Bab 4. Blokade Konduksi

BlokadeKonduksiPada bab iniAnda akan belajar:1. apa itu blokade konduksi2. bahwa ada beberapa tipe blokade konduk- si yang dapat bertempat di antara nodus sinus dannodusAV, beberapa di antaranya ada yangtidak perlu terlalu dikhawatirkan dan ada yang dapat membunuh.Ja. bagaimana mengenali setiap blokade AV ini pada EKG4. bahwa blokade konduksi di ventrikel, yang disebut blokade cabang berkas, mu- dah dikenali pada EKG.5. bahwa kadang konduksi yang hanya melewati seutas cabang berkas dapat di- blokade.6. bagaimana mengenali kombinasi bloka- de-blokade AV dan blokade cabang ber- kas pada EKG7. pacu jantung apa yang digunakary dan bagaimana gambaran ledakan aktivitas listriknya pada EKG8. mengenai kasus Sally M. yang akanmeng- gambarkan pentingnya mengetahui saat gangguan hantaran benar-benar meng- ganggu.

& Apa itu Blokade Konduksi?Setiap obstruksi atau perlambatan pada jalur konduksi listrik normaldisebut blokade konduksi.' Blokade konduksi dapat terjadi di mana pun pada sistem konduksijantung. Ada tiga tipe blokade konduksi berdasarkan lokasi anatomik-nya:' 1,. Blokade nodus sinus - Merupakan blokade jelas keluar sinus yang telah kita bahas pada bab sebelumnya. Pada keadaan ini, nodus sinus mencetuskan impuls seperti biasa, tetapi gelombang depolarisasi segera diblokade dan tidak dihantarkan ke jaringan atrium. Pada EKG, ia tampak seperti jeda pada siklus jantung normal. Kita tidak akan membahasnya lebih lanjut. 2. Blokade AV - Istilah ini merujuk pada setiap blokade konduksi di antara nodus sinus dan serabut Purkinje. Perhatikan bahwa blokade ini meliputi nodus AV dan berkas His. 3. Bloknde cabang berkas - Sesuai dengan namanya, blokade cabang berkas merujuk pada blokade konduksi di salah satu atau kedua cabang berkas ventrikel. Kadang, hanya sebagian dari salah satu cabang berkas yang mengalami blokade; keadaan ini disebut blokade fasikular. blokade nodus sinus blokade AV blokade cabang berkas Gambar kasar ini menunjukkan lokasi khas tiga blokade konduksi utama.

Blokade AVAda 3 varian blokade AV, yakni derajat pertama, derajat kedua dan derajatketiga (benar-benar tegas). Ketiganya didiagnosis dari pemeriksaanyang teliti tpada hubungan gelombang P dengan kompleks QRS.Blcjkade AV Derajat PertamaBlokade AV derajat pertama ditandai dengan memanjangnyaperlambatan konduksi pada nodus AV atau berkas His (ingat bahwaberkas His - atau berkas dari His, bergantung pilihan hatimu -termasuk dalam sistem konduksi yang terietak tepat di bawah nodusAV. Pemeriksaan EKG 12-sadapan rutin tidak dapat membedakanantara blokade pada nodus AV dan blokade pada berkas His).Gelombang depolarisasi biasanya menyebar dari nodus sinus melaluiatrium, tetapi pada saat mencapai nodus AV, gelombang ini ditahanlebih lama daripada biasanya (sepersepuluh detik). Akibatnya, intervalPR - waktu dari awal depolarisasi atrium sampai awal depolarisasiventrikef satu periode yang mencakup hambatan di nodus AV -menjadi lebih panjang. Untuk mendiagnosis blokade AV derajat satu, hanya perlu intervalPR yang lebih lama dari 0,2 detik. Pada blokade AV derajat satu, walaupun ada hambatan di nodusAV atau berkas His, setiap impuls atrium pada akhirnya berhasilmelewati nodus AV untuk mengaktivasi ventrikel. Karena itu, untuklebih tepatnya, blokade AV derajat pertama sebenarnya bukan benar-benar \"blokade\", tetapi lebih berupa perlambatan konduksi. Setiapkompleks QRS didahului oleh gelombang P tunggal. Lokasi blokado Blokade AV derajat satu. Perhatikan interval PR yang memanjang.

Blokade AV derajat satu sering dijumpai pada jantung normaftetapi ia juga dapat merupakan tanda awal penyakit degeneratifsistem konduksi atau manifestasi sesaat miokarditis atau toksisitasobat. Dengan sendirinya, ia tidak perlu diobati.Blokade AV Derajat DuaPada blokade AV derajat dua, tidak semua impuls atrium mampumelewali nodus AV menuju ventrikel. Karena beberapa gelombangP gagal dihantarkan ke dalam ventrikel, rasio gelombang P terhadapkompleks QRS lebih besar dari 1:1. Agar lebih semarak, terdapat dua tipe blokade AV derajat dua:Bloknde AV derajai dua Mobitz tipe I yang lebih sering disebut blokadeWenckebach, danblokade AV derajat dua Mobitz tipe II.Blokade WenckebachBlokade Wenckebach hampir selalu disebabkan oleh blokade didalam nodus AV. Namury efek iistrik blokade wenckebach bersifatunik. Blokade atau hambatan ini bervariasi, yaitu bertambah kuatpada setiap impuls berikutnya. Setiap impuls atrium yang berurutanmengalami perlambatan yang semakin panjang di nodus AV sampaisuatu saat satu impuls (biasanya setiap impuls ketiga atau keempat)gagal melewatinya. Gambaran yang Anda lihat pada EKG adalahpemanjangan gelombang PR yang Progresif pada setiap denyut,dan kemudian ada gelombang P yang mendadak tidak diikuti olehkompleks QRS (\" dropped beat\"). Sesudah denyut yang hilang ini (ketikakompleks QRS tidak muncul) rangkaian ini berulang sendiri terusmenerus, dan seringkali mempunyai keteraturan yang mengesankan. Gambar berikut menunjukkan blokade Wenckebach 4:3, ketikasetiap impuls atrium keempat gagal merangsang ventrikel, danmenghasilkan rasio empat gelombang P untuk setiap tiga kompleksQRS.

l-Blokade AV rarLokasl blokado Mobitr tlp6 I Blokade AV derajat dua Mobitz tipe I (blokade Wenckebach). lnterval PR secara progresif menjadi lebih panjang sampai satu kompleks QRS hilang. Untuk mendiagnosis blokade Wenckebach diperlukan adanyapemaniangan progresif setiap interval PR yang berurutan sampaisatu gelombang P gagal dihantarkan melalui nodus AV sehinggatidak diikuti kompleks QRS.Blokade Mobitz Tipe llBlokade Mobitz tipe II biasanya disebabkan oleh blokade di bawahnodus AV pada berkas His. Blokade ini menyerupai blokadeWenckebactu yaitu dalam hal blokade beberapa impuls atrium (tetapitidak semua) yang dihantarkan menuju ventrikel. Namun, tidakterjadi pemanjangan progresif interval PR. Konduksinya lebih berupafenomena sll-or-none (ya atau tidak sama sekali). EKG menunjukkandua atau lebih denyut normal yang mempunyai interval PR yangnormal, kemudian gelombang P yang tidak diikuti kompleks QRS(denyut hilang). Siklus ini kemudian beruiang. Rasio denyut yangdihantarkan dengan denyut yang tidak dihantarkan jarang adalahkonstan, dengan rasio gelombang P terhadap kompleks QRS selaluberubah-ubah mulai dari 2:1, sampai 3:2 dan sebagainya.

-l 4162 Blokade Konduksi Blokade AV derajat dua Mobitz tipe ll. Pada EKG, setiap gelombang P ketiga tidak diikuti oleh kompleks QRS (denyut hilang) Untuk mendiagnosis blokade Mobitz tipe II diperlukan adanyadenyut yang hilang tanpa pemanjangan progresif interval PR.

Blokade AVApakah lni Blokade Wenckebach atau Blokade Mobitz Tipe ll?Bandingkan manifestasi elektrokardiografik blokade Wenckebach danblokade Mobitz tipe II pada EKG di bawah ini: (A) Blokade Wenckebach dengan pemanjangan progresif interval PR (8) Blokade Mobitz tipe ll dengan interval PR konstan. Natu karena sekarang Anda sudah menjadi seorang pakar, lihatlahEKG di bawah ini. Apakah ini merupakan contoh blokade Wenckebachatau blokade Mobitz tipe II?

Blokade Konduksi Baiklah, ini pasti merupakan contoh blokade jantung derajat duayang mempunyai rasio gelombang P terhadap kompleks QRS sebesar2:1., tetapiAnda cukup pandai jika Anda menyadari bahwa sulit untukmembedakan antara blokade Wenckebach dan blokade Mobitz tipe II.Perbedaan antara keduanya bergantung pada adanya pemanjanganPR yang progresif; tetapi pada rasio 2:1, ketika setiap kompleks QRSyang lain hilang, sulit untuk mencari perbedaan ini. Bila keadaan memungkinkan untuk mencari perbedaan yanglebih akurat, harus dicari perbedaan antara blokade Wenckebach danblokade AV derajat dua Mobitz tipe II. Blokade Wenckebach biasanyadisebabkan oleh blokade konduksi yang terletak tinggi di nodus AV.Blokade ini selalu bersifat sementara dan jinak, dan jarang berubahmenjadi blokade jantung derajat tiga (lihat halaman berikut) yangdapat berbahaya dan bahkan mengancam jiwa.Blokade Mobitz tipe Ii biasanya disebabkan oleh blokade konduksi dibawah nodus AV di suatu tempat pada berkas His. Walaupun lebihjarang ditemui daripada blokade Wenckebach\" blokade ini jauh lebihmenakutkan; sering menandai penyakit jantung yang berat dan dapatmendadak berubah menjadi blokade jantung derajat tiga. Blokade jantung Mobitz tipe II sering memerlukan pemasanganpacu jantung, sementara blokade Wenckebach acap kali tidak perluditangani. Di ,sini; ada, sedikit pemahaman teknis yang sebenarnya dapat Anda abaikan; kecuali jika Anda ,berencana untuk',menjadi seorang dokter spesialis.jantung,Pada kasus blokade AV derajat dua dengan'rasio 2'1, seperti ya n$ dilunju kkan, p'ada halaman. seb€t.umnya, ada satu cara untuk menentukan lokasi blokade dan menentukan seberapa serius masalahnya. Dapatkah Anda memikirkan bagaimana melakukannya? '' '.,seperti Vang telah rdijelaskan ,sebelumnya. etektrokardiogiafi berkas His:akan melakukan tugas ini: Elektroda,kecil:yang dimasukkan ke dalam daerah ber:kas'His dapat mengenali apakah lokasi blokade terletak di atas, di dalam, atau di bawah berkas Hls dan karenanya dapat meramalkan pr,ognosis pasien dengan tepat, yaitu kemungkinan perubahan menjadi blokade jantung derajat tiga,

Blokade AV l_ rasBlokade AV Derajat TigaBlokade jantung derajat tiga ad,alah \"rajartya\" blokade jantung. Tidakada impuls atrium yang berhasil lewat untuk mengaktivasi ventrikel.Oleh karena itu, blokade ini seqing disebut blokade jantung total.Blokade dapat berlokasi pada nodus AV atau di bawahnya. Ventrikelmerespons keadaan berbahaya ini dengan menghasilkan irama lolosyang tidak adekuat, biasanya sebesar 30 sampai 45 denyut per menit(denyut lolos idioventrikular). Atrium dan ventrikel tetap berkontraksi,tetapi sekarang mereka melakukannya dengan frekuensi intrinsiknyasendiri, yaitu sekitar 60 sampai 100 denyut per menit untuk a!5ium, dan30 sampai 45 denyut per menit untuk ventrikel. Pada blokade jantungtotal, atrium dan-ventrikel sebenamya saiing tidak berhubungan dandipisahkan oleh penghalang blokade konduksi total yang absolut.Kami telah menjelaskan situasi seperti ini pada pembahasan tentangtakikardia ventrikel: situasi ini disebut disosiasi AV dan merujuk padakeadaan ketika atrium dan ventrikel dikendalikan oleh pacu jantungyang independen. Komungkinan lokasi-lokasi blokade AV 3'

Blokade Konduksi EKG pada blokade jantung derajat tiga menunjukkan gelombangP yang berbaris sepanjang strip irama dengan frekuensi seperti biasa,(60 sampai L00 denyut per menit) tetapi tidak mempunyai hubungandengan kompleks QRS yang muncul dengan frekuensi lolos yang jauhlebih lambat. Kompleks QRS tampak lebar dan aneh seperti PVC,karena mereka berasal dari ventrikel. Blokade AV derajat tiga. Gelombang P muncul dengan interval teratur sebagai- mana kompleks QRS, tetapi mereka tidak mempunyai hubungan satu sama lain. Kompleks QRS tampak lebar yang menyatakan bahwa ia berasal dari ventrikel.

Blokade AV l_ rot Walaupun irama lolos ventrikel dapat menyerupai PVC yangberjalan lambat (takikardia ventrikular lambat), ada satu perbedaanpenting: PVC bersifat prematur, terjadi sebelum denyut berikutnya,dan bahkan VT yang paling lambat akan lebih cepat dari iramapasien normal. Denyut lolos ventrikel terjadi sesudah jeda lama dankarenanya. tidak pernah prematur, dan irama lolos ventrikel yangberlangsung terus-menerus selalu lebih lambat daripada denyut normal.PVC yang merupakan gangguan prematur dapat ditekan dengansedikit konsekuensi klinis. Namury irama lolos ventrikel dapat me-nyelamatkan hidup, sehingga supresi irama ini dapat berakibat fatal. (A) Denyut ketiga adalah PVC yang terjadi sebelum denyut normal berikutnya. (8) Kompleks ventrikel ketiga muncul terlambat, yaitu sesudah jeda lama. Denyut ini merupakan denyut lolos ventrikel. Untuk mendiagnosis blokade jantung derajat tiga diperlukanadanya disosiasi AV, yaitu ketika frekuensi ventrikel lebih lambatdaripada frekuensi sinus atau atrium.

168 ^l 4 Blokade Konduksi Penyakit degeneratif pada sistem konduksi merupakan penyebabutama blokade jantung derajat tiga. Penyakit ini juga dapat menjadipenyakit infark miokardium akut. Pacu jantung pada dasarnyaselalu diperlukan bila ada blokade jantung derajat tiga. Blokade inimerupakan keadaan gawat darurat medis yang sebenarnya. Beberapa bentuk blokade jantung total terjadi sejak masa pranatal(blokade jantung kongenital), dan hal ini sering disertai irama lolosventrikel yang adekuat dan stabil. Pacu jantung permanen hanyadipasang pada anak-anak ini jika ada gangguan perkembangan yangjelas akibat tidak adekuatnya curah jantung.

Blokade AV l_ rasffitltl BtokadeAVBlokade AV didiagnosis dengan cara memeriksa hubungan gelombangP terhadap kompleks QRS. 1,. Derajat satu: Interval PR lebih besar dari 0,2 detik; semua denyut ' dihantarkan menuju ventrikel. 2. Derajat dua: Hanya beberapa denyut yang dihantarkan menuju ventrikel. a. Mobitz tipe I (Wenckebach): Pemanjangan progresif interval PR sampai sebuah kompleks QRS hilang. b. Mobitz tipe II: Konduksi all-or-none, yaitu ketika kompleks QRS hilang tanpa disertai pemanjangan gelombang PR.

170 ^) 4 Blokade Konduksi 3. Deraj at trga: Tidak ada denyut yang dihantarkan menuju ventrikel. Terdapat blokade jantung total yang disertai disosiasi AV, yaitu ketika atrium dan ventrikel dikendalikan oleh pacu jantun gyartt independen.

Blokade Cabang Berkas Blokade Cabang BerkasIstilah blokade cabangberkss merujuk pada blokade konduksi baik padacabang berkas kanan maupun kiri. Gambar di bawah ini menampilkankembali anatomi cabang-cabang berkas ventrikel.Sekr/as lnfo tentang Depolarisasi VentrikelUrut-urutan normal aktivasi ventrikel seharusnya sudah merasuk kesanubari Anda sekarang. Gelombang depolarisasi menjalar keluarnodus AV dan berkas His menuju sistem cabang berkas. Cabangberkas kanan dan kiri ini masing-masing menghantarkan aliran listrikke ventrikel kanan dan kiri. Ini merupakan cara penyebaran aliranlistrik yang paling efisien, dan kompleks QRS yang muncul yangmenggambarkan depolarisasi ventrikel dari awal sampai selesai,terlihat sempit - dengan durasi kurang dari 0,10 detik. Juga, karenamassa otot ventrikel kiri jauh lebih besar daripada massa otot ventrikelkanary gaya-gaya listrik ventrikel kiri mendominasi Saya-1aya listrikventrikel kanan, sehingga aksis listrik yang dihasilkan mengarah kekiri, yaitu terletak di antara 0o dan +90'. Anatomi cabang berkas ventrikel

172) 4 BlokadeKonduksi Dengan demikian, pada depolarisasinormal, kompleks QRS terlihatsempit dan aksis listrik terletak di antara 0' dan 90o. Semuanya iniberubah pada blokade cabang berkas. Blokade cabang berkas didiagnosis dengan cara melihat lebar dankonfigurasi kompleks QRS.Blokade Cabang Berkas KananPada blokade cabang berkas kanan, konduksi yang melewati berkaskanan diobstruksi. Akibatny4 depolarisasi ventrikel kanan terlambatterjadi, dan tidak dimulai sampai ventrikel kiri hampir terdepolarisasisepenuhnya. Hal ini menyebabkan terjadinya dua hal pada EKG: 1. Tertundanya depolarisasi ventrikel kanan akan memperpanjang waktu total depolarisasi ventrikel. Akibatnya, kompleks QRS melebar melebihi 0,12 detik. 2. Kompleks QRS yang lebar menciptakan satu bentuk unik yang jelas bersifat diagnostik pada sadapan-sadapan di atas ventrikel kanan: V, dan V' Seperti Anda tahu, kompteks QRS normal pada sadapan ini terdiri dari gelombang R yang positif kecil dan gelombang S yang negatif dalam yang menggambarkan dominasi listrik ventrikel kiri. Pada blokade cabang berkas kanan. Anda memang masih dapat melihat adanya gelombang R dan S inisial ketika ventrikel kiri berdepolarisasi, tetapi karena kemudian ventrikel kanan memulai depolarisasinya yang terlambat dan tidak dihalangi oleh ventrikel kiri yang sekarang telah terdepolarisasi sepenuhnya serta tidak menunjukkan aktivitas listrik, aksis aliran listrik berubah jauh kembali ke arah kanan. Peristiwa ini memunculkan gambaran berupa gelombang R kedua yang disebut R', pada sadapan V, dan Vr. Seluruh kompleks disebut RSR', dan gambarannya menyerupai telinga kelinci. Sementara itu, pada sadapan lateral kiri yang terletak di atas ventrikel kiri (L AVL, Vu dan Vu), depolarisasi ventrikel kanan yang terlambat menyebabkan gambaran gelombang S resiprokal yang dalam dan muncul terlambat.

Blokade Cabang Berkas l^ tZZBlokade cabang berkas kanan. Kompleks QRS pada sadapan V' menunjukkan\.konfigurasi RSR' lebar yang khas. Perhatikan juga gelombang S di Vu dan

174 ^l 4 Blokade KonduksiBlokade Cabang Berkas KiriPad.ablokade cabang berkas kiri, kahini giliran depolarisasi ventrikel klrlyang dihambat. Sekali lagi, ada dua hal yang harus dicari pada EKG: L. Tertundanya depolarisasi ventrikel kiri menyebabkan durasi kompleks QRS melebar melebihi 0,12 detik. 2, Kompleks QRS pada sadapan yang terletak di atas ventrikel kiri (I, AVL, Vu, dan Vr) akan menunjukkan perubahan bentuk yang khas. Kompleks QRS pada sadapan ini sebelumnya memang sudah mempunyai gelombang R tinggi. Penundaan depolarisasi ventrikel kiri yang terhambat menyebabkan melandainya gelombang-gelombang R tinggi tersebut pada awal kemun- culannya, dan di puncaknya akan melebar atau bertakik. \"Telinga kelinci\" sejati lebih jarang ditemui di blokade ini daripada di blokade cabang berkas kanan. Sadapan-sadapan yang terletak di atas ventrikel kanan akan menunjukkan gelombang S yang dalam, ' lebar, dan resiprokal. Ventrikel kiri sedemikian dominannya pada blokade cabang berkas kiri sehingga deviasi aksis ke kiri dapat juga terlihat tetapi dapat juga tidak. Fft#ifii# ffiry,ffie=fr; jiffiffiii.ri$ttBlokade cabang berkas kiri.

Blokade Cabang Berkas l^ 175Blokade Cabang Berkas dan RepolarisasiBaik pada blokade cabang berkas kanan maupun kiri, rangkaian re-polarisasi juga mengalami perubahan. Pada blokade cabang berkas kanary sadapan prekordial kananakan mengnjukkan depresi segmen ST dan inversi gelombang T, samadengan kelainan repolarisasi yang terjadi pada hipertrofi ventrikel. D'emikian pula pada blokade cabang berkas kiri, depresi segmen STdan inversi gelombang T dapat dilihat pada sadapan lateral kiri. Depresi segmen ST dan inversi gelombang T disadapan V6 pada pasien yang mengalami blokade cabang berkas kiri

176 ^l 4 Blokade KonduksiSiapa yang Menderita Blokade Cabang Berkas?Walaupun blokade cabang berkas kanan dapat disebabkan olehpenyakit sistem konduksi, blokade ini juga merupakan fenomena yangcukup sering ditemui-pada jantung yang normal. Sebaliknya, blokade cabang berkas kiri jarang terjadi pada jantungnormal dan hampir selalu menggambarkan penyakit jantung signifi kanyang sudah ada sebelumnya, misalnya penyakit degeneratif sistemkonduksi atau penyakit arteri koroner iskemik.Frekuensi KritisBaik blokade cabang berkas kanan maupun kiri dapat bersifat in-termiten atau menetap. Pada beberapa individu, blokade cabangberkas hanya tampak ketika dicapai frekuensi jantung tertentu yangdisebut frekuensi kritis. Dengan kata lairy ventrikel menghantarkanimpuls secara normal pada frekuensi jantung yang lambat, tetapi bilamelampaui frekuensi tertentu, akan terjadi blokade cabang berkas. Terjadinya blokade cabang berkas yang terkait-frekuensi secaralangsung berhubungan dengan waktu yang diperlukan oleh suatucabang berkas tertentu untuk berepolarisasi dan, dengan demikiarymempersiapkan dirinya untuk impuls listrik berikutnya yang akanmelewati cabang berkas tersebut. Jika frekuensi jantung sebegitu cepatsehingga suatu cabang berkas tertentu tidak dapat berepolarisasitepat pada waktunya, akan terjadi blokade konduksi sementara yangmenghasilkan gambaran EKG khas blokade cabang berkas yangterkait- frekuensi. Contoh frekuensi kritis (sadapan Vr). Seiring bertambah cepatnya jantung, terikat pola blokade cabang berkas kanan

M Blokade Cabang Berkas l^ tZZ Blokade Cabang BerkasBlokade cabang berkas didiagnosis dengan cara melihat lebar dankonfigurasi kompleks QRS.Krite.ria Blokade Cabang Berkas Kanan 1. Kompleks QRS melebar melebihi 0,12 detik 2. RSR'di V, dan V, (telinga kelinci) yang disertai depresi segmen ST dan inversi gelombang T 3. Perubahan resiprokal pada Vs,V ( I, dan AVL.Kriteria Blokade Cabang Berkas Kiri L. Kompleks QRS melebar melebihi 0,12 detik 2. Gelombang R lebar atau bertakik yang agak melandai pada awalnya di sadapan V5, V6, I dan AVL, yang disertai depresi segmen ST dan inversi gelombang T. 3. Perubahan resiprokal pada V, dan V, 4. Dapat ditemukan deviasi aksis ke kiri.i. ..-

178 ^l 4 Blokade Konduksi HemiblokadeBerikut ini adalah gambaran sistem konduksi ventrikel: Cabang berkaskiri disusun oleh tiga fasikula yang terpisah, seperti terlihat di bawah,meliputi fasikula septum, fasikula anterior kiri, serta fasikula posteriorkiri..Istilah hemiblokade merujuk pada blokade konduksi salah satufasikula ini. Cabang berkas kanan tidak membagi diri menjadi fasikulayang terpisah-pisah. Blokade septum tidak perlu kita khawatirkan. Namury hemiblokadefasikula anterior dan posterior lebih sering ditemui sehingga lebihpenting. I Purkisie. Sistem konduksi ventrikel. Cabang berkas kanan tetap utuh, sedangkan cabang berkas kiri membelah menjadi tiga fasikula terpisah.

l^Hemiblokade 17eHemi blokade Menyebabkan Deviasi AksisHemiblokade terutama menyebabkan terjadnya deviasi aksis padaEKG adalah deviasi sumbu. Berikut ini adalah penjelasannya. Seperti telah ditunjukkan pada halaman sebelumnya, fasikuiaanterior kiri terletak di sebelah superior dan lateral dari fasikula pos-terior kiri. Pada hemiblokade anterior klri, konduksi yang melewatifasikula anterior kiri diblokade. Jadi, semua aliran listrik dengan cepatmelewati fasikula posterior kiri menuju permukaan inferior jantung.Depolarisasi miokardium ventrikel kiri kemudian terjadi, dengan arahdari inferior-ke-superior dan dari kanan-ke-kiri. Oleh karena itu, aksis depolarisasi ventrikel diarahkan kembali keatas dan sedikit ke kiri, menghasilkan gelombang Ryang positif tinggipada sadapan lateral kiri dan gelombang S yang dalam pada sadapaninferior. Peristiwa ini menyebabkan deaissi aksiskekiri, yaitu aksis listrikdepolarisasi ventrikel diarahkan kembali di antara -30'dan -90'. (Masih ingatkah Anda bagaimana caranya mengenali deviasiaksis ke kiri?) Metode yang paling sederhana adalah dengan melihatkompleks QRS pada sadapan I dan AVF. Kompleks QRS akan positifpada sadapan I dan negatif pada sadapan AVF. Namury analisis iniakan menentukan kisaran mulai dari 0\" sampai -90'. Oleh karena itu,lihat sadapan II yang terletak pada sudut +60o; jika kompleks QRSnegatif, aksis pasti terletak lebih negatif daripada -30\".Hemiblokade anterior kiri. Aliran listrik yang melewati fasikula anterior kiri diblokade;dengan demikian, semua aliran listrik harus melewati fasikula posterior. Aksis yangdihasilkan diarahkan kembali ke atas dan ke kiri (deviasi aksis ke kiri).

tso ^l 4 Blokade KonduksiPada hemiblokade posterior kiri, terjadi hal sebaliknya. Semua aliranlistrik segera melewati fasikula anterior kiri, dan kemudian terjadidepolarisasi miokardium ventrikel dari arah superior ke inferior dandari kiri ke kanan. Oleh karena itu, aksis depolarisasi diarahkan kebawah dan ke kanan, menghasilkan gelombJng R yang tinggi padasadapan inferior dan gelombang S yang dalam pada sadapan lateralkiri. Hasilnya adalah deaiasi aksis ke kanan (aksis listrik depolarisasiventrikel terletak di antara +90'dan 180\"). +00' Jt Hemiblokade posterior kiri. Aliran listrik yang melewati fasikula posterior kiri diblokade; dengan demikian, semua aliran listrik harus melewati fasikula anterior kanan. Aksis yang dihasilkan diarahkan kembali ke bawah dan ke kanan (deviasi aksis ke kanan).

Hemiblokade Tidak Memperpaniang Kompleks QRSDurasi kompleks QRS baik pada hemiblokade\"anterior kiri maupunposterior kiri tetap normal, sementara kompleks QRS melebarpada blokade cabang berkas kiri dan kanan total. (sebenarnya, adapemanjangan, tetapi tidak cukup untuk melebarkan kompleks QRS,u.uru-.ryitu;. Selain itu, juga tidak ada perubahan segmen ST dang-elHomembainbglokT.ade anterior kiri jauh lebih sering ditemui daripadahemiblokade posterior kiri, mungkin karena fasikula anterior lebih darah lebih sedikit^paaunrjiapnuJgadfaansikteublainptoipsitsersioerr.taHmemenibdloakpaadt epaasnotkearimor kiri dapat ditemuibaikpada jantung normal maupun yang sakit, sedangkan hemiblokadeposterior kiri pada teorinya hanya terdapat pada jantung yang sakit.Apakah terdapat hemiblokade pada EKG di bawah ini?Deviasi saksis ke kiri yang lebih besar daripada -30omenunjukkan adanya hemi-blokade anterior kiri.

^l 4182 Blokade Konduksi Sebelum menetapkan diagnosis hemiblokade, harus selalu dipas-tikan bahwa tidak ada penyebab deviasi aksis yang lain, misainyahipertrofi ventrikel. Sdlain itu, pasien yang mengalami gangguan klinistertentu (misalnya, penderita penyakit paru kronik berat), cenderungmengalami deviasi aksis ke kanan (akan kita bahas nanti). Meskipundemikiary'pada sebagian besar individu, jika pada gambaran EKGhanya ditemukan adanya deviasi aksis sementara lainnya normal,Anda dapat dengan sangat PD (percaya diri) bahwa penyebabnyaadalah hemiblokade.;Ntfii KriteriaHemibtokadeHemiblokade didiagnosis dengan cara mencari deviasi aksis ke kiriatau ke kanan. Hemiblokade Anterior Kiri 1. Durasi QRS normal dan tidak ada perubahan segmen ST atau gelombang T 2. Deviasi aksis ke kiri di antara -30'dan +90'. 3. Tidak ditemukan penyebab lain deviasi aksis ke kiri.11 emi bl o ka de Posteri o r Ki ri 1. Durasi QRS norrqal dan tidak ada perubahan segmen ST atau gelombang T 2. Deviasi aksis ke kanan 3. Tidak ditemukan penyebab lain deviasi aksis ke kanan.

Kombinasi Blokade Cabang Berkas Kanan dan Hemiblokaderu Kombinasi Blokade Cabang Berkas KananS dan HemiblokadeBlokade cabang berkas kanan dan hemiblokade dapat terjadi bersama-sama. Istilah blokade bifasikular merujuk pada kombinasi hemibiokadeanterior kiri atau hemiblokade posterior kiri blokade cabang berkaskanan. Pada blokade bifasikular, hanya satu fasikula cabang berkas kiriyang memasok kedua ventrikel. Pada EKG akan ditemukan kombinasitanda-tanda hemiblokade dan blokade cabang berkas kanan. Kriteria Blokade BifasikularTanda-tanda blokade cabang berkas kanan yang bergabung denganhemiblokade anterior kiri adalah sebagai berikut:Blokade Cabang Berkas Kanan Hemiblokade Anterior Kiri. QRS lebih iebar dari 0,12 detik r Deviasi aksis ke kiri dio RSR'diV,danV, antara -30o dan 90'

184 ^l 4 Blokade Konduksi Tanda-tanda blokade cabang berkas kanan yang bergabung denganhemiblokade posterior kiri adalah sebagai berikut:Blokade Cabang Berkas Kanan., QRS lebih lebar dari 0,12 detik o RSR'padaV, danV,Hemiblokade Posterior Kiri r Deviasi aksis ke kanan.

l^Kombinasi Blokade Cabang Berkas Kanan dan Hemiblokade tBsDapatkah Anda mengenali blokade bifasikular pada EKG ini?:,;r:,t,i,.li ,,r, :,|:-:-::i. .:.,..^i -]i.li:.!.i:it i...,l V3Ini merupakan contoh blokade cabang berkas kanan yang bergabungdengan hemiblokade anterior kiri. Perhatikan kompleks QRS yanglebar dan \"telinga kelinci\" di sadapan V, dan Y, yang khas padablokade cabang berkas kanary serta deviasi aksis ke kiri pada sadapanekstremitas (kompleks QRS dominan positif pada sadapan I dannegatif pada sadapan AVF) yang menandakan adanya hemiblokadeanterior kiri.

-l186 4 Blokade Konduksi Blokade yang Tidak Masuk Blok Mana-ManaTidak semua blokade konduksi memenuhi semua kriteria untuk blo-kade cabang berkas atau blokade bifasikuiar. Blokade jenis ini amatsering ditemui dan umumnya dibagi menjadi dua tipe: Perlambatan konduksi intraaentrikular nonspesifik terladi bila adapelebaran QRS yang lebih besar dari 0,10 detik tanpa adanya kriterialain baik untuk blokade cabang berkas maupun blokade bifasikular. Blokade cabang berkas inkomplet terjadi bila gambaran EKG menun-jukkan gambaran blokade cabang berkas kiri atau kanan (misalnya,telinga kelinci pada V, pada blokade cabang berkas kanan) tetapidurasi QRS-nya sebesar antara 0,L0 dan 0,12 detik. Blokade-blokade konduksi ini disebabkan oleh proses penyakityang sama dengan yang menyebabkan blokade konduksi lain. Blokade cabang berkas kanan inkomplet; interval QRS sebesar 0,112 ms, tetapi perhatikan konfigurasitelinga kelinci klasik pada V'.

\"Raja\" Terakhir dalam Blokade yang Harus Dihadapi l^ tAZ -Raja\" Tera.khir dalam Blokade yang Harus Dihadapi: Gabungan Blokade AV Blokade Cabang Berkas, dan HemiblokadeBlokade cabang berkas kanary hemiblokade, dan blokade bifasikularjuga dapat bergabung dengan blokade AV. (Anda yakin, Anda siapuntuk ini?) Perhatikan EKG berikut ini dan lihatlah, apakah Andadapat mengenali blokade konduksi yang ada. Sangat penting bagiAnda untuk menyelesaikan pr,oblema ini sesuai urutan. L. Apa ada blokade AV? Lihat hubungan antara gelombang P dan kompleks QRS 2. Apa ada blokade cabang berkas? Lihatlah sadapan prakordium untuk mencari kompleks QRS yang lebar dengan konfigurasi khusus; apa ada perubahan segmen ST dan gelombang T? 3. Apa ada hemiblokade? Carilah deviasi aksis.

EKG ini menunjukkan:1. Blokade AV derajat satu (interval PR melebihi 0,20 detik)2. Blokade cabang berkas kanan (ada kompleks QRS yang lebar disertai dengan telinga kelinci pada sadapan V, sampai Vn)3. Hemiblokade anterior kiri (terdapat deviasi aksis ke kiri)

l-Pacu Jantung tge& PaculantungSangatlah banyak pacu jantung yang dipasang setiap tahunnya diAmerika Serikat, dan bila indikasi pemasangannya tepat, merekadapat sangat bermanfaat secara klinis. Bukti-bukti klinis yang adasangat mendukung penggunaan alat ini pada penderita: r Blokade AV derajat tiga (total) . Blokade AV derajat yang lebih kecil atau bradikardia (misalnya sick sinus syndrome) jika pasien menunjukkan gejala (terutama fibrilasi atrium) o Berbagai kombinasi blokade AV dan blokade cabang berkas yang timbul mendadak pada pasien yang sedang mengalami infark miokardium akut (keadaan ini biasanya hanya memerlukan pacu jantung sementara yang dapat diambil kembali setelah kejadian akut teratasi). o Takikardia berulang yang dapat dikendalikan dan karenanya dapat dihentikan oleh aktivitas pacu jantung. Pacu jantung tidak lebih dari sekedar sumber tenaga yang ter-hubung dengan elektroda. Sumber tenaga ini biasanya ditempatkandi subkutan, dan elektroda disusupkan ke atrium kanan dan ventrikelkanan melalui vena yang mengalirkan darah ke jantung. Pacu jantungmenjadi sumber tenaga listrik altematif bagi jantung yang terganggusumber listrik intrinsiknya (nodus sinus), atau yang terganggu ke-mampuannya untuk menghantarkan aliran listrik. Teknologi pacu jantung telah berkembang sangat pesat dalambeberapa tahun belakangan ini. Pacu jantung masa kini sangat res-ponsif terhadap kebutuhan jantung dari waktu-ke-waktu, semen-tara pacu jantung masa lalu hanya mampu mencetuskan impulspada satu frekuensi yang telah ditentukan sebelumnya (fixed ratepacemaker), terlepas dari apa yang sedang dikerjakan oleh jantung itusendiri. Mereka kini dapat diprogram dengan sempurna dalam halsensitivitas, frekuensi cetusary masa refrakter, dan sebagainya. Pacujantung generasi baru bahkan dapat meningkatkan frekuensi jantungsebagai respons terhadap gerakan atau terhadap meningkatkan per-napasan pada pasien-pasien yang tidak dapat meningkatkan frekuensijantungnya sendiri dengan tepat selama beraktivitas, baik karenapenyakit nodus sinus maupun pengaruh obat-obatan.

190 ^l 4 Blokade Konduksi Pacu jantung yang sekarang paling populer ad alahp acu j antung sesuaikebutuhan (demand pacemaker). Pacu jantung ini hanya mencetuskanimpuls bila frekuensi jantung instrinsik pasien itu sendiri turun dibawah nilai ambang. Misalnya, pacu jantung sesuai kebutuhan yangdiatur pada frekuensi 60 denyut per menit akan tetap tidak aktif selamafrekuensi jantung pasien tetap di atas 60 denyut per menit. Begitu adajeda di antara denyut yang akan menurunkan frekuensi menjadi dibawah 60, pacujantung akan mencetuskan impuls. Elektroda pacu jantung dapat ditempatkan di dalam atrium atauventrikel saja (pacu jantung-satu ruang) atau yang lebih sering padakedua ruang jantung (pacu jantung-dua ruang). Istilah lain untukpacu jantung dua ruang adalah pacu jantung A-V sekuensial. Padapenderita blokade jantung derajat tiga yang berasal dari dekat nodusAV, pacu jantung atriurn tidak akan berguna karena impuls listriknyaakan gagal menembus ke dalam ventrikel; sebaiknya gunakan pacujantung ventrikel atau A-V sekuensial. (A) Tempat implantasi pacu jantung atrium. (B) Pacujantung ventrikel. (C) Pacujantung sekuensial dengan sadapan di atrium dan ventrikel.

Pacu Jantung l^ tSt Bila pacu jantung mencetuskan impuls, dapat terlihat sebuah taji( spike ) kecllp ada EKG. Pad a p acu j antung ventrikel, kompleks QRS akantampak lebir dan aneh, sama seperti PVC. Karena elektroda terletakpada ventrikel kanary ventrikel kanan akanberkontraksi lebih dahulu,taru kemudian ventrikel kiri.'Peristiwa ini menghasilkan gambaranyang identik dengan blokade cabang berkas kiri yang disertai aktivasivenirikel kiri yang terlambat. Gelombang P retrograd dapat terlihatataupun tidak. EKG pasien yang menggunakan pacu jantung ventrikel Pacu jantung atrium akan mengnur*ur, spike yangdiikuti d'engangelombang P dan kompleks QRS normal. EKG pasien yang menggunakan pacu jantung atrium. Pada pacu jantung sekuensial akan terlihat dua spike; saht sebelumgelombang P dan satu lagi sebelum kompleks QRS yang lebar dananeh. EKG pasien yang menggunakan pacu jantung sekuensial.

^l 4192 Blokade Konduksi Bila digunakarin dengan tepa! pacu jantung dapat menyelamatkannyawa. Narnury pacu jantung itu sendiri dapat menjadi amatberbahaya walaupun berfungsi dalam keadaannya yang terprima.Spike pacujantung itu sendiri selalu berpotensi mencetuskan aritmiaberat. Misalnya, jika pacu jantung ventrikel secara tidak sengaja salahmencetuskan impuls selama masa rentan repolarisasi ventrikel (ingatfenomena R-on-R), takikardia ventrikel dapat terjadi. Untungnya,kemajuan dalam rancanngan pacu jantung telah menurunkan angkakejadian ini selama elektroda tetap berkontak baik dengan jantung. Penderita gangguan fungsi ventrikel kiri atau gagal jantung kongestiftidak selalu mendapat manfaat dari pacu jantung yang dipasang didalam ventrikel kanair seperti yang digambarkan pada gambar B danC di halaman 190. Pacu jantung seperti demikian sebenarnya dapatmencetuskan episgde gagal jantung dengan cara mengambil alihkonduksi listrik intrinsik yang efektif dan memperburuk kontraktilitasventrikel. Dengan demikiary pacu jantung yang lebih modern untukpasien seperti itu. Pada pacu jantung ini, elektroda ketiga disusupkanke dalam sinus koronarius dari atrium kanan dan di masukkan kedalam vena lateral ventrikel kiri tempat pacu epikardium memperkuatkonduksi ventrikel kiri dan mengurangi gejala-gejala gagal jantung(lihat gambar di bawah). Kelompok pasien lain yang mendapat manfaatdari pacu jantung jenis ini adalah mereka yang menderita blokadecabang berkas kiri, yang menyebabkan tidak sinkronnya kontraksiventrikel kanan dan ventrikel kiri sehingga dapat mengganggu fungsiventrikel. Facu jantung ventrikel kiri dapat memperbaiki timing yangsalah ini dary sekali lagi, memperbaiki keadaan klinis pasien. Tempat pacu jantung epikardium.

Pacu JantungPada,beberapi pasien; spike'pa-cu jantung mungkin sukar teiliha't pada'EKGitandar karena,a.mplitudonya lebih'kecil dari, J mVrJika kamu memeriksaEfC ,pasie-n:yang:be|q.m kamu kenali yang menunjukkan kompleks QRSiebai: Oan: OevibSl sumUu'ke,'kirl.kamU':ha.us',selalu '.mencur:iQai''adanyapacu tjantung-.:Wdlaupu4:s'pike\"pacu' jbntqn-glyang sangat. kecll,,tersebutiu ka r.,.teri inai,'sebenainij;, pe- e riksia n,paii.ei.;' jilqa : pasien,sad a r ata ubeberapa,, p. rt.ny.u n',, i&e1hin;,,_a f<u n ..rrc n u |j u ikan ada ata u tidaknyapacu jantung listrik.sally M. bekerja di rumah sakit milik Anda sebagai relawan. suatu hariia diminta mengambil beberapa larutan intravena dari apotek di lantaidasar rumah saiit untuk unit perawatan intensif di lantai tiga. la masukke dalam lift beserta kereta dorongnya, dan mengedipkan mata dengan ramah pada apoteker. Anda kebetulan sedang berdiri di depan lift lantai tiga, tidak sabarmenunggu untuk turun ke kafetaria. Ketika pintu lift terbuka, Anda menernukan sally pingsan di lantai lift, tidak bergerak sambil bernapas megap-megap. Dari pemeriksaan singkat, tanda vitalnya masih stabil.,Andar\"glru menarik brankar yang tepat berada di dekatmu dan membawa Sally ke unit perawatan intensif. ielama perjalanan menuju unit tersebut, Anda mencoba berbicara dengannya. la iangat kebrngungan dan mengalami disorientasi, dan Anda meriperhatikan blhwa ia mengalami inkontinensia. Di ICU dilakukan pemeriksaan EKG. Apakah strip rrama ini menceritakan tentang apa yang terjadi pada Sally di dalam lift?

194 ^l 4 Blokade Konduksi t Jawabannya hanya satu kata, tidak. Strip irama menunjukkan takikardia sinus, blokade AV derajat satu, dan gambaran telinga kelinci milik blokade cabang berkas kanan. Tidak ada satu hal pun-di sini yang dapat me- nyebabkan Sally pingsan. Andaikan Anda menemukan bradikardia yang nyata, aritmia ventrikular, atau blokade jantung yang derajatnya lebih tinggi, Anda pasti akan mencurigai adanya sinkop Stokes-Adams, yaitu kejadian pingsan mendadak akibat curah jantung yang tidak adekuat. Periode disorientasi setelah Sally pingsan juga tidak khas untuk sinkop Stokes-Adams tetapi khas untuk keadaan pasca-iktal yang terjadi setelah kejang. Sekitar 15 menit sesudah pingsan, status mental Sally telah kem- bali normal, dan ia tidak sabar untuk kernbali bekerja. Anda mampu membujuknya untuk tinggal sebentar di ICU untuk diobservasi. Pada pemantauan jantung seterusnya, tidak terdapat aritmia atau blokade konduksiyang signifikan, tetapi pada pemeriksaan MRI kepala didapatkan adanya kemungkinan meningioma. Oleh karena itu, Sally kemungkinan menderita kejang akibat lesi yang meluas pada otak. Meningiomanya berhasil diangkat tanpa komplikasi, dan beberapa bulan kemudian Anda melihat Sally dengan riang gembira mendorong kereta dorongnya lagi. Satu monumen bagisemua orang bahwa melayaniorang lain adalah cara yang paling tepat untuk mencapai kepuasan sejati dalam hidup.