Bab 6 Onkologi

Buku Aja r HEM ATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006clan pacla pemeriksaan tes Coomb positif terclapat anemia hemolitik, ikterik. Gambaran no-clus limphatikus aclanya inflitrasi histiosit, sel tumor clalam sel inflamasi sehingga terjacliclilatasi subskapular clan sinus meclularis. .DiagnosisDiagnosis yang spesifik untuk histiositosis pacla anak clengan pemeriksaan biopsi patologianatomi clengan manifestasi klinis clan laboratorium yang khas. Pacla tipe I cliclapatkan proliferasi yang terjacli spesifik pacla sistem monosit - makrofagyang clikenal clengan sel Langerhan clengan Birbeck granule, yang clapat clisertai atau ticlakreaksi inflamasi. Tipe II bentuk FEL cliclapatkan aclanya macrophage cell type, seclangkan pacla bentukIAHS cliclapatkan pansitopeni clan proliferasi histiomonositik pacla sumsum tulang. SinusHistiocytosis clengan limfaclenopati masif; noclus limphatikus yang besar, secara patologianatomi aclanya clilatasi pacla subskapuler clan sinus meclularis akibat proliferasi histiosit. Pacla tipe III pacla noclus limphatikus aclanya infiltrasi histiosit, sel tumor clan sel inflamasisehingga terjacli clilatasi subkapular clan sinus meclularis. Yaitu type I : CD la, CD 38, paclaTipe II: CD 9, CDw 40, CD 34 clan Tipe III: CD 30.TerapiI. Pengobatan pacla LCH secara umum masih kontroversial. Pemberian kemoterapi clapat cliberikan pacla pasien LCH apabila : a. Pasien clengan kelainan lebih clari 3 organ, karena risiko angka kematian tinggi b. Pasien clengan aclanya kegagalan fungsi organ c. Pasien clengan relaps clan atau seclang clalam pengobatan intensif. Terapi inisial menurut Lanzkowsky Langkah ke-1 : Metilpreclnisolon closis tinggi (HDMP) : 30-40 mg/kg/closis iv selama tiga hari setiap 3- 4 minggu cliberikan clua kali. Langkah ke-2: Bila ticlak acla respons atau berkembang menjacli progesif, maka cliberikan Vinblastin 6,0 mg/m2/minggu iv clalam 12 minggu clan preclnison 1 mg/kg/hari po clalam 12 minggu. Langkah ke-3: Bila ticlak acla respons clan perkembangan progesif memburuk, berikan : • 2,5,8,12,17,23,29,35. • Vinkristin 1,5 mg/m iv pacla hari pertama saja setiap minggu yang clijaclwalkan bersama Ara-C ( maksimum closis tunggal vinkristin ticlak melebihi 2,0 mg ) • Preclnison 40 mg/m/hari p.o pacla 4 minggu pertama, 20 mg/m/hari po sampai 47 minggu, clan lakukan penghentian clengan perlahan-lahan (tappering) pacla minggu ke 46 sampai 52.Onkologi 277

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006 Dengan pemberian kemoterapi tersebut diatas pasien mencapai remisi 60-65%. Bila tidak menunjukkan respons atau kembali relaps maka berikan etoposid dikombinasikan dengan vinkristin, siklofosfamid, adriamisin dan prednison, dengan dosis : a. Etoposid 100-150 mg/m2/hari dalam 2 jam melalui infus tiga hari berurutan selama 3-4 minggu paling sedikit 3 bulan tergantung respons. b. Terapi dengan vinskristin, siklofosfamid, adriamisin clan prednison dengan dosis: Vinkristin 1,5 mg/m2/iv : hari ke 8, 15, 22, 29 Siklofosfamid 400 mg/m2 iv : hari ke 15, 29 Adriamisin 20 mg/m2 iv: hari ke 1, 2. Prednison 40 mg/m2/hari po hari ke 1-29 Pemberian diberikan setiap 4 minggu, selama 9 kali. Dalam mengevaluasi kemoterapi mendapat kesulitan karena : Perbedaan manifestasi klinis dan sistem organ yang terlibat Kriteria diagnosis yang tidak jelas - Jarangnya remisi spontanII. Pengobatan tipe FEL dengan memberikan kemoterapi atau altematif lain adalah transplantasi sumsum tulang dikombinasi dengan transfusi tukar. Sedangkan pada tipe IAHS dengan cara mengobati infeksi yang menyertainya. Pada penatalaksanaan Lanzkowsky 1995 : b. Kortikosteroid c. Vinblastin 6 mg/m2/minggu iv selama 12 minggu, prednisson 1 mg/kg/hari po selama 12 minggu. d. Etoposid (100-150 mg/m2 iv 2 jam melalui infus selama 3 hari berurutan setiap 3.4 minggu) e. Intratekal metotreksat (IT MTX) f. Tranfusi tukar atau plasmaferesis g. Antithymocyte globulin (ATG) ,metiprednisolon, siklosporin, dan IT MTX dengan aturan sebagai berikut : • ATG 10 mg/kg/hari iv, 3 jam melalui infus/hari secara 5 hari berurutan • Metilprednisolon 2.5 mg/kg/hari selama 5 hari dan dihentikan secara tapering. • Siklosporin A 3-5 mg/kg/hari melalui infus sampai mencapai kadar dalam darah 150-200 ng/ml, dapat diganti dengan pemberian oral 8-10 mg/kg/hari terbagi dalam dua dosis. • IT MTX diberikan 5-6 kali selama seminggu menurut umur :Umur IT MTX (mg)< 1 thn 61-2 thn 82-3 thn 10> 3 thn 12278 Onkologi

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006III. Penatalaksanaan histiositosis maligna ada beberapa regimen kemoterapi. Salah satu diantaranya berdasarkan Zucker JM, Cillaux JM, Vane! D dkk, 1980 yaitu: Harl Harl ke2 Harl ke-1-4 Harl ke 1·4 Hari ke-1 Harl ke-36 60mg/m IV 100 mg/m PO Hari ke ~ ,8,36 Harl ke 1·7 60mg/m IVLamanya pengobatan 16-28 bulanPrognosisPrognosis tergantung klasifikasinya tipe I (LCH) sebagian besar sembuh sendiri. Tetapi biladidapatkan sebelum usia 24 bulan angka kematiannya sebesar 55-60%.Beberapa faktor penting yang mempengaruhi prognosis pada LCH (Miller, 1995)1. Umur pasien saat diketahui penyakitnya2. Luasnya penyakit yang tergantung pemeriksaan fisik clan evaluasi laboratorium3. Organ yang terkena4. Respons terhadap pengobatan Pada histiositosis tipe II (IHAS) mempunyai prognosis yang baik asalkan penyakit infeksiyang menyertainya dapat terobati. Sedangkan pada tipe FEL prognosis jelek karena dapatfatal dalam waktu singkat. Pada tipe III bila tidak diberikan terapi angka kematian 100 persen. Dengan diberikannyakombinasi terapi kemoterapi clan antibiotika antrasiklin menghasilkan remisi 50% dari pasienyang diterapiDaftar pustaka1. Kamani NR, Douglas SD. Disorder of the mononuclear phagocytic system. Dalam : Stiehm ER, penyunting. Immunology disorder in infant and children. Edisi ke-4. Phila- delphia: WB Saunders Company; 1996. h. 469-89.2. Ladisc S. Histiocytosis syndromes of childhood. Dalam: Berhman RE, Kliegman RM, Arvin AM, penyunting. Nelson textbook of pediatric. Edisi ke-15. Philadelphia: WIB Saunders Co; 1996. h. 1997-9.3. Lanzkowsky P. Histiocytosis syndrome. Dalam: Manual of pediatric hematology and oncology. Edisi ke 2. New York: Churchill Livingstone; 1995.4h. 93-511.4. Lichtman MA, Komp OM. Inflammatory and malignant histiocytosis. Dalam: Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TI, penyunting. Williams Hematology, Edisi ke-5. New York: Mc Graw-Hill; 1995. h. 885-994.Onkologi 279

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 20065. Miller DR, Baehner LB, Miller LP. Childhodd histiocytosis. Dalam: Blood disease of infancy and childhood. Edisi ke-7. St Louis: Mosby; 1995. h. 828-845.6. Sittes DP, Terr Al, Parslow TG. Innate immunity. Dalam: Perslow TG, Bainton DF, penyunting. Medical immunology, Edisi ke-9. New Jersey: A Simon and Schuster Com- pany; 1997. h. 25-46.7. Zilbano EA, Linda C, Greffeb BS. Neoplastic disease. Dalam: Hay WW, Hayward AR, Levin MJ, Soundheimer JM, penyunting. Current pediatric diagnosis and treatment. Edisi ke-14. London: Simon clan Shuster Company; 1999. h. 746.8. Zucker JM, Caillaux JM, Vanel D et al. Malignant histiocytosis in childhood. Cancer, 1980: 45; 2821-9.280 Onkologi

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006 8. TUMOR HEPAR IB MuditaDefinisiTumor hepar merupakan suatu keganasan primer yang berasal dari sel hati atau merupakansekunder dari metastase tumor ke hati. Tumor hepar jarang terjadi pacla anak. Tumor maligna yang sering mengenai anak adalahhepatoblastoma, hepatokarsinoma clan neuroblastoma metastatik. Tumor maligna primerhati clapat berasal dari semua sel hati. Kebanyakan adalah karsinoma hepatoseluler. Sebagianbesar tumor hati primer adalah epitelial dengan tiga tipe yaitu 64% hepatoblastoma, 27%hepatoseluler karsinoma clan sisanya adalah mesenkimal. Sebaliknya tumor jinak yangmerupakan sepertiga dari tumor hati, biasanya mesenkimal clan ada 48 seri fokal nodularhiperplasia serta 2 adenoma yang berhubungan dengan penyakit penyimpangan glikogen. Laporan tahunan intemasional mengenai insiden dari penyakit ini kurang lebih terjadi1.000.000 kasus pada orang dewasa dengan rasio laki-laki clan perempuan adalah 4 : 1. DiAmerika Serikat kurang lebih 15.400 tumor hepar clan biliaris yang barn clicliagnosis tiaptahun clengan perkiraan angka kematian 12.300 kematian terjadi setiap tahun. Kurangnya terapi-terapi percobaan oleh pusat kesehatan, menyebabkan prognosis tu-mor tersebut buruk. Hanya kira-kira 5% pasien bisa hiclup lima tahun atau lebih sesudahpenetapan diagnosis, meskipun sudah dilakukan tindakan bedah clan penanganangastroenterologi.Epidemiologi dan genetikAngka median kejadian pada anak laki clan perempuan adalah umur 1 tahun. Sedangkanumur rata-rata kejaclian hepatoseluler karsinoma aclalah umur 12 tahun. Tiap tahun sebanyak0,16 kasus terjadi tiap 100.000 anak clan HBs positiflebih sering terjadi pada pasien didaerahTimur Jauh daripada di Negara Barat. Hepatoseluler karsinoma didiagnosis pada pasien anak dengan beberapa penyakit dasarantara lain tirosinemia, galaktosemia, atresia bilier, progresif familial kolestatik sirosis, hepa-titis giant sel pacla bayi, anemia Fanconi's yang merupakan tipe I clari penyakit simpananglikogen, glikogenesis hepatik dengan sindroma Fanconi, defisiensi a 1-antitripsin, sindromasoto clan neurofibromatosis. Beberapa pasien dengan anemia Fanconi berkembang menjadi hepatoseluler karsinomaakibat penggunaan secara kronis oksimetolon, fluoksimesteron atau testosteron propionat.Onkologi 281

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOG I ANAK 2006 Hepatoseluler karsinoma juga didiagnosis dari pasien anak dengan HBs Ag positif baikdengan kelainan patologi maupun tanpa kelainan patologi serosis jaringan hepar.Faktor risikoBeberapa faktor risiko terj adinya tumor hati pada anak adalah:1. Umur. Umur rata-rata saat diagnosis ditegakkan untuk hepatoblastoma adalah 1 tahun clan untuk hepatoseluler karsinoma adalah 12 tahun. Kebanyakan hepatoblastoma terjadi pada 18 bulan pertama, akan tetapi range umur untuk hepatoselular karsinoma adalah sangat bervariasi.2. Jenis kelamin. Risiko kejadian hepatoblastoma pada laki-laki adalah 1,7 kali dibandingkan dengan anak perempuan, sedangkan risiko hepatoseluler karsinoma pada laki- laki adalah 1,4 kali dibandingkan perempuan.3. Ras. Risiko kejadian hepatoblastoma pada pasien kulit putih 2,4 kali lebih banyak daripada pasien kulit hitam clan kejadian hepatoseluler karsinoma adalah 7 kali.4. Genetik a. Riwayat keluarga. Risiko kejadian hepatoblastoma atau hepatoseluler karsinoma tidak ada peningkatan pada first degree relatif. b. Sindroma familial. Peningkatan insidens hepatoseluler karsinoma terjadi pada tirosinemia herediter, progressive familial cholestatic cirrhosis, defisiensi G6PD, defisiensi a-1 antitripsin. Juga dikatakan yang menjadi faktor predisposisi dari hepatoseluler karsinoma adalah: neurofibromatosis, telengiektasis clan fam ilial poliposis. Sedangkan kej adian hepatoblas toma berhubungan dengan sindrom Beckwith- Wiedemann.5. Riwayat patologi hepatik sebelumnya a. lnfeksi. Hepatoseluler karsinoma memiliki hubungan yang kuat dengan infeksi virus Hepa- titis B. b. Anomali kongenital. Predisposisi hepatoseluler karsinoma adalah atresia ekstrahepatik biliaris clan sirosis biliaris.6. Kimia. Steroid an abolik se perti alkohol materna l clan penggunaan hormon mungkin menyebabkan hepatoseluler karsinoma. Juga dikatakan obat kemoterapi seperti metotreksat dapat menginduksi timbulnya penyakit ini.Penderajatan (staging)Sesuai dengan penderajatan klinik yang dikeluarkan oleh Children's Cancer Study Groupyang berdasarkan kemampuan pembedahan adalah sebagai berikut:282 Onkologi

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006A. Group I : Tumor awal yang dapat diterapi dengan reseksi komplit dengan reseksi yang luas, lobektomi atau ekstended lobektomi.B. Group IIA : Tumor awal yang diterapi dengan radiasi, kemoterapi atau keduanya kemudian dilakukan reseksi komplit.c. Group IIB : Tumor dengan batas satu lobusD. Group III : Tumor meliputi kedua lobus hatiE. Group IIIB : Tumor sampai ke kelenjar limfonodi regionalF. Group IV : Tumor dengan metastase jauha. HepatoblastomaHepatoblastoma merupakan tumor hepar yang paling sering terjadi diantara kasus tumorhepar yang kejadiannya sangat sedikit yaitu 0,5 - 2 % dari semua keganasan pada anaktermasuk leukemia dan limfoma. Sedangkan tumor hepar secara keseluruhan sekitar 1/10frekuensi nefroblastoma dan neuroblastoma tumor ganas. Tumor ganas hepar terdiri dari:• Hepatoblastoma• Karsinoma hepatoselular• Varian fibrolamelar• Tumor mesenkhim: o embrional rabdomiosarkoma o angiosarkoma o sarkoma embrional tidak berdiferensiasi o tumor sinusoid hepar okulta • Tumor yolk sac • Teratokarsinoma • Kolangiokarsinoma • Keganasan Histiosoma • Limfoma non Hodgkin • Histiositosis X (histiositosis sel langerhans) • Angiomata: hipofibrinogenemia anemia hemolitik angiopati trombositopenia PJF• Tumor padat: 0 Osteomalasia 0 Polisitemia 0 Seksual prekoks 0 Sistationuria 0 Hiperkalsemia 0 HiperglikemiaOnkologi 283

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006 o Hiperkalsemia o Hiperlipidemia Tumor hepar ganas hepatoblastoma merupakan tumor besar tunggal yang muncul clanmerubah bentuk hepar normal. Tumor ini terutama terjadi pada lobus kanan. Adanyatumor ini ditandai dengan pembesaran pembuluh darah clan mempunyai banyak hubungansinusoid dilatasi. Permukaan potongan hepar nampak hijau, kuning atau putih. Tumormenyebar didalam hepar clan jaringan yang berdekatan serta metastasis ke limfonodi, paruclan susunan saraf pusat akan tetapi jarang ke jaringan tulang clan jaringan yang lain. Secara mikroskopis tumor heterogen dengan sel-sel epitel yang menyusun sel-sel heparpada daerah yang sama, sementara area yang lain nampak muda, embrional clan anaplastik.Pada 50% kasus mengenai jaringan mesenkimal dengan elemen duktus clan sekitar 40%memiliki kartilago tulang clan osteoid.Gejala klinis hepatoblastoma• Lebih kurang 75% kasus terjadi pada usia 3 tahun pertama mengenai usia satu tahun. Tumor sudah bisa terdeteksi antenatal dengan USG abdomen.• Rasio pria clan wanita adalah 2 : 1.• Gejala yang paling banyak adalah distensi abdomen, dengan atau tanpa malaise, kehilangan berat badan clan pucat.• Yang jarang yaitu : muntah clan sakit.Pemeriksaan k/inis :• Di hepar ditemukan pembesaran clan massa yang palpabel.• Splenomegali sering ditemukan. Segera setelah dicurigai keganasan pemeriksaan ke abdomen harus dikurangi oleh karena risiko penyebaran dari sel-sel ganas.Komplikasi :• Yang berat ditandai dengan adanya osteoporosis yang mengakibatkan fraktur patologis yang terjadi pada 35 % kasus.• Pubertas prekoks clan komplikasi lain seperti : poliposis adenomatosa familial sindrom Gardner sindrom Beckwith absens adrenal hemihipertrofi sindroma alkohol fetal tumor Wilms renal displasia/absen• Sejauh ini hubungan yang paling dekat erat adalah dengan adenoma familial poliposis (FAP) dengan atau tanpa lesi di luar usus (sindrom Gardner)284 Onkologi

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006 FAP merupakan gangguan otosom dominan yang disebabkan mutasi dari gen kromosomSq 21. Keadaan ini menyebabkan adenomata kolorektal pada remaja clan awal dewasa. Bilatidak dilakukan kolektomi profilaksis maka karsinoma kolorektal dapat terjadi pada usialimapuluh tahun. Berdasarkan penelitian pada 167 FAP familial clan 7 kasus hepatoblastomarisiko relatif terjadi hepatoblastoma meningkat 847 kali dengan angka insiden hepatoblastomapada ulang tahun kelima. Satu dari 305 per tahun yang selamat dari hepatoblastoma clanorang tua pasien hepatoblastoma harus diperiksa adanya FAP.DiagnosisDiagnosis hepatoblastoma didasarkan adanya gambaran radiologis, kadar serum alfafetoprotein serta gambaran histologipatologi.Diferensial Diagnosis• Neuroblastoma• Nefroblastoma• Keganasan gastrointestinal• Bentuk lain dari tumor hepar jinak maupun ganas. USG hepar clan lien, pembuluh darah intra abdominal, ginjal clan kelenjar adrenal harusmerupakan awal investigasi.lnvestigasi tumor hepar adalah sebagai berikut :• Test fungsi hepar standar• Hitung jumlah darah• PTT• Golongan darah• Pielogram intravena• Serum alfa fetoprotein• USG hepar, ginjal clan kelenjar adrenal• CT hepar, abdomen, toraks clan skull• Ekskresi asam vanilmandelik urin• Foto polos abdomen, paru clan tulang• Scan tulang radio nuklir• Untuk menyingkirkan tumor Wilms atau neuroblastoma dilakukan pielogram intravena.• Test fungsi hati biasanya normal kecuali ada iketrus.• Anemia terdapat pada 35% kasus dengan trombositopenia serum alfa protein seringkali > > 10 000 ng/dl meningkat pada 95% kasus.• Serum kolesterol dihubungkan dengan prognosis yang buruk.• Arteriografi hepar penting untuk menentukan apakah reseksi memungkinkan. Di sini akan terlihat adanya perubahan bentuk clan dilatasi dari suplai pembuluh darah clan abnormalitas peningkatan sirkulasi sinusoid dengan arrnorphous blush pada radiolograf Radiologis tampak hipoplasia nodular fokal.• CT scan dengan kontras menunjukkan kejelasan ukuran tumor dibanding USG.Onkologi 285

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006• MRI lebih memberikan informasi keterlibatan vaskular clan segmental. Juga tanpa adanya risiko intervensi tumor. Biopsi hepar tidak harus dilakukan clan hendaknya hati - hati bila semua data telahcukup kecuali hasilnya tidak dapat menilai apa yang harus dilakukan. Biopsi dianjurkanpada keadaan alfa protein yang positif pada tumor yolk sac. Biopsi hepar perkutan langsungpada lesi utama USG diindikasikan bila lebih dari satu lesi tetapi biasanya ditunda sampailaparotomi . Biopsi juga diindikasikan pada bayi muda dengan pembesaran hepar difus clan dengandiagnosis Neuroblastoma stadium IV a. Harus diingat bahwa biopsi menyebabkan penyebarantumor clan menyebabkan perdarahan .Terapi• Pasien dengan suspek tumor hepar dirujuk ke senter yang lebih tinggi untuk diagnosis clan manajemen lebih lanjut.• Terapi yang efektif hanya pembedahan reseksi total dikombinasi dengan kemoterapi.• Reseksi dapat dilakukan sampai menghilangkan 75 % hepar.• Infus D5 - 15% clan albumin dengan plasma beku tiap 12 - 48 jam• Hipoglikemia clan koagulopati harus dihindari.• Angiografi selektif, CT clan MRI dipakai untuk menyokong tindakan lapartomi.• USG intra operatifdapat menentukan duktus clan segmen tumor clan dapat meninggalkan daerah hepar yang tidak terkena tumor semaksimal mungkin.• Pemakaian disektor bedah ultrasonik clan selant fibrin meminimalkan perdarahan clan kebocoran empedu pada saat pemotongan hepar.• Yang utama dilakukan selama diberikan kemoterapi dengan mengurangi masa tumor sehingga reseksi jadi kurang berbahaya.• Pembedahan primer memungkinkan hanya kurang dari 50 % clan pembedahan kuratif hanya 60 %.• Reseksi memungkinkan bila tidak ada penyebaran langsung atau metastastis , tidak invasi ke vena portal utama clan vena hepatik serta segmen hepar yang viabel dapat dipertahankan .• Bila kesulitan maka diperlukan transplantasi hepar.Kemoterapi• Cisplatin clan doksorubisin merupakan obat yang efektif seringkali menghasilkan penurunan ukuran baik tumor primer maupun sekunder dengan terlihatnya penurunan progresif konsentrasi serum alfa protein. Cisplatin dosis 50-100 mg I m2 clan doksorubisin 50 - 60mg I m2 dengan infus selama 27 jam dengan interval 3 minggu selama 6 kali pemberian.• Hidrasi dengan 125 ml I jam dimulai 12 jam sebelum cisplatin clan dilanjutkan selama 24 jam. Ini untuk meminimalkan kardiomiopati, gaga[ ginjal clan kehilangan pendengaran.286 Onkologi

Buku Ajar HEMATOLOG I - ONKOLOG I ANAK 2006• Beberapa ahli menganjurkan pemberian ifosfamicl sebagai obat tambahan. lni mengurangi 35-95% massa tumor yang clilakukan pacla 15 an ak. Sampai 85% tumor menj acli clapat clireseksi kemuclian .• Beberapa anak memerlukan pembeclahan pulmonal sekuncler .• H arapan hiclup bebas penyakit untuk usia lebih clari 2 tahun clilaporkan pacla 70% kasus, termasuk yang awalnya tumornya ticl ak ticlak mungkin clireseksi.• Ticlak acla konse nsus kemoterapi harus cliberikan pacla tumor yang terlokalisir clan rese ktabel.• Bila ticlak acla pengurangan cliberikan karboplatin 550mg/m2/hari clalam 3 minggu in- terval clapat clicoba bila terclapat regresi setelah clua kali pemberian clilanjutkan 5 kali pemberian .• Jika karboplatin ticlak efektif cliberikan etoposicl 200mg/m2/hari (5 hari) .• Bila tumor bisa clireseksi maka pilihan terakhir aclalah transplantasi hati.• Enam clari 12 anak clengan terapi ini clapat hiclup clan ticlak acla kekambuhan 24 - 70 bulan se telah transplantas i . Enam pasien mati clan tiga pasien kambuh. Tumor unifokal tanpa penyebaran ekstrahepatal mempunyai prognosis lebih baik clibancling lesi clengan metastatis clan multifo kal.• Se rum serial alfa fetoprotein mempunyai kegunaan clalam menilai respons terhaclap kemoterapi, menurun sampai normal bila reseksi komplit clan meningkat bila terj acli metas tastis.b. Karsinoma hepatoselularSel- sel karsinoma hepatoselular menyerupai sel-sel hati yang normal clengan trabekular paclatatau prosesus seperti jari tangan yang paclat. Kaclang-kaclang sel ini mensekresi empeclu clanmenganclung glikogen . Ticlak clitemukan aclanya stroma intersel.PenyebaranlntrahepatikMetastasis clalam hati bisa clalam satu lobus atau banyak lobus. Penyebaran melalui pembuluhclarah, karena sel-sel tumor berbatasan clengan ru ang vaskular yang muclah clipenetrasi.Penyebaran secara limfatik clan infiltrasi langs ung juga terj acli.EkstrahepatikMetastase juga clitemukan dalam varises esofagus, walaupun ada sklerosis. Metastase inimelibatkan vena porta atau hepatika kecil atau vena hepatika kecil clan besar. Lewat jalanini juga bisa terj ad i metas tase ke paru , dimana adanya emboli tumor menyebabkan timbulnyatrombosis pulmonalis. Penyebaran sistemik menimbulkan penimbunan clitempat lain terutama-clalam tulang. Kelenj ar limfe regional clari porta hepatis sering juga terkena. Metastasis paru yang besar jarang terlihat. Tumor ini bisa melibatkan peritonium clenganakibat asites hemorhagik , yang bisa berakibat fa tal.O nk ologi 287

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006 Tumor sekunder bisa meniru struktur primer, bahkan membentuk empedu. Tetapi kadang-kadang jenis sel berbeda luas. Empedu atau glikogen dalam sel-sel metastasis menggambarkanprimer hati.Gambaran klinikSemua usia bisa terkena. Perbandingan laki-laki dengan perempuan adalah 4-6: 1. Karsinomahati primer hams dicurigai bila ada sirosis yang memburuk tanpa alasan yang bisa diterangkan.Biasanya dirasakan nyeri pada kuadran kanan atas atau jika benjolan lokal dapat diraba padahati. Pasien hemokromatosis yang mengalami penurunan kondisi dengan cepat clan adanyapenyakit hati kronis clan HBs Ag positif hendaknya dicurigai karsinoma hepatoselular. Pada anak yang lebih besar mengeluh malaise clan rasa penuh di abdomen, berat badanmenurun, suhu tubuh jarang melebihi 38° C. Sering disertai rasa nyeri akan tetapi tidak kuat seperti rasa nyeri kontinyu yang tidakspesifik dalam epigastrium, kuadran kanan atas atau daerah punggung. nyeri yang hebatterjadi oleh karena peri hepatitis atau keterlibatan diapragma. Gejala gastrointestinal seperti anoreksia, flatulensi clan konstipasi sering ditemukan.Dispnea merupakan gejala lebih lanjut terjadi oleh karena tumor berukuran besar menekanatau langsung melibatkan diapragma atau karena metastase keparu. lkterus bisa terjadi tetapijarang hebat. Beratnya ikterus sesuai dengan luasnya keterlibatan hati. Sangat jarang tumorbisa menginvasi duktus bilier utama yang menyebabkan kolestatik progresif. Hati membesar tidak saja ke arah bawah tetapi juga ke atas ke dalam toraks. Akanteraba benjolan keras clan tidak teratur dalam kuadran kanan atas, kontinyu dengan hati.Jika melibatkan lobus sinistra maka teraba masa di epigastrium. Kadang-kadang teraba massatetapi tidak nyeri tekan. Akan tetapi sebaliknya bisa terasa sangat nyeri sehingga pasientidak dapat mentoleransi palpasi. Friction rub kadang-kadang terdengar di atas tumor oleh karena peri hepatitis. Bisingarteri terdengar oleh karena peningkatan vaskularisasi arteri arteri. Bising seperti ini bersifatdiagnostik karsinoma hati. Lima puluh persen pasien ditemukan adanya asites, dengan kandungan protein yangtinggi clan ditemukan sel ganas. Akan tetapi interpretasi ini dalam cairan peritoneum sulitdilakukan. LOH clan antigen karsinoembrionik bisa meningkat. Cairan asites bisa berwarna sepertidarah dimana terjadinya ruptur bisa terjadi hemoperitoneum dengan keluhan nyeri abdo-men yang sangat berat clan memiliki prognosa sangat buruk. Trombosis vena porta akanmenambah asites , juga bisa terjadi sumbatan vena porta.288 Onkologi

Buku Ajar HEM ATOLOG I - ONKOLOG I ANAK 2006Gambaran klinis metastasisKelenj ar limfe bisa teraba terutama dalam regio supra clavicularis kanan. Metastasis parubisa menyebabkan efusi pleura. Emboli paru masif bisa menyebabkan dispnea clan hipertensipulmo n a l. Metastasis osea bisa terj adi pada iga clan ve rtebrae. Metas tase se kunder pada otakmemberikan gambaran tumor otak. Juga dilaporkan adanya hiperkalsemia oleh karena pse udo hiperparatiroidisme. Tumorini bisa menga ndung materi se perti para thormon se hingga kadar para thormon se rumme n i ngka t . Hipoglikemia dapat ditemukan sampai 30% pasien. H al ini bisa karena kebutuhan akanglukosa yang lebih banyak. Hiperlipidemia jarang ditemukan. tetapi sepertiga kas us telahditemukan peningkatan kadar kolesterol serum walau dengan diet rendah kolesterol. Halini disebabkan oleh produksi lipoprotein abnormal.Petanda serologiAlfa-1 - fetoprotein serum (AFP) merupakan komponen normal plasma dalam fetus berusialebih dari 6 minggu. peningkatan progresif ditemukan pada pasien karsinoma hepatoselular.Peningkatan ini memiliki nil ai diagnos tik khu sus. peningkatan sa mpai 500 ng/ml bisaditemukan dalam hepatitis akut clan kronik. Kadar lebih dari ini menunjukkan adanyakarsinoma hepatoselular. Kadarnya tidak berhubungan dengan ukuran tumor hati. Reseksitumor primer atau tra nsplantasi hati menyebabkan penurunan kadar AFP dalam serum.kadar tetap rend ah menunjukkan adanya tumo r sisa cl an peningkatan menunjukkanpertumbuhan tumor yang cepat. Kadar antigen karsino embrionik sangat tinggi dengan metastase hati. O leh karena kurangspesifik maka sedikit be rmanfaat dalam diagnosa kanker hepatose lular. Feritin serum meningkat lebih dikarenakan oleh produksi feritin oleh tumor daripadane krosis h a ti . Feritin meru pa kan rea ktan fase akut cla n menin gkat dalam penya kithepatoselular aktif. Test untuk hepatitis B (HbsAg) harus selalu dilakukan. Titer bisa rendah clan bahkandapat negatif dengan metode Elisa.Perubahan hematologiHitung leukosit biasa nya meningkat sekitar 10.000/mm 3 dengan 80% polimorfo nuklear.Eos inofili a kad ang-kad ang ditemukan . Eritros itosis te rlihat 1% mungkin oleh ka re~apeningkatan produksi eritropoe tin oleh tumor. Koagulasi darah bisa terganggu. Aktivitasfibrinolitik cenderung menurun, bisa oleh karena sel tumor sebagai senyawa penghambat.Onk o log i 289

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006Penunjang radiologiUltrasonografi memperlihatkan tumor sebagai bayangan hipoekoik dengan batas tak jelasclan gema tak seragam. CT scan memperlihatkan lesi hipodens yang tidak jelas dengan kontras. CT dapatmemperlihatkan adanya ruptur tetapi tidak dapat memperlihatkan adanya invasi ke strukturyang berdekatan. MRI dapat mendeteksi lesi yang lebih kecil dibandingkan dengan CT Pemeriksaan iniberguna jika pada saat bersamaan juga ada perlemakan hati.TerapiPencegahanJika infeksi hepatitis B dapat dikendalikan maka insidens kanker hati dapat diturunkan.Metode pertanian yang lebih baik serta perbaikan penyimpanan clan transport serealia akanmengurangi insidens kontaminasi oleh mikotosin.ReseksiHati memiliki kapasitas yang sangat menakjubkan untuk beregenerasi. Setelah reseksi sebagiansintesis DNA meningkat serta sel-sel hati yang tersisa menjadi lebih besar (hipertrofi) jugamengalami peningkatan mitosis (hiperplasia). Keterlibatan multisenter pada kedua lobus, invasi vena cafa inferior, vena porta ataustruktur berdekatan, ikterus clan asites merupakan kontra indikasi pembedahan.KemoterapiAdriamisin (doksorubisin) menginduksi remisi kurang lebih sepertiga pasien kanker hatiprimer. Pasien tanpa ikterus, ascites atau tidak memiliki kadar transaminase yang tinggimempunyai kelangsungan hidup yang lebih tinggi. Dengan dosis 60 mg/m2 permukaan tubuh(diencerkan dengan dekstrose 5%) diberikan intravena setiap tiga minggu. Dosis maksimumadalah 550 mg. Dosis dikurangi setengahnya bila kadar bilirubin serum meningkat, hitungleukosit kurang dari 2000 atau jika trombosit kurang adri 100.000. Mitozantron memberikan hasil yang sama sekitar 45,5% memiliki manfaat klinis denganangka respons 27,3 %. Dosisnya adalah 12 mg /m2 secara intravena yang diencerkan dalamdekstrose 5% dalam 10-30 menit setiap 21 hari.PrognosisPrognosis penyakit ini pada umumnya tidak baik. Prognosis tergantung dari stadium penyakitclan penyebaran pertumbuhan tumor. Tumor kecil dengan diameter kurang dari 3 cm)290 Onkologi

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006berhubungan dengan kelangsungan hiclup satu tahun 90,7 %, dua tahun 55 %, tiga tahun12,8%. Pasien tumor masif jarang bisa bertahan hiclup tiga bulan.c. NeuroblastomaNeuroblastoma terutama terjadi pacla masa bayi setelah terjacli metastasis. Semua tumorhati henclaknya clilakukan cathecolamine study clan intravenous pyelogram sebelum clilakukantinclakan beclah. Apabila ticlak terjacli metastase ke tulang, nilai keberhasilan terapi aclalah67 % clapat diharapkan clengan membuang tumor primer clan terapi radiasi.d. Tumor BenignaTumor benigna termasuk hamartoma, hemangioma cavemosa yang jarang didapatkan claninfantil hemangioendothelioma. Hamartoma mesenkimal khas terjadi pada laki-laki di bawah dua tahun dengan aclanyamassa kontinyu dipermukaan inferior clari hati. Terapi dilakukan dengan eksisi bedah. Hemangioma sering merupakan tumor benigna pada anak. Hemangioenclotelioma lebihsering daripada hemangioma cavemosus. Diagnosis ditegakkan dengan adanya trias yaitukegagalan kongestif tanpa adanya penyakit hati yang menclasai, hepatomegali dengan sistolikbruit diatas hepar clan kutaneus hemangiomata. Pada pasien ini dapat dilakukan tinclakanbedah awal clan pemberian terapi preclnison, diuretika clan digoksin. Hemangioma cavemosa relatif jarang didapatkan clan biasanya didapatkan sebagai suatumassa yang ditemukan saat laparotomi.Daftar pustaka1. DeVita VT, Hellman S, Rosenberg. Cancer principles and practice of oncology. Edisi ke- 5. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. h. 2116-8.2. Hadi S. Gastroenterologi. Bandung: Penerbit alumni; 1995. h. 686-243. Loptze MT, Flickinger JC, Carr Bl. Hepatobiliary neoplasma. Dalam: De Vita VT, Hellman S, Rosenberg, penyunting. Cancer principles and practice of oncology. Edisi ke-4. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1993. h. 883-9084. Wade TP, Cameron RB. Malignancies of the gallbladder and extrahepatic biliary tract. Dalam: Cameron RB, penyunting. A lange clinical manual practical oncology. Edisi ke- 1. Los Angeles: Prentice-Hall International Inc. h. 553-557.5. Schiff L. Disease of the liver. Edisi ke-4. Philadelphia: JB Lippincott Co. h. 1218-12196. Sherlock S. Disease of the liver and biliary system . London. h. 596-631Onkologi 291

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006 9. TUMOR SEL GERMINAL Pudjo Hagung WidjajantoT umor sel germinal (germ cell tumor) (TSG) adalah neoplasma yang berkembang dari sel germinal primordial embrio manusia yang normalnya menghasilkan spermatozoa clan ova. Tumor ini merupakan tumor anak yang jarang, hanya 1% dari keganasanpada anak di bawah usia 15 tahun, dijumpai pada 2 kelompok usia yaitu pada bayi clanremaja/pubertas. Kejadian pada anak laki-laki: perempuan = 1,1:1,0 clan sekitar setengahnya adalahjinak. Meskipun kejadiannya semakin meningkat tetapi angka kematiannya makin menurunberkat penggunaan kemoterapi clan tindakan bedah yang makin efektif dalam mengontroltumor clan mempertahankan fertilitas pasiennya.EtiologiTumor sel germinal terjadi karena adanya transfonnasi keganasan dari sel germinal. Dalamkehidupan embrional sel germinal tersebut bermigrasi dari yolk sac melalui hindgut ke gonadalridge, kemudian turun ke pelvis atau skrotum (Gambar VI. 9-1). Se! germinal yang berhenticlan bertahan hidup di sepanjang lintasan migrasi tersebut dapat mengalami perubahankeganasan, baik pada gonad yaitu ovarium atau testis (masing-masing 24% clan 9% darikasus) maupun ekstragonadal biasanya terletak di linea mediana seperti daerah sakrokoksigeal(42%), mediastinal (7%), pinealis (6%), retroperitoneal (4%), atau tersebar pada tempatlainnya (8%) seperti wajah, maksila, orofaring, mulut, leher, jantung, lambung, kandungkencing, hati, medulla spinalis, fossa posterior, tiroid, vagina, vulva. Keadaan ini berbedapada dewasa di mana sebagian besar tumor sel germinal berada di gonad clan hanya sebagiankecil (2 - 5%) di ekstragonadal. Tumor sel germinal pada anak sering didapati bersama dengan kelainan bawaan sepertihernia inguinalis malformasi kardiovaskular, sistem genitourinarius, defek muskuloskeletaldan sistem saraf pusat dengan lesi sakrokoksigeal Beberapa faktor yang dikaitkan dengan terjadinya tumor sel germinal adalah a) Atrofioleh karena paparan bahan kimia/herbisida, infeksi virus pada orkitis karena parotitis ataumenyertai kriptorkidismus b) gangguan diferensiasi seksual dengan disgenesis gonad (tumorovarium), misalnya pada sindrom Sywer (disgenesis gonad murni), sindrom Turner denganmosaicism (45,X/46,XX), feminisasi testis, pseudohermafrodit, sindroma duktus Mulleripersisten, sindrom Kleinfelter (47,XXY).292 Onkologi

Buku Ajar HEMATOLOG I - ONKOLOG I ANAK 2006 Gambar VI. 9-1. Migrasi sel germinal primitifPada kehidupan embrional (umur 5 minggu) sel germinal bermigrasi dari yolk sac melalui hindgutmenuju ke gonadal ridge. Sel yang tertinggal di lintasan migrasi tsb dapat berkembang menjadikeganasan (tumor sel germinal). A.Bagian kaudal embrio umur 5 minggu. B.Lintasan migrasi selgerminal pada perkembangan gonad embrio.HistologiTumor sel germinal dapat terjadi di gonad maupun di luar gonad (ekstra gonadal). sedangkantumor gonad juga dapat berasal dari sel non-germinal penyokong gonad yang mempunyaipotensi berubah menjadi keganasan seperti sel Leydig (tumor sel interstitial), sel Sertoli(androblastoma), pada testis atau teka granulosa dan epitel koelom pada ovarium.Histogenesis dari tumor sel germinal adalah seperti pada Gambar VI. 9-2 . di bawah. Tumor sel germinal berasal dari sel totipoten (sel germinal primordial). Sel germinaltotipoten berdiferensiasi menjadi sel germinal primitif unipoten (germinoma) maupunmultipoten (karsinoma embrional) . Germinoma terdiri dari sel monomorfik yang berkembang menjadi seminoma di testisatau disgerminoma di ovarium. Karsinoma embrional sangat anaplastik, bersifat multipoten,mengalami diferensiasi embrional (berasal dari jaringan somatik embrio) maupunekstraembrional (berasal dari jaringan penyokong embrio seperti yolk sac, korion). Teratoma terdiri dari dua atau lebih dari 3 lapisan germinal embrional (ektodermis,mesodermis, dan endodermis) yang dapat bersifat matur (biasanya jinak) maupun imatur(dapat jinak atau ganas). Tumor sinus endodermal berasal dari sisa yolk sac menghasilkanAFP, pada anak sebagian besar berada di ovarium, testis, dan sakrokoksigeal; biasanya sangatganas kecuali yang terdapat pada testis bayi. Koriokarsinoma berasal dari sisa lapisan korionplasenta yang menghasilkan Human Chorionic Gonadotropin (hCG ).Onkologi 293

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006 Gambar VI. 9-2. Histogenesis TSG Gonadoblastoma adalah neoplasma intratubular yang terdiri dari sel germinal (germi-noma) maupun non germinal seperti rhabdomiosarkoma embrional, neuroblastoma,nefroblastoma, koriokarsinoma, adenokarsinoma, leukemia. Urutan keganasan tumor selgerminal adalah sbb: 1.Germinoma, yaitu disgerminoma ovarium, seminoma testis 2. Ter-atoma imatur 3. Karsinoma embrional 4. Tumor sinus endodermal 5. KoriokarsinomaBiologi tumorBeberapa kelainan pada kromosom yang ditemukan pada tumor sel germinal antara lainaneuploidi, tetraploidi, duplikasi atau delesi lengan pendek kromosom 1, isokromosom 12patau i (12p) yang terjadi akibat duplikasi lengan pendek kromosom 12, loss of heterozigozitypada regio 12ql3, 12q22, llpl3, llplS. Kelainan lainnya pada kromosom 13, 21, 8, lq,12p l l.2-12.l, lpGambaran klinisTumor sel germinal memiliki gambaran sangat bervariasi yang dipengaruhi oleh umur pasien,lokasi tumor, gambaran histopatologi, tumorigenesis (fase perkembangan sel germinal saatterjadi keganasan), perbedaan lingkungan tumor (gender, lokasi klonal) clan aberasi genetikyang terjadi.294 Onkologi

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006Tabel VI. 9-1. Gambaran klinis tumor sel germinal Kejadian tumor sel germinal yang bersifat fami lial jarang ditemukan. Gejala spesifikterkait dengan lokasi clan tipe histologis terlihat pada Tabel VI. 9-1.Pemeriksaan diagnostikPemeriksaan pada tumor sel germinal ditujukan untuk menegakkan diagnosis clan evaluasiterhadap metastasis. Walaupun gambaran histologi clan lokasi tumor primernya berbeda,tumor sel germinal mempunyai pola penyebaran sama, ialah ke paru, hati, limfonodi re-gional, clan sistem saraf pusat, jarang ke tulang atau sums um tulang.Pemeriksaan yang dilakukan meliputi:1. Anamnesis clan pemeriksaan fisik mengarah adanya massa clan tanda pendesakan tu- mor ke jaringan sekitarnya.Onkologi 295

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 20062. Pemeriksaan clarah lengkap, tes fungsi hati, elektrolit, ureum, clan kreatinin clarah3. Petanda tumor: a-fetoprotein (AFP), human chorionic gonadotropin (hCG)4. Pemeriksaan radiologi terhadap a). tumor primer: CT-scan dada (tumor mecliastinum), pelvis (tumor ovarium, sakrokoksigeum), USG testis b). daerah regional: CT-scan ab- domen (tumor mediastinum, ovarium, sakrokoksigeum, testis) clan c). metastasis jauh: foto dada PA clan lateral, CT-scan clada. Untuk tumor suprasellar perlu dilakukan pemeriksaan adanya diabetes insipidus clan hormon lainnya.Petanda tumorPetanda tumor (tumor marker) pada tumor sel germinal clapat berupa suatu onkofetoprotein(AFP, ~-hCG), enzim selular (LOH, lactate dehydrogenase; PLAP (placental alkaline phos-phatase), atau sitogenetik clan penanda molekular lainnya. Pemeriksaan AFP clan ~-hCGdilakukan dengan mengukur kadarnya dalam serum atau dengan pengecatanimunohistokimiawi sangat berguna untuk diagnosis, evaluasi terhadap respons terapi, aclanyatumor yang tersisa setelah terapi atau metastasis. Peninggian kadar AFP dalam serum atau hasil positif pada pengecatan imunohistokimiawikhas dijumpai pada tumor yolk sac clan karsinoma embrional (Tabel VI.9-2.), juga terdapatpada hepatitis, hepatoblastoma, keganasan pankreas, gastrointestinal, paru, sirosis. Peninggian ~-hCG menunjukkan adanya elemen sinsisiotrofoblas seperti padakoriokarsinoma clan germinoma, juga terclapat pada mieloma multipel, keganasan hati,pankreas, saluran cerna, payudara, paru, kandung kemih. Peninggian AFP atau ~-hCG jugadapat terjadi akibat sel lisis karena pemberian kemoterapi. Tabel VI. 9-2. Petanda tumor pada tumor sel germinalPenderajatan (staging)Staging tumor sel germinal pada testis menurut Pediatric Oncology Group/Children's CancerGroup clan pada ovarium menurut International Federation of Gynecology and Obstetric adalahsebagai berikut:296 Onkologi

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006Tabel VI. 9-3. Staging tumor sel germinal di testis dan ovariumPenangananPenanganan tumor sel germinal bertujuan untuk mengatasi tumor clan akibat yangditimbulkannya. Pada tumor gonad, penanganan juga bertujuan untuk mempertahankanfertilitas clan fungsi endokrin pasiennya. Karena gambaran tumor sel germinal sangat bervariasipada anak, maka penanganan tumor ini hendaknya bersifat individual clan multimodal.PembedahanReseksi tumor terbatas hanya pada tumor jinak seperti teratoma. sedangkan pada tumoryang ganas digunakan kemoterapi. Pada tumor yang berada di tempat yang berdekatan denganstruktur vital di mediastinum, pembedahan terbatas untuk debulking, biopsi diagnostik atauuntuk melihat respons terhadap kemoterapi (second look). Pada tumor testis dilakukanorkidektomi dengan ligasi tinggi di inguinal untuk mencegah penyebaran tumor waktu operasi.Pada tumor ovarium dilakukan ooforektomi bersama pengambilan sampel dari ovariumkontralateralnya clan limfonodi retroperitoneal. Pada tumor sakrokoksigeal dilakukan eksisitumor clan koksik untuk mencegah kekambuhan dari tumor yang tersisa. Tindakanpembedahan pada tumor lainnya dilakukan untuk mengangkat tumor yang tersisa setelahpemberian kemoterapi.KemoterapiBeberapa kemoterapi yang dikenal memiliki efek terhadap tumor sel germinal adalahaktinomisin-D, vinblastin, bleomisin, doksorubisin, cisplatin, karboplatin, ifosfamid, clanetoposid. Untuk memperoleh efek sinergistik clan menurunkan toksisitas digunakankemoterapi kombinasi 3-6 siklus, sebagian besar menggunakan platinum (cisplatin) untukmeningkatkan disease-free survival, Beberapa regimen yang digunakan pada anak antara lainPVB (Cisplatin 20 mg/m2 i.v. hari 1- 5, Vinblastin 0,2 mg/kg i.v. hari 1 clan 2, Bleomisin 15U/m2 i.v. hari 2, 9 clan 16; PEB (Cisplatin 100 mg/m2 i.v. hari 1, Etoposid 120 mg/m2 i.v. hari1 - 3, Bleomisin 15 U/m2 i.v. hari 2; JEB (Karboplatin 600 mg/m2 i.v. hari 1, Etoposid 120Onkologi 297

Buku Aiar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006mg/ml i.v hari 1 - 3, Bleomisin 15 U/m2 i.v. hari 2). Penting diperhatikan adalah monitorketat akan adanya efek samping kemoterapi, antara lain efek toksik pada ginjal (cisplatin,ifosfamid), tuli (cisplatin), fibrosis paru (bleomisin), timbulnya keganasan sekunder I leuke-mia (etoposid).RadioterapiRadioterapi digunakan untuk tumor sel germinal yang radiosensitif (disgerminoma), tumorstadium lanjut yang sulit dilakukan pembedahan atau bila dijumpai keterlibatan sistem sarafpusat dengan temuan sel tumor pada cairan otak (craniospinal irradiation). Pada tumorintrakranial radiasi terhadap tumor bed digunakan untuk melengkapi kemoterapi clanpembedahan. Efek yang tidak diharapkan dari radiasi adalah timbulnya late effect akibatkerusakan jaringan saraf pada radiasi intrakranial atau gangguan fertiilitas akibat scatteredradiation yang mengenai gonad pada irradiasi spinalTabel VI. 9-4. Penanganan tumor sel germinalTumor sakrokoksigealMerupakan tumor sel germinal paling sering dijumpai pada anak (40% dari seluruh tumorsel germinal, 78% dari seluruh tumor sel germinal ekstragonadal) clan tumor padat terseringpada fetus/bayi baru lahir. Tumor tampak sebagai tonjolan massa di daerah sakral atau presakralyang dapat diketahui dengan USG prenatal. Kejadian pada anak perempuan 4 kali anaklaki- laki.298 Onkologi

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006 Jenis tumor yang sering di daerah ini adalah teratoma, tumor sinus endodermal clankarsinoma embrional. Walaupun gambaran teratoma sering jinak tetapi memiliki potensitinggi menjadi ganas. Terdapat 4 tipe teratoma di daerah ini (Gambar Vl.9-3). Penanganan utama adalah pembedahan seawal mungkin dengan mengangkat seluruhtumor clan koksik untuk mencegah kekambuhan lokal clan sisa tumor berubah menjadikeganasan (adenokarsinoma) pada usia dewasa. Bila didapati adanya peninggian AFP atauadanya elemen ganas dari biopsi diberikan kemoterapi diikuti dengan pembedahan.Prognosisnya baik bila dapat dilakukan eksisi total pada usia awal. Gambar VI. 9-3. Teratoma sakrokoksigeal Tipe I (47%), sebagian besar tumor berada di luar sakrum; Tipe II (34%), tumor di luarsama besar dengan di dalam pelvis; Tipe III (9%), sebagian besar tumor berada di intra-abdomen, sebagian kecil di luar; Tipe IV (10%), seluruh tumor ada di dalam presakral.Tumor ovarium Kira-kira seperempat dari seluruh tumor sel germinal anak terjadi di ovarium. Tumor inidapat dijumpai pada semua umur, terbanyak pada pubertas antara umur 10-14 tahun clansekitar 10-30% adalah ganas. Tumor dapat berasal dari sel germ (oosit), epitel koelompermukaan ovarium, stroma mesenkim ovarium. Biasanya unilateral, kecuali disgerminomayang sering bilateral. Urutan terbanyak tumor ovarium anak adalah teratoma matur, baikyang bersifat kistik (kista dermoid) yang merupakan 80% dari teratoma di ovarium clanjarang ganas, maupun solid yang sering ganas; disgerminoma; tumor sinus endodermal yangmempunyai pertumbuhan clan penyebaran sangat cepat mengisi abdomen clan pelvis; ter-atoma imatur, ganas clan memiliki kemampuan metastasis tinggi; karsinoma embrional clangonadoblastoma. Penanganan utama dengan salfingo-ooforektomi unilateral untuk semua tipe histologistadium Ia (terbatas di satu ovarium, tanpa asites) clan disertai kemoterapi kombinasi atauradiasi untuk stadium lainnya. Salah satu aspek penting dari penanganan tumor ini adalahupaya untuk mempertahankan fertilitas pasien.Onkologi 299

Buku Aiar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006Tumor testisTumor testis merupakan tumor anak yang jarang (1-2%), sebagian besar (95%) keganasantestis berasal dari tumor sel germinal clan sisanya dari sel Sertoli (2%) clan sel Leydig (3%).Sekitar separuhnya terdeteksi pada usia kurang dari 5 tahun clan sisanya setelah pubertas.Faktor risiko yang dikenal adalah kriptorkismus dengan risiko relatif 20-40 kali dibandingindividu normal. Urutan terbanyak adalah tumor sel endodermal (paling sering pada anakkurang dari 4 tahun), teratoma, karsinoma embrional (keduanya pada usia yang lebih tua,remaja), teratokarsinoma, clan tumor lainnya seperti seminoma, tumor sel germinal campuran,koriokarsinoma. Gejalanya berupa pembengkakan tanpa rasa nyeri atau tumor abdomen padakriporkismus. Metastasisnya secara hematogen clan melalui limfe menuju ke peritoneum,paru, hati; jarang langsung melalui skrotum karena adanya barier tunika albuginea clan tunikavaginalis. Meskipun demikian biopsi transkrotal merupakan kontraindikasi karena dapatmenyebabkan penyebaran tumor akibat tumpahan sel tumor ke dalam sirkulasi atau limfonodiregional. Penanganannya dengan melihat umur pasien, gambaran histologi clan stadiumnya, dapatberupa kemoterapi kombinasi, radioterapi atau pembedahan (terbatas). Prognosisnya burukbila dijumpai keterlibatan vasa, tumor meluas ke sperrnatic cord, tipe hiostologinya adalahtumor karsinoma embrional atau koriokarsinoma clan kadar hCG/AFP tidak menurun setelahpembedahan.Tumor mediastinumMediastium anterior merupakan lokasi tumor sel germinal anak tersering setelahsakrokoksigeal clan gonad. Kejadiannya lebih banyak pada anak perempuan, tetapi lebihbanyak yang ganas pada anak laki-laki. Tumor sel germinal di daerah ini mempunyai hubungankuat dengan sindrom Kleinefelter. Kadang-kadang tumor berisi atau berkembang menjadielemen ganas sel non germinal seperti rabdomiosarkoma, leukemia atau sindrommielodisplasia. Tumor di tempat ini sering terlambat ditemukan, ditandai adanya gejala pendesakan kejaringan sekitar. Terapi clan prognosis tergantung gambaran histologi, luas clanresektabilitasnya. Kemoterapi diberikan untuk tumor yang tidak resektabel (berdekatandengan struktur vital) sedangkan radioterapi hanya untuk germinoma yang diketahui bersifatradiosensitif.Daftar pustaka1. Altman AJ, Quinn JJ. Management of Malignant Solid Tumor. Dalam: Nathan DG, Orkin SH., penyunting. Nathan and Oski's Hematology of Infancy and Childhood, edisi ke-4. Philadelphia: WB Saunders Company 1993.300 0 n k o Io g i

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 20062. Barrett A. Germ-cell Tumors. Dalam: Voute PA, Kalifa C, Barrett A., penyunting. Can- cer in Children: Clinical Management, edisi ke 4. New York: Oxford University Press 1998.3. Cushing B, dkk. Germ Cell Tumors. Dalam: Pizzo PA, Poplack DG., penyunting. Prin- ciples and Practice of Pediatric Oncology, edisi ke 4. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2002.4. Lanzkowsky P. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. New York: Churchill Livingstone 1989.5. Moore KL. Before we are born: Basic Embryology and Birth Defects, edisi ke 3. Phila- delphia: WB. Saunders Company 1989.6. Rubin E, Farber JL,. Essential pathology, edisi ke 2. Philadelphia: J.B. Lippincot Com- pany 1995.Onkologi 301

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006 10. RETINOBLASTOMA Sutaryo, Pudjo HagungR tinoblastoma adalah tumor endo-ocular pada anak yang mengenai syaraf mbrionik retina. Karena jarangnya kasus, sebagian besar dokter an'.ak clan ahli nkologi anak hanya melihat sedikit kasus, sehingga kadang-kadang diagnosis,penanganannya masih secara tradisional terbatas pada ahli mata. Dengan demikian banyakpetugas kesehatan gaga! untuk mendeteksi secara awal, clan biasanya pertama kali diketahuioleh orang tua. Pada kenyataannya ahli mata biasanya menentukan diagnosis, memutuskanterapi clan memonitor responsnya. Meskipun diperkirakan jarang, kejadiannya kira-kira l per 15.000-18.000 kelahiran hidupdi Negara berkembang. Bagaimanapun kejadiannya lebih sering terjadi di banyak negarasedang berkembang, khususnya di Amerika Latin, Afrika, clan Asia. Di beberapa area AmerikaLatin, retinoblastoma terjadi lebih sering dari pada keganasan anak lain clan merupakankasus terbanyak dari tumor solid pada anak-anak di Brazil, Colombia, Mexico, clan Argen-tina. Di negara tersebut, retinoblastoma terdeteksi lambat setelah ada massa ekstraokular.Insidens pada abad ini meningkat dua kali lipat, oleh karena mungkin adanya perbanyakgena karena penyakit ini, clan mungkin dihasilkan karena kenaikan paparan agen mutagenik. Rata-rata usia pasien saat diagnosis adalah 24 bulan pada kasus unilateral, 13 bulanpada kasus-kasus bilateral. Beberapa kasus bilateral tampak sebagai kasus unilateral, clantumor pada bagian mata yang lain terdeteksi pada saat pemeriksaan evaluasi. Gambaran inimenunjukkan betapa pentingnya untuk memeriksa pasien dengan anestesi pada anak-anakdengan retinoblastoma unilateral, khususnya pada usia dibawah l tahun. The Third National Cancer Survey mengemukakan bahwa di Amerika Serikat, rata-rata insidensi retinoblastoma adalah 11 kasus per l juta populasi usia kurang dari S tahun,atau l diantara 18.000 kelahiran hidup. Perkiraan frekuensi retinoblastoma bilateral antara20% sampai 30%. Sehingga dengan demikian di Amerika Setikat diperkirakan 200 anak-anak akan menderita retinoblastoma; dari 200 ini minimal 40-60 kasus adalah bilateral.Gejala dan tandaSebagian besar kasus-kasus retinoblastoma di Amerika serikat terdiagnosis sejak tumor masihdi intraokular tanpa invasi lokal atau metastasis jauh. Di negara berkembang, bagaimanapundiagnosis sering dibuat setelah penyakit menyebar keluar mata atau penyebaran ekstraokulartampak.302 Onkologi

Buku Ajar HEMATOLOG I - ONKOLOGI ANAK 2006 Gejala da ri Retinoblastoma sering dike ta hui oleh orang tu anya , yang seca ra umumkonsultas i ke dokter ahli mata karena keluhan seringnya leukocoria, strabismus, mata merah,nye ri mata yang sering dise rtai glaucoma, dan visus yang menu run . Gej ala yang jarang adala hrubeosis iridis ( kemerahan pada iris) , selulitis orbita, heterochromia iridis (perubahan warnapada tempat yang be rbeda pada iris), midria is unilateral, hyphaema (perd arah an ke bilikdepan, yang akan menghasilkan meniscus yang akan ta mpa k di belakan iris) , nistagmus,pada sebagian kecil anak bisa terj adi gaga! tumbuh dan muka yang tidak normal. Bukti paling awal dari tumor ini adalah gerakan putih, atau yang dikenal sebagai gerakanmata ku cing (cats-eyes reflex ) atau leukocoria. H al ini menunjukkan adanya tumor besaryang biasanya tumbuh dari tepi. Ca haya putih tampak pada pupil adalah sinar se mentarayang direfl eksikan oleh tumor. H al ini hanya akan nampak apabila anak diperik a dari sampingatau seandainya peme riksa ad a di sudut miring dari waja h anak lurus terhadap kepala.Apabila tumor mencapai bagian macular, refl eks ini bisa terlihat mes kipun ukuran tumorcukup kecil. Orang tu a mungkin mencatat pen ampakan kelain an ini saat anaknya di foto,ada sina r ku at yang melalui pupil dan konjungtiva yang akan menghasilkan gambaran putihpada fo to berwarna. Gejala kedu a yang paling umum adalah strabismus. Tes untuk strabismus dianjurkansebagai bagian dari skrining pemeriksaan vi us untuk se mua anak. Keadaan ini te rj adi apabilatumor mencapai area macular menyebabkan ketidakmampuan untuk fiksasi dan akhirnyamata akan men galami deviasi. Gejala yang tampak lainnya karena lesi sekunder adalahpenurunan ketajaman penglihatan. Sebagian besar pasien retinoblas torna terl alu kecil untuk mengeluh menganai gangguanvisual, tetapi mungkin bisa manifes tasi awal tumor ini pada ana k-an ak yang lebih tua. Gejalamanifestasi klinik yang lain adalah merah , mata sakit, sering dise rtai dengan gla ucoma .Kebutaan adalah gejala yang timbulnya akhir dan seandainya terj adi unila teral , sering tidakdiketa hui baik oleh orang tu a maupun dokter anaknya. Sindrom yang dihubungkan dengan delesi lengan panj ang kromosom 13 sudah dilaporkandengan gambaran anak dengan mikrosefali, hipertelorime,mikrooftalmus, lipatan epikantus,mikrogn a tia, leher pendek dengan lipatan di tepi, telinga rendah, anus imperfora ta, hipoplasia tau tid ak ada nya ibu jari, reta rd as i mental dan psikomotor. Identifikasi gejala ini bisamenyertai retinoblas toma. Anak-anak seperti ini membutuhkan an alisis kariotiping danpemeriksaan retina. Cara lain untuk rnendeteksi secara dini kasus ini dengan cara perneriksaansecara teliti pada bayi rnud a yang memiliki riwayat kelu arga .DiagnosisPemeriksaan yang sangat penting untu k diagn os is adalah pe meriksaan mata di bawah anest,esipada keadaan pupil dilatasi maksimal, dengan oftalmuskopi indirek da n penekanan skleraoleh dokter ahli rnata yang sud ah berpengalaman. Retinoblastoma merupakan sa tu dari sedikitkanke r anak yang dapat didiagnosis secara akurat tanpa konfirmasi histopatologi. USGdapat angat rnembantu untuk rnembu at diagnosis banding dari an ak-anak dengan leukocoria.Onkolog i 303

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006CT scan clan MRI sangat berguna untuk mengevaluasi nervus optikus, orbital, keterlibatansistem saraf pusat clan aclanya kalsifikasi intraokular. Aclanya klasifikasi intraokular pacla pemeriksaan USG, CT scan, atau MRI, menunjukkankemungkinan Retinoblastoma, tetapi ticlak patoknomonik. Aspirasi clan biopsi sumsum tulangse rta punksi lumbal untuk pemeriksaan sitologi sangat clianjurkan apabila acla buktipenyebaran ekstraokuler. Pacla keaclaan climana pasien mengeluh nyeri tulang (kemungkinanmetastasis ke tulang) scan tulang cliinclikasikan. Pemeriksaan LOH serum atau cairan matasuclah cligunakan untuk membeclakan retinoblastoma clengan lesi lain yang bisa merangsangprocluksi LOH, tetapi sekarang biopsi intraokular untuk mengambil jaringan atau cairanuntuk pemeriksaan enzim merupakan kontrainclikasi.Diagnosis banding Retinoblastoma Ekstraokular Retinoblastoma lntraokular Selu litis orbital Neuroblastoma metastatikPenyakit Coat's Rabdomiosarkoma orbitalPersistent hyperplastic primary vitreous LeukemiaRetrolental fibroplasia Li mfomaRetinal hamartomaEndophthal m iti slnfeksi toxocaraAstrocytic hamartomasMeduloepitelioma IKatarakUveitisStadiumSistem yang cligunakan secara luas aclalah menurut Reese-Ellsworth , untuk retinoblastomai n t r a o k u lar.Grup Diskripsi304 Onkologi

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006GenetikRetinoblastoma dapat terjadi secara familiar atau sporadik. Hanya 6-10% adalah familial.Namun demikian dapat juga diklasifikasikan menjadi dua subkelompok yang berbeda, yaitubilateral atau unilateral dan diturunkan atau tidak diturunkan. Kasus yang tidak diturunkanselalu unilateral, sedangkan 90% kasus-kasus yang dirurunkan adalah bilateral, 10% unilat-eral. Semua kasus bilateral diturunkan, apakah familial atau sporadik. Pada tahun 1971,Knudson mengambangkan model matematika untuk menerangkan penurunan retinoblas-toma. Dia menerangkan bahwa dua kejadian benturan \"hit\" harus terjadi pada tingkat genauntuk terjadinya retinoblastoma. Pada kasus-kasus yang diwariskan, kejadian pertama atau\"hit\" adalah mutasi akhir (germinal muation) artinya akan diturunkan dan tampak pada semuasel individu yang terkena. Benturan atau \"hit\" kedua kadang-kadang terjadi selamaperkembangan sel retina, yang akhimya menjadi retinoblastoma. Sebaliknya pada kasus-kasus yang tidak diwariskan, kedua benturan atau \"hit\" tersebut terjadi pada sel-sel retinapada keadaan karena didapat, dan tidak diditeksi pada \"gerrn line\". Retinoblastoma yangdiwariskan, diwariskan secara trait dominan autosom. Gen retinoblastoma (RBI) diisolasi dari kromosom 13q14. Gena ini sangat panjang,lebih dari 200 Kb. Gena ini berperanan sebagai pengatur pertumbuhan sel pada sel normal.. Mutasi gena RBI ditemukan juga pada tumor lain seperti osteosarkoma, small cell lung car-cinoma, dan kanker payudara. Benturan atau hit pertama biasanya berupa delesi atautranslokasi dari gena retinoblastoma, kejadian ini terjadi baik pada allel pihak ibu atau ayah.Benturan atau hit kedua sering berupa hilangnya heterosigositas allel sisanya, yang akhimyamengalami transformasi neoplastik. Diagnosis secara molekular memegang peranan pentingpada konseling genetik. Apabila mutasi gerrn-line ditemukan pada satu keluarga, saudara-saudara lain dapat di tes, dan fundoskopi secara regular (dengan anestesi umum pada anak-anak yang lebih muda), dapat dihindari dimana tidak ditemukan pembawa gena abnormal.Diagnosis prenatal juga dimungkinkan, apabila mutasi gen RBI ditemukan pada fetus darikeluarga yang menderita, persalinan lebih dini dapat dianjurkan, sehingga pengobatan tu-mor dapat dilakukan sesegera mungkin.HistologiRetinoblastoma adalah tumor yang berasal dari neuroepithelial yang dapat diklasifikasikansebagai salah satu dari primitive neuroectoderrnal tumours anak-anak. Secara histologi terdiridari sel-sel yang kecil, undifferentiated, dan anaplastik dengan sitoplasma sangat sedikit, nukleusbesar dan akan tercat secara jelas dengan hematoksilin, berasal dari dinding inti. Kalsifikasiterjadi pada daerah nekrotik dan ini adalah gambaran umum dari tumor yang besar. Yangpaling umum adalah tipe highly undifferentiated retinoblasts ; yang lain berupa sel denganfotoreseptor yang lebih berdiferensiasi dengan formasi rosset neuroepithelia.. Rosettes Flexner-Wintersteiner khas pada retinoblastoma tetapi dapat juga terlihat pada tumor mata lain. Kurangumum adalah bentuk tumor dengan differensiasi baik, adalah \" bouquet-like\" yang disusunoleh sel-sel jinak dengan sitoplasma yang jelas, nukleus kecil, sitoplasma meluas melewatimembran. Retinoblastoma dapat meluas keluar bola mata, menuju sepanjang nervus optikusOnkologi 305

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006clan atau subarachnoid ke kiasma, otak clan meningen. Metastatik retinoblastoma biasanyamengenai sistem syaraf pusat berupa massa solid atau lesi multipel atau merata dengan lep-tomeningeal. Tumor ini dapat juga meluas ke muka, limfonodi preaurikular clan tulang kepala.Selain itu penyebaran hematogen termasuk ke tulang, sumsum tulang, clan jarang ke hati,paru-paru, atau beberapa organ lain. Grabowski clan Abramson, mengembangkan sistem penderajatan berdasarkan 4 tempatutama dimana retinoblastoma menyebar sebagai berikut:Derajat I Intraokulara. Tumor retinab. Penyebaran ke lamina kribosac. Penyebaran ke uveaDerajat II Orbitaa. Tumor orbita Sel-sel episklera yang tersebar Tumor terbukti dengan biopsib. Nervus optikusTerapiDua aspek pengobatan retinoblastoma harus diperhatikan, pertama adalah pengobatan lo-cal untuk jenis intraokular, clan kedua adalah pengobatan sistemik untuk jenis ekstraokular,regional, clan metastatik. Di negara berkembang, kebanyakan pasien memperlihatkan penyakit intraokular, clanharapan hidupnya sekitar 95%. Pada kasus-kasus ini rencana terapi harus dipertimbangkanuntuk menjaga potensi clan kegunaan visus, meminimalkan komplikasi jangka panjang.Ukuran, jumlah clan lokasi tumor clan status mata harus diperhitungkan untuk memilihterapi. Sebagian besar pasien dengan retinoblastoma bilateral datang dalam keadaan massaintraokular yang sudah lanjut pada satu mata, sering membutuhkan enukleasi, sementarapada bagian mata yang lain masih belum lanjut, clan bisa bertahan. Hanya 17% pasien dengan retinoblastoma bilateral kedua matanya masih terlindungi.Gambaran seperti ini lebih banyak pada keluarga yang memiliki riwayat keluarga, karenadiagnosis biasanya lebih awal. Sementara 13% pasien dengan retinoblastoma bilateral keduamatanya terambil atau keluar karena penyakit intraokuler yang sudah lanjut, baik pada waktumasuk atau setelah gaga! pengobatan lokal. Di negara berkembang, retinoblastoma biasanya didiagnosis setelah menyebar keekstraokular. Pada kasus seperti ini, tujuan terapi adalah untuk menjaga kehidupan pasien,karena kematian sangat mungkin akan terjadi karena metastasis.306 Onkologi

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006Jenis terapiPembedahanEnukleasi adalah terapi yang paling sederhana clan aman untuk retinoblastoma. Pemasangaqbola mata palsu dilakukan beberapa minggu setelah prosedur ini, untuk meminimalkan efd<kosmetik. Bagaimanapun, apabila enukleasi dilakukan pada dua tahun pertama kehidupan,asimetri wajah akan terjadi karena hambatan pertumbuhan orbita. Bagaimanapun, jika matakontralateral juga terlibat cukup parah, pendekatan konservatif mungkin bisa diambil. Enukleasi dianjurkan apabila terjadi glaukoma, invasi ke rongga naterior, atau terjadirubeosis iridis, clan apabila terapi lokal tidak dapat dievaluasi karena katarak atau gagaluntuk mengikuti pasien secara lengkap atau teratur. Enukleasi dapat ditunda atauditangguhkan apabila p[ada saat diagnosis tumor sudah menyebar ke ekstraokular. Massaorbita biasanya akan menyusut setelah beberapa siklus kemoterapi, diikuti enukleasi claneksenterasi orbita harus dihindari. Pembeclahan intraokular seperti vitrektomi, aclalahkontrainclikasi pacla pasien retinoblastoma, karena akan menaikkan relaps orbita.External beam radiotherapy (EBRT)Retinoblastoma merupakan tumor yang racliosensitif clan raclioterapi merupakan terapi elektiflokal untuk kasus ini. EBRT menggunakan akselerator liniar clengan closis 40-45 Gy clenganpemecahan konvensional yang meliputi seluruh retina. Pacla bayi mucla harus dibawahanestesi clan imobilisasi selama proseclur ini, clan harus acla kerjasama yang erat antara clokterahli mata clan dokter radioterapi untuk membuat perencanaan. Keberhasilan EBRT ticlakhanya ukuran tumor, tetapi tergantung teknik clan lokasi. Gambaran regresi setelah radiasiakan terlihat dengan oftalmoskopi. Sebagian besar kasus rekurensi setelah racliasi clapatcliterapi lagi clengan cryo atau fotokoagulasi. Efek samping jangka panjang clari raclioterapiharus cliperhatikan. Seperti enukleasi, clapat terjacli komplikasi hambatan pertumbuhantulang orbita, yang akhirnya akan menyebabkan gangguan kosmetik. Hal yang lebih pentingadalah terjaclinya malignansi sekuncler.Radioterapi plaqueRaclioaktif episkeral plaque menggunakan 60Co, 106Ru, atau 1251 sekarang makin seringcligunakan un tuk mengobati retinoblastoma. Cara ini biasanya cligunakan untuk tumor yangukurannya kecil sampai seclang yang tidak setuju clengan kryo atau fotokoagulasi, pada kasusyang residif setelah EBRT, tetapi akhir-akhir ini juga cligunakan pacla terapi awal, khususnyasetelah kemoterapi. Belum acla bukti bahwa cara ini akan menimbulkan malignansi sekuncler.Kryo dan fotokoagulasiCara ini cligunakan untuk mengobati tumor kecil (kurang clari 5 mm) clan clapat cliambil.Cara ini suclah secara luas cligunakan clan clapat cliulang beberapa kali sampai kontrol lokalOnkologi 307

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006tercapai. Kryoterapi biasanya ditujukan untuk tumor bagian depan clan dilakukan denganpetanda kecil yang diletakkan di konjungtiva. Sementara fotokoagulasi secara umumdigunakan untuk tumor bagian belakang baik menggunakan laser argon atau xenon.Fotokoagulasi tidak boleh diberikan pada tumor dekat makula atau diskus optikus, karenabisa meninggalkan jaringan parut yang nantinya akan menyebabkan ambliopi. Kedua caraini tidak akan atau sedikit menyebabkan komplikasi jangka panjang.Modalitas yang lebih baruPada beberapa tahun terakhir, banyak kelompok yang menggunakan kemoterapi sebagaiterapi awal untuk kasus intraokular, dengan tujuan untuk menurangi ukuran tumor clanmembuat tumor bisa diterapi secara lokal. Kemoterapi sudah dibuktikan tidak berguna untukkasus intraokular, tetapi dengan menggunakan obat yang lebih baru clan lebih bisa penetrasikemata, obat ini muncul lagi. Pendekatan ini digunakan pada kasus-kasus yang tidak dilakukanEBRT atau enukleasi, khususnya kasus yang telah lanjut. Carboplatin baik sendiri ataudikombinasi dengan vincristine clan VP16 atau VM26 sudah digunakan. Sekarangkemoreduksi dilakukan sebagai terapi awal kasus retinoblastoma bilateral clan mengancamfungsi mata.KemoterapiProtokol adjuvant kemoterapi masih kontroversial. Belum ada penelitian yang luas, prospektifclan random. Sebagaian besar penelitian didasarkan pada sejumlah kecil pasien denganperbedaan risiko relaps. Selain itu juga karena kurang diterimanya secara luas sistem sta-dium yang ada dibandingkan dengan berbagai macam variasi. Sebagian besar penelitiandidasarkan pada gambaran faktor risiko secara histopatologi. Penentuan stadium secara histopatologi setelah enukleasi sangat penting untukmenentukan risiko relaps. Banyak peneliti memberikan kemoterapi adjuvant untuk pasien-pasien retinoblastoma intraokular clan memiliki faktor risiko potensial seperti nervus optikusyang pendek (< Smm), tumor undifferentiated, atau invasi ke nervus optikus prelaminar.Kemoterapi intratekal clan radiasi intrakranial untuk mencegah penyebaran ke otak tidakdianjurkan. Apabila penyakitnya sudah menyebar ke ekstraokuler, kemoterapi awal dianjurkan. Obatyang digunakan adalah carboplatin, cisplatin, etoposid, teniposid, siklofosfamid, ifosfamid,vinkristin, adriamisin, clan akhir-akhir ini adalah dikombinasi dengan idarubisin. Meskipunlaporan terakhir menemukan bahwa invasi keluar orbita clan limfonodi preauriculardihubungkan dengan keluaran yang buruk, sebagian besar pasien ini akan mencapai harapanhidup yang panjang dengan pendekatan kombinasi kemoterapi, pembedahan, clan radiasi.Meskipun remisi bisa dicapai oleh pasien dengan metastasis, biasanya mempunyai kehidupanpendek. Hal ini biasanya dikaitkan dengan ekspresi yang berlebihan p 170 glikoprotein padasel retinoblastoma, yang dihubungkan dengan multidrug resistance terhadap kemoterapi.308 Onkologi

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006Daftar pustaka1. Cavenee WK, Murphree AL, Shull MM, et al. Prediction of familial predisposition toretinoblastoma. New England Journal of Medicine; 1986; 314(19): 1201-1207.2. Howarth C, Meyer D, Hustu HO, et al. Stage-related combined modality treatment ofretinoblastoma: results of a prospective study. Cancer; 1980; 45 (5) :851-858.3. Hurwitz RL, Shield CL, Shield JA, Barrios PC, Hurwitz MY, Chintagumpala. Retino- blastoma. Dalam: Pizzo PA., Poplack DG, penyunting. Principles and Practice of Pediat- ric Oncology. Edisi ke-4. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2002. h. 825- 841.4. Lanzkowsky P. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. New York: Churchill Livingstone;l989. h. 375-85.5. Messmer EP, Heinrich T, Hopping W, et al. Risk factors for metastases in patients with retinoblastoma. Ophthalmology; 1991; 98(2): 136-141.6. Moll AC, Imhof SM, Bouter LM, et al. Second primary tumors in patients with retino- blastoma. A review of the literature. Ophthalmic Genetics; 1997; 18(1): 27-34.7. Nathan DG, Orkin Sh. Nathan and Oski's. Hematology of Infancy and Childhood. Edisi ke-5. Philadelphia: WB. Saunders Company;l998. h.1431-36.8. Redler LD, Ellsworth RW: Prognostic importance of choroidal invasion in retinoblas- toma. Archives of Ophthalmology; 1973; 90(4): 294-296.9. Rootman ], Hofbauer], Ellsworth RM, et al. Invasion of the optic nerve by retinoblas- toma: a clinicopathological study. Canadian Journal of Ophthalmology; 1976; 11 (2): 106-114.10. Schvartzman E, Chantada. Retinoblastoma. Dalam: Voute PA, Kalifa C, Barret A, penyunting. Cancer in children. Amsterdam: Clinical Management;l999. h. 324-337.11. Shields CL, Shields JA, Shah P. Retinoblastoma in older children. Ophthalmology; 1991; 98(3): 395-399.12. Shields CL, Shields JA, Baez KA, et al. Choroidal invasion of retinoblastoma: meta- static potential and clinical risk factors. British Journal of Ophthalmology; 1977; 77(9): 544-548.13. Shields CL, Shields JA, Baez K, et al. Optic nerve invasion of retinoblastoma: meta- static potential and clinical risks factors. Cancer; 1994; 73 (3): 692-698.Onkologi 309

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006 11 . NYERI PADA KANKER BAYI DAN ANAK Netty RH TejawinataN yeri adalah suatu gejala penyakit yang paling ditakuti, tetapi umumnya hanya mendapat sedikit perhatian dari para dokter. Nyeri pada anak kurang menarik bila dibandingkan dengan nyeri pada orang dewasa, sehingga pengobatan nyeri padaanak terabaikan. Sebelum 1960 didalam kepustakaan tidak ditemukan topik khusus mengenaipengelolaan nyeri pada anak. Pada tahun 1960 Swafford and Allen menyatakan bahwa pasienanak-anak jarang membutuhkan obat untuk menghilangkan nyeri. Baru dalam 10 tahunterakhir ha! ini mendapat perhatian yang khusus clan terbukti dengan adanya perubahanfalsafah clan kemajuan metode penanganan dalam pengelolaan nyeri pada anak clan jugapada bayi. Mereka berpendapat bahwa anak-anak mempunyai daya tahan terhadap nyeri.Sebenarnya penyataan tersebut menganggap anak tidak respons clan tidak ingat akanpengalaman-pengalaman nyeri seperti yang dialami orang dewasa. Pada tahun 1983 Matherclan Mackie melakukan penelitian clan menyimpulkan bahwa kurangnya pengetahuan clanpengalaman dokter clan paramedis mengenai obat analgenetika merupakan suatu kendalabagi mereka untuk melaksanakan penanganan nyeri pada anak. Pada tahun 1987 telahdilakukan penelitian terhadap 10 buku pelajaran Ilmu Kesehatan Anak yang populer,seluruhnya sebanyak 12.000 halaman clan ternyata hanya ada kurang dari satu halamanpenuh yang menerangkan pengobatan nyeri. Kurangnya perhatian klinik akan ha! inimerupakan penyebab terbatasnya penelitian mengenai pengelolaan nyeri pada anak. Menurut Neil L. Schecther (1993) pengobatan clan tindakan mengurangi/menghilangkannyeri adalah suatu dsar perikemanusiaan yang harus ada, dengan tidak memandang umur,yang merupakan hak pasien untuk mendapatkannya.Batasan nyeriNyeri adalah pengalaman sensorik clan emosional yang tidak menyenangkan, yangberhubungan dengan jaringan rusak, cenderung rusak atau segala keadaan yang menunjukkanadanya kerusakan jaringan. Nyeri akut adalah nyeri yang terjadi sehubungan dengan kerusakan jaringan ataukeradangan yang terjadi dalam waktu singkat, misalnya Iuka operasi, Iuka bakar atau patahtulang. Nyeri kronik adalah nyeri yang persisten atau menetap dalam waktu 3 bulan ataulebih. lstilah kronik persisten I menetap menunjukkan keadaan nyeri yang menetap atauhampir terus-menerus menetap selama 3 bulan clan harus dibedakan dengan nyeri yangkambuh berulang di mana ada episode nyeri clan episode bebas nyeri secara bergantian. Penyebab nyeri adalah adanya kerusakan jaringan, iskemia dan destruksi yang akanmenyebabkan pengeluaran lokal prostaglandin, serotonin, bradikinin, norepinefrin, ionhidrogen, ion kalium dan substance P yang merupakan transmiter nyeri perifer.310 Onkologi

Buku AJar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006 Substance P ini menyebabkan peningkatan kepekaan dari nosiseptor perifer terhadaprangsangan nyeri. Sebagai akibatnya timbul suatu perasaan nyeri clan terjadi respons sistemikdengan pengeluaran hormon stress. Hormon ini adalah epinefrin, norepinefrin, glukagon,kortisol, aldosteron, TSH (thyroid stimulating hormone) clan hormon pertumbuhan (growthhormone), yang semuanya menyebabkan peningkatan kerusakan jaringan tubuh clan retensiair. Keadaan ini juga menaikkan glukosa darah, clan meningkatnya metabolisme tubuh. Sebagaiakibatnya terjadi peningkatan denyut jantung, tekanan darah clan curah jantung. Gangguansaluran cema dapat pula terjadi, selain gangguan system kekebalan clan meningkatnya prosespembekuan darah. Konsekuensi tidak mengobati ataumeringankan nyeri akut dapat sangatmembahayakan. Nyeri yang tidak diobati dapat menyebabkan Iuka menjadi lebih buruk,terhambatnya kesembuhan luka, timbulnya infeksi, memperpanjang masa rawat inap clanbahkan dapat mengakibatkan kematian. Kerusakan ini akan sangat besar bila terjadi padapasien sakit berat clan lemah termasuk pasien kanker. Penelitian Anand clan Hickey (1992) menemukan bahwa bayi pasca bedah jantungyang tidak diobati dengan opioid sistemik dosis tinggi mempunyai risiko kematian yang lebihtinggi secara bermakna dibandingkan dengan yang mendapatkannya. lni berarti konsep yangmenyatakan bahwa anak atau bayi yang sakit berat dalam keadaan kritis tidak harus diobatidengan analgenetika, harus diubah. Sesunguhnya anak yang tidak mendapat analgenetikaakan sangat menderita.Penilaian nyeri pada bayiKemampuan untuk mendeteksi adanya nyeri, mengukur nyeri clan memperkirakan ataumenentukan makna bagi seseorang adalah faktor-faktor penting clan merupakan komponen-komponen yang saling berhubungan dalam proses penilaian nyeri. Pada anak yang agak besarclan remaja, proses penghubungnya adalah pelaporan lisan (verbal report). Digunakanpercakapan untuk berkomunikasi satu sam lain mengenai nyeri, kualitasnya, lokalisasi,lamanya clan intensitasnya. Demikian juga keadaan emosi maupun fisik mempunyai pengaruhyang kuat. lnteraksi secara verbal (percakapan) antara pasien clan dokter atau paramedissangatlah penting untuk mendapatkan suatu penilaian nyeri yang akurat, clan hal tersebutmerupakan suatu persyaratan mutlak untuk melaksanakan penanggulangan nyeri yang opti-mal. Penilaian nyeri pada bayi-bayi preverbal I belum bisa bercakap-cakap mempunyai batasanyang lain. Seorang bayi tidak dapat berkomunikasi secara lisan sehingga penilaian nyeri usahapengobatannya sepenuhnya tergantung pada keadaan sekitar. Untuk seorang klinisi, penilaian nyeri yang objektif paling sedikit harus melalui tigatahap sebelum pengobatan dimulai :1. Mendeteksi adanya nyeri2. Memperkirakan adanya pengaruh yang besar dari nyeri pada pasien, hasil tersebut akan mempengaruhi keputusan untuk melakukan intervensi dalam pengobatan nyeri.3. Menentukan kegunaan dari intervensi tersebut.Onkologi 311

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006 Usaha-usaha untuk mengenal bagaimana bayi-bayi itu mengadakan respons terhadapnyeri adalah dengan penilaian tingkah laku (behavioural assessment) clan penilaian reaksitubuh terhadap nyeri (phsysiologic assessment).Penilaian tingkah lakuEkspresi MukaSelain menangis, ekspresi muka dapat merupakan suatu pertanda nyeri pada bayi yang pal-ing diterima. Darwin tahun 1872 adalah yang pertama-tama memperhatikan adanyahubungan antara ekspresi muka clan perubahan emosi yang khusus termasuk nyeri.Penampilan yang spesifik dari mata, alis, hidung clan mulut menunjukkan suatu perbedaankeadaan emosi yang dapat dipercaya termasuk nyeri. Orang dewasa sudah dapat menilaisecara subjektif keadaan emosi dari bayi sejak setengah jam pertama setelah bayi itu lahir,melalui ekspresi spesifik muka bayi. Meskipun menangis clan ekspresi muka merupakanpertanda utama dari bayi yang mengalami nyeri, tampaknya ekspresi muka merupakanpenampilan yang lebih konsisten sebagai indikator dalam penilaian nyeri tersebut.Gerakan badanNaluri untuk menarik anggota tubuh terhadap rangsang yang membahayakan adalah dasarperwujudan adanya nyeri. Pada anak-anak non verbal atau preverbal, perlu diperhatikanbahwa intensitas rangsangan tersebut yang menimbulkan penarikan anggota tubuh adalahsama I ekuivalen dengan nilai ambang timbulnya rasa nyeri pada orang dewasa. Sekalipundemikian, pada bayi sempat terdapat perdebatan mengenai apakah penarikan anggota tubuhtsb merupakan refleks atau suatu hal yang disengaja. Saat ini telah terbukti clan bahwa bayiyang umumya baru beberapa jam sudah mampu dengan sangat tepat secara sengaja melakukangerakan anggota tubuh sebagai respons rangsangan nyeri. Para peneliti menggunakanpenarikan anggota tubuh terhadap rangsang yang membahayakan sebagai suatu alat ukurpemeriksaan, tidak saja sebagai tanda adanya persepsi nyeri, tetapi juga pengaruh adanyamaturasi clan kepekaan akan nyeri yang berulang. Telah dibuktikan pula bahwa rangsangankurang dari 0,5 unit of force mampu menimbulkan penarikan anggota tubuh pada bayi pre-mature dengan umur kehamilan < 27 minggu, sedangkan pada bayi yang matur perlu tenaga2,0 gram untuk menimbulkan penarikan anggota tubuh. Hasil ini menunjukkan bahwa nilaiambang nyeri meningkat sesuai dengan meningkatnya masa kehamilan. Meskipun telahterbukti bahwa anggota tubuh adalah indeks nyeri yang sahih (valid), dalam klinik kegunaanindeks ini sering kali mengalami keterbatasan, yang disebabkan oleh pembatasan gerak tubuhsecara mekanik clan atau farmakologik yang kadang-kadang dibutuhkan pada perawatanbayi-bayi. Selanjutnya penyakit clan imaturitas dapat menyingkirkan gerakan tubuh sebagairespons terhadap rangsangyang membahayakan, sehingga sebagai indeks nyeri, gerakan tubuhtidak selalu sama kegunaannya pada semua bayi.312 Onkologi

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006Keadaaan tingkah lakuPerubahan dari keadaan diam menjadi menangis hebat dengan gerakan motorik yang kuattelah diakui sebagai indikator dari pengalaman nyeri pada bayi. Tetapi penting disadari bahwaterdapat perbedaan individu dalam reaksi terhadap nyeri, sehingga perubahan keadaantingkah laku yang disebabkan oleh nyeri tidak selalu dapat menjadi petunjuk.MenangisSuatu tangisan bayi, telah nyata clan diakui oleh semua ahli sebagai suatu indeks nyeri.Semula para ahli mendukung gagasan bahwa tangisan yang berhubungan dengan nyeri sangatspesifik clan khas, berbeda dengan tangisan yang biasa. Dalam pengawasan, tangisan yangditimbulkan karena rangsangan nyeri sering disertai dengan penarikan rambut. Tusukandengan jarum menimbulkan tangisan yang mendadak, didahului suatu ekspresi yang panjangdengan disertai bernafas sambil berpegangan, periode dysphonation (turbulence) clanhyperphonation (falsetto-like shift) clan dengan nada yang tinggi.Penilaian fisikParameter dari penilaian fisik ini termasuk aktivitas jantung, pernafasan, tekanan darah, gasdarah, kadar kimia clan hormon clan berkeringatnya telapak tangan.Parameter dari jantung dan pernafasanPola denyut jantung telah lama dipakai sebagai indeks respons terhadap rangsang yangmembahayakan karena pola ini langsung merefleksi rangsangan tersebut da mempunyaipengaruh yang besar terhadap susunan saraf pusat. Owens ME (1984) menunjukkan denyutjantung yang mneingkat sebagai respons terhadap rangsangan nyeri misalnya pada saat tusukantumit bayi untuk pengambilan sampel darah atau suntikan immunisasi pada bayi-bayi yangsehat clan aterm. Peningkatan denyut jantung ini dapat dihilangkan dengan persipaanmenggunakan obat anestesi. Penelitian lain oleh Rawlings DJ (1980) pada bayi yang telahdilakukan sirkumsisi tidak saja didapati kenaikan denyut jantung tetapi juga perubahanpernafasan, clan berkeringatnya daerah plamar yang semuanya dapat dikurangi denganmenggunakan obat anestetika.Respons hormonal dan neurokemikalTerjadi perubahan yang besar dari kadar hormon, neurokemikal clan metabolisme pada bayi-bayiyang baru lahir, clan memerlukan tindakan dalam kamar bedah dengan menggunakan sedikit sajaobat anestetika. Terjadilah perubahan termasuk kenaikan katekolamin, hormon pertumbuhan,glukagon, kortisol clan lain-lain kortikosteroid dengan akibat terjadi kenaikan pemecahankarbohidrat clan penimbunan lemak. Perubahan metabolisme ini berlangsung berkepanjangan.Pemeriksaan laboratorium ini memang tepat bila digunakan dalam klinik sebagai indeks nyeri,tetapi mempunyai keterbatasan. Metode ini tidak menilai nyeri dengan segera, sehinggamengurangi arti penilai untuk mendeteksi adanya nyeri yang sekarang atau sedang berlangsung.Onkologi 313

Buku AJar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006Penilaian nyeri pada anakWorld Health Organization Model of Consequences of Diseases adalah suatu model yang dapatditerima untuk tujuan ini. Sistem klasifikasi ini memberikan suatu model dari akibat penyakitmenjadi 4 tingkatan:1. Suatu penyakit (diseases)2. Suatu gangguan (impairment)3. Suatu ketidak mampuan (disability)4. Suatu handicap Bila model ini dipakai untuk nyeri pada anak, sebagai contoh adanya nyeri yangdisebabkan oleh kelainan fisik, maka gangguannya adalah nyerinya sendiri. Tidak dapatberjalan disebabkan oleh nyeri clan lukanya, harus dianggap sebagai ketidak mampuan clanketerbatasan dari aktivitas. Hal ini dapat mengakibatkan suatu handicap bila anak itu tidakdapat masuk sekolah yang berkepanjangan, clan memiliki keterbatasan dalam pergaulan so-cial. Tingkah laku yang spesifik karena menderita yaitu suara, ekspresi muka dan gerakantubuh yang sangat khas dan sesuai dengan nyeri, memang sangat membantu dalam hal evaluasinyeri. Pada anak-anak nyeri itu bisa dipengaruhi oleh keterbatasan kognitif atau ketrampilanberbahasa, akibat-akiba positif atau negatif dari laporan baik mengenai nyeri maupun tingkahlakunya.Beberapa alat ukur yang memiliki validitas yang tinggi:1. Self-Report Measure : dapat dipercaya pada anak dengan pengalaman nyeri secara subjektif. Karena membutuhkan suatu pengetahuan yang cukup dalam kemampuan berkomunikasi maka hanya dapat terlaksana untuk anak 4 tahun keatas. Ditanyakan intensitasnya, interval timbulnya nyeri, clan lokalisasinya.2. Poker Chip Tool (Hester, 1979) anak diminta memilih 1-4 gambar untuk menentukan tingkatan nyerinya. Satu gambar berarti nyeri sedikit dan 4 gambar adalah sama dengan nyeri sangat yang tidak tertahan. Dapat digunakan untuk anak antara 4-8 tahun.3. Faces Scala (Bieri et. Al, 1990) terdiri dari gambaran muka yang menggambarkan derajat nyeri (berasal dari lukisan anak). Pasien diminta menunjuk I memilih 3 gambar muka yang menunjukkan derajat nyerinya. Gambar pertama melukiskan keadaan di mana dia paling susah atau sangat nyeri. Sebenamya rangkaian gambar ini adalah suatu sistem skor yang digunakan untuk mengukur derajat nyeri anak, yang sebenamya menyerupai sistem skor yang lain, misalnya yang menggunakan angka. Oigunakan untuk anak umur 6-8 tahun.4. Smiley Analogue Scale, skala ini sering digunakan untuk anak karena sederhana5. Visual Analgue Scale (VAS) ; dengan menggunakan angka 1-10 untuk menunjukkan derajat nyeri. Dapat digunakan untuk anak 5 tahun keatas. Penilaian tingkah laku baik fisiologik maupun biologik adalah sama dengan penilaian padabayi. Hanya pada anak yang lebih besar dapat dibuat suatu sistem skor yaitu skoring ofCHEOP'Sdari Mc Grath P]. Tetapi sistem skor ini lebih banyak dipakai untuk nyeri pasca bedah.314 Onkologi

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006Ketidakmampuan (disability)Yang dimaksud dengan ketidakmampuan adalah suatu pembatasan kemampuan untukbergerak karena sakit. H al ini belum dipelajari secara sistematis, hanya ditanyakan gerakan-gerakan mana yang tidak dapat dilaksanakan, misalnya : berjalan, duduk, menggerakkantangan dll.HandicapSesuatu ketidakmampuan dapat menyebabkan suatu handicap, bila nyeri tersebutmengakibatkan perubahan peran pasien dalam keluarga, di sekolah atau pada waktu bermain.Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya handicap :• Lingkungan, faktor ini dapat berupa kejadian-kejadian atau rangsangan yang menyebabkan berkurangnya kemampuan pasien untuk mengatasi sesuatu, dengan konsekuensi terjadinya cara penanggulangan yang salah atau timbulnya hambatan yang menyebabkan su litnya penanganan nyeri.• Faktor-faktor manusia (Human factors) : karakteristik dari anak, orangtua, sekolah atau tenaga kesehatan, semuanya dapat mempengaruhi pengalaman nyeri dari anak.Pengobatan nyeri kankerSebelum pengobatan nyeri kanker diberikan kita harus mengetahui jenis, sebab dan derajatnyerinya. Selain itu harus diperhatikan pula hal-hal yang mempengaruhi derajat nyeri misalnyastatus emosional, marah, takut, cemas, depresi, kepribadian pasien, keluarga dan tenagam e d is.Penyebab nyeri:1. Faktor jasmani • Akibat tumor • Berhubungan dengan tumor • Akibat pengobatan tumor • Tidak langsung akibat tumor ataupun pengobatan2. Faktor jiwa • Marah • Cemas • DepresiJenis nyeriJenis nyeri kanker dapt digolongkan berdasarkan patofisiologi :l. Nyeri Noniseptif Nyeri noniseptif adalah nyeri yang timbu l akibat rangsangan pada aferen serta saraf perifer. Nyeri terjadi akibat Prostaglandin E2 sehingga noniseptor serat saraf perifer menjadi lebih peka terhadap bahan mediator penyebab nyeri.Onkologi 315

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 20062. Nyeri Neurogenik Nyeri neurogenik adalah nyeri yang terjadi akibat kerusakan saraf perifer. Kerusakan ini dapat terjadi akibat : • Terpotongnya serat saraf, misalnya saraf interkostal akibat mastektomi atau torakotomi. • Tekanan kronis pada serat saraf perifer misalnya invasi kanker yang menekan pleksus brakhialis atau lumbosakralis.3. Nyeri Psikologik Nyeri psikologik disebabkan oleh faktor kejiwaan atau emosinal : marah, cemas, depresi dll.Derajat nyeriDerajat nyeri kanker dapat digolongkan menjadi tiga :1. Ringan Tidak mengganggu kegiatan sehari-hari clan pasien dapat tidur2. Sedang Mengganggu kegiatan sehari-hari tetapi pasien tidak dapat tidur3. Berat Mengganggu kegiatan sehari-hari clan pasien tidak dapat tidurObat analgenetikaPemberian obat analgenetika memiliki peran yang utama dalam penanganan nyeri kanker.Dengan menggunakan analgesik yang tepat, pasien dapat terbebas dari nyeri.Dasar pengobatan analgetikaD Mencegah timbulnya nyeri clan bukan hanya menghilangkan nyeri yang telah ada. Rasa takut akan timbulnya nyeri dapat menaikkan dosis analgesik. Karena itu pemeberian analgesik harus teratur, sesuai jadwal (by the clock) clan bukan jika perlu (p.r.n. - pro re nata).o Pilih obat yang tidak menurunkan kesadaran, sebab kemampuan pasien untuk berkomunikasi dengan sekitarnya merupakan ha! penting yang harus dipertahankan selama mungkin.o Kombinasi obat hanya untuk meningkatkan efek analgesik atau mengurangi efek samping obat.o Tidak dibenarkan menggunakan plasebo untuk menilai nyeri.o Dosis ditentukan secara individual. Pada usia lanjut clan anak perlu disesuaikan.o Pemberian sedapat mungkin per oral. Jika tidak mungkin dapat per rectal. Hindari pemberian parenteral, kecuali dalam keadaan terpaksa. Biasanya menjelang ajal terpaksa diberikan parenteral.o Menggunakan cara \"WHO Three Steps Analgesic Ladder\".316 Onkologi

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006 Langkah-langkah pengobatan Analgesic Ladder: Berikan analgesik non-opioid dengan dosis penuh. Bila nyeri masih ada secara bertahap dosis dinaikkan sampai dosis maksimal, ditambah ajuvan analgesik, obat non-opioid lain, opioid lunak, opioid kuat atau kombinasi dari cara-carapengobatan tersebut. Di bawah ini digambarkan skema \"Wlw Three Steps Analgesic Ladder\" untuk penanggulangan nyeri kanker.Lain-lain:• Perlu reevaluasi, konsultasi atau merujuk bila nyeri tidak dapat diatasi• Perlu disadari bahwa dalam usaha penanganan kasus-kasus tertentu memiliki keterbatasan clan perlu kebijaksanaan.Pemberian obat analgenetika untuk nyeri kanker harus: (TTBBBW)o Tepat obato Tepat dosiso Tepat waktu (By the clock)o By the moutho By the laddero Waspada akan efek samping obatPedoman khusus pengobatan nyeri kankero Analgesik non-opioido Analgesik opioido Obat-obatan ajuvano Obat-obatan untuk mengatasi efek samping opioido Kemoterapi clan terapi hormonalo Psikoterapi clan psikofarmaka1. Analgesik non-opioid Analgesik non-opioid mempunyai khasiat analgesik clan antipiretik clan mempunyai batas khasiat maksimal. Tidak menimbulkan toleransi, ketergantungan fisik clan psikis. Cara bekerja analgesik non-opioid adalah menghambat enzim siklooksigenase, sehingga menghambat pembentukan prostaglandin termasuk prostaglandin E2. Pros- taglandin E2 mengadakan sensitisasi reseptor nyeri pada saraf perifer terhadap penghantar rasa nyeri (bradikinin). Obat analgesik non-opioid pada susunan saraf pusat. Karena itu kombinasi analgesik non-opioid dapat memberikan khasiat analgesik yang besar. Obat anti-inflamasi non steroid (= Non steroid anti-infiamatory; Drug = NSAID) efektif untuk pengobatan rasa nyeri akibat metastase, sebab pada saat terjadi metastasis pada tulang dilepaskan prostaglandin. Sebenamya pada orang dewasa masih banyak NSAID yang dipakai misalnya : asam asetil salisilat, ibuprofen, ketoprofen, naproxen, indometasin, asam mefenamat dll.Onkologi 317

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOG I ANAK 2006Tabel VI. 11-1. Obat analgesik untuk anak dengan kanker**) Dikutip dari Neil L. Schechter et al. Pain in infants, children and adolescents. William & WilkinsBaltimor, 19932. Analgesik opioid Obat opioid setelah bergabung dengan reseptor dalam susunan saraf pusat clan bagian lain dari tubuh akan menimbulkan khasiat analgesik, kontraksi otot polos, depresi pernafasan dll. Dari penelitian terbukti bahwa pada nyeri kanker, adiksi (ketergantungan psikhis) tidak terjadi bila opioid diberikan dalam dosis yang cukup clan menurut jadwal yang teratur. Interval pemberian harus lebih pendek dari pada lama kerja (duration of action), dengan demikian tidak ada kemungkinan bagi pasien untuk merasa nyeri. Untuk mendapat dosis yang tepat, dosis opioid harus dinaikkan sedikit demi sedikit (titrasi). Bila perlu rawat inap untuk titrasi sampai didapat dosis efektif. Oasis titrasi ini pada suatu saat tidak efektif lagi karena pasien mengalami toleransi terhadap opioid. Dalam hal ini dosis perlu dinaikkan. Oasis maksimal opioid untuk analgesik tidak terbatas, asal tidak terjadi gangguan kesadaran atau depresi pernafasan. Pemberian opioid untuk titrasi lebih baik dengan bentuk cair atau tablet lepas cepar (immediate release) agar mudah melakukan perubahan dosis. Opioid oral dapat berupa: D Sirup dengan konsentrasi 1 mg/ml atau 5 mg/ml morfin318 Onkologi

Buku Ajar HEMATOLOG I - ONKOLOGI ANAK 2006D Serbuk morfin sulfatD Tablet morfin sulfatD Tablet kodeinD Tablet oksikodon Pemberian opioid oral dimulai dengan codein 0.5-1.0 mg/kg/4 jam. Apabila hasil kurangmemuaskan walaupun dosis sudah dinaikkan , bila perlu ditambah ajuvan atau diganti denganopioid lemah yang lain. Pemberian opioid lemah yang lain mungkin memberi hasil lebihbaik, sebab toleransi silang antara preparat opioid tidak sempurna. Bila pemberian opioidlemah tidak berhasil mengatasi nyeri maka diganti dengan opioid kuat. Morfin oral pada orang dewasa Indonesia dimulai dengan 2.5-5 mg, anak memakai dosis0.1-0.15 mg/kg/4 jam, dapat dinaikkan dengan 25%-50% setiap 8-12 jam, sampai analges ikefek yang adekuat. Morfin dapat diberikan per rektal bila tidak dapat oral. Opioid diberikanparenteral (IM, IV, SC) bila cara-cara diatas tidak memungkinkan. Cara mengurangi dosis/menghentikan obat opioid, bila pengobatan khusus operasi,radiasi, kemoterapi atau terapi hormonal, telah menghilangkan I mengurangi nyeri pasienyang mend apatkan opioid, maka dosis haru s diturunkan. Untuk mencegah terj adinyasindroma lepas obat, obat opioid diturunkan 25% dari dosis dilakukan sampai dicapai dosisminimal, yaitu dosis sehari setara dengan 10-15 mg morfin. Setelah 2 hari dengan dosisopioid minimal, pemberian opioid dapat dihentikan. Gej ala lepas obat juga dapat terjadi pada pemberian naloksone atau campuran antagonis-agonis opioid atau agonis parsial. Tidak dianjurkan pemberian meperidin (petidin), sebabmetabolit meperidin yaitu normeperidin merangsang susunan saraf pusat, sehingga dapattimbul antara lain : kecemasan , tremor, mioklonus clan kej ang. Pemberian opioid intrateka!/epidural dibicarakan tersendiri.1. Obat-obatan ajuvanD Antidepresan trisiklik: amitriptilin, imipramin, desipramin. Dapat meningkatkan khasiat analgesik dari obat analgesik pada terapi nyeri neuropatik .D Anthistamin : juga mempunya i efe k an alges ik, anti muntah cl a n sed atif. D apat meningkatkan efek analgesik opioid.D Kafein: dapat meningkatkan efek analgesik dari asam asetil salisilat atau opioid.D Steroid: dapat mengurangi nyeri pada infiltrasi kanker dalam saraf clan tul ang. Juga d apa t me n gura n gi nye ri a kib a t teka n an int ra kra nia l ya ng me ningka t . D a pa t meningkatkan berat badan clan menimbulkan perasaan nyaman. Yang biasa digunakan ialah deksametason 4-16 mg atau prednison 20-80 mg. DOSIS EKUAL ANALGESIK Opioid Parenteral Oral Mo rf in Kodein 10 mg 30 mg Metadon 130 mg 200 mg 10 mg 20 mgOn ko l og i 3 19

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006D Fenotiasin: metotrimeprosin, klorpromasin clan proklorperasin.D Antikonvulsan : fenitoin, klonasepam, sodium valproate.2. Obat,obatan untuk mengatasi efek samping opioidD Aksansia: milk of magnesium, sena, metamusil, bisakodil, laktosa.o Antiemetik untuk mengatasi efek samping opioid, proklorperasin, trietilperasin, metaklorpamid, haloperidol.o Stimulansia, efek samping mengantuk tidak selalu terjadi clan sering hanya sementara (terjadi toleransi). Bila perlu untuk mengatasi problema ini dapat diberikan amfetamin.3. Pengobatan non,farmakologiko Rehabilitasi medik: fisioterapi akupasional, ortesa, protesa, alat bantu jalan.o Radioterapio Tindakan anestesio Tindakan bedah4. Kemoterapi clan terapi hormonal Digunakan sebagai pengobatan sistemik clan bukan lokal regional. Efek analgesik dari anti tumor bermanfaat pada pasien limfoma maligna hodgkin atau non hodgkin, leuke- mia, kanker payudara, kanker prostat, tumor germinal sel clan tumor paru jenis sel kecil.Daftar pustaka1. Bayer JE, Wells N. The Assessment of pain in children. Pediatric din north am, 1989; 36: 83 7-854.2. Bieri et al. Faces scale, 1990: http://www.stat.washington.edu3. Boediwarsono. Pengelolaan Nyeri Kanker. Majalah Paliatif Kanker. Edisi Khusus Mei,1996: 26-37.4. Doyle, D, Hanks, G.WC, Mc Donald. Oxford textbook of palliative medicine. Edisi ke- 2. New York: University Press Inc; 1996.5. FK Unair I RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Pedoman Pengelolaan Nyeri Kanker, 1995.6. Hester No. poker Chip Tool, 1979. http://www.stat.washington.edu.7. Neil L. Schechter et al. Pain in infants, children and adolescents. William & Wilkins Baltimor, 1993.8. Tejawinata, N.R.H. Falsafah Dasar Perawatan Paliatif Kanker. Majalah Paliatif Kanker. Edisi Khusus Mei, 1996: 1-9.9. Tejawinata, S. Update Penanganan Nyeri Kanker. Majalah Paliatif Kanker. Edisi Khusus Pebruari, 1999: 1-11.10. Weismann DE, et al. Handbook of pain management. Edisi ke-3. Medison: Wisconsin Cancer Initiation; 1992.11. World Helath Organization Expert Committee report. Cancer Pain Relief and Palliative Care. WHO Geneve, 1990.320 Onkologi