Bagian 5 Diferensiasi dafl perkembangan seksual

Diferensiasi dan perkembangan seksual:I Pendahuluan(a) G amb ar an klinis sindr om lur ner (b) ?eran hormon dalam perkembangan \ @ )permatozoa E avum L l )nfeksiTHT berulanq ?eks qenetik 0 -o Leher bersay ap (webbinq') l thield chest Seke gonadal TutinT bueu le??isah jauh I ? enin 4k aL an ou dul, an 7kal, f- --1eeksfenotiV,k (carryin4 an4le) rff'''l |\"\"J75eks---1 GinjalNapalkuda Genixalia )rqanseks Terilaku Fungei (horaeahoe) eksterna eekunder seksual hipofiois avarium streak lnf anr,llisme seksual(c) Diferensiasi seksual organ reprodukei (d) Difereneiaai seksual priaVn n a\- GonadindiferenK\[^V Duklue Mi,tllerii Testaoteron Duktue Wolffri1\1o1u)_l J/l L)l -.i'(Janin E?iAdirnlo TeeliO Vae deferens tot-)5 - alf a- dihi d,r oL e eI a oI e ro n ----l Vesikula eeminaliE Tenis ?rootal Skrottm Fimbriae 0varium TubaFallopil Uxerus VaainaWanita50 Diferensiasi dan perkembangan seksual Diferensiasi dan perkembangan seksual: I Pendahuluan

Skenario klinis 70 kDa yang menyebabkan atrofi duktus Miillerii. Sel Leydig testis juga mulai mensekresi testosteron yang mendukungNona JP dirujuk ke klinik endokrin anak pada usia 14 tahun perkembangan duktus Wolffii. Hal ini kemudian menyebabkankarena ia belum menstruasi dan memiliki postur pendek. perkembangan epididimis, vesikula seminalis, dan duktusPemeriksaan fisik di klinik menunjukkan ia berada di bawah deferens. Bila tidak ada ovarium dan testis (misalnya'jika organpersentil ke-3 pada tabel berat menurut usia. Ia memiliki sejumlah ini diangkat dari janin yang sedang berkembang atau tidakgambaran dismorfik seperti leher bersayap (webbing), srtdut berfungsi), duktus Miillerii akan berkembang dan duktus Wolffiiangkat (carrying angle) yang lebar pada lengan, dan puting menghilang. Hal ini menunjukkan bahwa gonad tidak diperlukansusu terpisah jauh tanpa ada perkembangan payudara (Gambar22a). Diagnosis sihdrom Turner dikonfirmasi dengan adanya untuk perkembangan sistem duktus wanita.peningkatan konsentrasi gonadotropin dengan kariotipe abnormal, Genitalia eksterna. Bila tidak ada kromosom Y, genitalia eksterna bedenotipe wanita akan berkembang. Saat testis janin45XO. Ia diterapi dengan etinilestradiol dosis rendah dan mulai memproduksi androgen, penis dan skrotum akan terbentukhormon pertumbuhan untuk memaksimalkan pertumbuhannya,dan peningkatan dosis estradiol selanjutnya untuk menginisiasi dan testis bergerak turun. Pada wanita, tuberkel genital akanperkembangan pubertas, kemudian diikuti kombinasi estrogen/ menjadi klitoris dan labia akan berkembang.progestogen untuk menjaga siklus menstruasi. Sindrom disgenesis gonad jarang terjadi, kecuali sindromSeks genetik Turner. Wanita dengan disgenesis gonad biasanya datangDiferensiasi seksual dapat diklasifikasikan berdasarkan: (i) seks dengan kegagalan perkembangan pubertas dan amenorea primer.genetik dari fenotipe, yaitu apakah XX atau XY tergantung Abnormalitas kromosom X, seperti delesi parsial, multiplikasi,kromosom seksnya; dan (ii) berdasarkan karakteristik seksual dan perubahan struktural, dapat terjadi dengan amenorea primeryang ditentukan oleh hormon gonad (Gambar 22b). Setiapmanusia pada keadaan normal memiliki 46 kromosom pada setiap atau sekunder dan pubertas yang tidak terjadi atau terlambat,selnya, terdiri dari22 pasang kromosom autosom, dan sepasang kemungkinan dengan beberapa abnormalitas somatik yangkromosom seks. Seks genetik ditentukan pada saat konsepsi, terlihat pada sindrom Turner. Kadang kala, anak perempuanketika gamet pria dan wanita berfusi membentuk individu baru.Adanya kromosom Y menentukan perkembangan jenis kelamin dengan keterlambatan pubertas mengalami disgenesis gonad sejatipria, karena kromosom Y memiliki gen penentu jenis kelamin 46XX (terkait dengan tidak terdeteksinyajaringan ovarium) atau(sex-determining), yaitu gen Sry yang mengekspresikan antigen memiliki kariotipe 46XY. Pada kasus yang terakhir, kegagalanSry. Antigen ini merupakan pemicu yang mengaktifkan gen padakromosom lain yang menentukan perkembangan testis. dini perkembangan testis menyebabkan gonad inaktif danSeks gonadal feminisasi genitalia intema dan ekstema. Pasien dengan disgenesisPada saat janin manusia berusia sekitar 4 minggu, gonad masih gonad terkait kromosom Y memiliki risiko tinggi menderitaindiferen, tidak dapat dibedakan sebagai testis atau ovarium,dan masih dapat berkembang menjadi salah satu dari keduanya tumor gonad pada sisa testis dan pembedahan disarankan untuk(Gambar 22c). Gonad indiferen sebelum diferensiasi terdiri mengangkat semua, jaringan testis intra-abdomen.dari selapis epitel germinal, mesenkim rigi genital, dan sel Sindrom Klinefelter pada pria ditandai dengan serangkaiangerminal primordial. Kemudian, di bawah pengaruh antigen gambaran klinis abnormal, dari feminisasi sampai habitus priaSry (Gambar 22d), sel germinal primordial akan bergerakke regio medular gonad primitif. Masih di bawah pengaruh normal. Kariotipe bervariasi dari XXY, XXYY, XXXX sampai bentuk mosaik, biasanya XY/XXY. Terdapat disgenesis tubulusSry, gonad indiferen mulai berkembang menjadi testis. Korda seminiferus yang menyebabkan berkembangnya testis yang padatseks primitif berkembang menjadi tubulus seminiferus, sel dan kecil tanpa spermatogenesis (spermatogenesis dan bahkanepitel pelapisnya akan berdiferensiasi menjadi epitel germinal, fertilitas dapat dijumpai pada individu mosaik, namqn jarang).yang akan menjadi spermatogonia dan sel Sertoli. Sel epitel Sebagian besar pasien dengan sindrom Klinefelter berposturini juga akan berdiferensiasi menjadi sel Leydig yang akan tinggi, infetil, dan mengalami ginekomastia.memproduksi hormon seks pria, testosteron. Tempat di mana Sindrom Turner klasik yang berhubungan dengan kariotipetubulus seminiferus meninggalkan testis akan bercabang luas 45XO merupakan bentuk disgenesis gonad yang paling sering.membentuk rete testis yang mentranspor sperma ke tubulus. Ovarium hanya terdapat sebagai 'garis' fibrosa sehingga terjadiTanpa antigen Sry, ovariumlah yang akan berkembang. Ovarium kegagalan pubertas dan amenorea primer. Postur pendek selaluberkembang lebih lambat daripada testis, walaupun kedua bentukgonad mengembangkan kemampuan steroidogenik pada saat terjadi dan dapat berespons terhadap terapi hormon pertumbuhanyang sama. (GH) walaupun membutuhkan dosis GH yang lebih tinggiSeks fenotipik: karakteristik seksual sekunder dibandingkan anak dengan deflsiensi GH terisolasi, dan didugaDiferensiasi duktus. Sebelum mengalami diferensiasi, sistem terjadi displasia tulang rangka yang menyebabkan resistensi orginduktus bersifat bipotensial. Jika berkembang, maka testis akan target terhadap terapi. Terdapat respons individual yang sangatmemproduksi Miillerian inhibiting ho rmone (hormon-penghambat beragam terhadap GH pada anak perempuan dengan sindromMtillerii) yang disebut juga anti-Miillerian hormone (AMH).AMH merupakan glikoprotein dengan berat molekul sekitar Turner, meskipun sebagian besar menunjukkan perbaikan seteiah diterapi. Sejumlah gambaran klinis dapat terjadi, seperti dalam Gambar 22a, dan juga berbagai abnormalitas lain terutama di saluran ginjal dan sistem otolaringeal. Induksi pubertas dengan etinil estradiol dosis rendah berhubungan dengan perkembangan payudara serta pertumbuhan dan maturasi saluran genital. Terapi kombinasi estrogen/progestogen selanjutnya dapat mempertahankan siklus menstruasi dan mencegah osteoporosis. Pasien lain memiliki kariotipe mosaik (biasanya 45XOl46XX) dan dapat memiliki beberapa tanda fisik lainnya selain amenorea primer. Pasien tersebut dapat mengalami menstruasi selama .beberapa tahun dan dapat datang dengan amenorea sekunder, namun hal ini jarang terjadi.Diferensiasi dan perkembangan seksual: I Pendahuluan Diferensiasi dan perkembangan seksual 51

Diferensiasi dan perkembangan seksual:Il Pubertas(a) ?erubahan fenolipe gada ?uberlaeTuberl,ae dievaluasi dengan gemerikeaan klinis ?aAa qerilalia, Vayudara, dan karakLerioLik.eksual aekunder.)kalayanq d)gunaken Areebut. slad umTanner.Anak laki'laki .?erkemb an gan qenit alia l\tl,\lll i I \\,**t# \ I \,\"r,l )lad:un:2 I l|j{ ltlll I i t ? )l \Jt\_) l )l I SLadlurn 5 \ 9Ladn li 1t StaAium4 i\ \ 3)radtun:1 lPerlumbuh an r ambul, pubia \/ w w) -,,\&r-- ' I r/Hj ,l1l/J,\,\/ 1 t,)l|1'iPrf{il ){ )tad,ium4SLadium 2 T )IadiumS t\ Sta)iurn 3Anakperempuan ?erkembangan payudara \ / / 0, \ ] ,/,\ \ q,_ tl tIttt\ \t_\/ I \t r/ l\"\ r) {) 9LadiumZ /i 1IaAiln t5Staa rm 1 )ladtum 2 aladi utr 4Terl,umb uh an r amb ul pubis w lw/. / {W/ ,, ,., I i, It \il ) \I I SLadlum 3 ?ladiurn 2 ?taAium4 SLaditm 5(b) Ultrasonografi menunjukkan ovarium prapubert ae (c) ?erubahan pola diurnal pada sekreei FOH dan LH puleatildengan Lampilan multifolikel 9elelah masabayt, oekresi qana\ofia?in ht ang eelama maea anak- anak. hamgtr eelama eaI;u dekade I Cu) ?'op.oe'ta\" o ne-a. j Wanita --- ,,:,^!::yY_1 ?ria -52 Diferensiasi dan perkembangan seksual Diferensiasi dan perkembangan seksual: ll Pubertas

Skenario klinis Regulasi endokrin pada pubertasKeterlambatan pubertas merupakan salah satu kasus rujukan Aksis hipotalamus-hipofisis-gonad bersifat aktif pada masa janin dengan konsentrasi gonadotropin tinggi pada paruhtersering ke klinik endokrin anak dan dewasa. Istilah ini pertama gestasi laiu kadar tersebut menurun pada patuh kedua,didefinisikan sebagai tidak adanya perkembangan payudara diduga akibat berkembangnya sistem umpan balik negatif olehpada anak perempuan saat usia 13,5 tahun atau kegagalan steroid gonad. Pada periode segera setelah kelahiran, kadarperlumbuhan testis sampai >4 mL saat usia 14 tahun pada gonadotropin akan tinggi dan berkaitan dengan hilangnyaanak laki-laki. Keterlambatan pubertas konstitusional sejauh ini steroid plasenta dan perubahan menuju ke ekuilibrium umpanmempakan diagnobis tersering pada anak laki-laki, mencakup balik negatif. Kadar gonadotropin kemudian turun dan tetapsekitar 8070 kasus, sedangkan keterlambatan pubeftas pada anak rendah selama masa anak-anak, walaupun pulsasi LH dapatperempuan lebih sering mencerminkan suatu patologi yang terdeteksi mulai usia 6 tahun.serius. Penilaian klinis pada anak laki-laki dengan keterlambatanpubertas harus ditujukan untuk mengidentifikasi pasien Onset pubertas ditandai dengan peningkatan sekresi LH yangdengan dasar patologi tertentu. Jika diagnosis keterlambatan muncul pertama kali sebagai pulsasi noktumal. Hal ini terjadikonstitusional telah dikonfirmasi, maka terapinya bersifat beberapa tahun sebelum onset pubertas fenotipik dan merupakankonservatif untuk mengamati perkembangan spontan selama respons terhadap peningkatan sekresi GnRH dan peningkatan responsivitas gonadotrop hipofisis terhadap stimulus GnRH. Bukti6 8 bulan. Jika tidak ada perubahan dalam pubertas, maka untuk sekresi LH pulsatil dapat terlihat pada ultrasonografi ovarium pada anak perempuan normal prapubertas yang menunjukkanterapi dengan testosteron dosis rendah akan menginduksi folikel ovarium multipel yang terdistribusi di seluruh ovarium,aktivitas hipotalamus-hipofisis dan memicu onset puberts. Pada suatu gambaran khas dari input LH pulsatil (Gambar 23b).anak perempuan dengan keterlambatan pubertas dan amenorea Faktor yang meregulasi onset sekresi LH pada awal pubertas belum diketahui sepenuhnya, namun sejumlah neurotransmiterprimer, biasanya penyebab spesifik lebih sering ditemukan.Pemeriksaan klinis akan menunjukkan tanda sindrom Turner dan faktor endokrin, parakrin, dan autokrin yang memodifikasidan pemeriksaan penunjang lanjutan harus meliputi analisis aksis hipotalamus*hipofisis-gonad telah ditemukan. Telahkariotipe. Terapinya bersifat spesifik sesuai dengan penyebab diketahui bahwa berat badan dan komposisi tubuh memengaruhiyang mendasari. onset pubertas dan hormon leptin, yang berasal dari jaringan adiposa perifer, memiliki peran penting dalam memberikanPubertas sinyal perubahan komposisi tubuh ke hipotalamus.Pubeftas merupakan serangkaian kejadian yang berkaitan dengan Sekresi LH meningkat bertahap dengan adanya pulsasilonjakan pertumbuhan dan memuncak pada munculnya maturitas LH yang muncul teratur setiap 90 menit selama siang danseksual dan berjalannya fungsi reproduksi. Perubahan fenotipe malam hari. Sekresi LH menyebabkan produksi steroid gonadpada pubertas berjalan menurut suatu pola (Gambar 23a). Setiappenyimpangan dari'kesesuaian' puberlas menandakan adanya dan muncuinya karakteristik seksual sekunder. Peningkatanabnormalitas. Waktu timbulnya pubertas dipengaruhi oleh faktor konsentrasi steroid gonad meregulasi generator pulsasi GnRH, menyebabkan variasi diurnal matur dan sistem urfipan balikgenetik dan, secara kritis, dipengaruhi oleh berat badan dan yang terlihat pada kedua jenis kelamin. Pada anak perampuan, kadar estrogen meningkat dramatis setahun sebelum menarke,komposisi tubuh. Selama satu abad terakhir, usia onset pubeftasdi negara barat semakin dini, yang berkaitan dengan peningkatan menimbulkan umpan balik positif yang diperlukan untuk menginduksi lonjakan LH praovulasi. Pada anak laki-laki,tinggi badan. Pada anak laki-laki, pubertas dimulai dengan pulsasi LH yang teratur menyebabkan puncak konsentrasiberkembangnya volume testis sampai 4 mL namun lonjakan testosteron di pagi hari (Gambar 23c).pertumbuhan terjadi di akhir pubertas dan diperkirakan terjadisaat volume testis 10 mL. Sebaliknya, pertumbuhan pada anak Perkembangan gonad pada masa anak-anakperempuan merupakan kejadian pubertas yang terjadi di awal dan pubertasyang ditandai dengan onset perkembangan payudara. Pada pria, terjadi peningkatan produksi testosteron antara usia 2 sampai 4 bulan yang berkaitan dengan multiplikasi sel Pertumbuhan dan pubertas. Peningkatan produksi Leydig, namun setelah itu testis relatif tetap inaktif sampai onset puberlas. Ukuran testis meningkat mulai usia sekitar 10steroid gonad pada pubertas menstimulasi produksi hormon tahun, mencerminkan peningkatan sekresi gonadotropin danperlumbuhan. GH disekresi dengan pola pulsatil pada malamhari dan terjadi peningkatan amplitudo pulsasi GH selama pertumbuhan tubulus seminiferus.pubertas normal, walaupun frekuensinya tidak meningkat.Peningkatan sekresi GH terlihat dari lonjakan pertumbuhan Pada wanita, peningkatan kadar gonadotropin yang terlihatpada masa pubertas yang merupakan bagian krusial dari prosesmaturasi selama masa remaja. Keterlambatan atau tidak adanya setelah kelahiran akan berkurang pada usia 2-3 tahun danlonjakan pertumbuhan biasanya mengindikasikan kurangnyakesesuaian pubertas dan membutuhkan pemeriksaan lanjutan. tetap rendah selama masa anak-anak. Peningkatan sekresi gonadotropin yang terlihat pada usia 6 tahun dikaitkan dengan Adrenarke. Sekresi androgen adrenal meningkat sebelumpubertas, sekitar usia 6-8 tahun, dan dikaitkan dengan onset perkembangan foiikel antral di ovarium dan peningkatanperkembangan rambut aksila dan pubis, kelenjar keringatapokrin, dan biasanya sedikit peningkatan dalam kecepatan konsentrasi estrogen. Awal produksi dan pelepasan hormon sekspenambahan tinggi badan. selama pubertas ditandai dengan pertumbuhan dan berfungsinya gonad dan organ seks tambahan. Akhir masa pubertas ditandai oleh menarke dengan onset siklus ovulasi yang teratur.Diferensiasi dan perkembangan seksual: ll Pubertas Diferensiasi dan perkembangan seksual 53