Bab 14. Pirau yang Dibuat dengan Tindakan Bedah dan Katup Prostetik

BAB 14Firau yang Dibuat denganTindakan Bedah danKatup ProstetikPIRAUPirau Blalock-TaussigOperasi Blalock-Taussig adalah prosedur pert^mayang digunakan padatetralogi Fallot. Merupakan operasi pembuatan pira:u yang menyam-bung ujung arteri subklavia ke sisi arteri pulmonalis, yang masing seringdilakukan (Gambar 14-L). Pada pirau alternatif, modifikasi prosedurBlalock-Taussig, pipa Gore-Tex digunakan untuk menghubungkan aneripulmonalis ke arteri subklavia. Keuntungan prosedur modifikasi adalahtidak perlu mengorbankan arteri subklavia, dan rerdapat lebih sedikitmasalah (seperci kinking atau stenosis) dengan arteri pulmonalis distal.Kerugian prosedur modifikasi adalah yang berhubungan dengan bahanasing, termasuk lebih tingginya angka trombosis dan oklusi dan lebihtingginya risiko endokarditis. 249

Memahami Bunyi dan Bising Jantung AnakA. KAROTIS TRUNKUSKOMUNIS KANAN BRAKIOSEFALIKA. SUBKLAVIAK,ANANA. PULMONALKANANPARU KANANGambar 14-1 . Pirau Blalock-Taussig mengurangi beratnya tetralogi Fallot. Per-hatikan bahwa arteri subklavia kanan telah dianastomosis ke arteri pulmonaliskanan. (Dari Van Mierop LH: Diseases-cogenital anomalies. ln Yonkman F (ed.): Heart.Summit, N.J., Ciba-Geigy.) Padabayi yang sangat sakit, dapat dibuat centrd.l aorticopulmonaTyshunt. Prosedur cepat ini menggunakan pipa Gore-Tex untuk meng-hubungkan aorta dan arteri pulmonalis. Bising pada pirau Blalock-Taussig. Pirau Blalock-Taussig membang-kitkan bising kontinu, terdengar di bawah klavikula pada sisi pirau ataudi atas parut bedah. Jika tahanan pembuluh darah paru tinggi, atau jikapirau kecil, bising hanyaterdengar pada sistole . Pirau sentral juga mem-bangkitkan bising kontinu, yang biasanya mudah didengar di pusat dada. Perubahan bising pascabedah pirau Blalock-Taussig adalah buktitersumbatnya ata,r menyempitnyapirau. Perubahan yang paling seringpada penyempitan pirau adalah hilangnya komponen diastolik bising. 2s0

Pirau yang Dibuat dengan Tindakan Bedah dan Katup ProstetikTetapi pada pirau besar, hilangnya bising diastolik dapar terjadi karenapeningkatan tahanan pembuluh darah paru.Pirau lain Pirau Glennn. Pirau Glenn menghubungkan vena kava superiordengan arteri pulmonalis. Dilakukan padabayi yang berusia minimaltiga bulan dengan atresia trikuspid dan tekanan arteri pulmonalisnormal. Hal ini tidak membangkitkan bising. Pirau Glenn seringdigunakan sebagai pendahuluan prosedur Fontan (libat Bab l5), yangbiasanya tidak dilakukan sebelum berusia dua tahun. Pirau Pott. Pirau Pott adalah anastomosis langsung ant^r^ aortadesendens dan arteri pulmonalis kiri. Digunakan pada beberapa anakdengan tetralogi Fallot, tetapi terbukti sulit dikendalikan dan diangkat.Anak dengan pirau Pott, yang biasanya besar, sering mengalami gagaljantung kongestif segera setelah prosedur sehingga akhirnya meng-akibatkan penyakit pembuluh darah paru. Pirau Potts membangkitkanbising kontinu di dada posterior kiri pada anak dengan tahananpembuluh darah paru rendah. Jika tahanan pembuluh darah paru tinggi,bising hanyasistolik. Pirau Vaterston. Pirau \Waterston membuat anastomosis antaraaorta asendens dan arteri pulmonalis kanan. Pirau lWaterston telah diguna-kan pada beberapa kasus tetralogi Fallot, tetapi seperti pirau Potts, jugamempunyai komplikasi gagal jantung kongestif dan kemungkinanpenyakit pembuluh darah paru. Pirau 'il/aterston yang berfungsi baikmenghasilkan bising kontinu, yang paling keras di batas sternal kananatas. Pirau Potts dan \(/aterston sekarang tidak digunakan secara luas.Pirau Blalock-Taussig atau sentral Gore-Tex terkendali lebih dipilih. 251

Memahami Bunyi dan Bising Jantung AnakKATUP PROSTETIKKatup prostetik digunakan pada anak hanyasebagai usaha terakhir, dankurang dari lOo/o penyakit jantung bawaan pada anak ditatalaksanadengan katup prostetik. Selain risiko kegagalan, katup ini dapatmenyebabkan kerusakan sel darah (hemolisis) dan pembekuan darahyang berakibat stroke. Aliran darah merata yang melaluinya menye-babkan sejumlah darah tergenang dan berkoagulasi. Untuk mencegahpembekuan, anak dengan katup prostetik harus mendapat antikoagulanseusia hidup. Katup dari manusia (homograft) dan babi (porcineheterograft) tidak memerlukan antikoagulan, tetapi sering gagal,biasanya karena kalsifikasi dan infeksi. Tipe katup prostetik yang paling umum adalahyang digunakan padaperbaikan conduit (lihatBab 15). Kedua yang paling sering adalah katupprostetik aorta yarrg digunakan untuk memperbaiki stenosis aortabawaan. Katup aorta biasanyahanyadigantikan dengan katup prostetikpada operasi kedua, setelah kegagalan usaha pertama untuk memper-baiki katup yang rusak. Katup prostetik mekanik yang paltng seringdigunakan pada anak adalah katup bi-leaflet StJude, kattp Byork-Shileytiltingdisc,pernah digunakan secara luas, sekarang tidak diproduksi lagi.Ahli bedah juga menggunakan heterograft porcine (Hancock). Bunyijantung dan bising yang dibuat oleh katup prostetik sebaiknya direkamdengan cermat, karena perubahan suara ini menegaskan malfungsi katup.Katup Bjork-Shiley Tilting DiscKatup Bjork-Sbilqt Tihing Disc terbuar darr logam dan bahan non-biologik lain. Ditarik dari pasaran pada tahun 1981 karena cenderunggagal. Anak dengan katup ini memerlukan antibiotik seusia hidup. 252

Pirau yang Dibuat dengan Tindakan Bedah dan Katup ProstetikPada posisi aorta, bunyi pembukaan tidak biasanya terdengar. Bunyipenutupan berbeda, klik dan bernada tinggi. IJmumnya, katup mem-bangkitkan bising ejeksi midsistolik derajat II, yang paling keras didaerah aorra.Jarang, terdapat bising diastolik yang sangat lemah (derajat I),yang menunjukkan regurgitasi s^ng t sedikit pada katup yang ^ortasebaliknya berfungsi baik. Jika katup mulai trombosis, bunyi penu-tupannya terdengar, tetapi akan muncul bising diastolik deralat IIsampai III, yang menunjukkan malfungsi katup dan insufisiensi aorta.Katup bi-leaflet St. JudeKatup bi-leaflet St. Jude, yang diperkenalkan pada tahun 1977, adalahkatup prostetik yang sering digunakan. Terbuat dari karbon pirolitik,substansi dengan kompatibilitas jaringan sangat baik dan mem-punyai kecenderungan rendah untuk menimbulkan trombosis.Meskipun demikian anak dengan katup ini memerlukan antibiotikseusia hidup. Suara pembukaan umumnya tidak terdengar. Jika katup pada posisiaorta, biasanya terdapat bising ejeksi sistolik dini sampai pertengahanderajar II, yang paling jelas didengar di daerah aorta. Bunyi penutupanberbeda, klik dan bernadatinggi. Hilangnya bunyi penutupan merupakankelainan, sebagai akibat trombosis, dan dapat disertai bising diastolikderajat III yang menunjukan malfungsi katup dan insufisiensi aorta.Heterog raft Porci ne (Hancock)Heterograft adalah katup yang diangkat darijantung babi dan diawet-kan dalam glutaraldehid. Setelah katup diimplantasi, tidak diperlukanantikoagulan. 253

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak Bunyi pembukaan normal pada katup heterograft pada posisi aortatidak terdengar. Bunyi penutupan bernada tinggi dan khas, terdengar didaerah aortadanpulmonal. Menempati posisi yang sama dengan A2danhubungannya dengan Pz tetap dipertahankan. Jika daun katupheterograft stenosis dan berkalsifikasi, muncul bising ejeksi keras.Regurgitasi aorta membangkitkan bising diastolik bersifat meniup.Penemuan desain katup prostetik baruDalam rangka menerapkan teknologi lanjut untuk menghasilkan desainkatup jantung, model komputer aliran darah yang melalui jantungdigunakan dalam mengembangkan katup prostetik baru, saat ini telahdipatenkan dan diuji. Perancang katup baru mengklaim bahwa sampaisaat ini, proses merancang jantung tidak khusus rasional atau ilmiah. Model komputer menghasilkan diagram yang digabungkan menjadigambar dua dimensiyang bergerak secara dramatis, tetapi sangat talammengenal denyut jantung (Gambar 14-2). Ratusan titik, mewakilipartikel darah, arus yang melalui katup, peregangan dinding jantungGambar 14*2. Model komputer dari aliran yang melalui katup buatan: Bola dalamsangkar (krn) atau piring yang berputar (tengah). Model komputer menunjukkanbahwa pola aliran mendekati normal bila bentuk piring lengkung (kanan). (DariMcQueen DM, Peskin CS, Yellin EL: Fluid dynamics of the mitral valve; physiologicalaspects of mathematical model. Am J Physiol 242:H1095-H1110.) 254

Pirau yang Dibuat dengan Tindakan Bedah dan Katup Prostetikyang elastis dan membentuk pusaran. Tujuan model ini adalahmemotret darah sebagai titik khas, masing-masing dengan kecepatandan tekanan yang mempengaruhi tetangganyadalam bentuk yang dapatdihitung dengan perhitungan fisika. Ribuan atat iutaan perhitungan iniharus diulangi berulang kali. Untuk menghasilkan model jantungdengan ahran y ang realistik, fleksibilitas dan elastisitas dinding j antungharus diperhitungkan. Dartpada mengalir di permukaan kaku, sepertiudara di atas sayap pesawat terbang, darah merusak permukaan jantung,sehingga komputasi aliran cukup kompleks. Pada Gambar 14-2, gambaran komputer tentang aliran darahmelalui tiga jenis katup artifisial-bola dalam sangkar, kaatp pirtotingdisc,dan katup piaoting disc dengan curaed disc-drilustrasikan. Modelkomputer menunjukkan bahwa currsed disc bekerja paling baik.EVALUASI PASIEN PASCABEDAHPada evaluasi pasien pascabedah, yang tidak mempunyai riwayat, jenisprosedur harus ditentukan. Parut semihorisontal (parut torakotomi)pada sisi dada biasanya merupakan akibat dari pirau atau perbaikanduktus arteriosus persisten atau koarktasio aorta. Jika anak sianotik,prosedur yang paling mungkin adalah pirau, seperti prosedurBlalock-Taussig. Jika terdapat parut garis tengah vertikal, berialan dariatas ke bawah sternum (parut sternotomi median), kemungkinandilakukan perbaikan definitif dari lesi jantung. Interpretasi bising dan bunyi pada pasien pascabedah berbeda,pemeriksa tidak boleh melakukan evaluasi pasien pascabedah sepertipasien prabedah. Contohnya, bising yang dibangkitkan oleh katupprostetik dapat berbunyi seperti stenosis katup, tetapi kenyataanny^ 255

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anakmenunjukkan katup yang berfungsi normal. P2yangkeras yang menun-jukkan hipertensi pulmonal pada pasien prabedah, adalah temuannormal jika dihasilkan oleh katup prostetik. Juga, bunyi aneh yangdihubungkan dengan perbaikan tertentu. Contohnya, bising regurgitasipulmonal diharapkan pada pasien pascakoreksi tetralogi Fallot. Beberapa operasi adalah kuratif. Contohnya, anak dapat mem-punyai kelangsungan hidup normal pascakoreksi defek septum atrium,defek septum ventrikel, atau duktus arteriosus persisten. Kebalikannya,katup prostetik memerlukan penggantian sejalan dengan pertumbuhananak. Demikian juga, conduitkecil yang digunakan untuk memperbaikitrunkus arteriosus pada bayi dapat menghambat aliran denganbertumbuhnya anak, dan diperlukan penggantian dengan condwit yanglebih besar. Hal ini harus dijelaskan kepada orangtua dan diingatkankembali pada pemeriksaan pascabedah.RUJUKANGleick J: Computers attack heart disease. Tbe l,trer.u York. Times,5 Agustus, hal c1.Rowe RD: Tetralogy Fallot. Dalam Keith J, Rowe RD, Vlad P (eds.): Heart Disease in Infancy, and Childhood, ed. 3 New York, Macmillan, hai 470-505.McQueen DM, Peskin CS, Yellin EL: Fluid dynamics of the mitral valve; physiological aspects of mathematical model. Am J Physiol242tH1095- H1110.Tilkian AG, Conover MB: Understading Heart Sounds and Murmurs. Philadelphia, \7.B. Saunders Company, ed.2.Vlad P: Tricuspid atresia. Dalam KeithJ, Rowe RD, Vlad P (eds.): Heart Disease in Infancy, and Childhood, ed. 3 New York, Macmillan, hal Stg-S+t 256