Bagian IX. Toksikologi

Gabriel L. Plaa, PhDManusia hidup dalam lingkungan kimiawi dan menghi- khususnva udara, tanah, dan air. Meskipun manusia di-rup, menelan, serta menyerap dari kulit, banyak zat ki- anggap sebagai spesies sasaran khusus, spesies lain jugamiawi ini. Toksikologi mernbahas seputar efek merugikan penting berpotensi menjadi sasaran biologis.berbagai agen kirniawi ini terhadap semua sistem makhlukhidup. Namury pada bidang biomedis, ahli toksikoiogi Polusi udara merupakan suatu produk industrialisasi,terutama menangani efek simpang yang timbul pada rna- pengernbangan teknologi, dan meningkatnya urbanisasi.nusia akibat pajanan obat dan zat kimiawi lainnya, serta Manusia juga dapat terpajan oleh zat kimia yang digunakanpembuktian keamanan atau bahaya potensial yang terkait dalam lingkungan pertanian seperti pestisida atau dalam pemrosesan rnakanan yarrg dapat tertahan sebagai residupenggurraannya. atau kandungan dalam produk makanan. Komisi Gabung- alnpara Ahli dalam Zat Adittf Makanan dari The Food andToksikologi Okupasi Agriculfure Organization dan the World Health Organiza'Toksikologi okupasi membahas seputar zat kimiawi tion (FAO/WHO) menggunakan istilah acceptable dailyyang dijumpai di tenlpat kerja. Penekanan utama dalam intake (ADll untuk menandakan asupan harian zat kimia-toksikologi okupasi adalah untuk mengetahui agen yang wi yang tampaknya tidak memunculkan risiko yang terlalubersangkutan, menjabarkan kondisi yang berujung pada bermakna selama seumur hidup. Panduan ini dievaluasipenggunaannya yang aman, dan mencegah penyerapan-nya dalam jurn-lah yang berbahaya. Berbagai panduan ulang seiring diketahuinya informasi baru.telah disusun untuk menciptakan kadar dalam udararuangan yang aman untuk berbagai zat kimiawi yang Ekotoksikologidijumpai di tempat kerja. The American Conference of Ekotoksikologi membahas seputar efek toksik agen kimia dar-r fisik terhadap populasi dan komunitas organisme hidupGovernmental Industrial Hygienists secara periodik me-nyusun daftar rekornendasi nilai ambang batas/threslrcld di dalam ekosistem tertentu; hal ini rneliputi jalur trans-Iimiting aalue (TLV) bagi sekitar 600 zat kimiawi. Panduan fer dan interaksi agen-agen tersebut dengan lingkungan.ini dievaluasi ulang seiring diketahuinya informasi baru. Toksikologi tradisional membahas seputar efek toksik terhadap organisme individu; ekotoksikologi membal-rasToksikologi Lingkungan seputar dampaknya terhadap populasi organisme hidup atau ekosistem. Sembari memunculkan efek yang besarToksikologi lingkungan membahas seputar dampak zat terhadap organisme indiuidual, suatu peristiwa lingkung-kin.ria berupa potrutan lingkungan yang berpotensi meru- an mungkin saja tidak berclampak penting terhadap po-gikan bagi organisme hidup. lsnlah lingku;ngan mencakup pulasi atau ekosistem. Olel-r sebab itu, istilah \"toksikologisegala sesuatu yang beracla di sekitar organisme individu, lingkungan\" dan \"ekotoksikologi\" tidaklah sama. 967

968 / BAB s7'Jika asupan suatu kontaminan yang bertahan lama jinak dan manusia mungkin akan memakan ikan dari Greatoleh organisme melebihi kemampuan organisme untuk iakes sehingga residu PCB juga ditemukan dalam spesies ini. memetabolisme atau mengekskresi zat tersebut, zat kimiaakan terakumulasi dalam jaringan organisme' Hal ini di- Fitoplankton 0,0025 1 sebut bioakumulasi. Zooplankton 0,123 49,2 Meskipun kadar kontaminan ini dapat hampir tidak Rainbow smelt 1,04 416 terdeteksi dalam air, kadarnya dapat bertambah ratusan 1'932 hingga ribuan kali begitu kontaminan masuk ke dalam Lake trout 4,83 rantai makanan. Hal ini disebut biomagnifikasi' Camar herring 124 49.500 Biomagnifikasi bifenil terpoliklorinasi (PCB) dalam lSumber: Environment Canada, The State of Canada's Environment' Great Lakes di Amerika Utara digambarkan melalui nilai- 1991, Government of Canada, Ottawa; dan publikasi lainnya' nilai residu berikut yang tersedia dari Environment Canada, suatu laporan yang diterbitkan oleh pemerintah Kanada, dan sumber lain. Oleh sebab itu. biomagnifikasi zat ini dalam rantai ma- kanan, yang dimulai dari fitoplankton dan berakhir pada camar herring, hampir mencapai 50.000 kali lipat' BinatangISTILAH & DEFINISI DALAM TOKSIKOLOGI Durasi PaiananBahaya Potensial & Risiko Reaksi toksik dapat berbeda secara kualitatif menurut du- rasi pajanan. Suatu pajanan tunggal-atau pajanan multi-Bahaya (hazard) adalah kemampuan ngen kimiawi untuk me- pel yang terjadi selama 1 atart 2 hari-mewakili paianannyebabkan kerusakan dalam suatu keadaan atau situasi; kondisi ik.rt. Puluttut multipel yang berlanjut untuk waktu yangpenggunaan dan pajhnan menjadi pertimbangan utama' lama menandakan suatu paianan kronik' Pada lingkunganUntuk menilai bahayaini, kita perlu mengetahui toksisitas okupasi, dapat terjadi pajanan akut (misalnya, kebocoranbawaan suatu zat dan jumlah pajanan yang kemungkinandialami individu. Manusia dapat menggunakan zat yang yang tidak disengaja) dan kronik (misalnya, Penangananberpotensi toksik dengan aman ketika berbagai tindakan suatu zat kimia secara berulang), sementara pada zatuntuk memperkecil absorpsi ditetapkan dan dipatuhi' kimia yang dijumpai di lingkungan (misalnya, poluian Risiko dijabarkan sebagai perkiraan frekuensi terjadinyaefekyang tidnk diinginkanyang ditimbulkan oleh pajanan agen dalam air tanah), pajanan kronik lebih sering timbul'kimiawi atau fisik. Perkiraan suatu risiko menggunakandata dosis-respons dan melakukan ekstrapolasi dari hu- PERTIMBANGAN LI NGKUNGANbungan yang diamati ke perkiraan respons pada dosis Beberapa si{at kimiawi dan fisik sangat penting diketahuiyang terjadi pada keadaan pajanan yang sesungguhnya' untuk memperkirakan bahaya potensial yang dimilikiiutrrto autt kesesuaian data biologis yang digunakan pada oleh zat toksik lingkungan. Selain keterangan mengenaiperkiraan tersebut menjadi faktor pembatas utama' etek zat toksik terhad ap betbagai organisme, pengetahu-Jalur Paianan an tentang sifat-sifat berikut penting untuk memperkira- kan dampak pada lingkungan: Degradabilitas suatv zat;Jalur masuk zat kimia ke dalam tubuh berbeda-beda me- mobilitasnya melalui udara, air, dan tanah; ada tidaknya bioakumulasi; dan transpor serta biomagnifikasinya me-nurut keadaan pajanamya. Pada lingkungan industri' inhalasi merupakan jalur masuk utama. jalur transdermal lalui rantai makanan. pihat Kotak: Bioakumulasi & Bio- juga cukup penting, tetapi jalur ingesti oral relatif kecil' magnifikasi.) Zat kimia yang didegradasi dengan buruk Akibakrya, tindakan pencegahan sebagian besar dirancang 1ot\"-t jat.,r abiotik maupun biotik) memunculkan persis- untuk menghilangkan penyerapan melalui inhalasi atau iensi lingkungan sehingga dapat terakumulasi' Zat kontak topikai. Polutan atmosferik masuk melalui inha- dalam lipofilik canderung terbioakumulasi dalam lemak tubuh' lasi, sementara pada polutan air dan tanah, ingesti oral yurrg *uny\"babkan timbulnya residu jaringan' Ketika merupakan jalur pajanan utama pada manusia' dalam rantai makanan' terjadi ,,rut -t toksik tergabung spesies memakan spesies lain- biomagnifikasi karena satu

IPENGANTAR TOKSIKOLOGI: OKUPASI & LINGKUNGAN 969Tabel5T-1. Nilai ambang batas (TLV) beberapa yang tidak sempuma. Kadar rerata CO di atmosfer adalahpolutan udara dan pelarutnya. (NA= 1;63L sekitar 0,1 ppm; pada keadaan lalu-lintas yang padat, kadarnya dapat melebihi 100 ppm. Anjuran nilai ambang \"6u.; batas tahun 2005 (TLV-TWA dan TLV-STEL) disajikanBenzena .------.-----:---..-.9\"r!.-..------- - \"..?'\"v ._.\".\". pada Tabel 57-1.Karbon monoksida 25 NA Mekanisme KerjaKarbon tetraklorida 10 CO bergabung secara reversibel dengan tenpat pengikat- an oksigen di hemoglobin dan memiliki afinitas terhadapKloroform 10 NA hemoglobin sekitar 220 kali afinitas oksigen. Produkr. |ilr g.s.:\"1.9i.:I:i 9 0,05 NA yang terbentuk, yakni karboksihemoglobin, tidak dapat Ozon mengangkut oksigen. Lebil-r lanjut, karboksihemoglobin merlgganggu disosiasi oksigen dari oksihernoglobin yangSulfur dioksida tersisa sehingga mengurangi transfer oksigen ke jaringan. Otak dan jarltung merupakan organ-organ yang palingTetrAkloroetil en 25 100 terkena dampaknya. Orang dewasa normal yang tidak merokok memiliki kadar karboksihemoglobin kurang dariToluena 50 1% saturasi (1% hemoglobin total berada dalam bentuk1,1,1-Trikloroetan 350 450 karboksihernogtobin); tingkat ini dikaitkan dengan pem- bentukan CO endogen dari katabolisme heme' PerokokTrikloroetilen 100 dapat memiliki saturasi sebesar 5-10%, bergantung pada kebiasaan merokoknya. Individu yar-rg menghirup udararTLV-TWA adalah batas kadar zat pemajan yang dapat dialami pekerja yang mengandung 0,1% CO (1000 ppm) akan memilikisecaia berulang selama hari kerja normal (8 jam) atau minggu kerja kadar karboksil-remoglobin sebesar 50%.normal (40 jam) tanpa mengalami efek samping.2TLV-STEL adalah kadar maksimum yang tidak boleh dilampaui sama Efek Klinissekali selama periode pajanan selama 15 menit. Tanda-tanda utama intoksikasi CO merupakan tanda- tanda hipoksia, dan berkembang'menurut urutan beri-nya dan menumpuk zat kin-ria di dalam tubuhnya. Polu- kut: (1) gangguan psikomotor; (2) nyeri kepala dan rasatan yang memiliki dampak terluas terhadap lingkungandidegradasi dengan buruk; relatif mobil di udara, air, dan tegang di daerah temporal; (3) bingung dan berkurangnya ketajaman penglihatan; (4) takikardia, takipnea, sinkop,tanah; mengalami bioakumulasi; dan juga mengalami bio- dan koma; dan (5) koma dalam, kejang, syok, dan gagal napas. Terdapat keberagarnan respons individu yang luasmagnifikasi. terhadap kadar karboksihemoglobin tertentu. Kadar kar- boksihemoglobin di bawah 15% jarang menimbulkan ge-W ZAT KIMIA TERTENTU jala; kolaps dan sinkop dapat terjadi pada kadar sekitar 40%; di atas 50%, dapat timbul kematian. Hipoksia ber-POLUTAN UDARA kepanjangan dan penurunan kesadaran pascahipoksikTerdapat lima zat utama yang menyusun sekitar 98% polu- dapat rnenyebabkan kerusakan nirpulih pada otak dantan udara: karbon monoksida (sekitar 52%), sulfur oksida rniokardium. Efek klinis ini dapat diperburuk oleh kerja(sekitar 14%), hidrokarbon (sekitar 74%), nitrogen oksida(sekitar 1,4%), dan n'rateri partikel (sekitar 4%). Sumber zat berat, ketinggian, dan suhu ruangan tinggi' Penyakit kar- diovaskular diperkirakan meningkatkan risiko yang ter-kimia ini meliputi transportasi, industri, pembangkit te- kait dengan pajanan CO. Gangguan neuropsikiatrik yangnaga listrik, pemanasan ruangan, dan sampah buangan. lambat dapat muncul pascaintoksikasi, dan perbaikanSulfur dioksida dan asap yang berasal dari pembakaran perilakunya terjadi secara lambat. Meskipun intoksikasibatu bara yang tidak sempurna menimbulkan efek sim- CO biasanya dianggap sebagai suatu bentuk toksisitaspang akut, khususnya di antara orang berusia lanjut dan akuf terdapat beberapa temuan yang menyatakan bahwaindividu yang sebelumnya telah menderita penyakit jan- pajanan kronik terhadap CO berkadar rendah dapat me-tung atau paru. Polusi udara dalam ruangan dianggap nimbulkan efek yang tidak diinginkan, termasuk timbulrryaberkontribusi menyebabkan bronkitis, penyakit obstruksi penyakit koroner aterosklerotik pada perokok. Namun,ventilasi, emfisema paru, asma bronkiaf dan kanker paru. belum ada bukti eksperimental yang meyakinkan. |anin cukup peka terhadap efek pajanan CO.t. Karhon MonoksidaKarbon monoksida (CO) adalah suatu gas yar-rg tidakberwarna, tidak berasa, tidak berbau, dan tidak iritatiiyang merupakan produk sampingan akibat pembakaran

970 I BABsT di tempat tertutup) segar; pajanan NO, pada petani dalam gudang pakan temak dapat menyebabkan silo-filler\"sTerapi disease. Nilai ambang batas 2005 disajikan dalam Tabel 57-1.Pada kasus intoksikasi aku! pemindahan pasien dari Mekanisme Keriasumber pajanan dan rumatan pemapasan sangat penting NO, adalah iritan paru bagian dalam yang mampu me-dilakukan, yang diikuti dengan pemberian oksigen- nimbulkan edema paru. Sel alveoli tipe I tampaknyaantagonis spesifik CO-dalam batasan toksisitas oksigen. merupakan sel yang terutama terkena dampak pajananDengan tekanan oksigen dalam udara ruangan 1 atm, akut. Pajanan 25 ppm bersifat iritatif terhadap beberapawaktu-paruh eliminasi CO adalah sekitar 320 menif de- individu; 50 ppm cukup iritatif bagi mata dan hidung.ngan oksigen 100%, waktu-paruhnya adalah sekitar 80 Pajanan 50 ppm selama 1 jam dapat menyebabkan edemamenit; dan dengan oksigen hiperbarik (2-3 atm), waktu- paru dan mungkin lesi paru subakut atau kronik; 100 ppmparuhnya dapat diturunkan hingga sekitar 20 menit. dapat menyebabkan edema paru dan kematian.Masih terdapat pertanyaan seputar efikasi oksigen hi-perbarik pada terapi intoksikasi CO, dan indikasi.absolutpenggunaannya masih belum ditetapkan.2. Sulfur Dioksida Efek Klinis & TerapiSulfur dioksida (SOr) adalah gas iritan tak berwarna yang Tanda dan gejala pajanan akut NO, meliputi iritasi mataterutama dihasilkan dari pembakaran bahan bakar fosil dan hidung batuk, produksi sputum mukoid atau berbusa,yang mengandung sulfur. Nilai ambang batas tahun 2005 dispnea, dan nyeri dada. Fdema paru dapat timbul dalamdisajikan pada Tabel 57-1. waktu 1-2 jam. Pada beberapa individu, tanda klinis meng-Mekanisme Keria hilang dalam waktu sekitar 2 minggu; pasien tersebutSaat berkontak dengan membran yang lembap, SO, mem- kemudian masuk ke dalam tahap kedua dengan derajatbentuk asam sulfurosa, dan menimbulkan efek iritasi yang keparahan yang mendadak meningkaf meliputi edemabrerat pada mata, membran mukosa, dan kulit. Diperkirakan paru berulang atau destruksi fibrotik bronkiolus terminalisbahwa sekitar 90% SO, yang diinhalasi diserap pada saluran @ronkiolitis obliterans). Pajanan kronik NO, sebanyak 1Gnapas bagian atas, tempatnya menimbulkan efek utama.Inhalasi SO, menyebabkan konstriksi bronkus; refleks para- 25 pp- pada hewan percobaan laboratorium menyebabkansimpatis dan perubahan tonus otot polos tampaknya ter- perubahan edematosa; jadi, efek kronik pada manusia perlulibat dalam reaksi ini. Pajanan 5 pp- selama 10 menit me- dipikirkan. Tidak terdapat terapi spesifik untuk intoksikasi akut NQ; tindakan terapeutik untuk penatalaksanaan iritasinyebabkan peningkatan resistensi terhadap aliran udara paru dalam dan edema paru nonkardiogenik dilakukan.pada kebanyakan manusia. Pajanan terhadap 5-10 ppm di- Tindakan ini meliputi rumatan pertukaran gas melalui oksi-laporkan menyebabkan bronkospasme beraf 1U20% orang genasi dan ventilasi alveolar yang adekuat. Terapi obat dapatdalam populasi dewasa muda yang sehat diperkirakan reak- meliputi bronkodilator, sedatif, dan antibiotik.tif terhadap kadar yang lebih rendah. Fenomena adaptasiterhadap kadar iritatif diketahui terjadi pada para pekerja. 4. OzonPenderita asma terutama sensitif terhadap SOr. Ozon (Or) adalah gas iritan berwarna kebiruan yang nor-Efek Klinis & Terapi mahlya terdapat di atmosfer bumi, tempatnya menjadiTanda dan gejala intoksikasi meliputi iritasi mata, hidung, penyerap sinar ultraviolet yang penting. Di tempat kerja,dan tenggorok serta refleks bronkokonstriksi. Jika pajanan ozon dapat dijumpai di sekitar peralatan listrik bertekanan-berat terjadi, edema paru dengan awitan lambat dapat tinggi dan di sekitar alat penghasil ozon untuk pemurniantimbul. Efek kumulatif akibat pajanan kronik SO, ber- udara dan air. Ozon juga merupakan oksidator pentingkadar-rendah tidak mencolok, khususnya pada manusia' pada udara kota yang berpolusi. Efek ozon berkadar-Namun, pajanan kronik ini menyebabkan perburukan pe- rendah dalam ruangan berdasarkan kunjungan pasien kenyakit kardiopulmonal kronik. Terapinya tidak spesifik berbagai rumah sakit di Ontario, Kanada untuk masalahuntuk SO, tetapi bergantung pada manuver terapeutik paru menunjukkan gradien yang hampir linear antarayang digunakan dalam terapi iritasi saluran napas. pajanan (kadar 1 jam, 20-100 ppb) dan respons. Lihat Tabel 57-1 untuk melihat nilai ambang batas tahun 2005.3. Nitrogen Oksida Efek Klinis & TerapiNitrogen dioksida (NOr) adalah suatu gas iritan berwamakecoklatan yang kadang (timbul) pada pembakaran. NO, O\" adalah iritan membran mukosa. Pajanan ringan O, me-juga terbentuk dari silase (makanan ternak yang disimpan nimbulkan iritasi saluran napas bagian atas, sementara pajanan berat dapat menimbulkan iritasi paru dalam, yang disertai edema paru jika diinhalasi pada kadar yang

IPENGANTAR TOKSIKOLOGI: OKUPASI & LINGKUNGAN 971mencukupi. Penetrasi ozon ke dalam paru bergantung konfirmasi karena agen ini semakin banyak digunakan.pada volume alun (tidal ztolume); akibatnya, olahraga dapat Hepatotoksisitas juga merupakan efek toksik yang seringmeningkatkan jumlah ozon yang mencapai paru bagian timbul pada manusia setelah pajanan akut atau kronik,distal. Beberapa efek O, menyerupai efek radiasi sehing- dan derajat keparahan lesinya bergantung pada jumlahga menandakan bahwa toksisitas O, dapat terjadi akibat zat yang diserap. Karbon tetraklorida merupakan zat yang paling poten menimbulkan gangguan ini. Nefrotok-pembentukan radikal bebas reaktif. Gas ini menyebab- sisitas dapat terjadi pada manusia yang terpajan karbon tetraklorida, kloroform, dan trikloroetilen. Akibat penggu-kan pernapasan dangkal dan cepat serta penurunan ke- naan kloroform, karbon tetraklorida, trikloroetilen, danteregangan paru. Peningkatan sensitivitas paru terhadap tetrakloroetilen, karsinogenisitas telah diamati melaluibronkokonstriktor juga diamati. Pajanan sekitar 0,1 ppm penelitian terhadap pajanan seumur hidup yang dilaku-selama 10-30 menit menyebabkan iritasi dan kekeringan kan pada tikus dan mencit. Potensi efek pajanan jangka- panjang zat-zat ini pada kadar yang rendah masih harusdi tenggorok; di atas 0,1 ppm, akan terjadi perubahan ditentukan. Namun, suatu kajian literatur epidemiologis pada pajanan okupasional tetrakloroetilen terhadap paraketajaman penglihatan, nyeri substernal, dan dispnea. pekerja tidak menemukan kaitan antara kanker payudata,Fungsi paru terganggu pada kadar yang melarnpaui 0,8 prostat, kulit, atau otak dan pajanan agen tersebut, se-ppm. Hiper-responsivitas dan inflamasi saluran udara mentara kaitannya dengan kanker rongga mulut, hati, pankreas, atau paru tampaknya juga tidak mungkin. Datatelah diamati pada manusia. Penelitian pada hewan mengindikasikan bahwa res- menunjukkan bahwa batas keamanan untuk manusiapons paru terhadap O, merupakan respons yang dinamik. sangatlah besar dalam hal potensi efek karsinogenik pa-Perubahan morfologis dan biokimiawi merupakan hasil janan rumah tangga terhadap kloroform atau kadar tri-cedera langsung dan respons sekunder terhadap cedera kloroetilen yang relevan di lingkungan.awal. Pajanan jangka-panjang pada binatang menghasil-kan perubahan morfologi dan fungsi paru. Bronkitis kro- Terapinik, bronkiolitis, fibrosis, dan perubahan emfisematosatelah dilaporkan pada berbagai macam spesies yang ter- Tidak terdapat terapi spesifik untuk intoksikasi akutpajan pada kadar di atas 1 ppm. Tidak ada terapi spesifik akibat pajanan hidrokarbon terhalogenasi' Penatalaksana-untuk intoksikasi akut Or. Tatalaksananya bergantungpada tindakan terapeutik yang diterapkan pada iritasi an bergantungpada sistem organ yang terlibat.paru dalam dan edema paru nonkardiogenik (lihat Nitro-gen Oksida, di atas).PELARUT 2. Hidrokarbon Aromatik1 . Hidrokarbon Al ifatik Terhalogenasi Benzena banyak digunakan karena sifat pelarutnya dan sebagai zat antara sintesis zat kimia lainnya. Anjuran nilaiAgen ini banyak digunakan sebagai pelarut dalam bidang ambang batas 2005 disajikan pada Tabel 57-1. Efek akutindustri, agen pembersih lemak/gemuk, dan agen pem- benzena yang toksik adalah depresi sistem saraf pusat.bersih. Zat yang termasuk golongan ini meliputi karbon Pajanan sebanyak 7500 ppm selama 30 menit dapat ber-tetraklorida, kloroform, trikloroetilen, tetrakloroetilen (per- sifat fatal. Pajanan kadar yang lebih besar dari 3000 ppmkloroetilen), dan 1,1,1-trikloroetan (metil kloroform). Lihat dapat menyebabkan euforia, mual, masalah lokomotor,Tabel 57-1 untuk nilai ambang batas yang dianjurkan. dan koma; vertigo, mengantuk, nyeri kepala, dan mual dapat terjadi pada kadar yang berkisar antara 250 dan 500Mekanisme Keria & Efek Klinis ppm. Tidak terdapat terapi spesifik untuk efek toksik akutPada hewan percobaan laboratorium, hidrokarbon terha- benzena.logenasi menyebabkan depresi sistem saraf pusat, keru-sakan hati, kerusakan ginjal, dan kardiotoksisitas dalam Pajanan kronik benzena dapat menyebabkan efek tok- sik yang sangat bera| efek yang paling signifikan adalahberbagai tingkatan. Zat ini merupakan depresan sistem kerusakan sumsum tulang yang tersembunyi dan tidak da- pat diperkirakan; anemia aplastik, leukopenia, pansitope-saraf pusat pada manusia, meskipun potensi relatifnya sa- nia, atau trombositopenia dapat terjadi. Sel sumsum tulangngat bervariasi; kloroform merupakan agen yang paling pada tahap perkembangan dini tampaknya paling sensitifpoten dan dahulu banyak digunakan sebagai agen anes- terhadap benzena. Gejala dini intoksikasi benzena kroniktesi. Pajanan kronik tetrakloroetilen dapat menyebabkan mungkin agak tidak jelas (nyeri kepala, kelelahan, dangangguan ingatan dan neuropati perifer. PadaL994, tetda' hilangnya nafsu makan). Data epidemiologis menunjuk-pat temuan yang mengisyaratkan bahwa 1,1,1-trikloroetan kan adanya hubungan antara pajanan benzena kronik danyang digunakan pada beberapa upaya pembersihan lemak peningkatan insidens leukemia pada para pekerja.menyebabkan neuropati perifer. Dugaan ini perlu di-

972 I BAB57 dapat tereksitasi dan rnenyebabkan cetusan berulang cepat Toluena (metilbenzena) tidak memiliki sifat mielo- pada kebar-ryakan neuron. Transpor ion kalsium dihambat.toksik benzena ataupun menyebabkan leukemia. Namun,toluena merupakan suafu depresan sistem saraf pusat. Kejadian ini memengaruhi repolarisasi dan rneningkat-Lihat Tabel 57-1 untuk nilai ambang batas. Pajanan se-banyak 800 ppm dapat menyebabkan kelelahan berat kan eksitabilitas neuron. Efek utamanya adalah perang-dan ataksia; 10.000 ppm dapat menyebabkan penurunan sangan sistem saraf pusat. Pada penggunaan DDT, tremorkesadaran yang cepat. Efek kronik akibat pajanan toluena mungkin merupakan manifestasi utama, kemungkinanjangka-panjang tidaklah jelas karena penelitian pada ma- berlanjut dengan konvulsi, sementara pada penggunaannusia mengenai efek zat terhadap perilaku biasanya ber- senyawa lain, kejang sering kali muncul sebagai tandakenaan dengan pajanan terhadap beberapa pelaru! bukan pertama intoksikasi. Tidak terdapat terapi spesifik untuk keadaan intoksikasi akut sehingga penatalaksanaannyahanya toluena. Namun, pada penelitian okupasional yang bersifat simtomatik.terbatas, interaksi metabolik dan modifikasi efek toluenabelum diamati pada pekerja yang juga terpajan oleh pe- Pemberian jangka-panjang beberapa agan ini untuklaru t Iain. jangka waktu lama pada hewan percobaan di laborato-INSEKTISIDA rium menyebabkan meningkatnya tumorigenisitas; belum terdapat kesepakatan mengenai potensi sifat karsinogenik1. lnsektisida Organoklorin zat-zat ini, dan ekstrapolasi pengamatan ini pada manusia masih diperdebatkan. Bukti adanya efek karsinogenik pa-Agen ini biasanya digolongkan rnenjadi empat kelornpok: da manusia masih belum ditetapkan. Pada suatu pene-DDT (klorofenotan) dan analognya, benzena l-reksaklorida, litian epidemiologis yang besar, hidak dijumpai adanyasiklodien, dan toksafen (Tabel 57-2). Keempatnya me- hubungan antara risiko kanker payudara dan kadar serumrupakan senyawa aril, karboksiklik, atau heterosiklik yang DDE, metabolit utama DDT. Serupa dengan l-ral ini, hasilmengandung substituen klorin. Tiap senyawa berbeda suatu penelitian kasus-kontrol yang dilakukan untuk me-dalam hal biotransformasi dan kapasitas penyimpanan nyelidiki hubungan antara kadar DDE dan DDT dalamdalam jaringan; toksisitas dan penyimpanannya tidak se- jaringan adiposa payudara dan risiko kanker payudaralalu berkorelasi. Senyawa tersebut dapat diserap lewat tidak menyokong adanya hubungan positif.kulit atau melalui inhalasi atau ingesti oral. Namun, ter-dapat perbedaan kuanbitatif yang penting antara berbagai Toksikologi Lingkunganmacam turunan; DDT dalam larutan diserap denganburuk lewat kulit, sementara penyerapan dieldrin lewat Insektisida organoklorin dianggap merupakan zat ki-kulit sangat efisien. miawi yang persisten. Degradasinya cukup lambat jikaToksikologi Manusia dibandingkan dengan insektisida lain, dan bioakumulasi,Efek toksik akut berbagai insektisida organoklorin pada khususnya di ekosistem air, diamati dengan baik. Mo- bilitasnya di tanah bergantung pada kornposisi tanah;manusia secara kualitatif serupa. Agen-agen ini meng- keberadaan materi organik memudahkan adsorpsi zatganggu inaktivasi kanal natrium pada membran yang kimia ini ke partikel tanah, sementara adsorpsinya buruk di tanah berpasir. Setelah diadsorpsi, materi tersebut tidak akan mudah terlepas.Tabel 57-2. lnsektisida organoklorin.DDT dan analognya D i klorod ifen i ltrikloroetan (DDT) 4 0,005 Metoksiklor 3 Tetraklord ifen iletan (TDE) 3 1',Benzena heksaklorida Benzena heksaklorida (BHC; heksaklorosikloheksan) 4 0,008 Lindan 4 0,008Siklodien Aldrin 5 0,0001 Klordan 4 0,0005 Dieldrin 5 0,0001 Heptaklor 4 0,0001Toksafen Toksafen (campeklor)'Angka toksisitas: Kemungkinan dosis oral yang letal bagi manusia untuk golongan 3 = 500-5000 mgikg, golongan 4 = 50-500 mg/kg, dan golongan,5A=Dl5-=50acmcegp/tkagb. (Lihat Gosselin et al, 1984.) Ie daily intake (mg/kg/hari).

IPENGANTAR TOKSIKOLOGI: OKUPASI & LINGKUNGAN 973 Karena dampaknya pada lingkungan, penggunaan in- psikologis dalam durasi yang bervariasi, telah dikaitkansektisida organoklorin telah sangat dikurangi di Amerika dengan pajanan insektisida ini dalam kadar tinggi. LebihUtara dan Eropa. Namun, beberapa insektisida masih di- lanjut, terdapat beberapa indikasi mengenai hubungangunakan di negara tropis. antara aktivitas arilesterase yang rendah dan kompleks gejala neurologis pada veteran Perang Teluk.2. lnsektisida Organofosforus Selain inhibisi kolinesterase-dan tidak bergantung pa-Agen-agen ini, beberapa disajikan pada Tabel 57-3, di-gunakan untuk memerangi berbagai macam hama. Agen da inhibisi asetilkolinesterasi-beberapa agen ini mampuini merupakan pestisida yang bermanfaat ketika berkontak memfosforilasi enzim lain yang terdapat dalam jaringan saraf, yakni esterase target neuropati. Hal ini menyebab-langsung dengan serangga atau ketika digunakan sebagai kan terjadinya neurotoksisitas lambat yang ditandai denganobat sistemis tumbuhan; agen ini dimasukkan ke dalamtumbuhan dan memunculkan efeknya pada serangga polineuropati, terkait dengan paralisis dan degenerasi akso-yang memakan tanaman. Beberapa agen digunakan dalam nal (organophosphorus ester-induced delayed polyneuropathy; OPIDP); ayam betina sangat sensitif terhadap sifat ini danpengobatan manusia dan hewan sebagai antiparasitik terbukti sangat berguna untuk mempelajari patogenesislokal atau sistemis (lihat Bab 7 dan 54). Senyawa ini di- .lesi dan mengidentifikasi turunan organofosforus yang ber-serap lewat kulit, saluran napas dan gastrointestinal. Bio- potensi neurotoksik. Pada manusia, neurotoksisitas pada penggunaan triortokresil fosfat (TOCP), suatu senyawatransformasinya cepat, khususnya jika dibandingkan organofosforus noninsektisidal, telah diamati dan diper- kirakan terjadi pada penggunaan insektisida diklorvos,dengan angka biotransformasi insektisida hidrokarbon triklorforu leptofos, metamidofos, mipafox, dan trikloro-ttirklorinasi. Batas pajanan okupasional inhalasi manusia nat. Polineuropati biasanya dimulai dengan rasa terbakaryang dianjurkan saat ini untuk 30 pestisida organofosfatdikaji ulang oleh Storm dan para kolaborator pada tahun dan kesemutary khususnya di kaki, disertai timbulnya2000. kelemahan motorik beberapa hari kemudian. Gangguan sensorik dan motorik dapat meluas ke tungkai dan tangan.Toksikologi Manusia Gaya berjalan (galf) turut terkena dampaknya, dan dapat timbul ataksia. Tidak ada terapi spesifik untuk bentukPada mamalia serta serangga, efek utama agen ini adalah neurotoksisilas lambat ini.inhibisi asetilkolinesterase melalui fosforisasi situs estera-tik. Tanda dan gejala khas intoksikasi akut ditimbulkan Toksikologi Lingkunganoleh inhibisi enzim ini dan akumulasi asetilkolin; beberapaagen juga memiliki aktivitas kolinergik langsung. Efek ini Insektisida organofosforus tidak dianggap sebagai pes-dan terapinya dijabarkan pada Bab 7 dan 8 dalam buku tisida persisten karena relatif tidak stabil dan terpecah diini. Perubahan fungsi neurologis dan kognitif, serta gejala lingkungan. Sebagai suatu golongan, agen ini dianggap berdampak kecil pada lingkungan meskipun memiliki efekTabel 57-3. lnsektisida organofosforus. akut terhadap organisme. 0,005 3, Insektisida KarhamatChlorfenvinphos 0,002 Senyawa ini (Tabel 57-4) menghambat asetilkolinesteraseDiazinon 0,002 melalui karbamoilasi situs esteratik. Oleh sebab itu, kar- bamat memiliki silat toksik terkait inhibisi enzim iniDichlorvos 0.004 seperti yang dijelaskan pada insektisida organofosforus.Dimethoate 0,01 Efek dan terapi zat ini dijabarkan pada Bab 7 dan8. Durasi efek klinis akibat karbamat lebih singkat ketimbang du-Fenitrothion 0,005 rasi efek yang diamati pada senyawa organofosforus. Jarak antar dosis yang menyebabkan intoksikasi minor danLeptophos yang menyebabkan kematian lebih besar pada karbamat ketimbang pada agen organofosforus. Reaktivasi spontanMalathion 0,02 kolinesterase tampak lebih cepat terjadi pascainhibisi kar- bamat. Meskipun pendekatan klinis terhadap keracunanParathion 0,005 karbamat serupa dengan pendekatan klinis untuk orga- nofosfat, penggunaan pralidoksim tidak dianjurkan.Parathion-methyl 0,02 Insektisida karbamat dianggap merupakan pestisidaTrichlorfon 0,01 nonpersisten dan hanya sedikit berdampak terhadaptAngka toksisitas: Kemungkinan dosis oral yang letal pada manusiauntuk golongan 4 = 50-500 mE/kg, golongan 5 = 5-50 mgrkg, dan lingkungan.golongan 6 = < S mgfkg. (Lihat Gosselin et al, 1984.)2ADl = acceptable daily intake (mg/kg/hari).

974 I BABsT bergerbang-tegangan serta. reseptor benzodiazepin tipe perifer diperkirakan menjadi target ester-ester ini. TerapiTabel 57-4. lnsektisida karbamat. biasanya bersifat simtomatik. Antikonvulsan tidak selalu efektif. Agonis kanal klorida, yakni ivermektin, serta pe-Aldikarb ntobarbital dan mefenesin dapat berrnanfaat. Kerusakan yang paling sering dilaporkan terjadi pada manusia diaki-Aminokarb batkan oleh sifat alergenik zat ini, khususnya dermatitis kontak. Parestesi kutaneus telah diamati pada pekerja pe-Karbaril 0,01 nyemprot piretroid sintetis. Pajanan okupasi berat terhadapKarbofuran 0.01Dimetan piretroid sintetis di Cina menimbulkan efek yang nyataDimetilan terhadap sistem saraf pusat, termasuk kejang.lsolan HERBISIDAMethomil 1, Herbisida KlorofenoksiPropoksu r 0,02 Asam ttl-diklorof enoksiasetat Q,*D), asam 2,4,Ftriklo-Piramat rofenoksiasetat (2,4,5-T), dan garam serta estemya meru-Pirolan pakan senyawa utama herbisida yang digunakan untuk menghancurkan guhna (Gambar 57-1). Angka toksisitasZektran masing-masing senyawa ini adalah 4 atatt 3 sehingga ke-lAngka toksisitas: Kemungkinah dosis oral yang letal bagi manusia untuk mungkinan dosis letal bagi manusia untuk senyawa terse-golongan 4 = 50-500 mg/kg, golongan 5 = 5-50 mg/kg, dan golongan 6 but masing-masing, adalah50-500 atau 500-5000 mg/kg.=,A<Dl5=magc/ckegp. t(aLbih/eatdGaiolyssienltinakeet al, 1984.) (mg/kg/hari). Pada manusia,2,4-D dosis besar dapat menimbulkan koma dar-r hipotonia otot umum. Pada keadaan yang4. Insektisida Botani )arang, kelernahan otot dan hipotonia nyata dapat berta- han selama beberapa minggu. Pada penggunaan2,4,5-T,Insektisida yang berasal dari sumber alamiah meliputinikotin, rotenon, dan piretrum. Nikotin diperoleh dari dapat timbul koma, tetapi disfungsi ototnya kurangdaun kering Nicotiana tabacum danN rustica. Nikotin cepat nyata. Pada hewan percobaan di laboratorium, tanda-diserap dari permukaan mukosa; alkaloid bebasnya, danbukan garamnya, cepat diserap dari kulit. Nikotin be- tanda disfungsi hati dan ginjal juga telah dilaporkan. Ter-reaksi dengan reseptor asetilkolin membran pascasinaps dapat bukti terbatas yang menyatakan bahwa pajanan(ganglia simpatis dan parasimpatis, taut neuromuskular), okupasi terhadap herbisida fenoksi menyebabkan pening-yang menghasilkan depolarisasi membran. Dosis toksik katan risiko limfoma non-Hodgkin; namun, bukti adanyamenimbulkan perangsangan yang dengan cepat diikuti sarkoma jaringan lunak masih belum terlalu jelas.oleh blokade transmisi. Efek ini dijabarkan pada Bab 7.Terapinya bertujuan untuk menjaga tanda vital dan me- Profil toksikologik agen-agen ini, khususnya 2,4,5-T, membingungkan karena terdapat kontaminan kimiawinekan kejang. (dioksin) yang dihasilkan selama proses pembuatan (lihat Rotenon (Gambar 57-1) diperoleh dari Derris elliptica, D bawah). 2,3,7,8-T etr akloro dibenzo-p-dioksin (TCDD) ada-mallaccensis, Lonchocarpus utilis, dan L urucu. Ingesti rote- lah kontaminan yang paling penting.non per oral menimbulkan iritasi saluran cerna. Konjungti-vitis, dermatitis, faringitis, dan rinitis dapat pula timbul. 2. Herhisida BipiridilTerapinya bersifat simtomatik. Parakuat adalah agen terpenting dalam golongan ini (Gam- bar 57-\"1). Mekanisme kerjanya dianggap serupa dengan Piretrum terdiri atas enam ester insektisida yang tanaman dan binatang dan melibatkan reduksi elektron-telah dikenal: piretrin I (Gambar 57-1), piretrin II, cinerin tunggal herbisida menjadi spesies radikal bebas. AngkaI, cinerin II, jasmolin I, dan jasmolin II. Sekitar 30% dari toksisitasnya 4 sehingga kemungkinan dosis letalnya bagiinsektisida yang digunakan di seluruh dunia merupakan manusia adalah 50-500 mg/kg. Beberapa intoksikasi yangpiretroid sintetis. Piretrum dapat diserap pascainhalasi Ietal bagi manusia (baik secara tidak sengaja maupunatau ingesti; absorpsi dari kulit tidak bermakna. Ester- bunuh diri) telah dilaporkan. Parakuat terakumulasi secara perlahan di paru melalui proses aktif dan menyebabkanester ini mengalami biotransformasi yang ekstensif. Insek- edema paru, alveolitis, dan fibrosis progresif.tisida piretrum tidak terlalu bersifat toksik bagi mamalia.Ketika diserap dalam jumlah cukup, efek toksik terutama Pada manusia, tanda dan gejala pertama yang timbultimbul di sistem saraf pusat; eksitasi, kejang, dan paralisis pascapajanan oral terjadi akibat iritasi saluran cerna (he-tetanik dapat timbul. Kanal natriurn, kalsium, dan klorida

IPENGANTAR TOKSIKOLOGI: OKUPASI & LINGKUNGAN 975Paraquat dichlorido 2,3,7,8-Tetrachlorodibenzodioxin (TGDD).\1-=\ i 11 0-cH2-cooH !il_/\" cl\Z\IDichlorodiphenyltrlchloroethane (DDT) lilo-cH3 \-,/ T GI 2,4-Dlchtorophenoryacetic acid (2,4'D) 0 cH2 CoOH t'-.,-IZ\ lll \-,, cl II cHs cl RotEnone 2,4.5-Trichlorophenoxyacetic acid (2,4,5'T) H3C. .CH3 9 A I4*,t\"\, n /'X\ coo1l-.,,l,lr-.'-6s-6H:cH2 Ha/\GC:C H HH Pyrcthrin IGambar 57-1. Struktur kimiawi beberapa herbisida dan pestisida terpilih'?natemesis dan tinja berdarah). Akan tetapi, dalam bebe- perburuk lesi paru. Pasien memerlukan observasi jangka-rapa hari te4adi toksisitas yang tertunda, disertai distrespernapasan dan timbulnya edema paru hemoragik ko- panjang karena fase proliferatif ini muntul 1-2 minggungestif serta proliferasi selular yang luas. Terlihat jugaketerlibatan hati, ginjal, dan miokardium. Interval antara pascaingesti.ingestinya dan kematian dapat mencapai beberapa minggu'Karena toksisitas paru yang lambat ini, pembersihan se- POLUTAN LINGKUNGANgera parakuat dari saluran cerna harus dilakukan. Lavase 1 . Bifenil Terpol iklori naiilambung, penggunaan katartik, dan penggunaan adsorbenuntuk mencegah absorpsi lebih lanjut telah dianjurkan; Bifenil terpoliklorinasi (PCB, bifenil koplanar) telahpascaabsorpsi, terapi hanya berhasil pada kurang dari50% kasus. Oksigen harus digunakan secara hati-hati digunakan untuk berbagai tujuan sebagai cairan peng-untuk melawan dispnea atau sianosis karena dapat mem- hantar panas dan dielektrik, plasticizer, pengembang poles (wax extender), dan pemadam api. Penggunaan dan pembuatannya dalam bidang industri di AS dihentikan pada tahun 1977. Sayangnya, senyawa ini tetap bertahan

975 I BABsTdi lingkungan. Produk PCB yang dahulu diperdagang- yang dihasilkan oleh aktivitas manusia. Seperti PCB, zat kimia ini sangat stabil dan lipofilik. Metabolismenya buruk kan sebenarnya merupakan campuran isomer PCB dan dan sangat resisten terhadap degradasi lingkungan.homolognya yang mengandung klonn 12-68%. Zat ki- miawi ini sangal. stabil dan lipofilik, dimetabolisasi secara Pada binatang percobaan di laboratorium, TCDDburuk, dan sangat resisten terhadap degradasi lingkungan; yang diberikan pada dosis yang sesuai menghasilkan berbagai macam efek toksik, termasuk sindrom pelisutan mereka terbioakumulasi dalam rantai makanan. Makanan (penurunan berat badan yang hebat clisertai penurunan massa otot dan jaringan adiposa), atrofi timus, perubahan merupakan sumtrer utama residu PCB pada manusia. epidermal, hepatotoksisitas, imunotoksisitas, efek terha- dap reproduksi dan perkembangary teratogenisitas, dan Pajanan serius terhadap PCB-yang bertahan selamabeberapa bulan-terjadi di ]epang pada tahun 1968 aki- karsinogenisitas. Untungnya, kebanyakan efek ini tidakbat kontaminasi minyak untuk memasak dengan mediapenghantar yang mengandung PCB (penyakit yusho). dijumpai pada manusia. Efek yang dijumpai pada pekerja'Terjadinya kemungkinan efek terhadap janin dan per- yang terlibat dalam pembuatan2,4,5-T (sehingga dianggapkembangan anak dari perempuan yang keracunan PCB terpaian TCDD) terutama terdiri atas dermatitis kontaktelah dilaporkan. Saat ini diketahui bahwa minyak untuk dan klorakne. Pada pasien yarlg mengalami intoksikasimemasak yang terkontaminasi tidak hanya mengandung TCDD berat, hanya timbul klorakne.PCB tetapi juga dibenzofurans terpoliklorinasi (PCDF)dan kuaterfenil terpoliklorinasi (PCQ). Akibatnya, efek- TCDD dalarn 2,4,5-T dipercaya berperan besar me- nimbulkan toksisitas lain yang terkait dengan herbisida iniefek merugikan yang awalnya diperkirakan timbul akibat pada manusia. Terdapat beberapa temuan epidemiologisPCB saat ini diduga terutama disebabkan oleh kontami- yang menandakan adanya hubungan antara pajanan oku-nan lain. Pekerja yang terpajan oleh PCB di tempat kerja- pasi terhadap herbisida fenoksi dan tingginya insidensnya telah menunjukkan beberapa tanda klinis: masalah limfoma non-Hodgkin. Namury bukti hubungan antaradermatologis (klorakne, folikulitis, eritema, kekeiingan, peningkatan sarkoma jaringan lunak dan herbisida di-ruam, hiperkeratosis, hiperpigmentasi), beberapa kelainan anggap masih belum jelas. Di lain pihak, kontaminan TCDD dalam herbisida ini dapat berperan menimbulkanhati, dan peningkatan kadar trigliserida plasma. sarkoma jaringan lunak. Efek PCB sendiri terhadap reproduksi dan perkem- 2. Pengganggu Endakrinbangan, serta efek karsinogeniknya, masih belum dipastikan Efek bahaya potensial beberapa zat kimia di iing-pada manusia-baik pada pekerja maupun pada populasiumum-meskipun beberapa orang telah terpajan PCB kungan cukup mendapat sorotan karena sifatnya yangdalam kadar yang sangat tinggi. Beberapa efek simpang menyerupai estrogen atau antiandrogenik. Senyawa yangterhadap perilaku anak berusia G1 tahun telah dilapor- memengaruhi fungsi tiroid juga menjadi persoalan. Sejakkan terjadi, tetapi efeknya tidak serupa satu sama lain.Hubungan antara pajanan PCB pranatal dan penurunan tahun 1998, proses prioritisasi, skrining, dan pengujian zatfungsi intelektual anak digambarkan terjadi pada anak kimia untuk memeriksa sifat tersebut telah berkembang diyang lahir dari ibu yang banyak memakan ikan yangterkontaminasi. Banyaknya bukti yang didapat dari pene- seluruh dunia. Zat kimia ini menyerupai, meningkatkarylitian pada manusia menyatakan bahwa PCB hanya se- atau menghambat efek hormon. Zat kimia ini meliputidikit berbahaya bagi kesehatan manusia, kecuali pada si-tuasi ketika makanan terkontaminasi oleh kongener PCB beberapa konsLituen tanaman (fitoestrogen) dan beberapa mikoestrogen serta zat kimia dalam industri, khususnyaberkadar tinggi. agen organoklorin persisten, seperti DDT dan PCB. Bebe- rapa pemadam api terbrominasi saat ini sedang diselidiki. Dibervo-p-dioksin terpoliklorinasi (PCDD) atau kemungkinannya sebagai pengganggu endokrin. Ter-dioksin telah disebutkan sebelurnnya sebagai kelompok dapat kekhawatiran karena meningkatnya kontaminasikongener yang anggota terpentingnya adalah 2,3,7,V zat-zat tersebut di lingkungan, adanya bioakumulasi,tetraklorodibenzo-p-dioksin (TCDD). Selain itu, terdapatkelompok senyawa seperti-dioksin yang lebih besar, me- dan potensi toksisitasnya. Analisis in vitro sendiri tidak dapat diandalkan untuk tujuan pengaturannya sehinggaliputi beberapa dibenzofurans terpoliklorinasi (PCDF) penelitian terhadap binatang sangat penting dilakukan.dan bifenil koplanar. Sementara PCB dahulu digunakan Terjadinya modifikasi respons endokrin pada beberapa reptil dan invertebrata laut telah dijumpai. Namun, padasecara komersial, PCDD dan PCDF merupakan produk manusia, hubungan kausal antara pajanan agen lingkungansamping yang tidak diinginkan, yang dijurnpai di lingku- spesifik dan efek simpang terhadap kesehatan akibat mo'ngan sebagai kontaminan akibat proses pembakaran yang dulasi endokrin belum dipastikan.tidak sempurna. Konbarninasi PCDD dan PCDF terhadaplingkungan global dianggap mewakili masalah rnodern

IPENGANTAR TOKSIKOLOGI: OKUPASI & LINGKUNGAN 977REFERENSI Silberhorn EM, Glauert HP, Robertson LW: Carcinogenicity of polyhalogenated biphenyls: PCBs and PPBs. CRC Crit RevPolusi Udara Toxicol 1990;20:440.Bumett RT et al: Effects of low ambient levels of ozone and Pestisida & Herbisida sulfate's on the fi'equency of repiratory admissions to Ontario Ecobichon DJ: Our changing perspectives on benefits and hospitals. Environ Res 1994;65:172. risks of pesticides: A historical overview. NeurotoxicologyFolinsbee LJ: Human health effects of air pollution. Environ Health 2000;21,:211,. Perspect 1993;100:45. Ecobichon DJ, Joy RM (editor): Pesticidts and New.ologicnl Diseases,Raub JA et al: Carbon monoxide poisoning-a putrlic health 2\"red. CRC,1994. perspective. Toxicology 2000 ;L45:L. Haley RW et al: Association of low PON1 type Q (type A) arylesterase aclivity with neurologic symptom complexes inToksikologi Okupasi Gulf War ve terals. Toxicol Appl Pharmac al 7999;1,57 :227 .House RA, Liss GM, Wills MC: Peripheral sensory neuropathy associated with 1,1,1-trichlorethane. Arch Environ Health Jorgenson JL: Aldrin and dieldrin: A review of research on 1994;51,:196. their producfion, environmental deposition and fate, bio- accumulation, toxicology, and epidemiology in the UnitedKlaassen CD (editor): Casarett nnd DotLll's Toxicology, 6,h ed. States. Environ Health Perspect 2001;109(Suppl 1):113. McGraw-Hill, 2001. Krieger N et al: Breast cancer and serum organochlorines: AMundt KA, Birk T, Burch MT: Critical review of the epidemio- prospective study among white, black and Asian women. J logical literature on occupational exposure to perchloroethy- Natl Cancer Inst 1994;86:589. lene and cancer. int Arch Occup Environ }J:ealil:.2003;76:472.Ukai H et a-1: Occupational exposure to solvent mixtures: Effects on Lotti M, Moretto A: Organophosphate-induced delayed poly- heaith and metabolism. Occup Environ Health 1994;51:523. neuropathy. Toxicol Rev 2005;24:37.Toksikologi dan Ekotoksikologi Lingkungan Machemer LD, Pickel M: Carbamate insecticides. ToxicologyBirnbaum LS, Staska DF: Brominated flame retar.dants: Cause for concem? Environ Health Perspect 2O04;112:9. 1994;91,:29.Crisp TM et a-1: Environmental endocrine disruption: An effects MacMahon B: Pesticide residues and breast cancer? J Natl Cancer assessment and analysis. Environ Health Persp 1998;106(Suppl Inst1994;86:572. 1):11. Morrison HI et aI: Herbicides and carrcer. J Natl Cancer InstDaston GP, Cook JC, Kavlock RJ: Uncertainties for endocrine 1.992;84:1,866. drsrupters: Our view on progress. Toxicol Sci 2003;74:245. .Ray DE, Fry JR: A reassessment of the neurotoxicity of pyrethroidDegen GH, Bolt HM: Endocrine disruptors: Update on xeno- insechicides. Pharmacol Ther 2006;17L:774. Sabapathy NN: Quaternary ammonium compoulds. Toxicology estrogens. Int Arch Occup Environ Health 2000;73:433.Geusau A et al: Severe 2,3,7 ,9-tetrachlorodibenzo-p-dioxin (TCDD) 1994;97:93. intoxication: Clinical and laboratory effects. Environ Health Soderlurrd DM et al: Mechanisms of pyretJrrold neurotoxicity: Persp 2001;1 09:8b5. lmplications for cumulative risk assessment. ToxicologyHamm JI, Chen CY, Bimbaum l,S: A mixh-rre of dioxin, furans, 2002;171:3. and non-ortho PCBs based upon consensus toxic equivalency Sieenland K et al: Chronic neurological sequelae to organophos- factors produces dioxin-like reproductive ef{ects. Toxicol Sci phate pesticide poisoning. Am j Public ts1ea1th1994;84:731. 2003;74:182.Jacobson JL, Jacobson SW: Association of prenatal exposure to Storm JE, Rozman KI(, Doull J: Occupational exposure limits for 30 organophosphate pesticides based on inhibition of red blood an environmental contaminant with intellectual function in ccll acetylcholinesterase. Toxicology 2000;150:1. childhood. J Toxicol Clin Toxicol 2002;40:467. ZhengT et al: DDE and DDT in breast adipose tissue and risk ofKimbrough RD: Polychiorinated biphenyls (PCBs) and human female breast cancer. Am J Epidemiol 1999;150:453. health: An upclate. CRC Crii Rev Toxicol 7995;25:1,33. Toksikologi KlinisLavin AL, Jacobson OF, DeSesso JM: An assessment of the car- Buckley A et al: Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poi- cinogenic potential of trichioroethylene in humans. Human soning: A systematic review and critical arralysis of the Ecol Risk Assess 2000;6:575.L€vesque B et al: Cancer risk associated with household exposure evidence. Toxicol Rev 2005;24:75. Ellenhorn MJ: Ellenhorn's Medicnl Toxicology, 2'd ed. Lippincott to chloroform. J Toxicol Environ Health A 2002;65:489.Safe SH: Endocrine disruptors and human heaith-is there a Williams & Wilkins, 1997. problem? An update. Environ Health Persp 2000;108:487. Gosselin RE, Smith RP, Hodge HC: Clinical Toxicology of CotftlnercialSchecter A: Dioxitts and Health. Plenum, 1994. Products,5'h ed. Williams & Wilkins, 1984. Kao iW, Nanagas KA: Carbon monoxide poisoning. Emerg Med Chn North Am 2004;22:985. Olson KR et al (editor); Poisortirtg €t Dng Orerdose,5'h ed. McGraw- Hill,2006.

Michael J.Kosnett, MD, MpH Beberapa logarn seperti besi rnen-riliki arti penting dalam bermanfaat bagi tubuh manusia. Pada organ target yang kehidupan, sementara logam lainnya seperti timbai ter- penting seperti sistem saraf pusat yang sedang berkem- dapat pada semua organisme tapi tidak memiliki manfaat bang, belum ditetapkan batas aman pajanan timbal. biologik yang bermakna. Jika dirunut-runut, beberapa dari penyakit tertura yang diderita oleh manusia ternyata Farmakokinetik disebabkan oleh keracunan logam berat yang terjadi dipertambangan logam, pemurnian (re.ftning), dar-r penggu- Timbal anorganik diserap secara perlahan tetapi konsistennaaru1ya. Bahkan, dengan diketahuinya berbagai macam melalui saluran napas dan cerna. Timbal anorganik diserapbahaya yang ditimbulkan oieh logam berat saat ini, in- dengan buruk melalui kulit, tapi senyawa timbal organik,siderr intoksikasinya tetaplah bermakna dan kebutuhan misalnya bensin antiknock bertimbal, diserap dengan baikakan tindak Frencegahan dan terapi efektif tetaplah tinggi. melalui jalur ini. Penyerapan debu timbal melalui saluranBila terjadi intoksikasi, dapat digunakan molekul kelator napas merupakan penyebab tersering keracunan dalam(d.ari cheln, \"cakar\") atau prnduk biotransformasi in vivo- industri. Saluran cerna merupakan jaiur utama masuknyanya unfurk mengikat logam dan rnemfasilitasi ekskresinya timbal pada pajanan di luar industri (Tabel 58-1). Besarnyadari tubuh. Obat kelator dibahas dalam bagian dua bab penyerapan melalui saluran cerna bervariasi menurutini. sifat senyawa timbal, tapi pada umumnya, orang dewasa menyerap sekitar 10-15% timbal yang diingesti, sementara)rttii::iil::ir;ir,*S*!ltr:;]]'lii:,i.1i,il,i*t,i::t:i.,:ti.t:rl,:.r:r',;:.,::tl::i];,trt:i,1.:,i,$Jz:;'j1lii*Ikti'liiillii* anak usia muda menyerap hingga 50%. Rendahnya kal- siurn dalam diet, defisiensi besi, dan ingesti timbal padaili: TOKSIKOLOGI I-OGAM BERAr keadaan lambung kosong dapat meningkatkan penyerap- an timbal.TIRNtsAL Setelah diserap dari saluran napas atau cema, timbalKeracunan timbal n'rerupakan salah satu perrvakit akibat terikat pada eritrosit dan awalnya terdistribusi secara luas di jaringan lunak seperti sulnsum tulang, otak, ginjal,kerja dan lingkungan yang paling tua di seiurul.r dunia. hati, otot, dan gonad; kemudian ke permukaan subperios- teum tulang; lalu ke matriks tulang. Timbal juga melintasiMeskipun Lrahayanya telah cliketahui, timbal tetap banyak plasenta sehingga berpotensi membahayakan janin. Ki-digunakan dalam perdagangan, terinasuk clalam produksi netik pembersihan timbai dari hrbuh mengkuLi modelaki, aioi logam, solder, kaca, plastik dan keramik. Paparan rnultikompartemen, sebagian besar terdiri atas darah dan jaringan lunak, dengan waktu-paruir sekitar 1-2 bulan; dantirnbal pada lingkungan, yang terjadi di mar-ra-mana ka- tulang rangka, dengan waktu-paruh mencapai beberapa tahun hingga beberapa dekade. Sekitar 70% timbal yangrena distribusi antropogenik timbal dalam udara, air, dan dieliminasi terdapat dalam urine, dan sisanya yang lebihmakanan, telah sangat menurun clalam 3 dekade terakhir kecil diekskresi rnelalui empedu, kulit, rambut, kuku, ke-akibat menurunnya penggunaan timbal dalarn bensin dan ringat, dan air susu dari payudara. Fraksi timbal yang tidakpenggunaan lainnya. Meskipun parameter kesehatan ma- segera diekskresi, yaihr sekitar separuh dari tirnbal yangsyarakat ini, bersama dengan perbaikan kondisi tempat diserap, dapat tergabung ke dalam tulang rangka; 90%kerja, telah menurunkan insiden keracunan lirnbal berat tin'rbal dalam tubuh sebagian besar orang dewasa tersim-secara llyata, tetap terdapat kekhawatiran yang cukup pan dalam tulang rangka. Pada pasien dengan kandung-nyata mengenai pajanan timbal kadar-rendah. Terdapat an timbal dalarn tubuh yang tinggi, pelepasan timbal daribanyak bukti yang menunjukkar-r bahr.va tjmbal tnemiliki tulang rangka secara larnbat dapat meningkatkan kadareiek simpang subklinis sainar terhadap fungsi neuro-kognitif dan tekanan darah prada kadar limbal darah yangdahulu dianggap \"norrnal\" atau \"aman\". Tirnbal tidak 978

IINTOKSIKASI LOGAM BERAT & KELATOR 979Tabel 58-1. Toksikologi senyawa arsenik, timbal, dan merkuri terpilih.Arsenik Garam arsenik Saluran Sebagian besar Kardiovaskular: Menghambat Metilasi. jaringan lunak syok, aritmia. enzim; anorganik cerna, saluran (tertinggi pada Ginjal (utama); napas (semua hati, ginjal). SSP: ensefalopati, mengganggu keringat dan permukaan Sangat terikat pada kulit, neuropatiperifer. fosforilasioksidatif; feses(sedikit) mukosa), kulit rambut, kuku Gastroenteritis: mengubah pansitopenia; penyampaian sinYal kanker (di banyak sel, ekspresi gen tempat)Timbal 6aram dan Saluran cerna, Jaringan lunak Defisit 55P; Menghambat Ginjai (utama); oksida timbal neuropati perifer; enzim; napas d ired istri busi anemia; nefropati; feses dan air susu anorganik hipertensi; mengganggu ke tulang toksisitas kation esensial; dari PaYudara Organik reproduktif (sedikit) (timbal rangka (>9070 mengubah struktur tetraetil) membran kandungan dalam tubuh orang dewasa) Kulit, saluran Jaringan lunak, Ensefa lopati Dea lkilasi Urine dan feses (utama); keringat cerna, saluran terutama hati, hepatik (cepat) + (sed ikit) napas trialkilmetabolit 55P (lambat) + terdisosiasi menjadi timbalMerkuri Unsur merkuri Saluran napas Jaringan lunak, SSP: tremor, Menghambat Unsur Hg diubah terutama ginjal, menjadi Hg\". ssP perilaku (eretisme); enzim; mengubah Urine (utama); gingivosto- membran feses (sedikit) matitis; neuropati Urine perifer; akrodinia; pneumonitis (dosis-Anorganik: Saluran cerna, Jaringan lunak, ueql ._._.._.. MenghambatHg- (kurang kulit (minor) terutama ginjaltoksik); Hg'?t Nekrosis tubular akut; enzim; mengubah g a stroe nte r i ti s; membranll:.9'.Llg.!:ill efek 55P (arang)Organik: alkil, Saluran cerna, Jaringan lunak Efek S5B defek Menghambat Deasilasi. Feses sewaktu lahirari I kulit, saluran enzim; mengubah (alkil, utama); mikrotubulus, urine (H92. napas (sedikit) struktur neuronal pascadeasilasi, sed ik it)timbal darah selama beberapa tahun setelah pajanan ber- fungsi enzimatik; gangguan terhadap efek kation esen-henti; secara keadaan peremajaan (h'rmoaer) tulang yang sial, khususnya kalsium, besi, dan seng; gangguan statustinggi dan patologik, seperti pada hipertiroidisme atau redoks selular, dan pengubahan struktur membran danimobilisasi berkepanjangan, menyebabkan terjadinya intok-sikasi timbal yang nyata. Kandungan timbal dalam tulang reseptor sel.telah dihitung menggunakan fluoresensi sinar-x noninvasif,satu teknik yang memberikan pengukuran terbaik untuk A. Srsreru Snnnppenyerapan timbal kumulatif jangka-panjang. Sistem saraf pusat janin dan anak usia muda yang masihFarmakodinamik berkembang menjadi organ target yang paling sensibif terhadap efek toksik timbal. Penelitian epidemiologik me-Timbal memiliki efek toksik multisistemik yang diper- nunjukkan bahwa kadar timbal darah yang kurang dari 5antarai oleh berbagai macam cara kerja, termasuk inhibisi mcg/dL dapat menyebabkan timbulnya defisit subklinis fungsi neurokognitif pada anak usia muda yang terpajan

980 / BAB s8timbal, tanpa ada batasan yang jelas rnengenai berapa menyebabkan timbulnya fibrosis interstisial dan nefroskle-kadar yang tidak akan menimbulkan efek. Ketajaman rosis ginjal. Nefropati timbal mungkin memiiiki periode laten selama beberapa tahun. Timbal dapat mengganggupendengaranjuga dapat berkurang. Orang dewasa kurang ekskresi asam urat oleh ginjal, menyebabkan berulang-sensitif terhadap efek timbal pada SSp, tapi kadar timbal nya serangan artritis gout \" saturnine gout\" . pajanan timbaldarah 'yang melebihi dapat secara perlahan 30 mcg/ dL akut dosis-tinggi kadang menyebabkan azotemta selintas, kemungkinan akibat vasokonstriksi intraginjal.menimbulkan efek perilaku dan neurokognitif sehinggatimbul gejala dan tanda seperti iritabilitas, kelelahan, D. Oncnn RepRoouxsrpenurunan libido, anoreksia, gangguan tidur, gangguan Pajanan timbal dosis-tinggi merupakan faktor risiko terjadinya iahir mati atau aborsi spontan yang telahkoordinasi visual-motorik, dan menurunnya waktu reaksi. diketahui. Penelitian epidemiologik mengenai clampak pajanan timbal kadar,rendah terhadap hasil akl-rir re-Nyeri kepala, artralgla, dan mialgia juga sering dikeluhkan. produksi seperti berat badan lahir rendah, pelahiran praterm, atau aborsi spontan menunjukkan berbagaiTremor dapat timbul tapi lebih jarang. Ensefalopati tim- macam hasil. Namun, penelitian kasus-kontrol nested yang dirancang dengan baik akhir-akhir ini mendeteksibal, biasanya ditimbulkan oleh kadar timbal daral-r di atas odds ratio untuk aborsi spontan sekitar 1,8 (gS\"/\" CI 1,1-100 mcg/dl, sering disertai dengan peningkatan tekanan 3,1) untuk tiap peningkatan kadar timbal dalam darah ibu sebesar 5 mcg/dl dalam kisran 5-20 mcg/dL.intrakranial dan dapat menimbulkan ataksia, stupor, koma, Pada laki-laki, kadar timbal darah di atas 40 mcg/ dL rnenyebabkan penurunan atau abnormalitas produksikonvulsi, dan kematian. Penelitian terbaru memperlihat- sperma.kan bahwa timbal dapat mempercepat penurunan fungsi E. Snlunnru Cenrunkognitif terkait usia pada orang dewasa tua. Terdapat va- Keracunan timbal moderat dapat menyebabkan hilang-riasi antarindividu yang luas mengenai besarnya pajanan nya nafsu makan, konstipasi, dan, yang lebih jarang, diare. Pada dosis yang tinggi, dapat terjadi serangan nyeri koliktimbal yang diperlukan untuk menimbulkan tanda clan abdomen berat (\"kolik tirnbal\") yang berulang. Mekanis- me kolik timbal tidak jelas tapi dipercaya rnelibatkan kon-gejala terkait pajanan timbal. traksi spasmodik otot polos dinding usus. Pada individu yang rnendapat pajanan timbal berat dan memiliki higiene' Neuropati perifer dapat timbul pascapajanan timbal gigi yang buruk, reaksi timbal dalam sirkulasi dengan ion sulfur yang dilepaskan oleh kerja mikroba dapat me-kronik dosis-tinggi, biasanya terjadi pada kadar timbal nyebabkan timbulnya tirnbunan timbal sulfida berwarna gelap pada batas gusi (\" gingianl lead lines\"). Meskipun duludarah di atas 100 mcg/ dL selama berbulan-bulan hingga sering disebut sebagai petunjuk diagnostik, gingianl lead Iines saat ini relatif sudah jarang menjadi tanda adanl'abertahun-tahun. Neuropati, terutama motorik, dapat mun- pajanan timbal.cul secara klinis disertai kelemahan ekstensor tanpa nyeri, F. Stsreu Knnorovnsrulnhkhususnya eksfremitas atas, sehingga menimbulk an utrist- Data mekanistik epidemiologik, eksperimental, dan in vitro menunjukkan bahwa pajanan timbal menir-rgkatkandrop klasik. Tanda praklinis disfungsi saraf perifer akibat tekanan darah pada penderita yang rentan. Pada popu- lasi yang terpajan timbal dari lingkungan atau pekerjaan,timbal dapat dideteksi melalui uji elektrodiagnostik. kadar timbal darahnya terkait dengan peningkatan tekanan darah sistolik dan diastolik. Penelitian pada kaum laki-lakiB. Drnex serta perempuan dalam usia pertengahan dan lanjut usia menunjukkan bahwa pajanan timbal dalam kadar-rendahTimbal dapat menginduksi anemia yang dapat bersifat pada populasi umum merupakan faktor risiko independer-rnormositik atau mikrositik dan hipokromik. Timbal meng- terjadinya hipertensi. Timbal juga dapat rneningkatkanganggu sintesis heme dengan menyekat penggabunganbesi ke dalam protoporfirin IX dan dengan menghambat tekanan darah pada binatang percobaan. Efek ini mungkinfungsi enzim pada jalur sintesis heme, termasuk asamaminolevulinat dehidratase dan ferokelatase. Dalam 2-8 disebabkan oleh interaksinya dengan kontraksi otot polosminggu setelah peningkatan kadar timbal dalam darah pembuluh darah berperantara-kalsium.(umumnya hingga 30-50 m cg/ dL atau lebih besar), pening-katan prekursor heme, khususnya protoporfirin eritrositbebas atau kelat sengnya, yakni protoporfirin seng, dapatterdeteksi pada pemeriksaan darah utuh. Timbal jugamenyebabkan anemia dengan meningkatkan kerapuhanmembran eritrosit dan mempersingkat usia hidup seldarah merah. Hemolisis murni dapat terjadi pada pajanantinggi. Adanya bintik basofilik (basophilic stippling) padaapus darah tepi, yang dipikirkan terjadi akibat inhibisienzim 3lS'-pirimidin nukleotidase oleh timbal, kadangmemberi petunjuk diagnostik-meskipun tidak sensitifdan nonspesifik - adanya intoksikasi timbal.C. GrnrlrlPajanan timbal kronik dosis-tinggi, yang biasanya dikait-kan dengan kadar timbal .dalam darah lebih dari 80 mcg/dL selama beberhpa bulan hingga beberapa tahun, dapat

IINTOK5IKASI LOGAM BERAT & KELATOR 981Bentuk Utama lntoksikasi Timbal kumulatif jangka-panjang, dan hubungannya dengan ber- bagai gangguan terkait-timbal menjadi subjek berbagaiA. Krnncuunr,r TrMenr Aruoncmrrx (Taerl 58-1) penelitian yang masih terus dilakukan. Pengukuran eks- kresi timbal dalam urine setelah pemberian agen penge-1. Akut-Saat ini, jarang timbul keracunan timbal anor- lasi dosis tunggal (kadang disebut \"uji tantangan kelasi\")ganik akut. Keracunah ini biasanya disebabkan oleh in- terutama menggambarkan kandungan timbal dalam ja-halasi sejumlah besar asap timbal oksida industri atau, ringan lunak dan mungkin bukan'merupakan penandapada anak kecil, akibat ingesti oral timbal dosis besar yang adanya pajanan timbal jangka-panjang, pajanan yang su- dah sangat lama, atau kandungan timbal dalam tulangterkandung dalam cat berbahan dasar timbai atau makan-an atau minuman yang terkontaminasi. rangka yang dapat dipercaya. Mula timbulnya gejala berat biasanya terjadi setelah B. KrnncuuN ORGANoTTMBALpajanan berulang selama beberapa hari atau minggu danbermanifestasi sebagai tanda serta gejala ensefalopati atau Keracunan senyawa organotimbal sekarang sangat jarangkolik. Tanda-tanda anemia hemolitik (atau anemia denganbintik basofilik jika pajanannya subakut) serta peningkatan ditemui, sebagian besar karena tidak lagi dipakainyaaminotransferase hati dapat terjadi. Diagnosis keracunan timbal tetraetil dan tetrametil sebagai zat aditif antiknocktimbal anorganik akut mungkin sulit ditegakkary dan ber- bensin di seluruh dunia. Namury senyawa organotimbalgantung pada gejala yang muncul, penyakit ini dapat keliru seperti timbal stearat atau timbal naftenat masih diguna-didiagnosis sebagai apendisitis, ulkus peptik, pankreatitis, kan dalam beberapa proses komersial tertenfu. Karena volatilitas atau kelarutannya dalam lemak, senyawa orga-atau meningitis infeksius. Manifestasi subakuhrya, meliputinyeri kepala, kelelahan, kram abdomen intermiten, mial- notimbal cenderung diserap dengan baik melalui salurangia, dan artralgia, sering kali keliru dianggap sebagai pe- napas atau kulit. Senyawa organotimbal memiliki targetnyakit virus mirip-flu sehingga penderitanya fidak mencari utama sistem saraf pusat, memunculkan efek bergan-pertolongan medis. Bila baru saja terjadi ingesti potongan tung-dosis yang meliputi defi.sit neurokognitif, insomnia,cat, glasir, atau pemberat yang mengandung timbal, dapat delirium, halusinasi, tremor, kejang, dan kematjan.terlihat radiopasitas pada radiografi abdomen. Terapi2. Kronik-Penderita intoksikasi timbal kronik biasanyamemperlihatkan berbagai manifestasi multisistem, lerma- A. KrnncurunN TTMBAL AuoRcnulxsuk keluhan konstitusional anoreksia, kelemahan, dan ma- Terapi keracunan timbal anorganik melibatkan penghen- tian pajanan segera, asuhan suportif, dan penggunaanlaisei keluhan neurologik, termasuk nyeri kepala, kesulitan terapi kelasi dengan hatihati. (Kelasi dibahas lebih lanjutberkonsenlrasi, iritabilitas atau mood depresif; kelelahan,artralgia atau mialgia; dan gejala saluran cerna. Kecuriga- dalam bab ini.) Ensefalopati timbal . merupakan suatuan kuat akan adanya keracunan timbal harus dipikirkan kegawatdaruratan medis yang memerlukan asuhan su-pada Liap penderita yang menunjukkan gejala nyeri ke- portif intensif. Edema otak dapat membaik dengan korti-pala, nyeri abdomery dan anemia; adanya gejala neuropati kosteroid dan manitol, dan diperlukan antikonvulsanmotorik, gout, dan insufisiensi ginjal juga harus turut di- untuk mengatasi kejang. Radiopasitas pada radiografcurigai. Intoksikasi timbal kronik harus dipertimbangkan abdomen memberi petunjuk adanya benda bertimbal,pada tiap anak dengan gejala defisit neurokognitif, retar yang memerlukan dekontaminasi gastrointestinal. Aliran urine yang adekuat harus dipertahankan, tapi hidrasidasi pertumbuhan, atau keterlambatan perkembangan. berlebihan haruslah dihindari. Edetat kalsium dinatrium Diagnosis paling baik ditegakkan melalui pengukuran (CaNaTEDTA) intravena diberikan pada dosis sebesar 1000-1500 mg/m2/hari (sekitar 30-50 mg/kglhari) dengantimbal dalam darah utuh. Meskipun uji ini menggambar- infus kontinu hingga 5 hari. Beberapa klinisi menganjur-kan timbal yang sedang bersirkulasi dalam darah dan kan terapi kelasi untuk ensefalopati timbal dimulai denganjaringan lunak serta bukan merupakan penanda yang penyuntikan dimerkaprol intramuskular, diikuti denganterpercaya untuk menunjukkan pajanan timbal terkini pemberian dimerkaprol danEDTA 4 jam kemudian. Kelasiatau kumulatif, kebanyakan pasien dengan penyakit parenteral dibatasi hingga 5 hari atau kurang; pada waktuyang disebabkan oleh timbal akan memiiiki kadar timbal ini, dapat diberikan terapi oral dengan kelator lain yaknidarah di atas normal. Rerata kadar timbal darah dasar di suksimer. Pada intoksikasi timbal simtomatik tanpa diser-Amerika Utara dan Eropa telah menurun cukup drastis tai ensefalopati, terapi kadang dimulai dengan suksimer'beberapa dekade terakhir ini, dan rerata geometrik kadar Hasil akhir kelasi biasanya berupa hilangnya gejala atautimbal darah di Amerika Serikat pada tahun 2W1'-2W2diperkirakan sebesar 1.,45 mcg/ dL. Meskipun terutama kembalinya kadar timbal darah ke rentang Pramor-merupakan alat penelitian, kadar timbal dalam tulangyang dinilai meialui pengukuran dengan fluoresensi bid. Pada pasien yang mendapat pajanan timbal kronik,sinar-x K noninvasif telah dikaitkan dengan pajanan timbal penghentian kelasi mungkin diikuti oleh peningkatan

982 / BAB s8 digunakan pada paruh pertama abad ke-20 sampai di- gantikan oleh penisilin dan agen lainnya yang lebih efektifkembali (upward rebound) kadar timbal darah karena timbal dan kurang toksik.mengalami reekuilibrasi dari cadangan timbal dalam Organoarsenikal lainnya, terutama lewisit (dikloro[2- klorovinil]arsin), dikembangkan pada awal abad ke-20tulang. sebagai agen perang kimiawi. Arsenik trioksida diperke- Meskipr.in sebagian besar klinisi mendukung kelasi pada nalkan kembali dalam the United States Pharmacopeia pada tahun 2000 sebagai obat yang tidak dipasarkan secarapasien'simtomatik dengan peningkatan kadar timbal darah, luas (orphan drug) untuk digunakan terbatas pada terapikeputusan untuk mengelasi penderita yang asimtomatik leukemia promielositik akut yang relaps dan semakinlebih diperdebatkan. Sejak 1991, the Centers for Disease Con- banyak digunakan pada protokol terapi kanker eksperi-trol and Prevention telah merekomendasikan kelasi untuk mental (lihat Bab 55). Melarsoprol, arsenikal trivalen lain-semua anak dengan kadar timbal darah sebesar 45 mcg/ dL nya, digunakan dalam terapi tripanosomiasis Afrika tahapatau lebih besar. Namury uji klinis teracak terkontrol-plasebo lanjut (lihat Bab 53).tersamar-ganda terhadap suksimer pada anak dengan ka- Farmakokinetikdar timbal darah di antara?5 mcg/ dL dan 44 mcg/dl me-nunjukkan bahwa obat ini tidak bermanfaat pada fungsi Senyawa arsenik mudah-larut. diserap dengan baik me- lalui saluran napas dan cerna (Tabel 58-1). Penyerapanneurokognitif atau penurunan timbal darah jangka-panjang. perkutaneus terbatas tapi dapat memiliki arti klinis yangPenggunaan agen kelasi sebagai profilaksis di tempat kerja bermakna pascapajanan berat terhadap reagen arseniktidak dapat menjadi pengganti upaya penurunan atau pen- terkonsentrasi. Kebanyakan arsenik anorganik yang ter-cegahan pajanan berlebihan. serap mengalami metilasi, terutama di hati, menjadi asam monometilarsonat dan asam dimetilarsinat, yang dieks-B. KenncurnN TTMBAL Oncrrurr kresi dalam urine bersama dengan arsenik anorganik resi- dual. Bila penyerapan harian kronik arsenik anorganikTerapi inisial terdiri atas dekontaminasi kulit dan pen- mudah-larut kurang dari 1000 mcg, sekitar dua pertiga dari dosis yang diserap diekskresi dalam urine. Pascaingesti.cegahan pajanan lebih lanjut. Terapi kejang memerlukan masif, waktu-paruh eliminasinya diperpanjang. Inhalasipenggunaan antikonvulsan yang tepat. Kelasi empirik senyawa arsenik dengan kelarutan yang rendah meng-dapat dicoba jika kadar timbal dalam darah tinggi. hasilkan retensi berkepanjangan dalam paru dan mungkin tidak tercermin pada ekskresi arsenat dalam urine. Arse-ARSENIK nik berikatan dengan gugus sulfhidril yang terdapat pada jaringan keratin, sehingga setelah pajanan dihentikan, ka-Arsenik merupakan unsur yang terdapat secara alamiah dar arsenik rambut, kuku, dan kulit dapat tetap tinggidalam kerak bumi dan sudah sejak lama digunakan se- meskipun nilainya dalam urine telah kembali normal.bagai konstituen produk komersial dan industri, sebagai Namun, arsenik yang terdapat dalam rambut dan kukukomponen obat, dan sebagai agen untuk meracun. Baru- akibat penumpukan ekstemal mungkin tidak dapat di-baru ini, arsenik juga digunakan dalam berbagai bidang bedakan dari penumpukan akibat penyerapan internal.komersial, seperti dalam pembuatan semikonduktor,pengawet kayu dalam bidang industri (misalnya, tiang Farmakodinamiklayar atau tiang kabel telepon), aloi nonferosus, kaca,gel insektisida untuk umpan semut, dan obat dalam Senyawa arsenik dianggap memunculkan efek toksiknyakedokteran hewan. Di beberapa daerah di dunia, air tanah melalui beberapa mekanisme kerja. Gangguan fungsidapat mengandung arsenik dalam kadar tinggi yang telah enzim dapat terjadi akibat ikatan gugus sulfhidril olehluluh dari kandungan mineral alamiah. Arsenik dalam air arsenik trivalen atau akibat substitusi oleh fosfat. Arsenikminum di delta sungai Gangga di India dan Bangladesh anorganik atau metabolitnya dapat memicu stres oksidatif,saat ini diketahui sebagai salah satu masalah kesehatan mengubah ekspresi gen, dan mengganggu transduksilingkungan yang paling mengkhawatirkan di dunia. sinyal sel. Meskipun menurut dasar molar arsenik trivalenArsiry suatu gas hidrida dengan efek hemolitik yang po- anorganik (As3*, arsenit) umumnya dua sampai sepuluhten, terutama diproduksi untuk digunakan dalam industri kali secara akut lebih toksik daripada arsenik pentavalensemikonduktor tapi juga dapat dihasilkan secara tidak anorganik (Ass*, arsenat), diketahui terjadi interkonversi insengaja ketika bijih yang mengandung arsenik berkontak vivo, dan telah timbul toksisitas arsenik spektrum penuhdengan larutan asam. pascapajanan kedua bentuk arsenik tersebut. Penelitian Menarik untuk disimak bahwa larutan Fowler, yangmengandung kalium arsenit 1%, digunakan secara luassebagai obat untuk berbagai macam penyakit dari abadke-18 sampai pertengahan abad ke-20. Arsenik organikmerupakan antibiotikn farmaseutika pertama dan banyak *\"Peluru aiaib\" Paul Ehrlich pada sifilis (arsfenarnin; Salvarsan) merupakan suatu arsenikal.

terbaru menunjukkan bahwa bentuk trivalen metabolit INTOKSIKASI LOGAM BERAT & KELATOR I 983yang termetilasi (misalnya, asam monometilarsonosa[MMAIil) mungkin bersifat lebih toksik daripada senya- kecuali pada pasien anurik, kadar arsenik daiam darahwa induk anorganiknya. Gas arsin dioksidasi in vivo dan tidak boleh digunakan unfuk lujuan diagnostik.'Ierapin-yamemunctrlkan efek hemolitik kuat yang terkait dengan didasarkan pada dekontaminasi usus yang tepa! asuhan suportif intensif, dan kelasi segera dengan ur\"dtiol, 3-5perubahan aliran ion di sepanjang membran eritrosit; m9/kg intravena tiap 4-6 jam, atau dimerkaproi, 3-5 mg/ kg intramuskular tiap 4-6 jam. Pada peneiiLian binatang,namun/ gas arsin juga mengganggu pernapasan selular di efektivitas kelasi paling tinggi jika diberikan dalam hi-jaringan lain. Arsenik dikenal sebagai karsinogen manusia tungar\"r menit hingga jam pascapajanan arsenik; karenadan terkait dengan kanker paru, kulit, dan kandung kemih. itu, jika kecurigaan diagnostik tinggi, terapi tidak bolehOrganisme laut dapat mengandung sejumlah besar orga- ditunda untuk beberapa hari hingga rninggu yarrg seringnoarsenik trimetilasi yang diserap ciengan baik-yaitu kali diperlukan untuk memperoleh konJirmasi laboratorik.arsenobetaine-dan berbagai macam aula arsenik. Arse- Suksimer juga telah terbukti efektif pada perrelitian bina-nobetain belum pernah dilaporkan men'riliki efek toksik tang dan memiliki indeks terapeutik yang iebih tinggibila diingesti oleh mamalia dan diekskresi dalam urine claripada dimerkaprol. Namun, karena hanya tersedia se-tanpa mengalami perubahan; sebagian aula arsenik di- bagai obat oral di Amerika Serikat, penggunaan suksimermetabolisasi menjadi asam dimetilarsinat. mungkin tidak disarankan pada terapi awal keracunan arsenik akut, karena gashoenteritis berat dan edemaBentuk Utama lntoksikasi Arsenik splangnik dapat membatasi penyerapan melalui jalur ini.A. KenncunnN ARsENTK Auoncnux Arur B. Krnncunnn ARserur Aluoncnrurx KnorurxDplam hitungan beberapa menit sampai beberapa jam Keracunan arsenik anorganik kronik juga menirnbulkansetelah terpajan senyawa arsenik anorganik mudahlarut berbagai gejala dan tanda multisistemik. Manifestasi efekdosis-tinggi (puluhan hingga ratusan miligram), banyak nonkarsinbgenik yang nyata dapat terlihat pascaabsorpsisistem yang terpengaruh. Tanda dan gejala awal pada kronik lebih dari 500-1000 mcg/hari. Waktu munculnyasaluran cerna meliputi mual, muntah, diare, dan nyeri gejala akan bervariasi menurut dosis dan toleransi antar-perut. Kebocoran kapiler difus, bersama dengan hilang- individu. Gejala konstitusional kelelahan, penurunan beratnya cairan dari saluran cerna, menyebabkan terjadinya badan, dan kelemahan dapat teriihat, bersama denganhipotensi, syok, dan kematian. Toksisitas kardiopulmonal, anemia, keluhan saluran cerna nonspesifik, dan neuropatitermasuk kardiomiopati kongestif, edema paru kardioge- perifer sensorimotorik, yang terutama memperiihatkannik atau nonkardiogenik, dan aritmia ventrikular, dapat gambaran disestesia dengan pola s to cking-glooe. Perubahanterjadi segera atau setelah tertunda selama beberapa hari. kulit-salah satu di antara berbagai efek khas arsenik-Pansitopenia biasanya timbul dalam waktu satu minggu, biasanya muncul setelah beberapa tairun pajanan dandan bintik basofilik pada eritrosit dapat muncul segera melibatkan pola hiperpigmentasi \"tetesan air hujan\", dansetelahnya. Efek sistem saraf pusat, termasuk delirium, en- hiperkeratosis pada teiapak tangan dan kaki. Penyakitsefalopati, dan koma, dapat timbul pada beberapa hari per- vaskt.rlar perifer dan hipertensi portal nonsirotik dapattama intoksikasi. Neuropati perifer sensorimotorik asen- juga terladi. Penelitian epidemiologik menunjukkan ada-dens dapat mulai muncul setelah tertunda 2-6 minggu. nya kemungkinan hubungan dengan hipertensi, diabetes,Neuropati ini pada akhirnya dapat melibatkan musku- dan penyakit paru kronik nonmaligna. Kanker paru, kuiit,latur proksimal dan menimbulkan gagal napas neuro-muskular. Beberapa bulan setelah satu episode keracunan kandung kemih, dan kemungkinan kanker di tempatakut, striae putih transversal (garis Aldrich-Mees) dapatmuncul pada kuku. lain, dapat timbul beberapa tahun setelal-r pajanan c{osis arsenik yang tidak cukup tinggi untuk memunculkan efek Keracunan arsenik anorganik akut harus dipertim- akut atau kronik lainnya. Pemberian arsenit dalarn regimenbangkan pada individu yang memperlihatkan gejala awal kemoterapi kanker, sering kali dalam dosis harian 10-20gastroenteritis mendadak bersama dengan hipotensi dan mg selama beberapa minggu hingga bulan, menyebabkanasidosis metabolik. Kecurigaan kemudian harus diting- pemanjangan interval QT pada elektrokardiogram dan se-katkan jika temuan-temuan awal di atas diikuti dengan sekali menyebabkan aritmia ventrikuiar maligna sepertidisfungsi jantung, pansitopenia, dan neuropati perifer.Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan bukti adanya pe- torsade de pointes.ningkatan jumlah arsenik anorganik dan metabolitnyadalam urine (biasanya dalam rentang beberapa ribu mikro- Diagnosis keracunan arsenik kronik melibatkan inte- grasi antara temuan klinis dan konfirmasi adanya pajanan.gram pada 2-3 hari pertama setelah keracunan simtomatik Kadar arsenik total dalam urine, biasanya kurang dari 30akut). Arsenik menghilang dengan cepat dari daratu dan mcg/L atau 50 mcg/24 jam pada populasi umum, dapat kembali normal dalam hitungan hari hingga minggu se- telah pajanan berhenti. Karena dapat megandung sejurnlah

984 / BAB s8 emas artisanal. Penggunaan merkuri pada farmaseutika dan biosida sangat berkurang beberapa tahun terakhirbesar organoarsenik nontoksik, semua makanan laut ini, tapi sesekali masih digunakan dalam antiseptik danharus dihindari selama setidaknya 3 hari sebelum sampel obat tradisional. Pajanan merkuri pada lingkungan akibaturine dikirimkan untuk tujuan diagnostik. Kandungan pembakaran bahan bakar fosil-atau bioakumulasi metil-arsenik dalam rambut dan kuku (biasanya kurang dari 1 rnerkuri pada ikan-tetap menimbulkan kekhawatiranppm) 'kadang dapat mengungkapkan adanya peningkatan pada beberapa daerah di dunia. Pajanan merkuri kadar-pajanan di masa lalu, tapi hasilnya harus ditafsirkan secara rendah yang dilepaskan dari amalgam pengisi gigi dapathati-hati terhadap adanya potensi kontaminasi eksternal. terjadi, tapi toksisitas sistemik dari sumber ini belumC. Kenncurunru Gns Anslnr dipastikan.Keracunan gas arsin menghasilkan pola intoksikasi ber-beda yang didominasi oleh efek hemolitik nyata. Setelah Farmakokinetiksatu periode laten yang dapat berkisar dari 2 jam hingga24jam pascainhalasi (bergantung pada derajat pajanan), Absorpsi merkuri cukup bervariasi bergantung padadapat terjadi hemolisis intravaskular masif. Gejala awai bentuk kimiawi logam. Unsur merkuri cukup mudahdapat meliputi malaise, nyeri kepala, dispnea, kelemahan, menguap clan clapat diserap dari paru (Iabel 5B-1). Mer-mual, muntah, nyeri abdomery ikterus, dan hemoglo- kuri diserap dengan buruk dari saluran cerna yang utuh.binuria. Gagal ginjal oligurik, akibat deposisi hemoglobin Merkuri inhalasi merupakan sumber utarna pajanan didalam tubulus ginjal, sering kali muncul dalam waktu tempat kerja. Senyawa alkilmerkuri rantai-pendek orga-1-3 hari. Pada pajanan masif, efek mematikan terhadap nik bersifat mudah menguap dan berpotensi berbahayapernapasan selular dapat timbul sebelum terjadi gagal melalui inhalasi serta ingesti. Penyerapan merkuri logamginjal. Kadar arsenik dalam urine meningkat tapi jarang dan merkuri anorganik perkutaneus dapat menimbulkandapat digunakan untuk memastikan diagnosis selama pe- kekhawatiran klinis pascapajanan kronik jangka-panjang atau akut yang masif. Senyawa alkilmerkuri tampaknyariode kritis penyakit. Asuhan suportif intensif - termasuk diserap dengan baik melalui kulit, dan kontak akut dengan beberapa tetes dimetilmerkuri menyebabkan toksisitastransfusi pertukaran, hidrasi agresif, dan, pada kasus gagal lambat dan berat. Pascaabsorpsi, merkuri didistribusikanginjal akut, hemodialisis-merupakan terapi utama. Agen ke jaringan dalam beberapa jam, dengan kadar tertinggikelasi yang ada saat ini belum terbukti memiliki nilai klinis dijumpai dalam ginjal. Merkuri anorganik diekskresi me-dalam keracunan arsin. lalui urine dan feses. Ekskresi merkuri anorganik meng-MERKURI ikuti model multikomponen: kebanyakan diekskresi dalam hitungan minggu hingga bulan, tapi sekelumitMerkuri logam sebagai \"quicksilaer\" -satu-satunya logamyang dalam keadaan normal berupa cairan-telah menarik merkuri dapat tetap terkandung dalam ginjal dan otakperhatian para peneliti ilmiah sejak dahulu kala. Sejak la- selama beberapa tahun. Pascainhalasi uap unsur merkuri,ma, diketahui bahwa pertambangan merkuri berbahaya ba- kadar merkuri urine rnenurun dengan waktu-paruh se-gi kesehatan. Seiring bertambahnya penggunaan merkuri kitar 1-3 bulan. Metilmerkuri, yang merniliki waktu-paruhdi industri dalam 200 tahun terakhir ini, dikenal bentuk dalam darah dan seluruh tubuh sekitar 50 hari, menjalanitoksisitas baru yang diketahui terkait dengan berbagai ma- ekskresi empedu dan sirkulasi enterohepatik, dengan lebihcam transformasi logam. Pada awal tahun 1950-an, terjadi dari duapertiganya akan diekskresi dalam feses. Merkuriwabah defek lahir dan pbnyakit neurologik misterius di berikatan dengan gugus sulfhidril dalam jaringan ter-pedesaan nelayan Jepang di Minamata. Agen penyebabnya keratinisasi, dan, seperti pada tirnbal dan arsenik, kelu-telah ditetapkan yaitu metilmerkuri dalam makanan laut mitnya dapat dijumpai di rambut dan kuku.yang terkontaminasi, yang temyata berasal dari pembuanganlimbah industri pabrik terdekat ke dalam teluk. Selain unsur Bentuk Utama Entoksikasi Merkurimerkuri dan alkilmerkuri (termasuk metilmerkuri), merkuri Merkuri berinteraksi dengan gugus sul{hidril in vivo,penting iainnya meliputi garam merkuri anorganik dansenyawa merkuri aril, masing-masing dapat menimbulkan menghambat enzim dan mengubah membran sel. Polapola toksisitas klinis yang unik. intoksikasi klinis dari merkuri sangat bergantung pada bentuk kimiawi logam dan jalur serta derajat keparahan Sebagian besar merkuri ditambang sebagai HgS yangterkandung dalam bijih sirrabar dan diubah secara komer- pajanan.sial menjadi berbagai macam bentuk kimiawi. Penggunaanmerkuri yang penting dalam industri dan produk komersial A. Axurditemukan dalam produksi elektrolitik klorin dan sodakaustik; pembuatan peralatan listrik, termometer, dan per- Inhalasi akut uap unsur merkuri dapat menyebabkanalatan lain; lampu fluoresens; amalgam gigi; dan produksi pneumonitis kimiawi dan edema paru nonkardiogenik. Dapat terjadi gingivostomatitis akut, dan sekuelae neuro-

INTOKSIKASI LOGAM BERAT & KELATOR I 985togik (lihat bawah) juga dapat muncul. Ingesti akut garam menghasilkan kadar merkuri dalam urine kurang dari 35merkuri anorganik, seperti merkuri klorida, yang, dapat mcg per gram kreatinin dan kadar merkuri dalam darahmenyebabkan gastroenteritis korosif hemoragik yang ber- utuh pada akhir minggu kerja kurang dari 15 ncg/L. Untuk memperkecil risiko neurotoksisitas developmentalpotensi membahayakan jiwa, diikuti dengan nekrosis tu-bular akut dan gagal ginjal oligurik dalam hitungan jam dari metilmerkuri, the US Environmental Protectionhingga hari. Agency and Food and Drug Administration teiah meng-B. Knorrr anjurkan ibu hamil, perempuan yang akan hamil, ibuKeracunan kronik akibat inhalasi uap merkuri menimbul- pengasuh, dan anak usia muda untuk tidak mengonsumsikan trias klasik tremor, gangguan neuropsikiatrik, dan ikan dengan kadar merkuri tinggi (misalnya, ikan pedang),gingivostomatitis. Tremor biasanya dimulai sebagai tremor dan untuk membatasi konsumsi ikan dengan kadar mer- kuri yang lebih rendah hingga tidak melebihi 12 ounceintensional halus di tangan, tapi wajah juga dapat ikut (340 g, atau dua kali makan sedang) tiap minggu.terlibat, dan dapat terjadi perburukan menjadi gerakan Terapikoreiform ekstremitas. Manifestasi neuropsikiatrik, ter-masuk hilangnya ingatan, kelelahan, insomnia, dan ano- A. Palmrnru Axurreksia, sering kali terladi. Mood pend.erita secara samarberubah menjadi malu, menarik diri, dan depresi disertai Selain asuhan suportif intensif, kelasi segera dengandengan kemarahan yang meledak-ledak atau blushing unitiol oral atau intravena, dimerkaprol intramuskular,(pola perilaku yang disebut sebagai eretisme). Penelitian atau suksimer oral mungkin bermanfaat menghilangkanterbaru menunjukkan bahwa pajanan dosis rendah dapat nefrotoksisitas pascapajanan akut garam merkuri anorga- nik. Hidrasi agresif dapat membantu mempertahankanmenghasilkan efek neurologis subklinis. Gingivostomati- keluaran urine, tapi jika terjadi gagal ginjal akut, mungkintis, kadang disertai dengan longgarnya akar gigi, mung- diperlukan hemodialisis atau hemodiafiltrasi bersama ke-kin dilaporkan setelah pajanan dosis-tinggi. Bukti adanya lasi dalam hitungan hari hingga minggu. Karena efikasikerusakan saraf perifer dapat dideteksi melalui uji elek- kelasi menurun seiring waktu sejak terjadinya pajanan,trodiagnostik, tapi jarang timbul neuropati perifer yang terapi tidak boleh ditunda sampai timbul oliguria ataunyata. Akrodinia merupakan reaksi idiosinkratik yangtidak biasa terhadap pajanan merkuri subakut atau kronik efek sistemik utama lainnya.dan biasanya terjadi pada anak-anak. Akrodinia ditandaidengan eritema yang nyeri pada ekstremitas dan dapat B. Prumrrv KnoNrxterkait dengan hipertensi, diaforesis, anoreksia, insomnia,iritabilitas atau apati, dan ruam miliaria. Unitiol dan suksimer meningkatkan ekskresi merkuri Intoksikasi metilmerkuri terutama mempengaruhi urine setelah inhalasi unsur merkuri akut atau kronik, tapisistem saraf pusat dan menyebabkan parestesia, ataksia, dampak terapi tersebut terhadap hasil akhir klinis tidakgangguan pendengara4, disartria, dan penyempitan la- diketahui. Dimerkaprol terbukti meredistribusi merkuri ke sistem saraf pusat dari lokasi jaringan lain, dan karenapang pandang secara progresif. Tanda dan gejala awal da- otak merupakan organ target utama, dimerkaprol tidakpat timbul beberapa minggu hingga bulan pascapajanan boleh digunakan pada terapi terhadap pajanan merkuri elemental atau organik. Data-data terbatas menunjukkanawal. Metilmerkuri merupakan toksin reproduktif. bahwa suksimer, unitiol, dan N-asetil-L-sistein (NAC) dapat meningkatkan bersihan metilmerkuri dari tubuh.Pajanan pranatal terhadap metilmerkuri dosis-tinggi da-pat menyebabkan retardasi mental dan sindrom seperti ffi FARMAKOLOGI KELATORpalsi serebral pada anak. Pajanan pranatal kadar-rendahmenimbulkan risiko defisit subklinis pada perkembangan Agen pengelasi adalah obat yang digunakan untuksistem saraf. Dimetilmerkuri jarang dijumpai tapi me-rupakan benfuk organomerkuri yang sangat neurotoksik mencegah atau memulihkan efek toksik logam berat padadan dapat mematikan hanya dalam jumlah kecil. suatu enzim atau tdrget selular lainnya, atau untuk mem- percepat eliminasi logam dari tubuh. Agen pengelasi bia- Diagnosis intoksikasi merkuri melibatkan integrasianamnesis dan temuan pemeriksaan fisik dengan uji kon- sanya merupakan molekul fleksibel dengan dua ataufirmasi laboratorium atau bukti pajanan lainnya. Jika tidakada pajanan di tempat kerja, kadar merkuri urine biasa- lebih gugus elektronegatif yang membentuk ikatan kova-nya kurang dari 5 mcg/L, dan merkuri dalam darah utuh len-koordinat stabil dengan atom logam kationik' Padabiasanya kurang dari 5 mcg/L. Pada \"1990, the Biological beberapa kasus, misalnya, suksimer, senyawa induk me-Exposure Index (BEI) Committee of the American Con-ference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) merlukan biotransformasi in vivo untuk menjadi agenmenganjurkan bahwa pajanan di tempat kerja harus kompleks aktif. Kompleks logam-kelator yang terbentuk

986 / BAB s8diekskresi oleh tubuh. Edetat (etilendiamintetraasetat, polidentat. Gugus ligan pengelasi meliputi gugus fung-Gambar 58-1) menjadi contoh yang penting. sional seperti -OH, -SH, dan -NH, yang dapat memberikan elektron untuk berkoordinasi dengan logam. Ikatan seperti Efisiensi kelator sebagian ditentukan oleh jurnlah demikian efektif mencegah interaksi logam dengan gugusgugus ligan pada molekul yang tersedia untuk berikatan fungsional serupa pada enzim atau protein lain, koenzim,dengan logam. Semakin banyak jumlah gugus ligan nukleofil selular, dan membran.tersebut, semakin stabil kompleks logam-kelator yangterbentuk. Bergantung pada jumlah ikatan ligan-logam, Selain mengeluarkan logam target yang memberikankompleks tersebut dapat disebut sebagai mono-, bi-, atau efek toksik bagi tubutr, beberapa agen pengelat (seperti kalsium EDTA yang digunakan pada intoksikasi timbal)A o dapat meningkatkan ekskresi kation esensial seperti seng o atau tembaga. Namun, efek samping ini jarang memiliki ll il arti klinis dalam jangka waktu yang terbatas, yang menjadi ciri khas kebanyakan kelasi terapeutik. HO-C \ ./cH'/\"c- oH cH\" Pada beberapa kasus, efek agen pengelat terapeutik, cHz^ cH^ yang memobilisasi logam, tidak hanya meningkatkan eks- / N\N//\ kresi logam tersebut-yakni efek yang diinginkan-tapi l' Na juga meredistribusikan beberapa logam ke organ vital t'cH\" cHz.- C-O - lainnya. Efek ini telah ditunjukkan pada dimerkaprol, Na -O-Ciltl lt o yang meredistribusi merkuri dan arsenik ke dalam otak U sembari meningkatkan pula ekskresi merkuri dan arsenik dalam urine. Meskipun beberapa agen pengelat rnemiliki\" \/-o \/ o*//\o kemampuan untuk memobilisasi kadmium, kecenderung- ll /. \ /N\g'H\*,Cr'\,/'Ca CH. an agerl pengelat untuk meredistribusi kadmium ke ginjalNa-O-C-CH) -H2HC2-HC2 dan meningkatkan nefrotoksisitas telah menghilangkan ii nilai terapeutik agen tersebut dalam intoksikasi kadmium. C-C-O-Na Pada kebanyakan kasus, kemampuan agen pengelat unfuk mencegah atau menurunkan efek simpang logam toksik tampaknya paling besar bila agen pengelat tersebut diberikan secepatnya setelah pajanan iogam akut. Peng- gunaan agen pengelasi selama beberapa hari hingga beberapa minggu setelah berhentinya pajanan logam akut-atau penggunaannya pada terapi intoksikasi logam kronik-masih juga dapat meningkatkan ekskresi logam. Namun, pada titik ini, kemampuan peningkatan ekskresi untuk meredakan efek patologik pajanan logam mungkin menurun. Agen kelasi yang paling penting dan yang saat ini digunakan di AS dijelaskan di bawah ini.Gambar 58-1. Pembentukan garam dan kelat dengan DIMERKAPROL (2,3-edetate (ethylenediaminetetraacetate; EDTA). A: Dalam DI MERKAPTOPROPANOL, BAL)larutan garam dinatrium EDTA. ion natrium dan hidrogen Dimerkaprol (Gambar 58-2), suatu cairan yang berminyaktersedia secara kimiawi dan biologis. B: Dalam larutan dan tak berwarna dengan bau seperti merkaptan yang kuat, diciptakan di Inggris Raya selama Perang Dunia IIkalsium dinatrium edetate; kalsium terikat oleh ikatan sebagai antidotum terapeutik pada kasus keracunan le-kovalen-koordinat dengan nitrogen serta oleh ikatan ionik wisit, agen senjata perang yang mengandung arsenik. Di-biasa. lon kalsium secara efektif dikeluarkan dari larutan. C: merkaprol kemudian dikenal sebagai Bitish anti-Lanisite atau BAL. Karena larutan akueous dimerkaprol bersifatPada kelat timbal-edetate, timbal tergabung ke dalam lima tidak stabil dan cepat beroksidasi, dimerkaprol dibuatcincin heterosiklik. (Dimodifikasi dan direproduksi atas izin, dalam bentuk larutan 10% dalam minyak kacang dandari Meyers FH, Jawetz E, Goidfien A'. Review of Medical harus diberikan melalui penyuntikan intramuskular, yangPharmacology, Tth ed. Awalnya diterbitkan oleh Lange Medical sering kaii menimbulkan rasa sakit.Publications. McGraw-Hill, 1 980.)

INTOKSIKASI LOGAM BERAT & KELATOR I 987H'\^N CONH CONH Bila digunakan dalam dosis terapeutik, dimerkaprol terkait dengan tingginya insiden efek simpang, termasuk(c.Hz)s /\ (c.Hy's /\ (c.H/s 9H, hipertensi, takikardia, mual, muntah, lakrimasi, salivasi, demam (khususnya pada anak), dan nyeri pada lokasi (9H2)s lcHzls penyuntikan. Penggunaannya juga dapat menimbulkan\/ \/ \/ trombositopenia dan peningkatan masa protrombin- Nti-lC Nll-lC Nll-lC dua faktor yang membatasi injeksi intramuskular karena adanya risiko pembentukan hematoma pada lokasi pe- 0..0-0000 nyuntikan. Meskipun memiliki efek protektif pada bina- -\\r(/ tang yang mengalami intoksikasi akut, dimerkaprol dapat meredistribusi arsenik dan merkuri ke dalam sistem saraf Foroxamlne pusat sehingga dimerkaprol tidak dianjurkan pada terapi keracunan kronik. Analog dimerkaprol yang larut dalam cooH lr-r, Jr,H2c-sH air-unitiol dan suksimer-memiliki indeks terapeutik HHI2CC--SOHH fi IH3C-C-CH-C-OH yang lebih tinggi dan sudah menggantikan dimerkaprol iix\"-s\"n' I iootr sH NH2 pada berbagai keadaan.Dlmercaprol Succlmer Penlclllamlne suKsrMER (ASAM(2,3dlmercaptopropanol) (DMSA) DTMERKAPTOSUKSTNAT, DMSA)Gambar 58-2. Struktur kimiawi beberapa kelator. Suksimer adalah analog dimerkaprol larut-air, dar seperti halnya dimerkaprol, suksimer, melalui penelitian padaFerroxamine (ferrioxamine) tanpa besi terkelasi disebut binatang, terbukti mencegah dan memulihkan inhibisideferoxamine. Ferroxamine digambarkan di sini untuk terinduksi-logam terhadap enzim yang mengandung sul- fhidril dan melindungi terhadap efek letal akut arsenik.menunjukkan gugus-gugus fungsional; besi sebenarnya Pada manusia, terapi suksimer terkait dengan meningkat-tertahan dalam suatu sistem terkuru ng (caged system). nya ekskresi timbal melalui urine dan penurunan kadarStruktur kompleks logam-kelator in vivo untuk dimerkaprol, timbal dalam darah. Suksimer mungkin juga menurunkansuksimer, penisilamin, dan unitiol (lihat teks) tidak diketahui kandungan merkuri dalam ginjal, yang merupakan organdan mungkin melibatkan pembentukan disulfida campuran target utama dari garam merkuri anorganik. Di AS, suksi-dengan asam amino. (Dimodifikasi dan direproduksi, atas mer diformulasikan secara eksklusif untuk penggunaanizin, dari Meyers FH, Jawetz E, Goldfien A: Review of Medical oral, tapi formulasi intravenanya berhasil digunakan di mana-marur. Suksimer oral cepat diserap dengan derajatPharmacology, 7'h ed. McGraw-Hill, 1980.) penyerapan yang bervariasi. Kadar puncaknya dalarn da- rah tercapai dalam waktu sekitar 3 jam. In vivo, obat ini Pada model binatang, dimerkaprol mencegah dan berikatan dengan asam amino sistein untuk membentukmemulihkan inhibisi terinduksi-arsenik terhadap enzim disulfida campuran 1:1 dan 1:2, kemungkinan dalam ginjal,'yang mengandung sulftridril dan, jika diberikan segera dan kemungkinan kompleks inilah yang merupakan gugussetelah pajanan, dapat melindungi dari efek letal arsenik kelasi yang aktif. Waktu-paruh eliminasi suksimer yanganorganik dan organik. Data pada manusia mengindi-kasikan bahwa dimerkaprol dapat meningkatkan angka mengalami transformasi adalah sekitar 2-4 jam.ekskresi arsenik dan timbal serta memberikan manfaatterapeutik dalam terapi intoksikasi akut oleh arsenik, lndikasi & Toksisitastimbal dan merkuri. Suksimer saat ini disetujui oleh FDA untuk terapi padalndikasi & Toksisitas anak dengan kadar timbal darah yang lebih besar dari 45Dimerkaprol disetujui oleh FDA sebagai terapi agen tung- mcg/ dL, tapi suksimer juga banyak digunakan pada oranggal pada keracunan akut arsenik dan merkuri anorganik dewasa. Dosis biasanya adalah 10 mg/kg diberikan per oralserta pada terapi keracunan timbal berat bila digunakan tiga kali sehari. Pemberian suksimer oral sebanding denganbersama dengan edetat kalsium dinatrium (EDTA; lihat EDTA parenteral dalam menurunkdn kadar timbal darahbawah). Meskipun penelitian mengenai metabolismenya dan telah menggantikan EDTA pada terapi pasien rawatpada manusia masih terbatas, dimerkaprol intramuskular jalan yang mampu menyerap obat oral. Namun, meskipuntampaknya cepat diserap, dimetabolisasi, dan diekskresi kemampuan suksimer dan EDTA untuk meningkatkan eli-oleh ginjal dalam waktu 48 jam. Model binatang menun- minasi timbal telah terbukti, manfaat kedua obat tersebutjukkan bahwa dimerkaprol dapat pula menjalani ekskresi dalam memulihkan toksisitas timbal yang telah terjadimelalui empedu, tapi peran jalur ekskretorik ini padamanusia dan perincian lain mengenai biotransformasinyatidak jelas.

988 / BAB s8 atau meningkatkan hasil akhir terapi masih harus ditenhr_ gunaan EDTA dosis rendah dengan hemodialisis atau he'rofiltrasi. Telah dilaporkan ada.ya nefrotoksisitas akibat kan rnelalui uji klinis terkonhol plasebo. Berdasarkan EDTA, tapi pada kebanyakan kasus hal ini dapat clicegah dengan mempertahankan aliran urine aclekuat, menghin_ efek protektifnya terhadap arsenik pada binatang dan ke- dari pemberian dosis yang berlebihan, clan penrbatasan lama mampuannya untuk mernobilisasi merkuri dari ginjal, terapi hingga 5 hari atau kurang. EDTA dapat rnenyebabkarr deplesi seng semer-rta ra yang tidak rnenriliki arti klinis yang suksirner juga telah digunakan pada terapi keracunan ar- jelas. Analog EDTA, garam kalsium clan seng dinatrium senik dan merkuri. Suksirner ditoleransi dengan baik pada dari asam dietilentriaminpentaasetat (DTPA), yakni pente_ beberapa uji klinis terbatas. Darnpaknya terhaclap caclang- an kalsium, besi, dan rnagnesium dalam tubuh sangatlah tat, telah digunakan untuk mengeluarkan (,,clekorporasi,,) kecil. Suksimer sedikit memicu peningkatau ekskresi seng uranium dan beberapa radioisotop transuranik, dan pacla dalam urine, yang arti klinisnya kecil atau ticlak ada sama tahun 2004 EDTA disetujui oleh FDA untuk cligunakan sekali. Gangguan pada saluran cema, termasuk anoreksia, dalarn terapi kontaminasi plutoniunr, amerisiurn, clan mual, muntah, dan diare, adalah kumpulan efek samping kurium. yang paling sering dijumpai, ditemukan pada kurang clari 10% pasien. Ruam, kadang memerlukan pengl-rentian terapi, uNtTtoL (ASAM telah dilaporkan pada kurang dari5% pasien. peningkatan ringau arninotransferase hati yang reversibel telah tercatat DTMERKAPTOPROPANASULFONAT, DMPS) pada 6-70% pasien, dan telah dilaporkan aclanya kasus- Unitiol, agen pengelasi dir.nerkapto yang rnerupakan kasus neutropenia ringan sampai sedang. analog dirnerkaprol larut-air, telah tersedia dalarn forrnu_ EDETAT KALSIUM D|NATRIUM (ASAM larium resrni di Rusia dan beberapa negara bekas Soviet ETt rEND tAM TNTETRAASETAT [EDTA]) lainnya sejak 1958 clan di Jerman sejak \"1976. Unitiol Asam etilendiamintetraasetat (Gambar 5g-1) adalah ke_ lator berbagai logam divalen dan trivalen yang efisier.r in secara legal telah tersedia dari gabungan ahli iannasi cli vitro. Untuk mencegah habisnya cadangan kalsium yang AS sejak 1999. Unitiol dapat diberikan secar.a oral clan in_ Lravena. Bioavailabilitas melalui jalur oral adalah sekitarberpotensi membahayakan jiwa, obat ir-ri hanya boleh 50%, dengan kadar puncak dalarn clarah tercapai dalarn diberikan sebagai garam kalsium dinatrium. penetrasi waktu sekitar 3,7 jam. Lebih dari B0% dosis intravena diekskresi dalam urine, terutama sebagai sulfida DMpSEDTA ke rnernbran sel relatif buruk sehingga lebih efektif siklik. Waktu-paruh eliminasi unitiol total (olrat incluk mengelat ion logam ekstrasel daripada ion intrasel. dan produk transformasinya) adaiah sekitar 20 jam, Uni- tiol rnemperlihatkan efek protektif terhaclap efek toksik Sifat ionik EDTA yang sangat polar menrbatasi pe- merkuri dan arsenik pada model binatang, dan unitiolnyerapan oralnya. Lebih lanjut lagi, EDTA oral mening_ meningkatkan ekskresi merkuri, arsenik, clan timbal padakatkan penverapan timbal dari saluran cerna. Akibahrya,EDTA harus diberikan melalui infus intravena. pada rnanusia.pasien dengan fungsi ginjal 1,ang normal, EDTA cepatdiekskresi melalui filtrasi glomerulus, dengan 50% clari SttHt- SH SO,Hdosis injeksi terdapat di urine dalarn waktu 1 jarn. EDTAmemobilisasi timbal dari jaringan lunak, menyebabkan cH2_CH_CH2peningkatan ekskresi timbal dalam urine yang nyata danpenurunan kadar timbal darah. pada penderita insufisien_ Unithiolsi ginjal, ekskresi obat-dan efeknya yang memobilisasi lndikasi & Toksisitaslogam - mungkin tertunda. Unitiol tidak memiliki indikasi penggunaan yang clisetujuilndikasi & Toksisitas FDA, tapi berbagai penelitian eksperimental terhadapnya dan profil farmakologik serta farmakodinarniknya me_Edetat kalsiurn dinatriurn terutarna diindikasikan pada nunjukkan bahwa unitiol intravena memberikan manfaatkelasi tirnbal, tapi EDTA juga bermanfaat pacla kasus ke- rnelebihi dimerkaprol intramuskular atau suksimer oralracunan seng, mangan, dan beberapa radionuklida berat. dalarn terapi awal keracunan akut berat oleh arsenik atauMeskipun terdapat beberapa klairn dalam literatur ke- merkuri anorganik. Preparat unitiol akueous (biasanya 50dokteran alternatif, EDTA belum terbukti bermanfaat mg/mL dalam air steril) dapat diberikan dengan dosis 3_5dalarn terapi penyakit kardiovaskular aterosklerotik. mg/kg tiap 4 jarn melalui infus intravena lan;rbat selama lebih dari 20 menit. Jika terapi selama beberapa hari ter_ Karena obat dan logam yang dimobilisasi diekskresi sebut disertai dengan stabilisasi status karcliovaskular clanmelalui urine, EDTA dikontraindikasikan relahif pada pa- gastrointestinal pasien, obat dapat digarrti dengan pern_sien anurik. Dalam keadaan seperti ini, dianjurkan peng-

lberian oral pada dosis 4-8 mg/kg tiap 6-8 jam. Unitiol INTOKSIKASI LOGAM BERAT & KELATOR / 989oral dapat juga dianggap sebagai alternatif suksimer oral logam kelumit esensial. Lebih lanjut lagi, meskipundalam terapi intoksikasi timbal. berkompetisi untuk mengikat besi yang terikat secara Unitiol dilaporkan memiliki insiden efek simpang yang longgar dalam protein pembawa besi (hemosiderin danrendah secara keseluruhan (<4%). Reaksi dermatologikswasima (eksantema atau urtikaria obat) merupakan efek feritin), deferoksamin tidak dapat berkornpetisi untuksimpang yang paling sering dilaporkan terjadi, rneskipun mendapatkan iron yang terkelasi sec€ira biologis, sepertisesekali dilaporkan pula kasus reaksi alergi mayor, sepertieritema multiforme dan sindrom Stevens-Johnson. Karena yang terdapat dalam hemoprotein dan sitokrom mikroso-infus intravena cepat dapat menyebabkan vasodilatasi dan mal dan mitokondrial. Akibatnya, deferoksamin merupa-hipotensi, unitiol harus diinfuskan secara perlahan dalam kan kelator parenteral pilihan pada keracunan besi (lihatrentang waktu 15-20 menit. Bab 33 dan 59). Deferoksamin plus hemodialisis juga ber- manfaat dalam terapi keracunan aluminium pada gagalPENISILAMIN (o-DIMETILSISTEIN) ginjal. Deferoksamin diserap dengan buruk bila diberikan per oral dan dapat meningkatkan penyerapan besi jikaPenisilamin (Gambar 58-2) adalah turunan penisilin be- diberikan melalui jalur ini. Oleh sebab itu, deferoksaminrupa kristal putih larut-air. o-Penisilamin kurang toksik harus diberikan secara intramuskular atau, lebih baik,dibandingkan dengan isomer r- sehingga lebih dianjurkandalam terapi. Penisilamin cepat diserap dari usus dan secara intravena. Obat ini tampaknya dimetabolisasi, tapiresisten terhadap degradasi metabolik. jalurnya tidak diketahui. Komplek kelator-besinya di- ekskresi daiam urine, sering kali mengubah wama urinelndikasi & Toksisitas menjadi jingga-kemerahan.Penisilmain terutama digunakan pada terapi keracunantembaga atau untuk mencegah akumulasi tembaga, se- Pernberian deferoksamin intravena secara cepatperfi pada penyakit Wilson (degenerasi hepatolentikular). dapat menimbulkan hipotensi. Timbul berbagai responsPenisilamin juga sesekali digunakan pada terapi artritis simpang idiosinkratik seperti flushing, keluhan perut, danreumatoid berat (lihat Bab 36). Kemampuannya untuk ruam. Komplikasi paru (rnisalnya, sindrom distres perna-n.reningkatkan ekskresi timbal dan merkuri dalam urinemembuatnya sesekali digunakan dalam terapi rawdt jalan pasan akut) dilaporkan terjadi pada beberapa pasien yangpada kasus intoksikasi kedua logam tersebut, tapi suksi- mendapat infus deferoksamin lebih lama dari 24 jam, d,anmer/ yang memiliki kemampuan lebih besar untuk memo- telah dipastikan terjadi neurotoksisitas dan peningkatanbilisasi logam dan profil efek samping yang lebih kecil, kerentanan terhadap beberapa infeksi tertentu (misalnya,telah banyak menggantikan penisilamin untuk fujuan ini. dengan Yersinia enterocolitica) pascaterapi jangka-panjang pada keadaan berlebihnya beban besi (iron oaerload) dalam Sepertiga pasien pengguna penisilamin mengalami tubuh (misalnya, talasemia major).efek simpang obat ini. Reaksi hipersensitivitas yang timbulmeliputi ruam, pruritus, dan demam obat, sehingga obat DEFERASIROKSharus digunakan dengan sangat hati-hati, atau tidak da-pat timbul pada penggunaan, pada pasien dengan riwa- Deferasiroks merupakan kelator tridentata dengan afinitasyat alergi penisilin. Nefrotoksisitas disertai proteinuria tinggi terhadap besi dan afinitas rendah terhadap logamjuga telah dilaporkan terjadi, dan penggunaan obat yang lain, misalnya, seng dan\".tembaga. Obat ini aktif secara oralterlalu lama dapat menyebabkan insufisiensi ginjal. Pan- dan diserap dengan baik. Dalam sirkulasi, deferasirokssitopenia ditimbulkan oleh asupan obat yang terlalu lama. mengikat besi, dan kompleksnya diekskresi dalam em-Defisiensi piridoksin merupakan efek toksik yang sering pedu. Deferasiroks baru-baru ini disetujui penggunaannyaditimbulkan oleh obat ini dalam bentuk lain tapi jarang untuk terapi oral berlebihnya beban besi akibat transfusidisebabkan oleh bentuk o. Turunan terasetilasinya, yakni darah, masalah yang dijumpai dalam terapi talasemia danN-asetilpenisilarnin, digunakan secara eksperimental pa- sindrom mielodisplasia.da keracunan merkuri dan memiliki kapasitas memobili-sasi logam yang lebih besar, tapi bentuk ini tidak diper- BtRU PRUSStA (FER|K HEKSASTANOFERAT)dagangkan. Ferik heksasianoferat (biru Prussia taklarut) merupakan senyawa kristal terhidrasi yang mengandung atom FerlDEFEROKSAMIN dan Ferrr, yang terkoordinasi dengan gugus sianida dalam struktur geometrik kubus. Meskipun telah digunakanDeferoksamin diisolasi dari Streptomyces pilosus. Obat sebagai zat pigmen biru tua selama hampir 300 tahuryini sangat erat mengikat besi tapi buruk dalam mengikat potensi rnanfaatnya sebagai kelator farmaseutikal baru dikenal 3 dekade yang lalu. Senyawa ini memiliki afi- nitas yang tinggi terhadap beberapa kation univalen ter_ tenfu, khususnya cesium dan talium; secara primer melalui perfukaran ion, dan secara sekunder melalui pemerang-

990 / BAB s8kapan atau adsorpsi mekanis. Biru Prussia taklarut, yang ini merupakan bagian dari materi medis dan farmaseutikaldigunakan sebagai obat oral, diserap secara minimal darisaluran cema (<1%). Karena kompleks yang dibentuk dalam theStrategic NationalStockpile yang diurus oleh CDColeh biru Prussia bersama cesium atau talium tidak da-pat diserap, pemberian kelator per oral mengurangi ab- (http: / / www.bt.cdc. gov/ stockpile/ #material) (C atatan:sorpsi kation-kation tersebut melalui saluran cerna atau Meskipun bentuk biru Prussia mudah-larut, seperti ka-mengganggu sirkulasi enterohepatik dan enteroenteriknya lium ferik heksasianoferat, mungkin lebih bermanfaat da-sehingga mempercepat eliminasinya melalui feses. Padarangkaian kasus klinis, penggunaan biru Prussia telah di- lam keracunan talium, hanya bentuk tak-larutnya saja yangkaitkan dengan penurunan waktu-paruh biologik (yakni, saat ini tersedia sebagai materi farmaseutikal.)retensi in vivo) radioaktif cesium dan talium. Pascapajanan 137Cs atau garam talium, dosis dewasalndikasi & Toksisitas yang disetujui adalah 3 g per oral tiga kali sehari; dosis yang setara pada anak (usia 2-12 tahun) adalah 1 g perPada 2003, FDA menyetujui biru Prussia untuk digunakandalam terapi kontaminasi radioaktif cesium (137Cs), dan oral tiga kali sehari. Pemantauan radioaktivitas (137Cs)pada intoksikasi garam talium. dalam urine dan feses serta kadar talium dalam urine Keputusan ini didasari oleh adanya kekhawatiran me- secara serial dapat memberikan panduan mengenai durasingenai potensi kontaminasi radioaktif cesium yang luas terapi yang dianjurkan. Asuhan suportif tambahan untukpada manusia akibat penggunaannya oleh teroris sebagai penyakit radiasi akut (r37Cs) atau toksisitas talium sistemikmateri radioaktif yang dapat terpenc ar (\" dirty bomb\"). Obat harus diberikan sesuai kebutuhan. Biru Prussia belum dikaitkan dengan efek simpang berat apapun. Konstipasi, yang dapat terjadi pada beberapa kasus, harus diterapi dengan laksatif atau peningkatan serat pada diet.Deferasirox (Exjade) Pentetate Calcium Trinatrium (tcalcium DTPAI dan Oral: tablet 125,250, 500 mg Pentetate Zinc Trinatrium [zinc DTPA]) Parenteral: 200 mg/mL untuk suntikanDeferoxamine (Desfera l) Parenteral: Bubuk untuk dilarutkan, 500 mg/ Prussian Blue (Radiogardase) vial Oral: kapsul 500 mg Succimer (Chemet)Dimercaprol (BAL in Oil) Parenteral: 100 mg/mL untuk suntikan lM Oral: kapsul 100 mg Unithiol (Dimaval)Edetate calcium [calcium EDTAI (Calcium Disodium Versenate) Bubuk penyusun yang tersedia untuk dibuat Parenteral: 200 mg/mL untuk suntikan sebagai kapsul oral, atau untuk infus (50Penicillamine (Cuprimine, Depen) mg/mL) Oral: kapsul 125,25O m9; tablet 250 mgREFERENSI Nash D et al: Blood lead, blood pressure/ and hypertensionTimbal in perimenopausal and postmenopausal . women. JAMABorja-Aburto VH et al: Blood lead levels measured prospectively 2003;289:1523. and risk of spontaneous abortion. Am J Epidemiol Rogan WJ et al: The effect of chelation therapy with succimer on 1999;150:590. neuropsychological development in children exposed to lead.Canfield RL et al: Intellectual impairment in children with blood N Engl J Med 2001;3M:L421.. lead concentrations below 10 pg per deciliter. N Engl J Med Third Nahonal Report on Human Exposure to Enviromental 2003;348:1517. Chemicals. Lead. CDC, 2005. [http:/ /www.cdc)gov/Cheng Y et al: Bone lead and blood lead levels in relation to exposurereport/ 3rd/ pdl / results-01.htmll Weisskopf MG et al: Cumulative lead exposure and prospective baseiine blood pressure and the prospective development of hypertension. Am J Epidemiol 2001;153:164. change in cognition among elderiy men. Am J Epidemiol 20C4;1601'184.

r* \" INTOKSIKASI LOGAM BERAT & KELATOR I 991Arsenik Rice DC et al: Methods and rationale for derivation of a referenceNational Research Council. Arxnic in D.inkingWater:2001 Update. dose for methylmercury by the U.S. EPA. Risk AnalNational Academy Press, 2001. [http://search.nap.edu/ 2ffi3;:23:107.books/ 0309076293/ hfr,J / | Third National Report on Human Exposure to Environmental Chemicals. Mercury. CDC, 2005. [http://www.cdc.gov/PebLicDk 5JS0eitnal:hMamonsotemresthaynladrsionnovusitraocidin(hMibMitAioITn) and arsenite: exposurereport/ 3r d. / pdf / results-O1.htmll of pyruvate Agen Pengelat dehydrogenase. Chem Res Toxicol 2O07;L4:651. Cremin JD et al: Oral succimer decreases the gastrointestinalUrudkrishnan D et al: Torsades de pointes in 3 patients with absorption of lead in juvenile monkeys. Environ Health leukemia treated with arsenic trioxide. Blood 2001;97:1514. Perspect 2001;109:613. Dargan PI et al: Case report: Severe mercuric sulphate poisoningvon Ehrenstein OS et al: Decrements in lung function related to arsenic in drinking water in West Bengal, India' Agl J treated with 2,3-dimercaptopropane-1-sulphonate and hae-Epidemiol 2005;162:533. modiafilhation. Crit Care 2003;7:R1. Gong Z et al: Determination of arsenic metabolic complex excret-Me*uri ed in human urine after adrninistration of sodium ?3-dimer-Clarkson TW: The three modem faces of mercury. Environ Health capto-1-propane sulfonate. Chem Res Toxicol 2002;15:131 8. Thompson DF, Called ED: Soluble or insoluble prussian blue for Perspect 2002;110(Suppl 1):11. radiocesium and thallium poisoning? Ann PharmacotherEPA web site: [http:/ /www.epa. gov/waterscience/fishadvice/ advice.htnll 20M;38:1509.ISRO [Life Sciences Research Office]. Reuiew and Analysis of Yokel RA et al: Entry, hal-f-life, and desferrioxamine-accelerated the Literahrc on tlu Potential Adoerse Health Effects of Dental clearance of brain aluminum after a single 26.41 exposure. Analgam. ISRO: Bethesda, ?fl0/' [http://www.lsto.orgf T oxicol Sci 200L;64:77 . amalgam/ frames-amal gam-report.htnrl]Nierenberg DW et al: Delayed cerebellar disease and death after accidental exposure to dimethylmercury. N Engl J Med t99.8:338:1672.

Kent R. Olson, MDLebih dari satu juta kasus keracunan akut terjadi di AS % yur,g besar menandakan bahwa obat lebih sulittiap tahun, meskipun hanya sebagian kecil saja yang ber-sifat fatal. Sebagian besar kematian terjadi akibat bunuh dibersihkan dari darah oleh peralatan yang bertujuandiri dengan cara overdosis secara sengaja oleh remaja atau untuk memurnikan darah, seperti hemodialisis. Contohorang dewasa. Kematian anak akibat tertelannya obat obat dengan volume distribusi yang besar (>5 L/kg)atau produk rumah tangga beracun secara tidak sengajatelah sangat menurun dalam 30 tahun terakhir ini sebagai meliputi antideprepan, antipsikotik, antimalaria, narkotik,hasil dari pengemasan yang aman dan penyuluhan yang propanolol, dan verapamil. Obat dengan volume distri- busi yang relatif kecil (<1 L/kg) meliputi salisilat, etanol,efektif tentang pencegahan keracunan. Bahkan pada pajanan berat, keracunan jarang bersifat fenobarbital, litium, asam valproat, dan fenitoin (lihatfatal jika korbannya segera mendapat pertolongan medis Tabel 3-1).dan asuhan suportif yang baik. Tatalaksana gagal napas,hipotensi, kejang, dan gangguan termoregulasi secara Bersihancermat dapat meningkatkan angka harapan hidup pasienyang mencapai rumah sakit dalam keadaan hidup. Bersihan adalah ukuran volume plasma yang dibersihkan dari obat tiap unit waktu (lihat Bab 3). Bagi kebanyakan Bab ini mengulas tentang prinsip dasar keracunan, obat, bersihan total adalah jumlah bersihan melalui eks-tatalaksana awal, dan terapi khusus pada keracunary kresi oleh ginjal dan metabolisme oleh hati. Dalam meren- canakan strategi detoksifikasi, harus diketahui kontribusitermasuk metode untuk meningkatkan eliminasi obat dan tiap organ dalam bersihan total. Sebagai contoh, jika suatutoksin. obat dibersihkan 95o/o oleh metabolisme hati dan hanya 5% yang dibersihkan oleh ekskresi ginjal, peningkatanr TOKSIKOKINETIK & kadar racun dalam urine yang dramatispun hanya akan berdampak sedikit terhadap eliminasi secara keseluruhan. TOKSIKODINAMIK Overdosis obat dapat mengubah proses farmakokine-Istilah toksikokinetik mendeskripsikan absorpsi, distri-busi, ekskresi, dan metabolisme toksin, dosis toksik agen fik yang normal sehingga hal ini harus dipertimbangkanterapeutik, dan metabolitnya. Istilah toksikodinamik di- ketika menghitung kinetik pada pasien keracunan. Se-gunakan untuk mendeskripsikan efek merugikan suafu bagai contoh, disolusi tablet atau waktu pengosongansubstansi terhadap fungsi vital. Meskipun terdapat banyakkesamaan antara farmakokinetik dan toksikokjnetik se- lambung dapat melambat sehingga penyerapan dan efekbagian besar substansi, ada pula perbedaan yang bermak- toksik puncak obat tertunda. Obat dapat mencederai sa-na. Perhatian yang sama ditujukan pula pada farmakodi- war epitel saluran cema sehingga meningkatkan absorp-namik dan toksikodinamik. sinya. Jika kemampuan hati untuk memetabolisasi obat terlampaui, akan lebih banyak lagi obat yang masuk keASPEK KHUSUS TOKSIKOKINETIK dalam sirkulasi. Dengan peningkatan kadar obat dalamVolume Distribusi darah yang dramatis, kapasitas ikatan dengan protein dapat terlampaui, menyebabkan peningkatan fraksi obatVolume distribusi (Vo) diartikan sebagai volume semu bebas dan efek toksik yang lebih besar. pada dosis nor-tempat terdistribusinya suatu substansi (lihat Bab 3). mal, kebanyakan obat dieliminasi dengan laju yang pro- porsional dengan kadar plasma (kinetik ordo-pertama). ]ika kadarnya dalam plasma sangat tinggi dan metabo- lisme normalnya menjadi jenuh, laju eliminasinya dapat menjadi tetap (kinetik ordo-nol). Perubahan kinetik ini 992

TATALAKSANA PASIEN KERACUNAN I 993dapat sangat memanjangkan waktu-paruh obat dalam lidah yang jatuh, aspirasi isi lambung ke dalam jalanserum dan meningkatkan toksisitasnya. napas trakeobronkial, atau henti napas. Ketiganya meru-ASPEK SPESIAL TOKSIKODINAMIK phkan penyebab kematian tersering akibat overdosis narkotik dan obat hipnotik-sedatif (rnisalnya, barbituratPrinsip umum dosis-respons yang dijelaskan dalam Bab 2 darr alkohol).relevan dalam memperkirakan potensi keparahan intoksi-kasi. Bila mernbicarakan tentang data dosis-respons kuan- Toksisitas kardiovaskular juga sering kali dijumpaital, harus dipikirkan pula indeks terapeutik maupun kurvarespons terapeutik dan toksk yang saling bertumpang- pada keracunan. Hipotensi dapat disebabkan oleh dep-tindih. Sebagai contoh, dua obat dapat memiliki indeks resi kontraktilitas jantung; hipovolemia disebabkan olehterapeutik yang sama tapi rentang aman pemberian dosis muntah, diare, atau sekuestrasi cairan; kolaps vaskularyang tidak sama jika kemiringan kurva dosis-responsnya perifer akibat blokade tonus vaskular yang diperantaraitidak sama. Untuk beberapa obat, n'risalnya hipnotik-se- oleh adrerroseptor-d.; atau aritrnia jantung. Hipotermia ataudatif, efek toksik utama merupakan perluasan langsung hipertermia akibat pajanan serta efek gangguan regulasi suhu berbagai obat juga dapat menimbulkan hipotensi.kerja terapeutiknya, seperti yang diperlihatkan oleh Arihnia letal seperti takikardia dan fibrilasi venfrikularkurva respons-dosisnya yang bertingkat (lihat Gambar dapat disebabkar-r oleh overdosis berbagai macam obat22-1).Pada kasus obat dengan kurva dosis-respons linear kardioaktif seperti efedrin, amfetamin, kokain, digitalis,(obat A), efek letalnya dapat tirnbul pada dosis obat se- dan teofilirr; dan obat yang dianggap bukan merupakanbesar sepuluh kali lipat dosis terapeutik normal. Sebalik- kardioaktif, seperti antidepresan trisiklik, antihistamin,nya, obat dengan kurva yang mencapai plateau (obat B) dan beberapa analog opioid.dapat tidak berefek letal meskipun dosisnya mencapai 100kali dosis normal. Dapat tirnbul hipoksia selular meskipun ventilasi sudah adekuat dan oksigen sudah diberikan bila kera- Pada kebanyakan obat, setidaknya sebagian dari efektoksik akan cukup berbeda dengan efek terapeutiknya. cunarr disebabkan oleh sianida, hidrogen sulfida, karbonSebagai contoh, intoksikasi obat yang merniliki efek se- monoksida, dan racun lain yang mengganggu transporperti atropin (misalnya, antidepresan trisiklik) akatr me- atau penggunaan oksigen. Pada pasien seperti demikian,ngurangi produksi keringat sehingga panas lebih sulit hipoksia selular ditunjukkan dengan adanya takikardia,dipancarkan ke luar. Pada intoksikasi anticlepresan tri- hipotensi, asidosis laktat berat, dan tanda iskemia padasiklik, juga dapat terjadi perringkatan aktivitas otot ataukejang; dengan demikian, produksi panas tubuh rneningkat elektrokardiogram.sehingga clapat timbul hiperpireksia letal. Overdosis obat Kejang, hiperaktivitas otot, dan kekakuan dapat me-yang menekan sisten kardiovaskular, misalnl'a, penyekatp atau penr.ekat kanal kalsiurn, ticlak hanya secara nyata ninrbuikan kematian. Kejang dapat menyebabkan aspi-mengubah fungsi jantung tapi juga semua fungsi yang rasi paru, hipoksia, dan cedera otak. Hipertermia dapatbergantung pada aliran darah, terlnasuk elirninasi toksin disebabkan oleh hiperaktivitas otot menetap dan dapatdan obat lain melalui ginjal dan irati. rnerryebabkan luruhnya otot dan mioglobinuria, gagal ginjal, asidosis laktat, dan hiperkalemia. Obat dan racunfS PENDEKATAN TERHADAP PASIEN KERACUNAN yang sering kali rnenyebabkan kejang meliputi anfi-BAGAIMANA PASIEN KERACUNAN DAPAT depresan, isoniazid (INH), difenhidramin, kokain, danMENINGGAL DUNIA? amfetamin.Pemaharnan mengenai nekanisme umum kernatian aki- Kerusakan sistem organ lainnya dapat terjadi pasca-bat keracunan dapat mernbantu mernprel5i6p(arr dokteruntuk mengobati pasien secara efektif. Banyak toksin keracunan dan kadang terlambat muncul. Parakuat me- menekan sistern saraf pusat (SSP) dan menyebabkan ob- nyerang jaringan paru, merlyebabkan fibrosis paru, yang tundasi atau koma. Pasien koma seriug kali kehilangan dimulai beberapa hari setelah ingesti. Nekrosis hati masif refleks protektif pada jalan napas serta dorongan untuk bernapas. Oleh sebab .itu, pasien demikian dapat me- yang disebabkan oleh keracunan asetaminofen atau ninggal dunia sebagai akibat obstruksi jalan napas oleh jarnur-jarnur tertentu menimbulkan ensefalopati hepatik dan ker.natian dalam wakts 48-72 jam atau lebih lama pascaingesti. Akl'rirnya, beberapa pasier-r dapat meninggal dunia se- belurn dirawat inap karena efek perilaku akibat obat yang di- ingesti dapat menyebabkan cedera trauma. Intoksikasi alko- hol dan obat hipnotik-sedatif lainnya rnerupakan faktor yang sering kali berperan menimbulkan kecelakaan kendaraan bermotor. Pasien yang berada di bawah pengaruh halusino- gen seperti fensiklidin (PCP) atau LSD dapat meninggal karena perkelahian'atau jatuh dari ketinggian.

994 / BAB s9 Anamnesis & Pemeriksaan FisikT TATALAKSANA AWAL PASIEN Setelah tindak ABCD awal telah dilakukan, kita dapat KERACUNAN memulai evaluasi yang lebih terperinci untuk membuat diagnosis spesifik, termasuk mengumpulkan data riwayatTatalaksana awal pasien koma, kejang, atau yang meng- pasien dan melakukan pemeriksaan fisik yang mengarahalami perubahan status mental harus mengikuti pendekat- pada toksikologi. Penyebab lain koma atau kejang sepertian yang sama tanpa melihat racun apa yang terlibat. Upaya trauma kepala, meningitis, atau gangguan metabolikuntuk menegakkan diagirosis toksikologik spesifik hanya harus diperiksa dan ditangani. Penjelasan beberapa sin-akan menunda pemberian tindakan suportif yang menjadi drom toksik yang umum dimulai pada halaman 998.dasar (\"ABCD\") tatalaksana keracunan. A. Arnrtaruesls Pertama, jalan napas (ainaay) harus dibersihkan Pernyataan lisan penderita mengenai jumlah dan bahkandari muntahan atau sumbatan lainnya, dan jika perlu, di- jenis obat yang ditelan dalam kegawatdaruratan keracun-pasangkan pipa jalan napas oral atau pipa endotrakea. an mungkin tidak dapat diandalkan. Meskipun demikian,Pada banyak pasien, pengaturan posisi pasien pada posisi anggota keluarga, polisi, dan petugas pemadam keba-dekubitus lateral sudah cukup untuk menyingkilkan lidah karan atau paramedis harus diminta untuk menjelaskanyang jatuh menutup jalan napas. Pernapasan (breatlittg) lingkungan tempat terjadinya kegawatdaruratan kera-harus dinilai dengan pengamatan dan oksirnetri dan, jika cunan serta membawa tiap semprit botol kosong, produkmeragukan, dengan mengukur gas darah arteri. Pasien rumah tangga, atau obat bebas lainnya yang ditemukandengan insufisiensi napas harus diintubasi dan diberiventilasi mekanik. Sirkulasi (circulatiotrl harus dinilai di dekat pasien yang dicurigai mengalami keracunan kedengan pemantauan denyut nadi, tekanan darah, volumeurine yang keluar, dan evaluasi perfusi perifer secara instalasi gawat darurat.kontinu. Pemasangan jalur intravena dan pengambilan B. PemrnrxsnAN FlstKdarah harus dilakukan unLuk memeriksa glukosa serurn Harus dilakukan pemeriksaan singkaf menekankan padadan pemeriksaan rutin lairurya. area-area yang kemungkinan besar akan memberikan pe- tunjuk mengenai diagnosis toksikologik, meliputi tanda Kemudian, setiap pasien dengan perubahan stafus vital, mata dan mulut, kulit, abdomen, dan sistem saraf.mental harus mendapat challenge fesf dengan dekstrosa 1. Tanda vital-Pemeriksaan cermat pada tanda vitalpekat, kecuali uji glukosa darah cepat menunjukkan (tekanan darah, denyut nadi, frekuensi napas, dan suhu) penting dalam semua kegawatdaruratan toksikologik.bahwa pasien tidak hipoglikemik. Orang dewasa rnen- Hipertensi dan takikardia sering dijumpai pada intoksi-dapat 25 g (larutan dekstrosa 50% sebanyak 50 mL) intra- kasi amfetamin, kokain, dan obat antimuskarinik (antiko-vena, sementara anak mendapat 0,5 g/kg (dekstrosa 25% Iinergik). Hipotensi dan bradikardia merupakan ciri khassebanyak 2 mL/kg). Pasien hipoglikemik dapat tampak overdosis penyekat kanal kalsium, penyekat F, klonidiruseperti terintoksikasi, dan tidak ada cara yang cepat dan dan hipnotik sedatif. Hipotensi disertai takikardia se-cukup terpercaya untuk membedakan mereka dengan ring disebabkan oleh antidepresan trisiklik, trazodon,pasien keracunan. Pasien alkoholik atau yang mengalami quetiapin, vasodilator, dan agonis B. Frekuensi napasmalnutrisi juga harus mendapat tiamin 100 mg intra-muskular atau dalam larutan infus intravena untuk men- cepat sering disebabkan oleh salisilat, karbon monoksida,cegah terjadinya sindrom Wemicke. dan toksin lain yang menghasilkan asidosis metabolik Antagonis opioid nalokson dapat diberikan clalarn dosis atau asfiksia selular. Hipertermia dapat disebabkan oleh0,4-2 mg intravena. Nalokson akan memulihkan depresi simpatomimetik, antikolinergik, salisilat, dan obat yangnapas dan SSP akibat semua jenis obat opioid (lihat Bab menimbulkan kejang atau kekakuan otot. Hipotermia31). Penting untuk diingat bahwa obat ini menirnbulkan ke- dapat disebabkan oleh tiap obat yang menekan SSP,matian akibat depresi napas; karena'itu, jika bantuan jalan terutama jika disertai dengan pajanan ke lingkungannapas dan ventilasi telah diberikan, nalokson mungkin tidak dingin.perlu diberikan. Dosis nalokson yang lebih besar mungkindiperlufun bagi penderita overdosis propoksifen, kodein, 2. Mata-Mata adalah sumber informasi yang sangat ber-dan beberapa opioid lairurya. Antagonis benzodiazepin flu- manfaat dalam kasus keracunan. Konstriksi pupil (miosis)mazenil (lihat Bab 22) mungkin bermanfaat pada pasien yang sering disebabkan oleh opioid, klonidin, fenotiazin, dandicurigai mengalami overdosis benzodiazepin, tapi obat ini penghambat kolinesterase (misalnya, insektisida organo-tidak boleh digunakan jika terdapat riwayat overdosis anti- fosfat), dan koma dalam akibat obat sedatif. Dilatasi pupildepresan trisiklik atau gangguan kejang karena flurnazenil (midriasis) sering disebabkan oleh amfetamin, kokairydapat mencetuskan kejang pada pasien seperti clenrikian. LSD, dan atropin serta obat antikolinergik. Nistagmus

TATALAKSANA PASIEN KERACUNAN I 995horizontal merupakan ciri khas keracunan fenitoin, al- oksigen terlarut dalan'r plasrna dan bukan kandungan oksigen darah total atau saturasi oksil'remoglobin, dankohol, barbiturat, dan obat sedatif lainnya' Adanya nis- PO\" dapat tampak normal pada penderita keracunantagmus vertikal dan horizontal sangat mengindikasikan karbon monoksida berat. Oksimetri denyut dapat pulakeracunan fensiklidin. Ptosis dan oftalmoplegia merupa- memberikan hasil normal yang semu pada keracunan karbon monoksida.kan ciri khas botulisme. B. Elerrnour3. Mulut-N4ulut dapat menunjukkan tanda luka bakar Natrium, kalium, klorida, dan bikarbonat harus diukur.akibat zat korosif, atau jelaga akibat inhalasi asap. Dapat jarak anion (anion gap) kemudian dihitung dengantercium bau khas alkohol, pelarut hidrokarbon, atau amo- mengurangi anion dari kation:nia. Keracunan akibat sianida dapat dikenali oleh beberapa Jarak anion = (Na. + K*) - (HCO'- + Cl-)pemeriksa sebagai bau seperti almond pahit. Biasanya, jumlah kation melebihi jurnlalr anion tidak4. Kulit-Kulit sering tampak merah, panas, dan kering lebih dari 12--16 mEq/L. Jarak anion yang lebih besar dari harapan disebabkan oleh aclanya anion takterukur (laktat,pada keracunan atropin dan antimuskarinik lain. Keri- dll.) yang menyertai asidosis metabolik. Hal ini dijumpaingat berlebihan ditimbulkan oleh organofosfat, nikotin, pada berbagai kondisi, seperti ketoasidosis diabetik, gagaldan obat sin-rpatomimetik. Sianosis mungkin disebabkan ginjal, atau asidosis laktat terinduksi syok. Obat yang da-oleh hipoksemia atau oleh methemoglobinemia. Ikterus pat mernicu asidosis metabolik yang disertai n'reningkat-mengarahkan kita pada nekrosis hali akibat asetaminofen nya jarak anion (Tabel 59-1) meliputi aspirin, metformin, metanol, etilen glikol, isoniazid, dan besi.atau keracunar. jamur Amarita plulloides. Perubahan kadar kalium serum membahayakan5, Abdomen-Pemeriksaan abdotnen dapat mengungkap-kan adanya ileus, yang merupakan ciri khas keracunan karena dapat menimbulkan aritmia jantung. Obat yangantimuskarinik, opioid, dan obat sedatif. Bising usus yang dapat menyebabkan hiperkalemia walaupun furrgsi ginjalhiperaktif, kram abdomen, dan diare umum dijurnpai normal meliputi kalium sendiri, penyekat p, glikosidapada keracunan organofosfat, besi, arsenik, teofilin, A digitalis, diuretik hernat kalium, dan fluorida. Obat yang menimbulkan hipokaleuria n'reliputi barium, agonis B,phalloidcs, dan A nuscaria. kafein, teofilin, dan tiazid dan diuretik loop.6, Sistem saraf-Pemeriksaan neurologik yang cermat C. Ur Furucsr GTNJAL Beberapa toksin memiliki efek nefrotoksik langsung;amat penting dilakukan. Kejang fokal atau defisit rnotoriklebih menunjukkan adanya lesi struktural (seperti perda- pada kasus lain, gagal ginjal disebabkan oleh syok ataurahan intrakranial akibat trauma) ketimbang ensefalopati nrioglobinuria. Kadar nitrogen urea darah (blood urea toksik atau metabolik. Nistagmus, disartria, dan ataksia nitrogen, BUN) dan kreatinin harus diukur, dan urinalisis adalah tanda khas pada keracunan fenitoin, karbamazepin, harus dilakukan. Peningkatan kreatin kinase (CK) serum alkohol, dan sedatif lainnl'a. Kedutan dan hiperaktivitas otot sering ditimbulkan oleh atropin dan agen antikoli- Tabel 59-1. Contoh asidosis yang disertai jarak anion nergik larnn;'a, serta kokain dan obat simpatomimetik Iainnya. Kekakuan otot dapat disebabkan oleh haloperi- yang dipicu oleh obat. dol dan agen antipsikotik lainnya, sindrom serotonin, dan oleh striknin. Kejang sering kali disebabkan oleh overdosis antidepresan (khususnya antidepresan trisiklik dan bupropion), kokain, arnfetamin, teofilin, isoniazid, dan difenhidramin. Koma flasid yang disertai ticlak adanya refleks dan bahkan adanya elektroensefalogram isoelektrik dapat dijumpai pada koma dalam akibat hipnotik-sedatif atau intoksikasi depresan SSP laimya dan keadaan ini dapat disalahartikan sebagai kematian otak.Prosedur Laboratorium dan Pencitraan Asidosis laktat Sianida, karbon monoksida, ibuprofen, isoniazid, metformin,A. Gns Dennx ARrent salisilat, asam valproat; tiap kejang yang dipicu oleh obat,Hipoventilasi akan meningkatkan PCO, (hiperkapnia) hipoksia, atau hipotensidan menurunkan PO, (hipoksia). PO, yang rendah dapatpula disebabkan oleh pneumonia aspirasi atau edema paru Catatan: Jarak anion yang dihitung dari (Na. + K-) - (HCOr-+ CIJ adalahyang dipicu oleh obat. Oksigenasi jaringan yang buruk 12-16 mEq/L; jika dihitung dari (Na-) - (HCO,-+ Cl ), nilainya adalah 8-12akibat hipoksia, hipotensi, atau keracunan sianida akarrmenyebabkan asidosis metabolik. PO\" hanya mengukur mEq/l.

996 / BAB s9dan mioglobin dalarn urine rnernberi petunjuk adanya goksin dan glikosida jantung laimrya. Hipoksernia akibatnekrosis otot akibat kejang atau kekakuan otot. Kristal keracunan karbon rnonoksida dapat menyebabkan per-oksalat dalam urine memberi petunjuk adanlrs keracunan ubahan iskemik pada elektrokardiogram.etilen glikol. F. Hnst PerucrrnnnruD. OsuouurAs SERUM Foto polos abdonen mungkin bermanfaat karena bebe- rapa tablet, khususnya besi dan kaliurn, bersifat radioopak.Osmolalitas serum hasil perl'ritungan sangat bergantung Racliograf dacla mungkir.r menunjukkan adanya pneumo-pada natrium dan glukosa serum serta nitrogerr urea nia aspirasi, pneumonia hidrokarbon, atau edema paru.darah. Osrnolalitas serum dapat diiritung rnenggunakan Jika clicurigai terjadi traurna kepala, dianjurkan melaku-rumus berikut: kan pemirrdaian contputctl tonrography (CT).2xNa* (meq/L)+ Glukosa(mg/dL), BUN(mg/dL) Uji Skrining Toksikologi 18 Terdapat kesalahpaharnan yang diyakini banyak orang Hasil perhitungan ini nomralnl'a aclalah 280-290 bahwa \"skrining\" toksikologi luas adalah cara terbaik untuk mendiagnosis dan menatalaksana keracunan akut.mOsm/L. Etanol dan alkohol lainnya dapat berperan Paclahal, skrining toksikologi yang komprehensif meng-nyata terhadap osn'rolalitas serum hasil perrgukuran tapi, habiskan waktu, mahal, dan sering kali tidak dapat di-karena zat'zat tersebut tidak termasuk clalam perhifungan, andalkan. Hasil perneriksaan mungkin baru akan keluarmenciptakan jarak osmolar: beberapa hari kemudian. Lebih lagi, banyak obat-obat yang sangat toksik seperti penyekat kanal kalsium, penyekatoJsmaroalakr=Ospmeonlagliutaksurhaansi-l Osmolalitas hasil p, dan isoniazid tidak termasuk dalam proses skrining. perhitungan Penreriksaan klinis pada pasien dan uji laboratorium ru- Tabel 59-2 menyajikan kadar dan kor.rtribusi vang tin terpilih biasanya cukup untuk mernbuat diagnosisdiharapkan terhadap osrnolalitas serum pacla kasus ke- tentatif dan rencana terapi yang sesuai. Meskipun uji skri-racunan etanol, metanol, etilen glikol, darr isopropanol. ning berguna dalam mengonfirmasi kecurigaan aclanya intoksikasi atau untuk menyingkirkan adanya intoksikasiE. EurrnoxnRDloGRAM sebagiti penyebab timbulnya tanda-tanda kematian otak se- rnu, uji ini tidak boleh sampai menunda pemberian terapi.Pelebaran durasi kompieks QRS yarrg lebih besar clari 100 Bila dipertimbangkar.r pemberian antidot atau terapimilisekon merupakan ciri khtrs overdosis anticlepresarr spesifik lain, uji laboratorium kuantitatif dapat diindikasi-hisiklik dan kuiniclin (Gambar 59-l). Interval eT. dapat kan. Sebagai contoh, penentuan kadar asetarninofen clalam serum bergurra dalam menilai kebutuhan terapi antidotalmemanjar.rg lebih dari 440 rrilisekon pacla ban1,3p 1orr.r, clengan asetilsistein. Kaclar teofilin, karbamazepin, litium, salisilat, asam valproat, dan obat lainnya dalam serumkeracunan, termasuk kuirridin, antidepresan trisiklik, be- r.nenginclikasikan perlunya hemodialisis (Tabel 59-3).berapa antidepresan dan antipsikotik terbaru, litiunt, danarsenik (lilrat pula http:/ / wwr.torsades.org/). Berbagaimacam blokade atrioventrikular (AV) serta aritmia ven-trikular dan atrial sering dijumpai pada keracunan cli-Tabel 59-2. Beberapa zat yang menyebabkan Dekontaminasitimbulnya jarak osmolar. Prosedur c{ekontaminasi harus dijalankan secara simultan dengan stabilisasi awal, perrilaian diagnostik, dan evaluasi.Y:ll:1s1..... .99 ........ ?! laboratorium. Dekontaminasi mencakup pembersihan tok- sin dari kulit atau saluran cerna...llly.i:.1.:.ely.!eL . ?99 35 A. Kuurlsopropanol 3s0 60 Pakaian yang terkontaminasi seluruhnya harus clibuang'Zat lain yang dapat meningkatkan jarak osmolar meliputj aseton, dan clirnasukkan dalam kantung dua lapis untuk rnence- gah timbulnya penyakit pada penyedia layarran kesehatanmanitol, dan magnesium. darr untuk arralisis laboratoriurn. Kulit yang terkontami- nasi harus dicuci dengan sabun dan air..Catatan: Kebanyakan laboratorium menggunakan nretode titik bekuuntuk menentukan osmolalitas. Namun, jika digunakan metode litik B. Snlunnru Cenrunpenguapan, alkohol akan menguap sehingga kontribusinya terhadap N4uncul perdebatan seputar efektivitas pengosongan lam-osmolalitas akan hilang. bung dengan agen en-reLik atau lavase lambung, terutama

/TATALAKSANA PASIEN KERACUNAN gg7 Gambar 59-L perubahan elektrokardioqram pada overdosis antidepresan trisiklik. A: perlamiatan konduksi intraventrikular menghasilkan pemanjangan interval QRs (0,18 s; normal, o,6as;. a: aan c, ia[Jtiruia supraventrikular disertai pelebaran progresif kompleks exs menyerupai takikardia ventrikular. (Direproduksi, atas izin, dari Benowitz NL, Goldschlag\"i fV, CurOiai disturbances in the toxicologic patienti. rn, HaJolJirvr, Winchester JF leditor]. Ctiniial Management of iiisoning and Drug Overdose. WB Saunders, ldg3.)jika terapi dimulai lebih dari 1 jam pascaingesti. pada jika racul yarlg dicurigai merupakan agen korosif, suling_kebanyakan ingesti, ahli toksikologi klinis menganjurkan an petroleurn, atau konvulsan kerja_cepat. Metocle induksipemberian arang aktif unbuk mengikat racun yang terte_ emesis yang dulu bar.ryak digunakan seperti stimulasilan dalarn usus sebelum terlanjur diserap. pacla keaclaan faring dengan jari, air garam, clan apomorfin tidak efektiftertentu, dapat dilakukan induksi emesis atau lavase atau berbahava sehingga tidak boleh cligunakan. 2. Lavase lambung-Bila pasien dalam keadaan bangunIambung. a_tau bila jalan napas dilindungi oleh pipa endotrakea, daprat dilakukan lavase lambung ,ll\"r,ggurlukun pipa oro_1. Emesis-Emesis dapat diincluksi clengan sifltp ipecac gastrik atau nasogastrik. pipa yang digunaku., hur.r, yu.g(bukan ekstrak ipecac), clan metode ini kadang cligunakan sebesar rnungkin. Suhu larutan lavase (biasanya salineuntuk mengobati ingesti pada anak di rurnah c1i bawah 0,09'/.) harus sesuai dengan suhu fubuh untuk mencegahpengarahan melalui telepon oleh dokter atau petugas hipoterntia.pusat pengendalian racun. Ipecac tidak boleh cligunakan 3. Arang aktif -Karena luas permukaannya yang luas, arang aktif dapat merrgabsorpsi banyak obat dan racun.Tabel 59-i. Hemodialisis pada overdosis obat dan Arang aktif paling efektif jika diberikan dalam perban_keracu nan.1 dingan setidakr-rya 10:1 antara arang aktif clan perkiraanHemodialisis dapat diindikasikan dosis toksinkeparahan keracunan atau kadar bergantung fada aeralat litiunl, atau menurut berat. Aranglidak mengikat besi, aalJm Oarah' kalium, dan hanya ,\".likit mengikat alkoholCarbamazepine dan sianida. Arang tarnpaknya tidak bermlnfaat clalamEthylene glycol keracurran asam dan alkali rnineral korosif. penelitianLithium terbaru menunjukkan bahwa arang aktif oral yang clibe_MethanolMetformin rikan tersendiri muugkin sama efektifnya dengan pengo_Phenobarbital songan usus yang diikuti dengan pemberian arang. SelainSa I icylate itu, penelitian lair-r telah menur.rjukkan bahwa pemberianTheophylline arang aktif oral secara berulang dapat meningkatkanAsam valproat eliminasi sistemik beberapa obat (te;masuk karbama_Hemodialisis tidak efektif atau tidak berguna: zepin, dapson, dan teofilin) rnelalui mekanisrne yang AmphetamineAntidepresan disebut \"dialisis usus\".Antipsikotik 4. Katartik-Pemberian agen katartik (laksatif) dapatBenzodiazepine mempercepat pengeluaran toksin dari saluran cema dan menurunkan absorpsinya, rneskipun penelitian terkontrolPenyekat kanal kalsium mengenai hal ini belum pernah dilakukan. Irigasi seluruhDigoxin y1u1 ctengan larutan polietilen glikol_elekrrolit seimbang (GoLYTELY, Colyte) dapat rneningkatkan dekontaminasiMetoprolol dan propanolol usus setelah ingesti tablet besi, obat salut enterik, paketOpioidBerbagai obat dan racun lainnyaDaftar ini tidak lengkap.

998 / BAB ss #$ SINDROM TOKSIK YANG SERING DIJUMPAImengandung obat ilegal, dan benda asing. Larutan inidiberikan sebanyak 1,-2 L/ jam (500 ml/jam pada anak)selama beberapa jam sampai cairan yang keluar darirektum bersih.Antidot Spesifik ASETAMINOFENTerdapat kesaldhpahaman yang telah dipercaya banyak Asetaminofen merupakan salah satu obat yang palingorang bahwa terdapat antidot untuk tiap racun. Sesung- banyak digunakan dalam percobaan bunuh diri dan ke-guhnya, antidot selektif hanya tersedia untuk beberapa racunan yang tidak disengaja, baik sebagai obat tunggalgolongan racun saja. Antidot utama dan ciri khasnya di- atau dalam kombinasi dengan obat lain. Ingesti akut ase-sajikan pada Tabel 59-4. taminofen sebesar 150-200 mg/kg (anak) atau total 7 g (dewasa) dianggap berpotensi toksik. Metabolihrya yangMetode untuk Meningkatkan Eliminasi sangat toksik dihasilkan di hati (lihat Gambar 4-4).Toksin Awalnya, pasien tidak menunjukkan gejala atau me- rasakan sedikit keluhan saluran cerna (mual, muntah).Setelah dilakukan prosedur diagnostik dan dekontaminasi Setelah 24-36 jam, muncul tanda-tanda kerusakan hati,yang tepat serta diberikan antidot, perlu dipikirkan apakah dengan peningkatan kadar aminotransferase dan hipopro-peningkatan eliminasi racun melalui hemodialisis atau trombinemia. Pada kasus-kasus berat, terjadi kerusakanalkalinisasi urine dapat meningkatkan hasil akhir klinis. hati fulminan yang menyebabkan ensefalopati hati danTabel 59-3 menyajikan daftar intoksikasi yang mungkin kematian. Gagal ginjal juga dapat timbul.mendapat manfaat dengan dialisis. Derajat parahnya keracunan diperkirakan dari peng-A. Pnosroun Drnlrsrs ukuran kadar asetaminofen dalam semm. fika kadarnya lebih besar dari 150-200 mg/L sekitar 4 jam pascaingesti,1. Dialisis peritoneal-Prosedur ini relatif mudah dan pasien berisiko menderita kerusakan hati. (Alkoholik kronik atau pasien yang menggunakan obat yang me-tersedia, tapi tidak efisien untuk mengeluarkan sebagian ningkatkan produksi metabolit toksik oleh P450 berada dalam risiko pada dosis rendah, bahkan mungkin padabesar obat. dosis serendah 100 mg/L selama 4 jam.) Antidot asetilsis- tein bekerja sebagai pengganti glutation dan langsung2. Hemodialisis-Hemodialisis lebih efisien daripada dia- mengikat metabolit toksik yang dihasilkan. Asetilsisteinlisis peritoneal dan telah dipelajari dengan baik. Hemo- paling efektif diberikan dini dan harus dimulai dalamdialisis rnembantu koreksi ketidakseimbangan cairan dan waktu 8-10 jam jika memungkinkan. Transplantasi hatielektrolit serta dapat juga meningkatkan pengeluaran me- mungkin diperlukan pada penderita gagal hati fulminan.tabolit toksik (misalnya, format pada keracunan metanol,oksalat dan glikolat pada keracunan etilen glikol). Efisien- AMFETAMIN & STIMULAN LAINNYAsi dialisis peritoneal dan hemodialisis dipengaruhi oleh Obat stimulan yang sering disalahgunakan di AS me-berat molekular, kelarutan air, ikatan protein, bersihan en-dogen, dan distribusi racun spesifik dalam tubuh. Hemo- liputi metamfetamin (\" crank\" , \" crystal\"), metilendioksime-dialisis terutama bermanfaat dalam kasus overdosis; obat tamfetamin (MDMA, ;'ekstasi\"), dan kokain (\" crack\") sertayang mempresipitasi serangan dapat dikeluarkan dan zat-zat legal seperti pseudoefedrin (Sudafed) dan efedrinketidakseimbangan cairan dan elektrolit yang ada dapat (seperti yang terdapat dalam agen herbal Ma-huang) (lihatdikoreksi (misalnya, intoksikasi salisilat). Bab 32). Kafein sering ditambahkan ke dalam suplemen makanan yang dijual sebagai \"penguat metabolik\" atauB. Drunesrs Persn DAN MANrpurAsr pH URINE \"pembakar lemak\" dan terkadang juga digabung dengan pseudoefedrin dalam pil-pil \"gelap\" yang dijual sebagaiDiuresis paksa-dahulu populer tapi belum terbukti pengganti amfetamin.manfaatnya-dapat menyebabkan kelebihan volume dan Dosis yang biasanya digunakan oleh penyalahguna sti-gangguan elektrolit sehingga tidak dianjurkan. Eliminasi mulan menimbulkan euforia dan kewaspadaan serta rasabeberapa racun melalui ginjal dapat ditingkatkan dengan kuat dan nyaman. Pada dosis yang lebih tinggi, dapat tim- bul gelisah, agitasi, dan psikosis akut, disertai hipertensimengubah pH urine. Sebagai contoh, alkalinisasi urine dan takikardia. Hiperaktivitas otot yang berkepanjanganbermanfaat dalam kasus overdosis salisilat. Asidifikasidapat meningkatkan kadar obat dalam urine seperti fen-siklidin dan amfetamin tapi tidak dianjurkan karena dapatmemperburuk komplikasi ginjal akibat rabdomiolisis, yangsering kali menyertai intoksikasi.

ITATALAKSANA PASIEN KERACUNAN 999Tabel 59-4. Contoh antidot spesifik.Acetylcysteine Acetaminophen Hasil terbaik jika diberikan dalam waktu 8-10 jam pascaoverdosis. lkuti uji fungsi hati dan kadar acetaminophen dalam darah. (Acetabate. *sl*9t.9 gi!_91!::_!_.:9.:3t9.lr_'!lg-\".:l_ei_Yy:.qp.l! pet epl: Mucomyst) Dosis uji 1-2 mg (untuk anak, 0,05 mg/kg) diberikan tV dan diulangAtropine Anticholinesterase: sampai gejala atropinisme muncul (takikardia, dilatasi pupil, ileus). organophosphate. carbamate Dosis dapat digandakan tiap 10-15 menit, dengan penurunan sekresi sebagai titik akhir terapeutik.Bicarbonate, Obat kardiotoksik pendepresi natrium 1-2 mEqlkg lV bolus biasanya meredakan efek kardiotoksik (eRS membran (antidepresan trisiklik, yang lebar, hipotensi). Berikan secara hati-hati pada gagal jantungCalcium (hindari kelebihan natrium) quinidine, dll.) Dosis besar mungkin diperlukan pada overdosis penyekat kanal Fluoride; penyekat kanal kalsium kalsium berat. Mulai dengan 15 mg/kg lV.Deferoxamine Garam besi Jika terjadi keracunan berat, berikan 15 mg/kg/jam lV. Urine dapat berwarna merah muda. Deferoxamine 100 mg mengikat besiAntibodi digoxin Digoxin dan glikosida jantung 8,5 mg. terkait Satu vial mengikat digoxin 0,5 mg; indikasinya meliputi aritmia berat, hiperkalemiaEsmolol Theophyll ine, caffeine, metaproterenol Penyekat p kerja-singkat meredakan takikardia terinduksi B, dan (kemungkinan) vasodilatasi terinduksi Fr. lnfuskan 25-50 mcg/kg/Ethanol Methanol, ethylene glycol menit lV.Flumazenil Benzodiazepin Terapi ethanol dapat dimulai sebelum diagnosis laboratoriumFomepizole Methanol, ethylene glycol terkonfirmasi. Dosis /oading dihitung sedemikian rupa sehingga kadar ethanol dalam darah setidaknya 100 mg/dL (42 gl70 kg pada orang dewasa) Dosis dewasa adalah 0,2 mg lV. diulang bila perlu sampai kadar maksimum 3 mg. Jangan berikan pada penderita kejang, ketergantungan benzodiazepin, atau overdosis trisiklik. Lebih nyaman dan mudah digunakan daripada ethanol. DosisGlucagon Penyekat p Bolus lV 5-10 mg meredakan hipotensi dan bradikardia yangNaloxone resisten terhadap obat agonis F. Dapat menimbulkan muntah. Obat narkotik, turunan opioid lainnya Suatu antagonis opioid spesifik; awalnya 1-2 mg oleh suntikan lV lM, atau subkutan. Dosis yang lebih besar mungkin diperlukanOksigen Karbon monoksida untuk meredakan efek overdosis propoksifen, kodein, atau turunan fentanil. Durasi kerja (2-3 jam) mungkin lebih pendek daripada opioid yang diantagonisasi. Berikan 1 00% mela I ui sun gkup non re bre athi ng aliran-tinggi; _._____..__.p9.19.e.y\"t_9.?t.ly_?19\"11r.-\":9.t'_i!_I.q:iI.9iry*.9?.t!.91_..___.___...._..___._...Physostigmine Disarankanuntukagen Dosis dewasa adalah 0,5-1 mg lV, diberikan secara perlahan. antikolinergik antimuskarinik; tidak Efeknya selintas (30-50 menit), dan dosis efektif terendahnya untuk antidepresan trisiklik dapat diulang jika gejala kembali muncul. Dapat menyebabkan bradikardia, peningkatan sekresi bronkus, kejang. Persiapkan atropine untuk meredakan efek berlebihan. Jarigan gunakan pada .._.._._....?.y:g::i:_.y.ti_!.se:_::.!..!ti:i!lfr.........___...___._.-.__:..__Pralidoxime Penghambat organophosphate Dosis dewasa adalah 1 g lV, yang harus diulang tiap 3-4 jam bila (2-PAM) cholinesterase perlu atau dianjurkan dalam bentuk infus konstan 250-400 mg/ jam. Dosis anak sekitar 250 mg. Tidak terbukti bermanfaat pada keracunan carbamate.

1000 i BAB s9dapat menimbulkan dehidrasi dan pada akhirnya' hipo- clepresan trisiklik karena dapat memperburuk kardio-tensi. Kejang dan,aktivitas otot berperan dalam terjadinya hipertermia dan rabdomiolisis' Pernah tercatat me- toksisitas, sehingga menirnbulkan blokade jantung atauningtutnya suhu tubuh hingga 42'C' Hiperterrnia dapat asistol. Kateterisasi diperlukan untuk mencegah distensi kandung kemih yang berlebihan',n.ny\"butku.t kerusakan otak, hipotensi, koagulopati' dan ANTIDEPRESANgagal ginjal.Terapi meliputi tindakan suportif umum seperti yang Antidepresan trisiklik (rnisalnya, amitriptilin, desipramin,telah dijelaskan sebelumnya. Tidak ada antidot yang spe- cloksepin, banyak lainnya; lihat Bab 30) termasuk dalamsifik. Kejang dan hipertermia merupakan manifestasi yang salah satu obat yang diresepkan yang paling sering me-paling berbahaya sehingga harus diterapi secara agre- nyebabkan overdosis obat yang mengancam jiwa' Ingestirif. f\"ju\"g biasanya ditatalaksana dengan benzodiazepin hisiklik lebih clari 1 g (atau sekitar 15-20 ng/kg) dianggapintravena (misalnya, lorazepam). Suhu tubuh diturunkan berpotensi rnetnatikan.dengan melepas baju, menyemprot dengan air suam- Antidepresan trisiklik merupakan antagonis kompeti-suam kuku, dan mendinginkan dengan cara menguap- tif pacla reseptor kolinergik muskarinik, dan gejala sertakan menggunakan kipas angin' Pada suhu badan yang tancla antikolinergik (takikardia, dilatasi pupil, mulutsangat tinggi (misalnya, > 40-41\"C), diterapkan paralisis kering) sering clijurnpai bahkan pada dosis sedang' Be-,,\"u-ro^rlrknlar untuk menghilangkan aktivitas otot de- berapa trisiklik juga merupakan penyekat cr kuat yang dapat menyebabkan vasodilatasi' Kejang dan agitasi yangngan cepat. cliperantarai melalui sentral dapat disertai dengan depresiAGEN ANTIKOLINERGIK dan hipoter-rsi. Yang paling penting adalah trisiklik memi-Berbagai macam obat bebas dan terbatas, begitu juga de- liki efek clepresan seperti-kuinidin yang memperlambatngan berrnacam-macam tanaman dan jarnur, dapat meng- koncluksi disertai interval QRS yang lebar dan penekananhambat efek asetilkolin. Banyak obat yang digunakanuntuk tujuan lain (misalnya, antihistamin) juga rnemilki kontraktilitas jantung. Toksisitas jantung ini rnerryebab-efek antikolinergik. Kebanyakan dari obat tersebut jugamemiliki efek yang berpotensi toksik-misalrrya' antihis- kan aritmia berat (Gambar 59-1), termasuk blokade kon-tamin seperti difenhidramin dapat menyebabkan kejang; duksi ventrikular dan takikardia ventrikular'antidepresan trisiklik, yang memiliki efek antikolinergik' Terapi overclosis antidepresan trisiklik meliputi asuh-efek seperti-kuinidin, dan efek penyekat o, dapat menim- an suportif umum seperti telah clijelaskan sebelumnya'bulkan toksisitas'kardiovaskular berat' N'lungkin diperlukan intubasi endotrakea dan ventilasi Sindrom antikolinergik klasik diingat sebagai \"setne- berbantu (assisted uentilatiott). Cairan intravena diberikan untuk hipotensi, dan ditambahkan dopamin atau nore-rah bit\" (kemerahan pada kulit), \"sepanas kelinci\" (hiper- pinefrin jika diperlukan. Banyak ahli toksikologi meng-termia), \"sekering tulang\" (membran mukosa kering' tidak anjurkan norepinefrin sebagai obat pilihan awal pada berkeringat), \"sebuta kelelawar\" (per-rglihatan kabur' sik- hipotensi yang cliinduksi oleh trisiklik' Antidot untuk toksisitas jantung menyerupai kuinidin (bermanifestasi Ioplegia), dan \"segila orang eksentrik\" (kebingungan/ sebagai kompleks QRS yang lebar) adalah natrium bikar- aenrium;. Pasien biasanya mengalami sinus takikardia' bonat: bolus 50-100 rnEq (atau L-2 mEq/kg) dapat me- dan pupilnya biasanya berdilatasi (lihat Bab 8)' Delirium ningkatkan natrium ekstrasel dengan cepat sehingga teragitasi atau koma dapat timbul' Kedutan otot sering nrenrbantu rnengatasi blokade kanal natriurn ' langan gu- te4adl, tapi kejang jarang muncul kecuali pasien telah nakLtn fisostigLrlin,l Meskipun agen ini efektif memulihkan menelan antihistamin atau antidepresar\"r trisiklik' Retensi gejala antikolinergik, fisostigmin dapat memperburuk pe- urine sering terjadi, terutama pada laki-laki berusia lanjut' nekanan koncluksi jantung dan menimbulkan kejang' . Terapinya sebagian besar bersifat suportif' Pasien yang Penghambat monoamin oksidase (rnisalnya, tranil- teragitasi memerlukan sedasi dengan benzodiazepin atau sipron'rin, fenelzin) adalah sekelornpok antidepresan tua agen antipsikotik (misalnya, haloperidol)' Antidot khuzu-s yang sesekali digunakan untuk depresi yang resisten' ,ri-ttuk ,irrd.om antikolirrergik perifer dan sentral adalah Obat ini clapat menvebabkan reaksi hipertensif berat bila fisostigmin, yang mempunyai efek yang dramatis dan digunakan bersama makanan atau obat yang berinteraksi cepat serta terutama bermanfaat pada pasien yang sangat .l\"r-tgor-rr-,yu (lil-rat Bab 9); dan obat ini dapat berinteraksi teragitasi. Obat ini diberikan dalam dosis kecil intravena derrgan selcctiue serotonin reuptnke inhibitor (SSRI)' (0,S-1 mg), disertai dengan Pemantauan yaug certnat ka- Antidepresan terbaru (misalnya, fluoksetin, parok- rena dapat rnenimbulkan bradikardia dan kejang jika di- berikan terlalu cepat. Fisostigrnin tidak boleh diberikan setin, citalopram, venlafaksin) kebanvakan berupa SSRI kepada pasien yang dicurigai rnengalami overdosis anti- clan umumnva lebih arnan daripada antidepresan trisiklik clan penghambat monoamin oksidase, meskipun obat ini

ITATALAKSANA PASIEN KERACUNAN 1OO1dapat menyebabkan kejang. Bupropion (bukan termasuk Efek KomplikasiSSRI) menyebabkan kejang bahkan pada dosis terapi.Beberapa antidepresan menimbulkan pemanjangan QT l(ztt Gagal ginjal dandan aritmia torsade de pointes. SSRI dapat berinteraksi (udengari SSRI lainnya atau terutama dengan penghambat gagal napasmonoafi-dn oksidase untuk menimbulkan sindrom sero- oEtoniry yang ditandai dengan agitas.i, hiperaktivitas ototdan hipertermia (lihat Bab 16). (g Kolaps vasomotor KomaANTIPSIKOTIK dol) HipoprotrombinemiaObat antipsikotik meliputi fenotiazin yang lebih tua dan J rro lntoksikasibutirofenon, serta obat atipikal yang lebih baru. Semua go)obat ini dapat menyebabkan depresi SSP, kejang, dan hi- Demam, dehidrasipotensi. Beberapa obat dapat menyebabkan pernanjangan (! Asidosis metabolikQT. Penyekat dopamin D, yang poten juga berhubungan Edengan gangguan pergerakan seperti-parkinsonian (reaksi Hiperventilasi sentraldistonik) dan pada kasus yang langka, dengan sindrom -o8- soneuroleptik maligna, yang ditandai dengan kekakuan Tlnitus\"pipa-timah\", hipertermia, dan instabilitas otonorn (lihat (! Anti-inflamasiBab 16 dan 29). E Urikosurik (auASPTRTN (SALTSTLAT) €50Akibat diperkenalkannya kemasan obat yang tidak dapatdibuka oleh anak dan menurunnya penggunaan aspirin Y(Itpada anak, keracunan salisilat (lihat Bab 36) tidak terlalusering lagi menjadi penyebab kematian anak akibat ke- .- lntoleransi gastrointestinal,racunan. Namun, salisilat masih menjadi penyebab berba- th9lq\":lfgai macam keracunan dengan motif bunuh diri maupun oerdarahantidak sengaja. Ingesti salisilat akut lebih dari 200 mg/kgkemungkinan dapat menimbulkan intoksikasi. Keracun- ieaksl hioersensitivitasan dapat juga terladi akibat overmedikasi kronik; hal inipaling sering dialami pasien berusia lanjut pengguna sali- illii,lff'J\"r* canssuanhemostasissilat yang kebingungan akan dosisnya untuk mengobatinyeri kronik. Keracunan menyebabkan pelepasan kopel Gambar 59-2. Perkiraan hubungan kadar salisilat plasmafosforilasi oksidatif dan disrupsi metabolisme sel norrnal. dengan farmakodinamik serta berbagai komplikasi. Tanda pertama terjadinya toksisitas salisilat sering (Dimodifikasi dan direproduksi, atas izin, dari Hollander J,kali berupa hiperventilasi dan alkalosis respiratorik akibat McCary D Jr: Arthritis and Allied Conditions. Lea & Febiger,stimulasi medula oblongata (Gambar 59-2). Kemudiar-r,akan terjadi asidosis metabolik, dan terjadi peningkatan 1912.)jarak anion akibat akumulasi laktat serta ekskresi bikar-bonat oleh ginjal untuk mengompensasi alkalosis respi- terlarnbat muncul pascaoverdosis yang sangat besar atauratorik. Uji gas darah arteri sering kali memperlihatkankelainan campuran alkalosis respiratorik dan asidosis ingesti tablet salut-enterik. metabolik ini. Suhu tubuh dapat meningkat akibat pele- Seperti telah dijelaskan sebelumnya, asuhan suportif pasan kopel fosforilasi oksidatif. Hipertermia berat dapat terjadi pada kasus yang paral-r. Muntah dan hiperpnea umum sangatlah penting. Pascaingesti aspirin yang masif serta hipertermia berperan dalam terjadinya kehilangan (lebih dari 100 tablet), dapat dianjurkan dekontaminasi cairan dan dehidrasi. Pada kasus keracunan yang sangat usus agresit meliputi lavase lambung, pemberian arang bera! dapat terjadi asidosis metabolik yang nyata, kejang, aktif berular-rg, dan irigasi seluruh usus. Cairan intravena koma, edema paru, dan kolaps katdiovaskular. Absorpsi digunakan untuk mengganti kehilangan cairan yang di- salisilat dapat tertunda dan tanda-tanda toksisitas dapat sebabkan oleh takipnea, muntah, dan demam. Pada in- toksikasi sedang, diberikan nahium bikarbonat intravena untuk mengalkaiinisasi urine dan memudahkan ekskresi salisilat dengan memerangkap salisilat dalam bentuk po- larnya yang terionisasi. Pada keracunan berat (misalnya, penderita asidosis berat, koma, dan kadar salisilat serum > 100 mg/dl-), dilakukan hemodialisis darurat untuk me- ngeluarkan salisilat lebih cepat dan mengembalikan ke- seimbangan asam-basa serta status cairan' PENYEKAT BETA Dalam keadaan overdosis, obat ini menyekat adrenosep- tor B' dan Fr; selektivitas, jikalau ada, hilang pada dosis

1002 / BAB 59 obat yang tinggi. Penyekat B yang paling toksik aclalah KARBON MONOKSIDA & propranolol. Dosis sekecil dua hingga tiga kali dosis tera- GAS TOKSIK LAINNYA peutik pun dapat menimbulkan toksisitas berat. Ilal ini Karbon monoksida (CO) adaiah gas tidak berwarna dan kemungkir-ran terjadi karena propranolol rnemiliki sifat tidak berbau yang dijumpai di rnana-mana karena gas tambahan: Pada dosis tinggi, propranolol menyebabkan ini merupakan hasil pembakaran materi yang merlgan- efek penyekatan kanal natrium senlpa dengan yang di-timbulkan oleh obat seperti-kuinidin, dan obat ini juga dung karbon (iihat Tabel 57-1). Keracunan karbon mo-bersifat lipofilik, memungkinkannya untuk memasuki noksicia rnerupakan penysfrb utama kematian akibat SSP (lihat Bab 10). keracunan di AS. Kebanyakan kasus dialami oleh korban kebakaran, tapi pajanan secara tidak sengaja dan dengan Bradikardia dan hipotensi merupakan manifestasi tujuan untuk bunuh diri juga sering dijumpai. Diagnosis dan tatalaksana keracunan karbon monoksicla clijelaskantoksisitas yang paling sering dijumpai. Agen dengan akti- pada Bab 57. Gas toksik lainnva merupakan produkvitas agonis parsial (misalnya, pindolol) dapat menye- pernbakaran atau dilepaskan dalam kecelakaar-r industribabkan takikardia dan hipertensi. Kejang dan blokactekonduksi jantung (kompleks QRS iebar) dapat rerlihat (Tabel 5o-5).pada overdosis propranolol. PENGHAMBAT KOLINESTERI\sE Seperti telah dijelaskan sebelumrrya, harus diberikanasuhan suportif umum. Obat-obatan yang biasa diguna- Penghamliat kolinesterase-organofosfat clan karbamat-kan untuk n'reningkatkan tekanan darah dan denyut jan- (lihat Bab 7) banyak digunakan untuk membunuh se-fung, seperti cairan intravena, obat agonis-B, dan atropin, rangga dan hama lainnya. Kebanyakan kasus keracunanumumnya tidak efektif. Giukagon merupakan ar-rtidot organofosfat atau karbamat berat terjadi akibat penelananbermanfaat yang-seperti agonis B-bekerya pada sel jan- secara sengaja oleh orang yang ingin bunuh diri, tapi ke-tung untuk meningkatkan cAMP inLrasel tapi melakukan-nya dengan merangsang reseptor glukagon kelimbang racunan dapat pula terjadi di tempat kerja (penggunaanadrenoseptor B. Glukagon dapat meningkatkar-r denyutjantung dan tekanan daral-r bila diberikan dalam dosis atau pengemasan pestisida) atau, kadang-kadang, akibattinggi (5-20 mg intravena). kontaminasi nlakanan atau serangan teroris (misalnya, pelepasan agen senjata perang kirnia vang menyerangPENYEKAT KANAL KALSIUM saraf, yakni sarin, di sistem kereta bar,r'ah tanah TokyoAntagonis kalsium dapat menl'ebabkan toksisitas beratatau kematian pada overdosis yang relatif kecil. Penyekat pada tahun 1995).kanal kalsium ini menekan otomatisitas nodus sinus danmemperlambat konduksi nodus AV (lihat Bab 12). Obat Perangsangan reseptor rnuskarinik n'renye.babkan kramini juga menurunkan curah jantung dan tekanan darah.Hipotensi berat terutama dijumpai pada penggunaan abclomery diare, salivasi berlebihan, berkeri,ngaf peningkatannifedipin dan dihidropiridin terkai! tapi pada overdosis frekuerxi berkemih, dan peningkatan sekresi bronkus (lihatberat, semua efek kardiovaskular yang terdaftar dapatdijumpai pada tiap penyekat kanal kalsiurn. Bab 6 dan f. Perangsangan reseptor nikoil-Lik menvebabkan Terapinya memerlukan asuhan suportif umum seperti aktivasi ganglionik generalisata, yang dapat menimbulkanyang telah dijelaskan sebelumr-rya. Karena kebanyakan hipertensi dan takikardia atau bradikardia. Kedutan danantagonis kalsium yang diingeshi merupakan bentuk lepas- fasikulasi otot dapat berlanjut menjadi kelemahan danlambat, antagonis kalsium ini masih dapat dikeluarkan paralisis otot napas. Efek SSP n'reliputi agrtasi, kebingungan,sebelum seluruhnya diserap; segera mulai irigasi seluruh dan kejang. Jembatan keiedai DUMBELS (diare, ururasi,usus dan berikan arang aktif oral, sebelum terjadi ileus miosis dan kelemahan otof bronkospasme, eksitasi, lakrimh-akibat antagonis kalsium. Kalsium, yang diberikan secara si, dan seizure f kejang, szttenting/berkeringat, serta salivasi)intravena dalam dosis 2-10 g, merupakan antidot yang membaltu kita mengingat gejala dan talda yang sering dijurnpai. Uji darah dapat digunakan untuk memastikanbermanfaat pada keadaan terdepresinya kontraktilitas jan- adanya penurunan aktivitas enzim pada sel darah merah (asetilkolinesterase) dan plasrna (butirilkolinesterase), I'angtung tapi tidak begitu efektif pada keadaan blokade rrodus memberikan perkiraan tidak langsung terhadap aktivitasatau kolaps vaskular perifer. Obat lain yang dilaporkan kolinesterase sinaptikbermanfaat menatalaksana hipoter-rsi akibat keracunanpenyekat kanal kalsium meliputi glukagon, vasopresin, Asuhan suportif Lrmum harrs diberikan seperti yangepinefriry dan insulin dosis tinggi yang diberikan bersama telah dijelaskan sebelurnnya. Kewaspadaan ekstra harusdengan glukosa untuk mempertahankan keadaar-r euglike- diterapkan untuk memastikan bal-rwa penyelamat dan pe-mia. nyedia layanan kesehatan tidak mengalarni keracunan aki- bat terpajan baju atau kulit yang terkontarninasi. Hal ini penting terutanra bagi kebanyakan zat yang poten seperti paration atau agen gas saraf. Terapi antidotum terdiri dari atropin dan pralidoksim (lihat Bab B). Atropin merupakan

iTATALAKSANA PASIEN KERACUNAN 1OO3Tabel 59-5. Ciri khas peracunan oleh beberapa gas.Gas iritan (misalnya, klorin, Efek korosif pada saluran napas Batuk, stridor, mengi, pneumonia amonia, sulfur dioksida, bagian atas dan bawah Terapi: Oksigen lembap, bronkodilatorKarbon monoksida Berikatan dengan hemoglobin, Nyeri kepala, pusing, mual, muntah, kejang, koma menurunkan pengiriman oksigen Terapi: oksigen l00o/oSianida ke jaringanHidrogen sulfidaAgen pengoksidasi Berikatan dengan sitokrom, Nyeri kepala, mual, muntah, sinkop, kejang, koma (misalnya, nitrogen menyekat penggunaan oksigen Terapi: Perangkat antidot sianida meliputi nitrit untuk oksida) oleh sel memicu methemoglobinemia (yang mengikat sianida) dan tiosulfat (yang mempercepat konversi sianida menjadi tiosianat yang kurang toksik) Serupa dengan sianida Serupa dengan sianida. Berbau seperti telur busuk Terapi: Tidak ada antidot spesifik Dapat menyebabkan Dispnea, sianosis (akibat warna coklat dari methemoglobin), methemoglobinemia sinkop, kejang, koma Terapi: Biru metilen (yang mempercepat konversinya kembali menjadi hemoglobin normal)penghambat kompetifif yang efektif pada lokasi muskari- vena sesuai dengan dosis yang tercanfum dalam kemasan.nik tapi tidak berefek pada lokasi nikotinik. Pralidoksim Gejalanya biasanya membaik dalam waktu 30-60 menityang diberikan cukup dini rnampu memperbaiki aktivitas pascapemberian antibodi. Antibodi digoksin dapat jugakolinesterase dan aktif di lokasi muskarinik dan nikotinik. dicobakan pada kasus keracunan glikosida jantung lain- nya (misalnya, digitoksin, oleander), meskipun diperlukanDIGOKSIN dosis yang lebih besar akibat reaktivitas silang yang tidakDigitalis dan glikosida jantung lainnya dijumpai dalam lengkap.banyak tanaman (lihat Bab 13) dan dalam kulit beberapakodok. Toksisitas dapat terjadi akibat overdosis akut ETANOL & OBAT SEDATIF-HIPNOTIKatau dari akumulasi digoksin pada penderita insufisiensiginjal atau penderita yang menggunakan obat yang meng- Overdosis etanol dan obat hipnotik-sedatif (misalnya,ganggu eliminasi digoksin. Penderita yang mendapat te- benzodrazepin, barbiturat, y-hidroksibutirat [GHB], kariso-rapi digoksin jangka-panjang sering pula menggunakan prodol [Soma]; lihat Bab 22 dan 23) sering terjadi karenadiuretik, yang dapat menimbulkan terjadinya deplesi zat-zat ini banyak tersedia dan banyak digunakan pula.elektrolit (terutama kalium). Penderita overdosis etanol atau hipnotik-sedatif dapat Muntah sering dialami oleh penderita overdosis menjadi euforik dan berisik (\"mabuk\") atau berada dalam keadaan stupor atau koma (\"mabuk seperti orang mati\").digitalis. Hiperkalemia dapat disebabkan oleh overdosis Penderita koma sering kali mengalami depresi dorongandigitalis akut atau keracunan beraf sementara hipokale- untuk bernapas. Depresi refleks protektifjalan napas dapatmia dapat dijumpai pada penderita akibat terapi diuretikjangka-panjang (Digitalis tidak menyebabkan hipokale- mengakibatkan aspirasi isi lambung. Hipotermia dapatmia.) Dapat terjadi berbagai macam gangguan irama jan-tung, meliputi bradikardia sinus, blokade AV, takikardia terjadi karena adanya pajanan lingkungan dan menurun-atrial disertai blokade, irama jungsional yang dipercepat, nya gerak menggigil. Kadar etanol dalam darah yang lebihdenyut ventrikular prematur, takikardia ventrikular bidi-reksional, dan aritmia ventrikular lainnya. besar daripada 300 mg/dl biasanya menimbulkan koma dalam, tapi orang yang sudah biasa menggunakarurya Asuhan suportif umum harus diberikan seperti telahdijelaskan sebelumnya. Atropin sering kali efektif untuk secara rutin sering kali toleran terhadap efek etanol danbradikardia atau blokade AV. Penggunaan antibodi di- masih dapat beraktivitas meskipun kadamya tinggi dalamgoksin (lihat Bab 13) telah memperbaharui'terapi pada darah. Penderita overdosis GHB sering mengalami komatoksisitas digoksin; obat ini harus diberikan secara intra- dalam selama 3-4 jam dan kemudian sadar penuh dalam hitungan menit. Asuhan suportif umum harus diberikan. Melalui tin- dakan hati-hati untuk melindungi jalan napas (termasuk

1004 ,l BAB 59intubasi endotrakea) dan membantu ventilasi, kebanyak- oPtotDan pasien akan kembali pulih setelah efek obat habis. Opioid (opium, morfin, heroin, meperidin, metadone, dll.)Hipotensi biasanya berespons terhadap penghangatan merupakan obat-obat yang sering disalahgunakan (lihattubuh (jika tubuh kedinginan), pemberian cairan intra- Bab 31 dan 32), dan overdosis opioid merupakar-r hasilvena, dan, jika perlu, dopamin. Penderita overdosis yang sering dijumpai akibat penggunaan obat-obatanbenzodiazepin saja dapat terbangun pascapemberian tanpa standar pembuatan yang dijual di jalanan. Lihatflumazenil intravena, suafu antagonis benzodiazepin. Bab 31 uiruk pembahasan lebih lanjut mengenai overdosisNamun, obat ini tidak banyak digunakan sebagai terapi opioid dan terapinya.empirik pada overdosis obat karena dapat mencetuskan KERACUNAN BISA ULAR DERIKkejang pada penderita yang kecanduan terhadap benzo-diazepin atau yang menggunakan obat konvulsan (mi- Di AS, ular derik merupakan reptil berbisa yang palingsalnya, antidepresan trisiklik). Tidak ada antidot untuk sering dijumpai. Gigitannya jarang bersifat fatal, danetanol, barbiturat, atau sebagian besar hipnotik-sedatif 20% kasus gigitan tidak disertai dengan keracunan bisa.lainnya. Nanrun, sekitar 60% gigitan menyebabkan rnorbiditas yang signifikan akibat enzim pencerna yang destruktifETILEN GLIKOL & METANOL dalam bisa. Bukti keracunan bisa ular derik meliputi nyeriAlkohol-alkohol ini merupakan racun yang penting ka- hebat, pembengkakan, memar, pembentukan bula hemo- ragik, dan tanda gigitan yang nyata. Efek sistemiknya me-rena kedua jenis alkohol tersebut dimetabolisme menjadiasam organik yang sangat toksik (lihat Bab 23). Kese- liputi mual, muntah, fasikulasi otot, rasa kesemutan danmuanya mampu menyebabkan depresi SSP dan keadaan tasa logam dalam mulut, syok, dan koagulopati sistemikmabuk yang serupa dengan overdosis etanol. Namun, disertai masa pembekuan yang memanjang dan penurun-produk metabolismenya - asam format (dari metanol) atau an hitung trombosit.asam hipurat, oksalat, dar-r glikolat (dari etilen glikol) - Penelitian telah menunjukkan bahwa obat-obat dalammenyebabkan asidosis metabolik berat dan dapat me- kasus gawat darurat seperti insisi dan pengisapan, tor-nimbulkan koma dan kebutaan (untuk asam format) ataugagal ginjal (dari asam oksalat dan asam glikolat). Awal- nike! dan kantung es lebih bersifat merusak daripadanya, penderita tampak mabuk, tapi setelah tertunda se-lama beberapa jam, asidosis metabolik berat akibat jarak bermanfaat. Sebaliknya, menghindari gerakan yang tidakanion mulai tampak, disertai dengan hiperwenhilasi dan perlu men-rbantu membatasi penyebaran racun. Terapiperubal-ran status mental. Penderita keracunan metanol definitifnya bergantung pada antivenin intravena dandapat mengalami gangguan penglihatan yang berkisar harus dimulai sesegera mungkin.dari kaburnya penglihatan hingga kebutaan. TEOFILIN Metabolisme etilen glikol dan metanol rnenjadi pro- Meskipun telah banyak digantikan oleh agonis B inhalasi,duknya yang toksik dapat disekat dengan rnenghambat teofilin terus digunakan dalam terapi bronkospasme padaenzim alkohol dehidrogenase rnenggunakan obat yangberkompetisi. Etanol lebih dimetabolisasi oleh alkohol beberapa penderita asma dan bronkitis (lihat Bab 20).dehidrogenase, sehingga etanol dapat diberikan per oral Dosis 20-30 tablet dapat menyebabkan keracunan beratatau intravena (5% tingkatan farmaseutikal) hingga ke atau. mematikan. Keracunan teofilin kronik atau subakuttingkat sekitar 100 mg/dL. Sebagai alternatif, antidot fo-mepizol-penyekat efektif alkohol dehidrogenase yang dapat pula terjadi akibat overmedikasi yang tidak sengajatidak memicu intoksikasi etanol-dapat digunakan. atau penggunaan obat yang mengganggu metabolismeBESI DAN LOGAM LAINNYA teofilin (misalnya, simetidin, siprofloksasin, eritromisin; lihat Bab 4).Besi banyak digunakan dalam preparat vitamin bebas Selain sinus takikardia dan tremor, muntah seringdan menjadi penyebab utama kematian pada anak akibat kali dijumpai pascaoverdosis. Hipotensi, takikardia, hipo-kera'cunan. Sedikitnya 10-12 multivitamin pranatal yang kalemia, dan hiperglikemia dapat terladi, kemungkinanmengandung besi dapat menyebabkan penyakit beratpada anak kecil. Keracunan logam lairurya (timbal, mer- disebabkan oleh aktivasi adrenergik Fr. Penyebab aktivasikuri, arsenik) juga penting, terutama dalam bidang in- ini tidak sepenuhnya dimengerti, tapi efeknya dapat di-dustri. Lihat Bab 33 dan 58 untuk pembahasan lebih lanjut hilangkan dengan penggunaarl penyekat B (litrat bawah).mengenai keracunan besi dan logam lainnya. Aritmia jantung meliputi takikardia atrial, kontraksi ven- trikular prematur, dan takikardia ventrikular. Pada ke- racunan berat (misalnya, overdosis akut dengan kadar serum >100 mg/L),kejangsering kali muncul dan biasanya resisten terhadap antikonvulsan biasa. Mula toksisitas

dapat tertunda hingga beberapa jam setelah menelan TATALAKSANA PASIEN KERACUNAN / 1OO5tablet lepas-lambat. refrakter pada penderita dengan kadar teofilin yang Asuhan suportif umum harus diberikan. Dekontaminasi rendah.usus secara agresif harus dilaksanakafl dengan pemberian REFERENSIdosis arang aktil berulang dan irigasi seluruh usus. Dart RD (editor): Medical Toxicology, 3\"1 ed. Lippincott WilliamsPropranolol atau penyekat p lainnya (misalnya, esmolol) & Wilkins,2004.merupakan antidot yang bermanfaat pada .hipotensi dan Ford M et a1 (editors): Clinical Toxicology. Saunders,2000.takikardia yang diperantarai B. Fenobarbital lebih dianjur- Goldfrank LR et al (editor): Goldfrank's Toxicologic Emergencies,kan daripada fenitoin pada kasus kejang; kebanyakanantikorvulsan tidaklah efektif. Hemodialisis diindikasikan 7tr' ed. McGraw-Hill, 2002.bila kadar serum lebih dari 100 mg/L dan pada kejang Olson KR et a1 (editors): Poisoning & Drug Overdose, 5'h ed. McGraw-Hil, 2006. POISINDEX. (Revised Quarterly). Thompson/Micromedex.

1006