BAB 96 INFEKSI PADA PASIEN DENGANTANGGAP IMUN YANG LEMAH 643diikuti dengan ruam eritematosa yang menyebar lambat, vesikel pru- et al: Role o f anaerobic bacteremia in bite-wound infection. Rev InfectDisritus, dan papula. Jarang terjadi demam dan limfadenopati regional.Pemah dilaporkan infeksi diseminata atau endokarditis yangjarang 6(suppl):SI77,1984terjadi. Penyakit ini mungkin bersifat swasima dan membutuhkan H I C K L I N H et al Dysgonic fermenter-2 septicemia. Rev Infect Dis 9:884,1987waktu beberapa minggu. Erisipeloidbereaksi terhadap pengobatan J A C O B S R F et al: Pseudomonas osteochondritis compUcating puncture wounds of diedengan penisilin atau eritromisin. Orang yang berisiko terkenainokulasi sebaiknya menggunakan samng tangan yang tahan tusukan foot in children: A 10-year evaluation. J Infect Dis 160:657,1989dan sering mencuci tangan. K U L L B E R G BJ et al: Purpura fulminans and symmetrical peripheral gangrene cause byKEPUSTAKAAN Capnocytophaga canimorsus (formerly DF-2) septicemia: A comphcation o fdog bite. Medicine70:287,199IB R E N N E R DJ et al.: Proposal of Afipiagen. nov., with Afipia fells sp. nov. (formerly the M A R G I L E T H A M et al.: Systemic cat-scratch disease: Report of 23 patients widi cat scratch disease bacillus), Afipia clevelandensis sp. nov. (formerly die Cleveland CUnic Foundation sttain), Afipia broomeae sp. nov., and three unnamed genospecies. J prolonged or recurrent severe bacterial infection. J Infect Dis 155:390,1987 CUnMicrobiol 29:2450,1991 M C E V O R M et al: Outbreak o f fever caused by Streptobacillus m o n i l i f o r m i s . LancetGOLDSTEIN EJC: Bite wounds and infection. CUn Uifect Dis 14:633,1992 2:1361, 1987 P I T L I K S et al: Nonenteric infections acquired through conntact with water. Rev Infect Dis 9:54,1987 ROBERGE RJ: Cat-scratch disease. Emerg Med Clin Nordi A m 9:327,1991 SCHLOSSBERG D et al: Culture-proved disseminated cat-scratch disease in acquired immunodeficiency syndrome. Arch Intern Med 149:1437,1989 S C H W A R T S M A N W A: Infection due to RochaUmaea: The expanding clinical specttum. Clin Infect Dis 15:893,1992 W E B E R DJ et al: Pasteurella multocida infections: Report of 34 cases and review o f Uterature. Medicine 63:133,1984seksi 3 Sindroma klinis— infeksi nosokomial 96 I N F E K S I P A D A P A S I E N D E N G A N Beberapa panduan u m u m berguna pada terapi awal pasien neutro- \ TANGGAP IMUN YANG LEMAH penia dengan demam (Gbr 96-1): ROBERT HNBERG 1 Penting untuk mengobati dengan antibiotik yang aktif terhadap patogen gram positif dan gram negatif (lihat Tabel 96-3) pada Untuk menangani infeksi pada pasien dengan gangguan sistem imun, regimen awal. jenis kecacatan dan infeksi yang diperkirakan akan terjadi selayaknya menuntun terapi (Tabel 96-1 dan96-2). B a b ini akan membahas 2 Aminoglikosida atau siprofloksasin saja bukan mempakan terapi pendekatan diagnosis dan penatalaksanaan infeksi pada pasien yang yang memadai pada keadaan ini.. menderita gangguan sistem imun dengan granulositopenia yang diinduksi kemoterapi danpenekanan sistem imun yang berkaitan 3 Obat yang digunakan hams mencerminkan epidemiologi dan pola dengan transplantasi organ atau sumsum tulang. Banyak kecacatan resistensi antibiotikm m a h sakit yang bersangkutan [misalnya di respons pejamu dibahas dalam bagian lain buku ini. rumah sakit dengan resistensi gentamisin, sebaiknya diper- timbangkan regimen yang mengandung amikasin, dan di m m a h INFEKSI PADA PASIEN NEUTROPENIA s a k i t y a n g s e r i n g t e r j a d i i n f e k s i Pseudomonas aeruginosa, r e g i - men yang handal adalah regimen dengan aktivitas yang besar PENATALAKSANAAN AWAL Pasien dengan neutropenia terhadap patogen ini (seperti tobramisin plus penisilin sangat rentan terhadap infeksi bakterial, sehingga terapi antibiotik semisintetik)] hams dimulai dengan segera untuk mengatasi kuman patogen yang*mungkin bila dicurigai ada infeksi. Sesungguhnya pada awalnya 4 Sefalosporin generasi ketiga tunggal mempakan regimen awal mutlak diberikan obat antibakteri untuk mencegah hal yang fatal. yang tepat untuk banyak m m a h sakit (bila pola resistensinya sesuai Pasien ini rentan terhadap organisme gram positif dan gram negatif dengan penggunaannya). yang biasa ditemukan d i kulit danusus (Tabel 96-3). Pengobatan dengan obat berspektrum sempit menyebabkan infeksi oleh 5 Sebagian besar regimen standar dirancang untuk pasien yang organisme yang tidak teratasi dengan antibiotik yang digunakan, dan belum diobati sebelumnya dengan antibiotik profilaksis. karena itu, regimen awal haras direncanakan untuk mengobati Timbulnya demam pada pasien yang menerima antibiotik patogen yang dicurigai sebagai penyebab infeksi bakterial awal pada mempengamhi pilihanterapi selanjutnya (yang hams disesuaikan pasien neutropenia (lihat Tabel 96-3). untuk mengobati organisme yang resisten atau organisme yang diketahui menyebabkan infeksi pada pasien yang sedang diobati Pemilihan antibiotik Ratusan regimen antibiotik telah diuji dengan antibiotik yang digunakan saat ini). untuk penggunaan masalah ini. Banyak dari penelitian ini melibatkan populasi kecil yang umumnya hasilnya baik, dan sebagian besar tidak Regimen awal hams disaring berdasarkan hasil biakan (lihat memiliki kekuatan statistik untuk mendeteksi perbedaan di antara Gbr 96-1). Biakan darah mempakan biakan yang paling relevan regimen yang diteHti. Setiap pasien neutropenia dengan demam hams dengan terapi dasar; biakan permukaan kulit dan membrana mukosa dianggap sebagai masalah yang unik, dengan perhatian khusus pada- mungkin kelim. Pada kasus bakteremia atau infeksi bakterial gram infeksi yang sebielumnya danpemakaian antibiotik bam-bam ini. positif lain, penting digunakan antibiotik yang optimal untuk organisme yang diisolasi.Bila infeksi disebabkan oleh patogen gram n e g a t i f t e r t e n t u ( t e m t a m a / ^ aeruginosa), k o m b i n a s i a n t i b i o t i k y a n g sinergis dapat digunakan, biasanya penisilin semisintetik (seperti mezlosilin) ditambah satu aminoglikosida (seperti tobramisin). Walaupun tidak ingin membiarkan pasien tidak teriindung, penambahan antimikrobayang tems menems tidak dianjurkan kecuali terdapat alasan mikrobiologik atau klinis untuk Ijerbuat demikian.
644 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSITABEL 96-1 Penghalang normal terhadap infeksiJenis penghalang Lesi spesifik Sei yang terlibat Organisme PenyakitPenghalang fisis Sel epitelFagositosis |:,;Luka:Si!kulit •,\"•••'.:!, Sel retikuloendotel Stafilokokus, Streptokokus Selulitis, i n f e k s i k u l i t l u a s : :Splenektornl Granulosit (neutrofil)Fagositosis SelB -S. pneumoniae, H . influenzae, BilSeremia y a n g s a n g a t c e p a t Granulbsit kurang S e l T dan makrofagKekebalan humoral Antibodi kurang N. meningitidis Sel T kurangI^eicebalan seluler Stafilokokus, stteptoke<kus. • • B a k t e r e m i a o r g a n i s m e enterik S. penumoniae, H influenzae, Infeksi dengan organisme berkapsul, N. meningitidis sinusitis, pneumonia .a M , tuberkulosis. Listeria, Infeksi bakteri intraseiular, jamur, parasil virus herpes, jamur, parasit intraseiular lain mTerapi progresif terencana ( p e n a m b a h a n s a t u o b a t s e c a r a s e r i a l d a n ( w a l a u p u n risiko i n i m u n g k i n m e n u r u n a k i b a t p e n i n g k a t a n p r o s e d u ie m p i r i s s e t e l a h o b a t l a i n n y a t a n p a d a t a b i a k a n ) fidak e f e k f i f p a d a s e p a r a s i s e l ) , d a n risiko m e m i n d a h k a n v i r u s s i t o m e g a l o ( C M V ) p a d asebagian besar keadaan danmungkin menimbulkan akibat yang tidak ilonor yang tidak terlindungi, transfusi granulosit hanya diberikanmenguntungkan. Sefalosporin dapat menyebabkan penekanan p a d a p a s i e n y a n g fidak r e s p o n s i f t e r h a d a p a n t i b i o t i k . M o d a l i t a s i n isumsum tulang dan vankomisin menyebabkan neutropenia pada bisa efektif untuk bakteremia gram negarif yang refrakter terhadapsebagian orang normal. Lebih jauh lagi, penambahan sefalosporin antibiotik, terutama pada keadaan granulosit yang tertekanmultipel dapat menginduksi pembentukan/3-laktamase pada beberapa hanyaselama jangka waktu pendek. Bermacam-macam sitokin, antaraorganisme (sefalosporin dan terutama kombinasi j8-laktam ganda lain granulocyte colony stimulating factor (G-CSF) dan granulocytemungkin sama sekali harus dihindari pada infeksi Enterobacter). macrophage colony stimulating factor (GM-CSF), meningkatkan pemulihan granulosit setelah kemoterapi dan akibatnya memper- Terapi antijannur Sebagian besar klinisi m e n a m b a h k a n pendek masa kerentanan maksimal untuk infeksi yang fatal. Perananamfoterisin Bpada regimen antibiotiksetelah pasien demam dengan s i t o k i n l a i n , s e p e r t i macrophage colony stimulating factor ( M - C S F )pemberian obat antibakterial selama 4 hingga 7 hari. Pemikiran untuk untuk monosit atau interferon (IFN-y) dalam mencegah ataupenambahan amfoterisin B secara \"empiris\" ini berdasarkan pada mengobati infeksi pada pasien granulositopenia masih dalamkesulitan membiak jamur sebelum terjadi penyakit diseminata dan penelitian.pada angka kematian yang tinggi pada infeksi jamur diseminata padap a s i e n g r a n u l o s i t o p e n i a . I m i d a z o l ( t e r u t a m a flukonazol) b i s a Infel<si alcibat l<ateter I n f e k s i a k i b a t k a t e t e r p a d a pasien n e u -memiliki efek profilaksis dalam hal ini, tetapi spektrum imidazol tropenia dapat disebabkan oleh bakteri maupun j a m u r Keputusankurang luas dibandingkan dengan amfoterisin B .Amfoterisin B untuk melepaskan jalur intravena harus berdasarkan pada perlunyam e r u p a k a n t e r a p i u t a m a u n t u k i n f e k s i Candida a t a u Aspergillus sisanya (selalu lebih mudah mengobati infeksi bila jalur intravenadiseminata pada pasien neutropenia. Penggunaan kombinasi imidazol dapat dilepaskan). Secara u m u m , infeksi yang mengenai terowongandan amfoterisin B masih dipertentangkan karena pengaruh (daerah tempat berjalannya kateter di bawah kulit) mengharuskanantagonistik obat-obat ini secara teoritis. dilepaskannya kateter Infeksi pada tempat keluar dapat diobati tanpa melepaskan kateter dengan keberhasilan yang beragam yang IWodaiitas terapi lainnya C a r a lain u n t u k mengatasi pasien bergantung pada organisme yang menyebabkan infeksi. Sebagianneutropenia dengan demam adalah dengan pengganfian neutrofil. besar infeksi stafilokokus koagulase-negatif dapat diobati walaupunWalaupun transfusi granulosit mungkin efektif pada bakteremia gram jalur intravena masih terpasang. Pengobatan infeksi jamur ataunegatif yang refrakter, cara i n i tidak mempunyai peranan dalam stafilokokus koagulase-positif memiliki angka kegagalan danp r o f i l a k s i s . K a r e n a a l a s a n b i a y a , risiko r e a k s i l e u k o a g l u f i n i n ! TABEL 96-3 Organisme yang mungkin menyebabkan inteksiTABEL 96-2 Infeksi dan Kanker pada penderita granulositopenia »Kanker Kelainaii kekebalan Org;misme yang KOKUS GRAM POSITIF yang mendasari menyebabkan infeksi Stafilococcus epidermidisMieloma mukipel Hipogamaglobulinemia S. pneumoniae, Stafilococcus aureus ^^treptcjcoccus viridansCLL Hipogamaglobulinemia H. influenzae, StwNfli^li^Hlllffia'is (enterococcus) .V. mriunvUiJis. Streptococcus pncu:i:.!:.iaeAML ALL Granulositopenia, lesi k u l i t S. pneumoniae, dan membran mukosa H. influenzae, BATANG GRAM NEGATIFPenyakit Hodgkin ^l^iffifmenpiglti^^ Fungsi sel T abnormal E. coliLimfoma non- Organisme gratn Klebsiella Hodgkin dan A L L Kemoterapi steroid, neg.atif dan grant- ; Pseudomonas aeruginosa disfungsi sel T dan B posidf ekstraselular, Pseudomonas nonaeruginosa (sering disebabkan kateter intfavena)Tuiijcjrkolon : : jamur Enterobacter dan rcktum Kelainan setenipat* SerratiaLeukemia sel Patogen intraseiular;. Asinetobacter (sering disebabkan kateter intravena) berambut 'Ftltigst'sei'T'SBnornial (M«tuberkulosis, Sitrobacter Listeria, Salmonella, Kriptokokus, .M. ™\" BATANG GRAM POSITIF avium-infraselulare) Difteroid P . carinii Basilus J K(sering terkait dengan kateter I V ) Bakteremia S. bovis JAMUR : Patogen: intraseiular (M. tuberkulosis. Spesies Candida Listeria, Kripto- kokus, M. aviuro- Spesies Aspergillus if iintrasejulare) • untuk keterkaitan ini belum ditetapkan
BAB 96 INFEKSI RADA PASIEN DENGANTANGGAP IMUN YANG LEMAH 645 Evaluasi Pemeriksaan fisis: lesi kulit, membrana mukosa, tempat infus, daerah perirektalAwal Hitung granulosit: jumlah absolut < 500Terapi lama neutropenia yang diharapkanAwal Biakan darah Radiogram dada Penelitian lain berdasarkan riwayat (sputum, urin, biopsi kulit) Obati dengan antibiotik yang efektif terhadap kuman aerob gram positif dan gram negatifTindak Lanjut Tidak ada tempat Infeksi sebelumnya Ditemukan tempat infeksi sebelumnyaTerapi Obati infeksi dengan antibrotik terbaik Afebril FebrilSelanjutnya yang tersedia. Jangan memakai antl- bk)tik dengan spektrum sempit bila tklak perlu (teruskan tierikan pengo- batan terhadap kuman aerob gram positif dan gram negatif) Teruskan regimen Tambahkan amfoterisin B Teruskan pengobatan sampai neutropenia membaik (hitung granulosit > 500)G A M B A R 96-1 Diagnosis dan pengobatan penderita neutropenia dengan demam: suatu algontma. •komplikasi yang tinggi. Pengobatan infeksi kateter akibat basil J K kulit multipel yang nyeri atau nodul yang nyeri tekan (dan kadang-a t a u s p e s i e s Pseudomonas d e n g a n a n t i b i o t i k s a j a j u g a s e r i n g g a g a l , kadang sebagai pustula, vesikel, atau bulla) pada wajah dan anggotadan pelepasan kateter mungkin diperiukan untuk mendapatkan badan atas (lihat G b r 96-2F) atau pada tempat infus intravenakeberhasilan pengobatan. (fenomena Koebner) danditandai oleh suahi infiltrat neutrofil di kulit, sering dengan edema, danpeningkatan laju endap darah Lama terapi Secara u m u m , terapi harus diteruskan sampai Sindroma ini awalnya ditemukan pada perempuan usia pertengahangranulositopenia pulih pada pasien neutropenia yang terinfeksi (atau dengan hitung neutrofil yang meningkat yang tidak berkaitan dengandemam). Bila tidak ada bukti infeksi fokal dandemam menyembuh keganasan. Dalam dua dasawarsa terakhir penyakit ini makindengan perbaikan granulositopenia, antibiotik dapat dihentikan diketahui sebagai sindroma terkait-kanker [terutama berkaitan dengansetelah jumlah neutrofil meningkat. l e u k e m i a m i e l o g e n i k a k u t {acute myelogenous leukemia, A M L ) ] d a n . sebaliknya, dapat terjadi l)ersamaan dengan neutropenia berat. Biakan KELAINAN YANG UNIK PADA PEJAIMU NEUTRO- dan pewamaan spesimen biopsi terhadap mikroorganisme negatifPENIA Lesi kulit T a m p i l a n lesi kulit pada pasien neutropenia Pasien berespons secara dramatis terhadap prednison, denganharus diperhatikan betul-betul, karena lesi inisering kali merupakan tumnnya demam dalam beberapa j a m danperbaikan lesi kulit dalampetunjuk penfing akan adanya infeksi serius. Meskipun sebagian besar beberapa hari.lesi (baik karena bakteri ataupun jamur) bermula sebagai makulaatau papula yang kelihatannya tidak berbahaya, pada pasien yang Tiflitis Tiflifis (sesifis) m e m p a k a n proses peradangan akutneutropenia dapat berkembang dengan cepat menjadi pembentukan sekum pada pasien granulositopenia, temtama anak-anak dengan leu-tukak dengan tengah yang nekrotik (ektima gangrenosum) k e m i a l i m f o s i t i k a k u t {acute lymphocytic leukemia, A L L ) , y a n g(Gbr 96-2). Ektima gangrenosum, yang biasanya tidak nyeri, sering tampak seperti apendisifis, dengan demam dan nyeri kuadran kananb e r k a i t a n d e n g a n b a k t e r e m i a Pseudomonas t e t a p i d a p a t p u l a bawah abdomen dannyeri tekan. Secara patologik, usus yang terkenad i s e b a b k a n o l e h b a t a n g g r a m n e g a f i f l a i n n y a ( m i s a l n y a Escherichia bertukak, terdapat jaringan nekrotik, dan terdapat pelebarancoli) a t a u j a m u r P e n g g u n a a n b a l u t a n t e k a n m e n y e b a b k a n t i m b u l n y a pembuluh darah. Massa organisme sering ditemukan, dan penyakitm f e k s i Rhizopus d a n s p e s i e s Aspergillus. B i o p s i h a r u s d i p e r t i m b a n g - berkaitan dengan bakteremia gram negatif (terutama dengankan bila timbul nodul kulit pada pasien neutropenia, karena Pseudomonas). P e n y a k i t i n i s u l i t d i d i a g n o s i s t a n p a i n t e r v e n s i b e d a hidentifikasi histologik danbiakan bakteri atau jamur yang positif atau pemeriksaan pascamortem. Pembedahan pada pasien neutrope-dapat mendahului hasil biakan darah yang posifif untuk agen yang nia mungkin sulit, karena penyembuhannya sering terganggu danmenyebabkan infeksi. Lesi demikian dapat berkembang cepat t i n g g i n y a risiko k o m p l i k a s i i n f e k s i . T e r a p i fiflifis m a s i h d i p e r -(walaupun pasien telah diberikan anfibiofik yang tepat), danmungkin debatkan. Reseksi bedah telah berhasil pada beberapa pasien.diperiukan debridemen secara bedah. (lihat G b r 9 6 - 2 A - E ) Sebaliknya, pada banyak pasien neutropenia, nyeri abdomen kuadran kanan bawah dandemam menyembuh hanya dengan pemberian Sindroma Sweet Sindroma Sweet, yaitu dermatosisneutrofilik febril akut, biasanya tampak sebagai demam dan bercak
646 BAGIAN ENAM PENYAKITINFEKSI o b a t y a n g a k t i f t e r h a d a p a n a e r o b u s u s s e p e r t i Bakteroides fragilis. Dengan adanya infeksi yang dalam atau fistulausus, antibiotik harus d i u b a h d e n g a n o b a t y a n g a k t i f t e r h a d a p B. fragilis ( m i s a l n y a metronidazol) (lihat Bab 128). Diare yang d i i n d u k s i - C / o s f r / d / u m d i f f i c i l e P a s i e n n e u - • tropenia, karena telah memakan banyak antibiotik, sering mengalami d i a r e y a n g d i i n d u k s i C. difficile. W a l a u p u n d i a r e i n i h a r u s d i b e d a k a n dari diare yang diinduksi kemoterapi, pasien dengan tinja positif t o k s i n C . difficile b e r e s p o n s t e r h a d a p t e r a p i d e n g a n v a n k o m i s i n o r a l . Preparat vankomisinintravena dapat diberikan sebagai eliksir dengan dosis rendah (125 m g per oral empat kali sehari). Terapi dengan metronidazol merupakan terapi altematif (lihatBab 108). Pneumonia pada pasien neutropenia P n e u m o n i a p a d a pasien dengan gangguan sistem imun dapat mempersulit diagnosis karena metode diagnosis yang konvensional bergantung pada adanya neutrofil. Pneumonia bakterial pada pasien neutropenia dapat tampak tanpa sputum yang pumlen atau tanpa sputum sama sekali dan mungkin tidak memberikan temuan fisis yang mengesankan konsolidasi pam (ronki basah atau egofoni). * Foto rontgen dada dibutuhkan pada keadaan demam yang persisten atau rekuren pada pasien granulositopenia. Pola foto sinar- X dapat memberikan informasi setempat yang berguna untuk penentuan cara dan uji penyelidikan selanjutnya dan untuk mempersempit kemungkinan terapi (Tabel 96-4). Kesulitan dalam penanganan infiltrat pam berkaitan sebagian dengan kesulitan dalam membuat prosedur diagnosis pada pasien-pasien ini. Bila jumlah trombosit bisa ditingkatkan menjadi kadar yang memadai dengan transfusi, evaluasi mikroskopik dan mikrobiologik cairan yang didapatkan dengan bilasan bronkus endoskopik sering bei-sifat d i a g n o s f i k . C a i r a n h a s i l b i l a s a n h a m s d i b i a k u n t u k Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Nocardia, jamur, d a n b a k t e r i p a t o g e n y a n g b i a s a . S e l a i n i t u , h a m s d i p e r t i m b a n g k a n p n e u m o n i a Pneumocystis carinii, t e m t a m a p a d a p a s i e n A L L d a n l i m f o m a y a n g b e l u m m e n - dapatkan profilaksis trimetoprim-sulfametoksazol. Sifat infiltrat dapat berguna dalam menentukan diagnosis selanjutnya dan cara terapi. I n f i l t r a t n o d u l e r m e n g e s a n k a n p n e u m o n i a j a m u r (misalr\ya Aspergil- lus a t a u Mucor). I n f i l t r a t i n t e r s t i s i a l d i f u s m e n g e s a n k a n p n e u m o n i a parasit atau vims. Bila pasien memiliki pola interstisial difus pada foto rontgen dada, mungkin beralasan untuk mengobati secara empiris d e n g a n t r i m e t o p r i m - s u l f a m e t o k s a z o l ( u n t u k Pneumocystis) d a n e r i t r o m i s i n ( u n t u k Chlamydia, Mycoplasma, d a n Legionella) sementara mempertimbangkan pula prosedur diagnostik invasif. Prosedur .noninvasif seperti pewamaan apusan sputum terhadap Pneumocystis d a n u j i a n t i g e n Cryptococcus s e m m d a p a t b e r g u n a pada saat tertentu. Pada penerima transplan yang seropositif-CMV,G A M B A R 96-2 Lesi kulit pasien neutropeni. A. Papula yang terkait biakan C M V dari tempat lainnya bisa bermanfaat.dengan bakteremia E . coli pada pasien neutropenia dengan leukemialimfositik akut. B . Papula yang sama 2 j a m kemudian. C . Pasien yang sama Sementara bleomisin mempakan penyebab tersering penyakit parudi hari berikutnya. D . E c t i m a gangrenosum pada pasien neutropenia denganbakteremia P. aeruginosa. E . Papula pada pasien neutropenia dengan yang diinduksi kenioterapi, penyebab lain antara lain agen alkilasifungemia C . tropicalis. F. Plak sindroma Sweet pada pasien dengan leuke-mia mielositik akut. (seperti siklofosfamid, klorambusil, dan melfalan), nitrosourea (BCNU, C C N U , metil-CCNU), busulfan, metotreksat, prokarbazin.antibiotik, dan membuatnya sulit untuk menentukan peran tindakan TABEL 96-4 Diagnosis banding infiltrat paru pada pasienbedah. Secara u m u m , bila masalah yang mendasari bisa menunggu gangguan sistem imunsampai neutropenia menyembuh, pembedahan mungkin tidak terlalumenyulitkan. Bila mutlak dibutuhkan pembedahan selama masa neu- Penyebab pneumoniatropenia, pasien harus diobati dengan antibiotik yang tepat dan harusdilakukan prosedur yang perlu, pemberian trombosit yang memadai Infdiral Infeksi Bukan infeksidapat diberikan. Setempat Noduler Bakteri, Legionella, Perdarahan lokal atau Infeksi perirektal P a s i e n l e u k e m i a ( t e r u f a m a l e u k e m i a Mikobakterium etnboli, tumormielomonositik) sering mengalami infeksi perirektal.Infeksi ini, yang Difusseperti infeksi lainnya pada pasien neutropenia yang sering tampak > Jamur (misaln>a Asper- Tumor rekurendengan temuan fisis yang minimum, biasanya disebabkan oleh gillus atau Mucorl,organisme aerob gram negatif, dan tidak mengharuskan penggunaan Nocardia Gagal jantung kongestif, ^ pneumonitis radiasi, trauma' Virus (terutama CMV), paru diinduksi obat. Chlamydia, P. carinii, perdarahan alveolar difus T. gondii, mikobakte (menurut B M T ) num
BAB 96 INFEKSI PADA PASIEN DENGAN TANGGAP IMUN YANG LEMAH 647dan hidroksiurea. Pneumonitis infeksi maupun yang diinduksi obat berdasarkan pada temuan ragi atau pseudohifa pada lesi granu-dan/atau radiasi dapat menyebabkan demam dankelainan foto ront- lomatosa. Ultrasonografihafi atau pemindaian C T dapat mengungkapgen dada, sehingga diagnosis banding infiltrat pada pasien yang adanya lesi mata sapi. Pada beberapa kasus, M R I dapat mem-menerima kemoterapi sangat luas (lihat Tabel 96-4). Karena p e r i i h a t k a n a d a n y a l e s i k e c i l y a n g fidak t e r i i h a t o l e h m o d a l i t a spengobatan pneumonitis radiasi (yang mungkin berespons dramafis pencitraan lainnya. Patologi (mengungkap respons granulomatosa)terhadap glukokortikoid) atau pneumonitis diinduksi obat, berbeda dan waktu (dengan resolusi neutropenia dan hitung granulosit yangdaripada penumonia infeksi, biopsi dapat menjadi cara diagnosis tinggi) mengesankan bahwa respons pejamu penting dalamy a n g p e n t i n g . S a y a n g s e k a l i , d i a g n o s i s p a s t i fidak d a p a t d i b u a t p a d a menimbulkan menifestasi. Pada banyak kasus, meskipun organismesekitar 30 persen kasus walau telah dibuat bronkoskopi. dapat diperlihatkan, biakan bahan yang dibiopsi dapat negatif. P e n a m a a n kandidiasis hepatosplenik a t a u kandidiasis hepatik Biopsi paru terbuka merupakan teknik diagnosis standar. Biopsi sebenarnya salah karena penyakit sering melibatkan ginjal danmelalui torakostomivisualisasi dapat mengganfikan prosedur terbuka j a r i n g a n l a i n n y a , d a n i s f i l a h kandidiasis diseminata kronik m u n g k i np a d a b a n y a k k a s u s . B i l a fidak d a p a t d i b u a t b i o p s i , p e n g o b a t a n e m p i r i s l e b i h t e p a t . K a r e n a risiko p e r d a r a h a n p a d a b i o p s i h a f i , d i a g n o s i sdapat dilakukan dengan eritromisin dan trimetoprim-sulfametoksazol sering dibuat berdasarkan kelainan radiografi. Meskipun terapidalam kasus infiltrat difus atau amfoterisin B dalam kasus infiltrat tradisional adalah dengan menggunakan amfoterisinB (sering selamanoduler Risiko harus difimbang dengan hafi-hati pada kasus ini. b e b e r a p a b u l a n s a m p a i s e m u a m a n i f e s t a s i p e n y a k i t h i l a n g , flukonazolPengobatan empiris dapat menyebabkan toksisitas obat akibat dapat berguna pada terapi pasien rawat jalan.p e m b e r i a n o b a t a t a u p e m b e r i a n t e r a p i y a n g fidak t e p a t , y a n g m a s i n g -masing dapat lebih berbahaya daripada biopsi. Infeksi a s p e r g i l u s S e b a g a i m a n a d e n g a n Candida, s p e s i e s As- pergillus d a p a t b e r k o l o n i s a s i d i k u l i t d a n s a l u r a n n a f a s a t a u INFEKSI JAMUR PADA PASIEN NEUTROPENIA Pasien menyebabkan penyakit sistemik yang fatal. Meskipun Aspergillusneutropenia memiliki predisposisi mengalami infeksi jamur invasif, dapat menyebabkan aspergilosis invasif, aspergiloma pada kavitasy a n g t e r s e r i n g a n t a r a l a i n s p e s i e s Candida d a n Aspergillus, d a n yang sudah ada sebelumnya, atau aspergilosis bronkopulmonalk a d a n g - k a d a n g Fusarium, Trikosporon, d a n Dreschlera. I n f e k s i alergika, masalah utama pada pasien neutropenia adalah denganKriptokokus, y a n g s e r i n g t e r d a p a t p a d a p a s i e n y a n g m e n d a p a t k a n p e n y a k i t i n v a s i f y a n g d i s e b a b k a n o l e h A.fumigatus atauflavus. J a l a nobat penekan imun, jarang pada pasien neutropenia yang masuknya sering melalui kolonisasi di saluran nafas dengan invasimendapatkan kemoterapi untuk A M L .Penyakit kandida invasif selanjutnya pada pembuluh darah. Penyakit mungkin tampakb i a s a n y a d i s e b a b k a n o l e h C . albicans a t a u C . tropicalis n a m u n d a p a t bersamaan dengan emboli atau trombosis karena kemampuand i s e b a b k a n o l e h C . krusei, C. parapsilosis, d a n C . glabrata. organisme untuk menyerang pembuluh darah. Risiko infeksi dengan Aspergillus b e r k a i t a n d e n g a n l a m a n y a n e u t r o p e n i a . P a d a n e u t r o p e - I n f e k s i Candida p a d a k e a d a a n l a i n d i a n t a r a n y a k a n d i d i a s i s s u p e r - nia yang lama, biakan surveilanuntuk kolonisasidinasofaring denganfisial, s e p s i s k a n d i d a , d a n k a n d i d i a s i s h e p a f i k ( a t a u h e p a t o s p l e n i k ) . Aspergillus d a p a t m e m p e r k i r a k a n p e r k e m b a n g a n p e n y a k i t . Infeksi membrana mukosa atau superfisial dengan P a s i e n i n f e k s i Aspergillus s e r i n g d a t a n g d e n g a n n y e r i d a d akandida Sebagaimana pasien yang menerima antibiotik untuk pleuritik dan demam yang kadang-kadang disertai dengan batuk.j a n g k a w a k t u y a n g l a m a , k o l o n i s a s i s u p e r f i s i a l d e n g a n Candida H e m o p f i s i s m u n g k i n m e m p a k a n t a n d a y a n g fidak m e n y e n a n g k a n .mungkin terjadi d i kulit, mulut, serta daerah genital, dan anal. Foto rontgen dada dapat memperlihatkan,infiltratfokal b a m atauKolonisasi seperti itu biasanya tidak berkaitan dengan bukti adanya nodul (lihat Tabel 96-4). Pemindaian CTdada dapat memperlihatkaninvasi jaringan. Mungkin hanya diperlukan pengobatan dan \"halo\" yang khas yang terdiri dari infiltrat seperfi massa yangperawatan daerah setempat. Profilaksis oral nistatin, yang sering dikelilingi oleh daerah berdensitas rendah. Adanya \"tanda bulandipakai untuk mencegah \"superinfeksi\" mukokutan ini, mungkin sabit\" pada fot rontgen dada atau pada C T dada, yang massanyaefektivitasnya kecil atau tidak ada sama sekali. Pengobatan dengan b e r k e m b a n g m e n j a d i k a v i t a s i s e n t r a l , k h a s u n t u k Aspergillus y a n gflukonazol e f e k f i f t e r h a d a p C . albicans t a p i d a p a t m e n y e b a b k a n invasif tapi dapat terjadi hanya dengan resolusi lesi.p e n i n g k a t a n risiko i n f e k s i C. kruseii a t a u Aspergillus. K o l o n i s a s ip a d a r o n g g a m u l u t , k u l i t , d a n t i n j a d e n g a n C. tropicalis ( t a p i t i d a k S e l a i n d a r i m a n i f e s t a s i p a d a p a m , Aspergillus d a p a t m e n y e r a n gd e n g a n C . albicans) d a p a t m e n j a d i p e t u n j u k t e r j a d i n y a p e n y a k i t melalui hidung atau palatum, dengan penetrasi sinus yang dalam.i n v a s i f p a d a p a s i e n n e u t r o p e n i a . E s o f a g i f i s Candida, y a n g s e r i n g Bila tampak daerah dengan diskolorasi di saluran nasal atau padamerupakan komphkasi pengobatan anfibiofik, dapat berespons p a l a U i m d u m m h a m s d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n s e g e r a mXwk Aspergil-terhadap imidazol atau amfoterisin dosis rendah serta dapat disertai lus i n v a s i f . K a s u s i n i m u n g k i n m e m b u t u h k a n d e b r i d e m e n b e d a h .dengan penyakit invasif. P e n g o b a t a n d e n g a n d o s i s finggi a m f o t e r i s i n B t e l a h b e r h a s i l d a l a m m e n g o b a t i p a s i e n g r a n u l o s i t o p e n i a d e n g a n Aspergillus i n v a s i f s e t e l a h S e p s i s k a n d i d a P a d a a w a l t e r j a d i n y a n e u t r o p e n i a , Candida p u l i h n y a g r a n u l o s i t . I n f e k s i k a t e t e r d e n g a n Aspergillus b i a s a n y adapat menyebabkan sepsis akut dengan fungemia, nodul kulit, dan memeriukan pengangkatan kateter dan terapi antijamurhipotensi—menifestasi ini serupa dengan bakteremia kuman gramn e g a r i f . Candida d a p a t m e n y e b a r k e h a m p i r s e m u a o r g a n ; p e n y a k i t PENCEGAHAN INFEKSI PADA PASIEN NEUTROPENIAp e r s e n d i a n d a n p e n y a k i t firoid j u g a p e m a h d i l a p o r k a n , d a n o r g a n i s m e P e m e l i h a r a a n u d a r a T e r j a n g k i t n y a i n f e k s i f a t a l Aspergillustampaknya memiliki predileksi pada ginjal danemboli refina. Adanya disertai dengan konstmksi dan bahan konstmksi di beberapa m m a hm a m makulopapular dan nodul subkutan mengesankan infeksi s a k i t . H u b u n g a n a n t a r a j u m l a h s p o r a d a n risiko i n f e k s i m e n u n j u k k a nC. tropicalis. B i l a t e r d a p a t k a n d i d e m i a d a r i k o l o n i s a s i k a t e t e r t i n g g a l , k e b u t u h a n s i s t e m p e m e l i h a r a a n u d a r a d e n g a n e f i s i e n s i tinggi d i m m a hkateter harus dilepas secepat mungkin. Meskipun kandidemia sakit yang merawat pasien neutropenia dalam jumlah banyak.sementara mungkin tidak selalu membutuhkan terapi pada pasien Penggunaan mang aliran laminar dan antibiotik profilaktif telahy a n g s i s t e m i m u n n y a fidak t e r g a n g g u , a d a n y a k a n d i d e m i a p a d a p a s i e n menumnkan beberapa episode infeksi pada pasien neutropenia yangneutropenia hams menjumskan pada pemberian amfoterisin B segera. berat. Tetapi karena biaya program seperti i n i dan kegagalan menunjukkan semua efek dramatik pada kematian, kebanyakan pusat Kandidiasis hepatik Kandidiasis hepafik pada pasien neu- penelitan tidak secara mtin menggunakan mang aliran laminar untukt r o p e n i a b i a s a n y a fimbul d i s e k i t a r w a k t u p e m u l i h a n n e u t r o p e n i a . merawat pasien neutropeni. Beberapa pusat menggunakan \"isolasiGambaran yang khas adalah demam menetap yang tidak berespons kebalikan\" yaitu pemberi perawat kesehatan danpengunjung pasienterhadap antibiotik, gejala abdominal, d a npeningkatan kadar neutropenia berpakaian jubah dansamng tangan. Karena kebanyakanfosfatase alkali s e m m pada pasien keganasan hematologi yang b a m infeksi pasien berkembang karena organisme yang melakukan koloni-sembuh dari neutropenia. Diagnosis penyakit ini (yang mungkintampak dalam bemuk yang lambat dan bertahan beljerapa bulan)
BAB 96 INFEKSI PADA PASIEN DENGANTANGGAP IMUN YANG LEMAH 649 Periode pascatransplantasi lanjut (6bulan setelah rekonstitusi G A M B A R 96-4 Penyebaran herpes zoster dengan kemoterapi. A. Pasien sumsum tulang) ditandai oleh bakteremia akibat organisme berkapsul mengeluh nyeri telinga luar Rash vesikular di konka dan antiheliks dan reaktivasi virus varisela zoster (Gbr. 96-3). Keuntungan mendukung sindroma Ramsey-Hunt. B . Setelah kemoterapi untuk kanker mempertahankan pasien pada penggunaan trimetoprim-sulfa- prostat, pasien menderita zoster diseminata yang dapat dikontrol dengan metoksazol selama 1 tahun setelah transplantasi termasuk proteksi asiklovir terhadap infeksi bakteri lanjut dengan pneumokokus d a n Haemophilus influenzae y a n g m e r u p a k a n k o n s e k u e n s i k e t i - kultur C M V positif dengan gansiklovir sebagai profilaksis terhadap dakmampuan sumsum tulang yang tidak matang untuk memberikan perkembangan pneumonia C M V . Perkembangan metode uji antigen respons terhadap antigen polisakarida (lihat G b r96-3). Setelah y a n g m e m b a i k h a r u s m e m b u a t s u r v e i l a n m e r e k a b e r a d a p a d a risiko sembuh dari transplantasi danrestorasi penuh fungsi imun, pasien tinggi untuk penyakit C M V lebih dapat dipercaya. Pengobatan pneu- harus divaksin ulang dengan semua vaksin yang direkomendasi monia C M V pada resipien B M T memeriukan I V I G dan gansiklovir. (didasarkan pada usia pasien). Pasien yang terus menerima obat meskipun gansiklovir sendiri secara profilakfis efektif. imunosupresif untuk penyakit cangkok versus pejamu ( G V H D ) r e n t a n t e r h a d a p p a t o g e n i n t r a s e l u l e r s e p e r t i Listeria, Nocardia,\dm\it, Varisela zoster (VZV) (Lihatjuga Bab 144) Reakfivasi her- Pneumocystis, d a n v i r u s ( l i h a t T a b e l 9 6 - 1 ) d a n t i d a k h a r u s m e n e r i m a pes zoster dapat terjadi dalam I bulan, tetapi lebih sering terjadi vaksin virus hidup (lihat bawah). beberapa bulan setelah transplantasi. Angka serangan sekitar 40 persen untuk alogenik dan 25 persen untuk resipien tranplan INFEKSI VIRUS SETELAH TRANSPLANTASI SUMSUM autolog. Zoster lokalisata dapat menyebar di wajah pasien imuno-TULANG Resipien transplan sumsum tulang rentan terhadap supresif. Untungngnya, penyakit diseminata biasanya dapat dikontrolbervariasi virus, termasuk sindroma reaktivasi untuk kebanyakan d e n g a n d o s i s finggi a s i k l o v i r ( G b r 9 6 - 4 ; l i h a t j u g a B a b 1 4 2 ) . K a r e n avirus herpes manusia (Tabel 96-5) yang bersirkulasi dalam komunitas. i n s i d e n finggi d i s e m i n a s i h e r p e s z o s t e r p a d a p a s i e n d e n g a n l e s i k u l i t , asiklovir diberikan secara profilaksis d i beberapa pusat untuk Virus herpes simpleks (HSV) (Lihatjuga Bab 143) Dalam6 minggu pertama setelah transplantasi, kebanyakan pasien yangseropositif untuk H S V tipe 1akan mensekresi virus dalam orofaring.Kemampuan mengisolasi herpes simpleks menurun bersamaandengan waktu. Hubungan antara virus yang dapat dikembangkandan keparahan mukositis menyebabkan banyak dokter menggunakanasiklovir profilaktik pada resipien B M T yang seropositif terhadappengurangan mukosifis dan mencegah kemungkinan pneumoniaH S V (pneumonia yang jarang dilaporkan hampir secara eksklusifp a d a r e s i p i e n B M T ) . B a i k e s o f a g i f i s ( b i a s a n y a a k i b a t H S V fipe 1 )dan penyakit anogenital yang diinduksi H S V - 2 dapat dihindaridengan profilaksis asiklovir Sitomegalovirus (CMV) (lihatjuga Bab 146) Infeksi C M Vbiasanya muncul antara 3 0 dan 9 0 hari setelah transplantasi, bilaj u m l a h g r a n u l o s i t a d e k u a t , t e t a p i r e s k o n s f i t u s i i m u n o i o g i k fidakterjadi. Infeksi C M V dapat menyebabkan pneumonia interstisial,supresi sumsum tulang atau kegagalan cangkok. Dengan penggunaanCMV-negatif standar atau hasil darah yang difilter, infeksi C M Vp r i m e r h a n y a m e n j a d i risiko p a d a t r a n s p l a n t a s i a l o g e n i k b i l a d o n o radalah seropositif-CMV dan resipien seronegafif-CMV. Penyakitreaktivasi atau superinfeksi dengan serotipe lain dari donor padaresipien posifif-CMV juga biasa terjadi, dan kebanyakan pasienseropositif yang melakukan transplantasi sumsum tulang mensekresiC M V dengan atau tanpa gambaran klinis. Penyakit serius lebih seringpada resipien transplan alogenik dan sering disertai dengan G V H D .Selain pneumonia dankegagalan cangkok (atau supresi sumsum),manifestasi tambahan C M V pada resipien B M T termasuk demamdengan atau tanpa artralgia, mialgia, dan esofagifis. Ulserasi C M Vterjadi pada traktus gastrointestinal atas dan bawah dan sering sulituntuk memisahkan diare G V H D dan diare C M V . Demikian pula,gambaran C M V pada hafi pasien dengan G V H D tidak menjelaskanpenyebab gangguan enzim hepatik. Karena angka fatalitas pneumonia C M V tinggi pada transplantasisumsum tulang dan kesulitan mendiagnosis awal infeksi, gansiklovirprofilakfik diberikan dibeberapa pusat kesehatan selama perioderentan maksimum (dari pencangkokan sampai hari ke-120 setelahtransplantasi). Masalah utama dengan pemberiannya berhubungandengan efek kebalikan yang termasuk supresi neutrofilterkait dosis.Karena frekuensi pneumonia C M V merendah pada resipien tranplanautolog (2 sampai 7 persen versus 10sampai 4 0persen untukalogenik), terapi profilaktik pada kelompok ini tidak akan dikuasaikecuali jika obat anfi virus yang kurang toksik tersedia. Prakfik lazimdi antara banyak pusat mengobafi pasien transplan alogenik adalahuntuk melakukan kultur darah dan urin (dan sekresi bronkialdibeberapa tempat) dan mengobafi pasien-pasien ini yang mempunyai
650 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSImenghindari penyakit berat. Dosis asiklovirrendah (400 m g P O tiga dan virus JC dan B K dapat ditemukan dalam urin beberapa resipienkali sehari) tampak sebagai profilaksis efektif untuk mencegah transplan.reaktivasi virus varisela zoster Namun, pemberian asiklovirmenghambat perkembangan imunitas V Z V spesifik. Sehingga, VAKSINASI RESIPIEN BMT Karena kurangnya memoripemberian selama 6 bulan setelah transplantasi tidak mencegah imunoiogik, resipien B M T harus divaksin terhadap organisme yanginfeksi zoster dari kejadian bila asiklovirdihentikan. Beberapa data m u n g k i n m a s u k . V a k s i n t e r h a d a p p n e u m o k o k u s d a n H. influenzaemenunjukkan bahwa pemberian dosis rendah asiklovir selama harus diberikan (lihat Tabel 96-9), terutama jika pasien telahsepanjang tahun setelah transplantasi efektif dan menghilangkan menjalani splenektomi. Selain pasien harus diinokulasi terhadap v i -kebanyakan zoster pascatransplantasi. r u s p o l i o d e n g a n v a k s i n t e r a k t i v a s i . K a r e n a risiko p e n y e b a r a n , k o n t a k rumah tangga resipien transplan sumsum (atau pasien yang Virus Epstein-Barr (Lihat juga Bab 145) Infeksi virus mengalami supresi imunitas melalui sifat kemoterapi) harus menerimaE p s t e i n - B a r r {Epstein Barr virus, E B V ) d a p a t f a t a l p a d a r e s i p i e n vaksin polio teraktivasi. Sangatlah aman memberikan vaksin rubel,transplan, danreaktivasi E B V dapat menyebabkan penyakit campak, dangondong pada resipien transplan alogenik 2 tahunlimfoproliferatif sel B (sindroma limfoproliferatif E B V ) yang juga setelah transplantasi jika bebas dari G V H D . Vaksin ini jugadapat berakibat fatal pada pasien yang menerima obat imunosupresif. m e m p u n y a i risiko m e n y e b a r k e k o n t a k a l a t r u m a h t a n g g a l e b i h r e n d a hLokalisasi E B V terhadap sel B menyebabkan beberapa fenomena dibandingkan vaksin polio. Pada pasien yang mempunyai G V H Dmenarik pada transplan sumsum. Ablasi sumsum yang terjadi sebagai aktif dan/atau dipertahankan pada dosis tinggi glukokortikoid, denganbagian prosedur transplantasi sumsum mengurangi E B V laten dari hati-hati hindari semua vaksin virus hidup.pejamu. Penyakit kemudian didapat kembali setelah transplantasibila pul sel B yang rentan diregenerasi. INFEKSI PADA RESIPIEN TRANSPLAN ORGAN PADAT Sindroma limfoproliferatif E B V dapat timbul pada sel B resipien(jika semua harus mempertahankan ablasi sumsum) tetapi lebih Penyebab kematian paling penting di antara resipien transplan ginjalmungkin menjadi konsekuensi reaktivasi pada sel donor Reaktivasi dini adalah infeksi dengan organisme yang tidak rentan dengan terapiE B V lebih mungkin selama imunosupresi (seperti disertai dengan antibiotik konvensional. Infeksi-infeksi ini terjadi pada pasien yangG V H D danpenggunaan antibodi anti sel-T). Meskipun kurang memeriukan pemberian glukokortikoid yang lama dan obat imuno-mungkin pada resipien transplan autolog, penyakit ini dapat terjadi supresif lain. Morbiditas dan mortalitas pada transplantasi organ padatpada kasus resipien autolog deplesi sel T (seperti pasien yang diterapi telah berkurang dengan penggunaan antibiotik yang lebih baik.untuk l i m f o m a sel T dengan deplesi sumsum yang menggunakanantibodi sel anti-T). Sindroma limfoproliferatif E B V biasanya muncul Organisme yang menyebabkan infeksi pada pasien ini berbeda1 sampai 3 bulan setelah pencangkokan dan dapat menyebabkan dengan organisme pada resipien B M T karena resipien organ soliddemam tinggi danadenopati servikal, serupa dengan pasien tidak melalui periode neutropenia. Selain itu, karena pasien transplanmononukleosis infeksius, tetapi lebih sering menyerupai limfoma organ imunitasnya tertekan untuk periode yang lebih lama (biasanyadiseminata. Insidensi 0,6 persen telah ditemukan di antara resipien permanen), pasien rentan terhadap organisme yang sama sepertitransplan sumsum tulang alogenik, selain gambaran sekitar 5 persen pasien kanker dengan imunitas sel T terganggu (lihat Tabel 96-1).untuk resipien transplan ginjal dan 2 0persen setelah transplantasi Selain itu, karena prosedur transplantasi melibatkan pembedahan,jantung. Pada semua kasus, sindroma limfoproliferatif E B V lebih resipien merupakan subjek untuk infeksi luka.mungkin terjadi dengan imunosupresi yang.terus (terutama denganpenggunaan antibodi anti sel T dan siklosporin). INFEKSI YANG DAPAT TERJADI (Lihat juga Tabel 96-6) Selama periode dini (kurang dari 1 bulan dari Virus lain (bukan herpes) Virus sinsisial respiratorius transplantasi), infeksi paling sering disebabkan oleh bakteri( R S V ) dan virus parainfluenza tipe 3 dapat menyebabkan pneumo- ekstraseluler (stafilokoki, streptokoki, E. coli, organisme gram negatifnia yang berat dan kadang fatal pada resipien B M T .Infeksi dengan lain) yang sering mulai pada luka pembedahan atau daerah anasto-kedua agen inidapat teijadi sebagai epidemik nosokomial berbahaya. mosis. Sehingga, infeksi sangat ditentukan oleh jenis transplan.Influenza juga terlihat pada resipien B M T dan umumnyamencerminkan adanya infeksi pada komunitas. Selain itu, adenovi- Pada minggu berikut, konsekuensi pemberian obat-obat yangrus dapat diisolasi pada angka yang bervariasi dari 5 sampai 18 persen menekan imunitas diperantarai seldanakuisisi (dari organ yangresipien B M T .Meskipun sistitis hemoragik, pneumonia dan infeksi dicangkok) atau reaktivasi parasit dan virus menjadi tampak. C M Vdiseminata fatal telah dilaporkan, infeksi adenovirus yang biasanya sering menjadi masalah pada waktu ini dan dapat timbul sebagaiterjadi dalam bulan pertama atau kedua setelah transplantasi (serupa penyakit sistemik yang berat atau sebagai infeksi organ yangdengan C M V ) sering asimtomarik. Tidak ada pengobatan yang dicangkok. C M V tidak hanya disertai oleh imunosupresi yangmenunjukkan efektif. Infeksi dengan parvovirus B19 (timbul dengan menyeluruh, tetapi juga (pada beberapa seri) dengan sindroma terkaitanemia) dan enterovirus (dengan fatalitas) dapat terjadi, rotavirus penolakan, organ spesifik. C M V disertai glomerulopati pada pasienmerupakan penyebab gastroenteritis yang lazim pada resipien B M T , cangkok ginjal, bronkiolitis obliterans pada resipien transplan paru.TABEL 96-6 Infeksi pascatransplantasi ginjal Periode Setelah Transplantasi Awal (<1 bidan pascatransplantasi) Meneng,ah (1-4 bulan pasca transpKantasi) Lanjut (>6 bulan pasca transplantasi)Traktus uiinaiius Bakteri {E. coli, Klebsiella, Enterobacte Sitomegalovirus (demam saja sering Bakteri, U T I lanjut biasanya tidakI* riaceae, Pseudomonas, enterokokus), terjadi) disertai bakteremia disertai dengan bakteremia danParu pielonefritis, Candida Pneumonitis interstisial difus C M V , Nocardia, AspergiUis, MucorSistem saraf pusat Bakteri (termasuk Legionella pada P. carinii, Aspergillus. Legionella seting endemik) Listeria numocytogenes, bakteremia dan Retinitis C M V , meningitis listeria, meningitis kriptokokus, AspergiUis, meningitis, ensefalitis C M V , tbkso- Nocardia plasmosis
BAB 96 INFEKSI PADA PASIEN DENGANTANGGAP IMUNYANG LEMAH 651 aterosklerosis prematur pada resipien transplan jantung, dan Profilaksis dengan trimetoprim-sulfametoksazol seperti tablet menghilangkan sindroma duktus pada resipien transplan hati. Apakah berkekuatan ganda I (800 m gsulfametoksazol dan 160 trimetoprim) sindroma inisesungguhnya disebabkan oleh C M V , yang dengan per hari, selama 4 bulan pertama setelah transplantasi menurunkansendirinya merupakan invader oportunistik, atau hanya dihubungkan insidensi infeksi periode m e n e n g a h d a n a w a l (lihat d i b a w a h dantidak ditegakkan. Sangatlah jelas bahwa adanya penyakit C M V dan Tabel 96-7).C M V dihubungkan dengan hasil akhir yang buruk setelahtransplantasi. Untuk alasan ini, perhatian yang dipikirkan Infeksi periode-menengah Karena imunosupresi yang terusmemfokuskan pada diagnosis, pengobatan, danprofilaksis C M V pada berianjut, resipien transplan ginjal mempunyai predisposisi infeksiresipien transplan organ. p a r u k a r a k t e r i s t i k d a r i p a s i e n d e n g a n d e f i s i e n s i s e l T ( s e p e r t i Listeria, Mycobacteria, Nocardia, j a m u r , v i r u s d a n p a r a s i t ) . M o r t a l i t a s t i n g g i Selama periode lebih dari 6 bulan setelah transplantasi, b e r h u b u n g a n d e n g a n i n f e k s i Legionella pneumophila m e n y e b a b k a nkarakteristik infeksi pasien dengan defek pada imunitas diperantarai p e n u t u p a n u n i t t r a n s p l a n g i n j a l d i r u m a h s a k i t d e n g a n Legionellas e l b e r k e m b a n g . S e h i n g g a , i n f e k s i d e n g a n Listeria monocytogenes, endemik. Lima puluh persen dari semua resipien transplan ginjalNocardia, b e r b a g a i j a m u r , d a n p a r a s i t i n t r a s e l u l e r l a i n d a p a t m e n j a d i y a n g timbul d e n g a n d e m a m d a l a m p e r i o d e 1 s a m p a i 4 b u l a n s e t e l a hmasalah. Eliminasi infeksi lanjut initidak mungkin terpenuhi sampai transplantasi mempunyai tanda penyakit C M V , dan C M V sendiritoleransi spesifik terhadap organ yang dicangkok dapat dicapai tanpa menerangkan lebih dari dua per tiga demam, membuatnya menjadipemberian obat-obat yang menyebabkan imunosupresi menyeluruh. patogen predominan selama periode ini. Infeksi C M V juga dapatSementara kewaspadaan, profilaksis (bila diindikasikan), dan diag- timbul sebagai artralgia atau mialgia. C M V dapat menyebabkannosis dan terapi cepat infeksi dapat menyelamatkan hidup pada penyakit primer (dalam kasus resipien seronegatif yang menerimaresipien transplan organ yang tidak seperti kebanyakan resipien B M T , ginjal dari donor seropositif) atau dapat timbul sebagai penyakitberlanjut menjadi tertekan imunitasnya. reaktivasi atau superinfeksi selama periode ini. Pasien mungkin m e m p u n y a i l i m f o s i t o s i s a t i p i k a l , t e t a p i tidak s e p e r t i p a s i e n y a n g t i d a k Resipien transplan organ solid rentan terhadap penyakit mengalami supresi imunitas, pasien ini sering tidak menderitalimfoproliferafif E B V dari sedini 2 bulan sampai beberapa tahun limfadenopati atau splenomegali, dengan demikian, membuatsetelah transplantasi. Prevalensi komplikasi i n imeningkat dengan kecurigaan klinis (dan konfirmasi laboratorium) periu untuk diag-obat-obat imunosupresif poten dan dapat dibalik (pada beberapa nosis. Sindroma klinis dapat disertai dengan supresi sumsum tulangkasus) dengan mengurangi imunosupresi. Proliferasi sel B , yang (terutama leukopenia). C M V disertai dengan insidensi infeksimerupakan masalah patologik pada penyakit ini, terjadi dengan oportunis yang meningkat (seperti infeksijamur) danglomerulopati.meningkatnya frekuensi pada transplantasi ginjal danhati. D i antara Karena frekuensi dan keparahan penyakit C M V , usaha yangpasien transplan organ, transplan paru danjantung paling mungkin dipikirkan telah ditujukan untuk pencegahan danpengobatannya padat i m b u l dengan proliferasi sel B diinduksi E B V pada paru-. A p a k a h resipien transplan ginjal. Pemberian preparat globulin i m u n diper-kecenderungan limfoproliferatif E B V untuk timbul pada organ yang banyak untuk anfibodi sitomegalovirus (CMV-Ig) menurunkandicangkok berhubungan dengan faktor lokal (seperti kurangnya akses i n s i d e n s i d a l a m g r u p p a d a risiko t e r t i n g g i u n t u k i n f e k s i y a n g b e r a tsel T pejamu k e organ yang dicangkok karena gangguan limfatik) (resipien seronegafif ginjal seropositif). Gansiklovir berguna untukatau terhadap perbedaaii lokus histokompatibilitas utama antara sel pengobatan penyakit C M V yang serius.T pejamu dan organ (yang dapat menyebabkan kurangnya migrasisel atau kurangnya kerja sama makrofag-sel T efektif) belum dapat Virus grup herpes lain dapat timbul dalam 6 bulan transplantasidipasfikan. atau kemudian. Segera setelah transplantasi, herpes simpleks dapat menyebabkan lesi anogenital atau oral yang biasanya responsif KOMPLIKASI INFEKSIUS PADATRANSPLANTASI GIN- terhadap asiklovir. Lesi ulserasi besar di daerah anogenital dapatJ A L Infeksi awal Infeksi awal setelah transplantasi ginjal sering menyebabkan gangguan fungsi rektal dan kandung k e m i h sertadisebabkan oleh bakteri yang disertai dengan infeksi luka atau kulit. menjadi predisposisi infeksi bakteri. V Z V dapat menyebabkan infeksiBeberapa data menunjukkan peranan antibiotik profilaksis diseminata yang fatal pada resipien transplan ginjal nonimun, tetapiperioperafif, dan banyak pusat kesehatan memberikan sefalosporin pasien i m u n biasanya tidak mempunyai diseminasi reaktivasi zosteratau penisilin dengan aminoglikosida untuk menurunkan risiko di luar dermatom; sehingga, kurang menjadi komplikasi yangkomplikasi pascaoperasi. Segera setelah transplantasi, infeksi saluran menakutkan pada transplantasi ginjal dibandingkan pada transplantasiurinarius biasanya dikaitkan dengan perubahan anatomik akibat sumsum tulang.pembedahan (hhat Tabel 96-6). Infeksi awal inimungkin memeriukanpengobatan panjang seperti untuk pielonefritis (6minggu antibiofik). P e n y a k i t r e a k f i v a s i E B V l e b i h s e r i u s ; p e n y a k i t i n i s e r i n g fimbulInfeksi traktus urinarius yang terjadi lebih dari 6 bulan setelah sebagai proliferasi selBpoliklonal yang menginvasi SSP, nasofaring,transplantasi tidak tampak disertai dengan angka pielonefritis tinggi hafi, usus kecil, jantung, danginjal cangkokan. Penyakit didiagnosisatau relaps tampak dengan infeksi yang terjadi dalam 3bulan pertama dengan menemukan proliferasi E B V-sel B positif Insidensi sindromadan dapat diobafi untuk periode waktu yang lebih pendek. l e b i h tinggi p a d a p a s i e n y a n g m e n e r i m a d o s i s s i k l o s p o r i n tinggi.TABEL 96-7 Profilaksis terhadap infeksi pada resipien transplanFaktor Risiko Oreanisme Antibiotik Profilaktik PemeriksaanPerjalanan atau tinggal di Koksidiomikosis, histoplasmosis, ?lmidazor atau amfoterisin B Radiogram dada lingkungan dengan risiko balstomikosis Asiklovir .setel.ah B M T untuk H S V dan Serolo°i-tes untuk H S V , V Z V , infeksi jamur yang diketahui V Z V ; gansiklovir di beberapa keadaan CMVT E B VVirus laten Herpes simpleks, v,Trisela zoster, EBV, CMV Trimetoprim-sulfametoksazol atau Serologi untuk ToxoplasmaP.arasit laten dapson ditambah pirimetamin PPD dan radiogram dada P. carinii, T. gondiiRiwayat pemaparan Isoniazid, jika konversi mutakhir untuk terhadap tuberkulosis M. tuberculosis sinar-X dada positif dan tidak ada pengobatan sebelumnya• PenggunaanimiisaxA'g^'^aiiWiini dalampeneliuan.
652 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSI Untungnya, sel B biasanya mengalami regresi dengan penghentian jantung. Perjalanan yang lambat sering terjadi, dengan demam atau imunosupresi dengan atau tanpa terapi antivirus (asiklovir). Infeksi p e n i n g k a t a n ringan j u m l a h s e l d a r a h p u t i h s e b e l u m b e r k e m b a n g n y a tipe 6 virus herpes manusia dan reaktivasi juga terjadi setelah nyeri tekan atau drainase. Kecurigaan klinis didasarkan pada bukti transplantasi ginjal. ketidakstabilan sternal dan kegagalan unhik menyembuhkan dapat mengarahkan pada diagnosis. Meskipun organisme kulit yang sering JC danB K papopavirus telah dikulhir dari urin resipien transplan s e p e r t i S. aureus d a n S. epidermidis m e r u p a k a n p a t o g e n y a n g s e r i n g , ginjal (seperti virus-virus mendapat dari resipien B M T ) . Ekskresi m e d i a s f i n i t i s p a d a p a s i e n i n i j u g a d a p a t d i s e b a b k a n o l e h Mycoplasma virus B K disertai dengan striktur uretra, dan virus J C dengan hominis. K a r e n a o r g a n i s m e i n i m e m e r l u k a n l i n g k u n g a n a n a e r o b leukoensefalopati multifokal progresif. Adenovirus juga dapat untuk tumbuh dan sulit dilihat pada medium konvensional, laborato- menetap pada pasien dengan imunosupresi yang berianjut. rium h a r u s d i p e r i n g a t k a n b a h w a M. hominis d i c u r i g a i . M e d i a s t i n i t i s M. hominis t e l a h d i s e m b u h k a n d e n g a n k o m b i n a s i d e b r i d e m a n Resipien transplan ginjaljuga merupakan subjek terhadap infeksi p e m b e d a h a n ( k a d a n g - k a d a n g m e m e r i u k a n p e n e m p a t a n flap o t o t ) d a n dengan organisme intraseluler lain. Pasien ini mungkin menderita klindamisin dan tetrasiklin. Organisme lain, yang termasuk i n f e k s i p a r u d e n g a n Nocardia, Aspergillus, d a n Mucor d a n i n f e k s i P. aeruginosa d a n Candida, d a p a t m e n y e b a b k a n m e d i a s t i n i t i s . dengan patogen lain saat aksis makrofag-sel T mempunyai peranan Organisme dapat dikultur dari cairan perikardifis yang menyertai. p e n t i n g . P a d a p a s i e n t a n p a k a t e t e r i n t r a v e n a , L monocytogenes merupakan penyebab bakteremia paling sering 1 bulan atau lebih I n f e k s i p e r i o d e - m e n e n g a h Toxoplasma gondii d a p a t d i t u - setelah transplantasi. Resipien transplan ginjal juga mungkin larkan k e resipien seronegatif pada jantung donor seropositif,- m e n d e r i t a b a k t e r e m i a Salmonella, y a n g d a p a t m e n y e b a b k a n i n f e k s i s e h i n g g a m e m b u a t s k r i n i n g s e r o l o g i k u n t u k i n f e k s i T. gondii p e n f i n g endovaskuler dan memeriukan terapi panjang. Infeksi paru dengan dalam beberapa bulan setelah transplantasi. Insidensi penyakit sangat P. cariiui s e r i n g t e r j a d i k e c u a l i j i k a p a s i e n d i p e r t a h a n k a n p a d a tinggi pada keadaan i n i sehingga beberapa pusat menganjurkan profdaksis trimetoprim-sulfametoksazol. Tambahan siklosporin pada profilaksis dengan pirimetamin. C M V dan H I V juga ditularkan a z a t i o p r i n d a n p r e d n i s o n m u n g k i n d i s e r t a i d e n g a n p e n i n g k a t a n risiko melalui transplantasi jantung. Infeksi S S P dapat disebabkan oleh p n e u m o n i a P. carinii. I n f e k s i Nocardia d a p a t t i m b u l d i k u l i t , t u l a n g , Toxoplasma, Nocardia, d a n Aspergillus, d a n m e n i n g i t i s L . monocyto- paru, atau S S P(biasanya abses otak multipel atau tunggal). Infeksi genes h a r u s d i p i k i r k a n p a d a r e s i p i e n t r a n s p l a n j a n t u n g d e n g a n d e m a m Nocardia b i a s a n y a t e r j a d i I b u l a n a t a u l e b i h s e t e l a h t r a n s p l a n t a s i dan sakit kepala. dan dapat mengikuti pengobatan (imunosupresi meningkat) untuk episode rejeksi. Gambaran paru nonspesifik; penyakit lokalisata Infeksi C M V dihubungkan dengan hasil akhir yang buruk setelah dengan atau tanpa kavitas sering terjadi, tetapi penyakit dapat disemi- transplantasi janhing. Virus biasanya dapat dikultur 1 sampai 2 bulan nata. Diagnosis dibuat dengan kultur organisme dari sputum atau setelah transplantasi, menyebabkan manifestasi (biasanya demam dan dari nodul yang terkena. Kebanyakan pasien sekarang disembuhkan limfositosis atipikal, sering disertai dengan leukopenia dan dengan terapi sulfonamid yang lama. Profilaksis dengan trimetoprim- trombositopenia) dalam 2sampai 3bulan, danberkembang menjadi sulfametoksazol juga tampak efekfif dalam pencegahan penyakit. penyakit yang berat seperti pneumonia 3 sampai 4 bulan setelah I n f e k s i Nocardia d a p a t j u g a t e r j a d i l e b i h d a r i 2 t a h u n s e t e l a h t r a n s - transplantasi. Resipien seropositif biasanya mengembangkan virus plantasi, yang menunjukkan profilaksis jangka panjang dibenarkan. yang dapat dikultur lebih cepat dibandingkan dengan pasien yang mengalami infeksi C M V primer merupakan konsekuensi transplan. Toksoplasmosis terjadi pada pasien seropositif, biasanya dalam Antara 4 0 dan 7 0 persen pasien berkembang penyakit C M V beberapa bulan pertama setelah transplantasi. D i daerah endemik, simtomafik: (1) pneumonia C M V , yang paling fatal, (2) esofagifishistoplasmosis, koksidiomikosis, danblastomikosis dapat menyebab- C M V dan gastritis, kadang-kadang disertai dengan nyeri abdomenkan infiltrat paru atau penyakit diseminata. dengan atau tanpa ulserasi dan perdarahan, dan (3) sindroma C M V , yang terdiri dari C M Vdalam darah, demam, leukopenia, Infeksi lanjut Infeksi lanjut (lebih dari 6 bulan setelah trombositopenia, dan gangguan enzim hepatik. Gansiklovir efektiftransplantasi) termasuk refinitis C M V danberbagai komplikasi SSP. dalam pengobatan infeksi C M V ; profilaksis dengan gansiklovir dapatPasien (dan terutama mereka dengan imunosupresi meningkat) juga menurunkan insidensi penyakit terkait C M V .b e r a d a p a d a r i s i k o m e n i n g i t i s s u b a k u t a k i b a t Cryptococcus s e r t aaspergiloma (biasanya berasal dari sumber paru) danuntuk penyakit Infeksi lanjut Infeksi E B V biasanya t i m b u l sebagai proliferasikriptokokus, yang dapat timbul dengan cara tersembunyi (kadang- sel B menyerupai limfoma sebagai komplikasi lanjut, terutama dengankadang sebagai infeksi kulit sebelum berkembangnya gambaran S S P imunosupresi yang meningkat. Subset resipien transplan paru-jantungy a n g j e r n i h ) . M e n i n g i t i s Listeria d a p a t t i m b u l s e c a r a a k u t d a n dapat berkembang menjadi penyakit limfoproliferatif E B V fulminanmemerlukan terapi sesuai untuk menghindari hasil akhir yang fatal. dini (dalam 2bulan transplantasi), sering pada paru yang dicangkok. , P r o f i l a k s i s t e r h a d a p i n f e k s i P. carinii d i p e r i u k a n u n t u k p a s i e n - p a s i e n Selain itu, pasien yang tetap menerima terapi glukokortikoid ini (lihat bawah dan Tabel 96-8).mempunyai predisposisi mendapat infeksi. \"Siku transplan\"merupakan infeksi bakteri rekuren dandisekitar siku yang dikatakan TRANSPLANTASI PARU Infeksi awal T i d a k mengheran-sebagai akibat kombinasi kekuatan yang diregangkan buruk dari kulit kan bahwa transplan paru merupakan predisposisi timbulnya pneu-pasien yang diobati dengan steroid dan miopati proksimal yang monia. Kombinasi iskemia dan kerusakan mukosa yang menyebabkandiinduksi steroid yang memaksa pasien untuk mengangkat diri mereka bersama dengan denervasi yang menyertai dan kurangnya drainasesendiri dengan sikunya untuk mencapai bangku. Penyakit selulitis limfa mungkin mempengaruhi angka pneumonia yang tinggi (66%r e k u r e n ( b i a s a n y a d i s e b a b k a n o l e h Staphylococcus aureus) t e r j a d i p a d a s a t u s e r i ) . P e n g g u n a a n p r o f i l a k t i k d o s i s finggi a n t i b i o t i ksampai pasien diberikan proteksi siku. berspektrum luas selama 3sampai 4 hari pertama setelah pembedahan m e n g u r a n g i i n s i d e n p n e u m o n i a . P a t o g e n G r a m n e g a t i f {Enterobac- P a s i e n i n i r e n t a n t e r h a d a p i n f e k s i j a m u r l a i n d e n g a n Aspergillus teriaceae d a n spesies Pseudomonas) m e n y u s a h k a n d a l a m 2 m i n g g ud a n Rhizopus, s e b a g a i c o n t o h , y a n g d a p a t t i m b u l s e b a g a i l e s i pertama setelah pembedahan (periode mudah terserang maksimum).superfisial sebelum penyakit diseminata. Mikobakteria (terutama P n e u m o n i a j u g a d a p a t d i s e b a b k a n o l e h Candida ( m u n g k i n s e b a g a iM. marinum) d a p a t d i d i a g n o s i s d e n g a n p e m e r i k s a a n k u l i t . Prototheca h a s i l k o l o n i s a s i p a r u d o n o r ) , Aspergillus, d a n Cryptococcus.wickerhamii ( s u a t u a l g a a k l o r o f i l i k ) t e l a h d i d i a g n o s i s d e n g a n b i o p s ikulit. Kutil disebabkan oleh papilomavirus manusia pada konsekuensi Mediastinitis Mediasfinitisdapat terjadi pada angka yang lebihlanjut imunosupresi persisten. Terapi lokal biasanya merupakan terapi finggi d i b a n d i n g k a n p a d a r e s i p i e n t r a n s p l a n j a n t u n g . Staphylococ-yang memuaskan. cus, M. hominis, d a n C . albicans m e r u p a k a n p e n y e b a b m e d i a s t i n i t i s paling sering yang terjadi dalam 2 minggu pembedahan. Medias- INFEKSI PADA RESIPIEN T R A N S P L A N JANTUNG In-feksi dini Mediastinitis m e r u p a k a n k o m p l i k a s i a w a l transplantasi
BAB 97 EVALUASI DAN PENATALAKSANAAN PASIEN INFEKSI VANG DIDAPAT DI RUMAH SAKIT 655 97 E V A L U A S I D A N P E N A T A - uji fungsi hati, foto polos atau pemeriksaan abdomen lainnya, biakan LAKSANAAN PASIEN INFEKSI aerob rutin untuk sputum, tinja, atau cairan tubuh lainnya yang Y A N G DIDAPAT DI RUMAH S A K I T r e l e v a n , d a n p e m e r i k s a a n finja t e r h a d a p t o k s i n C l o s t r i d i u m d i f f i c i l e pada kasus diare. D O R I F, Z A L E Z N I K KATEGORI INFEKSI Pneumonia Meskipun seorang dok-Infeksi nosokomial d i d e f i n i s i k a n s e b a g a i i n f e k s i y a n g d i d a p a t k a n ter yang pandai akan menanyakan pasien dengan berbagai pertanyaanselama atau sebagai akibat perawatan di rumah sakit. Secara umum, d a n m e l a k u k a n p e m e r i k s a a n fisis y a n g c e p a t d a n k o m p r e h e n s i f , s a l a hpasien yang telah berada di rumah sakit selama kurang dari 48 j a m s a t u j a l a n u n t u k m e n g a d a k a n p e n d e k a t a n a k a n fimbulnya d e m a mdan menderita infeksi dianggap mengalami inkubasi infeksinya pada pasien yang dirawat di rumah sakit adalah dengan memper-sebelum perawatan di rumah sakit. Sebagian besar infeksi yang fimbangkan t e m p a t i n f e k s i y a n g p o t e n s i a l y a n g m u n g k i n d a p a tb e r m a n i f e s t a s i s e t e l a h 4 8 j a m d i a n g g a p nosokomial. P a s i e n r n u n g k i n mengancam jiwa. Salah satu infeksi yang penfing untuk diper-tetap mengalami infeksi nosokomial setelah pemulangan dari rumah fimbangkan a d a l a h p n e u m o n i a . P a s i e n y a n g p a l i n g b e r i s i k o u n t u ksakit bila organisme tersangka didapatkan di rumah sakit. Infeksi mengalami pneumonia nosokomial adalah yang dirawat di unitluka bedah yang timbul dalam minggu-minggu setelah pemulangan perawatan intensif (ICU), terutama pasien yang diintubasi; pasienmerupakan contoh infeksi nosokomial. dengan tingkat kesadaran yang berubah, terutama yang memakai pipa nasogastrik; pasien yang sudah tua; pasien dengan penyakit paru INSIDENSI DAN BIAYA Infeksi nosokomial menambah kronik; pasien pascaoperasi; d a n d i atas semuanya pasien yangmorbiditas dan mortalitas secara signifikan, serta melebihi biaya mendapatkan antasida atau penghambat H-2. Pneumonia nosokomialuntuk pasien yang dirawat di rumah sakit. Diperkirakan bahwa p a d a p e n c a t a t a n National Nosocomial Infections Surveillance ( N N I S )3 sampai 5 persen pasien yang dirawat di rumah sakit perawatan didiagnosis 0,6 hingga 1,0 kali per100 perawatan rumah sakit danakut diAmerika Serikat mendapat infeksi baru, yang fnenyebabkan sering didapatkan pada pasien pascaoperasi. Pada pasien dengansekitar 2 juta infeksi nosokomial pertahun dan biaya per tahun venfilator, kejadian pneumonia dapat 10 hingga 20kali lebih tinggi.melebihi 2 miliar dolar Beberapa memperkirakan kemungkinan Gambaran mortalitas untuk pneumonia nosokomial adalah 33 persen.kematian pada pasien yang menderita infeksi nosokomial berlipatdua, meskipun secara jelas faktor ini sebagai penyakit primer dan Kolonisasi di lambung dan orofaring memegang peranan sangatkeparahan penyakit juga mempunyai peranan penting. penting dalam patogenesis pneumonia pada pasien yang dirawat di rumah sakit. Orofaring pasien yang dirawat d i rumah sakit dapat Meskipun pejamu dengan imun tersupresi mudah mendapat dipenuhi oleh berbagai spesies organisme gram negatif aerob dalaminfeksi yang didapat di rumah sakit, terdapat infeksi nosokomial yang 48 j a m rawat inap. Aspirasi terjadi sering selama tidur dan meningkatlazim yang terjadi juga pada pejamu normal. Infeksi paling lazim dengan adanya faktor pipa nasogastrik, perubahan kesadaran,yang didapat di rumah sakit adalah infeksi traktus urinarius, yang penurunan refleks muntah, atau lambatnya pengosongan lambung.menyebabkan sekitar 4 0 sampai 45 persen dari semua infeksi Pada tahun-tahun terakhir, telah diketahui adanya peran kolonisasinosokomial. Pneumonia menyebabkan 15sampai 20persen, infeksi di lambung pada pneumonia nosomomial. Hitung bakteri di lambungluka bedah 25 sampai 3 0 persen, danbakteremia, terutama meningkat dengan adanya pemberian obat yang meningkatkan p Hdihubungkan dengan alat intravaskuler, 5 sampai 7 persen. lambung, seperti penghambat H-2 dan antasida, maupun pada pasien yang malnutrisi, aklorhidria,atau beberapa yang tua. Prevalensi pneu- Pengaruh kuat potensial infeksi nosokomial dipikirkanbila dinilai monia pada pasien yang diintubasi dilaporkan duahingga tiga kaliinsidensi, mortalitas, morbiditas, dantekanan finansial yang l e b i h finggi p a d a p a s i e n y a n g m e n e r i m a p e n g h a m b a t H - 2 a t a umeningkat. Tipe-tipe analisis ini yang memeriksa infeksi nosokomial antasida untuk profilaksis tukak stres dibandingkan dengan yangmerupakan isuekonomik dan medis. Masalah klinis untuk dokter menerima sukralfat, suatu obat yang menyembuhkan tukak tanpaadalah pasien di rumah sakit menderita demam baru. Dalam mengubah p H lambung.mengevaluasi pasien seperti ini, informasi mengenai kategori infeksiyang paling lazim tidak dapat membantu. Dokter harus menggunakan K o l o n i s a s i d i l a m b u n g d i p e r c a y a d a p a t m e m p e n g a r u h i fimbulnyapetunjuk klinis dari gejala pasien dan hospitalisasi serta informasi pneumonia dengan kolonisasi retrograd orofaring. Pasien denganmengenai infeksi lazim yang didapat di rumah sakit untuk b a n t u a n p e r n a f a s a n j u g a m e m i l i k i risiko u n t u k m e n d e r i t a p n e u m o -mendiagnosis infeksi nosokomial. nia dengan bocomya bakteri disekitar balon pipa endotrakeal dan dengan bocomya bakteri yang disemprotkan dari nebulizer, yang Evaluasi pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan demam berkondensasi didalam sirkuit venfilator, danhumidifieryang baru sebaiknya meliputi riwayat yang hati-hati. Harus diberikanperhatian khusus untuk gejala sakit kepala, batuk, nyeri abdomen, Pada pasien diluar perawatan intensif, pneumonia hams dicurigaidiare, nyeri panggul, disuria, sering berkemih, dan nyeri tungkai. bila pasien menderita batuk yang baru, demam, leukositosis,Gambaran lain yang berkaitan dengan perawatan di rumah sakit juga pembentukan sputum, dan infiltrat b a m pada foto rontgen dada.penting, seperti adanya alat intravena danjenisnya, riwayat atau Diagnosis bisa dipersulit pada pasien gagal jantung kongestif, dengansedang digunakannya kateter urin, prosedur bedah bila dilakukan, adanya kelainan foto rontgen dada yang menyertai, atau pada pasiendan obat-obat baru yang diberikan, termasuk untuk profilaksis bedah. dengan pembentukan sputum kronis. Beberapa organisme, sepertiP e m e r i k s a a n fisis h a r u s d i a r a h k a n p a d a s u m b e r - s u m b e r i n f e k s i y a n g Legionella s p p . , m u n g k i n t i d a k b e r k a i t a n d e n g a n l e u k o s i t o s i s p e r i f e rmungkin dan harus memberikan perhafian lebih pada kulit untukmencari adanya ruam atau lesi emboli yang mungkin; paru; abdo- Tanda-tanda pneumonia lebih tersembunyi, dan karena itu, diag-men, terutama kuadran kanan atas; sudut kostovertebra; luka bedah, nosis pneumonia sering lebih kompleks pada pasien diI C U , terutamabila ada; serta befis dan tempat pemasangan jalur intravena yang yang-dilakukan intubasi. H a lyang khusus, foto rontgen dada jauhb a r u m a u p u n l a m a a k a n t a n d a - t a n d a flebifis. E v a l u a s i l a b o r a t o r i u m lebih sulit dinilai, karena sering didapatkan kelebihan beban cairan,pada semua pasien yang dirawat di rumah sakit dengan demam yang g a g a l j a n t u n g k o n g e s t i f , d a n s i n d r o m a d i s t r e s r e s p i r a s i d e w a s a {adultbaru harus melipufi pemeriksaan darah lengkap dengan hitung jenis, respiratory distress syndrome, A R D S ) p a d a p a s i e n y a n g d i i n t u b a s i .foto rontgen dada, serta biakan darah, dan urin. U j idiagnosfik lainnya L e u k o s i t p o l i m o r f o n u k l e a r . ( p o / y m o r p / i o n M c / e a / - leukocytes. P M N )untuk dipertimbangkan, yang bergantung pada pasien, antara lain sering tampak pada pewarnaan Gram sekr?si pumlen yang sering didapatkan pada pasien yang diintubasi. Petunjuk penfing pneumo- nia adalah pembahan atau sifat sekret ini. Bila peningkatan kuanfitas atau kekentalan atau pembahan warna sekret didapatkan, hams dilakukan pewamaan G r a m pada spuhim dan pada diagnosis banding
656 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSI dipertimbangkan secara serius kemungkinan pneumonia. Pewamaan yang paling menakutkan, survei N N I S dari 1980 sampai 1989 Gram serial berguna, karena j u m l a n P M N dapat meningkat secara menunjukkan bahwa frekuensi isolasi organisme ini tidak meningkat substansial, dan jenis organisme dapat bembah. Misalnya, sputum lebih dari satu dekade. Golongan kuman penyebab bakteremia yang dasar dari pasien yang diintubasi dapat mengandung sekitar 25 P M N paling banyak meningkat frekuensinya adalah stafilokokus koagulase per lapangan pandang besar dan terdapat bakteri campuran gram n e g a t i f d i i k u t i d e n g a n Candida s p p . P e n y e b a b b a k t e r e m i a l a i n y a n g positif dan gram negatif yang jenis morfologinya berbeda dengan m a s i h b e r k e r a b a t a d a l a h S. aureus d a n e n t e r o k o k u s .jumlah sedang. Pada hari didapatkannya demam bam, pasien yang sama dapat mengeluarkan sejumlah besar sputum yang lebih kental Untuk tujuan praktis, menentukan infeksi akibat peralatan dengan lebih banyak P M N dan yang menonjol adalah batang gram intravaskuler atau bakteremia primer sebagai penyebab demam pada negatif yang ada di usus. Walaupun tidak terdapat pembahan yang pasien yang dirawat di m m a h sakit mempakan diagnosis eksklusi.jelas pada foto rontgen dada, pasien ini akan dianggap menderita Bila seorang pasien menderita demam dan tanda terkenanya kulit pneumonia. Tanda pneumonia yang samar lainnya pada pasien yang (eritema, indurasi, nyeri tekan, atau keluamya cairan pumlen) pada di intubasi adalah diperlukannya pembahan penataan ventilator tanpa tempat dimasukkannya kateter, hams dilakukan biakan lengkap, adanya (1) kelebihan beban cairan, (2) pembahan mekanis seperti melepaskan jalur masuk vaskuler, dan ujung kateter dikirim untuk pergeseran tempat pipa endotrakeal, atau (3) adanya pneumotoraks. biakan kuantitatif Penelitian telah memperlihatkan kaitan pertumbuhan 15 koloni atau lebih dari ujung kateter dengan infeksi Organisme utama yang patut diperhatikan pada pneumonia jalur intravena. Yang lebih sering, tempat keluarnya tidak nosokomial adalah organisme aerob gram negatif. Pada survei NNIS, memperiihatkan tanda-tanda infeksi, dan masih diperdebatkan tentang Pseudomonas aeruginosa m e r u p a k a n p a t o g e n u t a m a y a n g perlunya melepaskan jalur pada saat pasien demam. Kecuali tampak menyebabkan pneumonia nosokomial pada tahun 1984, diikuti oleh tempat infeksi lain, umumnya disarankan melepaskan jalur bila pasien Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, d a n Enterobacter menderita demam bam. Meskipun pembahan jalur sentral pada kawat spp. M e s k i p u n survei semacam i n i berguna, penting diketahui d i b u k f i k a n a m a n , fidak j e l a s a p a k a h b i j a k s a n a u n t u k m e m p e r t a h a n k a n patogen yang mana yang sering terdapat pada tempat tertentu, karena tempat masuk yang sama dengan kemungkinan infeksijalur Secara terdapat perbedaan flora normal antar m m a h sakit, temtama di I C U . umum, bila suahi jalur dilepaskan karena alasan kemungkinan infeksi, D i b e b e r a p a t e m p a t , S. aureus y a n g r e s i s t e n m e t i s i l i n , Xanthomonas tempatnya hams diubah. Bila jalan masuk vaskuler menjadi masalah s p p . , Flavobacterium s p p . , d a n b a h k a n Legionella s p p . b i s a dan diinginkan melanjutkan terapi intravaskuler meskipun terdapat mempakan pusat perhatian. V i m s seperti v i m s sinsitial respiratorius infeksi peralatan intravaskuler, mungkin tidak perlu mengubah jalur dan adenovims sebagai agen etiologi pada pneumonia nosokomial dengan kawat. Pengajaran tradisional menyarankan pelepasan pada orang dewasa dan populasi anak mendapatkan lebih banyak automatis peralatan intravena yang terinfeksi. N a m u n pada praktik perhatian. Virus tidak terlalu dianggap sebagai agen pneumonia masa ini, temtama dengan kateter intravena yang diimplantasikannosokomial karena diagnosisnya lebih sulit,dan banyak laboratorium secara bedah, mungkin diputuskan untuk memberikan pengobatanmikrobiologi tidak mampu mengisolasi vims. antibiotik dengan meninggalkan kateter di tempatnya. Prakfik ini s e r i n g b e r h a s i l b i l a o r g a n i s m e y a n g m e n g i n f e k s i m e m p a k a n Sta- Resistensi terhadap antibiotik mempakan faktor penting lainnya phylococcus k o a g u l a s e n e g a f i f d a n k u r a n g b e r h a s i l d e n g a n o r g a n i s m epada pasien yang dirawat di m m a h sakit. Selain mengetahui pola l a i n , t e m t a m a Candida spp..sensitivitas flora m m a h sakit, hams dipertimbangkan apakah pasientelah diberikan pengobatan antibiotik kontinyu ataupun multipel. Persoalaan pengelolaan kontroversial lainnya adalah apakahUntuk mengurangi kemungkinan pembahan pola sensitivitas flora mengambil darah untuk biakan melalui jalur intravena. Meskipunyang didapatkan pada pasien, pemberian antibiotik untuk pneumo- beberapa kaitan dokumen penelitian tentang biakan yang diambilnia hams sependek mungkin, dengan cakupan sesempit mungkin melalui jalur masuk pembuluh darah 9 0persen mencakup biakanuntuk organisme yang teriibat. darah perifer, terdapat biakan positif-palsu dan negatif-palsu pada darah yang diambil melalui suatu jalur pembuluh darah. Bila biakan Bakteremia I n f e k s i n o s o k o m i a l l a i n y a n g p o t e n s i a l m e n g a n - positif dan tidak diambil darah perifer, tidak mungkin menentiikancam jiwa dan penting dipertimbangkan pada evaluasi pasien dengan apakah pasien menderita bakteremia sejati atau biakannya semata-demam baru adalah bakteremia, yang biasanya berkaitan dengan mata memperlihatkan bakteri yang disebabkan oleh jalur ini.terdapatnya peralatan intravaskuler Meskipun banyak infeksi Sebaliknya, bila biakan darah perifer multipel positif adalahnosokomial yang biasa didapat seperti pneumonia atau infeksi saluran beralasan untuk menduga bahwa jalur tersebut pada akhirnyakemih dapat disertai bakteremia, bakteremia primer didefinisikan terinfeksi sekunder Apakan suatu bakteremia adalah suatu bakteremiasebagai isolasi patogen dari darah tanpa adanya infeksi pada tempat fingkat t i n g g i a t a u h a n y a d u g a a n d a p a t m e m p e n g a m h i l a m a n y a t e r a p ilainnya. Survei N N I S dari tahun 1989 melaporkan angka infeksi a n t i b i o t i k d a n fidak d a p a t d i t e n t u k a n d a r i b i a k a n s p e s i m e n y a n galiran darah 1,3 sampai 6,5 p e r 1 0 0 0 pasien, dengan m m a h sakit didapatkan melalui suatu jalur intravena.pendidikan besar mempunyai angka yang tertinggi. Pada satu studi,bakteremia menyebabkan mortalitas sampai 14 kali lipat lebih tinggi Infeksi luka operasi E v a l u a s i d e m a m p a d a p a s i e n p a s c a -di rumah sakit, dengan lama tinggal meningkat sampai sekitar operasi hams mencakup evaluasi yang cermat pada luka operasi.2 minggu. Meskipun infeksi luka operasi berjumlah 25 hingga 30 persen infeksi nosokomial, insidensi infeksi luka pascaoperasi yang sebenamya sulit Salah satu kesulitan dalam menilai makna bakteremia adalah dinilai, temtama bila pasien dirawat di m m a h sakit dalam waktumembedakan patogen sejati dari flora kulit yang mencemari. Masalah singkat. Pada sejumlah penelifian, tindak lanjut yang cermat terhadapini temtama penting dalam menentukan infeksi yang disebabkan oleh timbulnya infeksi pada luka sesudah pemulangan pasien dari m m a hkateter tinggal intravaskuler karena organisme yang tinggal di kulit, sakit, temtama pengamatan luka oleh pengamat yang berpengalamanseperti stafilokokus koagulase negatif, juga sering menyebabkan seperti perawat, memperiihatkan angka infeksi luka yang sebenamyainfeksi. Tempat masuk yang paling sering untuk infeksi yang pada semua golongan operasi lebih besar daripada angka yangberkaitan dengan peralatan intravaskuler adalah tempat dima- dilaporkan. Prosedur operasi telah lama digolongkan sebagai bersih,sukkannya alat tersebut, dengan penyebaran infeksi pada awalnya bersih-terkontaminasi, terkontaminasi, dan kotor-terinfeksi.Risikosepanjang bagian luar. Namun, sumber tempat masuk lainnya juga infeksi luka beragam dari 2,9 persen untuk prosedur yang bersihmeliputi selang dan infus yang tercemar, masuknya kuman melalui hingga 12,6 persen untuk tempat-tempat yang telah terinfeksi. Padatempat hubungan atau hubungan yang bocor, dan penyebaran tahun 1985, sistem yang lebih canggih telah diperkenalkan untukhematogen dari kateter selama bakteremia. Walaupun basilus aerobik m e n i l a i risiko i n f e k s i l u k a . I n d e k s i n i m e n g g u n a k a n o p e r a s i a b d o m e n ,gram negatif mungkin mempakan patogen aliran darah nosokomial
658 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSI H O L T Z T H , W E N Z E L RP: Postdischarge surveillance for nosocomial wound infection: melindungi pekerja perawat kesehatan dari pemajanan pekerjaan A brief review and commentary. Am J Infect Control 20:206,1992 terhadap patogen yang ditularkan darah dan tuberkulosis. MARTONE WJ, G A R N E R JS (eds): Proceedings of the Third Decennial International SURVEILAN Secara tradisional, praktisi pengendalian infeksi Conference on Nosocomial Infections. Am J Med 91(suool 3B), 1991 melakukan survei pasien yang dirawat untuk kejadian infeksi nosokomial (disebut sebagai tidak ada atau inkubasi pada waktu P L A T T R et al: Epidemiology of nosocomial infections, in Infection Diseasses, S L d i r a w a t ) . S u r v e i l a n m e h p u t i tinjauan h a s i l l a b o r a t o r i u m m i k r o b i o l o g i , Gorbach et al (eds). Philadelphia, Saunders, 1992, p 96 epidemiologi \"kulit sepatu\" d imang perawatan, definisi standar et al: Mortahty associated widi nosocomial padiogens at a university hospital during infeksi, dialog yang berlanjut dengan pekerja m m a h sakit, dan pikiran die decade 1980 to 1989. Am J Infect Contiol 20:192, 1992 sehat. Beberapa program pengendalian infeksi inovatif mengambil keuntungan dari peningkatan penggunaan komputerisasi farmasi, W E B E R DJ et al: Relative frequency of nosocomial padiogens at a university hospital mikrobiologi, dan data lain d i m m a h sakit untuk menciptakan during die decade 1980 to 1989. Am J Infection Control 20:192,1992 aktivitas surveilan dorongan algoritme. 9 8 PENGENDALIAN INFEKSI DI Karena surveilan m m a h sakit total meninggalkan sedikit waktu RUMAH SAKIT untak analisis data dan pendidikan, kebanyakan m m a h sakit sekarang mengarahkan surveilan pada infeksi yang mempunyai morbiditas ROBERT A. WEINSTEIN tinggi ( s e p e r t i i n f e k s i t e r k a i t I C U d a n p n e u m o n i a n o s o k o m i a l ) , y a n g berdasarkan biaya (seperti infeksi luka pembedahan jantung) atau I sulit untuk diobati (seperti akibat bakteri resisten antibiotik), ' menimbulkan masalah epidemik rekuren (seperti diare yang terkait Biaya infeksi nosokomial (yang didapat di m m a h sakit)^angat besar, Clostridium difficile) d a n s e c a r a p o t e n s i a l d a p a t d i c e g a h ( s e p e r t i baik diukur dalam mpiah atau dalam morbiditas dan mortalitas (lihat infeksi terkait akses vaskuler). Aktivitas jaminan kualitas pada Bab 97). Meskipun kontrol infeksi dan aktivitas epidemiologi m m a h pengendalian infeksi menyebabkan surveilan kepatuhan personel sakit menjadi subjek studi pengetahuan yang meningkat dalam meningkat dengan aturan-aturan (seperti monitoring penggunaan 20 tahun yang lalu, usaha untuk memperkecil risiko infeksi secara aktual peringatan universal). kontinyu mengalami keberatan dengan meningkatnya jumlah pasien yang terganggu imunnya, bakteri resisten antibiotika, superinfeksi Hasil surveilan ditunjukkan dengan angka: seperti 5 sampai 10 vims dan jamur, serta prosedur dan peralatan invasif bam. Tiga persen pasien mempunyai infeksi nosokomial. Meskipun statistikkonferensi dasawarsa internasional pada kontrol infeksi, yang ini sering diminta m m a h sakit oleh administrator atau surveyor,d i o r g a n i s a s i o l e h t h e Centers for Disease Control and Prevention statistik ini mempunyai nilai sedikit kecuali jika dikualifikasi dengan(CDC), secara jelas mendokumentasi kecendemngan hebat ini. Bab daerah infeksi, dengan populasi pasien dan pemajanan terhadap faktorini meninjau surveilan dasar dan aktivitas pencegahan yang telah risiko. Denominator berarti untuk angka infeksi termasuk jumlahdikembangkan untuk menangani masalah ini dan yang membentuk pasien yang terpajan dengan risiko spesifik (seperti angka pneumo-dasar untuk program epidemiologi m m a h sakit mutakhir nia pada pasien yang menggunakan ventilator mekanis) dan jumlah hari intervensi (seperti pneumonia per pasien-hari yang menggunakan ORGANISASI DAN TANGGUNG JAWAB PROGRAM ventilator).P E N G E N D A L I A N I N F E K S I Standar the Joint Commission onAccreditation of Healthcare Organizations m e m e r l u k a n s e m u a m m a h Kecendemngan temporal pada angka hams ditinjau,dan idealnya,sakit yang mempunyai akreditasi untuk memiliki program aktif angka hams dibandingkan dengan norma nasional dan regional.surveilan, pencegahan, dan pengendalian infeksi nosokomial dan N a m u n , a n g k a p e r b a n d i n g a n d i b u a t o l e h s i s t e m t h e CDC's ongoingkomite pengendalian infeksi multidisiplin yang bertemu tidak kurang National Nosocomial Infection Surveillance ( N N I S ) , y a n gdari triwulan untuk mengawasi program. Agen komite adalah ketua, mengumpulkan data dari lebih 100 m m a h sakit yang menggunakanlebih baik seorang dokter penyakit infeksi, dan mereka yang praktik d e f i n i s i i n f e k s i n o s o k o m i a l s t a n d a r , tidak t e r b a t a s s e c a r a i n d e p e n d e n ,pengendalian infeksi yang biasanya dilatih dalam keperawatan atau dan mewakili sampel m m a h sakit nonrandom. Perbandingan antarteknologi medis dan pada kesehatan masyarakat dan epidemiologi. m m a h sakit dengan mudah dikacaukan oleh lebamya rentang pada f a k t o r risiko d a n k e p a r a h a n p e n y a k i t p r i m e r — k e c u a l i j i k a a n g k a P a d a t a h u n 1 9 7 0 , the CDC's Extensive Study on the Efficacy of diatur untuk faktor-faktor ini,perbandingan bisa salah. Sayangnya,Nosocomial Infection Control m e n e m u k a n b a h w a m m a h s a k i t y a n g sistem untuk membuat pengaturan seperti ini belum sempuma ataumenjalani program dengan aktivitas pengendalian dan surveilan yang tidak d i s a h k a n d e n g a n b a i k .terorganisir, dokter pengendalian infeksi terlatih, dan 1 yangmelakukan pengendalian infeksi per 250 tempat tidur mempunyai Analisis yang tems menems dari angka infeksi individudi mmahpengalaman menurunkan 3 2persen angka infeksi nosokomial, sakit membantu menentukan apakah usaha pengendalian yang temssementara angka di m m a h sakit tanpa program efektif meningkat 18 menems ini bertumt-tumt dan saat peningkatan pendidikan danpersen. Karena studi itu, tanggung jawab dan peranan program ukuran pengendalian hams difokuskan. Pengetahuan angka infeksiepidemiologi rumah sakit telah memperluas beberapa cara. juga membantu dalam diskusi dengan administrasi m m a h sakitPembayaran kembali yang terkait-diagnosis menyebabkan adminis- berdasarkan area tempat sumber tambahan hams diarahkan.trator m m a h sakit untuk menempatkan penekanan yang meningkatpada pengendalian biaya dan mendokumentasi bahwa pengendalian TINDAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN Da-i n f e k s i e f e k t i f b i a y a . G e r a k a n m e m p e r b a i k i k u a l i t a s d a n the Joint sar epidemiologi dan tindakan secara umum InfeksiCommission's Agenda for Change m e n g a r a h k a n k e m b a l i p e r h a t i a n nosokomial terjadi menumt pola epidemiologik dasar yang membantupengendalian infeksi, sebagian, lebih dari sekedar menulis aturan m e n g a r a h k a n tindakan p e n c e g a h a n d a n p e n g e n d a l i a n . P a t o g e ndan prosedur untuk memperbaiki proses aktual dan mengoptimalkan nosokomial memiliki reservoir, mengikuti cara penularan yanghasil akhir D i beberapa m m a h sakit, program epidemiologi telah diduga, dan membutuhkan pejamu yang rentan. Reservoir dan sumbermenjalani tanggung jawab tinjauan penggunaan antibiotik dan adalah benda mati (misalnya air ledeng yang terkontaminasi denganfarmakoepidemiologik tambahan. Akhimya, semua program hams Legionella) d a n p a d a b e n d a h i d u p ( m i s a l n y a p e t i i g a s k e s e h a t a n y a n gberespon terhadap meningkatnya regulasi pemerintahan mengenai terinfeksi atau mengandung kuman, pasien, dan pengunjung). Carap e m b o r o s a n m m a h s a k i t d a n t e r h a d a p Occupational Safety and penularan yang paling sering adalah infeksi silang (misalnyaHealth Administration ( O S H A ) — m e m b e r i k a n m a n d a t s t a n d a r u n t u k p e n y e b a r a n p a t o g e n y a n g tidak l a n g s u n g d a r i s a h i p a s i e n k e p a s i e n l a i n n y a p a d a t a n g a n p e h i g a s m m a h s a k i t y a n g tidak d i c u c i b a i k ) atau autoinokulasi (misalnya aspirasi flora orofaring ke dalam pam
BAB 98 PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT 659 sepanjang pipa endotrakeal). Kadang-kadang, patogen (misalnya Pneumonia P n e u m o n i a m e n y e b a b k a n 1 5 h i n g g a 2 0 p e r s e n streptkokus grup A dan banyak virus pernafasan) menyebar tidak infeksi nosokomial tetapi menyebabkan 24 persen hari-hari tambahan langsung dari orang ke orang dengan droplet infeksi yang dilepaskan perawatan di m m a h sakit dan 3 9 persen biaya tambahan. Hampir bersama batuk atau bersin. Yang jauh lebih jarang, tetapi sering semua pneumonia nosokomial bakterial disebabkan oleh aspirasi flora berbahaya pada risikoepidemik adalah penyebaran inti droplet lewat lambung dan orofaring yang didapatkan dari m m a h sakit atau udara (misalnya pada cacar air nosokomial) atau penyebaran dari endogen (pneumonia viral, yang temtama penting pada pediatri dan sumber yang biasa yaitu oleh bahan yang terkontaminasi (misalnya pasien dengan gangguan sistem imun, dibahas dalam Bab 9 6 dan i o d o f o r y a n g t e r k o n t a m i n a s i d e n g a n Pseudomonas). F a k t o r - f a k t o r 220). Pneumonia nosokomial menyebabkan angka kematian sampai yang meningkatkan kerentanan pejamu antara lain kondisi yang 50 persen di I C U ; namun, pencegahan pneumonia sering tidak mendasar yang telah dibahas di tempat lain pada buku inidan banyak menumnkan angka mortalitas I C U secara keselumhan, dengan intervensi medis-bedah serta prosedur yang mengganggu pertahanan demikian mengesankan bahwa infeksi ini mempakan suatu tanda pejamu yang normal. u n t u k p a s i e n d e n g a n p e n i n g k a t a n risiko m o r t a l i t a s y a n g l a i n n y a . Surveilan dan diagnosis pneumonia yang tepat sering menjadi Komite pengendalian infeksi rumah sakit, melalui program masalah karena pasien I C U memiliki foto rontgen dada yang pengendalian infeksinya, harus menentukan tindakan u m u m dan abnormal, demam, dan leukositosis yang berkaitan dengan penyebab khusus yang digunakan untuk mengendalikan infeksi dan harus multipel. meninjau dan menganjurkan antiseptik dan desinfektan spesifik untuk penggunaan rumah sakit. Dengan pentingnya infeksi silang, cuci T i n d a k a n p e n g e n d a l i a n d i t u j u k a n p a d a f a k t o r risiko y a n g b i s atangan merupakan tindakan pencegahan yang terpenting di rumah diperbaiki di perawatan pasien u m u m (misalnya meminimalkan posisisakit. Terdapat banyak penelitian aktivitas antimikroba pada berbagai telentang yang memudahkan aspirasi dan mungkin menghindarimacam obat cuci tangan yang mengandung antiseptik. Obat-obat ini a l k a l i s a s i l a m b u n g p r o f i l a k s i s k a r e n a p e n i n g k a t a n risiko k o l o n i s a s ipenting u n t u k mencuci tang^an sebelum m e l a k u k a n tindakan yang dengan k u m a n batang gram negafif bila p H lambung di atas 4) daninvasif dan mungkin di lingkungan unit perawatan intensif (ICU); perawatan asepfik perlengkapan respirator yang cermat (misalnyanamun, dengan kepatuhan yang secara u m u m buruk terhadap anjuran disinfeksi atau sterilisasi semua komponen dalam jalur yang dapatmencuci tangan, pentingnya mencuci tangan dengan pencuci tangan digunakan kembali seperfi nebulizer, mengganti perangkat pipaapa saja di antara kontak dengan pasien tidak dapat terlalu ditekankan. d e n g a n i n t e r v a l > 4 8 j a m d a n fidak l e b i h s e r i n g u n t u k m e n g u r a n g i jumlah bocomya sistem, dan mengajarkan teknik aseptik pada Kenyataan bahwa 25 hingga 5 0persen infeksi nosokomial pengisapan). Dua cara tambahan yang lebih kontroversial adalahdiakibatkan oleh kombinasi flora pasien sendiri dan peralatan yang kegunaan pengendalian infeksi dengan sukralfat, yang memberikaninvasif, menekankan pentingnya perbaikan dalam hal penggunaan profilaksis tukak stres tanpa mengubah p Hlambung, d a ndan rancangan peralatan. Program pendidikan intensif dapat dekontaminasi selektifpada orofaring dan usus dengan antimikrobadihubungkan dengan sedikitnya penurunan angka infeksi yang yang tidak dapat diserap. Masing-masing cara memerlukanbersifat sementara melalui perbaikan asepsis dalam penanganan dan penyelidikan lebih lanjut.penghentian peralatan invasif lebih dini, tetapi mempertahankan hal-hal inisering sulit. Meskipun demikian, sangatlah membesarkan hati Infeksi luka operasi I n f e k s i l u k a m e n y e b a b k a n s e k i t a rbahwa penggunaan penelitian epidemiologik telah meningkat untuk 25 hingga 30 persen infeksi nosokomial tetapi berperan pada sampaimenilai peralatan yang lebih baru dan tindakan pengendalian spesifik- 57 persen harj perawatan tambahan di m m a h sakit dan 4 2 persentempat, yang dibahas di bawah, dan untuk menghilangkan pikiran b i a y a t a m b a h a n . I n f e k s i i n i b i a s a n y a d i s e b a b k a n o l e h flora m u k o s atentang beberapa tindakan tradisional yang tidak efektif dan mahal, dan kulit yang didapatkan dari m m a h sakit atau endogen dan kadangseperti pemeliharaan lingkungan dan orang-orang terhadap \"patogen\" kala dengan penyebaran sisik kulit lewat udara yang mungkinyang rutin dilakukan. dilepaskan ke luka dari anggota tim mang operasi. Penyebaran infeksi lewat udara yang sejafi yang disebabkan oleh infi droplet jarang teijadi Infeksi saluran kemih W a l a u p u n i n f e k s i s a l u r a n k e m i h ( I S K ) d i m a n g o p e r a s i k e c u a l i t e r d a p a t s u a t u \"diseminator\" ( m i s a l n y aberjumlah 40 hingga 45 persen infeksi nosokomial, infeksi ini hanya streptokokus gmp A atau stafilokokus) di antara petugas. Karenamenyumbangkan 10hingga 15persen pada perpanjangan masa masa inkubasi infeksi luka rata-rata adalah 5 hingga 7 hari, yangtinggal di rumah sakit dan pada biaya tambahan. Hampir semua I S K sekarang lebih lama daripada banyak masa tinggal pascaoperasi, dannosokomial berkaitan dengan kateter kandung kemih yang menetap karena banyak prosedur sekarang diadakan pada pasien rawat jalan,atau peralatan sebelumnya, yang meningkatkan risiko I S K sekitar l e b i h d a r i 5 0 p e r s e n i n f e k s i l u k a m u n g k i n fidak t e r d e t e k s i k e c u a l i7 persen perhari. Sebagaimana dibahas dalam B a b9 7 , I S K diadakan surveilan pascapemulangan.disebabkan oleh patogen yang menyebar k e ruang periuretra dariperineum pasien atau saluran cema dan dengan infeksi silang melalui F a k t o r risiko y a n g p a l i n g p e n t i n g a d a l a h p e r t i m b a n g a n d o k t e rperawat yang melakukan irigasi kateter atau mengosongkan kantong bedah dan teknik operasi, kesehatan u m u m pasien (misalnya adanyaurin. Kadang-kadang, kuman patogen datang dari peralatan urologik diabetes), dan prosedur operasi spesifik serta lamanya. Tindakanyang disucihamakan dengan tidak tepat dan jarang dari bahan yang pengendalian yang terpenfing antara lain penggunaan profilaksisterkontaminasi (misalnya benzalkonium klorida yang diencerkan a n t i m i k r o b a p a d a a w a l p r o s e d u r y a n g b e r i s i k o finggi, p e r h a t i a n p a d adalam air, suatu disinfektan yang tidak efektif). c a r a p e m b e d a h a n t e k n i k s e r t a a s e p s i s m a n g a n o p e r a s i ( m i s a l n y a fidak mencukur lapangan praoperasi sampai saat pembedahan dan Usaha pencegahan meliputi penggunaan antimikroba meatal menghindari drain profilaksis atau yang terbuka), dan terapitopikal, disinfektan kantong drainase, kateter yang dilapisi praoperafif pada setiap infeksi yang akfif Pelaporan hasil surveilanantimikroba, danhubungan pipa drainase-kateter tertutup untuk pada dokter bedah juga menyebabkan penumnan angka infeksi. Minatmencegah bocomya sistem yang kurang hati-hati. Karena hasil untuk melaporkan hasilnya k edokter bedah, dan bertambahnyapenelitian yang saling bertentangan, tak satu p u ntindakan ini laporan angka infeksi oleh badan regulasi dan sumber-sumberdilakukan mtin. Antimikrobasistemik yang diberikan untuk tujuan pembayar, menekankan pentingnya angka yang membagi-bagil a i n n y a m e n u m n k a n risiko I S K s e l a m a 4 h a r i p e r t a m a k a t e t e r i s a s i , b e r d a s a r k a n f a k t o r risiko p a s i e n d a n s i s t e m y a n g b e r g u n a u n t u kyang sesudah itu bakteri atau jamur yang resisten muncul sebagai perbandingan antar m m a h sakit.patogen. Dekontaminasi usus yang selektif juga menyebabkanp e n u m n a n risiko; n a m u n t a k s a t u p u n t i n d a k a n y a n g b e r s i f a t m t i n . Infeksi yang berkaitan dengan pemantauan dan jalanLebih jauh lagi, irigasi kateter, dengan atau tanpa antimikroba, masuk vaskuler A n g k a i n f e k s i u n t u k k a t e t e r p e r i f e r i n t r a v e n as e s u n g g u h n y a d a p a t m e n i n g k a t k a n risiko i n f e k s i . . (IV) sangat rendah (sekitar 0,2hingga 0,5 persen), tetapi infeksi
BAB 98 PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT 661 t e r h a d a p i n f e k s i d e n g a n j a m u r f i l a m e n t o s a , s e p e r t i Aspergilus d a n penggunaan antibiofik oral, seperti trimetoprim-sulfametoksazol dan Fusarium, m e n o l o n g r u m a h s a k i t u n t u k m e n e n t u k a n a p a k a h m e r e k a rifampin, s e r t a o b a t t o p i k a l , a n t a r a l a i n h e k s a k l o r a f e n a t a u memiliki beban lingkungan yang tidak semestinya. Untuk klorheksidin dan mupirosin. Pada beberapa I C U , dekontaminasi menurunkan risiko, rumah sakit harus melakukan inspeksi dan selektif telah digunakan dengan berhasil sebagai tindakan membersihkan peralatan pengaturan udara pada suatu jadwal rutin, pengendalian damrat untuk wabah infeksi yang disebabkan oleh basil memeriksa semua renovasi rumah sakit yang telah direncanakan gram negatif. dengan petugas pengendalian infeksi dan menyusun penghalang yang tepat, memindahkan pasien gangguan sistem imun dari tempat MASALAH PELAYANAN KESEHATAN KARYAWAN r e n o v a s i , d a n m e m p e r t i m b a n g k a n p e n g g u n a a n filter H E P A u n t u k P e l a y a n a n k e s e h a t a n k a r y a w a n ( P K K = E H S , employee health ser- udara yang dialirkanke ruangan tempat pasien gangguan sistem imun. vices) m e m p a k a n k o m p o n e n y a n g s a n g a t p e n t i n g p a d a p e n g e n d a l i a n infeksi. Pekerja yang baru hams diolah melalui P K K yang bisa Legionella K a s u s n o s o k o m i a l p n e u m o n i a Legionella y a n g m e n d a p a t k a n riwayat p e n y a k i t m e n u l a r ; b u k t i k e k e b a l a n t e r h a d a p sporadik dan epidemik paling sering disebabkan oleh air m i n u m yang berbagai penyakit, seperti hepatitis B , cacar air, campak, dan mbella terkontaminasi atau akibat kontaminasi sistem pengaturan udara dan dapat ditentukan; imunisasi terhadap hepatitis B ,campak, dan r u -terutama mengenai pasien dengan gangguan sistem imun, terutama bella dapat diberikan sebagaimana periu dan sisa kebutuhan untukyang mendapatkan pengobatan glukokortikoid. Risiko nosokomial imunisasi influenza yang dilakukan setiap tahun dapat diberikan; ujisangat beragam sesuai daerah geografi dan dalam daerah yang kulit P P D dasar dapat dilakukan; dan pendidikan tentang tanggungbergantung pada luasnya kontaminasi airpanas rumah sakit, pada jawab personal pada pengendalian infeksi dapat dimulai. Evaluasiadanya populasi pasien yang berisiko tinggi, dan pada prakfik rumah pekerja harus disusun untuk memenuhi kebutuhan akan badansakit tertentu (misalnya penggunaan air yang tidak steril pada pengaturan dan pengakuan; misalnya C D C menganjurkan sedikitnyaperalatan pengobatan respirasi.) Surveilan yang berdasarkan uji kulit P P D setiap tahun pada perawat yang rentan, dan O S H Al a b o r a t o r i u m u n t u k Legionella n o s o k o m i a l h a r u s d i l a k u k a n , d a n menghimbau agar pekerja yang potensial terpajan darah atau cairanmungkin harus dipertimbangkan diagnosis legionellosis lebih sering. yang mengandung darah hams menerima vaksinasi hepatitis B gratisBila terdeteksi kasus, biakan dari lingkungan (misalnya sedimen tanki atau menandatangani formulir deklinasi spesifik.air panas, keran, dan pancuran) harus didapati. Jika biakanm e n u m b u h k a n Legionella d a n p e l a p o r a n i s o l a t k l i n i s d a n l i n g k u n g a n P K K hams memiliki pedoman untuk menangani pekerja yangb e r k a i t a n , h a r u s d i l a k u k a n findakan e r a d i k a s i ( l i h a t B a b 1 1 3 ) . terpajan penyakit menular Masalah yang paling baru adalahPendekatan altemafif adalah membiak tanki air secara periodik dan konsultasi, pengobatan, dan mengikuti petugas setelah pajananair pada lapangan tempat pasien yang berisiko tinggi. Bila ditemukan mukosa atau perkutan pada darah pasien yang terinfeksi H I V .Legionella, h a r u s d i b u a t u s a h a b e r s a m a u n t u k m e m b i a k k a n Pedoman juga diperlukan untuk menangani perawat yang menderitaLegionella p a d a s e m u a p a s i e n d e n g a n p n e u m o n i a n o s o k o m i a l . penyakit menular yang sering, seperti cacar air, infeksi streptokokus gmp A , infeksi pernafasan, dan diare infeksius, serta untuk perawat Bakteri resisten antibiotik W a b a h r e s i s t e n s i a n f i b i o t i k yang memiliki masalah kesehatan masyarakat yang agak jarang tapimencerminkan seleksi Darwin tentang mutasi kromosom bakteri, sangat mencolok, seperti hepatitis B kronik atau H I V — u n t u kpenyebaran plasmid—dan/atau resistensi yang ditularkan transposon penyakit-penyakit tersebut C D C bam-bam initelah menerbitkan garisdi antara spesies bakteri, dan/atau terkenanya (kembali) pasien yang pedoman pengendalian pajanan.sudah terinfeksi menahun dengan bakteri yang resisten—semuanyaterkomplikasi lebih lanjut dengan diseminasi klonal strain yang KEPUSTAKAANresisten oleh infeksi silang dan kadang-kadang dengan karier orangdan/atau kontaminasi lingkungan. Pengendalian wabah bergantung S E N N E T JV, B R A C H M A N PS (eds): Hospital Infection, 3d. Boston, Little,pada surveilan laboratorium tertutup untuk memungkinkan deteksidini masalah, pada penguatan asepsis rufin (misalnya mencuci Brown, 1992tangan), pada pencegahan barier untuk semua pasien dengan C E N T E R S F O R D I S E A S E C O N T R O L : Report of the Nosocomial Infectionkolonisasi dan/atau terinfeksi, pada penggunaan survei biakansurveilan pasien untuk lebih memastikan luasnya kolonisasi pasien, Surveillance ( N N I S ) System: Nosocomial infection rates for interhospitalpada penggunaan kebijaksanaan pengendalian anfibiotik, dan pada comparison: Limitations and possible solutions. Infect Control Hosppemeriksaan epidemiologi sewaktu bila angka meningkat. Petugas Epidemiol 12:609, 1991yang terkolonisasi yang terlibat transmisi nosokomial dan pasien H A L E Y R W et al: The efficacy of infection surveillance and controly a n g b e r m a s a l a h m u n g k i n t e r d e k o n t a m i n a s i ; m i s a l n y a k o l o n i s a s i Sta- programs in preventing nosocomial infection in U.S. hospitals. A m Jphylococcus aureus r e s i s t e n m e t i s i l i n m u n g k i n d i k e n d a l i k a n d e n g a n Epidemiol 121:182, 1985 M A R T O N E W J , G A R N E R J S ( E D S ) : Proceeding of the Third Decennial International Conference on Nosocomial Infections. A m J Med 91 (suppl 3B):1S, 1991
Search
Read the Text Version
- 1 - 19
Pages:
