Bab 45 Penatalaksanaan Nyeri Kanker

45PENATALAKSANAAN NYERI KANKERSuhatno ASPEK SOSIAL BUDAYA D A L A M PERAWATAN PALIATIF D A N BEBAS NYERI K A N K E RPENDAHULUANDalam upaya meringankan beban penderita kanker, perawatan Paliatif dan Bebas N y e r i( P P B N ) merupakan suatu kebutuhan yang tidak terelakkan. H a l ini tercermin padad e f i n i s i p e r a w a t a n p a l i a t i f y a n g m e n u n j u k k a n \"semua tindakan aktif guna meringankanbeban penderita kanker, terutama yang tidak dapat disembuhkan\". T i n d a k a n a k t i f y a n gdimaksud antara lain adalah menghilangkan rasa nyeri dan keluhan-keluhan lain, per-baikan dalam aspek psikologis, sosial, dan sprltual, yang semua ini bertujuan mening-katkan kualitas hidup maksimal bagi penderita dan keluarganya (Tejawinata, 1992). Kenyataan m e n u n j u k k a n bahwa P P B N belum dimanfaatkan secara maksimal. A d aberbagai sebab, terutama t e n t u saja karena b e l u m meluasnya informasi tentang p e -rawatan paliatif dan bebas nyeri kanker. Selain itu, yang tidak kalah pentingnya adalahberkaitan dengan masalah sosial-budaya. Secara empiris diketahui bahwa kebudayaan merupakan suatu faktor dasar dalammengkaji kausalitas penyakit maupun kebertahanan penyakit dalam masyarakat. D isamping itu, kebudayaan merupakan juga faktor penentu bagi keberhasilan upaya-u p a y a m a n u s i a d a l a m m e n a n g g u l a n g i m a s a l a h - m a s a l a h p e n y a k i t (kuratif dan preventif).Cara pandang terhadap penyakit, penyembuhan, dan obat merupakan pewarisanbudaya yang terkait dengan pandangan masyarakat terhadap alam/lingkungan sekitan Bab ini akan mencoba membahas pentingnya pemahaman aspek sosial budaya dalamP P B N . Melalui pemahaman dan pendekatan aspek sosial budaya diharapkan dapat (a)

720 TERAPI PALIATIFmewujudkan tercapainya tujuan P P B N secara holistik dan (b) memperkecil hambatan-hambatan (nonmedis) yang terjadi pada perawatan paliatif dan bebas nyeri.ASPEK SOSIAL BUDAYA PENYAKITPendekatan aspek sosial budaya yang berkaitan dengan kesehatan, penyakit, dan pe-ranan sakit dimaksudkan guna memaksimalkan perawatan dan meminimalkan ham-batan. Dalam pandangan budaya, penyakit adalah pengakuan sosial bahwa seseorangitu tidak bisa menjalankan peran normalnya secara wajar sehingga harus dilakukansesuatu terhadap situasi tersebut. Dengan kata lain, harus dibedakan antara penyakit(disease) s e b a g a i s u a t u k o n s e p p a t o l o g i d a n p e n y a k i t (illness) s e b a g a i s u a t u k o n s e pkebudayaan. Cara lain untuk menunjukkan perbedaan itudengan mengatakan bahwad o k t e r i n g i n m e n y e m b u h k a n p e n y a k i t (disease), t e t a p i i a m e n a n g a n i p e n y a k i t (illness)karena biasanya yang mendorong untuk mencari pertolongan adalah kerusakan fungsitubuh danbukan hadirnya penyakit patogen. Dari pengalaman empiris diketahui bahwa masyarakat mendefinisikan penyakitdalam cara yang berbeda-beda. Definisi dalam masyarakat yang sama p u n bisa berubahm e n u r u t d a n d i d a l a m k u r u n w a k t u t e r t e n t u (Foster & Andersen, 1986). P e m a h a m a nt e n t a n g d e f i n i s i p e n y a k i t m e n u r u t m a s y a r a k a t m e r u p a k a n \"referensi\" y a n g a k a n d a p a tmembantu tenaga medis dalam bersikap danbertindak dalam pelayanan kesehatan. Bagaimana menetapkan berbagai konsep secara sosial-budaya dalam kasus pera-watan Paliatif? Sebagaimana diketahui, tingkah laku sakit, peranan sakit, dan perananpasien sangat dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti kelas sosial-ekonomi, perbedaansuku bangsa dan budaya. Maka, ancaman kesehatan yang sama secara klinis, dapatmenimbulkan reaksi yang berbeda di kalangan pasien yang penyebabnya bergantungpada variabel-variabel. Perbedaan budaya dalam tingkah laku sakit, misalnya, lebih menonjol dari padaperbedaan ekonomi. Studi yang dilakukan Zborowski (dalam Logan dan Hunt,1987)pada sebuah R S Veteran di N e w York City menemukan bahwa orang Yahudi danItalia lebih emosional dalam respons mereka terhadap rasa sakit daripada orang EropaUtara. Perbedaan tersebut tidak diragukan lagi bersifat budaya. Kebudayaan Yahudidan Italia memperbolehkan mengungkapkan perasaan dan emosi secara bebas melaluikata-kata, bunyi, dan isyarat-isyarat. Oleh karena itu, anggota kelompok kedua budayatersebut akan merasa lebih bebas u n t u k berbicara mengenai rasa sakit mereka,mengeluh, dan menunjukkan penderitaan mereka dengan mengaduh atau menangisdan mereka tidak merasa malu dengan ekspresi tersebut. H a l yang sama ditemukanjuga d i Spanyol. Menjadi sakit berarti menyatakan keluhan yang keras, yang menurutmereka \"terbukti\" mengurangi kondisi sakitnya, setidak-tidaknya didalam pikirannyasendiri. Orang sakit memerlukan handai-taulan, orang tuanya (seringkali ibunya), atauTuhan yang seringkali dipanggil. Dengan m e m i h k i pengetahuan tentang respons terhadap rasa sakit yang berbeda-beda tersebut, petugas kesehatan diharapkan lebih dapat memahami perbedaan ek-

PENATALAKSANAAN NYERI KANKER 721spresi yang ditunjukkan masing-masing pasien, yang akan berpengaruii pada pem-berian pengobatan yang tepat. Bagaimana tingkah laku sakit masyarakat Indonesia? Perlu lebih banyak dilakukanpengumpulan data tentang tingkah laku sakit pada berbagai etnis yang ada di Indo-nesia. Pemahaman akan tingkah laku sakit berbagai etnis yang ada di Indonesia akansangat membantu usaha perawatan paliatif, terutama dalam rangka memahami keluhanpasien yang berkaitan dengan rasa nyeri. Keluhan nyeri penderita kanker ada beberapa jenis, yang setidak-tidaknya meliputinyeri fisik psikologi, nyeri spiritual, nyeri birokrasi/finansial, dan nyeri sosial. Padadasarnya sangat suht untuk mengukur tingkat kenyerian seorang penderita kanker,apakah merupakan nyeri fisik ataukah nyeri sosial, karena nyeri adalah subjektifseorang penderita. U n t u k memahami keluhan nyeri yang biasanya diperbesar atau-sebaliknya- diperlngan oleh masalah sosial-budaya, pengetahuan tentang perbedaanbudaya dalam tingkah laku sakit sangat diperlukan. Setidaknya pengetahuan tersebutdapat dipakai u n t u k memahami keluhan penderita, sekaligus dapat dipakai sebagaia c u a n d a l a m m e m b e r i k a n treatment y a n g s e s u a i . P P B N merupakan usaha perawatan yang. ditujukan pada penderita kanker stadiumlanjut. Dengan demikian, kontak dapat terjadi terutama dengan penderita kanker yangu m u m n y a tidak dapat disembuhkan. Dalam hali n ikontak penderita dengan asuhanpaliatif bukanlah pada tahap awal, di mana penderita merasakan gejala ada yang tidakberes pada dirinya, melainkan justeru pada tahap-tahap akhir. Walaupun kontak penderita kanker dengan asuhan paliatif tidak berlangsung sejakawal, tidak ada buruknya bila ada suatu pengetahuan tentang bagaimana masyarakat- melalui kebudayaannya - menunjukkan tahap sakit. Pada tahapan sakit yang dikenal dengan skema Suchman, ditunjukkan bagaimanaurutan peristiwa medis dllukiskan secara sosial budaya. A d a lima tahapan sakit m e n u -rut sudut pandang ahli Antropologi danSosiologI tersebut (dalam Sllkkerveer, 1990),yakni: Tahap pengalaman gejala-gejala (keputusan bahwa ada yang tidak beres).• Asumsi dari keadaan peranan sakit (keputusan bahwa seseorang sakit dan membu- tuhkan perawatan profesional),• Tahap kontak perawatan medis (keputusan untuk mencari perawatan medis pro- fesional).• Tahap peranan ketergantungan pasien (keputusan untuk mengalihkan pengawasan kepada dokter dan menerima serta mengikuti pengobatan yang ditetapkan).• Kesembuhan atau keadaan rehabilitasi (kebutuhan untuk mengakirl peran sebagai pasien). Dalam kasus Perawatan Paliatif, skema Suchman dapat diterapkan dari tahap per-tama hingga tahap keempat mengingat bahwa penyakit kanker stadium lanjut cen-derung menempatkan penderita sebagai pasien dalam jangka w a k t u yang panjang danseringkali diikuti dengan bayang-bayang kematian yang mengintai setiap saat. Atasdasar kondisi Itulah, penerapan tahap kelima (kesembuhan/rehabilitasi) bagi penderitakanker sangat terbatas, walau tidak mustahil dapat terjadi.

722 TERAPI PALIATIF Pada u m u m n y a penderita mengetahui bahwa peranan sebagai pasien senantiasam e n u n g g u n y a s e t i a p s a a t s e h i n g g a m e r e k a m e n j a d i \"pandai\" m e m a h a m i s a k i t n y a b e r -dasarkan pengamatan serta sikap orang lain kepadanya (dokter, perawat, keluarga). Sikap merahasiakan kondisi keparahan penderita rasanya sulit dipertahankan terus-menerus mengingat bahwa pasien tetap memiliki hak untuk mengetahui hat-hal yangberkaitan dengan keadaan sakitnya serta faktor-faktoryang berkaitan dengan kelang-sungan hidupnya. Dengan memberitahukan kondisi penderita secara terus terang akanlebih memudahkan penderita dan keluarga melakukan antisipasi serta melakukanusaha-usaha yang dianggapnya dapat menenteramkan dirinya. Setidaknya melalui berbagai usaha tersebut tingkat kepercayaan pasien terhadaptenaga medis dapat dibina dan ditingkatkan guna kelangsungan perawatan. Dengantambahan pengetahuan nonmedis tersebut ditambah dengan meningkatkan layananmedis secara terpadu, setidaknya tujuan usaha paliatif secara hohstik agar (a) penderitad a p a t \"bebas\" n y e r i , ( b ) k u a h t a s h i d u p n y a m e n i n g k a t , d a n ( c ) p a d a k o n d i s i s a k i t y a n g\"tak-tersembuhkan-secara medis\", m e n e r i m a k e m a t i a n d e n g a n d a m a i d a p a t t e r c a p a i . D a l a m r a n g k a m e n g e f e k t i f k a n p e r a w a t a n d i r u m a h (home-care), t a m p a k n y a a s p e ksosial, psikologi, kelas sosial-ekonomi, serta pendidikan penderita dan keluarga harusdipelajari dan dipahami. Tidak ada model yang bisa diperlakukan secara u m u m dalampenanganan perawatan dirumah, mengingat banyak variabel yang mempengaruhi ke-berhasilan perawatan dirumah. U n t u k itu, diperlukan suatu studi khusus dan men-dalam serta dibahas dalam kesempatan tersendiri.RINGKASAN Melalui bahasan singkat tentang aspek sosial budaya pada P P B N dapat dirangkumdan ditarik simpulan berikut.• Bahwa aspek nonmedis berupa pemahaman sosial-budaya penyakit sangat penting diketahui guna tercapainya tujuan P P B N .• Bahwa setiap masyarakat mempunyai definisi tentang kondisi sakit yang berbeda- beda baik berdasarkan perbedaan etnis, perbedaan kelas sosial-ekonomi, maupun berdasarkan perbedaan waktu.• M e m b u t u h k a n sikap terbuka untuk dapat memahami aspek nonmedis dari pera- watan paliatif dan bebas nyeri yang secara empiris terbukti sangat berpengaruh terhadap kelangsungan perawatan kesehatan. Dalam beberapa hal pendekatan psiko- rellgius telah banyak terbukti efektif dalam penanganan penderita penyakit.• Tingkah laku sakit, peranan sakit, dan peranan pasien, perlu dipelajari dan dipahami untuk mengetahui respons penderita dalam merasakan sakit.• Perbedaan budaya dalam tingkah laku sakit perlu dllnventarlsasi melalui penehtian yang berguna untuk memberikan perawatan yang tepat terhadap keluhan nyeri pada penderita kanker.• Tahapan sakit berdasarkan peluklsan sosial-budaya mempunyai peran yang cukup besar untuk memahami kondisi sakit penderita kanken

PENATALAKSANAAN NYERI KANKER 723• Aspek sosial-budaya, tingkat sosial-ekonomi, serta tingkat pendidikan penderita dan keluarga sangat berpengaruh terhadap usaha perawatan di rumah. Untuk itu, perlu dilakukan pembahasan secara khusus dan mendalam kesempatan tersebut. PENGELOLAAN NYERI KANKERPENDAHULUANData W H O menyebutkan bahwa 2/3 dari penderita kanker akan meninggal karenapenyakitnya dan bahwa dalam perjalanan penyakitnya 4 5 - 1 0 0 % dari mereka akanmengalami nyeri yang ringan sampai berat. Dengan bertambah majunya usaha pengobatan penyakit kanker, bertambahlah jum-lah penderita dengan ketahanan hidup yang panjang sehingga bertambah banyak pu-lalah penderita nyeri yang membutuhkan pengobatan. Laporan dari negara maju menunjukkan bahwa pada saat ini 5 0 - 8 0 % nyeri kankertidak mendapatkan pengelolaan yang adekuat. Data di R S U D Dr. Soetomo menun-jukkan 5 6 % penderita kanker disertai rasa nyeri dan dari sejumlah penderita tersebut8 3 % belum mendapat pengelolaan secara adekuat. Sesungguhnya 8 0 - 9 0 % nyeri kanker dapat ditanggulangi jika hal tersebut di-lakukan sesuai dengan prosedur pengelolaan penderita nyeri kanker yang dianjurkanoleh W H O . Dalam naskah berikut akan dibahas bagaimana mengelola nyeri kankersecara rasional.BATASAN NYERI KANKERNyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yangdihubungkan dengan jaringan yang rusak, cenderung rusak, atau segala keadaan yangmenunjukkan adanya kerusakan jaringan.PENYEBAB NYERI KANKERFaktor JasmaniAkibat tumorNyeri akibat tumor terjadi pada 7 0 % penderita kanker yang disertai rasa nyeri dankeadaan Ini dapat diterangkan melalui berbagai mekanisme keadaan sebagai berikut.• Infiltrasi tumor ke tulang• Infiltrasi atau penekanan terhadap jaringan syaraf• Pengaruh langsung terhadap organ yang terkena• Pengaruh langsung terhadap jaringan lunak yang terkena

724 TERAPI PALIATIF• Ulserasi jaringan• Peningkatan tekanan intrakranialBerhubungan dengan tumorNyeri yang terjadi pada penderita kanker dan berhubungan dengan tumor dapat dite-rangkan melalui mekanisme keadaan sebagai berikut.• Kejang otot• Dekubitus• Infeksi dengan jamur Kandida• Trombosis Vena Dalam• Sembelit• Sembab akibat sumbatan pembuluh limfe• Neuralgia pascainfeksl Herpes Zoster• Emboli ParuAkibat pengobatan tumorNyeri akibat pengobatan tumor terjadi pada 2 0 % penderita kanker dan keadaan i n idapat diterangkan melalui mekanisme keadaan sebagai berikut.• Akibat pembedahan - Pascabedah kanker serviks radikal - Pascahisterektomi - Pascavulvektomi - Pascaovarektomi• Akibat Kemoterapi - Neuropati perifer - Pseudorematik steroid (penghentian steroid mendadak) - Nekrosis tulang aseptik - Neuralgia pascainfeksl Herpes Zoster• Akibat Radiasi - Fibrosis pleksus Brakhialis - Fibrosis pleksus Lumbosakral - Mielopati radiasi - T u m o r saraf perifer akibat radiasi• Tidak Langsung Akibat Tumor Ataupun Pengobatan Nyeri yang tidak langsung akibat tumor ataupun pengobatannya terjadi pada 1 0 %penderita kanker yang di- sertai rasa nyeri dan dapat diterangkan melalui mekanisme keadaan sebagai berikut. - Nyeri otot dan tulang - Sakit kepala atau migrain yang terjadi akibat ketegangan jaringan otot - Artritis - Nyeri akibat kelainan kardiovaskuler - Neuropati

PENATALAKSANAAN NYERI KANKER 725Faktor KejiwaanMarahN y e r i yang terjadi akibat rasa marah dapat diterangkan melalui keadaan berikut.• Marah pada sistem birokrasi yang menghambat• Marah pada teman yang tidak mau menjenguk• Marah pada prosedur diagnostik yang lama, dokter tidak adad itempat, atau pe- ngobatan yang dirasakan gagal.CemasN y e r i yang terjadi akibat rasa cemas dapat diterangkan melalui keadaan-keadaanberikut.• Takut pada R u m a h Sakit, Dokter, dan Perawat• Khawatir nasib keluarga• Takut sakit danmati• Khawatir masalah finansial• Takut kehilangan masa depan dan sebagainya.DepresiN y e r i yang terjadi akibat depresi dapat diterangkan melalui keadaan-keadaan berikut.• Kehilangan kedudukan sosial• Kehilangan pekerjaan, penghasilan, dan harga diri• Kehilangan peran dalam keluarga• Lelah yang berkepanjangan dan insomnia• Tidak punya harapan Bentuk badan abnormal.JENIS N Y E R I K A N K E RNyeri NosiseptifN y e r i nosiseptif adalah nyeri yang timbul akibat rangsangan pada aferen serta sarafperifen N y e r i ini terjadi akibat pengaruh Prostaglandin E 2sehingga noslseptor seratsaraf perifer menjadi lebih peka terhadap bahan mediator penyebab nyeri.Nyeri NeurogenikN y e r i neurogenik adalah nyeri yang terjadi akibat kerusakan saraf perifer. Kerusakanini bisa terjadi akibat:• Terpotongnya serat saraf misalnya saraf interkostal akibat mastektomi atau tora- kotomi.

726 TERAPI PALIATIF• Tekanan kronis pada saraf-saraf perifer misalnya invasi t u m o r yang menekan pleksus brakhialis atau lumbosakralis.Nyeri PsikogenikN y e r i psikogenik terjadi akibat faktor nonfisik atau lazim disebut faktor kejiwaan.Faktor kejiwaan dapat mempengaruhi hebatnya nyeri, terutama pada kanker yanglanjut. N y e r i psikogenik dapat timbul akibat:• M a r a h {anger)• C e m a s {anxiety)• Depresi.SIFAT NYERI K A N K E RAkutN y e r i akut timbul secara mendadak dan segera lenyap bila penyebabnya hilang. N y e r iakut ditandai oleh:• Aktivitas sistem saraf o t o n o m berupa takikardia, hipertensi, hiperhidrosis, midri- asis, dan pucat.• Terdapat perubahan pada wajah seperti menyeringai, cemas, atau menangis.KronikNyeri kronis terjadi berkepanjangan hingga dapat berlangsung berbulan-bulan, pe-nyebabnya sulit dijelaskan dan gejala objektif tidak jelas.DERAJAT NYERI KANKERDerajat nyeri kanker dapat digolongkan menjadi tiga ialah:• Ringan: Tidak mengganggu kegiatan sehari-hari dan penderita dapat tidur• Sedang: Mengganggu kegiatan sehari-hari tetapi penderita dapat tidur• Berat: Mengganggu kegiatan sehari-hari dan penderita tidak dapat tidurPENGELOLAAN NYERI KANKERPedoman U m u mPengertian Nyeri Kanker• Nyeri kanker merupakan keluhan subjektif• M a k i n progresif pertumbuhan kanker, makin hebat nyeri yang dapat ditimbulkan• M a k i n kronis keadaan, nyeri kanker makin kabur penyebabnya• N y e r i kanker sering mempunyai beberapa penyebab (multi faktorial)

PENATALAKSANAAN NYERI KANKER 727• Penyebab, Jenis, sifat, dan derajat nyeri pada seorang penderita dapat berubah• Penderita yang tidak mengeluh tentang nyeri, tidak berarti \"tidak ada nyeri\"• N y e r i kanker harus dikelola dengan benar hingga dapat dicapai keadaan bebas nyeri.Petugas Kesehatan• M e m a h a m i batasan penyebab Jenis, sifat, dan derajat nyeri kanker• Mendengarkan keluhan penderita secara saksama dengan penuh perhatian• Mempercayai setiap keluhan nyeri yang diungkapkan oleh penderita sebagai bahan penilaian• Bersedia meluangkan w a k t u u n t u k m e m b e r i k a n keterangan secara jelas tetapi b i - Jaksana mengenai segala segi nyeri kanker kepada penderita beserta keluarga• M a m p u dan bersedia mengelola nyeri kanker dengan pendekatan multi-disipliner• Memahami alternatif pengelolaan nyeri kanker• M e m a h a m i dasar-dasar u m u m pengelolaan nyeri kanker dengan menggunakan obat- obat analgesik dan ajuvan• Menyadari kemungkinan timbulnya efek samping obat danmampu menanggulangi Jika keadaan i n i terjadi• M e m a h a m i alternatif tambahan pengelolaan nyeri kanker dengan cara; - Pembedahan - Radiasi - Kemoterapi - Hormonal - Rehabilitasi medik - AnestesiPenderita dan Keluarga• Memperoleh informasi mengenai masalah nyeri kanker yang diderita• Memperoleh informasi mengenai alternatif pengelolaan nyeri kanker, memahami tujuan danefek samping yang m u n g k i n dialami, serta bersedia memberikan persetu- j u a n t e r t u l i s (Informed Consent)• Keluarga penderita berperan serta aktif sebagai penunjang pelaksanaan terapi• Keluarga m e m e r l u k a n penjelasan, bimbingan, serta bantuan agar penderita dan k e - luarga dapat bersama-sama mengahadapi kenyataan dengan tenang. Penjelasan hendaknya diberikan dalam bahasa yang mudah dimengerti dan meliputihal-hal berikut.• kanker tidak selalu m e n i m b u l k a n rasa nyeri• penyebab rasa nyeri• nyeri kanker dapat diatasi• obat-obatan mempunyai peranan penting dalam mengatasi nyeri kanker.• obat antinyeri kanker dapat digunakan dalam Jangka waktu yang lama tanpa pe- ngurangan khasiat.

728 TERAPI PALIATIF• bilamana perlu dapat digunakan obat golongan opiat. Kemungkinan ketergantungan terhadap obat i n i pada pengobatan nyeri kanker dengan cara yang benar tidak lazim terjadi.• hubungan yang baik antara petugas kesehatan dengan penderita dan keluarga sangat penting agar tercapai hasil pengobatan yang optimal. Tanpa penjelasan yang baik dapat terjadi ketegangan yang menyulitkan pengelolaan.• jangan memberikan informasi kepada keluarga tentang sesuatu yang karena alasan tertentu tidak diberitahukan kepada penderita, sebab keadaan seperti i n i dapat menimbulkan kesenjangan hubungan antara penderita dan keluarga.Penilaian Percayalah akan nyeri yang dideritanyaU n t u k mendapatkan penilaian yang tepat perlu dijalln suatu hubungan balk antaradokter dan penderita sehingga penderita memiliki kepercayaan mendalam bahwa dok-ter dapat menghilangkan nyeri yang dideritanya. Meskipun demikian, anamnesis danpemeriksaan yang teliti harus dilaksanakan.• Percayalah pada laporan nyeri penderita karena nyeri adalah suatu fenomena yang subjektif. Tanda-tanda objektif dapat kita gunakan untuk mendapat suatu penilaian nyeri lebih yang tepat; antara lain takikardia, berkeringat, pucat, dan menyeringai. Persllakan penderita duduk, tenangkan dan dengarkan keluhan penderita, yakinkandia bahwa nyerinya dapat diobati.• Riwayat nyeri: tanyakan lokasi, lama, danfrekuensi nyeri, apakah nyeri menye- babkan tidur dan makan tidak enak dan dapatkah menggerakkan anggota tubuh dengan balk.• Obat-obatan: tanyakan macam analgesik yang pernah didapat, dosis, cara, dan lama pemberiannya pada skala nyeri yaitu:• 1 2rmzumA\^ s c ae c a g i n iEBO• Lakukan pemeriksaan fisik dan neurologik yang teliti.• Telltllah faktor kejiwaan atau sosial yang dapat memperberat nyeri.• Pemeriksaan laboratorium dan radiologi; lakukan yang benar-benar diperlukan dan menunjang terapi.• Tentukan penyebab nyeri berdasarkan jenis, sifat, dan derajat.• Berikan pengobatan nyeri sementara sambil melengkapi pemeriksaan diagnosis.Anak-anakKemampuan anak u n t u k mengadakan komunikasi yang balk sangat bergantung padau m u r dan pengertlannya. Berdasarkan usia anak-anak dapat dibagi dalam beberapakelompok, yaitu:

PENATALAKSANAAN NYERI KANKER 729• Bayi (mulai lahir hingga 1 tahun) U n t u k menafsirkan seorang bayi betul-betul nyeri, tidak selalu mudah. Sangat perlu bantuan orang tuanya untuk menentukan apakah i t ubetul-betul nyeri, sehingga pengobatan kita dapat tepat.• Prasekolah (1-5 tahun) Pada usia ini peranan orang tua sangat penting karena mereka belum dapat melu- kiskan berapa berat nyeri yang diderita. A n a k seusia ini sering takut dantidak m a u menjawab pertanyaan dokter, bahkan kadang-kadang hanya m a uberkomunikasi dengan orang tuanya sehingga orang tua menjadi perantara kita.• Anak sekolah Kelompok ini biasanya lebih mudah diajak berkomunikasi.RemajaPada usia ini penilaian nyeri lebih mudah karena penderita sudah bisa berkomunikasidengan baik. Skala nyeri yang dapat digunakan u n t u k menilai derajat nyeri pada anak-a n a k a d a l a h \"Smiley Analogue Scale\".12 3 45ReevaluasiBila pemberian opiat kuat tetap tidak berhasil mengatasi keluhan nyeri, perlu d i -lakukan evaluasi ulang untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut.• A p a k a h penyebab nyeri kanker sudah ditetapkan secara benar?• Apakah timbul nyeri lain yang memerlukan terapi yang berbeda?• Apakah pemberian analgesik sudah tepat?• A p a k a h prinsip dasar pengelolaan nyeri sudah dijalankan sesuai dengan ketentuan?• A p a k a h p e m b e r i a n a n a l g e s i k s u d a h s e s u a i d e n g a n p r i n s i p step ladder• Apakah penderita patuh menggunakan obat?• Apakah ajuvan analgesik sudah digunakan?• Apakah penderita dalam keadaan marah, cemas, atau depresi?Obat AnalgesikPemberian obat analgesik memiliki peran yang utama dalam penanggulangan nyerikanken Dengan penggunaan analgesik yang tepat, penderita dapat terbebas dari nyeri.

730 TERAPI PALIATIFDasar pengobatan analgesik• Mencegah timbulnya nyeri dan bukan menghilangkan nyeri yang telah ada sebab rasa takut akan nyeri dapat menaikkan dosis analgesik. O l e h karena itu, pemberian a n a l g e s i k h a r u s t e r a t u r , s e s u a i d e n g a n j a d u a l {by the clock d a n b u k a n PRN).• Pilih obat yang tidak menurunkan kesadaran sebab kemampuan penderita u n t u k berkomunikasi dengan sekitarnya merupakan halpenting yang harus dipertahankan selama mungkin.• Kombinasi obat hanya untuk meningkatkan efek analgesik atau mengurangi efek samping obat.• Tidak dibenarkan menggunakan plasebo untuk menilai nyeri.• Dosis ditentukan secara individual. Pada usia lanjut dan anak perlu disesuaikan.• Pemberian sedapat m u n g k i n secara oral. Jika tidak m u n g k i n dapat per rektal. H i n - dari pemberian parenteral, kecuali dalam keadaan terpaksa. Biasanya menjelang ajal terpaksa diberikan perenteral.• M e n g g u n a k a n c a r a Analgesic Ladder s e s u a i d e n g a n p e d o m a n W H O .Langkah-langkah pengobatan analgesik (Analgesic Ladder)Berikan analgesik N o n o p i a t dengan dosis penuh. Bila nyeri masih ada, secara bertahapdosis dinaikkan sampai dosis maksimal, ditambah ajuvan analgesik, opiat lemah. G a m -b a r 4 5 - 1 a d a l a h s k e m a Analgesic Ladder u n t u k p e n a n g g u l a n g a n n y e r i k a n k e r .Cara lain• Perlu reevaluasi, konsultasi, atau merujuk bila nyeri kanker tidak berhasil diatasi. (Gambar 45-2)• Perlu disadari bahwa usaha pengelolaan kasus-kasus tertentu memiliki keterbatasan dan perlu kebijaksanaan.Pedoman KhususObat AnalgesikAnalgesik yang digunakan untuk pengobatan nyeri kanker.• Golongan Nonopiat• Golongan Opiat• Golongan AjuvanObat analgesik ajuvan• Antidepresan trisikhk misalnya: Amitriptilin, Imipramin, Desipramin dapat m e - ningkatkan khasiat analgesik dari obat analgesik pada terapi nyeri akibat kerusakan a t a u p e n e k a n a n s a r a f . D o s i s : 2 5 - 1 5 0 m g p e r h a r i , t e r b a g i dalam tiga dosis atau satu dosis malam hari.

PENATALAKSANAAN NYERI KANKER 731 Bebas nyeri kanl^er Opioid kuat ± Non - opioid ± Ajuvan Nyeri tetap atau bertambah Opioid lemah ± Non - opioid ± Ajuvan Nyeri tetap atau bertambah Non - opioid ± Ajuvan NyeriGambar 45-1. Analgesic-Ladder dari W H OAntihistamin mis: HidroksizinMempunyai efek antihistamin, juga mempunyai efek analgesik, antimuntah, dansedatif. Dapat memperbesar efek analgesik opiat.Kafein: dapat meningkatkan efek analgesik dari A s a m Asetil Salisilat atau Opiat.Steroid: dapat mengurangi nyeri pada infiltrasi t u m o r dalam saraf dan tulang. Jugadapat mengurangi nyeri akibat tekanan intrakranial yang meningkat. Yang biasadigunakan untuk menaikkan berat badan dan menimbulkan perasaan nyaman ialahDeksamethason 4 - 1 6 m g atau Prednison 20 - 80 m gper hari.Fenothiazin, misalnya: Metotrimeprazin, Klorpromazin dan Proklorferazin dapatmencegah rasa mual akibat opiat. Metotrimeprazin mempunyai efek analgesik.

732 TERAPI PALIATIF Neurogenik IJ a s m a n i NYERI KANKER Kejiwaan I 1 NonseptikCramp like Shooting R B ANO ANO ~ +~ + Opiat Opiat lemah kuatAntidepresan Anti Psikoterapi Trisiklik Konvuisi Psikofarma ANO- PERTIMBANGKAN *Ajuva analgesik *Penanggulangan ESO opiat *Pengobatan nonfarmakologis EVALUASI Berhasil Tidak berhasil *Reevaluasi *Konsultasi *Rujuk Gambar 45-2. Langkah-langkah penanggulangan nyeri kankerK e t e r a n g a n : R = r i n g a n , S = sedang, B = berat, A N O = analgesik nonopiat, E S O = efek samping obat

PENATALAKSANAAN NYERI KANKER 733 kurang menimbulkan obstipasi, dan kurang mengadakan depresi pernapasan. Obat ini dapat digunakan untuk mengobati nyeri kanker pada penderita yang mengalami toleransi terhadap opiat.• Antikonvulsan antara lain fenitoin, karbamazepin, klonazepan, sodium valproat. Yang dapat menghilangkan rasa nyeri diferentasi yang bersifat menusuk, misalnya pada neuralgia trigeminal, neuralgia pascaherpetik, atau neuralgia pascatrauma. Dosis Karbamazepin dimulai dengan dosis 100 m g sehari, ditingkatkan pelan-pelan sampai 4 0 0 - 800 m g , terbagi atas 2 - 4 dosis sehari. F e n i t o i n : 2 0 0 - 500 m g , terbagi atas 2 dosis sehari.Obat untuk mengatasi efek samping opiat• Antiemetik: Digunakan untuk mengatasi efek samping opiat. Proklorperasin 10- 25 m g p.o. atau (per rektal) 4 kali sehari. Trietilperasin 10m g p.o. atau p.r.3 kali sehari. M e t o k l o p r a m i d 10 m g p.o. 4 kali sehari. Haloperidol 0,5 - 2 m g p.o. 3 kali sehari.• Laksansia: untuk mengatasi konstipasi yang merupakan efek samping yang lazim pada penggunaan opiat. Preparat yang digunakan adalah: M i l k o fMagnesia 20 - 60 m l tiap 4 jam. Senna, Metamusil, Bisakodil 10- 15 m g p.o. atau 10m g p.r. atau Laktulosn 30- 60 m l2 k a h sehari.• Stimulansia: Efek samping mengantuk tidak selalu terjadi dan sering hanya semen- tara (terjadi toleransi). Bila perlu untuk mengatasi problem i n idapat diberikan Amfetamin.Terapi nonfarmakologisRehabilitasi Medik, Radioterapi, Kemoterapi, Terapi Hormonal, Tindakan Anestesidan Bedah.RINGKASAND a l a m perjalanan penyakitnya 45 - 100% penderita kanker akan mengalami rasa nyeriyang ringan sampai berat, d a n80 - 9 0 %nyeri kanker dapat ditanggulangi jika d i -lakukan prosedur pengelolaan sesuai dengan anjuran W H O . Pedoman pengelolaannyeri kanker d iIndonesia terdiri atas Pedoman U m u m dan Pedoman Khusus. Pedoman Umum: t e r d i r i a t a s P e n g e r t i a n N y e r i K a n k e r , I n f o r m a s i p a d a p e t u g a skesehatan, penderita dan keluarga, penilaian, reevaluasi, dasar pemberian analgesik,dan langkah-langkah pengobatan. Pedoman Khusus: t e r d i r i a t a s o b a t a n a l g e s i k , a n a l g e s i k a j u v a n , o b a t u n t u k m e n g a t a s iefek samping opiat, serta pengobatan nonfarmakologik. Prosedur pemberian analgesiky a n g d i a n j u r k a n o l e h W H O a d a l a h p e r o r a l , t e p a t v / a k t u {by the clock), d a n m e n g -gunakan analgesik Ladder

734 TERAPI PALIATIF PENGGUNAAN ANALGESIK NONNARKOTIK D A N AJUVANNYA PADA NYERI KANKERPENDAHULUANMasalah penyakit kanker dewasa ini dirasakan makin menonjol bila dibanding dengan20 tahun yang lalu. W H Omelaporkan bahwa pada tahun 1989 terdapat ± 7 jutapenderita baru setiap tahunnya. D iIndonesia diperkirakan terdapat 100penderita baruuntuk setiap 100.000 penduduk per tahun. Penelitian yang telah dilakukan d i R S U DDr. Soetomo menunjukkan sebagian besar penderita kanker berobat dalam stadiumlanjut. Sedikitnya dua pertiga dari penderita kanker akan meninggal akibat dari pe-nyakitnya dan dalam perjalanan penyakitnya. Sejumlah 4 5 % - 1 0 0 % penderita akanmengalami rasa nyeri dengan derajat ringan sampai berat. Sesungguhnya 8 0 % - 9 0 %rasa nyeri pada penderita kanker dapat ditanggulangi jika pengelolaan nyeri kankert e r s e b u t d i l a k u k a n s e s u a i d e n g a n p e d o m a n Analgesic Ladder y a n g d i a n j u r k a n W H O . D a l a m 2 0 tahun terakhir ini, telah banyak riser yang membahas mengenai nyeri,terutama mekanisme terjadinya dan bagaimana cara kerja obat-obatan analgesik mere-dakan nyeri. A d a banyak cara u n t u k menghalangi nyeri mencapai Susunan SyarafPusat. Berbagai obat bekerja dengan berbagai mekanisme, dari lokasi ujung syarafsampai ke neuron di korteks serebri. U n t u k itu, obat analgesik dibedakan 2 kelompokb e s a r , y a i t u ( 1 ) analgesik yang bekerja perifer, s e p e r t i g o l o n g a n A n a l g e s i k n o n n a r k o t i k( A s a m a s e t i l s a l i s i l a t , N S A I D ) ; ( 2 ) analgesik yang bekerja sentral, m i s a l n y a m o r f i n ,petidin, atau obat opioid lainnya. Analgesik nonnarkotik merupakan obat pilihan per-tama u n t u k pengobatan nyeri kanker dengan derajat ringan sampai sedang. Dalam bab i n i k a m i sampaikan langkah-langkah pengobatan nyeri kanker sesuaid e n g a n Analgesic Ladder (asas tangga) WHO k h u s u s n y a p a d a p e m a k a i a n a n a l g e s i knonnarkotik dan ajuvannya.PENDEKATAN PENGOBATAN NYERI KANKERPedoman utama dalam memilih analgesik untuk penderita nyeri kanker adalah denganm e m a d u k a n k o m p r o m i a n t a r a safety d a n efficacy. P e n d e k a t a n t e r a p i p a d a p e n d e r i t anyeri kanker secara rasional merupakan pendekatan yang m e m e n u h i kriteria W H Osebagai berikut: (1) tepat Indikasi, (2) tepat Obat, (3) tepat Dosis, (4) tepat Carapemberian, dan (5) tepat pemantauan efek samping.Tepat IndikasiMenentukan apakah penderita memang betul mengalami nyeri merupakan hal yangtidak mudah karena nyeri kanker merupakan keluhan subjektif. Makin progresif per-tumbuhan kanker, makin hebat nyeri yang ditimbulkan; makin kronis keadaan, nyerikanker makin kabur penyebabnya. D a nperlu kita ketahui pula bahwa penderita yang

PENATALAKSANAAN NYERI KANKER 735t i d a k m e n g e l u l i t e n t a n g n y e r i t i d a k b e r a r t i \"tidak ada nyeri\", s e h i n g g a s e b a i k n y a j a -ngan ditunggu sampai penderita mengeluh (tanya dan observasi secara ketat). O l e hkarena itu, diperlukan teknik dan kecermatan yang teliti untuk menentukan apakahpenderita memang betul mengalami nyeri; dan sedapat m u n g k i n kita mendapatkannilai akhir seobjektif mungkin. N y e r i pada penderita kanker dapat diakibatkan karena kankernya atau sebagai akibatd a r i t e r a p i y a n g t e l a h d i b e r i k a n ( o p e r a s i , s i t o s t a t i k a , r a d i a s i ) . Pertanyaan:- Apakah semua nyeri pada kanker harus diobati^- Kapan harus diberikan analgesik? Sesungguhnya 8 0 % - 9 0 % nyeri kanker dapat ditanggulangi jika dilakukan pengelo-laan sesuai dengan pedoman yang dianjurkan oleh W H O . O l e h karena Itu, segerasetelah ditentukan ada keluhan nyeri, sebaiknya segera mendapatkan terapi bebas nyeri. D I negara maju, begitu diagnosis ditegakkan diberikan pengobatan antikanker da-lam proporsi yang besar, yang m a k i n mengecil saat mendekati ajal. Sebaliknya, tin-dakan paliatif bebas nyeri kanker juga sudah dimulai saat terapi antikanker diberikandengan proporsi kecil dulu yang m a k i n membesar saat mendekati ajal. Sementara i t udi negara berkembang, tindakan paliatif bebas nyeri dimulai dengan proporsi yanglebih besar sejak awal pengobatan.A. Penerapan Pengobatan Kanker diNegara Maju DxB. Penerapan Pengobatan Kanker diNegara Berkembang D A N BEBAS NYERI Dx

736 TERAPI PALIATIFTepat ObatJenis analgesik yang akan diberikan bergantung pada derajat nyeri yang diderita. Dera-j a t n y e r i i n i d i t e n t u k a n d e n g a n V A S {Visual Analog Score : 1 = m i n i m a l , 1 0 - s a n g a tnyeri); atau dengan menggolongkan nyeri ringan - berat sesuai dengan apa yang dapatd i l a k u k a n p e n d e r i t a s e h a r i - h a r i {Ringan b i l a n y e r i t i d a k m e n g g a n g g u k e g i a t a n s e h a r i -h a r i d a n p e n d e r i t a d a p a t t i d u r ; Berat b i l a m e n g g a n g g u p e k e r j a a n s e h a r i - h a r i d a n p e n -derita tidak dapat tidur). D i samping itu, tipe nyeri (nosiseptik, neurogenik, ataupsikogenik) juga menentukan jenis analgesik mana yang akan kita pergunakan. Potensi obat harus sesuai dengan intensitas nyeri yang dihadapl. Tidak baik m e -maksa dosis tinggi dengan analgesik lemah, tetapi lebih baik dari semula memilihanalgesik kuat dengan dosis rendah. Mulailah terapi pada azas tangga yang sesuaidengan beratnya nyeri. Tidak semua nyeri membutuhkan opioid. Nyeri nosiseptikringan tidak membutuhkan opioid, sedangkan pada nyeri neurogenik pemberianAmitriptilin dan/atau Cabamazepin lebih penting dari pada opioid.Tepat DosisMasalahSetelah indikasi tepat, obat-obatnya juga tepat, berapa dosis yang harus diberikan?Dosis ini sama untuk semua orang ataukah individual?AzasDosis obat prinsipnya sesuai dengan efek klinis yang dunginkan (maksimal), tetapipenderita tetap tahan (toleran) terhadap efek samping dan obat tersebut. Oleh karenaitu, perlu diperhatikan keadaan penderita saat i t u sehubungan dengan k e m u n g k i n a nterjadinya efek samping obat (usia, faal ginjal dan hati, trombositopeni, tukak lam-bung, hipertensi, dsb), dantanyakan adakah obat-obat lain yang sedang d i m i n u myang m u n g k i n dapat mempengaruhi efektlvltas/potenslasi obat yang akan diberikan.Tepat Cara PemberianObat analgesik n o n n a r k o t i k dan ajuvannya dapat diberikan secara oral, enteral mela-lui pipa nasogastrik, supositoria, atau suntikan. A k a n tetapi, pemberian per oral meru-pakan pilihan utama pada penderita dengan nyeri kanker. Obat yang mempunyai onsetcepat dengan durasi panjang lebih disukai daripada obat yang mempunyai khasiata n a l g e t i k k u a t t e t a p i duration of action-nya p e n d e k . D I s a m p i n g I t u , p e m b e r i a n n y a h a r u s m e n u r u t p r i n s i p \"hy the clock\" ( t e p a t w a k t u / s e -sual jadual), jangan diberikan bila perlu saja. Menghentikan obat analgetik nonnarkotik secara mendadak tidak mempunyaimasalah terhadap dampak/efek analgesik yang sudah tercapai sehingga dapat dihen-tikan sewaktu-waktu bila nyeri sudah hilang.

PENATALAKSANAAN NYERI KANKER 737Tepat Pemantauan ObatO b a t - o b a t analgesik n o n n a r k o t i k tidak begitu saja bebas dari risiko. A s a m mefena-mat, metampiron, naproksen, ketoprofen, memang mampu menghilangkan nyeri ri-ngan sampai sedang dari penderita nyeri kanker; tetapi reaksi alergi dapat terjadi padapemberian obat tersebut. Beberapa kasus alergi bahkan sampai memerlukan rawatintensif karena syok anafilaktik yang berat. Selain itu, alergi juga dapat menyebabkanperdarahan lambung atau saluran makan bagian atas. A s a m asetil salisilat di samping dapat menyebabkan iritasi lambung, juga dapatmempengaruhi trombosit (terjadi gangguan faal hemostasis). O l e h karena itu, sebaik-nya digunakan secara hati-hati. Pemantauan terhadap hasil terapi juga mendapat perhati-an. Bila perlu, jika nyeri tetap ada atau makin berat dapat dilakukan penilaian kembali.OBAT ANALGESIK NONNARKOTIKO b a t g o l o n g a n i n i s e s u a i d e n g a n p r i n s i p Analgesic Ladder W H O d i p a k a i s e b a g a i p i -lihan pertama d idalam mengelola penderita nyeri kanker derajat ringan atau sedang.U m u m n y a diberikan per oral, mudah ditoleransi, dantidak memberikan ketergan-tungan dengan pemberian berulang. Efektivitas obat analgesik golongan ini mempu-nyai batas khasiat maksimal. Artinya, penambahan dosis melebihi level tertentu ( u n -tuk Aspirin 900 - 1.300 m g per kali) tidak dapat menambah efek analgesiknya. Pem-b e r i a n o b a t a n a l g e s i k p a d a p e n d e r i t a n y e r i k a n k e r h a r u s s e s u a i d e n g a n j a d w a l {by theclock), t i d a k b o l e h d i p a k a i b i l a p e r l u saja. R e s p o n s p e n d e r i t a k a n k e r t e r h a d a p o b a tanalgesik nonnarkotik i n iindividual dan tidak mudah untuk diduga. O l e h karenaitu, setiap penderita kanker yang mempunyai nyeri ringan atau sedang seharusnyadiberikan dulu salah satu macam obat analgesik nonnarkotik secara optimal sebelumdigantikan dengan obat yang lain; dan hindari pemakaian dua macam obat analgesiknonnarkotik secara bersama-sama karena ternyata masing-masing obat tersebut akansaling mengurangi efektivitas analgesiknya. Yang termasuk golongan analgetik nonnarkotik dan sering digunakan adalah sebagaiberikut.Asetaminofen• M e m p u n y a i khasiat analgesik-antipiretik seperti A s a m Asetil Salisilat, tetapi tidak mempunyai efek anti-inflamasi.• Dipakai sebagai obat analgesik nonnarkotik pilihan pertama (sesuai dengan prinsip Analgesic Ladder W H O ) , u n t u k m e n g a t a s i n y e r i r i n g a n d a n s e d a n g , s e r t a r e l a t i f murah.• Asetaminofen lebih menguntungkan daripada A s a m Asetil Salisilat atau N S A I D sebagai analgesik ringan karena tidak mempunyai efek samping seperti pada A s a m Asetil Salisilat atau N S A I D . N a m u n , perlu diperhatikan pada peminum alkohol

738 TERAPI PALIATIF dan penderita penyakit hati, dosis yang berlebihan secara akut dari Asetaminofen dapat menyebabkan nekrosis hati yang berakibat fatal.• Dosis yang dianjurkan 6 x 500 - 650 mg/hari (dosis m a k s i m u m 4.000 mg/hari).Asam Asetil Salisilat• Merupakan obat analgesik nonnarkotik oral pihhan pertama yang sudah lama digu- nakan karena dapat mengatasi nyeri kanker ringan atau sedang serta relatif murah harganya.• Mempunyai potensi anti-inflamasi yang hampir sama dengan N S A I D danefek samping yang mempengaruhi sistem gastrointestinal, hematopoitik, hepar, dan ginjal.• Dosis yang dianjurkan 6 x 500 - 650 mg/hari (dosis m a k s i m u m 4.000 mg/hari).NSAID• Jika dibanding dengan Asetaminofen danA s a m Asetil Salisilat khasiat analgesik N S A I D lebih bervariasi, ada yang sama dan ada yang lebih kuat. O l e h karena itu, jika salah satu obat golongan bermasalah yakni tidak memberikan khasiat, perlu dicoba obat lain dari golongan yang sama sebelum kita menggunakan opioid lemah.• Cara kerja N S A I D adalah dengan menghambat enzim siklo-oksigenase sehingga menghambat pembentukan prostaglandin, akibatnya tidak terjadi sensitisasi resep- tor nyeri pada saraf perifer terhadap mediator rasa nyeri (bradikinin).• N S A I D dan A s a m Asetil Salisilat lebih spesifik digunakan pada nyeri tulang akibat metastasis, sebab saat terjadi metastasis pada tulang dilepaskan prostaglandin.• Mempunyai efek samping yang akan mempengaruhi sistem gastrointestinal, he- matopoitik, hepar, d a nginjal. O l e h karena itu, pemakaiannya harus hati-hati d a n dengan pengawasan ketat.• Yang sering digunakan:Ibuprofen• Ibuprofen danfenoprofen termasuk N S A I D yang mempunyai khasiat analgesik lebih besar daripada A s a m Asetil Salisilat.• Yang dianjurkan 200 - 400 m g setiap 4 - 6j a m p.o. (dosis m a k s i m u m 2.400 m g sehari).Ketoprofen• dosis yang dianjurkan 25 - 5 0 m gsetiap 6 - 8j a m p.o.• khasiat analgesiknya lebih besar daripada A s a m Asetil Salisilat 650m g .Naproksen• mempunyai w a k t u paruh panjang, kira-kira 13 j a m .

PENATALAKSANAAN NYERI KANKER 739• khasiat analgesiknya lebih besar daripada A s a m Asetil Sahsilat.• dosis awal 500m g dilanjutkan 2 5 0m g setiap 6 - 8 j a m per hari.• hati-hati bila diberikan bersama-sama dengan Metotreksat, karena naproksen dapat mengurangi sekresi Metotreksat diginjal, akibatnya dapat meningkatkan toksisitas Metotreksat.Diflunisal• s e p e r t i N a p r o k s e n , m e m p u n y a i w a k t u p a r u h d a n duration of action y a n g l e b i h p a n - jang daripada ibuprofen serta khasiat analgesik lebih besar daripada A s a m Asetil Salisilat.• dosis yang dianjurkan 3 x 500- 1.000 mg/hari.• efek samping sama seperti pada A s a m Asetil Salisilat.Asam Mefenamat• mempunyai khasiat analgesik dananti-inflamasi setara dengan A s a m Asetil Salisilat 650 mg.• dosis awal 500m g , selanjutnya 250 m gp.o. setiap 6 jam.Indometasin• khasiat analgesik setara dengan A s a m Asetil Salisilat 650 m g .• dosis 25 m g setiap 8 - 1 2j a m p.o. dosis maksimal 100m g sehari.OBAT-OBAT AJUVANObat-obat ajuvan yang digunakan pada pengobatan nyeri kanker mempunyai tujuandi samping untuk memperoleh khasiat analgesiknya, dapat pula digunakan untuk m e -ngurangi keluhan lain yang mungkin terjadi baik karena proses kankernya maupunakibat pemberian obat antikanker. Pemberian obat ajuvan ditentukan saat pengamatan pada keluhan d a n klinis pen-derita w a k t u i t u d a n sebaiknya tidak diberikan secara rutin. Obat ajuvan yang diberikan dengan tujuan untuk memperoleh khasiat analgesiknyaadalah yang tergolong sebagai antikonvulsi, antidepresi, dan kortikosteroid. Sementaraitu, obat-obatan yang digunakan untuk mengurangi keluhan termasuk neuroleptik,anticemas, dan antidepresi.Antidepresi (Trisiklik)• digunakan untuk nyeri neuropatik yang bersifat terus-menerus dan membakar dan nyeri yang disertai depresi atau gangguan tidur akibat nyeri

740 TERAPI PALIATIF• pada dosis rendah d i samping mempunyai efeii analgesik, dapat juga digunakan untuk mengatasi depresi dan memperbaiki pola tidur.• o b a t y a n g s e r i n g d i g u n a k a n zdslsh Amithptilin d e n g a n d o s i s 2 5 - 1 0 0 m g d i b e r i k a n single dose t i a p m a l a m s e b e l u m t i d u r . B i l a d i p e r l u k a n , d o s i s d a p a t d i t i n g k a t k a n s a m - pai mencapai 150 m g- 200 m g , terutama pada kasus depresi yang berat.• efek samping termasuk mulut kering, konstipasi, retensi urin, nyeri kepala.• kontraindikasi pada penderita dengan glukoma.Antikonvulsan• Digunakan untuk nyeri neuropatik yang bersifat intermiten dan menusuk atau mengiris• Obat yang sering digunakan adalah: - Karbitnasepin d i m u l a i d e n g a n d o s i s 1 0 0 m g / h a r i , d a p a t d i n a i k k a n s e c a r a p e l a n - pelan hingga mencapai dosis 400 - 600 mg/hari. Efek samping yang dapat terjadi ialah depresi sumsum tulang danneurologis berupa vertigo, bingung dan m e - ngantuk. - Fenitoin, d i m u l a i d e n g a n d o s i s 5 - 6 m g / k g B B / h a r i d a n d a p a t d i n a i k k a n d e n g a n total dosis tidak lebih dari 250 - 300 m g per hari. Efek samping Fenitoin ialah a t a k s i a , skin rash, d a n g a n g g u a n f a a l h a t i . - Natrium valproat, d i m u l a i d e n g a n d o s i s 1 0 0 m g / h a r i d a n d a p a t d i n a i k k a n h i n g g a 600 m g / 8jam. Efek samping yang m u n g k i n terjadi adalah kelainan darah, gang- guan faal hati, dan alopesia yang bersifat reversibel.Kortikosteroid• d i g u n a k a n u n t u k i n f i l t r a s i t u m o r p a d a s a r a f d a n t u l a n g , k o m p r e s i spinal cord; j u g a dapat dipakai u n t u k memperbaiki nafsu makan, sebagai antimuntah d a n kadang- k a d a n g d a p a t m e m b e r i p e r a s a a n n y a m a n (sense of well-being).• dosis bergantung pada kondisi klinis saat itu, u n t u k kompresi saraf, memperbaiki nafsu makan, meningkatkan perasaan nyaman, dosis yang dianjurkan adalah 10 m g . Prednisolon 3x sehari atau 4 m g Deksametason per hari. Kadang-kadang diperlukan dosis tinggi Deksametason 4 x 4 m g sehari pada kasus dengan tekanan intrakranial m e n i n g k a t , k o m p r e s i spinal cord, o b s t r u k s i v e n a cava s u p e r l o n S e l a n j u t n y a s e t e l a h a d a r e s p o n s k l i n i s , d o s i s d i t u r u n k a n s a m p a i t e r c a p a i d o s i s maintenance.• efek samping yang timbul segera setelah pemberian yang harus diperhatikan adalah terjadinya perdarahan saluran m a k a n bagian atas dan juga harus hati-hati bila ada diabetes mellitus, hipertensi.Neuroleptik• Obat golongan i n i tidak digunakan untuk mengurangi nyeri kanker, tetapi digu- nakan sebagai anticemas, antimuntah, dan antlpslkotik.

PENATALAKSANAAN NYERI KANKER 741• Obat yang sering digunakan adalah: - Chlorpromazin: dosis yang dianjurkan 10 - 25 mg setiap 4 - 8 jam/hari. Efek samping yang sering timbul hipotensi, penglihatan kabur, takhikardi, retensi urin, konstipasi, dan ektrapiramidal. - Haloperidol: sering digunakan untuk psikosis akut pada penderita kanker mem- punyai efek antimuntah lebih potensial daripada Chlorpromazin, tetapi efek se- dasinya sedikit. Dosis dimulai 1 mg sekali atau 2 x sehari dan dapat ditingkatkan sampai 10 mg per hari.Anticemas• Diasepam, sering digunakan untuk mengatasi kecemasan akut dan kepanikan. Obat ini tidak dapat meningkatkan efek analgesik ketika diberikan bersama obat anal- gesik, tetapi dapat mengurangi nyeri akibat spasme otot.• Dosis yang dianjurkan 5 - 1 0 mg 2 - 3x sehari bergantung pada kebutuhan pen- derita.RINGKASANDalam mengelola penderita nyeri kanker dengan menggunakan analgesik nonnarkotikdan ajuvannya ada beberapa prinsip penting yang perlu diperhatikan, yaitu:• Pemilihan obat analgesik sesuai dengan pedoman yang dianjurkan Analgesic Ladder WHO• Dosis analgesik harus ditentukan secara individual• Pemberian secara oral adalah yang terbaik dan harus sesuai dengan jadwal {by the clock)• Efek samping harus diterapi secara sistematik• Obat ajuvan dibutuhkan pada penderita tertentu• Penderita yang mempunyai respons jelek atau nyeri makin progresif, seharusnya dimonitor secara hati-hati dan dievaluasi kembali. PEMAKAIAN MORFIN ORAL PADA NYERI KANKERPENDAHULUANNyeri merupakan keluhan terbanyak yang dirasakan penderita kanker, dengan angkakejadian sekitar 70% kanker stadium lanjut. Untuk itu, berbagai upaya penanggulang-an nyeri yang memadai telah diprioritaskan oleh W H O guna membantu meringankanbeban penderitaan pengidap kanker. Dalam penanggulangan nyeri kanker ini, pemakaian obat-obatan sering menjadipilihan utama karena penggunaannya sangat mudah. Akan tetapi, perlu selalu menga-mati efektivitas ataupun efek samping obat.

742 TERAPI PALIATIF Adapun pilihan lain seperti radiasi, blok syaraf, atau pembedahan, haruslah diper-timbangkan dengan saksama. U n t u k semua ini pendekatan secara komprehensif hen-daknya mengacu pada permasalahan Bio-psiko-sosial penderita. Tidak semua bentuk dan derajat nyeri diberikan opioid kuat seperti morfin. U n t u kmemperoleh keberhasilan dalam pemakaian obat-obatan nyeri kanker ini, perlu pe-meriksaan yang hati-hati dari sumber danpenyebab nyeri kanker. Sementara itu,pemilihan analgesik yang rasional haruslah mengikuti langkah berjenjang yang dian-jurkan W H O . Pada nyeri yang berat opioid kuat, dalam halini Morfin, menjadi pilih-an utama. Walaupun demikian, sangat dianjurkan pemberiannya bersama obat-obatananalgesik non-opioid. Tentang pemilihan jenis obat opioid kuat yang lebih unggul, masih belum jelas,dikarenakan belum adanya kejelasan dari penelitian perbandingan antara manfaat danefek samping pemakaian berbagai obat opioid pada nyeri kronis. U n t u k itu, W H Omasih menganjurkan morfin sebagai obat pilihan. Dari bermacam cara pemberian morfin lainnya, seperti cara parenteral atau i n -tratekal, bentuk pemakaian oral sangat diminati karena penderita tidak cemas olehsuntikan yang berkali-kali dan menjadikan penderita tidak banyak bergantung padaorang lain.RESEPTOR OPIOIDD i dalam tubuh terdapat 3 reseptor opioid, yaitu reseptor [i (mu), % (kappa), 5 (delta),k e s e m u a n y a t e r s e b a r d i b e r b a g a i a r e a o t a k , t e r u t a m a d i s u b s t a n s i a b u - a b u \"periaque-ductal\" d a n d i s e p a n j a n g s u m s u m t u l a n g b e l a k a n g . K e t i g a n y a p u n y a c i r i - c i r i k h u s u s ,tetapi punya satu kesamaan yaitu bila reseptor-reseptor ini terangsang, kesemuanyaakan memberikan fungsi analgesi. (Tabel45-1)Reseptor Tabel 45-1. Tanggapan aktivasi reseptor opioid H (mu) Tanggapan AktivasiX (kappa) Analgesik, depresi pernapasan, miosis, euforia, motilitas saluran cerna menurun.5 (delta) Analgesik, depresi pernapasan, miosis, efek psikotomimelik (disforia, halusinasi). Analgesik. Obat-obat yang m a m p u berikatan dengan reseptor sel dan menimbulkan aktivitasf i s i o l o g i d i s e b u t o b a t \"Agonis\", s e d a n g k a n o b a t - o b a t y a n g t i d a k m e m p u n y a i p e n g a r u hi n t r i n s i k t e t a p i d a p a t m e n g g a n g g u a k t i v i t a s o b a t \"agonis\" d i s e b u t o b a t \"Antagonis\".

PENATALAKSANAAN NYERI KANKER 743Obat-obat antagonis i n i adayang belierja menghalangi aktivitas obat agonis secara k o m -petitif pada reseptor sel, ada pula yang menghambat aktivitas di tempat lain. (Tabel 45-2)Tabel 45-2. C o n t o h beberapa obat Agonis danAgonis-AntagonisAgonis Campuran Agonis-AntagonisMorfin PentazokinHidro morfin NalbufinMetadon ButorfanolPENGGUNAAN MORFIN Morfin yang dimurnikan dari getah Papaver somniferum telah lama diketahui m e m -punyai sifat penghalau rasa sakit yang luar biasa.Prinsip Penggunaan Obat Opioid pada Nyeri Kanker KronisGunakan obat agonis murni pada terapi awal.• Jangan mencampur obat agonis dengan campuran agonis-antagonis.• Jangan mencampur dua obat agonis.• Jangan tetap memberikan obat opioid lemah bila nyeri tidak reda.• Sedapat m u n g k i n menggunakan obat oral.• B e r i k a n \"Round the Clock\".• Jangan memberikan hanya kalau perlu.• Dosis titrasi pada tiap individu.• M e m a k a i obat-obat \"ajuvan\".• Menyadari bahwa pengobatan opioid hanya merupakan satu bagian dari perawatan total.Seputar Penggunaan MorfinPendapat yang sering salah baik dari pihak dokter maupun penderita, sering menye-babkan penggunaan morfin untuk pengobatan memberikan hasil yang tidak memadai,sehingga terjadi kegagalan dalam mengontrol nyeri kanker. Berbagai pendapat salahtersebut antara lain:• Morfin menyebabkan depresi pernapasan Depresi pernapasan pada pemakaian morfin secara klinis dengan dosis optimalsa- ngatlah jarang terjadi. Apabila dosis morfin dititrasi dengan saksama u n t u k setiap penderita, akan menjadikan morfin sebagai analgesik kuat yang aman, sekalipun pada p e n d e r i t a k a n k e r j a l a n n a p a s . D e p r e s i p e r n a p a s a n d a p a t t e r j a d i p a d a p e m a k a i a n

744 TERAPI PALIATIF morfin dosis tinggi secara mendadak.• Morfin menyebabkan adiksi Ketergantungan obat tidak akan timbul jika morfin digunakan secara menetap pada dosis tertentu sesuai dengan dosis penderitanya. Apabila penderita kanker tidak memerlukan morfin lagi guna mengontrol nyerinya, penurunan dosis secara berta- h a p t i d a k a k a n m e n y e b a b k a n \"withdrawal symptoms\".• Morfin memberikan toleransi yang cepat Seringkali dokter enggan memberikan morfin karena takut obat menjadi tidak punya pengaruh setelah beberapa lama. Kenyataan dalam pengalaman klinis tidak- lah demikian. Pada kebanyakan kasus, akan terjadi peningkatan dosis pemakaian sampai batas tertentu, k e m u d i a n dosisnya akan menetap. H a l tersebut d i atas b u k a n disebabkan oleh toleransi, melainkan oleh bertambahnya nyeri akibat meluasnya kanken• Morfin menyebabkan eforia Bila dipakai secara benar, morfin dan narkotik lain tidak merangsang eforia. R e - danya rasa nyeri sering m e m b a w a perasaan lebih balk, tetapi keadaan ini tidak bisa dikatakan eforia.Pemakaian Morfin OralPemakaian morfin hendaknya dicadangkan untuk kasus nyeri terminal, sebelumnyanyeri kanker ringan atau sedang dapat dicoba dengan obat analgesik non-opioid atauopioid lemah sesuai dengan langkah berjenjang dari W H O .• Morfin oral diberikan apabila: - N y e r i sedang atau berat yang tidak reda dengan opioid ringan (Kodein 6 x 60 mg). - N y e r i yang tidak reda dengan opioid kuat lainnya (mis: oksikodon). - Mengganti obat morfin atau meperidin parenteral.• Bentuk kemasan morfin: Morfin oral iniada dalam 3 formula: - Morfin hidroklorida ellksir ( M O S Sirup), kemasan konsentrasi 1 mg/ml dan 5 mg/ml - M o r f i n s u l f a t t a b l e t {immediate release), k e m a s a n d o s i s 1 5 m g d a n 3 0 m g . - M o r f i n controlled release t a b l e t , k e m a s a n d o s i s a n t a r a 1 0 - 2 0 0 m g .• Dosis awal pemakaian Dosis awal pemakaian morfin bergantung pada: - Total pemakaian obat analgesik perhari sebelumnya. - B e r a t d a n s e r i n g n y a \"Breakthrough pain\". - U m u r , berat badan dan kurusnya penderita. Biasanya dosis awal pemakaian dimulai dengan 6 x 1 0m g .Bila penderita sebelum- nya telah mendapat obat opioid lemah seperti Codein, dosis awal dapat diberikan

PENATALAKSANAAN NYERI KANKER 745 6 x 5 m g . Pada orang tuabiasanya dimulai dengan dosis 6 x 2,5- 5 m g , sedangkan pada anak-anak di bawah 5 tahun menerima dosis awal 1/4 - 1/3dosis orang dewasa dan anak u m u r 5 - 1 2tahun 1/3 - 1/2 dosis dewasa.• Dosis titrasi Apabila dengan dosis awal, nyeri muncul kembali sebelum 4 jam, dosis berikutnya dinaikkan menjadi 5 0 % - 100%. Bila dosis awal telah meredakan nyerinya, tetapi penderita mengantuk terus, maka dosis berikutnya diturunkan 50 - 25%. D e m i k i a n seterusnya sampai didapat dosis yang optimal untuk meredakan nyeri.• Dosis maksimum Biasanya nyeri penderita kanker dapat terkontrol dengan dosis 6 x 5 - 30 m g . N a m u n , ada beberapa penderita yang memerlukan dosis lebih tinggi, bahkan ada yang sampai 6 x 150- 200 m g .EFEK SAMPING PEMAKAIAN MORFINKonstipasiPengaruh morfin adalah dapat menurunkan peristaltik usus dan mengurangi sekresicairan. Pada penderita kanker yang kurang m i n u m , kurang gerakan, dandiet yangterganggu, morfin akan menyokong terjadinya komplikasi konstipasi. U n t u k itu,perlu ditanyakan kebiasaan buang air besar penderita serta diawasi d a ndicatat tiaphari. Guna mencegah terjadinya konstipasi, penderita dianjurkan untuk m i n u m yangbanyak, m e n g o n s u m s i sari buah d a n buah-buahan segar, atau menambahkan m e n umakanan dengan bekatul. Pada pemakaian morfin dosis tinggi, dapat pula diberikano b a t p e r a n g s a n g p e r i s t a l t i k s e p e r t i PriColace. Apabila terjadi konstipasi, perlu diberikan obat pencahar seperti Gliserin atau bisak-odil (Dulcolax). Bila masih kurang efektif, dapat diberikan enema fosfat dan ataularutan sabun. Obat pencahar dosis tinggi harus dihindari, terutama pada penderitayang berisiko terjadi dehidrasi. P e r b a i k i k e d u d u k a n t o i l e t a t a u \"slipper pans\" a g a r w a k t u p e n d e r i t a b u a n g a i r b e s a rterasa lebih nyaman.Mual/MuntahPada permulaan pemberian opioid kuat, sebagian kecil penderita merasa mual ataum u n t a h . H a l i n i d i s e b a b k a n o l e h r a n g s a n g a n m o r f i n p a d a \"Chemoreceptor trigger zone\"di daerah medula. U n t u k ini, dapat diberikan obat Proklorperazine 3 x 5 - 10 m gatau Haloperidol 2 x 0.5 - 1 m g . Mual atau muntah dapat pula disebabkan oleh ben-dungan lambung akibat terganggunya peristaltik usus. Bila hal ini terjadi dapat diberi-kan M e t o k l o p r a m i d e 4 x 1 0 m g . Selain haltersebut d iatas, m u a l / m u n t a h dapat juga

746 TERAPI PALIATIFdiakibatkan oleh rangsangan vestibular. U n t u k ini, diberikan Dimenhidrinate 4 x 100m g atau antihistamin yang lain.Retensi UrinM o r f i n dapat menyebabkan kontraksi sfingter kandung kemih, meningkatkan tonusotot detrusor, dan menekan sensor pusat dan kandung kemih. Keadaan ini biasanyaterjadi pada penderita usia lanjut. Apabila hal ini terjadi, dapat dibantu dengan pe-m a s a n g a n k a t e t e r d a n \"bladder training'.PENUTUPDemikian uraian singkat tentang pemakaian morfin oral. Tentunya dalam perawatanpenderita kanker ini masih banyak hal penting yang perlu didalami. U n t u k itu, ber-bagai masalah yang b e l u m terangkum dalam uraian d i atas dapat dikaji lebih lanjutpada buku-buku Pedoman Perawatan Paliatif dan Bebas Nyeri yang telah diterbitkanoleh K e l o m p o k Perawatan Paliatif dan Bebas N y e r i T i m Penaggulangan Kanker R S U DDr. Soetomo/FK Unair.RUJUKAN 1. American Pain Society. \"Principles of Analgesic Use in the Treatmentof Acute Pain and Chronic Cancer Pain - A Cincise Guide to Medical Practice\", 2\"'' Edition, Skokic, Illinois, 1989 2. Australian National He.ilth and Medical Research Council: Management of Severe Pain, 2\"'' ed., Can- berra Publishing & Printing Co., Camberra, 1989 3. Boediwarsono. Pemwatan paliatif dan bebas Nyeri pada penderita Kanker. Pada: Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan V I I . Editor: Soeb.indiri, PG Konthen, Gina H Santoso, Hood Allsagaff, Pramono Hadi Prabowo, Edisi: Surabaya, 1 Agustus 1992: 33 4. Canada Minister of Nation.il Health and Welfare: Cancer Pain, A Monograph on the Management of Cancer Pain. Report of the Expert Advisor)' Committee on the Management of Severe Chronic Pain in Cancer Patients, 1984 5. Can.ida Minister of National Health and Welfare: Cancer Pain, Report of the Advisory Committee on the Management of Severe Chronic Pain in Cancer Patients, 1984 6. Canadian Ministry of National Health and Welfare-Canadian Ministry of Supply and Services: \"Cancer Pain\", A monograph on the Management of Cancer Pain, a report of the Expert Advisory Committee on the Management of Severe Chronic Pain in Cancer Patients to the Minister of National Helath and Welfare, Ottawa, 1984 7. Canadian Ministry of National Helath and Welfare-Canadian Ministry of Supply and Service: Cancer Pain, A report of the Expert Advisory Committee on the Management of Severe Chronic Pain in Cancer Patients to the Minister of National Health and Welfare Ott.iwa, 1984 8. Dudgeon DJ. Management of Pain in Cancer Pain. In: Medical Care of Cancer Patient. Ed: Rosenthal S, Carignan JR, Smith BD. 2\"'' ed. WB Saunders Co. PhiLidelphia 1993: 255

PENATALAKSANAAN NYERI KANKER 747 9. Fields H E , Basbauni A I . Outline of Update on Basic Pain Mechanism, Refresher Courses on Pain Management, International Association For The Study of Pain, AdeLiide, April I , 199010. Foley K M , Inturrisi C E . Analgesic Drug Therapy in Cancer P,iin: Principles and Practice. In: The Medical Clinics of North America. Ed: Payne R and Foley K M . WB Saunders Co. Philadelphia 1987: 20711. Folley K M . The Treatment of Pain In the Patient with Cancer. Ca-A Cancer Journal for Clinicians 1986; 36: 194-21512. Foster G M , Barbara G A . Antropologi Kesehatan, penerjeni.ih, Priyanti P Suryadarma, Meutia F. Sw<i- sono. Jakarta: Penerbit U I Press, 198013. Inturrisi C E , Hanks G . Opioid Analgesic Therapy, Oxfort Text book of Palliative Medicine, edited by Doyle D , Hanks G , MacDonald N . 1\" ed., Oxfort University Press, 199314. Kelompok Pemwatan Paliatif dan Bebas Nyeri Fakultas Kedokteran Univ. Airlangga/RSUD Dr. Soe- tomo Surabaya: Pedoman Perawatan Nyeri Kanker, 199015. Kelompok Perawatan Paliatif dan Bebas Nyeri. Tim Penanggulangan Penyakit Kanker Dr Soetomo-FK • Unair: \"Pedoman Pengelolaan Nyeri Kanker\", Dr. Soetomo. Surabaya, 199016. Leaflet dari W H O : \"Why not freedom from Cancer Pain\"17. Logan M H , Hunt E E . Health and The Human Condition Perspective on Medical Anthropology, Bel- mont, California: Duxbury Press, 197818. MacDonald N . Palliative Care in P.ain Treatment, Refresher Courses on Pain Management, International Association for the Study of Pain, Adelaide, April 1, 199019. MacDonald N . Research in Cancer Pain and Palliative Care: Commentary. Cancer Main Release 1994: 7; 720. Mendelson G . Psychiatric and Psychological Aspect of Pain, Refresher Courses on Pain Management, International Assocition for the Study of Pain, Adel.iide, April 1, 199021. Mendelson G . Psychotropic Agents and Psychological Technique in Pain M.inagement, Refresher Courses on Pain Management, International Association for the Study of Pain, Adelaide, April 1, 199022. Muirden N , et al. \"Treatment Policy Guidelines for the Management of Pain in the patient with Cancer\", Peter MacCallum Cancer Institute, Melbourne, Victoria, 198923. Muirden N , Jackson K, Bingham HJ. Treatment Policy Guide lines for the Management of Pain in the Patient with Cancer. Peter MacCallum Cancer Institute, Melbourne, 198924. National Health and Medical Research Council. \"Management of Severe Pain\" Report of the Working Party on Management of Severe Pain, Australian Governmen Publishing Service, Canberra, 198925. Payne R, Foley K M . \"Cancer Pain\" In: The Medical Clinics of North America, Vol. 71. No. 2, March 1987, WB. Saunder Co, Philadelphka, 198726. Payne R et. al. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Chronic Cancer Pain, A Concise Guide to Medical Practice, 2\"'' ed. American Pain Society 198927. Schulkes-v.d. Pol JA. \"Pijnen Pijnbehandeling bij de p,atient met Kanker\", Nederlandsche Vereniging ter Bestudering van Pijn, Groningen, 199028. Shaw R. Palliative Care, Lecture Note presented at Medical Faculty of Airlangga University Dr. Soe- tomo Hospital, Surabaya December 3-7, 199029. Sllkkerveer, Jan Leendert. Plural Medical System ini the Horn of Africa: The Legacy of Sheikh Hipocrates, London: Kegan Paul Internasional, 199030. Stjemsward J . \"WHO Cancer Pain Relief Programme\", Cancer Surveys, 1988, Vol. 7 No. I : 196-20831. Stjernsward J , Teoh N . The Scoper of the Cancer Pain Problem\", in: Advances in Pain Research and Therapy\", edited by: Foley K M et al. Raven Press Ltd. New York, 199032. Tejawinata Netty R H . Filosofi Penanganan Nyeri Kanker, Makalah yang disampaikan dalam Semiloka Nasional Penanggulangan Nyeri Kanker, Surabaya. 18 sampai 21 Oktober 1992

748 TERAPI PALIATIF33. Twycross R G , Lack SA. Therapeutics in Terminal Cancer, 2nd ed. Churchill Livingstone, New York, 199034. Weissman D E , Burchman SL, Dinndorf PA, Dahl JL. Handbook of Cancer Pain Management, 2\"'' ed. Winconsin Cancer Pain Initiative, 199035. Western Hospice Palliative Care Service. \"Protocol for Control of Chronic Cancer Pain\" Woodville, South Austnilia, 199036. Wirjoatmodjo Karjadi. Latar Belakang dan Masalah Nyeri Kanker, Pemiklran Dasar Dalam Upaya Perawatan Paliatip dan Bebas Nyeri, Semiloka Penanggulangan I Nyeri Kanker di R S U D Dr. Soetomo, 199337. World Health Organization: \"Cancer Pain Relief, a state of the art concencus report on the Management of Cancer Pain, W H O , Geneva, 1986