62. Farmakologi Dermatologis

FARMAKOLO GI DERMAIOLO GISSTRUKTUR DAN FUNGSI KULIT kelenjar keringat, atau melalui folikel sebaseus. Per- mukaan pada straturn korneum rnenunjukkan lebihSuatu aspek yang khas pada farmakologi dermatologis dart 99o/o selufuh pelrr'rukaan i<ulit yang tersedia unrukadalah kemampuan akses langsung pada kulit sebagai absorpsi obat secara perkutan. Jalur yang melalui lapisanorgan target untuk diagnosis dan pengobatan (Gambar' terluar ini melupakan tahap pembatas-iaju untuk62-1). Kulit bekerja sebagai sawar\" dua-arah untuk absolpsi perkutan. Thhap utaftra yang terlibat dalam absolpsi perkutan melipuri pembentukan gradienmencegah absorpsi atau kehiiangan cailan dan elektrolit. konsentrasi, yang menyediakan gaya pendorong untukSawar tersebut terletak pada lapisan terluar epidermis, pergerakan obat meiewati kulit; pelepasan obar dariyaitu stratum korneum, berdasarkan laju penetrasi pembarva (koefisien par:tisi); dan difusi obat melewatisenyawa kimia yang kira-kira sama melewati stratum lapisan kulit (koefisien difusi). Karakteristik vang lebihkorneum yang diisolasi atau melalui seluruh kulit. disukai pada obat-obat topikal meliputi massa molekulDengan tidak adanya nukleus dan organei sitoplasma, vang rendah (600 Da), kemampuan larut yang cukupkorneosit pada stlatum korneum menjadi tidak ber- dalam minyak dan air:, dan memiliki koefisien partisifungsi. Sel-selnya rata, dan keratin fibrosa berjajar di yang tinggi. Kecuali pada partikel yang sangat kecil, iondalam serat makro tertaut-silang disulfida yang ber'- yang larut-air, dan molekr-rl polar tidak berpenetrasi kegabung dengan filagrin, suatu komponen protein utama stratum korneum yang utuh.pada granul keratohialin. Setrap sel membentuk suatupembungkus lapisan bertanduk yang dihasilkan dal Metabolismetaut-silang involukrin dan keratohialin, dan mem-bentuk suatu eksoskeleton yang tidak dapat Iarut yang Epidermis yang berfungsi terdiri dari berbagai sistemberperan sebagai penopang keras untuk filamen keratininternal. Ruang intelseluler diisi dengan lipid lamelar enzim yang dapat memetabolisme obat yang mencapaihidrofobik yang berasal dari granul penyalut-membran.Kombinasi sel-sel tanduk yang hidrofilik pada materi kompartemen ini, rermasuk CYP, epoksida hidrolase,interseluler hidrofobik menghasilkan suatu sawar untukzat-zat hidrofilik dan hidrofobik. Pada penyakit derma- transferase seperti .A/-asetil-transferase, dan bermacam-tologis, epidelmis yang menebal dapat mengurangi macam enzim termasuk glukoronil transferase dan sui-penetrasi zat farmakologis ke dalam dermis. fatase. Protein transporter yang memengaruhi influksPENGHANTARAN OBAT PADA (OATP) atau efuks (MDR- dan LRD) xenobiotik ter- tentu terdapat pada keratinosit manusia. \TalaupunPEI{YAKIT D ERMATO LO GIS pergantian substratnya lebih sedikit dibandingkan C\? hepatik, enzim ini memengaruhi konsentlasi xenobio-Sediaaq Topikal tik pada kulir.Penggunaan senyawa topikal memerlukan apresiasi Petunjuk Umum untuk Terapi secarafaktor-faktor yang memengaruhi absorpsi perkutan Topikal(lihatBab l). Molekul dapat berpenetrasi ke kulit me-lalui tiga rute: melalui stratum korneum utuh, melalui PERUBAHAN FUNGSI SAWAR Pada kebanyakan penyakit dermatologis, seperti psoriasis, stratum kor-L023

1024 secIAN XIII Dermatologi PUVA Retinoid GAMBAR 62-1 Kulit sebagai target farma- Vitamin D Keratinosit kologis. Kulit adalah organ multiselular yang me-Glukokortikoid ngandung banyak sel dan struktur asli dan juga sel- Metotreksat sel yang bersirkulasi yang merupakan target utama untuk intervensi farmakologis (panah hitam). UVB, Siklosporin radiasi ultraviolet (290-320 nm); PUVA, psoralen yang diaktivasi oleh radiasi UVA (320-400 nm).neum bersifat abnormal, dan fungsi sawarnya dirusak. dibangkitkan dari radiasi laser yang tinggi dapat mem- buat stratum korneum menjadi permeabel dan dapatPada kondisi seperti ini, absorpsi perkutan dapat di- menyediakan suatu sistem baru untuk penghantarantingkatkan hingga titik saat dosis obat yang standar obat transdermal.dapat menghasilkan toksisitas secara sistemik (contoh- Usianya, penekanan sumbu hipotalamus-hipofisis-adrenaldapat dihasilkan dari absorpsi sistemik glukokortikoid Anak-anak ntemiliki rasio luas permukaan terhadapkuat yang diberikan secara topikal). massa lebih besar daripada orang dewasa, maka pem- berian sejumlah obat topikal menghasilkan dosis slsfemk HIDRASI Absorpsi obatditingkatkan dengan hidrasi. yang lebih besar Eerdasarkan air yang hilang padaMetode hidrasi meliputi oklusi dengan lapisan imper- transepidermal dan studi absorpsi perkutan, bayi cukupmeabel, diaplikasikan dengan pembawa oklusif yang . bulan tampaknya memiliki stratum komeum dengan sifatlipofilik seperti salep, dan membasahi kulit kering sawar yang sebanding dengan orang dewasa.sebelum oklusi. Frekuensi pemakaian PEMBAWA Sebagian besar obat-obatan topikal me- IJ ntuk obatobi at tertentu, pemakaian sehari sekali denganlibatkan suatu basis atau pembawa yang berkontak dosrs /ebrh besar sama efektifnya seperti pemakaian berulang dengan dosis yang lebih kecil. Stratum korneumlangsung pada kulit. Pembawa yang dipilih dapat dapat bekerja sebagai reseruoir obat yang memungkin-memengaruhi absorpsi obat dan memberikan efikasi kan penetrasi secara beftahap ke dalam lapisan kulitterapeutiknya; contohnya, suatu salep lebih oklusifdan yang berfungsi selama periode yang lama. Terapi ber-memiliki sifat emolien lebih unggul daripada krim atau selang-pengobatan selama beberapa hari atau minggu yang bergantian dengan periode bebas pengobatan-basis losion. dapat mencegah pembentukan takifilaksis yang terjadi Jenis pembawa yang lebih baru adalah formulasi karena obat-obat sepefti glukokortikoid topikal,liposom dan mikrogel. Liposom merupakan cangkangfosfolipid berbentuk sferis dan konsentrasi dalam Pemberian lntralesimedium berair yang dapat meningkatkan absorpsi per- Pembeian obat secara intralesi digunakan terutamakutan. Variasi pada ukuran, muatan, dan kandungan untuk lesi inflamatori, tapi juga dapat digunakan untuklipid dapat sangat memengaruhi fungsi liposom. Lipo- pengobatan kutil dan neoplasma tertentu. Obalobatsom berpenetrasi melalui sawar epidermal yang rusakdengan lebih efisien. Mikrogel adalah polimer yang yang diinjeksikan melalui intralesi memiliki keuntungan,dapat meningkatkan kelarutan obat-obat tertentu se- yaitu kontak langsung dengan proses patologisnya, tidakhingga dapat meningkatkan penetrasi dan mengurangi melibatkan metabolisme lintas-pe ftama, d an pembentuk- an depa obat yang diabsorpsi secara perlahan. Denganiri tasi. pertimbangan terhadap penggunaan obat secara Tiansfersom adalah teknik penghantaran obat ber-dasarkan pembawa lipid yang dan sangat mudah di- intralesi, penting untuk diketahui adanya kemungkinanrusak yang dapat berpenetrasi ke kulit ketika dipakai absorpsl obal secara sistemik.secara nonoklusif. Akhirnya, gelombang tekanan yang

BAB 62 rarmakologi Dermatologis IO25Glukokortikoid uesiculobullous dermatose yang sangat fatal seperti pem- figus vulgaris dan bullous pemphigoid. Pemberian kronisGlukokortikoid sering diresepkan karena memiliki sifat glukokortikoid secara oral masih bermasaiah, karenaimunosupresif dan anti-inflamatori. Obat ini diberikan adanya efek samping yang disebabkan oleh penggunaansecara lokal, melalui rute topikal dan intralesi, dan jangka panjangnya (lihatBab 59).secara sistemik diberikan melalui rute intramuskular,intravena, dan oral. Pemberian prednison setiap pagi hari biasanya di- sukai, walaupun dosis terbagi kadang digunakan untuk Mekanisme kerj a glukoko rtikoid bermacam-macam, meningkatkan efikasi. Efek sampingyar.g lebih sedikit terlihat pada pemberian setiap dua hari sekali, dan jikaseperti yang dibahas pada Bab 59. Hal ini termasuk dibutuhkan untuk terapi kronis, penggunaan prednison dikurangi secara bertahap sesegera mungkin. Terapiapoptosis pada limfosit, efek inhibisi pada rangkaian intensif dan teratur dengan menggunakan dosis tinggiasam arakidonat, penurunan produksi banyak sitokin, metilprednisolon natrium suhsinat secara intravenadan efek yang sangat besar pada sel infamatori. (soru-unonol) diberikan untuk pioderma gangreno- sum yang parah dan resisten, pemfigus vulgaris, lupus Glukokortikoid dalam bentuk topikal (lihatbab 59, eritematosus sistemik dengan penyakit multisistem,tabel 59 -4) dapat dikelompokkan berdasarkan potensi- dan dermatorniositis. Dosis yang diberikan biasanyanya dan banyak obat yang lebih kuat memiliki struktur 0,5-1 g selama 2-3 jam. Laju infus yang cepat akandasar hidrokortison yang mengandung gugus fuor. menimbulkan hipotensi, perubahan elektrolit, dan arit- mia jantung. PENGGUNAAN TERAPEUTIK Banyak penyakit kulityang meradang bereaksi terhadap pemberian glukokor- TOKSISITAS DAN PEMANTAUAN Sebagian besartikoid secara topikal atau intralesi. Absorpsinya ber- efek samping yang muncul tergantung pada dosis. Peng-variasi pada area tubuh yang berbeda; steroid dipilih gunaan jangka panjang dapat menimbulkan sejumlah komplikasi, meliputi masalah psikiatlik, katarak, mio-berdasarkan pada potensinya, tempat yang terlibat, dan pati, osteoporosis, nekrosis tulang avaskular, intoleransikeparahan penyakit kulit. Steroid yang lebih kuat sering glukosa atau diabetes melitus, dan hipertensi. Selain itu, pasien psoriasis yang diobati dengan glukokortikoiddigunakan pada awal penggunaan, diikuti dengan zat secara parenteral atau topikal dapat mengalami pustulayang kurang kuat. Pemberian dua kali sehari sudah yang memerah, terutama jika steroid dikurangi secaracukup, dan pemberian yang lebih sering tidak akanmeningkatkan respons. Pada umumnya, hanya gluko- cepat.kortikoid non-fuorinasi yang digunakan pada wajahatau pada areayangtertutup seperti ketiak atau selang- RETINOIDkangan. Retinoid meliputi senyawa alami dan derivat sintetik Sediaan glukokortikoid yang diberikan secara intra- retinol yang memiliki aktivitas vitamin A. Retinoidlesi meliputi sediaan triamsinolon asetonida yang tidak generasi-pertama melipud retinol, tretinoin (seluruhlarut (reNar-oc-10, dan lainlain) dan tritmsinolon asam trAns-retinoat), isotretino in (asam 1, 3 - cis-retinoat),heksasetonida (ruNoroc-40 dan ARISTosrAN), yang dan a li tre t i n o i n (asam 9 - c i s - r eri noat) . Reti n o id generas i- kedua, juga dikenal dengan retinoid aromatile, dibuatmelarut secara bertahap sehingga memiliki durasi kerja dengan perubahan pada gugus akhir siklik, dan mengan-yang panjang. dung asitretiz. Retinoid generasi-ketiga mengandung modifikasi lebih lanjut dan disebut arotinoid. Obat yang TOKSISITAS DAN PEMANTAUAN Penggunaan kronis termasuk dalam generasi ini adalah tazdroten dan be/zsa-glukokortikoid topikal yang poten (contohnya, diflora- roten. Adapalen, suatu derivat dari asam naftoat yangson diasetat 0,05o/o, betametason dipropionat 0,05o/o) sifatnya mirip-retinoid, tetapi tidak sama persis dengan ketiga generasi retinoid.dapat menyebhbkan atrofi kulit, stria, telangiektasia, Asam retinoat (retinoic acid lR\]) menggunakanpurpura, dan erupsi membentuk akne. Karena dermatitisperioral dan rosaseae dapat terjadi setelah penggunaan efeknya pada ekspresi gen dengan mengaktivasi duaglukokortikoid terfluorinasi pada wajah, penggunaan famll\ reseptor-rese?tzr dsdm retinoat (retinoic acid receptorobat ini pada daerah wajah harus dihindari. IRARI) dan reseptor X retinoid (RXR)-yang merupakan anggota dari superfamili reseptor inti. Retinoid (ligan)Glukokortikoid Sistemik mengikat faktor transkripsi (reseptor inti), dan kemu- PENGGUNAAN TERAPEUTIK Terapi glukokorti-koid secara sistemikdigunakan untuk penyakit dermato-logis yang parah. Pada umumnya, pemberian metodeini paling baik untuk alergi dermatitis akibat kontakdengan tanaman (contohnya, poison iu) dan untuk

1026 secIAN XIII Dermatologidian kompleks reseptor-ligan berikatan pada daerah selanjutnya, menginduksi ekspresi c-Jun. Faktor trans-promotor gen target untuk mengatur ekspresi gennya. kripsi ini heterodimer dengan c-Fos untuk membentuk kompleks AP- 1 teraktivasi yang menginduksi transkripsiProduk gen yang terbentuk belperan pada efek farma- metaloproteinase yang mendegradasi kolagen dermalkologis yang diharapkan dan efek samping yang tidakdiinginkan pada obat-obat ini. Komplelaitas tambahan dan protein lainnya. Efek tretinoin pada epidermalmuncul karena masing-masing resepror memiliki tiga meliputi peningkatan ketebalan epidermal dan lapisan granural, penurunan aktivitas melanosit, dan pening-isoform (a, p, dan y) yang membentuk homodimer dan katan sekresi zatyangmirip glikosaminoglikan ke dalam ruang intraseluler. Pada dermis, vasodilasi pembuluhheterodimer. Jaringan yang responsif terhadap retinoid darah dan angiogenesis beserta peningkatan sintesismenunjukkan satu atau lebih subtipe RAR dan RXR kolagen dermal papilari telah diketahui. Secara klinis,pada berbagai kombinasi yang menentukan aktivitas hal ini belubah menjadi sedikit penipisan kerutan halus dan kasar, tekstur kulit lebih halus, mencerahkan, dansecara lokal. Kulit manusia sebagian besar rerdiri dari mengurangi hiperpigmentasi.RARa dan RARB. _ Tietinoin disetujui untuk pengobatan akne vulgaris Retinoid generasi-pertama dan generasi-kedua dapat dan sebagai senyawa tambahan untuk terapi padaberikatan dengan beberapa resepror retinoid karena me- penuaan kulit akibat sinar matahari. Sediaan topikalmiliki feksibilitas dengan ikatan tunggal dan rangkap mengandung 0,01o/o hingga 0,1olo trerinoin dalamyang berselang-seling. Spesifisitas rerhadap resepror formulasi krim, gel, dan larutan. Awal terapi yang di-yang agak kurang ini dapat menimbulkan efek samping berikan sediaan yang kekuatannya yang lebih rendahyang lebih besar. Struktur rerinoid generasi-ketiga jauh hingga kekuatan yang lebih tinggi dapat bermanfaatkurang feksibel dibandingkan retinoid generasi-awal karena sensitivitas tiap individu tidak sama. Formulasi tretinoin dengan basis krim diindikasikan untuk kulitsehingga lebih selekriF. kering, sedangkan formulasi dengan basis gel diindikasi- Toksisitas retinoid akut mirip dengan intoksikasi kan untuk kulit berminyak. Pengobatan diberikan seharivitamin A. Efek samping retinoid meliputi kulit kering, sekali sebelum tidur untuk meminimalkan penguraianmimisan akibat membran mukosa yang kering, konjung- akibat sinar matahari. Respons klinis maksimum padativitis, dan rambut rontok. Nyeri otot rangka, pseudo- akne mungkin memerlukan wakru beberapa bulan, dantumor serebrum, dan perubahan mood kurang seringterjadi. Retinoid yang diberikan secara oral merupakan kemudian diperlukan terapi untuk perawatan. Formulasizat teratogen yang poten dan menyebabkan malformasi tretinoin dengan obat aktif yang tergabung menjadijanin yang parah. Karena hal tersebut, retinoid untub mikrospons (nrrrN-e MrcRo) menurunkan iritasi dengantujuan sistemih harus digunahan hati-hati pada wanita mempellambat pelepasan obat dan meningkatkan efikasi'yng berpotensi hamil. Retinoid digunakan pada pengobatan bermacam dengan menargetkan penghantaran ke folikel sebasea.penyakit dan efektif pada pengobaran gangguan kulit Formulasi krim emolien yang mengandung 0,5%oyang meradang, kanker kulit, gangguan hiperprolifera- tretinoin (nrNova) digunakan untuk pengobatantif, penuaan akibat sinar matahari, dan banyak gangguan penuaan kulit akibat sinar matahari. Pemberian padalainnya, Retinoid yang diberikan secara topikal dapatmenormalisasi keratinisasi yang rerganggu pada folikel malam hari memberikan respons yang maksimum se-sebasea dan mengurangi inflamasi, dan juga dapat lama satu tahun, dan pemberian 1-3 kali seminggumeningkatkan penetrasi obat-obar topikal lainnya. diketahui dapat mempertahankan perbaikan. Pengobat-Thetinoin an harus diterapkan bersama program ketat perlindung- an dari sinar matahari, meliputi pemakaian tabir surya,Tietinoin (nrtrN-e, dll.) digunakan untuk menurunkan penghindaran sinar matahari, dan penggunaan pakaianhiperkeratinisasi yang dapat menyebabkan pembentuk- pelindung dari sinar matahari.an mikrokomedo, yaitu lesi awal pada akne. Korneositfolikel menjadi kurang kohesif akibat pelepasan desmo- Adapalensom, penurunan tonofilamen, dan peningkatan autolisiskeratinosit dan deposisi glikogen intraselular. Adapalen (orrrrnrN), suatu derivat asam nafroar, me- rupakan senyawa sintetik yang mirip retinoid yang Selain untuk mengobati akne, tretinoin memper- tersedia dalam formulasi larutan, krim, dan gel untuk penggunaan topikal. Selain memiliki efek retinoid yangbaiki kerusakan kulit pada manusia akibat cahaya. sama, adapalen juga memiliki sifat anti-inflamasi.Radiasi ultraviolet mengaktivasi faktor pertumbuhandan reseptor sitokin pada keratinosit epidermal dan sel Adapalen memiliki efikasi yang mirip dengan tretinoin,dermal. Reseptor ini menstimulasi MAP kinase, yang

BAB 62 Farmakologi Dermatologis 1027tetapi tidak seperti tretinoin, adapalen stabil pada sinar PENGGUNAAN TERAPEUTIK Isotretinoin diberi-matahari dan cenderung kurang mengiritasi. kan secara oral. Dosis yang dianjurkan adalah 0,5-2 mgl kg/hari selama 15-20 minggu. Dosis yang lebih kecilThzaroten juga efektif, tetapi menimbulkan remisi yang lebihTazaroten (rezonec) adalah retinoid generasi-ketiga pendek. Dosis kumulatif juga penting, maka dosis yangyang diizinkan untuk pengobatan psoriasis dan akne lebih kecil untuk periode yang lebih lama dapat diguna-vulgaris. Retinoid ini berikatan dengan ketiga R.AR. kan untuk mencapai dosis total sekitar 120 mg/kg. Kira- Gel tazaroten, dipakai sehari sekali untuk kulit kira40o/o pasien akan mengalami kekambuhan, biasanyakering, dapat juga digunakan sebagai monoterapi atau dalam 3 tahun terapi, dan pada kondisi ini dapat mem- butuhkan pengobatan ulang. Pasien yang beranjakdikombinasi dengan obat lain, seperti kortikosteroid remaja dan pasien dengan akne konglobata atau kelebih-topikal, untuk pengobatan psoriasis plak yang bersifat an androgen berisiko terjadinya kekambuhan. Akanlokal. Thzaroten merupakan retinoid topikal pertarna tetapi, kekambuhan yang ringan dapat memberikanyang disetujui oleh FDA untuk pengobatan psoriasis.Efek samping yang relatif sering adalah rasa panas respons terhadap penatalaksanaan konvensional denganseperti terbakar, gatal, dan iritasi kulit sehingga pasien senyawa antiakne topikal dan sistemik.harus menghindari paparan matahari. Isotretinoin diresepkan untuk akne nodular yangAlitretinoin sulit disembuhkan dan parah, akne moderat yang tidakAlitretinoin (r,eNnrrrN) adalah retinoid yang berikatan merespons terhadap antibiotik oral, dan akne yangdengan semua tipe reseptor retinoid dan hanya disetujui menyebabkan bekas luka. Obat ini juga digunakanuntuk pengobatan manifestasi kulit sarkoma Kaposi.Sekitar 50% pasien dalam suatu uji klinis yang di' untuk gangguan lain yang terkait, seperti folikulitis gram negatif, akne rosaseae, dan hidradenitis supurativa.ketahui oleh pasien dan dokter (open-labeI memberikanrespons positif terhadap penggunaan topikal obat ini. TOKSISITAS DAN PEMANTAUAN Efek merugikan yang bergantung pada dosis, dan sering muncul\"pada TOKSISITAS DAN PEMANTAUAN Efek merugikan kulit dan membran mukosa, meliputi keilitis, penge-semua jenis retinoid topikal meliputi eritema, desku- ringan membran mukosa, epistaksis, mata kering,amasi, rasa panas seperti terbakar, dan rasa tersengat. blefarokonjungtivitis, erupsi eritematus, dan xerosis. Perubahan permukaan epidermal dapat menyebabkanEfek-efek ini sering menurun secara spontan seiring koionisasi Staphylococcus aureus da.n menyebabkan infeksi berikutnya, tetapi jarang terjadi. Rambut rontok,dengan berjalannya waktu dan berkurang dengan peng- pembentukan jaringan granulasi secara berlebihan,gunaan emolien secara bersamaan, Fotosensitivitas da- fotosensitivitas, dan penurunan kemampuan melihatpat terjadi sebagai akibat penipisan epidermai, dengan saat malam hari juga jarang terjadi.menghasilkan potensi lebih besar pada reaksi fototoksik Efek samping sistemik umumnya lebih sedikit ter-seperti kulit terbakar akibat sinar matahari. 'Walaupun jadi dengan pemberian terapi jangka pendek. Pening-terdapat sedikit absorpsi sistemik tretinoin dan tidak katan sementara pada transaminase serum jarang ter-ada perubahan kadar vitamin A dalam plasma dengan jadi. Hiperlipidemia sering terjadi, dengan 25o/o pasienpenggunaannya sebagai senyawa topikal, sebagian besar yang mengalami peningkatan kadar trigliserida, dan,dokter tidak meresepkan tretinoin selama kehamilan jarang terjadi, peningkatan kadar kolesterol dan LDL,dan obat ini .merupakan kategori X untuk wanita dan penurunan HDL. Mialgia dan artralgia sering di-hamil. keluhkan. Sakit kepala terjadi dan gejala pseudotumor serebrum )arang terjadi. Penggunaan bersama isotreti-Isotretinoin noin dengan antibiotik tetrasiklin dapat meningkatkan risiko pseudotumor serebrum.Isotretinoin oral (eccureNn) diizinkan untuk pengobat-an akne vulgaris nodulosistik yang parah. Obat ini Beberapa dokter telah menyatakan adanya hubung-memiliki efikasi yang besar pada akne yang parah dan an sebab-akibat antara perubahan mood dan depresidapat menginduksi remisi yang diperlama setelah pada sejumlah pasien yang terbatas. Penelitian klinisserangkaian terapi tunggal. Obat ini menormalkan kera-tinisasi pada folikel sebasea, rnenurunkan jumlah sebosit yang tak berkendali ini belum diteliti secara prospektifdengan cara mengurangi sintesis sebum, dan mengurangi dan teliti. Selain itu, hanya terdapat sedikit data tentangPropionibacterum acnes, suatu organisrne yang meng- efek retinoid pada fungsi otak orang dewasa. Terapihasilkan infamasi pada akne. jangka panjang dapat menimbulkan efek samping pada tulang rangka, termasuk dffise idiopathic sheletal hyper-

1028 necnN XIII Dermatologi zstose, osifrkasi di luar tulang (terutama pada persilang- yang sama terhadap donor darah seperti yang telah di- jelaskan sebelumnya untuk isotretinoin harus diikuti. an tendinus), da.r penurupan epifisis pr.-it.tr p\"d, Pemantauan laboratorium harus meliputi uji kehamilan anak-anak. dasar pada seluruh pasien wanita dan menghitung darah nrdtugenititas adalah masalah utamai hal ini terjadi lipid, dan profil hepatik seluruh \"pasien.jika obat diberikan saat 3 minggu pertama masa ke- lReannggkakapi,apnroufjiil laboratorium lanjutan harus dilakukan hamilan dan tidak bergantung pada dosis. Efek terato- genik meliputi abnormalitas SSB jantung, timus, dan setiap 1-2 minggu hingga stabil dan setelah itu sesuai tulang tengkorak serta wajah. Keguguran .e.\".\" ,porr\".t terjadi pada sepertiga pasien. Penggunaan isotritinoin indikasi klinis. dikontraindikasikan secara mutlak pada kehamilan. Dua Beftsaroten bentuk kontrol kehamilan (dengan operasi atau hor- monal) harus dilakukan selama terapi dan selama satu Beksaroten (rar.cnrrlN) adalah retinoid yang berikatan bulan sebelum dan sesudah terapi; tes kehamilan harus secara selektif dengan RXR. Beksaroten teiah digunakan pada p_asien dengan limfoma sel T kutan deng-an dosisdilakukan berulang setiap bulan. Pasien tidak boleh yang dianjurkan 300 mglm2lhari. Inhibitor Cyp3A4mendonorkan darahnya untuk transfusi selama peng- (misalnya, antifungi imidazo I dan antibiotik mahrolida)obatan dan satu bulan setelah pengobatan. Evaluasi laboratorium lain harus meliputi hitungan akan meningkat dan penginduksi sistem CYp3A4 akan menurunkan kadar beksaroten dalam plasma. Efekdarah lengkap, uji fungsi hati, dan pengukuran lipid samping meliputi abnormalitas lipid, hiporiroidismepuasa_ sebelum terapi dimulai. Pengujian harus diulang yang disebabkan oleh penekanan ekspreii gen 'TSHsetelah satu bulan rerapi dan sesudahnya hanya jika yang diperantarai oleh RXR dan bersifat rcversibel, pankreatitis, leukopenia, dan gejala GI. Lipid dalamterdapat abnormalitas. darah_ dan fungsi tiroid harus diukur sebelum terapiAsitretin awal dan setelah telapi secara rerarur.Asitretin (sonrereNr) adalah metabolit urama etretinat, KEMOPREVENSI KANKER DENGAN RETINOIDsuatu retinoid aromatik yang awalnya digunakan untuk Retinoid untuk penggunaan sisremik dan topikal telahpsoriasis, namun ditarik dari pasaran karena farmako- berhasil digunakan untuk mengobati kondisi kulit pra-kinetikanya yang ridak diinginkan. Asitretin memiliki kanker dan dapat berperan pada kemoprevensi kank..waktu paruh eliminasi 2-3 han. kulit. Isotretinoin berdosis tinggi (Z mglkgthari) dapat menekan kanker kulit pada pasien denfan peningkaian Asitretin mudah diesterifikasi secara in uiuo untuk risiko kanker kulit yang berasal dari gingguan biwaan seperti xeloderma pigmentosa dan sindrom karsinomamemproduksi erretinat, rerutama dengan adanya etannl. sel basal nevoid. Untuk mencapai efek antikanker., dosisRentang dosis yang optimal untuk asitretin pada orang toksik rerinoid umumnya diperlukan. Asitrerin padadewasa adalah 25-50 mglhari, yang menghasilkan dosis 25 mg/hari atau lebih tampaknya dapat menurun-khasiat dengan tingkat efek sampingyangmasih dapat kan risiko kanker kulit hingga -25o/o pasien denganditerima. Pengobatan psoriasis plak memerlukan waktuhingga 3-6 bulan untuk mendapat hasil yang optimal. psoriasis yang berisiko tinggi terhadap karsinoma selSebagai monoterapi, asitretin memiliki tingkat remisi skuamosa. Isotretinoin juga efektif untuk leukoplakiasempurna <500/o secara keseluruhan; tingkat penyem- oralTazaroten topikal telah menunjukkan efikasi padabuhan ini menjadi lebih tinggikedka obai dikombinasidengan metode lainnya. Dengan dosis 10,25 mg/hari, beberapa karsinoma sel basal. Limfoma sel T kutanpsoriasis'pustular dan eritrodemis biasanya meresponslebih cepat daripada psoriasis plak biasa. Kontrol yang telah menunjukkan respons terhadap beberapa jenissangat baik pada kondisi ini biasanya dapat dicapai de- retinoid topikal dan sistemik, termasuk beksaroten.ngan asitretin. Efek samping yang biasa muncul adaiah Keu-ntungan penggunaan rednoid jangka panjang pada limfoma kanker seperri limfoma sel T kutin diimbangikulit kering dan membran mukosa, xeroftalmia, dan dengan perhatian pada toksisitas retinoid dan tingkitpenipisan rambut. Efek samping yang jarang terjadi keparahan penyakit.meliputi artralgia dan penurunan daya penglihatan saat FOTOKEMOTERAPImalam hari juga relah diketahui. Efek samping yangserius (misalnya, hepatotoksik atau pseudotumor sere- Radiasi elektromagnetik ditetapkan dengan panjangbrum) jarang terjadi. Asitretin merupahan terat\gen )rang gelombang dan frekuensi; untuk tujuan kenyamanan,huat dan tidak boleh digunahan pada wanita yaig btren--cana untuh hamil selama terapi atau kapanpun selama radiasi eletromagnetik dapat diklasifikasikan menjadiminimal 3 tahun setelah terapi dihentihai. Perhaian

BAB 62 Farmakologi Dermatologis 1029 daerah yang berbeda berdasarkan energi fotonnya, kadar plasma di antara individu setelah dosis standar. Untuk tujuan terapeutik, ahli dermatologi lebih teftaik Metoksalen memiliki nilai waktu paruh serum sekitar 1 dengan spektrum ultraviolet (UV) B (290-320 nm), A1 jam, tetapi kulit tetap sensitif terhadap cahaya selama (320-340 nm), dan A-ll (340-400 nm) dan spektrum 8-12 jam. Valaupun obat menyebar ke seluruh tubuh, cahaya tampak (400-800 nm). UVB adalah ienis radiasi paling eritrogenik dan melanogenik. UVB merupakan obat tersebut diaktivasi oleh sinar matahari hanya pada spektrum kerja utama untuk kulit terbakar, warna kulit kecoklatan, kanker kulit, dan penuaan akibat sinar kulit tempat WA berpenetrasi. matahari. Panjang gelombang UVA yang lebih paniang bersifat eritrogenik seribu kali lebih kecil daripada UVB; MEKANISME KERJA Spektrum kerja untuk PUVA oral berada di panjang gelombang antara 320 dan 40A namun, UVA berpenetrasi lebih dalam ke kulit dan sangat nm, Terdapat dua fotoreaksi yang berbeda. Reaksi tipe I berperan pada penyakit penuaan kulit akibat sinar mata- hari dan folosensifrvrtas. UVA juga meningkatkan eritema melibatkan pembentukan produk adisi monofungsi dan yang diinduksi oleh UVB dan meningkatkan risiko karsi' nogenesis kulit. Radiasi cahaya tampak dapat menambah dwifungsi pada DNA yang tidak bergantung pada keparahan beberapa erupsi fotosensitif. oksigen. Reaksi tipe II bergantung pada oksigen dan Radlasl elektromagnetik telah terbukli sangat ber' melibatkan transfer energi yang disensitisasi ke molekul khasiat pada pengobatan sejumlah penyakit dermatolo- oksigen. Efek terapeutik PUVA pada psoriasis dapat gis. Fototerapi dan fotokemoterapi adalah metode peng- dihasilkan dari penurunan proliferasi yang bergantung obatan yang menggunakan radiasi ultraviolet atau cahaya pada DNA setelah pembentukan produk adisi. Mungkin tampak untuk menginduksi respons terapeutik baik de- halyang penting, PIIV'A dapat mengubah profil sitokin ngan adanya obat yang menyebabkan fotosensitif atau dan menyebabkan apoptosis imunosit sehingga meng- tidak ada obat tersebut. Fototerapi menggunakan UVB ganggu proses imunopatologis. atau IJVAI dosls frngjgi memiliki efikasi pada beberapa PENGGUNAANTERAPEUTIK Metoksalendiberikan penyakit dermatologis teftentu. Agar efektif, radiasi insi- dalam kapsul gelatin lunak (oxsonareN-ulrna) dan den harus diserap oleh suatu target atau kromofor pada kapsul gelatin keras (8-MOP). Dosisnya adalah 0,4 mgl kulit-tempat fototerapi bersifat endogen dan pada foto' kg untuk kapsul lunak dan 0,5 mg/kg untuk kapsul kemoterapi harus dibeikan secara eksogen. Pasien yang keras yang diminum 1,5-2 jam sebelum terkena paparan diobati dengan metode ini harus dipantau penggunaan UVA. Losion yang mengandung metoksalen 1o/o be rs am a ob at I a in y a ng d ap at m e nyeb abka n fof osenstfrsasi (oxsonal-rN) juga tersedia untuk pemberian topikal. sebelum terapi dimulai. Obatqbat tersebut antara lain fenotiazin, tiazid, sulfonamida, senyawa anti-inflamasi Losion ini dapat dicampur dengan air mandi untuk nonsteroid, sulfonilurea, tetrasiklin, dan benzodiazepin. meminimalkan absorpsi sistemik. Risiko fototoksisitasPWA Psoralen dan tIVA meningkat dengan terapi PUVA secara topikal. Pada studi pengobatan psoriasis dengan PltVA,laju bersihan Pembeian oral B-metoksipsoralen diikuti dengan UVA awal mencapai 90o/o. Kekambuhan terjadi dalam 6 (PUVA) telah disetujui oleh FDAuntuk pengobatan vitiligo, bulan setelah penghentian obat pada banyak pasien, psoriasis, dan limfoma selT kutan. sehingga mendorong upaya-upaya untuk merancang protokol terapi perawatan. KIMIA PUVA juga digunakan untuk pigmentasi kembali Psoralen termasuk golongan senyawa furokumain. leukoderma pada vitiligo. Tingkat kesuksesan paling Senyawa ini dibentuk secara alamiah di banyak tumbutt- tinggi pada usia muda dengan onset penyakit terbaru an, termasuk jeruk nipis, lemon, buah ara, dan wortel. yang terjadi pada daerah nonekstremitas. Vitiligo lokal Dua jenis psoralen, 8-metoksipsoralen (metoksalenJ dan dapat diobati dengan PftVA secara topikal dan untuk 4, 5, Blimetilpsoralen (trioksalen, rRtsoRrr,v) tersedia di penyakit yang lebih parah dengan pemberian sistemik. Ameika Seikat. Metoksalen digunakan paling banyak PUVA juga digunakan untuk pengobatan limfoma sel karena absorpsi Gl-nya yang unggul. T kutan, dermatitis atopik, alopesia areata,liken planus, urtikaria pigmentosa, dan sebagai metode pencegahan FARMAKOKTNETIKA Psoralendiserap dengan cepatsetelah pemberian oral. Fotosensitivitas biasanya mak- pada beberapa bentuk fotosensitivitas.dsiampuamt e1li-m2 iinaamsiselitnetlaahs-mpeerntagmonasudmishi mateitoykasnaglenje. nTuehr-, TOKSISITAS DAN PEMANTAUAN Efek samping akut PIfVA yang utama meliputi mual, melepuh, dan eritemanarnun berarti, yang dapat menyebabkan variasi pada yang perih. Peradangan dan melepuh yang diinduksi oleh PUVA umumnya memuncak dalam 48-72 jam. Terapi PUVA secara kronis mempercepat penuaan akibat sinar matahari dan pembentukan keratosis akti-

1030 secrAN XIII Dermatologinik, kanker kulit nonmelanoma, dan melanoma. Karsi- asam }-aminolevulinat (ALA) dikonversi menjadi portiin yang bermacam-macam, terutama protoporfirin pnoro),noma sel skuamosa terjadi l0 kali dari frekuensi yang pada jaringan termasuk kulit (ihal selanjutnya). protopor-diduga. Pada pasien yang menerima 250 pengobatai firin kemudian dieliminasi secara cepat dari tubuh, se- hingga meminimalkan peiode fotosensitivitas kutit men-atau lebih, ada peningkatan risiko melattb-i. Olehsebab itu, pemantauan pada pasien karsinoma kutan jadi beberapa jam saja. Pemberian ALA HCt (20% b/v)harus dilakukan dengan seksama. secara topikal dan, bentuk yang paling baru, ester metil ALAtelah berhasildigunakan untuk pDT pada bermacam FOTOFERESIS Fotoferesis ekstrakorporeal (ex*a-co rp o rn I p h o top h eres is IECPI ) telah terbukti efektif pada tipe kanker kulit nonmelanoma dan lesi prakanker.pengobatan limfoma sel T kutan. Setelah pembirian Sumber inkoheren (nonlaser) dan sumber sinar laser telah digunakan untuk PDT. Panjang getombang yangoral metoksalen, leukosit dipisahkan dari darah total dipilih harus arda dalam spektrum kerja protoporfirin dandan kemudian dipaparkan dengan radiasi WA. Sel idealnya dapat berpenetrasi ke kutit secara maksima!.yang terradiasi kemudian dikembalikan ke pasien. Ber- Sumber cahaya pada penggunaan memancarkan energibagai mekanisme mungkin terlibat pada-keefektifan sebagian besar pada bagian biru (absorpsi maksimum portirin) atau bagian merah (penetrasijaringan lebih baik)prosedur ini. ECP secara simultan dan efisen meng- pada spel<trum cahaya tampak. Keratose aktinik non-induksi apoptosis sel T yang menyebabka.r pe.ryaklt hipeftrofik dan karsinoma sel basal supertisiat dandan mengubah monosit minjadi sel dendiit yang penyakit Bowen tampaknya memberikan respons paling baik terhadap PDT Produk topikat ALA untuk pDT yangfungsional. Dengan memproses dan menyajikan deterl disetujui oleh FDA adalah trvuutt KERASTTIK, atu-u blueminan anrigen yang khas pada klon sel T patogenik, seldendrit dapat menginisiasi respons sitotoksik-li-fo-\" light, dan unvtx.sel T anti-kutanyangsecara klinis relevan arau menekanaktivitas klon sel T secara otoreaktif. TERAPIFOTODINAMIK (PDT) Metode ini mengom- ANTIHISTAMINbinasikan penggunaan obat-obatan yang menimbulkan Histamin merupakan vasodilator kuat, konstriktor otot polos bronkial, dan stimulan saraf gatal nosiseptiffotosensitisasi dan sinar cahaya t\"-p\"k untuk peng- Selain histamin, berbagai mediator kimia yang -.ni*-obatan berbagai gangguan dermatologis, rerutamakanker kulit nonmelanoma dan keratose aktinik pra- bulkan g,atal dapat bekerja sebagai pruritolen padakanker. Konsep ini ditemukan berdasarka.r p.ng.rti\".,mendalam bahwa jaringan rumor secara selektif me- serabut-C, rermasuk neurzpe? tid4 pristagtaidln,'serr -nyerap sejumlah porfirin yang lebih besar daripadajaringan nontumor sekelilingnya. Senyawa yang paling tonin, asetilho lin, dan bradihinin.banyak digunakan dalam terapi fotodinamik-(pDT)adalah porfria, prekursor, atau derivatnya. Reaksi kimia Sel mast kulit manusia mengekspresikan reseprorterfotosensitisasi bergantung pada oksigen. Cahaya yang I,,H, IJr, dan H*, tapi tidak pada reseptor H,. Reseptor dan H, terlibat pada pembentukan bintul dan-eri-diberikan ke kulit ii\"Urofri oleh riolekul po.firinl tema, sedangkan hanya agonis.reseptor H, yang menye-Molekul ini mentransfer energinya ke oksigen, mem- babkan prurirus. Blokade total rirhad\"p't..i-pro, H,bentuk spesies molekul oksigen yang reaktif dan ber- tidak menghilangkan gatal secara s.-purn\", dan kombllfib_at_ cedera atau penghancuran -e-br\".r yang kaya- nasi bloker I{, d\"n H, dlpat unggul dilam menghilang-lipid dan kerusakan jaringan berikutnya. kan gatal dibandingkan bloker H, saia. Studi awal mengenai PDT melibatkan campuran kom- Antihistamin yang diberikan secara oral, terutama pleks pofirin yang tidak ditentukan dengan baik yang lgonis resepror H,, memiliki beberapa aktivitas anti- dikenal sebagai derivat hematoporfirin (nuororaw t) atau kolinergik dan bersifat sedatif (tihat Bab 24) sehingga campuran yang dimumikan sebagian yang dikenaldengan berg_una untuk pengendalian pruritus. Antagonis resii- natrium porfimer (cuorornw ll) yang dibeikan secara parenteral dengan radiasi selanjutnya menggunakan hloidr.roHh.s,izgiennehrai dsrio-phelortraimdaa yang bersifat sedatif meliputi ^ sumber cahaya polikromatis. Masalah utama dengan (arenax), yang diberikan de- pendekatan ini adalah peiode fotosensitivitas yang ngan dosis 0,5 mg/kg setiap 6 (srNeonvr; iam; dlfenhidramin dipedama (4-6 minggu) yang disebabkan oleh retensi lain-lain); prometazin (r,nrrvrnceN); dan formulasi porfiin pada kulit. Hal ini menghasitkan suatu siproheptadin (r,nnrecrrN). Dohsepin (eoelrN, srNr- pencarian senyawa yang dapat dibeikan secara topikal quaN), yang memiliki efek antidepresan trisiklik dan dan dapat langsung dieliminasi dai kulit. prekursor portiin antihistamin sedatif (lihat Bab ti), adalah alternatif yang baik untuk pruritus parah. Formulasi topikal dok- sepin juga tersedia sebagai krim 5o/o (zoNaroN), yang dapat digunakan bersama dengan glukokortikoid iopil

BAB 62 Farmakologi Dermatologis 1031kal berpotensi lendah-hingga-sedang. Efek sistemik dari benzoil peroksida (nrNzawctN, BENZACLIN' dll'). Anti-doksepin topikal sebanding dengan terapi oral dosis mikroba lain yang digunakan dalam pengobatan akne adalah sulfusetamida (xu.noN), bo m b inasi sulfusetamida/rendah. su lfur (suw,xcer-n), me tronidazo I (vernocnneM, MET-Antagonis reseptor H, generasi-kedua memiliki efek RocEL, Nontrann), dan asam azelat ('+zetrx-). Terapisampinglantikolinirgik libih sedikit dan sebagian ber- sistemih diresepkan untuk pasien dengan penyakit dansifai nonsedatif karena obat ini tidak menembus sawar akne yang lebih parah yang resisten terhadap peng- obatan top ik\"l. Senyawa-sen yawa yang efektif meliputidarah-otak. Obat-obat ini antara lain setirizin (zvnrec), tetrasiklin (sunrvcrN,' lain-lain), minosihlin (utNoctN),I o rata di n (clanrrrN), de s lo ra t ad i n (cu.ru N nx), danfe k s o' eritromisin (nnvc, lain-lain), klindamisin (crnoctN),ifeonradHin, hidrohlorida (errtcna). \Talaupun bloker resep- dan trimetoprim+ufametohsazol (utctnru, lain-lain). generasi-kedua yang bersifat nonsedatif sama Antibiotik biasanya diberikan sehari dua kali, dan dosiseFektifi-tya dengan bloker H, generasi-pertama, keduanya dikurangi bertahap setelah kontra tercapai. TetrasiklindimetabolismJ oleh CYP3 84, d^n sebagian kecil, oleh adalah airtibiotik yang paling umum digunakan karenaCYP2D6 dan tidak boleh diberikan bersama dengan murah, aman, dan efektif. Dosis harian awal biasanya 1obat-obat yang menghambat kerja enzim ini (misalnya, g dalam dosis terbagi. \Talaupun tetrasiklin Te.up.a\ilantifungi imidazol dan antibiotik makrolida). i.rry\"*\" antimikroSa, khasiainya pada akne dapat lebih Blolier reseptor H, meliputi simetidin (recever), bergantung pada aktivitas antiinfamasinya.ranitidin (zeNiec), fa\"motidin (r'elcro), dan nizatidin l4inotillltt memiliki absorpsi melalui GI lebih baik(exIo). Selain digunakan dalam kombinasi denganbloker reseptor H, untuk pruritus, bloker reseptor H, daripada tetrasiklin dan menyebabkan fotosensitisasi lebih kecil daripada tetrasiklin atau doksisiklin. Efekmemiliki .f.k i-uttott-todulasi' dan sifat ini telah di- sampingminosiklinmeliputipeningdanhiperpigmentasigunakan pada anak-anak untuk mengobati kutil.SENYA\T/A ANTIMIKROBA p\"d\" k\"lit dan mukosa, reaksi mirip-penyakit serum, ian lupus eritematosus yang diinduksi oleh obat. SemuaAntibiotik tetrasiklin menyebabkan kandisiasis vagina, yang me- rupakan suatu komplikasi umum, yang mudah diobatiObat-obat ini biasanya digunakan untuk mengobati dengan pemberian lokal obat antifungi.infeksi kutan superfisial (pioderma) dan penyakit non- iadtora.tg sehat yang mengonsumsi obat antibiotikinfeksi. Serryawa topikal singat efektif untuk pengobat-- oral untuk akne, tidak memerlukan pemantauan labo-an infeksi bakteri superfisial dan akne vulgaris' Antibiotik ratorium. Pemberian antibiotik secara oral juga dapatsistemik juga biasanya diresepkan untuk akne dan untuk diindikasikan pada kondisi noninfeksi lainnya, misalkaninfeksi bakteri yang lebih dalam' Farmakologi lenta.nB akne rosaseae, perioral dermatitis, hidradenitis supura-masing-masi.tg'r.r,!^*\" antibakteri dibahas pada Seksi tifa, penyakit visikulasi autoimun, sarkoidosis, dan pio-\4Ii, Kemoterapi Penyakit Mikroba. Hanya senyawa derma gangrenosum.antibakteri topikal dan sistemik yang sebagian besar lnfeksi kutandig\"Aunkankeanvuplagdaarisdeardmaalattor-loggaindgigbuaahnas disini. I\"lF Organisme gram positif, termasuk S. aureus dan Strepto- dermatologit coccus pyogenes, adalah penyebab utama pada pio- derma. Infeksi kulit dengan basilus gram negatif iarangpipiroa,nl.ierningiLfsoe\"rtar\"i,ninr{ootrpemirkaja\"lld.piaPyd\"aa\"cnkgeusldiationybaae\"ntrigob-bdmeernepgrruaopnliafekarananstiibkpiooamtdiak- terjadi, walaupun organisme tersebut dapat timbul pada penderita diabetes dan pasiei imunosupresi;terapi anti-irr-.n unit pilosebai.\" y\"ng kaya-iipid dan obstruktif; biotik secara parenteral yang tepat dibutuhkan sebagaitempat tek\"na.t oksigen rendah. P acnes menghasilkan pengobatannya.asam lemak bebas yang mengiritasi dan dapat menye- Terapi topikal yang berkala cukup memadai untukbabkan pembentukan mikrokomedo sehingga m.enye- impetigo, infeksi bakteri paling supertisial pada kulit yangbabkan iesi infamasi pada akne' Suprest P acneskurandengan terapi antibioiik berkorelasi dengan pelbaikan disebabkan oieh S. aureus dan S. pyogenes' Asam pseudomonat (uunnoctN, aecrnoau't), yang diproduksiklinis. o/eh Pseudomonas fluoresce ns, efektif untuk infeksi lokal Adanya galur ? acnes rcsisten memengaruhi.peng- semacam itu. Obat ini menghambaf sinfesis protein me- tatui pengikatan dengan iso/eusillRNA sintetase padagunaan ietinoid secara tePat yang diko.mbinasi dengan bakteri. Mupirocin sangat aktif melawan stafilokokus danintibiodk. Antimikroba iopikal yang biasa digunakan semua streptokokus kecuali pada kelompok D' Obat inipada akne antara lain eritromisin, klindamisin (ctno'trN-r), dan benzoil peroksida dan kombinasi antibiotik-

1032 necuN XIII Dermatologi kurang aktif melawan organisme Gram-negatif, tetapi kan. Griseofuluin, imidazol triazol, alilamin oral dan memiliki aktivitas in vitro melawan Haemophilus influ- topikal adalah senyawa-senyawa yang paling efektif enzae, Neisseria gonorrhoeae, Pasteurella multocida, Moraxella catanhalis, dan Bordetella pertussis, Aktivitas yang tersedia. Farmakologi, penggunaan, dan toksisitas antibakteinya ditingkatkan dengan pH asam pada per- mukaan kulit. Mupirocin tersedia dalam bentuk salep obat-obat antifungi dibahas di Bab 48. Rekomendasi atau krim 2% (sacrooeau, BACTRIBAN, BAITRIBAN NASAL, etsuvcrv) dan dipakaitiga kali sehari. untuk terapi antifungi kutan dirangkum dalam Thbel 52-r, Terapi topikal sering diberikan untuk profilaksis Senyawa azolmikonazol (urcnrm, lain-lain) dan ekonazol infeksi superfisial yang disebabkan oleh luka dan cedera. (sercrnnote, Iain-lain) dan alilamin naflifin (uarrw) dan Neomisin adalah zat yang aktif melawan stafilokokus dan terbinafin (uursrt, Iain-lain) merupakan senyawa topikat yang efektif untuk pengobatan tinea korporis lokal dan sebagian besar bas/us Gram-negatif. Zat ini dapat tinea pedis yang tidak berkomplikasi. Terapi topikat de- ngan azol lebih baik untuk kandidiasis kutan terlokalisasi menyebabkan alergi dermatitis kontak, terutama pada kulit yang terluka, Basitrasin menghambat stafilokokus, dan tinea versikolor. streptokokus, dan basilus gram-positif. Polimiksin B akfif melawan basilus Gram negatif aerob. Basitrasin dan Terapi sistemik dibutuhkan untuk pengobatan tinea kapitis. Griseofulvin oral (rurvrcrN u/r, l,/c, l\"i.r-l\"in; polimiksin B dikombinasikan dalam sejumlah sediaan merupakan obat konvensional untuk pengobatan tinea kapitis. Terbinafin oral merupakan alteinatif griseo- yang dijual bebas. fulvin yang aman dan efektif dalam mengobati tinea kapitis pada anak-anak. Infeksi bakteri yang lebih dalam pada kulit termasuk folikulitis, erisipelas, se/u/drs, dan nekrosis fasitis, Karena TINEA PEDIS Terapi topikal dengan azol dan alila- spesies streptokokus dan stafilokokus juga merupakan min efektif untuk tinea pedis. Penyakit pada kulit di penyebab paling seing terjadinya infeksi kutan dalam, antara jari kaki yang rermaserasi perlu penambahan penisilin (terutama p-laktam yang resisten-p-laktamase), dan sefalosporin adalah antibiotik sistemik yang paling terapi antibakteri. Ele onazo I nitrat, yang memiliki spek- sering digunakan dalam pengobatannya, (ihat Bab 44), trum antibakteri yang rerbaras, dapat berguna dalam Perhatian lebih banyak diberikan terhadap peningkatan kondisi ini. Terapi sistemik dengan griseofulvin, ter- insiden infeksi kulit dan jaringan halus aklbaf S. aureus binafin, atau itrahonazol (sroneNox, liin-lain) diguna- resisten-metisilin (MRSA) yang ditularkan di rumah sakit kan untuk tinea pedis yang lebih parah. Harus diketahui atau komunitas dan pneumokokus yang resisten ter- bahwa terapi topikal jangka panjang dapat diperlukan hadap obat. lnfeksi akibat MRSA yang ditularkan dari pada beberapa pasien setelah serangkaian terapi anti- komunitas sering rentan terhadap trimetoprim-sulfa- fungi secara sistemik. metoksazol. ONIKOMIKOSIS Infeksi fungi pada kuku palingSenyawa Antifungi sering disebabkan oleh dermatofit dan Candida. Infeksi campuran biasa terjadi. Kuku harus dikultur atau di-Infeksi fungi adalah penyebab yang paling umum potong untuk pemeriksaan histologis sebelum terapi di-penyakit kulit di Amerika Serikat, dan sejumlah obatantifungi topikal dan oral yang efektif telah dikembang-Tabel 62-1 Terapi topikal Terapi oralTerapi Antifungi Kutan yang Dianjurkan Azol, alilamin Azol, alilamin Griseofulvin, terbinafin, itrakonazol, fl ukonazolTinea korporis, lokal Azol Griseofulvin, terbinafin, itrakonazol, fl ukonazolTinea korporis, menyebar Azol dan atilamin Griseofulvin, terbinafi n, itrakonazol, fl ukonazolTinea pedisOnikomkosis Ketokonazol, itrakonazol, fl ukonazolKandidiasis, lokalKandidiasis, menyebar dan mukokutan Ketokonazol, ilrakonazol, fl ukonazolTinea versikolor, lokalTinea versikolor, menyebar

BI.o 62 rarmakologi Dermatologis 1033mulai karena sebanyak sepertiga dari kuku distrofik ini Obat antiektoparasit yang rnungkin paling banyakyang secara klinis tampaknya berupa onikomikosis se- dikenal adalah losion 1%o y-benzen hehsablorida, yangbetulnya disebabkan oleh psoriasis atau kondisi lainnya. juga dikenal sebagai lindan. 'Walaupun teldapat pengobatan secar-a topikal, terapi Lindan telah digunakan sebagai insektisida komersialsistemik dibutuhkan untuk penatalaksanaan onikomi- juga sebagai obat topikal. Obat ini sangat efektif untukkosis yang efektifi Pengobatan pada kuku kaki dengan mengobati ektoparasit. tValaupun neurotoksisitas men-griseofulvin selama 12-18 bulan menghasilkan tingkat jadi perhatian utama dalam penggunaan linden, efekpenyembuhan 50o/o dan tingkat kekambuhan 50% samping ini jarang terjadi jika pengobatan digunakan secara tepar. Akan tetapi, FDA telah menentukan lindansetelah 1 tahun. Telbinafin dan itrakonazol segera meng-hasilkan kadar obatyang tinggi pada kuku, yang menetap sebagai obat pilihan-kedua dalam mengobati pedikulosissetelah terapi dihentikan. Keuntungan lainnya adalahspektrum pengobatan yang lebih luas dengan itrakonazol dan skabies, serta sangat berpotensi neurotoksisitas padadan interaksi obat yang sedikit dengan terbinafin. Peng- anak-anak dan dewasa yang memiliki berat badan <55obatan onikomikosis kuku kaki memerlukan waktu kg. Losion diaplikasikan tipis-tipis dari leher ke bawah,selama 3 bulan dengan telbinafin (250 mglhari) atau dibiarkan selama B-12 jam arau semalam, kemudian dihilangkan dengan dicuci pada akhir periode 8-12 jam.itrakonazol (dosis intensif dan teratur I minggu per Pengobatan ini dapat diulang daiam I minggu. Untukbulan selama 3 bulan). Tingkat penyembuhanT5o/o ataulebih besar telah dicapai dengan kedua obat ini. menghindari masalah dengan neurotoksisitas, losion harus diaplikasikan hanya selapis tipis pada kulit keling,Senyawa Antivirus tidak boleh diaplikasikan segera setelah mandi, dan harus dijauhkan dari mata, mulur, dan luka terbuka atauInfeksi virus pada kulit sangat sering terjadi dan ter- radang. Sampo lindan lo/o juga tersedia untuk kutumasuk veruka (human papilloma uirus IHPYI), herpes badan dan kepala.simpleks (HSV), kondiloma akuminata (HPV), mollus-cum contagiztum (poxvirus), dan cacar air (uaricella- Obat topikal kedua yang sangar berguna dalamzzster uirus IVZV)). Asihlouir (zovrnax), famsiklouir(rerrnvrn), dan ualasihlouir (vrwxrx) sering digunakan pengobatan ektopalasit adalah permetrin, suatu derivatsecara sistemik untuk mengobati infeksi herpes sim- sintetik insektisida piretrum, yang berasal dari Chrlsan-pleks dan varisela (lihat Bab 49). Sidofouir (vrsrroe) t h e mu m c i n e rar i ifo I iu;z. Neu ro to ksis i tas akibat senyawadapat berguna untuk mengobati HSV atau VZV resis- ini jarang ditemukan. Krim 5% (acrrcrN, ELrMrrE, lain-ten-asiklovir dan infeksi virus kutan lainnya. Asiklovir, nya) tersedia untuk mengobati skabies. Obat ini di-dokosanol (esnnve), dan pensihlozir (orNevrn) secara gunakan 8-12 jam atau semalam. Permetrin 1% dalamtopikal tersedia untuk mengobati HSV mukokutan. bentuk krim pembersih (Nrx) juga tersedia untuk meng-Podoflin (larutan 25o/o) dan podoflolzs (coNpvrox; ohati kuru kepala.iarutan 0,5%) digunakan untuk mengobati kondilo-mata. Obat yang memodifikasi respons imun imihui- Iuermehtin (srnouncror), suatu obat antelmintikmod (trorn+) didiskusikan selanjutnya. Interferon a-2b (lihatBab 4l) digunakan sejak dulu untuk mengobati onkosersiasis, namun juga dapat digunakan untuk(lNrnoNa), a-n1 (tidak tersedia secara komersial di AS) pengobatan off-label (tidak sesuai indikasi pada label)dan a-n3 (erEEnoN N) dapat berguna untuk mengobatikutil kambuhan atau sukar disembuhkan. pada skabies.Senyawa yang Digunakan untuk Mengobati Ivermektin tidak dapat menembus sawar darah otakInfestasi sehingga tidak terdapat toksisitas urama pada SSPInfestasi akibat ektoparasit seperti kutu badan dan Ivermektin, tersedia dalam 6 mg tablet, dan diberikanskabies lazim terjadi di dunia. Kondisi-kondisi ini me- dengan dosis 250-400 pglkg, yang diulang dalam satumiliki banyak dampak dalam kesehatan masyarakat minggu. Tingkat kesembuhan mencapai 70% setelah satu dosis dan 95o/o setelah dua dosis yang diberikandalam bentuk pruritus yang sangat mengganggu, infeksi dalam dua minggu secara terpisah. Untuk mengobati wabah skabies di kelompok besar, obat ini memiliki ke-sekunder, serta dalam kasus kutu badan, terjadinya untungan yang jelas bila dibandingkan terapi topikal.transmisi penyakit yang fatal seperti tifus. Pengobatan SEI{YA\T/A ANTIMAIARIAtopikal dan oral tersedia unruk mengobati infestasi-infesmsi ini. Antimalaria utama yang sering digunakan dalam der- matologi adalah khrokuin (.rnemN), hidroksilelorokuin (r,r-equeNrr), dan sebagian kecil, kuinalerin (tidak lagi tersedia di Amerika Serikat); ketiga obat ini berguna

1034 secIAN XrII Dermatologi.karena efek antiinflamasi yang dimilikinya, terutama pengurangan dosis karena berpotensi terjadinya hepato-pada gangguan jaringan penghubung dan penyakit toksisitas, akibat dimanifestasi oleh menin gkatnya kadarfotosensitifitas (lihat Bab 39). transaminase, dan ekskresi cepat sejumlah besar uropor- Mekanisme kerja efek imunologis dan antiinflamasi anti- firin di urine yang dapat terjadi dengan dosis lazim. malaria antara lain penghambatan fosfo/rpase 42, peng- Pemberian dosis rendah dua kali seminggu merupakan hambatan agregasi platelet, dan serangkaian efek liso- dosis yang efektif dan dapat mencegah efek samping ini. somal (cantohnya, kenaikan pH, stabilisasi membran, dan TOKSISITASDAN PEMANTAUAN Efektoksiksenya- penghambatan pelepasan dan aldivitas enzim lisosomal), wa antimalaria dijelaskan di Bab 39. Insiden rerinopati penghambatan fagosrtosls, suatu peningkatan pH intra- akibat klorokuin dan hidroksiklorokuin rendah, selama seluler pada vakuola sitoplasma yang mengakbatkan dosis sesuai dengan penjelasan sebelumnya dan peng- penurunan stimulasi sel T CD4r autoimun, penurunan obatan digunakan kurang dari 10 tahun pada pasien dengan fungsi ginjal normal. pelepasan sitokin dari limfosit dan menstimulasi monosit, Kuinakrin tidak menyebabkan retinopati. Pemeriksa- penghambatan pembentukan kompleks imun, serta aktr- an mata setiap 6 bulan atau bahkan per tahun setelah pemeriksaan dasar kemungkinan sudah mencukupi, vitas antioksidan. Pada pasien dengan pofiia kutanea selama dosis mengikuti aturan. Walaupun dibutuhkan tarda, klorokuin dan hidroksiklorokuin berikatan dengan perhatian, ada bukti bahwa senyawa antimalaria ke- portiin dan/atau besi untuk memfasilitasi bersihan hepa- mungkinan aman selama kehamilan dan pada anak- tiknya. Kemampuan untuk berikatan dengan melanin dan anak. Efek samping hematologis yang jarang terjadi antara lain agranulositosis, anemia aplastik, dan hemo- pigmen lainnya dapat berperan dalam toksisitas retinal lisis pada pasien yang menderita defisiensi glukosa-6- yang terkadang ditemui pada penggunaan.senyawa anti- fosfatase. Uji fungsi hati dan hitungan darah lengkap malaria. harus dilakukan tiap bulan pada awal terapi dan sedikit- PENGGUNAAN TERAPEUTIK Penggunaan derma- nya tiap 4-6 bulan selama pengobatan.tologis hidroksiklorokuin yang disetujui oleh FDA me-liputi pengobatan diskoid dan lupus eritematosus sis- OBAT SITOTOKSIK DANtemik. Penggunaan yang belum diizinkan, tapi menjadiobat pilihan pertama dalam kasus tersebut, meliputi IMUNOSUPRESANpengobatan dermatomiositis, porfiria kutanea tarda,erupsi ringan polimorf, sarkoidosis, fasiitis eusinofilik, Obat sitotoksik dan imunosupresan digunakan padainfiltrat limfositik Jessner, limfositoma kutis, urtikaria dermatologi untuk penyakit-penyakit yang dimediasisolar, granuloma anular, dan beberapa bentuk panni- oleh iistem imun seperti psoriasis, penyakit vesikulasikulitis. autoimun, dan leukositoklastik vaskulitis. Obat-obat ini dibahas dengan detail pada Bab 51 dan52. Dosis lazim antimalaria yaitu untuk hidroksiloro-kuin, 200 mg dua kali sehari; klorokuin, 200-500 mgl Antimetabolithari, dan kuinakrin, 100-200 mg/hari. Biasanya, hidrok-silorokuin digunakan pertama kali, dan bila tidak ada METOTREKSAT Antimetabolit metotreksat me-perbaikan selama tiga bulan, ditambahkan kuinakrin. nekan sel imunokompeten di kulit, dan.iuga menurun-Sebagai alternatif, klorokuin dapat digunakan sebagai kan ekspresi sel T positif-antigen telkait-limfosit kutanpengobatan tunggal. Dosis harus disesuaikan untuk (cutaneous lymphoclte-associated antigen [CLA]) danpasien dengan berat badan rendah sehingga pemberian selektin-sel E endotelium> yang dapat menghasilkan efikasinya untuk psoriasis. Obat ini berguna dalamdosis kloiokuin 2,5 mglkglhari dan hidroksiklorokuin6,5 mglkglhari. Senyawa antimalaria merupakan peng- mengobati sejumlah kondisi dermatologis lain, termasukobatan pilihan untuk berbagai jenis lupus kutan yang pitiriasis, licenoides et varioliformis, limfomatoid papu-tidak merespons terhadap glukokortikoid topikal dan losis, sarkoidosis, pemfigus vulgaris, pitiriasis rubratabir surya. Perbaikan klinis dapat tertunda selama pilaris, lupus eritematosus, dermatomiositis, dan lim- foma sel T kutan.beberapa bulan. Porfiria kutanea tarda, yang ditandai dengan vesikel Metotreksat (nHeurraerrux, lainJain) sama efektifnya dengan siklosporin yang diberikan secara oral untukberisi cairan dan lepuh (bula) pada areayang terpapar mengbbati psoriasis plak kronis sedang-hingga-parah.sinar matahari, merupakan penyakit genetis atau terkait Metrotreksat sering digunakan dalam kombinasi denganpenyalahgunaan alkohol, atau hepatitis C. \Walaupun fototerapi dan fotokemoterapi atau senyawa sistemikkasus yang terkait kelebihan zat besi diobati denganflebotomi, manifestasi dermatologis terkadang diobatidengan senyawa antimalaria. Pasien ini membutuhkan

BAB 62 Farmakologi Dermatologis 1035lainnya, serta dapat juga berguna dalam kombinasi nyarankan pengukuran kadar enzim ini sebelum me-dengan produk biologis. Dosis awal lazim untuk terapimetotreksat adalah 5-7,5 mglminggu (maksimum 15 mulai terapi azatioprin (lihatBab 38).mg/minggu). Dosis ini dapat ditingkatkan secara ber- Fluorourasil (5-FU) mengganggu sintesis DNAtahap hingga 20-30 mg/minggu jika dibutuhkan. dengan memblok metilasi asam deoksiuridilat menjadiRegimen yang banyak digunakan meliputi tiga dosis asam timidilat. Formulasi topikal (cenec, EFUDEX,oral diberikan pada interval 12 jam satu kali semingguatau injeksi intramuskular setiap minggu. Dosis harus FLUoRopLEX) digunakan pada multipel keratosis aktinik,diturunkan untuk pasien dengan gangguan bersihan keilitis aktinik, penyakit Bowen, dan karsinoma selrenal. Metotrehsat tidak boleh diberikan bersama dengan basal superfisial yang tidak dapat ditangani dengantrimetoprim-sulfametohsazol, probenesid, salisilat, atau pengobatan lain.obat-obat lain yang dapat berhompetisi dengan metltrehsdt Fluorourasil (5FU) diaplikasikan dua kali seharidalam ihatan dengan protein sehinga dapat meningkat- selama 2-4 minggu. Area yang diobati mungkin meng-han hznsentrasi plasma hingga hadar yang dapat meng- alami infamasi parah selama pengobatan, namun infa, masi ini mereda setelah obat dihentikan. Injeksi intra-hasilhan supresi sumsum tulang. Kefatalan pernah terjadi lesi 5-FU telah digunakan untuk keratoakantomas, kutil, dan porokeratosis.akibat penggunaan metorreksat dan senyawa anti-infla-masi nonsteroid secara bersamaan. SENYAWA PENGALKILASI Siklofosfamida (cvro- Metotreksat memberikan efek antiproliferatif yang y*, Neosen) merup-akan senyawa sitotoksik danpenting pada sumsum dang; jadi, hitungan darah imunosupres an yang efektif.lengkap harus dipantau. Asam folinat (leuhouorin) dapat Sediaan siklofosfamida baik olal maupun intravenadigunakan untuk menolong pasien dengan krisis hema-tologik yang disebabkan suplesi sumsum tulang yang digunakan pada dermatolo gi. Siklofosfamida merupakandiinduksi oleh metotreksat. Pemantauan uji fungsi hatisecara saksama perlu dilakukan, namun tidak cukup pengobatan yang disetujui oleh FDA untuk limfoma sel-T kutan stadium-lanjut. Penggunaan lain meliputiuntuk mengidentifikasi fibrosis hepatik awal pada pasien pengobatan pemfigus vulgaris, bulosa pemfigoid, pem-yang menerima terapi metotreksat secara kronis. Biopsihati dianjurkan ketika dosis kumulatif mencapai 1-1,5 figoid sikatriks, pem6gus paraneoplastik, pioderma gangrenosum, nekrolisis epidermal toksik, granulo-g. Biopsi hati dasarjuga dianjurkan untuk pasien denganpeningkatan risiko terjadinya fibrosis hepatik, seperri matosis \fegener, poliarteritis nodosa, angiitis Chrug-pasien dengan riwayat penyalahgunaan alkohol atau Strauss, penyakit Behget, skleromiksedema, dan cyto- phagic histiocytic panniculitis. Dosis oral lazim adalahinfeksi karena hepatitis B atau C. Pasien dengan uji 2-3 mglkglhari dalam dosis rerbagi, dan sering terjadifungsi hati yang sangat abnormal, penyakit hati simto- penundaan onset kerja 4-6 minggu. Selain itu, pem-matik, atau pasien yang terbukti mengalami fibrosishepatik tidak boleh menggunakan obat ini. Kehamilan berian siklofosfamid intravena secara inrens dan teratur dapat memberikan beberapa keuntungan, termasukdan laktasi merupakan kontraindikasi mutlak terhadap dosis kumulatifyang lebih rendah dan penurunan risiko kanker kandung kemih.penggunaan metotreksat. Siklofosfamida memiliki beberapa efek merugikan, Azatioprin (ruureN) dibahas secara rinci pada Bab termasuk risiko penyakit ganas sekunder dan mielo- supresi sehingga obat ini hanya digunakan pada penyakit38 dan 52. Dalam praktik dermatologis, obat ini dermatologis yang sulit disembuhkan dan paling parah.digunakan sebagai obat hemat-steroid untuk dermatosisautoimun dan infamasi, termasuk pemfigus vulgaris, Penyakit ganas sekunder meliputi keganasan padabulosa pemfigoid, dermatomiositis, dermatitis atopik, kandung kemih, mieloproliferatif, dan limfoproliferatifdermatitis aktinik kronis, lupus eritemarosus, psoriasis, serta telah ditemukan dalam penggunaan siklofosfa-pioderma gangrenosum, dan penyakit Behcet. Dosisawal lazim adalah 1-2 mglkglhari. Karena sering mem- mida tunggal atau dalam kombinasi dengan obat anti- neoplastik lainnya.butuhkan 6-8 minggu untuk mencapai efek terapeutik,azatioprin sering dimulai pada awal rangkaian peng- Mekloretamin hidrohlorida (uusrrtcnN) dan har- mustin (biskloroninotzured, BCNU, BrcNU) digunakanobatan penyakit. Pemantauan laboratorium secara sak- secara topikal untuk mengobati limfoma sel T kutan.sama penting untuk dilakukan. Tiopurin S-metiltrans- Keduanya dapat diaplikasikan dalam bentuk larutanferase penting untuk metabolisme azatioprin menjadi atau salep. Hitungan darah lengkap dan uji fungsi hatimetabolit nontoksik. Defisiensi enzim ini secara homo-zigot dapat meningkatkan kadar obat dalam plasma dan penting untuk selalu dipantau karena absorpsi sistemik dapat menyebabkan supresi sumsum tulang dan hepa-menimbulkan mielosupresi, dan beberapa ahli me- titis. Efek samping lainnya meliputi dermatitis alergi

1036 secIAN XIII Dermatologikontak, dermatitis iritan, penyakit ganas kutan sekunder, pengobatan penyakit inflamasi kulit sepeti psoriasis,dan perubahan pigmen. Karmustin juga dapat menye- pioderma gangrenosum, dan penyakit Behcet. Ketikababkan eritema dan telangiektasias pascapengobatan. obat ini diberikan secara sistemik, efek samping yang lNHlBlT0R KALSINEURIN Siklosporin (seNoru- paling umum ditemui adalah hipertensi, nefrotoksisitas,MUNE, NEoRAL, seNccve) merupakan imunosupresanpoten yang diisolasi dari fungi Tblypocladium inflatum. neurotoksisitas, gejala GI, hiperglikemia, dan hiper-Mekanisme kerja obat ini dibahas dalam Bab 52. Adanyakalsineruin di sel Langerhans, sel masr, dan keratinosit lipidemia. Formulasi topikal takrolimus berpenetrasi ke dalam epidermis.dapat menjelaskan efek terapeutik siklosporin dan inhi-bitor kalsineurin lainnya (contohnya, takrolimus dan Formulasi topikal yang tersedia secara komersialp imehro limus; lihat selanjutnya). Siklosporin merupakan (0,03o/o dan 0,1%o), yaitu salep takrolimus (r,norolrrc)pengobatan yang disetujui oleh FDA untuk mengobati efektif dan diizinkan untuk pengobatan dermaritis ato-psoriasis. Gangguan kutan lainnya y^ngumumnya me- pik pada orang dewasa (0,03o/o dan 0,1 o/o) dan anak-respons baik terhadap siklosporin adalah dermatitis anak (0,03%o). Penggunaan lain dalam dermatologiatopik, alopesia areata, epidermolisis bulosa akuisita, meliputi intertriginus psoriasis, vitiligo, liken planuspemfigus vulgaris, bulosa pemfigod, Iiken planus, dan mukosal, penyakit cangkok-versus-inang, dermatitispioderma gangrenosum. Dosis lazim oral awal adaiah alergi kontak, dan rosaseae. Obat ini diaplikasikan di3-5 mglkglhari diberikan dalam dosis terbagi. daerah yang terinfeksi dua kali sehari dan biasanya dapat Hipertensi dan disfungsi renal merupakan efek me- ditoleransi dengan baik.rugikan utama yang disebabkan oleh penggunaan siklo- Keuntungan utama takrolimus topikal dibanding-sporin. Risiko-risiko ini dapat diminimalkan dengan kan dengan glukokortikoid topikal adalah bahwa takro- limus tidak menyebabkan atrofi kulit sehingga dapatmemantau kreatinin serum (yang tidak boleh meningkatlebih dari 30% batas atas), menghitung bersihan krea- digunakan dengan aman di lokasi seperti wajah dantinin atau laju filtrasi glomerulus pada pasien dengan area kulit yang bersentuhan. Efek samping yang umum pada lokasi pemberian adalah eritema semenrara, rasaterapi jangka panjang atau peningkatan kreatinin, men- terbakar, dan pruritus, yang cenderung meningkat bilajaga dosis harian kurang dari 5 mg/kg, dan pemantauan pengobatan dilanjutkan. Absorpsi sistemik umumnya sangat rendah dan berkurang seiring dengan meredanyarutin tekanan darah. Penggunaan bergantian dengan dermatitis. Akan tetapi, takrolimus topikai harus di- gunakan dengan sangat hati-hati pada pasien denganmetode terapi lain dapat menghilangkan toksisitas siklo- sindrom Netherton karena pasien-pasien ini telah ter-sporin. Pemantauan dertgan laboratorium selama terapi lihat mengalami peningkatan konsentrasi obat dalam darah setelah pemberian obat secara topikal. Pasienpenting dilahuhan. Sl4osporin tidak bersifat mutagenik. yang menggunakan takrolimus juga disarankan meng- gunakan tabir surya dan menghindari paparan sinarAkan tetapi, seperti senyawa imunosupresif lainnya, ultraviolet berlebih.pasien psoriasisyangdiobati dengan siklosporin memiliki Krim pimekrolimus l% (erronr), suatu makrolidapeningkatan risiko penyakit ganas pada kutan, organsolid, atau limfoproliferatif. Penyakit ganas pada kutan yang diturunkan dari azomisin, merupakan obat yanglebih berisiko jika pasein menerima fototerapi dengan disetujui oleh FDA untuk mengobati dermatitis atopikPUVA. pada pasien berusia lebih dari dua tahun. Profil meka- nisme kerja dan efek sampingnya mirip dengan takro- Thkrolimus (r1506, pRocRAF), suatu metabolit limus. Rasa terbakar, walaupun dialami beberapa pasien, tampaknya lebih jarang muncul dengan pimekrolimusStreptomyces tsuhubaensis, merupakan imunosupresan daripada penggunaan takrolimus. Selain itu, pimekro- limus memiliki absorpsi sistemik yang lebih kecil.makrolida' poten yang sejak dulu digunakan untuk Pencegahan yang mirip untuk menghindari paparanmencegah penolakan cangkok ginjal, hati dan jantung(lihatBab 52). Seperti siklosporin, takroiimus bekerja sinar lfV harus dilakukan selama pengobatan denganterutama dengan menghambat aktivasi awai limfosit T pimekrolimus.sehingga dapat menghambat pelepasan IL-2, menekan SEI{YAST/A IM UNO SUPRESANrespons imun humoral dan respons imun yang diperan- DAN ANTI-INFI-4,MASI I-A.INNYAtarai oleh sel, serta menekan pelepasan mediator dari selmast dan basofil. Berlawanan dengan siklosporin, efek Mikofenokt mafetil (carrcelr) merupakan imuno-ini diperantarai oleh pengikatan dengan protein 12 supresan yang diizinkan untuk profilaksis penolakanpengikat-FK506 intraseluler, membentuk kompleks organ pada pasien transplantasi ginjal, jantung, dan hatiyang menghambat aktivitas fosfatase kalsineurin. Takrolimus tersedia dalam bentuk oral maupuntopikal untuk mengobati penyakit kulit. Thkrolimussistemik telah menunjukkan beberapa efikasi pada

BAB 62 Farmakologi Dermatologis 1037(lihatBab 52). Asam mikofenolat menurunkan nukleo- gunakan untuk sarkoma Kaposi (liltat Bab 51 untuk diskusi lengkap tentang senyawa ini). Antrasiklin lipo-tida guanosin yang penting untuk sintesis DNA dan somal (terutama dohsorubisin (ooxtL cenrrx) merupa-RNA, serta berfungsi sebagai inhibitor spesifik padaaktivasi dan proliferasi limfosit T dan B. Obar ini juga kan monoterapi pilihan perrama untuk sarkoma Kaposimeningkatkan apoptosis. tingkat lanjut. Penggunaan mikofenolat mofetil semakin meningkat D ap s o n (4,4' - diamino difen ils ulfo n) di gunakan pada dermatologi karena sifat antiinfamasinya, reruramauntuk mengobati penyakit infamasi dan autoimun pada pada penyakit kulit pustular steril (noninfeksi). Dapson mencegah lonjakan pernapasan akibat mieloperok-dermatologi dengan rentang dosis oral dari I sampai2 gl sidase, menekan migrasi neutrofil dengan memblok penempelan yang diperantarai oleh integrin, meng-hari. Mikofenolat mofetil terutama penting sebagai hambat penempelan antibodi dengan neurrofil, serra menurunkan pelepasan eikosaniod dan memblok efeksenyawa hemat-kortikosteroid pada pengobatan kelain- inflamasinya; semua kerja ini tampaknya penting pada penyakit kulit autoimun.an ruam autoimun, termasuk pemfigus vulgaris, bulosa Dapson diizinkan untuk pengobatan dermaritispemfigoid, pemfigoid sikatriks, dan pemfigus foliaseus. herpertiformis dan leprosi. Obat ini terutama berguna untuk pengobatan dermatosis imunoglobulin A (IgA)Obat ini juga telah digunakan secara efektif untuk linear, lupus eritemastosus sistemik bulosa, eritema ele-mengobati penyakit infamasi seperti psoriasis, dermatitis vatum diutinum, dan dermatosis pustular subkorneal.atopik, dan pioderma gangrenosum. Imikuimod (eroene) merupakan suatu amin imida- Dosis awal 50mg/hari diberikan, diikuti denganzokuinolin sintetik yang dipercaya memiliki efek imuno- peningkatan 25mglhari pada interval saru minggu,modulator dengan bekerja sebagai ligan pada toll-libe selalu dengan uji laboratorium yang sesuai. Efek sam-recePtzr dalam sistem imun bawaan dan menginduksi ping dapson yang porensial meliputi metemoglobine-sitokin interferon-a (IFN-a), faktor nekrosis tumor-a mia dan hemolisis. Kadar glukosa-6-fosfat dehidrogenase(TNF-a), dan IL- l, IL-6, IL-8, IL- 1 0, dan IL-12. Untuk mengobati kutil pada genital, imikuimod (G6DP) harus diperiksa pada semua pasien sebelum memulai terapi dapson karena dapson hidroksilamin,diaplikasikan pada lesi genital atau perianal tiga kali suatu metabolit toksik dapson yang dibentuk olehseminggu biasanya dalam periode 16 minggu yang hidroksilasi, menyebabkan penurunan dalam sel yang kekurangan G6DP Derivat nitroso kemudian menye-dapat diulang bila diperlukan. Imikuimod juga diizinkan babkan reaksi peroksidasi, menyebabkan hemolisis yanguntuk pengobatan keratosis aktinik. Pada kapasitas ini, cepat. Dosis maksimum 150-300 mg/hari harus diberi-imikuimod diaplikasikan tiga kali seminggu selama l6minggu di wajah, kulit kepala, dan tangan. Uji fase 2 kan dalam dosis terbagi untuk memperkecil risikoyang mengevaluasi imikuimod untuk pengobatan karsi- metemoglobinemia. Bloker H, simetidin, pada dosisnoma sel basal nodular dan superfisial menunjukkanbahwa imikuimod terbukti berguna ketika diaplikasikan 400 mg tiga kali sehari, -ettg,rbah tingkat methemo-setiap hari selama 6-12 minggu, dan obat ini disetujui globinemia dengan cara berkompetisi dengan dapsonoleh FDA untuk indikasi ini. Aplikasi yang tidak sesuaiindikasi pada label meliputi kutil nongenital, moluskum terhadap C\? Toksisitas meliputi agranulositosis,kontagiosum, penyakit Paget ekstramamae, dan penya- neuropati perifer, dan psikosis.kit Bowen. Reaksi iritan ter;iadi pada semua pasien, dan Thlidomid (rnerorraro) merupakan senyawa anri-beberapa berkembang menjadi edema, vesikel, Iesi, inflamasi, imunomodulasi, dan antiangiogenik (lihaterosi, atau ulser. Tingkat infamasi tampaknya sebanding Gambar 5I-6) yangjuga dapat meningkatkan migrasidengan efikasi terapeutik. Tidak ada efek sistemik yang dan proliferasi kerarinosit.dilaporkan. Talidomid merupakan obat yang disetujui oleh FDA Vinblastin sistemik (vrrneN, Iainnya) diizinkan untukpengobatan eritema nodosum leprosum. Terdapatuntuk pengobatan sarkoma Kaposi dan limfoma sel T beberapa laporan yang menyebutkan efikasi obat inikutan tingkat lanjut. Vinblastin intralesi juga digunakan pada prurigo aktinic, aftus stomatitis, penyakit Behcet,untuk mengobati sarkoma Kaposi. Bleomisin intralesi(rI-nNoxexr, lainnya) digunakan untuk kutil yang sulit sarkoma Kaposi, dan manifestasi lupus eritematosusdisembuhkan dan memiliki efek sitotoksik dan pro- pada kutan, dan juga prurigo nodularis dan prurigoinfamasi. Injeksi intralesi bleomisin ke dalam jari uremik. tlidomid menyebabkan peningkatan morta-tangan atau jari kaki telah dihubungkan dengan respon litas ketika digunakan untuk mengobati nekrolisis epi-vasospastik yang menyerupai fenomena Raynaud, nek- dermal toksik. Obat ini juga dapat menyebabkan neuro- pati ireversibel. Karena efeb teratogeniknya, pengunaanrosis kulit lokal, dan hiperpigmentasi fagelat. Bleomi-sin interlesi telah digunakan untuk pengobatan paliatifkarsinoma sel skuamosa, Bleomisin sistemik telah di-

1038 secIAN XIII Dermatologitalidomid terbatas untuk doleter yang memililei izin khusus logis dalam pengobatan psoriasis tampaknya disebab-yang mengerti sePenuhnld tentdng risibo tersebut. Tdli-domid tidah boleh diberikan hepada wanita yang hamil kan obat-obat ini menarger secara spesifik aktivitasdtau lang dapat hamil selama pengunaan obat. limfosit T dan sitokin yang memperantarai infamasiSEI{YA\T/A BIOLOGIS dengan efek samping yang lebih sedikit daripada senya- wa imunosupresan/sitotoksik tradisional sistemik.Senyawa biologis (lihat Bab 38 dan 52) merupakan ,Alefasept (erunvrvn) merupakan senyawa imuno-terapi sistemik yang sangat dikhususkan yang menargermediator reaksi imunologis/infamasi spesifik yang, biologis pertama yang diizinkan untuk pengobatansebagian kecil, bertanggung jawab untuk manifestasi psoriasis sedang-hingga-parah pada pasien yang merupa-klinis suatu penyakit. Pengetahuan imunologi kutan kan kandidat terapi sistemik. Alefasept terdiri dari pro-yang semakin berkembang cepat diiringi dengan inovasi tein fusi rekombinan manusia sepenuhnya yang terdiriyang impresif dalam terapi gangguan penyakir ganas dari tempat ikatan antigen 3 yangterkait-fungsi leukositseperti limfoma sel T kutan dan penyakit imunologis (leuhocyte function-associated antigen 3 ILFA-31) danseperti psoriasis dan artritis psoriatik. Penelitian inves- domain Fc IgGl manusia. Bagian LFA-3 pada molekultigasi dilakukan untuk mengevaluasi berbagai senyawa alefasept berikatan dengan CD2 pada permukaan sel Tbiologis untuk pengobatan penyakit ganas dan auto- sehingga memblok tahap kostimul\"ii yang pentingimun. Bahasan ini akan berfokus pada senyawa-senyawa pada aktivasi sel T (Gambar 52-3). Hal yang penting, karena CD2 terutama dielcspresikan pada sel T efektor-yang telah dipelajari dengan baik atau yang diaplikasikansecara luas untuk mengobati penyakit dermatologis. memori, sel T awal sebagian besar tidak terpengaruh Dahulu psoriasis dianggap merupakan gangguan oleh alefasept. Kerja lain alefasepr yang penring adalahprimer hiperproliferasi keratinosit, sekarang psoriasisdikenal sebagai proses autoimun yang diperantarai oleh kemampuannya untuk menginduksi apoptosis sel Tlimfosit T yang dapat bereaksi dengan keratinosit epi- efektor-memori melalui pengikatan secara simultan de-dermal (Gambar 62-2). Mekanisme terapi biologis pada ngan bagian IgGl-nya ke reseptor imunoglobulin padapsoriasis dapat diilustrasikan dengan model konseptualyang menggambarkan empat strategi pada pengobatan sel sitotoksik dan bagian LFA-3-nya ke CD2 pada sel Tpsoriasis : (1) reduksi selT patogenik; (2) penghambaran sehingga menginduksi apoptosis sel T efektor-memoriaktivasi sel T; (3) deviasi imun (dari respons imun T\"l yang diperantarai oleh granzim.menjadi Tn2); d\".t (4) blokade aktivitas sitokin infa- Alefasept diberikan melalui injeksi intramuskular denganmaton. dosis 75 mg/minggu selama 12 minggu. Pengobatan 12 Valaupun data jangka panjang tentang efikasi dan minggu tambahan dapat dilakukan jika diperlukan, dankeamanan senyawa biologis terbatas untuk pengobatanpsoriasis saja, terapi yang sama bahkan identik telah regimen 24 minggu secara kontinu masih dalam peneliti-banyak digunakan dalam pengobatan reumatoid artritisdan penyakit Chron. Keuntungan urama senyawa bio- an. Pengurangan yang berarti pada lesi psoriatik telah ditunjukkan oleh banyak pasien. Alefasept dapat meng- induksi remisiyang lebih Iama daripada senyawa biologis Iainnya. Efek merugikannya meliputi reduksi hitungan limfosit CD4' sehingga diperlukan hitungan limfosit T dasar sebelum memulai terapi alefasept, dan selama terapi diperlukan pemantauan jumlah selT setiap minggu. Kulit non-lesi , *L*$i:1o'\" lnfiltratEpidermis !,.r{l!l€ili . !\"i,1r.,, limfositik{ .,vI sskresl .J;'riri{tt,tsiirokin,,.. .. . Epidemis Migrasi ..'1- wti. GAMBAR 62-2 Imunopatogenesis psori- asis. Psoriasis merupakan kelainan infla- m6lalul @ masi kulit prototipikal dengan populasi sel T llmfatik spesifik distimulasi oleh antigen yang belum diketahui yang dihasilkan oleh sel penyedia- Dermis antigen. Sel T tersebut melepaskan sitokin proinflamasi seperti TNF-a dan IFN-y yang menginduksi proliferasi keratinosit dan sel endotel

Efalizumab (nalrve) merupakan antibodi mono- BAB 62 Farmakologi Dermatologis lO39klonal terhumanisasi terhadap molekul CDlla padaLFA-I. Melalui ikatan dengan CDlla di sel T, efali- atik, reumatoid artritis, reumatoid artritis pada remaja, dan spondilitis ankilosa. Etanersept merupakan proteinzumab mencegah ikatan LFA-1 ke molekul adesi intra- fusi reseptor TNF manusia rekombinan sepenuhnyaseluler I (intercellular adhesion molecule 1 IICAM-1]) di dan mudah-larut, yang terdiri dali dua molekul bagianpermukaan sel penyedia-antigen, sel endotel vaskular,serta sel di dermis dan epidermis (lihat Gambar 62-3) pengikat-ligan pada reseptor TNF yang difusikan de- ngan bagian Fc pada IgGl. Sebagai molekul dimer,sehingga mengganggu aktivasi dan migrasi sel T sertafungsi sel T sitotoksik. Efalizumab merupakan obat etanersept dapat berikatan dengan dua molekul TNF-a. Etanersept berikatan dengan TNF-a yang telikat mem-yang disetujui oleh FDA untuk pengobatan psoriasissedang-hingga-parah pada pasien yang merupakan bran dan dapat larut, sehingga menghambat kerjakandidat untuk rerapi sisremik. TNF-a. )bat ini diberikan melalui injeksi subkutan seminggu Etanersept diberikan melalui injeksi subkutan dengan dosis 25 atau 50 mg dua kali seminggu. Sepefti pada sekali dengan dosls 7 mg/kg, biasanya selama 12-24 alefasept dan efalizumab, reduksi lesi psoriatik yang minggu. Reduksl lesi psoriatik yang besar telah ditunjuk- besar telah ditunjukkan oleh banyak pasien. Obat ini kan oleh banyak pasien. Sefe/ah penghentian terap| dapat ditoleransi dengan baik kecuali untuk reaksi pada pasien mungkin mengalami kekambuhan penyakit. Eva- tempat injeksi. Hitungan darah lengkap setiap bulan luasi periodik terhadap kadar platelet disarankan untuk dengan diferensial harus dipantau selama tiga bulan dilakukan selama terapi. Efek samping biasanya ringan, peftama pengobatan. Efek samping yang potensial dan hingga saat ini tidak ada bukti yang menunjukkan meliputi anemia aplastik, meningkatnya risiko infeksi, peningkatan risiko penyakit ganas, infeksi afau foksislfas dan gagal jantung kongestif yang beftambah parah, dan organ- akhir. demyelinating disorder (gangguan kehilangan mielin Etanersept (eNnner) merupakan terapi yang drizin- dalam jumlah banyak d/ SSP). Risiko penyakit ganaskan oleh FDA untuk mengobati psoriasis, artritis psori- tidak diketahu| namun dapat meningkat dengan peng- gunaan etanersept. Set TGAMBAR 62-3 Mekanisme kerja senyawa biologis tertentu pada Infliksimab (nnurceon) merupakan antibodi mono- klonal kimerik manusia-tikus yang berikatan denganpsoriasis. Senyawa biologis yang lebih baru dapat mengganggu satu atau TNF-a terlarut dan terikat membLan, dan menghambatlebih tahap patogenesis psoriasis, menghasilkan pelbaikan klinis, Lrhafteks pengikatan dengan reseprornya. infliksimab adalahuntuk rinciannya. antibodi terikat-komplemen yang menginduksi lisis yang diperantarai oleh sel dan bergantung pada kom- plemen ketika terikat pada TNF- a yang terikat pada permukaan sel. Infliksimab juga menginduksi sitokin proinfamasi, seperti iL-1 dan IL-6, dan meningkatkan migrasi leukosit. Infiksimab merupakan obat yang di- izinkan oleh FDA untuk pengobatan penyakit Chron dan reumatoid artritis, tetapi juga sedang dalam uji klinis fase 3 untuk pengobatan psoriasis. lnfliksimab diberikan melalui infus intravena selama 2 jam dengan dosis 3 alau 5 mg/kg, biasanya pada minggu ke 0, 2, dan 6. Sepefti pada senyawa blologis lainnya yang telah dibahas sebelumnya, reduksi /esi psorlosls yang besartelah ditunjukkan oleh banyak pasien. Kompli- kasi akibat terapi meliputi reaksi infus, reaktivasi infeksi tuberkulosis laten, gagal jantung kongestif yang ber tambah parah, dan sindrom mirip-multipelsklerosls. Uyi derivat protei n yang dimurnikan (purified protein derivative [PPD]) harus dilakukan sebelum memulaiterapi. Antibodi untuk menetralkan infliksimab dapat berkembang, dan penggunaan obat bersama dengan metotreksat atau glukokortikoid dapat menekan pembentukan antibodi.

1040 necrell XIII Dermatologi Denileukin difiitohs atau DAB.',-IL-2, (oNrer<) me- yang ideal juga tidak boleh mengiritasi, transparan, danrupakan protein fusi yang terdiri dari fragmen toksin tidak menodai pakaian. Tidak ada kandungan tabir suryadifteri A dan B serta bagian lL-2yangmengikat reseptor tunggal yang memiliki semua hal-hal yang dibutuhkan,DAB3se-IL-2 diindikasikan untuk limfoma sel T kutan tetapi banyak diantaranyayang cukup efektif.tingkat lanjut pada pasien dengan > 20o/o sel T yang Senyawa Tabir Surya UVAmengekspresikan penanda permukaan CD25. Bagian Saat initerdapat beberapa filter UVA di Amerika Seikat,IL-Z pada protein fusi berikatan dengan penanda CD25 antara lain (1) auobenzon, yang juga dikenal sebagai Parsol 1 789; (2) oksibenzon (2-hidroksi-4-metoksi-benzo-Tpada sel dan menyebabkan penghancuran sel T fenon); (3) titanium dioksida; dan 4) zink oksida. Iabir surya UVA lainnya adalah ekamsul (urxonvt sx dan xt),melalui kerja sitosidal toksin difteri. bisetilheksiloksifenol metoksifenil triazin (rwosona s), dan metilen bisbenzotriazolil tetrametil butilfenol (rrvsone,'r,1,), Ketika 9 atau 18 1tg/kg/hari DABrun-lL-2 diberikan secara tersedia di Eropa dan negara Iainnya, tapitidak di Amerika Serikat, infus intravena selama 5 hari berturut-turut setiap 3 minggu selama 6 bulan, kecepatan respons keseluruhan adalah 36% untuk dosls 18 1tg/kg/ hari dan 23% untuk dosls 9 1tg/kg/hari. Efek merugikannya meliputi nyeri, demam, menggigil, mual, muntah, dan diare. Hiper-sens/tv,fas segera yang dimanifestasi berupa hipotensi, Senyawa Tabir Surya UVBnyeri punggung, dispnea, dan nyeri dada, terjadi pada Ada beberapa filter UVB, termasuk (1) ester PABA60% pasien setelah 24 jam pemberian obat. Efek samping (contohnya, padimat O); (2) sinamaf (oktinoksat); (3)serlus lainnya adalah edema, hipoalbuminemia, dan/atau oktokrilen (2-etilheksil-2-siano-3,3 difenilakrilat), dan (4) saiisi/at (oktisilat). .hipotensi, terjadi pada 20-30% pasien, serta terjadipeningkatan kadar transaminase hepatik dalam darah. Pengukuran utama fotoproteksi tabir surya adalah faktor perlindungan cahaya matahari (sun protectionIMUNO GLOBULIN INTRAVENA factor |SPF/), yang didefinisikan sebagai rasio doslsDAI-AM DERMAIOLOGI minimal sinar matahari yang masuk yang akan menye-Imunoglobulin intrauena (IWG) diproduksi dari serum babkan eritema atau kemerahan (luka bakar akibat mata- hari) pada kulit yang dilapisi'(terlindungi) tabir surya danmanusia yang difraksinasi dan diresevoir yang diambil dosls yang menimbulkan reaksi yang sama pada kulitdari ribuan donor dengan berbagai macam paparan tanpa tabir surya (tidak terlindungi). SPF menyediakanantigen (lihatbab 52). Saat ini, tidakjelas apakah terapi informasi berharga tentang perlindungan UVB, tapitidakIVIG berguna untuk pengobatan dermatosis. Laporankeberhasilan penggunaan IVIG pada pengobatan auto- berguna dalam efikasi perlindungan terhadap UVAkarenaimun dan dematosis infamasi masih bersifat anekdot. tidak ada srslem standar yang telah dikembangkan untukIVIG telah digunakan untuk mengobati nekrolisis epi- mengukur proteksi UVA. Protokol tersebut dibutuhkan sebab 85% radiasi UV solar yang mencapai permukaandermal toksik, dermatomiositis, urtikaria/angioedema bumi adalah UVA, yang dapat berpenetrasi jauh ke dalamkronis yang sulit disembuhkan, dermatitis atopik, Iupus kulit manusia daripada UVB, seftatampaknya memegangertitematosus sistemik, dan gangguan vesikulasi auto- peranan penting dalam penuaan akibat cahaya danimun. fotokarsinogenesis. Ada bukti yang menyatakan penggunaan regulerTABIR SURYA tabir surya dapat menurunkan risiko kerafosrs aktinik dan karsinoma sel skuamosa kulit.Perlindungan cahaya dari efek paparan sinar matahari, . .akut dan kronis sudah tersedia dalam tabir srrrlra vang PENGOBATAN pRuRrrusmenganoung senyawa ,Krmra yang menyefaP raolaslsolar yang masuk dalam rentang tfVB dan/atau tfVA, Ixllah pruritus berasal dari bahasa Latin prurire, yangserta senyawa fisikyang mengandung material partikulat artinya \"gatal\". Prutitus merupakan gejala unik di kulityang dapat menahan atau memantulkan energi yang yang terjadi pada sebagian besar gangguan kulit, ter-masuk dan mengurangi transmisinya ke kulit. Banyak masuk kulit keLing atau xerosis, eksim atopik, urtikaria,tabirsuryayangtersediamerupakancampuranpenyerap dan infestasi. Gatal juga dapat merupakan tanda gang-kimia organik dan zat-zat partikel fisika. Thbir surya guan internal, termasuk neoplasma kanker, gagal ginjalyang ideal menyediakan perlindungan berspektrum luas kronis, dan penyakit hepatobiliari. Pengobatan pruritusdan merupakan formulasi yang fotostabil dan tetap ber- sangat bervariasi dan bergantung padi gangguan yangtahan dalam periode yang lama pada kulit. Thbir surya menyebabkannya.

BAB 62 Farmakologi Dermatologis l04lUntuk pengobatan xerosis, cukup dilakukan aplikasi sediaan asam salisilat mencakup daerah yang luas, ter- utama pada anak-anak dan pasien dengan kerusakanemolien secara berulang. Gangguan infamasi seperti ginjal dan hati, dapat menyebabkan salisrlisme (lihat Bab 25).Iritasi merupakan efek samping umum padadermatitis atopik, dermatitis koniak, dan liken simpleks konsentrasi tinggi. Asam laktat (rac-Hvinrrv, lainnya)kronikus mungkin merespons lebih baik terhadap merupakan emolien yang mengandung 12o/o asam laktat yang merupakan pelembab yang efektif untukglukokortikoid topikal yang poren dan dosis oral anti- pengobatan xerosis dan iktiosis vulgaris.histamin sedatif Antihistamin berguna untuk pruritus Asam glikolat dipasarkan dalam berbagai sediaanyang diinduksi oleh histamin dan pada gangguan pru- kosmetik (4-I0Vo) dan digunakan untuk pengobatan xerosis, iktiosis, dan penuaan akibat cahaya.ritus lain, sebab obat ini rnenghasilkan efek sedasi yang Senyawa Destruktifmempermudah untuk tidur dan mengurangi intensitas Podofilin (esin podofilum) adalah c1mpuran kimia darimenggaruk pada malam hari ketika kebanyakan gang- tanaman Podophyllum peltatum (mandrake atau Apple). Kandungan .utama resin adalah podofilotok^/slainyguan pruritus lebih menunjukkan gejalanya. (podofiloks). Podofilotoksin berikatan dengan mikrotubu- Prurirus yang terkait-kolestasis dapat merespons lus dan menyebabkan henti mitosis pada metafase. Resin podofilum (10-40%) diaplikasikan dan didiamkan selamaholestiramin (qursrneN, dan lainnya; lihat Bab 35), 2-6 jam per minggu untuk pengobatan kutil anogenital.asam ursodeohsikokt (ecrlcerr, lainnya; lihat Bab 37), lritasi dan reaksi lokal ulseratif merupakan efek sampingondansetl'ln (zorneN; lihatBab 37), atau rifampin (lihat utama. Cibat ini tidak boteh digunakan di mulut atauBab 47). Baru-baru ini, nalmefen (nrvnx) (20 mg dua selama kehamilan. Podofiloks (coNovtox, Iainnya) tersediakali per hari) menunjukan efikasi dalam mengobati dalam larutan 0,5% untuk aplikasidua kali sehai selama tiga hariberturut-turut. Siklus mingguan dapat diulang.pruritus kolestatik. OBAT UNTUKALOPESIA Pruritus uremia paling efektif diobati dengan radiasi ANDROGENETIKU\8. Prurigo, suaru kelainan yang menimbulkan nodul Alopesia androgenetik, umumnya dikenal sebagai polagatal di kulit dan ditemukan dimana-mana, sangat sulit kebotakan wanita dan pria, merupakan penyebabdiobati. Prurigo merespons steroid topikal dan inrralesi, umum rambut rontok pada orang dewasa yang berusiadan juga merespons antagonis opioid naltrehson (lihat lebih dari 40 tahun. Hingga 50o/o priadan wanita men- derita penyakit ini. Alopesia androgenetik diwariskanBab 21) pada dosis 50 mg/hari atau terhadap inhibitor secara genetik dengan berbagai ekspresi. Pada folikel rambut yang renran, dihidrotestosreron berikatan de-pompa proron orneprazol (lihatBab 36). ngan reseptor androgen, dan kompleks hormon-resep- tor mengaktivasi gen yang bertanggung jawab terhadap(lih_aEtmBaasbd2ap6a),t meringankan garal pada telapak rangan transformasi folikel terminal besar secara bertahap men- tapi umumnya hanya sementara. jadi folikel velus kecil. Pengobatan areata androgenetik ditujukan untuk mengurangi kerontokan rambut danOBAT-OBAI UNTUK GANGGUAN menjaga rambut yang masih. ada. Kapasitas untukHIPERKERATOTIK menstimulasi pertumbuhan kembali rambut manusia merupakan tantangan besar farmakologis.Senyawa keratolitik-termasuk asam lahtat, asam glih o lat, Minoksidil (aoenNr) perlarma kati ditetapkan sebagaiasam salisilat, t/.re*, dan sulfur-digunakan untuk meng- senyawa antihrperfensl (lihat I ab 32) dan diamati memiliki kaitan dengan hipeftrikosis pada beberapa pasien,obati beberapa bentuk hiperkeratosis mulai dari kalises Formulasi topikal minoksidil kemudian dikembangkan berdasarkan efek samping ini. Minoksidil topikal tersediadan veruka hingga xerosis parah. Asam laktat dan asam dalam bentuk larutan 2% (aoenrue) dan larutan 5% (Roerrrve rxrm s rna,teru ron ueN). Minoksidil meningkatkanglikolat adalah asam a-hidroksi yang diperkirakan me- ukuran folikular, menghasilkan batang rambut yang tebal,mutus ikatan ionik sehingga menghilangkan kohesikorneosit. Asam salisilar adalah asam /-hidroksi yang diper-kirakan berfungsi melalui pelarutan semen inteiseluler,dan juga mereduksi adhesi korneosit. Asam salisilatmenghilangkan strarum korneum lapis demi lapis darilapisan paling luar hingga paling dalam. Hal inimbeernlagwhailannagnkadnenkgoahnes\"irsae-lulaer-hdidi .aonktasria, yang terurama korneosit padalapisan paling dalam stratum korneum.. Urea merupakan senyawa antimikroba yang men-denaturasi dan melarutkan protein serta meninfkatkanabsorpsi dan retensi ah padakulir. Sulfur bersiiat anti-sepdk, antiparasitik, antiseboreik, dan keratolitik, se-hingga memiliki banyak kegunaan pada dermatologi. Keratolitik tersedia dalam berbagai formulasi untukmengobati penyakit kulit. Penggunaan jangka panjang

1042 necreN XIII Dermatologi serta menstimulasi dan memperpaniang fase anagen juga menghambat proses metabolik melanosit lainnya. dalam siktus rambut, sehingga menghasilkan iumlah rambut yang lebih banyak dan lebih paniang. Pengobatan Obat ini diindikasikan untuk pemutihan secara bertahap harus dilaniutkan, iika tidak pertumbuhan rambut yang diinduksi oleh obat akan hilang. Dermatitis kontak akibat pada kulit yang mengalami hiperpigmentasi pada atergi dan tritasi dapat teriadi dan perhatian harus dilaku' kan saat mengaplikasikan obat karena peftumbuhan kondisi seperti melasma, bintik-bintik pada wajah, dan rambut dapat teriadi di lokasi yang tidak diinginkan' Hal solar lentigos. Aplikasi bersama tabir surya SPF l5-30 ini bersifat reversibel iika pengobatan dihentikan. Pasien harus diinstruksikan untuk mencucitangan setelah meng- dan proteksi yang sangat menyeluruh terhadap cahaya aplikasikan minoksidil. penting untuk meminimalkan peningkatan keparahan Finasterid (eaorzcm) menghambat isozim So+eduk' hiperpigmentasi yang diinduksi sinar matahari. Sejumlah fase trpe It, suatu enzim yang mengubah fesfosferon sediaan telah tersedia (sor-equrN FoRrE, lainnya). menjadi dihidrotestosteron (lihat Bab 58). Sa-Reduktase tipe ll ditemukan pada folikel rambut.'Area kebotakan di SEI{YA\T/A-SENYA\UTAIAIN kutit kepala terkait dengan peningkatan kadar dihidro- testosferon dan folikel rambut yang lebih kecil dibanding- Kapsaisin merupakan senyawa alami yang diambil dari kan area yang tidak mengalami kebotakan. Finasterid yang diberikan secara oral (1 mg/hari) telah menuniukkan cabai genus Capsicum. Kapsaisin berinteraksi dengan peningkatan pertumbuhan yang beruaiasi pada pria reseptor vaniloid (VR1) pada aferen sensori. VRI me- selama periode 2 tahun, meningkatkan iumlah rambut pada kulit kepala bagian frontat dan vefteks. Finasterid rupakan gerbang kanal kation pada famili TRP, yang hanya diizinkan untuk penggunaan pada pria. Wanita hamil tidak boleh terpapar obat ini karena terdapat dimodulasi oleh berbagai stimulus yang berbahaya. potensi menginduksi abnormalitas genital pada fetus laki-laki. Efek merugikan finasterid meliputi penurunan Paparan kronis terhadap kapsaisin menstimulasi dan libido, disfungsi ereksi, gangguan eiakulasi, dan penurun- mendesensitisasi kanal ini. Kapsaisin juga menyebabkan an volume eiakulat. Tiap efek ini teriadi <2% pasien deplesi lokal zat B suatu neuropeptida endogen yang Seperti minoksidil, pengobatan dengan finasterid harus terlibat dalam persepsi sensori dan transmisi nyeri. dilanjutkan, atau rambut yang baru tumbuh akan rontok, Kapsaisin tersedia dalam bentuk krim 0,025Vo (zosrnrx,PENGO BATAN HIPERPIGMENTAS I lainnya) dan krim 0,075o/o (zosrnrx Hr', lainnya) yangHiperpigmentasi diobati dengan produk yang mengan-dung hidrokuinon yang memproduksi depigm-entasi diaplikasikan 3-4kali per hari. Kapsaisin adalah peng-reversibel pada kulit dengan menghambat oksidasi enzi- obatan yang diizinkan oleh FDA untuk pengobatanmatik tirosin menjadi 3,4-dihidroksifenilalanin dan neuralgia pascaherpes, dan nyeri neuropati diabetik, walaupun efikasinya untuk meredakan nyeri masih di- pertentangkan. r Masoprohol, suatu senyawa dikatekol dengan peruang alifatik, berasal dari tanaman Lanea diuaricata; merupa- kan inhibitor 5-lipooksigenase yang poten dengan aktivitas antitumor. Obat ini efektif untuk terapi topikal keratosis aktinik. Masoprokol tersedia dalam bentuk krim (ecrlnnx) dan diaplikasikan dua kali sehari selama kurang lebih I bulan. Efek sampingyangumum terjadi meliputi kemerahan, pengelupasan, dan pruritus'Daftar Bibliografi lengkap dapat dilihat pada Goodman & Gilman's The Pbannacological Basis oJTherapeutics, 1lth ed., \"tau Goodman & Gilman Online di www.accessmedicine.com.