Bab 14. Gangguan Somatoform dan Gangguan Nyeri

r4ffi Cangguan Somatoform dan Cangguan Nyerilstilah somatoform berasal dari bahasa Yunani sona artinya sosial dan pekerjaan, serta perilaku rnencari bantuan medis yangtubuh; dan gangguan somatoform adalah kelompok penyakit berlebihan.yang luas dan memiliki tanda serla geiala yang berkaitan dengan Ganggr-ran somatisasi telah dikenal sejak zanran Mesir Kuno. Namatubuh sebagai komponen utama. Gangguan ini mencakup interaksi awal gangguan sonratisasi adalah histeria, suatu keadaan yang salah dianggap lranya mengenai perempuan. (Kata histeria bcrasal dari katapikiran-tubuh; di dalam interaksi ini, dengan cara yang masih Yunani untuk ulerts, hystera.). Pada abad ke-17. Thomas Sydenham mengenali bahwa f,aktor psikologis, yang ia sebut anlecedent sorrotsbelum diketahui, otak mengirimkan berbagai sinyal yang meme- (duka-cita turunan), terlibat dalarn patogenesis gejala. Pada tahun 1859,ngaruhi kesadaran pasien dan menunjukkan adanya masalah Paul Briquet, seorang dokter dari Perancis, mengamati keragarnan gejala dan sistem organ yang terkena serta menguraikan perjalanan gangguanserius di dalam tubuh. Di samping itu, perubahan ringan neuro- yang biasanya kronis. Karena pengamatan klinis yang ta-1am, gangguankimia, neurofisiologi, dan neuroimunologi dapat terjadi akibat ini disebut sindrom Briquet selama beberapa waktu, walaupun istilahmekanisme otak atau jirva yang tidak diketahuiyang menyebabkanpenyakit. gangguan somatisasi menjadi standar di Amerika Serikat. Revisi teks edisi keempat the Diagnostic and Statistical EpidemiologiManual of Mental Disorders (DSM-IV-'fR) memasukkan limagangguan somatoform spesifik: (1) gangguan somatisasi, ditandai Prevalensi seumur hidup gangguan somatisasi dalam populasidengan banyak keluhan fisik yang mengenai banyak sistem organ; urnum diperkirakan 0,1 sampai 0,2 persen walaupun beberapa(2) gangguan konversi, ditandai dengan satu atau dua keluhan kelompok riset yakin bahwa angka sebenarnya dapat lebihneurologis; (3) hipokondriasis, ditandai dengan lebih sedikit fokus mendekati 0,5 persen. Perempuan dengan gangguan somatisasigejala daripada keyakinan pasien bahwa mereka memiliki suatu jumlahnya melebihi laki-laki 5 hingga 20 kali tetapi perkiraanpenyakit spesifik; (4) gangguan dismorfik tubuh, ditandai dengan tertinggi dapat disebabkan adanyatendensi dini tidak mendiagnosiskeyakinan yang salah atau persepsi yang berlebihan bahwa suatu gangguan somatisasi pada pasien laki-laki. Meskipun demikian,bagian tubuhnya cacat; dan (5) gangguan nyeri, ditandai dengan gangguan ini adalah gangguan yang lazim ditemukan. Dengange.jala nyeri yang hanya disebabkan, atau secara signifikan di- rasio perempuan banding laki-laki 5 banding 1, prevalensi seumurperberat faktor psikologis. DSM-IV-TRjuga memiliki dua kategori hidup gangguan somatisasi pada perempuan di populasi umumdiagnostik sisa untuk gangguan somatoform: ( I ) gangguan soma- mungkin 1 atau 2 persen. Di antara pasien yang ditemui di tempattoform yang tidak terinci, mencakup gangguan somatoform yang praktik dokter umum dan dokter keluarga, sebanyak 5 sampai l0tidak dapat dijelaskan, telah ada selama 6 bulan atau lebih, dan (2) persen dapat memenuhi kriteria diagnostik gangguan somatisasi.gangguan somatoform yang tidak tergolongkan, merupakan kate- Gangguan ini berbanding terbalik dengan posisi sosial dan terjadigori untuk keadaan yang tidak memenuhi diagnosis gangguan paling sering pada pasien yang memiliki sedikit edukasi dansomatoform yang telah disebutkan di atas. tingkat pendapatan yang rendah. Gangguan somatisasi didefinisi- kan dimulai sebelum usia 30 tahun; dan paling sering dimulaiGANGCUAN SOMATISASI selama masa remaja seseorang.Gangguan somatisasi ditandai dengan banyak ge.iala somatik Etiologiyang tidak dapat dijelaskan dengan adekuat berdasarkan peme-riksaan fisik dan laboratorium. Gangguan ini biasanya dimulai Faktor Psikososial. Formulasipsikososial melibatkan inter-sebelum usia 30, dapat berlanjut hingga tahunan, dan dikenalimenurut DSM-IV-TR sebagai \"kombinasi gejala nyeri, gastro- pretasi gejala sebagai komunikasi sosial, akibatnya adalah meng-intestinal, seksual, sefta pseudoneurologis\". Gangguan somatisasi hindari kewaiiban (contohnya harus pergi ke tempat kerja yangberbeda dengan gangguan somatoform lainnya karena banyaknya tidak disukai), mengekspresikan emosi (contohnya marah kepadakeluhan dan banyaknya sistern organ yang terlibat (contohnya pasangan), atau menyimbolkan suatu perasaan atau keyakinangastrointestinal dan neurologis). Gangguan ini bersifat kronis dan (contohnya nyeri di usus). Interpretasi ge.iala psikoanalitik yangdisertai penderitaan psikologis yang signifikan, hendaya fungsi268

14. Cangguan Somatoform dan Cangguan Nyeri 269kaku bertumpu pada hipotesis bahr'va gejala-ge.iala tersebut tneng- Tabel 14-1gantikan impuls berdasarkan insting yang ditekan. Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Cangguan Somatisasi Perspektif peritaku pada gangguan somatisasi menekankanbahwa penga.laran orang tua. contoh dari orang tua, dan adat- A. Siwayat banyak keluhan fisik dimulai sebelurn usia 30 tahunistiadat dapat menga,jari beberapa anak untuk lebih melakukansomatisasi daripada orang lain. Di samping itu. se.iumlah pasien .r ying terjiadi selama suatu periode beberapa tahun dandengan gangguan somatisasi datang dari keluarga yang tidak r.. menyebabkan pencarian terapi atau hendaya fungsi sosial,stabil dan mengalami penyiksaan fisik. .'pekerjaan, atiu area fungsi penting lain yang signifikan.Faktor Biologis dan Genetik. Sejumlah str:di mengemu- 'B; Masing-masing kriteria berikut ini hirus diperiuhi; dengankakan bahrva pasien memiliki perhatian yang khas dan hendayakognitifyang menghasilkan persepsi dan penilaian input somalo- setiap gejala teijadi pada waktu kapanpun selama perjalanansensorik yang salah. Hendaya ini rnencakup perhatian mudah ter-alih, ketidakmampuan menghabituasi stimulus berulang, penge- 8an88uan:lompokan konstruksi kognitif dengan dasar impresionistik, (1) empat gejala nyeri: iiwayai nyeri yang berkaitan denganhubungan parsial dan sirkumstansial, serta kurangnya selektivitas, .. sedikltnya empat tempat atau fungsi yang berbeda (cth.,seperti yang ditunjukkan se.iumlah studi potensial bangkitan. Se- , kepala, abdomen, punBBungi sendi, ekstremitas, dada,jumlah terbatas studi pencitraan otak melaporkan adanya penurun-an metabolisn-re lobus fiontalis dan hemisf-er nondominan. . rektun.r, selanr4 rns65l.rasi; selama hubungan seksual, Data genetik menunjukkan bahrva gangguan somatisasi dapat . atau selama berkemih)memiliki komponen genetik. Gang-euan somatisasi cenderung ' (2) 'dua gejala gastrointesiinal:.riwayat sedikitnya dua gejalanlenurun di dalam keluarga dan teriadi pada 10 hingga 20 persen i '''... ':kerabat perempuan dera.iat pertama pasien dengan gangguan ,. gastrointestinal selain nyeri (cth., mual, kembung, muntah selain selama hamil, diaie, atau intoleransi terhadapsomalisasi. Di dalam keluarga ini, kerabat laki-laki derajat beberapa makanan yang berbeda)pertama rentan terhadap pcnyalahgurraan zat dan gangguan lte-pribadian antisosial. Satu studi melaporkan bahwa angka kejadian '.,. (3) satu gejala seksual:. riwayat.sedikitnya satu gejala scksualbersama 29 persen pada kembar monozigot dan 10 persen pada L'..kembar dizigot, menuniukkan adanya et'ek genetik. ... ' ,,atau feproduksi selain nyeri (cth,, keiidakpedulian . terhadap seks, disfungsi ereksi atau ejakulasi, menstruasi Penelitian sitokin, suatu area baru studi ilmu neuroiogi dasar, .dapat relevan dengan gangguan somatisasi dan gangguan soma- 'i tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntahtofbrm lain. Sitokin adalah molekul pembarva pesan yang di-gunakan sistem imun untuk berkomunikasi di dalam dirinya dan sepanjang hamil)dengan sistem saraf, termasuk otak. Contoh sitokin adalah inter- (4) satu gejala pseudoneurologis: riwayat scdikilnya srtuleukin, faktor nekrosis tumor. dan interf'eron. Beberapa percobaanpendahuluan menuniukkan bahrva sitokin dapat berperan menye- :' r, '. gejala atau defisit yang mengesanl<an keadaan neurologisbabkan sejumlah gejala nonspesifik penyakit, terutama inf'eksi, tidak terbatas pada nyeri (gejala konversi sepertiseperti hipersomnia, anoreksia, lelah, dan depresi. Walaupunbelum ada data yang mer-ryokong hipotesis, pengaturan abnormal .. gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis atatrsistem sitokin dapat mengakibatkan se.jurnlah ge.iala yang ditemu-kan pada gangguan sotnatolornt. kelemahan lokal, kesulitan menelan atau ben.jolan diDiagnosis tenggorok, afonia, retensi urin, halusinasi, hilangnyaUntuk diagnosis gangguan somatisasi, DSM-lV-TR n.rengharuskan sensasi raba atau nyeri, penglihatan ganda, buta, tuli,.arvitan geiala sebelum usia 30 tahun (Tabel l4-l). Selama per- kejarrg, gejala disosiatif seperti amnesia, atau hilang.jalanan gangguan, pasien harus rnen.riliki keluhan sedikitnya kesadaran selain pingsantempat gejala nyeri, dua ge-i ala gastrointestinal, satu gejala seksual,dan satu geiala pseudoneurologis, yang seluruhnya tidak dapat C. Baik (1) atau (2):dijelaskan dengan pemeriksaan fisik atau laboratorium. )(l setelah penelitian yang sesuai, setiap gejala Kriteria BGambaran Klinis tidak dapat dijelaskan'secara utuh dengan keadaan nredisPasien dengan gangguan somatisasi memiliki banyak keluhan umum yang diketahui atau efek langsung suatu zat (cth.,somatik dan riwayat rnedis yang rumit dan panjang. Mual danmuntah (selain selama kehamilan), kesulitan menelan, nyeri di penl,alahgu naan obat; pehgdbatan) lengan dan tur.rgkai, napas pendek tidak berkaitan dengan olah raga, amnesia, dan komplikasi kehamilan serta menstruasi adalah .(2) jika terdapat keadaan rnedis unrum, keluhan fisik, atau ge.jala yang paling lazim ditemui. Pasien sering meyakini bahwa mereka telah sakit selama sebagian besar hidup mereka' Gejala r ,hendaya sosial.atau pekerjaan yang diakibatkan jauh ... ' melebihi yang diperkirakan da.ri anamnesis, pemeriksaan fisik, atau temuan Iaboratorium D. Cejala dihasilkan tanpa disengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau malingering). .'Dari,. American Psychiatric Association. Diagnostic and Sl.atistical . Manual .of Menial Disorder. 4'h ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin. pseudoneurologis mengesankan, tetapi tidak patognonronik, untr\"rk adanya gangguan neurologis. Menurut DSM-lV-T[{, gejala pseuclo- neurologis mencakup gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis atau kelemahan lokal. kesulitan merrelan atau benjolan di tenggorok, afbnia, retensi urine, halusinasi. hilangnya sensasi raba atau nyeri, penglihatan ganda. buta, tuti, ke.iang, atau hilang ke- sadaran selain pingsan. Penderitaar-r psikologis clan masalah interpersonal menoniol pada gangguan ini; ansietas dan depresi adaiah keadaan psikiatri yang paling sering. Ancanran bunuh diri lazim ada tetapi bunuh diri yang sesungguhnya jarang ter.iadi. Jika ter.iadi bunuh diri biasanya sering terkait penyalahgunaan zat. Riwayat rnedis pasien sering berbelit-belit, samar, tidak pasti, tidak konsisten, dan kacau.

270 14. Cangguan Somatoform dan Cangguan NyeriPasien secara klasik, tetapi tidak selalu, menggambarkan keluhan- dari satu klinisi terlibat, pasien merniliki kesempatan lebih untuknya dengan cara yang dramatik, emosional, dan berlebihan, dengan mengekspresikan keluhan somatiknya. Dokter utama harusbahasa yang jelas dan berwarna; mereka dapat.bingung dengan melihat pasien selama kunjungan yang teriadwal teratur, biasanyaurutan waktu dan tidak dapat membedakan dengan jelas geiala dengan interval satu bulan. Kunjungan ini harus relatif singkatsaat ini dengan yang lalu. Pasien perempuan dengan gangguan walaupun pemeriksaan fisik parsial harus dilakukan untuksomatisasi dapat berpakaian dengan cara yang ekshibisionistik. memberikan respons terhadap keluhan somatik baru. ProsedurPasien dapat dianggap sebagai seseorang yang tidak mandiri, ter- laboratorium dan diagnostik tambahan umumnya harus dihindari.pusat pada diri sendiri, haus pemujaan, dan manipulatif. Ketika diagnosis gangguan somatisasi telah ditegakkan, dokter yang merawat harus mendengarkan keluhan somatik sebagaiDiagnosis Banding ekspresi emosi, bukan sebagai keluhan medis. Meskipun demi- kian, pasien dengan gangguan somatisasi juga dapat memilikiKlinisi harus selalu menyingkirkan keadaan medis nonpsikiatri penyakit fisik yang sesungguhnya; oleh sebab itu, dokter harus selalu menilai gejala mana yang harus diperiksa dan sampaiyang dapat menjelaskan gejala pasien. Sejumlah gangguan medis seberapa jauh. Strategi jangka panjang yang beralasan untuksering menunjukkan kelainan yang sementara dan nonspesifik dokter di tempat pelayanan primer yang merawat pasien dengan gangguan somatisasi adalah meningkatkan kesadaran pasien akanpada kelompok usia yang sama. Gangguan medis ini mencakup kemur.rgkinan bahiva faktor psikologis terlibat dalam gejalasklerosis multipel (MS), miastenia gravis, systemic lupus etythe'matosus (SLE), acquired immune defciency syndrome (AIDS)' sampai pasien mampu menemui klinisi kesehatan jiwa. Padaporfi ria akut intermiten, hiperparatiroid isme, hipertiroidisme, daninfeksi sistemik kronik. Awitan berbagai gejala somatik pada kasus yang rumit dengan banyak tampilan medis, psikiater lebih mampu menilai apakah harus mencari konsultasi medis ataupasien yang berusia lebih dari 40 tahun harus dianggap disebabkan operasi berdasarkan kemampuan medisnya; meskipun demikian,oleh keadaan medis nonpsikiatri sampai pemeriksaan medis yang profesional kesehatan .iiwa nonmedis .iuga dapat menggali halmendalam telah dilengkapi. psikologis sebelumnya dari gangguan tersebut, terutama.iika erat Banyak gangguan jiwa dipertimbangkan dalam diagnosis berkonsultasi dengan dokter. Psikoterapi, baik individu maupun kelompok, menurunkanbanding, yang dipersulit pengamatan bahwa sedikitnya 50 persenpasien dengan gangguan somatisasijuga memiliki gangguan j iwa pengeluaran untuk perawatan kesehatan pribadi pasien hingga 50lain bersamaan. Pasien dengan gangguan depresifberat, gangguan persen, sebagian besar dengan menurunkan angka perar.vatanansietas menyeluruh, dan skizofrenia semuanya dapat memiliki rumah sakit. Pada lingkungan psikoterapi, pasien dibantu beradap-keluhan awal yang berpusat pada gejala somatik. Meskipun tasi dengan gejalanya, mengekspresikan emosi yang mendasari,demikian, pada semua gangguan ini, gejala depresi, ansietas, atau dan membangun strategi alternatifuntuk mengekspresikan pcrasa-psikosis akhirnya mendominasi keluhan somatik. Walaupunpasien dengan gangguan panik dappt mengeluhkan banyak gejala annya.somatik yang berkaitan dengan serangan paniknya, mereka tidakterganggu oleh gejala somatik di antara serangan panik. Memberikan obat psikotropik ketika gangguan somatisasi timbul bersamaah dengan gangguan mood alau gangguan ansietas Di antara semua gangguan somatoform, hipokondriasis, gang- selalu memiliki risiko, tetapi.juga diindikasikan terapi psikofarma-guan konversi, dan gangguan somatisasi nyeri. pasien dengan kologis dan terapi psikoterapeutik pada gangguan yang timbulhipokondriasis memiliki keyakinan salah bahwa mereka memiliki bersamaan. Obat harus diawasi karena pasien dengan gangguanpenyakit tertentu, sedangkan pasien dengan gangguan somatisasi somatisasi cenderung menggunakan obatnya dengan tidak teraturmengkhawatirkan banyak ge.lala. Gejala gangguan konversi ter- dan tidak dapat dipercaya. Pada pasien tanpa gangguanjiwa lain,batas pada satu atau dua sistem neurologis bukannya gejala gang- sedikit datayang tersedia menunjukkan bahwa terapi farmakologisguan somatisasi yang sangat beragam. Gangguan nyeri terbataspada satu atau dua keluhan gejala nyeri. efektif bagi mereka.Perjalanan Gangguan dan Prognosis CANCGUAN KONVERSIGangguan somatisasi adalah gangguan yang bersifat kronis dan Gangguan konversi adalah gangguan fungsi tr,rbuh yang tidaksering membuat tak berdaya. Menurut definisi, gejala harus di- sesuai dengan konsep terkini mengenai anatomi dan fisiologi sistemmulai sebelum usia 30 tahun dan harus ada selama beberapa sarafpusat ataupun perifer. Gangguan ini secara khas terdapat saattahun. Episode meningkatnya keparahan gejala dan timbulnya stres dan menimbulkan disfungsi yang cukup bermakna.gejala yang baru dianggap bertahan selama 6 hingga 9 bulan dan DSM-lV-TR mendefinisikan gangguan konversi sebagai gang-dipisahkan periode yang tidak terlalu simtomatik selama t hingga guan yang ditandai dengan adanya satu gejala neurologis atau lebih (contohnya paralisis, buta, dan parestesia) yang tidak dapatl2 bulan. Meskipun demikian, pasien dengan gangguan somatisasi dijelaskan dengan gangguan medis atau neurologis yang diketahui.jarang selama lebih dari satu tahun tidak mencari perhatian medis.Sering terdapat hubungan antara periode meningkatnya stres dan Di samping itu, diagnosis gangguan ini mengharuskan bahwamemberatnya gej ala somatik. faktor psikologis harus berkaitan dengan permulaan atau per- burukan gejala.Terapi EpidemiologiGangguan somatisasi paling baik diterapi ketika pasien memiliki Prevalensi beberapa gejala gangguan konversi yang tidak cukupsatu dokter yang diketahui sebagai dokter utamanya. Ketika lebih parah sehingga tidak membutuhkan diagnosis dapat teriadi pada

14. Cangguan Somatoform dan Canggr-ran Nyeri 271sepertiga dari populasi umum pada suatu waktu di dalam hidup Tabel 14-2mereka. Satu komunitas melaporkan bahwa insiden tahunan gang- Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Gangguanguan konversi adalah22 per 100.000. Di antara populasi khusus, Konversikeberadaan gangguan konversi bahkan dapat lebih tinggi dari itu,mungkin membuat gangguan konversi meniadi gangguan somato- A, Satu.atau lebih gejala atau delisityang memengaruhi iungsiform yang paling lazim ditemukan pada beberapa populasi. Se-jumlah studi melaporkan bahwa 5 hingga 15 persen konsultasi I':''., sensbrik.atau :niotorik,Volr-lnterl.yang :rnsng.sankan.adanyapsikiatri di rumah sakit umum dan 25 hingga 30 persen pendaftaran keadaan-neurologii atau keadaan medis umum lain.ke rumah sakit Veteran Administration melibatkan pasien dengandiagnosis gangguan konversi. DSM-IV-TR memberikan kisaran g;'faktor psikolsgis dinilai:terkait dengan gejala maupun defisitdari I t hingga 500 kasus per 100.000 populasi. lain. ' :':,'.,,,karena.,awal atau perbutukan gejala atau defisit didahului ' Rasio perempuan banding laki-laki di antara pasien dewasaadalah sedikitnya 2 banding 1 dan paling tinggi I 0 banding l; pada ::konflik atau stresoranak bahkan terdapat predominansi yang lebih tinggi pada anak . \"C: , Cejaia atau defisii ditimbulkan tanpa disengaja atau dibuat-perempuan, Laki-laki dengan gangguan konversi sering pernahmengalamikecelakaan keria atau militer. Gangguan konversi dapat ,:-: buati(sepei.ti pada gangguan buatarr atau malingering).memiliki awitan kapanpun, dari masa kanak hingga usia tua, tetapipaling lazim pada masa remaja dan dewasa muda. Data menun- D, Setglahrpemerikaan yang sesuai, gejala atau defisit tidakjukkan bahwa gangguan konversi adalah gangguan yang palinglazim.di antara populasi pedesaan, orang dengan sedikit edukasi, , benar-benar dijelaskari' oleh keadaan medis umum atauorang dengan IQ rendah. orang dalam kelompok sosioekonomik \",ioialephatefe[langsung suaiu.zat; maUpun sebagai perilaku ataurendah, dan anggota rniliter yang telah terpajan situasi perang.Gangguan konversi lazim dikaitkan dengan diagnosis komorbid ., r peng:ilaman yang disetujui budafa.gangguan depresif berat, gangguan ansietas, dan skizofrenia. E. Cejala atau defisit nrenyebabkan distres yang bermaknaKomorbiditas 'i. .secara klinis atau hendaya dalam fungsi sosial, pekerjaan,Gangguan medis, khususnya gangguan neurologis, sering ter.iadi ',:pada pasien dengan gangguan konversi. Yang biasanya khas di- alau area penting lain, atau memerlukan evaluasi medis.temukan pada keadaan medis atau neurologis komorbid ini adalahsuatu perluasan gejala yang berasal dari lesi organik asli. F.,'Ceiala atau defisit tidak terbatasrpada nyeri atau disfungsi ': Di antara keadaan psikiatri Aksis I, gangguan depresif, gang- \", seksual; tidak hanya ieljadi selama per,ialanan gangguanguan ansietas, dan gangguan somatisasi terutama diketahuihubungannya dengan gangguan konversi. Konversi pada skizo- , gomatiiasi,'dan 99ba!knyq tidak disebabkan gangguan jiwafrenia telah dilaporkan, tetapi sangat tidak lazin. Studi pada Iain.pasien yang masuk ke rumah sakit psikiatri untuk gangguan fentukan tipe gejala atau defisit:konversi mengungkapkan bahwa pada studi lebih lanjut, seper-empat hingga setengahnya memiliki gangguan mood alau skizo' i . Dengan ieiala atau defisit motorik r , frenia yang secara klinis signifikan. Dengan geiala atau defisit sensorik Gangguan kepribadian juga sering menyeftai gangguan Dengan 6angkitan atau kejang konversi, terutama tipe histrionik (pada 5 sampai 21 persen kasus) Dengan tampilan campuran dan tipe pasif'-bergantung (9 hingga 40 persen kasus). Meskipun demikian, gangguan konversi dapat ter.iadi pada orang yang tidak Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical memiliki predisposisi gangguan medis, neurologis, atau psikiatri. Manual of Mental Disorder, 4'h ed. Text rev. Washington, DC: Etiologi American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin. Faktor Psikoanalitik. Menurutteoripsikoanalitik,gangguan gangguan konversi juga n-rerlungkinkan pasien menyampaikan konversi disebabkan oleh represi konflik intrapsikik yang tidak bahwa mereka membutuhkan perhatian dan perlakuan khustts. disadari dan konversi ansietas menjadi suatu geiala fisik. Konflik Gejala tersebut dapat berfungsi sebagai cara nonverbal untuk tersebut adalah antara impuls berdasarkan insting (contohnya mengendalikan atau rnemanipulasi orang lain. agresi atau seksualitas) dan larangan pengungkapan ekspresi. Gejalanya memungkinkan ekspresi parsial keingi nan atau dorong' Teori Pembelajaran. Dalam lial teori pembela.iaran ynng an terlarang, tetapi menyamarkannya sehingga pasien dapat meng- dipelajari, gejala konversi dapat dilihat sebagai bagian dari peri- hindari secara sadar untuk menghadapi impuls yang tidak dapat laku yang dipela.iari secara klasik, ge.iala penyakit, yang dipela.lari saat masa kanak-kanak, dikedepankan sebagai cara beradaptasi diterima tersebut; yaitu, gejala gangguan konversi memiliki dengan situasi yang tidak mungkin. hubungan simbolik dengan konflik yang tidak disadari. Gejala Faktor Biologis. Semakin banyak data yar.rg mengaitkan laktor biologis dan neuropsikologis di dalam timbulnya gejala gangguan konversi. Studi pencitraan otak sebelumnya menemukau adanya hipometabolisme hemisfer dominan dan hipermetabolisme hemisfer nondominan dan mengaitkan hubungan hemisf'er yang terganggu sebagai penyebab gangguan konversi. Gejalanya dapat disebabkan oleh bangkitan korteks berlebihan yang mematikan lengkung umpan balik negatif antara korteks serebri dengan formasio retikularis batang otak. Selaniutnya, peningkatan kadar keluaran kortikofugal menghambat kesadaran pasien akan sensasi yang berkaitan dengan tubuh, yang pada sebagian pasien dengan gangguan konversi dapat rnenielaskan adanya defisit sensorik yang dapat diamati. Uii neuropsikologis kadang-kadang meng- ungkap gangguan serebral yang samar pada komunikasi verbal, daya ingat, kewaspadaan, inkongruitas afektif, dan perhatian pada pasien ini.

272 'l 4. Cangguan Somatoform dan Cangg,uan NyeriDiagnosis yang baik dan cukup dan iuga harus istirahat dari tugas rumah tangga untuk sementara waktu. Doktcr juga memperkirakanDSM-IV-TR n.rembatasi diagnosis ganguan konversi pada gejala bahwa penglihatan Ny. A akan kembali pulih dalam bcberapayang memengaruhi fLrngsi sensorik dan n'rotorik volunter-yaitu minggu, mungkiir setelah penguburan anak-anakny'a. Peng-gejala neurologis (Tabel I 4-2). Dokter tidak ntampu menjelaskan lihatan pasien ternyata benar kembali secara perlahan selamagejala neurologis hanya berdasarkan keadaan neurologis yang beberapa hari selanjutnya serta ia larnbat-laun kembali dapat mengurus 1umah, anaknya yang n.rasilt hiclup, clan alrggotatelah diketahui. keluarga lain. (Atas izin Frederick G. Guggenhairn, M.D.) Diagnosis gangguan konversi mengharuskan klinisi rnenernu- Cejala Sensorik. Pada gangguan konversi, anestesia darlkan hubungan yang penting dan kritis antara penyebab ge.lalaneurologis dan faktor psikologis walaupr:n gejalanya tidak boleh parestesia adalah geiala yang lazim ditemukan. terutama paciaakibat gangguan buatan atau nralingeriirg. Diagnosis gangguan ekstrem itas. Semua r-n odalitas sensorik dapat terlibat dan d istribus ikonvcrsi juga tidak mencakup ge.iala nyeri dan disfungsi seksual gangguan biasanl,a tidak konsistcn dengan distribusi gangguanserta gejala yang hanya terjadi pada gangguan somalisasi. DSM- pada penyakit neurologis periler maupun pusat. Dengan clcmikian,IV-TR memungkinkan perincian tipe ge.iala atau de{isit yang klinisi dapat melihat anestesia kaus kaki dan sarung tangan pirdaditemukan pada gangguan konversi (Tabel l4-2). tangan atau kaki yang khas, atau hemianestesia tLrbuh yang di- mulai tepat di sepanjang garis tengah.Cambaran Klinis Ce.jala gangguan konversi dapat melibatkan organ indera khusttsParalisis, buta, dan mutisme adalah ge.iala gangguan konversi clan dapat nrenimbulkan tLrli, buta, serta penglihatan terowonganyang paling lazirr ditemukan. Gangguan konversi mungkin palingsering disertai gangguan kepribadian pasif-agresif, dependen. (hmnel vision). Ge.jala ini dapat unilaterzrl atau bilateral, tetapiantisosial, dan histrionik. Gejala gangguan depresif dan ansietassering dapat menyeltai ge.iala gangguan konversi, dan pasien ini evaluasi neurologis menunjukkan iaras sensorih yang intak. Padamemiliki risiko bunuh diri. kebutaan gangguan konversi, contohnya, pasien berjalan ber- Nyonya A adalah seorang istri petani fundamentalis keliling tanpa menubruk atzru mencederai diri sendiri, pupilnya bukan kidal dan berusia i2 tahsn, pengurus rumah tangga, bereaksi tcrhadap cahaya. dan evoked potentiol korteks normal. . dan ibutiga orang anak yang berasal dari negara bagian Baral. Cejala Motorik. Ge' jalamotorik melipr-rti geral<an abnormal, Berpenduduk sedikit riwayat medis sebelumnya baik-baik sa.ia kecuali kecelakaan kendaraan ntotor dua tahun sebelum- gangguan berjalan, kelemahan. clan paralisis. -['remor ritnris 1'rng ,,nya yang menimbulkan benturan taiam pada area temporalis kanan, sehingga mengak ibatkan hil angnya kesadaran sel ama kasar, geral<an koreifcrrn-r. \"tic\", dan sentakan dapal ada. Gerakart beberapa jam. Ia memiliki riwayat perilaku yang biasa-biasa tersebut umumnya memburult ketika orang memperhatikart',saja tanpa adanya penyalahgunaan zat, depresi lama. atau rrereka. Satu gar.rgguan berjalan yang terlihat pada ganggtran ,gejala somatik yang tidak dapat dijelaskan. 'lingkah lakunya selalu tenang dan lidak arogan. Tidak ada Jiwayat petilaku konversi adalah astctsitt-obcrsicr. yang merupakan cara uclaugkah ,rantisosial alau penyalahgunaan. zat di dalam keluarga. ataksik yang liar dan tcrhr-ryung-huyung. disertai gerakan batang tubuh yang kasar, iregular, menyentak, dan gerakan Ic'rtgrrr yartg. , '. PadahariThanl<sgiving, saat seperti biasaberjalanijalan ' me lanbai dan tidak terkendali. Pasicr.r dengan ge.iala. tersebut sendirian di s-epanjang anak sungai di belakang dapur, 'sialansgecara,tidak sengaja menemui du4 tubuh anaknya 1'ang jararig.jatLrh; j ika j atLrh. urnumnya mereka tidak cedera.r, 'mengambang lanpa nyawa. Ia memekik, pingsan dan.jatuh ke Satu gangguan motorik yang lazin.r dilemr-rkan Iainnya adalah':tanah. Kerabat di rumah bergegas ke luar untuk membanlu 'tetapi tidak dapat menyelamatkan anak-anak tersebut. Ketika paralisis dan paresis yang mcngenai satu. dua. atau keempat ekstremitas, walaupun distribusi otot yang terkena tidak sesuai 'Ny. A dibantu berdiii, ia meminta suaminya memandunya dengan jaras saraf. Refleks tetap normal; pasicn tidak mengalami ,.untukr,kembali ke kamar. Sorer harinyq ia tampak tenang, lasikulasi atau ah'ofi otot (kecuali setclah paralisis konversi 1'arrg berlangsung lama): temuan elektromiografi normal.,t1bbhkan menyendiri; iaat orang lain sibuk mengatur segala ..sCsuatunya. Iamengaku pada oranglorang /ang datang bahwa Cejala Bangkitan. Kejang sernu adalal.r gejala lain gang- ia-tampaknya kehilangan penglihatannya. guan konversi. Klinisi dapat mcrasa sulit rrcmbcclakan ke.iang :,r Malam hari,dokte-r keluarga dipanggil untuk memeriksa semu dengan ke.jang yang sesungguhnya harrya dengan pcng-' ,Ny. A,langr.baru saja' kehiiangan penglihatan. Dokter me- amatan klinis sa.ia. l-ebih .jauh lagi, kira-kira sepertiga ke.jang l.ngaiakanibahwa pupilnya bulat, isokor, dan refleks cahaya semu pasien juga memiliki gangglran epileptik. Menggigit lidah, inkor-rtiner-rsia urin, dan cedera setelah.latuh dapat ter.jadi pada .'ibaik;,Ny- A tldak Qapat mempertemukan kedua ujung jari kejang semu walaupun gejala ini umlrmnya tidak acla. Refleks pupil dan muntah tetap ada setelah keiang semu dan konsentrasi telnnjuk di depa4nya; tidak d4pat'mencari tangannya sendiri prolaktin pasien ticlak rnengalami peningkatan setelah kejang. ketikar'diminta melakukannya; danr tidak memi liki kelainan, asimCtri; atau kelu-han,neuroiogis lain. Dokler te{sebut me- Gambaran Klinis Terkait Lain. Sejun.rlah gejala psiko- nerangkan pada k€lurga y-ang sedang,berkumpul serta pasien, logis juga terkait dengan gangguan konversi. bahwa iamengalami syok saraf, Sertamembutuhkan dukungan KrururuNcnN Pnturn. Pasien mempcroleh keuntungan prt- mer dengan mempertahankan konfl ik intcrn al d i lr-rar kesaclaranr-rya.

14. Cangguan Somatoform dan Cangguan Nyeri 273Gejala memiliki nilai simbolik dalam hal, gejala tersebut mewakili adalah keluhan yang kronis dan tidak terbatas pada ge.iala neuro-konflik psikologis yang tidak disadari. logis saja, serta terdapat perilaku serta keyakinan hipokondriasis yang khas. Jika gejala pasien terbatas pada nyeri, gangguan nyeriKruNruNcnru SrxuNorn. Pasien mendapatkan tambahan ke- dapat didiagnosis. Pasien yang keluhannya terbatas pada fungsi seksual digolongkan memiliki disfungsi seksual, bukan gangguanuntungan yang jelas akibat mereka sakit, seperti mendapatkan konversi.izin dari kewaiiban atau situasi hidup yang menyulitkan, mem-peroleh dukungan dan bantuan yang kalau tidak demikian tidak Pada gangguan buatan dan malingering, gejalanya di dalamakan ia dapatkan, dan mengendalikan perilaku seseorang. kendali kesadaran dan volunter. Riwayat seorang yang melakukan malingering biasanya lebih tidak konsisten dan kontradiktifdari-Ln Brrlr lruotrrEnrxcr. La Belle Indffirence adalah peri- pada pasien dengan gangguan konversi, perilaku menipu seorang yang melakukan malingeringielas memiliki tujuan.laku ketidak pedulian pasien yang tidak sesuai terhadap gejalayang serius; yaitu, pasien tampak tidak peduli dengan apa yang Perjalanan Cangguan dan Prognosismenjadi gangguan utama. Pada beberapa pasien, ketidakacuhanyang tersamar dapat tidak ditemukan; hal ini juga terlihat pada Gejala awal pada sebagian besar pasien dengan gangguan kon-pasien dengan penyakit medis serius yang memiliki perilaku versi, mungkin 90 hingga 100 persen, membaik dalam beberapamenahan diri. Ada atau tidaknya la.belle indifJilrence adalah ukur- hari atau kurang dari satu bulan. Sebanyak 75 persen pasien di-an tidak akurat seorang pasien yang memiliki gangguan konversi laporkan dapat tidak mengalami episode lain, tetapi 25 persen pasien lainnya memiliki episode tambahan selama periode stres.lnrNrtrtxasl. Pasien dengan gangguan konversi secara tidak Terkait dengan prognosis yang baik adalah awitan mendadak, stresor mudah diidentifikasi, penyesuaian pramorbid baik, tidaksadar dapat meniru gejala mereka dari seseorang yang penting ada gangguan medis atau psikiatri komorbid, dan tidak sedangbagi mereka. Sebagai contoh, seseorang atau orang tua yang baru menjalani proses hukum. Semakin lama gangguan konversi ada,meninggal dapat berfungsi sebagai model bagi gangguan konversi. prognosisnya lebih buruk. Seperti yang telah didiskusikan se-Selama reaksi berkabung yang patologis, orang yang berkabunglazim memiliki gejala dari orang yang telah meninggal. belumnya, 25 hingga 50 persen pasien di kemudian hari dapat memiliki gangguan neurologis atau keadaan medis nonpsikiatriDiagnosis Banding yang mengenai sistem saraf. Dengan demikian, pasien dengan gangguan konversi harus telah menjalani evaluasi lengkapSalah satu masalah utama di dalam mendiagnosis gangguan kon-versi adalah kesulitan untuk benar-benar menyingkirkan ganggu- neurogis dan medis pada saat diagnosis.an medis. Gangguan medis nonpsikiatri yang menyertai lazimada pada pasien dengan gangguan konversi yang dirawat inap di Terapirumah sakit, dan bukti gangguan neurologis atau penyakit siste-mik saat ini atau sebelumnya yang memengaruhi otak telah di- Perbaikan gejala gangguan konversi biasanya terjadi spontan,laporkan pada 18 hingga 64 persen dari pasien tersebut. Suatu walaupun mungkin dipermudah oleh terapi perilaku atau terapiperkiraan 25 hingga 50 persen pasien digolongkan memiliki gang' suportifberorientasi tilikan; ciri terapi yang paling penting adalahguan konversi akhirnya didiagnosis gangguan medis nonpsikiatri hubungan dengan terapis yang penuh perhatian dan dapat diper-atau neurologis yang dapat menyebabkan gejala-gejala sebelum- caya. Terhadap pasien yang resisten terhadap gagasan psikoterapi,nya. Oleh sebab itu, pemeriksaan neurologis dan medis yang me- dokter dapat memberi usul bahwa psikoterapi akan berfokus padanyeluruh penting dilakukan pada semua kasus. Jika gejala dapat stres dan koping. Mengatakan pada pasien bahwa ge.iala merekapulih dengan sugesti, hipnosis, atau amobarbital (Amytal) atau adalah khayalan sering membuat mereka bertambah burult.lorazepam (Ativan) yang diberikan secara parenteral, gejala ter- Hipnosis, ansiolitik, dan latihan relaksasi perilaku efektif padasebut mungkin adalah akibat gangguan konversi. beberapa kasus. Amobarbital atau lorazepam parenteral dapat membantu memperoleh informasi historik tambahan, terutama Gangguan neurologis (seperti demensia dan penyakit degene- ketika seorang pasien baru-baru ini mengalami peristiwa trauma-ratiflainnya), tumor otak, dan penyakit ganglia basalis harus diper-timbangkan di dalam diagnosis banding. Contohnya, kelemahan tik. Pendekatan psikoterapeutik mencakup psikoanalisis dandapat dikelirukan dengan miastenia gravis, polimiositis, miopatididapat, atau sklerosis multipel. Neuritis optik dapat satah di- psikoterapi berorientasi tilikan; pada terapi ini, pasien menggalidiagnosis sebagai kebutaan gangguan konversi. Penyakit lain yang konflik intrapsikik dan simbolisme gejala gangguan konversi.dapat menghasilkan gejala yang membingungkan adalah sindrom Bentuk singkat dan langsung psikoterapi iangka pendek juga di-Guillain-Barr6, penyakit Creutzfeldt-Jakob; dan manifestasi neuro- gunakan untuk menatalaksana gangguan konversi. Semakin lamalogis awal AIDS. Gejala gatrgguan konversi terdapat pada skizo- durasi penyakit pasien dan semakin banyak mereka mengalamifrenia, gangguan depresif, dan gangguan ansietas, tetapi gangguan regresi, semakin sulit terapinya.ini disertai gejala khas yang akhirnya membuat diagnosis bandingmenjadi mungkin. HIPOKONDRIASIS Gejala sensorimotor juga terdapat pada gangguan somatisasi. Hipokondriasis didefinikan sebagai preokupasi seseorang me-Namun, gangguan somatisasi adalah penyakit kronis yang dimulai ngenai rasa takut menderita, atau yakin memiliki, penyakit berat.pada masa kehidupan awal dan mencakup gejala pada banyaksistem organ lain. Pada hipokondriasis, pasien tidak mengalami Rasa takut atau keyakinan ini muncul ketika seseorang salahdistorsi atau kehilangan fungsi yang sebenarnya; keluhan somatik menginterpretasikan gejala atau fungsi tubuh. Istilah hipokon-

274 14. Cangguan Somatoform dan Cangguan Nyeridriasis berasal dari istilah medis kuno hipokondriunt (\"di bawalt efektif. Hipokondriasis juga dipanclang scbagai pertahanan me-rusuk\") dan mencerminkan keluhan abdomen yang lazim ada pada larvan rasa bersalah, rasa keburukan alami, dan ekspresi rendahnyabanyak pasien dengan gangguan ini. Hipokondriasis ter.jadi akibat harga diri. serta tanda kepedulian diri yang berlebihan. Nyeri daninterpretasi yang tidak realistik atau tidak akurat rnengenai ge.iala penderitaan somatik kemudian menjadi oara pertobatan atauatau sensasi fisik, walaupun tidak ada penyebab medis diketahui penebusan Qrndoing) dan dapat dialami sebagai hukuman yangyang ditemukan. Preokupasi pasien mengakibatkan distres yang pantas untuk kesalahan di masa lalu (baik kenyataan atau khayal-signifikan pada mereka dan mengganggu kemampuan mereka an) serla untuk rasa berdosa dan keiahatan seseorang.berfungsi dalam peran pribadi, sosial, maupun pekerjaan. DiagnosisEpidemiologi Kriteria diagnostik DSM-IV-TR hipokondriasis mengharuskanSatu studi melaporkan prevalensi 6 bulan hipokondriasis sebanyak pasien memiliki preokupasi dengan keyakinan yang salah bahwa4 hingga 6 persen di populasi klinik medis umum. tetapi mungkin mereka mengalami penyakit berat dan keyakinan yang salah ter-dapat setinggi 15 persen. Laki-laki dan perempuan secara setara sebut didasarkan pada kesalahan interpretasi tanda dan sensasidapat mengalami hipokondriasis. Walauputr arvitan gejala dapat fisik (Tabel 14-3). Keyakinan tersebut harus ada selama sedikitnyaterjadi pada usia berapapun, gangguan ini paling lazim tirnbul 6 bulan, rvalaupun tanpa adanya temuan patologis pada pemeriksa- an neurologis atau medis. Kriteria diagnostik.juga mengharuskanpada orang berusia 20 hingga 30 tahun. Sejumlah bukti menunjuk- bahrva ke-vakinan tersebut tidak memiliki intensitas rvaham (lebihkan bahwa diagnosis hipokondriasis lebih lazim pada orang kulit tepat didiagnosis sebagai gangguan r.vaham) dan bahrva keyakinanhitam daripada kulit putih, tetapi posisi sosial, tingkat edukasi, tersebut tidak boleh terbatas pada penderitaan mengenai penampil-dan status perkarvinan tidak tampak memengaruhi diagnosis. an (lebih sesuai didiagnosis sebagai ganggrian dismoffik tubuh).Keluhan hipokondriak dilaporkan teriadi pada kira-kira 3 persen Gejala hipokondriasis harus memiliki intensitas yang menyebabkanmahasiswa kedokteran biasanya dalam 2 tahun pertama, letapi distres emosional atau mengganggu kemampuan pasien untukumumnya hanya terj adi sementara,/singkat. berfungsi di dalam area penting kehidupan. Klinisi dapat nrerinciEtiologi adanya tilikan buruk; pasien secara l<onsckuen tidak menyadari bahrva kekharvatiran mereka mengenai penyakit berlebihan.Di dalam kriteria diagnostik hipokondriasis. DSM-iV-TR menun-jukkan bahr.va gejala mencerminkan adanya kesalahan il-lte lpretasi Cambaran Klinisgejata tubuh. Sejumlah inti data n.renunjukkan bahwa orang denganhipokondriasis memperkuat sensasi somatiknya; mereka merniliki Ptisicn dcngan hipokondriasis yirkin kalau met'eka meugalamiambang yang lebih rer.rdah daripada biasanya dan toleransi lang penyakit berat 1'ang belr\"rm tercleteksi dan mereka tidak dapallebih rendah terhadap ketidaknyamanan fisik. Contohnya, yangorang normal anggap sebagai tekanan abclomen, orang dengan Tabel 14*3hipokondriasis merasakann.va sebagai nyeri abdomen. Mereka Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Hipokondriasisdapat berfokus pada sensasi tubuh, salah menginterpretasi, danmenjadi waspada terhadapnya karena skema kognitif yang salah. A:. Preokupasi dengan rasa.takut atau ga6asan bahwa seseorang Teori kedua adalah bahrva hipokondriasis dapat dimcngerti memiliki penyakit serius berdasarkqn pada kesalqhaldalam hal model pembelajaran sosial. Gejata hipokondriasis di- interpreiasi seseorang terlradap gejalapandang sebagai permintaan untuk masuk ke dalam peran sakit :yang diciptakan seseorang yang menghadapi masalah yang tubuh.t_,1ttampaknya tidak dapat diselesaikan dan terlalu berat. Peranansakit menawarkan pelarian yang memungkinkan pasien meng- ,B, Preokupagi tetap ada walaupun telah dilakukan evaluasi dan 'hindari keryajiban yang tidak menyenangkan, menunda tantanganyang tidak diinginkan, dan dibebaskan dari tugas dan kervajiban. penjelasan r\"dir yung sesuai. Teori ketiga mengenai hipokondriasis adalah bahrva hipo- C. Keyakinan pada Kr:iteria.A,tidak memiliki intensitas Waham ,kondriasis merupakan suatu bentuk varian gangguan.iirva lain. diantaranya yang paling sering adalah gangguan depresif dan gang- ,(se'perti p\"da ganggu\"n waham tipe soinatik) dan tidakguan ansietas. Perkiraan 80 persen pasien dengan hipokondriasis '. . terbatas pada kekhawatiian terbatas mengenai penampilan ldapat memiliki gangguan ansietas atau depresifsecara bcrsamaan.Pasien yang memenuhi kriteria diagnostik hipokondriasis dapat (seperti pada gangguan dismorfik tubuh).menjadi subtipe somatisasi gangguan lain ini. iD. Preqkupaii ini menimbulkan penderitaan yang secara klinis Kelompok pemikiran psikodinamik menghasilkan teori hipo-kondriasis keempat. Menurut teori ini. keinginan agresif dan per- bermakna qlau hendaya di dalam fungsi sosial, pekerjaan,musuhan terhadap orang lain dirubah (melalui represi dan dan area fungsi per,ting lain.displacentent) menjadi keluhan fisik. I(ernarahan pasietr dcrtgan E, Durasi gangguan sedikitnya 6 brulan.hipokondriasis berasal dari kekeccrvaan, penolakan. dan kehilang-an yang dialami di masa lalu, tetapi pasien n'rengekspresikan ke- F. Preokupasi ini tidak lebih mungkin disebabkan oleh gangguanmarahan mereka saat ini dengan meminta tolong dan perhatian , ahsietas menyeluruh, gangguan obsesif kompulsif, $angguanorang lain serta kemudian menolaknya karena dianggap tidak ,:pahik; episode depresif beral, ansietas perpiiahan, atau gangguan somatoiorm lain. Tentukan iika: ,, , , ' Dengan tilikan buruk: jika sebagian besar waktu selama , episode saat ini; orang terseb.ut tidak menyadari bahwa kekhawatiran memiliki penyakit serius adalah berlebihan dan tidak beralasan Dati rAnierican Psyihiatric,...Associatioi. Diagnostic hnd Statistical ''' Manual of Mental Disorder,4th ed. Text rev. Washii-rgton, DC: Arnerican Psychialric Association; copyright 2000, dengan izin.

14. Cangguan Somatoform dan Cangguan Nyeri 275dibujuk untuk berpikir sebaliknya. Mereka dapat mempertahankan jiwa lain. Pasien dengan gangguan panik awalnya dapat mengeluhkeyakinan bahwa mereka mengalami penyakit tertentu; seiring bahwa mereka terkena penyakit (contohnya gangguan iantung),waktu berjalan, mereka dapat merubah keyakinan mereka pada tetapi pertanyaan yang teliti selama anamnesis medis biasanyapenyakit lain. Pendirian mereka bertahan walaupun hasil laborato- menemukan gejala klasik gangguan panik. Keyakinan hipokon-rium negatif, perjalanan penyakit yang diduga dari waktu ke driak yang bersifat waham terjadi pada gangguan skizofrenia danwaktu hanya bersifat ringan, dan penjelasan yang sesuai oleh gangguan psikotik lain, tetapi dapat dibedakan dengan hipokon-dokter, tetapi keyakinan mereka tidak sekuat seperli pada waham' driasis berdasarkan intensitas waham dan adanya gejala psikotikHipokondriasis sering disertpi gejala depresi dan ansietas, dan lain. Di samping itu, waham somatik pasien skizofrenik cenderungsering timbul bersamaan dengan gangguan ansietas serta gang- bizar, idiosinkratik, dan di luar lingkungan budaya.guan depresif. Hipokondriasis dibedakan dengan gangguan buatan dengan Walaupun DSM-IV-TR merinci bahwa gejala harus ada se- gejala fisik dan dibedakan dengan malingering yaitu pasien de- ngan hipokondriasis benar-benar mengalami dan tidak membuat-dikitnya 6 bulan, keadaan hipokondriak singkat dapat terjadi buat gejala yang mereka laporkan.setelah adanya stres berat, paling sering adalah kematian atau Perjalanan Gangguan dan Prognosispenyakit berat seseorang yang penting bagi pasien, atau suatupenyakit berat (mungkin mengancam nyawa) yang telah sembuh Perjalanan gangguan hipokondriasis biasanya episodik; episode-tetapi membuat pasien untuk sementara hipokondriak. Keadaan nya berlangsung bulanan hingga tahunan dan dipisahkan olehtersebut yang ada kurang dari 6 bulan harus didiagnosis sebagai periode tenang yang sama panjangnya. Mungkin terdapat hubung-gangguan somatoform yang tidak tergolongkan. Respons hipo- an yangjelas antara eksaserbasi gejala hipokondriasis dan stresorkondriak singkat terhadap stres eksternal umumnya membaik psikososial. Walaupun studi dengan hasil besaryang diselenggara-ketika stresnya hilang, tetapi bisa menjadi kronis jika diperkuat kan dengan baik belum dilaporkan, kira-kira sepeftiga hinggaoleh orang di dalam sistem sosial pasien atau oleh profesional setengah pasien dengan hipokondriasis akhirnya membaik secara bermakna. Prognosis yang baik dikaitkan dengan status sosio-kesehatan. ekonomik yang tinggi, depresi atau ansietas yang responsif ter- hadap terapi, awitan geiala yang mendadak, tidak adanya ganggu-Diagnosis Banding an kepribadian, dan tidak adanya keadaan medis nonpsikiatri terkait. Sebagian besar anak dengan hipokondriasis membaik diHipokondriasis harus dibedakan dengan keadaan medis non- masa remaja akhir atau masa dewasa awal.psikiatri, terutama gangguan yang menunjukkan gejala yang tidakmudah didiagnosis. Penyakit tersebut mencakup AIDS, endok- leraprrinopati, miastenia gravis, sklerosis multipel, penyakit degeneratifsistem saraf, systemic lupus etythematosus, dan gangguan neo- Pasien dengan hipokondriasis biasanya resisten terhadap terapiplastik yang tidak.ielas. psikiatri, walaupun beberapa pasien menerima terapi ini iika H'ipokondriasis dibedakan dengan gangguan somatisasi yaitu dilakukan dalam lingkup medis dan berfokus pada penguranganbahwa hipokondriasis menekankan rasa takut memiliki suatu stres dan edukasi untuk menghadap penyakit kronis. Psikoterapipenyakit dan gangguan somatisasi menekankan kekhawatiran kelompok sering menguntungkan bagi pasien seperti ini, sebagianmengenai banyak gejala. Pembedaan yang samar adalah bahwa karena psikoterapi kelompok memberikan dukungan sosial dan interaksi sosial yang tampaknya mengurangi ansietasnya. Bentukpasien dengan hipokondriasis biasanya mengeluhkan lebih sedikit psikoterapi lain, seperti psikoterapi berorientasi tilikan individual, terapi perilaku, terapi kognitif, dan hipnosis dapat berguna bagigejala daripada pasien dengan gangguan somatisasi. Gangguan pasien.somatisasi biasanya memiliki awitan sebelum usia 30 tahun, Pemeriksaan fisik yang terjadwal rutin sering berguna untuksedangkan hipokondriasis memiliki awitan umur yang kurang meyakinkan pasien bahwa dokter tidak mengabaikan mereka danspesifik. Pasien dengan gangguan somatisasi lebih banyak ber- keluhan mereka dianggap serius. Meskipun demikian, prosedurjenis kelamin perempuan dibandingkan pada hipokondriasis, diagnostik dan prosedur terapeutik yang invasifsebaiknya dilaku-yang terdistribusi rata antara laki-laki dan perempuan. kan jika bukti objektif mengharuskannya. Jika memungkinkan, klinisi harus berhenti menatalaksana temuan hasil pemeriksaan Hipokondriasis juga harus dibedakan dengan gangguan soma- fisik yang tidak jelas atau kurang penting.toform lain. Gangguan konversi bersifat akut dan umumnya Farmakoterapi meringankan gejala hipokondriak hanya jika pasien memiliki keadaan yang berespons terhadap obat yang men- singkat serta biasanya raelibatkan suatu gejala, bukannya suatu dasarinya, seperti gangguan ansietas atau gangguan depresifpenyakit tertentu. Ada atau tidaknya la belle indffirence adalah berat. Jika hipokondriasis terjadi sekunder akibat gangguan jiwa primer lain, gangguan tersebut juga harus ditangani. Jika hipo-ciri yang tidak meyakinkan untuk membedakan kedua keadaan kondriasis merupakan reaksi situasional yang singkat, klinisi tersebut. Gangguan nyeri bersifat kronis, seperli pada hipokondri- harus membantu pasien menghadapi stres tanpa mendukung peri- asis, tetapi gejalanya terbatas pada keluhan nyeri. Pasien dengan laku penyakit dan manfaat peran sakit sebagai solusi masalah gangguan dismorfik tubuh berharap untuk tampak normal tetapi mereka. yakin bahwa orang lain melihat mereka tidak demikian, sedangkan pasien dengan hipokondriasis mencari perhatian untuk dugaan penyakit mereka. Gejala hipondriasisjuga bisa teriadi pada pasien dengan gang- guan depresif dan gangguan ansietas. Jika pasien memenuhi se- luruh kriteria diagnostik hipokondriasis dan gangguan jiwa utama lain, seperti gangguan depresif berat atau gangguan ansietas me- nyeluruh, pasien harus mendapatkan kedua diagnosis, kecuali gejala hipokondriasisnya terjadi hanya selama episode gangguan

276 14. Cangguan Somatoform dan Cangguan NyeriGANCGUAN DISMORFIK TUBUH Tabel 14-4 Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR GangguanPasien dengan gangguan dismorfik tubuh memiliki perasaan sub- Dismorfik Tubuhjektif yang pervasif mengenai keburukan beberapa aspek penam-pilan walaupun penarnpilan mereka normal atau hampir normal. ,:A;,: Preokupasi rmen$dnai defek rkhayalan terhadap. penampilan:.'Inti gangguan ini adalah keyakinan atau ketakuatan seseorang ,., i. I i ka terdapaL sediki t,anomal i f isi k, kepedu I i an :oian$ telsebutyang kuat bahrva ia tidak menarik atau bahkan menjilikan. Rasatakut ini jarang bisa dikurangi dengan pujian atau penerltraman, sangat berlebihan.meskipun pasien yang khas dengan gangguan ini cukup normal ,8,r,,, Preokupasi ini' menimbulkah:pendetitadn yang seca-r,a klinispenampilannya. 'r.-: :bermakna aiiu hendaya dalam funggi sosiai.'pekerjaan, dan : :, area fungsi pentinii lain. , Gangguan ini mulai dikenal dan diberi nama dismorfofobia se.iak ,lebih dari 100 tahun yang lalu oleh Emil Kraepelin, yang menganggapgangguan rni sebagai neurosis kompulsif: Pierre Janet menyebutnya : .,',,C;;'jPi*raeoklauipna(sci;tihn:i,:'tkideatikdaklepbuiahsmanunagkkainndisebabkan oleh gangguanobsession de la honle du corps (obsesi rasa malu akan tubuh). FreLrd bentuk tubuh dan ukuranmenulis mengenai keadaan pada deskripsi mengenai Woli'-Man yang .. ',,,.pada anoreksia nervosa)..:: ipeduli akan hidungnya secara berlebrhan. afflt,,Dari ': Ambr!can Psych'iatric. 'Association' , Diagnostic Statistical .iiir:.,;:rMalir.ial af MdntaL Disorder^ 4th. dd, .Text ret.'Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, dengJn izin.Epidemiologi pilan atau penekanan yang berlebihan terhadap sedikit defekGangguan dismorfik tubuh adalah keadaan yang sedikit dipelaiari, (Tabel 14-4). Preokupasi ini menyebabkan distres emosionalsebagian karena pasien lebih cenderung pergi ke dermatologis,internis, atau ahli bedah plastik daripada pergi ke psikiater. Satu yang signifikan atau secara nyata mengganggu ketnan-rpuanstudi pada satu kelompok mahasisrva perguruan tinggi menemukan mereka berfungsi dalam area penting.bahrva lebih dari 50 persen mahasiswa sedikitnya memiliki bebe-rapa preokupasi terhadap aspek teftentu penampilan mereka dan Gambaran Klinispada 25 persen mahasisrva, kekhawatiran tersebut sedikitnya me-miliki beberapa efek yang signilikan terhadap perasaan dan fungsi Kekhawatiran yang paling lazim mencakup ketidaksempurnaanmereka. wajah, terutama yang meliputi anggota tubuh tertentu (contohnya Awitan usia yang paling lazim ditemukan adalah anlara l5 hidung). Kadang-kadang, kekhawatiran ini bersilat samar dar.tdan 30 talrun dan perempuan lebih sering terkena daripada laki-laki. Pasien yang mengalami gangguan ini cenderung lidak me- sulit dirnengerti, seperli kekhawatiran yang berlebihan terhadapnikah. Gangguan dismorfik tubuh lazim timbul bersamaan dengan dagu yang \"bergumpal\". Satu studi menemukan bahwa rata-ratagangguan jiwa lain. Satu studi menemukan bahr.va lebih dari 90 pasien merriliki kekhawatiran mengenai empat daerah tubuh se-persen pasien dengan gangguan dismorfik tubuh pernah meng- lama perjalanan gangguan ini. Bagian tubuh tertentu ini dapat ber-alami episode depresif berat di dalam hidup mereka; kira-kira 70 ubah selama pasien mengalami gangguan ini. Gejala terkait yangpersen pernah mengalami gangguan ansietas, dan kira-kira 30 lazirn ditemukan mencakup gagasan atau waham ru-lukan (biasa-persen pernah mengalarri gangguan psikotik. nya mengenai orang yang memperhatikan ketidaksempurnaarr tubuh), baik mengaca berlebihan maupur.t menghindari permuka-Etiologi an yang dapat memantul, sefta upaya menyembunyikan delormitas yang dianggap (dengan tata rias atau pakaian). Efeknya pada ke-Penyebab gangguan dismorfi k tubuhtidak diketahui. Komorbiditas hidupan seseorang dapat signifikan; hampir semua pasien yangyang tinggi dengan gangguan depresif. riwayat keluarga dengan mengalami gangguan ini menghindari paianan sosial sertapeker,ia-gangguan ntood dan gangguan obsesif'-kompulsif yang lebih an. Sebanyak sepertiga pasien dapat mendekam di rumah karenatinggi dari yang diperkirakan, sefta responsivitas keadaan tersebut khawatir dieiek untuk deformitas yang diduga, dan seperlimaterhadap obatyang spesifik serotonin menunjukkan bahwa sedikit- pasien mencoba bunuh diri. Seperti yang telah didiskusikan se-nya pada beberapa paSien patofisiologi gangguan ini rnelibatkan belumnya, diagnosis komorbid gangguan depresif dan gangguan ansietas lazim ada, dan pasien iuga dapat memiliki ciri obsesif-serotonin dan dapat terkait dengan gangguan jiwa lain. Konsep kompulsif, skizoid, dan gangguan kepribadian narsisistik.stereotipik mengenai kecantikan ditekankan pada keluarga ter- Diagnosis Bandingtentu dan di dalam budaya dapat n.remengaruhi pasien dengan Distorsi citra tubuh terjadi pada anoreksia nervosa, gangguangangguan dismorfik tubuh secara signifikan. Pada model psiko- identitas gender, dan beberapa jenis kerusakan otak tefientudinamik, gangguan dismorfik tubuh dilihat sebagai tindakan men- (contohnya sindrom acuhlneglect); gangguan dismorfik tubuhcerminkan pemindahan konflik seksual atau emosional ke bagian .iangan didiagnosis pada situasi ini. Gangguan dismorfik tubuhtubuh yang tidak berkaitan. Hubungan tersebut terjadi melalui juga harus dibedakan dengan kepedulian normal seseorangmekanisme pertahanan represi, disosiasi, distorsi, simbolisasi, mengenai penampilan. Pada gangguan disrnorfik tubLrh. seseorang mengalami distres emosional yang signifikan sefta hendayadan proyeksi. fungsi karena kekhawatiran tersebut. Walaupun pembedaan antara gagasan yang dipegang erat dengan waham sulit dilakukan,Diagnosis jika preokupasi pasien akan defek tubuh yang dirasakan padaKriteria diagnostik DSM-lV-TR gangguan dismorfik tubuh mem-butuhkan preokupasi mengenai defek khayalan terhadap penam-

1 4. Cangguan Somatoform dan Cangguan Nyeri 277kenyataannya memiliki intensitas waham, diagnosis yang sesuai angka tuntutan malpraktik tertinggi dibandingkan spesialis lain-adalah gangguan waham tipe somatik. Pertimbangan diagnostiklain adalah gangguan kepribadian narsisistik, gangguan depresif, atau mengalami depresi klinis.gangguan obsesif-kompulsif, dan skizofrenia. Pada gangguankepribadian narsisistik, kepedulian mengenai bagian tubuh hanya GANGCUAN NYERIgambaran kecil di dalam kumpulan umum ciri kepribadian. Padagangguan depresif, skizofrenia, dan gangguan obsesif-kompulsif, DSM-IV-TR mendefinisikan gangguan nyeri sebagai adanyagejala lain gangguan ini biasanya terlihat segera, bahkan ketika nyeri yang merupakan \"fokus dominan perhatian klinis\". Faktorgejala awalnya adilah kepedulian yang berlebihan akan bagian psikologis memerankan peranan yang penting di dalam gangguantubuh. tersebut. Gejala utamanya adalah nyeri pada satu atau lcbih tempat yang tidak seutuhnya disebabkan oleh keadaan medis atauPerjalanan Cangguan dan Prognosis neurologis nonpsikiatri. Geiala nyeri disertai penderitaan ernosi-Awitan gangguan dismorfik tubuh biasanya bertahap. Orang yang onal dan hendaya fungsi. Gangguan ini disebul ganggnn nyeri somatoform, gangguan ryeri psikogenik, ganggtan nyeri idio'mengalami gangguan ini dapat mengalami kekhawatiran yang patik, dan gangguan nyeri atipikal.bertambah mengenai bagian tubuh tertentu sampai orang tersebut Epidemiologimemperhatikan bahwa fungsinya terganggu. Kemudian orang ter-sebut dapat mencari pertolongan medis atau bedah untuk menye- Nyeri mungkin merupakan keluhan tersering di dalam praktiklesaikan masalah yang diduga. Tingkat kekhawatiran mengenaimasalah ini dapat memburuk dan membaik seiring waktu, walau' medis dan sindrom nyeri yang sulit dikendalikan lazim ditemu-pun gangguan ini biasanya menjadi kronisjika tidak ditangani. kan. Nyeri punggung bawah menyebabkan Tjuta orang di Amerika Serikat mengalami hendaya dan bertanggung jawab untuk lebihTerapi dari 8iuta kuniungan ke ruang praktik dokter setiap tahun. Gang- guan nyeri didiagnosis dua kali lebih sering pada perempuan di-Terapi pada pasien dengan gangguan dismorfik tubuh dengan pro- bandingkan laki-laki. Usia puncak awitan adalah dekade keempatsedur bedah, dermatologis, dental, atau prosedur medis lain untuk dan kelima, mungkin karena toleransi terhadap nyeri berkurangmenyelesaikan defek yang diduga hampir selalu tidak berhasil' seiring pertambahan usia. Gangguan nyeri paling lazim ditenrukanWalaupun obat trisiklik, monoamine oxidase inhibitors (MAOI)' pada orang dengan pekerjaan industri, mungkin karena ke-dan pimozide (Orap) dilaporkan berguna pada kasus tertentu, cenderungan mendapatkan cedera terkait pekerjaan meningkatdata yang lebih besar menunjukkan bahwa obat yang spesifik- Kerabat derajat pertama pasien dengan gangguan nyeri memilikiserotonin-contohnya clomipramine (Anafranil) dan fluoxetine kecenderungan meningkat untuk memiliki gangguan yang sama;(Prozac)-'efektif dalam mengurangi geiala pada sedikitnya 50 persen pasien. Pada pasien manapun dengan gangguanjiwa yang oleh sebab itu, penurunan genetik atau mekanisme perilakuterjadi bersamaan, seperti gangguan depresif atau gangguan ansietas, gangguan yangjuga ada ini harus diterapi dengan f,arma- mungkin terlibat di dalam transmisinya. Gangguan depresif', gang- koterapi dan psikoterapi yang sesuai. Berapa lama terapi harus guan ansietas, dan penyalahgunaan zatjuga lebih lazirn ditemukan dilanjutkan setelah gejala gangguan dismorfik tubuh mengalami remisi tidak diketahui. di dalam keluarga pasien dengan gangguan nyeri dibandingkan Hubungan dengdn Operasi Plastik populasi umum. Terdapat sedikit data mengenai jumlah pasien yang mencari Etiologi operasi plastik yang memiliki gangguan disrnorfik tubuh. Satu studi menemukan bahwa hanya 2 persen pasien di klinik bedah Faktor Psikodinamik. Pasien yang mengalami sakit dan plastik ditegakkan diagnosis tersebut. Meskipun demikian, per- sentase keseluruhan mungkin lebih tinggi. Permintaan pembedah- nyeri di tubuh tanpa adanya penyebab fisik yang dapat diidenti- an bervariasi, di antaranya: penghilangan kendur, dagu berlipat, fikasi dan adekuat mungkin secara simbolis mengekspresikan suatu konflik intrapsikik melalui tubuhnya. Untuk pasien yang kerut, atau tembam di walah; rinoplasti; penambahan atau pengu- menderita aleksitimia, di sini pasien tidak mampu menjelaskan rangan ukuran payudara; pembesaran penis. Hal yang lazim ter- keadaan perasaan internal mereka dengan kata-kata, tubuh mereka kait dengan keyakinan mengenai penampilan adalah harapan yang lah yang mengekspresikan perasaan tersebut. Pasien lain dapat tidak realistik mengenai seberapa banyak pembedahan akan mem- secara tidak sadar menganggap nyeri emosional sebagai sesuatu perbaiki defek tersebut. Ketika kenyataan timbul, orang tersebut yang lemah dan kurang legitimasi. Dengan memindahkan masalah menyadari bahwa masalah hidup tidak akan diselesaikan dengan ke tubuh, mereka dapat merasakan bahwa mereka memiliki tuntut- mengubah delek kosmetik yang dirasakan ldealnya, pasien ter- an sah terhadap pemenuhan kebutuhan mereka untuk bergantung. sebut mencari psikoterapi untuk memahami sifat sejati perasaan Alti simbolik gangguan tubuh juga dapat menghubungkan untuk tidak adekuat mereka yang bersifat neurotik. Tanpa itu, pasien pertobatan dosa yang disadari, untuk memperbaiki rasa bersalah, dapat mengeluarkan kemarahannya dengan menuntut dokter atau untuk menekan agresi. Banyak pasien mengalami nyeri yang bedah plastik mereka-dokter bedah plastik memiliki salah satu tidak responsif dan sulit dikendalikan karena mereka yakin mereka pantas menderita. Nyeri dapatberfungsi sebagai suatu metodeuntukmemperoleh cinta, hukuman untuk kesalahan, dan cara untuk memperbaiki rasa bersalah dan rasa keburukan alami. Di antara mekanisme defens yang digunakan pasien dengan gangguan nyeri adalah

278 14. Cangguan Somatoform dan Cangguan Nyeridisplacement, substitusi, dan represi. Identifikasi memerankan Tabel 14-5bagian ketika pasien mengambil peran objek cinta yang ambivalen Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Cangguan Nyeriyang juga memiliki keluhan nyeri, seperti orang tua. A- Nyeri pada satu atau lebih tempat anatomis adalah fokusFaktor Perilaku. Perilaku nyeri didorong saat dihargai dan dominan gambaran klinis dan cukup parah sehinggadihambat saat diabaikan atau dihukum. Contohnya, gejala nyeri ''.:l.memerlukanperhatiahk!inis...:..l..'sedang dapat menjadi intens .iika diikuti perilaku cemas danperhatian oleh orang lain, dengan keuntungan keuangan, atau ts. Nyeri menimbulkan distres yang secara klinis bermakna ataudengan berhasilnya penghindaran aktivitas yang tidak disukai. , hendaya fungsi sosial, pekerjaan, dan area fungsi penting lain.Faktor lnterpersonal. Nyeri yang sulit dikendalikan telah C,i; Paktor psikologis dinilai memiliki peranan penting dalamdikonseptualisasikan sebagai cara untuk memanipulasi dan men- awitan, kepdrahan, eksaserbasi, atau menetapnya nyeri.dapatkan keuntungan dalam hubungan interpersonal, contohnya,untuk meyakinkan kasih sayang seorang anggota keluarga atau D. Cejala atau defisit tidak dibuat dengan sengaja atau dibual-menstabilkan perkarvinan yang mudah retak. Keuntungan buat (seperti pada gangguan buatan atau malingering).sekunder seperti itu paling penting pada pasien dengar.r gangguan E. Nyeri lebaiknya tidak disebabkan gAnggqan nrood, ansietas,nyeri. atau gangguan psikotik dan tidak menienuhi kriteriaFaktor Biologis. Korteks serebri dapat menghambat cetusan diagnostik dispareunia.serat nyeri aferen. Serotonin mungkin merupakan neurotransmiterutamadalam jaras inhibisidesenden. dan endorfin j uga rnemainkan Beri kode seperli berikut.peran penting dalam modulasi nyeri sistem sarafpusat. Defisiensiendorfin tampaknya berhubungan dengan augmentasi stimulus Cangguan nyeri terkail. faktor psikologis: faktor psikologissensorik yang datang. Beberapa pasien dapat meniiliki gangguan dinilai memiliki perarr utama dalam awilan, keparahan,nyeri, bukannya gangguan jir.va lain karena kelainan kimia atau eksaserbasi, atau menetapnya nyeri. (Jika terdapal keadaanstruktural limbik dan sensorik meniadi prcdisposisi mere ka untuk medis umum, keadaan ini tidak memiliki pcran utama dalammengalami nyeri. awitan, keparahan, eksaserbasi, atau menctaprrya nyeri). Jenis SanSguan nyeri ini tidak didiagnosis jika krilcria BanBBUanDiagnosis somatisasi juga terpenuhi.Kriteria diagnostik DSM-IV-TR gangguan nyeri mensyaratkan Tenlukan jika:adanya keluhan nyeri yang sccara klinis signifikan (Tabel i4 5). Akut: durasinya kurang dari 6 bulanKeluhan nyeri harus dinilai dipengaruhi secara signifikan oleh Kronik: durasinya 6 bulan atau lebihfaktor psikologis dan gejalanya harus menimbulkan distres emosi-onal yang signifikan atau hendaya fungsional (cth., sosial atau Cangguan nyeri terkait faktor psikologis dan keadaan medispekerjaan). DSM-IV-TR mengharuskan bahrva gangguan nycri umum: faktor psikologis dan keadaan nrcdis umum dinilaiterkait hanya dengan faktor psikologis atau dengan laktor psiko- . merniliki peran pent[ng dalam awitan, keparahan, eksaserbasi,logis maupun keadaan medis umum. DSM-IV-TR rnerinci lebih atau nrenetapnya nyeri. Keadaan i'nedis umunt terkait ataujauh bahwa gangguan nyeri hanya terkait keadaan medis umum tempat anatomis nyeri (lJhat bawah) diberi kode pada Aksisdidiagnosis sebagai keadaan aksis III dan juga memungkinkan llt-klinisi merinci gangguan nyeri sebagai akut atau kromis, ber- /enlukan Jtka: Akut: durasihya kurang dari 6 bulangantung pada durasi gejala telah selama 6 bulan atau lebih. Kronik: durasinya 6 bu\"lan atau lebihGambaran Klinis Catatan: berikut ini tidak dianggap sebagai gangguan jiwa dan dicantumkan di sini untuk mempermudah diagnosi: banding.Pasien dengan gangguan nyeri tidak menyusun suatu kelompokyang sama, tetapi kumpulan orang yang hcterogen dengan n1'eri Cangguan nyeri terkait keadaan medis umum: keadaan rnedispunggung bawah sakit kepala, nyeri fasial atipikal. nyeri pelvis umrm merniliki peran ulama dalarn awitan, keparahan,kronis, danjenis nyeri lain. Rasa nyeri pasien dapat berupa neuro-patik, neurologis, iatrogenik, atau muskuloskeletal, pascatrauma; ekiaseiba3i, atau rnenetapnya nyeri. (Jika ada faktor psikologis,meskipun demikian, untuk memenuhi diagnosis gangguan nyeri, faktor psikologis tidak dinilai memiliki peran utama dalamgangguan tersebut harus memiliki faktor psikologis yang dinilaisecara signifikan terlibat dalam gejala nyeri dan percabangannya. awitan, keparahan, cksaserbasi, atau menetapnya nyeri;. Kode diagnostik nyeri dipilih berdasarkan keadaan mcdis terkait jika Pasien dengan gangguan nyeri sering memiliki ri'\"vayat pe- telah ditegakkah aiau berda6arkan lokasi andtomi5 nyeri jikarawatan medis dan pembedahar.r yang panjang. Mereka mengun- keadaan medis umum yang meldasari belum jelas ditegakkan-.jungi banyak dokter, meminta banyak obat, dan terutanta dapat contohnya punggung bawah, iskiadika, pelvis, sakit kepala,terus-menerus menginginkan pembedahan. Bahkan, mereka dapat w4jah, dada, sendi, tulang; abdomeh, payiidara, ginjal, telinga,benar-benar memiliki preokupasi terhadap nyeri mereka dan mata, tenggorok, gigi, dan saluran kemih. Dari. American. Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder. 4'\" ed. Text rev. Wn5hington, DC: Amgrican P_sychiatric Association; copyright 2000, dengan izin. menyebutnya sebagai sumber sernua kesengsaraan mereka. Pasien tersebut sering menyangkal sumber lain disforia emosi dan bersikeras bahwa hidup mereka diberkati kecuali oleh nyeri yang mereka alami. Gambaran klinis rnereka dapat dipersulit oleh gangguan tcrkait zat karena pasien ini berupaya mengr\"rrangi n1 cri rnelalui penggunaan alkohol dar.r zat lain. Sedikitnya satu studi telah menghuburrgkan jumlah gejala nyeri dengan kecenderungan dan keparahan gangguan sornrtisasi,

1 4. Cangguan Somatoform dan Cangguan Nyeri 279gangguan depresif, dan gangguar.r ansietas. Gangguan depresif Terapiberat terdapat pada kira-kira 25 hingga 50 persen pasien dengangangguan nyeri, dan gangguan distimik atau geiala gangguan Karena tidak mungkin mengurangi nyeri, pendekatan terapi harusdepiesif dilaporkan pada 60 hingga 100 persen pasien Sejumlahpeneliti yakin bahka nyeri kronis hampir selalu merupakan varian mencakup rehabilitasi. Klinisi harus mendiskusikan masalahg*gguun depresif, bentuk samaran atau somatisasi depresi' faktor psikologis di awal terapi dan harus denganjujur m,engatakan kepada pasien bahwa faktor tersebut penting sebagai penyebabGejala depresifyang paling menonjol pada pasien dengan gang-guan nyeri adalah anergia, anhedonia, libido berkurang, insomnia, dan akibat nyeri fisik dan psikogenik. Terapis juga harus men-dan iritabilitas; variasi diurnal, turunnya berat badan, dan retardasi jelaskan cara berbagai sirkuit otak yang terlibat di dalam emosipsikomotor tampak lebih jarang. (seperti sistem limbik) dapat memengaruhi jaras nyeri sensorik' Contohnya, jika seseorang membenturkan kepalanya saat ber-Diagnosis Banding senang-senang di pesta, rasa nyeri tampaknya akan lebih ringan dibandingkan jika seseorang membenturkan kepalanya saat marahNyeri fisik murni dapat sulit dibedakan dengan nyeri psikogenik di tempat kerja. Meskipun demikian, terapis harus benar-benarmurni terutama karena keduanya tidak ekslusif. Intensitas nyerifisik berfluktuasi dan sangat sensitif terhadap pengaruh emosi, memahami bahwa pengalaman nyeri pasien adalah nyata.kognitif, perhatian, dan situasi. Nyeri yang tidak bervariasi dantidak sensitif terhadap faktor-faktor ini cenderung bersifat psiko- Farmakoterapi. Obat analgesik umumnya tidak membantugenik. Ketika nyeri tidak membaik dan memburuk serla bahkantidak membaik secara sementara dengan pengalihan atau anal- untuk sebagian besar pasien dengan gangguan nyeri. Di sampinggesik, klinisi dapat mencurigai adanya komponen psikogenik itu, penyalahgunaan dan ketergantungan zat adalah masalahyang penting. Gangguan nyeri harus dibedakan dengan gangguan somato- utama bagi pasien yang menerima terapi analgesikjangka panjang' Agen sedatif dan antiansietas tidak menguntungkan dan seringform lain walaupun beberapa gangguan somatoform dapat timbul menjadi masalah sendiri karena seringnya penyalahgunaan; peng- bersamaan. Pasien dengan preokupasi hipokondriasis dapat me- gunaan yang salah; dan efek simpangnya.ngeluh nyeri dan aspek gambaran klinis hipokondriasis, seperti preokupasi dar.r tuduhan penyakit, iuga dapat ada pada pasien Antidepresan, seperti trisiklik dan selective serotonin reuptake dengan gangguan nyeri. Pasien dengan hipokondriasis cenderung inhibitors (SSRI), berguna. Mekanisme antidepresan dalam me- memiliki lebih banyak gejala daripada pasien dengan gangguan ngurangi nyeri masih kontroversial, apakah melalui kerja anti- nyeri. Gangguan konversi umumnya tidak bertahan lama sedang- depresan atau mengeluarkan efek analgesik langsung dan inde- kan gangguan nyeri bersifat kronis. Di samping itu, nyeri, sesuai penden (mungkin dengan merangsangjaras nyeri inhibisi eferen). definisi, bukanlah gejala gangguan konversi. Pasien malingering Keberhasilan SSRI menyokong hipotesis bahrva serotonin penting secara sadar memberikan laporan palsu dan keluhan mereka dalam patofisiologi gangguan ini. Amfetamin, yang memiliki efek biasanya berhubungan dengan tujuan yang dapat dikenali dengan analgesik, dapat menguntungkan bagi beberapa pasien, khususnya jelas. Diagnosis banding dapat sulit dilakukan karena pasien dengan jika digunakan sebagai tambahan terhadap SSRI, tetapi dosisnya gangguan nyeri sering menerima kompensasi ketidakmampuan harus diawasi dengan cermat. atau keuntungan proses hukum. Sakit kepala kontraksi otot (tension), contohnya, memiliki mekanisme patofisiologis yang Psikoterapi. Sejumlah data keluaran menunjukkan bahwa bertanggung jawab untuk nyeri tersebut dan tidak didiagnosis sebagai gangguan nyeri. Meskipun demikian, pasien dengan gang- psikoterapi psikodinamik membantu pasien dengan gangguan guan nyeri tidak berpura-pura sakit. Seperti pada semua gangguan nyeri. Langkah utama psikoterapi adalah membangun hubungan terapeutik yang solid melalui empati terhadap penderitaan pasien. somatoform, gejalanya bukanlah khayalan. Klinisi tidak boleh mengkonfrontasi pasien somatisasi dengan Perjalanan Cangguan dan Prognosis komentar seperti, \"lni semua hanya ada di dalam pikiran Anda\". Bagi pasien, nyeri yang dialami adalah nyata, dan klinisi harus Nyeri pada gangguan nyeri umumnya dimulai dengan tiba'tiba dan meningkat keparahannya untuk beberapa minggu atau bulan' memahami realitas nyeri tersebut, meskipun mereka mencurigai Prognosisnya bervariasi walaupun gangguan nyeri sering dapat asalnya sebagian besar adalah intrapsikik. Titik masuk yang ber- bersifat kronik, menimbulkan distres, dan benar-benar menimbul- guna di dalam aspek emosi nyeri adalah memeriksa percabangan kan ketidakmampuan. Jika faktor psikologis mendominasi gang- interpersonal dalam kehidupan pasien. Dengan menggali masalah guan nyeri, rasa nyeri tersebut dapat membaik dengan terapi atau perkawinan, contohnya, psikoterapis dapar'segera sampai pada setelah menyingkirkan dorongan eksternal. Pasien dengan prog- sumber nyeri psikologis pasien dan fungsi keluhan fisik dalam nosis terburuk, dengan atau tanpa terapi, memiliki masalah hubungan yang signifikan. Terapi kognitiftelah digunakan untuk karakter yang sebelumnya telah ada, khususnya pasivitas yang mengubah pikiran negatif dan untuk memupuk sikap positif. nyata; terlibat di dalam proses hukum atau mendapatkan kompen- sasi keuangan; penggunaan zat yang menimbulkan kecanduan; Terapi lain. Biofeedback dapat membantu di dalam terapi dan memiliki riwayat nyeri yang panjang. gangguan nyeri, terutama dengan nyeri migrain, nyeri miofasial, clan ketegangan otot, seperti sakit kepala tension. Hipnosis, sti- mulasi saraf transkutan, dan stimulasi kolumna dorsalis juga telah <iigunakan. Penyekatan saraf dan prosedur ablatif dengan pem- bedahan tidak efektif bagi sebagian besar pasien dengan gang- guan nyeri, rasa nyeri akan kembali setelah 6 hingga lS bulan ProgramPengendalian Nyeri. Kadang-kadang penting untuk menyingkirkan pasien dari lingkungan sehari-hari mereka

280 14. Cangguan Somatoform dan Cangguan Nyerif,} Tabel 14-6 Tabel 14-7 Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Cangguan Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Gangguan Somatoform yang Tidak Terinci Somatoform yang Tidak Tergolongkan {,'$atu gtau lebih keluhan fisik (cth'; lelah; hilang nafsu,makanr i: Kategori ini mericakup gangguan dengan gejala gomatoform dan ',r, lelq lan gastroi nteslinal atau salurani kemi h); : il tidak memenuhi kriteria diagnostik Bangguan somatoform spesifik B. Baik (i ) atau (2): manapun. Contohnya'mencakup , .' )(1 setelah pemeriksaan yang sesuai, gcjala tidak dapat - ,: , ,.,dijela5kan sepequh.hya oleh keadaan mgdis,yqng 1. Pseudosiesis: keyakinan yang salah bahwa diri seseorang diketahui atau efek langsung sualu zat (cth., hamil disertai tdnda:tanda objektif kehamilan, dapat penyalahgunaan obat, [cng\"obata n) mencakup pembesaran perut (walaupun umbilikus tidak (2) ljika terdapat keadaan medis umumiterkaiL keluhan fisik . keluar), aliran menstruasi berkurang, an-renorea; sensasi :' atau hendaya sosial atau pekcrjaan yang diakibatkan subjektif adanya gerakan janin, mual, penrbesaran dan sekresi ::, rimelebihi lang diperkirakan dari'andrhnesis;. pemeriksaan ' payudara, dan nyeri persalinan pada tangg.rl perkiraan fisik, atau temuan laboratorium persalinan. Bisa terdapat perubahan endokrin, tetapi sindrom ini tidak dapat dijelaskan dengan suatu keadaan medis umum C. Cejala menimbulkan distres yang secara klinis trermakna alau ' yang menyebabkan perubahan endokrin (cth., tumor yang l' I hdnday4 fungsi sosial; pekerjaan, dan area fungti penting lain. .D. Dtlrasi gangguan sedikitnya selama 6 bulan; ..' ' . mensekresi hormon). E. Cangguan tidak lebih:mungkin disebabkan olgll ganggqan 2. Cangguan yang melibalkan gejala hipokondriak nonpsikotik jiwa lain (cth., gangguan somatoform lain, disfungsi seksual, gangguan mood; gan6guan ansietas, gangguan tiduri atau yang durasinya kurang dari 6 bulan. gangguan psikotik). 3. Cangguan yang melibatkan keluhan fisik yang tidak dapat F.'' Celilaitldak dibuat den$an sengaja alau dibuat.buai (seperti dijelaskan (cth., lelah atau kelemahan tubuh) dengan durasi pada gangguan buatan atau malingering), ', kurang dari 6 bulan dan tidak disebabkan gangguan jiwa lain. Dari_, American Psychiatric - Associ,ation. D ragnostic. and S tatistical ,Dari.American Psychiatric AssaciirLion. Diagnostic and Statistical \" ' Manu:al .of; Mental Diiorder;141! .ed.' Text. rev. waihirigton, DC' , Maniual of Menial Disorder.4\"' ed. 'Text. rev.:Waihington, DC: . Arnerican Psychiatiic Association;.copyright 2000, dengan izin. Arnqrical Psyihidtric'Association;,copyrighi 2000, dengan izin. Duajetris pola gejala vang dapat dilihat pada pasien clengandan menempatkannya dalarn program pengendalian nyeri rawat gangguan somatofbrm yang tidak terir.rci: yaitu melibatkan sistenrinap yang kornprehensii Unit nyeri multidisiplin menggunakan saraf otonom dan melibatkan sensasi lelah atau lemah. Dalambanyak modalitas seperti terapi kognitif, perilaku. dan terapi ganggLtan bangkiran otonom, beberapa pasien mengalami ge.jala garrgguan somatolorm yang terbatas pada fungsi tubLrh yangkelompok. lJnit-unit ini membcrikan pembcla.iaran fisik yang dipersarafi sistem saraf otonom. Pasien tersebr-rt memiliki l<eluhanekstensil melalui terapi fisik dan lalihan scrta menarvarkan yang melibatkan sistem kardiovaskular, respirasi. gastrointestinal, uroger-rital, dan dermatologis. Pasien lain mengeluhkan adanyaevaluasi dan rehabilitasi kejuruan. Gangguan jirva yang ada se- kelelahan fisik dan jiwa. kelemahan fisik, dan ketidakmampuar.rcara bersamaan didiagnosis dan diterapi, dan pada pasien yang melakukan banyak aktivitas sehari-hari karena ge.jalanya.bergantung pada analgetik maupun hipnosis dilakukan detok-sifikasi. Program terapi multimodal rarvat inap umumnya melapor- Sejumlah klinisi mendiagnosis sindrorr ini sebagai rarrr.r-kan hasil 1'ang mcmurskan. stenia, sualu penggambaran yang terutama digunakan di Eropa danAsia. Sindrom inijuga dapat tumpang tindih dcngan sindromGANCGUAN SOMATOFORM YANGTIDAK TERINCI kelelahan kronis, yang telah didalilkan melibatkan laktor psikiatri.Menurut DSM-IV-TR, gangguan somatofbrm yang tidak terinci virologis, dan imunologis. Kedua gangguan ini didiskusikan dididefinisikan sebagai efek hsik yang tidak dapat dijelaskan, ber-langsung sedikitnya selama 6 bulan dan di barvah ambang untuk bagiar.r berikut.mendiagnosis gangguan sornctisasi, Diagnosis DSM-lV-TR(Tabel 14-6) sesuai bagi pasien dengan satu atau lebih geiala fisik CANGGUAN SOMATOFORM YANCyang tidak dapat dijelaskan oleh keadaan medis yang diketahui TIDAK TERCOLONGKANatau yang secara jelas melampaui keluhan yang diperkirakanLrntuk suatu keadaan medis, tetapi tidak memenuhi kriteria diag- Kategori diagnostik DSM-JV-'fR gangguan sorratoform yangnostik gangguan somatoform spesifik. Gejala harus menimbulkan tidak tergolongkan ('label l4-7) adalah kategori sisa untuk pasiendistres emosi yang signifikan atau mengganggu fungsi sosial mau- yang memiliki gejala yang tarnpaknya sesuai dengan gangguanpun pekerjaan mereka. somatotbrm, tetapi tidak memenuhi kriteria dia-enostik spesifik gangguan somatolorm lain. Pasien seperti ini dapat memiliki geiala yang tidak tercakup dalam gangguan somatoform lain (contohnya pseudosiesis) atau dapat tidak memenuhi kriteria 6 bulan gangguan somatoform lain.