juga dilakukan papilotomi untuk mengeluarkan batu yang terletakdisaluran empedu. Setelah melakukan ERC dan papiiotomi sebaikryapenderita diberi antibiotika.4.7. Biopsi Aspirasi Hati lrdikasi dari biopsiini hanya dilakukan bilamana ikterusnya tilakdiketahui sebabnya. Bilamana diperkirakan adanya kolangitis,sebagian kecil dari biopsi tersebut harus dib'ekkan untuk kuman erobdan anerob. Setelah pungsi, biiamana terdapat kenaikan suhu badan, dan ter-nyata hasil pungsi menunjukkan abses, maka harus sege;a dibcrikarterapi antibiotika. Tidak perlu sdtiap sebelum melakukan pungsidibeiikan antibiotika pada penderita kolangitis. Dalam haltidak adanya ikterus,.gambaran histologi normal ataudasertai dengan sedikit kenaikan limfosit dan lekosit polimorfonuklerdalam sinusoid dan zone portal. Penambahan ini tidak spesif ik, Padakeadaan ikterik maka gambarannya kolestasis. Bilamana terdapatkobngitis intrahepatik, maka absesnya mungkin menunjukkan garrrbaran ngkrose sentral dari sel hati dengqn infilttasi polimorfonuklerdisekitarnya dan mikroorganisme gram negatff. Adanya obstruksi biliaris yang terus menerus atau intermitenkdrena koledokolitiasis menyebabkan teriadinya sirosis hati.4.8. Dlagnosir Setiap penderha yang memperlihatkan gejala trias Charcot, yaitu:(1) nyeri abdomen terutama di epigastrium atau di hipokondriumkanan atau memperlihatkan kolik empedu yang menetap, (21 ikterusdan (31 disertai dengan panas, maka perlu dipikirkan kemungkinanbesar menderita kolangitis. Tetapi sering pula gejala tersebut di atastidak ditemukan, atau hanya memperlihatkan gejala yang samar-samar. Ada kemungkinannya ditemukan penderita ikterus tanpamerasa nyeri. Hal demikian perlu dipikirkan bentuk lain kolestasisdiantaranya oleh neoplasma. S ebaiknya selama 24 jam harus dapat ditegakkan diagnosisnyauntuk pengelolaannya. Makin cepat diagnosis dapat dibuat, maki nbaik prognosisnya, karena dapat segera dan secepatnya diberikanterapi kepada penderha.800
Hasil pemeriksaan laboratorium memperlihatkan lekositosis dantanda kolestasi ekstrahepatal. Selain daripada itu perlu segerad llakukan USG, selain untuk melihat tanda-tanda khas dari kolestasbekstrahepatal juga mencari penyebab obstruksi. Dan bila dapatd ilakukan.segera pemeriksaan radiologis sebagaimarta diutarakan di8tas.4.9. Pengelolaan Pehgelolaan penderita kolangitis yang penting, ialah:4.9.1 Memberikan antibiotika intravena untuk mengatasi infeksi\" Antibiotika yang dipilih bergantung pada hasil biakan kuman, Untuk langkah pertama dapat diberikan ampisilin 1 9116 jam yang dikombinir dengan golongan aminoglikosid misalnya tgbramisin. Bila selama 24 iam kurang memberikan respon, sambil menunggu hasil biakan perlu dipikirkan kemungkinan kuman anerob sebagai penyebabnya. dapat diberikan klin- damisin atau metronidazol.4.9.2 Mengurangi obstruksi biliaris. Menurut Kalser (19851, suatu cara ysng sebaik-baiknya setelah melakukan PTC dilanjutkan d engan penghisapan cairan empedu (drainage) yaitu dengan melakukan PTCD (Percutaneous Transheaptic Cholangio- Drainage). Dengan cara ini akan mengurangi kompresi.4 \"9.3 Memberikan infus untuk mengimbangi keseimbangan cairan dan elektrolit di tubuh penderita, apalagi penderka yang sudah disertai tanda syok.4,9.4 Menghilangkan penyobab Obstruksr . Bila sebagai penyebab obstruksi adahh batu, yaitu pada waktu melakukan ERC kemudian dilanjutkan dengan emlakukan papilotomi dan dikeluarkan batunya dengan f orseps khusus. Bila cara ini masih sulit atau sarananya tilak ada, satu-satunya cara ialah dilakukan p€mbedahan. Demikian pula bila penyebabnya tumor, stenosis, kelainan kongenital, maka perlu tindakan pembedahan. Selain pengelolaan tersebut di atas, tidak boleh dilupakan. ialah pengawasan keadaan umum penderita yaitu terhadap suhu, tensi, nadi, jumlah urinl24 jam, dan lain.lain. 801
4.10 Ptognoalr Prognosis tergsntung dari penyebab obstrukEi dan infeksi.Umumnya prognosisnya baik sebagai penyebab sumbatan adalah batudan dapat dikeluarkan dengan mudah. Angka kekambuhan kohngitbsebagai.akibat koledokolitiasis adalah rendah yahu sekitar 47o.Sedangkan kelainan kongenital akan menimbulkan kekambuhan lebihtinggi daripada koledokolitiasis. Bilamana obstruksinya timbul lagiatau berlangsung terus m9nerus, maka akan dapat timbul sirosisbiliaris atau kolangistis berulang. Bila sebagai penyebab obstruksi adalah keganasan, rnaka mem-punyai prognosis jelek dan afigka kematiannya cukup tinggi yaitusekitar 25%. -rc 25 Fotongsn memaniang pada hati {Ht lobus kanan, tampak pelebaran kholedokhus {D} melebar, disebabkan batu (B) yang rnenyumbatmemperli' hatkan peninggian densitas gema disertai bayangan akustik.842
Algoritme Kolangitis Suspek KolangitisKV tldak KV stabil stabil Tes (3,4,5,6, g) Diagncis Pengelolaan Medis 803
Kopustakran.1 HadiS; Ultrasonografi Abdomen, Bandung. PT Alumni{1985}: 96-139.2. Kalser MH; Cholangitis. ClinicalAspects and MedicalManage- ment. ln, Berk eds. Bockus Gastroenterology, Fourth ed. , Philadelphia. WB Saunders Co (1985) : 3717-3723.3. Karran S, and Lan RHS; Calculous Disease and Cholecystitis. ln, Wright R, Abberti KGMM, Karran S, et al; eds. Liver and Biliary Disease. London. WB Saunders Co (1979): 1191-1L18.4. Ohto M, Ono T, Tsuchiya J, et al; Cholahgiography and Pan- creatography. Tokyo. lkagu-Shoin Ltd (1979): 126-137 .5. Sherlock S; Disease of the Liver and Biliary System, Sixth ed. Oxford Blackwell Scientific Publ (1981) : 492-495'6. Tan EG, and Warren KW; Disease of the Gallbladder and Bile Ducts. Cholangitis. ln,'schiff L. and Schiff ER; eds. Disease of the Liver, Fifth ed. Philadelphia, JB Lippincott Co (1982): 1528-1534.7. Way LW, and Sleisinger MH; Biliary Obstruction, Cholangitis and Choledocholithiasis. ln, Sleisinger MH, and Ford- tranJS, eds Gastrointestinal Disease, Third ed. Philadelphia. WB Saunders Co (1983), 2 : 1389-14O3.804
5. TUMOR PADATMKTUS BILIARISl. Tumor Jlnak Di antara berbagai jenis tumor pada traktus biliaris, ada duayang lebih dikenal dari tumor epitel, ialah: Papilloma danadenoma.1. Papilloma Tumor ini mungkin bertangkai mungkin tidak bertangkai dan mungkin juga tunggal atau multipel.2. Adenoma Lokalisasi yang +:rbanyak ialah di fundus dari vesika felea. TumQr jenis ini dapat bertangkai, dapat tidak. VJarnanya merah sampai keabu-abuan, kistik dan konsistensinya lembek.ll. Tumor Ganas yang serlrg dltemukan lalah Kerrlnoma Kandung empedu. Karsinoma pada kandung empedu Karsinoma dari kandung empedu biasanya merupakan salahsatu komplikasi dari kholeliti6is, oleh karena itu seringkalidljumpai pada wahita usia lanjut dengan riwayat penyakit daribilier. Kejadiannya tldak lebih dari 2olo. Secara histologi disebutadeno karsinoma. Biasanya karsinoma ini mengadakan infiltrasilangsung ke organ di sekitarnya, terutarna ke hali. Kaclang-kadangperitoneum ters€rang pula dan timbullah iasites yang hemoragis.Umumnya terjadi metastase ke kelenjar limfe regional,. tetapimbtastase secara hematogon ke paru-paru sangat jarang. Sering-kali terjadi pula obstruksi di duktus sistikus yang memungkinkanterjadinya hidrops dari kandung empedu, empiema, kemudianperforasi dan berbentuk fistula. Gejala yang sering timbul padapenderita, serupa dengan gejala pada penyakit bilier lainnya yaitu;.nyeri, muntah-muntah, dispepsia, kolik, ikterus dan panas. Selainitu berat badan menurun, dan dapat teraba tumor di daerahkantung empedu. Juga kadang-kadang teraba hati yang noduler.Urine dan tinja menunjukkan tanda-tanda seperti ikterus kholes-tatik. Karsinoma pada duktus kholedokhus lebih jarang terdapatdibanding dengan pada kandung empedu. Lebih-lebih lagi tumorjinak jarang terjadi. 805
lll. Karglnoma di daerah Ampula Vaterll. (lihat gambar 104). Daerah ampula vaterii merupakan daerah yang sering ditum-buhi karsinoma. Tempat tersebut merupakan bagian terakhir dariduktus kholedokhus dan duktus pankreatikus.Patologl Pada pemeriksaan secara patologi dapat diamati, bahwadrameter tumor 3 - 5 cm. Ditiniau dari segi histologi, oleh karenakarsinoma tersebut berasal dari epitel kolumner, maka bentuknyaadeno karsinoma. Tumor tersebut dapat berasal dari asanipankreas, duktus pankreatikus, atau duktus kholedokhus.Elek karslnoma pada ampula Yaterli1. Efek umum dari karsinoma, ialah kelemahan umum dan berat badan menurun.2.'Obstruksi di duktus kholedokhus, yang menyebabkan dilatasi dari duktus, ikterus, hepatomegali dan pruritus.3. Obstruksi dari duktus pankreatikus, berakibat atrofi dan fibrosis dari pankreas, steatorce dan glukosuri.4. lnvasi duodenal, dapat menyebabkan obstruksi duodenum, perdarahan tersembunfi, dan kadang{<adang bersifat melena.5. Metastase tumor dapat mengganggu saraf sehingga akan menimbulkan nyeri punggung dan epigastrium. Selain dari pada itu dapat terjadi metastase ke kelenjar regional, hati, paru-paru, peritonium.Obstrukrl pade duktus kholcdoldrus Duktus kholedokhus dapat tertekan atau tersumbat olehtumor massa sehingga dapat terjadi ikterus obstruksi. Akibat rainyaitu terjadi dilatasi dari duktus dan pembesaran kandungempedu. Pada hati tampak gambaran dari ikterus obstruksi.Perubahan dl pankreae Pada duktus pankreatikus rnungkin juga terjadi obstruksi. dari t€mpat obstruksiDuktus dan asini \"di sebelah distal806
mengalami dilatasi dan kemudian dapat terjadi ruptur, yang dapatmenyebabkan area fokal dari pankreatitis dan nekrose lemak. Didalam atau di sexitar pankreas mungkin dapat teriadi \"fatnecrosis\" dan supurasi.'Tromboflebitis migrans ditemukan27,6o/o p.ada kaput pankreas dan 50 o/o pada korpus dan kaudapankreas. Dapat pula ditemukan glikosuri.lnsldenai Menurut PRAIGSH dkk (1975) karsinoma kandung ernpedudan salurannya banyak dijumpai pada usia lanjut, umur berkisar30 - 75 tahun, dan lebih sering ditemukan pada kaum wanita biladibandingkan dengan kaum pria. Penulis sendiri meneliti statuspenderita yang di rawat di B4ian Penyakit Dalam RS HasanSadikin Bandung selama 372 tahun (1974 s/d Juli 1977), nnenemu-kan 7 penderita dengan diagnosa karslnorna kandung empedudan salurannya terdiri atas 5 wanita dan 2 penderita pria. Umurtermuda 36 tahun dan tertua 67 r66ur. Dari pengamatan tersebutsukar ditentukan sendiri-sendiri dari bentrrk karsinoma kandungempedu dan karsinoma salurannya\"Gelala-gelqla kllnlt Keluhan yang ssring diajukan ialah rasa nyeri di perut kananatas. Timbulnya ikterus yang makin lama makin bertambah bdrat,nafsu rhakan menurun, penurunan berat badan, gatal-gatalseluruh badan, tinja akholis. Beberapa penderita pernah menge'luh kolik tanpa atau dengan penjalaran ke punggung kanan,kadang-kadang subfebril. Dari hasil penelitian penulis didapatkan:timbulnya ikterus 1O(Pzi, rasa nyeri di hipokhondriurn kanan85,7o/o, badan mengurus 71 .4o/o,gatal seluruh badan 57,1% pernahkolik di perut kanan alas 42,f/o. Pada pengamatan jasmani didapatkan penderita usia lanjutyang kurus, sangat ikterik (kuning kehijau-hijauan). Terlihat bekasgarukan di badan, hepatomegali, teraba kandung empedu yangmembesar. Dari pengamatan penulis didapatkan: hepatomegali100%, ikterik 100%, terabanya kandung empedu yang mernbesar100e/o, penderita yang kurus 85,7olo. Jadi kesannya bila ditemukanseseorang p€nderita yang berusia lanjut dengan keluhan timbuFnya ikterus, nyeri dihipokhondrium kanan, kadang-kadang ada 807
kolik, disertai pengurusan berat badan, hepatomegali, teraba kandung empedu membesar yang menunjukkan phenomen Courvoisie hendaknya dipikirkan menderita karsinoma kandung gmpedu atau salurannya yang telah memberikAn sumbatan. Kelainan. laboratorium yarig sering ditemukan ialah: kenaLan; serum bilirubin terulama conjungated bilirubin (bilirubin direk), alkali fosfatase, kadar kholesterol, terdapat perubahan SGOT, SGPT. Pemeil<saan Radiotogis Yang perlu diperiksa diantaranya:-Gastroduodenografi, seperti halnya pengalaman Piehler dan Chrichlow (1977) yang melakukan gasroduodenografi pada 13 dan 35 penderita karsinoma kandung empedu ditemukan pendesakan duodenonum ke medial 6996, obstruksi pada antrum d[aster 23%. Duodenografi hipotonik, hbih banyak membantu diagnosis daripada gastroduodenografi karena kehinan di duodenum dan papila Vatod lebih jelas terlihatr Dari pengamatan Penulis pada 7 penderita dengan karsinoma kandung empedu dan saluran- . nya yang dilakukan duodenografi hipotonik didapatkan: 57% terlihat pendesakan duodenum dan posthlher ke nredial, 28,5% terlihat papila Vateri melebar dan tfilak.teratur. (Gambar gS) \"Percutaneus transhepatic cholangiography\"{PTCl, banyak dianjurkan terutama kepada penderita dengan tanda-tanda ikterus obstruktiva, karena akan dapat mudah menentukan terF pat dan penyebab sumbatan, sehingga memudahkan ahli bedah untuk mengadakan persiapan operasi. (Gambar 92,93) Ohto dan kawan-kawan (19781 berpendapat bahwa untuk nnndeteksi fase dini sacara radiologis kanker kandung empedu sukar sekali. Walaupun dsmikian dapat dicoba lebih dulu untuk melakukan kolangiografi intravena. Dan menurut pendapatnya hasil kohngiografi intravena dad kanker kandung empedu dapat dibagi atas 4 tipe (lihat gb. 10 - 26), yaitu: Tipe 1 : Mash terlihat garnbar kandung empedu dan saturan empedu ekstrahepatal dengan jebs. Hanya tampak dinding kandung kandung empedu yang ireguler'atau seperti termakan oleh 808
d4 q tTlpa I Tipc 2 Tipa 3 ( Tipe 46b. 10 - 26 Klarlflkarl gamb.r kolrneioerrfi pad! krnlnoma kandrrng qrnpedu (Ohto dan krurn-krrnn (19791 hal 155). tumor. Gembaren sgmacam ini disebabkan karena lotak tumor di dindhg yrng mrllh kecil dan mengisi sebagiara dari hrmon. Bila ditemukan gambaran Eomacam lni rnungkin ' dapat dlgolongkrn padr bcmuk dinl. Pada bentuk ini bila dilakukan pembedahah mempunyai prognosts baik, dan masih hidup lebih dari 5 talun rebanyak 517 nVa. Tipe 2: Sobagian kecll kandung smpqdu masih dapat ditihat atau' bahkan tidak terlihat aamo !ak6li. Tetapi saluran empedu ekstrahepatal m€sih terlihsi jolas tanpa ada tanda-randa gtonogis. llila dihkukan pombedahan radikal masih mem- punyai prognosis yang baik dengan perkiraan !/r pendorita dapat hidup lebih dari 5 tahun. {Gb; 10-27). Tipc 3: Pada tipe ini kandung empedu sendiri tidak terlihat sama sekali, sqdan gkan saluran emped u ekstrahepatal rnenga hm i stenosis. Di samping itu mulaiterlihat sedikit dilatasi dari aaluran empedu di proksimalnya. oleh karena terde3aknya oleh tumor ke medial. Kadang-kadang saluran empedu sen- diri sudah terinfihrir oleh tumor. Untuk mernperoloh gam- baryang ielac parlu dilakuken PTC ataq ERC. Prognosis dari tipd inijelek, biasanya tHak dapat dilakukan pembedahan radikal. 909
Tipe 4: Baik kandung empedu maupun saluran empedu okstrahapatal tidek t€rlihat secara kolangiografi intravena, ksrena tumornya sendiri sudah menyebabkan obstruksi pada saluran ernpedu. Untuk rnernparohh gambaryang jels hanya daBat dilakukan PTC saja\" dan akan tenlihat dilatasi ieluran ernpedu di pnoksirnalnya. Prognosis daritip€ ini lebih j elek rlaripada tlpe sebaiurnrlya\"-Gb. 10 27 P,d,a PTC tampakda€rah kosong di ctalam kEndung empeds manun- jukkan kanker kandung ernpedu.Uftraronognfi Tumor Sabagainnana halnya dilain organ di dalam badan kita, didalamkandung empedu dikenal pula tunnor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak di dalam kandung empedu yeng saring ditomukanyoitu papiloma yang terbantuk poiip. Garnbanan USG akan terlilratgenra berdensitas tlnggi terletak di kandung empsdu, tanpa diser-tai bayangan akustik. Fada peruhahan posisi letak tunnor tarsebuttatap n'Nenetap di dindflng. {gb. {0-?8}.810
Gb. 10 - 28 Tumor iinak ),ang berbentuk papiiorna terletak menempel pada din- ding kandung empedu yang tidak disertai bayangan akustik (panahl. Tumor ganas dari kandupg ompodu lalah adeno karsinoma. Gam-baran USG dari kanker kandr.rng ernpedu tergsntung dari besarnyakanker dan tebalnya dinding kandung empedu.( 1). Besarnya Kanker Kanker yang kecil akan menghasilkan garnbar gema berdenshas tinggi dengan tepi agak ireguler. Terletak di dalarn lumen kan- d ung empedu yang besannya m6$ih dalam batas normal. Tumor tsrsebut tidak menghasilkan bayangan dibelakangnya, dan tidak bergerak pada perubahan posisi penderita. Kanker yang besarnya sedang, rnenghasilkan gema heterogen dengan tepi ireguler, yang meliputi sebagian besar bmen kandung empedu. Jarang disertai bayangan akustik. Bila ditemukan bayangan akustik dibelakang massa padat t€rsebut, maka hal ini merupakan gambar batu empedu. Kanker semacam ini ditemukan pada kanker padat dengan batu ernpedu. Kanker besar, akan meliputi seluruh lumen kandung empedu dan kemungkinan besar sudah mengadakan infiltrasike jaringan disekitarnya, Bentuk kandung ernpedu tidak teratur dengan lumen sudah terisi massa padat dengan gerna heterogen. 811
l2l Penebalan Dinding Kandung Empedu Pada kanker kandung empedu secara USG akan tampak penebalan dari dindingnya yang ireguler dengan gema berden- sitas sedikit tinggi heterogen. Bila sudah terjadi invasi kanker ke jaringan parenkim hati, batasnya tidak terlihat jelas. (gb. 10 -29/301.Gb. 10 - 29 Kanker kandung empedu (V) pada bentuk yang dini secara USG . tarnpak sebagian dinding kandung empedu lebih menebal ireguler dengan struktur gema ireguler pula. Lumen kandung empedu masih tampak. RD = ginial kanan H = hatiSldk Hatl Untuk menentukan kelainan pada kandung ompedu sebaiknyadilakukan sidik hati dengan Rose Bengal. Pada ponderha dengEnikterus bendungan (ikterus obstruktival, tklEk akan terlihat ponarFpungan zat radiofarmaka dalam kandung €mp€du, demlklan pulatiiak akan terlihat zat radiofarmaka dalam duodenum setelah 24 yammakan berlemak. Dari penelitian Penulis pada 5. penderita dengan ikterus ben-dungan yang dilakukan sidik hati dengan ll3lfiess Bangalditemukan pada semua pendsrita tidak diiumpaipenampungan kan-dung empedu 24 pm setslah makan berlemak, diiumpai flling defectdi hati bagian kaudal tengah pada 4 penderita, Ternyata keempatpenderita tersebut menderita karsinoma kandung empedu, dansalurannya.812
-Gb. .10 30 Kanker kandung empedu pada fase laniut secara USG Empak pehg- isian sebagian besar lumen terjsi oleh massa meliputi ssluruh dinding yang menebal iregtrler.Iapamkopl Pemeriksaan laparoskopi akan banyak membantu menentukankelainan kandung empedu. Kandung empedu yang normal letaknyadisebelah dorsal hepar lobus kanan, dengan warna kemerah-merahan. Penulis t6lah melakukan laparoskopi pada 7 penderitadengan ikterus, ditemukan kandung empedu dengan perlengketanpada hati, dan seorang suspek maligna proses pada empedu.Kcpurtakaan Adson MA;. Carcinoma of the Gallbladder. Surg Clin N Amar (19741,53: 12O3-1216, Braasch JW; Carcinoma of th6 Bile Duct.'Surg Clin N Amer (19731,53: 1217-1232. Hadi S; Ultrasonografi Abdomen. Bandung. PT Alumni (1 985); 90-1 39. Hadi S; Diagnostik dari Kdrsinoma Kandung Empedu dan Salurannya. Kumpulan Naskah Siinposium Nasional Kanker Saluran Makanan. Jakarta, 2+25 Nopember 1977. Sekretariat PGI Jakarta/g7-l04 (1978). 813
lmrie CW, and Blumgart LM; Tumours of tho.Elliary Tree and Pancreae. ln, Wright R, Albert KGMM, Karran S, at al; edg. Llver and Biliary Direaco. London, WB Saunders Co (1979) :1247-1266 Ohto M, Ono T, Teuchiya Y, ot al; Cholangiography and Pan- creatography. Tokyo lgaku-Shoin Ltd (19791: 153-163. Omoto R, dan Kobayaahi M; Atlae of Essential Ultrasound lm- aging Tokyo. lkagu-Shoin (19811. Orbff MJ, and Mara$i NP; Tumours of the Extrahepatic Ble Ductg. ln, Berkseds. Bockus Gastroenterology, Fourth ed. Philadolphia. WB Seundero (1985), 6: 3771-3781. ftakash ATM, Sharma LK, and hndit PN; Prinary Carcinoma of tho C;allbladder. Br J Surg (19751, 62 : 33-36. Piehler JM, and Crichlow RW; Primary Carcinoma of the Gallbladder. Arch Surg |'19771, 112 z 26-30. Sobn MJ, Jackson BT; Carcinoma of th€ Gal6ladder. &it J Surg (1971),58:593. Way LW, and Aldman DFi Neoplasms of the Gallbladder and Bile Ducts. ln, Sieisinger MH, and Fordtran JS, gds. G$trointot' tinal Disease, Third ed. Philadelphia. WB Saundarc Co '{1979} 2t247 -1266.814
Search
