Bab 9. Bunyi Sistolik dan Diastolik Lain

BAB 9Bunyi Sistolik danDiastolik LainSebagai tambahan terhadap empat bunyi jantung (Sr, Sz, 53, dan Sa),bunyi lain dapat ditemukan, baik pada saat sistole ataupun diastole.Bunyi tambahan pada sistole termasuk klik mid-sistolik dan bunyi ejeksi(atau klik). Pada saat diastole, dapat terdengar opening snap.KLIK SISTOLIKKlik yang berasal dari dalam jantung adalah temuan auskultasi yangpaling mudah dikenali padaanak. Baik klik ejeksi aorta dan pulmonal,yang seringkali luput pada pemeriksaan klinis, merupakan manifestasipenting dari stenosis aorta danpulmonal. Diantara klik non ejeksi, klikmid-sistolik merupakan petunjuk adanya prolaps katup mitral, salahsatu malformasi jantung bawaan yang paling umum. Meskipundemikian beberapa klinikus mengakui bahwa mereka tidak mengetahuibunyi ini atau jarangmendengarnya.Membedakan klik dengan bunyi lainKlik adalah bunyi mengatup yang tqam, dibedakan dalam nada danTamanya dengan bunyi jantung normal (Gambar 9-1). Sebagaimana 150

Bunyi Sistolik dan Diastolik LainGambar g-1. KIik sistotik. Pasien ini menderita defek septum atrium, dan klikmid-sistolik (SC) terdengar hanya pada satu kesempatan. Pasien telah diperiksabeberapa kali dan tidak ditemukan klik sistolik. Klik paling jelas saat ekspirasi. Tidakterdengar di daerah pulmonal atau aorta tetapi terbatas pada daerah antara apeksdan batas kiri sternum. Perhatikan terpecahnya bunyi jantung kedua khas untukdefek septum atrium. Pada keadaan ini, bunyi jantung dua yang terpecah seringterdengar di apeks, walaupun bunyi pulmonal tidak ada atau menonjol, Bisingmid-diastolik (DM) seringkali terdengar di daerah apikosternal pada pasien dengandefek septum atrium. (Darl Ravin A, craddock D, wolf P5, dkk.: Auscultation of theHeart, ed. 3 Chicago, Year Book Medical Publishers.)dijelaskan, sefing luput pada auskultasi dan jika terdeteksi terlalu dekatdengan bunyi jantung pertama dikacaukan dengan split 51 atau bunyitambahan lain. Klik mid-sistolik dari prolaps katup mitral juga dikeliru-kan sebagai split fisiologis bunyi jantung pertama atau dipikirkansebagai bunyi inosen di luar jantung atau bunyi jantung ketiga' Sebagaitambahan, pada25o/o pasien, prolaps daun mitral membangkitkan klikmultipel, yang kadang-kadang terdengar seperti bunyi gesekan (frictionrub) (libat Bab 11). Kualitas dan waktu bunyi klik diserta ada atau tidak adanya bisingyang menyertai membuat klik dapat diidentifikasi dengan tepat.Misalnya, bunyi jantung ketiga terdengar pada sepertiga pertama fase 151

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak diastole, sedangkan klik mid-sistolik terden gar padamid-sistole. Teknikberikut ini membantu melihat klik dan membedakannya dari bunyi lain: I. AnaLisis bunyi. Bunyi klik terdengar tidak terlalu keras ataup anj ang dan biasany a hany a terlokalisasi di sekitar apeks. 2. Awskultasi pasien baik pada posisi berdiri rnaupun berbaring. Berdirimemperberat prolaps katup mitral melalui pengurangan volumeventrikel kiri tetapi ridak mempengaruhi bunyi gesekan. 3. Auskultasi pada ruangdn tenang. Karena klik tidak terlalu keras,dapat luput bila berada di ruang yang ribut. 4. Gunakan stetoskop diafragma. Dia{ragma paling baik untukmendengar bunyi bernada tinggi. Hanya klik yang relatif keras yangdapat didengarkan dengan stetoskop sungkup. 5. Pencarian klik merupakan bagian rutin dari setiap pemeriksaanjantung. Paling sedikit, separuh anak dengan prolaps daun katup mitralmempunyai klik sebagai gambaran aukultasi saru-satunya. Gambarankarakteristik lainnya, adalah bising sistolik akhir yang akan dibahaspada Bab 11.KLIK MID.SISTOLIKMengidentifikasi klik mid-sistolikKesulitan mendengar klik mid-sistolik, dan cara y^ngdiperlukan untukmelakukannya didemostrasikan dalam eksperimen yang menarik oleh Dr.Dan McNamara dari Rumah Sakit Anak di Houston, Texas. Seoranganak perempuan usia !2 tahun dengan dua klik mid-sistolik digu-nakan sebagai subyek pengujian. Klik terdengar terbatas di daerah 152

Bunyi Sistolik dan Diastolik Lainsekitar apeks jantung, terdengar jelas bila gadis tersebut berdiri, dantidak terdengar bila ia berbaring telentang atau pada sisi kiri. Ia jugamempunyai bising getaran aorta inosen, yangpaling jelas terdengar bilaberbaring telentang. Tidak ditemukan bising mitral pada posisi mana-pun. Oleh karena itu, kedua klik mid*istolik tersebut merupakan buktiauskultasi prolaps katup mitral satu-satunya, y^ng telah dipastikandengan ekokardiogram. Sebelas dokter diminta untuk memeriksa gadis tersebut. Dr. McNamaratidak memperlihatkan ada-tidaknya kelainan, dan ia tetap berada diruangan untuk mengamati teknik setiap dokter dan menjaga agar gadistersebut tidak memberitahukan diagnosis yang sebenarnya. Kesebelaspemeriksa mendengarkan bising getar^n aorta inosen. Enam, karenaterganggu bising, tidak mendengar klik. Dari lima orang yangmendengar klik, empat di antaranya mendengar, ketika gadis tersebutberdiri. Hanyaseorang yang mendengar klik saat gadis tersebut duduk. Perbedaan temuan kesebelas pemeriksa menegaskan pentingnyaauskultasi sewaktu pasien berdiri, sebagaimana juga duduk danberbaring. Pentingnya butir ini tidak terlalu berlebihan. Sebaiknyaanak diperiksa dengan stetoskop sungkup dan diafragma, darr apeks kebatas sternal kanan atas, kemudian kembali lagi.Ekokardiografi dalam mendiagnosis prolapskatup mitralProlaps katup mitral posterior adalah temuan ekokardiografik yangkarakteristik untuk prolaps katup mitral. Akan tetapi temuan eko-kardiografik ini umumnya berlebihan, diagnosis prolaps katup mitraldibuat terutama b erdasarkan pemeriksaan fisis dan hany a dikonfirmasi 153

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anakdengan ekokardiografi. Secara umum, jangan membuat diagnosis jikatidak terdengar kelainan bunyi jantung.Tatalaksana prolaps katup mitralDiagnosis prolaps daun katup mitral posterior tidak memerlukanintervensi. Jika ekokardiogram memperlihatkan katup mitral yangterlihat normal dan tidak bocor, prolaps dengan sendirinya tidak dapatdihubungkan dengan gejala sisa yang merugikan. Juga terjadi per-debatan tentang apakah klik yang tidak berkaitan dengan bising dariinsufisiensi mitral, memerlukan profilaksis antibiotik terhadap endo-karditis bakterial subakut.BUNYI EJEKSI AORTAAsal dan sifat bunyi ejeksi aortaBunyi ejeksi aorta adalah klik berfrekuensi tinggi yang terdengar padasistole dini, sesaat setelah gelombang Q pada elektrokardiogram (Gam-bar 9-2). Biasanya bunyi ini dihubungkan dengan stenosis aorta bawaan,deformitas katup aort^ katup aorta bikuspid ( katup aorta normal ^taumempunyai tiga daun katup = trikuspid),atau penyakit jantung reumatik.Katup harus bergerak untuk membangkitkan suara. Kalsifikasi beratmerusak pergerakan katup dan menghilangkan bunyi ejeksi.Mendengarkan bunyi ejeksi aortaBunyi ejeksi aorta terdengar di seluruh prekordium dan khususnyakeras di apeks. Intensitasnya tidak bervariasi dengan pernapasan. Palingbaik didengar dengan stetoskop diaf.ragma (Gambar 9-2 dang-3). 154

Bunyi Sistolik dan Diastolik LainGambar 9-2. Bunyi ejeksi aorta pada pasien dengan stenosis aorta bawaan ringan.Bunyi ini (ES) terdengar dengan baik di apeks dan ruang sela iga kanan kedua.lntensitasnya tidak cukup besar untuk mempengaruhi pernapasan. Bunyi jantungpertama hilang, terutama di daerah aorta. Ada bising sistolik kasar (SM) denganpungtum maksimum di ruang sela iga kanan kedua. Bising menghilang di apeks.(Dari Ravin A, Craddock D, Wolf PS, dkk.: Auscultation of the Heart, ed. 3 Chicago,Year Book Medical Publishers.)BUNYI EJEKSI PULMONALAsal dan sifat bunyi ejeksi pulmonalBunyi ejeksi pulmonal, seperti bunyi ejeksi aorta, disebabkan olehkelainan katup, seperti stenosis pulmonal bawaan. Hipertensi pulmonaldan dilatasi arteri pulmonalis yang tidak diketahui penyebabnya jugamenghasilkan bunyi ejeksi pulmonal. 155

Memahami Bunyi dan Bising Jantung AnakGambar 9-3. Spektrogram bunyi klik ? K'#sistolik dini (bunyi ejeksi). Perhati- ',.:,,:.,'.', llkan bahwa klik dengan tajam dipi-sahkan dari bunyi jantung pertama t3{\"} (}pada frekuensi atas, tetapi bercampur l':',r:l,rl:l:- i'.dengan bunyi jantung pertama pada :i,i itii:,,,;;.,.:ta:frekuensi bawah. Oleh karena itu dia- IN 4S$f ragma stetoskop yang dilalui frekuensi 'i ll . i,.,..i lr.:'lyang lebih tinggi sambil menyaring :.:l::' ), . : t:.,.1.:a,:.,frekuensi rendah, paling baik untuk 0) a*f:ilmendengarkan klik. Spektrogram JaZjuga memperlihatkan bising sistolik usingkat dan bunyi diastolik dini (X)(Dari McKusick VA: CardiovascularSound in Health and Disease,Baltimore, Williams & Wilkins.) Waktu (detik)Mendengarkan bunyi ejeksi pulmonalBunyi ejeksi pulmonal biasanya terdengar hanya di batas sternal kiriatas. Terjadi lebih dini pada sistole dibandingkan bunyi ejeksi aorta,yaitu setelah gelombang a pada elektrokardiogram. Gambarankarakteristik bunyi ejeksi pulmonal adalah mengeras selama ekspirasi(Gambar 9-4). Tidak seperti klik mid-sistolik dari prolaps katup mitral, bunyiejeksi aorta dan pulmonal larang terdengar jika tidak ada bising,khususnya bila sekunder terhadap stenosis aorta atarstenosis pulmonal. 156

Bunyi Sistolik dan Diastolik LainGambar 9-4. Bunyi ejeksi pulmonal pada hipertensi pulmonal dengan dilatasi arteripulmonalis. Bunyi ini (ES) paling jelas terdengar di ruang sela iga kiri kedua danketiga dan paling keras pada ekspirasi. Mempunyai kualitas klik' Kesan auskultasisangat mirip dengan terpecahnya bunyi jantung pertama dengan komponen keduakeras. Bunyi tidak terdengar di apeks (cetakan bawah\. Ada bising diastolik (DM)bernada tinggi (cetakan atas) dan dihasilkan oleh regurgitasi pulmonal. Umumnyabenar bahwa bising bernada tinggi lebih nyata di telinga daripada cetakan. (DariRavin A, Craddock D, Wolf PS, dkk.: Auscultation of the Heart, ed. 3 Chicago, YearBook Medical Publishers.)WHOOPS SISTOLIKAsal dan sitat whoops sistolikWoop adalah bunyi yang keras, bervariasi dan musikal, terdengar diapeks pada bagian akhir sistole.Ixlboop dapat didahului oleh kliksistolik, jtga bervariasi dalam intensitas. Woop kadangkala disebuthonk,karena mirip dengan suafa angsa (Gambar 9-5). \I4toop sistolikakhir dan bonk dthubungkan dengan prolaps katup mitral seiati. Bising 157

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak 'l.]'i'l'& ffi$'t{s}Gambar 9-5. Honk sistolik. Dengan posisi anak berbaring telentang (kontrol)terdapat klik mid-sistolik (c) dan honk sistolik akhir intermiten. Selama posisi berdiri,klik dan honk terjadi lebih dini pada sistole, dan intensitas honk meningkat. Catatan:Apeks = apeks kardiogram, CPT = cetakan denyut karotis, EKG = elektrokardiogram.LICS = ruang sela iga kiri. (Dari Felner JM, Harwood S, Mond H, dkk.: Systolic honks inyoung children. Am J Cardiol 40:206-211.)getaran inosen juga mempunyai kualitas bonk, seperti halnya kadang-kadang pada bising pada stenosis aorta dan defek septum ventrikel yangmulai menutup disertai aneurisma septum ventrikel. Ekokardiogarfidibutuhkan unmk membedakan antarabising getaran inosen denganhonkyang dihubungkan dengan kelainan struktur. Sebagian besar wboop dibangkitkan oleh katup mitral karenamenonjol ke dalam atrium kiri sewaktu sistole. Woop seringkali timbulakibat perubahan patologis katup mitral. Tentu saja, pengamatanjangka panjangmemperlihatkan bahwa beberapa utboop menjadi bisingsistolik setelah satu dekade atau lebih. Pada delapan pasien denganuboop yang baru-baru ini diteliti, lima mempunyai regurgitasi mitralsistolik. Meskipun jarang, katup trikuspid juga dapat menyebabkanc.,boop. 158

Bunyi Sistolik dan Diastolik LainTatalaksana whoopsAnak dengan whoop akibat kelainan katup mitral dinasehati perlunyaprofilaksis terhadap endokarditis bakterial subakut.OPENING SNAP KATUP MITRALAsal open ing snap mitralSewaktu diastole, katup mitral terbuka dengan tenang. Akan tetapi,pada pasien dengan penyakit jantung reumatik, yang daun katupnyadistorsi atau menebal, terdengar bunyi pembukaan katup bernada tinggi(dari openingsnapkatup mitral) (Gambar 9-6).Mendengarkan opening snap mitralOpening snap terjadi setelah bunyi jantung kedua. \Talaupun menjalarluas dan terdengar hampir di seluruh prekordium, paling jelas didengardi midprekordium sela iga keempat kiri. Gambar 9-6. Opening snaP Pada pasien dengan stenosis mitral. Cetakan atas adalah sebuah apeks kardiogram. Perhatikan bahwa opentng snap ber- hubungan dengan titik O pada apeks kardiogram. (Dari Nadas AS, Fyler DC: Pediatric Cardiology, ed. 3 Philadel- phia, W.B.Saunders Company. Copy- right O AS Nadas) 159

Memahami Bunyi dan Bising Jantung AnakMembedakan opening snap mitral dari bunyi lainSplit 52. Jika terdengar di daerahpulmonal (ruangan sela iga kedua danketiga kiri di dekat sternum), opening snap dapat rancu dengan split bunyijantung kedwa. Keduanya mungkin dibedakan dengan menitikberatkanperhatian pada komponen bunyi jantung kedua. Jtka ada opening snap,terdengar tiga bunyi saat inspirasi: A2, P2, dan opening snap. Saatekspirasi, hanya terdengar dua komponen: 52 dan opening snd,p. Ketigakomp onen kadan gkala disebut tril I y angterdiri dari op e n in g snap ditam-bah split A2 danP2yangnormal melebar saat inspirasi (Gambar 9-7). Defek septum atrium. Kadangkala opening snap stenosis mitraldikacaukan dengan split b'tnyi jantung kedua yanglebar dan menetapdari pasien dengan defek septum atrium. Kekacauan yang samameningkat jika bising mid-diastolik dari stenosis mitral keliru sebagairumble aliran diastolik pada defek septum atrium. Untuk membedakan P P -0s AGambar 9-T.Opening snap katup mitral. Pada pasien ini, opening snap (OS) dekatdengan bunyi kedua aorta dan pulmonal pada ekspirasi, dan splitting yang terjadipada inspirasi cukup untuk menempatkan bunyi kedua pulmonal di atas openingsnap. Oleh karena itu, kedua bunyi terdengar pada ekspirasi, (1) kombinasi bunyikedua aorta dan pulmonal dan (2) opening snap, Pada inspirasi, kedua bunyi adalah(1) bunyi kedua aorta dan (2) kombinasi bunyi kedua pulmonal danopening snap.(Dari Ravin A, Craddock D, Wolf PS, dkk.: Auscultation of the Heart, ed. 3 Chicago,Year Book Medical Publishers.) 160

Bunyi Sistolik dan Diastolik Lainkeduanya, perhatikan variasi pernapasan pada bunyi jantung kedua didaerah pulmonal, tempat A2 dan P2 terdengar. Pada defek septumatrium, pernapasan tidak mempunyai efek pada split 52 yang melebar.Pada stenosis mitral bunyi ganda yang terdengar saat ekspirasi (S2ditambah opening snap) berubah menjadi trill atau bunyi triple saatinspirasi (Az,Pz, dan opening snap). Selain itu bising diastolik dari defekseptum atrium berasal dari katup trikuspid dan oleh karena itu palingjelas terdengar di ruang sela iga ketiga pada batas sternal kiri bawah;sedangkan tempat bising diastolik srenosis mitral mengeras di apeks. Opening snd.p katrp mitral relattf jarang pada pasien anak, karenaanak jarang mempunyai stenosis mitral murni atau stenosis mitralakibat demam reumatik. Insufisiensi mitral dan trikuspid lebih umum.OPENING SNAP KATUP TRIKUSPIDAsal dan sifat opening snap trikuspidOpening snap trrkuspid disebabkan oleh stenosis trikuspid, yangrerjadipascabedah atau sebagai bagian dari sindrom hipoplasia jantung kanan.Jika stenosis trikuspid terjadi akibat penyakit jantung reumarik, secaraumum hal tersebut dikaitkan dengan srenosis mitral (Gambar 9-8).Mendengarkan opening snap trikuspidOpening snap trikuspid tidak umum dideteksi. Paling keras di bagianbawah sternum dan batas srernal kanan bawah. Terjadi hanya0,02 detiksetelah opening snap mitral t fangcenderung mengaburkan. 161

Memahami BunYi dan Bising Jantung AnakGambar 9-8. Kombinasi opening snapmitral dan trikuspid pada pasien denganstenosis kedua katup. Kesemua snapterlihat pada ruang sela iga kanankeempat (4RlCS). (Darl Tavel ME: ClinicalPhonocardiography and External PulseRecording, ed. 4 Chicago, Year BookMedical Publisher)RUJUKANBehar VS, Whalen RE, Mc Intosh HD: Ballooning mitral valve in patients with the \"Precordial Honk\" or \"\(/hoop.\" AmJ Cardiol 20:789'Bisset GS, Schvrartz DC, Meyer RA, dkk.: clinical spectrum and longterm follow up of isoiated mitral valve prolapse in 119 children. circulation 62:423-429.craige E, smith D: Heart Sounds. In Braunwald E (ed.): Heart disease, ed. 3 Philadelphia, V.B.Saunders Company, ha| 41-64 Dayem M, \7asfi RM, Bentall HH, dkk.: Investigation and treatment of constrictive pericarditis. Thorax 22:242.Bharati S, Lev M: Cardiac tumors. In Adams FH, Emmanouiides GC, Riemenschneider TA (eds.): Hean Disease in Infants, Children, and Adolescents. ed. 4 Baltimore, \7illiams & \(ilkins, hal gS0-SSg'Felner JE, harwood S, Mond H, dkk.: Investigation and treatment of constrictive pericarditis. Thorax 22:242' Giardina A: Resurgence of acute rheumatic fever. N Engl J Med 317:507-508. Harvey.WP, de Leon AC: The normal third heart sound and gallops. In Hurst JW (ed.): The Heart, ed. 5 New York, McGraw-Hill, hal 182-188' 162

Bunyi Sistolik dan Diastolik LainLiebman J: Diagnosis and management of the heart murmurs in children. Pediatr Ftev 3 (10) :32t-329 .McNamara DG: Idiopathic benign mitral leaflet prolapse. The pediatrician's view. AmJ Dis Child 136:152-156.Ravin A, Craddock LD, Volf PS, Shander D: Auscultation of the Heart, ed. 3 Chicago, Year Book Medical Publishers.Silberner J: Mysterious return of a childhood scourge. US Nevrs & lVorld Report. Aug.31, hal64.Tavel M: Clinical Phonocardiography and External Pulse Recording. Chicago, Year Book Medical Publishers.Tilkian AG, Conover MB: Understanding Heart Sounds and Murmurs, ed.2 Philadelphia, \fl .B.Saunders Company.Veasy LG, \fliedmeier SE, Orsmond GS, dkk.: Resurgence of acute rheumatic fever in the intermountain area of the United States. N Engl J Med 316:421-427. 163