35. Virus Hepatitis

Virus hlepatit'isHepatitis virus merupakan penyakit sistemik yang yang melibatkan sambungan gen 1D dan 2A membagiterutama mengenai hati. Kebanyakan kasus heparitis virus isolat HAV menjadi tujuh genotipe. Sifat penting familiakut pada anak dan orang dewasa disebabkan oleh salah Picornauiridaa dicantumkan pada Tabel 36-1.satu dari agen berikut: virus hepatitis A (HAV), agen HAV stabil ierhadap eter 20o/o, asam (pH 1,0 selamapenyebab hepatitis virus tipe A-(hepatitis infelaius); virus 2 jam), dan pemanasan (60 0C selama 1 jam), danhepatitis B (HBV), penyebab hepatitis virus B (hepatitis infektivitasnya dapat dijaga selama setidaknya 1 bulan setelah dikeringkan dan disimpan pada temperatur 25serum); virus hepatitis C (HCV), agen hepatitis C 0C dan kelembapan relatif 42o/o arau selama bertahun- tahun pada suhu -20 0C. Virus hancur dengan autoklaf(penyebab sering hepatitis pascatransfusi); arau virus (121 0C selama 20 menit), air mendidih selama 5 menit,hepatitis E (HEV), agen hepatitis yang ditularkan secara panas kering (180 0C selama 1 jam), radiasi ultraviolet (1enterik. Virus lain yang menjadi penyebab hepatitis yang menit pada 1,1 watt), formalin (1:4.000 selama 3 haritidak dapat dimasukkan ke dalam golongan agen yang pada suhu 37 0C), atau klorin (10-15 ppm selama 30telah diketahui dan penyakit yang terkait dinyatakan menit). Makanan yang dipanaskan sampai >85 0C (185sebagai hepatitis non-A-E. Virus lain yang telah diketahui 0F) selama 1 menit dan permukaan yang didisinfeksisifatnya yang dapat menyebabkan hepatitis sporadik, dengan natrium hipoklorit (pengenceran pemutih klorinseperti virus demam kuning, sitomegalovirus, virus 1:100) diperlukan untuk menginaktifkan FIAV. ResistansiEpstein-Barr, virus herpes simpleks, virus rubela, dan relatif HAV terhadap prosedur disinfeksi mengharuskanenterovirus, dibahas dalam bab lain. Virus hepatitis penanganan yang lebih hati-hati dalam menangani pasien hepatitis dan produk mereka.menimbulkan peradangan hati akut, memberikangambaran klinis penyakit berupa demam, gejala HAV awalnya diidentifikasi dalam sediaan tinja dan hati dengan menggunakan mikroskop elektron imungastrointestinal seperti mual dan muntah serta ikterus.Tanpa memandang tipe virus, lesi histopatologi yang sebagai sistem deteksi (Gambar 35-l). Pemeriksaanidentik ditemukan pada hati selama penyakit akut. serologi sensitif dan metode reaksi rantai polimeraseSIFAT VIRUS HEPATITIS (PCR) memungkinkan deteksi HAV dalam tinja dan sampel lain serta mengukur antibodi spesifik dalamCiri khas kelima virus hepatitis yang dikenal ditunjukkan serum.pada Tabel 35-l.Tata nama virus hepatitis, antigen, danantibodi disajikan pada TabeI 35-2. Berbagai galur sel primata akan menunjangHepatitis Tipe A pertumbuhan HAV meskipun isolat virus segar sulit untuk beradaptasi dan tumbuh. Biasanya tidak ada efek sitopatikHAV adalah an ggo ta f amili p i c o rn au i ru s y an g b erb eda (li hat yang tampak. Mutasi genom virus dipilih selama adaptasi terhadap kultur jaringan.Bab 36). HAV merupakan.partikel sferis 27-32 nmberbentuk simetri kubik, yang mengandung genom RNA Hepatitis Tipe Buntai tunggal linear berukuranT,5 kb. Meskipun awalnyadigolongkan semenrara sebagai enrerovirus 72, sekuens HBV digolongkan sebagai hepadnavirus (Thbel 35-3). HBVasam amino dan nukleotida HAV cukup berbeda untuk menyebabkan infeksi kronik, terutama pada mereka yang terinfeksi saat bayi; HBV merupakan faktor urama padadimasukkan ke dalam genus picornauirus bart, perjalanan akhir penyakit hati dan karsinoma hepato- selular pada orang-orang tersebut.Hepatouirus. Hanya saru seroripe yang diketahui. Tidakterdapat reaksi silang anrigen dengan HBV atau virushepatitis lain. Analisis sekuens genom pada regio berbeda 476

VIRUS HEPATITIS 477Tabel 35-1. Ciri khas virus hepatitis.Famili Picornaviridae Hepadnaviridae Flaviviridae Tidak digolongkan Tidak digolongkanGenus Hepatovirus Orthohepadnavirus Hepacivirus Deltavirus Seperti hepatitis EVirion 30-32 nm, ikosahedral 27 nm, ikosahedral 42 nm, sferis 60 nm, sferis 35 nm, sferisSelubung Tidak ;ida Ya (HBsAg) Ya (HBsAq)Genom ssRNA dsDNA ssRNA ssRNA ssRNAUkuran genom 7,5 kb 3,2 kb 9,4 kb 1,7 kb 7,6 kbStabilitas Stabil panas Stabil dalam panas Sensitif asam Sensitif eter, Sensitif asam dan asam sensitif asamTransmisi Fekal-oral Parenteral Parentera I Pa renteral Feka I -ora IPreva lensi Tinggi Seda ng Rendah,regional Regionall\":vi!' fulminan Jarang Jarang Jarang Seri ng Pada kehamilan Seri ng Sering Seri ng Tidak pernahPenyakit kronik Tidak pernahOnkogen i k Tidak \") TidakA. STRUKTUR DAN KoMPoSISI mungkin panjangnya lebih dari 200 nm-dan disebabkanMikroskop elektron pada serum yang positif HBsAg oleh produksi HBsAg berlebihan. Virion sferis besarmenunjukkan tiga bentuk morfologi (Gambar 35-2 dan berukuran 42 nm (asalnya disebut sebagai partikel Dane)35-3A). Bentuk yang paling banyak adalah partikel sferisberdiameter 22 nm (Gambar 35-3F). Partikel kecil ini jarang ditemukan (Gambar 35-2). Permukaan luar, atausecara khusus tersusun atas HBsAg-berbentuk rubular selubung, mengandung HBsAg dan mengelilingi intiatau filamentosa, mempunyai diameter yang sama tetapi nukleokapsid dalam berukuran 27 nm yang mengandung HBcAg (Gambar 35-3C). Panjang regio untai tunggalGambar 35-7. Mikrograf elektron virus hepatitis A genom DNA sirkular yang berbeda menyebabkan partikelberukuran 27 nm yang beragregasi dengan antibodi(222.000 x). Perhatikan adanya \"halo\" antibodi di sekitar secara genetik bersifat heterogen dengan kisaran beratmasing-masing partikel, (Sumbangan DW Bradley, CL Hornbeck, jenis yang luas.dan JE Maynard.) Genom virus (Gambar 35-4) terdiri dari sebagian DNA sirkular untai ganda dengan panjang 3200 bp. Isolat HBV yang berbeda memiliki homologi sekuens nukleotida 90-98o/o yang sama. Seluruh panjang DNA dikurangi rantai (untai L atau panjang) merupakan pelengkap seluruh mRNA HBV untai positif (untai pendek atau S) berubah- ubah dan panjang unitnya antara 50o/o-80o/o. Terdapat empat frame bacaan terbuka yang menyan- dikan tujuh polipeptida. Keempatnya merupakan protein struktural permukaan virion dan inti, transaktivator transkripsi kecil (X), dan protein polimerase besar (P) yang mencakup aktivitas DNA polimerase, reuerse transtiptase, dan H RNase. Gen S mempunyai tiga kerangka kodon awai dan menyandikan HbsAg mayor, serta polipeptida yang mengandung selain sekuens pra- 52 atau pra-Sl dan pra-S2. Gen C mempunyai dua kerangka kodon awal dan menyandikan HBcAg ditambah protein HBe yang diproses untuk menghasilkan HBeAg yang dapat larut.

478 BAB 35Tabet 35-2. Tata nama dan definisi virus hepatitis, antigen, dan antibodi.Hepatitis A HAV Virus hepatitis A. Agen etiologi hepatitis infeksius. Picornavirus, bentuk asli genus baru, Hepatovirus. Anti-HAV Antibodi terhadap HAV. Dapat dideteksi pada awitan gejala; menetap seumur hidup. tgM anti-HAV Antibodi kelas lgM terhadap HAV. Menunjukkan infeksi saat ini oleh hepatitis A; positif sampai 4-6 bulan setelah infeksiHepatitis B HBV Virus hepatitis B. Agen etiologi hepatitis serum. Hepadnavirus. HBsAg Antigen permukaan hepatitis B. Antigen permukaan HBV dapat dideteksi dalam jumlah banyak dalam serum; beberapa subtipe diidentifikasi. HBeAg Antigen hepatitis Be. Dihubungkan dengan nukleokapsid HBV; menunjukkan replikasi virus; beredar sebagai antigen yang dapat larut dalam serum. IB_'ts_ Anti-HBs tnJg-\"l ilt:Toilt': ti - - - Antibodi terhadap HBsAg. Menunjukkan infeksi HBV masa lalu dan imunitas terhadap HBV. adanya antibodi pasif dari HBIG atau respons imun terhadap vaksin HBV. Anti-HBe Antibodi terhadap HBeAg. Adanya antibodi tersebut dalam serum carrier HBsAg menunjukkan titer HBV lebih rendah. Anti-H Bc Antibodi terhadap HbcAg. Menunjukkan infeksi oleh HBV masa lampau pada waktu - - - _vils-trgt g'Ji 9i1\"1'*1n: lgM anti-HBc Antibodi golongan lgM terhadap HbcAg. Menunjukkan infeksi HBV yang baru terjadi; positif pada 4-6 bulan setelah infeksi.Hepatitis C HCV Virus hepatitis C, agen etiologi yang sering pada hepatitis pascatransfusi. Flavivirus, genus Hepacivirus.Hepatitis D Anti-HCV Antibodi terhadap HCV HDV Virus hepatitis D. Agen etiologi hepatitis delta; menyebabkan infeksi hanya jika terdapat HBV. HDAg Antigen delta (delta-Ag). Dapat dideteksi pada infeksi HDV akut awal' Anti-HDV Antibodi terhadap delta-Ag (anti-delta). Menunjukan infeksi HDV masa lalu atau saat ini.Hepatitis E HEV Virus hepatitis E. Virus hepatitis yang ditularkan secara'enterik. Menyebabkan epidemik besar di Asia dan Afrika Utara; transmisi fekal-oral atau melalui air. Tidak digolongkan.lmunoglobulin lG USP imunoglobulin. Mengandung antibodi terhadap HAV; tidak ada antibodi terhadap HBIG HBsAg, HCV atau HlV. lmunoglobulin hepatitis B. Mengandung titer antibodi terhadap HBV yang tinggi' Partikel yang mengandung HBsAg bersifat kompleks epidemiologi karena kasus sekunder memPunyai subtipesecara antigenik. Masing-masing mengandung antigen yang sama seperti kasus penunjuk. Stabilitas HBsAg tidak selalu serupa dengan stabilitasspesifik grup, d., selain dua pasang subdeterminan saling agen infeksius. Namun, keduanya stabil pada suhu -20 ('Cterpisah, dly dan wl r. OleH karena itu, empat fenotipeHBsAg telah ditemukan: adw, ayw, adr, dan ayr' Di r.l\"-\" lebih dari 20 tahun dan stabil terhadap pembekuanAmerika Serikat, adw adalah subtipe yang dominan. berulang dan pencairan. Virus juga stabil pada suhu 37 \"CPenanda spesifik virus ini berguna pada investigasi selama 60 menit dan tetap dapat hidup setelah

VIRUS HEPATITIS 479Tabel 35-3. Sifat penting hepadnavirusl A 15-25 nmVirion: Keseluruhan diameter sekitar 42 nm (nukleokapsid, Partikel yang AK mengandung 18 nm). HBsAg dalam Mrus tidak lengkapGenom: Satu molekul DNA untai ganda, sirkular, dan darah d KI I llt ltt tlltililtlill,//l/t/t/i berukuran 3,2 kbp. Pada virion, untai DNA negatif Mrlon 20P0-200 nm adalah panjang keseluruhan dan untai DNA positif Untai L hanya sebagian. Kekosongan yang ada harus dilengkapi DetJrjen pada awal siklus replikasl. nonionikProtein: Dua polipeptida mayor (satu mengalami glikosilasi) terdapat dalam HBsAg; satu polipeptida terdapat dalam + H BcAg. 28 nm ffi-lnti vibfldengan HBcAg Untai SSelubung: Mengandung HBsAg dan lipid.Replikasi: Dengan memakai salinan RNA intermediet lnti virion Deterbn genom DNA (HbcAg dalam nukleus; HBsAg dalam kudt g sitoplasma). Kedua virus matang dan partikel sleris 22 nm terdiri dari HBsAg yang disekresi dari permukaan sel. I DNA virusCiri Khas yang menonjol: Deterien 3200 bp Famili tersusun atas banyak jenis yang menginfeksi ddHaiBlpeeapAtaglsaykraaunnt 'g..'k':'ut:I.a'..t:.. manusia dan hewan tingkat rendah (misal, woodchucks, tupai, bebek). dari inti ':::'...' Menyebabkan hepatitis akut dan kronik, sering berkembang menjadi keadaan pembawa permanen virion dan karsinoma hepatoselular.lUntuk HAV lihatsifat p.icornavirus (Tabel 36-1); untuk HCV, lihat deskripsif lavivirus (Tabel 38-1).dikeringkan dan disimpan pada suhu 25 0C selama Gambar 35-2. Bentuk subvirus dan virus hepatitis B. A:sekurang-kurangnya 1 minggu. HBV (bukan HBsAg)sensitif terhadap temperatur yang lebih tinggi (100 0C Gambaran skematik tiga bentuk yang mengandungseiama 1 menit) atau periode inkubasi yang lebih lama(60 \"C selama 10 jam). HBsAg stabil pada pH 2,4 selama HBsAg yang dapat diidentifikasi dalam serum dari carrier6 jam, tetapi kemampuan infeksi HBV hilang. Natrium HBV. Partikel Dane sferis 42 nm dapat dirusak olehhipoklorit 0,5% (misal, pemutih klorin 1:10) merusak deterjen nonionik untuk melepaskan inti 28 nm yangantigenisitas dalam 3 m€nit pada konsentrasi protein mengandung sebagian genom DNA virus untai ganda.rendah, tetapi spesimen yang tidak diencerkan Antigen yang dapat larut, disebut HBeAg. dapat dilepaskan dar:i partikel inti dengan menggunakanmemerlukan konsentrasi yang lebih tinggi (J%). HBsAg detergen kuat. B: Mikrograf elektron yang mem-tidak dirusak oleh radiasi ultraviolet plasma atau produk perlihatkan tiga bentuk partikel yang mengandungdarah lain dan infektivitas virus juga dapat bertahan HBsAg berbeda: partikel sferis pleomorfik 20 nm (A),terhadap perlakuan tersebut. bentuk filamentosa (B), dan partikel Dane sferisB. REPLIKASI VIRUs HEPATITIS B berukuran 42 nm, bentuk infeksius HBV (C). (DireproduksiVirion infeksius melekat pada sel dan menjadi tidakberselubung (Gambar 35-5). Dalam nukleus, sebagian seizin Wiley-Liss, Divisi John Wiley and Sons, lnc., dari Robinson WS,genom virus untai ganda diubah menjadi DNA untaiganda sirkular yang tertutup secara kovalen (cccDNA), Klote L, Aoki N: Hepadnaviruses in cirrhotic iiver and hepatoceilularyang berperan sebagai cetakan untuk semua transkripsivirus, termasuk RNA pregenom 3,5 kb. RNA pregenom carcinoma. I Med Virol 1990;31 :18.)menjadi berkapsul dengan HBcAg yang baru disintesis.Dalam inti, polimerase virus disintesis oleh transkripsiterbalik salinan DNA untai negatif. Polimerase mulaimenyintesis DNA untai positif, tetapi proses tidaklengkap. Inti bertunas dari membran pre-Golgi,

BAB 35Gamhar 35-3, A: Plasma manusia positif HBsAg yang tidak terfraksinasi. Partikel sf eris22 nm, f ilamen, dan beberapavirion 42 nm diperlihatkan (77.000 x). B: HBsAg yang dimurnikan (55.000 x). (Sumbangan RM McCopnbs dan JP Brunschwig). C:HBcAg yang dimurnikan dari nukleus hati yang terinfeksi (122.400 x). Diameter partikel inti adalah 27 nm (SumbanganHA Fields, GR Dreesman, dan G Cabral).mendapatkan selubung yang mengandung HBsAg, dan beberapa belahan dunia berbeda. Virus mengalami variasi sekuens selama infeksi kronik. Populasi virus kompleksdapat meninggalkan sel. Kemungkinan lain, inti dapatdikirim kembali ke dalam nukleus dan memulai siklus ini pada pejamu disebut \"quasi-species\". Keberagamanrepiikasi lain daiam se1 yang sama. genetik ini tidak berhubungan dengan perbedaan penyakitHepatitis Tipe C klinis meskipun perbedaan terjadi akibat respons terhadapStudi epidemiologi dan klinis serta percobaan cross- terapi antivirus yang berdasarkan genotipe virus.challenge pada simpanse menunjukkan bahwa terdapat Hepatitis tipe D (Hepatitis Delta)beberapa agen hepatitis non-A, non-B (NANB) yangberdasarkan uji serologi tidak terkait dengan HAV atau Sistem antigen-antibodi yang disebut antigen delta (Ag-HBV. Agen utama diidentifikasi sebagai virus hepatitis delta) dan antibodi (anti-delta) terdeteksi pada beberapaC (HCV). HCV adalah virus RNA untai positif,digolongkan sebagai famili Flaviviridae, genus infeksi HBV. Antigen ditemukan dalam partikel HBsAgHepaciuirus. Berbagai virus dapat dibedakan dengan tertentu. Dalam darah, HDV (agen delta) mengandunganalisis sekuens RNA menjadi setidaknya enam genotipe Ag-delta (HDAg) yang dikelilingi oleh selubung HBsAg.(clade) utama dan lebih dari 70 subtipe. Genomberukuran 9,4 kb dan menyandikan protein inti, dua Antigen tersebut mempunyai partikel berukuran 35-37glikoprotein selubung, dan beberapa protein struktural nm dan berat jenis sebesar 1,24-1,25 g/ml pada CsCl.(Gambar 35-6). Ekspresi klon cDNA HCV pada kapang Genom HDV bteerrduikrui rdaanri1R,7NkAb.seVnisruesneingaitimf 'ersuirpkauklaanr,berperan dalam perkembangan uji serologi antibodi untai tunggal,terhadap HCV. Kebanyakan kasus hepatitis NANB patogen manusia yang diketahui sebagai yang terkecilpascatransfusi disebabkan oleh HCV. Kebanyakan infeksi HCV yang baru bersifat subklinis. dan menyerupai patogen tanaman subvirus, yaitu viroid.Kebanyakan pasien HCV (70-90o/ol mengalami hepatitis Tidak ada homologi dengan genom HBV. HDAg adalahkronik dan banyak di antara mereka berisiko berkembangmenjadi hepatitis aktif kronik serta sirosis (10-20%). Di satu-satunya protein yang disandi oleh RNA HDV danbeberapa negara, seperti Jepang, infeksi HCV seringmenyebabkan karsinoma hepatoselular. Sekitar 25.000 berbeda dari determinan antigenik HBV. HDV adalahorang meninggal setiap tahun akibat penyakit hati kronikdan sirosis di Amerika Serikat; HCV tampaknya menjadi virus cacat yang memerlukan selubung HBsAg untukpenyebab utama masalah ini (sekitar 4070). transmisi. HDV sering dihubungkan dengan kebanyakan HCV memperlihatkan keanekaragaman genom, bentuk hepatitis berat pada pasien yang positif HBsAg.dengan genotipe yang berbeda (clade) mendominasi di Hepatitis Tipe E Virus hepatitis tipe E (HEV) ditularkan melalui saluran cerna dan terjadi epidemik di negara berkembang yang suplai airnya kadang-kadang terkontaminasi fekal. Virus ini pertama kali ditemukan dalam sampel yang dikumpulkan selama wabah di New Delhi pada tahun

VIRUS HEPATITIS 441 X:154a4Gambar 35-4. Organisasi genetik genom HBV. Empat f rame bacaan terbuka yang menyandi tujuh peptida ditunjukkanoleh panah besar. Sekuens pengatur (promoters [prom], enhancer [Enh], dan unsur responsif glukokortikoid [GRE]jelas. Hanya dua transkrip utama (inti/pre-genom dan mRNA S) yang disajikan. DR1 dan DR2 adalah dua sekuensberulangsecaralangsungpadall bpdi lengan5'DNAuntai minusdanplus.(Direproduksi seizinBuendiaN/A: HepatitisBvirusesand hepatocellular carclnoma. Adv Cancer Res 1 992;59;1 67, Academic Press lnc, 1 992.)1955, ketika 29.000 kasus hepatitis ikterik terjadi setelah parenkim tersebut disertai hiperplasia sel retikulo-kontaminasi kotoran pada suplai air kota untuk minum.Angka mortalitas perempuan hamil dapat tinggi (20%). endotelial (Kupffir), infiltrasi periporta oleh selGenom virus telah disandi dan merupakan RNA sansepositif untai tunggal dengan ukuran 7,6 kb. Virus mononuklear, dan degenerasi sel. Area nekrosis yangmenyerupai calicivirus tetapi tidak digolongkan. Strainhewan HEV sering terjadi di seLuruh dunia. Terdapat terlokalisasi dengan ballooning atau badan asidofilik seringbukti infetrai HEV atau infeksi seperti HEV pada hewan terlihat. Pada perjalanan penyakit tahap lanjut, terdapatpengerat, babi, domba, dan sapi di Amerika Serikat. akumulasi makrofag yang mengandung lipofusin dekatINFEKSI VIRUS HEPATITIS PADA hepatosit yang berdegenerasi. Gangguan kanalikuli biliarisMANUSIA atau hambatan ekskresi empedu dapat terjadi setelah pembesaran atau nekrosis sel hati. Kerangka retikulumPatologi yang tetap baik memungkinkan te rjadi regenerasiMelalui mikroskop, dapat dilihat degenerasi se1 parenkimberbercak dengan nekrosis hepatosit, suatu reaksi radang hepatosit sehingga arsitektur lobulus hati yang sangat rapilobular difus, dan gangguan korda sel hati. Perubahan akhirnya didapatkan. Kerusakan jaringan hati biasanya membaik dalam 8-12 minggu. Carrier HBsAg kronik dapat atau tidak dapat memperlihatkan tanda penyakit hati. Hepatitis virus yang persisten (tidak sembuh), penyakit jinak ringan yang dapat terjadi setelah hepatitis B akut pada 8-10% pasien dewasa,

442 BAB 35 Masuk kembali ke siklusGambar 35-5. Siklus replikasi HBV. Pelekatan HBV ke reseptor di permukaan hepatosit terjadi melalui bagian regiopre-S pada HBsAg. Setelah pelepasan selubung virus, enzim selular yang tidak diidentif ikasi mengubah sebagian DNAuntai ganda menjadi DNA sirkular tertutup kovalen (ccc) yang dapat dideteksi dalam nukleus. cccDNA berperansebagai cetakan untuk produksi mRNA HBV dan pregenom RNA 3,5 kb. Pregenom dienkapsidasi oleh suatu sinyalpengemasan dekat ujung 5'RNA ke dalam partikel inti yang baru disintesis. yang berperan sebagai cetakan reversetranscriptase HBV yang disandi dalam gen polimerase. Aktivitas H RNase pada polimerase melepaskan cetakan RNAsaat DNA untai negatif disintesis. Sintesis DNA untai positif tidak berlangsung terus hingga lengkap di dalam inti yangmenimbulkan intermedia replikatif yang terdiri dari seluruh panjang DNA untai-minus ditambah berbagai panjangDNA untai positif (20-80%). Partikel inti yang mengandung intermedia replikatif DNA tersebut bertunas dari membranpra-Golgi (mendapatkan HBsAg dalam proses) kemudian dapat keluar sel atau masuk kembali ke siklus infeksiintrasel (Direproduksi seizin Butel J5, LeeTH, Slagle BL: ls the DNA repair system involved in hepatitis B-virus-mediated hepatocellular carcinogenesis?Trends Microbiol 1996;4:1 19.) Struktural NonstrukturalGambar 35-6. Organisasi genetik genom HCV. Frame bacaan terbuka tunggal ditunjukkan sebagai poliprotein yangdiproses; terlihat posisi domain struktural dan nonstruktural. HVR-1 merupakan regio glikoprotein selubung yangsangat bervariasi. (Digambar ulang dengan izin dari Chung Rl Liang TJ: Hepatitis C vlrus and hepatocellular carcinoma. ln. Microbes andMalignancy: lnfection as a Cause of Human Cancers, Parsonnet J feditor]. 0xford University Press, 1 999.)

VIRUS HEPATITIS I 483ditandai dengan sporadis oleh nilai amniotransferase yang sirkulasi dianggap sebagai penyebab sindrom tersebut.abnormal dan hepatomegali. Sgcara histologi, arsitekturlobulus tetap baik, disertai peradangan porta, hepatosit Penyakit akibat infeksi HCV kronik adalah krioglo-yang pucat dan membengkak (susunan sePerti batu aspal), bulinemia campuran dan glomerulonefritis. Manifestasidan fibrosis ringan sampai tidak ada. Lesi tersebut sering ekstrahepatik tidak biasa terjadi pada infelai HAV. Hepatitis virus tanpa komplikasi janng berlanjutterlihat pada carrier asimtomatik, biasanya tidak hingga lebih dari 10 minggu tanpa perbaikan. Relapsberkembang menjadi sirosis, dan mempunyai prognosis terjadi pada 5-20o/o kasus ditandai dengan kelainan fungsiyang baik. hati dengan atau tanpa rekurensi gejala klinis' Hepatitis lronik yang'aktif memperlihatkan spektrum Median periode inkubasi berbeda untuk setiap jenisperubahan histologi dari inflamasi dan nekrosis sampaikolapsnya kerangka retikulum normal dengan jembatan hepatitis akibat virus (Tabe| 35-4). Namun, Penentuanantara trias porta atau vena hepatika terminal. HBV *\"kt,, ,.tg\"t rumpang tindih dan pasien mungkin tidakterdeteksi pada 10-50o/o pasien tersebut. mengetahui telah terjadi pajanan sehingga periode Kadang-kadang, selama hepatitis virus akut dapatterjadi kerusakan yang lebih luas yang mencegah inkubasi tidak terlalu bermanfaat dalam menentukanregenerasi sel hati yang teratur. .Nekrosis hepatoselularyang masif atau fulminan ini terjadi pada 1-270 pasien penyebab virus yang spesifik.yang mengalami ikterus pada hepatitis B. Nelrosis terjadisepuluh kali lebih sering pada koinfeksi dengan HDV Awitan penyakit cenderung terjadi mendadak pada HAV (dalam 24 jam), sebaliknya pada HBV dan HCVdaripada tanpa HDV. Tidak ada satu virus hepatitis Pun yang bersifat terjadi lebih perlahan-lahan. Penyembuhan sempurnasitopatogenik khas dan dipercaya bahwa kerusakan sel terjadi pada sebagian besar kasus hepatitis A; tidakyang terjadi pada hepatitis diperantarai oleh imun. ditemukan hepatitis A kronik(Thbel 35-5)' Penyakit timbul HBV maupun HCV mempunyai peran yang signifikan lebih berat pada orang dewasa daripada anak karena seringpada perkembangan karsinoma hepatoselular yang dapat tidak diperhatikan. Relaps infelai HAV dapat terjadi 1-4tampak beberapa tahun (15-60) setelah timbul infeksi bulan setelah gejala awal menghilang.kronik. Akibat infeksi oleh HBV'berbeda-beda, mulai dari sembuh sempurna sampai berkembang menjadi hepatitis kronik dan jarang, kematian akibat penyakit fuiminan. Pada orang dewasa, 65-800/o infelai bersifat subklinis danTemuan Klinis 90-95o/o pasien pulih semPurna. Sebaliknya, 80-95o/o bayi dan anak yang terinfeksi HBV menjadi carrier kronik (Tabel 35-6), dan HBsAg tetap positif dalam serum.Gambaran klinis infeksi oleh HAV HBV dan HCV Kebanyakan orang dengan HBV kronik tetap asimtomatikdiringkas pada Tabel 35-4. Pada setiap kasus, tidak selama beberapa tahun; mungkin ada atau tidak ada buktimungkin membuat perbedaan klinis yang dapat biokimia dan histologi penyakit hati' Carrier kronik berisiko tinggi mengalami karsinoma hepatoselular.diandalkan untuk kasus yang disebabkan oleh virus Hepatitis fulminan kadang-kadang terjadi selama hepatitis virus akut, disebut sebagai ensefalopatiheparitis. Penyakit virus lain yang dapat timbul sebagai hepatitis hepatikum dalam 8 minggu pcrtama penyakit pada pasienadalah mononukleosis infeksius, demam kuning, infelai tanpa riwayat penyakit hati sebelumnya. Hepatitissitomegalovirus, herpes simpleks, rubela, dan beberapainfeksi enterovirus. Hepatitis kadang-kadang terjadi fulminan bersifat fatal pada 70-90o/o kasus dengan harapansebagai komplikasi leptospirosis, sifilis, tuberkulosis, hidup rendah pada usia di atas 40 tahun' Penyakit HBV ful-inan disertai superinfeksi oleh agen lain, termasuktoksoplasmosis, dan amebiasis, semua orang yang rentan HDV. Pada sebagian besar pasien yang bertahan hidup,terhadap terapi obat tertentu. Penyebab noninfeksius biasanya terjadi.restorasi parenkim hati yang lengkap dan fungsi hati normal. Penyakit fulminan jarang terjadi padaadalah obsuuksi biliaris, sirosis biliaris Primer, penyakit'!7ilson, tolsisitas obat, dan reaksi hipersensitivitas obat. infeksi HAV atau HCV. Pada hepatitis virus, awitan ikterus sering didahului Hepatitis C biasanya secara klinis ringan, hanyagejala gastrointestinal seperti mual, muntah, anoreksia, terjadi p-Peansiinegnktaidtaank enzim hati yang. minimal sampaidan demam ringan. Ikterus dapat tampak dalam beberapa perlu dirawat di rumah sakit dan sedang. ikterus terjadi pada kurang dari 25o/o pasien. \Walaupunhari selama periode prodromal, tetapi hepatitis anikteriklebih sering terjadi. sifat penyakit ringan, 70-90o/o kasus berkembang menjadi Manifestasi ekstrahepatik pada hepatitis virus p.ny\"kit hati kronik. Kebanyakan pasien asimtomatik, ietapi evaluasi histofogi sering menunjukkan bukti(terutama tipe B) berupa gejala prodromal sepetti serum hepatitis kronik aktif, terutama pada mereka yangsichnes sementara yang terdiri dari demam, ruam kulit, menderita penyakit setelah transfusi. Banyak pasien (20-dan poliartritis; vaskulitis nekrotikans (poliarteritisnodosa); dan glomerulonefritis. Kompleks imun dalam 50%) mengalami sirosis dan berisiko tinggi terjadi

484 BAB 35Tabel 35-4. Gambaran epidemiologi dan klinis hepatitis virus tipe A, B, dan C.Periode inkubasi 10-50 hari (rata-rata 25-30) 50-180 hari (rata-rata 60-90) 15-160 hari (rata-rata 50)Distribusi usia utama Anakl, dewasa muda 15-29 tahun2, bayi Dewasa2lnsiden musim Sepanjang tahun tetapi Sepanjang tahun Sepanjang tahun cenderung memuncak pada musim gugurJalur infeksi Terutama fekal-oral Terutama parenteral Terutama parenteralDitemukannya virus 2 minggu sebelumnya sampai Beberapa bulan sampai Beberapa bulan sampai tahun Darah < 1 minggu setelah ikterus tahunTinja 2 minggu sebelumnya sampai Tidak ada Mungkin tidak ada 2 minggu setelah ikterusUrine Jarang Tidak ada Mungkin tidak adaSaliva, semen Jarang (saliva) Sering ada Ada (saliva)Gambaran klinis dan Mendadak Perl ah an Perl a ha n laboratorium AwitanDemam >380C Sering Kurang sering Kurang seringDurasi kenaikan 1-3 minggu 1-6+ bulan 1-6+ bulan am inotransferaselm unog lobu lin Men ingkat Normal sampai sedikit Normal sampai sedikit (kadar lgM) meningkat mening katKomplikasi Jarang, tidak ada kronisitas Kronisitas 5-10% Kronisitas 70-90o/o (95% neonatus)Angka mortalitas <0,5vo <1-2o/o 0,5-10/o (kasus ikterik)HBsAg Tidak ada Ada Tidak adalmunitas Ya Ya Mungkin tidak HomologHeterolog Tidak Tidak TidakDurasi Mungkin seumur hidup Mungkin seumur hidup ?lmunoglobulin intra- Secara teratur mencegah Mencegah ikterus hanya bila imunoglobulin mempunyai muskular (lG. ikterus potensi cukup untuk gamaglobulin, ISG) melawan HBVlHepatitis nonikterik sering terjadi pada anak.'?Pada kelompok usia 1 5-29 tahun, hepatitis B dan C sering disebabkan oleh penyalahgunaan obat atau perilaku seks bebas. Pasien dengan HBV atau HCVyang disebabkan oleh transfusi umumnya berusla lebih dari 29 tahun.karsinoma hepatoselular (5-25o/o) dalam beberapa dekade kematian setiap tahun di Amerika Serikat. Penyakit hati stadium akhir yang disebabkan oleh HCV merupakanberikutnya. Sekitar 40o/o penyakit hati kronik terjadi indikasi paling sering transplantasi hati pada orang dewasa.akibat HCV menyebabkan kira-kira 8.000-10.000

VIRUS HEPATITIS 485Tabel 35-5. Akibat infeksi virus hepatitis A1 hingga ticiak terdeteksi dalam 3-6 bulan. IgG anti-l-{AV Akibat Anak Dewasa muncui se gera setelair arvitan penyakir dan me netap selamalnfeksi tidak tampak (subklinis) 80-95% 10-25% beberapa dekade. Oleh karena itu, ditemukannyir igMPenyakit ikterik 5-2Ao/o 7 5-9Ao/o spesifik anti-HAV dalam darah pasien yang terinfeksi akutPenyembuhan sempurna >98Vo >98o/o menegakkan diagnosis hepatids A. ELISA adalah metodePenyakit kronik Tidak ada Tidak ada pilihan untuk mengukur antibodi I IAV.;;;;;\";,; 0,1 0/o 0,3-2,10/o B. HEPATITIS BrDiadaptasi dari Hollinger FB, Ticehurst iR: Hepatitis A virus. ln: Fields Gambaran klinis dan serologi setelah pajanan HBVVirology,3rd ed. Fields BN et al (editors). Lippincott-Raven, 1996. diperlihatkan pada Garnbar 35-8 dan diringkas padaThbelGambaran Laboratorium 35-8. Akti'ritas DNA polimerase, HBV DNA, danBiopsi hati memungkinkan diagnosis jaringan akibathepatitis. Tes untuk fungsi hati abnormal, seperti alanin FiBeAg, yang ditemukan pada stadium viremia hepatitisaminotransferase serum (AtT) dan bilirubin, merupakan B, terjadi pada awal periode inkubasi, bersamaan atautemuan tambahan selain gambaran klinis, patologi, dan segera setelah timbulnya HBsAg pertama kali. Konsentrasiepidemiologi. partikel HBV yang.tinggi dapat timbul dalam darah (sampai 10r') partikel/ml) selama fase arval infeksi;A, HEPATITIS A kemampr.ran menularkan paling tinggi pada waktu ini. I{BsAg biasanya dapat dideteksi 2-6 minggu setelahGambaran klinis, virologi, dan serologi setelah pa.janan berkembangnya tanda klinis dan biokimia hepatitis sertaterhadap HAV diperlihatkan pada Gambar 35-7. Partikelvirus telah dideteksi dengan mikroskop elektron imun menetap sepanjar.rg perjalanan klinis penyakit tetapi khaspada ekstrak tinja pasien hepatitis A (Gambar 35-1). Virusmuncul pada awal penyakit dan hilang dalam 2 minggu menghilang enam br-rlan setelah pajanan.seteiah awitan ikterus. Kadar IgM spesifik anti-llBc yang tinggi sering HAV dapat didetei<si pada hati, tinja, empedu, darah terdeteksi saat awitan per.ryakir klinis. Karena antibodimanusia yang terinfetr<si alami dan primata bukan manusie ini c{itujukan untuk komponen inti internal FIBVyang terinfeksi pada eksperimen dengan menggunakan berukuran 27 nn, kemunculannya dalam serufirimmunoassay, pemeriksaan hibridisasi asam nukleat, atauPCR. HAV dideteksi daiam tinja dari sekitar 2 minggu menunjukkan replikasi virus. Antibodi terhadap HBsAgsebelum awitan ikterus sampai 2 minggu setelahnya. terdeteksi perrarna kali pada periode yang berubah-ubah setelah menghilangnya HBsAg. Antibodi terdapat dalam Anti-HAV muncul dalam fraksi IgM selama fase akut, konsentrasi rendah. Sebelum I{BsAg menghilang, HBeAgmemuncak sekitar 2 minggu setelah kenaikan enzim hati digantikan oieh anti-IlBe, yang menandai dimulainya(Tabel 35-7). Kadar IgM anti-FIAV biasanya menrrrun resolusi penyakit. Kadar anti-IIBe sering tidak lagi terdeteksi setelah 6 l-.ulan. Berdasarkan definisi, carrier kronik IIBV adalah mereka dengan FIBsAg )'ang menetap selama lebih dari 6 bulan dengan adanya HIleAg atau anti-HBe. HBsAg dapat menetap selama bertairun-tahun setelah hilangnya HBeAg. Kebalikan dengan titer tinggi IgN,l spesifik anti-HBc yang ditemukan pada penvakit akut, titer rendah IgM anti- HBc ditemukan dalam serum sebagian besar carrierTabel 35-6. Transmisi virus hepatitis B dan spektrum akibat infeksiUsia saat infeksi Neonatus, bayi Remaja, dewasaPenyembuhan dari infeksi akut 5% 20o/o 90-95%Progresi menjadi infeksi kronik 95o/o 5-10%Carrler kronik'z (% poFjulasi total) 10-20o/o 10-2A% 0,5%lTransmisi melalui kontak dan vertikal terjadi di daerah endemik; transmisi parenteral dan seksual adalah cara utama transmisi di daerah nonendemik.'lRisiko tinggi timbulnya karsinoma hepatoselu lar.

BAB 35 MrKusAda:>lam4 darah Gejala-gejalaliherus lC:-=>4 ? I c(! ls E 6(! Vocooc Kadar deteksi -/ Minggu setelah pajananGamhar 35-7. Gambaran imunologi dan biologi disebabkan oleh infeksi hepatitis A pada manusia (Direproduksi dariHollingerFB,TicehurstJR: HepatitisAvirus. ln: f:ieldsVirotogy,3rded.FieldsBNetal leditors].Lippincott-Raven, lgg6.Dlmodifikasi dari HollingerFB,DienstagJL: Hepatitisviruses. ln: Manual of Clinical Microbiology,4thed.AmericanSocietyforMicrobiology, 1985.)HBsAg kronik. DNA HBV dalam jumiah sedikit biasanya pada 50-70o/o pasien saat awitan gejala, sedangkan padadapat didetelai dalam serum jika terdapat HBsAg. yang lainnya, andbodi muncul lambat dalam 3-6 minggu. Metode deteksi yang paling berguna adalah ELISA untuk Antibodi ditujukan untuk inti, selubung, dan protein NS3antigen HBV dan antibodi serta PCR untuk DNA virus. dan NS4 serta titernya cenderung relatif rendah.C. HEPATITIS C Pemeriksaan berdasarkan asam nukleat (misal, RI-PCR)Gambaran klinis dan serologi yang disebabkan infeksi me ndeteksi adanya RNA HCV dalam sirkulasi danHCV diperlihatkan pada Gambar 35-9. Sebagian besarinfeksi primer bersifat asimtomatik atau secara klinis berguna untuk memantau pasien yang menerima terapiringan (20-30o/o mengalami ikterus, l0-20o/o hanya antivirus. Pemeriksaan asam nukleat juga digunakanmengalami gejala nonspesifik seperti anoreksia, malaise, untuk menentukan genotipe isolat HCV.dan nyeri abdomen). Pemeriksaan serologi tersedia untukdiagnosis infeksi HCY. Itnmunoassa! enzim (EIA) Infeksi HBV samar sering terjadi (sekitar 330/o) pada pasien dengan penyakit hati HCV kronik. Infeicsi samarmendeteksi antibodi terhadap HCV tetapi tidak adalah infeksi dengan HBsAg yang tidak dapat dideteksimembedakan antara infeksi akut, kronik, atau yang sudahsembuh (Tabel 35-7). Antibodi anti-HCV dapat dideteksi tetapi DNA HBV dapat diiden.tifikasi dalam sampel hati atau serum. Infeksi HBV yang tidak dikenali ini secara klinis mungkin signifikan.label 35-7. lnterpretasi penanda serologi HAV HCV, dan HDV pada pasien hepatitis.lgM anti-HAV positif lnfeksi HAV akutlgG anti-HAV positif lnfeksi HAV lamaAnti-HCV positif lnfeksi HCV baru atau lamaAnti-HDV positif, HBsAg positif lnfeksi HDVAnti-HDV positif, lgM anti-HBc positi{ Koinfeksi HDV dan HBVAnti-HDV positif, lgM anti-HBc negati{ Superinfeksi HDV pada infeksi HBV kronik

VIRUS HEPATITIS 487 Periode Prodroma, Konvalesensi inkubasi penyakit akut Awal Lanjut Uji diag-nostik penting , Tingkat deteksi Bulan setelah pajanan ALT GejalaGambar 35-8. Gambaran klinis dan serologi yang terjadi pada pasien dengan infeksi virus hepatitis B. Uji diagnostikyang umum dan interpretasinya disajikan pada Tabel 35-8. (Direproduksi dengan izin dari Hollinger FB, Dienstag JL: Hepatitis B andD viruses. ln Manual of Clinical Microbiology,6th ed. American Society for Microbiology, 1995.)D. HEPATITIS D salah satu tipe dipercaya memberikan perlindungan homolog tetapi bukan perlindungan heterolog terhadapPola serologi setelah infeksi HDV diperlihatkan pada reinfeksi. Pengecualian yang mungkin adalah HCV yang dapar terjadi reinfeksi.Gambar 35-10 dan diuraikan dalam Tabel 35-7. Karena Kebanyakan kasus hepatitis A agaknya terjadi tanpaHDV bergantung pada infeksi HBV yang terjadibersamaan, infeksi tipe D akut terjadi sebagai infeksi ikterus selama masa kanak-kanak; dan ketika akhir masasimultan (koinfe ksi) dengan HBV atau sebagai dewasa, terdapat resistansi yang luas terhadap reinfetr<si. Namun, studi serologi di Amerika Serikat menunjukkansuperinfeksi pada seseorangyang terinfeksi HBV kronis. bahwa insiden infeksi dapat berkurang akibat perbaikanPada pola koinfeksi, antibodi terhadap HDAg muncul sanitasi yang setara dengan peningkatan standar hidup.pada fase akut infeksi tahap lanjut dan mungkin titernyarendah. Pemeriksaan untuk HDAg atau RNA HDV dalam Diperkirakan bahwa sebanyak 60-900/o orang dewasa mudaserum atau and-HDV spesifik IgM lebih disukai. Semuapenanda replikasi HDV menghilang selama konvalensi; berpenghasilan menengah sampai tinggi di Amerikabahkan antibodi HpV dapat menghilang dalam beberapabulan sampai tahun. Namun, superinfeksi oleh HDV Serikat rentan terhadap hepatitis tipe A.biasanya menimbulkan infeksi HDV yang menetap (lebih Infeksi HBV oleh subtipe tertentu mtsaI,HBsAgladw,dariT0o/o kasus). Kadar IgG dan IgM anti-HD yangtinggiakan menetap, demikian juga kadar RNA HDV dan tampaknya memberikan kekebalan terhadap subtipeHDAg. Superinfeksi HDV dapat menyebabkan hepatitis HBsAg lain, mungkin karena adanya kesamaan spesifisitasfulminan. gr$p a. Mekanisme imunopatogenik yang menimbulkan persistensi virus dan cedera hepatoselular pada hepatitisReaksi lmun Virus-Pejamu tipe B masih perlu dijelaskan. Karena virus tidak bersifat sitopatik, cedera hepatoselular selama fase akut dipercayaAkhir-akhir ini, bukti menunjukkan terdapat lima virus merupakan akibat respons imun pejamu pada hepatosithepatitis-tipe A, B, C, D, dan E. Infeksi tunggal oleh yang terinfeksi HBV.

488 BAB 35Tabel 35-8. lnterpretasi penanda serologi HBV pada pasien dengan hepatitislPositii (t) Positif lnfeksi HBV akut maupun kronik. Bedakan dengan lgM anti-HBc. Tentukan tingkat aktivitas replikatif (infektivitas) dengan HBeAg atau DNA HBV.N egatif Positif Positif Menunjukkan infeksi HBV yang lalu dan kekebalan terhadap hepatitis BNegatif Negatif Positif Kemungkinannya mencakup: infeksi HBV di masa lalu; pembawa HBV \"kadar rendahi; periode \"jendela (window)\" antara hilangnya HBsAg dan munculnya anti- HBs; atau reaksi positif palsu atau nonspesifik. Periksa dengan lgM anti-HBc, periksa dengan vaksin HBsAg, atau keduanya. Eila ada, anti-HBe membantu memvalidasi reaktivitas anti-HBc.Negatif Negatif Negatif Agen infeksius lain, cedera toksik terhadap hati, gangguan imunitas, penyakit herediter pada hati, ata penyakit saluran empedu.Negatif Positif Negatif Respons tipe vaksin.1D imod if ikasi dan direprodu ksi deng an izin dari Hollinger FB: Hepatitis B virus\" ln: Fields Virology,3rd ed. Fields B N et al (editors). Lippincott-Raven, 1 996 Gambaran RNA HCV 3bln 6bln 9bln Bulan // Tahun 12bln Sthn 1Othn 15thn 20thn 25thn :/)..:.4..,:,-r.-..l::tt | :t .t -... ,:,,',:':,1 1.. ;.,. : :::: 1::;:i3. li$$CC:i:r a.-.'r:':::: .:.! . ,.'. t:..::::Gambar 35-9. Gambaran klinis dan serologi pada infeksi virus hepatitis C. ALI alanin aminotransferase (Direproduksidenganizindari GarnierL, lnchauspriG,Tr6poC: llepatitisCvirus. ln: ClinicalVirology.2nded.RichmanDD,WhitleyRJ,HaydenFGleditors].A5MPress,2002.)

VIRUS HEPATITIS 489Koinfeksi HBV-HDVlgM _ - _Anti-HBc HBsAglgG HDV RNAlgM 'Anti-HD HDAglgGHDV akut, superinfeksiHDV Kronik, superinfeksi Minggu setelah pajananGambar 35.10. Pola serologi hepatitis tipe D setelah koinfeksi atau superinfeksi pada seseorang dengan infeksi HBV.Atas: Hepatitis D dan hepatitis B akut yang terjadi bersamaan. Tengah: Hepatitis D akut superimposed pada infeksikronik virus hepatitis B. Bawah: Hepatitis D akut yang berkembang menjadi hepatitis kronik, superimposed padainfeksi virus hepatitis B kronik. (Direproduksi dengan izin dari Purcell Rtl et al: Hepatitls. ln: Diagnostic Procedures forViral, Rickettsial andChlanydial tnfections,6Ih ed. Schmidt NJ, Emmons RW {editorsl.American Public Health Association, 1989,) Respons pejamu, imunologi maupun genetik, telah nyata pada gambaran epidemiologi infeksi tersebut (Tabeldikemukakan menyebabkan frekuensi kronisitas HBVpada mereka yang terinfeksi ketika bayi. Sekitar 950lo 35-4).neonatus yang terinfeLsi saat lahir menjadi carrier \<ronikvirus, sering kali seumur hidup (Tabel 35-6). Risiko Risiko virus ditularkan melalui transfusi saat ini diberkurang seiring berjalannya waktu, sehingga risiko padaorang dewasa yang terinfeksi menjadi pembawa berkurang Amerika Serikat secara nyata menurun akibat perbaikansampai 10ol0. Karsinoma hepatoselular paling mungkin uji penapisan dan terbentuknya populasi donor sukarela.terjadi pada orang dewasa yang mengalami infeksi HBV Diperhitungkan bahwa pada tahun 1996 risiko transmisipada usia sangat dini dan menjadi carrier. Oleh karena HBV melalui transfusi darah adalah 1:63.000 dan untukitu, agar vaksinasi mencapai hasil maksimal untuk HCV 1:103.000.melawan kondisi carrier, sirosis, dan hepatoma, vaksinasi A. HEPATITIS Aharus diiakukan selama minggu pertama kehidupan. HAV tersebar luas di seluruh dunia. \7abah hepatitis tipe Respons pejamu terhadap HCV masih sedikit A sering terjadi dalam keluarga dan institusi, perkemahan musim .panas, pusat perawatan sehari, unit perawatandiketahui. Kebanyakan infeksi akut bersifat asimtomatik intensif neonatus, dan pasukan militer. Cara transmisiatau ringan, dan infeksi kronik biasanya berkembang yang paling mungkin pada keadaan tersebut adalah melaluilambat dan perlahan-lahan. Respons imun tampaknya jalur fekal-oral lewat kontak erat perorangan. Spesimen tinja dapat bersifat infeksius selama 2 minggu sebelumberkembang lambat dan relatif lemah. Keadaan ini dapat sampai 2 minggu setelah awitan ikterus.men.jelaskan kegagalan pejamu untuk mencegah infeksikronik oleh HCV. Dalam lingkungan yang padat dan sanitasi yang buruk,Epidemiologi infeksi HAV terjadi pada usia dini; pada keadaan ini kebanyakan anak menjadi kebal pada usia 10 tahun'Distribusi di seluruh dunia inleksi hepatitis A, B, dan Cdiperlihatkan pada Gambar 35-11. Terdapat perbedaan Penyakit klinis jarang terjadi pada bayi dan anak; penyakit paling sering bermanifestasi pada anak dan remaja dengan angka tertinggi pada usia antara 5 dan 14 tahun. Rasio

490 BAB 35 A D ) d wHo,2001 ) lffil Negan/daerah dengan tisiko infeksl sedang sampai tinggi Sumber: WHO, 2001Gambar 35-11. Distribusi virus hepatitis di seluruh dunia yang menyebabkan penyakit pada manusia di tahun 2001.(A) Virus hepatitis A. (B) Virus hepatitis B. (C) Virus hepatitis C (halaman berikutnya.)

VIRUS HEPATITIS 491 p tt|) ,6r Prevalensi infeksi wl > 10% fSs{ll 2,5 - 10.4 I - 2.5.hGambar 35-11. (lanjutan) Distribusi virus hepatitis di seluruh dunia yang menyebabkan penyakit pada manusia ditahun 2001. (C) Virus hepatitis C. (Sumber, Organisasi Kesehatan Dunia,2001 )kasus anikterik terhadap kasus ikterik pada orang dewasa karena stadium viremia infeksi terjadi selan-ra faseadalah sekitar 1:3; pada anak, dapat sebesar 12:1. Namun, prodromal dan mempunyai durasi yang singkat, titer virusekskresi fekal antigen HAV dan RNA menetap lebih lama dalam darah rendah, dan tidak adanya keadaan carrier' Namun, laporan tahun 1996 mencatat transmisi HAVpada anak daripada orang dewasa ke pasien hemofilia melalui konsentrat faktor pembekuan. Epidemik berulang merupakan gambaran yang Bukti transmisi HAV melalui pajanan urine atau.sekretmenonjol. Ledakan epidemik hepatitis A yang mendadak nasofaring pasien yang terinfeksi masih sedikit.biasanya disebabkan oleh kontaminasi fekal pada satu Hernodialisis tidak berperan pada penyebaran infeksi hepatitis A ke pasien atau petugas.sumber (misal, air minum, makanan, atau susu). Di Amerika Serikat, 330/o orang mempunyai antibodiKonsumsi tiram mentah atau kerang yang kurang dimasak terhadap HAV. Prevalensi anti-HAV terkait langsungdengan benar dan berasal dari air yang tercemar bahan dengan usia: 10%o untuk mereka berusia kurang dari 10buangan juga menimbulkan beberapa wabah hepatitis. tahun; 1870 untuk mereka berusia 20-29 tahun; 49o/o\7abah hepatitis A terbesar terjadi di Shanghai pada tahun untuk mereka berusia antara 40-49 tahun; dan 75o/o untuk mereka berusia lebih dari 70 tahun. Prevalensi yang iebih1988, ketika lebih dari 300.000 kasus hepatitis A tinggi terdapat pada mereka yang berasal dari kelompokdisebabkan oleh kerang yang tidak dimasak dan diperoieh sosioekonomi rendah.dari air yang tercemar. W'abah akibat makanan di banyaknegara bagian yang ditemukan pada stroberi yang B. HEPATITIS Bdibekukan terjadi di Amerika Serikat pada tahun 1997. HBV tersebar di seluruh dunia. Cara penularan dan Sumber infeksi potensial la,in yang teridentifikasiadalah primata bukan manusia. Terdapat lebih dari 35 respons terhadap infelai bervariasi, bergantung pada usiawabah akibat primata, terutama simpanse; mereka saar infelai (Tabel 35-6). Kebanyakan orang yang terinfelai saat bayi mengalami infeksi kronik' Bila terkena saatmenginfei<si manusia yang berkontak erat dengan mereka. dewasa, mereka mudah terkena penyakit hati dan berisiko HAV jarang ditularkan melalui penggunaan jarum danspuit yang terkontaminasi atau melalui pemberian darah.Hepatitis A yang disebabkan oleh transfusi jarang terjadi

492 BAB 35tinggi mengalami karsinoma hepatoselular. Terdapat lebih tampaknya bervariasi sesuai dosis HBV yang diterimadari 250 jura carrier, sekitar 1 juta di antaranya hidup di dan cara pemberian, akan memanjang pada pasien yangAmerika Serikat; 25o/o carrier mengalami hepatitis kronik menerima dosis virus yang rendah atau pada pasien yangaktif. Di seluruh dunia, 1 juta kernatian setiap tahun terinfeksi melalui jalur bukan perkutan.disebabkan oleh penyakit hati akibat HBV dan karsinoma C. HEPATITIS Chepatoselular. Infeksi oleh HCV meluas di seluruh dunia. \fHO Tidak ada kecenderungan musiman untuk infeksi memperkirakan pada tahun 1997 bahwa sekitar 37oHBV dan tidak ada predileksi tinggi untuk setiap populasi dunia telah terinfeksi dengan populasi subgrupkelompok usia, meskipun ada keiompok tertentu yang di Afrika mempunyai angka prevalensi sebesar 1070. Daerah prevalensi tinggi lain ditemukan di Amerikaberisiko tinggi seperti penyalahguna obat parenteral, orang- Selatan dan Asia. Diperkirakan bahwa terdapat iebih dariorang yang dilernbagakan, petugas kesehatan, penerirna i70 juta carrier kronik di seiuruh dunia yang berisikotransfusi beruiang, pasien transplantasi organ, pasien dan mengalami sirosis hati, kanker hati, atau keduanya-petugas hemodialisis, orang dengan promiskuitas, dan dan bahwa lebih dari 3 juta di antaranya berada dibayi yang lahir dari ibu dengan hepatitis B. Sejak Amerika Serikat. HCV ditularkan terutama melalui pajanan perkutaneusdiberlakukan kewajiban penapisan pada pendonor darahterhadap l{BsAg, jumlah kasus hepatitis yang disebabkan langsung terhadap darah, rneskipun pada 10-50% kasusoleh transfusi secara dramatis teiah menurun. Orangterinfeksi melalui spuit, jarum, atau skalpel yang tidak sumber HCV tidak dapat diidentifikasi. Urutan kasardisterilisasi secara baik dan bahkan akibat pembuatantato atau tindik telinga. Perkiraan rasio infeksi anikterik prevalensi infeksi yang semakin berkurang adalah padaterhadap ikterik diiaporkan sebesar 4:1. penyalaguna obat suntikan (sekitar B0%), penderita hemofilia yang diobati dengan produk faktor pembekuan Ada cara lain penularan hepatitis B. HBsAg dapat sebelum tahun 1987, resipien transfusi dari donor positif HCV, pasien hemodialisis kronik (10%), orang yangdideteksi dalam saliva, bilasan nasofaring, semen, cairan melakukan praktik seksual berisiko tinggi, serta petugas kesehatan (1%). Virus dapat ditularkan dari ibu ke janin,menstruasi, dan sekret vagina serta dalam darah. Terjadi meskipun tidak sesering HBV. HCV diremukan dalam saliva yang berasal dari lebih dari sepertiga pasien denganpenularan dzd carrierke orang yang berkontak erat melaluijalur oral atau hubungan seksual atau pajanan intim lain. IICV dan koinfeksi dengan virus imunodefisiensi mandsia (HIV). HCV ditularkan melalui sediaanAda bukti kuat penularan dari orang dengan l<asus imunogiobulin intravena yang dipasarkan, termasuk wabahsubklinis dan carrier HBsAg ke pasangan homosck.sual di Amerika Serikat pada tahun 1994. Penduduk di Mesirdan heteroseksual dalam jangka panjang. Penularan fbkal- mempunyai prevalensi HCV yang tinggi (sekitar 20o/o).oral belum terbukti. Mengingat bahwa terdapat lebih dari Per.rularan HCV dihubungkan dengan upaya (dari tahun1 juta virion per miliiiter darah pada carrier positif FIBeAg 1950-an sampai 1980-an) untuk mengobati penyakit parasit skistosomiasis dengan terapi yang menggunakandan virus resistan terhadap pengeringan, scmua cairan tubuh banyak suntikan, sering dengan jarum yang digunakan kcmbali atau disterilisasi dengan tidak benar. Di beberapapasien yang terinfeksi HBV harus dianggap infeksius. negara, infeksi HCV disebabkan oleh praktik kesehatanInfeksi subk.linis sering terjadi dan infeksi vang tidak dike- tradisional.nali ini merupakan risiko utama bagi petugas rumah sakit. Periode inkubasi rara-rata untuk HCV adalah 6-7 Pada petugas kesehatan (ahli bedah gigi dan minggu. \faktu rata-rata dari pajanan men jadikedokteran, ahli patologi, dokter lain, perawat, teknisilaboratorium, dan petugas bank darah), terdapat insiden serokonversi adalah 8-9 minggu dan sekitar 90% pasien positif anti-HCV dalam 5 bulan.hepatitis dan prevalensi HBsAg atau anti-HBs yang dapatdideteksi yang lebih tinggi daripada mereka yang tidak D. HEPArrns D (AGEN Deira)berhubungan dengan pasien atau produk darah karena HDV ditemukan di seluruh dunia tetapi dengan distribusipekerjaan. Risiko pada carrier HBsAg yang tampak sehat yang tidak merata. Prevalensi tertinggi dilaporkan di Italia,ini (terutama ahli bedah kedokteran dan gigi), bagi pasien-pasien yang mereka rawat belum dapat dipastikan, retapi Timur Tengah, Asia bagian tengah, Afrika Barat, dan Amerika Seiatan. HDV menginfeksi semua kelompokkemungkinannya kecil. usia. Orang yang telah menerima transfusi berulang, penyalahguna obat intravena, dan kontak erat dengan Infeksi hepatitis B sering terjadi pada pasien dan pasien berisiko tinggi.petugas di unit hemodialisis. Sebanyak 50olo pasien dialisisginjal yang menderita hepatitis B dapat menjadi carrierHBsAg kronik dibanclingkan dengan 2o/o dari kelompokpetugas, mempertegas perbedaan respons imun pejamuantara pasien dialisis ginjal dengan petugas. Kontakkeluarga juga meningkatkan risiko. Periode inkubasi hepatitis B adalah 50-180 hari,dengan rata-rata antara 60-90 hari. Periode inkubasi

VIRUS HEPATITIS 493 Jalur utama transmisi dianggap sama dengan HBV resistan terlibat. Terapi kombinasi interferon-alfa dan ribavirin untuk hepatitis C kronik memberikan responsmeskipun HDV tampaknya bukan penyakit yang terus-menerus sampai 507o, meskipun terapi kurang berhasil pada pasien dengan genotipe 1. Kortikosteroidditularkan melalui hubungan seksual. Infeksi tergantung terbukti tidak efektif pada pengobatan hepatitis virus.pada replikasi HBV karena HBV memberikan selubungHBsAg untuk HDV. Periode inkubasi bervariasi mulai Ti'ansplantasi hati ortotopik adalah pengobatan untukdari 2 sampai 12 minggu, lebih singkat pada carrierHBY kerusakan hati stadium akhir pada hepatitis B dan C kronik. Namun, risiko reinfeksi pada pencangkokanyang mengalami superinfeksi dengan HDV daripada sekurang-kurangnya 80% pada HBV dan 50% pada HCV.orang yang rentan yang secara simultan terinfeksi oleh Pencegahan & PengendalianHBV dan HDV. HDV ditransmisikan perinatal, tetapi Vaksin virus dan. sediaan imunoglobulin protektif tersedia untuk HAV dan I-IBV. Kedua tipe reagen tersebut saatuntungnya tidak sering terjadi di beberapa daerah di dunia(seperti Asia) tempat penularan perinatal HBV sering ini tidak digunakan untuk mencegah infeksi HCV.terj adi. A, TINDAKAN PENCEGAHAN STANDAR Dua pola epidemiologi infeksi delta telah dikenali. Prosedur lingkungan yang sederhana dapat membatasi risiko infeksi bagi perugas kesehatan, petugas laboratorium,Di negara Mediterania, infeksi delta bersifat endemik dan lain-lain. Dengan pendekatan ini, semua darah dan cairan tubuh serta bahan yang terkontaminasi oleh viruspada orang-orang dengan hepatitis B, dan kebanyakaninfeksi dianggap ditularkan melalui kontak erat. Di daerah diperiakukan seolah-olah infeksius untuk HIV HBVnonendemik, seperti Amerika Serikat dan bagian utara HCV dan patogen lain yang dituiarkan melalui darah.Eropa, infeksi delta terbatas pada orang yang seringterpajan dengan darah dan produk darah, rerutama Pajanan yang mungkin memberikan risiko infeksi padapecandu obat dan penderita hemofilia. para pekerja adalah cedera kulit (rnisal, tusukan jarum) atau kontak membran mukosa atau kulit yang ddak utuh Hepatitis delta dapat terjadi pada ledakan wabah dan (misal, kulit pecah-pecah, terpotong, dermatitis) denganmengenai seluruh daerah sumber caruier hepatitis B. darah, jaringan, atau cairan tubuh lain yang berpotensi\7abah hepatitis delta yang kronik, berat, dan sering kaii infeksius. Berbagai metode diciptakan untuk mencegahfuiminan telah terjadi sejak beberapa puiuh tahun lalu kontak dengan sampel tersebut. Contoh tindakanpada masyarakat di lembah sungai Amazon dan Orinoco pencegahan yang spesifik mencakup hal berikut: sarung tangan harus digunakan ketika menangani. semua bahandi Amerika Selatan. Di Amerika Serikat, Hl)V yang berpotensi infeksius; pakaian pelindung harus dikenakan dan dilepaskan sebelum meninggalkan tempatditemukan berperan pada 20-30o/o kasus hepatitis B kerja; masker dan pelindung rnata harus digunakan setiapkronik, hepatitis B kronik eksaserbasi akut, dan hepatitisB fulminan, serta 3-l2o/o donor darah dengan HBsAg kali droplet atau percikan dari bahan infeksiusserum mempunyai andbodi terhadap HDV. Hepadtis deltasaat ini bukan penyakit baru karena sekumpulan globulin memberikan risiko; hanya jarum sekali pakai yang harusyang dibuat dari plasma yang dikumpulkan di Amerika digunakan; jarum harus dibuang langsung ke dalam wadahSerikat lebih dari 40 tahun lalu mengandung antibodi khusus tanpa dibungkus kembali; permukaan kerja harusterhadap HDV. didekontaminasi menggunakan larutan pemutih; dan petugas iaboratorium menghindari menggunakan pipet-Pengobatan mulut, tidak makan, minum, dan'merokok di tempatPengobatan pasien hepatitis bersifat suportif dan kerja. Objek dan alat-alat logam dapat didisinfelai denganbertujuan agar kerusakan hepatoselular menyembuh dan autoklaf atau pajanan terhadap gas etilen oksida.melakukan perbaikan sendiri. Hanya HBV dan HCV B. HEPATITIS Amempunyai pengobatan spesifik. Vaksin HAV yang diinaktivasi formalin yang dibuat dari virus yang diadaptasi kultur sel mendapatkan izin di Interferon-alfa rekombinan saat ini merupakan terapi Amerika Serikat pada tahun 1995. Vaksin harus aman,yang terbukti bermanfaat pada pengobatan pasien yang efektif, dan dianjurkan untuk digunakan pada orang yangterinfeksi kronik oleh HBV atau HCV. Tidak scmua yang berusia lebih dari 2 tahun. Sebelum semua kelompokberespons secara klinis dan biokimia mengalarni yang berisiko rentan diimunisasi, pencegahan danperbaikan histologi; banyak yang kambuh setelah pengendalian hepatitis A harus ditekankan padapenghentian pengobatan. Hanya sekitar 35o/o pasiendengan infeksi HBV kronik mempunyai remisi jangkapanjang dan sekitar 25o/o dari mereka dengan infeksi HCVkronik mempunyai respons yang terus menerus. Beberapa obat antivirus sedang diuji untuk infeksihepatitis kronik. Lamivudin, suatu inhibitor reuertenansniptase (Tabel 30-6), menurunkan kadar DNA HBVtetapi replikasi virus dimulai kembali pada sebagian besarpasien bila pengobatan dihentikan dan mutan virus

494 BAB 35pemutusan rantai penuiaran dan penggunaan imuntsast Kelompok dengan imunosupresi, seperti pasien hemodialisis atau mereka yang menerima kemoterapipasif. kanker atau terinfeksi HIV berespons kurang baik Timbulnya hepatitis di kemah atau institusi sering terhadap vaksinasi daripada orang yang sehat.kali mengindikasikan sanitasi dan higiene personal yang Studi terhadap imunisasi pasif menggunakanburuk. Tindakan pengendalian ditujukan untuk imunogiobulin hepatitis B (HBIG) spesifik mem-pencegahan kontaminasi fekal pada makanan, air, atau perlihatkan efek protektif jika diberikan segera setelahsumber lain oleh individu. Higiene yang layak-seperti palanan. HBIG tidak dianjurkan untuk profilaksis sebelummencuci tangan, menggunakan piring dan aiat makan pajanan karena vaksin HBV tersedia dan efektif. Orangsekali pakai, dan menggunakan natrium hipoklorit 0,5% yang terpajan HBV perkutan atau meialui kontaminasi(misal, 1:10 larutan pemudh klorin) sebagai disinfektan- permukaan mukosa harus segera menerima vaksin HBIGpenting untuk mencegah penyebaran HAV selama fase maupun HBsAg yang diberikan secara simultan di tempat berbeda untuk memberikan perlindungan segera denganakur penyakir. Imunoglobulin (gama) (IG) dibuat dari sejumlah besar antibodi yang didapat secara pasif diikuti dengankumpulan plasma orang dewasa normal dan memberikan kekebalan aktif yang dibangkitkan oleh vaksin. Imunoglobulin yang diisolasi dari plasma denganperlindungan pasif pada sekirar 907o orang yang terpajan metode fraksionasi etanol dingin tidak terbuktibila diberikan dalam l-2 minggu setelah pajanan dengan menularkan HBV HAV atau HIV meskipun penularanhepatitis A. Nilai profilaksis berkurang seiring waktu dan HCV melalui sediaan ini terjadi di Amerika Serikat padatidak diindikasikan pemberian lebih dari 2 minggu .setelah 1994. Imunoglobulin yang dibuat di luar Amerika Serikatpajanan atau setelah awitan gejala klinis. Pada dosis yang dengan metode lain telah diimplikasikan pada wabahbiasanya diberikan, IG tidak mencegah infeksi tetapi hepatitis B dan C.mmeemmbunugatkininkfaenkstiemrbeennjtaudkni yraingkaenke\"bta\"luanrra.rkbtkifli.nVisakdsainn Perempuan yang merupakan carrier HBV atau yangHAV menghasilkan kekebalan lebih lama dan sebaiknya menderita hepatitis tipe B saat hamil dapat menularkanmenggantikan penggunaan IG. penyakit ke bayinya. Efektivitas vaksin hepatitis dan HBIG dalam mencegah hepatitis B pada bayi yang dilahirkanC. HEPATITIS B dari ibu positif HBV telah terbukti. Penurunan hargaVaksin hepatitis B telah tersedia sejak 1982. Valain awal vaksin untuk program kesehatan masyarakat memungkinkandibuat dengan memurnikan HBsAg yang berhubungandengan partikel 22 nrn dari carrier positif HBsAg yang vaksinasi pada bayi baru lahir mudah diberikan di areasehat; pada partikel diberi perlakuan dengan zat yang endemik tinggi. Harga HBIG yang tinggi menghambatmenginaktifkan virus (formalin, urea, pemanasan). penggunaannya di sebagian besar negara.Sediaan yang mengandung partik^e | 22 nm intak sangat Pasien hepatitis B akut umumnya tidak perlu diisolasiefektif dalam menurunkan infeksi HBV. Meskipun masih selama tindakan pencegahan terhadap peralatan dan darahdigunakan di negara tertentu, di Amerika Serikat, val.cinyang berasal dari plasma telah digantikan dengan vaksin dijalankan dengan ketat di area perawatan pasien umum maupun di laboratorium. Karena Pasangan suami-istriyang berasal dari DNA rekombinan. Vaksin ini dan kontak intim dengan penderita hepatitis B akutmengandung HBsAg yang dihasilkan oleh DNA berisiko mendapatkan hepatitis tipe B, kepada mereka perlu diinformasikan mengenai kebiasaan yang dapatrekombinan pada sel ragi atau pada galur sel mamalia meningkatkan risiko infeksi atau penularan. Tidak adayang kontinu. HBsAg yang diekspresikan dalam ragi bukti bahwa pengolah makanan yang positif HBsAgmembentuk partikel berdiameter 15-30 nm, dengan ciri asimtomatik memiliki risiko kesehatan terhadapkhas morfologi antigen permukaan bebas dalam plasmameskipun antigen poiipeptida yang dihasilkan oleh ragi masyarakat umum.rekombinan tidak mengalami glikosilasi. Vaksin yangdiformulasikan menggunakan bahan yang dimurnikan ini D. HEPATITIS Cmempunyai potensi yang sama dengan vaksin yang dibuatdari antigen yang berasal dari plasma. Tidak ada vaksin untuk hepatitis C. Tindakan Profilaksis sebelum pajanan dengan vaksin hepatitis pengendalian berfokus pada.kegiatan pencegahan yang menurunkan risiko mengidap HCV. Tindakan tersebutB yang tersedia secara komersil saat ini dianjurkan oleh mencakup penapisan dan pengujian pendonor darah,\fHO, Centers for Disease Control and Prevention, dan plasma, organ, jaringan, dan semeni inaktivasi virus padaAdvisory Commitee on Immunization Practise untuksemua kelompok yang berisiko dan rentan. Di Amerika produk yang berasal dari plasma; memberikan konsultasiSerikat, vaksin HBV dianjurkan untuk semua anak pada orang yang melakukan praktik seksual atau Penggunasebagai bagian jadwal imunisasi yang telah ada. obat yang berisiko tinggi; implementasi praktik pengendalian infeksi di tempat pelayanan kesehatan dan tempat lain; serta mengadakan penyuluhan dan seminar.

VIRUS HEPATITIS / 495E. HEPATITIS D i * *'j1Hepatitis delta dapat dicegah dengan vaksinasi orang- 1,,.,,5, seo 4:',qaq g,,p*.1 g r.r.r p,.u a r*tii'*'l1J-i6nnt'berorang yang rentan HBV menggunakan vaksin hepatitisB. Namun, vaksinasi tidak melindungi pembawa HBsAg melakukan perialanan selama 1 tahun melewatidari superinfeksi oieh HDV. Eropa, Mesir, dan anak benua lndian dan menerima.. _i .:, kplit vaksin hepatitis A. Vaksin hepatitis A saat utuh (Al Vaksin virus hidup dilemahkan. ini adalah (B) Vaksin DNA rekombinan. (C) Vatsin virus yang diinaktivasi formalin (D) Vaksin subunit glikoprotein selubung , . (E) yPaonligovmireunsectriamliesirrikeypaintogpmenun'jukkan i HAV :i::6. rPg{*yr+!.iirifi$,pawah. rnen g eLd ! in-f-eksi HCV dan, ,'; **g -'1 \" .:.ill ip.e,hii!'kit i lth:ij,,:-,kro* ik imentertr,i,, d i Emerik a rl.:,:: iii5(Ae)fi(HaCi-V\"dmaelnby:e!-banbakralnec4y0g%li penyakit haii kronik (B) lnfeksi kronik berkembang pada sebagian . besar (70-90%) orang yang terinfeksi HCV (C) Penyakit hati akibat HCV merupakan keadaan (p) Viremia HCV terjadi transien selama stadium iii =. t*) Fa5!eq}': n$ teri.n-feksi H-CV-beris]ko t!n9'9i tgr i:: i: 20Vo) untuk menderita kanker hati lj;i! .liiki.i&ki uii€per!,en'gAhail me *Iuh.:l '' ',;,7; 5.q r.ang mual,'dan nyeri di kuadran abdomen demam, kanan atas yang awitannya akut. Terdapat ikterus dan urine gelap terlihat selama beberapa hari lebih awal, Uji laboratbrium pd:ltrf untuk, $nlib-adi-,lgM j, HAV. Dokter dapat memberitahu pasien bahwa . tnl Mungkin pasien mendapatkan infeksi dari -,l....r tiansfqli qarah.V.artg batu, $.$ja:trqijt!-n.[ ,-, ;,.,; ,,,' {B) Pasien mnngkin:rAkhn iiighg.€.lEjni,h*patitjs ,,,.r k ron ik (C) Pasien akan mempunyai risiko tinggi mengalami karsinoma hepatoselular (D) Pasien akan resistan terhadap infeksi dengan . r: hepatitis E (E) Pasien dapat menularkan infeksi ke anggota ., Lkelilarg:?nya.ry.eta]ui penyebaian-.,,gfEl,q.ifre,-,;t $r Bebplapi'.n\"i'.t1llyang,,b *6\":,d6p;1.$ny,ebabkan . ,,rr,r hegatiti$.i,:5.a!ah sattiarl petiy,a.ta iberi!,11t irl[ . berlaku untuk keempat virus: HAV, HCV, HDV dan tunggal(A) Mengandung genom RNA untai :'l ii par., tB)'Difularkin rutam?*elalni'iatur er-at , .,, I,ir 1i.;{C) Dit\"glafkan.,ie-rutafn'A':r:neta tui ial*l f.erk,!;1,iio'1ra,1,, , . iii,,;Q')iM4ny.eb-3bl(dn'hepatit fuiminan i4ri rri..i tF),1 M e 19 a ! a m i asi'iek u* n s se t a mei n feli$i.:r,ii r:i t kronlk q, 1.. Seorang mahasiswa berusia 30 tahun pergi ke iuang gaWilt'd6iurat kaiehqrd€mam daninorE-ksi.a in,.t:.-: itr llatihyar.: . ,,,,,:,=' ji,,l'a-b,,l sejel( 3 hSq,i,ggbef urn'ny,,a1 16.;!ampp,'l< iKtprus. membgsa te5.d,ap,dtilhy,efi tFHka!, ,i.' tiaratonrslufmeria.*side'm. lpaglml iehnatckeqrni.tiaii.(ganninSr!.wk.aatyaant a m'ino;r,, vaksin , . \"h,€p.atitii Bli?,:t!tiUn,1 alu,, tbt!p.i; b'elq-p1.; rren erima ,,,y.a!!.r:in, nepbtili$: Haii..$ji seiqlo.$j.,!1fparitisrlrilelah,,- .,'.i1,'::;Eb,;ti ii i<ti*# na:v. nebiiii;$6i HAv$ps11ir,.=:i; 8's$gnega-tif; $Ap pgiitif. HBcAg nesa-tl l{$uV..S Ab-positif. Kesimpulan yang paling akurat adalah ii f,Ilwf, i,.1.lifi-iotr1'^ski4an 'r.;iiffi

496 BAB 35 x$w KEPUSTAKAAN ii::'$tiii,, Advisory Cornmittee on Lnmunization Practices: Prevention of hepatitis A through active or passive immunization. MXIWR Morb Mortal Wkly Itep 1996;45(RR- 15). Alter MJ et al: The prevalence of hepatitis C virus infection in the United States, 1988 through 1994. N Engl J Med 1999;341:556. Alter MJ, Kuhnert WL, Finelli L: Guidelines for laboratory testing and result reporting of antibody to hepatitis C virus MMWR Recornm Rep 2003;52(RR-3):1 Gerin JL, Casey JL, Purcell RH: Hepatitis delta virts.ln: Fields Virology, 4th ed. Knipe DM et al (editors). Lippincott Williams & Wilkins' 2001. Hollinger FB, Emcrson SU: Hepatitis A viru s.In: FieldsVirology, 4Ih ed. Knipc DM et al (editors). Lippincott Williams & Wilkins, 2001 Hollinger FB, Liang TJ: Hepatitis B virus. In: Fields Virology, 4th ed\" Knipe DM et al (editors). Lippincott Williams & Wilkins' 2001. Major ME, Rehemann B, Feinstone SM; Hepatitis C viruses. In: Fields Virology,4th ed, Knipe DM et al (editors). Lippincott Williams & Wilkins,2001. Recommendations for prevention and control ofhepatitis C virus (IICV) infection and HCV-ielated chronic disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998;47(RR-19). lJpdated U.S. Public Health Seruice guidelines Ibr the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommcndations for postexposure prophylaxis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001;50(RR-11). Weinbaum C, Lycrla R, Margolis HS: Prevention and control of infections with hepatitis viruses in corrcctional settings. MMWR Recomm Rep 2003;52(RR-1):1.