Bab 17.Payudara

PAYUDARAEDWARD M. COPELAND III,M.D. O KIRBY I , BLAND, M.D. 17 ,, Payudara suatu struktur embriologi unik bagi kelas oleh epitel skuamosa ektodermis. Pada 5 bulan, jaring-Mammalia-jadi menunjukkan mamma. Ia suatu modi- an ikat mesenkima menginfiltrasi primordium payudarafikasi kelenjar keringat, bervariasi dalam jumlah di an- dan berdiferensiasi ke 15 sampai 20 filamen padat,tara subkelompok spesies mammalia. Pasangan mammatunggatr terlihat pada manusia, siamang dan monyet(kecuali marmoset). Payudara tetap struktur dormantak berfungsi pada pria, sedangkan pada wanita per-kembangan payudara aktif dan di bawah kendalineuroendokrin glandula hypophysis anterior dan ova-rium. Perubahan patologi dan fungsional jelas tim-bul dalam payudara dan menjangkau interval darimenarke, kehamilan dan laktasi sampai pascameno-pause. Berbagai keadaan normal dan patologi yangtimbul sebagai hasil perubahan fisiologi ini memerlu.kan pengetahuan terpadu akan kejadian yang timbuldalam wanita pra- dan pascamenopause. Informasidemikian penting untuk dfgnosis dan terapi tepatpenyakit payudara.EMBRIOLOGI DAN ANATOMI PERKEM- I.Gambar Garis susu. Diikuti perkembangan tunes susu da.-BANGAN lam area pectoralis penebalan eklodermis, \"milk streak\" ter- bentang dari axilla ke lipat paha. Dengan mcncupai minggu Dalam embrio manusia, payudara pertama dikenal 9 perkembangan dalam rahim, atrofi tunas timbul, kecuulisibagai \"mi1k streak\" dalam sekitar rnlnggu keenam untuk paludara atau puting'supranumerary'.perkernbangan fetus. Suatu area penebalan ektoderntisyang dikenal sebagai tutas susu, berkembang dalam 36sbagian pectoralis badan embrio. Peninggian linear tegasini terbentang bilateral dari axilla ke vulva dan dikenalsebagai garis suxt atau 'mammnry ridge'(Gambar l).Lokasi pectoralis payudara pada rnanusia hanya ditem-pati pada primata tinggi spesies mamrnalia. Dengan mencapai rninggu 9 perkembangan dalamrahim, garis susu menjadi atrofi, kecuali dalam daerahpectoralis dan pengenalan pertama primodrium payu-dara (tunas punting susu) jelas. Dengan mencapaiminggu 12 embriogenesis, tunas puting susu diinvasi

366 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1 M. Pectoralis majoryang terdistribusi simetris di bawah kulit tunas puting Fascia pectoralls majorsusu. Ductulus mamma berkembang sebagai pertum-buhan ke dalam ventral dari sisa embriologi ini, yang Stroma Ligamentum Cooperiterbagi ke dalarn duktus susu primer dan berakhir Ductus Lactiferosusdalam tunas lobulus. Kemudian tunas ini berproliferasi Bursa retromamariake asinus setelah dimulai rangsangan estrogen ovarium. Lobulus glandular mammaeSelama pertumbuhan dalam rahim, ductus susu primer Jaringan lemakbercabang dan membelah luas. Dengan rhencapai subkutisbulan ketujuh sampai ke delapan dalam rahim, duktusberkanulasi membentuk lumen yang berhubungandengan ductus lactifer tak matang. Saat lahir, tunasputing susu mempunyai cekungan sentral yang sesuaidengan arca yang dipenetrasi oleh lumen duktulussusu primer. Segera setelah lahir, penetrasi tunas putingsusu lengkap ia bereversi dan lebih dinvasi oleh selbasaloid yang menjadi dipigmentasi gelap untuk mem-bentuk areola.Anatomi Gambar 2. Pandangan potongan melintang (sagital). Payudara ( diinvestasi fasia superfisialis dan profunda. Bursa retromamma Dengan komponen muskulokutis dan lemaknya, menyokong mobilitas glandula. Ialinan duktus lactifer dilusmamma menempati bagian antara iga ketiga dan ke berkonvergensi dalam ruang subareola dai lobulus kelenjartujuh serta terbentang lebarnya dari linea parasternalis untuk bermuara ke dalam resesus sinus di bawah puting susu.sampai axillaris anterior atau media. Bagian mesenkimapayudara terutama menempati fascia pectoralis dan lahan di inferior dengan tendo rectus abdominis.musculus serratus anterior. Lazim jaritgan payudara Sekitar dua pertiga payudara berhubungan erat dan me-akan meluas ke dalam lipatan ruang axilla, yang dina, lekat dengan fascia ke musculus pectoralis major. Kon-mai 'axillary tail of Spence'. Pada pria, komponen ke- densasi padat fascia clavipectoralis yang dikenal sebagailenjar dan duktulus mamma tetap rudimenter dan ku- ligamentum Halsted (ligamentum costoclaviculare) ter-rang berkembang dengan duktus pendek dan asinus bentang dari bagian paling medial clavicula ke iga per-berkembang tak sempurna. Penampilan rata payudarapria sekunder terhadap defisiensi perkembangan puting tama. Tepat di bawah ligamentum ini berjalan arteriasusu-areola serta densitas parenkima dan lemak. dan vena subclavia melalui apertura thoraxis superior. Pembuluh darah axillaris dikelilingi oleh selubung vas- Payudara wanita perawan mengambil konfigurasi kular yang padat, yang berlanjut sebagai atap dari ruang axila untuk berfungsi dengan sokongan fasciahemisfer khas yang merata tegas di atas puting susu. profunda musculus pectoralis major.Berbeda dari payudara prapubertas,payudara multipara Pada maturitas, bagian kelenjar payudara meng-mengalami rangsangan hypophysis dan ovarium, yang ambil konfigurasi sirkular secara kasar. Septa fibrosajauh lebih besar serta mempunyai komponen duktus saling menjalin parenkima mamma dan terbentang dari fascia pectoralis profunda (lapisan fascia uperfisialisdan stroma lebih padat. posterior) ke lapisan superficialis fascia di dalam dermis. Mammn dewaw (Gambar 2) menunjukkan modifi- Ligamentum suspensorium anterior ini digambarkankasi sisa ektodermis dari kelenjar keringat bermodifi- oleh Cooper dan melekat tegak lurus terhadap lapisankasi, sehingga terbatas pada lapisan superfisialis dan fascia superficialis halus dari corium (Gambar 3).profunda fascia superfisialis dinding dada anterior. Bersama dengan busa retromamma, ligamentumLapisan profunda dari fascia superfisialis menyilang Cooper memungkinkan mobilitas besar sisi posterior payudara sementara memberikan sokongan strukturruang retromamma untuk berfungsi dengan fascia pada lobulus dan komponen parenkima organ. Ukuran payudara berkorelasi dengan pengaruh genetika, dietpectoralis (profunda). Ruang tegas yang dikenal sebagai dan hormon. Payudara pascamenopause tetap mem- perlihatkan hilangnya lemak parenkima dan involusibursa retromaurma ada pada sisi posterior payudara,di antara lapisan profunda fascia superficialis dan fasciarnusculus pectoralis major yang tertanam. Sebagaihasil hubungan areolanya yang longgar, maka bursayang tegas ini ntenyokong mobilitas payudara padadinding dada. Fascia pectoralir prcf'-rnda berhubunganerat dengan sternum dan terikat superolateral ke fasciaclavipectoralis. Selubung fascia profunda ini bersebe-

PAYUDARA 367 M. Pectoralis maior klinik terlazimnya suatu puting susu kecil dan tunas areola. Struktur anomali ini khas menempati posisi Y pada permukaan ventral pasien yang sesuai dengan \"milk streak\" embriologi, sehingga secara anatomi ter- rF, batas pada tempat antara axilla dan lipatan inguinalis.Fascia m. pectoralis maior Presentasi Ierlazimnya dalam garis susu area infra- nlamma atau axilla. Kelainan embrionik ini lebih sering Nodus mammaria interna pada Orang Timur dibandingkan orang Kaukasus. Stroma Kemunculan iarang amastia detgan sama sekali Ligamentum Cooperi tak adanya satu atau kedua payudara, suatu hasil ter- Ductus lactiferosus hentinya perkembangan primordium payudara ventral. Lobulus glandular Amastia unilateral lebih 1azim. Dalam cacat unilateral, menetapnya payudara rudimenter bisa disertai dengan mammae Jaringan lemak subkutiS tak adanya danf atau kurang berkembangnya struktur lain dinding dada anterior dan lateral atau lengan. Gambar 3. Pandangan tangensial payudara pada dinding dada. Fibroseptae di antaranya (ligamentum Cooper) memberikan so' Pe nv ebaran Neurovaskular kongan stroma bagi panrekima payudara. Sistem pembuluh limfe difus terletak di antaranya dan seiaiar ialinan ductus yang PERSARAFAN Iuas dalam posisi pertductus atau perilobular serta mendrain I 5 sampai 20 kelenjar. Persarafan kulit payudara bersifat segmental dan komponen kelenjar proliferatif aktif, akibat penghenti berasal dari segmen dermatom T2 sampai T6. Sela iga an rangsangan ovarium. Payudara nonlaktasi mempu- pertama terutama dipersarafi , oieh saraf ke musculus nyai berat antara 150 sampai 225 gram, sedangkan sublavius. Segmen dermatom area ini bisa didenervasi payudara laktasi bisa lebih dari 500 gram. total atau sebagian setelah elevasi flap kulit untuk mas- tektomi radikal atau modifikasi. Dengan pemotongan Anomali Perleembangan Untuk kedua jenis kelamin, anomali perkembang- flap kulit dalam axilla, maka suatu cabang utama an timbul sebagai hasil penekanan totai atau tak sem- nervus intercostobrachiales bisa dikenali dan dikorban- purna atas benih payudara selama beberapa lase em- briogenesis. Payudara tambahan menunjukkan per- kan. Saraf ini terutama terdiri dari serabut dari cabang kembangan progresif garis susu ventral dengan lebih cutaneus lateralis nervi intercostales kedua dan ketiga dari sepasang primordia payudara. Sebagai hasilnya, payudara atau puting suw 'supernumerary' (acces- serta berjalan tegak lurus dan anterior terhadap muscu- sorius) bisa menetap dalam posisi unilateral atau bila- teral. Anomali ini diperkirakan timbul dalam sekitar ius latissimus dorsi. 1 sampai 2 persen orang Kaukasus dan lebih lazim Nervus intercostobrachialis tidak boleh dikacau- pada wanita, dengan rasio 2 : I perkembangan Mamma kan dengan nervus thoracodorsalis atau thoracica 'supernumerary' dianggap dapat diturunkan dengan longus Bell. Nervus thoracicus longus atav saraf per- penetrasi dominan .autoso.m. Pada sebagian besar pre- napasan externa Bell, mensarafi musculus serratus sentasi, hanya terbukti puting susu kecil dan presentasi anterior serta muncul dari radix C5, C6 dan C7 untuk turun di posterior plexus brachialis dan vena axillaris serta terletak di atas musculus serratus anterior. Nervus thoracodorsalis mensarafi musculus latis- simus dorsi dan muncul dari fasciculus posterior plexus brachialis (C5, C6 dan C7). Ia lewat di belakang iasci culus medialis dan pembuluh axillaris untuk berjalan lateral terhadap nervus thoracicus longus dan memasuki batas anterior musculus latissimus dorsi. Dari sudut pandang fungsional, ia dapat dikorbankan dengan re- latif tanpa hukuman. Paralisis bagian atau seluruh musculus latissimus dorsi akan menyebabkan atrofinya, yang membuatnya bermanfaat minimum sebagai otot untuk usaha rekonstruktif miokutis. Kehilangan fungsi- onalnya adalah oposisi kuat lengan atas ke dinding dada lateral, yang merintangi terutama buruh pelabuh- an dan pelayan, yang perlu membawa sesuatu yang di jepit di antara lengan atas dan dinding dadanya. Cedera

]BUKU AJAR BEDAH BAGIANpada nervus thoracicus longus dengan paralisis serratus neoplasma atau peradangan, bisa terbukti pembalikanmenyebabkan morbiditas fungsional yang jauh lebih dengan pengeluaran limfe dua arah melalui jalinan pem- buluh limfe yang banyak dan bisa bertanggung jawabbesar akibat kelemahan bahu dan menimbulkan defor- untuk observasi proliferasi neoplasma di tempat yangmitas'winged scapula'. jauh dari neoplasma primer. Pembuluh limfe yang halus dari corium tanpa katub dan mengalir sejajar saluran Nervus pectoralis lateralis berasal dari fasciculuslateralis plexus branchialis untuk mensarafi musculus vena utama. Ia juga melingkari parenkima lobuluspectoralis major dan minor. Ia berjalan medial ter- untuk memasuki kelenjar limfe regional dalam carahadap musculus pectoralis minor dan harus dilindungi teratur. Alirrn limfe satu arah dari tepi ke arah jantungsewaktu melakukan mastektomi radikal dimodifikasi kanan. Beberapa kapiler limfe beranastomosis dan berfusi untuk membentuk saluran limfe yang lebihuntuk mencegah atrofi musculus pectoralis major. sedikit, yang berakhir dalam ductus thoracicus kiri atau ductus lumphaticus dexter yang lebih kecilDalam pembedahan; nervus pectoralis medialis yang (lihat Gambar 4). Dua arah tambahan ada untukberasal dari fasciculus medialis plexus brachialis, ber- drainase limfe dari payudara ke kelenjar limfe apexjalan lateral terhadap musculus pectoralis minor danmensarafi musculus pectoralis major dan minor. axilla m elalu i j alur tra n sp e c t o ra I i s dan re t ro p e c t or ali s 3 Pembuluh limfe jalur transpectoralis menempati posisiSaraf ini biasanya dikorbankan sewaktu membuang antara musculus pectoralis major dan minor, serta di-musculus pectoralis minor sebagai bagian mastektomi gambarkan oleh Rotter, seorang ahli patologi Jerman.radikal dimodifikasi. Jika nervus pectoralis lateralisdilindungi, maka musculus pectoralis major tidak akan Pembuluh limfe rantai ini mengandung namanya-atroti dan setelah mastektomi radikal dimodifikasi, nodus Rotter. Pembuluh limfe retropectoralis mendrai-arsitektur dinding dada akan sesuai dengan musculus nase posisi superior dan interna payudara, mengabori-pectoralis major dan tidak dengan sangkar iga. sasi posterior dan lateral terhadap permukaan musculusPENYEDIAAN DARAH pectoralis major serta berakhir pada apex axillae. Penting menghargai kelompok kelenjar limfe uta_ Penyediaan arteri yang banyak ke payudara dankuht di atasnya berasal dari cabang arteria mammnrta ma ini untuk memahami seluruh drainase pembuluhinterrw dan thoracica laterulis serla arteria thoracoa-cromialis dari arteria axiltmis3 Sistem drainase vena limfe payudara dan untuk menilai dengan tepat keter_meliputi vena intercostalis, yangmenyilang sisi posteri libalan klinik dengan penyakit ini. Kelompok kelenjaror payudara dari sela iga kedua sampai keenam untuk limfe axillaris utama3 (Gambar 5) meliputi:memasuki vena vertebralis di posterior. Tambahan l. Kelompok mnmmaria externa (Tingkat D.lagi' vena intercostalis bisa memasuki sistem azygos Sejajar perjalanan arteria thoracica lateralis dari iga ke- enam sampai vena axillaris dan menempati tepi lateraldi sentral untuk berakhir dalam vena cava superior. musculus pectoralis major dan ruang axillaris medialis.Sistem vena profunda payudara sejajar arteria thoracica 2. K elo mpo k su bscapularis ( scaputaris ) (Tingkat I)lateralis dan ramus pectoralis arteria thoracoacromialis Dekat cabang thoracodorsalis dari pembuluh darah(Gambar 4). subscapularis. Ia terbentang dari vena axillaris sampai Vena axillarls (tempat kawasan ini berdrainase) dinding thorax lateral.mengumpul semua aliran vena ke bagian superior dan 3. Kelompok vena axillaris (Tingkat I). Terleraklateral payudara serta juga mendrainase musculus pec- paling lateral dan banyak kelompok kelenjar limfetoralis. Vena perforantes dari sistem vena mammaria Axilla, Ia sentral dan kaudal terhadap vena axillaris.interna mendrainase bagian medial payudara dan mus- 4. Kelompok kelenjar limfe sentral (Tingkat II).culus pectoralis major. Plexus venosus ini menyilang Terletak sentral antara lipat axilla anterior dan posteri or serta menempati posisi superfisialis di bawah kulitsela iga untuk berakhir dalam vena innominata, sehing- dan fascia medioaxilla.ga menunjukkan jalur emboli langsung ke jalinan kapi-ler pulmonalis. Semua vena payudara mempunyai be- 5. Subclavicularis (kelompok apilwl) (Tingkatberapa saluran anastomosis. III). Kelompok kelenjar limfe tertinggi dan paling me-Drainase Pembuluh Limfe dan Jalur untule dial. Ia terletak pada sambungan vena axillaris denganMetastasis vena subclavia setinggi ligamentum Halsted.PEMBULUH LIMFE Kelompok kelenjar ini berbeda dari tingkat nodi Aliran limfe terutama satu arah. Tetapi dengan lymphatici axillaris yang digunakan oleh ahli patologiobstruksi, mis. sebagai akibat proses perkembangan, untuk menggambarkan area keterlibatan metastatik dalam axilla. Kelenjar limfe Tingkat I dalam axilla lateral, lateral terhadap batas musculus pectoralis

PAYUDARA 369 Kelompok subclavikula (apikal) V, intercostalesGambar 4. Drainase vena Kelompoknutmrna dan hubungan axillares centrales Kelompokdengan pembuluh limfe, v. axillarisyang seiaiar jaiaran vena V. cephalicabesar. Tiga kelompok uta-tna vena prolunda bertin- Kelompok skapu larisdak sebagai jalur uaskular V. thoracodorsalisunhrk metastasis : venae in- Kelompoktercostales, venae axillares rnammaria eksternadan venae mammaria inter-ra. Metdstasis visera keparu. atau hai mungkinrnelalui pembuluh limfeatau ialw drainase vaskularutama payudara yang ber-hubungan dengan badanvenn yang besar. Limfatik epigastrica superior.major dan minor. Kelenjar limfe Tingkat II profunda clavicularis. Keiompok interna kanan memasuki ductus lymphaticus dexter dan kelompok interna kiri mema-terhadap insertio musculus pectoralis minor pada pro- suki ductus thoracicus. Metastasis kelenjar limfe supra- clavicularis menunjukkan penyebaran jauh proses kega-cessus coracoideus, dan kelenjar limfe Tingkat III nasan. Kelenjar limfe ini pada persatuan vena jugularis dan subclavia serta terletak di bawah tepi lateral in-medial terhadap musculus pectoralis minor. ferior musculus sternocleidomastoideus. Setelah kelen-METASTASIS jar limfe ini terlibat, maka penyakit ini menurut de- Jalinan pembuluh limfe yang kaya ini juga mem. finisi tidak lagi regional (Stadium IV).punyai hubungan silang di dalam parenkima payudaradan kulit payudara kontralateral dan axilla. Pembuluh Fisiologidermis penghubung memungkinkan keterlibatan metas-tatik pada axilla dan payudara kontralateral. Tambah- Fase perkembangan payudara timbul sebagai hasilan pula komponen muskulofasial dinding thorax mem-punyai drainase limfe yang luas, yang sejajar perjalanan efek mamotropik sekresi hormon ovarium dan hypo-penyediaan darah intercostalis utamanya. physis anterior. Hormon luteinisasi (LH) gonadotropik Neoplasma invasif payudara lateral mempunyai dan hormon perangsang folikel (FSH) gonadotropikdrainase limfe yang istimewa ke arah axilla lateralis.Dalam pembedaan dengan perbandingan, neoplpsma disekresikan dar! sel basofil yang terletak dalam glan-payudara invasif kuadran medial mempunyai drainase dula hypophysis anteribr. Sel asidofil hypophysisistimewa ke arah kelompok kelenjar limfe mammariainterna. Metastasis dua arah bisa terlihat dengan lesi menghasilkan hormon laktogenik luteotropik prolaktinsentral atau subareola. Pembuluh limfe mammaria (LTH). Tambahan lagi, jaras neurohumoral dari hypto- thalamus mempunyai peranan'biofeedback' untukinterna berakhir dalam kelompok kelenjar limfe sub. produksi dan/atau pelepasan hormon gonadotropik.

370 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1 Nodus axillaris centralis Nodus subclavicularis (aPikal) Kelompok v. axillaris Plexus brachialis Lig. Halstedi (fascia claviculo pectoralis) V. axillaris Nodus interPectorales (Rrrtter) Nodus mammaria i nterna M. Subscapularis N-^-*=Kelompok scapularis r M. Teres maior Nodus ekstramamaria eksterna N. thoracodorsalis V. thoracodorsalis N. thoracica longum M. serratus anterior M. Lat issimus dorsiGambar 5. Draitwse limfe payudara. Aliran limfe satu arah ke arah nn. 11. axillais atau mammaris interrw digambarkan. Lirna ke-lompok nn. 11. axillares dasar mencakup (Tingkat I) kelompok mammaria exterrfi,kelompoksubscapula (scaptla) dankelompokvena axillais; (Tingkat II) kelompok nn. 11. sentral; (Tingkat III) kelompok wbelavicularis (apikaQ. Kelompok interpectoralis(Roxer) terletak di antara pecroralis maior dan minor. Tumor pimer sentral dan subareola mempunyai aliran limfe dua arah ke ran-tai axilla danf atau mammaria intema. Setelah rangsangan FSH untuk perkembangan fo- dan pelepasan LH dari sel bagofil gonadotropik. Sin-likel Graff ovarium yang matang, sintesis estrogen tim- tesis dan/atau pelepasan LTH dapat dihambat olehbul dalam ovarium dengan adanya sejumlah kecil LH. dosis terapi estrogen, progestogen dan/atau androgen.Kemudian estrogen yang bersirkulasi memulai produksi Evakuasi uterus hamil dan penghentian bersamaan sekresi hormon placenta akan memulai peningkatanLH, yang menghambat produksi sel basofil FSH. pelepasan dan sintesis LTH dari hypophysis anterior.Peningkatan kadar LH dan penurunan serentak dalam Di bawah kontral neurohumoral hypothalamusjumlah FSH akan memulai ovulasi dan pembentukancorpus luteum nonfungsional. LTH memulai pelepasan dan hypophysis, maka kontral umpan balik gonadotro-dan sekresi progesteron dan estrogen dari corpus pin memungkinkan folikel ovarium menghasilkan danluteum. Akhirnya proses ini diulangi dan produksi es- melepaskan estrogen (estron, estradiol) dengan sintesistrogen dari ovarium dimulai setelah rangsangan folikel dan pelepasan bersamaan progesteron dan estrogen darioleh FSH dengan adanya LH dalam jumlah renik corpus luteum. Dalam kehamilan, adanya gonadotro-('trace') (Gambar 6). Produksi dan pelepasan LH sertamungkin LTH dari hypophysis anterior dihambat oleh pin chorion (hCG) memulai pemeliharaan dan pro-estrogen dan progestogen yang bersirkulasi dalam kon- duksi progesteron dan estrogen dari corpus luteum.setttrasi t inggi. ADOLESEN Aktivasi FSH yang dilepaskan dari sel basofil Dalam payudara adolesen, estrogen memulai per- tumbuhan bagian epidermis tunas payudara denganItypophysis memulai menarke. Tambahan lagi produksiestrogen dan owlasi tak dapat timbul sebelum sintesis

PAYUDARA 371 H}POTALAMUS LTH iorylocjn kortikoid /hambat \ Ko ntra ksi & uterus Plasentakontraksi -HCG i LTH -Gambar 6. Kontrol neuroendokrin atos perkernbangan dan fungsi payudara dengan hubungan ke hormon gonadotroftk hypophysisanterior dan ovaium. Sekresi basofil LH dan FSH bertanggung jawab untuk sintesis dan pelepasan maing-masing progesteron danestrogen pada ovaium. Efekmarnotropik estrogen dan progestin memulai perkembangan alveoli dan miopitel. Sekresi sel asidofilbagi LTH dimuloi setelah evakuasi uterus hamil dan bersifat mamrnotropik bagi alveoli lobular. ReJleks mengiwp memulai pelepai-an oksitosin dari hypophysis dan opartum membeikan hormon (glukokortikoid, CH, insulin, tiroksin) yang bersifat trofik bagi per-tumbuhan dan pemeliharaan kelenjar dan duktus.pertumbuhan ke dalam ductus lactifer, sel mioepitel maka efek mamotropik estrogen menjadi terbuktidan alveoli parenkima payudara (Gambar 7A). Efekaditif progesteron memulai perkembangan jaringan (Gambar 7B). Resesus sinus dan ductus perkembanganasinus (sekresi) payudara (lihat Gambar 6). Penghenti- epitel menjadi lebih terbukti. Lobulus yang tegasan mendadak hormon hypophysis gonadotropik atau dibentuk. Bersama dengan efek mamotropik senyawas€kresi hormon organ sasaran estradiol atau progeste- estrogen, unsur stroma membesar dengan pertumbuhanron akan mempunyai efek mengganggu atas perkem- sejajar dan repkkasi epitel duktus. Pertumbuhan payu- dara isometrik denggn. pembesaran dan pigmentasibangan, pemeliharaan dan fungsi{ payudara. Dengan puting susu dan areola. Efek aditif estrogen dan proges-pembentukan fungsi ovarium siklik dalNn pubertos, teron menyokong kelengkapan pembentukan struktur

J /./ BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1 Gambar 7. Fase perkembangan mamma, pan- dangan anterior dan lateral. Penampilan mik- roskopi ductus dan lobulus dalam fase perkem- bangan, pertumbuhan dan pemeliharaan. A, Prapubertas (masa kanak-kanak). B, Pubertas. C, Matang (reproduktif). D, Kehamilan. E, Lak- tasi- F , Kudaan pascamenopause (tua).lobulus dan asinus payudara matang dalam 12 sampai ovarium, menyokong hormon (glukokortikoid, hor- mon pertumbuhan [GH] , insulin) yang bersifat trofik18 bulan setelah mulainya menarke (Gambar 7C). bagi pemeliharaan dan 'pertumbuhan kelenjar danPembesaran berikutnya dan perkembangan progresifductus lactifer dan asinus timbul dengan rangsangan duktus malnma. Dengan terbentuknya laktasi, jaringan kelenjar parenkima kemudian menggantikan komponenhormon dari masing-masing siklus estrogen dan dengankehamilan. Bentuk dan ukuran payudara nantinya lemak di sela lobulus payudara karena yang terakhir kontinu berproliferasi (Gambar 7 E). Setelah peng-berkorelasi dengan kandungan lemak tubuh dan akhiran laktasi, involusi stroma dan duktus dimulai,habitus. tetapi tetap tak lengkap. Sebelum rangsangan hormon ovarium berhenti, jaringan kelenjar hiperplastik dan hi-KEHAMILAN pertrofi yang berkernbang sebagai hasil kehamilan di- Dalam kehamlZn, sintesis dan pelepasan susu di- pertahankan sebagian.mulai sekitar bulan kelima (Gambar 7 D). laktasi MENOPAUSEtimbul .sebagai hasil rangsangan hebat dari LTH yang Dengan menopause, efek estrogen dan progestasio-dilepaskan dari hypophysis anterior, sel asidofil. Pe- nal fungsi ovarium berhenti dan dimulai involusi pro-lepasan (pengeluaran) susu timbul pada waktu refleks gresif. Regresi ke epitel atrofi atau hipoplastik jelas dimengisap dari rangsangan langsung oleh oksitosin atas dalam duktus'dan lobulus serta stroma diganti dengansel mioepitel alveolus payudara (lihat Gambar 6). jaringan fibrosa periduktus padat (Gambar 7F). TimbulSintesis oksitosin terjadi dalam hypothalamus. Organneuroendokrin (adrenalis, thyroide4, pancreas) selain

PAYUDARA 373dilatasi jalinan ductus lactifer dalam lobulus terisolasi.Asinus lobulus kehabisan epitel toraksnya serta bisamembesar dan membentuk makrokista. Pada pemerik-saan, payudara senilis atau pascamenopause sering asi-metris dengan ketak-teraturan komponen lobulus danpembentukan kista dalam ukuran bervariasi. Karenakandungan lemak dan fibrostoma periduktus penyo-kong terdepresi, maka payudara tua menjadi suatustruktur pendulosa, homogen dengan kehilangan ben-tuk dan konfigurasi.PE NIL AIAN PE NYAKIT PAY UDARA Gambar 8. Karsinorna dukas invasif yang besar dengan peruba-Anamnesis dan Pemerik saan ho, 'prou d'orange yang laniut.ANAMNESIS lit seperti fiksasi, elevasi, retraksi dan warna. Pertama Penyebaran informasi sesungguhnya tentang riwa- dilakukan pemeriksaan <iengan lengan pasien di sam-yat alamiah dan insidens kanker payudara sering ber- ping tubuhnya dan kemudian di atas pinggulnya. Kon-tanggung jawab untuk kewaspadaan pasien akan pe-nyakit payudara. Anamnesis terpadu harus didapatkan traksi musculus pectoralis akan meningkatkan bentuk payudara. Penting Pengenalan edema difus sebagaisebelum melakukan pemeriksaan fisik. Penyelidikan hasil selulitis bakterialis atau akibat peresapan endo-terinci tentang faktor risiko penyerta seperti usia' limfe dari pembuluh limfe dermis dengan emboliparitas serta riwayat menstruasi dan menyusui, bersifatpenting. Usia menarke dan perubahan siklik dengan tumor. Terperangkapnya ligamentum Cooper segmen-menstruasi berkorelasi bermakna dengan penyakit tal bisa menimbulkan retraksi kulit dan iesung ('dim-jinak dan ganas. Pertanyaan tentang tindakan bedahsebelumnya, terutama ooforektomi, adrenalektomi pling'), serta bisa disertai dengan 'peau d' orange'atau pembedahan pelvis, penting untuk memastikan (Gambar 8). Gambaran fisik ini biasanya menyertaikemungkinan efek penghentian sekresi est.rogen massa padat yang dapat teraba profunda, yang terlazimendogen. Penting riwayat terapi hormon sebelumnya,yang mencakup kontrasepsi oral dan estrogen eksogen. menggambarkan neoplasma maligna, tetapi kadang-Kehadiran dan sifat sek-ret puting susu maupun hu-bungannya dengan ovulasi siklik bisa memberikan kadang bisa nekrosis lemak. petunjuk penting tentang etiologi. Palpasi Payudara dan Axilta Sekitar 75 sampai 85 persen massa payudara di Palpasi sistematik atas tempat metastasis yang la-kena-l pasien sebelum mencari pertolongan medis. zim harus dilakukan sebelum pemeriksaan payudara.Sifat pertumbuhan, reprodusibilitas pemeriksaan Pemeriksaan fossa axillaris dan supraclavicularis ntemer- lukan palpasi superfisialis dan profunda untuk menge- selama siklus menstruasi dan sekret puting susu meru- .nal metastasis kelenjar limfe (Gambar 9A). Gambar 98 pakan pokok informasi bersangkut paut. Nyeri (masto' menggambarkan posisi terbaik untuk memeriksa axilla. dinia) dengan pembengkakan dan rasa penuh payudara Pasien harus didudukkan dengan lengan disokong oleh dalam masa segera pramenstruasi atau pascamenstrua- si menggambarkan lesi payudara sensitif hormon yang pemeriksa. Relaksasi otot gelang bahu penting danjinak. Penyelidikan riwayat penyakit keluarga kanker payudara dan gejala konstitusional yang mencakup tekanan ujung jari tangan yang lembut te rbaik menge- penurunan berat badan, demam, hemoptisis, nyeri nal kelenjar limfe keci1. Metastasis ekstramamma besar dada, anoreksia dan nyeri tulang rangka penting bila bermassa besar bisa jelas ke pasien dan dokter serta indeks kecurigaan keganasan tinggi. penting dokumentasi lokasi dan ukuran yang tepat selama pemeriksaan klinik awal. Lirna kelompok ke- PEMERIKSAAN lenjar limfe yang sebelumnya disebutkan harus dipe- riksa dan jari tangan yang mempalpasi harus ditempat- Inspelai Visual kan dalam lipat axilla, sehingga semua struktur infra- Sebelum palpasi, dokter seharusnya duduk meng- clavicularis di lateral ligamentum Halsted telah di- hadapi pasien yang harus membuka pakaian sampai evaluasi. Ujung jari tangan pemeriksa menekan isi pinggang serta mengamati simetri- dan perubahan ku- axilla pada otot dinding dada dan sangkar iga.

374 BUKU AJAR BEDAH BAGUN 1 -)r Gambar 9. Pemeriksaan pa- sien. A, pemeriksaan nodi lymphatici wpraclaviatla- res dan cemicales setelah inspeksi visual. B, Pafuasi axilla. C, Palpasi payudara dolam posisi teilentang dengan palpasi iai tangan atas lesi fokal (sisipan.) Ekstensi lengan penuh dengan tangan istirahat anatomi yang tepat; ketak-mampuan melakukan pera-pada puncak kepala meratakan payudara pada dinding sat ini membenarkan biopsi. Penyakit jinak dapat jugadada dan nyaman bagi pasien (Gambar 9C). Penem- melibatkan kompleks puting susu-areola. Ekzema danpatan pasien kembali dalam posisi terlentang bisa me- keadaan peradangan subareola lazim dalam masa pascamungkinkan pemeriksaan lebih menyeluruh, terutama persalinan selama laktasi. Adanya erupsi areola bersi-dengan ekstensi dan rotasi externa bahu. Pemeriksaan sik, berkrusta, ekzematoid patognomonik bagi pe- nyakit Paget puting susu. ksi ini lazim basah atau ber-sistematik semua kuadran payudara diselesaikan. Eva- darah bila kontak. Biopsi penyakit Paget mengkonfir-luasi bertujuan mendeteksi lesi kecil yang berbeda dari masi karsinoma duktus primer yang telah menginvasi puting susu dan kulit areola untuk memberikan gam-lemak dan stroma payudara sekelilingnya. ksi yang baran klinik yang digambarkan.berbatas tegas, nyeri dan sama sekali terpisah dari Pe meriksann Pay udara S endiriparenkima berdekatan biasanya tidak ganas, sedangkan Pemaparan media dan pers awam tentangrfrekuen-lesi tak nyeri dengan batas tak tegas secara klasik si epidemiologi dan, distribusi kanker payudara telahmungkin ganas. Pembedaan antara sifat jinak dan ganas meningkatkan kewaspadaan masyarakat. Keperluan se- ring memeriksa untuk mendiagnosis kanker payudaratak mungkin dilakukan atas pemeriksaan fisik saja.Penilaian klinik dan biopsi diperlukan. Selama tahun pada stadium dini yang lebih menguntungkan telahreproduktif wanita,payudaramempunyai arsitekturlobulus normal, yang dapat membingungkan pasien ditekankan. Usaha aktif American Cancer Socetyselama pemeriksaan payudara sendiri. Pasien harus di- (ACS) untuk menyokong informasi masyarakat daninstruksikan cara memeriksa payudaranya. Pener-nuan progam pendidikan telah difokuskan atas pemeriksa-lesi dengan sifat tiga dimensi seharusnya menyadarkanpasien untuk kembali ke dokternya. an payudara sendiri (BSp = breast self-examination'). Puting susu dan areola hatvs diperiksa dengan cer- Survei bleh ACS dalam tahun 1976 menunjukkanmat. Adanya inversi puting susu harus dicatat dan jika bahwa persentase wanita ilewasa yang secara teraturunilateral, harus dicurigai karsinoma. Futing susu nor- memeriksa payudaranya telah meningkat dari 6 sampaimal lerinversi biasanya dapat dieversikan ke posisi

PAYUDARA 37s24 persen sejak tahun 1973. Pemaparan ke program sehingga materi ditembus bervariasi sebagai fungsi den-pendidikan juga mengurangi kecemasan pasien ten- sitas jaringan. Senyawa yang paling dapat radiopene-tang proses penyakit. Foster dan rekannya.l6 meneliti trasi adalah lemak, sedangkan timbunan paling 'radio-kelompok besar wanita dengan karsinoma payudara dense'(radioopak) adalah garam kalsium, yang adauntuk menentukan hubungan antara BSE serta stadium dalam sekitar 35 sampai 45 persen lesi ganas dan pra-klinik dan patologi penyakit pada diagnosis pertama. ganas. Timbunan ini menempati posisi periduktus atauSekitar seperempat pasien yang dievaluasi melakukan perilobular. Luas kalsifikasi merupakan fungsi replikasiBSE tiap bulan, sedangkan setengah tak pernah mela- sel epitel, sehingga bertanggung jawab untuk tingginyakukan pemeriksaan. Penampilan BSE yang lebih sering frekuensi mikrokalsifikasi dalam hiperplasia epiteldisertai dengan deteksi stadium klinik kanker payudara jinak serta neoplasma invasif dan noninvasif.yang lebih menguntungkan, lebih sedikit metastasisnodi lymphatici axillaris dan kelangsungan hidup yang Indiknsidiramalkan lebih baik. Penelitian penyokong lain meng- Pembuatan gambar payudara rutin paling berman-gambarkan bahwa pada dua pertiga pasien yang secara faat dalam mendeteksi neoplasma payudara sebelumteratur melakukan BSE akan menemukan neoplasma penampilan kliniknya. Payudara besar berlemak padabila tumor lebih kecil, sehingga akan mempunyai prog- wanita pascamenopause dan payudara padat aktifnosis yang lebih menguntungkan. pada individu muda sulit diperiksa dengan palpasi. Pasien harus diinstruksikan dengan cermat untuk Xeromamografi diindikasikan untuk mengevaluasimemulai BSE sistematik antara usia 20 dan 25. Peme-riksaan harus dilakukan di depan cermin serta dalam massa yang dapat dipalpasi dan memungkinkan pem-posisi duduk dan terlentang dengan lengan hipereksten- bedaan antara penyakit fibrokistik dan keganasan.si seperti yang diuraikan untuk pemeriksaan dokter. Pemeriksaan ini sangat bermanfaat dalam mendeteksi kelainan apa pun yang tak dicurigai dalam payudaraIdealnya pemeriksaan harus dilakukan 5 sampai 10 kontralateral seorang dengan kanker payudara. Teknikhari setelah akhir aliran menstruasi, sewaktu payudara ini meningkatkan hasil diagnostik sekitar dua kalipaling kurang edematosa dan nyeri tekan. Juga peme-riksaan bisa dilakukan sementara pasien mandi dipan- lipat di atas pemeriksaan fisik saja.curan. Sedikit sabun dan air pada ujung jari tangan me- Rekomendasiningkatkan sensasi taktil. Semua kuadran payudara Saat ini rekomendasi untuk deteksi kanker payu-harus diperiksa dalam cara terorganisasi dan kompulsif, dara yang diusulkan ACS meliputi : (1) mamogrambiasanya dimulai di tepi dan dilakukan ke arah puting tiap tahun untuk wanita asimtomatik berusia 50 tahunsusu dalam cara melingkar sangat menyerupai jari-jari atau lebih; (2) mamogram dasar untuk wanita berusia 40 sampai 49 tahun, yang tergantung atas pemeriksaanroda. fisik dan gambaran mamografi sebelumnya maupun faktor risiko tambahan; (4) pemeriksaan fisik oiehRontgenografi profesional berpengalaman setiap 3 tahun untuk wanitaXEROMAMOGRAFI berusia 20 sampai 40 tahun; (4) dan pemeriksaan seti- Dalam usaha kerjasama, ACS dan National Cancer ap tahun bagi wanita berusia 40.tahun ke atas.Institute memperlihatkan kemanjuran mamografi Penyaiian Radiografidengan pemeriksaan sinar-x dosis rendah, untuk men- deteksi neoplasma samar yang tak teridentifikasi oleh Khas pola xeroradiolrafi memperlihatkati per- ubahan bentuk perenkima payudara normal dekat pemeriksa yang berpengalaman. Pemakaian belakangan tumor ganas. Perubahan bentuk ini tampak sebagaiini atas teknik mamografi konvensional dan xeromamo- grafi (XMM) menunjukkan modalitas utama yang digu- spikula panjang atau pendek atau utas jaringan, yang nakan untuk mendeteksi lesi samar yang tak dapat di- rnenyebar dari tempat tumor. Retraksi jaringan timbul dalam arah tumor dan pembedaan tepi tumor ganaspalpasi. Untuk tujuan pembicaraan, XMM dan mamo- dari parenkima normal, hilang. Kanker payudara bisagraf dua bidang konvensional bisa dipertimbangkan mempiinyai penampilan stelata pada XMM (Gambarmempunyai potensi diagnostik yang setara. Kedua pemeriksaan radiografi dilakukan dalam proyeksi sefa- 10,4). Penebalan kulit jelas pada XMM, sewaktu lokaudal dan mediolateral dengan reproduksi pola obstruksi pembuluh limfc menimbulkan edema kulitXMM atas lempengan selenium dalam cara positif di atasnya (peau d'orange'). Kanker payudara pera- atau negatif untuk menjelaskan densitas jaringan. dangan mewakili varian klinikopatologi agresif yang Sorotan radiografi ini terdiri dari tenaga elektromagnet dapat dikenal pada XMM. Pelebaran asimetris ruangan subkutis dan pembuluh limfe subkutis yang menonjol dengan panjang gelombang sangat pendek sedemikian,

376 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1 nya. Namun sering mikroklasifikasi gambaran inden-terlihat. Pembuluh limfe terlihat secara radiografi tifikasi kanker payudara samar dini. Mikrokalsifikasiterbendung oleh tumor dan dapat diidentifikasi dalam tersebar dalam bentuk acak di seluruh payudara.ruangan besar yang menyebar sebagai corengan halustegak lurus terhadap kulit (Gambar 108). yang tersusun linear dalam konfigurasi pembuluh darahMikrokalsifiknsi atau besar (1 sampai 2 mm) dan biasanya tunggal menunjukkan proses jinak. Mikrokalsifikasi ber_ Masa jaringan lunak memerlukan diferensiasi anta-ra lesi fibronodular atau jinak kistika payudara dan kelompok yang sering tersusun dalam pola sepertikanker. Batas lesi jinak sering halus.dan tak ada penam- '.1arr1ar,ii.. roda'- mencurigakan keganasan. Kalsifikasipilan stelata atau spikulata. Mikrokalsifikasi bisa jelasdalam lesi jinak dan ganas atau bisa tak ada dari kedua- ini bisa menunjukkan penyakit fibrokistik, nekrosis lemak, karsinoma in situ intraduktus atau lobularis atau kanker payudara invasif (Gambar 10e Identifi Gambar 10. A, Xeromamografik (XMM) memperlihatlcan gambaran karsinoma i aing- an ikat dengan gangguan parenkin normal (tanda panah), berdekatan dengan massa tu- mor padat. (Dengan iiin Dr. l. E. Tiestra) B, Karsinoma payudara inJlamatonik, Pem- buluh limfe digantikan oleh emboli tumor, sepefti yang diperlihatkan sebagai garh- gais halus yang menyebar ke tepi (tanda panah) sampai permukaan kulit. Pembesar- an keleniar getah bening terlihat. (Dengan iiin Dr. J. B. Buchanan, Louisville, Ky.) C, Mikrokalsifikasi berbercak (tanda panah) pada karsinoma payudara dengan pembesar- an, gambar positif dan negatif. Kalsifilcasi berbentuk dan berukuran tidak teratur, da- lam kelompokan kecil atau berkonfigurasi garis, D, Penentuan lokalisasi dengan iarum yang dituntun XMM pada mikrokalsiftkasi (tonda panah) kanker tersembunyi. E, Ra- diogtam sp esimen y ang mendokumentasikan eksisi mikro kalsifikasi (tanda panah). '!iiti:t: l.: 2. '1,rf:,.,.'\",\ra P-\" 4\". 'ut/@, &2i

PAYUDARA 377kasi suatu area samar mikrokalsifikasi sering akan me- tanpa risiko tambahan radiasi apa pun. Ketepatan di:merlukan konfirmasi histologi yang menggurpkan tek- agnostik skala abu-abu lebih baru ultrasonografi men-nik biopsi dibantu secara radiografi. Lokalisasi jarumdengan dokumentasi XMM bagi posisi jarum dalam dekati 80 sampai 85 persen dengan angka negatifproyeksi kraniokaudal dan lateral memungkinkan palsu (7,6 persen) dan positif palsu rendah (18 sampaipengambilan tepat bagian payudara yang mengandung 2Opersen).11bahan contoh mencurigakan (Gambar l0D). Kemudian Teknih untuk Biopsi Payudarabahan contoh harus dibuat film untuk mengkonfir-masi pasti bahwa mikrokalsifikasi ada di dalamnya Diagnosis histopatologi harus ditegakkan untuk lesi ganas dan jinak padat payudara. Variasi teknik(Gambar 10I'). dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis setelah usaha mendapatkan cairan atau jaringan.Reliabilitas PEMEzuKSAAN SITOLOGI Kemungkinan suahl karsinoma ada secara klinik Cairan kistik yang didapat dari aspirasi jarurn ma-dan XMM gagal menunjukkannya (negatif palsu)Jebihdari 10 persen dalam banyak klinik. Diagnosis posi- krokistik parenkima payudara dapat disentrifusi dan endapannya diperiksa secara sitologi. Teknik ini jugatif palsu karsinoma jauh lebih rendah ( < 5 persen) bermanfaai untuk pemeriksaan histologi sekret puting susu. Preparat hapus dan fiksasi serupa dengan hapusandan ketepatan diagnostik meningkat seperti berkorelasi Papanicolaou. Jarangnya diagnosis sel neoplastik yangdengan kualitas teknik pembuatan gambar XMM danpengalaman ahli radiologi. Insidens negatif palsu XMM didapat dari makrokista payudara mencerminkanterlalu besar untuk menggunakan teknik radiografi ini jarangnya, kanker kistika. Semurl sekret puting susu cairan kista dan positif Hemoccult atau guaiak harusdalam menyingkirkan diagnosis karsinoma dalam massa diperiksa secara sitologi. Tetapi cairan jernih, keruh,payudara soliter mencurigakan. Tambahan lagi, payu- hijau atau coklat khas penyakit fibrokistika dan hasil sel ganas dari pemeriksaan sitologi cairan demikiandara multinodular padat dari penyakit fibrokistika begitu rendah, sehingga menimbulkan pertanyaan ten-lanjut dan payudara kecii yang sulit dibuat film,lazim tang efektif biaya tindakan ini.membuat tak absah interpretasi gambar xerofirama- SITOLOGI ASPIRASI JARUMgrafi dan bisa mengaburkan diagnosis keganasan Jarum berlumen kecil yang dipasang ke dalam mas-samar-6 Sehingga pembuatan gambu radiografi tidak sa padat dan pengisapan dilakukan, sehingga sel-selboleh diarrygap metode yang sehlu dapat diandalkan khas dapat diperoleh di dalam jarum, yang diaspirasi keuntuk menyingkirkan diognosis kanker. Konfirmasi atas gelas objek dan diperiksa secara sitologi. Bahanhistologi atas lesi mencurigakan secara klinik (secara contoh bisa segera dikeringkan di udara atau difiksasiradiografi negatif) dengan biopsi tepat untuk mencegahkesalahan inte rpre tasi demikian. dalam alkohol yang diikuti pewarnaan dengan hema- toksilin dan eosin. Walaupun lebih dari setengah kasus TERMOGRAFI dapat didiagnosis dengan menggunakan teknik ini, na- mun reprodusibilitas dan konfirmasi berhubungan lang- Pola panas elektromagnet yang dipancarkan dari sung dengan pengalaman ahli sitologi dan teknik per-lesi ganas dapat diukur dengan lempengan termogafi siapan gelas objek. l,aporan negatif tidak menyingkir-khusus. Modalitas diagnostik noninvasif ini tidak mem- kan karsinoma; tetapi laporan positif palsu sangat ja-punyai risiko radiasi. Namun modalitas ini masih diang- rang. Diagnosis positif berkorelasi langsung dengangap sedang diselidiki dan ketepatan diagnosis lesi ganaskurang dari 70 persen. Hasil positif palsu lebih lebih ukuran neoplasma, jumlah usaha aspirasi dan pengalam-lazim daripada dengan mamografi konvensional atau an pemeriksa.xeromamografi, sehingga sangat membatasi manfaat BIOPSI JARUMpemeriksaan ini. Massa payudara padat yang dapat ditegaskanSONOGRAFI mungkin dapat menerima hiopsi jarum. Tersedia ber- bagai alat biopsi jarum (Vim-Silverman, Menghini, Mamografi ultrasonografi suatu metode noninva- Trucut) untuk mendapatkan potongan tengah yangsif untuk membuat potongan tomografi beresolusitinggi melalui payudara. Perkembangan unit skalaabu,abu sangat memperbaiki kualitas gambar ultra-sonografi. Modalitas ini mempunyai keuntungan mem-bedakan massa payudara padat dari massa payudarakistik. Parameter tambahan ini bisa melengkapi XMM

378 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1mewakili dari neoplasma payudara. Tindakan sederha' Gambar 11. Teknik biopsi terbuka. A, Tempat untuk insisina ini dilakukan di bawah anestesi loka1 untuk tumor non-radial yang ditempatkan sejajar gais Langer. B,Insisi sir-superfisialis yang berbatas tegas, tetapi sentral atau kumareola untuk mencapai lesi pada aksis iam 11. C,Pengem-profunda dalam parenkima payudara. Diagnosis positif bangan flap kulit untuk biopsi eksisi.palsu sangat jarang dan diagnosis dapat ditegakkandalam sekitar 80 persen kasus. Pengambilan contoh total neoplasma mencurigakan berukuran lebih dari 3 cm. paling kurang sering menghasilkan pemotonganjaringan yang adekuat berhubungan dengan ukuran dan sebagian neoplasma, terutama jika ahli bedah meng-konsistensi neoplasma serta pengalaman mendapatkan gunakan anestesi lokal dalam keadaan rawat jalan.masing-masing bahan contoh biopsi. Tindakan ini harus Sel kanker payudara bisa dilepaskan ke dalam luka dandibatasi pada lebih dari ukuran 1 cm. Harus hatihati bisa disebar melalui payudara semudah penyebaranmencegah penetrasi melalui tumor ke dalam musculuspectoralis major atau serratus anterior. Implantasi sel eritrosit, jika ada kelambatan beberapa hari sebelum mastektomi definitif. Neoplasma mencurigakan yangtumor ke dalam struktur ini bisa suatu sumber kekam- lebih dari 3 cm terbaik dibiopsi melalui teknik jarumbuhan lokoregional. Implantasi saluran biopsi bisa tim- atau insisi segera sebelum merancang mastektomi.bul antara kulit dan tumor, serta eksisi jalur biopsiyang dirancang bersama neoplasma primer harus me- Insisi mastektomi dapat mudah mencakup luka biopsirupakan bagian integral terapi definitif pada mastekto- tanpa masuk ke dalamnya dan tak ada waktu akanmi. terlewatkan untuk memungkinkan sel tumor \"bebas\" Biopsi jarum dapat dilakukan dalam lingkungan apa pun untuk merembes payudara atau flap kulitrawat jalan di bawah anestesi lokal pada biaya mi yang akan datang.nimum dan dengan morbiditas pasien yang tak berarti. Penerapan mamografi untuk mendeteksi /esi sa-Data yang menyimpulkan menggambarkan bahwa biop- mar dan tempat mikrokalsifikasi sering memerlukansi jarum kurang mungkin menyebarkan sel tumor da- teknik khusus untuk memudahkan biopsi. Tumor taklam payudara dibandingkan suatu biopsi terbuka, yang dapat dipalpasi yang telah diidentifikasi atau tempat mikrokalsifikasi yang mencurigakan bisa dilokalisasiselama waktu ini neoplasma primer dipotong. Teknik dengan penempatan jarum yang diarahkan XMM. Ke_ini mempunyai hasil lebih tinggi dan angka negatif pal- mudian pasien dipindahkan dari deretan radiologi kesu lebih rendah dibandingkan sitologi aspirasi jarum. kamar operasi, tempat area lokalisasi jarum dieksplorasiHasil negatif palsu masih tetap terlalu tinggi untuk melalui insisi kontra (Gambar l2). Radiografi bahan contoh dilakukan untuk mengkonfirmasi bahwa tem-menggunakan biopsi jarum bagi penyingkiran diagnosis pat mikrokalsilikasi yang mencurigakan telah direseksikanker sehingga pengambilan contoh jaringan yang secara adekuat. Juga biru metilen (sekitar 0,1 sampaiadeEuat dengan teknik terbuka dinasehatkan bila diag- 0,2 cc) dapat disuntikan melalui jarum yang ditempat- kan secara radiografi. Identifikasi zat warna vital kenosis tak menyimpulkan. dalam bahan contoh yang direseksi menunjukkan ek-TEKNIK BIOPSI TERBUKA sisi yang adekuat, dengan menganggap jarum telah Biopsi terbuka tetap metode definitif untuk me- tempatkan dengan tepat. Potongan histologi permanendiagnosis karsinoma payudara. Keputusan antara eksisi biasanya diperlukan untuk mendokumentasi adanyaatau insisi Iergantung atas ukuran neoplasma primer kanker payudara minimum.dan kemampuan mengekstirpasi lesi utuh melaluiinsisi yang tepat. Teknik terbuka jarang menghasilkanlaporan positif palsu atau negatif palsu. Gambar ll Amenggambarkan insisi nonradial klasik. Ia bisa sirkum-areola (Gambar 1l B) atau dalam setengah superioratau inferior payudara dalam arah yang sejajar garisLanger. Biopsi. eksisi (Gambar 1I Q terapi terbaiktumor jinak payudara (mis. fibroadenoma, nekrosislemak, papiloma intraduktus, penyakit fibrokistika)serta bisa bersifat diagnostik dan terapi. Kemampuanmengekstirpasi seluruh lesi padat yang berdiameterlebih dari 3 cm tergantung atas lokasi tumor dan ukur-an payudara. Pembuangan bagian jaringan payudarayang besar untuk keadaan jinak dihindari untuk me-minimumkan deformitas kosmetik. Usaha ekstirpasi

PAYUDARA 379Gambar 12. A dan B, Teknik biopsi dibantu radiografi yang ETIOLOGImenggunakan jarum kopan untuk lokalisasi xeromamografi.C, lnsisi 'counter' sirkumareola dengan pencarian kaitaniarum Penyakit proliferatif (PD) dan penyakit nonproli-Kopan dalant mikrpkalsifikasi yang dibuat gambar secara ra' feratif (nonPD) payudara merupakan lesi payudaradiogafi. D, ilnn E, 'Bread loafing' bahan contoh biopsi untuk yang tersering didiagnosis dan merupakan proses pato-mengid entifikasi tumor d engan mikrokalsifikasi y ang m enggu' logi yang timbul sebagai akibat rangsangan ovariumnakan radiografi buhan contoh. (Dai Bland, K. 1., and Bucha' siklik atas komponen epitel dan lobulus mamma. Per-nan, J. B.: heoperative localization of nonpalpable (occult) kembangan PD dan nonPD setelah menarke danlesions of the breat. In O' Leary, l. P., and Wolteing, E. A. regresi klinik setelah menopause sangat melibatkan(Eds.): Techniques for Surgeons. New York, John Wiley & estrogen dan progestin dalam etiologi. Tambahan lagi prolaktin dan lebih belakangan ini metilxantin (kafein)Sons, 1985.) telah diusulkan sebagai agen penyebab. Prevalensi ab- solut belum diketahui, namun bahan contoh autopsiPEN YAKIT PAY UDARA JINAK wanita tua yang mengandung bukti patologi bervariasi bagi PD dan nonPD payudara pada hakekatnya ada da-Penyakit Payudara Proliferatif dan lam 100 persen kasus. Progresivitas ke keadaan penya-N onproliferatif (Peny akit \"Fibrokistikd \",Mastitis Kistika Kro nika ) kit dengan mastokista, fibrosis dan proliferasi epitel se- lalu timbul sebagai hasil pengaruh dinamik rangsangan Uraian pertama penyakit kistika jinak payudaradihargai bagi Sir Astley Cooper, yang kemudian meng- ovarium. Perubahan epitel dalam rodensia yang diterapiklasifikasi berbagai bentuknya sebagai penyakit kistika, dengan estrogen eksogen berkisar dari adenosis duktusmastodinia dan adenosis. Bentuk ini saling berhubung- sampai perubahan kistik dan dari proliferasi epitelan dan secara bersama-sama membentuk kelainan duktus sampai atipia dan karsinoma. Sehingga etiologi masalah ini tampaknya multifak-terlazim pada wanita yang matang seksual. Uraian ber- tor, tetapi faktor penting hiperestrinisme memulaiikutnya oleh Schimmelbusch (1890) dari gambaranmikroskopik penyakit kistika yang mengkonfirmasi hiperplasia epitel. Juga faktor genetika, hormon mamo-proses ini merupakan proliferasi unsur epitel denganpembentukan kista serta kehilangan jaringan ikat in- tropik hypophysis dan hormon nongonad lain yangterasinus yang normal. Walaupun ada kontroversi atas bersirkulasi (mis. tiroksin, hormon pertumbuhan, in-varian penyakit proliferatif dan nonproliferatif, untuktujuan pembicaraan, mastopati jenis ini harus dianggap sulin) bekerja. Estrogen meningkatkan substansi dasarsinonim dengan mastitis kistika kronika, mastopati stroma, yang mempunyai kecenderungan ke reorganibenigna, displasia mamma dan penyakit kistika payuda- sasi fibrosa. Waktu rangsangan aktif kompc.rnenra. payudara yang sensitif hormon berhubungan dengan insidens puncak penyakit, yaitu selama tahun repro- duksi serta regresi gejala mengikuti peng[ilangan estro- gen dan progesteron pada waktu menopause atau kas- trasi. PERUBAHAN KISTIK Perubahan kistik bisa mikrokistik atau makrokis- tik. Pemeriksaan pasien khas memperlihatkan fibrono- dularitas dan kepenuhan payudara difus. Kista penya- kit nonproliferatif bisa tunggal atau majemuk serta \" biasanya berbatas tegas, mobil, halus dan tidak nyeri tekan. Kista kecil dan besar bisa mempunyai penam- pilan khas (mis. kista kubah biru Bloodgood) dan bisa ditata laksana oleh aspirasi (Cambar l3). Cairan yang ditemukan biasanya jernih atau berwarna jerami, teta- pi bila kista telah lama ada, maka warnanya menjadi abu-abu-hijau dan keruh. Cairan kista berdirah menrbe- narkan evaluasi sitologi dan biopsi jika massa sisa tera- ba setelah aspirasi. I*si padat ini bisa menggambarkan karsinoma kistika atau adanya kanker prime r bersarna- an dengan mastitis kistika. Istilah \"penyakit fibrokistika\" yang sering diguna-

380 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1kan tidak menggambarkannya; agaknya ia menunjuk- tuk 26,7 persen massa payudara dan mencakup hiper-kan variasi kejadian histopatologi yang luas, tempat plasia sedang dan berkembang penuh, hiperplasia 1o-adenosis sklerotikans (proliferasi epitel), displasia fibro- bularis atipik, papilomata dan adenosis sklerotikans.sa (proliferasi stroma), adenosis duktus buntu (proli-ferasi duktus tanpa asinus) atau metaplasia apokrin Irsi proliferatif lanjut atau hiperphsia atipik terdiriepitel duktus bisa ada bersamaan. Tak ada istilah ini dari subtipe duktus dan lobulus serta dianggap mem-yang menunjukkan proses peradangan, walaupun jarang punyai gambaran tepi kmsinoma in situ.mastokista bisa menjadi meradang spontan atau iatro- PRESENTASI KLINIKgenik. Walaupun ada banyak masalah patologi jinak Pasien PD dan nonPD biasanya mengeluh nyeriyang berhubungan ini, namun manifestasi klinik ham- dan rasa penuh pada satu atau kedua payudara Iepatpir melulu berhubungan dengan rangsangan hormon sebelum memulai aliran haid. Dalam l0 sampai 14ovarium. hari berikutnya, gejala mereda bertahap. Nyeri bisaHISTOLOGI menjalar menuruni lengan dalam distribusi serabut sen- sorik nervus intercostobrachiales dan dialihkan ke areaSemakin terbukti bahwa variabel histologi seperti ini dari kuadran atas luar payudara. Kista kecil atauderajat dan sifat proliferasi epitel hiperphstik menun- besar bisa muncul selama waktu ini dan beregresi spontan. Lesi simtomatik bisa timbul pada waktujukkan kontinuitas dari hiperplasia ke neoplasia kapan pun, tetapi terlazim segera setelah menarke danyang jelas. I*bih lanjut, lebih besar jumlah subkelom- dalam masa perimenopause. Selama masa terakhir ini, pembedahan dari lesi ganas paling sulit.pok histologi, lebih mungkin variabel ini serupa dan DIAGNOSISmemiliki gambaran patologi yang sama. Dupont dan lesi Walaupun identifikasi histologi adanya bersamaanPage rz lebih belakangan ini telah memisahkan PDWA dan kanker lazim tetjadi, tetapi bukti hubunganhistologi biopsi jaringan payudara jinak yang telah di- dua masalah ini tetap tak langsung. Haagensen mela- porkan peningkatan empat kali lipat dalam insidenssebutkan ke dalam tiga kategori yang meramalkan kanker pada pasien yang sebelumnya diterapi untuk penyakit \"fibrokistika\" Ianpa pembedaan komponenprognosis: (1) lesi nonproliferatif (nonPD) (2) penya- proliferatif dan hiperplastik atipiknya. Tetapi preva-kit proliferatif tanpa atipia (PDWA='proliferative lensi PD dan nonPD begitu besar, sehingga hubungandisease without atypia') dan (3) hiperplasia atipik antara masalah ini dan kanker mungkin tak dapat di-(AH). elakkan dan kebetulan. Diagnosis kanker dengan peme-Lesi nonproliferatif laznn dilambangkan oleh riksaan fisik pada seorang individu dengan pD atau nonPD yang luas sulit dilakukan. Riwayat penyakithiperplasia ringan, kista, klasifikasi epitel (densitas kal- keluarga kanker payudara menambah makna tambahansifikasi) dan fibroadenomata. ksi ini membentuk 70 ke risiko karsinoma. I,e si kistik apa pun harus diaspira- si. Jika penyakit payudara kistika diagnosisnya, makapersen seri operasi massa payudara jinak ini. Dalam pasien bisa diizinkan melengkapi siklus menstruasiperbedaan, penyakit prolifemtif tanpa atipia memben- lainnya dan kemudian menjalani reevaluasi dengan pemeriksaan fisik. Jika lesi beregresi, maka diagnosisGambar 13. Teknik untuk aspirasi jarum lesi kistik payudara dikonfirmasi; jika ia menetap, dipertimbangkan biopsi. Sekitar 25 persen pasien menjadi yang sasaran biopsi belum dibedakan dengan tepat. Penyaringan wanita asimtomatik bisa menghasilkan rasio kanker biopsi jauh lebih tinggi (sekitar 1 : 6 sampai 8).6 TERAPI Terapi bagi nodularitas fisiologi selain biopsi un- tuk menyingkirkan kanker, diarahkan ke arah pengen- dalian nyeri. Biasanya hanya diperlukan penenteraman dan analgesik ringan. Steroid androgenii< bisa menge- cilkan ukuran payudara dan mengurangi nyeri, tetapi tidak dibenarkan karena efek samping maskulinisasi-

PAYUDARA 381nya. Pembuatan daur haid eksogen dengan kontrasepsi rata. Khas'pemeriksaan histologi mengkonfirmasi takoral noretinodrel dan mestranol (Enovid) telah mem- adanya pertumbuhan asinus dan latar belakang ductus lactifer dan stroma payudara proliferatif.berikan respon baik sampai memuaskan pada setengahpasien yang dievaluasi secara objektif. Tambahan pro- Hipertrofi penuoen s)atx kejadian menopause pria,gesteron dosis tinggi bisa mempertahankan respon. yang biasanya melibatkan kedua payudara, tetapi padaBelakangan ini, androgen sintetik, danazol, mempunyai waktu berbeda. Jaringan payudara khas membesar, kenyal dan nyeri tekan. Biasanya penemuan ini terjadimanfaat terapi. Ia mengurangi sekresi FSH dan LHserta memulai pengurangan estrogen ovarium. Juga ' ia antara usia 50 dan 70 tahun serta beregresi spontantampak aktif bersaing dengan estrogen pada tempat dalam 6 sampai t2 bulan. Diferensiasi dari karsinomareseptor sel di dalam parenkima payudara. Efek penting, karena kanker,payudara pada pria bertanggungsamping amenore, edema, 'hot flashes', akne dan kram jawab untuk I persen dari semua karsinoma payudaraotot lazim terjadi; biaya obat ini sangat tinggi dan iaharus diminum selama beberapa minggu atau bulan dan insidens puncak dalam kelompok usia ini. Bilarintuk hasil terbaik. Kegunaannya harus dibatasi pada ada keraguan, harus dilakukan biopsi terbuka.pasien dengan gejala parah. Pada pasien yang berespon Galaktohelterhadap danazol, hasilnya dramatis dan timbul regresi Obstruksi ductus lactifer dan distensi dengan susuobjektif penyakit yang dapat dipalpasi. Belakangan bisa mengikgti pengakhiran kehamilan dan penghentian rangsangan prolaktin pada payudara. Lokasi khas padaini, kafein, nukleotida siklik dan lemak diet jenuh telah regio subareola. Duktus yang terbendung nyeri tekandilibatkan sebagai agen mekanik , untuk penyakit dan usaha dekompresi manual biasanya tak berhaiil.jinak dan ganas. Peranan defisiensi vitamin dan bahan Lesi ini terbaik ditata laksana dengan eksisi melaluimakanan sebagai yang mungkin agen penyebab penya- insisi sirkumareola.kit payudara masuk aka1, tetapi tak terbukti sampaihari ini.2oGineleomastia K e adaan P er a\"dan gan Pay u dam Pembesaran payudara dalam prii prapubertas atau PERADANGAN AKUTApubertas suatu akibat lingkungan hormon perkembang- Keadaan peradangan akuta payudara tersering suatu hasil infeksi bakteri refrograd sekunder terhadapan. Secara klasik ia timbul antara usia 1 3 dan I 7 tahun. terputusnya permukaan temu epitel kompleks puting susu-areola. Bakteri terlazim ditemukan dari spesiesMekanisme yang bertanggung jawab sulit dipahami, Staphylococcus dan Streptococcus Keadaan pe-tetapi keadaan hiperestrogenik relatif terhadap sekresiandrogen menjadi penjelasan terbaik. Ginekomastia radangan ini berhubungan dengan laklasi dan biasanyaterhadap sekresi androgen endogen menjadi penjelas- timbul dalam rninggu pertama penyusuan. Proses peradangan bisa berlanjut ke selulitis payudara difusan terbaik. Ginekomastia mungkin timbul sekunder dengan abses subareola dan sentral berlokulasi. Infeksi streptokokus menimbulkan selulitis difus tanpa lokali-terhadap kelambatan dalam pembalikan rasio andros- sasi sampai perjalanan penyakit lanjut, sewaktu pasien bisa tampil dengan bakteremia dan manifestasi xiste-tenedion-testosteron, normalnya suatu kejadian mik. Abses Staphybcoccus aureus khas berbatas tegas, fluktuasi dan multilokular (Gambar l4). Sewaktu absespubertas. Kprelasi dengan analisis hormon seks yang .profunda dalam payudara, maka mungkin diagnosisnya sulit.bersirkulasi tak memuaskan. Pembesaran dan nyeri Abses periareola tersering timbul dalam payudaratekan tunas payudara bisa bilateral atau unilateral.Penenteraman pasien dan orangtua merupakan satu- nonlaktasi. ksi ini memfrustasikan bagi dokter dansatunya tefapi yang diperluka4. pasien serta bisa memerlukan seringnya insisi dan Ginekomastia bisa hasil etiologi yang dapat dide- drainase. Kadang-kadang tindakan bedah ablatif yang luas mungkin diperlukan untuk rongga abses dan trak-finisikan. Misalnya tumor yang aktif secara hormonalbisa menimbulkan ginekomastia dan pemeriksaan tus sinus menetap.testis untuk massa yang tak dicurigai harus merupakah Adanya abses unilokular atau multilokular, yangbagian evaluasi pasien. Estrogen dimetabolis oleh hati; lanjut memerlukan intervensi bedah segera dan drainase adekuat. Biakan untuk bakteri aerob dan anaerob,akibatnya pasien sirosis sering menderita ginekomastia jamur dan organisme tuberkulosis atipik penting sekali.bilateral. Suntikan estrogen eksogen mis. untuk terapi Sebelum menerima hasil biakan, diberikan turunankarsinoma prostata dan obat spesifik seperti digoksin,fenitoin (Dilantin) dan marijuana, bisa menimbulkan penisilin. Direkomendasikan debridemen menyeluruhginekomastia Setelah diagnosis ditegakkan, jaringan payudarahipertrofi bisa diresekSi melalui insisi sirkumareolauntuk membentuk kembali bentuk payudara yang

382 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1abses melalui insisi sirkumareola atau insisi majemuk akuta serta pemulaian terapl serupa dengan drainaseyang ditempatkan dalam arah garis Langer. Dalam ke- abses bakteri kronika atau akuta serta pemulaian terapiadaan pascapersalinan, penghentian refleks mengisap antituberkulosis. Biopsi luas rongga abses, terutama jika menahun, memerlukan penyingkiran kemungkinandan penggunaan pompa pengisap payudara bisa kanker invasif ada bersamaan.menguntungkan untuk pengosongan saluran susu ter- PENYAKIT MONDOR: TROMBOFLEBITIS VENA THORACOEPIGASTRICA SUPERFICIALISbendung serta mencegah stasis progresif dan pertum-buhan bakteri berlebihan dalam rongga abses sentral. Penemuan penebalan seperti pita yang dapat diLaktasi menetap mungkin memerlukan suntikan testos-teron enantat-estradiol valerat (Deladumone) intramus- palpasi pada distribusi superficialis vena thoracoepikular atau bromokriptin oral (Parlodel) untuk meng- gastrica sewaktu ia menyilang thorax lateral ke lineainduksi penghentian laktasi dan involusi payudara. axillaris anterior bersifat diagnostik penyakit Mondor. Pasien menderita nyeri akut pada payudara superiola-PERADANGAN MENAHUN teral atau axilla, sering dihubungkan dengan trauma lo- kal. Kemaknaan proses ini dalam pembedaannya dari Keadaan peradangan menahun dengan pembentuk- penyakitjinak atau ganas lain payudara. Hanya diperlu- kan terapi simtomatik dengan pemanasan dan analgesik.an abses relatif jarang. Walaupun ia kurang sering di Sehret Puting Susutemukan dibandingkan dua dasawarsa yang lalu, or- Sekret puting susu timbul dalam 3 sampai 9 persenganisme tuberkulosis yang terdapat di mana-mana pasien sebagai akibat perubahan akibat fisiologi nor- mal sekresi epitel duktus. Sekret bisa menunjukkanmasih tetap sebab terlazim mastitis bakterialis kronika. proses peradangan, proliferatif atau neoplastik. SekretTuberkuloma payudara biasanya tidak nyeri tekan dan bermakna patologi biasanya keluar spontan dari resesuskhas mempunyai beberapa traktus sinus subkutis yang sinus duktus ampulla puting susu. Sekret dibangkitkanterbentang dari profunda di dalam payudara ke tempat dengan \"msmerah\" segmen parenkima payudarakavitasi subkutis. Selulitis bisa gambaran penyerta. atau kompleks puting susu-areola, tersering bersifatPembuktian basil tuberkulosis tahan asam dalam lesi jinak.atau pada biakan bersifat diagnostik. Terapi terdiri daridrainase adekuat serupa dengan abses kronika atau Subareola Sentral; unisentrik SIFAT SEKRET multisentri.kI nterlobularis Sifat sekret patognomonik etiologi. Empat jenis (perlduktus) Retromamaria Subkutis sekret dasar dikenal: berdarah, seperti susu, serosa danGambar 14. Potongan sagital payudara dengan kemungkinan kuning.tempat abses. Abses sentral khas bisa multisentrik atau fokal.Abses retromamma bisa terlihat pada proses infeksi menahun Sekret Berdarah\" Sekret berdarah jenis terlazimatau neoplastik (tnis. nberkulosis, karsinoma). Abses profun'da yang luas bisa multilokult dan berhubungan dengan tem' dalam seri yang dilaporkan (50 sampai 75 persen)pat subkutis atau subareola. Abses subareola,interlobular atan dan bisa bervariasi dari warna merah terang sampai co-subkutis yang nyeri bisa tampil dengan selulitis dif'us. klat. Tetapi dalam klinik, payudara aktif, terlazim se_ kret akan berwarna hijau tua, walaupun pasien bisa mengelirukannya dengan darah, karena sekret gelap dari orifisium apa pun biasanya diinterpretasikan se_ bagai darah. Penyebaran setetes sekret pada kasa biasa_ nya akan mengidentifikasi warna sebenarnya dan tes Hemoccult akan mengkonfirmasi darah jika ada kera_ guan. Sebagian besar sekret berdarah bersifatjinak dan akibat proliferasi epitel yang timbul sebagai komponen penyakit kistika atau papiloma intraduktus. p-nting pembedaan dari sekret puting susu berdarah yang ber- asal dari karsinomn papiler intraduktus. Massa tunggal dalam pasien pascamenopause yang tampil dengan sekret puting susu berdarah harus dianggap proses ganas yang memerlukan konfirmasi dengan biopsi dan/atau hapusan Papanicolaou. Dalam spektrum di-

PAYUDARA 383agnosrs, keganasan bertanggungjawab bagi 9 sampai 14 kadar prolaktin serum. Peningkatan kadar prolaktinpersen sekret puting susu berdarah, sedangkan papilo- melibatkan kontinuitas kelainan patologi sistem neuro-ma intraduktus menjadi diagnosis Ierlazim yang diikuti endokrin yang menimbulkan sindroma anovulasi, hirsutisme, sterilitas, obesitas, akne dan kehilanganoleh penyakit kistika dan ektasia duktus. Haagensen libido. Sindroma anovulasi yang disertai dengan galak-melaporkan bahwa 11,5 persen sekret puting susu tore mungkin sembuh spontan setelah penghambatanspontan bersifat ganas, dari ini 55 persen berdarah. sekresi prolaktin oleh bromokriptin atau klomifen. Tetapi diperlukan pengawasan cerdik, karena neoplas- Bila suatu lesi tidak dapat diidentifikasi dengan ma hypophysis yang bertanggung jawab mungkin takpemeriksaan klinik atau mamografi, maka eksplorasiruang subareola diindikasikan. Sering pasien akan terdeteksi sampai beberapa tahun kemudian. Diindika-menggambarkan massa subareola atau sirkumareola sikan beberapa pemeriksaan prolaktin serum dan radi-nyeri tekan yang dapat dipalpasi dalam kuadran payu- graf sella turcica. Terapi Bromokriptin (Parlodel) ataudara spesifik yang secara periodik mengeluarkan isi klomifen (Serofen) bisa digunakan untuk mengendali-dengan pemijatan atau karena penekanan langsung kan pertumbuhan dan gejala mikrodenoma hypophysis penghasil prolaktin.z zmassa ini. Dalam kasus ini, mungkin menentukan Neoplasma Jinalzlokalisasi tepat dan eksisi. Pembuatan gambar radiogra- FIBROADENOMAfi dengan duktografi kontras kadang-kadang akan me- Fibroadenoma suatu neopiasma berbatas tegas,mungkinkan lokalisasi prabedah atas duktus yang ber- padat, berkapsul dan lesi payudara terlazim dalamdilatasi dan memperlihatkan cacat pengisian ('filling wanita berusia di bawah 25 tahun. Sebagian besar (80defect'). e persen) tunggal. Biasanya neoplasma tampil sebagai massa payudara mobil, lobulasi tidak nyeri tekan, ke- Sekret Seperti Susu^ Dengan konsistensi dan kom-posisi susu, jenis sekret ini bisa terbukti beberapa bu- nyal seperti karet berukuran I sampai 4 cm. Ia ter-lan pascapersalinan dan setelah penghentian laktasi. gantung hormon dan bisa berfluktuasi dalam diameterSekret seperti susu tidak mempunyai hubungan dengan sebanyak I cm dibawah pengaruh estrogen haid nor-perkenlbangan karsinoma. Produksi dan pelepasan LTHdapat dihambat oleh dosis tepat estrogen, androgen mai, kehamilan, laktasi atau penggunaan kontrasepsidan progestin. Jarang sekret seperti susu suatu gejala oral. Pertumbuhan cepat bisa jeias selama kehanrilan atau laktasi. Terapi dengan biopsi eksisi dan harus di-akromegali dan timbul sebagai hasil efek mamotropik nasehatkan karena jarang regresi involu$ional. Penarr- pilan makroskopik berbeda dari yang karena tunrorhormon pertumbuhan atas asinus payudara. malnma apa pun. Tepinya tajam dan permukaan po- tongannya putih ke abu-abuan sampai merah rnudah Seklet Serosa\" Sekret encer tembus pandang dan dan homogen secara makroskopik. Secara histologi,berwarna jerami ini bisa timbul spontan sebagai hasil ada susunan lobulus perikanalikular yang mengandunghaid normal, kontrasepsi oral siklik atau pada awal ke- stroma padat dan epitel proliferatif. Varian bisa mern-hamilan. Papiloma intraduktus bisa suatu etiologinya perlihatkan proliferasi epitel yang jelas dari kelenjardan dapat diperlihatkan dengan duktografi kontras matang tak teratur yang dikemas padat dengan epitel sekresi (Gambar 15).sebelum eksisi bedah. Fibroadenoma yang dikeluarkan selama Iaktasi Sekret i(uning\" Jenis ini menunjukkan penyakit cukup selular dan telah dikelirukan pada potong bekukistika atau galaktokel. Jarang ia disertai dengan karsi dengan adenokarsinoma berdilerensiasi baik. Ahlinoma. Sitologi sekret, walaupun memuaskan, karang patologi yang memeriksa suatu libroadenonra yangbermanfaat diagnostik. dikeluaLkan selama kehamilan harus selalu diinlormasi- kan bahwa lesi berasal dari payu.dara laktasi.SEBAB JARANG BAGI SEKRET Fibroadenoma Raksasa Keadaan yang iarang menyebabkan sekrlesi puting Fibroadenoma raksasa atau mikst.tma in!rakanali-susu merupakan gejolak tak dikenal dalam prolaktin kular.raksasa ber-diameter 10 cm. atau lebih. Dalamserum bersirkulasi yang dimulai oleh sel laktogenik varian ini, jaringan ikat lebih aktil dan prolileratifasidofilik hypophysis anterior. Peningkatan kadar telahterlihat dalam 25 persen pasien dengan sekresi puting dibandingkan yang dalam libroadenoma lebih kecil.susu dari berbagai jenis etiologi dan terlazim timbulakibat mekanisme fisiologi normal menyertai penyusu-an, hubungan seks, kehamilan dan stres.2 7 Di sampingitu, kontrasepsi oral, agen antihipertensi dan sejumlahobat psikotropik bisa meningkatkan kadar prolaktin serum. Sekitar sepertiga pasien amenore sekunder dan se-perempat pasien galaktore menderita peningkatan

384 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1Gambar 15. Fibroadenoma. Ruang keleniar sempit seperti ce- mesenkima. Diferensiasi dari fibroadenoma didasarkanlah dikelilingi dan diidentasi oleh iaringan pengikat. Khas massa atas lebih besarnya derajat selularitas stroma, pleomor-lobular tidak berkapwl yang berbatas tegas (10X). (Atas ke-baikan Dr. R. L. Hackett.) fisme selular, inti hiperkromatik dan gambaran mito- sis dalam jumlah bermakna. Protrusio khas .massaMassa polipoid besar terlihat menonjol ke dalam sa-iuran parenkima serta ditutupi oleh epitel yang meng- polipoid stroma hiperplastik ke dalam canaliculus yanghasiikan mosaik variasi terdistorsi. Lesi besar ini sering tertekan menghasilkan penampilan seperti daun yangmenyebabkan perubahan bentuk payudara dan eksisi menggambarkan istilah filodes (Y. phyllon, daun dantarnpak menyebabkan deformitas yang bahkan lebih eidos, bentuk) oleh Johannes Muller dalam tahunburuk\" Tetapi lesi ini suatu neoplasma sejati dan me- 1838. Sering lesi ini mengandung penampilan sepertinekan jaringan payudara normal sekelilingnya. Be-berapa bulan setelah eksisi sederhana,jaringan tertekan tetesan air mata besar. Kulit di atasnya tidak terlibat,ini bere-ekspansi untuk mengembalikan payudara ke namun ia bisa eritematosa dan hangat serta bisa me-bentuk aslinya. ngandung beberapa vena berdilatasi. Secara histologi 25Kistorsarkoma Filodes persen lesi ini akan tampak ganas; 10 persen akan ber- Varian jarang fibroadenoma, kistosarkoma filodes metastasis. Transformasi ganas timbul dalam kompo-bertanggung jawab untuk kurang dari 1 persen dari se- nen stroma (mesotel) tumor ini dan metastasis hampirmua lesi jinak dan ganas payudara. Namanya salah ka- selalu melalui jalur hematogen ke paru ketimbang kerena ia jarang ganas dan biasanya tidak kistik. Asalnya nodi iymphatici axillares.bisa dari libroadenonra selular yang telah ada yang se-karang mengandung satu atan lebih komponen asal Neoplasma ini tidak berkapsul baik dan tonjolan mikroskopik tumor bisa menembus perenkima payuda- ra sekelilingnya. Eksisi sederhana atau enukleasi lazim menyebabkan kekambuhan lokal. Sering tumor ini sulit dibedakan secara klinik dari adenokarsinoma lanjut; tetapi ia jarang melibatkan kulit. lesi yang menempati sebagian besar payudara terbaik ditata laksana dengan mastektomi total. Karena kelenjar limfe jarang terlibat, maka tak diperlukan pengupasan kelenjar limfe, L.esi kecil bisa ditata laksana dengan eksisi lokal yang lebar mal. Tindakan lebih radikal tampak tak dibenarkan, ka- rena neoplasma ini berperilaku sebagai sarkoma jaring- an lunak ringan ketimbang suatu karsinoma yang berasal dari kelenjar. 1 o NEKROSIS LEMAK ksi jinak parenkima payudara, nekrosis lemak bisa rnenyamar sebagai suatu karsinoma. Ia tersering akibat trauma pada payudara dan riwayat trauma pa- yudara belakangan ini dapat diperoleh pada lebih dari 50 persen kasus. Sering area ekimosis mengelilingi massa terbatas tak tegas, kenyal, nyeri tekan, yang mempunyai sifat klinik karsinoma atas pemeriksaan fisik dan XMM. Bahkan 'peau d'orange' dan retraksi kulit bisa ada. Biopsi eksisi diindikasikan untuk diag. nosis serta untuk meredakan nyeri dan deformitas kosmetik yanglazim menyertai lesi ini. Pembedaan.dari karsinoma harus dibuktikan secara histologi. Secara mikroskopik, respon peradangan menahun dengan sel datia benda asing, pembentukan kista dan kalsifikasi angularis yang mengandung kristal kolesterol membe- dakan lesi ini dari kanker. PAPILOMA INTRADUKTUS Adanya sekret puting susu berdarah atau serosa dalam wanita pramenopause tanpa massa payudara

PAYUDARA 385parenkima penyerta menggambarkan suatu papiloma KULIT ?% KULITintraduktus. ksi ini khas muncul dalam saluran lactifer MULUT 2% MULUTbesar dari kompleks subareola-puting susu. Biasanya ia PARU 26% PAYUoARAIdalam diameter sampai 2 mm serta lunak dan sering PANCREAS I tq. PenUtidak dapat dipalpasi. Ia tampil sebagai tonjolan seperti coloN & 396 PANCREAS'raspberry' dari dinding samping duktus dan bisa men- ]6% COLON & RECTUM R€CTUMcapai ukuran iebih dari I cm. Papiloma intraduktus ji PROSTATnak. walaupun karsinoma papiler intraduktus telah dilaporkan li mbul sebagai suatu transformasi dari pro- SALURAN URINA 4% OVARIUMliferasi papiler lesi ini. Sifat sitologi dan bukti invasi LEKEMIA & 1 IT UTERUSmerupakan kriteria pembedaan terpenting. LIMFOMA 8% 4% SALURAN URINA I*si ini diterapi dengan reseksi baji mekanisme 7% LEKEMIA & LIMFOMA LAIN.LAIN r8$duktus. Bila tidak ditemukan papiloma dalam duktusyang dicurigai, maka reseksi segmental payudara A ;3PARU 14\"i, LAIN.LAINsubareola harus dilengkapi. Tindakan lebih radikeltidak dibenarkan, kecuali dikonfirmasi dokumentasi KULIT 1A KULIT MULUT .I* MULUTjelas lesi invasif. rr=PANCBEAS ::iJ) (YcoloN& 18!6 PAYUDARAEktasia Duktus Mamma (Mastitis Sel Plasma) 191 PARU RECTUM 5% PANCR€AS I-esi ini nyeri dan memperlihatkan suatu massa pe- 'r=)(sSALURAN URINAnyerta, fiksasi dermis dan/atau inversi puting susu. LEKEMIA &PROSTAT coLoN &Edema dan perubahan peradangan payudara bisa juga _- \l li\LIMFOMA 14qr RECTUMada. ksi ini jinak, tetapi menyerupai karsinoma oleh 5% OVARIUM LAIN.LAIN 4q. UTERUSpenampilan klinik dan radiologinya. Secara mikrosko- 20% 3% SALUNAN URINApik ada dilatasi duktus yang atrofi, retensi debris ase- ll ilBlular dan infiltrasi sel plasma. Kalena sifat difus lesi LEKEMIA &ini dan kecurigaan klinik bagi karsinoma, maka diper-lukan beberapa biopsi untuk mengkonlirrnasi silat 916 LIMFoMAjinak lesi ini. ?1q LAIN-LA|NM io b la st o ma S el G ranuln r C'ambar 16. A, perkiraan insidens kanker pada 1986 menurut tempat dan jenis kelamin. B, perkiraan kematian karena kanker Mioblastoma sel granular suatu neoplasma berasal pada 1986 menurut tempat dan ienis kelamin. (Atas ijin E. Sit- verberg, Deryrtement of Epidemiology and Statistics, Amei-dari mesodermis yang jarang ditemukan. Lesi khasberdiameter kecil dari 2 cm dan bisa dikelirukan secara can Cancer Society).klinik dan radiografi dengan adenokarsinoma dini. Tetapi dalam tahun 1985, kanker paru mengungguliEksisi lokal bersifat kuratif. karsinorna payuCara sebagai sebab utama kematianKANKER PAYUDARA berhubungan dengan kanker pada wanita (Gambar l7).Epidemiologi Mortalitas akibat kanker payudara tetap stabil, sedang- Karsinoma payudara merupakan neoplasma spesi- kan insidens keseluruhan penyakit ini di Amerika Se-lik tempat yang terlazim pada wanita dan merupakan rikat telah meningkat. Penurunan relatif ini dalam ang- ka mortalitas mencerminkan deteksi peningkatan per-sebab utam.a kematian akibat kanker dalam wanita ber- sentase kanker payudara dini. Antara tahun 1959 danusia 40 sampai 44 tahun. Kanker payudara mewakili 26 1964, angka kelangsungan hidup 5 tahun 63 dan 46 persen masing-masing untuk orang Kaukasus dan wani-persen dari semua kanker wanita dan bertanggung ta Kulit hitam, sedangkan gambaran serupa seiamajawab untuk 18 persen kematian yang berhubungandengan kanker pada wanita (Gambar 16). Sekitar masa 1973 sampai 1980 14 dan 62 persen. Peningkatani23.000 karsinoma payudara invasif didiagnosis diAmerika Serikat dalam tahun 1986, dari itu sekitar kewaspadaan masyarakat, mamografi dan perbaikan terapi tambahan paling bertanggung jawab untuk pe-39.900 wanita akan meninggal. Sampai dasawarsa yang ningkatan dalam kelangsungan hidup keseluruhan ini.lalu, kanker payudara tak tertandingi sebagai sebab Kanker payudara suatu penyakit yang lazim terutama mortalitas yang berhubungan dengan kanker. jadi. Saat ini sekitar 1 dari setiap 14 wanita (7 persen) akan menderita kanker payudara. Lima puluh persen wanita ini akan meninggal karena penyakit ini. Walau- pun belakangan ini wanita melaporkan massa mencu- rigakan lebih dini ke dokternya, namun angka morta- litas tetap tinggi dan berhubungan langsung dengan stadium penyakit saat diagnosis. Wanita Mornron, Hari Ketujuh Adven, Indian Alaska dan Eskimo, Indian Amerika, Jepang dan Fili-

BUKU AJAR BEDAH BAGIA]V 1 -.rc Uterus ini sangat melibatkan faktor lingkungan ketimbangz € PaYudara genetika dan perbedaan dalam masukan lemak diet antara wanita Jepang asli dan Jepang-Amerika bersifatl Pancreas dramatik. I*mak sebagai faktor penyebab disokongG Lekemia oleh rendahnya angka insidens di antara orang Hari Ketujuh Adven, yang juga mempunyai konsumsiul + Hati lemak diet jauh lebih rendah daripada rata-rata. pe-cc nyelidikan hubungan antara kanker payudara dan +-o-UJ ------ Ovarium lemak baru dimulai dan tak diragukan akan ditemukan Paru variabel tambahan.ov- Lambung KANKER MAJEMUKfofzot,! ......... Colon dan Rectum Wanita dengan karsinoma satu payudara mempu-o- nyai peningkatan risiko menderita karsinoma pada pa_o yudara sisi yang lain. Untuk wanita di bawah usia 50ooo. tahun, risiko ini mendekati 0,7 sampai 1,0 persen perCE tahun melebihi populasi umum. Kanker primer maje-IU muk yang melibatkan payudara, endometrium dantu ovarium timbul lebih sering bersamaan daripada yang diperkirakan menurut kesempatan saja. Umumnyau(,z pada wanita dengan kanker pada salah satu tempat ini, ada risiko dua kali lipat bagi timbulnya kanker pada t93o 1940 1950 1960 1970 1980 19€ salah satu tempat lain. TAHUN FAKTOR GENETIKA Gambar 17. Angka kematian kanker wanita distandaisasi usful di Amerika Serikat menurut tempat, 1930 sampai 1985. Angka Anderson2 serta Lynch dan rekannya z4 telah mortalitas stabil untuk kanker payudara terbukti dalam wanita memperlihatkan bahwa risiko kanker payudara terbe- AS. dibandingkan angka kematian menurun untuk karsinoma hati, lambung dan uterus. Peningkatan angka kematian telah di- sar untuk wanita di bawah usia 50 tahun yang saudara dmati untuk paru, pancreas, ovaium dan leukemia. Kanker perempuannya dan ibunya menderita kanke.r payudara. paru melebihi karsinoma payudara sebagai mortalitas menyertai Keluarga wanita dari seorang wanita dengan kanker kanker yang terkemuka untuk wanita dalam tahun 1985. payudara bilateral mempunyai risiko lima setengah pina yang hidup di Hawaii mempunyai insidens kanker kali lebih tinggi dibandingkan populasi umum dan jika payudara lebih rendah per kapita, sedangkan biarawati kanker payudara bilateral timbul sebelum menopause, maka risiko untuk keluarga meningkat sembilan kali dan wanita Jahudi mempunyai insidens penyakit lipat. Mulainya yang dini dan/atau sifat bilateral seha- lebih tinggi dari rata-rata. Variasi dalam insidens ini rusnya menyadarkan dokter bagi kemungkinan kankey bersifat multifaktor dan mungkin berhubunggan payudara familial. Perbaikan kelangsungan hidup dengan faktor genetika, lingkungan, diet, etnik dan 5 tahun relatif disesuaikan usia terbukti bila diban. hormon. dingkan dengan kanker payudara nonfamilial sporadik yang ditata laksana dalam cara konvesional. Interpre- PENGARUH DIET tasi faktor risiko, penyuluhan genetika yang tepat dan pengawasan anggota keluarga merupakan segi penting Populasi manusia dalam negara dengan pening- penatalaksanaan dokter atas pasien kanker paytdan.2a katan insidens kanker payudara cenderung mempu- Risiko bagi keluarga wanita dari seorang wanita yang nyai masukan lemak diet yang tinggi. Bukti tak lang- menderita kanker hanya pada satu payudara sedikit sung tambahan untuk len-rak sebagai agen penyebab lebih besar dibandingkan populasi wanita rata-raha. berasal dari observasi yang dibuat dalam wanita Jepang. Karena masukan lemak dietnya meningkat, maka in- PENGARUH HORMON sidens kanker payudara meningkat. Wanita Jepang yang Fekunditas dan Fertilitas. Wanita nulipara dan in- bermigrasi ke Amerika serikat mempunyai insidens fertil mempunyai probabilitas lebih tinggi (30 sampai 70 persen) timbulnya kanker payudara dibandingkan kanker payudara yang rendah, serupa dengan wanita wanita para. Tambahan lagi dengan peningkatan usia di Jepang. Tetapi untuk keturunan generasi kedua dan ketiga migran ini, angka insidens mendekati wanita Kaukasus yang lahir Di Amerika Serikat. Penelitian

PAYUDARA 387 pada waktu kehamilan pertamanya, risiko akan menu- teron pil KB. Penggunaan jangka lama kontrasepsi oral run sebanding. Wanita yang hamil cukup bulan perta- pada pasien tanpa kelainan payudara tampak menu- runkan risiko penyakit payudara jinak, tetapi tidak manya pada usia 18 tahun atau lebih muda hkan mem- mempunyai efek atas risiko absolut kanker payudara. punyai risiko kanker payudara yang sekitar sepertiga Kontrasepsi oral (paling mungkin) melindungi ter- dari wanita hamil 35 tahun atau kurang. Peningkatan hadap bentuk penyakit nonproliferatif yang tidak ber- hubungan dengan peningkatan risiko kanker payudara, risiko ini bisa berhubungan dengan siklus menstruasi yaitu yang penyakitnya tak terbukti hiperplasia atipik anovulasi dan bisa berhubungan dengan menetapkan pada epitel.2o pemaparan ke estrogen endogen tanpa konsentrasi PENYAKIT PROLIFERATIF DAN HIPERPLASIA progesteron serum yang adekuat. lebih lanjut wanita ATIPIK yang hamil cukup bulan pertamanya setelah usia 30 bahkan mempunyai risiko lebih tinggi untuk kanker Wanita dengan riwayat penyakit proliferatif dan/ atau hiperplasia atipik mempunyai peningkatan yang payudara dibandingkan yang nulipara. Penjelasan yang dapat diidentifikasi dalam risiko timbulnya kanker payudara. Risiko ini menetap paling kurang 30 tahun mungkin bagi penemuan ini bahwa kehamilan cukup setelah diagnosis dan berkorelasi terbaik dengan ke- bulan yang dini mencegah dediferensiasi selular, se- lainan hiperplastik epitel duktus. Hiperplasia atipik dan hiperplasia yang disertai kalsifikasi menunjuk- dangkan kehamilan cukup bulan pertama setelah usia kan risiko tinggi. Tak ada hubunganjelas antara kanker 30 tahun bertindak sebagai promotor tumor atas sel payudara dan fibroadenoma yang telah ditegakkan. duktus payudara, yang telah menjalani transformasi Dupont dan Page mengevaluasi wanita yang mem- ganas. punyai biopsi lesi payudara jinak. Wanita dengan biopsi penyakit proliferatif tanpa hiperplasia atipik mempu- Penyusuan dan Menopause- Penyusunan jangka la- nyai risiko kanker 1,9 kali risiko pada wanita dengan lesi nonproliferatif (Tabel 1). Risiko untuk wanita ma Q 36 bulan dalam masa hidup) pernah dianggap dengan hiperplasia atipik (atipia) 5,3 kali dari risiko menurunkan risiko kanker paludara. Observasi ini pada wanita dengan lesi nonproliferatif. Riwayat ke- tidak lagi dianggap absah. Tetapi wanita yang meno- luarga kanker payudara mempunyai efek kecil atas pausenya timbul setelah usia 55 mempunyai dua kali risiko bagi wanita dengan lesi nonproliferatif. Tetapi risiko untuk wanita dengan atipia dan riwayat keluarga risiko timbulnya kanker payudara dibandingkan wanita kanker payudara 11 kali lipat dari wanita yang men- derita lesi nonproliferatif tanpa riwayat keluarga. Kal- yang menopausenya mulai sebelum usia 45 tahun. sifikasi meningkatkan risiko kanker hampir empat kali lipat jika biopsi mengkonfirmasi penyakit proliferatif. Menopause yang diinduksi secara buatan tampak me- Adanya kista dan riwayat keluarga kanker payudara lindungi terhadap kanker payudara. Perlindungan ini seumur hidup dan tak diragukan akibat pembuangan meningkatkan risiko 2,7 kali. Ahli ini menyimpulkan bahwa sebagian besar wanita (70 persen) yang mern- efek estrogen endogen. Irbih dini usia ooforektomi, lebih rendah risiko ini. Wanita yang telah menjalani punyai biopsi payudara untuk penyakit jinak tidak de- ooftrektomi pada usia 35 atau kurang mempunyai ngan peningkatan risiko kanker, karena mereka tidak mempunyai hiperplasia atipik dan/atau riwayaf ke- sepertiga risiko kanker payudara dibandingkan wanita luarga kanker payudara. Efek buruk riwayat keluarga positif bagi pasien dengan hiperplasia atipik menjadi yang menopause alamiah pada usia 50 atau lebih. dapat dihargai pada sekitar 20 tahun ietelah biopsi (Gambar 18)., Peranan Hormon^ Walaupun ada data laboratorium RADIASI IONISASI dan epidemiologi yang melibatkan mekanisme hormon sebagai etiologi dalam penyebab kanker payudara, na- Ada hubungan antara pemaparan ke radiasi ioni- mun ada ketidak-pastian besar tentang hormon mana sasi pada usia dini dan ri'siko kanker payudara. Risiko yang mungkin bekerja dan hubungannya. Jelas peranan ini linear dalam hubungan dosis-respon. Wanita yang sentral bagi estrogen, prolaktin, progesteron, androgen telah menerima radiasi sewaktu bayi untuk kelainan dan hormon lain merupakan hipotesis menarik, namun seperti pembesaran thymus atau sewaktu adcllesen evaluasi hormon endogen ini sulit, karena variasi alami- ah dalam lingkungan hormon bekerja dalam seorang individu. Kontrasepsi Oral dan Penggantian Estrogen. Sam- pai hari ini, penelitian epidemiologi kontrasepsi oral dan terapi penggantian estrogen belum menunjukkan hubungan dengan perubahan dalam risiko untuk kanker payudara. Pada pasien penyakit kistik dan fi- broadenoma, mungkin penyakit yang berhubungan secara hormon, penggunaan .kontrasepsi oral selama 2 sampai 4 tahun telah dihubungkan dengan penurunan insidens kanker payudara. Efek perlindungan ini telah berhubungan secara spesifik dengan isi proges-

388 BUKUAJARBEDAHBAGIAN 1TABEL 1. Efek llQerplasia, Usia, Riwayot Keluarga dan Kalsifikasi atw risiko Kanker Payudara*Risiko Relafif Risiko Nilai P o AH TANPA FH Relatiff o65 Noii-pl ; Lesi nonproliferatif PDWA ; Penyakit proliferatif tanpa atiplaPDrffA,/non-PD, usia 1.9 0.012 E60 AH : Hlperplasia atipik L.4 0,49 20-45 5.6 0.11 Joc FH : Sejarah keluarga dengan kanker payudaraPDWA/non-PD, usia i6.o 46-55 dPDWA/non-PD, usia -o6 )ss -oPDWA dengan CAL/non- 2.3 0.008 c 0.0006 PD tanpa CAL ) o.ooot for. zoAH dengan CAL/non-PD 8.6 o- dengan CAL 5 10 15 20 25AH dpngan CALlnon-PD 8.3 MASA SESUDAH BIOPSI WAKTU MASUK (TAHUN) tanpa CAL C'ambar 18. hoporst paien bebas kanker payudara invasif se- bagai fungsi waktu sejak biopsi masuk. (Dari Dupont, llt. D.,Kista, tanpa FH/tidak kista i.3 0.19 and Page, D. L.: N. Engl. l. Med.,312: 150, 1985.) atau tidak FH 0.14 minat. Dokter yang bekerja di Pusat Deteksi KankerKista dengan FH/tanpakis- 2.1 0.0004 Payudara di Atlanta, Georgia mempublikasi survei ta tetapi FH 0.003 5810 wanita dalam kelompok usia 35 sampai 50tahun ( o.oootKista dengan FH/tak ada 2.7 0.19 yang diperiksa dalam masa 5 tahun.23 Karsinoma kista atau tidak FH payudara dideteksi dalam 32 wanita, 43 persen lesi lrePDWA/non-PD s1..93 situ dan angka kelangsungan hidup yang diramalkanAH/non-PD berdasarkan penemuan patologi untuk 32 wanita,CALltanpzCAL 1.3 87,1 persen; dengan perkataan lair., 28 wanita pasti disembuhkan.'The Advisory Committee' tentang'PDWA, tanpa FH/non-PD L.9 0.007 0.25 'Biological Effects of Ionizing Radiation' (BEIR) tanpa FH 0.004 melaporkan bahwa pernaparan ke perkiraan 90 sampaiPDWA dengan FHlnon- 2.0 100 rad akan menyebabkan pelipatduaan insidens kan- ker payudara. Ekstrapolasi dari data ini menunjukkan PD dengan FH bahwa I rad yang diserab oleh payudara akan mening-PDWA dengan FH/non- 2.7 katkan risikg kanker payudara dari 7 ke 7,07 persen PD tanpa FH per tahun.AH tanpa FH/non-FD 4,3 ( o.oool) Walaupun tak ada bukti bahwa risiko meningkat 8.4 sewaktu dosis radiasi dari mamografi terkumpul dalam tanpa FH 11.0 0.0003 ( o.ooor waktu, ktton dan rekannya23 telah beranggapan bah-AH dengan FII/non-PD wa ia demikian, dan mereka telah menerapkan prinsip dengan FH matematik ini ke risiko kumulatif kanker payudaraAH dengan FHi non-PD pada pasiennya yang asimtomatik dan terpapar. De- - tanpa FH ngan menggunakan teknik mamografi saat ini 0,46 rad * Disadur dari Dupont, W. E., Ang Page, D. L: N. Engl. J. diserap per mirmografi; dosis ini jika kumulatif, akan merubah risiko untuk 5 tahun dari 7 ke 7,162 persen.Med . 312:146, 1985. Sehingga dari 5810 wanita yang diperiksa dalam 5 f Seperti dibandingkan dengan risiko pada wanita dari At- tahun, kanker payudara akan diinduksi dalam sembilanlanta (Survei Kanker Nasional Ketiga). wanita, dari ini paling kurang enam harus disembuhkan Singkatan: PDWA = Penyakit proliferatif tanpa atipia; AH = dengan penatalaksanaan kanker yang tepat. Sehinggahiperplasia atipik; CAL = Kalsifikasi; FH = riwayat keluarga dengan menggunakan perhitungan teoritis ini, kankerkanker payudara (ibu, saudara wanita, atau anak perempuan);usia waktu biopsi masuk. payudara harus dideteksi dalam 32wanita asimtomatik yang berisiko menginduksi kanker payudara dalamuntuk terapi akne dianggap dalam kelompok berisiko sembilan wanita. Jika angka mortalitas yang sama di- gunakan dalam kedua kelompok, maka tiga kali lebihtinggi dan pantas mendapat pengawasan cermat. Apa-kah wanita muda yang menerima dosis terapi radiasike mediastinum dan leher untuk terapi penyakitHodgkin berisiko lebih besar, masih belum diketahui. Kontroversi atas mamografi rutin atas wanita asim-tomatik antara usia 35 dan 50 tahun telah menarik

PAYUDARA 389banyak wanita harus diselamatkan oleh mamografi TABEL 2. Kelangsungan Hidup Teramati untuk\"Pasien Kanker Payudara Relatif Terhaddp Stadiurldaripada yang akan dibunuh olehnya. Juga kebanyakan Klinik dan Histologi$kanker payudara dini terdeteksi dengan mamogramawal dan risiko menginduksi kanker payudara dengan Penentuan Stadium Klinik Kelang- Rentang (American Joint Committee) zungan Hi- Kelangsrng.satu pemeriksaan sangat kecil bila dibandingkan dengan dup 5 Ta- an Hidup hun Kasar (%)manfaat klinik informasi yang didapat dari penelitian (7\"7ini. Stadium I 85 82-94Riwayat Alamiah Diametertumor(2cm. Nodus jika ada tidak teraba Pasien jarang berlanjut melalui berbagai stadiumkarsinoma payudara tanpa usaha pada sejumlah bentuk mengandung metastasis.intervensi terapi. Tetapi Riwayat alamiah kanker payu- Tanpa metastasis jauh.dara dilaporkan oleh Bloom dari'rekannya.T dari ca-tatan 250 pasien kanker payudara yang tok diterapi Stadium II 66 41 -'.|4yang dirumahkan dalam bangsal amal kanker Rumah- Diameter tumor (5 cm Nodus jika teraba tidaksakit Middlesex di London antara tahun 1805 sampai terfiksasi1933. Kelangsungan hidup median 2,7 tahun setelah Tanpa metastasis jauhdiagnosis awal. Angka kelangsungan hidup 5 dan 10 Stadium III 4t 7 -E0tahun untuk pasien yang tak diterapi ini masing-masing Tumor)5cm.ATAU18 dan 3,6 persen. Hanya 0,8 persen bertahan hidup Tumor ukuran berapa punselama l5 tahun. Data autopsi mengkonfirmasi bahwa dengan invasi kulit atau melekat ke dinding dada95 persen wanita ini meninggal oleh kanker payudara, Nodus dalam area supraclavi-sedangkan hanya 5 persen meninggal oleh penyakit larisyang menyelingi. Hampir 75 persen pasien menderita Tanpa metastasis jauh.ulserasi payudara pada waktu kematiannya. Kelang-sungan hidup rata-rata pasien kanker payudara tak Stadium IV t0diterapi yang didapat dari kepustakaan dunia 38,7 Dengan metastasis jauhbulan (rentang 30,2 sampai 39,8 bulan). Sehingga Kelang- Kelangsung-kanker payudara mungkin bukan penyakit yang cepat Stadium Histologi (NSABP*) sungan an Hidupmematikan, walaupun 60 persen pasien yang akan Hidup Ka- Bebas Pe- sw (%) nyakit 5 ta-menderita metastasis akan demikian dalam 2 tahun hun.pertama setelah mastektomi. Tumor payudara mengandung populasi sel hetero- 5 th. t0 th. (%)gen dengan kemampuan biologi berbeda untuk per- Semua pasien 63.5 45.9 60.3tumbuhan, metastasis, aktivitas reseptor estrogen dan 78.1 64.9 82.3respon terhadap kemoterapi. Observasi ini telah mem- Nodi lymphatici axillaresbawa banyak ahli onkologi nedik percaya bahwa se- negatif. 46.s 24.9 34.9telah ditemukan, kanker payudara menurut definisimerupakan suatu penyakit sistemik. Namun terapi Nodi lymphatici axillares 562.2 37 50.0tepat tumor yang terlokalisasi pada payudara dan ke- positif 32.0 t3.4 21.1lenjar limfe regional memperpanjang kelangsungan I --3ponsoidtiif lymphatici axillareshidup dalam lebih dari setengah pasien. Tabel 2 ) 4 nodi lymphatici axillaresmendokumentasi hubungan langsung kelangsungan positifhidup dengan bertambah lanjutnya stadium klinik danhistologi penyakit ini. Data ini menggambarkan korela- * Dicetak ulang dengan izin dari Hendcrson, l. C., and Canel-si langsung antara kelangsungan hidup dan stadium los, G. P.: N. Engl. J. Med., 320:17,1980. Singkatan: NSABP = National Surgical Adjuvant tsreast andpatologi dini. Pasien kanker payudara Tl tanpa keter- Bowe[ Proiect.libatan kelenjar limfe mempunyai kelangsungan hidup5 tahun bebas penyakit 82 persen, sedangkan keterli Seperti terlihat dari data Rumah Sakit Middlesexbatan metastatik nodi lymphatici axillares bisa mengu- dan dari secara harfiah ratusan laporan klinik lain,rangi kelangsungan hidup bebas penyakit 5 tahun kelangsungan hidup 5 tahun pada kanker payudarake 35 Persen.2r)22 tidak sama dengan kesembuhan. Kanker payudara bisa kambuh bertahun-tahun kemudian, bahkan 30 tahun atau lebih. Sehingga timbul akibat prograrn terapi

390 BUKUAJARBEDAHBAGIAN 1baru untuk kanker payudara dan ada banyak yang tak Keterlibatan metastatik kelenjar limfe regionaldapat dievaluasi penuh sampai paling kurang terlewat- menunjukkan variabel prognostik terpenting.2 8 Ukuran tumor suatu indikator prognostik tambahan dan ber-kan 10 tahun. Untuk pasien k4nker payudara, kemati- korelasi langsung dengan probabilitas metastasis ke-an terlazim antara 5 dan l0 tahun setelah mastektomi lenjar fmfe. Seperti terlihat dalam Tabel 2, jumlahke- lenjar limte yang terlibat dengan penyakit metastatikdisebabkan oleh kanker payudara metastatik. berbanding terbalik dengan kelangsungan hidup pasien. Yang menarik, pasien dengan metastasis nodi lymphati-METASTAS1S ci axillares samar bisa mempunyai kelngsungan hidup Konsep fisiologi klasik yang diajarkan Handley 5 tahun yang sangat sejajar dengan pasien yang kelenjar limfenya bebas tumor.menggambarkan bahwa kanker p ayudara bermetastasis HISTOLOGIoleh penyebaran sentrifugal ke dalam dan melaluipembuluh limfe untuk membentuk mula-mula penya- Perbedaan histologi sel dan inti mempunyai pe-kit regional dan kemudian sistemik. Tumor payudara ngaruh atas kelangsungan hidup. Kriteria histologi yangprimer tidak mengandung hubungan pembuluh limfe; lazim digunakan mencakup derajat pembentukan ke-masuknya ke dalam endolimfe dimulai invasi lang- lenjar atau tubulus; keteraturan bentuk inti, yang men-sung. Setelah itu arus konveksi dalam cairan interstisial cakup ukural, bentuk dan frekuensi mitosis; serta de-mendrainase dan mengangkut sel neoplastik ke kelen- rajat hiperkromatisme. Lebih anaplastik bentuk sel, lebih buruk prognosis. Dalam sistem penentuan tingkatjar regional. Henti pada kelenjar limfe bisa sepintas inti yang agak kuno yang diuraikan Black dan Speers,dan sel neoplastik yang melewati sinusoid dan bagian ada progresivitas dari Tingkat III sampai Tingkat Imedulla kelenjar limfe mempertahankan kapasitas karena tingkat lesi meningkat dari berdiferensiasi baikuntuk bermetastasis ke organ jauh. Kolam kelenjarlimfe mammaria interna dan axillares regional me- sampai sangat anaplastik. Sejumlah ahli patologinyimpan \"kapasitas menahan\" tertentu untuk fraksidan volume sel spesifik. Bila ambang ini dilebihi, ma- masih menggunakan sistem penentuan tingkat ini untuk keseluruhan populasi sel; tetapi belakangan inika enrboli tambahan melewati saluran eferen dan men-capai jalan ke sirkulasi limfe dan vena sistemik. Hipo- Tingkat III inti mengandung arti anaplasia, sedangkan Tingkat I inti menunjukkan inti berdiferensiasi baik.-\"tesis ini tidak mengenal bahwa sei neoplastik dalam Invasi vena atau pembuluh limfe dalam atau sekelilingpayudara langsung menginvasi venula untuk memben- bahan biopsi meramalkan prognosis buruk. Lesi yangtuk metastasis hematogen. Sel neoplasma viabel yangbersirkulasi telah terdeteksi dalam contoh darah vena Tingkat III inti dan mempunyai invasi pembuluh limfe lokal biasanya mempunyai metastasis kelenjar limfemanusia. Tak diragukan kebanyakan sel neoplastikdirusak oleh mekanisme imunobiologi yang belum di penyerta. Tetapi bahkan tanpa keterlibatan kelenjaruraikan; namun fraksi kecil se1 viabel bertahan hidup limfe, tinggi probabilitas metastasis jauh. Pasien dalamdalam sirkulasi untuk memulai pertumbuhan metas- populasi ini biasanya mempunyai ativitas reseptor es- trogen negatif dan mungkin calon untuk kemoterapitatik populasi sel terpilih pada tempat jauh. 'adjuvant'. Untuk kebanyakan neoplasma payudara, ada inter- Penentuan Stadiumval praklinik (samar) dan pradiagnostik yang lama,yang selama waktu ini tumor dan/atau faktor hospes Penentuan stadium klinik didasarkan atas peme-dapat mernodulasi pembentukan metastatik. Misalnya riksaan fisik untuk menentukan luas keterlibatan payu- dara oleh proses neoplasma (mis. eCema, ulserasi,jika ukuran tumor lipat dua setiap 100 hari, maka fiksasi). Tambahan lagi, diperlukan evaluasi terpaduwaktu yang diperlukan sel ganas tunggal untuk nodi lymphatici supraclaviculare dan axillares ipsilate- ral serta axilla dan payudara kontralateral .tubuh ke massa 1 cm (10e sel) yang dapat dideteksisecara klinik akan sedikit lebih dari 8 tahun. Metasta- SISTEM KLASIFIKASIsis mungkin timbul pada waktu kapan pun setelah be-berapa pelipat-duakan pertama neoplasma. Kecepat- Klasifikasi mantap telah dikembangkan dalam em-an pertumbuhan tumor pada tempat jauh juga mem- pat dasawarsa yang lalu dan penting untuk perbanding-punyai rentang yang lebar; sehingga lesi payudara pri-mer bisa didiagnosis bertahun-tahun sebelum metas- an hasil terapi di antara lembaga dan penyelidik ber-tasis terdeteksi. Banyak manusia dan sei tumor perco- beda. Tiga sistem penentuan stadium klinik telah di.baan mempunyai antigen yang berhubungan dengan kembangkan: Manchester, Klasifikasi Klinik Kolumbiatunror, yang dapat memulai reaksi hospes yang me-matikan sel neoplastik. Banyak polipeptida saling ber-hubungan yang melawan pertumbuhan rnetastatik telahdikerral, tetapi mekanisme kerja tepatnya belum diurai-kan.

PAYUDARA 391dan Sistem TNM (tumor, nodus, metastasis). Mula-mu- on Cancer Staging and End Results Reporting' telah memodifikasinya sedikit sejak itu (Tabel 4).la sistem Manchester yang dikembangkan dalam Pokok-pokok pemeriksaan awal meliputi :tahun 1940 di Rumah sakit Christie dan kmbaga Ra-dium Holt di Manchester Inggris diterima luas. Kemu- l. Pemeriksaan fisikdian Klasifikasi Klinik Kolumbia yang lebih terpadu(Tabel 3) dirumuskan oleh Haagensen dan Stout, yang 2. Pembuatan gambar payudara bilateral dengan teknik absah, yaitu xeromamografi.menggantikan klasifikasi Manchester. 3. Pengiriman pemedksaan patologi klinik yang Sistem TNM dikembangkan sebagai sistem penen- biasa untuk mencakup profil enzim hati.tuan stadium standar seluruh dunia. Sistem internasio- 4. Foto thoraxnal ini mula-mula dilaporkan pada pertemuan'Interna- 5. Survei rontgenologi rangka Pemeriksaan terpilih meliputi :tional Union Against Cancer' di \"Sao Paulo, Brazilia 1. Skan hati radionuklida atau tomografi abdomendalam tahun .1954. 'The American Joint Committee dikomputerisasi (CT) bila ada: TABEL 3. Klasifikasi Klinik Kolumbia a. Pro{il hati abnormalStadium A: Tanpa edema kulit, ulserasi atau b. Hepatomegali 2. Skan tulang radionuklida untuk salah satu keadaan fiksasi padat tumor ke dinding dada. Nodi lymphatici axillares tidak ter- berikut : a. Penyakit lokal lanjut (T3, T4). libat secara klinik. b. Metastasis kelenjar limfe (Nl, N2, N3)Stadium B: Tanpa edema kulit, ulserasi atau c. Metastasis jauh (M1) d. Nyeri tulang tanpa salah satu di atas. fiksasi padat tumor ke dinding dada. Nodi lympatici terlibat secara klinik, 'SCANNING' TULANG tetapi diameter transversa kurang Peranan skan tulang isotop dalam penentuan dui 2,5 cm dan tidak terfiksasi ke stadium kanker payudara agak kontrov:rsial. Insidens kulit di atasnya atau struktur pro- gambaran skan tulang abnormal pada pasien kanker funda axilla. payudara yang dapat dioperasi bervariasi luas. Untuk pemeriksaan awal, tampak bahwa dalam individu de-Stadium C: Salal satu dari lima tanda buruk ngan skan tulang abnormal, s'egera timbul penyakit metastatik. Tetapi sebagian besar gambaran abnormal k arsinoma payudara lanjut. pada pemeriksaan pendahuluan timbul pada pasien 1. Edema kulit yang luasnya terba- dengan penyakit regional yang luas. Pendapat umum tas (melibatkan kurang dari se- saat ini bahwa skan tulang terlalu sensitif untuk mem- punyai nilai biaya-manfaat dalam penentuan stadium pertiga kulit di atas payudara) prabedah pasien dengan kanker payudara relatif dini 2. Ulserasi kulit (Tl, T2, TlNl). Dalam pasien ini, survei rontgenologi 3. Fiksasi padat tumor ke dinding rangka sering harus dikorelasikan dengan skan tulang dada. untuk mengidentifikasi keadaan jinak demikian seperti artritis, pulau tulang dan fraktura yang menyembuh, 4. Keterlibatan masif nodi lympha- ya,11 diinterpretasikan menunjukkan kemungkinan tempat metastasis pada skan tulang. Nilai 'scanning' tici axillaris (ukuran 2,5 cm. tulang saat ini tidak demikian banyak dalam pemeriksa- an awal pasien dengan kanker payudara dini, tetapi atau lebih dalam diameter trans- agaknya dalam pengawasan pascabedah berturutan, karena 'scanning' tulang salah satu indikator lebih versa). sensitif untuk penyakit metastasis yang sedang ber- kembang. Pasien yang mempunyai gambaran survei 5. Fiksasi nodi lymphatici axillaris rontgenologi rangka mencurigakan atau penyakit me- pada kulit di atasnya atau struk- tastatik yang dapat diraba secara klinik dalam axilla tur profunda axilla. atau regio supraclavicularis seharusnya menerima skanStadium D: Semua indikasi lain dari karsinoma tulang isotop selama masa prabedah untuk memberikan garis dasar bagi evaluasi masa yang akan datang. Tentu payudara lebih lanjut, rnencakup: 1. Kombinasi dua atau lebih dari lima tanda buruk yang didaftar- kan pada Stadium C. 2. Edema luas kulit (melibatkan le- bih dari sepertiga kulit di atas PaYudara) 3. Nodulus kulit satelit. 4. Jenis karsinoma peradangan 5. Nodi lymphatici zupraclavicula- res terlibat secara klinik 6. Metastasis mammaria interna se- perti dibuktikan oleh tumor pa- rasternalis. 7. Edema lengan. 8. Metastasisjauh.

392 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1 TABEL 4. Klasifikasi TNMDefinisi: Klasifikasi TNMTumor pimer (T)t] TX Kebutuhan minimum untuk menilal tumor primer tak dapat ditemukantl fO Tanpa bukti tumor primbr[] fis Penyakit Paget puting tanpa tumor yang dapat di- perlihatkan(Catotan: Penyakit Paget dengan tumor yang dapat diperlihatk an diklasifi kasi m enuru t ukuran tum or) ITl* Tumor 2 cm. atau kurarg dalam dimensi terbesar -(I+,- -]I Tl a Tanpa fiksasi ke fascia atau musculus pectoralis di ba- wahnya(Periksa di bawah di samping Tla atau Tlb)tl i11 ii Tumor -( 0,5 cm' iii Tumor ) 0,5 -( 1,0 cm. .tI Tumor ) 1,0 -( 2,0 cm.T2* Tumor lebih dari 2 cm.,tetapitak lebih dari 5 cm dalam dimensitetbesarnyall T2a Tanpa fiksasi k-e fascia atau musculus pectoralis di bawah- nyaII T2b Fiksasi ke fascia atau musculus pectoralis di bawahnyaT3x Tumor lebih dari 5 cm. dalam dimensi terbesarnya[] T3a Tanpa fiksasi ke fascia atau musculus pectoralis di bawahnya[] T3b Fiksasi ke fascia atau musculus pectoralis di bawahnyaT4 Tumor ukuran apa pun dengan perluasan langsung ke dinding dadaatau kulit(Catatan: Dinding dada meiiputi iga, musculi intercostalis dan mus- culus seratus anterior, tetapi tidak musculus pectoralis)Il T4a Fiksasi ke dinding dada][ T4b Edema (termasuk peau d' orange), ulserasi kulit payudara atau nodulus kulit sateiit terbatas pada payudara yang sama][ T4c Keduanya di atasNodi Lympharici (N)Definisi untuk stadium diagnostik klinik1t NX Kebutuhan minimum untuk menilai kelenjar regional tak dapat ditemui[] NO Nodi lymphatici axillares homolateral tidak dianggap mengandung pertumbuhan[] Nt Nodi axillarishomolateraldapatdigerakkan yangdianggap mengandungpertumbuhanI N2 Nodi axillaris homolateral dianggap mengandung pertumbuhan dan terfiksasi satu sama lain atau ke struktur laintl N3 Nodi supraclaviculares atau infraclavicufares homolateral dianggap mengandung pertumbuhan atau edema lenganNodttymphatici (N)Definisi untuk stadium evaluasi bedal dan patologi pasca reseksi bedahtl NX Kebutuhan minimum untuk menilai kelenjar.regional tak dapat ditemuitl NO Tanpa bukti metastasis nodi lymphatici axillares homolateralil N1 Metastasis ke nodi axillares homolateralyang digerakkan tidak terfiksasi satu sama lain atau ke struktur lain [] Nla Mikrometastasis ( 0,2 cm. dalam nodi lymphatici tl N1b Metastasis hebat dalam nodi iymphatici I it Metastasis lebih dari 0,02 cm, tetapi kurang dari 2,0 cm. pada satu sampai tiga nodi lymphatici tl ii Metastasis lebih dai 0,2 cm., tetapi kurang dari 2,0 cm. dalam empat atau lebih nodi lymphatici I iiiI Perluasan metastasis melewati kapsula kelenjar limfe (kurang dari 2,0 cm. dalam dimensi total) I iv Metastasis dalam nodi lymphatici berdimensi 2,0 cm. atau lebihIt N2 Metastasis ke nodi lymphatici axillares homolateral yang terfiksasi satu sama lain atau ke struktur lainIt N3 Metastasis ke nodi lymphatici supraclaviculares atau intraclavicularesMetastasis Jauh /M,l Seluruh waktu Tabel diteruskan pada halaman berikutnyatl MX Tidak dinilaill MO Tidak (diketahui) metastasis jauhll Ml Ada metastasis jauh Sebu &an

PAYUDARA 393 TABEL 4. Klasifikasi TNM (lanjutan).Tunjukkan pada diagram tumor primer dan kelenjar regional yang terlibat.Pemeriksaan oleh Dr.TanggaJUkuran Tumor XLesi DominariDiukur pada t1 Pasien [] MamogramLokasi I] Bahan contoh patologi -Cfl. tl rua tluOUQ(beberapa [] t1 oLQ Puting/areola rLQbila diperlukan)Nodi lymphatici Jumlah totalJumlah dengan metastasisPengelompokan Stadiumt1 Diagnostik -klinik (cTNM)tI Evaluasi-bedah (sTNM)tl Patologi-p ascareseksi b edah (pTNM)Il Stadium Tis in sintStadium X Tak dapat ditentukan stadiumnya Tlai, NO,MOtl Stadium I T1aii, NO, MO Tlaiii, NO, MOtl Stadium II Tlbi, No, MOIl Stadium III Tl bii, No, Motl Stadium IIIA Tlbiii, No, Mo T0, Nla atau Nlb;M0t1 Stadium IIIB Tla atau Tlb;1.[1a atau Nlb; M0ll Stadium IV T2a atau T2b; N0, M0 T2a atal T2b; Nla aiau NLb; lvl0 T0, N2, M0 T1'a atau Tlb; N2, M0 T2a alau T2b;N2, M0 T3a atau T3b; N0, M0 T3a atau T3b;Nl, MC T3a atau T3b; N2, M0 TO, N2, MO Tla atau T1b;N2, M0 T2a atatt T2b; N2, M0 T3a atau T3b;N0, M0 T3a atau T3b; Nl, M0 T3a atau T3b; N2, M0 Salah satu T, N3, M0 Salah satu T4, salah satu N, M0 Salah satu T, salah satu N, Ml Lesung ('dimpling') kulit, retraksi puting atau salah satu perubahan kulit lain kecuali yang dalam T4b bisa timbul dalam T1T2 atau T3 tanpamempengaruhi klasifikasi. (Catatan: Khusus karsinoma peradangan harus diiaporkan terpisah.)saja pasien apa saja yang mengeluh nyeri tulang harus dalam meningkatkan ketepatan diagnostik. Juga ma-mendapatkan area lokalisasi ini diperiksa menyeluruh. salah ini bersifat kontroversial. Tergantung atas kete-TOMOGRAFI DIKOMPUTERISASI patan penelitian dalam salah satu lembaga, pasien itu Pada sejumlah lembaga, tomografi dikomputerisasi yang mempunyai peningkatan kadar biokimia hati(CT) telah menggantikan'scanning' hati radionukleida pantas menjalani pembuatan gambar hati. 'scanning' CT atau isotop otak tak diperlukan, kecuali pemeriksa-

394 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1TABEL 5. Tempat Metastasis dai Kanka Payudora dalam hidup, paling kurang diperlukan contoh nodi lymphati- Tiga Sei yang dikumPulkan (%)* ci axillares yang cukup (sekitar 8 sampai l0 kelenjarOrgan 160 43 100 limfe untuk menentukan secara adekuat keadaan pasi- Ka*rsf $Kazus Kasus$ en yang akan datang dan menunjukkan keperluan akan terapi hormon 'adjuvant', kemoterapi atau terapiParu 59 65 69 radiasi. Penentuan stadium patologi bahan contoh yang 58* 56 65 direseksi sebenarnya lebih penting daripada penentuanHati 7L stadium klinik. Penentuan stadium klinik mula-mulaTulang 44 23 51 menentukan jenis tindakan operasi yang dipilih, tetapi 49 penentuan stadium patologi menentukan prognosis danPleura 37 4l keperluan akan terapi'adjuvant'.Adrenalis 31 nGinjal Tidak di- 14 Klasif ik asi H ist o pat ob gi I7Limpa catat 23 t7 Kanker payudara dapat diklasifikasi menurut sifatPancreas 11 makroskopik (skirus, koloid, meduler), histogenesisOvarium _t4 20 (duktus, lobulus, asinus), sifat histologi (adenokarsi-Otak 916 9 1) noma, karsinoma epidermoid, sarkoma dsb.) serta kri-ThyroideaJantung ; it 24 teria invasif (menginfiltrasi, in situ). Dengan sedikitDiaphragma 11 kekecualian, sebagian besar (85 persen) berasal dariPericardium t2 9 11 ductus lactifer dan kecenderungan kanker payudaraUsus pada adenokarsinoma. Terminologi belakangan ini la-Peritoneum '12 t9Uterus zim menunjukkan histologi dan didasarkan atas arsitek-Kelenjar limfe ;34 18 tur dominan lesi ini, namun banyak pola bisa terlihatKulit 13 dalam salah satu kanker payudara. Klasifikasi berikut ini mula-mula diusulkan oleh Foote dan Stewart: i5 I.. Penyakit Paget puting susu 76 30 II. Karsinoma berasal dari duktus * Disadur dari Harris, J. R., et al.: Cancer of the vreast.In De Yita, V. T., Jr., Hellman, S., and Rosenberg, S' A. (eds'):Cancer: Principles and Practice. Philadelphia, J. B. LippincottCompany, 1985,p. 112'l . t Warren and Witman. f Saphillo and Parker. $ Haagenson.an fisik atau anamnesis menunjukkan keterlibatan su- A. Noninfiltrasi (in situ, intraduktus)sunan saraf dengan penyakit metastatik. Tempat pe- B. Menginfiltrasinyakit metastatik dalam urutan frekuensi menunrnmeliputi tulang, hati, paru, kulit, saluran limfe ekstra- 1. Adenokarsinoma. dengan fibrosis produktifregional dan otak. Tetapi organ manapun bisa terlibat (-skirus, simpleks)dengan penyakit metastatik (Tabel 5). 2. MedulerPENENTUAN STADIUM KLINIK ATAU AXILLA 3. Komedo 4. Koloid Karena kolam nadi lymphatici axillares merupakan 5. Papilerdrainase regional utama untuk karsinoma payudara, 6. Tubularmaka sekitar 40 sampai 50 persen pasien yang diperik-sa saat ini akan mempunyai keterlibatan patologi tem- III. Karsinoma berasal dari lobuluspat ini pada penyajian awal. Deteksi keterlibatan axilla A. Noninfiltrasi (in situ)pada pemeriksaan fisik penuh dengan risiko diagnostik.s B. MenginfiltrasiAntara 2O dan 25 persen pemeriksaan tak tepat. De- Pola histologi jenis epitel yang jarang ditemukanngan perkataan lain, dengan frekuensi yang 1ayak, meliputi karsinoma sel skuamosa, melanoma, karsino- ma kistika adenoid, karsinoma kelenjar keringat dannodi lympahtici axillares dianggap mengandung penya- karsinoma dengan metaplasia mesenkima dari jenis kondromatosa atau oseosa. Lima puluh persen kankerkit metastatik dan secara patologi negatif, sedangkan payudara terletak dalam kuadran atas Iuar, 25 persen dalam area juksta-areola dan sisanya terdistribusi acakdengan frekuensi setara, nodi lymphatici axillares di- di keseluruhan setengah medial payudara.anggap bebas penyakit sewaktu kenyataannya secarapatologi ia terlibat. Karena keadaan nodi lymphaticiaxillares berkorelasi bermakna dengan kelangsungan

PAYUDARA 395PENYAKIT PAGET kuensi, penyakit Paget bisa seluruhnya disertai dengan karsinoma intraduktus in situ. Erupsi ekzematoid kronika pada puting susu di- KARSINOMA IN SITU NONINFILTRATIFuraikan Sir James Paget dalam tahun 1874. Neoplasma BERASAL DARI DUKTUSini membentuk sekitar I sampai 3 persen dari semua Karsinoma payudara berkembang secara bifasikkarsirioma payudara. Pada penyajian, permukaan kom- dengan stadium intraepitel bertransformasi kepleks puting susu areola membentuk ktusta, bersisik,hiperemik dan membesar. Gejalanya rasa terbakar, rasa dalam karsinoma menginfiltrasi setelah masa laten yang bervariasi lamanya. Tempat terlazim perkembangangatal, nyeri tekan dan kadang-kadang perdarahan. tumor di dalam duktus terminal ekstralobulus. Ductus Neoplasma muncul sebagai adenokarsinoma intra- lactifer mempunyai aktivitas kinetik sel tertinggiduktus serta melibatkan epidermis puting susu dan are-ola oleh penyebaran intraepitel. Gambaran fisik lazim setelah rangsangan oleh hormon mamotrofik dalammendahului identifikasi massa subareola yang dapat payudara reproduktif dan tua. Juga ada area hiperplasiadipalpasi, yang dapat ditegaskan. Sekitar 25 sampai 35 atipik dalam penyakit fibrokistika. Sel-sel mempunyaipersen pasien mempunyai metastasis nodi lymphatici sifat mikroskopik keganasan, tetapi tidak menginvasiaxillares pada penyajian. Tetapi pada umumnya penya- membrana basalis epitel duktus. Jika dibiarkan tanpa diterapi, selalu timbul adenokarsinoma invasif, walau-kit Paget mempunyai prognosis lebih baik daripada pun waktu untuk perkembangan neoplasma invasif itu bisa diukur dalam tahun atau bahkan dasawarsa. Kar-kebanyakan kanker payudara, karena perubahan pu- sinoma in situ intraduktus sebelumnya membentukting susu-areola membawa ke diagnosis dini. sekitar 1 persen dari semua karsinoma payudara. Biopsi puting susu dan karsinoma intraduktus Tetapi belakangan ini diagnosis ini meningkat frekuen-subareola yang menyertai bersifat diagnostik. Jaringan sinya, karena perbaikan pendidikan pasien dan miuno-di bawah puting susu mengandung duktus tebal berdila- grafi. Ia bisa tampil sebagai gambaran samar pada ma-tasi yang terisi dengan materi seperti pasta, menyeru- mografi atau disertai dengan massa yang dapat dipal-pai bekuan (debris sel). Secara mikroskopik karsinoma pasi. Lazim multisentrisitas dalam payudara ipsilateral.meluas sampai sistem duktus superfisialis untuk meng- Insidens keterlibatan sinkron payudara sisi lain kontro-hasilkan perubahan epidermis khas dan juga meluas ke versial dan dilaporkan bervariasi dari 0 sampai 35 per-bawah ke dalam mekanisme duktus untuk mencapai sen.dan menggantikan epitel lobulus. Sering lesi intraduk- KARSINOMA DUKTUS MENGINFILTRASItus rni bersifat multifokal. Duktus keseluruhan payuda- DENGAN FIBROSIS PRODUKTIFra bisa berdilatasi sebagai hasil obstruksi duktus yangterkumpul sentral pada ampulla puting susu. Patogno- Neoplasma ini mewakili 75 sampai 78 persenmonik masalah ini adalah adanya sel bervakuolasi pucatsangat besar (sel Paget) dalam 'rete pegs'epitel. Sel ini karsinoma payudara invasif dan disertai dengan desmo-memperlihatkan mitosis dan inti hiperkromatik yang plasia dan fibrosis (Tabel 6). Tumor ini telah dinamai lrarsinoma skirus atau karsinoma simpleks Sebagaibesar. I*si ini bisa dikelirukan dengan melanoma hasil respon desmoplastik, ligamentum Cooper yangsuperfisialis; tetapi adanya sel pagetoid khas dan gam-baran fisik penyerta bersifat diagnostik masalah ini,bahkan tanpa massa subareola. Kegagalan duktus pe-nyerta paling biasa invasif;tetapi dengan sejumlah fre- TABEL 6. Hubungan antara Jenis Morfologi Kanker Payudara Invasif, Keterlibatan Nodi Lyrnphatici dan Kelangwngan Hidup Pasien*Jenis Frekuensi %Dengan Keterli- % Kelangzungan Hidup batan Nodi 5 Tahun 10 TahunDuktus dengan fibrosa produktif 78 60 54 38Lobularis 9 50 50 32Meduler 4 44 63 50Komedo 5 32 73 58Koloid 3 32 73 59Papiler 1 t7 83 56 * Disadur dari McDivitt, R. W., et al.: Tumors of the breast. In Atlas of Tumor Pathology, Series 2, Fasicle 2. Washington,D. C., Armed Forces Institute of Pathology, 1968.

396 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1menyelingi (dalamjalur dari lapisan profunda fasia ryang tedanam ke dalam fasia superfisialis yang menge- *;;'lilingi payudara) terlibat. Karena timbul hialinisasi, Gambar 19. Fotomikrograf karsinoma duktus menginfiltrasimaka ligamentum ini terperangkap dalam batas desmo- dengan fibrosis produktif (kaninoma skirus). Pembmtukanplastik yang meluas dari neoplasma. Pemendekan dukns dikenal dalam beberapa tempat dengan invasi stroma. Terbukti respon desmoplastik yang luas (62 ,5 X). (Atas kebaik-ligamentum Cooper oleh proses ini menghasilkan gam- an Dr. R. L. Hackett.)baran fisik khas lesung ('dimpling') kulit langsung diatas neoplasma, khususnya bila lengan pasien diele- kelangsungan hidup 5 tahun yang lebih baik diban-vasikan langsung di atas kepalanya. Bentuk 'dimpling'kulit ini bukan tanda buruk, karena ia tidak menunjuk- dingkan karsinoma duktus atau lobulus invasif. Ia haruskan keterlibatan kulit langsung oleh kanker. Infiltrasi dibedakan dari kistosarkoma filodes, yang menyerupai secara klinik, Prognosis karsinoma meduler lebih burukkulit difus dengan keterlibatan ligamentum Cooper daripada untuk kistosarkoma filodes dan metastasisbisa menghasllkan 'peau d'orange' atau edema kulit ke nodi lymphatici axillares dilaporkan pada lebih dari 40 persen pasien (lihat Tabel 6).yang luas. KOMEDOKANSTNOUA Tumor ini menawarkan tahanan besar bila dipo- Karsinoma duktus invasif, kemedokarsinomatong dalam kamar patologi, dan permukaan yang di- membentuk sekitar 5 sampai 10 persen dari semuapotong bisa berklasifikasi dengan 'streak' seperti kapurkuning yang menginfiltrasi seperti pseudopoda ke kanker payudara dan seperti variatin situnya, iamem-dalam struktur payudara normal sekelilingnya. Sel neo- punyai sumbat materi seperti pasta khas yang dapatplastik tersusun dalam kelompok kecil atau dalam alur dikeluarkan dari permukaan neoplasma. Pertumbuhan-tunggal untuk menghasilkan 'Indian filling', yang me-nemoati ruang celah tak teratur di antara berkas kola- nya lambat bisa meluas dalam beberapa tahun.gen (Gambar 19). Spektrum lebar varian berdiferensiasibaik sampai sangat anaplastik bisa terlihat dalam massa McDivitt dan rekannya2s menyatakan bahwa ukurantumor yang sania atau mungkin ada homogenitas re- rata-rata lesi saat penyajian 5,0 cm, yang sepertigalatif dan diferensiasi di seluruh bahan contoh pasien mempunyai metastasis axillaris . pada terapiKARSINOMA MEDULER awal dan angka kelangsungan hidup 5 dan l0 tahun Dalam sekitar 3 sampai 5 persen keganasan payu- masing-masing 73 dan 58 persen, setelah mastektomidara, ada penampilan berbatas tegas yang dinamai yang tepat. Secara makroskopis tumor ini berbatasoleh Moore dan Foote sebagai karsinoma meduler. tegas, kenyal dan keabu-abuan. Secara mikroskopisNeoplasma ini dianggap berasal dari duktus besar dan bagian tengahnya jaringan epitel sangat seluler denganditandai oleh penampilan makroskopik hemoragik kalsifikasi fokal terlihat menutupi duktus (Gambar 20).lunaknya. Biasanya ia mobil dan terletak profunda di Dengan invasi ia menyerupai pola histologi lain dengandalam payudara. Saat diagnosis, sering kulit tertarik pembentukan kelenjar, struktur papiler dan fibrosisdi atas massa sferis besar yang berdiameter lebih dari 3 produktif.cm. Riwayat progresivitas lambat dalam pertumbuh-an bisa jelas, walaupun tumor bisa cepat membesarsekunder terhadap perdarahan atau nekrosis. Pada potongan, tumor bisa tampak mempunyaikapsula; tetapi zona infiltrasi limfosit dan fibrosis yangmengelilingi jelas pada pemeriksaan histologi. Nekrosismencair sentral menjadi gambaran yang biasa dan me-nyebabkan diagnosis salah karsinoma yang berkembangdi dalam kista yang telah ada sebelumnya. Secara mi-kroskopik, terbukti tumor sangat seluler terdiri dariinti besar oval atau poligonal dengan sitoplasma basofi-lik, inti vesikular dan anak inti menonjol. Gambaranpembeda ini bisa hanya jelas pada sel tumor utuh yangmenempati bagian tepi area degenerasi kistik. Infiltra-si hebat limfosit menyertai neoplasma dan menunjuk-kan sifat histologi yang penting. Lesi ini mempunyai

PAYUDARA 397 l-esi ini harus dibedakan dari mioblastomn sel gra- nular iinak dan beberapa potongan mikroskopik dari tumor sering harus diolah untuk mengidentifikasi gambaran ganas neoplasma ini. Potong beku jarang bersifat diagnostik. KARSINOMA PAPILER Dari adenokc.rsinoma invasif sejati yang berasal dari duktus yang diselidiki McDivitt dan rekannya,2s karsinoma papiler mempunyai frekuensi terendah keterlibatan nodi lymphatici axillares serta angka ke- langsungan hidup 5 dan 10 tahun terbaik. ksi. ini biasanya besar dan terletak sentral serta khas muncul dalam kelompok usia lebih muda (35 sampai 40). Bisa timbul nekrosis dan perdarahan sentral serta sekret puting susu lazim ditemukan. Secara histologi lembaran besar sel viabel membentuk pola papiler. Khas sel mem- perlihatkan hiperkromatisme, kehilangan polaritas dan banyak mitosis. Kriteria histologi ini sering diperlukan untuk membedakan karsinoma papiler invasif dari papi- loma intraduktus jinak.Gambar 20. Fotomikrograf kometlokarsinoma. Ini kaninoma KARSINOMA TUBULARISin situ yang berasal dari duktus menggambarkan sel tak teraturdengan inti bervaiasi. Nekrosis sentral dengan mikrokalsifikasi Karsinoma tubularis suatu lesi duktus berdiferensi-difus debis sel bersifat khas (25X). (Atas kebaikan Dr. R. L. asi baik yang belakangan ini digambarkan, yang mem-Hackett.) bentuk tubulus dan membentuk sekitar I persen dariKARSINOMA KOLOID semua kanker payudara. Ia sering menyerupai adenosis sklerotikans penyakit fibrokistika dan harus dibedakan Suatu adenokarsinorna yang berasal dari duktus, dari hiperplasia atipik fokal. Bila lesi payudara ganaskarsinoma koioid. juga dikenal sebagai adenokarsino- terdiri dari lebih dari 75 persen komponen tubulus,tna mLtsinosa karena matcii gclatinosa yang memben- maka prognosis memuaskan. Keiangsungan hidup jang-tuk bagian utama neoplasma ini. Ia relatil jarang dite- ka lama mendekati I00 persen jika karsinoma payudaramukan dan mempunyai potensi pertumbuhan yang mengandung 90 persen atau lebih komponen tubulus.lambat dcngan rnetastasis lanjut. McDivitt dan rekan- Masalah patologi ini membentuk satu lingkungan, tem-nya2 s mengenal 32 persen pasiennya sebagai lnenderi pat hanya eksisi lokal tumor ini bisa selalu menghasil-ta keterlibatan nodi lymphatici axillares dar.r angka ke- kar.r kesembuhan.langsungan iridup 5 dan l0 tahun masing-rnasing 73 KARSINOMA LOBULARISdan 59 persen (lihat Tabel 6). lesi ini serupa dengan Karsinoma yang berasal dari dalam duktulus termi-komedokarsinoma secara prognostik. Secara makros- nalis lobulus mempunyai gambaran histologi yang mem_kopik tumor ini bcrbatas tegas, tetapi tidak berkapsul. bedakannya dari lesi yang timbul dalam ductus lactiferBila dipotong. ber.rang materi mukoid melekat ke skal- lebih besar. Jenis noninvasif dikenal sebagai karsinomapel. Secara mikroskopik, ada banyak kista rnultiloku- lobularis in situ. Lobulus terminalis dibungkus denganlar kecil yang nerlgandung materi amorf yang ber-warna biru dengan hernatoksilin eosin. Antara ruang- sel kecil seragam hiperplastik yang sering tersusunan kista, parenkirna diinliltrasi oleh kolom sel ganas dalam deretan atau manik-manik dengan beberapayang sering mengandung vakuola tunggal yang meng- mitosis, tetapi hiperkromatisme dan anaplasia intihasilkan penantpilan \"cincin stempel\" klasik. (Gambar 21). Gambaran makroskopik dan mikros- kopik karsinoma iobularis invasif sering tak dapat di- bedakan dari adenokarsinoma konvensional serta varia- bel prognosis dan kelangsungan hidup juga serupa. Haagensen mengidentifikasi adanya neoplasia lobularis

398 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN I {fw&fi\"Es{'.,*,\" ;w4. w; ut uf.\*Gambar 21. Karsinoma lobularis in situ. Acinus lobulus terdis- Gambar 22. Karsinoma peradangan. Gambarun klinikopatologitensi dengan tumor sel yang intinya seragam dan penampilan' eritema, hiperemia, peau d'orange, serta idging kulit ada ber-nya lunak dengan sedikit atau tanpa mitosis. Sel terdapat da- samaan penemuan karsinoma payudara subareola 1,ang dapatlam batas asinus dan bukti invasi ke luar asini atau lobulus tak dipalpasi.ada (62,5X). (Atas kebaikan Dr. R. L. Hackett.)bersama dengan bentuk lain karsinoma payudara inva- dapat dipalpasi pada waktu presentasi awal. Karsino-sif dalam 7,2 persen bahan contoh operasi. ma ini harus dibedakan dari perluasan per kontinu- Insidens sejati karsinoma labularis belum pasti. tatum karsinoma skirus subdermis yang menginvasiKarsinoma lobularis iiz si/a sebagai suatu masalah tung- kulit untuk rrenimbulkan 'peau d'orange' dan pera-ga1, bertanggung jawab untuk sekitar 3 persen dari se-mua tumor, sedangkan karsinoma lobulalis nienginfil- dangan. Karsinclrna peradangan rnenrpunyai peljalalantrasi membentuk sekitai 10 persen dari senrua kanker klinik dan prognosis yang jelas berbeda dari adeno-payudara. karsinoma yang telah tunrbr-rh untuk nielibatkan kulitKARSINOMA PERADANGAN di atasnya. Secara klasjk kelangsungar.r hidup rata- Masalah klinikopatologi yang relatif jarang, karsinoma peradangan, membentuk sekitar 1,5 sarnpai 3 rata 5 tahun untuk pasien kanker payudara peradangar.rpersen kanker payudara. Tak ada jenis histologi spesilik 3 sarnpai 5 persen; sedangkan bila diterapi dengan te-dominan. Karsinoma peradangan menunjukkan gam-baran klinik khas eritema, 'peau d'orange' dan 'ridge' pat, pasien adenokarsinorrra yang menginvasi kulitkulit dengan atau tanpa adanya massa yang dapat di- secara fokal mentpunyai angka kelangsungan hitlLrp 5palpasi (Gambar 22'). KuI\t di atas iesi sering hangat, tahun mendekati 30 persen.bersisik difus dan berindurasi. Payudara lazim hangat KARSINOMA EPIDERMOIDdengan penampilan khas selulitis\" Massa turnor yang Karsinoma epidermoid jarang ditemukan, walau-dapat ditentukan mungkin tak ada, tetapi payudara pun fokus metaplasia skuamosa tak jarang ditemukan dalam karsinoma duktus invasif. Varian n.rurni karsi-\"keras\" dilus dan puting susu sering retraksi. Diagnosis norna epiderntoid timbul dari metaplasia dalam ductusdapat ditegakkan dengan biopsi besar kulit dan jaring-an subkutis. Pembuluh vaskular dan limfe subdermis lactifer. Neoplasia ini tidak rnenrpunyai sifat klinikrnengandung fokus mikroskopik emboli tumor sangat yang berbeda. Metastasis tirnbul hantpir- rnelulu melaluitak berdiferensiasi. Waiaupun namanya demikian, sel saluran 1irn1'e dan tampil dalant sckitar 25 persen pasienradang tidak banyak. Penyakit ini cepat progresif dan yang diterapi dengan n.rastektomi.75 persen pasien mempunyai metastasis axillaris yang SARKOMA PAYUDARA Kanker yang berasal dari nonepitel jarang timbul dalam mamma. Donegan mengidentifikaii sarkoma

piyudara dalam 0,7 persen dari lebih dari 2.600 PAYUDARA 399pasien kanker payudara. ksi primer meliputi /re- BIOPSI;nangio sark oma, lip o sarko ma, rab domio sarkoma, leio- Tahap pertama dalam terapi adalah biopsi massamiovrkoma dan sarkoma osteogenik Limfangbsar- payudara yang mencurigakan. Biopsi eksisi payudarakoma daerah lengan atau bahu muncul dalam pasien sebagai tindakan ambulans dapat diterima. Tetapi bagi ahli bedah yang tak berpengalaman dengan teknikyang menderita edema lengan berlangsung lama yang ini, biopsi eksisi di bawah anestesi lokal dapat suhtluas setelah pengupasan axilla ipsilateral. Sering pasienini juga telah menerima terapi radiasi pada axilla. Kom- dilakukan. I*si bisa lebih profunda dalam payudarabinasi pengupasan bedah lengkap atas axilla dan terapiradiasi terpadu pada area yang sama hampir memasti daripada yang mula-mula diantisipasi dan perdarahan dapat menyusahkan. Mastektomi dirancang harus di-kan bahwa semua pembuluh limfe kolateral yang lengkapi setelah konfirmasi patologi keganasan.mendrainase limfe dari lengan ke dalam sirkulasi sis- Mastektomi cepat dianjurkan, karena hematomatemik akan dibasmi. Limfedema suatu komplikasi yang yang diciptakan oleh biopsi bisa dipotong di seluruhtak dapat dihindari. Kecuali tindakan bedah dan radio- bidang jaringan dan menghasilkan area ekimosis besarterapi dirancang untuk mencegah putusnya pembuluh dalam payudara. Area ekimosis ini mungkin mengan- dung sel kanker viabel yang dilepaskan ke dalam lukalimfe kolateral yang dilayani dari lengan atas. selama biopsi terbuka atau jarum. Batas yang tak tegasLimfangiosarkoma biasanya tak berespon terhadap dari adenokarsinoma menginfiltrasi membuat lesi ini lebih mungkin diinsisi selama tindakan biopsi, khu-terapi radiasi atau kemoterapi. Amputasi tiga perempat susnya jika ahli bedah pengoperasi menggunakan anes-radikal ekstremitas telah diusulkan untuk menata tesi lokal.laksana komplikasi ulseratif dalam lengan dan me- Bila sel ganas dilepaskan ke dalam tempat biopsi,ringankan limfedema progresif dan masif. Kelangsung- maka ia bisa ditahan lokal untuk masa yang hanya singkat. Bila terlewatkan beberapa hari antara biopsian hidup lima tahun dari penyakit ini tak lazim. Etio- insisi dan mastektomi, maka area di bawah kulit payu-loginya kontroversial; tetapi metode pencegahan dara yang mengandung daerah ekimosis dan mungkintelah ditentukan dengan baik -- radiasi pascabedah sel kanker yang viabel, bisa membesar. Area ekimotikkeseluruhan axilla setelah mastektomi radikal atau ini menunjukkan migrasi eritrosit dari tempat biopsimodifikasi harus dihindari bila mungkin, untuk meng- dan secara hipotesis, sel kanker bisa bermigrasi padahilangkan obliterasi fibrotik progresif pada pembuluh jarak yang sama. Area ekimosis ini bisa telah sem-limfe yang mendrainase limfe dari ekstremitas atas. buh secara klinik sewaktu keadaan ini dievaluasi Walaupun kistosarkomn filodes telah tampil lebih oleh ahli bedah untuk tindakan definitif Sehingga sedini dalam potongan penyakit payudarajinak, insidens waktu flap payudara dielevasi, maka area kulit dankeseluruhan keganasan dalam lesi ini dapat diperdebat-kan. Dalam kebanyakan seri, 10 sampai 13 persen lesi jaringan subkutis yang mungkin mengandung sel kan-ini bermetastasis atau mempunyai gambaran lesi sangat ker mungkin tidak dibuang secara keseluruhan bersamaanaplastik. Histologi keganasan tampak berhubungan bahan contoh mastektomi dan kanker dinding dadadengan nyeri, ukuran neoplasma yang besar (diameter bisa kambuh.'Payudara terganggu\" menunjukkan ) 7 cm) serta usia lanjut : (1ebih dari 52 tahun). Walau- bahwa area ekimosis besar mengelilingi tempat biopsipun metastasis kelenjar limfe telah dilaporkan, namun Angka kekambuhan dinding dada setelah mastektomi pada pasien ini sebesar 25 persen sampai terapi radiasipenyebaran lesi ini terutama melalui aliran darah dan perioperatif digunakan untuk mensterilkan sel kankermetastasis paru merupakan tempat pertama Ierlazkn yang mungkin viabel yang masih ada dalam flap kulitbagi kegagalan terapi. Belakangan ini angka kekambuhan lokal untuk payu-Terapi dara yang diganggu sekitar 4 persen. Terapi dimulai dengan wawancara awal pasien. Bakera telah mempublikasi hasil 153 biopsi payu-Dokter seharusnya membahas dengan jelas kemungkin- dara berturutan yang dilakukan di bawah anestesi 10-an bahwa lesi mencurigakan mungkin kanker dan me- kal. Sembilan belas pasien terbukti mempunyai adeno-rekomendasikan suatu pengobatan. Bagaimanapun karsinoma dan semua pasien yang dirumah-sakitkanjuga, pasien datang ke dokter karena massa payudara dalam 1 sampai 3 hari biopsi untuk pemeriksaan diag-yang dapat dipalpasi dan ia bisa telah ketakutan men- nostik lebih lanjut dan mastektomi. Pada keadaan ini,derita kanker payudara. Pasien dan dokter harus mem- biopsi payudara rawat jalan tampak aman, terutamapunyai pemahaman jelas tentang perjalanan tindakanyang akan dilakukan dalam diagnosis dan terapi lesi jika ahli bedah akrab dengan teknik ini, mempunyaipayudara, khususnya jika biopsi menunjukkan kanker kemampuan diagnostik potong parafin yang cepat danpayudara. dapat memperoleh waktu dalam kamar bedah untuk

400 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1pemberitahuan relatif singkat. Jika keadaan klinik ini operasi. Dengan penggunaan kombinasi terapi multi-tidak tersedia dan lesi tak dapat dieksisi lengkap, modal, kontrol lokal penyakit ini pada dinding dada di-maka biopsi payudara rawat jalan atas lesi yang men- capai dan metastasis sistemik apa pun akan diterapicurigakan tidak boleh dilakukan. Hanya sedikit wanita mula-mula dengan kemoterapi prabedah.menolak dianestesi tanpa pengetahuan diagnosis histo-logi. Bila mereka menolak, biopsi dapat dilakukan Tujuan terapi ahli terapi radiasi dan ahli bedahdalam |<amar operasi di bawah anestesi lokal segera se- untuk mengendalikan penyakit lokal, sedangkan ahlibelum mastektomi, jika diagnosis potong beku menun- onkologi medik bertujuan mengendalikan penyakitjukkan bahwa tindakan ini diperlukan. sistemik. Ahli onkologi medik mempunyai tugas pa- ling sulit, karena walaupun obat untuk kanker payu- Biopsi payudara rawat jalan diindikasikan untuk dara efektif, namun kontrol totai metastasis yang ter-lesi payudara yang mempunyai peningkatan probabili- dokumentasi sampai hari ini telah jarang dicapai.tas jinak. Jelas tindakan ini efektif biaya dan morbiditas akibat anestesi umum dihilangkan. Tetapi l-esi yang Penggunaan tepat pintu radioterapi untuk mencakupdicurigai ganas harus ditangani dengan hati-hati, se-hingga semua bahan contoh diambil, khususnya jika bidang yang telah direseksi memberikan kontrolada kelambatan lebih d,ariT2jam sebelum mastektomi penyakit dinding dada dan dapat dicapai tanpa me-definitif. ningkatkan morbiditas akibat tindakan bedah atauPILIHAN TERAPI terapi radiasi. Semua pilihan terapi dan terapi terpilih harus di- KONTROL LOKAL PENYAKIT DINDING DADAbicarakan dengan pasien sebelum biopsi, terutama jika (KOMBINASI TEPAT TINDAKAN BEDAH DANevaluasi prabedah menunjukkan bahwa lesi ini ganas. TERAPI RADIASDDokter mempunyai tanggung jawab membicarakan se-mua pilihan terapi dengan pasien prabedah. Publikasi Adenokarsinoma payudara yang berdiameter ku-dalam pers awam telah membuat pasien menyadari rang dari 5 cm, yang terbatas pada sisi laterai payudarateknik terapi kanker'payudara dan tindakan rekons- dan tanpa fascia pectoralis atau fiksasi kulit (Tla,truktif. Informasi demikian dapat disalah-interpretasi-kan dan pasien dapat membuat penilaian diagnostik T2a) biasanya dapat diterapi oleh ahli bedah saja, asal- kan tak ada metastasis kelenjar limfe dalam bahan con-dan terapi berdasarkan informasi yang dipublikasikan toh patologi. Bila ada metastasis pembuluh limfe ataudalam majalah nonkedokteran. Semakin sering wanita bila adenokarsinoma terletak sentral atau medial,mencari terapi yang mereka pikirkan tepat ketimbang maka sering digunakan kombinasi pembedahan danterapi yang diresepkan oleh dokter. Konflik ini bisa terapi radiasi pascabedah untuk memastikan kontrolmenyebabkan terapi tak adekuat bagi proses keganas- dinding dada lokal bagi proses keganasan.an lokal dalam usaha melindungi payudara dari apayang pasien bisa interpretasikan sebagai ahli bedah Kanker Payudara Stadium I dnn IIyang terlalu bersemangat. Dengan sedikit kekecualian, Untuk kanker payudara Stadium I dan Stadium IIkeputusan tentang tindakan operasi harus dibuat sebe- (lihat Tabel 2), jenis tindakan bedah yang dilakukanlum biopsi. Mengingat hal ini, aspirasi jarum halus dan area yang akan menerima terapi radiasi tergantung atas lokasi lesi primer dalam payudara dan ada atauuntuk konfirmasi sitologi bagi proses keganasan dapat tak adanya metastasis nodi lyrnphatici axillares. Neo- plasma dalam sisi lateral payudara terutama didrainasecukup bermanfaat. melalui saluran limfe.axillaris dan penyakit ini dapat Teknik pembedahan, kemoterapi dan radioterapi dibasmi dari dinding dada oleh mastektomi radikai dimodifilusi Batas pengupasan ini meliputi batas la-telah maju bermakna dalam 3 dasawarsa yang lalu, teral sternum di medial, musculus latissimus dorsi di lateral, clavicula di superior dan batas superior mus-sehingga terapi kanker payudara harus diintegrasikandi antara tiap modalitas ini. Misalnya kanker payudara culus rectus di inferior (Gambar 23). Payudara dibuang dari dinding dada melalui flapbesar (ukuran lebih dari 5 cm.) dengan metastasis yang dibentuk dalam fasia dermis yang tertanam super-axillares kusut sering akan r4engecil ukurannya denganpenggunaan kemoterapi prabedah, yang memungkin- fisialis. Lokasi fasia tertanam ini menentukan kete-kan ahli bedah melengkapi mastektomi dirancang sito- balan flap kulit. Ahli bedah harus membuat semuareduktif tanpa menggunakan 'graft' kulit. Setelah mas-tektomi, terapi radiasi pada dinding dada serta nodi jaringan payudara dari flap ini dan dengan fascialymphatici mammaria interna dan supraclavicularis yang tertanam yang digunakan sebagai penuntun, se- mua jaringan payudara dieksisi secara keseluruhanakan membasmi penyakit mikroskopik sisa dalam flapkulit atau kelenjar limfe regional di luar lapangan

PAYUDARA 401 * Gambar 23. Teknik untuk mastektomi radikal modifikasi. A,F Insisi transversa dan bidang untuk elevasi flap yang dirancang. B, Batas penguapan. C, Mobilisasi dan pemotongan axilla. D, Retraksi ntusculus pectoralis mahor dengan perlilasan bahu untuk memberikan jalan ke kelompok keleniar limfe Tingkat I, II dan III setelah eksisi musculus pectoralis minor. E, Pengu- pasan lengkap dengan pdrlindungan persarafdn fte pectoralis maior. F, Penutupan dengan kateter pengisap di tempat.bersarna bahan contoh. Payudara direseksi dari mus- medial diterapi dengan mastektomi radikal dimodifi- kasi dan radiasi pembuluh limfe tepi pascabedah. Jikaculus pectoralis major dan isi axilla dikupas dari vena metastasis axillares telah diidentifikasi secara patologi dalam lebih dari 20 persen nodi lymphatici axillaresaxillaris di inferior sampai ligamentum Halsted di me- yang dibuang, maka terapi radiasi dinding dada ditam-dial. Untuk memastikan bahwa kelenjar limfe Tingkat bahkan, karena penyakit metastasis yang sedang di- angkut yang berjalan ke axilla melalui pembuluh limfeI, II dan III telah dibuang, musculus pertoralis minor subdermis dari neoplasma primer yang terletak medial,, bisa tetap dalam flap kulit dan bisa suatu sumber ke-harus dipotong dari insertionya pada processus cora- kambuhan lokoregional.coideus dan origonya dari iga. Sehingga bahan contoh Lesi yang terletqk sentral yang melekat ke fascia pectoralis major dan lesi yang terl)etak medial denganmeliputi payudara, kompleks puting susu-areola di- metastasis nodi lymphatici axillares yang dapat dipalsertai kulit di atasnya, isi axilla dan musculus pectoralis pasi secara klinik yang berukuran kecil dari 2,5 cm diminor. terapi dengan mastektomi radikal serta terapi radiasi dinding dada dan pembuluh limfe tepi. Kanker ini Konker yang terletak lateral dengan beberapa me-tastasis nodi lymphatici axillaries bisa disertai dengan paling mungkin bermetastasis melalui jalur' transpecto. ralis dan retropectoralis (nodi Rotter) maupun melaluimetastasis nodi lymphatici mammaria interna atauL su- pembuluh limfe yang berjalan sepanjang berkas neuropraclavicularis dalam sebanyak 25 sampai 30 persen vaskular di medial terhadap musculus pectoralis minorpasien; akibatnya terapi radiasi dapat dianjurkan untuk Pengawetan berkas ini diperlukan untuk mempertahanmengobati dua kolam kelenjar limfe ini (yaitu \"pem- kan persarafan musculus pectoralis major dan untukbuluh limfe tepi\"). mencegah ia atrofi setelah mastektomi radikal dimo- Kanker yang terletak medial terutama berdrainasemelalui saluran limfe pembuluh darah mammaria in-terna l0 sampai 30 persen kesempatan. Jika metastasisaxillares ada, maka insidens penyakit kelenjar limfemammaria interna bisa sebesar 50 persen. Jika tidakterlihat metastasis axillares secara kiinik, maka kanker

402 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1difikasi (lihat Gambar 23) Dalam mastektomi radikal Payudara dan kelenjar limfe Tingkat I dibuang dalamberkas neurovaskular bersama saluran limfe penyertadan jaringan areola dibuang bersama dengan bahan apa yang dinamai mastektomi sederhana diperluas:contoh .untuk memastikan ekstirpasi adekuat penyakit kelenjar limfe Tingkat II dari II tetap pada dindingregional. Mastektomi radikal merupakan tindakan lebih dada untuk disterilisasikan dengan terapi radiasi. De-mudah secara teknik dibandingkan mastektomi radikal ngan terapi kombinasi demikian, penyakit bermassa besar dibuang dengan pembedahan dan penyakit mi-dimodifikasi karena musculus pectoralis major dilepas kroskopik dikontrol dengan radiasi. Limfedema lengankan dari insertionya ke sulcus bicipitalis pada humerus. tak lazim terjadi karena saluran limfe kolatoral yangSetelah otot besar ini dibalik dari perlekatan humerus masuk melalui axilla apikal tak terganggu. Mastektomidan clavicularisnya,maka ahli bedah dapat langsung sederhana diperluas berbeda dari mastektomi radikalmelihat axilla dan melanjutkan dengan pengupasan dimodifikasi, karena musculus pectoralis minor tidak dilepaskan dari processus coracoideus dan dibuangpembuluh limfe dan isi areolar tempat regional ini serta kolam kelenjar limfe Tingkat II dan II tidak diku-Juga payudara tetap melekat ke musculus pectoralis pas. Nervus pectoralis medialis dan lateralis dibiarkanmajor dan dibuang bila musculus pectoralis major utuh serta batas medial bahan contoh yang dipotongdilepaskan dari tepi costanya. Bila tidak, pengupasan merupakan batas lateral musculus pectoralis major danaxilla serupa dengan yang diuraikan untuk mastektomi minor.radikal dimodifikasi, kecuali bahwa nervus pectoralislateralis dan medialis serta struktur pembuluh limfe Adenokarsinoma berdiameter lebih dari 5 cm. danpenyerta dibuang bersama bahan contoh. Bentukterapi pengganti adalah mastektomi sederhana diper- disertai dengan .penyakit axillaris klinik minimumluas seperli diuraikan setelah ini serta terapi radiasi ke (Stadium IIIA) sering merupakan lesi yang mengun-pembuluh limfe tepi dan nodi lymphatici axillares tungkan secara biologi dan terbaik diterapi dengan terapi radiasi prabedah serta mastektomi radikalapikal serta dinding dada\" Terapi radiasi diandalkan dimodifikasi, radikal atau sederhana diperluas. pilihanuntuk mensteriikan kelenjar limfe Rotter dan muscu terapi tergantung atas lokasi lesi dan dosis terapi radiasi yang diberikan ke apex axilla.lus pectoralis dibiarkan utuh. Tanggung jawab ahli bedah dan ahli terapi radiasi Kanker Payudara Stadium IVuntuk memberikan ke pasien kesempatan terbaik bagi Pasien dengan metastasis jauh (Stadium IV) yangkontrol lokal penyakit dinding dada dan menjamin mencakup metastasis nodi lymphatici supraclavicularis,morbiditas dan mortalitas minimum yang berhubung- terutama diterapi dengan kemoterapi, tetapi kontrol penyakit dinding dada lokal terbaik didapat denganan dengan terapi. Pengupasan bedah lengkap atas axilla tindakan bedah terbatas, mungkin digabung dengan radioterdpi. Pilihan tindakan ini diindividualisasi untuktidak boleh diikuti oleh terapi radiasi axil1a, karena tiap pasien serta penentuan waktu tindakan ini harus ditentukan oleh ahli onkologi, karena masalah primerinsidens limfedema lengan ipsilateral sangat meningkat pasien adalah pengendalian metastasis jauh.dengan modalitas kombinasi. Pembuluh limfe utamadibuang dengan pembedahan dan saluran kolateral TILEKTOMI, PENGAMBILAN CONTOHlimfe yang masih ada bisa dirusak oleh terapi radiasi. (PENGUPASAN) AXILLA DAN TERAPIIrbih lanjut axilla yang dikupas bagi penyakit yangda- RADIASIpat dioperasi tidak memerlukan terapi radiasi setelah Pembedahan payudara konservatif telah mencapaimastektomi radikal atau radikal dimodifikasi. banyak perhatian akhir-akhir ini. Tindakan ini secaraKanker Payudara Stadium III bervariasi dinamai reseksi segmental, lumpektomi atau tilektomi Sebagai patokan, dosis sedang terapr radiasi (mis.5000 rad dalam 5 minggu) akan mensterilkan kelenjar ' \"Lumpektomi\" bukan suatu kata dalam bahasalimfe ukuran I cm atau kurang. Dalam penatalaksanaan Inggris dan lebih dipilih istilah tilektomi. Payudara bisa dilindungi jika pembuangan adekuat semua kan-penyakit Stadium III untuk metastasis axilla yang ker payudara primer dapat dicapai tanpa insisi ke dalam jaringan kanker. Untuk pasien yang dipilihukurannya lebih dari 2,5 cm serta terfikasi dan kusut, dengan tepat. pemeliharaan penampilan kosmetikmaka tindakan bedah harus diarahkan ke arah pem- payudara yang adekuat rrenjadi tujuan tindakan yangbuangan kanker primer dan kelenjar limfe yang takmungkin disterilkan dengan terapi radiasi. Probabilitaskontrol penyakit kelenjar limfe regional berhubunganterbalik dengan ukuran kelenjar limfe. Kanker metas-tasis dalam nodi lymphatici axillares lebih kecil terletaksentral yang berdekatan struktur axilla dan direseksitidak adekuat, bisa disterilisasikan dengan terapi radiasi.

PAYUDARA 403mencapai kontrol dan angka kesembuhan setara tetap dalam payudara, maka ia akan digabung ke dalamdengan mastektomi radikal dimodifikasi. Evaluasi parut luka yang menyembuh dan dioksigenasi samapotong beku batas bahan contoh yang direseksi harus buruknya. Untuk terapi radiasi efektif maksimum, diperlukan jaringan yang dioksigenasi baik. Sel kankerdilakukan untuk menjamin bahwa semua kanker payu- anoksia dan dioksigenasi perbatasan yang terletak da-dara telah dibuang secara keseluruhan bersama bahan lam jaringan parut mungkin tidak dibasmi dengan tera-contoh. Batas yang mengandung kanker payudaramembenarkan eksisi jaringan payudara lebih lanjut. pi radiasi. Kekambuhan kanker payudara dalam parut Setelah rekonstruksi jaringan payudara yang ter- akan diantipasi. Pada awal pengalaman dengan tilekto- mi, kekambuhan lazim terlihat di dalam parut dan bia-sisa, pengambilan contoh nodi lymphatici axillares di- sanya timbul dalam pasien yang telah menjalani biopsilengkapi. J lka kemo terapi'adjuvant' digunakan dengan dalam lembaga lain sebelurn rujukan untuk terapi radia-tepat, maka keadaan nodi lymphatici axillares harusditentukan. Pengambilan contoh axillaris dilakukan si primer. Belakangan ini praktek kami mengeksisimelalui insisi kurvilinear antara batas lateral musculus ulang parut dalam pasien demikian dan melengkapi tin-pectoralis major dan latissimus dorsi 4 sampai 6 cm. dakan pengambilan contoh axillaris. Sekitar 50 persendi bawah apex axilla. Isi axilla lateral yang akan di- pasien yang telah mempunyai parut yang dire-eksisi di- temukan mempunyai sel kanker viabel yang ada dalambuang bersama dengan mastektqmi sederhana diperluas luka setelah apa yang mula-mula dianggap biopsi eksisi(Tingkat I) diambil (biasanya 10 sampai 13 kelenjarlimfe). lebih belakangan ini pada sejumlah pusat adekuat. Dalam pusat demikian yang tidak menganjur- kan re-eksisi parutnya, maka dosis radiasi sorotan-luarmedis, sedang direkomendasikan pengupasan axilla biasanya ditambah dengan implantasi jarum iridiuml e zsecara lengkap. Indikasi untuk tilektomi, pengambilan dalam area parut.contoh axilla dan terapi radiasi terpadu ke payudara Hasil kelangsungan hidup untuk bentuk terapimeiiputi (1) kanker payudara yang kecil (ukuran konservatif ini bagi pasien yang memenuhi kriteriakurang dari 4 cm.), (2) nodi lymphatici axillares negatif terapi tampak serupa pada 5 dan l0 tahun bagi datasecara klinik, (3) payudara ukuran adekuat untuk kelangsungan hidup pasien yang diterapi dengan mas- tektomi radikal dimodifikasi. Efek jangka lama radiasimemungkinkan dosis seragam terapi radiasi, dan (4) payudara belum diketahui dan pasien yang mengingin-ahli terapi radiasi berpengalaman dengan modalitasterapi ini. Jika ahli terapi tidak akrab dengan teknik kan terapi ini harus diberi tahu akan ketak-pastianradioterapi ini, maka hasil terapi radiasi primer untuk masa yang akan datang ini. Bila dilakukan dengankanker payudara dapat tak memuaskan secara terapi tepat, tilektomi, pengambilan contoh axillaris dandan kosmetik. Payudara dapat menjadi nyeri, fibrotik, terapi radiasi terpadu dapat memberikan hasil kosmetikedematosa dan berulserasi. sangat memuaskan. Tetapi Kanker payudara tak dapat Penekanan harus ditempatkan pada pembuangan dianggap sembuh dengan tilektomi saja, karena bebera-semua kanker payudara primer. Jika sel kanker viabelr--f MLSTED Gambar 24. Kelangsungan hidup keseluruhan pasien QU.A.RT. yang diterapi dengan mas- tektomi, Halsted dan deng--o an kuadrant ektomi, p engu- pasan axilla, radioterapi (QU. A. RT). (Dai Vero- nesi, U., et al.: llorld f. Surg.,9: 678,1985.) TAHUN

404 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1pa penelitian telah memperlihatkan penyakit ini ber- perbedaan ini tidak bermakna secara statistik. peneliti-sifat multifokal di dalam payudara ipsilateral. an ini menyimpulkan bahwa pasien yang memenuhi Jika kelenjar limfe yang dibuang selama tindakan syarat dengan lesi payudara kecil yang diterapi denganpengambilan contoh axillaris mengandung kanker me- protokol QU.A.RT. tidak memperlihatkan kerugian de-tastatik, maka kemoterapi 'adjuvant' harus dipertim- ngan memperhatikan kelangsungan hidup bebas penya-bangkan dalam masa pascabedah. Dalam sekitar 20 pe-sen pasien, nodi lymphatici axillares negatif secara kli- kit atau kelangsungan hidup keseluruhan dibandingkannik, namun positif secara patologi. Keputusan tentang dengan kelompok pasien serupa yang ditata laksanakapan pasien ini seharusnya menerima terapi 'adjuvant'dalam hubungan dengan perjalanan terapi radiasi ter- dengan mastektomi radikal.padu, belum ditentukan. Mastektomi SegmentalM astekto mi Radikal terhadap QU. A. RT. Dalam tahun 1976, ujicoba prospektif diacak Ujicoba klinik prospektif diacak yang dilaporkan (8-06) dilakukan oleh Fisher dan rekannya,l4 dari National Surgical Adjuvant Breast and Bowel projectVeronesi dan rekannya (Wolmark, Kepustakaan Terpi- (NSABP) untuk mengevaluasi konservasi payudara danlih) dari Milan, yang membandingkan mastektomi ra-dikal dengan kuadrantektomi, pengupasan kelenjar pengontrolan tumor dengan mastektomi segmentalaxillares dan radiasi payudara (QU.A.RT.) antara1973 dan 1980, 701 wanita dengan lesi 2 cm. atau dalam terapi tumor payudara Stadium I dan II ber-kurang dan axilla negatif secara klinik (TINOMO) di- ukuran 4 cm atau kurang. Wanita secara acak diten-nilai; waktu rata-rata pada penelitian 8 tahun. Tak ada tukan untuk mastektomi total, mastektomi segmentalperbedaan bermakna antara dua kelompok ini yang saja atau mastektomi segmental diikuti oleh radiasi payudara. Semua pasien menjalani pengupasan axillajelas dalam kekambuhan lokal/regional, kelangsungan dan pasien dengan kelenjar limfe positif secara histolo-hidup bebas penyakit atau kelangsungan hidup kese-luruhan (Gambar 24 dan 25). Dua persen pasien dalam gi menerima kemoterapi 'adjuvant' (melfalan dan 5-tiap kelompok mengembangkan kekambuhan lokal dan fluorourasil).2 persen tambahan memperlihatkan kegagalan terapi Perkiraan berdasarkan atas data dari 1843 wanitaregional. Kelangsungan hidup bebas kekambuhanpada 8 tahun 79 persen dalam kelompok mastektomi yang ditambahkan dalam penelitian 8*06 menunjuk- kan bahwa terapi dengan mastektomi segmentaldan 80 persen untuk pasien yang ditata laksana denganprotokol QU.A.RT; proporsi pasien yang bertahan hi- dengan atau tanpa radiasi payudara mencapai angkadup masing-masing 8,25 dan 85 persen. Pada pasien po- kelangsungan hidup sebenarnya, bebas penyakit jauh, bebas penyakit lokal pada 5 tahun sama dengan pasiensitif kelenjar limfe, kelangsungan hidup lama menyo- yang telah menjalani mastektomi total. Pengawasan ra-kong QU.A.RT. (82 terhadap 79 persen), walaupun ta-rata pada waktu laporan ini 39 bulan dan hasil akhir / definitif harus menunggu analisis 10 tahun. Namun hasil dari penelitian ini penting. Tabel 7 memperlihat- 100 kan perbandingan angka kelangsungan hidup 5 tahun bervariasi untuk tiga kelompok terapi. KekambuhanGambar 25. Kelangsungan, 90hidup keseluruhan Pasien 80 --_-l:\i\.yang diterapi dengan ma' 70 60 -tsektomi Halsted dan deng'an kuadrant ek tomi, P e ngu'pasan axilla,. radioteraPi.(Reproduksi dan iiin dari Ve'ronesi, U. et al.: l4orl J.Surs\" 9:679,1985) TAHUN

,PAYUDARA 405TABEL 7. Perbandingan Kelangsungan Hidup Bebas Pmyakit Lokal, Kelangsungan Hidup Bebos Penyakit lauh dan Kelangwngan Hidup Setelah Lima Tahun Pengawasan* Kelangnrngan Hidup Bebas Kelangsungan Hidup Bebas Keiangsungan Hidup Penyakit. Penyakit Jauh /o Nilai P Nilai P Nilai PMastekiomi total 66 77 i, 76Mastektomi segmental 85 0.06Mastektomi segmental 63 0.et 70 0.4 85 0.07 ditambah radiasi 72 0.047 76 0.2 0.8 o.o2+* Dicetak ulang dengan izin Fisher, B., et al.: World J. Surg., 9:682, 1985.t Dibandingkan dengan kelompok mastektomi totalf Dibandingkan dengan kelompok mastektomi segmental.lokal dalam payudara yang dioperasi 8 persen untuk Dengan bentuk terapi multimodal ini, kelangsunganpasien yang telah menjalani mastektomi segmental dan hidup 5 tahun dari kanker payudara peradangan telahradiasi payudara, sedangkan kekambuhan lokal 28 membaik ke sekitar 30 persen. Kemoterapi kombinasi juga telah bermanfaat da-persen untuk wanita yang telah menjalani mastektomisegmental tanpa terapi radiasi. Sehingga penelitian ini lam terapi penyakit Stadium III. Sering nodi lymphati-menegakkan kepentingan terapi radiasi dalam mengen- ci axillares bisa besar dan kusut. Tanda buruk (edema,dalikan kekambuhan kanker payudara dalam payu- ulserasi, 'peau d'orange' dan fiksasi kulit atau mus-dara ipsilateral bagi pasien dengan nodi lymphaticiaxillares negatif. Juga kekambuhan lokal dalam payu- culus pectoralis major) bisa ada; sehingga kelengkapandara pasien dengan kelenjar limfe positif, semuanya mastektomi sederhana diperluas mungkin tidak mung-yang telah menerima kemoterapi 'adjuvant'. kin secara teknik. Dengan penggunaan kemoterapi pra- Untuk pasien nodus positif dengan atau tanpa te- bedah, timbunan keganasan ini sering beregresi ukuran-rapi radiasi, angka kekambuhan payudara lokal setelah nya, sehingga kemungkinan mastektomi sederhana diperluas dilakukan tanpa penggunaan 'graft' kulit.mastektomi segmental masing-masing2 dan 36 persen. Penggunaan terapi radiasi terpadu ke dinding dada cianGambaran 2 persen lebih rendah bermakna dibanding- pembuluh limfe tepi memastikan kontrol lebih baikkan angka kekambuhan 8 persen berhubungan dalam atas penyakit apa pun yang masih ada pada dindingwanita dengan nodi axillares negatif, sehingga me- dada. Sebagai hasil pendekalan multimodalitas ini,nunjukkan bahwa terapi radiasi bisa mensensitisasi angka kekambuhan dinding dada terbatas pada 4 sam- pai 6 persen dan kelangsungan hidup 5 dan l0 tahunkanker payudara terhadap efek kankerisid kemoterapi masing-masing 45 dan 28 persen.(atau sebaliknya).PENYAKIT LOKAL LANJUT REKONSTRUKSI PAYUDARA Sebelum ditemukan bentuk kemoterapi kombinasi Idealnya mastektomi harus dilakukan melalui insisi transversa atau oblik. Jika digunakan insisi oblik, makasaat ini, kanker payudara peradangan mempunyai bisa dipakai 'off-shoulder gown' tanpa bagian medial parut terlihat. Tetapi di lateral, insisi oblik tidak olehangka kelangsungan hidup 5 tahun hanya 3 sarnpai 5 meluas ke dalam apex axilla, karena pembentukanpersen. Dengan penggunaan salah satu program kemo- parut dapat menyebabkan pembatasan gerakan baitu dan lengan. Tindakan operasi ablatif harus dirancangterapi kombinasi (yaitu siklofosfamid, doksorubisin[Adriamycin] dan 5-fluqrourasil) yang dibicarakan ke- dengan ahli bedah plastik dalam pikiran, tetapi kontrolmudian, sekitar 60 sampai 75 persen individu dengan lokal neoplasma tidak boleh diancam untuk melindungi penampilan kosmetik. Kecaman utama rekonstruksikanker payudara peradangan akan mempunyai regesi payudara mempunyai potensi untuk kelambatan dalamdramatis lesi payudara ini. Kanker payudara dan me- mendiagnosis kanker berulang pada dinding dada. Un-tastasis axilla apa pun bisa hilang seluruhnya dengan tuk kanker payudara Stadium I, kekambuhan dindingpemeriksaan fisik. Setelah dua atau tiga siklus obat, dada sebagai tanda pertama kegagalan tak biasa terjadi;mastektomi sederhana yang diperluas bisa dilakukan bila ia timbul, maka ia tidak tampak sampai beberapauntuk membuang penyakit keganasan yang masih adadari dinding dada. Flap kulit, pembuluh limfe tepi danaxilla apikal lalu diterapi dengan terapi radiasi terpadu.

406 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1tahun setelah mastektomi awal. Juga jika terapi lokal HASIL USAHA PENGENDALIAN IJOKAL REGION-yang tepat untuk kanker payudara telah dilengkapi AL BAGI PET{YAKITpada mulanya, maka angka kekambuhan dinding dada Montague dan asistennya26 membahas hasil tera-lokal untuk penyakit Stadium I dan Stadium II dini pi lokal regional kanker irayudara yang menggunakanseharusnya mendekati 0 sampai 2 persen. Tambahan pembedahan dan terapi radiasi saja atau dalam kom- bhasi. Dalam 301 pasien yang diterapi dengan mastek-lagi protesa payudara yang ditempatkan tersering di tomi radikal saja, 12 persen mempunyai kelenjar limfebawah musculus pectoralis major dalam suatu posisi, positif serta angka kelangsungan hidup 5 dan 10 tahuntempat ia tidak akan niengaburkan kekambuhan su' masing-masing 72,6 dan 55,0 persen. Untuk 368 pasi- en yang diterapi dengan mastektomi radikal dan terapiperfialis dalam kulit dan jaringan ikat subdermis.re radiasi pascabedah, 63 persen mempunyai nodi lym- phatici axillares positif serta angka kelangsungan hidup Rekonstruksi dinding dada segera pada waktu 5 dan l0 tahun masing-masing 74,3 dan 57,0 persen.mastektomi untuk kanker payudara invasif tidak Dalam kelompok pasien yang menerima terapi radiasiideal, karena keadaan nodi lymphatici axillares tidak prabedah yang diikuti oleh mastektomi radikal, hanyadiketahui. Jika terapi radiasi atau kemoterapi harus di-gunakan dalam lingkungan 'adjuvant', maka reskons- 29 persen mempunyai nodi lymphatici axillares positiftruksi payudara seharusnya menunggu lengkapnya mo- secara histologi serta angka kelangsungan hidup 5 dandalitas terapi ini. Jelas terapi radiasi dinding dada pada 10 tahun masing-masin g 7 I ,6 dan 57,0 persen. Jumlahorang dengan implan tidak direkomendasikan dan pem- pasien dengan nodi lymphatici axillares positif secarabentukan parut kapsular sekeliling protesa payudara klinik sebelum terapi sama bagi kedua kelompok, yaitu yang telah menerima terapi radiasi prabedah dan yangbisa dirancang oleh sejumlah bentuk kemoterapi, telah menerimanya pascabedah. Sehingga harus diang-terutama doksorubisin. Sehingga rekonstruksi bisa gap bahwa terapi radiasi mensterilisasi hampir setengah kelenjar limfe positif secara klinik dalam kelompokdilakukan kapan saja ahli bedah plastik menganggap ialayak setelah keadaan patologi nodi lymphatici axilla' terapi radiasi prabedah, karena persentase nodi lympha-res diketahui dan terapi 'adjuvant apa pun telah disele- tici axillares positif secara histologi setengah dari yangsaikan.le dalam kelompok pasien yang menerima terapi radiasi Rekonstruksi payudara segera bisa dilakukan un- pascabedah.tuk individu yang menderita karsinoma intraduktusin situ atau karsinoma lobularis in situ atau untuk Observasi menarik lain dari hasil ini bahwa angkapasien yang menjalani mastektomi profilaksis. kelangsungan hidup 5 dan l0 tahun sama dalam ketigaMASTEKTOMI PROFILAKSIS kelompok, walaupun persentase kelenjar limfe yang positif secara histologi berbeda bermakna di antara Pasien dalam kategori berisiko tinggi dengan kelompok. Tak ada pasien ini mendapat kemoterapipayudara yang sulit dievaluasi dengan pemeriksaan fisik profilaksis; sehingga sejumlah penghargaan harus di-dan mamografi merupakan calon untuk mastektomiprofilaksis. Jenis insisi apa pun bisa digunakan, tetapi berikan ke terapi radiasi untuk menyamakan gambaranmasalah pentingnya pembuangan semua jaringan payu- kelangsungan hidup. Populasi pasien ini dipilih bagidara dari dinding dada. Mastektomi subkutis yang di penyajian dalam bab ini, karena tidak menggunakanlakukan melalui insisi inframamma sering tidak m* kemoterapi. Walaupun kelompok pasien ini diterapimungkinkan pembuangan jaringan payudara dari dengan mastektomi radikal, namun dapat diramalkan'axillary tail', tempat subareola atau di dalam putingsusu. Satu dari dua tindakan harus dilakukan sebagai hasilnya akan serupa dengan mastektomi radikal diprofilaksis terhadap kanker payudara : (1) mastektomi modifikasi.sederhstw, yang mengorbankan kompleks puting susu-areola atau (2) mastektomi glandular total, IempaI in- Dalam seri Montague, pasien dengan lesi kuadransisi periareola diperluas ke lateral, sehingga semua ja- luar yang telah menjalani mastektomi radikal, nodilym-ringan payudara bisa dibuang dari dinding dada dan phatici axillares normal secara histologi dan tanpa tera-axilla dengan penglihatan langsung. Puting susu di- pi radiasi mempunyai angka kelangsungan hidup 5 danlepaskan dari areola dengan insisi sirkumferensial dan 1 0 tahun masing-masin g 7 6 dan 58 persen. Pasien yangdiangkat bersama bahan contoh. Dengan mekanismedernikian, semua jaringan payudara dapat dibuang, mempunyai lesi kuadaran medial dengan nodi lympha-namun areola tetap utuh, puting susu dapat direkons- tici axillares normal secara histologi dan yang telahtruksi dan protesa bisa dipasang sclama tindakan menerima mastektomi radikal yang diikuti oleh terapioperasi yang sama. radiasi mempunyai angka kelangsungan hidup 5 dan l0 tahun masing-masing 87 dan 76 persen (p ( 0,CI5). Perl-redaan dalam kelangsungan hidup ini juga dapat diidentifikasi pada pasien dengan nodi lymphatici

PAYUDARA 407 axillares positif secara histologi. Hasil ini menggambar- tahun 23 persen untuk kelompok ini berarti bahwa tidak semua pasien dengan penyakit regional lanjut kan bahwa penggunaan terapi radiasi bisa mempunyai perbaikan kelangsungan hidup jangka lama, khususnya perlu menderita kanker payudara diseminata. Observasi pada pasien kanker payudara primer dalam bagian me- ini harus diingat sewaktu mengevaluasi hasil ujicoba kemoterapi 'adjuvant' untuk kanker payudara lokal dial payudara. Tetapi harus dltekankan bahwa peneli- lanjut. Dengan perkataan lain, angka kelangsungan hi- tian ini satu dari beberapa yang menyamakan kegunaan dup 10 tahun 23 persen pada pasien penyakit Stadium terapi radiasi lokal dengan peningkatan kelangsungan III lanjut yang diterapi dengan kemoterapi pasti tak hidup. Hampir semua penelitian menunjukkan bahwa dapat dih'ubungkan ke manfaat kemoterapi dalam ke- terapi radiasi memperbaiki kesempatan untuk kontrol adaan'adjuvant'. lokal penyakit ini, tetapi biasanya ia tidak sama dengan Analisis lebih belakangan ini bagi hasil 10 tahun perbaikan dalam angka kelangsungan hidup keseluruh- ujicoba klinik diacak yang membandingkan mastekto- an. Juga pasien ini dievaluasi secara retrospektif dalam mi radikal dan mastektomi total dengan dan tanpa radiasi telah dilaporkan Fisher dan rekannyals dari interval 20 tahun pada Rumah Sakit M.D. Anderson NSABP. Pasien diterapi dengan (1) mastektomi radikal, dan lembaga Tumor yang ditentukan tanggalnya kem- (2) mastektomi total (\"sederhana\") tanpa pengupasan bali ke tahun 1950-an dan 1960-an. Banyak lesi ini axilla, tetapi dengan radiasi regional atau (3) mastek- besar. Penelitian lebih belakangan ini menunjukkan tomi total tanpa radiasi dengan syarat bahwa pengupas- bahwa pasien dengan lesi berukuran kurang dafi2cm. an axilla, dilakukan jika kelenjar limfe menjadi (T1, NO) mempunyai kelangsungan hidup 5 tahun 85 positif secara klinik. Perhitungan tabel kehidupan di- persen, yang berkurang sangat sedikit pada 10 tahun. dapat dari 1665 wanita yang mengikuti penelitian Data ini juga menunjukkan bahwa pasien dengan (raIa-raIa 126 bulan). Tak ada perbedaan bermakna mastektomi sederhana diperluas, yang diikuti oleh untuk angka kelangsungan hidup bebas penyakit 1okal, terapi radiasi terpadu untuk kanker payudara yang bebas penyakit jauh atau keseluruhan (sekitar 57 tak cocok secara teknik untuk reseksi, yaitu lesi ber- ulserasi, besar, edematosa dengan nodi lymphatici persen) terlihat pada l0 tahun untuk tiga kelompok. axillares besar kusut, mempunyai angka kelangsungan Tambahan lagi tak ada perbedaan yang terbukti antara pasien dengan nodus positif secara klinik yang diterapi hidup l0 tahun 23 persen tanpa tambahan kemoterapi. dengan mastektomi radikal dan yang diterapi dengan Data ini menunjukkan bahwa kelangsungan hidup mastektomi total tanpa pengupasan axilla, tetapi de- dapat diperoleh untuk pasien terpilih dengan menye- ngan radioterapi regional (Gambar 26 dan 27). suaikan tindakan bedah dan terapi radiasi ke kebutuhan masing-masing pasien. Angka kelangsungan hidup 10 !v 60 Gambar 26. Daya hidup bebas pe- 40 z nyakit sampui 10 tahun (A), se- 20 lama 5 ahun pertama (B),dan se- ul lama 5 tahun kedua untuk pende- a- rita bebas penyakit pada akhir ta- hun ke lima (C). Pendertta dira- U) wat dengan mastelaomi radikal (lingkaran dengan garis padat), co mastektomi total ditamboh ra- uJ diasi (x), atou masteldomi totalis co sai'a (lingkaran kosong). Tidak ter- G f, dapat perbedaan berarti di antara ketiga kelompok penderita deng- 9ro-o- an nodus klinis negatif (garis pe- o roo nvh) atau diantara dtakelomPok dengan nodus klinis positif {6alis U' terputu$putus). (Dari Fisher, 8., L --x;; et. al.;N. Engl. I. Med\" 312: 675, J 198s). 6 oco 40 IE 0- orTAHUN 456789to 4,..- 2?2ril:r207b886* DENGAN eH< 362 95 352 9s2 365 RISIKO o--. E2 40 l- -I 8 ao

408 BUKU AJARBEDAH BAGIAN 1Gsmbar 27. Kegagalan z REGIONAL LOKAL P=O 3pengobatan lokal atau re- F 60 34567 rogiotwl dan iauh sebagai (odz,) 40 TAHUN SETELAH MASTEKTOMIbukti pertamn penyakitpada penderita dengan rlllnodus klinis positif Yangdirawat dengan mastek- ztomi radikal (lingkaran J 20penuh) itut mastektomi Hstotalis danrailiasi (x\. Ti- odak ada perbedaan ber-arrt paila penyakit lokal vIIJatau regional dan iauh di oantara dua kelomPok, F ?o 6=(Reproduksi dengan iiin odtdari Fisher, B, et. al,: cEN. Engl. J. Med. 321:676,198s). Hasil akhir penelitian ini menunjukkanbahwa lo' 32 pasien menderita sekret puting susu; 6 pasien asim-/casf tumor payudara tidak mempengaruhi prognosis tomatik, tetapi mempunyai massa yang ditemukandan bahwa radiasi nodi lymphatici mammaria internapada pasien lesi kuadaran medial tidak meningkatkan selama pemeriksaan fisik rutin; 3 pasien menderitakelangsungan hidup. Penelitian ini juga memperlihat-kan bahwa hasil yang didapat pada 5 tahun dapat tepat nyeri payudara lokalisata, tetapi tanpa massa diskrit; dan 2 pasien menderita nodi lymphatici axillares yangmeramalkan hasil pada l0 tahun. Penelitian multi dapat dipalpasi. Nodi lymphatici axillares dibuang se-lembaga ini menyimpulkan bahwa variasi terapi lokal bagai bagian terapi primer dalam I 14 pasien. Empatdan regional yang digunakan dalam analisis tidak pasien mempunyai kelenjar limfe yang mengandungpenting untuk menentukan kelangsungan hidup pasien kanker payudara metastatik. Dua pasien ini menderitakarsinoma payudara. karsinoma intraduktus in situ dan dua pasien men-KANKER PAYUDARA MINIMUM derita karsinoma invasif minimum. Kanker payudara minimum yang didefinisikan se-bagai kanker payudara invasif berdiameter kurang dari Pengawasan 176 pasien ini berkisar dari I sampai0,5 cm, karsinoma payudara intraduktus in situ atauTo-bularis'rn situ jarcng disertai dengan metastasis kelen- 2l tahun. Delapan puluh empat persen hidup tanpajar limfe. Gallagher dan Martinl8 yang menggunakan bukti kanker;4,0 persen hidup dengan kanker payu-potongan subseri keseluruhan organ atas bahan contoh dara; 4,0 persen meninggal oleh kanker payudara; danpayudara yang diambil untuk kanker dalam melukiskanfase progresivitas adenokarsinoma dari asal intraepitel 8,0 persen meninggal oleh penyakit selain kankersampai invasi dan penyebaran lokal. Penelitian ini telah payudara. Jika pasien yang menderita adenokarsinomamemberikan penghargaan bagi hipotesis bahwa adeno- invasif dalam payudara sisi lain disingkirkan, delapankarsinoma payudara ini dimulai sebagai atipia epitel, pasien (6,3 persen) dalam kelompok kanker minimumyang berlanjut ke karsinoma noninvasif dan kemudianberlanjut ke invasi je1as. menderita metastasis, semuanya menderita karsinoma Frazier dan asistennyal? melaporkan 176 pasien intraduktus in situ.kanker payudara minimum yang diterapi selama inter-val 20 tahun. Dari pasien ini, 138 menderita karsinoma Seperti untuk pasien yang payudara sisi lainintraduktus in situ, 2l menderita karsinoma invasif berisiko, karsinoma berkembang dalam i ,i persenminimum dan l7 menderita karsinoma lobularis in situ. dari yang dengan karsinoma invasif minimum, dalamTiga puluh empat pasien asimtomatik dan didiagnosis 18,3 persen yang dengan karsinoma intraduktus lr,r situ dan dalam 50,0 prosen yang dengan karsinomadengan mamografi: 99 pasien menderita massa lobularis in situ. Interval: waktu median untuk perkem-payudara yang ditemukan dengan pemeriksaan sendiri; bangan kanker payudara invasif kontralateral berikut- nya 84 bulan, sedangkan interval waktu median untuk menemukan kanker payudara noninvasif kontrala- teral hanya 19 bulan. Sehingga interval waktu jelas lebih lama terlibat dalam perkembangan kanker payu- dara invasif. Data ini menyokong teori Gallagher dan Martin 18 bahwa kanker payudara berkembang dari

PAYUDARAstadium atipia intraepitel dan berlanjut ke stadium in- Terapi Sistemikvasi jelas. Angka kelangsungan hidup sebenarnya 2Otahun untuk 176 pasien 93,2 persen. Jika pasien yang Ujicoba klinik saat ini menunjukkan bahwa ke'menderita karsinoma invasif kanker payudara kontrala- moterapi dan mungkin terapi hormon bila diberikan ke pasien dengan metastasis axilla, tetapi tanpa me-teral telah disingkirkan dari statistik kelangsungan hi- tastasis jauh (terapi 'adjuvant'), memperpanjang inter-dup, maka tak ada pasien karsinoma lobularis in situatau karsinoma invasif minimum meninggal dan angka val bebas penyakit dan bisa meningkatkan angkakelangsungan hidup20 tahun sebenamya yang diramal'knn un1ltk kelompok ini, 9 5,9 persen. kelangsungan hidup. Juga pada pasien dengan metasta. sis jauh yang telah ditetapkan, terapi dengan beberapa Karsinoma intraduktus in situ tampak mempunyai obat yang kurang efektif sebagai agen tunggal telah menghasilkan lebih dari 50 persen angka respon bilapola sedikit lebih virulen dibandingkan karsinoma digunakan dalam kombinasi. Kombinasi terlazim (1)lobularis in situ, karena metastasis axillares telah di-identifikasi dalam kelompok ini. Pasien karsinoma in- siklofosfamid (Cytoxan), metotreksat dan 5-fluo-traduktus in situ paling kurang harus telah menjalani rouraxil (CMF) dan (2) 5-fluorourasil, doksorubisin (Adriamycin) dan siklofosfamid (FAC). Kombinasimastektomi sederhana yang diperluas, karena informasi yang sama ini sering digunakan dalam keadaan 'adju-penting tentang prognosis dan kebutuhan akan terapi vant' juga. Obat lain seperti vinkristin dan prednison'adjuvant' potensial bisa didapat dengan mengetahui telah ditambahkan ke paduan ini, tetapi sering pening-keadaan nodi lymphatici axillares Tingkat I. katan ringan dalam angka respon tidak membenarkan Terapi tepat untuk karsinoma bbularis in situ toksisitas tambahan, terutama neurotoksisitas akibat vinkristin. Walaupun angka respon dari kombinasi inibersifat lebih kontroversial. Kedua payudara berisiko bervariasi dari 20 sampai 70 persen, namun angka res-sama untuk timbulnya kanker payudara invasif biladiagnosis ini dikonfirmasi. Risiko ini (seluruh negara) pon lengkap (pasien yang semua bukti penyakitnya hilang) selalu kurang dari 20 persen. Tak diragukanbisa setinggi 30 persen dalam satu atau kedua payudara heterogenitas populasi sel dalam kanker payudara mencegah respon total. Beberapa populasi sel mem-dalam masa 20 tahun berikutnya dan jenis kanker punyai angka respon bervariasi terhadap obat yang di-payudara invasif bisa duktus atau lobularis. Pemeriksa- berikan. Juga heterogenitas ini bisa menjelaskan kena-an histologi karsinoma lobularis in situ mendokumen- pa kombinasi beberapa obat dengan tempat kerja ber- beda di dalam sel mempunyai ang]<a respon keseluruh-tasi frekuensi multisentrisitas dalam payudara ipsila' an lebih baik daripada agen tunggal.teral 60 sampai 90 persen serta 20 sampai 45 persenwanita dengan penyakit ini menderita karsinoma payu- Toksisitas yang berhubungan dengan obat sitotok-dara kontralateral'synchronous' atau'metachronous'. sik untuk kanker payudara serupa dengan kemoterapiSehingga terapi yang direkomendasikan untuk payu- untuk keganasan lain, yaitu mual, muntah, mielosupre- dara ipsilateral yang mengandung karsinoma lobularis si, trombositopenia, alopesia dan peningkatan fatigabi-in situ harus direkomendasikan untuk payudara kontra'lateral juga. Beberapa wanita bisa direncanakan untuk litas. Tetapi efek toksik ini reversibel bila obat ini ditidak menjalani rnastektomi, menjalani pengawasan hentikan. Kardiomiopati suatu efek samping kumulatifcermat dan berisiko timbulnya kanker payudara invasif dibatasi dosis dari doksorubisin. Hanya 550 mg. perdi masa yang akan datang. Wanita lain lebih suka men- meter persegi bisa diberikan ke satu pasien dan kardio-jalani mastektomi sederhana bilateral dan rekonstruk- miopati bila timbul, biasanya tidak reversibel. si payudara segera. RESEPTOR HORMON Kanker payudara minimum yang memperlihatkan Protein spesifik di dalam sitosol sel payudara me-invasi harus diterapi dengan modalitas bedah dan radio- ngikat dan memindahkan molekul steroid yang tepatterapi yang diuraikan sebelum dalam bab ini. Harus ke dalam inti sel untuk menimbulkan elek hormonditahan godaan untuk mengobati lesi invasif kecildengan tindakan bedah terbatas. Jelas kanker kecil spesifik. Protein reseptor yang terluas digunakan adalahini menerima tilektomi, pengambilan contoh axillaris reseptor estrogen dan progesteron. Analisis ini biasanyadan terapi radiasi terpadu. Angka kelangsungan hidup memerlukan sekitar 1 g. jaringan segar dan reseptor inidefinitif dan sebenarnya yang memuaskan bagi pasienkanker payudara minimum menunjukkan prognosis labil panas. Aliran kauter listrik (Bovie) tidak boleh diyang memuaskan dan kebutuhan akan penekanan terus gunakan sewaktu jaringan diambil, tempat aktivitasmenerus bagi deteksi dini, terutama keperluan untuk reseptor estrogen atau progesteron akan diukur. Ahlipemeriksaan payudara sendiri, perbaikan teknik marno- bedah yang mengambil materi biopsi harus menyadarigrafi serta peningkatan pendidikan masyarakat tentang labi.litas panas reseptor ini. Juga perawat yang bersir-terapi tepat untuk kanker payudara.

410 BUKUAJARBEDAH BAGIAN 1kulasi dalam kamar operasi dan ahli patologi yang me- adaan klinik ini mendekati 30 persen. Adrenalektomimeriksa jaringan harus menyiapkan jaringan untuk dan hipofisektomi digunakan untuk pasien pranrelio- pause dan sering efektif dalam individu yang telah be-analisis reseptor estrogen dan progesteron secepatmungkin, karena kedua protein feseptor ini bisa rusak respon sebelumnya terhadap ooforektomi atau estrogen eksogen. Angka respon ini juga mendekati 30 persen.aktivitasnya dalam 30, menit pengeluaran dari pasien. Individu yang mempunyai mulai penyakit metastatikSitosol jaringan yang didapat dengan homogenasi dan yang cepat atau yang gagal dengan manipulasi hormon,sentrifugasi bahan contoh yang dipersiapkan, yang diterapi dengan kemoterapi konvensional.diinkubasi dengan estriol 17p ditandai H3-tritium. Yang n.enarik, sekarang bahwa analisis reseptorHormon tak terikat yang ditandai disingkirkan dari hormon tersedia, korelasi antara aktivitas reseptor po- sitif kuat dan respon terhadap manipulasi hormon men-campuran inkubasi dan sedimen estrogen yang terikat jadi jelas. Aktivitas reseptor telah memungkinkan ahlidiukur dengan titrasi'multipoint' dengan analisis'plot' onkologi kedokteran untuk memutuskan pasien mana calon tindakan endokrin ablatif atau hormon aditif.Scatchard. Kapasitas mengikat dinyatakan dalam fem- Sehingga reseptor estrogen menjadi penanda kankertomol H3 -estradiol yang diikat per mg protein sitosol. payudara tergantung hormon dan sangat menyerder- hanakan pendekatan ke protokol terapi onkologi untukNilai 10 femtomol atau lebih per mg. dianggap positif penyakit Stadium I sampai IV.1reseptor, sedangkan nilai kurang dari 3 femtomol permg merupakan negatif resepfor. Nilai antaranya diang- A kt ivitas Rese p tor Pr ogest ero ngap perbatasan. Derajat positivitas sebanding dengan di Aktivitas reseptor progesteron (PR) dalam sitosol harus juga diukur bersamaan dengan penentuan ERferensiasi dan subtipe histologi lesi ini. Sembilan puluh tumor primer. Pasien pramenopause mempunyai in-persen atau lebih karsinoma duktus dan lobularis ber- sidens aktivitas positif ER lebih rendah (30 persen) di bandingkan dengan pasien pascamenopause (60 per-diferensiasi baik akan positif reseptor estrogen (ER). sen). Data ini akan menunjukkan bahwa pasien prame-Penelitian aktivitas ER berturutan dalam pasien yang nopause mempunyai respon jauh lebih rendah terhadapsama biasanya menunjukkan tak ada perubahan ber- manipulasi hormon. Jelas angka respon pasien pra-makna antara tempat primer dan metastatik, atau se-ring tidak ada perubahan apa pun karena tempat me- dan pascamenopause serupa serta aktivitas PR bisatastatik berkembang dalam area tubuh berbeda. lebih rnenunjukkan kesempatan untuk respon terhadap manipulasi hormon dalam pasien pramenopause. TidakAktivitas Reseptor Es tro gen jarang pasien pramenopause akan menderita suatu Ada korelasi kuat antara adanya aktivitas ER dan tumor yang positif PR kuat, namun bisa negatif ER.respon klinik terhadap berbagai bentuk terapi endo- Profil biokimia ini menunjukkan korelasi tinggi untukkrin. Kurang dari 10 persen pasien negatif ER beres- respon keganasan terhadap terapi hormon.pon, sedangkan lebih dari 60 persen pasien positif ER Terapi Antiestrogenberespon terhadap estrogen eksogen atau tindakan Antiestrogen tamoksifen (Novaldex) mula-mula diablatif endokrin. kembangkan sebagai suatu obat antifertilitas; tetapi ia Sebelum menggunakan aktivitas ER sebagai indi- terlihat menginduksi ovulasi pada wanita mfertil dankator terapi hormon, maka dasar pemikiran untuk menyebabkan regresi lesi kanker payudara. Sekitarpenggunaan terapi endokrin dalam pasien kanker payu-dara metastatik bersifat empiris. Paradok sulit dipaha- sepertiga pasien ini yang mula-mula diterapi denganmi tetapi telah ditetapkan bahwa pasien yang berespon tamoksifen memperlihatkan bukti objektif regresiterhadap pemberian estrogen dosis farmakologi bisakemudian berespon terhadap penghentian estrogen. penyakit metastatik. Regresi ini berhubungan eratOoforektomi, adrenalektomi dan hipofisektomi meru- dengan aktivitas PR dan/atau ER positif. Antiestrogenrupakan tindakan ablatif entiokrin yang lazim diguna- menghambat ambilan estrogen oleh jaringan sasarankan untuk mengobati penyakit metastatik. Ooforekto- setelah pengikatan sitosol ke ER. Kurangnya respon pada satu tingkat dosis bisa diperbaiki dengan mening-rzi digunakan sebagai tcrapi untuk pasien prameno- katkan dosis. Keuntungan tamoksil'en yang paling me-pause dengan metastasis kulit atau tulang bersama nyolok adalah hampir sama sekali tak adanya efekinterval bebas penyakit terdokumentasi paling kurang18 bulan antara terapi lesi primer dan penemuan me- samping.Mungkin ada \"gejolak\" nyeri tulang dalhiper- ./tastasis. Metastasis visera (khususnya hati dan paru, kalsemia sewaktu terapi tamoksifen dimulai, tetap/berespon buruk terhadap bentuk manipulasi hormonapa pun. Estrogen eksogen dosis farmakologi dicadang-kan untuk wanita pascamenopause yang mempunyaiinterval bebas penyakit I 8 bulan dan metastasis teruta-ma ke kulit atau tulang. Angka respon pada tiap ke- I I

PAYUDARA 411efek ini berlangsung singkat. Estrogen dosis farmakolo- axillares. Terlalu dini untuk menentukan apakah tuju- igi bisa juga menimbulkan gejolak nyeri tulang ini dan an terapi telah dicapai, namun peningkatan kelang-bisa juga mernulai mual, muntah dan retensi cairan. sungan hidup 10 sampai 20 persen di atas yang diantisi-Adrenalektomi pasi untuk pasien penyakit Stadium II atau Stadium III pada 5 tahun telah dikenal secara teratur dalam Logika untuk adrenalektomi pada wanita pascame-nopause, terutama yang berespon terhadap estrogen kebanyakan ujicoba klinik.eksogen, adalah ablasi semua rangsangan estrogen.Setelah menopause_, adrenalis menjadi tempat produksi Penentuan llaktu dan Dosisutama estrogen endogen. Aminoglutetimid, yang mula-mula diperkenalkan sebagai suatu antikonvulasi, telah Seperti disebutkan sebelumnya, individu denganditemukan menekan sintesis kortikosteroid. Senyawa penyakit Stadium III lanjut bisa berespon terhadap ke-ini menghambat konversi enzim kolesterol ke 6-5-pregnenolon dan menghambat konversi androstene- moterapi prabedah, sehingga lesi menjadi dapat diope-dion ke estrogen dalam jaringan tepi. Dengan terapi, rasi secara bedah. Penentuan waktu dan dosis kemo-penekanan adrenalis terbukti dengan penurunan pe- terapi yang diberikan ke pasien penyakit lokal-regional yang besar, tetapi metastasis jauh tak dapat diidentifi-nyerta dalam sekresi kortisol dan 'biofeedback' me- kasi, belum ditegakkan dengan mantap. Misalnya ke-ningkatkan hormon adrenokortikotropik (ACTH) yang moterapi prabedah yang diikuti oleh pembedahan dandapat menghilangkan hambatan aminoglutetimid. Aki- kemudian terapi radiasi tampak merupakan metodebatnya terapi glukokortikoid diperlukan untuk mene- terapi kombinasi paling ideal bagi karsinoma payudarakan sekresi ACTH. \"Adrenalektomi medis\" ini dengan peradangan. Pasien yang diterapi dengan tilektomi, pe-aminoglutetimid telah dibandingkan prospektif dengan ngambilan contoh axilla dan radiasi payudara sertahipofisektomi dan adrenalektomi bedah. Dalam kedua yang mempunyai nodi lymphatici axillares positif jugakasus, terapi medik paling kurang setara dengan ablasi memerlukan kemoterapi' adjuvan{'. Pertanyaan masih:bedah dan tampak merupakan pengganti yang dapat Kapan ia harus di berikan? Sebelum terapi radiasi atauditerima. Tak ada insufisiensi adrenalis permanen atautakada krisis akut yang terlihat. Efek samping menca- sesudahnya? Dan jika sebelumnya, berapa banyak si-kup letargi, ataksia dan 'dizziness', tetapi tergantung klus kemoterapi harus diberikan sebelum memulaidosis dan sepintas. terapi radiasi?KEMOTERAPI 'ADJUVANT' Jelas terapi radiasi dalam keadaan klinik ini diin- dikasikan, karena kolam kelenjar limfe regional dan Penelitian awal oleh Fisher dan rekannyal3 serta payudara tetap utuh. Beberapa agen kemoterapi me-Bonnadonna dan rekannya8 menggambarkan bahwakemoteraprl aditif yang diberikan sebelum metastasis ningkatkan respon desmoplastik (pembentukan parut),jauh yang dapat dideteksi secara klinik bisa mening-katkan kelangsungan hidup untuk pasien kanker payu- terutama bila digunakan dalam kombinasi dengandara. Terapi ini bertujuan pembasmian mikrometas- terapi radiasi. Misalnya penggunaan doksorubisin dalam kombinasi dengan radioterapi mungkin menimbulkantasis yang telah terjadi tetapi belum teridentifikasi. payudara fibrotik nyeri yang buruk dilihat. Jelas indi-Rekomendasi asli menggunakan kemoterapi'adju- vidu yang menjalani mastektomi radikal atau radikal dimodifikasi dan mempunyai beberapa nodi lymphaticivant' beberapa kombinasi pada wanita prameno- axillares positif dan/atau lesi primer anaplastik besar seharusnya menerima kemoterapi selama beberapapause dengan tiga atau lebih nodi lymphatici axillarespositif. Data lebih belakangan ini menunjukkan bahwa siklus (2 sampai 3 bulan) sebelum memulai terapimanfaat terapi ini dapat juga ditegakkan dalam wanitadengan satu sampai tiga kelenjar limfe abnormal se- radiasi untuk meningkatkan kontrol penyakit dindingbelum atau setelah menopause. Tambahan tamoksifen dada setelah tindakan bedah. Belum jelas ditetapkanke paduan kemoterapi dalam pasien positif ER tampak apakah,.kemoterapi'adjuvant' akan mengandung ke-memberikan perlindungan bahkan lebih besar terhadap kambuhan dinding dada lokal seefektif seperti radio-perkembangan metastasis jauh. terapi 'adjuvant' dan sampai data demikian dikonfir- masi, maka terapi radiasi harus digunakan seperti Jelas strategi untuk memperbaiki a4gka kelang- yang diuraikan dalam bab ini untuk memastikan bahwasungan hidup bebas penyakit 5 dan l0 tahun bagi penyakit lokal-regional telah dikendalikan.pasien dengan metastasis kelenjar limfe regional sama Ringkasandengan pasien yang tanpa keterlibatan nodi lymphatici Tak ada bukti klinik bahwa kemoterapi'adjuvant' bermanfaat untuk pasien kanker payudara Stadium I; tetapi pasien yang lesi primernya menginvasi pembuluh

412 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1 dengan kemoterapi sitotoksik sebagai pengganti terapi hormon. Agar terapi hormon mempunyai manfaatdarah dan limfe atau inti Tingkat III (anaplastik) objektif, maka diperlukan sekitar 2 sampai 3 bulanharus dipertimbangkan dengan cermat untuk kemo- sebelum respon objektif dapat dicapai. Ini mungkinterapi 'adjuvant'. Tetapi efek samping jangka lamakemoterapi belum dikenali. Mungkin obat ini bisa me- interval terlalu lama untuk mengamati individu yangningkatkan insidens keganasan hematopoietik kemudi- menderita penyakit yang cepat progresif. Apakah tam-an dalam kehidupan. Mungkin tamoksifen bisa suatuobat 'adjuvant' ideal yang digunakan tunggal dalam bahan tamoksifen ke paduan sitotoksik kombinasipasien berisiko tinggi dengan kanker payudara Stadi- dapat meningkatkan keuntungan respon, masih me-um I, khususnya jika aktivitas ER positif, Jawaban bagi nunggu lengkapnya ujicoba prospektif diacak bersa-pertanyaan ini menunggu ujicoba prospektif diacak maan,di masa yang akan datang. Kanlzer Payudara dalam Kehamilan dan Lakta-KEMOTERAPI KOMBINASI UNTUKPENYAKIT METASTATIK si. Respon terhadap kemoterapi kombinasi (FAC, Dari 0,4 sampai 3,8 persen kanker payudara yangCMF atau kombinasi lain) telah diamati untuk metasr- dilaporkan timbul dalam wanita hamil dan/atau laktasi.tasis ke tulang, hati, jaringan lunak, paru dan kadang- Usia rata-rata pasien hamil dengan kanker payudarakadang otak. Ujicoba prospektif diacak yang memban- bersamaan 34 tahun. Hubungan kehamilan dan kankerdingkan obat kemoterapi sitotoksik menunjukkan pe-ningkatan angka respon dari sekitar 25 persen dengan payudara ini di masa lampau dianggap merupakan agen tunggal ke antara 50 dan 60 persen yang meng-gunakan terapi kombinasi. Juga kelangsungan hidup lingkungan berprognosis buruk. Rangsangan estro-median untuk terapi kombinasi dalam individu yang gen dan progesteron hebat atas sel kanker payudaraberespon akan lebih lama daripada yang didapat dilaporkan meningkatkan risiko metastasis jauh. Pene-dengan obat tunggal. Hubungan antara berespon ter- litian lebih belakangan ini telah menunjukkan bahwa, stadium ke stadium, karsinoma payudara dalam wanitahadap kemoterapi dan keadaan ER bersifat kontrover- hamil disertai dengan prognosis yang serupa dengansial. Beberapa penelitian telah menunjukkan korelasi yang untuk wanita tak hamil. Tetapi lebih banyaklangsung, sedangkan lainnya menemukan tepat sebalik- pasien dengan kanker payudara Stadium II dan III di-nya. Juga heterogenitas populasi sel di dalam kankerpayudara mungkin menentukan dinamika respon. diagnosis selama kehamilan dibandingkan dengan popu-Namun tak tersedia parameter yang dapat direproduksi lasi umum wanita dengan penyakit ini. Apakah stadiumuntuk mengevaluasi heterogenitas populasi sel. Keba- terakhir ini saat diagnosis bersifat sekunder terhadapnyakan ujicoba mengenal respon diinduksi kemoterapilebih lama bermakna dalam pasien yang sebelumnya lingkungan hormon kehamilan atau terhadap terlam-berespon terhadap terapi hormon dan yang mempunyai batnya diagnosis karena perubahan fisiologi dalam pa-reaktivitas positif-ER. yudara bersamaan dengan kehamilan belum diketahui. Jelas wanita bisa mengabaikan massa dalam payudara Usia, keadaan haid, riwayat keluarga kanker payu- atau mungkin tidak mengenalnya, karena peningkatandara, luas keterlibatan nodi lymphatici axillares, ukur- densitas payudara laktasi.an primer dan jenis pembedahan tampak mempunyai DIAGNOSISsedikit pengaruh atas peramalan respon terhadap Penekanan harus ditempatkan pada diagnosiskemoterapi. Interval bebas penyakit yang lama biasa- histologi segera atas massa apa pun dalam payudaranya tidak menunjukkan keuntungan respon. Lama me- wanita hamil atau laktasi. Mamografi biasanya kurangdian respon terhadap kemoterapi kombinasi berkisar efektif karena pembendungan payudara. Penggunaanantan 12 dan 18 bulan. Setelah timbul kegagalan, aspirasi jarum mungkin membedakan massa padat dari yang kistik serta tidak menciptakan risiko bagi fetus.penggunaan kombinasi lain obat sitotoksik bisa menye- Risiko abortus spontan selama mastektomi sekitar I persen dan berkorelasi dengan lama kehamilan.babkan remisi (sebagian atau lengkap).Pasien yangmencapai remisi lengkap mempunyai kelangsungan TERAPIhidup median 32 bulan. Pasien yang mengalami kekam.buhan dari kemoterapi kombinasi masih memenuhi Terapi untuk pasien hamil identik dengan untuksyarat untuk manipulasi hormon, terutama jika mereka pasien tak hamil. Pasien yang menderita kanker payu-positif ER dan sebelumnya belum diterapi dengan ma- dara lanjut memerlukan penggunaan tepat kemoterapi dan terapi radiasi. Jika diagnosis ditegakkan dalamnipulasi hormon. Pasien yang cepat progresif penyakit-nya dan masa bebas penyakitnya singkat harus diterapi

PAYUDARA 413trimester pertama atau kedua kehamilan, maka dire- kret puting susu, fiksasi dan ulserasi kulit serta nyeri.komendasikan pengakhiran kehamilan. Dalam tri- Neoplasma jarang pada pria muda, tetapi meningkatmester pertama, terapi bisa ditunda sampai persalinan tajam dalam insidens dalam populasi tua. Jumlahcukup bulan atau persalinan bisa diinduksi prematur pasien terbesar yang terkena antara usia 60 dan 69 tahun. Karsinoma ini tampak lebih tergantung secarauntuk melindungi anak viabel yang sehat maupun hormonal (positif ER) dibandingkan adenokarsinoma khas wanita. Dalam perbandingan stadium, pria kan-memberikan terapi yang tepat untuk ibu. Tetapi kelam-batan tidak boleh lebih dari 4 minggu. Laktasi harus ker payudara tampak mempunyai keuntungan kelang-segera ditekan dalam pasien pascapersalinan bahkan sungan hidup sama seperti wanita. Tetapi prognosis ke-jika biopsi mengidentifikasi suatu lesi jinak, karena seluruhan dalam kebanyakan seriburuk, karena stadi-susu dari ductus lactifer yang dipotong akan didrainase um lanjut penyakit ini saat diagnosis, Sering palingmelalui tempat biopsi. kurang satu tanda buruk (biasanya fiksasi kulit) ada.ABORTUS TERAPEUTIKUS Tumor lokal terbaik ditata laksana dengan mastek- Pasien yang menjadi hamil selama perjalanan tera tomi radikal dimodifikasi dan radiasi pascabedah ter- padu dalam kasus terpilih..Orkiektomi dan pemberianpi radiasi atau kemoterapi pascabedah untuk mengontrol suatu lesi primer agresif seharusnya mempertim- steroid estrogen bisa menginduksi remisi penyakit metastatik. Kegunaan manipuhii hormon dalam ling-bangkan abortus terapeutikus\" Terapi radiasi dan kemo- kungan 'adjuvant' tak pasti, sehingga begitu sedikit kasus tersedia untuk penelitian, namun angka responterapi berpotensi teratogenik, khususnya dalam 12minggu pertama kehamilan. Rekomendasi belakangan harus sama dengan yang dalam wanita, karena akan be-ini menggambarkan bahwa harus diberikan tak lebihdari 500 milirad ataut perkembangan intrauterus bisa respon terhadap kemoterapi sitotoksik kombinasi terapi atau'adjuvant'.terganggu. KEPASTAKAAN TERPILIHKEKAMBUHAN Beahrs, O. H., and Meyers, M. H.: American Joint Committee on Cancer. Perjalanan dalam seorang wanita yang telah men- Manual for Staging of Cancer. Philadelphia, J. B. Lippincott Company,derita kanker payudara mungkin tidak meningkatkanangka kekambuhan keseluruhan; tetapi interval bebas 1983.penyakit pada pasien yang telah menderita kekam- Pdomn ini tlikcnbugkn oleh Amicu Joitt Comittee of Cimcobuhan secara teoritis bisa diperpendek, khususnya (AJCC) mt& mabcrilsn kedau topadt vni-qreneaun stddium unlu*dalam pasien positif ER. Akibatnya kehamilan atau Ltd<a pda berbagai tempat natoml Mahuima pnyakit payudira diboi' kan Huifikci ringku untt* perentun stadim TNM untuk rcmngkiakusenyawa yang mengandung estrogen harus dipertim'bangkan dengan hatihati sebelum direko_mendasikan pelapou kclangsunganhillap dan huil aWr kanks.ke wanita yang berisiko untuk penyakit berulang. Padapasien yang berisiko layak untuk penyakit berulang Cbpeland. E. M. Ill: Surgical Oncology. New York. John Wrley & Sons.dan pada orang, tempat estrogen mungkin t bermanfaatsebagai agen antineoplastik, maka tidak bbleh mere- 1983,sepkan kontrasepsi oral atau senyawa lain yang me' B&u ini rcmbsikan pembahuan kanka kboapa organ dzngm 9remba-ngandung estrogen. huu rctdalan prircip ditgnuis du toapi neopluma gana5 payudara. Uraian tekni* utu* bobagai bentuk tapi bedah kukq payudua di-Karsinoma Pay udara Prin urai.ku. Insidens karsinoma payudara dalam pria menam-pilkan kurang dari 1 persen dari semua kanker payuda- Donegan, W. L., and Spratt, J. S.: Cancer ofthe Breasl,2nd €d. philadel.ra. InSidens dilaporkan tertinggi di antara orang Briton phia, W. B. Saunders Companv, 1979.dan Amerika Utara, tempat ia membentuk 0,4 sampai B&u ini rcncqminkon pengalmn luu Trengarang dengu kusinmo1,5 persen dari semua kanker pada pria. Ginekomastia payudara pda runah sakit kanle negara bagin. Volw tapdu ini m-bisa gambaran yang ditampilkan dalam hampir 20 per- bqiktn drcar rcruukan uruuk epidmiologi, diagnub dan penilaian Hkik,sen individu dan kanker payudara pria telah disertai modalilu taapi dan patimbongn statistik yang balaku dalm paatal*-terapi estrogen, kadar estrogen endogen yang tinggi,sindroma Klinefelter, radiasi dan trauma. Gambaran smun kanko payudara.klinik karsinoma payudara pria serupa dengan yang Haagensen, C. D.: Disease of the Breasr,3rd ed. philadelphia W. B.terlihat pada wanita: massa payudara, retraksi dan se- Saundens Company. J985. Volutrc Huflr ini db&onqiluilan sebagai ,elr's stondu unk mhasisw penyakit payudua VoIurc iti rcrctmir*an pengalw pribadi smmg ahti bd.ah datam perutalaksnun Trua jinak thn gare payudua Pati* butan cqmatnya bagi aalrei, penilahn patologi dan pendekatan taapi rcnyokong duu biologi, ymg badasarkan iai keputuan ini d.irunwkaa' Harris, J. R., Hellman, S., Canellos, G. P., and Fisher. B.: Cancer of the I breast. 1n DeVita, V. T., Jr., Hellman, S., and Rosenberg, S. A. (Eds.): Cancer: Principles and Practice of Oncology, Znd ed. Fhiladel- I phia, J. B. Lippincott Company, 1985. Bab tentang kmko payudoa ini rcnawukq rbalat ruuku tentang l pemtalaksanun kusircm paytdara pada mh6isw. Mtimbangan taryi | dalam grertlihan pendckatm mhimdal dianalisis dm data ejekif dih- ri*a4 yang menyokong babagai pilihu ttapi inL Bab ini disolong ba* dc- I ngan tabel d.m gambar ringkrc sata moryunyai keprctakun yang 4ere- kon Bagian tartahu secara objektif rctdotanentrci Tnndekztan radiae- / /

414 BUKU AJARBEDAH BAGIAN 1 tapi sut iti utuk kanka paytdta dini dan lanjut lokal. Bagian tentang terns and associated risk factors for human mammary carcinoma. taapi pnyakit sistemik rcrtahrc logipa paaapan taelrtor staoid untuk Ann. Surg., 195:.582, 1982. 7. Bloom, H. J. G., Richardson, W. W., and Harres, E. J.: Natural kzmotoapi sitgtolsik d.aa humon. Pembahasan tqiaci kenstqapi unltlh kan- history of untreated breast cancer (1805-1933); Comparison of untreated and treated cases according to histological grade of' ka payrdara wngomlbis Trenaapan sejuah agen tmtgal dan konbinui malignancy. Br. Med. J. 5299:213,1,962. yang efektif dalm penatalaksarcM neoplum inl 8. Bonadonna, G., Brusamolino, E., Valagussa, p., et al.: Combination Margolese, R. G.: Breasi Cancer. New York, Churchill Livingstone, 19g3. chemotherapy as an adjuvant treatment in operable breast cancer. N. Engl. J. Med., 294:405,1976. Pfrli*ai bel&ongan ibi tqdiri dqi penbahcu gmguang tapilih tentang 9. Chaudary, M. A., Millis, R. R., Davies, G. C, and Hayward, J. L.: konko lrcydua Bab dbwun nuk rcmbaikan prertahuu tqldu til- Nipple discharge: The diagnostic value of testing for occult blood. tang Malah Trenatalo*samu kontrovasial danlatau sulit untuk reopluru Ann. Surg., 196:651,,'1982. inL 10. Contarini, O., Urdaneta, L. F., Hagan, W., and Stephenson, S. 8., Badan ,entant etiologi kosiam payudara dn kryshom payudoa hae Jr.: Cystosarcoma phylloides of the breast: A new therapeutic dita mrynku kckccualin. Bab tertut kcrutaapi dan pwapon r6ep- mr hormn stqoid bamnfaaL proposal. Am. Surg. 48:757,1982. McDivitt, R. W., Stewart, F. W., and Berg, J. W.: Tumors of the breast. 11. Crymes, J. E.: Current status of mammography. CRC Crit. Rev. Diagn. /n Atlas of Tumor Pathology, Series 2, Fasicle 2. Washington, D. C., lmaging. II:297.1979. Armed Forces Institute of Pathology, 1968. Atlas histologi neoplum poyvdoa jitak d,an gnu ini suatu rbalat H6ik 12. Dupont, W. D., and Page, D. L.: Risk factors for breast cancer in tokenal dwi ubj* inL lJraian mibukopik du nabukopik taiaci tenrong patologi disokong baih dagu gambar du itata objektif yang dipalukm women with proliferative breast disease. N. Engl. J. Med., J12:146, bagi mhuisw penyakit inl 1985. Pilch, Y. H.: Surgical Oncology. New York, McGraw-Hill, 19g4. Bab tentang kuk* payudara buku ini dbrcw baik du rcrumpilku Tnndz- 13. Fisher, B., Carbone, P., Economou, S. G., et al.: L-phenylalanine katu keahliu ntuk rcnyuing ilan aaluui xoommgr{r penyakit prcyu- rnustard (L,PAM) in the management of primary breast cancer. N. doa Pengoug rcrckankan logi*a bagi fubagai bua* taapi bedah Engl. J. Med. , 292:1.17 , 7975. unnk penyakit yug dapat diopaui. Huil ujicofu NSI.BP ymg dilakaku dalam dasawosa ymg lalu dibahas. Gmbo, tabel dan kcpretakan ttlmdu 14. Fisher, B., Bauer, M., Margolese, R., et al: Five-year results of a dm rcnyokong ba* teks itL randomized clinical trial comparing total mastectomy and segmental Wilson, R. E.: The breast.,ln Sabiston, D. C., Jr. (Ed.): Textbook of mastectomy with or without radiation in the treatment of breast Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 13th ed. cancer. N. Engl. J. Med., 312:665, t985. 15. Fisher, B., Redmond, C., Fisher, E. R., et al.: Ten-year results of a Philadelphia, W. B, Saunders Company, 1986. randomized clinical trial comparing radical mastectomy and total mastectomy with or without radiation. N. Engl. J. Med., 312:674, Bab tentang pqyakit payudara ini suatu paspektif keahlian btbagai Trxa jkal< ilm guu. Teks ini nenbqihu pembahuan muku tentug prin' 1985. sip yang dapa diloapkm dalm penatalaksmrcn lrenyakit kuko prima. Ieks iti disokong baik dengm tabel, gambt, keprctakaan yug luu du 16. Foster, R. S., Jr., Lang, S. P., Costanza, M. C., Worden, J. K., Haines, pembahuan kzpretakaan tapilih bqi monograf sejuah dan uti*cl sut iai, C. R., and Yates, J. W.: Breast self-examination practicer and Kaimpdan singkat jenb histopalologi kusircm payudara dm duar pert' breast cancer stage. N. Engl. J. Med., 299(61):265,7978. kban grendekatan teapi bamnfaat. 17. Frazier. T. G., Copeland, E. M., Gallager, H. S., et al: prognosis and treatment in minimal breast cancer. Am. J. Surg., 133:697, I97j. Wolmark, N.: Progress symposium-progress in carcinoma of the breast. World J. Surg. 5:653, 1985. .18. Gallager, H. S., and Martin, J. E.: Early phases in the development of Volw Wuld Progru in Swgery ini rcmbai*u pembahuu rcnyelwuh du rcngwaiku bagi padekatu Natiorcl Swgical Adjuvmt Bre6t Prc breast cancer. Cancer, 24:1170,1969. ject, Natioml Carct lrctituts saat ihi (A.5. dn ltalia) sata rcnilih 4jicoba nrcimal du Erolm untuk taapi kanka paydta priw. Himlunu ujboba 19. Gilliland, M. D., Barton, R. M., and Copeland, E. M. III: The ini seara sitgkat mingkaskan h6il tindaku korcnui lnyudoa Perc- rapu rdiottapi du kcmtaapi dalam babagai *adim penyakit dicakup implications of local recurrence of breast cancer as the first site of bqsam huil akhir yang diJaporkon dalm Tcnelitian prupektif Hiaik yang therapeutic failure. Ann. Surg., 197:284, 1983. bqw ial 20. Golinger, R. C.: Collective review: Hormones and the pathophysiology of fibrocystic mastopathy. Surg. Gynecol. Obstet. t46:213,197g.KEPASTAKAAN 21. Henderson, I. C., and Canellos, G. P.: Cancer of the breast: The past decade. I. N. Engl. J. Med.. 302:17,1980. 1. Allegra, J. C.: The use of steroid hormone receptors in breast cancer. In Margolese, R. (Ed.): Contempcirary Issues in Clinical Oncology: 22. Henderson, I. C., and Canellos, G. P, Cancer of the breast: The past Breast Cancer. New York, Churchill Livingstone, 1983, p. 187. decade. II. N. Engl. J. Med., 302:78, 1.980. 2. Anderson, D. E.: Some characteristics of familial breast cancer. Cancer, 23. Letton, A. H., Wilson, J. P., and Mason, E. M.: The value of breast 28:1500,1971 screening in women less than 50 years of age. Cancer, 40:1,1977. 24. Lynch, H. T., Albano, W. A., Danes, S., Layton, M. A., Kimberling, 3. Anson, B. J., and McVay, C. B.: Thoracic walls: Breast or mammary region. 1n Surgical Anatomy. Philadelphia, W. B. Saunders Com- W. J., Lynch, J. F., Cheng, S. C., Costello, K. A., Mulcany, G. pany, i971, P. 339. M., Wagner, C. A., and Tindall, S. L.: Genetic predisposition to 4. Baker, R. R.: Outpatient biopsies. Ann. Surg. 185:543,19'17. breast cancer. Cancer, 5-l:612, 1984. 5. Black, M. M. and Speer, F. D.: Nuclear structure in cancer tissues. 25 McDivitt, R. W., Stewart, F. W., and Berg, J. W.: Tumors of the Surg. Gynecol. Obstet. 105:97, 1957. breast. ,ln Atlas of Tumor Pathology, Series 2, Fasicle 2. Washing- ton, D. C., Armed Forces Institute of Fathology, 1968. 6. Bland, K. L, Kuhns, J. G., Buchanan, J. B., Dwyer, P. A., Heuser, L. F., O'Connor, C. A., Gray, L. A., Sr., and Polk, H. C., Jr.: A 26. M.ltague, E. D., Tapley, N., and Barker, J. L.: Radiotherapy in the clinicopathologic correlation of mammographic parenchymal pat- management of nondisseminated breast cancer. 1n Fletcher, G. H,, (Ed.): Textbook of Radiotherapy, 3rd ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1980, pp. 527. 27 Newman, H. G., Klein, M., Northrup, J. D., Ray, B. F., and Drucker, M.: Nipple discharge: Frequency and pathogenesis in an ambulatory population. N.Y. State J. Med., 8J:928, 1983. 28 Wilkinson, E. J., Hause, L. L., Hoffman, R. G., Kuzma, J. F., . Rothwell, D. J., Donegan, W. L., Clowry, L. J., Almagro, U. A., Choi, H., and Rimm, A. A.: Occult axillary lymph node metastases in invasive breast carcinoma: Characteristics of the primary tumor and significance of the metastases. /n Sommers, S. C., and Rosen, P. P. (Eds.): Pathology Annual lL Ncw york, Appleton-Century- Crofts, 1982, p.67.