164 Sarafotak dan patologinya Organ Corti Gdeanmgbaanr g8a4nglion spirak \yjSdssobdmmsykbryrabuiieukiatlaoeeaaeesleelaeganmnnnrnrn.ku-bnnhueltasgggggltraaiGaugelbeuSanagomhljgmilauskenbnednuiavmkrattlaeeraiieeei-oklaannsemrbskknssramlkmeaeb.f.sateeakgbecsoripueenProDbkbasaarrnubatrgeneekuabamal-baigbnubnnsngnnilnunas,utceibaedgdgatgu.gadtgrastahdsisiaskaaiaentaerakvsKaaaaerkdbfliilgunaeran-fneieaauisasle,drtgjnpntdadteitrareraiasaieiualeakonrbodeultcbtnntkaoasaluyriieimu-antlasmhnkgmlbarsretsegintrslaeeanaiubliipaeuaelnslmammggysuraangabttyiaaldn,ppbaCgenaamumnankiauruunnlagtoknygmiesonenllgoregdaessmdknbmlgatntbamiuyiliypaptdkkgoe.eenmuilawueeieagsimennaatpDntnpnsnpalaryksegbuoisdidiagdhmkoucarsspnmrneegsaaabkusbnaieinnipdallubrlattesneaniuogglaaalnunagroaagarltnaanntpRommkelivtgirrgeaagedni.keeaadeetaekhdkurucsaiunnrIinditmoasotaammanoam.iiyskkn(sskbrbnTeulprdekllgelukirsdeeneeisulahaemaaleamnaanaraugilllarnlnntnnaas.rdbnge-tcadaimsjbarranssdSyuagetamebhtnnayitaintluainr(eeennetimneamptgudlkranr.yymbegrameaavipntdabaamanrtokmeuaSgnodbiahebgrhmdlnusbglierrkawbiipciiiiamraegtambrlk.g8eaaaonsraibrrfot4adbaansfrkaaudeerM)keeintauda8uniirsua.olisdt4skddkaeeR-flpaant)iaiGaasarndpee.bmtueuennrbhgedreuietekinrka-slinibsanlnanuoenoocnsslo.gulgcbetitlaegnllgamalaenueaaauunkglemaahhkhakhgknst-ir.--t
Alat vestibular 1658pdgsphmDwkbne5ieeaeeouiiearn)nrnnlkkllaa.aisdtd.allbyksaeealeeauaDuuarumnnlhatrilsaggpiandsnidaaptilanunerrairitryaamgpmineiannaierkmnlnasmmoeibkdgehismkadereeikklanrd.ntdeuksibiciiiarsYdiaosuafirakllmabtraileikustaaankysntwyvgusemmaaeelralnuttncnaaeeheegsaglttnnrrierrsyasyiavbarmnekiaileelyfliblihenaraseipaunaitnsnrsnmrrtkiyggiiogyhliket.tralaeeienadttrnrrldKyeenaajgrdriigankekanldidadmhleaagitntuiempeaikergamrramkneaudmmtpepkseajmraeaeleadptuadntnlneiaelasaiymutnklssdluuiyeeapakjsipismnuonsouledaeagrrnnrnaarnppsaaiaeljegseubkiabrkrsn.ssunoaaueugtgrhsbgtDrshpu-auelsaaiuplbpntatearn-sueunoiritstkrgetnaeatiubrssbrosrreaaliuea.aurtaflprnbuntietaS(esguurgk.zeetkmiidahornmmPoiamiiyerrppbdamapbinuuuetnnuagaedsllttgsssrs---ii. VestibulasmktmmeydssskkeiieenaaueunlaeermmndntilkgdkmriaagoagiiearurvssblBpneakipliiiaisesumaraarbanarkkn.gstripltfkuejautyiaeeKouusealslltareasgandijiaivtmgrsuorauremieeeugrvbesdersmsmnan.eeaiur,tbos.rdgauiaGkeeatbruiucKpiraranguetbakuaannrtaglreumakepidanasrklnraatyaakaaalueinkakelnatisgleduantdtaugneuaasia.nganlskklrsmkbAayltimedabuiteeakampldaaplrrneakspanaadudaingteubednsasalgllnisipaagnpmearresaaeraikamtkeaandnbnteustmusntaigaubraluidltnjaunkkupuasuatratgauunsernegkanpkm.alngrsgameughayBpebsurfpdaaavadamr.aeldaioeanlirnmrnaabnrrjgjagutpuurtesnitaudmamtlkariglrynuinmanaeinlsaraenkalgdrabaan.nkgahuanmungnukslngKl-uttagasejelisnaausksasgkrkntaeagilasaeenudgsniaen,srm.euraligbedyitalntKusaabiiaernmmrlmtianrai.kassnganbhpausemTdgkaaaiukmlmaaluinleuluiarunielangassilpsasn..sugai.ssidrknsaknDkeSekSo.an,agmadueilendnn-iagllaDiammuaas-ansutsliUranailgnetfa^iriunugessss----lptfvmdtdmntlueeaeeiioebaemkjrccsrnutkiaetevtehpsaaitttuuMbnuuuondldsmutsssraaauaalkkk.tenakra.leaaoinrikJurnndksiWguusals.alaaulkos.eoruatItnlhiaSlubilmreegrikasauehrihdikpuundrsntauausmsp.aymnapleuhSaiaksmfkannetkeelkaitkribarumaeanauebemulprlbunlsaeannaaauedlshugduuiutsidsmd-aamtebdkisralnndknbieeorykieeiarndirdvtauatrntugaiiavekblksgpa2uhkuaiumianasurnsstmnttieieajdmvnsnuarlbditeeeedcylheiaksrrusiakurahevtrerlmesiniwbsuuabutiterkndsanuaansmiiahtlrvissniarskuid-eneirtuiiaipsleeisnksnstmeirybtedilrvirblaeamkektusunugvanyueaeslgisemaglarnaiasnavavrnnbgatrfigneeiteegsibssodbsrmatbutdpkkieiibleikmbaebuulauraepsumumlreanntkaolilnikpagsapaarn,u.hr.ruklnusiitjinIaglsIseursjmmn.yuetddbadabpgDpikidpeaiauauepiirinrg,lrlujiasusiaiudktfnnkiegmaaypyugtltkiliaaairealkramtnnaaduupdaamngghas-s-iil
Sarafotak dan patologinyaLintasan aferGenamimbaprul8s5pendengaran
Gambar 8 6 keseimbanganL i n t a s a n a f e r e n impulspuis yang bersifat fasik dan yang kedua bersifat tonik. Alat-alat vestibu-lar kanan dan kiri, balk berfungsi fasik maupun tonik, bekerja berlawan-an dan kompensatorik terhadap satu dengan yang lain untuk memeliharakeseimbangan tubuh di ruangan. Selain korteks lobus temporalis dan inti-inti saraf okular, impulskeseimbangan diterima juga oleh serebelum melalui serabut aferen intivestibular (gambar 86) dan substansia retikularis serta medula spinalis.Impuls keseimbangan yang dipancarkan ke serebelum terutama di-proyeksikan kepada lobus flokulonodularis ipsilateral. D a n sel-sel d imedula spinalis yang m e n e r i m a impuls dari inti vestibular ialah sel-sel dikornu anterius terutama di bagian servikal. Gangguan pendengaranGejala yang sering menjadi petanda adanya gangguan pada alat
1 6 8 S a r a f o l a k dan patologinyap e n d e n g a r a n i a l a h tinitus y a i t u s u a r a y a n g b e r n a d a t i n g g i , y a n g t e r u s -menerus terdengar, pada malam hari lebih jelas dan mengganggu daripa-da siang hari. Baik infeksi maupun intoksikasi dapat menimbulkantinitus. vSuara-suara yang bersumber d i tubuh biasanya tidak terdengar.A k a n tetapi orang-orang tertentu mengeluh diganggu oleh bunyi jantungjika berbaring, bising di leher, atau suara napas. Penderita denganmioklonia lidah dapat diganggu oleh bunyi lidah yang bergerak-geraksecara involuntar. P e r a n g s a n g a n p a d a l o b u s t e m p o r a l i s d a p a t m e m b a n g k i t k a n halusi-nasi audiiif. G e j a l a t e r s e b u t s e r i n g m e n j a d i g e j a l a b a g i a n d a r i e p i l e p s ilobus temporalis. Pendengaran yang sekaligus menimbulkan perasaan kurang enak,baik karena suara yang terdengar disertai perasaan nyeri di telingam a u p u n b u l u k u l i t l e h e r m e r i n d i n g d i k e n a l s e b a g a i hiperakusis. G a n g g u -an yang m e n i m b u l k a n gejala tersebut sering terletak pada cabang nervustrigeminus yang menyarafi otot tensor timpani. Otot ini mengurus mo-dulasi gerakan kendang telinga. D i samping itu kerusakan di substansiag r i s e a g i r u s t e m p o r a l i s s u p e r i o r d a p a t m e n i m b u l k a n h i p e r a k u s i s . Tulibisa terjadi akibat kerusakan pada kendang telinga serta alat-alat pende-ngaran d ik a v u m timpani atau d ialat telinga dalam. yaitu koklea sertanervus koklearisnya. Tuli karena scbab-sebab yang disebut pertamadinamakan tuli konduktif dan tuli yang disinggung belakangan dikenalsebagai tuli perseptif. Kedua macam tuli dapat dibedakan secara klinisd e n g a n t i n d a k a n p e r c o b a a n y a n g d i n a m a k a n t e s t Rinne dan Weber. Pada test R i n n e pendengaran melalui penghantaran udara dan tuiangdibandingkan. Penghantaran gelombang suara melalui udara lebih ung-gul daripada melalui tuiang bagi telinga yang normal. Penghantaranmelalui tuiang dapat dinilai dengan jalan menempatkan garpu tala (yangberbunyi) pada osmastoideus. Pada test R i n n e , garpu tala (yang berbu-nyi) ditempatkan terlebih dahulu pada osmastoideus si penderita dan iaharus memberitahukan bila ia tidak dapat mendengar lagi suara garputala. K e m u d i a n garpu tala itu ditempatkan dekat liang telinga. Jika suaragarpu tala masih terdengar, maka pendengarannya normal. Pada tulikonduktif pendengaran melalui penghantaran tuiang lebih baik daripadamelalui udara. Dengan test W e b e r tuli konduktif dan tuli perseptif dapatlebih jelas dipastikan. Pada tindakan percobaan ini garpu tala (yangberbunyi) ditempatkan di atas verteks. Apabila terdapat tuli konduktif,suara garpu tala lebih baik terdengar pada sisi yang tuli. Jika tulinyaperseptif, lateralisasi suara garpu tala ialah k e telinga yang sehat. Daya pendengaran menentukan sekali perkcmbangan kemampuanuntuk berbahasa. Tuli yang terjadi sejak masa bayi akan mcnimljuikanbisu. T i a p bayi, baik yang tuli m a u p u n yang lidak. bisa mcngeluarkansuara. Tetapi bayi yang tuli tetap mcngeluarkan kata-kata yang imatur
Nistagmus 169hingga berumur bulanan, sedangkan bayi yang tidak tuli sudah bersuarayang lebih bervariasi dan bermakna. Kerusakan pada koklea serta nervus koklearis dapat terjadi karenatruma kapitis, otitis interna kronika yang sering merupakan komplikasiotitis media karena labirintis akuta yang bangkit secara primer atausekunder karena otitis media purulenta akuta, meningitis atau parotitis.Lagi pula, sifilis kongenital, adenom tiroid dan otosklerosis dapat menye-b a b k a n t u l i p e r s e p t i f . O b a t - o b a t s e p e r t i streptomycin b i s a m e n i m b u l k a njuga tuli perseptif, tetapi belum pasti apakah koklea yang mengalamikerusakan atau lintasan impuls pendengaran di batang otak. Nervusoktavus dapat tertekan oleh epidermoid intratemporal. Selain gejalavestibular dan koklear, nervus fasialis juga ikut terlibat, sehingga tuli,vertigo d a nkelumpuhan otot wajah didapati sebagai suatu sindrom.Selaput nervus oktavus bisa berkembang ganas dan menimbulkan neuri-nom nervus akustikus. Tuli karena lesi d i susunan saraf pusat hampir tidak mungkin.Mengingat adanya penghantaran bilateral, maka gangguan secara unila-teral tidak akan mengakibatkan tuli yang berarti. Kecuali apabila terda-pat tumor yang menekan kedua belah kolikulus inferior, tuli akan menja-di suatu kenyataan. Bilamana lobus temporalis rusak secara unilateral,tuli tidak akan timbul. K e m b a l i p a d a g e j a l a y a n g d i n a m a k a n tinitur^i d i b a w a h i n i a k a ndibahas patologinya. Serumen d idalam liang telinga, otitis media dantuba katar merupakan gangguan u m u m yang membangkitkan tinitus.Kebanyakan dari patologi tinitus terkait pada sirkulasi sekitar labirintusmembranekus. Sirkulasi di situ dapat terganggu akibat obat-obat, sepertikinine, salisilat dan nitrat, atau karena arteriosklerosis, anemia beratatau juga karena adanya infeksi d i labirin sendiri d a n otosklerosis.Suara-suara yang bersumber didalam ruang dapat disalurkan ke arahlabirin d a ndengan demikian dapat terdengar tinitus, seperti halnyadengan bising \"shunt\" arteriovena, aneurisme atau angiom arterial.Iritasi karena infeksi d a nneopiasma di sekitar nervus oktavus jugamenimbulkan tinitus. Tuli perseptif karena sebab apapun pada umumnyadidahului oleh tinitus, baik yang bernada tinggi atau rendah. Gangguan keseimbangan Gangguan keseimbangan dinyatakan sebagai pusing, pening, rasaberputar-putar, sempoyongan, rasa seperti melayang atau merasakanbadan atau dunia sekelilingnya berputar-putar dan berjungkir balik.Istilah kedokteran yang mencakup semua perasaan gangguan keseim-bangan ialah vertigo. T i a p jenis vertigo mempunyai segi-seginya yangkhas. Vertigodapat dianggap sebagai suatu perasaan hilang keseimbang-an, yang disebabkan karena alat keseimbangan kedua belah sisi tidak
170 S a r a f o l a k dan patologinyadapat memelihara keimbangan tubuh. Berbagai keadaan dapat meng-ganggu bagian vestibula labirintis membranekus. Obat-obat, infeksi,neopiasma, arteriosklerosis, otosklerosis dan semua patologi gangguankoklea dapat disebut sebagai penyebab gangguan terhadap pars vestibulalabirintis membranekus. Perasaan tidak enak seolah-olah badan melayang, sempoyongandan pusing bisa juga timbul karena sebab-sebab non-organik, yaitukarena ketegangan mental yang menimbulkan depresi dan \"anxiety\".N a m u n demikian, keluhan-keluhan semacam itu yang disertai gejalanistagmus h a r u s s e l a l u d i a n g g a p s e b a g a i m a n i f e s t a s i o r g a n i k . Sistem vestibular berperan dalam patofisiologi nistagmus. Disfungsivestibular harus mencakup nistagmus spontan dan nistagmus yang di-b a n g k i t k a n . Nistagmus vestibularis yang spontan t e r d i r i d a r i k o m p o n e nyang lambat dan yang cepat. Nistagmus spontan yang terberat timbuldengan jelas pada waktu menatapkan kedua bola mata kedepan danlebih jelas lagi pada w a k t u kedua mata dilirikkan ke arah lesi (derajat 3).Nistagmus yang sama jelasnya, baik pada waktu memandang lurus kedepan m a u p u n melirik k earah lesi berderajat 2. Sedangkan nistagmusderajat 1 ,ialah nistagmus spontan yang hanya timbul jika kedua bolamata dilirikkan k earah lesi. Nistagmus disebut k ekanan atau ke kiri, jika komponen cepatnyabergerak ke kanan atau ke kiri. Pada disfungsi kanalis semisirkularis ataukerusakan pada nervus vestibularis, nistagmus spontan selalu diiringivertigo. Lagi pula, nistagmus tersebut berlangsung sementara. Jika nis-tagmus berlangsung lebih dari beberapa hari sampai beberapa minggu,maka kerusakan pada sistem vestibular harus dicari di lintasan sentral-nya.Nistagmus vestibularis yang dihangkitkan Nistagmus dapat dibangkitkan melalui perangsangan labirin denganjalan memasukkan air panas dan dingin di dalam liang telinga. Labirindapat terangsang oleh stimulus suhu, jika stimulus itu berbeda palings e d i k i t 7° C d e n g a n s u h u b a d a n . Y a n g t e r a n g s a n g i a l a h k a n a l i s s e m i s i r -k u l a r i s l a t e r a l i s . D e n g a n a i r d i n g i n (30°C) d a n p a n a s (44°C) m a s i n g - m a -sing labirin dirangsang secara bergantian. Perangsang tersebut berlang-sung 4 0detik untuk tiap labirin. Karena stimulus tersebut nistagmustimbul. Tergantung pada adanya dan lamanya nistagmus dapat diperolehdata mengenai fungsi atau lokalisasi lesi d i susunan vestibular. Hasiltindakan pemeriksaan tersebut dicatat pada bagan khusus test kalorik(gambar 87 dan 88) yang disebut kalorigram. Di setiap kalorigram tercantum 4hasil (gambar 87). Dengan perang-sangan air dingin komponen cepat nistagmus mengarah ke telinga yangtidak dirangsang dan dengan perangsangan air panas komponen cepatnistagmus mengarah ke telinga yang sedang diirigasi. M a k a dari itu hasil
Nistagmus 171perangsangan terhadap telinga kedua sisi dari d u a nistagmus k e kanandan dua nistagmus kekiri. Kalorigramyang tercantum di bawah ini dapatdjcontohkan: Telinga kiri ^\" - nistagmus ke k a n a n i U Telinga kanan 90\" mJMgmw ke k i r i t Telinga kiri ^^nistagmus ke k i r i .IV^ Telinga kanan nistagmus ke k a n a n Gambar 8 7 D i sini nistagmus akibat irigasi telinga kanan berlangsung normal,dan akibat irigasi kiri adalah jauh berkurang. Dalam hal ini dinyatakanbahwa labiran kanan hipoaktif. Bilamana respons pada telinga kanantidak adasama sekali, m a k a kesimpulan yang ditarik ialah paresis padalabirin kanan. Adakalanya lesi pada sistem vestibular menghasilkanbermacam-macam gambaran kalorigram, misalnya sebagai berikut: ' . T e l i n g a kiri ^\" ^ nistagmus ke k a n a n / 90'30° ' !II\^ TTeelliinngsaa kkaannaann nistagmus ke k i r i Gambar HH , in nistagmus ke kiri Telinga kiri 90\" ly Telinga kanan • nistagmus ke kanan Pada kalorigram d i atas didapat informasi bahwa jumlah total darilamanya nistagmus k ekanan (akibat perangsangan dengan air panas dandingin) lebih besar dari pada yang k e kiri. Pada keadaan demikianterdapat keunggulan arah nistagmus (\"directional preponderance\") kekanan. H a l ini terjadi pada lesi d ibagian sentral dari sistem vestibular,pada u m u m n y a di pusat keseimbangan tonik di korteks lobus temporalis.D a n nistagmus yang d i j u m p a i mengarah ( k o m p o n e n cepatnya) k e sisilesi. Dalam kalorigram digunakan angka-angka Rornawai 1sampai de-ngan I V untuk menandakan hasil perangsangan air dingin danair panas i a p t e l i n g a k i r i d a n k a n a . M e n u r u t r u m u s H a l l p i k e : a p a b i l a ( I + 111)
172 S a r a f o l a k dan palologinyadan ( I I + I V ) bersclisih lebih dari 40 dektik, maka lokalisasi lesi adalahperifer dan pada pihak yang kurang jumlahnya. Jika selisih waktu antarajumlah(I + I V ) d a n ( l l + III) lebih dari 40 detik. maka hal tersebut berar-ti bahwa lesi yang bersangkutan bersifat sentral, yaitu pada pihakyang memperlihatkan nistagmus yang paling singkat. Jumlah (1 + III) dan( I I 4- I V ) m e n c e r m i n k a n kepekaan labirin. J u m l a h ( I + I V ) d a n ( I I + 111)d i s e b u t keunggulan arah. H a l - h a l y a n g m e n y a n g k u t k e p e k a a n l a b i r i nberarti perifer atau kompnen fasik. sedangkan yang menyangkut ke-unggulan arah bersifat sentral atau mengenai komponen tonik. D i sampmg nistagmus yang spontan danyang dapat diprovokasi,dikenal juga nistagmus yang timbul pada perubahan posisi kepala. Nis-tagmus yang termaksud dinamakan nistagmus posisional. Nistagmus inibangkit karena akselerasi di dalam utrikulus. Nistagmus posisional bang-kit hanya pada gangguan d i salah satu utrikulus saja. Misalnya karenaanoksia, infeksi atau pada tekanan intrakranial d ifosa kranii posterioryangmeninggi. Cara membangkitkannya ialah sebagai berikut. Penderi-ta dibaringkan telentang, sedemikian rupa sehingga kepalanya dapatbebas ditengadahkan dandimiringkan k e kanan atau ke kiri denganbadannya tetap berbaring pada bidang yang lebih tinggi dari tingkatkepala. Timbulnya nistagmus posisional selalu diiringi oleh vertigo. Kedua gejala itu merupakan kombinasi mantap dari penyakit-penyakit pada mana sistem vestibular terganggu. Oleh karena berbagai pusat tercakup dalam sistem vestibular (gambar 86), maka tidak saja gangguan pada kanalis semisirkularis, utrikulus sakulus, nervus vestibularis bisa m e n i m - bulkan vertigo dengan nistagmus, tetapi kerusakan di serebelum (floku- lonodularis), fasikulus longitudinalis medialis dan korteks lobus tempo- ralis juga dapat menimbulkan kombinasi vertigo dengan nistagmus. Vertigo ditinjau dari gejala pengiringnya, merupakan gejala gangguan orientasi tubuh kita d idalam ruang. Karena orientasi tubuh tidak saja ditentukan oleh fungsi vestibular, tetapi ikut ditentukan oleh dunia luar yang bergerak, penglihatan, susunan proprioseptif dari tubuh dan kepa- la, maka vertigo bisa dan sering dirasakan tanpa diiringi oleh nistagmus. Misalnya merasa pusing, kalau melihat banyak orang berkeliaran, seperti di pasar atau d ipertokoan. Pusing kalau duduk d imobil, dikapal laut atau kapal terbang. Pusing kalau berdiri di\"lift\" yang sedang berjalan. Nistagmus tidak mengiringi vertigo pada keadaan-keadaan tersebut,tetapi rasa mual bahkan muntah, pucat d a n berkeringat sering ikuttimbul juga. Vertigo karena ketegangan mental (\"anxiety\") adalah se- macam itu. D a l a m hal itu hiperaktivitas susunan saraf autonom yang mendasari pusing dan pening. Salah satu penyakit yang lengkap mem-perlihatkan gejala vertigo dan tanda-tanda pengiringnya ialah penyakitMeniere. Sebabnya beraneka warna, infeksi fokal d igigi-geligi, tonsildan sinus nasalis, alergi d a ngangguan vaskular sering disebut. Tetapi
N . glosofaringeuspada dasarnya terdapat dilatasi pars vestibula labirintus membranekus. V e r t i g o m e n j a d i g e j a l a u t a m a penyakit Meniere. T i m b u l n y a t i d a ktentu, tetapi selalu timbul kembali. Cara bangkitnya khas, ialah menda-dak. Lagi pula, gejala pengiringnya hampir selamanya dijumpai padawaktu vertigo bangkit, yaitu nistagmus. tuli dan tinitus, wajah pucat,takikardia, mual dan muntah-muntah. Tuli lebih keras jika vertigonyakeras, tetapi bersifat sementara. Setelah vertigo mereda, daya pende-ngaran pulih kembali. Tetapi sering juga dijumpai bahwa walaupuntulinya membaik, daya pendengaran mundur secara berangsur-angsuruntuk akhirnya menjadi tuli total dan menetap. Baru setelah pendengar-an hilang secara mantap, vertigo tidak akan timbul kembali.SARAF OTAK KESEMBILAN ATAU NERVUS GLOSOFARINGEUS Nervus glosofaringeus terdiri dari serabut sensorik dan motorik.Ganglion untuk bagian sensoriknya ialah ganglion petrosum. Serabut-serabut ganglion tersebut melintasi bagian dorsolateral medula oblonga-ta d a n berakhir di sepanjang nukleus traktus solitarius. Berkas serabutitu yang terkumpul disekitar nukleus traktus solitarius ikut menyusuntraktus solitarius. Sebagian dari serabut-serabut tersebut menuju ke-nukleus dorsalis vagi. Serabut-serabut motorik nervus glosofaringeusberasal dari nukleus salivatorius inferior dansebagian dari nukleusambiguus. Kedua jenis serabut muncul pada permukaan medula oblo-ngata d isulkus lateralis posterior. Bersama-sama dengan nervus vagusdan asesorius iameninggalkan ruang tengkorak melalui foramen jugula-re. D i leher nervus glosofaringeus membelok k edepan. Dalam perja-lanannya ke bawah dankedepan itu, iamelewati arteria karotis internadan vena jugularis interna. Kemudian ia berjalan diapit oleh arteriakarotis interna daneksterna disamping larings. D i situ ia bercabang-ca-bang d a n menyarafi muskulus stilofaringeus danselaput lendir farings.Cabang-cabang lainnya menyarafi tonsil, selaput lendir bagian belakangp a l a t u m m o l e d a n Vs bagian belakang lidah (gambar 89). Gangguan nervus glosofaringeus Nervus glosofaringeus merupakan saraf m o t o r i k utama bagi farings,\"yang memegang peran penting dalam mekanisme menelan. Ia menyarafiotot stilofaringeus yang merupakan levator dari farings. Bersama-samadengan kontraksi otot-otot arkus faringeus, muskulus stilofaringeus me-laksanakan tugas memindahkan makanan dari mulut ke farings. Bagianlain dari farings disarafi nervus vagus. D i samping tugas motorik, nervusglosofaringeus mengurus inervasi sensorik protopatik permukaan orofa-
174 S a r a f o l a k dan patologinyarings, d a n p e n g e c a p a n '/? b a g i a n belaitang l i d a h . M a k a gangguan t e r h a -dap nervus giosofarings akan menimbulkan: gangguan menelan, ganggu-an pengecapan dan gangguan perasaan protopatik di sekitar orofarings.Karena mekanisme menelan merupakan karya integratif saraf otak fa-sialis. glosofaringeus d a nvagus, maka sebaiknya gangguan menelandibahas sebagai manifestasi akibat gangguan sarafolak tergabung. Mekanisme menelan. A p a y a n g t e r j a d i p a d a p e n e l a n a n d a p a t d i p e -rinci sebagai berikut. M a k a n a n disiapkan untuk bisa ditelan, yaitu diku-nyah (nervus trigeminus) pada mana makanan dipindah-pindahkan (olehlidah yang dipersarafi nervus hipoglosus) untuk dapat dipecah-pecahkandan digiling oleh gigi-geligi kedua sisi. K e m u d i a n makanan didorong keorofarings. Pemindahan ini dikerjakan oleh otot-otot lidah, arkus fari-ngeus dan dibantu oleh otot stilofaringeus (nervus faringeus). D i sampingitu tekanan d iruang mulut ditingkatkan oleh kontraksi otot-otot pipi(nervus fasialis). Agar tekanan meninggi ini bisa ikut mendorong makan-an k e orofarings, palatum mole menutup hubungan antara naso dan
Disfagia 175orofarings (nervus vagus). Agar makanan yang dipindahkan dari ruangmulut ke orofarings j angan tiba di larings, maka pintu larings ditutup olehepiglotis (nervus vagus). Setelah makanan tiba d i orofarings, pasasimakanan melalui farings diurus oleh glosofaringeus dan vagus. Melaluisfingter hipofaringeus makanan dimasukkan k e dalam esofagus.Disfagia Dari apayang diuraikan diatas, jelaslah bahwa gangguan menelanringan bisa disebabkan oleh paresis nervus fasialis atau nervus hipoglo-sus. M a k a n a n sukar dipindah-pindahkan u n t u k dapat d i m a m a h gigi-geli-gi kedua sisi. Lagi pula tekanan di dalam mulut tidak bisa ditingkatkansehingga bantuan untuk mendorong makanan k eorofaringes tidak ada. Kesukaran untuk menelan yang berat disebabkan oleh gangguanterhadap nervus glosofaringeus dan vagus. Makanan sukar ditelan, kare-na palatum mole tidak bekerja dan apa yang hendak ditelan keluar lagimelalui hidung. Epiglotistidak bekerja, sehingga makanan tiba di laringsdan menimbulkan refleks batuk. Y a n g sering dihadapkan sebagai keluh-an gangguan menelan ialah \"keseiek\" atau \"salah telan\". Sukar menelan bukan karena sakit pada pasasi makanan d i orofa-rings, dapat disebabkan oleh gangguan mekanisme menelan akibat ber-bagai proses patologik. Pada infark serebri yang menimbulkan hemipare-sis, sukar menelan menjadi gejala dini. Lambat-laun penderita hemipa-resis bisa belajar untuk menelan makanan tanpa kesulitan. D a l a m haltersebut, kelumpuhan U M N pada otot-otot yang disarafi nervus glosofa-ringeus dan vagus mendasari gangguan menelan. Jika terdapat kerusakan U M N bilateral, seperti pada paralisis pseu-dobulbar, menelan makanan merupakan gangguan yang sangat, sehing-ga m a k a n a n harus diberikan melalui pipa hidung. Kelumpuhan L M N pada otot-otot yang disarafi nervus glosofari-ngeus vagus dapat disebabkan oleh penekanan di foramen jugulare(sindrom Vernet) akibat trombosis vena' jugularis sebagai komplikasimastoiditis. Infiltrasi oleh karsinom nasofarings atau miastenia gravismerupakan sebab yang sering dijumpai. Pada anak-anak, keadaan pascadifteri bisa diperburuk karena adanya kelumpuhan pada otot-otot pene-lan. Sering disebut j uga intoksikasi botulisme, yang menimbulkan kelum-puhan L M N pada otot-otot penelan. Segala macam gangguan menelan, baik mengenai sukar menelankarena kelumpuhan otot-otot penelan, maupun karena adanya nyeria t a u p e r a s a a n t i d a k e n a k w a k t u m e n e l a n d i k e n a l s e b a g a i disfagia. P a d adermatomiositis, skleroderma, amiloidosis dan sindrom Plumer-Vinson,disfagia merupakan gejala bagian dari gambaran penyakit lengkapnya.Disfagia yang jelas karena adanya sakit lebih sering disebabkan faringi-tis, tonsilitis, esofagitis, mediastinitis dan divertikulitis d i esofagus.
176 S a r a f o l a k dan palologinyaPengecapan Alat penangkap rangsang pengecapan pada manusia terletak teruta-ma di lidah. sebagian kecil berada di palatum mole, arkus faringeus danepiglotis. D a n juga. d i lidah. hanya % bagian depannya saja palingbanyak ditempati reseptor. Tepi dan ujung lidah paling peka terhadaprangsang asam, dan permukaan lidah sisanya peka terhadap manis danasin. Serabut-serabut yang menyalurkan impuls pengecapan ikut menyu-sun nervus fasialis (korda timpani) d a n nervus glosofaringeus sertanervus vagus (gambar 89). Mereka menyerah-terimakan impuls itu kepa-da nukleus traktus solitarius. Juluran inti tersebut menyalurkan impulske V P M di talamus. Dari situ impuls pengecapan dipancarkan ke bagianmedial dari operkulum dan bagian bawah lobus parietalis. Serabut nuk-leus traktus solitarius yang menghantarkan impuls k etalamus mungkinikut menyusun traktus trigeminotalamikus ventralis.Hipogeusia dan ageusia Daya pengecapan yang berkurang (hipogeusia) sering terjadi padaorang-orang yang sudah tua. Lebih-lebih kalau mereka menggunakanbanyak obat-obat. Ageusia mengakibatkan nafsu makan hilang. Padaanak-anak penyebabnya kebanyakan otitis media, pada mana kordatimpani mengalami gangguan. Jika nervus fasialis juga ikut terganggu,maka ageusia pada otitis media akan lebih mudah teringat. Pada sindrom Guillain-Barre. nervus glosofaringeus dan vagus ada-kalanya ikut terkena. Karena itu hipogeusia dirasakan sehingga memper-buruk keadaan u m u m penderita L e u k e m i a bisa m e l a k u k a n infiltrasi k e dalam kanalis fasiahs dandengan demikian menimbulkan ageusia. T u m o r di fosa kranii media danposterior bisa mengganggu sarafotak-sarafotak fasialis, glosofaringeusdan vagus. Ageusia diperberat oleh adanya anosmia. Kombinasi tersebutsering dijumpai pada keadaan post trauma kapitis dengan fraktura ba-seos kranii. Halusinasi pengecapan dapat timbul jika ada lesi iritatif diunkus, yang sering menjadi gejala bagian dari sindrom epilepsi lobustemporalis. Lesi destruktif di unkus mengakibatkan pargeusia atau pe-ngecapan yang tidak sesuai dengan sifat stimulusnya. Pengecapan pa-da pargeusia selalu bersifat tidak enak.Perasaan protopatik di kawasan sensorik nervus glosofaringeus. Persepsi rangsang nyeri, suhu dan raba diorofarings diurus olehnervus glosofaringeus. Daerah-daerah yangberdampingan, yaitu nasofa-rings dan ruang mulut merupakan kawasan perasaan protopatik nervustrigeminus. Bila ada lesi iritatif terhadap nervus glosofaringeus, kesulitanuntuk mengenalnya terletak pada perbauran antara kawasan perasaan
N. vagus 177innbipkkptnyuareorutoonersnlelastrgraodiehvlanpsaiapndgynaleiasatdrrhuibnnitaktneageangbmdutgimearmlfaaobrpeealseiatgranopibtuilmjfaeaapaamrhblardaaigukeenprnllnatgoaeikngdeskueigoudrdafdssaetiaelalataardglimlgiikkaainnnapkmnggs.oaasaatsin.Ntrjtdeaiimygkal.nieeneuneTrmnmguideiaritittna..aabblujpMgaNeasinil.myaaedieYkniarnateyaiegnltnaraitgngmsenagerm,nbusbtumebtuaailbinmtruc.uadbambtierFunbnartlaeukeyduklarabaaratlaaoi.snt-gliarkgAmamaiiddbpalkieiaurancktlkndrgsaeiaieeglprkknaloeiuiingtmnlbaaayagasritna---it,SARAF OTAK KESEPULUH ATAU NERVUS VAGUSvdptknmssmmymKshoaeoaaiuaoaaeeaohrlrgdnmknriadtntastugaiialtokaiugnmmeasNkvrstmahut.rnpioppaaaek-askdueSemgluudrranankmnkivellunnstonsslyyrauaapbeemtaanupsarniouuaribnkfesvmrybrlsvueooaunauiiuadarpatklltntnyhsei-goeolrusutsanahumplvendiedshsksmraaenuardaejlttgaarmnenaeuprunikvburarkrtuns.eaevuaisuhvlltnJspkdusisutsfidnugasoaasiktvaptltnderardrlaueinaiieiritntanstmrgrrgornakdafsgaaigeumgoreeungusntdmliseronbleoounaialcrgpsumisbtstgaemnaaeoogrterlrikpnoe(rfsiiarenamnagaigaattielnhukrnanrganalaraesil.tgaksmnjnalind,bdoukggmtNyba(kdeuagepalegnaaieisriultnueuoakimirodgkrlnssminufuaekaln.opgk8aaserapnbutmaaeg9reSurigal.liu)gkg.aseaeuklr.psGaeliartnGmaooanoaabdaj8nVtnrgambsa.dina0aneslruPong)sjbiingSutmomiMili-dsmlokigndgesipooaiurouaurepnungnrtdtannlureiaalaaabakssmrntlnornjbues.,doeutpeeumttadodSgViv-nebtdrkatsoeuienyiuFalsersnrlguatpneLyuarausumesoramrabpim.kucotenlbnuauolanesdoPugetkepsnmmidrtuanauinoamodseemnvsnjeyfsannyouieerpedsuleeavrnrikaekuominnrrekugermkslriitngaess-i----.i,ddbjnbbbkmsdtnueuaeeaeaeaagegnnnrvrnrpnnamujjgvgaggnaaaslvuknNplleaedsnoaaundnturenianneriineynnrvsaarrrtvaygivakbuvddejugaguaikuubtikmsiiuswesgbessbrmaeaulvgtaedvranelnlhllaemaoaakaoraatgnlpnnagrkatseuuyikorakuoanansisaaomt.sfungyfrairsgomauninDprkasfrisekturiyeaeiniaeurrtisnmsamigrevrdnpoininreupaneyferigiauslaaaapengar.asgismblngbfmejStugrkeaduiekkueesfrlaaregsknkolbrbrcnauuuuiaaoreaebknsmlnnaatdabrarujintnasauaoesreusegdm.en.tns.ksnpa.ogkkNeotyIoMfl-obuodareaaadcsmiersrugetiaoamvtreliurbuusuakkaadreesansrnsaiepktluoniaoneepaapsnnrgsvbwatadoetaanlnkpaoudasbrgpo.eatvamntuenepiernbutrsSlgroueustetseieiaoesrkkhorgabtmidpfavaeraasraaminaa.drtuggeangdaledbkkiuNrnauenaieiaesdstsenanyrbe.aleirmgsuarenbvkbaarDaasubliaeaemlaurrnslegniiflakbraiaigatdcasdkacr-kieviaanpknalakstaraabrbugaeunuagnivamarslltugimaa,ninkksaariragglea.nuvuvtao--ednnaeekkdnccrrDuannnyiataageirnaaaaaga-i--i--
178 Sarafotak dan patologinyanobsrdptsauhrmabanUoeaiunnneleteieentneeomrakburrnrsttabrkttbevtvpuuakgiuuuksersauuorrklSBakseikpssua.gelssseonrriaevasanletktdairirer.skisihksverdbasantrodDadeenoaraeinu.gkfaiknapdgotmmiatsgcenirKuauer-aigrdaiipsairkrsbopuebkaaapeneesaiddoslatindranekdmtkaraaoasunrterrsdekeimsnteabumavgarn.dueauirunu-grnussmiemtcnbdtCcsioa,odannoaeaetaeneraaviri,dbyrrnrrl.rabobav.nabaaaednekargaYilieannDsksteuemsunbrleagdoraarpiviisgebstep,ivkfnaiedfrlaakaumurgkiinranaggubnunelvsboknnleseuinkdageraaleeaayrvnesnaogtroamvnvnseaa-vynlignnmittnuaerg-uussougaalmstesamiuessamankfnbrmbsrudaiesveavadonodrvnapmrenrukalionmsoeanklmninggsaeeyismpgkmuygousnekenuaulavmsastselaelesjndsouraanunubkneteasrkglaamlusesn.iuefnknuiorudkurikrruieegkDaersrjaitsnsjakntaarsavgnaupaokvlenenmaeaiala.efaunmmsnnakkgknaersonjsmicruCegmaeubmrfairavysludriaaukaganubbaapagsiormbsmaukagben,oeaufndadnnauruigermtaspdigneitojgasmtrlgkiualgpibtine-abiavkalankbacoekrfaneaislnganerienlrsantbgtmnuaaibenrnuerauaigssikueciaastrmasnwounsmasuainslimdolsgepon.bekkgaiasisrspufgmaaahakne.a.,loknnpnehpagmbSmsagyklcameaunaete,eoieanepenrserlkbacyntylr.iajrseaukaddkdiaaavatuorglDaaannailaanuiusisrilnnngnngagssi--i.i, Gangguan nervus vagusofjSglgfsrtdnmkrnnueuaoaaelaaaaeeueteerllmknrnnnrmrbkaiuihanvv,dsnggpalprmpij)uueigggSSalinuku,ritiusseuueneeinguhekgbs.sunl-mvgggdbanaiaijsnssaarlaanMuauynue.eoaijngmlnalacnjaurksuaeuTup,avkgmobgasrklrstsareuaoefivaunan.aaaekltgatssbtunlyaara,nKuieruauastapitivrilrruunlnesfedm,udiaaebgosemtrgladgemd,iilg.ubktmper-anouiaaimauipuJakmdnsgsskunbwullsuuieoapatakaanu.sgishlfannoutsbaetaniaasuaiPtimslhnermrg-ianyansmiaditair,ni.alyganinegdnaknusnna-gttrdalauommniiingeaernpbmfnmmeogkmsuyeoadeailirmbaspsalsnealrlmevaet.uai.nkliddpnauntnitelrgoieeksKgsdug.oLanmrirVakaimms.ajaOgavssenaaambrlgaagairrlt.GmeirkingmaoaaennaymeWinuenrfalBafobpaataajsg,ai,esanalauaprngneinlkydltirgltoljuanakuyeeeauadsb-mnglersiednttngeeitbunkesdksbluuseneeeaertaanueiaarjrdgriattsndeanebavugeeimaiasrlskuuksunrlnlavaaaas.aapakiastrr(usahlrnelmaMavsarskeyorssiffyaakuemajnaliaaoigfgaaserslnnsrdntooleauneluhaaaigorgatdlndrfgalsfkoaesanneeioio,rskomhktasyakmmtsrefrbtilanaseaaatrmnuuekta,mlnearsyeeaarldeibikynirrknskalenansuueavsamncagedgghgeltumrsvgpueua-mebgestusasulna;andeauneargekemsggr-mnientnarliasslgrigglaiedouarbdbnaidutbkngkaissmmkeeataarauooguuenearrritnnaan--lt------.-i,
Gangguan n. vagusJmlkdKsabdddkgpPlskuuieneeaeaaaaaaaekaamhmdmnrrnnlhnrlrakkaibfauiaaaepnpakiiamoalafmnknkniiugruiannrtssitiaagohiriphinaykacsnisksat,fugnnaaneegoaihsinyfg,ksp,tnsarrnaueagasrse.agrplrupaicnneiermalakatnnenKafiugunehudonganir.edmrdapl.rsafatgdntaeoKiriiaaiGpnedrtsebrmltseabrougjtaianiauidiurinrmisfsbhktnmatalelaaigguaubaglbnngbpibummnmnptagkuauieuemlyralsuulausakrdliarailersaassdkseiaatbheken.anlesaalflam,i.siailiraehnlGsiatmmmaravrsbePuiagseliinseanibaene,kdnianhjggjpknugdmi.attlaa,ureeepeealsaldmaPeksasrbrrlnaldnidenaethnaeikdeatihgeshinenaenylneanrinsuilrddaitaypnbaansgpmkaetduagnanemyaeadiepradkpgrbagnrdaisasuaaaautalturumaraaasinjiahiotlmmmaifhn,anih.nmallmtytentaebgpareaeMriiahin.dunsaneardrnasvajlagsnkeuasgKamabnseupduktakrsdtieebgpsaaaranesuairntguaarllamtnamvebiaeiiknddtgnrataadmetnem.aaateigdtminainrdsuJttpumagaidibaeyamuokaskyrpelhaikabgmladataaegnaussetuuavnabnnaedeiugi,,niptaiaabelmaksksslnaesnmnl,eefadaduleeanilbpr.uearnfenbnunddioadnirgnKidhgtimoirslafdegtgimpeaihitreenrrnaaseenmoailirlmpaingnrdulaadniukausllubmkiaeagbaellaadnassneaarjnyprnauaheginimtdmkaddunnauhnanwd.naaiahgngarama.iringnnaass--r--..,wpArnkeiuiadtnklakuugutksgsrPueutaakonlaerkrrsrakiaa,lksindspyobiaiastberninearrlgasroaakibirbddiaddndiseukgauuksienksn.sn,tdibaoSulyaprekatasrunpedankgibbaet,auarbgwvat -eautsasariusketuaintrvnruaeamadbrgivaueundkuntssissgpnsaseielerrealbaarlurvafsaiaiikungrusgadkoieaavlpuennnaeshegnmrusrvecueseugaakrybsareuaanaklrn.nageagrgnip-mbnsci.egtearaeKnbauyadessnaduurgsukaaurasfpaini ,ebemprremiavluodauesrhas--.bnvdklgbnauaayaaaorkggnntariluntiugeebkgaPsglbkies.r,uasessitasdariyLi,unadmauemlasnnatopmikegeintelrraogamrdemhnrat-idaeieiunaakfrdnllsgeiaaaiinssdlhymnpttaaaaamgnbnsusnr.gauaeitgnaaufulpIlkknhpmteahaukukrnliebloasnaranerlnrhgitbgsibiysenakauiiajogrslatraaubspuhllstukaaaseiekl-rlrbkgaediagaynandealeragl.jgnuirinass.Baalgknakaaaabdahtrfpenyaeaeklalarsnaaarjnl.haaahnagldPridpjliiaseenmaiidsltgsypaaieasaslanbas.ldtgiekruilTasihdoaanieutamrgeittakbniasrpmufa.pbernlmaiHnbegnysureagiuaaalnlekndsngijliiyugnaenaaakltiokaimrstib-iiobsgenreetareecr-futjlreolkaadsveptlkaaaukoaanknuss-ttudsyrbriaainaenntsnibuglgugeaeaKrtusdtesaisuaaesrpnliashaka,ulauespshtuns.ueanaeyarrKreraiiriaoratnagvarmgrauaajeknnuseknagng,aallgjiadnaauraiidliatknmunuinupgdetllteuineeetutsmjseraasisraddmketrhiibeeedprunkdiilhanetauaaggm,nrhdnemiiaasonlthaueapssnrkedagdm.anikadebekJ.nraeinevWpkrgsmuaakuaastaelliliadtnatltmiaaeueknrlnpoisiaanaumdnkgmgnaepaelpareaguuuginmesisnaisjagkatarmuklesakaiikse-tnunuugobkeretapeoaljntaaanrtuen-l.dskraovatmDsbuoteeseasetcarrlnssalakljaieramausha--i--
180 Sarafotak dan patologinyajdbgdpolkwinbBmkanuielauyaeuaial-eefajrnadrattairkahnirb.nsanaskltstdaifJNPanauoSeacaainiisnlualtrrbuannketytaotagrakmrreuaraeeatatakaa,vlnriluar-lesethelauoisotrsaiimanasnaeaismstetrirdgsldnnoibaaisbesmerenseie.stuuampernenllgiotegamhukamlglgs.apareaaaudaghiibltadbrmirKntraaanaimirrikuegnsusntkabaeanhaepkmasghgluulnstindeesudgsabasadsdraamis.upnipeaetkasuhgeigekapnnatoerpaaaneadiutgumrknkatnraalathacisdajaiggarbmain,aadsraas,asadpenajebiaimneh,isansranundtijegadnalemgilapanarkkadlysajiairnidekkuau-iannpidnaiphnnalangfaraassiaialtggjiattlmsatada.drastriiBn-irleiatnnsbakaPdaymbnepeu-usnaonoelaligheimalliltrnpparka'apasbsnyk.eatnttiaaiaeeeh,reatnYntppamrorleabrsbbaaabsraerpnapaglotiliaiannlsbsisi,estnahrfgayagankujeaalsga.layaaksdsrkmamnp,limriaiinan.pe,erasnes-dibgmanSe,aganmsusatbmanufeegkob.ltauigjalah-elespsaaWnlorlaaimenulnaatgltgasmigaujrjakaiiryuunnkslnkoemiasagtnaugnaninenuakyupdkkkkibygpaabkeeuaoaaaatunnadrnulmanedge.ng.errniaapmgdukmlgiarnesaeeaueteanuynnrlpbnnjauibsaaggaaetugtsaaritlugaadrsemeaaasrinkuuaa------i. SARAF OTAK KESEBELAS ATAU NERVUS ASESORIUSjsdfnmlanCkaaotnauee5ieeurnnrlkradhduvlnmumseaveuNoiklnruesseeakeeginsnrn.lrsuaaaeyvbSapnasimuujamiedenunmswtsnaogbgeaogemabilalutrrngaihaesliasvhuuuaennsudirsmssggtatsisao.oiksk.bnrivmoadidIaiaBunmnrnaeegadstatmnueiukeigjsdisrbwumiabmnuaeldldiuaelnuarleial.anahirlbksyaangsoKaaalpnagsbruthneiasuailinemrsobmalafkcsneuuofliaanehgsnndrlbrieeyaasigieargodrmtaakkvanunmaiauae.gsamnnnsa-Sidcatamdueoijadaselnaubmebu-sinptgresnekauiigeorusytnkjlatolpaargooadnruralrlriiaamdaeuikennfkknhas.eeieognDrdarbmmtvoynrieiaiututuunurgbosesslsttiietreaurtlkaigluaatnnanauatlkkteokilkek.raursbabarasosunibanlerdfualggoeibatibsarirtruaaibaldmiCbstrnnpea.ieIumgremilisnezasusLnekptuipakntleeuuisamiiatnbrsnllunnuig.dudpahkgas-iiliai Gangguan terhadap nervus asesoriusjgdbkmuolraaogasessanirtsoiaoPifhmviaadeprdeMnioarbnausiogstssnejeaaiuuarrkgmiiskonuoergdilwnn,aoatgrbinaigdustasavaliabnpaunriggaatgutekfiusronat.netrtnaiaerKkek.naoreatKvmnatueouatbsrum.isrbnaeRpaseabrdearseuiskdikstoua.itsrineioirunDgnsmseieevradbsbviaireuuaukratslssatasaanmapeumsorieikalpnsio-aoogeslrmenraetihmjneuiaerasalkljaiaeytrdtdtiauaiesignnmnagpagodararsadmanadkardeaanalintliefranogrofntvtoamayudsskaas-ii
N.hipoglosus 181tdypizialiprtteedeinariauuusnpeonnnisguekgsd.gkgaerserdaeKKLl,dehwthapkiiaaesihmpgeaasgirlbadaalavkueiaaataratatnmkkagpursn,adafmaaiaupianihbrdlbuejnkaakneuaahnofeyerenmgoaaujallpariaeuptntnvpnaaalhamamudanalgksbbainsiuspniiosibklliyupatkpaatadaisahuaaktadiwkee.dapkitadsedrtianaeko.aaabihplkrlda\"Kubiaaetemhmudnilimnepsrausaioulaoalarutasltdfitdniomooktbdia.sesnakrueaneprkanselrkabuamuipgsulakphsdkugregauapoaatunsa.nlaappntkiareduajkDursmatdltkainagaenimneuo.mslurda.sklerelBaeukmoaaldnrtesuamrsaaaekiehlegkhgduhu.\"uuaosal,MklkulmseVadotiksbasrekaitnaiansiersashtntnpirytrnrtfesoeaoeaedtelzilrn.fssedbaeniietghautkaeuodeessuatlkirriumktsalsmkdielekutpdeiaspesdaadnitmklusdoneuuiuhaermkamhltnadoralagypraaerosdeaiuppbuttmrnaohoiaemihapst----tSARAF OTAK KEDUABELAS ATAU NERVUS HIPOGLOSUShgmrtsDtnshslkmirueuaaieiaadaaepeklpmsmr,uakalmdo,aoahdansppdigkggNmeaaigsiiaylkle,nnllneonoeanaggmdhspsrplmnniiuvueitoeigdfuoeersuksbragalaairdjmssaikldhliammdiougaeda.kelashlitaieninuahakkaussiDnnlgnpak.eesuaaoarkdgol,lInsrauubredageadilfiaalnkiolrliookoarromansrbetnnnskligsdmauaudtiggekaisusdawnsartiaelairautvctntndaniuhuidauubfaghadt.ailselnemainkisiarmnonnpRdhaeiiekaktnaggalmieanoilpuehbtdkkmdsiuiteloseaaoiutbjlibglkedtuedrnmsaeplerasiwifokldgenleklealosiaakiarndyr.odkrutnmkesiiuaiianaosDtagkhrnugd.rlabmkiiliagikdrkKesadetrtlb.eauau,uweiaeolaandssJmlrnhimnganeniiieaknthdiemkhtlurraaoadava.eiasnknslpniniekkaiaaiioKognbssuslrgtsgsittkiaoleotrutauulmduwuitdatoorrblissadliuutosasegssnosiaunmhdhdtentitasi.iinatnaemanolkeosntilodlsityeneoiteigdiiisosraggmlanalebnotnalolsuuaeogaipguhrsjsslwslelauup.aod.outdtdasleisaensua,hDkaOruknrginihulsebaotiemilottkenerbpaumtitk.alarenraod-iknsielkggdooMgisataonnkiattlelalnogooaehudadrinlts----t-it.iipgsacDklmuineeeasaemjplnnlanoanyiapljstPaeLmadaumrdataehivteedsiptheruuiaaaarjmtsapbtlnilpkdeaaeejthibiebunters.ialivigerphulssduGaloa-maeasIgkatbnnelpelraihubordiurditsjiskeaphaahuhnehtodanseraumnigdinarlpbeigkuforukurentaefseinetrguhnk.nuilmgsduluupmaaalaalsaatnattreeeiisgknprrisglsiaa,juiunuaunlnmnkg,dk.gajiaaullitrKiirkkaecddaaraedmaalmrkhhiegkeeuuteeenntacannjilaekakadguglplaa,mialadknkkin-bdipaagealnutmpeuhdlhjeamleaasarihbnneldipnaaefybaunenrhaibrkhpymgi.leeacsiapnldraaMiuaaabarmmmnmanhialapgakapunaynptauniaakeehnrdelakauaomgatlenrsj.l.uoeilalsesnufmpKBilitgmauiieynnrcaompdaayyastuunlraoaaeihaag-..--t
182 Sarafotak dan patologinyarrhgtPaioaienlhnnnaga,gndspg,gpeu.redsiniiLtbnradiaaineigshngrieieaotthmnbeaalunilpaplynhebayaririanefadiesbekariinasnlngankeiitdnitrerefavrietpudakasaps\"tpiahspautiprrteeooklktokgare.eolnlo\"ufPasa.mnruroK,ispsnekueigmaeshelbaauapanhldan.itiuyaonnanlfoikillggaatraintaknesrgmiyaglakeunnlaaogrjnawsisdaeneirrortipimmnkeguolnoltmaaosspneioanefidugtaua--- KEPUSTAKAANSSRMPLLLMCEBBAweiaaaodrurriidanoulnisloawrshtrssetssidodtletkaambe,kmeemaryrriyyi,a.ntlda,Fon,,an.,gTMPSSCvNHvCmdBtnMS1Ls1.j,LAhJR,,ye.Ceyuoia7J.r,9e.E..uoaLo.a.d.srarosn.W.u2.,8LJs.LlptnstsCMPKaChM.c.PkrAl-eb4TCt.ihiCL.Dt.F.Mo1ae.mrMtotylo.eN.y(h.yd.y.il.e8rrr.Fl.alLesA.o.LgMHAeHiteawlaal0d.idrdlga.iuihooPCnPVrbn..lElaAnanau.ayCoCirlaitmnOcrrononAnt.sslonsydeDrdnoeebi.Vo.d(mFguol,txarNsVeirsaseob((hnroyystrrStnrfNpisCse1TneegDdiS)i.noa.msseoonsaa..wgud3diiMuel..hnoporrc.n.reMartdo2aiiNNrdyaaGTacWemmoyohrtttLwa-lv.o1iiloli.ohmlorei1eavO.mnsoPopuCa9trvUe)rarCwes5wSgigiSa)snal)Tx8bea.n0egSenDTiyyiRSVln3dyfnyaAms.rNhtNtYEh.iiYsaoy.eDmsooiv.ot.teteAiyebreCetowoAi.WoKnnebeiu,euide(MendnsfntPrarmnDr.eorreamN.asoskurkoantorrFmdGTontiii.f1sLUial.sttoel..ogDt.inosoota9ecopyo.wRfmtohbngmgOKODsuCto7nuEVfDaaiitayyiitncGiyr3cPscxNxna.vnSeiesYekii)(eaa.rHfr.afeC(yend.mprdyeCl,loeooeAnrTt.AneaooaeIrsisdrrreeohb1nnfgevltSKdsmaiVdkorliillea.iP9tPNun.atoatull.rPf.ad.eyS7ehnoip.alalni.ondJP.sTeni5usnrta11t1saosdttRhrshI).otPDhsen99g9)kkLabiFHoLoiOeLMuaerr86ty8.cbiH(iappl..eToet.danoa4A2te4.krerhuhriasha.lnat..idu.ctdDNnaKySPyu.ilcSPslenanteoiiains.saHHe.wleociHdaets.eiint1,rroooioNOao.io.aPananv8aNan1ll1rmKmrfrelo1oleor9iknl9)t1l9S.lTu.e9am.u.g9giP-meu4ome98rwLchy1:syy7tN8-e1nlt6oa11t6otr.9.a1sao5oh6dio1el9nno8.4c49tnoSCn.imu-u0Yar.1eee,a7.H1gutriHS-iht-mhtFtosyds0ooO1Our11yddahaeuo..at.li8a3rs98.salocxaopxnflktn.11.78,ne.gnfafrmFS.7T9.omDoiin3DP1cNk7h.wrarOF1N.Nai6RRedi5ed.en0sral8dxeSe.ueooaDS-iCr-AifUrUra3wHamn1abbvToaovis2.Ptlo7rceennraanrleahauP1aVu1aoidrriiiisldnnscfe.s-s.--tt.--....
Search
