BAGIAN V i*ri, jilii:ir?,i:ifi il!* Mikologi aiuii,illf i:1.'lillrii*!l:i!It M,ikologi Keookteran tli*i:rt-iriir'.i.:,i i;llai:::\"u\"r*:iilit*:Thomas G. Mitchell, PhD. !*irrri::!rr::lrilliltill::t:liii:li:.; llrilr?l,i;!:i]it,:iil*1.:irliiiMikologi adalah ilmu yang mempelajari tentang fungi. insiden paling tinggi- kandic'liasis dan dermatofitosis--'I'erdapat lebih dari 50.000 spesies fungi, tetapi sebagian disebabkan oleh fungi yang meruPakan anggota florabesar fungi bermanfaat bagi manusia. Fungi terdapat di mikroba normal atau yang dapat bertahan hidup padaalam dan diperlukan dalam pemecahan serta daur ulang pejamu manusia. Untuk memudahkan, mikosis dapatbahan organik. Beberapa fungi meningkatkan kualitashidup kita dengan ikut berperan dalam produksi makanan diklasifikasikan: super{isial, kutan, subkutan, sistemik,dan minuman keras. Fungi lain berperan sebagai obat dan oportunistik (Tabei 1+5-1). Penggolongan rnikosisdengan menghasilkan metabolit sekunder bioaktif yang dalam kategori tersebut menunjukkan tempat masuk fungiberguna seperti antibiotik (misal, penisilin) dan obat-obatan imunosupresif (misal, siklosporin). Para ahli dan tempat pertama kali fungi menyebabkan infeksi.genetika dan biologi molekular telah memanfaatkan fungi Namun, dapat terjadi tLrmpang tindih karena mikosissebagai sistem model untuk penelitian terhadap berbagaiproses eukariot. Fungi mempunyai dampak yang sangat sistemik dapat bermanifestasi pada subkutan dan juga sebaliknya. Sebagian besar pasien yang mengalami infeksibesar terhadap ekonomi sebagai fitopatogen; setiap tahun, oportunistik menderita penyakit penyebab yang seriusindustri pertanian menderita kerugian panen yang besar dan mempunyai daya tahan tubuh yang terganggu. Alanakibat penyakit fungi pada tanaman. Untungnya, hanya tetapi, mikosis sistemik primer juga dapat terjadi padabeberapa ratus spesies fungi yang menyebabkan penyakit pasien tersebut, dan infeksi oportunistik juga dapatmanusia dan 90o/o infeksi fur-rgi pada manusia dapat diderita oleh individu imunokompeten. Selama infeksi,disebabkan oleh beberapa lusin spesies fungi. kebanyakan pasien menghasilkan resPons imun humoral dan selular yang signifikan terhadap antigen fungi. Semua fungi adalah organisme eukariot dan masing-masing sel fungi mempunyai sekurang-kurangnya satu Selama dekade terakhir, insiden infeksi mikotik mengalami peningkatan. Fungi patogen tidak meng-inti dan membran inti, retikulum endoplasma, hasilkan toksin poten, dan mekanisme patogenisitas fungimitokondria, dan aparatus sekresi. Kebanyakan fungibersifat aerob obligat atau fakultatif. Fungi bersifat rumit serta poligenik. Sebagian besar mikosis sulitkemotropik, menyekresi enzim yang mer.rdegradasiberbagai substrat organik menjadi nutrien yang dapat diobati. Untungnya, terdapat peningkatan minat terhadaplarut yang kemudian diabsorpsi secara pasif atau diarnbil lungi yang penting secara medis dan terhadap pencarianke dalam sel dengan trar.rspor aktif. faktor virulensi serta target teraper,rtik potensial. Infeksi fungi disebut mikosis. Sebagian besar {Lrngipatogen bersifat eksogen dan habitat alaminya adalah air, SIFAT UMUM & KLASIFIKI\SI FUNGItanah, dan debris organik. Mikosis yang mempunyai Seperti dinyatakan dalani Bab 1, fungi tumbul.r dalam'Associate Professor, Department of Molecular Genetics and Microbiology, dua bentuk dasar, sebagai ragi dan kapang. PertumbuhanDuke University Medical Center, Durham, North Carolina dalam bentuk kapang terjadi melalui produksi koloni filamentosa multiselular. Koloni tersebut terdiri dari tubulus silindris bercabang yang disebut hifa, mempunyai diameter bervariasi dari 2 1'rm .sampai 10 pm. Massa hifa 635
635 / BAB 45 DAFTAR ISTILAH:Korrth'didihiaas:Silktarunklbuar,ikredparoridturaknssi foarmseakssiuaral g(mi viteogseptoartaif)'y' an,grr,', ,r: Fungi imperfekta: Fungi yang tidak memiliki,reproduksi r:,:.' maupun sel hifa atau dari sel konidiogenosa khusus, seksual; fungi tersebut digambarkan hbr-rya dengan': ,, yang dapat berbentuk sederhana atau kompleks dan anamorf, keadaan reproduksi mitotik atau aseksual. berelaborasi. Konidia dapat ter:bentuk pada hifa - , Fungi ini diidentifikasi berdasarkan struktur reproduksi :: aseksual (yaitu, mitospora). 'I : 'khulus dan,disebut konidiofora. Mikrokonidia atau,bentUk' -:: \":\"t::l: Kapang: Koloni miselium atau hifa mmaukltrisoekl.o'nidI ia:',:' merupakan konidia kecil, dan periumbuhan. :merupakan konidia besar dtau Miselium: Massa atau lapisan hifa, koloni kap'ang;. ,:,,.,lArtiokonidia (artrbspora): Konidia yang,dihasilkan Fungi perfekta: Fungi yang mampu melqkrlkan, ,,,: : Blastokonidia (blastospora): Pembentukan blastokonidia. konidia melalui proses penonjolan (misal, ragi, Gambar 45-1; Cladosporium, Gambar 45-7). Septum: Dinding silang hi{a, secara khas mengalami perforasi.:i r Klamidiospora (klamidokonidia): Besal berdinding ':,: sporangioipora: Struktur aseksual khas zygomycetes; ' ', ' tebal, biasanya konidia sferis dihasilkan dari sel sporangiospora merupakan spora mitotik yang hifa interkalaris atau terminal (Candida albicans, Gambar 45-2). dihasilkan dalam sporangium yang tertutup, sering Fialokonidia: Konidia yang dihasilkan oleh sel ditunjang oleh satu sporangiofora. konidiogenosa \"berbentuk vas\" yang disebut Spora: Struktur khusus yang penting untuk kelangsungan fialida (misal, A,spergillus fumigatus, Gambar 45-9). hidup, seperti resistansi terhadap keadaan yangFungi dematiaseosa: Fungi yang dinding selnya buruk atau kondisi yang dapat mencetuskan dispersi. mengandung melanin yang memberi pigmen coklat Spora dapat dihasilkan dari reproduksi aseksual sampai hitam. (misal, konidia, sporangiospora) atau seksual (lihatFungi dimorfik: Fungi yang mempunyai dua bentuk bawah). Selama reproduksi seksual, sel haploid dari pertumbuhan, seperti kapang dan ragi, yang strain yang cocok berpasangan melalui proses berkembang dalam kondisi pertumbuhan berbeda plasmogami, kariogami, dan meiosis. v(mltrisoadl,aBnlarsatogmi ydcaelasmdejarmriantigtidaisnr)n.embentuk hifa ln: : Askospora: Setelah meiosis, empat sampai delapan meiospora terbentuk dalam askus (Gambai 45.1). i'Hifa: Filamen sel fungi yang bercabang, tubular (lebar 2- Basidiospora: Setelah meiosis, empat meiospora 10 prm), bentuk pertumbuhan kapang. Sebagian biasanya terbentuk pada permukaan struktur besar sel hifa dipisahkan oleh dinding sel berpori yang khusus, suatu basidium berbentuk gada.:,i, atau septa, tetapi hifa zygomycetqs bersepta jarang. Zigospora: Setelah meiosis, terbentuk z,ig;o'sp'o.,r,a,: :.'rri: - Hifa substrat atau vegetatif mengikat koloni dan yang bes6r ddn berdinding tebal. ' mengabsorpsi nutrien. Hifa aerial berkembang di i1ts.:, ,: ' Ragi: 5el fungi uniselular, berbentuk sferis sanipai elips (3-15 pm) yang biasanya bereproduksi melblui pioses' koloni dan memiliki struktur reproduksi. penonjolan.yang saling berjalin yang berakumulasi selamapertumbuhan aktif adalah suatu miselium. Beberapa hifadibagi menjadi sel-sel oleh dinding pembatas atau septum b o,-6\ oyang khas terbentuk pada interval regular selamapertumbuhan hifa. Salah satu kelas kapang yang penLingdalam kedokteran, yaitu z)/gomlcetes, menghasilkan hifayang jarang bersepta. Hifa yang menembus rnediumpenunjang dan mengabsorpsi nutrisi aclalah hifa substrat (,,4atau vegetatif. Sebalikr-rya, hifa aerial enjulr di ataspermukaan miselium dan biasanya mengandung strukturreproduksi kapang. Dalam keadaan pertumbuhan standarlaboratorium, kapang menghasiikan koloni dengangambaran khas seperti laju pertumbuhan, tekstur, danpigmentasi. Genus-jika bukan spesies-sebagian besar Gambar 45-?. Saccharomyces. Sel ragi tunas ataukapang klinis yang diisolasi dapat ditentukan dengan blastokonidia. Blastokonidia yang terkonjugasi. Askuspemeriksaan mikroskop ontogeni dan morfologi spora mengandung askospora.
MIKOLOGI KEDOKTERAN 637Tahel 45-1. Mikosis utama dan fungi penyebab.5u perf isia I Malassezia sp Pityriasis versicolorKutan Hortaea werneckiiSu bkuta n Trichosporon sp Tinea nigra Piedraia hortae Piedra putihEndemik (primer, sistemik) Piedra hitamOportu n istik Microsporum sp, Trichophyton sp, dan Dermatof itosis Ep i dermophyton f I occosu m Kandidiasis kulit, mukosa, atau kuku Candida albicans dan Candida sp lain Sporothrix schenckii Sporotri kosis Phialophora verrucosa, Fonsecaea pedrosoi, dan lain-lain Kromoblastomikosis Pseudallescheria boydii, Madurella mycetomatis, Misetoma dan lain-lain Exophiala, bipolaris, exserohilum, dan lain-lain Faeohifom ikosis Coccidioides immitis, C posadasii Koksid ioidomikosis H istop I asm a ca psu I atu m H istoplasmosis B I a sto myces d e rm atitid is Pa ra cocci d i o i d es brasi I ie nsi s Blastom ikosis Parakoksidioidomikosis Candida albicans dan Candida sp lain Kandidiasis sistemik Kriptokokosis Cryptococcus neoformans ,) Aspergilosis Mukormikosis (zigomikosis) Aspergillus fumigatus dan Aspergilus sp lain Rhizopus sp, Absidia sp, Mukor sp, dan Pen isiliosis Zygomycetes sp lain Penicillium marneffeireproduksi aseksual, atau konidia (Lihat Gambar 45-l disebut pseudohifa. Koloni ragi biasanya lunak, opak, berukuran 1-3 mm, dan berwarna krem. Oleh karenasampai 45-9). koioni dan morfologi mikroskopik kebanyakan ragi sangat Ragi adalah sel tunggal, biasanya berbentuk sferis serupa, spesies ragi diidentifikasi berdasarkan uji fisiologi dan beberapa perbedaan morfologi yang penting.sampai elips dengan diameter bervariasi dari 3 pm.sampai Beberapa spesies fungi bersifat dimorfik dan mampu15 pm. Kebanyakan ragi bereproduksi dengan membentuk tumbuh sebagai ragi atau kapang bergantung padatunas. Beberapa spesies menghasilkan tunas yang tidakdapat lepas dan memanjang; setelah proses pembentukan keadaan lingkungan.tunas dihasilkan rantai sel ragi yang memanjang, yangGambar 45:2. Klamidokonidia terminal dan interkalaris Gambar 45-3- G eotrich u m. Pem bentu ka n a rtrokoni di a(klamidospora). (artrospora). Artrokonidia yang sedang berkecambah.
638 BAB 45 Gambar 45-5. Alternaria. Rantai dematiaseosa makrokonidia multiselular. Konidium terminal adalah yang paling muda.Gambar 45-4. Rhizopus. Rhizoid, sporangiospora, dan Selain pertumbuhan vegetatifnya sebagai ragi atausporangia yang berkembang. kapang, lungi dapat menghasiikan spora untuk Semua fungi rnempunyai dinding sel kaku pentingyang menentukan bentuknya. Dinding sel sebagian besar meningkatkan keiangsungan hidupnya. Spora dapatterdiri dari lapisan karbohidrat-*rantai panjang terdispersi dengan mudah, bersifat lebih resistan dalampolisakarida-serta glikoprotein dan lipicl. Selama infeksi, keadaan buruk, dan dapat bergenninasi pada kondisidinding sel fungi rnernpunyai sifat patobiologi penting: pertumbuhan yang baik. Spora dapat berasal dariKomponen permukaan dinding sel memediasi pelekatanfungi ke sel pejamu. Polisakarida dinding sel dapat reprodr-rksi aseksual atau seksual--keadaan anamorfik danmengaktivasi kaskade komplemen dan mencetuskan tcleomorfik. Spora asel<sual adalah progeni mitotik (yaitr-r,reaksi inflamasi; polisakarida tersebut tidak dapat n.ritospora) dan idcntik secara genctis. Fungi medisdidegradasi oleh pejamu dan dapat dideteksi denganpewarnaan khusus. Dinding sel melepaskan antigen menghasilkan dua tipe utama spora aseksual, konidia dan,imunodominan yang dapat menimbulkan respons imun pada zygomycetes, sporangiospora. Gambaran informatifselular dan antibodi diagnostik. Beberapa ragi dan kapangmempunyai dinding sel yang mengalami melanisasi, spora antara lain or-rtogeni (beberapa kapang menghasilkanmemberi pigmen coklat atau hitam. Fungi tersebut adalahdematiaseosa. Pada beberapa penelitian, melanin telah struktur konidiogenik yangb kompleks) serta mor-dihubungkan dengan viruler-rsi. fologinya (ukuran, bentuk, tekstur, warna, dan uniselularitas atau multiselularitas). Pada beberapa fungi, sel vegeratif dapat bertransformasi menjadi konidia (misal, artrokonidia, klamidospora). Pada fungi lain, konidia dihasilkan oleh sel konidiogenosa, seperti suatu fialida, yang dapat melekat ke hifa khusus yang disebut konidiofora. Pada zygomycetes, sporangiosporaGambar 45-5. Skopulariopsis. Konidiofora mengandung Gambar 45-7. Kladosporium. Rantai blastokonidia.anelida yang menghasilkan rantai konidia. Konidium Konidium terminal adalah yang paling muda danterminal adalah yang paling tua. bertunas dari konidium subterminal.
/MIKOLOGI KEDOKTERAN 639Gambar 45-8. Penisilium. Rantai konidia dihasilkan oleh A. ZYGOI.IYcETESfialida, yang ditunjang oleh konidiofora bercabang. Reproduksi seksual menghasilkan zigospora; reproduksiKonidium terminal adalah yang paling tua. aseksual terjadi melalui sporangia. Hifa vegetadf bersepta jarang. Contoh: Rhizopus, absidia, mukor, pilobolus.dihasilkan dari repiikasi n-ritotik dan produksi spora dalamstruktur seperti kantong yang disebut sporangium, yang B. AScOHYcETESditunjang oleh sporangiofora. Reproduksi seksual melibatkan kantong atau askus,Klasifikasi tempat terjadinya kariogami dan meiosis, menghasilkan askospora. Reproduksi aseksual terjadi melalui konidia.Klasifikasi fungi didasarkan pada mekanisme dan spora Kapang mempunyai hifa bersepta. Contoh: Ajellomyces (genus anatnorfik, blastomyces, histoplasma), artrodermayang berasal dari reproduksi seksual, yang pada sebagian (genus anamorfik, Microsporum, Tll,chophyton), dan genus ragi seperti sxccaromyces.bcsar keadaan, melibatkan strain yang dapat berpasangan, C. BASIDIOMYcETESmenjalani fusi dan meiosis nuklear, dan pertukaraninformasi genetik. Kelompok taksonomi utama Ileproduksi seksual menghasilkan empat basidiospora progeni vang ditunjang oleh basidium berbentuk gada.dicantumkan di bawah ini. Suatu spesies dapat dikenaii Flifa mempunyai septa kompleks. Contoh: Jamur, Filobasidiella neoformans (anamorf, Cryptococcttsdan didefi nisikan berdasarkan keadaan aseftsualnya (yaitu, neoformans).imperfekta atau anamorfik) , tetapi teleomorf atau D. DEUTERoMYcETESidentitas seksualnya mungkin mempunyai nama yang Kelompok ini merupakan pengelompokan artifisial untukberbeda. fungi imperfekta yang, si{ht releomorf atau reproduksi seksualnya belum ditemukan. Keadaan anamorfik f\"l ditandai dengan konidia aseksual. Bila ditemukan siklus l.o l seksual, suatu spesies digolonglcan kembali yang x 1000 menunjukkan filogeninya secara te pat. Contoh:Gambar 45-9. Aspergillus f umigatus. Fialida terbentuk Coccidioicles immitis, Paracoccidioides brasiliettsis, Candidapada ujung vesikel yang membengkak pada ujungkonidiofora panjang. Konidium terminal adalah yang albicans.paling tua. Konidia matang mempunyai dinding kasar. PERTUMBUHAN & ISOLASI FUNGI Kebanyakan fungi terdapat di alam dan tumbuh dengan mudah pada ternpat sederhana yang mengandung nitrogen dan karbohidrat. Dahulu, agar Sabouraud, yang mengandung gLrkosa dan pepton rermodifikasi (pFI 7,0), digunakan karena agar tersebut tidak mendukung pertumbuhan bakteri. Ciri khas morfologi fungi yang digunakan untuk identifikasi teiah digambarkan dari pertumbuhan pada agar Sabouraud. Namun, medium lain, seperti agar kapang inhibiror, mempermudah pemunculau fungi dari spesimen klinis. lJntuk membiakkan fungi medis dari spesimen nonsteril, antibiotik antibakteri (misal, gentamisin, kloramfenikol) dan sikioheksirnid ditambahkan ke medium ttntuk menghambat bakteri dan kapang saprofit. Spesimen yang digunakan untuk isolasi fungi dan tneclium lain yang digunakan untuk mengisolasi dibahas pada Bab 48.
640 BAB 45I MIKOSIS SUPERFISIAL sel ragi pertunasan dengan dinding sel yang rnengalamiPITYRIASIS VERSICOLOR melanisasi. Tinea nigra akan berespons terl-radapPityrisiasis versicolor adalah infeksi superfisial ringan pengobatan dengan larutan keratolitik, asam salisilat, ataukronik pada stratum korneum yang disebabkan oleh obat-obat antifungi azol.Malassezia globosa, M restricta, dan anggota kompleks l11 PIEDRAfurfur lainnya. Invasi pada kulit berkeratin dan respons Piedra hitam adalah suatu infeksi nodular pada batangpejamu bersifat minimal. Makula hipopigmentasi arau rambut yang disebabkan oleh Piedraia hortai. Piedrahiperpigmentasi, yang berkelok-kelok dan diskret, timbul putih, yang disebabkan oleh infetr<si spesies trichosporon,di kulit, biasanya di dada, punggung bagian atas, lengan, tampak sebagai nodul yang lebih besar, lebih lunak danatau abdomen. Lesi bersifat kronik dan muncul dalam berwarna kekuningan pada rambut. Rambut aksila, pubis, janggut, dan kulit kepala dapat terinfeksi. Pengobatanbentuk bercak makula di atas kulit yang mengalami untuk kedua tipe ini terdiri dari pencabutan rambut dan pemakaian agen antifungi topikal. Piedra bersifat endemikperubahan warna, yang dapat membesar dan menyatu, di negara tropis yang tertinggal.tetapi pembentukan sisik, peradangan, dan iritasi bersifat I MIKOSIS KUTANEUSminimal. Tentu saja, gangguan ini sebagian besar Mikosis kutaneus disebabkan oleh fungi yang hanyamerupakan n\"rasalah kosmetik. menginfeksi jaringan superfisial berkeratin (kulit, rambut, dan kuku). Penyebab terpenting pada mikosis kutaneus Malassezia sp adalah ragi yang bersifat lipofili, dan adalah dermatofita, suatu kelompok terdiri dari sekitarsebagian besar spesies ini memerlukan lipid dalam 40 fungi serumpun yang memiiiki tiga genus: Microsporum,medium pertumbuha.n. Diagnosis ditegakkan dengan Tric h op hy to n, dan Ep i dermo p hy ton. D er matofi ta mun gkinpemeriksaan mikroskopik langsung pada kerokan kulit terbatas di kulit yang tidak hidup karena kebanyakanyang terinfeksi, diberikan KOH 10-20o/o atu), diwarnai tidak dapat tumbuh pada suhu 37 0C atau biia terdapatdengan calcojluor white. Dttemukan adanya hifa pendek serum. Der:matofitosis adalah salah satu infeksi yangtak bercabang dan sel sferis. Lesi tersebut juga paling sering terjadi di dunia. Meskipun dapat menetapmenunjukkan fluoresensi di bawah lampu \7ood. dan sangat mengganggu, infeksi tersebut tidakPiryriasis versicolor diobati dengan selenium sulfid yangdioleskan setiap hari. Azol topikal atau oral juga efektif. melemahkan atau membahayakan jiwa-namun berjuta- juta dolar dihabiskan setiap tahun untuk pengobatanJarang, malassezia dapat menyebabkan fungemiaoportunistik pada pasien-biasanya bayi-yang infeksi tersebut. Infeksi dermatofita (kurap) telah dikenalmenerima nutrisi parenteral total, akibat kontaminasiemulsi lipid. Pada sebagian besar kasus, fungemia bersifat sejak zaman dahulu karena terletak superfisial. Di kulit,sementara dan diobati dengan mengganti cairan dan infeksi ini dapat terdiagnosis dengan adanya hialin, septa,kateter intravena. Beberapa orang mengalami folikulitis hifa bercabang atau rantai artrokonidia. Pada biakan,yang disebabkan oleh malassezia. Spesies malassezia banyak spesies yang termasuk satu rumpun dan sering sulit diidentifikasi. Penggolongan spesies dermatofitadianggap merupakan bagian dari flora mikroba dan dapat didasarkan pada perbedaan yang tidak kentara dalam haldiisolasi dari kulit dan kulit kepala yang normal. Spesiestersebut dihubungkan sebagai penyebab atau kontributor gambaran koloni dan morfologi mikroskopik sertaterjadinya dermatitis seboroik atau ketombe. Hipotesis beberapa kebutuhan vitamin. riTalaupun morfologi,tersebut ditunjang dengan observasi yang menunjukkan kebutuhan nutrisi, antigen permukaan, dan gambaranbahwa banyak kasus mereda dengan pengobatan iain sama, banyak spesies menghasilkan keratinase , elastase, dan enzim-enzim lain yang membuat spesiesketokonazol. tersebut bersifat cukup spesifik pejamu. Untuk beberapa spesies dermatofita, keadaan reproduksi seksual telahTINEA NIGRA ditemukan, dan semua dermatofita dengan bentuk seksualTinea nigra (atau tinea nigra palmaris) adalah infeksi menghasilkan askospora dan termasuk dalam genus artroderma releomorfik.asimtomatik dan kronik superfisiai pada stratumkorneum yang disebabkan oleh fungi dematiaseosa Deri-,ratofita r{igolongkan sebagai geofili, zoofili, atau antropofili yalrg bergantung pada habitat lazimnya, yaituHortaea (Exophiala) wernecleii. Keadaan tersebut lebih tanah, hewan, atau manllsia. Beberapa dermatofita yangsering terjadi di daerah pantai yang hangat dan pada normalnya hidup di tanah atau berhubungan denganwanita muda. Lesi tampak sebagai perubahan warna gelap(coklat sampai hitam), sering kali di telapak tangan.Pemeriksaan mikroskopik terhadap kerokan kulit daritepi lesi akan menunjukkan hifa bersepta, bercabang dan
MIKOLOGI KEDOKTERAN 641spesies hewan tertentu masih mampu menyebabkan 45-10). Bergantung pada macamnya, koloni T mentagrlPhltesinfeksi pada manusia. Umumnya, suatu spesies yangberkembang keluar dari lingkungannya dalam tanah ke dapat berbentuk seperti kapas sampai granular; keduapejamu hewan Lertentu atau manusia, spesies tersebutkehilangan kemampuan untuk menghasilkan konidia tipe memperlihatkan kelompok mikrokonidia sferis yangaseksual dan bereproduksi secara seksual. Spesiesantropofili, yang menyebabkan infeksi pada manusia berbentuk seperti anggur yang banyak di cabang terminal.dalam jumlah yang paling besar, menyebabkan infeksikronik dan relatif ringan pada manusia, menghasilkan Hifa yang me lingkar atau be rbentuk spiral se ringbeberapa konidia dalam biakan, dan dapat sulit dibasmi. ditemukan pada isolat primer. Koloni tipikal I rubrumSebaliknya, dermatofita zoofili dan geofili, yang kurangberadaptasi dengan pejamu manusia, menimbulkan mempunyai permukaan seperti kapas yang berwarna putih dan mempunyai pigmen tidak dapat berdifusi berwarnainfeksi inflamasi yang lebih akut vang cenderung sembuhlebih cepat. Dermatofita ditularkan melalui kontak dengan merah pekat bila dilihat dari sisi koloni sebaliknya.tanah yang terkontaminasi atau dengan hewan atau Mikrokonidia berukuran kecil dan piriformis (berbentukmanusia yang terinFeksi. buah pir). T tonsurans menghasilkan koloni seperti bubuk Beberapa spesies antropofili secara geografi tidaktersebar luas, tetapi spesies lain, seperti Epidermophyton atau beludru yang rata pada permukaan bagian depanfloccosum, Trichophyton mentagrlPhltes var interdigitale, T dan berwarna coklat kemerahan pada sisi sebaliknya;rubrum, dan Z tlnsurans, tersebar luas di dunia. Spesiesgeofili yang sering menyebabkan infeksi pada manusia mikrokonidia sebagian besar memanjang.adalah Microsporum gypseum. Spesies zoofili kosmopolitan Microsporum sp. cenderung menghasilkan makro-(dan pejamu alaminya) antara lain adalah Microsporum konidia multiseiular yang khas dengan dinding bergerigicanis (anjing dan kucing), Microsporum gallinae (unggas),Microsporutn nAnum (6abi), 7lichophyton equinum (kuda), (Gambar 45'1rI). Kedua jenis konidia dihasilkan dan Tiichophyton uerrucosun (lembu). tersendiri pada genus tersebut. M canis membentuk koloniMorfologi & ldentifikasi dengan permukaan seperti kapas berwarna Putih danDermatofita diidentifikasi berdasarkan gambaran koloni berwarna kuning pekat di permukaan sebaliknya;dan morfologi mikroskopik setelah pertumbuhan selama2 minggu pada suhu 25 {tC pada agar dekstrosa Sabouraud, makrokonidia berdinding tebal dengan sel berjumlah 8Spesies trichophyton, yang dapat menginfeksi rambut,kulit, atau kuku, menghasilkan mikrokonidia khas dan sampai 15, sering mempunyai ujung yang melengkungmakrokonidia silindrik yang berdinding halus (Gambar atau berkait. M gypseum menghasilkan koloni sePerti bubuk berwarna coklat dan makrokonidia dalam jumlah banyak yang berdinding tipis, bersel empat sampai enam. Microsporum sp. h^nya menginfeksi rambut dan kulit. Epidermophyton floccosum, yang merupakan satu- satunya patogen pada genus ini, hanya menghasilkan makrokonidiaJ yang berdinding haius, berbentuk gada, bersel dua sampai empatr dan tersusun dalam dua atau tiga kelompok (Gambar 45-11). Koloni ini biasanya rata dan seperti beludru dengan warna coklat sampai kuning kehijauan. E floccosum menginfeksi kulit dan kuku, tetapi tidak menginfeksi rambut. T mentagrophytes T rubrum i,a\\",q':u^/0) €T tonsurans ? \"-Gambar 45-10. Spesies Trichophyton. Makrokonidia, hifa spiral, dan mikrokonidia tipikal
642 BAB 45Epide rmo phyton fl o cco su m Microsporum gypseum 1L_),=-AY\e\ tk[E* \"^\r'-lE? ?- #\"\? \ tll \"\u1Gambar 45-1 7. Mikrokonid ia dan makrokonidia khas. Selain morfologi makroskopik dan mikroskopik, Temuan Klinisbeberapa uji nutrisional atau uji lain, seperti pertumbuhanpada temperatur 37 iC atau uji perforasi rambut in uitro, Infeksi dermatofita sering salah disebut dengan kurap atau tinea karena lesinya berbentuk sitkular ataubermanfaat dalam membedakan spesies tertentu. menonjol. Bentuk klinis bergantung pada lokasi infeksi. Satu spesies mampu menyebabkan lebih dari satu jenisEpidemiologi & lmunitas infeksi klinis. Sebaliknya, satu bentuk klinis, seperti tinea korporis, dapat disebabkan oleh lebih dari satu spesiesInfeksi dermatofita bermula di kulit setelah trauma dan dermatofita. Agen yang lebih sering menyebabkan bentukkontak. Terdapat bukti bahwa kerentanan pejamu dapat klinis tertentu tercantum pada Tabel 45-2. Pada kasus yang sangat jarang, pasien imunokompromais dapatmeningkat akibat kelembapan, udara yang panas, kondisi mengalami infeksi sistemik oleh suatu dermatofita.kimiawi kulit tertentu, komposisi sebum dan keringat, A. T|NEA PED|s (ArHt ErE's Foor)usia muda, pajanan berat, dan predisposisi genetik.Insiden lebih tinggi pada iklim panas, lembap, dan di Tinea pedis merupakan dermatofitosis yang paling sering terjadi. Penyakit tersebut biasanya muncul sebagai infeksitengah lingkungan hidup yang padat. Pemakaian sepatu kronik pada seiaput di antara jari kaki. Bentuk lain adalahmenyebabkan kaki panas dan lembap, suatu kondisi yangdapat menyebabkan infeksi pada kaki. Sumber infeksi tipe mokasin, ulseratii dah vesikular dengan hiper-adalah tanah atau hewan yang terinfeksi, pada kasusdermatofita geofili dan zoofili. Konidia tetap dapat hidup keratosis telapak kaki. Awalnya, timbul rasa gatal di antara jari kaki dan muncul vesikel kecil yang kemudian pecahuntuk waktu yang lama. Spesies antropofili dapat dan mengeluarkan cairan encer. Kulit pada selaput diditularkan melalui kontak langsung atau melalui benda- antara jari kaki mengalami maserasi dan mengelupas,benda yang mungkin membawa infeksi, seperti handuk, sehingga kulit terpecah dan memudahkan ter.iadinyapakaian yang terkontaminasi, perlengkapan mandi yangdigunakan bersama-sama, serta contoh serupa lain. infeksi bakteri sekunder. Bila infeksi oleh fungi menjadi Tiichophltin adalah preparat antigen kasar yang dapat kronik, pengelupasan dan pecahnya kulit merupakandigunakan untuk mendeteksi hipersensitivitas tipe cepatatau lambat terhadap antigen dermatofitik. Banyak pasien manifestasi utama, disertai rasa nyeri dan gatal.yang menderita infeksi dermatofita kronik, noninflamasimemiliki respons imun selular yang buruk terhadap B. TrNEA UNGUTUM (oNtxoNtxosts)anrigen dermatofita. Pasien tersebut sering atopik danmengalami hipersensitivitas tipe cepat dan peningkatan Infeksi kuku dapat terjadi seteiah tinea pedis yangkonsentrasi igE. Pada pejamu normal, imunitas terhadap berkepanjangan. Kuku menjadi kuning, rapuh, menebal,dermatofitosis memiliki durasi yang bervariasi dan dan mudah hancur akibat invasi hifa. Dapat mengenaiderajatnya bergantung pada pejamu, lokasi infeksi, dan satu atau lebih kuku kaki atau tangan.spesies fungi yang menyebabkan infeksi.
MIKOLOGI KEDOKTERAN 643Tabel 45-2, Beberapa gambaran klinis infeksi dermatofita. ff{ill I IKIinisTinea korporis (kurap) Kulit halus, tidak berambut. Bercak sirkular dengan tepi vesikular T rubrum, E floccosum yang merah meninggi dan bagian tengah bersisik. Gatal.Tinea pedisl Ruang antar jari kaki pada Akut: gatal, vesikular merah. T iubrum, T mentagro- (athlete's foot) orang yang memakai sepatu Kronik: gatal, bersisik, kulit pecah- phytes, E floccosum peca h .Tinea kruris (jock itch) Lipat paha Lesi bersisik dan eritema di daerah T rubrum, T mentagro- intertriginosa. Gatal. phytes, E floccosumTinea kapitis Rambut kepala. Endotriks: Daerah botak sirkular dengan T mentagrophytes, M canis fungi di dalam batang patahan rambut di atas atau pada rambut. Ektotriks: fungi di folikel rambut. Kerion jarang. Rambut yang terinfeksi mikrosporum permukaan rambut. berfl u oresensi.Tinea barbae Rambut janggut. Lesi eritema dan edema T mentagrophytesTinea unguium Kuku Kuku menebal atau remuk di bagian T rubrum, T mentagro- (onikomikosis) distal; berubah warna; tidak bercahaya. phytes, E floccosum Biasanya disertai tinea pedisDermatof itid Biasanya daerah samping Lesi berupa vesikel sampai bula yang Tidak ada fungi dalanr lesi (reaksi id) dan fleksor jari. Telapak gatal. Paling sering disertai tinea pedis. Dapat terjadi infeksi tangan. Semua tempat di sekunder oleh bakteri tubu h.lDapat disertai lesi pada tangan dan kuku (onikomikosis).C. TINEA KORPORIS, TINEA KRURIS, yang sering dimulai pada skrotum dan menyebar ke lipatDAN TINEA MANUS paha. Tinea manus merupakan kurap pada tangan atauDermatofitosis kulit yang tidak berambut sering jari tangan. Lesi bersisik kering dapat mengenai satu atau kedua tangan, satu jari, atau dua atau lebih jari.menyebabkan timbulnya lesi kurap berbentuk anulardengan bagian tengah bersih bersisik dikelilingi oleh tepi D. TINEA KAPITIS DAN TINEA BARBAEmerah yang meninggi, dapat kering atau vesikular.Dermatofita hanya tumbr,rh pada jaringan mari yang fi*. t rpi,i, .artrn a.rr,t.n,*i, \"doeungkatnt\"ipnvalts*i '\"hiftarldi,imengalami keratinisasi, tetapi metabolit fungi, enzim,dan antigen berdifusi melalui lapisan epiderrnis yang kepala dan rambut. Inleksi dimulaisehat, menyebabkan eritema, pembentukan vesikel, dan kulit kepala, yang kemr.rdian menyebar ke bawah dindingpruritus. Infeksi oleh dermatofita geofili dan zoofili keratin pada folikel rambut. Infeksi rambut terjadi tepatmenyebabkan lesi yang lebih iritatif dan lebih bersifatinflamasi dibandingkan dengan infeksi yang disebabkan di atas akar rambut. Hifa tumbuh ke arah bawah padaoleh spesies antropofili. Sesuai usia hifa, spesies ini seringmembentuk rantai artrokonidia. Lesi meluas secara bagian rambut yang tidak hidup dan dengan kecepatansentrifugal dan pertumbuhan hifa aktif terjadi di tepi;bahan di bagian tepi tersebut lebih sering digunakan untuk yang sama seperti pertumbuhan rambut. Infeksidiagnosis. Penetrasi ke dalam stratum korneum yang baru menimbulkan bercak alopesia sirkular abu-abu, bersisik,terbentuk pada permukaan telapak tangan dan kaki yang dan gatal. Seiring pertumbuhan rambut keluar folikel,lebih tebal menyebabkan infeksi persisten di tempat hifa spesies mikrosporum menghasilkan rantai spora yangtersebut. membentuk selubung di sekitar batang rambut (ektotriks). Bila infeksi terjadi di daerah lipat paha, disebut tinea Spora tersebut memberi fluoresensi kehijauan sampaikruris, atau jock itch. Kebanyakan infeksi tersebutmengenai pria dan timbul sebagai lesi kering dan gatal keperakan bila rambut diperiksa di bawah lampu Wood (365 nnr). Sebaliknya, T tonsurans, penyebab utama tinea kapitis \" black dof' , menghasilkan sPora dalam batang rambut (endotriks). Rambut tersebut tidak memberikan fluoresensi; rambut-rambut tersebut lemah dan mudah patah pada rnuara folikular. Pada anak prapubertas, tinea kapitis epidemik biasanya dapat sembuh sendiri'
BAB 45 Spesies zoofili dapat menginduksi reaksi gabungan Spesimen ditutup dengan kaca penutup segera diperiksa,hipersensitivitas dan in{larnasi yang berat, disebut kerion. dan diulangi lagi seteiah 20 menit. Pada kulit atau kuku,Manifestasi tinea kapitis lainnya adalah favus, suatu tanpa memandang spesies penginfeksi, terlihat hifa bercabang atau rantai artrokonidia (artrospora) (Gambarinfeksi inflamasi akut pada fblikel rambut yang 45-12). Pada rambut, kebanyakan spesies mikrosporumdisebabkan oleh 7 schoenleinii, yang menyebabkan membentuk lapisan spora yang tebal mengelilingi rambutpembentukan scutula (krusta) di sekitar folikel. Pada (ektotriks). T tonsurans dan I uiolaceum dapat dikenalirambut yang terkena infelai jamur, hifa tidak membentukspora, tetapi dapat ditemukan pada batang rambut. Tinea karena menghasilkan artrokonidia di dalam batang rambutbarbae mengenai daerah berjanggut. Terutama bila (endotriks).dermatofita zoofili terlibar, dapar timbul suatu reaksiinflamasi yang hebat yang hampir menyerupai infeksi C. BIAKANpiogenik. Identifikxi Dermatofta sp. memerlukan biakan. SpesimenE. REAKSI TRIKoFITID diinokulasi ke dalam agar kapang inhibitorik atau bagian miring agar Sabouraud yang mengandung sikloheksimidPada perjalanan dermatofitosis, penderita dapat menjadi dan kloramfenikol untuk menekan pertumbuhan kapanghipersensitif terhadap kandungan atau produk frrngi dan dan bakteri, diinkubasi selama 1-3 minggu pada suhu ruangan, kemudian diperiksa dalam biakan kaca objekmengalami manifestasi alergi--disebut dermatofitid(biasanya vesikel)-di lokasi tubuh mana pun, paling jika diperlukan. Spesies diidentifikasi berdasarkansering di tangan. Uji kulit trikofitin secara jelas positif morfologi koioni (kecepatan pertumbuhan, teksturpada orang tersebut. permukaan, dan pigmentasi), mor{ologi mikroskopik (makrokonidia, mikrokonidia), dan pada beberapa kasus,Uii Laboratorium Diagnostik kebutuhan nutrisi.A. SPESIMENSpesimen adalah hasil kerokan kulit dan kuku ditambah Pengobatanrambut yang dicabut dari daerah yang terkena penyakit. Pengobatan terdiri dari pengangkatan semua strukturRambut yang terinfeksi mikrosporum memberikan epitel yang terinfeksi dan mari serta penggunaan antibiotikfluoresensi di bawah lampu \Wood dalam ruang gelap. atau zat kimia antifungi secara topikal. lJntuk mencegah reinfeksi, area tersebut harus dijaga tetap kering, danB. PEHERIKSAAN MIKRoSKoPIK sumber infeksi, seperti hewan peliharaan yang terinfeksiSpesimen ditempatkan di atas kaca objek dalam tetesan atau perlengkapan mandi yang digunakan secara bersama, harus dihindari.10-20o/o kalium hidroksida, dengan atau tanpa calcofluor A. TINEA KAPITISwhite, yang merupakan pewarna dinding sel funginonspesifik yang dilihat dengan mikroskop fluoresen. Infeksi kulit kepala diobati dengan griseofulvin selama 4-6 minggu. Melakukan keramas dengan sampo yangGambar 45-12. Dermatofit dalam sediaan kalium sering dan pemakaian krim mikonazol atau agen antifungihidroksida dari kerokan kuku atau kulit. Hifa bercabang. topikal lain dapat e{Lktif jika digunakan selama beberapaPembentukan artrokonidia. rninggu. Selain itu, ketokonazol, itrakonazoi, dan terbinafin juga cukup efektif. B. TINEA KoRPoRIS, TINEA PEDIS, DAN tNFEKSt TenXalr Obatyang paling efektif adalah itrakonazol dan terbinafin. Namun, sejumlah preparat topikal dapat digunakan, seperti mikonazol nitrat, tolnaftat, dan klotrimazol. Jika digunakan selama sekurang-kurangnya 2-4 minggu, angka penyembuhan biasanya mencapai 7 0-I00o/o. Pcngobatan harus diteruskan selama 1-2 minggu setelah pembersihan lesi. lJntuk kasus yang sulit, dapat diberikan griseofulvin oral untuk jangka waktu singkat.
MIKOLOGI KEDOKTERAN 645C, TINEA UNGUIUMInfeksi kuku paling sulit diobati, sering memerlukanitrakonazol atau terbinafin oral selama berbulan-bulandan .iuga pengangkatan kuku secara bedah. Sering terjadirelaps.E MIKOSIS SUBKUTAN ..... ,..rr ..i.r,::, t,,.,.ti.,:.r & ' '.._:, :..i,s,.,,r]Ilungi 1,ang menyebabkan mikosis seca.ra normal terdapatpada tanah atau tumbul.ran. Fungi memasuki kulit atau *f,1. .i'..':''',,9l,,.:jaringan subkutan melalui inokulasi traumatik olelr bahan s ,1.-. .,.,r. .. ., ..':.yang terkontaminasi. 13iasanya, iesi membentuk Gambar 45-1 3. Sporothrix schenckii. A: Blastokonidia yanE terlihat pada jaringan atau biakan 37 0C. B:granuloma dan n-reluas secara lambat dari area implantasi. Pembentukan konidia pada biakan 30 0C.Ekstensi melalui aliran limfatik yang mendrainase lesi,terjadi sccara lambat kecuali pad,a sporotrikosis. Mikosis Struktur Antigentersebut biasanya terbatas di jaringan subktrtan, terapi Suspensi salin yang mati oleh pemanasan dari biakanpada kasus yang jarang c'lapat rnenjadi sistemik dan atau fraksi karbohidrat (sporotrikin) akan menghasilkan uji kulit lambat positif pada manusia atau hewan yangmenyebabkan penyakit yang n.rernbahayakan jiwa. terinf'eksi. Berbagai uji serologi telah dikembangkan dan kebanyakan ;rasien, serta beberapa orang normal,SPOROTHRIX SCHENCKII n.rempunyai antibodi spesifik atau reaktif silang. Patogenesis & Temuan KlinisSporothrix scltenckii adalah lungi dimorfik secara termal Konidia atau fragmen blfe S schentAil masuk ke clalarnyang hidup pada tumbuhan. Fungi terscbut dihubr-rngkan kulit mclalui traurna. Pasien serir.rg melaporkan adanyadengan berbagai tanaman--rurrpur, pohon, lumut rirvayat traruna yang berhubungan dengan aktivitas disfagutrm, semak mawar, dan tlnaman hortikultura luar ruangan dan bercocok tanam. Lesi awal biasanyalainnya. Pada suhLr yang sama c'lengan lingkr,rngan sekitar, terletak di ekstremit:rs, tetapi dapat ditemul<an di tempatfungi rumbuh scbagai kapang, menshasilkan koniclia dan lain (anak sering mengalami lesi di wajah). Sekitar 75olohifa ini bercabang yarrg berscpta. Pada jaringan atau ia i<asus adalah limfokutaneus; yaitu, lesi awal timbul sebagaiuitro dengan suhu 35-37 0C fungi ini tumbuh sebagai nodul granulomarosa yang dapat berkembang membentukragi tunas yang kecil. Setelah masuk ke dalam kulit melalui suatu lesi ulseratif atau nekrotik. Sernentara itu, alirantrauma, S schenckii menyebabkan sporotrikosis, suatuinfeksi granulomatosa kronik. Episode awal secara kh:rsdiikuti oleh penyebaran sekunder yang mengenai aliranlimfatik dan kelenjar getah.Morfologi & ldentifikasiS schenchii turnbuh baik pada medium agar rutin, danpada suhu ruangan koloni muda berwarna kehitaman danbe rkilap, menjadi berkerut dan melengkung seiringbertambahnya usia. Pigmentasi strain bervariasi daribayangan hitam dan abu-abu sampai keputihan.Organisme menghasilkar.r hifa bersepta yang bercabangdan konidia kecil yang khas (3-5 pm), agak berkelompokdi ujung konidio{bra yang lonjong (Gambar 11!-ll). Isolatjuga dapat membentuk konidia yang lebih besar sccaralangsung dari hifa. S schenckii bersifat dimorfik secaratermal dan pada suhu 35 ('C pada medium kandungannyakaya, fungi ini berubah menjadi sel ragi tunas yangmemperbanyak diri dengan bentuk yang bervariasi tetapisering kali fusilormis (sekitar 1-3 X 3-i0 pm), sepertiyang diperlihatkan pada Gambar 45-13.
646 BAB 45limfatik menebal dan terbentuk seperti tali. Nodul serum pasien yang terinfeksi tetapi ddak selalu bersifatsubkutan multipel dan abses terjadi di sepanjang aliran c.liagnostik.limfatik. Pengobatan Sporotrikosis terfiksasi adaiah suatu nodul non-llmfangidk tunggal yang terbatas dan kurang progresif. Pada beberapa kasus,. infeksi dapat sembuh sendiri.Lesi terfiksasi ini lebih sering terjadi di daerah endemik Meskipun pemberian orai larutan jenuh kaiium iodida dalam susu sangat efektif, banyak pasien yang sulitseperti Melaiko, tempat terdapatnya tingkat pajanan yangtinggi dan imunitas pada masyarakat. Imunitas mernbatasi menoleransi. Itrakonazol oral atau azol lainnya merupakanpenyebaran lokal inFelcsi. pengobatan pilihan. Untuk penyakit sistemik, diberikan amfoterisin B. Biasanya terdapat pe nyakit sistemik ringan yangdisebabkan oleh lesi tersebut, tetapi dapat terjadi Epidemiologi & Pengendalianpenyebaran, terutama pada pasi,en yang lemah. Pada kasus S schenckii terdapat di seluruh dunia yang berhubunganyang jarang, sporotrikosis paru primer disebabkan oleh erat dengan tanaman. Misal, kasus yang disebabkan olehinhalasi konidia. Manifestasi tersebut menyerupai kontak dengan lumut sfagnum, duri mawar, kayu busuk,tuberkulosis kavitasi kronik dan cenderung terjadi pada jerami cemarai rumput dari padang rumput, danpasien dengan gangguan imuniras selular. tumbuhan lain. Sekitar 75ok kasus terjadi pada pria, baikUji Laboratorium Diagnostik karena pajanan yang lebih besar atau karena perbedaan kerentanan yang terkait kromosotl-X. Insiden lebih tiriggiA. SPESIMEN pada pel<erja pertanian dan sporotrikosis dianggapSpesimen dapat berupa bahan biopsi atau eksudat dari scbagai risiko pckerjaan untuk penjaga hutan, ahlilesi granulosa atau ulseratif. holtikultura, dan pekerja di bidang yang sama.B. PEMERIKSAAN MIKROSKOPIK Pencegahannya berupa tindakan untuk meminimalkanMeskipun spesimen dapat diperiksa secara langsung inokulasi yang tidak disengaja dan penggunaan fungisida,dengan KOH atau pewarnaan calcofluor white, ragt jarang apabila tepat, untuk menangani kayu. Hewan juga rentanditemukan. Meskipun ragi jarang ditemukan padajaringan, sensitivitas potongan histopatologi ditingkatkan terhadap sporotrikosis.dengan pewarnaan rutin dinding sel fungi, seperti perakmetenamin Gomori, yang mewarnai dinding sel menjadi KROMOBLASTOMIKOSIShitam, atau pewarnaan asam-Schiff periodik, yangmemberi warna merah pada dinding sel. Selain itu, Kromoblastomikosis (kromomikosis) adalah suatu infeksispesimen dapat diidentifikasi dengan pewarnaan antibodifluoresen. Ragi berdiamerer 3-5 pm dan berbentuk sferis mikotik sr.rbkutan yang disebabkan oleh satu dari limasampai panjang. agen fungi yang dikenal yar.rg terdapat dalam tanah dan Struktur lain yang disebut badan asteroid sering terlihat tumbuh-tumbuhan melalui inokulasi traumatik. Semuanyadi jaringan, terutama di daerah endemik seperti Meksiko, adalah fungi dematiaseosa yang mempunyai dinding selAfrika Seiatan, dan Jepang. Pada jaringan yang diwarnai yang mengalami melanisasi: Phia/ophora uerrucosa, Fonsecaea pedrosoi, Rhinocladiella aquaspersa, F'onsecaeahematoksilin dan eosin, badan asteroid terdiri dari selragi basofili sentrai yang dikelilingi oleh materi eosinofili com?acta, dan C ladop h ia lop hora carrion ii, Infeksi bersifatyang memanjang secara radial, yang merupakan depositkompleks antigen-antibodi dan komplemen. kronik dan ditandai dengan perkembangan lambat lesi granulomatosa progresif yang seiring waktu akanC. BIAKAN menginduksi hiperplasia jaringan epidermal.Metode diagnosis yang paling dapat dipercaya adalah Morfologi & ldentif ikasibiakan. Spesimen digoreskan pada agar kapang inhi-bitorik atau agar Sabouraud yang mengandung antibiotik Fungi dematiaseosa serupa dalam hal pigmentasi, struktur antigen, morfologi, dan sifat fisiologi. Koloninya padat,antibakteri dan diinkubasi pada suhu 25'30 0C. berwarna coklat pekat sampai hitam, dan menghasilkanIdentifikasi ditegakkan dengan pertumbuhan pada 35 0C permukaan seperti beludru yang sering kali berkerut.dan terjadi perubahan bentuk menjadi ragi. Agen kromoblastomikosis diidentifikasi dari cara konidiasinya. Pada jaringan, fungi tersebut tampak sama,D. SEROLOGI menghasilkan sel coklat sferis (diamercr 4-12 pm) yang disebut badan sklerotik atau muriformis yang dibagi olehAglutinasi suspensi sel ragi atau partikel lateks yangdiselubungi oieh antigen timbul dalam titer tinggi dengan sekat melintang. Sekat pada bidang yang berbeda disertai pemisahan yang berjalan lambat dapat menghasilkan kelompok empat sampai delapan sel (Gambar 45-1,4).
MIKOLOGI KEDOKTERAN 647Sel dalam krusta superfisial atau eksudat dapat mengalami Patogenesis & Iiemuan Klinisgerminasi menjadi hifa bercabang, yang bersekat. Fungi masuk ke dalam kulit melalui trauma, sering pada rungkai atau kaki yang terbuka. Selama berbulan-bulanA. PHIALoPHoRA VERRUcosA sampai bertahur.r-tahun, Iesi primer menjadi verukosa danKonidia dihasilkan dari fialida berbentuk botol dengan berbentuk seperti veruka dengan ekstensi sepanjang alirankolaret berbentuk mangkuk. Konidia yang matang, limfatik. Nodul seperti kernbang kol disertai abses yangberbentuk sferis sampai oval dikeluarkan dari fialida dan membentuk krusta pada akhirnya menutupi area terscbut.biasanya menumpuk di sekitarnya. Ulserasi kecil atau \"titik hitam\" bahan hemopurulenB. CLADopHtALopHoRA (cLADospoRtuH) cARRtoNtt terdapat di permukaan seperti veruka. Pada kasus yang jarang, eiefantiasis dapat disebabkan oleh infeksiCkdophialophora Sp. dan Cladosporium Sp. menghasilkan sekunder, obstruksi, dan fibrosis saluran limfe. Penyebaranrantai konidia yang bercabang dengan tunas di distal ke bagian tubuh lain sangat jarang terjadi meskipun lesi satelit dapat terjadi akibat penyebaran limfatik lokal atau(akropetal). Konidium tern-rinal suatu rantai menghasilkan autoinokulasi. Secara histologis, lesi bersifat granulo-konidium selanjutnya melalui proses pertunasan. Spesies matosa dan badan sklerotik gelap dapat terlihat dalamdiidentifii<asi berdasarkan perbedaan panjang rantai serta leukosit atau sel raksasa.bentuk dan ukuran konidia. C carrionii menghasilkankonidiofora yang memanjang dengan rantai konidia oval Uji Laboratorium Diagnostikyang bercabang dan paniang. A. SPESTMENC, RHINocLADIELLA AoUASPERSA Spesimen dari kerokan atau biopsi iesiSpesies tersebut menghasilkan konidia terminal ataulateral dari pemanjangan sel konidiogenosa-slratu proses B. PEMERIKSAAN MIKRoSKoPIKsimpodial. Konidia berbentuk elips sampai gada. Hasil kerokan ditempatkan dalam KOH 10o/o dan diperiksa secara mikroskopis untuk mencari se1 slerisD, FoNSEcAEA PEDROSOIFonsecaea adalah genus poiimorfik. Isolat dapat yang gelap. Pener-nuan badan sklerotik bersifat diagnostikmemperlihatkan (1) fialida; (2) rantai blastokonidia, sama untuk kromoblastomikosis tanpa memandang agendengan Cladosporium Q.; at\"u (3) simpodiai, konidiasi etiologinya. Potongan jaringan memperlihatkan granulomadpe rhinocladiella. Sebagian besar strain -F pedrosoi dan hiperplasia luas jaringan dermis.membentuk rantai blastokonidia bercabang pendek serta C. BIAKANkonidia simpodial. Spesimen harus dibiakkan pada agar kapang inhibitorikE. FoNSEcAEA C?MPA|TA atau agar Sabouraud dengan antibiotik. Dematiaseosa Sp. diidentifikasi berdasarkan karakteristik struktur konidia,Blastokonidia yang dihasiikan oleh F compacta berbentuk seperti yang dijelaskan di atas. Terdapat banyak kapanghampir sferis dengan dasar lebar yang menghubungkan dematiaseosa saprofitik yang serupa, tetapi kapangkonidia. Struktur tersebut lebih kecil dan lebih padat tersebut berbeda dari spesies patogen karena tidal<daripada F pedrosoi. mampuan tumbuh pada suhu 37 \"C dan mampuaGambar 45-1 4. Kromomikosis Sel fungi berpigmen mencerna gelatin.terlihat pada sel raksasa. Pengobatan Eksisi bedah dengan tepi lebar adalah pengobatan pilihan untuk lesi kecil. Kemoterapi dengan flusitosin atau itrakonazol dapat efektif untuk lesi yang lebih besar. Pemberian panas secara lokal juga bermanfaat. Sering terjadi relaps, Epidemiologi Kromoblastomikosis terjadi terlltama di daerah tropis. Fungi bersifat saprofitik, mungkin terdapat pada tumbuh- tumbuhan dan tanah. Penyakit terutama terjadi pada tungkai pekerja pertanian yang bertelanjang kaki setelah
648 BAB 45masuknya fungi melalui trauma. Kromoblastomikosis yang tidak menggunakan sepatu. Misetoma hanya terjaditidak menular. Penggunaan sepatu dan pelindung tungkai sporadis di luar daerah tropis dan terutama seringdapar mencegah inFeksi. ditemukan di India, Afrika, dan Amerika Latin.FAEOHIFOMIKOSIS Aktinomisetoma dibahas pada Bab 13.Faeohifomikosis adalah suatu istilah yang digunakan Morfologi & ldentif ikasiuntuk infeksi yang ditandai adanya hifa bersekat yangberpigmen gelap dalam jaringan. Baik infeksi kutan Agen fungi misetoma antara lain: Pseudallescheria boydii,maupun sistemik pernah dilaporkan. Bentuk klinis Madurella mycetomatis, Madurella grisea, Exophialabervariasi dari kista tak berkapsul solitar dalam jaringansubkutan sampai sinusitis dan abses otak. Lebih dari 100 jeanselmei, dan Acremonium falciforme. Di Amerikaspesies kapang dematiaseosa menyebabkan berbagai jenis Serikat, spesies yang paling banyak adalah P boydii yang merupakan homotalik dan mempunyai kemampuaninfeksi faeohifomikotik. Semua spesies tersebr,it menghasilkan askospora dalam biakan. E jeanselmei dan 'Madurella .Sp. adalah kapang dematiaseosa. Kapangmerupakan kapang eksogen yang secara normal terdapat tersebut diidentifikasi tetutama melalui cara konidiasinya. P boydii dapat juga menyebabkan pseudallescheriasis, yangdi alam. Beberapa kapang yang sering menyebabkan merupakan infeksi sistemik pada pasien imunokompromais.faeohifonrikosis subkutan adalah Exophiala jeanselmei,Ph ialop h ora ri c h ardsiae, Bip o laris sp ic ifera, dan Wangie lla Pada jaringan, granula misetoma dapat berukuran sampai 2 mm. Warna granul dapat memberikan informasidermatitidis. Spesies tersebut dan spesies lain (misal, mengenai agen. Misalnya, granula misetoma yangExserohilunt rlstratum, spesies alternaria, dan spesies disebabkan oleh ? boydii dan A falciforme berwarna putih;kurvularia) juga dapat menyebabkan faeohifomikosissistemik. Insiden faeohifomikosis dan jumlah patog€n granula mise toma akibat M grisea dan -E jeanselmei berwarna hitam; dan M mycetomatis menghasilkan granultelah meningkat pada tahun-tahun belakangan baik padapasien imunokompromais maupun pasien imunokompeten. merah gelap sampai hitam. Granula tersebut keras dan mengandung hifa bersepta yang saling terjalin (lebarnya Dalam jaringan, hifa berukuran besar (berdiameter 3-5 pm). Hifa secara khas terdistorsi dan membesar di5-10 pm) dan sering terdistorsi serta dapat disertai sel bagian periler granula.ragi; tetapi struktur tersebut dapat dibedakan dari fungilain berdasarkan melanin dalam dinding selnya. Spesimen Patogenesis & Temuan Klinisdibiakkan pada medium fungi rutin untuk meng- Misetoma terjadi setelah inokulasi traumatik dengan tanah yang terkontaminasi salah satu agen. Jaringan subkutanidentifikasi agen etiologi. Pada umumnya, itrakonazol pada kaki, ekstremitas bawah, tanganr dan area terbukaatau flusitosin adalah obat piiihan untuk faeohifomikosis adalah yang paling sering terkena. Tanpa memandang agen,subkutan. Abses otak biasanya bersifat fatai, tetapi ketikadiketahui, dapat diobati dengan amfoterisin B dan patologi misetoma ditandai dengan supurasi danpembedahan. Penyebab utama faeohifomikosis serebraladalah Cladop hialophora bantiana. pembentukan abses, granuloma, dan pembentukan sinusMISETOMA drainase yang mengandung granula. Proses ini dapatMisetoma adalah infeksi subkutan kronik yang diinduksi menyebar ke otot dan tulang di dekatnya. Lesi yang tidakoleh satu dari beberapa spesies fungi saprofitik atau bakteri diobati menetap selama bertahun-tahun dan meluas lebihaktinomisetes yang normalnya ditemukan di dalam tanah dalam serta ke perifer, menyebabkan deformasi danmelalui inokulasi traumatik. Gambaran klinis misetoma hilangnya lungsi.adalah pembengkakan lokal dan sinus yang ber- Pada kasus yang sangat jarang, P boydii dapathubungan-sering juga berdrainase--mengandun g granul, mengalami penyebaran pada pejamu imunokompromaisyang merupakan mikrokoloni agen yang ditanamkandaiam materi jaringan. Suatu aktinomisetoma adalah atau menyebabkan infeksi benda asing (misal, Pacumisetoma yang disebabkan oleh actinomycetes; jantung).eumisetoma (maduromikosis, kaki Madura) adalah suatu Uj i Laboratorium Diagnosti kmisetoma yang disebabkan oleh fungi. Perjalanan penyakitdan gambaran klinis kedua jenis misetoma sama, tetapi Granula dapat didiseksi keluar dari pus atau bahan biopsiaktinomisetoma dapat bersifat iebih invasif, menyebar untuk pemerilaaan dan biakan pada medium yang sesuai. \Varna, tektur, dan ukuran granula serta adanya hialindari jaringan subkutan ke otot di bawahnya. Tentu saja, atau hifa berpigmen (atau bakteri) membantu rnenentukanpengobatannya berbeda. Misetoma ditemukan di seluruh agen penyebab. Misetoma drainase sering mengalami superinfeksi oleh stafilokokus dan streptokokus.dunia, tetapi lebih sering pada golongan kurang mamPu
MIKOLOGI KEDOKTERAN 649Tahel 45-3. Ringkasan mikosis endemikl Koksidioido, Histoplasmosis Blastomikosis Parakoksidioido' ':mikoiis , H istop Iasma ca psu I atu m ':' :rmikosis; ' 'Etio log i Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis Paracoccidioides C posadasii brasiliensisEkolog i Tanah Pupuk dari kotoran Tidak diketahui Tidak diketahui burung dan kelelawar (pinggir sungai?) (tanah?) (kotoran hewan); tanahDistribusi geografi Daerah sangat tandus Endemik sepanjang Amerika Tengah dan a lka li di Amerika Serikat lembah sungai Mississippi, Selatan bagian Barat Daya, Global: endemi di Ohio, Ohio, dan St. Lawrence Meksiko, Amerika Missouri, dan lembah dan di Amerika Serikat Serikat dan Tengah sungai Mississippi; Afrika bagian tengah bagian Tenggara (var duboisii)Konidia (<35 oC) Hifa berseptum hialin Hifa berseptum hialin, Hifa berseptum hialin Hialin, hifa berseptum dan artrokonidia, makrokonidra tuberkulat, dan konidia globosa 8-'l 6 pm, dan mikrokoni- dan konidiofora pendek jarang serta klamido- 3x6pm dia oval kecil, 3-5 pm yang mengandung satu globosa sampai konidia spora piriformis, 2-10 pmBentuk jaringan Sferul, 10-80 pm atau Ragi oval,2x4pm, Ragi berdinding tebal Ragi pertunasan lebih besar, mengan- dengan dasar lebat multipel, 15-30 pm dung endospora, intraselular dalam biasanya satu kuncup, atau lebih besar makrofag 2-4 pm 8-15 pmlKeempat mikosis sistemik disebabkan oleh {ungi dimorfik dan ditularkan meialui lnhalasi konidia. Dengan pengecualian blastomikosis, terdapat buktlkuatyang menunjukkan adanya angka infeksi yang tinggi dalam daerah endemik.Sembilan puluh persen atau lebih infeksi terjadi pada orang yangimunokompeten, dan kebanyakan asimtomatik serta sembuh sendiri. Sampai 90% kasus penyakit simtomatik terjadi pada pria. Koksidioidomikosis danhistoplasmosis sering terjadi di antara penderita AlD5 di daerah endemik.Pengobatan koksidioidomikosis dan histoplasmosis terdapat di alam pada tar-rah kering atau tanah yang bercampur denganPenanganan eumisetoma sulit, melibatkan debrideman kotoran hewan. Agen blastomikosis dan parakok- sidioidomikosis diduga terdapat di alam, tetapi habitatr-ryaatau eksisi bedah dan kemoterapi. P boydii diobati dengan belum diketahui dengan jelas. Masing-masing mikosisnistatin atau mikonazol topikal. Itrakonazol, ketokonazol, disebabkan oleh suatu fungi yang bersifat dimorfik olehdan bahkan amfoterisin B dapat dianjurkan untuk infetr<si perubahan suhu dan kebanyakan infeksi muia-mula terjadimadurella dan flusitosin untuk E jeanselmei. Agen di paru setelah inhalasi masing-masing konidia. I{ar-ryakemoterapi harus diberikan dalam jangka panjang agardapat berpenetrasi ke dalam lesi tersebut secara adekuat. sedikit infeksi yang menyebabkan penyakit yang dapat melibatkan penyebaran dari paru ke organ lain. N4ikosisEpidemiologi & Pengendalian ini tidak ditularkan di antara manusia atau hervan lain,Organisme yang menghasilkan misetoma terdapat pada kalaupun terjadi, sangat jarang. Tabel 45-3 merangkumtanah dan tumbuh-tumbuhan. Pekerja pertanian yangtelanjang kaki sering terpajan. Pembersihan luka secara dan membandingkan beberapa gambaran dasar mikosistepat dan pemakaian sepatu adalah tindakan pengendalian sistemik atau profunda. Meskipun kebanyakan infeksiyang tePat. simtomatik akibat fungi ini terjadi pada individuI MIKOSIS ENDEMIK imunokompeten, insiden infeksi juga ineningkat di antaraMasing-masing dari keempat mikosis sistemik (dimorfik)- penderita AIDS dan orang yang tnengalami depresikoksidioidomikosis, histoplasmosis, blastomikosis, dan imunitas selular.parakoksidioidomikosis-secara geografis terbatas padadaerah endemik tertentu. Fungi yang menyebabkan COCCIDIOIDES IMMITIS & COCCI D I O I D E5 POSADAS I I Coccidioides imrrtitis dan C posadasll adaiah kapang tanah yang menyebabkan koksidioidomikosis, yang tidak dapat
BAB 45 &@Gambar 45-15. Coccidioides immitis. l\: Dalam tanah. Pembentukan dan germinasi artrokonidia (artrospora). B:Dalam jaringan. Pembentukan sferul dengan endospora.dibedakan secara fenotipik. Infeksi bersifat endemik di Struktur Antigendaerah sangat tandus yang berbatas tegas di AmerikaSerikat bagian barat daya, Amerika Tbngah, dan Amerika Koksidioidin adalah preparasi antigen kasar yangSelatan. Infeksi biasanya swasirna; jarang terjadi diekstraksi dari filtrat biakan miselium cair C intmitis.penyebaran tetapi selalu serius, dan dapat fatal. Sferulin dihasilkan dari filtrat biakan kaldu sferul. Dalam dosis standar, kedua antigen menimbulkan reaksi kulitMorfologi & ldentif ikasi lambat positif pada orang yang terinfbksi. Antigen dapatC posadasii akhir-akhir ini dikenal melalui analisis berbasis jr.rga digunakan dalam berbagai uji serologi untukDNA sebagai suatu spesies khusus dan sering mengukur antibodi serum terhadap C imtnitis.menyebabkan koksidioidomikosis. Namun, karena tidakdapat dengan mudah diidentifikasi dalam laboratorium Patogenesis & Temuan Klinisdan karena manifestasi klinisnya sama dengan C immitisatau C posadasii, hanya akan digunakan nama spesies Inhalasi artrokonidia menyebablcan infeksi primer yangdahulu yang lebih dikenal dalam bab ini. asimtomatik pada 600/o orang. Satu-satllnya tanda infeksi adalah terbentuknya presipitin serum dan konversi uji Dalam kebanyakan medium laboratorium, C intmitis kulit rncnjadi positif dalam 2-4 minggr-r. Presipitin akanmenghasilkan koloni sepcrti kapas berwarna putih sampai menrrrun, tetapi uji kulit sering kali tetap positif seumurkecoklatan. Hifa membentuk rantai artrokonidia hidup. Empat puluh persen lainnya mengalarni penvakit(artrospora) yang sering berkembang dalam sel alternans seperti influenza swasirna yang ditandai dengan demam, malaise, batuk, artralgia, dan nyeri kepala. Kondisisuatu hifa. Rantai ini mer-rgalarni fragmentasi menjadi tersebut disebut demam lembah, demam lernbah San Joaquin, atau reumatik gurun. Seteiah 1-2 minggu, sekitarartrokonidia yang dapat dibawa udara dan sangat resistan 15olo pasien mengalarni reaksi hipersensitivitas, berupaterhadap kondisi iingkungan yang buruk. Artrokonidia ruam, eritema nodosum, atau eritema mdltiforme. Pada pemeriksaan radiografi, pasien secara khas memPer-kecil (3 x 6 pm) ini tetap dapat hidup bertatrun-tahun lihatkan ader.ropati hilus disertai infiltrat paru, pnetrmonia, efusi pleura, atau nodul. Residu paru terjadi pada sekitardan sangat infeksius. Setelah inhalasi, artrokonidia 5%, biasanya dalam bentuk nodul solitar atau kavitasmenjadi sferis dan besar, membentuk sferul yang berdindir-rg tipis.mengandung endospora (Gambar 45-15). Sferul dapatjuga dihasilkan di laboratorium melalui penanaman pada Kurang dari 1% orang yang terinfeksi C immitismedium kompleks. mengalami koksidioidomikosis diserninata atau sekunder, Pada potongan histologi jaringan, sputum, atau yang sering melemahkan dan mengancam nyawa. Faktorspesimen lair-r, sferul bersifat diagnostik untuk C intmitis.Saat matang, sferul mempunyai dinding refraktil ganda risii<o untuk koksidioidomikosis sistemik termasukyang tebal dan diameternya dapat mencapai 80 pm. Sferul hereditas, jenis kelamin, usia, dar.r gangguan kekebalanmenjadi padat dengan endospora (berukuran 2-5 pm).Akhirnya, dinding mengalami ruptur dan melepaskan selular. Penyakit ini lebih sering terjadi pada kelompokendospora yang dapat berkembang menjadi sferul baru.
MIKOLOGI KEDOKTERAN 651rasial tertentu. Keiompok ras yang berisiko tersebut B. PEHERIKSAAN MIKRoSKoP(dalam urutan risiko tertinggi hingga terendah) adalahorang-orang Filipina, Afrika-Amerika, Amerika Asli, Bahan harus diperiksa segar (setelah disentrifugasi,Hispanik, din Asla. Terdapat komponen genetik dalam apabiia perlu) untuk sferul tipikal. Pewarnaan calcofluorreipons imun terhadap C immitis. Pria lebih rentan white atau KC)H akan membantu penemuan sferul dandaripada wanita, dengan pengecuaiian wanita hamil, yang endospora. Struktur tersebut sering ditemukan dalamdapat berkaitan dengan perbedaan respons imun atau preparat histologi.efek langsung hormon seks pada fungi. Misal, C immlitismempunyai protein pengikat estrogen, dan peningkatan C. BIAKANkadar estradiol serta progesteron merangsang pertum-buhannya. Orang yang berusia muda dan tua juga berisiko Biakan pzda agar kapang inhibitorik, agar Sabouraud,tinggi. Oieh karena respons imun seiular diperlukan atau bagian miring agar darah dapat diinkubasi pada suhuuntuk resistansi yang adekuat, penderita AIDS dan ruangan atau pada 37 aC. Medium dapat disiapkankeadaan imunosupresi selular lainnya berisiko untuk dengan atau tanpa antibiotik antibakteri dan siklohelaimidmengalami koksidioidomilcosis diseminata. untuk menghambat koutaminasi bakteri atau kapang saprofit. Karena artrokonidia sangat infeksius, biakan Beberapa individu rnengalami penyakit paru kronikterapi progresif yang ditandai dengan multiplikasi atau yang dicurigai diperiksa hanya dalan.r lemari aman hayati.pembesaran nodul atau kavitas. Penyebaran biasanya akanterjadi dalam setahun setelah infeksi primer. Sferul dan identifikasi harus ditegakkan dengan deteksi antigenendospora menyebar melalui eksrensi langsung atau spesifik C immitis, inokulasi hewan, atau penggunaanhematogen. Sejumlah tempat di luar paru dapat terkena, pemeriksaan DNA spesifik.tetapi organ yang paling sering terkena adalah kulit, tulangdan sendi, serta meninger.rs. Terdapat manifestasi klinis D. SERoLoGIyang berbeda yang disebabkan oleh infeksi C immitis disetiap daerah tersebut dan daerah lainnya pada tubuh. l)aiarrr 2-1t minggtt sctelah infeksi, antibodi IgM terhadap koksidioidin dapat dideteksi dengan uji aglutinasi lateks. Penyebaran terjadi bila respons imun tidak adekuat Antibodi IgG spesifik dideteksi dengan uji imunodifusiuntuk menahan fokus paru. Pada kebanyakan individu,uji kulit positif menandakan respons imun selular yang (ID) atau fiksasi komplemen (CF). Dengan resolusikuat dan perlindungan terhadap infeksi ulang. Nan.run, episode primer, antibodi tersebut m€nurun dalamapabila individu tersebut menjadi imunokompromaisakibat mendapat obat sitotoksik atau akibat penyakit biberapa bulan. Sebaliknya, pada koksidioidomikosis(misal, AIDS), dapat terjadi penyebaran bertahun-tahun diserninata, titer antibodi CF terus meningkat. Titer disetelah infeksi primer (penyakit reaktivasi). Kotr<sidioido- atas 1:32 menunjukkan adanya penyebaran danmikosis pada penderita AiDS sering munctrl dalam penurunannya selama pengobatan menLlnjukkanbentuk pneumonitis retikulonodular difus yang secaracepat bersifat fatal. Oleh karena adanya gambaran perbaikan. Namun, titer CF di bawah i:32 tidaktumpang tindih pada radioiogi antara penyakit tersebut menyingkirkan koksidioidomikosis. Tentu sa.ia, hanyadan pneumonia pneumosistis serta pengobatan berbeda separuh pasien meningitis koksidioidal yang mengalami peningkatan antibodi serum, tetapi kadar antibodi dalamuntuk dua entitas tersebut, penting untuk menyadari cairan serebrospinalis biasanya tinggi. Pada penderitaadanya kemungkinan pneumonia koksidioidal pada AIDS dengan koksidioidomikosis, uji serologi ini seringpenderita AIDS. Biakan darah sering positif untuk C n ega ri f.immitis. Pada pemeriksaan histoiogi, lesi akibat Coccidioides E. UJI KULITmengandung granuloma tipikal dengan sel raksasa dan Uji kulit koksidioidin mencapai indurasi maksirnumsupurasi yang menyelingi. Diagnosis dapat ditegakkandengan menemukan sferul dan endospora. Perjalanan (diame ter >5 mm) antara 24-48 jan: setelah injeksiklinis sering ditandai dengan remisi dan relaps. perkutan 0,1 ml larutan standar. Jika pasien dengan penyakit diseminata mengalami anergi, uji kulit akanUji Laboratorium Diagnostik negatif, menunjukkan prognosis yang sangat buruk. DapatA. SPESIMEN terjadi reaksi silang dengan antigen fungi lain. Sferulin lebih sensitif daripada koksidioidin dalam mendeteksiSpesimen untuk biakan dapat berupa sputum, eksudatdari lesi kutan, cairan spinal, darah, urinc, dan biopsi reaktor. Reaksi teriradap uji kulit cend€rung mengalamijaringan. pengurangan ukuran dan intensitas bertahun-tahun setelah infeksi primer pada orang yang tinggal di area endemik, tetapi r,rji kulit mernperlihatkan etek booster. Setelah pulih dari infeksi primer, biasanya terjadi kekebalan terhadap rein feksi.
652 BAB 45Pengobatan capsulatum dan histoplasmosis, yang dimulai denganPada sebagian besar orang, infek.si primer sirntomatik inhalasi konidia, terjadi di seluruh dunia. Namun,bersifat swasirna dar-r hanya memerlukan pengobatansuportif, meskipun itrakonazol dapat mengurangi gejala. insidennya sangat bervariasi dan kebanyakan kasus terjadiNamun, pasien yang menderita penyakit berat di Amerika Serikat. H capsu/atum mendapatkan nama tersebut dari gambaran sei ragi pada potonganmemerlukan pengobatan dengan amibterisin B intravena.Regimen ini dapat diikr-rti der.rgan terapi oral itrakonazol histopatologi; namun, baik protozoa maupun saprofitbeberapa bulan. Kasr-rs. meningitis koksidioidal diobati tersebut tidak mempunyai kapsul.dengln flukonazo] or:rl yarrg rncnrpunlai penerrasi yangbaik di sistem saraf pusat; namun, diperlukan pengobatan Morfologi & ldentifikasijangka panjang dan dapat terjadi relaps. Azol tidak lebihefektif dibandingkan amlloterisin B, tetapi lebih mudah Pada temperatur kurang dari 37 {'C, isolat prirner F1diberikan dan mempunyai elek samping yang lebih sedikit capsulatum sering menghasilkan koloni kapang coklat,serta lebih rir-rgan. Emulsi lipid amfoterisin ts yang lebih tetapi gambarannya bervariasi. Banyak isolat tumbuhbaru menjanjikan pemberian dosis yang lebih tinggi lambat dan spesimen memerlukan inkubasi selama 1t-12dengan toksisitas yang lebih kecil. Kadang-kadang minggu sebelum terbentuk koloni. I-lialin hila bersepta rnenghasilkan mikrokonidia (2-5 pm) dan makrokonidiadiperlukan reseksi kavitas paru dengan pembedahan dan berdinding tebal berbentuk sferis yang besar dengan penonjolan materi dinding sel pada daerah perifer (8-16tindakan ini sering bersifat kuratif. pm) (Gambar 45-15). Dalam jaringan atau in uitro padaEpidemiologi & Pengobatan medium kava pada suhu 37 ('C, hifa dan konidia berubahArea yang endemik untuk C immitis adalah daerah sangat menjadi sel ragi kecil, oval (2 x 1+ pm). Dalam jaringan,tandus, yang menyeruy>ai Louer Sonoran Ltfe Zone. Areatersebut mencakup negara bagian di barat daya-rerutama ragi khas terlihat dalam makrofag karena I-l capsttldtumlembah San Joaquin dan Sacramento di California, daerah merupal<an parasit intraselular fakultatif (Gambar 45-I7).di sekitar Tucson dan Phoenix di Arizon:r, lembah Rio Di laboratorium, dengan strain perkawinan yang tepat, siklus se ksuaL dapat diperlihatkan, mer-rghasilkanGrand-dan daerah se rlrpa di Amerika 'fengah danSelatan. Di daerah tersebut, C immitis dapar diisolasi Ajellomyces capsulatus, suatu tcleomorl yang menghasilkan askospo ra.dari tar-rah dan hewan pengerat asli daerah tersebut, dan Struktur Antigenkadar reaktivitas uji hulit pada populasi menunjukkar-rbahwa banyak manusia yarrg telah terinfeksi. Tingkat Histoplasrnin adalah ar.rtigen filtrat biakan kaldu miseliuminfeksi paling tinggi selama bulan kering di musim panas kasar. Setelah infeksi awal, yang bersifat asimtomatik padadan gugur, saat paling banyak terdapat debu. insiden lebih dari 95% individu, diperoleh uji kulit tipe lambatinfelai dan penyakit yang tinggi dapat terjadi setelah badai yang positif terhadap histoplasmin. Antibodi terhadapdebu. Selama epidemi koksidioidomikosis di lembah San ragi dan antigen miseiiurn dapat diukur secara serologisJoaquin di Cali{ornia pada tahun I99I-I993, kejadian (iihat Tabel 45-u+).koksidioidomikosis meningkat iebih dari sepuiuh kalilipat. Peningkatan presipitasi pada musim semi tahun Gambar 45-1 6. Histoplasma capsulatum. Makrokonidia dan mikrokonidia dalam biakan pada suhu 30 0C.tersebut telah dianggap sebagai stimr-rlus dari lingkungan. Penyakit tidak menuiar dari orang ke orang, tidakada bukti peran hewan pengerar yang terir.rfeksi padapenyebarannya. Beberapa tindakan pengendalian dapatdilakukan dengan mengurangi debu, mengaspal jalan danlapangan terbang, menanam rumpllt atau gandum, danmenggunakan semprotan minyak.H ISTOPLASMA CAPS U I-ATU MHistoplasrna capsulatum adalah saprofit tanah dimorfikyang menyebabkan histoplasmosis, infeksi mikotik diparu yang paling sering terjadi pada manusia dan her.van.Di alam, Il capsulatun rumbuh sebagai kapangberhubungan dengan tanah dan habitat burung, diperkayaoleh substrat alkali nitrogen pada kotoran hewan. F1
MIKOLOGI KEDOKTERAN 653G ambar 45-I 7. H i sto p I a sma ca psu I atu m. M a krofa g yan g Dapat terjadi ulkus mukokutaneus pada hidung, mulut,mengandung sel ragi. lidah, dan usus. Pada individu tersebut, studi histologi memperlihatkan area fokus nekrosis dalan.r granulomaPatogenesis & Temuan Klinis di berbagai organ. Ragi dapat berada dalam rnakrofag di darah, hati, limpa, dan sumsum tulang.Setelah inhalasi, konidia tumbr-rh menjadi sel ragi danditelan oleh makrofag alvcolar, tempat konidia mampu Uji Laboratori um Diagnosti kbereplikasi. Dalam makrofag, ragi dapat mcnyebar kejaringan retikr-rloendotel scperti hati, lirnpa, sumsunr A, SPESIMENtulang, dan kelenjar getair bening. Rcaksi radang awalmenjadi granulomatosa. Pada lebih dari 9570 kasus, Spesin-ren biakan termasuk sputum, urinc, kerokan darirespons imun selular yang terjadi menyebabkan sekresisitokin yang mengaktifkan makrofag untuk menghambat lesi super{isial, aspirar surnsllm tuleng, dan scl dtrl.h brffipertumbuhan ragi intraselular. Beberapa individu,misalnya individu imunokornpeten yang rnenghirup t'oat. Preparat darah, preparat sulnsum tulang, daninokulum berat, mengalami histoplasmosis paru akur, spesimen biopsi dapat diperiksa secara mikroskopis. Padayaitu sindrom seperti flu s.,vasirna yang ditandai dengan histoplasrnosis discminata, biakan sumsum tuiang seringdemam, menggigil, mialgia, nyeri kepala, dan batuk positif.nonproduktif. Pada pemeriksaan radiografi, sebagianbesar pasien akan memperlihatkan limfadenopati hilus B. PEMERIKSAAN MIKROSKoPIKdan infiltrat atau nodul paru. Gejala tersebut hilang secaraspontan tanpa pengobatan dan nodul granulomatosa dalam Sel ovoid kecil dapat diamati daiam makrofag padaparu atau tempat lain sembuh dcngan kalsifil'asi. potongan histologi yang diwarnai dengan pewarnaan fungi Histoplasmosis paru kronik palir.rg sering terjadi pade (misal, perak metenamin Gomori, Schif{:-asam periodik,pria dan biasanya proses reaktivirsi, munculnya lesi tidak atau calco;fluor white) atau pada apusan sumsum tulangaktif yang telah diperoleh beberapa tahun sebelumnya. atau darah yang diwarnai Giemsa.Reaktivasi ini biasanya dicetuskan oleh kerusakan paruseperti emfisema. C. BIAKAN Flistopiasmosis diseminata bcrat timbtrl pada Spesirnen dibiakkan dalam medium yang kaya, seperti agar darah glukosa sistein pada suhu 37 {)C dan agarsekelompok kecil individu yang terinfeksi-terutanla Salrouraud atau agar kapang inhibitorik pada .suhu 25- 30 0C. Biakan harr-rs diinkubasi minimal selatna 1+ minggu.bayi, orang tua, dan orxng yang mengalami imunosuprcsi, I Iarus hati-hati terhad:rp hasil laboratorium jil<atermasuk penderita AIDS. Sistem retikuloendotelium mencurigai histoplasmosis karena metodc biakan daraht€rutama mudah terkena, berupa terjadinya limfadenopati, ldrusus, seperti medium kaldu fungi atau sentrifugasi lisis,pembesaran limpa dan hati, demam tinggi, anemia, danangka mortalitas yang tinggi tanpa pengobatan antifungi. dapat digunakan untuk meningkatkan penemuan F1 capsu/attttn. D. SERoLoGI Llji CF untuk antibodi terhadap histoplasmin atau sel ragi menjadi positif dalam 2-5 minggu setelah infeksi. Titer CF mer.ringkat selama penyakit progresif kemudian turun sampai kadar sangat rendah ketika penyakit tidai< aktif. Pada penyakit progresif, titer CF adalah >I:32. C)leh karena dapat terjadi reaksi silang, antibodi rerhadap antigen fungi lain diuji secara rutin. Pada uji ID, prcsil.ritin terhadap dua antigen spesifik I{ capsulatunt terdeteksi: Adanya ar-rtibodi terhadap antigen I-I sering menandakan histoplasmosis aktif, senentara antibodi terlradap antigen M dapat timbul dari uji kr,rlit berulang atau pajanan di nrasa lalu. Salah satu uji paling sensitif adalah radioassay atau inmunoassay enzim untuk antige n II capsttlatunt dalam sirkulasi. Hampir sernua pasien dengan histoplasmosis diseminata menunjukkan uji positif untuk antigen dalam serum atau urine; kadar antigen turun setelah pengobatan yang sukses dan timbul kembali saat
654 BAB 45Tabel 45-4. Ringkasan uji serologi untuk antibodi terhadap patogen fungi dimorf ik sistemik.Koksid ioid om ikosis lnfeksi primer awal; Tidak ada 90% kasus positif CF Titer >1:32 = penyakit Titer menunjukkan Jarang bereaksi silang keparahan (kecuali dengan histoplasmin sekunder pada penyakit mening) ID c >90% kasus positif, Lebih spesifik daripada yaitu pita F atau HL uji CF (atau keduanya)ll istoplasmosis CF H <84% kasus poasitif Perubahan titer Reaksi silang pada pasien (titer >1:8) empat kali lipat blastomikosis, kripto kokosis, aspergilosis; titer dapat disokong uji kulit dengan histoplasmin CF <94% kasus positif Perubahan titer Reaktivitas silang kurang (titer >1:B) empat kali lipat daripada dengan histoplasm in ID >85% kasus positif, Hilangnya h Uji kulit dengan histo- yaitu pita m atau plasmin dapat meningkat- mdanh kan jumlah pita m; lebih spesifik daripada uji CFBlastomikosis CF By <50% kasus positif; Perubahan titer Reaktif silang tinggi reaksi hanya terhadap empat kali lipat antigen homolog saja bersifat diagnostik ID Bcf <80% kasus positif, Hilangnya pita A Lebih spesifik dan sensitii yaitu pita ,A daripada uji CF EIA <90% kasus positif Perubahan titer Spesifisitas 92% (titer >1:16)Pa rakoksid ioido- CF 80-95o/o kasus positi{ Perubahan titer Beberapa reaksi silang mikosis (titer >1:8) empat kali !ipat pada titer rendah dengan serum aspergilosis dan ka nd id iasis ID 98% kasus positif Hilangnya pita Pita 3 dan pita m (pita 1, 2, 3) (terhadap h istoplasmin) identik'Uji: CF, fiksasi komplemen; lD, imunodifusi; TP, preslpitin tabung; ElA, immunoassay enzim',Antigen: C, koksidioidin; H, histoplasmin; Y, sel ragi H capsulatum; By, sel-sel ragi B dermatitidrs; Bcf, filtrat biakan sel ragi B dermatitidis; A, antigenAB dermatitidis; P, f iltrat biakan sel ragi P brasitiensls. Pada uji imunodif usi, antiboditerdeteksi terhadap antigen spesifik spesies berikut ini: C immitis,F, HL; H capsulatum, m dan h; B dermatitidis, A; dan P brasiliensis, 1,2, dan 3.sperubahan empat kali lipat pada titer f iksasi komplemen (misal, penurunan dari 1:32 menjadi 1:8) dianggap signi{ikan, sebagaimana hilangnya antibodiimunodi{usi spesif ik (yaitu, me njadi negatif).
MIKOLOGI KEDOKTERAN 655relaps. tValaupun terjadi reaksi siiang dengan mikosis awal masa dewasa. Banyak penduduk akan mengalamilain, uji untuk antigen ini iebih sensitif daripada uji kalsifikasi miliar di paru. Histoplasmosis tidak menuiarantibodi konvensional pada penderita AIDS dengan dari orang ke orang. Penyemprotan formaldehid pada tanah yang terinfeksi dapat membasmi H capsulatwm.histoplasmosis. Di Afrika, selain patogen yang lazim, terdapat varianE. UJI KULIT yang stabil, H capsulatum var duboisii, yang menyebabkan histoplasmosis Afrika. Bentuk tersebut berbeda denganUji kulit histoplasmin menjadi positif segera setelah infeksidan tetap positif selama bertahun-tahun. Uji tersebut dapat penyakit biasa; bentuk tersebut menyebabkan bagian parumenjadi negatif pada histoplasmosis diseminata progresif. yang terkena lebih sedikit dan lebih banyak lesi padaUji kulit berulang merangsang antibodi serum pada kulit dan tulang dengan sel raksasa dalam jumlah besar yang mengandung ragi, berbentuk lebih besar dan lebihindividu yang sensirif, yang mengganggu interpretasidiagnostik uji serologi. sferis.lmunitas B LASTO MY CES D E RM AT ITI D I SSetelah infeksi awal, sebagian besar orang tampak Blastomyces dermatitidis adalah fungi yang bersifatmemiliki kekebalan dengan berbagai derajat. Imuno- dimorfik sesuai perubahan suhu yang tumbuh sebagaisupresi dapat menyebabkan reaktivasi dan penyebaran kapang pada biakan, menghasilkan hialin, hifa berseptapenyakit. Penderita AIDS dapat mengalami histo-plasmosis diseminata bila terjadi reaktivasi atau infeksi yang bercabang dan konidia. Pada suhu 37 0C atau dalam pejamu, spesies tersebut berubah menjadi sel ragi runasbaru. tunggal yang besar (Gambar 45-18). B dermatitidis menyebabkan blastomikosis, suatu infeksi kronik denganPengobatan lesi granulomatosa dan supuratif yang bermula di paru, dari tempat ini penyebaran dapat terjadi ke setiap organ,Histoplasmosis paru akut ditangani dengan pengobatansuportif dan istirahat. Itrakonazol adalah pengobatan tetapi terutama kulit dan tulang. Penyakit disebut blastomikosis Amerika Selatan karena penyakit iniuntuk infeksi ringan sampai sedang. Pada penyakit endemik dan sebagian besar kasus terjadi di Amerikadiseminata, pengobatan sistemik dengan amfoterisin B Serikat dan Kanada. Meskipun prevalensi penyakit ini tinggi di Amerika Utara, blastomikosis telah ditemukansering bersifat kuratif meskipun pasien mungkin di Afrika, Amerika Selatan, dan Asia. Blastomikosis bersifat endemik untuk manusia dan anjing di Amerikamemerlukan pengobatan lama dan pemantauan terjadinya Serikat bagian timur.kekambuhan. Penderita AIDS akan mengalami relaps Morfologi & ldentif ikasisecara khas walaupun telah diberikan pengobatan yangbersifat kuratif pada pasien lain. Oleh karena itu, penderita Bila ,B dermatitidis tumbuh pada agar Sabouraud padaAIDS me merlukan pe ngobatan rumatan dengan suhu ruangan, timbul koloni berwarna putih atau kecoklatan, dengan hifa bercabang yang mengandungi rrakonazol. konidia piriformis, ovoid, atau sferis (diameter 3-5pm)Epidemiologi & Pengendalian pada konidiofora lateral atau terminal yang ramping. Dapat juga dihasilkan klamidospora yang lebih besar (7-Insiden histoplasmosis paling tinggi di Amerika Serikat, 18 pm). Dalam jaringan atau biaka\"n pada suhu 370 C, Byang merupakan daerah endemik meliputi negara bagian dermatitidis tumbuh sebagai ragi sferis, berinti banyaktengah dan timur dan terutama Lembah Sungai Ohiodan sebagian l.embah Sungai Mississippi. Sejumlah wabah dengan dinding tebal (8- 15 prm) yang biasanyahistoplasmosis akut disebabkan oleh pajanan banyak orang menghasilkan satu tunas. Tunas dan induk ragi salingdengan inokulum konidia yang besar. Keadaan tersebut melekat dengan dasar yang lebar dan tunas biasanya membesar sampai ukurannya sama dengan induk ragiterjadi bila habitat alami H capsulatum terganggu, yaitu, sebelum terlepas. Koloni ragi berkerut, seperti lilin, dantanah yang bercampur kotoran burung (misal, tempat lunak.bertengger burung jalak, kandang ayam) atau kotorankelelawar (gua). Burung tidak terinfeiai, tetapi kotorannya Struktur Antigenmemberikan kondisi biakan yang baik bagi pertumbuhanfungi. Konidia juga menyebar melalui angin dan debu. Ekstrak filtrat biakan B dermatitidis meng,andungWabah urban histoplasmosis terbesar terjadi di blastomisin, kemungkinan campuran antigen. SepertiIndianapolis. suatu reagen uji ku1it, blastomisin tidak memiliki Pada beberapa daerah yang sangat endemik, 80-90%penduduk mempunyai hasil uji kulit yang positif pada
656 BAB 45 untr-rk menilai infeksi primer yang telah sembuh atau infcksi subklinis. Gambaran klinis yang paling sering adalah infiltrat paru yang berhubungan dengan berbagai gejala yang tidak dapat dibedakan dari infeksi pernapasan bagian bawah akut lainnya (demam, malaise, keringat malam, baruk, dan mialgia). Pasien juga sering menderita pneumonia kronik. Pemeriksaan histologi m€mper- lihatkan reaksi piogranulomatosa yang jelas dengan granuloma nonkaseosa dan neutrofil. Bila terjadi per.ryebaran, sering terjadi lesi kulit pada permukaan yang terpajan. Lcsi dapat berkembang menjadi granuloma verukosa yang mengalami ulserasi dengan tepi menonjoi dan pembentukan parut di tengah. Bagian tepi terisi mikroabses dan mempunyai tepi miring dan tajam. Juga terjadi lesi pada tulang, genitalia (prostat, epididimis, dan testis), serta sistem saraf pusat; tempat lain jarang terkena. Pada pasien yang mengalami imunosupresi, termasuk penderita AIDS, dapat mengalami blasto- mikosis, namun tidak sesering mikosis sistemik lain.Gambar 45-18. Blastomyces dermatitidis. A: Dalam Uji Laboratorium Diagnostikjaringan atau biakan pada suhu 37 0C. B: Dalam biakan A. SPESIMENpada suhu 30 0C pada agar Sabouraud. Spcsimen terdiri dari spurum, pus, cksudat, urine, danspesifisitas dan sensitivitas. Fasien sering tidak memiliki biopsi dari lesi.atau kehilangan reakrivitas dan reaksi silang positif palsuterjadi pada orang yang terpajan fungi lain. Akibarnya, B. PEHERIKSAAN MIKRoSKoPIKsuwei uji kulit populasi untuk menentr-rkan kadar pajanan Apusan basah spesimen dapat memperlihatkan tunas yangbelum dapat dilakukan. Nilai diagnostik blastomisinsebagai suatrr antigen pada uji CF juga masih melekat luas pada sel ragi berdinding tebal. Hal ini juga dapat terlihat jelas pada porongan histologi.dipertanyakan karer.ra sering terjadi reaksi silang; namun,banyak pasien dengan blastomikosis yang tersebar luas C. BIAKANmempunyai titer CIr tinggi. Uji Il) dengan menggunakan Koloni biasanya timbul dalam 2 minggu pada agar Sabou- raud atau agar darah yang diperkaya pada suhu 30 0C.antiserum referensi yang mcngadsorpsi dapat n-rer.rdeteksi Identifikasi spesies ditegakkan dcngan konversi menjadiantibodi terhadap antigen B dermatitidis spesifik, yang bentuk ragi setelah penananran pada medium yang kaya pada suhu 37 0C melalui ekstraksi dan deteksi antigen Adisebut antigen A. tJji yang lebih dapat dipercaya adalah spesifik B dermatitidis atau dengan probe DNA spesifik.immunoassay e nzim untuk antigen A. Motif imunodominanyang mungkin berperan menimbulkan respon.s imun D. SERoLOGIselular protektif merupakan bagian dari permukaan seldan protein yang disekresi (\71-i). Seperti ditunjukkan pada Tabel 1+5-1+, an:ibodi dapat diukur dengan uji CF dan ID. Pada EIA, titer antibodiPatogenesis & Gambaran Klinis yang tinggi terhadap antigen A berkaitan dengan infeksi diseminata atau infeksi paru progresif. Keseluruhan, ujiInfelai manusia dimulai di paru. Kasus ringan dan dapat serologi untuk diagnosis blastomikosis dan juga untukswasirna ditemukan, tetapi frekuensinya tidak diketahui kasus mikosis endemik lainnya.karena tidak terdapat uji kuLir atau serologi yang adekuat Pengobatan Kasus blastomikosis yang berat diobati dengan amfoterisin B. Pada pasien dengan lesi yang berbatas tegas, pemberian itrakonazol selama 6 bulan sangat efektif.
MIKOLOGI KEDOKTERAN 657Epidemiologi Uj i Laboratori um DiagnostikBlastomikosis adalah infeksi yang relatif sering terjadi Pada sputum, elsudat, biopsi, atau bahan lain dari lesi,pada anjing (dan jarang menyerang hewan lain) di daerah ragi sering tampak pada pemeriksaan mikroskop langsungendemik. Blastomikosis tidak dapat ditularkan oleh hewanatau manusia. Tidak seperti C immitis dan H capsularum, menggunakan KOH aau calcoflttor tuhite. Biakan padaB dermatitidis jarang (dan tidak dapat direproduksi) agar ekstrak iagi atau agar Sabouraud diinkubasi padadiisolasi dari lingkungan sehingga habitat alaminya tidakdiketahui. Namun, kejadian beberapa wabah kecil telah suhu ruangan dan dipastikan melalui konversi menjadimenghubungkan B dermatitidis dengan tepi sungai bentuk ragi pada pertumbuhan in uitro pada suhu 36 0C.pedesaan. Uji serologi paling berguna untuk diagnosis. Antibodi terhadap parakoksidioidin dapat dir.rkur dengan uji CFPARACO CCI D I O I D ES B RAS I LI EN S I S atau ID (Tabe| 4J-t+). Orang sehat di daerah endemik tidak mempunyai antibodi terhadap P brasiliensis. PadaParacoccidioides brasiliensis adalah agen fungi parakok- pasien, titer cenderung berkorelasi dengan keparahansidioidomikosis yang sesuai perubahan suhu bersifat penyaki t.dimorfik (blastomikosis Amerika Selatan), yang Pengobatanberbatasan dengan daerah endemik di Amerika Tengah Itrakonazol tampak paling efektif melawan parakok- sidioidomikosis, tetapi ketokonazol dan trimetoprim-dan Selatan. sulfametoksasol juga efektif. Penyakit berat dapat diobatiMorfologi & ldentif ikasi dengan amfoterisin B.Biakan bentuk kapang P brasiliensis tumbuh sangat iambat Epidemiologi Parakoksidioidomikosis terutanla terjadi di daerahdan menghasilkan klamidospora se rta konidia. pinggiran Amerika Latin, khususnya di antara paraGambarannya tidak jelas. Pada suhu 36 0C, di medium petani. Manifestasi penyakit jauh lebih sering terjadi padayang kaya, kapang tersebut membentuk banyak sei ragi pria daripada wanita, tetapi Frekuensi infeksi dantunas yang besar (sampai 30 pm). Ragi lebih besar dan reaktivitas uji kulit sama pada kedua jenis kelamin. Olehmempunyai dinding lebih tipis daripada B dermatitidis. karena P brasiliensis jarang diisolasi dari. alam, habitatTunas menempel melalui hubungan sempit (Gambar 45- alaminya belum dapat ditentukan. Sama seperti mikosis19). endemik iain, parakoksidioidomikosis tidak menular.Patogenesis & Temuan Klinis I MIKOSIS OPORTUNISTIKP brasiliensis terhirup dan lesi awal terjadi di paru. Setelah Pasien dengan gangguan pertahanan pejamu, rentan terhadap fungi yang terdapat di mana-mana, terapi orangperiode tidak aktif yang dapat beriangsung selama sehat yang terpajan biasanya resistan. Pada banyak kasus,beberapa de kade, granuloma paru men jadi aktif, tipe fungi dan perjalanan perryakit infeksi mikotikmenyebabkan penyakit paru kronik progresif atau ditentukan oleh keadaan predisposisi pejamu. Sebagaidiseminata. Sebagian besar pasien berusia 30-60 tahun, Gamhar 45-1 9. Paracoccidioides brasiliensis. Dalamdan lebih dari 90o/o pasien adalah pria. Beberapa pasien jaringan atau'biakan pada suhu 37 oC; tunas multipel,(<10%), secara khas berusia kurang dari 30 tahun,mengalami infeksi akut atau subakut yang progresif besa r.dengan waktu inkubasi yang lebih singkat. Pada kasusparakoksidioidomikosis kronik yang biasa, ragi menyebardari paru ke organ lain, terutama kulit dan .iaringanmukokutan, kelenjar getah bening, limpa, hati, adrenal,dan tempat lain. Banyak pasien datang dengan luka yangras.a nyeri di mukosa oral. Histologi biasanyamenunjukkan granuloma dengan perkejuan sentral ataumikroabses. Ragi sering ditemukan dalam sel ra]<sasa atausecara langsung dalam eksudat dari lesi mukokutan. Survei uji kulit telah dilakukan menggunakan ekstrakantigen, parakoksidioidin, yang dapat bereaksi silangdengan koksidioidin atau histoplasmin.
558 BAB 45anggota ltlora mikroba normal, kandida dan ragi serumpun Struktur Antigenmerupakan oportunis endogen. Mikosis oportunistik laindisebabkan oleh fungi eksogen yang secara global terdapat Penggunaan antiserum teradsorpsi telah menunjukkan duadi tanah, air, dan udara. Patogen yang lebih sering akan serotipe C albicans: A (mencakup C nopicalis) dan B.dibahas, tetapi insiden dan daftar nama spesies fungi yang Banyak antigen lain yang telah digolongkan, termasuk protease yang disekresi, suatu enolase imunodominan,menyebabkan infeksi mikotik serius pada orang yang dan protein syok panas.lemah terus berrnmbah, Patogenesis & Patologi Pada penderita AIDS, kerentanan dan insiden mikosisoportunistik berbanding terbalik dengan jumlah limfosit Kandidiasis superfisial (kutan atau mukosa) terjadi melaluiCD4. peningkatan jumlah kandida lokal dan adanya kerusakanKANDIDA & RAGI SERUMPUN pada kulit atau epitel yang memungkinkan invasi lokal oleh ragi dan pseudohifa. Kandidiasis sistemik terjadiBeberapa spesies ragi genus kandida mampu menye- ketika kandida masuk ke aliran darah dan pertahananbabkan kandidiasis. Spesies tersebut adalah anggota floranormal pada ku1it, membran mukosa, dan saluran pejamu fagositik tidak adekuat untui< menahan pertumbuhan dan penyebaran ragi. Dari sirkulasi,pencernaan. Spesies kandida berkoloni di permukaan kandida dapat menginfeksi ginjal, melekat pada katuprnukosa setiap manusia selama arau segera setelah lahir, jantung prostetik, atau menimbulkan infeksi kandidadan selalu ada risiko infeksi endogen. Kandidiasis adalahmikosis sistemik yang paling sering terjadi dan agen yang hampir di semua tempat (misal, artritis, meningitis,paling sering ditemukan adalah C albicans, C tropicalis, endoftalmitis). Histologi lokal lesi kutan atau mukokutanC parapsilosis, C glabrata, C guilliermondii, dan C ditandai dengan reaksi radang yang bervariasi dari absesdubliniensis. Penggunaan flukonazol yang meluas telah piogenik sampai granuloma kronik. l.esi ini mengandungmencetuskan timbulnya spesies yang lebih resistan banyak sel ragi tunas dan pseudohifa. Bertambahnyaterhadap azol misal, C hrusei dan C lusitaniae. kandida dalam jumlah besar di daiam saluran cerna sering terjadi setelah pemberian antibiotik antibakteri secaraMorfologi & ldentifikasi oral dan ragi dapat masuk ke dalam sirkulasi dengan melewati mukosa usus.Pada biakan atau jaringan, spesies kandida rumbuh Temuan Klinissebagai sel ragi tunas, berbentuk oval (berukuran 3-6 pm).Spesies tersebut juga membentuk pseudohifa ke tika tunas A. KANDIDIASIS PADA KUTAN DAN MUKoSAterus tumbuh tetapi gagal lepas, menghasilkan ranrai se1memanjang yang menyempit atau mengerur pada sepra Faktor risiko yang terkait dengan kandidiasis superfisialdi antara sel (Gambar 45-20). C albicans bersifat dimorfik; antara lain AIDS, kehamilan, diabetes, usia muda atauselain ragi dan pseudohifa, spesies tersebut juga dapat tua, pil KB, dan trauma (luka bakar, maserasi kuht). Thrushmenghasilkan hifa sejati. Pada medium agar atau dalam oral dapat terjadi di lidah, bibir, gusi, atau palatum. Tiush oral merupakan lesi pseudomembran berwarna keputihan24 jam pada suhu 37 ')C atau suhu ruangan, spesies berbentuk bercak sampai konfluen yang terdiri dari selkandida menghasilkan koloni lunak berwarna krem epitel, ragi, dan pseudohifa. Thrush oral terjadi padadengan bau seperti ragi. Pseudohifa tampak sebagai sebagian besar pengidap AIDS. Faktor risiko lain meliputipertumbuhan yang terendam di bawah permukaan agar. pengobatan dengan kortikosteroid atau antibiotik, kadarDua uji morfologi yang sederhana dapat membedakan C glukosa tinggi, dan imunodefisiensi selular. Invasi ragialbicans, patogen yang paling sering diremukan, dari ke mukosa vagina menyebabkan vulvovaginitis, yang ditandai dengan iritasi, pruritus, dan duh vagina. Keadaanspesies kandida lain: Setelah inkubasi dalam serum selama 'tersebut sering didahului oleh faktor seperti diabetes, kehamilan atau obat antibakteri yang mengubah florasekitar 90 menit pada suhu 37 0C, sel ragi C albicans mikroba, keasaman lokal, atau sekresi. Bentuk kandidiasisakan mulai membentuk hifa sejati atau tubulus germinal kutan yang lain mencakup invasi ke kulit. Keadaan ini(Gambar 45-20), dan pada medium yang kurangnutrisinya, C albicans menghasilkan klamidospora sferis terjadi bila kulit menjadi iemah akibat trauma, lukayang besar. Uji asimilasi dan fermentasi gula dapat bakar, atau maserasi. Infeksi intertriginosa terjadi didigunakan untuk mempe rkuat ide ntifikasi dan bagian tubuh yang lembab dan hangat seperti aksila, lipatan paha, dan lipatan inframamari atau intergluteal;menentukan spesies isolat kandida yang lebih sering, paling sering terjadi pada orang gemuk dan penderitaseperti C tropicalis, Cparapsilosis, Cguilliermondii, C kefyr, diabetes. Daerah yang terinfeksi menjadi merah danC krusei, dan C lusitaniae; C glabrala merupakan spesies lembab serta dapat timbul vesikel. Daerah interdigitalyang unik di antara patogen lain karena hanyamenghasilkan sel ragi dan tidak mempunyai bentukpseudohifa.
MIKOLOGIKEDOKTERAN 559Gambar 45-20. Candida albicans. A: Sel ragi (blasto- pada jari dapat terkena setelah perendaman dalam air secara terus menerus dalam waktu lama; paling seringkonidia) dan pseudohifa dalam eksudat. B: Blastokonidia,pseudohifa, dan klamidokonidia (klamidospora) dalam terjadi pada pembuat rumah, pelayan bar, tukang masak,biakan pada suhu 30 0C. C: Ragi 'membentuk tubulusgerminal ketika ditempatkan dalam serum selama 3 jam dan orang yang menangani sayur serta ikan. Ir.rvasi kandida ke kuku dan sekitar lempeng kukr-r menycbabkanpada suhu 37 oC. onikomikosis, suatu pembengkakan eritematosa pada lipatan kuku dan terasa sangat nyeri, menyerupai paronikia piogenik, yang pada akhirnya akan meng- hancurkan kuku. B. KANDIDIASIS SISTEMIK Kandidemia dapat disebabkan oleh kateter yang terPasang te rus-mene rus, pembedahan, penyalahgunaan obat intravena, aspirasi, atau kerusakan pada kulit atau saluran cerna. Pada sebagian besar pasien dengar-r pertahanan pejamu normal, ragi dapat dieliminasi dan kandidemia bersifat transien. Namun, pasien dengan gangguan pertahanan {agosit dapat mengalami lesi samar di rnana- lnana, terutalna di ginjal, kulit (lesi makulonodr'rlar), mata, jantung, dan meninges. Kandidiasis sistemik paling sering disebabkan oleh pemberian kronik kortikosteroid atau agen imunosupresif lainnya; penyakit hematologi seperti leukemia, lirnfoma, dan anemia aplastik; atau penyakit granulomatosa kronik. Endokarditis kandida sering disebabkan oleh pengendapan dan pertumbuhan ragi serta pseudohifa pada katup jantung prostetik atau tumbuh- tumbuhan. Infeksi ginjal biasanya merupakan manifestasi sistemik sedangkan infeksi saluran kemih sering disebabkan oleh kateter Foley, diabetes, kehamilan, dan antibiotik antibakteri. C. KANDIDIASIS MUKoKUTAN KRONIK Sebagian besar bentuk penyakit ini nrempunyai arvitan pada masa kanak-kanak dini, disebabkan oleh imunodefisiensi selular dan endokrinopati, dan menyebabkan infeksi superfisial kronik yang merusak satu atalr semua daerah kulit atar-r mukosa. Uji Laboratorium Diagnostik A. SPESTMEN Spesimen berupa aptisan dan kerokan dari lesi superfisial, darah, cairan spinal, biopsi jaringan, urine, eksudat, dan bahan dari kateter intravena yang telah dicabut. B. PEMERIKSAAN MIKRoSKOPIK Biopsi jaringan, cairan spinal yang disentrifugasi, dan spesimen lain dapat diperiksa pada apusan yang diberi pewarnaan Gram untuk mencari pseudohifa dan sel-sel tunas. Kerokan kuiit atau kuku pertama-tama ditempatkan dalam tetesan kalium hidroksida (KOH) 10%o atau calcofluor white.
660 BAB 45C. BIAKAN Sering sulit menegakkan diagnosis kandidiasis sistemik secara dini*-tanda klinis tidak definitif, dan biakan seringSemua spesimen dibiakkan pada medium fungi atau negatif. Lebih lanjut, tidak ada regimen profilaksis yangbakteriologi pada suhu ruangan atau 37 0C. Koloni ragi.diperiksa unruk melihat adanya pseudohifa. C albicans ditetapkan untuk pasien yang berisiko, meskipundiidentifikasi melalui produksi tubulus germinal atauklamidospora. Isolat kandida lain ditentukan spesiesnya diberikan pengobatan azol atau amfoterisin B dosis rendahmeialui beberapa reaksi biokimia. Interpretasi biakan untuk jangka pendek sering diindikasikan untuk pasienpositif bervariasi sesuai spesimen. Biakan positif dari imunokompromais yang lemah atau mengalami demamdaerah tubuh yang normalnya steril bersifat signifikan. dan tidak berespons terhadap pengobatan antibakteri.Nilai diagnostik biakan urine kuantiratif bergantung padakebutuhan spesimen dan jumlah ragi. Kateter Foley yang Epidemiologi & Pengendalianterkontaminasi dapat menyebabkan biakan urine \"positif Tindakan pencegahan yang paling penting adalahpalsu\". Biakan darah positif dapat menunjukkan menghindari gangguan keseimbangan pada flora mikrobakandidiasis sistemik atau kandidemia transien yang normal dan pertahanan pejamu intak. Kandidiasis tidakdisebabkan oleh jalur intravena yang terkontaminasi. mcnular karena sebenarnya semlla orang secara normalBiakan sputum tidak bernilai karena spesies kandida sudah mengandung organisme tersebut.merupakan bagian flora oral. Biakan lesi kulit merupakancara konfirmasi. CRY PTO COCCU S N EO FO RM AN SD. SERoLoGI Cry1>tococcus neoform'ans adalah ragi yang ditandai denganPada .umumnya, uji serologi yang tersedia saat ini kapsul polisakarida tebal. Spesies ini terdapat di seiuruhmempunyai spesifikasi atau sensitivitas yang terbatas. dunia dalam alam dan ditemukan dalam jumlah banyakAntibodi serum dan imunitas seluiar timbul pada sebagian dalam tinja kering burung merpati. Kriptokokosisbesar orang akibat pajanan seumur hidup terhadap biasanya berkaitan dengan imunosupresi, AIDS, ataukandida. Pada kandidiasis sistemik, titer antibodi terhadap keganasan tetapi juga dapat ter.iadi pada pejamu yangberbagai antigen kandida dapat meningkat, tetapi tidak tampak normal.ada kriteria yang jelas untuk menegakkan diagnosis secaraserologis. Deteksi mannan dinding sel dalam sirkulasi, Morfologi & ldentifikasimenggunakan uji aglutinasi lateks atau immunoassay enzim,.iauh lebih spesifik, tempi uji tersebut tidak sensitif karena Dalam biakan, C neoformans menghasilkan koloni mukoidbanyak pasien hanya positif sementara atau karena tidak berwarna keputihan dalam 2-3 hari. Melalui pemeritr<saantimbul titer antigen yang signifikan dan dapat terdeteksi mikroskopik, pada biakan atau bahan klinis, C neoformanshingga penyakit menjadi lanjut. tampak sebagai ragi tunas sferis (diameter 5-10 pm), dikelilingi oleh kapsul tebal (Gambar 45-21). 'lerdapatlmunitas beberapa spesies kriptokokus nonpatogen. Anggota genus diselubungi dan memiliki urease. C neoformans berbedaDasar resistansi terhadap kandidiasis bersifat kompleksdan tidak sepenuhnya dipahami. Respons imun selular, dari spesies kriptokokus nonpatogen karena dapattenrtama sel CD4, penting dalam mengendalikan tun'rbuh pada suhu 37 \"C dan menghasilkan fenol oksidase. Identifikasi isolat tersebut dapat ditegakkan dengankandidiasis mukokutan, dan neutrofil mungkin pentinguntuk resistansi terhadap kandidiasis sistemik. adanya fe nol oksidase atau pola spesifik asimilasiPengobatan karbohidrat. Antiseruin yang diadsorpsi digolongkan dalam lima serotipe (A-D dan AD) serta tiga varietas-CThrush dar.r bentuk kandidiasis mukokutan lainnyabiasanya diobati dengan nistatin topikal, ketokonazol, neoforrnans var grubii (serotipe A), C neofornlans v^ratau flukonazol. Kandidiasis sistemik diobati dengan neoformans (serotipe D), serta C neoformans var gattiiamfoterisin B, kadang-kadang bersama flusitosin, (serotipe B atau C)-yang memiliki perbedaan genotipe,flukonazol, atau caspofungin oral. Pembersihan lesi kutan ekologi, beberapa reaksi biokimia, dan manifestasi klinis.dapat dipercepat dengan menghilangkan faktor kontribusiseperti obat antibakteri atau kelembapan yang berlebih. Serotipe A, D, dan AD tersebar di seluruh dunia, danKandidiasis mukokutaneus kronik berespons baik serotip€ B serta C dihubungkan dengan pohon eukaliptusterhadap ketokonazol dan azol lain, tetapi pasien di daerah tropis. Reproduksi scksual dapat dilihat dalammempunyai defek genetik dan sering memerlukan laboratorium dan keberhasilan adalah berupa pencocokan produksi miselia dan basidiospora; teleomorf yang sesuaipengobatan seumur hidup. pada dua varietas adalah Filobasidiella neoformans var neoformans (serotipe A dan D) serta Filobasidiella neoformans var bacillispora (serotipe Il dan C).
MIKOLOGI KEDOKTERAN I 661Gambar 45-21, Cryptococcus neoformans. Preparat normal ateu rendah. Pasien dapat mengeluh nyeri kepala,cairan spinalis dengan pewarnaan tinta lndia. Terlihat leher kaku, dan disorientasi. Selain itu, tcrdapat lesi dikapsul besar. kulit, paru, atau organ lain.Struktur Antigen Perjalanan meningitis kriptokokus dapat berfluktuasi dalam waktu lama, tetapi.semua kasus yang tidak diobatiPolisakarida kapsular, tanpa memandang serotipe, pada akhirnya bersifat fatal. Sekitar 5-8% penderita AIDSmempunyai struktur )zang sama: Poiisakarida merupakanpolimer tak bercabang dan panjang yang terdiri dari rnengalami meningitis kriptokokus. Infeksi ini tidakpoiimanosa te rkait-cr i,3 diperkuat dengan cabang clitularkan dari orang ke orang.monomer terkait B pada xilosa dan asam glukuronat. Uji Laboratorium DiagnostikSelama infeksi, polisakarida kapsular dilarutkan dalamcairan spinal, serrrm, atau urine dan dapat dideteksi A. SPESIMENdengan aglutinasi partikel lateks yang dilapisi antiboditerhadap polisakarida. Dengan pengendalian yang tepat, Spesimen dapat berupa cairan spinal, jaringan, eksudat,uji ini bersifat diagnostik untuk kriptokokosis. Antibodi sputum, darah, dan urine. Cairan spinal disentrifugasipasien terhadap kapsul juga dapat diukur, tetapi tidakdigunakan dalam diagnosis. sebelum dilakukan pemeriksaan mikroskopik danPatogenesis biakan.In{eksi terjadi setelah menghirup sel ragi, yang di alam B. PEMERIKSAAN MIKRoSKoPIKbersifat kering, berkapsul minimal, dan mudah Spesimen diperiksa pada apusan basah, baik secaradiaerolisasi. Infeksi paru prirner dapat asimromatik ataumenyerupai infeksi pernapasan seperti influenza, sering langsung rnaupun setelah pencampuran dengan tinta India,kali sembuh spontan. Pada pasien yang terganggu, ragi yang menggambarkan kapsul.dapat memperbanyak diri dan menyebar ke bagian tubuhlain, tetapi terutama ke. sistem saraf pusat, yang dapat C. BIAKANmenyebabkan meningoensefalitis kriptokokus. T'empatlain yang sering menjadi tempat penyebaran termasuk Koloni muncul dalam beberapa hari pada sebagian besarkulit, mata, dan kelenjar prostat. Reaksi radang biasanya medium pada temperatur ruangan atau 37 0C. Mediumminimal atau berupa granuloma. dengan sikloheksimid menghambat C neoformans dan sebaiknya dihindari. Biakan dapat diidentifikasi denganTemuan Klinis pertumbr,rhan pada 37 0C dan deteksi urease. Selain itu, pada substrat difenolik yang tepat, fenol oksidase (atauManifestasi klinis utama adalah meningitis kronik dengan lakase) C neoformans menghasilkan melanin dalam dinding sel dan koloni menghasilkan pigmen coklat.eksaserbasi dan remisi spontan. Meningitis dapat D. SERoLoGImenyerupai tumor otak, abses otak, penyakit sistem saraf Uji untuk antigen kapsular dapat dilakukan pada cairanpusat degeneratif, atau meningitis mikobakteri atau fungi. serebrospinalis dan serum. Uji aglutinasi preparat lateks'Iekanan cairan serebrospinalis dan protein dapat unruk antigen kriptokokus positif pada 90o/o penderitameningkat, dan jumlah sel meningkat sedangkan glukosa meningitis kriptokokus. Dengan pengobatan yang efektif, titer antigen dapat turun-kecuali pada penderita AIDS, yang sering tetap mempunyai titer antigen tinggi untuk jangka waktu lama. Pengobatan Pengobatan kombinasi menggunakan amfoterisin B dan flusitosin telah dianggap sebagai pengobatan standar untuk meningitis kriptokokus, meskipun nranfaat penambahan flusitosin masih kontroversiil. Amfoterisin I3 (dengan atau tanpa flusitosin) bersifat kuratif pada sebagian besar pasien. Oleh karena penderita AIDS dengan kripto- kokosis hampir selalu mengalami kckambuhan bila amfoterisin B dihentikan, mereka memerlukan pengobatan supresif dengan flukonazol secara terus- menerus. Flukonazol dapat menembus sistem saraf pusat dengan baik.
662 BAB 45Epidemiologi & Pengendalian pajanan berikutnya. Pada individu lain, konidiaKotoran burung (terutama burung merpati) menyuburkan bergerminasi dan hifa mengolonisasi pohon bronkus tanpa menginvasi parenkim paru. Fenomena tersebutpertumbuhan C neoformans dan berperan sebagai merupakan ciri khas aspergilosis bronkopulmonal alergi,rcservoir infeksi. Organisme ini tumbuh subur pada yang secara klinis ditandai dengan asma, infiltrat dada rekuren, eosinofilia, dan hipersensitivitas uji kulit tipe Iekskreta burung merpati, tetapi burung tidak terinfei<si.Selain penderita AIDS atau keganasan hematologi, pasien (cepat) dan tipe III (Arthus) terhadap antigen aspergilus.yang diberikan kortikosteroid secara terus-menerus sangatrentan terhadap kriptokokosis. Banyak pasien menghasilkan sputum akibat aspergilus dan presipitin serum. Mereka mengalami kesulitanASPERGILOSIS bernapas dan timbul parut yang permanen di paru. Pejamu normal yang terpajan konidia dalam jumlah yang sangatAspergilosis adalah suatu spektrum penyakit yang dapat banyak dapat mengalami alveolitis alergi ekstrinsik.disebabkan oleh sejumlah spesies aspergilus. Aspergilus B. ASPERGILOHA DAN KOLONISASI EKSTRAPULMONAL.lp. adalah saprofit yang terdapat di mana-mana di alamdan aspergilosis terdapat di seluruh dunia. I furniganu Aspergiloma terjadi ketika konidia yang terhirup masuk ke dalam kavitas yang sudah terbentuk, bergerminasi,adalah patogen manusia tersering, tetapi banyak spesies dan menghasilkan banyak hifa dalan\"r ruang paru abnormal. Pasien yang telah menderita penyakit kavitas sebelumnyaIainnya, termasuk A flauus, A nigen dan A terreus, dapar (rnisai, tuberkulosis, sarkoidosis, emfisema) berisikomenyebabkan penyakit. Kapang ini menghasilkan banyak terkena penyakit ini. Beberapa pasien asimtomatik; yangkonidia kecil yang mudah diaerosol. Setelah menghirup iain mengalami batuk, dispnea, penurunan berat badan,konidia tersebut, orang yang atopik sering mengaiamireaksi alergi berat terhadap antigen konidia. Pada pasien lelah, dan hemoptisis. Kasus aspergiloma jarang bersifatimunokompromais-terutama penderita leukemia, invasif. Infeksi lokai noninvasif (kolonisasi) oleh spesiespasien transplantasi sumsum tulang, dan orang yang aspergilus dapat mengenai sinus nasalis, saluran telinga,mendapat kortikosteroid-konidia dapat bergerminasi kornea, atau kuku.untuk menghasilkan hifa yang dapat menginvasi paru danjaringan lain. C. ASPERGILoSIS INVASIFMorfologi & ldentifikasi Setelah terhirup dan terjadi germinasi konidia, penyakit invasif berkembang rnenjadi proses pneumonia akutAspergilus .lp. tumbuh secara cepat, menghasilkan hifa dengan atau tanpa penyebaran. Pasien yang berisikoaerial dengan ciri struktur konidia yang khas: konidiofora adalah mereka yang menderita leukemia mielogenosa atau limfositik dan limfoma, penerima transplantasi sumsumpanjang dengan vesikel terminai yang fialidnya tulang, dan terutama mereka yang minum kortikosteroid.menghasilkan rantai konidia yang bertumbuh secara Gejala antara lain demam, batuk, dispnea, dan hemoptisis.basipetal (Garnbar t+5-9). Spesies diide ntifikasi Hifa menginvasi lumen dan dinding pembuluh darah,berdasarkan perbedaan morfologi struktur, termasuk menyebabkan trombosis, infark, dan nekrosis. Dari paru,ukuran, bentuk, tekstur, dan warna konidia. penyakit ini dapat menyebar ke saluran cerna, ginjal,Patogenesis hati, otak, atau organ lain, menimbulkan abses dan lesi nekrotik, Tanpa pengobatan yang cepat, prognosis untukPada paru, makrofag alveolar mampu menelan dan pasien yang menderita aspergilos.is invasif sangat buruk.menghancurkan konidia. Namun, makrofag dari hewan Individu dengan penyakit dasar yang tidak terlalu mengganggu dapat mengalami aspergilosis pulmonalyang diobati kortikosteroid atau pasien imunokompromais nekrotikans kronik, yang merupakan penyakit yang lebihmengalami penurunan kemampuan untuk mengandung ringan.inokulum. Dalam paru, konidia me mbe sar dan Uji Diagnostik Laboratoriumbergerminasi menghasilkan hifa yang cenderung A, SPESIMENmenginvasi kavitas yang sudah ada (aspergiloma atau bolafungi) atau pembuluh darah. Sputum, spesimen saluran pernapasan lain, dan biopsi jaringan paru merupakan spesimen yang baik. SampelTemuan Klinis darah jarang positif.A, BENTUK ALERGIPada beberapa individu yang atopik, pembentukanantibodi IgE terhadap antigen permukaan konidiaaspergilus menghasilkan reaksi asmatik segera pada
MIKOLOGI KEDOKTERAN 663B, PEMERIKSAAN MIKROSKOPIK Cunninghamella, dan Mucor. Keadaan yang menyebabkan pasien rnenjadi berisiko antara lain asidosis---terutamaPada pemeriksaan sputum langsung dengan KOH ataucalcofluor white atau potongan histologi, hifa Aspergihrs yang, disebabkan oleh diabe tes melitus-- leukemia,.lp..mempunyai lebar yang sama (sekitar 4 pm), hialin, iimfoma, penqobatan kortikosteroid, luka bakar berat,bcrsepta dan bercabang secara dikotom. imunodefisiensi, ci:rn penyakit lain yang melemahkan sertaC. BIAKAN dialisis dengan agen kclasi besi deferoksamin.Aspergilus.Sp. tumbuh dalam beberapa hari pada sebagianbesar medium pada suhu ruangan. Spesies diidentifikasi Gambaran klinis utama adalah mukormikosisberdasarkan morlologi struktur konidia. rinoserebral, berasal dari gcrminasi sporangiospora dalamD. SEROLoGI saluran hidung dan invasi hifa ke dalam pembuluh darah, yang menyebabkan trombosis, infark, dan nekrosis.Uji ID untuk presipitin terhadap A fumiganu positif pada Penyakit dapat berkembang secara cepat denganlebih dari 80% penderita aspergiloma atau aspergilosis menginvasi sinus, mata, tulang tengkorak, dan otak.bentuk alergi, tetapi uji antibodi ticiak membantu dalam Pembuluh darah dan saraf menjadi rusak, dan pasiendiagnosis aspergilosis invasif. Namun, uji serologi untukgalaktomanan dinding sel yang bersirkulasi bersifar mengalami edema di area wajah yang terkena, eksudat darah dari hidung, dan selulitis orbita. Mukorn'rikosisdiagnostik. toraks setelah menghirup sporangiospora dengan invasiPengobatan parenkim dan pembuluh darah paru. Pada kedua lokasi, nekrosis iskemik menyebabkan destruksi jaringan rnasif.Aspergiloma diobati dengan itrakonazoi atau amfoterisin Pada kasus yang lebih jarang, proses tersebut disebabkanB dan pembedahan. Aspergilosis invasif memeriukan oleh pembalutan luka yang terkontaminasi dan situasipemberian cepat formula alami atau lipid amfoterisin B lainnya.atau voriconazol, sering ditambahkan imunoterapisitokin. Penyakit paru nekrotikan kronik yang lebih ringan Pemeriksaan langsung atau biakan sekret hidung,dapat diobati dengan vorikonazol atau itrakonazol. jaringan, atau sputum akan memperlihatkan hifa lebarAspergilosis bentuk alergi diobati dengan kortikosteroidatau dinatrium kromoglikat. (10- I 5 pm) dengan ketebalan yang tidak sama,Epidemiologi & Pengendalian percabangan yang tidak teratur, dan septa yang jarang. Fungi tersebut tumbuh secar? cepat pada mediumUntuk individr-r yang berisiko menderita penyakit alergi laboratorium, menghasilkan banyak koloni seperti kapas.atau aspergilosis invasif, usaha yang harus dilakukan Identifikasi berdasarkan struktur sporangium. Pengobatanadalah menghindari pajanan terhadap konidia spesies terdiri dari debrideman bedah agresif, pemberian cepataspergilus. Kebanyakan unit transplantasi sumsum tulang amfoterisin B, dan pengendalian penyakit yang mendasari.menggunakan sistem pendingin berfilter, mengawasi Banyak pasien bertahan hidup, tetapi mungkin masihkontaminan melalui udara pada ruangan pasien, terdapat gejala sisa seperti paralisis wajah parsial ataumengurangi kunjungan, dan beberapa tindakan lain untuk hilangnya penglihatan.mengisolasi pasien dan meminimalkan risiko pasienterpajan terhadap konidia aspergilus dan kapang lain. PNEUMOCYSTIS JIROVECIBeberapa pasien yang berisiko unruk aspergilosis invasifdiberikan profilaksis amfoterisin B atau itrakonazol dalam Pneumocystis jiroueci menyebabkan pneumonia padadosis rendah. pasien imunokompromais; jarang terjadi penyebaran. Sampai saat ini, P jiroueci dianggap sebagai protozoa,MUKORMIKOSIS tetapi studi biologi molekular membuktikan bahwaMukormikosis (zigomikosis) adalah mikosis oportunistik spesies tersebut merupakan suatu fungi yang berhubunganyang disebabkan oleh sejumlah kapang yang digolongkan erar dengan Ascomltcetes. Pneumocystis.!p. terdapat di parudalam ordo Mucorales kelas Zygomycetes. Fungi tersebut berbagai hewan (tikus, mencit, anjing, kucing, musang,adalah saprofit tahan panas yang terdapat di mana-mana. kelinci), tetapi jarang menyebabkan penyakit kecuali jikaPatogen yang penting di kelompok fungi ini adalah spesies pejamu mengalami imunosupresi . P jiuoreci adalah spesiesgenus Rhizopzs (Gambar 45-4), Rhizomucor, Absidia, pada manusia dan P carinii yang lebih dikenal hanya ditemukan pada tikus. Sampai terjadi epidemi AIDS, penyakit manusia terbatas pada pneumonitis sel plasma interstisial pada bayi malnutrisi dan pasien yang mengalami imunosupresi (pengobatan kortikosteroid, pengobatan antineoplastik, dan resipien transplantasi). Sebelum diketahui regimen kemoprofilaktik yang efektil spesies tersebut merupakan penyebab utama kematian di antara penderita AIDS. Kemoprofilaksis menyebabkan
664 BAB 45 penurunan insiden pneumonia secara dramatik, tetapi alam dan menghasilkan spora di udara. Mikosis insiden infeksi meningkat pada organ lain, terutama limpa, kelenjar getah bening, dan sumsum tulang. oportunistik tersebut kurang sering terjadi dibandingkan kandidiasis, aspergilosis, dan mukortnikosis karena fungi P jiroueci mempunyai bentuk berbeda secara bersifat kurang patogen. Kemajuan bidang kedokteran morfologis: trofozoit berdinding tipis dan kista yang menyebabkan meningkatnya jumlah penderita imuno- kompromais; pada keadaan normal fungi nonpatogen berdinding tebal, berbentuk sferis sampai elips (z+-6 Um;, dapat menjadi patogen oportunistik pada pasien tersebut. dan memiliki empat sampai delapan nukleus. Kista dapat Infeksi sistemik yang menghancurkan disebabkan oleh spesies Fusarium, Paecilomyces, Bipolaris, Curuularia, diwarnai dengan pe'warnaan perak, biru toluidin, dan Alternaria, dan lain-lain. Beberapa oportunis terbatas calcofluor white. Pada sebagian besar spesimen klinis, trofozoit dan kista terbentuk massa padat yang mungkin secara geografis. Misal, penderita AIDS di Asia menggambarkan cara pertumbuhannya dalam pejamu. P rnendapatkan infeksi sistemik oleh Peni c i llium marneffei,jiroueci mengandung glikoprotein permukaan yang dapat dideteksi dalam serum individu normal atau sakir akut. patogen dimorfik yang endemik di daerah tersebut. P jiroueci adalah patogen ekstraselular. Pertumbuhan Faktor kontribusi lain adalah peningkatan penggunaan antibiotik antifungi yang menyebabkan scleksi strain dan dalam paru terbatas pada lapisan surfaktan di atas epitel spcsies fr-rngi yang resistan. alve olus. Pada penderita non-AIDS, infiltrasi ruang I HIPERSENSITIVITAS alveolar oleh sel plasrna menyebabkan pner-rmonitis sel plasma interstisial. Sei plasma ddak ada pada pneumonia TERHADAP FUNGI pneumocystis akibat AIDS. Hambatan pertukaran Sepanjang hidup, saluran napas terpajan konidia mclalui udara dan spora dari berbagai fungi saprofit. Partikel ini. oksigen menyebabkan sianosis. biasanya memiliki antigen permukaan poten yang mampu Untuk menegakkan diagnosis pneumonia pneumo- menstimulasi dan menimbulkan reaksi alcrgi kuat. Respons hipersensitivitas tersebut tidak mernerlukan sistis, spesimen lavase bror.rkoalveolar, jaringan biopsi pertumbuhan atau bahkan viabilitas fungi penginduksi paru, atau sputum yang diinduksi diwarnai dan diperiksa meskipun pada beberapa kasus (aspergilosis bronko- apakah ada kista atau trofozoit. Pewlrnaan yang tepat pulmonal alergi) baik infeksi maupun alergi dapat terjadi adalah Giemsa, biru toluidin, perak metenamin, dan secara bersamaan. Bergantung pada lokasi penimbunan calcofluor white. Antrbodi monoklonal spesifik tersedia alergen, pasien dapat menderita rinitis, asma bronkial, untuk pemeriksaan fluoresen langsung terhadap spesimen. alveolitis, atau pneumonitis generalisata. Individu yang Pneumosistis tidak dapat dibiakkan. Uji serologi telah atopik le bih rentan. Diagnosis dan rentang re aksi hipersensitivitas pasien dapat ditentukan dengalr digunakan untuk menegakkan prevalensi infeksi walaupun pemeriksaan kulit menggunakau ekstrak {'ungi. tidak berguna secara klinis. Penanganannya dapat berupa penghindaran alergcn Bila tidak ada keadaan imunosupresi, P jiroueci tidak pengganggu, pengobatan dengan kortikosteroid, atau menyebabkan penyakit. Bukti serologi menunjukkan bah- usaha untuk desensitisasi pasicn. wa sebagian besar individu terinfeksi pada masa kanak- kanak dini dan organisme tersebar luas di seluruh dunia. Pajanan udara dalam ruangan tcrhadap sejumlah besar Imunitas selular agaknya mernpunyai peran dominan pada spora fungi menyebabkan suatu keadairn yang disebut resistansi terhadap penyakit karena penderita AIDS sering \" sicb building syndrome\" yang me nyebabkan kelembapan mempunyai titer antibodi yang signifikan dan pneumonia pada bahan bangunan, seperti kayu dan papan serat, memungkinkan kapang pengontaminasi bertumbuh pneumosistis biasanya tidak terlihat sampai jumlah subur. Produksi dan kontaminasi udara dalam ruangan limfosit CD4 turun di bawah 4}Alp,l. oleh konidia dalam jurnlah besar telah menyebabkan Kasus pneumonia pneumocystis akut diobati dengar.r trimetoprim-sulfametoksazol atau pentamidin isetionat. kasus yang melemahkan pada alergi sistemik atau reaksi Profilaksis dapat dilakukan dengan TMP-SMZ atau toksik. Sering infestasi kapang terlalu luas untuk pentamidin aerosol setiap hari. Juga tersedia obat-obat dihilangkan dengan fungisida atau filtrasi dan banyak Iain. bangunan demikian telah dibongkar. Kapang pengganggu Belum ditemukan adanya reservoir alami dan agen biasanya adalah ascomycetes noninfeksius seperti mungkin merupakan anggota obligat flora normal. Orang stachybotrys, cladosporum, fusarium, dan lain-lain. yang berisiko diberikan kemoprofilaksis. Cara infeksi masih belum jelas dan penularan melalui udara mungkin terjadi. MIKOSIS OPORTUNISTIK LA,IN Individu dengan pertahanan pcjamu yang terganggu rentan terhadap infeksi ribuan kapang saprofit yang terdapat di
MIKOLOGI KEDOKTERAN 665I MIKOTOKSIN terjadi resistansi. Mekanisme kerja poliena melibatkanBanyak fungi menghasilkan zat beracun yang disebut pembentukan kompleks dengan ergosterol pada membranmikotoksin yang dapat menyebabkan kerusakan danintoksikasi akut atau kronik. Mikotolain adalah metabolit sel fungi, menyebabkan kerusakan dan kebocoransekunder dan efeknya tidak bergantung pada viabilitasdan infeksi fungi. Berbagai mikotoksin dihasilkan oleh membran. Amfoterisin B mempunyai afinitas yang lebihjamur (misal, spesies amanita) dan dengan memakan besar terhadap ergosterol daripada kolesterol, steroljamur menyebabkan penyakit terkait dosis yang disebut dominan pada membran sel mamalia. Pengemasanmycetismus. Memasak memberikan efek yang kecilterhadap potensi toksin tersebut, yang dapat menyebabkan amfoterisin B daiam liposom dan emulsi lipoidalkerusakan berat atau fatal terhadap hati dan ginjal. Fungilain menghasilkan senyawa yang bersifat karsinogenik dan memperlihatkan efektivitas yang hebat dan hasil yang baikmutagenik yang dapat sangat toksik untuk hewanpercobaan. Salah satu senyawa yang paling poten adalah dalam studi klinis. Formulasi tersebut saat ini sudahaflatoksin, yang dihasilkan oleh Aspergillus flauus dankapang yang serumpun serta sering mengontaminasi tersedia dan dapat menggantikan preparat konvensional.kacang, jagung, biji padi, dan makanan lain. Preparat lipid kurang toksik sehingga a-mfoterisin B dapat digunakan dalam konsentrasi yang lebih tinggi.r KEMOTERAPI ANTIFUNGI Amfoterisin BTerdapat sejumlah antibiotik yang terbatas, tetapi dengan Mekanisme Kerjajumlah yang meningkat yang dapat digunakan untukmengobati infeksi mikotik. Sebagian besar mempunyai Amfoterisin B diberikan secara intravena sebagai miselsatu keterbatasan atau lebih, seperti efek samping yang dengan natrium deoksikolat yang dilarutkan dalam larutanbesai, spektrum antifungi yang sempit, penetrasi yang dekstrosa. Meskipun amfoterisin didistribusikan secaraburuk pada jaringan tertentu, dan pemilihan fungi yangresistan. Obat-obat baru yang menjanjikan saat ini sedang iuas di dalam jaringan, obat ini melakukan penetrasidikembangkan dan obat-obat lain sedang dievaluasi dalamuji coba klinis. Menemukan target yang tepat untuk fungi buruk ke cairan serebrospinalis. Amfoterisin B berikatan kuat dengan ergosterol dalam membran sel. Interaksisangat sulit karena fungi, seperti manusia, adalah tersebut mengubah fluiditas membran dan mungkin membentuk pori-pori pada membran yang menyebabkanorganisme eukariot. Banyak proses seluldr dan molekuiar hilangnya ion dan molekul kecil. Tidak seperti sebagianyang sama, dan sering terdapat homologi yang luas di besar antifungi lain, amfoterisin B bersifat sidal. Selantara gen dan protein. mamalia tidak memiliki ergosterol dan relatif resistan terhadap cara kerja obat ini. Amfoterisin B berikatan Golongan obat yang saat ini tersedia meliputi poliena lemah dengan kolesterol pada membran mamalia dan(amfoterisin B dan nistatin), yang berikatan dengan interaksi tersebut dapat menjelaskan toksisitasnya. Pada dosis rendah, amfoterisin B mempunyai efek imuuo-ergosterol dalam membran sel; flusitosin, suatu analog stimulatorik.pirimidin; azol dan inhibitor sintesis ergosteroi lainnya,seperti aiilamin; ekinokandin, yang menghambat sintesis lndikasiglukan-B dinding sel; dan griseofulvin, yang mengganggupembentukkan mikrotubul. Saat ini yang sedang diteliti Amfoterisin B mempunyai spektrum luas denganadalah inhibitor sintesis dinding sel, seperti nikkomicin efektivitas terhadap sebagian besar mikosis sistemikdan pradimicin, se rta sordarin, yang menghambat utama, termasuk koksidioidomikosis, blastomikosis,pemanjangan laktor 2. histoplasmosis, sporotrikosis, kriptokokosis, aspergilosis, mukormikosis, dan kandidiasis. Respons terhadapAMFOTERISIN B amfoterisin B dipengaruhi oleh dosis dan laju pemberian,Penjelasan tempat infeksi mikotik, keadaan imun pasien, danAntibiotik poliena utama adalah amfoterisin B, suatu kerentanan bawaaan terhadap patogen. Penetrasi padametabolit streptomyces. Amfoterisin B adalah obat yang persendian dan sistem saraf pusat buruk, dan pemberianpaling efektif untuk mikosis sistemik yang berat.Antibiotik tersebut mempunyai spektrum luas, dan jarang
656 BAB 45intratekal atau intraartikular dianjurkan untuk beberapa sitosin deaminase menjadi 5-fluorourasil dan bergabun'ginfetrai. Amfoterisin B digunakan dalam bentuk kombinasi menjadi asam 5-fluorodeoksiuridilat monofosfat, yangdengan flusitosin untuk mengobati kriptokokosis. Bebe- mengganggu aktivitas timidilar sintetase dan sintesis DNA.rapa fungi, sepefii Pseudallescheria boydii, tidak berespons Sel mamalia tidak memiliki sitosin deaminase sehinggabaik terhadap pengobatan dengan amfoterisin B. terlindungi dari efek toksik fluorourasil. Savangnya, mutanEfek Samping resistan timbul secara cepat, membatasi pemakaianSemua pasien mengalami efek samping akibat amfo- flusitosin.terisin B, meskipun efek ini sangat berkurang dengan lndikasipreparat lipid baru. Reaksi akut yang biasanya menyertai Flusitosin terutama digunakan bersamaan denganpemberian inrravena amfoterisin B berupa demam, amfoterisin B untuk pengobatan kriptokokosis danmenggigil, dispnea, dan hipotensi. Efek tersebut biasanyadapat diredakan dengan memberikan hidrokortison arau kandidiasis. In uitro, obat ini bekerja secara sinergisasetaminofen sebelumnya atau secara bersamaan.Toleransi terhadap efek samping akut terjadi selama dengan amfoterisin B melawan organisme tersebut, dan uji coba klinis menunjukkan efek yang menguntungkanpen go ba t an. dari kombinasi obat, terutama pada meningitis Efek samping kronik biasanya akibat nefrotoksisitas. kriptokokus. Kombinasi ini juga memperlihatkanAzotemia hampir selalu terjadi pada pengoba.tan penundaan atau pembatasan timbulnya mutan yang resistan flusitosin. Dengan sendirinya, flusitosin e{ektifamfoterisin B, dan kreatinin serum serta kadar ion harusdipantau secara ketat. Hipokalemia, anemia, asidosis melawan kromoblastomikosis dan infeksi fungitubulus ginjal, nyeri kepala, mual, dan muntah juga seringditemukan.'Walaupun beberapa nefrotoksisitas bersifat dematiaseosa lain.reversibel, namun tetap terjadi penurunan fungsi Efek Sampingglomerulus dan tubulus ginjal secara permanen. Walaupun flusitosin mungkin mempuny'ai sedikit toksisitasKerusakan tersebut berhubungan dengan dosis total terhadap sel mamalia dan relatif dapat ditoleransi denganamfoterisin B yang diberikan. Toksisitas sangat berkurang baik, konversi flusitosin menjadi fluorourasil menye- babkan terbentuknya senyawa yang sangat toksik yangdengan formulasi lipid amfoterisin B (yaitu, Abelcet, mungkin menyebabkan efek samping utama. Pemberian flusitosin jangka panjang menyebabkan supresi sulnsumAmphotec, dan AmBisome). tulang, rambut rontok, dan abnormalitas fungsi hati.FLUSITOSIN Konversi flusitosin menjadi fluorourasil oleh bakteri enterik dapat menyebabkan kolitis. Penderita AIDS lebihPenjelasan rentan terhadap supresi sumsum tulang oleh flusitosin dan kadar serum sebaiknya dipantau secara ketat.Flusitosin (5-fluorositosin) adalah derivat sitosin yangberfluor. Flusitosin merupakan senyawa antifungi oral AZOLyang terutama digunakan bersama dengan amfoterisin Buntuk mengobati kriptokokosis atau kandidiasis. Obat Penjelasantersebut juga efektif melawan banyak infeksi fungidematiaseosa. Flusitosin melakukan penetrasi dengan baik Antifungi imidazol (misal, ketokonazol) dan triazolke dalam semua jaringan, termasuk cairan serebrospinalis. (flukonazol, vorikonazol, dan itrakonazol) adalah obat- H obat oral yang digunakan untuk mengobati berbagai infeksi fungi lokal dan sistemik (lihat Gamba.r 45-22). I Indikasi penggunaannya masih dievaluasi, tetapi obat- obat tersebut telah menggantikan amfoterisin B pada r-Y\" berbagai mikosis yang kurang berat karena obat ini dapat ,^''(\" diberikan secara oral dan kurang toksik. Imidazol lain- NH, mikonazol dan klotrimazol-digunakan secara topikal dan akan dibahas selanjutnya. Flusitosin Mekanisme KerjaMekanisme Kerja Azol mengganggu sintesis ergosterol. Obat tersebutFlusitosin ditranspor secara aktif ke dalam sel-sel fungi menghambat sitokrom P-450 dependen 14c-demetilasioleh permease. Obat tersebut diubah oleh enzim fungi lanosterol, yang merupakan prekursor ergosterol pada
MIKOLOGI KEDOKTERAN 6671r_:2\[i.i/$l)_a (i fVilllp--r F cHa U F lill IrlI I *'--Z* F illrilil l Itrakonazol llr-- N \- ,,NI\ l)-cNr- il \ztr ,rJ.- ( \\", 1-\o-L)-*----Lo\-,/ o \J *\fJ\*\"*, - o - 3 - \",. Ketokonazol FlukonazolGambar 45-22. Struktur antifungi azol. (Direproduksi seizin Katzung BG leditor]: Basicand Clinical Pharmacology,gth ed McGraw-Hill,2003).fungi dan kolesterol pada sel mamalia' Namun, 'sitokrom nonmeningeai, koksidioidomikosis, parakoksidioido-l45b fungi kira-kira 100-1.000 kali lebih sensitif terhadapazol daripada dalam sistem mamalia. Berbagai azoi dibuat mikosis, dan histoplasmosis. Dari berbagai azol,unuk memperbaiki efektivitas, avaibilitas, dan farmako-kinetiknya serta mengurangi efek sampingnya. Golongan flukonazol mempunyai kemampuan penetrasi paling baikazol adalah obat yang bersifat fungistatik. ke sistem saraf pusat. Obat ini digunakan sebagailndikasi pengobatan rumatan untuk meningids akibat.kriptokokusIndikasi penggunaan antifungi azol akan menjadi lebih dan koksidioides. Kandidiasis orofaring pada penderita AIDS dan kandidemia pada pasien imunokompeten jugaluas apabila hasil studi jangka panjang-serta azol baru- dapat diobati dengan flukonazol. Itrakonazol saat initelah tersedia. Indikasi yang diterima untuk penggunaan merupakan agen pilihan Pertama untuk histoplasmosisazol antifungi dijabarkan di bawah ini. dan biastomikosis serta kasus tertentu kolaidioidomikosis, parakoksidioidomikosis, dan aspergilosis. Obat ini juga Ketokonazol berguna dalam mengobati kandidiasismukokutan kronik, dermatofitosis, dan blastomikosis ielah terbukti efektif untuk pengobatan kromomikosis dan onikomikosis yang disebabkan oleh dermatofit dan kapang lain. Triazol terbaru adalah vorikonazol yang dapat
658 BAB 45 diberikan melalui orai arau intravena dan mem, tubuh tetapi menumpuk dalam jaringan yang mengalami perlihatkan spektrum aktivitas yang luas terhadap banyak keratinisasi. Dalam lungi, griseofulvin berinteraksi dengan kapang serta ragi, rerurama aspe rgilosis, fusariosis, mikrotubulus dan mengganggu fungsi gelondong mitotik, pseudallescheriasis, dan parogen sistemik jarang lainnya. menyebabkan inhibisi pertumbuhan. I-Ianya hifa yang tumbuh secara aktif yang terkena. Griseofulvin secaraEfek Samping klinis berguna untuk pengobatan infeksi dermatofita pada kulit, rambut, dan kuku. Biasanya dibutuhkan pengobatanEfek sampin g azol rerurama berhubungan dengan oral selama beberapa minggu sampai beberapa bulan. Griseofulvin umumnya ditoieransi dengan baik. Efek kemampuannya untuk menghambat enzim sitokro mP450 samping yang paling sering terjadi adalah nyeri kepala,mamalia. Ketokonazol adalah paling toksik dan dosis yang biasanya hilang tanpa penghenrian obat. Efekterapi dapat menghambat sintesis resrosteron serra kortisol, yang dapat menyebabkan berbagai efek reversibel samping yang jarang terjadi adalah gangguan pencernaan, pusing, dan heparoroksisitas.seperti ginekomastia, penurunan libido, impotensi,ketidakteraturan mensrruasi, dan kadang-kadang cH3oinsufisiensi adrenal. Flukonazol dan itrakonarol dalam ctdosis terapeutik yang dianjurkan tidak menyebabkan Griseofulvingangguan steroidogenesis mamalia yang signifikan. Semua TERBINAFINantifungi azol dapat menyebabkan peningkatan Terbinafin adalah obat alilamin; obat tersebutasimtomatik pada uji fungsi hati dan kasus hepatitis yang menghambat sintesis ergosterol dengan mengham$atjar ang. Vorikonazol menyebabkan gan gguan pen glihatan skuaiena epoksidase. Terbinafin diberikan secara oralreversibel pada sekitar 30o/o pasien. untuk mengobati inlLksi dermatofita. Obat ini terbukti Karena antifungi azol berinreraksi dengan enzimP450 sangat efektif dalam me ngobari infeksi kuku sertayang juga berperan pada metabolisme obat, dapat terjadi dermatofitosis lain. Efek samping tidak sering tetapi dapatbeberapa interaksi obat yang penring. Peningkatan terjadi berupa disrres pencernaan, nyeri kepala, reaksikonsentrasi antifungi azol dapat terjadi bila isoniazid,fenitoin, atau rifampin digunakan. Pengobatan antifungi kulit, dan hilangnya kemampuan mengecap. Untuk pengobatan tinea unguium jangka panjang, terbinafin-azol juga dapat menirebabkan kadar serurn siklosporin,fenitoin, hipoglikemi oral, antikoagulan, digoksin menjadi serta itrakonazol dan flukonazol-dapat diberikan secaralebih tinggi daripada yang diharapkan dan mungkin juga intermiten, menggunakan protokol pengobatan berdenyut.pada obat lain. Mungkin diperlukan pengawasan serum AGEN ANTIFUNGI TOPIKALkedua obat untuk mencapai renrang terapeutik yang Nistatinsesuai. Nistatin adalah antibiotik poliena, secara struktur terkaitECHINOCANDIN dengan amfoterisin B dan mempunyai cara kerja yang sama. Nistatin dapat digunakan untuk mengobati infelaiEchinocandin adalah golongan baru agen antifungi yang kandida lokal pada mulut dan vagina. Nistatin juga dapatmengacaukan sintesis polisakarida B-glukan dinding sel menekan kandidiasis esofagus subklinis dan pertumbuhanpervasif dengan menghambat 1,3 B-glukan sintase dan kandida yang berlebih dalam saluran cerna. Tidak terjadimengganggu integritas dinding sel. Obat yang baru-baru absorpsi sistemik dan tidak ada efek samping. Namun, nistatin terlalu toksik unruk diberikan secara parenteral.ini disetujui, Kaspofungin memperlihatkan efektivitas Klotrimazol, Mikonazol, & Azol Lainmelawan aspergilosis invasif dan kandidiasis sistemik yang Berbagai antifun gi azol yang terlalu toksik un tuk di gun akandisebabkan oleh berbagai spesies kandida. Bentuk secara sistemik tersedia dalam bentuk topikal. Klotrimazolintravena ini diindikasikan terutama untuk aspergilosisrefrakter. Kaspofungin ditoleransi dengan baik.GRISEOFULVINGriseofulvin adalah antibiotik yang diberikan secara oralyang berasal dari spesies penisillium. Obat tersebutdigunakan untuk mengobati dermatofitosis dan harusdiberikan dalam jangka panjang. Griseofulvin kurangdapat diabsorpsi dan rerkonsentrasi pada srratumkorneum, tempar obat ini menghambat pertumbuhanhifa. Obat ini tidak mempunyai efek terhadap fungi lain.Setelah pemberian oral, griseofulvin tersebar di seluruh
MIKOLOGI KEDOKTERAN / 669dan mikonazol tersedia dalam beberapa bentuk sediaan. i\", (B) Dinciing sel tidak diper:lukan untuk viabilitasEkonazol, butakonazol, tiokonazol, dan terkonazol jugatersedia. Semua senyawa tersebut tampaknya memiliki atau kelangsungan hidup fungiefekrivitas yang sebanding. l:,-'(c)- Ligan yang berhubungan dengan dinding sel Azol dalam bentuk topikal mempunyai spektrtrmaktivitas yang luas. Tinea pedis, tinea korporis, tinea fungi tertentu memerantarai pelekatan ke selkruris, tinea versikolor, dan kandidiasis kutaneusberespons baik terhadap pemakaian lokai dalam bentuk ':,.1','1,krim atau bedak. Kandidiasis vulvovaginitis dapat diobatidengan supositoria vagina atau krim. Klotrimazol juga pejamutersedia dalam bentuk tablet hisap untuk pengobatan (D) Komponen dinding sel fungi adalah targetthrush oral dan esofagus pada pasien imunokompeten. antibiotik antifungi . ikelas u'ta',m.: ,a' ,., sepertiAgen Antifungi Topikal Lain .'t,..,-..poliena dan a4o[ , 'Tolnaftat dan naftifin adalah agen antifungi topikal yangdigunakan pada pengobatan berbagai infeksi dermatofita (E) Komponen dinding sel fungi jarang merangsangdan tinea versikolor. Tersedia dalarn bentuk krim, bedak,dan semprotan. Asam undesilenat tersedia dalam beberapa respons imunbentuk sediaan untuk pengobatan tinea pedis dan tineakruris. Meskipun asam undesiienat efektif dan dapat .,..4:,:.'.S'keeopraalangyapnriga,bpeerrulashiaan5-4lahtaahnunmmemenbguarulakmdi inikyuetriiditoleransi dengan baik, antifungi azo|, naftifin, dan kelemahan progresif secara bertahap pada lengantolnaftat lebih efektif. Haloprogin dan siklopiroi<s adalah kanannya. Scan otak memperlihatkan lesi serebralagen topikal lain yang sering digunakan pada infeksidermatofita. kiri. Pada pembedahan ditemukan abses yang dikelilingi oleh materi granulomatosa. Potongan -, jaringah dan biakan memperlihatkan hifa bersepta berpigmen gelap yang menunjukkan faeohifo- ,,:'. ,'mikosii. lnfeksi tersebut dapat disebabkan oleh ,,,:.,:' spe5ie5:dari .genus mana di .bawah ini? . (A) Aspergillus (B) Cladophialophora (C) Coccidioides (Dl Matassezia r , (E) Sporothrix 5, Seorang pria berusia 35 tahun yang bekerja sebagai petani di daerah tropis,Afrika Barat. Pada tungkainya, timbul papula bersisik yang persisten. Sepuluh bulan kemudian timbul kelompok lesi baru yang berwarna keunguan seperti i reRrnnYAAH LATtFtAn ,' . bersisik Lesi tersebut perlahan'lahan berkembang veruka.:' menjadi gambaran seperti bunga kol. Pasien : didiagnosis kromomikosis (kromoblastomikosis).-,':,:,,':,'!.:.:t.'::P,.l(:eAbeF)ikyS€aentmaauaaAnh..fdmuenangnigaamnk?a,tmfhup'0udgiil?u'b,n.abw:u.ah.,h- .'.a.I,,e,!, l.b.!a,,gyaa, ,iin,.'.iga..gtiedpaant Pernyataan manakah berikut ini yang paling tepat ka pang ,berkenaan dengan penyakit,tersebut? . : (A):Pada jaringan. o;ganisme berubah menjadi sel sferis yang bereproduksi dengan fisi dan (B) Meskipun fungi merupakan organisme memperlihatkan septasi melintang. (B) Agen etiologi adalah anggota endogen flora eukariot, fungi tidak memiliki mitokondria :, , l.:r..'r: mamalia dan: memiliki dinding sel yang (Q Fungi bersifat fotosintetik (D) Fungi mempunyai satu atau lebih nukleus dan bermelanin. (C) Penyakit tersebut disebabkan oleh satu spesies, ,i,.:t.t.r,r:':'....-.-::' ki6mesom..-:. .:,ri:.t;,: r,(E)','B,eberdpa fungi ' (D) Sebagian besar infeksi sistemik memiliki ,., . . (E) Sebagian besar infeksi bersifat akut dan membran sel 2. Pernyataan manakah berikut ini yang tepat sembuh spontan,,,.'','.' ;r, berkedaan,deriga n l; inolfo,log i danr, pertu m bu ha n 6. Seorang pria berusia 42 tahun, positif HlV, berasal fungi?' dari Vietnam tetapi saat ini menetap di Arizona, (A) Pseudohifa dihasilkan oleh semua ragi (B) Kapang menghasilkan hifa yang dapat atau datang dengan lesi ulseratif yang nyeri di bibir tidak dipisahkan dengan septum atau dinding rf:.,i:: ratas:(cheilitis). Dilakukan biopsi dan kaca objek histopatologi (pewarnaan hematoksilin dan eosin) pembatas ' memperlihatkan struktur sferis (diameter 20-50 pm)1.''1;.;(C};:1Kon'idiq]diha1i!k.i'n.melalui.reproduksi.seksual t'\"',: ,r dengan dinding sel refraktertebal. Penyakit apakah (D) Sebagian besar ragi tidak memiliki dinding sel 'r.i,tdanlinelakukan:feprodnFf dgngan pertunasan t,t,,1,.:1.r',yang. paling mungkin sesuai dengan gambaran .: (f) ,:gs!egibn r,besaf,,,kqpang,.-dimor{ik patogen, :,,:, , klinis tersebut? .' ' ,, ;:1,r:r:(A) lnfeksi oleh penic'i!!iam ,mairneffei , menghasilkan hifa pada pejamu dan ragi pada (B) Kriptokokosis suhu 30 oC (C) Blastomikosis'r.,3. ' Perlyalaan'rmanakah :di bawah:ini:yang tepat: (D) Koksidioidomikosis berkenaan dengan dinding sel? (A) Komponen utama dinding sel fungi adalah r,,,7;. Seorang'pria berusia 47,tahun menderita diabetes protein seperti kitin, glukan, dan manan , ' ';melitus yang tidak:lerkendali mengeluq-rkan rabas hidung'yqng mengandung darah,'edema wajah, r,
670 BAB 45 dan nekrosis Oi t.pautn hidung. Biakan sekrei (C) Penentuan tipe kapang secara rutin ditakukan dengan serangkaian uji fisiologi, seperti hidung yang berkabut memperlihatkan spesies rhizopus. lmplikasi apakah yang paling pent!ngr, l, kemampuan mengasimi.lasi berbagai gula berkenaan dengan gambaran klinis tersebut? (D) Uji tubulus ge'rminal positif menunjukkan ': (A) Tidak ada nilai diagnostik karena kapJng identif ikasi presumtif Ca nd id a tro pica I is secar a tersebut adp!ah, kontaminan dari udara i;; ;:i::t' tunas dan ounyut pseudohira adalah (B) Harus dipikirkan pengobatan untuk mukor- m-ikosis rinoserebral (zigomikosis) khas untuk PneumocYstis iiroveci (Q Sangat menunjukkan ketoasidosis' , t't'rr. (D) Sangat'menunjukkan infeksi HIV t::: r\"o-nn wanita p\"k*.iu seks berusia 28 tbhun dari (E) Pasien telah terpajan kontaminasi kapang di California bagian selatan'inengeluh nyeri kepala. ' \",. dalam ruangah j pusing. dari kadang-kadang mengalami episode \"*, , \"mabuk\" selama 2 minggu terakhir. Pungsi lumbal g. s\"orai,o anat< tat<i-tati b\"r.rriu'8 tahun memiliki' mehunjukkan reduksj glukosa, peningkatan protein, dan 450 leukosit'mononuklear pei mililiter. lesi yan! gatal, bersisik, kering, dan sirkuijt' pada' la positif HlV. Riwayatnya sesuai dengan meningitis tungkainya. Apa makna diagnostik daii penemuan , fungi yang disebabkan oleh Crypt'ococcis neo-r::11 ' hifa bersepti, bercabang dan tidak berpigmen pada toriait, Cloccidioides immitis,;i-l Uji manakah berikut ini yangr Aii,i:..: prepa rai ca ic of I u o w h itd:ikaf i um:$ip-',kf I da L $ atau spesies kanijida. iil ^ bersifat konfirmatif? kerokan lesi kulit tersebut? (A) Meningitis yang disebabkan oleh C immitis (A) Kromomikosis dapat ditegakkan dengan uji positif C55 untuk (B) Dermatof itosis ,' l -- ., 1 t. (B) antigen kJpsular kriptokokus neof-ormans ' (C) Faeohifomikosis Meningitis yang diiebab!an oleh C dapat ditegakkan dengan uji positif CSS untuk I (D) Sporotrikosisi (E) Tidak ada makna diagnostik antibodi f iksasi komplemen terhadap koksidioidin '9. Pernyataan manakah berkenaan dengan epi- (C) Meningitis yang disebabkan oleh spesies demiologi kandidiasis yang tepat? (A) Pasien yang menerima transplantasi,.surrtsurlt: : I candida dapat ditegakkan dengan observasi. ttrlang tidak berisiko menderita k'ahdid:ira\"s:is ' i, m!kroskopik seI ragi ova! $an pseudohifa sisteniik .](o)Menin9itisyangdisebabkanolerrcimmitis (Bi. Pasien dengan jumlal'r iuttaai' Jtuu'gunggutn dapat titegakkan'dengan uji kulit positifi mpaednaganlaemuitrkoafnild.iddaia.nsims oslnstoesmi.ti.k,tidak berisiko ''' terhadap kokiidioidin 1 (C) ,fasien dengan diabetes tipe apa pun mem- t3.iernyataan miiakah ..m.,engenai.;1faeohi{omiikosiil punyai resistansi yang meningkat terhadap yang t€Pat?. .' ,.. ; 'r kpa.\"nJd.iiidi.iairsoSis ., {A) lnfeksi hanya terjadi pada pasien imunokompeten , sering,':ppg6galami. ',,(i,a') lar!ngan yang terinfeksi memperlihatkan hifa (D) mukokutan, seperti thrush oral; kandidiasis \", o.rr\";ta.'beicabang dan tidak beipigmen '':^ (E) Kehamilan menuruhkan risiko vaginitis kandida ('rO- Agen penyebab adalah anggota flora\"mikroba 10.Pernyataan i di .. ini berkenaan nJrmal dan dapat diisolasi-dengan mudah dari kulit dan':mukosa oraqg sehat.\" ' manakbh bawah . dengan dermatofitosis yang tePat? ' (D) Fieohifomikosis da'p\"Jt memperli6atkan (A) lnfeksi kronik disebabkan oleh deimatofitat beberapa manifestasi klinis, termasuk penyakit , ,, zoofili,-seperli Microsporum canis (e) tnfeksi akut disebabkan o!eh dermatofita (E).-Ksuabskuustafnaeaotahuifosimsteikmoisk,ismjaaurpaunngsbineuresistpison\"'s,-' zoofili. seperti Microsporum' canis terhadap :pengobatan dengan itrakonazol (C) Infeksi kronik disebabkan oleh dermatofita penderiia AlD5 berusia 37 tahun, saat ' antropofili,sepertiMicrosporumca.nis'... :l4.Sienoi rhaindguppqdiai lndiana, datang dengan osteomielitis (D) lnfeksi akut disebabkan oleh derinatofita pada pinggul kiri. Dilakukan biopsi jarum sumsum. antropofili, seperti Microsporum caiis tulang dan apusan calcofluor white memperlihat- rr,i\"rnyut\"anr manakqh di bawah ini yang tepat berkenaan denqan identifikasi laboratorium kan berbagai sel mielogenosa. monoiit, dan,' ', fungi? ,' i. ,: , selular ying birbent-uk elipidan berukuran sekilar (A-) gistoplasma . 1l*, Diagnosis apakah yang paling mungkin? capsulaiuln:iecara khas merner- ' Blastomikosis :' lukanwaktuinIubasikurangdari4Sjamuniuk, , ?(A_{) menghasilkan bia.l':ca: n yang positif dari spe- (B) Kandidiasis .- . ' ', simen klinis (non- (C),Kriptokokosis : i , Oleh karena banyak kapangr'saprofit (D) Histoplasmosis . .'r I (B) i- ,r patogen)'yang menyerupai agen mikotik' {E} Tidak.ada makna diaghostik dimorfik dalam biakan pada suhu 30 9C, ' identifikasi fungi piiogin dimorfik yang i l5,Pemeriksaan kalium hidroksida pada sputum \":, pa5ien tran5plantasi jantung yang menderita' diiurigai harus ditegakkan dengan konveisi l I k\" b\"-ntrk jaringari in vitro atau dengan : demam dan infiltrat puiu *e-per!lhatkan sel ragi ',, penemuan antigen spes-ifrik'' spesies atau tunas oval dan pseudohifa. Airakah makna-; \" diagnoqtiknya? : , '' sekuens DNA .
MIKOLOGI KEDOKTERAN 671 (A) Aspergilosis '\",. : .:. (B) Kandidiasis . ]Ngiil9reordhE gefteija,,,mig1p.n usi$ 2a tbhuli''nes'atj,f , (ci riiaatoerroitohmifioIomiis ikosis '- ' - -HlV dari Colombia datang dengan lesi ulserasi yang : ra a h an rd ik:ero k (D) h:ka I kof I u o . iri i:1,i:1{1-d$yi enrit.ai p$bi.rui$a.fn1Uka$h1r.Tefe$ils,,eta $brl p uI i ! um I h i d r$$i U bl :.:= mernpe1l ih atla n sel jarin gan, de b ris. da n bebera pa ;seliragi tunaf yangimempelbanyak diri;;berpbntuk:ii tl 6,;*eoiailg::pe*ag u*. pli a ueiu;i;'' p\"aiu h uava,nari, .t :r4:: isU(fniealrgilnSodUa.€,lil,:Fq.yedistii?'gpi,' Bmpebrdtljke.snoablkslaimint'dlubf'isgekqvinas?:,:1,:$.'i$'t,bl1-,t::ii aija California bagian selatan menerima transplantasi i.1::=;:, $lii haii. Seiama beberapa bulari, id perlahan-lahan mengalami kelelahan, .penurunan berat badan, . batuk, keringat maljm, diipnea, dan nodul (C) Koksidioidomikosis \" '_l'\" subkutan yang tidak menyembuli,pada hidung. ...' l t(DE)).,,P!{ atorapktioidkiisridt.i=oido':m'-.i.k..o+si,ils i;,: ! : Foto Roentgen dada memperlihatkan limfi-. ., ldaenngospuantighi'ldusandanbiinafkilatrnat yang difus, pPeermnaepriakssaaann!- ;1, ?0;, P.,b riiy,lja H nl :lm:b.n a l( a h,,. b n g : 1lg p fl.9.n O q.n a.i spesime4 memberikan hasil negatif. Uji kulit'dengan PPD, bl astom i kosis? blqst.qmis in- koksidioidih;r,r9an i i$tliBliismini jug'a'i.l::.; (n) Sama seperti mikosis endemik lainnya, infeksi \", \". . dan p.anita negati{.Hasilujiserologisebagaibtritut:qr-1uil iiii;lJ:!:.,,,1'}r',i)jnlfie{,ke$fiihdbie,prf$i,qlilrp.e,Uiankly?.fir!et . P,Liifr.... serum negitif untuk antigbn kapsular kriptokokus organiime serins uanitir,, ,.dlatllfipaimiiri{,.qlb.rii.thi.n; l(ii?u)'rhujdiul#erji.:r:iaidndligife,ns.ift,,fi*r.:nAt,'il:',ldti-q$l.1:n$,i!.,,,ii.i ....: i iriti:#;iimfny.Fbgrl rhelpa Hi l,!IanSi 1a|urran kemihi ,, imunodifuii negatif untuk presipitin terhadap (C) Penyakit ini endemik pada daerah tertentu di:.ii1 r,,9,*tiEe1.,h';-,m,,::d n; dan\"(3) uji ieium u-htuk .liili ;jihtitioo.i 51:!i':[email protected] e,n tu r'si n eg atit.:ibtuk, ii Amerika Selatanlil,,,$lq.4ioayr;s.a@;'{lqiaii oin ullitrk antise!,.iig1 i' (D) Pada jaringan, ditemukan sel ragi bertunas serta mi-selium histoplasma capsulatum tetapi tunggal, berdinding tebal, besar dengan iliii ftupu,.lLgpii,rfebbi#dngangrl?r ahras.i:induk menghasilkan titer 1:32 terhadap koksidioidin. , (E) Semua kasus memerlukan pengobatan dengan dlnatepraptrediaipsiemrcanaaykaah?da' ri data-terrsebut yang paling i';'rJ1ar.uiDir,aiib'$ann1I1*I.g8,l'n iiii ii i ' , . (Ai Gambaran klinis Jan r*.otogi tidak meya- ' kinkan ,' 2.8.,'12.C: .\". . (B) Gambaran klinis dan serologi paling sesuai 3. C' 13.D' :. i,I '4. B 14.D i rllI (C) Gambaran klinis dan serologi paling sesuai ,,,= ; i: li ..lira li:'ll blastomikosifi isemihata,,,lqktif:.- ,,-i;:-1 ''.'1 ,1r; i '(D)\"a'G:deanmgdbFiran .klinis dan serologi paling .1.7!n.D,B,,,1,,,,,,,;,1167; D.D,1.'1';:$., ...' ; l;i.::$: rrii-.,::., sesuai den gan k'olisid ioidomikosis disemi nata aktif 'g.B 1g:B ',; (E) Gambaran klinis dan seroloqi menvinqkirkan -O fi i'lo C tt:::::::: \" 9i:elgris blastomikosis, hisloplasmoslE, dan B: r1: 0. ::2::0. D .: [ri;i i.,.:r: p *il+ eil U il lull$'Iii*r y [a:ii ;t $ i ri.[I u. \" dtf A^e,$lliiisF!a'^de:,ni'Hnes.i,piite;a;l',g.:'a.i.ls^op;iiesi;rg;rt.i: \" brci.iiktjpiulmonal aleigi toiir. ; (B) PJiien yang menerima kortikosteroid parenteral KEPUSTAKAAN (Ci ) tidak berisiko mengalami:aspergilosis invasif Umum Ajcllo L, IIay RJ (cditors): Toplel & Wil.san's Microbtology und Microltial Diagnosis aspergilosis paru serihg ditegakkan dengan membiakkan aspergilus dari sputum Infections,9th ed. Volurne 4: Mediuil Mycologl. Arnold, 1998. ,. ' dan darah . (D) Manifestasi klinis aspergilosis bbrupa infeksi Colren J, Powderly WG (editors): Infectious Dlseoscs, 2nd cd. Volume 2, lokal pada telinga, kornea, kuku. dan sinus, I' ' ChapLer 237 -24\. Mosby, 2004. (E, Resipien transplantaii sumsum tutang tidak,i :lttui Kwon-Chung KJ, Bennett JEr Medical Mltcolog,, Lea & Febiger, 1992.rl8i Mikosis Subkutan dan Kutan qFl,€lr$$$iall€lt,qi$'ttrtpgfiAralamh.i,i!a.l,R,ie9ro. ittoespisdti\"nmvadnsgire,,i,iii :1 ;l Futherg:ill AW: Identifrcation of dematiaccous fungi and their rolc in1:::l iil4$ p.t$t!$,t ,iiiy. Hdiid$|in,q $1bpr.cl',iiniiag.p.itoh. ii human disease. Clin Inlect Dis 1996:22:S179., i..r, fssepuedram/ieu.smch)el:!9.fio ffi\"Scbr 'l Kaulfman CA, Hajch RA, Chaprnan SW: Practrce guidelines {br the nanagencnt of patients with sporotrichosis. CLin Infect Dis| (B) Agen etiologi adalah fungi dimorfik 2000;30:684. :::trr{c-}:iEFg, ui ,aEen,,,atio i !i+*ldj.kp.tah0i itl McGinnis MR, Fader RC: Mycetoma: A contellporary conccpt. Infect Dis rnetse:lii.ii subkutan dan,,,::i Clin North Arn 1.988;2:939. -t, Weitzman I, Sumrnerbell RC: The dermatophytes. Clin Nficrobiol Rev ' ,,Ni ii {.FJ,,n$.,o'qnbllgigmibfnaibneleglii]titigkl\"uf (E) Sebagian besar pasien imunokompromais 1995;8:240.
672 BAB 45Mikosis Endemik Muler FM, Groll AH, Walsh TJ: Current approaches to diagnosis and treatment of fungal infections in children infected with hunanFranco M et al (editors): Poracoccidioidomycosls. CRC Press, 1994, immunodefrciency virus. Eur J Pediatr 1999;158:187Kirldand TN, FiererJ; Coccidioidomycosis: A reemerging infectious disease. Nucci M et al: Risk factors for death among cancer patients with fungemia. Emerg infect Dis 1996;2:192. Clin Infect Dis 1998;27:707.Patel RG et a1: Clinical presentation, radiographic fndings, and diagnostic Patterson DL, Singh N: Invasive aspergillosis in transplant recipients methods of pulmonary blastomycosis: A review of 100 consecutive Medicine (Baltimore) 1999;78: 123 cases. South Med J 1999;92:289. Perfect JR, Schell WA: The new fungal opportunists are coming. ClinStevens DA: Current concepts: Coccidioidomycosis. N Engl J Med Infect Dis L996;22:S I 1.2. 1995;332;1077. Pfaller MA: Nosocomial candidiasis: Emerging species, resenoirs, and modes of transmission. Clin Infect Dis 1996;22:S89.Wheat LJ: Endemic mycoses in AIDS: A clinical review. Clin Microbiol Rev 1995;8:146. Revankar SG et al: Disseminated phaeohyphomycosis: Review of an energing mycosis. Clin infect Dis 2002;34:467 .Wheat lJ: Histoplasmosis: Recognition and treatment. Clin Infect Dis Ribes JA, Vanover-Sams CL, Baker DJ: Zygomycetes in human disease' 1994;19:S19. Clin Microbiol Rev 2000;13:236.Mikosis Oportunistik Su TH, Martin WJ II: Pathogenesis and host response io Pneumocystis corlnii pneumonia. Annu Rev Med'1994;45:26L.Calderone RA (editors): Candida and Candidiasis. ASM Press, 2002. Kemoterapi AntifungiCasadevall A, Perfect JR: Cryptococcus neoformazs. ASM Press, 1998 Gallagher JC et al: Antifungal pharmacotherapy for invasive mouldDenning DW: Invasive aspergi.llosis. Clin Infect Dis 1998;26:781, infections. Exp Opin Pharmacother 2003;4:147Ferguson BJ (editor): Fungal rhinosinusitis: A spectrum of disease. Lortholary O, Denning DW, Dupont B: Endemic mycoses: A treatment update. J Antimicrob Chemother 1999;43:321- Otolaryngol Clin North Am 2000;33:1. Sheehan DJ, Hitchcock CA, Sibley CM: Current and emerging azoleLee FY, Mossad SB, Adal KA: Pulmonary mucomycosis: The last 30 antifungal agents. Clin Microbiol Rev 1999;12:40. years. Arch Intern Med 1999;159:6. Viscoli C, Castagnola E: Emerging fungal pathogens, drug resistance andLewis RE, Klepser ME: The changing face of nosocomial candidemia: the role oflipid formulations ofamphotericin B in the treatment of Epidemiology, resistance and drug therapy. Am J Health Syst Pham 1999;56:3. fungal infections in cancer patients: A review int J Infect DisMasur H: Prevention and treatment ofpneumocystis pneumonia. N Engl 1999;3;109. J Med 1992;327:1853.Minamoto GY, RosenbergAS: Fungal infections in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Med Clin North Am 1997;81:381
Search
Read the Text Version
- 1 - 38
Pages:
