40. Kemoterapi Infeksi Protozoa - Amebiasis,Giardiasis, Trikomoniasis, Tripanosomiasis

KEMOTERAPI INFEKSI PROTO ZOAAmebiasis, Giarfi asis, Thikomoniasis, kriptosporidiosis dan giardiasis, luga aktif terhadap E.Thipanosomiasis, Leismaniasis, danInfelsi Protozoa Lainnya. histolytica.PENGAI..{TAR INFEKSI PROT OTf'A GIARDIASISPADA MANUSIA Giardlasis, yang disebabkan oleh Giardia intestinalis, merupakan infeksi protozoa yang paling sering dilapor- AMEBIASIS kan di Amerika Serikat. lnfeksi ini disebabkan dariten Ameblasis menyerang sekitar 10% populasi dunia. Di telannya kista dalam feses yang mengontaminasi makan- Ameika Serikat, amebiasls biasanya dijumpai di pe- mukiman padat, kondisi yang tidak bersrh. Entamoeba an atau air. Transmisi dari manusia ke manusia melalui dispar mennyebabkan infeksi pada manusia sekitar 90% rufe feses-oral terutama terjadi pada anak-anak di_pusat dan E. histolytica hanya 10%, tetapi hanya E. histolytica pengasuhan dan perawatan, institusi personal, dan pria yang menyebabkan penyakit pada manusia. Manusia merupakan satu-satunya inang yang diketahui untuk homoseksual. protozoa ini, yang ditransmisikan khususnya melalui rute feses-ora/. Kisfa E. histolytica tertelan darimakanan atau t nfeksi Giardia menyebabkan suatu kondisi pembawa air yang terkontaminasi dan berubah menjaditrofoziot yang berada dalam usus besar. Beberapa individu yang penyakit tanpa gejala, diare akut yang dapat sembuh teinfeksi oleh E. histolityca tidak menunjukkan gejala, sendii, atau diare kronis. lnfeksi asimtomatik paling tetapi mengeluarkan kista yang berinfeksi sehingga sering terjadi; individu-individu ini mengeluarkan kista menjadi sumber untuk infeksi selanjutnya. Pada individu lain, trofozoit E, histolytica menyerang mukosa kolon Giardia yang merupakan sumber infeksi baru. Kebanyak- yang menyebabkan kolitis dan diare berdarah (disentri an orang dewasa dengan gejala berkembang menjadi ameba). Trofozoit E. histolytica jarang menyrerang me- penyakit akut yang dapat sembuh sendki, dengan tinja lalui mukosa kolon dan mlencapai hati melalui sirkulasi berair, berbau busuk dan drsfensi abdomen. Beberapa poftal, tempat trofozoit tersebut menyebabkan abses hati individu berkembang menjadi sindrom diare kronis de' ngan malabsorpsi dan kehilangan berat badan. amebik. Metronidazol atau analognya tinidazol dan ornidazol Dlagnosis giardiasis ditentukan dengan identifikasi kista atau trofozoit pada spesimen feses atau trofozoit merupakan terapi dasar. Metronidazol dan tinidazol pada isi duodenum. Kemoterapi dengan metronidazol selama 5 hari biasanya berhasil, walaupun terapi mungkin merupakan obat pilihan untuk kolitis amebik, abses hafl perlu diulang atau diperpanjang. finidazol dosis tunggal amebik dan bentuk amebrasis ekstraintestinal ldinnya. (nNotux) lebih unggul daripada metronidazol untuk giardi asis. P aromomisi n telah d ig u n aka n u ntuk me ng ob ati Karena rnetronidazol drabsorpsi dengan baik di usus, wanita hamil untuk menghindari efek mutagenik obat lain. Nitazoksanid dan tinidazol telah disetujui oleh FDA untuk mungkin tidak mencapai kadar terapeutik di lumen kolon, pengobatan giardiasis pada pasien dewasa dan anak dan kurang efektif terhadap kista. OIeh karena itu. pasien berusia >1 tahun yang menderita imunokompeten. dengan amebrasls (koltrs amebik atau abses hati amebik) TRIKOMONIASIS juga harus diberikan senyawa yang bekerja di lumen untuk mengeradikasi semua trofozoit yang ferslsa. Trikomoniasis disebabkan o/eh Trichomonas vaginalis, Senyawa luminal juga dibeikan untuk mengobati indi- yang ada pada saluran urogenital dan menyebabkan vidu tanpa gejala yang terinfeksiE, histolytica. Amino- vaginitis pada wanita dan, jarang, uretitis pada pria. Trikomoniasis ditransmisikan secara seksual, Iebih dari glikosida yang tidak diabsorpsi, yakni paromomisin, dan 200 juta orang di seluruh dunia telah teinfeksi dan sekitar senyawa B-hidroksikuinolin, yakini iodokuinol, merupakan 3 juta wanita terinfeksi setiap tahunnya diAS. Sedikitnya senyawa luminalyang efektif. Nitazoksanid (nuwn), obat gejala yang timbul pada pria mengganggu'eradikasi yang telah disetujui di Amerika Seikat untuk pengobatan penyakit ini. Hanya bentuk hofozoit T. vaginalis yang ditemukan dalam sekresi yang terinfeksi. Metronidazol merupakan obat pilihan untuk trikomonlasis, lelapi kegagalan terapi 644

akibat organisme yang reslsfen semakin meningkat. BAB 40 Kemoterapi Infeksi potozoa 645Tinidazol dalam dosis tinggi telah berhasil digunakanuntuk mengobafi T. vaginalis yang resisfen terhadap feses dapaf disebarkan baik secara tangsung melaluimetronidazol. Nitazoksanida memperlihatkan aldivitas kontak manusia ke manusia atau dengan persediaan airmelawan T. vaginalis, tetapi tidak direkomendasikan yang terkontaminasi. Kelompok yang berisiko terinfeksiuntuk tikomoniasis. meliputi wisatawan, an ak-anak di fasilitas penitipan anak,TOKSOPLASMOSIS pia homoseksual, pengurus binatang, doWer hewan, danIoksop/asmosrs disebabkan oleh protozoa intraseluleroblrgat Toxoplasma gondii. Walaupun kucing merupakan personel asuhan kesehatan lainnya. lndividu yang rentaninang alami, kista jaringan ditemukan dari semua peme- imun mudah terinfeksi. Sefe/ah tercema, ookista yangnksaan spesle s mamalia. Rute infeksi yang sering dialami matang melepaskan sporozoit yang menyerang se/ eplfelpada manusia adalah (1) makan daging setengah matangyang mengandung kista jaringan; (2) makan bahan inang. Infeksi biasanya dapat sembuh sendii. Padasayuran yang terkontaminasi dengan tanah yang me- pasien A/DS dan individu rentan imun lainnya, diarengandung ookista yang infektif; (3) kontak oral langsungdengan feses kuclng yang mengandung ookista; dan (4) sekretoriyang parah membutuhkan perawatan rawat inapinfeksi janin transplasenta dengan takizoit dari ibu yang di rumah sakit dan pengobatan suporlif .terinfeksi secara akut. Pengobatan paling efektif untuk kriptospoddiosrs I nfeksi pi me r de ng an T. gondii menyeb abkan gejal a pada pasien AIDS adalah perbaikan imun dengan peng-klinis pada 10% individu imunokompeten. Penyakit akut obatan antiretrovirus yang akfif (highly active antiretroviralbiasanya dapat semibuh sendii dan jarang membutuhkan therapy, HAART). Nitazoksanida memperlihatkan akti-pengobatan. lnfeksi ini dapat menyebabkan penyakit vitas dalam pengobatan kriptosporidiosis pada anak-anakserius pada wanita hamil, sering menyebabkan aborsi.Pada individu yang rentan imun dapat mengalami ense- imunokompeten dan juga efektif pada orang dewasa.falitis toksoplasmik akibat realdivasi kista jaringan yangterdeposit dalam otak. Ensefalitis toksoplasmik umumnya Efikasinya pada anak-anak dan orang dewasa pengidapterlihat pada pengidap AIDS dan dapat berakibat fataL AIDS belum jelas; semakin rendah jumlah CD4, semakinManifestasi klinis toksoplasmosrs kongenital sangat ber- sedikit pasien memberikan respons. Meskipun demikian,variasi, tetapi korioretinitis yang paling sering ditemukan. nitazoksanid merupakan satu-satunya obat untuk krip-Pengobatan pimer untuk ensefalitis toksoplasmik adalah tospo rid iosis yang d isetuj u i di AS.antifolat pirimetamin dan sulfadiazin. Pengobatan harusdihentikan pada sekitar 40% kasus karena toksisitas, ter- TRIPANOSOMIASISutama obat su/fa; klindamisin dapaf rnenggantikan sulfa-diazin tanpa kehilangan efikasinya. Regimen alternatif Tripanosomiasis Afrika, atau \"penyakit tidur'' disebabkanyang mengombinasikan aziiromisin, klaritromisin, atova- o/eh subspesies Tripanosoma brucei yang ditularkankuon, afau dapson dengan kimetopin-sulfametoksazol oleh lalat tsetse. lnfeksi ini menyebabkan penyakit seriusatau pirimetamin dan asam folinat bersifat kurang toksik,tetapi juga kurang efektif daripada kombinasi pirimetamin pada manusia yang dapat berakibat fatal bila tidakdan sulfadiazin. diobati. Sekitar 300.000-500, 000 orang Afrika diperkira- Spkamlsin, yang terkonsentrasi dalam jaringan kan terkena infeksi, dan lebih dari 60 juta orang berisiko, lnfeksi ini sangat jarang terjadi di AS. Parasit ini sepenuh-plasenta, digunakan untuk pengobatan toksoplamosis nya ekstraseluler, dan infeksi awal ditandai dengan ada-bawaan akut pada kehamilan untuk mencegah transmisi nya replikasi parasit dalam peredaran darah atau limfepada janin. Jika terdeteksi infeksi pada janin, kombinasi tanpa melibatkan sislem saraf pusat (SSP) (stadium 1).pirimetamin dan sulfadiazin diberikan kepada ibu (hanya Manifestasi penyakit stadium awal meliputi demam,setelah 12-14 minggu pertama kehamilan) dan pada bayi Iimfadenopati, splenomegali, dan kadang-kadang miokar-baru lahir pada peiode pascalahir. ditis yang disebabkan oleh penyebaran parasit secara sisfemik. Stadium 2 ditandai dengan keterlibatan SSP,KRIPTOSPORIDIOSIS Ada dua tipe tripanosomiasis Afrika yakni, Afrika Timur yang disebabkan olehT. brucei rhodesiense, dan AfikaKriptosporidia merupakan parasit protozoa yang menye- Barat yang disebabkan oleh T. brucei gambiense. T.babkan diare pada beberapa spesles, termasuk manusia. brucei rhodesiense menyebabkan penyakit yang pro-Cryptosporidium parvum dan C. hominis menyebabkan gresif dan cepat berakibat fatal yang ditandai denganinfeksi hampir pada semua manusia. lnfeksiookista dalam keterlibatan SSP awal dan sering gagal jaitung akhir;1, brucei gambiense menyebabkan penyakit yang ditandai dengan keterlibatan SSP iebrh lambat dan berlangsung Iebih lama yang berkembang menjadi gejala klasik penyakit tidur berbulan-bulan sampai tahunan. Gejala neurologis meliputi bingung, gangguan koordinasi, penu- runan pancaindera, sejumtah gejala psikiati, dan akhir- nya berkembang menjadi koma dan kematian. Pengobatan standar untuk penyakit stadium awal adalah pentamidin untuk T. brucei gambiense dan sura-

646 necuN vII Kemoterapi Infelisi parasit seperti peningkatan kontrol vektor dan pembenahan min untuk T. brucei rhodesiense. Obat-obat ini tidak pemukiman telah banyak mengurangi penyakit Chagas. efektif melawan penyakit stadium Ianjut, dan pengobatan LEISMANIASIS standar pada fase SSP adalah melarsoprol. Ketiga obat fersebuf harus diberikan secara parenteral dalam jangka Lelsmaniasis disebabkan oleh 20 spesles profoz oa yang panjang. Eflomitin merupakan satu-satunya alternatif berbeda darigenus Leishmania. Mamalia kecildan anjing untuk pengobatan penyakit stadium lanjut Obat ini me- merupakan reseruoir untuk patogen ini, yang dapat miliki efek samping yang lebih sedikit daripada melar- soprol, tetapi harganya ntahal, dan pemberiannya sulit ditularkan kepada manusia melalui gigitan lalat betina. dan tidak efektif sebagai manoterapi untuk infeksi T. Bermacam-macam bentuk lelsmanlasis menyerang pen- duduk di Eropa selatan serta beberapa daerah tropis dan brucei rhodesiense. subtropis di seluruh dunia. Promastigot bebas ekslra- Tripanosomiasis Amerika afau penyakit Chagas disebabkan o/eh Trypanosoma cruzi. Penyakit inimenye- seluler be.rtlagelyang dimuntahkan oleh lalat penghisap, rang hampir 20 juta orang dari Meksiko sampai Ameika masuk ke inang, kemudian mengalamifagoslfosis o/eh makrofag jaringan dan berubah menjadiamastigot, yang Selafan, tempat bentuk kronis penyakit ini sebagai berkembang biak di dal am fagolnosom samp ai sel pecah. Pelepasan amastigot kemudian menyebarkan infeks! penyebab utama kardiomiopati, negaesofagus, mega- dengan cara menyerang lebih banyak makrofag. Amasti- kolon, dan kematian. Serangga pengisap darah triatomid got dimakan lagi oleh lalat penghisap berubah kembali menjadi promastigot, sehingga menyelesaikan siklus paling seing menyeba*an infeksi ini ke anak-anak; hidup. Sindrom penyakit sisfemik atau yang terlokalisasi transmisi transplasenta luga dapat terjadi pada daerah di tempat teftentu yang disebabkan oleh Leishmania teryantung pada spesies parasit yang menginfeksi, endemik. distribusi makrofag yang terinfeksi, dan terutama respons Realdivasi dapatterjadi pada pasien yang mengalami imun inang. Berdasarkan urutan peningkatan keparahan, imunosupresi sefe/ah transplantasi organ atau karena kondisi lain (misalnya, AIDS, Ieukemia, dan neoplasma /elsmaniasis pada manusia diklasifikasikan menjadi lainnya). lnfeksiT. cruzi yang timbul pada pasien trans- bentuk kulan, mukokutan, kutan berdifusi dan viseral, plantasi atau melalui transfusi darah telah dilaporkan di Lelsmanlasis semakin banyak terjadi sebagai infeksi AS. /nfeksl akut ditandai dengan peningkatan nodul kulit yang berhubungan dengan AIDS. yang peih (chagoma) pada tempat inokulasi; tanda lain Bentuk kutan leismaniasis umumnya dapat sembuh beruaiasi dari demam, adenitis, ruam kulit, dan hepato- splenomegali sampai miokarditis akut dan kematian, dengan sendiinya, dengan penyembuhan terjadi dalam 3-18 bulan setelah infeksi, tetapi dapat meninggalkan tetapi jarang terjadi. Penyerangan iripomastig ot metasiklik bekas parut. Lelsmaniass bentuk mukokutan, kutan menembus sel inang, terutama makrofag, tempat tripo- berdifusi dan viseral tidak dapat sembuh tanpa peng- mastigot berproliferasi menjadi amastigot dan kemudian obatan. Lelsmaniasis viseral yang disebabkan oleh L. berdiferensiasi menjadi tripomastigot yang masuk ke donovani dapat berakibat fatal bila tidak diobati. Peng- obatan klasik untuk semua spesies Leishmania adalah peredaran darah. Setelah sembuh dari infeksi akut, antimoni pentavalen, tetapi peningkatan resistensi ter- hadap senyawa initelah terjadi. Amfolerisin B fposomal individu biasanya tetap asimtomatik selama beberapa sangat efektif untuk leismaniasis vlseraf dan kini merupa- tahun, walaupun mengalami parasitemia sporadrk Se- kan obat pilihan untuk penyakit yang resisten terhadap bagian kecil orang dewasa berkembang menjadi penyakit antimoni. Miltefoqin, suatu senyawa yang al1if secara jantung dan saluran Gl kronis seiring dengan beftambah- oral, sangat menjanjikan untuk pengobatan leismaniasis. nya usia. Kerusakan sel miokardial dan neuron p/eksus Paromomisin dan pentamidin telah berhasil digunakan mienterikus yang progresif disebabkan oleh tropisme 1. sebagai obat parenteral untuk penyakit viseral, walaupun cruzi di se/ olof. Dua obat nitroheterosiklik, nifurtimoks kegunaan pentamidin terbatas karena toksisitasnya. dan benznidazol, dEunakan untuk mengobati infeksi ini, Formulasi topikal paromomisin, yang kini dikombinasikan Kedua obat tersebut menekan parasitemia dan.dapat dengan gentamisin, juga efelttif untuk leismaniasis kutan. menyembuhkan fase akut penyakit Chagas pada 60-80% kasus. Rekomendasi terkini adalah bahwa pasien de- INFEKSI PROTOZOA LAIN ngan penyakit fase akut atau fase kronis harus diobati. Untuk pasien dengan penyakit fase kronis lanjut (>10 Babesiosis adalah zoonosis yang ditularkan oleh kutu tahun), pengobatan secara parasitologis kurang diperlu- disebabkan oleh parasityang menyerang eritrosit, menim- kan dan tidak ada konsensus dalam penatalaksanaan- bulkan demam, hemolisis, dan hemoglobinuria. lnfeksi nya. Kedua obat tersebut bersifat toksik dan harus di- biasanya dapat sembuh dengan sendiinya, tetapi dapat berikan dalam jangka lama. Isolat bervariasi berkaitan dengan respons kerentanannya terhadap nifurtimoks dan benznidazol, Tanpa adanya obat baru, tinfakan alternatif

parah atau bahkan fatal pada individu yang mengalami BAB 40 Kemoterapi Infeksi potozoa 647 asplenia atau individu rentan imun yang parah. Terapi standar adalah kombinasl klindamisin dan kuinin, tetapi soma, spermidin juga diperlukan untuk slnfesls tripano- azitromisin ditambah atovakuon efektif dengan efek tion, suatu konjugat spermidin dan glutation yang meng- merugikan yang lebih kecil. gantikan beberapa fungsi glutation dalam parasit. Eflor- nitin digunakan untuk mengobati tripanosomiasis yang Mikrosporidia merupakan parasit fungi eukariotik disebabkan T. brucei gambiense. Obat ini biasanya dapat uniseluler yang menyebabkan banyak sindrom penyakit, menyembuhkan bahkan untuk tahap lnfeksi SSP sfadium termasuk diare pada individu yang rentan imun. Infeksi lanjut yang reslsien terhadap arsenik, tetapi kurang efek- oleh mikrosporidia dapat diobati dengan albendazol. lndi- tif untuk tripanosomiasis Afrika Timur. Harganya mahal, vidu yang rentan imun dengan mikrosporidia intestinal praduksi yang sedikit, dan regimen pengobatan yang akibat E. bieneusi (yang tidak bere.spons terhadap alben- sulit mernbatasi penggunaannya. Eflornitin, tidak tersedia dazol) diobati dengan fumagilin. Iagi untuk penggunaan sisfemlk di AS, tetapi tersediaAMFOTERISIN untuk pengobatan tripanosomlasls Gambla dengan per- BAmfoterisin hposomal (auarsoue) menyembuhkan mintaan khusus. Struktur eflornitin adalah sebagai berikut: hampir 100% kasus /eismanrasis vlsera/ dan meniadi obat pilihan untuk penyakit yang resisten terhadap anti' NHz moni. Karena peftimbangan farmakokinetik, obat initidak berguna untuk leismaniasis kutan afau mukosa. Dosls I yang direkomendasikan untuk pengobatan leismaniasis viseral adalah 3 mg/kg/hai secara intravena untuk hari QHz ke 1-5, 14 dan 21, dengan dosis ditingkatkan sampai 4 mg/kg dan diperpaniang sampai hari ke 1-5, 10, 17,24, I 31 dan 38 untuk pasien imunosupresi. Pemberian obat ini dalam iangka pendek merupakan alternatif untuk , cH\" mengurangi biaya. Tingkat kesembuhan sekitar 90% 1\". untuk kedua regimen. H-l-l--NH\"KLOROKUIN I loor' Korokuin secara langsung toksik terhadap trofozoit E. histolytica dan terkonsentrasi tinggi di dalam hati, se- EFLORNITIN hingga efektif unfuk abses hati amebik. Obat ini hanya digunakan bila metronidazol atau nitroimidazol lain di- EFEK ANTITRIPANOSOMAL kontraindikasikan atau tidak tersedia. Klorakuin tidak efektif untuk amebiasis intestinal karena hanya ada Eflornitin menghambat ornitin dekarbokslase, obat ini d alam ko nsentrasi re nd ah di kolon ; p asien y ang me nd ap at menghambat secara reversibel enzim tripanosoma dan klorokuin unfuk abses hati amebik iuga harus diberi paro- mamalia, sehingga rnencegah slntest's poliamin yang momisin d an iodokui nol untuk mengelimi n asi kolonlsasl diperlukan untuk pembelahan sel. Enzim parasit dan manusia sama-sama rentan terhadap eflornitin, tetapi intestinal. . enzim mamalia berubah secara cepat, sedangkan enzim Pengobatan konvensional dengan klorokuin untuk parasit stabil: Se/-sel T. brucei rhodesiense kurang sen- sitif terhadap penghambatan eflornitin daipada se/-se/ T\" ameblasis ekstraintestinal pada orang dewasa adalah 1 brucei gambiense, dan kadar efektif umumnya tidak g/hai untuk 2 hari, diikuti dengan 500 mg/hari selama 2'3 dapat tercapai secara klinis. minggu. Karena fokslslfasnya rendah, dosls lnl dapat di- tingkatkan atau pemberian dapat diulang iika diperlukan' ABSORPSI, NASIB, DAN EKSRESIEFLORNITIN Eflornitin dibeikan secara intravena. Kadar plasna puncak dicapai -4 jam setelah dosis oral dan eliminasi Eflornitin (a-difl uorometilomitin, D F MO, oaN nvt) ad al ah inhibitor ornitin dekarboksilase ireversibel dan dapat waktu paruh rata+ata 200 menit. )battidakterikat pratein hancur sendii, yang mengatallsls fahap pembatas'laiu plasma. Eflornitin didistribusikan dengan baik dan dapat bioslntesis poliamin. Poliamin diperlukan untuk pem- menembus cairan serebrospinal (CSF), yang sangat betahan sel dan diferensiasi sel normal. Dalam tripano- penting pada tripanosomlasis Afrika Barat tahap-laniut, Lebih dari 80% eflarnitin dieksresikan melalui ginial, kebanyakan dalam bentuk utuh. PENGGUNAAN TERAPEUTIK Pada pasien dengan tripanosomiasis Afrika Barat yang disebabkan T. brucei gambiense, regimen yang lebih disukai untuk pasien dewasa adalah 100 mgikg diberikan secara intravena setiap 6 jam selama 14hari sebagai infus 2 jam. Tingkat respons lebih dari 90% bahkan pada pasien stadium lanjut. fusiko tinggi kegagalan pengobatan ditemukan

648 secIAN VII Kemoterapi lnfeksi parasit pada pasien yang mengalami stupor pada saat pember.ian Fumagilin bersifat toksik terhadap mikrosporidia dan juga mempunyai al<tivitas terhadap E. histolytica. Fuma_ atau pasien lansia. Anak,anak berusia kurang dari 12 tahun memerlukan dosis eflornitin yang lebih tinggi, gilin digunakan secara topikat untuk mengobati kerato_ kemungkinan karena mereka mer.rbersiTrk\"r, ob\"t\"i\"ni lebih cepat sehingga obat tidak sampai ke SSp Untuk konjungtivitis yang disebabkan oteh E.hellem dengan mencegah konvulsi awal, diberikan rigimen permulaan dosis intravena (400 mg/kg/hari) pada bebe.apa hari dosis 3-70 mg/mL dalam suspensi. tJntuk mikrospoidia- pertama, diikuti oleh peningkatan dosis untuk bagian terapi yang kedua. Efornitin dan melarsoprol bekerja sis intestinalyang disebabkan o/eh E, bieneu si, fumagilin secara sinergis. digunakan dengan dosis 20 mg secara oral tiga kali Efornitin kurang berhasil untuk pasien AIDS de- sehari selama 2 minggu. Efek merugikan fumagitin ngan tripanosomiasis Afrika Barar, kemungkinan di- sebabkan oleh _pertahanan inang berperai penting meliputi kram perut, mual, muntah, dan diare. Trombo_ dalam membersihkan p\"tog.tt y\"ng diobaii dari peredarlan darah. Efornitjn gagal meningkatkan pengobatan sitopenia dan neutropenia yang reversibet juga pernahtripanosomiasis Afrika Timur yang disebabkan oleh T bruc:ei rhodesiense, karena waktu p\"r,rh.ry, yang relatif ' dilaporkan. Fumagilin lidak mendapat persetujuan untukpendek dan aktivitas ornitin dekarboksilase yang tinggi pengobatan srslemrk infeksi mikrosporidia di Amerikapada parasir ini. Serikat. TOKSISITAS DAN EFEK SAMPTNG Efiornitin me-nyebabkan efek merugikan yang umumnya reversibel 8-Hidroftsikuinolinbila pengobatan dihentikan. Anemia (48o/o), diare yitulin8 - H idro ks ihuo n o iodokuinol (di-(39o/o), dan leukopenia (27o/o) merupakan komplikasi terlt alogen as i,. -yang paling sering reljadi pada pasien yang menerimaobat intravena. Diare berhubungan dan dibarasi oleh. io do lt idro bs ibui n) dan kliokuinol (io do h lo rh idro ks i hu in)dosis, terutama setelah pemberian oral. Konvulsi pada telab digunakan untub mengeliminasi holonisasi intestinal7wal1V?terjadi pada7o/o pasien yang diobati, tetapi tidak E. histoly.rica. Iodokuinol (voooxtN) lebih aman dankambuh bila pengobatan diteruskan. Komplikari 1\"i.,- tersedia;untu! ptnguronn oral di Ameriha Serihat. Efek merugihan obat ini tidah t711di bila digunahan drrganseperti trombositopenia, alopesia, muntah, nyeri perut,pening, demam, anoreksia, dan sakit kepala-terjadi dosis yang sesuai (tidah lebih darl 2 gThari) dan limapada 40o/o pasien yang diobati. Kehilangan pende.rgar- pe.ngobatan (< 20 hari pada orang deina). pengunaan obat-obat ini, terutami dtngan Tosis >2 g/hail untukan yang reversibel dapat terjadi serelih pengobalanjangka panjang. Dosis terapeutik efornitin mem\"erlukan w-1htu yang lama berhubungan dengan risiLo yang szgni-pemberian bersamaan dengan volume cairan intravena f han. Reahsi tohsik yangpalirg prnt\"irg, te,atdmd jirrEob- ka n o leh h Ii o h u i n o l, a da lah n e u rlp a il- m ;e lo -o p t i h. Neu ro_dalam jumlah banyak, y\".rg -e-punyai keterbatasan pati perifer adakh manifestasi ieurotoksisiris yang lebih ringqn. Pemberian iodnhuinol dengan dosis tingfi padapraktis pada tempat terpencil dan menyebabkan ke- anah-anah menyebabhan a*of iptih dan hrT;linganlebihan cairan pada pasien yang renran. p.englihatan .tecara permanrn. korrio keamanannl,a lang Fumagilin, lebih,unggul, paromomisin lebih diswhai rntuh -ingoboTl Fumagilin (ruunrt s, dan lainnya) adalah makrotida asiklik amebiasis luminal; nAman, iodohuinol merupahan\"aber- poliena, 1atf. yang .masuh ahal. Iodokuinot digun)kan dalam h o m b in as i de ngan m e tr o n i dazo I u n tu le m /ngo b ati in diu i du dengan.kolitis ,amebih dtau abset hati ameb\"ik, tetapi dapat digunahan sebagai obat tunggal untith indiuidi ariito- rrlatik yang terinfeksi oleh E. histolytica. (Jntuh dewasa, dosis iodahuiro! l.lrg. direhomendaiihan adalah 650 mg secara oral tiga hali sehari selama 20 hari, sedangkan anaE an,ah yey/a7at 1.0 mg/hg berat badan,rrara oial tiga hati sehari (tidah hbih dari 2 g/hari) selama 20 hari. MEI-A,RSOPROL Metarsoprot (Met B; ansoaat) tersedia sebagai tarutan 3,6% (b/v) dalam propiten glikol untuk pembdrian intra_ vena. Obat ini hanya tersedia dari CDC Amerika Serikat.FUMAGILIN EFEK ANTIPROTOZOA Melarsoprol adalah prodrug jbyaaednregiamdksimei lseaetracsaberonaliskomukasetidsdaeac,nabrareencveteuprsakirb\"e(krl,i,id,fen=ny3g\"a0.n-Aegrsureigtnu)osk*ss..uidrl1af-

-'frtl s-cH\" BAB 40 Kemoterapi Infelisi potozoa 649 A\=ls/-cHl\" Melarsoprol diberikan melalui injeksi intravena secara perlahan, untuk menghindari ekstravasasi jaringan.HzN I Rangkaian umum pengobatan diberikan selama 3-4 hari cH2oH dengan 3 seri dosls 2-3,6 mg/kg dengan interual 7 hari MELARSOPROL antarpengobatan. Dosls yang lebih kecil harus diberikanhidril sehingga menginaktivasi banyak enzim, Melar-soprol bereaksi dengan tripanotion untuk gnenbentuk kepada anak-anak dan pasien yang mengalami debilitas.produk adisi melarsen oksida-tripanotion, yang ber-potensi menghambat tripanotion reduktase. Peng- Pemberian kontinu selama 10 haridengan dosis 2,2 mg/isolasian tripanotion dan penghambatan tripanotionreduktase diharapkan mempunyai konsekuensi letal kg/hari juga efektif dan kemungkinan akan menjaditerhadap sel, tetapi hal ini tetap belum terbukti. standar. Kecuali ada kontraindikasi, glukokortikoid harus Sejumlah kegagalan pengobatan meningkat secara tajam dan beberapa galur yang resisien sepuluh kali lipat diberikan untuk menurunkan insiden ensefalopati yang kurang sensitif terhadap obat ini dibandingkan dengan galur yang sensdrl Kurangnya respons pasien terhadap reaktif . obat belum tentu berhubungan dengan berkurangnya senslflyftas parasit pada banyak kasus. TOKSISITAS DAN EFEK SAMPING Toksisitas sering terjadi selama pengobatan dengan melarsoprol. Reaksi Resrstensl melarsoprol terutama melibatkan defek demam sering terjadi segara setelah penyuntikan obat, transpor. Transpofter P2 adenin-adenosin mempunyai at<tivitas terhadap melarsoprol dan juga pentamidin dan tetutama jika parasitemia tinggi. Ensefalopari reaktif berenil; mutasi titik pada transpofter ini ditemukan pada terjadi pada :5-I0o/o pasien, menyebabkan kefatalan isolat yang reslsfensi terhadap melarsoprol. pada setengah kasus pasien tersebut. Ensefalopati, jika ABSORPSI, NASIB, DAN EKSRESI terjadi, biasanya berkembang antara dua rangkaian pengobatan. Tripanosomiasis Afrika Timur lebih sering Melarsoprol selalu diberikan secara intravena. Sejumlah kecil obat, tetapi signifikan secara terapeutik masuk ke terjadi daripada tripanosomiasis Afrika Barat dan dalam CSF dan mempunyai efek letal pada tripanosom SSP Senyawa ini dieksresikan secara cepat, dengan 70- kemungkinan Lresar diderita pada pasien yang CSF-nya mengandung banyak sel dan tripanosoma. Manifestasi 80% arsenik terdapat dalam feses. termasuk konvulsi berhubungan dengan edema serebral akut, koma yang progresif secara cepat, dan gangguan PENGGUNAAN TERAPEUTIK Melarsoprol merupa- mental akut; hal ini merupakan reaksi terhadap antigen tripanosoma. Pemberian bersama dengan glukoko rtikoidkan satu-satunya obat efekdf yang tersedia untukpengobatan meningoensefalitik stadium lanjut akibat mengurangi frekuensi ensefalopati reaktif dan jugatripanosomiasis Afrika Timur (Rhodesian). Pengobatan dapat membantu untuk mengontrol reaksi hipersen-melarsoprol untuk tripanosomiasis Afrika Timur di- sitivitas selama rangkaian terapi yang kedua atau berikutnya, Neuropati perifer, rercarar pada -10o/omulai segera setelah diagnosis karena keterlibatan SSP pasien, kemungkinan merupakan efek toksik langsungsegera terjadi pada infeksi yang agresif ini. Melarsoprol pada obat. Hipertensi dan kerusakan miokardial tidaktidak digunakan untuk profilaksis karena sifat toksi- umum terjadi, walaupun syok jarang. Proteinuriasitasnya dan cepat dieliminasi. sering terjadi, dan gangguan fungsi ginjal dan hati mengharuskan modifikasi pengobatan. Muntah dan Pola resistensi terhadap melarsoprol berbeda antara kolik abdomen dikurangi dengan penyuntikan melar-dua subspesies T brucei. Pasien yang terinfeksi T brucei soprol secara perlahan pada pasien yang sedang berpuasarhodesiense yang kambuh setelah pengobatan melar- dengan posisi terlentang.soprol biasanya berespons terhadap pengobatan melar- PERHATIAN DAN KONTRAINDIKASI Melarsoprol hanya diberikan kepada pasien di bawah pengawasan disoprol yang kedua. Sebaliknya, pasien yang rerinfeksi Z rumah sakit. Dosis awal harus berdasarkan penilaianbrucei gambiense yang tidak sembuh dengan melarso- klinis dan bukan berdasarkan berat badan. Pengobatan awal selama episode demam berhubungan denganprol jarang memperoleh manfaat dari pengobatan ber- peningkatan insiden ensefalopati reaktif. Pemberianulang dengan obat ini, tetapi sering memberikan respons melarsoprol kepada pasien lepra dapar menimbulkanterhadap efornitin. eritema nodosum. Obat ini dikontraindikasi selama epidemi infuenza. Reaksi hemolitik yang berat dilapor- kan pada pasien dengan defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase.

650 necreN vII Kemoterapi Infeksi parasitMETRONIDAZOL an aktivasi metronidazol, gagal mendaur ulang obat yang teraktivasi. Galur yang resisten lainnya mempunyaikadar t-?-*>\"-\"r. PFOR dan ferredoksin yang lebih rendah tetapi masih terdeteksi, kemungkinan menjelaskan mengapa galur o2N -C-N - tersebut masih berespons terhadap kadar obat yang lebih tinggi. Pada Bacteroides spp., resistensi metronida- cH2cH20H zol berhubungan dengan famili gen resisten nitroimidazot METRONIDMOL (nim) yang dikode secara kromosomal dan episomal. Gen nim inimengode nitroimidazolreduktase yang dapat EFEK ANTIPARASIT DAN ANTIMIKROBA Metro- mengubah 5-nitroimidazol menjadi 5-aminoimidazol, sehingga membtok pembentukan gugus nitroso reaktifnidazol dan nitroimidazol sejenis aktif secan in uitro yang menyebabkan terbunuhnya mikroba.melawan beberapa macarn parasit prorozoa anaerob dan ABSORPSI, NASIB, DAN EKSRESIbakteri anaerob. Obat ini juga mempunyai aktivitas Metronidazol tersedia untuk pembeian oral, intravena,amebisida yang poten terhadap E. histolytica. intravagina, dan topikal. Obat ini biasanya diabsorpsl Metronidazol mempunyai aktivitas antibakteri seluruhnya setelah dikonsunsi secara oral. Hubungan yang linier antara dosis dan konsentrasi plasma terjaditerhadap semua semua kokus anaerob dan basil gram- pada dosls 200-2000 mg. Pengulangan dosis setiap 6-8negatif anaerob, termasuk Bacteroides spp., dan basil jam menyebabkan akumulasi obaf. Waktu paruh metro-gram-positif anaerob pembentuk-spora. Metronidazol nidazol dalam plasma adalah -8 jam, dan volume distri-secara klinis efektif terhadap trikomoniasis, amebiasis, businya hampir sama dengan volume distibusi air totaldan giardiasis, dan beberapa macam infeksi yang di- dalam tubui. Kurang dari 20% abat terikat dengan proteinsebabkan oleh bakteri anaerob obligat, seperti Bacteroi- plasma. Kecuali pada plasenta, metronidazol menembus jaringan tubuh dan cairan, termasuk sekresi vagina,des, Clostridium, dan bakteri mikroaerofilik seperti cairan sperma, saliva, dan air susu ibu, Konsentrasi terapeutik juga dicapai di CSF.He lico bacter dan Campy lo b acter sp p. Setelah dosls oraf >75% metronidazol yang dilabel MEKANISME KERJA DAN RESISTENSI sebagian besar dieliminasi dalam urine sebagai metabolit, Metronidazol merupakan prodrug yang dialdivasi dengan hanya sekitar 10% ditemukan dalam bentuk utuh. Bersih- reduksi gugus nitro oleh organisme yang rentan. fidak seperli bakteri aerob, patogen anaerob dan mikroaerofilik an sistemik metronidazol sebesar 50% terjadi di hati. Dua seperfl T. vaginalis, E. histolytica, dan G. lamblia dan bakteri anaerob mengandung komponen transpor elek- metabolit utama yang dihasilkan dari oksidasi rantai tron yang mempunyai potensial redoks negatif yang samping: derivat hidroksi dan asam. Metabolit yang memadai untuk mendonorkan elektron ke metronidazol. Transfer elektron membentuk anion radikal nitro sangat hidroksi mempunyaiwaWu paruh lebih panjang (-12 jam) realdif yang membunuh organisme yang rentan melalui dan mengandung hampir 50% aktivitas antitikomonal mekanisme yang diperantarai oleh radikal dengan target metronidazol. Glukuronidasi jug a terlihat. Metabolit yang DNA. Metronidazol didaur ulang secara katalitik; ke- tereduksi dalam jumlah kecil, termasuk produk pem- hilangan elektron metabolit aktif akan meregenerasi belahan cincin, dibentuk oleh flora usus, Urlne beberapa senyawa induk. Peningkatan kadar Ormenghambat sito- pasien mungkin berwarna cokelat kemerahanan karena foksis/as yang diinduksi oleh metronidazol karena 0, pigmen dari obat. Metabolisme oksidatif metronidazol berkompetisi dengan metronidazal untuk mendapatkan diinduksi o/eh fenobarbital, prednison, rifampin, dan ke- elektron yang diregenerasi melalui metabalisme energi. Jadi, O, dapat menurunkan aktivasi reduktif metronidazol mungkinan etanol dan dihambat o/eh simetidin. dan meningkatkan daur utang obat teraktivasi. Pada PENGGUNAAN TERAPEUTIK Metronidazol me- organisme yang rentan, dekarboksilasi piruvat, dikatalisis nyembuhkan infeksi genitalyang disebabkan T uaginalis oleh piruvat: ferredoksin oksidoreduktase (PFOR), meng- pada >90o/o kasus. Regimen yang lebih disukai adalah 2 hasilkan eleldron yang mereduksi fenedoksin, yang se- g metronidazol sFbagai dosis tunggal oral baik untuk lanjutnya secara katalisls mendonorkan elektron kepada pria maupun wanita. Untuk pasien yang tidak dapat akseptor elektron biologis atau metronidazol. menoleransi dosis tunggal2 g, alternatifnya adalah dosis 250 mgdiberikan tiga kali sehari atau 375 mgdiberikan Resrsfensi kiin is terh adap metronidazol terjadi pada dua kali sehari selama 7 hari. Bila pengobatan diulangi T. vaginalis, G. lamblia, dan beberapa macam bakteri atau diperlukan dosis yang lebih tinggi untuk infeksi kambuhan atau yang tidak dapat disembuhkan, di- anaerob dan mikroaerofrlrk. Reslsfensi berhubungan dengan gangguan kapabilitas pembuangan oksigen yang menyebabkan konsentrasi O, lokal lebih tinggi, penurun-

BAB 40 Kemoterapi Infeksi potozoa 651rekomendasikan interval selama 4-6 minggu antarpeng- nidazol efektif dan lebih murah daripada vankomisin,obatan. 'Pada kasus tertentu, jumlah leukosit diamati Metronidazol juga digunakan pada pasien dengan penya-sebelurn, selama, dan setelah serangkaian pengobatan. kit Crohn yang mempunyaifistula perianal atau penyakit kolon yang signifikan (ihalBab 38). Kegagalan pengobatan dikarenakan galur T. vaginalis yang resisten terhadap metronidazol meningkat. Pada TOKSIS|TAS, KONTRA|NDtKAS|, DAN tNTERAKS| umumnya kasus inl dapat berhasil diobati dengan pen- OBAT Efek samping berat yang menghentikan peng- berian dosis 2 g yang kedua kepada pasien dan pasang- obatan jarang terjadi . Efek samping yang paling sering annya. Sebagai tambahan terapi oral, penggunaan gel timbul adalah sakit kepala, mual, mulut kering, dan rasa topikalyang mengandung 0,75% metronidazol atau 500- logam. Muntah, diare, dan distres abdomen kadang- 1000 mg supositoria vaginal dapat bermanfaat pada kasus yang sulit disembuhkan. kadang terjadi. Efek samping neurotoksik (seperti pening, Metronidazol adalah obat pilihan untuk semua bentuk vertigo, dan sangat jarang, ensefaiopati, konvulsi, in- amebiasm simtomatik, termasuk kolitis dan abses hafi. koordinasi, dan ataksia) menyebabkan penghentian Dosis yang direkamendasikan adalah 50A-750 mg metro- metronidazol. Obat ini juga harus dihentikan biia terjadi nidazol dibeikan secara oral tiga kali sehari selama 7-10 kebas atau parestesia. Pemulihan neuropati sensori yang hari, Dosis harian untuk anak-anak adalah 35-50 mg/kg serius dapat terjadi secara lambat atau tidak sempurna. Urtikaria, ruam kemerahan, dan pruritus adalah indikasi 'diberikan dalam dosis terbagi tiga selama 7-10 hari. sensitivitas terhadap obat. iv{etronidazol jarangmenye- Sementara itu, rekomendasi sfandar selarna 7-10 babkan nekrolisis epidermal toksik, yang umumnya ter- hari pengobatan, abses hati amebik dapat diobati dengan jadi pada individu yang mendapat metronidazol dosis pengobatan metronidazol atau tinidazol dalam jangka tinggi dan terapi bersama dengan mebendazol. pendek (2,4 g setiap hari sebagai dosis tunggal selama 2 hari). E. histolytica tetap ada pada kebanyakan pasien Disuria, sistitis, dan rasa tekan pada panggul telah yang telah sembuh dari amebiasis akut yang telah diobati dilaporkan. Metronidazol mempunyai efek rnirip-disul- firam, dan beberapa pasien akan mengalami distres dengan metronidazol, sehingga direkamendasikan untuk abdomen, muntah, ruam kemerahan, arau sakit kepala diobati juga dengan amebisid Iuminal. jika mereka meminum alkohol selami atau dalam 3 hari pengobatan. Metronidazol dan disu/fram arav semua Metronidazol tidak dianjurkan untuk pengobatan obat seperti disulfiram tidak boleh diberikan bersama- giardiasis di Ameika Serikat, fefapi respons yang baik sama karena dapat terjadi keadaan kebingungan atau dilaporkan dengan dosls yang sama atau lebih rendah psikotik. daripada dosis unluk trikomoniasis; regimen biasanya 250 mg diberikan tiga kali sehari selama 5 hari untuk Metronidazol harus diberikan dengan hati-hati pada dewasa dan 15 mg/kg diberikan tiga kali sehari selama 5 hari untuk anak-anak. Dosis harian 2 g selama 3 harijuga pasien dengan penyakit SSP aktif karena berpotensi dapat dibeikan. menyebabkan neuro toks is itas. Metron idazol juga dapat Metronidazol digunakan untuk mengobati infeksi mencetuskan tanda toksisitas litium di SSP pada pasien serius yang disebabkan oleh bakteri anaerob, termasuk yang menerima obat ini. Metronidazol dapat memper- Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium, Peptococcus, panjang waktu protrombin pada pasien yang mendapat antikoagulan humadin. Dosis metronidazol harus di- Peptostreptococcus, Eubacterium, dan Helicobacter. kurangi pada pasien dengan penyakit hati berat. Obat inijuga diberikan dalam kombinasi dengan senyawa 'lerdapat data yang berlawanan mengenai terato- genisitas metronidazol pada hewan. Meskipun obat ini antimikroba .lain untuk mengobati infeksi polimikroba dapat diberikan selama kehamilan tanpa efek samping, penggunaannya selama trimester perrama pada umum- akibat bakteri aerob dan anaerob. Metronidazol mencapai nya tidak dianjurkan. kadar efektif secara klinis dalam tulang, sendi dan SSP dan dapat diberikan secara intravena bila pemberian oral MILTEFOSIN tidak memungkinkan. Dosis muatan 15 mg/kg diikuti 6 EFEK ANTIPROTOZOA Miltefosin adalah obat oral jam kemudian dengan dosis pemeliharaan 7,5 mgkg pertama yapg tersedia untuk pengobatan leismaniasis. sefrap 6 jam, biasanya selama 7-10 hari. Metronidazol digunakan sebagai komponen profilaksis untuk infeksi Obat ini aman dan efektif untuk leismaniasis viseral bakteri campuran pascaoperasi dan digunakan sebagai dan juga memperlihatkan efikasi >95o/o terhadap leisma- obat tungal untuk mengobati vagrnosls balderial. niasis kutan. Pada Leishmania, mikefosin dapat meng- Penggunaan metronidazol meningkat sebagai peng- ganggu metabolisme eterJipid, pemberian sinyal sel, atau biosintesis pelekat glikosilfosfatidilinosital. Mutasi obatan primer untuk kolitis pseudomembran yang di- sebabkan oleh infeksi Clostridium difficile. Dengan dosrs oral250-500 rng tiga kali sehari selama 7-14 hari, metro-

652 secIAN MI Kemoterapi tnfeksi parasit [/ILTEFOSINpada AIPase tipe P dari subfamili aminofosfolipid ABSORPSI, NASIB, DAN EKSRESItranslokase tampaknya mengurangi ambilan obar se- Nifurtimoks diabsorpsl dengan baik setetah pemberianhingga menyebabkan resisrensi. per oral, dengan kadar puncak plasma setelah -3-5 jam, Kurang dari 0,5% dosis dlekresi dalam urine. Waktu ABSORPSI, NASIB, DAN EKSRESI paruh eliminasinya sekitar ,3 jam. Konsentrasi tinggi beberapa metabofit yang tidak teridentifikasi ditemukan, Miltefosin diabsorpsi dengan baik secara oraldan didistri- dan nifuftimoks mengalami biotransformasi yang cepat, busikan ke seluruh tubuh. Konsentrasi plasma sebanding kemungkinan melalui efek lintas-pertama prasistemik. dengan dosis. Metabolitnya betum diketahui mempunyai aktivitas tripa- PENGGUNAAN TERAPEUTIK Miltefosin oral ter- nosidal.daftar di India untuk digunakan dalam pengobatan PENGGUNAAN TERAPEUTIKleismaniasis viseral pada dewasa dengan doiis tbO mg/ Nifuftimoks dan benznid azol digunakan untuk mengobatikg setiap hari (untuk pasien dengan berat badan lebihda:i 25 kg) selama 28 hari. Jadwal dosis yang sama tipanosomiasis Ameika (Penyakit Chagas) yaig di-memperlihatkan efikasi terhadap penyakit kulit. Anak-anak diberikan 2,5 mglkg/hari. Senyawa ini ddak dapat sebabkan T. cruzi. Karena toksisitasnya, benznidazotdiberikan secara intravena karena hemolisis. Iebih disukai. Kedua obat ini dapat menurunkan para-' TOKSISITAS DAN EFEK SAMPING Muntah dan sitemia, morbiditas, dan mortalitas akibat penyakit Chagas akut, menyebabkan penyembuhan secara parasttologisdiare telah dilaporkan terjadi hingga 60% pasien. pada B0% kasus. Pada penyakit kronis, penyembuhanPeningkatan transaminase hepatik dan kreatinin serum secara parasitologis mungkin masih lebih dai S0% pasien.juga pernah dilaporkan. Peningkatan ini biasanya ringan Bahkan tanpa penyembuhan secara parasitologis yangdan segera normal setelah obat dihentikan. Obat-ini lengkap, pengobatan juga mengurangigejala klinis. peng-dikontraindikasikan untuk wanira hamil. \Tanita harusmenunjukan tes kehamilan negatifsebelum pengobatan, obatan dengan nifurlimoks atau benznidazol tidak mem-dan kontrasepsi diperlukan selama dan sedikitnya 2 punyai efek pada lesi organ yang ireversibel. Wataupunbulan setelah pengobatan. sebagian kerusakan jaingan kemungkinan autoimunNIF'URTIMOKS secara alami, adanya parasit secara kontinu pada organ EFEK ANTIPROTOZOA Nifurtimoks dan benznida-zol adalah obat tripanosidal untuk melawan bentuk yang terinfeksi pada pasien dengan penyakit kronistripomastigot dan amastigor T cruzi. Nifurtimoks juga mengharuskan penyakit Chagas diobati sebagai penyakitmempunyai aktivitas terhadap T brucei dan dapat parasit. Respons klinis penyakit akut tekadap pengobat-mengobati.penyakit stadium awal dan lanjut. an bervariasi pada daerah geografis. Pengobatan ter- Kerja tripanosidal nifurtimoks diperoleh dari ke- hadap semua individu seroposllff dianjurkan dbn harusmampuannya untuk mengalami aktivasi oleh reduksi dimulai sesegera mungkin. Terapi dengan nifurtimokspartial menjadi anion radikal nitro. Tlansfer elektron atau benznidazol harus dimulai segera setelah pajanandari obat yang teraktivasi kemudian membentuk anionradikal superoksida dan spesies oksigen reaktiflainnya. Iindividu yang beisiko terhadap infeksi cruzi dariReaksi radikal bebas menghasilkan peroksidasi lipid dancedera membran, inaktivasi enzim, dan kerusakan kecelakaan di laboratoium atau transfusi darah.DNA. Benznidazol juga memerlukan transfer satu elek- Kedua obat ini diberikan secara oral. IJntuk nifur-tron yang menghasilkan radikal anion nitro, menye-babkan kerusakan seluler yang membunuh parasit. timoks, dewasa dengan infeksi akut mendapat B-10 mg/ kg/hari dalam dosis terbagi empat selama g0-120 hari. Anak-anak berusia 1-10 tahun dengan penyakit Chagas akut mendapat 15-20 mg/kg/hai datam dosis terbagi empat selama 90 hari; untuk usia 11-16 tahun, dosis harian sebanyak 12,5-15 mg/kg diberikan sesual dengan jadwal yang sama. Untuk benznidazol, pengobatan yatng direkomendasikan adalah 5-7 mg/kg/hari datam dosis

BAB 40 Kemoterapi Infeksi Potozoa 653 terbagi dua selama 30-90 hari, anak-anak berusia lebih setelah pemberian senyawa induk. Lebih dan 99,9% dari 12 tahun mendapat 10 mg/kg/hari. Gangguan lam- tizoksanid terikat dengan protein plasma. Tizoksanid bung dan kehilangan berat badan dapat terjadi selama dieksresikan di urine, empedu dan feseg sedangkan pengobatan. Jika berat badan menurun selama peng- tizoksanid glukuronida dieksresikan dalam urine dan obatan, dosls harus dikurangi. Konsumsi alkohol harus dihindari. empedu. TOKSISITAS DAN EFEK SAMPING Efek samping PENGGI,JNAAN TERAPEUTIK Di Amerika Serikat,yang berhubungan dengan obat bervariasi dari reaksihipersensitivitas (misalnya dermatitis, demam, sakit nitazoksanid (errNre) tersedia sebagai suspensi oral dankuning, infiltrat pulmoner, dan anafilaksis) sampaikomplikasi saluran GI dan saraf perifer dan SSP yang tablet. Obat ini disetuiui untuk pengobatan infeksi G.bergantung pada dosis dan usia. Mual dan muntah, intestinalis pada dewasa dan a.raklan*k d\"tr untuk diaremialgia, dan kelemahan sering terjadi. Neuropati perifer pada anak-anak berusia di bawah 12 tahun yang di- sebabkan oleh kriptosporidia. Efikasi nitazoksanid padadan gejala GI terutama terjadi setelah pengobatan anak-anak (atau dewasa) dengan infeksi kriptosporidia dan AIDS belum diketahui. Untuk anak-anak berusiajangka panjang. Sakit kepala, gangguan psikiatri, pares- 12-47 bdan, dosis yang direkomendasikan adalah 100tesia, polineuritis, dan eksitabilitas SSP jarang terjadi. mg setiap 12 jamselama 3 hari; untuk anak-anak berusiaLeukopenia dan penurunan jumlah sperma juga pernah antara 4 dan 11 tahun, dosisnya 200 mg setiap 12 jamdilaporkan. Karena penyakit Chagas adalah penyakit selama 3 hari. Thblet nitazoksanid 500 mg, cocok untukyang serius dan kurangnya obat yang unggul, kontra- dosis dewasa (setiap 12 jam), tidak tersedia di Amerikaindikasi penggunaan obat ini hanya sedikit.. Serikat.NITAZOKSANID Nitazoksanid digunakan sebagai obat tunggal untuk o mengatasibermacam infeksi oleh parasit usus (protozoa dan cacing). Bersihan parasit yang efektif setelah peng- il obatan nitazoksanid diperlih atkan untuk G, intestinalis, E, histolytica/E. dispar, B, hominis, C, parvum, C. caye- nHg'cCAAo Ao\"Alr}A*, vll lH tanensis, l. belli, H. nana, T. trichura, A. lumbricoides dan E. vermicularis, walaupun mungkin diperlukan lebih dari NITAZOKSANID satu rangkaian terapi. Nitazoksanid digunakan untuk EFEK ANTIMIKROBA mengobati infeksi G. intestinalis yang resisten terhadap Nitazoksanid dan metabolit at(tifnya tizoksanid meng- metro n id azol d an albe nd azol. hambat peftumbuhan sporozoit ddn oosit C. parvum dan menghambat peftumbuhan trofozoit G. intestinalis, E. TOKSISITAS DAN EFEK SAMPING Efek merugikan Histolytica, dan T. vaginalis secara in vitro. Nitazoksanid jarang terjadi dengan nitazoksanid. Urine berwarna juga memperlihatkan aktivitas terhadap cacing usus, kehijauan terlihat pada kebanyakan individu yang meminum nitazoksanid. Nitazoksanid merupakan obat MEKANISME KERJA DAN RESISTENSI kategori B untuk penggunaan pada wanita hamil ber- dasarkan studi pada hewan, tetapi tidak_ada bukti klinis Nitazoksanid tampaknya menganggu reaksi transfer mengenai pengunaannya pada wanita hamil atau me- elektron bergantung-enzim PFOR, yang diperlukan pada nyusui. metabolisme anaerob. Tidak adanya resistensl terhadap nitazoksanid pada agen berinfeksi yang sebelumnya PAROMOMISIN diketahui rentan terhadap obat ini belum dilaporkan. Paromomisin (aminosidin, uuunw) adalah aminogliko- ABSORPSI, NASIB, DAN EKSRESI sida yang diberikan secara oral untuk mengobati E. histolytica, kriptosporidiosis, dan glardiasis. Formulasi Sefe/ah pemberian oral, nitazoksanid dihidrolisis secara topikal digunakan untuk mengobati trikomoniasis dan cepat menjadi metabolit aldifnya tizoksanid, yang meng- /eismanlasls kutan, dan pemberian parenteral telah di- alami konjugasi terutama menjadi tizoksanid glukuronida. g un akan untuk le ism an i asls viseral. Bioavailabilitas setelah dosis oral baik, dan konsentrasi plasma maksimum metabolit dideteksi dalam 1-4 jam Paromomisin mempunyai mekanisme kerja yang sama dengan aminoglikosida lain dan mempunyai spek- trum antibakteri dan toksisitas yang sama (ihal Bab 45). Paromomisin hanya tersedia untuk penggunaan oral di

654 secIAN VII Kemoterapi Infeksi parasit Pentamidin isetionat dipasarkan sebagai injeksi (nmrtu 300) atau untuk penggunaan sebagai aerosol (xraueeNr). AS. Sefe/ah pembeian oral, 100% obat ini ditemukan Satu miligram pentamidin basa ekuivalen dengan 1,74 dalam feses, bahkan dengan kerusakan usus. mg pentanidin isetionat. Garam isetionat ini sangat Paromomisin adalah obat pilihan untuk kolonlsasl E, histolytica di usus dan digunakan dalam kombinasl de- mudah larut dalam air. Larutan harus segera digunakan nga'n metranidazol untuk nengobati kolitis amebik dan karena pentamidin tidak stabil dalam !arutan. abses hail amebik, Dosis unluk anak-anak dan dewasa adatah 25-35 mg/kg/hari secara oral dalam dosis terbagi EFEK ANTIPROTOZOA Diamidin efekrif unruk tiga. Efek merugikan jarang, tetapidapat terjadi nyeri dan kram perut, nyeriepigastrik, mualdan muntah, steatorea, pengobatan penyakit tidur yang disebabkan oleh I dan diare. Ruam dan sakit kepala pernah ditaporkan, tetapijarang terjadi. Paromomisin telah digunakan untuk brucei gambiense, tetapi tidak untuk infeksi T brucei rhodesiense. Obar ini juga berguna untuk mengobati mengobati kriptospoidiosis pada pasien AIDS baik leismania yang resisten t\"th\"drI antimoni. sebagai obat tunggal (dosrs oral 500 mg tiga kati sehari MEKANISME KERJA DAN RESISTENSI atau 1 g secara oral dua kali sehari selama 14 sampai 28 hari diikuti dengan 500 mg secara oral dua kali sehari) Diamidin memperlihatkan banyak efek pada beberapa maupun dalam kombinasi dengan azitromisin (paromo- parasit dan bekerja dengan mekanisme yang berbeda misin 1 g secara oral dua kali sehariditambah azitromisin pada parasit yang berbeda. Pada T. brucei, misalnya, 600 mg secara oral satu kali sehari selama 4 minggu, diamidin dikonsentrasikan melalui sistem ambilan ber- diikutidengan paromomisin saja selama B minggu). paro- gantung-energi menjadi konsentrasi milimolar yang momisin dianjurkan sebagai pengobatan untuk giardiasis penting untuk efikasi. Transporter diamidin yang paling pada wanita hamil, terutama pada trimester perlama baik diketahui adalah transpofter adenin dan adenosin ketika kontraindikasi terhadap metronidazot, dan sebagai (P2), yakhi senyawa purin yang juga digunakan oteh obat altematif untuk isolat G. intestinalis yang resisten arsenik berbasis-melamin, yang menjelaskan resisfensr- terhadap metronidazol. Tingkat respons yang ditaporkan silang tekadap diamidin yang ditunjukkan oleh galur L adalah 55-90%. Dosls pada dewasa aclalah 500 mg brucei lerlenfu yang resisten teftahap arsenik. Berbagai secara oral tiga kali sehari selama 10 hari, sedangkan transporter memperantarai ambilan pentamidin, yang anak-anak diobati dengian 25-30 n1g/kg/hari dalam dosis mungkin bertanggung jawab terhadap kenyataan bahwa oral terbagi tiga. Paromomisin yang diformulasikan se- teramati sedr'krt reslsfensi terhadap obat ini walaupun bagai krim 6,25% digunakan untuk mengobati trikomo- bertahun-tahun digunakan sebagai pengobatatn profitak- niasis vagina pada pasien yang gagal atau tidak dapat sis. Diamidin mungkin memberikan efek tripanosidatnya menerima terapi metronidazol. Kesembuhan telah di- melalui reaksi dengan berbagai target intraselular ber- laporkan, tetapi ulserasi vulvovaginal dan nyeri memper- muatan negatif seperti membran fosfolipid, enzim, RNA, sulit pengobatan. dan DNA. Pada Leishmania, pentamidin terakumulasi dalam mitokondria sefta menyebabkan disintegrasi awat P aro mo misin seb ag ai formul a si to p ikal me n g a nd u ng pada kinetoplas dan kolaps potensial mdmbran mito- kondria. Tambahan /agi resrstensi pentamidin berkaitan 15% paromomisin dalam kombinasi dengan basa atau dengan penurunan konsentrasi obat dalam mitokondria, metilbenzonium klorida 12% memperlihatkan efikasi yang menunjukkan keterlibatan organel ini dalam kerja yang bervariasi untuk pengobatan leismaniasis kutan. Paromomisin diberikan secara parenteral (dosis 16-18 obat. mg/kg/hari) tunggal atau kombinasi dengan antimoni untuk mengobati leismaniasis viseral. Pada suafu sludi ABSORPSI, NASIB, DAN EKSRESI tingkat kdsembuhan dengan paromomisin saja dilaporkan sebesar 89%, dan tingkat kesembuhan dengan peng- Farmakoktnetik dan biodisposisi pentamidin isetionat obatan kombinasi adalah 94%. Hasil ini lebih baik di- bandingkan dengan antimoni saja karena reslsfensl fer- telah dipelajari secara lebih ektensif pada paslen A/DS h ad ap antimo ni se ri ng terj adi, terinfeksr P. jiroveci. Pentamidin isetion at di absorpsi de- ngan baik dari tempat pemberian secara parenteral.PENTAMIDIN Sefe/ah pemberian dosis tunggal intravena, obat ini menghitang dari ptasma dengan waktu paruh beberapa Pentamidin merupakan diamidin aromatik yang bermuat- menit sampai beberapa jam dan konsentrasi plasma an positif: maksimum setelah injeksi intramuskular terjadi datam 1 jam. Obat ini mempunyai ikatan yang kuat dengan protein ->\"O ocH2(cH2)3cH,oO \"<il, dan mempunyai waktu paruh eliminasi beberapa minggu PENTAMIDIN sampai beberapa bulan. Senyawa yang bermuatan tinggi tidak dapat menembus sawar darah-otak, yang men-

BA3 40 Kemoterapi Infeksi potozoa 655 jelaskan mengapa obat ini tidak efektif terhadap tri- pentamidin isetionat diberikan setiap bulan dengan dosis 300 mg dalam larutan nebulizer 5-10% selama 30-45 panosomlasls stadium laniut. menit, Walaupun mudah digunakan, aerosol pentamidin lnhalasi aeroso/ pentamidin digunakan untuk pro- mempunyai beberapa kerugian, sepefti kegagalan untuk mengobati Pneumocystis ekstrapulmoner, efikasi yang filaksis pneumonla Pneumocystis; penghantaran obat kurang terhadap patogen opoftunistik potensial lainnya, melalui rute ini menyebabkan absorpsl sistemik yang sedikit dan menurunkan fokslsitas dibandingkan pem- dan sedikit peningkatan risiko untuk pneumotoraks. berian secara intravena pada dewasa dan anak-anak. Untuk individu yang menerima HAART dan iumlah CD4 PENGGUNAAN TERAPEUTIK Untuk penyakit tidur, mencapai >200 per mm3 secara perslsfen selama 3pentamidin isetionat biasanya diberikan dengan suntik- butan, profitaksls PCP primer atau sekunder dapat di-an intramuskular dalam dosis harian tunggal 4 mglkgl hentikan.hari untuk terapi selama 7 hari. Karena tidak dapatmenembus SSP, pentamidin tidak efektif terhadap TOKSISITAS DAN EFEK SAMPING Sekitar 50o/o individu yang diberi pentamidin dengan dosis yang di-penyakit stadium lanjut dan memperlihatkan penurunan rekomendasikan akan mengalami beberapa efek merugi- kan. Pemberian intravena menimbulkan hipotensi,efikasi terhadap T brucei rhod.esiense. Oleh karena itu, takikardia, dan sakit kepala, kemungkinan dikarenakan kemampuan pentamidin berikatan dengan reseptor imi-penggunaan pentamidin terbatas pada stadium awal dazo\, yang dapat dipulihkan dengan memperlambatinfeksi T. brucei gambiense. kecepatan i nfus. Hipo glikemia, y ang dapat mengancam hidup, dapat terjadi setiap saat selama pengobatan Pentamidin telah berhasil digunakan dalam 12-15 pentamidin. Pemantauan yang saksama terhadap glukosarangkaian dosis 2-4 mg/kg intramuskular setiap hari darah adalah kuncinya. Sebaiiknya, pankreatitis, hiper-atau setiap dua hari sekali untuk mengobati leismaniasis glikemia, dan diabetes bergantung-insulin juga dapatviseral. Obat ini tersedia sebagai alternatif untuk anti- terjadi. Pentamidin bersifat nefrotoksik (sekiar 25o/omonial atau formulasi lipid amfoterisin B untuk pasien pasien yang diobati akan memperlihatkan tanda-tandayang tidak dapat menoleransi obat ini. disfungsi ginjal), dan jika konsentrasi kreatinin serum meningkat secara signifikan, pemberian obat ini sebaik- Pentamidin adalah salah satu dari beberapa obat yang nya dihentikan sementara atau mengganti dengan obat digunakan untuk mengobati atau mencegah infeksi alternatif, Individu yang mengalami disfungsi ginjal Pneumocyctis. Pneumonia Pneumocystis (PCP) adalah yang diinduksi oleh pentamidin mempunyai risiko penyebab utama kematian pada pengidap AIDS dan tinggi untuk hipoglikemia. Efek merugikan lain seperti dapat terjadi pada pasien yang mengalami imunosupresi ruam, trombofebitis, anemia, neutropenia, dan pening- oleh mekanisme I ain. Trimetop ri m-sulf ametoksazol ad a' katan enzim hati. Pemberian pentamidin secara intra- lah obat pilihan untuk pengobatan dan pencegahan PCP muskular dapat menyebabkan abses steril pada tempat (lihat Bab 43). Pentamidin yang dibeikan secara intra- penyuntikan, dan banyak pihak yang lebih menyukai vena sebagaidosls tunggal harian 4 mg/kg seiama 21 pemberian secara intravena. Aerosol pentamidin mem- haridigunakan untuk mengobati PCP berat pada individu punyai sedikit efek merugikan. yang tidak dapat menoleransi trimetoprim-sulfametok- sazol dan bukan kandidat untuk obat alternatif sepefti NAIRIUM STIBOGLUKONAI atovakuon atau kombinasi klindamisin dan primakuin. Pentamidin dianiurkan sebagai obat \"penyelamat\" untuk Natium stiboglukonat (natrium antimoni glukonat, PENTI' individu dengan PCP yang gagal merespons terapi awal srau) adalah antimonipentavalen yang merupakan peng- obatan utama untuk leismaniasn. Dl Amerika Seikat, (biasanya trimetoprim-sulfametoksazol), tetapi mungkin natrium stiboglukonat tidak lagi tersedia. Peningkatan kurang efektif dibandingkan kombinasi klindamisin dan . resisfensi terhadap antimoni telah mengurangi efikasi' primakuin atau atovakoun untuk indikasi ini. Pemberian nya, dan penggunaan amfoterisin berbasislipid maupun pentamidin sebagai sediaan aerosol digunakan untuk miltefosin se maki n me n ingkat. mencegah PCP pada individu berisika yang tidak dapat menoleransi timetopim-sulf ametoksazol dan tidak diper' Antimoni pentavalen yang relatif nontoksik adalah timbangkan sebagai kandidat untuk dapson (tunggal atau prodrug yang diredulai menjadi spesi Sb3. yang lebih kombinasi dengan piimetamin) atau atovakuon. Kandidat untuk profllaksis PCP adalah pengidap infeksi HIV dan toksik dalam fagolisosom makrolrag. Setelah direduksi, jumlah CD4 <200 per mm3 serta pengidap infeksi HIV dan demam menetap yang tidak ielas penyebabnya atau kandidiasis orofaring, Profilaksis sekunder dianiurkan setelah seflap eprsode PCP teriadi. Untuk profilaksis,

- 656 recrell VII Kemoterapi Infeksi parasit mobaastu.kinei f-lmuk€sngcgeapnagtgturipsaisnroetmionreddaonksgtluritpaatinoontidoanr,i ter, Suramin adalah tripa-nosida kerja-lambat (>6 jam sel, in dan menghambat tripanotion reduk-tase unruk men- secara uino) dengan akrivitas klinis yang tinggi ier_ T hadap brucei gambiense dan T brucei'rholiirr,r. deplesi potensial reduksi tiol. Tbksisiras selekrif disebabkan oleh kemampuan parasit ,. .P\"d1 umumny.a natrium stiboglukonat dosis tunggai untuk mengambil obat melalui endositosis fb\"t t.rikat- diekresikan di urine dalam 24 jarr.. Obat ini diabsoiisi protein yang diperantarai oleh reseprot terutama lipo, dqlSan ..p1tt_ didistribusikan dalam volume nyata sekitar 0,22Llkg, dan dieliminasi dalam dua fase. Fase protein densitas-rendah. Suramin menghambat banyak pertama, mempunyai waktu paruh yang pendek yaitu2 enzim. dan resepror tripan-osoma da., m\"'..r\"lia yang tiiak berhubungan dengan efek antiparasitnya. Si.,.\".gir*. jam dan fase kedua lebih lambar. leipanlang\"n fare antara eflornitin dan suramin menimbulkan spefulasi bahwa obat ini kemungkinan menghambat biosintesis eliminasi akhir (awnatkimtuopnairuphen3t3a-v7a6le1n\"-(jS-b.\"5g) !\"ailmenbjaadr-i poliamin. Suramin adalah r\",u-r\",,iny\" mikrofilarisida kan konversi benruk r.rivalen yang lebih toksik (Sb3.) yang secara y,ang digunakan.secara klinis, walaupun sekarang jarang lambat dilepaskan dari jaringan digunakan, unruk pengobatan onkosersiasis pada ri\"rruri\"l _ Narrium stiboglukonat diberikan secara parenteral. Suramin diberikan secara intravena. Obat initerikat kuaf dengan protein dan mempunyai waktu paruh eliminasi Dosis standarnya adalah 20 mglkglhari selama 20 hari untuk penyakit kulit dan 28 haii untuk penyakit viseral. akhir sekitar 90 hai. Bersihan ginjat menghasilkan eti_ Peningkatan resistensi telah menu.unk\"r, efektivitas obat ini, dan tingkat kegagalan pengobatan sampai 600lo minasi sekitar BA% senyawa ini. Sangat sidikit suramin telah terjadidi India. Amfoteriiin n dianjurkan sebagai yang menembus SSB sesuai dengan efikasinya yang alternatif pengobatan untuk leismaniasis viseral di Injia kurang saat SSPdlnvasl oleh tripanosoma. maupun leismaniasis mukosa secara umum, walaupun i.nf^efkusiiaTgrbhrucaedi arhlaodhespieennigeosbtaadtaiunmlianwi jp,eterttaampiaumunutmu_k senyawa aktif miltefosin oral yang baru disetujui me- miliki penggunaan yang lebih luas. nya.tidak digunakan untuk Z brucei gambienie stadium b, a.iAkn, adka-annadkosbiisaspaenyrakdilaopgartammenaodlaelraahnssi aomba\"t dengan awal. Karena hanya sebagian kecil ob'\"t y\"ng masuk ke der,[an toritpaakn,ossuormamiaisnisteArfurtiakma as-tdaidgiuunmakaawnauln(isuekb-melue*ng'ko.b,.ard- dewasa. Pasien_yang merespons dengan baik memper- lihatkan perbaikan klinis dalam 1-2 minggu a*\"1 peng- libatan SSP). Untuk pengobatan infeksi Afrika Barat, obat ini lebih efektif bila digunakan dengan regimen obatan. Obat ini dapat diberikan selai! ,.h\"ri intravena yang juga ter-aruk suntikan in\"tramuikular untuk interval yang lebih lama jika reaksi*tidak men\"tyJe,-, nangka.n. terjadi rerurama pada individu yang meng- pentamidin. Sebaliknya, suramin sendiri unggul untuk alami debilitas. Pasien yang terinfeksi HIV umumnya terapi penyakit Afrika Timur stadium awaL- Suramin kambuh setelah berhasil p\"da pe.rgobatan awal d.ng\"., akan membersihkan sistem hemolimfatik tripanosoma antimoni pentavalen atau amfoterisin B. udl:nihbteuhrk.ikrmapenandgsa.e.ubpraeenlnugymi arkimsitikesomtaeudnliasueimfaplleoampnajbutiet,rreiasaenkhtii-nflgiy\"gr\"anrogspetrr.ionr-gi Efek merugikan yang sering dilaporkan antara lain hnayemrpi i.rdsiermeuma ppaatsiseun;ntpikeannin;gkpaatnaknrerraatnitsiasmkinimasieawhieipaatdika h-ubungan dengan pemberian arienik (lihat' di\"atas). serum; supresi sumsum tulangyang ditunjukkan dengan Untuk pasien dewasa dengan T brucei rhodesiense, dosis penurunan sel darah merah, sel darah purih, dan jumlah uji 200 mg diberikan pada awalnya untuk mendeteksi platelet dalzrm darah; nyeri otot dan sendi; keielahan sensitivitas, setelah itu dosis normal I g diberikan pada dan malaise; sakit kepala; mual dan nyeri abdomen; d.an r.uam..Polineuropati yang reversibel pernah dilaporkan. ,\"-\".kmhager,ni dgkeiab-lea1rm,ik?ia,7Tde,.b7di4li:tldagas\"nlh2ajlar.ud.sDwoadsliiosybp\"aregtdi iadt.J.rkg\"ard,paadlasohisei2ns0yyaamrnigg[l Anemia hemolitik dan kerusakan ginjal adalah mani- festasi roksisims yang jarang terjadi, seperti juga syok lebih rendah selama minggu perrama. ne\"aksi serius yan[ dan kematian mendadak. seg€ra muncul, yakni mual, munrah, syok, dan kehiiangl an kesadaran jarangterjadi. Malaise, mual, dan kelelaha\"n SURAMIN adalah reaksi segera yang umum terjadi. penghancuran Suramin (anvrn 205) digunakan terutama untuk peng- parasit mungkin menyebabkan episode delam dan ob atan tripano so m i asis Afrika. ruam kemerahan; onkosersiasis yang muncul bersamaan paling baik diobati perrama kali-dengan ivermektin

untuk memperkecil reaksi ini (lih:atBab 41). Masalah BAB 40 Kemoterapi Infeksi Potozoa 657yang sering terjadi setelah pemberian beberapa dosis perifer; lral ini biasanya menghilang walaupun terapisuramin adalah toksisitas ginjal dan komplikasi neuro-logis yang lambat, termasuk sakit kepala dan neuropati dilanjutkan. Obat ini harus diberikan dengan perhatian yang besar pada penderita insufisiensi ginjal atau meng- alami proteinuria yang signifikan.Daftar Bibliografi lengkap dapat dilihat prdr Goodman 8c Gilman's The Pharznacological Basis ofTherapeurtcs, ilth ed., atau Goodman 8c Gilman Online di www.accessmedicine.com.