Bab 11 Kolposkopi

11KOLPOSKOPILaila NurannaPENDAHULUANWalaupun telah banyak metode skrining kanker serviks yang ditawarkan dewasa ini,namun peran tes Pap masih menjadi metode pemeriksaan dasar yang digunakan. Darikajian bahwa sensitivitas tesPap 5 1 % (95% C I ; 3 7 % - 66%) dan spesifisitasnya 9 8 %(95% C I ; 9 7 % - 9 9 % ) , salah satu maknanya adalah adakemungkinan 5 0 % negatifpalsu.''2 A n g k a tersebut sangat tergantung dari beberapa faktor, d iantaranya: 1) s i -t u a s i d a n k o n d i s i v a g i n a s a a t p e n g a m b i l a n smear, 2) t e k n i k d a n a l a t y a n g d i g u n a k a nu n t u k m e n g a m b i i smear 3 ) f i k s a s i d a n p e n g i r i m a n slide, 4 ) p r o s e s p e w a r n a a n smear,d a n 5 ) p e m b a c a a n / p e n g a n a l i s a a n smear. U n t u k m e n u r u n k a n a n g k a n e g a t i f p a l s u m a u -p u n p o s i t i f p a l s u d a p a t d e n g a n s i t o l o g i l i q u i d Thin Prep, a t a u p a p n e t , a t a u p u n d e n g a nmelakukan pemeriksaan gabungan tesPap dan kolposkopi. Dengan pap net, walaupuns e n s i t i v i t a s n y a t i n g g i , m a s i h m e m p u n y a i k e l e m a h a n , k a r e n a k u a l i t a s smear d i t e n t u k a no l e h t e k n i k p e n g a m b i l a n smear t e r s e b u t . D e n g a n p e m e r i k s a a n g a b u n g a n ( t e s P a p d a nkolposkopi), sensitivitas dan spesifisitas menjadi lebih tinggi. Keuntungan lain dengandilakukannya kolposkopi bersamaan dengan pengambilan smear ialah, dokter dapatberkomunikasi langsung dengan pasien dan menjeiaskan secara langsung kelainan yangditemukannya, sehingga pasien lebih mudah dimotivasi bila diperlukan tindakan. Ideal-nya pemeriksaan kolposkopi dapat dilakukan secara rutin d imeja pemeriksaan gineko-logi, walaupun pelaksanaan gagasan ini tentu tidak terlepas dengan keseluruhan sistemyang tersedia d ipusat-pusat kesehatan d iIndonesia yang u m u m n y a masih terbatas. Dengan kemampuan dasar kolposkopi seorang dokter juga dapat mengembangkankemampuan menilai serviks secara langsung yang sekarang dikenal dengan pemerik-saan I V A (Inspeksi Visual dengan A s a m asetat), yang telah direkomendasikan jugaoleh W H O . Pemeriksaan I V A dapat dilakukan oleh perawat terlatih dan bidan, sepertimisalnya di Z i m b a b w e , ^ dan juga olah bidan di Jakarta.\"* M a k a sebagai seorang spesialis

KOLPOSKOPI 125obstetri ginel^ologi, sudah sepatutnya m a m p u menggunal^an l^olposltop, l^arena se-orang gineltologi al^an menjadi tujuan rujul^an dari bidan yang melaliukan saringanatau skrining di pelayanan kesehatan primen Pada bab kolposkopi, rangkaian bahasan akan disampaikan secara bertahap denganurutan sebagai berikut:• Pengenalan alat kolposkopi• Prosedur pemeriksaan kolposokopi• Pemeriksaan kolposkopi normal• Pemeriksaan kolposkopi abnormal• Kolposkopi kanker serviks skuamosa invasif dini dan neoplasia glanduler serviks.MENGENAL ALAT KOLPOSKOPI• K o l p o s k o p i adalah alat stereoskopik dan lensa binokuler dengan sumber penca- hayaan untuk pemeriksaan pembesaran visual suatu objek, utamanya untuk men- diagnosis neoplasia serviks, diperluas untuk vagina dan vulva.• Indikasi pemeriksaan kolposkopi umumnya jika pemeriksaan uji skrining positif, misalnya sitologi, H P V atau I V A (inspeksi visual dengan asam asetat) positif.• Kunci utama pemeriksaan kolposkopi adalah observasi epitel serviks setelah aplikasi larutan N a C l , asam asetat 3 - 5%, dan atau larutan lugol.• K a r a k t e r i s t i k t e m u a n a d a l a h t a m p i l n y a p e r u b a h a n e p i t e l acetowhite p a d a s e r v i k s setelah pulasan asam asetat. Dengan tampilnya perubahan epitel tersebut m e n u n t u n dilakukannya biopsi.• Perubahan warna pada serviks setelah aplikasi lugol tergantung pada ada atau tidak adanya kandungan glikogen pada sel epitel. Area yang mengandung glikogen akan berwarna kecoklatan atau kehitaman. Area dengan kandungan glikogen rendah tetap pucat atau berwarna mustard atau kekuningan.• Pencatatan harus dilakukan dengan disertai ilustrasi gambar. K o i p o s k o p diperkenalkan pertama kali oleh H i n s e l m a n (1920),^ merupakan alat yangdirancang sedemikian rupa hingga memungkinkan mendapatkan pembesaran gambaransuatu objek, dalam hal ini serviks, termasuk juga mendapatkan tampilan vagina danvulva. Pada dasarnya koiposkop adalah sepasang binokuler atau satu seri lensa yangterpasang pada suatu sistem penyangga. U n t u k melakukan pemeriksaan kolposkopi di-perlukan kolpsoskop yang lengkap dan seperangkat alat penunjang tindakan. Tabel 11-1. Alat Pelengkap U m u m untuk Pemeriksaan Kolposkopi Ruang periksa Meja periksa Sarung tangan periksa berbagai ukuran Spekulum berbagai ukuran (Grave, Pedersen) Kontainer u n t u k alat-alat setelah digunakan sebelum disterilkan Otoklaf u n t u k alat-alat Larutan desinfektans mengandung 2 % glutaraldehid

126 D E T E K S I D I N I U n t u k alat kolposkopnya dilengkapi dengan berbagai k o m p o n e n sebagai berikut:Lensa OptikJarak fokus lensa objektifLensa objektif pada koiposkop mempunyai jarak fokus tertentu. Jarak fokus meru-pakan jarak antara lensa objektif dengan jaringan target, atau dari segi praktisnya,merupakan jarak kerja antara alat koiposkop dengan spekulum vagina. M a k i n pendekjarak fokus akan makin kecil pula ruang kerja yang tersedia untuk instrumen-instru-m e n penting yang biasa digunakan dalam melakukan tindakan saat pemeriksaankolposkopi seperti misalnya biopsi atau tindakan terapetik lainnya. Koiposkop dapat memiliki satu atau duabuah lensa objektif yang terpasang dibagian depan alat tersebut. U m u m n y a alat koiposkop dilengkapi dengan lensa-lensayang mempunyai jarak fokus 250 m m dan 300 m m .PembesaranIdealnya alat koiposkop dilengkapi dengan berbagai k e m a m p u a n pembesaran, bahkank e m a m p u a n zoom. K o i p o s k o p y a n g h a n y a m e m p u n y a i s a t u k e m a m p u a n p e m b e s a r a nyaitu pembesaran 12 x atau 16 x sebenarnya sudah cukup memadai. N a m u n de-mikian, koiposkop yang memiliki lensa berkekuatan rendah sehingga menghasilkanpembesaran 2 x hingga 6 x ternyata m e m p u n y a i kelebihan dari segi klinis. Pembesaransedang (8 x sampai 15 x ) akan memudahkan dalam melakukan pemeriksaan servikssecara menyeluruh, juga membantu menentukan lokasi waktu melakukan tindakan,misalnya biopsi, L E E P L L E T Z atau kauterlsasl. Lensa berkekuatan tinggi (mengha-silkan pembesaran 15 x hingga 25 x ) kurang berguna secara klinis, n a m u n akan me-mungkinkan pemeriksa melakukan pengamatan yang lebih cermat terhadap detil polavaskularisasi yang halus.^ Mengubah-ubah pembesaran dapat dilakukan secara mudahdengan memutar suatu t o m b o l yang dilengkapi tanda pembesaran yang sesuai. T o m b o lyang berada pada kedua sisl alat koiposkop akan sangat memudahkan proses peng-gantian pembesaran saat pemeriksaan.Pengatur FokusSebagian besar alat koiposkop dilengkapi dengan t o m b o l pengatur fokus atau sema-cam pegangan u n t u k maksud yang sama. Alat yang lebih mahal biasanya dilengkapid e n g a n k e m a m p u a n zoom y a n g m e m u n g k i n k a n p e n g a t u r a n f o k u s s e c a r a k o n t i n y u .Kemampuan pengaturan fokus yang canggih ini sebenarnya tidak diperlukan karenapengaturan fokus yang tajam secara mudah dapat dicapai dengan mengatur letakkoiposkop sesuai jarak kerjanya.

KOLPOSKOPI 127EyepiecesA l a t k o i p o s k o p m o d e r n d a p a t m e m i l i k i eyepiece y a n g t e t a p a t a u d a p a t d i g a n t i - g a n t idengan pembesaran bervariasi antara 10 x hingga 20 x. Yang paling utama adalah jarakinterokuler harus dapat disesuaikan dengan pemeriksa. Pemilihan alat koiposkop yangmemungkinkan pemeriksa untuk melihat dengan mudah dan nyaman amatlah penting.Gambar 11-1. Alat Kolposkopi

128 D E T E K S I D I N IPeneranganAda dua sumber penerangan utama pada alat koiposkop modern: 1) lampu pijar (6-12 V, 3 0 - 5 0 W ) , 2 ) l a m p u h a l o g e n T u n g s t e n . L a m p u h a l o g e n T u n g s t e n a k a n m e n g -hasilkan sinar yang lebih terang dan amat baik untuk kolpofotografi maupun Video-kolposkopi. Posisi dari sumber cahaya perlu diperhatikan mengingat panas yang di-hasilkannya. Bila sumber cahaya berada pada bagian depan alat koiposkop maka panasyang dihasilkannya dapat mengganggu pemeriksa. Penggunaan serat optik sebagaisumber cahaya merupakan upaya menghidarkan permasalahan gangguan panas ter-hadap pemeriksa tanpa merugikan aspek kualitas cahaya yang dihasilkan. N a m u ndemikian perawatan kabel serat optik ini harus benar-benar diperhatikan, karenapatahnya serat optik akan menyebabkan gangguan pencahayaan.PenyanggaK o m p o n e n koiposkop dirangkai dan dilekatkan pada suatu penyangga. Koiposkop yangmelekat pada suatu penyangga yang dapat dipindah-pindahkan cukup praktis karenadapat digunakan pada berbagai ruangan yang berbeda. Perlu diperhatikan bahwa pe-nyangganya cukup stabil. Bila ruangan yang digunakan terbatas, koiposkop yang me-lekat pada meja periksa cukup nyaman digunakan. Koiposkop yang melekat padapenyangga dengan roda harus m e m p u n y a i kunci roda sehingga saat digunakankoiposkop tidak mudah bergerak karena hal ini dapat mengganggu fokus yang sudahdiatunMeja PeriksaAkan lebih nyaman pemeriksaan kolposkopi dilakukan menggunakan meja ginekologielektrik, walaupun dengan meja periksa ginekologi biasa juga dapat dilakukan. Tepimeja d iarah pemeriksa m u n g k i n harus d itinggikan sedikit agar pemeriksa dapat me-ngamati perineum dengan cukup nyaman, yaitu dimana letak perineum kira-kira se-tinggi garis pandangan mata. M e j a d i bagian punggung pasien sebaiknya juga dapatditinggikan sehingga posisi pasien menjadi setengah duduk dan dapat memandangpemeriksa bila perlu. Meja ginekologi elektronik yang dapat diatur posisinya sesuaikebutuhan pemeriksa dinilai lebih ideal untuk mendapatkan posisi periksa yang palingsesuai u n t u k tiap pasien mengingat anatomi genitalia interna seorang wanita amatbervariasi. Tabel 11-2. Peralatan danBahan Pelengkap pada Pemeriksaan Kolposkopi.''-''.s • Spekulum cocor bebek dari berbagai ukuran. U n t u k pemeriksaan kolposkopi disarankan menggunakan ukuran yang lebar tetapi masih nyaman bagi pasien karena visualisasi serviks terganggu oleh dinding vagina yang longgar • Spekulum endoserviks, berguna untuk memeriksa kanalis endoservikalis

KOLPOSKOPI 129 • Tang biopsi. U n t u l i melakukan biopsi yang besar, sebaiknya dilakukan de- ngan eksisi loop listrik • Tenakulum • Sonde uterus • Tampon tang • Bola kapas dengan antiseptik • Forseps yang mempunyai pegangan karet, untuk memegang bola kapas • P e g a n g a n p e n g g a i t a t a u hook s e r v i k s , s e b a g a i p e n g a i t d a p a t d i m a s u k k a n k e dalam endoserviks atau ektoserviks. Tindakan ini bertujuan untuk mema- nipulasi serviks agar dapat ditampilkan lebih baik • Kuret endoserviks • Empat botol kecil berisi larutan: Larutan garam fisiologis (Na C l 0,9%), A s a m asetat ( 3 % atau 5%), Yodium Schiller's (Lugol), Larutan albotyl, Larutan antiseptik (Betadine), dan Larutan Monsel's, Nitras argenti. Penggunaan larutan Monsel's atau nitras argenti sebaiknya dilakukan setelah semuaprosedur pengambilan sampel jaringan selesai, karena dapat mempengaruhi penilaianhasil biopsi.6Gambar 11-2. Alat-alat Kolposkopi

130 D E T E K S I D I N I Gambar ! l-2a. Spekulum dengan Kondom Gambar ll-2b. Spekulum EndoserviksPerawatan Alat Koiposkop• Koiposkop harus ditutup dengan penutup plastik jika sedang tidak dipergunakan agar terhindar dari debu yang dapat mengotori lensa. Debu yang masuk di antara lensa-lensa bagian dalam akan amat sulit dibersihkan sehingga dapat mengganggu gambaran kolposkopi.• Sebaiknya alat koiposkop tidak dipindah-pindahkan, namun jika harus dipindahkan perlu berhati-hati agar koiposkop tidak terbentur dengan benda keras lain karena hal ini dapat mengubah susunan lensa yang akan mempengaruhi ketajaman pan- dangan.PRINSIP D A N PROSEDUR PEMERIKSAAN KOLPOSKOPIBeberapa hal penting dalam pemeriksaan kolposkopi adalah sebagai berikut:'• Sebelum pemeriksaan sangat penting untuk memberikan penjelasan.• Informed consent tertulis perlu didapatkan dari pasien.• Lengkapi dengan riwayat reproduksi dan riwayat penyakit.• Melakukan langkah-langkah prosedur secara lengkap menghindari error yang dapat terjadi.• Menampilkan SSK (sambungan skuamo kolumnar) secara keseluruhan sangatlah penting. Temuan ini perlu dinyatakan dalam catatan temuan. Jika SSK tidak dapat diidentifikasi secara keseluruhan, maka disebut pemeriksaan pandang kolposkopi tak memuaskan.• Zona transformasi harus dapat diidentifikasi. Batas 'proksimal dapat diidentifikasi dengan identifikasi sambungan skuamo kolumnar, dan batas distalnya ditandai de-

KOLPOSKOPI 131 ngan kripti yang terbuka atau folikel naboti. Dengan membayangkan garis imajinasi i n i m e r u p a k a n landmark d a r i z o n a t r a n s f o r m a s i .• Dapatkan biopsi dari area yang dicurigai.• Kolposkopi selama kehamilan membutuhkan suatu kemahiran. Sesuai dengan kon- disi kehamilan, dapat berkaitan dengan kemungkinan perdarahan yang sukar dikon- trol. Demikian pula dengan tindakan biopsi yang akan dilakukan hendaknya m e m - pertimbangkan kemungkinan risiko yang dapat terjadi, sebanding dengan k e - mungkinan kesempatan mendapatkan lesi kanker serviks invasif dini. U n t u k lesi non-invasif dapat menunggu dievaluasi pada saat post-partum. Pemeriksaan kolposkopi seyogyanya mengikuti prosedur sistematik agar informasiyang didapat maksimal sehingga dapat menentukan langkah-langkah diagnostik danterapi sesuai dengan prosedur standan Pemeriksaan kolposkopi dilakukan setelah haid,atau paling baik pada hari k e 10 - 14 siklus menstruasi, karena pada periode tersebutgetah/mukus serviks sedikit.Persiapan PasienSangat penting memberikan penjelasan kepada pasien terlebih dahulu. Biasanya se-orang perempuan, khususnya yang datang karena dirujuk untuk kolposkopi u m u m n y asangat cemas. Penjelasan dan diskusi mengenai keadaan penyakit dan prosedur diag-nostik yang akan dilakukan sangat penting untuk menghilangkan kecemasannya se-hingga menyebabkan pemeriksaan lebih mudah. Materi penjelasan dan diskusinyaharus menekankan bahwa:• Kemungkinan untuk menemukan kanker yang invasif, frekuensinya kecil• K e m u n g k i n a n terbesar hanya lesi prakanker yang akan ditemukan• Lesi prakanker dapat diobati dengan metode yang sederhana tanpa harus dirawat. Kepada pasien harus dijelaskan tentang prosedur k o l p o s k o p i dan biopsi. Pada saatdilakukan biopsi atau kuret endoserviks akan dirasakan kram atau sedikit nyeri. Rasak r a m atau nyeri tersebut mirip dengan nyeri pada saat menstruasi. Bila pasien sangattidak tahan terhadap rasa nyeri maka dapat diberikan anestesi para servikal atau obatanti nyeri per rektal. U m u m n y a prosedur ini tidak memerlukan anestesi u m u m .Prosedur PemeriksaanPemeriksaan kolposkopi biasanya dilakukan pada pasien dalam posisi litotomi yangcocok. Peralatan ditempatkan di meja instrumen di samping kanan tempat tidur.Teknik dasar dan langkah-langkah teknik kolposkopi antara lain:• P e m e r i k s a a n d a l a m ( r e k t o v a g i n a l louche)• Inspeksi vulva dan perianal• Memasang spekulum• Observasi secara klinis dan secara kolposkopi• Tes asam asetat

132 D E T E K S I D I N I• Identifikasi daerah transformasi biopsi• Batas dalam dan batas luar lesi• Kuretase endoserviks jika diperlukan• Tentukan area yang dibiopsi, biopsi dan prosedur• Hemostasis• Mencatat penemuan kolposkopiPemeriksaan dalamPemeriksaan bimanual d a nrektal yang adekuat dapat dilakukan secara k o m p l i t daripemeriksaan kolposkopi. Pertama pemeriksaan digital dengan satu jari yang dapatmeraba dinding vagina dan fornik pada nodul subepitelial, massa atau ulkus. Ini jugamemberikan keuntungan palpasi permukaan dari serviks untuk mengetahui konsis-tensinya, yang mungkin menjadi indikator kemungkinan perubahan suatu keganasan.Inspeksi vulva dan perianalSebelum pemeriksaan serviks, vulva dan perianal diinspeksi lebih dahulu. Tempatkankoiposkop pada posisinya dengan menggunakan sinar yang terang untuk mengins-peksi daerah vulva dan perianal, tanda-tanda inflamasi, ulserasi, atau infeksi H P V .Pengamatan pertama menggunakan mata langsung, kemudian dengan kolposkopi.Memasukkan spekulum, observasi secara klinis dan kolposkopiPerlu diperhatikan bahwa memasukkan spekulum harus dalam sumbu yang benar se-perti telah diidentifikasi pada saat pemeriksaan dalam. Saat m e m a s u k k a n spekulumkoiposkop telah dihidupkan dengan tenaga rendah. Pada saat yang bersamaan vaginadapat diinspeksi u n t u k mencari adanya inflamasi, ulserasi, atau lesi H P V . Kadang-kadang dijumpai dinding vagina yang turun sehingga mengganggu pandangan. Padasituasi seperti ini k o n d o m karet, atau sarung tangan bagian jari yang ujungnya dipo-tong, dapat disarungkan pada spekulum. Teknik ini akan menjauhkan dinding vaginadari daerah sentral, sehingga akan memudahkan pandangan. Lakukan pemaparan serviks secara lemah lembut agar permukaan epitel tidak abrasi.D e m i k i a n juga pada saat melakukan pengolesan serviks dengan asam asetat, epitelbagian superfisial terkupas dan dapat menyebabkan perdarahan yang menghambat pe-meriksaan dan interpretasi. Pembersihan serviks dengan pengoles kapas, saline, dapatmembantu membersihkan debris seluler. Pemeriksaan serviks dengan kolposkopi, mula-mula dengan tenaga yang rendah un-tuk topografi epitel permukaan, warna dan lesi. Selanjutnya dilakukan pengamatanuntuk mengidentifikasi epitel skuamosa dan vili kolumnar, sehingga dapat ditentukanadanya sambungan skuamokolumnar yang asli dan yang baru serta daerah/zona trans-formasi. Kalau dijumpai epitel putih sebelum aplikasi asam asetat, ini dinamakan leu-koplakia. Peningkatan tenaga yang lebih tinggi untuk melihat pola pembuluh darah.

KOLPOSKOPI 133Tes asam asetatAplikasi dengan asam asetat adalah bagian penting dari pemeriksaan kolposkopi.Serviks dipulas dengan asam asetat 3 % - 5 %dengan menggunakan kapas bola yangbesar. A s a m asetat juga dapat disemprotkan dengan menggunakan botol semprot(botol semprot tanaman). Semprotan ini mengurangi trauma epitel dari bola kapasyang sering dilakukan selama kehamilan, tetapi bola kapas akan penting untukmengeluarkan mukus. Pengolesan dengan bola kapas dapat menyebabkan penekananpada serviks dan asam asetat akan hilang dari permukaan. Aplikasi kedua dapat di-lakukan u n t u k memastikan akibat reaksi dari asam asetat dan memperjelas prosesnyasetelah aplikasi yang pertama. Asam asetat menyebabkan jaringan mengembang, khususnya epitel abnormal dank o l u m n a r , k e m u d i a n m u n c u l s e b a g a i white epithelium {acetowhite), y a n g b i a s a n y asedikit mudah dibedakan dari epitel normal karena pembatasan antara keduanya.Epitel skuamosa yang normal tampak merah jambu, sebagai cahaya kolposkopimenunjukkan warna kemerahan dari pola kapiler subepitelial.Identifikasi daerah tranformasiPertama pemeriksaan vili kolumnar. Vili kolumnar akan tampak lebih dahulu dankemudian akan m e m u d a r dan akan mejadi lebih jelas setelah diaplikasi ulang denganasam asetat. Sambungan epitel kolumnar danepitel metaplastik skuamosa disebutsambungan kolumnar skuamosa, bila seluruh zona transformasi dapat ditampakkanpada pemeriksaan disebut kolposkopi memuaskan. Kalau sambungan kolumnar skua-mosa tidak dapat ditemukan, pemeriksaan disebut tidak memuaskan adakalanya diper-lukan spatel endoservikal bila epitel kolumnar sulit ditampakkan seperti pada serviksatropi atau serviks yang mengalami trauma. D i zona transformasi, perhatikan:• A d a n y a e p i t e l acetowhite, m e r u p a k a n b e r c a k p u t i h . Lesi N I S akan tampak lebih lama akibat reaksi pulasan asam asetat karena asam asetat berpenetrasi lebih dalam sehingga terjadi koagulasi protein lebih banyak. P e r h a t i k a n b a t a s e k s t e r n a l l e s i acetowhite d a n b a t a s i n t e r n a l d a r i l e s i acetowhite. Batas-batas lesi ini u m u m n y a dibatasi S S K sebelumnya.• Adanya punktasi dan atau mosaik• Periksa ulang dengan filter hijau. Pemeriksaan ini akan menonjolkan batas epitel acetowhite epithelium d a n m e n g i d e n t i f i k a s i k a n n y a d e n g a n p e m b u l u h d a r a h y a n g a b - normal.Kuretase endoserviks (endocervix curettage = ECC)D i l a k u k a n setelah seluruh pemeriksaan selesai. Prosedur i n i u n t u k mendapatkan spe-simen dari kanalis servikalis. M u k u s serviks, bekuan darah, dan fragmen dari epitelendoserviks akan d i k u m p u l k a n pada kertas atau kasa.

134 D E T E K S I D I N ISeleksi daerah biopsi dan lakukan biopsiSetelah E C C dilakukan, serviks dibersihkan lagi dengan asam asetat. Identifikasi daerahepitel putih yang merupakan target yang dibiopsi. Biopsi dilakukan dengan pengli-hatan langsung. N o m o r biopsi bervariasi dengan ukuran lesi d a nkeahlian dari ahlik o l p o s k o p i . U n t u k m e n d a p a t k a n s a m p e l b i o p s i y a n g t e r b a i k d a p a t d i g u n a k a n loopeksisi.HemostasisPada tindakan biopsi dengan L E E P atau L L E T Z dapat terjadi perdarahan, hemostasisdapat dikontrol secara mekanik, kimia dan elektrik, dapat menggunakan kombinasi.Penekanan dengan pengoles kapas yang telah dibasahi larutan Monsel's langsung k edalam daerah biopsi. Agen hemostasis lainnya adalah stik argenti nitras. Hemostasisjuga dapat dilakukan secara elektrik.Pencatatan penemuan kolposkopiMelakukan pencatatan hasil penilaian kolposkopi sangatlah penting dengan menggam-barkan sketsa atau diagram temuan pemeriksaan. Beberapa langkah yang penting dariproses pemeriksaan merupakan pengalaman sendiri. Diagram dapat dimulai denganmenggambar lingkaran menggambarkan serviks (cap serviks dapat dipergunakan). K e -mudian gambar bulatan kecil sebagai ostium, lingkaran yang kecil dari bagian internaldan lingkaran besar dari bagian eksternalnya. Dari sketsa ini gambaran lingkaranSSK asli yang dapat digambarkan sebagai garis titik-titik, d a ngambaran S S K baru( N S C J = new squamo columnar junction) s e b a g a i g a r i s y a n g p a d a t . U p a y a i n i m e r u -

KOLPOSKOPI 135pakan cara sederhana u n t u k menggambarkan penemuan kolposkopi yang abnormaldalam daerah antara d u a garis ini. Area yang dibiopsi juga direkam. Posisi biopsidirekam seperti arah jarum jam 1 - 1 2 , sesuai arah jam. D o k u m e n t a s i yang terbaikdari pemeriksaan kolposkopi adalah fotografi.Kolposkopi Selama KehamilanEfek kehamilan pada serviks adalah oedem, peningkatan daerah epitelium, ostiummelebar, terbuka dan eversi.' Hasil tes Pap yang abnormal dalam kehamilan seringterjadi, frekuensinya sekitar 5 % dari kehamilan. Jika ditemukan lesi preinvasif m e m -butuhkan pengobatan selama kehamilan, cukup dilakukan pengamatan lanjut sampaimelahirkan dan dievaluasi ulang serta diobati setelah 6 - 8minggu post partum. Pe-meriksaan kolposkopi dalam kehamilan lebih sulit. Waktu yang ideal untuk melakukan kolposkopi pada pasien yang hamil adalah padatrimester pertama. Dengan bertambahnya usia kehamilan, pemeriksaan menjadi lebihsulit disebabkan kelebihan dari produksi mukus vagina. Walaupun penilaian kolpos-kopi selama kehamilan tidak akan mempengaruhi kehamilan atau fetus, pengetahuanini perlu dijelaskan kepada pasien. Perubahan selama kehamilan, peningkatan kelong-garan dinding vagina dan menyebabkan daun spekulum tertutup vagina pada pemerik-saan langsung. Spekulum vagina yang besar biasanya akan membantu mengatasi halini. Penggunaan retraktor dinding lateral akan menghindari akses d i serviks. Kalaupada pemeriksaan diperkirakan akan dilakukan tindakan, maka penggunaan retraktordinding lateral akan dianjurkan. Penggunaan k o n d o m dapat dipertimbangkan, walau-pun tidak selamanya dapat membantu. Upaya lain adalah dengan memutar daun spe-kulum dan ini sering dianjurkan. Teknik kolposkopi sama sebagaimana pada perempuan yang tidak hamil, denganpengecuahan bahwa kuretase pada endoserviks tidak dilakukan. Biopsi dapat dimini-malkan pada wanita hamil karena vaskularisasinya. Kalau sitologi dan kolposkopi me-nunjukkan adanya kelainan L I S derajat rendah, biopsi dapat ditunda. Kolposkopi dansitologi diulangi setiap 2 bulan selama kehamilan. Kalau lesi muncul karena progresi-vitas dari L I S , maka menjadi ada indikasi u n t u k melakukan biopsi. Kalau leslnya me-netap, biopsi tidak diulangi. Kalau sitologi, kolposkopi, atau biopsi mengarah kepadalesi M I V (mikroinvasif)atau invasif, biopsi konisasi dapat dipertimbangkan. I n i sangatdirekomendasikan.KOLPOSKOPI SERVIKS N O R M A L• E p i t e l s k u a m o s a t a m p a k s e b a g a i e p i t e l t r a n s l u s e n h a l u s d e n g a n w a r n a pingkish s e t e l a h a p l i k a s i l a r u t a n g a r a m f i s i o l o g i s . E p i t e l s k u a m o s a a s l i t a m p a k l e b i h pink dibanding epitel metaplasia.• E p i t e l k o l u m n a r t a m p a k m e r a h g e l a p d e n g a n grape-like a t a u sea anemone tentacles- like a t a u g a m b a r a n b e r v i l i .

136 D E T E K S I D I N I• Sering gambaran vaskuler tampak pada epitel skuamosa original. U m u m n y a gam- baran kapiler tampak pada epitel ini. Gambaran vaskuler seperti ranting bercabang dapat diamati pada epitel skuamosa metaplasia yang terbentuk.• Setelah aplikasi asam asetat, epitel skuamosa tampak pucat dibanding sekitarnya; e p i t e l k o l u m n a r t a m p a k s e d i k i t b e r w a r n a m e r a h t u a , d e n g a n v i l i acetowhite d e n g a n g a m b a r a n grape-like.• Gambaran kolposkopi yang menampilkan metaplasia skuamosa setelah pulasan asam asetat akan menampilkan perubahan yang menunjukkan area normal dan ab- normal berkaitan dengan lesi intra epitelial. Metaplasia skuamosa tampak meru- p a k a n b a g i a n y a n g p u c a t d e n g a n b a g i a n glassy, d e n g a n k r i p t i y a n g t e r b u k a , d e n g a n proyeksi menjulur k e arah ostium eksternal.• Kedua epitel metaplasia skuamosa original dan matur berwarna mahogani atau ke- hitaman setelah pulasan dengan larutan yodlum-Lugol, sementara epitel kolumnar tidak menampilkan warna. Epitel skuamosa metaplasia Imatur juga tidak menam- pilkan warna pada pewarnaan yodlum-Lugol atau memberikan warna parsial jika mengandung glikogen.• Pada usia menopause epitel skuamosa juga tidak sepenuhnya menampilkan warna pada pulasan yodlum-Lugol karena epitelnya atropi.Dasar Gambaran KolposkopikH a l terpenting dalam penilaian kolposkopi adalah penilaian zona transformasi.' G a m -baran kolposkopik dibentuk oleh susunan epitel danstroma. Dalam halini epitelb e r t i n d a k s e b a g a i filter ( p e n y a r i n g ) d a n s t r o m a s e b a g a i o b j e k y a n g b e r w a r n a m e r a h .Warna merah pada stroma Ini karena berisi pembuluh darah yang kemudian di trans-misi melalui epitel yang tidak berwarna dan tampak pada pandangan kolposkopi. G a m -baran yang tampak pada kolposkopi tergantung pada tebalnya epitel, densitas optikepitel, struktur pembuluh darah stroma dan variasi patologlk serviks. SambunganSkuamosa K o l u m n a r (SSK) original pada kehidupan fetal merupakan batas mesothelserviks dan endoderm vagina. Posisi SSK original pada kelahlran ditentukan oleh SSKfetal d a nderajat metaplasia epitel kolumnar yang terjadi pada 10 minggu akhir ke-hamilan.Epitel Skuamosa AsliEpitel yang terbentuk dari hasil evolusi epitel kolumnar menjadi epitel skuamosa se-lama kehidupan fetal (18- 20 minggu), berwarna merah muda. Tidak mempunyailapisan keratin superfisial, mengandung glikogen. Pada pemeriksaan histoiogi tampakepitel skuamosa berdiferensiasi baik yang dapat menyerap yodium dan memberikanwarna coklat kehitaman.

KOLPOSKOPI 137 Gambar 11-4. Kolposkopi Normal, Zona transformasi dengan Epitel Skuamosa Asli (tanda panah), dan Epitel Skuamosa BaruEpitel KolumnarEpitel yang menghasilkan mukus, mempunyai permukaan yang ireguler dengan papil-papil stroma yang panjang berwarna merah tua karena pembuluh darah stroma d ibawahnya. Epitel ini tidak menyerap yodium dan sensitif terhadap trauma.Zona TransformasiZona transformasi mudah ditentukan dengan kolposkopi yaitu dengan adanya epitelskuamosa dengan muara kelenjar dan kista N a b o t h i yang berada pada batas luar zonatransformasi. Pada zona transformasi ini berkaitan dengan adanya sambungan skua-m o k o l u m n a r (SSK). S S K adalah batas antara epitel skuamosa dan epitel kolumnar.Secara morfologi ada 2 jenis SSK, yaitu:• S S K original d imana epitel skuamosa asli yang menutupi porsio vaginalis bertemu dengan epitel kolumnar endoserviks. Pertemuan antara kedua epitel ini berbatas jelas.• SSK fungsional atau fisiologik dan terletak di antara epitel skuamosa baru pada zona transformasi dan sel k o l u m n a r endoserviks. Pada seorang perempuan selama masa reproduksi, epitel kolumnar endoserviks yangmengeluarkan sekret mukus berada pada porsio serviks membentuk ektropion atauserviks ektopi. Kejadian ini dua kali lebih sering pada bibir depan serviks dari padabibir belakang serviks, tetapi dapat pula mengenai kedua bibir serviks. Mukosa en-doserviks tampak berwarna merah terang berbatas tegas berbeda dengan epitel skua-

138 DETEKSI DINI Gambar 11-5. Serviks Normal dan Epitel Kolumnarmosa yang berwarna merah muda danhalus. Serviks ektopi ini sering disebut k l i -nikus sebagai serviks erosio, yaitu istilah yang salah karena tidak ada epitel yangt e r l e p a s (true erosio), t e t a p i m e r u p a k a n s e j u m l a h v i l i a t a u p e r t u m b u h a n p a p i l e r d e -ngan berbagai ukuran yang menonjol seperti buah anggur pada pemeriksaan kolpos-kopi. Secara histoiogi adalah ujung papil dilapisi epitel k o l u m n a r dengan stroma f i -brovaskuler berisi sejumlah sel radang kronik. Ektropion endoserviks ini adalah suatu keadaan fisiologik. Posisi S S K original danektropion endoserviks ditentukan secara embriologi d i mana migrasi epitel skuamosadari sepertiga distal vagina berhenti. Ektropion endoserviks u m u m n y a besar padawanita muda dibawah 20 tahun, sesudah kehamilan pertama, yang kemudian makinberkurang dengan berjalannya waktu dan terbentuknya zona transformasi. Padawanita yang ibunya mendapat D E S (dietil stilbestrol) selama kehamilan, migrasi epitelskuamosa normal berhenti lebih dini, sehingga SSK original berada di vagina. Fak-tor-faktor lain yang mempengaruhi ukuran dan distribusi ektropion endoserviksadalah hormonal, selama kehamilan dan pil K B oral progestin.Mekanisme Terbentuknya Zona TransformasiEpitelisasiAda duamekanisme pergantian epitel kolumnar oleh epitel skuamosa. Pertama danpaling penting adalah epitelisasi yaitu pertumbuhan langsung dari epitel porsio asli.Secara histoiogi tampak lidah-lidah epitel skuamosa asli t u m b u h di bawah epitelkolumnar. Karena sel skuamosa berkembang dan menjadi matur secara bertahap m e n -dorong sel-sel endoserviks sehingga terlepas. Proses yang sama terjadi pada reepi-

KOLPOSKOPI 139t e l i s a s i true erosio e n d o s e r v i k s y a n g d i s e b u t ascending healing of Meyer. K e m a j u a ntransformasi ektropion endoserviks tergantung kepada faktor-faktor sekitar vaginaseperti perubahan p H vagina yang menurun pada pubertas, demikian juga trauma,iritasi kronik atau infeksi serviks. Re-epitehsasi cepat juga terjadi pada tindakan-tindakan seperti elektrokauter, terapi krio atau laser.Metaplasia skuamosaProses fisiologik di mana epitel kolumnar berubah menjadi epitel skuamosa. Keadaanini disebabkan oleh beberapa faktor antara lain rangsangan hormonal, trauma dan pe-rubahan p H vagina. Secara histoiogi, pada permulaan proses ini sel-sel skuamosa ima-tur mendorong sel-sel kolumnar. Sel-sel kolumnar berdegenerasi dan berdiferensiasimenjadi epitel skuamosa imatur dan akhirnya menjadi epitel skuamosa matur. Pada tahap awal metaplasia terjadi akibat adanya sel-sel kubik kecil d ibawah epitelk o l u m n a r y a n g d i s e b u t s e l c a d a n g a n s u b k o l u m n a r (subcolumyiar reserve cells). S e l i n im e m p u n y a i inti yang besar, sintesis asam nukleat yang meningkat tanpa maturasipermukaan. Kadang-kadang metaplasia skuamosa imatur diduga sebagai neoplasia i n -traepitel serviks terutama bila proses ini mehbatkan kelenjar di bawahnya. Berbedadengan epitel neoplasia, sel epitel metaplasia skuamosa imatur tidak m e m p u n y a i intiyang atipia dan biasanya terdiri dari satu baris sel-sel endoserviks d iatas sel-sel skua-mosa. Asal sel cadangan subkolumnar masih kontroversi. Beberapa peneliti mendugaberasal dari sel k o l u m n a r dan lainnya menduga berasal dari sel skuamosa basalis. Tahapberikutnya adalah pertumbuhan yang cepat dari selcadangan subkolumnar menjadiberlapis dan disusul dengan diferensiasi menjadi epitel skuamosa imatur dan akhirnyamenjadi epitel skuamosa matur. Identifikasi S S K pada zona transformasi sangat penting karena neoplasia skuamosaserviks dimulai dari sambungan ini dan karena perluasan dan batas neoplasia intraepitelserviks berhubungan dengan distribusi zona transformasi. Demikian juga penting un-tuk diketahui bahwa selama masa anak-anak dan kehamilan zona transformasi ber-lokasi pada porsio vaginalis (serviks) sehingga dapat dilakukan target biopsi untukmendiagnosis neoplasia serviks secara histologik.Metaplasia adalah transformasi dari satu tipe sel matur ke tipe sel matur keduaCorak pembuluh darah normal serviksServiks dibagi menjadi tiga area berdasarkan epitel yang melapisinya yaitu.• Ektoserviks yang dilapisi epitel skuamosa asli• Endoserviks yang dilapisi epitel kolumnar• Zona transformasi yang dilapisi epitel metaplastik

140 D E T E K S I D I N I Masing-masing area ini mempunyai corak vaskuler sesuai dengan epitelnya. Pentingbagai pemakai kolposkopi untuk mengenai corak vaskuler normal ini dan variasinya.EktoserviksAda dua corak kapiler yang tampak. Pertama adalah kapiler dengan corak retikulerhalus yang terletak longitudinal d i bawah epitel skuamosa. Kapiler ini lebih jelas padapemakai pil K B oral karena h o r m o n tersebut membuat corak vaskuler lebih jelas.Pada usia tua corak vaskuler juga lebih jelas akibat epitel yang menipis. D e m i k i a njuga pada infeksi. Corak vaskuler u m u m n y a tampak pada epitel yang licin, sebaliknyatidak tampak pada epitel yang papiler dan tebal. Corak vaskuler ini disebut kapilerb e r b e n t u k j a l a {network capillaries). K e d u a a d a l a h k a p i l e r y a n g b e r b e n t u k j e p i t r a m b u t{hairpin capillaries). H a n y a d a p a t d i l i h a t p a d a s i t u a s i i d e a l d a n p e m b e s a r a n k u a t . B i a -s a n y a h a n y a b a g i a n a t a s loop y a n g t e r l i h a t d e n g a n c o r a k p u n k t a s i h a l u s . C o r a k i n il e b i h j e l a s p a d a i n f l a m a s i d a n m e m b e r i k a n g a m b a r a n Staghom-like.EndoserviksEndoserviks dilapisi epitel kolumnar dengan stroma di bawahnya membentuk strukturvili atau buah anggur. D i dalam stroma tersebut berjalan kapiler afferent dan efferenty a n g m e m b e n t u k l i n g k a r a n {loop). V i l i d a p a t b e r v a r i a s i d a n m e m a n j a n g . C o r a k p e m -buluh darah pun mengikuti hal yang sama dan tidak jarang pada ujung vili melebardan memberi corak punktasi tetapi bukan seperti corak punktasi pada perubahan neo-plasia. Penguasaan pengetahuan anatomi, histoiogi termasuk epitel, stroma dan co- rak pembuluh darah serviks, serta proses dinamik metaplasia skuamosa sam- pai terbentuknya zona transformasi mutlak diperlukan untuk dapat menilai gambaran kolposkopi serviks normal'°Gambar 11-6a. Kapiler Jejaring Gambar 11-6b. Kapiler Jepit Rambut

KOLPOSKOPI 141

142 D E T E K S I D I N IGAMBARAN VASKULER ABNORMALGambar 11-lOa. Vaskuler Atipik Rootlike Gambar ll-lOb. Adenokarsinoma insitu dengan Vaskuler AtipikGambar 11-1 la. Vaskuler Atipik Rootlike Gambar 11-1 lb. Adenokarsinoma dengan Vaskuler AtipikKOLPOSKOPI SERVIKS A B N O R M A L• Diagnosis kolposkopi neoplasia serviks tergantung pada pengenalan pada empat gambaran: - intensitas white epitel - batas jelas dan tebalnya permukaan - vaskularisasi - perubahan setelah aplikasi yodium

KOLPOSKOPI 143• Adanya perubahan-perubahan di zona transformasi meningkatkan kemungkinan adanya kelainan• K e m a m p u a n yang handal dibutuhkan untuk membedakan L I S derajat rendah, skuamosa metaplasia imatur dan lesi inflamasi.• Biopsi harus dilakukan pada lesi yang dicurigai atau meragukan.• A d a n y a b a t a s y a n g t e g a s , t e b a l , o p a k , a r e a acetowhite d i z o n a t r a n s f o r m a s i a t a u dekat merupakan tanda diagnosis LIS.• L I S derajat rendah u m u m n y a tipis, batas jelas tetapi ireguler, berbulu atau dengan batas angular.• L I S derajat tinggi tampilan lesinya tebal, padat, kesan tumpul. Atau gambaran acetowhite y a n g b e r w a r n a p u t i h k e a b u - a b u a n . V i s u a l i s a s i p a d a s a t u a t a u l e b i h b a t a s d i d a l a m l e s i acetowhite d e n g a n v a r i a s i i n t e r i t a s warna berkaitan dengan adanya lesi derajat tinggi.• Gambaran vaskuler punktasi, dan mosaik hanya akan bermakna jika berkaitan de- n g a n a r e a acetowhite,• G a m b a r a n v a s k u l e r s e p e r t i p u n k t a s i d a n / a t a u m o s a i k d i a r e a acetowhite s e p e r t i p u n k - tasi halus dan/atau mosaik halus, m u n g k i n berkaitan dengan L I S derajat rendah,• P u n k t a s i k a s a r d a n / a t a u m o s a i k k a s a r d i ure^i acetowhite m e n g a r a h p a d a l e s i d e r a j a t tinggi,• Lesi N I S yang tidak mengandung glikogen tidak berwarna pada pulasan y o d i u m d a n t e t a p b e r w a r n a k u n i n g mustard a t a u k u n i n g saffron. M e m a h a m i gambaran kolposkopi abnormal dasarnya adalah memahami zona trans-formasi.\"'i2 Pada serviks abnormal maka perlu diidentifikasi zona transformasi atipik,yaitu area d i serviks d i mana hampir semua N I S (Neoplasia Intraepitelial Serviks)terjadi. Adanya stimulasi zat onkogen, epitel kolumnar pada zona transformasi akanberubah menjadi metaplasia atipik. Zona transformasi atipik dapat dikenali dengan kolposkopi terhadap perubahanmorfologik dari metaplasia skuamosa, berbeda dengan pola normal dari transformasiepitel kolumnan Pada jaringan dari zona transformasi atipik ini dapat ditemukan ke-lainan berupa metaplasia imatur sampai displasia atau perubahan-perubahan pra-kanker lainnya. Oleh karena itu, pengenalan zona transformasi atipik merupakan fak-tor penting u n t u k mendeteksi adanya suatu lesi prakanken Pengertian secara komprehensif mengenai anatomi, fisiologi dan kolposkopi normalpenting dalam menginterpretasikan penemuan-penemuan abnormal tersebut. Sayang-nya tidak ada gambaran tunggal yang dapat diandalkan u n t u k mendefinisikan histopa-tologi abnormal yang jelas. Dengan menggunakan teknik pulasan asam asetat, makaepitel abnormal akan terlihat putih. Didapatkan batas tajam sebagai batas antara epitelnormal dan abnormal serta gambaran p e m b u l u h darah yang lebih jelas terlihat denganteknik salin. Pada u m u m n y a pada derajat ringan dari N I S , tidak didapatkan gambaranpembuluh darah setelah aplikasi dengan asam asetat, sementara pada epitel abnormalakan terlihat jelas.

144 DETEKSI DINI• Proses transformasi dari selmetaplasia normal ke sel atipik terjadi d i bawah pengaruh H P V dan kofaktor.• Zona transformasi abnormal merupakan menifestasi dari pembahan spektrum epitel dan vaskulenPerubahan pada Zona Transformasi AtipikLesi prakanker (NIS) pada u m u m n y a ditemukan pada zona transformasi. Infeksi H P Vdapat pula menimbulkan perubahan abnormal d iluar zona transformasi. Zona transformasi atipik pada sebagian kecil wanita (4%) dapat meluas k e forniksvagina. H a l ini disebabkan karena secara embriologi telah adaperluasan hubunganskuamosa kolumnar yang asli.'^Tabel 11-3. Klasifikasi Kolposkopi Epitel Serviks AbnormalTemuan kolposkopi normal • Epitel skuamosa asli • Epitel kolumnar • Zona tranformasi normalTemuan kolposkopi abnormal (Pada zona transformasi) • E p i t e l acetowhite - flat, m i k r o p a p i l e r a t a u microconvoluted • Punktasi • Mosaik • Yodium negatif • Pembuluh darah atipikKolposkopi suspek kanker invasif Kolposkopi tidak memuaskan • Sambungan skuamokolumnar tidak tampak putih • Inflamasi berat atau atrofi berat • Serviks tidak tampakT e m u a n miscellaneous • Permukaan mikropapiler yang tidak berwarna • Kondiloma eksofitik • Inflamasi • Atrofi . Ulkus • Dan kelainan lainnyaT e r m i n o l o g i kolposkopi internasional. D i r a t i f i k a s i oleh I n t e r n a t i o n a l F e d e r a t i o n of C e r v i c a l Pathol-ogy and Colposcopy ( R o m a , I t a l i a , M e i 1 9 9 0 ) .

KOLPOSKOPI 145Gambaran Kolposkopi AbnormalEpitel acetowhiteSuatu perubahan warna pada zona transformasi setelah pulasan dengan larutan asamasetat 3 - 5 % k earah warna putih atau putih abu-abu. Diperkirakan gambaran putihsetelah pemberian asam cuka disebabkan perubahan osmolar, air akan keluar dari selkemudian m e m b r a n sel akan kolaps sekitar inti yang membesar dan abnormal. Cahayayang menembus terhambat dan lesi akan berwarna putih. Bila pengaruh asam cukamenghllang dari jaringan, air akan kembali ke dalam sel dan gambaran p u t i h memudar.Intensitas keputihan, kecepatan timbulnya, lamanya dankecepatan menghilangnyaberhubungan dengan j u m l a h sel-sel imatur. M a k i n banyak sel imatur, m a k i n putih,m a k i n c e p a t p e r u b a h a n n y a d a n m a k i n l a m a . L e s i i n i d i s e b u t e p i t e l acetowhite, b e r b e d adengan leukoplakia, kelainan ini sudah tampak sebelum dipulas dengan larutan asamasetat.'\"*Gambar ll-12a. Epitel Acetowhite pada Gambar ll-12b. Epitel Acetowhite padaLIS D R (Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat LIS D R (Lesi Intraepitel Skuamosa DerajatRendah) Rendah)

146 DETEKSI DINI Gambar ll-13a. Epitel Acetowhite pada L I S Gambar ll-13b. Epitel Acetowhite pada L I SD T (Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Tinggi) D T (Lesi Intraepite Skuamosa Derajat Tinggi)Leukoplakia (keratosis)Suatu lesi berwarna keputihan yang tampak sebelum aplikasi larutan asam asetat.Kelainan yang tampak dapat meliputi daerah yang luas atau merupakan bercak-bercakGambar 11-14. Leukoplakia

KOLPOSKOPI 147dan bila tebal mudah dilihat dengan mata telanjang. Kelainan ini menunjukkan adanyagangguan sintesis keratin yang tidak harus selalu dihubungkan dengan kelainan pra-kanken Kelainan ini sering dihubungkan dengan infeksi H P V dankondiloma,dandapat ditemukan di luar zona transformasi atau hubungan skuamokolumnar yang asli,secara histopatologi leukoplakia merupakan hiperkeratosis atau parakeratosis. Warnaputih merupakan refleksi dari cahaya pada lapisan tebal dari epitel superfisial.Lokalisasi kelainan ini penting, dan bila berada d i epitel skuamosa normal, biasanyamerupakan lesi yang jinak yang dihubungkan dengan infeksi H P V . Bila kelainan inidi zona transformasi, apalagi bila berdekatan dengan epitel putih, mosaik atau punk-tasi, maka lesi ini merupakan infeksi H P V yang dapat menimbulkan lesi prakanker.Pembuluh darah abnormalBentuk dan ukuran pembuluh darah intraepitel yang bermacam-macam pada daerahe p i t e l acetowhite m e n g i k u t i p a t o l o g i j a r i n g a n . P e m b u l u h d a r a h k a p i l e r y a n g b e r a d apada papil stroma yang memanjang k e permukaan menampakkan sebagai punktasiatau mosaik.PunktasiPembuluh kapiler, tunggal, yang terletak pada papil stroma akan tampak ujungnyaseperti bintik atau punktasi. Gambarannya bervariasi dari yang diameter pembuluhkapiler kecil, teratur sampai pada pembuluh kapiler melebar, celah interkapiler takb e r a t u r a n , p e m b u l u h d a r a h b e r k e l o k - k e l o k s e p e r t i cork skrew.Gambar 11-15. Punktasi Gambar 11-16. Mosaik kasar

148 DETEKSI DINIMosaikUjung dari pembuluh darah kapiler melalui septa stroma yang memotong epitel danmembentuk gambaran mosaik. Gambaran mosaik ini bervariasi dari kelainan minimal,berupa pembuluh-pembuluh darah kapiler halus pada lesi yang teratur, ukuran danbentuknya sampai dengan gambaran pembuluh darah yang kasar yang mengelilingiblok-blok dengan batas jarak gambaran interkapiler yang m a k i n leban Gambaranpunktasi dan mosaik sering bercampur dan hai ini menunjukkan pertumbuhan danaktivitas abnormal dari pembuluh darah kapiler.Gambar 11-17. Mosaik Halus (Lihat jam 2) Gambar 11-18. Mosaik Kasar (Lihat jam 10)Pembuluh Darah AtipikPerubahan pembuluh darah kapiler yang tidak spesifik, tak beraturan, percabanganyang tak teratur, diameter pembuluh darah yang bervariasi. Kelainan ini disebabkankarena lesi karsinoma invasif.Gambar 11-19. Pembuluh darah atipik (lihat jam 1- 2)

KOLPOSKOPI 149Gambar 11-20. Vaskuler Atipik - Vaskuler Gambar 11-21. Adenokarsinoma insitu Bersulur (Trendril) dengan Kapiler BersulurGambaran Kolposkopi Abnormal Kolposkopi pada zona transformasi abnormalEpitel abnormal Sebab Tampilan Ep'ncl/acetowhitePembuluh darah Peningkatan densitas sel dan inti Leukoplakiaabnormal Formasi punktasi dan Abnormal keratin intraseluler mosaik Abnormal produksi keratin pada proses neoplasia Pembuluh darah atipik • Perubahan pada kapiler epitel Formasi mosaik yaitu pada: • transformasi metaplasia normal • efek proliferasi kapiler H P V • tumor angiogenic factor p a d a transformasi neoplasia berat Perubahan spesifik pada kapiler epitel, angiogenesis, kecurigaan kanker invasif M o r f o l o g i kolposkopi epitel abnormal atipik pada lesi prakanker serviks atau N I Stergantung pada sejumlah faktor yang terdiri dari:• Ketebalan epitel hasil sejumlah sel-sel dan maturasinya• Perubahan konfigurasi permukaan dan beberapa perubahan yang dihubungkan de- ngan keratinisasi• Variasi pola pembuluh darah

150 DETEKSI DINI P e r u b a h a n acetowhite p a h n g p e n t i n g p a d a g a m b a r a n I c o i p o s i t o p i , k a r e n a b e r h u b u n g -an dengan perubahan spektrum dari epitel normal (metaplasia skuamosa imatur) sam-pai dengan kanker. B e b e r a p a k e a d a a n p e r u b a h a n e p i t e l y a n g d i h u b u n g k a n d e n g a n acetowhite, y a i t u• Metaplasia imatur• Regenerasi (penyembuhan) epitel• Zona tranformasi kongenital. HPV. NIS• Adenokarsinoma insitu (AIS)• Adenokarsinoma• Karsinoma skuamosa invasif Gambaran-gambaran kolposkopi yang membedakan epitel serviks normal denganabnormal:• D e r a j a t acetowhiteness• T e p i {margin)• Konfigurasi permukaan• Pola pembuluh darah P e r u b a h a n i n t e n s i t a s acetowhite, b a t a s t e g a s d a n p a t o l o g i p e m b u l u h d a r a h m e r u -pakan penemuan tunggal yang secara statistik mempunyai korelasi yang tinggi denganderajat histologinya.Tampilan kolposkopi pada lesi subklinik• K o n d i l o m a p a k u {spiked) d a n encephaloid P e r m u k a a n d a r i k o n d i l o m a p a k u y a i t u s e p e r t i p r o y e k s i t u n a s j a r i a t a u spiked. B e n - tuk paku ini adalah elongasi dari stroma k epermukaan dan mempunyai pembuluh darah sentral. Kondiloma mikropapiler jinak biasanya mempunyai bentuk sama, tetapi dapat berisi pembuluh darah.• N I S derajat rendah ( K o n d i l o m a datar, N I S I ) Mengenali N I S derajat rendah secara kolposkopi relatif sulit. Variasi antar pengamatdan intra pengamat tinggi, walaupun dengan tingkat keterampilan yang tinggi pula.H a l ini akan mengurangi spesifisitas diagnosis kolposkopi. Gambaran kolposkopi i n -feksi H P V sering terdeteksi setelah tes y o d i u m yaitu berupa pewarnaan glikogen darilesi yang i n k o m p h t . K o n d i l o m a datar berwarna putih ringan sampai sedang. Konfigu-rasi permukaan dengan batas jelas dan m u n g k i n seperti bentuk geometrik/geografik.Pewarnaan dengan y o d i u m dapat membantu membedakan antara metaplasia skuamosadengan N I S derajat tinggi dan kondiloma. Pada N I S derajat rendah penyerapan y o -dium inkomplit dan ireguler atau berbentuk bercak.

KOLPOSKOPI 151Tabel 11-4. Diagnosis Kolposkopi N I SGambaran kolposkopi Perubahan Minor Perubahan MayorE p i t e l acetowhite Jelas TebalMosaik Halus KasarPunktasi Halus KasarLeukoplakia Tipis TebalSel atipik Tidak YaErosi Tidak YaKolposkopi Memuaskan dan Tidak MemuaskanPemeriksaan kolposkopi yang memuaskan, di mana sambungan skuamokolumnar tam-pak dan seluruh lesi abnormal/atipik dapat terlihat. Pemeriksaan kolposkopi yang tidakmemuaskan adalah d i mana sambungan skuamokolumnar yang bam tidak dapat ditam-pakkan akibat proses inflamasi berat atau atrofl berat yang mengakibatkan tidak dapatditampakkannya batas atas dari lesi. Batas jelas didefinisikan sebagai sambungan skua-mokolumnar, epitel abnormal/atipik dan kanalis endoservikalis dapat terlihat jelas. Epitel abnormal meluas jauh k e dalam kanalis endoservikalis mempakan masalah bagiklinisi. Sangat sering dijumpai batas atas lesi dapat dilihat secara jelas dengan menggu-nakan metode pemeriksaan sederhana. Para klinisi harus lebih waspada pada perubahanglanduler bila ditemukan hasil sitologi yang menunjukkan abnormalitas sel glandulenInterpretasi dari Zona Transformasi AtipikGambaran zona transformasi atipik dapat disimpulkan dengan cara.• Penilaian gambaran kolposkopi - Zona trasformasi normal atau atipik - Lesi berada atau diluar jangkauan pandangan kolposkopi - Lesi invasif dapat disingkirkan Biopsi dengan bimbingan kolposkopi dilakukan pada lesi yang paling berat peruba-han inorfologinya.• Derajat kelainan kolposkopi Salah satu metode u n t u k membedakan lesi derajat rendah dan derajat tinggi serviksa n t a r a l a i n d e n g a n m e n g g u n a k a n i n d e k s k o l p o s k o p i R e i d , s i s t e m grading C o p p l e s o n ,s i s t e m grading S t a f l , d a n s i s t e m m e n u r u t k o l p o s k o p i m o d e r n . D e r a j a t k e l a i n a nkolposkopi tersebut untuk tujuan meningkatkan objektivitas dan menurunkan variasiantar dan intra pengamat. Alat ini juga menurunkan subjektivitas dalam membedakanperubahan-perubahan kolposkopi pada lesi derajat rendah dan tinggi. D i bawah ini akan dijelaskan beberapa sistem yang sering digunakan yaitu indeksReid dan kolposkopi modern. Indeks Reid ini menggunakan 4 tanda kolposkopi, yaitu:

152 D E T E K S I D I N I- Batas tepi lesi- Warna lesi- Pola pembuluh darah- Pola pewarnaan setelah aplikasi dengan larutan iodin Tabel 11-5. Indeks Kolpoksopi Reid'7Indeks Bentuk kondiloma Indeks Tepi yang menggu-Kolposkopi atau mikropapiler, E - lung keluar, batasBatas pitel putih batas t a k 1 dalam d i antara dae- tegas, tepi seperti rah yang berbedaWarna binu ayam, lesi sate- Lesi yang teratur de- epitelPembuluh lit dan putih yang ngan batas halus dandarah meluas melewatiz o - lurus penampakannya na transformasiIodin Corak intermediet Tiram yang kusam Epitel putih yang tak warna putih (abu- tegas, warna salju abu berkilau) berkilau Tak tampak Punktasi dan mosaik Pembuluh yang ha- lus pola t a k teratur, pembuluh darah yang jelas kasar tiap lesi dengan ben- tuk kondiloma atau Pengambilan warna Lesi yang tegas ber- mikropapiler iodin tak sempurna w a r n a k u n i n g mus- ( s e p e r t i k u l i t Kura- tard Lesi coklat mahoni, kura) lesi m i n o r yang ber- w a r n a k u n i n g mus- tardN i l a i kolposkopi 0 - 2 = S P I atau N I S I ; 3 - 5 = M I S 1 - 2; 6 - 8 = M I S 2 - 3 Indeks Tabel 11-6. Indeks kolposkopi Coppleson'^Takbermakna TampilanBermakna E p i t e l acetowhite t a k j e l a s , s e m i t r a n s p a r a n . B a t a s t i d a k t e g a s , d e - ngan atau tanpa perubahan vaskuler halus (punktasi dan/atau m o - saik halus_), dengan jarak interkapiler dekat. T i d a k d i t e m u k a n vas- kuler atipik. E p i t e l acetowhite j e l a s , b a t a s t e g a s , p e r u b a h a n v a s k u l e r b e r u k u r a n lebar, ireguler, berbentuk koil (punktasi kasar dan/atau mosaik kasar). Ditemukan vaskuler atipik dankadang-kadang dengan per- mukaan tak rata mengindikasikan terdapatnya lesi kanker invasif.

KOLPOSKOPI 153KOLPOSKOPI K A N K E R SERVIKS SKUAMOSA INVASIF DINI D A NNEOPLASIA G L A N D U L E R SERVIKS• L e s i acetowhite d e n g a n v a s l t u l e r a t i p i i i ; l u a s , l e s i acetowhite k o m p l e k s m e n u t u p ostium; lesi yang ireguler dan eksofitik, tebal kasar, lesi putih-kapur tulis dengan tepi tebal bergulung; mudah berdarah.• Vaskuler atipik merupakan awal lesi invasif; vaskuler yang keluar dari formasi mosaik.• P o l a v a s k u l e r a t i p i k b e r v a r i a s i : j e p i t r a m b u t {hairpin), g a r u {corkscrews), t a l i t e r - b u a n g {waste thread); v a s k u l e r s u l u r {tendril-like vessel), p e m b u k a b o t o l {corkscrew vessels), s e r u p a p o h o n {tree-like vessels), t a l i t e r b u a n g b e r c a b a n g b i z a r {bizarre branching waste thread vessels), s e r u p a a k a r b e r c a b a n g {irregular root-like vessels), s e r u p a k o m a a t a u k e c e b o n g {comma-shaped or tadpole-like vessels).• U m u m n y a lesi glanduler berlokasi d i zona transformasi danm u n g k i n berkaitan dengan lesi N I S .• Frekuensi temuan vaskuler atipik meningkatkan kedalaman invasi.• H a m p i r 5 0 % kasus karsinoma mikroinvasif tak dikenali pada pemeriksaan mikro- invasi.'''Kanker Serviks Skuamosa Invasif diniKarsinoma invasif adalah tahap penyakit neoplasia serviks sebagai kelanjutan dariN I S 3 atau L I S D T . Karsinoma serviks, secara garis besar dibagi menjadi 2,yaitu jenisskuamosa dan jenis glanduler atau adenokarsinoma. Kanker serviks (skuamosa) invasifd i n i a t a u d i s e b u t j u g a \"preclinical invasive carcinoma\" a d a l a h k a r s i n o m a s e r v i k s s t a -dium I , baik l a maupun lb. Stadium l a disebut juga karsinoma m i k r o invasif. S t a d i u m l a i n i d i b a g i m e n j a d i l a l d i s e b u t s e b a g a i early (minimal) stromal invasiond a n I a 2 y a n g d i s e b u t s e b a g a i measurable lesion. S t a d i u m l a l i a l a h s t a d i u m i n v a s i y a n gpaling dini d imana sekelompok kecil sel t u m o r terlihat menembus membrana basalis.Sel-sel tersebut secara m o r f o l o g i k sama dengan gambaran sel-sel pada neoplasia in-traepitel skuamosa ( N I S ) 3 di atasnya. Kadang - kadang ditemukan reaksi stroma disekitarnya, berupa kelompokan sel-sel limfosit. Stadium Ia2 ialah bila kedalaman invasisel-sel t u m o r masih kurang dari 5 m m dan bila ada penyebaran horizontal, lebarnyatidak melebihi 7 m m . Lesi horizontal yang lebih besar dari 7 m mdimasukkan kestadium lb. Diagnosis stadium l a l maupun Ia2 hanya dapat ditegakkan berdasarkanpemeriksaan m i k r o s k o p i k dari jaringan yang representatif. Sebagian besar kanker sta-d i u m l bdapat didiagnosis secara klinik (makroskopik). Tetapi sebagian lagi yang dise-b u t s e b a g a i preclinical stage lb invasive carcinoma a t a u d a h u l u d i s e b u t s t a d i u m lboccult s u l i t d i d i a g n o s i s s e c a r a k l i n i k ( m a k r o s k o p i k ) . P a d a h a l s t a d i u m lb occult i n isangat penting, karena implikasi pengobatan yang sangat berbeda dengan stadium la.

154 D E T E K S I D I N I Vasakuler atipik Gambar 11-22. Ranker Serviks Invasif Dini A C O G {The American College of Obstetricians and Gynecologists) t a h u n 1 9 8 3 m e -nentukan kriteria karsinoma m i k r o invasif sebagai berikut:• Kedalaman invasi sel kanker ke dalam stroma kurang dari 3 m mdihitung dari membrana basalis• Tidak adapembuluh darah terinvasi• Lesi unifokal• Tidak adapertumbuhan tumor yang konfluen Perlu diingat bahwa untuk menegakkan diagnosis karsinoma m i k r o invasif, memer-lukan jaringan yang adekuat berasal dari konisasi. Sedangkan jaringan berasal daribiopsi terarah biasanya hanya menyatakan kemungkinan suatu karsinoma m i k r o in-vasif. Karsinoma serviks invasif biasanya mudah didiagnosis secara makroskopik, terlihatsebagai daerah ulseratif, biasanya eksofitik (dapat pula endofitik) atau area hipertrofiIreguler yang mudah berdarah. A k a n tetapi adakalanya tidak dapat dikenali secaraklinik (makroskopik), baru diketahui setelah dilakukan kolposkopi sebagai tindak lan-jut hasil tes Pap abnormal.Gambaran Kolposkopi Karsinoma SkuamosaMenegakkan diagnosis karsinoma m i k r o invasif (untuk seterusnya dalam makalah inikarsinoma m i k r o invasif akan ditulis sebagai karsinoma invasif dini) secara kolposkopicukup sulit, terutama bagi pengguna koiposkop yang belum berpengalaman. Gambaran kolposkopi pada karsinoma invasif dini dapat dibagi menjadi 2. Pertama,meyerupai gambaran kolposkopi karsinoma invasif. Kedua, menyerupai gambaran k o l -

KOLPOSKOPI 155poskopi neoplasia intraepitel derajat tinggi. Akibatnya sering terjadi kesalahan diag-nosis kolposkopi. Pada pemeriksaan kolposkopi, lesi invasif dini biasanya dapat ter-lihat seluruhnya, artinya pemeriksaan kolposkopi memuaskan. Pada pasien berusialanjut, sebagian atau seluruh lesi biasanya terletak d isekitar kanalis servikalis. Kalau-p u n meluas ke dalam kanalis servikalis, biasanya ujung proksimal lesi masih bisa dilihatdengan bantuan spekulum endoserviks. Bila ditemukan gambaran kolposkopi abnor-mal berupa neoplasia derajat tinggi yang luas bahkan sampai masuk k e kanalis servi-kalis pada pasien berusia muda atau pada kehamilan, patut dicurigai adanya karsinomainvasif dini. Gambaran kolposkopi abnormal di ektoserviks yang menunjukkan neoplasia derajattinggi bila disertai pembuluh darah atipik, harus dicurigai kemungkinan suatu karsi-n o m a invasif dini. Studi m o r f o m e t r i k menunjukkan makin luas lesi neoplasia derajattinggi walaupun tanpa pembuluh darah atipik, makin besar kemungkinan suatu karsi-n o m a i n v a s i f d i n i . S e l a i n i t u b i l a d i t e m u k a n e p i t e l y a n g m i k r o e k s o f i t i k a t a u \"trueerosion\" p a d a l e s i n e o p l a s i a d e r a j a t t i n g g i , j u g a m e r u p a k a n t a n d a a d a n y a k a r s i n o m ainvasif dini. Perlu diwaspadai adanya karsinoma invasif dini walaupun gambaran kolposkopisuatu neoplasia derajat tinggi bila ditemukan hal-hal sebagai berikut.• Lesi luas mencapai 3 - 4 kuadran• Epitel putih yang permukaannya menonjol, menebal dan nyata• E r o s i p a d a e p i t e l acetowhite• Gambaran kolposkopi abnormal yang berat seperti mosaik, punktasi bila jarak in- terkapiler lebar• Lesi derajat tinggi yang meluas ke dalam kanalis endoservikalis. Dengan kata lain bila pada pemeriksaan kolposkopi ditemukan gambaran kolposkopi abnormal yang menunjukkan neoplasia derajat tinggi yang luas, walaupun tidak ditemukan pem- buluh darah atipik akan tetapi gambaran kolposkopi tidak memuaskan, hal ini meru- pakan faktor risiko adanya karsinoma invasif dini. Gambaran kolposkopi yang sering terlihat pada karsinoma serviks invasif (jenisskuamosa) ialah gambaran pembuluh darah atipik. Beberapa penulis menyatakan ba-hwa gambaran pembuluh darah atipik ini merupakan gambaran kolposkopi abnormalyang spesifik u n t u k karsinoma serviks invasif. Jadi walaupun secara makroskopikserviks terlihat normal, bila pada pemeriksaan kolposkopi ditemukan gambaran pem-buluh darah atipik yang nyata, apalagi bila disertai permukaan ireguler atau ulseratifharus diwaspadai adanya karsinoma serviks invasif. Pembuluh darah atipik ialah salah satu gambaran kolposkopi abnormal d i manaterlihat pembuluh-pembuluh darah dengan pola yang tidak beraturan, diameternyalebih besar/kasar daripada pembuluh darah normal, biasanya bercabang, pada satuujung diameternya besar, secara tiba-tiba diameternya menjadi kecil atau sebaliknya,k a d a n g b e r b e n t u k k o m a , cork screw a t a u spaghetti. A k a n t e t a p i , w a l a u p u n t i d a k d i t e -mukan gambaran pembuluh darah atipik belum tentu tidak ada karsinoma serviksi n v a s i f . S e p e r t i y a n g d i k e m u k a k a n o l e h Beredet d a n k a w a n - k a w a n , m e r e k a m e n g a -

156 D E T E K S I D I N Itakan bila ditemukan lesi luas dengan gambaran kolposkopi abnormal yang kompleks( k o m b i n a s i acetowhite, m o s a i k , p u n k t a s i ) t e r l e b i h b i l a p e r m u k a a n l e s i m e n o n j o l , t e p itidak teratur dan lesi masuk jauh ke kanalis servikalis, harus diwaspadai adanya karsi-noma invasif. Gambaran kolposkopi abnormal danbeberapa tanda yang harus diwaspadai ter-hadap kemungkinan karsinoma serviks invasif ialah sebagai berikut:• Gambaran kolposkopi abnormal apapun yang ditemui bila hasil tesPap dinyatakan positif karsinoma serviks.• Gambaran kolposkopi abnormal yang luas dengan indeks kolposkopi tinggi.• Neoplasia (intraepitel) derajat tinggi yang luas.• Neoplasia (intraepitel) derajat tinggi yang masuk jauh ke kanalis servikalis• Epitel yang berwarna kekuning-kuningan dan rapuh.• K o n t u r permukaan lesi yang ireguler.• Lesi yang ulseratif atau erosio vera.• Pembuluh darah atipik.• Bila hasil biopsi terarah menunjukkan kemungkinan invasif, sedangkan secara m a - kro tidak diduga kanker invasif.• Gambaran kolposkopi abnormal yang nyata pada kelompok risiko tinggi. Gamb.ir 11-23. Kanker Serviks Invasif Dini dengan Vaskuler Atipik

KOLPOSKOPI 157Neoplasia Glanduler ServiksAkhir-akhir ini neoplasia glanduler serviks baik premaligna maupun maligna mening-kat. Bila tiga dekade lalu insidens adenokarsinoma serviks berkisar antara 4 sampai5% dari seluruh keganasan serviks, sekarang beberapa peneliti melaporkan angka an-tara 5 %sampai 3 4 % (rata-rata 20%). Adenokarsinoma serviks lebih sering dijumpaipada wanita muda, sepertiganya ditemukan pada usia di bawah 35 tahun. Sebanyak6 0 % dari adenokarsinoma serviks secara histologik murni glanduler, sisanya 4 0 %adalah adeno-skuamosa karsinoma. Tidak hanya insidens adenokarsinoma serviks in-vasif yang meningkat, insidens adenokarsinoma insitu serviks (AIS) juga meningkat,walaupun A I S terdeteksi 12kali lebih rendah frekuensinya bila dibandingkan denganadenokarsinoma invasif. Neoplasia glanduler serviks dibagi menjadi neoplasia glan-duler intraepitel dan neoplasia glanduler invasif. Seperti pada neoplasia skuamosa intraepitel, neoplasia glanduler intraepitel secarahistologik dibagi menjadi 3 kelas:• A t i p i a g l a n d u l e r r i n g a n ( G I N grade 1 )• A t i p i a g l a n d u l e r b e r a t ( G I N grade 2)• A d e n o k a r s i n o m a i n s i t u ( G I N grade 3 ) Sedangkan neoplasia glanduler invasif atau biasa disebut sebagai adenokarsinomaserviks terdiri dari:• Adenokarsinoma sel serviks• Adenokarsinoma musinosum• Adenokarsinoma endometrioid• K a r s i n o m a s e l j e r n i h {clear cell)• Adenokarsinoma dengan deviasi minimal• Karsinoma serosum papiliferum• Adenoskuamosa karsinoma - Karsinoma mukoepidermoid - K a r s i n o m a s e l b e n i n g {glassy) Sebagai ahli kolposkopi, sasarannya adalah bagaimana mendeteksi abnormalitasglanduler yang masih intraepitel. Abnormalitas glanduler yang masih derajat 1 dan 2( G I N l danG I N 2 ) sangat sulit u n t u k dapat didiagnosis secara kolposkopi. Diagnosisbiasanya ditegakkan berdasarkan tindakan kuretase endoserviks yang dilakukan karenaditemukannya sel epitel kolumnar/glanduler yang abnormal secara sitologik gambarankolposkopi pada adenokarsinoma serviks sangat berbeda dengan gambaran kolpos-kopi pada abnormalitas epitel skuamosa. Pada abnormalitas epitel skuamosa lazimnyagambaran kolposkopi abnormal ialah: epitel putih, punktasi, mosaik, keratosis danp e m b u l u h darah atipik. Gambaran seperti disebutkan d i atas dapat pula ditemukanpada adenoskuamosa karsinoma akan tetapi tidak pernah ditemukan pada adenokarsi-noma. Hal ini disebabkan karena menurut teori, perubahan/abnormalitas epitel skua-mosa bermula d i daerah/zona transformasi yaitu pada saat terjadi proses metaplasiaskuamosa. Sedangkan abnormalitas pada adenokarsinoma merupakan kelanjutan pro-

158 D E T E K S I D I N Ises abnormalitas epitel k o l u m n a r / g l a n d u l e r . B a h y a k ahli k o l p o s k o p i berpendapat bah-wa baik A I S maupun adenokarsinoma invasif biasanya tidak memberikan gambarankolposkopi yang spesifik sehingga sering sulit sekali didiagnosis (secara kolposkopi).Tidak jarang diagnosis kolposkopi adalah karsinoma skuamosa, ternyata hasil patologianatomi menunjukkan suatu adenokarsinoma. B e b e r a p a a h l i k o l p o s k o p i m e n g e m u k a k a n b a h w a g a m b a r a n acetowhite y a n g n y a t apada sekelompok vili epitel kolumnar dapat menjadi petunjuk akan adanya suatu A I S .Sedangkan gambaran kolposkopi pada adenokarsinoma invasif seperti juga halnyak a r s i n o m a s k u a m o s a i n v a s i f , s e l a i n d i t e m u k a n g a m b a r a n acetowhite y a n g k e r a s p a d asekelompok vili epitel kolumnar yang bergerombol (vili yang saling melekat satu samalain sehingga kadang-kadang menyerupai papiloma yang eksofitik), dan area ulseratif,dan dapat pula ditemukan gambaran pembuluh darah atipik. Dalam hal A I S danadenokarsinoma invasif, tes Paplebih sensitif dibandingkand e n g a n p e m e r i k s a a n k o l p o s k o p i . Ueki, s e o r a n g a h l i k o l p o s k o p i y a n g m e n e i i t i s e c a r amendalam mengenai gambaran kolposkopi pada adenokarsinoma serviks, membagiadenokarsinoma serviks dari sudut histologik secara garis besar sebagai b e r i k u t . \"• A d e n o k a r s i n o m a s e j a t i {true adenocarcinoma): - Berdiferensiasi baik * tipe papiler * tipe tubuler - Berdiferensiasi buruk• Adenoskuamosa karsinoma• K a r s i n o m a s e l j e r n i h {clear cell). B e r d a s a r k a n g a m b a r a n k l i n i k d a n k o l p o s k o p i true adenocarcinoma d i b a g i m e n j a d i :• Adenokarsinoma tipikal, dengan mukus yang normal.• Adenokarsinoma dengan mukus yang berlebihan (hipersekresi). Tanpa koiposkop akan sangat sulit menegakkan diagnosis adenokarsinoma tipe hipersekresi, karena serviks biasanya tertutup oleh mukus yang kental dan berlebihan. M e n u r u t U e k i ada 5 gambaran kolposkopi yang khas pada adenokarsinoma serviks:• Gambaran papiler• Gambaran menyerupai zona transformasi• Gambaran pembuluh darah atipik• Gambaran menyerupai granulasi• Gambaran menyerupai jala. Seperti telah diterangkan d i atas bahwa tes Pap jauh lebih sensitif dibandingkandengan kolposkopi untuk deteksi dini neoplasia glanduler serviks. Jadi bila seoranga h l i o b s t e t r i g i n e k o l o g i m e n g a m b i i smear u n t u k t e s P a p h a r u s d i u s a h a k a n a g a r k o m -p o n e n e n d o s e r v i k s t e r a m b i l . H a l i n i d a p a t d i l a k u k a n b i l a p e n g a m b i l a n smear m e n g -g u n a k a n cytobrush d a n s p a t u l a Ayre. T e r a m b i l a t a u t i d a k n y a k o m p o n e n e n d o s e r v i k sakan diketahui dari jawaban tes Pap, terutama bila jawaban tes Pap menggunakansistem Bethesda. Dengan demikian jelas bahwa dengan melakukan tes Pap dan kolpos-

KOLPOSKOPI 159kopi secara sekaligus, sensitivitas dan spesifisitas deteksi dini karsinoma serviks invasifdini akan sangat meningkat. Tabel 11-7. Menghindari Kesalahan Pemeriksaan Kolposkopi'• P e n g a l a m a n d a n training y a n g t i d a k a d e k u a t• Pemahaman perjalanan alamiah penyakit yang tidak cukup• Kesalahan dan atau penyimpangan dalam penerapan protokol• Kesalahan penggunaan spekulum yang memadai• Kesalahan pengenalan S S K karena abrasi• Kesalahan pengambilan daerah yang harus dibiopsi• Kesalahan pengambilan biopsi yang cukup• Kesalahan tidak mengambii biopsi jika terjadi keraguan• Kesalahan penggunaan biopsi yang tumpul• Kesalahan tidak menunggu efek penuh dari aplikasi asam asetat• Gagal mengambii biopsi pada lesi leukoplakia atau kondiloma akuminata• Gagal melakukan pemeriksaan dengan larutan Lugol's• Gagal menilai kanalis endoservikalis atau menilai SSK ^• Gagal melakukan biopsi ketika lesi tidak dapat ditampakkan sekalipun dengan Spekulum endoserviks• Kesalahan tidak melakukan biopsi ketika lesi suspek mikroinvasi• Kesalahan karena tidak menilai vulva dan vagina secara teliti• Kesalahan tidak mencatat temuan secara lengkap• Kekurangan dalam komunikasi dengan sejawat patologi• Kekurangan dalam mengkaitkan kelainan histoiogi dan temuan kolposkopi• Kekurangan dalam melakukan konsultasi kepada sejawat yang lebih ahli• Tidak melakukan edukasi kontinyu kepada pasien• T i d a k m e l a k u k a n self-auditPENUTUPK o m p e t e n s i k o l p o s k o p i s u d a h m e r u p a k a n s u a t u k e h a r u s a n (conditio sine quanon)bagi seorang dokter spesialis obstetri ginekologi. Tanpa menguasai kolposkopi seorangspesialis obstetri ginekologi tidak akan m u n g k i n menindaklanjuti hasil tes Pap abnor-m a l . T a n p a p e m a h a m a n k o l p o s k o p i t i d a k m u n g k i n m e l a k u k a n see and treat. Tanpa koiposkop tindakan konisasi yang tidak perlu akan meningkat. Tanpa koi-p o s k o p a k a n s u l i t d i h i n d a r i undertreatment a t a u overtreatment. L e b i h - l e b i h b i l a k i t aberbicara upaya penanggulangan kanker serviks di tatanan nasional, maka perananspesialis obstetri d a n ginekologi sangatlah penting karena u m u m n y a akan menjaditempat bertanya tertinggi didaerah tugasnya.^\"

160 DETEKSI DINI Selain itu juga mengingatkan dengan makin meningkatnya pengetahuan masyara-kat, serta makin meningkatnya peran asuransi kesehatan, makin banyaknya lulusanfakultas h u k u m dandengan diberlakukannya undang-undang nomor 8 tahun 1999tentang perlindungan konsumen, pada dewasa i n isudah ada kasus-kasus medikolegalakibat negatif palsu/positif palsu tes Pap yang diajukan ke pengadilan. Beberapa r u m a hsakit sudah mulai menganjurkan agar dokter-dokter yang bekerja di rumah sakit terse-but mengambii polls asuransi profesi.RUJUKAN 1. Sooth HJ, Lange HJ, Lechmacher W, Ruffing-Kuihnann B. The validation of cervical cytology. Sensi- tivity, specivicity and predictive values. Acta Cytol 1991; 35: 8-15 2. Spitzer M, Johnson C . The Papanicolau Smear, In: Apgar BS, Brotzman G L , Spitzer M. Colposcopy Principles and Practice an Integrated Textbook and Atlas. WB Saunders Company. Philadelphia - Lon- don - New York - Sydney - Toronto. 2002: 41-68 3. University of Zimb.abwe/JHPIEGO. Cervical Cancer Project Visual inspection with acetic acid for cervical cancer screening: test qualities in a primary-care setting. Lancet 1999; 353(9156): 869-87 4. Nuranna L. Penanggulangan Kanker Serviks dengan Model Proakf-VO. Jakarta. Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran F K U I . Disertasi, 2005 5. Ferennczy A, Hilgarth M, Jenny J, et al. The Place of colposcopy and related systems in gynecologic practice and research. J Reprod Med 1988; 33: 737-42 6. Apgar BS, Rubin MM, Brotzsman L . Principles and Technique of the Colposcopic Examination. In: Apgar BS, Brotzman G L , Spitzer M. Colposcopy Principles and Practice an Integrated Textbook and Atlas.WB Saunders Company. Philadelphia - London - New York - Sydney - Toronto. 2002: 115-45 7. Ocviyanti D. Pengertian, teknik d.an instrumentasi kolposkopi. Di: Sjamsuddin S, Indarti J. Editor. Kolposkopi dan Neoplasia Intraepitel Serviks. Edisi 2. Jakarta. Perhimpunan Patologi Serviks d.an Kolposkopi Indonesia. 2001: 58-65 8. Purbadi S. Prosedur Diagnostik Kolposkopi. Di: Sjamsuddin S, Indarti J. Editor. Kolposkopi dan Neo- pLisia Intraepitel Serviks. Edisi 2. Jakarta. Perhimpunan Patologi Serviks dan Kolposkopi Indonesia. 2001: 58-65 9. Selors JW, Sankaranarayana R. Colposcopy and treatmant of cervical intraepithelial Neoplasia: A Be- ginners manual. International agency for Research on cancer. Lyon, 2003: 29, 37-44, 55-6810. Moegni E M . Kolposkopi Serviks Normal. Di: Sjamsuddin S, Indarti J . Editor. Kolposkopi dan Neoplasia Intraepitel Serviks. Edisi 2. Jakarta. Perhimpunan Patologi Serviks dan Kolposkopi Indonesia. 2001: 58-6511. Indarti Y. Kolposkopi Serviks Abnormal. Di: Sjamsuddin S, Indarti J. Editor. Kolposkopi dan Neoplasia Intraepitel Serviks. Edisi 2. Jakarta. Perhimpunan Patologi Serviks dan Kolposkopi Indonesia. 2001: 66-7912. Brotzman G , Apgar BS. Abnormal Transformation Zone. In: Apgar BS, Brotzman G L , Spitzer M. Colposcqpy Principles and Practice an Integrated Textbook and Atlas.WB Saunders Company Phil.a- delphia - London - New York - Sydney - Toronto. 2002: 167-7213. Wrigth C , Liekrish G M , Shier M. The abnormal transformation zone. In Wright V C , Liekrish G M eds: Basic and Advanced Colposcopy. A practical Handbook for diagnosis and treatment. 2\"'' ed. Ko- moka. Biomedical Communication, Incorporated 1995: 9-1214. Stafl A. Angiogenesis of Cervical Neoplasia. In: Apgar BS, Brotzman G L , Spitzer M. Colposcopy Principles and Practice an Integrated Textbook and Atlas. WB S.aunders Company. Philadelphia - Lon- don - New York - Sydney - Toronto. 2002: 167-72

KOLPOSKOPI 16115. Campion M , Ferris D , di Paola F, Reid R, Miller M D . The abnormal transgormation zone. In: Modern Colposcopy A Practical Approach. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology Wash- ington D C , 1991: 7-2716. Anderson M, Jordan JA, Morse A R , Sharp F. A Text and Atlas of Integrated Colposcopy Chapman & Hall Medical New York 1992: 9-14, 55-6217. Greenberg M D . Reid's Colposcopic Index. In: Apgar BS, Brotzman G L , Spitzer M. Colposcopy Prin- ciples and Practice an Integrated Textbook and Adas. WB Saunders Company Philadelphia - London - New York - Sydney - Toronto. 2002: 213-2418. Coppleson M, Dalrymple J C , Atkinson K H . Colposcopic differentiation of abnormalities arising in the transformation zone. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 1993; 20: 83-11019. Ueki. Cervical Adenocarcinoma: A Colposcopic Atlas. Ishiyaku Euro America, Inc. St. Louis - Tokyo, 198520. Barnas B. Kolposkopi kanker serviks skuamosa Invasif dini dan neoplasia Glanduler serviks. Di: Sjam- suddin S, Indarti J. Editor. Kolposkopi dan Neoplasia Intraepitel Serviks. Edisi 2. Jakarta. Perhimpunan Patologi Serviks dan Kolposkopi Indonesia. 2001: 66-79