Bab 09. Membaca Hasil - Hasil Utama dan Hasil Tambahan Penelitian

iiiitli: ii t:',:,,::,.,,'1i it,

76 Membaca dan illenelaah Juinal Uii Ktinie Tabel9.l Cheok Li$t l-lasil Utarfia den Hasil Tel'rihahan Apakah hasil utama penelitian? Apakah hasil utarna penelitian tersebut bermakna secara statistik dan secara klinis? Apakah hasil tambahan Penelitian? tHasil tambahan yang direneans.kan dan tidak direncanakan uutr analisis stratifikasi, efek samping yang tidak diduga sebelumn2ta' dcr: pefiemaun lainnya yang mensrik untuk dilaFork*n)lnterprelasi Hasil Fenetitian: Kemsknaan Klinis dan Kemaknaan $tati$tik 'Berdaearkan skala pengukumnldari,variabel keJuarat*rya, terdaPat tiga:kll an 'Erarn;rlrii kUlinnits*l.ysaeitmuuksekleulauraarannb, ekriutapaPesrflualameklaihtaetenoiillakrXFt ,iikltielarvanluktgeprqikg,asfearatal rIresin@*i!a{serra uji hipotesis yang dig:naka* *l\"9o\"t,Y,u-ffi, ketualanper* *ii-. ffivemelihal iumJah dan se s,etiap l<*lompok, seiisih perserlkse, dan mlairislc. Pada keluaran dengan skala numcrik, kita perlu melihat rerata setiap kelompokdan selisih rerata. Sedangkan pada keluaran survival, kita perlu m elihat insidens ratesetiap kelompok, perbed.aan insidens rete, serta hazard rasio'Untuk setiap ha*il,gelr+litian,r int€rprgt*si dilakukan'baik secara,statistik,m*upun sscara,klin'i*. Inte,fp-r,.q.! i,secqrl s!atistik adalah'dengan rnelihat lntervalkep*rceyaan A nilai g aaiil:seti*p u;i hipotesib. *ta*i recara ldints bldedaffhimdangan andingkan keluaran penelitian dengan fefe siae,,Keluaran daBatntlrn reitati,ve,rjsk'dan perbedaan proporsi {pada k*luaran kttegorik}j perbedaanrerata {pada keluaran numerik), serta hnssrd:asia fefedlan iwside;ns rate{pada keluaran survival). Terdapat dua kemungkinan k-eflsanimpulan interpretasi, yaitukesimpulan secara klinis dan statistik seialan serta kesimpulan tidak sejalan {dapatdilihat pada Gambar 9'1 dan Tabel9'?). Kemaknaan secara klinis menurut sudut pandang peneliti dapat kita lihat padaseberapa bes ar elfek size yang ditetapkan pada saat peneliti menghitung besar sampel'sebagai pembaca, kita mempunyai hak untuk menetapkan kemaknaan klinis minimalyang kita harapkan. Dalam hal penetapan kemaknaan klinis, pendapat pembaca dapatsama dengan peneliti *kan tetapi dapat juga berbeda. Kemaknaan klinis menurutpembaca bisa lebih besar maupun tebih kecil daripada pendapat peneliti.

9Bab Membaca Hasil: Hasil Utama dan Hasil Tambahan Penelitian 77 Tabet 9.2lnterpretasi Hasil Uji Klinis Berdasarkan Skala Pengukuran Variabei Keluaran 1. Nilai p 1. Risiko relatif 2. trnterval 2. Perbedaan proporsi kepercayaan Perbedaan reraia 1. Nilaip 1. H*zard rasio 2. Perbedaan insidens rate 2. Interval kepercayaan 1. Nilai p 2. Interval kepercayaanPerhatikan contch berikut.I*hlu?r..'l..l,;l'Ll1.;,.;ij1..;i*L';t'...'''.''..'.1|i-iil:r',.,']\"... ii:i frl'f;. .llqt \"'ri,:,' .i .L-.r,,ilt,: j.,' r .1r.\":l: {li.**rttt:ettt +'t7173$r: #ii:iil!iri*g: I; {::i.:'.r 1\". .,.'i \", : ;l6,j.i!!1.1, ,l.i ?,a:\".i11U 711::t:.:t::: i:t.,-1:1i .,,. ,....., il.i? i*i+;i,: flii a.1;r:tilti\i.tit';itp.ii:1]-il-]iitlii ;tr,:i r-gil; .',\": ..1;rr iri i;rill],Liit:i (BMJ 2006;332; 1485) Contoh yalrg disampaikan pada tabel r-{j atas adalah contoh keluaran penelitiandelrgan skala pengukuran variab,el kategorilc. Pada tabel {ersebut ditampilkanperbalidirtgan ovtrlasi, keharnilan, dan aborsi spontan antara dua pengobatrrn. Secarastatistik, penelrti mengujinya dengan rnengirifung nilai inten'alkepercayaan (iihat l<olomrisk diJference dan relative risk). Peneliti menyirnpulkan balrwa tir-lak ada perbedaarrangka or'rrlasi, kehamilan, dan aborsi spontair arrrara kcdrra pengobatan; dengarr katalain \"tidak bermakr:a'l Kesimpulan tirlak acla perbedaan dianibii berdasarkan nrlaiintervalkepercayiran. Pada kolom risk d,ifJet\"enrc. karena terdapat angka nol pacla nrlaiintervai kepercavaan, secara statistik ti.lak bermakna\" Pacla k alorn relalive4sir, karenai'-'rdepaI angl;; saiu pa<ia nilrri inleri,\"ri kepcrcal:'lir, rr-ca: i. {liiiisliI tiLiai< be;rnakna.

78 Membaca dan Menelaah Jurnal Uji Klinis P < 0,05 .P>0,05 Hasil > effek size Hasil < effek size Tidak ada Ada angka 1 angka 1 pada relativepada relative risk. risk. Tidak ada Ada angka angka nol nol pada perbedaan pada perbedaan proporsi danproporsi dan perbedaan perbedaan rerata rerata Klinis Bermakna Tidakbermakna Bermakna aStatistik b Tidak c d bermaknaKonkordan (a dan d):Bermakna secara statistik, bermakna secara klinisTidak bermakna secara statistik, tidak bermakna secara klinisDiskordan (b dan c):Bermakna secara statistik, tidak bermakna secara klinisTidak bermakna secara statistik, bermakna secara klinis Gambar 9.1 Metode interpretasi terhadap hasil penelitian Secara klinis, terdapat perbedaan angka olulasi sebesar 8%o dan RR sebesar 0,89.Effek size yang diharapkan penelitian, sebagaimana disampaikan pada perhitunganbesar sampel, adalah sebesar 10%. Oleh karena perbedaan angka ovulasi (87o) lebihkecil daripadayangdiharapkan (10%), secara klinis perbedaan angka ovulasi adalahtidak bermakna. Jadi, menurut peneliti, interpretasi secara statistik sejalan denganinterpretasi secara klinis.

9Bab Membaca Hasil: Hasil Utama dan Hasil Tambahan penelitian x .o (5 U) (g o(u a(D c E .9 .c E (g (6 oo c .(gctCD-c='E--or(oDt8L: o(s (u -c o 'n as {D (D c c(5 =cc') J qE) Y

80 Membaca dan Menelaah Jurnal Uji Klinis Sebagai pembaca, kita dapat tidak setuju dengan judgement kemaknaan klinisdari peneliti. Apabila sebagai pembaca kita sepakat dengan judgement kemaknaanklinis menurut peneliti, maka kesimpulan yang diperoleh akan sama dengankesimpulan peneliti. Apabila sebagai pembaca mempunyai pendapat yang berbedadengan peneliti-misalnya bahwa kemaknaan klinis minimal adalah bila perbedaanangka oyulasi sebesar 5%-maka secara klinis hasil penelitian adalah bermakna. fadi,menurut pendapat pembaca, hasil penelitian tidak bermakna secara statistik akantetapi bermakna secara klinis. Perhatikan Tabel 9.3.i3.ir.: :iNil ,t:. ,ttdft,i*dut r*ntang besafnyarrp.eian faktor.r.'...:*k' ;$ rolehhasil peneliiianlbilahipbtesis no1', '.1:Aetbi;'Hi'Si1iffi nb'ermaknaapabila nilaip pada uii statistikl i .,,ri:.t*eiiii;ir{.i. #'c*tr:l;ri#:ta*t$i*1xp{tbedaan :fi;;t;; d&,' ip* ar:igka 0, rl*n rentang nilai pirbedaanrErataiidak,ada,,angka,0., ,. .:',:.5,. Bila nilai p memberikan kesimpulan bermakna, maka kesimpulanyarg.ai$*$k'iii.i!;*aog nilui'lt tervat kiperiayaan j uga akanbermakni:{1,i \"; homor 2). :r '.ii ,Pada ko.naiii terterlll{r Pe3eliti liqtya mencart:9,-t1!11*nii,1l,ien:tang.lintg$,,$${aqr*laanua rn*\"uttjo$f' .har,,,g$, dll{l,., gini .p.tmitiirati alkepercayaarlrsrtd&$$$m.q aixsi,. Interpretasi klinis akan menyimpulkan apakah hasil yang diperoleh secara klinisbermakna atau tidak. Begitu pula dengan interpretasi secara statistik. Pada penelitiandengan besar sampei terpenuhi, interpretasi secara statistik akan sejalan denganinterpretasi secara klinis. Pada besar sampel yang lebih kecil atau lebih besar dari yang

IBab Membaca Hasil: Hasil Utama dan Hasil Tambahan penelitian 81 Tabel9.4Jumlah subjek dan Kaitannya dengan lnterpretasi statistik dan lnterpretasi Klinisdiharapkan, bisajadi interpretasi secara klinis tidak sejalan dengan interpretasi secarastatistik. Pada jumlah subjek yang tebih besar dari besar sampel, kita harus berhati-hati pada keadaan secara statistik bermakna tetapi secara klinis tidak bermakna. padajumlah subjek yang lebih kecil dari besar sampel, kita harus berhati-hati pada keadaansecara statistik tidak bermakna tetapi secara klinis bermakna.Nilai Kepentingan KlinisPada uji klinis dengan keluaran variabel kategorik, kita perlu rnencar: ir-rior111asirnengenai beberapa parameter kepentingan ldini-e\" Beberapa pirrainaler ters*i:i'i ;,rliriri.;relative rislc (RR), relativeriskreduction (RRR), absoluteriskretiuction(ARR.), rt4rnit,:r\"needed to treat (NNT), dan analisis biaya. Apabila peneliti tidak melaporkan nilai ciariparameter tersebut naka pembacalah yang harus rneiighitungnlra. Apabila hasil uji klinis disajikan menjadi tabel2'x 2 (seperti ,iercantum pada tabel),maka parameter kepentingan klinis dihitung dengirrr r!\"irnils sebagai berik-ut.Obat uji (experiment) b a+b d c+dObat standar (control)

82 Membaca dan Menelaah Jurnal Uji KlinisEER:a*ab CER: cxt?:E-ER c*d CER - RRR:1-RRARR:lnnn- cml I{NT : 1 ARR -Cost 'of ' preventing'bad 'outcome: NNTxtreatment costCER = control event rate = proporsi pada kelompok kontrolEER = experiment event rate = proporsi pada kelompok eksperimenRR = relative riskRRR = relative risk reductionARR = absolute risk reductionNNT =number needed to treatUntuk lebih memahami persamaan matematis tersebut, ikutilah contoh berikut. Penelitian bertujuan untuk membandingkan terapi magnesium sulfat denganplasebo pada preeklampsia ringan. Keluaran yang diteliti adalah apakah pasienberkembang menjadi preeklampsia berat (PEB) atau tidak'Magnesium t4 95 109Plasebo 19 94 113 Pertama, hitung insidens PEB pada kelompok magnesium (dinamakan experimentevent rate-EER) dan kelornpok plasebo (dinamakan control event rate-CER). EER:ao*b -J!-:o;zg cER:cIcd 109 --12: o,tot 113

9Bab Membaca Hasil: Hasil Utama dan Hasil Tambahan penelitian 83Nilai RR, RRR, ARR, dan NNT adalah sebagai berikut.RR:Y+:gry :0,764 CER 0,I68: : :RRR I - RR 1 _ 0,764 0,236: :AkR lzzn - cERl :lo,rzs - o, ro8l o, o+ INNTA:IR: R :25 O,O4lnterpretasiNilai RR sebesar 0,764, artinyakemungkinan subjek pada kelompok terapi magnesiummengalami PEB adalah 0,T64kalidibandingdengan subjekyangpadakelompokplasebo.Dengan demikian, pemberian magnesium mengurangi risiko terjadinya pEB. Nilai RRRseb esar0,236,artinya apabilamagnesium digunakan sebagai terapi, makajumlah insidens PEB dapat diturunkan sebesar 23,60/o d.ariinsidens sebelumnya. Nilai ARR sebesar0,040, artinya apabilamagnesium digunakan sebagai terapi, makaselisih jumlah insidens PEB antara magnesium dengan plasebo adalah sebesar 4%. Nilai NNT sebesar 25, artinyakita perlu melakukan terapi magnesium terhadap25 pasien untuk mencegah terjadinya satu kasus pEB.Bila diketahui harga magnesium untuk setiap subjek adalah Rp100.000, maka: Cost .of . preventing .bad .outcome: NNTxtreatment cost : 251100.000: 2500000Sehingga, untuk mencegah satu kasus preeklampsia diperlukan dana sebesarRp2.500.000.Analisis Tambahan pada Hasil utama Karena Ketidaksetaraan pada Baseline DataPada uji klinis, variabel perancu adalah variabel yang memengaruhi prognosis hasilpengobatan. Variabel perancu dikontrol dengan cara randomisasi. Dengan randomisasi,diharapkan tercapai kesetaraan antarakelompok pengobatan. Dengan dikontrolnyavariabel perancu secara randilmisasi, maka perbedaan hasil antara kelompok penelitianadalah semata-nata karena pengaruh variabel pengobatan.

84 Membaca dan Menelaah Jurnal Uji Klinis Randomisasi tidak menjamin tercapainya asumsi kesetaraan antara kelompokpengobatan. Apabila terdapat faktor yang tidak setara, kita perlu mencari informasimengenai analisis yang dilakukan peneliti untuk mengontrol faktor tersebut. Cara mengontrol variabel yang tidak setara adalah dengan cara analisisstratifikasi, analisis interaksi, dan analisis multivariat. Pada analisis stratifikasi'pengaruh pengobatan dianalisis berdasarkan strata variabel yang tidak setara'Analisis ini berguna untuk variabel kategorikal akan tetapi tidak dapat digunakanuntuk variabel numerik. Sebagai alternatif, digunakan analisis interaksi antara jenispengobatan dengan variabel yang tidak setara. Analisis interaksi bisa digunakanbaik untuk variabel kategorik maupun variabel numerik. Apabila variabel yang tidaksetara lebih dari satu, maka analisis yang paling baik adalah dengan melakukananalisis multivariat. Terdapat dua pendapat mengenai faktor apa yang perlu dikontrol bila terdapatketidaksetaraan pada baseline data. Pendapat pertama, variabel yang harus dikontroladalah semua variabel yang tidak setara. Pendapat kedua, variabel yang harus dikontroladalah variabel yang tidak setara dan secara teoretis merupakan variabel yangmemengaruhi prognosis pengobatan. Penulis cenderung pada pendapat kedua.HasilTambahan yang Merupakan Jawaban dari Pertanyaan Tambahan Sebagaimana telah dijelaskan pada Bab 2,padauji klinis terdapat dua jenis pertanyaanyaitu pertanyaan utama (primer) dan pertanyaan tambahan (sekunder). Ketika membaca hasil penelitian, kita juga perlu mencari apa saja yang menjadi hasil tambahan dari penelitian. Hasil tambahan suatu uji klinis dapat diklasifikasikan menjadi dua. Pertama, hasii tambahan yang tidak dapat dijawab secara konklusif oleh penelitian dikarenakan jumlah subjek yang tidak cukup adekuat untuk menjawab secara konklusif. Hasil berupa efek sarnping pengobatan Llmumnya masuk ke dalam hasil tambahan' Kedua, hasii tambahan vang dapat dijalvab secara konklusif oleh penelitian. Hasil ini berstatus tambahan karena variabelnya \"bukan sebagai pemeran utama\" daiam penelitian' ffi ,

9Bab Membaca Hasil: Hasil Utama dan Hasil Tambahan Penelitian 85!i;;:ti:::r,:!i:*:*r;1i:1: :1 l.l. -,-r;*i*tu;11ffi;*iPerhatikan contoh berikut. Adverse reactions Adverse reactions were similqr in both treatment arms. There were no deaths, purpura, or serious adverse fficts of Amoxicillin. There were 4l hospitalisations, with similar numbers in the three day and fve day treatments (18 and 23, respectively). There were three cases of severe vomiting 20 cases of diarrhoea with some dehydration, four cases of rash without itch, once case of rash with itch, and eight cases of wheezing in a child without wheeze at enrolment. Dalam uji klinis, adverse event umumnya masuk ke dalam hasil sekunder.Adverse event menjadi pertanyaan tambahan (sekunder) karena penelitian tidak akandapat secara statistik membuktikan adanya perbedaan. Untuk membuktikan adanyaperbedaan adverse event,umutnnya diperlukan besar sampel yang lebih banyak. padauji klinis, adverse event tidak diuji secara statistik namun cukup dinilai secara klinissaja sebagaimana pada teks di atas.Lalihan Bab 9Iawablah pertanyaan-pertanyaan berikutll. lelaskan apa yang dimaksud dengan interpretasi secara klinis dan interpretasi secara statistik?2. Bagaimana cara interpretasi pada keluaran kategorik dan keluaran numerik?

86 Membaca dan Menelaah Jurnal Uji Klinis3. Apakah yang dimaksud dengan NNT? Bagaimana menghitung nilai NNT?4. Kapankah dilakukan analisis tambahan stratifikasi atau multivariat pada uji klinis?5. Mengapa adyerse event vmumnya merupakan hasil tambahan pada penelitian uji klinis?