Bab 9. Studi Kohort

Bab 9-SUdikohonTaralan Tambunan, Taslim S Soetomenggolo,fimmy Passat, I Suharti Agusman* tudi kohort merupakan jenis penelitian epidemiologis non- eksperimental yang sering digunakan untuk mempelajari ubungan antara faktor risiko dengan efek atau penyakit. Perkataan kohort berasal dari kata romawi kuno cohortyangberarti kelompok tentara yang berbaris maju ke medan perang.Model pendekatan yang digunakan pada rancangan kohort ialahpendekatan waktu secara longitudinal atau time-period approach.Bila hanya diamati satu kelompok subyek untuk memperlihatkankejadian tertentu (misalnya insidens penyakit), maka hasil studikohort merupakan data deskriptif. Namun studi kohort lebih seringdipergunakan untuk memperoleh hubungan antara satu atau lebihfaktor risiko dengan penyakit atau kejadian tertentu; dalam hal inistudi kohort bersifat analitik. Pada penelitian kohort kausa atau faktor risiko diidentifikasi lebihdahulu, kemudian tiap subyek diikuti sampaiperiode tertentuuntukmelihat terjadinya efek atau penyakit yang diteliti pada kelompoksubyek dengan faktor risiko dan pada kelompok subyek tanpa faktorrisiko. Hasil pengamatan tersebut dianalisis dengan teknik tertentu,sehingga dapat disimpulkan apakah terdapat hubungan antara faktorrisiko dengan kejadian penyakit atau efek tertentu yang diselidiki. Metodologi penelitian bukan ilmu pasti yang kaku dan tidakdapat berubah; selalu terbuka peluang untuk melakukan variasi fi \";1 '.t

168 Studikohort Tqbel 9-1. Jenis-ienis studi kohort Studi kohort prospektif dengon kelompok pembonding internol Studi kohort prospektif dengon kelompok pembonding eksternol (studi kohort gondo) Studi kohort retrospektif Cose-cohorf sfudy Nesfed cose-confrol sfudyatau modifikasi. Karenanya, seperti halnya pada semua jenis desainpenelitiary pada desain kohort juga terdapat beberapa jenis varianatau modifikasi, seperti tampak pada Tabel 9-L. Pada studi kohort prospektif dengan pembanding internal,kohort yang dipilih sama sekali belum terpajan oleh faktor risikodanbelum mengalami efek. Subyek tersebut diikuti; secara alamiahsebagian dari mereka kemudian terpajan dengan faktor risiko(kelompok terpajan), sebagian lainnya tidak terpajan faktor risiko(kelompok kontrol). Selanjutnya dilakukan /ollorn-up selama waktuyang ditentukan untuk memperoleh insidens terjadinya efek padamasing-masing kelompok. Bila subyek terpilih sudah terkena faktor risiko namun belummengalami efek, dan kelompok pembanding dipilih dari subyek lainyang tanpa pajanan faktor risiko dan efek, kita berhadapan denganstudi kohort prospektif dengan kelompok pembanding ekstemal.Suatu modifikasi penelitian kohort melakukan penelusuran terhadapkelompok kohort yang sudah mengalami efek di masa lampau; inidisebut sebagai studi kohort retrospektif. Modifikasi lain adalahmelakukan studi kasus-kontrol di dalam studi kohort, yang dikenalsebagai case-cohort study dan neited case-control study. Dalam uraianberikut ini dikemukakan terlebih dahulu studi kohort prospektifdengan pembanding internal yang disertai dengan langkah-langkahpelaksanaannya. Pelbagai jenis modifikasi studi kohort dikemukakankemudian. * n*ui

TaralanTambunan dkk. 169 PnNcnnrIAN DASAR sruDl KoHoRTPrinsip studi kohort tampak pada Gambar 9-l.Sekelompok subyekdiikuti prospektif. Secara alamiah mereka terbagi menjadi: (1) kelompokdengan faktor risiko, dan (2) kelompok tanpa faktor risiko; keduanyadiikuti sampai waktu tertentu. Pemantauan tersebut sifatrrya deskriptif.Namun umumnya studi kohort bersifat analitik, yakni mempelajarihubungan antara variabel bebas (faktor risiko) dengan variabeltergantung (efek, penyakit), dengan rasio insidens atauyang lebih dikenaldengan istilah risiko relatif atau rasio risiko. Lihat Gambar 9-2. Diikuli prospektif Apokoh teriodi efek? Jukior,,ri*iko,i,(*l falitor,,risiko t-)Gambar 9-1. Skema dasar penelitian kohort prospektif dengan kontrolintemal. Penelitian dimulai dengan mengidentifikasi subyek tanpaefek dan tanpa faktor risiko. Mereka diikuti; sebagian secara alamiahakan terpajan faktor risiko, sebagian lainnya tidak. Risiko relatifdihitung dengan cara membandingkan insidens efek pada kelompokdengan risiko dengan insidens pada kelompok tanpa risiko. fi ,4\".t

170 StudikohortFoklor risiko o*b Jumlqh c*d o+c b+d o*b*c*d Gambar 9-2. Analisis dasar studi kohort. Subyek dengan faktor risiko yang mengalami efek dimasukkan ke dalam sel a, subyek dengan faktor risiko yang tidak mengalami efek dalam sel b, subyek tanpa faktor risiko yang mengalami efek dalam sel c, dan subyek tanpa faktor risiko yang tidak mengalami efek dalam sel d. Risiko relatif (RR) dihitung dengan formula RR: a/(a+b) : c/(c+d). Sebagai contoh dikemukakan studi yang mencari hubunganantara kebiasaan mandi di sungai dengan bakteriuria pada anak5-10 tahun. Dalam masa 10 tahun didapatkan bakteriuria padakelompok yang mandi di sungai 30/1000 anak/tahun pengamatan,sedangkan pada anak yang tidak pernah mandi di sungai insidensbakteriuria adalah 1,211,000 anak/tahun pengamatan. Risiko relatif= 30/1000 : 1211000 = 2,5. Hastr yANG DrpERorEH pADA sruDr KoHoRTDengan melakukan follow-up dapat diketahui kejadian efek padakelompok dengan faktor risiko dan pada kelompok tanpa faktorrisiko. Dengan demikian maka pada studi kohort dapat diperolehincidence rate penyakit pada kelompok dengan faktor risiko danpada merekayangtanpa faktor risiko. Lebih lanjut dari studi kohortdapat diperoleh risiko relatif, dengan secara sederhana membagi #i

TaralanTambunan dkk. 171incidence rate pada kelompok dengan faktor risiko dengan incidencerate pada kelompok tanpa faktor risiko. Perlu diingat bahwa untuk menyimpulkan bahwa suatu efekmemang terjadi karena faktor risiko, harus diperhatikan adanyabias perancu. Perancu (faktor yang sekaligus berhubungan denganfaktor risiko dan dengan efek) disingkirkan pada desain dengancara (a) restriksi, yakni dengan kriteria inklusi dan eksklusi yangrelevan, atau (b) dengan matching, atau pada analisis denganmelakukan: (a) stratifikasi atau (b) analisis multivariat (lihatlah Bab16). Bila hal ini tidak dilakukary maka kemungkinan akan terjadipenarikan simpulan yang salah. LINcrAH-LANGKAH pADA sruDl rdHonrPada penelitian kohorf tahapan kegiatan dilakukan sebagai berikut:1 Merumuskan pertanyaan penelitian dan hipotesis2 Menetapkan kohort3 Memilih kelompok kontrol4 Menentukan variabel penelitian5 Mengamati terjadinya efek6 Menganalisis hasil I MEnUUUSKAN PERTANYAAN DAN HIPOTESISHal pertama yarrg harus dilakukan peneliti adalah merumuskanmasalah atau pertanyaan penelitian serta hipotesis yang sesuai.Sebagai contoh suatu studi kohort akan meneliti apakah terdapathubungan antara ibu perokok pasif (uyuh merokok) dengan kelahirankecil untuk masa kehamilan (KMK) pada bayi yang dilahirkan.Hipotesis yang sesuai adalah 'kebiasaan merokok pada ayahberhubungan dengan peningkatan keiadian kelahiran KMK'.Dari formulasi masalah serta hipotesis itu tercermin bahwa yangdianggap faktor risiko adalah kebiasaan merokok ayalr, dan efekyang diteliti adalah kelahiran bayi KMK. *i

172 Studikohort 2 MsNErepraN KoHoRT Pertimbangan yang dipergunakan dalam penetapan populasi dan sampel penelitian sama seperti penelitian observasional pada umumnya. Ciri utama desain kohort adalah tersedianya kelompok subyek tanpa efek tertentu pada awal studi. Subyek dipilih dari populasi terjangkau yang memenuhi kriteria pemilihan (eligibility uiteria), dengan kriteria inklusi dan eksklusi yang jelas. Syarat umum agar seseorang dapat dimasukkan dalam studi kohort dengan pembanding internal adalah: (1) subyek tidak menderita efek yang diteliti: dan (2) belum terpajan faktor risiko yang diteliti. Untuk identifikasi subyek yang tidak sakit atau belum menderita efek ini sangat diperlukan kecermatan. Peneliti harus yakin bahwa subyek yang dipilih benar bebas dari efek yang akan diselidiki sehing ga apablla pada pengamatan subyek tersebut menjadi sakit atau mengalami efek maka hal tersebut terjadi akibat terpajan dengan faktor risiko yang dipelajari. Alat diagnostik yang kurang akurat akan mengakibatkan efek negatif palsu pada awal studi. Kadang tidak mudah menetapkan atau menyingkirkan adanya efek pada subyek yang akan direkrut (inception cohort); pelbagai cara dapat dipergunakan untuk maksud tersebut, termasuk dengan anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan laboratorium, sitologi, pencitraan, dan lain-lainnya. Umumnya prosedur unfuk menetapkan subyek masuk ke dalam kohort di satu sisi harus bersifat sederhana, aman, dan murah, di lain sisi harus pula mempunyai keandalan dan kesahihan yang baik. Namun hal ini tidak mudah, termasuk di antaranya penentuan masuknya subyek ke dalam studi kohort untuk menentukan perjalanan penyakit bila awal penyakit sulit ditentukary seperti pada kebanyakan kasus keganasan. Dalam keadaan tertenfu saat diagnosis ditegakkan menjadi satu-satunya opsi yang mungkin untuk memasukkan subyek ke dalam studi kohort yang direncanakan. Subyek dapat dipilih dari populasi-terjangkau berdasarkan pada pelbagai alasan sesuai dengan pertanyaan penelitian. Mungkin subyek direkrut berdasar pada geografi, dari kelompok tertentu misalnya kelompok profesi, rumah sakit, masyarakat yang baru saja terkena bencana, dan lain sebagainya. Penetapan sampel harus fit

TaralanTambunan dkk. 173dilakukan dengan cara yang benar bila penelitian dilakukan tidakpada seluruh subyek dalam populasi-terjangkau (lihat Bab 5). Untukmengurangi besar sampel, periode penelitian, serta biaya, makadiperlukan seleksi terhadap sampel dengan cara memilih kelompoksubyek yang menunjukkan insidens efek yang relatif tinggi. Misalnyaj*g* menggunakan studi kohort prospektif bila ingin mengetahuihubungan antara kebiasaan merokok pasif dengan kejadian kankerpayudara. Insidens kanker payudara sangat rendah, sehingga untukmenemukan satu orang pasien kanker payudara perlu dilakukanpengamatan terhadap ribuan subyek penelitian dalam waktu lama. 3 MEvnrur KELoMPoK KoNTRoLPada studi kohort prospektif dengan kontrol internal, kelompokkontrol terbentuk J\".utu alamiatr, yaitu bagian dari kohort yangselarna follou)-up tidak terpajan faktor risiko yang dipelajari. Studikohort dengan kelompok pembanding internal ini mempunyaikeuntungart yaitu: o Kedua kelompok berasal dari populasi yang sama o Kedua kelompok dilakukan follow-up dengan prosedur yang sama Dalam praktik perbedaan antara kelompok dengan dan tanpafaktor risiko dapat merupakan faktor risiko internal (misalnya akibatkerentanan seseorang terhadap suatu penyakit) maupun faktorrisiko eksternal yaitu faktor lingkungan yang mempermudahseseorang menderita penyakit. Kadang perbedaan antara kelompokhanya terletak pada derajat pajanary misalnya antara perokok aktifdengan perokok pasif. Pada rancangan penelitian kohorf pemilihan subyek umumnyatidak memerlukan teknik matching dengan kelompok terpajaryterutama apabila jumlah subyek yang diteliti cukup besar atau bilaproporsi subyek dengan faktor risiko jauh lebih besar ketimbangkelompok kontrol. Dalam beberapa hal tertentu teknik matchingperlu dilakukaru misalnya bila peneliti ingin mengetahui besarnyapajanan secara akurat. Penelitian denganbesar sampel yang terbatas *.t

174 Studikohort atau proporsi subyek yang terpajan yang lebih kecil dibanding dengan kontrol juga membutuhkan teknik matching. Matching dapat dilakukan terhadap variabel umur, jenis kelamiry ras, keadaan lingkungan. Namun apabila confounding aariable banyak, teknik matching sulit dilakukan dan bila dipaksakan, akibatnya diperoleh beberapa subkelompok dengan jumlah subyek dalam subkelompok terlalu kecil sehingga tidak dapat diambil simpulan definitif. 4 MpTvcnENTIFIKASI VARIABEL PENELITIAN Seperti halnya dalam desain penelitian lain untuk mempelajari etiologi atau faktor risiko, faktor risiko dan efek yang dipelajari dalam studi kohortharus didefinisikan dengan jelas. Pada penelitian kohort, faktor risiko dapat berupa faktor internal, yakni faktor yang menyebabkan predisposisi atau sebagai predileksi timbulnya penyakit atau efek tertentu. Namun faktor risiko juga dapat berupa faktor risiko eksternal, yaitu faktor lingkungan yang memudahkan individu terjangkit penyakit tertentu. Penyakit atau efek yang terjadi selalu merupakan variabel dependen. Jenis variabel lain yang tidak diteliti juga harus diidentifikasi, karena mungkin merupakan variabel perancu (confounding aariables) yang harus diperhatikan untuk disingkirkan dalam desain atau dalam analisis. Meski dalam studi kohort dapat diidentifikasi beberapa faktor risiko sekaligus yakni dengan teknik statistika multivariat, namun sebaiknya jumlah faktor risiko yang dipelajari dibatasi, untuk meningkatkan potensi penelitian dalam mencari hubungan antara pajanan (faktor risiko) dengan kejadian efek. 5 MEruceuarr TTMBULNyA EFEK Kedua kelompok subyek diobservasi dalam periode tertentu. Lama waktu yang diperlukan untuk pengamatan prospektif tersebut bergantung kepada karateristik penyakit atau efek yang diteliti, yang hanya dapat ditentukan dengan pemahaman yang baik tentang patogenesis dan perjalanan alamiah penyakit. Untuk jenis penyakit keganasary misalnya timbulnya kanker hati pada subyek dengan *-*

TaralanTambunan dkk. 175HBs-Ag positif dibutuhkan pengamatan puluhan tahun. Sebaliknyahubungan antara merokok dan bayi berat lahir kecil untuk masakehamilan hanya merrrcrlukan pengamatan 9 bulan; pengamStan dalamsfudi kohort dapat hanya beberapa hari\" misalnya hubungan antaratrauma lahir derrganhiperbilirubinernia pada bayt yang baru lahir. Hambatan yang sering terjadi pada penelitian kohort adalahhilangnya subygk dari pengamatan (los,s to follow-up\, yang lebihsering terjadi pada studi yrrgmemerlukan pengamatan yang lama.Makin lama masa.pengamatan makin besar kemungkinan terjadinyaIoss to follow-up. Karenanya bila dari awal telah diketahui bahwasubyek akan pindah tempat, sebaiknya ia tidak disertakan. Kiat lainadalah mencatat alambt kantor, alamat kerabat terdekat, agar bilasubyek pindah tempat dapat ditelusur dengan cara mendatangi,menulis suraf atau dengan menghubungi lewat telepon. Pada studi kohort dengan matching, apabila satu subyek hilangdari pengamatan, maka pasangannya harus dikeluarkan pula daripenelitian. Bila persentase subyek yang hilang dari pengamatantinggi sehingga yang tersisa hanya sedikit, maka penelitian harusdianggap gagal, tidak dapat diperoleh simpulan definitif. Pada studiklinis subyek yang hilang dari pengamatan seyogyanya tidak lebihdaril}\"/o; untuk penelitian lapangan angka L5\"/\" atau 20% mungkinmasih berterima. Pendapat yang lebih moderat untuk semua desaindrop out sampai 20\"/o maslh dapat diterima. Pengamatan timbulnya efek yang diteliti dapat dilakukandengan pengamatan tunggal atau pengamatan berkala. Pada carapertama, pengamatan hanya dilakukan satu kali yaitu pada akhirmasa penelitian. Pada pengamatan berkala, subyek diamati secaraperiodik menurut interval waktu tertentu sampai akhir penelitian.Selain itu dapat pula dilaksanakan perbandingan antara kelompokterpajan dengan kelompok kontrol dengan memazukkan dimensi waktusebagai unit analisis sehingga merupakan perbandingan antara duakesintasan. Penilaian terhadap timbulnya efek harus berdasarkankriteria pada baku yang telah disusun dalam proposal. Untukmengurangi bias, idealnya orang yang menilai terjadinya efek tidakboleh mengetahui subyek dengan atau tanpa faktor risiko (tersamar,blinded); namun hal ini seringkali tidak dapat dilaksanakan. fi.*

176 Studikohort 6 MTNIcANALISIS HASILPada penelitian kohort sederhana, besaran efek yang diperolehmenggambarkan insidens kejadian pada masing-masing kelompok.Perbandingan insidens penyakit antara kelompok dengan faktorrisiko dengan kelompok tanpa faktor risiko disebut risiko relatif(relatiae risk) atau rasio risiko (risk ratio), yang dengan mudah dapatdisimak pada skema rancangan studi kohort yang tertera padaGambar 9-2. Setelah pengamatan selesai, dari kedua kelompokpenelitian akan diperoleh 4 subkelompok subyek yaitu: Sel a: subyek dengan faktor risiko, mengalami efek Sel b: subyek dengan faktor risiko, tidak mengalami efek Sel c subyek tanpa faktor risiko, mengalami efek Sel a: subyek tanpa faktor risiko, tidak mengalami efek Risiko relatif (RR) = a/(a+b):c/(c+d) Seperti halnya studi cross-sectional dan kasus-kontrol, makainterval kepercayaan risiko relatif perlu disertakan, agar hasilpenelitian dapat diinterpretasi dengan memadai. Interpretasi nilaiRR, dengan nilai interval kepercayaannya sama dengan pada studiprevalens dan kasus-kontrol. Bila diinginkan, perbedaan proporsi antara kedua kelompokdapat dilakukan analisis dengan menggunakanuji kai-kuadrat atausejenisnya, akan tetapi hal ini jarang dihitung karena perhitunganRR dianggap lebih bemilai dan lebih informatif dalam analisis hasilpenelitian. Pada uji kai-kuadrat hanya diperoleh nTlai p, yakniapakah angka kejadian efek pada kedua kelompok berbeda secarastatistika bermakna, yakni apakah hasil yang diperoleh tersebutterjadi semata-mata oleh karena faktor peluang. Di sisi lain RRmenunjukkan berapa kali insidens pada subyek dengan faktor risikolebih tinggi dibanding insidens pada subyek tanpa faktor risiko. Pengolahan data dengan memasukkan unsur waktu dapatditerapkan bila lama observasi antara satu subyek dengan subyeklainnya tidak sama. Untuk analisis statistika digunakan satuan unitanalisis subyek-waktu (analisis kesintasaru lihat Bab l2). *.t

TaralanTambunan dkk. 177 MopUIKASI RANCANGAN STUDI KoHORTDi samping studi kohort prospektif dengan pembanding internafdikenal pula beberapa jenis modifikasi rancangan penelitian kohort,antara lain penelitian kohort retrospektif (kohort historik), studikohort berganda (double cohort study), case-cohort study, dan nestedcase-control study. Pelbagai jenis modifikasi tersebut diuraikan secararingkas di bawah. '1, PnxgrmaN KoHoRT RETRosPEKTIFStudi kohort retrospektif (historical cohort) pada dasarnya samadengan studi kohort propektif. Subyek diamati dalam kurun waktutertentu terhadap faktor risiko kemudian dinilai efek yang terjadi.Bedanya pada studi kohort retrospektif faktor risiko dan efek telahterjadi pada masa yang lalu. Lihat Gambar 9-3. Faktor risiko yang terjadi pada masa yang lalu pada umumnyaberasal dari lingkungary dan penelitian dihitung sejak subyekterpajan dengan faktor risiko tersebut. Bentuk penelitian ini hanyadapat dilakukan bila data mengenai faktor risiko dan efek tercatatlengkap pada catatan medik rumah sakit atau sumber lain. Biasanyadata dicatat dan dikumpulkan untuk tujuan lain, jadi merupakandata sekunder. Analisis dapat dilakukan dengan memasukkan unsurwaktu dengan analisis subyek-bulan, subyek-tahun dan sebagainya. Contoh Dari rekam medis di suatu rumah bersalin tercatat 400 bayi yang lahir normal cukup bulan. Pada/o llow-up ru$n diperoleh sejumlah 180 bayi melakukan kontrol teratur setiap bulan sampai berusia 1 tahun. Pada data nedikfollozn-up tercatat lengkap, termasuk aspek tugrbuh-kembang dan apakah bayi minum air susu ibu eksklusif atau tidak. Dengan rekam medis yang lengkap tersebut dapat dibuat penelitian dengan kohort retrospektif untuk memperoleh hubungan antara pemberian ASI eksklusif dengan berat badan bayi pada usia 1 tahun. fit

178 Studikohort Diikuri 'prospektifn fi*for,risiko' t- Gambar 9-3. Rancangan penelitian kohort retrospektif; prinsip desain ini sama dengan studi kohort biasa, namun efek yang dinilai sudah terjadi. jadi, secara retrospektif sekelompok subyek yang terdata pada masa lampu ditelusur seolah-olah prospektif; sebagian terpajan faktor risiko sebagian tidak. Kemudian dilihat terjadinya efek yang (sudah) terjadi pada saat penelitian dilakukan. A,nalisis sama dengan kohort prospektif. Pada umumnya keunggulan pada studi kohort prospektif jugadidapatkan pada studi retrospektif ini. Bahkan dari segi biaya danwaktu, studi kohort retrospektif lebih ekonomis. Studi kohortretrospektif juga dinilai lebih unggul daripada studi kasus-kontrololeh karena kedua kelompok (kelompok studi dan kontrol) berasaldari populasi penelitian yang sama sehingga bias yang mungkinmuncul akibat pemilihan sampel lebih dapat dihindarkan, selamapencatatan yang dilakukan akurat. t 'a/.| i*

Taralqn Tambunan dkk. 179 Pada kohort retrospektif terdapat kelemahan yang sulit dihindarimisalnya dalam menentukan saat subyek terpajan faktor risiko yangditeliti. Selain itu peneliti juga tidak dapat mengontrol keadaan dankualitas pengukuran yang dilakukan oleh orang lain pada masa lalu.Memang penelitian yang semata-mata mengandalkan data sekunderdari rekam medis (data pelayanan) selalu mengandung kekuranganakibat tidak adanya standardisasi pengukuran, data kurang lengkap,atau tidak sesuai dengan yang dibutuhkan oleh peneliti.2 Sruor KoHoRT BERGAND e, (oounrE coHoRr snrDy)Pada studi kohort berganda atau studi kohort dengan kelompokpembanding ekstemal, penelitian dimulai dengan kelompok subyekdari populasi yangberbeda; yakni satu kelompok dengan faktor risikodan kelompok lain tanpa faktor risiko. Semua karakteristik studikohort dengan kelompok pembanding internal ada pada desainkohort berganda ini, dengan catatan selama subyek yang diteliti sertakontrolnya sebanding selain terdapatnya pajanan terhadap faktorrisiko. Desain kohort berganda ini lebih sering digunakan ketimbangdesain studi kohort dengan kelompok pembanding internaf karenapada umumnya lebih mudah memilih subyek pada kedua kelompok(yang terpajan dan yang tidak terpajan) ketimbang memilih subyekyang belum terpajan dan menunggu terjadinya pajanan pada sebagiansubyek tersebut. Secara skematis jenis desain penelitian ini dapat dilihatpada Gambar 9-4. Penelitian kohort berganda dapat dilaksanakan dengan caraprospektif maupun retrospektif. Meski memakai dua kelompoksubyek yang berbeda, studi kohort berganda tidak sama denganstudi kasus-kontrol. Pada studi kohort titik tolak penelitian adalahperbedaan ada atau tidaknya faktor risiko, sedangkan pada studikasus-kontrol pemilahan kelompok subyek berdasarkan pada adaatau tidaknya efek. Sebagai contoh dikemukakan penelitian Matanoski dkk. terhadaptiga kelompok profesi dokter, satu di antaranya Perhimpunan AhliRadiologi Amerika Utara. Yang diteliti ialah pengaruh radiasi sebagaifaktor risiko terhadap angka kematian pada ketiga kelompok profesi *.t

180 Studikahorttersebut. Temyata angka kematian pada kelompok profesi radiologilebih tinggi dibandingkan dengan dua kelompok profesi lainnya.Penemuan ini menyokong hipotesis bahwa radiasi merupakan faktorrisiko yang belpotensi meningkatkan mortalitas. Umumnya bentuk penelitian ini digunakan pada lapangankedokteran kerja atau kesehatan lingkungan, biasanya untukmeneliti faktor risiko yang jarang terjadi atau yang dianggapberbahaya bagi lingkungan hidup. Data yang digunakan sebagaiDiikuri 'prospeklif' :: :,.r, :-, Penelililfn '\" .di{ekukrril:,'.,. . t.,r,,:t :dii;iini: :,.t : : Gambar 9-4. Studi kohort ganda atau studi kohort dengan kontrol ekstemal. Kohort I adalah kelompok subyek dengan faktor risiko, kohort II adalah subyek tanpa risiko. Kedua kohort diikuti sampai waktu tertentu, lalu dihitung berapa yang mengalami efek. Risiko relatif dihitung dengan cara yang sama dengan studi kohort dengan kontrol intemal, yakni rasio antara proporsi kejadian pada kelompok dengan faktor risiko dengan kejadian pada kelompok tanpa risiko. Ii

TaralanTambunan dkk. 181kelompok kontrol (kontrol eksternal) berasal dari sensus ataustatistik kesehatan regional maupun nasional, sehingga biayapenelitian dapat ditekan menjadi lebih murah; hal ini merupakansalah satu keunggulan penelitian kohort berganda. Kelemahan desain ini terletak pada populasi subyek yangberbeda, yang mungkin saja mengandung satu atau lebih variabelperancu. Kelemahan lain adalah pemakaian data kelompok kontrolyang berasal dari data sensus atau statistik kesehatan yang seringtidak lengkap, pencatatan dan pengukuran tidak distandardisasi,atau datanya tidak sesuai dengan kebutuhan penelitian. 3 PnNnmeN cAsE-coHoRT DAN NEST'ED CASE-CONTROLDalam metodologi penelitian dikenal desain hibrid, yakni desainyang menggabungkan dua atau lebih desain dasar. Dua jenis desainhibrid yang popular adalah case-cohort study dan nested case-control stuily. Keduanya menggabungkan studi kohort dan studikasus-kontrol, dan pada dasarnya merupakan sfudi kasus-kontrolyang dilakukan dalam studi kohort. Data yang digunakan ialah data yang diperoleh dari studi kohort.Saat merancang studi kohort sudah diduga terdapatnya variabeltertentu sebagai faktor risiko timbulnya penyakit atau efek, namunkarena biaya pemeriksaan terhadap faktor risiko tersebut mahal,maka pemeriksaannya ditunda sampai studi kohort selesai. Jadihanya variabel dalam bahan laboratorium yang dapat disimpandengan baik dalam waktu lama yang layak dijadikan data faktorrisiko yang akan diselidiki. Setelah penelitian kohort selesai maka diperoleh data subyekdengan efek yang positif yang berasal dari kelompok yang terpajandan kelompok kontrol. Subyek dengan efek positif tersebut dijadikankasus dalam studi case-cohort. Pada case-cohort study ini pemilihankontrol dilakukan secara random pada kelompok awal kohort(sebagian di antaranya juga mengalami efek). Dengan demikianterdapat 2 kelompok subyek, yakni subyek yang mengalami efek *-t

182 Studikohort(kelompok kasus), dan sebagian subyek dari kohort awal (kelompokkontrol). Pemeriksaan adanya faktor risiko (misalnya pemeriksaanlaboratorium yang sulit atau mahal) dilakukan pada keduakelompok ini saja, dan perhitungan selanjutnya dapat dilakukanseperti pada studi kasus-kontrol biasa atau dengan teknik lain yanglebih kompleks. Desain nested case-control stuily dapat dianggap merupakanvarian studi case-cohort; bedanya hanya pada pemilihan subyekuntuk kontrol. Desain ini digunakan apabila saat terjadinya efekdiketahui. Setiap subyek yang mengalami efek dicari pasangannya(match) satu atau lebih dari sisa kohort yang tidak mengalami efekdan yang masih berada dalam pengamatan. Jadi mereka yanglossto follow-up tidak mempunyai kesempatan untuk menjadi kontrol.Seperti pada studi case-hohort, faktor risiko pada studi nested cnse-control hanya diperiksa pada kelompok kasus dan kontrol, tidakpada semua subyek pada kohort. Analisis dapat dilakukan sepertipada studi kasus-kontrol atau teknik lain yang lebih kompleks. Kelebihan kedua desain hibrid ini adalah: o jauh lebih efisien karena pengukuran faktor risiko hanya dilakukan pada subyek yang mengalami efek dan kontrol yang dipilitu jadi tidak semua subyek pada kohort diperiksa; o subyek yang mengalami efek (kasus) berasal dari populasi yang sama dengan kohort secara keseluruhan. o dapat digunakan untuk meneliti beberapa penyakit sekaligus, berbeda dengan studi kasus kontrol konvensional yang hanya dapat meneliti satu jenis penyakt. Namun baik desain case-cohort maupun nested case-control lebihterancam kesalahan pengukuran oleh karena faktor risiko barudiperiksa setelah ditemukan kasus, yang dapat memakan waktulama sehingga spesimen darah atau jaringan menjadi rusak.Kelemahan lainnya terletak pada keterbatasan penggunaannya,yaitu peneliti memilih faktor risiko dengan melakukan pemeriksaanlaboratorium yang mahal. Untuk ini harus ada sarana laboratoriumyang dapat menyimpan sejumlah besar Spesimery yang mungkindapat mengundang masalah misalnya spesimen rusak atau hilang. G.r

TaralanTambunan dkk. 183Lagi pula pengambilan spesimen yang hanya dilakukan satu kalisering belum dapat menggambarkan keadaan yang sebenarnya.Masalah perancu juga tidak selalu mudah diatasi dalam setiap studikohort; hal ini juga akan berimbas pada desain hibrid (case-cohortmaupun nested case-control) di dalamnya. Sruor KoHoRT DENGAN EFEK BERSKATA oRDrNAr ATAU NUMERIKDalam pembahasan di atas studi kohort berupaya mencari faktorrisiko, yakni apakah suatu faktor risiko tertentu berhubungandengan kejadian efek tertentu. Seperti telah dijelaskan, untukdesain tersebut maka baik faktor risiko maupun efek harus berupavariabel nominal dikotom. Namun studi kohort tidak hanya dipakai untuk mengidentifikasifaktor risiko saja; ia dapat dipakai untuk mencari hubungan antaravariabel bebas berskala nominal dengan efek yang berskala ordinalatau numerik. Dalam desain ini analisis tidak dilakukan denganmenghitung risiko relatif, tetapi dengan uji hipotesis yang sesuai.Bagian ini dapat merupakan desain yang terpisa[ namun dapatpula merupakan hasil tambahan studi kohort. Contoh Peneliti ingin mengetahui apakah pajanan debu semen berhubungan dengan peningkatan insidens bronkitis. Untuk ini ia mengamati para pelamar di sebuah perusahaan semen. Sebagian dari mereka bekerja di kantor, sebagian di pabrik. Mereka diamati selama periode tertentu, dan ditentukan berapa pekerja di kantor dan di pabrik yang menderita bronkitis; dari data ini dapat dihitung risiko relatif pajanan debu semen terhadap terjadinya bronkitis. Namun peneliti juga dapat menambahkan pertanyaan penelitian, apakah terdapat perubahan fungsi paru pemuda tersebut. Fungsi paru ini dinyatakan dalam skala numerik, misalnya FEV, dalam satuan mlidetik. Analisisnya dapat menggunakan uji t untuk kelompok independen, sepertipada uji klinis. Estimasi besar sampel pada desain ini sama dengan pada uji klinis. il.*

184 Studikohort STUoI KoHoRI DENGAN FAKTOR RISIKO MULIIPELPenelitian kohort, baik yang prospektif maupun retrospektil baikdengan kelompok internal maupun ekstemal, dapat dimanfaatkanuntuk melihat beberapa faktor risiko sekaligus terhadap terjadinyaefek. Uraian mengenai hal ini serupa dengan uraian pada studicross-sectional, termasuk jenis analisis yang paling sering digunakaryyaitu analisis regresi multipel atau model regresi logistik. KETErIHAN DAN KEKURANGAN STUDI KOHORTSeperti pada jenis desain penelitian lain, studi kohort mempunyaibeberapa keuntungan dan kekurangan atau kelemahary yang harussecara cermat dipertimbangkan oleh peneliti dalam pemilihannyauntuk menjawab pertanyaan penelitian.Kelebihan1 Studi kohort merupakan desain terbaik dalam menentukan insidens dan perjalanan penyakit atau efek yang diteliti.2 Studi kohort merupakan desain terbaik dalam menerangkan dinamika hubungan temporal antara faktor risiko dengan efek3 Studi kohort merupakan pilihan terbaik untuk kasus yang bersifat fatal dan progresif.4 Studi kohort dapat dipakai untuk meneliti beberapa efek sekaligus dari suatu faktor risiko tertentu.5 Karena pengamatan dilakukan kontinu dan longitudinal, studi kohort dianggap andal untuk meneliti berbagai masalah kesehatan.Kekurangan1 Studi kohort biasanya memerlukan waktu yang lama.2 Sarana dan biaya biasanya mahal. fit

TaralanTambunan dkk. 1853 Studi kohort seringkali rumit.4 Kurang efisien dari segi waktu dan biaya untuk meneliti kasus jarang. Terancam drop out atau terjadinya perubahan intensitas pajanan atau faktor risiko dapat mengganggu analisis hasil. Pada keadaan tertentu dapat menimbulkan masalah etika karena peneliti membiarkan subyek terkena pajanan yang dicurigai atau dianggap dapat merugikan subyek. Derrnn PUSTAKA1 Bracken MB. Perinatal epidemiology. New York: Oxford University Press;1984.2 Black C, Kaye JA, jick H. Relation of childhood gastrointestinal disor ders to autism: nested case-control study using data from the UK General Practice Research Database. BMI 2002;325:419-21.Dawson B, Trapp RG. Basic & Clinical biostatistics. Edisi ke-3. Boston: Lange Medical Books/Mc Graw- Hi11,2001. Fetcher RH, Fletcher SW, Wagner Eh. Clinical epidemilogy - the essentials. Edisi ke-3. Philadelphia: Williams & Wilkins;1996. Folsom AR, Nieto Fj, McGovern PG, Tsai Ml Malinow MR\" EckfeldtJFI, et al. Prospective Study of Coronary Heart Disease Incidence in Relation to Fasting Total Homocysteine, Related Genetic Polymorphisms, and B Vitamins The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Circulation. 1998;98:204-210. Hulley SB, Cummings S& Browner WS, Grady D, Herast N, Newman TB, penyunting. Designing clinical research-An epidemiologic approach. Edisi ke-2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. Matanoski GM, Sletser & Sartwell PE, Elliot EA. The current mortality rates of radiologists and other physician specialists: deaths from all causes and from cancer. AM ] Epidemiol 1975;101:188-98. Nguyen ND, Pongchaiyakul C, CenterJR\" EismanJA\" Nguyen TV. Abdominal fat and hip fracture risk in the elderly: The Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study. BMC Musculoskeletal Disorders. 2005, 5:1,'1, doi:10.1186/1471-2474-6-71. Pratiknya AW. Dasar-dasar metodologi penelitian kedokteran kesehatan. Jakarta: Rajawali; 1986. Zeka A, Eisen EA, Kriebel D, Gore R, Wegman DH. Riskof upper aerodigestive tract cancers in a case-cohort study of autoworkers exposed to metalworking fluids. Occup Environ Med. 2004;61:426431,. s.a

186 Studikohort f&Sl-s*#6fffi##$s eeffi Studi kohort merupokon penelition observosionol ondlitik yong biosonyo digunokon untuk menentukon pengoruh pojonon terhodop kajadian ef zk otau penyokit. Studi kohort dimuloi dengon menentukon subyek tonpo pojonon, mengamati terjodinyo pojonon don meniloi terjodinyo penyokit podo kelompok terpojon don tidak terpojon. Anolisis yong khas untuk studi kohort odoloh penentuon risiko relatif (RR) yokni perbondingon ontoro insidens penyokit podo kelompok terpojon dengon insidens poda kelompok tidok terpojon. Niloi RR horus disertoi intervol kepercayoan (IK). RR = I atou RR dengan IKyong mancokup ongko 1 menunjukkon bohwa pojonon bukon merupokon faktor risiko, niloi IK yong >1 menunjukkon bohwo pojonon benor merupakon foktor risiko, don niloi IK <1 menunjukkon bohwo pojonan merupokon foktor protektif. Dikenol beberapavorion studi kohort, termosuk studi kohort dengan kontrol eksternal, studi kohort retrospektif, don nested case-control sfudy dan case-cohort study. Kelebihon studi kohirt odoloh io dapot menentukon insidens penyokit. Kekurongonnyo, studi kohort sering memerlukan woktu lomo, mohol, don songot teroncom pada drop ouf. Mokin lomo maso pengomoton, mokin besar kemungkinon terjodinyo drop out yonq dopot mengurongi voliditos penelition. Seperli holnyo podo studi kosus-kontrol, studi kohort dapot digunokon untuk meneliti beberopa fqktor risiko. *t