Bab 16 Penyakit Jantung Koroner

16 PENYAKITJANTUNG KORONER J. M. Ch. Pelupessy PENDAHULUANPenyakit jantung koroner atau penyakitjantung iskemik adalah penyakitjantungyang timbul akibat penyempitan pada arteria koronaria Penyempitan tersebutdapat d i s e b a b k a n a n t a r a l a i n o l e h ateroslderosis, sifilis, pelbagai j e n i s arteritis,emboli koronaria, kelainan jaringan ikat misalnya lupus eritematosus, dans p a s m e . O l e h k a r e n a a t e r o s l d e r o s i s m e r u p a k a n p e n y e b a b t e r b a n y a k (99°/^, m a k apembahasan tentang penyakit jantung koroner pada t m i u m n y a terbatas padapenyebab tersebut. Ateroslderosis pada dasamya m e m p a k a n s u a t u kelainan yang terdiri atasp e m b e n t i i k a n fibrolipid f o k a l d i d a l a m b e n t u k p l a k - p l a k y a n g m e n o n j o l a t a upenebalan yang disebut ateroma yang terdapat di dalam tunika intima dan padabagian dalam t u m k a media Ateroma kemudian berkembang, dan i a dapatmengalami berbagai komplikasi termasuk kalsifikasi, perdarahan, ulserasi, d a ntrombosis. Ateroslderosis yang m e m p a k a n penyakit orang dewasa memptmj^aiawal pada masa b ^dan anak. Perkembangan kelainan ini berlangsung lambat

405d a n berlangsung sangat l a m a sebelimi m u n c i d gejala pertama seperti anginap e k t o r i s , i n f a r k m i o k a r d , d a n tidak j a r a n g b a h k a n k e m a t i a n m e n d a d a k . Perkembangan penyakitjantung koroner d ^ a t dibagi dalam 3 stadiimi, y a k n is t a d i u m i n k u b a s i , m a s a faten, d a n s t a d i i m a I d i n i s , y a n g b e r l a n g s u n g d a r i j a n i nsampai masa t u a Stadiima inkubasi berlangsung dari masa janin sampai dewasam u d a Stadium laten biasanya asimtomatik, sedangkan stadium kUnis ditandaidengan adanya gqafa klinis. Dengan demikian membicarakan penyakit j a n t u n gkoroner pada anak berarti juga membahas proses awal perkembangan penyakitj a n t u n g koroner, k h u s u s n y a ateroslderosis. EPIDEMIOLOGIAngka morbiditas dan mortalitas akibat penyakit jantung koroner sangat banyakd i l a p o r k a n d in e g a r a m a j u , s e d a n g k a n d i n ^ a r a b e r k e m b a n g s u k a r diperoleh.Insidens penyakit jantung koroner pada kelompok pria Eropa tertentu berumur50-54 t a h u n tercatat oleh W H O (1976) sebanyak 2-14 p e r1000 p e n d u d u k .Prevalens penyakit jantung koroner berbeda di antara negara yang satu denganyang lainnya dan juga antara daerah dalam satu negara Di Finlandia insidenspenyakit ini sangat tin^i, dan angka kematiarmya paling t i n ^di daerah bagiantimur. Sqak tahun 1965 angka kematian penyakit jantung koroner telah midaiberkurang di A m e r i k a Serikat, Kanada, Austialia, Selandfa B a r u , Israel, Belgia,Finlandia, Belanda, dan Iain-lain. D a l a m w a k t u yang s a m a terjadi p e n i n ^ i a nangka kematian penyakit j a n t u n g koroner di banyak negara lain, termasuk jugadi beberapa n ^ a r a Eropa Barat dan Sefatan. W a f a u p u n demikian d i beberapan ^ a r a tidak t e r l i h a t p e r u b a h a n a n g k a k e m a t i a n t e r s e b u t . M e s k i p u n p e n y e b a bp e r u b a h a n t e r s e b u t tidak j e l a s t e t a p i d i a n ^ a p b a h w a y a n g i k u t b e r p e r a n a d a l a hpenurunan insidens atau morbiditas penyakit jantung koroner. Penurunaninsidens penyakitjantung koroner tersebut m u n g k i n disebabkan oleh perubahanfaktor risiko serta pofa makanan. Penurunan kematian penyakitjantung koronerdapat diakibatkan oleh perbaikan intervensi medis dan bedah. Di n ^ a r a berkembang prevalens penyakit jantung koroner u m u m n y a adalahjarang. D i Johannesburg, Afiika Selatan, pada t a h u n 1970 yang meninggal akihatp e n y a k i t j a n t u n g k o r o n e r a d a l a h 0 , 0 5 p e r 1 0 0 0 p e n d u d u k k u f i t h i t a m d a n 1,9 p e r 1000 penduduk kufit putih. D i Ujung Pandang data dari satu r u m a h sakit swastapada t a h u n 1981 sampai 1986, m e n u n j u k k a n b a h w a rata-rata dirawat per t a h u n0,3 per 1000 pasien. D i R u m a h Saldt U m u m U j u n g Pandang pada t a h u n 1986dirawat 0,06 per seribu pasien. D a l a m b e b e r ^ a dasawarsa terakhir, di 8 R u m a hSaldt U m u m P u s a t d iIndonesia d i l ^ x i r k a n b a h w a prevalens penyakit j a n t u n gkoroner telah m e n ^ e s e r penyakit jantung reumatik sebagai penyakit j a n t u n gyang paling banyak ditemukan. Kecenderungan tersebut juga terlihat di n ^ a r a -

406n ^ a r a Asia T e n g ^ r a serta A f i i k a D iS f i i g ^ u r a d a n Kualalumpur, k e m a t i a npenyakit jantung koroner meningkat dari yang tadinya tidak bermakna menjadisekurangnya 1 0 % dari semua kematian. Bagaimanapim, meskipim d i n ^ a r am q u , prevalens penyakit ini lebili rendah pada penduduk yang tinggal di daerahpedesaan daripada yang tinggal di k o t a besar. Sampai u m u r tertentu prevalenspenyakit j a n t u n g koroner lebih rendah pada perempuan dibanding pada lelaki.Kematian akibat penyakitjantung koroner pada perempuan juga lebih rendah. ATEROSKLEROSISAteroslderosis terjadi pada arteria yang berotot termasuk aorta d a n a koronaria,femoralis, iliaka, karotis interna, d a n serebral. Penyempitan y a n g diakibatkan olehaterosklerosis pada arteria koronaria dapat b e r s ^ fokal dan cenderung terjadipada percabangan arteria Penyempitan tidak m e n g g a n ^ u aliran darah kecuafikalau telah melebihi 7 0 % dari l u m e n arteriaLESI MAKROSKOPISSecara makroskopis, lesi aterosklerosis dapat dibedakan dalam 3 tahapan yaitufatty streak, p l a k fibrosis, d a n l e s i y a n g m e n g a l a n f i k o m p l i k a s i . L e s i y a n g p a l i n gd i n i d i t e m u k a n i a l a h fatty streak P a d a t a h a p b e r i k u t n y a y a n g t a m p a k i a l a h p l a kfibrosis, yang merupakan penebalan fokal pada tunika intima, sedangkan tahapyang letrih parah adalah lesi yang mengalanfi komplikasi perdarahan, ulserasi,trombosis, atau nekrosis.Fatty streak m e r u p a k a n t i m b u n a n l e m a k , t e r u t a m a k o l e s t e r o l , p a d a r u a n gekstraselular t u n i k a iitfina d a n intraselular dalam sel b u s a pada p e m b u l u hd a r a h s e d a n g d a n besar. Pada aorta, k e l a i n a n irfi terdapat p a d a k e b a n y a k a n a n a kberumur kurang dari 3 t a h u n dan pada semua anak di atas u m u r 3 tahun. Padaarteria koronaria kelainan tersebut jarang terlihat pada anak berumur k u r a n gdari 10 t a h u n , n a m u n sesudah u m u r tersebut cepat berkembang selfingga padau m u r 2 0 t a h u n a t a u l e t r i h s u d a h t e r d ^ a t p a d a h a m p f i s e m u a o r a n g . Fatty streakdapat menetap, menghilang, atau dapat berkembang menjadi plak aterosklerosis.U n t u k m e m b e d a k a n p e r k e m b a n g a n fatty streak y a n g t e r d a p a t p a d a a o r t a d a narteria koronaria m a k a telah dilakukan pelbagai penefitian, antara lain denganm e m p e r h a t i k a n p e r s e n t a s e p e r k e m b a n g a n fatty streak p a d a t u n i k a i n t i m aP e r s e n t a s e fatty streakyamg d i t e m u k a n p a d a a r t e r i a k o r o n a r i a b e r t a m b a h s e c a r atetap sejak u m u r 10 sampai 40 t a h u n tanpa cenderung u n t u k berkurang. Padaa o r t a , p e r s e n t a s e fatty s t n e o f c b e r t a m b a h m e n g i k u t i u s i a s a m p a i u m u r 3 0 t a h u nk e m u d i a n tidak b e r t a m b a h l a g i a t a u m a l a h a n b e r k u r a n g . K e b e r a d a a n fatty streakp a d a a o r t a tidak j e l a s b e r b e d a p a d a b e r b a g a i k e l o m p o k r a s s e r t a t e m p a t tin^al.

407S e b a l i k n y a fatty s f n e a f c p a d a a r t e r i a k o r o n a r i a b e r b e d a d i a n t a r a p o p i d a s i d e n g a nd e r a j a t a t e r o s l d e r o s i s y a n g t i d a k s a m a T e m y a t a fatty s t r e a k a r t e r i a k o r o n a r i ayang ditemukan pada u m u r 15-39 t a h u n sampai pada tahap tertentu mempunyaikorelasi dengan lesi yang lebih parah pada kasus-kasus yang lebih t u a D e m i k i a np u l a d i s t r i b u s i a n a t o m i k fatty s t r e a k i m m e n y e m p a i d i s t r i b u s i p l a k fibrosis p a d am e r e k a y a n g b e r u m u r l e b i h t u a K e n y a t a a n t e r s e b u t m e m b e r i k e s a n b a h \ w a fattystreakpada arteria koronaria sekurangnya adalah m e m p a k a n prekursor bagi lesiaterosklerosis yang lehih parah. Penyempitan arteria koronaria oleh karena aterosklerosis pada anak telahdiperiksa pada anak berumur kurang dari 15 t a h u n yang m e n i n ^ a l oleh karenakecelakaan atau kekerasan di n ^ a r a Finlandia, suatu n ^ a r a dengan insidensp e n y a k i t j a n t u n g k o r o n e r y a n g tin^. T e r f i h a t p e n e b a l a n p a d a t u n i k a fiitima p a d asekitar 5 3 % kasus. Penebalan tersebut sudah ditemukan sebelum anak berumur5 t a h u n , d a n firekuensinya m e r f i n g k a t l e b f l i d a r i 5 0 % s e t e l a h m e l e w a t i u m u r 6tahun. Penebalan intima mengisi 10-50% l u m e n arteria koronaria Penyempitanpada arteria koronaria bervariasi dari yang bersifat lokal sampai yang m e m b e n t u kcincin s e m p u m a Lapisan irfi b e r k e m b a n g sangat l a m b a n d a n seringkafi b e l u mterbentuk cincin s e m p u m a ketika anak berumur 10 tahun. Aterosklerosis telah ditefiti j u g a pada kelompok u m u r yang lebfli tua, y a i t upada sekelompok pria berumur 22 t a h u n yang m e n i n ^ a l sewaktu perang Koread a n Vietnam. D i Korea, 7 7 , 3 % kasus m e n u n j u k k a n adanya aterosklerosis padapercabangan pembuluh darah. D i Vietnam, 4 5 % kasus memperlihatkan adanyaaterosklerosis koronaria, seperempat di antaranya m e n u n j u k k a n lebih dari satup e m b u l u h darah yang terfibatLESI MIKROSKOPISE H n d i n g a r t e r i a n o r m a l t e r d i r i a t a s 3 l a p i s a n , y a i t u t u n i k a fiitima, t u n i k a m e d i a ,dan turfika adventisia Pada janin, tunika intima belum berkembang dan terdiria t a s s a t u l a p i s a n s e l e n d o t e l y a n g s a n g a t tipis. T e p a t d i b a w a h l a p i s a n s e l e n d o t e lirfi terdapat l a m i n a elastika i n t e r n a y a n g m e m i s a h k a n turfika i n t i m a dari t u n i k am e d i a D ia n t a r a sel endotel d a n serat elastflc terdapat m a t r i k s j a r i n g a n i k a tekstraselular d a n sel-sel otot polos y a n g tersendiri d a l a m j u m l a h y a n g sangatbervariasi. Pada hari-hari pertama setelah lahfi sudah dapat terjadi p e m b a h a na w a l p a d a d i n d i n g p e m b u l u h d a r a h . P e m b a h a n t e r s e b u t b e m p a fragmentasi d a nr e t a k n y a l a m i n a e l a s t i k a i n t e r n a D i d a e r a h i t u fibroblas m e n g a l a m i p r o f i f e r a s i .Pada u m u r b e b e r ^ a b u l a n keretakan yang ada menjadi lebih jelas. D i antaraserat l a m i n a elastika interna y a n g retak m u l a i t a m p a k sel-sel otot polos, y a n gcenderung tersusun dalam posisi longitudinal dan t e m s meningkat j u m l a h n y aD i a n t a r a sel otot polos irfi k e m u d i a n m u n c u l fragmen-fiagmen serabut elastik.

408 Perubahan tersebut mengakibatkan terbentuknya sebuah lapisan baru yaitulapisan muskuloelastik d i antara tunika media dan intima Komposisi I^fisanmuskuloelastik berubah sesuai dengan u m u r . Pada u m u r yang lebih m u d a selotot polos d a n serat elastik terdapat lehih menorijol sedang pada u m u r yang lebiht u a kqnsan tersebut terdiri terutama atas serat kolagen. Perubahan pada l a m i n aelastika internad i a n g g ^ sebagai awal kgadian aterosklerosis koronaria Perubahan-perubahan tersebut terlihatjelas pada populasi dengan insidensserta prevalens penyakitjantung koroner yang tinggi, misalnya pada etnik Y a h u d iAshkenazy yang berasal dari Eropa Temyata pada populasi yang m e m p u n y a iinsidens dan prevalens penyakit jantimg koroner yang rendah, misal kelompoketruk Y a h u d i Y a m a n d a n B a d u i d iIsrael, p e m b a h a n tersebut tidak jelas terlihat.Pembahan-pembahan tersebut d iatas tidak dipengaruhi oleh faktor etnik, olehkarena kedua populasi berasal dari etnik yang s a m a Perbedaan tunika intimayang terdapat pada anak dan remq'a yang berasal dari populasi penyakit jantungkoroner tinggi dan anak serta r e m q a dari populasi penyakit j a n t u n g koronerrendah sesuai p u l a dengan perbedaan tunika i n t i m apada u m u r dewasa di antarak e d u a populasi tersebut. Hal ini menyokong teori b a h w a proses aterosklerosistelah dimulaipada masa anak. T u n i k a media atau lapisan tengah pada arteria terdiri atas sel otot polos yangletaknya cenderung diagonal, dikelilingi oleh kolagen d a n serat elastik kecil sertap r o t e o g b k a n d a l a m jumlah y a n g bervariasi. S e c a r a m o r t o l o g i s t u n i k a m e d i a t i d a kb e m b a h dengan bertambahnya u s i a T u n i k a adventisia, yaitu lapisan paling luara r t e r i a t e m t a m a t e r d i r i a t a s fibroblast, b e b e r a p a s e l o t o t p o l o s , d a n b e r k a s - b e r k a skolagen serta dikelilingi oleh proteo^flcan. Fatty streak s e r t a p l a k fibrosis m e n c a k u p k o m p o n e n - k o m p o n e n s e l y a n gb e r b e d a , y a n g b e b e r a p a d i a n t a r a n y a t i d a k d ^ a t Hilibat m a k r o s k o p i s . M e s k i p u npada anak b e r u m u r kurang dari 1 0t a h u n secara makroskopis jarang tampakfatty streak, t e t a p i s e c a r a m i k r o s k o p i s s e r i n g s u d a h t e r f i h a t a d a n y a s e l m o n o s i td a n sel-sel b u s a makrofag pada t u n i k a i n t i m a y a n g menebal. D e m i k i a n juga,w a l a u d e n g a n m a t a b i a s a b e l u m d a p a t Hilihat p l a k fibrosis n a m u n p a d a m e r e k ay a n g b e r u m u r l e b i h d a r i 1 0 t a h u n s e c a r a m i k r o s k o p i s s u d a h dapat d i t e m u k a np e n g d o m p o k a n monosit d a n m a k r o & g bersama-sama dengan sel otot polos y a n gmengandung lemak. Pada u m u r 1 5t a h u n telah d i t e m u k a n fokus-fokus nekrosis d id a l a m i n t i m aS e s u d a h u m u r 2 0t a h u n daerah f o k u s nekrotik t a m p a k b e r t a m b a h b a n y a k d a nbertambah besar, demikian pula s dotot polos yang berisi lemak serta s d b u s am a k r o f a g . S e c a r a m a k r o s k o p i s b e b e r a p a d a r i l e s i t e r s e b u t m e n y e m p a i fatty streaky a n g tidak m e n g a l a m i k o m p l i k a s i s e d a n g y a n g l a i n n y a m e m p u n y a i s i f a t s e p e r t ip l a k fibrosis. K a r e n a s e c a r a m i k r o s k o p i s t a m p a k b a h w a p e m b a h a n t u n i k a i n t i m aarteria k o r o n a r i a irfi berlangsung m e n g i k u t i p e r t a m b a h a n u m u r , m a k a besark e m u n g k i n a n proses aterosklerosis ini p u n telah m u l a i berlangsung pada m a s a

409anak. E)iduga infltrasi s d monosit dan makrofag m e m p a k a n proses awal sedangs d otot polos, p e n i m b i m a n lemak, d a n nekrosis t u n i k a intima m e m p a k a n t a n d ap e r k e m b a n ^ n yang sudah lebih lanjutP a d a a o r t a s u k a r v m t u k m e n d u s u r i e v o l u s i fatty s t r e a k m e n j a d i p l a k fibrosismeskipvm lesi aterosklerotik dini pada aorta t a m p a k identik dengan pada arteriakoronaria Selain i t u pada aorta tidak ditemvdcan terd^jatnya tempat predileksianatomik tertentu u n t u k aterosklerosis. D e m i k i a n pvda distribusi plak fibrosispada orang dewasa, sdcs, ras, d a n posisi anatomik t a m p a k tidak b e r h u b u n g a nd e n g a n d i s t r i b u s i fatty s t r e a k pada. m e r e k a y a n g b e r u m u r l e b i h m u d a D e n g a nd e m i k i a n d ^ i a t d i s i m p u l k a n b a h w a lesi aterosHderosis pada arteria k o r o n a r i atelah mvilai berkembang pada masa anak dan berlangsung tems sampai masadewasa, sedangkan lesi tersebut pada aorta t a m p a k n y a j u g a mvdai m u n c u l padam a s a a n a k t e t ^ n tidak d^iat ditvmjvddcan secara pasd b a h w a a k a n berkembangmenjadi lesi aterosklerosis yang lebih parah.ANALISIS LEMAKHasil analisis l e m a k pada t u n i k a intima d a n medfa m e n v m j u k k a n b a h w a esterkolesterol mvilai berakumulasi di arteria koronaria pada anak berumvir k u r a n gdari 10 tahun. Ester kolesterol tersebut meningkat sesuai dengan meningkatnyau m u r a n a k . E s t e r k o l e s t e r o l i n i b e r p e r a n d a l a m p e m b e n t u k a n fatty s t r e a kPATOGENESISAterosklerosis ditandai dengan penebalan pada tunika intima Penebalan tersebutt e r d i r i d a r i timbunan l e m a k d a n s e r a t y a n g m i r i p k o l a g e n ; k e d v i a b a h a n tersebutberada dalam proporsi yang sangat bervariasi.Terd^jat pdbagai hipotesis tentang kgadian aterosklerosis, antara lain teoriinfiltrasi lemak, k e m s a k a n endotd, monoMonal, serta danal senescence. M e n u m tt e o r i i n f i l t r a s i l e m a k , s e b a g a i a k i b a t k a d a r l o w d e n s i t y lipoprotein(LDL) yang tinggidi dalam plasma m a k a terjadi peningkatan pengangkutan lipoprotein plasmamelalui endotd. P e n i n ^ i a n kadar lemak pada dindirrg p e m b u l u h darah a k a nmenyebabkan peningkatan s d vmtuk mengambil lemak tdah terlampaui hinggakolesterol dan Iain-lainlemak akan tertimbvm. Aterosklerosis m e n u m t teori t r a u m a endotd terjadi sebagai respons tunikaintima t e r h a d ^ trauma pada permukaan endotd. T r a u m a ini d^iat ditimbulkano l e h p d b a g a i faktor t e r m a s u k h i p e r f i p i d e m i a , t e k a n a n d a r a h t i n g g i , d i s f u n g s ihormonal, dan Iain-lain. Diduga k e m s a k a n pada permukaan endotd m e m p a k a nproses awal. Keadaan ini menyebabkan jaringan ikat subendotd yang terletak dibawahnya menjadi terbuka t e r h a d ^ pengaruh trombosit dan Iain-lain d e m e n

410yang terdapat di dalam sirkulasi.Terbentuldah mikrotrombi, kemudian trombositt e r s e b u t m e l e p a s k a n i s i d a r i g r a n i d a n y a , S e l o t o t p o l o s a r t e r i m e n g a d a k a n migra.«;id a r i t u n i k a m e d i a k e t u n i k a intima^ k e m u d i a n b e r p r o l i f e r a s i d a n m e n g h a s i l k a ns q u m l a h besar matriks jaringan ikat. Lemak d i t i m b i m di dalam sel d a n di sekitarmatriks jaringan ikat. Apabila penyebab t r a u m a menghilang m a k a a k a n terjadiperbaikan pada p e r m u k a a n endotel d a n lesi m e n g a l a m i regresi. Apahila travimaberlangsung terus atau berulang m a k a setemsnya terjadi prokferasi sel otot polos,serta akumvdasi jaringan ikat d a n lemak sehingga a k h i m y a a k a n terbentuk lesiaterosklerotik. Jadi, ada keseimbangan antara t r a u m a dan proses penyembvihanp e r m u k a a n endotel. Gangguan pada keseimbangan tersebut d ^ a t ditimbvdkanoleh taktor risiko misalnya hiperlipidemia, hipertensi, kebiasaan merokok, d a nsebagainya T e o r i m o n o M o n a l m e n y a t a k a n b a h w a tiap l e s i a t e r o s M e r o s i s b e r a s a l d a r i s a t usel otot polos t u n ^ a l yang bertindak sebagai svmiber u n t u k proliferasi sel lain.L e s i a t e r o s M e r o t i k d i a n ^ ^ s e b a g a i s u a t u n e o p l a s m a y a n g j i n a k y a n g timbvd d a r isatu sel yang b e m b a h b e n t u k yang dapat diregulasi oleh faktor lain. Hipotesis donal-senescence didasarkan pada h u b v m g a n antara pertambahanvtmur d a n berkurangnya aktivitas replikatif sel pada biakan. Diduga y a n g menjadim e k a n i s m e d a s a r k e j a d i a n a t e r o s M e r o s i s t e r s e b u t a d a l a h firngsi p a r a d o k s a l d a r iaktivitas sel stem yang berkurang pada t i m i k a m e d i a T u n i k a i n t i m a d a n mediam e n g a n d u n g sel stem dalam j u m l a h yang relatif sediMt. Sel tersebut berepfikasim e m b e n t u k sel otot polos y a n g k e m u d i a n mensekresi dialoiies. Chalones irfi a k a nm e n g h a m b a t replikasi sel stem lebfli lanjut. Dengan bertambahnya usia m a k aterjadilah pengurangan kadar chalones parla t u n i k a i n t i m a sehingga timbvdlaha k u m u l a s i s d otot polos parla plak aterosMesotik. Berkurangnya kadar chalonesi t f i t e r j a d i s e b a g a i a M b a t b e r k u r a n g n y a r e p l i k a s i s d - s e l o t o t p o l o s d i Halam t u r f i k amedia d a n berkurangnya difusi chalones ke t u n i k a i n t i m a S d s t e m endoteliald ^ a t j u g a m e n g a l a m i p e m b a h a n d e n g a n cara irfi. B e r k u r a n g n y a aktivitas selendotel dapat menyebabkan p e m b a h a n permukaan endoteL hingga akibatnyatimbvd lesi aterosMerosis. U n t u k menerangkan patogenesis aterosMerosis m a k a seringkafi dipakai letahdari satu hipotesis, misalnya dengan penggabungan antara teori infiltrasi lemakdengan teori t r a u m a endotd. A k h f i - a k h f i irfi p e r a n m o n o s i t sebagai a w a l lesi aterosMerosis telah d i ^ u k a n .6ihedB f l a pig-tail m o n k e y s m a k a n a n y a n g tin^ l e m a k d a n t i n g g i k o l e s t e r o l m a k aa k a n terjadi pengdompokan monosit pada endoteL Monosit tersebut k e m u d i a nbermigrasi ke subendotelial, m e r f i m b u n lemak d a n b e m b a h b e n t u k menjadi selb u s a P e m b a h a n - p e m b a h a n t e r s e b u t m e m p a k a n t a h ^ a w a l fatty strealc p a d ab i n a t a n g p e r c o b a a n y a n g s e m p a d e n g a n fatty s t r e a k p a d a . m a n u s i a Fatty s t r e a kini kemudian menjadi besar karena adanya akumulasi s d otot polos dan lemak.

411Sel otot polos tersebut berasal dari tunika media yang bermigrasi ke dalam timikaintima Diduga bahwa terjadinya pengelompokan monosit pada endotel tersebutdiakibatkan oleh perubahan pada monosit, pada sel endotel, atau pada sel ototpolos di b a w a h n y a Setelah beber^ja bulan tampak endotel mengadakan retraksip a d a fatty streak t e r u t a m a p a d a c a b a n g - c a b a n g p e m b u l u h d a r a h . K e a d a a n i n imenyebabkan makrofag dan matriks jaringan ikat terbuka kepada sirkulasi.Dengan cara tersebut trombosit berkesempatan u n t u k melekat, beragrcgasi, d a nmelepaskan isi g r a n u l a n y a Proses migrasi d a n proliferasi sel-sel otot polos i n ib e r l a n g s u n g k a r e n a t e r d a p a t n y a r a n g s a n g a n d a r i platelet derived grauAh factor(PDGF). T e m y a t a faktor yang s e m p a dengan P D G F dapat diproduksi oleh endotel,makrofag d a n sel otot polos sendiri. FAKTOR RISIKOFaktor risiko m e n i m j u k k a n terd^atnya risiko pada seseorang u n t u k menderitas u a t u p e n y a k i t . P a d a p e n y a k i t j a n t u n g k o r o n e r faktor t e r s e b u t b e r p e r a n s e l a m ap u l u h a n t a h u n sebelum m e n i m b u l k a n aterosklerosis. W a f a u p u n telah diketahuib a h w a p e l b a g a i faktor r i s i k o d a p a t m e n i n g k a t k a n p r e v a l e n s a t e r o s k l e r o s i s n a m u nm e k a n i s m e kerjanya m a s i h tidak diketahui secara pasti. Lebih dari setengah insidens penyakit ini dapat diterangkan kejadiannya olehhiperkolesterolemia, hipertensi, dan merokok. T e r d ^ a t beberapa faktor risiko lainy a n g j u g a berperan a k a n t e t ^ dalam der^at yang lebih kedl, misalnya obesitas,a k t i v i t a s fisis y a n g k u r a n g d a n k e p r i b a d i a n t i p e A . K o m b i n a s i b e b e r a p a faktorlisiko sangat meningkatkan kemungkinan terjadinya penyakitjantung koroner. P a d a a n a k d a n r e m a j a t e l a h d i l a k u k a n i d e n t i f i k a s i p e l b a g a i faktor risiko y a n gberhubungan dengan penyakit jantung koroner. Telah terbukti bahwa terdapath u b u n g a n yang erat antara adanya faktor risiko pada a n a k dari populasi yangm e m p u n y a i prevalens penyakit j a n t u n g koroner yang tinggi, dibandingkan padapopulasi yang m e m p u n y a i prevalens penyakit jantung koroner rendah. Keadaanini misalnya tampak d iFinlandfa dan Norw^fa dibandingkan dengan d i Kenyaa t a u d iMuangthai. B a n y a k publikasi t d a h m e n u n j u k k a n b a h w a a n a k d i negaram q ' u m e m p u n y a i r u l a i faktor r i s i k o y a n g l e b i h tin^ d a r i p a d a a n a k y a n g b e r d i a md i n ^ a r a b e r k e m b a n g . U k u r a n a n t r o p o m e t r i k s e p e r t i b e r a t b a d a n , tinggi b a d a n ,indeks Quetelet, d a n tebal lipatan kulit t e r d ^ a t letrih besar pada a n a k d i negaram ^ ' u daripada anak di negara berkembang. D e m i k i a n p u l a kadar kolesterol total,rasio kolesterol total/kolesterol HDL, dan tekanan darah. Sebagian ahH mendugab a h w a faktor r a s , p o f a m a k a n a n , d a n k e a d a a n l i n g k u n g a n i k u t b e r p e r a n d a l a mperbedaan rulai-rulai tersebut. M a k a n a n b e r p e r a n s e b a g a i p e n g u b a h a t a u p e n e n t u faktor risiko p e n y a k i tj a n t u n g koroner. K d e m a h a n u t a m a pofa k o n s u m s i m a k a n a n d inegara B a r a t

412adalah proporsi lemak yang tinggi sebagai sumber eneig; di negara berkembangsumber eneigi yang terbesar adalah hidrat arang. Kadar kolesterol darah orangJepang yang berdiam di Jepang adalah lebih rendah daripada kadar kolesterolpenduduk Amerika; tetapi jika orang Jepang bermigrasi ke Hawaii atau S a nFransdsco, m a k a kadar kolesterol plasmanya a k a n menjadi meningkat Prevalenspenyakitjantung koronemya juga meningkat. Hal tersebut m e n i m j u k k a n b a h w aperubahan pola m a k a n a n lehih berperan dibanding latar belakang etnik. F a k t o r s o s i o l o g i s m u n g k i n d ^ i a t m e n e r a n g k a n s e b a g i a n m u n c u l n y a faktorrisiko p e n y a k i t j a n t u n g k o r o n e r d a n p e r k e m b a n g a n s e l a n j u t n y a A n a k - a n a k y a n gtinggal d e n g a n k d u a i g a y a n g m e n d e r i t a p e n y a k i t j a n t u n g k o r o n e r t e r p e n g a r u holeh kebiasaan yang terikatpada penyakit tersebut Kebiasaan tersebut, misalnyap o f a m a k a n a n y a n g tidak s e h a t d a n m e r o k o k , m u l a i t e r b e n t u k s e j a k m a s a a n a kd a n b e r l a n g s u n g l a m a A p a b i f a k e b i a s a a n tidak s e h a t t e r s e b u t t e l a h t e r b e n t u km a k a s u l i t u n t u k d i u b a h . W a f a u p u n d e m i k i a n , s e l a i n p e n g a r u h faktor k e b i a s a a n ,perlu dipertimbangkan terdapatnya pengaruh faktor genetik dalam k d u a i g at e r h a d ^ p e n y a k i t j a n t u n g k o r o n e r . T d a h l a m a d i k e t a h u i b a h w a k e p r i b a d i a n tipe-A, rasa percaya diri k u r a n g kecemasan, d a n depresi, secara konsistenberhubungan dengan penyakit jantung koroner. Hal ini berarti bahwa keadaane m o s i o n a l d i d a l a m k d u a i g a m e r u p a k a n faktor p e n t i n g d a l a m p e r k e m b a n g a nkepribadian anak u n t u k m e n c ^ a h penyakitjantung koroner. Penyakit jantung koroner seringkali ditemukan pada populasi yang termasukkelas sosio-ekonomi rendah. Keadaan i n i t d a h banyak diselidiid di n ^ a r a Barat.Anak dan r e m ^ a yang tennasuk dalam kdompok sosio-ekonomi yang rendahm e m p i m y a i p r o f i l faktor risiko y a n g p a l i n g b u r u k . M e r e k a m e m p u n y a i t e k a n a ndarah rata-ratay a n g lebih tinggi, kadar kolesterol total d a n L D L y a n g lebih tinggi,serta rasio kolesterol H D L / total yang lehih rendah dibanding dengan anak yangt e n n a s u k d a l a m k d o m p o k sosio-ekonomi yang lebih tinggi. PENCEGAHAND a l a m dasawarsa terakhirinitampak p e n u r u n a n secara tetap prevalens penyakitjantung koroner pada orang dewasa di n ^ a r a Barat. Keadaan ini berhubungandengan rekomendasi yang telah diar^urkan secara luas pada masyarakat yaituk e b i a s a a n m a k a n a n s e h a t , j a n g a n m e r o k o k , d a n m e n i n g k a t k a n k e g i a t a n fisis. Pada anak, pdbagai cara t d a h dilakukan u n t u k mengurangi faktor risiko,salah satu di antaranya adalah program intervensi sekolah. T u j u a n n y a programini adalah menyebarluaskan hasdl-hasil penelitian mutakhir tentang pdbagaiaspek penyakitjantung koroner, di samping mengembangkan, menerapkan, sertamengevaluasi program pendidikan dan promosi jantung sehat Anak dibiasakanu n t u k h i d u p s e h a t s e c a r a a l a m i a h d e n g a n m e l a k u k a n a k t i v i t a s fisds, m e n g u r a n g im a k a n lemak, g a r a m d a n gula, menjaga berat badan, menanggulangi stres, d a n

413bersikap negatif terhadap kehiasaan merokok. Program ini telah dilakukan d iAmerika Serikat, Australia, Firdandia, dan Norw^ia, dan berhasil m e n u n m k a nsecara bermakna kariar kolesterol serum, serta tekanan darah diastolik dibandingdengan kontrol. Cara-cara lairmya seperti program intervensi t e r h a d ^ keluargadan lingkungan hasilnya kurang m e m u a s k a n bila dibandingkan dengan programi n t e r v e n s i s e k o l a h , m v m g k i n k a r e n a p e n g a r u h faktor p o U t i k , s o s i a l , d a n e k o n o m i .P e n g a r u h a k t i v i t a s fisis d a l a m p e n c e g a h a n p e n y a k i t j a n t u n g k o r o n e r t e l a hditunjukkan oleh s u k u Masai d iAfiika Timur. Mereka mempunyai kebiasaanb e r j a l a n j a u h s e t i a p h a r i s e h i n ^ a k a d a r Mgh density fipqprote>i(HDL)-nya tinggi.M a k i n tinggi kadar H D L m a k i n rendah kemvmgkinan seseorang u n t u k menderitap e n y a k i t j a n t u n g koroner. Bifa kebiasaan tersebut dibina segak m a s a a n a k m a k as a t u faktor r i s i k o a k a n d a p a t d i k u r a n g i . M e r o k o k m e r u p a k a n s u a t u k e b i a s a a nyang terbentuk sejak m a s a anak. Orangtua atau lingkungan yang merokok a k a nm e n j a d i p a n u t a n y a n g tidak b a f i c , o l e h k a r e n a a k a n m e m u d a h k a n a n a k b e l ^ a rmerokok, dan kebiasaan tersebut dapat terbawa terus sampai masa rem^a, dankemudian sampai dewasa Pofa k o n s u m s i m a k a n a n berhubungan dengan prevalens penyakit j a n t u n gkoroner. Diduga orang Eskimo bebas dari penyakit kardiovaskuiar oleh karenam a k a n a n tiadisional m e r e k a t e r d i r i d a r i a n j i n g faut, i l c a n p a u s , d a n i k a n . S e m u ah e w a n faut t e r s e b u t m e n g a n d u n g k a d a r k o l e s t e r o l d a n l e m a k y a n g tin^ n a m u nl e m a k n y a v m f i c y a i t u m e n g a d v m g s e j u r r i l a h b e s a r a s a m l e m a h tidak j e n u h g a n d ao m ^ a - 3 . Omega-3 tersebut, misalnya a s a m eficosapentaenoik, dapat m e n c e g a ht e r j a d i n y a p l a k a t e r o s k l e r o s i s . S e l a i n i t u d a l a m flcan t e r d a p a t v m s u r m a k a n a n fainm i s a l n y a selerfivun yang dapat m e n u r u n k a n mortafitas penyakitjantung koroner.Perbaikan pofa m a k a n a n di Amerika Serikat pada t a h u n 1950-an dan 1970-and i h u b u n g k a n d e n g a n menuru±mya k a d a r k o l e s t e r o l s e r u m , d a n y a n g t e r a k h f i i r f ididuga berhubungan dengan berkurangnya mortafitas penyakitjantung koroner.U n t u k m e n c ^ a h penyakit jantung koroner telah dianjurkan supaya konsumsieneigi sehari-hari yang berasal dari lemak menjadi kurang dari 30-35%s asamlemak j e n u h k u r a n g dari 10%^ dan asam lemak tak j e n u h ganda 1 0 % Kolesteroly a r r g d f i n a k a n tidak m e l e b i h i 1 3 8 m g / 1 0 0 0 K k a l . J i k a m e n g g i m a k a n m a k a n a nberiemak sebaiknya yang bersumber dari nabati, dan apabifa asafiiya hewarfid i p i l i h d a g i n g y a n g tidak b e r i e m a k a t a u i k a n . R a s i o P / S (polyunsaturated fattyacid/saturated fatty a d d j y a n g m e m a d a i i a l a h 0 , 5 s a m p a i 1 . P a d a u m u m n y a b i f aseseorang m e n g k o n s u m s i energi yang sumber u t a m a n y a dari t e t u m b u h a n m a k aa k a n d i p e r o l e h k a d a r k o l e s t e r o l - L D L y a n g r e n d a h . O r a n g fiidian T a r a h u m a r a , d iMeksiko, menggvmakan hidrat arang sebagai sumber energi terbanyak, yaitu7 5 - 8 0 % Sumber energi lain adalah lemak 12%^ a s a m lemak jeniih 2%, sedanga s a m lemak tak j e n u h ganda 5 % Diketahui bahwa prevalens penyakit jantungk o r o n e r p a d a popvdasi irfi rendah.

414 P a d a p e n e l i t i a n t e r h a d s q j p r o f i l faktor r i s i k o p e n y a k i t j a n t u n g k o r o n e r t e r h a d ^anak sekolah d iUjung Pandang terungkaplah bahwa hidrat arang merupakansumber eneigi terbanyak yaitu 8 2 , 9 % sedangkan lemak hanya 5 , 9 % M a k a n a nmereka mengandung kolesterol 73,5 mg/1000 Kkal dan rasio P/S 0,45. J u m l a hlemak hewani dan lemak nabati dalam makanan hampir sama banyak sedangj u m l a h lemak ikan hampir setengah darij u m l a h lemak hewani. Keadaan tersebutm e n u n j u k k a n bahwa pofa m a k a n a n mereka v m t u k mencegah penyakit jantungkoroner s u d a h sesuai. Meski demikian kita h a r u s selalu waspada mengingat padasaat ini d i kota-kota besar d i Indonesfa telah mulai -tampak perubahan pofam a k a n yang tidak sesuai dengan upaya penc^ahan penyakit jantung koroner.Pada s ^ m e n tertentu masyarakat Indonesia d i kota-kota besar, pada saat inis a m a dengan pofa yang ditemvikan d in ^ a r a - n ^ a r a Barat, yang telah terbuktiberhubungan dengan insidens dan prevalens penyakit j a n t u n g koroner yangt i n ^ . Apabifa kecenderungan inimeluas, m a k a insidens dan prevalens penyakitjantung koroner d i negara kita p u n d^>at dipastikan akan serupa dengan d in ^ a r a B a r a t Bfla i n i terjadi, m a k a upaya u n t u k m e n g u b a h pofa m a k a n menjadiyang sesuai dengan upaya penc^ahan penyakitjantung koroner menjadi sidit UJI SARINGU j i s a r i n g d f l a k u k a n v m t u k m e n e m u k a n a n a k - a n a k d e n g a n faktor r i s i k o p e n y a k i tjantimg koroner agar sedini m u n g k i n dapat dilakukan modifikasi. Pada uji saringini yang mendapat perhatian u t a m a adalah pemeriksaan kadar kolesterol darahdan tekanan darah. American A c a d e m y o f Pediatrics telah merekomendasflcan agar pada a n a kb e r u m u r l e b i h d a r i 2 t a h u n y a n g t e r m a s u k p a d a g o l o n g a n risflco t i n ^ d f l a k u k a nu j i s a r i n g k a d a r k o l e s t e r o l . Y a n g t e r m a s u k risdko t i n g g i y a i t u a n a k d a r i k e l u a i g ay a n g m e m p u n y a i riwayat i n f a r k m i o k a r d s e b e l u m b e r u m v i r 5 0 t a h u n . U j i s a r i n gjuga dilakukan pada saudara kandung yang menderita hiperHpoproteinemiaKadar kolesterol s e r u m yang diperiksa pada w a k t u puasa >240 mg/100 m ld i a n g g ^ sebagai nilai abnormal. Kadar kolesterol pada darah tali pusat yangd i a n ^ a p abnormal ialah >100 mg/100 ml. T e k a n a n darah sistofik >140 m m H gdan diastolik >90 m m H g dianggap abnormal pada anak. Kepada mereka yang kadar kolesterol seruirmya tinggi dinasihatkan u n t u kmembiasakan m e n g k o n s u m s i m a k a n a n yang rendah kolesterol, rendah lemak,rendah a s a m lemak jenuh, mengurangi berat badan, dan kafau perlu diberikano b a t s e p e r t i k o l e s t i r a m i n , a s a m n i k o t i n i k , cholesterol synthesis inhibitor? a t a uprobukol. A n a k yang menderita hipertensi d^iat diturunkan tekanan darahnyadengan k o n s u m s i m a k a n a n rendah garam, menjaga berat badan, menin^catkana k t i v i t a s fisis, a t a u p u n d e n g a n o b a t s e p e r t i d i u r e t i k , p e n g h a m b a t b e t a (beta blockers), v a s o d f l a - t a n s d a , d a n angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors.

415 DAFTAR PUSTAKA1 . Benditt EP, Bendit JM. E v i d e n c e f o r a m o n o c l o n a l o r i g i n o f h u m a n a t h e r o s c l e r o t i c plaques. Proc Natl Acad Sci USA 1973; 70:1753-6.2 . Faggiotto A, Ross R, Haider L. S t u d i e s o f h y p e r c h o l e s t e r o l e m i a i n t h e n o n h u m a n primate. Iand II. Arteriosclerosis 1984; 4:323-40.3. FreisPC. Atherosclerosis a n d the pediatric. Military M e d 1 9 7 6 ; 7 7 1 - 6 .4 . Hlrvonen J , Yla Herttuala S, Tanksonen H, et ttL C o r o n a r y i n t i m a l t h i c k e n i n g s and lipids in Firmish children who died violently. Acta Pediatr Scand 1985; 318: 221-4.5 . Hohnan RL, McGill HC Jr, Strong JP, Geer JC. T h e n a t u r a l h i s t o r y o f a t h e r o s c l e r o - sis: T h e early aortic lesions as seen in New Orleans i n the middle of the 20th century. A m J Patii 1968; 34:209-35.6 . Kimm STS, Payne GH, Lakatos B, et al M a n a g e m e n t o f c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e risk factors in children. AJDC 1990; 144:967-72.7. Knuiman JT. D e t e r m i n a n t s o f total a n d h i g h d e n s i t y l i p o p r o t e i n cholesterol i n b o y s and m e n with special reference to diet Landbouwhpgeschool Wageningen, 1983. Dissertation.8 . Martin G, Spraque CA. S y m p o s i u m o n i n v i t r o s t u d i e s r e l a t e d t o a t h e r o g e n e s i s : L i f e h i s t o r i e s o f h y p e r p l a s t o i d c e l l l i n e s from a o r t a a n d s k i n . E x p M o l P a t h o l 1 9 7 3 ; 18:125-41.9 . Pelupessy JMCh. P r o f i l e o f s o m e c o r o n a r y r i s k f a c t o r s i n U j u n g P a n d a n g s c h o o l - children. Hasanuddin University, 1988. Dissertation.1 0 . Ross R, Glomset JA. T h e p a t h o g e n e s i s o f a t h e r o s c l e r o s i s . N E n g l J M e d 1 9 7 6 ; 295:369-77.1 1 . Strong JP, McGill HC Jr. T h e n a t u r a l h i s t o r y o f c o r o n a r y a t h e r o s c l e r o s i s . A m J Pathol 1962; 40:37-49.1 2 . van der Haar F, Kromhout D. F o o d i n t a k e , n u t r i t i o n a l a n t h r o p o m e t r y a n d b l o o d chemical parameters in 3 selected Dutch schoolchildren populations, Landbouwho- geschool Wageningen, 1978. Dissertation.1 3 . van Stiphout WAHJ. S e r u m l i p i d s i n t h e y o u n g . A n e p i d e m i o l o g i c a l v i e w o f e a r l y atherogenesis. Erasmus University, 1986. Dissertation.