Bab 15. Batang Gram-Negatif Enterik (Enterobacteriaceae)

Batang B ABGram-Negatif Enterik €(Enterobacteriaceae)Enterobacteriaceae adalah suatu kelompok besar, heterogen atau ekstrak daging tanpa penambahan natrium klorida ataubakteri batang gram-negatif yang habitat alaminya di saluran suplemen lainnya; tumbuh dengan baik pada agar MacConkey;cerna manusia dan hewan. Famili tersebut mencakup banyak dapat tumbuh pada keadaan aerobik maupun anaerobik (merupakan anaerob fakultatif); memfermentasi dan tidakgenus (Escherichia, Shigella, Salmonella, Enterobacter, mengoksidasi glukosa, sering disertai produksi gas; bersifatKlebsiella, Serratia, Proteus, dan lain-1ain). Beberapa katalase-positif, oksidase-negatif, dan mereduksi nitratorganisme enterik, misalnya Escherichia coll, merupakan menjadi nitrit serta memiliki kandungan DNA G + C39-59o/o.bagian flora normal dan menyebabkan penyakit secara Contoh uji biokimia yang digunakan untuk membedakankebetulan, sedangkan organisme enterik lain, salmonellae spesies Enterobacteriaceae disajikan dalam Tabei 17-1. Ujidan shigellae memang bersifat patogen bagi manusia' biokimia yang tersedia sebenarnya jauh lebih banyak dariEnterobacteriaceae bersifat anaerob fakultatif atau aerob, yang dicantumkan dalam tabel tersebut. Di Amerika Serikat,memfermentasi berbagai karbohidrat, memiliki struktur set perlengkapan komersial atau sistem otomatis digunakanantigen yang kompleks, dan menghasilkan beragam toksin secara luas untuk tujuan ini.dan faktor virulensi iain. Enterobacteriaceae, batang gram-negatif enterik, dan bakteri enterik merupakan istilah yang Kelompok utama Enterotracteriaceae dipaparkan dandigunakan dalam bab ini, tetapi bakteri ini juga dapat disebut dibahas secara singkat dalam paragraf berikut. Ciri spesifikkoliformis. serta penyakit yang ditimbulkan oleh salmonellae, shigellae, dan batang gram-negatif enterik lain yang penting dalamKTASIFIKASI bidang-medis dibahas secara terpisah dl bagian selanjutnya dalam bab ini.Enterobacteriaceae merupakan kelompok batang gram-negatif yang paling lazim dibiakkan di laboratorium klinis, Morfologi & ldentifi kasidan bersama stafilokok dan streptokok termasuk bakteri yangpaling umum menyebabkan penyakit. Taksonomi Entero- A. Organisme tipikalbacteriaceae bersifat kompleks dan terus berubah dengancepat sejak diperkenalkan teknik yang sangat evolusioner, Enterobacteriaceae merupakan batang pendek gram-negatifseperti hilridisasi dan peruntunan asam nukleat. Menurut (Gambar 15-1 A). Morfologi yang khas tampak padapangkalan data National Library of Medicine\ Internet pertumbuhan di medium solid ln titro, tetapi morfologiTaxonomy (dapat diakse s di http: / /www.ncbi. nlm.nih. gott/ / tampak sangat beragam dalam spesimen klinis. Kapsui besarTaxonomy/ / Browser/ wwwtax. cgl?id= 513), lebih dari 50 genus dan reguler lazim ditemukan pada Klebsiella, kapsul yangtelah ditetapkan,' tetapi Enterobacteriaceae yang bermakna lebih kecil dan ireguler dijumpai pada Enterobacter, dansecara klinis terdiri dari 20-25 spesies, dan spesies lainnya kapsul biasanya tidak ditemukan pada spesies yang lain.jarang ditemukan. Dalam bab ini, kemurnlan konsep B. Kulturtaksonomi tidak banyak dibahas, dan secara umum, nama E. coli dan sebagian besar bakteri enterik lainnya membentukyang lazim dipakai dalam literatur kedokteran akan digunakan. koioni bundar, cembung, permukaan halus dan tepi yangPendekatan secara komprehensif untuk mengidentifikasi tegas. Koloni Enterobacter memperlihatkan tampilan serupa,Enterobacteriaceae dibahas dalam Bab 42, 43,44, dan 45, tetapi sedikit lebih mukoid. Koloni Klebslella berukurari besarMurray PR et al (e dit or s) : Ma n u al of Cl i n i c al Mi lhc r ob i ol ogy, 9 dan sangat mukoid, serta cenderung bersatu pada inkubasi yang berkepanjangan. Salmonellae dan shigellae membentuked. ASM Press,2007. koloni yang serupa dengan E. coll, tetapi tidak memfermentasi Famili Enterobacteriaceae memiliki ciri-ciri berikut. laktosa. Beberapa galur E. coli memperlihatkan hemolisisMerupakan batang gram-negatif, bersifat motil dengan flagela pada agar darah.peritriks maupun nonmotil; tumbuh pada medium pepton 223

224 BAGIAN III * Bakteriologi - g 3- | -t!-{:*le oIt-t,t\ = Rantai samping ;-*F-*nEffdt\'r_g lipopolisakarida O (O) r{bJ,*r.trFr$*\"e*\?*rta*c,-r,i1,*=r!lia-J;{-'fIsir.ti-_.I ft{.nI * i6 ,-:lt* tt' &_; il*toff=II $-i--\-*lr.''\"-#'.-l_f:f*\.'*--1.-,*F-t-pV.-{,t-E\"j_\"r*p i i Selubung sel (membran sitoplasma, j peptidoglikan, membran luar)GAMBAR 15-1 A:PulasanGramEscherichiacoli. Pembesaran1000x.(AtasizinH.Reyes.) B:StrukturantiqenEnterobacteriaceae.C. Karakteristik pertumbuhan lereng, serta berlanjutnya dekarboksilasi oksidatif protein dengan pembentukan amina, Iereng berubah menjadi basaPola fermentasi karbohidrat serta aktivitas asam amino (merah). Jika laktosa atau sukrosa yang difermentasi, asam yang dihasilkan sangat banyak sehingga iereng dan dasardekarboksilase dan enzim lainnya digunakan untuk mem- medium tetap berwarna kuning (asam). Salmonellae danbedakan bakteri enterik secara biokimia (Tabel 15-1). shigellae secara khas menghasilkan lereng yang alkalis dan dasar yang asam. Meskipun Proteus, Providencia, danBeberapa pemeriksaan, misalnya, produksi indol dari Morganella menghasilkan lereng alkaiis dan dasar yang asam, mereka dapat diidentifikasi melalui pembentukan cepattriptofan, lazim digunakan pada sistem identifikasi cepat, warna merah dalam medium urea Christensen. Organisme yang menghasilkan asam pada lereng serta asam dan gassedangkan pemeriksaan lain, misalnya, reaksi Voges- (gelembung) pada dasar medium merupakan bakteri enterikProskauer (produksi asetilmetilkarbinol dari dekstrosa), lebih lainnya.jarang digunakan. Biakan pada medium 'diferensial\" yang l. Escherichia-E. coli secara khas memberikan hasil positifmengandung karbohidrat dan pewarna khusus (misalnya, pada uji indol, lisin dekarboksilase, dan fermentasi manitol,eosin-metilen biru IEMB], MacConkey, atau medium serta menghasilkan gas dari glukosa. Suatu isolat dari urine dapat diidentifikasi dengan cepat sebagai E. coli melaluideoksikolat) membedakan koloni yang memfermentasi- gambaran hemolisis pada agar darah, morfologi koloni yanglaktosa (terpulas) dari koloni yang tidak memfermentasi khas dengan aneka-warna \"berkilau\" pada medium diferensiallaktosa (tidak terpulas) dan memungkinkan identifikasi seperti agar EMB, dan uji bercak indoi yang positif. Lebih daripraduga cepat bakteri enterik (Tabel 15 2). 9070 isolat E. coli memberikan hasil positif untuk gluku- Banyak medium kompleks dirancang untuk membantu ronidase-p dengan menggunakan substrat 4-methylum- belliferyl-p-glucuronide (MUG). Isolat dari lokasi anaromisidentifikasi bakteri enterik. Salah satu medium itu adalah agar selain urine, dengan sifat yang khas (lihat deskripsi sebelum-triple sugar iron (TSI) yang biasanya digunakan untuk mem- nya, ditambah hasil pemeriksaan oksidase yang negatif)bantu membedakan salmonellae dan shigellae dari bakteribatang gram-negatif enterik lainnya pada biakan feses. sering kali dapat dipastikan sebagai E. coli dengan hasilMedium tersebut mengandung glukosa 0,1%0, sukrosa 1%,laktosa 1%o, ferosulfat (untuk mendeteksi pembentukan H.S), pemeriksaan MUG yang positif.ekstrak jaringan (substrat pertumbuhan protein), dan 2. Grap KIeb siella-Enterob acter- Serratia-Sp esiesKleb siellaindikator pH (merah fenol). Medium ini dituang ke dalam memperlihatkan pertumbuhan yang mukoid, dengan kapsultabung reaksi hingga membentuk kemiringan (lereng) dengan polisakarida yang besar, dan nonmotil, biasanya memberikanbagian dasar yang dalam, kemudian medium diinokulasidengan menusukkan kumpulan bakteri ke dalam bagian dasarmedium. ]ika hanya glukosa yang difermentasi, lereng dandasar medium pada awalnya berubah menjadi kuning karenaasam yang dihasilkan sedikit; dan seiring dioksidasinyaproduk fermentasi menjadi CO, dan H,O dan dilepaskan dari

BAB 15 {' BatangGram-NegatifEnterik(Enterobacteriaceae) 225 o oo oo N 66 oo o o oo o Q N oo O OO 66 oa o a6 @o o N N N 6 ooo oo Oa oo aO o OO 6o o oN O d6 oN O oo o o O ffi oO o oo 6 oo oa o o o oo o o a o@ o o oo 6o o o oo o 6 d O €* oo oo O o o o o o o o N @o oo oo E @ o N !o .9 oo O aa 6 oo o6 o ao o oo o6 oo o =c 3 O o oo No o oo oo o Oo 6d o ; O o 6 @o o N o NN o C 'Eo oa o oo oO o No No 6o oo o oo a 6 .9 !.g il oO o oO oo o oo oo oo oo oo ao oo oo a Eo !a O 3J o oOoo ooo o o o6 o O oo o No o o o o o o o or o No o o .2P o oa No oo '='= asey{xoqrerpg aqqrlulo o @6 o@ a o O@ o @o !o oo N UC otr @ o oN N o o o O ON O Nl! -oo:! o od o oo @o oo O a o @ 6o th o o 5oo tE !czco,'l o oo oO o 6o o o O o O o .9(,E o N @ o oo o@ d o o Oo oqG N o3 EN a o o Oa @o o N o o C=r! @Eo o o oO o@ o o N o o 6 oG C O oo o o@ o O o o o o 6 o (> .9Eo oo o6 o oN No r oo Ia Oo o oo o E CL N O pCo.c o o !o0 a oo oo N o o oo '6E .9.69 lri..t soE IA ffirii .o9 GEa) iliii,. ;Eooo o o o 3q g .r3 .el E Hfiiil o= csS=E.E(oJFt==3si*EFEs'*s*tr#:r^I B .! h-E ,a :PES,E€S5; tor TX.Eisse;PErIJ €s o tr B!sssStsss0o ! s 6!.Y.YgfOOC €I .EC .s o cl ,:fl=E=ddj6.i

226 BAGIAN III * Bakteriologi ldentifikasi Praduga Cepat Bbkteri 6. Salmonella-Salmonellae adalah batang motil yang me- Enterik Gram-Negatif miliki ciri khas memfermentasi glukosa dan manosa tanpa Cepat memfermentasi laktosa menghasilkan gas, tetapi tidak memfermentasi laktosa atau Escherichia coli:tampak kilauan logam pada medium diferensial; sukrosa. Sebagian besar salmonellae menghasilkan H.S. motil; koloni datar, takberlendir Bakteri ini seringkali patogenik terhadap manusia atau hewin Enterobactet aerogenes; koloni meninggi, tidak ada kilauan jika tertelan. Organisme yang awalnya digolongkan dalam logam; sering kali motil; lebih berlendir genus'Arizona' sekarang diklasi{ikasikan sebagai subspesies Ente ro b acter cl oa cae : mirip Enterobacter aerogenes dalam grup Salmonella. Klebsiella pneumonroe: koloni sangat berlendir, mukoid; nonmotil 7. Enterotracteriaceae lain-spesies Yersiniadibahas dalam Bab 19. Genus lain yang terkadang ditemukan pada infeksi Lambat memfermentasi laktosa manusia mencakup Edwardsiella dan Ewingella, Hafnia, Edward siel la, Serratia, Citrobacter, Arizono, Provi dencia, Erwi n ia C e d e ce a, dan l{luyt era. Tidak memfermentasi laktosa Struktur Antigen Shigella sp.: nonmotil; tidak menghasilkan gas dari dekstrosa Salmonella sp.:motil; menghasilkan asam dan biasanya gas dari Enterobacteriaceae memiliki struktur antigen yang kompleks. dekstrosa Mereka diklasifikasikan menjadi lebih dari 150 antigen O Proteus sp.:\"berkerumun\" pada agar; urea cepat dihidrolisis somatik (lipopolisakarida) stabil panas, Iebih dari 100 antigen (menghasilkan bau amonia) K (kapsul) labil-panas, dan lebih dari 50 antigen H (flageia) Pseudomonas sp. (lihat Bab 16): pigmen terlarut, hijau.biru dan (Gambar 15-1B). Pada Salmonella typhi, antigen kapsuler berfl uoresensi; beraroma agak manis disebut antigen Vi. hasil positif pada pemeriksaan lisin dekarboksilase dan sitrat. Sebagian besar spesies Enterobocter nremberikan hasil positif Antigen O merupakan bagian terluar lipopolisakarida pada pemeriksaan motilitas, sitrat, dan ornithine decarboxy- dinding sel dan tersusun atas unit berulang polisakarida. Beberapa polisakarida spesilik-O mengandung gula yanglase, serta menghasilkan gas dari glukosa. Enterobacteraerogenes memiliki kapsul kecil. Serratia menghasilkan unik. Antigen O bersifat resisten terhadap panas dan alkohol, dan biasanya terdeteksi melalui aglutinasi bakteri. Antibodi DNAse, lipase, dan gelatinase. Klebsiella, Enterobacter, dan terhadap antigen O yang paling utama adalah IgM.Serratia umumnya menghasilkan reaksi Voges-Proskaueryang po\itiL Meskipun setiap genus Enterobacteriaceae berkaitan dengan grup O spesifik, suatu organisme dapat memiliki3. Grup Proteus-Morganella-Providencia-Anggota grup beberapa antigen O. Karena itu, sebagian besar shigellaeini mendeaminasi fenilalanin, bersifat motil, tumbuh pada memiliki satu atau lebih antigen O yang sama dengan E. coll.medium kalium sianida (KCN), dan memfermentasi xilosa.Spesies Proteus bergerak sangat aktif dengan flagela peritriks, E. coli dapat bereaksi-silang dengan beberapa spesiesmenimbulkan \"kerumunan\" pada medium solid, kecualidihambat oleh zat kimia, misalnya feniletil alkohoi atau Providencia, Klebsiella, dan Salmonella. Terkadang, antigen O dapat berkaitan dengan penyakit pada manusia yang spesifik,r.nedium CLED (cystine-lactose-electrolyte-defi cient). Spesies misalnya grup O spesifik E. coll ditemukan pada diare danProteus dan Morganella morganii bersifat urease-positif, pada infeksi saluran kemih.sedangkar.r Spesies Proyidencia sp. biasanya bersifat urease- Antigen K terletak di luar antigen O pada beberapa, tetapinegatif. Grtp Proteus Proyidencia sangat lambat mem- tidak pada semua, Enterobacteriaceae. Beberapa antigen K merupakan polisakarida, misalnya antigen K pada E. coli:fermentasi laktosa atau tidak sama sekali. Proteus mirabilis yang lainnya adalah protein. Antigen K dapat mengganggulebih sensitif terhadap obat ar.rti\"mikroba, termasuk penisilin,dibandingkan anggota lain dalam grup ini. aglutinasi oleh antiserum O, dan antigen ini mungkin4. Citrobacter-Bakteri ini biasanya bersifat sitrat positii berkaitan dengan virulensi (misalnya, galur E. coll penghasilCitrobacter tidak mendekarboksilasi lisin yang membeda antigen Kl banyak ditemukan pada meningitis neonatorum,kannya dari salmonellae. Citrobacter sangat lambat mem-fermentasi laktosa, bahkan mungkin tidak sama sekali. dan antigen K E. coli menyebabkan perlekatan bakteri ke sel epitel sebelum nenginvasi saluran cerna atau saluran5. Shigella-Shigellae bersifat nonmotil dan biasanya tidak kemih).memfermentasi laktosa, tetapi memfermentasi karbohidrat Klebsiellae membentuk kapsul besar yang tersusun ataslain, menghasilkan asam tetapi tidak menghasilkan gas. polisakarida (antigen K) yang menyelubungi antigen somatikBakteri ini menghasilkan HrS. Keempat spesies Sftlgella ber-kerabat dekat dengan E. co1l. Sebagian besar memiliki antigen (O atau H) dan dapat diidentifikasi dengan pemeriksaanyang sama satu dengan yang lain dan dengan bakteri enteriklain (misalnya Hafnia alyei dan Plesiomonas shigelloides). pember\"rgkakan kapsul menggunakan antiserum spesifik. Infeksi saluran napas manusia terutama disebabkan oleh tipe kapsuler 1 dan 2; infeksi saluran kemih disebabkan oleh tipe B,9, 10, dan24. Antigen H terletak pada flagela dan terdenaturasi atau dirusak oleh panas atau alkohol. Antigen H dipertahankan dengan pemberian formalin pada varian bakteri yang motil. Antigen H tersebut beraglutinasi dengan antibodi anti-H,

BAB 15 * BatangGram-NegatifEnterik(Enterobacteriaceae) 227TABEL '15-3 Formula Antigen yang Mewakili membran luar), memiliki beragam efek patofisiologis yang dirangkum dalam Bab 9. Banyakbakteri enterik gram-negatifSalmonella juga menghasiikan eksotoksin yang penting secara klinis. Beberapa toksin spesifik dibicarakan dalam bagian selan-6rupro Ser{rtiite f.ormUlS,An '' n jutnya.D Solmonelbfyphi 9, l2 (Vi):d:- pgruY&KE? Y&r€G #E5Eg&gK&ru &Lg#A Salmonella Paratyphi A 1 ,2,12:a- gruEER*ry&e?gRE&€g&€ S€LeEru s*&&?#trtr&&* & sg€g$s& &4cr Solrnonel/a Cholerasu is 6,7:c:1 , 5 Organisme PenyebabB Solmonella Iyphrmuflum 1,4,5,12:i:1,2 E. coli mertpakan anggota flora normal usus (lihat Bab 10).D Salmonella Enteritidis 1,9,12:9, m:- Bakteri enterik lain (spesies Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Morganella, Providencia, Citrobacter, dan Serratia) juga di-'Antigen O: angka diceta k tebal. temukan sebagai anggota flora normal usus tetapi jauh lebih(Vi): Antigen Vi jika ada. jarang dibandingkan E. coli. Bakteri enterik kadang-kadang ditemukan dalam jumlah kecil sebagai bagian flora normalAntigen H fase 1: huruf kecil pada saluran napas atas dan saluran genitalia. Bakteri enterik tersebut umumnya tidak menyebabkan penyakit, dan bahkanAntigen H fase 2: angka di dalam usus, bakteri tadi mungkin berperan dalam fungsi dan nutrisi normal. |ika timbul infeksi yang bermakna secaraterutama IgG. Penentu pada antigen H adalah fungsi susunan klinis, biasanya disebabkan olehE. coli, tetapi bakteri enterikasam amino pada protein flagela (flagellin). Dalam serotipe lain merupakan penyebab infeksi nosokomial dan kadang-tunggal, antigen flagela bisa terdapat daiam satu ataupun dua kadang menyebabkan infeksi yang didapat darl komunitasbentuk, dinamakan fase 1 (secara konvensional ditunjukkan (community-accluired infections). Bakteri tersebut hanya menjadi patogen jika berada pada jaringan di luar usus tempatdengan huruf kecil) dan fase 2 (secara konvensional di- biasanya bakteri ini berada atau tempat lain yang jarangtunjukkan dengan angka Arab), seperti yang diperlihatkanpada Tabel 1 5-3. Organisme tersebut cenderung berubah dari ditinggali oleh bakteri ini. Tempat tirnbulnya infeksi teseringsatu fase ke fase iain; perubahan tersebut dinamakan variasi yang penting secara klinis adalah saluran kemih, saluranfase. Antigen H pada permukaan bakteri dapat mengganggu empedu, dan tempat lain dalam rongga abdomen, tetapi setiapaglutinasi oleh antibodi anti-O. lokasi anatomis (misalnya, aliran darah, kelenjar prostat, paru-paru, tulang, meningen) dapat menjadi tempat terjadi- Terdapat banyak contoh struktur antigen yang tumpang nya penyakit. Beberapa bakteri enterik (misainya, Serratiatindih antara Enterobacteriaceae dan bakteri lain. Sebagian marcescens, Enterobacter aerogenes) merupakan patogenbesar Enterobacteriaceae memiliki antigen O14 yang sama oportr.rnistik. Saat daya tahan tubuh pejamu tidak adekuat-dengan E. coli. Polisakarida hapsuler tipe 2 pada Klebsiella terutama pada bayi atau lanjut usia, pada stadium terminalsangat mirip dengan polisakarida pneumokok tipe 2. Beberapa penyakit lain, pascaimunosupresi, atau pada kateterisasi vena atau uretra berkepanjangan-dapat timbul infeksi lokal yangantigen K Enterobacteriaceae bereaksi silang dengan poli- penting secara klinis, dan bakteri dapat mencapai aliran darahsakarida kapsuler Haemophilus inJTuenzae atat Neisseria serta menyebabkan sepsis.meningitidis. Karena ltu, E. coli 075:K100:H5 dapat meng- Patogenesis & Gambaran Klinisinduksi antibodi yang bereaksi dengan H. influenzae tipeb. Manifestasi klinis infeksi E. coli dan bakteri enterik lainnya Klasifikasi antigen Enterobacteriaceae sering menunjuk- bergantung pada lokasi infeksi dan tidak dapat dibedakankan adanya antigen yang spesifik. Karena itu, formula antigen berdasarkan gejala atau tanda dari proses yang disebabkanE. colimwgkin adalah O55:K5:H21; formula antigen Salmo- oleh bakteri lain.n ella S chottmiilleri adalah O 1,4, 5, I 2 : Hb : 1, 2. A. E. coliKolisin (Bakteriosin) l. Infeksi saluran kemih-E. coll merupakan bakteri yangBanyak organisme gram-negatif menghasilkan bakteriosin. paling umum menyebabkan infeksi saluran kemih danProtein bakterisidal dengan berat molekul tinggi ini dihasil-kan oleh galur bakteri tertentu yang aktif terhadap beberapa menjadi penyebab sekitar 90% infeksi pertama saluran kemihgalur lain pada spesies yang sama atau berkerabat dekat.Produksi bakteriosin dikendalikan oleh plasmid. Kolisin pada perempuan muda (lihat Bab 48). Gejala dan tandadihasilkan oleh E. coll, marsesens oleh Serratia, dan piosin meliputi sering berkemih, disuria, hematuria, dan piuria.oLeh Pseudomonas. Ga\tr penghasil bakteriosin bersifat Nyeri pinggang berkaitan dengan infeksi saluran kemih atas.resisten terhadap bakteriosinnya sendiri; karena itu, bak-teriosin dapat digunakan untuk \"penentuan tipe\" organisme.Toksin & EnzimSebagian besar bakteri gram-negatif memiliki lipopoli-sakarida kompleks daiam dinding sel. Substansi tersebut,elndotoksin selubung sel (membran sitoplasma, peptidoglikan,

228 BAGIAN III .1. Bakteriologi Tidak ada gejala atau tanda tersebut yang spesifik untuk hipersekresi air dan klorida yang sangat banyak dan terus- infeksi E. col1. Infeksi saluran kemih dapat menyebabkan bakteremia dengan tanda klinis sepsis. menerus serta menghambat reabsorpsi natrium. Lumen usus Sebagian besar infeksi saluran kemih yang mengenai teregang oleh air, dan terjadi hipermotilitas serta diare yang kandung kemih atau ginjal pada pejamu yang sebelumnya sehat disebabkan oleh sejumlah kecil tipe antigen O yang berlangsung selama beberaph hari. LT bersifat antigenik dantelah merangkai dan memproduksi secara spesifik faktorvirulensi yang memfasilitasi kolonisasi dan selanjutnya me- bereaksi-silang dengan enterotoksin Vibrio cholerae. LInyebabkan infeksi klinis. Organisme tersebut dinamakan E. coll uropatogenik. Organisme ini, secara khas, menghasilkan merangsang pembentukan antibodi penetralisasi dalam serum (dan mungkin pada permukaan lumen usus) padahemolisin, yang bersifat sitotoksik dan memfasilitasi invasijaringan. Galur yang menyebabkan pielonefritis tersebut seseorang yang pernah terinfeksi E. coli enterotoksigenik. Orang yang tinggal di daerah dengan prevalensi ETEC yangmengekspresikan antigen K dan membentuk pilus yang tinggi (misalnya, di beberapa negara berkembang)jenisnya spesifrk, yaitu fimbria P, yang berikatan dengan kemungkinan besar memiliki antibodi dan tidak mudahantigen grup P darah. mengalami diare jika terpajan ulang E. coll penghasil-LT.2. Penyakit diare terkait- E. coli-E. coli yangmenyebabkan Pemeriksaan LT meliputi: (1) akumulasi cairan dalam lumendiare sangat umum ditemukan di seluruh d:unra. E. coli usus hewan percobaan; (2) perubahan sitologi yang khas padatersebut diklasifi kasikan berdasarkan sifat virulensinya (lihat biakan sel ovarium hamster Cina atau sel lainnya; (3) stimulasipenjelasan selanjutnya), dan tiap grup menyebakan penyakit produksi steroid dalam biakan se1 tumor adrenal; dan (4)melalui mekanisme yang berbeda. Sifat perlekatan pada selepitei usus besar atau usus halus disandi oleh gen pada pemeriksaan ikatan dan imunologi dengan antiserum standarplasmid. Serupa hal tersebut, toksin sering kali diperantaraioleh plasmid- atau fag . Beberapa aspek klinis penyakit diare untuk LT. Pemeriksaan tersebut hanya dilakukan didibahas dalam Bab 48. laboratorium rujukan. E. coli enteropatogenik (enteropathogenic E. coli- Beberapa galur ETEC menghasilkan enterotoksin stabil- panas (heat- stable enterotoxln-S\) (BM 1.500-4.000), yangEPEC) merupakan penyebab diare pada bayi yang penting, dikendalikan secara genetik oleh sekelompok plasmid yangkhususnya di negara berkembang. Dahulu, EPEC dikaitkan heterogen. ST mengaktitkan guanilat siklase dalam sel epitel usus dan merangsang sekresi cairan. Banyak galur ST ,positifdengan wabah diare di ruang perawatan bayi di negara maju. juga menghasilkan LT. Galur yang memiliki kedua macam toksin tersebut menyebabkan diare yang lebih berat.EPEC melekat ke sel mukosa usus halus. Faktor yang disandikromosom memacu perlekatan yang erat. EPEC menyebabkan Plasmid yang membawa gen enterotoksin (Ll ST) jugapendataran mikrovili, pembentukan struktur mirip-mangkokatau alas aktin filamentosa, dan terkadang EPEC masuk ke mungkin membawa gen faktor kolonisasi yang memfasilitasi perlekatan galur E. coll ke sel epitel usus. Faktor kolonisasidalam sel mukosa. Lesi yang khas dapat dilihat dengan yang telah dikenal terdapat dalam jumlah tertentu padamikrograf elektron pada hasil biopsi lesiusus halus. Akibat beberapa serotipe. Sebagian serotipe ETEC ditemukan di seluruh dunia; serotipe lainnya memiliki distribusi terbatasinfeksi EPEC, terjadi diare cair, yang biasanya sembuh spontan yang telah diketahui. Mungkin saja hampir semua E. coli(self-limited), tetapi dapat pula menjadi kronis. Diare EPEC memperoleh plasmid penyandi enterotoksin. Tidak terdapattelah dikaitkan dengan berbagai serotipe spesifik E. coli; galw hubungan yang pasti antara ETEC dan galur EPEC penyebabdiidentifikasi dengan menentukan tipe antigen O dan sesekaliantigen H. Model infeksi dua-tahap menggunakan se1 HEp-2 diare pada anak. Demikian pula, tidak ada kaitan antara galur enterotoksigenik dan galur yang mampu menginvasi sel epiteijtgu dapat dilakukan. Pemeriksaan identifikasi EPEC usus.dilakukan di laboratorium rujukan. Durasi diare EPEC dapatdipersingkat dan diare kronis dapat disembuhkan dengan Perhatian dalam memilih dan mengonsumsi makananterapi antibiotik.' yang berpotensi terkontaminasi ETEC sangat dianjurkan untuk membantu mencegah diare pada turis. Profilaksis E. coli enterotoksigenik (enterotoxigenic E. coli-ETEC) antimikroba mungkin efektif, tetapi dapat meningkatkanmerupakan penyebab 'diare turis\" yanglazrm dan penyebabdiare pada bayr yang sangat penting di negara berkembang. resistensi bakteri terhadap antibiotik dan sebaiknya tidakFaktor kolonisasi ETEC yang spesifik untuk manusia dianjurkan secara umum. fika telah terjadi diare, terapimeningkatkan kelekatan ETEC ke sel epitel usus halus. antibiotik efektif mempersingkat durasi penyakit.Beberapa galur ETEC menghasilkan eksotoksin labil-panas(heat-labile exotoxin-[I) (BM 80.000) yang secara genetik E. coli penghasil toksin Shiga (Shrga toxin producing E.dikendalikan oleh plasmid. Subunit B-nya melekat padagangliosida GMr di brush border sel epitel usus halus dan coli-STEC) dinamakan untuk toksin sitotoksik yangmempermudah masuknya subunit A (BM 26.000) ke dalam dihasilkan oleh E. coll tersebut. Sedikitnya terdapat duasel, yang kemudian mengaktifkan adenilat siklase. Hal ini bentuk toksin antigenik, yang disebut sebagai toksin mirip-meningkatkan konsentrasi siklik adenosin monofosfat Shiga 1 dan toksin mirip-Shiga 2. STEC telah dikaitkan(cAMP) secara bermakna di tempat tersebut sehingga terjadi dengan kolitis hemoragik, suatu bentuk diare yang berat, dan dengan sindrom uremik hemolitik, suatu penyakit yang menyebabkan gagal ginjal akut, anemia hemolitik mikro- angiopati, dan trombositopenia. Toksin mirip-Shiga memiliki banyak kemiripan sifat dengan toksin Shiga yang dihasilkan oleh beberapa galw Shigella dysenteriae tipe 1, tetapi kedua toksin tersebut berbecla secara antigenik dan genetik. Di

*BAB 15 Batang Gram-Negatif Enterik (Enterobacteriaceae) 229antara serotipe E. coli penghasil toksin Shiga, Ol57:H7 menyebabkan sebagian kecil (sekitar lVo) pneumoniamerupakan serotipe yang paling umum ditemukan dan satu- bakterialis. K. pneumoniae dapat menyebabkan konsolidasisatunya yang dapat diidentifikasi dalam spesimen klinis. nekrotikans hemoragik yang luas pada paru. Bakteri tersebutSTEC O157:H7 tidak menggunakan sorbitol, berbeda dari menyebabkan infeksi saluran kemih dan bakteremia dengankebanyakan E. coli Iarnnya, dan tidak tumbuh pada agar lesi fokal pada pasien dengan kelemahan umum. Bakteri enterik lain juga dapat menyebabkan pneumonia. Spesiessorbitol MacConkey (menggunakan sorbitol sebagai Klebsiella termasuk dalam sepuluh besar patogen bakterialis yang menyebabkan infeksi nosokomial. Dua klebsieia lainpengganti laktosa); gaiur O157:H7 juga memberikan hasil yang berhubungan dengan peradangan saiuran napas atas:negatif pada uji MUG (lihat penjelasan sebelumnya). Banyak Klebsiella pneumaniae subspesies ozaenae yang diisolasi dari mukosa nasal ozena, suatu membran mukosa yang mengalamiserotipe non-O157 bersifat sorbitol-positif jika dibiakkan' atrofi progresifdan berbau busuk; dan Klebsiella pneumoniaeAntiserum spesifik digunakan untuk mengidentifikasi galurOl57:H7. Pemeriksaan toksin Shiga yang menggunakan subspesies rhinoscleromatis dari rinoskleroma, suatuenzyme imunoassay yang tersedia secara komersial telahdilakukan di banyak laboratorium. Metode pemeriksaan lain granuloma destruktif pada hidung dan faring. Klebsiellayang sensitif meliputi pemeriksaan sitotoksin pada biakan sel granulomatis (dahulu Calymmatobacterium granulomatis)menggunakan sel Vero dan polymerase chain reaction (PCR) menyebabkan penyakit uikus genital kronis.untuk mendeteksi langsung gen toksin dari sampel feses.Banyak kasus kolitis hemoragik dan komplikasinya dapat 2. Enterobacter-Tiga spesies Enterobacter, E. cloacae, E.dicegah dengan memasak daging hingga matang. aerogenes, dan E. sakazakll (baru-baru ini dipindahkan ke genrs Cronobacter), menyebabkan sebagian besar infeksi E. coli enteroinvasif (enteroinvasive E. coli-EIEC) Ent er ob act er. Bakteri-bakteri tersebut memfermentasi laktosa,menyebabkan penyakit yang sangat mirip dengan shigelosis'Penyakit tersebut paling umum terjadi pada anak-anak di mungkin memiliki kapsul yang menyebabkan gambarannegara berkembang dan pada turis yang bepergian ke daerahtersebut. Seperti Shigella, galur EIEC bersifat nonmotil dan koloni mukoid, danbersifatmotil. Organisme ini menyebabkantidak memfermentasi atau lambat memfermentasi laktosa. serangkaian luas infeksi nosokomial, seperti pneumonia,EIEC menyebabkan penyakit dengan cara menginvasi se1 infeksi saluran kemih, infeksi luka, dan infeksi yangepitel mukosa usus. diperantarai alat. Sebagian besar galur Enterobacter memiliki E. coli enteroagregatif (enteroaggregative E. coli- laktamase-p kromosomal yang disebut ampc, yang me-EAEC) menyebabkan diare akut dan kronik (durasi > 14 hari) nyebabkan resistensi intrinsik terhadap ampisilin danpada masyarakat di negara berkembang. Organisme ini jugamerupakan penyebab penyakit yang ditularkan melalui sefalosporin generasi pertama dan kedua. M.utan (Enterobactermakanan di negara maju. Galur E. coli ini ditandai oleh polaperlekatannya yang khas pada sel manusia. EAEC meng- yang bermutasi) dapat menghasilkan laktamase-p secarahasilkan toksin mirip-ST (lihat sebelumnya) dan hemolisin. berlebihan yang menyebabkan bakteri ini resisten terhadap3. Sepsis-|ika pertahanan normal pada pejamu tidak sefalosporin generasi ketiga.adekuat, E. coll dapat masuk ke aliran darah dan menyebabkan 3. Serratia-\. marcescens merupakan patogen oportunistiksepsis. Neonatus mungkin sangat rentan terhadap sepsis E' yang umum pada pasien rawat inap. Serratia (umumnyatoli karena tidak mempunyai antibodi IgM. Sepsis dapat takberpigmen) menyebabkan pneumonia, bakteremia, dan endokarditis-khususnya pada pecandu narkotik dan pasienterjadi sekunder akibat infeksi saluran kemih. rawat inap. Hanya sekitar l0% isolat membentuk pigmen4. Meningitis-E. coli dan streptokok grup B merupakan merah (prodigiosin) yang menjadi ciri khas Serratiapenyebab utama meningitis pada janin. Sekitar 75o/o E. colipenyebab meningitis memiliki antigen Kl. Antigen tersebut marcescens. S. marcescens sering resisten terhadap amino-bereaksi-silang dengan polisakarida kapsuler grup B N. glikosida dan penisilin; infeksi dapat diterapi denganmeningitidis. Mekanisme virulensi yang berkaitan dengan selalospori n generasi ketiga.antigen K I belum dipahami. 4. Proteus- Spesies Proteus hanya menyebabkan infeksiB, Kl eb si e I I o- E nte rab a cter-S er r ati o; pada manusia jika bakteri tersebut berada di luar saluranPr oteus- M org o nelI a- P rovi d en ci d ; & cerna. Organisme ini ditemukan pada infeksi saluran kemih dan menyebabkan bakteremia, pneumonia, dan lesi fokalCitrobdcter pada pasien dengan kelemahan umum atau pasien yangPatogenesis penyakit yang disebabkan oleh ketiga grup batang diinfus. P. mirabilis menyebabkan infeksi saluran kemih dan terkadang infeksi lainnya. Proteus vulgaris dan Morganellagram-negatif enterik ini serupa dengan patogenesis faktor morganii merupakan patogen nosokomial yang penting.nonspesifik pada penyakit yang disebabkan oleh E. coli. Spesies Proteus menghasilkan urease, yang menyebabkan hidrolisis urea dengan cepat disertai pelepasan amonia.l. Klebsiella-K. pneumoniae terdapat dalam saluran napas Karena itu, pada infeksi saluran kemih oleh Proteus, urtnedan feses pada sekitar 570 individu normal. Bakteri tersebut menjadi basa, yang memacu pembentukan batu dan menyebabkan pengasaman nyaris mustahil dilakukan. Pergerakan Proteus yang cepat mungkin berperan dalam invasi bakteri tersebut ke saluran kemih.

230 BAGIAN III * Bakteriologi Gahr Proteus memiliki sensitivitas terhadap antibiotik subsalisilat setiap hari (bismuth subsalisilat dapat me- nonaktifkan enterotoksin E. coli in vitro) dan konsumsiyang sangat beragam. P mirabilis sering dihambat oleh tetrasiklin atau obat antimikroba lain secara teratur selama penisilin, antibiotik yang paling aktifterhadap anggota grup periode tertentu. Karena tidak ada satu pun cara tersebut yang Proteus lainnya adalah aminoglikosida dan sefalosporin. benar-benar berhasil atau tanpa efek yang merugikan, para turis sangat dianjurkan untuk berhati-hati dalam memilih 5. Providencia-Spesies Proyidencia (Providencia rettgeri, makanan dan minuman di tempat yang sanitasi lingkungan- P rov idencia alcalifacien s, dan Proy idenci a stuar tii) merupakan nya buruk dan terapi dini dan singkat (misalnya, dengananggota flora normal usus. Semua bakteri tersebut me- siprofloksasin atau trimetoprim-sulfametoksasol) sebagai. nyebabkan infeksi saluran kemih dan terkadang infeksi lain, profilaksis. serta sering resisten terhadap terapi antimikroba. Epidemiologi, Pencegahan, &6. Citrobacter-Citrobacter dapat menyebabkan infeksi Pengendalian saluran kemih dan sepsis. Bakteri enterik mulai menetap di saluran cerna normal dalamUji Laboratorium Diagnostik beberapa hari pascakelahiran dan sejak saat itu, menjadi bagian utama flora mikroba aerobik (anaerobik fakuttatif)A. Spesimen normal. E. coli merupakan prototipe bakteri enterik. Di- temukannya bakteri enterik dalam air atau susu dianggapSpesimen meliputi urine, darah, pus, cairan spinal, sputum, sebagai bukti adanya kontaminasi feses dari tempat pem materi lair-r, sesuai dengan lokasi proses penyakit. buangan kotoran atau sumber lain..atau Tindakan pengendalian sulit dilakukan menyangkutB. ApusanAnggota Enterobacteriaceae secara morfologis mirip satu bakteri enterik merupakan flora normal endogen. Serotipe E.sama lain. Adanya kapsul yang besar menunjukkan coli enteropatogenik harus dikendalikan, seperti padaKlebsiella. salmonella (lihat penjelasan selanjutnya). Beberapa bakteriC. Kultur enterik menimbulkan masalah besar dalam infeksi noso- komial. Sangat penting diketahui bahwa banyak bakteriSpesimen diinokulasi pada agar darah dan media diferensial. enterik merupakan 'bportunis\" yang menyebabkan penyakitDengan menggunakan media diferensial, identifikasi praduga pada pasien dengan kelemahan umum. Di rumah sakit ataucepat bakteri gram-negatif enterik sering dapat dilakukan institusi lain, bakteri tersebut umumnya disebarkan melalui(lihat Bab 47). petugas, alat, atau pengobatan parenteral. Pengendalianlmunitas bakteri ini tergantung pada kebiasaan mencuci tangan,Antibodi spesifik terbentuk pada infeksi sistemik, tetapi tindakan asepsis yang cermat, sterilisasi peralatan, disinfeksi,belum jelas apakah hal tersebut diikuti oleh timbulnya pembatasan terapi intravena, dan tindakan yang cermat dalam menjaga sterilitas saluran kemih (misalnya, drainaseimunitas yang bermakna terhadap organisme yang terkait. tertutup).Terapi gF*EGEtLRTidakadaterapi spesifiktunggal. Efekantibakteri sulfonamida, Habitat alami shigella terbatas pada saluran cerna manusiaampisilin, sefalosporin, fluorokuinolon, dan aminoglikosida dan primata lain, tempat mereka menyebabkan disentribermakna terhadap bakteri enterik, tetapi sensitivitasnya basiler.sangat bervariasi, dan uji sensitivitas antibiotikdi laboratoriumpenting dilakukan. Resistensi terhadap banyak obat lazim Morfologi & ldentifi kasiditemukan dan berada dalam kendali plasmid yang dapatditransmisikan. A. Organisme tipikal Beberapa kondisi yang mempermudah terjadinya infeksi Shigella merupakan batang gram-negatif yang ramping; bentuk kokobasil ditemukan pada biakan yang masih muda.oleh organisme ini memerlukan koreksi pembedahan, B. Kulturmisalnya, perbaikan sumbatan saluran kemih, penutupanperforasi organ abdomen, atau reseksi bagian paru yang Shigelia merupakan bakteri anaerob fakultatii tetapi tumbuhmengalami bronkiektasis. paling baik pada kondisi aerob. Koloni cembung, bundar, Terapi bakteremia gram-negatif dan syok septik iminens transparan, dan tepi berbatas tegas, mencapai diameter sekitarmemerlukan pemberian segera antimikroba, pemulihan 2 mm dalam 24)am.keseimbangan cairan dan elektrolit, dan terapi koagulasiintravaskular diseminata. Berbagai cara telah dianjurkan untuk mencegah diarepada turis yang mencakup konsumsi suspensi bismuth

*BAB 15 Batang Gram-Negatif Enterik (Enterobacteriaceae) 231Shigelladysenteriae A ToksinShigelle flexneri B+ A. EndotoksinShigello boydii C+ Saat terjadi autolisis, semua shigella melepaskan lipopo- lisakarida toksik. Endotoksin ini mungkin berperan dalamShigella sonnei D+ menimbulkan iritasi dinding usus.C. Karakteristik pertumbuhan B. Eksotoksin shigello dysenterioeSemua shigella memfermentasi glukosa. Shigella tidak mem- S. dysenteriae tipe 1 (basilus Shiga) menghasilkan eksotoksinfermentasi lakto s a, kecuali Shigell a s o nn ei. Ketidakmampuan labil-panas yang merusak usus sekaligus sistem saraf pusat'memfermentasi laktosa membedakan shigella pada media Eksotoksin tersebut merupakan suatu protein yang bersifatdiferensial. Shigella membentuk asam dari karbohidrat, tetapi antigenik (menstlmulasi pembentukan antitoksin) dan letaljarang menghasilkan gas. Shigella juga dapat dibagi ber- bagi hewan percobaan. Sebagai enterotoksin, eksotoksin inidasarkan kemampuannya untuk memfermentasi manitol menyebabkan diare seperti halnya toksin mirip-Shiga pada E'(Tabel 15-4). coll, mungkin dengan mekanisme yang sama. Pada manusia, eksotoksin tadi juga menghambat penyeraPan gula dan asamStruktur Antigen amino di usus halus. Sebagai \"neurotoksini' eksotoksin ini mungkin berperan daiam menyebabkan infeksi S. dysenteriaeShigella memiliki pola antigen yang kompleks. Spesies yang yang sangat berat dan fatal dan menimbulkan reaksi sistemberbeda memiliki banyak sifat seroiogis yang tumpang tindih, saraf pusat yang ditemukan pada infeksi tersebut (yaitu,dan sebagian besar di antara mereka n-remiliki antigen O yang meningismus, koma). Pasien yang mengalami infeksi Shrgellasama dengan basilus enterik lainnya. flexneri atar Shigella sonnel membentuk antitoksin yang dapat menetralkan eksotoksin S. dysenteriae secara in vitro. Aktivitas Antigen somatik O shigella tersusun atas iipopolisakarida.Spesifisitas serologis mereka bergantung pada komponen toksik lni berbeda dari sifat invasif shigella pada disentri.polisakarida. Terdapat lebih dari 40 serotipe. Klasifikasi Keduanya dapat bekerja berurutan, pada awalnya, toksinshigella didasarkan pada ciri biokimia dan antigen. Spesies menyebabkan diare hebat dan tidak berdarah; kemudianShigella yang bersifat patogen diperlihatkan pada invasi pada usus besar menyebabkan disentri lanjut yang disertai darah dan pus dalam feses.Tabel 15-4. Gambaran KlinisPatogenesis & Patologi Setelah periode inkubasi yang singkat (1-2 hari), mendadakInfeksi SLrgella hampir selalu terbatas di saluran cernar jarangterjadi invasi ke aliran darah. Shigella sangat mudah menular; timbul nyeri abdomen, demam, dan diare cair. Diaredosis infektifnya sekitar 103 organisme (sedar.rgkan dosis disebabkan olehkerja eksotoksin di usus halus (lihatpenjelasaninfektif salmonella dan vibrio biasanya 105-108). Proses sebelumnya). Sehari atau beberapa hari kemudian, saat infeksi mengenai ileum dan kolon, jumlah feses bertambah; fesespatologis yang penting adalah invasi ke sel epitel mukosa menjadi tidak terlalu cair, tetapi sering mengandung iendir dan darah. Setiap pergerakan usus disertai dengan penegangan(misalnya, se1 M) melalui fagositosis terinduksi, keluarnya dan tenesmus (spasme rektal) yang menyebabkan nyerishigella dari yakuola fagositik, perbanyakan diri danpenyebaran shigella di dalam sitoplasma sel epitel, dan abdomen bagian bawah. Lebih dari separuh kasus pada orang dewasa, demam dan diare berhenti secara sPontan dalam 2-5masuknya bakteri tersebut ke sei yang berdekatan' Mikroabses hari. Namun, pada anak-anak dan lansia, kehilangan cairan dan elektrolit dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis, danpada dinding kolon dan ileum terminalis menyebabkan bahkan kematian. Penyakityang disebabkan oleh S. dy senteriaenekrosis membran mukosa, ulserasi superfisial, perdarahan, dapat sangat parah.dan terbentuknya \"pseudomembran' pada area yang meng- Saat pemulihan, sebagian besar pasien hanya meng-alami ulserasi. Mikroabses ini terdiri atas fibrin, leukosit, ekskresikan basil disentri dalam periode yang singkat, tetapidebris sel, membran mukosa nekrotik, dan bakteri. Saat proses sebagian lainnya menjadi karier intestinal kronik yangini mereda, jaringan granulasi mengisi ulkus dan terbentuk menetap dan dapat mengalami serangan penyakit berulang. Saat sembuh dari infeksi, sebagian besar pasien memilikijaringan parut. antlbodi terhadap shigella dalam darah, tetapi antlbodi ini tidak mencegah terjadinya infeksi ulang.

232 BAGIAN III .f. BakteriologiUji Laboratorium Diagnostik Epidemiologi, Pencegahan, & PengendalianA. Spesimen Shigella ditularkan melalui \"makanan, jari-jari tangan, fesesSpesimen untuk biakan dapat berasal dari feses segar, bercak dan lalat\" dari orang ke orang. Sebagian besar kasus infeksilendir, dan apusan rektal. Pada pemeriksaan mikroskopis Shigella terjadi pada anak berusia kurang dari 10 tahun. Shigellosis telah menjadi masalah yang penting pada tempatsering ditemukan banyak leukosit dan beberapa eritrosit pada layanan penitipan anak di Amerika Serikat. S. dysenteriae dapat menyebar luas. Kemoprofilaksis massal selama periodesediaan feses. )ika spesimen serum dibutuhkan, harus diambil tertentu (misalnya, pada petugas militer) telah dicoba, tetapidengan jarak 10 hari untuk dapat melihat peningkatan titer galur shigella yang resisten cenderung timbui dengan cepat. Karena manusia merupakan pejamu utama bagi shigellaantibodi aglutinasi. patogenik, upaya pengendalian harus diarahkan pada eliminasi organisme dari reservoar melalui (1) pengendalianB. Kultur sanitasi air, makanan, dan susu; pembuangan limbah; dan pengendalian lalat; (2) isolasi pasien dan disinfeksi ekskreta;Spesimen digoreskan pada media diferensial (misalnya, agar (3) deteksi kasus subkiinis dan karier, terutama mereka yangMacConkey atau EMB) dan pada media selektif (agar enterik bekerja di industri boga; dan (4) terapi antibiotikbagi individu yang terinfeksi.Hektoen atau agar Salmonella-Shigella) yang menekanpertumbuhan Enterobacteriaceae lain dan organisme gram- G Rt' F S AL MO N ELLA. ARIZO N Apositif. Koloni yang tidak berwarna (laktosa-negatif) di-inokulasi ke dalam agar triple sugar iron. Organisme yang Salmonella sering bersifat patogen bagi manusia atau hewangagal membentuk HrS dan menghasilkan asam tanpa disertai jika didapat melalui .jalur oral. Salmonella ditularkan darigas di bagian dasar dengan lereng yang basa pada medium hewan dan produk hewani ke manusia, yang menyebabkantriple sugar iron, dan organisme yang nonmotil harus diperiksa enteritis, infeksi sistemik, dan demam enterik.lebih lanjut dengan aglutinasi sllde menggunakan antiserum Morfologi & ldentifi kasiyang spesifik untuk Shigella. Salmonella memiliki panjang yang bervariasi. Sebagian besarC. Serologi isolat bersifat motil dengan flagela peritriks. SalmonellaIndividu normal sering memiliki aglutinin yang aktif terhadapbeberapa spesies Shigella. Namun, pemeriksaan serial titer mudah tumbuh pada medium sederhana, tetapi hampir tidakantibodi dapat memperlihatkan peningkatan yang spesifik. pernah memfermentasi laktosa atau sukrosa. Bakteri ini membentuk asam dan terkadang membentuk gas dari glukosaSerologi tidak digunakan untuk mendiagnosis infeksi dan manosa. Mereka umumnya menghasilkan H,S. Organisme ini dapat bertahan hidup pada air yang beku untuk periodeShigella. yang lama. Salmonella resisten terhadap zat kimia tertentulmunitas (misalnya, brilliant green, natritm tetrathionat, natriumInfeksi diikuti oleh timbulnya respons antibodi spesifik-tipe. deoksikolat) yang menghambat bakteri enterik lain; denganPenyuntikan shigella yang telah dimatikan merangsangpembentukan antibodi dalam serum, tetapi tidak dapat demikian, penambahan zat tersebut ke dalam mediummencegah terjadinya infeksi Shigella pada manusia. Antibodi bermanfaat untuk mengisoiasi salmonella dari feses.IgA dalam usus mungkin penting dalam mencegah infeksiulang; pembentukan antibodi tersebut dapat dirangsang Klasifikasimelalui pemberian gahtr Shigella yang dilemahkan per oralsebagai vaksin eksperimental. Antibodi terhadap antigen Klasifikasi salmonella bersifat kompleks karena organisme ini merupakan suatu rangkaian yang berkesinambungan, danShigella somatik dalam serum adalah IgM. bukan satu spesies umum. Anggota genu s Salmonella awalnyaTerapi 1 . diklasifikasikan berdasarkan epidemiologi, pejamu, reaksi biokimia, dan struktur antigen O, H, dan Vi (jika ada). Dahuiu,Siprofloksasin,'ampisilin, doksisiklin, dan trimetoprim- nama anggota genus (misalnya, Salmonella typhL Salmonella typhimurium) dituliskan seperti halnya nama genus dansulfametoksazol umumnya menghambat isolat Shigella dan spesies; bentuk nomenklatur ini masih banyak dipergunakan meskipun penggunaannya tidak tepat. Penelitian hibridisasidapat menekan serangan klinis akut disentri serta mem- DNA telah menunjukkan adanya tujuh kelompok evolusioner.perpendek lamanya gejala. Obat tersebut mungkin tidak Saat ini, genrs Salmonella dibagr menjadi dua spesies yangdapat memberantas organisme dari saluran cerna. Resistensi masing-masing terbagi atas banyak subspesies dan serotipe. Kedua spesies tersebut adalah Salmonella enterica d,anterhadap berbagai obat dapat ditransmisikan melalui plasmid, Salmonella bongori (dahulu disebut subspesies Y). Salmonelladan infeksi yang resisten ini telah tersebar luas. Banyak kasussembuh spontan. Opioid harus dihindari pada kasus disentriShigella.

BAB 15 {' BatangGram-NegatifEnterik(Enterobacteriaceae) 233enterica, terdiri dari iima subspesies: Subspesies enterica salmonella tidak dapat dikelompokkan menggunakan set(subspesies I); sr-rbspesies salamae (sr,rbspesies II); subspesies antiserum tadi. Isoiat kemudian dikirim ke laboratoriurnarizonae (subspesies IIIa); subspesies diarizonae (subspesies rujukan untuk identifikasi serologis definitif. Identihkasi ir.riIIIb); subspesies houtenae (subspesies IV); dan subspesies memungkinkan petugas kesehatan n-rasyarakat untuk me-indica (subspesies VI). Sebagian besar penyakit pada rnanusia rnantau dan menilai epidemiologi infeksi Sa/monella didisebabkan oleh galur subspesies I yang disebut sebagai tingkat negara bagian dan nasional.Salmonella enterica subspesies enterica. Sesekaii, infeksi pada Variasimanusia dapat disebabkan oleh subspesies IIIa dan IIIb atau Organisme dapat kehilangan antigen H dan menjirdi nonmotii.subspes,ies lain yang biasanya ditemukan pada her'r'an Hilangnya antigen O berhubungan dengan perubahan bentuk koloni dari licin menjadi kasar. Antiger.r Vi dapat hilang secaraberdarah-dingin. Infeksi tersebut sering kali berkaitan dengan parsial atau komplet. Antigen dapat diperoleh (atau di- hilangkan) pada proses transduksi.hewan peliharaan eksotis, misalnya reptil. Nomenldaturldasifikasi yang mungkin akan diterima secara luas adalah Patogenesis & Gambaran Klinissebagai berikut: S. entericct subspesies enterica serotipeTyphimurium, yang dapat dipersingkat menjadi Salmonella Salmonella Typhi, Salmonella Cholerasuis, dan mungkin Salmonella Paratyphi A dan SalmonellaParatyphi B terutamaTlphimr.rrium dengar.r nama genus dituliskan daiam bentuk menginfeksi manusia, dan infeksi oleh organisme tersebr,rtrniring dan nama serotipe dituliskan dalam bentuk reguler(roman). Laboratorium rujukan nasional dan internasional menunjukkan sumber infeksi dari manusia. Namun, sebagian besar salmonella terutama bersifat patogen bagi hervan yangmungkin menggunakan formula antigenik di belakang nama menjadi reservoar infeksi pada manusia: unggas, babi, hewansubspesies karena akan memberikan informasi yang lebih pengerat, ternah, hewan peliharaan (dari hura-kura hingga burung beo), dan lain sebagainya.akurat mengenai isolat (Tabel 15-4). Organisme hampir selalu masuk melalui jalur oral, Terdapat lebih dari 2.500 serotipe salmonella, meliputilebih dari i.400 serotipe dalam grup I hibridisasi DNA yang biasanya melalui makanan atau minuman yang terkonta- minasi. Dosis infektif rata-rata untuk menghasilkan infeksidapat menginfeksi manusia. Empat serotipe salmonella yang klinis atau subklinis pada manusia adalah 10s-108 salmonelladapat menyebabkan demam enterik dapat diiclentifikasi di (tetapi mungkin hanl'a 103 untuk Salmonella Tlphi). Faktor pada pejamu yang berperan dalam perlawanan infeksilaboratorium klinis melalui pemeriksaan serologis dan salmonella antara lain: asam lambung, flora mikroba ususbiokimia. Serotipe tersebut harus secara rutin diidentifikasi normal, darr imunitas 1oka1 pada usus (lihat penjelasan selanjutnya).karena kepentingan klinisnya. Keempat serotipe tersebut Salmonella menyebabkan tiga jenis utama penyakit padaadalah: Salmonella Parat,vphi A (serogrup A), Salmonella manusia, tetapi sering kali dalam bentuk campuran (Tabel 1 s-5).Paratyphi B (serogrup B), Salmonella Cholerasuis (serogrr-rpC1), dan Salmonella Typhi (serogrup D). Salmonella serotipeEnteritidis dan Tl.phimurium adalah dua serotipe yang palingsering dilaporkan di Amerika Serikat. Lebih dari 1.400salmonella lair.r yang diisolasi di laboratorium ldinis di-kelompokkan ke dalam serogrup berdasarkan antigen O yangdimilikinya menjadi serogrup A, B, C1, Cr, D, dan E; beberapaTABEL 15-5 Penyakit Klinis yang Disebabkan oleh Salmonella sepiltcemii ..\" r;,, 1,.,,:,r,,, l',',]''ri\" , Defiarn Enterik Enterokdlitis, 111,11,1|ilr'q,,11;i1rlltPeriode inkubasi 7-2O hari Berva riasi 8-48 jamAwitan MendadakDemam Lambat Meningkat dengan cepat, Mendadak kemudian meningkat tajamDurasi penyakit Meningkat secara bertahaP, mencapai suhu \"septik\" Biasanya rendahGejala gastrointestinal kemudian plato tinggi, dengan Bervariasi keadaan \"tifoidaI\" 5ering tidak ada l-\ nailKultur darah Mual, muntah, diare sejak awal Beberapa minggu Positif saat demam tinggiKultur feses Negatif Sering konstipasi pada awalnya; Jarang positif kemudian, diare berdarah Positif segera setelah awitan Positif dalam minggu pertama hingga kedua penyakit Positif sejak minggu kedua; negatif sebelumnya

234 BAGIAN III * Bakteriologi A. \"Demam Enterik\" (Demam Tifoid) berguna. Kultur urine mungkin positif setelah minggu Sindrom inihanya ditimbulkan oleh beberapajenis salmonella, kedua. yang terpenting adalah Salmonella Tlphi (demam tifoid). Spesimen feses juga harus diambil berulang kali. Pada demam enterik, feses memberikan hasil positif sejak minggu Salmonella yang tertelan akan mencapai usus halus, dari usus kedua atau ketiga; pada enterokolitis, kultur feses positif halus Salmonella memasuki saluran limfatik dan kemudian dalam minggu pertama. masuk ke aliran darah. Salmonella dibawa ke berbagal organ oleh darah, salah satunya usus. Organisme tersebut mem- Kultur penyaliran duodenum yang positif memastikanperbanyak diri di jaringan limfoid usus dan diekskresikan terdapatnya salmonella dalam saluran empedu pada karier. dalam feses. B. Metode bakteriologis untuk isolasi salmonella Setelah periode inkubasi selama 10 14 hari, timbul demam, malaise, sakit kepala, konstipasi, bradikardia, dan l. Kultur pada medium diferensial-Medium EMB, mialgia. Demam mencapai plato yang tinggi, serta limpa dan MacConkey atau deoksikolat memungkinkan deteksi cepathepar membesar. Meskipun jarang, rose spots dapat timbul organisme yang tidak memfermentasi laktosa (bukan hanya sebentar, biasanya pada kulit perut atau dada. Hitung leukosit salmonella dan shigella, tetapi juga Proteus, Serratia,normal atau rendah. Pada masa sebelum ditemukannya Pseudomonas, dan sebagainya). Pertumbuhan organismeantibiotik, komplikasi utama demam enterik adalah per- gram-positif sedikit terhambat. Medium bismuth sulfite darahan dan perforasi usus, dan angka kematiannya mencapai memungkinkan deteksi cepat salmonella yang membentr-rk koloni hitam karena produksi HrS. Banyak salmonella l0-i5%. Terapi dengan antibiotik telah menurunkan angka menghasiikan HrS.kematian hingga kurang dari 7o/o. 2. Kultur pada medium selektif-spesimen diinokulasi Lesi utama adalah hiperplasia dan nekrosis jaringan pada agar salmonella-shigella (SS), agar enterik Hektoen, XLD, atau agar deoxycholate-citrate yang menunjang per-limfoid (misalnya, plak Peyeri), hepatitis, nekrosis fokal pada tumbuhan salmonella dan shigella daripada Entero-hepar, dan peradangan kandung empedu, periosteum, paru,serta organ lain. bacteriaceae lainnya.B. Bakteremia dengan lesifokal 3. Kultur pada medium diperkaya-spesimen (biasanyaKondisi ini umumnya disebabkan oleh S. choleraesuis, tetapi feses) juga ditempatkan dalam kaldu tetrathionate atau selenit F, keduanya menghambat replikasi bakteri usus normal dandapat juga disebabkan oleh setiap serotipe salmonella. Setelah memungkinkan multiplikasi salmonella. Setelah inkubasiinfeksi oral, terjadi invasi dini ke aliran darah (dapat disertailesi fokal di paru, tulang, meningens, dan sebagainya), tetapi selama l-2 hari, hasil kultur dipindahkan ke mediumsering tanpa manifestasi di saluran cerna. Kultur darah diferensial dan selektif.positif. 4. Identifikasi akhir-Koloni yang diduga merupakan salmonella dari medium solid diidentifikasi dengan polaC. Enterokolitis reaksi biokimia (Tabel l5- 1) dan pemeriksaan aglutinasi slldeEnterokolitis merupakan manifestasi infeksi salmonella yang dengan menggunakan serum spesifik.paling umum. Di Amerika Serikat, Salmonella Typhimuriumdan Salmonella Enteritidis merupakan penyebab utama, tetapi C. Metode serologisenterokolitis dapat disebabkan oleh setiap jenis, iebih dari Teknik serologis digunakan untuk mengidentifikasi kultur1.400, serotipe grup I salmonella. Delapan hingga 48 jam yang tidak dapat dikenali dengan serum yang telah diketahui (lihat penjelasan selanjutnya) dan dapat pula digunakansetelah tertelannya salmonella, timbul mual, nyeri kepala, untuk menentukan titer antibodi pada pasien dengan penyakitmuntah, dan diare hebat, dengan sejumlah kecil leukosit yang tidak diketahui, meskipun hal ini tidak terlalu membantu dalam menentukan diagnosis infeksi Salmonella.dalam feses. Biasanya terdapat demam ringan, tetapi umumnya l. Uji aglutinasi-Pada pemeriksaan ini, serum yang telahreda dalam 2-3hari. Terdapat peradangan pada usus halus dan usus besar. diketahui dan kultur yang tidak dikenal dicampur pada kacaBakteremia jarang terjadi (2-4yo) kecuali pada pasien luluh objek. Penggumpalan, jika terjadi, dapat diamari dalamimun. Hasil kultur darah biasanya negatif, tetapi kultur feses beberapa menit. Uji tersebut terutama bermanfaat untukmemberikan hasil positif untuk salmonella dan dapat tetappositif selama beberapa minggu setelah pasien sembuh secara identifikasi awal cepat hasil kultur. Tersedia set peralatanklinis. komersial untuk mengaglutinasi dan mengelompokkanUji Laboratorium Diagnostik salmonella ke dalam serogrup berdasarkan antigen O mereka: A, B, Cl, Cr, D, dan E.A. SpesimenDarah untuk kultur harus diambil berulang kali. Pada demamenterik dan septikemia, kultur darah sering kali positif dalamminggu pertama penyakit. Kultur sumsum tulang mungkin

BAB T5 * BatangGram-NegatifEnterik(Enterobacteriaceae) 2352. Uji aglutinasi pengenceran dalam tabung (tes Widal)- dalam saluran empedu. Beberapa karier kronis berhasil disembuhkan dengan ampisilin saja, tetapi pada kebanyakanAglutinin serum meningkat tajam pada minggu kedua dan kasus, kolesistektomi harus dikombinasikan dengan terapikeliga infeksi Salmonella T1phi. Tes Widal untuk mendeteksiantibodi terhadap antigen O dan H telah dipergunakan selama medikamentosa.puluhan tahun. Setidaknya dua spesimen serum, yang diambilpada interval 7-10 hari, diperlukan untuk membuktikan Epidemiologipeningkatan titer antibodi. Pengenceran serial serum yangiiduk Jik.tuhtri tadl diujikan terhadap antigen dari salmonella Feses seseorang dengan penyakit subklinis yang tampak sehatyang representatif. Dapat terjadi hasil positif-palsu dan atau feses dari seorang karier merupakan sumber kontaminasinegatif-palsu. Kriteria interpretatif jika hanya satu spesimen yang lebih penting dibandingkan kasus klinis yang tampak'serum diuji bervariasi, tetapi titer terhadap antigen O >1:320 jelas dan diisolasi segera, misalnya, jika karier tersebut bekerjadan terhadap antigen H >1:640, dianggap positif. Titer tinggi di industri jasa boga dan \"menyebarkan' organisme. Banyakantibodi terhadap antigen Vi ditemukan pada sebagian karier' hewan, termasuk ternak, hewan pengerat, dan unggas, ter-Pemeriksaan alternatif tes Widal, meliputi metode kolori- infeksi secara alami oleh beragam salmonella dan mengandungmetrik cepat dan enzyme immunoassay. Terdapat laporan bakteri tersebut dalam jaringan (daging), ekskreta, atau teluryang saling bertentangan dalam literatur mengenai keunggul- mereka. Tingginl'a insiden salmonella dalam ayam yangan metode-metode tersebut dibandingkan tes Widal' Hasil dipasarkan telah banyak dipublikasikan. Insiden demampemeriksaan serologis untuk infeksi Salmonella tidak dapat tifoid telah menurun, tetapi insiden infeksi Salmonellalainnyaiiandalkan untuk menegakkan diagnosis pasti demam tifoid meningkat secara nyata di Amerika Serikat. Masalah tersebutdan paling sering digunakan di daerah miskin di dunia yang mungkin diperparah oleh meluasnya penggunaan panganmasih sulit memperoleh akses ke pemeriksaan kultur darah. ternak yang mengandung obat antimikroba yang menunjanglmunitas proliferasi salmoneila resisten-obat dan kemungkinanInfeksi oleh Salmonella Typhi atau Salmonella Paratlphi transmisinya ke manusia.biasanya memberikan imunitas dalam derajat tertentu. Infeksi A. Karierulang dapat terjadi, tetapi sering kali lebih ringan daripadainfeksi pertama. Antibodi sirkuler terhadap antigen O dan Vi Setelah manifestasi atau infeksi subklinis, salmonella tetapberkaitan dengan resistensi terhadap infeksi dan penyakit' berada dalarn jaringan beberapa individu tersebut selama periode yang bervariasl (karier convalescent atau karierNamun, kekambuhan dapat terjadi dalam 2-3 minggu permanen yang sehat). Tiga persen orang yang sembuh dari tifoid menjadi karier permanen, membawa organisme tersebutpascapemulihan meskipun telah terbentuk antibodi. Antibodi di dalam kandung empedu, saluran empedu, atau, kadang- kadang, usus atau saluran kemih.IgA sekretorik dapat mencegah perlekatan salmonella ke B. Sumber infeksi epitel usus. Sumber infeksi adalah makanan dan minuman yang ter- Individu dengan hemoglobin SiS (penyakit sel sabit) kontaminasi salmonella. Berikut mefupakan sumber infeksi sangat rentan terhadap infeksi Sa/ruonella, terttama osteo- yang penting: mielitis. Individu dengan hemoglobin AiS (ciri'sel sabit) mungkin lebih rentan dibandingkan individu normal (mereka 1. Air-Kontaminasi feses sering menyebabkan wabah yang yang memiliki hemoglobin A/A). luas.Terapi 2. Susu dan produk susu lain (es krim, keju, krim)- Meskipun demam enterik dan bakteremia dengan lesi fokal memerlukan terapi antimikroba, sebagian besar kasus entero- Kontaminasi feses dan pasteurisasi yang tidak adekuat atau kolitis tidak membutuhkannya. Terapi antimikroba untuk pengolahan yang tidak layak. Sebagian wabah dapat ditelusuri enteritis Salmoiella pada neonatus penting diberikan' Pada sumbernya. enterokolitis, terapi antimikroba dapat memperpanjang gejala 3. Kerang-Dari air yang terkontaminasi. klinis dan ekskresi salmoneila. Penggantian cairan dan 4. Telur yang dikeringkan atau dibekukan-Dari unggas elektrolit penting dilakukan pada diare hebat. yang terinfeksi atau teiur yang terkontaminasi saat pem- Terapi antimikroba untuk infeksi Salzonella invasif rosesan. adalah dengan ampisilin, trimetoprim-sulfametoksazol, atau 5. Daging dan produk daging-Dari hewan (unggas) yang sefalosporin generasi ketiga. Resistensi terhadap berbagai terinfeksi atau kontaminasi feses hewan pengerat atau obat ying ditransmisikan secara genetik melalui plasmid di antara bakteri enterik merupakan masalah pada infeksi manusia. S almo nell a. rJ ji sensitivitas antibiotik merup akan pemeriks aan 6. Obat \"rekreasional\"-Mari1'uana dan obat lainnya. tambahan yang penting untuk memilih antibiotik yang 7. Pewarna hewani-Pewarna (misalnya, karmina) di- sesuai. gunakan dalam obat, makanan, dan kosmetik. Pada sebagian besar karier, organisme menetap dalam kandung empedu (terutama jika terdapat batu empedu) dan

236 BAGIAN III ..r. Bakteriologi (A) Escherichia coli enterotoksigenik (ETEC) (B) Shigella sonnei8, Hewan peliharaan-Kura-kura, anjing, kucing, dan (C) Salmonella enterica subspesies enterica serotipesebagainya. Typhimurium (S alm o n ell a \phimurium) (D) Salmonella enterica subspesies enterica serotipePencegahan & Pengendalian Typhi (S al m o n ell a Tlphi)Tindakan sanitasi harus diiakukakan untuk mencegah kon- (E) Escherichia coli enteroinvasif (EIEC)taminasi makanan dan air oleh hewan pengerat atau hewanlainnya yang membawa salmonella. Unggas, daging, dan telur ). Hasil kultur darah dari pasien pertanyaan2 adalah basilusyang terinfeksi harus dimasak hingga matang. Karier tidak gram-negatif yang tidak memfermentasi laktosa. Didiizinkan bekerja di jasa boga dan harus memerhatikan antara pilihan berikut ini, mana yang sepertinyaprosedur higienitas secara ketat. Dua vaksin tifoid kini tersedia di Amerika Serikat: vaksin merupakan komponen organisme tersebut?hidup yang dilemahkan sediaan per oral dan vaksin poli- (A) Antigen O 157, antigen H7 (0157:H7) (B) Antigen Vi (kapsul; antigen virulensi)sakarida kapsuler Vi untuk pemberian intramuskular. (C) Antigen O 139 (O139) (D) UreaseVaksinasi dianjurkan untuk turis yang hendak bepergian ke (E) K1 (kapsuier tipe I)daerah endemik, khususnya jika mereka mengunjungi daerahpedesaan atau perkampungan kecil dengan pilihan makanan Seorang perempuan, usia 37 tahun, dengan riwayatyang terbatas. Kedua vaksin tersebut memiliki efektivitas 50- infeksi saluran kemih datang ke unit gawat darurat80%. Waktu yang diperlukan untuk vaksinasi primer danbatas usia untuk tiap vaksin berbeda dan individu sebaiknya dengan keluhan rasa terbakar saat berkemih disertaimencari informasi di situs web CDC atau mendapatkan urgensi dan peningkatan frekuensi berkemih. Iaanjuran dari klinik kesehatan mengenai informasi vaksin mengatakan urinenya berbau seperti amonia. Penyebabterbaru. infeksi saluran kemih pasien tersebut kemungkinanPERTANYAAN ULANGAN adalah1. Seorang mahasiswa berusia 20 tahun datang ke pusat (A) Enterobacter (Erogenes kesehatan mahasiswa dengan keluhan disuria, urgensi (B) Proteus mirabilis (C) Citrobacter freundii dan sering berkemih selama 24 jam. Baru-baru ini ia (D) Escherichia coli (E) Serratiamarcescens meiakukan hubungan seksual. Pada urinalisis, ditemukan banyak sel polimorfonukleus. Organisme yang paling Seorang mahasisn'a berusia 18 tahun n-rengalami kram mungkin merupakan penyebab tanda dan gejala tadi perut dan diare. Lempeng agar MacConkey diinokulasi adalah dan tumbuh batang gram-negatif. Agar triple sugar iron (A) Staphylococcus aureus (TSI) digunakan untuk menapis isolat salmonella dan (B) Streptococcus agalactiae (C) Gardnerella vaginalis shigella. Hasil yang sesuai untuk salah satu di antara (D) Lactobacillus spesies (E) Escherichia coli kedua patogen tersebut adalah2. Seorang wanita berusia2T tahun dirawat di rumah sakit (A) Produksi urease karena demam, disertai anoreksia, n,veri kepala, ke- (B) Motiiitas dalam medium lemahan, perubahan status mental yang semakin (C) Ketidakmampuan untuk memfermentasi laktosa memburuk dalam waktu 2 hari. Ia bekerja di sebuah dan sukrosa maskapai penerbangan sebagai petugas kabin, terbang ke subkontinen India dan dan tempat lain di Asia Tenggara (D) Fermentasi glukosa dan pesisir barat Amerika Serikat. Sepuluh hari sebelum (E) Produksi gas dalam medium dirawat, pasien mengalami diare selama sekitar 361am.Ia Suatu serotipe tak-lazim, Salmonella enterica subspesies mengalami konstipasi selama 3 hari terakhir. Suhu enterica, ditemukan oleh laboratorium-laboratorium tubuhnya 39'C, laju jantung 68x/menit, tekanan darah 120/80 mmHg, dan pernapasan 1Bx/menit. ia tahu siapa departemen kesehatan di negara bagian yang berdekatan. dirinya dan di mana ia berada, tetapi tidak tahu tanggal. Isolat tersebut semuanya berasal dari suatu daerah Ia menarik-narik seprai. Rose spots ditemukan pada tubuhnya. Hasil pemeriksaan fisik lain normal. Kultur geograhs kecil pada kedua sisi perbatasan antarnegara- darah telah dilakukan dan jalur intravena dipasang. Penyebab paling mungkin penyakit pasien tersebut bagian tadl, yang menandakan terdapat satu sumber umum isolat itu. (Semua isolat ditemukan dari dewasa adalah muda sehat yang merokok mariyrana; Salmonella yang sama berhasil diisolasi dari spesimen mariyrana.) Metode apa yang digunakan laboratorium untuk menentukan bahwa isolat tersebut sama? (A) Penentuan tipe kapsular (antigen K) (B) Penentuan tipe antigen O dan antigen H (C) Penentuan sekuens DNA (D) Penentuan pola fermentasi gula (E) Penentuan pola reaksi dekarboksilase

BAB 15 i. BatangGram-NegatifEnterik(Enterobacteriaceae) 237 Seorang pria penderita diabetes berusia 43 tahun, terdapat berkapsul. Organisme tersebut ternyata memfermentasi uikus ying tidak kunjung sembuh di kakinya. Hasil kultur iaktosa pada agar MacConkey dan tampak sangat mukoid, bersifat nonmotil dan memberikan hasil positif pada dari ulkus tersebut adalah Staphylococcus aureus' pemeriksaan lisin dekarboksilase. Organisme aPa yang Bacteroides fragilis, dan suatu basilus gram-negatif yang paling mungkin menyebabkan penyakit pada laki-1aki \"berkerumun' memenuhi lempeng agar darah sehingga tersebut? menutupi seluruh permukaan agar tadi dalam periode 36 (A) Serratia marcescens jam. Basilus gram-negatif tersebut merupakan anggota (B) Enterobacter aerogenes genus (C) Proteus mirabilis (A) Escherichia (B) Enterobacter (D) Klebsiello Pneumoniae (C) Serratia (E) Morganella morganii (D) Salmonella (E) Proteus 11. Di antara pernyataan berikut mengenai antigen O' per-B. Seorang anak laki-laki berusia 4 tahun dari Kota Kansas nyataan mana Yang tePat? yang baru-baru ini mulai masuk taman kanak-kanak dan dititipkan ke layanan penitipan anak setelah sekolah (A) Semua Enterobacteriaceae memiliki antigen O yang dibawa ke dokter anak karena penyakit diare yang identik ditandai dengan demam mencapai 38,2' C' nyeri perut (B) Antigen O ditemukan dalam kapsul polisakarida bawah yang hebat, dan awalnya diare cair. Ibunya menjadi khawatir karena saat ini pada feses anak tersebut terdapat bakteri enterik bercak darah setelah 24 jam kemudian dan anak tersebut tampak sangat kesakitan. Ibu pasien melaporkan bahwa (C) Antigen O terikat secara kovalen ke suatu inti poli- dua anak lain yang dititipkan ke tempat yang sama jttga sakarida baru-baru ini mengalami diare' salah satunya juga (D) Antigen O tidak merangsang respons imun pada mengalami feses yang berdarah. Patogen apa yang paling mungkin menyebabkan penyakit pada anak-anak ter- pejamu sebut? (E) Antigen O tidak penting daiam patogenesis infeksi (A) Suatu galur enterotoksigenik Esclrerichia coli yang disebabkan bakteri enterik (B) Salmonella enterica subspesies enterica serotipe 12. Di antara metode pemeriksaan berikut, prosedur mana Typhi (S alm o n ell a TIPhI) yang paling tidak sensitif untuk mendiagnosis kolitis yang disebabkanEscherichia coll penghasil toksin shiga? (C) Shigella sonnei (A) Kultur pada agar sorbitol MacConkey (D) Edwardsiella tarda (B) Pemeriksaan toksin menggunakan enzyme im' (E) Klebsiella oxytoca munoassay Seorang anak perempuan berusia 5 tahun menghadiri pesta ulang tahun di suatu restoran cepat saji' Sekitar 48 (C) Pemeriksaan sitotoksin kultr-rr sel menggunakan sel jam kemudian, ia mengalami nyeri kram perut, demam ringan, dan diare encer berdarah sebanyak 5 kali' Ia Vero dibawa ke instalasi gawat darurat lokal esok malamnya karena diare terus berlanjut dan saat ini ia tampak pucat (D) Pemeriksaan polymerase chain reaction untuk men- dan letargis. Saat datang, suhu tubuhnya 3B' C, hipotensi' dan takikardi. Pada pemeriksaan abdomen terdapat nyeri deteksi gen yang menyandi toksin shiga tekan di kuadran bawah. Pemeriksaan laboratorium yang bermakna adalahkreatinin serum 2,0 mg/dL, hemoglobin Jawaban 7.E 10.D serum 8,0 rirg/dL, trombositopenia, dan tanda hemolisis' 8.c 11.c Patogen apa yang paling mungkin menyebabkan penyakit 1.E 4.8 9.A I2.A 2.D 5.c pada anak tersebut? 3.B 6.B (.N) Escherichia coli Ol57:H7 REFERENSI (B) Salmonella enterica subspesies enterica serotiPe Abbott S: Kebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Plesio- Tlphimurium monas, and other Enterobacteriaceae. In Manual of Clinical (C) Escherichia coli enteropatogenik Microbiology, gth ed. Murray PR et al (editors) ASM Press, (D) Edwardsiella tarda (E) Plesiomonas shigelloides 2007. Donnenberg MS: Enterobacteriaceae. In: Mandell, Douglas and 10. Seorang tunawisma, usia 55 tahun, alkoholik, datang dengan pneumonia multilobaris berat. Ia memerlukan Bennett\ Principles and Practice of Infectious DIseases, Tth ed' intuLasi dan ventilasi mekanis. Pulasan gram dari Mandell GL, Bennett JE, Doiin R (editors). Churchill Living- sputumnya memperlihatkan banyak leukosit polimor- stone Elsevier, 2009. fonukleus dan batang gram-negatif yang tampak Dupont }i.L: Shigella species (bacillary dysentery). In: Mandell, Douglas and Bennett! Principles and Practice of Infectious Dlseases,7th ed. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (editors)' Churchill Livingstone Elsevier, 2009. FarImnterrodJJuIcItIi,onBoaantwdriIgdhetnKtifKic,aItaionnd.aInIM: :MEannteuroablacotefriCaclienaicea:l Microbiology, gth ed. Murray PR et al (editors). ASM Press, 2007.

238 BAGIAN III * BakteriologiNataro JP, Bopp CA, Fields PI, Kaper JB, Strockbine NA: Pegues DA, Miller SI: Salmonella species, including SalmonellaEscherichia, Shigella, and Salmonella. In: Manual of Clinical typhi. In: MandeII, Douglas and Bennett's piinciples andMicrobiology, 9th ed. Murray PR et al (editors). ASM Press,2007. Practice of Infectious Dlseases, Tth ed. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (editors). Elsevier,2010.