Bab 40. Bedah Saraf

BEDAH SARAFDENNIS E. BULLARD, M.D.Mungkir; jika memotong putus suatu . . . belitan tung-gal otak dan menempelkannya ke suatu halaman,maka ia akan bicara lebih lancar dibandingkan semuakataBalzac. Richnrd Seizer. Mortal Lessons: Notes on the Art of Surgery23 40 Ahli bedah saraf mempunyai hak istimewa dalarn Konsep sistem saraf yang dipertahankan oleh ke- budayaan lebih dini salna mengagumkan. Seperti padamenghadapi secara akrab sistem saraf manusia, dan peradaban Babilonia, hubungan antara nyeri kepala dan demam telah dibuat. Dalam papirus Edwin Smith,untuk melakukan ini dengan baik diperlukan penge- yang bertanggal abad kedua SM, menggambarkan per-tahuan dasar tentang fungsi sistem saraf, standar mukaan luar otak dan cairan serebrospinalis (LCS).kemampuan teknik dan pertimbangan yang dilakukan Hippocrates membahas beberapa topik neurologi,bagi pasien. mencakup epilepsi, kompresi medulla spinalis danSEGI SEIARAH trauma kapitis terbuka. Tetapi dalam 2000 tahun beri- kutnya, hanya terjadi kemajuan yang terbatas, wa- Dari rangka sejak zaman neolitikurn, ada bukti ar- laupun peningkatan pengetahuan anatomi dan fisiologikeologi yang kuat bahwa trepanasi (pembentukan lu- sistem saraf pusat (SSP) dibuat oleh pelopor sepertibang dalam tengkorak), telah dilakukan dalam bagian Willis, Vesalius, Morgagni, Eustachius dan Fallopius.dunia ya.pg terpisah luas pada permulaan peradaban Baru sampai akhir abad kesembilan belas maka ke-manusia''. Tengkorak yang ditrepanasi lelah ditemu-kan di antara peradaban pra-Columbia, kemudian ke- majuan bennakna dalarn bedah saraf klinik dibuat.budayaan Inca di Alnerika Selatan dan masyarakat Kemudian (seperti sekarang) kemajuan dalam bedah saraf mungkin dibuat oleh perkembangan dalam bi-neolitikum pada hampii semua negara Eropa. Praktek dang lain, secara spesifik perkembangan anestesi danini, yang digamtrarkan secara terperinci dalam kepus-takaan Yunani-Romawi, terus digunakan sampai abad asepsis. Di Inggris, Macewen, Profesor Bedah padake- 19 oleh kebudayaan primitif Afrika, Mikronesia Univenitas Glasgow, yang mengembangkan minatdan Amerika Selatan. Konteks untuk tindakan inimembuka spekulasi yang membangkitkan minat; dalam bedah saraf dan menggunakan banyak prinsipselama kebangkitan kedokteran di sekolah Salemo da- yang dipelajari dari pembimbingnya Lister, menerap-lam abad kesembilan SM, trepanasi digunakan unfuk kan teknik bedah aseptik secara berhasil bagi terapimengobati mania atau melankoli, serta untuk me-mungkinkan keluarnya cairan yang membahayakan. abses intrakranial. Dengan teknik ini dan konsep lo-Kemudian digunakan untuk alasan yang sama, men- kalisasi serebrum yang telah dikembangkan melaluicakup terapi nyeri kepala dantrauma. sekolah neurologi Jemran, Perancis dan Inggris, God- lee pada tahun 1884 menjadi ahli bedah pertama yang secara tepat melokalisir dan mengoperasi tumor intrak- ranial. Tetapi HonleyJah yang diingat sebagai figur bedah saraf dari masa itu. Pada tahun 1.887, mengambil keuntungan ketajaman klinis ahli neurologi Gowen, 497

498 BUKUNARBEDAHHorsley dengan sukses menyingkirkan neoplasma dari Mciirro. Di inferior, ventrikulus tertius menjadi lintasankanalis spinalis. Dalam 20 tahun berikutnya, banyak kecil di dalam mesensefalon, yang bermuara ke dalamdukungan yang diberikannya bagi bedah saraf,:'yang verttrikulus lanrtus yang terletak dalam mesensefalonmencakup pekerjaan pelopor bersama Clarke ilalam (selebelum dan pons), serta mielensefalon (medullabedah saraf stereotaktik dan usaha awal dalam terapi oblongata). Ventrikulus kuartus bermuara ke dalamneuralgia trigeminus dengan neurotomi retrogaseri: kavitas subaraknoidea, yang kemudian berhubungan Hubungan kerja yang erat antara ahli neurologi dan dengan keseluruhan SSP. Di dalam medulla spinalis,ahli bedah, memberikan dasar awal bagi eksplorasi tie- ada kanalis spinalis kecil sisa (yang dilapisi oleh seldah terhadap sistem saraf. Cushing (seorang ahli bedah ependima sama seperti yang melapisi ruangan ventri-sarafyang cerdas) hanya menerapkan bakat yang hebat kulus lain). Cairan spinalis serebrum terutama diben-pada perkembangan bidang ini. Menggunakan prinsip tuk dari pleksus koroideus, yang ada dalam ventri-yang dipelajari dari Halsted, Cushing mengembang- kulus lateralis, tertius dan kuartus. Cairan ini keluarkan teknik bedah yang diperlukan untuk mengoperasisecara sukses otak manusia. Sumbangannya bagi be- dari ventrikulus kuartus, mengelilingi otak dan medul-dah saraf adalah ensiklopedi dan mencakup perkem- la spinalis serta kemudian diabsorpsi ke dalam sistembangan manset tekanan darah, klasifikasi tumor otak, vena rnelalui granulasiones araknoidalis yang menge-perkembangan elektrokauter dan pembentukan padua nlatihan asisten bedah saraf yang resmi. Disiplin mo- lilingi sinus sagitalis superior, dibentuk oleh lapisandern bedah sarafdidasarkan pada kepeloporan ini. penutup dura di antara dua hemisferium serebri. Nor- malnya LCS dihasilkan dengan kecepatan tetap 0,35ANATOMI ml per menit pada dewasa dan 0,15 ml per menit pada bayi. Pada dewasa, volume total dalam rentang 150 ml. Sistem saraf terdiri dari sel saraf (neuron), yangmempunyai badan, akson dan beberapa dendrit. Neu- Durasalah satu dari tiga lapisan selaput otak yang me-ron membentuk dan menghantarkan isyarat listrik dari ngeliling sistem saraf, merupakan lapisan jaringan ikatbadan menuruni akson dan dihantarkan melalui sinapdengan sel lain. Neurotransmiter dilepaskan pada si- liat terluar yang terletak tepat dekat dengan tulangnap yang bervariasi, dan neurotransmiter yang dikenal tengkorak dan kolumna vertebralis. Di dalam dura adasaat ini mencakup asetilkolin, dopamin, norepinefrin, araknoid, suatu membrana halus yang melekatkanserotonin, asam gamma aminoburitat (GABA) dan gli-sin. Sel-sel penunjang sistem saraf mencakup glia dan dura ke pia mater dan terletak tepat dekat dengan otak.oligodendrosit; yang terakhir memberikan mielinisasiuntuk SSP, dibandingkan dengan sel-sel Schwann, Ruangan di dalam araknoid terisi LCS dan dikenalyang memberikan mielinisasi untuk sistem saraf tepi(SST). Pemba gia n antara sistem saraf pusat dan tepi ini sebagai kavitas subaraknoid. Pia mater melekat erat keterutama didasarkan atas apakah suatu komponen ter- ruangan luar otak, serta meluas ke dalam sulkus danletak di dalam atau di luar tengkorak dan kolumna fisura serebrurn dan serebelum, yang bersatu denganvertebralis. SSP terdiri dari otak, yang terletak dalam dura dan perineurium sarafotak dan saraftepi sewakfutengkorak, medulla spinalis yang terletak dalarn keluar dari SSP. Pembuluh darah yang melayani SSPkolumna vertebralis. Otakterdiri dari serebrum, batang dikelilingi oleh pia mater pada waktu menembus sis-otak dan serebelum. Pada umumnya fungsi korteksyang lebih tinggi terletak dalam serebrum, sedangkan tem saraf.batang otak bertindak sebagai pengbubung antara pu-sat yang lebih tinggi dan lebih rendah, serta pusat Walaupun oiak dewasa hanya mewakili 2 penenuntuk kebanyakan fungsi visera dan autonom seperti massa tubuh total, namun otak menggunakan 20 per-frekuensi jantung dan pemapasan. Serebelum mem- sen konsumsi oksigen tubuh total, 25 persen konsumsiberikan koordinasi antara serebrum dan medulla spi- glukosa seluruh tubuh dan 20 penen curah jantung to-nalis,.serta lampak terutama bekerja sebagai modu- tal tiap menit. Otak sangat sensitif terhadap pengu- rangan komponen dasar ini, dan bila lama tidak men-lator.o dapatkan kompomnen dasar ini, akan menyebabkan Selama pembentukan sistem sara f embriologi, sua - kerusakan otak yang tidak reversibel. Komponen ini semua, diberikan ke otak oleh sirkulasi serebri. Sir-tu rongga terbentuk didalam gelembung otak, menjadi kulasi ini dibentuk oleh sepasang aneria karotis internaventrihtlus lateralis.\" Dalam bagian diensefalik dari dan vertebralis, yang bersatu di sekeliling batang otakmesensefalon, suatu rongga sempit yang dinamai ven- untuk membentuksirkulus Willisi (Gambar L). Sirkuittrikalus tertiils terbentuk; ventrikulus berhubungan anastomosis ini memungkinkan aliran kolateral untukdengan sbpasang ventrikulus lateralis melalui foramen 800 ml darah per menit, yang normalnya diberikan ke otak dewasa. Aliran darah regional rata-rata sekitar 50 ml per 100 g per menit, yang bervariasi antara 15 sampai 20 ml per 100 g per menit dalam substansia alba serebrum, hingga 65 sampai 75 ml per 100 g per menit dalam substansia grisea. Bila aliran darah ku- rang dari 12 ml per 100 g per menit, timbul kematian sel. Kecepatan aliran darah serebri merupakan fungsi tekanan perfusi serebri (CPP) dan tahanan vaskular

BEDAH SARAF 49e A. Serebriant. Se.ebri post. A. Serebeli ant. idt. A. Serebeli A. Vertebralis post. inl. A. Spinalisant. BGambar 1. Otalc, A, Panilangan basal otak dan medulla spinalis atas yang mmperlihatkan saraf otak.B, Pandangan basal otak yangmemperlihatkan skzma suplai vasktlar. (Disadur dari Delong, R'N': The Neurologic Erumination, 4th Ed, Hagerstown, Md., Harper & Row,1e79.)serebri (CVR). Sebaliknya, CPP merupakan fungsi nesis berhubungan ygng didapatkan secara cermat daritekanan arteri rata-rata sistemik (SAP) dan tekanan pasien dan keluarga.o Ini tidak hanya memberikan pe-intrakranial (ICP). nilaian disfungsi neurologi, tetapijuga penilaian ke da- lam pasien dan lingkungannya. Karena penyakit neu- CBF = CPP,/CVR rologi sering mengganggu kemampuan pasien untuk CPP = SAP _ICP menghubungkan anamnesis secara tepat, maka penting Pada dewasa, ICP dapat diukur dengan pemasang- agar keluarga dan teman dikonsultasikan untuk konfir-an suatu kateter ke dalam ventrikulus lateralis, atau masi dan data tambahan. Tidak adanya konsistensi da-dengan pungsi lumbal yang lebih standar ke dalam ka- lam anamnesis, harus diikuti secara ketat untuk men-vitas subaraknoidea lumbalis. Pada dewasa, nilai nor- dapatkan pemahaman tepat akan masalah pasien. De-mal untuk ICP adalah 40 sampai 210 mm LCS. Nor- ngan pengecualian keadaan danrrat tertentu, anam-malnya otak dilindungi dari darah sistemik oleh sawar nesis lengkap dan terinci harus didapatkan sebelumdarah-otak (BBB = blood-brain barrier). Secara ana- pemeriksaan neurologi. Pemeriksaan fisik umum jugatomi dan fisiologi, sawar ini mencegah gerakan se- rutin dilakukan, yang diikuti oleh evaluasi keadaan mental dan fungsi korteks yang lebih tinggi, evaluasinyawa ion, molekul dengan berat molekul yang besar, terinci saraf otak, motorik, sersorik dan menguji re-serta nonelektrolit polar dari darah ke dalam otak. fleks, serta akhirnya evaluasi koordinasi mencakupWalaupun struktur sawar ini tidak dikenal dengan te-pat, namun seera anatomi hubungan endotel kapiler gaya berjalan dan penempatan. Pemeriksaan menye-serebrum yang rapat tampak mempunyai peranan pen- luruh sistem saraf merupakan suatu usaha keras yang memerlukan banyak praktek dan penelitian. Pemerik-ting. BBB sangat penting karena bisa menghalangi saan pasien koma, pasien psikiatri, bayi atau anak kecil, dan pasien dalam keadaan darurat memerlukanlintasan obat dari sirkulasi sistemik ke dalam otak. bakat khusus.DIAGNOSIS KLINIS DAN PENATAI-A,KSANA,4N KonsepLolcalisasiRiwayatPasien Dengan peningkatan keandalan teknik pencitraan untuk SSP, telah menjatli jelas bahwa prinsip lokalisasi Sering dikatakan bahwa diagnosis pada keba- yang dipegang kaku yang diajarkan sebelumnya tidaknyakan pasien bedah saraf dapat dibuat dengan anam-

A. Prerolandi A. Parietalis art A. RolandiA. Serebriant. A. Pari€talis post Paralisis tatapankoniugat A. Serebri post. o\"ruts\"n\"n\l t iercomtitasi-{A. Orbitotrontalis A. Serebrired. A. TempdalisantA A. Temporalis PosL A. Serebrl post. A. Kalosomarginalis kelemahan korteks Parieto-oksipitalisA. Frontopolarb A. Serebriant. I A. Temporalis post. A Kalkarin6I A.Serebripost.Gambor 2. Hemisferium serebri, A, Pand.angan lateral, yang memperlihatkan ilistribusi arteri generalisata. B, Pandangan lateral (hemisferdominan), yang memperlihatktn gambaran skematik defisit yang menyertai lesi dalam daerah olak tertaiu. C, Pandangan medial, yangmemperlihatkan pola vaslailar arteri iilal. D, Parulangan medial, yang memperlihatkan daerah fungsional ilan ilefisit hasilnya yangberhubungandengan lai. (Disadur dariDejong, R.N,:TheNeurologicExaminatiory4thEd. Hagerstow4 Md., Harper& row,7979.)selalu ada. Namun konsep lokalisasi tertentu !arus di- rnotorik. Daerah ini berorientasi secara topografi, se-pelajari oleh semua yang berminat dalam SSP.o hingga kendali badan diorganisasi dengan wajah, li- Pada umumnya, fungsi serebntm hemisferiurn kiri da h, ta nga n, lenga n da n bada n sepa nja ng hemisfer late-mengendalikan fungsi motorik dan sensorik wajah dan ral, dengan tungkai dan kaki sepanjang bagian medialbadan kontralateral. Pada individu yang tidak kidal, hemisfer. Girus postsentralis terlibat sensasi korteks,regio frcntalis, temporalis dan parietalis kiri umumnya serta lesi dalam daerah ini menyebabkan hilangnyamengendalikan ekspresi bicara dan reseptif (Gambar2). Hemisfer yang mengendalikan fungsi bahasa ini sensasi diskriminatif. Modalitas sensorik primer seper- ti raba halus dan nyeri tampak dilayani dalam strukturdinarrai hemisfer dominan. Daerahhernisfer lokalisasi Iebih kaudal, terutama sensorik thalamus. Daerah aso-lain mencakup lapangan mata frontal. Dengan lesi siasi sensorik terletak dalam daerah parietalis pos-iritatif, seperti suatu fokus epilepsi, rangsangan dalamdaerah ini menyebabkan pemutaran kepala dan rnata terior. Dalam hemisfer dominan, ini melibatkan inter- pretasi dan analisis bahasa tertulis dan lisan. Dalamke arah sisi berlawanan. Pada lesi yang merusak seperti hemisfer nondominan, umumnya lesi menyebabkan cacat dalam orientasi ruang dan kewaspadaan fubuh.stroke, berlaku sebaliknya dan mata memutar ke sisi Tetapi lesi dalam sisi mana pun bisa menyebabkan takyang terkena. Kendali motorik'yang disebutkan sebe- adanya perhatian sensorik pada tubuh kontralateral.lumnya terlokalisasi dalam girus presentralis atau lajur

BEDAH SARAF 501Lobus oksipitalis terutama dihubungkan dengan peng- cam pasien selama operasi intrakranial atau intraspi-lihatan. Daerah penerima penglihatan terletak medial nalis. Contohnya anamnesis hipertensi sebelumnya,sepanjang bibir fisura kalkariru. Lesi dalam satu he- yang akan disertai dengan penurunan kemampuan pa-misfer menimbulkan kehilangan penglihatan dalam la- sien untuk mempertahankan perfusi serebrum yang adekuat pada tekanan danh yang lebih rendah; contohpangan penglihatan homonim kontralateral. Irsi da- lainnya kerentanan pasien dengan peningkatan garis dasar yang jelas dalam ICP untuk lebih meningkatkanlam daerah temporalis medial atau kelompok struktur induksi anestesi.yang dinamai sistem limbilq bisa menyebabkan peru-bahan penonalitas, halusinasi olfaktorius atau gus- Intraoperasi, perhatian harus diberikan tidak hanyatatorius atau perubahan ingatan. Kapsula interna pos- pada trauma langsung struktur intrakranial atau intra-terior yang terletak pada subkorteks, menghantarkan spinalis, tetapi juga pengaruh faktor-faktor seperti pe-serabut motorik dari korteks motorik ke medulla spi- nentuan posisi operasi pasien 1lan perubahan dalamnalis, lesi pada daerah ini mengakibatkan hemiparesis tekanan darah atau oksigenasi.ru Secara spesifik, posi-kontialatenl. Kapsula interna dikelilingi oleh ganglia si duduk bisa disertai dengan embolisme udara venabasalis, dimana lesi dapat menimbulkan berbagai ge- intraoperasi dan penurunan kemarnpuan untuk auto-rakan involunter. I-esi batang otak dapat cukup rumit. regulasi perfusi vaskular ke otak dan medulla spinalis,Tetapi sering karena sistem inti saraf otak dan traklus sementara posisi tengkurap bisa memberikan penu-motorik piramidalis desenden, ntaka lesi pada satu sisi runan visualisasi sekunder terhadap pengurnpulan da-menirnbulkan hemiplegia alternans, suatu defisit saraf rah dalarn lapangan operasi.otak ipsilateral menyertai hemiplegia badan kontra-lateral. Lesi dalam bagian anterior ventrikulus tertius Pascabedah, pasien tidak hanya rentan terhadapatau daerah sella dapat menimbulkan disfungsi endok- perdaraban intrakranial, peningkatan ICP akibat ede-rin darVatau lesi saraf otak ketiga sampai keenam, yang ma dan perubahan dalam fungsi sekunder terhadapmuncul dari batang otak dan masuk ke orbita melalui infeksi, tetapi juga terhadap masalah sistem hipotha-sinus kavernosus. Lesi serebelum, yang merupakan lamus-hipofisis, seperti sindrorn pelepasan hormonkomponen utama fossa posterior, sering menimbulkan antidiuretik yang tidak tepat (SIADH), atau kehilangantidak adanya koordinasi badan atau lateralisasi. Ini bisa garam sentral. Pascabedah, penting untuk seringtampil sebagai ataksia lengan dan tungkai, atau sebagai mengevaluasi tanda vital dan keadaan neurologi. Tan-disartria bicara atau nistagmus vertikal. Pada pasien da dini peningkatan tekanan intrakranial dan herniasikidal, hemisfer kanan atau kiri atau kombinasi kedua- otak seperti perubahan dalam tingkat aktivitas mentalnya, bisa melayani keadaan dominan ini. atau kelainan dalam tekanan darah atau frekuensi nadi, harus dideteksi secara dini dan diterapi secara agresif. Medulla spinalis, yang meluas ke dalam kolumna Setelah tindakan intrakranial, edema serebruln secaravertebralis, mempunyai substansia grisea sentralis de- khusus cenderung timbul dan beban cairan yang ber-ngan traktus substansia alba di sekelilingnya, dalam lebihan harus dihindari dalam masa kritis ini. Ini tidakkebalikan sistem yang ditemukan pada tingkat korteks. hanya memerlukan pembatasan cairan relatif, sekitarDi dalam kolumna grisea anterior terdapat sel kornu 75 sampai 100 rnl per jarn pada dewasa, tetapi jugaanterior yang melayani jaras ulnum akhir bagi gerakan. penggunaan steroid atau agen hiperosmolar. Bila ke-Tenelip di antara sel motorik besar ini, neuron yang mungkinan kejang ada, maka pasien harus diperta-lebih kecil, neuron gomma, yang melayani unsur kon- hankan dengan tingkat terapi antikonvulsi dalatn tnasatraktil gelendong otot untuk rnemelihara tonus otot dan prabedah dan pascabedah. Jika pasien tak mampu ma-bertindak sebagai mekanisme untuk modulasi supra- kan, perlu rnenrberikan masukan kalori yang dini danspinalis. Impuls aferen dibawa ke SSP melalui ialusr adekuat untuk mencegah keadaan katabolik dengangangfion radiks dorsalis posterior dan zona enlry ra- peningkatan kemungkinan infeksi dan masalah kulit.diks donalis. Traktus serabut asendett dan desendeu Pada pasien lesi medulla spinalis, perawatan khususyang mengelilingi substansia grisea spinalis, memung-kinkan hanlaran irnpuls, sehingga terdapat pertukaran harus diberikan untuk melindungi kulit dan pen-infonnasi ke rostral dan ke kaudal. Ini memungkinkanmedulla spinalis disusun untuk memungkinkan ken- cegahan retensi urin atau feses.dali segmental atau lokalisata bagi gerakan, sementarainformasi motorik dan sensorik secara serentak dipa- Pe meriksaan D iagnostikdukan melalui traktus asenden dan desenden atas dasarsuprasegmental. Raorocnert TBtrcxonex oeN VentesRAifP e nat al aksa naan P e riope rat Foto polos tengkorak dan vertebra penting dalam Prabedah, ahli bedah'saraf harus secara lnenye- plaeinnyaanriknognagnentriataulmdaa,ninpfeenkysai ktuitladnegge, nneeroapsil.l\"s'q'raP,ekreu--luruh menyadari masalah sisternik yang bisa mengan- bahan dari konfigurasi normal seperti pembesaran fossa hipofisealis, adanya alur vaskular abnonnal atau

502 BUKUNARBEDA]Ikalsifikasi aberan dapat terlihat dalam foto tengkorak saraf dapat terlihat dengan baik. Saat ini zat yang larutdewasa. Pada anak-anak, keadaan sutura tengkorak dalam air digunakan pada kebanyakan pusat medis,dapat terlihat dengan perhatian spesifik bagi pemi- karena zat ini memberikan definisi anatomi lebih be-sahan yang berhubungan dengan peningkatan tekanan sar, insiden araknoiditis lebih rendah, lebih banyakintrakranial atau penutupan premafur (kraniosino- kea ndalannya serta kemungkinan pencitraan kontrasstosis). Foto vertebra juga mempunyai peranan penting tambahan dengan sidik CT (Gambar 3). Bila diguna-dalam evaluasi penyakit degeneratif, traumatik, ko- kan bersama sidik CT, maka dapat diperoleh sensiti-ngenita I dan neoplastik vertebra, denga n memperl ihat- vitas dalam derajat sangat tinggi dengan visualisasi lesikan varians dari anatomi yang normal dan hubungan batang otak dan vertebra yang memuaskan, mencakupstruktural yang normal. ruptura diskqs, tumor kecil, anomali kongenital dan lesi vaskular.' Bila perincian tambahan struktur tulang diper- Tovocnnrt Kouputenrsasrlukan, maka politomografi hiposikloidal yang terdiridari gerakan sumber sinar-x dan foto dalam hubungan Dampak sidik tomografi komputerisasi (CT) ter-satu sama lain untuk memfokuskan pada hanya satu hadap bedah saraf, tak dapat ditaksir terlalu tinggi.bidang anatomi, dapat bermanfaat. Sehingga pening- Modalitas ini menggunakan prinsip yang sarna sepertikatan spesivisitas dan derajat resolusi ruang dapat tomografi, tetapi di samping itu menggunakandetektordiperoleh. radiasi majemuk dan komputer untuk mendigitisasi dan merekonstruksi data, yang memungkinkan kepalaMrelocnent atau vertebra divisualisasi sebagai serangkaian bayan- gan beibatas tegas yang tipis. Jaringan yang berbeda Karena foto polos tidak memungkinkan visualisasi divisualisasi pada skala putih- hitam, yang bervariasijaringan lunak intraspinalis, maka sering perlu dalam menurut koefisien ketipisan biologinya (Gambar 4).evaluasi penyakit spinalis untuk mengunakan zat kon- Dengan menggabung materi kontras yodinasi in-tras. Dengan menyuntikkan udara, kontras minyak, travena (IV) atau intrateka (IT), maka dapat diperolehatau zatyanglarut dalam air ke dalam kavitas subarak-noidea, maka basis otak, medulla spinalis dan radiks Gamlnr 3. A, Mielogram metrizamid yang memperlihatkan dalam proyel<si miring, pendataran radiks saraf sekunder terhadap dishts Iumbalis yang pecah. B, Sidik CT daerah yang sama, memperlihatkan ruplura diskrc karena sualu massa jaringan lunakyang menekan katilonB leka.$rti' *,,it$ '\''

BEDAH SARAF Gambar 5. Sidik CT memperlihatknn ailenoma hipofisis (lensitas rend a h) di da la m fosa hipofi sea lis.Gambar 4. Sidik CT otak yang diperjelu, memperlihatkan anatomi radionuklida terlokalisasi di dalam tubuh dan digam-normal, yang mencakup bagian anterior sirktlus Willisi, plel<sus ba rka n oleh suatu sistem detektor gamma. Rekonstruk-koroiila dalam fisura koroiilea, batang otak dan bagian serebelum si komputerisasi terhadap distribusi anatomi pancaranpada takiktentorium. positron memungkinkan penentuan lokalisasi bioki- mia dan metabolik. Saat ini, waktu paruh singkat dariderajat resolusi sangat tinggi (Gambar 5). Karena alas- isotop yang digunakan dan perlunya untuk mempunyaian ini, maka CT banyak membantu pneumoense-falo- siklotron yang segera bisa digunakan, telah menyebab-grafi, angiografi dan nielografi standar sebagai pe- kan terbatasnya penggunaan teknik ini. Sebaliknya,meriksaan awal untuk penyakit neurologi. Penggu- sidik SPECT jauh lebih murah mahal, tetapi kurangnaan teknik ini telah berlipat ganda, dan saat ini lesi mempunyai resolusi ruang. Kedua teknik ini, masihsamar sebelumnya dapat divisualisasi dengan menggu- diteliti secara aktif pada waktu ini untuk menentukan nakan scanni,?g tertunda atau dosis kontras yang lebih kemu ngkina n penggu naa nnya dala m pembuata n ga m-tinggi. baran saraf. TouocneRr Enlst Rnsor.terust MacNBr Tomograti komputerisasi seba gian besa r menggan- tikan sidik radionuklida karena lebih tingginya derajat Resonansi magnet (MR) adalah metode tomografi spesivisitasnya dan resolusi ruangnya. Tetapi teknik pembuatan ganbar tubuh berdasarkan pada respon proton jaringan terhadap radiofrekuersi (RF), semen-yang dikembangkan belakangan ini, yang disebut tara berada dalarn lapangan magnet. Bentuk inovatif tomografi komputerisasi emisi (ET), ytng memung- dari pembuatan gambar tersebut, saat ini dalam masa awal, tetapi telah terbukri berpotensi sangat hebat kinkan data radionuklida direkonstruksi dalam cara untuk mempelajari otak dan medulla spinalis' Berbeda serupa dengan CT, memberikan harapan. Saat ini ada dari teknik tomografi lain, MR mempunyai keuntung- dua jenis ET: tomograf,t emisi foton tunggal (SPECT) a n ga nda : Tak ada pemapa ran radiasi ke pasien, artefak dan emisi positron (PET). Yang terakhir lebih luas tulang minirnutn, bayangan bisa dibuat dalam bebe- digunakan dan menggunakan senyawa biologi yang di- rapa bidang secara serentak dan hasilnya tampak lebih tandai dengan isotop radioaktif yang luruh dengan sensitif dalam deteksi infark dini dan penyakit demi- memancarkan positron. Setelah pemberian, senyawa elinisasi. Walaupun tingginya biaya unit ini sekarang membatasi penggunaannya yang luas, namun poten- sinya yang sangat besar memungkinkan bahwa MR akan menjadi bentuk dominan pembuatan gambar sa- raf dalam masa yang akan datang tak lama lagi'

504 BUKUNARBEDAHGambar 6. Arleriogram karotis Iateral memperlihalkan aneurtsma tivitas bervariasi, dan NCV yang merekam kecepatana r te ri a ko m u ni ka ns pos le ri o r. pada saat saraf yang dirangsang dapat menghantarkan aktivitas listrik. Bila digunakan dalam kombinasi, ma-Pel,renrxseeru DncNosrrx Ltsrnrx ka teknik ini bermanfaat untuk evaluasi miopati, ce- dera saraf tepi dan lesi radiks. Seperti pada semua pe- Di antara teknik listrik untuk mengevaluasi sistem meriksaan listrik, interpretasi sangat tergantung padasaraf, tiga yang paling sering digunakan adalah elek- anamnesis dan pemeriksaan klinis.troensefalografi (EEG), evoked potentials (EP) danelektroqriografi (EMG) dan kecepatan hantaran saraf Arctocnerl SussrRArsr DrcrmlNCV).6 Di masa lampau, teknik standar untuk mengeva- Elektroensefalografi. Teknik ini melibatkan pe-ngukuran isyarat listrik yang diperkuat dari kulit luasi pembuluh darah intrakranial dan spinalis adalahkepa la. Elektroensefa lo gra fi telah terbukti merupa ka n arteriogram (Gambar 6). Pada teknik ini, suatu zatmetode yang paling dapat diandalkan untuk evaluasi radiopak disuntikkan ke dalam sistem vaskular dankelainan epilepsi, selain itujuga terbukti dapat diterap- kemudian diambil foto rangkaian cepat. Foto tersebutkan dalam penelitian apnea tidur dan pcnyakit neuro- memperlihatkan anatomi vaskular intrakranial danlogi progresif tertentu. pergeseran pembuluh darah yang normal atau vaskula- Evoked Potenlrcls. Sebaliknya, EP terdiri dari pe- ritas abnormal, yang cukup bermanfaat dalam diag- nosis patologi SSP yang spesifik. Belakangan ini peng-rekaman aktivitas listrik dari kulit kepala setelah gunaan komputer untuk menginterpretasi data sinar-x secara digital telah menciptakan teknik baru yang di-rangsangan spesifik reseptor penglibatan, pendenga ran sebut angiografi substraksi digital (DSA) intravena.atau sornatosensorik. EP yang direkam merupakan Metode ini jauh kurang invasif dan memerlukan lebihperhitungan rata-rata dari rangsangan dan respoll nra- sedikit medium kontras dibandingkan angiognfi stan-jemuk, serta memberikan dokumentasi keutuhan fung-sional jaras aferen tertentu. Tergantung pada jaras dar.Metode ini mempunyai batasan dalam resolusiyang dirangsang, tersedia potensial Iokalisasi dalamderajat yang bervariasi. Secara klinis, EP telah terbukti ruang, yang paling terkemuka dalam penggunaannyabermanflaat dalam evaluasi sklcrosis multipel, fungsi intrakranial, tetapi tampaknya merupakan teknik ber-neryus optikus dan keutuhan batang otak, serta bela- manfaat untuk evaluasi pembuluh darah ekstrakranial dan bisa mempunyai penerapan yang lebih luas padakangan ini digunakan intraoperasi untuk fossa pos- saat teknologinya menrbaik.terior dan tindakan spinalis. TUMOR INTRAKRANIAL Elektromiografi dan Kecepatan Hantaran Sa- Tumor yang nrelibatkan SSP te nuasuk neoplaslnaraf. Pemeriksaan listrik terakhir yang dibahas ini, me- yang paling merusak. Diperkirakan bertanggung ja-rupakan pemeriksaan yang dirancang untuk meng- wab bagi sekitar 2,5 persen dari sernua lesi massa, yangevaluasi unit motorik, yang mencakup sel kornu menyebabkan sekitar 3,9 sampai 4,4 kematian per 100.000 populasi per tahun di Arnerika Serikat. In-anterior, radiks ventralis, pleksus saraf, saraftepi, satn-bungan saraf-otot dan serabut otot. Dua jenis umurn siden usia tumor olak mencapai puncaknya dalam ma-pemeriksaan adalah EMG, yang merekam aktivitas sa kanak-kanak dan kehidupan dewasa setengah bayalistrik yang diiduksi di dalarn otot dengan derajat ak- sampai usia lanjut untuk tunror primer, dan kehidupan dewasa lanjut untuk tumor lnetastatik (Gambar 7). In- siden usia untuk tuulor prirner rnembuat dampak eko- nomi dan pribadi bagi rumor ini jauh lebih besar dari yang akan diperlihatkan oleh jurnlah saja. Kedua se- telah leukemia, tumor otak menjadi sebab utama ke- matian akibat kanker pada anak, sementara glioma ga- nas pada orang dewasa mempunyai dampak ekonomi yang besar, perangkat keempat di antara pria dan ke- delapan di antara wanita dalam urutan sebab neoplas- tik untuk kehilangan tahun kerja. Perilaku biologi dan prognosis tumor intrakranial primer sama heterogen sepcrti ganrbaran bistopatologinya, yang berkisar dari

BEDA}I SARAF 505astrositoma serebelum kistik masa kanak-kanak, yang akan menyerupai satu sama lain dan menghambat usa-disembuhkan dengan pembuangan saja, sampai glio- ha terba ik diagnosis noninvasif.blastoma multiforme ganas yang mematikan, Jvtlau-pun sudah diberikan seinua rerapi'yang aik.nui.3'a TerapiPenyajian Terapi untuk tumor intrakranial bertujuan memak- Lokasi tumor di dalam SSP dan perilaku biologi- simumkan kualitas kehidupanbagi pasien dan mening-nya menentukan penyajian neurologi pasien. Bilatumor tumbuh lambat dalam daerah otak yang tenang katkan waktu kelangsungan hidup fungsional. Hal inisecara neurofisiologi atau dalam kavitas intraven-trikularis, maka mula-mula tumor memberikan gejala sering rnenyebabkan dokter untuk membuat keputusannonfokal disertai nyeri kepala, mual, muntah, peru-bahan penonalitas atau perubahan dalam tingkat ke- sulit yang harus didasarkan pada pemahaman menye-sadaran akibat peningkatan tekanan intrakranial.Terutama benar dalam masa kanak-kanak, karena pe- luruh penyakit yang mendasari dan terapi alternatif.ningkatan timbulnya neoplasma infratentorium dari-pada tumor dalam serebrum, cenderung menyurnbat Untuk kebanyakan tumor, tujuan pertama dan pri-sistem ventrikulus dq4gan akibatnya hidrosefalus, iri-tabilitas atau letargi.r\". Sebaliknya, tumor yang rneli- mer diarahkan pada tindakan mengoptimumkan pe-batkan daerah bicara atau lajur motorik korteks bisatampil dengan kelemahan unilateral atau disfasia, lama. ngurangan beban tumor. Dalam kebanyakan kasus,sebelum ada peningkatan umum dalam tekanan intrak-ranial. Tergantung pada lokasi tumor, kelainan klinis mengha ruska n intervensi operatif , yang memberikanlain bisa ada dan mencakup kelainan endokrin yang diagnosis histologi definitif, pembuangan efektif be-menyertai tumor hipofisis dan hipothalantus, tuli me-nyertai tumor angulus serebelopontin, ataksia menyer- ban tumor viabel dan nonviabel, serta dapat menye-tai tumor serebelum dan defisit penglihatan menyertai babkan perbaikan simtolnatik yang jelas. Dengantumor yang melibatkan nervus optikus atau kiasmaoptikum. Sering anamnesis dan gambaran klinis yang tumor tertentu, seperti astrositoma serebelurn padaberhubungan dengan usia pasien, memberikan paraklinikus diagnosis banding terbatas yang layak. anak-anak dan neuroma akustikus pada dewasa, terapiDiagnosis terpilih adalah intervensi perioperatif saja. Pada tumor Dengan berkembangnya sidik CT, keurampuan lain, terutatna tulnor prirner ganas dan rnetastatik,memvisualisasi SSP dalam cara relatif noninvasif telah maka terapi rad ia s i ta mbalran d iperlukan untuk pa liasimenyebabkan diagnosis dini dari banyak tulnor. Wa-laupun tidak menyingkirkan kebutuhan a kan diagnosis rrraksimurn. Radiasi menyebabkan ionisasi dalam seljaringan bagi lesi intrakranial, namun pengalaman ku-mulatif dengan pola CT telah memungkinkan bim- yang sedang membelah. Karena kebanyakan sel SSPbingan yang lebih baik bagi penatalaksanaan dini tidak membelah atau rnembelah secara larnbat, makapasien ini. Tambahan materi kontras IV atau IT telah meningkatkan deteksi lesi samar dengan penguatan umumnya memungkinkan indeks terapi untuk peng- kontras absorpsi autara otak nonnal dan abnormal. Keandalan sidik CT telah menyebabkan pengurangan obatan. Tetapi radiasi disertai dengan beberapa efekjelas dalam penggunaan pemeriksaan seperti pneumo- samping, yang mencakup (antara lain) peningkatan ensefalografi, sidik radionuklida dan politomografi. edema dan demielinisasi serta nekrosis jangka lama' Angiografi masih mempunyai peranan, secara diag- Komplikasi radiasi paling menonjol dalam awal masa nostik dan dalam perencanaan prabedah, pada pasien tertentu. Pada sebagian besar, diagnosis joringan ma- kanak-kanak dan karena alasan ini, radiasi harus digu- sih diharuskan sebelum penetujuan untuk terapi. nakan secara bijaksana. reDlai tsiaf mrapdiniogreirsuis, tbean4.'y' q*k tumor primer dan rnetastatik Dalam Walaupun ada peningkatan sensitivitas teknik pern- buatan gambar saat ini, namun penyakit yang berbeda tunror otak tertentu, terutalna yang palingganas,kemo- terapibermanfaat; tetapi pada kebanyakan kasus, pe- ranan kemoterapi belum dibuktikan secara pasti. Re- sistensi relatif tumor ganas ini (terutama glioma ga- nas), tampaknya terutama karena heterogenitas tumor dan karena masalah unik tertentu, yang mencakup pemberian obat rnelintasi sawa r darah-otak. Tumor intrakranial sering menyebabkan masalah unik. Di antara ini masalah ini adalah yang langsung berhubungan dengan sensitivitas SSP terhadap pening- katan tekanan intrakranial (ICP). Peningkatan ICP bisa terjadi akibat massa tulnor yang urembesar, edema se- rebrum atau obstruksi lintasan LCS dengan hidrose- falus nantinya. Bagi peningkatan massa tumor, satu- satunya terapi efektif adalah dengan penguangan langsung dalarn beban neoplastik. Dari metode yang tersedia, eks is i bed ah satu-satunya ya ng menyebabkan respon segera. Steroid telah terbukti sangat efektif dalarn pengurangan kornponen vasoaktif edema sere- brum. Bila digunakan dalam dosis efektif, yang ber- kisar dari 4 sampai 120 mg per hari deksametason,

BUKUNARBEDAH DISTRIBUSI TOPOGRAFI TUMOR INTRAKRANIAL DALAM MASA DEWASA HEMISFERIUM CEREBRI KORPUSKALOSUM Astrositom-Astrositomaamplstik- i Astrositoma-Astrosilomaanaplastik- Glioblastom multitorme Glioblastoma multitorme Meningima OLliiopo6demndaroo-lioma VENTRIKULUSLATERALIS Karsimmrctastatik .... Mallormsivaskular ' EPendimm Meningioma Oligodendroglioma Ependimom Subependimm Sarkom Papiloma pleksus koroidec OAERAHPINEALIS .. Neophsmaselbenih \" VENTRIKULUS TERTIUS SEREBELUM - Kista koloid Hemangioblastonri ' Karsinoma metastatik Ependimro Astrositom KIASMAOPTIKUM DAN Meduloblastom NERWSOPTIKUS '-'- Meningioma Astrositoma VENTRIKULUS KUARTUS .-.,..,..., -'REGIOHIPOFISIS Ependimom Adenomahipolisis Papiloma pleks6 Kraniotaringioma koroide6 Meningioma Meningima Neoplasma sel benih FIEGIOFOBA. ANGULUSSEREBELOPONTIN i REGIOSEKITARVENTRIKULUSTERTIUS MEN MAGNUM Schwannoma akustik6 i Astrositoma - Astrositoma anaplastik - BATANG OTAK Gliobtastomamultilorme Meningima MeningiomGambar 7. Distribrci to- Schwannoro Astrositoma-anaolastik Oligodendrogliomapograft tumor intrakra- Neurolibroma Kistaepidermoil Astrositoma-Glio'blastoma Ependimoronial dalam masa d*asa Papiloma pleksus koroide' muftilorme Astrositoma Pilositik Tumorgloms jugularis(A) dan masa kanak- DISTRI BUSI TOPOGRAFI TUMOR INTRAKRANIAL DALAM MASA KANAK.KANAKkanak (B). (Dari Burger.P.C., and Vogel, F.S.:Surgical Pathology of theNervous System and IlsCoveings, New York,John Wiley & Sons, 1982.) HEMISFERIUM SEBESRI Astrositoma - Astrositom anaplctik Astrositoma - Astrositoma anapl6tik Oligodendroglioma Ependimom Lipoma Oligodendroglioma DAERAH PINEALIS VENTRIKULUS LATERALIS Neoplasma sel benih ..'' EPmdimom PaFilma pleks6 choroidec SEREBELUM ,,,. VENTRIKULUS TERTIUS Meduloblastom - Ependirum Papiloma plek!us Koroidec Astrositoma Kistadermoid KIASMAOPTIKUM DAN -,-- NERVUSOPTIKUSVENTRIKULUS KUARTUS,,-...... Astrositoma Ependimom .. REGIOHIPOFISIS Papiloma pleksus koroidec Kraniotaringiom Neoplasma sel benih Adenoro hipolisis BEGIO SEKITAR VENTRIKULUS TEBTIUS Astrositom pilositik BATANG OTAK --......I Astrositomalibriler Oligodendrogliom Astrositom-amplastik Astrositoma-Glioblastoma B multilo.remaka perbaikan cepat dalam keadaan klinis, sering edema atau perdarahan intratutnor, maka penggunaandapat dicapai. Tetapi perbaikan ini hanya didasarkan agen hiperosnolar jangka singkat seperti manitol,pada pengurangan edema, serta steroid tidak rnetnpu- nru ngkin d iperlu ka n u ntuk memberika n pengura ngan segera (tetapi sepintas) dalam tekanan intrakranial.nyai efek tumorisidal langsung. Dalam keadaan terten- Hidrosefalus akibat obstruksi lintasan LCS yang nor-tu, umumnya dalam masa pascabedah atau pada waktukemunduran akut yang disertai dengan peningkatan mal bisa diterapi sementara dengan drainase eksterna,

BEDAH SAMF 507jika merupakan masalah sementara, atau dengan pe- intradura-ekstramedulla, seperti yang dapat terjadimasangan pintas interna, jika hidrosefalus me-rupakan pada lesi metaslatik dari tutuor sistelnik dan primer (Gambar8).masalah permanen. Umumnya terapi ini sangat efektif,tetapi dalam keadaan tertentu, seperti meduloblastoma Extradura. Tumor extradura sering rnerupakan le'pada anak-anak, pemintasan telah dilaporkan menye- si rnetastatik, Iimfoma atau mieloma multipellplasmo'babkan peningkata n metastasis sistemik. sitoma dan merupakan konrplikasi relatif sering dariTUMOR SPINALIS Gambar 6, Mielogram melrizamd. lumbalis yang memperlihatkanKlasifikasi adenokarsinoma paru yotg telah bermetastasis ke daerah kauda Tumor yang melibatkan vertebra umumnya dikla- ehtina. Sebelumnya pasien ini telah tlitemukan menderita metastssissifikasikan ke dalam tiga kelompok: (1) intramedulla, inlrakranial. Dari lesi inilah doripada dari paru sendiri, paling.'(2) intra du ra -ekstra med u I I a da n (3) ekslra du ra m u n gkin m el rct a sis subo r a lorcidea ber a s a I. Intramedulla. Seba gia n besar tumor intra rneduIlayang ditemukan berasal dari glia dan tuencakup astro-sitoma, ependimoma dan oligodendroglioma. Astosi'toma, berbeda dari pasangan intrakranialnya, cende-rung lebih sering berdiferensiasi baik secara histolotgi.Tumor ini dapat menginfiltrasi luas tanpa batas tepiyang tegas, yang mernbuat eksisi bedah sangat sulit.Sebaliknya ependimoma dan oligodendroglioma cen-derung berbatas lebih tegas. Ependirnorna miksopa-piler, suatu varian yang timbul harnpir hanya dalamdaerah kauda ekuina. Tumor ini berbeda secara histo-logi dengan adanya glia epitel berfibrilasi yang disertaimateri jenis mukoid. Hemangioblasrorna bisa jugatimbul sebagai tumor intnmedulla, walaupun dalamfrekuensi agak lebih kecil dibandingkan sebagai lesiserebelum dan bisa terlihat dala m sindrotn von Hippel-Lindau. Tumor ini umumnya diskrit dan sangat vasku-lar dengan pembuluh darah pemberi makan lepto-mening yang besar pada permukaan medulla spinalis'Penampilan ini bisa meniru malfornrasi vaskular. Tu-mor intramedvlla metastatlkbisa juga timbul, tetapi sa-ngat jarang. Semua tutnor intramedulla primer bisadisertai dengan pernbentukan kista alau syriru. Intradura-Ekstramedulla. Di antara tumor intra-dura-ekstramedulla, meningioma dan scltwannomayang terlazim. Meningioma mewakili 25 santpai 33persen dari semua fumor intraspinalis primer danumumnya timbul pad4 wanita di dalam daerah toraks.Tumor ini muncul dari sel meningotelial dalarn daerah ganglia radiks donalis dan biasanya dapat diatasi de-ngan eksisi total. Schwannoma muncul dari sel Schwann, yang menyerang radiks spinalis yang lebih dislal, membentuk sekitar 30 persen tumor intraspi- nalis dan terdistribusi rata di dalam kolumna verte- bralis. Walaupun tumor cenderung timbul di lateral, luamun meningioma lebib mungkin melibatkan dura di atasnya. Neurofibroma pleksiformis bisa juga tinrbul dalarn medulla spinalis dan menunjukkanpenyakit von Recklinghausen. Tumor kongenital lain seperti der- moid dan epidermoid, bisa juga timbul dalam lokasi

508 BUKUNARBEDAHpenyakit sistemik, yang bisa tampil hanya sebagai lesi konflik tentang bentuk terapi terbaik. Dalam jangkavenebra yang nyeri atau sebagai massa yang mengisi singkat, eksisi bedah, radiasi, darVatau kombinasi ke-ruang epidura yang menekan medulla spinalis. I-esi duanya tampak sama efektif dalam mengobati kom-metastatik dari paru, payudara, tempat prinler yang tak presi medulla spinalis. Untuk pasien yang dapat ber-dikena I da n I imfoma a ka n membentuk sekita r setenga h jalan sebelum terapi, maka prognosis untuk berfungsidari semua metastasis spinalis. Tempat pri-mer metas- kontinyu jangka pendek relatif baik. Untuk pasientatik yang kurang lazim meliputi tumor prostat, ginjal yang tak mampu berjalan, maka kemungkinan untukdan gastrointestinalis. Metastasis dapat melibatkan dapat berjalan lebih lanjut akan buruk, tanpa meman-bagian medulla spinalis mana pun, tetapi daerah toraks dang jenis terapi. Untuk pasien yang dapat berjalan,paling sering terlibat. data terbatas telah menggambarkan bahwa pembe- dahan bisa memperpanjang interval jalan fungsional.GejaladanTanda Untuk tumor hematogen, radiasi dan penatalaksanaan medis yang tepat bagi penyakit yang mendasari meru- Nyeri punggung adalah gejala leilazirn yang dibe- pakan faktor penting dalam terapi pasien.rikan oleh kebanyakan tumor spinalis, terutalna tumorekstradura. Dengan lesi ekstrinsik, disfungsi traktus PE NYAKIT SERE BROVA S KU LA Rpanjang biasanya lebih menonjol dan nyeri fokal ter-hadap perkusi luar terbukti. I-esi intrinsik (sebaliknya) Penya kit serebrovaskula 1 tennasuk kelaina n neuro-lebih sering tampil dengan disfungsi dalam ekstremilas logi dewasa yang terlazim.18 Strok\" paling lazim dite-atas atau bawah dengan sindrom nyeri nokturna ber- mukan dan sebab ketiga tersering dari kematian dibatas tak jelas; Pada pemeriksaan, serabut nyeri ber- Amerika Serikat. Penyakit serebrovaskular (CVD)dekusasi lebih sering terlibat, dan kurang rnengancam bentranifestasi dalarn dua cara uululn, denganperda-traktus panjang sampai stadium penyakit lebih lanjut. ralmn atau iskemia. Dalanr yang pertatna, kebocoranKecepata n pertumbu ba n tu rnor sa ngat rnempenga ru hi darah timbul ke dalam. kavitas subaraknoidea, sisternderajat ketidakmampuan, karena kemungkinan kom- ventrikulus atau langsung ke dalarn parenkim otak.pensasi yang buruk pada kompresi akut medulla spi- Dalam yang terakhir, suplai darah ke daerah otak ber-nalis. kurang oleh hipotensi atau oleh obstruksi trornbotik atau enrbolik pada suatu arteri. Jika iskemia cukupDiagnosis danTerapi parab, maka tirnbul kerusakan otak tak reversibel (in- Ganrbaran foto polos vertebra sering positif unruk fark). Sebagian besar pasien CVD tampil denganpenyakit metastatik. Biasanya terlihat sebagai hilang-nya pedikulus secara dini, atau dengan lesi osteoblastik stroke, yang merupakan defisit neurologi fokal, akut,atau osteolitik dalam korpus vertebralis yang terlibat.Sidikisotop tulangbisa juga bermanfaat dalam menilai TABEL l.Tingkat Neurol ogi Setelah Perdarahanluas penyakit di dalam kolumna vertebralis. Dengan Subaraknoid*tuuror intrinsik atau intramedulla-ekstradura, foto po-los bisa memperlihatkan pelebaran diameter interna Tingkat Definisikanalis dengan perubahan sklerotik di dalaur pediku-lus. Tetapi untuk rnenentukan luas yang sebenarnya I Bebas gejaladari keterlibatan spinalis, diperlukan mielografi ber-esolusi tinggi, sering bersama dengan sidik CT. II Gejala ringan (nyeri kepala, iritasi selaput otak, diplopia) Eksplorasi trbdah diperlukan untuk menegakkandiagnosis tumor intradura. Tetapi dengan astrositonla III Defisit neurologi besar, tetapi berespon pe-infiltratifyang berbatas tak tegas, hanya biopsi terbatasyang bisa dicapai. Ependimoma dan hemangioblas- nuhtoma bisa ditentukan lebih baik, dan lebih dapat diatasidengan reseksi bedab. Peranan terapi radiasi masih IV Keadaan kewaspadaan terganggu, tetapidapat diperdebatkan untuk tumor ini, tetapi tampakmenrpunyai tempat dalam terapi turnor yang lebih ga- mampu memberikan respon untuk melin-nas dan berbatas tak tegas. Untuk tumor intradura- dungi atau adaptasi lain terhadap rang-ekstramedulla yangjinak, reseksi bedah nrenjadi terapiterpilib dan dalam kebanyakan kasus, radiasi tidak sangan merugikannrenrpunyai peran. Untuk tulnor nlelastatik, nrasih ada Berespon buruk, tetapi dengan tanda vital yang stabi I VI Tanpa respon terhadap teguran atau goyang- an, respon nonadaptatif terhadap rang- sangan merugikan dan ketak-stabilan progresiItanda vital. Dari Nebbelink, D.W., Forner, J. C., and Henderson, W. B.: et al: Stroke, 8:202, 1977.

BEDAH SARAF 509nonkonvulsif. Luas defisit neurologi mencerminkan Aneurisma intrakranial secara klasik berasal darisifat dan keparahan penyakit, begitu pula lokasi tempat bifurkasi pembuluh darah intrakranial utama (lihattimbulnya. Gambar 6). Walaupun tarnpak bahwa lesi ini kongeni- tal dan bisa disertai dengan anomali kongenital lainP e rdaraha n S u barak noid seperti koarktasio aorta atau penyakit ginjal polikistik, nan-tun insiden SAH yang rendah akibat suatu aneuris- Secara klasik, orang dewasa dengan perdarahan ma pada masa bayi dan masa kanak-kanak menyokongsubaraknoid (SAH) menpunyai mula akut nyeri ke- kornponen degenerasi tarnbahan. Adanya aneurismapala yang menyiksa disertai mual dan tnuntah, dengan ini bisa juga kadang-kadang menyertai trauma sebe-atau kehilangan kesadaran atau kejang. Presentasi inimerupakan hasil pernaparan akut kavitas subaraknoid lumnya,-infeksi atau tumor ot.t. Dur jenis aneurismaintrakranial dan otak ke darah arteri pada tekanan ber-makna yang lebih tinggi. Tetapi tidak semua pasien yang jara ng tirnbul adalah c rteriosklerotik dan mikatik.tampil dengan riwayat klasik dan dokter harus menya- Yang pertama adalah dilatasi ektatik pembuluh darahdari bahwa suatu prcsentasi SAH dapat berkisar dari intrakra nial arterioskleroti k ya ng terlibat secara para h.nyeri kepala ringansampai kematian seketika. Umumnya timbul pada susunan vertebralis-basilaris dan tampil dengan kornpresi struktur yang berdekatan. Pada pemeriksaan, sebagian besar pasien ditemu- Jarang berdarah, tetapi secara klinis bisa cukup serius,kan menderita hipertensi dan meningismus sekunder karena efek massanya dan relatiftak dapat dicapai atauterhadap darah dalarn LCS. Secara neurologi, pasien kecenderungan untuk bertrombosis dengan infark be-berkisar dari normal sampai koma. Sistem penentuan rikutnya. Aneurisrna mikotik terjadi akibat melemah-tingkat klinis untuk pasien SAH mula-mula diusulkan nya dinding batang arteri intrakranial distal karenaoleh Botterell dan kemudian diubah oleh ahli lainnya sepsis atau meningitis. Karena perbedaannya dalam(Tabel 1). Tanda neurologi fokal menggambarkan lo- lokasi aneurisma kongenital dan kecenderungannya untuk majemuk, sering dapat dicurigai secara kliniskasi aneurisrna intrakranial sebagai sumber untuk dari gambaran arteriografi. Seperti pada aneurisma ko- ngenital, aneurisrna mikotik paling baik diterapi de-SAH, seperti paralisis saraf otak ketiga ipsilateral me- ngan ligasi clip bedah. Sekitar 85 persen aneurismanyertai aneurisma komunikan posterior. Perdarahan kongenital tirnbul pada kornponen anterior sirkulusretina bisa juga terlihat dan dianggap sekunder terha- Willisi. Bisa tirnbul pada hampir bifurkasio manapun,dap kompresi vena sentralis retina dengan distensi tetapi lokasi tertentu yang tersering adalah sarnbunganvena retrograd sekunder. arteria komunikan posterior dengan arteria karotis in- terna, sarnbungan arteria korrrunikan anterior dengan Setelah evaluasi awal dan stabilisasi, sidik CT arteria serebri anterior serta cabang pertarna arteriamenjadi tindakan terpilih. Sebelumnya diagnosis SAH serebri media. Bila timbul pada sirkulasi posterior, nmka bifurkasio ujung arteria basilaris menjadi tempatdidasarkanpada adanya darah dalam LCS pada pungsi tersering. Pada sekitar 20 persen pasien, akan terlihatlunrbal (LP). Tetapi dengan generasi CT sconnerbela- lebih dari satu aneurisrna.kangan ini, LP sering tidak diperlukan. Di sanrping itu,adanya hematoma intraserebrum rnenyerta i SAH dapat Setelah presentasi awal dan diagnosis SAH se-dinilai. Adanya hematom bisa mengharuskan evakuasi kunderterhadap aneurisma intrakranial, maka tiga rna-gawat darurat, karena efek massa atau dalam kasus salah utama dibadapi oleh ahli bedah saraf: risiko SAHaku rnulasi da ra h da larn sisterna interpedu nku Ia ris, bisa berulang, vasospasme tertunda dengan hasil iskemiamerupakan tanda prognostik penting untuk perkem- atau infark dan perkembangan hidrosefalus komu-bangan vasospasne serebri nantinya. Setelah konfir- nikan. Setelah SAH, insiden perdarahan ulang ter-masi SAH, arteriografi harus dilakukan untuk men- tinggi timbul dalarn 2 minggu pertama dengan penu-diagnosnosis tempat perdarahau dan anatomi vaskular. runan bertingkat dalam 4 minggu berikutnya menjadiUrnumnya pada orang dewasa, setengah sanrpai dua plateau dengan insiden perdarahanulang kronis 3 sam-pertiga kasus SAH, disebabka n oleh ruptura aueurisura pai 4 persen per tahun. Morbiditas yang menyertaiintrakranial, 5 sampai 6 persen disebabkan oleh per- perdarahan ulangjauh lebih tinggi dibandingkan yang mula-rnula terlihat, dan mortalitas akibat perdarahandarahan dari malflomrasi arteriovenosa (AVM), dan ulang sekitar 45 penen. Diperkirakan bahwa 50 penen aneurisma ruptura akan berdarah lagi dalam 6 bulan,sisa nya mungkin tak perna h mempunya i tenrpat perda-rahan tetap atau bisa sekunder terhadap sebab yang re- jika tidak diterapi. Secara klinis, vasospasme ber-latif jarang, seperti tulnor otak primer atau metastatik,diskrasia darah, eklampsia, perdarahan hipertensi atau makna timbul dalam sekitar 20 sampai 36 persen pa- sien dan biasanya timbul anlara 4 sampai 16 hari sete-AVM spinalis. Pada anak-anak, insiden AVM adalahsepuluh kali aneurisma, walaupun secara spesifik lah perdarahan awal. Hal ini merupakan masalahkehadiran SAH mendekati 50 persen disebabkan olehaneurisma,25 persen oleh AVM,20 persen oleh sebab utama yang rnenyertai iingginya insiden morbiditas klinis, infark dan bahkan kernatian. Penyebab vaso-tak diketahui dan kurang dari 5 persen oleh faktor lainseperti penyakit moyarnoya, neoplasma dan hipertensi.

510 BUKUNARBEDAHspasme tak diketahui, walaupun peningkatan insiden tuan waktu operasi untuk ruptura aneurisma meru-pada pasien dengan darah subaraknoid dalam jumlah pakan kontroversi bedah saraf yang utama. Untuklebih besar, menggambarkan komponen darah atau pasien Tingkat I atau II, operasi dini dalam 3 hari per-produk samping, memainkan suatu peranan. Hidrose- tama atau pembedahan tertunda tampak layak. Untukfalus komunikan timbul dalam 15 sarnpai 25 penen Tingkat III sampai \/, penatalaksanaan medis dengan isti ra ha t ba ring, hipotensi terkendali, pembebanan vas-pasien. kular bersamian dan terapi dengan agen antifibri- nolitik tampak merupakan bentuk terapi awal optimum Terapi detinitif aneu{sma intrakranial adalah de- selama 2 sampai 3 nringgu. Dengan ini, sering mung-ngan ligasi c/rp bedah.ls Aneurisma arteria karotis kin menunda operasi sampai pasien telah membaik se-interna bisa diterapi dengan kompresi progresif arteria cara klinis dan keadaannya lebih menguntungkankarotis pars servikalis. Pada kebanyakan pusat medis untukmencapai hasil yang baik.modern, mortalitas bedah keseluruhan tindakan inikurang dari 5 penen. Tetapi rentang mortalitas ber- Terapi bedah a neurisma didasarka n pa da obliterasivariasi drastis sesuai keadaan neurologi pasien, yang leher aneurisma, memperkuat dinding aneurisma de-berkisar dari kurang dari L persen dalam pasien Ting- ngan rnateri penguat atau pengurangan tekanan arterikat I sampai 20-30 penen dalam pasienTingkat III dan dalam aneurisma. Yang pertama dari terapi ini adalahsesuai dengan keterampilan ahli bedah. Mula-mula yang paling ulnum digunakan dan terdiri dari pema-aneurisma yang ruptura diterapi sebagai kedaruratanakut dan ligasi bedah dilakukan atas dasar gawat da- paran bedah bagi aneurisma dan penempatan clip lo-rurat. Tetapi hasil buruk ya ng didapat dengan interven-si dini selama tahun 1.950-an nteurbawa kebanyakan gam atau ligasi melintasi lehernya (Gambar 9). Walau-ahli bedah untuk menunda operasi selama 2 sampai 3minggu setelah episode akut. Dari data dini, tarnpak pun ini merupakan bentuk terapi optimum, namunbahwa perbaikanjelas dalam hasil bedah yang didapatdengan rnenunda operasi didasarkan atas lebih sedikit- kadang-kadang tak mungkin dilakukan secara anato-nya masalah teknik dan pengurangan insiden vaso- mi, karena leher aneurisma mungkin tak dapat dicapaispasme pascabedah. Karena ini menjadi rnetode terapi secara bedah atau mempunyai dasar yang begitu lebar,standar, maka penatalaksanaan medis diarahkan ke sehingga tak dapat diisolasi. Pada keadaan ini, dindingpengurangan insiden perdarahan ulang dan pengen- aneurisma dapat diperkuat lagi dengan lajur otot, fasiadalian vasopasme. Untuk nencegah peningkatan men- atau plastik. Pilihan akhir terapi adalah dengan ligasi,dadak dalam tekanan darah, yang bisa ntenyebabkan di proksirnal atau distal dan proksimal dari pembuluhrupfura aneurisma, pasien diberikan istirahat baring darah yang melayani aneurisma. Ligasi bisa diguqakandalam ruangan yang tenang, diberi pelunak tinja dan pada aneurisma arteria karotis interna proksimal. Hasil digunakan kateter urin yang dibiarkan terpasang. Tera- keseluruhan dari dua jenis terapi terakhir belum me-pi antifibrinolitik untuk mencegah pelarutan bekuan muaskan, tetapi pada keadaantertentu, bisa merupakan perianeurisma menurunkan insiden perdarahan ulang satu-satunya alternatif yang layak. Untuk aneurisma selama 2 minggu pertama setelah SAH awal, walaupun sirkulasi posterior, ada masalah dan bahaya khusus,penelitian belakangan ini telah menggambarkan tak dan lesi tertentu dianggap tak dapat dioperasi oleh ke- ada pengurangan jangka panjang dalam morbiditas banyakan ahli bedah saraf. Bila aneurisma telah dite- atau mortalitas, karena peningkatan penyerta dalam rapi secara bedah, maka tujuan primer adalah untuk insiden vasospasme. Data juga telah dibuat untuk mengurangi insiden vasospasme tertunda dan/atau per- menggambarkan bahwa vasospasme bisa dikurangi kembangan hidrosefalus. Yang pertama dari ini dica- dengan meningkatkan volume intravaskular pasien. pai dengan perluasan volume, dan yang kedua dengan Paling baik dicapai dengan meningkatkan volume da- penempatan ventrikulostomi sementara atau pintas rah pasien dengan produk darah atau larutan koloid. Hematokrit optimum tampak sekitar 35 persen' Karena dibiarkan menetap. tujuannya meningkatkan volume darah dan curah jan- tung daripada meningkatkan tekanan darah, maka ka- M alfunn a si A rt e r iov e nosa teter Swan-Ganz bisa diperlukan untuk pemantauan optirtrum. Paduan beberapa obat telah digunakan da- Ma lfonnasi a rteriovenosa (AVM) otak merupa ka n lesi kongenital, dimana arteri dan vena berhubungan lam usaha mengurangi spasme, tetapi tak satupun yang langsung tanpa pernbuluh darah lebih kecil yang nor- selalu memperlihatkan manfaat apa pun. Belakangan mal di antaranya. Walaupun kategori jenis AVM dapat ini, antagonis saluran kalsium seperti nifedipin, sedang diperdebatkan, narnun untuk tujuan praktis, dapat dievaluasi untuk tujuan ini. dibagi ke dalarn empat kategori: Dengan kemajuan dalam bidang medis dan teknik, l. Telangiekfasrs, yang merupakan kapiler atff maka usaha mentperkenalkan kembali operasi dini yang dipisahkan oleh otak nomral. aneurisrna telah muncul kembali, dan saat ini penen- 2. Angioma kavernosa, yang merupakan lesi kecil soliter yang terdiri dari pembuluh darah sinusoid tanpa diselingi jaringan otak normal.

BEDAH SARAF lnsisikulil Kraniotomi Aneurisma t) A. vertebralissin.Gambar 9, Pendekatan bedah kombinasi sub' A. basilaris Sinus lransversustemporalis- suboksipitalis bagi aneurisma badan (dipotong)basilaris. (Dari Ojemann, R.G,, and Crowell, TentoriumtR.M. : S u rgica I M ana gement of C er eb rovascu la (dibuka)D is ease. B altimore, Wi llia rc & Wi lki ns, 198 3.) A. verlebralis dekst. A. serebeli Serebelum post. inf. sin. Balang oiak A. serebelianl. inf . $r::s \ A. serebeli posl. inf. dekst. A. serebeli superior deksl. 0 3. Angioma venosd, yang terdiri dari vena nonnal paienkim otak atau sistem ventrikulus. Telangiektasisbesar yang diselingi denganjaringan nonnal. dan angioma kavemosa umumnya kecil dan hanya bisa 4. AVM sejati, yang umurnnya merupakan lesi dideteksi dengan biopsi dinding hematoma. Prognosisbesar dengan komponen arteri dan vena tanpa diselingi bagi pasien dengan AVM ini umumnya baik, tergan- tung pada kerusakan neurologi awal yang diderita.kapiler. AVM besar biasanya dapat terlihat secara angiografi. Pada rnasa kanak-kanak, AVM paling sering tim- Irsi ini sering cukup besar dan mernpunyai bentukbul di daerah vena serebri magna Galen. Malformasi kerucut, dengan bagian superfisialis menutupi daerah permukaan serebrurn yang lebih besar dengan per-ini bisa tampil sebagai payah jantung, hidrosefalus luasan lesi profunda terhadap permukaan ventrikulus.a..taut4kraniomegali, tergantung pada waktu penya- Bila besar atau letaknya kritis, rnaka AVM bisa \"men-Jlan. curi\" darah dari otak di sekelilingnya, yang menyebab- Pada kehidupan dewasa, AVM bisa tampil dengan kan kemunduran neurologi progresif sekundernyeri kepala, aktivitas epilepsi alau perdarahan kedalam kavitas subaraknoid atau lebih lazim ke dalam

5't2 BUKUNARBEDAH terhadap iskemia dan infark. Umumnya AVM metn- Aneurisma ini terbentuk pada arteria penetrasi kecil punyai insiden perdarahan jauh lebih lambat diban- dingkan aneurisma intrakranial. Mortalitas yaug lne- profunda dalarn distribusi serupa dengan yang teriihat pada perdarahan hipertensi, walaupun keadaan sebab- nyertai perdarahan juga tampak lebih kecil, sekitar 10 akibat langsung belum ditentukan. Perdarahan yang.pcrsen pada episode awal. Dari analisis retrospektif, berhubungan dengan hipertensi paling sering timbul di dalam ganglia basalis, pons dan serebelun, walaupun tanrpak bahwa AVM yang tampil dengan perdarahan, bisa timbul dalam daerah intrakranial lain. Tergantung mempunyai insiden kronis perdarahan ulang entpat pada lokasi perdarahan, presentasi klinis cenderung kali lipat lebih tinggi dibandingkan yang taurpil den- seragaul, dengan mula timbul yang akut dari nyeri ke- gan kejang. Jika suatu AVM telah berdarah dua kali, pala dan defisit neurologi. Bila riwayat hipertensi se- maka insiden perdarahan ulang meningkat jelas dari belumnya diketahui dan sidik CT cocok dengan pola yang dikenal bagi perdarahan hipertensif, maka peme- sekitar 4 persen per tahun santpai 25 penen. Tetapi de- riksaan diagnostik lebih lanjut biasanya tidak diin- nga n kedua jenis presentasi, a da keseurpa ta n berma kna dikasikan. Tetapi bila riwayat klinis atau pola CT ab- perddrahan nantinya atau disfungsi neurologi progre- nomral, rnaka arteriogranr serebrunr harus didapatkan sif. Bila dapat mernungkinkan, maka terapi terpilih un- unluk nrenyingkirkan lesi struktural yang mendasari, seperti AVM atau tuulor. Karena efek massa akut yang tuk lesi ini adalah reseksi bedah. Irsi itti dapat sangat menyertai perdarahan, maka lesi kecil mungkin tidak sulit direseksi tanpa kerusakan neurologi pada pasien terlihat pada waktu ini. Bila ada indeks kecurigaan dan terapi harus tergantung pada keadaan rnasing- yang tinggi, maka pasien harus dievaluasi ulang de- masing individu. Terapi radiasi atau embolisasi buatan tampak mempunyai peranan dalarn lesi lainnya yang ngan sidik CT, 2 sampai 4 bulan setelah episode akut. lak dapat direseksi dan bisa bennanfaat sebagai bentuk terapi tambahan bagi calon pasien yang. akan dibedah. Terapi hematoma serebrum, sdat ini sedang dipe- Ligasi terbatas dari pembuluh darah dominan yang riksa ulang. Defisit neurologi akut yang ditimbulkan berdarah, sebenarnya tidak berrnanfaat dalanr terapi oleh kerusakan jaringan yang menyertai henratoma, AVM, karena cepatnya perkernbangan aliran kolateral jelas tidak akan pulih oleb reseksi bedah. Tetapi efek rnelalui tahanan rendah yang ditawarkan oleh lapang- an vaskularAVM. nrassa dari hematorna dan perkembangan edema nan- tinya dengan efek peningkatan tekanan, bisa dicegah Varian AVM intrakranial adalah AVM dura, yang atau diperbaiki dengan evakuasi. Pada umurnnya de- ngan atau tanpa operasi, pasien dengan keadaan neu- dibentuk oleh hubungan abnormal antara cabang arte- rologi yang baik setelah perdarahan, akan membaik, ria karotis eksterna, karotis interna, vertebralis dan si- sedangka n pasien korna akan tetap buruk. Operasi ta m- nus dura matris. Lesi ini rnungkin juga asalnya konge- paknya mempunyai manfaat primer dalaln pasien yang nital, walaupun pada beberapa kasus ada riwayat trau- stupor, atau yang mula-mula sadar kemudian rnen- ma pasti sebelumnya.Irsi ini biasanya tampil dengan derita kernunduran neurologi yang berhubungan de- tinitus berpulsasi, tetapi bisa juga berhubungan dengan ngan efek massa yang progresif. Hematoma yang lebih dekat ke pemrukaan korteks umunnya memberikan defisit neurologi, peningkatan tekanan intrakranial hasil yang lebih baik dengan pembedahan daripada atau perdarahan intrakranial ke dalam kavitas sub- hematoma yang terletak dalam ganglia basalis. Bila hematoma terdapat dalarn serebelum, ntaka keadaan araknoid atau parenkim. ini berubah. Dalarn kelonrpok pasien ini, yang mem- Terapi terpilih adalah reseksi bedah. Ernbolisasi bentuk sekitar 5 dan 6 persen dari semua hernatoma intrakranial, maka nasalah kompresi batang otak dan tampaknya bermanfaat dalarn sejumlah pasien, dan hidrosefalus menjadi sangat penting dan bisa menirn- bulkan kernunduran neurologi yang cepat. I-ebih lan-. karena terdapat hubungan klinis intenniten dengan jut, dalam kelornpok pasien ini, ketak-mampuan jang- ka panjang berikutnya berhubungan tidak langsung hidrosefalus, maka pintas mungkin diperlukan. Prog- dengan defisit neurologi prabedah dengan cara yang nosis keseluruha n untuk pasien ini cukup baik. sama seperti lesi serebrum. Oleh karena itu, keba- P e rdara ha n I ntra s e re b ru m nyakan pasien hematoma fosa posterior akan rnenja- Semua masalah yang disebutkan sebelutnnya bisa lani eva luasi bedah. Dua perkecualian yaitu, pasien da- tarnpil dengan perdarahan intraserebrum daripada sub- araknoid, atau dengan kombinasi dari keduanya. Dari lam keadaan klinis yang baik dengan bekuan kecil semua ini, malformasi vaskular adalah perdarahan in- traserebrum terlazim. Di samping ilu, beberapa masa- setelah perdarahan, dan pasien yang pada hakekatnya lah penyakit sering tampil sebagai perdarahan intra- serebrum daripada subaraknoid. Yang terlazim adalah memberikan ga mbara n kematia n otak. per da ralmn in tr akr a n ial h iper ten's if . Pa da hi pertensi Perdarahan intrakranial juga rnenyetai kelainan lama, terdapat nekrosis fibrinoid pada dinding arteri kecil dan arteriola, berhubungan dengan seringnya hernatologi, seperti leukemia, anemia aplastik dan pur- pura trombositopenia, penyakit hati, terapi antiko- pembentukan beberapa dilatasi pembuluh darah kecil, yang dikenal sebagai aneurisma Clmrcot-Bouchard.

BEDAH SARAF 513agulan, neoplasma sa mar dan angiopati kongofi lik. Te- nyakan lesi tampak pada mielogra fi dengan zat kontrasrapi harus diindividualisasi menurut jenis dan stadium larut air. Tetapi anatomi dan distribusi lesi ini rnerner-penyakit yang mendasari dan keadaan neurologi mau- lukan visualisasi terpeinci yang menggunakan arterio-pun lokasi perdaraban. grafi selektif. Karena lesi ini bisa mendapat suplai dari beberapa arteria interkostalis di samping dari cabangIskemiaSerehrum sistem vertebralis- basilaris, maka tindakan diagnostik yang cukup luas mungkin dibutuhkan. Terapi bedah untuk penyakit serebrum ekstravas-kular dibahas dalam Bab 4I, dan perkembangan bela- Intervensi bedah memerlukan kecanggihan bedahkangan ini dalam teknologi bedah saraf berhubungan saraf derajat tinggi untuk mencegah kerusakan lebihdengan masalah ini. Anastomosis ekstrakranial- ke-in- lanjut pada medulla spinalis. Beberapa tumor (palingtrakranial (EC-IC) pertama dari arteria temporalis su- sering angioblastoma) juga tampil dengan perdarahanperfisialis ke cabang korteks arteria serebri media un-tuk terapi penyakit vaskular ekstraknnial, dilakukan intramedulla atau ekstramedulla spontan. Irsi ini me-pada tahun 1968. Keberhasilan teknik pintas EC-ICdilakukan ba gi kebanyakan pembuluh darah utama da- merlukan reseksi untuk dekompresi perdarahan rnau-lam susunan karotis intrakranial, vertebralis atau basi- pun diagnosis dan terapi bedah.laris, yang menggunakan anastomosis langsung darigraft vena. Perkembangan teknologi yang cepat ini te- CEDERA KRANIOSEREBRUMlah menghasilkanberbagai kriteria bagi operasi dantakadanya kejelasan untuk nilai terapi ini. Saat ini peneli- Traurna kapitis merupakan penyebab yang seringtian kerja sama yang besar sedang dilakukan untuk bagi morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia.'Wa-mengevaluasi peranan tepat pintas EC-IC dalam terapi laupun ada kemundura n progresif dalam jumlah kerna-penyakit karotis ekstrakranial. Bila stenosis atau pe- tian dan trauma kapitis parah sejak pengurangan dalamnyumbatan arteri ekstrakranial atau intrakranial prok- batas kecepatan di jalan raya di seluruh negara, penun-simal ada, dan secara anatomi sesuai dengan kejadian tutan lebih keras bagi pengemudi mabuk dan pening-iskemik klinis pasien, maka revaskularisasi EC-IC bisa katan penggunaan sabuk pengaman, narnun kecelaka-bermanfaat. Pada lesi sirkulasi posterior dan gejala is- an jalan raya masih bertanggung jawab bagi lebih darikemia batang otak, maka revaskularisasi sirkulasi ver- setengah cedera ini dan merupakan penyebab utamatebralis distal atau basilaris bisa dipertimbangkan. Ke-gunaan tambahan teknik ini adalah untuk vaskularisasi kematian dalam pasien di bawah usia 45 tahun. Irbihprofilaksis sebelum percoba an ligasi aneurisma intrak-ranial yang besar atau mencoba reseksi tumor jinak dari 70 persen pasien yang terlibat dalam kecelakaanyang melibatkan pembuluh darah intrykranial yang tersebut menderita trauma pada kepala. Jenis keru- sakan setelah trauma dapat diklasifikasiksn seba-besar. gatced.era prirner, yangtimbul pada waktu kecelakaanPe ny akil Vaskular Spi nalis TABEL 2.Skala Koua Glasgow* 4 3 Penyakit vaskular medulla spinalis mencakup kate- MembukaMata(E) 2gori umum yang sama seperti penyakit vaskular intrak- 1ranial. Perdarahan intraspinalis spontan bisa timbul Spontansekunder terhadap malformasi angiomatosa, neoplas- Terhadap bicara 6ma atau penyakit vaskular. Malforrnasi angiomatosa Terhadap nyeri 5medulla spinalis secara anatomi dibagi nlenjadi ekstra- Tak ada 4medulla atau intramedulla primer. Dalam yang kedua, 5 Respon MotorikTerbaik (M) 2perdarahan atau infark lesi akan menyebabkan keru- 1sakan medulla spinalis primer dengan mielopati sekun- Mematuhider. Sebaliknya, perdarahan dari lesi ekstramedulla Lokalisasi 5yang besar menimbulkan darah subaraknoid, yang bisa Menarik 4tampil dengan kompresi medulla spinalis akut, atau Fleksi abnormalyang dalam kenyataamya bisa tampil sebagai perda- Respon ekstensor Jra.han subaraknoid intrakranial yang dicurigai. Secan Tak adaklinis, malformasi biasanya tampil dengan disfungsi 2progresif yang menyertai eksaserbasi akut. Keba- Respon Verbal (V) Berorientasi 1 Bingung Kata-kata tak tepat Bunyi tak dapat dipahami Tak ada Nilai Koma=E+M+V

514 BUKUNARBEDAHatau sebagai cedera sekunder, yang timbul akibat pe- vertebra servikalis cross-rabletunggal yang diikqti de-ningkatan tekanan intrakranial berikutnya, anoksia, is-kemia, infark dan perubahan rnetabolik. Tujuan prirner ngan sidik CT kepala menjacli priorltai p\"rt\".r.7 Biluahli bedah adalah untuk rneminimurnkan luas cederasekunder dengan diagnosis dan terapi yang tepat pada cedera servikal tak dapat disingkirkan, rnaka leher pa-cedera primer. sien harus distabilisasi dengan kerah leher dan pasien harus dipindahkan dengan sangat hati-hati. KecualiPenilaian Prirner dan Terapi pada keadaan gawat darurat, foto tengkorak bisa ber- manfaat sebelum CT scanning, dan dalam pasien trau- Pasien yang tampil dengan trauma kapitis bermak- ma kapitis ringan bisa menghilangkan perlunya sidikna sering juga menderita cedera pada vertebra dan CT. Tetapi pada anak-anak, foto tengkorak umumnyaorgan lain. Evaluasi pasien ini memerlukan klasifikasibijaksana dengan rnembebaskan jalan pernapasan se-. kurang berrnanfaa n.cara adekuat dan pengendalian syok sebagai peringkat Berdasarkan pada bedah saraf, perhatian segerakepentingan yang perta ma. diberikan untuk menyingkirkan perdarahan intrak- ranial yang mengancam nyawa atau adanya cedera Setelah stabilisasi, anamnesis dan pemeriksaan fi- vertebra yang tak stabil. Dalam sernua pasien yangsik yang tepat harus dilakukan. Pengetahuan tentang dicurigai mengalarni trauma kapitis, penting agar ce-detil kecelakaan atau masalah medis sebelurnnya bisa dera vertebra servikalis disingkirkan. Selama evaluasimernpunyai nilai yang berharga. Pemeriksaan ulnum dini dan terapi ini, peringkat prioritas harus ditetapkan oleh dokter yaug merawat pasien. Bila pasien dista-yang mencakup tanda traurna luar dan adanya keterli- bilisasi, maka kemudian perhatian spesifik dapat dibe-batan organ lain, harus dilakukan dengan cermat, na- rikan bagi penjelasan lebih lanjut tentang sifat dan luasilrun tepat guna. Ketidakstabilan vaskular seharusnya cedera intrakranial. Pada pasien dengan cedera yangnr.enyadarkan dokter akan adanya cedera non-SSP, tidak begitu parah, maka sering muncul pertanyaanyang mencakup ruptura organ abdomen, fraktura tu- lentang perawatan di rurnah sakit untuk observasi lebihlang panja ng atau cedera vaskular. Struktur pemeriksa- lanjut. Semua pasien dengan tingkat kesadaran yangan neurologi dalam kedaruratan pada dasarnya seperti berubah, mual atau muntah yang menetap, defisit neu-dalarn perneriksaan standar, tetapi bila perlu bisa di- rologi fokal, dernam atau fraktura tengkorak haruspersingkat. Keadaan mental pasien ditentukan oleh diarnati di rumah sakit dalam 24 jam berikutnya. Initingkat kesadaran, respon terhadap rangsangan verbal terulanra diterapkan pada pasien tua, pecandu alkohol,dan nyeri. Pemeriksaan sarafotak dirnulai dengan kea- orang yang hidup sendirian dan anak-anak. Pada anak-daan pupil dan responnya, adanya gerakan ntata ek- anak, trauma kapitis apapun yang menyebabkan kehi-straokular, simetri dan sensasi wajah, adanya respon langan kesadaran meskipun hanya sepintas, tidak bo- leh dianggap enteng. Anak-anak tampaknya mem-uuntah dan gerakan lidah. Selanta waktu ini, leher punyai potensi bagi respon kongesti vaskular unik in- trakranial yang tirnbul secara cepat sekunder terhadapharus distabilisasi sampai ketidakstabilan vertebra da- peningkatan LCS dengan hiperernia dan kongesti.pat disingkirkan. Pada pasien kottta, gerakan rnata eks-traokular bisa dites dengan nlentes okulokalori untuk Derrgan perkeurbangan CT scanning, menjadi jelasrnenegakkan keutuhan batang otak. Gerakan lengan bahwa speklrurn cedera intrakranial dapat sangat ru-dan tungkai dites menurut kekuatan, sirnetri dan rang- mit. Karena ini, jarang ahli bedah saraf rnelakukansangan yang diperlukan untuk mendapalkan responoptimum (Tabel 2). Pada pasien koma, pettreriksaan tindakan dekourpresi gawat darurat tanpa sidik CTsensorik menurut keperluan akan dipadukan dengan sebelumnya. Sidik CT memungkinkan visualisasi isipemcriksaan urotorik. Dalanr pasien yang lebih awas- inlrakranial dengan diagnosis selanjutnya dari lesiwaspada, tes terperinci bagi respon terhadap tusukaujaruur, vibrasi dan indera posisi sendi dapat dilakukan. rurassa (secara spesifik henratoma) ekstradura, subduraSimetri dan adanya respon tendo profunda kemudiart dan intraserebrum, adanya hidrosefalus atau edernaakan dievaluasi. Akhirnya adanya respotr abnorttral, yang luas. Dengan perkenlbanga nCT scanner generasiseperti pla nta r ekstensor, diperhatika n. akhir-akhir ini, maka sekarang tersedia definisi {raurna Jelas bahwa keadaan gawat darurat'bisa meuter- tulang yang lebih baik.lukan perubahanurutan dau luas tes. Selama stabiIisasidan evaluasi awal, pemeriksaan darah yang tepat harus Bila luas cedera intrakranial dapat dinilai, makadidapatkan, yang rnencakup hitung darah lengkap, keputusan terapi bedah dapat dibuat. Bila operasi tidakcontoh golongan darah dan uji silang, clektrolit, gas dibenarkan, nraka diharuskan observasi pasien yang ketat secara neurologi dan sistematik. Dalam banyakdarah arteri dan bila berguna, tes pcnyaringan darah. pusat rnedis, skola koma Glasgow (Tabel 2) digunakanUrin diperi'ksa untuk tnettgevaluasi adanya darah dalV untuk mengikuti secara obyektif keadaan neurologialau toksin. Berikutnya evaluasi radiografi harus dila- pasien. Penatalaksanaan medis pasien trauma parahkukan; pada pasien koma dan mungkin tak stabil, foto diarahkan ke stabilisasi volume vaskular, p.engurangan tekanan intrakranial bila meningkat, dan pencegahan komplikasi yang menyertai trauma sistemik dan

BEDAH SARAF 515hilangnya kesadaran. Utnumnya dasar untuk pengu- syok, yang tampaknya tak terjadi pada orang dewasa,rangan tekanan intrakranial yang meningkat melibat- walaupun ada perdarahan berntakna. Setelah stabilis-kan hiperventilasi terkendali untuk mempertahankan asi awal dan terapi, luka kulit kepala harus ditulup se-ka rbon dioksida antara 20 dan 25 mmHg, da n pembe- cara prirner. Pembenihan luka dengan irigasi luas danrian agen hiperosmolar (seperti manitol) atau agen debridernen sernua jaringan yang tidak viabel mem-diuretik (seperti furosemid) untuk mengurangi tekanan pu nya i kepentinga n ma ksimu m rnema nda ng tinggi nya insiden infeksi yang diakibatkan oleh debridemen takintrakranial. Bila agen ini digunakan, tnaka penting adekuat. Tepi kulit kepala harus ditutup tanpa tegang-agar tekanan intrakranial pasien ini dipantau; umum- an dan jika ini tak mungkin, maka flap rotasi, flap pe-nya kateter dipasang ke dalam kavitas subaraknoid dikel lokal atau flap bebas rnungkin diperlukan dengan atau tanpa graft sebagian ketebalan kulit tambahan.atau epidura. Teknik pertama rnempunyai keuntungan,kerena juga memberikan pilihan terapi dari LCS yang Fnexrune TBNcxoRqxdilepaskan langsung. Pada pasien normal, tekanan ICP Enpat jenis urnum fraktura tengkorak adalah: (1)lebih dari 10 mmHg terlihat hanya dengan perasat lihear, (2) depresi, (3) diastatik dan (4) basilaris. Ini dapat diklasifikasikan lebih lanjut sebagaiterbuka ataluValsava atau mengejan dan tekanan yang berkepan- rcrnfiup, tergantung pada apakah kulit kepala utuh ataujangan di atas 20 mmHg tidak timbul. Walaupun prak- tidak.tek ini kadang-kadang dilakukan semaunya, namun Fraktura Linear. Fraktura tengkorak linear sering tanpa kepentingan utama dan hanya menrerlukan ob-kebanyakan dokter mencoba mernpertahankan ICP di servasi kefat selama masa pascatrauma. Bila frakturabawah 15 sampai 20 mmHg dalam pasien traurna ka- linear melibatkan rongga udara perinasal, maka adapitis. Penggunaan manitol intravena yang diberikan kernungkinan untuk timbulnya rinore arau otoreLCS.dalam dosis 0,5 sampai 1 g per kg atas dasar empiris, Frak-tura tengkorak Iinear terbuka tak dapat dipandangatau tiap 3- sampai 6-jam dapat bermanfaat. Bila rnani- sebagai fenornena statis. Harnpir selalu pada waktu cedera, tepi tulang terpisah lebar dengan akibat penu-tol digunakan, maka osmolaritas serum tidak boleh tupan dan terperangkapnya benda asing. Dalarn kea- daan ini, debrideuren luka dan evaluasi keutuhan duradibiarkan meningkat di atas 320, karena di luar titik ini, diharuskan. Pada anak-anak, fraktura linear terfutup,tak ada peningkatan efek yang terlihat dan toksisitas kemudian bisa berkembang rnenjadi kista leptorneningginjal dapat diternukan. Bila tekanan intrakranial tak yang mernbesar secara progresif dengan hernjasidapat dikendalikan oleh rnetode ini, maka beberapa sekunder isi intrakranial. Bila fnktura tengkorak linearahli menasehatkan pernberian barbiturat bennasa kerja rneluas melintasi saluran vaskular utama, seperti sul-singkat sampai terjadi pengurangan ICP atau tirnbul kus arteria meningea media, maka segi tenering dariketidakstabilan vasomotor. Keberhasilan yang berhu- hernatoma epidura atau saluran vena drainase utamabungan dengan dosis barbiturat yang menimbulkan (sinus sagitalis superior dan sinus transversus), men-supresi ledakan pada EEG, telah dilaporkan. Tetapi jadi lebih kritis.perbaikan hasil tidak selalu terlihat; penggunaan bar-biturat berhubungan dengan kemungkinan resiko keti- Fraktura depresi. Dalam fraktura depresi tengko-dakstabilan kardiovaskular, dan peranan pasti zat ini rak, tabula eksterna dari satu atau lebih segmen, ter-dalam terapi trauma kapitis parah masih belum ditetap- geser di bawah tingkat tabula interna dari tengkorakkan. Juga banyak ahli menasehatkan penggunaan kor- unrh di sekelilingnya. Fraktura depresi bisa diterapitikosteroid untuk terapi traulna kapitis parah. Tetapi dengan cara yang sama seperti fraktura tengkorak li-dalam ujicoba terkontrol, tak ada manfaat yang diper- near, kecuali bila derajat depresi tabula interna lebihlihatkan, dan penulis tidak merekomendasikan peng-gunaan rutinnya. Dalam pasien yang sangat rapuh, ob- dari 3 sampai 10 rnm. Dalam keadaan ini (sepertiservasi cermat diperlukan bagi perkembangan rnasalahmedis tambahan seperti infeksi, pelepasan SIADH, fraktura tengkorak linear), luas kerusakan intrakranialulkus stres dan lainnya. bisa lebih besar dibandingkan dengan yang terlihat pada foto polos tengkorak, terutama pada anak. JikaSindrom Bedah Saraf Traumatik fra ktura depres i berhubunga n denga n salura n vaskul a r utalnA, maka arteriografi dan intervensi bedah urnurn- Walaupun spektrum cedera yang lnenyertai trauttra nya juga diperlukan. Fraktura depresi tengkorak maje- muk harus djdebridasi dengan baik. Otak yang matiadalah luas, namun timbul masalah tertentu yang harus disingkirkan. Pada anak-anak, telah dilaporkancukup tegas. Ini berkisar dari laserasi kulit kepala bahwa fragmen tulang bisa ditempatkan lagi, jika telahsederhana sampai hematotna epidura akut. dibilas dengan bersih. Tetapi resiko infeksi harus dipertirnbangkan dengan cermat bersama hasil kos-Lnsenasr Kulrr Kepem Laserasi kulit kepala bisa menyebabkan per-darahan hebat dan pada anak-anak bisa nenitnbulkan

516 BUKUNARBEDAHmetik dan keunfungan serta kerugian kranioplasti ter- ning dan penatalaksanaan medis yang lebih baik, na- mun morfalitas bedah tetap 75 persen atau lebih.lunda. Subakut. Hematoma subdura subakut umumnya Fraktura Diastatik. Fraktura tengkorak diastatik timbul 2 sampai 14 hari setelah trauma dan terlihat pa- da cedera yang tidak begitu parah. Konsistensi lesiadalah salah satu yang mengikuti diastasis tengkorak. bervariasi dari bekuan padat sampai materi cair danKista leptomening biasanya timbul pada anak di ba- sering dapat dievakuasi melalui satu atau dua trepanasiwah usia 3 tahun, sering menyertai fraktura diastatik yang ditempatkan dengan baik.panjang. Perkembangan berikutnya dari pembesa ranmassa yang berpulsasi karena cedera awal menyebab- Kronik. Sebaliknya, hematoma suMura kronikkan robekan dalam dura dan araknoidea, yang diikutioleh pembesaran fraktura berpulsasi oleh pulsasi LCS. sering terlihat pada pasien tua, pada pasien denganHa rus diterapi dengan perbaikan bedah. kelainan perdarahan atau dalam pecandu alkohol me- nahun setelah trauma kapitis yang ringan. Pada bebe- Fraktura Bas ilaris. Fra ktura tengkora k basila ris rapa contoh, riwayat trauma sebelumnya tak dapat di- peroleh. Pasien ini sering tampil dengan nyeri kepalatimbul pada basis tengkorak. Kadang-kadang tak dapat dan perubahan progresif dalam aktivitas mental atauterlihat langsung pada foto polos, dan secara klinis tingkat kesadaran. Defisit neurologi fokal tidak begitudidiagnosis dengan adanya gambaran klinis penyerta sering terjadi, walaupun bisa ada. Sidik CT memper-seperti hernotimpanum (tanda Battle) atau secara ra-diografi oleh batas udara-cairan dalam sinus sfenoi- lihatkan lesi ini sering berdensitas rendah dan bisadalis pada foto tengkorak terlentang. Frakturi ini sangat besar dalarn pasien yang relatif asimtomatik.'sering berhubungan dengan rinore atau otore LCS. Fraktura tengkorak sering terjadi sebagai tanda je-Bila tirnbul rinore atau otore, ntaka observasi ketatselama 7 sampai 14 bari dengan istirahat baring dan las trauma dan urnumnya dapat dievakuasi melalui lu-perlindungan antibiotika cukup adekuat untuk rnen- bang bor tunggal. Bentuk tambahan majemuk dari pe-ghentikan kebocoran ini secara spontan. Ini terutaura natalaksanaan bedah telah dianjurkan, yang berkisarberlaku untuk otore. Tetapi jika penghentian spontan dari drainase eksterna sanrpai perfusi kavitas subarak-kebocoran LCS tidak terjadi pada waktu iiii, maka noid rnelalui pungsi lumbal. Tujuan dari semua tindak-diperlukan perbaikan intrakranial bagi bocornya dura. an ini adalah untuk mencegah timbulnya hematornaTempat kebocoran tertentu memerlukan evaluasi ra-diografi luas, yang mencakup scanning radioisotop yang berulang, yang sayangnya merupakan fenomenaatau CT scanning denganzat kontras yang disuntikkan yang lazim diternukan. Mekanisrne untuk ter jadinyaintrateka da n pemantaua n tampon ya ng ditempatka n didalam rongga hidung. Jika fraktura yang tergeser me- hal ini tak diketahui, tetapi tarnpaknya berhubungannyatukan kavitas subaraknoid dengan rongga berisi dengan atrofi serebrum yang sering rnendasari. Diudara, ma ka p enempat an kemb a li segera denga n pem- masa lampau, adanya penebalan menrbran mengharus-bedahan merupakanterapi terpilih. Dalarn keadaan ini, kan kraniotomi. Sekarang hal ini dianggap tidak lagidiperlukan perbaikan dura, eksenterasi sinus dan de-bridernen luka. Pascabedah pasien memerlukan drain dianggap, walaupun hubungan dan irigasi menyeluruhlumbal selama 3 sampai 5 hari dengan istirahat baring rongga hematorna rnasih penting untuk keberhasilan.dan perlindungan antibiotika. Setelah evakuasi, kebanyakan pasien dipertahankan dengan kepala pada posisi 0 derajat selanta 2 sampai 5Heuerotute SugouRA hari, kemudian dilakukan mobilisasi progresif. Ada- Secara klasik, hematoma subdura dapat (1) akut, nya pergeseran menetap dan cairan pada sidik CT,(2) subakut atau (3) kronik. Tetapi dengan perkem-bangan sidik CT, maka pembagian ini menjadi agak tidak jarang ditemukan dan intervensi bedah yang ber-kabur, walaupun pada umumnya tiga masalah ini tetap ula ng ha rus ditentukan hanya atas dasar klinis dan olehberlangsung. adanya lesi rnenetap 3 bulan setelah operasi. Akut. Hematoma subdura akut nrempunyai mula Heuerova Eprouneawal klinisnya dalarn 24 jam setelah cedera dan bisasangat sulit untuk membedakan secara klinis dari he- Seperti telah disebutkan sebelumnya, yang terakutmatoma epidura akut. Kompresi biasanya sekunder dan merusak dari cedera traumatik intrakranial adalah hematonm epidura. Hernatoma epidura paling seringterhadap bekuan darah padat yang dibentuk oleh vena menyertai fraktura yang melintasi sulkus arteria meni-subdura yang robek. Sulit mengevakuasi jenis lesi ini ngea media, yang mengakibatkan robeknya arteri ter-melalui lubang bor saja dan mungkin diperlukan bebe- sebut. Secara klasik telah diajarkan bahwa pasien tampil dengan trauma dan hilangnya kesadaran, yangrapa trepanasi atau kraniotomi. Irsi ini biasanya ber- diikuti oleh interval lusid (tanpa gejala) dengan ke-hubungan dengan derajat trauma kapitis bennakna dan rnunduran progresif akut berikutnya. Sayangnya va-bisa bilateral. Walaupun ada perkembangan CT scan- riasi bennakna timbul dalam penyajian dan bila waktu memungkinkan, sidik CT sangat bermanfaat. Tetapi ahli bedah saraf dapat dihadapkan dengan pasien yang

BEDAH SARAF 517mengalami kemunduran akut luas dengan kompresi merusakkan. Seperti trauma kapitis, ada cedera primerbatang otak yang jelas terlihat. Dalam keadaan ini, di- dan sekunder yang berhubungan dengan tmuma ver-indikasikan intubasi endotrakea dengan hiperventilasi tebra. Pernbedahan tak dapat mernperbaiki kerusakandan pemberian darurat zat hiperosmolar. Bila sidik CT yang ditimbulkan oleh cedera primer yang terjadi padatak dapat dilakukan secara darurat, maka lubang bor waktu cedera, tetapi dapat bennanfaat secara bermak-eksplorasi harus dipertimbangkan sebagai tindakan na bagi pasien untuk meminimurnkan cedera sekunderdiagnostik dan terapi primer. Dalam keadaan ini, sisi akibat iskernia, kompresi medulla spinalis kontinyukepala yang akan dieksplorasi harus didasarkan atas atau kumpulan masalah lain yang timbul dalam pasienkriteria berikut dalarn urutan kepentingan: (1) pupil ini.berdilatasi ipsilateral, (2) adanya fraktura tengkorakipsilateral atau (3) sisi kontralateral terhadap kelemah- Fnexruee VenresRAan motorik atau sikap yang progresif. Insisi harus me-libatkan regio temporalis, secara spesifik daerah di atas Fraktura vertebra dengan kerusakan neurologi aki-arteria meningea media untuk menyingkirkan herna- batnya merupakan hasil trauma Igngsung atau tak lang-torna epidura akut; tetapi sisi kepala harus dipeniap- sung yang terjadi pada vertebra.' Trauma venebra ser-kan dalam cara sedemikian rupa, sehingga jika hema-toma epidura tidak ditemukan, maka flap kraniotomi vikalis paling sering merupakan akibat trauma takyang besar dapat dirotasikan untuk mernungkinkanevaluasi adanya hematoma subdura atau intraserebrum langsung setelah gerakan hepala berlebihan dalam hu-darVatau kontusio (Garnbar 10). Tetapi ditekankan bungannya dengan badan. Trauma ini disebabkan olehbahwa keadaan ini sangat jarang diternukan dan bila akselerasi/deselerasi rnendadak, seperti yang sering terlihat dalam kecelakaan kendaraan bermotor. Seba-mungkin, sidik CT seharusnya dilakukan sebelum gian besar fraktura timbul pada dua tingkat di dalamterapi bedah trauma serebrum. kolumna vertebralis: pada daerah servikal bawah atauTraurnaVertebra pada sambungan torakolumbalis. Daerah ini pada Walaupun sekitar 10 persen trauma kapitis ber- umurnnya mempunyai sarnbungan di antara vertebrahubungan dengan trauma vertebra dan walaupun torasika yang relatif tetap dan daerah lumbal atau ser-traurna vertebra sering dapat timbul tanpa trauma ka- vikal yang lebih mobil. Fraktura vertebra melibatkanpitis, namun sebagian besar trauma vertebra tertufuptidak rnenimbulkan cedera medulla spinalis atau radiks korpus vertebralis darVatau arkus vertebra.saraf yang bermakna. Tetapi bila ada, maka sering Kl asi fika si fra ktura venebra berva ria si, walaupunGambar 10. FIap kratiotomi dapat digumkan untuk evakuasi yang tertenfu seperti fraktura Jefferson pada atlas atauhematoma epidura, subdura dan intraserebrum ahtt. Eksplorasi fraktura pedikulus atlas (yang sering disebut sebagaibedah metnturykinkan jalur yang relatif cepat ke regio frontalis, \"fraktura hukum gantung\"), merupakan masalah klinistemporalis dan parietalis otak, yang paling mungkin terlibat dengan yang tegas. Fraktura servikalis umumnya dapat dika-cedera traumatik ini. (Dari Becker, D.P., Miller, J.D.,Young, ILF. et tegorikan sebagai hasil hiperfleksi, hiperekstersi, hi-al.: Diagnosis and treatment of head injuries in adults. Dalam perrotasi atau hiperfleksi lateral. Dalamuraian ini, jugaYoumans, J.R. (Ed.): Neurological Surgery. Philadelphia, W.B. penting rnengkategorikan apakah a da dislokasi. Skema serupa juga terdapat pada daerah torakolumbalis, di-Saund.ers C ompany, 1982.) rnana fraktura dapat dikategorikan sebagai hasil fleksi, ekstensi, kompresi vertebra atau pembengkokan la- teral. Unfuk semua daerah vertebra, pertanyaan pen- ting bagi dokter dan pasien apakah cedera stabil atau tak stabil dalarn bentuk unsur penyokong sekeliling medulla spinalis. Bila pasien yang telah menderita trauma mula- rnula dievaluasi, maka indeks kecurigaan yang tinggi harus selalu dipegang bagi adanya fraktura vertebra. Penting agar pasien menjalani evaluasi neurologi yang adekuat, yang diikuti oleh pemeriksaan sinar-x diag- nostik yang tepat. Dalam daerah servikalis, lima jenis film rnenberikan evaluasi garis dasar: (1) sinar-x cross-toble lateral, (2) pemeriksaan miring 30 derajat bilateral, (3) foto anteroposterior (AP) vertebra ser- vikalis bawah, (4) pandangan AP aksis-atlas dan (5) lapangan arkus vertebralis. Pemeriksaan ini dapat dila- kukan dengan pasien terlentang tanpa perlu mengge- rakkan kepala, dan perneriksaan serupa juga dila- kukan, bila dicurigai adanya cedera torasika atau lum-

518 BUKUNARBEDAHbalis. Setelah pemeriksaan garis dasar ini dan stabi- Sindrorn Medulla Spinalis Anterior. Sindromalisasi pasien; sering diperlukan informasi a natorni yang nredulla spinalis anterior menirnbulkan disfungsi ba-lebih terperinci, yang umumnya bisa didapatkan de- gian anterior medulla spinalis, paling sering akibat pe-ngan politomografi, CT scanning dan dalam keadaan nutupaR prirnef atau sekunder arteria spinalis anteriortertentu mielografi. atau cabang radikularis dominan yang memberi makan ke arteri ini. Sindrom klinik paling baik dipahami de- Untuk cedera servikalis terdislokasi, reposisi frak- ngan memperhatikan kerusakan yang akan mengaki-tura menjadi urutan pertama penatalaksanaan setelah batkan kehilangan regio dalarn bagian medulla spinalisstabilisasi awal. Biasanya dicapai dengan pemberianfiksasi tengkorak halo dan traksi kontinyu denganjurn- ini. Pasien dernikian uuumnya mengalami paralisislah beban bervariasi. Pemeliharaan leher dalam posisi lengkap di bawa h ti ngkat trau ma dengan penuruna n ra-netral biasanya dipertahankan dengan 5 pon traksi, ba halus dan sensasi di dalarn distribusi yang sama, wa- laupun karena adanya serabut yang menyilang di ting-sedangkan reposisi bisa memerlukan lebih banyak ber-makna. Jika reposisi tidak dicapai dalarn masa 12- kat lebih tinggi di dalau susunan thalamus-medulla spinalis, maka daerah sensorik dan motorik bisa tidaksampai 24-jam dengan teknik ini, maka manipulasi identik. Akhirnya ada perlindungan relatifbagi fungsivertebra di bawah anestesi ulnuln atau pengendalianrelaksan otot mungkin diperlukan. Bila cara ini tidak kolumna posterior. Sindrom Medulla Spinalis Sentral. Sebaliknyarnenghasilkan reposisi adekuat dari fraktura, maka tin-dakan bedah terbuka dengan fusi umumnya diperlu- sindrom medulla spinalis sentral melibatkan pusat me-kan. Penentuan waktu harus diseimbangkan antara sta- dulla spinalis, terutama subslansia grisea. Sindrorn ini khas terlihat dalam pasien tua dengan ancaman kanalisbilisasi optimum pasien ini dan pernbentukan parut servikalis sebelumnya setelah trauma hiperekstensifraktura di luar keselarasan. Setelah reposisi, fiksasi yang relatif ringan. Dasar cedera ini tampaknya infark dalarn distribusi \"batas air\" sentral. Karena distribusikeselarasan dapat dipertahankan dengan pellggunaan ini, nraka pasien khas urenderita defisit yangjauh lebiheksterna traksi tengkorak halo berhubungan dengan besar dalarn ekstrernitas atas dibandingkan bawah. Hi- langnya sensorik dapat bervariasi. Di rnasa lampau ka-chest brace. rena pemulihan awal sering menyebabkan perbaikan fungsional bemrakna dalam ekstreuritas bawah dan le- U nfik fr akt ur a dis I o kas i t o r a ko I u m b a lts, a d a d e ra - ngan proksimal, maka dianggap prognosis relatif baikjat stabilisasi penyena yang lebih besar. Pilihan terapi dengan sindrom ini. Tetapi penelitian selanjutnya tam-untuk fralilura yang dianggap tak stabil rneliputi istira- pak menunjukkan bahwa spastisitas yang progresifhat baring ya ng lama dengan dukunga n lua r berikutnya lanjut dalam ekstremitas bawah seiing menyebabkanatau kompresi interna dan stabilisasi. prognosis jangka lama yang relatifburuk. Setelah penatalaksanaan dini cedera akut, pasien Sindrom Browu'Sequard. Sindrom Brown-Se- quard secara anatorni didasarkan pada disfungsi sete-defisit neurologi seharusnya hampir seketika memulai ngah medulla spinalis yang simetris. Secara klinis, pa- sien rnenderita paralisis spastik ipsilateral, dan hilang-prograrn untuk meminimumkan lesi sekunder dan tru- nya fungsi kolumna dorsalis menyertai hilangnya kon-lainya rehabilitasi. Masalah yang dihadapi pasien ini tralateral fungsi thalamus-medulla spinalis (nyeri danbanyak macamnya dan mencakup ulkus dekubitalis, suhu), biasanya satu sampai dua dennatoma di bawahinfeksi kandung kemih menahun, kontraktur dan pe- tingkat cedera.nyembuhan luka yang buruk karena keadaan kata-bolik. Penatalaksanaan yang tepat nemerlukan ker- Cedera SarafTepijasama erat antara pelayananbedah saraf, ortopedi dan Kusrnrxesrrehabilitasi. Cedera saraf tepi mencakup trauma pada pleksus proksirnal rnaupun cedera pada saraf lebih tepi atasSrruonou Kt rtrs dasar trauma akut atau sindrom penjeratarl. Klasifikasi cedera saraf dapat cukup rurnit, tetapi kategori seder- Tumpang tindih pada sernua cedera medulla spi- hana yang digunakan Seddon t\"aAnpaknya cukup ade-nalis yang besar adalah keadaan syok spinalis dengan kuat untuk kebanyakan cedera.\"\" Dalam susunan ini, ada tiga derajat cedera: (1) neurapraksia, (2) aksonot-hilangnya hantaran impuls di bawah tingkat cedera mesis dan (3) neurotrnesis.dengan akibatnya paralisis flasid dan disfungsi vesika Neurapraksia. Neurapraksia merupakan hasilurinaria. Pemulihan bisa mendadak atau memerlukanbeberapa minggu. Pada semua pasien dengan sindrorrr dernielinisasi selektif serabut saraf besar dengan a kibatmedulla spinalis, observasi klinis yang cermat untukmengena I progresivitas kli nis benifa t kritis. Tetapi sindrom klinis yang nenyertai cedera me.dulla spinalis seringcocok dengan pola uilrum tertentu.Dengan lesi servikalis, medulla spinalis anterior, rne-dulla spinalis sentral dan sindrom Brown-Sequardyang paling lazim ditemukan dan telah diuraikan de- ngan baik.

BEDAH SARAF 519kelema\"han motorik dan perlindungan urnurn serabut Pemeriksaan sensorik, bila bennanfaat, mempunyaisensorik dan autonom. Karena hantaran listrik distalterhadap lesi terlindungi, maka sangat sedikit te{adi variasi sedemikian rupa, sehingga hanya dapat mem-atrofi otot. Jenis cedera ini biasanya sembuh spontan berikan bukti pendukung bagi disfungsi atau pemu-dalam beberapa hari sampai beberapa minggu, dan lihan pada kebanyakan pasien. TondaTinel, yang ter-prognosisnya memuaskan tanpa intervensi bedah. Ce- diri dari pembangkitan paresteqi kesernutan dengandera ini pada hakekatnya bersifat fisiologi daripada perkusi lembut di atas trunkus saraf, sering digunakananatomi. unfuk menilai tempat penjeratan subakut atau progre; Aksonotmesis. Aksonotmesis melibatkan kehi- sivitas distal dari pemulihan. Juga penting dalam pe- nilaian cedera dan regenerasi adalah pemeriksaan lislangan kontinuitas akson tanpa t€rputusnya strukfirr tri k ya ng d ilakukan denga n cermat dan EMG da n NCVpenyokong. Karena selubung Schwann utuh, maka yang telah dibahas sebelurnnya. Bila dilakukan cennatkontinuifas anatomi saraf tetap ada dan pemulihan da- dalarn keadaan klinis yang tepat, maka perneriksaanpat timbul atas dasar regenerasi akson. Secara klinis, tersebut dapat sangat bermanfaat dalam menentukandisfungsi total saraf umumnya ada dan derajat atrofi adanya denervasi atau persarafan ulang,otot akan terjadi. Secara klasik, pemulihan tirnbul de-ngan dasar regenerasi akson pada kecepatan sekitar 1 SrNonou Kr-rxrsmm per hari (1 inci per bulan). Pasien mempunyaiprognosis baik tanpa intervensi bedah. Sindrom klinis tertentu sering terlihat. Cedera Neurotmesis. Yang terparah dari cedera ini (neu- pleksus brakialis bisa terjadi akibat regangan berle- bihan selama cedera traumatik pada lengan, bahu ataurotmesis) melibatkan saraf dan struktur penyokongnya leher atau akibat trauma penetrasi langsung. Pemerik-yang terputus total. Degenerasi Waller distal timbul saan cerrnat pada waktu cedera bisa memberikan infor-dengan disfungsi total distal dan atrofi progresif. Wa- masi penting tentang distribusi dan sifat cedera. Ada-laupun diikuti oleh regenerasi akson, nalnun kehilang- nya sayap skapula, kelemahan rhomboideus, paralisisan kesinambungan struktur penyokong rnenghalangi diafragma ipsilateral alau sindrom Horner, masing-regenerirsi distal yang berhasil ta npa intervensi beda h. masing menggarnbarkan avulsi radiks saraf yang mela- yani pleksus brakialis dari medulla spinalis. KarenaRecpNenesr SeRen dekatnya arteria dan vena subklavia dan aksilaris, ma- ka penilaian keutuhan juga diperlukan. Cedera akut Bila timbul kerusakan akson, maka dasar rege- lebih distal dan sindrom penjeratan menahun atau sub-nerasi adalah pertunasan akson, yang ti mbul 10 sa mpa i akut mencakup nervus supravaskular pada insisura20 hari setelah cedela, dan pertumbuhan akson be- skapula, neryus aksilaris menyertai cedera bahu atau humerus proksirnal, nervus medianus dalam lenganrikutnya di distal berhubungan dengan persarafan bawah atau pada pergelangan taflgan, nervus ulnaris pada siku atau pergelangan tangan dan neryus radialisulang. Pemulihan fungsional tergantung pada per- di dalarn aksila, lengan distal atau lengan bawah prok-sarafan ulang. Regenerasi suatu saraftergantung pada simal. Dalarn ekstremitas bawah, cedera saraf tepibeberapa faktor. Mencakup usia pasien, jenis saraf, harus cermat dibedakan dari cedera kauda ekuina atauluas cedera dan jarak antara tingkat cedera dan otot radiks. Ini melibatkan pemeriksaan fisik yang cermatyang dipenarafi ulang. Pasien lebih tua, saraf sensorik dan pemeriksaan Iistrik spesifik yang sering dilakukan.dan motorik campuran, cedera parah dan cedera prok- Tempat tersering untuk cedera saraf tepi ekstremitassimal akan memberikan respon yang buruk. Secara kli- bawah atau penjeratan mencakup neryus kutaneus fe-nis, sering mempengaruhi keputusan saraf mana yang moris lateralis pada ligamentum inguinalis, nervus ob-diperbaiki dengan pembedahan. Prognosis buruk yang turatorius pada foramen obturatum, nervus femorismenyertai nervus peroneus dan ulnaris proksimal, proksimal di dalam muskulus psoas atau pada tingkatmembuat perbaikan umumnya tak memuaskan. Seba- ligamentum inguinalis, dan nervus iskiadikus pada in-liknya cedera nervus tibialis dan radialis distal bisa rne- sisura iskiadika atau salah satu dari dua unsurnya-nyebabkan pemulihan motorik yang menuaskan. Sa- nervus peroneus pada kaput fibula atau nervus tibialisyangnya, karena rumitnya persarafan ulang, maka distal pada terowongan tarsal.pemulihanjarang (ika ada) 100 persen. TeneprPrvnnrxseeN Neunoloor Terapi bedah dirancang untuk memberikan kesem- Pemilihan terapi untuk cedera saraf tepi didasarkan patan maksimum bagi penarafanulang. Menyertai ter-pada pemeriksaan neurologi terperinci dan sadar. Ka- ganggunya saraf (neurotmesis) intervensi bisa teruta-rena kerumitan gerakan dalam ekstremitas atas, maka ma timbul pada waktu cedera atau sekunder. Di masadokter harus dengan cennat dan tepat mengisolasi danmengevaluasi aktivitas motorik, sehingga gerakan se-kunder atau kompersasi tidak akan salah dipahami.

520 BUKUNARBEDAHlampau, intervensi umumnya terbatas pada laserasi ta- Gambar 1l.Suatu mielomeningokel dalam neonatus. (Atas kebaikanjarn saraf, yang sebenarnya berhubungan deugan se- Dr. W. Jerry Oakes.)rnua intervensi yang timbul sekunder. Sejumlah ahlisekarang menyokong perbaikan primer karena mudah- lahir atau segera setelah lahir, namun banyak yangnya mengenal struktur yang berhubungan tanpa jaring- tidak menjadijelas secara klinis sampai kehidupan de- wasa dan dalarn keadaan tertenfu, mungkin takpernahan parut. Tetapi ini sering sulit, meskipun menggu- tampil sebagai rnasalah klinis. Spektrurn penyakitnya luas dan bisa melibatkan semua komponen embriologinakan teknik bedah mikro, untuk mengenal luas sejati atau hanya struktur penyokong, yang tergantung padacedera pada waktu ini. Pada urnumnya, mungkin lebih keparahan kesalahan dan kapan timbul dalam perja-disukai membatasi intervensi primer untuk memper- lanan perkembangan embriologi. Banyak teori telahbaiki saraf dengan laserasi lajam, dan untuk debri- dikembangkan untuk menjelaskan etiologi lesi ini,demen luka lain yang ditemukan, dan debridemen ja- walaupun tak ada yang jelqs menggambarkan spek-ringan di dekatnya untuk rnencegah infeksi dan untuk trunl masalah yang lerlihal.'\"memungkinkan identifikasi saraf nantinya pada waktuperbaikan sekunder. Dengan perbaikan sekunder, bila Disrafisme spinalis clan kranial mencakup variasianastomosis primer tak dapat dicapai tanpa tegangan lesi yang f uas. Pada bentuk terpara hrya, rakiskisis lcra-berlebihan, maka penggunaan graft saraf dari saraf niospinalis, ada kegagalan penutupan dorsal pada la-kulit, seperti suralis alau interkostalis, mungkin diper- pisan ektodennis dan mesodennis tanpa perkem-lukan, Walaupun diperlukan, namun regenerasi cedera bangan otak dan medulla spinalis nantinya. Pada ujungyang rnernerlukan graft saraf biasanya tidak memuas- speklrurn lain, keterlibatau saraf dan komponen rneso-kan seperti yang didapat dari reanastomosis langsung. dermis dan ektodermis di atasnya bisa utuh denganPenggunaan graft saraf menjadi masalah rumit bila sa- kekecualian kegagalan fusi garis tengah tulang: spinaraf yang cedera masih dalam kesinambungan anatomi. bifida, bila tirnbul dalam vertebra dan lcranium bifi-Jika rangsangan listrik pada saraf proksimal tidak rne- dum,bila melibatkan tengkorak. Di antara ekstrim ini,nunjukkan hanlaran yang melintasi daerah traumatik ada banyak variasi.secara klinis pada waktu tepat setelah cedera, tnakaeksisi daerah cedera dengan menggunakan graft saraf Mielomeningokeldiindikasikan. Sebaliknya jika timbul hantaran, utaka Mielornening okel @pina bifid a kist ikn) mungkindekompresi eksterna terhadap saraf ini tuerupakan yang terpenling dari cacat fusi garis tengah (Garnbarlerapiterpilih. Setelah cedera sarafsebagian, maka sindrom nyeritepi dan kemudian sentral bisa timbul. Kausalgia ada-lah nyeri terbakar hebat yang biasanya terlihat tnenyer-tai cedera sebagian saraftepi campuran. Secara klinis,perubahan autonom dan atrofi sering diternukan. Tera-pi terpilih biasanya simpatektomi, sering berhubungandengan penatalaksanaan medis yang intensif.KEI-AINANKONGENITALCacatEmbriologi Selama rninggu kedua setelah konsepsi, lelnpengsaraf muncul sebagai proliferasi garis tcngab dari selcktoclennal dalam bagian dorsal ernbrio.\" Ke mudianlempeng saraf berinvaginasi, yang mula-mula mem-bentuk sulkus dan kemudian tabung selatna mingguketiga sampai kelima kehamilan. Kemudian tabungsarafterpisah dari lapisan ektoderru dan dilingkari olehjaringan ntesodenn, yang kemudian mentbentuk ko-lumna verlcbralis, tengkorak dan jaringan ikat penyo-kong. Dari relatiftingginya frekuensi cacat fusi garistengah yang terlihat secara klinis, embrio sangat cen-derung nrcngalami cedera selaura fase perkernbanganini. Senrentara sebagian besar cedera dikenal waktu

BEDAH SARAF 52111). Lesi ini paling sering tirnbul dalam sisi kaudal meramalkan fungsi intelektual di masa depan atauvertebra dan melibatkan daerah torasika bawah, lum-balis dan sakralis. Dari definisi, mielomeningokel gangguan berdasarkan kriteria klinis saat lahir, telah(berbeda dari menin gokef mel ibatka n j a ri nga n sa ra f di menimbulkan pertentangan dan usaha unfuk mera-samping kulit dan penutup selaput otak. Dapat ber- malkan kriteria yang rneniadakan operasi hanpir tidakvariasi dalam penutupan superfisialis ini dari seluruh mungkin karena ditutupi oleh faktorsosial danmoral.tebal kulit sampai sebenarnya tanpa jaringan yang me-nutupi unsur saraf. I-azim mielomeningokel berhu- Bila terapi bedah dilakukan secara terencana, maka tujuannya adalah untuk mencegah infeksi dan hilang-bungan dengan kelompok anomali tengkorak dan ser- nya fungsi neurologi lebih lanjut dengan menggantivikalis, yang mencakup malformasi Chiari, akueduk- unsur saraf di dalam kanalis spinalis, yang memaksi-tus bercabang dua dan hidromielia. Kerumitan lesi pe- mumkan unsur penutup dorsal dalam meminitnumkannyerta jelas memperlihatkan interaksi di antara tingkat trauma serta penutupan dura dan kulit untuk mencegahSSP yang berbeda pada tahap perkembangan lebih pengeringan dan infeksi. Selama penutupan cacat,dini. Secara spesifik, malformasi Chiari Tipe II yang penanganan cermat struktur saraf dan kulit diharu- sidik. Setelah penutupan cacat, pasien harus secaramelibatkan deformitas rhombensefalon yang rumit,hampir tak pernah terlihat tanpa mielorneningokel cernlat diikuti untuk perkembangan hidrosefalus beri-penyerta. Sebaliknya kecuali dalam kasus mielorne- kutnya. Pada lesi yang lebih besar atau lebih rostral, maka insiden hidrosefalus berikutnya adalah cukupningokel kecil atau sakralis, malformasi Chiari Tipe II tinggi. Selarna lllasa awal ini, mungkin diperlukan ul- trasonografi berseri atau sidik CT di sarnping pengu-selalu ada. I-esi ini terdiri dari fosa posterior yang kecil kuran harian lingkaran kepala. Karena beragarn rna-dengan pergeseran kaudal vermis serebeli dan ven- salah (fisik dan sosial) yang dihadapi oleh pasien initrikulus kuartus. Ada beaking lempeng kuadrige- dan keluarganya, maka perawatan berikutnya umum-minalis yang berfusi, melengkungnya sambungan nya paling baik dilakukan dengan pendekatan multi-servikomedulla dan percabangan dua pada akueductusSylvii. Alasan adanya hubungan antara malformasi 'spesia litas.Chiari dan mielomeningokel telah dihubungkan padabermacam-macam etiologi, mencakup pi:nambatan Meningokel, sebaliknya, tidak mengandung jaring-medulla spinalis sekunder terha dap mielomeningokel, an saraf. Pemeriksaan neurologi dalam pasien ini bia-pergeseran rombensefalon sekunder terhadap hidro-sefalus dan keadaan lazirn yang timbul pada fetus sanya normal. ksi iui uurumnya ditemukan dalam se-sebelum fusi neuroporesdorsal dan kaudal. Berntacaturagam anomali kongenital taurbahan bisa juga terlihat perenlpat bawah vertebra, walaupun bisa muncul padamenyertai mielomeningokel, yang mencakup kranio- titik nranapuu, dan dalam sekitar 10 penen pasien se-lakunia, impresio basilaris, platibasia, defortritas Klip- benarnya bisa tiurbul di anterior sebagai massa pelvispel-Feil, penyakit jantung kongenital dan anomali atau urediastinum. Lesi kecil bisa diterapi secara kon-sistem gastroi ntesti na lis. servatif, tetapi lesi besar atau yang tanpa keseluruhan Secara klinis, pasien mielomeningokel dapat rumit tebal kulit, memerlukan perbaikan bedah. Prognosisdan masing- masing harus dievaluasi secara indivi- bagi pasien ini umumnya baik dan jarang disertaidual. Dokter bertanggung jawab untuk menggambar-kan secara cermat dan mendokumentasikan hal ini anoma li kongenita I ta rnbahan.sebelum pertimbangan intervensi terapi. Selana waktuini, penting untuk melindungi lesi dengan supaya tetap D israfisme Verte bra S umarlembab dan tidak terkontarninasi. Secara neurologi,defisit cukup bervariasi dan rnemerlukan evaluasi cer- Dengan meningkatnya kecanggihan, baik di antara pasien maupun dalam penelitian diagnostik, maka tim-mat. Pada lesi sakrum yang tidak begiru parah, peure- bulnya cacat penutupan yang salnar secara klinis da-riksaan neurologi rnungkin intidak, sernentara para- lam lengkung sarafposterior terlihat Iebih sering, danplegia sering terlihat pada lesi lumbalis, dan kuadri- saat ini diperkirakan timbul dalarn sekitar 5 sarnpai 10plegia pada lesi servikalis. Sering sulit untuk benar- persen populasi. Sebagian besartimbul dalam vertebrabenar mengevaluasi respon rnotorik, karena adanya lumbal is, da n bisa d isertai denga n kela inan kulit seper-syok spinalis atau putusnya refleks notorik. Sehingga ti bercak raurbut atau vaskular atau traktus sinus. Wa- laupun sebagian besar kasus sederhana spina bifidapenting untuk menilai fungsi motorik yang nomral atau okulta tidak penting secara klinis, bila disertai denganspontan, dan yang merupakan hasil aktivitas refleks manifestasi kulit, rnaka insiden lesi intravertebra yangsegmental. Penilaian lengkap derajat ketidak-rnarn-puan fisik tidak perlu dibuat pada waktu ini; sehingga, lebih tinggi akan terlibat. Irsi ini mencakup lipomakarena keperluan akan keputusan dini rnengenai terapi,maka ada sedikit jawaban yang mudah untuk keluarga intravertebra, tutnor dermoid dan diastematomielia dan bisa timbul dalarn adolesensi atau kehidupan de-atau dokter dalam kebanyakan keadaan. Usaba unfuk wasa dini sebagai deformitas kaki yang progresif larn- bat, atrofi otot dan masalah dalam kendali sfingter atau gaya berjalan. lrsi tersebut bisa terlihat bersama de-

522 BUKUNARBEDAHngan pergeseran kaudal medulla spinalis. Mula- rnula normal saat lahir. Tetapi tampak bahwa jika tidak se- gera diterapi setelah lahir, maka defisit neurologi pro-sindrom ini digambarkan menyertai filum terminale gresif tirnbul dalam kebanyakan pasien, sekunder ter- hadap penambatan medulla spinalis. Secara klinis sin-yang rnenebal dan adanya konus medullaris di bawah' drom ini serupa dengan yang terlihat pada penambatantingkat L1,-L2yang normal. Tetapi akhir-akhir ini, ter- medulla spinalis karena penyebab lain. Dua tujuandapat bukti bagi penambatan medulla spinalis, se- operasi adalah untuk menghilangkan penambatanhingga membuatnya lebih rentan bagi trauma berulang rnedulla spinalis dan menjamin hasil kosmetik yangdengan fleksi dan ekstensi vertebra lurnbalis, telah memuasidik.dilaporkan benama masalah lain. Bila diterapi secaradini, keadaan ini sering dapat berhasil diatasi dengan KistaNeuroenterikpemotongan filum yang menebal atau pelepasan lesiyang mengkonstriksi. Tetapi sayangnya, ini hanya bisa Bila endoderm primitif tidak terpisah secara tepatmenyebabkan penghentian kemunduran neurologi dari lenrpeng korda dorsalis, maka jaringan endoder-daripada pemulihan defisit neurologi yang ada. mis akan dipertahankan dalam kanalis vertebralis. Ini rnengakibatka n cacat tulang anterior dan kista intraver-Traklus Sinus Dennis tebralis. Kista bisa dilapisi oleh spektrum jenis jaring- an yang berkisar dari lapisan tunggal epitel sarnirai Secara embriologi, jika pernisaban normal neuro- jaringan pensekresi mukus multilapisan. Jaringan iniektodermis dari ektodermis epitel tidak tedadi, maka bisa menyerupai unsur traktus respiratorius atau gas- trointestinalis, dan tirnbul pada titik apapun di dalamtraktus epitel berlapis gepeng bisa meluas di antara dua kolumna vertebralis, tetapi tersering muncul di antaralapisan. Dengan perkembangan dan migrasi dua la- C5 dan T2, dimana tunas paru primitif berkembangpisan, suatu traktus atau timbunan jaringan epitel di- dari sisteln gastrointestinalis primitif. Kista bisa intra- n'redulla atau lebih jarang, intraneural-ekstramedullabawa ke lokasi ektopik akhir. Lesi ini paling sering atau ekstradura. I-esi ini biasanya tampil sebagai lesitimbul dalam regio lumbosakralis atau oksipitalis, se- ma ssa progresif la mba t dan pali ng baik diterapi denganperti yang akan diharapkan jika terdarpat hubungandengan penutupan neuropor posterior atau anterior. reseksi.Sernentara kebanyakan lesi cukup superlisialis, bebe- Diastematomieliarapa bisa meluas untuk jarak jauh dan berakhir in-tradura. Dalarn kasus ini, sering disertai dengan turnor Istilah diastematomielia hampir dapat menjelaskandermoid intravertebraIis atau intrakranial. Pada pasien sendiri artinya, yang berarti dua medulla spinalis. Da-yang beruntung, sinus dermis dikenal sebagai lesi garis lam kenyataannya, medulla spinalis dipisahkan olehtengah dan tepat diterapi dengan reseksi bedah leng- celah longitudinalis yang mengandung tulang, tulangkap. Sayangnya, keadaan ini jarang dan pasien tarnpil rawan atau jaringan fibrosa. Biasanya terlihat padadengan beberapa episode meningitis, biasanya sekun-der terhadap Staplrylococcus aureus atau Esch.erichin atau di bawah tingkat T10. Sering ada cacat tulang sanlar atau lesi kulit di atasnya dalam satu sarnpai duacoli,atau yang lebih jarang, meningitis bisa tinbul se- tingkat septum. Jarang disertai dengan hidrosefalustelah eksisi keliru karena dikira lesi superfisialis. Bila atau malformasi Chiari, dan biasanya terjadi dalamsuatu infeksi tirnbul, maka reseksi lesi ini rnenjadi masa kanak-kanak dengan paraparesis spastik yanglebih sulit karena reaksi jaringan sekelilingnya. Pada progresif disertai lesi toraks atau sindrorn penambatanbeberapa pasien, turnor dennoid dibandingkan dengan vertebra dari lesi dalam regio lumbalis. Di samping itu,trakrus, merupakan masalah prirner, dan disfungsi neu- pasien bisa tampil hanya dengan kelainan tulang padarologi akan timbul sekunder terhadap lesi massa. Tera- punggung atau tungkai, seperti skoliosis, kifosis atau talipes. Secara klinis, perjalanan harnpir selalu pro-pi terpilih untuk lesi ini adalah eksisi lengkap. Pra- gresif dan interveusi bedah dibenarkan bahkan dalam pasien ya ng neurologinya intida k.bedah, gambaran anatomi harus ditentukan denganmielografi daripada dengan penyuntikkan kontras me- Prabedah, anatomi lesi harus ditentukan denganlalui lubang dermis. foto polos dan dengan mielografi rnetrizamid bersama CT scanning. Tujuan operasi adalah untuk membuangLip,omeningokel efek penambalan lesi, apakah itu tulang atau fibrosa. Fusi vertebra berikutnya mungkin diperlukan, bila Lipomeningokel merupakan kurnpulan abnonnal beberapa tingkat terlibat melalui laminektomi.jaringan lemak yang biasanya ditemukan dalam regiolumbalis dan bisa mencapai ukuran besar. Sayangnya,Iipomeningokel sangat jarang disertai dengan anomalikongenital lain, yang mencakup hidrosefalus dan da-lam hampirsemua pasien, pemeriksaan neurologi akan

BEDA]] SARAF 523Te ratotn a S akrokoks ige us grafi nretrizanid dan CT scanning nrelalui sambungan servi kornedu I la denga n pembu lli a n pergesera n tonsil- Wa laupun tera toma sakrokoksi geus ja ra ng ti mbu l, la darVatau ambilan zat kontras intramedulla yang ter- tunda. Beberapa jenis intervensi bedah telah dian-namun bisa dikelirukan dengan mielomeningokel, jurkan, nrencakup dekompresi fosa posterior, pemin-karena lokasinya. Teratorna ini timbul pada garis te- tasan syrrinr dan bahkan drainase rongga kista melaluingah dorsal, walaupun massa lesi bisa terdapat di da- suatu lubang dalam rnedulla spinalis bawah. Saat ini, dekornpresi tulang dari fosa posterior dengan pencang-lam kavitas abdominalis. Diagnosis yang tepat adalah kokan dura atau pemasangan kateter untuk memung-penting, karena dengan peningkatan usia, tinrbul pe- kinkan hubungan antara kavitas intraventrikularis danningkatan progresif dalam irsiden jaringan keganasan subaraknoidea merupakan tindakan yang terlazirn di- gunakan. Walaupun kontroversial, terapi berlujuandi dalam lesi ini, yang berkisar dari 10 persen atau unfuk mengubah perbedaan tekanan yang dibentuk di autara ruang intraventrikularis dan subaraknoidea. Da-kurang saat lahir sampai lebih dari 50 penen pada usia2 bulan. Tumor ini diterapi dengan pembuangan total ri perekaman tekanan serentak di dalarn ventrikulusrnassa yang mencakup bagian presakralisnya, kArenabisa bemretastasis, paling sering ke paru. Radiasi atau dan di dalam ruang lunrbalis, tanrpak bahwa pening-kemoterapi tidak terbukti efektif dalam mengobati lesi kalan lerus nlenenrs dalam perbedaan tekanan in-primer ata u metasla tik. travena menyebabkan pembenlukan dan berlanjutnya kista intramedulla. Dalam benfuk klinis, terapi ber-Siringotnielia tujuan untuk mencegah kemunduran lebih lanjut; tetapi perbaikan tinrbul hanya pada persentase kecil Pada orang ilewasa, rnalflormasi Chiari Tipe I bisa pasien. Di masa lampau, pcrbedaan telah dibuat antandisertai dengan pergeseran ke bawah tonsilla serebeli bidromielia dan siringomielia. Saat ini, kebanyakandan dilatasi kistik medulla spinalis (siringomielia). ahli tidak percaya bahwa secara klinis bahwa ini ber-Siringomielia bisa juga disertai dengan beragam lesiIain, yang mencakup fumor atau trauma vertebra. Seca- nra nfaa t.ra klasik, pasien siringomielia tampil dengan hilang-nya rasa tusukan jarum dan sindrom lower motor KraniurnBiJidumneuron pada ekstremitas atas dengan paraparesis spas- Cacat dalam penutupan ujung kepala dari tabungtik di dalam ekstremitas bawah. Tetapi uranifeslasi saraf bisa juga timbul dan dimanifestasikan oleh lesiyang ditampilkan dari sindrorn ini dapat ntengantbilbentuk berbeda. Diagnosis ditegakkan dengan mielo-Ganbar 12. Ensefalokeloksipitalis (A, B) dalamreomtus (Atas kebaikatlDr. W.JerryOakes.)

524 BUKUNARBEDAHdalam kranium (Gambar 12). Ini berkisar dari hampir Hidrosetalustidak ada otidak(anensefall sampai cacat garis tengahsamar dalam verteks kranii (lcranium bifidum ofulta). Hidrosefalus merupakan kompleks sindrom yangBila jaringan otidak terlibat dalam cacat otidak garis luas, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antaratengah, maka istilah ensefalokel berlaku. Pada kebu- produksi, absorpsi atau aliran LCS. Secara klinis, dike-dayaan Barat, ensefalokel posterior yang biasanya ber- nal dua kategori umum: komunikans dan nonkomu- nikans. Pada hidrosefalus komunikans, obstruksi ter-pusat di atas inion, lebih lazim dibandingkan ense- hadap aliran timbul di luar sistem ventrikulus, paling sering pada sisterna basilaris atau pada granulasionesfalokel frontalis. Massa jaringan lunak berdilatasi ini Pa cchioni. Hid rosefa lus nonkomunikans, sebaliknya,biasanya membungkus jaringan saraf yang abnormal timbul bila obstruksi terletak di dalam sistem ventri-dan disertai dengan anomali intrakranial lain seperti kulus. Paling sering tirnbul pada akueduktus Sylvius,agenesis korpus kalosum atau holoprosensefali. Ense- foramina Monro atau saluran keluar ventrikulus kuar-falokel frontalis, sebaliknya, lebih sering terlihat di tus. Dalam sebagian besar, hidrosefalus merupakanantara orang Asia. Tirnbul di garis tengah di atas na- basil penurunan absorpsi atau gangguan aliran dari-sion dan sering disertai hipertelorisme atau anornali pada peningkatan produksi. Dalam masa kanak-kanak,wajah garis tengah lainnya. Luas disfungsi kranium hidrosefalus timbul sendiri atas dasar kongenital ataudengan ensefalokel frontalis umumnya kurang parah bisa disertai dengan masalah kongenital atau didapat,dibandingkan dengan yang terlihat pada ensefalokel seperti meningomielokel, setelah meningitis, SAHposterior. Seperti nielomeningokel, kepufusa n lneng- atau etiologi lain.operasi pada anak dengan ensefalokel posteriortingkatsedang sampai parah bersifat rumit dengan beberapa Di masa lampau, <tiagnosis hidroslfalus dibuat de-darnpak sosial dan moral. Bila operasi dila kukan, Inaka ngan pembesaran kepala yang cepat melebihi bagiantujuannya adalah uutuk menyelamatkan jaringan nor- pertumbuhan badan. Dalam kepustakaan lama, se-mal, penutupan dura kedap air dan hasil kosmetik yang seorang bisa melihat gambaran anak dengan kepalarnernuasidik. Kemudian tindakan seperti pemintasan sa nga t besar, tetapi denga n peningkata n tinglat kewas-atau kranioplastik bisa diperlukan. Hampir selalu ada padaan orangtua serta tersedianya ultrasonografi danderaja t disfungsi serebru m. CT untuk evaluasi diagnostik, nraka hidrosefalus men- jadi kurang sering. Dalarn neonatus, ultrasonografi da-Kraniosinostosis pat cukup bernranfaat; dalam anak yang lebih besar, umumnya diperlukan CT scanning. Kadang-kadang, Dalam bayi norntal, ada penutupan berturutan pada tambahan kontras positif, melalui kavitas subarak-sutura kranium. Bila penutupan prematur salah safir noidea lurnbalis atau sistem venfrikulus, bisa diperlu-dari initirnbul, maka terjadi cacat kosrnetik. Jika hanya kan untuk menentukan anatomi lesi. Saat ini terapisatu sutura terlibat, maka mungkin tidak terlihat keter- standar adalah pemasangan pintas ventrikuloperi- tonealis (VP). Tindakan ini tampaknya disertai denganlibatan neurologi. Tetapi jika beberapa sutura berfusi insiden komplikasi serius terendah dan memerlukan lebih sedikit revisi nantinya. Tindakan alternatif rnen-prematur, rnaka bisa terjadi gangguan neurologi yang cakup pintas ventrikuloatrium atau pintas ventriku-bermakna. Gangguan kosmetik yang menyertai kra- lopleura. Banyak kornplikasi yang mungkin menyertainiosinostosis dapat divisualisasi dengan hasil pengu- bentuk pemasangan pintas apapun, tetapi dengan pe-atan pertumbuhan sepanjang vektor sutura yang tidak masangan yang cermat, maka angka komplikasi harusberfusi. Sehingga kepala yang memanjang abnonnal kurangdari L0persen.dalam bidang sagital (skafosefall rnerupakan hasilpenutupan prematur sutura sagitalis dengan perluasan PENYAKIT VERTEBRA DEGENERATI Fkepala ke frontal dan oksipital. Ini merupakan kranio-sinostosis terlazirn. Lainnya mencakup brakisefali\" Penyakit vertebra degeneratif adalah rnasalah kli-yang merupakan pemendekan diarneter anteropos- nis yang sering ditemukan. Dalarn daerah lumbalis,terior kepala sekunder terhadap penutupan premafur diperkirakan bahwa lebih dari 70 persen populasisutura koronalis. Bila sutura koronalis berfusi unila-teral, sering disertai dengan sutura sfenofrontalis atau dewasa, nyeri punggung bawah dan/atau skiatika telahfrontoethmoidalis ipsilateral, maka keadaan ini disebut berkembang atau akan ble^rkenrbang pada sejumlah waktu selalna kehidupan.'\" Dalam verlebra torasika,plagiosefali. Sindrorn ini bisa diturunkan secara doni- sindron klinis relatifjarang ditemukan, karena stabili- sasi vertebra oleh lengkung iga; dalarn regio sewikalis,nan berhubungan dnegan keterlibatan wajah (sindrom penyakit degeneratif lebih sering terjadi dan bisa tam-Crouzon) darVatau ekstremitas (sindrom Alpert). Un-tuk mendapatkan hasil kosmetik yang tnaksimum,pasien harus dioperasi secepat mungkin. Jika operasiditunda setelah usia 1 tahun, maka diperlukanrekonstruksi besar, yang paling baik ditunda sampai masa kanak-kanak lebih lanjut.

BEDAH SARAF 525pil sebagai kompresi radiks sarafdengan nyeri lengan dai. Tetapi secara klinis, pada vertebra servikalis danradikular atau sebagai gangguan dorsal generalisata lumbalis, diskus yang ruptura pada ruang pertemuanpada kanalis spinalis dengan akibatnya mielopati. Ma-salah penyakit ini termasuk tantangan yang terlazim tertentu biasanya melibatkan radiks saraf bawah (fa-ditemui oleh ahli bedah saraf di Anerika Serikat saatini. bel 3). Ini karena perubahan hubungan radiks sarafdan medulla spinalis terhadap korpus vertebralis yang tim-Anatomi bul setelah pertumbuhan tidak sebandi1g pada rangka Vertebra umumnya terdiri dari 33 vertebra (tujuh sunbu badan dalam kehidupan dini.\" Medulla spi-korpus servikalis, dua belas torasika, lima lumbalis,lima sakralis, komponen terakhir dari lirna korpus nalis umunnya berakhir pada tingkat korpus verte-yang berfusi dan empat atau lima tulang inferior yangmembentuk koksigeus). Walaupun variasi kontinyu bralis Ll atas pada semua pasien di atas usia 2 bulan.tirnbul dalam struktur di dalam kolom tulang segmen-tal ini yang membentuk rangka sumbu, natnun vertebra Di bawah ujung rnedulla spinalis ini, konus medullaris,yang khas umumnya terdiri dari korpus ventral dan radiks lurnbalis dan sakralis membentuk kauda ekuina.suatu arkus vertebralis dorsal. Arkus ini dihubungkanke korpus di donilateral oleh dua pedikulus dan berfusi Medulla spinalis dan radiks terletak di dalam sub-di dorsal ke dalam sepasang lamina Inendatar yang aracnnoidea dan dura. Kavitas epiduralis yang terletak di dalam kanalis spinalis, mengandung lemak dalamberfusi ke dalam prosesus spinosus dorsal yang tung- jurnlah bervariasi maupun ndiks saraf dan vena epi-gal. Medulla spinalis terdapat di dalam rongga sirkular duralis yang keluar.yang dibentuk oleh dorsum korpus, pedikulus dan la-mina. Di dorsilateral, prosesus artikularis superior dan SindromKlinisinferior membentuk artikulatio diartrosis di antara ar-kus vertebralis. Takik superior dan inferior di depan- Dalarn daerah servikalis dan lumbalis, radikulopatinya membentuk forarnen intervertebralis, yang mela- klinis dapat terjadi akibat herniasi nukleus pulposus di dorsilateral sehingga menekan radiks saraf yang ber-lui ini radiks saraf dan arteria radicularis berjalan. dekatan atau akibat pembentukan osteofit yang meluas dorsilateral dari korpus vertebralis yang berdekatanVariasi dalam struktur berhubungan dengan variasi da rVatau send i onkovertebra lis sehingga mengga nggudalam fungsi. Pada vertebra servikalis, yang memikul foramina saraf. Dalam daerah sewikalis dan torasika,berat badan teringan, korpus relatifkecil dibandingkan sindrom kompresi medulla spinalis atau mielopati tam-korpus lumbalis. baban dapat terjadi akibat ruptura dorsal materi diskus atau tonjolan donal nateri osteofit sehingga menekan Di antara korpus terletak diskus intervertebralis. rnedulla spinalis. Ada tumpang tindih dalam jumlahDiskus ini terdiri dari nukleus pulposus, sisa korda bermakna antara rnasalan penyatit ini, tetapi umum- nya timbul pola klinis dominan.dorsalis, yang dilingkari oleh anulus fibrosus fibrosa.Di anterior, anulus fibrosus dibatasi oleh ligamentum Reoxuuopnrl SEnvxelrslongitudinalis anterius; di posterior dibatasi oleh liga- Wa la upun rad i ku lopa ti servika lis sekunder terha-mentum longitudinalis posterius. Di posterior lebih dap diskus servikalis lateralis telah disebutkan sebe-lanjut, lamina dihubungkan oleh liganrentum flavum Iurnnya, namun pada tahun 1.943 barulah diuraikanelastik. secara jelas dan ringkas dalam cara seperti itu, sg; hingga diterirna secara luas sebagai sindrom klinis.\"- Pada vertebra servikalis, dua vertebra servikalis Secara statistik, radikulopati servikalis paling seringatas berbeda secara bermakna dalam struktur anato- karena diskus lunak, ruptura materi diskus sebenarnya.minya dari vertebra servikalis sisanya. Arlas atau ver- Tetapi radikulopati karena kompresi osteofitik (spoz-tebra servikalis pertama mempunyai bentuk sirkular dilosis),juga merupakan masalah lazim dan ada tum-dan tanpa prosesus spinosus sejati alau korpus. Aksis pang tindih dalam derajat bermakna di antara dua ma-atau vertebra servikalis kedua mempunyai korpus yang salah ini. Pasien umurnnya akan tampil dengan keter-besar sekunder terhadap fusi korpus atlas. Radiks saraf libatan radix servikalis keenam sekunder terhadap konrpresi di antara korpus vertebralis kelima dan ke-servikalis pertama muncul di lateral melalui lubang enaIn atau oleh kompresi radiks servikalis ketujuh pa- da ruang pertemuan di bawahnya. Pasien bisa tampildalam ligamentum atlanto-oksipitalis di atas vertebra akut disertai nyeri yang dimulai mendadak yang men-pertama. Rangkaian radiks saraf ini yang keluar di atas jalar ke leher dan menuruni lengan, atau subakut de-korpus vertebralis yang benamaan secara kontinyu ngan nyeri leher menahun dan nyeri lengan yangsampai ruang di antara korpus vertebralis servikalis dirnulai diam-diarn. Sindrom klinis yang menyertaiketujuh dan torasika pertarna, dimana nervus servikalis gangguan radiks saraf spesifik telah ditentukan sifat-kedelapan ditandai semaunya. Kemudian radiks sarafsetara keluar di bawah korpus vertebralis yang ditan-

BUKUNARBEDAH TABEL 3. Gambara n Klinis yang Sering D it emuka n pada Penyakit Radikular isRadiks yang Terlibat DefisitMororik Gambaran Klinis KehilanganRefleks Perubahan SensorikC5 Deltoideus Bahu proksimal Tak adac6 Biseps Ibujari BisepsC7 Triseps Jari tengah Trisepsc8 Otot tangan intrinsik Jari manis dan kelingking TakadaT4 Tak ada Puting susu Tak adaT10 Tak ada Umbilikus Tak adaL4 Kuadriseps Paha anterior, betis medial Sentakan lututL5 Donifleksi kaki Betis lateral; dorsum pedis medial Tak adas1 Plantar fleksi kaki Betis lateral dan kaki Sentakan pergelangan kaki o bisa tidak. Sebaliknya, pendekatan posterior terdiri da-nya dengan baik, walaupun bervariasi (Tabel 3). Nyeri ri dekompresi lamina dan fasies di posterior, yangsekunder terhadap diskus servikalis biasanya diper-buruk oleh gerakan leher dan oleh perasat Valsava, mernaparkan radils saraf di bawahnya pada foramen.seperti batuk, bersin atau mengejan, yang meningkat- Discus lunak bisa didekati di posterior, sementara os-kan tekanan intratoraks dengan akibat peningkatan teofit dapat diterapi di anterior dengan dekompresi dantekanan vena epiduralis dan kornpresi radiks saraf pernasangau cangkokan tulang. Dasar untuk ini adalahyang terlibat. Walaupun akan tampak bahwa dari etio- pandangan bahwa pendekatan posterior tidak efektiflogi dari dua penyebab untuk radikulopati sewikalis, dengan osteofit yang ditempatkan di anterior, tetapimulainya diskus lunak akan lebih akut dibandingkan rnemungkinkan pembuangan yang nudah terhadapdiskus keras, namun ini bukan gambaranabsolut. diskus lunak yang ruptura dengan insiden keseluruhan morbiditas penyerta yang lebih rendah dibandingkan Foto polos vertebra sewikalis rutin didapatkan pendekatan anterior. Tetapi petubahasan kepustakaan dan pengalaman orang lain, jelas mentperlihatkan bah-untuk rnenilai derajat perubahan degenerasi dan untuk wa bila digunakan secara bijaksana, maka kedua pen-menyingkirkan lesi kongenilal, neoplastik atau trau- dekatan sangat brhasil pada diskus lunak dan keras.rnatik apapun. Tetapi pada kebanyakan pasien, peng- Insidens komplikasi yang menyertai pendekatan ante-gunaan pemeriksaan kontras diperlukan untuk diag- rior agak lebih tinggi, tetapitidak menghalangi. Dalam keadaan tertentu, harnpir sernua ahli setuju pada pen-nosis absolut. Saat ini rnielografi dengan zat yang larut dekatan posterior, yang mencakup lesi di atas C3-4dalanr air darVala:u CT scanning mernberikan penilaian atau di bawah C6-7, bila diagnosis diragukan, bila ada stenosis spinalis penyerta, bila lebih dari dua satnpairadiografi yang optimum (lihat Garnbar 3). tiga tingkat terlibat atau bila ada keruungkinan lesi Untuk selnua pasien dengau radikulopati servi- neoplastik.kaIis, ujicoba penataIaksanaan tnedis tnula-tnuIa harusdigunakan, kecuali bila terdapat kelentahan nrotorik Mrelopetr Senvtraltsyang jelas. Penatalaksanaan medis biasanya melibat-kan peurbatasan aktivitas, analgesik, agen anti-infla- Pada tahun 1952, Brain dkk. menggambarkan hu- bungan mielopati servikalis dengan spondilosis servi-rurasi nonsteroid (NSAID) dan imnrobilisasi leher. kalis, yang lnemberikan uraian klasik masalah penya;Gambaran terakhir ini bisa dicapai dcngan kerah ser- kit ini dan jclas menerangkan banyak faktorpenyerla.' Kemudian, faktor lain yang rnencakup kanalis spinalisvikalis atau dengan tnksi halter 5 sanrpai 10 pon. Te- dangkal kongenital, 10 rnrn atau kurang, ditentukan.rapi fisik dan panas profunda bisa juga bennanfaat se- Secara klinis, mielopati servikalis umunlnya tampilcara siurtomatik. Selanta ujicoba terapi konservatif, diam-diarn, dengan pasien mengeluh kesulitan gaya berjalan kronis, sensasi subyektif keleurahan dalarnpenting agar pasien dipa ntau seca ra ketat perkeltrba ng- ekstrenritas bawah atau jarang nyeri leher. Pasien bisaan kelemahan motorik atau tanda mielopati yatlg lne- juga tampil dengan disfungsi vesika urinaria, tetapirupakan indikasi untuk intervensi operasi. Bila diguna- biasanya tirnbul lanjut dalam penyakit ini dan meru-kan secara bijaksana, maka operasi sudah cukup efek- pakan tanda prognosis yang buruk. Pemeriksaan neu- rologi umumnya minunjukkan peningkatan tonus,tifdala rn terapi pasien radikulopati servikalis. Walaupun banyak tindakan operasi lelah diguna-kan, ada dua jenis unrum: (I) pendekaton anterior dan(2) pen deka t a n p o s t er ior. Pe nd e ka ta n opera si a nte rio rterdiri dari pemaparan ko4lus vertebralis melalui lehcranterior dengan reseksi diskus yang terlibat. Bersatuadengan ini, diskus yang rupfur atau osteofit bisa dising-kirkan dan cangkokan tulang bisa ditempatkan atau

BEDAH SARAF *1yang bisa berkisar dari ringan sampai parah dengan Gambar 13. Pondongott skematik posterior verlebra lumbalis de- trS(n ut$ur poslerior t'ong telah disingkirkoil, yang memperlihalkanspastisitas bilateral. Ini umumnya lebih jelas dalam hubungan di arlqra radiks soraf, diskus dan slruklur tulang. Perhalikan bahwa diskus yang ruptur pula L4-5 normalttya akanekstremitas bawah dan bisa disertai dengan kelemahan menekon radiks sarafL5 dan akan melibatkatt hanya rad.iks sarafL4 yang, terlelak superior atau jauh di lateral.ekstremitas bawah distal. kngan biasanya kurang ter- degeneratif dapat juga tarnpil sebagai mielopati yanglibat, kecuali bila ada ancaman radiks langsung dengankomponen radikular berturnpang tindih. Seperti diha- tak nyeri. Sindrom klinis umurnnya terbatas padarapkan, refleks tendo meningkat dan refleks patologiseperti plantar ekstensor bisa ada. Kelainan sensorik paraparesis spastik serta penurunan rasa tusukan jarumbiasanya terdiri dari pengurangan indera vibrasi dan dan raba halus dalam eksktremitas bawah. Fungsi ko-posisi di dalam ekstremitas bawah dengan perubahan lunrna donalis urnunrnya terlindung. Mielografi palingdalarn sensasi superfisialis dengan derajat bervariasi, baik menentukan tingkat keterlibatan dan karena lo-seperti nyeri dan suhu. kasi anatouri lesi ini, maka urnumnya direkomenda-si- kan dekompresi anterolateral. Harus sangat hati-hati Foto vertebra servikalis dilakukan, walaupun ada- dalam memanipulasi medulla spinalis torasika yangnya spondilosis servikalis dalam lebih dari 75 persen telah terancarn. Sering penghentian progresivitas dari-pasien asimtomatik di atas usia 50 tahun mengurangi pada perbaikanlah yang menjadi hasilnya.nilai diagnostik ganrbaran ini. Seperti pada radikulo- Raorxulopetl LuNaseLrspati servikalis, tindakan diagnostik terpilih dengannrielografi zat y^ng larut dalarn air dan/atau CT scan- Seperti pada vertebra servikalis, kompresi radiks saraf lumbalis bisa atas dasar diskus yang ruptur atauning. gangguan tulang pada foramen lateralis (Gambar 13). Riwayat alauriah kelainan ini cukup be rvariasi dan Secara patologi, diskus lunak tetjadi akibat perkem- bangan progresif cacat di posterolateral di dalam anu-telah membuat pengaruh berbagai paduan terapi sulit lus fibrosus. Secara klinis, didapatkan riwayat nyeriditegasidik. Penatalaksanaan mcdis dcngan ujicoba is- pungguug bawab progresif dengan nyeri alih berikut-tirahat baring dan irnmobilisasi servikalis dengan kc- nya ke dalam bokong atau tungkai proksirnal didapat-rah lunak bisa bernranfaat, walaupun dalanr kcba-nyakan kasus tidak be rhasil dalanr memulihkan dcfisit kan, kemudian berlanjut melibatkan keseluruhanneurologi apapun. Bila progresif, kebanyakan ahli nrc-rekornendasikan intervensi bcdah. Sayangnya, pc- tungkai dalarn cara radikular. Dianggap bahwa ini ter-ranan operasi tanrpaknya terutama untuk nrencegahkemunduran lebih lanjut daripada n.reniurbulkan pcr-baikan. Karena ketidakpastian riwayat alautiah, nrakapertanyaan kapan melakukan campur tangan sulitditetapkan secara jelas. Lebih ringan gambaran neuro-logi, lebih cenderung seseorang untuk merekomen-dasikan operasi, namun lebih lanjut penyakit, lebihtidak rnemuasidik hasilnya. Dalam kebanyakan kasus,paling baik menentukan kecepatan progresivilas pe-nyakit bagi tiap pasien, walaupun jika diameter sagi-talis kanalis spinalis berkurang secara statiS alau dina-mis sampai 10 mm atau kurang, operasi pencegahandapat sangat direkomendasikan. Tindakan bedah, baikanterior maupun posterior, telah digunakan; padauurunluya, bila melibatkan beberapa tingkat, maka de-kompresi posterior lebih tepat. Sebaliknya, bila kom-prcsi medulla spinalis tampaknya didasarkan pada ba-tang anterior satu alau,dua tingkat saja, maka pen-dekatan anterior menjadi alternatif yang layak.Ker-,qrrunn Drsxus Tonnsrxe Insiden kelainan diskus torasika cukup rendah;harnpir sernuflnya timbul di bawah vertebra torasikakelirna dan dalam jumlah benuakna, mulai timbulgejala akan berhubungan dengan cedera. Secara klinisdistribusi nyeri terletak pada dinding dada atau ab-domen dan bisa mudah dikelirukan untuk penyakittoraks atau abdomen. Discus prolapsus atau pcrubahan

s2a BUKUNARBEDAHjadi berdasarkan penonjolan progresif nukleus pul- abdomen dan tetap kaku untuk mempertahankan suafu berat badan optimum sangat direkomendasikan. Sete-posus melalui anulus dengan ruptur melalui ligamen- lah episode akut nyeri radikular atau punggung bawah,tum longitudinalis posterius, yang menyebabkan kom- harus dihindari untuk sering membungkuk dan meng-presi radiks saraf. Spektrum penyakit tampaknya ber- angkat benda berat. Bila penatalaksanaan konservatifkisar dari asimetri ringan dalam anulus sampai rupfur gagal, maka pasien seharusnya menjalani pemeriksaanfragmen diskus bebas dalam spasium epidura. Sindrom diagnostik mendahului intervensi bedah. Di masa lam-klinis, yang menyertai keterlibatan radiks spesifik di- pau, rnielografi, elektromiografi atau keduanya meru-gambarkan dalam Tabel 3. Secara klinis, lebih dari 90 pakan pemeriksaan diagnostik terpilih. Belakanganpersen herniasi diskus lumbalis timbul pada tingkat ini, perkembangan CT scanning resolusi tinggi telahI5-S1 atau L4-5. Jarang suatu diskus bisa berherniasi terbukti cukup bermanfaat dalam evaluasi nyeri pung-di posterior dengan kompresi kauda ekuina yang me- gung bawah dan tungkai dalarn individu yang belumnyebabkan disfungsi usus dan vesika urinaria, di sam- menjalani operasi sebelumnya, Manfaat EMG teruta-ping defisit neurologi bilateral yang parah. ma dalam kasus yang mencurigakan, dimana diper- Secara alternatif, radikulopati lumbalis bisa juga lukan bukti konfirrnasi bagi penyakit pada tingkatberdasarkan penyakit tulang, dengan kompresi lebihlateral. Dengan degenerasi progresif dalam vertebra spesifik.lumbalis, maka ada pembentukan osteofit posteriordan posterolateral, penyempitan iesesus lateralis dan Untuk ruptura diskus lumbalis, terapi bedah stan-foramen serta hipertrofi unsur posterior (mencakup dar adalah hemilaminektomi sebagian dengan eksplo-lamina, artikulasiones vertebralis dan ligamenrum fla- rasi dan dekompresi radiks saraf yang terlibat. Ini ter-va). Hasil keseluruhan serupa dengan yang terlibat da- diri dari insisi lumbalis garis tengah dengan diseksilam vertebra servikalis yang disertai penyempitan anatorni untuk memaparkan larnina dan fasies padakanalis spinalis. Tetapi karena di dalam vertebra lum- tingkat yang terlibat. Pembuangan sebagian lamina,balis kauda ekuina lebih menempati ruang ini daripada fasies rnedial dan ligamentum flawm dilakukan, yangmedulla spinalis, maka presentasi klinis lebih radikular memaparkan kantong dura dan radiks saraf. Sernuaakibat gangguan radiks lateral terhadap radiks saraf materi diskus yang ruptura harus disingkirkan. Pem-dibandingkan kompresi garis tengah, yang nrenyebab- buangan materi diskus degeneratif lebih lanjut di da-kan mielopati. Pada umumnya sindrom klinis ini tam- lam ruang interspasium kemudian dilakukan oleh ke-pak kurang akut secara anamnesis dibandingkan yang banyakan ahli bedah. Dekompresi gangguan tuldng la-terlihat pada ruptura diskus yang lunak. Pada lesi ini, teral dilakukan bila diperlukan. Penting agar radiks sa-pasien bisa tampil dengan nyeri punggung bawah yang raf dieksplorasi sejauh yang diperlukan ke lateral un-standar dan skiatika, atau dengan sindrorn klaudikasio tuk memastikan dekompresi yang memuasidik. Bilasentral atau lateral pada waktu berjalan, duduk atau mobilitas vertebra yang berlebihan tarnpak merupakanberdiri untuk masa yang lama. suatu masalah klinis, maka tambahan fusi lumbalis posterolateral bisa diindikasikan. Dengan adanya an- Pada pemeriksaan fisik, pasien dengan radikulopati caman kanalis yang parah sekunder terhadap herniasiaktif biasanya mempunyai bukti iritasi radiks saraf. Ini d iskus a ta u degenerasi struktur tula ng da n penyokong,mencakup tanda mekanik, seperti spasrne muskulus maka laminektomi lebih merupakan tindakan terpilihpa ra vertebra I is, penu ru na n renta ng gera ka n pu nggung daripada hernilaminektomi sebagian. Dalam contohbawah, skoliosis lurnbalis, nyeri radikular yang me- ini, pendekatan garis tengah digunakan untuk mema-nyertai fleksi koksa pada tungkai lurus atau kompresi parkan prosesus spinosus dan lamina. Kemudian ahlineryus iskiadikus pada insisura iskiadika atau pada bedah rnenyingkirkan lamina, ligamentum flavum danfosa poplitea. Defisit neurologi spesifik yang menyer- bila diindikasikan, bagian fasies untuk mernberikan detai sindrom radikular terlihat dalam Tabel 3. kompresi posterior da nL/atau posterolateral adekuat. Foto polos garis dasar didapatkan untuk rnenying- Kimopapain adalah enzirn proteolitik yang menim-kirkan neoplastik, infeksi atau malfomrasi kongenital. bulkan hidrolidis cepat polipeptida nonkolagen atauDengan kekecualian disfungsi sfingter yang mula tim- protein yang membentuk kondromukoprotein daribulnya akut atau kelernahan dalarn dorsifleksi kaki, nukleus pulposus. Bila digunakan secara bijaksana,rna|a sernua pasien harus diterapi rnedis dalatn masa kimopapain tarnpakuya rnerupakan alternatif layakawal. Penatalaksanaan medis terdiri dari pernbatasan bagi operasi untuk pasien ruptura diskus yang tetapaktivitas, analgesik, NSAID dan relaksan otot. Panas berhubungan dengan ruangan diskus. Reaksi anafilak-yang diberikan lokal atau panas profunda ultrasonik sis pa ra h, mielopa ti tra nsversa a kut pasca sunti ka n sertajuga bisa berrnanfaat. Bila pasien dapat berjalan lagi, kornplikasi neurologi dan ristemik serius lain muncul setelah penggunaan obat ini. Pemilihan pasien yangmaka konet lumbosakralis dapat bermanfaat dalam cennat dan keakraban dengan kemungkinan masalah yang mungkin timbul menyertai kimopapain, diharus-mengurangi ketidaknyamanan. Pada pasien yang be- kan untuk yang memilih jenis modalitas terapi ini.respon terhadap penatalaksanaan konservatif, makapaduan gerak badan untuk meningkatkan tonus otot

I]EDNI SARAF 529BEDAH SARAF FUNGSIONAL gunakan rangka Iuarletap dan sistern vcntrikulus untuk nlcnrberikan tanda iutcrna.\" Dengau penenruan bah- Bedah saraffungsional rnerupakan istilah yang di- wa lcsi dalam ganglia basalis ureutpunyai manfaat te-berikan pada lapangan bedah saraf yang menyertai rapi terhadap terapi trcmor dan rigiditas penyakit Par-pemeriksaan dan terapi keJqinan gerakan, epilepsi, kinson, uraka bedah saraf stereotaktik cepat berkern-nyeri dan penyakit mental.\" Pada umunrnya bedah bang menjadi usaha yang umumnya berhasil dan se-saraf fungsional didasarkan pada konsep bahwa peru- ring dilakukan. Dengan pengenalan terapi medis yangbahan fungsi SSP nelibatkan keseirnbangan neuro- efektifuntuk penyakit Parkinson, kelainan yang relatif sering ditemukan, maka penggunaan tindakan bedahfisiologi yang abnormal. Dengan alasan ini, terapi stereotaktik telah menurun. Walaupun teknik iddiarahkan ke pernbentukan keseimbangan uonual de-ngan tindakan ablasi kompouen yang relatif hiperaktif unrumnya tetap berhasil dalam terapi berbagai jenis kelainan gerakan lain, serla dalam evaluasi dan terapiatau rangsangan komponen yang relatif hipoaktif. jenis nyeri dan kelainan epilepsi tertentu, naurun peug- gunaannya terbatas pada pusat uredis khusus. Akhir-Ablasi bisa dilakukan dengan memotong jaras spesifik akhir ini, lclah muncul minat baru dalam bidang iniatau lebih lazirn dengan ablasi struktur atau daerah pada pernrukaan tenlu visualisasi eksterna ureugguna-spesifik yang dikendalikan suhu, kimia, atau radiofre- kan CT sconncr de ngan teknologi stereotaktik (Gam-kuensi stereotaktik. Tindakan rangsangan (walaupun bar 14). Bernracam ragam rangka yang cocok bagi CTjauh kurang laziln), dilakukan dengan menggunakan telah dikembangkan serta kenranrpuan untuk secaraimplantasi elektroda yang ditinggalkan atau akhir- aman dan berhasil nrenggunakan stereotaksi dibinr- bing CT untuk biopsi lesi intrakranial telah meruung-aemkhbirrioinniik.dl.2e^n\"gan transplanlasi intrakranial jaringan kinkan pengguuaannya yang luas dalam bedah saraf.B ed ah S araf S te re otaktik Konsep kunci dalam bedah sarafstereotaktik bah- wa SSP dengan berbagai strukturnya dapat ditentukan Denga n perkembanga n tindaka n stereota ktik untuk dalanr ruang tiga dimensi menggunakan tanda internarrranusia dalam tahun 1947 oleh Spiegcl dan Wycis, dan/atau ekslema. Pada unrunruya, kepala pasien ditik-lapangan bedah saraf fungsional meluas secara dra- sasi dengan rangka stereotaktik yang memuugkinkanmatis. Pembedahan stereotaktik, menggunakan iden- penentuan absolut koordinat pada skala tiga dimensi.tifikasi struktur intrakranial menurut hubungan ana-tominya dengan tanda luar atau interna tertentu.2l Di masa lanrpau, tanda intema, biasanya komisuraKonsep ini pertama dikembangkan pada tahun 1908,sewaktu Horsley dan Clarke rnenemukan peralatan anterior (AC) dan komisura posterior (PC), sepertistereotaklik hewan untuk menimbulkan lesi lokalisatadalam inti serebelum.9 Dalam tahun 1947, Spiegel dan ditentukan dengan pemeriksaan kontras ventrikulus,Wycis menerapkan konsep ini ke manusia yaug nreug- yang divisualisasi pertanra kali, dan menggunakan atlas stercotaktik otak, yang ulenentukan struktur anatonri dalaur hubuugan dengan kourisura anterior dan posterior di dalam satu otak manusia atau secara statistik dalarn hubungan dengan beberapa otak ula- nusia, suatu sasaran tertentu, seperti thalamusGambar 11. A, Sidik CTmemperlihatka n lesi keci Iyang diperjelas kontrasdalam daerah parietalis.Dengan menggunokankoordinat yang dibentukoleh CT scanner, makatitik sasaran untuk biopsidipil;h (B). B, foto teng-korak lateral yattg didapatinlraoperasi, memperli-hatka n pemasa n ga n j arumbiopsi ke titik sasa ran va ngtelah d.itentukan-

530 BUKUNAR BEDAHventrolateral (VLl), tclah didekati nlelalui hubungan umuuurya efcktif dalarn pasien tremor Parkinson, KG berhubu nga n denga n d istonia ttrusku lorum deforma rs,ruangnya dengan garis AC-PC. Suatu elektroda dipa- korcoatctosis, cerebral palsy dan KG yang berkem- bang mcngikuti stroke atau trauma. Walaupun tremorsang ke titik sasaran yang telah dihitung dan rang- Parkinson tclah memberikan respon yang baiJ< ter- hadap pembentukan kembali secara medis kadar do-sangan atau rekartran dilakukan. Pembuktikan neuro- pamin yang meningkat dalanr striatum, narnun keba- nyakan KG lain tidak mernberikan respon yang meng-fisiologi bagi tempat pemasangan elektroda ini pen- untungkan terhadap penatalaksanaan farrnakologi.ting, karena variabilitas anatotni antar individu. Teknik Walaupun ada pemeriksaan yang luas, namun pada dasamya relatif sedikit yang dipahami tentang KG.neurofisiologi yang digunakan berkisar dari rangsang- Kcbanyakan dikenal berdasarkan data yang dibentukan relatifsederhana untuk rnenentukan kapsula interna dcngan penyakit Parkinson, yang bisa langsung ber-sampai rekaman unit tunggal yang sangat rumif selama hubungan dengan jenis KG lain alau bisa tidak. Saat inioperasi. Permukaan telnu anlara neuroanalonri dau hipotesis kerja n.renyalakan bahwa gerakan menyim- pang dan diskinesia hasilnya trrerupakan akibat peru-neurofisiologi ini telah memungkinkan pelrrahaman bahan kese iurbangan gallrma dan alfa. Dasar anatonriyang jauh lebih baik bagi struktur tiga dinrcnsi dan untuk ini tanrpaknya bc4tusat pada serebeluur danfungsi ganglia basalis. ganglia basalis, walaupun jaras se rabut naik dan turun Bila lesi terjadi dalam SSP, maka beberapa teknik juga terlibat. Sccara tcoritis, lesi dalatn thalamus ber- nranlaat, karena tergauggunya dua sistem ekstrapira-telah digunakan. Paling sering digunakan petttasanganelektroda untuk pembentukan lesi radiofrekucnsi nan- ruridalis ulanra dalam dacrah ini: sisteln pallidofugaltinya. Bila suatu aliran listrik bolak-balik 50.000 sant- yang uruncul dari globus pallidus dan memasuki tha-pai 2.000.000 Hz digunakan, ntaka panas dibentuk lanrus inlerior sebclum bcrlanjut ke korteks serta jaras yang nruncul dalam inti screbclutn kontralateral danpada ujung elektroda, yang urcnimbulkan lcsi berbalas nrcnrasuki thalaurus yang lebih posterior. Dua jaras initegas. Kebanyakan ele ktroda tneulpunyai ternlislor pa- ta nrpa k menrpu nya i pera na n besa r da la nt perkembang-da ujung yang tnemungkinkan suhu yang dibentuk an rigiditas dan treuror yang llrenyertai penyakit Par-dipantau dengan kendali metnuaskan bagi ukuran lesiyang dihasilkan. Dengan variasi ukuran clcklroda dan kinson dan KG lain. Penenrpatan lesi dalam VL tha-suhu yang dibentuk, ntaka dapat dihasilkan lcsi bcr- lantus kcutudiau secara teoritis bertnaufaat, karenabentuk spesifik dalam daerah berbcda. Sccara allcr-natif, kriopob yang didirtgirtkau dengan nitrogcn cair mengurangi penghambatan sistem gamnra dan meng-untuk meniurbulkan artefak beku alau suntikan Iang- arahkan pcngendalian alfa. Tetapi kerumitan spektrumsuug zat kiuria toksik, seperli alkohol absolut, bisa di- KG luas sedenrikian rupa, sehingga diperlukan keah-gunakan. Bila rangsangan kronik dilakukan, maka di- lian dan pcngalantan deraiat tinggi untuk perekamampasang elektroda yang dibiarkan nlelekat pada pene- fisiologi dan penempatan lesi spcsifik. Bila teknik inirirna yang dapat diimplantasi. Sulnber tenaga luar dan digunakan dengan tepat, maka perbaikan trentor tim- bul dalam 80 sampai 85 persen pasien penyakit Parkin-unit pengendali kemudian meurungkiukan pengen- sou, dalarn lebih dari 75 persen pasien kelainan ge- rakan pascatraurlla serta dalam sekitar50 persen pasiendalian rangsangan melalui radiopeneritua interna dan <l iston ia nrus ku I o ru nr defo ntra ns dan ce r ebr a I p a lsy'elektrocla. Sistem ini telah berhasil digunakan untukmengobati kelainan gerakan dan nyeri Ittenahun. EpilepsiAkhir-akhir ini, penelitian telah dimulai dalalu trans-plantasi jaringan sel embrionik ke litik sasarall intrak- Epilepsi adalah sindrom yang terdiri dari timbul- ranial yang telah ditcntukan dalaln usaha nlcnlulihkan nya perubahan fungsi neurologi atas dasar aktivitas homeoslasis biokimia dan fisiologi.l2 Wolnrlrun uto- saraf yang berlcbihan secara mendadak. Walaupun sih dalam fase dini, daerah riset ini telah nrenrberikan. epilepsi tclah dikenal sebagai masalah klinis sejakHip- banyak antusiasme dalaur waktu singkat. pocrates, nalllun mekanisme dasar yang berhubungan dengan kelainan ini relatif urasih tak diketahui. Tam-KelainanGerakan pak bahwa ncuron yang terlibat mempunyai derajat ketidakstabilan dalanr urembramya dengan depola- Terapi kelainan gerakan (KG) involunter dimulai riiasi abnomral episodik hasilnya. Walaupun sindrorn pacla tahun L909, sewaktu Horsley menganjurkan ini umuurnya dianggap berasal dari fokus spesifik pada penghilangan hcmiatetosis dengan reseksi girus pre- kcbanyakan pasien, narrrun hasil yang nteluas dan sifat sentralis. Ketnudian banyak peneliti nrenenrpatkan lesi epilepsi yang mungkin progresif, mernbuatnya cukup runrit. Walaupun epilepsi diperkirakan mengenai 0,5 dalam berbagai titik sepanjang lraktus piranridalis uutuk ntengenda likan geraka n nrenyinrpang' Pcrkenr- bangan berikutnya dengan pertraikan pcralatan dan publikasi atlas stereotaktik nranusia telah metnung- kinkan pengembangan lindakau sterotaktik unluk tcra- pi kelainan ini. Saat ini kebanyakan ahli bedah meng- gunakan lesi radiofrekuensi dalam daerah VL tha- larnus untuk terapi sebagian besar KG' Tindakan ini

BEDAH SARAF 531sarnpai 5 penen populasi, namun ahli bedah. saraf tertenru, pungsi lunrbal. Setelah diagnosis ditegakkanumumnya melihat masalah ini dalarn dua keadaan secara tepat dan ittterueusi tcrapi atas etiologi cpilcpsi, maka lerapi lebih lanjut didasarkan pada pcnlbcrianspesifik. Dalam yang pertama, dilihat dalam hubung- terapi antikonvulsi yangtepat. Pada kebanyakan k:rsus,annya dengan kerusakan lokalisata atau generalisata terapi harus dimulai dengan obat tunggal, yang dililtg-pada otak yang disebabkan oleh trautna, stroke atau katkan sarnpai kendali terapi atau toksisitas didapat.tumor otak. Dalam keadaan ini, masalahnya terletak Bagi kebanyakan kelainan epilepsi umutll dan lokal,pada pembuatan diagnosis yang tepat dan pemulaian karbaurazepin, fenitoin atau fenobarbitaI menjadi obatterapi dengan antikorivulsan. Dalarn keadaan kedua, pendahuluan terpilih. Unruk epilepsi petit mal, digu-ahli bedah saraf dihadapkan dengan pasien yang men- nakan etosuksimid, klonazepaln alau asaur valproat.derita epilepsi yang sulit diatasi dan telah gagal be- Selarna pemberian terapi, harus sering dilakukan pcni-respon terhadap penatalaksanaan medis yang i?op- laian klinis dan laboiatorium terhadap pasien ini.timum, sehingga menjadi calon terapi bedah saraf.' ' Jarang ahli bedah saraf dihadapkan dengan pasicn Seperti yang diperkirakan, uraian dalatn lata natna status epileptikus. Keadaan yang menakutkau dan {i-epilepsi bersifat rumit dan bervariasi. Belakangan iniPerkumpulan Internasional Melawan Epilepsi mene- dak jarang utentatikau ini timbul bila pengulangantapkan sisten klasifikasi nrmit yang dibcntuk olehepilepsi parsial dau u,,tu,n.l7 kelainan epilepsi lidak rnenrungkinkan pasien uenda- Epilepsiparsial bersifat fokal secara klinis dengan patkan kembali kesadaran di antara epilepsi. Maknasifat lokalisasi. Epilepsi ini bisa bersi[at dasar tanpakehilangan kesadaran atau rumit dan disertai dengan dan kemungkinan lnortalitas yang tnenyertai ini tak da-perubahan dalam kesadaran. Bisa juga menjadi epilep- pat terlalu ditekankan. Dokter harus mengobati kelain-si umum sekunder, tetapi selalu dengan sejunrlah buktibagi asal fokal pada awalnya. Tanda ini bisa nrencakup an ini secara agresif, yang memerlukan pengawasanpemalingan kepala dan mata dalam hubungan dcngan ruang vasirular dan saluran perlrapasan pasien, diikutilokasi frontalis, gerakan tonik-klonik pada tubuhkontralateral sekunder terhadap ketelibatan korteks olch pembcrian segera terapi antikonvulsi. Pasien ha-motorik, parestesi fokal akibat keterlibalan lobus pa- rus dibcri diazepanr untuk pengendalian awal epilepsi;rietalis atau spektrum perubahan perilaku yang luas di sanrping itu, antikonvulsi dengan rnasa kerja lebihmenyertai epilepsi panial kompleks yang muncul dari lanra scperti fenitoin, harus dinrulai secara dini untuk mcncegah pasien jatuh kenrbali ke keadaan status epi-lobus temporalis. leplikus setelah kontrol awal. Karena agen ini menim- Sebaliknya, epilepsi umum dirnulai tanpa mula bu lka n deprcsi penla pasa n, ma ka penting untuk rneng- awasi saluran pernapasan. Juga penting agar kelainanfokal dan sering disertai dengan perubahan segera da- nretabolik apapun yang mendasari dikoreksi secepatlam kesadaran atau aklivitas Inotorik bilateral. Secara rnungkin untuk ureurungkinkan kemanjuran obat yangklinis, epilepsi paling sering terlihat dalanr kategori: diberikan. Dalam persentase kecil pasien ini, penggu- naan auestesi ulnulll akan diperlukan uutuk rnengen- 1. Epilepsi petit mal yang terlihat dalam nrasa ka- dalikan epilepsi. Pada pasien dengan epilepsi fokal nak-kanak dengan pola gelombang lancip 3 per detik konlinyu, tidak ada sifat nrendesak yang sarna. Tetapiyang khas pada EEG. sebab yang mendasari harus ditentukan' Dalam popu- lasi bedah sara[, ini umurlulya diakibatkan oleh infeksi 2. Epilepsi akinetik nrenyertai sindrortr lrntlox- atau penyakit vaskula r. Gastaut. Untuk mengobati epilepsi pada pasien epilepsi 3. Epilepsi umum tonik-klonik yang terlihat pada yang tak dapat diatasi, diperlukan fasilitas luas untukorang dewasa, sering menyertai putus alkohol atau penrantauan. Walaupun intervensi bedah sering berha- sil dalam pasien ini, nalllull harus dibatasi pada pasien obat atau disebabkan oleh perubahan nretabolik. yang telah nrendapatkan ujicoba terapi rnedis yang luas, pada yang epilepsinya memberi masalah medis Da lam themandang pendekatan bagi pasien denga n clan sosial yang bcnnakrla sefia pada pasien yang kelainan yang diduga'epilepsi, tujuau pertarna adalab rnernpunyai lokalisasi yang metuuaskan. Pasien yang nrenrenuhi kriteria ini biasanya terbatas pada individu rnenegakkan diagnosis untuk tnasalah apapun yang dengan epilepsi lobus lemporalis atau psikon.rotor. Pa- sien ini sering nrentperlibatkan nranifestasi emosi dan mendasari, yang telah menyebabkan kelainan epilepsi. perilaku yang runtit akibat proses penyakit yang llren- Dalarn populasi yang diperiksa oleh ahli bedah saraf, dasari. Karena reseksi jaringan disesuaikan dengan rnasalah terlazim untuk epilepsi yang dinrulai pada keberhasilan terapi bedah dan minimisasi defisit neu- usia dewasa meliputi tunror otak dan penyakit sere- rologi pascabedah, maka pemantauan prabedah de- brovaskular untuk epilepsi fokal serta putus obat, ke- ngan elektroda profunda dan pemetaan korteks intra- operasi uulunlnya diperlukan. Bila tindakan ini dila- lainan metabolik, penyakit degeneratif atau infcksi kukan secara bijaksana, maka epilepsi lobus tem- untuk epilepsi utttum. Bagi kebanyakan pasien ini, anarnnesis dan pemeriksaan fisik akan memberikan sebagian besar informasi yang diperlukan, disertai tambahan yang diberikan oleh sidik CT otak, EEG, evaluasi laboratorium rnetabolik dan dalartr keadaan

532 BUKU NAR BEDNTporalis unilateral yang diterapi secara bedah llrengha- akau memasuki medulla spinalis melalui radiks ven-silka n perbaikan dalain ha mpir 80 penen pasien. tralis, walaupun bisa berakhir dalam cara yang sama seperti yang nrasuk lebih dorsal. Daerah pengakhiran Keadaan kedua adalah epilepsi yang tak dapat dia- serabut C dalam DREZ dan kornu donalis berhubung-tasi, yang disebabkan oleh herniplegia infantil. Secara an dengan distribusi senyawa P dan terhadap distribusiklinis dan listrik, merupakan fokus epilepsi yang ter- tempat pengikatan opiat. Di sana juga tampak kolateralsebar luas, berasal dari hemisfer yang rusak dengan dari mekanoreseptor yang lebih besar yang diternpat-penyebaran sekunder ke hentisferium serebri kontra- kan lebih medial, rnembuat kontak akso-aksonik de-lateral. Eksisi hemisfer dengan reseksi taurbahan pada ngan serabut kecil di dalaur kontu dorsalis posterior.bagian ganglia basalis, bisa bermanfaat secara bemrak- Telah dispekulasikan bahwa koiateral ini bisa meng- hambat presinap pembebasan senyawa transrniter, se-na dalarn penatalaksanaan pasien ini. Pascabedah, hingga urcnjelaskan nlengapa sejumlahjenis nyeri bisa nrerrrbaik dengan rangsangan sorof tanskutis (INS).n.rungkin ada disfungsi hemisfer tambahan, walaupun Interaksi antara reseptor ini dan berbagai jenis rang- sangan serta jaras naik dan turun telah dirumusidik keini tak biasa, atau bisa timbul hidrosefalus sekunder dalan teori pengendolian gerbang bagi nyeri, yangterhadap perubahan absorpsi LCS. Tindakan bedah pcrtarna kalj-diusulkan oleh Melzack dan Wall padalain, misalnya reseksi kolpus kalosum, telah dilapor-kan bemranfaat dalam pasien tertenfu, mettcakup iahun 1965.13orang dewasa dengan epilepsi korteks multifokal dan Bebenpa traktus urenghanlarkan nyeri ke kranial,anak dengan epilepsi atonik atau akinelik. ya ng nrenca kup traktus neospinotba la mikus (lateral is), tra ktus pa lcospinotha la mi kus serta sistem a rkeospino-Nyeri thalanrikus. Dari semua iri, traktus neospinothala- Nyeri menahun merupakan salah saru utasalah mihts adalah yang paling baik diuraikan. Setelah ber-terumit dalam kedokteran. Untunglah dalartt dasawar- akhirnya neuron tingkat pertarna pada kornu poste- rior, sel tingkat kcdua dilcmukan anterior terhadapsa terakhir, keurajuan besar telah dibuat dalanr substansia gelatinosa, dinrana serabut diproyeksikanpemabaman masalah ini dengan penemuan cttdorfin, mclintasi garis tengah dalam kourisura alba anterior unluk naik dalam kuadran antcrolateral kontralateralseuyawa P dan peptida lain yang tarnpaknya bckerja sebagai traktus spinothalanrikus lateralis. Kemudiansebagai transmiter. Juga terdapat perbaikan pcnta- traktus ini bcrlanjut nrelalui lenrniskus medialis ke da-hauran bahwa nyeri tampak meluas melewati setrsasi lanr nukleus ventral posterolateralis thalanus. Seba-sederhana yang Sl.ihantarkan dalanr jaras spinolha- liknya, traktus paleospinotltalomikrrs melibatkan neu-lamikus lateralis.io Kunci untuk nrentahanti pende- ron yang nrcmbcrikan kolatcral ke fonttasio retikulariskatan bedah saraf untuk menghilangkan nyeri saat ini setinggi pons dan nresense[alon dengan pembentukanadalah pernahauranjaras auatotrti yang lnclayani nyeri. jaras nrultisinap, yang nruncul untuk berinleraksi de- ngan hipothalau.rus, nuklci intralaminaris thalamus, Impuls tepi yang menrbentuk nycri tarttpak bcr- sculrunl nredianunr dan lobus linrbik. Jaras ini, berbcdakenrbang dari berbagai jenis reseptor. Pada prirnata, da ri tra klus spi nolha la nr ikus, seca ra topogra fi tersusuntiga jenis nosiseptor telah digambarkan. Dua berhu- jauh lebih buruk dan tanrpak lebih terlibat denganbungan dengan aferen primer bermieliniscst yang kornponen nyeri yang diderita. Traktus arkeospino-kecil, A, seurenlara yang keliga serabut C tnk bcr- tltolamihrs satu-salunya traktus yang kurang dipa-mielin. Masing-nrasing unit nosiseptif yang bcrbeda hanri, lclapi juga nrclibatkan diensefalon dan sistemini, tanrpak membcrikan respon terhadap rangsangan linrbik dalanr jaras nyeri nrultisinap. Setelah sistetnyang berbcda dengan penrbcntukall sellyawa tralts- umu nr nrasukan sensorik da la rn tha la rnus, proyeksi da-miter yang rnungkin bcrbeda. Ada bukti yang lllenya- ri thalanrus ureluas ke dalam korteks sensorik. Tctapitakan babwa peptida paling spesifik adalah senyawa P, perscpsi dan lokalisasi nyeri tanrpak timbul pada ting-tetapi trclunr ditctapkan sccara lengkap. Scrabut inikcmudian diharr{arkan nrelaluigauglia dorsaIis kc zona kat subkorlcks. Juga nrungkin bahwa ada integrasi ber-inlet racliks dorsalis (DREZ) dari nrcdulla spinalis. rurakna bcrbagai kontponcn af'eren pada tingkat ini,Serabut radiks dorsal mendekati nrcdulla spinalis, dcngan kescinrbangan yang didapat di antara pengaruhmenjadi tersusun ureniadi serabut kccil di latcral, yangnrenunjukkan nlassa dari bagian yang nrelayani nyeri raugsangau dan inhibisi. Bukti belakangan ini sangatdan serabut lebih besar di medial. Scrabut lcbih Iateral nrengganrbarkan bahwa akson eferen dari substansiamemasuki seuyawa nrcdulla spinalis dalaru dacrah grisca periakueduktus (PAG) dalam tnesensefalon tu-DREZ dengan hanrpir semua aferen nyeri prinrer bcr- run ke dalam inti dalam formasio retikularis dari ba-akhir di da la m dua lamina paling superfisia lis dari sub- tang olak bawah, yang pada gilirannya mengirirnkanstansia grisca medulla spinalis. Tetapi beberapa dariserabut ini bisa asenden atau desellden unfuk dua sattt- irnpuls kaudal untuk berakhir dalam medulla spinalis.pai tiga segmen di dalam traktus Lissauer sebe lunr ber- Dalam sistem iui, tanrpak ada sinap pengikat opiatakhir. Juga ada bukti, bahwa beberapa serabut nyeri

BEDAH SARAF 533dengan interkoneksi rangsangan dan penghanrbatan setelah cedera nredulla apinalis traqlnatik telah terjadi be rsarna perkenrbanga n lesi DREZ.Lt Tindakan ini ter-akrif. diri dari koagulasi DREZ yang dikendalikan laser atau Kemudian nyeri dapat disusun sebagai masalah radiofrekuensi dalam daerah medulla spinalis yang ter- libat. Dengan pemumian teknik ini, maka kerusakanprimer dan sekunder. Dalam indera primer, nyeri ne- traktus kortikospinalis di dekatnya dan kolumna dor-rupakan penepsi rangsangan yang berbahaya, dan de- salis, sebenarnya telah berkurang. Cara kerja pen-ngan penyingkiran rangsangan, maka persepsi nyeri dekatan bedah ini masih belum ditetapkan, walaupundihilangkan. Sebagai suatu fenomena sekunder, tarn- beberapa teori telah diusulkan.pak bahwa nyeri dapat menjadi proses sentral yang se-dang berlangsung, yang relatif bebas dari kejadian Salah satu tindakan bedah saraf yang seringpatologi asli. Jenis sindrom nyeri sentral ini sering ter- dilakukan dan paling berhasil untuk nyeri adalah kor-lihat setelah cedera perifer traumatik, atau bersatna dotomi spinalis perkltis. Mula-rnula. dilakukan sebagaikanker, atau bisa terlihat bersama penyakit degeneratif tindakan terbuka yang melibatkan laminektomi danpada SSP, misalnya sklerosis multipel. Jenis nyeri inihebat, nenahun dan sering disertai dengan letupan pemotongan traktus spinotalamikus lateralis kontrala-emosi yang jelas. Sering pasien ini mengalami adiksi teral terhadap sisi nyeri, kordotomi C1-2 perkutis se-terhadap obat dan akan menrperlihatkan perubahan karang lebih sering digunakan. Dengan pasien di ba-jelas dalam kepribadiannya yang normal. wah anestesi lokal, suatu jarurn radiofrekuensi dipa- sang ke dalarn traktus spinotalamikus lateralis kon- Dalam menghadapi nyeri kronis, ahli bedah saraf tralateral terhadap sisi nyeri. Karena sifat asenden darimula-mula harus menyelesaikan cara terapi tuedis de- serabut nyeri, uraka penting bahwa nyeri tidak meluasngan rnenilai unsur yang terlibat seperti ansietas, de-presi dan frustasi. Nyeri sering rnenrerlukau lerapi de- di atas babu, jika ingin berhasil. Luas lesi dan spesi-ngan agen di luar analgesik sederhana, seperti anti- fisitas daerah denervasi dikendalikan oleh pengalaman ahli bedah dan variabilitas distribusi anatomi nyeri.depresi, transkuilizer, agen antiinflamasi alau antikon- Bila digunakan secara bijaksana, maka tindakan inivulsi. Bila didapatkan respon maksiurunr terhadapobat-obat ini, maka diperlukan intervensi bcdah saraf dapa t menyebabkan perbaikan jelas dalarn pasien yang secara parah dilumpuhkan oleh nyeri yang menyertaifungsional. Walaupun terapi nyeri bisa cukup runtit,namun beberapa prinsip umurn tampaknya diperta- kanker pada ekstrenritas bawah, lengan distal atauhankan. Terapi bedah bagi nyeri arus dirancang untuk dada. Kordotomi perkutis harus dicadangkan untukmemberikan perubahan minimum dalam fungsi sen- pasien dengan nlasa hidup singkat, karena kernung-sorik dan harus dilakukan pada tingkat seperifer mung- kinan timbulnya nyeri deaferentasi yang parah padakin. pasien yang bertahan hidup jangka lama. Walaupun tindakan ini dapat dilakukan bilateral, namun risiko Tindakan paling perifer ad alah ablasi saraftepi.Iru bemrakna kegagalan pernapasan nokturna nantinyadapat dilakukan dengan pemotongan bedah, avulsi rnenyertai kordotomi servikalis tinggi bilateral. Jenisatau suntikan alkohol atau fenol. Contohnya, suntikan tindakan ini tidak diindikasikan untuk nyeri garis te-alkohol ke dalam cabang mentalis dari nervus trige-rurinus untuk neuralgia trigeminus yang hanya ntelibat- ngah.kan dagu. Keuntungarinya adalah daerah yang dide fe-rentasi adalah sangat kecil, dan tindakan ini relatif Seba ga i a lterna ti f a d a lah m i el otom i kom is u r a, y angaman. Tetapi ada kecenderungan nyeri ini untuk karu- nrelibatkan peurotongan medulla spinalis untuk me-buh kernbali, atau melibatkan daerah wajah yang lebih mutuskan traktus spinotalanrikus yang berdekusasiobesar, dinana diperlukan tindakan yang lebih prok- dalarn kornisura alba anterior. Tindakan ini dapat ber-simal. manfaat bagi pasien dengan nyeri bilateral atau garis tengah, terutama pasien dengan kanker pelvis. Mielo- Tindakan paling distal berikutnya adalah rizotomi tomi el<stralemniskzs rnelibatkan pemasangan elek-sensorik, yang melibatkan pemotongan beberapa ra-diks dorsalis. Denervasi beberapa seglnen diperlukart troda di bawah kendali stereotaktik ke dalarn gariskarena tumpang tindih persarafan sersorik yang nor-malnya ada. Rizotomi dorsalis bisa diterapkatt dalaltr tengah di antara arkus posterior C1 dan foramen rnag-mengobati nyeri kanker yang berasal dari saraf atau num, dengan lesi yang ditimbulkan pada titik di tempatpleksus spcsifik, scrta kenrungkinan hilangnya nyeri ra ngsa nga rl rtre nyeba bka n respo n ekstrenritas bavva h.dapat dievaluasi prabedah dengan urcnrblok secara Tindakan ini tanrpak bernranfaat dalam pasien kankerselektif saraf yang akan diablasi. Sayangnya tindakan terte nlu, walaupun belum diterima secara luas.ini rnengakibatkan daerah yang tak sensitif secara to-tal, yang bisa dirasakan lcbih buruk bagi pasien diban- Bila nyeri nrelibatkan kepala, wajah atau leher da-dingkan nyeri asli. lam dislribusi yang terlalu tinggi untuk dicapai dengan Perbaikan besar dalam terapi cedera avulsi pleksus tkordoto nr i, rnaka a kto tom i n ed u ll.a bisa bemra nfaat.brakialis, neuralgia pascaherpetika dan nyeri sentral Dalanr variasi stereolaktik yang digunakan akhir-akhir ini pada tindakan tersebut, suatu elektroda dapat di- pasang ke dalarn mesensefalon pada daerah kolikulus superior pada pasien dengan nyeri wajah yang tak

534 BUKUNARBEDAH dapat diatasi, akibat etiologi keganasan. Dengan rang- memperlihatkan perbaikan bermakna setelah ablasi hi- sangan prabedah yang cerlnat, lesi berbatas tegas pada pofisis secara bedah atau dengan suntikan transfenoid PAG dapat dibuat untuk menghilangkan nyeri secara bagi inrplantasi stereotaktik alkohol dari pellet ra- memuaskan. Pascabedah, hilangnya tatapan ke atas, dioaktif atau \"membentuk lesi\" denganprob suhu. Tin- diplopia atau kelenahan kontralateral penyerta telah dakan ini tampaknya paling efektif dalam tumor yang dilaporkan dalamkasus yang jarang ditemukan. sensitif terhadap honnon, dan pada pasien yang telah rnernperlihatka n respon sebelum manipulasi honnon, Pada nyeri yang tersebar luas dan adanya unsur seperti ooforektorni pada wanita atau orkiektorni pada pria. Tetapi keberhasilan juga telah dicapai pada pa- penderitaan yang berrnakna, maka lesi stereotaktik da- sien neoplasma paru dan rnelanoma,yang menggam- lam thalamus bisa dipertimbangkan. Walaupun bebe- barkan faktor tambahan di luar manipulasi hormon rapa jenis lesi thalamus telah digambarkan, nantun talamotomimedialis yang lebih luas, dengan perluasan yang terlibat seba gai hasilnya. lesi untuk melibatkan nuklei intralaminaris dan sen- trum medianum, tampaknya merupakan cara yang pa- INFEKSI SISTEM SARAF PUSAT ling efektif dan tidak disertai dengan peningkatan insiden komplikasi yang bennakna dibandingkan pada SSP dan penqlupnya bisa terlibat infeksi bakteri, talamotomi basalis yangbatasnya lebih tegas. Sayang- nya, walaupun hasil rnemuaskan telah dilaporkan de- virus dan jamur.'o Di masa lampau, infeksi kranial ngan tindakan ini dalam sejumlah seri, nantun hilang- nya nyeri mungkin hanya sementara dan perubahan yang mencakup osteomielitis, abses epidura dan em- dalam bicara atau ingatan bisa tirnbul bila dilakukan piema suMura relatif lazirn karena tingginya insiden dalarn hemisfer dominan. Penghilangan kourponen infeksi sekunder dari ruang udara perinasal. Dengan nyeri yang diderita bisa juga dicapai dengan lesi girus kernajuan terapi, insiden komplikasi ini telah menurun singulus. Walaupun tindakan ini tampak cukup efektif secara bemrakna, tetapi tetap tirnbul, sering atas dasar dalam keadaan tertenfu, dan jauh kurang rrrerusak di- gawat darurat. Sumber lain untuk abses intrakranial bandingkan leukotomi frontalis yang telah dilakukan atau osteomielitis mencakup operasi sebelumnya, ce- sebelumnya, namun keadaan sosial saat ini umumnya dera kranial penetrasi, dan jarang, penyebaran orga-. menghalangi penggunaannya dalam banyak pusat nisrne secara heutatogen. medis. Presentasi klinis untuk ini terutarna didasarkan Tampakbahwa rangsangan listrik jangka lama bisa pada rongga intrakranial yang terlibat. Dengan osteo- rnenghasilkan hilangnya sindrom nyeri sentral tertentu mielitis, hanya nyeri tekan fokal bisa terlibat, sedang- kan ernpiema subdura pada anak bisa tarnpil sebagai secara bermakna. Pemasangan elektroda ke dalam kemunduran akut dengan hanya sedikit tanda-tanda PAG mesensefalon telah dilaporkan bermanfaat dalam peringatan. Terapi ini diarahkan ke pembuatan diag- nyeri menahun keganasan dan bukan keganasan. Di- nosis mikrobiologi yang tepat dan pernberian anti- biotika sistemik. Bila tulang terlibat, maka umumnya dalilkan bahwa ini karena perubahan dalam traktus debridemen menghalangi uidus kontinyu untuk rein- paleospinotalamikus dan timbul dalam sirkuit peng- feksi. Abses epidura unumnya rneuberikan respon hambat desenden. Laponn pendahuluan mengenai itn- terhadap drainase dan terapi surnber infeksi yang men- plantasi kateter untuk memungkinkan infus morfin dasari. Ernpiena subdura (terutama pada anak) meru- selektif juga telah memperlihatkan harapan uutuk pakan masalah rumit yang mernerlukan drainase luas terapi berbagai jenis nyeri, terutaura nyeri yang ber- dan sering kambuh, walaupun ada terapi lama dengan hubungan dengan kanker. Beberapa jenis sistem telah antibiotika ya ng tepat. digunakan, mencakup sistem kateter eksterna, reser- voar yang ditanam dan pompa dengan kecepatan tetap. Organisme bakteri apapun dapat menyebabkan Sistem ini ditanamkan intradura dau ekstradura di da- meningitis, tetapi 80 sampai 90 penen kasus disebab- lam kanalis spinalis dan intraventrikulus di dalam re- kan oleh Pneumococcus pneumoniae, Haemophihts gio kranial. Irifus morfin epidura atau subaraknoidea influenzae dan Neisseria meningitidis. Dalarn hubung- menahun telah memungkinkan pengurangan kadar annya dengan trauma kapitis atau operasi, streptoko- morfin yang digunakan dan telah n-remperbaiki angka kus grup A atau Staphylococcus aureus menjadi lebih respon dalam banyak keadaan. Tetapi sebelum pema- lazim, sedangkan pada neonafus, organisrne usus gram sangarl, mula-mula harus ditentukan bahwa nyeri sen- negatif terlihat pada lebih dari 50 persenpasien. Keter- sitif terhadap morfin; setelah penlasangan sistetn ini, libatan kavitas subaraknoidea dengan meningitis bak- terutarna dalam regio intraventrikularis, penting unruk teri atau jamur bisa mengharuskan intervensi bedah memantau secara cermat adanya infeksi dan kemung- saraf, bila etiologi infeksi yang mendasari merupakan lesi seperti traktus sinus dermis spinalis (yang dalam kinan depresi pemapasan. Secara empiris, nyeri tulang difus yang berhubung- an dengan fumor yang berespon terhadap hormon, seperti kanker prostat atau payudara metastatik, telab

BEDAH SAMF 535kasus ini resistensi terhadap terapi sistemik, mengha- feksi ringan, terapi nredis saja cukup memuaskan. In-ruskan pemasangan reservoar tetap untuk terapi obat feksi subdura jauh kurang lazim dan infeksi bakteriintrateka) atau bila meningitis menyebabkan efusi atau virus intramedulla sangat jarang. Infeksi ruangmenahun sekunder. Secara klasik, masalah terakhir ini diskus setelah tindakan vertebra bisa timbul, serta pa-tirnbul pada anak setelah meningitis H. infhrcnzae. ling baik diterapi dengan imobilisasi dan perlindungan antibiotika jangka lama yang tepat. Dalam terapi infek-Mula-mula efusi subdura harus diterapi dengan aspira-si berulang melalui sutura paten, tetapi bila resistensi si SSP, sensitivitas organisme terhadap agen yangterhadap bentuk terapi ini tirnbul, maka kraniotorni diberikan dan kemantpuan agen untuk melintasi sawaruntuk pemasangan pintas ilrterna bisa diperlukan. darah-otak harus dipertimbangkan. Di masa lampau, Otak bisa dilibatkan oleh bermacam ragam agen penisilin dan kloramfenikol merupakan ageu yang pa-infeksi, yang mencakup bakteri, jarnur dan virus. Luas ling luas digunakan dalam mengobati kebanyakan in-keterlibatan bisa juga cukup berbeda, yang berkisar feksi bakteri gram positif. Dengan perkenbangan ttre-dari suatu serebritis superfisialis santpai abses otak tronidazol dan agen sinfctik lain, perangkat terapi telahprofunda. Sumberagen infeksi bisa melaluisinus para- sangat nrembaik. Terulama pellggunaan sefalosporinnasalis, melalui penyebaran hentatogen atau ltrelalui generasi ketiga dan aminoglikosida terbaru untuk te-inokulasi Iangsung seperti dalaur keadaan pascabedah rapi organisme graur positif dan grarn negatif.atau pascatrauma. Di masa latnpau, diagnosis sering KEPUSTAKAAN TERPILIHcukup sulit dan memerlukan pemeriksaan invasif un-tuk nelokalisasi lesi. Dengan pengembangan CT scan- Burger, P.C., and Vogel, S.F.: Surgical Pathology of therrng, struktur anatomi yang terlibat dapat ditentukan Nervous System and its Coverings, 2nd ed. New York,secara jelas prabedah. Dalam memandattg hal ini, be- John Wiley & Sons, 1982. Makalah bergambar yang tlitulis dengan bagus tentangberapa kontroversi telah dikembangkan dalant penata-laksanaan abses intrakranial. Sebelunrnya, ahli bedah neu ro1>a tologi beel ah. Teks i n i menga nd u n g pembaha sa nsaraf rnenunggu perkembatrgan abscs bcrbatas lcgas yang ditulis dengan sangat baik pada hampir semuasebelun intervensi bedah, yang biasanya lerdiri dari topik yang dicakup, dan memberikan bacaanyang dapatreseksi abses berkapsul. Dengan pcngcnrbangaln CT dinikmati.s c a nn in g serta kema tnpua u nte nga sp i ra si la ngs u ng d a rt DeJong, R.N.: Neurologic Examination: Incorporating thernengikuti lesi intrakranial, maka sekarang ada kecen- Fundaments of Neuroanatomy and Neurophysiology.derungan ke arah diagnosis bakteriologi awal yang di-ikuti oleh terapi antibiotika jangka lama dengan sidik Hagerstown, Md.,lJarper & Row, 1979. Teks yangjelas ini memberikan pendahuluan bagus bagiCT berseri. Bagi kebanyakan pasien, ini tanrpaknya pemula, maupun bahasan memuaskan bagi yang telalt mempunyai pengetahuan tentdng fungsi sistem sarafadekuat dan hanya dalarn keadaan terbatas sekarang pusat.diindikasikan eksisi total dinding suatu abses. Untukinfeksi virus yang dicurigai, maka biopsi jaringan un- Penfield, W., and Jasper, H.: Epilepsy and the Functional Anatomy of the Human Brain, Little, Brown and Co.,tuk menegakkan diagnosis definitif mungkin diper- 1954.luka n. Buku ini memberikan sualu analisis analitik yang me- Pada pasien bedah saraf, benda asing sering ada muaskan tentans pengalaman luas dua pelopor dalamdalam keadaan tersebut, seperti kranioplasti atau pin- bidang riset epilepsi. Tetap merupakan salah satu ru'tas ventrikuloperitoneal dan menrberikan nidus infek- i,Xko\" foli\"s baik dalam lapangan yang mengagumkansi. Di masa lampau, diperlukan peurbuangau hanrpir Schalrenbrand, G., and Walker, A.E. (Eds.): Stereotaxy of the Human Brai n. New York, Thieme-stratton, Inc., 1982.semua benda asing. Tetapi bukti akhir-akhir ini meng- Teks yang ditulis olehbanyak pengarang ini memberikangambarkan bahwa dengan pintas VP terinfeksi, bebe- pentlaluluan terinci dan bahasan luas bedah saraffung-rapa bisa diselarnatkan melalui terapi jangka lanta sional. Beberapa bagian tlisusun dengan bail<, sehingga dengan antibiotika i ntra.ventri kulus da n sistenti k. sebenarnya semua segi tindakan stereotaktik dan ilmu tlasar yang mendasari telah tlicakup tanpa berlebilnn. Tuberkulosis merupakan faktor utama secara seja- rah; tetapi saat ini jauh kurang bennakna. Tetapi pada Walaupun banyak bagian terletak di luar fase pen' negara yang sedang berkenrbattg, tuberkulosis dan sis-tiserkosis maupun infeksi parasit tertentu tetap meru- tlahuluan, namun teks ini merupakan pendahuluan pa- pakan sumber utama infeksi SSP. ling baik yang membangkitkan minat. Infeksi bakteri juga bisa melibatkan kolunrna spi- Walker, A.E.: Flistory of Neurological Surgery. Baltimore, nalis, dan empiema epidura spinalis bisa terlihat de- Williams &Wilkins Company, 1951. ngan penyebaran hematogen, mehgikuli operasi verte- Suatu sejarah betlah saraf terinci dan ditulis dengan bra, atau dekat dengan osteomielitis yang melibatkan baik. Dibbrikan kepustakaan yang luas, yang memung' korpus vertebralis. Untuk sebagian besar kasus, de- kinkan pembaca mengikuti sejarah bedah saraf secara kompresi bedah merupakan kebutuhan absolut, bila sangat terinci. ada bukti kompresi medulla spinalis apapun. Pada in-

536 BUKUNARBEDNIYoumans, J.R. (Ed.): Neurological Surgery, 2nd ed. Phila- cell transplantation for correction of CNS disorders. delphia,W.B. Saunders Company, 1982. Merupakan rujukan bedah saraf ensiklopedi dan tetap Appl. Neurophysiol., 47: 1, 1984. merupakan sumber standar paling baik untuk yang ber' 13. Melzack, R., and Wall, P.D.: pain mechanisms: A new minat dalam bedah saraf. Kebanyakan segi disiplin ini dicalary sangat mendalam dengan kepustakaan luas theory. Sci ence l5O:97 l, L965. untuk rujukan lebih lanjut. L4. Milhorat, T.H.: Pediatric Neurosurgery. Philadelphia,KEPUSTAKAAN F.A. Davis, 1978.1. Becker, D.P., Miller, J.D., Young, H.F., et al.: Diagnosis 15. Nashold, B.S., Jr., Ostdahl, R.H., Bullitt, E., et al: Dorsal and treatment of head injury in adults. /n Youmans, J.R. root entry zone lesions: A new neurosurgical therapy for (Ed.): Neurological Surgery, 2nd ed., Vol. 4' Philadel- deafferentation pain. Adv. Pain Res. Ther.,5:739,1983. phia,W.B. Saunders Company, 1982. 1.6. Nibbelink, D.W., Forner, J.C., and Henderson, W.B.:2. Brain, W.R., Northfield, D., and Wilkinson, M.: The Intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage: Report on a randomized treatment study. Stroke,8:202, neurological manifestations of cervical spondylosis. 1977. Brain,75 187,1952. 17. Niedermeyer, E.: Epilepsy Guide: Diagnosis and Treat-3. Bullard,D. E.: Brain tumors,^lnRakel,R.F. (Ed.): Conn's ment of Epileptic Seizure Disorders. Baltimore, Urban Current Therapy. Philadelphia, W.B. Saunders Com- pany,1985. and Schwarzenberg, 1983.4. Burger, P.C., and Vogel, S.F.: Surgical Pathology of the 18. Ojemann, R.G., and Crowell, R.N.: Surgical Manage- Nervous System and Its C-overings, 2nd ed. New York, John Wiley & Sons, 1982. ment of Cerebrovascular Disease. Baltimore, William &5. Burrows, 8.H., and Leeds, N.E.: Neuroradiology, Vols. 1 Wilkins, 1983. and 2. New York, Churchill Livingstone, 1981.6. DeJong, R.N.: Neurologic Examination: Incorporating the 19. Penfield, W., and Jasper, H.: Epilepsy and the Functional Fundamentals of Neuroanatomy and Neurophysiology' Anatomy of the Human Brain. Boston, Little, Brown and 4th ed. Hagerstown, Md., Harper & Row, 1979. Cn.,1954.7. Gehweiler, J.A., Osborne, R.L., and Becker, R.F.: The 20. Rothman, R.H., and Simeone, F.A.: The Spine, 2nd ed., Radiology of Vertebral Column. Philadelphia' W.B. Vols.l and 2. Philadelphia, W.B. Saunders Company, Saunders Company, 1980. 1982. 21.. Schaltenbrand, G., and Walker, A.E. (Eds.): Stereotaxy8. Goodgold, J., and Eberstein, A.: Electrodiagnosis of o[ the FIuman Braib. New York, Thieme-Stratton, Inc., neuromuscular Diseases,3rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1983. 1982.9. Horsley, V., and Clarke, R.: The structure and functions of the cerebellum examined by a new method. Brain,31:45, 22. Seddon, Il.: Surgical Disorders of the Peripheral Nerves. Baltimore, Wil liams & Wilkins Co., 1972. 1908. 23. Selzer, R.: Mortal Lessons: Notes on the Art o[Surgery.1.0. Horwiz, N.H., and Rizzoli, H.V.: Postoperative Com- New York. Simon & Schuster, 1974. plications of Intracranial Neurological Surgeiy. Bal- 24. Semmes, R.E., and Murphey, M.F.: The syndrome of timore, Wil liams & Wilki ns, 1982. unilateral rupture of the sixth cervical intervertebral disk 11. Lemire, J., Loeser, D., Leech, R.W., et al: Normal and with compression of the seventh cervical nerve root: A Abnormal Development of the Human Nervous System. Hagerstown, Md., Harper & Row, 1975. report of four cases with symptoms simulating coronary disease. J.A.M .A., l2l:1209, 1943. 12. Mark, V.H., Gildenberg, P.L., and Franklin, P O.: 25. Spiegel, E.A.,Wycis, H.T., Marks, M., et a[.: Stereotactic apparatus for operations on the human brain. Science, Proceedings of the colloquium on the use of embryonic lO6:349,1947. 26. Swerdlow, M.: Relief o[ Intractable Pain. New York, Elsevier,1983. 27. Walker, A.E.: History of Neurological Surgery. Bal- ti more, Md., Williams & Wilkins, 1951. 28. Wilson, N.: Infections o[ the Nervous Syestem. Philadel- phia, F.A. Davis, 1979.