebuah garis khayal menghubungkan titik-titik tertinggi ke-mengobati infeksi atau menginduksi anestesi. Untungnya, dua crista iliaca, melintasi spina vertebra lumbalis keempat'ujung inferior medulla spinalis pada orang dewasa berakhir Dengan menggunakan teknik aseptik yang teliti dan anestesisetinggi batas bawah vertebra lumbalis pertama. (Pada bayi, lokal, dokter memasukkan jarum pungsi lumbal, yang di-ujung inferior dapat mencapai vertebra lumbalis ketiga). lengkapi dengan stylet, ke dalam canalis vertebralis di atasRuang subaraknoid terbentang ke inferior sampai batas atau di bawah spina lumbalis keempat. Sebelum masuk ke ruang subaraknoid, j arum akan melintasi struktur-strukturbawah vertebra sacralis kedua. Oleh karena itu, bagian bawah anatomi berikut ini: (a) kulit, (b) fascia superficialis, (c) ligamentum supraspinale, (d) ligamentum interspinale, (e)

20 Bab 1 Pendahuluan dan Organisasi Susunan Saraf Cauda equina ( radix nervi anterior dan posterior) Vena vertebralis internus Ligamentum longitudinale posterius Fascia superficialis Ligamentum longitudinale anteriusJarum pungsi lumbal Discus intervertebralis Nervus spinalis L4Ligamentum Processus interspinale articularis Ligamentum Processus supraspinale transversus Cauda equina ' , r: ,,, ;r Potongan sagital Dura mater melalui pars lumbalis columna Arachnoidea mater vertebralis dalam posisi fleksio. Perhatikan bahwa spina dan laminae terpisah dengan baik dalam posisi ini sehingga memungkinkan dimasukkannya jarum pungsi lumbal ke dalam ruang subaraknoid.Iigamentum flavum, (f) jaringan areolar yang mengandung cerebrospinalis di granulationes arachnoideae sehinggaplexus venosus vertebralis internus, (g) dura mater, dan (h)arachnoidea mater. Kedalaman yang dilintasi jarum berva- menimbulkan peningkatan pembacaan tekanan liquor ce-riasi, dari I inci (2,5 cm) atau kurang pada anak-anak sampal rebrospinalis pada manometer. Jika pembacaan pada ma-sedalam 4 inci (10 cm) pada orang dervasa yang gemuk. nometer tidak meningkat, ruang subaraknoid tersumbat dan pasien dikatakan memperlihatkan tanda Quekenstedt Pada waktu mencabut stylet, biasanya keluar beberapa positif.tetes darah. Hal ini biasanya menandakan bahwa ujung ja-rum terletak di dalam salah satu vena plexus venosus verte- Anestesi kaudalbralis internus dan belum mencapai ruang subaraknoid. |ikajarum yang masuk merangsang salah satu dari radiks saraf Larutan anestesi dapat disuntikkan ke dalam canalis sacralispada cauda equina, pasien akan mengalami perasaan yangtidak nyaman pada salah satu dermatoma atau terjadi melalui hiatus sacralis. Larutan berjalan ke atas di dalamkedutan otot, tergantung pada radix sensorik atau motorik jaringan ikat longgar dan membasahi nervi spinales padayang terkena. saat keluar dari sarung dura mater (Gambar l-22). Ahli Tekanan liquor cerebrospinalis dapat diukur dengan me- kebidanan menggunakan metode hambatan saraf (nervemasang sebuah manometer pada jarum. Ketika pasien ber- block) ini untuk mengurangi nyeri pada partus kala satu danada dalam posisi telentang, tekanan normal antara 60 sam-pai 150 mm air. Tekanan menunjukkan osilasi yang timbul dua. Keuntungan cara ini adalah obat anestetik tidakakibat gerakan pernafasan dan denyut nadi. mempengaruhi janin. Anestesi kaudal dapat juga digunahan Sumbatan pada ruang subarachnoid di dalam canalis pada operasi di daerah sakral, termasuk bedah anorektal.vertebralis, yang dapat disebabkan oleh tumor medulla spi- Cedera Kepalanalis atau meningen, dapat dideteksi dengan menekan V.jugularis interna di leher. Penekanan ini meningkatkan te- Pukulan pada kepala hanya dapat menyebabkan kulit kepalakanan r.ena cerebralis dan menghambat absorpsi liquor memar; pukulan yang keras dapat menyebabkan kulit kepala pecah atau robek. Meskipun keprla dilindungi oleh helm pelindung, otak dapat mengalami cedera berat tanpa disertai cedera kulit kepala.

Catatan Klinis 21Filum terminale Cauda equina Dura mater Spina iliaca Ganglia radixposterior superior posterior Filum terminaleF raktu r- F raktu r p a d a Te ng ko rak ..,,.:,rrr'r.trr'',-..r,,:., PandanganPukulan yang keras pada kepala sering menimbulkan peru- posterior os sacrum. Laminaebahan bentuk kepala pada titik benturan. Benda-benda kecil dibuang untuk memperl ihatkandapat menembus tengkorakdan menyebabkan laserasi setem- radix nervi sacralis yang terletak dipat pada otak. Benda-benda dan kekuatan benturan yang 1e- dalam canalis sacralis.bih besar dapat memecahkan tengkorak, dan fragmen-frag-men tulang dapat masuk ke dalam otak di tempat benturan. Cedera Otak Cedera otak terjadi akibat pergeseran dan distorsi jaringan Pada orang dewasa sering terjadi fraktur cranii, namun sarafpada saat benturan (Gambar 1-23). Otah yang tidak da-jarang pada anak kecil. Tirlang-tulang tengkorak bayi lebih len- pat dikompresi dapat disamakan dengan batang kay'r basahtur daripada orang dewasa, dan dipisahkan oleh ligamen- yang terendam di dalam air. Otak terapung dalam liquor ce-Iigamen sutura fibrosa. Pada orang dewasa tabula interna cranii rebrospinalis di dalam ruang subaraknoid dan dapat meluncurlebih rapuh. Selain itu, ligamen-ligamen sutura mulai meng- ke arah anteroposterior dan lateral dengan jarak tertentu. Gerakan anteroposterior terbatas karena terdapat perlekatanalami osifikasi pada usia pertengahan. Vv. superiores cerebri dengan sinus sagitalis superior. Perge- Tipe-tipe fraktur pada tulang tengkorak bergantung pada seran otak ke lateral dibatasi oleh falx cerebri. Tentorium cerebelii dan falx cerebelli juga membatasi gerakan otak.usia pasien, kekuatan pukulan, dan daerah tengkorak yangmengalami trauma. Tengkorakorang dewasa dapat diumpama- Berdasarkan fakta-fakta anatomi tersebut, benturan di ba-kan seperti kulit telur karena mempunyai kelenturan yang gian depan atau belakang kepala menimbulkan pergeseranterbatas. Tulang tengkorak akan pecah bila kelenturannya ber- otak dan menyebabkan kerusakan otak yang parah, peregang-Iebih. Pukulan setempat yang keras akan menimbulkan in- an dan distorsi batang otak, serta peregangan dan robekan padadentasi setempat dan sering disertai oleh serpihan-serpihan comissura cerebri. Benfuran di sisi lateral kepala menimbulkantulang. Pukulan pada puncak tengkorak sering mengakibatkan sedilrit pergeseran otak, oleh karena itu cedera pada otak tidakserangkaian fraktur linier yang menyebar keluar ke seluruh begitu parah. Walaupun demikian harus diperhatikan bahwa falx cerebri merupakan sebuah struktur lang keras dan dapatdaerah tengkorak yang tipis. Pars petrosus ossis temporalis dan menyebabkan timbulnya kerusakan yang lumayan pada ja-crista ossis occipitalis sangat memperkuat dasar tengkorak dan ringan otak yang lunak pada kasus-kasus di mana terjadicenderung mencegah terjadinya fraktur linier. benturan keras pada sisi kepala (Gambar l-23). Selanjutnya, Tengkorak anak kecil dapat diumpamakan sebagai se- penting diingat bahwa pukulan yang luput pada kepala dapatbuah bola pingpong karena pukulan lokal dapat menim- menyebabkan rotasi otak yang disertai robekan dan distorsibulkan indentasi tanpa disertai pecahan. Tipe lesi yang otak, terutama di daerah tempat rotasi selanjutnya tertahanberbatas tegas dan umum terjadi ini disebut fraktur \"pond\". oleh penonjolan tulang di fossa cranii anterior dan media. Laserasi otak sangat mungkin terjadi ketika otak tertumbuk kuat padapinggirtulangyang tajam di dalam rongga tengkorak (lihat !rlm. l93)-seperti ala minor ossis sphenoidalis.

22 Bab 1 Pendahuluan dan Organisasi Susunan Saraf Trauma cerebral Trauma akibat tekanan negatif langsung Trauma cerebral iangsung Trauma akibat tekanan negatif ----+ Distorsi dari batang otak Perdarahan subdural Trauma cerebellar langsung Perdarahan intracerebral APerdarahan epidural Trauma cerebral langsung Trauma sekunder akibat momentum cerebral t C ,,, :,r , A: mekanisme cedera otak akut bila pukulan mengenai sisi lateral kepala. B: Berbagai variasiperdarahan intrakranial. C: Mekanisme trauma cerebri akibat sebuah pukulan di dagu. Cerakan otak didalam tengkorak juga dapat merobek vena-vena cerebri. Bila otak secara tiba-tiba mendapatkan gaya gerak di juga sering menimbulkan ruptur dari pembuluh-pembuluhdalam tengkorak, bagian otak yang bergerak menjauhi din- darah yang terfiksasi. Arteri-arteri besar yang terdapat di basis cranii jarang robek karena berkelok-kelok dan kuat.ding tengkorak akan mendapatkan pengurangan tekanan, Vena-vena corticalis berdinding tipis, yang bermuara keoleh karena liquor cerebrospinalis tidak mempunyai cukup dalam sinus duraematris yang besar, sangat peka dan dapatwaktu untuk menyesuaikan diri dengan gerakan otak. Ke- menyebabkan perdarahan subdural atau subaraknoid yang hebat (Gambar 1-23).adaan ini menyebabkan terjadinya efek hisapan (suction Cedera Tauma Otaksefe/ah Ledakan atau Letusanefect) padapermukaan otak dengan ruptur pembuluh darah Tentara yang ditugaskan ke Afganistan dan Irak sering ter- kena serpihan ledakan yang mengakibatkan cedera hebatdi permukaan otak. pada anggota gerak, mata, dan telinga. Cedera terbuka pada tengkorak, tempat pecahan peluru meriam masuk Benturan yang keras pada kepala, seperti pada kecelaka- otak, jelas terlihat dan ditangani sesuai dengan seharus-an mobil, dapat menimbulkan kerusakan pada kedua sisi nya'otak: pada titik benturan dan pada kutup otak yang ber-lawanan dengan titik benturan, di mana otak terlempar padadinding tengkorak. Keadaan ini disebut ced.era contrecoup. Gerakan otak di dalam tengkorak pada saat terjadi cederakepala tidak hanya menimbulkan ar.'ulsi nervi craniales, tetapi

Namun, pada cedera tertutup dengan tengkorak tetap Catatan Klinis 23utuh, otak di bawahnya mungkin cedera, tetapi tidak di-tangarii. Pada kasus-kasus ini, ledakan menghasilkan sem- membesar dengan cepat dan menimbulkan gejala-gejalaburan udara yang membentur tengkorak dan mengguncang akut. Pada bentuk kronis, bekuan darah yang kecil akan me-otak, mengakibatkan cedera pada beberapa jaringan otak narik cairan secara osmosis dalam beberapa bulan sehinggayang lembut seperti yang timbul akibat benturan terhadap membentuk kista hemoragik, yang berangsur-angsur mem- besar dan menimbulkan gejala-gejala penekanan. Pada ke-tonjolan tulang yang keras dalam tengkorak. Gejala dan tanda dua bentuk klinis ini, bekuan darah harus diangkat melaluitergantung pada luasnya kerusakan neurologis, dapat ringan, lubang bor pada tengkorak.sedang, atau berat. Kasus yang sedang dan berat cepat di-kenali oleh petugas kesehatan, sedangkan kasus yang ringan Perdarahan subaraknoid terjadi akibat kebocoran non-dapat terlewatkan yang kemudlan dapat menimbulkan sakit traumatik atau ruptur aneurisma kongenital pada circuluskepaia, nausea, perubahan emosi, dan hilang ingatan. Belajar arteriorus cerebralis (circulus Willisi) atau malformasi arte-dari pasien-pasien yang menunjukkan kerusakan neurologis riovenosa yang lebih jarang ditemukan. Gejala-gejala tim-ringan yang dapat diobati dengan sukses menunjukkan bahwa bulnya mendadak, termasuk nyeri kepaia yang hebat, kakudiagnosis dini merupakan syarat utama.,Individu yang terpa- kuduk, dan kehilangan kesadaran. Diagnosis ditegakkanpar dengan materi ledakan harus diperiksa dengan computed dengan melakukan computed tomography (CT) atau magnetictomograplry (CT) scan atau magnetic resonance imaging (MRI) resonance imaging (MF.I) atau dengan didapatkannya banyak darah di dalam liquor cerebrospinalis pada pungsi lumbal.sebelum kembali ke kehidupan biasa. Mengenai perdarahan serebral, perdarahan intra-Perdarahan Intrakrani al serebral spontan (Gambar 1-23) paling sering terjadi pada pasien pasien dengan hipertensi. Perdarahan ini umumnyaWalaupun otak dilindungi oleh liquor cerebrospinalis di disebabkan oleh ruptur dinding A. lenticulostriata yang tipis (lihat Gambar 17-1i) cabang a.cerebri media (Gambardalam ruang subraraknoid yang terdapat di sekitarnya,semua perdarahan hebat di dalam tengkorak yang relatif I 7-4). Perdarahan mengenai serabut-serabut saraf desendenskaku akan menekan otak pada ahkirnya. Perdarahan intra- yang penting di dalam capsula interna dan menyebabkan hemiplegia pada sisi tubuh yang berlawanan. Pasien segerakranial dapat terjadi akibat trauma atau lesi serebrovaskular kehilangan kesadaran dan paralisis akan menjadi nyata(Gambar 1-21). Empat jenis perdarahan tersebut adalah: (1) ketika pasien sadar kembali. Diagnosis ditegakkan denganepidural, (2) subdural, (3) subaraknoid, dan (4) serebral. melakukan CT atau MRI otak. Perdarahan epidural (ekstradural) disebabkan oleh ce- Sindrom Shaken-Babydera pada arteri atau vena meningea (1ihat hlm. 432). Parsanterior A. meningea media adalah arteria yang paling se- Cedera kepala merupakan penyebab kematian traumatikring mengalami kerusakan. Suatu benturan yang relatif yang paling sering terjadi pada bayi. Diyakini bahwa dese-ringan di sisi kepala menyebabkan fraktur pada tengkorak lerasi cepat yang terjadi pada waktu bayi dipegang padadi daerah anteroinferior os parietaie dan dapat merusak lengan atau badannya dan digoncangkan, atau kepalanyaarteri ini (lihat Gambar l-23). Cedera arteri atau vena ter- dihentakkan dengan keras ke suatu permukaan akan menye-jadi terutama jika pembuluh-pembuluh masuk ke dalam babkan cedera otak. Penelitian biornekanik menunjukkanterowongan dalam tulang di daerah ini lalu menimbulkan bahwa rotasi otak yang mengapung (Jloating brain) di p:usatperdarahan dan terlepasnya lapisan meningeal dura mater gravitasinya menyebabkan cedera otak 1'ang difus, termasukdari permukaan dalam tengkorak. Tekanan intrakranial cedera akson difus dan hematoma subdural. Pada sindrommeningkat dan bekuan darah yang membesar menimbulkan shaken-baby gaya rotasi yang ditemukan lebih besar dari-tekanan setempat pada daerah gyrus Precentralis di pada gaya yang biasa ditemukan pada aktivitas bermainbawahnya (area motorik). Darah juga dapat keluar ke lateral anak yang normal.melalui garis fraktur dan membentuk benjolan lunak di sisikepala. Untuk menghentikan perdarahan, arteri yang robek Sebagian besar kasus terjadi selama tahun pertama danharus dijahit atau diikat. Lubang bor melalui dinding biasanya terbatas pada anak-anak di bawah usia tiga tahun.tengkorak harus ditempatkan kira-kira 7-lz inci (4 cm) di Gejala yang umum adalah kelesuan, lekas marah, perubahanatas titik tengah arcus zygomaticum. tonus otot, dan gejala-gejala yang menunjukkan peningkatan tekanan intrakranial, seperti gangguan kesadaran, muntah, Perdarahan subdural terjadi akibat robeknya Vv. superio- pernapasan yang abnormal, dan apnea. Pada kasus yang berat,res cerebri pada saat memasuki sinus sagittalis superior (1i- bayi mungkin tidak responsif, fontanel menonjol, dan anakhat Gambar 15-1 dan 17-5). Penyebab umumnya adalah mungkin menderita perdarahan retina. Pada pungsi spinalpukulan pada bagian depan atau belakang kepala yang me- mungkin ditemukan darah piida liquor cerebrospinalis. Per-nimbulkan pergeseran anteroposterior otak yang berlebihan darahan subdural atau perdarahan subaraknoid mudah ter-di dalam tengkorak. Kondisi ini lebih sering terjadi daripada deteksi dengan pemeriksaan CT atau MRI. Umumnya, pada autopsi ditemukan perdarahan subdural pada daerah parieto-perdarahan A. meningea media yang dapat disebabkan oleh oksipital dan darah di ruang subgraknoid, yang disertai olehpukulan ringan yang mendadak. Ketika vena ruptur, darah edema otak masif dan kehilangan rieuron yang luas.bertekanan rendah mulai terakumulasi di dalam rongga po- Lesi Desak Ruang di dalam Tengkoraktensial di antara dura mater dan araknoid. Pada beberapapasien, kondisi ini terjadi secara bilaterai. Lesi-lesi yang meluas atau yang menempati ruang di dalam tengkorak, meliputi tumor, hematoma, dan abses. Oleh Keadaan klinis akut dan kronis dapat terjadi, tergan- karena tengkorak merupakan ruang yang kaku dengan volume terbatas,lesi-lesi tersebut akan menambah isi ronggatung pada kecepatan akumulasi cairan di dalam ruang sub- intrakranial yang normal.dural. Misalnya, jika pasien mulai muntah, tekanan venaakan meningkat sebagai akibat peningkatan tekanan intra-toraks. Pada keadaan-keadaan tersebut, bekuan darah subdural

24 Bab 1 Pendahuluan dan Organisasi Susunan Saraf Tumor cerebri yang meluas {1.,*lril,ll {-14,. Pergeseran hemispherium cerebri secara Tentorium cerebelli tibatiba melalui incisura tentorii cerebelli ke dalam Herniasi sebagian cereberum fossa cranii posterior setelah melalui incisura tentorii dilakukan lumbal pungsi; tumor cerebri terletak di dalam hemispherium cerebri dextrum. Bila diduga terdapat tumor cerebri, sebaiknya dilakukan pemeriksaan computed tomography (CT) atau magnetic resonance i magi ng (MRl), bukan pungsi lumbal. Lesi yang meluas mula-mula diakomodasikan dengan Informasi yang diperoleh dimasukkan ke dalam komputercara mengeluarkan liquor cerebrospinalis dari rongga teng- untuk diproses, yang kemudian ditampilkan sebagai sebuahkorak. Selanjutnya, vena-vena mengalami kompresi, diikuti gambaran rekonstruksi pada sebuah Iayar yang mirip tele-dengan gangguan sirkulasi darah dan liquor cerebrospinalis, visi. Pada hakikatnya, pengamat melihat sebuah bayangankemudian tekanan intrakranial mulai meningkat. Kongesti irisan yang tipis melalui kepala, yang kemudian dapat di-vena menyebabkan peningkatan produksi dan penurunan rekam untuk permeriksaan lebih lanjut (Gambar 1-25).absorpsi liquor cerebrospinalis, volume liquor cerebrospina-lis mulai meningkat, dengan demikian terbentuk lingkaran Karena sensitifitasnya, CT dapat dengan mudah memper-yang tidak ada hentinya. lihatkan perbedaan absorpsi sinar-X, meskipun perbedaan- nya kecil. Substantia grisea corticis cerebri, substantia alba, Letak tumor di dalam otak dapat menimbulkan efek dra- capsula interna, corpus callosum, ventriculus, dan spatiummatis pada tanda dan gejaianya. Contohrrya, suatu tumor yang subarachnoideum seluruhnya dapat dikenali. Zat yang me-meqmmbat aliran keluar liquor cerebrospinalis atau langsung ngandung yodium dapat disuntikkan intravaskular, yang akanmenekan vena-vena besar akan menyebabkan terjadinya pe- meningkatkan kontras antara jaringan-jaringan yang mem-ningkatan tekanan intrakranial dengan cepat. Tianda dan gejala punyai aliran darah yang berbeda.yang dapat digunakan oleh dokter untuk menentukan lokasiIesi bergantung pada gangguan fungsi otak serta tingk;rt CT scan merupakan pilihan utama (gold standard) di da-kerusakan jaringan sarafyang disebabkan oleh lesi. Keluhan-keluhan yang umum ditemukan, berupa sakit kepala hebat lam situasi gawat darurat, seperti pada pasien dengan cederayang mungkin disebabkan oleh peregangan dura mater dan kepala atau diduga mengalami perdarahan intrakranial ka-muntah yang disebabkan oleh tekanan pada batang otak rena dapat dilakukan dalam waktu 5-10 menit. Lumbal pungsi tidak boleh dilakukan pada pasien yang Magnetic Resonance /maging (MRl)diduga menderita tumor intrakranial. Pengeluaran liquorcerebrospinalis menyebabkan pergeseran hemispherium ce- Teknik Mzu menggunakan sifat-sifat magnetik inti hidrogenreberi secara tiba-tiba melalui incisura tentorium cerebelli yang diaktifkan oleh radiasi radiofrekuensi yang ditransmisi-ke dalam fossa cranii posterior (Gambar l-24) ata't herniasi kan oleh sebuah kumparan di sekeliling kepala. Inti-inti hidro-medulla oblongata dan cerebellum melalui foramen mag- gen yang aktif tersebut memancarkan signal yang menginduksinum. CT scan atau MRI digunakan untuk menegakkan arus listrik pada kumparan penerima. MRI sangat aman untukdiagnosis. pasien. Penggunaannya lebih bermakna dibandingkan dengan CT scan karena menghasilkan diferensiasi yang lebih baikComputed Tomography (CTl antara substansia grisea dan substansia alba. Hal ini terjadi karena substansia grisea mengandung lebih banyak hidrogenCT digunakan untuk mendeteksi lesi intrakranial. Prosedur- dalam bentuk air daripada substansia alba dan atom-atom hi-nya cepat, aman, dan akurat. Dosis totai radiasi tidak lebih drogen yang terikat dengan lemak lebih sedikit (Gambar 1-26).besar daripada radiograf kranium secara konvensional. MRI adalah metoda pencitraan terbaik untuk mendeteksi lesi dengan kontras rendah seperti tumor otak atau plak kecil Sifat fisik CT scan mirip dengan sinar-X konvensional. sklerosis multipel (multiple sclerosis). MRI juga dapat mem-Masing-masing struktur tubuh dibedakan berdasarkan ke- berikan gambar batang otak, cerebellum, dan fossa hlpophysis yang jelas, sedangkan CT scan memberikan gambaran yangmampuannya menyerap energi sinar-X. Tabung sinar-X me- tumpang tindih dengan tulang kompakta basis cranii. Strulturmancarkan sinar radiasi yang sempit pada saat melintasi sua- medulla spinalis lebih jelas terlihat dengan MRI.tu seri gerakan pemindai melalui lengkungan sebesar lB0 Sayangnya, MRI membutuhkan waktu yang lebih lama dan harganya dua-pertiga lebih mahai da:ri CT scan.derajat di sekeliling kepala pasien. Sinar-sinar X yang melaluikepala dikumpulkan dengan detektor sinar-X khusus.

Os frontale Catatan Klinis 25Substantia grisea Lobus frontalis Substantia alba Fissura longitudinalisVentriculus terlius Cornu anterius ventriculi lateralis Corpus pineale Septum pellucidum Falx cerebri Lobus parietalis Os occipitale Cornu posterius ventriculi lateralis Lobus occipitalis Substantia grisea osis frontalis Substanta alba Fissura longitudinalis Caput nuclei caudati Genu corporis callosiSeptum pellucidum Cornu anterius ventriculi lateralis Columna anterior fornicis Nucleus lentiformis Ventriculus tertius Thalamus Kalsifikasi corpus pineale Cisterna superior colliculi superioris Kalsifikasi plexus choroideus Protuberantia Falx cerebrioccipitalis interna Bil,r*:i;*r 1\"llS. CT scan yang memperlihatkan struktur otak. A, B: Potongan horizontal (penampang aksial).Positro n Em i ssi o n To mog raphy (PET\ Isotop yang sesuai digabungkan ke dalam molekul-molekul yang diketahui sifat biokimianya di dalam otak dan kemudianTeknik ini menggunakan isotop radioaktifyang dihancurkan disuntikkan pada pasien. Kemudian, aktivitas metabolik ga- bungan ini dapat dipelajari dengan membuat bayangan cross-oleh emisi elektron positif (positron) untuk memetakan sectional tomography otak dengan menggunakan prinsip yangproses biokimia, lisiologi, dan farmakologi yang terjadi didalam otak.

26 Bab 1 Pendahuluan dan Organisasi Susunan Saraf Corpus callosum Fornix Genu Thalamus corporis callosi Mesencephalon Lobus frontalis Ventriculus quartus Cerebellum Pons Medulla oblongata Cavum nasi Palatum Cornu anterius Fissura longitudinalis ventriculi lateralis Genu corporis callosi Septum pellucidum Caput nuciei caudati Corpus fornicis Sulcus lateralis Recessus infundibularis ventriculi tertiusNucleus lentiformis Lobus temporalis Tractus opticus Mesencephalon Os sphenoidale{.l.-i2lt5lr.*Pr'e;rlh1a':t{ikia. nMdRifIeyreannsgiamsiemyapnegrliIheabtikhabnasiktraunkttaurraostaukb.stAa:ntSiaaggirtaisle. aB:dKanoraolnbaal.. Bandingkan dengan Cambarsama dengan CT (Gambar 1-27).Dengan membuat gambar PET scan memberikan hasil yang baikpada pemeriksaan pasien dengan tumor otak (Gambar l-28 dan l-29), gang-serial dari berbagai posisi anatomi yang berbeda, dapat guan pergerakan, kejang, dan skizofrenia.dipelajari berbagai metabolisme di dalam otak pada tempat-tempat tersebut. Teknik ini digunakan untuh mempelajaridistribusi dan aktivitas neurotransmiter, variasi pemakaianoksigen, dan aliran darah serebral.

Catatan Klinis 27 PET scan aksial (horizontal) otak normal setelah penyuntikkan zar 18-fluorodeoxyglucose.Daerah-daerah metabolisme aktif (daerah berwarna kuning) dilihat di dalam cortex cerebri. Juga diperlihatkanventriculus lateralis. (lzin dari Dr. Holley Dey.)rl,.,1r'r'r;i,:r.:,r r-,:ri.l PET scan aksial (horizontal) otak , .,,,,ri,rri-r'.r,,' 'r .,.1l'r,r, PET scan koronal otak seorangseorang pasien pria berusia 62 tahun dengan glioma pasien berusia 62 tahun dengan glioma maligna dimaligna di lobus parietalis kiri, setelah penyuntikan lobus parietalis kiri, setelah penyuntikan denganden gan 1 BJ I u o rodeoxy gl ucose. Zat berkonsentras i 1 B-f I u o rodeoxy gl u cose (pasi en yan g sama den gantinggi (area lingkaran berwarna kuning) terlihat di Gam bar 1 -26). Zal berkonsentras i ti nggi (daerahdaerah tumor. (lzin dari Dr. Holley Dey.) lingkaran kuning) terlihat di daerah tumor (lzin dari Dr. Holley Dey.)

28 Bab 1 Pendahuluan dan Organisasi Susunan SarafPEMECAHAN MASALAH KLINIS1. Seorang perempuan berusia 45 tahun diperiksa Seorang mahasiswa kedokteran menawarkan oleh dokternya dan ditemukan menderita Karsino- bantuan meluruskan bamper mobil sporf teman- ma glandula thyroidea. Selain terdapat benjolan nya. Dia baru saja mengikuti kuliah neuroana- di 1eher, pasien juga mengeluh nyeri punggung di tomi dan dalam kondisi fisik yang buruk. Tanpa takut, dia mencoba mengangkat ujung bamper regio thoracica bagian bawah yang disertai sen- mobil, sedangkan temannya berdiri pada ujung yang 1ain. Tiba-tiba, dia merasakan nyeri akut sasi seperti terbakar yang menjalar di sekitar sisi pada punggung yang menjalar ke punggung ba- kanan oraks, di atas spatium intercostale ke- wah dan sisi luar tungkai kanannya. Kemudian, dia diperiksa oleh seorang ahli bedah ortopedi sepuluh. Walaupun nyeri punggung berkurang yang menemukan bahwa nyeri bertambah hebat dengan perubahan posisi, nyeri ini bertambah saat batuk. Pemeriksaan radiograf lateral ketika batuk dal bersin. Pada pemeriksaan columna vertebralis lumbalis tidak ditemukan radiograf lateral pars thoracica columna verte- abnormalitas. Pemeriksaan MRI pada bidang sa- braLis, ditemukan deposit karsinoma sekunder di gital menunjukkan prolaps kecil nucleus pulpo- corpus vertebra thoracica X. Pada pemeriksaan sus ke posterior di dalam diskus antara vertebra fisik lebih lanjut, ditemukan kelemahan otot pada lumba,lis kelima dan vertebra sacralis pertama. kedua tungkai. Dengan menggunakan pengetahu- Diagnosis herniasi discus intervertebralis antara vertebra lumbalis kelima dan vertebra sacralis an anatomi yang Anda miliki, jelaskan hal-hal berikut: (a) nyeri pada punggung, (b) rasa saklt pertama ditegakkan. Jelaskan gejala-gejala pe- pada spatium intercostale kesepuluh kanan, (c) kelemahan otot pada kedua tungkai, dan (d) nyakit ini dengan menggunakan pengetahuan segmen-segmen medulla spinalis mana yang ter- neuroanatomi Anda Radix nervi spinalis mana- letak setinggi corpus vertebra thoracica X. kah yang tertekan?2 Seorang buruh tambang batu bara berusia 35 ta- 6. Seorang anak berumur 5 tahun berada di Unit hun merangkak di dalam tambang untuk meme- riksa mesin bor. Tiba-tiba, sebuah batu besar Gawat Darurat dengan diagnosis meningitis akut. Residen memutuskan untuk melakukan pungsi terlepas dari atap tambang dan menimpa lumbaL sebagai usaha untuk memperkuat punggung bagian atas buruh tambang tersebut. diagnosis. Dengan menggunakan pengetahuan Pemeriksaal dokter memperlihatkan adanya per- neuroanatomi Anda, di manakah pungsi lumbal dilakukan? Sebutkan secara berurutan struktur- geseran ke depan processus spinosus thoracica struktur yang ditembus, jika jarum pungsi lumbal bagian atas, yaitu pada processus spinosus tho- racica kedelapan. Apakah faktor-faktor anatomi dimasukkan ke dalam rrrang subaraknoid. 7. Seorang perempuan muda yang sedang hamil di daerah oracks yang menentukan derajat cedera bercerita kepada temannya bahwa ia tidak ingin di medulla spinalis ? merasakan nyeri saat persalinan, tetapi ia tidakJa Seorang laki-laki berusia 20 tahun dengan riwa- ingin melahirkan dengan anestesi umum. Apa- kah ada teknik anestesi lokal tertentu untuk yat tuberkulosis paru lama diperiksa oleh se- orang ahli bedah ortopedi karena punggungnya bersa-lin tanpa rasa nyeri? tiba-tiba bungkuk (kifosis). Pasien juga mem- B. Seorang penyeberang jalan tertabrak mobil pada punyai gejala berupa nyeri yang seperti ditusuk- sisi kanan kepalanya. Ia terjatuh, tetapi tidak ke- tusuk dari menjalar di sekeliling kedua sisi oraks dan semakin hebat dengan batuk dan bersin. hilangan kesadarannya. Setelah beristirahat se- Akhirnya, ditetapkan diagnosis osteitis tuberku- lama satu jam dan kemudian bangkit kembali, ia losis pada vertebra thoracica kelima yang disertai tampak bingung dan mudah tersinggung, kemu- dian terhulrung-huy'ung dan jatuh ke lantai. Pada kolaps corpus vertebra yang menimbulkan kifo- sis. Dengan menggunakan pengetahLlan neuro- saat anamnesis, ia tampak mengantuk dan ter- lihat kedutan pada setengah bagian bawah sisi anatomi yang Anda miliki, jelaskan mengapa kolaps corpus vertebra thoracica kelima dapat kiri wajahnya dan lengan kiri. Selanjutnya, pa- menimbulkan nyeri pada distribusi segmen saraf sien ini didiagnosis perdarahan epidural. Arteri manakah yang mungkin terkena? Apa yang thoracica kelima di kedua sisi.4. Seorang laki-laki berusia 50 tahun bangun pagi menyebabkan rasa kantuk dan kedutan? 9. Seorang perempuan berusia 45 tahun diperiksa dengan nyeri hebat di dekat bagian bawah teng- oleh seorang ahli saraf dan ditemukan sebuah kuk dan bahu kiri. Nyeri juga menjalar dise- tumor intrakrania-l. Pasien mengeluh sakit ke- panjang sisi luar lengan atas kiri. Pergerakan pala hebat, yang timbul pada waktu malam dan leher menyebabkan intensitas nyeri meningkat pagi hari. Ia mendeskripsikan nyeri tersebut se- yang juga bertambah hebat ketika batuk. Radio- perti 'meledak\". Awalnya, setengah tahun yang graf lateral ieher memperlihatkan sedikit pe- lalu nyeri bersifat hilang timbul tetapi saat ini nyeri menetap. Nyeri bertambah hebat pada saat nyempitan ruang di antara corpus vertebra batuk, membungkuk, dan mengedan. Pada tiga cervicalis kelima dan keenam. MRI menunjukkan serangan terakhir, nyeri disertai dengan muntah. kelainan pada discus intervertebralis antara Apakah urutan peristiwayang terjadi dalam teng- vertebra cervicalis kelima dan keenam. Dengan menggunakan pengetahuan anatomi Anda, sebutkan radiks saraf mana yang terkena dan jelaskan juga sifat penyakit tersebut.

Jawaban dan Penjelasan Pemecahan Masalah Klinis 29 korak ketika tekanan intrakranial meningkat? seorang laki-laki berusia 18 tahun yang masuk ke Apakah Anda melakukan pungsi lumbal rutin Unit Gawat Darurat dalam keadaan tidak sadar pada setiap pasien yang Anda curigai menderita seteiah mengalami kecelakaan motor. Apa yang suatu tumor intrakranial? terjadi pada otak yang mengalami deselerasi men- dadak di dalam tengkorak saat kecelakaan? Apa-10. Seorang ahli bedah sarafbertanya kepada maha- kah manfaat pemakaian helm pelindung? siswa kedokteran yang hadir ketika memeriksaIAWABAN DAN PENJELASAN PEMECAHAN MASATAH KTINIS Karsinoma tiroid, pa1'udara, ginjal, paru, dan cervicalis keenam kiri. Pada pemeriksaan radio- prostat umtlmnya bermetastasis ke tulang. (a) logi ditemukan adanya penyempitan ruang Nyeri pada punggung disebabkan oleh karsinoma antara corpus vertebra cervicalis kelima dan ke- yang menginvasi dan menghancurkan corpus enam, yang menunjukkan kemungkinan adanya herniasi nucleus pulposus disci intervertebralis vertebra thoracica kesepuluh. (b) Kompresi radix di tingkat ini. Pemeriksaan MRI memperlihatkan penonjolan nucleus pulposus ke arah posterior posterior nervi spinalis thoracica kesepuluh oleh karsinoma columna vertebralis menimbulkan di luar anuius flbrosus sehingga menyokong hiperestesia dan hiperalgesia di atas ruang diagnosis di atas. intercostaiis kesepuluh kanan. (c) Kelemahan q Herniasi terjadi di sisi kanan dan relatif kecil. otot tungkai disebabkan oleh tekanan pada sera- but saraf motorik descendens di dalam medulla Nyeri timbul pada distribusi segmen lumbalis ke- spinalis oleh invasi karsinoma dalam canalis cen- lima dan sacralis pertama medulla spinalis, serta tralis. (d) Walaupun terdapat ketidakseimbangan radiks posterior sensorik segmen-segmen medulla antara pertumbuhan panjang columna vertebra- spinalis tersebut mengalami penekanan pada sisi lis dan medulla spinalis saat perkembangan, segmen-segmen servikal atas medulla spinalis kanan. tetap terletak di posterior corpus vertebra dengan 6 Pada anak berusia 5 tahun, medulla spinalis ber- nomor yang sama; akan tetapi medulia spinalis akhir kira-kira setinggi vertebra lumbalis kedua pada orang dewasa berakhir setinggi pinggir (tentunya tidak lebih rendah daripada vertebra bawah vertebra lumbalis pertama; dan karena lumbalis ketiga). Dengan posisi anak berbaring miring dan ditenangkan oleh seorang perawat, itu, segmen-segmen 1umba1 pertama dan kedua dan dengan operator yang menggunakan teknik aseptik, kulit di garis tengah dianestesi tepat di medulla spinalis terletak setinggi corpus vertebra bawah processus spinosus lumbalis keempat. thoracica kesepuluh. Processus spinosus vertebrae lumba-1is keempat2. Pasien ini menderita fraktur dislokasi yang berat terletak pada garis khayal yang menghubungkan antara vertebra thoracica ketujuh dan kedelapan. titik-titik tertinggi pada kedua crista iliaca. Selanjutnya, jarum pungsi lumbal yang di- Susunan vertikal processus articularis dan rendahnya mobilitas di daerah ini akibat adanya lengkapi dengan stglet dirnasukkan secara hati- rangka oraks, menunjukkan bahwa dislokasi di hati ke dalam canaiis vertebralis. Sebelum masuk ke spatium subarachnoideum, jarum akan me- daerah ini hanya dapat terjadi jika processus lalui struktur*struktur anatomi berikut: (a) kulit, articularis mengalami fraktur akibat gaya yang besar. Canalis vertebralis yang bulat dan kecil (b) fascia superflcialis, (c) ligamentum supraspi- hanya menyisakan sedikit ruangan di sekitar medulla spinalis sehingga dapat terjadi cedera nale, (d) ligamentum interspinale, (e) ligamentum flar,rrm, (f) jaringan areolar yang mengandung medulla spinalis yang berat. plexus venosus vertebralis internus, (g) dura ma-.a). Masing-masing nenrrs spinalis dibentuk dari ter, dan (h) arachnoidea mater. persatuan radiks posterior sensorik dan radiks 7. Analgesia kaudal (anestesia) sangat efektif untuk anterior motorik serta meninggalkan canalis ver- menimbulkan efek partus yang tidak nyeri jika dilakukan secara terampil. Larutan anestetik tebralis melalui masing-masing foramen interver- dimasukkan ke dalam canalis sacra,lis melalui hiatus sacralis. Cairan diberikan dalam jumlah tebrale. Setiap foramen dibatasi pada bagian su- yang secukLLpnya sehingga radiks saraf-saraf perior dan inferior oleh pediculi vertebrae yang TI7, Tl2, dan L1 dapat dianestesi. Teknik ini akan menimbulkan kontraksi uterus yang tidak berdekatan, di anterior oleh bagian bawah corpus nyeri pada partus kala pertama. Jika serabut saraf 52, 4 diblok, perineum akan mengalami vertebra dan discus intervertebralis, serta di anestesi. posterior oleh processus articularis serta sendi di 8. Benturan pada sisi kepala dapat dengan mudah anlaranya. Pada pasien ini. corpus vertebra menyebabkan fraktur pada bagian anterior os thoracica kelima mengalami kolaps dan ukuran parietale yang tipis. Ramus anterior A. meningea foramina intervertebrale kedua sisi mengecil se- media umumnya masuk ke dalam saluran tulang hingga menyebabkan kompresi pada radiks di daerah ini dan terputus bila terjadi fraktur. posterior sensorik dan saraf-saraf spinal. Akibat- nya, iritasi pada serabut sensorik menimbulkan nyeri.4, Pasien ini menunjukkan gejala-gejala yang meng- arah pada iritasi pada radix posterior nervi

30 Bab 1 Pendahuluan dan Organisasi Susunan Saraf Terputusnya arteri tersebut menyebabkan per- dilakukan pungsi lumbal. Pengeluaran liquor cere- darahan yang menimbulkan akumulasi darah brospinalis dapat menimbulkan pergeseran hemi- spherium cerebri secara tiba-tiba melalui incisura ' bertekanan tinggi secara berangsur-angsur di tentorii ke dalam fossa cranii posterior, atau luar lapisan meningeal dura mater. Bila bekuan darah yang membesar menekan bagian otak di herniasi medulla oblongata dan cerebellum melalui bawahnya, timbul gejala iritabilitas dan ke- foramen magnum. Saat ini digunakan CT scan bingungan. Gejala tersebut kemudian diikuti atau MRI untuk menegakkan diagnosis. oleh rasa kantuk. Tekanan pada bagian bawah 10. Di dalam tengkorak, otak mengapung di dalam area motorik cortex cerebri (ryrus precentralis dextra) menimbulkan kedutan pada otot-otot wa- liquor cerebrospinalis sehingga benturan pada iah dan akhirnya pada otot-otot lengan kiri. Bila kepala atau deselerasi yang tiba-tiba dapat me- bekuan darah membesar secara progresif, terjadi nyebabkan pergeseral otak. Keadaan ini menim- peningkatan tekanan intrakrania-1 dan kondisi bulkan kerusakan otak yang berat, peregangan pasien akan memburuk. atau distorsi batang otak, ar,'ulsi nervi craniales,9. Berbagai perubahan yang terjadi di dalam rongga dan yang sering adalah robeknya vena-vena cerebralis yang terfiksasi. (Lebih rinci lihat tengkorak pasien dengan tumor intrakranial telah halaman 21). Helm pelindung membantu me- lindungi otak dengan berfungsi sebagai bantalan dibahas secara rinci pada ha-larnan 23. Pasien yang dan memperlambat laju deselerasi otak. dicurigai menderita tumor intrakraniai tidak bolehPERTANYAAN UJIANPetunjuk: Setiap pernyataan yang tidak lengkap Petunjuk: Setiap nomor di bagian bawah ini diikutidi dalam bagian ini diikuti oleh pernyataan yang dengan jawaban-jawaban. Pilihlah SATU huruf ja-melengkapinya. Pilihlah SATU huruf pilihan per'nyataan pelengkap yang PALING COCOK untuk waban yang BENAR.masing-masing pernyataan. 4. Pernyataan berikut ini benar untuk cerebellum:1. Medulla spinalis memiliki (a) Terletak di fossa cranii media. (b) Cortex cerebelli terdiri dari substantia alba. (a) substantia grisea yang membungkus bagian (c) Vermis adalah bagian yang menghubungkan luar dan substantia a-1ba di bagian dalam- kedua bagian hemispherium cerebelli. nya. (d) Cerebellum terletak di anterior ventriculus (b) bagian bawah yang membesar dan memben- quartus. tuk conus medullaris. (c) radix anterior dan posterior sebuah nervLLS (e) Nucleus dentatus adalah massa substantia spinalis menempel pada satu segmen. alba yang terdapat pada masing-masing (d) serabut-serabut eferen yang mempersarafl hemispherium cerebelli. otot-otot skelet berasa-1 dari sel-sel di cornu 5. Pernyataan berikut ini benar untuk cerebellum: posterius subtantiae griseae. (e) canalis centralis terletak di dalam comissura (a) Hemispherium cerebri dipisahkal oleh septum fibrosum yang disebut tentorium cerebelli. a-1ba. (b) Lobus-1obus dinamai sesuai dengan nama2. Medulla oblongata mempunyai tulang tengkorak yang melindunginya. (a) bentuk tubular. (c) Corpus callosum ada-1ah sebuah massa (b) ventriculus quartus terletak posterior di ba- substantia grisea yang terletak di dalam gian bawahnya. masing-masing hemispherium cerebri. (c) batas atas langsung berhubungan dengan (d) Capsula interna merupakan kumpulan serabut saraf penting, dengan nucleus mesencephalon. caudatus dan thalamus di sisi medial dan (d) canalis centralis tidak terdapat di bagian nucleus lentiformis di sisi lateralnya. (e) Ruangyang terdapat di dalam masing-masing bawahnya. (e) medulla spinalis menyambung dengan ujung hemispherium cerebri disebut ventriculus bawah medulla oblongata di foramen cerebri. magnum. 6. Pernyataan berikut ini benar untuk susunan3. Mesencephalon memPunYai saraf tepi: (a) Terdapat 10 pasang saraf kranial. (a) sebuah ruang yang disebut aqueductus cere- (b) Terdapat 8 pasang nenrus spinal.s cervical.s bri. (c) Radix posterior nervi spinalis mengandung (b) ukuran yang besar. banyak serabut eferen motorik. (c) tidak dikelilingi liquor cerebrospinalis. (d) sebuah rl.ang yang membuka ke atas dan ke (d) Nerrrus spinalis dibentuk oleh gabungan radix dalam ventricuius lateralis. anterior dan posterior di foramen interver- (e) dalam tengkorak terletak di fossa cranii media. tebra,le

Pertanyaan Ujian 31 (e) Ganglion radix posterior terdiri dari badan sel menunjukkan sebuah garis fraktur yang berjalan ke serabut saraf otonom yang meninggalkan medulla spinalis. bawah dan ke depan melewati angulus anterior7. Pernyataan berikut ini benar untuk susunan inferior os parietale kanan. Pasien mengalami koma yang makin dalam dan meninggal 5 jam setelah ke- saraf pusat: celakaan. (a) CT scan otak tidak dapat membedakan subs- 10. Piiihlah penyebab yang paling mungkin menim- tantia alba dengan substantia grisea. bulkan benjolan di daerah temporal kanan pasien ini. (b) Ventriculus lateralis berhubungan langsung dengan ventriculus quartus. (a) Memar superflsial pada ku1it. (c) MRI otak menggunakan sifat magnetik inti (b) Perdarahan dari pembuluh darah di dalam hidrogen yang diaktifkan oleh radiasi ra- diofrekuensi yang ditransmisikan oleh kum- M. temporalis. paran di sekeliling kepala pasien. (c) Robeknya A. meningea media kanan. (d) Setelah trauma dan gerakan otak yang tiba- tiba di dalam tengkorak, arteri-arteri besar di (d) Edema kulit. basis cranii sering robek. (e) Perdarahan dari pembuluh darah dalam fas- (e) Gerakan otak pada saat cedera kepala tidak cia superficiaLis. dapat merusak nervrrs cranialis keenam yang kecil. 1 1. Pilihlah penyebab paralisis otot di sisi tubuh kiri pasien yang paling mungkin.B. Pernyataan berikut ini benar untuk liquor cere- (a) Laserasi sisi kanan hemispherium cerebri. brospinalis: (b) Perdarahan epidural sisi kanan. (a) Liquor cerebrospinalis yang terdapat di da- (c) Perdarahan epidural sisi kiri. 1am canalis centralis medulla spinalis tidak dapat masuk ke dalam ventriculus quartus. (d) Cedera cortex cerebri pada sisi kiri otak. (b) Saat pasien dalam posisi berbaring telentang, (e) Cedera hemipherium cerebelli kanan. tekanan normalnya sekitar 60 sampai 150 Seorang laki-laki berusia 69 tahun di bawa ke unit neurologi dengan keluhan rasa tidak nyaman di mmHrO. daerah punggung bawah. Pemeriksaan radiologi daerah 1umba1 columna vertebralis memperlihatkan (c) Cairan ini berperan kecil dalam melindungi penyempitan yang nyata pada canalis spinalis oleh otak dan medulla spinalis dari cedera trau- osteoarthritis yang lama. matik. 12. Pilihlah, penyebab dan jelaskan perasaan tidak nyaman di bagian bawah yang dialami oleh pasien (d) Kompresi pada V. jugularis interna di leher ini. menurunkan tekanan liquor cerebrospinalis (a) Kelemahan otot. (e) Ruang subaraknoid terisi dengan liquor (b) Prolaps discus intervertebralis. cerebrospinalis. (c) Robeknya ligamen di sendi-sendi daerah9. Pernyataan berikut ini benar untuk letak verte- lumbal columna vertebralis. bra terhadap segmen-segmen medulla spinalis: (d) Kompresi cauda equina. (a) Vertebra lumbalis pertama terletak setinggi (e) Postur tubuh yang buruk. segmen medulla spinalis L2-3. Kemudian, pada pasien yang sama, nyeri punggung (b) Vertebra thoracica ketiga terletak setinggi menjadi lebih hebat dan sekarang menjalar ke bawah segmen medulla spinalis thoracica ketiga. ke bagian belakang kiri tungkai; pasien juga sulit (c) Vertebra cervicalis kelima terletak setinggi segmen medulla spinalis cervicalis ketujuh. berjalan. Pada pemeriksaan fisik, terdapat kelemah- (d) Vertebra thoracica kedelapan terletak setinggi an dan atrofi pada beberapa otot tungkai kiri. Pe- segmen medulla spinalis thoracica kesem- meriksaan radiologi memperlihatkan bahwa per- bilan. ubahan osteoartritik meluas dan mengenai banyak (e) Vertebra cervicalis ketiga terletak setinggi foramina intervertebralis. segmen medulla spinalis cervicalis keempat. 13. Pilihlah penyebab dan jelaskan perubahan gejalaPetunjuk: Setiap riwayat kasus diikuti oleh per- dan tanda yang ditemukan pada pasien ini.tanyaan-pertanyaan. Pilihlah SATU jawaban yang (a) N. ischiadicus tertekan di daerah pelvis olehPALING TEPAT. penyebaran kanker rektal.Seorang perempLlan berusia 23 tahun dalam keada- (b) Pasien menderita aterosklerosis lanjut padaan tidak sadar pada waktu dibawa ke Unit Gawat arteri-arteri anggota gerak bawah kanan.Darurat. Ketika menyeberang jalan, kepalanya ter-tabrak bus. Dalam waktu satu jam, ditemukan (c) Proses osteoartritis menghasilkan osteofit yang mengganggu foramina intervertebraliabenjolan sebesar donat di daerah temporal kanannya. dan menekan radiks saraf spinal.Pasien juga menunjukkan tanda-tanda paralisis otot (d) Neuritis terjadi pada truncus ischiadicus.pada sisi kiri tubuhnya. Radiograf lateral tengkorak (e) Pasien memiliki masalah psikiatri.

32 Bab 1 Pendahuluan dan Organisasi Susunan SarafJAWABAN DAN PENJETASAN PERTANYAAN UJIAN1. C yang benar. Radix anterior dan posterior nervi Terdapat 12 pasang sarafkranial. C. Radix poste- spinalis menempel pada satu segmen medulla rior nervi spinalis mengandung serabut saraf spinalis. A. Medulla spinalis mempunyai bagian aferen (1ihat h1m. I2). D. Sebuah nenrus spinalis luar substantia alba dan bagian dalam substantia dibentuk oleh gabungan radix anterior dan poste- grisea (lihat Gambar 1-6). B. Medulla spinalis rior di foramen intervertebrale. E. Ganglion radix posterior berisi badan se1-se1 serabut saraf sen- mengecil ke bawah membentuk conus medullaris. sorik yang masuk ke medulla spina-lis. D. Sel-sel di cornu posterius substantia grisea medullae spinaiis dikaitkan dengan fungsi 7. C yang benar. MRI otak menggunakan sifat sensorik (lihat hlm. 140). E. Canalis centralis magnetik inti hidrogen yang diaktifkan oleh ra- medulla spinalis terletak di dalam substantia diasi radiofrekuensi yang ditransmisikan oleh grisea (1ihat Gambar I-7). kumparan di sekeliling kepala pasien (lihat hlm. 24\. A. CT scan dapat membedakan substantia2. E yang benar. Ujung bawah medulla oblongata alba dengan substantia grisea (lihat Gambar 1-23). B. Ventriculus lateralis berhubungan se- bersambung langsung dengan medulla spinalis cara tidak langsung dengan ventriculus quartus di foramen magnum (1ihat Gambar 1-5). A. Me- melalui foramen interventriculare, ventriculus du11a oblongata berbentuk kerucut (lihat hlm. 4). tertius, dan aqueductus cerebri di mesencephalon B. Medulla oblongata mempunyai ventriculus (lihat Gambar 1-11). D. Setelah trauma dan quartus yang terletak posterior pada bagian atas- gerakan otak yang tiba-tiba di dalam tengkorak, nya. C. Medulla oblongata bersambung langsung arteri-arteri otak di basis craniijarang ruptur. E. Gerakan otak pada saat cedera kepala dapat dengan pons di pinggir atasnya. D. Medulla ob- menarik dan merusak nenrrs cranialis keenam longata mempunyai canaLis centra-lis pada ujung yang rapuh dan kecil (nen'r.rs craniaiis keempat bawahnya yang berhubungan dengan canalis yang keciljuga dapat cedera). centralis di medulla spinalis. B. B yang benar. Saat pasien dalam posisi berbaring3. A yang benar. Mesencephalon mempunyai ruang telentang, tekanan liquor cerebrospinalis normal yang disebut aqueductus cerebri. B. Mesen- sekitar 60 sampai 150 mm H,O. A. Liquor ce- cephalon berukuran kecil (lihat Gambar 1-2\. C. rebrospinalis di da-lam canalis centralis medulla Mesencephalon dikelilingi seluruhnya oleh liquor spinalis dapat masuk ke ventriculus quartus me- dulla oblongata melalui canalis centralis bagran cerebrospinalis di dalam spatium subarachnoi- bawah medulla oblongata (lihat hlm. 46L). C. Li- deum (1ihat h1m. 468). D. Mesencephalon mem- quor cerebrospina-1is penting untuk melindungi punyai rongga yang disebut aqueductus cerebri, otak dan medulla spinalis dari cedera traumatik yang terbuka ke atas ke dalam ventriculus tertius dengan menghilangkan gaya. (Bandingkan dengan (lihat Gambar 1-11). E. Mesencephalon terletak peran liquor amnii dalam melindungijanin di dalam di fossa cranii posterior. uterus yang hamil). D. Kompresi pada Vjugularis interna di leher meningkatkan tekanan liquor ce-4. C yang benar. Vermis dinamakan untuk bagian rebrospinalis dengan menghambat absorbsi liquor yang menghubungkan kedua bagian hemisphe- ke dalam sistem vena (lihat h1rn. 47O). E. Spatium rium cerebelli (lihat h1m 238). A. Cerebellum ter- subarachnoideum berisi liquor cerebrospinalis; letak di fossa cranii posterior (lihat Gambar 1-8). B. Cortex cerebelli terdiri dari substantia grisea spatium subdurale hanya berisi cairan jaringan. (lihat hlm. 238). D. Cerebellum terletak posterior 9. E yang benar. Vertebra cervicalis ketiga terletak se- terhadap ventriculus quartus (lihat Gambar tinggi segmen cervicalis medulla spinalis keempat 1-11). E. Nucieus dentatus adalah massa sub- (lihat Tabel 1-3, hlm. 16). A. Vertebra lumbalis per- tama terletak setinggi segmen sacralis dan coccy- stantia grisea yang terdapat pada masing- masing gea medulla spinalis. B. Vertebra thoracica ketiga hemispherium cerebelli (Ilhat hlrn. 2 42). terletak setinggi segmen thoracica medulla spinalis5. D yang benar. Capsula interna merupakan kum- pulan serabut saraf penting, dengan nucleus kelima. C. Vertebra cervicalis kelima terletak se- caudatus dan thalamus di sisi medial dan nu- cleus lentiformis di sisi lateralnya (iihat Gambar tinggi segmen cervicalis medulla spinalis keenam. 1-14). A. Hemispherium cerebri dipisahkan oleh D. Vertebra thoracica kedelapan terletak setinggi septum flbrosum yang terletak vertika-l dan sa- gital yang disebut fatx cerebri (lihat hlm. 437). segmen medulla spinalis thoracica kesebelas. Tentorium cerebelli terletak horizontaJ, dan me- 10. C yang benar. Benjolan di daerah temporalis ka- nutupi fossa cranii posterior, serta memisahkan nan dan garis fraktur pada angulus anterior infe- cerebellum dari lobus occipitalis cerebri (1ihat rior os parietale kanan pada pemeriksaan radio- logi merupakan dugaan kuat bahwa A. meningea Lr1;r.n. 437). B. Lobus-lobus hemispherium cerebri media dextra robek dan terjadi perdarahan epi- dinamakan sesuai dengan nama tulang tengkorak dural (ekstradural). Darah menyebar melalui yang melindunginya. C. Corpus ca-llosum adalah garis fraktur ke dalam M. temporalis dan jaringan massa substantia alba yang terletak di dalam lunak di atasnya. setiap hemispherium cerebri (1ihat hlm. 272). E. I 1. B yang benar. Paralisis sisi kiri (hemiplegia Terdapat rongga di dalam setiap hemispherium sinistra) disebabkan oleh tekana,n berlebihan cerebri yang disebut ventriculus lateralis.6. B yang benar. Terdapat B pasang nervus spinalis cervicalis (hanya ada 7 vertebra cervicalis). A.

akibat perdarahan epidural sisi kanan pada Jawaban dan Penjelasan Pertanyaan Ujian 33 S/rus precentralis hemispherli cerebri kanan. osteoflt yang biasanya menganggu foramrna12. D y4ng benar. Pada pasien yang canalis spinalis- intervertebrale dan menimbulkan nyeri sepan- jang distribusi segmen saraf. Pada pasien ini, nya dari awalnya kecil, penyempitan yang ber- saraf-saraf segmental L4 dan 5, serta S1,2, dan makna dari canalis di daerah lumbal dapat 3 yang membentuk N. ischiadicus terkena. menimbulkan kompresi neurologis cauda equina Keadaan ini dapat menjelaskan nyeri yang menjalar ke tungkai kiri bawah dan atrofi otot- dengan nyeri yang menjalar ke punggung, seperti otot tungkai. pada pasien ini.13. C yang benar. Salah satu komplikasi dari osteo- artritis columna vertebralis adalah pembentukanB,q.cA.A.N ThvreRHeN Goetz, C. G. Tertbook of Clinical Neurology (2nd ed.).American Academy of Neurologi Therapeutics Philadelphia: Saunders, 2003. Subcommittee. Positron emission tomography. Rowland, L. P. (ed.). Meritt's Neurologg (10th ed.). Neurology 41 : 163,199 l. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,Becker, D. P., Gudeman, S. K. Textbook of Head 2000. Injury. Philadelphia: Saunders, 1989. Snell, R. S. ClinicalAnatomy by Systems. Philadelphia:Brooks, D. J. PET: Its clinical role in neurologi. J. Neurol. Neurosurg. Psgchiatry 54 I, 799I. Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Snell, R. S. Clinical Anatomg bg Regions (8th ed.).Duhaime, A. C., Christian, C. W., Rorke, L. B., et al. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, Nonaccidental head injury in infants-The \"shaken-baby syndrome.\" lii. Engl. J. Med. 2008. 338:1822-1829, 1998. Standing, S. (ed). Grag's AnatomA (39th Br. ed.). London: Elsevier Churchill Livingstone, 2005.