Bab 08 Patologi Kala III dan IV

Patologi Kala III dan IV Firman F. WIrakusumahPERDARAHAN PASCAPERSALINANY a n g dinamakan perdarahan pascapersaHnan secara tradisional ialah per-d a r a h a n y a n g m e l e b i h i 500ccpada kala III. Perdarahan pascapersalinan sekarang dapat dibagi menjadi: 1. P e r d a r a h a n pascapersalinan dini ialah p e r d a r a h a n >500 ccpada 2 4j a m pertama setelah persalinan. 2. P e r d a r a h a n pascapersalinan l a m b a t ialah p e r d a r a h a n >500 cc setelah 24 j a m persalinan.Perdarahan pascapersalinan merupakan penyebab penting kematian ibu;V4 d a r i k e m a t i a n i b u y a n g d i s e b a b k a n o l e h p e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n ( p e r -darahan pascapersalinan, plasenta previa, solusio plasenta, kehamilane k -topik, abortus, d a nruptura uteri).Bila perdarahan pascapersalinan tidak menyebabkan kematian, kejadian inisangat memengaruhi morbiditas nifas karena anemi akan m e n u r u n k a n dayatahan tubuh sehingga sangat penting untuk mencegah perdarahan yang banyak.Faktor predisposisi d a netiologi perdarahan pascapersalinan, yaitu:1 . Trauma traktus genitalis—Episiotomi yang luas, laserasi jalan lahir, d a nruptura uteri.2 . Perdarahan dari tempat implantasi plasenta:a. P e r d a r a h a n a t o n i s :• Anestesi u m u m .• Overdistensi uterus, seperti kehamilan kembar, hidramnion, atauanak besar. 171

Obstetri Patologi • Partus lama. • Partus presipitatus. • Induksi persalinan dengan oksitosin. • Paritas tinggi. • Infeksi korion. • Riwayat atonia uteri. Perdarahan atonis dapat terjadi pada kala III m a u p u n kala IV.b. Retensi plasenta: • Kotiledon tertinggal, plasenta suksenturiata. • Plasenta akreta, inkreta, dan perkreta.c. G a n g g u a n k o a g u l o p a t i ( l i h a t b a b h i p o f i b r i n o g e n e m i ) .Gejala-Gejala bekuan 1. Perdarahan p e r v a g i n a m . 2. Konsistensi r a h i m l u n a k . 3. F u n d u s u t e r i n a i k (jika p e n g a l i r a n d a r a h k e l u a r t e r h a l a n g o l e h darah atau selaput janin). 4. T a n d a - t a n d a syok. U n t u k m e n e n t u k a n diagnosis dengan cepat, sebaiknya dilakukan peme-riksaan dengan s p e k u l u m setelah operasi-operasi yang sulit, seperti forsepstengah, versi dan ekstraksi, dan ekstraksi pada bokong. Sebaiknya juga dilaku-kan eksplorasi k a v u m uteri karena adakemungkinan robekan rahim pada tin-dakan yang sulit.PrognosisWanita dengan perdarahan pascapersalinan seharusnya tidak meninggal akibatperdarahannya, sekalipun imtukmengatasinya perlu dilakukan histerektomiKomplikasi1 . Sindrom Sheehan—Perdarahan banyak kadang-kadang diikuti dengansindrom Sheehan, yaitu: kegagalan laktasi, amenore, atrofi payudara,rontok rambut pubis d a naksila, superinvolusi uterus, hipotiroidi, d a ninsufisiensi korteks adrenal.Tabel 8.1 Perbedaan perdarahan atonis dengan perdarahan karena robekan jalan lahir.PERDARAHAN ATONIS ROBEKAN JALAN LAHIR• Konu-aksI uterus lemah • Kontraksi uterus kuat• Darah berwarna merah tua karena • Darah berwarna merah muda karena berasal dari vena berasal dari arteri • Biasanya timbul setelah persalinan operatif

Patologi Kala III dan IV2 . Diabetes insipidus—Perdarahan banyak pascapersaHnan dapat meng-akibatkan diabetes insipidus tanpa disertai defisiensi hipofisis anterior.TerapiSebaiknya, disuntikkan 10 unit oksitosin segera setelah anak lahir sebagaiprofilaksis pada semua pasien dengan kemungkinan atonia uteri, misalnya:Perdarahan atoni pada persalinan yang lalu, yaitu: grande multi- >para, partus lewat bulan, bekas seksio sesarea, setelah persalinanbuatan (seksio sesarea, forseps, dan ekstraksi vakum), kehamilanganda, hidramnion, anak besar, partus lama, setelah anestesi |I umum, pada inersia uteri, dan mioma uteri. j1 . Perdarahan dalam kala I I I — ^ J i k a a d a p e r d a r a h a n b a n y a k d a l a m k a l a 111 d a n kontraksi rahim kurang baik, segera disuntik 10unit oksitosin intra- muskular. Selanjutnya, kandung kencing dikosongkan d a n dilakukan masase uterus d a nsetelah ada tanda-tanda pelepasan plasenta. Plasen- ta segera d i l a h i r k a n d e n g a n t e k a n a n pada f u n d u s . Jika p e r d a r a h a n tidak berhenti d a nplasenta b e l u m lepas juga, d a njika perdarahan mencapai 4 0 0 CC a t a u p e r d a r a h a n d e r a s s e k a l i , p l a s e n t a s e g e r a d i l e p a s k a n s e c a r a manual. M e n u r u t keadaan, pasien diberi infus atau transfusi darah.2 . Perdarahan dalam kala IV—^Jika a d a p e r d a r a h a n d a l a m k a l a I V d a n k o n - traksi r a h i m k u r a n g baik, segera disuntikkan 0,2 m gergonovin atau metil ergonovin intramuskular,uterus ditekan untuk mengeluarkan gvimpalan darah d a ndilakukan masase. Seandainya perdarahan belum berhenti juga ditambah dengan suntikan metil ergonovin lagi, tetapi sekarang intravena d a n dipasang oksitosin drip 10unit dalam 5 0 0 cc glukosa; selama tindakan ini masase diteruskan. Jika masih ada juga perdarahan, jangan terus terfiksasi pada atonia uteri, tetapi p e r t i m b a n g k a n juga k e m u n g k i n a n lain, seperti robekan ser- viks, sisa plasenta atau plasenta suksenturiata, ruptura uteri, d a n koagu- lopati. Oleh karena itu,jika kemungkinan ini belum dikesampingkan, d i - l a k u k a n p e m e r i k s a a n i nspekulo d a neksplorasi k a v u m uteri. Kita harus mencurigai adanya koagulopati dalam kala IV jika dengan usaha-usaha yang lazim d a n setelah dikesampingkan robekan serviks d a n robekan r a h i m perdarahan m e l a m p a u i 1000 cc,w a l a u p u n d a r a h y a n g keluar dari jalan lahir m e m b e k u . D a l a m h a l i n ikita suntikkan trasilol 200.000 unit intravena (proteinase inhibitor). Jika masih ada perdarahan, dilaksanakan kompresi bimanual secara Hamilton, yaitu: satu tangan masuk k edalam vagina d a n tangan i n i yang dijadikan tinju dengan rotasi merangsang dinding depan rahim, sedangkan tangan luar m e n e k a n dinding perut d i atas fundus hingga dapat merangsang dinding belakang rahim. 173

Obstetri PatologiG A M B A R 8.1 Kompresi bimanual.Sumber: Williams Obstetrics edisi ke-20. Dengan demikian, uterus ditekan dan dirangsang antara tangan dalam dantangan luar. Perasat ini sekurang-kurangnya dilakukan selama 15menit.Se-lama perasat-perasat ini diusahakan darah hingga jika kompresi bimauil tidakberhasil, keadaan pasien masih cukup baik u n t u k melakukan histerektomi.PERDARAHAN KARENA ROBEKAN SERVIKSSetelah persalinan b u a t a n atau jika a d aperdarahan, w a l a u p u n k o n t r a k s i ute-rus baik dan darah yang keluar berwarna merah m u d a harus dilakukan peme-riksaan dengan spekulum. Jika terdapat robekan yang berdarah atau robekanyang lebih besar dari 1cm, robekan tersebut hendaknya dijahit. Untuk m e m u d a h k a n penjahitan baiknya fundus uteri ditekan k e bawahhingga serviks dekat dengan vulva. K e m u d i a n kedua bibir serviks dijepit d e -ngan k l e m dan ditarik k ebawah. D a l a m m e l a k u k a n jahitan robekan serviks iniyang penting b u k a n jahitan lukanya, tetapi pengikatan dari cabang-cabangarteri uterin.PERDARAHAN PASCAPERSALINAN KARENA SISA PLASENTAJika pada pemeriksaan plasenta ternyata jaringan plasenta tidak lengkap,harus dilakukan eksplorasi k a v u m uteri. Potongan-potongan plasenta yangketinggalan tanpa diketahui, biasanya menimbulkan perdarahan pascaper-salinan lambat. Jika perdarahan banyak, h e n d a k n y a sisa-sisa plasenta ini segera dikeluar-kan walaupun demam.RETENSIO PLASENTAI s t i l a h r e t e n s i o p l a s e n t a d i p e r g u n a k a n j i k a p l a s e n t a b e l u m l a h i r Vi j a m s e -sudah anak lahir.

Patologi Kala III dan IVG A M B A R 8.2 Cara nneiakukan pelepasan manual plasenta.Sumber: Williams Obstetrics edisi ke-20.Penyebab Retensio Plasenta 1 . Fungsional: a. H i s k u r a n g k u a t ( p e n y e b a b t e r p e n t i n g ) . b. Plasenta s u k a r terlepas karena t e m p a t n y a (insersi d i s u d u t tuba); ben- tuknya (plasenta membranasea, plasenta anularis); dan ukiirannya (plasenta yang sangat kecil). Plasenta yang sukar lepas karena penyebab di atas disebut pla- senta adhesiva. 2 . Patologi-anatomi: a. P l a s e n t a a k r e t a . b. Plasenta inkreta. c. P l a s e n t a p e r k r e t a .TerapiJika plasenta d a l a m j a m setelah anak lahir b e l u m m e m p e r l i h a t k a n gejala-gejala perlepasan, dilakukan pelepasan plasenta manual. Telah dijelaskanb a h w a jika ada perdarahan banyak, m u n g k i n plasenta dilepaskan secara m a -nual lebih dulu. A k a n tetapi, d a l a m hal ini atas indikasi perdarahan, b u k a natas indikasi retensio plasenta. Teknik pelepasan plasenta secara m a n u a l adalah vulva didesinfeksi begitupula tangan d a n lengan b a w a h si penolong. Setelah tangan m e m a k a i sarung tangan, labia dibeberkan dan tangan kananm a s u k secara obstetrik k e dalam vagina. Tangan luar m e n a h a n fundus uteri.T a n g a n d a l a m sekarang m e n y u s u r i tali pusat, y a n g sedapat-dapatnya dire-gangkan oleh asisten. Setelah tangan d a l a m sampai ke plasenta, tangan pergike pinggir plasenta d a n sedapat-dapatnya mencari pinggir y a n g s u d a h ter-lepas. K e m u d i a n dengan sisi tangan sebelah kelingking, plasenta dilepaskanantara bagian plasenta yang sudah terlepas dan dinding r a h i m dengan gerak-an y a n g sejajar d i n d i n g rahim.

Obstetri Patologi Setelah plasenta terlepas seluruhnya, plasenta dipegang dan dengan per-lahan-lahan ditarik k e luar.PLASENTA AKRETAPada plasenta akreta vili korialis m e n a n a m k a n diri lebih dalam k e dindingrahim. Plasenta n o r m a l m e n a n a m k a n diri sampai k ebatas atas lapisan ototrahim. Vili korialis y a n g s a m p a i m a s u k k ed a l a m lapisan otot r a h i m disebut pla-senta inkreta; sedangkan vili korialis yang menembus lapisan otot dan menca-pai serosa atau menembusnya, plasenta tersebut d i n a m a k a n plasenta perkreta. - Plasenta akreta ada yang kompleta, yaitu jika seluruh permukaannya mele-kat dengan erat pada d i n d i n g rahim. Plasenta akreta yang parsialis, yaitu jikahanya beberapa bagian dari p e r m u k a a n n y a lebih erat berhubungan dengandinding r a h i m dari biasa. Plasenta akreta yang kompleta, inkreta, dan perkretajarang terjadi. Penyebab plasenta akreta adalah kelainan desidua, misalnya desidua yangterlalu tipis. Plasenta akreta menyebabkan retensio plasenta.TerapiPlasenta akreta parsialis masih dapat dilepaskan secara manual, tetapi pla-senta akreta kompleta tidak boleh dilepaskan secara m a n u a l karena usaha inidapat menimbulkan perforasi dinding rahim. Terapi terbaik dalam hal ini ialah histerektomi.INVERSIO UTERIPada inversio uteri, uterus terputar balik sehingga fundus uteri terdapat dalamvagina dengan selaput lendirnya sebelah luar. Keadaan ini disebut inversiouteri komplet. Jika hanya f u n d u s m e n e k u k k ed a l a m dan tidak k eluar o s t i u m uteri, disebutinversio uteri i n k o m p l e t . Jika uterus y a n g berputar balik itu keluar dari vulva,disebut inversio prolaps. Inversio uteri jarang terjadi, tetapi jika terjadi, dapat m e n i m b u l k a n syokyang berat.Penyebab Inversio Uteri tekananTiga faktor diperlukan u n t u k terjadinya inversio uteri: 1. T o n u s otot r a h i m y a n g l e m a h . 2. T e k a n a n a t a u t a r i k a n pada f u n d u s (tekanan i n t r a a b d o m i n a l , dengan tangan, dan tarikan pada tah pusat). 3. K a n a l i s servikalis y a n g longgar. Oleh karena itu, inversio uteri dapat terjadi saat batuk, bersin, atau m e -ngejan, juga karena perasat Crede.

Patologi Kala III dan IVG A M B A R 8.3 Inversio uteri inkomplet dan tingkatan inversio uteri.Sumber: Williams Obstetrics edisi ke-20.Gejala-Gejala 1. Syok. 2. F u n d u s uteri s a m a sekali tidak teraba atau teraba t e k u k a n p a d a f u n d u s . 3. K a d a n g - k a d a n g t a m p a k sebuah t u m o r y a n g m e r a h d i luar v u l v a ialah fundus uteri yang terbalik atau teraba t u m o r dalam vagina. 4. Perdarahan.PrognosisM a k i n l a m b a t k e a d a a n i n i d i k e t a h u i d a ndiobati m a k i n b u r u k p r o g n o s i s n y a ,tetapi jika pasien dapat mengatasi 48jam dengan inversio uteri, prognosis akanberangsur baik.Terapi 1. Atasi syok dengan pemberian infus Ringer Laktat d a nbila perlu trans- fusi darah. 2. Reposisi m a n u a l d a l a m anestesi u m u m sesudah s y o k teratasi (secara Johnson). Jika plasenta b e l u m lepas, baiknya plasenta jangan dilepaskan d u l u sebelum uterus d ireposisi karena dapat m e n i m b u l k a n perdarahan banyak. Setelah reposisi berhasil, diberi drip oksitosin d a ndapat juga dilakukan kompresi bimanual. Pemasangan tampon rahim dilakukan supaya tidak terjadi lagi inversio. 3. Jika reposisi m a n u a l tidak berhasil, d i l a k u k a n reposisi operatif.' Cara-Cara I n v e r s i o Uteri1 . Abdominal—Haultain dan Huntington.2 . Vaginal—Kustner (forniks posterior) dan Spinelli (forniks anterior).Kadang-kadang dipertimbangkan histerektomi. 177

Obstetri PatologiDAFTAR PUSTAKA 1. C u n n i n g h a m F.G., M a c D o n a l d P.C., Grant N.F., Leveno K.J., Gilstrap L . C , H a n k i n s G . D . V . , C l a r k S . L . , Williams Obstetrics, 20^^' e d . , P r e n t i c e - H a l l I n t e r n a t i o n a l I n c . U S A , 760-782,1997. 2 . C r a i g o S . D . , K o p e r n i c k P . S . , Postpartum hemorrhage & the abnormal puerperium. I n : D e C h e r n e y A . H . , M a r t i n L . P . : Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treat- ment, 8 ' ^ e d . , A p p l e t o n & L a n g e , N o r w a l k , C o n n e c t i c u t , 5 7 4 - 5 8 2 , 1 9 9 4 .