Bab 02 Patofisiologi Susunan Neuromuskular

BAB II PATOFISIOLOGI SUSUNAN NEUROMUSKULAR Gerakan voluntar yang disebut normal memperlihatkan ketangkas-an. Semua gerakan, berikut yang tersederhana juga, memerlukan kerjasama banyak kelompok otot skeletal. Analisis gerakan sederhana sepertimengepal, misalnya,sudah cukup banyak mengungkapkan betapa rumit-nya mekanisme neuronal yang mengatur kegiatan otot masing-masing.U n t u k mengepal o t o t - o t o t penggerak primer ( = o t o t - o t o t agonis), y a i t uotot-otot fleksor digitorum sublimis dan profundus, lalu otot fleksorpolisis longus danbrevis serta otot abduktor polisis brevis berkontraksi.Agar otot-otot tersebut dapat berfleksi dengan kuat dan luwes, makaotot-otot ekstensor jari-jari tangan harus cukup mengendur. Dalam padai t u m e r e k a d i s e b u t o t o t - o t o t antagonis. O t o t - o t o t y a n g m e n e k u k k a n j a r iakan menekukkan pergelangan tangan juga. A k a n tetapi yang harust e r j a d i h a n y a l a h fleksi j a r i - j a r i s a j a , m a k a u n t u k m a k s u d i t u o t o t - o t o ty a n g m e n c e g a h fleksi d i p e r g e l a n g a n t a n g a n h a r u s d i g i a t k a n . D a l a mpada i t uotot-otot ekstensor pergelangan tangan harus berkontraksi.T i n d a k a n o t o t - o t o t y a n g t e r s e b u t t e r a k h i r i t u membantu t e r c a p a i n y afleksi jari-jari tangan tanpa menekukkan pergelangan tangan. Olehk a r e n a i t u m e r e k a d i s e b u t o t o t - o t o t sinergis. A k h i r n y a , s e l a m a k e g i a t a njari-jari tangan itu,pergelangan tangan, siku dan bahu perlu distabilkanpada tempat masing-masing. Otot-otot yang melaksanakan tugas itud i s e b u t o t o t - o t o t fiksator. Jika kegiatan koperasi antara otot-otot itu ditinjau dari mekanismen e u r o n a l , m a k a hanya kegiatan otot-otot agonis saja direalisasi ataskedatangan impuls dari korteks motorik primer. S e d a n g k a n k e g i a t a n

Tanda kelumpuhan U M N 21otot-otot antagonis, sinergis dan fiksator diatur secara reflektorik seg-mental d i bawah pengarahan serebelum atas tanggapannya terhadapmasukan impuls proprioseptif. Bilamana salah satu komponen dari susunan neuromuskular tidakmenjalankan tugas sebagaimana mestinya, maka akan timbul gangguangerakan voluntar. Berdasarkan komponen susunan neuromuskular ma-na yang terkena lesi, maka gangguan gerakan voluntar itu dapat berupa: 1 . Kelumpuhan, y a i t u h i l a n g n y a t e n a g a o t o t s e h i n g g a g e r a k v o l u n t a r sukar atau sama sekali tidak bisa dilakukan akibat lesi di: a . susunan piramidal b . 'final common path' c . 'motor end plate' d a n d . otot. 2. Hilangnya ketangkasan gerakan voluntar ( n a m u n d e n g a n u t u h n y a tenaga muskular) akibat lesi d isusunan ekstrapiramidal, yaitu di a . ganglia basalia d a n b . serebelum Segala sesuatu yang mengganggu fungsi atau merusak kawasans u s u n a n s a r a f d i s e b u t lesi. S u a t u l e s i d a p a t b e r u p a k e r u s a k a n p a d ajaringan fungsional akibat perdarahan, trombosis atau embolisasi. Dapatjuga karena peradangan, degenerasi dan penekanan oleh proses desakruang dan sebagainya. Suatu lesi yang melumpuhkan fungsi kawasany a n g d i d u d u k i n y a d i k e n a l s e b a g a i lesi paralitik s e b a g a i t a n d i n g a n d a r ilesi iritatif, y a i t u l e s i y a n g m e r a n g s a n g d a e r a h y a n g d i d u d u k i n y a . G a m b a r kelumpuhan akibat lesi paralitik di susunan piramidal darikomponen U M N susunan neuromuskular berbeda sekali dengan gambarkelumpuhan akibat lesi paralitik d i 'final c o m m o n path', 'motor endplate' dan otot. Karena itu,maka kelumpuhan yang pertama dinamakankelumpuhan U M N dan yang kedua kelumpuhan L M N . K e l u m p u h a n U M N d i c i r i k a n o l e h tanda-tanda kelumpuhan UMN,yaitu tanda-tanda yang khas bagi disfungsi susunan U M N . Adapuntanda-tanda kelumpuhan UMN i t u i a l a h :( 1 ) Tonus otot meninggi a t a u hipertonia Gejala tersebut d iatas terjadi karena hilangnya pengaruh inhibisikorteks m o t o r i k tambahan terhadap inti-inti intrinsik medula spinalis.Jadi, sesungguhnya hipertonia merupakan ciri khas bagi disfungsi kom-ponen ekstrapiramidal susunan U M N . Hipertonia tidak akan bangkit,bahkan tonus otot m e n u r u n , bilamana lesi paralitik merusak hanyakorteks m o t o r i k primer saja. Hipertonia menjadi jelas sekali apabilakorteks m o t o r i k tambahan (area 6 dan 4s) ikut terlibat dalam lesi parali-tik. W a l a u p u n demikian lesi paralitik d i mana saja yang mengganggu

22 Palofisiologi susiinim m ' l t r o D i u s k u l u rk o m p o n e n piramidal, akan selamanya ikut melibatkan komponen eks-trapiramidal. Lesi di kapsula interna mengganggu serabut-serabut kortikobulbar/-spinal d a n juga serabut-serabut frontopontin, temporoparietopontinberikut serabut-serabut kortikostriatal, yang ikut menyusun lintasansirkuit striatal utama. Hal itu berarti bahwa komponen piramidal danekstrapiramidal mengalami gangguan secara bersama. Pada hakekatnyakedua komponen tersebut akan mengalami nasib yang sama, oleh karenasepanjang perjalanannya sampai tiba pada tempat tujuan terakhirnya,lintasan piramidal dan ekstrapiramidal berada di kawasan yang sama,yaitu di pedunkulus serebri, pes pontis, piramis dan funikulusposterolateralis/daerah sulkomarginal. Hipertonia yang mengiringi kelumpuhan U M N tidak melibatkansemua otot skeletal, melainkan otot-otot fleksor seluruh lengan scrta ototaduktor bahu d a npada tungkai segenap otot-otot ekstensornya sertaotot-otot plantarfleksi kaki. Tergantung pada jumlah serabut penghantar impuls ekstrapiramidaldan piramidal yang terkena gangguan, anggota gerak yang lumpuh dapatmemperlihatkan hipertonia dalam posisi fleksi atau ekstensi. Hal inidapat disaksikan pada kelumpuhan U M N yang melanda bagian bawahtubuh ( = paraplegia) akibat lesi transversal d i medula spinalis d i atasintumesensia lumbosakralis. Apabila paraplegia disebabkan oleh lesiyang terutama merusak serabut-serabut penghantar impuls piramidalsaja, maka paraplegianya menunjukkan hipertonia dalam posisi eksten-s i , y a n g s e c a r a s i n g k a t d i s e b u t paraplegia dalam ekstensi. A p a b i l a j u m l a hserabut penghantar impuls ekstrapiramidal (serabut retikulospinal danvestibulospinal) ikut terlibat dalam lesi, maka paraplegia menunjukkanh i p e r t o n i a d a l a m p o s i s i f l e k s i C = paraplegia dalam fleksi).( 2 ) Hiperefleksia Refleks adalah gerak otot skeletal yang bangkit sebagai jawaban atassuatu perangsangan. Gerak otot reflektorik yang timbul atas jawabanstimulasi terhadap tendon dinamakan refleks tendon. Misalnya, reflekstendon lutut adalah kontraksi otot kuadriseps femoris yang bangkitsebagai jawaban atas diketuknya tendon lutut. Pada kerusakan di wilayah susunan U M N ,refleks tendon lebih pekadaripada keadaan biasa ( = normal). Keadaan abnormal itu dinamakanhiperefleksia. D a l a m h a l i n i g e r a k o t o t b a n g k i t s e c a r a b e r l e b i h a n , k e n d a -lipun perangsangan pada tendon sangat lemah. Hiperefleksia merupa-kan keadaan setelah impuls inhibisi dari susunan piramidal dan ekstrapi-ramidal tidak dapat disampaikan kepada motoneuron. Refleks tendon merupakan refleks spinal yang bersifat segmental.Ini berarti bahwa lengkung refleks disusun oleh neuron-neuron yangberada di satu segmen. Tetapi ada juga gerak otot reflektorik, yang

Refleks patologik 23lengkung refleks segmentalnya berjalin dengan lintasan-lintasan U M Ny a n g i k u t m e n g a t u r e f e k t o r n y a . H a l i n i d i j u m p a i p a d a refleks kulitdinding perut. P a d a l e s i U M N , r e f l e k s t e r s e b u t m e n u r u n a t a u h i l a n g .( 3 ) Klonus H i p e r e f l e k s i a s e r i n g d i i r i n g i o l e h klonus. T a n d a i n i a d a l a h g e r a kotot reflektorik, yang bangkit secara berulang-ulang selama perangsang-an masih berlangsung. Pada lesi U M N kelumpuhannya disertai olehklonus kaki, yang dapat dibangkitkan sebagai berikut. Tungkai diletak-k a n d a l a m p o s i s i fleksi d i l u t u t d a n d i p e r g e l a n g a n k a k i , k e m u d i a n k a k ididorsofleksikan secara maksimal dan tetap dipertahankan dalam posisiitu untuk sementara waktu. Akibat penarikan tendon Achilles yangberkepanjangan itu, kaki bergerak berselingan dorsofleksi dan plantar-fleksi s e c a r a r e f l e k t o r i k . D i s a m p i n g k l o n u s k a k i , d i k l i n i k d a p a t d i j u m -p a i j u g a klonus lutut. C a r a p e m b a n g k i t a n n y a i a l a h s e b a g a i b e r i k u t .Penarikan pada tendon otot kuadriseps femoris melalui pendorongantulang patela ke arah distal akan menghasilkan kontraksiotot kuadrisepsfemoris secara berulang-ulang selama masih dilakukannya pendoronganpatelar itu.( 4 ) Refleks patologik Gerak otot reflektorik dapat ditimbulkan pada setiap orang yangsehat. Inilah yang dinamakan refleks fisiologik. Pada kerusakan U M Ndapat disaksikan adanya refleks-refleks yang tidak dapat dibangkitkanpada orang-orang yang sehat. M a k a dari itu, refleks tersebut dinamakanrefleks patologik. H i n g g a k i n i m e k a n i s m e n y a b e l u m j e l a s . P a d a t a n g a n ,g e r a k o t o t r e f l e k t o r i k y a n g p a t o l o g i k i t u b e r u p a fleksi j a r i - j a r i atasperangsangan (goresan) terhadap kuku jari tengah (gambar 15). Refleksp a t o l o g i k i t u d i k e n a l s e b a g a i refleks Tromner Hoffmann. Gambar 15 Cara menimbulkan refleks Tromner Hoffmann.Pada kaki, gerak otot reflektorik patologik berupa gerakan dorsoeks-tensi ibu jari kaki serta pengembangan jari-jari kaki lainnya, sebagaij a w a b a n a t a s p e n g g o r e s a n t e r h a d a p b a g i a n l a t e r a l t e l a p a k k a k i ( = re-

24 Patofisiologi susunan neurotnuskularfleks Babinski, g a m b a r 16.) a t a u k u l i t s e k i t a r m a l e o l u s l a t e r a l i s f = re-fleks Chaddock a t a u k u l i t y a n g m e n u t u p i o s t i b i a (- refleks Oppen- heirn). a t a u atas p i j a t a n p a d i i betis (refleks Gordon) a t a u p u n atas p i j a t - a n p a d a t e n d o n A c h i l l e s (= refleks Schaeffer, g a m b a r 1 6 b ) . ( i a m h a r 16 Penggoresan telapak k a k i u n t u k membangkitkan refleks patologik d a r i Babinski.(5) Tidak ada atrofi pada otot-otot yang lumpuh Sebagaimana sudah diuraikan di muka, motoneuron dengan sejum-lah serabut-serabut otot yang disarafinya menyusun satu kesatuan moto-rik. Kesatuan fisiologik inimencakup juga hubungan timbal balik antarakehidupan motoneuron dan serabut-serabut otot yang disarafinya. Run-tuhnya motoneuron akan disusul dengan kemusnahan serabut-serabutotot yang tercakup dalam kesatuan motoriknya.Oleh karena itu, makaotot-otot yang terkena menjadi kurus/kecil.D i dalam klinik keadaan otott e r s e b u t d i n a m a k a n atrofi. D a l a m h a l k e r u s a k a n p a d a s e r a b u t - s e r a b u tpenghantar impuls motorik U M N , motoneuron tidak dilibatkan. Iahanya dibebaskan dari kelola U M N . Oleh karena itu otot-otot yanglumpuh karena lesi U M N tidak akan memperlihatkan atrofi. Namundemikian, otot yang lumpuh masih dapat mengecil, bukan karenaserabut-serabut otot musnah, melainkan mereka menjadi ramping akibatpengangguran (karena otot tidak dapat bergerak). Atrofi karena peng-a n g g u r a n d i k e n a l s e b a g a i 'disuse atrophy',( 6 ) Refleks automatisme spinal Jika motoneuron tidak lagi mempunyai hubungan dengan korteksmotorik primer dan korteks motorik tambahan bukanlah berarti bahwaia tidak berdaya menggerakkan otot. Ia masih dapat digalakkan olehrangsang yang datang dari bagian susunan saraf pusat di bawah tingkatlesi. Gerakan yang bangkit akibat perangsangan tersebut dinamakanrefleks automatisme spinal. Y a n g s e r i n g d i s a k s i k a n p a d a s e o r a n g h e m i -plegik ialah lengan yang lumpuh bergerak pada waktu menguap. Padapenderita paraplegik akibat lesi transversal d i medula spinalis bagian

Refleks patologik 25 Cara membangkitkan refleks Chaddock ialah dengan jalan penggoresan terhadap kulit dorsum pedis bagian lateral.Refleks Gordon Cara membangkitkan refleks Gordon ialahRefleks Gonda dengan jalan memencet betis secara keras. Cara membangkitkan refleks Gonda ialah dengan jalan menekukan maksimal jari kaki keempat. Cara membangkitkan refleks Schaeffer ialah dengan jalan memencet tendon Achilles se- cara keras.Refleks Oppenheim Cara membangkitkan refleks OppenheimRefleks Bing ialah dengan jalan pengurulan dari proksimal ke disial .secara keras dengan jari telunjuk dan ibu jari tangan terhadap kulit yang me- nutupi OS tibia. Cara membangkitkan refleks Bing ialah dengan jalan memberikan rangsang tusuk pada kulit yang menutupi metatarsal kelima. Gambar 16b Refleks-refleks patologik pada kaki

26 Palofisiologi susunan neuromuskularTataplkIneeutteyoasaramrarnijustta,dp,aeUdsamuIkdiee-Mhs,asbat,iapatNmnaagdainn.tdopiiaidatadPknoabibaakr-jisepidultekaaarsamljl,nuuaappdlmtnkaeaadagupnihiisrtudankuuekheptemnneeralgjiruunpatwnmankea1aUrgapktntmsaMuetfamulhrpeemNkaamkatenpdsnajpyiaahuyuaUiatlantnu.pM,a3gythuaypNtamtiaeepirsirtttsnetaukieajgdheebmgaadlnuakupuaant.akgdpdpJsameiapiupkrnaaantaajtdasgtaaamansldhsegsadieasesiatltasyneepekkalylaakanseathihagdklsutiaIeset.aeneirlsnlru.SitejgrueatTukUbadnhaakagiMnhntlk.iyyakdNapaa-iiptmLiaMdodatNakoL(((ncabmetse)))eseuori4bb3btt2MrS1dKtai.aa.oe.o.pdaeihgraauntnaaplthiwoaratuos,krkeiareinnklarloauutanueauladftrbniahakhsihktgaogedi:s'npeenkogrnoloagyseriat.aytnnekoaasaotamdyrinktultKdauaimyatmLckri:aenhabeesonMarali,pufaueltnlaaaosnefNml'm,lmnuptokngegpnsbaookekoti.aapusteupittotinturhuor'ekk-rjo,annrapi,annkdL,dyamnteoiaitM.n.bwodrannyudelakINgaaonrnkanl(giipat=vkgiubublbbkouahep.eaelatttru,iurgrerfmdaannieu'sarertfebntatlanniehiugitrgmkaislbenassuimpfauingiaeuhtalagou)ralawtuaetsugkop:naddistu,maioIksnlenssnoeeeseknntrilyhoeutygaailrymankeniiakgutgpbnagntuelgaadgr,hrne:aaasdfmprrnelaeteahei-fktitdrlpanteuiotungsksiredbalgsiar,kkaaa--, KELUMPUHAN UMNdsposbdmbmdhaptiiaeeieraraneirbmnnmaaakkaaafmadhinmtDLePspl.kuoeadiiaeaaiDsdtmtedusdarkaka-buiapleniak3aelapalkasspnl,baueitludissaesamasmkemahpginktscespaueiiegapuaiu-naenmsm6wrrumnaauog,aaahitanglntputiaioaksaaayasgkumatak,nrneaugahrna-hnuskaes7kshdheeeyhsseseeaahsmliadusnlamesdeniuias,ysinnsrablmuiiniaaegjphpnsenushigbpareabiaktdaummdaurnenseiyadpahruyin-ekalpaaa1apasinadenlnsrun2imeglietktrgn,sugeiariaUeattaimasskbkmrtuakneeMjiaieepgarhabirplddiauptanuiNaalnina-ethimgtrkgkrakglgbtaumaueeigpiaentnsmabtkeaaenueiaherlgieshiUakijrhdaelliapaaneusaamteManlndisadnmteml.yiaiiugaNpasdpnKsiiydepaaesiunapaisleerclaihnyiaektoabanskiagargatrilgetiaaia.inanablasbalpmaksitaadsslebihyiteee,djsmieagoagrsttaklbniiuurialuenlsaeaaagabsmsnih.ransihyuambe.,kgahkdnaaywenaidkdaskUagnaaaeimnajbllhrnruawsegaeiieusmsnnytadcibakpanggsaupreauanagyralarnnnnaagaaf-i

Hemiplegia 27 Kelumpuhan U M N dapat dibagi dalam:1. H e m i p l e g i a a k i b a t h e m i l e s i d i k o r t e k s m o t o r i k p r i m e r .2. H e m i p l e g i a a k i b a t h e m i l e s i d i k a p s u l a i n t e r n a .3. H e m i p l e g i a a l t e r n a n s a k i b a t h e m i l e s i d i b a t a n g o t a k , y a n g d a p a t dirinci dalam: a. Sindrom hemiplegia alternans di mesensefalon b. Sindrom hemiplegia alternans di pons c. S i n d r o m hemiplegia alternans di medula spinalis4. T e t r a p l e g i a / k u a d r i p l e g i a d a n p a r a p l e g i a a k i b a t l e s i d i m e d u l a s p i n a l i s di atas tingkat konus. Hemiplegia akibat hemilesi di korteks motorik primerKerusakan pada seluruh korteks piramidahs sesisi menimbulkankelumpuhan U M N pada belahan tubuh sisi kontralateral. Keadaan terse-b u t d i k e n a l s e b a g a i hemiparalisis a t a u hemiplegia. K e r u s a k a n y a n g m e - nyeluruh, tetapi belum meruntuhkan semua neu- ron korteks piramidahs sesisi, menimbulkan ke- lumpuhan pada belahan tubuh kontralateral yang ringan sampai sedang. Dalam hal ini digunakan i s t i l a h h e m i p a r e s i s . H e m i p a r e s i s dekstra, j i k a sisi k a n a n t u b u h y a n g l u m p u h d a n h e m p i p a r e s i s si- nistra j i k a b e l a h a n t u b u h k i r i y a n g l u m p u h ( g a m - bar 17.). Walaupun belahan tubuh kanan atau kiri yang lumpuh, pada umumnya terdapat perbedaan derajat kelumpuhan antara lengan dan tungkai yang terkena. Perbedaan lebih nyata jika hemi- plegia disebabkan oleh lesi vaskular di tingkat korteks dan hampir tidak ada perbedaan jika lesi penyebabnya bersifat vaskular di kapsula interna. Hal itu dapat dimengerti bila diketahui bahwa,Gambar 17 pertama: pada umumnya infark disebabkan oleh penyumbatan salah satu arteri belaka, dan kedua:korteks motorik primer dipendarahi oleh cabang kortikal dari dua arteri,yaitu a.serebri anterior dan cabang kortikal a.serebri media, sedangkandi tingkat kapsula interna kawasan serabut kortikospinal yang menya-lurkan impuls untuk gerakan lengan dan tungkai dipendarahi oleh satuarteri yang sama, yaitu a. lentikulostriata.Jika ditinjau lebih teliti, kelumpuhan itu benar-benar melanda selu-ruh otot skeletal sesisi tubuh, berikut otot-otot wajah, pengunyah danpenelan. Namun, oleh karena adaotot-otot yang memiliki hubungandengan kedua sisi korteks motorik primer, ( =inervasi kortikal bilate-ral), maka pada sisi tubuh yang lumpuh terdapat otot-otot yang tampak-

28 Palofisiologi susunan neuromuskularanldrplgspmiaeebyiaoadrseumdaldtaiinpannsohabyeggtmkugibiktsdmmaheare,aararhnpypeekalkaankanekepdnnuaalmmagungnmblnmbajepeaujskasirespskiikleiihreiukkhkallhuuadsodalic.ntanresidnutdpinjiiOyukakagjkyaethuttaanealoplndaynldatusis-akgijgkseomkeaeesatellonipmronaulstauutsimompk,l.ahteukotp-reabeorkatumnirnontahhsoatpne.-spt,teobeeasrKktuwcredloieaitecaanhtnrlajcaauawdaristdamhaw.ikaast,jaPpaaiilapnkajuarhaukhtadhirpnhofaya.eoananoPtkrntnt-albaorekggehadatleh-alubiablaokpmuepatttaremaoewppanrhnteupdaa,adrhluhaltpbe,eaah,drahnpmaiyhifteenaaaakarprrn.t,taiaanaghtnldestmgeaoarsmdfdsaraiaeaaasidkippbnupknaaaaurgasinna-t,,tt-yscrg(astpmmstgnbtskDtkrULabeeuerineiaaeaiua.eorekaarmante)ennnhkj.inlpghsraija-lnnagdipgaaatigaAaalpc'a,npmeghfeodnkikSHi'sJLKPgcimonikDdgrekladraisiiaieauemraapeaofiikignpbeolbsneaicmhprlmasdnaaratoalkgiaivfhiempaeipuetneuksmna(.baittkeedialsiuaraibr=miogsrkaydeairtlalortlirtbinttupuuuitgtnetaaoaakeainjuncpni-keioaensunmgnlumlinnnaagtrotgupkrinatnnuggggaldrynnintaaeubtepaihnagkaayunikaaiodukkyjatnrunasgmklokun.cgaailtastaiiaahgensdhaseaorubbilyemglApet'eabuagtdjaastinmtdaameatuilarsbss-iuiekskbeenkejkttrndeuseagkl,auiaebotnargaaaitsaensgasnleta.gmglsbeadriilrgteiplcraingj,aeseaisgnaoasbpPaaaaakaatidamd)epkbdniattpsmelarnend.akn''niaaapioauiafe,dartnelukgdaaosnnbkaenihdtcigtsngkngotdakrsisgdoaayitiaekettgbciiaogriouasndriudnbasrakpnjeektiiaatnrtkttgdaiiibtrenaaidaaaadiogenllosagiliagittnkapaga-tmdaaunbaitgestkpasgdkchkgtas-aoll.argaaraeeaakbabobeaanaautltehfintkrtpuhiraeebut-aafdtskkeraebyoaaaoiginrrgaksbdanaaorkatmlralk(aa)atihtj)nianeohaigkarnaaeotaakrh.sirtiwrygmansr.ll)dnltdntiipaaeutumitamkydgdkiiaOentlaihhayhsfmm.daauee'diooh'kl.ue,ipaeplalkegnnatsprToprsepnrauedsorktoieglaegwehurduangereiealirdesdlbfmaarkeskhi.ratakhaauiphitksndarnkaeaakasntbojssaameijae(naipabgaienaia=innrtpm4nrappmhsrirrnomip(reiaestaeildnaecaaituboae,psotrnpengeUdo)nsdnmaesnihrl6attbinnlayaapuaeansgiiosgMeda'geedngendadhrnikishrganiaerdka(monakeeataitNnuikjmefdkiudvrkngnakaabtatiakeUporiiieu,anlaieskdabepdme8aabanohsnaihMmirltmkaarids-da,teltaieeapaaaiu(igneosrthluraamkmngmeNba=apmnathseynikakkaemaasdos(iplyjaiaeafpananagoda.nplatetakparpaplnitlguusani.glcs:,adtaaaeheneaigkmnnktotevnkmdarrredgiirmapeghyneraape'l,kytaabasaistaasiidkejagaslaeeinlanpahukukt,mamiauaummarnakrgagsaekajtditsasrjgltesiegtebloeuneaueaieee1pukbmtudeddlurnamrnctasingk9almia'atkaauaahilia.egsedsasass)n)ila'unnha4a----i,----ii..,,,-

Hemiplegia \ 29opdnykylaeaoainnrnmheggttpraitaaknmelnramegp'tfreoaeurkrknsacseaalea.nkd.sgSaicelksardayhdawinansanggas'ktatuadennrastniaktsewiof,orralrtbicebteekaardsntknpolymaraaeuoalgkatlhoasoiisrrniatkgden'ek,nypsagprfniaarmgondneabltrmeaeslradiandarpaaptaila,arptamenlnaidtdmliiekehsuruinidbtpiauasanerharogeellkimaatahiikn8-- Hemiplegia akibat hemilesi di kapsula internagmvymkdtstntOkOnalsntdsmyhmmrHPmieaiauaaooiaeeanaadaaisaeeorlrsnmineaosnerrrl,lnrnteaaapnanytuseaadellngretgah-gkonnli.kegdeoaaubbbnnnagkmpadKkGTrnrgtssniterMskmuuut-aiaaeaakisietatiieeanakaygotabkhtotttiphkkmdlaaaawerorkir--nmpnsmataaasnsawasrgnnnsseolnpybhagptsiasueuapniteebnaegdkkniiareda.aaaekgnllamrarrgknueilaiuaamnealsnasritLaaueratl,asaapjtlpmutouttyuapisgbbaa.uuiianiemnnklaoshirmasunmktitkekuungengnjbkugrioedtier,Muhstabistadtturiegataaelelieernaabidnmtmuaaunmi,p,knbsptrnrnessaigydrodjmnunuspyeg,aeamyeoemykytiaaeaaduaitysalnanalrjnraaaalnpnhrona2aariunanbnanadatalsitgaplgtgtua.np,eektnnsaeaog.naurtaadekesungshruaiakkuihahgkrts,sluipaKsiankmymoanaamrjnaeraueauaulnrau.a(hauthondpaahnmsnakrpekeabrleaemewnatsiasdnunaidvdana)mldknemiUdutiea-inshyrppaaonayahnrigsgatgla(lraatoppMaiapsiaal.aaettnyegsaipdelpruarepsiejdarmanmiirayaabrayaudilSnieotrnNritatadiefanbkoaiiuptnraglespintkikkamgkafdigamuennoaiitanaadhatkntysiroma-imkragepegetiaUietaatosa,amn,dytklhlarreintmalietmboppn,adijnaiMmpaitd,akmamniearkoiastgbkenaemanakmiaaj(a-andukaltaraukiNudangc,tokli.niobdsysiklboa,t,rpb)kkagataaiktuuapigweahuloiadlmalpaenlt-ltogapmra.terawualentjtinennaauatikngrieapadmMmyranspdantslbaakrlrriatukauipdeaeaieletktnjaiabkanlinpalieansontea:dllepnkyakstakgatoiakuhrgghndgr,uiauanyaans(rnmkmstahaeegkaamasnrulsunaigaeaasmacmmrnekaa)uaagskatserustakoestnp.raosnttadeeatawibkiiknppiaitakuuuuspP-akykntkrknaoaeaaauoiluuoabnnelukka)eepagarrdnntcpedsktlrnuoagtiinalnaaaiag-uuttog2kbtatodnalldkdtiealbnticurdiesab.letaaekmimiaaartaaaueeilhsrs-atDapdauiitkmepbrnllkakisepbkourala.igen,wierilkgk/urajuokerlebnrtnevedtismIetrtag,auoatattaiglukmsaseegprpaalauirhenptlnmiitshekaaiksrtisaoiinidnipoasedaelskndkoalndgtkiiusuduepahptkcnaejaftadaumiipmeeouiahrlalaiieyakrnltblasukagllputtgnsgroruankfauioielebr.ukea,ettouhara,,nt,oam,drtriairtreedlnKnasuoadllkbjriuayomttaedryoiyagepgttntonooanuekkagatekmnepaollsagutldeeepnlirnorleatiaakieuangetnaklokuunuhneaoaiahunpgsrihnshgk-tga,---s-.------.-t.

I 30 Patofisiologi susunan neuromuskular badan seluruhnya ketika kaki kanan menendang bola, dan seterusnya. Gerakan sekutu fisiologik hilang pada para penderita penyakit akibat lesi di susunan ekstrapiramidal, terutama pada penderita penyakit Parkin- son, dimana ekspresi wajah hilang, kedua lengan tidak berlenggang, bahkan segenap otot skeletal dikakukan. Contoh gerakan sekutu patologik adalah sebagai berikut. Orang sehat yang duduk di tepi tempat tidur dengan kedua tungkainya tergan- tung, dapat merebahkan badannya di atas tempat tidur dengan kedua tungkainya tetap tergantung. Tetapi orang hemiparetik akibat lesi di korteks motorik primer atau kapsula interna, mengangkat tungkai yang lumpuh ringan itu sewaktu merebahkan dirinya di atas tempat tidur Gambar 1 8 A . N o r m a l : merebahkan badan dengan kedua t u n g k a i tetap tergantung. B . Patologik: merebahkan badan dengan t u n g k a i paretik terangkat.

H e m i p l e g i a alternans 3](gambar 18). Gerakan sekutu patologik mudah dibangkitkan bila pasien-nya emosional atau sedang dilanda 'stress'. Lebih spastik hemiparesis-nya, lebih jelas dan lebih mudah gerakan sekutu patologik dapat dibang-kitkan. Hemiplegia iiltcinunsKerusakan unilateral pada jaras kortikobulbar/kortikospinal di tingkatb a t a n g o t a k m e n i m b u l k a n s i n d r o m hemiplegia alternans ( g a m b a r 1 9 ) .Sindrom tersebut terdiri atas kelumpuhan U M Nyang melanda otot-ototb e l a h a n t u b u h k o n t r a l a t e r a l y a n g b e r a d a d i bawah t i n g k a t l e s i , s e d a n g -H e m i p l e g i a alternans. (Jamhar 19 ke bawah, yang B e l a h a n tubuh k a n a n l u m p u h d a r i tingkat leher d i i r i n g i oleh k e l u m p u h a n belahan k i r i l i d a hkan setingkat lesinya terdapat kelumpuhan L M N ,yang melanda otot-otot yang disarafi oleh saraf kranial yang terlibat dalam lesi. Tergantungpada lokasi lesi paralitiknya, dapatlah dijumpai sindrom hemiplegiaalternans di mesensefalon, pons dan medula oblongata.1. Sindrom hemiplegia alternans di mesensefalon Gambaran penyakit tersebut di atas dijumpai bilamana hemilesi dibatang otak menduduki pendunkulus serebri di tingkat mesensefalon.Nervus okulomotorius ( = n.III) yang hendak meninggalkan mesensefa-lon melalui p e r m u k a a n ventral melintasi daerah yang terkena lesi, se-hingga ikut terganggu fungsinya. Hemiplegia alternans dimana nervus

3 2 Patiifisiologi susunan neuromuskularokulomotorius ipsilateral ikut terlibat dikenal sebagai hemiplegia alter-n a n s n . o k u l o m o t o r i u s a t a u sindrom dari W e f t e r ( g a m b a r 2 0 ) . Gambar 20Hemiplegia alternans nervus okulomotorius kiri. Pada sindrom itu dijumpai kelumpuhan U.M.N, yang melanda otot-otot belahan tubuh sisi kanan. berikut otot-otot lidah (n.XII)dan otot-otot penelan (n. IX dan n.X) dan kelumpuhan L.M.N, pada otot-otot yang disarafin. Ill kiri, yang menghasilkan: midriasis, strabismus divergens, diplopia dan ptosis.Adapun manifestasi kelumpuhan n.III itu ialah (a) paralisis m . rektusinternus (medialis), m.rektus superior, m.rektus inferior m.oblikusi n f e r i o r d a n m . l e v a t o r p a l p e b r a e s u p e r i o r i s , s e h i n g g a t e r d a p a t : strabis-mus divergens, diplopia j i k a m e l i h a t k e s e l u r u h j u r u s a n d a n ptosis; ( b )paralisis m.sfingter pupilae, sehingga terdapat pupil yang melebar(=mj-driasis). Jika salah satu cabang dari rami perforantes paramedialis a.basilarisyang tersumbat, maka infark akan ditemukan di daerah yang mencakupdua pertiga bagian lateral pedunkulus serebri dan daerah nukleus ruber.Oleh karena itu, maka hemiparesis alternans yang ringan sekali tidak sajadisertai oleh paresis ringan n.III, akan tetapi dilengkapi juga denganadanya gerakan involuntar pada lengan dan tungkai yang paretik ringan( d i sisi k o n t r a l a t e r a l ) i t u . S i n d r o m i n i d i k e n a l s e b a g a i sindrom Benedikt.2. Sindrom hemiplegia alternans di pons Sebagaimana sudah disinggung di muka, juga sindrom hemiplegia al-ternans di pons disebabkan oleh lesi vaskular unilateral- Selaras denganpola percabangan arteri-arteri, maka lesi vaskular di pons dapat dibagi

Hemiplegia alternans 33tjbatsknLpsbpdbmkr((eae4aeeLnoeeaeeuaaMsrrelmr).rlrrwnwnMhliaanavaisimNdltsiaJbbkaaimetudrPNHJhainuhspkauesuaeskaer:iamtd)eleottpnaana-ndmifUridrd(aidhnsnaatyftes1diabdleeiMoiiais.lp-uer)lp.ekViaarritjnrasaesbmaaeaengloaNlijImnehaenbglaignboabc,gaswpsdituma.tautaaisnblyiyeaaottnalebat(eaasafrarbtkashrna>nap-hausnnianoeanom.igmethoeggrtlsVlltugtrneme/uanaptiteoeapkmejnr.rIrnmtadmmdatVisaasiIorogrpislil)inedpesrasekIcarbaly.btiaUapeIduklesaanaaiaiunrieogukhtbslgblnpaetsreinmoadaianig.teaibalnatnsesnntaea.lufMekngpresgngekaadlbahaaiinrakaUikbi,lnkanndasgebsgrntieisaaiaiMnedbeybakirlirsulrrfajsbeataslaakuaaaenadNikbtnbpetusfpfllsrayaaileigeauapmtipnhsnalansas-rtleayeyhinsgio,sfbpblnkanoeaiaugetl(adeoenueyedlyr2njnhlirenraerhgetiu)uipaykhulnpssslmdmttalaaaiopsa,souemnentntkasmtbobsneybeenoujekgeeiyanarsraarugbkmlt.jatlvatscnniahaaiuaaanatlaumnagTgndnetnlndgbbsceaa.dirdesbaseaianrsrdiagapasnaelsaanrimyi.aanimetnsyblbsrgailhd,unligaee-dakieeleadiynrdtdhuulnnonspueinaaaegeaseattgnbagtrsnsdkiiueslaiiadteaaaagaep,-nmrksnllkar(tnlamnaeisaaeuas3adlsgthesmras)ndkakpuaie(sacpuntaeneoinnhunnaloepydpnlelnyge.abarpnueuaiaVsmitakabaketrimmri,iltaIniaasdaraiksu,do)ifpppwhgmedem.inortsluuanayliageareJeutdsdhahgdnasagietkdrmakakaaaaaanyntgidairkaunnnnnaaaga----iii Hemiplegia alterknoannvsGeragnme.nbVsaIr. Pk2ea1rnhaanti.kan strabismus

34 Patofisiologi susunan neuromuskularlntbkhadkmanysdgsnsnneueuitliagea.eoeaieusneatXbpbmatnirrnlnkiesldsuivueatgsivsuUlriipkurgrmbupethJnitseoauunknealuimasauresrpmkteelridtsgkniganedjeukranssardeasoismanivliioahaabikdnneannFu.lnkmlaedeVenpidsntksuonodsurnrgaadeavInipajnoiaMisaldaiaknuaitplLmalbiteplenlalaskngrsdianedraMnomtajtliuan-tarsulruoelatliMMetaaaaaaNtoargstnrurdpktnotamtntetiiaatdeeelel-ailestinalltlmrrre,on-raeadesasdlGaoadttrrerridnu.lpymaouldtbdjaeribuiea.oaalaaet-thadairbaGdntdnkGdtGtpvgfamblyiegauuataeeyndyauaearutsbsslsraiaallbemnfi.ms.eslianaanllkersgibcpaeahlsbsligrgKeleinaaremaboi.aasndl.rtldetddntturd.icaaieryulugiatslpJmikauosrieaasbblainMssaamkmSeisknrpnuiinlrpniaullaigpiauag,hpyatanfasspaekfhgmist.autFd,ddiesneeaaunhinraioalry(ryrsonagoeaa.gvakaaeadlnanbmnnlilabnearlkabm,ga.Ultmhugg-feirtadgga'masteetid,eMibeuni-insmlrreiaansrasisuidnas.NvnaaketiederVteakiaunilkuramnrhsiapdaIkd2onsosyitLkabbbpi.ran1migtkkatooeoduoaaug)kneeSlmnn.dnlattdganugkani.agpaaiDaksacmnIekloFmkaXolomldashnsipmnuoirpniraistp,b.eestuvssmokfoejtpiamaiilanuihamkbanaitlptslg.ainlnaolnskaiXuyeplenejagg,bieodhasulnleha,,siusenaiimnagtt'niiestgeluntgnrasamyrmpatria.besaeraladXdakbkiiuheelrtnirpLiauaioeIdnkilksaasdlnaatraMnnegaiellemerjdhkgstikytbpnigaoertuNagaaruuaiudaaiadmrinknnkaas---rlitlti, SindromGammebdaurlar22 medial.

lasa te.Tetraplegia3. Sindrom hemiplegia alternans akibat lesi di medula oblongata Kawasan-kawasan vaskularisasi di medula oblongata ternyata sesuaidengan area lesi-lesi yang mendasari sindrom hemiplegia alternans d imedula oblongata. Bagian paramedian medula oblongata dipendarahioleh cabang a.vertebralis. Bagian lateralnya mendapat vaskularisasi daria.serebeli inferior posterior, sedangkan bagian dorsalnya dipendarahioleh a.spinalis posterior dan a.serebeli inferior posterior. Lesi unilateralyang menghasiikan hemiplegia alternans sudah jelas harus mendudukikawasan piramis sesisi dan harus dilintasi oleh radiks nervus hipoglosus.Maka dari itu kelumpuhan U M N yang terjadi meianda belahan tubuhkontralateral yang berada di bawah tingkat leher dan diiringi oleh kelum-p u h a n L M N p a d a b e l a h a n l i d a h s i s i i p s i l a t e r a l . I t u l a h sindrom hemiplegiaalternans nervus hipoglosus a t a u sindrom medular medial ( g a m b a r 2 2 ) .Dejerine t e l a h m e l u k i s s i n d r o m t e r s e b u t b e r i k u t d e n g a n s i n d r o m k u a d r i -plegia U M N , yang disertai oleh kelumpuhan L M N bilateral pada lidah.Sindrom itu disebabkan oleh lesi median yang bilateral. D i sampings i n d r o m m e d u l a r m e d i a l , d i k l i n i k d i k e n a l j u g a sindrom medular lateral,yang di kalangan dunia kedokteran kontinental lebih terkenal sebagaisindrom Wallenberg ( h a l a m a n 8 4 ) . G e j a l a p o k o k n y a i a l a h hemihipeste-sia alternans, y a i t u h i p e s t e s i a p a d a b e l a h a n t u b u h s i s i k o n t r a l a t e r a l y a n gberkombinasi dengan hipestesia pada belahan wajah sisi ipsilateral. Tetraplegia/kuadripkgia dan paraplegia akibat lesi di medula spinalis Tiap lesi di medula spinalis yang merusak daerah jaras kortikospinallateral menimbutkan kelumpuhan U M N pada otot-otot bagian tubuhyang terletak d i bawah tingkat lesi. Lesi yang memotong melintang(transversal) medula spinalis pada tingkat servikal, -misalnya C.5-,mengakibatkan kelumpuhan U M N pada otot-otot tubuh yang berada dibawah C.5, yaitu sebagian dari otot-otot kedua lengan yang berasal darimiotoma C.6 sampai miotoma C.8, lalu otot-otot toraks dan abdomenserta segenap muskulatur kedua tungkai. Kelumpuhan semacam itud i n a m a k a n tetraplegia a t a u kuadriplegia. Lesi transversal yang merusak segmen C.5 itu tidak saja memutuskanjaras kortikospinal lateral, melainkan ikut memotong segenap lintasanasendens dan desendens lain. D i samping itu kelompok motoneurony a n g b e r a d a d i d a l a m s e g m e n C . 5 i k u t t e r u s a k . I n i b e r a r t i b a h w a padatingkat lesi k e l u m p u h a n i t u b e r s i f a t L M N . A k i b a t i k u t t e r p u t u s n y alintasan somatosensorik dan lintasan autonom neurovegetatif asendensdan desendens, maka dari tingkat lesi ke bawah, penderita kuadriplegik:(a) tidak dapat merasakan perasaan apa pun, (b) tidak bisa buang airbesar dan kecil dan (c) tidak memperlihatkan reaksi neurovegetatif. Lesi transversal yang memotong medula spinalis pada tingkat tora-

3 6 Patofisiotogi susunan neuromuskularkal atau tingkat lumbal atas, mengakibatkan kelumpuhan, yang padad a s a r n y a s e r u p a d e n g a n y a n g t e l a h d i l u k i s k a n d i a t a s , y a i t u : pada tingkatlesi terjadi kelumpuhan LMN dan di bawah tingkat lesi terdapat kelum-puhan UMN. K e l u m p u h a n L M N d i t i n g k a t l e s i m e i a n d a k e l o m p o k o t o tyang merupakan sebagian kecil dari muskulatur toraks atau abdomen.Mengingat peranan kelompok otot tersebut tidak begitu menonjol, makakelumpuhan L M N di tingkat lesi, -jika melibatkan sebagian dari musku-latur toraks atau abdomen-, tidak begitu jelas seperti halnya jika kelum-puhan L M N di tingkat lesi itu meianda sebagian dari muskulatur anggotagerak. Tingkat lesi transversal di medula spinalis mudah terungkap olehbatas defisit sensorik. D i b a w a h b a t a s t e r s e b u t , t a n d a - t a n d a U M N d a p a tditemukan pada kedua tungkai secara lengkap, namun pada torakstanda-tanda U M N tidak dapat diungkapkan. Tanda U M N satu-satunyayang dapat dibangkitkan pada otot abdomen ialah hipertonia. Olehk a r e n a t o n u s o t o t a b d o m i n a l m e n i n g k a t m a k a refleks otot dinding perutmeninggi ( s e d a n g k a n refleks kulit dinding perut menghilang). K e l u m p u h -an yang meianda bagian bawah tubuh, yang terlukis di atas itu dinamakanparaplegia. Lesi d isegmen-segmen lumbal paling bawah dan sakral merusakmotoneuron-motoneuron berikut dengan terminalia serabut-serabutkortikospinal, sehingga kelumpuhan kedua tungkai akibat lesi itu bersi-fat L M N . P a r a p l e g i a d a n k u a d r i p l e g i a d a p a t d i s e b a b k a n o l e h i n f e k s i (mielitistransversa). S a t u s a m p a i d u a s e g m e n m e d u l a s p i n a l i s d a p a t t e r u s a ksekaligus. Infeksi langsung dapat terjadi melalui emboli septik, lukaterbuka dari tulang belakang, penjalaran osteomielitis atau perluasanproses meningitis piogenik. Istilah mielitis tidak saja digunakan bilamanamedula spinalis dilanda peradangan, namun juga jika lesinya menyerupaiperadangan d a ndisebabkan oleh proses patologik yang mempunyaihubungan dengan infeksi. Adakalanya reaksi imunologikdapat timbul dimedula spinalis, setelah beberapa minggu sembuh dari penyakit viral,seperti varisela, variola atau morbili. D a l a m pada itu sarang-sarangreaksi imunopatologik yang berukuran kecil tersebar secara difus sepan-j a n g m e d u l a s p i n a l i s . O l e h k a r e n a i t u , m a k a i a d i j u l u k i mielitis diseminatadifusa. S e r a b u t - s e r a b u t a s e n d e n s d a n d e s e n d e n s p a n j a n g d a p a t t e r p u t u soleh salah satu lesi yang tersebar luas itu, sehingga dapat timbul kelum-puhan parsial dan defisit sensorik yang tidak masif d i sekujur badan(kuadriparesis) atau bagian bawahnya saja (paraparesis). D i dalam praktek, lesi transversal yang merusak seluruh segmenmedula spinalis jarang dijumpai, kecuali jika faktor penyebabnya berupatrauma berat, misalnya perluru dan atau fraktur tulang belakang yangtotal. Pada u m u m n y a , lesi menduduki sebagian besar atau sebagian kecilpotongan melintang medula spinalis. Secara hipotetik dapat dibayang-kan adanya lesi yang merusak hanya separuh segmen medula spinalis,

Sindrom Brown Sequard 37y a n g d i s e b u t hemilesi. A k i b a t h e m i l e s i d i m e d u l a s p i n a l i s , t i m b u l sindrom Brown Sequard,yang terdiri atas dua bagian. Y a n g pertama: manifestasi d itingkat lesidan kedua: manifestasi d i bawah tingkat lesi. Setinggi lesi terdapatkelumpuhan L M N ipsilateral pada otot-otot yang disarafi oleh kelompokm o t o n e u r o n , yang terkena hemilesi. Setinggi lesi pula terdapat pada sisiipsilateral defisit sensorik yang terbatas pada kawasan sensorik segmenmedula spinalis yang terkena hemilesi itu. D i bawah tingkat lesi terdapatp a d a s i s i i p s i l a t e r a l k e l u m p u h a n U M N d a n defisit sensorik proprioseptif( = tidak dapat merasakan getaran, gerakan dan posisi bagian tubuh),s e d a n g k a n p a d a s i s i k o n t r a l a t e r a l n y a t e r d a p a t defisit sensorik protopatik(= tidak dapat merasakan nyeri, suhu dan perabaan). Proses patologik yang mendesak/menindihi medula spinalis darisamping dapat menghasiikan sindrom Brown-Sequard pula. Gambaranpenyakit yang pada permulaan menyerupai sindrom Brown Sequard dankemudian terjadi kuadriplegia atau paraplegia secara berangsur-angsur,d i k e n a l s e b a g a i sindrom kompresi medula spinalis. D a l a m p a d a i t u ,daerah jaras kortikospinallah, yang paling dini mengalami gangguankarena desakan atau tindihan dari samping itu. Pada penyakit yangd i k e n a l s e b a g a i hidromielia, d a e r a h j a r a s k o r t i k o s p i n a l j u s t r u t e r t e k a n / -terdesak dari medial. Pada hidromielia terdapat lubang (gambar 23A) disubstansia grisea sentralis, yang mengembung karena penuh terisi olehcairan. Pengembungan setempat itu dapat menghasiikan gambaran pe-nyakit kompresi medula spinalis, oleh karena mendesak sehingga meng-ganggu fungsi jaras kortikospinal berikut lintasan asendens/desendensd a n m o t o n e u r o n - m o t o n e u r o n dari dalam. D i b a w a h t i n g k a t h i d r o m i e l i aterdapat taoda-tanda kelumpuhan U M N . Selain pada mielitis d a n kompresi medula spinalis, kelumpuhanU M N akibat gangguan terhadap serabut-serabut kortikospinal dapatd i j u m p a i j u g a p a d a p e n d e r i t a amyotrophic lateral sclerosis. D u l u p e n y a -k i t i t u d i a n g g a p s e b a g a i p e n y a k i t k a r e n a proses heredo-degeneratif. K i n is u d a h d i k e t a h u i , b a h w a p e n y e b a b n y a i a l a h 'slow viral infection'. I n f e k s iviral itu merusak serabut-serabut kortikospinal dan motoneuron di trun-kus serebri dan medula spinalis secara selektif. Susunan somatosensoriksama sekali tidak terganggu. M a k a dari itu, manifestasinya terdiri atasgangguan gerakan melulu, yang memperlihatkan tanda-tanda kelumpuh-an U M N d a nL M N secara berbauran. D a l a m pada itu, hiperefleksia,klonus d a n refleks patologik dapat ditemukan secara berdampingandengan atrofi otot dan arefleksia pada satu penderita yang sama. D i Iriand a n p u l a u G u a m p e n y a k i t t e r s e b u t m e r u p a k a n penyakit endemik. KELUMPUHAN LMNKelumpuhan L M N timbul akibat kerusakan pada 'final common

3 8 Paiofisinlofii susunan neuroinuskulurpath', \"motor e n d plate' d a n otot. Istilah tinal common path' dariSherrington itu mciicakup lower\" motoneuron dan aksonny;i. D i bawahini kelumpuhan L M N akan diuraikan nienurut koniponen-komnonenLMN. Kelumpuhan LMN akibat lesi di motoneuron Jika motoneuron mengalami gangguan yang membahayakan kehi-dupannya, maka timbullah aktivitas yang membangkitkan gerak otothalus. Gerak otot yang sangat halus, yang dikenal sebagai fibrilasi, tidakd a p a t d i d e t e k s i s e c a r a v i s u a l . H a n y a d e n g a n r e k a m a n a l a t elektromio-graf, e k s i s t e n s i n y a d a p a t d i u n g k a p k a n . G e r a k o t o t h a l u s y a n g d a p a t d i l i -h a t d e n g a n m a t a t a n p a m e n g g u n a k a n a l a t , d i k e n a l s e b a g a i fasikulasi.Gejala ini merupakan ungkapan bahwa motoneuron berada dalam ke-adaan kurang schat. D a l a m pada itu, motoneuron masih dapat digalak-kan, namun sudah menunjukkan kepekaan yang berlebihan. Motoneuron-motoneuron berkelompok di kornu anterius dan dapatmengalami gangguan secara selektif atau terlibat dalam satu lesi bersamadengan bangunan di sekitarnya, sehingga di dalam klinik dikenal sindromlesi d i k o r n u anterius, sindrom lesi yang selektif merusak m o t o n e u r o ndan jaras kortikospinal, sindrom lesi yang merusak motoneuron d a nfunikulus anterolateralis dan sindrom lesi d isubstansia grisea sentralis.L Sindrom lesi di kornu anterius Penyakit yang disebabkan oleh lesi yang khusus merusak motoneu-r o n , i a l a h poliomielitis anterior akut. P a d a u m u m n y a k e l o m p o k m o t o -neuron di segmen-segmen intumesensia servikalis atau lumbalis merupa-k a n s u b s t r a t t u j u a n i n f e k s i v i r a l [ t i p e I (Brunhilde), t i p e I I (Lansing)d a n t i p e I I I (Leon)] Melalui makanan atau kontak langsung virus tersebut dapat melaku-kan invasi, sehingga menimbulkan sindrom infeksi u m u m , yang terdiriatasgejala-gejala demam, lesu, sakit kepaia, berkeringat banyak, anorek-si, sedikit sakit kerongkongan, muntah, diare d a nnyeri otot. Tahapkelumpuhan bcrmula pada akhir tahap nyeri muskular. Anggota gerakyang dilanda kelumpuhan L M N adalah ekstremitas, yang pada masasebelum timbul gejala-gejala prodromal, paling giat bergerak. Korbanpoliomielitis anterior akut adalah terutama anak-anak, D i s a m p i n g p r o s e s i n f e k s i , l e s i v a s k u l a r a k i b a t arteriosklerosis d a nsifilis meningovaskular d a p a t m e n d u d u k i k o r n u a n t e r i u s . K e l u m p u h a nL M N yang timbul tidak berbeda dengan kelumpuhan akibat poliomielitisitu. Tanpa prodromal yang khas bagi penyakit infeksi, kelumpuhan L M Nakibat lesi vaskular itu bermanifestasi secara mendadak, terutama padaorang-orang kaum tua dan jompo.

Kelumpuhan LMN neurogenik 392 , Sindrom lesi yang selektif merusak motoneuron dan jaras kortikospinal Karena sebab yang belum diketahui, motoneuron trunkus serebridan medula spinalis dalam kombinasi dengan serabut-serabut kortiko-bulbar/kortikospinal dapat berdegenerasi. Beberapa patogenesis yangmungkin telah dikemukakan, yaitu: (a) poliomieHtis yang kronik, (b)penyakit keturunan, (c) 'slow viral infection' dan (d) akibat toksin yangberlokasi d isubstansia grisea sentralis. Kerusakan yang sistematik meianda kornu anterius dan jaras kor-tikobulbar/kortikospinal, menimbulkan kelumpuhan yang disertai tan-da-tanda L M N dan U M N secara berbauran. Terutama pada tahap dinikombinasi tersebut tampak dengan jelas. Atrofi d a nfasikulasi padaotot-otot tenar, hipotenar dan interosea berkombinasi dengan hipere-fleksi dan adanya refleks patologik. Tetapi pada tahap lanjut tanda-tandaU M N akan lenyap dan hanya tanda-tanda L M N saja yang tertinggal. D ibatang otak, inti-inti saraf otak motorik terkena proses degeneratif itujuga, sehingga lidah d a notot-otot penelan lumpuh secara bilateral.Atrofi dan fasikulasi tampak pada lidah dengan jelas. N a m u n demikianr e f l e k s m a s e t e r d a p a t m e n i n g g i d a n 'forced crying' d a n 'forced laughing'dapat disaksikan. D i A m e r i k a Serikat sindrom terlukis di atas dinamakan'amyotrophic lateral sclerosis', t e t a p i k a l a n g a n I n g g r i s m e n y e b u t n y a'motoneurone disease'.3. Sindrom lesi yang merusak motoneuron dan funikulus anterolateralis Lesi yang m e n d u d u k i k o r n u anterius dan dua pertiga bagian me-\"dial dari funikulus anterolateralis disebabkan oleh penyumbatan a.spi-nalis anterior (gambar 123). M a k a sindrom tersebut lebih dikenal de-n g a n n a m a sindrom a.spinalis anterior. D i f u n i k u l u s a n t e r o l a t e r a l i s t e r -dapat serabut-serabut spinotalamik yang menghantarkan impuls perasa-an protopatik. D a n a.spinalis anterior adalah arteri tunggal yang mem-pcndarahi bagian ventral kedua belahan medula spinalis. Penyumbatanarteri tersebut mengakibatkan lesi vaskular (infark) pada satu sampaibeberapa segmen, sehingga menimbulkan: (1) kelumpuhan L M N bilate-ral pada otot-otot yang disarafi oleh motoneuron-motoneuron yangterkena lesi; (2) hilangnya perasaan akan nyeri, suhu dan perabaan padabagian tubuh secara bilateral dari tingkat lesi k e bawah dan (3) masihutuhnya kemampuan untuk merasakan rangsang gerak, getar, sikap danposisi bagian tubuh. Gangguan perasaan tersebut di atas dikenal sebagaidisosiasi sensibilitas, o l e h k a r e n a p e r a s a a n p r o t o p a t i k t e r g a n g g u s e c a r aterpisah dari perasaan proprioseptif (yang sama sekali tidak terganggu). Jika lesi tersebut menduduki satu segmen saja, lagi pula jika letak-nya di bagian torakal, maka manifestasi motoriknya akan luput dikenal.N a m u n gejala sensoriknya, yaitu disosiasi sensibilitas, dapat ditentukansecara subyektif dan obyektif.

40 Pniofhiolngi susunan ncummuskuhirdpvkknkksp4bke.aeoaaaeoaiaukrnnnddrmrtiSasntaaaae2rinlilludpLnsiaii3alt-oiussdlueash)irrrssaehs.ss,sloaiesek.aeaamcbLtntanlpalFuaeetulutltrnrirurrbebbiaaaialgndadmakealllgbiaisenaiunksvbiaskepgtguebrlrdat,pialndpueditouiyanbtrneeatnrsdidaugnreglakaanniagsngdlujlmgduaiatauo.sttuhlarnmar)b-Pkposshaedtpedaa;armaenriirldaatauerpigaapipasdtpn.bsstuaaeeetaauuyumstIasrmartatjspla.uut-ktaunibkeuslldaSgbrareatrsriiuaieohoruneohmnlaslbsynkuneyabgtseayarhaarktaumuaadorlnttlnnhe:likesubgusgnesrpaabasibjpapdauututaadaaiaaisdndbinnnusnsakagisoguaigtjetlatkpmara,isnaspnittneausualmuuaagnresablbkteaimayotssagassnekutltaeianaaonagasktbnnngtuursaugtksisiip(esgrkigioayraaeiakautnrjanaaiieanaggntgucdsuunorskgrieiip.mliosdnsaopmemiduTeptnenaaraaaeetleigadiesnrsrmaliausrdsgeioieserbnamabuangwretn(dlsertamgantaraaalhuasdatupklelmuanalbiadatnisnknugassit-., Gambar 23 Siringomielia

Kelumpuhan LMN neurogenik 41Dalam hal itu terjadi kelumpuhan L M N (akibat runtuhnya motoneu-ron), adanya disosiasi sensibilitas (akibat hancurnya serabut-serabutspinotalamik di komisura alba ventralis) dan hilangnya reaksi neurovege-tatif (akibat musnahnya neuron-neuron d ikornu lateraie) pada bagiantubuh yang merupakan kawasan sensorik dan motorik segmen-segmenyang diduduki siringomielia. Oleh karena iasering berlokasi di intume-sensia servikalis, maka daerah tubuh yang terkena ialah kedua lengan.Dalam hal itu ditemukan kelumpuhan L M N yang meianda otot-otottenar, hipotenar dan interosea. Kulit yang menutupi otot-otot tersebutmenunjukkan disosiasi sensibilitas dan gangguan neurovegetatif. Seba-gai tanda perluasan lubang patologik itu dapat ditemukan fasikulasidiotot-otot bahu, lengan bawah dan lengan atas. Gambaran penyakit itud i k e n a l s e b a g a i sindrom siringomielia. S u a t u t u m o r y a n g b e r k e m b a n g d isubstansia grisea sentralis d a nlambat laun merusak kornu anterius,kornu lateraie dan komisura alba ventralis memperlihatkan gambaranpenyakit yang menyerupai sindrom siringomielia. T u m o r tersebut biasa-n y a b e r a s a l d a r i e p e n d i m , s e h i n g g a d i n a m a k a n ependimoma. Biasanya siringomielia itu kempis, sehingga pada segmen yangterkena, medula spinalis memperlihatkan atrofia. Tetapi lubang patolo-gik itu dapat mengandung cairan serebrospinaUs bagaikan kista. Penim-bunan cairan itu dapat berlangsung secara progresif, sehingga tekananterhadap substansia alba d isekelilingnya mengganggu fungsi funikulusposterolateralis (yang mengandung serabut-serabut kortikospinal) danfunikulus anterolateralis (yang mengandung serabut-serabut spinotala-mik). Siringomielia yang merupakan kista penuh dengan cairan danm e n e k a n k e p a d a s e k e l i l i n g n y a d i n a m a k a n hidromielia, y a n g p a d a h a l a -man 37 telah disinggung sehubung dengan sindrom kompresi medulaspinalis.Kelumpuhan LMN akibat lesi di radiks ventralis Radiks ventralis merupakan berkas akson-akson motoneuron. D isitu dapat terjadi peradangan sebagai komplikasi radang selaput arak-n o i d ( = araknoiditis). J u g a p r o s e s i m u n o p a t o l o g i k d a p a t m e i a n d a s e m u aradiks ventralis sepanjang medula spinalis berikut dengan segenap radiksdorsalis. Selanjutnya, radiks ventralis dapat mengalami gangguan setem-pat, misalnya: penekanan akibat nukleus pulposus yang menjebol k edalam ruang kanalis vertebralis atau penekanan oleh eksostosis atauneoplasma.7 . Kelumpuhan akibat kerusakan pada seluruh radiks ventralis Kelumpuhan L M N yang disebabkan oleh kerusakan pada radiksv e n t r a h s d i c i r i k a n o l e h a d a n y a fibrilasi. S e b e n a r n y a f e n o m e n e l e k t r o - .m i o g r a f i k i t u m e n g u n g k a p k a n k e a d a a n o t o t y a n g m e n g a l a m i denervasi.

4 2 Palofisiologi susunan neuromuskular Infeksi meningokokus, infeksi virus, sifilis atau pun trauma padamedula spinalis, dapat menimbulkan perlekatan-perlekatan selaputa r a k n o i d , y a n g d i n a m a k a n araknoiditis adhesif. D i n e g a r a - n e g a r a t r o p i kpenyebabnya adalah infeksi tuberkulosis. Pada tempat-tempat tertentuperlekatan pasca infeksi itu dapat menjirat radiks ventralis (dan sekaligusradiks dorsalis). Karena tidak segenap radiks ventralis terkena jiratan,n a m u n kebanyakan yang berkelompokkan saja, m a k a radiks-radiks yangdi intumesensia servikalis d a nintumesensia lumbosakralis saja yangpaling u m u m dilanda proses perlekatan pasca infeksi. Oleh karena itukelumpuhan L M N paling sering dijumpai pada otot-otot anggota gerak,berikut kelompok otot di sekitar persendian bahu dan pinggul. Gejala-gejaia gangguan sensorik dan neurovegetatif dapat melengkapi gambar-an penyakit kelumpuhan L M N tersebut, yang dalam keseluruhannyad i k e n a l s e b a g a i radikuUtis akibat araknoiditis. K e b a n y a k a n k a s u s r a d i -kulitis terjadi di tingkat intumesensia lumbosakral, sehingga kedua tung-kai lumpuh, -mungkin tidak sama beratnya-, dengan memperlihatkanciri-ciri L M N berikut dengan fibrilasi (hasil rekaman dengan elektromio-graf). K e l u m p u h a n tersebut bergandengan dengan adanya defisit senso-rik pada kedua tungkai dan sering pula dilengkapi dengan gangguanmiksi dan defekasi. Kerusakan pada radiks ventralis (dan dorsalis) yang reversibel danmenyeluruh dapat terjadi. Kerusakan itu merupakan perwujudan reaksiimunopatologik. Walaupun segenap radiks (ventralis/dorsalis) terkena,namun yang berada di intumesensia servikalis dan lumbosakralis palingberat mengalami kerusakan. Keadaan patologik itu dikenal sebagaipoUradikulopatia a t a u polineuritis post infeksiosa. D i d a l a m k l i n i k i ad i k e n a l s e b a g a i sindrom Guillain-Barre (Strohl), d a n m a n i f e s t a s i k h n i s -nya ialah sebagai berikut. Sebelum kelumpuhan timbul, terdapat anam-nese yang khas, yaitu infeksi traktus respiratorius bagian atas. D i antaramasa tersebut dan mulatimbulnya kelumpuhan, terdapat masa bebasgejala penyakit, yang berkisar antara beberapa hari sampai beberapa (3 -4) minggu. Kelumpuhan timbul pada keempat anggota gerak dan padau m u m n y a bermula d i bagian distal tungkai d a nkemudian meiandaotot-otot tungkai proksimal. Lagi pula kelumpuhan meluas k e bagiantubuh atas, terutama ke otot-otot kedua lengan, bahkan leher dan wajahserta otot-otot penelan dan bulbar lainnya. M a k a dari itu sindrom inid i k e n a l j u g a s e b a g a i paralisis asendens. K e t e r l i b a t a n r a d i k d o r s a l i s d a p a tdiketahui oleh adanya parestesia d idaerah yang dilanda keluinpuhanasendens itu. M u l a terasanya dan perluasan ke atasnya berjalan seiringdengan perjalanan kelumpuhan asendens. Pada tahap permulaan, gang-guan miksi dan defekasi dapat juga menjadi ciri penyakit tersebut. Kelainan yang ditemukan dalam likuor menunjang sekali anggapan,bahwa proses imunopatologik mendasari sindrom ini. Adapun kelainanitu ialah meningkatnya kadar protein, yang tidak bergandengan dengan

Kelumpuhan I.MN neurogenik 43peningkatan jumlah sel. Kelainan ini menyimpang dari ungkapan likuoryang mengarah kepada proses infeksi, pada mana peningkatan proteinbergandengan dengan kenaikan jumlah sel. Oleh karena itu, makak e l a i n a n t e r s e b u t d i n a m a k a n 'disosiasi sito-albuminik'. L a g i p u l a j e n i s -jenis imunoglobulin didalam serum ternyata meninggi.2 . Kelumpuhan akibat kerusakan pada radiks ventralis setempat Kelumpuhan L M N yang terjadi akibat kerusakan radiks ventralisdari satu atau dua segmen saja, tidak akan mempunyai arti, jika yangdilanda otot yang menyusun muskulatur toraks atau abdomen. Lainhalnya jika otot anggota gerak yang terkena kelumpuhan, kecanggungangerakan voluntar dapat dideteksi oleh pasien sendiri dan juga oleh dokteryang memeriksanya. Proses patologik yang mengganggu radiks ventralis (dan dorsalis)setempat, pada umumnya lebih jelas (dan juga lebih dini) diungkapkanoleh gangguan terhadap radiks dorsalisnya. Lesi yang mengganggu saturadiks menimbulkan gejala motorik dan sensorik yang khas. Kelumpuh-an dan defisit sensoriknya atau nyerinya kedua-duanya menunjukkans i f a t radikular, y a n g b e r a r t i , y a n g t e r k e n a k e l a i n a n a d a l a h k a w a s a n satud e r m a t o m a d a n satu m i o t o m a s a j a . M i s a l n y a , p e n e k a n a n p a d a r a d i k sventralis C.5 dan C.6 menimbulkan atrofia dan kelemahan tenaga otot-otot yang berasal dari miotoma C.5 dan C.6, yang menyusun otot-ototbahu (m.supraspinatus, m.teres minor, m.deltoideus, m.infraspinatus,m.subskapularis d a nm.teres mayor), lalu ikut membentuk sebagianmuskulatur lengan atas (m.biseps brakii dan m.brakialis) dan ikut me-nyusun juga sebagian dari otot-otot tangan, terutama yang menggerak-kan ibu jari dan jari telunjuk.Kelumpuhan akibat kerusakan pada pleksus brakudis Radiks ventralis dan radiks dorsalis bcrgabung di foramen interver-tebrale, sehingga menjadi satu berkas, yang dikenal sebagai saraf spinal.Sesuai dengan foramen intervertebrale yang dilewatinya, ia dinamakann.spinalis servikalis, n.spinalis torakalis dan scterusnya. D i tingkat tora-kal dan lumbal atas saraf spinal langsung berlanjut sebagai saraf perifer.Tetapi di tingkat intumesensia servikalis dan lumbosakralis saraf spinalmenghubungi satu dengan lain melalui percabangan anastomoses ma-s i n g - m a s i n g , s e h i n g g a m e m b e n t u k a n y a m a n . y a n g d i n a m a k a n pleksusservikalis d a n pleksus brakialis ( g a m b a r 2 4 ) . K e m u d i a n , a n y a m a n s e r a -but saraf di pleksus brakialis itu berlanjut k ekawasan bahu dan ketiaks e b a g a i 3 b e r k a s y a n g d i k e n a l s e b a g a i fasikulus d a n m e r u p a k a n i n d u ksaraf perifer bagi lengan. Berlatarbelakang pada organisasi strukturaltersebut di atas, maka kelumpuhan yang meianda lengan dapat dibeda-bedakan dalam kelumpuhan lengan akibat lesi di pleksus brakialis atau di

44 n.supraskapularis n dors, skapularis nn.suhskapulures ! . — alas n.aksilaris - . bawah n.radialis n.ioraksis longus \n.muskulokM. •; I 1 ; nh.pekiorales lal.imed. n.medianus 1 ; n.torakodorsatis Gambar 24 n.ulnaris | n.kutaneus brakii Pli'k'iiis servikalis kaniin I med. ' n.kauntaiinberuaskii med. n.iliopogaslrikus ' n.ilioinguinalis - - - J — n.obturaiorms n.kutaneus femoralis lot. - --l n.genilofemaralis ^ ^\ n.femoralis - - J_ n.gluteus sup. n.gluteus inf. Gambar 25Plekstis lumbosakralis kiiiian n.iskiadikus * n.pudendalis n.kutaneus femoralis post.

Kflumpuliaii LMN neurogenikfasikulus atau pun di saraf perifer. Kelumpuhan akibat lesi dipleksus brakialis dapat disebabkan olehl e s i y a n g m e r u s a k s e c a r a menyeluruh a t a u setempat. P r o s e s d e g e n e r a t i fherediter, toksik, neoplasmatik atau infeksi dapat merusak secara mcye-l u r u h . L e s i y a n g m e n d u d u k i sebagian d a r i p l e k s u s b r a k i a l i s b i a s a n y aberupa trauma, penekanan danpenarikan setempat. Pada sindrom pleksus brakialis akibat proses difus di seluruh pleksusbrakialis terdapat kelumpuhan L M N dengan fibrilasi dan nyeri spontan,yang dapat bergandengan dengan hipalgcsia atau dengan parestesia.Walaupun terdapat manifestasi yang menyeluruh pada lengan dan bahu,pada u m u m n y a gejala-gejala abnormal yang berat terdapat di kawasanmotorik d a n sensorik C . 5 d a n C . 6saja. Saraf perifer yang terutamadisusun oleh serabut-serabut radiks ventralis dan dorsalis C.5 dan C.6 itu,ialah n.frenikus, n.torakalis longus, n.supraskapularis, n.skapularis dor-salis dan n.ulnaris. Sejak zaman neurologi klasik telah dikenal 2 sindrom kelumpuhana k i b a t l e s i setempat d i p l e k s u s b r a k i a l i s . Y a n g p e r t a m a i a l a h k e l u p u h a na k i b a t l e s i d i b a g i a n a t a s p l e k s u s b r a k i a l i s . y a n g m e n g h a s i i k a n sindromkelumpuhan Erb-Duchenne. D a n y a n g k e d u a i a l a h k e l u p u h a n y a n gdisebabkan oleh lesi d i bagian bawah pleksus brakialis, yang di dalamk l i n i k d i k e n a l s e b a g a i sindrom kelumpuhan Klumpe. Kebanyakan penderita dengan kelumpuhan Erb-Diichenne adalahbayi. D a l a m hal itu lesinya disebabkan oleh penarikan kepaia bayi waktudilahirkan, pada mana salah satu bahu tidak dapat dikeluarkan. Kelum-puhan Erb-Duchenne yang dijumpai pada penderita dewasa atau anak-anak, biasanya akibat jatuh pada bahu dengan kepaia terlampau mene-kuk k esamping, sehingga pleksus brakialis mengalami penarikan yanghebat, terutama pada bagian atasnya. Kelumpuhan meianda m.supraspi-natus, m.infraspinatus, m.subskapularis, m.teres mayor, m.biseps bra-kialis, m.brakialis dan m.brakioradialis. Oleh karena itu, maka.lenganbergantung lemas dalam sikap cndorotasi pada sendi bahu dengan sikulurus dan lengan bawah dalam sikap pronasi. Pada umumnya gerakantangan d i sendi pergelangan tangan masih uiuh dan gerakan jari-jaritangan tidak terganggu. Kelumpuhan K l u m p k e juga dapat dijumpai pada neonatus atauanak-anak d a norang dewasa. Jika bayi yang terkena. maka faktoretiologinya trauma lahir. Karena kepaia bayi sukar dikeluarkan, makapenarikan pada bahu dilakukan. Akibatnya ialah serabut-serabut radiksT . l d a nC . 8mengalami kerusakan. Lesi seperti itu dapat terjadi pula karena jatuh dari tempat yang tinggi, lalu untuk menyeleniatkandiri si korban kecelakaan menangkap cabang batang pohon, sehiggadengan demikian bahunya tertarik secara berlebihan. Karena itu semuaekstensor dari jari-jari tangan lumpuh d a n tangan juga tidak dapatditekukkan disendi pergelangan tangan. Defisit sensorik dapat ditemu-

46 {'uli)fi<>i<>lo^i susiinaii nfuromuskiiUirdkaarni ppaedragedlaaenrgaahn steamngpaitnpsaadma pkauilipt eyratnenggmaheamnanljeanngganpabdaawsaahm. ping ulnar Kelumpuhan akihal lesi di pleksus lumbosakralisaptbkltpiuekaesuamntinsdlbg,yeaplakbOesaAataisiaktlhhniineliiedythydnmmnsiaigaiymkeepmgbadnarlaaaieaurongkneppanpinsekajlapuoeapmkanlskellnabmeksnplkksauuarudshesmnosluitaaikbisblfsnmsaueaoljiuhbsmbnusmmtaraatnabaasakbnsyoklnroigasiadsanaslaamldlek.iakilfsinrsaarncra,sanmugmsloliujsioifroussukleir.kfeknaraahksgrsl(taaianagdskknlys,aiiaiabbmrpm.neaemab.dtenKodaoanalbareketgtoslaesfu2iuranenr5imsdmaka)aidtinpluolpayueayrrlgabheiiaau,iaksnhnkasnsgmger,usalgasbaeudfukkedmalaarpieunnbspermaaghurnntiabahsf.gmioneealskenrsankbsuasiaiokbtadarasrardkaanieagriikn--.--ii Kelumpuhan akibat lesi di fasikulusldnalbbbau.auaertaaaegnrskrkirakksadifiBiaaulailisslnseatsiaui,rrskrssibj,asuueapefylmnrod(uiapsg-asuntoejaeagalrrmmderiistfioheebiaernddarrstaagi,raeafkadnrml2npiaagl4seebana)lrnpu.mnaigetf.miFe-esnnsaneurkaKesdjntayraiieagkanadatalubniibingmlsugeuaptersmapcsnynblaepeyeagsebonuknukrasgssgkaantuuueia!grnsbrsu-indecos3lre.iairuatnbbuumsmgmelaanabornldenakotgirdoraskuiarasuetspirokn.nkiadpratskuauofdlelalakguadinsssrnaiaemsknifbseaungieebadnldmknugeayuassalblakounaiermhlnianntkftte.a.eurmpmrsalrklheiaedeeknalnikbduidgagsselilaau.uaerinpss--s-sadybgdskreSpaeruaeanireekueansacnncjdlihhsaaafkbgukoaoalirdiaaLKLasnefnsaartetletuieiielifaldpskkls,dbrliyaieleiaseuouaktamknsiknseltpttddoniouagoartuaiirgrkddiasktsdsfana-a,laaiaea,akkotkgnsnpnpdpeatoioy,aasrlk.foapwiaabejoymtuptntdYaiskraroalatd,dinuaissaunmdiskkisieknuasinuagpsesteinslgsaardautnhdfiilsikadlsnahdaniiaktmsinmadptsaipadbiekgrniakmondabraamkougatatttaunfmplneaolauandlmiditlrIssksnramieiliaiejaehahnskkidsusHeilnannipgueiaimnsdsg-ooalldpdilirikuausplrnaitamoatmsnedunai.eptsnnneliibgratieutrs.tiisukonro.meoemdspalayrhrtbeaakdejophpanakadSraitteuiksbdaeiaadnimhokbayklnririijranasajiaadkksaiafuannnnnr,kaaedklmayoggw.oliinLnsmauo,bpkndia.tklmMaauaaemis.eslstulilraehipbiianNajslnsndniuarena,kaadiiasdrharpaslsfoinbiaiyraliisats.ro.heieknaldrilsookdJrenkaeaa.pdilkasaLdgl,tketiisuaaoioPrhaMimdsadmuitsjaileoiatikariNpunstnrpasasnha-,ulag.it.llr.uoadhiammnehmaesnmtaskgannoiiegaenssonaetdddumsrkhtdiiLsiaLusbieaasuiemeisolMMnnafmssbudisbteuauksmaaiaeNNuptisssebnuut-sl,-,.

Kelumpuhan LMN neurogenik 47sbhadduniurusohlbdkmibuadaPrnernarrgoHkoaaskioshinaeesrlsnlpiohuselnre,mertemkompopssiupefuaianmhldsasgaaipsibnamanlsrtigiaapessakti.taitiidkaSkisapliiiynsdnsioad.adlntrarrooigtotemmg-broaaetnHlHro.gaotoldriraobnnnaeedhrrisuhekitreuduvrtakiudknobiahrlleapeelsanaisrglsuukiap-andpenearyinrouauglnseagdhnyaadtplneeiasgrstepi rudtmtetiaureiplsnelnsitemiayknka---Kelumpuhan akibat lesi di saraf periferdtmpodtdgsnmgjdymddlAfdrnlPbbaneaaaauiiaeiatgiira.gaaaaeadk.rdeoojnsjonamrjnpmarnamsdaluEdaialaitigtk2tdteintnkaKganmaolomnluapieb.ensiutaatu1atawda.erenrgunaudaeaaN,t.phlklilmtleirmkdignanoafuwurrihmtrkktasr.aNalaaaeosnaageymrs.eytaoiien2hnnnsssnao.knrf,dalbantmlsupd6y.iijdt.augsokisignaekaakteunkidma)aaiurkksaiLdmlordngln.ru.haeantorbmauaealilrieiugdikcdarldeinateefcnkabkmsKuiIskiau.snaangasbksuskoilnaaspseesl(annogiseeiisairnaene=mkeasptrdhllaonl.nennltaragornaiiaimtapiesldrenttaic.fhmelndkegsdukfuoDoalonlbi.itaprjareagoutemiasuhsgrktrauaigseadbkaonarhanplierkullurstssigtaikeoieuaurannsignbbgaesktisytindanrik.neu.lpa,amaparopaakaaaakiagansryibnhtetmKaenlkalhtr.anuosvnuee(takmnulrginseaas,mygsesetCerrsnatsaciSik.etnp..eorrae,rrsltlpgnaa..mamautaraueangmoners5ddeecspDirntprn.sssngtiieie,enKobaeaibbaao.moaugkseasnnnlfNtarCrrsrlbakeksonlaalftiehaaaas,dkdbeagiornperia.enwrgjlternlassl6ahoiuiaeeergiuniakianonnik2taypsdartrrlmrfrladadtdaknaaoai6skaaaaiebkpodfrtatlalliulanyaps)ntnrdeupuaeaieeatearan.hieenknagslgga-rsst-dit---s-d,uunra,aCiaiasnfnrnoer.pini7rroed.mi,llrntkaeeayoteyrnnadatinugmngni\"pdanadgapVullantnea/einimpls.bkkgtag,mteoasiiktrnduniGeiigndnasnlsa\"a.kdmesmblyurbedurdaaaukdraaiarbnursakpigupkmpipa2atueaat6-clsmltdsikeoiseaadmpbk.pdriaueauriuMltnabapatnabstlueiemunadstrkkkniaeuesusaaykkunsinnaas--.,

19} esBi4 8 Patnfisiologi susunan neuromuskular 3 . N . rm'iulis.Setelah fasikulus posterior memberikan cabang yang dinamakan ner-vus aksilaris. maka ia melanjutkan perjalanannya k e lengan sebagainervus radialis. I a membawakan serabut-serabut radiks dorsalis danventralis C . 5, C . 6, C . 7 dan C . 8. Otot-otot yang disarafi nervus ra-dialis ialah m . triseps, m . ankoneus, m . brakioradialis. m . ekstensorkarpi radialis longus, m . ekstensor karpi radialis brevis. m . supinator,m. digitorum, m . ekstensor digiti kumti. m . ekstensor karpi ulnaris.ketiga m .ekstensor polisis d a nm .ekstensor indiksis. Kawasan senso-riknya dapat dipelajari pada gambar 31 d a n 32.N . r a d i a l i s s e r i n g m e n g a l a m i t r a u m a p a d a 1/3 b a g i a n b a w a h n y a .D a l a m hal itu m.triseps dan m.brakioradialis tidak terkena kelumpuhan,sedangkan otot-otot lainnya yang disarafi n.radialis menjadi lumpuh.Lesi yang sering merusak bagian atas n. radialis adalah fraktur tulanghumerus, terutama bagian n.radialis yang melilit dari bagian dorsomedialtulang humerus k ebagian ventrolateralnya. Bagian inisering juga terke-na penekanan d a n kehilangan fungsi sementara. H a l ini terjadi kalautidur sambil duduk d ikursi dengan menempatkan ketiak pada sandarankursi, lebih-lebih jika tertidur nyenyak karena mabuk minuman keras.Hal ini memang sering terjadi pada orang-orang yang berkunjung kebar-bar pada malam minggu. Setelah banyak minum alkohol merekam a b u k d a ntertidur duduk di kursi atau bangku sambil merangkul san-darannya. Esok harinya, mereka bangun dengan kelumpuhan padalengan pada mana tangan menjulai dan jari-jarinya tidak dapat dikem-b a n g k a n . I t u l a h g a m b a r a n p a n y a k i t y a n g d i n a m a k a n 'Saturday I ' i g h tparalysis' a t a u kelumpuhan malam minggu. T a n g a n y a n g m c n j u l a d a nt i d a k d a p a t d i d o r s o f l e k s i k a n i t u d i k e n a l s e b a g a i 'drop hand'. S e m u a o t o tyang disarafi n.radialis tidak dapat digerakkan, tetapi defisit sens i k ,yang mengiringi k e l u m p u h a n itu hanya melanda kulit dorsum m a lusselebar metakarpus pertama dan kedua. Karena apa kawasan sensorik d i lengan bawah d a n atas tidak ter-ganggu pada \"Saturday night paralysis\" belum dapat dijelaskan. Pada k e l u m p u h a n n.radialis, baik akibat lesi di bagian atas, maupundi bagian bawahnya. yang paling jelas adalah kelumpuhan yang diperli-hatkan oleh tangan. Karena otot-otot ekstensor karpi radialis dan ulnarisl u m p u h . maka tangan tidak dapat melakukan gerakan dorsofleksi padasendi pergelangan tangan. Lagi pula, karena otot-otot ekstensor segenapjari (m.ekstensor digitorum, m.ekstensor digiti kuinti, m.ekstensor poli-sis longus/brevis d a n m.ekstensor indiksis proprius) l u m p u h . m a k a se-mua jari tangan tidak dapat diluruskan dandikembangkan. Keadaant a n g a n d a n j a r i s e p e r t i y a n g d i l u k i s k a n i t u d i k e n a l s e b a g a i 'drop hand'd a n 'drop fingers' ( = s e l u r u h t a n g a n d a n j a r i - j a r i n y a b e r s i k a p m e n j u l a i ) .^.N.muskulokutaneus merupakan cabang fasikulus lateralis dan ter-

Kelumpuhan LMN neuwgenik 49susun oleh serabut-serabut radiks ventralis dan dorsalis C.5 dan C.6.Otot-otot yang disarafinya ialah m.biseps dan sebagian dari m.brakialis.Daerah sensoriknya ialah kulit permukaan bagian ventral lengan bawah,tetapi hanya separuh bagian radialnya saja (gambar 32). Kelumpuhanakibat lesi pada n.muskulokutaneus sering terjadi secara bergandengandengan kelumpuhan malam minggu. Dalam pada itu, n.muskulokuta-neus ditindihi oleh kepala (wanita) yang jatuh tertidur dalam pelukanpacarnya, yang setelah mabuk alkohol tertidur duduk dikursi denganlengannya bersandar di atas sandaran kursi. Oleh karena sebagian darim.biseps lumpuh, namun m.brakioradialis tidak terkena kelumpuhan,maka lengan masih bisa ditekukkan di persendian siku, meskipun tidaksekuat sebagaimana mestinya.5. N.medianus tersusun oleh belahan fasikulus lateralis dan belahanfasikulus medialis. Ia membawakan serabut-serabut radiks ventralis dandorsalis C.6, C.7, C.8 dan T . 1. Otot-otot yang disarafinya ialah otot-ototyang melakukan pronasi lengan bawah (m.pronator teres dan m.prona-tor kuadratus), fleksi falangs paling ujung jari telunjuk. jari tcngah danibu jari ( m m . l u m b i k a l e s sisi radial), fleksi jari telunjuk, jari tengah danibu jari pada sendi metakarpofalangeal (mm.lumbrikales dan mm.intero-seae sisi radial), fleksi jari sisi radial di sendi interfalangeal (mm.fleksc/rdigitorum profundus sisi radial), oposisi dan abduksi ibu jari (m.oponenspolisis dan m.abduktor polisis brevis). Kawasan sensoriknya mencakupk u l i t y a n g m e n u t u p i t e l a p a k t a n g a n , k e c u a l i d a e r a h u l n a r selebar 1 '/z j a r i .Dan pada dorsum manus kawasan sensoriknya ialah kulit yang menutupifalangs kedua dan falang ujung jari telunjuk, jari tengah dan separuh jarimanis (gambar 32). N.medianus sering terjepit atau tertekan dalam perjalannya melaluim.pronator teres, siku dan retinakulum pergelangan tangan. Padalukadipergelangan tangan, n.medianus dapat terpotong bersama dengan n.ul-naris. Hal itu sering terjadi pada kecelakaan dimana tangan meneroboskaca. K e l u m p u h a n yang m e n y u s u l n y a melanda ketiga jari sisi radial,sehingga ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah tidak dapat difleksikan,baik d isendi metakarpofalangeal, maupun d isendi interfalangeal. Ibujari tidak dapat melakukan oposisi dan abduksi. Atrofi otot-otot tenarakan cepat menyusul kelumpuhan tersebut. 6. N. ulnaris mengandung serabut-serabut radiks ventral/dorsal C.8dan T . 1. Ia m e r u p a k a n salah satu cabang tcrbesar dari fasikulus medialis.Di belakang kondilus medialis humeri iadapat teraba. Otot-otot yangdisarafinya ialah m.fleksor karpi ulnaris, kedua m.digitorum profundussisi ulnar, m.palmaris brevis, kedua m.lumbrikalis sisi ulnar, keduam.interosei dorsalis sisi ulnar, m.aduktor polisis dan bagian ulnar m.flek-sor polisis brevis. Karena kelumpuhan otot-otot tersebut, maka tangany a n g l u m p u h m e m p e r l i h a t k a n s i k a p k h a s , y a n g d i n a m a k a n 'clawhand'.Dalam pada itu, jari kelingking dan jari manis tidak dapat berfleksid i

50 Paiofisiologi susunan neuromuskular Scgmcn-segmen servikal Segmcn2 torakal 1Supraspinatus Teres minorDeltoideusInfraspinatusSubskapularis Teres mayorBiseps brakhiliBrakialis Korakobrakialis Triscps AnkoncusBrakioradialisSupinatorEkst. Karpi rad. Pronator teres Flcksor karpi rad. Ficksor pol. long. Abduktor pol. long. Eksl. poi. brevis. Ekst. pol. long Ekst. digiti kom Ekst. indisis Ekst karpi uln. Ekst. digiti min. Fleksor digit, superf. Fleksor digit, prof. Pronator kwadratus Flcksor karpu uln. Palmaris long. Abduktor pol. brcvis Flcksor pol. brcvis Oponcns pol. Reksor digiti min. brev. Oponcns digit min. Aduktor pol. Palmaris brcvis Abduktor digit min. Lumbrikales Intcrosei Gambar 2 7 lengan M i o t o m a - m i o t o m a yang menyusun

Miotoma-miotoma tungkai 51IT L2 L4 L5 SI S2 Iliopsoas Tensor fasia lata Gluteus medius Gluteus minimus Kwadratus femoris Gemeius inf. Gemelus sup Gluteus maksimus Obturator int. Piriformis Sartorius Peklineus Aduktor long. Kuadriseps (em. Grasilis Aduktor brevis Obturator ekst. Aduktor magnus Aduktor minimus Artikularis genu Semitendinosus Semimembranosus Bisep femoris n rTibialis ant. Ekstensor hal. loiig I Poplitcus Piantaris Ekstensor digit, long. Soleus Oastroknemiuk Peroncus long. Peroneus brevis 1Tibialis post. Fleksor digit, long. Fleksor hal. long F.kslcnsor hal. brevis Ekstensor digit, brev. Fleksor digit, brev. Abduktor hal. Fleksor hal brevis Lumbrikales Abduktor hal. Abduktor digtt.min. Flek. digit, min. brev. Oponens digit, min. Kuadratus plant. Intenwel Gambar 28 Miotoma-miotoma yang menyusun tungkai

Paiofisiohgi siaunan n c u r u m u s k u l a rpersendian metakarpofalangeal, sedangkan segenap falangs jari-jari ter-sebut bersikap menekuk. Lagi pula ibu jari tidak dapat melakukan aduksiserta atrofi melanda otot interosei sisi ulnar dan otot-otot hipotenar.Kawasan sensoriknya iaiah kulit yang menutupi jari kelingking danseparuh jari manis. Lesi pada n.ulnaris dapat terjadi karena fraktur ataudislokasi di siku. Oleh sebab kubitus valgus atau osteofit n.ulnaris dapattergeser, sehingga pindah dari belakang kondilus humeri ke depannya.S e r i n g j u g a k i t a j u m p a i n e u r i t i s n . u l n a r i s k a r e n a kuman Hansen. P a d atahap dininya dirasakan nyeri sepanjang jari kelingking, namun padatahap lanjutnya terdapat anestesia dan 'clawhand'. B. Kelumpuhan akibat lesi di saraf perifer yang berinduk pada pleksuslumhosakralis. A n y a m a n p l e k s u s l u m b o s a k r a l i s l e b i h s c d e r h a n a d a r i p a -da anyaman pleksus brakialis. Sebenarnya pleksus lumbosakralis ada-lah gabungan dari pleksus lumbalis d a npleksus sakralis. Saraf-sarafperifer yang berinduk pada pleksus lumbalis ialah n.femoralis dan n.ob-turatorius. M e r e k a mengurus persarafan motorik darr sensorik bagianmedial dan ventral tungkai atas, sedangkan n.iskiadikus, n.gluteus supe-rior dan n.gluteus inferior mengurus persarafan motorik dan sensorikbagian dorsal dan lateral tungkai atas. Ketiga saraf perifer itu berindukpada pleksus sakralis. Yang membentuk anyaman pleksus lumbalis ialah radiks ventralisd a n dorsalis T . 12 s a m p a i L . 4 s e d a n g k a n radiks dorsalis dan ventralis L . 4sampai S.4 menganyam pleksus sakralis. Lesi yang terbatas pada pleksus lumbalis jarang dijumpai. K o m -presi dan infiltrasi oleh tumor d i dalam abdomen dan abscs psoas da-pat m e n i m b u l k a n gejala-gejala akibat lesi primernya. Bilamana ge-jala akibat lesi sekundernya, -yaitu lesi d i pleksus lumbalis-, dapat di-saksikan, maka bukan gejala motorik, melainkan gejala sensorik yangmengganggu penghidupannya. (halaman 96). Lesi pada pleksus sakralis dapat terjadi pada waktu partus. Baikmanifestasi motorik maupun sensoriknya sangat menonjol, yakni\"drop foot\" { = k a k i y a n g m e n j u l a i ) y a n g d i i r i n g i d e f i s i t s e n s o r i k . K e l u m p u h a n akibat lesi d i cabang-cabang pleksus lumbosakralisyang mengurus persarafan tungkai akan dibahas dibawah ini: 1.N.femoralis d i b e n t u k o l e h s e r a b u t - s e r a b u t r a d i k s v e n t r a l i s / d o r s a -lis L . 2 , L . 3 dan L . 4 . Setelah meninggalkan pelvis ia tiba di paha melaluikolong di bawah ligamentum inguinal. Otot-otot besar yang disarafinyaialah m.sartorius dan m.kuadriseps femoris. Kawasan sensoriknya ada-l a h d a e r a h k u l i t p a h a b a g i a n m e d i a l , s e p a n j a n g -/3 b a g i a n d i s t a l t u n g k a iatas. Cabang distal n.femoralis dinamakan n.safenus, yang mengurus

Kelumpuhan LMN neurogenik 53sensorik kulit tungkai bawah bagian medialnya, serta kulit bagian medialkaki-teiapak kaki, berikut telapak ibu jari kaki. K e l u m p u h a n yang timbul akibat lesi d i n.femoralis tampak jelaspada m.kuadriseps femoris. Karena itu lutut tidak dapat diluruskan danatrofia cepat tampak padanya. D i dalam praktek kelumpuhan tersebutdiungkapkan oleh keluhan pasien. Cara penyajiannya berbeda, tetapimaknanya serupa, yaitu kelumpuhan yang melanda m.kuadriseps femo-ris. A d a p u n cara penyajian itu ialah sebagai berikut:(a) tidak kuat mengangkat badan untuk berdiri dari sikap duduk dan(b) tidak kuat naik tangga. Lesi pada n.femoralis dapat terjadi akibat abses psoas, karena tepatsetinggi m.psoas, n.femoralis berinduk pada pleksus lumbosakralis. Padabagian-bagian yang lebih bawah letaknya dapat terjadi kerusakan karenaneoplasma di pelvis, fraktur dari pelvis atau femur, dan dislokasi sendipanggul. Diabetes melitus dapat mengakibatkan neuropatia n.femoralis.Spondilitis deformans { = s p o n d i l o s i s ) y a n g m e n y e m p i t k a n f o r a m e n i n t e r -vertebrale, yang dilewati saraf spinal L.2, L.3 dan L.4 menimbulkangambaran penyakit neuritis n.femoralis. 2. N . o b t u r a t o r i u s d i s u s u n o l e h s e r a b u t - s e r a b u t s a r a f s p i n a l L . 2 , L . 3 ,dan L . 4 . Pembentukan itu terjadi setinggi lokasi m.psoas, seperti halnyadengan n.femoralis. N a m u n demikian, setelah dibentuk n.obturatoriusmenempuh perjalanan yang berbeda dengan n.femoralis. Ia keluar darirongga pelvik melalui foramen obturatum. Otot-otot yang disarafinyaialah: m.aduktor longus, m.grasilis, m.aduktor brevis dan adakalanyam.aduktor magnus, m.obturatorius eksternus dan m.pektineus. Kawas-an sensoriknya ialah daerah kulit paha bagian medialnya, sepanjangbagian proksimal tungkai atas. K e l u m p u h a n akibat lesi di n.obturato-rius dapat diungkapkan pada waktu penderita tidur telentang dengankedua tungkai tertekuk d i sendi lutut. Tungkai dengan kelumpuhanm.aduktor longus/brevis dan m.grasilis tidak dapat mempertahankansikap itu, sehingga jatuh k e samping. 3. N . i s k i a d i k u s m e r u p a k a n s a r a f p e r i f e r y a n g p a l i n g b e s a r . I a t e r d i r iatas serabut-serabut saraf spinal L . 4 , L . 5 , S . l , S.2 dan S.3. Pada hake-katnya i aterdiri atas dua bagian, yang tergabung jadi satu berkas olehjaringan pengikat yang longgar. Kedua bagian itu, masing-masing mulaitampak sebagai saraf perifer, pada bagian proksimal fosa poplitea. D isitu n.iskiadikus tampak membelah dirinya menjadi dua saraf perifer,yakni n.tibialis dan n.peroneus. Sebagai saraf perifer yang menyandangnama n.iskiadikus, pada trayek permulaan ia melintasi sendi sakroiliaka.K e m u d i a n ia meninggalkan rongga pelvik melewati spina iskiadika dibawah m.piriformis. D i dekat sendi panggul iaberjalan diantara tro-kanter mayor dan tuberositas iskii. Otot-otot yang disarafinya ialahm.semitendineus, m.semimembraneus, kaput longus m.biseps femorisdan m.aduktor magnus. Karena n.tibialis dan n.peroneus merupakan

54 Patofisiotogi susunan neuromuskularjyfknmabpldstsmsmsmrpnktbpavwspmldmntlaeuiaioaepotoueaaeaeita.auaebaaekrbaaaearetnkaj..rbinnrnrurkrndkntiduinutiapaninunnhnuiagaunbajiggsisgahtal,kashnlhabuoa,asnisksr,agigLLuNaknnKNkNmmsaedaaoitnt.atdymaalttnsbaeae.aibaoill.nealld..a-kae'jeeicspte,sbiinupoaiiussteildnalolinns.asnwnkDamsrkaasiiebnieiuknuatgrkgrmoalbsrptdhbkikgirbriiiiprtusmgaoiluisbiaipnsbaruoakainapoaepaiioknka.iaaesikinulpdsilgnaaidwnesur.dwsankpagdieannnsaaiknna,sjmiafesadtadgkittadakldipnusnegelaeufgtuaklrumllaleiaesitkepaooolegkbmamhuknilloskhdiaspikktnapuirtiikon.nnlasedyskneu,amtaepustanneoiogl(gptenatygtalduinnamaognsseuusndlat.j'rgaaaebsbone.tepu.eeuirnusuikupriststitdu.tjnkidnaseisksa.rssbsi,danoakleaatksessaabbpakigtoarstaauaaraklnuimlK.irg.suunealtimiuretailnironaauupnp.iagyikagseasdrtaeauairMrlspenkeggmdralnua.iiaupa,kflnitdvnaitimpleuleaoania,aptaieiusrynta)piuuf.iuisbusgkunssikprtmpuragkisupgaolknnmsayistmkopiunsaa,tfarahuaieuisbtt.oaamkiaastkiumtutan(bjotriloksrpastakpbheeiaelnkateisashoe=dnleutnattrilneesuaruenegkrkemrocrkarusgofaruaslk.ihryakdrnahlsraioaisdieriiillinsktapmuaalaeaaaalouseaaasauaaon.oar-ka,Ymd.kuneawpn.ddnaihloktnrnttrngmnnnayntiytaiiu,dddaaaiaS..ittbtasjbagoepkakgungmanoid.itnekSaneaymokamdrsitiktmlkntiau.ueayrittpganneaiauargelayeeteiegaay.dutb.osas.utthavtnhlnaghnirbfmSaanfenaniiiaintifttup.ljigtilhannntnsarearujjreneastslegusolfsiaumpjnoiygedngla.riinkddadtokeria,kpdirpnlnkgesyrdakifnisaagsssiauaidlousaaomhalieedr.dianama.tapenkgiomoknreapistbmtitiutbirmpauingnhet,oefarbtranoeil.omuaunekKgndalssmlsabrtsuilkantran'dirtrdetetlmakiois.teinaiolmdtnaeaieojakpkideimprttiaandplbadawitignrurtrear.lgtnlueeaananseesius.raapaegaeeaieirejdspigakutrninsienoordtjrrlawnntrmeal,aukeoaehoauamiseR.lojtjarrualgrnaastkipuunlaesanak,insris.pbrnrmeosvtaestkaanrulradin,huehbgaaikaupmdikfnnisduDknfpsngbdm.is.pum,tnmieluiamfnaargpeaiphreeynpaa.aerasralrattgarpugoeynakklopdg.geaiamb).luklttillnmuteaotusrpaaoys.hlfuaniea.ioanarntaem.kvorPkanounpampluounmraangeinNnhytrguiniestnGusjnrtneglaarlfngjgeagtwtseeaakoitykiaoaiiesdnus.eddsun,lseknueprtrlk,vaemsa.ilaauuuaeent,iaakasndjbasateaoas.iaUrtsnrasukussntgaoishdaealiesdmlmdityadsdlg,aslaeranopKuuenrurikaafaaeaiauat,doajkahnpankpmrsuniptaonmmnunmansisabuu.kaieaitgr9sa,mrgmggtntmutrmhmuonstde.ldauAkeneuun5mimasuogaantbf/iap.toano.asc...omf-nppkuumldis.papg.fuoihmaetpsuysflfyogkaenleeaigooleatieeemlkknopalkaatalrlaeknrnaepedbierrmturirliaedentnaosnoapnktkoieujuaaaaaadkuoaosnhuifnkaagggnks--i-ii--rt--lt--is-s-i,t

Kelumpuhan akibat lesi di \"end plate\" 55 K e l u m p u h a n akibat lesi pada 'motor end plate'Pengantaran impuls motorik ke serabut otot skeletal sering tergang-gu di sekitar sinaps sehingga timbul kelumpuhan L M N . Kini banyaksudah diketahui mengenai pembuatan, pelepasan dan penghalangan'neurotransmitter', sehingga konsep-konsep dulu tentang kelemahanotot karena gangguan sinaptik harus diganti dengan konsep baru yangsesuai dengan kenyataan .P a d a p e n y a k i t miastenia gravis, y a i t u k e l e m a h a n o t o t y a n g b e r b a -h a y a , t e l a h d i t e m u k a n a d a n y a 'antibody'yang m e n d u d u k i r e s e p t o r 'ace-tycholine' d a r i 'motor end plate', s e h i n g g a i a t i d a k d a p a t m e n g g a l a k k a ns e r a b u t - s e r a b u t o t o t s k e l e t a l . 'Antibody' i t u d i k e n a l s e b a g a i 'anti-acetylcholine receptor antibody' yang t e r b u k t i d i b u a t o l e h k e l e n j a r t i m u syang dihasilkan oleh proses imunologik. Ketepatan konsep itu telahdikonfirmasi oleh tindakan operatif yang menyingkirkan kelenjar timus(timektomi) untuk melenyapkan penyakit miastenia gravis. Dulu sudahdiketahui juga bahwa miastenia gravis memiliki hubungan dengan reaksiimunologik, namun mekanisme proses patologiknya lebih bersifat meka-nik daripada neurohumoral. Menurut konsep yang lama itu, membranpostsinaptik dari sinaps itu menjadi atrofik akibat reaksi imunologik.Karena itu menyerapan 'acetylcholine' sangat menurun. Lagi pula jarakantar membran ujung terminal akson motoneuron dan membran 'motore n d p l a t e ' m e n j a d i l e b i h p a n j a n g s e h i n g g a cholinesterase mendapatkesempatan yang lebih besar untuk menghancurkan lebih banyak 'acetyl-choline' sehingga potensial aksi postsinaptik yangdicetuskannya menjadilebih kecil. Konsep yang lama ini tampak sesuai dengan sifat khaskelemahan otot dari miastenia gravis. Dalam pada itu kontraksi ototskeletal pertama-tama berlalu secara normal, tetapi kontraksi-kontraksiberikutnya menjadi semakin lemah dan berakhir pada kelumpuhan total.Setelah istirahat, kontraksi otot pulih kembali untuk kemudian melemahdan l u m p u h lagi. Kelemahan yang bergelombang itu dikenal sebagaikelemahan miastenik.Otot-otot yang paling sering dilanda kelemahan miastenik adalah otot-otot okular dan penelan. Otot-otot anggota gerak dan pernapasan dapatterkena juga pada tahap lanjut miastenia gravis.M e m b r a n 'motor end plate'yangmenghadap celah sinaptik itu dapatjuga dirusak oleh racun curare'sehingga reseptor 'motor end plate' tidakdapat menerima 'acetylcholine' dan tidak dapat mengakibatkan poten-sial aksi yang menghasilkan kontraksi otot skeletal.Kelemahan L M N yang disebabkan oleh kuman klostridium botuli-num dan kelemahan L M N yang dikenal sebagai sindrom Eaton Lambertdulu dikira disebabkan oleh gangguan pada 'motor end plate', tetapi kinit e r n y a t a d i s e b a b k a n o l e h gangguan pada u j u n g t e r m i n a l akson motoneu-ron. Sindrom dari Eaton Lambert yang menyerupai miastenia gravis.

56 Patofisiologi susunan neuromuskularternyata disebabkan oleh gangguan pada membran presinaptik yangtidak dapat melepaskan isi gelembung sinaptik, sehingga 'acetylcholine'tidak dapat dituangkan d icelah sinaptik. Adapun penyebab gangguanpada m e m b r a n presinaptik itu ialah suatu zat yang dibuat oleh prosesganas, terutama 'oat cell' di paru-paru. Toksin klostridiumbotuiinum mengakibatkan kelumpuhan menye-l u r u h p a d a o t o t s k e l e t a l k a r e n a gelembung sinaptik yang berisi 'acetyl-choline' di sepanjang akson sangat langka. D a l a m p a d a i t u d i k e t a h u ibahwa penyediaan ion kalsium, yang sangat dibutuhkan untuk pemben-tukan gelembung sinaptik berikut isinya, dihalangoleh racun klostridiumbotuiinum. Kelumpuhan akibat lesi di otot (kelumpuhan miogenik) Lesi d iotot dapat berupa kerusakan struktural pada serabut otot atau selnya yang disebabkan oleh infeksi, intoksikasi eksogenik/ endogenik dan degenerasi herediter. Karena serabut otot rusak, kontraktilitasnya hilang dan otot tidak dapat melakukan tugasnya. D i samping itu kontraktilitas dapat diganggu oleh kelainan biokimiawi tanpa kelainan morfologik yang berarti. Seba- gaimana sudah dijelaskan terlebih dahulu, kegiatan enzim-enzim berpe- ran besar dalam mekanisme kontraksi otot. Gangguan terhadap sistema enzim kebanyakan terkait pada unsur-unsur kromosomal. Hal itu berarti bahwa manifestasi kelainan tersebut ialah herediter. Bagaimana berbagai proses patologik bekerja sehingga menimbul- kan kelumpuhan miogenik sebenarnya belum diketahui. Maka dari itu klasifikasi penyakit otot bersifat klinis praktis. Semua kelumpuhan yangdisebabkan oleh gangguan atau kelainan morfologik pada otot dinama-k a n kelumpuhan miogenik,sebagai b a n d i n g t e r h a d a p k e l u m p u h a n a k i -b a t k e l a i n a n d i s a r a f m o t o r i k y a n g d i n a m a k a n kelumpuhan neurogenik.Klasifikasi penyakit otot yang kini dianut adalah sebagai berikut:a . Distrofia muskulorum. S e g a l a m a c a m p e n y a k i t o t o t y a n g d i s e b a b k a n oleh faktor patologik kromosomal dinamakan distrofia otot.b . Miopati. P e n y a k i t - p e n y a k i t o t o t y a n g t i d a k h e r e d i t e r d a n t i d a k d i s e - babkan oleh proses infeksi dinamakan miopati.c. Miositis i a l a h s e g a l a m a c a m p e n y a k i t o t o t y a n g d i s e b a b k a n o l e h infeksi baik secara langsung maupun tak langsung. Sifat herediter pada penyakit otot ini terkait pada kromosoma X .Tetapi adajuga yang autosomal. Yang paling sering dijumpai adalahjenis yang resesif. Faktor patologik kromosomal mungkin mengganggukegiatan enzim-enzim yang berperan dalam metabolisme otot. Enzimyang menghasilkan gaya besar untuk m e m u n g k i n k a n serabut otot ber-k o n t r a k s i i a l a h 'Creatine phosphokinase' ( C P K ) d a n 'adenosine triphos-phatase' ( A T P - a s e ) . P a d a p e n d e r i t a d i s t r o f i a m u s k u l o r u m t e r d a p a t C P K

Kelumpuhan miogenik 57serum dalam jumlah besar. Bahkan sebelum terdapat manifestasi dini,kadar C P K di dalam serum sudah jelas meningkat. Bagaimana enzim itulolos dari lingkungan otot dan beredar di dalam darah tepi masih merupa-kan teka-teki. D i samping kelainan pada sistem enzim, secara klinis juga dapatditentukan kelainan morfologik pada otot. Jauh sebelum tenaga ototberkurang sudah terlihat banyak sel lemak (liposit) menyusup di antarasel-sel serabut otot. Pada tahap di m a n a kelemahan otot sudah menjadisuatu kenyataan, terdapat pembengkakan dan nekrose serabut-serabutotot. Seluruh endoplasma serabut otot ternyata menjadi lemak. D isamping gambaran serabut otot tersebut, terlihat juga serabut-serabutotot yang atrofik secara primer. Otot-otot yang terkena memang sesuaidengan gambaran histologik tersebut, ialah membesar dan sebagianmengecil. Oleh karena bukan pembesaran atau bertambahnya jumlahserabut otot, m e l a i n k a n pembengkakan karena de^generasi lemak, m a k apembesaran otot itu dinamakan pseudohipertrofi. Jenis yang memperlihatkan pseudohipertrofi pada betis dan pantatialah jenis Duchenne. Penderita-penderitanya semua dari golonganumur kanak-kanak. D a l a m 10-12 tahun penderita tidak dapat bergeraklagi dan hidupnya terpaksa di tempat tidur atau di kursi beroda saja. Pa-da tahap terminal ini seluruh otot skeletal sudah atrofik. Anak-anak yang menderita distrofia jenis Duchenne dibawa kedoKter karena sering jatuh dan kalau sudah jatuh tidak dapat berdiridengan cepat. Kelemahan otot-otot tungkai pada anak-anak tersebuttidak memungkinkan mereka bangkit secara wajar. Dari sikap duduk dilantai dan kemudian berdiri dilakukannya dengan cara yang khas. Perta-ma mereka menempatkan lengan di lantai sebagaimana anak hendakmerangkak. Kemudian tungkai diluruskan dan tangan bergerak setapakdemi setapak ke arah kaki. Setelah kaki terpegang, kedua tangan me-manjat tungkai. Demikianlah akhirnya tubuh dapat ditegakkan. J e n i s d i s t r o f i a m u s k u l o r u m l a i n y a n g d i n a m a k a n j e n i s Landouzy-Dejerine tidak menunjukkan pseudohipertrofi, melainkan atrofi darisemula. Otot-otot yang terkena ialah otot-otot wajah dan bahu. Di samping jenis distrofia yang menimbulkan hanya kelumpuhan,terdapat juga jenis distrofia herediter yang menimbulkan kejang disamping kelemahan otot. K e j a n g dapat timbul sewaktu m e l a k u k a n ge-rakan voluntar atau akibat provokasi. Kejang tersebut ternyata bukankejang yang ditimbulkan impuls neurogenik, tetapi kejang yang bersifatmiogenik. Karena kelainan yang belum diketahui dengan pasti, serabut-serabut otot berkontraksi dan berelaksasi secara lamban. Pada pemerik-saan dapat ditimbulkan fenomena tersebut dengan jalan mengetok padaotot lidah atau otot tenar. Tempat yang telah diketok itu memperlihatkancekungan dan membekas lama sekali. Jenis distrofia yang memperlihat-k a n k e j a n g m i o g e n d i n a m a k a n distrofia m i o t o n i k a .

58 Patofisiologi susunan neuromuskular Dikenal juga kasus-kasus miotonia (kejang miogenik) yang tidakterkait pada atrofi otot, melainkan terkait pada otot yang hipertrofik.Lain jenis lagi bermanifestasi pada bayi semenjak dilahirkan dan adajuga yang memperlihatkan serangan miotonia hanya pada iklim dinginsaja. M a k a berdasarkan perbedaan-perbedaan klinis, berbagai jenism i o t o n i a d i k e l o m p o k k a n d a l a m miotonia h i p e r t r o f i k a n s , miotonia ko-ngenita d a n p a r a m i o t o n i a . K e m u n g k i n a n adalah besar bahwa distrofia miotonika adalah pe-nyakit yang berdiri sendiri terpisah dari ketiga jenis miotonia tersebutterakhir. Kelompok yang tersebut belakangan itu masih dapat diobatidengan hasil yang memuaskan (dengan kinine atau procainamide). Se-dangkan distrofia miotonikatidak dapat diperbaiki dengan obat apapun.Lagi pula, gejala miotonia pada distrofia miotonika, merupakan hanyagejala bagian saja. D i samping itu terdapat kelainan herediter padaberbagai susunan, seperti gejala-gejala penyakit endokrin, katarak, pe-nyakit jantung bawaan dan mental terbelakang.b. Miopati(a) Teori dan anggapan-anggapan mengenai patofisiologidari berbagaijenis miopatia masih bersifat spekulatif. Kelainan morfologikyang terli-hat pada kasus-kasus miopatia berbeda-beda. A d a yang memperlihatkanpenimbunan mitokondria pada garis Z , vakuolisasi, penimbunan gliko-gen dan banyak yang tidak memperhhatkan kelainan struktural. Kita kenal miopatia yang timbul pada tahap tertentu berbagai pe-n y a k i t e n d o k r i n , s e p e r t i t i r o t o k s i k o s i s , s i n d r o m Cashing, p e n y a k i t A d d i -son dan akromegalia. Akibat gangguan metabolik dapat berkembang miopatia, misalnyapada steatore, hipoglikemia kronik, mioglobinuriaidiopatika, osteoma-lasia dan penyakit penimbunan glikogen. Miopatia iatrogenik dapat terjadi akibat penggunaan obat kortiko-steroid yang berlebihan.c. Miositis Miositis yang paling sering dijumpai ialah miositis reumatika ataupolimiositis. Oleh karena reumatik merupakan gangguan autoimun,maka miositisdianggap sebagai manifestasi proses autoimun juga. Demi-kian halnya dengan anggapan mengenai miopatia yang timbul padapenderita-penderita neoplasma ganas. Miositis infeksiosa adalah radang otot yang timbul bersama-samadengan infeksi virus u m u m . Nyeri otot dan kelemasan merupakan gejalautamanya. Infeksi banal jarang berkomplikasi pada otot. Penyakit para-s i t y a n g d a p a t m e n i m b u l k a n m i o s i t i s i a l a h trikinosis spiralis. Parahsis periodik

Gangguan gerakan non-organik 59 Kelumpuhan keempat anggota gerak yang bersifat L M N , mutlakmotorik dan sepintas lalu serta timbul berkala, dianggap sebagai kelum-puhan miogenik. Patofisiologinya masih belum jelas, tetapi secara klinisterbukti mempunyai hubungan erat dengan ion kalium. Dikenal 3 macam paralisis periodik. Yang pertama ialah para-hsis periodik hipokalemik familial, yang kedua paralisis periodik hi-perkalemik familial, dan yang ketiga paralisis periodik normokale-mik. Perbedaan yang ditonjolkan oleh klasifikasi tersebut berdasar-kan kadar kalium dalam serum. Walaupun gejala utama berupa pa-ralisis periodik, n a m u n demikian masing-masing jenis mempunyai ke-istimewaannya. Pada jenis hipokalemik, paralisis bangkit pada waktu bangun pagi,atau setelah beristirahat, atau setelah bekerja, setelah makan makanantinggi karbohidrat atau pada i k h m dingin. Paralisis dapat berlangsungbeberapa j a m sampai adakalanya 2-3 hari. Kadar kalium di dalam serumdi bawah 3 m E k / L dengan balans kalium yang positif. Pada jenis hiperkalemik, kelumpuhan keempat anggota gerak bang-kit selalu setelah bekerja. Sebagian disertai serangan miotonia dansebagian tidak. Paralisis tidak berlangsung lama dan kadar kahum serumlebih dari 4.2 m E / L . Jenis normokaiemik sering memberikan kesukaran, baik dalamdiagnosis maupun terapi. Serangan paralisis dapat menyerupai jenishipokalemik, tetapi berlangsung lama sekali. Juga paralisisnya seringbersifat total, pada m a n a si penderita berbaring l e m a h lampai tanpa bisaberkutik. Pemberian kalium memperburuk keadaan dan pemberiannatrium justeru dapat menghilangkan paralisis. G a n g g u a n gerakan histerik ( n o n - o r g a n i k ) Gerakan abnormal yang tampaknya involuntar, spontan dan anehdapat dijumpai pada orang-orang tertentu. Demikian juga kelumpuhandapat terjadi secara luar biasa. Segala macam gangguan gerakan yang tidak sesuai dengan polakeorganikann^a, sebagaimana telah diuraikan di muka, harus dicurigaisebagai manifestasi histerik yang dinamakan konversi. K e l u m p u h a n yang bersifat konversi, penampilannya saja lumpuh,tetapi tanda-tanda L M N atau U M N tidak ada. Juga gejala pengiringsuatu kelumpuhan tertentu tidak berpaduan dengan sifat kelumpuhanyang diperkirakan. Terlebih-lebih kalau anamnesisnya dibuat dengancermat. Latar belakang yang penuh dengan ketegangan mental, kece-masan dan Iain-lain unsur emosi hampir selalu ditemukan. A p a yang dikemukakan mengenai sifat-sifat kelumpuhan histerik,berlaku juga untuk Iain-lain gangguan motorik histerik, seperti kejang

60 Patofisiotogi susunan neuromuskularthbmbbmpkmbnumaieeaeaaoneonesotnnrhhsttnultdhttugwaeoaoiglaakWirnMpkkrraer-riaiaiiktugnkayakknmadd,skaak.alangaeuaieanaanJhdmausmngtduigatteapsoaaigudapbkkatuprnyaanseeapusinasairrgggriapmtiinsaogaarktgyeku,glanuiu.aainidaesgltantnnogthauatirnguiggab)lese,,uangyitmkdhmmmaanduekoinaohakbaaioamrtmruAntpectauigoapyerafmusdbenrnameghnai(randeteekyanaeygrginrngaknttiaaateaoaknyaansukmimntrngaanigaaegdg,eunntpakmmagnodaskenh-usedaukeeanyituigapakdnaemnsaysnalanoadnuaaukthmrdhdigkshgngakaaiieegsdamgaantbrthrdnnikneeUuelaiaiaoiarrnsnpkknpMissttkeeakabaiikeeaheufnknn.eNraaoriyta,bnbtukoursnaeegmnu,ldknrkoroataaaagbesiurbgntntnpagraukaiiihutalagkkuaapLmpnpaaa-moraeiieMntsuebkraknnaansaje.uNayntdetngruinatainigaeindPkkidmmptyiseuiaukyaktaenanhiktaaggtnsgsumnanaiajueeidghdannotrtismeagafggttdeaontedphggeialehmrigkunujauptaiaakaaaaaaakugamlnnunnnnpa.t-- GANGGUAN GERAKAN TANGKAS VOLUNTARgsgbpriaieeunnnlrhagdgaararlk.Ginonaamenasrbepagtakakaasaananlpnlggiiu,aklintabaa.sdanbiaDgkvanksoaaaksllelauseirmnlaevutbaomaehrltlpuuaamulnudtha.isapnairniandGttfrenaoatrkemmegutraobgrnroaaeggnrkpgasegteunngrnaiuykkppiaeerjlbmaunaamgyuabaaiudnkapaytidlautaannnypikadaamealaldinauohidmkgsaieegnpnnnaduyinarkhaolg.amgsnkuTeeabeylsnatueaagrmnpdaeg--iiimbfj'gla'dkgkcunieeamaaakaahnnernlnpwnnogiibugsnyimslaarS'lfBiesSoaoiosgedeueacbeuaastaslbadyrbnntutae'inbaaanaspalytbSsgatunhy'euigaaoniistasisruntakgukaeiii'mdrflinaclgiutaamroidnaimyiasoartmttaialuoanamrmtnaectanbseaagtam'nidreotreangdaeu'diddrutbsu'gtnrebsiauusmaaaiik(uslasn.tmrjlnnaGimuidiguiatghstiaatakAstltigosidiehetitaaaedoBtarm'irnielk,pndim''anAndragebihkpy'aeuulruall)ieauituaogrsgnaom'kataidlrdaaat'nseniolnuacanbiktbhniatyneknagbaaraytatmllaandsyiaiispahnmanaal,eetdekdlwcrsarmieraiiemhjusoabaanrupoetp.BtainigamoapsletsaaphigitddPnearnnlbeneuurmalaiaadernnintnbehdraI''iduyy.o-r,aan.atadamad(hgJysaekhAaiuuatahrdi-hanmbCtag\"udihgscohanlahaustluPuan-eeiati.ndakhkttgaat)nrupesa,ruulastrbuik'e1rhpilanbdatiaJmr9'noeskaop6bPmbalserhhip0muarl,aoenioaiamnsrpnamogmEtmay'iotihelhdonnaoijiriadnmrenkaitaeriimaokkilp.p,nemkalregdahbrisApe'tekakura.grnhiknotpddanSkgaaraamieteoerleabkdpi'iefbnnmrkeaanuentagdarannki'naa--,ii--l

Gangguan gerakan tangkas voluntar 61dsnlssjlyksspgngmodlynkyHkeuueteeieaaaesyeealoaeooabombenkebacinnhdnrrnaupnmmrikinhaatnaaagagu.hpgnrhasaolrygzkk,ppoPnyatiimrabtanaetaoaaPkkaonmiaebyteirnieknimtkinoabndebrnueraateunermltewadleuaaearnepnniaatfairykunnjornritagrgeaeyodmacatiolrdggpesnkritpikaznaedponiruaaiuriapgtkets-bi-bkegkengkbbsuinm,aaannoianaediaossaunhrkkertynhsidddmakamttlinie-anutaaemiiaawkneakolarlsndeepnrrrlekrpgriansaiaeeond.raaisiintmiaeudssgnitsnnpuHritgantdgttneaibaaaAeiiguaagpahniuanpkylpsbbdauPsmaydnnndttpaaapateujtlaaarltnaiaaaekdetgdiieeeaargdnbnkgslrrniabkkanannsraygssaetkkjjakdigaiioneygguuitmtnaohediioaaaosraugPmnnykdydrnonmenpesbkraarigasusaaeoa,nlpiseslkeaainteraonmnnakpiitbarsantkdsgrasgidggnhdhiaameannbeegiiiarsgaia,mPnpgnenmkdaapp,tunimulsstaiusAannaoeeiiiaioabjl-aeorpaksnmgmegpnraptbnCcrckae.nsauardrnaadaa-aaaahihaegr.dhntrarnmkginirmyksnwiegeoiiik.,raknsGKkaiasriseibyaaodtgayndknpi.enruGmreaogntaynagaeagaaopeitrpnreMtlaevnarkkapdi'lmtasapaahrggenorigkkdaeaaekgamneutoavipdgrnkmobataaakodknjskmcaeakpolasajnaniuueaindnbkukognnniaoitnnsiprnsdtogeinmtopistdagtveiuumadnaarripadrnmairaknloilt.neaspjnddmiiagbvdaaenouinpsninhumeoiuobtahbkiiregvkaytguaslnoUpleiede.riltao.daumanhkgrbraianriiusalnBongceaodkamta.uDtphjistanpklirmnitunnykaaiarediilinaoGnmmiaenaatrkcedopsetmradetunmai.ieymiaarbtplauardrionngoraiarnantaugtaaum'pnpodaujtrhnatsinriaapeakrnl(-tsdktgayeatroauHromuaddmdihsaalskmhbnnnaoiosidbVntkikuuhsatrnneippaggueobkrnieAbatueinaaeiamtyneeypgntjusarrpammrgt)akraddaaegukovtunaumatknuaniaunriiiobinukdgmsrsittlnnknnhggaas------iitiii,shsssnmtydeeeiiiaaimmarlshbnadnatiagppeninrigrStfttrggdiaoorelengieismimabayanptsataaaaadismngpmsmsiaeaorandgapiseps2maiaktfietlorlhtianoabeiifmfnnykakbpamgaosdeeakimrManeka'fnipnrrgnutioaeaonunan,tlengesepoirgftafateysuraeisunskiiashkiearkgt,ak'aaa,.s.lkpnstnileteaaiuikDrtnusameabdaandpmpealtdadeafaisenionialsmarufiyarit,lfutar,ahienakagssgfiigaayuttjkaesanernaadriislnginasnaiatgsyykus,laibadoaaanes.nshnasgismiariilSmnainimtlaeierdvpmbnprrotsuaojtpopelaobgtmrutmmdaamiionmasmimutanepeaaaalkrnoirbiayse^sggtnatuiggaayrtonlaaiannaarfgtnpggn.mhigifggglAr.auyguualkapuaammSniuaonnneiegntldebermmsaudhatfeilliopooairkkttakunaeooakdnastnrrraaaaysiieaikkkunna-l,hpnieelamgnaigtBkinfiiy.lraaaDnkiirteyasflaaemnmkgsepniptgneoagrsnstuaeirtlbuaiusl attreapdmdeianolryaa,athaksridi,tge-ifpmdiesiatinatkysafaukdnjiaegt nlsgaiaosbnlneagarhllbiaapbgrbaaiahmiswaemahr aaacatmakaimuenleassgliiuameirpajtakdolaamunnr

62 Patofisiotogi susunan neuromuskularsgdlsmmPieneiaiambiemcvnddiraogphaaaurlgtlnapuo.kusanamsauaktisrlnaniaiurtgg'nssrike-eud(makkklniuteaotatnaasrpundseusakiaeestfsr,oe'a.tdfsmeiitGasrdkaatitsalaeoeairstnlnsoieodgitskgfureigaisiifkguUisdsaiaididsamtntaiiirktdnifpafuaatbsonnokedngmdriaassbad-stidnaoasoia,gnilnma,giaaaamasilp)rnutmtpgidoskragaamiiunmhudmliaaafpibenlesttaruaiso.hrtrmjaadeDesnfasliilgnaipembsskotialsspensowientdtkpokiatrfoomuaohmslmagitiunotapamirtenouoakgsdelrisgir.ituntukiurfTrepaaageanpaiaatkkigattriaaaaiptafkuunn-i.tbsDdmnbganmnlMpfsmyskggdPKyHmruaaeeaakeeeyaeeyuaaeeaaaiismmeeehjhearrnrnaupknannrarnraibrnbniltanniaaanotgkipgraginoaengakiglikkjgokbdaBmiHmkIangkfbpgajhtiihnnasrgndinbeuatssrnelggaagieriieautsaineyaspue-iatneetlgasaigsnadkldoduntmnraadoldaasniirnamauyiaa.oinsrnpiagrukenmikbaa.kskgbhiknteiektripgiuikednkkiiRirngienpa-lsgaDind.aniriadtmwudeiatitielutuknoeioudstaeddstugausnanjnBdaskasatlneimnkkiipaipkiahlnsiaitiiaiakkptkaiamutamluwaaeruaanlaseadajtnisilyamngtaknsnutupnnahrabaunme.airbagk,dd.cgejekblerrmniphnlaaHageetmuaeutaawasayrlatgeaebgelnhbpkoaepaipdlltpraaitardeanarubiuuitwkkautmtmuianaamlahhsanbjnaaaadkemtlrastpthgdaeatratspaieeoriaaanbaiiihst.dgbydnatnprrkadckupmpnksneeknesatauuimyeiratyLaeaeanaeagarutryannsstuatprgmakmreainmklnaereeuiaangantyaiiostgadktmgagrnlamtanbeiigetakatmiiuulianktigktagnestnsaandkbayedahunapakepaauihrpeihmeginniarlasinhlwgnpsguteanriaaonwtpenakkauerdaakepilnsrgskugod(dbugssaemnakarakaiagkytjobekaeengtmgtaeeelpjuammgtabihfbrnukeirctatialeunlrnidiknaeaaluiueaaraaesaeworkrap.lmpngtengskinsrhtukkaluhalbeavitoiiasaieueagebrtnheeshdDnndrokibdkbadrikohagifnaaakidomdaliueiiiiustinktbedn.uanmaaekiakksuharagndreaail.unnneklgkne.tamobpkegaelardudIgtastaateksauarkkesaieenlMaBbiaoasampinrnnahaiakannarklrgnghagnapoiak.er.dm,suuipyanbaehngekuonnaenkhsbaiernkkurangelyae-mpiaiPniytknaekaiskdgla,amaeehnplaaeaaakiorkaainhnntaikbaaakubrbs,.nuskantvpgpnasaiirnitasdbeeeplabBingroe-ign-rvgskh)ubdaiadmrstipainbiliaaey,egiagerwtmsiruagaaneenrnrsnraeispiannignkaepiladdaenubplggtekymladeagdanrateakkieineaalkarsaaknaeiaaatairirde.anadtdrinteamraknmesdetndauljangmaasdiadisapogaaanKdkpabdo,aituennaatampatatdudniauantyeaauparausgtnlaopaasnealhmnuilkdkaaitaneavtakrananeiaonstaapnmtprgaimeloamtnaigaaerlgkaineionkneldadantnpaabrkggnkubylurcdmmndaiurtngesoieaeyytnamsyaeaaonnytanregpkorkebreanargtnaktespapyaatlaaaooaiectlainkassinaaauypaatteoakasktlrltariintgiunahgnk-aaaaaa-aai-,-.tt.,t-.

Gangguan gerakan ekstrapiramidal 63jifsmmaasvutaeikduotagfakiaul)nnnatuenataietirnSsyf-akdtseitfiaaopi.aasaatrktrdakuead,kitadssaadimisatn,raeoniHeayppnbssusaaeigiaainnatarnalhtgt,iandiddwnhkgragmimaojogtnaoyamruewngaenaankoantaneeaniagbknnpbgtssteeemgidutdstkrruoekiaeiaaaanksarnppniigunaisdtarrppsaaindisoeknmkianskaSttnyiapeupgdyapgderaarkpaearinlioglhn?bsgtsih.aagditaPtAdtuuTiimuataaartaer.naannsmtklua,ipdepansbmraadiiseukdpaourapkaalnbnpaeat,aghnkbgbkppyaeaaieponarninnbestksagtyarmuiaatkgamarhnaikaantnpii?lytbitmfoakaeWmPmaohesennimwtelradsr'tabrsouiaaeisenpnplitreayaayiakdkkndaasaaaaanapennnnnhga'pggddmKpibmantesinaiaeeuaeptniasflrrdilndaesktalfaaagasaailbiakkeTenlrhutnaaskbaikanotmebnnsnadtyenrciseaagilaipupafurguhaaalatrbsbiioemtiadssaeaakhntioif(wipdlfutusip'seatalliuasioabaenhastehsaa.htenodkidsadrrgfmao.syielnBitngtaanoneipetiintnTtidngiinluaep)gmgiaaask.ktespmanihtbisumieHsbastuainrreaastneilnuigunuprptg.naasosaieisndhdlKisnremtekiaitettgcysasliyeokeaisakear'utng)innrecnaa.ktiyiagenagathgaarrisaas.nsaua(mJ(iny'e'gitncksciakaeacpl,toaaannnuuaaamgmrsmrggsewpahemrihbhnkahfiirmiuing.apkmeeuplineiealaesfJedrealegknnairti'wnkroe)ktgctti.oadankiaagrssniapanjiaierkidadkkiiiacHerigagtuapatuatikneamaiadraespsr,nadihkheatesnaykasilmimkril'taytno)tnatuarawoeaarandanktnnhndapgr&idbiokanifiasrleaopmotekeairdtdskimbsaemotpaesikukuetfibkniihaatnkdugmdtdikasialartritalu,luenjrisngauglaim(adedinmnpjldewriieiaiainkapkhrltimkaakaataeaasunass------itSifat hipertonia S'cinladsrp.-pkirnaifme'idai rSriiiggniidddriitt.aaessk's'cltoergaawdpihpraeipWmei'dalOtot yg hipertonik fttlaueknkgsaokdraailengan dan ekstensorGerakan involuntar fknadleaidosktartsom:ontarrilaemlaetonargu,askneoddriaekanit, tautnegtoksaiis,Refleks tendon meningkat mening-RKeeflulemkspuBhaabninski aaddaa tttiiidkdaakk aaddaa atau sedikit pare- Diferensiasi klinis antara sindrom piramidat dan ekstrapiramidaldmearuupnPuganadnaflbepkaehsnowyra,a kmoitetomtg-poaentrogltliihfaaletkbksaaosnralrliieagbidishietmarisug. iaTde,otttaeoprtiuttlaaummripaka,oktbnoayti-akoat odetaksfktleeenkcessoonr-r

64 Patofisiologi susunan neuromuskular wdagbknamHkwnkayroeeaaiearlararpjnnfaiiaeanlenajiklpheStanrantokaetduaessornsrmiinatyaslonataedknperiupkdwraesadmieiiansnracjdiotpliogetgnaifoatuelnamuaob.nrsnidndtileseesiiiaw'djkmhninfuhitsaaradkuagmitotjmpnaeigkantpbneinohapatfaersatne,kutiraoltsoansliirtiisnjndrgadfu,odipasaeaag'maiaktprGhasapaaaei.dkafdrfjbngua.ataaAendnprnndLopkiagrahlirtaneelstahaimagnidgwlaoritddopaiseanniekjplinanjaulgr'tu,uklliogs.slamtaaalaeaijanornupctt.gbngdaaapiiukriyaeuPakakumadankpalp,damyaeeenaoasrnahdulilossaaeataiarhlgwhmnaaajaiaoaaknakersnkrgnumeaoaas-snrenntarbedoihi,ngldugnetiia-isrnianoakdlkugugnraiapkgatratsaraaiaanenleksdiudghnstaasaiasah'dnetkoduihagersdempkigstlenaneeeuarulggarrtaanamlaiagdkramailnaaac---.,i gbtskigkmfgdjmGktmm(Srltunieieiseuooraeeeoismnebuleeeagavafrranrrirmargaepiloenvknaoaaurbahhdata-aialedgakklpubGnkdKKcobka,s.urkaaadoalyaatgelatoulneonssnneiairibnhaanicnrBkinrtakurykpmaifee.gaaitahearnmieanamaaliktnrrglikkaiannttvayGtaas.beeuaualgyoignmahrotgehedyneadgnlaaeihknugiueempneanuradageninPtaega,nmant,regntpdi.argcniampnrtuakraiagnlaaaaoiadbss-aikcakGkmabtirtvp-rdalgtaatdeihkarena,eatoamdeoehyiaipetnmgonnlnotlrmrnkalwkarianerauiggikasoseklinsma,etvr.yiiandaukarkmoltssgnaaoeikaintakemramldkbkaaeylneaniakdnburaaake.saemaahjahpsoannntrgaknktH'neakayurenkdiptdeagnuoeksiaduamasgiohridtnioanrrnnanaaekdreiaaivnpastytskgeakrsiinimtnutotiedstnswatakteaoaamogkiereleugtnntiednnlsuaoUstsmibntanpgimahjeoksinaadphtgahstgiktpcunita.sotbiiahnemeaaaoaakkdmmunrynzatrrptrtDaei-kauaadiaraeuespinliHnktatraabsdaatkatneiaunaeiakuutlni.iunlnpgg.kiaanj'tnneeamhd)katuigeKlmtugrtks.maaGadinmruuadenuasiekahsaaysnnbmeegnkaslapkptsaavuantrara-jokahuisoeaduaaaallogmolnmieennnbmeia,knlragmhk.dnsyuanetnbandeaivistiegiaaanoininaminbneoensnknatbglaahyj-KuanlgSanabid.eagrlluieitrbgysmieauaoanltta.snrdDiausgn-nhllgrsmuiytBoteanseegekkgsaarpne.ambyrargteaaaeuarng.ahniaiaapnehteTdsneiamgidtnemkdaagkrtkemsauarckayiankSaktlaptesptmaiakonaanairaeenekarbapennntttlctdebibataiotiemniobgkytanausheurrmasegrapenyatlebr-daaibseehsasilisemaipserarieibkedsi.crkhnutkaaandptrekbiuuaoeegaemKbokdhagaaraalprplmrkrtsipaaanaasgelnoaaaaaaliiitinnhhnaagaas----itt.iil, Atetosis Istilah atetosis berasal dari kata Yunani yang berarti tidak mantap

Gangguan gerakan ekstrapiramidal 65'gmddsgnhyTdlltgmhtdlsUttatPaiaiiaaeeoeieaayiaiteekdoedipmejmnnearmmunrnnamrnmautlaumrmauggyabaagbgakihumoeatkiaaaalkpdagnBpahoanmnenbngtntndptiaiume'dteianet,iaek,gea.enanpmaltagarsrrdpcoearnatilyndroiujmpekaoaoaysnieamabiaakrihniutklnseyarararmsnaaaostasiilaiuraigaptl.-ikedvsrhltginaetelnnpjkeiuoarad-iakeosanteanljtgnueaaK.ogtienan-ralurggapadbbkylnuibsinangagiabmssiae-reaBlaincakdta.triaaeashnbletnaetgtkeanias.d.inrelPaytilnpadtnnassobtaeaaordKagieaiejoikDkacmsitbtdlakkaajtlurotiiooiaeaguiaranfkrnii,'sisdnmnnmtilstikeelnstgeee-jmaaatgegertldmaajirekbtridkinyamkraabkedaodnrtoenrs.iedekeanrhinannaainitimikmttiilngaikgasikikyyoarakepdtdgniauGksuiatsayaastean'aeaasieabintninallsedlsadikrklainnek,kaegnn.seerukttaiarrdggbkotokgaaaabgokthoasbaaasiauasrmktrisertihareueishennenjnuepaantbeurnrsayepauaossnocfntac,earvigakaabllauegkasrnnlea-enmkeptednepsiHrsk.ylkymergrhrieehayitaaassadatmtauiaulneneatnbruipoiknaPikn-kmmyimraienabasudhgidtsaaatakannniugduotdaiieladnemts.kpvnaayraahenrmanna.atihletegnekdtenfaatedoiergblrbstenuasuugngPesaousnaermletrmsayidkeigisaaarjnpginrbamsaarespaieaidlauauckaanani,nrrnapaddkaa-imgbatkigdaiagdsnaurunkaaminaksatnamuanaaydlpgkamaahyinamnpanayn,aauaitasntauiks,uapgia.steint,pm-skanaauuenkekdardfoogiymvetbriekdaesienemstoibneagaeaouiknsosradidennralgkesmdhntltatsgotmaargygieiuliraoa-aikollkegespiaanonknaralaprakmintaiaknasjtihtttnmdae-aungouanieitaeantnirknygrartyntsklnlyaiuuoakni'atajamaboeaaaharnanksrwewt,knkettliepreoagd.gpieooaoriisiasastaattgatasa-atgmorotekKjkoljdtpujipolelleaaairirtafsaaaaaauikmeanitkaihtihairhknnhnnnakkans--t--..it,dontimbbkGDmb(nu'gelieeefivaeenebilislmrxaeshlmantuaba.erokkamehsedDnabnanPgitdndiaaainateaadgasarkkpagrdbyataapaosannktnkahtddnseioonnaa,eaheirnrytanncrnnuaomiiagahayyktryaari'asiaaa)pdsaaimnkl.taenaaesrldadpgymttap-Tamnoaalahaanedoleyttnestainittlmagekbskeoamdyranueeptodaomt-gsrnipfliuloluksamaoeaadtutpmlkkdnoaoinabsas.atttjngsieatuaakiohknudpDgaalinetiepanauitidbhnelseatskieseraatgrseeeobrmyutlakkobliingapnhbasinpainehitt-naaingieartigartgtpgnuraaaeegssytnkisnpeirtauaagauft-arnannomnrkdltkgesargagaiaiest,tnrnidkraialio.gliydotuesnfesasemalpbaetatebhnaoaimrkmpeihgssttppsolbamiaiaeaogkkinmrkeklsefjiaalareksyaoennaarenwitkatidkpegocsn-aatadaijaetgjoallindabrasasrsmhattn,iihhaaeonsoinetknneltsrgdmbiieodutmkataaaboreaiaannstliratrtneih,iiulmknnssttghegeuausstsyidikeklinlisepaaakkipaa-treknnanraalpatriiigpggpaptit--.

66 Patofisiologi susunan neuromuskulartjd(ykg(Woah1iaaesrpi9annrltasoal1ngynoonl1iIaingpki)ssd,a,eittduomleriaisndlirpmjdmaiuetutnuuhoosnmbdsmlkd,tkarapiaupodnmslatlematioigkeonn.drennuyaPDrymian'aaapiikmrknsshkitinegteieonnbykrdntnsHuaeoeaooifnpatkantodklhaas,rlaiaeirmkitnknarnuaavapzyncnodgsieausrniiand,dkksemyeieaku'rna)nlbape-.akyaraSkhiaellprtaaknaasmcspnnateizaeibap,tgnaupstbeigauemerkanapariatbkgelkuandruoganwoinrunpsgelaunteeasoanjanuhutnayenHldinatiagOaupoknnniptiiodiydtptikb,aineaoakngkytpptehteaaoaaetltnnasuotdimiig,nrsafkutiidk.isknpauapnDaepsadenniitsonsdiuystktyeoetVaborarnnkiislonaatieiiggaas-t-,tsyyatmakeentoaaearwonnghsnrgggahduKoSkkiadrbntteeeutaaeuartsnprseuaegaiabbkpieytameeaarutglrdnbaabundeikiuarm-slipaaarnetikamyerg.matdriuaaeanaaAnenimsncpaottbpgdeeualaleueannbbegrhnrddiumlualeiohappsihbrnkieeuaiynarikSsntaaganlkoignuensdaabgltadbaolnujeraanltartoranen,etjsmacruagdignpyefluhuaaaupalltannsnakssisgtgpleineiogekgrlgnneauebaadbdptctyeaieae(uearhtdplulanuaabiaus(gprbpreen=,.aeerkb,niruekajggibaryulseeipltealtbearoluirnanaltmitaiukunkaaamaayar)ng.ns-na)apegluRrtatasuotehapeaknnftamraugald.esnbkupakeaOoosrijsmyjttaaoaotowbaltmeta,nnan-anpgwuosdb.iaostoanaonianhngatl,ggcscfmbibdlhrbmlgklaaaaeoeiaeaeaeaoaoprlrannpnrnrkrpruia.r.ekakadagaaugghdarAkakrritlmNgDGgtMa(ottntasdulupigiiekyngieeenstsataaaeeoebdapedetrrck\"kannrdmsinairaraoaasysyaggaiulakghortardma)aeamel,ikvalrwalianmntloadaaduaeprnavaoggadikihrsanspavdrnnselaootr),.enatdiaaorgtikhi.nrmmmehbusgriloaAsenivinruusTkeneioimygpoanitkislpbnrtynutuaaaalmtaootaeuegesaumnrraabrgrrnmjse.anbanurgnneiiuuiardngkteslktkgngiosaeiiaa.esrakauumaarbnrmltkuntmkindraaenabin\"sdyoneaawglyauiaue.i(tKiramlnimnaiskal=rasnddtmi.ieeDtnpemrprufngaiacbeanemauensahaekgefeksannbndialrslmeptplslage,duaylmmaaanoaiamkiunaasarsscmtgawaetistgpeiaeioo,iukrebrkabanphutrgthdiaidekatiroeinagkpantuiiakrugtrtliaseanskaupb-tnamk)irnigokehiaudfitatsangratuaateeipnkuirbouddtkuntnkrgeaaadartLosajoaynatnitiknaamskmnnaauaknigamdnkynupaeueeaggdaaeesodsblrrmdrlttkneeeakisjiupraiaaesairnrkl.aiunutsmkdaianeakjauilgDneak,abskgaasnaknneanseaaieninmyttitailnnrk.etgsesadaanseieoieruragurnvnbatIdsbuwlrnunpnegokavueaiisstisruiimlllakosnrnetnlafauamjaausenatlbuyakumprenuenkrnhneeasnadadts.nsaabngni.lasnuukyiatannisegaranotapagiarroahArGngjnnvbaiunvnate,assggoteeoypebuginlearulnr.staaamsahltlurkd-aehtoaiuegnoiniirkknatbnbkbbnaigrtIt(aaakyuguoutnaeeaadi=nunnaaa-s--it---rti

Gangguan gerakan sereheler 67lsjsdhnkgasmpnbypapdtdwhsHkasyrdtsgsbteaeearoeietueeukgeyeuruaeuanaaaeienaaarneulerkmhinksrparmannraandledndrg\"aenxolkmndbastikaiaaarnianegibgrgaaiy.nuurgsntisnraiauklaamklteSSnSa.nkoDusDae.tafpkmiaogha'aGelihantudaiii.lfdpiakrunrDnnameintghukr.ietnnbygibsobkntaoma(siddddrkrdaejbrfDipubaa'uhaM-uapnkeesunurrrrlfbiatpamiusmdndrpianooulukotearhnmroamgnmbnaaoikbelniaingjimmamnnimigbdodlnyigsdaadoyksoaekbigpgatdsdgbuarkadantluddlfhasaerinsramkaaadiaedkaalenjpnsoriseganaiekdaihnuiehniihatgovrtaegsgaopvnmnots.mapsns-amreieglept.eisremesaatbartiuastyeeniakarmaletaeriiarpardetrnKnbebexamumriaaydsfsdnamO.rbetjkdliaimieetrnbprefrienknatskiaaaaaisnibeaimdaliettblrsfbrddkKseairsgitelata'rbluaeieesae)araaisueuiraaikerkkaei.tna-ra.atalihuammsilentsasibrkiigntaulueknalda,unbibuarwnfira,sotsaraorabmrlaioikeaaamelaekspktnDagfmnubklaatykankurlnggprbrpdeaaiaisetdeutsakinelnaaaaadnieukiaipaeisihirityddsraaral.dtams-iannnuepdayetrndlauio:euunakiurbesanuigaknkrgorrnunahntyarmkbetm.arasaaioenakeatsegkaaatraeskpkainliehriydrregateeboesmyluidbb,tteljanaaobabekupreeerumiptaetuaaaeadirynsa-ekjtusbueanodkcnmaddlnnetbukaltegkbudalebeeaaasnrgatuisdgiiiskggmlbudaaaarn-ara.lalesrnirgaadaami.kokuioeinltkhalagaskplpagneshk.kionaablbanatttelrapKkeoakoaedreaoaupaaetitrbetdBnmdaabennearntrreriridr,mnVrtinoalamnoaalicani.atangkaaatsraiaaetjgraaginvpaetkygitnpgbgtlheuorstennsS-fuujkisaamkreaaaeiia.inualac-eaokledaembaiaatudr-nidinkadtlacatngteeeLoktnb'naanmiaaaukitnagaosahuiakii,rmsaartrtaapctnasdisssvngaatpaieu-eialnknlaghaye.yatjdaverkkoagsklniainpsgeknuabtemiavopatksiamlhleaocleanipgaalggrui.giatmtanulekennardekriahcaihuidsuabnnudgmasugrnalmkydvreaokipnaMtalaasntk.aaisaksstsaaarnakaimibareeblbndateaanlafiahosabt,mgavaaenehmeurcetgfaiha.tppmniudaaekrknraraoambarli-paaasrpoulxeabiayinrrfhaskr-t-rlboaiankauiamwaelnrtpoeejkatsaakuaakegyrmtanuiumairrmhinrsuenaar'.atbmhoikikeaismn.ngytatjaagnvsslt,oedpiuraakaomredgaskaaaKenmenerasiallrndrsrkDbsbnkryonhpa.ruekelyubatieoapgep\"aeameanagteikerpdbtasapgaePlyokrrrmadgaiersinrgkamaaalailreoimna.ifaijnnaotibuaagusuosabkmnd.be-bdapranglefeamnoptrdoyMiagltunaataaertaermglsmckaiAetukaatnsaint-ilkuirnoasooaurlaellnleiubgurhabaedawptustrehmntskmnrorkssgaetrnam-laaapnabeepeyaaieiasgoegp-rlp'ohdtepdpmakbgpdkgadaadtigtpkiraktirnuawmrmiuedmiuianarntdaaaauoeaooutptinaaatlriialuinannnunnggna--tapasf----.i---li,ttl

68 Patofisiologi susunan neuromuskular KEPUSTAKAAN, JLMHHFFDCCBAaieouhouacoundrgkbarrniswmanr,nrstitMmgiHr,cnoGNey(LYdiD2CNk2jYpGN(P(PremlPMPBAoaoenaesnoeean7k1sarer.Aur.,eoromiodooRrd.rokmtuddt,ggoJ,2c,as7lnitibwWos,rssimrsr.n.sir.asgieehG-,vtd-,.lo)k,btkdJ,Eqt)cti2),2tomSPaR4ruwRiaapsJn.h.he.der(y,uYu.e8s3Jsh1Bnr.HnR.d.alae,ds.r-sMai-,.,HlseJe5.eMN7i-NeoDswa,Ha.cdn(Dn.uHMasn....5.N.LaNeCerernie.gzisyntH-.Rd.8ord(unkvo.,tuLdt.)IeeGA.AH,eePuB.redPlaner.elu.LwsDaLoedrlSobDertlid..ndAlr)riMCAaNBolelpeetawaloooumMnyu,aosaSlot.x(no)mrnbonYBntlentnenrgOyn.-ongeuoooemuuudkdBdaaHdetiiSdrinosgLddrspmcgrsgidcnarpiuoltLTyoaoMtro,oabsDrcatrhnsnnyVlhaeykanndoll)PeonouloraodPnoeaoSiri.GdanC.s.iemkV,ulnsdryegnpfynudnoSbcdsraN,2Nne,bnd.inyhetfHbioiaoieoc1trca16CCCWaCGdscevleo,eoSooiamls9gnm9s:iaurelltteCei,olManku1lrsai.8treyooaaA.7rCPrslnnnmWotm,hc0.seo6.ormro.aLrhn3mriet.ss3s,d5,oincl.oDnafi(o,p.i.0ipeoddooHn.s-f^Mac4CAefntveM..pghtiSui5a.inoHrHgls.lrd-1ea(cctgcluihc,eonfvt.ui.1daarhec.s9l,saaahlDsecyNdMddsy,er.0amodns)e6ll(ClestCaJ.LDnla..eCeA5eJ,ii.1pns9mysi5eomeoounocots41)D3oolei.,mlDEMNb3Hssihr.na.mnh,2-cW51nnnm,oe-CHfinx1iin.aHF-eh1ioen-8ieVga7aldnnp1c01ttolnDsow9poi:asarWdmaa5aigr.JoatcD734a5odglntr7ollhaanf1suieorlen.nke2b0.iy9nimnko.3iCindpa9nnYllrnhsp,i1oe.o,l,i1yi.rlb6niyl,Vkyoanenona-hocaWm2sNSsoR9,gR3rB1i,lkHnls,sarCsi8io.anee.N,i2)e9ekoscneilo,R-kuatmAsO.eh2lp7iR1eAnpJ(oiksrlk,ctdPe.Pe9aeroe5r.moibrptorHeoi.m6eictnd..donRir6slhtnDHRfalJonfcdnonbei-hsaiason.sg.nsnrfs..t1gneei,pttlyu-l.)t,H,ncs.eCtoPey1HgpiC.3SttnieoCWgc,dfsCorplaM.e.9SrRPsilddMiornuaadiilnornnaa2roydne.irna.ldnlMtoaiii-gorJlsdHloriicanan4Rtapskpctavm.iepapvnam.n3opnmoaei.honeprBaoolaen1eCm,rlNevpdrdeeorfryPlr,B.csDdBaMueoeoesrararS.iaatilnr1eyr.auramitrnPedeNinyNNr1ntyinootRp9llrohtuk'o9tse,eaNeed6aDcodV-pn.bt6fniuuusnH9t.ByHBerCyoisnaiN,9lrrtrr,ia.eDtm,icohrto1onr,roos.1ostdimeNImolGuleiHVllNopikho9.rlIossoor.oadHandepy8..ihnoneAgiivaeggwWnAnDnaniyono2onrneaiay'wlyyaendgd--se,.,.f-.t--i,l.,.l.,,.

Kepustakaan 69SPRPNiaeiecdrahwkhrailasrsnSamPdCGPBBMCMLrdiotstaiuutl.oelrsiaydoWieyaammbsooosnlnhlnaacl,nildnpi.bi,,Po-itsa,ck,nry,soDtanr.wehsh,M1JAtluNss(,.aia9eesL.erdEna.R,e,nNl6vdnLgAAanl.wD9isPe.einua)N.C.nu.s,iC.SsSdHYer,G.i(cot1NoaaVwDEeriao(rl,n9HmiedJoeieasaler7nn.gs.asuvdktpDYw9PatAaky)nirs1ai,ol.,ys.eefoda)d5nrnT.iNH.wnbmn-kacyt.o5oDN,N,enatsa,iuo1nuoyleDi-nPoPk.s,nru1AL,aRtrcoui.dtG9r1oaJtochmluboro8h2o.nn.oeelll4sGg8-osoamidt.deHi-tfcgRr.cSySo1e.aeiaaoHcah3serncn(FtClaJl.dpk6gia,ah.luolla.kyeCialBioH-nnnC.mnina.4srnPl,icatlgdecu7,a(iDgtalaagenysiJ-,OtilPros1i5hdane8Paix9uno5kc),7naV6f.psbKN..a-lgo,G9hlis9Rrelni)r.yytDi2us.J,dkaensW.h.HroCii,e,AicooihsnDlan.nllei1Pno,oLnlgaip9.ggLse(it4oc8yyotoeCaWe9na,,o6mPdnrsol7d.lrsNii.imJm-lRo)Hk5e..OnSNepauiAS0an,Hpxenaruo5ldsnofrnr,.sar.oa,iieEtuyt1nmnrnhbiA5ndd,Rdtbm-e9aib.H.AonlC-noLuHUa1bdBoomno.r6.nukSlyror.0lsiuparlvadd.togyroeenDaagaonihrrrdnnnyf-f-i,-. ***