Bab 10. Sel Darah Merah dan Hemostasis

SEL DARAH MERAH DAN HEMOSTASIS T 195 10SEL DARAH MERAHDAN HEMOSTASISANEMIA (\" Pure Red Cell Aplasia\" /PRCA) Bentuk Lain Kegagalan Sumsum TulangANEMIA KARENA KEHILANGAN DARAH POLISITEMIAANEMIA HEMOLITIK GANGGUAN PERDARAHANSferositosis H e red iter ( \" H e red ita n1 PENINGKATAN KERAPUHAN Spherocytosis \"/HS) VASKULAR TROMBOSITOPENIAG/ucose-6-Phosphate \" I d iopath i c Th rom bocyto pe n ic P u rpu ra\" (ITP) Dehyd rogenase (G6PD) Deflsiensl T rom bositope n i a I soi m u nPenyakit Sel Bulan Sabit Th romboti c Th ro mbocytope n ic Pu rpu ra (TT P) (\" Sickle Ce// Disease') GANGGUAN PERDARAHANSindroma Talasemia BERKAITAN DENGAN DEFEKTIF\"Paroxysmal Nocturnal FUNGSITROMBOSIT DIATESIS H EMORAGI K BERKAITAN Hemoglobinuria\" (PNH) DENGAN ABNORMALITASAnemia Hemolitik Autoimun (AHA) FAKTOR PEMBEKUANAnem i a Hemol itik kare n a Penyakit vo n Wi I lebra n d Trauma Set Darah Merah Deflslensl Faktor Vlll (Hemofilia NANEM IA KARENA BERKURANGNYA Defislensl Faktor lX (Penyakit ERITROPOIESIS Christmas, Hemofilia B)Anenia MegaloblastikAnemia Defisiensi Besl \"DISSEM I NATED I NTRAVASCU LARAnemia pada Peradangan Kronik COAGULATION'' (DIC)Anemia AplastikAplastik Sel Darah Merah Murni

196 I INTISARI PATOLOGIANEMIA (misalnya bilirubin), dan (3) peningkatan eritro- poiesis yang nyata dalam sumsum tulang danAnemia adalahberkurangnya kemampuan darah berkaitan dengan retikulositosis. Hemolisisuntuk mengangkut oksigen, biasanya disebab-kan oleh berkurangnya jumlah total sel darah dapat terj adi dominan int ravaskula r at^u ekstra-merah sirkulasi sampai di bawah batas normal.Hal ini terlihat dari hematokrit dan konsentrasi vaskular.hemoglobin di bawah normal. Pada sebagian o Hemolisis intravaskular terjadi jika sel darah merah rusak karena jejas mekanik (misalnyabesar anemia, produksi eritropoietin dan eritro- anemia hemolitik mikroangiopadk) atau lisispoiesis meningkat, menyebabkan hiperplasia eri- melalui komplemen (misalnya transfusi darahtroid dalam sumsum tulang. Peningkatan eri- yang tidak cocok). Ditandai olehtropoiesis juga dapar terjadi dalam limpa danhati bayi (hematopoiesis ekstramedular). Klasi . Hemoglobinemia dan hemoglobinuria.fikasi anemia berdasarkan pada mekanismeproduksi (Iabel 10.1). o Hemosiderinuria. o Ikterus (\"conjugated hyperbilirubinemia\").ANEMIA KARENA KEHILANGAN o Penurunan haptoglobin senrm (proteinDARAH yang mengikat hemoglobin bebas).Reaksi klinik dan morfologik terhadap tr<ehi- o Hemolisis ekstraoaskular terjadi dalam sel-sellangan darah tergantung pada kecepatan per- fagositik mononuklear di limpa dan organ-darahan (akut atau kronik). organ lain. Faktor predisposisi adalah jejaso Kehilangan darah akut.Pada prinsipnya men- pada membran sel darah merah, penurunan cerminkan gangguan kehilangan volume darah kemampuan mengubah bentuk, atau opsoni- (yang dapat menyebabkan syok dan kematian). sasi sel darah merah. Manifestasi hemolisis Setelah beberapa hari, jika dapat melalui masa ekstravaskular sama dengan hemolisis intra- vaskular kecuali tidak ditemukannya hemo- akut, tampak kompensasi sumsum tulang globinemia dan hemoglobinuria. dengan meningkatnya retikulosit. Sferositos i s Herediter (H S)o Kehilangan darab kronik. Biasanya terjadi Suatu kelainan autosomal dominan yang ditan- dai oleh defek membran sel darah merah yang anemia jika cadangan besi menurun, sehingga terjadi anemia defisiensi besi. membuat eritrosit menjadi sferoidal, kurangANEMIA HEMOLITIK berbentuk, dan mudah mengalami pengasingan (sequestration) serta destruksi di limpa.Ditandai oleh (1) destruksi dini sel darah merah,(2) akumulasi produk katabolisme hemoglobin PATOFISIOLOGI. Protein yang memben- tuk kerangka membran sel darah merah baik

SEL DARAH MERAH DAN HEMOSTASIS I 197 Tabel 1O.t. KLASIFIKASI ANEMIA MENURUT MEKANISME TERJADINYA L Kchilangan Darah A. Akut: Traumaa l. Kronik: Lesi saluran cerna, gangguan ginekologikIL Peningleatan Kecepdtan Destruksi (Anemia llemolitik) A. Abnormalitas intrinsik (intrakorpuskular) sel darah merah Herediter 1. Kelainan membran sel darah merah, misalnya kelainan sitoskeleton membran: sferositosis, eliptositosis 2. Defisiensi enzim sel darah merah, misalnya: enzim hubungan hexose monophosphate: G6PD, glutathione synthetase 3. Kelainan sintesis hemoglobin a. Defisiensi sintesis globin: sindroma talasemia b. Sintesis globin dengan struktur abnormal (hemoglobinopati): \"sickle cell anemia\", hemoglobin tidak stabil Yang didapat 1. Defek membran: paroxysmal nocturnal hemoglobinuria B. Abnormalitas ekstrinsik (ekstrakorpuskular) 1. Melalui antibodi 2. Trawa mekanik pada sel darah merah, misalnya anemia hemolitik mikroangiopatik, thrombotic\" thrombocytopenia purpura, DIC. 3. Infeksi: malaria 4. Jejas kimia: keracunan timah 5. Pengasingan dalam sistem fagosit mononuklear: hipersplenisme] ot Produksi SeI Darah Merah Tetganggu A. Gangguan proliferasi dan diferensiasi sel stem: anemia aplasia sel darah merah murni, anemia pada gagal ginjal B. Gangguan proliferasi dan maturasi eritroblas 1. Sintesis DNA yang tidak sempurna: defisiensi atau pemakaian vitamin Brz serta asam folat yang terganggu (anemia megaloblastik) 2. Sintesis hemoglobin yang ddak sempurna, misalnya: defisiensi sintesis hem: defisiensi besijumlahnya atau strukturnya tidak sempurna. babkan sel darah merah berbentuk sferoid. SelDefisiensi spektrin adalah abnormalitas yang darah merah sferoid mengalami penunrnanpalingumum. Seldarahmerahyangkekur^ng n Fleksibilitas membran sel dan karenanya ter-spektrin mempunyai membran sel yang tidak perangkap serta dihancurkan dalam limpa.stabil, dan sebagian dapat hilang spontan. Olehkarena itu penurunan permukaan sel menye-

198 I INTISARI PATOLOGI MORFOLOGI menurunkan fleksibilitasnya. Sel-sel yang me-o Sel darah merah tampak kecil abnormal dan ngandung inklusi mudah didestruksi oleh ma- krofag limpa. tidak ada daerah pucat di bagian tengah (sfe- rosit). Mutan gen G6PD diturunkan secara \"X-o Limpa kongestif dan menunjukkan eritro- linked\". fagositosis yang mencolok.o Sumsum tulang menunjukkan hiperplasia Terdapat pada sekitar 1,0o/o orang berkulit hitam normoblastik. Amerika. Berkaitan dengan kehilangan G6PD progresif pada sel darah merah yang lebih tua, GANGGUAN KLlNlK. Anemia, spleno- kemudian mengalami hemolisis jika terpaparmegali sedang, dan ikterus adalah karakteristik.Infeksi terus-menerus dapat merangsang dua jenis obat-obat oksidan, tenrtama antimalaria. Karena\"krisis\": (1) krisis hemolitik berkaitan dengan sel-sel darah merah muda tidak terkena, makahemolisis masif dan (2) krisis aplastik ditandaioleh penekanan sementara eritropoiesis. Empat episode hemolitik akan berakhir sendiri. Padapuluh sampai 50o/o orang dewasa mengalami batu bentuk Mediterranean, semua sel darah merahempedu karena hiperbilirubinemia kronik. mempunyai G6PD rendah, jadi anemia hemolitik lebih berat dan menetap. Diagnosis HS tergantung pada riwayat Penyakit \"Sickle Cell'keluarga, terutama hematologik, dan hasil labo-ratorium yang menunjukkan sferositosis yaitu Hemoglobinopati yang dirurunkan ini, disebab-peningkatan fragilitas osmotik sel darah merah. kan mutasi gen globin, berkaitan dengan penam- bahan valin untuk asam glutamat pada posisiDefrsiensi Glucose - 6- Phosph ate keenam ranraiglobin B. Hal ini mengubah HbADehydroglenase (GGPD) menjadi HbS. Sekitar 8o/o orang kulit hitamG6PD adalah enzim pada jalan hexose mono-phosphate diperlukan untuk menurunkan gluta- Amerika adalah HbS heterozigot.thione (GSH), yang penting untuk proteksi sel FENOMENA'SlCKLlNG\". Melalui deok-darah merah dari jejas oksidatif. Jika sel-sel yang sigenasi molekul HbS mengalami agregasi dankekurangan G6PD dihadapkan pada tekanan polimerisasi, yang mengubah sel darah merah men-oksidan dalam bentuk infeksi atarLterpapar obat- jadi bentuk bulan sabit (\"sickle cell\"). Sel bulan sabit yang tidak reversibel (\"irreversibly sickledobat tertentu, maka hemoglobin akan teroksidasi cells/ISC\") dapat diidentifikasi dalam darah tepi.dan mengalami denaturasi. Hemoglobin yangberubah mengendap dalam sel berbentuk badan Banyak faktor yang mempengaruhi \"sic- kling\" sel darah merah:Heinz; yang melekat pada membran sel dan

SEL DARAH MERAH DAN HEMOSTASIS I 199o Jumlah HbS dan interaksinya dengan rantai- terasingi dalam limpa dan dihancurkan. Rata- rantai hemoglobin lain dalam sel (faktor ter- rata ketahanan hidup sel darah merah sesuai dengan persentasi ISC dalam sirkulasi dan penting). Pada heterozigot sekitar 40o/o hemo- memendek sekitar 20 hart. globin adalah HbS, sisanya adalah HbA yang O klu s i m ikr o a a s kul ar. \" sickle cell\" cenderun g menyumbat pembuluh darah kecil karena sel- berinteraksi lemah dengan HbS selama proses sel tersebut elastis dan cenderung melekat pada agregasi, karenanya heterozigot kecenderungan- endotelium kapilar. Akibatnya adalah jejas hipoksik (infark) yang penting secara klinik nya kecil untuk menjadi \"sickle\" dan disebut dan merupakan komponen anemia \"sickle mempunyai sifat sel bulan sabit ('sickle cell cell\" yang melemahkan. trait'). Sebaliknya ltomozigot selurub bemo- MORFOLOGI globinnya adalah HbS dan mengalami anemia Limpa.lJmumnya membesar pada fase awal *sickle cell\" yang berkembang sepenubnya. Ran- penyakit disebabkan terperangkapnya \"sickle cell\" dalam limpa. Padakeadaan lanjut teriadi tai globin B selain HbA juga mempengaruhi episode penyumbatan pembuluh darah ber- proses \"sickling\". Contohnya, hemoglobin ulang yang mengakibatkan terbentuk jaringan fetal (HbF) dengan rantai globin y juga gagal parut progresif dan limpa mengecil (auto- berinteraksi dengan HbS, dan karenanya penyakit ini tidak jelas pada bayi baru lahir splenektomi). sampai bayi tersebut berusia 5-5 bulan, ketika Sumsum tulang menunjukkan hiperplasia jumlah HbF dalam sel mulai mendekati kadar normoblastik. Jika ekspansi ke sumsum tulang, dewasa. berat, dapat menyebabkan resorpsi rulang.o Konsentrasi hemoglobin korpuskular rata- Oklusi trombotik menyebabkan kerusakan rata (mean corpuscular hemoglobin concen- )aringan pada berbagai organ. tration:/MCHC) setiap sel. Semakin tinggi GAMBARAN KLlNlK. Ditandai oleh konsentrasi HbS dalam sel, semakin besar Anemia hemolitik kronik dengan gambaran kesempatan kontak dan interaksi antare- yang berhubungan (misalnya hiperbilirubi- molekul HbS. Jadi, dehidrasi yang mening- nemia kronik dan cenderung menderita batu katkan MCHC, sangat memudahkan \"sickling\" empedu ). dan merangsang oklusi pembuluh darah kecil, Krisis vaso-oklusif tampak sebagai nyeri nekro- Sebaliknya, adanya juga talasemia menurun- sis iskemik, tersering mengenai nrlang paru, hati, kan MCHC dan karenanya jugamenurunkan otak, penis dan limpa. Pada anak-anak, krisis beratnya \"sickling\". nyeri pada tulang menyerupai osteomielitis. Akibat \"sickling\":o Keadaan bemolitik kronik. \"sickle cell\" mem- punyai membran sel yang tidak dapat berubah bentuk dan kaku, karena itu mudah

2OO I INTISARI PATOLOGIo Krisis aplastik menunjukkan penekanan sum- . i:ri:l:,'-,:iii:; ii. ditandai oleh penurunan sintesis sum tulang sementara yang dirangsang oleh infeksi atau defisiensi folat rantai, globin cr karena penurunan satu sampaio Peningkatan kerentanan terhadap infeksi, ter- ke empat gen globin a yang secara normal utama osteomielitis Salmonella, dan lainnya disebabkan oleh organisme berkapsul seperti ada. Streptococcus pneuTrl.oniae dan Haemopbilus influenzae. Fibrosis limpa progresif dan gang- PATOFISIOLOGI. Akibat tidak adanya guan jalan komplemen pengganti (\"alternate sintesis satu rantai globin adalah hemoglobin complement pathway\") adalah predisposisi intraseluiar rendah (hipokromia) dan relatif terjadinya infeksi. kelebihan rantai lain. DIAGNOSIS. Berdasarkan gambaran kli c 'i'.;i,;.;.;:t1;,:;i,.; ii. Dengan penunrnan sintesis globin B, sebagian besar rantai o yang terbentuknik, adanya \"sickle cell\" dalam sediaan apus tidak dapat menemukan pengganti rantai Bdarah tepi, dan terdeteksinya HbS dengan elek- untuk diikat. Rantai cr bebas membentuktroforesis hemoglobin. Deteksi heterozigot dan agreg tyangsang ttidak stabil dan memberi-homozigot prenatal dapat dilakukan dengan kan efek-efek yang tidak menguntungkan. Yang terpenting adalah kerusakan membrananalisis DNA fetal. sel, menyebabkan kehilangan K* dan tergang- gunya sintesis DNA. Perubahan-perubahanSindroma Talasemia ini menyebabkan destruksi prekursor sel darah merah dalam sumsum tulang (eritropoiesisMerupakan kelainan Mendelian yang heterogen, inefektif) dan hemolisis sel darah merah abnormal dalam limpa (keadaan hemolitik).ditandai oleh tidak adanya atau penurunan Jika anemia yangterjadi berat, menyebabkan peduasan eritropoiesis sumsum kompensasisintesis rantaiglobin cr normal dan rantai globin yang nyata, sehingga mengganggu korteks tulang dan menimbulkan abnormalitas tulangB normal hemoglobin . . pada anak-anak yang sedang tumbuh. Eri- tropoiesis inefektif juga berkaitan dengan DEFEK GENETIK absorpsi berlebihan zat besi dalam makanan,o,!;:i;l'i,\"q.;::;.:t !.,.: ! ;;:.::: ;: i.: r i.1. ditandai oleh defisiensi yang selaras dengan transfusi darah berulang sintesis rantai globin F ' (1) talasemia p0: ke- (diperlukan oleh beberapa penderita) menye- adaan homozigot, sama sekali tidak ada rantai babkan kelebihan zat besi y ang b er at. globin B dan (2) talasemia p*: sintesis globin p menurun (tetapi dapat dideteksi) dalam kea- . i',.:i::,.:.,,'::: :.,r i:.. Berkaitan dengan ketidakseim- daan homozigot. Penyebab talasemia B0 dan bangan sintesis rantaia dan rantainon{ (p, y B. adalah banyak titik mutasi yang berbeda atau 6). Rantai non{, yang tidak berpasangan yang mempengaruhi transkripsi, proses atau translasi B globin mRNA.

SEL DARAH MERAH DAN HEMOSTASIS I 2O1membentuk stabil yang merusak sintesis rantai globin B, sehingga penderita inisel darah m^egrarehgadtatindapkrekursornya. Tetapi biasanya asimtomatik. Bentuk ini lebih sering darrpadatalasemia mayor dan mengenai grupkarena agregat rantai non{, kurang toksik, etnik yang sama. Sediaan apus darah tepi umumnya menunjukkan beberapa abnorma-umumnya talasemia cr tidak seberat talasemia litas kecil, yaitu hipokromia, mikrositosis, bintik-bintik basofilik (\"basophilic stippling\") B. dan sel target. Temuan karakteristik pada KLASIFIKASI KLINIK TALASEMIA elektroforesis hemoglobin adalah peningkatan i: 'il: ,i ,\" yang menrp akan 4 sampai 8% hemo-BETA, Berdasarkan beratnyaanemia yang dida- globin total. Pengenalan sifat talasemia Bsari oleh jenis defek genetik il-': f;ri.r,r: ; dan juga penting untuk konseling genetik dan karenadosis gen (homozigot atau heterozigot). menyerupai anemia mikrositik hipokrom padaO '.;'r,;;....;';,1;';\":.;;',:.t .;.ir:..i-:,i':;. TefSefing di. negafa-negafa defisiensi besi. Mediterane an dan bagian-bagian Afrika serta Asia Tenggara. lndividu dengan gen talasemia o Talasemia intermedia. Ditandai oleh gambaran B homozigot mempunyai anemia yangberat klinik dan beratnya penyakit yang di antara dan tergantung pada transfusi. Kadar Hb ber- bentuk mayor dan minor. kisar antara :l dan r, i-.,.\":i. Sediaan apus darah tepi menunjukkan abnormalitas berat, yaitu KIASIFII(ASI KLINIK TAIASEMIA ALFA. anisositosis nyata dengan banyak sel darah Dibuat berdasarkan jumlah hilangnya gen glo- merah kecil dan pucat (mikrositik hipokrom), bin a yang menentukan beratnya anemia. O ,',,..: :'. ;.., .,,, .,,.1.:.:,, .,:. .r, :r:i .,1,,.;,r, t,..',.,..t ,;.i:;:,.:r,'i;: (ttsilent\" sel target, sel darah merah berbintik-bintik, carrier state'). Akibat hilangnya satu gen globin dan sel darah merah yang terpecah-pecah (fragmentasi). Perjalanan klinik talasemia B o; turunnya sintesis rantai globin cr hampir tidak dapat dideteksi. Sama sekali tidak ada mayor umumnya singkat, karena jika penderita gejala. tidak ditunjang dengan transfusi, kematian timbul pada usia muda akibat anemia yang o .i',.:r.:,\" :'..-.:1t::.:.:,,..r'::..,i:, . Hilangnya dua gen globino, sangat berat. Transfusi darah mengurangi baik dari kromosom yang sama maupun dari anemia dan juga menekan gambaran sekunder kedua kromosom. Kedua pola genetik terse- (deformitas tulang) yang berkaitan dengan but sama secara klinik, tetapi posisi gen yang eritropoiesis berlebihan . Padapenderita yang hilang membuat perbedaan dalam kemung- ditransfusi berulang-ulang, penyebab penting morbiditas dan mortalitas adalah gagal jantung kinan talasemia ct berat pada keturunan- akibat kelebihan besi progresif dan hemokro- nya (penyakit HbH atau hidropfetalis). Gam- matosis sekunder. baran kliniknya sama dengan talasemia Bo ,\"...:'.,':'-':.;t:,,' ;:':.,:,,.,.- Adanya SatU gen nOfmal pada minor. individu heterozigot memungkinkan cukup

2O2 I INTISARI PATOLOGIPenyakit Hemoglobin H (HbH). Hilangnya ke jaringan. Bentuk ini tidak cocok dengantiga dari empat gen globin cr. Sintesis rantai cr kehidupan.jelas tertekan dan terbentuk tetramer kele-bihan globin F yatg tidak stabil (F{bH). Secara Gambaran klinik dan genetik talasemiaklinik, penyakit HbH menyerupai talasemia diringkas dalam Tabel 10.2.B intermedia. Parorysmal Nocturnal HemoSlobinuriaHidropfetalei. Hilangnya ke empat gen globincr. Pada janin, kelebihan rantai globin y mem- (PNH)bentuk tetramer (FIb Barts) yang mempunyaiafinitas sangat tinggi terhadap oksigen tetapi Merupakan kelainan yangjarang, ditandai olehtidak dapat menyampaikan oksigen tersebut hemolisis intravaskular kronik. Ini adalah satu- satunya anemia hemolitik karena defek membran yang tidak diturunkan. Sensitivitas sel darahTabel 1o.2. KLASIFIKASI KLINIK DAN GENETIK TALASEMIAA, Tal.asemia Beta 1. Homozigot Berat, perlu transfusi darah 1. Jarang gen hilang Bol Bo I. Talasemia mayor secara teratur 2. Defek pada transfusi, talasemia po (p'l F) II. Talasemiaintermedia Berat, tetapi ridak proses, atau translasi 2. Homozigot memerlukan transfusi III. Talasemia minor talasemia B* (P*,/B*) darah secara teratur B globin mRNA Asimtomatik dengan anemia B'/p ringan atau tidak ada; terlihat abnormalitas sel darah merah FT/ B' f/p F./ pB. TalasemiaAlfa -a/aa Asimtomatik, tidak ada kelainan sel darah merah I. Pembawa sifat yang tenang (\"Silent carrier\")II. Pembawa sifat talasemia a 1. * -/crcr, (Asia) Asimtomatik, sepeni Terutama gen hilang. (\"cr thalassemia trait\") talasemia p minor 2. - u/-a ftulit hitam Afrika)III. Penyakit HbH --/-u Berat, menyerupai talasemia p intermediafV. Hidrops fetalis Meninggal dalam uterus

SEL DARAH MERAH DAN HEMOSTASIS T 2O3merah terhadap lisis melalui komplemen mening- akhirnya diasingkan dan dihancurkan dalam limpa, jadi splenomegali adalah karakteristik.kat karena defisiensi glikoprotein membran,disebut faktor yang mempercepat kerusakan Mekanisme pembentukan antibodi dapat dimengerti dengan jelas pada anemia hemolitik(decay accelerating f.actor/DLF). Karena trom-bosit dan granulosit juga mengalami penurunan karena obat-obatan:DAF, maka fungsi nya |uga terganggu. Jadi selainhemolisis, penderita mudah terkena infeksi dan o Model Hapten. Obat (misalnya penisilin dantrombosis, terutama pada vena poftal, serebraldan hepatika. cephalosporin) dapat berperan sebagai hapten dan bergabung dengan membran sel daraho PNH adalah gangguan klonal sel stem multi- merah, yang kemudian menimbulkan anti- bodi terhadap kompleks tersebut. poten yang kadang-kadang berubah menjadi gangguan sel stem lain seperti anemia aplastik o Model kompleks imun. Obat (misalnya quini- dine) sebagai hapten terikat dengan protein dan leukemia akut. Jika tidak terjadi per- plasma, dan kompleks obat-protein ini mem- bangkitkan antibodi. Kompleks imun ter- ubahan rcrsebut, PNH umumny a adalah peny a- bentuk dalam sirkulasi, terikat dan merusak kit kronik dengan rata-rata dapat bertahan membran sel darah merah. hidup 10 tahun. o Model autoantibodi. Obat (misalnya antihiper- tensi cr-methyldopa) pada keadaan ter[entuAnemia Hemolitik Autoimun (AHA) memulai produksi antibodi terhadap antigen sel darah merah intrinsik.Hemolisis pada kelainan ini berkaitan dengan AHA AGLUTININ DINGIN (\"COLDtimbulnya antibodi antisel darah merah. Kriteria AGGLUTININ AHA\"). Disebabkan oleh anti-diagnostik yang utama adalah tes antiglobulinCoombs yang mendeteksi antibodi pada per- bodi IgM yang mengaglutinasi sel darah merahmukaan sel darah merah. Klasifikasinya berdasar-kan pada asal antibodi dan adatidaknya kelainan pada suhu rendah.yang mendasarinya (Tabel 10.3). o Akut. Timbul selama fase pemulihan penyakit AHA ANTIBODI HANGAT ('WARM infeksius tertentu (misalnya pneumonia lulyco- plasmadan mononukleosis infeksiosa). BentukANTIBODY AHA\"). Bentuk ini idiopatik pada600lo kasus. Antibodi anti-sel darah merah IgG AHA ini sembuh sendiri dan jarang timbulmelapisi sel darah merah tetapi tidak mengikat manifestasi hemolisis.komplemen. Sel darah merah yang sudah diop-sonisasi mengambil bentuk sferoid karena mem- o Kronik. Timbul bersama kelainan limfopro-bran sel darah merah sebagian hilang pada pro- liferatif dan sebagai keadaan idiopatik. Gejalases fagositosis oleh makrofag limpa. Sferosit klinik adalah akibat aglutinasi sel darah merah dan fiksasi komplemen pada bagian distal tubuh di mana suhu dapat turun sampai di

2O4 T INTISARI PATOLOGI Tabel 1O.3. KLASIFII<ASI ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUNI. Antibodi Hangat AI:IA. Antibodi di sini jenis IgG. Umumnya tidak mengikat komplemen, dan aktif pada 370. A. Primer.atau idiopatik B. Sehunder terhadap 1.. Limfoma dan leukemia 2. Penyakit neoplastik lain 3. Gangguan autoimun (terutama SLE) 4. Obat-obatan II. Agtutinin Dingin AI:IA. Antibodi di sini adalah IgM dan paling aktif in vitro pada suhu 0-40C. Antibodi mengikat komplemen pada suhu yang lebih hangat, tetapi aglutinasi sel oleh IgM dan komplemen hanyateriadi di daerah perifer tubuh yang dingin. Andbodi terpisah pada suhu 300C atau lebih. A,. Ahut (infeksi mikoplasma, mononukleosis infeksiosa) B. Kronik 1. Idiopatik 2. Berkaitan dengan limfoma III. Hemolisin Dingin ('Paroxysmal Cold Hemoglobinuria\"). Pada keadaan ini antibodi IgG mengikat sel darah merah pada suhu rendah, mengikat komplemen, dan menyebabkan hemolisis.iika suhu naik sampai 300C bawah 300C. Umumnya berat anemia hemo- gondongan dan beberapa virus yang tak jelas sena sindroma \"flu\"). litik bervariasi. Obstruksi vaskular oleh sel Anemia Hemolitik Disebabkan oleh \" darah merah yang menggumPal mengaki- batkan pucat, sianosis bagian-bagian tubuh Trauma Sel Darah Merah yang terkena suhu dingin, dan fenomena Traumayang berarti bagi sel darah merah menye- Raynaud. babkan sel-sel tersebut pecah (fragmentasi) dalam sirkulasi dan dapat menyebabkan hemolisis intra- AHA HEMOLISIN DINGIN ('COLD vaskular. Keadaan yang mendasarlnya adalahHEMOLYSIN AHA'). Karakteristik penyakitini adalah \"paroxysmal cold hemoglobinuria\" o Katup iantung buatan yang menimbulkan aliran turbulen dan kekuatan memecah.(PCH), yang bermanifestasi sebagai hemolisisintravaskular masif intermiten akut jika terkena o Penyempitan difus pembuluh-pembuluh darahdingin. Autoantibodi adalah IgG alami (antibodi kecil karena penimbunan fibrin, sePerti yangDonath-Landsteiner tDLl) dan ditujukan kepada terlihat pada \"disseminated intravascular co-anti$en golongan darah P. Mereka melekat padasel darah merah dan mengikat komplemen pada agulation (DIC)\".suhu rendah, jika suhu meningkat, timbul hemo-lisis. Sebagian besar kasus terjadi setelah infeksi Darah tepi menunjukkan eritrosit yangmisalnya pneumonia fulycoplasma) cacar air, pecah dalam bentuk sel burr, sel helmet dan sel segitiga.

SEL DARAH MERAH DAN HEMOSTASIS T 2O5ANEMIA KARENA BERKURANG. pengaruhi prekursor sel darah merah, defisiensiNYA ERITROPOIESIS 82 dan asam folat juga mempengaruhi semua selTerganggunya produksi sel darah merah dapat yang membelah dengan cepat, termasuk semuadisebabkan oleh berbagai kelainan seperti defi sel mieloid dan epitel mukosa pada saluran ..irr\". Anemia terladi karenasiensi beberapa bahan pokok (besi, B12, dan asam o Eritropoiesis tidak efektif.folat) atau kegagalan sistem. o Produksi eritrosit abnormal yang mudahAnemia Megaloblastik hemolisis, mekanisme t erjadiny a tidak begituAnemia ini terutama disebabkan oleh defisiensi jelas.vitamin B' atau folat. Gambaran yang umum Destruksi prematur juga mempengaruhi prekursor gianulosit dan trombosit, sehingga adalah seb agai b erikut : terjadi pansitopenia.o Prekursor eritroid besar abnormal (megaloblas) dengan maturasi inti tertinggal dart maturasi Banyak jalan yang dapat menyebabkan defisiensi vitamin Bp. Sumber pokok vitamin sitoplasma; perubahan inti seperti piknosis ini adalah produk-produk makanan y^ngberasal yang normal pada maturasi eritroblas ter- dari hewan. Absorpsi vitamin B p rerjadi sebagai lambat atau tidak terjadi. berikut:o Eritropoiesis tidak sempurna (megaloblas mati \" dalam sumsum tulang) berkaitan dengan hiper- o Vitamin Bp dilepaskan dari makanan oleh digesti peptik, kemudian B12 diikat oleh pro- plisia megaloblastik kompensasi. tein liur dan gastrik disebut pengikat R ('Ro Produksi sel darah merah oval dan besar binders'). abnormal (\"macroovalocltes') dengan MCV o Kompleks it-ii,;. dibawa ke duodenum dan ('mean corpuscular volume') meningkat dalam dipecah oleh protease pankreas. B12 yang 100 m3. . dilepaskan melekat dengan faktor intrinsiko Granulopoiesis abnormal menghasilkan meta- (IF) yang disekresi oleh sel parietal mukosa mielosit raksasa dan neutrofil hipersegmen- fundus gaster. tasi. o Kompleks iil;-\"1l,r, sampai di ileum distal, mele- PATOFISIOLOGI. Vitamin Brz dan asam kat pada reseptor IF epitel kemudian vitaminfolat adalah koenzim esensial pada sintesa DNA. Bp diabsorpsi dan akhirnya dibawa keDefisiensi zat gizi ini dapat menyebabkan jarrngan-jaringan oleh transcobalamin II.sintesa DNA terganggu atau tidak adekuat, tetapi Defisiensi vitamin B ,2 dapat disebabkan olehsintesa RNA dan protein tidak terpengaruh. o Gangguan absorpsi, karena:Karenanya, pembesaran dan mutasi sitoplasma o Gastrektomi, yang mengakibatkan hilang-tidak selaras dengan maturasi inti. Selain mem- nya IF.

206 I INTISARI PATOLOGI o Anemia pernisiosa, suatu kelainan auto- o Sumsum tulang. Hiperplasia eritroid mega- loblastik; mielosit dan metamielosit raksasa imun yang merusak sel-sel perietal gaster. dengan hipersegmentasi sel polimorfo nukleus; o Reseksi. ileum (mencegah absorpsi kom- megakariosit dengan inti besar dan multi- pleks ii:r\"r:i,). lobulasi. o Sindroma malabsorpsi.o Kebutuhan meningkat (misalnya kehamilan). o Saluran cerna. Glositis atrofik-lidah meng-o Diet tidak adekuat; merupakan penyebab yang kilat, seperti kaca dan merah; atrofi fundus gaster dan sel parietal tidak ada; mukosa tidak umum karena tubuh mempunyai banyak gaster atrofik digantikan oleh sel goblet yang cadanganvitamin Brr. mensekresi mukus (intestinalisasi). ANEMIA PERNISIOSA (PA) o Susunan saraf pusat. Lesi dijumpaipadaT5o/o Disebabkan produksi IF kurang karena kasus, ditandai oleh demielinasi traktus dorsalgastritis atrofik kronik. Atrofi mukosa gaster dan lateral medula spinalis. Dasar perubahan SSP ddak jelas dan kemungkinan berbeda dariditandai oleh hilangnya sel-sel perietal. efek hematologik (defisiensi folat menimbul- Anemia pernisiosa sangdt mwngkin meru' kan anemia megaloblastik tetapi tidak adapakan akibat reaksi autoimun terbadap sel parietal perubahan neurologik).gaster. Yang mendukung konsep ini adalaho Adanya autoantibodi dalam serum dan cairan GAMBARAN KLlNlK. Timbul tersem- olambung sebagian besar penderita anemia bunyi (insidiou$ pada dekade kelima dan keenam; lebih sering pada orang Skandinavia dan popu- pernisiosa: lasi yang berbahasa inggris di Eropa. Gelalanya sama dengan gelala anemia dan keterlibatan o Antibodi yang menghambat pengikatan Brz traktus spinal posterolater al. T erdapat pening- dengan IF (\"blocking antibodies\" /antlbodi katan risiko kanker gaster. Diagnosls berdasar- kan pengukuran kadar B12 Serum dan respons penghambat). hematologik (retikulositosis) setelah pemberian vitamin secara parenteral. o Antibodi yang bereaksi baik dengan IF mau- ANEMIA DEFISIENSI FOLAT pun Bp (\"binding antibodies\"/antibodi peng- Defisiensi asam folat menimbulkan anemia ikat). megaloblastik yang secara klinik dan hemato- o Antibodi yang terikat pada sel parietal logik tidak dapat dibedakan dari yang disebab- (\"parietal canalicular antibodies\"). kan oleh defisiensi vitamin Bp. Bagaimanapun, perubahan neurologik yang terlihat pada defi-. Hubunga n y^ngbermakna antar^ anemia per- nisiosa dengan kelainan autoimun kelenjar adrenal dan tiroid. MORFOLOG l. Perubahan-perubahan karak-teristik dijumpai pada sumsum tulang, saluran cerna dan susunan saraf pusat:

SEL DARAH MERAH DAN HEMOSTASIS I 2O7siensi vitamin B12 tidak timbul dan tidak ter- pada feritin mukosa, sebagian dipindahkan lebih lambat ke transferin plasma dan sebagian lagi dapat atrofi gaster. hilang bersama dengan sel mukosa yang meng- Defisiensi asam folat dapat terjadi karena: alami eksfoliasi. Jika tubuh penuh dengan zat besi, maka sebagian besar besi yang masuk epitelo \"Asupan\" tidak adekuat, biasanya terladipada duodenum diikat oleh feritin dan hilang pada orang dengan pola makan yang tidak tepat eksfoliasi. Pada defisiensi besi, pemindahan ke (misalnya alkoholik kronik, orang tua dan transferin plasma ditingkatkan. orang miskin). Jumlah besi total dalam tubuh adalah 2o Sindroma malabsorpsi sepefti tropical dan gram untuk wanita dan6 gramuntuk pria. Seki- tar 80o/o besi tubuh fungsional dijumpai dalam nontropical sprue. hemoglobin; sisanya terdapat dalam mioglobin dan enzim yang mengandung besi (misalnyao Kebutuhan meningkat seperti pada kehamilan, katalase dan sitokrom). Besi disimpan dalam ben- anak-anak dan kanker yang menyebar. tuk hemosiderin dan besi yang terikat feritin,o Penggunaan antagonis folat seperti metho- jumlahnya sekitar 15 sampai 20o/o besi tubuh total. Ini dijumpai dalam semua jaringan tetapi trexate sebagai kemoterapi pada kanker. Diagnosis defisiensi folat berdasarkan pene- terutama dalam hati, limpa, sumsum tulang dan otot skeletal. Karena firitin serum sebagian besarmuan kadar folat dalam serum atau sel-sel darah berasal dari tempat penyimpanan besi, makamerah. kadarnyamerupakan indikator yang baik untuk mengetahui kecukupan cadangan besi tubuh.Anemia Defisiensi Besi ETIOLOGI. Keseimbangan besi negatif danDefisiensi besi merupakan penyebab anemiayang tersering. anemia yang diakibatkannya dapat terjadi METABOLISME BESI. Makanan orang karena \"asupan\" makanan rendah, malabsorpsi,Eropa normal mengandung sekitar 10 sampai 20 kebutuhan meningkat dan kehilangan darahmg zat besi per hari, yang sebagian besar ber- kronik. o \"Asupan\" makanan rendah sqa jarang meru-bentuk \"hem\" yang terdapat dalam produk-produk hewani. Selain itu adalah besi inorganik pakan penyebab defisiensi besi di Amerikayang dijumpai dalam sayuran-sayuran. Sekitar20olo besi \"hem\" (dibandingkan derrgan besi Serikat, sebab rata-rata \"asupan\" makanan sehari 10 sampai 20 mg lebih dari cukup\"nonhem\" hanya 1 sampai 2o/o) dapatdiabsorpsi. untuk pria dan hampir adekuat untuk wanita. o Malabsorpsi dapat terjadipada penyakit sprueTempat absorpsi y^ng utama adalah di duode- dan celiac atau setelah gastrektomi.num'. Besi \"hem\" dari makanan masuk sel-selmukosa secara langsung, sedangkan besi nonhemdibawa masuk ke dalam sel oleh transferinmukosa. Zatbesi yang diabsorpsi dengan cepatdihantar ke transferin plasma. Sisanya terikat

2O8 I INTISARI PATOLOGIo Peningkatan kebutuhan tidak disertai \"asupan\" Anemia pada PeradanS,an lfuonik makanan normal dapat teriadi padakehamilan Berkaitan dengan abnormalitas metabolisme besi. Kadar besi serum dan TIBC menurun' tetapi dan anak-anak. banyak terdapat cadangan besi. Kombinasi ini menimbulkan dugaan adanya defek pada pema-o Kehilangan darab kronik. adalab penyebab kaian besi kembali karena hambatan dalam anemi.a def;.siensi besi yang terpenting pada memindahkan besi dari sistem (penyimpanan) dunia Barat. Kehilangan darah ini dapat dari retikuloendotelial ke prekursor eritroid. Selain saluran cerna (misalnya ulkus peptikum, kan- ker kolon, hemoroid, penyakit cacing tam- itu juga terdapat defek pada produksi eritro- bang) atau alat kelamin wanita (misalnya meno- poietin dan pemendekan umur sel darah merah. ragia, metroragia, kanker). Anemia ini reversibel jika penyakit primer dapat GAMBARAN KLINIK teratasi.o Darah tepi. Sel-sel darah merah pucat (hipo- Anemia Aplastik krom) dan lebih kecil dari normal (mikrosi- tik). Ditandai oleh kegagalan atau penekanan sel-selo Sumsum tulang. Hiperplasia normoblas, ber- stem mieloid multipoten, sehingga terjadi kaitan dengan hilangnya dan tidak adanya neutropenia, anemia dan trombositopenia (pan- besi yang dapat dipulas dalam sel-sel retikulo- sitopenia). , endotelial. ETIOLOGI. Dapatidiopatik (pada 50% kasus) atau disebabkan oleh. Organ-organ lain. Pada defisiensi besi berat, o Obat-obat atau bahan kimia mielotoksik penunrnan enzim esensial yang mengandung besi menimbulkan perubahan-perubahan seperti yang merupakan penyebab tersering anemia alopesia, koilonychia dan atrofi lidah serta aplastik sekunder. Kerusakan sumsum tulang mukosa gaster. Timbul selaput esofagus, me- dapat berkaitan dengan dosis, dapat diduga lengkapi triad Plummer Vinson yaitu anemia dan reversibel atau dapat idiosinl.ratik, mem- pengaruhi hanyabeberapa individu dan sifat- mikrositik hipokrom, glositis atrofik dan nya tidak terduga. Mielotoksin yang dapar diduga adalah benzene, alkylating agents dan selaput esofagus (\"esophageal webs\"). antimetabolit (vincristine, busulfan); sedang- kan yang menimbulkan reaksi idiosinkrasi D IAG NOSIS' Berdasarkan gambaran hema- adalah chloramphenicol, chlorpromazine dantologik dan klinik bersama dengan streptomycin.o Besi dan feritin serum yang rendaho Peningkatan kapasitas mengikat besi plasma o Iradiasi: jika seluruh tubuh terpapar. total (\"total plasma iron-binding capacity TrBC).o Penurunan saturasi transferin plasma.

SEL DARAH MERAH DAN HEMOSTASIS T 2O9I Infeksi (misalnya hepatitis non-A, non-B) akut dapat karena virus atau obat atau dapat timbul sebagai \"krisis aplastik\" pada keadaano Penyakit yang diturunkan (misalnya anemia hemolitik kronik. PRCA juga timbul secara ter- Fanconi, berkaitan dengan anomali konge- sembunyi pada penderita timoma, pada keadaan ini anemia disembuhkan oleh reseksi tumor. nital multipel). Bentuk lain KeSa{alan Sumsum Tulang PATOGENESIS. Pada kasus-kasus idio- o Anemia mieloplastik Disebabkan oleh lesipatik, kegagalan sel stem dapat karenao Defek primer dalam jumlah atau fungsi sistem; desak ruang ('space occupying lesion\") yang merusak atau mengubah arsitektur sumsum ini dapat disembuhkan dengan transplantasi tulang dan menekan kemampuan produktif- nya. Berkaitan dengan sedikitnya pada semua sumsum tulang. elemen darah,dan pada banyakkasus terdapat prekursor sel darah putih serta merah dalamo Penekanan sel stem oleh mekanisme imun danh. Penyebab yang tersering adalah anak (melalui sel T), ini dapat dikembalikan dengan sebar kanker. terapi imunosupresif. . Penyakit hari difus (toksik, infeksius, atau MORFOLOGI sirotik). Anemia diakibatkan kegagalan sum-o Sumsum tulang hiposelular; sel-sel hemato- sum tulang, walaupun juga terdapat faktor- faktor lain seperti perdarahan dari varises dan poietik digantikan oleh sel-sel lemak. defisiensi folat.o Akibat sekunder granulositopenia (infeksi) . Gagal ginjal kronik. Berkaitan dengan anemia. dan trombositopenia (perdarahan ). Dasarnya adalah multifaktor, termasuk penu-4 GAMBARAN KLlNlK. \7aktu timbulnya runan produksi sel darah merah karena pro- duksi eritropoietin yang tidak adekuat. Peng-tidak nyata (tersembunyi) dengan gejala-gejala gunaan rekombinan eritropoietin berkaitanberkaitan dengan sedikitnya sel darah merah, dengan perbaikan nyata pada beberapa kea-neutrofil dan trombosit. Yang karakteristikadalah tidak adanya splenomegali. Pada kasus- daan.kasus akibat terpap^r zat kimia atau obat, kem-balinya agen penyebab dapat menimbulkankekambuhan. Pada bentuk idiopatik dilakukantransplantasi sumsum tulang atau terapi imuno-supresif dengan hasil yang bervariasi.Aplasia Sel Darah Merah Murni POLISITEMIA(\"Pure Red Cell Aplasia\"lPRCA) Peningkatan konsentrasi sel darah merah, dapatBentuk kegagalan sumsum tulang yang )arang relatif atau absolut.terjadi ini akibat dari tidak ada atau hampir t Relatrf. Karena penurunan volume plasmatidakadanya prekursor sel darah merah. Bentuk dan berkaitan dengan:

21O I INTISARI PATOLOGI o Dehidrasi (misalnya kehilangan air ata.u Infeksi, terutama meningococcemia dan nc- kettsioses. Mekanisme yang mendasari adalah muntah-mu ntah y ang berkepanj angan ). vaskulitis atau \"disseminated intravascular coagulation\" (DIC). o Polisitemia stres: keadaan yang tidak dike- Reaksi obat. Sering melalui deposit kompleks tahui etiologinya, disebut juga sindroma imun pada dinding pembuluh darah, meng- akibatkan vaskulitis hipersensitivitas. Gaisbock. Penunjang vaskular yang buruk. Disebabkan (1) gangguan pembentukan kolagen, sepertio ,'i!;':;:::iui. pada skorbut dan sindroma Ehlers-Danlos o Primer: peningkatan massa sel darah merah atau Q) htlangnya jaringan penunjang perivas- karena abnormalitas intrinsik sel stem kular, berkaitan dengan sindroma Cushing. j:1.: + *- -:. ;-;1j.,? i,:r ;i'i ;:;;l'tl:iit :';,, ^ Re aksi hip ersensi- mieloid. Berkaitan dengan sindroma mielo- tivitas sistemik yang tidak diketahui sebab- nya, ditandai oleh ruam purpurik, nyeri kolik proliferatif (lihat Bab 11). abdomen, poliarcralgia, dan glomerulonefritis o Sekunder: peningkatan massa sel darah akut. Berkaitan dengan deposit kompleks merah sebagai respons terhadap nalknya imun pada pembuluh darah dan mesangial kadar eritropoietin yang dapat (1) cocok: glomerulus. penyakit paru, tinggal di tempat yang tinggi, penyakit jantung sianotik; atau Q) tidak cocok: tumor yang mensekresi eritro- poietin (misalnya karsinoma sel ginjal, kar- sinoma hepatoselular, hemangioblastoma, serebelar).GANGGUAN PERDARAHAN TROMBOSITOPENIADiatesis hemoragik dapat disebabkan oleh pem- Penurunan jumlah trombosit, ditandai oleh per-buluh darah bertambah rapuh, kelainan trom- darahan petekia, tersering dari pembuluh-pem-bosit, defek koagulasi atau kombinasi hal-haltersebut. buluh darah kecil di kulit dan mukosa. Trom-PENINGKATAN KERAPUHAN bositopenia harus berat sampai :;,11:*^'i-VASKULARKelainan ini relatif sering ditemukan tetapi i.'r'i.'i;rlii,r.lt,r*r r,,,-,' (normal ,iii.i'-\"; sampai ;:*.:l:.l 1r.,' ,-r-.,,.'\") sebelum perdarahan menjadibiasanya tidak menyeb abkan p er dar ahan serius.Tersering menimbulkan perdarahan petekia dan nyata secara klinik.purpura. Hitung trombosit dan waktu koagulasi Trombosito peniabanyak penyebab nya danbiasanya normal, waktu perdarahan bervariasi.Keadaan-ke adaan y angtermasuk. dapat dikelompokkan menjadi emPat kategori utama: 1,. Penurunan produksi trombosit.Timbul pada penyakit-penyakit sumsum tulang yang menekan jumlah megakariosit (misalnya

SEL DARAH MERAH DAN HEMOSTASIS I 211 anemia aplastik, kanker yang telah menye- dengan pembentukan kompleks antigen- bar), juga pada megakariopoiesis yang tidak efektif (misalnya defisiensi folat, defisiensi antibodi, yang ditujukan terhadap virus, dan vitamin B1). diabsorpsi ke dalam trombosit.2. Ketahanan hidup trombosit menurun.Biasa- . ITP kronik. Destruksi trombosit disebabkan nya akibat destruksi trombosit secara imu- adanya autoantibodi trombosit. Pada lebih nologik, dapat terjadi setelah menelan obat dari 90o/\" penderita dapat dideteksi imuno- (misalnya quinidine, methyldopa) aralt globulin yang berkaitan dengan trombosit (\"pla- infeksi (terutama infeksi HIV). Biasanya telet-associated immunoglobulins\"/PAlgc). Kadarnya berhubungan dengan hitung trom- terjadi hiperplasia sumsum tulang megaka- bosit dan lama hidupnya. Destruksi trombosit yang diselubungi antibodi terjadi dalam limpa riositik kompensasi. Rusaknya trombosis yang |uga merupakan tempat utama sintesis autoantibodi. Splenektomi bermanfaat pada dapat disebabkan jejas mekanik yang sama 75 sampai 80o/o penderita. sifatnya dengan fragmantasi sel darah merah dalam anemia hemolitik mikroangiopatik. GAMBARAN KLINIK. ITP kronik terse- ring timbul pada orang dewasa, tenrtama wanita3. Sekuestrasi/pmgbancuran Dapat terjadi pada usia melahirkan. Dapat primer atau berkaitan dengan kelainan lain (misalnya anemia hemoli sirlenomegali. Pada keadaan ini splenektomi dapat menyembuhkan trombositopenia. tik autoimun, SLE, dan kadang-kadang neo-4. Pmgenceran Transfusi masif menyebabkan plasma limfoid). IJmumnya terdapat riwayata penurunan relatif jumlah yang beredar, mudah memar atau mimisan. Kadang-kadang timbul mendadak dengan menunjukkan perda- karena darah yang disimpan leblh dari 24 rahan petekia atau perdarahan internal (melena, jam tidak mengandung trombosit yang hematuria). Perdarahan subarakhnoid atau intra- serebral jarang terjadi tetapi merupakan akibat hidup. yang serius. Bentuk-bentuk trombositopenia yang lebihumum dijelaskan di bawah ini. MORFOLOGI. Ukuran limpa normal, te- tapi secara histologik terdapat kongesti sinusoid,\" Idiopathic Thrombocytopenic Purpura\" dan folikel limpa menunjukkan sentrum germina-(ITP) tivum yang mencolok. Peningkatan jumlah mega- kariosit biasanya terlihat dalam sumsum tulang.Berkaitan dengan destruksi trombosit secaraimunologik. Dikenal dua bentuk: DIAGNOSIS. Gambaran klinik yang meng- atah pada diagnosis adalah perdarahan petekia. ITP akut. Kelainan yang sembuh sendiri, sering terlihat pada anak-anak setelah infeksi virus (misalnya rubela, infeksi cytomegalovirus, hepatitis virus, mononukleosis infeksiosa). Destruksi trombosit kemungkinan berkaitan

212 I INTISARI PATOLOGIdan waktu perdarahan yang memanjang; harus disebabkan oleh mikrotrombi bialin yang ?TTenye-ditunjang oleh adanya trombositopenia dengan bar (terdtri atas gumpalan padat trombosit danmegakariosit normal atau meningkat dalam fibrin) yang ditemukan dalam arteriol dan kapi-sumsum tulang. Splenomegali dan limfadeno- lar.pati sangat jarang. Diagnosis ITP ditegakkan PATOFISIOIOGI. Beberapa mekanisme yang diajukan untuk menerangkan pembentukanhanyajika terdeteksi f':1. i,::{-l dan penyebab lain mikrotrombi adalah reaksi imunologik terhadapyang mungkin telah disingkirkan. sel endotelial, sintesis protein yang menggumpal-Trombositopenia lsoimun kan trombosit, atau sintesis f^ktot ',',',\"D isebabkan adanya ant ibodi te rhadap isoantigentrombosit spesifik, terutama ': ,:-,-,:.rr.','i abnormal yang menyebabkan agregasi trombosit patologik. Tidak seperti DIC, akti-o Trombositopenia pasca transfusi. Jika sese- vasi sistem pembekuan bukan yangvtama orang dengan i'1.\"' negatif, disensitisasi dengan GAMBARAN KLlNlK. Terjadi lebih sering antigen :,''t,,'' pada kehamilan atau transfusi pada wanita, dengan insiden puncak pada darah sebelumnya, kemudian ditransfusi dengan dekade keempat. Terapi dengan kortikosteroid, penghambat agregasi trombosit dan transfusi darah l':\"-'' positif, maka akan terjadi des- tukar mencegah akibat yangfatal. truksi trombosit melalui antibodi. KELAINAN PERDARAHAN BER.o\"Trombositopenia neonatal. Patogenesisnya KAITAN DENGAN GANGGUAN FUNGSI TROMBOSIT serupa dengan reaksi hemolitik pada eritroblas- Ditandai oleh waktu perdarahan memanjang tosis fetalis. Ibu dengan l': ' negatif mengan- yang berkaitan dengan hitung trombosit normal. dung fetus dengan antigen positif, menim- Dapat kongenital atau didapat. bulkan antibodi 1,:\"t.'n rcrhadap antigen - o Kongenital Antibodi tersebut menyeberang melalui pla- O : :- ,r,:.-: senta dan menyebabkan trombositopenia pada bayi baru lahir. droma Bernard-Soulier yang diturunkan secara autosomal resesif, disebabkan oleh\" Th ro m b oti c Th ro m b o cytoP e n i c defisiensi GPIb, suatu glikoprotein membranPurpura\" fflP) trombosit yang diperlukan untuk adhesiKelainan y ang jar angdan tidak diketahui penye- kolagen trombosit.babnya ini ditandai terutama oleh trombosito- ' i,;1,;i'.r.,*;jj,,;1.' :i'j:'!i:::ti:.t!' '\";'.'1'j' ';'; Misalnya thfom-penia, anemia hemolitik mikroangiopatik, demam, basthenia, yaitu suatu kelainan autosomalgangguan neurologik yang hilang timbul dangagal ginjal. Sebagian besar manifestasi klinik ini

SEL DARAH MERAH DAN HEMOSTASIS I 213 resesif disebabkan defisiensi dua glikoprotein o Timbulnya petekia atau purpura spontan membran trombosit (GPIib dan GPIIIa) tidak umum; lebih sering perdarahan berma- yang ikut berperan pada pengikatan fibri- nifestasi sebagai ekimosis luas atau hematoma no gen. Trombosit gagal beragregasi dengan ADP, kolagen, epinefrin atau trombin. setelah suatu j ej as, atau per dar ahan memanj ang O i:,;.;\";;t:t,,:i,,: ,,,:,,i',,,:,... i..','.,.,:';;i:;.r.;.;r;,, SekelOmpOk ke- akibat luka sobek (laserasi) atau segala bentuk tindakan bedah. lainan di mana agregasi trombosit awal o Sering terjadi perdarahan ke dalam saluran dengan kolagen atau ADP adalah normal, tetapi respons trombosit berikutnya seperti gastrointestinal dan urinaria, dan terutama ke sekresi prostaglandin dan ADP yang terikat dalam sendi-sendi yang menanggung beban. granul terganggu. Gangguan pembekuan dapat terjadi sebagai kelainan y ang didapat atau herediter.o YanBdidapat. Dari banyak keadaan yang ber- DEFISIENSI YANG DIDAPAT. Biasanya kaitan dengan defek yang didapat, hanya dua ditandai oleh abnormalitas pembekuan multi- yang bermakna secara klinik: pel. Defisiensi vitamin K menyebabkan terte- o .j'i,,.'r,.,,r-,,i,.::,:t.i;\".;:,.: Aspirin adalah inhibitor kannya sintesis faktor II, VII, IX dan X, serta protein C. Karena hati sebetulnya membuat enzrm cyclooxygenase dan dapat menekan sintesis thromboxan e Aryangpenting untuk semua faktor pembekuan, maka penyakit paren- kimal hati yang berat berkaitan dengan diatesis \" agregasitrombosit. Efek antitrombosit meru- hemoragik. DIC menimbulkan defisiensi multi pakan dasar penggvnaannya dalam penata- laksanaan infark miokardium. Pada sekitar pel faktor koagulasi. 10% populasi normal, terjadi perdarahan pascabedah yangberarti jika aspirin dipakai DEFISIENSI YANG DITURUNKAN,/ sebagai analgesik. HEREDITER. Khas mengenai satu faktor pem- . ! : j :,:;:;.,: - Patogenesis perdarahan pada pen- bekuan. Kelainan herediter yang tersering adalah hemofilia (A dan B) dan penyakit von \7il1e- derita uremik adalah kompleks dan ter- brand. Tinjauan struktur dan fungsi kompleks masuk defek fungsi trombosit. faktor VIII-von'Willebrand (\"\fF) dapat mem-DIATESIS HEMORAGIK BER. bantu pengertian tentang penyakit-penyakit ini.KAITAN DENGAN ABNORMALI.TAS FAKTOR PEMBEKUAN Faktor VIII-v\7F plasma adalah kompleks terbentuk dari dua protein yang berbeda (faktorPerdarahan yang terlihat pada penderita dengan VIII dan v\7F) yang dapat dibedakan oleh kri-abnormalitas faktor pembekuan berbeda dengan teria fungsional, biokimia dan imunologik. Kom-y ang terjadi pada defisiensi trombosit : ponen yang diperlukan untuk aktivasi faktor X pada jalan koagulasi intrinsik (\"intrinsic coagu-

214 I INTISARI PATOLOGIlation pathway\") disebut protein prokoagulan trombosit dan jalan koagulasi. Pada pemeriksaanfaktor VIII, atau faktor VIII. Defisiensi faktor iaboratorium didapatkan waktu perdarahan me-VIII menimbulkan hemofilia klasik (hemofilia manjang dengan hitung trombosit normal, danA). Faktor VIII terikat dengan faktor von Ville- \" partial.thromboplastin time\" memanjang. Bagai-brand (v\flF), yang membentuk sekitar 99o/o mana pun efek defisiensi faktor VIII seperti per-kompleks dan terdapat dalam bentuk multimer darahan ke dalam sendi, yang merupakan tanda hemofilia jarang terjadi, kecuali pada penderitadengan variasi ukuran dari .i : ii:' sampai i.* :\" yang berat.if': i );;it*.r:. v\?F diperlukan untuk adhesi trom-bosit pada kolagen subendotelial, dan ia ber- Defrsiensi Faktor Vlll (Hemofilia A)tindak sebagai pembawa faktor VIII. Ditandai oleh jumlah atau aktivitas faktor VIII Pada dua komponen kompleks faktor VIII- yang menurun. Diturunkan sebagai sifat X linked resesif, tenrtama mengenai lakilaki.v\[F dikode oleh gen-gen yang berbeda dan Gambaran klinik terlihat hanya pada defisiensidisintesa oleh sel-sel yang berbeda pula v\[F berat (lradar faktor VItr kurang daritoto normal).dihasilkan oleh sel-sel endotelial dan megaka- Deralat defisiensi ringan atau sedang ftadar diriosit. Hepatosit sumber utama faktor VIII. antara I dan 25o/o normal) tidak menunjukkanPenyakit von Willebrand gejala,walaupun perdarahan pasca traum a dapatDitransmisikan terutama sebagai penyakit auto- berlebihan. Deralat defisiensi kadar protein pro-somal dominan, ditandai oleh perdarahan spontanpada mukosa,perdarahan berlebihan pada luka, koagulan faktor VtrI yang bervariasi disebabkan perbedaan jenis mutasi gen faktor VIII. Secaradan menoragia. klinik, hemofilia berkaitan dengan o Perdarahan masif setelah trauma atau dndakan Varian klasik dan yang tersering (tipe I)ditandai oleh penurunan jumlah vS0F pada bedah.sirkulasi. Sintesis v'WF tidak terganggu, tetapipelepasan multimer v\7F dihambat oleh bebe- o Perdara,han spontzn pada bagian-bagian tubuhrapa mekanisme yang tidak diketahui. Padavarian tipe II yang kurang sering, terjadi gang- yang mudah terkena trauma, terutama Persen-guan pembentukan multimer dan karenanya dian (\"hemarthroses\"). Perdarahan berulangmultimer intermediet serta besar yang merupa- pada sendi menyebabkan deformitas progresifkan bentuk aktif v\fF, hilang dari plasma. yang melumpuhkan. Pada penyakit von \7illebrand, kadar faktor o Tidak ada petekia dan ekimosis' o Waktu koagulasi memanjang dan waktu per-VIII berkurang karena v'W.F menstabilkan fak-tor VIII dalam sirkulasi. Oleh karena itu, pen- darahan normal. Diagnosis dimungkinkan. hanya denganderita mempunyai kelainan gabungan yaitu fungsi mengukur kadar faktor VIII. Diagnosis hemo-

SEL DARAH MERAH DAN HEMOSTASIS I 215filia A antenatal dapat dilakukan dengan menen- Tabel 1 O.4. KELAINAN-KELAINAN UTAMAtukan jenis gen faktor VIII. YANG BERKAITAN DENGAN DIC Penatalaksanaan terdiri atas terapi peng-gantian dengan intisari (konsentrat) faktor VIII, Komplikasi Obstetrik Terlepasnya plasenta terlalu diniyang membawa risiko penularan hepatitis virus. Tenahannya janin mati Abortus septikSebelum adanya pemeriksaan darah rutin ter- Emboli cairan amnionhadap antibodi HIV, banyak penderita hemo- Toksemiafilia tertular HfV \"sehingga mendapatkan \"AIDS\". Infeksi Sepsis Gram negatifAkhir-akhir ini digunakan intisasi faktor VIII Meningokokemia \"Rocky Mountain spotted fever\"yang diproses dengan panas, yang berasal dari Histoplasmosisdarah donor seronegatif terhadap HW, sehingga Aspergilosis Malariarisiko tertular HIV hampir seluruhnya dapat Neoplasmadihilangkan. Karsinoma pankreas, prostat, paru dan lambung Leukemia promielositik akutDefrsiensi Faktor lX(Penyakit Christmas, Hemofilia B) J ej as masif p a da j ainganSecara klinik tidak dapat dibedakan dari hemo- Traumatikfilia A, juga diturunkan sebagai sifat X linked Luka bakar Tindakan bedah yang luasrbsesif. Dapat tidak bergejala atar dengan perda-rahan. Identifikasi penyakit Christmas dimung- Iain-tainkinkan hanya dengan mengukur kadar faktor Hemolisis intravaskular akut, gigitan ular, hemangiomaIX. raksasa, syok, kena panas yang terlampau kuat\"DISSEM I NATED I NTRAVAS. (\"heat- stroke\"), vaskulitis, aneurisma aona, penyakitCULAR COAGULATION'' (DICT hati.Suatu kelainan trombohemoragik akut, subakut o Tanda-tanda dan gejalayangberkaitan dengan infark akibat mikrotrombi.atau kronik yang timbul sebagai komplikasi o Diatesis hemoragik akibat kehabisan elemensekunder berbagai penyakit (fabel 10.4). Ditandaioleh aktivasi rangkaian koagulasi, menyebabkan yang dibutuhkan untuk hemostasis dan aktivasipembentukan mikrotrombin dalam mikrosir-kulasi. Akibat dari diatesis trombotik, r.erjadi mekanisme fibrinolitik.konsumsi trombosit, fibrin dan faktor koagulasi,kemudian aktivasi mekanisme fibrinolitik. Jadi, PATOGENESIS. Ada dua mekanismeDIC ada bersama dengan: utama yang menimbulkan DIC: (1) pelepasan faktor jartngan atau subsunsi tromboplastik ke

216 T INTISARI PATOLOGI.Gambar 1 O-1 Patofisiologi dlsseminated intravascular coag,ulation.dalam sirkulasi dan Q) 1e1as yang meluas ke endotoksin bakteri dapat menyebabkansel-sel endotelial (Gb. 10. 0o Faktor jaringan/substansi tromboplastik yang pelepasan substansi tromboplastik yang ter- dilepaskan ke d.alam sirkulasi dapat berasal dari kandung dalam sel-sel endotelial dan lisosom berbagai sumber (misalnya plasenta pada granulosit serta monosit. komplikasi obstetrik dan granula sel-sel leu- kemik pada leukemia promielositik akut). o Jejas endotelial dapat memulai DIC dengan Mukus yang dilepaskan dari adenokarsinoma tertentu juga dapat bertindak sebagai sub- menyebabkan terlepasnya faktor laringan dart stansi tromboplastik. Pada sepsis gram negatif, sel endotelial dan dengan memulai agregasi trombosit serta aktivasi jalan koagulasi intrinsik sebagai akibat terpaparny^ jarrngan ikat subendotelial. Jeias endotelial yang luas

SEL DARAH MERAH DAN HEMOSTASIS T 217 disebabkan oleh deposit kompleks antigen- sinomatosis. Sisanya disebabkan sepsis dan antibodi (misalnya SLE), perubahan suhu yang trauma. Dapat terjadi mula timbul yang ful- sangat mencolok (misalnya terkena panas yang terlalu kuat, luka bakar) atau mikroorganisme minan seperti pada syok endotoksik atau emboli (misalnya meningokokus, riketsia). cairan amnion, atau terjadi mula timbul yang MORFOLOGI. Milrotrombin dengan infarkdan pada 'beberapa kasus dengan perdarahan, tersembunyi seperti pada kasus karsinomatosisditemukan dalam berbagai organ dan jartngan. atau retensi janin mati. Terdapat banyak mani- festasi klinik. Beberapa pola yang umum adalahSecara klinik perubahan-perubahan bermakna sebagai berikut:ditemukan dalam: o Anemia hemolitik mikroangiopatik disebab-o Ginjal. Trombi ditemukan dalam glomeruli ginjal, dapat berkaitan dengan mikroinfark kan oklusi mikrovaskular yang luas. atau nekrosis korteks ginjal bilateral. o Gejala-gejala respirasi (misalnya sesak napas,r Paru-paru. Mikrotrombi dijumpai dalam kapi sianosis atau kesulitan bernapas yang ekstrim) lar alveolus, kadang-kadang berkaitan dengan o Tanda dangejalaneurologik, termasuk kejang gambaran histologik y^ng menyerupai sin- dan koma. droma penekanan pernapasan akut (\"acute o Oliguria dan gagal ginjal akut. respiratory distres syndrome\"). . Kegagalan sirkulasi dan syok.d Otak. Terlihat mikroinfark dan perdarahan- Pada umumnya, DIC akut yang berkaitan perdarahan segar. misalnya dengan komplikasi obstetrik atau trauma, didominasi oleh diatesis perdarahan.o Adrenal. Perdarahan masif menimbulkan sin- Sedangkan DIC kronik seperti yangterjadipada penderita kanker, cenderung mulai timbul droma \Taterhouse-Friderichsen yang terlihat dengan komplikasi trombotik. pada meningokokemia. Prognosis sangat bervariasi dan tergantungo Plasenta. Terdapat trombi yang tersebar luas, sekali pada kelainan yang mendasarinya. Setiap berkaitan dengan atrofi sitotrofoblas dan pasien harus ditangani secara individual. Tergan- sinsitiotrofoblas. tung pada gambaran kliniknya, dapat diberikan antikoagulan seperti heparin dan antitrombin GAMBARAN KLlNlK. Sekitar 50olo pen-derita DIC adalah pasien obstetri yang menga- III, atau koagulan dalam bentuk plasma segarlami komplikasi kehamilan; 33o/o terdapat kar- beku.