Bab 24. Dari penelitian ke praktik kedokteran

Bab 24- Dari penelitian ke praktikkedokteran Dody Firmanda alah satu komponen utama latar belakang dilakukannya penelitian adalah releaansi penelitian tersebut terhadap ilmu pengetahuan, tata laksana pasien secara individu ataupun kelompok, serta kebijakan kesehatan' Ringkasnya, harus dipertanyakan apakah hasil penelitian tersebut kelak dapat mengubah, memperbaiki dan meningkatkan status derajat kesehatan, tingkat efisiensi dan efektivitas pemanfaatan sumber daya secara optimal? Dalam pengelolaan suatu sarana kesehatan seorang manajer maupun dokter akan senantiasa membuat suatu keputusan dalam penyelenggaraan rumah sakit atau klinik maupun dalam tata laksana pasien sebagai individu dan kelompok. Keputusan tersebut akan berdampak terhadap pasien itu sendiri dan lingkungannya. Pengalaman menunjukkan bahwa kesalahan dalam pengambilan kepuhrsan sebagian besar (80%) disebabkan oleh sistem, kebijakan, atau prosedur yang tidak jelas, sedangkan kesalahan yang semata- mata diakibatkan oleh faktor manusia hanya sekltar 20\"/\". Dalam bab ini diuraikan secara ringkas perilaku yang diperlukan oleh dokter agar ia dapat memanfaatkan hasil penelitian dalam tata laksana pasien secara individual maupun kelompok. Bentuk, jenis, dan mutu pelayanan kesehatan memang sangat bervariasi *i

482 D ar i p eneli tian ke pr aktik ke d okt er andari satu daerah ke daerah lairu dari provinsi ke provinsi lain dalamsatu negara/ maupun antara negara maju dan negara sedangberkembang. Akan tetapi ciri dan sifat masalah tersebut tidak jauhberbeda safu sama lainnya dalamhal yang mendasar yakni semakinmeningkatnya jumlah populasi usia lanjut (perubahan demografi),meningkatnya tuntutan dan harapan pasien akan pelayanan,perkembangan ilmu dan teknologi, dan makin terbatasnya sumberdana yang tersedia untuk pelayanan kesehatan. EworN cn - B ASED MEDr crNEDi atas telah disebutkan bahwa sistem dan kebijakan pelayanankesehatan sangat besar perannya dalam pelayanan kesehatan secaramenyeluruh. Sebenarnya banyak faktor yang dapat memengaruhipengambilan keputusan baik oleh dokter sebagai praktisi maupunoleh manajer pelayanan kesehatan. Faktor-faktor tersebut dapatdikelompokkan menjadi 3, yakni sumber daya yang tersedia(resources), nilai dan harapan masyarakat konsumen (aalues) sertabukti ilmiah yang sahih (eaidence).Gambar 24-1. Faktor-faktor yang berperan dalam pengambilankeputusan. {r -a\".t

DoddyFirmanda 483 Namun seringkali pengambilan keputusan oleh dokter maupunmanager pelayanan kesehatan hanya berdasarkan pada kombinasifaktor sumber daya (resources) dan nilai/harapan masyarakat(aalues). Pendekatan ini dikenal sebagai 'opinion-based decisionmaking' (posisi A dalam Gambar 23-t). Sangat sedikit dokter ataumanager kesehatan yang memanfaatkan hasil studi penelitiandeskriptif maupun analitik dari dalam maupun dari luar negeri.Akibatnya jerih payah, biaya, serta sumber daya lain terutamapengorbanan pasien yang telah menjadi subyek penelitian menjadirnubazir. Yang diharapkan terjadi pada proses pengambilankeputusan oleh pengelola maupun pelaksana pelayanan kesehatanadalah posisi B yang secara sistematis mengombinasikanketiga faktortersebuf yang disebut sebagai eaidence-b ased decision making (EBDM). Dalam abad ke-21 ini diharapkan pengambilan keputusan yangtepat dan baik akan bergeser ke arah EBDM. Dapat diperkirakanbahwa hal ini cepat atau lambat akan berlangsun9, dan prosesnyaakan dipacu oleh beberapa faktor, di antaranya: (1,) perubahan polademografi dan populasi, (2) meningkatnya tekanan dan tuntutankonsumen akan pelayyanan kesehatan yang efektit (3) pesatnyaperkembangan ilmu dan teknologi kedokteran, (4) tuntutan akanprofesionalisme kedokteran, (5) makin terbatasnya sumber dayayang tersedia untuk pelayanan kesehatary (6) dampak globalisasidan pasar bebas. Orang sering berpendapat bahwa peningkatan kualitas danefektivitas pelayanan secara langsung atau tidak langsung akanmeningkatkan biaya pelayanan kesehatan. Hal itu benar bila yangterjadi adalah keadaan flat of the curzte medicine, misalnyapemilihan krim untuk pasien herpes simpleks labialis (berdasarkanhasil uji klinis tersamar ganda), yangbiayanya tidak sepadan denganmanfaat kesembuhan yang diperoleh. Pendekatan eaidence-baseddalam tata laksana pasien maupun kebijakan kesehatan dimaksudpada upaya yang mempunyai dampak besar, efektivitas tinggi,dengan biaya yang wajar, dan bermanfaat untuk pasien. Konsep perkembangan evolusi eaidence-based ltu sendiri bermuladari perkembangan ilmu epidemiologi pada abad ke-18, namunbaru secara sistematis dikembangkan pada tahun 1981 di McMaster iltt

484 D ar i p enelitian ke pr aktik kedokter anUniversity, Kanada dengan publikasi serial \"Readers' Guides\" unfukmembantu para praktisi dalam membaca artikel kedokteran.\"Petunjuk membaca\" tersebut terdiri atas artikel dalam hal diagnosis,etiologi, terapi, dan prognosis penyakit. Serial artikel tersebut menjadisalah satu artikel klasik yang seringkali dikutip, banyak diminatisehingga telah beberapa kali dicetak ulang dan diterjemahkan kedalam banyak bahasa. Sesuai dengan perkembangan suatu ilmu,serial tersebut pada Nopember 1993berubah dari \"Readers' Guides\"menjadi \"Users' Guides\" yang lebih menitikberatkan tidak hanyasoal statistika dan metodologi penelitian semata (\"not attempt a coursein research methods, but is about using eaidence-based medicine (EBM\"). EBM memadukan pengalaman klinis dan bukti dari hasilpenelitian yang sahih dan mutakhir serta bermanfaat untuk pasien.Dari konsep EBM ini kemudian berkembang pelbagai pendekatanklinis maupun kebijakan kesehatan, seperti eaidence-based nursing,eaidence-b as ed he alth p olicy, eaidence-b as ed health car e, eoidence-b as e dhealth technology assessment dan sebagainya. Dokter sering menganggap bahwa pengamatan klinis sudahcukup sebagai cara yang sahih (aalid) dalam evaluasi diagnostik,pengobatan, dan prognosis pasien. Tidak jarang pengambilankeputusan dokter hanya mengandalkan pengalaman klinis danpengetahuan serta teknik pengumpulan data dan fakta diperolehatau dicontohnya sewaktu dalam pendidikan sebagai mahasiswakedokteran maupun calon spesialis. Hal yang sama terjadi puladalam bidang manajemen pelayanan kesehatan, yakni seorangmanajer hanya mengandalkan pengalaman dan intuisi serta'bekal'saat ia mengikuti pendidikan manajemen dan penjenjangan karirtanpa memanfaatkan dan memadukan dengan data maupun hasilanalisis atau penelitian kualitatif maupun kuantitatif. Dalam proses pemecahan masalah tata laksana pasien danpenyelenggaraan pelayanan kesehatan, dokter dan manajer seringkurang berupaya untuk memecahkan masalah tersebut secarasistematis. Mereka mungkin membaca buku ajar dan jurnal (yu^gseringkali sudah kedaluwarsa), atau menempuh jalan 'aman' dan'memotong jalur proses reaiera sistematis' dengan cara 'seringbertanya' dan merujuk atau melakukan konsultasi kepada sejawat *.rf

Doddy Firmanda 485maupun konsultan yang seharusnya bisa diputuskan sendiri.Padahal dipahami bahwa 'medicine is alife-Iong study', yang implisitbermakna lebih dari sekedar bertanya atau berkonsultasi. Dalampemecahan masalah yang ditemukan sehari-hari pengalaman itupenting namun setiap pengamatan (observasi) harus dicatat secarasistematis tanpa 'bias'. Penelusuran pustaka hendaknya dilakukandari literatur asli (bukan hanya hasil sintesis orang lain) serta telaahkritis dilakukan sesuai dengan kaidah-kaidah ilmiah. Eaidence-based medicine (EBM) dan eaidence-based health csre(EBHC) adalah cara pendekatan untuk mengambil keputusandalam tata laksana pasien (dan atau penyelenggaraan pelayanankeseahtan) secara eksplisit dan sistematis berdasarkan buktipenelitian terakhir yang sahih (aalid) dan bermanfaat. Harusdipahami bahwa EBM dan EBHC bukan hanya satu perangkatteknik semata. EBM harus dipandang sebagai suatu paradigma(model) baru dalam meninjau dunia kedokteran dengan cara yangberbeda dalam praktek kedokteran sehari-hari selama ini. EBMberupaya secara sistematis memadukan pengalaman klinis, buktiilmiah yang eksplisit serta menerapkan kaidah ilmu epidemiologiklinis, selain mempertimbangkan nilai etika dan upaya memenuhiharapan pasien (patients expected aalues and preferences) dalam tatalaksana pasien dan / atau penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Bila kita menemukan masalah dalam tata laksana pasien ataukebijakan kesehatan, secara umum terdapat lima langkah dalamEBM yakni: (1) Memformulasikan pertanyaan klinis yang dapatdicari jawabannya; (2) Melakukan penelusuran pustaka untukmencari bukti; (3) Melakukan telaah kritis terhadap makalah hasilpenelusuran; (4) Menerapkan hasil telaah pada pasien; (5)Melakuan evaluasi terhadap proses dan hasil penerapan. Kelima langkah di atas tersebut sama pentingnya dan salingberhubungan satu dengan yang lainnya. Namun ada 3 hal yangharus diperhatikan dalam pelaksanaan EBM yakni mendapatkaneaidence secepatnya (getting the eaidence straight - that meansaccesibilitv), membuat kebijakan berdasarkan eaidence (dea elopin gpolicy from the eoidence), dan menerapkan kebijakan tersebut padawaktu dan tempat yang sesuai (opply the policy at the right time {3Jl

486 D ari p enelitian ke pr aktik ke dokter anandplace). Ketiga hal tersebut di atas menyangkut dimensi 'wakhr',sedangkan penelitian yang baik (misalnya uji klinis tersamar ganda)memakan waktu lama dan biaya yang tidak sedikit. Kemahirandalam mencari sumber informasi (langkah kedua) dan melakukanpenelahaan kritis (langkah ketiga) juga memerlukan waktu khusus.Untuk mengantisipasi ketiga hal tersebut, akhir-akhir ini terdapatkecenderungan pergeseran dari model pendekatan traditionalEBM/EBHC ke arah information mastery. Kendati awalnya EBM mengacu pada tata laksana pasien secaraindividual, namun EBM sebagai paradigma juga dikaitkan denganclinical goaernance yang intinya adalah upaya untuk melaksanakancontinuous quality improzsement (CQI). Pendekatan ini terdiri atas 4aspek yang saling berkaitan yaitu kinerja profesional (professionalp erfor mance), pemanf aatan sumber daya secara efisien (r e s our c e u s e),risk management, dan aspek kepuasan pasien (patient satisfaction). Dnrrnn PUSTAKA1. Buetow SA, Roland M. Clinical fovernance: bridging the gap between managerial and clinical approaches to quality of care. Qual Health Care 1999;184-90.2. Christakis DA, Davis R\" Rivara FP. Pediatric evidence-based medicine: past, present, and future. J Pediatr 2000;136:383-9.3. Donabedian A. The quality of cae: how can it assessed? JAMA 1988;260:1743- 84. Firmanda D. Profesional continuous quality improvement health care: standard of procedures, clinical guidelines, pathways of care and evidence-based medicine. What are they? J Manajemen & Administrasi Rumah SakitIndonesia 1999 ; l: 139-1.44.5. Firmanda D. Total quality management in health care (Part One). Indones ] Cardiol Pediatr t999; 1:43-9.6. Firmanda D. The pursuit of excellence in quality care: a review of its meaning, elements, and implementation. Global Health |ournal 2000;1,(2) http:ll www.interloq. com/a39vlis2.htm.7. Firmanda D. Kedokteran berbasis bukti (eoidence-based medicine) I: satu pendekatan dalam pengambilan keputusan klinis. Medicinal 2000; 1:21-5.Geyman fP, Deyo RA, Ramsey SD. Evidence-based clinical practice. Boston:Butterworth Heinemann, 2000. Guyatt GH. Users'guides to medical literature.]AM A 1993;270(17);1096-7 s.*

DoddyEirmandn 487 10. Guyyat GH, Meade MO, Jaeschje RZ, Cook D|, Haynes RB. Practitioners of evidence based care. BMJ 2000;320:954-955. 11. Rooney G. TQM/CQI in business and health care. AAOHN ]ournal 1992;40;319-25. 12. Sackett DL, Sttaus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence- based medicine: how to practice and teadr EBM. 2'd ed. Edinburgh: Chuchill Livingstone, 2000. 13. Scally G, Donaldson f!.-_!!i$c3rl governance and the drive for quality improvement in the new NHS in England. Bin,fj 1998;317(7150):61-5 14. WHO. The principles of quality assurance.Copenhagen:WHo,1983. l t'( .*

488 D ari p enelitian ke pr aktik ke dokter an gsdg * Fs *.es@ryFiw#& Sr €-wMaqlg Dolom beberapo duo dosoworso terakhir terjodi pe?geseran dori opo yang disebut sebogoi opinion-based med i c ine ke orah ev i d en c e- bas ed med i c ine(EBM). Pengombilon keputuson yong diombil oleh dokter moupun pengelola f os i I itos kesehoton seri ng kol i honya berdosorkon podo duo ospek utomo, yokni ketersedioon sumber doyo don niloi otou horopan konsumen. Banyok keputuson tersebut menof i kan evi dence sahi h yong sehorusnyo d i pert i m bong kon. EBM menghoruskon disertokonnyo evidence secoro sistemotis boik oleh dokfer dolom toto loksona posien moupun oleh monojer dolom setiop pengombilon keputuson. Hol ini okon mendorong pnaktik don peloyonon kesehoton yong lebih rosionol, efisien, dan ef ektif . Pemonfaoton evidence mutokhir dori hasil studi yong sohih tidok horus lebih mohol. Dolam banyok holjustru lebih muroh don mudoh. Untuk evidenceyang mahol atou mambutuhkon fosilitos canggih tidok perlu diteropkon podo posien. Koreno ituloh diperlukon talooh kritis opokoh loporon panelition sohih, penting,don dopof diteropkon podo posien kita. Meski podo owolnyo EBM merujuk podo tato loksono posien secoro individual, porodigmo boru ini dopot diperluos pemonfootonnyo manjodi evidence-based health pol icy, evidence-based health technology, evidence-based nursing, don seterusnyo. Peneropon pr ins ip-prinsip EBM merupokon pemonf oaton hos i I penelition yong bermonfoot untuk perboikan peloyonon kasehoton, don sekoligus merupokon sorono untuk belojar mondiriseumur hidup. *i