Seksi 9. Penyakit spiroketa

818 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSI seksi 9 Penyakit spiroketaSHEILA A. LUKEHART / KING K. HOLMES treponema ini dibedakan terutama berdasarkan gejala klinis yang d i t i m b u l k a n n y a . S a t u - s a t u n y a p e j a m u a l a m i T. pallidum a d a l a h DEFINISI S i f i l i s m e r u p a k a n i n f e k s i s i s t e m i k k r o n i k y a n g m a n u s i a . B a n y a k m a m a l i a y a n g d a p a t t e r i n f e k s i T. pallidum, t e t a p id i s e b a b k a n o l e h Treponema pallidum s u b s p e s i e s pallidum, y a n g hanya manusia, kera kelas yang lebih tinggi, dan beberapa binatangbiasanya ditularkan secara seksual, dan ditandai oleh episode percobaan yang secara teratur menunjukkan lesi sifilitik. Jenispenyakit aktif diselingi oleh periode laten. Setelah masa inkubasi T. pallidum y a n g v i r u l e n t e r d a p a t p a d a k e l i n c i .yang berlangsung kira-kira 3minggu, muncul lesi primer dan seringdisertai dengan limfadenopati regional; tahap bakteremia sekunder EPIDEMIOLOGI H a m p i r s e l u r u h k a s u s s i f i h s d i d a p a t m e l a l u idisertai dengan lesi mukokutan dan limfadenopati menyeluruh k o n t a k s e k s u a l d e n g a n l e s i y a n g i n f e k s i u s ( m i s a l n y a syanker, b e r c a kdiikuti dengan periode laten infeksi subklinis yang dapat ber- mukosa, ruam kulit atau kondiloma latum). Cara penularan lainlangsung selama bertahun-tahun. Pada sekitar sepertiga kasus yang yang lebih jarang adalah kontak personal nonseksual dan infeksitidak diobati, tahap tersier yang ditandai dengan kerusakan muko- dalam rahim atau setelah transfusi darah.kutan, lesi parenkim atau muskuloskeletal yang progresif, aortitisatau penyakit sistem saraf pusat bergejala. Jumlah total kasus yang dilaporkan di Amerika Serikat sehap tahunnya (Gbr 133-1) menurun dengan mantap dari 575.593 pada ETIOLOGI P e n e m u a n Treponema pallidum p a d a b a h a n tahun 1943 menjadi 64.621 kasus pada tahun 1977, suatu penurunanpemeriksaan dari pasien sifilis dilakukan oleh Schaudinn dan sebesar 88 persen, tetapi pada tahun 1990 menaik menjadi 134.225H o f f m a n p a d a t a h u n 1 9 0 5 . Treponema pallidum m e r u p a k a n s a t u kasus, suatu kenaikan 9 7 persen dari tahun 1986hingga 1990.dari banyak mikroorganisme berbentuk spiral yang bergerak dengan Jumlah kasus baru mencapai puncaknya pada tahun 1947, kemudianberputar pada sumbu panjangnya. Spiroketa terdiri atas tiga genus menurun menjadi sekitar 6.000 kasus pada tahun 1956; sejak itu,y a n g p a t o g e n t e r h a d a p m a n u s i a d a n b e r b a g a i m a c a m b i n a t a n g : Lep- terjadi peningkatan yang agak mantap dari kasus sifilis infeksiosatospira, y a n g m e n y e b a b k a n l e p t o s p i r o s i s p a d a m a n u s i a ; Borrelia, dan ditandai dengan tiga masa peningkatan yang agak cepat: lebiht e r m a s u k B. recurrentis d a n B. vincentii, y a n g b e r t u r u t - t u r u t dari 10.000 kasus baru pada tahun 1960 dibandingkan pada tahunmenyebabkan demam berulang danangina Vincent, juga 1956; 13.000 kasus baru pada tahun 1982 dibandingkan tahun 1979;B. burgdorferi, p e n y e b a b p e n y a k i t L y m e ; d a n Treponema y a n g dan dari tahun 1986 sampai 1990, suatu peningkatan 22.340 kasusm e n y e b a b k a n b e r b a g a i p e n y a k i t y a n g d i s e b u t t r e p o n e m a t o s i s . Tre- infeksius baru terjadi hanya dalam 4 tahun. Pada tahun 1990ponema m e l i p u t i T pallidum s u b s p e s i e s pallidum ( s e l a n j u t n y ad i s e b u t T. pallidum), y a n g m e n y e b a b k a n s i f i l i s k e l a m i n ; T. pallidum G A M B A R 133-1 Jumlah total kasus sifilis serta sifilis primer dans u b s p e s i e s pertenue, y a n g m e n y e b a b k a n f r a m b u s i a ; T. pallidum sekunder yang dilaporkan tahunan di Amerika Serikat, 1940-1990. (Daris u b s p e s i e s endemicum, y a n g m e n y e b a b k a n s i f i l i s e n d e m i s a t a u Centers of Disease C o n t r o l . )b e j e l ; T. carateum, y a n g m e n y e b a b k a n p i n t a ( l i h a t B a b 1 3 4 ) ; d a nT. paraluiscuniculi, p e n y e b a b s i f i l i s p a d a k e l i n c i . S p e s i e s Tre- LOOO.OOOponema l a i n n y a d i t e m u k a n p a d a m u l u t m a n u s i a , m u k o s a g e n i t a ldan saluran makanan tetapi tidak terbukti mempunyai peranan 100.000p a t o g e n i k . T r e p o n e m a i n i b i s a d i k a c a u k a n d e n g a n T. pallidum p a d a inpemeriksaan dengan medan gelap. Akhir-akhir ini, sebuah tre-ponema dalam mulut yang baru dilaporkan oleh Rivieredan rekan- 10.000rekan. Organisme ini mempunyai hubungan antigenik yang sangatd e k a t d e n g a n T . pallidum d a n s e c a r a b e r m a k n a b e r h u b u n g a n d e n g a n Sifilis Primer dan Sekunderkejadian periodontitis dangingivitisulseratifnekrotikans akut. Peranetiologi kuman ini pada penyakit gusi ini belum diketahui. 1.000 %\ %\ T. pallidum m e r u p a k a n o r g a n i s m e y a n g t i p i s , l e m b u t d e n g a n %\ \\ \ 16 sampai 14spiral dengan ujung meruncing berukuran panjang6 sampai 1 5 ^ m danlebar 0,2/<m. Sitoplasma dikelilingi oleh mem- Tahunbrana sitoplasmik trilaminer yang dikelilingi oleh lapisan lembutpeptidoglikan sehingga menimbulkan kekakuan struktur Membranluar lebih kaya lemak dan mengandung sedikit protein membranyang utuh. E n a m endoflagela mengelilingi sel tubuh dalam ruanganantara dinding sel dalam dan membran sebelah luar dan mungkinmerupakan elemen kontraktil yang berperan untuk bergerak. Tidakada satupun dari keempat treponema patogen yang sudah dibiakkans e c a r a in vitro d a n t i d a k a d a p e r b e d a a n m o r f o l o g i , s e r o l o g i a t a umetabolik yang terlihat diantara keempat treponema ini. Keempat

BAB 133 SIFILIS 819dilaporkan 50.223 kasus sifilis primer dansekunder dan \"epidemiologik\" pada semua individuyang b a m saja terpajan kontak55.132 kasus sifilis laten; kasus yang tidak terdiagnosis diperkirakan seksual mempakan aspek penting dalam pengendalian sifilis. Untukjauh lebih besar sehap mitra seks yang dinyatakan terpajan pada sifilis selama tahun 1991, C D C memperkirakan bahwa sekitar 0,2 dari mitra seks P o p u l a s i y a n g b e r a d a d a l a m risiko t i n g g i u n t u k m e n d e r i t a s i f i l i s tersebut telah timbul sifilis b a m yang tidak diterapi sebelumnyatelah berubah. Antara tahun 1977 dan 1982, kira-kira separuh pasien dan menerima pengobatan, danbahwa 0,5 dari mitra seks tersebutsifilis awal diAmerika Serikat adalah laki-laki homoseksual atau terpajan tetapi seronegatif dan menerima terapi profilaktik. Jugabiseksual. Sebagian besar karena perubahan praktik seksual pada penring untuk mengidenrifikasi individu yqng terinfeksi dengan ujipopulasi inikarena epidemik A I D S , proporsi kasus sifilis awal yang serologik dari perempuan yang hamil, individu yang masuk rumahmelibatkan laki-laki homoseksual dan biseksual menurun. Epidemik sakit, militer, danpasien yang sedang diperiksa di tempat praktiksifilis yang sekarang melibatkan orang kulit hitam heteroseksual, dokter Yang lebih kontroversial adalah undang-undang danlaki-laki dan perempuan ( G b r 132-2), sebagian besar di daerah peraturan yang memberlakukan pemeriksaan mtin serologik sifilisperkotaan. D i beberapa kota, sifilis infeksiosa secara bermakna pranikah, yang hasilnya dapat dipastikan rendah, walaupun datab e r k o r e l a s i d e n g a n p e r t u k a r a n s e k s d e n g a n \"crack\" k o k a i n . P u n c a k n a s i o n a l ridak a d a .insidensi sifilis tampak pada usia 15sampai 34 tahun. Walaupuninsidensi sifilis yang dilaporkan lebih tinggi pada orang kulit hitam PERJALANAN ALAMIAH PENYAKIT DAN PATOGE-dan Hispanik dibandingkan dengan orang-orang kulit putih dan NESIS SIFILIS YANG TIDAK DIOBATI T. pallidum d e n g a nlebih tinggi di daerah perkotaan daripada di daerah rural, perbedaan cepat menembus membrana mukosa yang masih intak atau kulitini sebagian sebagai refleksi karena golongan minoritas perkotaan yang tergores dandalam beberapa j a m memasuki saluran limfatikberobat ke rumah sakit u m u m , dengan pelaporan kasus yang lebih dan darah untuk menimbulkan penyakit sistemik dan fokussempurna. Angka kekerapan kasus sifilis awal tertinggi di daerah metastatik jauh sebelum timbulnya lesi primer Darah pasien dalampusat perkotaan yang besar, termasuk N e w York, bagian-bagian masa inkubasi atau sifilis awal adalah infeksius. Masa generasi dariFlorida danTexas, Los Angeles, dandistrik Kolombia. T. pallidum s e l a m a m a s a a k h f p e n y a k i t a w a l in vivo d i p e r k i r a k a n 30 sampai 33 jam, dan masa inkubasi sifihs berbanding terbalik Insidensi sifilis kongenital kira-kira paralel dengan sifilis dengan jumlah organisme yang terinokulasi.Konsentrasi treponemainfeksiosa pada perempuan. Jumlah kasus sifilis kongenital yang umumnya mencapai 10' pergram jaringan sebelum timbulnya lesidilaporkan pada bayi usia < 1 tahun adalah yang paling rendah khnis. Pada infeksi eksperimental pada kelinci dan manusia, jumlah(107 kasus) pada tahun 1978, yaitu pada waktu sifihs infeksiosa treponema yang rendah dapat memulai infeksi yang disertai denganpaling prevalen pada laki-laki homoseksual dan biseksual. lesi yang tidak diragukan hanya setelah beberapa minggu, walaupunPeningkatan yang dramatik pada perempuan pada tahun 1986 pembahan secara histopatologik terbukri lebih awal; injeksi intra-sampai 1990 menyebabkan peningkatan yang proporsional jumlah dermal treponema sejumlah 10' organisme biasanya menimbulkanbayi yang dilahirkan dengan sifilis kongenital, menjadi 2.899 kasus lesi dalam waktu 72j a m . Jumlah mikroba yang diperiukan untukpada tahun 1990. Namun, penring untuk diperhatikan, bahwa menimbulkan infeksi simtomatik pada manusia ditentukan olehdefinisi kasus untuk sifilis kongenital telah diperiuas pada tahun s u n r i k a n i n t r a d e r m a l d e n g a n riga d e r a j a t d o s i s T. pallidum s e c a r a1989 dan sekarang meliputi semua bayi yang lahir-hidup dan lahir- bersama di tempat inokulasi (penanaman) yang berbeda kepadam a t i p a s c a l a h i r {stillborn) d a r i p e r e m p u a n y a n g t i d a k d i t e r a p i a t a u masing-masing dari delapan relawan yang diteliti; atas dasar hasilditerapi tidak sempuma pada saat melahirkan. penelirian ini, 5 0 persen dosis infeksius (ID50) diperhitungkan memeriukan 57organisme. Masa inkubasi median pada manusia Kira-kira satu dari dua individu yang disebut kontak seksual adalah 21 hari yang menggambarkan rata-rata inokulum500 sampaidengan pasien sifilis infeksiosa akan terinfeksi. Banyak kontak 1000 organisme infeksius untuk penyakit infeksi alamiah. Inokulasis e k s u a l y a n g t e l a h rimbul m a n i f e s t a s i s i f i l i s p a d a w a k t u p e r t a m a eksperimental pada kelincidan manusia menunjukkan bahwa waktuk a l i d i p e r i k s a , d a n s e k i t a r 3 0 p e r s e n i n d i v i d u y a n g ridak t e r i n f e k s i mulai dari inokulasi sampai timbulnya lesi primer dinyatakan jarangnamun berkontak yang diperiksa dalam waktu 30hari masa pajanan yang melampaui 6 minggu. Terapi subkuratif selama masa inkubasiakan berada dalam masa inkubasi danindividu tersebut akanmenderita sifilis jika tidak diterapi. Karena itu, identifikasidan terapiG A M B A R 133-2 Angka rata-rata sifilis primer 175 Laki-laki Perempuandan sekunder pada wanita dan pria di AmerikaSerikat, berdasarkan etnis, 1981-1990. (Dari 150 Hitam / TO 'Hispanik /Centers for Disease Control.) C00 •Total O 125- Putih / oo \ d 100 \ o Q(0 . 7 5 50

820 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSIdapat menghambat awitan (onset) lesi primer, tetapi hal ini tidak dengan sifilis primer atau sekunder yang didiagnosis secara klinis,pasti bahwa terapi semacam ini menurunkan kemungkinan timbul- sebelum digunakannya pemeriksaan medan gelap dan tes Wasser-nya penyakit simtomatik. mann (Studi Oslo, 1891-1951); secara prospektif pada 431 laki- laki kulit hitam dengan sifilis laten seropositif dalam waktu 3 tahun Lesi primer terlihat pada tempat inokulasi, biasanya menetap atau lebih (Studi Tuskegee, 1932-1972); secara retrospektif padaselama 2 sampai 6 minggu, kemudian sembuh dengan sendirinya. 198 autopsi pasien-pasien sifilis yang tidak diobati (Studi Rosahn,Histopatologi lesi primer memperlihatkan infiltrasi perivaskuler, 1917-1942).terutama oleh limfosit (termasuk sel C D 8 + dan C D 4 + ) , sel plasma,dan histiosit, dengan proliferasi endotel, diikuti dengan obliterasi B e r d a s a r k a n S t u d i O s l o , p a d a 2 4 p e r s e n p a s i e n fimbul l e s ip e m b u l u h - p e m b u l u h d a r a h k e c i l . P a d a s a a t i n i T. pallidum b e r a d a sekunder dalam 4 tahun, dan pada 28 persen timbul satu atau lebihd a l a m i n v a g i n a s i a t a u f a g o s o m s e l e p i t e l , fibroblas, s e l p l a s m a , d a n manifestasi sifilis lanjut. Sifilis kardiovaskuler, termasuk aortitis,sel endotel dari kapiler kecil, dalam saluran limfafik, dan di kelenjar dijumpai pada 10 persen kasus, dan tidak satupun yang terinfeksilimfe regional. Fagositosis organisme oleh makrofag akan berakhir sebelum usia 15 tahun; neurosifilis simtomafik terjadi pada 7 persendengan kerusakan sel(makrofag tersebut), dan menyebabkan k a s u s , d a n p a d a 1 6 p e r s e n k a s u s fimbul s i f i l i s t e r s i e r b e n i g n ar e s o l u s i s p o n t a n d a r i syanker. (gumma pada kulit, membran mukosa, dan skeleton). Sifilis merupakan penyebab kematian primer pada 15 persen laki-laki dan Manifestasi menyeluruh parenkimal, konstitusional, dan 8 persen perempuan, d i antara mereka yang terinfeksi. Sifilismukokutaneus dari sifilis sekunder biasanya muncul sekitar 6 kardiovaskuler dijumpai pada 35persen laki-laki, dan 22 persens a m p a i 8 m i n g g u s e t e l a h k e s e m b u h a n syanker, w a l a u p u n s e k i t a r perempuan yang dilakukan autopsi. Umumnya, komphkasi lanjut1 5 p e r s e n k a s u s s i f i l i s s e k u n d e r m e m p u n y a i syanker yang m e n e t a p yang serius kira-kira d u akali lebih sering pada laki-lakiatau sembuh. Pada pasien lain, lesi sekunder muncul setelah dibandingkan perempuan.b e b e r a p a b u l a n s e t e l a h syanker s e m b u h , s e d a n g k a n p a s i e n y a n glain masuk ke stadium laten tanpa melalui lesi sekunder Lesi kulit Studi Tuskegee menunjukkan bahwa angka kematian pada laki-makulopapuler menunjukksn perubahan histopatologik epidermis laki kulit hitam yang terinfeksi sifilis, usia 2 5sampai 5 0 tahun,hiperkeratosis, proliferasi kapiler dengan pembengkakan endotel adalah 17 persen lebih tinggi daripada yang tidak terinfeksi, dandi dalam korium superfisial, dan papila dermal dengan transmigrasi dari angka tersebut 3 0 persennya disebabkan oleh sifilisleukosit polimorfonukleardan, di korium yang lebih dalam, infiltrasi kardiovaskuler atau sifilis sistem saraf pusat. Isu efis timbul padaperivaskuler dengan monosit, sel plasma, dan hmfosit. Treponema studi ini,-dimulai pada era praantibiofik tetapi berianjut sampai awaldijumpai d ibanyak jaringan, termasuk humor akueus mata, dan 1970-an, telah berperan dalam panduan praktis eksperimentasi padac a i r a n s e r e b r o s p i n a l . I n v a s i T. pallidum k e j a r i n g a n s i s t e m s a r a f manusia, yang sekarang ada. Sejauh ini penyebab kematian yangpusat terjadi selama minggu pertama atau beberapa bulan dari paling menonjol adalah sifilis kardiovaskuler Bukti anatomik aor-infeksi, dan kelainan cairan serebrospinal dijumpai pada sekitar 40 fifis d i j u m p a i p a d a 4 0 s a m p a i 6 0 p e r s e n s u b j e k y a n g d i a u t o p s ipersen pasien pada fase sekunder Hepatifis klinis dan glomerulo- dengan sifilis, sedangkan sifilis sistem saraf pusat dijumpai hanyanefritis membranosa terinduksi kompleks-imun jarang dijumpai sekitar 4 persen. Hipertensi juga meningkat pada individu yangtetapi dikenal sebagai manifestasi sifilis sekunder; tes fungsi hafi terinfeksi. Dari studi-studi ini didapafican bahwa sekitar seperfigaabnormal dijumpai pada sekitar 25 persen sifilis awal. Limfa- k a s u s s i f i l i s y a n g fidak d i o b a t i t i m b u l b u k t i k l i n i s m a u p u n p a t o l o g i kdenopati menyeluruh dijumpai pada 85 persen pasien dengan sifilis sifilis tersier, dan sekitar seperempat kasus mati akibat langsungsekunder dan ditandai secara spesifik oleh hiperplasia fohkuler yang dari sifilis tersier, dan tambahan kematian yang berlebihan ini yangmencolok, infiltrasi histiosit dan deplesi (penurunan jumlah) limfosit fidak t e r k a i t d e n g a n a k i b a t l a n g s u n g s i f i l i s t e r s i e r j u g a d i j u m p a i .di daerah parakortikal, d i bagian ini dijumpai treponema dalamjumlah besar Alasan terjadinya penampakan dari manifestasi MANIFESTASI Sifilis primer L e s i p r i m e r y a n g k h a ss e k u n d e r y a n g p a r a d o k s i k a l p a d a s a a t t i t e r a n t i b o d i finggi ( t e r m a s u k biasanya mulai sebagai papula tunggal tanpa rasa sakit yang dengana n f i b o d i i m o b i l i s a s i ) t e r h a d a p T. pallidum t i d a k d i k e t a h u i . L e s i c e p a t m e n j a d i t e r e r o s i d a n b i a s a n y a , t e t a p i fidak s e l a l u , m e n g a l a m isekunder menyembuh dalam 2 sampai 6 minggu, dan pasien indurasi dengan konsistensi yang khas seperti tulang rawan padamemasuki fase laten, yang hanya dapat diketahui dengan uji perabaan pinggir dan dasar ulkus (Gbr 133-3). Pemeriksaanserologik. Dalam era praantibiotik, sekitar 25 persen kasus yang histologik ulkus menunjukkan infiltrat limfositik dan histiositiktidak diobati akan mengalami sekali atau beberapa kali relaps dengan endarteritis dan periarteritis obliteratif pembuluh darah kecil.mukokutaneus lokal atau menyeluruh pada suatu waktu dalam 2sampai 4 tahun pertama setelah infeksi. Karena sekitar 50 persen G A M B A R 1 3 3 - 3 U l k u s chancre p r i m e r p a d a p e n i s {Dicetak ulang,infeksi semacam itu terjadi dalam tahun pertama, idenfifikasi atau dengan izin, dari Sexually Transmitted Diseases, Prof.DrE. Stolz,pemeriksaan kontak mitra seks sangat penting untuk pasien sifilis Rotterdam, ©Boehringer Ingelheim International, 1977.)dalam waktu kurang dari satu tahun. R u a m rekuren pada waktusekarang jarang dijumpai. Dalam era praantibiotik, pada sekitar sepertiga pasien denganinfeksi laten yang tidak diobati akan muncul penyakit tersier klinisyang tidak nyata, tetapi sekarang terapi spesifik dan terapi yangdiberikan secara kebetulan dari sifilis awal atau laten telah sangatmenurunkan insidensi penyakit tersier Dahulu, penyakit tersier yangpaling sering adalah gumma, suatu lesi granulomatosa benigna.Sekarang, gumma sangat jarang dijumpai. Lesi tersier disebabkanoleh obliterasi arteri kecil endarteritis, yang biasanya mengenai vasavasorum aorta asendens dan , lebih jarang, sistem saraf sentral.Keterlibatan sistem saraf pusat asimtomatik dijumpai sampai25 persen kasus dengan sifilis laten. Faktor yang menentukan itimbulnya d a n p r o g r e s i s i f i l i s l a t e n tidak d i k e t a h u i . Penyebab tidak diobatinya sifilis telah dipelajari secara .retrospektif pada sekelompok yang melibatkan sekitar 2000 pasien

BAB 133 smut 821T:pallidum d a p a t d i l i h a t d e n g a n m i k r o s k o p e l e k t r o n , t e r i e t a k p a d a G A M B A R 133-4 R u a m makulopapuler pada sifilis sekunder (Dicetakruang interstisial perivaskuler dan dalam invaginasi atau fagosom u l a n g dengan i z i n , d a r i Sexually Transmitted Diseases, P r o f . D r E . Stolz,pada makrofag, neutrofil. sel endotel dan sel plasma. Rotterdam, © Boehringer I n g e l h e i m I n t e r n a t i o n a l , 1 9 7 1 . ) Syanker b i a s a n y a t e r d a p a t p a d a p e n i s l a k i - l a k i h e t e r o s e k s u a l , alopesia setempat (alopesia areata) danhilangnya rambut kepala,sedangkan pada homoseksual sering dijumpai pada saluran anus alis mata atau janggut pada 5 persen pasien. Hilangnya rambut yangatau rektum, dalam mulut atau alat kelamin luar Pada perempuan, tidak s e t e m p a t j u g a t e r j a d i p a d a s i f i l i s s e k u n d e r E n d a r t e r i t i s o b l i t -tempat yang paling u m u m adalah serviks dan labia. Akibatnya, sifihs erans dan iskemia progresif mengakibatkan pembentukan sisik padaprimer dapat tidak dikenali pada kaum perempuan dan laki-laki p e r m u k a a n p a p u l a {sifilides papuloskuamosa) d a n a k h i r n y a d a p a thomoseksual. m e n y e b a b k a n n e k r o s i s s e n t r a l {sifilides pustuler). P a d a d a e r a h - daerah yang hangat, lembab, basah termasuk daerah perianal, vulva, Lesi primer yang tidak khas juga sering terjadi. Penampakan skrotum, paha bagian dalam, ketiak dan lipatan kulit di bawahklinis tergantung pada jumlah treponema yang disuntikkan dan payudara, papula membesar dantererosi sehingga terbentuk lesistatus kekebalan pasien. K u m a n yang disuntikkan dalam j u m l a h yang lebar, basah, berwarna merah muda atau putih keabu-abuanbesar akan menyebabkan lesi ulseratifyang positif pada pemeriksaandengan medan gelap pada relawan yang tidak kebal tetapi dapat G A M B A R 133-5 R u a m sekunder pada telapak tangan dan kaki. (Darimenghasilkan papula kecil yang negatif pada pemeriksaan medan R o n a l d Roddy; dicetak u l a n g , dengan ijin, d a r i Gynecology a n d Obstet-gelap, infeksi laten tanpa gejala tetapi seropositif atau tidak ada rics, J W S c i a r r a (ed), New York, H a r p e r & Row, 1 9 8 5 . )respons sama sekali pada individu dengan riwayat sifilis. K u m a nyang disuntikkan dalam jumlah kecil biasanya hanya menimbulkanlesi papuler bahkan pada manusia yang tidak kebal; Karena itu,sifilis harus dipertimbangkan meskipun pada evaluasi lesi yangsepele atau tidak khas, lesi genital dengan medan gelap negatifLesi genital yang paling u m u m yang harus dibedakan dengan sifilisprimer adalah lesi traumatik dengan infeksi sekunder, infeksi virusherpes simpleks pada genital (lihat Bab 143) dankankroid (lihatB a b 1 1 2 ) . Herpes genital primer d a p a t m e n i m b u l k a n a d e n o p a t iinguinal, tetapi nodus ini nyeri tekan dan disertai oleh vesikelmutipel yang sangat nyeri, yang kemudian menjadi ulkus dan seringd i s e r t a i d e n g a n g e j a l a s i s t e m i k t e r m a s u k d e m a m ; herpes genitalberulang s e c a r a k h a s d i m u l a i d e n g a n s e k e l o m p o k v e s i k e l y a n g s a k i t ,b i a s a n y a t a n p a a d e n o p a t i . Kankroid m e n g h a s i l k a n u l k u s y a n gseringkali multipel, sakit, dengan eksudasi superfisial dan tanpaindurasi; adenopati yang terjadi unilateral maupun bilateral, nyeritekan dan mungkin bernanah. Limfadenopati regional biasanya menyertai lesi primer sifilis,yang akan muncul dalam waktu 1minggu setelah munculnya lesi.Nodus i n iberbatas tegas, tidak bernanah d a ntidak sakit.Limfadenopati inguinal terjadi bilateral dan dapat muncul bersamadengan ulkus pada anus atau alat kelamin luar, karena drainasel i m f a t i k a n u s m e l i b a t k a n n o d u s d i i n g u i n a l . Syanker p a d a r e k t u mm e n g a k i b a t k a n l i m f a d e n o p a t i p e r i r e k t a l , s e d a n g k a n syanker p a d aserviks dan vagina menyebabkan adenopati perirektal atau iliak.Syanker b i a s a n y a m e n y e m b u h d a l a m w a k t u 4 s a m p a i 6 m i n g g u(berkisar antara 2 sampai 12 minggu), tetapi limfadenopati dapatmenetap selama berbulan-bulan. Sifilis sel<under P e n a m p a k a n s i f i l i s t a h a p s e k u n d e r i n iberbentuk aneh tetapi biasanya meliputi lesi mukokutan setempatatau menyebar secara simetrik dan limfadenopati menyeluruh tanpan y e r i t e k a n . P e n y e m b u h a n syanker p r i m e r t e t a p t e r j a d i p a d a15 persen kasus. R u a m kulit yang m u n c u l berupa makula, papula,papuloskuamosa dan kadang pustuler, seringkali dengan satu ataulebih bentuk muncul bersama-sama. Munculnya ruam ini mungkinsangat samar-samar, dankira-kira 25 persen pasien dengan ruamsifilis sekunder yang dapat terlihat sekalipun, tidak menduga bahwamereka mempunyai kelainan kulit. Lesi awal berupa makula bulat,berdiameter 5 sampai 10m m , terietak bilateral simetris, berwarnam e r a h p u c a t a t a u m e r a h m u d a , tidak g a t a l , d e n g a n c i r i - c i r i t e r s e n d i r i ,tersebar pada batang tubuh dan ekstremitas bagian atas (Gbr 133-4).Setelah beberapa hari atau minggu, juga muncul lesi papulerberwarna merah dengan diameter 3 sampai 10m m . Lesi ini dapatberkembang menjadi lesi nekrotik (menyerupai pustula) bersamadengan meningkatnya endarteritis dan infiltrasi mononuklearperivaskuler Lesi-lesi ini tersebar luas, sering melibatkan telapaktangan dan telapak kaki (Gbr 133-5) dan dapat muncul pada wajahd a n k u l i t k e p a l a . Sifilides ( k e l a i n a n k u l i t s i f i l i s ) folikuler b e r u p apapuler kecil yang menyerang folikel rambut dapat mengakibatkan

822 BAGIAN ENAM PENYAKITINFEKSId a n s a n g a t i n f e k s i u s y a n g d i s e b u t kondilomata lata y a n g t e r l i h a t temuan yang mengarah bahwa komplikasi ini merupakan bentukpada 10persen pasien dengan sifilis sekunder Erosi selaput lendir glomerulonefritis akibat kompleks imun.b a g i a n a t a s , y a n g d i s e b u t bercak mukosa, t e r j a d i p a d a 1 0 s a m p a i15 persen pasien d a ndapat menyerang bibir, selaput lendir mulut, Sifilis laten D i a g n o s i s s i f i l i s l a t e n d i b u a t d e n g a n d i -hdah ( G b r 133-6), langit-langit, faring, vulva dan vagina, glans dapatkannya hasil pemeriksaan antibodi treponema spesifik untukpenis atau preputium bagian dalam. Gambaran bercak mukosa yang sifilis yang positif disertai dengan pemeriksaan cairan serebrospinalkhas berbentuk erosi berwarna abu-abu keperakan dengan tepi yang normal d a ntidak ada penampakan klinis sifilis padasekeliling berwarna merah danbiasanya tidak sakit. p e m e r i k s a a n fisis m a u p u n f o t o r o n t g e n d a d a . D i a g n o s i s i n i s e r i n g d i c u r i g a i b e r d a s a r k a n riwayat a d a n y a l e s i p r i m e r a t a u s e k u n d e r , Selama kekambuhan sifilis sekunder, kondilomata lata sangat riwayat t e r p a j a n d e n g a n p a s i e n s i f i l i s a t a u b a y i y a n g d i l a h i r k a nu m u m terjadi, danlesi kulit cenderung tersebar asimetris dan lebih dengan sifilis kongential. U j iserologik yang negatif padakeras, menyerupai lesi kulit pada sifilis lanjut, mungkin p e m e r i k s a a n s e b e l u m n y a s e r t a a d a n y a riwayat l e s i a t a u t e r p a j a nmenggambarkan peningkatan kekebalan seluler d a p a t m e m b a n t u m e n e n t u k a n l a m a n y a i n f e k s i l a t e n . S i f i l i s laten dini b e r l a n g s u n g s e l a m a s a t u t a h u n p e r t a m a s e t e l a h i n f e k s i , Gejala konstitusional yang dapat menyertai atau mendahului s e d a n g k a n s i f i l i s laten lanjut d i m u l a i 1 t a h u n s e t e l a h i n f e k s i p a d asifilis sekunder adalah sakit tenggorok (15 sampai 3 0 persen), p a s i e n y a n g fidak d i o b a t i j i k a d i s e r t a i d e n g a n k e k e b a l a n r e l a f i f u n t u kdemam (5 sampai 8 persen), penurunan berat badan ( 2 sampai kekambuhan yang infeksius dan dengan peningkatan ketahanan20 persen), malaise (25persen), anoreksia (2sampai 10 persen), t e r h a d a p i n f e k s i u l a n g a n . T. pallidum k a d a n g - k a d a n g m a s i h d a p a ts a k i t k e p a l a ( 1 0 p e r s e n ) d a n m e n i n g i s m u s ( 5 p e r s e n ) . Meningitis terlihat dalam aliran darah selama tahap ini; perempuan hamilakut t e r j a d i h a n y a p a d a 1 s a m p a i 2 p e r s e n p a s i e n , t e t a p i p e n i n g k a t a n dengan sifilis laten dapat menginfeksi janin dalam rahim; dan sifilissel dan protein dalam cairan serebrospinal terjadi pada 3 0 persen dapat ditularkan melalui transfusi dari pasien sifilis laten denganp a s i e n a t a u l e b i h . T. pallidum juga d i t e m u k a n d a r i c a i r a n lama penyakit bertahun-tahun. Diperkirakan sifilis laten lanjut yangserebrospinal selama sifilis primer dan sekunder pada 3 0 persen tidak diobafi akan memberikan tiga kemungkinan: (1) menetappasien; temuan i n isering berkaitan dengan kelainan cairan seumur hidup individu yang terinfeksi, (2)berakhir denganserebrospinal lainnya tetapi dapat juga terlihat pada pasien dengan berkembangnya sifilis lanjut, atau (3) berakhir dengan penyembuhancairan serebrospinal normal. infeksi spontan, dengan perubahan uji serologik menjadi negafif Namun demikian, sekarang inijelas bahwa uji anfibodi treponema Komplikasi sifilis sekunder lainnya yang lebih jarang adalah yang lebih sensitif jarang sekali, jika pernah, menjadi negatif Sekitarhepatitis, nefropati, keterlibatan saluran cerna (gastritis hipertrofik, 70 persen pasien sifilis laten yang tidak diobati tidak pernahproktitis setempat, kolitis ulserafifatau massa rektosigmoid), artritis berkembang menjadi sifilis lanjut yang terbukfi secara klinis, tetapidan periosfitis daniridosiklifis. Kelainan mata yang mengarah k e munculnya kesembuhan spontan masih diragukan.sifilis sekunder meliputi kelainan pupil yang tidak dapat dijelaskan,neurifis opfik dan sindroma refinifis pigmentosa serta irifis klasik Sifilis lanjut A w i t a n p e n y a k i t p e r a d a n g a n y a n g b e r k e m b a n g(terutama iritis granulomatosa) atau uveitis. Diagnosis sifilis secara lambat ke arah tahap tersier dimulai sejak awal terjadinyasekunder seringkali hanya dipertimbangkan setelah gagal memberi sifilis, meskipun mungkin tidak tampak secara klinis selamarespons terhadap terapi steroid. Uveitis anterior pernah dilaporkan bertahun-tahun. Bukti adanya aortitis sifilis dini terlihat segerapada 5 sampai 10persen pasien dengan sifilis sekunder dan setelah lesi sekunder menghilang dan pasien yang menunjukkanT. pallidum d a p a t d i t e m u i p a d a h u m o r a k u e u s p a s i e n - p a s i e n i n i . kelainan cairan serebrospinal selama fase sifilis awal akanHepatitis sifilis d i b e d a k a n d e n g a n a d a n y a k a d a r a l k a l i f o s f a t a s e mempunyai risiko terfinggi mengalami komplikasi neurologiks e r u m y a n g s a n g a t finggi, fidak s e p e r t i b i a s a n y a , d a n d e n g a n lanjut.munculnya kelainan histologik yang tidak khas yang tidakmenyerupai hepatitis viral dan meliputi peradangan berat dengan NEUROSIFILIS ASIMTOMATIK S i f i l i s y a n g m e n y e r a n g s i s t e m s a r a flimfosit danleukosit polimorfonuklear, kerusakan sebagian sel-sel pusat menunjukkan kelanjutan invasi dini, biasanya dalam minggu-h a t i d a n t a n p a k o l e s t a s i s . Keterlibatan ginjal d i s e r t a i d e n g a n p r o - minggu atau bulan-bulan pertama infeksi, dan keteriibatan tanpateinuria, dengan sindroma nefrotik akut, atau kadang-kadang dengan gejala mungkin menghasilkan penampakan neurologik, mungkinglomerulonefrifis hemoragik dan ditandai oleh deposit subepitelial j u g a fidak. M u l a - m u l a d i a g n o s i s n e u r o s i f i l i s t a n p a g e j a l a d i t e g a k k a nyang padat elektron dan kompleks i m u n glomeruler—temuan- pada pasien yang tidak lagi menunjukkan gambaran klinis sifilis primer atau sekunder, tanpa tanda dan gejala neurologik danG A M B A R 133-6 B e r c a k m u k o s a p a d a l i d a h . { D a r i R o n a l d Roddy: mempunyai kelainan cairan serebrospinal tertentu. Kelainan sepertidicetak u l a n g , dengan ijin, d a r i Sexually Transmitted Disease, 2d ed. K K ini ditemukan pada seperempat pasien sifilis laten lanjut yang tidakHolmes et a l (eds). New York, M c G r a w - H i l l , 1 9 9 0 . ) d i o b a f i , d a n p a s i e n i n i m e m p u n y a i risiko m e n g a l a m i k o m p l i k a s i neurologik. N a m u n demikian, bukti keterlibatan sistem saraf pusat d a p a t b e r u p a d i t e m u k a n n y a T. pallidum d a l a m c a i r a n s e r e b r o s p i n a l m e s k i p u n fidak d i d a p a t k a n k e l a i n a n c a i r a n s e r e b r o s p i n a l d a n k i r a - kira pada 4 0 persen pasien sifilis primer dan sekunder dapat d i t e m u k a n T. pallidum d a l a m c a i r a n s e r e b r o s p i n a l , k e l a i n a n c a i r a n serebrospinal sesuai dengan neurosifilis tanpa gejala atau kedua- duanya. Meskipun penentuan pengobatan terhadap temuan ini pada sifilis dini belum pasti, tampaknya tepat untuk menyimpulkan bahwa pasien sifilis dini dengan temuan d i atas mengalami neurosifilis tanpa gejala. Pada pasien neurosifilistanpa gejala yang tidak diobafi, kemungkinan kumulatif keseluruhan berkembangnya penyakit ini menjadi neurosifilis klinis sekitar 2 0 persen pada 10 tahun pertama tetapi akan meningkat sejalan dengan waktu dan paling tinggi pada pasien yang menunjukkan derajat pleositosis atau peningkatan pro- tein tertinggi. Pasien sifilis laten yang tidak diobafi dengan cairan s e r e b r o s p i n a l n o r m a l m u n g k i n fidak m e m p u n y a i risiko m e n g a l a m i neurosifilis dimasa mendatang.

BAB 133 SIFILIS 823 NEUROSIFILIS SIMTOMATIK Mcskipun sering terjadi campuran renal, sedangkan aneurisma abdominal arteriosklerofik biasanyagejala, kategori klinis utama neurosifilis bergejala meliputi sifilis ditemukan di bawah arteri renal. Dengan bertambahnya umur, sistemmeningeal, meningovaskuler dan parenkimatosa. Kategori terakhir saraf juga terserang pada 40 persen pasien sifilis kardiovaskuler.meliputi paresis u m u m dan tabes dorsalis. Rentang waktu antarainfeksi dan munculnya gejala adalah beberapa bulan sampai LESI L A N J U T PADA M A T A Ifitis dcugau rasa sakit, fotofobia, dan20 tahun untuk sifilis meningeal (biasanya dalam tahun pertama) k e k a b u r a n p e n g l i h a t a n a t a u k o r i o r e f i n i t i s fidak h a n y a t e r j a d i s e l a m adan sifilis meningovaskuler (kira-kira 7 tahun), 2 0tahun untuk sifilis sekunder tetapi juga pada manifestasi sifilis lanjut yang cukupparesis u m u m , dan 2 5 sampai 3 0 tahun untuk tabes dorsalis. sering. Perlekatan iris ke lensa anterior dapat mengakibatkan pupilWalaupun demikian, banyak pasien neurosifilis bergejala, terutama yang terfiksasi,jangan dikacaukan dengan pupil Argyll Robertson.pada era antibiotik ini, tidak menunjukkan gambaran klasik tetapisudah tercampur dan samar-samar atau dengan sindroma yang tidak SIFILIS JINAK L A N J U T ( G U M M A ) G u m m a dapat multipel ataul e n g k a p . Sifilis meningeal d a p a t m e n g e n a i o t a k a t a u k o r d a s p i n a l i s , menyebar tetapi biasanya lesi tersendiri dengan diameter berkisardan pasien dapat mengalami sakit kepala, mual, muntah, kekakuan antara ukuran mikroskopik sampai beberapa sentimeter dan secaraleher, kelumpuhan saraf otak, kejang, dan perubahan status men- histologik terdiri atas peradangan granulomatosa dengan nekrosist a l . Sifilis meningovaskuler disertai d e n g a n p e r a d a n g a n m e n y e l u r u h sentral dikelilingi oleh sel-sel mononuklear, epitelioidd a npia dan arakhnoid, bersama dengan terserangnya pembuluh darah fibroblastik, kadang-kadang selraksasa dan perivaskulitis.arteri kecil, sedang atau besar, setempat atau meluas. Gambaran M e s k i p u n T. pallidum jarang t e r l i h a t s e c a r a m i k r o s k o p i s , d i l a p o r k a nyang paling u m u m adalah sindroma stroke pada orang dewasa muda kuman ini dapat ditemukan kembah dari lesi. Tempat yang palingyang melibatkan arteri serebri media; namun demikian, tidak seperti sering terlibat adalah kulit dan sistem rangka, mulut dan saluransindroma stroke emboli atau trombosis yang u m u m dengan awitan napas bagian atas, laring, hati dan lambung, meskipun organmendadak, sifilis meningovaskuler sering muncul setelah gejala manapun dapat saja terserang. G u m m a pada kulit berupa lesiawal ensefalitis subakut dengan sakit kepala, vertigo, insomnia dan noduler, papuloskuamosa atau ulseratif tanpa rasa sakit, dengankelainan kejiwaan diikuti sindroma vaskuler yang berkembang indurasi dan bentuk khas berupa lingkaran atau busur dengans e c a r a b e r t a h a p . P e n a m p a k a n paresis umum m e n g g a m b a r k a n hiperpigmentasi perifer L^esi biasanya l u n a k dan dapat sembuhkerusakan parenkim yang luas dan meliputi kelainan yang berkaitan sendiri tanpa luka parut, tetapi dapat juga muncul dalam jumlahd e n g a n p a r e s i s k e m a m p u a n m e n g h a f a l [personality ( k e p r i b a d i a n ) , besar dan seringkali merusak. Lesi ini dapat menyerupai keadaanaffect ( p e r a s a a n ) , reflexes ( r e f l e k s , h i p e r a k t i f ) , eye ( m a t a , m i s a l n y a granulomatosa kronik lainnya termasuk tuberkulosis danpupil Argyll Robertson), sensorium (sensori, berupa ilusi, delusi, sarkoidosis, lepra dan infeksi jamur dalam. G u m m a pada rangkah a l u s i n a s i ) , intelect ( k e p a n d a i a n , b e r u p a p e n u r u n a n d a y a i n g a t , paling sering melibatkan tulang panjang tungkai bawah, meskipunorientasi, menghitung, penilaian, tilikan diri akhir-akhir ini), dan tulang apapun dapat terkena. Adanya jejas dapat memberispeech ( b e r b i c a r a ) ] . Tabes dorsalis m e n u n j u k k a n t a n d a d a n g e j a l a kecenderungan terlibatnya tempat tertentu. Gejala yang munculdemielinasi kolumna posterior, radiks dorsalis dan ganglia radiks biasanya meliputi nyeri setempat dan nyeri tekan. Jika penyakitdorsalis. Gejala meliputi cara berjalan dan juntaian kaki lebar dan berlanjut sehingga tampak kelainan radiografik, dapat ditemukankaku, tidak seimbang (ataksia), parestesi, gangguan kandung kemih, periostitis, osteitis destruktif atau sklerofik. G u m m a pada saluranimpotensi, arefleksi dan hilangnya sensasi posisi, nyeri dalam dan napas bagian atas dapat menyebabkan perforasi sekat hidung atausuhu. Degenerasi sendi trofik (sendi Charcot) dan berlubangnya palatum. Hepatitis gummatosa dapat menyebabkan nyeri epigastrik,ulkus pada kaki dapat disebabkan oleh hilangnya rasa nyeri. Pupil nyeri tekan d a ndemam ringan serta dapat disertai denganArgyll Robertson, yang terlihat pada tabes dorsalis dan paresis, pembesaran limpa dan anemia.adalah pupil yang kecil, tidak teratur yang dapat bereaksi untuka k o m o d a s i t e t a p i t i d a k b e r e a k s i t e r h a d a p c a h a y a . Atrofi optik juga Histopatologi dan nekrosis jaringan yang luas disertai dengansering muncul bersama dengan tabes. g u m m a m e n u n j u k k a n a d a n y a h i p e r s e n s i f i v i t a s fipe l a m b a t t e r h a d a p T. pallidum. B e b e r a p a i n d i v i d u t e r t e n t u y a n g t a m p a k n y a SIFILIS K A R D I O V A S K U L E R Mauifestasi kardiovaskuler terbatas m e n u n j u k k a n h i p e r s e n s i t i v i t a s fipe l a m b a t y a n g b e r i e b i h a n t e r h a d a ppada pembuluh darah besar yang suplai darahnya disediakan melalui T. pallidum, r u p a n y a d i p e r a n t a r a i o l e h l i m f o s i t T d a n m a k r o f a g y a n gvasa vasorum. Endarteritis obliterans pada vasa vasorum tersensitisasi. Karena perubahan histologik hanya dapatmenyebabkan nekrosis medial dengan kerusakan jaringan elastik, m e n g a r a h k a n , t e t a p i fidak s p e s i f i k , d i a g n o s i s s i f i l i s j i n a k l a n j u tterutama pada arkus aorta segmen asendens dan transversa, dipastikan dengan pemeriksaan serologik dan uji pengobatan.mengakibatkan aortitis tanpa komplikasi, regurgitasi aorta, Pengobatan dengan penisilin menghasilkan kesembuhan lesi gummaaneurisma sakuler atau stenosis ostium koroner Awitan gejala terjadi akfif yang cepat.10 sampai 40 tahun setelah infeksi. Komplikasikardiovaskuler lebihsering terjadi dan muncul pada umur yang lebih awal pada laki- Sifilis kongenital, P e n u l a r a n T. pallidum d a r i p e r e m p u a nlaki dibandingkan pada perempuan dan tampaknya lebih sering yang menderita sifilis ke janin yang dikandungnya melalui plasentaterjadi pada orang kulit hitam dibanding orang kulit putih. Pada dapat terjadi pada tahap kehamilan berapapun, tetapi lesi sifilisera praantibiotik, kejadian komplikasikardiovaskuler bergejala pada kongenital secara u m u m berkembang setelah bulan keempatsifilis lanjut yang tidak diobati kira-kira 10 persen, dengan kejadian kehamilan, kefika kemampuan imunoiogik mulai berkembang.regurgitasi aorta 2 sampai 4 kali kejadian aneurisma. Namun Penentuan waktu ini menunjukkan bahwa patogenesis sifilisdemikian, aortitis sifilis dapat ditunjukkan melalui otopsi pada kongenital lebih tergantung pada respons imun pejamus e p a r u h l a k i - l a k i k u l i t h i t a m d e n g a n s i f i l i s y a n g tidak d i o b a t i . d i b a n d i n g k a n d e n g a n e f e k t o k s i k l a n g s u n g T. pallidum. R i s i k o i n f e k s i j a n i n s e l a m a i b u m e n d e r i t a s i f i l i s d i n i y a n g fidak d i o b a f i ' Aortitis sifilis tanpa gejala dapat dicurigai jika terlihat adanya diperkirakan 7 5 sampai 9 5 persen, menurun menjadi sekitarkalsifikasi linear aorta asendens pada foto sinar-X dada, karena 35 persen untuk sifilis ibu yang diderita lebih dari 2 tahun, denganpenyakit arteriosklerofik jarang menunjukkan gambaran ini. risiko i n f e k s i j a n i n s e c a r a j e l a s b e r i a n j u t s e l a m a i b u m e i f d e r i t a s i f i l i sPelebaran aorta dan suara penutupan aorta seperti tambur merupakan laten lanjut. Pengobatan ibu yang memadai sebelum minggu keenamt a n d a a o r t i t i s y a n g fidak d a p a t d i p e r c a y a i . A n e u r i s m a s i f i l i s b i a s a n y a kehamilan akan mencegah kerusakan janin. Infeksi ibu yang tidaksakuler, kadang fusiform dan tidak memeriukan pembedahan. Kira- diobati akan mengakibatkan sampai 40 persen kematian janin (lahirkira 1dari 10 aneurisma yang berasal dari sifilis melibatkan aorta mati lebih sering daripada abortus, karena awitan patologi janinabdominal, tetapi aneurisma ini cenderung muncul d i atas arteri yang lambat), prematuritas, kemafian neonatal atau sifilis kongenital yang tidak fatal. Pada ibu yang menderita sifilis kurang dari 2 tahun yang tidak diobati, 21 persen mengalami keguguran atau lahir mafi.

824 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSI13 persen m e m p u n y a i bayi yang meninggal dalam w a k t u 2 bulan, antibiotik dan akhimya menjadi bilateral. Tanda dan gejala dapat43 persen mempunyai bayi dengan sifilis yang tetap hidup pada ditekan dengan pemberian glukokortikoid.Meskipun treponemaumur 2 bulan dan 23 persen mempunyai bayi yang tidak menderita kadang-kadang dapat terlihat dalam humor akueus pada keratitissifilis. Hanya kasus sifilis kongenital yang berat yang terlihat pada interstisial, patogenesis penyakit ini masih samar-samar danbayi yang hidup saat lahir, dan bayi ini mempunyai prognosis sangat dianggap berasal dari \"hipersensitivitas\". Penampakan lain yangburuk. Masalah klinis yang paling u m u m adalah bayi dengan menyertai keratitis interstisial adalah ketulian saraf kedelapan danpenampakan sehat yang lahir dari ibu dengan pemeriksaan serologis a r t r o p a t i b e r u l a n g . E f u s i l u t u t b i l a t e r a l d i k e n a l s e b a g a i sendipositif. Pemeriksaan serologik rutin pada kehamilan awal sangat Glutton. P e m e r i k s a a n c a i r a n s e r e b r o s p i n a l m e m p e r l i h a t k a nberguna pada seluruh populasi, bahkan di daerah dengan prevalensi n e u r o s i f i l i s t a n p a g e j a l a p a d a s e k i t a r s e p e r t i g a p a s i e n y a n g tidaks i f i l i s p r e n a t a l y a n g r e n d a h . P a d a p a s i e n y a n g ridak b e r s e d i a , diobati tanpa penampakan klinis lanjut lainnya, danneurosifilispenyaringan dengan reagin plasma cepat ( R P R ) harus dilakukan klinis muncul pada seperempat individubemmur lebih dari 6 tahunjika kehamilan terdeteksi untuk memastikan pengobatan yang cepat. dengan sifilis kongenital yang tidak diobati. Penampakan klinisJika prevalensi sifilis tinggi, dan pada pasien dengan risiko tinggi, neurosifilis kongenital berhubungan dengan penampakan klinisserologi sifilis harus diulangi pada trimester ketiga dan pada saat yang terlihat pada neurosifilis dewasa. Periostitis gummatosa yangpersalinan. terjadi antara umur 5 sampai 2 0tahun dan mempakan sifilis non- venereal endemik pada anak-anak, cendemng menyebabkan lesi Penampakan sifilis kongenital dapat dibagi menjadi (1) penam- yang memsak palatum dan sekat hidung.pakan dini, yang muncul dalam waktu 2tahun pertama kehidupan,atau antara umur 2 sampai 10 minggu, menular dan menyerupai K e c a c a t a n y a n g k h a s b e m p a gigi Hutchinson, y a i t u g i g i s e r isifilis sekunder berat pada orang dewasa; (2) penampakan lanjut, tengah atas berbentuk pasak dengan takik d i tengah, dan berjarakyang muncul setelah 2 tahun dan tidak menular; (3) kecacatan sisa l e b a r , s e r t a g e r a h a m \"mulberry\", g i g i g e r a h a m p a d a t a h u n k e e n a msifilis kongenital. Selama tahun 1990, 87 persen kasus sifilis mempunyai banyak tonjolan yang bumk, lebih dari jumlah normalkongenital yang dilaporkan terdiagnosis selama tahun pertama y a n g b i a s a n y a s e b a n y a k 4 b u a h . W a j a h s i f i l i s k o n g e n i t a l y a n g tidakkehidupan. n o r m a l , m e l i p u t i d a h i m e n o n j o l , saddlenose ( h i d u n g s e p e r t i p e l a n a ) dan perkembangan rahang atas yang b u m k juga dapat terlihat pada T a n d a s i f i l i s k o n g e n i t a l y a n g p a l i n g a w a l a d a l a h riniris y a n g displasia ektoderm kongenital. Tulang tibia seperti pedang, ataub i a s a (\"snuffles\"), y a n g s e g e r a d i i k u t i o l e h l e s i m u k o k u t a n l a i n . tibia bagian depan membusur jarang dijumpai tetapi mungkind iLesi ini dapat berupa bula (pemfigus sifihs), vesikel, deskuamasi m a s a l a l u l e b i h s e r i n g k a r e n a p e r i o s t i t i s s i f i l i s p a d a tibia a n t e r i o rsuperfisial, petekia dan lebih lanjut berupa lesi papuloskuamosa, d i s e r t a i d e n g a n d e f i s i e n s i v i t a m i n D . Rhagades a d a l a h l u k a p a m tbercak mukosa dan kondilomata lata. Penampakan dini yang paling linear pada sudut mulut dan hidung akibat infeksi bakteri sekundersering adalah osteokondritis dan osteiris, terutama mengenai pada awal munculnya lesi pada wajah. Kecacatan lainnya adalahmetafise tulang panjang, yang memberat selama 6 bulan pertama k e t u l i a n s a r a f y a n g tidak d a p a t d i j e l a s k a n , k o r i o r e t i n i t i s l a n j u t , a t r o f ikehidupan dan kemudian menghilang dengan sendirinya; dan peri- optik dankekemhan kornea karena keratitis interstisial d i masaostitis, yang terus berlanjut setelah 6 bulan pertama. Sering terjadi lampau.hepatosplenomegali, limfadenopati, anemia, ikterik, trombosito-penia dan leukositosis. Anemia biasanya akibat proliferasi yang PEMERIKSAAN LABORATORIUM Teknik pemeriksa-rendah tetapi mungkin juga hemolitik (hemoglobinuria dingin an medan gelap P e m e r i k s a a n m e d a n g e l a p p e n t i n g u n t u kparoksismal akibat antibodi Donath-Landsteiner, suatu antibodi IgG m e n i l a i l e s i k u l i t , s e p e r t i syanker p a d a s i f i l i s p r i m e r a t a uyang terikat pada antigen P pada sel darah merah pada suhu rendah). kondilomata lata pada sifilis sekunder Meskipun sering sulit untukSindroma nefrotik pada sifilis kongenital dini, seperri pada sifihs m e n d a p a t k a n T. pallidum p a d a l e s i m a k u l o p a p u l e r k e r i n g p a d a s i f i h ssekunder orang dewasa, menggambarkan glomerulonefritis yang sekunder dengan pemeriksaan medan gelap, organisme ini dapatdipacu oleh kompleks imun. Sebuah kumpulan presentasi klinis ditunjukkan dengan cara aspirasi kelenjar getah bening dengan salinsifilis kongenital pada 9 penelirian yang melibatkan 2 1 2 bayi selama fase ini. Permukaan lesi dengan ulserasi yang dicurigai hamsmehputi kelainan gambaran sinar-X tulang (61 persen), pembesaran dibersihkan dengan saline dan kasa dankemudian digosok lagihati (51 persen), pembesaran limpa (49 persen), petekia (41 persen), dengan kasa kering tanpa mengeluarkan darah. Lesi kemudianruam kulit lainnya (35 persen), anemia (34 persen), limfadenopati ditekan untuk mengeluarkan transudat serosa dan setetes transudat(32 persen), ikterik (30 persen), pseudoparalisis (28 persen) dan diletakkan pada permukaan objek gelas. Setetes saline (tanpa zatsnuffles (23 persen). tambahan bakteriostatik) dapat dicampurkan dengan transudat jika periu, dan sediaan ini kemudian ditutup dengan kaca penutup dan Sifilis kongenital pada neonatus harus dibedakan dari infeksi s e g e r a d i p e r i k s a a d a n y a T. pallidum d e n g a n m e d a n g e l a p a t a ukongenital menyeluruh lainnya termasuk rubela, infeksi virus her- mikroskop fase kontras oleh individu yang sudah berpengalaman.pes simpleks atau sitomegalovirus d a n toksoplasmosis, juga Adanya organisme tunggal yang khas dan bergerak, menurutdibedakan dari eritroblastosis fetalis. Kematian neonatus biasanya pengamat yang telah dilatih, sudah memadai untuk menegakkandisebabkan oleh perdarahan paru, infeksi sekunder bakteri atau d i a g n o s i s . P e m e r i k s a a n l e s i p a d a m u l u t d e n g a n m e t o d e i n i tidakhepatitis berat. Temuan patologis meliputi peradangan interstisial d i a n j u r k a n , d a n j u g a s u l i t u n t u k m e m b e d a k a n T. pallidum d a r idan perivaskuler, diikuti oleh proliferasi fibroblastik yang bervariasi spiroketa lainnya yang mungkin terdapat pada ulkus anus. Satu kalimehputi kulit, tulang, hati, ginjal, pankreas, hmpa, paru dan usus, pemeriksaan dengan hasil negatif tidak menyingkirkan sifilis, karena'dan diikuti oleh hematopoiesis ekstrameduler paling sedikit hams ada 10* treponema per mikroliter transudat b a m dapat terlihat, danpenggunaan antiseptik topikal atau pembersih Sifilis kongential lanjut didefinisikan sebagai sifilis kongenital sebelumnya oleh pasien dapat mengaburkan hasil pemeriksaan.yang tetap tidak diobati setelah u m u r 2 tahun. M u n g k i n pada 6 0 Karena itu penggunaan zat pembersih atau pengobatan topikalpersen kasus, infeksi tetap subklinis, sedangkan spektrum klinis sebaiknya dihindari, dan idealnya, pemeriksaan medan gelap hamspada 4 0persen sisanya berbeda dari spektrum klinis sifilis lanjut d i u l a n g i s e l a m a tiga h a r i b e r t u m t - t u m t s e b e l u m d i n y a t a k a n n e g a t i fyang didapat pada orang dewasa. Sebagai contoh, sifilis kardio-vaskuler jarang berkembang pada sifilis kongenital lanjut, sedang- Imunofluoresens langsung S e b a g i a n b e s a r s i f i l i skan keratitis interstisial lebih sering muncul antara umur 5 dan 25 d i d i a g n o s i s d i m a n g p r a k t e k p r i b a d i d o k t e r t e m p a t tidak t e r s e d i a n y atahun. Keratitis ini terjadi akut, dengan fotofobia, nyeri dan injeksi mikroskop medan gelap; karena itu diperlukan metode lain untuksirkumkornea, diikuti oleh vaskularisasi permukaan dan dalam m e n g i d e n t i f i k a s i T. pallidum d a l a m e k s u d a t . U j i a n t i b o d ikornea, yang terus berkembang meskipun diberikan pengobatan





BAB 133 SIFILIS 827pada elektroforesis gel agarose. Antibodi-antibodiini diperkirakan Penilaian seluruh pasien sifilis harus mencakup pemeriksaandihasilkan intratekal dan mempunyai kekhususan untuk agen serologik u n m k HIV, dengan persetujuan pasien. Sebaliknya, pasienp e n y e b a b ( m i s a l n y a T. pallidum p a d a s i f i l i s d a n v i r u s c a m p a k p a d a yang baru didiagnosis menderita infeksi H I V harus diperiksa untukpanensefalitis sklerotik subakut);'namun demikian, pola pemitaan sifilis. Beberapa penuiis menganjurkan pemeriksaan cairanoligoklonal saja tidak khas untuk neurosifilis pada pasien dengan serebrospinal untuk membuktikan adanya neurosifilis pada semuaseropositif pasien yang terinfeksi kedua k u m a n i n i , tanpa memandang fase klinis sifilis. Jika ditemukan kelainan cairan serebrospinal, atau Penilaian sifilis pada pasien yang secara bersamaan pemeriksaan cairan serebrospinal tidak dikerjakan, harus diberikanterinfeksi h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s (HIV) K a r e n a terapi yang memadai untuk neurosifihs tanpa memandang tahapindividu yang paling berisiko menderita sifilis (penduduk di pusat infeksi yang terlihat. Pemeriksaan serologik setelah pengobatankota dan laki-laki homoseksual yang aktif) juga mempunyai risiko penting dilakukan untuk semua pasien dengan sifilis dan terutamatinggi mendapat HIV, kedua infeksi ini sering dijumpai pada pasien untuk pasien yang juga terinfeksi H I V .yang sama. Terdapat bukti bahwa sifilis dan penyakit ulkus genitallainnya dapat menjadi faktor risiko penerimaan dan penularan TERAPI SIFILIS YANG DIDAPAT P e n i s i l i n G m e r u p a k a ninfeksi HIV. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa penampakan o b a t p i l i h a n u n t u k s e m u a t a h a p s i f i l i s . T. pallidum d a p a t d i b u n u hsifilis dapat berubah pada pasien yang secara bersamaan terinfeksi dengan konsentrasi penisilin G yang sangat rendah, meskipunHIV, dansudah dilaporkan banyak kasus yang mengalami diperlukan pemberian penisilinjangka panjang karena perkembang-kekambuhan neurologik setelah pemberian pengobatan standar pada biakan organisme ini luar biasa lambat. Efikasi penisilin untuk sifilisp a s i e n y a n g t e r i n f e k s i H I V . T. pallidum d a p a t d i i s o l a s i d a r i c a i r a n masih belum berkurang setelah hampir 50 tahun digunakan. Anfi-serebrospinal pada pasien setelah mendapat terapi sifilis dini dengan biofik Iain yang efekfif untuk sifilis adalah tetrasiklin, eritromisinbenzatin penisilin G. Pernah dilaporkan satu kasus sifilis sekunder dan sefalosporin. Aminoglikosidadan spektinomisin hanya meng-dengan V D R L dan F T A - A B S seronegatif pada pasien A I D S ; pasien h a m b a t T. pallidum p a d a d o s i s y a n g s a n g a t b e s a r d a n s u l f o n a m i d aini akhirnya mengalami serokonversi sebelum pengobatan setelah serta kuinolon tidak akfif Dosis dan lama pengobatan yang opti-beberapa minggu menunjukkan penampakan sifilis sekunder. mal belum ditetapkan secara pasti untuk berbagai antimikroba padaSebaliknya, pasien yang terinfeksi H I V dengan titer V D R L atau berbagai tahap sifilis.R P R yang luar biasa tinggijuga pernah diuraikan. Harus ditekankanbahwa asal dan besarnya interaksi antara infeksi H I V dan sifilis K a d a r p e n i s i l i n G s e r u m h a r u s m e n c a p a i 0 , 0 3 pg/mL a t a u l e b i hmasih belum didefinisikan dengan baik. Kekerapan gambaran klinis selama minimal 7 hari untuk menyembuhkan sifilis dini. Angkadan laboratorium sifilis yang tidak biasa pada pasien yang secara kekambuhan atas paduan obat yang diberikan meningkat sesuaibersamaan terinfeksi H I V belum diketahui, dan perubahan ini dengan peningkatan infeksi dari sifilis dalam masa inkubasi menjadimungkin tergantung pada tahap infeksi H I V d a n derajat seronegafif primer, seropositif primer, sifilis sekunder lalu sifilisimunosupresi. Tidak ada bukti yang jelas bahwa sensitivitas uji lanjut. Karena itu,mungkin, tetapi belum terbukti, diperlukan lamaserologik untuk sifilis atau respons serologik terhadap terapi berbeda pengobatan yang lebih panjang untuk mencapai penyembuhanpada sebagian besar pasien yang terinfeksi H I V dan interpretasi sejalan berkembangnya infeksi. Karena alasan ini, beberapa penuiishasil serologik pada pasien ini sebaiknya sama dengan individu menggunakan pengobatan penisilin yang lebih panjang dibanding-yang tidak terinfeksiH I V . kan dengan anjuran Pelayanan Kesehatan Masyarakat Amerika Serikat dalam mengobafi sifilis sekunder, laten, atau sifilis lanjut.TABEL 133-3 Anjuran terapi sifilis\"Tahap sifilis Pasien tanpa alergi penisilin Pasien dengan alergi penisilin yang sudah dipastik.anPiiraer, sekunder atau laten dini Benzatin penisilin G, 2,4 juta unit dosis Tetrasiklin hidroklorida, 500 mg PO 4 kali .sehari;Laten lanjut (atau laten dengan laraa tunggal IM (1,2 juta unit setiap sisi pantat) alau doksisiklin, 100 mg PO dua kali sehari, iswaktu tidak tertentu), kardiovaskuler. selama 2 minggu Pungsi lumbalNeurosifilis' (deng,an atau tanpa gejala) Cairan serebrospinal normal; Pungsi lumb.al Cairan serebrospinal normal: TetrasiklinSifilis pada kehamilan atau jinak tersier Benzatin penisilin G, 2,4 juta unit I M hidroklorida, 500 mg PO -4 kali sehari; atau setiap minggu selama 3 rrtinggu doksisiklin, 100 mg PO dua kali sehari, selama Cairan serebrospinal hdak normal: Obati 4 minggu seperti neurosifilis Cairm serebrospinal tidak nonnal: Obati seperti neurosifilis Akueus penisilin G, 12-24 juta unit per hari Pastikan adanya alergi penisilin dengan uji kulit; IV selama 10-14 hari jika pasti, lakukan desensitisasi dan obati dengan penisilin Atau Akueus prokiiin penisilin G, 2,4 juta unit IM Pastikan adanya alergi penisilin dengan uji kulit; jika pasti, lakukan desensitisasi dan obati setiap hari, ditambah probenesid per oral. dengan penisilin 500 mg 4 kali setiap hari, keduanya selama 10-14 hari Sesuai tahap penyakit' Lihat teks bahasan terapi sitllis pada individu dengan infeksi H I V' Beberapa penuiis menganjurkan meianjutkan paduan ini dengan 3 dosis benzatin penisilin G 2,4juta unit, I M selang satu minggu. Benzatin penisilin G sendiri memberi htisilyang buruk untuk pengobatan neurosifilis.Obat-obatan selain penisilin tidak dianjurkan. Banyak pasien yang mengatakan mempunyai riwayat alergi jieiiisilin terbukti negatifketika d i l a k u k a n u j i kulit u n t u k hipersensitivitas cepat terhadap jienisilin dan dapat diberikan akueus penksilin G kristal u n t u k sifilis yang menyerang sistem .saraf pusiu deiigarjpengawasan ketat di rumah sakit. ^S U M B E R ; A n j u r a n i n i d i m o d i f i k a s i d a r i Centers for Disease Control, 1 9 8 9 .

828 BAGIAN ENAM PENYAKITINFEKSI Paduan pengobatan yang dianjurkan untuk sifilis diringkas pada berubah-ubah. Dalam suatu penyelidikan yang kooperatif, pengobatan pada 1086 paretik u m u m dengan penisilin, frekuensiTabel 133-3. kemajuan klinis atau terminasi progresif berkisar antara 38 persen Sifilis stadium awal P e n g o b a t a n p e n c e g a h a n ( a b o r t i f , pada mereka yang teriibat sangat berat dengan penyakit ini sampai 8 1 p e r s e n p a d a m e r e k a y a n g t e r l i b a t ringan. T a b e s d o r s a l i s a t a u \"epidemiologik\") dianjurkan untuk individu seronegahf tanpa tanda atrofi mata kurang sering bereaksi. Pada umumnya, pengobatan sifilis yang telah terpajan pada infeksi sifilis dalam waktu 3 bulan neurosifilis inakfif di mana telah terjadi kerusakan neurologik, tidak sebelumnya. Sebelum pengobatan diberikan, setiap usaha menimbulkan perubahan klinis, danpengobatan ulang pada kasus seharusnya dilakukan untuk menegakkan diagnosis dengan seperti i n itidak dapat dijamin. Namun, pleositosis cairan p e m e r i k s a a n d a n p e r c o b a a n s e r o l o g i k . Regimen yang dianjurlcan serebrospinal yang menetap atau kambuhnya pleositosis mengikuti untulc pengobatan pencegaiian adalah sama dengan regimen yang reaksi permulaan untuk indikasi pengobatan lanjutan infeksi akfifdianjurkan untuk sifilis stadium awal. yang seharusnya bereaksi pada pengobatan tambahan. Pedoman pengobatan C D C (Pusat Pengendalian Penyakit) untuk neurosifilis Untuk pasien yang tidak diketahui terkena sifilis tetapi menjalani pada tahun 1989 diperiihatkan pada Tabel 133-3. Karena benzafin pengobatan terhadap penyakit menular seksual yang lain, sekarang penisilin G yang diberikan pada dosis >7,2 juta unit pada orang ini, sebagian besar regimen penyakit menular seksual yang d e w a s a a t a u 5 0 . 0 0 0 u n i t p e r k i l o g r a m p a d a b a y i fidak m e n g h a s i l k a n dianjurkan, termasuk antibiotikbeta-laktam atau tetrasiklin mungkin konsentrasi penisilin G terdeteksi dalam cairan serebrospinal,juga efekhf terhadap inkubasi sifilis yang sangat dini. Sepertinya p e n i s i l i n b e n t u k i n i fidak d a p a t d i a n d a l k a n u n t u k p e n g o b a t a n • cara ini sekarang dianjurkan untuk pengobatan gonore [ceftriaxon neurosifilis pada orang dewasa atau bayi, danneurosifilis 250 mg intramuskuler dilanjutkan dengan doksisiklinatau tetrasiklin asimtomatik telah ditemukan kambuh kembali pada lebih dari satu secara oral selama 1 minggu (lihat B a b 110)] efektif terhadap per empat pasien yang diobati dengan 2,4juta unit benzatininkubasi sifilis. penisilin G . Karena itu, penggunaan tunggal benzatin penisilin G u n t u k p e n g o b a t a n n e u r o s i f i l i s a d a l a h fidak d i a n j u r k a n . S e b a l i k n y a , Benzatin penisilin G adalah bentuk terapi yang paling luas pemberian penisilin G intravena pada dosis 12 juta unit atau lebihdigunakan untuk pengobatan sifilis stadium awal, termasuk sifilis per hari selama 10 hari atau lebih, memastikan konsentrasi penisilin primer, sekunder dan awal masa laten, meskipun benzatin penisilin G pembunuh treponema dalam cairan serebrospinal dan kadangG ini pada penyuntikannya terasa lebih sakit daripada penisilin G menyembuhkan pasien yang gagal bereaksi terhadap pengobatan prokain. Dosis tunggal 2,4juta unit menyembuhkan lebih dan lain. Tidak ada data yang mendukung penggunaan anfibiofik lain 95 persen kasus sifilis primer Karena kemanjuran terhadap sifilis untuk pengobatan neurosifilis selain penisilin G; namun, beberapa sekunder mungkin sedikit rendah, beberapa dokter memberikan sefalosporin generasi kefiga boleh mendapat evaluasi lebih lanjut.dosis tunggal 2,4 juta unit 1minggu setelah dosis permulaan pada Pada pasien yang terbukti alergi penisilin melalui tes kulit, sifilis sekunder Ada laporan yang mengikuti kegagalan pengobatan desensitisasi dapat merupakan jalan yang terbaik (lihat Bab 85).benzafin penisilin G pada pasien yang terinfeksi H I V dan sifilis stadium awal. Rekomendasi pengobatan seharusnya dituntun oleh Penatalaksanaan sifilis pada kehamilan S e t i a ppengetahuan tentang abnormalitas cairan serebrospinal pada pasien perempuan hamil sebaiknya menjalani pemeriksaan nontreponema seperti itu. Pemeriksaan cairan serebrospinal pada individu sifilis pada kunjungan pranatal yang pertama, dan perempuan dengan HIV-seroposifif pada berbagai tingkat dianjurkan. Pasien tanpa risiko finggi m e n d a p a t p e n y a k i t m e n u l a r s e k s u a l h a r u s m e n j a l a n iinfeksi H I V juga dapat bermanfaat pada pemeriksaan cairan pemeriksaan ulangan pada trimester ketiga dan pada saat persalinan.serebrospinal. Sebagian ahli menganjurkan pengobatan dengan cara Pada pasien hamil dengan perkiraan sifilis (dibuktikan denganyang efektif melawan neurosifilis untuk semua individu H I V - serologi reakfif dengan atau tanpa penampakan klinis) dan tanpaseroposifif pada sifilis berbagai tingkat. riwayat pengobatan sifilis, penilaian dan pemberian pengobatan yang cepat sangat penfing. Pengobatan harus diberikan sesuai tahap Masa laten alchir dan sifilis stadium althiir P u n g s i l u m b a l penyakit, seperti untuk pasien tidak hamil. Pasien harusseharusnya dilakukan pada evaluasi sifilis laten selama lebih dari 1 d i p e r i n g a t k a n a d a n y a risiko r e a k s i J a r i s c h - H e r x h e i m e r y a n g d a p a ttahun lamanya, pada neurosifilis yang dicurigai, danjuga pada disertai dengan kontraksi prematur ringan tetapi jarangkomplikasi-komplikasi lanjut selain dari neurosifilis simtomatik, mengakibatkan persalinan prematurkarena neurosifilis asimtomatik dapat dijumpai berdampingandengan komplikasi lanjut lainnya. Pada individu-individu Penisilin merupakan satu-satunya terapi yang dianjurkan untukasimtomafik yang lebih tua, hasil pungsi lumbalnya relafif rendah. s i f i l i s p a d a k e h a m i l a n . J i k a p a s i e n m e m p u n y a i riwayat a l e r g iPemeriksaan cairan serebrospinal paling jelas ditunjukkan pada terhadap penisilin dansudah dipasfikan dengan timbulnya reaksikeadaan berikut: tanda atau gejala neurologik, kegagalan peng- cepat berupa urfika terhadap uji kulit dengan pohlisin penisiloilobatan, titer reagin serum > 1:32; antibodi H I V positif tanda lain atau campuran penisilin G , harus dilakukan desensifisasi dandari sifilis akfif (misalnya aortitis, gumma, perubahan penglihatan pengobatan dengan penisilin harus dilakukan di rumah sakit denganatau pendengaran), atau rencana pengobatan nonpenisilin. Anjuran menggunakan pedoman penanganan penyakit menular seksual tahunpengobatan pada akhir sifilis stadium laten dengan cairan 1989 yang dikeluarkan oleh Pusat Pengendalian Penyakit (CDC).serebrospinal normal, pada sifihs kardiovaskuler, danpada sifilis Setelah pengobatan, uji reagin secara kuanfitatif sebaiknya diulangiakhir yang tidak berbahaya (gumma) adalah 2,4 juta unit benzafin setiap bulan selama kehamilan, danjika terdapat kenaikan titerpenisilin G secara intramuskuler satu kali seminggu selama empat kali lipat, pengobatan harus diulangi. Perempuan yang diobati3 minggu berturut-turut (total 7,2 juta unit). Jika ditemukan cairan y a n g tidak m e n u n j u k k a n p e n u r u n a n titer e m p a t k a l i l i p a t d a l a mserebrospinal yang abnormal, pasien seharusnya diobati untuk waktu 3 bulan juga harus diterapi ulang.neurosifilis. Penilaian dan penatalaksanaan sifilis kongenital B a y i - Tidak ada penyelidikan terhadap benzatin penisilin G pada sifilis bayi baru lahir dari ibu yang memberi reaksi terhadap uji V D R Lkardiovaskuler yang telah dilaporkan dan kemujaraban dari atau F T A - A B S dapat memberi reaksi yang sama, apakah merekapengobatan penisilin dalam setiap bentuk sifilis kardiovaskuler t e r i n f e k s i a t a u tidak, k a r e n a a d a p e r p i n d a h a n a n t i b o d i I g G i b u s e c a r abelum dibukfikan. Respons sifilis kardiovaskuler terhadap penisilin transplasental. Titer yang meningkat atau menetap menunjukkanj a r a n g d r a m a f i s , k a r e n a a n e u r i s m a a o r t a d a n r e g u r g i t a s i a o r t a fidak adanya infeksi, dan bayi harus diobati. Jika ibu dengan seropositifdapat dikembalikan kekeadaan semula oleh pengobatan anfibiofik, mendapat pengobatan penisilin yang tidak memadai atau pengobatanmeskipun progres lebih lanjut lesi-lesi inidapat ditahan. Sebaliknya,reaksi sifilis tersier yang jinak dan sifilis meningovaskuler terhadappenisilin G biasanya mengesankan. Reaksi neurosifilis parenkim



830 BAGIAN ENAM PENYAKITINFEKSI Ivaksinasi iianya sedikit menjanjikan, meskipun beberapa antigen p a t e k s e c a r a u m u m s e r u p a d e n g a n 71 pallidum d a n b e r t u r u t - t u r u ts p e s i f i k s u d a h d i t e m u i d a n d i k e t a h u i . M e m b r a n a l u a r T. pallidum d i s e b u t T. pallidum s s p . endemicum d a n s s p . pertenue. P i n t amengandung beberapa protein membrana yang utuh, dan tidak ada d i s e b a b k a n o l e h T. carateum d a n h a n y a m e n y e r a n g k u l i t ; p a t e kantigen dengan permukaan yang terpajan yang dapat dikenali dengan menyerang kulit dan tulang; dan sifilis endemik menyerang kulit,jelas. Kebanyakan antigen utama adalah lipoproteii;yang mungkin tulang dan selaput lendir Setiap penyakit cenderung berkembangberhubungan dengan membrana bagian dalam melalui ujung lipid, secara bertahap, tetapi tahap-tahap ini tidak dapat dibedakan ataumasuk k e dalam ruang periplasma. Penyuntikan berulang -pada diperkirakan seperti pada sifilis. Infeksi kongenital dan keterlibatankelinci dengan jenis kuman motil teradiasi gama menghasilkan kardiovaskuler dan sistem saraf pusat jarang terjadi, jika pernah,kekebalan terhadap penyuntikan ulang. Sampai dikembangkan pada treponematosis nonvenereal tetapi sering terjadi pada sifilis.vaksin yang praktis dan efektif, pencegahan sifilis akan tergantung Tidak jelas apakah perbedaan klinis dan epidemiologik antara patek,pada penggunaan kondom dan zat antiseptik untuk pencegahan dan pinta, sifilis endemik dan sifilis venereal hanya ditentukan olehpengenalan serta pengobatan kasus menular faktor lingkungan dan pejamu atau diakibatkan oleh perbedaan bio- logik yang belum dipastikan di antara treponema penyebab.KEPUSTAKAAN Hubungan antara treponema ini diringkas dalam Tabel 134-1.B A K E R - Z A N D E R et al: Macrophage-mediated killing of opsonized T. Pallidum. J EPIDEMIOLOGI Antibodi terhadap treponema dapat Infect Dis 165:69, 1992 ditunjukkan pada sebagian primata bukan manusia di daerah Afrika tempat sering terjadinya patek dan sifilis endemik pada manusia,B E R R Y C D et al: Neurologic relapse after benzathine penicillin therapy for second- dan treponema patogen sudah ditemukan pada lesi kulit dan kelenjar ary syphilis in a padent with HIV infecnon. N Engl J Med 316:1587, 1987 getah bening pada binatang dengan seropositif Treponema ini menghasilkan lesi yang menyerupai patek pada kera dan tikus putihC E N T E R S FOR D I S E A S E C O N T R O L : Guidelines for the prevention and control of yang rentan. Tidak ada bukti epidemiologik yang menunjukkan congenital syphilis. Morb Mort Week Rep (Suppl) 37(S-1):1, 1988 bahwa treponema i n i memainkan peranan penting dalam : Recommendauons for diagnosing and treating syphilis in HlV-infecUve indi- epidemiologi patek pada manusia. viduals. Morb Mort Week Rep 37:600, 1988 : Regional and temporal trends in the surveillance of syphihs. United States Patek dan sifilis endemik merupakan penyakit pada anak-anak. 1986-1990, Morb Mort Week Rep 40 (SS-3):29, 1991 Patek terjadi di seluruh dunia yang terietak d iantara garis balik : 1989 Sexually transmitted diseases treatment guidehnes. Morb Mort Week utara dan selatan dalam lingkungan yang lembab dan hangat. Rep 38 (Suppl 8): 1, 1989 Penularan patek di antara anak-anak dipermudah oleh kurangnya pakaian, kebersihan yang buruk dan jejas kulit yang sering.C H A P E L T: The signs and symptoms of secondary syphilis. Sex Trans Dis 7:161, Penyebaran terjadi melalui kontak langsung dengan lesi yang 1980 terinfeksi dan mungkin melalui perpindahan secara pasif oleh serangga. Sifilis endemik terjadi didaerah subtropis kering atauG R E E N E BM et al: Failure of penicillin G benzathine in the treatment of neurosyphi- beriklim sedang di Afrika, Mediterania bagian timur, semenanjung lis. Arch Intern Med 140:1117, 1980 Arab dan Asia bagian tengah. Penyakit initidak dijumpai di belahan barat dunia. Penularan kulit ke kulit kurang penting dibandingkanHOOK EW III et al: Detecdon of Treponema pallidum in lesion exudate with a patho- pada penularan patek; tetapi lebih melalui infeksi selaput lendir gen-specific monoclonal antibody. J Clin Microbiol 22:241, 1985 akibat kontak langsung mulut ke mulut atau dari muntahan yang sudah terkontaminasi, seperti menggunakan perlengkapan makanHOTSON JR: Modern neurosyphilis: A partially treated chronic meningitis. West J dan m i n u m bersama-sama. Siflilis venereal dapat menyebar melalui Med 135:191, 1981 kontak nonvenereal di antara anak-anak dan menyebabkan wabah ke seluruh rumah di kota-kota modem di mana kepadatan pendudukKATZ DA et al: Neurosyphilis in acquired immunodeficiency syndrome. Arch Neurol d a n k e m i s k i n a n m e m p e r m u d a h p e n y e b a r a n T. pallidum. 46:895, 1989 Meskipun pada patek atau sifilis endemis terjadi perubahanL U G E R A et al: Diagnosis of neurosyphilis by examinauon of the cerebrospinal fluid. pigmen kulit yang menyerupai tahap lanjut pinta, pinta mempakan B r J V e n e r D i s 57:232, 1981 penyakit yang berbeda, lebih jinak yang hanya terjadi di belahan barat dunia. Awitan penyakit ini lebih lambat dibandingkan denganL U K E H A R T SA et al: Invasion of the central nervous system by Treponema pallidum: patek atau sifilis endemik, biasanya pada saat individu b e m m u r ImplicaUons for diagnosis and treatment. Ann Intem Med 109:855, 1988 antara 10 sampai 2 0 tahun. Pinta tidak sangat menular dan cara penularannya belum diketahui dengan jelas.M C L E I S H WM et al: The ocular manifestetions of syphilis in die human immunodefi- ciency vims type I-infected host. Ophthalmology 97:196, 1990 Kampanye masal dengan bantuan W H O / U N I C E F untuk memberantas treponematosis nonvenereal endemik dari tahun 1948MOHR JA et al: Neurosyphilis and penicillin in cerebrospinal fluid. JAMA 236:2208, sampai 1969 mempakan sebuah kampanye kesehatan masyarakat 1976 yang luar biasa berhasil. Lebih dari 160 juta orang diperiksa d i 46 negara, dan kira-kira 50 juta kasus, kontak dan infeksi latenM U L L E R F, MOSKOPHIDIS M: EstimaUon of the local production of antibodies to diobati. Akibat program ini sangat jelas. Prevalensi lesi patek aktif Treponema pallidum in the central nervous system of padents with neurosyphilis. berkurang dari lebih dari 20 persen menjadi kurang dari 1 persen B r J Vener Dis 59:80, 1983 di banyak daerah pinggiran. D i Bosnia, dahulu bagian Yugoslavia, sifilis endemik sudah terhapuskan—satu-satunya contoh pem-MUSHER DM et al: Effect of human immunodeficiency virus infecuon on the course berantasan treponematosis endemik. of syphilis and on the responseto treatment. Ann Intern Med 113:872, 1990 Menumnnya kegiatan pemantauan aktif setelah kampanye masalR A D O L F JD et al: Outer membrane ultrastructure explains the limited anugenicity of menyebabkan munculnya kembali patek, temtama di Afrika. Patek virulent Treponema pallidum. Proc Natl Acad Sci 86:2051, 1989 masih belum terhapuskan d i banyak daerah yang luas. Tempat penampungan penyakit patek yang besar terdapat di Afrika baratR I V I E R E G R et al: Idendficauon of spirochetes related to Treponema pallidum in meliputi pesisir Ivory, Ghana, Togo, Benin, dan suku pigmi di Zaire necrotizing ulcerative gingivius and chronic periodontitis. N Engl J Med 325:539, dan Republik Afrika Tengah. Patek juga banyak terdapat d i 1991 Indonesia; Papua, N e w Guinea; dan d i Kepulauan Solomon diR O M A N O W S K I B et al: Serolgic response to treatment of infectious syphilis. Ann Intem Med 114:1005, 1991SIMON RP: Neurosyphihs. Arch Neural 42:606, 1985W E N D E L G D et al: Penicillin allergy and desensitizauon in serious infecdons during pregnancy N Engl J Med 312:1229, 1985134 TREPONEMATOSIS ENDEMIKPETER L. FERINE ;: PERTIMBANGAN UMUM Treponematosis nonvenerealt e r j a d i d i b e l a h a n d u n i a y a n g t e r p e n c i l d a n m i s k i n . P a t e k (yaws),p i n t a , d a n s i f i l i s e n d e m i k d i s e b a b k a n o l e h t r e p o n e m a y a n g tidakmenunjukkan perbedaan morfologik m.aupun genetik yang ber-m a k n a d e n g a n T. pallidum. K u m a n p e n y e b a b s i f i l i s e n d e m i k d a n

BAB 134 TREPONEMATOSIS ENDEMIK 83JTABEL 134-1 Etiologi, epidemiologi dan penampal<an klinis treponematosis Sifilis venereal Sifilis endemik Patek PintaOrganisme T. pallidum ssp. pallidum T. pallidum ssp. endemicum T. pallidum ssp. pertenue T. carateumPenularan Seksual, transplan.senta' Kontak dalam rumah tangga: Kulit ke kulit Kulit ke kulit Vektor serangga'.' Vektor serangga'?Umur biasanya Dewasa mulut ke mulut atau melaluiLesi primer U l k u s pada kulit (chancre) perlengkapan makan dan Masa kanak-kanak awal Remaja Mukokutan: kadang-kadang minum Frambos (raspberi), atau Papula tidak terulse- Lesi sekunder Masa kanak-kanak awal periostitis Jarang terlihat \"mother yaws\" (lesi induk) rasi dengan satelit Lesi kulit papuloskuamosa; Lesi khusus pada Lesi mukokutan ben\'arna kemerah-merahan (bercak osteoperiostitis pinta (pintides) mukosa, papula yang mc- • rekah, kondiloma latutn); osteoperiostitisTersier Gumma, kardiovaskuler. Gumma osteoartikuler kutan Gumma osteoartikuler kutan Makula diskromik. d,in lues sistem saraf pusat destruktif destruktif akromik* Karena treponematosis biasanya didapat pada masa kanak-kanak dan bakteremia karena treponema berhenti seiring dengan w a k t u , hanya pada sifilis venereal yang dimulai saatd e i ^ ^ d i d a p a t k a n k e m u n g k i n a n p e n u l a r a n dari i b u k e a n a k y a n g dilahirkaiV:::^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ ;;. Pasifik barat. Bangsa-bangsa Afrika Sahelian seperti Mali, Niger, Penyakit ini ditandai oleh lesi kulit dini diikuti oleh lesi sekunder Burkina Faso, dan Senegal mempunyai angka prevalensi sifilis pada kulit dan tulang yang kumat-kumatan dan tidak merusak. Pada endemik di beberapa tempat antara 10 sampai 15 persen. A n g k a ini tahap lanjut, terjadi lesi yang merusak kulit, tulang dan sendi. melebihi angka yang dilaporkan sebelum kampanye pengobatan masal. Seroakfivitas dan penampakan lanjut sifilis endemik terus Masa inkubasi setelah suntikan percobaan pada manusia yang muncul diantara suku pengembara di Saudi Arabia. Munculnya r e n t a n a d a l a h 3-4 m i n g g u . K e r u s a k a n k u l i t k a r e n a g i g i t a n s e r a n g g a , lagi patek dan sifilis endemik menyebabkan dilakukannya kampanye luka lecet, atau luka lainnya mempermudah terjadinya infeksi alami patek yang baru di Ghana pada tahun 1980, dan kampanye nasional akibat kontak dengan sumber infeksi, paling mungkin melalui lainnya direncanakan untuk mengendalikan munculnya kembah k o n t a m i n a s i j a r i - j a r i s e c a r a l a n g s u n g a t a u s e c a r a fidak l a n g s u n g patek dan sifilis endemik di Afrika. melalui bahan lesi awal patek. Lesi awal mula-mula berupa papula tunggal yang biasanya terietak pada tungkai bawah. Lesi membesar Antitreponema dan seroreaktivitas reaginik sudah dapat ditemui dan menjadi papilomatosa (Gbr 134-1). Lesi ini juga dikenal sebagaidalam persentase kecil anak-anak tanpa penyakit klinis yang lahir frambosioma ( r a s p b e r r y ) a t a u l e s i i n d u k p a t e k (\"mother yaw\"). setelah kampanye masal di beberapa daerah (misalnya Nigeria, N e w Bagian atas lesi ini kemudian menjadi tererosi dan dilapisi olehGuinea dan Bosnia). Keadaan ini dapat menggambarkan adanya k r u s t a e k s u d a t s e r o s a fipis b e r w a r n a k u n i n g y a n g b e r i s i T. palliduminfeksi lemah atau tanpa gejala atau secara sederhana s s p . pertenue. T i d a k t e r j a d i e r i t e m a d a n i n d u r a s i . L e s i i n i s e d i k i tmenggambarkan penurunan kemampuan prediksi pemeriksaan gatal dan akan terjadi limfadenopafi regional. Lesi awal biasanyaserologik (kemungkinan adanya penyakit ini jika pemeriksaan sembuh dalam waktu 6 bulan. Akibat bakteremia oleh treponemamemberi hasil posifif) jika prevalensi penyakit ini menurun tajam. dan masuknya kuman dari tubuh pasien sendiri, muncul erupsi sekunder menyeluruh yang serupa baik sebelum maupun sesudah D i Amerika, pusat patek berada di Haifi; Dominica, St. Lucia, lesi awal sembuh dan paling banyak pada bagian tubuh yangdan St. Vincent; Peru, Kolombia, dan Ekuador; beberapa daerah di terpapar Lesi kulit awal pada patek mempunyai berbagai bentuk,Brasil; Guyana dan Suriname. Pinta terbatas di A m e r i k a Tengah berupa makula, papula, dan papilomatosa dengan deskuamasi.dan bagian utara A m e r i k a Selatan d i mana mulai terjadi Papilomata yang terasa sakit pada telapak kaki mengakibatkan carapengurangan perkampungan suku Indian yang terpencil. berjalan seperti kepifing yang kemudian disebut \"patek kepiting\".Prevalensinya dewasa ini mungkin kurang dari 1persen dari yang Lesi awal sangat menular dan sembuh dengan lambat; mungkinditemukan 20 tahun yang lalu. dapat menjadi luka parut, hiperpigmentasi atau depigmentasi menyerupai perubahan pigmen yang teriihat pada pinta. Temuan HUBUNGAN BIOLOGIK Anfibodi humoral spesifik unmk histologik berupa infiltrasi selmononuklear, akantosis, hiper-T. pallidum a k a n d i b e n t u k o l e h i n d i v i d u y a n g m e n d e r i t a p a t e k , p i n t a keratosis, dan adanya banyak treponema.atau sifilis endemik, tetapi saat munculnya anfibodi setelah awitanp e n y a k i t b e r v a r i a s i . U j i a b s o r b s ! a n t i b o d i t r e p o n e m a fluoresens Penampakan lain patek dini meliputilimfadenopafi, nyeri tulang( F T A - A B S ) , u j i h e m a g l u t i n a s i T. pallidum ( T P H A ) , d a n u j i malam hari dan polidakfilitis karena periostitis. Namun jarang terjadii m o b i l i s a s i T. pallidum ( T P I ) fidak d a p a t m e m b e d a k a n b e r b a g a i demam dan gejala konstitusional lainnya, kecuali kalau terkenajenis treponema. infeksi sekunder Kekambuhan kelainan kulit yang menular merupakan ciri khas selama 5 tahun pertama setelah infeksi. Lesi Di samping perbedaan klinis dan epidemiologik di antara tre- lanjut patek muncul pada sekitar 10 persen kasus, mulai 5 tahunponema pada manusia, tingkat binatang pejamu yang rentan dan atau lebih setelah infeksi dan berbeda secara histologik dari lesibeberapa manifestasi infeksi percobaan juga berbeda. Contohnya, dini karena menunjukkan endarterifis. Lesi lanjut meliputi gummaT. carateum m e n y e b a b k a n i n f e k s i y a n g m e n y e r u p a i p i n t a p a d a pada kulit dan tulang panjang, terutama pada tungkai bawah,simpanse, tetapi upaya untuk menginfeksi binatang percobaan hiperkeratosis telapak kaki dan tangan, osteifis, periosfifis, noduslainnya tidak berhasil. Individu yang menderita patek atau pinta fibromatosa j u k s t a a r f i k u l e r , d a n h i d r a r t r o s i s .dianggap juga kebal terhadap sifilis, dan orang yang menderita pintaa t a u s i f i l i s a k f i f fidak d a p a t m e n g a l a m i i n f e k s i t u m p a n g a n o l e h Lesi lanjut patek meluas secara khas dan biasanya merusak.T. pallidum s s p . pertenue m e l a l u i s u n t i k a n b u a t a n . Perusakan hidung, rahang atas, langit-langit, dan faring yang disebut gangosa, a t a u rinofaringitis mutilans, m u n c u l p a d a p a t e k l a n j u t , MANIFESTASI KLINIS Patek Juga dikenal sebagai pian, juga pada lepra dan leismaniasis. Osteitis maksilaris paranasalframbusia. a t a u buba, p a t e k m e r u p a k a n p e n y a k i t i n f e k s i k r o n i k p a d am a s a k a n a k - k a n a k y a n g d i s e b a b k a n o l e h T. pallidum ssp. pertenue.

832 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSIGambar 134-1 Laki-laki muda denganmikropapula skuamosa pada penyakitframbusia (patek) dini disertai papilomapada ketiak kiri dan daerah skapula.hipertropik menghasilkan wajah khusus yang dikenal sebagai o l e h T. carateum. P e n y a k i t i n i m e m p u n y a i t i g a t a h a p k e l a i n a n k u l i tgoundou. y a n g d i t a n d a i d e n g a n p e r u b a h a n w a r n a k u l i t y a n g j e l a s , fidak melibatkan jaringan tulang atau alat-alat dalam, dan tidak Penampakan klinis patek kurang dapat dipercayai untuk menyebabkan kecacatan selain gangguan kosmetik.membuat diagnosis karena prevalensi patek sudah menurun,sehingga perlu menggunakan uji serologik yang dapat dilakukan Lesi awal berupa papula kecil yang muncul 7 sampai 3 0haridengan mudah, seperti uji kartu dengan reagin plasma cepat (RPR). setelah terpajan dan paling sering terjadi pada ekstremitas, wajah,T. pallidum s s p . pertenue d a p a t d i t u n j u k k a n p a d a l e s i k u l i t d i n i leher, atau pantat. Lesi perlahan-lahan bertambah besar melaluidengan pemeriksaan medan gelap tetapi jangan dikacaukan dengan perluasan perifer dan penggabungan dengan papula satelit yangspiroketa lain yang ditemukan pada ulkus tropis. Uji anhbodi reagin lebih kecil. Terjadi limfadenopati regional. Erupsi sekunder yangdalam serum memberi hasil posidf setelah 1 bulan, danuji F T A - fidak b e r h u b u n g a n d e n g a n l i m f a d e n o p a f i u m u m m u n c u l 1 b u l a nA B S juga posidf. sampai 1 tahun setelah munculnya lesi awal. Lesi sekunder yang d i s e b u t pintides, m u n g k i n b a n y a k d a n b e r k e m b a n g m e n j a d i b e n t u k Sifilis endemik Nama lain sifilis endemik adalah Bejel, Siti, psoriafik atau sirsinat. Pinfides mula-mula berwarna merah tetapiDichuchwa, Njovera, dan Skerljevo. Penyakit inimerupakan infeksi menjadi terpigmentasi dalam, sehingga berwarna biru seperti batutreponema nonvenereal kronik pada masa kanak-kanak yang tulis setelah beberapa waktu, yang berhubungan dengan pemajananditandai oleh lesi dini pada selaput lendir atau mukokutan, periode sinar matahari. Pigmentasi pahng cepat muncul pada bagian tubuhlaten dengan lama tidak menentu dankomplikasi lanjut mehpufi yang terpapar Lesi terpigmentasi i n idikenal sebagai makulag u m m a p a d a t u l a n g d a n k u l i t . O r g a n i s m e p e n y e b a b , T. pallidum diskromik dan berisi treponema yang pada dasamya terietak dissp. endemicum. d a p a t d i b e d a k a n d a r i T. pallidum s s p . pallidum. lapisan epidermis pada lesi yang lebih tua. Secara histologis, terjadiSifilis endemik berbeda dari sifilis kongenital dalam hal perubahan endapan pigmen pada dermis dengan penumnan pigmen melaningigi, kerafifis interstisial dan sangat jarang, jika pernah, terjadi pada lapisan sel basal. D a l a m 3 bulan sampai 1 tahun, sebagianneurosifihs. Komplikasikardiovaskuler dianggap jarang baik pada besar pintides menunjukkan derajat depigmentasi yang bervariasi,sifilis kongenital maupun sifilis endemik. menjadi coklat dan akhimya pufih sehingga menimbulkan bercak- bercak burik pada kulit. Lesi akromik berwarna putih porselen Lesi kulit primer jarang terjadi, dan jika ada, terjadi ekstragenital. menggambarkan tahap \"lanjut\" penyakit dengan epidermis menjadiPenampakan sifilis endemis yang paling awal biasanya berupa lesi a t r o f i , d a n t i d a k a d a m e l a n o s i t d a n m e l a n i n . T. carateum d a p a tmukokutan atau bercak mukosa dalam mulut yang menyerupai ditunjukkan dalam transudat dari lesi diskromik awal, lesi sekunderpapula yang merekah atau kondilomata pada sifilis sekunder Terjadi dini atau lesi diskromik. U j i anfibodi anfitreponema dan reaginikperiostitis u m u m . Muncul limfadenopafi regional, tetapi jarang positif tetapi memerlukan waktu empat kali lebih lama untukterjadi limfadenopati u m u m . Treponema banyak sekali dijumpai menjadi posifif pada pinta dibandingkan pada sifilis venereal.pada lesi awal yang lembab dan dapat diaspirasi dari kelenjar getahbening regional. Setelah periode laten yang bervariasi, lesi lanjut T E R A P I Pengobatan untuk semua treponematosis endemikdapat berkembang dan merupakan penampakan khnis yang paling adalah sama. Injeksi 2,4 juta unit benzafin penisilin G intramuskulersering. Lesi ini menyerupai lesi pada sifilis jinak lanjut dan melipufi pada orang dewasa dan sepamh dosis pada anak-anak menghasilkangumma pada kulit atau tulang. G u m m a yang merusak, osteifis dan kesembuhan lesi yang cepat dan mencegah kekambuhan. Penisilingangosa lebih sering teijadi dibandingkan pada patek lanjut. G u m m a prokain G dalam minyak dan alumunium monostearat 2 persenterjadi pada pudng susu ibuyang sebelumnya mengalami sifilis ( P A M ) pemah digunakan secara luas. Pada individu yang alergiendemis dan yang menyusui bayi yang menderita lesi dalam mulut. terhadap penisilin, pemberian tetrasiklinhidroklorida dengan dosisKarena itu bentuk dini dan lanjut sifilis endemik dapat terjadi sama dengan yang digunakan untuk infeksi sifilis (lihat Bab 133)bersama-sama dalam satu keluarga yang sama. Lesi tersier sifilis juga efekfif. D idaerah yang kurang dari 5 persen penduduknyaendemik kadang-kadang merupakan akibat pemajanan berulang mengalami penyakit yang akfif, kasus ditangani secara perorangan,pejamu yang sebelumnya sudah tersensitisasi terhadap infeksi ulang. dan semua kontak dengan individu yang terinfeksi hams diobafi dengan anfibiofik. P i n t a J u g a d i k e n a l s e b a g a i mal del pinto, carate, azul, a t a upurupuru, p i n t a m e r u p a k a n p e n y a k i t i n f e k s i k u l i t y a n g d i s e b a b k a n

BAB 135 LEPTOSPIROSIS 833 PENCEGAHAN M e s k i p u n p e m b e r a n t a s a n t r e p o n e m a t o s i s EPIDEMIOLOGI L e p t o s p i r o s i s d i p e r k i r a k a n m e r u p a k a nnonvenereal kurang dapat dipertanggungjawabkan dibandingkan zoonosis yang paling luas tersebar di dunia. Kasus-kasus dilaporkandengan cacar air, munculnya kembali patek mendorong beberapa secara teratur dari seluruh benua kecuali Antartika dan terutamap e n u i i s m e n g a n j u r k a n p e n g g u n a a n l e m b a r a n pengendalian paling banyak di daerah tropis. Meskipun leptospirosis bukanepidemiologik selektif yang d i g u n a k a n u n t u k p e m b e r a n t a s a n c a c a r merupakan penyakit umum, penyakit ini sudah pemah dilaporkanair untuk mengendalikan patek. Strategi ini akan lebih menekankan dari selumh daerah Amerika Serikat, termasuk daerah kering sepertipemantauan aktif terus menerus, pencarian wabah, dan pengobatan Arizona. Antara tahun 1987-1992, 43 sampai 93 kasus dilaporkankasus aktif dan kontak dibandingkan dengan pengobatan masal. setiap tahun. Infeksi pada manusia jarang terjadi dantidak pentingPerlu diperhatikan bahwa epidemiologi dan perjalanan patek dan untuk kelanjutan leptospirosis. Penyakit ini terjadi pada berbagaisifilis endemik sebaliknya dipengaruhi oleh pandemi H I Vdi Afrika binatang pejamu baik binatang liar maupun peliharaan, termasukdan Asia. Lesi kulit dapat diperlama, menjadi lebih mudah terkena vertebra poikilotermik. Pada banyak spesies, seperti opossuminfeksi sekunder, danmerupakan pintu masuk penularan H I V (sejenis tupai), sigung, raccoon (sejenis kucing), danserigala, tidaknonvenereal. jarang dijumpai rentang rasio infektivitas mencapai 10-50 persen. Penyebaran serotipe leptospira tertentu antar spesies d i antaraKEPUSTAKAAN binatang pejamu sering terjadi: misalnya Pomona, satu serohpe yang pada dasamya berhubungan dengan peternakan, pernah ditemuiB U R K E JP et al(eds): Internauonal symposium o nyaws andother endemic trepone- pada anjing. Infeksi pada binatang dapat bervariasi dari penyakit yang tidak jelas sampai penyakit yang berat dan fatal. Bahkanmatoses. R e vInfect Dis 7:S217. 1985 binatang tanpa gejala dapat menyimpan sejumlah besar kuman (>10\"' organisme pergram) dalam ginjal. Keadaan sebagaiE N G E L K E N S H J H etal.; Endemic treponematosis. IntJ Dermatol 30:77, 1991 pembawa, dimana pejamu dapat menyimpan leptospira dalam urin selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun, dapat terjadi padaG U T H E T: Clinical, serological andepidemiological features o f framboesia tropica banyak binatang. Pemberian imunisasi pada anjing tidak dapat mencegah keadaan pembawa atau penampung.(yaws) anditscontrol i nrural communities. Acta Dermatol Venereol 49:343, 1969 Kelangsungan hidup leptospira patogen dalam alam ditentukanN O O R D H O E K GT, V A NE M B D E N J D A : Yaws, anendemic treponematosis recon- oleh berbagai faktor seperti p H urin pejamu, p H tanah atau air di mana mereka ada, danpembahan suhu. Leptospira dalam sebagiansidered i ntheH I V era. Eur J Clin Microbiol Infect D i s 10:4, 1991 besar \"bekas urin\" pada tanah tetap infeksius selama 6 sampai 48 jam. Urin yang asam akan membatasi kelangsungan hidup leptos-M E H E U S A . A N T A L G M : E n d e m i c tfeponematoses: N o t y e t e r a d i c a t e d . W o r l d H e a l t h pira; walaupun demikian, jika urin netral atau basa dan disimpan dalam kelembaban lingkungan sempa dengan kadar garam rendah,Stat Q 45:228, 1992 tidak terlalu tercemar oleh mikroorganisme atau sabun cuci, dan mempunyai suhu d i atas 22\"C, leptospira dapat bertahan hidupF E R I N E P L e t a l : Handboolc of Endemic Treponematoses. Geneva, W H O , 1980 sampai beberapa minggu. Infeksi pada manusia dapat terjadi baik melalui kontak langsung dengan urin atau jaringan binatang yangTreponemaloses Research: Report of a W H O Scientific G r o u p . W H O T e c h n i c a l R e - terinfeksi atau secara tidak langsung melalui air, tanah, atau tanaman yang terkontaminasi. Jalan masuk yang biasa pada manusia adalahport Series 674, 1982 kulit yang teriuka lecet, temtama sekitar kaki dan kelopak mata, hidung, danselaput lendir mulut yang terpapar Penelanan air yang 135 L E P T O S P I R O S I S g g l m ^ l l ^ l tercemar selama menyelam berhubungan dengan angka serangan yang tinggi. Konsep yang ada sebelumnya bahwa organisme dapatJAY P SANFORD menembus kulit yang utuh sekarang dipertanyakan. Meskipun leptospira dapat diisolasi dari kutu, artropoda ini tampaknya tidak DEFINISI Leptospirosis m e r u p a k a n i s t i l a h u n t u k p e n y a k i t penting untuk penyebaran penyakit.yang disebabkan oleh semua leptospira tanpa memandang serotipetertentu. Hubungan gejala klinis dengan infeksi oleh serotipe yang Dengan adanya binatang yang terinfeksi di mana-mana,b e r b e d a m e m b a w a p a d a k e s i m p u l a n b a h w a s a t u s e r o h p e Leptospira leptospirosis pada manusia dapat terjadi pada semua kelompokmungkin bertanggung jawab terhadap berbagai macam gambaran umur, pada semua musim, dan pada kedua jenis kelamin. Namunklinis; sebaliknya, satu gejala seperti meningitis aseptik, dapat demikian, ini mempakan penyakit yang terutama menyerang anak-disebabkan oleh berbagai serotipe. Karena itu lebih disukai untuk anak belasan tahun dandewasa muda (sekitar separuh pasienm e n g g u n a k a n i s t i l a h u m u m leptospirosis d i b a n d i n g k a n d e n g a n berumur antara 10 dan 39tahun), temtama terjadi pada laki-lakin a m a s e r u p a s e p e r t i penyakit Weil d a n demam kanikola. (80 persen), dan paling sering berkembang pada m u s i m panas (di Amerika Serikat separuh infeksi terjadi dari bulan Juli sampai ETIOLOGI G e n u s Leptospira h a n y a m e m p u n y a i s a t u s p e s i e s Oktober). Spektrum binatang pejamu yang lebar menyebabkany a i t u L . interrogans, y a n g d a p a t d i b a g i m e n j a d i d u a k e l o m p o k , penyakit ini dapat menyerang manusia baik dipedesaan maupun diinterogans danbifleksa. Kelompok interogans meliputi jenis perkotaan. Leptospirosis dianggap sebagai penyakit yang berkaitanpatogen, sedangkan kelompok bifleksa meliputi jenis saprofit. dengan pekerjaan; namun demikian, cara pengendalian tikus yangDalam setiap kelompok, organisme menunjukkan variasi antigen diperbaiki dan standar kebersihan yang lebih baik akan mengurangiyang stabil dan memungkinkan mereka dikelompokkan dalam insidensi di antara kelompok pekerja seperti penambang batu baraserotipe (serovar). Serotipe dengan antigen yang u m u m dan individu yang bekerja di saluran pembuangan airkotor Poladikelompokkan dalam serogrup (varietas). Meskipun berlawanan epidemiologis sudah berubah; di Amerika Serikat, Inggris, Eropa,d e n g a n p e m a k a i a n u m u m , c o n t o h p e n a m a a n Leptospira y a n g b e n a r dan Israel, leptospirosis yang berhubungan dengan temak dan aira d a l a h s e b a g a i b e r i k u t : s e r o g r u p P o m o n a d a r i L . interrogans a t a u paling u m u m . Kurang dari 20persen pasien yang mempunyai kontakL . interrogans v a r p o m o n a , b u k a n L . pomona. K e l o m p o k i n t e r o g a n s langsung dengan binatang; mereka terutama petani, penjeratsekarang terdiri atas 2 4 0 serotipe yang disusun dalam 23 serogrup binatang atau pekerja pemotongan hewan. Pada sebagian besar(jumlah dalam tanda kurung menunjukkan jumlah serotipe dalam pasien, pemajanan terjadi secara kebetulan; dua pertiga kasusserogrup): Ikterohemoragi (18), Hebdomadis (30), Autumnalis(17),Kanikola (12), Australis (12), Tarassovi (17), pirogenes (12),Bataviae (10), Javanica (8), Pomona (8), Ballum (3), Cyn'opteri(3), Celledoni (3),Gripotifosa (5),Panama (2), Shermani(1), Ranarum (2), dan Bufonis (1). Paling sedikit ada 27 serotipeLeptopira asli yang ditemukan diAmerika Serikat.





836 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSIPada pasien ikterik, leukositosis—dengan jumlah 70.000 sel per seringkali tidak dapat ditentukan dengan pasti tanpa isolasimikroliter—dapat terjadi. N a m u n demikian, tanpa memandang leptospira.jumlah total leukosit, sering sekali dijumpai neutrofilia (neutrofillebih dari 70 persen) selama tahap awal. PROGNOSIS Prognosis tergantung pada virulensi organisme dan keadaan u m u m pasien. Angka kematian pada kasus-kasus yang Bahan hemolitik dapat ditunjukkan pada biakan leptospira dilaporkan di A m e r i k a Serikat bervariasi setiap tahun antara 2,5patogen. Berlawanan dengan berbagai hemolisin yang berasal dari dan 16,4persen, rata-rata 7,1 persen. U m u r pejamu merupakanb a k t e r i y a n g t i d a k b e r s i f a t h e m o l i t i k s e c a r a in vivo, h e m o l i s i n p a d a faktor yang paling bermakna dalam hubungannya dengan peningkat-l e p t o s p i r a t a m p a k n y a a k t i f s e c a r a in vivo. P a d a p a s i e n i k t e r i k , d a p a t an kematian. Pada serangkaian contoh yang representatif, angkaterjadi anemia berat dan paling khas disebabkan oleh hemolisis kemahan meningkat dari 10 persen pada laki-laki yang berumurintravaskuler Mekanisme lain terjadinya anemia adalah azotemia kurang dari 50 tahun sampai 56 persen pada mereka yang berumurdan kehilangan darah sekunder karena perdarahan. Anemia karena lebih dari 51 tahun. Keganasan leptospira yang menginfeksileptospirosis jarang dijumpai pada pasien tanpa ikterik. berhubungan baik dengan perkembangan ikterik. Pada pasien tanpa ikterik, kematian sangat jarang, tetapi dengan terjadinya ikterik, Dapat dijumpai trombositopenia yang cukup menyebabkan angka kematian pada berbagai kejadian berkisar antara 15 sampaiperdarahan (kurang dari 30.000 trombosit permikroliter). Kelainan 48 persen. Penyebab kematian biasanya sekunder akibat perdarahanhematologik lainnya adalah peningkatan laju endap darah pada lebih (terutama saluran makanan) atau gagal ginjal. Prognosis jangkadari separuh pasien (biasanya kurang dari 50 mm/jam). panjang setelah lesi ginjal akut karena leptospirosis adalah baik. Kecepatan filtrasi glomerulus kembali normal, biasanya dalam Urinalisis selama fase leptospiremi menunjukkan proteinuria 2 bulan; meskipun demikian, beberapa pasien menunjukkan sisaringan, silinder, danpeningkatan unsur-unsur sel. Pada infeksi tanpa disfungsi tubulus seperti gangguan kemampuan mengkonsentrasi.ikterik, kelainan inicepat menghilang setelah minggu pertama.Proteinuria dankelainan sedimen urin biasanya tidak disertai dengan TERAPI Bermacam obat antimikroba, seperti penisilin,peningkatan nitrogen urea darah. Karena bentuk penyakit tanpa streptomisin, senyawa yang menyerupai tetrasiklin, kloramfenikol,ikterik seringkali tidak terdiagnosis, perkiraan kekerapan terjadinya e r i t r o m i s i n , d a n s i p r o f l o k s a s i n , e f e k r i f s e c a r a in vitro d a n p a d aa z o t e m i a d a n i k t e r i k m u n g k i n ringgi. A z o t e m i a d i l a p o r k a n p a d a infeksi leptospira eksperimental. Data efikasi antibiotik padasekitar seperempat pasien. Tiga perempat dari pasien ini mempunyai manusia masih diperdebatkan. D a l a m 4 sampai 6j a m setelah dimulaikadar nitrogen urea darah kurang dari 3 6mmol/L (100 mg/dL). p e m b e r i a n p e n i s i l i n G , d a p a t t e r j a d i r e a k s i ripe J a r i s c h - H e r x h e i m e rAzotemia biasanya disertai dengan ikterik. Kadar bilirubin serum yang menunjukkan aktivitas antileptospira. Sebuah penelitiandapat mencapi 1110 /^mol/L (65mg/dL); meskipun demikian, dua dengan pembanding tentang pemberian penisilinintravena (1,5 jutapertiga pasien menunjukkan kadar kurang dari 340/<mol/L(20 mg/ unit setiap 6 j a m selama 7 hari) dengan jelas menunjukkan dapatdL). Selama fase awal, separuh pasien mengalami kenaikan kadar memperpendek masa demam danpeningkatan kreatinin,kreatin fosfokinase ( C K ) serum, dengan angka rata-rata lima kali memperpendek rawat inap, danmencegah leptospiruria, bahkan jikalipat kadar normal. Peningkatan seperti i n i tidak dijumpai pada pengobatan dimulai setelah hari kelima penyakit. Sebaliknya,hepatitis viral dan peningkatan ringan transaminase dengan s e b u a h p e n e l i r i a n s e c a r a a c a k p e m b e r i a n p e n i s i l i n d o s i s ringgipeningkatan pasti kreatin fosfokinase lebih mengarah ke leptospiro- ternyata tidak menguntungkan pasien yang ikterik. Doksisiklinsis daripada hepatitis viral. (100 m g peroral, dua kali sehari selama 7 hari)jika dimulai dalam 4 hari setelah awitan gejala, secara bermakna dapat memperpendek DIAGNOSIS Diagnosis didasarkan pada hasil biakan organis- lama demam dan sebagian besar gejala lainnya serta menurunkanme atau hasil pemeriksaan serologik yang membuktikan keberadaan k e k e r a p a n l e p t o s p i r u r i a p a d a p a s i e n y a n g s a k i t ringan. D o k s i s i k l i norganisme ini. Diagnosis kerja yang paling u m u m dari pasien (200 m g per oral, satu kali seminggu) juga sangat efektif untukleptospirosis adalah meningiris, hepatihs, nefritis, demam dengan mencegah penyakit di daerah dengan prevalensi tinggi. Azotemiasebab tidak diketahui ( F U O ) , influenza, sindroma Kawasaki, dan ikterik memerlukan perharian yang cermat untuk terapi cairansindroma syok toksik, dan penyakit Legionnaire. Leptospira dapat dan elektrolit. Karena kerusakan ginjal bersifat reversibel, pasiendiisolasi cukup cepat selama fase awal dari darah dan cairan dengan azotemia sebaiknya dipertimbangkan untuk dilakukanserebrospinal atau selama fase kedua dari urin. Leptospira m u n g k i n hemodialisis peritoneal. Transfusi tukar mungkin berguna dalamdikeluarkan dalam urin sampai selama 11 bulan setelah awitan penatalaksanaan pasien dengan hiperbilirubinemia berat.penyakit dan dapat menetap meskipun diberi terapi anrimikroba.Darah lengkap sebaiknya segera disunrikan ke dalam tabung berisi KEPUSTAKAANmedium setengah padat, seperti media Fletcher atau E M J H . Jikamedia biakan tidak tersedia, leptospira dilaporkan tetap dapat hidup C I C E R O N I L et al: Recent trends in human leptospirosis in Italy. Eur J Epidemiolsampai 11 hari d a l a m darah y a n g d i t a m b a h k a n a n t i k o a g u l a n , l e b i h 4:49, 1988baik sodium oksalat. Penyuntikan pada binatang (lebih baik tikuspurih atau babi guinea) dapat digunakan danhati-hati supaya contoh CORWIN A et al: Waterborne outbreak of leptospirosis among United States militarydarah tidak tercemar Pemeriksaan darah atau urin langsung dengan personnel in Okinawa. Japan. Int J Epidemiol 19:743. 1990m e t o d e m e d a n g e l a p s u d a h d i k e r j a k a n ; namun demiician, metodeini begitu sering menyebabkan kegagalan atau kesalahan diagnosis EDWARDS C N et al: Leptospirosis in Barbados: A clinical study. West Indian Med Jsehingga sebaiknya cara ini tidak dilakukan lagi. M e t o d e s e r o l o g i k 39:27, 1990dapat digunakan selama fase kedua; antibodi muncul mulai harikeenam sampai hari keduabelas perjalanan penyakit. D u a metode F E I G I N RD, A N D E R S O N DC: Human leptospirosis. C R C Crit Rev Clin Lab Sciserologik yang u m u m digunakan adalah pemeriksaan agluhnasi 5:413, 1975slide, yang mudah dikerjakan tetapi spesifitas dan sensitivitasnyakurang sehingga hanya cocok sebagai pemeriksaan penyaring, dan G I L K S C F et al: Failure of penicillin prophylaxis in laboratory acquired leptospirosisuji aglutinasi mikroskopik, yang lebih rumit tetapi juga lebih Postgrad Med J 64:236. 1988s p e s i f i k . P e m e r i k s a a n IgM-specific dot-ELISA e f e k t i f u n t u kmendiagnosis leptospirosis di daerah endemik. Kriteria serologik G R I F F I N G E : New insights into the pathophysiology of the Jarisch- Herxheimer reac-u n t u k d i a g n o s i s a d a l a h p e n i n g k a t a n riter e m p a t k a l i l i p a t a t a u l e b i h non. J Amimicrob Chemother 29:613, 1992selama perjalanan penyakit. Sering terjadi reaksi aglutinasi silangantara berbagai macam serotipe sehingga serotipe yang menginfeksi H I N D R I C H S E N S et al: Hantavirus infekction in Brazilian padents from Recife with suspected leptospirosis. Lancet 341:50, 1993 IM JG et al: Leptospirosis of the lung: Radiographic findings in 58 patients. AJR 152:955, 1989 J A C K S O N L A et al: Outbreak of leptospirosis associated with swimming Pediatric Infect Dis J 12:48, 1993 JOHNSON WD JR et al: Serum creatine phosphokinase in leptospirosis. JAMA 233:981, 1975





BAB 137 BORELIOSISLYME 839ditularkan melalui kutu, dapat diberikan pengobatan percobaan 137 B O R E L I O S I S L Y M Edengan tetrasiklin 500 m gintravena peroral. Timbulnya krisispenyakit memastikan diagnosis, sedangkan ketiadaan krisis akan A L L E N C. STEEREmenyingkirkan diagnosis penyakit ini. D e m a m tifoid, tifus, malaria,Kala-azar, riketsiosis,dantuberkulosis dapat terjadi bersama-sama. DEFINISI B o r e l i o s i s L y m e , p e n y a k i t s p i r o k e t a y a n g d i t u l a r k a n melalui sengkenit, biasanya dimulai dengan perkembangan lesi kulit Pengobatan pilihan demam bcFulang yang ditularkan melalui y a n g k h a s , y a i t u e r i t e m a m i g r a n s ( E M ) ( t a h a p 1, i n f e k s i s e t e m p a t ) .sengkenit adalah tetrasiklin,5 0 0m g ,per oral setiap 6j a m selama Setelah beberapa hari sampai beberapa minggu, spiroketa dapat10 hari, atau pada pasien yang tidak tahan tetrasiklin, dapat diberikan menyebar secara hematogen keberbagai tempat yang berbeda (tahaperitromisin dengan dosis sama. Doksisiklin, 100 mg, dua kali sehari 2, infeksi tersebar). Kemungkinan manifestasi infeksi tersebarselama 10hari, sama efekrifnya. Reaksi Jarisch-Herxheimer terjadi meliputi lesi kulit anuler sekunder, meningitis,neuritis kranial ataupada sepertiga kasus demam berulang yang ditularkan melalui perifer, karditis atau nyeri muskuloskeletal yang berpindah-pindah.sengkenit setelah pemberian anribiorik. Beberapa bulan sampai bertahun-tahun kemudian, biasanya setelah periode infeksi laten, dapat terjadi artrids kronik atau intermiten, Perbaikan kebersihan perorangan dankeadaan tempat hidup akan kelainan neurologik kronik atau kelainan kulit (tahap 3, infeksimemberantas demam berulang yang ditularkanmelaluikum. Karena menetap). Meskipun ada variasi setempat, tahap dasar penyakit dipenderita penyakit ini biasanya terinfeksimelaluikutu, mereka harus seluruh dunia sama.mandi, rambut pada kepala harus dicukur, dan diberikan lindane1 % atau larutan lisol atau bubuk D D T . Mereka yang hnggal bersama ETIOLOGI Borrelia burgdorferi, a g e n p e n y e b a b p e n y a k i t i n i ,juga harus dibersihkan dari kutu dengan cara yang sama. Jika merupakan bakteri mikroaerofilik yang rumit, paling baik tumbuhbangunan dancelah dinding disemprot dengan benzen hidroklorida pada suhu 33''C dalam medium cair yang kompleks yang disebut2 persen, dan jika individu yang berkemah menghindari daerah yang medium Barbour, Stoenner, Kelly (BSK). Kecuali pada kasus lesididiami sengkenit, insidensi demam berulang yang ditularkan kulit eritema migrans, biakan spiroketa dari spesimen klinis sulitmelalui sengkenit akan berkurang. Berkemah didalam tenda lebih didapatkan. Akhir-akhir i n i sudah ditentukan tiga subgrupaman daripada tidur dalam kamar kayu yang didiami binatang B. burgdorferi b e r d a s a r k a n g e n o m . S a m p a i s a a t i n i , k u m a n y a n gpengerat. Cara baru memberantas sengkenit dalam liang binatang didapat d i A m e r i k a t e r m a s u k subgrup g e n o m 1, sedangkan d i E r o p apengerat adalah dengan menyebarkan bola kapas yang telah dibasahi terdapat kedga subgrup. Perbedaan initampaknya menyebabkanpiretrin di sekitar tempat yang diketahui sebagai persembunyian variasi klinis penyakit di berbagai daerah geografi yang berbeda.s e n g k e n i t y a n g t e r i n f e k s i Borrelia; b i n a t a n g p e n g e r a t a k a nmengumpulkan bola-bola kapas inidanmembawanya k e dalam EPIDEMIOLOGI P e n y e b a r a n p e n y a k i t L y m e t e r u t a m aliang mereka sebagai bahan untuk membuat sarang. Kapas yang berhubungan dengan daerah penyebaran sengkenit golongan ixo-telah dibasahi insekhsida ini akan membunuh sengkenit yang hnggal d i d t e r t e n t u — I x o d e s dammini, I . pacificus, I . ricinus, d a ndalam liang. /. persulcatus. I . dammini m e r u p a k a n v e k t o r u t a m a d i t i m u r l a u t Amerika Serikat (dari Massachusetts sampai Maryland) dan di PROGNOSIS A n g k a k e m a d a n a k i b a t d e m a m b e r u l a n g y a n g M i d w e s t ( W i s c o n s i n d a n M i n n e s o t a ) . D a r i p e n e l i f i a n I . damminiditularkan melalui kutu pada erasebelum antibiodk adalah 3 0 di negara bagian ini, 2 0persen atau lebih sengkenit terinfeksisampai 70 persen, tetapi dengan pemberian andbiodk, kemadan di B. burgdorferi d a n s e b a g i a n b e s a r k a s u s p e n y a k i t L y m e d i A m e r i k arumah sakit dan tempat pengungsian berkisar antara 0 sampai Serikat terjadi di daerah-daerah ini. Penyakit ini mungkin dapat5 persen. Tanda prognosis yang buruk melipud koma, ikterik berat, ditemukan diseluruh Eropa—dari Inggris, Skandinavia sampaiperdarahan, dan miokarditis. R u s i a — t e m p a t /. ricinus s e b a g a i p e m b a w a ; d i A s i a d e n g a n /. persulcatus s e b a g a i p e m b a w a ; d a n d i A u s t r a l i a . S e n g k e n i t i n i Pada demam berulang yang ditularkan melalui sengkenit, m e m p u n y a i b i n a t a n g p e j a m u y a n g b e r b e d a - b e d a ; u n t u k /. dammini,kematian bervariasi dari 0 sampai 8 persen. Kemadan biasanya fikus b e r k a k i p u t i h m e r u p a k a n p e j a m u s e n g k e n i t i m a t u r y a n g d i s u k a iterjadi pada anak-anak kecil dan neonatus yang terinfeksi secara dan kijang berekor putih untuk sengkenit yang sudah maturkongenital. Sebagian besar awitan kasus baru terjadi sepanjang bulan-bulanKEPUSTAKAAN musim panas. Kasus-kasus yang terjadi berkaitan dengan pendakian gunung, berkemah danperjalanan berburu atau diantara pendudukB A R B O U R A G : Antigenic variationo fa relapsing fever borrelia species. A n n u R e v yang hidup didaerah perhutanan atau daerah pinggiran. Pasien dari Microbiol 44:155, 1990 segala umur dan kedua jenis kelamin dapat terkena. Kasus ini pemah dilaporkan di4 7negara bagian dan lebih dari 1.000orang sekarangH O R T O N J M , B L A S E R M J : T h espectrum o frelapsing fever i nRocky Mountains. mengalami infeksi ini di A m e r i k a Serikat sefiap m u s i m panas. Arch Intern M e d 145:871, 1985 PATOGENESIS S e t e l a h d i s u n t i k k a n k e d a l a m k u l i t ,J U D G E D M etal.: Louse-borne relapsing fever i nman. Arch Pathol97:136,1974 B. borgdorferi d a p a t b e r m i g r a s i k e l u a r , m e n g h a s i l k a n e r i t e m aN E G U S S I E Y etal.: Detecdon o fplasma tumor necrosis factor, interleukins 6 and8 migrans, dan dapat menyebar secara hematogen k eorgan lain. Spiroketa telah dibiakkan dari darah, kulit (eritema migrans), cairan dunng the Jarisch-Herxheimer reaction o f relapsing fever J E x pM e d 175:1207, serebrospinal, dancairan sendi dantelah teriihat pada hampir semua 1992 j a r i n g a n y a n g t e r s e r a n g . T e m u a n d a n r e s p o n s s e m u a fingkatan d a r iT E K L U Betal.:Meptazinol diminishes theJarisch-Herxheimer reaction of relapsing penyakit i n iterhadap terapi antibiotik menunjukkan bahwa fever Lancet 1:835, 1983 organisme menetap dalam jaringan yang terserang selama periangsungan penyakit. Pada awalnya, sistem imun tampak ditekan. Sel-sel mononuklear p a s i e n b e r e a k s i m i n i m a l t e r h a d a p a n f i g e n B. burgdorferi d a n terhadap mitogen kurang dari normal. Setelah beberapa minggu pertama infeksi, sel mononuklear umumnya reaksinya meningkat t e r h a d a p a n f i g e n B. burgdorferi d a n t e r h a d a p m i t o g e n , d a n t e r d a p a t

840 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSI bukti hiperaktivitas sel B—peninggian kadar I g M total, krio- beberapa bulan, tetapi penyakit neurologik kronik dapat terjadi di presipitat, dan kompleks i m u n sirkulasi. Respons antibodi spesifik kemudian hari. terhadap spiroketa muncul perlahan dalam beberapa bulan sampai beberapa tahun, dan ditujukan terhadap serangkaian polipeptida Dalam beberapa minggu setelah awitan penyakit, sekitar 8 persen s p i r o k e t a . T i t e r a n t i b o d i I g M s p e s i f i k t e r h a d a p B. burgdorferi pasien mengalami keterlibatan jantung. Kelainan yang paling u m u m memuncak pada minggu ketiga sampai keenam setelah awitan bempa blok atrioventrikuler dengan derajat yang naik t u m n (derajat penyakit; titer IgG spesifik meningkat perlahan dan umumnya pertama, Wenckebach, atau blok jantung total). Beberapa pasien memuncak beberapa bulan atau tahun kemudian ketika timbul mengalami keteriibatan jantung yang lebih menyebar termasuk artritis. Sejalan dengan waktu sel mononuklear reaktif-anti gen dan perubahan gambaran rekam jantung bempa mioperikarditis akut, kompleks imun dijumpai pada cairan sendi. Pasien dengan artritis gangguan ventrikel kiri pada pemeriksaan dengan radionuklir atau kronik mempunyai peningkatan frekuensi alel H L A - D R 4 histo- jarang sekali, terjadi kardiomegali atau pankarditis. Keterlibatan kompatibilitas mayor kelas II, dan sekunder, H L A - D R 2 . Alel ini jantung biasanya hanya selama beberapa minggu tetapi dapat terjadi mungkin menunjukkan respons imun pejamu terhadap yang mem- lagi. Pemah dilaporkan satu kasus kardiomiopati kronik karena punyai gambaran autoreakrif. B. burgdorferi. MANIFESTASI KLINIS Infeksi awal: Tahap 1 (infeksi Selama fase ini,u m u m didapatkan nyeri muskuloskeletal. Pola setempat) S e t e l a h m a s a i n k u b a s i s e l a m a 3 s a m p a i 3 2 h a r i , yang khas adalah nyeri sendi, tendo, bursa, otot atau tulang yang eritema migrans, yang terjadi pada tempat gigitan sengkenit, berpindah-pindah tanpa pembengkakan sendi, yang beriangsuiig biasanya mulai sebagai makula atau papula merah yang meluas selama berjam-jam sampai berhari-hari pada satu atau dua tempat membentuk lesi besar berbentuk anuler, paling sering dengan batas sekaligus. luar berwarna merah terang dengan penyembuhan sebagian lesi bagian tengah. Karena kecilnya ukuran sengkenit ixodid, kebanyak- Infeksi lanjut: Tahap 3 (infeksi menetap) B e b e r a p a b u l a n an pasien tidak ingat adanya gigitan sengkenit yang terjadi sebelum- setelah awitan infeksi, kira-kira 6 0 persen penderita di Amerika nya. Bagian tengah lesi kadang menjadi sangat eritematus dengan Serikat yang tidak mendapat pengobatan antibiotik mengalami indurasi, vesikuler, atau nekrotik. Pada keadaan lain, lesi yang artritis yang jelas. Pola yang khas berupa serangan artritis meluas tetap datar, b e r w a m a merah tua; beberapa cincin berwarna o l i g o a r t i k u l e r y a n g h i l a n g timbul p a d a s e n d i - s e n d i b e s a r , t e r u t a m a merah ditemukan di bagian luar; atau daerah tengah lesi menjadi lutut, yang beriangsung selama beberapa bulan. Sendi-sendi kecilbim sebelum menjadi bersih. Meskipun lesi dapat terjadi di mana dan periartikuler juga dapat terkena, terutama selama serangan saja, paha, selangkang, dan ketiak m e m p a k a n tempat gigitan yang pertama. Jumlah penderita yang tems mengalami serangan bemlang paling umum. Lesi ini teraba hangat tetapi hdak sering menimbulkan semakin menurun setiap tahun. N a m u n demikian, pada sejumlahrasa sakit. Biopsi kulit menunjukkan infiltrat perivaskuler atau pasien dalam persentase kecil, keteriibatan sendi besar, biasanyalimfosit dan histiosit. M u n g k i n sebanyak 25persen pasien tidak satu atau kedua lutut, menjadi kronik dan dapat menyebabkan erosimenunjukkan kelainan penampakan kulit yang khas ini. kartilago dan tulang. Keterlibatan sendi tampaknya merupakan manifestasi penyakit yang lebih sering terjadi di Amerika Serikat Infeksi dini: Tahap 2 (infeksi tersebar) D a l a m b e b e r a p a dibandingkan di Eropa.hari setelah awitan eritema migrans, organisme seringkali menyebarsecara hematogen ke berbagai tempat yang berbeda. Pasien ini sering Jumlah sel darah putih dalam cairan sendi berkisar antara 500mengalami lesi kulit anuler sekunder yang sempa dengan gambaran sampai 110.000 selpermikroliter(rata-rata 25.000 selper mikro-pada lesi awal. Keteriibatan kulit sering disertai oleh sakit kepala liter), sebagian besar berupa leukosit polimorfonuklear Pemeriksaanberat, kekakuan leher ringan, demam, menggigil, nyeri faktor reumatoid dan antibodi antinuklear biasanya negatif. Biopsimuskuloskeletal yang berpindah-pindah, artralgia, dan kelelahan sinovia menunjukkan endapan fibrin, hipertrofi villi, proliferasiserta malaise yang menonjol. Manifestasi lain yang lebih jarang vaskuler lesi mikroangiopati, dan infiltrasi hebat limfosit dan selmeliputi limfadenopari u m u m atau splenomegali, heparitis, sakit plasma.tenggorok, batuk nonprodukrif, konjungriviris, iriris, atau pem-bengkakan tesris. Kecuali kelelahan dan kelemahan, yang sering Meskipun agak jarang, neurologik kronik atau keteriibatan kulitkonstan, tanda dan gejala-gejala awal penyakit L y m e khas bembah- (akrodermatitis kronik atropikans) juga dapat terjadi berbulan-bulanu b a h d a n h i l a n g timbul. B a h k a n p a d a p a s i e n y a n g t i d a k d i o b a t i , sampai bertahun-tahun setelah awitan infeksi, kadang-kadanggejala awal biasanya membaik atau menghilang dalam beberapa setelah periode panjang infeksi laten. Manifestasi gangguan kulitminggu. lanjut temtama diamati diEropa. Bentuk keteriibatan sistem saraf pusat kronik yang paling u m u m adalah ensefalopati yang samar- Gejala yang mengarah ke iritasi selaput otak dapat terjadi dini samar yang mengenai ingatan, perasaan, atau kebiasaan tidur Pasienpada penyakit Lyme, ketika muncul eritema migrans, tetapi biasanya ini sering menunjukkan bukti gangguan ingatan pada pemeriksaantidak berhubungan dengan pleositosis cairan spinal atau gangguan n e u r o p s i k o l o g i s d a n h a s i l a n a l i s i s c a i r a n s e r e b r o s p i n a l y a n g tidakneurologik objektif. Setelah beberapa minggu sampai beberapa normal. Ensefalopati sering disertai polineuropati aksonal yangbulan, sekitar 15 persen pasien mengalami kelainan neurologik yang tampak sebagai parestesi distal atau nyeri spinal atau radikulerjelas, seperti meningitis, tanda ensefalitis yang samar, neuritis Elektromiografi secara u m u m menunjukkan kelainan luas segmenkranial (termasuk kelumpuhan saraf wajah bilateral), radikulo- saraf bagian proksimal dan distal. Leukoensefalitis, suatu manifes-neuropati motorik atau sensorik, mononeuritis multipleks, korea, tasi boreliosis L y m e yangjarang, mempakan kelainan neurologikatau mielitis, baik sendiri-sendiri atau dengan bermacam kombinasi. berat yang meliputi paraparesis spastik, gangguan saraf motorikPola biasanya terdiri atas gejala meningitis yang naik turun disertai atas kandung k e m i h dan lesi periventrikuler bagian putih otak.kelumpuhan wajah dan radikuloneuropati perifer. Cairan sere- Akrodermatitis mulai dengan lesi berwarna merah yang kemudianbrospinal menunjukkan pleositosis limfositik (sekitar 100 sel per menjadi sklerotik atau atropik setelah beberapa tahun. Kelainanmikroliter), seringkali dengan peningkatan protein, dan kadar kulit kronik ini temtama dijumpai pada perempuan-perempuan usiaglukosa normal atau sedikit rendah. D iEropa, tanda neurologik lanjut.mula-mula ditandai dengan nyeri radikuler, yang diikuti olehpleositosis cairan serebrospinal (disebut sindroma Bannwarth), DIAGNOSIS P e n y a k i t L y m e d i d i a g n o s i s b e r d a s a r k a nt e t a p i s e r i n g k a l i tidak d i j u m p a i t a n d a m e n i n g e a l a t a u e n s e f a l i t i s . pengenalan gambaran klinis yang khas dengan konfirmasi serologik.Kelainan neurologik dini ini biasanya hilang secara lengkap dalam Meskipun uji serologik dapat negatif selama beberapa minggu pertama infeksi, setelah itu kebanyakan pasien mempunyai respons a n t i b o d i y a n g p o s i t i f t e r h a d a p B. burgdorferi, y a n g d i p e r i k s a d e n g a n ELISA. Pemeriksaan Western blot juga seringkali berguna dalam