Bab 15. Pergerakan mata

Pergerakan mata Untuk memahami: . Kerja dan kontrol keenam otot penggerak mata. . Perbedaan antara strabismus nonparalitik dan paraiitik. r Maksud dari penglihatan tunggal binokular. . Penyebab, pemeriksaan penunjang, dan terapi strabismus nonparalitik. r Gejala, tanda, dan terapi stlabtsmus paralitik. . Pentingnya diagnosls banding palsi saraf ketiga. . Palsr arah gerakan mata dan nistagmus. Mampu untuk: . Melakukan xes cover.Pergerakan mata dapat abnormal l<arena:o posisi mata yang abnormal;. penurunan kisaran pergerakan mata;r abnormalitas bentuk pergerakan mata.Tiap mata dapat abduksl (menjauh dari hidung), aduksl (mendel<ati hidung),melihat ke atas (elevasi), ke bawah (depresl. Posisi melihat yang utamauntuk menilai palsi otot adalah: melihat ke kanan, lce lciri, ke atas, kebawah, dan melihat ke l<anan dan ke l<iri pada posisi ke atas dan l<ebawah. Enam otot ekstraokular mengontrol pergerakan mata. Rel<tus media-lis dan lateralis menggerakkan mata pada arah horisontal sehingga masing-masing menghasilkan aduksi dan abduksi. Rektus vertikalis mengelevasidan mendepresi mata pada abduksi. Otot oblil<us superior menyebabkandepresi dalam posisi aduksi dan oblikus inferior menyebabkan elevasidalam posisi aduksi. Semua otot vertikalis memiliki aksi sekunder tambahan(intorsi dan ekstorsi, pergerakan sirkular mata). Tiga saraf kranialis mempersarafi semua otot ini (lihat hal. l4) yangnukleusnya berada pada batang otak, bersama dengan iaras yang

Anatomi dan fisiologiGambar 15.1 Hubungan nukleus nukleus dan pusat luhur yang mengontrol pergerakanmata honsontal.menghubungl<an mereka dengan nukleus-nul<leus lain (misal vestibularis)dan dengan pusat melihat (melihat horisontal di pons dan melihat vertil<aldi otak tengah). Semuanya mengkoordinasi pergerakan kedua mata. Pusat l<ortil<al luhur mengontrol kecepatan mata dalam mengikuti targetyang bergeral< (mengejar), dan pergerakan cepat yang dibutuhkan untukmelihat ke posisi lain (sakadik). Pusat-pusat ini juga memPengaruhi nukleus-nul<leus di batang otal<. Hubungan antarnukleus memastikan geral<an kedua mata terkoordinasi.Sebagai contoh saat melihat ke l<anan, otot rel<tus lateralis kanan danrektus medialis l<iri sama-sama terstimulasi (disebut sebagai otot represi,yoke muscles). Di saat yang sama, inervasi otot-otot antagonis yang meng-gerakkan mata ke lciri (rel<tus lateralis l<iri dan rektus medialis kanan)terinhibisi. Secara klinis, l<elainan pergerakan mata dilcelompol<l<an dalam 4subbagian (yang tidak benar-benar terpisah):

!{l: Bab I 5: Pergerakan mata I Pada strabismus nonparalitik, pergeral<an kedua mata penuh (tidak ada paresis) namun hanya satu mata yang terarah pada target terfiksasi (Gambar 15.2). Sudut deviasi l<onstan dan tidal< berl<aitan dengan arah pandangan. lni juga disebut sebagai strabismus konkomitan dan merupakan strabismus yang didapatl<an pada masa kanak-kanal<.Gambar 15.2 Pola pergerakanmata pada strabrsmusnonparahtrk: (a) mata kanandivergen pada posisi primer bolamata (melihat lurus ke depan); (b)ketlka mata melihai ke k1ri. sudutdovi\" ' \"ctar\" .k.'.- '..\"a1 ga- ,yang melalui trtik flksasi danfoveola) kedua mata tidakberubah. 2 Pada strabismus paralitik, terdapat l<erja satu atau lebih otot mata yang l<urang akibat palsi saraf, penyakit otot ekstraol<ular, atau perlengketan bola mata. Besar strabismus bergantung pada arah pandangan dan, pada palsi saraf, paling besar pada lapangan kerja (arah di mana otot normalnya menggerakl(an bola mata) dari otot yang terkena. lni juga disebut strabis- mus inkonkomitan. 3 Pada palsi geral< bola mata, terdapat gangguan l<oordinasi supranuklear pergerakan mata; geral<an mata mengejar dan sal<adik juga dapat ter- pengaruh bila jalur kortikal l<e nul<elus-nul<leus yang mengontrol pergeralcan mata terganggu (Gambar 15.3). 4 Kelainan nukleus-nul<leus batang otal< atau input vestibular juga dapat mengakibatl<an suatu bentuk pergerakan mata bolak-balik yang disebut nistagmus. Penglihatan binokular tunggal (Gambar 15.4) Bila tidak ada strabismus, mata terarah pada objek yang sama. Pergerakan mata terlcoordlnasi sehingga bayangan retina dari satu objek jatuh pada titik yang sama pada tiap retina. Bayangan ini difusil<an di sentral sehingga

Strabismus nonparalitil< t*iGambar 15.3 Pola per:gerakanmata pada palsr saraf keenan krlidengan paralisis rektus latelahskrrr. (a) Mata nelihat ke kanan,aksis visral sejajar, tidak adad-ovrasi antara aksis visual kedua^'o\"po\"r (b) l\4oro rnaljhal /e itl ^ft O ^ \"1.\" qu I \"^1krrr). Rektus laterahs krrimengalami paralisis sehinggamata kirl tldak mampu bergerakmelewati garis tengah. Sekarangierdapat sudut devrasi bermaknaantara aksis vrsual kedua mala diinterpretasikan oleh otal< sebagai satu bayangan. lni disebut sebagai penglihatan tunggal binokular. Karena tiap mata melihat satu objek dari sudut yang berbeda, bayangan retina tidal< berkorespondensi dengan tePat; semakin del<at oblek semal<in besar disparitas ini. Perbedaan ini memung- l<inkan konstrul<si persepsi tiga dimensi. Hal ini disebut sebagai sfereopsrc. Perkembangan stereopsis mem butuhl<an koordinasi pergeral<an mata dan l<esegarisan penglihatan pada l<ira-lcira lima tahun Pertama kehidupan. Fungsi penglihatan tunggal binokular dan stereopsis pada individu: . memperluas lapang penglihatan; . menghilangl<an titik buta, karena titik buta dari satu mata jatuh pada lapang pandang mata lainnya; r memberil<an taiam penglihatan binokular yang lebih besar daripada tajam penglihatan monol<ular; . stereopsis menghasilkan PersePsi l<edalaman. Lapang pandang mata kananGambar 15.4 Ehminasi tillk buLa Titik buta mata kanandan pemngkaian lapang panclangyang te4adl pada penghhalan Tltik fiksasibrnokular tunggal.

t$? Bab I 5: Pergerakan mata Jil<a aksis penglihatan kedua mata tidal< segaris, penglihatan tunggal binolcular tidak mungkin didapatkan. Hal ini menyebabkan: c Diplopia. Satu objek tampak berada pada dua tempat yang berbeda. c Percampuran penglihatan. Dua objek yang terpisah dan berbeda terlihat pada satu titil<. 'Pada anal<-anak, tidak sejajarnya aksis penglihatan l<edua mata (atau strabismus) menghasill<an supresi bayangan pada mata yang strabismus. lni berarti bahwa l<etika penglihatan l<edua mata dites bersama, hanya satu objel< yang dilihat. Jika hal ini berlangsung lama dan l<onstan selama periode sensitif perl<embangan penglihatan, maka hal ini al<an menyebablcan berkurangnya tajam penglihatan pada mata strabismus (ambliopia sl.rabis- mik) saat mata diperil<sa secara terpisah. Ambliopia hanya al<an berkembang bila strabismus secara konstan mempengaruhi mata yang sama. Beberapa anak mengalami perubahan mata mana yang strabismus. Anak-anal< ini tidak al<an mengalami ambliopia, namun merel<a iuga tidal< akan mencapai stereopsis. Etiologi strabismus nonparalitik (Gambar 15.5) Strabismus nonparalitil<: I Dapat terjadi pada anak yang seharusnya normal dengan mata normal. Penyebab masalah ini pada pasien tersebut masih belum ielas. Hal ini diperlciral<an disebabl<an oleh abnormalitas koordinasi pusat pergerakan mata. 2 Dapat berl<aitan dengan penyal<it mata: (a) Kelainan refralcsi yang menghambat pembentul<an bayangan yang jelas pada retina. Hal ini mer:upakan fal(tor tersering. Jika gangguan refraksi tidal< sama pada kedua mata (anisometropia), maka satu bayangan retina akan kabur. (b) Opasitas pada media mata mengaburl<an atau mencegah pem- bentukan bayangan retina (misal opasitas l<ornea atau l<ataral<). (c) Abnormalitas retina mencegah translasi bayangan yang terbentul< dengan benar menjadi impuls neural. (d) Pada anak dengan hipermetropia yang sama besar pada kedua mata, dapat teriadi strabismus konvergen l<arena peningkatan al<omodasi lensa (yang al<an mengorel<si hipermetropia) yang dibutuhkan untul< mendapatkan bayangan retina objek jauh yang lelas (dan bahl<an lebih besar untuk objel< dekat) akan dikaitlcan dengan konvergensi berlebih. Di sini strabismus dapat hanya terjadi pada usaha konvergensi, tidak terjadi ambliopia karena kesegarisan penglihatan binolcular tetap normal selama beberapa saat ketika melihat lauh.ANAMNESIS Adanya strabismus pada anak dapat disadari oleh orang tua atau didetel<si pada sl<rining di klinik prasekolah atau sekolah. Strabismus dapat bersifat intermiten atau konstan. Mungkin didapatl<an riwayat keluarga strabismus atau kelainan refraksi. Hal-hal berikut harus diperhatikan:

Strabismus nonparalitik '.-iGambar 15.5 Tampilan dari:(a) strabismus konvergen dan/b\ d a ge^ P6'' oi L'd't l-osrefleksi (pantulan) sinar cahayapada tiap mata. . saat strabismus timbul; o berapa lama strabismus terjadi; . riwayat medis, lcelahiran, dan riwayat keluarga anal<.PEMERIKSAAN FISIK Yang dilakukan pertama lcali adalah mengamati hal-hal yang dapat menimbul- kan strabismus, antara lain: . epil<antus (lipatan l<ulit berbentul< bulan sabit pada sisi hidung yang tidal< sepenuhnya menutupi l<antus interna); o asimetri wajah. Reflel<si (pantulan) di lcornea dari sinar lampu senter dengan jaral< 33 cm di depan subjel< merupakan penuntun posisi mata. Pada anak strabismus, reflel<si akan terletal< di sentral pada mata fiksasi, dan terdeviasi pada mata strabismus (Gambar 15.5). Selanjutnya dilal<ul<an tes cover/uncover (Gambar 15.6) untuk men- detel<si strabismus yang bermanifestasi (tropia). . Mata kanan ditutupi sepenuhnya selama beberapa detil< sementara pemeril<sa memegang target yang detil dalam jarak del<at (biasanya gambar atau mainan l<ecil) di depan subjel< sebagai target fiksasi. Mata kiri diamati dengan teliti. Jil<a mata tersebut mempertahanlcan fiksasi, maka mata tidak al<an bergeral<. Jika mata bergeral< ke arah /uar untul< melal<ukan fil<sasi, mal<a terdapat esotropia atau strabismus l<onvergen. Jil<a mata bergerak ke arah dalam untuk melakukan fiksasi, mal<a terdapat eksotropia atau strabismus divergen. r Penutup dilepaskan dari mata kanan dan mata l<iri l<emudian ditutup, pada saat ini mata kanan diamati dengan teliti. Jil<a mata bergeral< ke arah luar untuk melal<ukan fiksasi, mal<a terdapat esotropia atau strabis- mus konvergen. Jil<a mata bergeral< ke arah dalam untuk melakukan fiksasi, maka terdapat eksotropia. Jil<a tidal< ada pergeral<an, mal<a tidal< terdapat strabismus.

i i-ict Bab 15: Pergerakan mata Mata kirrGambar 15.6 Tes c:over/Ltnr.:aver. r!h/(a) Terdapat s[rabrsnlls konv-^rgen f.___\kanan yang bermanifestasr(esotropra kanan). (b) Maia kanan Nyang strabrsrnus drtutup. Tldak.d p.'J. \"1 l\"d- J t,yang ulemper lahankan fiksasi. (ci\4ata kiri drlulr-lp mata kananyang strabisurus bergerak ke arahluar untuk irelal.;ukan fiksasrmata yanO Lldak sLrabismusbergerak ke arah dalam karenapergeral..an k-.dua mala rnlberkarl.rn. (d) Penutup diiepaskandarr ma:a krri yanq bergerak kearah lr-rar untuk melakukanfiksasr maia kanan bergerak kearah clalan rinl,uk mengembahkantr)osisr sirabrsmusnya. Uikaterdapat strabrsmus yangberqantr ilantr (yartu trap nalamenrpc. rahankan kemarlpuanir' ,. ii berfrksasr), mata kanarlakan nlempertahankan flksasi danmata inL tldak bergerak ketlkapenuLup driepaskan.) Tes diulangi untul( obiek jauh yang terletal< pada jaral< 6 meter danuntul< objek sangat jauh. Tes ini juga akan memperlihatkan strabismusvertikal. Jil<a tidal< didapatl<an pergeral<an mata abnormal mal<a dilal<uan fescover bergantr,an. Tes ini al<an memperlihatl<an adanya strabismus laten(foria), yang muncul hanya bila tidal< ada stimulasi penglihatan bifoveal.Sebenarnya hal ini bul<an merupakan kelainan dan bisa didapatl<an padasebagian besar orang yang memililci penglihatan tunggal binokular. Pada pemeril<saan ini penutup dipindahkan dengan cepat dari satumata l<e mata lain beberapa kali. Tes ini mendisosiasil<an mata (tidal< adalagi stimulasi bifoveal). Mata l<anan l<emudian ditutup dan l<etil<a penutupdilepaskan, carilah apal<ah ada pergeral<an pada mata kanan. Jil<a mata

Strabismus nonpa-ralitik :*5 terlihat bergerak l<e arah dalam maka terdapat eksoforia (divergensi laten) dan mata bergerak l<e dalam untuk melakukan fil<sasi. Jika mata terlihat bergeral< ke arah luar untul< melal<ul<an fil<sasi maka terdapat esoforia (l<onvergensi laten). Pergerakan serupa akan terlihat pada mata kiri jika mata ini ditutup setelah disosiasi. 'Di klinik mata, strabismus dapat dinilai lebih lanjut dengan sinoptofor (lihat hal. 3l). lnstrumen ini bersama dengan gambar tiga dimensi l<husus dapat pula digunal<an untuk menentulcan apakah mata digunakan bersama dan apakah terdapat stereopsis. Kelainan refral<si diul<ur (setelah pemberian tetes mata topikal atropin atau siklopentolat untul< memparalisis al<omodasi dan mendilatasi pupil). Mata kemudian diperiksa untul< menyingl<irlcan opasitas kornea, lensa, atau vitreous, dan abnormalitas retina atau lempeng optik. . Penentuan tajam pengllhatan (lihat ha1. 19) . Deteksi abnormalitas pergerakan mata o Deteksi dan pemenksaan strabismus o Pemerlksaanstereopsis . Penentuan kelarnan refraksl o Pemeriksaan teliti mata termasuk melihat fundus dengan pupil terdilatasl Boks 15.1 Rangkuman langkah langkah yang dilakukan dalam memeriksa anak dengan strabismus.TERAPI Strabismus nonparalitil< tanpa penyal<it mata terl<ait diterapi sebagai beril<ut: o Kelainan refraksi bermakna dikoreksi pertama l<ali dengan l<acamata. o Jilca terdapat ambliopia dan penglihatan tidal< membaik dengan lcaca- mata, mata yang melihat lebih bail< ditutup untuk menstimulasi mata ambliopia sehingga meningl<atl<an tajam penglihatannya. . lntervensi bedah untul< menyesuaikan mata mungl<in diperlukan untul< alasan fungsional (untuk mengembalikan atau mendapatkan penglihatan tunggal binokular) atau untul< alasan lcosmetil< (untul< mencegah anal< dil<ucill<an di sekolah) (Gambar 15.7). Prinsip pembedahan adalah untul< penyejajaran mata dengan menye- suail<an posisi otot-otot pada bola mata atau dengan memendekkan otot. Al<ses lce otot didapatkan dengan membuat satu insisi l<ecil pada konjung- tiva. r Memindahl<an insersi otot ke arah belakang bola mata (resesr) akan melemahkan otot. r Mengangl<at satu segmen otot (reseksr) akan memperkuat kerja otot.PROGNOSIS Kacamata dan penutup mata memperbail<i penglihatan secara bermakna pada mata strabismus. Namun sayangnya, penyejajaran ulang, bahkan bila dilal<ulcan saat anak masih sangat muda, jarang dil<aitl<an dengan perkem-

li:$ Bab 15: Pergeral<an mata Gambar 15.7 llustrasi dragramatik prrnsrp pembedahan strabismus. (a) Resesr Konjungtiva dunsrsi untuk mengekspos otot rektus medialts. Otot kemudian dilepaskan insersinya dan drpindahkan ke belakang bola mata. (b) Reseksi. Setelah otot terekspos, tendon anterior dan otot drreseksr, sehingga memendekkan otot, otot kemudian dilekaikan kembal ke posisi awalnya. bangan stereopsis pada sebagian besar strabismus nonparalitil<. Operasi memiliki nilai penting dilihat dari sudut pandang kosmetil<, terutama l<etika anal< mulai bersel<olah. Palsi saraf terisolasi (Gambar 15.8)PATOGENESIS Penyakit saraf kranialis ketiga, keempat, dan keenam dan hubungan sentral- nya antara ketiganya menyebabkan strabismus paralitik. Tiap saraf dapat terkena pada titik manapun sepanjang perialanannya dari nukleus batang otak ke orbita. Tabel l5.l memberil<an detil dari beberapa penyebab.

Strabismus paralitik : SiGambar 15.8 (a) Palsi sarafketlga kiri. Perhatikan pup1l yangterdrlatasr dan ptosrs sertaterbatasnya pergerakan matalberlanjut)

! S,S Bab 15: Pergeral<an mata (b) Pandanqan ke bawah kananGambar 15.8 Uanjurarr) (b) Palsr Pandangan ke kirisaraf keempat kirr, defekmaksrmal bila pasren mencobarra \"l \.b.w\"l l,eko 'o trdraduksl (c) Palsi saraf keenam,nata klrl udak mampumengabduksi.ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK Pasien mengeluhkan diplopia. Mungl<in didapatl<an posisi l<epala abnormal untul< mengl<ompensasi lcetidakmampuan mata untuk bergeral< l<e arah tertentu. Palsi saraf ketiga menyebabkan: r kegagalan aduksi, elevasi, dan depresi mata; . ptosis; . pada beberapa kasus, pupil mengalami dilatasi karena keterlibatan serabut otonom. Palsi saraf l<eempat menghasill<an depresi defel<tif mata dalam usaha adul<si. Palsi ini menghasilkan abnormalitas pergeral(an mata yang paling tidal< terlihat. Pasien mengalami penglihatan ganda vertil<al dengan sedil<ic torsi bayangan terutama saat menuruni tangga atau membaca. Palsi saraf keenam menghasill<an l<egagalan abdul<si mata.TERAPI Palsi saraf terisolasi sering terlcait dengan penyal<it sistemil< yang ada. Jil<a diduga terdapat aneurisma komunil<ans posterior, pasien harus dikonsull<an untuk pemeriksaan bedah saraf dan angiografi. Penyebab palsi tersering adalah penyal<it mikrovasl<ular saraf kranialis perifer, yang dil<aitl<an dengan diabetes atau hipertensi. Di sini fungsi saraf pulih setelah beberapa bulan dan gejala menghilang. Penyal<it orbita (lihat hal. 39) dan penyal<it pada sinus l<avernosus mungl<in luga merupakan penyebab palsi saraf multipel l<arena saraf l<etiga, keempat, dan l<eenam letaknya dekat secara anatomi. CT scan atau MRI al<an memperlihatl<an lesi ini (misal suatu metastasis orbita). Diplopia dapat diperbaiki dengan menggunakan prisma pada l<acamata pasien yang menyejajarl<an bayangan retina. Alternatif lainnya adalah

Penyal<it otot-otot ekstraokularPenyakit orbita (misai neoplasia)Penyakit vaskular Dtabetes (palsi saraf ketiga yang 'tldak mengenai pupil', ariinya tidak ' terdapat midriasis)Trauma HipertensiNeoplasia Aneulisma (yang paling sering adalah palsi saraf ketiga yang nyeriTekanan intrakranrai aklbat aneurisma afteli komuntkans posterior. Biasanya terdapat midrlasis) Fistula karotis sinus kavernosus fiuga menyebabkan palsi mlogenik) Trombosls sinus kavernoslts (Penyebab tersering palsi saraf keempat dan keenam) Meningioma Neuroma akustik Glioma Dapat menyebabkan paisi saraf ketrga atau keenam (tanda lokal palsu) Sarkoidosrs Penyakit vaskuhtls (ya1tu arteritts sel raksasa) lnfeksi (ierutama herpes zoster) Srndrom Guillain Barr6Tabel 15.1 Penyebab palst saraf tellsolasl.menutup mata yang mengalami gangguan. Jil<a pergeral<an mata tidal<membaik secara spontan mal<a diperlul<an intervensi bedah. lntervensi inijarang mengembalikan pergeral<an mata yang normal namun dituiulcanpada pemulihan lapang penglihatan tunggal binokular yang cul<up bail<pada posisi pandangan primer (yaitu lurus l<e depan dan ke bawah), posisimata yang paling sering digunal<an. Penyakit mata distiroid (Gambar 15.9)PATOGENESIS Kelainan kelenjar tiroid dapat berhubungan clengan infiltrasi limfosit dan deposisi glilcosaminoglil<an pada otot-otot elcstraol<ular. Diduga teriadi suatu proses imunologis namun belum ditemul<an sepenuhnya'GEJALA DAN TANDA Pasien l<adang mengeluhl<an: . Mata merah dan nyeri (terl<ait dengan pajanan yang disebablcan oleh proptosis). Jil<a lcemerahan ini terbatas pada sebagian mata saja mal<a hal ini dapat mengindikasikan inflamasi alctif pada otot sekitar. o Penglihatan ganda. . Penurunan tajam penglihatan (kadang berhubungan dengan neuropati oPril<).

i.jll Bab I 5: Pergerakan mata Gambar 15.9 (a) Tanipilan khnis penyakit mata distlroid; (b) CT scan memperlihatkan penebaLan otot Pada pemeriksaan: o Mungkin ditemul<an proptosis mata (mata menoniol keluar dari orbita, juga disebut sebagai eksoftalmos). r Mata kemosis dan terdapat injeksi di atas insersi otot. . Kelopal< mata bagian atas dapat mengalami retraksi sehingga sklera terlihat (diperl<iral<an l<arena peningkatan al<tivitas simpatis yang mensti- mulasi otot polos levator yang dipersarafi secara simpatis). Hal ini mengakibatkan pandangan membelalak yang lchas. . Kelopak mata atas dapat tertinggal dari pergerakan bola mata l<etika memandang ke bawah (lid lag). r Mungkin terdapat hambatan pergerakan mata atau strabismus (iuga disebut miopati tiroid restriktif, oftalmoplegia eksoftalmik, penyal<it mata distiroid, atau penyakit Grave). Rektus inferior merupalcan otot yang paling sering terganggu. Per- geral<annya menjadi terhambat dan terdapat keterbatasan mekanil< mata l<etika melihat ke atas. Keterlibatan rektus medialis menyebabkan keter- batasan mekanik abdul<si sehingga menyerupai palsi saraf lceenam. CT scan atau MRI memperlihatl<an pembesaran otot. Mata distiroid berhubungan dengan dua komplikasi al<ut serius: I Pajanan berlebih l<onjungtiva dan kornea dengan pembentul<an kemosis (pembengkakan edematosa l<onjungtiva) dan ull<us kornea l<arena prop- tosis dan kegagalan kelopak mata melindungi kornea. Kondisi ini dapat menyebabkan perforasi kornea. 2 Neuropati optil< kompresif karena l<ompresi dan iskemia saraf optik oleh otot yang menebal. Hal ini menyebabl<an hilangnya lapang pandang dan dapat menyebabkan kebutaan.TERAPI Pajanan kornea dan kompresi saraf optik membutuhkan terapi segera dengan steroid sistemik, radioterapi, atau dekompresi orbita dengan pem- bedahan. Terapi jangka panjang mungkin diperlukan untul< masalah pergerakan mata dan tampilan kosmetik. Diperlukan beberapa saat sampai pergerakan mata mengalami stabilisasi, di mana pada saat ini dapat ditambahkan prisma

Penyakit otot-otot ekstraokular :.r! untuk mengatasi diplopia. setelah stabil, jika pasien tetap merasakan gejala, dapat dilakukan pembedahan otot-otot ekstraol<ular untuk meningkatl<an lapangan penglihatan tunggal binol<ular. Pembedahan kosmetik untuk menurunkan l<elopak mata atas iuga dapat dilalcukan setelah pembedahan strabismus jika diinginl<an. Miastenia gravisPATOGENESIS Miastenia gravis disebabkan oleh perkembangan antibodi terhadap resePtor asetilkolin otot lurik. Penyakit ini lebih banyak mengenai perempuan dari- pada lal<i-laki dan, meski paling sering terjadi pada l<elompol< usia l5-50 tahun, dapat iuga mengenai anal<-anak dan orang dewasa yang usianya lebih tua. Selcitar 40% pasien dapat memperlihatlcan keterlibatan otot el<scraol<ular saja.GEJALA DAN TANDA Kelelahan otot-otot ekstraol<ular disebabkan diplopia yang bervariasi. Juga terdapat ptosis yang bervariasi. lni dapat didemonstrasikan dengan meminta pasien untuk melihat l<e atas dan ke bawah dengan cePat beberapa kali untuk membuat otot lelah. Mungkin terdapat bulcti kelemahan otot sistemil<.TERAPI Diagnosis dapat dilconfirmasi dengan elektromiografi atau dengan menentu- kan apal<ah penyuntikan neostigmin atau edrofonium (antagonis l<olines- terase) mengembalikan pergerakan otot normal untuk sementara. Tes ini harus dilal<ukan dengan pengawasan medis yang l<etat dan perlengl<apan resusitasi serta atropin karena adanya l<emungl<inan efel< samping kolinergil< seperti bradikardia dan bronlcosPasme. Pasien diterapi bersama dengan neurolog, dan diberil<an neostismin atau piridostigmin. steroid sistemil< dan pengangkatan timus dengan pem- bedahan iuga berperan dalam terapi. Miositis okular lni merupalcan penyakit inflamasi otot ekstraokular yang disertai dengan nyeri dan diplopia, yang menyebabkan restriksi pergeral<an pada otot yang terl<ena (serupa dengan yang didapatkan pada penyakit mata distiroid). Biasanya penyakit ini tidak dikaitkan dengan penyakit sistemik, namun kemungkinan abnormalitas tiroid harus disingkirkan. Konjungtiva di atas otot yang terkena mengalami inflamasi. CT scan atau MRI memperlihatkan penebalan otot. Jil<a geiala menyebabkan teriadinya kesulitan, maka teraPi steroid jangka pendek dapat diberikan.

r]1 Bab I 5: Pergerakan mata Miopati okular Miopati okular (oftalmoplegia el<sternal progresif) merupal<an suatu kondisi langka di mana pergeral<an mata berl<urang secara perlahan dan simetris. Juga terdapat ptosis. Pada alchirnya, pergeral<an mata hilang sepenuhnya. Sindrom Brown Kerja otot oblikus superior dapat mengalami restriksi kongenital yang mengurangi elevasi mata l<etika diadul<sikan (sindrom Brown). Penyebab pastinya masih belurn diketahui meski mungl<in melibatl<an restril<si per- geral<an tendon ketika melewati lel<ul<an trolclea. Kondisi ini juga bisa disebabl<an oleh trauma orbita. Sindrom Duane Sindrom Duane merupal<an 'kesalahan penjalaran listrik l<ongenital (conge- nital miswiring)' otot rektus medialis dan lateralis (juga dilaporl<an kasus dengan ketiadaan saraf keenam dan nul<leusnya). Terdapat al<tiviras neuro- muskular pada rektus lateralis selama aduksi dan penurunan aktivitas rektus lateralis saat abduksi. Hal ini mengal<ibatl<an abduksi yang terhambat dan penyempitan apertura palpebra pada aduksi dengan retraksi mata ke dalam bola mata (karena l<ontral<si otot rel<tus medialis dan lateralis). Kondisi ini dapat bersifat unilateral atau, yang lebih jarang, bilateral. Anak- anak biasanya tidak al<an mengalami ambliopia karena kesejajaran bidokular normal pada beberapa posisi pandangan dan sering tidak membutuhkan intervensi bedah. Gangguan pergerakan mata disebabkan kerusakan jalur yang menghubung- l<an nul<leus saraf l<ranialis dan pusat fungsi luhur. Abnormalitas pergeral<an mata tergantung pada titik di mana jalur ini terganggu. Bail< luas maupun bentul< pergeral<an mata dapat terpengaruh. Beberapa lcelainan tersering dibahas secara singlcat di bawah ini. Spesiaiis mata biasanya memeril<sa dan menatalaksana pasien ini dengan bantuan neurolog. Lesi formasio retikular parapontin Qtarapontine reticular formation, PPRF)PATOGENESIS PPRF mengontrol pergerakan horisontal mata. Lesi yang mengenai PPRF biasanya berkaitan dengan penyal<it batang otal< lain. PPRF didapatl<an pada pasien dengan: o penyakit vasl<ular; . tumor.

Palsi arah gerakan mata : ?:GEJALA DAN TANDA Terdapat: o kegagalan pergeral<an horisontal l<edua mata ke sisi lesi (palsi pandangan horisontal); o deviasi mata l<e bagian l<ontralateral pada kasus akut. Oftalmoplegia internuklear (Gambar 15.10)PATOGENESIS Penyakit ini disebabkan oleh lesi pada fasil<ulus longitudinalis medialis (medial longitudinal fasciculus, MLF). MLF menghubungkan nukleus saraf keenam lce nukleus saraf ketiga pada sisi berseberangan dan mengkoor- dinasil<an aktivitas nukleus-nukleus tersebut dalam pergeral<an pandangan. MLF dapat mengalami l<erusakan pada: o demielinisasi (misal sklerosis multipel-biasanya bilateral); o penyal<it vaskular (unilateral).GEJALA DAN TANDA Pasien mengeluhkan diplopia horisontal. Terdapat: . penurunan adulcsi pada sisi yang sama dengan lesi. . nistagmus pada mata kontralateral yang terabduksi.Formasio retikulat Formasio retikulalparapontin (PPRF) parapontin (PPRF)Gambar 15.10 Dragram yang lnemperlihatkan lokasl lest yang menyebabkanoftalmoplegla lnternuklear.

174 Bab 15: Pergeral<an mataTATALAKSANA Pemulihan spontan sering terjadi. Pemindaian MRI dapat membantu diagnostil< untuk menemul<an lol<asi lesi batang otak penyebab dan, pada demielinisasi, untuk menentukan apal<ah terdapat plak. Sindrom Parinaud (sindrom otak tengah dorsal)PATOGENESIS Pada sindrom Parinaud, terdapat lesi pada otal< tengah dorsal yang melibat- lcan pusat pandangan vertikal. Sindrom ini terdapat pada pasien dengan: o demielinisasi; r lesi desak ruang seperti pinealoma yang menelcan tektumi o infark otal< tengah dorsah o pembesaran ventril<el ketiga.GEJALA DAN TANDA Kelainan ini menyebabkan: . gangguan elevasi pada kedua mata; o konvergensi mata dan retraksi ke dalam orbita yang berkaitan dengan nistagmus pada usaha elevasi; o disosiasi cahaya del<at pada pupil (pupil mengalami konstril<si pada alcomodasi namun bereal<si buruk terhadap stimulus cahaya). Nistagmus Nistagmus merupakan pergerakan mata Involunter berulang yang berayun l<e samping atau l<e atas dan ke bawah. Pergerakan serupa dapat terjadi secara normal ketika mengil<uti objel< yang bergeral< (misal melihat l<eluar jendela kereta) (nistagmus optokinetik) atau setelah stimulasi sistem vestibular. Bila diperil<sa dengan teliti bisa didapatkan fase lambat pada satu arah dan fase cepat pada arah lain Qerk nystagmus). Nistagmus dideskripsikan sebagai geral<an memukul l<e arah komponen cepat. Pada beberapa l<asus, kecepatan pergerakan mata kira-l<ira sama pada kedua arah (nistagmus pendular). Jerk nystagmus juga bisa didapatkan pada posisi ekstrim pandangan (end gaze nystagmus).NISTAGMUS DIDAPAT Secara patologis, jerk nystagmus terdapat: o Pada penyakit serebelar, di mana nistagmus memburuk saat pandangan diarahl<an ke sisi lesi. Pergeral<an cepat mengarah l<e sisi lesi. r Pada pengtunaan beberapa obat (seperti barbiturat). o Pada kerusakan labirin dan hubungan pusatnya di mana teriadi jerk

Osilasi abnormal pada mata i;5 nystagmus halus. Fase cepat dari pergerakan menjauhi lesi dan biasanya hanya ada pada tahap akut. Upbeat nystagmus (fase cepat ke atas) umumnya dihubungkan dengan penyakit batang otal<. Bisa juga didapatkan pada keracunan, misal pada l<onsumsi alkohol berlebih. 'Downbeat nystagmus didapatkan pada pasien dengan lesi fosa poste- rior di dekat sambungan servikomedular (misal malformasi Chiari di mana jaringan serebelar melewati foramen magnum). Juga bisa didapatlcan pada pasien dengan demielinisasi dan keadaan keracunan. Pasien dengan palsi saraf atau kelemahan otot ekstraokular dapat mengalami nistagmus saat melihat l<e arah otot yang terkena (nistagmus terbangkitkan oleh pandanganlgaze-evoked nystagmus). Fase cepat dari pergeral<an berada dalam lapangan l<erja otot yang lemah. Pasien dengan nistagmus didapat mengeluhkan bahwa lingl<ungan visual terus-menerus bergerak (osilopsia).NISTAGMUS KONGENITAT Nistagmus dapat l<ongenital. o Nistagmus kongenital sensorik. Di sini pergerakan memilil<i l<ecepatan yang sama pada l<edua arah (nistagmus pendular) atau meruPakan ierk nystagmus. Nistagmus ini berhubungan dengan penglihatan buruk (misal l<ataral< kongenital, albinisme). r Nistagmus kongenital motorik merupal<an jerk nystagmus yang timbul saat lahir pada anak tanpa defek visual. Pergeral<an l<ontinu mata mengurangi taiam penglihatan namun tidak menyebabl<an osilopsia pada nistagmus kongenital. Deralat pasti disabilitas bergantung pada: . l<ecepatan nistagmus; . apakah terdapat periode istirahat singlcat di antara geral<an-geral<an nistagmoid di mana oblek dapat difokusl<an pada fovea; . apal<ah nistagmus berkurang dengan akomodasi, yang meruPakan l<asus yang sering terjadi. Beberapa pasien mendapatkan posisi mata yang mengurangi nistagmus hingga minimal (posisi nol), sehingga dapat memal<simall<an taiam penglihatan. o Dalam menganalisis masalah pergerakan mata, cobalah untuk menentukan apakah terdapat penurunan kisaran pergerakan mata, posisi abnormal mata, abnormalitas bentuk pergerakan mata, atau kombinasi kelainan-kelainan lni. o Suatu abnormalitas dalam kisaran pergerakan mata dapat merefieksikan penyakit muskular, orbita, inftanuklear, atau supranuklear. o Pada anak dengan strabismus, penting untuk menyingktrkan patologl intraokular. o Aneurisma intraokular dapat tlmbul sebagai palsi saraf ketiga yang nyeri dan mel'balkan pupi . Boks 15.1 Hal haL penling pada kelainan pergerakan maia