Bab 07 Kepala, Mata, Telinga, Hidung dan Tenggorokan

Bab 7 Kepala, Mata, Telinga,l-tidung dan Tenggorokan Tinjauan Umum oleh dilatasi pembuluh darah adalah berdenyut. T u m o r yang letaknya dalam Kepala, mata, telinga, hidung dan menyebabkan nyeri tumpul, dalam, se-tenggorok paling baik diperiksa secara perti sakit gigi. Neuralgia menyebabkanberurutan. Bab ini membahas riwayat pe- nyeri seperti ditusuk-tusuk. Ketegangannyakit, anatomi, teknik pemeriksaan, menyebabkan rasa tertekan atau nyeridan penemuan-penemuan fisik u m u m seperti tertekan pita yang mehngkar.tiap-tiap bagian tersebut. Waktu terjadinya juga menyarankan Meskipun bahan-bahan yang disaji- diagnosis tertentu. Biasanya, sakit kepalakan dalam bab i n i penting, penilaian yang terjadi ketika bangun tidur lebihtiap-tiap komponennya tidak sukar. Bab penting daripada kalau terjadi menje-riwayat penyakit menyarankan pertanya- lang malam hari. Hipertensi, sinusitis,an-pertanyaan yang perlu diajukan bila dan tumor menyebabkan. sakit kepalaada .gejala-gejala d a n pusat perhatian pagi hari. Sakit kepala karena keteganganpada pemeriksaan sistem. Belajarlah dan karena kelelahan mata akibat astig-h^elakukan tiap pemeriksaan secara efisi- matisme ringan seringkali memburuken dan dengan pola yang baik. Bacalah pada siang danmalam hari. Sakit kepalatentang penemuan-penemuan yang lazim yang telah diderita selama bertahun-ta-dan pelajari kembali bagian ini bila m e - hun kemungkinan besar tidak berkaitannemukan penemuan-penemuan penting. dengan neoplasma. KEPALA Miptalah pasien m e n u n j u k k a n de- ngan tepat lokasi nyeri. Nyeri karena pe- Riwayat Sakit Kepala nyakit intrakranial diahhkan sesuai de- ngan lokasi penyakitnya. Massa lesi d i Sakit kepala biasanya tidak dikait- atas t e n t o r i u m serebeli mengahhkan nye-kan dengan penyakit penting. Ciri-ciri, rinya k e cabang-cabang nervus kranial kew a k t u terjadinya, lokasi, d a n gejala-geja- hma. Nyerinya dirasakan d i depan teli-la d a n tanda-tanda yang berkaitan de- nga. Lesi d i bawah t e n t o r i u m diahhkanngan sakit kepala m e n u n j u k k a n asal sakit ke daerah distribusi nervus kranial k ekepala tersebut. Tanyakanlah pertanya- sembilan d a n sepuluh, di belakang teli-an-pertanyaan yang terarah untuk mem- nga. Migren biasanya unilateral d a nse-perjelas tiap-tiap ciri tersebut. ringkah didahului oleh aura atau tanda peringatan, biasanya visual. Nyeri kepala Ciri sakit kepala yang disebabkan karena ketegangan h a m p h selalu terjadi di daerah oksipital karena berkaitan de- 111

ngan spasme muskulus paraspinosus le- rasa mual, terjadi secara tiba-tiba d a nher. Peradangan sinus frontahs dan mak- menyebabkan keluarnya isi lambung de-silaris menyebabkan nyeri d i daerah si- ngan kekuatan besar.nus-sinus tersebut. Nyeri tersebut mung-kin dialihkan k e oksiput bila mengenai Anatomisinus sfen old. Gambar 7.1 A dan B melukiskan tem- Gejala-gejala yang berkaitan memberi pat-tempat anatomik penting yang perlupetunjuk penting dan kadang-kadang ha- diperhatikan secara singkat selama peme-nya secara samar-samar. Batuk m a l a m riksaan fisik.hari d a n tetesan post nasal (post nasaldrip) memperkuat diagnosis penyakit si- Pemeriksaan Kepalanus. Sakit kepala pagi hari pada priayang mengalami kelelahan kronis, obesi- Pemeriksaan kepala d a nleher dimu-tas, d a npletorik dengan pola tidur ter- lai dengan inspeksi kepala. Penemuan-ganggu d a n mengorok keras menunjuk- penemuan dipastikan dengan palpasi.kan terjadinya apnea waktu tidur dan hi- Perhatikanlah tujuh ciri berikut i n i : kon-poksia malam hari sebagai penyebab figurasi u m u m , simetri, penonjolan tu-sakit kepala. Defisit neurologis atau se- lang, distribusi rambut, ciri-ciri kuht,rangan kejang mengarah pada penyakit ekspresi m u k a , dan kontak mata. Secaraserebrovaskuler atau tumor. singkat periksalah tekstur rambut d a n turgor kulit. Pada keadaan khnis terten- Arteri-arteri duralis, arteri-arteri pada tu, palpasi arteri temporalis d a n kelen-dasar otak, dan sinus-sinus venosus yang jar parotis serta kelenjar submandibula-besar mengindera sakit kalau terjadi spas- ris d a n perkusi sinus-sinus akan m e m -me atau kalau sangat membengkak. Fak- berikan informasi yang berguna (Tabeltor-faktor seperti demam, retensi karbon 7.1).dioksida atau karbon monoksida, dan hi-poksia mengubah tonus pembulun darah Tabel 7.1. Pemeriksaan Kepalaserebral d a n dapat menyebabkan sakitkepala. Peradangan arteri temporalis Inspeksipada arteritis temporalis dapat menye- Konfigurasi dan simetribabkan sakit kepala d a nmialgia d i dae- Penonjolan tulangrah bahu dan ekstremitas superior. Ciri-ciri rambut dan kulit Kontak mata dan ekspresi muka Peningkatan tekanan intrakranial me-regangkan selaput otak dan juga struk- Palpasitur-struktur vaskuler. Tarikan atau de- Tekstur rambut dan turgor kulitsakan pada selaput otak mungkin menye- Semua kelainan yang terlihatbabkan nyeri pada penderita tumor otak. Bila ada indikasi, arteri temporalis, kelen-Batuk dan mengejan lebih meningkatkan jar parotis dan submandibularis, sinus-tekanan intrakranial dan memperberat sinusnyeri pada tumor otak karena pening-katan tekanan intrakranial. T u m o r otak Penemuan Umumjuga menyebabkan muntah proyektil. Perkembangan otak, pembentukanYang khas pada jenis muntah khusus iniialah muntahnya tidak berkaitan dengan112 Diagnosis F i s i k

Anatomi Permukaan Kepala Tekstur rambut - Garis rambut Ekspresi dan kontak mata Kelopak mata dan mata Bibir Otot-otot leher Tengkorak Kelenjar lakrimalls Sinus maksilaris Kelenjar parotisGambar 7.1. Gambar anatomi di bawah kulit.tulang, d a nfaktor-faktor lain menentu- kin membesar secara aneh. Bila hidro-k a n b e n t u k t e n g k o r a k . Hidrosefalus d a n sefalusnya berat, mata pasien terdorongmikrosefalus m e r u p a k a n c o n t o h d r a m a - ke bawah sehingga i a kelihatan sepertitis dari respons tengkorak terhadap per- sedang melihat k e lantai. Suatu cahayatumbuhan otak. Hidrosefalus pada masa terang yang ditempelkan k e kepala da-anak-anak menyebabkan lempeng-lem- lam ruangan gelap akan m e n i m b u l k a npeng tulang tengkorak saling terpisah transiluminasi kranium. Perkusi denganjauh, d a n penutupan' sutura mungkin ujung jari tengah pada sisi t e n g k o r a ktidak pernah terjadi. Wajah normal sam- akan menimbulkan b u n y i seperti \" p o tp a i t e l i n g a , d i atas t e l i n g a k e p a l a m u n g - retak\". Kalau otak tidak berkembang.K e p a l a , M a t a , T e l i n g a , H i d u n g , dan Tenggorokan 113

tengkorak tidak membesar, sehingga ter- merupakan tempat u m u m penyakit m e -jadilah mikrosefalus. t a s t a t i k . Nodul a r t e r i t e m p o r a l i s y a n g nyeri tekan kadang-kadang ditemukan Proporsi tengkorak normal tergan- pada pasien-pasien lanjut usia dengantung pada urutan penutupan sutura yang arteritis temporalis stadium lanjut.tepat. Bila suatu sutura m e n u t u p secaraprematur, akan terjadi kraniosinostosis, Beberapa faktor genetik d a n hormo-suatu bentuk kepala abnormal yang asi- nal mempengaruhi rambut kepala. Resesimetris. Pertumbuhan selalu terjadi dalam frontal garis r a m b u t terjadi karena pe-arah tegak lurus garis sutura. Bila satu su- ngaruh testosteron. Hai i n i sangat m e m -tura menutup, terjadi pertumbuhan bantu dalam membedakan virilisasi de-kompensatoris pada sutura yang masih ngan hirsutisme biasa. Virilisasi pada wa-terbuka. Bila sutura sagitalis m e n u t u p se- nita menyebabkan bertambahnya per-cara prematur, pertumbuhan lateral ber- t u m b u h a n r a m b u t atau hirsutisme, resesihenti danini dikompensasi oleh pertum- temporal garis r a m b u t d a n pembesaranbuhan anteroposterior, menghasilkan klitoris. Hirsutisme menyebabkan ber-kepala yang kecil panjang, skafosefali. tambahnya jumlah rambut tanpa ciri-Seandainya sutura koronaria menutup, ciri lainnya. Banyak kelainan genetikpertumbuhan anteroposterior berhenti juga menyebabkan garis r a m b u t yangdan tengkorak menjadi pendek, lebar, se- rendah d i bagian posterior. Kebotakanperti kerucut d a n disebut akrosefah. adalah suatu sifat yang diturunkan d a nBila separuh sutura koronaria menutup dapat terjadi pada wanita. Bila kebo-secara p r e m a t u r , sisi tersebut a k a n m e n - takan terjadi dengan pola yang tidakjadi datar d a n orbita pada sisi tersebut u m u m atau karena suatu penyakit, iameninggi, plagiosefaU. disebut alopesia. Sejumlah besar penya- kit, obat, dan toksin dapat menyebabkan Frontal bossing adalah menonjolnya kerusakan folikel rambut d a nmenimbul-tulang-tulang frontal. I n i menyebabkan kan alopesia.dahi terlihat m e n o n j o l d a ngaris r a m b u tterlihat lebih k e belakang. Hal ini terlihat Ekspresi wajah dan kontak matapada pasien lanjut usia dengan penyakit memberi petunjuk tentang keadaan emo-Paget stadium lanjut d a n pertumbuhan sional pasien. Jangan mengabaikan pene-tulang yang berlebihan. Pada anak-anak, muan-penemuan penting ini.penonjolan tulang i n i disebabkan olehperiostitis pada sifihs kongenital atau r i - MATAket. Banyaknya ahran darah pada tulang-tulang penderita penyakit Paget kadang- Tinjauan Umumkadang menimbulkan bising (bruit) yangterdengar pada auskultasi tengkorak. Mata mengandung lebih banyak in-Demikian pula, bunyi napas m u n g k i n formasi diagnostik daripada organ-organdapat didengar pada tengkorak pende- lain yang ada u n t u k diagnosis fisik. Vas-rita penyakit Paget. kularisasinya saja m e m u n g k i n k a n diagno- sis a n e m i a , diabetes, hipertensi, k e a d a a n Palpasilah selalu tengkorak bila pa- hiperviskositas, d a n arteriosklerosis.K e -sien mengeluh sakit kepala, terutama bi- lainan endokrin seperti hipo- atau h i -la ada pembengkakan yang berdiri sen-diri. Kulit kepala dan tulang tengkorak114 Diagnosis Fisik

pertiroidisme dapat diduga melalui pene^ kahpun, karena m e m i l i k i banyak persa-muan-penemuan pada mata. Neurooftal- rafan, m e n i m b u l k a n rasa nyeri hebatmologi cukup rumit sehingga merherlu- dan mungkin tidak berkaitan dengan pe-kan ketekunan sepanjang karier klinis. radangan mata. Mata juga menjadi nye-E n a m dari 10 saraf kranial, lintasan sim- ri bila diregangkan. G l a u k o m a adalah pe-patis d a n parasimpatis, mensarafi struk- ningkatan tekanan bola mata secara ab-tur-struktur mata. Kelainannya mungkin normal sekunder terhadap penyumbatanterletak jauh tetapi berefek pada pengli- aliran keluar cairan mata. Bila tekananhatan d a n dapat dihhat. C o n t o h n y a ada- meningkat secara mendadak, sepertilah ptosis, miosis, d a n anhidrosis pada pada g l a u k o m a akut, rasa n y e r i n y a dapatsindrom Horner. S i n d r o m i n i d i s e b a b - sangat hebat sehingga terjadi m u a l d a nkan oleh gangguan dalam lintasan sim- muntah.patis k e mata dan- m u n g k i n merupakanpenemuan satu-satunya pada karsinoma Fotofobia adalah keengganan meh-apeks paru yang mengjnfiltrasi saraf hat cahaya, biasanya karena cahaya ter-simpatis yang berdekatan. sebut m e n y e b a b k a n rasa nyeri. Cahaya yartg sangat kuat akan m e n i m b u l k a n Sekalipun tidak ada tanda-tanda pe- rasa nyeri pada orang n o r m a l . Orang-nyakit sistemik pada mata ini, mata te- orang albino, yang kekurangan pigmentap perlu diperiksa dengan seksama. penyaring protektif pada iris d a n retina-Penglihatan adalah sedemikian berharga- hya, akan menghindari cahaya. Infeksinya sehingga kelalaian menghindarkan sistemis, terutama penyakit virus dan ri-kebutaan yang dapat dicegah merupakan ketsia, mungkin berkaitan dengan foto-suatu kekejaman yang luar biasa. fobia. D i sini, nyerinya berupa mialgia korpus siliaris. Posisi istirahat iris adalahRiwayat Penyakit Mata bila ia berdilatasi. Cahaya memaksa otot-otot korpus siliaris u n t u k berkon- Riwayat penyakit mata dipusatkan t r a k s i , d a n h a l i n i m e n i m b u l k a u rtyeri.p a d a e m p a t p e r s o a l a n : nyeri, perubah-an p e n g l i h a t a n , perubahan anatomis d a n Astenopia atau ketegangan mata ada-gangguan fungsi. lah kelemahan mata atau mata mudah merasa lelah. Kesuhtan melihat denganNyeri Mata .. jelas, nyeri mata, d a nsakit kepala mena- rik perhatian anda kepada kelainan ini. E m p a t proses penyebab nyeti mata: Kelainan tersebut disebabkan olehperadangan, p e n i n g k a t a n tekanan mata, banyak sebab seperti gangguan refraksi,gangguan fungsi korpus siliaris, d a n ke- miopia (gangguan melihat jauh) atau hi-lainan fokus. peropia (gangguan mehhat dekat), astig- Imatisrtte (perbedaan dalam kelengkungan Iritis a t a u i r i d o s i k l i t i s , p e r a d a n g a n kornea), dan phoria (ketidakseimbang-kamera okuh anterior, u m u m n y a nyeri art o t o t ) .dan menyebabkan peradangan mata.Konjungtivitis, penyebab lain peradang- Perubahan PenyMhatanan mata, biasanya tidak menyebabkannyeri. Dari keduanya, iritis jauh lebih Perubahan kemampuan melihat m e -b e r b a h a y a . Abrasi kornea y a n g k e c i l s e - nakutkan bagi kebanyakan pasien sehing- K e p a l a , M a t a , T e l i n g a , H i d u n g , dan Tenggorokan 115

ga m e r e k a segera datang berobat. Bila merintangi cahaya dinyatakan sebagaigangguan penglihatannya parsial seperti bintik. Riwayat penyakit dapat membe-hilangnya sebagian lapangan penglihatan ritahukan anda dengan tepat tempat rin-atau skotoma (bintik buta), atau unila- tangan tersebut sebelum anda memeriksateral, mungkin tidak diperhatikan. Misal- pasien. Benda asing d i depan lensa ber-nya, seorang pasien yang menderita gerak searah dengan pandangan, yaitutunnel vision a t a u h e m i a n o p s i a b i t e m - kalau pasien melihat k ekiri maka bintikporahs mungkin tidak mencari perto- tersebut juga bergerak ke ku-i.Kalau rin-longan sampai telah merusak beberapa tangan tersebut d i belakang lensa, ge-pintu garasi. Kehilangan daya penglihat- rakannya berlawanan, yaitu kalau pasienan m e n u n j u k k a n adanya gangguan antara melihat k ekiri, bintik tersebut bergerakkornea d a nlobus oksipitahs otak. E m - ke kanan. Debris yang melayang-layangpat ciri khas perubahan penglihatan se- dengan bebas d idalam cairan mata cen-ringkali memungkinkan ditegakkannya derung untuk keluar masuk lapangansuatu diagnosis sebelum pemeriksaan penglihatan. Debris ini biasanya tidakdilakukan. Ciri-ciri tersebut mencakup: berbahaya tetapi menyusahkan pasien.kehilangan daya penglihatan yang bersi- Sebahknya, suatu bintik yang menetapfat khusus, m u l a terjadinya, lama sakit, biasanya merupakan suatu cacat tetapdan masalah-masalah yang berkaitan. seperti kekeruhan kornea. Diplopia atau penglihatan ganda ter- Kehilangan sebagian lapangan pengli-jadi bila bayangan yang jatuh pada ke- hatan disebut defek lapangan pengUhat-dua retina tidak bersesuaian. Koordi- an. Pasien melaporkan kehilangan pengli-nasi yang r u m i t pada kedua set o t o t eks- hatan secara tiba-tiba atau berangsur-ang-traokuler dapat terganggu oleh penyakit- sur, dalam beberapa detik sampai bebera-penyakit otot, orbita, atau nervus kra- pa menit, pada satu atau d u a mata.nial. Tentukanlah apakah timbulnya Hal ini sering dilukiskan sebagai tiraisecara berangsur-angsur atau mendadak, gelap yang m e n u t u p i penglihatan pa-arah pandangan d imana diplopia terse- sien, atau ketidakmampuan untuk meli-but paling jelas d a npaling ringan, dan hat bagian-bagian lapangan penglihatanapakah kedua bayangan tersebut terle- yang normal sehingga harus mengatasi-tak berdampingan atau atas-bawah. nya dengan m e m a l i n g k a n kepalanya. Se-Tentukanlah apakah masalah tersebut hi- rangan iskhemia sepintas dapat menye-lang-timbul atau terus-menerus. Tanya- babkan defek lapangan penglihatan yangkanlah penyakit-penyakit yang berkait- s e m e n t a r a d a n r e m i t e n . Cerebrovascularan. Misalnya, diabetes biasanya m e n y e - accident d a p a t m e n y e b a b k a n d e f e k l e n g -babkan diplopia sementara sekunder ter- kap atau parsial yang menetap. T u m o rhadap neuropati nervus kranialis setem- otak menyebabkan defek progresif.pat. Miastenia gravis, yang disebabkanoleh gangguan fungsi biokimiawi pada Kalau keutuhan retina tiba-tiba ter-sinaps antara saraf dan otot, dapat me- ganggu, kerusakan retina dirasakan seba-nyebabkan diplopia yang hilang-timbul. gai kilasan cahaya terang y a n g tiba-tiba, yang dukuti dengan gangguan penglihat- Adanya bintik d idepan mata sering an. Kalau timbul keluhan seperti ini,menjadi keluhan pasien. Setiap benda curigailah terjadinya perdarahan korpusasing d i antara kornea dan retina yang vitreum atau sobekan retina.1 1 6 Diagnosis F i s i k

Katarak menimbulkan penglihatan kehilangan protein. Edema periorbital kabur yang progresif lambat. Pasien se- dapat terjadi pada hipotiroidisme. ring mengeluh bahwa cahaya yang da- tang pada waktu malam menimbulkan Eksoftalmus adalah penonjolan ab- masalah khusus. Cahaya tersebut menja- normal bola mata dari orbita. Hiperti- di sangat menyilaukan, suatu efek seru- r o i d i s m e , t u m o r d i d a l a m o r b i t a , d a n fis- pa dengan yang timbul kalau melihat tula arteriovenosa dapat menyebabkan cahaya yang datang melalui kaca depan eksoftalmus. Eksoftalmus unilateral mobil selama hujan lebai. Penglihatan biasanya berarti penyakit lokal, tetapi kabur juga disebabkan oleh faktor-fak- kadang-kadang pasien hipertiroidisme tor yang menyebabkan perubahan ben- menderita perubahan unilateral. tuk lensa, seperti hiperghkemia pada dia- betes. Gambaran berkabut pada pengli- Anatomi hatan dapat disebabkan oleh glaukoma. Melihat warna kuning dalam lapangan Anatomi mata diberikan dalam e m - penglihatan mungkin menjadi keluhan pat gambar/skema anatomik. Struktur- pasien yang menderita intoksikasi obat struktur penting mata dan orbita dilukis- yang lazim terjadi, dosis berlebih digita- kan dalam Gambar 7.2.Otot-otot dan lis. Defisiensi vitamin A dapat m e n i m - saraf mata yang berkaitan dilukiskanda- bulkan rabun senja. Pasien mengeluh lam Gambar 7.3.Struktur retina diper- tentang berkurangnya penglihatan di ma- lihatkan dalam Gambar 7.4 dan unsur- lam hari, sedangkan penghhatan d i siang unsur anatomik utama dan lapangan hari masih baik.. penglihatan dalam Gambar 7.5. Struktur- struktur ini berfungsi untuk mengingat- Perubahan Anatomi dan kan anda tentang struktur-struktur Gangguan Fungsi anatomik yang penting yang diinspeksi secara singkat atau diperiksa selama m e - Mata merah dapat disebabkan oleh lakukan pemeriksaan fisik. peradangan konjungtiva, iris atau uvea, atau perdarahan subkonjungtiva. Infeksi Pemeriksaan Mata konjungtiva, walaupun mengkhawatir- kan, biasanya tidak nyeri. Demikian p u - Inspeksi d a n penilaian fungsi mata la, perdarahan subkonjungtiva biasanya lebih menakutkan ketimbang simtoma- merupakan dua unsur penting tiap pe- tis. Batuk atau bersin yang menyebabkan penemuan insidental i n isering terlupa- meriksaan mata. Unsur-unsur utama pe- kan. Iritis, seperti dijelaskan d i atas, m e - nyebabkan nyeri mata. meriksaan diuraikan dalam Tabel 7.2. Pada kelopak mata yang bengkak ha- Alinea-ahnea berikut i n i m.engurai- rus ditanyakan tentang gatal konjungtiva dan tanda-tanda keadaan alergi lainnya. kan teknik-teknik dasar d a n khusus se- Kelopak mata yang bengkak dan edema.pedis mengarah kepada penyakit ginjal cara terperinci. Pembahasan tentang pe- atau penyakit lain yang menyebabkan nemuan-penemuan lazim diberikan dalam bagian-bagian berikutnya. Inspeksi Orbita dan Letak Mata Perhatikanlah alis mata, yang t u m - buh dengan sangat lambat. Hilangnya se-Kepala, Mata, Telinga, Hidung, dan Tenggorokan 117

Anatomi Mata Alis mata Kelenjar lakrimalis Kelopak mata Iris dan pupil -Kornea — Sklera KonjungtivaGambar 7.2. Mata dan orbita. Obllk inferior (N III Rektus superior (N ill) Rektus Rektus medial lateral (N III) (IM VI) Oblik Rektus superior Inferior (N IV) (N III) Vena Gambar 7.3. Otot-otot mata dan persarafannya. ArteriolDiskus optikus \A J *7 Fovea sentral is Retina- Makula f Gambar 7.4. Retina. Nervus optil<us- 1 1 8 Diagnosis F i s i k tral<tus optil<us — ^ ^ , Lobus tern ^ ^ ^ •. 'Oralis^ I • J n m m0 ? ' ( . < 5 .Lobus pane-- _ ~ \^-, C't^-lBF f s-J t a l i s \" iljiLobus oksipi--^ ; ^ ^h^^KV-'T' tads V V Gambar 7.5. Lapangan penglihatan dan neuro- anatomi yang berkaitan.

Tabel 7.2. Pemeriksaan Mata Inspeksi Kelopak MataInspeksi Biasanya inspeksi biasa sudah cukup. Kadang-kadang, anda perlu memeriksaAlis mata, orbita, letak mata permukaan dalam kelopak mata atas. L e t a k k a n kapas lidi kira-kira pada se-Kelopak mata, aparatus lakrimalis pertiga bawah kelopak mata atas. Tarik- lah bulu mata k e bawah dan k eluar danKornea, sklera, iris bahkkanlah kelopak mata pada lidi ter- sebut untuk memperlihatkan konjungti-Pemeriksaan va palpebra ( G a m b a r 7.9).Fungsi otot ekstraokuler Sudut yang terbentuk d ibagian me- dial d a nlateral oleh pertemuan kelopakRefleks pupil ,, mata atas d a n bawah disebut kanthus. Lipatan kulit tambahan yang menutupiKetajaman penglihatan sudut ini disebut lipatan epikanthus.Lapangan penglihatan Jarak kedua mata dapat berbeda-be- da pada penyakit kongenital. Jarak anta-Pemeriksaan funduskopik ra kedua kanthus interna tidak boleh lebih dari 4 0 m m , antara kedua p u -Kornea, kamera okuli anterior pil tidak lebih dari 7 5 m md a n antara kedua kanthus eksterna tidak lebih dariKorpus vitreus, retina 95 m m . Bila batas-batas i n i dilampaui, terjadi hipertelorisme okuler.pertiga lateral alis mata kadang-kadangdijumpai pada miksedema, suatu keada- Perhatikan posisi kelopak mata rela-an yang disebabkan oleh kekurangan tif terhadap mata. Ini ditentukan oleh t i -hormon tiroid. Perhatikan letak bola ga k u m p u l a n o t o t : m u s k u l u s o r b i k u l a -mata di dalam orbita. Kadang-kadang ris o k u h y a n g dipersarafi o l e h N .V I I ,anda perlu mengukur letak mata; jarang- muskulus levator yang dipersarafi olehjarang anda bahkan harus meng-auskul- N. I l l ,dan otot polos MuUer yang di-tasi mata. persarafi oleh saraf-saraf simpatis d a n parasimpatis. Biasanya kelopak mata atas Bola mata dibatasi oleh tulang-tu- melewati kornea pada ketinggian yanglang orbita. I a dirangkul oleh otot-otot tepat m e n y e n t u h iris.ekstraokuler pada sisi-sisinya, nervus op-tikus d a nbantalan lemak d ibagian pos- Aparatus lakrimaUs terdiri dari glan-terior, d a n konjungtiva d i bagian ante- dula lakrimalis pada dinding luar atas or-rior. Kelainan salah satu struktur ini da- bita anterior dan punkta atas dan bawahpat mengubah posisi bola mata di dalam yang mengahrkan cairan dari margo pal-orbita. Posisi ini dapat diukur. Letakkan pebra medial atas d a nbawah. Keadaansebuah penggaris pada ujung laterals u - aparatus lakrimalis dapat diperiksadut orbitae d a n lihatlah dari sisi d i se- dengan tes Schirmer. Pakailah sepotongberang pinggir depan kornea. Pasien kertas penyaring dengan lebar 5 m m danmenderita eksoftalmus jika jarak dari su- panjang 2 cm. Lipatlah kertas i n i bebera-dut tersebut k e pinggir anterior kornea pa m md a nletakkanlah d i dalam sakusmelebihi 16 m m . Jarang-jarang, pada aus-kultasi bola mata dapat terdengar b i -sing k o n t i n u yang khas yang disebabkanoleh fistula arteriovenosa, sampai sejauharteri karotis. U n t u k mendengarkan bi-sing pada bola mata i n i , mintalah pasienuntuk menutup kelopak matanya, kemu-dian dengan hati-hati d a nringan letak-kanlah belstetoskop pada mata (Gam-bar 7 . 6 - 7 . 8 ) . K e p a l a , M a t a , T e l i n g a , H i d u n g , dan Tenggorokan 119

Pemeriksaan IVIataGambar 7.6. Mengukur penonjolan bola mata. Gambar 7.8. Auskultasi mata.Bandingkanlah penonjolan mata yang satu de-ngan mata yang lain.Gambar 7.7. Eksoftalmus kiri unilateral yang Gambar 7.9. Eversi kelopak mata untuk peme-disebabkan oleh tumor di belakang bola mata. riksaan. (Diambil dari Rosen P, Sternbach GL: Atlas of Emergency Medicine, Baltimore, Willi- ams & Wilkins, 1979, halaman 112).120 Diagnosis Eisik

konjungtiva pada kelopak mata bawah. m a t a l a i n n y a , refleks konsensual. K e d u aSetelah 5 menit, kelenjar lakrimahs nor- tindakan ini membuktikan keutuhan bu-mal akan menghasilkan air mata yang sur dari reseptor k e efektor baik padacukup untuk membasahi potongan mata yang diperiksa maupun pada matakertas penyaring sepanjang 15 m m atau kontralateral. Kontraksi terjadi pulalebih. k a l a u m a t a berakomodasi untuk melihat dekat. M i n t a l a h p a s i e n u n t u k m e m u s a t -Inspeksi Iris, Sklera dan Kornea kan penglihatannya pada benda yang jauh kemudian dengan cepat memusat- P e r i k s a l a h sklera u n t u k m e l i h a t p e r a - kan penghhatannya pada jari anda yangdangan dan perubahan warna (ikterus). terletak 2 0 - 3 0 c m di depan matanya. Perhatikan kontraksi pupil. Kornea d a p a t d i p e r i k s a s e c a r a l a n g -sung atau dengan bantuan oftalmoskop. Pemeriksaan Otot-otot EkstraokulerIa tidak mengandung pembuluh darahsama sekah d a n m e m p u n y a i banyak per- Fungsi motorik ekstraokuler d i p e r i k -sarafan. Epitel kornea yang halus m u d a h sa d e n g a n k o n f r o n t a s i . M i n t a l a h pasienrusak yang menimbulkan akibat-akibat untuk memusatkan pandangannya padayang serius. U n t u k m e m b a n t u diagnosis jari anda. Jarak jari tangan dengan h i -gangguan pada epitel kornea, pakailah dungnya 4 5 c m .Mintalah pasien untukkertas penyaring yang diimpregnasi de- mengikuti gerakan jari tangan anda de-ngan fluoresein. U j u n g k e r t a s t e r s e b u t ngan matanya, tanpa menggerakkandengan hati-hati diletakkan pada kon- kepalanya. Gerakkan jari anda k e kanan,jungtiva kelopak mata bawa;h. Fluore- dan kemudian k e kiri dari posisi semula.sein akan berdifusi dengan cepat d i per- K e m u d i a n gerakkanlah jari anda k e atasmukaan bola mata danakan menimbul- dan k e bawah d a nkembali k e posisi se-kan warna yang terang pada setiap k e - mula. Ketika pasien mengikuti jari andarusakan epitel. dengan matanya, gerakkanlah jari anda mendekati pasien dansentuhlah hidung- H u m o r a k u e u s p a d a kamera okuli nya. Ketidakmampuan untuk mengge-anterior b i a s a n y a j e r n i h . I r i s n o r m a l h a - rakkan mata dalam arah tertentu menun-rus bulat dan simetris. Perubahan fung- jukkan inkompetensi otot, baik karenasional dalam ukuran pupil terjadi melalui penyakit otot tersebut maupun karenapengaruh saraf simpatis d a n parasimpa- penyakit pada persarafannya. Paresis sa-tis yang terdapat d idalam N . III. raf akan dibicarakan dalam bab lain. Reaksi pupil h a r u s d i p e r i k s a d a l a m Pastikanlah adanya kelemahan ototbeberapa cara. Pertama, sinarilah dengan y a n g h a m p i r t i d a k k e n t a r a d e n g a n tescepat dan langsung k e dalam salah satu penutup. P a s i e n m e n a t a p k e s u a t u s u m -mata dan perhatikanlah kontraksi yang ber cahaya, lalu tutuplah salah satu m a -normal. Peganglah senter anda 15 c m ta d a n kemudian mata lainnya. Matadari orbita d a n d i bagian lateralnya,k e - yang sedang ditutup akan menyimpangmudian gerakkan dengan cepat di depan ke posisi istirahat. Ketika penutup ter-mata. Biasanya terjadi reaksi berlebihan sebut dipindahkan k e mata lain, perha-untuk w a k t u singkat yang dukuti dengan t i k a n l a h gerakan m a t a yang b a r u saja di-dilatasi ringan. Kemudian, sinarilah salahsatu mata d a n perhatikan reaksi padaKepala, Mata, Telinga, Hidung, dan Tenggorokan 121

lepaskan penutupnya itu. Mata yang ta- yang makin mengecil. Angka pada tiapdinya sedang beristirahat akan terfik- deret huruf menunjukkan jarak (dalamsasi k e m b a l i d a n bergerak k e arah sen- kaki) di mana huruf-huruf tadi akantral. Pada eksoforia, mata bergerak k e berada dalam sudut 5 menit - jadilateral kalau beristirahat d i bawah pe- \"200\" berarti bahwa pada jarak 200 ka-nutup. Mata tersebut akan bergerak k e ki huruf-huruf tadi masih dapat d i -medial kalau penutupnya dibuka. baca oleh mata normal. Pemeriksaan di- lakukan pada jarak 2 0kaki. Tajam peng- Strabismus, atau juling adalah pe- Uhatan ditentukan sebagai berikut:nyimpangan mata yang tidak dapat di-atasi oleh pasien. Kedua mata tidak Jarak pasien dari kartu tesm e m p u n y a i arah pandang yang sama, se- Jarak di mana orang normal dapathingga terjadi diplopia. Heteroforia(sumbu penglihatan yang tidak sejajar) membaca huruf tersebutberat m e n i m b u l k a n strabismus. Kalau su-dah berlangsung lama, strabismus menye- Jika seorang pasien hanya dapat melihatbabkan penekanan daya penglihatan satu huruf 200 yang berukuran besar pada 2 0mata - suatu keadaan yang dikenal se- kaki, tajam penglihatannya dinyatakanbagai ambHopia. sebagai 20/200. Kartu kecil yang berisi huruf-huruf yang m a k i n mengecil terse- Arahkanlah sinar sebuah lampu sen- dia u n t u k pemeriksaan dengan jarak b a -ter kecil k e pasien, dengan jarak bebera- ca satu lengan d a n bermanfaat u n t u kpa kaki untuk mendeteksi strabismus pemeriksaan d i tempat tidur pasienyang tidak kentara. Sinar yang dipantul- (Gambar 7.10).kan harus m u n c u l sedikit k e arah nasaldari pusat d a npada tempat yang sama Ingatlah untuk memeriksa tiap matadi tiap bola mata. T e spenutup juga ber- secara individual, dengan m e n u t u p mataguna. Jika mata yang memfiksasi ditu- yang lainnya. Kemudian periksalah tajamtup, mata yang menyimpang akan ter- pengUhatan mata tanpa memakai kacafiksasi d a n bergerak k e arah sentral. mata, jika pasien tersebut berkaca mata. Akhirnya, jika tajam penghhatan berku-Pemeriksaan Tajam Penghhatan rang, ulangilah pemeriksaan dengan pa-dan Lapangan Penghhatan sien melihat melalui lubang kecil. T e s terakhir i n imemperbaiki kesalahan re- Kalau semua struktur-strukturi n i fraksi.berfungsi dengan baik, hasil akhirnyaadalah penglihatan. Setiap gangguan Pakailah kartu Ishihara untuk meme-pada tempat i n idapat mengurangi k e - riksa pengUhatan warna. Tiap kartumampuan untuk mehhat, tajam pengli- mempunyai latar belakang yang terdirihatan. Lintasan akhir nervus optikus k e dari titik-titik berwarna, d a n pada latarlobus oksipital melengkapi mekanisme belakang inilah terdapat angka yang d i -yang rumit ini. bentuk oleh titik-titik berwarna yang mungkin dikehrukan dengan latar bela- Dalam keadaan normal, mata manu- kangnya. Orang dengan penglihatan war-sia mendeteksi benda-benda yang m e m - na n o r m a l akan dapat melihat angka ter-bentuk sudut 5 menit. Kartu Snellen sebut, sedangkan pasien buta warnaterdiri dari huruf-huruf dengan ukuran tidak dapat. Sebagai penyakit yang ber-122 Diagnosis Fisik

mE 2 anda normal. Duduklah berhadap-hadap- an dengan pasien, dengan kepala anda3 UJ UJ 3 sama tingginya dengan kepala pasien, kira-kira berjarak 1 m .Pasien menutupE Ul E 3 4 mata kanannya dan anda menutup mata m 3 3 UI ui 5 kiri anda. A n d a melihat kepada pasien anda, d a ndemikian juga sebaliknya. Se- 3 lU E m 111 3 g karang ambillah sebuah kapas Udi d a n gerakkanlah k e dalam lapangan pengli- e B Jl UJ m E 3 ^ hatan anda. Gerakkanlah ujung kapas lidi tersebut k e dalam bintik Duta anda. • •9 Ini biasanya akan ditemukan dengan menggerakkan ujung kapas hdi tersebutGambar 7.10. Kartu Snellen. Pasien hanya per- ke j a m 9 , 15 c m j a u h n y a dari garis yanglu menunjukkan arah tiga jari tangan pemeriksa. menghubungkan mata anda dengan mata pasien. Ujung kapas h d itersebut akankaitan dengan k r o m o s o m seks, buta menghilang. Gerakkanlah benda tersebutwarna terjadi pada 4 % pria dan 0,3% wa- bolak-balik d i antara anda d a n pasiennita. sampai ia juga berada d idalam bintik bu- ta pasien. Sekarang anda m e n g e t a h u i Lapangan penglihatan diperiksa de- bahwa benda tersebut sama jauhnya daringan konfrontasi. Anda menyesuaikan anda berdua. Selanjutnya, gerakkanlahlapangan penglihatan pasien dengan la- ujung benda tersebut k e dalam berbagaipangan penglihatan anda, dengan meng- kuadran lapangan penglihatan. Carilaht i -andalkan bahwa lapangan penghhatan tik-titik paling tepi yang tidak dapat di- hhat lagi oleh pasien. Ulangilah pemerik- saan ini dengan menutup mata lainnya. Lubang pada lapangan penglihatan, kalau dipetakan dengan seksama, dapat dipakai untuk menentukan. lokahsasi anatomik lesi karena serabut-serabut N I I m e m p u - nyai perjalanan yang tepat k e dalam otak. (Pelajarilah Gambar 7.5untuk ko- relasi anatomik). Pemeriksaan Oftalmoskopik Oftalmoskop adalah sumber cahaya yang m e m p u n y a i serangkaian lensa yang dapat difokuskan pada jarak yang ber- beda-beda. Kebanyakan oftalmoskop di- kaliberasikan dalam d u a skala — hitam untuk dioptri (satuan ukuran untuk pan- jang fokus) positif d a n merah untuk K e p a l a , M a t a , T e l i n g a , H i d u n g , dan Tenggorokan 123

dioptri negatif. Pada angka hitam yang ringkanlah kepala pasien ke belakangbesar, benda-benda dekat berada di titikfokus. Makin besar angka merah, malcin sampai iris berada di tengah orbita (Gam-jauh letak benda-benda yang berada dititik fokus. Mulailah meUhat benda-ben- bar 7.11).da yang dekat dengan anda, jadi mulai-lah dengan angka h i t a m yang besar, ke- Posisi Dokter. Pemeriksaan andamudian putarlah skala ke arah 0 dan ke-mudian ke angka merah ketika anda me- akan berjalan terputus-putus jika posisihhat benda-benda yang makin jauh. M i -salnya kornea, paling baik dilihat dengan anda tidak enak. Pasien sebaiknya duduklensa h i t a m 15 a t a u 10. Lensa m a t a se-baiknya diperiksa dengan lensa h i t a m di pinggir tempat tidur, dengan sedikit6, dan retina dengan lensa merah 1 sam-pai 3. memiringkan tubuhnya ke depan, dan Banyak oftalmoskop diperlengkapi tungkai bawahnya berjuntai lurus ke ba-dengan ber^jagai m a c a m lensa pada sum-ber cahayanya. Lensa-lensa i n i akan me- wah. Kalau anda memiringkan tubuh kenimbulkan bintik putih bulat, bintik pu-tih dengan kisi-kisi, bintik hijau bulat, depan u n t u k memeriksa pasien, pung-atau celah cahaya longitudinal. Pemakai-an sumber cahaya yang berbeda-beda gung anda tidak boleh membentuk sudutini akan dibicarakan di bawah ini. Pa-kailah oftalmoskop di ruang gelap u n t u k l e b i h d a r i 20°. J i k a a n d a m e r a s a t i d a kmembuat pupil berdilatasi maksimal.Aturlah posisi pasien, posisi anda sendiri, enak, ubahlah posisi pasien. Stabilkan-dan pakailah beberapa teknik dan in-struksi sederhana u n t u k memeriksa selu- lah tangan anda, peganglah oftalmoskopruh fundus. Mintalah pasien untuk me-mandang benda 8-12 kaki jauhnya. U n - dengan mengekstensikan dua jari ter-tuk memeriksa retina anda hams melihatmelalui lensa pasien, yang dapat meng- akhir dan meletakkan permukaan dorsal-ubah-ubah fokus anda. nya secara ringan pada pipi pasien ( G a m - M e n g a t u r Posisi Pasien. P a s i e n s e -baiknya duduk di pinggir tempat tidur. bar 7.12).Untuk memeriksa mata kanan, naikkan-lah tempat tidur tersebut sampai lutut I n s t r u k s i kepada Pasien. B e r i t a h u -kanan anda tepat lateral terhadap kanan kanlah kepada pasien hal-hal yang akanpasien. Mintalah pasien u n t u k melihat anda lakukan dan hal-hal yang harus di-melalui bahu kanan anda dan memusat- kerjakannya untuk membantu^anda. Be-kan pandangannya pada sebuah benda rikanlah instruksi sehelum anda mulaiyang jaraknya kira-kira 12 kaki, di atas memeriksa. A n d a harus m e m i n t a pa-dan di belakang bahu anda. Kalau pasien sien u n t u k menggerakkan matanya agarsudah memusatkan pandangannya, mi- anda dapat memeriksa seluruh retina. Mula-mula, mintalah pasien u n t u k memusatkan pandangannya. Beritahu- kanlah bahwa cahaya l a m p u senter anda akan mengaburkan penglihatannya, teta- pi pandangannya harus tetap terpusat- kan. Pastikanlah bahwa ruangan terse- but gelap dan tidak ada pantulan kornea yang berarti. Kedua, beritahukanlah pa- sien anda bahwa ia harus menggerakkan matanya untuk pemeriksaan ini. Perli- hatkanlah bagaimana anda akan menge- tuk dengan perlahan-lahan pada pehpis kanannya, puncak dahinya, dan pelipis kirinya. Mintalah pasien anda u n t u k me- lihat pada tempat yang anda ketuk tiap kali tanpa menggerakkan kepalanya (Gambar 7.13). Selanjutnya, suruhlah1 2 4 Diagnosis Fisik

Pemeriksaan OftalmoskopikGambar 7.11. Miringkan kepala ke belakangsampai iris terletak di bagian tengah. Gambar 7.13. Agar anda dapat memeriksa se- mua bagian retina, mintalah pasien untuk meli- hat ke arah yang anda ketuk.Gambar 7.12. Kalau memakai oftalmoskop, pasien u n t u k \"melihat k e bawah\". B e -stabilkan tangan anda dengan meletakkan jari ritahukanlah pasien bahwa anda akantengah anda pada pipi pasien. memegang ujung kelopak mata atasnya dengan hati-hati ketika ia melihat k e bawah. I n iakan membuat anda dapat melihat daerah retina bawah. Perintah terakhir anda adalah melihat langsung ke sumber cahaya. Anda akan menyele- saikan pemeriksaan dengan memeriksa fovea. Untuk memeriksa mata kanan, pe- ganglah oftalmoskop dengan tangan k a - nan anda d a nlihatlah dengan mata k a - nan anda. Jari telunjuk tangan kanan anda terletak pada jentera fokus. Pe-Kepala, Mata, Telinga, Hidung, dan Tenggorokan 125

ganglah alat ini sedemikian rupa sehing- Tabel 7.3. Pemeriksaan Oftalmoskopik Standarga sinarnya j a t u h pada p u p i l d a n andadapat mehhat refleks merah, pantulan Teknikmerah terang dari retina. Sekarang gerak- Pusatkan pandangan melalui bahukanlah alat ini k earah mata sampai bu- Miringkan kepala ke belakang, iris di bagianku jari tengah anda menyentuh arkus tengah orbitazigomatikus. Lihat melalui peneropong, Pasien melihat ke jari pengetukdimulai dengan lensa hitam (+) 15 untukmemusatkan pemeriksaan pada kornea, Perhatiankemudian kamera anterior, lensa, korpus Refleks merah, kornea, iris, lensa, diskus op-vitreous, dan akhirnya retina dengan tikus, empat pembuluh utama, retina danmengubah-ubah kekuatan lensa k e angka foveahitam yang lebih rendah, 0, d a n kemu-dian k eskala merah. Teknik-teknik Khusus H u m o r akueus keluar melalui kanalis Lensa. L e n s a h i t a m ( + ) 6 p a d a o f -talmoskop akan m e m b u a t lensa mata Schlemm yang terdapat d ikamera bulbiberada d idalam fokus. Lensa mata yang anterior pada sudut antara iris dan kor-normal jernih. nea. Setiap sumbatan pada aliran ini me- nimbulkan glaukoma. Glaukoma sudut Retina. Retina memberikan kesem- sempit terjadi kalau kamera bulbi ante-patan yang tidak ada taranya untuk rior dangkal. Kalau pupil berdilatasi, irismemvisualisasikan saraf kranial d a n ar- yang berkontraksi dapat menyumbat ka-teriol akhir secara langsung. Arteri sen- nalis Schlemm. Dengan memakai oftal-tralis retina adalah cabang arteri oftal- moskop d a n celah cahaya pada bagianmika yang dipercabangkan oleh arteri depan kornea, hhatlah dari samping.karotis interna. Lensa 0 sampai merah Anda akan mehhat dua berkas pantulan(—) 6 membuat retina berada d i dalam cahaya. Satu berkas melengkung padafokus. Arteri sentralis retina memasuki bagian depan kornea dan berkas lainnyafundus d i bagian tengah diskus optikus pada iris. Petunjuk kasar tentang keda-.dan segera bercabang menjadi arteri pa- laman kamera o k u h anterior adalah ja-pilaris superior d a n inferior. Pada tepi rak antara duapantulan ini. Glaukomadiskus, masing-masing arteri ini berca- sudut terbuka disebabkan oleh perubah-bang lagi menjadi cabang nasal dan tem- an degeneratif yang menyumbat aliran.poral. Vena-vena retina mempertahankan Kedalaman kamera okuli anterior nor-hubungan yang erat. Biasanya pembuluh- mal.pembuluh ini sangat halus dan tembuscahaya. Y a n g terhhat dengan oftalmos- Obstruksi menyebabkan peningkatank o p adalah k o l o m darah y a n g t e r h h a t se- tekanan intraokuler dan gangguan pengli-bagai garis merah. Dindingnya sendiri hatan yang progresif. Tekanan d i dalamhanya terhhat sebagai garis pantulan ca- bola mata dapat diukur secara tidakhaya yang tipis dan terang. Lebar selu- langsung. Palpasi bola m a t a saja sudahruh arteriol dibandingkan dengan lebar memberikan banyak informasi kepadagaris p u t i h tersebut m e r u p a k a n indikator pemeriksa yang berpengalaman. Tono-penyakit yang penting (Tabel 7.3). meter impressi mengukur dalamnyaI 1 2 6 Diagnosis F i s i k

lekuk pada bola mata yang disebabkano l e h plunger d e n g a n b e n t u k , d i a m e t e rdan berat t e r t e n t u . M i s a l n y a saja t o n o -meter Schiotz. Kornea dianestesi denganpasien dalam posisi berbaring. Alat inidengan hati-hati diletakkan secaravertikal pada kornea. Pembacaan padaskala diubah k e dalam m m H g denganmelihat tabel yang dibuat menurut beratyang dipasang pada plunger. Batas-batasnormalnya adalah 1 0 - 2 2 m m H g (Gam-bar 7.14).Penemuan-penemuan LazimInspeksi Kelopak Mata t ,,.1.1 Karena cedera atau usia lanjut, lem- Gambar 7.14. Tonometri. Kornea dianestesi, kelopalc mata tetap terbuka, dan tonometer di-peng tarsal dapat menjadi lemah sehing- pasang dalam posisi vertikal.ga t i m b u l e k t r o p i o n (eversi) a t a u e n t r o -pion (inversi) kelopak mata (Gambar Gambar 7.15. Ektropion pada kelopak mata ba-7.15). Kelenjar sebasea terdapat d i da- wah karena degenerasi lempeng tarsal. Pasien inilam akar bulu mata. Hordeolum adalah juga menderita infeksi sekunder.infeksi salah satu kelenjar tersebut. G a -ris-garis yang halus, linear, vertikal ada- kelopak mata. Stare adalah peninggianlah kelenjar M e i b o m i yang terdapat d i abnormal kelopak mata atas sehinggasepanjang tepi kelopak mata. Meibomitis sklera yang berwarna putih terlihat d iadalah infeksi salah satu kelenjar ini. K a - antara margo palpebra d a n iris. Keter-dang-kadang timbul kista pada kelenjar-kelenjar ini, yang disebut khalazion. Per-darahan subkonjungtiva memberikan pe-tunjuk penting tentang vaskulitis atauembolisasi, seperti pada endokarditisbakterial (Gambar 7.16). Lipatan epikanthus merupakan cirimata anak dengan sindrom D o w n (mo-ngolisme). Kalau dijumpai pada bukanorang Timur/Asia, lipatan epikanthusharus membangkitkan kecurigaan andaterhadap adanya anomah kongenital d itempat lain. Ptosis, t u r u n n y a kelopak mata atas,terjadi pada gangguan dalam lintasan sa-raf — N 111, V I I , a t a u parasimpatis — k e Kepala, Mata, Telinga, Hidung, dan Tenggorokan 127

lambatan kelopak mata (lid lag) d a p a t Gambar 7.16. Petekia subkonjungtiva pada pa-diperlihatkan dengan meminta pasien sien dengan endokarditis bakterial.melihat k e atas d a n secara perlahan-la-han m e n g g e r a k k a n m a t a n y a k e b a w a h .Kalau tanda i n ipositif, kelopak mataa t a s t e r s e b u t ketinggalan. S k l e r a y a n gputih u n t u k sementara terlihat d i atasiris k e t i k a k e l o p a k m a t a d a n m a t a t e r s e -but bergerak k e bawah. Stare d a n lidl a g t e r j a d i p a d a hipertiroidisme, m u n g -kin karena keadaan hiperresponsif sarafsimpatis yang terjadi pada penyakit inimenyerang otot polos MuUer.inspeksi Iris, Sklera, Kornea Gambar 7.1 7. Axkus senilis - pita putih di seki-dan Kamera Okuli Anterior tar iris. Konjijngtivitis a d a l a h p e r a d a n g a n di bagian sisinya, tetapi m e m b e n t u kkonjungtiva, baik konjungtiva bulbi, pal- suatu hngkaran sempurna. Arkus i n ipebra, maupun kedua-duanya. I a harus mungkin merupakan penemuan normald i b e d a k a n d e n g a n episkleritis, y a n g m e - pada orang yang berusia lanjut, terutamarupakan peradangan pembuluh darah orang kulit hitam, tetapi kalau dijumpaisklera. Kedua keadaan ini membuat ma- pada pasien yang berusia muda (di ba-ta menjadi berwarna merah. Pembuluh wah 4 0 tahun), ia mungkin menunjuk-konjungtiva berjalan k earah hmbus (tepi kan hiperhpoproteinemia.iris), sedangkan pembuluh darah skleraberasal dari limbus dan berjalan k e luar. Keratopati pita d i s e b a b k a n o l e h e n -Pada konjungtivitis biasanya ada lingkar- dapan garam kalsium d i dalam korneaan tipis d isekitar limbus yang tidak ber- dan terjadi pada hiperkalsemia yang su-warna m e r a h , dan e p i s k l e r i t i s p a l i n g h e - dah berlangsung lama. Endapan ini lebihbat d i hmbus. Kalau ragu-ragu, pegang- padat sepanjang pita kornea yang terpa-lah kelopak mata bawah dan tekan kuat- par. Diduga ini terjadi karena pemaparankuat pada kornea, d a n kemudian tarikkelopak mata tersebut k e arah bawah:konjungtivitis akan memucat, tetapi epi-skleritis tidak. Zat-zat yang biasanya asing u n t u kkornea dapat diendapkan d i dalamnyapada keadaan abnormal. Endapan korneayang pahng sering ditemukan terdiri darih p o i d d a n d i s e b u t arkus senilis ( G a m b a r7.17). A r k u s senihs terlihat sebagai pitatipis berwarna putih susu yang tersusundi sekitar pinggir kornea biasanya lebihpadat d ibagian atas dan bawah daripada1 2 8 Diagnosis Fisik

dengan udara memungkinkan terjadinya kinan besar akan m e n i m b u l k a n astheno-difusi karbon dioksida, yang menimbul- pia.kan p H yang lebih tinggi d a n mencipta-kan lingkungan yang m e m p e r m u d a h ter- Pupil yang ireguler menunjukkan pe-jadinya pengendapan kalsium. Biasanya nyakit iris, biasanya uveitis lama. Jaring-oftalmoskop diperlukan untuk memasti- an parut atau perlekatan antara korneakan penemuan ini. dengan lensa, yang disebut sinekia, mengikat iris dalam satu posisi tertentu Cincin Kayser-Fleischer adalah en- pada satu atau beberapa tempat, sehing-dapan tembaga yang berwarna coklat ga m e n y e b a b k a n p u p i l m e n j a d i ireguler.keemasan di dalam kornea. Ini hampir Pupil ireguler dapat menjadi tanda pen-patognomonik untuk penyakit Wilson ting terjadinya uveitis yang berkaitan de-(degenerasi hepatolentikular) d a n dite- ngan penyakit sistemik, seperti sarkoido-mukan pada kira-kira 8 0 % penderita. sis atau s p o n d i l i t i s a n k i l o s a .Cincin ini harus dicari pada setiap pende-rita penyakit hati kronis. Pupil Argyll Robertson adalah pupil yang tidak bereaksi terhadap cahaya, Kalau timbul peradangan uvea (iris, tetapi berkonstriksi pada akomodasi. Ke-korpus siharis, khoroid), debris berkum- adaan i n i paling sering terjadi pada sifi-pul d i dalam cairan kamera okuli ante- lis Sistem Saraf Pusat, tetapi d i j u m p a irior. Kalau terjadi pengumpulan debris, pula pada ensefalitis lain.mula-mula dapat terlihat sebagai bintik-bintik kecil pantulan cahaya seperti si- Anisokoria, pupil yang besarnya t i -nar matahari yang dipantulkan oleh par- dak sama, atau setiap kelainan pada re-tikel-partikel debu di dalam suatu ruang- aksi cahaya berkaitan dengan kelainanan. Kalau darah keluar dari pembuluh pada salah satu tempat berikut i n i : pe-darah danmasuk k e dalam kamera okuli nerimaan cahaya melalui nervus optikusanterior, ia akan mengendap di bagian k e batang o t a k , N 111. a t a u hntasan s i m -bawah sebagai hiphema. Endapan seperti patis dan parasimpatis.ini yang terdiri dari pusdisebut hipopion. Pemeriksaan OftalmoskopikPemeriksaan Otot-ototEkstraokuler dan Refleks Pupil Lensa, seperti kornea, biasanya jer- nih seperti kaca, d a n sama sekali tidak Untuk penglihatan binokuler normal, mengandung pembuluh darah. Berbedadiperlukan koordinasi otot-otot yang ha- dengan kornea, lensa tidak m e m p u n y a ilus. Segala sesuatu yang mengganggu k e - suplai saraf. Setiap kekeruhan lensa d i -seimbangan ini menimbulkan heterofo- sebut katarak. Meskipun etiologinya sa-ria, atau penyimpangan mata dari posisi- ngat berbeda-beda, akibatnya adalah sa-nya dibagian tengah. Esoforia adalah ke- ma, yaitu penurunan daya penglihatan.cenderungan satu mata u n t u k m e n y i m - Pada pemeriksaan dengan oftalmoskop,pang k e arah nasal. Eksoforia adalah k e - katarak terlihat seperti bintik hitam de-cenderungan satu mata untuk m e n y i m - ngan latar belakang merah karena iapang k e luar. Pasien dengan heteroforia memblokir pantulan cahaya dari retina.mungkin tidak melihat ganda jika iada- Bentuk katarak yang pahng sering dite-pat memperbaikinya dengan usaha m u k a n merintangi cahaya di bagian sen-ekstra. Tetapi usaha ekstra ini kemung- tral lebih besar daripada d i bagian peri-Kepala, Mata, Telinga, Hidung, dan Tenggorokan 129

fer. Katarak tidak pernali mengganggu Penemuan-penemuan Lazim padapersepsi cahiaya secara lengkap. Jika hi- Funduskopilangnya persepsi cahaya merupakan k e -luhan utama, adanya katarak tidak cu-k u p u n t u k menjelaskan kelainan terse-but sehingga harus dilakukan pemeriksa-an selanjutnya. Lensa dapat mengalami dislokasi jikahgamentum penggantungnya robek atautidak kompeten. Jika dislokasinya par-sial, tepi kurvihnear lensa dapat dilihatmenyilang pupil. Pasien yang menderitapenyakit jaringan ikat herediter, sepertisindrom Marfan atau homosistinuria,cenderung mengalami dislokasi lensa.Retina Gambar 7.18. Fundus normal. Pusatkan perhatian anda pada arteri,vena, diskus, makula, dankeempat kua-dran retina. Arteri lebih tipis dan sedikitlebih pucat daripada vena. Diskus ber-warna kuning-kemerahan dengan batastemporal sedikit kurang jelas. Makula je-las terhhat d a n n o r m a l dikelilingi olehhalo yang berwarna lebih gelap (Gambar7.18).Perubahan Atherosklerotikdan HipertensifPenyempitan arteriol setempat m e -nunjukkan spasme; penyempitan u m u mm e n u n j u k k a n vaskulopati karena sebab-sebab tertentu. Sklerosis dinding pembu-luh darah mengurangi sifat tembus caha-yanya sehingga garis cahaya d i bagiansentral menjadi lebih lebar d a nlebih te-rang, seperti kawat tembaga atau perak(Gambar 7.19). Kalau berat, sklerosismenimbulkan pembentukan lapisan Gambar 7.19. Arteriosklerosis - pembentukan kawat perak dan takik terlihat dengan jelas.(sheathing), yang terhhat sebagai garis- bawah. Rasio lebar arteriol dengan venagaris p u t i h yang melapisi p e m b u l u h da- yang menyertainya ( A : V ) merupakan pengukuran penting lainnya. Biasanya,rah tersebut. Lapisan ini terlihat karenacahaya mengenai pembuluh darah yangtebal pada garis singgung d i atas d a n d i130 Diagnosis Fisik

rasio A : V ini adalali 3 : 4atau 2 : 3 . H i - Gambar 7.20. Neovaskularisasi pada jam 7.00pertensi mengurangi rasio ini dengan me- di fundus.ngurangi lebar arteriol secara difus. Kalau suatu arteriol bersilangan de-ngan sebuah vena, mereka mempunyaisarung adventisial yang sama. Tempat-tempat pertautan ini perlu diperiksa de-ngan cermat. Sklerosis atau spasme ar-teri dapat menekan vena tersebut, se-h i n g g a m e n y e b a b k a n t e r j a d i n y a takikarteriovenosa. Dengan demikian venaproksimal dapat terlihat lebih mengge-lembung jika dibandingkan dengan venadistal. Pada sklerosis terjadi pula pemen-dekan arteriol yang m e n i m b u l k a n per-ubahan lain pada tempat persilangan ini.Ketika arteriol memendek, ia menarikvena i t usehingga vena tersebut m e m -belok pada tempat persilangan atau ter-lihat mengubah arah setelah keluar daribawah sebuah arteriol.Perubahan-perubahan Diabetik Gambar 7.21. Bintik-bintik kapas mentah mul- Mikroaneurisma adalah dilatasi arte- tipel yang menutupi pembuluh darah di bawah- nya. Oleh karena itu bintik-bintik ini superfisialriol y a n g b e r b e n t u k k a n t o n g - k a n t o n g k e - terhadap retina.cil d i dekat tempat percabangannya. K e -lainan i n i patognomonik u n t u k diabe- yaitu bintik kecil pada tempat muncul-tes mehtus, d a n dapat m e n a n d a k a n ada- nya yang k e m u d i a n menyebar d a n ber-nya vaskulopati yang serupa d i dalam bentuk seperti baji. Perdarahan merupa-ginjal, nefropati Kimmelstiel-Wilson. kan p e n e m u a n y a n g s a n g a t p e n t i n g p a d aMikroaneurisma lebih m u d a h divisualisa- hipertensi, diabetes, d a nhipoksia berat.s i k a n d e n g a n filter h i j a u y a n g d i p a s a n g Eksudat m e m p u n y a i b e n t u k y a n g b e r b e -pada sumber cahaya. Neovaskularisasi da-beda, tergantung pada lapisan retinaadalah perubahan lainnya yang terjadi tempat terjadinya eksudat tersebut d a npada diabetes. I a terhhat sebagai sepo- e t i o l o g i n y a . Eksudat putih keras b e r b a -tong pembuluh darah baru yang berli-ku-liku yang kadang-kadang kelihatan-nya t u m b u h langsung k e dalam vitreoushumor (Gambar 7.20). Perdarahan ke dalam retina t e r j a d ipada banyak penyakit. Pada bentuk yangkhas, mereka terlihat sebagai daerah k e -merahan berbentuk seperti lidah api,Kepala, Mata, Telinga, Hidung, dan Tenggorokan 131

tas tegas d a nterdiri dari lipopiiage seba-gai respons terhadap hipoksia setempat.Eksudat kapas mentah berbatas kurangtegas d a n biasanya tidak seputih yangpertama. Ini disebabkan oleh infark is-khemik pada retina. Atherosklerosisd a nhipertensi adalah duakeadaan yang pa-ling sering menyebabkan penemuan ini(Gambar 7.21-7.23).Penyakit-penyakit Lain Gambar 7.22. Retinopati hipertensif dengan Sistem vena juga mempunyai riwa- bintik kapas mentah, perdarahan seperti lidah api, arteriol yang berliku-liku, dan diskus yangyatnya sendiri. Kelainan yang pahng dra- agak edema.matis adalah oklusi vena sentralis d i ma-na seluruh sistem vena menjadi mengge- Gambar 7.23. Retinopati diabetik berat per-lembung d a n berliku-liku. Pulsasi vena darahan ekstensif, eksudat dan edema.adalah normal tetapi sulit u n t u k dilihat.Paling baik dilukiskan sebagai perasaanbahwa anda melihat sesuatu, adanya pul-sasi vena m e n y i n g k i r k a n k e m u n g k i n a nterjadinya peninggian tekanan intrakra-nial. Sindrom hiperviskositas menyebab-kan pengendapan darah vena. Vena-venaseperti i t u terlihat sebagai serangkaiangerbong barang atau untaian sosis. Nervus optikus bukan merupakan sa-raf tepi sejati tetapi lebih merupakanperluasan otak yang membawa durama-ter sampai k e diskusnya di retina. Sera-but-serabut tersebut menyebar dari reti-na k e diskus. Kalau dilihat dengan oftal-moskop diskus yang normal mempunyaibatas yang tegas yang dibatasi oleh pig-mentasi h i t a m , bagian tengah yang ber-warna merah pucat, d a n cekungan r i -ngan. Cekungan ini, atau cangkir optik,menjadi sangat jelas pada glaukomayang berlangsung lama. Edema papil me-nunjukkan peninggian tekanan intrakra-nial. Kerucut tekanan yang dihantarkanke duramater mengangkat diskus optikusdan membahkkannya k e dalam kameraokuli posterior. Batasnya menjadi edemadan kabur dan pulsasi vena hilang. Pem-132 Diagnosis Fisik

b u l u h - p e m b u l u h d a r a h m e n j a d i draped Gambar 7.24. Edema papil - disKus sangaiover, t e p i - t e p i y a n g m e n o n j o l d a n s i s t e m membengkak dan fundus hiperemik.vena penuh terisi darah. Pada pemeriksa-an dengan oftalmoskop mungkin diperlu- Gambar 7.25. Atrofi N. optikus.kan perubahan beberapa dioptri untuk hat sebagai p e m b u m h darah abnormal.melihat puncak diskus dan kemudian da- Inspeksi yang teliti memperhhatkan bah-sar lingkaran ( G a m b a r 7.24). wa gambaran i n iterdiri dari pancaran garis-garis pigmen abu-abu atau coklat A t r o f i N . optikus m e r u p a k a n h a s U yang tidak mencapai diskus optikus.Se-akiiir kerusakan pada saraf yang tidak cara mikroskopis, i n iadalah robekan-dapat mengalami regenerasi. Pada atrofi robekan pada membrana Bruch yangN. optikus diskus berwarna abu-abu ko-tor sampai putih terang tergantung padabanyaknya pembuluh darah yang hilangdan j u m l a h proliferasi sel glia (Gambar7.25). Pigmen retina sangat berbeda-beda d iantara orang-orang normal. Biasanya,pigmentasi retina sesuai dengan pigmen-tasi k u h t . Orang-orang yang berkulit k u -ning memperlihatkan retina yang pucat,sehingga pembuluh darah terhhat m e -n o n j o l . Retinitis pigmentosa a d a l a h s u a -tu kelainan pigmentasi yang khas yangbiasanya berdiri sendiri. Dilukiskan seba-g a i \"bone picules\". D a e r a h - d a e r a h h i p e r -pigmentasi yang berukuran kecil d a nberbatas tegas i n i mula-mula m u n c u l d idaerah tepi dan kemudian meluas k e de-kat diskus. Khorioretinitis a d a l a h p e r a d a n g a n r e -tina y a n g m e n y e r a n g t e m p a t a p asaja d iretina. Kalau m e n y e m b u h , ia terhhat se-bagai k e l o m p o k kecil hiper- dan hipopig-mentasi yang menjadi bukti terjadinyaperadangan terdahulu. Keadaan ini seringdisebabkan oleh penyakit infeksi, sepertihistoplasmosis (Gambar 7.26). Karena pigmen retina adalah mela-n i n , p e r l u d u n g a t b a h w a melanoma ma-lignum c e n d e r u n g b e r a s a l d a r i r e t i n a .Suatu bintik hitam yang sangat padat,biasanya agak menonjol, merupakangambarannya yang khas. Garis-garis angioid s e p i n t a s l a l u t e r l i -Kepala. Mata, Telinga, Hidung, dan Tenggorokan 133

mengubah bentuk pigmen tersebut. Ga- Gambar 7.27. Garis-garis angioid.ris-garis angioid dijumpai pada sebagianorang n o r m a l , pada sebagian pasien de- oklusi, dan segmentasi kolom vena (polangan penyakit Paget pada tulang, dan pa- \"gerbong barang\") yang disebabkan olehda pasien dengan pseudoxanthoma klas- stasis adalah penemuan-penemuan dini.tikum (Gambar 7.27). Akhirnya diskus tersebut akan menjadi pucat dan atrofik (Gambar 7.28). Ablasi retina adalah suatu peristiwabesar, baik secara s i m t o m a t i s m a u p u n se-cara patologis. R o b e k a n yang terjadi diantara retina dan lapisan pigmen epitelmenyebabkan terkumpulnya cairan didalam celah tersebut. Retinanya terang-kat, dan penglihatan di daerah tersebutterganggu. Kalau robekan telah mulaitimbul, ia cenderung menjadi progresif. Arteri sentrahs retina dapat tersum-bat oleh embolus, yang mengakibatkanbuta mendadak. Biasanya embolus terse-but berasal dari debris atheromatosa diarkus aorta. Penyempitan arteriol karena Gambar 7.28. O k l u s i a r t e r i sentralis retina. P e r h a t i k a n oligemia yang menyeluruh di r e t i n aGambar 7.26. K h o r i o r e t i n i t i s . dan m a k u l a yang b e r w a r n a merah j a m b u .134 Diagnosis Fisik

TELINGA Nyeri telinga menyebabkan pasien segera pergi k e dokter. Nyeri yang tim- Tinjauan Umum bul pada waktu manipulasi tragus berarti Keluhan-keluhan yang mengarah pa- peradangan kanalis eksterna. Nyeri d i be-da penyakit telinga relatif sedikit, d a n lakang telinga menunjukkan peradanganterdiri dari: perubahan ketajaman pende- mastoid. Nyeri yang terasa jauh d i dalamngaran, tinitus, vertigo, d a nnyeri. Peme- tehnga, yang diperberat dengan m e m -riksaan penyaring mencakup: inspeksi bungkuk, disebabkan oleh penyakit teli-a.iatomi telinga, pemeriksaan otoskopik, nga tengah. Kalau tuba eustakhu tertu-pemeriksaan ketajaman pendengaran di tup oleh edema, telinga tengah sebenar-sisi tempat tidur, d a n ,kalau perlu, pe- nya menjadi visera berongga yang ter-meriksaan Weber dan Rinne untuk me- sumbat. Distensi dengan udara atau pusnentukan gangguan-gangguan pende- yang bertekanan menimbulkan nyeri he-ngaran. bat. Pengeluaran sekret kronis dari teli- nga paling sering berasal dari kanalis eks- Riwayat Penyakit terna. Pengeluaran cairan secara tiba-tiba yang diikuti dengan hilangnya nyeri bia- Gangguan pendengaran mungkinle- sanya terjadi kalau gendang telinga pe-bih banyak menimbulkan keluhan pada cah dengan spontan. Nyeri karena pe-keluarga atau teman pasien daripada pa- nyakit pada tuba eustakhii atau pera-da diri pasien i t u sendiri. Kalau melaku- dangan tehnga tengah dapat diahhkan k ekan anamnesis k e arah gangguan pende- leher, tepat dibawah angulus mandibula.ngaran, sebaiknya diajukan pertanyaan-pertanyaan kepada anggota keluarga pa- Vertigo adalah semacam pusing yangsien. Pasien sendiri m u n g k i n mencerite- khusus. Pasien dengan vertigo sejatim e -rakan kecenderungannya untuk memakai lukiskan perasaan bahwa kamar berputarsalah satu telinga kalau sedang menel- di sekitarnya. Banyak kelainan menye-pon. Pertanyaan yang cermat dapat babkan fenomena iritatif pada mekanis-mengungkapkan batas-batas frekuensi me labirin ini.bunyi yang tidak dapat didengar. Pasienmungkin mengakui bahwa ia mendengar Keluhan-keluhan penyerta pada pe-suara pria lebih baik daripada wanita, nyakit telinga sangat penting. A p a k a h ge-dan suara wanita lebih baik daripada jala-gejala otitis media disertai oleh geja-anak-anak, jadi menunjukkan gangguan la-gejala abses otak? A p a k a h vertigo ter-pendengaran pada frekuensi tinggi. sebut disertai dengan gangguan pende- ngaran — dengan perkataan lain apakah Tinitus adalah suara mendengung, kedua fungsi N .I l l terganggu? A p a k a hbunyi ceklekan, atau suara berdering pasien dengan gangguan pendengaran se-yang didengar oleh pasien. Suara terse- dang m e m i n u m obat-obatan? Sahsilat do-but dapat timbul secara terus menerus sis t i n g g i d a p a t m e n y e b a b k a n t i n i t u s k a -atau terputus-putus, unilateral atau bila- rena tercapainya batas toksik pada orangteral. Tinitus disebabkan oleh kelainan dewasa.yang letaknya proksimal terhadap fora-men ovale dan mempunyai banyak pe- Anatominyebab. Gambar 7.29dan 7.30melukiskan anatomi telinga dantempat-tempat yangKepala, Mata, Telinga, Hidung, dan Tenggorokan 135

penting. Beberapa konsep fisiologi yang kan daun tehnga di antara ibu jari d a nsederhana dibicarakan dalam ahnea-ali- jari telunjuk kiri, dan rentangkan jari-jarinea berikut m i . lainnya d i atas oksiput. Dengan demiki- an anda akan dapat mempertahankan Pemeriksaan Tehnga tarikan u n t u k meluruskan kanalis terse- but d a n menggerakkan kepala pada saat Inspeksi dan Palpasi. P e r h a t i k a n p o s i - yang sama sementara memegang otoskopsi telinga d i kepala. Pangkal hehks harus dengan tangan lainnya. Pada pemeriksa-berada pada garis horizontal dengan su- an kanalis eksterna, periksalah apakahdut mata. Telinga yang terletak rendah ada eritem, debris, benda asing, sekret,sering menyertai kelainan kongenital d i dan keutuhannya. Miringkan kepala pa-tempat lain. Inspeksi d a n palpasilah - sien. Luruskan kanalis auditorius sepertidengan singkat - tulang rawan tehnga, diuraikan d i atas d a n dengan hati-hatiyang seharusnya keras tetapi tidak kaku. masukkanlah otoskop, yang digerakkanInspeksi d a npalpasilah prosesus mastoi- sepanjang dinding bawah kanalis terse-deus. Sel-sel udara mastoid berhubungan but. Stabilkanlah tangan yang memegangdengan tehnga tengah (Gambar 7.31). otoskop dengan meletakkan 2 jari ter- akhir pada pipi pasien. Jangan membung-Pemeriksaan Otoskopik. Otoskop kukkan punggung anda lebih dari 20— 30°; j i k a p e r l u , u b a h l a h posisi pasienadalah suatu sumber cahaya biasa yang (Gambar 7.32).dilekatkan pada spekulum yang m e m p u - Periksalah membrana timpani (gen- dang telinga). Tentukanlah bagian-bagi-nyai kaca pembesar. Tersedia spekulum annya atau catatlah kalau tidak ada. Membrana timpani membentuk sudut,dengan berbagai ukuran untuk dipakai sehingga bagian atas lebih dekat dengan anda daripada bagian bawah.pada anak-anak d a norang dewasa. T u t u p M e m b r a n a t i m p a n i yang n o r m a l ber-yang dapat dibuang mencegah terjadinya warna abu-abu seperti mutiara d a n ce- kung. Pantulan cahaya terang berbentukkontaminasi silang. Kebanyakan alat juga segitiga timbul dengan apeks m e n u j u k e bagian tengah membrana timpani d a n ba-diperlengkapi untuk pemasangan pipa sisnya menuju k e arah rahang. Tonjolan setempat d i dekat apeks cahaya ini ada-karet dan pompanya untuk insuflasi lah ujung maleus. Lengan maleus berja- lan k e atas d a n k e depan k e arah mataudara. ke prosesus brevis. Dari prosesus brev'is tersebar dua lipatan membrana timpani Kuht kanalis auditorius eksternus yang berjalan k e depan dan ke belakangmelekat erat pada tulang. l arelatif tidak (Gambar 7.30). mengeluarkan sekret d a n menimbulkannyeri kalau mengalami trauma. Nervus Tabel 7.4 meringkaskan pemeriksaan Arnold, suatu cabang N . X . , mempersa- dasar telinga.rafi kanalis eksternus. Iritasi N . Arnoldrmenyebabkan t i m b u l n y a batuk yang ter-jadi pada sebagian pasien kalau anda me-masukkan spekulum k e dalam kanalis eksternus. i Kanalis eksternus pada anak-anak lu-rus. Kanalis eksterna pada orang dewasam e m b e n t u k sudut, sehingga daun telingaperlu ditarik k e atas dan k ebelakang un-tuk memvisualisasikan gendang telinga.Untuk memeriksa telinga kanan, letak-136 Diagnosis Fisik

Anatomi Telinga1— Maleus MALEUS f— Kanalis semisirkularls Prosesus brevis S N. VIII Membrana Pantulan timpani cahaya Kelenjar parotis Gambar 7.30. Membrana timpani normal, te- linga kanan. Hidung pasien di sebelah kananGambar 7.29. Anatomi telinga gambar ini dan oksiputnya di sebelah kiri. Di- perlihatkan bagian-bagian penting yang normal. Pemeriksaan TelingaGambar 7.31. Palpasi antrum mastoid. Jari te- Gambar 7.32. Pemeriksaan otoskopik. Miring-lunjuk menekan dengan kuat di belakang tragus kan kepala pasien ke sisi yang berlawanan dandalam posisi seperii pada gambar. dengan hati-hati angkat dan tarik pina ke atas dan belakang. Kepala, Mata, Telinga, Hidung, dan Tenggorokan 137

Tabel 7.4. Pemeriksaan TelingaInspeksi dan palpasi Daun telinga dan prosesus mastoideusTeknik pemeriksaan otoskopik Tarik daun telinga ke atas dan belakang. Stabilkan tangan, gerakkan spekulum sepan- jang batas bawah Periksalah membrafiaTifflpani, ujung maleus, prosesus brevisPemeriksaan pendengaran Uji Rinne, Weber, Schwabach Penemuan-penemuan Lazim dan Gambar 7.33. Tofus gout - dua endapan putih Pemeriksaan Pendengaran pada pina. Penampilan telinga dapat memberi- infeksi yang tidak diobati adalah pem-kan petunjuk yang berharga tentang bentukan jaringan parut, yang menye-adanya penyakit ginjal. Malformasi k o - babkan membrana timpani berwarna pu-ngenital telinga luar sering menyertai tih, tebal d a n mengalami pemendekan.a n o m a h t r a k t u s urinarius, t e r u t a m a sis- Pemendekan ini membuat maleus terli-tem kolektor. Tuli kongenital yang di- hat lebih menonjol. Infeksi yang ber-sertai dengan nefritis adalah suatu kesa- ulang-ulang atau proses peradangan kro-tuan penyakit yang terkenal. Banyak nis dapat m e n i m b u l k a n kholesteatoma.obat mempunyai efek toksik baik terha- Massa yang terdiri dari epitel skuamosadap tehnga m a u p u n terhadap ginjal. E n - dan debris i n iterlihat seperti nodulusdapan asam urat padapenyakit gout bia- bergranulasi d a n pucat warnanya disa d i t e m u k a n pada heliks telinga d a n m a n a saja sepanjang pinggir m e m b r a n ajuga di dalam ginjal (Gambar 7.33). timpani, l a bukan t u m o r sejati tetapi tla- pat meluas k e dalam struktur-struktur d i Pada peradangan akut, membrana dekatnya.timpani terlihat merah d a n pembuluhdarah kecil dapat terlihat berjalan di per- Mobilitas membrana timpani hilaiiimukaannya. Otitis media supuratif me- kalau terjadi pembentukan jaringan pa-nyebabkan peradangan d a n penonjolan rut. Jika membrana timpani terlihat nor-membrana timpani yang disertai dengan mal, mintalah pasien untuk menjepit lii-hilangnya gambaran normal. Otitis media dungnya dan berusaha u n t u k meniu|) dc-serosa terhhat sebagai gelembung-gelem-bung udara d i dalam cairan d i belakangmembrana timpani dengan sedikit per-ubahan inflamatoris. Perforasi dapat ter-jadi d i m a n a saja pada m e m b r a n a t i m p a -ni. Membrana yang normal berwarnaabu-abu seperti mutiara tidak terlihatlagi; anatomi tulang pendengaran mung-kin dapat dilihat dengan jelas. Hasil akhir138 Diagnosis Fisik

ngan bibir terkatup. Membrana timpani etiologi d a n terapi yang berbeda. Tuliyang n o r m a l akan m e n o n j o l k e luar se- konduktif disebabkan oleh gangguanbagai respons terhadap peningkatan te- hantaran getaran udara k etehnga dalam.kanan yang dihantarkan sampai k e tuba Tuli sensorineural disebabkan oleh pe-eustakhius. Jangan melakukan tesini ka- n y a k i t y a n g t i m b u l d i m a n a saja antaralau pasien jelas menderita penyakit d i organ Corti dengan otak. Kombinasidalam telinganya. Mobilitas dapat dipe- gangguan ini lazim ditemukan. Kedua je-riksa pula dengan memasukkan udara de- nis tuli i n i dapat dibedakan dengan gar-ngan hati-hati melalui otoskop dengan pu tala, meskipun u n t u k menentukan ke-pipa d a npompa yang terpasang. Mobili- lainan yang pasti diperlukan pemeriksaantas juga tidak ada kalau tuba eustakhius audiometrik.tersumbat. Tes Rinne mendeteksi tuli konduktif. Sebagai respons terhadap sengatan Dalam keadaan normal, hantaran suaradingin (frostbite), kadang-kadang terjadi melalui udara lebih baik daripada hantar-pula pada penyakit Addison, dan pada an suara melalui tialang. Jika penyakitpenyakit metabohk yang jarang terjadi, menghalangi hantaran gelombang suaraokhronosis, tulang rawan tehnga meng- yang normal, maka hantaran melaluialami kalsifikasi. Pada gout terjadi e n - tulang akan mengatasi kesulitan i n i .dapan yang terlihat sebagai nodulus p u - Beethoven memanfaatkan fenomena initih keras d a nberdiri sendiri-sendiri d i se- ketika pendengarannya mulai berkurang.panjang hehks atas. Deformasi yang sa- la menempelkan giginya pada piano se-ngat jelas, \"tehnga b l u m k o l \" , disebab- mentara bermain untuk \"mendengar\"kan oleh trauma, perdarahan, dan/atau gubahan musiknya.infeksi. Rentang vertikal tehnga orangdewasa biasanya tidak lebih dari 12 cm. U n t u k melakukan tes Rinne, getar-Tehnga yang sangat besar dapat dijum- kanlah garpu tala d a npasanglah tangkai-pai pada penderita anemia pernisiosa. nya pada prosesus mastoideus. Garpu ta- la dengan 5 1 2 getaran/detik adalah y a n g Nyeri tekan mastoid u m u m ditemu- paling tepat. Kalau pasien menunjukkankan pada otitis media akut, tetapi mas- bahwa ia tidak dapat mendengar suaratoiditis sejati sekarang jarang terjadi. Pa- itu lagi, segera letakkanlah kepala garpuda mastoiditis, telinga menjadi lebih jauh tala yang sedang bergetar tersebut d i de-dari kepala, jika dibandingkan dengan te- kat kanalis eksternus. Biasanya b u n y ilinga yang normal. Nyeri tekan pada an- tersebut terdengar lagi d a n hasil tes i n it r u m mastoid selalu dapat ditemukan pa- positif. Hasil tesyang negatif berarti bah-da mastoiditis. A n t r u m dapat d i t e m u k a n wa pasien menderita tuli k o n d u k t i f padadengan menekuk telinga k e depan dan tehnga yang diperiksa (Gambar 7.34).dengan hati-hati memasukkan jari telun-juk k e dalam cekungan berbentuk segi- Tes Weber memastikan adanya tulitiga antara tonjolan mastoid dengan konduktif atau menunjukkan adanya tuhpangkal tehnga. sensorineural. Getarkanlah garpu tala dan pasanglah pada puncak kepala. T a -Pemeriksaan Pendengaran nyakanlah kepada pasien apakah ia men- Gangguan pendengaran biasanya di- dengar lebih jelas pada satu telinga dari- pada pada telinga lainnya. Biasanya, b u -bagi menjadi d u ajenis yang m e m p u n y a i nyi tersebut terdengar berasal dari garisKepala, Mata, Telinga, Hidung, dan Tenggorokan 139

Testes SelektifGambar 7.34. Tes Rinne. A, Garpu tala yang se- Gambar 7.35. Tes Weber. Garpu tala yang se-dang bergetar mula-mula dipasang pada prose- dang bergetar dipasang di tengah-tengah kepalasus mastoideus sampai pasien sudah tidak dapat di belakang sinus frontalis. Pasien ditanya apa-mendengar lagi bunyi tersebut. B, Garpu tala kah ia mendengar bunyi tersebut lebih kuattersebut kemudian diletakkan di dekat telinga, pada satu telinga.dan pasien ditanya apakah ia dapat mendengarbunyi itu lagi. Biasanya hantaran udara lebihbaik daripada hantaran tulang.tengah. Jika ada t u h konduktif pada satu Tes Schwabach memastikan adanyatelinga, suara akan terdengar lebih keras tuli sensorineural dengan membanding-pada telinga itu. Alasannya adalah bah- kan pendengaran pasien dengan peme-wa efek peredam yang berasal dari suara riksa yang normal. Getarkanlah garpugaduh normal di. latar belakang menjadi tala d a n pasanglah pada mastoid pasien.berkurang pada telinga tersebut karena Kalau suara tersebut sudah tidak terde-adanya gangguan hantaran. Jika adatu- ngar lagi, pindahkanlah garpu k e mastoidh saraf pada satu tehnga, bunyi tersebut anda sendiri. Jika anda dapat mendengarakan terdengar lebih jelas pada telinga getaran tersebut, ini berarti bahwa pasiennormal. Pada tuli saraf, hantaran b u n y i menderita gangguan sensorineural. Jikamelalui udara d a n tulang tidak diterus- anda tidak dapat mendengar getaran ter-kan k e Susunan Saraf Pusat (Gambar sebut, mintalah rekan anda untuk m e -7.35). meriksa anda.1 4 0 Diagiwsis Fisik

Dengan ketiga tes ini, d u a macam \"hidung tersumbat\", atau tetesan post-gangguan pendengaran d a nberbagai m a - nasal. Epitel hidung banyak mengandungcam kombinasinya dapat didiagnosis de- sel plasma yang menghasilkan antibodingan cukup tepat (Tabel 7.5). Pemeriksa- sekretoris IgA dan antibodi alergik IgE -an vestibuler akan dibicarakan dalam bab dengan demikian dapat terjadi rinitis ka-neurologj. r e n a hayfever d a n b e r s i n k a r e n a r e a k s i alergi. Dalam konteks i n i ,riwayat penya-Tabel 7.5. Pemeriksaan Gangguan Pendengaran kit yang timbul secara m u s i m a n atau se- telah pemaparan dengan zat tertentu ber-Gangguan Rinne Weber m a n f a a t . Sifat sekret j u g a p e n t i n g . Sekret yang jernih mengarah kepada aler-Konduksi • _ Ke sisi abnormal gi, infeksi virus, atau respons vasomotor. Sekret purulen mengarah kepada super-Sensorineural + Ke sisi normal infeksi oleh bakteri. HIDUNG DAN SINUS Cairan y a n g k e l u a r dari m e m b r a n a mukosa menghangatkan dan melembab- Tinjauan Umum kan udara inspirasi. Pasien yang menge- K e l u h a n t e n t a n g pengeluaran cairan l u h nyeri kalau bernapas d i u d a r a d i n g i nmelalui hidung, hidung tersumbat, nyeri, mungkin menderita pengeringan mukosaperdarahan, atau kehilangan kemampuan hidung.mencium, m e n u n j u k k a n g a n g g u a n f u n g s ihidung d a nsinus. Pemeriksaan dasarnya G e j a l a nyeri b i a s a n y a b e r k a i t a n d e -terdiri dari inspeksi m u k o s a hidung, sep- ngan sinus. Peradangan dengan obstruksit u m d a n konkha, d a n kadang-kadang menimbulkan nyeri hebat karena sekresitransiluiiiinasi dan perkusi sinus. terus berlangsung tetapi pengeluarannya terhambat. Pada sinus maksilaris d a n Riwayat Penyakit frontalis nyeri timbul pada lokasi smus Gangguan fungsi hidung d a p a t b e r u - tersebut. Sinusitis sfenoidahs menimbul-pa kehilangan k e m a m p u a n m e n c i u m , ke- kan nyeri oksipital. Nyeri sinus diperbe-tidakmampuan untuk menyaring atau rat oleh segala sesuatu yang meningkat-membersihkan udara, atau masalah m e - kan tekanan d i dalam sinus. Jadi pasienl e m b a b k a n u d a r a i n s p i r a s i . Kehilangan akan menghindari membungkuk, batuk,kemampuan untuk mencium m e r u p a k a n bersin, atau membuang ingus.suatu peristiwa fisiologis yang terjadidalam proses penuaan. Biasanya keluh- Epistaksis adalah suatu pengamatanan yang timbul bukan seperti i t u tetapi yang mengejutkan tetapi biasanya tidaksebagai kehilangan daya pengecap karena nyeri. Tanyakanlah riwayat trauma ri-kedua fungsi i n iberkaitan erat. Penya- ngan, infeksi saluran nafas bagian atas,ringan d a npembersihan dilakukan oleh atau iritasi sebagai penyebab lokal, teta-silia epitel traktus respiratorius d a n sel- pi jangan mengabaikan kemungkinan hi-sel penghasil m u k u s . Iritasi meningkat- pertensi atau gangguan perdarahan seba-kan sekresi mukus, yang, jika berlebihan g a i p e n y e b a b y a n g l e b i h b e r b a h a y a . Men-atau berkaitan dengan gangguan fungsi dengkur adalah pengamatan yang lebihs i h a , m e n g g a n g g u p a s i e n s e b a g a i rinore. sering menimbulkan keluhan pada pa- sangannya daripada pada pasien i t u sen- diri. Keadaan i n isering menunjukkan Kepala, Mata, Telinga, Hidung, dan Tenggorokan 141

obstruksi hidung, dan tidak boleh di- Arahkan sinar k e lateral, beberapaabaikan begitu saja, t e r u t a m a pada anak- struktur bulat akan terhhat. D i bagiananak. b a w a h t e r h h a t u j u n g a n t e r i o r konkha in- ferior y a n g b u l a t d a n h a l u s . D i a t a s n y a Cairan spinal dapat keluar dengan be- t e r l i h a t u j u n g a n t e r i o r konkha media.bas k e dunia luar melalui hidung. F r a k - Ceruk seperti celah di antara kedua kon-tur dasar tengkorak dengan robekan k e - k h a i n i a d a l a h meatus media. K o n k h a s u -cil pada lamina kribrosa m e m b u a t cairan perior tidak dapat dihhat dari depan.serebrospinal dapat mengalir dengan be- Meatus d i antara konkha yang berdekat-bas. Gejalanya adalah keluarnya cairan an adalah tempat pengurasan sinus.yang jernih, d a ndapat timbul meningitis Sekret purulen yang keluar dari meatusyang berulang-ulang. Pengamatan lain m e n u n j u k k a n sinusitis. Celah gelapyang berkaitan dengan hidung adalah sempit d i antara k o n k h a media d a n sep-perubahan warna nada suara. Saluran hi- t u m a d a l a h sulkus olfaktorius. P e r i k s a l a hdung berfungsi sebagai ruang resonansi lesi yang berbentuk massa, perubahanuntuk berbicara. Obstruksi menghalangi membrana mukosa, ulserasi, perforasigema suara. dan pohp. Anatomi Nasofarings d i p e r i k s a d e n g a n b a n t u - Bagian-bagian anatomi yang penting an cermin yang diarahkan k eatas dan k ediperlihatkan dalam Gambar 7.36. belakang uvula. Cara ini akan dibicara- kan secara singkat dalam pembahasan mengenai larings. Pemeriksaan Hidung Sinus frontalis dan maksUaris d a p a t diperiksa secara tidak langsung. D a l a m Hidung s e b a i k n y a d i p e r i k s a d e n g a n ruang gelap, m i n t a pasien u n t u k m e m a -spekulum hidung dan sumber cahaya sukkan sumber cahaya yang terang k eyang kuat yang diarahkan dengan cermin dalam m u l u t n y a u n t u k transiluminasi si-kepala. U n t u k pemeriksaan d i sisi t e m - nus maksilaris. Sebuah lampu senterpat tidur, spekulum besar pendek pada yang terang sudah mencukupi. Sinusotoskop sudah cukup memadai. Ingatlah normal yang berisi udara akan terang se-bahwa sumbu saluran hidung tegak lurus cara simetris. Jika suatu sinus mengan-dengan m u k a , tidak sejajar dengan ba- dung pus, sekresi atau darah, iaakan ter-tang hidung. Untuk mendapatkan visuah- hhat lebih gelap daripada pasangannya.sasi yang baik, m i r i n g k a n kepala pasien Demikian pula, tekankan lampu senterke belakang 45°. A n g k a t ujung h i d u n g kecil (penhght) yang terang di bawahdengan i b ujari anda. Masukkan speku- daerah orbita superior u n t u k transilumi-l u m , dengan digerakkan d i atas tepi in- nasi sinus frontahs (Gambar 7.38).ferior saluran hidung. Septum nasalmembagi saluran udara kira-kira menjadi Perkusi langsung pada sinus yangdua ruang yang sama besarnya. Periksa- mengalami radang akut akan menimbul-lah apakah membrana mukosa hidung ka 1 nyeri hebat. Pasien yang menderitaberwarna normal —merah muda sampai sinusitis akut biasanya hanya tahan satumerah — atau tidak (Gambar 7.37). kah perkusi (Tabel 7.6).142 Diagnosis F i s i k

Anatomi Hidung Vestibulum Ala nasiGambar 7.36. Gambaran kasar hidung.kembangkan lubang hidung pasien dengan te- Gambar 7.38. Transiluminasi sinus frontalis,kanan ringan dengan ibu jari anda, stabilkan Ruangan harus gelap dan lampu senter kecil di-tangan anda, dan gerakkan spekulum dengan tekankan dengan kuat dalam posisi yang diper-hati-hati sepanjang permukaan bawah saluran lihatkan pada gambar. Satu sisi dibandingkanhidung. dengan sisi lainnya.Kepala, Mata, Telinga, H i d u n g , dan Tenggorokan 143

Tabel 7.6. Pemeriksaan Hidung MULUT DAN TENGGOROKANTeknik Tinjauan Umum Dorong hidung ke atas dengan ibu jari Kembah kita menghadapi daerah Kembangkan lubang hidung yang padat, yang memberikan banyak informasi klinis, yang seringkali pentingInspeksi s e c a r a s i s t e m i k . N y e r i , sulit menelan atau Mukosa, septum berbicara, suara serak, mulut berbau bu- Konkha inferior dan media suk, d a n perdarahan gusi m e n y e b a b k a n Meatus media pasien datang kepada anda. Pemeriksaan terutama terdiri dari inspeksi, yang d i - Penemuan-penemuan Lazim lengkapi dengan palpasi terbatas. Septum biasanya menjadi sumber Riwayat Penyakitepistaksis a t a u p e r d a r a h a n d a r i h i d u n g . Nyeri d i dalam m u l u t sering terjadiTempat-tempat perdarahan mudah dike- dan tidak mengherankan kalau meng-n a h d e n g a n i n s p e k s i . Perforasi s e p t u m ingat berbagai macam bahan makanan,dapat disebabkan oleh iritasi kronis atau cairan d a n gas yang m e m a s u k i m u l u t .trauma atau mungkin menunjukkan pe- Sakit gigi m e r u p a k a n n y e r i m u l u t y a n grusakan oleh g u m m a pada sifihs. Deviasi paling sermg terjadi d a n biasanya m e m -septum yang jelas akan m e n y u m b a t sa- punyai etiologi yang jelas. Nyeri rahangt u saluran d a nmemperberat gejala-gejala atau gigi dapat merupakan nyeri alih, se-nasal. Membrana yang lembab dan merah p e r t i p a d a i n f a r k m i o k a r d . Sakit tenggo-menunjukkan iritasi, sering kali karena rok h a r u s d i b e d a k a n d a r i nyeri kalau me-infeksi virus. Warna merah pucat dengan nelan. Y a n g p e r t a m a b i a s a n y a b e r a r t ikonsistensi lunak d a n basah mengarah infeksi, sedangkan yang kedua berkaitankepada alergi. HapuSan sekresi hidung dengan gangguan mekanis. T e n t u saja, sa-yang dikumpulkan dengan kapas h d i kit tenggorok berat menyebabkan nyeriyang dimasukkan k e dalam larutan ga- kalau menelan. Kalau keluhannya adalahram memberikan informasi yang berhar- nyeri hanya kalau menelan, pikirkanlahga. K a l a u d i t e m u k a n b a h w a j u m l a h eosi- lesi berbentuk massa. M a k a n a n padat se-nofil lebih dari 10% maka kemungkinan ring m e n i m b u l k a n k e s u h t a n y a n g l e b i hkeluhan-keluhan hidung tersebut dise- besar daripada m a k a n a n cair. T a n y a k a n -babkan oleh faktor alergi. lah tentang kebiasaan makan. Keluhan tentang massa d i tenggorok menimbul- Konkha yang membengkak d a n kan masalah kulit. Keluhan i n i palmgmengalami hipertrofi mungkin terlihat s e r i n g d i s e b a b k a n o l e h h i s t e r i s - globussebagai suatu massa. Tetapi mereka akan histerikus. R i w a y a t a s p i r a s i m a k a n a n d a nterlihat terfiksasi d a npeka terhadap ma- cairan menunjukkan masalah yang lebihn i p u l a s i . Polip hidung, y a n g l a z i m d i t e - penting.m u k a n pada pasien atopik, terlihat seba-gai massa seperti anggur, merah m u d a Tugas farings m e n i m b u l k a n berbagaipucat, d a nrelatif mobil. Keganasan ter- m a c a m k e l u h a n g a n g g u a n f u n g s i . Tris-lihat berwarna putih keabu-abuan, rapuh mus a d a l a h s p a s m e o t o t - o t o t u n t u k m e -dan relatif tidak sensitif. ngunyah yang mengganggu kemampuan144 Diagnosis Fisik

untuk m e m b u k a mulut. Ia sering menja- penyakit imunologik seperti artritis reu- di keluhan yang relatif dini pada teta- matoid. nus, dan juga dijumpai pada sinusitis eth- moidalis atau sfenoidahs yang akut, d a n Suara parau m e r u p a k a n k e l u h a n kadang-kadang disebabkan oleh histeri. gangguan fungsional lain yang perlu d i - Disfagia a d a l a h k e s u l i t a n m e n e l a n . K e - periksa dengan seksama. Sakit tenggo- luhan i n iharus selalu ditanggapi secara rokan d a n suara parau dapat disebabkan serius. Sekah lagi tanyakanlah kepada pa- oleh penyakit larings setempat. Suara par sien apakah kesulitan tersebut lebih be- rau yang tidak nyeri lebih tidak menye-sar dengan m a k a n a n padat atau m a k a n a n nangkan. Karsinoma paru-paru yang m e -cair. Disfagia dengan makanan padat ber- nyerang nervus rekuren laringeus akanarti obstruksi mekanis. Disfagia dengan menyebabkan suara parau. Riwayat ba-makanan cair disebabkan oleh gangguan nyak memakai suara pada penyanyi pro-neurologis. U n t u k mempersiapkan bolus fesional, juru lelang d a n guru mungkincairan diperlukan pengendalian motorik berkaitan dengan penemuan nodulusyang lebih canggih pada otot-otot farings atau hiperkeratosis pada pita suara.daripada untuk bolus padat. Tempat\"macet\"nya makanan yang ditunjukkan Ada beberapa pengamatan historisoleh pasien merupakan indikator yang yang mungkin terungkap selama peme-cukup dapat dipercaya untuk tempat riksaan sistem tubuh. Anggota keluargaobstruksi. dan teman pasien m u n g k i n menyampai- kan informasi ini sebelum pasien. Hilangnya daya mengecap s e b e n a r -nya mungkin merupakan kehilangan HaUtosis, nafas yang berbau busuk,daya mencium. Jika kehilangan daya me- dapat berasal dari farings sampai saluranngecap tersebut unilateral,ini menunjuk- nafas bagian bawah. Biasanya disebabkankan gangguan ramus Ungual N VII. Kehi- oleh karies gigi atau penyakit gusi d a nlangan daya mengecap bilateral sermg higjen yang buruk. Bau manis d a n apakterjadi pada penyakit sistemik yang be- pada penyakit hati yang berat, fetor he-rat. Penderita hepatitis mengalami gang- patikus, bau metalik pada uremia, d a nguan merasakan rokok. Rasa logam b a u b u s u k p a d a a b s e s paru-paru m u n g -mengganggu pasien dengan berbagai m a - kin disampaikan secara khusus oleh pa-cam gangguan metabohk, misalnya ure- sien atau dokter pemeriksa.mia. Perubahan suara mungkin diinforma- Orang-orang yang bernafas melalui sikan oleh pasien atau keluarganya. Per-mulut menderita mulut kering, yang bedaan resonansi terjadi pada sumbatanmungkin mengganggu. I n i dapat disebab- hidung. Paralisis pita suara menyebab-kan oleh obstruksi hidung atau dispne. kan suara bercampur dengan b u n y i per-Xerostomia a t a u m u l u t k e r i n g d i s e b a b - napasan, b u k a n suara parau yang sebe-kan oleh tidak cukupnya produksi sahva. narnya, karena pembuangan udara. Keti-Penyakit peradangan kelenjar ludah ka pita suara menjadi lebih tebal, warnamengganggu k e m a m p u a n sekresi kelen- nada suaranya menjadi lebih rendah. Inijar-kelenjar tersebut. Xerostomia dan ke- menjelaskan terjadinya suara yangratokonjungtivitis sikka, berkurangnya rendah pada miksedema dan akromegahair mata, dijumpai pada berbagai macam atau kelebihan testosteron pada wanita. Kesulitan mengucapkan kata-kata de- ngan jelas disebut disartria. Kalau ber-Kepala, Mata, Telinga, Hidung, dan Tenggorokan 145

langsung sepintas, ia m u n g k i n merupa- periksalah lidah dalam posisi relaksasikan tanda penyakit serebrovaskuler — pada dasar m u l u t . Mintalah pasien u n t u kp a s i e n s e p e r t i s e d a n g m a b u k . Scanning menggerakkan h d a h n y a dari sisi k e sisi.speech a d a l a h s u a t u b e n t u k a n e h d i s a r -tria yang lazim ditemukan pada sklerosis Periksalah permukaan hdah. Ukuranmultipel. Pada keadaan ini pasien berbi- papil berbeda-beda, yang berkisar daricara secara terputus-putus d a n secara bentuk fiUformis yang sangat halus d i ba-l a n c a r , b e r g a n t i - g a n t i . Disfonia a d a l a h gian depan, papil berbentuk kerucut d idisartria yang disebabkan oleh gangguan bagian tengah, d a n papil sirkumvalatapada kendah m o t o r i k fonasi (pengucap- yang besar d ibagian belakang. Y a n g ter-an kata-kata). Pasien disfonik mungkin akhir membentuk huruf V dengan apekstidak menyadari gangguan tersebut. di bagian posterior, yang mengarah k e f o r a m e n s e k u m , y a n g m e r u p a k a n sisa Anatomi duktus tiroglosus. Kadang-kadang pulau Gambar 7.39melukiskan tempat- tiroid lingual dapat dijumpai d idalam fo-tempat anatomik penting yang perlu di- ramen ini.periksa dan mungkin dipalpasi. Mintalah pasien untuk menyentuh la- Pemeriksaan Mulut dan Tenggorok ngit-langit mulutnya dengan ujung lidah Pemeriksaan rutin mulut mencakup dan periksalah permukaan bawahnya.inspeksi g u s i , g i g i d a n h d a h , v i s u a h s a s i Frenulum yang seperti selaput harus ken-farings posterior d a ntonsil, d a n peme- dur d a n lentur. Pada kedua sisi d i dasarriksaan refleks m u n t a h (gagreflex), f o - frenulum terdapat duktus kelenjar ludahn a s i , d a n g e r a k a n l i d a h . Palpasi m e l e n g - sublingual. Kelenjar ini dapat dipalpasikapi inspeksi. dengan mudah dengan jari telunjuk yang Periksahh bibir untuk mehhat ada- memakai sarung tangan d ibawah lidahnya fisura, tremor, pigmentasi d a n pro- dan tangan lainnya menekan k eatas dariblem setempat. Eversikan bibir untuk bawah rahang. Konsistensinya harus lo-melihat forniks d isekitar mandibula dan buler, keras dan sama.maksila. J i k a p a s i e n m e m a k a i gigi palsu, m i n - Batas posterolateral hdah d i bawahtalah i a agar melepaskannya. Iritasi kro- tiang-tiang tonsil dapat dipalpasi juga.nis y a n g d i s e b a b k a n o l e h g i g i p a l s u s e - U n t u k memeriksa daerah ini, yang seringring menjadi prekursor leukoplakiad a n menjadi tempat neoplasia, peganglah l i -granuloma dentis. Yang terakhir ini ada- dah dengan kasa dan tarik keluar k e arahlah benjolan yang keras, berwarna merah yang berlawanan.muda, seperti daging, yang ditutupi olehmukosa n o r m a l . Periksalah gigi-gigi yang Duktus Stensen, orifisium kelenjarutuh dengan cermat untuk mencari sum- parotis, diperiksa dengan menarik pipiber infeksi yang tersembunyi. Periksalah menjauhi gigi molar atas d imana i a ter-oklusi. lihat sebagai papila kecil. l a akan mera- Lidah sebagai organ berotot dilapisi dang pada parotitis d a n mengeluarkanoleh mukosa yang memberikannya k e - bahan purulen.mampuan untuk mengecap. Mula-mula Seperti telah diuraikan d i atas, ada banyak indikasi untuk memasukkan jari pemeriksa k edalam mulut. U n t u k melin- dungi pemeriksa, doronglah hpatan pipi pasien k e dalam d i antara gigi-gigi d e -146 Diagnosis Fisik

Anatomi MulutTonsil Arkus faringooalatinusGambar 7.39. Periksalah struktur-struktur ini dengan cepat, dan kalau perlu, lakukanlah palpasi.ngan tangan lainnya. I n i sangat berman- Gambar 7.40. Palpasi dasar mulut dengan jari-faat pada anak-anak dan pada pasien de- jari yang bersarung tangan di bawah lidah danngan refleks m u n t a h yang hiperaktif ibu jari tangan di luar. Perhatikan bahwa pipi(Gambar 7.40). pasien telah ditekan di antara gigi-gigi dengan tangan kiri. Tindakan ini mencegah pasien Tonsil terletak diantara dua lipatan menggigit jari anda.jaringan, arkus glosopalatinus d a n fari-ngopalatinus. Daerah ini tidak dapat di-visualisasi secara memadai, kecuali kalaulidah diekstensikan sepenuhnya dan spa-tula lidah dimasukkan dalam-dalam. Pe-meriksa yang malu-malu sering menekanbagian tengah lidah, sehingga gundukanjaringan posterior menutupi daerah yangakan diperiksa. Tonsil biasanya membe-sar sampai u m u r 7 t a h u n dan k e m u d i a nmengecil, kecuali kalau mengalami pera-dangan kronis. Secara berurutan, sentuhlah denganringan farings yang terletak d i belakangarkus faringopalatinus pada kedua sisi.Kepala, Mata, Telinga, Hidung, dan Tenggorokan 147

Jangan menekan farings dengan spatula bibir terjadi d i bibir bawah. Lesi yanglidah. Anda dapat merangsang terjadinya khas terlihat sebagai margo yang kerasm u n t a h . P e r h a t i k a n l a h t i m b u l n y a refleks dengan ulserasi sentral atau depresi. U l -muntah yang disebabkan oleh rangsang kus d u r u m s i f i h s p a d a b i b i r m u n g k i n m i -mmimal (Tabel 7.7). rip d e n g a n k a r s i n o m a t e t a p i p a h n g s e - ring ditemukan pada bibir atas. Lesi iniTabel 7.7. Pemeriksaan Mulut juga m e m p u n y a i batas yang keras dengan ulkus d i bagian tengah tetapi biasanyaInspeksi tidak nyeri. Bibir dan mukosa pipi Gusi, gigi, duktus kelenjar ludah K i s t a r e t e n s i mukus d a p a t d i t e m u k a n Permukaan lidah dan frenulum di m a n a saja s e p a n j a n g f o r n i k s d i a n t a r a Arkus glosopalatinus dan faringopalatinus gusi d a ndinding bukal atas d a n bawah. dan tonsil Kista tersebut noduler, d a npada transi- luminasi terhhat terang.Pemeriksaan Gerakan lidah Gusi yang sehat berwarna merah m u - Reflel<s muntah dan fonasi da terang. Pertemuan gigi dan gusi tajam dan keras. Jika pertemuan ini mengalamiPalpasi resesi, t i m b u l infeksi d a n piorea alveola- Kalau perlu ris. G i g i t e r h h a t p a n j a n g a b n o r m a l d a n goyah d a n warnanya berubah. Hipertrofi Penemuan-penemuan Lazim gusi t e r l i h a t s e b a g a i t o n j o l a n j a r i n g a n dan Teknik Khusus yang menutupi gigi. Terapi kronis de- ngan difenilhidantoin pada penyakit epi- Fisura d a n retak pada sudut mulut lepsi, skorbut dan infiltrasi leukemik me-disebabkan oleh gizi yang buruk atau gi- nyebabkan keadaan ini.gi palsu yang tidak terpasang dengan t e -pat. Ragades adalah jaringan parut l i - Pigmentasi sepanjang garis gusi terja-near putih pada sudut mulut, d a n m e - di pada keracunan logam berat. Keracun-rupakan petunjuk u n t u k mencari stig- an timah hitam, bismut dan perak ditan-mata sifihs lanjut lainnya. Pigmentasi bi- dai dengan sederetan bintik-bintik abu-bir berubah pada beberapa penyakit abu hitam yang halus tidak tepat padayang penting. Penyakit Addison menye- garis gusi gigi.babkan hiperpigmentasi yang berukuranbesar-besar pada bibir d a nmukosa m u - Maloklusi dapatan mungkin merupa-lut. Teleangiektasi yang terjadi pada sin- kan tanda pertama neoplasma rahang.drom teleangiektasi hemorhagis herediter Menggertakkan rahang d a n gigi secaraterhhat jelas d ibibir. I n i merupakan pe- kronis adalah kebiasaan yang dilakukantunjuk penting tentang adanya penyebab oleh orang-orang yang gehsah d a n dapatperdarahan gastrointestinal. Makula-ma- mengakibatkan hilangnya permukaankula hitam kecil yang ditemukan pada oklusi. Gigi yang berwarna bhu-keabu-bibir merupakan ciri khas sindrom Peutz- abuan adalah gigi mati d a n m u n g k i nJeghers atau poliposis intestinal. t e r i n f e k s i . G i g i s e r i y a n g b e r t a k i k , gigi Hutchinson, atau gigi premolar berujung Karsinoma bibir merupakan neoplas- lima atau seperti buah murbei, merupa-m a mulut yang pahng sering terjadi. k a n tanda sifilis kongenital (GambarSembilan puluh h m apersen karsinoma 7.41).148 Diagnosis Fisik

Leukoplakia adalah bercak-bercak le- Gambar 7.41. Gigi Hutchinson - sifilis konge-si p u t i h y a n g d i t e m u k a n pada m u k o s a nital.mulut. Biasanya disebabkan oleh iritasikronis, d a nwarna putih tersebut meru- Gambar 7.42. Leukoplakia - bercak putih dipakan akibat gangguan pada keratinisasi. bagian anterior dan karsinoma yang mengalamiLesi ini m u n g k i n p r amaligna. Ia harus ulserasi di bagian posterior.d i b e d a k a n d a r i s t o m a t i t i s Candida a t a uthrush. P a d a i n f e k s i j a m u r i n i , b e r c a k - Gambar 7.43. Lidah berfisura.bercak putih tersebut dapat diangkatdan dilepaskan (Gambar 7.42). L e k u k lateral sepanjang gigi d ide-k a t n y a m e n u n j u k k a n m a k r o g l o s i a . Mak-roglosia b i a s a n y a t i d a k b e r a r t i , t e t a p i d a -pat menunjukkan pembengkakan karenacairan edema, keganasan pada lidah,atau, jarang-jarang, infiltrasi oleh ami-loid atau miksedema. Sekarang, minta-lah pasien u n t u k mengekstensikan hdah-nya sepenuhnya. Ketidakmampuan u n -tuk melakukan hal ini pada orang dewa-sa biasanya m e n u n j u k k a n keganasanpada hdah. Pada anak-anak, ketidak-mampuan ini mungkin disebabkan olehpendeknya frenulum. A n a k seperti i t umengalami kesulitan dalam berbicara —kesulitan terutama dengan kata-katayang memerlukan pemanjangan lidah.P e n y i m p a n g a n k e satu sisi pada lidahyang dijulurkan k e luar berarti keganas-an pada sisi lidah tersebut atau kerusak-an nervus hipoglosus pada sisi yang sama. Penggundulan papil hdah terjadi pa-da anak-anak dalam pola geografik. I n itidak berbahaya d a nterbatas. Penggun-dulan lengkap pada orang dewasa menye-b a b k a n hdah merah seperti daging sapi,yang merupakan ciri malnutrisi dan ane-m i a p e r n i s i o s a . Fisura p a d a h d a h l a z i mdijumpai. Fisura kongenital berjalan me-lintang, sedangkan fisura pada sifihs ataumalnutrisi (terutama ariboflavmosis)berjalan memanjang (Gambar 7.43). B e r c a k Koplik, y a n g p a t o g n o m o n i kuntuk campak, adalah bercak abu-abu —Kepala, Mata, Telinga, Hidung, dan Tenggorokan 149

' putih halus dengan pmggir yang keme- tal. Pemeriksaan harus dilakukan dengan rahan. Bercak ini terlihat d i sekitar atau hati-hati. tepat d i bawah duktus Stensen. Sebagian kecil duktus tersebut dapat dipalpasi de- D u d u k l a h d idepan pasien atau d i sisi ngan 2 jari tangan, satu d i dalam m u l u t kanannya dengan sumber cahaya terpan- dan lainnya d i luar tepat d ibawah arkus tul dari bagian kiri pasien. T u r u n k a n cer- zigomatikus. Cara ini dapat mendeteksi min kepala setinggi mata kanan anda se- batu yang menyebabkan obstruksi. hingga anda dapat mehhat dengan jelas Palatum gothik dengan lengkung melalui lubang sentral dengan mata ka- tinggi terjadi pada banyak malformasi nan anda dan melalui tepi cermin dengan kongenital d a n dijumpai pula pada pa- mata kiri anda. Kelengkungan cermin sien yang bernafas melalui mulut karena menentukan panjang fokus d imana pan- hidungnya tersumbat. Massa yang terda- tulan cahaya paling terang. Dengan pat d i garis tengah palatum adalah sua- menggerakkan kepala anda k edepan dan tu varian tulang normal yang disebut ke belakang, anda dapat mengubah-ubah torus palatinus. Setiap massa yang tidak tempat iluminasi maksimal. terletak d i garis tengah harus dicurigai sebagai neoplasia. Palatum m u n g k i n Mintalah pasien u n t u k sedikit m e m i - memberi petunjuk pertama u n t u k terja- ringkan tubuhnya ke arah anda dengan dinya ikterus, warna kuning paling jelas lehernya sedikit difleksikan dan dagu ter- dihhat d i bawah sinar matahari yang te- angkat k e atas. Mintalah agar ia m e n j u - rang. Palatum juga merupakan tempat la- lurkan hdahnya sepenuhnya dan bung- zim untuk menemukan embolus mikro kuslah dengan kasa (Gambar 7.44). L e - pada endokarditis bakterial subakut. Ini takkan ibu jari anda d i bawah hdah dan terlihat sebagai petekia kecil berbatas jari telunjuk anda d i atasnya. Lakukan- tegas. Vesikel kecil yang dikelihngi oleh lah traksi d a n rotasi sehingga i b u jari eritem terjadi pada faringitis virus (bia- anda sekarang terletak d i atas. Dengan sanya herpangina oleh Coxsackie A ) . L u - membahkkan lidah seperti itu, anda m e - bang pada palatum mole disebabkan oleh lindungi permukaan bawah yang halus guma sifihs. dari cedera benturan dengan gigi d a n anda membantu penjuluran hdah mak- Tonsilitis akut terlihat sebagai tonsil simum. yang membengkak dan merah, yang da- pat sedemikian besarnya sehingga berte- Hangatkah cermin d idalam air panas m u di bawah uvula. Kebanyakan infeksi atau d i atas l a m p u a l k o h o l , periksalah menyebabkan kripta terhhat lebih jelas suhunya dengan punggung tangan anda, dan dapat mengandung pus. Infeksi bak- dan dengan hati-hati m a s u k k a n l a h cer- teri lebih purulen daripada infeksi virus. min tersebut dari sudut mulut sampai ia menyentuh dasar uvula. Lanjutkanlah Nasofaring dan Hipofaring — dengan mengangkat uvula k e atas dan be- Teknik Khusus lakang. A t u r l a h fokus cahaya pada cer- min anda dan anda akan dapat melihat Daerah i n itidak dapat divisuahsasi- laring. U n t u k mehhat nasofaring, cermin kan secara langsung tanpa peralatan khu- tersebut dimasukkan d i bawah d a n bela- sus, yang m e n c a k u p c e r m i n kepala, s u m - kang uvula. Pasien harus bernafas perla- ber cahaya yang terang, d a ncermin den- han4ahan d a ndengan santai, kalau tidak palatum mole akan terangkat d a n meng-1 5 0 Diagnosis F i s i k

halangi pandangan anda. Ingatlah bahwa rior saluran hidung. Koana dipisahkanbayangan pada cermin akan terbahk. Ka- oleh tiang putih, sekat hidung posterior.lau memeriksa laring, epiglotis akan terh- Ujung posterior konka dapat dilihat padahat d i atas d a ndinding faring posterior tiap rongga koana. Neoplasma, peradang-pada bagian bawah cermin. a n , p e r d a r a h a n d a n p o l i p s e m u a n y a da- pat ditemukan di sini. Laringpskopj Tidak Langsung Dengan membahkkan cermin, untuk m e h h a t h i p o f a r i n g , epiglotis t e r l i h a t p a - ling menonjol. Pada permukaan anterior, di bagian bawah terdapat peralihan epig- lotis k e lidah, dengan dua ruang seperti p a l u n g d i b a g i a n l a t e r a l , valekula. J i k a epiglotis menutupi laring, lakukan traksi memutar pada hdah d a n mintalah pa- sien u n t u k mengucapkan \"eh\". Tepi lateral epiglotis berjalan k e arah posterior, d a n melingkari laring sebagai plika ariepiglotika t e p a t d i a t a s a r i t e n o i d posterior. Pita suara sejati terhhat seba- gai pita putih seperti mutiara yang ber- jalan anteroposterior. Pita m iharus ha- lus, lembab dan simetris. Setiap iregula- ritas, nodularitas, eritem, atau sekresi adalah abnormal (Gambar 7.45).Gambar 7.44. Dengan jari-jari tangan di bawah Gambar 7.45. Karsinoma dini pada pita suararahang untulc memanipulasi Icepala, bunglaislah kanan seperti terlihat dengan Cermin. Lesi ke-lidah dengan kasa dan tariklah ke depan. Ma- cil ini menimbulkan suara parau karena meng-sukkan cermin taripa menyentuh palatum mol- halangi pertemuan kedua pita suara.le. Aturlah fokus cahaya pada cermin anda. Biasanya, pita suara bergerak k e luar Kalau memeriksa nasofaring, mula- dengan inspirasi, dan m a k i n besar upayamula carilah tuba eustakhius d i bagian inspirasi, m a k i n besar gerakan tersebut.lateral. Dinding posterior atas nasofaringmerupakan tempat jaringan adenoidyang, kalau mengalami hipertrofi, dapatmenutupi d a nmenyumbat aspek poste-Kepala, Mata, Telinga, Hidung, dan Tenggorokan 151

Pada ekspirasi, pita suara saling mende- dak akan bertemu. Adanya faktor histe-kati tetapi tidak bertemu di garis tengah. ris yang menjadi penyebab i n i dapat di- Satu pita suara m u n g k i n kehhatan berge- buktikan dengan meminta pasien untukrak lebih besar daripada pita suara lain- batuk — pada keadaan i n i kedua pita sua-nya. Ini hanya penglihatan belaka dan di- ra akan m e n u t u p seperti biasa. Paralisissebabkan oleh miringnya cermin. Selama adduktor bilateral menyebabkan stridorfonasi, pita suara sahng bergetar, dengan dan kesulitan besar. T i d a k ada pita suaraperlahan-lahan pada nada rendah dan de- yang bergerak menjauhi garis tengah danngan cepat pada nada tinggi. saluran udara menjadi terganggu. Paralisis pita suara m u n g k i n disebab- Latihan Pemeriksaan Fisikkan oleh gangguan otot abduktor atauadduktor (Gambar 7.46). Paralisis ab- Periksalah dengan cermat tambahanduktor unilateral menimbulkan sedikit rambut; ukurlah jarak antara kantus in-gejala karena pita suara yang terganggu terna, pupil, dan kantus eksterna. Ukur-akan terletak d i garis tengah dan fonasi lah penonjolan bola mata. Letakkanakan mendekati normal. I n i adalah para- penggaris dengan hati-hafi pada sudut or- bita d a nhhatlah garis singgung dengan Gambar 7.46. Paralisis pita suara kiri seperti ter- kornea. Lakukanlah auskultasi pada bola lihat dengan cermin. Pita suara kiri tidak dapat mata. Mintalah rekan anda untuk menu- bergerak menjauhi garis tengah - paralisis ab- tup matanya d a ndengan hati-hati letak- duktor. Pasien ini mungkin menderita karsino- kan \"bell\" stetoskop. Anda mungkin ma paru-paru kiri yang menyerang nervus re- mendengar suara otot yang menegang kurens laringeus. atau gerakan kelopak mata. Berlatihlah membahkkan kelopak mata denganhsis tidak lengkap. Pada perkembangan kapas Udi. Carilah kelenjar Meibomi danke arah paralisis lengkap, otot adduktor kelenjar air mata. Periksalah aliran airtidak berfungsi d a n pita suara bergerak mata dengan kertas saring Schirmer. La-ke luar. Pita suara yang normal akan me- k u k a n l a h tes penutup u n t u k m e m a s t i k a nlewati garis tengah pada fonasi d a n ter- tidak adanya heteroforia. Perhatikanlahdengar b u n y i nafas pasien pada suara- fiksasi mata ketika rekan anda melihatnya. Paralisis adduktor bilateral paling pada suatu titik d a ntutup d a n bukalahsering disebabkan oleh histeris, mengha- tiap mata secara bergantian. Periksalahlangi fonasi karena kedua pita suara t i - fungsi otot ekstraokuler d a n lapangan penglihatan dengan konfrontasi. Gelapkanlah ruangan d a n dengan lampu senter sinarilah mata dari jarak 3 - 4 kaki. Perhatikan letak pantulan ca- haya pada tiap mata. Mintalah rekan anda untuk mengikuti lampu senter ke- tika anda menyinarinya dari berbagai su- dut d a npastikanlah bahwa pantulan ter- sebut tetap sama pada kedua mata da- lam setiap arah pandangan. Dengan132 Diagnosis Fisik

ruang yang masih digelaplcan, latcukanlah mal sehingga anda dapat membanding-pemeriksaan dengan oftalmoskop. Mula- kannya dengan mata yang sakit nanti.mula, dengan oftalmoskop kira-kira 10cm dari mata rekan anda, dan jarak yang Ikutilah salah satu pembuluh darahsama dari mata anda, hhatlah refleks me- besar yang keluar dari diskus ini. Pihh-rah melalui pupil. Dengan lensa oftal- lah yang lebih kecil dan lebih terang, ka-moskop distel pada hitam 20, dekatkan rena inilah arteri dan ikutilah sejauhalat tersebut dengan mata anda dan mungkin sampai percabangannya. Cari-bergeraklah mendekati rekan anda sam- lah tempat di mana sebuah arteri dan ve-pai jari tengah anda terletak pada arkus na berdekatan dan bandingkanlah lebarzigomatikusnya. Putarlah jentera sampai dan warnanya. Perhatikanlah pada tem-kornea terlihat dengan jelas. Sekarang pat-tempat di mana arteri dan vena ber-putarlah beberapa ceklekan lagi dan l i - silangan. Perhatikan pula sebuah venahatlah keindahan iris dengan pola dan besar dan lihatlah apakah anda dapatwarnanya yang khas. Pastikanlah bahwa mendeteksi pulsasi halus di dalamnya.pupil bulat sama sekah. Anda akan mendapat kesan bahwa pem- buluh darah di bagian atas dan bawah Pada lensa h i t a m 5 atau 0, anda da- cenderung menyimpang di sekitar maku-pat memeriksa lensa mata. Ingatlah bah- kula. Makula mungkin merupakan tem-wa lensa biasanya sangat jernih seperti pat yang paling sulit u n t u k dicari. Iakaca dan hampir tidak dapat dilihat. Se- relatif tidak mengandung pembuluhkarang anda berdua beristirahatlah. Se- darah besar, dan kalau anda menyinariteUah lensa oftalmoskop pada merah 2, makula secara langsung anda akan meli-dan kembah ke posisi semula. A n d a akan hat pantulan kembah yang pahng terang.menemukan bahwa anda dapat melihat Bersabarlah sedikit dan anda akan meh-retina sekilas dan kemudian semuanya hat bintik kecil yang warnanya lebih je-tidak menjadi kabur kembali. Pastikan- las dan berkilauan. Sebenarnya pengli-lah bahwa rekan anda sedang melihat hatan tajam dipusatkan di seputar maku-pada suatu titik di kejauhan. Lihatlah la. Lesi di sini sangat mengganggu peng-ke sisi nasal retina dan berusahalah be- hhatan. Pakailah filter hijau. Kemudianberapa kah dengan interval-intervalSing- pakailah celah. Sekarang berilah hadiahkat. Secara berangsur-angsur anda akan pada rekan anda karena sudah bersediamenguasai cara pemeriksaan i n i . Seka- menjadi orang percobaan.rang lihatlah diskusnya. Lihatlah bagai-m a n a i£ b e r p a d u d e n g a n r e t i n a . P e r h a t i - Ukurlah panjang telinga rekan anda,kanlah bahwa batasnya lebih tegas pada perhatikan konfigurasi lobus, dan carilahsisi nasal daripada sisi temporal. Seka- cekungan segitiga pada a n t r u m mastoid.rang hhatlah pembuluh darah di dalam Dengan otoskop di tangan kanan anda,diskus ini. Anda dapat mehhat muncul- tariklah telinga kanan sedikit ke bela-nya pembuluh-pembuluh darah ini, yang kang dengan tangan kiri anda. Pakailahkemudian melintasi pinggiran diskus ter- ibu jari dan jari telunjuk anda untuk me-sebut. Anda seharusnya mempunyai ke- lakukan hal ini dan letakkanlah jari-jarisan yang jelas tentang cekungan di ba- lainnya di kepala. Pertahankan traksigian tengah diskus ini. Perhatikanlah pada telinga u n t u k meluruskan kanal.dalamnya cekungan ini pada orang nor- Dengan hati-hati masukkanlah spekulum. Perhatikan warna kanal, dan periksalahKepala, Mata, Telinga, Hidung, dan Tenggorokan 153

bagian-bagian membrana timpani. Minta- tup mulut, dan lihatlah iluminasi darilah rekan anda untuk menghembuskan luar.nafas dengan perlahan-lahan dengan lu-bang hidung ditutup dan perhatikanlah Periksalah bibir atas dan bawah dangerakan membrana timpani ke arah anda. bagian yang berwarna merah terang (ver-Bandingkanlah pendengaran anda dengan mihion border), eversikan bibir 'bawah,pendengaran rekan anda. L a k u k a n l a h tes dan periksalah forniks dan daerah per-Weber dan Rinne. temuan gusi dan gigi. Periksalah higien gigi. Doronglah pipi lateral menjauhi Sekarang, periksalah lubang hidung gigi dengan spatula hdah dan selesaikandengan memakai spekulum hidung. Pa- inspeksi ini. Carilah muara duktus kelen-kailah cahaya terang dan masukkanlah jar ludah parotis pada kedua sisi. Seka-spekulum tegak lurus dengan bidang wa- rang, dengan lidah dinaikkan ke atasjah. Perhatikanlah warna mukosa nor- untuk menyentuh palatum, perhatikanmal; kenalilah konka media dan inferior frenulum dan duktus kelenjar subman-dan meatus medius yang terletak di anta- dibularis. Dengan lidah dijulurkan maksi-ranya. Letakkan lampu senter anda ke mum, perhatikanlah bermacam-macamdalam sudut medial atas mata, seperti papil.terlihat pada Gambar 7.18 untuk transi-luminasi sinus frontahs. Transiluminasi Palatum mole harus terangkat ke atassinus maksilaris dapat dilakukan dari da- kalau rekan anda melakukan fonasi de-lam atau luar. Letakkan senter pada ngan mulut terbuka. Berlatihlah mene-zigoma di dekat hidung dan mintalah kan hdah posterior dengan spatula lidah.rekan anda untuk membuka mulutnya. Lakukanlah secara perlahan-lahan danLihatlah iluminasi palatum durum pada dengan tenang dan berhati-hati untuksisi tersebut dan bandingkanlah terang- mengurangi sensitivitas pasien terhadapnya dengan sisi lainnya. Sebagai alterna- refleks muntah. Pakailah sarung tangantif, masukkan lampu senter ke dalam dan palpasilah kelenjar ludah submandi-mulutnya, lalu ia diminta untuk menu- bularis dan bagian akhir duktus kelenjar parotis.154 Diagnosis Fisik