Bab 03 Pulpa Gigi dan Jaringan Periradikular

3 Pulpa Gigi danJaringan Periradikular Bagian 1 EmbriologiPERKEMBANGAN LAMINA GIGI dan menebal dalam lima daerah khusus padaDAN PAP.I LA GIGI masing-masing kuadran rahang, menandai letak gigi-gigi .sulung mendafang. Epitelium skuamus Kejadian pulpa gigi dimulai sekitar minggu mulut yang berlapis-lapis menutupi suatu jaringankeenam kehidupan uterin, pada waktu permulaan penghubung embrionik yang disebut ektomesen-perkembangan gigi5 (Gmb. 3(1)-1). Perkembangan kim karena asal mulanya dari sel krista saraf. Olehgigi dimulai jika epitelium skuamus mulut yang suatu interaksi kompleks dengan epitelium, ekto-berlapis-lapis/berstrata (oral stratified squamous mesenkim ini memulai dan mengontrol perkem-epithelium), yang meliputi suatu pola berbentuk- bangan struktur gigi. Ektomesenkim di bawahsepatu kuda sebagai permulaan dari bakal prosesus daerah epitelial yang menebal yang menandai gigi-maksiler dan mandibular, mulai menebal untuk gigi sulung mendatang berkembangbiak dan mulaimembentuk lamina gigi31 (Gmb. 3(1)-2). Lapisan membentuk jaringan kapiler. untuk mendukungbasal kuboidal lamina gigi mulai bcrlipat-ganda akivitas ba ha n gizi/nutrien da ri kompleks ekto - Septum nasal Prosesur alveolar Kavitas nasal ....__....- Maksila Palatal shelf _ ___.. ....,_ _ Organ email · Lid ah Laminagigi Vestibulum _ __ -~F---- Organ email liio--i- -- - Ektorrlesenkim Prosesus alveolar - /Gmb. 3(1 )-1. Suatu embrio babi 68 mm. (Atas kebaikan Dr.Frank Weaker, San Antonio, Texas.)32

Pulpa Gigi dan Jarlngan Perlradlkular 33Ektomesenkim LaminagigiGmb. 3(1)-2. lnvaginasi lamina gigi dari epitelium skuamus yang berstrata ke dalam ektomesenkim. (Alas kebaikan Dr. FrankWeaker, San Antonio, Texas) .mesenkim-epitelium. Daerah padat ektomesenkim ini adalah papila gigi, yang mengalami histo-ini adalah papila gigi mendatang dan sesudah itu diferensiasi menjadi pulpa gigi.pulpa. Bila ektomesenkim di sekeliling papila gigi dan Daerah epitelial yang menebal melanjutkan organ email memadat dan menjadi lebih fibrus, di-berlipatganda dan berpindah tempat ke dalam ekto- sebut folikel gigi atau kantung gigi, pendahulu se-mesenkim dan membentuk suatu pembesaran kun- mentum, Iigamen periodontal, dan tulang alveolarcup (bud), yaitu organ email. Keadaan ini dianggap (Gmb. 3(1)-3). Lamina gigi melanjutkan berproli-perkembangan tingkat kuncup. . ferasi pada titik di mana lamina gigi bergabung de- ngan organ email sulung dan pada kesempatan itu Organ email melanjutkan berproliferasi (ber- menghasilkan kuncup permanen, lingual dari benihlipatganda) ke dalam ektomesenkim dengan suatu gigi sulung (Gmb. 3(1)-3).pembagian sel berirama yang tidak rata yang meng-hasilkan suatu permukaan yang cembung dan ce- Sel epitelium email dalam melanjutkan mem-kung, ciri khas perkembangan tingkat tudung (cap belah, dan dengan demikian meningkatkan ukuranstage). Permukaan cembung terdiri dari sel epitelial benih gigi. Selama pertumbuhan ini, epiteliumkuboid dan disebut epitelium email luar. Pennoka- email dalam mengadakan invaginasi lebih dalaman cekung, disebut epitelium email dalam, terdiri ke dalam organ email, dan pertemuan epiteliumdari sel epitelial memanjang dengan nuklei ber- email luar dan dalam pada pinggiran (rim) organpolarisasi yang kemudian mengalami histodeferen- email menjadi daerah nyata yang disebut lup (loop) ·siasi menjadi ameloblas. Suatu alas membran yang servikal. Invaginasi yang dalam dari epiteliumjelas memisahkan epitelium email dalam dan luar email dalam dan pertumbuhan lup servikal yang se-dari ektomesenkim. Pada daerah epitelium email bagian melingkungi papila gigi mulai memberidalam, suatu daerah bebas-sel atau aselular juga bentuk mahkota. Keadaan ini disebut perkembang-memisahkan organ email dari ektomesenkim. an tingkat lonceng (Gmb. 3(1)-3).Daerab aselular ini berisi matriks ekstraselular, dimana predentin mendatang akan ditempatkan. Di Sela ma tingkat ini, lamina gigi yang berpindahantara epitelium email dalam dan luar, sel-sel mulai ke dalam ektomesenkim mengalami kemunduran,terpisah oleh deposisi cairan lendir interselular ka- jadi kuncup sementara dan permanen dipisahkanya glikogen yang membentuk cabang rangkaian re- dari epitelium mulut, dan bagian distal lamina gigitikular yang disebut retikulum stelat. mengalami proliferasi untuk membentuk kuncup gigi molar pemrnnen yang tidak mempunyai pen- Ektomesenkim, yang sebagian tertutup oleh dahulu sulung (Gmb. 3(1)- 3).epitelium email dalam, melanjutkan kepadatan se-lulamya. Sel-selnya besar dan bulat atau polihedral Jika perkembangan mengalami kemajuan, ber-dengan sitoplasma pucat dan nuklei besar. Struktur bagai lapisan sel skuamus di antara retikulum stelat dan epitelium email dalam membentuk stratum in-

34 llmu Endodontik Dalam PraktekLaminagigi _EmailProsesus alveolar _ _ epitelium luarPapilagigi Retikulum stelatGmb. 3(1 )·3. Perkembangan tingkat lonceng. Perhatikan disintegrasi lamina gigi. (Alas kebaikan Dr. Frank Weaker, San Antonio,Texas)tcrmedium. Ltpisitn sci -sci ini tcrbitlitS pada daerah jadi scl-sel kuboidal dan meluruskan diri SCJaJarepitelium email da lam dan kelihatannya terlibat da-Jam pembcnt uka n cma iI. dcngan dasar membran epitelium email dalam dan Pada suatu rangkaian komplcks kejadian, epi- daerah aselular. Sel kuboidal ini berhenti membagitclium email dalam menggunakan pengaruh induk-tif pa-da ektomcscnkim untuk memulai dentino- dan berkembang menjadi sel-sel kolumnar dengangcnesis, dan scbagai akibat, dentinogcnesis mcm-punyai prngaruh induktif pada cpitelium email nuklei berpolarisasi jauh dari membran dasar epi-dalam untuk mcmulai amelogcnesis. Rangkaiankcjadian ini dinrnlai pada dacrah bukal ujung tonjol tclium email dalam. Pa.da tingkat ini , sel-sel terse-dan bcrlanjut pada lup scrvikal , bakal pertcmuan but disebut preodontoblas .37scmcntum-cnrn ii . ·DENTINOGENESIS Preodontoblas mengalami maturasi menjadi Pinggir papila gigi yang berbatasan tcrdiri dari odontoblas dengan menrnnjangkan diri, dengansci mcscnkimal polimorfik yang bcrkembang men- bcrsentuhan dengan odontoblas yang berbatasan melalui suatu kcnaikan dalam u~uran, dan dengan mengirim prosesus sitoplasmatik ke dalam daerah aselular. Proscsus odontoblastik ini melanjutkan memanjangkan diri dan memindahkan badan sci odontoblas ke a rah pusat papila gigi. Sela ma per- pinda han ini, serabut kolagen yang berdiameter besar dan dikenal sebagai serabut von Korff ditum- puk tegak lurus dcngan dasar membran pada mat-

Pulpa Gigi dan Jaringan Periradikular 35riks ekstraselular daerah aselular. Prosesus ini men- AMEL:OGENESISciptakan matriks organik dentin yang terbentuk-pertama atau dentin mantel. Karena lebih banyak Seiring dengan dentinogenesis, sel epiteliumfibril kolagen ditumpuk, membran dasar epitelium email dalam berhenti membelab. Sel-sel ini adalahemail dalam mulai disintegrasi. Gelembung pem- sel-sel epitelial yang memanjang yang disebut pre-bawa kristal apatit lepas dari prosesus odontoblas- ameloblas. Preameloblas berkembang menjadi seltik, dan kristal ditumpuk pada matriks organik se- epitelial kolumnar panjang dengan nuklei berpola-bagai permulaan mineralisasi. Papila gigi menjadi risasi ke arah stratum intermedium, yaitu amelob-pulpa pada saat pembentukan dentin-mantel. las. Sementa ra a me lobias berkembang, dasar mem- bran epitelium email dalam diresorpsi, dan dentin Setelah penumpukan dentin mantel, odontoblas ditumpuk untuk mengikuti kontur yang dibentukmelanjutkan berpindah ke arab pusat pulpa dan me- oleb dasar membran. Prosesus ini membentuk per-ninggalkan prosesus odontoblastik. Matriks orga- temuan dentin-email mendatang. Ameloblas mulainik atau predentin ditumpuk di sekeliling prosesus mensekresi matriks email terbadap, dan mengikutiodontoblastik. Predentin kelak mengalami kalsifi- kontur, dentin yang telab diturnpuk. Penumpukankasi/mengapur dan di samping itu membentuk tu- matriks email ·menyebabkan ameloblas berpindahbuli dentin (dentinal tubules) (Gmb. 3(1)-4). Den- ke pinggir dan membentuk projeksi berbentuktin primer ini dibentuk dalam inkremen 4 sampai 8 kerucut yang disebut prosesus Tomes pada per-µm tiap bari dan terus ditumpuk sampai akhir per- mukaannya yang mengeluarkan cairan. Perpindah-kembangan gigi.5 Dentin primer berbeda dari den- an (mrgrasi) ameloblas ke perifer (pinggir) karenatin mantel dalam hal babwa matriks semata-mata mensekresi email memperlihatkan garis bentukbermula di odontoblas; serabut kolagen lebih kecil , mahkota gigi, tetapi inerintangi sumber nutrisi darilebih tersusun padat, dan tegak lurus pada tubuli pulpa gigi. Untuk mendapatkan sumber baru nutri-dan berjalin. Mineralisasi dentin primer berasal si, epitelium email luar menjadi Iapisan sel gepengdari dentin yang sebelumnya mengalami demi- yang melipat karena kehilangan baban intraselularneralisasi. retikulum stelat. Perubahan ini membawa jaringan kapiler folikel gigi, sumber baru nutrisi, lebih dekat · Karena penumpukan inkremental dentin ber- pada ameloblas.lanjut ke arah pusat pulpa, diameter prosesus odon-toblas di pinggir berkurang. Bersama dengan pe- Penumpukan email yang rapi berlanjut sampaingurangan ukuran ini, dijumpai penumpukan den- bentuk mabkota berkembang penub. Pada waktutin pada dinding tubuli dentin yang melingkar. ini, ameloblas kehilangan prosesus Tomes, dan epi-Dentin ini, yang lebih bermineral dan lebih keras telium email luar, retikulum stelat, dan stratum in-daripada dentin primer, disebut dentin peritubular. Tubuli dentin Dentin intertubularGmb. 3(1 )-4. Mikrograf elektron skaning dari dentin, menunjukkan dentin intertubular dan tubuli pada sisi pulpa. Pembesaran 840 x.(Atas kebaikan Dr. Theodore Zislis, United States Army lnstrtute of Dental Research) .

36 llmu Endodontik Dalam Praktektermedium membentuk suatu Japisan epitelium epitel memungkinkan sel-sel mesenkimal dari foli-berstrata yang protektif di sekeliling mahkota yang kel gigi untuk menembus dentin yang baru saja di-baru terbentuk. Ini menandakan pemmlaan matu- tumpuk. Sel-sel mesenkimal ini berkembang men-rasi email atau mineralisasi Jebih tinggi dari email jadi sementoblas, yang merupakan sel-sel bulat danyang ada. Proses maturasi ini dimulai pada perte- padat yang mempunyai sitoplasma basofilik danmuan dentin-email dan ma juke arah perifer ke per- mempunyai suatu nukleus terbuka pada fase se-mukaan email. Pada waktu fase final proses matu- mentogenesis yang aktif dan suatu nukleus tertutuprasi, ameloblas bergabung dengan epitelium ber- serta sitoplasma yang berkurang pada waktu fasestrata untuk membentuk epitelium yang emailnya istirahat. Serabut kolagen yang diikuti oleh sub-berkurang, untuk menutupi dan melindungi email stansi dasar yang diuraikan oleh sementoblas di-sampai erupsi gigi. tumpuk di antara sel-sel epitelial. Kelompok sel-sel yang tertinggal dari sarung akar epitelial berpindahPERKEMBANGANAKAR tempat ke arah folikel gigi , ligamen periodontal mendatang. Kelompok sel-sel epitelial ini terdiri Pada penyelesaian mahkota, lup seivikal, yang dari sisa-sisa sel Malassez, terhenti dalam ligamendibentuk ol~h penyatuan epitelium email dalam dan periodontal dewasa dan dengan kesanggupan ber-Juar, berkembangbiak untuk membentuk sarung kembangbiak menjadi kista periradikular bila di-akar epitelial Hertwig, yang menentukan ukuran rangsang oleb inflamasi kronis. Bila beberapa pro-dan bentuk akar gigi. Ujung sarong akar cpitelial duksi matriks telab mengambil tempat, minerali-berkembang biak ke arah horizontal di antara pa- sasi sementum mulai dengan penyebaran dan pe-pila dentin dan folikel gigi; prosesus ini sebagian numpukan kristal hidroksiapatit dari dentin ke da-meliputi papila gigi dan menggambarkan foramen lam jaringan kola gen dan matriks. ·Bila dentino-atau foramina apikal. Proliferasi ini disebut dia- genesis mengalami kemajuan dalam fase inkre-fragma epitelial. Pada gigi-gigi berakar satu, dia- mental, foramen atau foramina apikal dibentukfragma epitelial mempunyai Jubang tunggal, yang oleh suatu tambahan dentin dan sementum yangmemandu pembentukan akar, saluran akar dan mengurangi ukuran Ju bang diafragma epitelial.foramen apikal. Pada gigi-gigi berakar ganda dia-fragma menonjol pa·da 2 tempat yang sebelumnya Kanai tambaban/aksesori, yang meropakantelah ditetapkan, yang saling berdekatan dan mem- sumber sirkulasi kolateral tidak efektif bagi pulpa,bentuk dua lubang; dan pada gigi-gigi berakar tiga dibentuk selama perkembangan akar. Suatu ke-penonjolan terjadi pada tiga tempat yang sebelum- rusakan pada sarong akar epitelial, suatu kegagalannya ditetapkan untukmembentuk tiga Ju bang. Pada dalam menginduksi dentinogenesis, atau adanyagigi-gigi yang berakar banyak, diafragma epitelial pembuluh darah kecil menghasilkan suatu celahmemandu pembentukan furka, akar, saluran akar, yang menyebabkan pembentukan suatu kanal tam-dan foramina apikal. bahan. Saluran/kanal tambahan, Jebih prevalen pa- da sepertiga apikal akar (Gmb. 3(1)-5).29 Kadang- Bagian vertikal sarung akar epitelial terus tum- . kadang, epitelium email dalam, yang menginduksibub pada arah apikal dan mendesak mahkota yang sel-sel papila dentin untuk membentuk odontoblastelah terbentuk sempurna ke arah rongga mulut se- selama pembentukan akar, berkembang menjadimentara memelihara diafragma epitelial pada po- ameloblas dan membentuk mutiara email padasisi mantap pada rahang. Proses ini menandai per- akar.29mulaa n eropsi gigi. Dua macam sementum diletakkan pada akar. Epitelium email dalam di bawab bakal per- Bila sementoblas ditarik kembali waktu sementumtemuan semen-email menginduksi sel-sel mesenki- diletakkan, maka akan terjadi sementum aselular.mal periferal dari papila gigi untuk berkembang Bila, sebaliknya, sementoblas tidak ditarik kembalimenjadi odontoblas. Pembentukan matriks dan mi- dan di kelilingi oleh sementum baru, jaringan yangneralisasi dentin terjadi sebagai yang baru saja terbentuk adalab sementum selular, dan sementob-diuraikan. Bila dentin terbentuk, dasar membran las yang terperangkap disebut sementosit. Semen-epitelium email dalam mengalami disintegrasi, dan tum aselular ditemukan berbatasan dengan dentin.sel epitelial kehilangan kontinuitasnya. Disintegrasi Sementum selular biasanya ditemukan pada seper-dasar membran dan hilangnya kontinuitas sel-sel tiga apikal akarmeliputi sementumaselulardanda- lam lapisan yang bergantian dengan sementum •

Pulpa Gigi dan Jarlngan Perlradlkular 37 PulpaGmb. 3(1 )·5. Kanai tambahan/aksesori pada sepertiga apikal akar. (Alas kebaikan Dr. Steve Senia; San Antonio, Texas).aselular. Sementosit menerima nutrien dari Iiga- vikal. Penumpukan terus inkremental sementummen periodontal; sementum adalah sama sekali pada sepertiga apikal mempertahankan panjangavaskular. Karena sementum ditumpuk dalam la- akar, mengerutkan foramen apikal, dan menyim-pisan-lapisansepanjang kehidupan gigi, sementosit pangkan fora men apikal dari pusat apeks.dipisah dari ligamen periodontal, sumber nutrisi-nya, dan mati, meninggalkan lakuna kosong di ~a­ PERKEMBANGAN LIGAMEN PERIODONTALlam sementum. DAN TULANG ALVEOLAR Sementum ditumpuk dalam lapisan tipis pada Ligamen periodontal dan tulang alveolar tum-pertemuan sementum-email untuk membentuk buh pada waktu yang sama seperti pertumbuhansuatu pertemuan ujung (30%), suatu pertemuan akar gigi. Karena sel mesenkimal folikel gigi yangtumpang tindih (60%), atau suatu celah di antara berbatasan dengan gigi berkembang menjadi se-sementum dan email (10%).44 Celah ini dapat me- mentoblas, sel pada periferi folikel berkembang ·nimbulkan sensitivitas servikal, atau memberi ke- menjadi osteoblas untuk membentuk kripta tulangcenderungan pada gigi akan karies servikal. (bony crypt) atau alveolus gigi, dan sel mesenkimal . pusat folikel berkembang menjadi fibroblas. Fib- Penumpukan inkremental sementum terus ber- roblas ini menumpuk fibril kolagen yang cende-lanjut sepanjang kehidupan gigi, dan meninggalkan rung miring yang berkembang menjadi ikat se-garis-garis sisa pada permukaan gigi dan menye-babkan lapisan sementum pada sepertiga apikalakar lebih tebal dibandingkan pada sepertiga ser-

38 llmu Endodontlk Dalam PraktekPleksus vaskular Pleksus retikularpapilagigi servikular dari kuncup permanenPleksus retikularservikular dari kuncupperm an enGmb. 3(1)·6. Pleksus vaskular kuncup gigi. Perhatikan pembuluh- pembuluh dari pleksus retikular bundar memasuki papila gigiuntuk membentuk pleksus vaskular pada kuncup primer. (Dari Cutright, D.: The morphogenesis of the vascular supply to thepermanent teeth. Oral Surg., 30:284, 1970}rabut. lkat serabut yang cenderung miring ini ter- pleksus subodontoblastik, dan mengerutkan pem-jerat pada tulang dan sementum waktu ditumpuk buluh pulpa menjadi suatu foramen apikal yang ke-dan dengan demikian menyebabkan kenaikan.se- cil. Pada gigi yang berakar banyak, diafragma epi-rabut ligamen periodontal. Penumpukan tulang un- telial membagi pembuluh pulpa secara acak men-tuk membentuk alveolus dan penumpukan semen- jadi foramina yang berbeda.tum untuk menutupi dentin akar memberi bentUkpada alat pelengkap, yaitu periodonsium. Permuka- Pada tingkat dini perkembangan gigi, serabutan kripta tulang secara rndiografis dikenal sebagai saraf dapat dilihat pada folikel gigi. Pada pennula-lamina dura . an dentinogenesis, beberapa serabut saraf dari foli- kel gigi berpindah ke dalam papila gigi. Baru padaSIRKULASI DAN INERVASI permulaan pembentukan akar, perkembangbiakan saraf pulpa dimulai . Sera but saraf sensori memo- Pembuluh darah pulpa berasal dari suatu plek- tong papila gigi dan pada waktu mencapai pulpasus berjaring (reticulated) oval atau bundar12 mahkota , bercabang ke arah periferi untuk mem-(Gmb. 3(1)-6). Bila berkembang penuh, pleksus ini bentuk suatu pleksus saraf. Pleksus Raschkow inimelingkari organ email dan papila gigi pada daerah terletak pada daerah subodontoblastik pulpa koro-folikel gigi. Suatu rangkaian pembuluh timbul dari nal. Sera but saraf sensori ini bennielin, untuk itupleksus in.i dan. tumbuh menjadi papila gigi. Pada terselubung dalam suatu sarung terbuat dari sel-selpermulaan dentogenesis, pembuluh yang mcnem- Schwann. Sejumlah saraf meninggalkan pleks usbus papila gigi menimbulkan suatu plcksus sub- dan me luas ke dalam lapisan odontoblastik. Be-odontoblastik vaskular, yang mcngikuti bcntuk berapa berkontak dengan odontoblas, sedang lain-dentin yang baru terbentuk. Pleksus subodontob- nya kchil;ing;m s<trung miclinny<t dan mema sukilastik ini mengalami atrofi segera setelah ketebalan predcntin dan tubuli dentin . Serabut saraf yangdentin dewasa terbentuk dan meninggalkan pem- tidak bcrmielin yang memasuk.i tubuli dentin tcr-buluh-pembuluh yang berhubungan dengan plek- letak dekat proses us odontoblastik.23sus berjaring bundar untuk membentuk pembuluh-peinbuluh pulpa. Jika gigi menjadi dewasa, pleksus Pembuluh darah memasuki papila gigi padaberjaring sirkular berkembang menjadi pleksus pe- waktu perkembangan membawa serta serabutsarafriodontal. Pembentukan akar memanjangkan pem- simpatetik, yang tidak bermielin. Serabut sarafbuluh pulpa, menyebabkan kemunculan ulang simpatetik ini bcrperan dalam vasokonstriksi pem- buluh darah.5 Bil<t foramen apikal mcnjadi dewasa dan me- ngurangi ukuran lubangnya , serabut saraf bermie-

Pulpa Gigi dan Jarlngan Perlradlkula 1 39lin membentuk ikatan yang terletak di pusat pulpa tak dengan antagonisnya. Penyelesaian foran1enbersama dengan pembuluh darah. Pembentukan apikal menandai akhir perkembangan pulpa danforamen apikal diselesaikan selama tingkat akhir permulaan pembentukan dentin sekunder oleherupsi gigi di dalam rongga mulut, bi la gigi berkon- pulpa ~44

Bagian 2Pulpa Normal Pulpa gigi terdiri darijaringan penghubungvas- toplasmiknya (Gmb. 3(2)-2). Badan sel odonto-kular yang terdapat di dalam dinding dentin yang blastik membentuk daerab odontoblastik, sedang-.keras. Meskipun sama dengan jaringan penghu- kan prosesus odontoblastik berlokasi di dalambung lainnya di dalam badan manusia, jaringan ini matriks predentin dan tubuli dentin, meluas kekhusus, karena fungsi dan lingkunga nnya. da'lam dentin. Pada daerab odontoblastik ini, saraf kapiler dan saraf sensori tidak bermielin ditemukan Perluasan dentin untuk membentuk gigi dan di sekeliling badan sel odontoblastik.melindungi terbadap efek rangsangan noksius (ber-bahaya) serta memperbaikinya adalah fungsi utama Fungsi utama odontoblas selama bidup pulpapulpa. Sangat berbubungan dengan fungsi formatif adalab memproduksi dan mendeP.osisi dentin. Ka-dan protektif ini adalab suatu fungsi nutritif yang rena hubungan penting dan dekat antara odontoblasmenyangkut pertabanan vitalitas semua elemen dan dentin, kedua struktur ini dibiearakan bersama.selular. Selain itu, suatu fungsi sensori memung-kinkan persepsi rangsangan. Pada potongan histologik, odontoblas kelihatan berderet dalam suatu susunan memagari pada peri- Perluasan dentin me~ciptakan suatu lingkungan feri pulpa. Badan sel odontoblas mempunyai kom-kbusus bagi pulpa. Ruang pulpa menjadi terbata s pleks pertemuan, misalnya pertemuan celab, yangoleb pembentukan dentin sampai pada suatu vo- mempersatukan sel-sel dan memungkinkan suatulume rata-rata 0,024 ml pada gigi pennanen orangdewasa .5 Volume ini secara terus-menerus ber- pertukaran metabolit.44 Jemba ~ n sitoplasmik irii dikurang baik oleb penumpukan dentin sekunder se-lama hidup pulpa, maupun oleh penumpukan den- antara odontoblas dapat menjelaskan formasi me-tin reparatif sebagai respon terhadap rangsang nok.- magari dan tindakan serempak sel-sel ini. Badan-sius. Penutupan pulpa dalam dentin menciptakan badan sel ini berbeda dari pulpa mabkota sampaisuatu lingkungan yang hanya memberikan sejum- pulpa apikal dalam ukuran, bentuk dan susunan.lab kecil penggunaan interselular eksudat pada Pada pulpa koronal, odontoblasnya tinggi, sel-selwaktu reaksi peradangan. Ketidakmampuan pulpa kolumnar dengan nukleus berpolarisasi ke arab pu-ini untuk mengembang menciptakan tekanan yang sat pulpa. Bentuknya berubab berangsur-angsurluar biasa tinggi pada daerab inflamasi, dengan menjadi sel-sel gepeng pada sepertiga apikal , dangangguan aliran darah yang disebabkan karena susunannya berubah dari lapisan enam-menjadi-kolapsnya vena pulpa, mungkin men;gakibatkan delapan-sel pada tanduk pulpa dan menjadi lapisananoksia dan nekrosis yang terlokalisasi. satu-sel pada pulpa apikal. Pembatasan anatomik penempatan dentin pada Susunan odontoblas mahkota (koronal) yangpulpa membuat pulpa suatu organ peredaran ter- berdesakan disebabkan karena reduksi kamar pulpaminal, dengan pintu masuk dan keluar terbatas: fo- yang cepat oleh deposisi dentin, yang memadatkanramina apikal dan aksesori. Ciri ini membatasi sup- sel-sel yang ada menjadi suatu lapisan berstrata.lai vaskular dan drainase pulpa dan dengan demi- Keadaan odontoblas yang berdesakan ini meng-kian membatasi peredaran kolateral. hasilkan lebih banyak sel tiap kesatuan daerah dan karenanya, lebih banyak tubuli dentin (45.000/ Dimulai dari periferi, pulpa dibagi dalamdaerah odontoblastik, yang mengelilingi periferi mm2) pada sisi ~ulpa dibandingkan pada sisi emailpulpa, daerah bebas-sel, daerah kaya-sel dandaerabsentral (Gmb. 3(2)-1). (20.000/mm2) .1 Sebagai basil fenomena ini, kon- figurasi tubuli dentin pada daerah ini berbentuk \"S\"DAERAH ODONTOBLASTIK (Gmb. 3(2)-3). Reduksi odontoblas tiap daerah kesatuari menghasilkan lebih sedikit tubuli dan ber- Sebagai yang telah dibicarakan sebelumnya, akibat suatu jalan yang lebih lurus, sebagai yangodontoblas terdiri dari badan sel dan prosesus si- terlihat pada sepertiga servikal akar atau di bawah tepi insisal atau tonjol. Reduksi jumlah sel ber- lanjut dan, sebagai akibat reduksi jumlah tubuli dentin menghasilkan dentin yang ditemukan se- · cara khusus pada sepertiga apikal. Adanya tubuli40

Pulpa Gigi dan Jaringan Periradikular 41 -Dentin -Predentin - Daerah odontoblas - Daerah bebas-sel - Daerah kaya-sel _ Daerah pusatGmb. 3(2)-1. Pulpa normal. _ Daerah odontoblastik Nukleus odontoblastik Dentin _ _ __ Predentin Tubuli dentinGmb. 3(2)-2. Odontoblas dan prosesusnya.

42 llmu Endodontlk Dalam Praktek -Hubungan ujung dengan ujungB Tubuii . dentin } bentuk\"S\" Sementum - --aselularc AB Gmb. 3(2)·3. A, Potongan asah gigi insisivus sentral. Perhatikan posisi aneh foramen dan ketebalan sementum pada sepertiga·apikal, bila dibandingkan dengan sepertiga servikal. B, Pembesaran lebih tinggi sepertiga servikal.berbentuk \"S\" merupakan suatu perhatian dalam yang terdiri dari proteoglikan, fosfoprotei~ proteinpraktek klinis endodontik. Prosedur operatif pada plasma, glikoprotein, dan fibril kolagen.3 Garamdaerah dengan tubuli semacam itu menghasilkan kalsium dan fosforus ditumpuk ke dalam matriksperubahrn peradangan pada lapisan odontoblastik ini untuk memproduksi struktur yang berminerali-lebih ke apikal daripada yang diperkirakan. Peng- sasi yang dikenal sebagai dentin. Pola kalsifikasi diisian endodontik pada gigi anterior harus diletak- sekeliling prosesus odontoblastik membentuk tu-kan 2 sampai 3 mm di bawah tepi bebas gingiva , buli dentin, dan dentin di antara tubuli ini disebutuntuk mencegah hilangnya translusensi pada seper- dentin intertubular (Gmb. 3(2)-5).tiga gingival mahkota. Prosesus OdontoblastikLapisan Predentin Perluasan prosesus odontoblastik pada dentin Dentinogenesis meliputi produksi, deposisi, belum ditentukan. Selama tingkat dini perkem-dan kalsifikasi matriks. Matriks ini adalah lapisan bangan, prosesus tersebut meluas ke dalam selurubpredentin yang ditumpuk di sekeliling prosesus ketebalan ·dentin. Studi pada gigi-gigi anak remajaodontoblastik dan ditemukan di antara dentin yang memberikan informasi yang bertentangan menge-mengapur dan daerah odontoblastik (libat Gmb. nai Iuas prosesus. Beberapa studi menyatakan bab-3(2)-2). Lapisan predentin ini, terurai oleh odon- wa prosesus ini meluas ke dalam sepertiga ke-toblas, adalah suatu kompleks karbohidrat protein dalaman dentin (0,7 mm),7 sedang yang lain me-

Pulpa Gigi dan Jaringan Periradikular 43Lapisan granularTomes Sementum aselular Sementum --selular cGmb. 3(2)·3.(Lanjutan) C, Pembesaran lebih tinggi sepertiga apikal.nyatakan bahwa prosesus meluas melalui ketebalan neonatal. Pada beberapa daerah, pada dentindentin dan mencapai pertemuan dentin-email dewasa, matriksnya tidak mengapur atau hipokal -(Gmb. 3(2)-4)1•26 Ruang di sekeliling prosesus sifikasi. Daerah ini disebut dentin interglobular.odontoblastik, ruang periodontoblastik, dan ruang Dapat juga dilihat ruang-ruang pada dentin akarperiferal dari ujung prosesus odontoblastik terisi dekat dengan pertemuan sementum- dentin, yaitudengan cairan ekstraselular. Cairan ini berasal dari lapisan granular Tomes (Iibat Gmb. 3(2)-3). Garis-transudat kapiler dan memainkan peran penting garis inkremental mewakili periode istirabat padadalam transmisi sensori. Saraf.tidak bermielin un- dentinogenesis, sedangkan dentin interglobular dantuk persepsi sensori juga ditemukan pada ujung lapisan granular Tomes mungkin menggambarkanpulpa ruangperiodontoblastik tubuli deniin. suatu kerusakan pada pembentukan matriks.Garis-garis lnkremental Tubuli Dentin Selama dentinogenesis, dijumpai periode ak- Tubuli dentin meluas dari perbatasan predentintivitas dan periode istirahat. Periode-periode ini ke pertemuan dentin-email dan dentin-sementum.dibatasi oleh adanya garis-garis, yang disebut Bentuknya seperti kerucut/konis, dengan diametergaris-garis inkremental. Garis-garis ini menonjol rata-rata 2,5 µm pada dinding pulpa dan diameterpada waktu sakit, karena defisiensi nutrisi, dan rata-rata 0,9 µm pada pertemuan dentin-email atau .pada waktu lahir. Garis inkremental yang menonjol dentin-sementum, karena deposisi dentin peritubu-yang terjadi pada waktu kelahiran disebut garis Iar (Gmb. 3(2)-5).15 Bila tubuli dentin mencapai

44 llmu Endodontik Dalam PraktekGmb. 3(2)-4. Mikrograf elektron tubuli dentin dengan prosesus odontoblastik pada sisi pulpa dentin (A, pembesaran x 5000) .Perhatikan hubungan antara tubuli dentin (B, pembesaran x 5000) . Tubuli dentin kosong adalah 200 µm dari pertemuan sementum-dentin (C, pembesaran x 4000) . (Alas kebaikan Dr. R. White, San Antonio, Texas) .pertemuan dentin-email, akan bercabang dan me- bilitas dentii1 dan dapat digunakan sebagai meka-naikkan rasio tiap daerah kesatuan melebihi se- nisme pelindung-pulpa. Rangsangan ringan yangpertiga tengah dentin (Gmb. 3(2)-6). Percabangan berlangsung s.ebcntar dapat mempercepat produksitubuli dentin te.rjadi pada waktu permulaan denti- dentin peritubular, dapat menghasilkan sklerosis dinogenesis. Tiap preodontoblas mengirim berbagai bagian perifer, jadi dapat mengurangi permeabi-prosesus sitoplasmik ke dalam daerah aselular dan litas dentin dan menaikkan perlindungan pulpa .45dengan demikian menghasilkan bcrbagai tubulidentin mendatang. Jika odontoblas yang tclah dc- Oleh dentinogenesis, odontoblas terlibat cialamwasa penuh pindah ke a rah pulpa, proses us bcrsatu . pembentukan gigi dan perlindungan pulpa dariuntuk membentuk suatu tubulus dentin tunggal de-ngan percabangan akhir pada pertcmuan dcntin- rangsangan yang membahayakan. Untuk meme-email. Percabangan ini dapat menjelaskan sensiti- nuhi fungsi formatif dan protektif pulpa, odontob-vitas ekstrem pertemuan dentin-email. las menumpuk dentin primer, sekunder dan repa- ratif. Karena dentin peritubular mempunyai matriksorganik dengan serabut kolagen lebih sedikit dari- Dentin Primerpada dentin intertubular, dentin peritubular lebihbermineral dan lebih keras. Bila pulpa bcrtambah Dentin primer disusun sebelum erupsi gigi dantua, deposisi dentin peritubular yang terus-menerus dibagi ke dalam dentin mantel dan dentin sirkum-dapat melenyapkan tubuli dentin di sebelah perifer. pulpal (Gmb. 3(2)-7).44 Dentin mantel , lapisan per-Pelenyapan tubuli ini menghasilkan pembentukan tama dentin yang mengapur, ditumpuk pada email,dentin sklerotik, yang kelihatan sepcrti kaca di ba- dan merupakan sisi dentin pada pertemuan dentin-wah pancaran sinar. Sklerosis mengurangi permca- cmail. Dentin sirkumpulpal adalah dentin yang di-

Pulpa Gigi dan Jaringan Periradikular 45bentuk setelah lapisan dentin mantel. Dentin pri- pa terfalu atrofik. Karena dentin reparatif mem-mer memenuhi fungsi formatif pertama pulpa. punyai lebih sedikit tubuli, meskipun kurang ber- mineral, akan merintangi masuknya produk yangDentin Sekunder membahayakan ke dalam pulpa. Bila karies ber- kembang dan bila lebih banyak odontoblas terkena Dentin sekunder disusun setelah erupsi gigi injuri yang tidak dapat diperbaiki, lapisan dentin(Gmb. 3(2)-7).44 Dapat dibedakan dari dentin - reparatif menjadi lebih atubular dan dapat mem-primer karena tubuli membengkok tajam dan punyai inklusi (inclusion) sel, yaitu odontoblasmenghasilkan suatu garis demarkasi, menurut yang terjebak. Inklusi selular tidak umum pada gigiProvenza.36 Dentin sekunder ditumpuk secara manusia. Pada penghilangan karies, sel mesenkimtidak rata pada d!;!ntin primer dengan suatu ke- daerah kaya-sel berkembang menjadi odontoblascepatan rendah dan mempunyai pola inkremental untuk mengganti yang mengalami nekrosis. Odon-dan struktur tubular kurang teratur dibandingkan toblas yang baru terbentuk ini dapat menghasilkandengan dentin primer. Misalnya, dentin sekunder dentin yang teratur atau suatu dentin amorfus, pe-ditumpuk dalam kuantitas lebih besar pada dasar ngapurannya jelek dan permeabel. Daerah demar-dan atap ruang pulpa daripada pada dinding pul- kasi antara dentin sekunder dan dentin reparatifpa.23 Deposisi yang tidak rata ini menerangkan disebut garis kalsiotraumatik (Gmb. 3(2)-7).pola reduksi kamar pulpa dan tanduk pulpa kalaugigi menua. Deposisi dentin sekunder ini melin- DAERAH BEBAS·SELdungi pulpa. Daerah bebas-sel a~u daerah Weil, adalahDentin Reparatif daerah pulpa yang relatif aselular terletak sebelah sentral dari daerah odontoblas-(lihat Gmb. 3(2)-1). Dentin reparatif, juga dikenal sebagai dentin Daerah ini, meskipun disebut bebas-sel, berisi be-iregular atau dentin tersier, disusun oleh pulpa se- berapa fibroblas, sel mesenkimal dan makrofag.bagai suatu -respon protektif terhadap rangsangan Fibroblas terlibat dalam produksi dan pemelihara-yang membahayakan (Gmb. 3(2)-7). 44 Rangsang- an serabut retikular .yang ditemukan pada daerahan ini dapat diakibatkan karies, prosedur operatif, ini. Jika odontoblas dihancurkan oleh rangsanganbahan restoratif, abrasi, erosi, atau trauma. Dentin noksius, sel mesenkimal dan fibroblas berkembangreparatif ditumpuk pada daerah yang dipengaruhi menjadi odontoblas baru. Makrofag dijumpai un- tuk fagositosis debris.°pada kecepatan yang meningkat dengan rata-rata Unsur pokok daerah ini adalah pleksus kapiler,1,5 µm tiap hari.4 Kecepatan, kualitas dan kuan- pleksus saraf Raschkow dan substansi dasar. Plek-titas dentin reparatif yang ditumpuk tergantung dari sus kapiler terlibat dalam nutrisi odontoblas dankeparahan dan lamanya injuri pada odontoblas dan sel-sel daerah dan hanya mencolok pada waktubiasanya dihasilkan oleh odontoblas \"pengganti\". periode dentinogenesis dan inflamasi. Pleksus saraf Raschkow yang tidak bermielin terlibat dalani sen- Jika suatu rangsangan ringan dikenakan pada sori neural pulpa dan hanya dapat dilihat bila di-odontoblas untuk periode waktu yang panjang, warnai dengan warna perak khusus. Substansi da-,seperti abrasi, dentin reparatif mungkin ditumpuk sar terlibat dalam pertukaran metabolik sel-sel danpada suatu kecepatan lebih lambat. Jaringan ini membatasi penyebaran infeksi karena konsistensi-ditandai oleh tubuli yang agak tidak teratur: Se- nya. Daerah Weil lebih mencolok pada pulpa mah-baliknya, suatu lesi karies yang agresif atau suatu kota, tetapi selama periode dentinogenesis dapatrangsangan mendadak lain akan merangsang pro- absen.duksi dentin reparatif dengan tubuli yang lebihsedikit dan lebih tidak teratur. Bila odontoblas DAERAH KAYA·SELterkena injuri yang tidak dapat diperbaiki, odon-toblas yang hancur akan meninggalkan tubuli ko- Daerah kaya-sel terletak sentral dari daerahsong, yang disebut dea.d tracts, yang memungkin- bebas-sel (lihat Gmb. 3(2)-1). Komponen pokok-kan bakteri dan produk yang membahayakan ma-suk ke dalam pulpa. Dentin reparatif ditumpuk pa-da dinding pulpa suatu dea.d tract kecuali kalau pul-

46 llmu Endodontik Dalam Praktek Dentin · intertubular --=~Dentinperitubular BGmb. 3(2)·5. Mikrograf elektron skaning dari dentin, menunjukkan potongan longitudinal suatu tubulus dan dentin intertubular sertaperitubular. (A,pembesaran x 101O;8, pembesaran x4400) (Alas kebaikan Dr.Theodore Zislis, United States Army Institute of DentalResearch) . · Tubulus dentinGmb. 3(2)·6. Mikrograf elektron skaning suatu percabangan tubulus dentin dekat pertemuan dentin-email. Pembesaran x 1800(Alas kebaikan Dr. Theodore Zislis ,United States Army lnstrtute ofDental Research .)

Pulpa Gigi dan Jaringan Periradikular 47Garis -;::::::;- Dentin reparatifkalsiotraumatikDentinsekunder - - --PulpaGmb. 3 (2)·7. Gigi insisivus sentral rahang alas seorang laki-laki umur 48 th, menunjukkan dentin primer, sekunder dan repararn(Alas kebaikan Dr. B.Orban).nya adalah substansi dasar, fibroblas dengan pro- droitin, sulfat dermatan, dan sulfat heparin.38 Sub-duknya serabut kolagen, sel mesenkimal yang tidak stansi dasar digunakan sebagai suatu mediumberkembang dan makrofag. transpor untuk metabolit dan produk pembuangan sel dan sebagai suatu rintangan terhadap penyebar-Substansi Casar an bakteri. Umur dan penyakit dapat mengubah komposisi dan fungsi substarisi dasar. Substansi dasar unsur pokok pulpa, adalahbagian matriks yang mengelilfogi dan menyokong Fibroblaselemen selular dan vasklilar pulpa. Merupakansuatu substansi gelatinus disusun oleh proteogli- Fibroblas adalah sel predominan pulpa. Dapatkan, glikoprotein, dan air. Proteoglikan atau muko- berasal dari sel mesenkimal pulpa yang tidakpolisakarida adalah asam hialuronik, sulfat kon- berkembang atau dari bagian fibroblas yang ada. Fibroblas berbentuk stelat, dengan nuklei ovoid

48 llmu Endodontik Dalam Praktekdan prosesus sitoplasmik. Bila bertambah tua, men- tap mempunyai ciri pluripotensial dan dapat ber-jadi lebih bulat, dengan nuklei bulat dan prosesus kembang menjadi fibroblas, odontoblas, makrofagsitoplasmik pendek. Perubahan bentuk disebabkan atau osteoklas. Sel-sel tersebut menyerupai fibrob-oleh pengurangan aktivitas sel karena bertambah las karena bentuknya yang stelat, dengan nukleustua. besar dan sitoplasma sedikit. Kalau ada, sel-sel ini biasanya berlokasi di sekitar pembuluh darah pada Fungsi fibroblas adalah pembuatan substansi daerah kaya-sel dan sukar dikenali.dasar dan serabut kQlagen, yang merupakan mat-riks pulpa. Fibroblas juga terlibat dalam degradasi Makrofag, Limfosit, dan Sel Plasmakolagen dan deposisi jaringan yang mengapur.Dapat membuat dentikel dan dapat berkembang Makrofag ditemukan di daerah kaya-sel, ter-untuk menggantikan odontoblas mati, dengan ke- utama dekat pembuluh darah. Sel-sel ini adalahsanggupan untuk membentuk dentin reparatif. monosit darah yang berpindah ke dalam jaringanMeskipun fibroblas dijumpai pada daerah bebas- pulpa. Fungsinya adalah untuk fagositosis debrissel dan kaya-sel pulpa, tetapi terpusat pada daerah nekrotik dan benda asing.kaya-sel, terutama pada bagian koronal. Limfosit dan sel plasma, bila terdapat pada pul- Di dalam pulpa terdapat dua macam seraGut: pa normal, ditemukan pada daerah subodontoblas-serabut elastik ditemukan pada dinding arteriola tik koronal. Fungsi sel ini pada pulpa normal mung-dan serabut kolagenus ditemukan pada badan pul- kin sebagai penjagaan imun.pa. Serabut kolagenus dikeluarkan oleh fibroblas,untuk membentuk jaringan retikular untuk me- DAERAH SENTRALnopang badan pulpa, dan oleh odontoblas sebagaibagian matriks dentin. Daerah sentral atau pulpa yang sebenarnya ber- isi pembuluh darah dan saraf yang tertanam di da- Bila dilihat melalui mikroskop elektron, serabut lam matriks pulpa bersama-sama dengan fibroblaskolagen pulpa mempun5ai periodisitas 640-A ciri (lihat Gmb. 3(2)-1). Dari lokasi sentralnya, pembu-cross-banding kolagen. Pada pulpa muda, serabut luh darah dan saraf menginm cabang-cabang ke pe-kolagennya kecil dan dijumpai dalam pola menye- riferi pulpa (Gmb. 3(2)-8 sampai 3(2)-10).bar seluruh pulpa. Serabut ini mempunyai afinitasterhadap zat warna perak (argirofilik) karena suatu Ikat/bundel neurovaskular memasuki pulpa me-komponen karbohidrat.29 Pada pulpa yang lebih lalui foramina. apikal. Terdiri dari satu atau duatua, serabut kolagen ditemukan dalam ikatan besar, arteriola dengan serabut saraf simpatetiknya danbiasanya terpusat pada daerah sentral. Serabut yang saraf sensorinya yang bermielin dan tidak bermie-lebih tua ini kehilangan sifat argirofiliknya. lin memasuki pulpa, dan dua atau tiga venula dan pembuluh limfatik meninggalkan pulpa. Pada be- Bila dibandingkan dengan sepertiga koronal, berapa gigi, foramina aksesori mungkin digunakanbagian sepertiga apikal mengandung lebih banyak sebagai pintu masuk dan keluar hanya untuk pem-serabut kolagen, oleh karenanya lebih fibrus, dan buluh darah.mempunyai warna agak putih. Ciri fibrus sepertigaapikal ini melindungi ikatan neurovaskular dari in- SIRKULASIjuri dan secara klinis signifikan, karena memudah-kan pengambilan pulpa pada waktu pulpektomi. Sirkulasi aferen pulpa terdiri dari pemasukanKarena reduksi ruang pulpa melalui deposisi dentin arteriola ke dalam foramen apikal. Bila pembuluh-sekunder yang terns menerus dan karena pening- pembuluh ini melewati pusat pulpa, akan berca-katan deposisi kolagen, pulpa menjadi lebih fibrus bang menjadi arteriola terminal, metarteriola, pre-dengan bertambahnya umur. Secara bersamaan, kapiler dan akhirnya kapiler. Kapiler berakhir padadapat dilihat pengurangan elemen selular dan suatu daerah miskin-sel dan membentuk suatu pleksusreduksi dalam kesanggupan reparatif pulpa. kaya subodontoblastik (Gmb. 3(2)-9 dan 3(2H 1)Sel Mesenkimal yang tidak Berkembang Se! mesenkimal yang tidak berkembang berasaldari sel mesenkimal papila gigi. Karena fungsinyadalam perbaikan dan regenerasi, sel-sel tersebut te-

Pulpa Gigi dan Jaringan Periradikular 49Pleksus ini mungkin mengirim lup kapiler yang Gmb. 3(2)-8. Pembuluh darah pulpa yang berlokasi di pusat.lewat antara odontoblas.42 dengan suatu lapisan glikoprotein di dalam lumen, Sirkulasi eferen terdiri dari venula pasca-kapi- dengan suatu dasar membran pada periferi (Gmb.ler dan venula penampungan (collecting venules) 3(2)-11). Dinding kapiler rata-rata setebal 0,5 µmyang kemudian menjadi dua atau tiga venula yang dan berguna sebagai suatu membran ~ermeabel keluar melalui foramina apikal dan mengalir ke da- yang memungkinkan pertukaran cairan. 8 Meski-lam pembuluh pada ligamen periodontal.42- Pem- pun tidak biasa, fenestrasi interselular atau pori-buIuh I1.mfatI'k meng1'kut1. poIa yang sama m. 1. 29'38 porijuga ditemukan pada dinding kapiler. Pori-pori(lihat Gmb. 3(2)-9). ini, yang ditutup dengan suatu diafragma membran plasma, digunakan untuk pengiriman cepat cairan Fungsi pembuluh darah adalah untuk meng- dan nutrien. Nutrien yang dapat dilarutkan air da-angkut bahan gizi, cairan, dan oksigen ke jaringan lam plasma merembes melalui dinding kapiler keuntuk mengambil pembuangan metabolik dari dalam jaringan pulpa bila tekanan intravaskularjaringan dengan mempertahankan suatu aliran da- pada kapiler arterial lebih tinggi daripada tekananrah yang memadai melalui kapiler. Perubahan me- osmotik jaringan pulpal. Absorpsi pembuangan-tabolik ini terjadi pada bed (suatu struktur pen- metabolik dari jaringan pulpal ke dalam venula ka-dukung .atau jaringan) kapiler. Pertukaran bahan piler dan pembuluh limfatik terjadi bila tekanangizi/nutrien dan pembuangan metabolik ini di- osmotik jaringan lebih tinggi daripada tekanan in-selesaikan oleh serangkaian mekanisme. Saraf sim- travaskular venula pasca-kapiler dan pembuluhpatetik yang mengiringi pembuluh darah arterial limfatik. Absorpsi pembuangan metabolik danmampu mangerutkan otot halus pada lapisan te- cairan mencegah akumulasinya pada jaringan pu!-ngah arteriola, serabut otot halus yang melingkaribagian dinding metarteriola, dan sfinkter otot pre-kapiler. Kontraksi dan relaksasi otot halus meng-atur ukuran lumen pembuluh dan dengan demikianmengontrol aliran darah ke jaringan. Pengurangandiameter pembuluh, atau vasokonstriksi, dan pe-nambahan diameter pembuluh, atau vasodilasi,menjelaskan keulungan bed kapiler (capillary bed)selama periode aktivitas metabolik tinggi sepertimisalnya dentinogenesis atau inflamasi dan hampirhilangnya seluruh bed kapiler selama periode in-aktivitas metabolik. Vasokonstriksi dan vasodilasidapat ditengahi oleh agensia humoral. Epinephrinediuraikan oleh medula adrenal, mengerutkan otothalus pembuluh darah. Acetylcholine yang dilepas-kan oleh saraf simpatetik melebarkan pembuluhdarah. 21 Mekanisme lain menambah atau mengurangialiran darah ke bed kapiler. Ini adalah hubunganlangsung antara arteriola dan venula yang disebutsuatu anastomosis arteriovenus atau shunt. Anasto-mosis ini dapat mengurangi aliran'Ciarah ke kapilerdengan membelokkannya dari arteriola ke venulajadi menghindari bed kapiler. Mekanisme ini dapatmengurangi atau menghentikan aliran -darah kesuatu daerah injuri dan dapat mencegah perdarahandan trombosis.21 Pengiriman bahan gizi dan pembuangan meta-bolik melalui dinding kapiler diatur oleh hukumhidrostatik dan osmosis. Dinding kapiler terdiridari suatu lapisan tunggal sel endotelial, tertutup

50 llmu Endodontik Dalam Praktek --Venula ---Kapiler ---Pleksus subodontoblastik ___ ArteriolaGmb. 3(2)-9. Mikrograf elektron skaning suatu korosi cetakan resin vaskulatur pulpa anjing. Perhatikan letak sentral venula danarteriola, percabangan lateral arteriola menjadi kapiler untuk membentuk pleksus subodontoblastik, dan hubungan bulat yangterus-menerus antara kapiler dan venula pasca-kapiler (Dari Takahashi, K., Kishi, Y., dan Kim, S.: Ascanning electron microscopestudy of the blood vessels of dog pulp using corrosion resin casts.J. Endodont., 8:131 , 1982.)pal dan juga menghalangi kenaikan tekanan pada Cairan lnterstisialjaringan pulpai. 17 Cairan interstisial meliputi seluruh jaringan Pada daerah injuri pulpa, permeabilitas dinding pulpal dan mengisi tubuli dentin pada perluasannyakapiler memungkinkan rembesan protein darah ke ke distal dan di sekeliling prosesus odontoblastik.dalam jaringan pulpal dan menaikkan tekanan os- Cairan interstisial yang mengisi tubuli dentin di-motik jaringan daerah. Kenaikan tekanan osmotik sebut cairan dentin. Seperti yang baru saja diurai-ini menarik lebih banyak cairan ke daerah; hasil- · kan, penempatan pulpa pada dentin mengakibatkannya adalah stagnasi cairan yang dikenal sebagai lingkungan yang terbatas dan hanya memungkin-edema. 17 kan jumlah kecil cairan interstisial. Adanya cairan ini dalam kavitas pulpa menghasilkan suatu tekan-Sistem Limfatik an rata-rata interpulpal sekitar 10 mmHg. Disebab- kan karena wadahnya kaku, kenaikan sedikit te- Pembuluh limfatik dijumpai di dalam ·pulpa kanan interpulpal sampai 13 mmHg pada waktu(Gmb. 3(2)-12). Struktur endotelialnya yang halus perubahan yang berakibat radang, menyebabkanmembuat pembuluh tersebut sukar untuk dilihat. perubahan reversibel dalam pulpa, tetapi kenaikanFungsi pembuluh limfatik ini adalah menghilang- sampai 35 mmHg mengakibatkan perubahan ire-kan cairan celah dan produk pembuangan metabo- versibel. Melihat susunan struktural matriks, yanglik, untuk mempertahankan tekanan jaringan intra- mempunyai substansi dasar yang diperkuat oleh se-pulpal pada tingkat yang normal. Pembuluh limfa- rabut kolagen, pulpa kelihatannya mampu mem-tik ini mengikuti jalan venula ke arah foramen api- batasi daerah dengan tekanan interpulpal yang me-kal.29,30 ningkat selama periode inflamasi.

Pulpa Gigi dan Jarlngan Perlradlkular 51Gmb. 3(2)-10. Saraf pulpa yang terletak di sebelah sentral. bermielin dan mempunyai diameter 0,3 sampai 1,2 µm dan suatu kecepatan konduksi 0,4 sampai 2lnervasi m/sek.48 Konduksi serabut-serabut ini, yang dia- meternya lebih kecil daripada diameter serabut A- Mekanisme sensori pulpa tersusun dari sistem delta, adalah lambat. Serabut-serabut ini mungkinaferen sensori dan sistem eferen otonomik. Sistem didistribusi di seluruh jaringan pulpa, oleh karenaaferen menyalurkan impuls yang dirasakan oleh itu, serabut-serabut tersebut menyalurkan rasa sakitpulpa dari berbagai rangsangan pada korteks. otak, berdenyut dan rasa sakit yang tidak tajam yang adayang diinterpretasikan sebagai rasa sakit tanpa hubungannya dengan kerusakanjaringan pulpa.48memperhatikan rangsangannya. Sistem eferenmenyalurkan impuls dari sistem sentral ke otot Serabnt A-delta bermielin dan inempunyai dia-halus pembuluh arterial untuk mengatur volume meter 2 sampai 5 µm dan suatu kecepatan konduksidan kecepatan aliran darah. Dengan mengatur sebesar 6 sampai 30 m/sek.48 Serabut A-delta yangsirkulasi darah ~e pulpa, sistem eferen mengatur berdiameter lebih besar daripada serabut C, me-tekanan darah interpulpal dan barangkali pemben- nyalurkan impuls pada kecepatan lebih tinggi. Im-tukan dentin.5 puls-impuls ini diinte!]Jretasikan sebagai rasa sakit tajam dan menusuk.48 Serabut A-delta didistribusi Impuls aferen sensori dimulai pada bagian pada daerah odontoblastik dan subodontoblastikujung saraf tak bermielin. Pada lapisan odontoblas dan dihubungkan dengan rasa sakit dentinal.pada predentin, ujung saraf ini berjalan baik lurusatau sebagai spiral, berakhir pada pembesaran se- Impuls menjalar dari ujung saraf serabut C atauperti ujung multipel dan mungkin menembus den- . A-delta, melalui pleksus Raschkow, ke batang sa-tin beberapa mikron. Hanya 10 sampai 20% tubuli raf di daerah sentral pulpa (lihat Gmb. 3(2)-10).dentin pada dentin koronal mengandung ujunf Serabut A-delta tertutup oleh lapisan mielin waktusaraf, dan pada dentin radikular hampir tidak ada.4 melewati pleksus Raschkow. Sekitar 80% saraf pulpa adalah serabut tipe-C, • Batang saraf disusun dari serabut A-delta ber-dan sisanya adalah serabut A-delta. Serabut C tidak mielin pada periferi dan serabut C yang tidak ber- mielin di pusat. Susunan ini dapat melindungi se- rabut saraf tidak bermielin. Impuls netral menjalar melalui batang saraf dan keluar dari gigi melalui fo- ramen apikaL Pada daerah periapikal, batang saraf bergabung dengan bagian maksiler atau mandibu- lar saraf kranial kelima. Impuls saraf menjalar me- lalui saraf kranial kelima atau trigeminal, ke pons, ke talamus, dan akhimya ke korteks, di mana di- interpretasikan sebagai rasa sakit. Jalan motor eferen pada pulpa gigi terdiri dari serabut simpatetik dari ganglion servikal yang ma- suk melalui foramina apikal pada lapisan luar arte- riola, metarteriola, dan prekapiler. Sebagai yang baru diuraikan, saraf simpatetik mengadakan peng- aturan vasomotor untuk sirkulasi dan karenanya mengatur aliran darah guna menanggapi rangsang- an. Beberapa bukti memberi kesan bahwa serabut saraf parasimpatetik yang menyertai saraf trigemi- nal terlibat dalam pengaturan dentinogenesis. Kegiatan serabut C, yang dihubungkan dengan injuri jaringan, dengan mudah dijelaskan karena kerja kekuatan tekanan jaringan yang meningkat atau karena kerja mediator kimiawi inflamasi pada ujung saraf; akibatnya adalah rasa sakit. Kegiatan serabut A-delta, yang dihubungkan dengan sensi- tivitas dentin, lebih sukar dijelaskan karena tidak

52 llmu Endodontik Dalam PraktekGmb. 3(2)-11. Kapiler pada daerah bebas-sel selama periode inflamasi (Alas kebaikan Dr. Steve Senia, San Antonio, Texas).Gmb. 3(2)-12. Pembuluh limfatik (L) terdiri dari lapisan en- pemah ditemukan adanya hubungan langsung anta-dotelial dikelilingi oleh fibroblas tersebar (F). V, Vena, (Dari ra dentin periferi dan ujung saraf. Tiga teori telahBernick, S.: Lymphatic vessels of the human dental pulp. J. diusulkan untuk menjelaskan sensitivitas dentin.Dent. Res., 56'.70, 1977). Pertama adalah rangsangan langsung ujung saraf pulpa: tidak adanya ujung saraf pada periferi meng- hapus teori ini. Teori kedua mengusulkan bahwa odontoblas berfungsi sebagai ujung saraf. Teori ini tidak dapat diterima, karena tidak seorang pun tahu dengan pasti sejauh mana prosesus odontoblastik meluas di dalam tubuli dentin, dan tidak ada bukti menunjukkan bahwa odontoblas mampu berfungsi sebagai ujung saraf. Teori ketiga, teori hidrodina- mik, mempertimbangkan panjang prosesus odo- toblastik, panjang serabut saraf dan tubuli dentin yang berisi cairan . Teori ini menyatakan bahwa se- tiap gerakan cairan di dalam tubuli dentin dan di sekitar odontoblas sebagai hasil suatu rangsangan yang mengaktifkan ujung saraf dan menghasilkan impuls. Teori ini yang paling dapat dipertahankan di antara ketiganya. Teori hidrodinamik menjelaskan reaksi rasa sa- kit pulpa terhadap panas, dingin, pemotongan den- tin, dan probing dentin. Panas mengembangkan cairan dentin, sedang dingin mengerutkan cairan

Pulpa Gigi dan Jaringan Periradikular 53 Dentikel terikat --~--- DbeebnatiskelGmb. 3(2)-13. Dentikel palsu dalam ruang pulpa. Perhatikan lapisan kalsifikasi konsentrik dalam dentikel bebas (Alas kebaikan Dr.Steve Senia,San Antonio,Texas.)dentin, memotong tubuli dentin memungkinkan adaannya dihubungkan dengan umur dan penyakit,cairan dentin keluar, dan melakukan probing pada tetapi ditemukan juga pada pulpa gigi muda danpermukaan dentin yang dipotong atau terbuka da- normal. Dijumpai sebagai nodulus yang disebutpat merusak bentuk tubuli dan menyebabkan ge- dentikel atau batu pulpa dan kalsifikasi difus. Den-rakan cairan. Semua rangsangan ini mengakibat- tikel menonjol di dalam kamar pulpa, sedang kalsi-kan gerakan cairan dentin dan menggiatkan ujung fikasi difus secara menonjol ditemukan pada salur-saraf. an akar.Mineralisasi Dijumpai dentikel yang benar ataupun dentikel yang palsu, tergantung struktur histologiknya. Struktur histologik Jain yang ditemukan pada Dentikel benar tidak biasa dijumpai, biasanya di-pulpa gigi adalah mineralisasi. Meskipun keber- temukan di dekat apeks, dan terdiri dari dentin atau kalsifikasi semacam dentin dengan tubuli, di-Pembuluh Kalsifikasidarah difusGmb. 3(2)-14. Kalsifikasi difus mengikuli jalan pembuluh darah.

54 llmu Endodontlk Dalam Praktekkelilingi oleh sel-sel semacam odontoblas. Secara terhadap stimuli mengurangi ukuran kamar pulpahistologis terdapat dua macam dentikel palsu: (1) dan saluran akar dan di samping itu mengurangibulat atau ovoid dengan lapisan mengapur kon- volume pulpa. Penyusutan pulpa ini disebut atrofi.sentrik dan permukaan halus dan (2) amorfus tanpa Bersamaan dengan ini terjadi juga penguranganlaminasi dan permukaan kasar. Jaringan kalsifikasi dalam diameter tubuli dentin oleh deposisi dentinbiasanya ditumpuk di sekeliling serabut kolagen, peritubular yang terus-menerus. Beberapa dari tu-debris sel nekrotik, atau trombi. Dentikel ini dapat buli ini menutup sama sekali dan membentuk den-ditemukan secara bebas di dalam jaringan pulpa, tin sklerotik. Terlihatjuga pengurangan kandunganterikat pada dinding dentin atau tertanam dalam cairan tubuli dentin. Semua perubahan ini menye-dentin (Gmb. 3(2)- 13). babkan dentin kurang permeabel dan lebih resisten terhadap stimuli luar. Kalsifikasi difus biasanya mengikuti jalan pem-buluh darah, saraf, dan bundel serabut kolagen Pengurangan isi pulpa ini mereduksi kandung-(Gmb. 3(2)-14). Paling sering ditemukan pada din- an selular, vaskular dan neural pulpa. Odontoblasding pembtiluh darah. Kalsifikasi difus kelihatan- rupa-rupanya mengalami atrofi dan mungkinnya berhubungan dengan menjadi tua karena insi- menghilang sama sekali di bawah daerah dentindensinya meningkat dengan bertambahnya umur. sklerotik. Asal kalsifikasi pulpa adalah kontroversial. Fibrobias berkurang dalam ukuran dan jumlah,Adanya fenomenon ini pada pulpa muda dan tua tetapi serabut kolagen bertambah dalam jumlah danmenghalangi penjelasan teori yang masuk akal. ukuran yang mungkin disebabkan karena ber- kurangnya daya larut dan pergantian kolagen de- Radiograf dapat menunjukkan dentikel dalam ngan bertambahnya umur. Perubahan ini disebutruang pulpa koronal. Penemuan ini hendaknya me- fibrosis. Fibrosis ini lebih jelas pada bagian akarnyiagakan klinisi pada kemungkinan perlunya pe- pulpa daripada tempat lain.ngambilan dentikel, untuk mencapai jalan masukke dalam orifis saluran akar. Secara radiografis kal- Pembuluh darah berkurang dalam jumlah, dansifikasi pada saluran akar biasanya tidak terlihat, arteri mengalami perubahan arterio-sklerotik. Ba-tetapi dapat dideteksi pada waktu eksplorasi salur- han kapur ditimbun dalam tunika advensia dan tu-an akar. Jenis kalsifikasi ini dapat menghalangi kli- nika media. Perubahan-perubahan ini menguranginisi mencapai foramen apikal dan karenanya dapat persediaan darah ke pulpa. Jumlah urat saraf jugamenghalang-halangi instrumentasi saluran akar se- berkurang. Substansi dasar mengalami perubahanluruhnya. Pulpalgia pernah dihubungkan dengan metabolik yang memberi kecenderungan untukadanya dentikel. Belum pernah dibuktikan adanya mineralisasi. Perubahan pada pembuluh darah, uratkorelasi antara kalsifikasi dan pulpalgia. saraf dan substansi dasar memberi kecenderungan pulpa pada kalsifikasi distrofik.38Menjaditua Umur mengakibatkan perubahan penting padapulpa. Deposisi terus-menerus jaringan dentin se-lama kehidupan pulpa dan deposisi dentin reparatif

Pulpa Gigi dan Jaringan Periradikular 55Bagian 3Jaringan Periradikular Normal Jaringan periradikular terdiri dari sementum, 3(2)-3). Sebagai yang telah diuraikan, sementumyang menutupi akar gigi , prosesus alveolar yang berasal dari sel mesenkimal folikel gigi yang ber-membentuk saluran tul ang yang berisi akar gigi , kembang menjadi sementoblas. Sementoblas me-dan ligamen periodontal , yang serabut kolagennya, nimbun suatu matriks, disebut sementoid, yang me-terianam di dalam sementum akar dan di dalam ngalami pertambahan pengapuran dan menghasil- .prosesus alveolar, mengikatkan akar padajaringan kan dua jenis sementum: aselular dan selular. Se-di sekelilingnya (Gmb. 3(3)-1). Pada daerah ini ter- cara kronologis sementum aselular pertama-tamaletak jalan masuk dan keluar antara saluran akar ditimbun pada dentin membentuk pertemuan se-dan jaringan di sekitarnya dan muncul reaksi pato- mentum-dentin, dan biasanya, menutupi sepertigalogik terhadap penyak.it pulpa. servikal dan sepertiga tengah akar. Sementum se- lular biasanya ditumpuk pada sementum aselularSEMENTUM pada sepertiga apikal akar dan bergantian dengan lapisan sementum aselular. Sementum selular di- Sementum adalah jaringan mengapur menye- tumpuk pada kecepatan yang lebih besar daripadarupai tulang yang menutup akar gigi (lihat Gmb. sementum aselular dan dengan demikian menjebak sementoblas di dalam matriks. Sel-sel yang terje-Ligamen - - Tulang kanselusperiodontal---- ,__ _....; _ _ _..,... - - Tulang kortikal ~-ftilr:o\"-~.-..:---il~-i - - Tulang alveolar yang sebenarnya ~:MliW---il~-..:i - - SementumGmb. 3(3)-1. Potongan melintangi gigi insisivus sentral atas seorang laki-laki umur 48 tahun, menunjukkan area periradikular (Ataskebaikan Dr. B.Orban).

56 llmu Endodontik Dalam Praktek Tulang kanselus Kanai nutrien Foramen apikal Ruang meduler diameter mayor Trabekula Foramen apikal Tulang alveolar diameter minor sebenarnya Ligamen Sementum periodontalGmb. 3(3)-2. Pembesaran tinggi daerah apikal (Alas kebaikan Dr. B.Orban.) Dentin sekunder Dentin primer

Pulpa Gigi dan Jarlngan Periradikular 57 bak ini disebut sementosit. Sementosit terletak sementum. II Sementum J.Uga mempunya1. fungs1. pada kripta sementum dan dikenal sebagai lakuna. protektif. Lebih resisten terhadap resorpsi daripada Dari lakuna, kanal-kanal, disebut kanalikuli, yang tulang, mungkin disebabkan avaskularitasnya. berisi perpanjangan protoplasmik sementosit dan Akibatnya, gerakan ortodontik akar biasanya dapat berfungsi sebagai jalan mengangkut nutrien ke se- dilakukan dengan kerusakan resorptif minimum.44mentosit, menjalin dengan kanalikuli lain dari la- Fungsi-fungsi lain adalah pemeliharaan lebar pe-kuna lain untuk membentuk suatu sistem yang da- riodontal dengan deposisi sementum yang terus-pat dipersamakan dengan sistem Havers (haversian menerus dan penyumbatan foramina aksesori dansystem) tulang. Oleh sebab sementum adalah avas-kular, nutrisinya berasal dari ligamen periodontal. .apikal setelah perawatan saluran akar.Karena lapisan inkremental sementum ditumpuk,ligamen periodontal dapat berpindah tempat lebih LIGAMEN PERIODONTALjauh, dan akibatnya beberapa sementosit mungkinmatI. dan menm. ggalkan Iakuna kosong.5·29·34·44 Ligamen periodontal adalah suatu jaringan ko- nektif, padat dan berserabut yang menempati ruang Ketebalan sementum menggambarkan salah di antara sementum dan tulang alveolar (Gmb.satu fungsinya. Tebal sementum sekitar 20 sampai 3(3)-1 sampai 3(3)-3), mengelilingi leher dan akar50 µm pada hubungan sementum-email dan tebal gigi serta berkesinambungan dengan pulpa dansementum adalah sekitar 20 sampai 150 µm pada gusi. Ligamen periodontal tersusun dari substansisepertiga apikal akar (Gmb. 3(3)-1).44 Sementum dasar, jaringan interstisial, pembuluh darah danyang lebih tebal pada apeks disebabkan karena pe- limfa, saraf, sel-sel dan bundel serabut.44numpukannya yang terus menerus selama kehidup-an eruptif gigi untuk mempertahankan tingginya Lebar ligamenJeriodontal bervariasi dari 0, 15pada bidang oklusal. Penumpukan sementum yang sampai 0,38 mm. Varjasi dalam Iebar dijumpaiterus-menerus juga memberi bentuk pada foramen dari gigi ke gigi dan pada daerah ligamen yang ber-apikal dewasa. Foramen bila menjadi dewasa, men- beda pada akar yang sama. Ligamen periodontaljadi konis, dengan apeks kerucut, disebut diameter lebih tipis pada tuinpu/fulkrum pemutaran gigi.5minor (konstriktur), menghadap pulpa dan dasar, Gigi-gigi dengan beban oklusal yang berat mempu-disebut diameter mayor, menghadap Iigamen pe- nyai ligamen periodontal lebih lebar daripl!-da gigi-riodontal (Gmb. 3(3)-2).22 Penumpukan sementum gigi dengan beban oklusal minimal yang ligamenyang terus menerus menaikkan diameter mayor dan periodontalnya Iebih tipis. Dengan bertambahnyamenghasilkan suatu deviasi rata-rata foramen api- umur, lebar ligamen periodontal berkurang.kal sebesar 0,2 sampai 0,5 mm dari pusat apeks Jaringan lnterstisialakar. 16 o1·ameter mm. or menentukan penghenu.an Jaringan interstisial adalah jaringan· peng-apikal instrumentasi dan obturasi saluran ·akar dan hubung longgar yang mengelilingi pembuluh darahrata-rata terletak 0,5 mm dari permukaan semental dan limfatik, saraf, dan bundel serabut. Jaringan inipada gigi-gigi muda dan 0,75 mm dari permukaan berisi serabut kolagen, lepas dari ikatan serabutpada gigi-gigi dewasa.22 Meskipun hubungan se- ligamen periodontal. Perubahan pada konfigurasi-mentum-dentin bertepatan dengan diameter minor, nya disebabkan karena perubahan di dalam bundelsementum dapat tumbuh tidak rata dan dapat me- serabut yang terus menerus. Ruang di dalam liga-ngubah hubungan ini (Gmb. 3(3)-2). men periodontal, terisi dengan jaringan interstisial, pembuluh darah, pembuluh Iimfa, dan saraf, di- Serabut ligamen periodontal dijumpai antara sebut ruang interstisial (Gmb. 3(3)-3).5osteoblas dan sementoblas dan masing-masing ter-tanam di dalam tulang dan sementum. Serabut- Sirkulasi dan Sistem Limfatikserabut yang tertanam ini, disebut serabut Sharpey,mengikat ~amen periodontal pada tulang dan Ligamen sangat dipenuhi oleh pembuluh darahsementum. yang menyediakan bahan gizi untuk aktivitas os- teogenik, sementogenik, dan fibrogenik. Arteri al- Memperbaiki adalah fungsi Iain sementum. veolar bercabang menjadi arteri gigi dan arteriFraktur akar dan resorpsi biasanya diperbaiki olehsementum. 11 Penutupan akar yang belum dewasapada prosedur apeksifikasi disempumakan oleh de-posisi sementum atau jaringan yang menyerupai

58 llmu Endodontik Dalam Praktek Lamela - - - - - - - Sistem Garis istirahat - - - HaversSementikel - - - - ~SementumForamen dengan __pembuluh __ DentinTulang alveolar_sesungguhnyaLigamenperiodontalRuanginterstisialGmb. 3(3)-3. Pembesaran tinggi ligamen periodontal (Alas kebaikan Dr. B.Orban.)interalveolar. Pada gigi-gigi belakang juga ber- prosesus alveolar dan membentuk cabang-cabangcabang menjadi arteri interradikular. Arteri gigi gingival. Cabang-cabang gingival ini mensuplaimasuk ke dasar kripta tulang, dan sebeium me- gingiva dan bagian koronal ligamen periodontal.nembus foramen apikal , bercabang menjadi ar-teriola dan kapiler-kapiler untuk membentuk suatu Gigi-gigi posterior juga mempunyai arteri inter!anyaman (pleksus) yang mensuplai daerah apikal radikular yang melintasi tulang kanselus septumligamen periodontal.44 inter-radikular. Arteri-arteri ini membentuk ca- bang-cabang menembus yang mensuplai ligamen Arteri interalveolar bercabang dari arteri al- peri odontal pada furkasi akar.veolar dan sebelah koronal melintasi tulang kan-selus dinding lateral kripta tulang; cabang-cabang Vena interdental, vena inter-radikular dan venalateralnya, disebut arteri menembus (perforating), gigi mengalir ke dalam vena alveolar. Juga dijum-masuk melalui plat kribriform ke dalam ligamen pai anyaman pembuluh limfatik yang mengikutiperiodontal lateral (Gmb. 3(3)-3). Arteri menem- drainase vena ke dalam saluran limfe alveolar.44bus ini pada ligamen periodontal bercabang men-jadi arteriola dan kapiler-kapiler membentuk anyam- Pembuluh darah ligamen periodontal mem-an yang subur. Pleksus arterial gigi dan interal- berikan dua fungsi penting: fungsi nutritifbagi sel-veolar Jebih mencolok pada sisi tulang ligamen sel ligamen periodontal; dan fungsi protektif. Anas-karena aktivitas mengubah bentuk tulang yang tomosis arteri-vena dan struktur menyerupai glo-konstan. Arteri interalveolar keluar melalui krista meruli antara arteri dan vena dijumpai pada vasku- latur periodontal dan mengatur tekanan darah dan tekanan cairan jaringan; di samping itu memberi-

Pulpa Gigi dan Jaringan Periradikular 59kan mekanisme hidrolik untuk menyokong gigi !ah sel-sel berbentuk kumparan dengan nuklei ovalwaktu berfungsi.5 dan prosesus sitoplasmik yang panjang. Biasanya sejajar dengan serabut kolagen, dengan prosesus-lriervasi nya terbungkus di sekitar bundel serabut. Fibroblas mensintesis kolagen dan matriks dan terlibat dalam Saraf alveolar, yang dimulai pada saraf tri- degradasi kolagen untuk pengubahan bentuknya.geminal, menginervasi ligamen periodontal dan di- Hasilnya adalah suatu pengubahan bentuk serabutbagi dalam saraf periodontal mendaki (ascending ) utama yang konstan dan pemeliharaan suatu liga-atau saraf gigi, saraf interalveolar dan saraf inter- men periodontal yang sehat. Karena fungsi-fungsiradikular. Saraf ligamen periodontal, seperti pada yang penting ini, maka fibroblas merupakan sel-seljaringan konektif lainnya, mengikuti distribusi ar- ligamen periodontal yang paling penting.teri . Cabang-cabang alveolar menginervasi\" daerahapikal, cabang-cabang interalveolar menginervasi Osteoblas atau sel pembentuk tulang ditemukanligamen periodontal lateral, dan cabang-cabang sa- di pinggir ligamen periodontal melapisi soket tu-raf inter-radikular menginervasi ligamen periodon- lang. Biasanya terlihat dalam berbagai tingkat di-tal furkal gigi-gigi posterior.5•44 ferensiasi . Dalam keadaan aktif berbentuk kuboidal dan dapat menimbun suatu lapisan matriks, disebut Saraf berakhir sebagai serabut dengan diameter osteoid, di antaranya dan tulang dewasa. Bila tidakkecii\" atau besar. Serabut berdiameter kecil , baik aktif, kelihatan sebagai sel gepeng dan dapat me-yang bermielin ataupun yang tidak bermielin, ber- nyerupai fibroblas. Fungsi osteoblas adalah .depo-akhir sebagai ujung bebas pada ruang interstisial sisi kolagen dan matriks yang ditumpuk pada per-dart berhubungan dengan rasa sakit. Serabut ber- mukaan tulang di mana terikat serabut Sharpey.diameter besar bermielin, berakhir sebagai ujung Kalsifikasi osteoid menjangkar serabut-serabutkhusus serupa tombol atau kumparan dekat serabut Sharpey. Pengubahan bentuk tulang yang konstanutama ligamen periodontal, dan merupakan meka- memberikan pembaharuan ikatan ligamen perio-noreseptor yang berhubungan dengan sentuhan, · dontal pada tulang yang terus-menerus.tekanan dan propn.oseps1..5' ~ Osteoklas atau sel peresorpsi-tulang ditemukan Saraf simpatetik mengikuti pembuluh darah ar- di pinggir tulang pada masa pengubahan bentukterial dalam ligamen periodontal. Saraf-saraf ini tulang (Gmb. 3(3)-4). Osteoklas adalah sel bernuk-berhubungan dengan kontrol vasomotor aliran da- lei banyak dengan batas suatu kerut atau garis-rah di dalam arteri dan kapiler. garis ke arah daerah resorpsi tulang. Bila osteoklas mengalami demineralisasi dan menghancurkan Ujung saraf ligamen periodontal memungkin- matriks maka akan terbentuk daerah berlubang-kan seseorang mefasakan sakit, sentuhan, tekanan lubang pada tulang yang disebut lakuna Howshipdan propriosepsi. Propriosepsi, yang memberikan (Gmb. 3(3)-4). Biasanya dalam lakuna ini dijumpaiinformasi pada gerakan dan posisi dalam ruang, osteoklas. Pola resorpsi ini memberikan bentukmemungkinkan ·seseorang merasakan kekuatan tidak teratur pada batas tulang. Bila resorpsi ber-yang diberikan kepada gigi-gigi, gerakan gigi, dan henti, aposisi tulang dimulai dan meninggalkantempat. benda asing pada atau di antara permukaan garis-garis demarkasi yang disebut garis-garisgigi. Rasa proprioseptif ini dapat menggerakkan membalik (Gmb. 3(3)-4).mekanisme refleks protektif yang membuka rahangbawah untuk mencegah injuri pada gigi-gigi atau Sementoblas, sebagai yang dibicarakan se-ligamen periodontal bila seseorang menggigit belumnya, terletak di garis pinggir ligamen perio-suatu benda keras. Propriosepsi memungkinkan dontal berhadapan dengan sementum. Sementob-lokalisasi daerah inf!amasi pada ligamen periodon- las, dengan prosesus sitoplasmik, terlihat kuboidaltal. Reaksi inflamasi semacam itu pada ligamen bila -pada suatu lapisan tunggal, atau skuamus bilaperiodontal dapat diketahui dengan uji perkusi dan pada lapisan multipel. Fungsinya adalah menimbunpaIpas1.. 5'29 suatu matriks terdiri dari fibril kolagen dan sub- stansi dasar yang disebut sementoid. Sementoid di-Sel-sel Ligamen Periodontal temukan di antara sementum yang mengapur dan lapisan sementoblas yan'g menebal pada masa akti- Sel-sel aktifligamen periodontal adalah fibrob- · vitas. Serabut ligamen periodontal ditemukan dilas, osteoblas, dan sementoblas.5•44 Fibrobias ada- antara sementoblas dan terjebak di dalam semen-

60 llmu Endodontik Dalam Praktek ...__ _ __.,_..._ _........_ Ligamen periodontal Aposisi - -\"\"\"\"\"\"- tulang baru Lakuna Howship SementumGmb.3(3)-4. Pembesaran kuat ligamen periodontal menunjukkan suatu daerah pengubahan bentuk (Atas kebaikan Dr. B.Orban.)toid. Bila sementoid mengapur, serabut ligamen bang biak untuk membentuk kista pada stimuliperiodontal terkait di dalam sementum yang baru noksius .terbentuk dan disebut serabut Sharpey, sama se-perti terkaitnya serabut periodontal dalam tulang. Sel-sel mesenkimal yang tidak berkembangSementoid mungkin melindungi sementum terha- biasanya adalah sel-sel stelat dengan nuklei besardap erosi. yang terletak dekat dengan pembuluh darah. Sei- se! ini mungkin berkembang menjadi fibroblas, Sementoklas, atau sel yang meresorpsi semen- odontoblas, atau sementoblas.tum, tidak ditemukan pada ligamen periodontalnormal karena umumnya sementum tidak meng- Sel-sel mast, ditemukan dekat pembuluh darah,ubah bentuk dan hanya ditemukan pada pasien de- adalah sel-sel besar, bulat/oval dengan nuklei bulatngan kondisi patologik tertentu. yang terletak di tengah. Sitoplasmanya mempunyai banyak granula merah yang dapat mengaburkan Sel-se~ lain yang terdapat di dalam ligamen pe- nuklei. Granula ini mengandung heparin, koagulanriodontal normal adalah sisa-sisa sel epitelial Ma- darah, dan histamin, yang dapat meningkatkan per-lassez, sel-sel mesenkimal tidak berkembang, sel meabilitas kapiler. Histamin, yang dilepaskan me-mast dan makrofag.\"Sisa-sisa sel epitelial Malassez lalui degranulasi sel mast yang disebabkan oleh re-adalah sisa selubung akar epitelial Hertwig. Sel-sel aksi inflamasi akut, mengerutkan sel endotelial pa-ini berlokasi pada sisi sementum ligamen periodon- da dinding pembuluh yang menghasilkan ruangtal. Fungsinya tidak diketahui, tetapi dapat berkem- interselular dan permeabilitas vaskular.

Pulpa Gigi dan Jaringan Periradikular 61 Makrofag juga dijumpai di dekat pembuluh da- tanpa melihat apakah masuk ke dalam sementumrah. Dalam bentuknya, makrofag menyerupai fib- atau tulang. Saraf-saraf disusun dalam bundel-bun-roblas, tetapi dengan prosesus yang lebih_ pendek del dengan suatu susunan fungsional tertentu. Bun-dan kecil dan nuklei yang berwarna agak gelap. del-bundel ini mengikuti suatu jalan yang ber-Fungsinya adalah memfagositosis debris selular ombak-ombak yang memungkinkan beberapa ge-dan benda asing. Makrofag mempunyai vakuola di- rakan di dalam soket alveolarnya.gestif beri ~i enzim lisosomal yang memproses ba-han yang dimakan. Bunde! serabut disusun ke dalam kelompok serabut utama: transeptal, krista alveolar, horizon-Serabut Periodontal tal, miring, apikal dan inter-radikular. Kelompok transeptal tertanam di dalam sementum gigi yang Serabut periodontal adalah komponen struk- berdekatan dan memotong krista alveolar di se-tural utama ligamen periodontal.5•44 Dikenal dua belah interproksimal. Kelompok krista alveolar ter-jenis: serabut kolagen dan serabut oksitalan. Fibril tanam di dalam sementum di bawah pertemuankolagen diatur dalam serabut yang pada gilirannya sementum-email, terletak miring dan berakhir padadiatur dalam bundel-bundel. Serabut yang merupa- kiista alveolar. Kelompok horizontal tertanam dikan bundel tidak bersambungan dari tulang ke se- dalam sementum sebelah apikal dari kelompokmentum, tetapi terdiri dari untaian yang dapat di- krista alveolar dan bergerak ke arah horizontal keubah bentuk secara terus menerus dan tersendiri dalam tulang alveolar. Kelompok miring tertanamoleh fibroblas tanpa menyebabkan hilangnya kon- di dalam sementum sebelah apikal dari kelompoktinuitas ikatan. Saraf akhir bundel masuk ke dalam horizontal dan berjalan miring pada suatu arah ko-sementum pada satu sisi dan ke dalam tulang pada • ronal, untuk ditanam di dalam tulang alveolar. Ke-sisi lain. Serabut akhir ini disebut serabut Sharpey lompok apikal tertanam di dalam sementum se- belah apikal dan fundus soket alveolar. Kelompok Krista prosesus - Kamar pulpa alveolar ,...,__..\"'T!\"'l!llJ!lloil..._~ - Septum Ruang periodontal - inter-radikular· Furka - Saluran mandibular Tulang alveola._r-==;.... yang sebenarnyaTulang kanselus -=::::::Gmb. 3(3)-5. Prosesus alveolar dilihat dari sagital.

62 llmu Endodontik Dalam Praktek Bukal Krista prosesus alveolar - - Plat kortikal vestibular Plat kribriform atau tulang alveolar - Septum sebenarnya inter-radikular - · Plat kortikal lingual LingualGmb. 3(3)-6. Alveolus prosesus alveolar. inter-radikular tertanam dalam sementum dan tu- PROSESUS ALVEOLAR. lang alveolar dari furka gigi-gigi berakar banyak. · Prosesus alveolar dibagi menjadi tulang alveo- Fungsi serabut ligamen periodontal adalah un- lar yan~ sebenarnya dan tulang alveolar pendu- tuk mengikat gigi pada soket alveolarnya, untuk kung.5· ·44 (Gmb. 3(3)-1sampai3(3)-3, 3(3)-5 dan menggantungkannya pada soketnya, untuk melin- 3(3)-6). dungi gigi dan so~et alveolar dari injuri pengu- nyahan, dan untuk mengubah tekanan pengunyah- Tulang Alveolar Sebenarnya an vertikal menjadi tekanan pada tulang alveolar. Tulang alveolar yang sebenarnya adalah tulang Serabut oksitalan, dipercaya sebagai serabut yang membatasi alveolus atau soket tulang yang elastik belum dewasa, melintasi ligamen periodon- berisi akar gigi. Tulang alveolar sebenarnya adalah tal pada arah aksial. Satu ujung serabut ini mungkin bagian dari jaringan periradikular. Pembentukan- tertanam di dalam sementum dan ujung lainnya nya dimulai oleh osifikasi intra-membran pada dalam dinding pembuluh darah. Fungsinya tidak tingkat awal pembentukan akar. Osteoblas pada diketahui, walaupun mungkin menyokong pem- tepi ligamen periodontal menumpuk suatu matriks buluh darah. organik yang disebut osteoid, yang terdiri dari fibril kolagen dan substansi dasar yang terdiri dari gli- Kalsifikasi koprotein, fosfoprotein, lipid dan proteoglikan. Pa- da waktu osteoblas menumpuk matriks, beberapa Sementikel dapat ditemukan di dalam ligamen terjebak di dalamnya; sel-sel ini disebut osteosit. periodontal (lihat Gmb. 3(3)-3).5 Kalsifikasi ini Matriks mengapur karena deposisi kristal hidroksi- terikat pada sementum, tertanam di dalamnya, atau apatit yang terutama terdiri dari kalsium dan fosfat. bebas dalam ligamen periodontal dekat dengan batas sementum. Sel epitelial mungkin membentuk Osteosit dalam tulang yang mengapur terletak nidus untuk kalsifikasi ini. dalam ruang oval yang disebut lakuna, yang saling berhubungan dengan melalui kanalikuli. Sistem Penyakit pulpa bermanifestasi pada ligamen kanal ini membawa nutrien ke dalam osteoid dan periodontal. Reaksi inflamasi berkisar dari abses membuang hasil metaboliknya yang tidak berguna. sampai granuloma dan kista, dan dapat merusak dan mengganti ligamen periodontal. • Tulang yang ditimbun bagian demi bagian se- lama masa aktivitas osteoblastik membentuk lem-

Pulpa Gigi dan Jarlngan Perlrldlkular 63 baran-lembaran tulang yang disebut lamela (lihat nya berakhir pada .krista alveolar pada foramina Gmb. 3(3)-3). Masa istirahat dibatasi oleh garis- kecil-kecil dan dengan melalui foramina tersebut garis gelap yang disebut garis-garis istirahat, yang pembuluh dan sarafmasuk ke dalam gingiva. berjalan sejajar dengan permukaan tulang. Osteosit di dalam lakunanya disebarkan secara rata pada Jumlah tulang kanselus bervariasi di antara seluruh permukaan lamela. Lamela, garis-garis isti- daerah rahang atas dan rahang bawah dan tergan- rahat, lakuna dengan osteositnya, dan kanalikuli tung pada lebar prosesus alveolar serta ukuran dan memberikan tulang sifat histologiknya. bentuk akar gigi. Tulang alveolar yang sebenarnya terdiri dari Tulang kortikal (padat) JI].enutupi tulang kan- bundel tulang di tepi alveoli dan tulang yang ber- selus dan dibentuk oleh tulang berlamela. Tulang lamela ke arah pusat prosesus alveolar. Tulang'di berlamela ini mempunyai lakuna yang tersusun sebelah tepi disebut bundel tulang karena serabut dalam lingkaran konsentrik di sekeliling kanal sen- Sharpey ligamen periodontal tertanam didalamnya. tral yang disebut sistem Havers (lihat Gmb. 3(3)-3). Karena serabut Sharpey di sebelah tepi dapat me- Tulang kortikal bergabung dengan tulang alveolar ngapur dan karena lamela hampir tidakjelas, tulang yang sebenamya untuk membentuk krista alveolar ini tebal dan mempunyai penampilan yang Iebih di sekeliling leher gigi. radiopak dalam radiograf danpada tulang kanselus atau ruang ligamen periodontal. Gambaran radio- Tulang digunakan sebagai reservoar kalsium grafik tulang alveolar sebenarnya disebut lamina · badan. Badan, di bawah kontrol hormonal, meng-dura. atur dan memelihara metabolisme kalsium. Untuk Tulang alveolar yang sebenarnya dapat juga itu, terjadi pengubahan tulang secara fisiologik dandianggap sebagai plat kribriform (Gmb. 3(3)-6). konstan oleh aktivitas osteoklastik dan osteoblas-lstilah ini timbul karena banyaknya foramina yang tik. Aktivitas ini dapat lebih mudah dilihat padarilelubangi tulang. Foramina ini berisi pembuluh trabekula. Pola trabekular secara konstan diubahdarah dan saraf yang mensuplai gigi-gigi, ligamen sebagai reaksi terhadap tekanan oklusal. Pada tra-periodontal, dan tulang. Bekula didapati garis-garis istirahat (lihat Gmb. 3(3)-3), yang merupakan ciri masa aktivitas osteo-Tulang Alveolar Pendukung blastik, dan garis resorptif (lihat Gmb. 3(3)-4), yang merupakan ciri masa aktivitas osteoklastik. ·Berdekatan dengan tulang alveolar yang se- Garis-garis istirahat mempunyai ciri garis-garisbenarnya terdapat suatu diploec tulang kanselus gelap sejajar permukaan, sedangkan garis-garis(seperti bunga karang) ditutup oleh dua lamina eks- resorpsi tepinya berlekuk-lekuk (scalloped) dantema tulang padat (lihat Gmb. 3(3)-1, 3(3)-5 dan mengarah pada daerah resorpsi yang dikenai se-3(3)-6). Salah satu dari lamina ekstema tulang pa- bagai lakuna Howship.dat adalah di sebelah vestibular, dan yang lainadalah di sebelah lingual atau p~atal. Tulang kan- Penyakit pulpa dapat mempengaruhi jaringanselus terdiri dari tulang yang berlamela tersusun da- daerah periradikular. Perubahan radang akut padaIam cabang-cabang disebut trabekula (lihat Gmb. ligamen periodontal yang dimulai dalam pulpa me-3(3)-2). Di antara trabekula terdapat ruang medu- nyebabkan ekstrusi gigi. Perubahan radang kronisIer, terisi dengan sungsum. Sumsum dapat seperti yang berasal dari pulpa pada ligamen periodontallemak atau hematopoietik. Pada orang dewasa, dapat menyebabkan resorpsi lamina dura, resorpsisumsum pada rahang baw\"ah dan rahang atas biasa- · akar ekstemal, daerah resorpsi tulang, atau daerahnya berlemak, tetapi jaringan hematopoietik di- pemadatan tulang. Penyakit sistemik dapat jugatemukan pada tempat tertentu misalnya seperti tu- menyebabkan perubahan tulang pada daerah peri-berositas rahang atas, daerah periradikular gigi mo- radikular. Perubahan patologik ini dibicarakan pa-lar rahang atas dan rahang bawah, dan daerah peri- da bab4dan 5.radikular gigi premolar. Ruang sumsum hema-topoietik keliha~ radiolusen pada radiograf. Pembaca diberitahukan bahwa diskusi pada bah embriologi, pulpa normal, dan jaringan periradiku- Dalam tulang kanselus juga dijumpai kanal nut- . lar normal dimaksudkan sebagai suatu tinjauanrien (lihat Gmb. 3(3)-2). Kanal-kanal ini berisi embriologi, fisiologi dan histologi sebagai yang di-pembuluh-pembuluh dan saraf-saraf. Kanal biasa- gunakan pada ilmu endodontik klinis. Pembaca di- silahkan mengacu pada buku ajar standar mengenai subyek-subyek ini untuk mendapatkan pemb8hasan yang lebih luas dan rinci.

64 llmu Endodontlk Dalam Praktek KEPUSTAKAAN 26. Maniatopoulos, C., dan Smith, D.C.: Arch, Oral 1. Aubin,J.E.: J. Dent.Res.,64:515, 1985. Biol.,28:7011983. 2. Avery,J.R.:OralSurg.,32:113, 1971. 3. Baume, L.J.: The Biology ofPulp clan Dentin, Basel, 27. Mjor,I.A. : J.Dent.Res., 64:621, 1985. S. Karger, 1980. 28. Mjor, I.A.: Reaction Patterns in Human Teeth, Boca 4. Bernick, S.: J. Dent. Res., 43:406, 1964. 5. Bhaskar, S.N.: Orban's Oral · Histology dan Raton, FL CRC Press, 1983. Embryology, 9th Ed St. Louis, C.V. Mosby, 1980. 29. Mjor, I.A., dan Fejerskon, A.: Histology of the 6. Bhaskar, S.N.: Synopsis of Oral Histology, St. Human Tooth, 2nd Ed, Copenhagen, Munksgaard, Louis, C.V. Mosby, 1962. 7. Brannstom, M., dan Garberoglio, R. : Acta Odon- 1979. tol.Scand., 30:291, 1972. 30. Narhi, M.V.0 .: J. Dent. Res., 64:564, 1985. 8. Byers, M.R. : J. Comp. Neurol., 191:413, 1980. 9. CarraQZa, F.A.: Glickman' s Clinical Periodontol- 31. Nery, E.B., et al.: Arch. Ora!Biol., 15:1315, 1970. ogy, 6th Ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1984. 32. Olgart,L.M. : J. Dent. Res., 64:572, 1985.10. Cohen,B ., dan Kramer, l.R.H.: Scientific Founda- 33. Oor, T.: Human Tooth dan Dental Arch Develop- tion of Dentistry, Chicago, Year Book Medical Pub- lishers, 1976. ment, Tokyo, Ishiyaku._1981 .11. Cohen, S., dan Bums, R.C.: Pathways of the Pulp, 3rd Ed. St Louis, C.V. Mosby, 1984. 34. Osborn, J.W., dan Ten Cate, A.R. : Advanced Dental12. Cutright, D.E.: Oral Surg., 30:284, 1970.13. Feamhead,R.W.: Proc. R. Soc. Med., 54:877, 1961. Histology, 3rd Ed. Bristol, England, J. Wright dan14. Finn, S.B.: Biology of the Dental Pulp OrgiiJl: A Symposium, Alabama, University of Alabama Sons, 1976. Press, 1968.15. Garberoglio, R., dan Brannstrom, M. : Arch. Oral 35. Pashley,D.H.: J. Dent.Res., 64:613, 1985. Biol., 21: 355, 1976.16. Green, D.: Morphology of the Endodontic System, 36. Provenza, D.V.: Fundamentals of Oral Histology NewYork, DavidGreen, 1969.17. Heyerass, K.J.: J. Dent. Res., 64:585, 1985. dan Embryology, Philadelphia, J.B. Lippincott,18. Holland, G.R.: J. Dent Res., 64:499, 1985.19. Ingle, J.I., dan Taintor, J.F.: Endodontics, 3rd Ed. 1972. Philadelphia, Lea & Febiger, 1985.20. Johnson, D.C.: J. Dent. Res., 64:555 , 1985. 37. Ruch, J.V. : J. Dent. Res., 64:489, l 985.21. Kim, S.: J. Dent. Res., 64:590, 1985.22. Kuttler, Y.: J. Am. Dent. Assoc., 50:544, 1955. 38. Seltzer, S., dan Bender, l.B. : The Dental Pulp, 3rd23. Linde, A. : Dentin dan Dentinogenesis, Vols. I dan II, Boca Raton, FL, CRC Press, 1984. Ed. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1984.24. Linde, A.: J. Dent. Res., 64:523, 1985.25. Lindhe, J. : Textbook of Clinical Periodontology, 39. Siskin, M.: The Biology of the Human Dental Pulp, Copenhagen, Munksgaard, 1984. St. Louis,C.V. Mosby, 1973. 40. Stanley, H.R.: Human Pulp Response to Restorative Dental Procedures, Rev. Ed. Gainesville, FL. Storter . Printing, 1981. 41. Takahashi, K. : J. Dent. Res., 64:579, 1985. 42. Takahashi, K., Kishi, Y., dan Kim, S.: J.Endod., 8:131, 1982 43. Ten Cate, A.R.: J. Dent. Res., 64:549, 1985. 44. Ten Cate, A.R.: Oral Histology: Development, Structure dan Function, St. Louis, C.V. Mosby, 1980. · ' 45. Thomas, H.F.': J. Dent. Res., 64:607, 1985. 46. VanHassel, H.J.:OralSurg.,32:126, 1971. 47. Veis, A. : J. Dent. Res., 64:552, 1985. 48. Weine, F.S.: Endodontic Therapy, 3rd Ed. St. Louis, · C.V. Mosby, 1982. 49. Yam1amura, T. :1. Dent. Res., 64:530, 1985.