Bab 05 Penyakit Jaringan Periradikular

5 Penyakit Jaringan Periradikular Karena hubungan timbal balik antara pulpa dan yang mulai di pulpa dan berkembang ke jaringanjaringan periradikular, inflamasi pulpa menyebab- periradikular, yang pada gilirannya bereaksi hebatkan perubahan inflamatori pada ligamen periodon- terhadap infeksi.tal bahkan sebelum pulpa menjadi nekrotik se-luruhnya. Bakteri dan toksinnya, agensia imunolo- Sebab. Meskipun . suatu abses akut adalahgik, debris jaringan dan basil nekrosis jaringan dari mungkin suatu akibat trauma atau iritasi kimiawipulpa mencapai daerah periradikular melalui ber- atau mekanis, penyebab dekat umumnya adalahbagai foramina saluran akar dan meningkatkan re- invasi bakterial jaringan pulpa mati. Kadang-.aksi inflamatori dan reaksi imunologik. Penya kit kadang tidak dijumpai suatu kavitas ataupun suatupulpa adalah hanya salah satu dari berbagai penye- restorasi pada gigi, tetapi pasien pemah mengalamibab kemungkinan penyakit pada jaringan peri- trauma. Karena jaringan p~lpa tertutup rapat, tidakradikular. Gangguan neoplastik, kondisi periodon- mungkin ada drainase dan infeksi terus meluas ketal, faktor perkembangan, dan trauma dapat juga arah perlawanan yang sedikit, yaitu melaluimenyebabkan penyakit periradikular. foramen apikal, dan dengan demikian melibatkan ligamen periodontal dan tuJang periradikular. Penyakit periradikular yang bermula dari pulpadapat diklasifikasikan sebagai akut dan kronis Gejala-gejala. Gejala pertama mungkin adalah (Tabel 5.1). suatu sensitivitas pa<la gigi yang dapat berkurang dengan tekanan ringan terus-menerus pada gigiPENYAKIT PERIRADIKULAR AKUT yang ekstrusi untuk menekannya kembali ke dalam alveolus. Selanjutnya pasien menderita rasa sakit Penyakit ini adalah abses alveolar akut, tenna- berdenyut yang parah, dengan disertai pem-suk eksaserbasi lesi kronis dan periodontitis apikal bengkakan jaringan lunak yang melapisinya. Jikaakut. Tabel 5-1. Penyakit jaringan periradikularAbses Alveolar Akut Penyaktt periradikular akut Sinonim. Abses akut, abses apikal akut, abses Abses alveolar akut dentoalveolar akut, abses periapikal akut, dan abses Periodontttis apikal akut radikular akut. Wal Nonvital Detinisi. Suatu abses alveolar akut adalab suatu kumpulan nanah yang terbatas pada tulang alveolar Penyaktt periradikular kronis dengan daerah rarefaksipada apeks akar gigi setelah kematian pulpa, de- Abses alveolar kronis ngan perluasan infeksi ke dalam jatingan periradi- Granuloma kular melalui foramen apikal. Diikuti oleh suatu re- Kista aksi parah setempat, dan kadang-kadang, umum.Abses akut adalah suatu kelanjutan proses penyakit Osteitis yang memadat Resorpsi akar ekstemal~uar Penyakit jaringan periradikular yang berasal non- endodontik.86

Penyaklt Jaringan Periradlkular 87infeksi berkembang, pembengka)can menjadi lebih jaringan yang i;neliputi. Dengan jelas nanah meng-nyata dan meluas melebihi tempat semula. Gigi ambil jalan )Jang paling sedikit perlawanannya.merasa lebih sakit, memanjang dan goyah. Ka- Pada rabang atas, jalan ini umumnya sekitar platdang-kadang rasa sakit mereda atau hilang sama alveolar labial, yang lebih pipih daripada plat pala-sekali sedangkan jaringan di dekatnya tetap mem- tal tulang. Supurasi dari gigi insisivus lateral atasbengkak. Bila dibiarkan tanpa perawatan, -infeksi atau dari akar palatal gigi molar rahang atas dapatmungkin berkembang menjadi osteitis, periostitis, terjadi sebelah palata.! karena akarcakar ini terletakselulitis atau osteomielitis. Nanah yang terkandung lebih deka_t \erhadap plat palatal tulang. Padadapat keluar untuk mempentuk suatu fistula, biasa- rahang bawah, pembengkakan biasanya terjadinya lubang pada mukosa labial atau bukal. Pada pada vestibµlum mulut sekitar plat alveolar bukal,waktu l!lin dapat juga keluar di mana saja dekat tetapi dapat juga terjadi sekitar dinding alveolargigi, seperti pada kulit muka atau leher pasien, atau lingual pada molar bawah sehubungan posisi akarbahkan pada antrum atau kavitas nasal. - dalam alveolusnya. Pembengkakan biasanya terlihat pada jaringan Sebagai tambahan pada gejala setempat absesberbatasan dekat dengan gigi ·yang terlibat. Bila alveolar akut, dapat terjadi suatu reaksi sistemikpembengkakan menjadi luas, maka selulitis yang umum dengan keparahan besar atau kurang. Pasiendiakibatkan dapat mengubah penampilan pasien dapat t~rlihat pucat, mudah tersinggung dan men-secara fantastis. Kadang-kadang pembengkakan jadi lemah baik karena rasa sakit dan kurang tidursemacam itu meluas melebihi daerah dekat jaring- maupun .karena absoipsi produk septik. Pasien de-an periradikular yang sakit. Bila gigi depan rahang ngan kasus ringan mup.gkin temperatumya hanyaatas terlibat, terutama gigi kaninus, pembengkakan naik sedikit (99 sampai 100 F)sedangkan pada ka-bibir atas dapat meluas ke salah satu atau kedua sus berat, temperatur mungkin mencapai beberapapelupuk mata. Bila gigi belakang rahang atas ter- derajat di atas normal (102 sampai 103 F). Demamlibat, dapat membengkak menjadi besar sekali, dan biasanya didahului atau disertai rasa dingin. Dapatmengubah roman muka pasien. Dalam kasus gigi terjadi stasis usus, di dalam mulut ditunjukkan olehanterior rahang bawah, pembengkakan dapat me- lidah yang tertutup oleh suatu lapisan dan napaslibatkan bibir bawah dan dagu, dan dalam keadaan yang berbau busuk. Pasien mengeluh tentang sakitparah, leher. Bila gigi posterior rahang bawah ter- kepala dan malaise.libat, pembengkakan pipi ·dapat ineluas sampaitelinga atau bahkan sekeliling tepi rahang ke dalam Diagnosis. Diagnosis biasanya dibuat cepat dandaerah submaksiler (Gmb. 5.1). Jaringan pada per- tepat dari pemeriksaan klinis dan dari riwayat sub-mukaan peinbengkakan terlihat tegang dan me- jektif yang diberikan oleh pasien. Pada tingkatradang, di ba·wapnya nrnlai terbentuk nanah. Pen- awal, sukar untuk menentukan giginya karena tidakcairan macam itu adalah,basil aktivitas enzim pro- adanya tanda-tanda klinis -dan adanya rasa sakit~eo.Iitik sepe~i t~psif1 dan cathepsin. Permukaan yang difus dan .menjengkelkan. Gigi mudah di-1anngan men1ad1 mde~bung oleh tekanan nanah ketahui bila infeksi telah berkembang ke batas pe-dibawahnya dan akhimya sobek oleh karena tekan- riodontitis dan gigi yang ekstrµsi: suatu radiografan ini dan oleh karena kekurangan pertahanan yang dapat menolong untuk menentukan gigi yang ter-disebabkan oleh peil.cairan yang terus-menerus. Iibat dengan memperlihatkan suatu kavitas, suatuNanah dapat keluar melalui suatu lubang sangat restorasi yang rusak, ruang ligamen periodontalkecil, yang akan menjadi lebih besar, atau dari dua yang menebal atau bukti kerusakan tulang padalubang atau lebih, tergantung pada tingkat ke- daerah apeks gigi (G-mb. 5-1). Karena lesi sudah ada untuk beberapa waktu dan dibatasi tulang 1 medularis, suatu radiograf tidak menunjukkan ke-. rusakan tulang alveolar. Bila abses alveolar akutlemahan jaringan dan pada jumlah tekanari dari merupakan suatu eksaserbasi abses alveolar \<fonisnanah yang terkan~ung. Proses ini merupakan per- yang sudah berjalan lama, suatu daerah rarefaksimulaan suatu abses alveolar kronis. Fistula akhir- periapikal terlihat jelas pada radiograf. Sua~ diag-nya sembuh oleh granulasi setelah pengatnbilan in- nosis dapat ditegaskan dengan bantuan tes pulpafeksi pada -saluran akar. Kerucut guta-perca, yang listrik dan tes termal. Gigi yang terlibat adalah nek-diletakkan di dalam sinus dan dilihat secara radio- rotik dan tidak bereaksi terhadap arus listrik ataugrafis, sering menunjuk pada gigi yang terlibat. aplikasi dingin. Gigi sensitifterhadap perkusi, atau Titik di mana nanah menembus ke dalam muluttergantung pada ketebalan tulang alveolar dan

88 llmo Endodontik Dalam PraktekGmb. 5·1 . Abses alveolar akut gigi premolar pertama kanan rahang bawah. A, Pembengkakan meluas di sekitar tepi rahangbawah dan ke dalam daerah submandibular. B, Radiograf menunjukkan suatu restorasi pada gigi premolar pertama kanan rahangbawah, yang waktu melakukan preparasi kavitas mungkin pulP,anya terbuka. Suatu rarefaksi difus juga terlihat pada daerahperiradikular gigi premolar pertama kanan rahang bawah.

Penyakit Jaringan Periradikular 89Gmb. 5-1 (Lanjutan). C, Drainase dilakukan melalui saluran akar (Atas kebaikan D.R. Anthony, Corpus Christi, Texas) .pasien menyatakan bahwa gigi terasa sakit bila di- bila bahan purulen dikumpulkan dan dikeluarkangunakan untuk mengunyah, mukosa apikal terasa dari saluran akar, mungkin steril karena terutamasensitif terhadap palpasi, dan gigi mungkin goyah terdiri dari leukosit mati dan bakteri mati. Suatudan modod (ekstrusi). analisis 100 kasus berurutan mengenai abses al- veolar akut gagal menunjukkan suatu hubungan Diagnosis Banding. Abses alveolar akut harus antara J.em.s spes1'fik orgaru.sme dan absesnya13.dibedakan dari pulpitis ireversibel. Suatu abses pe- Sundqvist, di dalam studinya menggunakan pe-riodontal merupakan suatu kumpulan nanah di se- ngembangbiakan seclua ~naerobik, memisahkankitar permukaan akar gigi yang berasal dari infeksi Bacteroides melaninogenicus dari flora campuranpada struktur penyangga gigi. Ini berhubungan de- pada tiap kasus kambuh ware-up) bila terdapatngan suatu poket periodontal dan 'menunjukkan daerah periapikal rarefaksi 7• Seratus delapan ma-pembengkakan dan rasa sakit ringan. Oleh tekanan, cam mikroorganisme dipisahkan dari 76 gigi utuh,nanah dapat keluar dekat jaringan yang membeng- yang kesemuanya mempunyai abses alveolar akut.kak atau melalui sulkus. Pembengkakan biasanya Dari jumlah seluruhnya, 32% dari mikromf.anismelebih terletak berhadap·an dengan daerah tengah ini adalah anaerob dalam biakan campuran 4.akar dan tepi gingival, daripada berhadapan denganapeks gigi atau melebihinya (Gmb. 5-2). Suatu ab- Histopatologi. Infiltrasi leukosit polimorfo-ses periodontal umumnya dihubungkan dengan nuklear dan akumulasi cepat eksudat inflamatorigigi vital daripada dengan gigi tanpa pulpa, berla- yang bereaksi terhadap suatu infeksi aktif meng-wanan dengan suatu abses alveolar akut, yang pul- gelembungkan ligamen periodontal dan denganpanya telah mati. Tes vitalitas pulpa berguna untuk demikian memanjangkan gigi. Bila proses ini ber-mendapatkan suatu diagnosis yang tepat. lanjut, serabut periodontal akan teipisah, dan gigi menjadi goyah. Walaupun dapat ditemukan bebe- Bakteriologi. Di dalam suatu abses, konsentra- rapa sel mononuklear, sel-sel utama inflamatorisi mikroorganisme luar biasa besarnya. Streptococ- .adalah leukosit polimorfonuklear. Jika jaringanci dan Staphylococci umumnya ditemukan, tetapi

90 llmu Endodontik Dalam Praktek ~Gmb. 5-2. A, Abses periodontal antara gigi kaninus kanan dan gigi premolar pertama. B, Abses periodontal gigi molar kananbawah yang dapat dikelirukan dengan suatu abses alveolar akut disebabkan karena pembengkakan berat yang meluas ke bawah kelipatan mukobukal.bertulang di daerah apeks akar diresorpsi, dan jika dapat dilihat gumpalan mikroorganisme dan debrislebih banyakleukositpolimorfonukle!lr mati ~al_am (Gmb.5-3).pertempurannya melawan mikroorganisme, makaakan terbentuk nanah. Secara mikroskopis terlihat Perawatan. Perawatan terdiri dari mengada-suatu ruang atau ruang-ruang kosong, di mana ter- kan drainase dan mengontrol reaksi sisternik (lihatjadi supurasi, dikelilingi oleh sel-sel polimorfonuk- Gmb.5-1). Bila gejala telah mereda, gigi liarus di-lear dan beberapa sel mononuklear. Saluran akar rawat tndodontik secara konservatif. Pada waktusendiri kelihatan tanpa jaringan dan sebaliknya kunjungan pertama, bila gigi telah dibiarkan ter- buka untuk drainase, harus secara hati-hati dancer-Gmb. 5-3. A, Abses alveolar akut. B, Pembesaran berkekuatan tinggi dinding abses, menunjukkan tepi dalam dinding tersebut dikiri bawah dan agregasi neut!~fil yang )uas di atasnya (Atas kebaikan Departemen Histopatologi, School of Dental Medicine,University of Pennsylvania, Philadelphia). ··

Penyakit Jaringan Periradikular 91mat dilakuk.an debridemen dengan irigasi dan ins- Gejala-gejala. Gejala periodontitis apikal akuttrumentasi sebelum mengobati dan menutup salur- adalah rasa sakit dan gigi sangat sensitif. Dapatan akar. Sekali saluran akar ditutup, perawatan juga gigi merasa agak sakit, kadang-kadang hanyaendodontik diselesaikan sebagai yang diuraikan bila diperkusi pada arah tertentu, atau rasa sakitnyapada Bab 11dan14. Informasi tambahan pada ka- dapat ·sangat. Gigi dapat mod0d sehingga bila di-sus gawatdapatditemukanpada Bab 2. tutup menimbulkan rasa sakit. Prognosis. Prognosis bagi gigi biasanya baik, Diagnosis. Diagnosis sering dibuat dari riwayattergantung pada tingkat keterlibatan lokal dan jum- yang diketahui dari gigi yang dirawat. Gejala-lah kerusakan jaringan. Meskipun gejala abses al- gejalanya adalah basil rangsangan yang berasalveolar akut dapat parah, rasa sakit dan pembeng- dari perawatan endodontik, yang disebabkan olehkakan umumnya mereda bila dilakukan drainase instrumentasi yang berlebih, rangsangan obat-obat-yang memadai. Pada icebanyakan kasus, gigi dapat an, atau pengisian yang berlebihan yang dalam ka-diselamatkan oleh perawatan endodontik dan ke- sus ini giginya tanpa pulpa, atau basil stimuli nok-parahan gejala tidak perlu dihubungkan dengan sius yang merangsang ligamen periodontal, yangmudah atau sukamya perawatan. Bila baha1'. puru- dalam kasus ini giginya vital. Gigi sensitifterhadaplen telah dikeluarkan melalui sulkus gingival dan perkusi atau tekanan ringan, sedangkan mukosaperiodonsium telah rusak secara luas, prognosisnya yang melapisi apeks akar mungkin sensitif atauadalah hati-hati. Pada kasus yang terseleksi, pe- mungkin tidak sensitif terhadap palpasi. Pemerik-rawatan kombinasi periodontal dan endodontal saan radiografik dapat menunjukkan ligamen pe-akan memperbaiki gigi pada kesehatan fungsional. riodontal yang menebal atau suatu daerah kecil ra- refaksi bila melibatkan gigi tanpa pulpa, dan dapatPeriodontitis Apikal Akut menunjukkan struktur periradikular normal bila terdapat suatu pulpa vital di dalam mulut (Gmb. Definisi. Periodontitis apikal akut adalah suatu 5-4).inflamasi periodonsium dengan rasa sakit sebagaiakibat trauma, iritasi, atau infeksi melalui saluran Diagnosis Banding. Hams dibuat suatu diag-akar, tanpa memperhatikan apakah pulpa vital atau nosis banding antara periodontitis apikal akut dannonvital. abses alveolar akut. Kadang-kadang perbedaannya hanya satu tingkat karena abses alveolar lebih Sebab. Periodontitis apikal akut dapat terjadi menunjukkan suatu tingkat lanjutan dalam perkem-pada gigi vital yang telah mengalami trauma oklu- bangan dengan kerusakanjaringan periapikal dari-sal yang disebabkan oleh kontak oklusal yang ab- pada hanya suatu reaksi inflamatori ligamen perio-normal, oleh restorasi yang belum lama dibuat dontal. ·Riwayat pasien, gejala dan basil tes klinisyang meluas melebihi bidang oklusal, karena peng- akan menolong untuk membedakan penyakit-gunaan tusuk gigi di antara gigi-giginya sebagai penyakit ini.baji (wedge), makanan, atau sepotong.jsolator karetyang ditinggalkan oleh dokter gigi, atau karena Bakteriologi. Pulpa dan jaringan periapikalpukulan pada gigi. mungkin steril, bila periodontitis disebabkan oleh suatu pukulan, oleh trauma oklusal, atau oleh rang- Periodontitis apikal akut dapat juga dihubung- sangan kimiawi atau mekanis pada waktu perawat-kan dengan gigi nonvital. Dapat juga disebabkan an endodontik. Bakteri atau produk toksik bakterioleh sekuela (sequela) penyakit pulpa, yaitu, difusi yang terdapat di dalam saluran akar dapat didorongbakteri dan produk noksius dari pulpa yang me- melalui atau tumbuh melebihi foramen apikal danradang atau nekrotik, atau sebabnya mungkin iatro- dapat merangsangjaringan periodontal.genik, seperti instrumentasi saluran akar yang men-dororig bakteri dan debris dengan kurang hati:l!a!i Histopatologi. Suatu reaksi inflamatori terjadimelalui foramen api_kal, menclorong obat-obatan pada ligamen periodontal apikal. Pembuluh darahyang merangsang seperti champhorated monochlo- membesar, dijumpai leukosit polimorfonuklear,rophenol atau formocresol melalui foramen apikal dan suatu akumulasi eksudat terus menggelem-yang mengenai jaringan p~riapikal, perforasi akar, bungkan )igamen periodontal dan agak meman-atau instrumentasi berlebihan pada waktu pember- jangkan gigi. Bila iritasi berat dan berlanjut, os-sihan dan pembentukansaluranakar. teoklas dapat menjadi aktif dan dapat merusak tulang periapikal; tingkat perkembangan selanjut- nya, yaitu, abses alveolar akut dapat menyusul.

92 llmu Endodontik Dalam PraktekGmb. 5-4. Periodontitis apikal akut gigi molar pertama rahang bawah . Perhatikan pembesaran ruang periodontal pada akar mesial. Perawatan.. Perawatan periodontitis apikal perti granuloma dan kista, dalam keadaan keseim-akut terdiri dari penentuan sebab dan meredakan bangan, reaksi apikal ini sama sekali dapat asimto-gejalanya. Terutama sangat penting untuk menen- matik. Kadang-kadang karena kemasukan produktukanapakah periodontitis apikal ada hubungannya nekrotik dari pulpa yang sakit, atau karena bakteridengan gigi vital atau gigi tanpa pulpa . Bila fase dan toksinnya, lesi yang kelihatan tidak aktif iniakut telah reda, gigi dirawat secara konservatif. dapat bereaksi dan dapat menyebabkan suatu res- pon inflamatori akut. Penurunan daya tahan tubuh Prognosis. Prognosis bagi gigi umumnya baik. pada keberadaan bakteri dan pelepasan bakteri dariTerjadinya gejala periodontitis apikal akut waktu saluran akar atau iritasi mekanis selama preparasiperawatan endodontik sama sekali tidak mempe- saluran akar juga dapat mernicu respon inflamatoringaruhi basil akhirpeiawatan. akut.Eksaserbasi Akut Suatu Lesi Kronis Penurunan pertahanan badan karena adanya bakteri dan bakteri yang dilepaskan dari saluran Sinonim. Abses phoenix. akar atau iritasi mekanis pada waktu instrumentasi Definisi. Kondisi ini adalah suatu reaksi in- saluran akar dapat juga mencetuskan respon in.-flamatori akut yang melapisi suatu Jesi kronis yang flamatori akut.ada, seperti kista atau granulcima. Sebab. daerah periradikular mungkin bereaksi Gejala-gejala. Pada mulanya , gigi sensitif ter-terhadap stimulus noksinus dari suatu pulpa yang hadap rabaan. Bila intlamasi berkembang, gigisakit, yang menderita penyakit periradikular kro- dapat terangkat dalam soketnya dan dapat menjadinis. Sementara penyakit periradikular kronis, se- sensitif. Mukosa yang· melapisi da erah radikular dapat sensitif terhadap palpasi dan terlihat merah dan membengkak. '.

• 93 Penyakit Jaringan Periradikular Diagnosis. Eksaserbasi lesi kronis biasa di- Abses Alveqlar Kronishubungkan dengan pennulaan terapi saluran akarpada gigi yang sama sekali asimtomatik. Pada gigi Sinonim. Periodontitis apikal supuratifkronis.semacam itu, radiograf menunjukkan lesi periradi- Definisi. Suatu abses alveolar kronis adalahkular yang jelas. Pasien mungkin mempunyai suatu suatu infeksi tulang alveolar periradikular yangriwayat kecelakaan traumatik yang mengubah gigi berjalan lama dan bertingkat rendah. Sumber infek-menjadi gelap setelah beberapa lama atau rasa sakit si terdapat di dalamsaluran akar.pasca-bedah pada gigi yang telah reda sampai pe- Sebab. Abses alveolar kronis adalah suatu se-ristiwa rasa sakit yang sekarang. Tidak adanya re- kuela alami matinya pulpa dengan perluasan prosesaksi terhadap tes vitalitas menunjukkan pada suatu infektifsebelah periapikal, atau dapat juga disebab-diagnosis pulpa nekrotik, meskipun pada peristiwa kan oleh abses akut yang sebelumnya sudah ada.yangjarang terjadi, sebuab gigi dapat bereaksi ter- Gejala-gejala. Gigi dengan abses alveolarhadap tes pulpa listrik karena adanya cairan di kronis umumnya adalah asimtomatik; kadang-dalam saluran akar; atau pada gigi yang berakar kadang abses semacam itu hanya dapat dideteksibanyak. pada waktu pemeriksaan radiografik rutin atau karena adailya fistula (Gmb. 5-5). Fistula biasanya Diagnosis Banding. Suatu eksaserbasi akut lesi mencegah eksaserbasi atau pembengkakan dengankronis memberikan gejala sama dengan gejala ab- mengadakan drainase lesi periradikular yang terus-ses alveolar akut. Karena perawatan kedua lesi ada- menerus. Suatu radiograf yang diambil setelah in-lah sama, tidak diperlukan diagnosis banding. Gigi sersi kerucut ~ta-perca ke dalam fistula seringini dapat dibedakan dari gigi dengan nyeri pulpitis menunjukkan gigi yang bersangkutan denganoleh tes vitalistas pulpa. Gigi dengan pulpitis akut melacak fistula pada asalnya (Gmb. 5-5). Kadang-ireversibel bereaksi terhadap tes pulpa listrik dan kadang fistula berjarak. beberapa gigi dari pe-aplikas.i dingin, sedangkan gigi dengan penyakit •nyebabnya. Apabila dijumpai suatu kavitas ter-periradikular kronis yang sedang kambuh bereaksi buka pada gigi, drainase dapat terjadi melaluisebagai gigi nonvital dengan cara tersebut. saluran akar. Apabila tidak ada fistula, debris se- lular dan bakteri difagositosis oleh makrofag, dan Bakteriologi. Suatu abses biasanya terbentuk cairan diabsorpsi melalui pembuluh darah dansebagai basil infeksi mikrobial, meskipun bebefapa limfa.a9ses yang disebut \"abses steril\" terbentuk tanpa Diagnosis. Suatu abses kronis mungkin tidakadanya bakteri. Lesi periradikular biasanya tanpa memberikan rasa sakit atau hanya rasa sakit ringan.bakteri, kecuali untuk bakteri transien. Kadang-kadang tanda pertama kerusakan oseus nyata terlihat secara radiografik pada waktu peme- Histopatologi. Dalamgranuloma atau kista dan riksaan rutin atau .terdapat perubahan warna padajaringan periradikular di dekatnya terdapat daerah mahkota gigi. Radiografsering menunjukkansuatunekrosis mencair dengan neutrofil polimorfonuk- daerah difus rarefaksi tulang, tetapi lesi yang ter-lear yang hancur dan debris selular (nanah): Daerah lihat pada radiograf adalah nondiagnostik. Liga-ini dikelilingi oleh infiltrasi makrofag dan beberapa men periodontal menebal. Daerah rarefaksi dapatlimfositserta sel plasma. begitu difus seperti menghilang ke dalam tulang normal (Gmb. 5-5). Bila ditanya, pasien mungkin Perawatan. Perawatan eksaserbasi akut lesi ingat suatu rasa sakit menusuk yang tiba-tiba yangkronis yang tennasuk gawat, sama dengan perawat- menjadi reda dan tidak timbul lagi, atau dia men-an abses alveolar akut. Lihat Bab 2 untuk infonnasi ceritakan suatu peristiwa injuri traumatik. Peme-yang lebih rinci. riksaan klinis menunjukkan suatu kavitas, suatu restorasi komposit, akrilik atau metalik, mahkota Prognosis. Prognosis bagi gigi adalah baik emas atau mahkota jaket yang di bawahnya, pulpabegitu gejalanya hilang. mungkin mati tanpa menyebabkan gejala. Pada kasus lainnya, pasien mengeluh tentang rasa sakitPENYAKIT PERIRADIKULAR KRONIS ringan pada gigi , terutama pada waktu mengunyah.DENGAN DAERAH RAREFAKSI Gigi tidak bereaksi terhadap tes pulpa listrjk atau tes termal. Penyakit-penyakit ini adalah abses alveolarkronis, granuloma, dan kista radikular.

94 llmu Endodontik Dalam Praktek Gmb. 5-5. Abses alveolar kronis gigi insisivus lateral kanan rahang atas. A, Terdapat lesi karies luas pada permukaan mesial gigi, dengan suatu epulis pada mukosa yang menunjukkan adanya fistula. B, Kerucut guta-perca menyusup melalui stoma (foramen) epulis untuk melacak asal fistula.

Penyak]t Jaringan Periradikular 95Gmb. 5-5. (Lanjutan). C, Lokasi radiografik asal fistula,suatu daerah rarefaksi tulang sebelah mesiolateral akar.Gmb. 5·6. A, Abses alveolar kronis gigi insisivus alas. 8, Abses kronis gigi kaninus alas. Perhatikan daerah rarefaksi d~us pada gigiinsisivus dan pembenlukan daerah yang lebih dibatasi pada gigi kaninus.Diagnosis padakedua kasus drtegaskan oleh biopsi.

96 llmu Endodontlk Dalam Praktek Diagnosis Banding. Secara klinis hampir tidak nanah yang terkandung cukup untuk menyobekmungkin membuat suatu diagnosis iepat di antara dinding tipis jaringan lunak, bahan supuratif di-penyakit-penyakit periradikular hanya dengan ra- keluarkan ke dalam mulut melalui suatu lubangdiograf. Menurut sejarah adanya daerah difus me- kecil atau stoma (foramen) (lihat Gmb. 5-5). Lu-nunjukkan suatu abses, suatu daerah yang dibatasi bang dapat sembuh dan menutup kembali, hanyamenunjukkan suatu granuloma, dan suatu garis terbuka lagi bila tekanan dari nanah yang terkan-bentuk (outline) sklerotik yang bertulang adalah dung mengatasi perlawanan lapisanjaringan lunaktanda suatu kista, tetapi semua usaha untuk meng- yang menggangsir (undermined). Peninggian kecilkorelasikan gambar radiografik suatu daerah de- mukosa sering disebut \"gumboil\" oleh orang awamngan c.m.-cm. . h.1stopato1o·g1.knya gagaI 10·29·39. Se- dan sering diamati bersama dengan infeksi gigibagai hasilnya suatu diagnosis yang cermat dan susu atau permanen. Meskipun lubang sinus biasa-tepat dapat dibuat hanya bila spesimen jaringan nya berhadapan dengan apeks akar pada· mukosatelah diperiksa secara mikroskopis (Gmb. 5-6). labial atau bukal, dapat terletak jauh dari gigi yang terlibat. Suatu abses kronis juga harus dibedakan dariosteofibrosis periapikal, dikenal juga sebagai se- Suatu fistula dapat timbul pada permukaan wa-mentoma atau fibroma menulang, yang dihubung- jah pasien yang menderita suatu abses al~eolar kro-kan dengan suatu gigi vital dan tidak memerlukan nis, terutama pada orang muda . Bila fistula yangperawatan endodontik. berhubungandengan gigi anterior bawah terbuka di dalam wajah, biasanya terbuka dekat simfisis Bakteriologi. Mikroorganisme yang sering di- rahang, sedangkan suatu fistula yang berhubungantemukan dari gigi tanpa pulpa dengan suatu abses dengan gigi posterior, terutama gigi molarpertama,kronis adalah alpha-hemolytic streptococci yang umumnya terbuka di tepi bawah mandibula padabervirulensi rendah, tetapi bila media biakan spe- daerah gigi yang terlibat (Gmb. 5-8). Pada kasussial digunakan, umumnya ditemukan anaerob obli- yangjara11g dijumpai bahan purulen yang menemuigat (obligate anaerob) . Organisme·anaerob obligat perlawanan sedikit sepanjang akar dan lewat me-diisolasi dari 18 dari 19 gigi utuh hanya bila ter- lalui fistula ke dalam sulkus gingival, di mana ba-dapat suatu daerah patosis periapikal secara radio- han tersebut keluar menciptakan kesan suatu poketgrafis37. Kebanyakan gigi-gigi ini mengandung yang berasal dari periodontal.Iebih dari 1 strain, dan beberapa mempunyai se-banyak 8 strain anaerob obligat. Terdapat suatu salah faham bahwa fistula di- lapisi oleh epitelium. Fistula macam itu umumnya Histopatologi. Bila proses infektif meluas ke dilapisi oleh jaringan granulasi. Di sampingjaring-jaringan periapikal atau bila produk toksik tersebar an granulasi, terlihat juga sel-sel inflamatori akutmelalui foramen apikal, beberapa serabut perio- dan kronis. Susunan selular ini bertanggung-jawabdontal pada apeks akar terlepas atau hilang, diikuti atas hilangnya seluruh fistula yang sering diamatioleh perusakan ligamen periodontal apikal. Semen- dalam beberapa hari setelah pembersihan dan pe-tum apikal mungkin juga menjadi rusak. Limfosit ngobatan saluran akar dengan cermat. Grossman didan sel plasma umumnya ditemukan ke arah peri- dalam sejumlah kasus secara histologis mengamatiferi daerah yang mengalami abses dengan jumlah jaringan di dekat traktus maupun fistula itu sendiri;Ieukosit polimorfonuklear yang bervariasi di pusat. tidak terlihat adanya bukti bahwa traktus dilapisiDitemukan juga sel mononuklear. Fibroblas dapat oleh epitelium. Berbagai traktus yang diamati me-mulai membentuk suatu kapsul pada periferi. Sa- nunjukkan adanya erosi, infiltrasi selular akut danluran akar sendiri terlihat kosong atau dijumpai kronis dan jaringan granulasi . Sebaliknya, padadebris selular (Gmb. 5-7). Bakteri jarang ditemu- suatu studi yang menginduksi fistula pada 13 kerakan pada pemeriksaan mikroskopik 230 spesimen secara eksperimental, 6 fistula sebagian dilapisijaringanperiapikal yangdiambil pada waktu resek- dan 4 fistula sama sekali dilapisi oleh epitelium41 .si akar7. Studi lain, pada pasien, menemukan 1 dari 10 fis- tula dilapis i oleh epitelium16. Akhirnya fistula akan Bahan supuratif dari dalam abses dikeluarkan sembuh oleh granulasi setelah pengambilan infeksipada mukosa atau gingiva . Drainase dapat terus- dari saluran akar. Pernah diperkirakan bahwa suatumenerus atau tidak terus-menerus . Bila drainase fistula memerlukan suatu perawatan khusus. Bilaberjalan sebentar-sebentar, keluarnya rembesan di- terdapat fistula , akan menutup sendiri dan hilangdahului oleh pe mbengkakan daerah disebabkankarena penutupan lubang sinus. Bila tekanan dari

Penyakit Jaringan Periradikular 97tanpa perawatan khusus begitu saluran akar diber- Gran·ulomasihkan, dibentuk dan diisi antiseptik untuk me-ngurangi flora bakterial. Dalam kasus yang jarang Definisi. Suatu granuloma gigi adalah suatuterjadi, bila suatu fistula tidak menjadi sembuh pertumbuhan jaringan granulomatus yang ber-sementara gigi dalam perawatan endodontik, trak- sambung dengan ligamen periodontal disebabkantus harus dikuret dengan ekskavator kecil berben- oleh matinya pulpa dan difusi bakteri dan toksintuk sendok. bakteri dari saluran akar ke dalam jaringan peri- radikular di sekitamya melalui foramen apikal dan Perawatan. Perawatan terdiri dari pengam- lateral. Granuloma gigi mendapat nama salahbilan infeksi pada saluran akar. Begitu bagian akhir karena jaringannya pada dasamya berkomposisi in-ini diselesaikan dan saluran akar diisi, perbaikan flamatori kronis, dan bukan suatu tumor. Me-jaringan periradikular umumnya terjadi. Bila menuhi penggunaan umum, istilah \"granuloma\"daerah rarefaksi kecil, perawatannya sama dengan digunakan di sini. Suatu granuloma berisi jaringanperawatan gigi dengan pulpa nekrotik. Sebetulnya, \"granulomatus\", yaitu, jaringan granulasi dan selsuatu abses kronis dapat terlihat sebagai perluas- inflamatori kronis yang menginfiltrasi stroma ja-an periapikal suatu infeksi yang berasal dari pulpa ringan penghubung fibrusnya. Untuk alasan ini, di-nekrotik. Perbedaan terletak dalam tingkatannya gunakan istilah jaringan \"granulomatus\" daripada jaringan granulasi dalam hubungannya dengan gra-S3J3. nuloma. Prognosis. Prognosis bagi gigi tergantung pada Suatu granuloma dapat dianggap sebagai reaksipembersihan yang tepat, pemberian bentuk dan ob- defensif kronis tingkat-rendah terhadap iritasi dariturasi saluran akar. Di samping itu, faktor-faktor saluran akar. Suatu kondisi bagi perkembanganlain, seperti status periodontal, keperluan restoratif, suatu granuloma adalah iritasi ringan yang terus-dan potensi fungsional, membantu untuk menen- menerus. Sebagai abses kronis, granuloma adalahtukan prognosis. skuela lanjutan infeksi dari suatu pulpa nekrotik; jaringan granulasi dapat bervariasi dalam diameterGmb. 5.f Abses alveolar kronis. A, Detritus; B, dentin; C, dari pecahan milimetersampai sentimeteratau bah-bahan supuratifdalam saluran akar;D, abses ;E, dinding abses kan lebih besar. Granuloma terdiri dari kapsul fib-(Alas kebaikan Departemen Histopatologi, School of Dental rus luar, yang bersambung dengan ligamen perio-Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia) . dontal, dan bagian dalam atau sentral di susun atas jaringan penghubung yang lebih longgar dan pem- buluh darah serta mempunyai ciri adanya limfosit, sel plasma, dan leukosit mononuklear dan polimor- fonuklear dalam beroagai jumlah23• Sel mast per- nah diperlihatkan dalam granuloma. Terletak di dalam ligamen periodontal dekat batas sementum terdapat kelompok sel epitelial disebut sisa sel dari Malassez. Sel-sel tersebut berasal dari · sarung Hertwig dan mewakili sisa organ email. Sebab. Sebab perkembangan suatu granuloma adalah matinya pulpa, diikuti oleh suatu infeksi ringan atau iritasi jaringan periapikal yang me- rangsang suatu reaksi selular produktif. Suatu gra- nuloma hanya berkembang beberapa saat setelah pulpa mati. Pada beberapa kasus, suatu granuloma didahu]ui oleh suatu abses alveolar kronis. Bukti eksperimental menunjukkan bahwa suatu granu- loma adalah suatu reaksi berantarakan sel (cell- mediated) terhadap produk bakterial pulpa 35. Gejala-gejala. Suatu granuloma tidak meng- hasilkan reaksi subjektif, kecuali pada kasus langka

98 llmu Endodontik Dalam PraktekGmb. 5-8. A, Lubang fistula pada dagu pasien yang disebab-kan oleh suatu abses alveolar kronis pada gigi insisivus sentralkanan rahang bawah. B, Gambaran radiografikfistula, sebagaiyang dilacak dengan poin guta-perca. Bbila runtuh dan mengalami supurasi. Biasanya Bakteriologi. Pada kebanyakan kasus jaringangranuloma adalah asimtomatik. periapikal adalah steril, meskipun mungkin ter- dapat mikroorganisme di dalam saluran akar. Pe- Diagnosis. Adanya granuloma, yang tanpa meriksaan bakteriologikjaringan periradikular me-gejala, biasanya ditemukan pada pemeriksaan ra- nunjukkan bahwa bakteri, meskipun ditemukan pa-diografik rutin. Daerah rarefaksi nampak nyata, de- da daerah apikal saluran akar, jarang dijumpai dingan tidak adanya kontinuitas lamina dura. Diag· daerah pen.rad1'kular7' 14' 21nosis tepat hanya dapat dibuat dengan pemeriksaanmikroskop. Gigi yang terlibat biasanya tidak peka Histopatologi. Jaringan granulomatus meng-terhadap perkusi, dan tidak goyah. Mukosa di atas gantikan tulang alveolar dan ligamen periodontal.apeks akar mungkin peka atau mungkin tidak peka Terdiri dari anyaman kaya pembuluh, fibroblasterhadap palpasi. Dapat dijumpai suatu fistula. Gigi berasal dari ligamen periodontal, dan suatu infil-tidak bereaksi terhadap tes termal atau tes pulpa trasi limfosit sekedarnya dan sel-sel plasma. Mak·listrik. Pasien memberikan suatu riwayat pulpalgia rofag dan sel raksasa benda asing mungkinjuga di-yang telah reda. jumpai. Bila reaksi inflamatori berlanjut, karena iritasi bakteri atau produknya, eksudat berkumpul Diagnosis Banding. Suatu granuloma tidak dengan merugikan tulang alveolar di sekelilingnya.dapat dibedakan dari penyakit periradikular lain Proses ini diikuti oleh pembersihan jaringan oseuskecuali kalau diperiksa secara mikroskopis (Gmb. yang mati oleh makrofag atau sel raksasa benda5-9). Untungnya, semua penyakit periradikular di- asing, sedangkan pada periferi, fibroblas secararawat sama, biasanya perawatan endodontik, dan aktif membangun suatu dinding fibrus. Permukaantidak harus dibedakan, hanya dikenal. Jadi, suatu luar dinding jaringan granulasi ini bersambung de-pulpa nekrotik dan suatu daerah rarefaksi peri- ngan ligamen periodontal. Beberapa granulomaapikal pada radiograf biasanya cukup merupakan mempunyai sel busa, makrofag yang mengandungbukti adanya penyakit periradikular. Granuloma bahan lipid, dan kolesterol. Tulang alveolar padaharus dibedakan dari tingkat osteolitik osteo- periferi granuloma menunjukkan resorpsi, dan di-fibrosis periapikal, yang disebut \"s·ementoma \",de- jumpai osteoklas. Granuloma muda mempunyaingan gigi yangmasih vital (Gmb. 5-10).

Penyakit Jarlngan Periradikular 99 (Gmb.5-9.

100 llmu Endodontik Dalam PraktekGmb. 5·9. A, Daerah radiolusensi yang disusun alas lobulus-lobulus (lobule) pada daerah periradikular gigi insisivus sentral danlateral kiri rahang atas. Daerah radiolusen pada gigi insisivus sentral adalah suatu granuloma, dan pada gigi insisivus lateral adalahsuatu kista.Diagnosis diperkuat oleh biopsi. Perhatikan kesamaan dalam ukuran dan kepadatan kedua batas radiolusen. B, Belahanhistopatologik suatu granuloma dari daerah radiolusen gigi insisivus sentral kiri rahang alas, menunjukkan suatu daerah infiltratinflamatori kronis. C, Belahan dinding kista yang berlapis epitelium dari lesi gigi insisivus lateral kiri rahang atas (Alas kebaikan G.M.McWalter,SanAntonio, Texas) .aktivitas selular lebih besar dan kurang padat dari- epitelium, dan pusatnya terisi cairan atau bahanpada granuloma tua yang mengandung lebih ba- semisolid (Gmb. 5-12). Kista rahang dibagi dalamnyak jaringan fibrus dan menjadi solid. Insidensi odontogenik, nonodontogenik dan nonepitelial.epitelium yang berasal dari sisa sel Malassez ada- Kista odontogenik timbul dari epitelium odonto-lah tinggi pada granuloma 26• 42. Permukaan akar genik dan diklasifikasikan sebagai folikular, timbuldapat menunjukkan resorpsi akar eksternal di- dari organ email atau folikel ; dan radikular, timbulsebabkan cileh aktivitas sementoklastik atau hiper- dari sisa sel Malassez. Kista nonodontogenik di- klasifikasikan sebagai fisural, timbul dari bekas epi-sementosis diseba bka ~ oleh aktivitas sementoblas4• telia I terjeba k dalam peleburan prosesus fasial , atau nasopalatin, timbul dari bekas duktus nasopalatin.31 (Gmb.5-9 dan 5-11). Kista senrn atau kista nonepitelial adalah kavitas Perawatan. Terapi saluran akar cukup untuk bertulang yang tidak dilapisi epitelium dan karena- nya bukan kista sebenamya. Kista macam ini di-merawat granuloma. Pengambilan sebab inflamasi bagi dalam kista traumatik, kavitas tulang idio-biasanya diikuti oleh resorpsi jaringan granuloma- patik, dan kista tulang aneurismal. Pembaca di-tus dan perbaikan dengan tu Jang bertrabekula. silahkan merujuk buku ajar patologi mulut untuk uraiap. ~ang lebih rinci. Prognosis. Prognosis bagi retensi jangka pan-jang gigi adalah baik sekali. Suatu kista radikular atau alveolar adalah suatu kantung epitelia I yang pertumbuhannya lambat pa-Kista Radikular da apeks gigi yang melapisi suatu kavitas patologik Detinisi. Suatu kista adalah suatu kavitas ter-tutup atau kantung yang bagian dalam dilapisi oleb

Penyakit Jarlngan Periradikular 101 •• 0Gmb. 5-10. Osteofibrosis periapikal {sementoma) dilihat pada seorang pasien setelah 22 tahun. A, Radiograf diambil padakunjungan pasien untuk perawatan endodontik.Semua hasil tes dalam kisaran normal. Tingkat fibrus atau osteolitik awaJ sementomamirip lesi inflamatori. B, Radiograf 5 tahun kemudian. Pada tingkat lanjutan sementara ini, perhatikan campuran lesi radiopak danradiolusen. C, Radiograf 12 tahun kemudian. Pada tingkat dewasa sementoma ini, perh<1tikan lesi radiopak dengan halo radiolusenmemisahkannya dari tulang alveolar. 0, Radiograf 22 tahun kemudian. Lesi hampir tidak terlihat.

102 llmu Endodontik Dalam Praktekpada tulang alveolar. Lumen kista berisi cairan Gmb. 5-11. Belahan mesiodistal melalui apeks gigi premolarprotein berkonsentrasi rendah. Insidensi kista ·yang pertama atas dengan granuloma . Inset, radiograf spesimen.dilaporkan oleh para penulis yang berbeda tergan- Daerah luas perusakan tulang terlihat di sekeliling ujung akartung pada kriteria yang digunakan untuk menetap- kedua gigi premolar alas. AF, Foramen apikal; P, kerusakankan suatu kista dan apakah diperiksa belahan serial. jaringan dan pembentukan nanah pada foramen. I, infiltrasiInsidensi kista ditunjukkan pada Tabel 5-2. selular padat dekat foramen; GT, Jaringan granulomatus; AB, tulang alveolar (Dari Kronfeld, R.: Histopathology of the Teeth. Kira-kira 75% dari semua kista terjadi pada ra- Philadelphia, Lea &Febiger, 1939).hang atas dan 25% pada rahang bawah8. Distribusipada rahang atas adalah ~ebagai berikut: gigi insi- korelasi antara bentuk dan ukuran serta penemuansivus, 62%; gigi kaninus, 7%; gigi premolar, 20%; histologik11. Penemuan radiografik s'!ndiri tidakdan gigi molar, 11%. Pada rahang bawah, distri- cukup untuk suatu diagnosis. Daerah lain rarefaksibusinya adalab: gigi insisivus, 16%; gigi kaninus, periapikal yang bukan basil matinya pulpa dapat20%; gigi premolar, 34%; dan gigi molar, 48%. menyerupai kista radikular secara radiografis. Be- berapa dari daerab ini adalab kista globulomak- Sebab. suatu kista radikular mensyaratkan in- siler, kista periodontal lateral, kista saluran insisif,juri fisis, kimiawi, atau bakterial yang menyebab- kista tulang ane\lrismal, kista tulang traumatik, dankan matinya pulpa, diikuti oleh stimulasi sisa epi- displasia fibrus. Dengan menggunakan gel poly-telial Malassez, yang biasanya dijumpai pada liga- acrylamide, granuloma dapat dibedakan dari kistamen periodonta.l. oleh pola albumin kista yang kuat, bila diban- dingkan dengan pola granuloma. Dalam dua studi, Gejala-gejala. Tidak ada gejala yang di- spesimen dari daerab periapikal diaspirasi melaluibubungkan dengan perkembangan suatu kista , saluran akar dan, dengan teknik Davis yang di-kecuali yang kebetulan diikuti nekrosis pulpa . modifikasi, diletakkan pada gel polyacrylamideSuatu kista dapat menjadi cul;rup besar untuk secara dan diperiksa dengan elektroforesis; cara ini ber-nyata menjadi pembengkakan. basil mengidentifikasi delapan dari sembilan kista, seba~ai ~ang ditegaskan oleh pemeriksaan bisto- Tekanan kista cukup untuk menggerakkan gigi logik 5• 6. Reliabilitas cara diagnostik eksperi-yang bersangkutan, yang disebabkan oleb timbun- mental ini masih harus ditegaskan.an cairan kista (Gmb. 5-12). Pada kasus semacamitu, apeks-apeks gigi yang bersangkutan menjadirenggang, sebingga mabkota gigi dipaksa keluarjajaran. Gigi dapat juga menjadi goyah. Bila di-biarkan tidak terawat, suatu kista dapat terus tum-buh dan merugikan rabang atas atau rahang bawah. Diagnosis. Pulpa gigi dengan kista radikulartidak bereaksi terhadap stimuli listrik atau termal,dan basil tes klinis lainnya adalab negatif, kecualiradiograf. Pasien mungkin melaporkan suatu ri-wayat rasa sakit sebelumnya. Biasanya pada peme-riksaan radiografik, terlihat tidak adanya konti-nuitas lamina dura, dengan suatu daerah rarefaksi.Daerab radiolusen biasanya bulat dalam garis btm-tuknya, kecuali bila mendekati gigi sebelahnya,yang dalam kasus ini dapat mendatar atau mem-pµnyai bentuk oval. Daerab radiolusen lebih besardaripada suatu granuloma dan dapat meliputi lebihdari satu gigi (lihat Gmb. 5-9 dan 5-12). Baikukuran maupun bentuk daerah rarefaksi bukan in-dikasi definitifsuatu kista. Studi klinis, menggunakan injeksi suatu me-dium kontras ke dalam jaringan periapikal melaluisaluran akar untuk menetapkan ukuran dan bentuksecara radiografis dan kemudian pengambilan ja-ringan untuk studi histologik, tidak menunjukkan

Penyakit Jarlngan Periradlkular 103Gmb. 5·12. A, Dinding kista. Kandungan cairan kista telah hilang waktu preparasi belahan, dan lapisan ep~elial telah lepas kedalam lapisan. Lepasan luar yang berwarna abu-abu muda adalah kapsul jaringan penghubung. 8, Radiograf menunjukkan kista disekeliling gigi insisivus bawah. Perhatikan divergensi akar karena te~anan cairan kista. C, Rincian berkekuatan tinggi belahan lapisankista (Atas kebaikan Departemen Histopatologi, School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia) .Tabel 5.2. · lnsidensi Klsta Periradlkular dan GranulomaPenulis Kasus Kista Granu/oma Gangguan LainBaumann dan Rossman1 121 32(26%) 89(74%) 225(10%)* 2.400* 1.025(42%)* 1.150(48%)*Bhaskar6 202(93,9%) 102(20%) 230 14(6,1) 89(12%)Block eta/ 503 85(17%) 316(63%) 10(2%)Grossman dan Ether15 800 350(43%) 361(45%)Lalonde dan luebke18 510 . 70(14%) 420(84%) 16(9%)Patterson et al.27 101 55(54%) 46(46%) 5(10%)Priebe et a/.29 170 11 (7%) 143(84%) 50 13(26%) 32(64%)Sommer dan Kerr34Wais42*Kira-kira

104 llmu Endodontlk Dalam Praktek Diagnosis Banding. Gambaran radiografik ini menyebabkan nekrosis di pusat; suatu kavitaskista akar yang kecil tidak dapat dibedakan dari terbentuk, dan tercipta suatu kista. Suatu teori Jaingambaran granuloma (Iihat Gmb. 5-9). Meskipun pembentukan kista adalah bahwa suatu kavitas ab-suatu perbedaan positif antara suatu kista dan gra- ses terbentuk pada jaringan penghubung dan di-nuloma tidak dapat dibuat dari radiograf saja, sifat- lapisi dengan jaringan epitelial yang ber-;roliferasi.sifat tertentu dapat memberi kesan adanya suatu Bukti mendukung suatu teori bahwa pembentukankista. Suatu kista biasanya lebih besar daripada kavitas dan perusakan Japisan epitelial kista radi-granuloma dan dapat menyebabkan akar berdekat- kular ditengahi oleh reaksi imunologik. Sel kompe-an merenggang karena tekanan yang terus-me- ten imunologis dijumpai pada lapisan epitelial, dannerus dari akumulasi cairan kista (Iihat Gmb. 5-12). imunoglobulin dijumpai di dalam cairan kista. SisaHarus dibedakan suatu kista radikular dari kavitas sel epitelial Malassez akan menjadi dikenal sebagaitulang yang normal, seperti misalnya foramen in- antigen, dan dapat menghasilkan reaksi imunolo-sisif. Suatu kavitas normal kelihatan terpisah dari gik, yang~ada gilirannya menyebabkan Iisis din-apeks akar pada radiograf yang diambil pada su- ding kista .dut yang berlainan, sedangkan suatu kista tetapterikat pada apeks akar tanpa memperhatikan su- Pertumbuhan kista dapat dijelaskan oleh tigadut pengambilan radiograf. Suatu kista radikular kemungkinan mekanisme. Teori pertama menyata-juga harus dibedakan dari suatu kista globulomak- kan bahwa penanggalansel epitelial ke dalam kavi-siler, yang merupakan kista fisural yang berkem- tas kista menaikkan tekanan osmotik. Kenaikan inibang pada rahang atas di antara akar gigi lateral menghasilkan filtrasi edema dan cairanjaringan kedan gigi kaninus. Suatu kista globulomaksiler dalam kavitas kista, dengan suatu basil kenaikan te-bukanlah basil matinya pulpa dan dapat dimar- kanan terhadap jaringan granulomatus dan tulang.supialisasi (marsupialized) dan kemudian diambil Tekanan pada tulang menyebabkan resorpsi dandan dibersihkan seluruhnya tanpa melibatkan vi- pertumbuhan kista. Pada teori kedua, jaringan gra-talitas pulpa gigi di dekatnya. Suatu kista radikular nulomatus dapat berkembang biak dan dapat meng-harus juga dibedakan dari suatu kista tulang trau- gunakan tekanan yang menyebabkan resorpsi tu-matik, yang disebut juga kista hemoragik atau kis- lang dan pertumbuhan kista. Kemungkinan ketigata ekstravasasi, yang merupakan suatu kavitas ce- adalah bahwa epitelium menyerbu jaringan peng-kung tidak dilapisi oleh epitelium, tetapi oleh ja- hubung dan meriyebabkan kista tumbub4.ringan penghubung fibrus. Suatu cara untuk me-rawat kista tulang traumatik adalah aspirasi cairan Secara mikroskopis, karena suatu kista berasalmelalui suatu kavitas bedah yang kecil pada tu- dari suatu granuloma dengan helaian epitelium,la~g. pembesaran lubang untuk irigasi dan aspirasi lesinya adalah suatu granuloma dengan suatu kavi-sampai darah mengisi Iuka, dan penutupan muko- tas yang dilapisi oleh epitelium skuamus berstrata.p,eriosteum dengan jahitan30. Kista ekstravasasi Kista dikelilingi oleh jaringan penghubung yangrahang atas jarang dijumpai, dan diagnosis hanya diinfiltrasi oleh Iimfosit, sel plasma, dan neutrofildapatdibuatpada waktu operasi28. polimorfonuklear (Iihat Gmb. 5-9 dan 5-12). Kavi- tas kista mengandung debris dan bahan eosinofilik. Bakteriologi. Suatu kista mungkin atau mung- Jaringan penghubung mempunyai belahan koles-kin tidak terinfeksi. Sebagai suatu granuloma, terol, makrofag dansel-sel raksasa4.suatu kista menunjukkan suatu reaksi defensif ja-ringan terhadap iritan ringan. Organisme actino- Perawatan. P~ngambilan secara bedilh seluruhmyces pemah diisolasi dari kista periapika112 kista radikular sehingga bersih tidak perlu di- Iakukan pada semua kasus. Kista dijumpai pada se- Histopatologi. Kista radikular terdiri dari sua tu kitar 42% atau kurang pada daerah rarefaksi akarkavitas yang dilapisi oleh epitelium skuamus ber- gigi6. Resolusi (hilangnya inflamasi) daerah ra-asal dari sisa sel Malassez yang terdapat di dalam refaksi ini terjadi setelah terapi saluran akar padaligamen periodontal (Iihat Gmb. ' 5-9 dan 5-12). 80 sampai 98% kasus17. Suatu persentase daerahSuatu teori pembentukan kista adalah bahwa per- yang sembuh ini mungkin adalah kista. Keberhasil-ubahan inflamatori periradikular menyebabkan an dan kegagalan studi memberikan cukup buktiepitelium berproliferasi. Bila epitelium tumbuh bahwa beberapa kista radikular sembuh setelahdalam suatu massa sel, bagian pusat kehilangan perawatan endodontik.sumber nutrisi dari jaringan periferal. Perubahan Mekanisme hilangnya inflamasi tidak di- ketahui. Beberapa hipotesis telah dipublikasikan.

Penyakit Jaringan Periradikular 105Gmb. 5·13. Daerah osteitis memadat mengelilingi akar distalgigi molar rahang bawah. Daerah radiopak mempunyai polatrabekularyang berkurang. Gmb.' 5-15. Resqrpsi eksternal akar dari tipe yang di· sebut resorpsi penggantian atau ankilosis. Gigi telah ditanam kembali 6 tahun sebelumnya. Sebagai yang terlihat pada radiograf, gigi dalam infraoklusi, akar diresorpsi oleh tulang alv.eolar, dan lamina dura tidak ada pada daerah resorpsi akar (Alas kebaikan Dr.M.L. Canales, San Antonio, Texas).Gmb. 5.14. Resorpsi eksternal akar yang disebabkan oleh Yang pertama menyatakan bahwa penggunaankekuatan ortodontik yang berlebihan. Perhatikan akar yang suatu alat endodontik melebihi apeks ke dalammenjadi tumpul. daerah kista menyebabkan suatu reaksi inflamatori akut yang dapat merusak lapisan epitelial kista dan dapat menyebabkan hilangnya inflamasi5. Hipote- sis ini ditolak karena penyembuhan biasanya ter- jadi dari periferi ke pusat lesi. Hipotesis kedua me- nyatakan bahwa penggunaan alat ke dalam kista menusuk dinding kista dan mengeluarkan cairan- nya. Drainase mengurangi tekanan kista pada din- ding kavitas tulang dan merangsang fibroplasia dan perbaikan dari periferi lesi3. Dua hipotesis pertama dapat menjelaskan penyembuhan kista \"bay\" (\"bay\" cyst), lesi yang lumen kistanya berhubungan dengan foramen apikaJ33, tetapi hipotesis-hipotesis tersebut tidak menjelaskan hilangnya inflamasi kis- ta yang tidak berhubungan dengan foramen apikal. Hipotesis berikutnya menjelaskan hilangnya in- feksi daerah patologik yang tidak berhubu_ngan dengan foramen apikal. Bila proses inflamatori su- rut, drainase dan fibroplasia mulai, menghasilkan

106 llmu Endodontik Dalam Praktek Resorpsi akar idiopatik ditemukan pada waktu pemeriksaan radiografik rutin. A, Secara klinis, tidak ada bukti adanya suatu proses resorptif. Radiograf (~ dan gigi yang telah diekstraksi (G) menunjukkan daerah resorpsi cekung. Proses resorptif ini disebut resorpsi inflamatori, karena adanya jaringan granulomatus pada kerusakannya.kolagen. Tekanan kolagen yang berkembangbiak tem imunsecara berangsur-angsur rusakdan meng-mengurangi suplai darah ke epitelium dengan me- hilangkan sel epitelial yang berkembang biak\" 40madatkan anyaman vaskular jaringan granuloma-tus. Kolagen menjebak lapisan epitelial dan me- Pilihan perawatan adalah hanya terapi salurannyebabkannya untuk berdegenerasi. Makrofag me- akar saja, diikuti oleh observasi periodik. Perawat-ngambil jaringan epitelial yang mengalami dege- an bedah diindikasikan bila suatu lesi gaga] untuknerasi3. Hipotesis yang paling modem dan paling pulih kembali atau bila timbul gejala-gejala.mungkin adalah: \"bila lesi periapikal merupakanreaksi inflamatori terhadap kandungan-antigen sis- Bila kistanya besar, pengambilan dengan ku-tem saluran akar, dan perkembangbiakan epitelial retase dapat membahayakan vitalitas gigi atau gigi-merupakan suatu reaksi terhadap bahan yang me- gigi dekatnya karena adanya gangguan suplai darahrangsang ini, maka bila sumber iritasi diambil, sis- selama kuretase. Perawatan saluran akar gigi yang terlibat, bersama-sama dengan eksteriorisasi (ex- teriorization) bedah untuk membuat kolaps kista

Penyakit Jarlngan Perlradlkular 107dapat dicoba. Prosedur bedah ini menyangkut pe- Osteitis Memadat ~·ngosongan kandungan kista dengan memasukkansuatu isolator karet atau saluran kain kasa dalam be- Detinisi. Osteitis memadat (osteitis yang meng-.berapa minggu dan menggantinya setiap minggu. alami kondensasi) adalab reaksi terbadap suatu in-·Bila kista berkurang dalam ukuran, kuretase dilaku- flamasi kronis-tingkat rendah daerah periradikularkan dengan cara biasanya tanpa membahayakan gi- yang disebabkan oleh suatu rangsangan ringan me-gi di dekatnya Prosedur ini kadang-kadang dianggap lalui saluran akar.sebagai marsupialisasi (mnrsupialization) lesi. Sebab. Osteitis memadat adalah suatu rang- Prognosis. Prognosis tergantung pada gigi khu- sangan ringan dari penyakit pulpa yang· mensti-susnya, perluasan tulang yang rusak, dan mudah di- mulasi aktivitas.osteoblastik pada tulang alveolar. capainya perawatan. Gejala-gejala. Gangguan ini biasanya tanpaPENYAKIT PERIRADIKULAR KRONIS gejala dan ditemukan pada waktu pemeriksaanDENGAN DAERAH KONDENSASI radiografik rutin. Penyakit satu-satunya pada kategori ini adalah Diagnosis. Diagnosis dibuat dari radiograf. Os- osteitis yang memadat. teitis memadat terlihat pada radiografsebagai suatu daerah radiopak terlokalisasi yang mengelilingi gigi yang terpengaruh. Ini adalah suatu daerah tu- lang padat dengan pola trabekular yang berkurangGmb. 5-17. Daerah radiolusen antara akar gigi molar pertama dan akar gigi molar kedua rahang bawah (anak panah) adalah suatulesi berasal sistemikyang didiagnosis sebagai neurofibromatosis multipel atau penyaktt von Recklinghausen.

108 llmu Endodontlk Dalam Praktek Gmb. 5-18. Kista periodontal. Gigi-gigi dekat kista adalah vital .(Gmb. 5-13). Gigi posterior rahang bawah yang Sel-sel intlamatori kronis, sel-sel plasma, dan lim-paling sering terlibat. Hasil tes vitalitas dalam ki- fosit terlihat pada sungsum tulang yang sedikit.saran \"normal\" . Perawatan. Diindikasikan perawatan endo- Histopatologi. Secara mikroskopis, osteitis dontik.memadat terlihat sebagai suatu daerah tulang padatdengan tepi trabekular yang dilapisi oleh osteoblas. Prognosis. Prognosis bagi retensi jangka-pan- jang gigi adalah bagus sekali bila terapi saluran0 Gmb. 5·19. A, Radiograf suatu bekas Iuka apikal, menunjuk- . kan suatu daerah radiolusensi periapikal , suatu apeks tumpul disebabkan operasi apikal, terdapat lamina dura di sekitar sepertiga apikal akar, dan saluran akar yang telah diisi. Pasien telah menjalani prosedur bedah di waktu lampau,tanpa gejala pascabedah. 8, pemeriksaan mikroskopik lesi menunjukkan ikatan kolagen padat atau jaringan fibrus yang menyembuh.

Penyakit Jaringan Periradikular 109akar dilakukan dan bila gigi direstorasi secara me-. (lihat Gmb. 5-16) atau penumpulan apeks (lihatmuaskan. Lesi osteitis memadat dapat bertahan se- Gmb. 5-14). Daerah resorpsi pengganti atau anki-telah perawatan endodontik. losis mempunyai akar yang teresorpsi tanpa ruang ligamen periodontal dan dengan tulang mengganti-LESl-LESI PERIRADIKULAR VANG LAIN kan kerusakan (lihat Gmb. 5-15). Daerah resorpsi inflamatori yang disebabkan oleh tekanan suatu Termasuk penyakit ini adalah resorpsi akar luar granuloma yang tumbuh, kista, atau tumor mempu-(eksternal) dan penyakit periradikular nonendo- nyai daerah resorpsi akar dekat dengan daerahdontik. radiolusensi. Kista, biasanya karena pertumbuhan- nya yang lambat, menggunakan tekanan pada akarResorpsi Eksternal Akar gigi dan menggerakkan akar daripada menyebab- kan resorpsi . Sebaliknya, tumor neoplastik menye- Definisi. Resorpsi eksternal adalah suatu proses babkan resorpsi akar cepat.litik (lytic) yang terjadi di dalam sementum atausementum dan dentin akar gigL Diagnosis Banding. Resorpsi eksternal perlu dibedakan dari resorpsi internal. Pada re-sorpsi Sebab. Meskipun tidak diketahui sebab yang luar, radiograf menunjukkan suatu penum- pukandicurigai, resorpsi eksternal adalah inflamasi peri- apeks, daerah tidak rata, suatu daerah yang \"ter-radikular yang disebabkan oleh trauma, kekuatan gali\" pada sisi akar atau apabila daerahnya terletakberlebihan (Gmb. 15-4), granuloma, kista, tumor di atas saluran akar, saluran akar dengan jelasrahang sentral, replantasi gigi (Gmb. 5-15), pemu- melintasi daerah resorpsi. Pada resorpsi internal,tihan (bleaching) gigi, impaksi gigi, dan penyakit akan terlihat sebuah saluran akar dengan daerahsistemik. Bila penyebabnya tidak jelas, gangguan- \"seperti balon\" yang membesar dan dibatasi de-nya disebut resorpsi idiopatik (Gmb. 5-16). ngan baik. Kadang-kadang sukar untuk menentu- kan apakah resorpsi itu eksternal atau internal, Hispatologi. Resorpsi eksternal, terlepas dari yaitu, apakah resorpsi internal melubangi permuka-sebabnya, adalah hasil aktivitas osteoklastik pada an akar ataukah resorpsi eksternal menembus kavi-permukaan akar gigi yang terlibat. Secara mikros- tas pulpa. Berbagai radiograf yang dibuat pada su-kopis, dapat bervariasi dari daerah kecil resorpsi dut yang berbeda-beda dapat membantu memecah-sementum diganti oleh jaringan penghubung atau kan pertanyaan tersebut. Bila tulang di dekat daerahdiperbaiki oleh sementum baru, sampai daerah luas resorpsi terpengaruh dan daerah yang teresorpsiresorpsi digantikan oleh jaringan tulang, sampai cekung ke arah luar dan bila saluran akar utuh, se-daerah resorpsi \"tergali\" digantikan oleh jaringan bagai yang terlihat pada radiograf, maka terdapatinflamatori atau j aringan neoplastik (Gmb. 5~ 16). resorpsi eksternal. Gejala-gejala. Sepanjang perkembangannya, Perawatan. Resorpsi internal berhenti bilaresorpsi akar luar adalah asimtomatik. Apabila akar pulpa diambil atau menjadi nekrotik. Terapi salur-sama sekali telah teresorpsi, gigi menjadi goyah. an akar adalah perawatan pilihan. Perawatan re-Bila resorpsi akar luar meluas ke dalam mahkota, sorpsi eksternal berubah-ubah dengan faktor etio-akan memberi penampilan \"gigi merah muda\" se- logik. Bila resorpsi eksternal disebabkan oleh per-bagai yang terlihat pada resorpsi internal. Resorpsi luasan penyakit pulpa ke jaringan pendukung, te-akar tipe dari yang disebut resorpsi pengganti atau rapi saluran akar biasanya memberhentikan prosesankilosis, yang akarnya berangsur-angsur diganti resorptif. Resorpsi eksternal yang dihasilkan oleholeh tulang, membuat gigi tidak goyah, dalam in- kekuatan yang berlebihan dari alat-alat ortodontik,fraoklusi, dan dengan suatu suara perkusi keras dapat diberhentikan dengan mengurangi kekuatan-(lihat Gmb. 5-15). kekuatan tersebut (lihat Gmb. 5-14). Pada pasien dengan resorpsi eksternal yang disebabkan oleh Diagnosis. Resorpsi luar biasanya didiagnosis replantasi gigi, preparasi saluran akar dan obturasioleh radiograf. Daerah kecil resorpsi permukaan dengan pasta kalsium hidroksida dapat menghenti-sementum yang tidak dapat dilihat secara radio- kan proses resorptif.grafis hanya dapat diketahui secara histologis. Se-cara radiografis, resorpsi eksternal terlihat sebagai Prognosis. Prognosis gigi dengan resorpsi eks-daerah cekung atau tidak rata pada permukaan akar ternal adalah berhati-hati. Bila faktor etiologik di- ketahui dan diambil, proses resorptif akan berhenti,

110 llmu Endodontik Dalam Praktektetapi akan meninggalkan sebuah gigi lemah yang KEPUSTAKAANtidak mampu menahan kekuatan fungsional. Padabeberapa kasus, tanpa memperhatikan perawatan, I. Baumann, E., and Rossman, S.: Oral Surg., 9: 1330,gigi dianggap hilang. 1956.Penyakit Jaringan Periradikular yang 2. Bence, R., et al. : Oral Surg., 49:82, 1980.Berasal Nonendodontik 3. Bender, l.B .: Oral Surg., 34:469, 1972. 4. Bhaskar, S.N.: Synopsis of Oral Pathology , 6th Ed. Lesi periradikular tidak hanya timbul sebagaiperluasan penyakit pulpa, tetapi dapatjuga bermula St. Louis, C.V. Mosby, 1981 .pada sisa epitelium odontogenik. Lesi semacam itu 5. Bhaskar, S.N.: Oral Surg., 34:458, 1972.mungkin manifestasi penyakit sistemik, misalnya 6. Bhaskar,S.N.: OralSurg.,2/ :657, 1966.neurofibromatosis multipel (Gmb. 5-17), atau da- 7. Block, R.M ., et al.: Oral Surg., 42:656, 1976.pat juga mempunyai sebab lain, seperti penyakit 8. Browne, W.G.: Oral Surg., 14:1103 , 1961 .periodontal (Gmb. 5-18). Beberapa lesi periradi- 9. Brynolf, I. : Svensk Tandlaek. Tidskr., 63:415 , 1970.kular ini, secara radiografis dan kl in is, menyerupai I0. Brynolf, I. : Odontol , Revy, 18 (Suppl. 11 ):458, 1967.skuela penyakit pulpa pada daerah periradikular 11. Cunningham , C.J ., and Penick, E.C. : Oral Surg.,dan harus dibedakan dari penyakit tersebut untukmenghindari kesalahan dalam perawatan. Salah 26:95 ,1968.satu beda diagnostik mayor adalah, pada lesi de- 12. Fergus, H.S., and Savord, E.G.,: Oral Surg., 49:390,ngan yang berasal endodontik, pulpa gigi adalahnonvital atau sakit yang ireversibel, sedangkan 1980.pada kebanyakan lesi yang berasal nonendodontik 13. Grossman, L.I. : J. Dent. Res., 4/:495, 1962.pulpanya vital. Lesi yang berasal nonendodontik 14. Grossman, L.I .: J. Dent. Res., 38: 10 I, 1959.dengan pulpa vital meliputi displasia semental peri- 15. Grossman , L.1 ., and Ether, S.S.: Rev. Bras. Odon-apikal atau sementoma, sementoblastoma, kistaodontogenik, kista fisural, dan granuloma sel rak- tol .,22:124, 1963.sasa sentral. Tumor malignan metastatik atau ame- 16. Harrison, J.W., and Larson, W.J.: Oral Surg.,loblastoma adalah lesi agresifyang mengakibatkankehilangan tulang yang berlebihan, goyahnya gigi, 42:511, 1976.resorpsi akar yang luas, dan kehilangan vitalitas 17. Ingle, J.I ., and Taintor, J.F. : Endodontics, 3rdpulpa. Lesi-lesi ini dapat dibedakan dari lesi en-dodontik karena sifat agresifnya. Ed.Philadelphia, Lea & Febiger, 1985. 18. Lalonde, E.R., and Luebke, R.G.: Oral Surg., Radiolusensi apikal lain dapat dikelirukan de-ngan suatu lesi asal endodontik. Lesi ini, bekas Iuka 25:861, 1968.apikal, dapat dibedakan dari suatu lesi asal pulpa 19. Langeland, K., et al. : J. Endod., 3:8, 1977.oleh riwayat yang cermat. Gigi yang sama sekali 20. McConnell, G.: J. Am. Dent. Assoc., 8:390, 1921.asimtomatik ini, telah menjalani terapi endodontik 21. Malooley,J.,etal.:OralSurg., 47:545, 1979.atau prosedur bedah periradikular di masa lampau. 22. Mata, E., et al. : Oral Surg., 60:201 , 1985.Radiograf menunjukkan suatu radiolusensi yang 23. Mathiesen, A. : Scand. J. Dent. Res., 8/:218, 1973.terbatas dengan lamina dura utuh dan suatu saluran 24. Matusow, R.J .: Oral Surg., 48:70, 1979.akar yang telah diisi dengan baik. 25 . Morse, D., et al.: J. Endod., / :158, 1975. 26. Morse, D., et al.: Oral Surg., 35:249, 1973. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan suatu 27 . Patterson, S.S. : et al. : J. Am. Dent. assoc., 68:192,lesi ikatan kolagen padat atau penyembuhan olehjaringan fibrus (Gmb. 5-19). Tidak diperlukan 1964.suatu tindakan terapeutik. 28. Peters, R.A., and Wussow, G.C. : Oral Surg., 26:742, Pembaca dinasihatkan untuk mencari keterang- 1968 .an pada buku-buku ajar tentang patologi mulut 29. Priebe, W.A., et al.: Oral Surg., 7:979, 1954.untuk diskusi yang lebih lengkap mengenai penya- 30. Sapone, J., and Hansen, .L.J.: Oral Surg., 38:127,kit periradikular yang berasal nonendodontik. 1974. 31 . Shafer, W.G., Hine, M.K., and Levy, B.M.: A Text- book of Oral Pathology, 4th Ed. Philadelphi a, W.B.· Saunders, 1983. 50 32. Shear, M.: Oral Surg., 16:1465, 1963. 33. Simon, J.H. : J. Endod., 6:845, 1980. 34. Sommer, R., and Kerr, D.: Quoted in Clinical Endo- dontics, Philadelphia, W.B. Saunders, 1961, p. 445. 35. Stern, M.l:l., et al. : J. Dent. Res., I50:130, 1979. 36. Strindberg, L.Z.: Acta Odontol. Scand., /4:100, 1956. 37. Sundqvist, G.: Bacteriologic studies of necrotic den- tal pulps. Jn Umea University Odontological Disser- tations. Umea, Sweden, 1976, p. 5.

Penyakit Jarlngan Perlradlkular 11138. Suzuki, A.: Shikwa Gakuho, 60:37, 1960. 41. Valderhaug,J .: lnt.J . Oral Surg.,3:7, 1974.39. Toller, P.: Br. Dent.J ., 129:317, 1970. 42. Wais, F.T.: Oral Surg., 11 :650,1958 .40. Torabinejad, M .: Int. J. Oral Surg., 12:14, 1983. 43. Walton, R.E.: Dent. CI in. North Am ., 4:783, l98.i . •