Bab 01 Filsafat Ilmu Penyakit Dalam

1FILSAFAT ILMU PENYAKIT DALAMPengembangan Ilmu Tata Hubungan Dokterdan Profesi Penyakit dengan Pasien 18Dalam 1 Praktik Ilmu PenyakitPerkembangan Ilmu Dalam : Rantai KokohPenyakit Dalam Sebagai Cosf-EffecYweness 22Suatu Disiplin Ilmu 4 Praktik KedokteranMasa Depan Ilmu Berbasis Bukti di BidangPenyakit Dalam dan Ilmu Penyakit Dalam 25Spesialis Penyakit Dalam 7 Catatan MedikPendekatan Holistikdi Berdasarkan MasalahBidang Ilmu Penyakit (Cmbm=Pomr) 29Dalam 13Empati DalamKomunikasi Dokter-Pasien 16 ////^'ILMU PENYAKIT DAUUH Edisi vi 2014



1PENGEMBANGAN ILMU DANPROFESI PENYAKIT DALAM Samsuridjal DjauziPENDAHULUAN ILMU PENYAKIT DALAMIlmu kedokteran terus berkembang. Salah satu Sebagai salah satu cabang ilmu kedokteran, ilmu penyakitperkembangan yang terjadi adalah terbentuknya dalam m e m p u n y a i nilai dan ciri yang merupakanjati dirinya.percabangan ilmu kedokteran. Jika ilmu kedokteran Sudah tentu ilmu penyakit dalam memiliki nilai bersamas e m u l a m e r u p a k a n s e n i m e n y e m b u h k a n p e n y a k i t {the art yang merupakan nilai inti ilmu kedokteran yang saratof healing) y a n g d i l a k s a n a k a n o l e h d o k t e r y a n g m a m p u dengan nilai-nilai kemanusiaan, bebas dari diskriminasimelayani pasien yang menderita berbagai penyakit, maka serta melaksanakan praktik kedokteran dengan penuhkemudian sesuai dengan kebutuhan, ilmu kedokteran rasa tanggung jawab. Nilai tersebut diamalkan dalambercabang menjadi cabang bedah dan medis. Percabangan melaksanakan profesi penyakit dalam. Namun karena ilmuini sudah terjadi cukup lama yaitu sejak abad kedelapan penyakit dalam mendukung layanan spesialis penyakitsebelum masehi. Percabangan bedah memungkinkan dalam yang menyediakan layanan spesialis untuk orangpendalaman ilmu untuk mendukung layanan bedah dewasa secara berkesinambungan, maka salah satusedangkan medis melayani ilmu yang mendukung nilai penting yang dijunjung dalam layanan spesialislayanan non-bedah. Selanjutnya terjadi percabangan penyakit dalam adalah nilai yang mewarnai layanan yanglagi, medis bercabang menjadi ilmu penyakit dalam dan komprehensif berupa penyuluhan, pencegahan, diagnosis,ilmu kesehatan anak. Istilah penyakit dalam pertama kali terapi danrehabilitasi. Layanan yang komprehensif inidigunakan oleh Paracelsus pada tahun 1528. Percabangan memungkinkan seorang dokter spesialis penyakit dalamilmu kedokteran ternyata tidak hanya sampai disitu, untuk menatalaksana baik penyakit akut maupun penyakitnamun terus terjadi percabangan baru sesuai dengan kronik. Selain itu pendekatan dalam penatalaksanaankebutuhan pelayanan di masyarakat. Percabangan ilmu penyakit adalah pendekatan holistik yang berartimemungkinkan terjadinya pendalaman yang amat memandang pasien secara utuh dari segi fisik, psikologisbermanfaat untuk pengembangan ilmu dan keterampilan dan sosial. Pendekatan ini memungkinkan dokter untukyang pada akhirnya dapat digunakan untuk meningkatkan memandang pasien sebagai manusia dengan berbagaimutu pelayanan. Namun selain manfaat yang dipetik dari persoalan tidak hanya terbatas pada persoalan biologikpercabangan ilmu kedokteran, kita juga menghadapi semata. Nilai lain yang dimiliki oleh ilmu penyakit dalamtantangan bahwa percabangan ilmu dapat memecah ilmu adalah keinginan untuk mengikuti perkembangankedokteran menjadi kotak-kotakyang kurang mendukung ilmu dankebutuhan masyarakat. Keterampilan kognitifilmu kedokteran sebagai kesatuan. Untuk itu, perlu merupakan kemampuan yang penting dalam ilmu penyakitdisadari bahwa percabangan ilmu kedokteran haruslah dalam. Berbagai penemuan baru dalam ilmu kedokteranmendukung kesatuan ilmu kedokteran sendiri. Selain itu, merupakan masukan yang berharga dalam mengamalkanjuga harus disadari bahwa layanan yang terkotak akan keterampilan kognitif ini. Selain itu, ilmu penyakit dalammeningkatkan biaya kesehatan danmenjadikan pasien tanggap pada masalah kesehatan baik masalah kesehatankurang diperlakukan sebagai manusia yang utuh. individu maupun masyarakat. Meningkatnya populasi 1

2 FILSAFAT ILMU PENYAKIT DALAMusia tua misalnya merupakan contoh yang memerlukan Pemahaman mengenai latar belakang sosial pasientanggapan ilmu penyakit dalam. Dalam pelayanan memungkinkan seorang dokter spesialis penyakit dalamspesialis penyakit dalam diperlukan kemampuan untuk untuk memilih tindakan diagnostik danterapi yangmengkoordinasi agar pasien dapat dilayani secara tepat sesuai dengan kemampuan pasien dan keluarga. Dalamguna dan berhasil guna. Keterampilan ini menghendaki berbagai kesempatan kuliah Prof. Dr. Supartondo, salahk e m a m p u a n m e m i m p i n {leadership). D e n g a n d e m i k i a n , seorang spesialis penyakit dalam senior di Jakarta,nilai-nilai yang diamalkan oleh dokter spesialis penyakit mengungkapkan layanan kesehatan yang diberikandalam adalah nilai untuk mendukung layanan yang t a n p a m e m p e r t i m b a n g k a n cost effectiveness m e r u p a k a nkomprehensif dan berkesinambungan dengan pendekatan layanan yang kurang etis.holistik, nilai untuk tanggap terhadap persoalan kesehatanmasyarakat serta nilai kepemimpinan dan profesionalisme. MASA DEPAN SPESIAUS PENYAKIT DALAMNilai-nilai ini bukanlah nilai yang baru, namun perludimiliki oleh dokter spesialis penyakit dalam agar dapat Di tingkat global dewasa ini t u m b u h kesadaran untukmelaksanakan perannya sebagai dokter spesialis penyakit menggalakkan kembali layanan yang komprehensif dandalam yang baik. pendekatan holistik. Pengalaman Amerika Serikat yang menghabiskan dana amat banyak dalam memberikanPROFESI SPESIALIS PENYAKIT D A L A M DI layanan kesehatannya, ternyata menghasilkan indikatorINDONESIA kesehatan masyarakat yang lebih buruk daripada Jepang dan Swedia, sehingga menyadarkan para pakar kesehatanPerhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia di sana bahwa layanan terkotak harus dikembalikan pada(PAPDI) merupakan salah satu perhimpunan profesi layanan komprehensif. Spesialisasi penyakit dalam yangyang tertua di Indonesia. Perhimpunan ini lahir pada semula dianggap berada pada masa redup sekarang16 Nopember 1957 di Jakarta. Dalam perkembangan menjadi bersinar kembali karena nilai yang dianut olehkeprofesian, PAPDI berusaha secara aktif untuk spesialis penyakit dalam jika diamalkan dengan baik akanmengembangkan layanan kesehatan yang dibutuhkan mendukung layanan yang lebih manusiawi, lebih hemat,oleh masyarakat Indonesia. Sumbangan tersebut dapat dan lebih tepat guna.berupa pendidikan dokter spesialis penyakit dalam sertapemikiran-pemikiran untuk dapat mewujudkan layanan Slamet Sujono mengemukakan perlunya reorientasikesehatan yang diperlukan oleh masyarakat. PAPDI layanan kesehatan di Indonesia agar Indonesia tidakbersama perhimpunan profesi lain berusaha juga untuk mengulangi kembali pengalaman Amerika Serikat.meningkatkan mutu layanan kesehatan di Indonesia.Dalam mewujudkan layanan kesehatan yang dapat PERSYARATAN MENJADI DOKTER SPESIALISmeningkatkan taraf kesehatan masyarakat Indonesia, PENYAKIT DALAMPAPDI menerapkan nilai-nilai yang dianut dan berlakudalam pengembangan ilmu penyakit dalam. Ini berarti Indonesia membutuhkan banyak dokter spesialisPAPDI menerapkan layanan yang bersifat komprehensif penyakit dalam. Dokter spesialis penyakit dalamdengan pendekatan holistik serta merupakan layanan berperan penting dalam meningkatkan taraf kesehatanyang berkesinambungan. Adakalanya seorang dokter masyarakat. Mahasiswa kedokteran yang senangspesialis penyakit dalam melayani pasiennya sejak mengikuti perkembangan ilmu kedokteran, yangpasien masih berusia muda sampai pasien tersebut menonjol dalam keterampilan kognitif, bersedia menjadiberusia lanjut, layanan yang lamanya puluhan tahun sahabat pasien, yang mau menyediakan waktu untukdan berkesinambungan. Dalam mengamati masalah penyuluhan serta bersedia melakukan layanan yangkesehatan di Indonesia, PAPDI memandang perlunya komprehensif, bersifat holistik dan berkesinambungan,ditumbuhkan perilaku sehat dalam kehidupan sehari- serta mampu mengkoordinasikan layanan kesehatanhari. Upaya pencegahan penyakit menular akan lebih untuk pasiennya, merupakan calon spesialis penyakitmurah danlebih mudah dilaksanakan daripada terapi. dalam yang baik. Bersama dengan profesi lain, dokterKarena itu, meski sebagian besar waktu dokter spesialis spesialis penyakit dalam mudah-mudahan akan dapatpenyakit dalam digunakan dalam penatalaksanaan pasien mewujudkan masyarakat Indonesia yang berperilakusecara individu, namun dokter spesialis penyakit dalam sehat dan mencapai taraf kesehatan yang baik. Untuk ituperlu menyediakan waktu cukup untuk penyuluhan Indonesia memerlukan banyak dokter spesialis penyakitpenyakit, baik untuk individu maupun masyarakat luas. dalam.

PERKEMBANGAN ILMU DAN PROFESI PENYAKIT DALAM 3REFERENSIAbdurrachman N. Jati diri dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. 2000 (tidak dipublikasikan).Bryan CS. Association of professors of medicine: general internal medicine as a 21\"\" century specialty: perspective of community- based chairs of medicine. A m J Med. 1995;99:1-3.Kucharz JE. Internal medicine: yesterday, today, and tomorrow Part I. origin and development: the historical perspective. Eur J Intern Med. 2003;14:205-8.Lindgren S, Kjellstrom. Future development of general internal medicine: a Swedish perspective. Eur J Intern Med. 2001;12:464-9.Myerburg RJ. Departments on medical specialties: a solution for the divergent mission of internal medicine? N Engl J Med. 1994;330:1453-6.S G I M task force. The future of general internal medicine. J Gen Intern Med. 2004;!9(1 ):69-77.Suyono S. Pidato wisuda guru besar: Quo vadis penyakit dalam suatu renungan di awal abad ke 21. 2003.

2PERKEMBANGAN ILMU PENYAKIT DALAM SEBAGAI SUATU DISIPLIN ILMU Nurhay AbdurrahmanPENDAHULUAN fisiologi manusia adalah ilmu yang memelajari fungsi organ-organ manusia. Kedua macam ilmu itu mempunyaiIlmu adalah kumpulan pengetahuan, namun tidak objek materiyang sama, akan tetapi berbeda dalam objeksemua kumpulan pengetahuan adalah ilmu. Kumpulan formanya. Jadi sebuah disiplin ilmu harus memiliki objekpengetahuan untuk dapat dinamakan ilmu dengan disiplin forma dan objek materi sehingga dapat dipelajari dengantersendiri harus memenuhi syarat atau kriteria tertentu. seksama.Syarat yang dimaksud adalah harus adanya objek materidan objek forma dari kumpulan pengetahuan itu yang Objek materi bersama dengan objek forma menjaditersusun secara sistematis. b a g i a n m u t l a k d a r i k e b e r a d a a n a t a u d i k e n a l s e b a g a i \"raison d'etre\" d a r i s u a t u i l m u p e n g e t a h u a n . D a p a t j u g a d i k a t a k a n Objek materi adalah sesuatu halyang dijadikan dalam bahasa yang lebih sederhana: bahwa sesuatu yangsasaran pemikiran, yaitu sesuatu yang dipelajari, dianalisis secara ontologis dapat diakui keberadaannya karenadan diselidiki menurut metode yang berlaku dan disepakati dikenal eksistensinya secara substantif atas pengetahuandalam keilmuan, sehingga dapat tersusun secara sistematis dan pengalaman; bersamaan dengan esensinya sebagaidengan arah dan tujuan tertentu secara khusus memenuhi c i r i - c i r i y a n g b e r s i f a t u n i k {unigue) d a n u n i v e r s a l y a n gpersyaratan epistemiologi. dapat disebut sebagai jati diri disiplin keilmuannya. Jadi dapat dipahami bahwa secara fenomonologis keberadaan Objek materi mencakup segala sesuatu baik hal-hal ilmu pengetahuan seperti uraian di atas adalah suatuyang kongkrit (misalnya manusia, hewan, tanaman atau kenyataan.benda-benda lain dialam raya sekitar kita), ataupun hal-hal yang abstrak (misalnya: ide-ide, nilai-nilai, atau hal Dari segi keilmuan, ilmu penyakit dalam mempunyaikerohanian atau fenomena-fenomena yang substantif dasar metodologi yang khusus, dengan paradigma yanglainnya). bersifat holistik, integratif,dan komprehensif sedemikian rupa mampu untuk menjamin dalam memberikan O b j e k f o r m a d i b e n t u k o l e h cara d a n sudut pandang penyelesaian yang lebih tuntas mengenai pelayanan medisatau peninjauan yang dilakukan oleh seseorang yang pada kasus pasien dewasa seutuhnya.memelajari atau peneliti terhadap objek materi denganprinsip-prinsip ilmiah yang digunakan untuk mendapatkan Pada kenyataannya semua sistem organ tubuhesensi dari penelitiannya, secara sistematis sehingga (menjadi objek ilmu penyakit dalam), karena fungsinyamendekati hakikat sesuatu kebenaran mengenai objek terkait, saling berpengaruh satu sama lain, dan pandanganmaterinya. ini adalah tumpuan pokok profesi ilmu penyakit dalam untuk memberikan pelayanan medis yang optimal pada Objek forma dari sesuatu ilmu, tidak hanya memberi pasien dewasa.keutuhan tertentu yang substantif dan sistematis{body of knowledge), t e t a p i p a d a s a a t y a n g s a m a j u g a Profesi dalam pelayanan ilmu penyakit dalam bermulamembedakannya dari berbagai ilmu dalam bidang-bidang dari pelayanan klinis yang paling sederhana secaralain. Sebagai contoh: anatomi manusia adalah ilmu yang holistik, lambat laun pelayanan medis klinis tersebutmemelajari struktur organ-organ manusia, sedangkan berkembang secara intregratif dengan tetap berdasar pada 4

PERKEMBANGAN ILMU PENYAKIT DALAM SEBAGAI SUATU DISIPUN ILMU 5keterkaitannya secara holistik dalam penanggulangan menggambarkan bahwa IPD adalah induk atau pokokpasien dewasa. b a t a n g {science tree) d a r i s e m u a c a b a n g s u b s p e s i a l i s a s i n y a yang mencakup: pulmonologi, kardiologi, endokrinologi, Adapun pengelolaan tiap sistem organ, masing- hematologi, nefrologi, alergi-imunologi, reumatologi,masing menjadi pendukung pada pelayanan yang holistik hepato-gastroenterologi, ilmu penyakit tropik, geriatri,yang harus dikuasai oleh seorang ahli ilmu penyakit dan ilmu psikosomatik. Pada dasarnya setiap cabangdalam, agar pelayanan medisnya tetap komprehensif subspesialisasi tersebut lahir dari pelayanan internistis,dan optimal. sehingga wajar seorang internis tidak dapat melepaskan salah satu cabang dari keilmuannya secara integral.INTERNAL MEDICINE Di samping k e m a m p u a n seperti tersebut di atas I P D m e r u p a k a n p e r p a d u a n y a n g h a r m o n i s a n t a r a scienceInternal Medicine is a scientific discipline encompassing the and art d a l a m b i d a n g k e d o k t e r a n , s e h i n g g a s e n a n t i a s astudy of diagnosis and treatment ofnon-surgical diseases of bermanfaat bagi kesejahteraan manusia seutuhnya.adolescentand adult patients. Intrinsic to the discipline arethe tenets of profesionalism and humanistic values. Kedudukan manusia dalam ikatan dengan ilmu pengetahuan adalah sebagai subjek, yaitu manusia Mastery of internal medicine reguires not only dengan segenap akal-budi dannalurinya menjadicomprehensive knowledge of the pathophysiology, pengolah atau peneliti dalam bidang ilmu pengetahuan,epidemiology and natural history of disease processes but sedangkan objek ilmu pengetahuan harus tetap terbuka,also acguisition of skills in medical interviewing, physical baik objek materi maupun objek formanya, sehinggaexamination, humanistic relation with patients and ilmu pengetahuan tetap berkembang secara wajar danprocedural competency (William N Kelly andJoel D.Howell. diolah secara sistematis dan metodologis dalam mencapaiin Kelly's Text Book of Internal Medicine). sasarannya yang bermanfaat bagi kemanusiaan. The core paradigm of Internal Medicine are the Sewajarnya bagi suatu ilmu pengetahuan selalupresenting symptoms and signs then proceeds in a logical menuntut perkembangan yang berkesinambungan danfashion using pathophysiology as the basis for the developing pendalaman ilmunya serta teknologinya yang terkait yangsymptoms and signs complex holistically, supported by menghasilkan diversifikasi ilmu pengetahuan tersebutapropriate competencies of diagnostic and therapeutical secara wajar. Akan tetapi dalam perkembangannyaprocedures into a known disease entity, which, after all as senantiasa harus tetap dicegah terjadinya fragmentasi dariway ofclinical thinking is the very basis of Internal Medicine. IPD tersebut, agar misi keilmuannya tidak hilang-lenyap.(Harrison's: Principles of Internal Medicine). Hal ini sangat penting bagi ilmu kedokteran, khususnya IPD karena berkenaan dengan kemaslahatan manusia Ilmu penyakit dalam (IPD) keberadaannya sebagai secara keseluruhan.disiplin ilmu yang unik memelajari ilmu kedokterand e n g a n s u d u t p a n d a n g k l i n i s {clinical thinking) d a n Selain itu, ahli IPD tetap diperlukan untuk kelangsunganholistik yang bersifat humanistis sebagai objek forma, pendidikan dokter u m u m (SI), sedang pendidikan ilmusedangkan objek materinya adalah manusia dewasa secara penyakit dalam (Spl) tetap memerlukan ahli-ahli ilmuutuh dengan keterkaitan seluruh sistem organ tubuh penyakit dalam yang telah memperdalam keahliannyayang mengalami gangguan. Atas dasar pandangan ini secara khusus dalam bidang subspesialisasi dari ilmudapatlah dikatakan bahwa keunikan atas dasar klinis dan penyakit dalam (Sp2).humanistis merupakan karakteristik IPD. Ilmu penyakitdalam mempunyai sasaran sebagai objek materi yaitu Kejelasan tentang objek forma dan objek materi dari\"si pasien d e w a s a \" d a n b e r t u j u a n u n t u k p e n y e m b u h a n k u m p u l a n p e n g e t a h u a n m e n g e n a i p e n y a k i t d a l a m {internalyang optimal penyakit secara utuh. Hal ini menjadi salah diseases) s e b a g a i m a n a u r a i a n d i a t a s , m e m b u k t i k a n s u a t usatu dasar profesionalisme bagi para penyandang ahli kenyataan bahwa eksistensi ilmu penyakit dalam adalahpenyakit dalam sebagai misi IPD, terhadap pasien dewasa suatu disiplin ilmu yang memenuhi kriteria keberadaanseutuhnya. ilmu pengetahuan itu dengan objek materi dan objek formanya tersendiri. Selain hal tersebut ini, baik secara Yang dibutuhkan dari seseorang yang profesional empiris maupun teoritis telah memperkuat pandangandalam bidang pekerjaannya adalah pertama-tama bahwa IPD telah benar-benar senantiasa membuktikankemampuan (kompetensi) untuk melihat masalah secara kemanfaatannya bagi kemaslahatan manusia atas dasarutuh, kemudian dapat merinci masalahnya secara terkait misi dan visi yang harus dipelihara pengembangannya.untuk dapat diatasi secara optimal. Dari tinjauan ini IPD,nyata atas dasar jati dirinya telah m e m e n u h i kriteria Dalam memelihara keberadaan serta integritas dankeilmuannya dalam bidang kedokteran. pengembangan disiplin ilmu penyakit dalam (IPD) terutama visi dan misi harus dijaga dan dipelihara keutuhannya. Sejarah ilmu kedokteran klinik, sejak awal Semua subspesialitas dari IPD menjadi komponen atau

6 HLSAFAT ILMU PENYAKIT DALAMunsur cabang ilmu penyakit dalam, yang satu sama lainterkait dan tidak dapat dipisahkan baik dalam disiplinkeilmuan, pendidikan maupun dalam praktik pelayananmedis/klinis pada orang dewasa dengan penekananpada pandangan holistik dan sikap humanistis (termasukmedical ethics) y a n g j u g a m e n j a d i e s e n s i d a r i I P D . Untuk hal ini dapat diambil contoh dari ketentuan danl a n g k a h American Board of Internal Medicine y a n g b e r l a k uhingga kini di Amerika. Demikianlah jati diri dari IPD yangsenantiasa harus dipertahankan keutuhannya dengan misidan visi seperti uraian di atas. Menjadi tanggung jawab dan tantangan di masadatang bagi para ahli ilmu penyakit dalam untukmemertahankan integritas ilmu penyakit dalam sebagaisuatu disiplin Ilmu yang utuh untuk selamanya. Para ahli ilmu penyakit dalam harus tetap berusahamengembangkan secara wajar ilmu kedokteran denganb e r t i t i k t o l a k p a d a science tree i l m u k e d o k t e r a n d e n g a npercabangannya dari ilmu kedokteran, yaitu bahwa semuakemajuan setiap subspesialitasnya dari ilmu penyakit dalama d a l a h continuum d a r i I l m u P e n y a k i t D a l a m , d e n g a n k a t alain adalah kelanjutan dari perkembangan ilmu penyakitdalam. Dari perkembangan ini dapat dipahami bahwapendidikan kelanjutan dari IPD adalah tingkat konsulendari salah satu subspesialitas ilmu penyakit dalam (Sp2),yang dalam pelayanan atau profesinya di bidang medistetap memelihara integritas ilmu penyakit dalam.

3MASA DEPAN ILMU PENYAKIT DALAM DAN SPESIALIS PENYAKIT DALAM Wiguno Prodjosudjadi Perkembangan ilmu penyakit dalam tidak terlepas ditujukan untuk meningkatkan dan memperbaikidari pengaruh perubahan yang terjadi di berbagai negara pelayanan. Keadaan inisejalan dengan pesan Prancismaju. Seperempat akhir abad ke-20, kesemrawutan P e a b o d y b a h w a \"The secret ofthe care ofthe patient is indan disfungsi pelayanan kedokteran yang terjadi di caring for the patient\". D e n g a n m e m p e r b a i k i p e l a y a n a nAmerika berdampak menurunnya keinginan mengikuti akan dapat mengarahkan perkembangan ilmu penyakitpendidikan ilmu penyakit dalam. Pada periode yang sama dalam dan menuntun upaya terbaik untuk kepentinganperkembangan spesialisasi pendukung misalnya anestesi, pasien dan masyarakat.radiologi dan patologi serta kecenderungan pendidikansub-spesialisasi semakin meningkat. Perkembangan Pendidikan spesialisasi ilmu penyakit dalam, sub-tersebut akan berpengaruh pada pelayanan, pendidikan spesialisasi, tantangan kedokteran yang berkelanjutandan penelitian ilmu penyakit dalam. dan pelayanan pasien berpengaruh pada perkembangan ilmu penyakit dalam dan spesialis penyakit dalam. Kualitas Disfungsi pelayanan dapat dilihat sebagai tantangan pelayanan spesialis penyakit dalam juga mencerminkandan pemacu untuk mengadakan inovasi ilmu penyakit tingkat perkembangan ilmu penyakit dalam.dalam. Diskusi masa depan ilmu penyakit dalammempunyai rentang waktu yang relatif pendek hanya Pendidikan Spesialisasi Penyakit Dalamdalam beberapa tahun. Perubahan jangka panjang yang Pendidikan spesialisasi penyakit dalam menghasilkanterkait dengan demografi, teknologi dan lingkungan dokter spesialis penyakit dalam atau internis yangsosial ikut menentukan perkembangan dan pelayanan mempunyai kemampuan dalam pemeliharaan kesehatankedokteran. o r a n g d e w a s a [doctors for adults). M e m b e d a k a n i n t e r n i s d e n g a n s p e s i a l i s l a i n d a p a t d i l i h a t d a r i n i l a i i n t i [core Berbagai hal yang terkait dengan masa depan ilmu value) y a n g d i k u a s a i n y a . N i l a i i n t i t e r d i r i a t a s k o m p e t e n s ipenyakit dalam mulai dipertanyakan. Praktisi ilmu penyakit untuk mendapatkan danmembagi pengetahuandalam sepakat untuk memberikan pelayanan dengan {acguiring and sharing knowledge), s e r t a k e p e m i m p i n a nkualitas tinggi dalam hubungannya dengan pasien. dan profesionalisme. Nilai inti merupakan kekuatan dariMasalah yang membuat ketidakpuasan dokter dan pasien ilmu penyakit dalam yang diuraikan dalam berbagaimerupakan beban yang tidak pernah ada akhirnya. kompetensi.MASA DEPAN ILMU PENYAKIT DALAM Perubahan waktu rawat inap, peningkatan pelayanan unit intensif, pelayanan diagnostik di luar rumah sakitD i A m e r i k a , Society of General Internal Medicine ( S I G M ) dan pergeseran populasi pasien akan memengaruhibertanggung jawab memperbaiki pelayanan, pendidikan pendidikan spesialisasi ilmu penyakit dalam. Keterlibatandan penelitian ilmu penyakit dalam. Perbaikan pelayanan residen penyakit dalam pada kegiatan diagnostik dandilakukan dengan mempertegas ranah dan mengubah pengobatan akan berkurang dengan pemendekanparadigma ilmu penyakit dalam. Perubahan paradigma waktu rawat inap akibat pembatasan pihak asuransi atau pihak ketiga sebagai pembayar. Keadaan ini juga dapat 7

8 FILSAFAT ILMU PENYAKIT DALAMTabel 1. Nilai-nilai Utama Dalam Ilmu Penyakit Dalam UmumNilai-nilai utama Nilai Utama Terkait dan KompetensiKeahlian tinggi dalammerawat pasien dewasa*Mencari dan membagi Menyediakan perawatan longitudinal, komprehensif dan Mempraktekkan kedokteranpengetahuan berpusat pada pasien (pengetahuan) berbasis bukti Mengobati penyakit kompleks dan kronik Tantangan intelektual Melakukan koordinasi perawatan dalam system kesehatan Manajemen informasi Berkomitmen terhadap hasil yang berkualitas Edukasi Berkomitmen untuk melakukan perawatan preventif Keahlian tinggi dalam kedokteran geriatri Komitmen terhadap pembelajaran sepanjang hidup Praktek pencegahan penyakit yang berbasis bukti dan Memberikan edukasi kepada melakukan promosi kesehatan pasien, kaum professional lain Menggunakan keahlian komunikasi yang baik dan anak magang (trainee). M e m b i n a h u b u n g a n d o k t e r - p a s i e n y a n g b e r s i f a t p e r s o n a l Kemampuan adaptasi dan berkelanjutan Kepekaan dan kompetensi budaya Pengetahuan baru, penyakit baru, pengobatan, teknologi, teknologi Pengetahuan yang luas dan dalam informasi, keragaman budaya dan komunikasiKepemimpinan Memahami konteks Komitmen terhadap kualitas, perbaikan kualitas dan kebaikan untuk masyarakatProfesionalisme Altruisme Tugas dan layanan Akuntabilitas Kemuliaan dan Integritas Aksesbilitas Menghargai orang lain Komitmen terhadap kesempurnaan Kesetaraan*Huruf yang dicetak miring menandakan nilai utama dan kompetensi yang secara khusus membedakan ilmu penyakit dalam u m u mmenghalangi kesempatan peserta didik untuk mengenal dapat dicapai sebagai tambahan untuk kepentinganpasien, kebiasaan dan keluarganya dengan lebih baik. pelayanan. Latihan pengelolaan praktik dan kepemimpinan kurang didapat selama pendidikan sehingga keterampilan Pergeseran populasi pasien usia lanjut mengubah berkembang tidak sesuai harapan. Pelayanan berorientasisarana pendidikan. Residen penyakit dalam akan lebih k o m u n i t a s {community-oriented) d a n b e r d a s a r r u m a hsering mengelola kasus geriatri disertai penyakit kronis, s a k i t {hospital-based) juga b e r p e n g a r u h p a d a p e n d i d i k a nmelibatkan multi organ dan kondisi kecacatan. Pengetahuan spesialisasi ilmu penyakit dalam. Keberhasilan pendidikanpatofisiologi dan perubahan siklus kehidupan dewasa spesialisasi ilmu penyakit dalam bergantung padaharus dikuasai di samping keterampilan pengelolaan penguasaan keterampilan rawatjalan.Untuk mendapatkanp a s i e n . P e n y e b a r a n human immunodeficiency virus ( H I V ) pengalaman yang nyata dan luas diperlukan latihan diyang mulai marak juga berpengaruh pada komposisi berbagai rumah sakit. Perawatan di rumah sakit akanpasien sebagai sarana pendidikan. Pengetahuan infeksi memberikan kesempatan residen penyakit dalam terpajanHIV serta keterampilan diagnostik dan pengobatan dengan kemajuan teknologi, sumber pengelolaan danmerupakan kompetensi yang diperlukan. pengalaman konsultasi medik. Ilmu penyakit dalam yang luas dan mendalam Sub-spesialisasi Penyakit Dalamdibutuhkan bagi internis u m u m yang akan melakukan Persepsi dan sikap masyarakat serta pandangan profesi ikutpelayanan primer Keterampilan dasar sub-spesialis ilmu menentukan perkembangan ilmu pengetahuan. Keahlianpenyakit dalam dan keterampilan u m u m lainnya perlu satu area bidang kedokteran secara mendalam, misalnyajuga untuk dikuasai. Internis u m u m diharapkan dapat hematologi atau onkologi-medik mendapat perhatianmemberikan pelayanan bernilai tinggi, menyeluruh, dan pengakuan lebih dibanding keahlian yang bersifatjangka panjang dan mengkoordinasi pengobatan yang umum. Keadaan ini dapat merupakan pemicu muncul dankompleks. Keterampilan melakukan pelayanan rawat jalan berkembangnya pendidikan sub-spesialiasi ilmu penyakitdan rawat inap kedua-duanya harus dikuasai selama dalam dalam. Sub-spesialisasi ilmu penyakit dalam Indonesiapendidikan. mulai berkembang tahun 1970-an, diawali pendidikan hematologi pada 1963. Kurikulum sub-spesialisasi ilmu Pencapaian ilmu penyakit dalam secara luas danmendalam sulit dilaksanakan apalagi bersifat penguasaan{mastery). P e n g u a s a a n s a t u b i d a n g i l m u d e n g a n m e n d a l a m

MASA DEPAN ILMU PENYAKIT DALAM DAN SPESIAUS PENYAKIT DALAM 9penyakit dalam disusun oleh PAPDI (Perhimpunan Dokter Tantangan BerkelanjutanSpesialis Penyakit Dalam Indonesia) pada tahun 2002 dan Pengobatan pasien keadaan terminal, penghentiandirevisi 2005. Sub-spesialisasi di lingkungan Kolegium resusitasi, transplantasi organ, terapi gen, penelitianIlmu Penyakit Dalam (KIPD) meliputi alergi-imunologi, s e l p u n c a {stem cells), p e r k e m b a n g a n human genomegastro-enterologi, geriatri, ginjal-hipertensi, hepatologi, d a n t e k n o l o g i cloning m a s i h m e r u p a k a n m a s a l a h y a n ghematologi-onkologi medik, kardiovaskular, metabolik- belum terselesaikan. Masalah tersebut akan merupakanendokrin, psikosomatik, pulmunologi, rematologidan tantangan berkelanjutan dan akan berpengaruh terhadaptropik-infeksi. perkembangan ilmu penyakit dalam. Munculnya spesialisasi dan sub-spesialisasi didorong Internis u m u m memiliki kisaran pelayanan yang luasoleh perkembangan ilmu atau dari berbagai penemuan pada populasi dewasa danbeberapa isu belum dapatdan penelitian biomedik. Pandangan praktik klinik yang dipraktikkan. Pelayanan menggunakan teknologi canggihmenggantungkan pada keahlian sub-spesialistikjuga akan dapat memperluas kisaran pelayanan dan memunculkanberpengaruh. Kapasitas internis u m u m dalam pengelolaan masalah baru, misalnya etika.penyakit serius d a nkompleks yang berkurang akibatpengetahuan dasar klinik yang semakin berkembang, juga Keahlian menghadapi masalah kesehatan dan sosial,berpengaruh pada perkembangan sub-spesialisasi. misalnya penyalahgunaan obat, kesehatan kerja dan lingkungan kesehatan, dan penyebaran HIV dibutuhkan Sub-spesialisasi ilmu penyakit dalam menyebabkan oleh internis umum. Kerjasama dengan berbagai sumberkecenderungan fragmentasi pelayanan dan difusi komunitas diperlukan untuk meyakinkan bahwa pasientanggung jawab pasien. Penggunaan alat dan teknologi akan mendapat pelayanan dan dimonitor dengan baik.canggih pada diagnosis danpengobatan membuatpelayanan mahal, sulit terjangkau bagi yang kurang Pelayanan Penyakit Dalamberuntung, membosankan dan kurang manusiawi. Pelayanan internis u m u m dapat mecerminkan tingkatKetergantungan kemajuan teknologi akan mendorong perkembangan ilmu penyakit dalam dan spesialis penyakitterjadinya rujukan tambahan ke sub-spesialis lain sehingga dalam. Faktor yang terkait dengan sumber daya, kompetisibiaya semakin melonjak. Hubungan dokter pasien menjadi dalam pelayanan, pembiayaan dan pembayaran kembalirenggang dan keterampilan anamnesis, pemeriksaan fisik pelayanan serta pengaturan praktik akan berpengaruhdan pemikiran analitis secara bertahap makin terasa tidak pada kualitas pelayanan.akurat, tidak efisien dan menyita banyak waktu. Sumber Daya Pelayanan Kebutuhan pelayanan bergeser ke populasi usia lanjut Sumber daya atau tenaga berhubungan erat dengandengan penyakit kronik, yang melibatkan multi organ jumlah waktu yang dimanfaatkan pada pelayanan. Spesialisatau kombinasi berbagai penyakit. Untuk melakukan penyakit dalam perempuan cenderung menggunakanpendekatan menyeluruh, dibutuhkan pengetahuan dan waktu yang terbatas untuk praktik dan merawat pasien.keterampilan yang luas danmendalam, tidak terbatas Keadaan ini berakibat keterlaksanaan dan kualitaspada sub-spesialisasi tertentu. Internis u m u m telah pelayanan menjadi berkurang terutama pada daerahdididik dan dilatih keterampilan dasar sub-spesialisasi dan dengan keterbatasan tenaga. Data Kolegium Ilmuterbiasa menghadapi pasien dengan masalah kompleks. Penyakit Dalam (KIPD) menunjukkan bahwa pesertaPelayanan internis sub-spesialis faktanya belum terbukti Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) perempuansecara meyakinkan selalu menghasilkan luaran lebih baik dari tahun ke tahun semakin meningkat jumlahnya.dibanding pelayanan internis umum. Dengan demikian prediksi ketersediaan spesialis penyakit dalam perempuan akan semakin bertambah. Mengingat Peran dantanggung jawab internis u m u m pada kebutuhan pelayanan spesialis penyakit dalam masih akanpelayanan dipertanyakan di eraperkembangan sub- terus berlanjut dan distribusi yang belum merata masalahspesialis. Internis u m u m diharapkan berperan sebagai ketenagaaan ini perlu menjadi pertimbangan.pengelola sumber daya yang terbiasa dengan epidemiologiklinik dan membuat keputusan serta evaluasi dan Kompetisi Pelayananpengelolaan yang bijaksana. Sebagai pengelola informasi Internis u m u m yang melakukan pelayanan primer akanklinik, internis diharapkan dapat memanfaatkan data berkompetisi dengan sesama internis dan dokter keluargaelektronik danberkomunikasi dengan teknik modern. yang saat ini belum banyak tersedia. Internis u m u m yangDi sisi lain, internis sub-spesialis diperlukan u n t u k melakukan pelayanan di perkotaan akan berkompetensimemberikan nasehat formal dan informal, konsultasi medik dengan internis sub-spesialis. Jumlah internis sub-dan menerima pelimpahan tanggung jawab perawatan spesialis tidak lebih dari 2 5 % seluruh internis u m u matau pelayanan. Selain sebagai praktisi klinis, internis sub- dan sebagian melakukan praktik penyakit dalam umum.spesialis diharapkan berperan sebagai ilmuwan kedokterandasar dan peneliti untuk mengembangkan ilmu.

HLSAFAT ILMU PENYAKIT DALAMKompetisi tersebut dapat mendorong internis u m u m wajib diperbaharui kembali setiap 5tahun sekali oleh KKI.untuk mempersempit keahliannya dengan menyediakan Pendidikan sub-spesialisasi ilmu penyakit dalam belumpelayanan khusus dan terbatas. Kenyataan menunjukkan disahkan secara institusional. Konsil Kedokteran Indonesiasebagian besar masyarakat masih m e m b u t u h k a n belum memberikan STR sesuai kualifikasi internis sub-pelayanan internis umum. Pengembangan internis sub- spesialis. Keadaan ini menguntungkan bagi internis sub-spesialis masa depan perlu diatur dan disesuaikan dengan spesialis karena dapat melakukan praktik penyakit dalamkebutuhan pelayanan agar tidak terjadi tumpang tindih u m u m dan sebaliknya dirasakan meningkatkan kompetisitanggung jawab dengan internis umum. pelayanan internis umum.Pembiayaan dan Pembayaran Kembali MASA DEPAN SPESIAUS PENYAKIT DALAMPembiayaan dan pembayaran kembali akan terkait denganm a s a l a h p a d a p e l a y a n a n spesialis p e n y a k i t d a l a m . Managed Perkembangan ilmu penyakit dalam dan perubahancare m e n g o n t r o l p e m b i a y a a n d e n g a n m e n g g u n a k a n pendidikan spesialisasi berpengaruh pada spesialism a n a j e r k a s u s {case manager) y a n g d a p a t m e n i l a i d e n g a n penyakit dalam. Pendidikan spesialisasi penyakit dalamtepat kebutuhan dan akses pelayanan rumah sakit. Dengan diarahkan untuk mengikuti perkembangan ilmu penyakitketerampilan diagnostik dankonsultan, internis u m u m dalam. Pergeseran lingkungan kedokteran akan mengubahcocok bertindak sebagai manajer kasus. komposisi pasien sebagai sarana pendidikan sehingga memengaruhi mutu lulusannya. Pelayanan internis u m u m Pembayaran kembali pelayanan menggunakan alat harus disesuaikan dengan harapan masyarakat, baik jenisakan mendapat penghargaan lebih, dibanding pelayanan maupun kualitasnya.non-prosedural seperti yang dilakukan internis umum.Pelayanan internis sub-spesialis pada umumnya dengan Internis u m u m yang melakukan pelayanan primermenggunakan alat sehingga mendapat penghargaan perlu mendapat apresiasi karena mempunyai kemampuanlebih tinggi. Keadaan inisesuai dengan survei yang menganalisis dan mengatasi masalah sulit dan komplekdilakukan pada 100 internis u m u m dan 89% menyatakan yang melibatkan berbagai organ. Kebutuhan pelayananberminat melanjutkan pendidikan sub-spesialisasi. penyakit dalam meningkat dan bergeser ke jangka panjang dan rawat jalan. Pelayanan akan didominasi penyakit kronik Pembayaran kembali pelayanan prosedural yang termasukjantung, diabetes, artritis, paru, gangguan neuro-lebih tinggi menimbulkan keinginan internis u m u m degeneratif dan pengobatan farmakologik. Kompetensiuntuk menguasai keterampilan tindakan sub-spesialistik pengelolaan geriatri menjadi relevan dan penting dikuasaitertentu. Halinimengakibatkan kecenderungan untuk untuk memenuhi sebagian besar kebutuhan pelayanan.mempersempit kisaran pelayanan penyakit dalam. Untukmencukupi pelayanan pada sebagian besar masyarakat Pengelolaan pasien telah bergeser ke pelayanan yangmasih dibutuhkan internis u m u m . Perlu dipikirkan bahwa dapat memonitor perkembangan dan meningkatkan luaranpembayaran kembali dapat diberikan lebih tinggi kepada (outcomes). P e l a y a n a n i n t e r n i s u m u m d i t u j u k a n u n t u kinternis yang bersedia melakukan pelayanan penyakit meningkatkan pencapaian luaran, selain kontribusinyadalam umum. pada kesehatan masyarakat. Pelayanan diharapkan dapat menyeluruh dan efisien dengan luaran yang dapat dimonitor Perlindungan kesehatan yang dilakukan oleh JPKM, secara rutin dan teratur. Keterampilan komunikasi harusA S K E S d a n A S T E K m e n g g u n a k a n managed care w a l a u p u n dikuasai internis u m u m selain penguasaan ilmu penyakitmasih dalam jumlah kecil. Sebagai payung jaminan dalam yang luas d a n mendalam. Pada pengelolaankesehatan masyarakat diperlukan pengembangan Sistem pasien dengan penyakit yang kompleks, kemampuanJaminan Sosial Nasional (SJSN) yang sampai sekarang berkomunikasi dengan internis sub-spesialis atau spesialismasih bermasalah. lain diperlukan. Keterampilan mengintegrasikan berbagai rekomendasi ke dalam rencana pelayanan dan kemampuanPengaturan Praktik b e r p e r a n s e b a g a i b a r o m e t e r k u a l i t a s {guality accountabtePengaturan praktik dilakukan oleh Konsil Kedokteran physician) p e r l u p u l a d i k u a s a i .Indonesia (KKI) untuk dapat memberikan kepastian h u k u mbagi pasien dan dokter. Surat Tanda Registrasi (STR) harus Internis u m u m diharapkan mempunyai sifat sepertidimiliki setiap dokter yang melakukan praktik kedokteran. internis sub-spesialis yang berkeinginan mengelolaSurat Tanda Registrasi mengatur kewenangan sesuai pasien dengan masalah sulit dan praktik berdasar ilmiah.kompetensi yang dimiliki seperti tercantum pada Sertifikat Keahlian pengelolaan pasien baik di praktik maupunKompetensi (SK). rumah sakit harus sama efektifnya dikuasai termasuk keadaan emergensi, kronik dan tahap pemulihan. Internis Spesialis penyakit dalam dapat melakukan praktik umum perlu menguasai keterampilan konsultasi mediksesuai dengan kompetensi internis u m u m . Resertifikasikompetensi penyakit dalam dilakukan KIPD dan STR

MASA DEPAN ILMU PENYAKIT DALAM DAN SPESIALIS PENYAKIT DALAM 11dan merujuk untuk meningkatkan kualitas pelayanan. internis u m u m karena diagnosis dan pengobatan menjadiSistem rujukan antara internis u m u m daninternis sub- kurang invasifspesialis dapat terjadi secara timbal balik. Internis u m u mdapat diminta mengelola pasien dengan masalah yang Pendidikan Spesialisasimelibatkan berbagai organ atau konsultan pasien dengan Pendidikan spesialisasi ilmu penyakit dalam bertujuandiagnosis yang belum jelas. memproduksi internis u m u m yang berpotensi majemuk dan siap melakukan pelayanan dimanapun. KemampuanIMPLIKASI PERKEMBANGAN ILMU PENYAKIT internis u m u m merupakan gabungan pengetahuan dasarDALAM kedokteran dan aspek humanisme disamping keterampilan pengelolaan pasien. Pengetahuan dasar seperti biologi,Perkembangan ilmu penyakit dalam berpengaruh pada epidemiologi, farmakologi klinik dan teknologi kedokteranpelayanan, pendidikan dan penelitian ilmu penyakit dalam. harus selalu diperbaharui karena perkembangannya begitu cepat.Pengaruh pada PelayananPelayanan di negara maju telah bergeser dari autonomi Standar pendidikan d a nkompetensi harus secaramenjadi pelayanan dalam tim. Di kota besar dan perawatan konsisten dansistematik dievaluasi. Program residensirumah sakit pada pasien dengan penyakit sulit dan perlu diperbaharui dan disusun kembali agar dimungkinkankompleks dibutuhkan pelayanan tim. Keadaan ini didorong pencapaian penguasaan ilmu pengetahuan yang luas danoleh harapan pasien terhadap pelayanan sub-spesialistik mendalam. Keterampilan tambahan misalnya informasi,dan tersedianya tenaga sub-spesialis dan spesialis lain. tata kelola dankepemimpinan tim juga diperlukan.Pendapat yang menyatakan bahwa internis u m u m dapat Dalam melakukan inovasi perlu dipertimbangkanmelakukan pelayanan semua pasien tanpa atau sedikit t r a n s i s i e p i d e m i o l o g i , m u n c u l n y a emerging d a n re-sekali merujuk agaknya mulai bergeser. Pelayanan sulit emerging diseases s e r t a t e r j a d i n y a p e r u b a h a n l i n g k u n g a ndilakukan dengan sempurna pada semua pasien karena kedokteran.spektrum penyakit yang semakin luas. Untuk mendapatkanpelayanan terbaik diperlukan kerjasama antara internis Latihan keterampilan pelayanan jangka panjangumum, internis sub-spesialis dan spesialis lain. dan rawat jalan harus diutamakan dalam rancangan pengajaran. Rancangan pengajaran harus memerlihatkan Kebutuhan pelayanan sebagian besar masyarakat kompetensi diagnostik dan pengobatan yang berkembangditujukan untuk pencegahan dan pengobatan serta secara dramatis dan perubahan organisasi dan pelayananmengurangi penderitaan jasmani dan rohani. Agar kesehatan yang harus dikuasai. Area kompetensi ditentukanpelayanan dapat berkualitas, menyeluruh, jangka sesuai peran dan tanggung jawab internis u m u m di tempatpanjang dan mengkoordinasi pengobatan yang tugasnya. Kompetensi u m u m yang harus dikuasai meliputikompleks dibutuhkan internis u m u m dengan penguasaan pelayanan pasien, pengetahuan kedokteran, pembelajaranketerampilan teknik, ilmu pengetahuan yang luas berdasar praktik, keterampilan komunikasi efektif dandan mendalam. Kemampuan aplikasi ilmu kedokteran interpersonal, profesionalisme dan praktik berdasarkanb e r d a s a r b u k t i {evidence-based medicine) m u t l a k b a g i sistem. Kompetensi yang belum dikuasai dapat dilatihkaninternis umum. Keterampilan dalam bidang informasi, p a d a p e r k e m b a n g a n p r o f e s i o n a l b e r k e l a n j u t a n {continuingtata kelola dan kepemimpinan juga dibutuhkan. Internis Professional development).u m u m harus bersikap pro-aktif dan terbuka terhadapketerlibatan pasien pada pelayanan kesehatan dirinya agar Penelitian Ilmu Penyakit Dalamlebih bertanggung jawab. Keterampilan interpersonal dan Penelitian nasional perlu ditinjau kembali sehingga hasilnyakomunikasi efektif kepada pasien dan tenaga kesehatan bermanfaat untuk memperbaiki sebagian besar kesehatanlain sangat dibutuhkan dan dihargai. masyarakat. Penelitian biologi molekular yang semakin berkembang belum dapat memberikan keuntungan Kemajuan teknologi genetika dan biologi molekular langsung dalam meningkatkan kesehatan. Penelitiandapat mempermudah danmemperkuat diagnosis dan diarahkan untuk membantu mengaplikasikan kemajuanp e n g o b a t a n . Genetic mapping d a n computer-assisted teknologi demi keuntungan pelayanan. Pertimbangan iniimaging m e n d i a g n o s i s s e c a r a l e b i h r i n c i d a n a k u r a t . didasarkan pada kebutuhan pelayanan yang didominasiPenyakit yang semula dengan pengobatan paliatif oleh penyakit kronik yang melibatkan berbagai organ.memungkinkan untuk disembuhkan dengan transplantasig e n , i m u n o t e r a p i t a r g e t t e p a t {precisely targeted Penelitian harus dikembangkan dengan topik yangimmunotherapy) a t a u o b a t y a n g t e r a n c a n g {tailored meliputi pelayanan praktik, tata kelola, transparansidrugs). P e r k e m b a n g a n t e k n o l o g i l a n j u t m e n g u n t u n g k a n catatan medik dan meningkatkan hubungan dokter pasien. M e t o d e p e n e l i t i a n h a r u s l e b i h b e r v a r i a s i t e r m a s u k trial r a n d o m i s a s i d a n n o n - r a n d o m i s a s i , quasi-experimentai

12 HLSAFAT ILMU PENYAKIT DALAMdan studi deskriptif masing-masing disesuaikan denganmasalahnya. Penelitian harusjuga mengikuti perkembanganilmu penyakit dalam misalnya model pelayanan terbaruatau meningkatkan perbaikan praktik penyakit dalam.Penelitian untuk dapat memperbaiki citra internis umum,memberikan pelayanan menyeluruh dan berkelanjutanharus terus dilakukan.REFERENSIFletcher R H , Fletcher SW. Editorials. What is the future o f internal medicine? Ann Intern Med. 1993; 119:1144-45Hemmer PA, Costa ST, DeMarco DM, Linas SL, Glazier DC, Schus- ter BL. A P M perspective. Predicting, preparing for creating the future: what will happen to internal medicine? A m J Med. 2007; 120(12): 1091-96Kalra SP, Anand A C , Shahi BN. The relevance of general medicine today: role of super-specialist vis-d-vis internist. J I A C M . 2003; 4(1): 14-7Langdon L O , Toskes PP, Kimball HR and the American Board of Internal Medicine Task Force on Subspecialty Internal medicine. Position Paper. Future role and training of intenal medicine subspecialist. Ann Intern Med. 1996; 124: 686-91Larson EB, Fihn SD, Kirk L M , et al. Health policy. The future o f general internal medicine. Report and recommendations from the Society of General Internal Medicine (SGIM) Task Force on the domain of general internal medicine. J Gen Intern Med. 2004; 19: 69-77Meyers FJ, Weinberger SE, Fitzgibbons JP, Glassroth J, Duffy FD, Clayton C P and the Alliance for Academic Internal Medicine Education Redesign Task Force. Redesigning residency train- ing in internal medicine: The consensus report of the Alliance for Academic Internal Medicine Education Redesign Tak Force. Acad Med. 2007; 82:1211-19Rudijanto A. Special Article. The competency of intemists in ho- listic global care to support healthy Indonesia 2010. Acta Med Indones-Indones J Intern Med 2006; 328: 226-30Sox H C , Jr., Scott H D , Ginsburg JA. Position Paper. The role of the future general internist defined. American CoUege of Physicxians. Ann Intern Med. 1994; 121: 616-22Stone RS, Bateman K A , Clementi AJ, et al. Council Report. The Future of general internal medicine. Council on long range planning and development in cooperation with the Ameri- can College Physicians, the American Society of Internal Medicine and Society of General Internal Medicine. JAMA. 1989; 262: 2119-24Sudoyo AW. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam. Halo Internis. Internis Umum vs Subspesialis. Highiight Juni 2011. www.pbpapdi.orgUndang Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004, ten- tang Praktik Kedokteran. Departemen Kesehatan Republik Indonesia.

4 PENDEKATAN HOLISTIKDI BIDANG ILMU PENYAKIT DALAM H.M.S. Markum, E. MudjaddidPENDAHULUAN the human body, it is necessary to have a knowledge of the whole of things\".Pendekatan holistik dalam menangani berbagai penyakitdi bidang kedokteran konsep dasarnya sudah diterapkan Dalam perkembangan, konsep kedokteran dasarsejak perkembangan ilmu kedokteran itu sendiri. tersebut mengalami pasang-surut sesuai dengan pengaruh alam pikiran para ahli pada zamannya. Pada Konsep dasar ini b e r t u m p u pada anggapan bahwa abad pertengahan konsep dan cara berpikir para ahlimanusia adalah suatu kesatuan yang utuh, terdiri atas kedokteran banyak dipengaruhi oleh alam pikiran fisikabadan dan jiwa, yang satu sama lainnya tidak bisa dan biologi semata. Pendekatan pada orang sakit semata-dipisahkan. Selain itu, manusia adalah makhluk sosial mata adalah pendekatan somatis saja.yang setiap saat berinteraksi dengan manusia lain danlingkungannya di mana dia berada. Pada saat itu, p e n g e t a h u a n t e n t a n g sel m e n o n j o l dan mengalami perkembangan pesat, karenanya pandangan Adanya dikotomi antara badan dan jiwa dalam para ahli hanya ditujukan pada bidang selular sematamenangani pasien agaknya lebih merupakan akibat dari tanpa mengindahkan faktor-faktor lain seperti faktorperkembangan ilmu kedokteran yang tidak seimbang psikis, sehingga pada z a m a n ini seolah-olah dokterantara kemajuan yang dicapai d i bidang fisik seperti bertindak sebagai \"mekanik\" yang memerbaiki bagian-patologi-anatomi, biokimiawi, biologi dan sebagainya bagian \"kendaraan\" yang rusak.dibandingkan dengan kemajuan dibidang non-fisik.Oleh karena itu, kita harus m u n d u r dulu jauh ke belakang Pada masa ini kita mengenal sarjana Virchow (1812-mengingat kembali beberapa ratus tahun sebelum masehi 1902) seorang ahli patologi anatomi yang memperkenalkanpada saat Sokrates dan Hipokrates meletakkan dasar t e o r i p a t o l o g i s e l u l a r d e n g a n d o g m a n y a omnis cellula etpendekatan holistik yang menyatakan bahwa selain faktor cellula. D e n g a n s e n d i r i n y a p a d a m a s a i n i y a n g m e n o n j o lfisik, faktor psikis sangat penting pada kejadian dan adalah anggapan bahwa manusia sakit disebabkan olehperjalanan penyakit seorang pasien. karena selnya yang sakit. Manusia hanya dipandang sebagai k u m p u l a n sel belaka. Ucapan Socrates (400BC) yang sangat populer adalah:\"As it is not proper to cure the eyes without the head; nor Kemajuan dibidang patologi-anatomi serta pato-the head without the body; so neither it is the proper to cure fisiologi berikutnya, mendorong para ahli untuk berpikirthe body without the soul\". menurut organ tubuh dan sistem. Masa inipun agaknya belum memandang manusia secara utuh. Timbulnya Tidaklah etis seorang dokter mengobati mata tanpa beberapa macam cabang ilmu spesialistis menurut sistemmelihat kepala dan tidak etis bila mengobati kepala tanpa yang ada dalam tubuh seperti kardiovaskular, paru-paru,mengindahkan badannya, lebih-lebih sangatlah tidak urogenital, gastrointestinal dan sebagainya, walaupunetis bila mengobati badannya tanpa m e m p e r t i m b a n g k a n m e m a n g pada gilirannya nanti pendekatan secara sistemjiwanya. di atas bermanfaat pada peningkatan m u t u pelayanan. Pendekatan menurut organ dan sistem kenyataannya Sedangkan Hipocrates menekankan pentingnya tidak selalu memberikan hasil yang memuaskan. Banyakp e n d e k a t a n h o l i s t i k d e n g a n m e n g a t a k a n : \"in order to cure 13

14 FILSAFAT ILMU PENYAKIT DALAMpasien yang tidak merasakan adanya kesembuhan setelah oleh oknum tenaga kesehatan atau dokter yang tidakmendatangi beberapa ahli sesuai dengan organ tubuh bertanggung jawab.yang dideritanya. Keluhan-keluhan fisik tetap saja tidakberkurang. Sejalan dengan kenyataan tersebut para Disinilah dalam kaitannya dengan pendekatan holistikahli k e d o k t e r a n mulai m e n e n g o k kembali sisi lain, yaitu tadi perlunya diperhatikan masalah \"etika\", moral dansemua aspek yang memengaruhi segi kehidupan manusia agama. Kemampuan menggunakan alat canggih sertatermasuk aspek psikis. kepandaian pemanfaatan laboratorium yang memadai sebagai modal dasar untuk melakukan terapi, belumlah Di pihak lain, dalam perkembangan ilmu kedokteran cukup untuk menjadi dokter yang baik. Kombinasipara ahli psikoanalisis m e n e m u k a n dan menekankan antara pengetahuan medik, intuisi dan pertimbangan-kembali pentingnya peranan faktor-faktor psikis dan pertimbangan yang matang adalah \"seni\" dalam bidanglingkungan dalam kejadian dan perjalanan suatu penyakit. kedokteran yang diperlukan sebagai modal dalam praktik.Bahkan kemudian para ahli yakin bahwa patologi suatu M e m a n g b e n a r s e k a l i b a h w a medicine science and art.penyakit tidak hanya terletak pada sel atau jaringan sajatetapi terletak pada organisme yang hidup, dan kehidupan Dalam kaitannya dengan masalah etika kedokteran,tidak ditentukan oleh faktor biologis semata, tetapi erat maka yang harus diperhatikan adalah hak dan kewajibansekali hubungannya dengan faktor-faktor lingkungan d o k t e r di satu sisi, d a n di sisi lain adalah hak dan kewajibanyaitu bio-sosio-kultural dan bahkan agama. Inilah konsep pasien. Hak-hak pasien dalam h u k u m kedokteranyang memandang manusia/orang sakit secara utuh dan b e r t u m p u dan berdasarkan atas dua hak azasi manusia,paripurna (holistik). y a i t u : 1 ) . H a k a t a s p e m e l i h a r a a n k e s e h a t a n {The right to heaith care); 2 ) . H a k u n t u k m e n e n t u k a n n a s i b s e n d i r i {The Faktor-faktor fisik, psikis dan lingkungan masing- right to self determination)masing mempunyai inter-relasi dan interaksi yangdinamis dan terus-menerus, yang dalam keadaan normal Pasien berhak untuk menerima atau menolak tindakanatau sehat ketiganya dalam keadaan seimbang. Jika ada pengobatan sesudah iamemperoleh keterangan yanggangguan dalam satu segi maka akan memengaruhi pula j e l a s . Informed consent a d a l a h p e r s e t u j u a n p a s i e n a t a ssegi yang lain dan sebaliknya. Jadi jelaslah bahwa setiap tindakan setelah sebelumnya diinformasikan terlebihpenyakit memiliki aspek fisik, psikis dan lingkungan bio- dahulu secara jelas dan bukan hanya sekedar memperolehsosio-kultural dan agama. Dengan demikian, konsep tanda tangan pasien. Inilah hak untuk menentukan nasibmonokausal suatu penyakit sudah tidak dianut lagi. sendiri. Pendekatan yang demikian semakin dirasa perlu, Bagaimanakah pendekatan holistik yang men-karena pendekatan semata-mata hanya dari sudut fisik j u n j u n g tinggi etik ini di masa yang akan datang dengansaja baik secara teknis, mekanis, biokimia dan fisiologis kemajuan ilmu kedokteran yang semakin pesat dan jugaternyata dirasakan semakin tidak banyak menolong pasien semakin merebaknya arus globalisasi ? Jawabannya tentudengan memuaskan, terutama pada pasien-pasien dengan merupakan tantangan besar yang harus dihadapi secarapenyakit yang tergolong gangguan fungsional. arif dan bijaksana oleh para praktisi di bidang medik. Sebagai ilustrasi, terdapat beberapa pertanyaan yang Dengan perkataan lain, seorang dokter sebagai belum terjawab, yang merupakan tantangan di masa yangmanusia yang sarat dengan segala pengetahuan yang akan datang:dimilikinya secara timbal balik mengobati pasien, pasienjuga sebagai manusia dengan segala aspeknya yang harus A p a y a n g a k a n d i l a k u k a n t e r h a d a p k e l e b i h a n frozendipertimbangkan, dan tidaklah semata hanya memandang embryo y a n g b e l a k a n g a n d i l a p o r k a n t e r s i m p a n d ipasien sebagai \"sosok tubuh\" yang tidak berdaya, tergolek laboratorium ?di t e m p a t tidur, atau melulu hanya melihat \"penyakit\"nya Bagaimana menyikapi keabadian benda-bendasaja. biologis seperti sperma, yang saat ini sudah bisa dilakukan ? Kemajuan yang pesat di bidang ilmu kedokteran Bagaimana segi-segi h u k u m yang mengatur tentangtermasuk pengetahuan tentang biomolekular, rekayasa inseminasi buatan, serta bagaimana akibat yanggenetik, dan kemajuan dibidang teknologi kedokteran m u n g k i n terjadi di masa datang ?(baik untuk diagnostik m a u p u n terapeutik) yang semakin Bagaimana pendekatan kepada sejumlah pasiencanggih disatu pihak membawa dunia kedokteran ke hepatitis B karier yang masih harus melakukan aktivitasdalam era baru yang semakin maju. Di pihak lain, seiring kerjanya dan bagaimana anggapan lingkungandengan merebaknya globalisasi, kemajuan-kemajuan sekelilingnya ?yang dicapai tadi sering pula menimbulkan malapetaka, Bagaimana perlakuan terhadap pasien dengan HIVmisalnya dengan pemanfaatan teknologi kesehatan yang positif ?tidak pada tempatnya atau makin banyaknya praktik- Nampaknya pada masa yang akan datang masihpraktik yang tergolong \"mal praktik\" yang dilakukan diperlukan produk hukum dan perundang-undangan

PENDEKATAN HOUSTIK DI BIDANG ILMU PENYAKIT DALAM 15dengan tetap bersumber dan mengindahkan segi-segi perlu juga akan berkurang. Untuk kelainan yang bersifathukum dan sendi agama. fungsional misalnya dengan pendekatan holistik tidak lagi harus menjalani pemeriksaan penunjang yang berlebihan. Perkembangan dibidang biologi molekular telah Pemakaian obat-obat yang bersifat \"multi farmasi\" yangm e m b a w a dunia kedokteran maju dengan pesat, baik biasanya didapatkan pasien dari beberapa spesialisasidalam segi diagnostik m a u p u n terapi. Belakangan yang terkait dengan penyakitnya akan bisa dikurangimisalnya telah dikembangkan terapi gen. Pada bulan sedikit mungkin.September 1990 yang lalu Michael Bleese dan kawan-kawan, telah memulai melakukan terapi gen terhadap Dalam bidang pendidikan j e l a s p e n d e k a t a n h o l i s t i kp a s i e n A s h a n t i b e r u s i a 4 t a h u n , y a n g m e n d e r i t a Several harus sudah ditekankan sejak awal sebagai bekal, baikCombined Immunodeficiency {SCID) d a n b e r h a s i l m e m b u a t selama m e n e m p u h pendidikan maupun pada saat sangpasien lebih kebal dari serangan infeksi hingga pasien dokter terjun k emasyarakat. Dengan bekal pendekatanb e r u m u r 9 t a h u n s a a t d i l a p o r k a n o l e h Scientific American. holistik bagi dokter yang sedang m e n e m p u h pendidikanBeberapa penyakit lain yang mungkin dapat diperbaiki maka jalan pikirannya tidak menjadi terkotak-kotak,oleh terapi gen ini misalnya leukemia, limfoma malignum, misalnya hanya berpikir menurut cabang ilmu yang sedangfibrosis kistik, artritis reumatoid, AIDS, dan sebagainya. Ini ditekuni.merupakan harapan baru, namun yang harus tetap diingatadalah bahwa yang dihadapi dalam hal ini bukanlah sel, REFERENSItetapi manusia sebagai k u m p u l a n sel yang segi-segilainnya tetap harus dipertimbangkan. Anderson WP. Gene therapy. Scientific American.1995;September. p. 96-9.MANFAAT PENDEKATAN HOLISTIK Horton R. What to do with spare embryos. Lancet. 1996;347:1-2.Sudah tidak dapat disangkal lagi bahwa pendekatan secara Isselbacher KJ, Braunwald E. The practice of medicine. In:holistik dalam penanganan berbagai kasus harus senantiasadilakukan. Pendekatan holistik yang dimaksud sekali lagi Isselbacher KJ, editor. Harrison's principles of internalditekankan ialah, pendekatan yang memerhatikan semua medicine. 13th ed. New York: McGraw-Hill Inc; 1995. p.aspek yang memengaruhi segi kehidupan pasien. Tidak 1-6.hanya m e m a n d a n g segi fisik-biologi saja, tetapi juga Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical ethics. 2nd ed. Newm e m p e r t i m b a n g k a n segi-segi psikis, sosial, ekonomi, York: Macmillan Publishing; 1996.budaya dan lingkungan yang memengaruhi pasien serta Kaplan HI. History of psychosomatic medicine. In: Kaplan H I , ed.menjunjung tinggi norma-norma, etika dan agama. Comprehensive textbook of psychiatry. 5th ed.Baltimore: William and Wilkins; 1989. p. 1155-60. Dengan berdasarkan pengertian seperti di atas, maka Lo B. Ethical issues in clinical medicine. In: Isselbacher KJ, editor.pendekatan holistik akan memberikan banyak manfaat, Harrison's principles of internal medicine. 13th edition. Newantara lain: York: McGraw-Hill Inc; 1995. p. 6-8. Maranto G. Embryo overpopulation. ScientificPendekatan hubungan antara dokter dengan pasien. American.l996.p.l2-6.Dengan demikian, persoalan penyakit atau pasien menjadi Oken D. Current theoreticai concepts in psychosomatic medicine.transparan. Hal ini berarti m e n j u n j u n g tinggi hak dan In: Kaplan H I , editor. Comprehensive textbook of psychiatry.kewajiban pasien. Akibat yang menguntungkan adalah 5th ed. Baltimore: William and Wilkins; 1989. p.1160-9.mempermudah rencana tindakan atau penanganan Samil RS. Hak serta kewajiban dokter dan pasien. In: Tjokronegoroselanjutnya. Hubungan yang baik antara dokter dengan A, ed. Etika kedokteraan Indonesia. Jakarta: Balai Penerbitpasien akan mengurangi ketidakpuasan pasien. Selanjutnya F K U I ; 1994. p. 42-9.tentu akan mengurangi tuntutan-tuntutan hukum padaseorang dokterPendekatan holistik yang menjunjung tinggi norma,etika dan agama membuahkan pelayanan yang lebihmanusiawi serta menempatkan hak pasien pada porsiyang lebih baik.Dari segi pembiayaan akan tercapai cost-effectiveness,hemat dan mencapai sasaran. Dalam kaitan ini, makakonsultasi yang tidak dianggap perlu akan berkembang.Pemakaian alat canggih yang berlebihan dan tidak

5EMPATI DALAM KOMUNIKASI DOKTER-PASIEN Samsuridjal Djauzi, SupartondoPENDAHULUAN KETERAMPILAN KOMUNIKASI DAN EMPATIKomunikasi dokter pasien merupakan landasan utama Manusia sudah berlatih berkomunikasi sejak lahir bahkandalam proses diagnosis, terapi, rehabilitasi, dan pencegahan sekarang ini banyak pendapat yang m e n g e m u k a k a n janinpenyakit. Agar komunikasi dapat berjalan baik, maka kedua dalam kandungan juga sudah mampu berkomunikasi.belah pihak baik dokter maupun pasien perlu memelihara Dengan demikian, mahasiswa kedokteran diharapkanagar saluran komunikasi dapat terbuka lebar. Dari pihak sudah m a m p u berkomunikasi dengan baik. Keterampilandokter saluran komunikasi akan terbuka jika dokter yang sudah dipunyai mahasiswa kedokteran tersebutbersedia mendengarkan secara aktif dan mempunyai akan merupakan modal utama dalam meningkatkanempati, sedangkan dari segi pasien, saluran komunikasi keterampilan berkomunikasi dengan pasien. N a m u nakan terbuka lebar jika pasien mempunyai motivasi untuk setiap individu mengalami perjalanan hidup yang berbedasembuh (atau diringankan penderitaannya) serta percaya mulai masa kecil, masa sekolah dan pergaulan d i luarkepada dokternya. Unsur kepercayaan pasien terhadap sekolah. Pengalaman hidup tersebut akan memengaruhidokter tidak hanya akan terpelihara jika pasien yakin atas keterampilan komunikasi seseorang. Jadi keterampilankemampuan dokter dalam mengobatinya, namun tak komunikasi mahasiswa kedokteran dapat berbeda-beda.kalah pentingnya pasien juga perlu yakin dokter akan Padahal dalam melaksanakan pekerjaannya sebagaimemegang rahasia yang diungkapkannya kepada dokter dokter kelak, keterampilan komunikasi merupakan salahRahasia pribadi pasien diungkapkan kepada dokter dengan satu syarat yang penting untuk dikuasai. Karena itulahharapan akan membantu dokter mencapai diagnosis dalam pendidikan kedokteran, keterampilan komunikasipenyakit secara tepat atau memilih tindakan terapi yang perlu dilatih. Keterampilan ini dapat dilatih dalam bentuksesuai. Begitu besar kepercayaan pasien kepada dokter, kegiatan kurikuler. N a m u n peningkatan keterampilanrahasia pribadinya itu hanya diungkapkan kepada dokter ini dapat didukung melalui kegiatan mahasiswa d i luarsaja, bahkan seringkah tidak diungkapkan kepada keluarga kampus. Pengalaman dalam mengikuti kegiatan organisasidekat atau sahabat sekalipun. Karena itulah dokter perlu mahasiswa, organisasi sosial d i masyarakat secaramenjaga kepercayaan pasien dengan menyimpan rahasia berkesinambungan dapat mempercepat penumbuhantersebut dengan baik. Kewajiban dokter untuk menjaga empati pada mahasiswa kedokteran.rahasia telah dilaksanakan sejak zaman Hipocrates dansampai sekarang masih terpelihara baik. N a m u n dalam Di negeri Timur, termasuk Indonesia, keterampilanera informasi dewasa ini, sering kali dokter didesak komunikasi non verbal amat penting. Bahkan sering lebiholeh berbagai pihak untuk membuka rahasia dokter penting daripada komunikasi verbal. Dokter di Indonesiadengan alasan untuk kepentingan u m u m . Hendaknya perlu melatih diri untuk dapat membaca bahasa tubuhdokter dapat berpegang teguh pada sumpahnya untuk pasiennya agar dapat memahami pesan yang disampaikanmenjaga kerahasiaan pasien agar kepercayaan pasien pasien melalui bahasa tubuh tersebut. Dalam masyarakattetap terjaga. majemuk diIndonesia, terdapat berbagai suku yang mempunyai aneka ragam budaya. Keanekaragaman 16

EMPATI DALAM KOMUNIKASI DOKTER - PASIEN 17budaya suku di Indonesia ini perlu dipahanni terutama dalam, diharapkan dapat menurunkan tuntutan terhadapbagi dokter yang akan bertugas di daerah. dokter Perkembangan teknologi dapat mempermudah Dalam era berlakunya Undang-Undang Praktikkomunikasi. Namun dalam konteks dokter-pasien, Kedokteran di Indonesia (2004) yang memungkinkanhubungan tatap m u k a tak dapat digantikan begitu saja dokter dituntut baik secara perdata maupun pidana olehdengan teknologi canggih yang ada. Hubungan dokter- pasien, maka keterampilan komunikasi serta rasa empatipasien secara pribadi masih tetap cara terbaik untuk diharapkan akan dapat meningkatkan mutu hubungankomunikasi pasien-dokter dokter-pasien di Indonesia. Hubungan dokter-pasien yang baik akan menimbulkan suasana saling m e m b a n t u danEMPATI bersahabat m e n u j u keberhasilan pengobatan. Kita harus menghindari hubungan dokter-pasien menjadi hubunganSeperti juga keterampilan komunikasi, maka kemampuan produsen dan konsumen. Profesi kedokteran perluempati seseorang t u m b u h sejak kecil. Beruntunglah mengembangkan terus kemampuan anggotanya untukmereka yang tumbuh dalam keluarga yang menumbuhkan berkomunikasi dan mempunyai empati. Dengan demikianempati pada anak-anak. Namun tidak semua orang kita tak akan terperangkap pada praktik kedokteranmemperoleh pendidikan untuk berempati pada orang defensif yang amat mahal dan tak akan dapat dijangkaulain. Empati diperlukan untuk meningkatkan komunikasi oleh sebagian besar masyarakat kita.dengan pasien. Dokter yang m a m p u merasakan perasaanpasiennya serta m a m p u pula menanggapinya akan lebih REFERENSIberhasil berkomunikasi dengan baik dengan pasien. Empatijuga dapat dilatih dan ditingkatkan. Masyarakat tidak hanya Mc Manus IC. Teaching communication sills to clinical students.mengharapkan dokter m a m p u mengobati pasien dengan BMJ. 1993;306:1322-7.cara mutakhir, teliti, dan terampil, tapi juga berharapdokter mampu mendengarkan, menghormati pendapat Guwandi J. Tindakan medik dan tanggung jawab produk medik.pasien, berlaku santun dan penuh pertimbangan. Dengan Jakarta: Balai Penerbit F K U I ; 1993.demikian, dokter diharapkan mampu berkomunikasidengan baik serta memberi nasehat tanpa menggurui. Samil RS. Etika kedokteran Indonesia, edisi kedua. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharja; 2001. Kesediaan untuk menghargai pendapat oranglain dan m e n g h o r m a t i nilai-nilai yang dianut pasien Supartondo. Pidato Ilmiah. Dokter Indonesia menghadapiperlu d i t u m b u h k a n . Kesediaan ini a m a t penting dalam tuntutan pasca 2000. Disampaikan pada peringatan ulangmasyarakat Indonesia yang mempunyai banyak suku tahun ke-70 Prof Supartondo. Ruang Kuliah Bagian Ilmudan beraneka ragam budaya. Dokter hendaknya tidak Penyakit Dalam F K U I , 22 Mei 2000.memaksakan nilai yang dianutnya kepada pasien. Meskidokter berkewajiban m e n u m b u h k a n perilaku sehat, namun Supartondo. Menghadapi milenium ketiga, siapkan dokterkewajiban tersebut disertai dengan menghargai pendapat Indonesia? Acta Med Indones. 2000;32:200.orang lain dan penuh pertimbangan. Szasc T, Hollender M. The basic models of the doctor-patients Penggunaan teknologi canggih berdampak pada biaya relationship. Arch Intern Med. 1956;97:585-92.kesehatan yang meningkat tajam. Padahal sebagian besarmasyarakat Indonesia belum mampu untuk membiayaibiaya kesehatan yang mahal tersebut. Rasa empati dokterakan menyebabkan dia berhati-hati memilih pemeriksaandiagnostik maupun terapi yang dapat dipikul oleh pasienatau keluarganya.KOMUNIKASI, EMPATI, DAN ETIKA KEDOKTERANSebagian besar pelanggaran etika yang terjadi adalahakibat dokter tidak terampil berkomunikasi dan kurangmempunyai empati. Bahkan di Amerika Serikat, latihanketerampilan komunikasi yang diadakan secara rutinpada pertemuan tahunan dokter spesialis ilmu penyakit

6TATA HUBUNGAN DOKTER DENGAN PASIEN Achmad RudijantoPENDAHULUAN yang bukan hanya mengalami masalah fisiologis semata, tetapi sekaligus juga mempunyai keyakinan, kehendakProfesi kedokteran nnemiliki tempat yang khusus di dan kemauan untuk memilih bagi dirinya sendiri (aspekmasyarakat. Kepercayaan terhadap kemampuan dokter kualitatif) dan sangat terkait dengan humanisme, etik dandalam pemecahan masalah kesehatan telah diterima ilmu pengetahuan sosial.dengan baik. Meskipun demikian, seiring denganpengetahuan dan kemampuan ekonomi pasien serta Masyarakat u m u m dan kelompok profesi kedokteranakses informasi yang semakin baik, seringkah pasien atau pada umumnya menghendaki penerapan profesionalismekeluarga berupaya mendapatkan opini kedua bagi masalah dan etika kedokteran dengan standar tinggi, yangkesehatan yang terjadi. merupakan dasar tata hubungan dokter dengan pasien. Ilmu kedokteran merupakan salah satu cabang ilmu Tata hubungan dokter dengan pasien, termasukpengetahuan tersendiri. Ilmu pengetahuan sangat terkait keluarga dan lingkungan yang lebih luas telah mengalamidengan data hasil pengamatan dan berbagai pengukuran perubahan yang cukup besar Disamping keharusan setiapyang dilakukan. Berdasarkan ilmu pengetahuan kedokteran dokter untuk selalu meningkatkan profesionalisme padayang dimiliknya, seorang dokter yang kompeten, dirinya, sekaligus juga tetap menghormati otonomi pasienm e m a h a m i betul tentang tanda dan gejala penyakit, untuk menetapkan pilihannya dalam program diagnosismenyimpulkan masalah kesehatan atau diagnosis penyakit dan terapi yang akan dilaksanakan. Dokter dituntutyang terjadi, serta menangani masalah atau penyakit untuk menghormati setiap kehidupan manusia mulai daridengan tuntas. Data tentang tanda dan gejala, diperoleh konsepsi sampai akhir hayatnya.dari hasil pengamatan dan pengukuran. Ilmu kedokteranmeskipun merupakan salah satu cabang ilmu pengetahuan Pasien telah memercayakan pemecahan masalahyang menerapkan metode ilmiah dalam penyelesaian kesehatan yang dihadapinya kepada dokter. Sebagaimasalah pasien yang dihadapi, tetap saja memiliki jawabannya dokter harus selalu berupaya menyelesaikanketerbatasan. Khususnya dalam menangani pasien yang masalah kesehatan pasien yang ditanganinya denganmempunyai keinginan pribadi, budaya, kepercayaan, sepenuh hati dan dengan segala kemampuan yangkebebasan memilih, dan rasa tanggung jawab, termasuk dimilikinya dengan dilandasi etika yang baik sehinggatanggung jawab terhadap dirinya sendiri, yang lebih kepercayaan pada dokter akan muncul denganmerupakan masalah kualitatif, dan terkadang sangat sendirinya.subjektif. Dengan demikian, dalam upaya penangananmasalah kesehatan atau penyakit yang ada, berbagai DEFINISI TATA HUBUNGAN DOKTER DENGANaspek temuan pada pasien harus mendapatkan perhatian PASIENyang baik, tidak hanya pada aspek kuantitatif n a m u n jugaaspek kualitatif. Penerapan ilmu kedokteran merupakan Tata hubungan dokter-pasien merupakan suatu hubungangabungan antara penerapan ilmu pengetahuan sekaligus yang spesifik antara dokter dengan pasien terkait masalahs e n i [art), y a n g b e r a r t i p e n e r a p a n i l m u d a n t e k n o i g i kesehatan yang ada pada pasien dan memerlukan bantuankedokteran (aspek kuantitatif) pada subjek manusia dokter guna memecahkan dan menyelesaikan masalah tersebut. 18

TATA HUBUNGAN DOKTER DENGAN PASIEN 19 Hubungan dokter dengan pasien yang baik, dan yang terbaik bagi dirinya sendiri. Komunikasi dilakukandidasari oleh etika kedokteran merupakan landasan dengan cara yang baik, sopan, terbuka, dalam suasanautama dari praktik kedokteran. Deklarasi Genewa yang menyenangkan, menghargai pendapat pasienmengatakan bahwa kesehatan pasien merupakan sehingga menciptakan rasa percaya, n y a m a n dan a m a npertimbangan utama bagi seorang dokter, sedangkan bagi pasien. Hal ini merupakan kewajiban etik pentingdi d a l a m etik kedokteran internasional dikatakan b a h w a yang perlu dipahami seorang dokterseorang dokter harus memerhatikan penuh kepentinganpasien dengan menerapkan seluruh kemampuan yang Pemberian otonomi kepada pasien untuk memilihdimiliknya. program pengobatan sudah menjadi hal yang seharus- n y a d i l a k u k a n . / A m e n c o n Medical Association m e n y a t a k a n Dokter harus selalu sadar bahwa pasien merupakan bahwa dasar utama tata hubungan dokter denganseorang manusia utuh, meskipun masalah kesehatan pasien adalah pemberian kebebasan kepada pasienyang ada dapat saja muncul sebagai kelainan fisik. Pasien untuk menentukan pilihan terkait program kesehatanbukanlah kasus mati atau hanya merupakan penyakit yang direkomendasikan oleh dokter Mungkin pasienyang perlu ditangani. Seorang pasien merupakan akan menerima atau bahkan menolak anjuran programseorang manusia yang memerlukan perhatian dan pengobatan yang ditawarkan. Pasien merupakan orangmempunyai kehendak. Tata hubungan pasien-dokter dewasa yang telah m a m p u menetapkan pilihan atauyang ideal didasari pada p e m a h a m a n terhadap pasien, keputusan secara mandiri. Mempunyai kebebasan untuksaling percaya dan berkomunikasi dengan cara yang menentukan prioritas yang perlu didahulukan untukbaik dirinya dan m u n g k i n saja prioritas u t a m a n y a bukan pemecahan masalah medis yang sedang dihadapi.PRINSIP DASAR TATA HUBUNGAN DOKTERDENGAN PASIEN Di sisi lain, seorang d o k t e r harus m e m a h a m i t e n t a n g rahasia kedokteran, tentang hal-hal yang diketahuinya dariInti pelayanan kesehatan terdapat pada tata hubugan seorang pasien dan merupakan rahasia yang tidak dapatyang baik dan sehat antara dokter dengan pasien dibuka untuk setiap orang. Hanya orang yang berhakdengan tetap menjaga martabat pasien. Tata hubungan secara h u k u m yang boleh mengetahui rahasia kedokteranini termasuk saling memberi, jujur, menjaga rahasia dan seorang pasien.saling percaya. Kepentingan pasien untuk mendapatpelayanan yang prima seharusnya merupakan tanggung PERUBAHAN PARADIGMA TATA HUBUNGANjawab utama seorang dokter, dengan memberikan DOKTER DENGAN PASIENperawatan, m e m b a n t u mengurangi gejala, m e m b a n t umendapatkan kesembuhan dan menghindari kecacatan Meskipun telah terjadi berbagai kemajuan dan perubahan,sebaik mungkin. hubungan yang sangat khusus antara dokter dengan pasien sebagian masih tetap berlangsung seperti semula,OTONOMI DAN RAHASIA KEDOKTERAN PASIEN suatu hubungan dari atasan kepada bawahan dan dokter dianggap selalu tahu tentang segalanya. Dalam hal iniPada sebagian besar pertemuan antara seorang dokter dokter mengambil suatu keputusan dan pasien harusdengan pasien untuk kepentingan konsultasi atau mengikuti apa yang telah ditetapkan. Dokter seolahmemeriksakan diri, pada u m u m n y a pasien datang dengan hanya bertanggung jawab kepada dirinya sendiri, kolegakesadaran yang baik dan tanpa paksaan. N a m u n demikian, seprofesi dan Tuhan. Pola hubungan yang demikiandokter harus menyadari bahwa pasien mempunyai hak semakin lama semakin berubah.otonomi dalam mengambil keputusan untuk programpenatalaksanaan bagi dirinya. Pada masa kini, dengan semakin bertambah luasnya pengetahuan pasien, serta adanya tuntutan etik dan Konsultasi yang efektif didasari oleh komunikasi peraturan yang berlaku, model tata hubungan dokter-yang baik untuk memberikan informasi terkait dengan pasien yang paternalistik tersebut semakin banyakkesehatan pasien dengan bahasa yang mudah dimengerti. dipermasalahkan. Tuntutan tanggung jawab bukan hanyaInformasi yang diberikan sesuai status kesehatan pasien datang dari diri dokter sendiri dan kolega, akan tetapitermasuk perjalanan serta keadaan penyakit yang juga dari pasien, pihak ketiga seperti rumah sakit ataudiderita, pilihan rencana pemeriksaan dan terapi yang organisasi yang terlibat dalam penanganan kesehatanakan dilakukan serta untung rugi masing-masing pilihan. pasien seperti asuransi. Tuntutan tanggung jawab jugaDengan demikian, pasien m a m p u mengambil keputusan terhadap hukum atau peraturan yang berlaku. Dengan banyaknya tanggung jawab tersebut, sering menjadi permasalahan yang kompleks.

20 niSAFAT ILMU PENYAKIT DALAM Sesungguhnya, tidak ada penriisahan yang mutlak KONFUK KEPENTINGANantara paternalisme dan otonomi terkait tata hubungandokter dengan pasien. Yang terpenting adalah motivasi Pada saat tertentu, seorang dokter yang harus ber-untuk memberikan pelayanan terbaik bagi pasien sesuai tanggung jawab kepada pasien, sekaligusjuga bertangungkompetensi yang dimiliki. jawab kepada pihak ketiga (rumah sakit dan instansi kesehatan, asuransi, pejabat kepolisian, pejabat lembaga Pemahaman otonomi pasien didasari kesadaran permasyarakatan maupun keluarga). Pada saat tersebut,bahwa pasien sendirilah yang bertanggung jawab atas sering dokter berada pada situasi ganda dan menimbulkanpilihan bagi kehidupan pribadinya. Apabila seorang konflik kepentingan.dokter telah menetapkan program penatalaksanaanmasalah kesehatan bagi seorang pasien, selanjutnya Keadaan lain yang sering menimbulkan konflikperlu menjelaskan secara terperinci tentang berbagai kepentingan yakni bila terdapat benturan antaraalternatif penanganan termasuk untung dan rugi kepentingan organisasi komersial (perusahaan farmasi)masing-masing pendekatan serta besar biaya yang pada satu sisi d e n g a n k e p e n t i n g a n pasien d a n / a t a uharus ditanggung. Pendekatan yang mengedepankan masyarakat pada sisi y a n g lainnya.pemberian pelayanan terbaik bagi pasien denganmemberikan penjelasan yang lengkap tentang program Kode Etik Kedokteran Internasional menyatakanyang akan dijalankan bagi kepentingan pasien akan bahwa seorang dokter terutama harus mengutamakanmemberikan keuntungan dalam menerapkan otonomi, kepentingan dan rahasia pasiennya. Tantangan terutamamemberi kesempatan kepada pasien untuk memilih yang terkait dengan cara melindungi kepentingan pasien dariterbaik bagi dirinya sesuai keadaan atau k e m a m p u a n tekanan pihak ketiga.pasien PEMUTUSAN HUBUNGAN DOKTER DENGAN Pendekatan yang lebih etis dan efektif yakni dengan PASIENmeningkatkan kemampuan pasien untuk memilih yangtepat bagi dirinya dengan memerhatikan pandangan dan Terkadang rasa saling percaya yang seharusnya terjadikeyakinan pasien. antara dokter dengan pasien mengalami masalah sehingga hubungan profesional antara dokter dengan pasien tidakKONSULTASI MEDIK DAN RUJUKAN dapat diteruskan. Menurunnya kualitas hubungan dapat terjadi secara bertahap atau terjadi mendadak denganSeringkali dokter menghadapi kesulitan dalam berbagai alasan. Alasan dapat berupa diskriminasi,memecahkan masalah kesehatan pasien yang kompleks. hubungan emosional yang kurang harmonis, terkaitDalam hal ini dokter tidak perlu ragu untuk melakukan tindakan kriminal seperti permintaan narkoba, dan lain-konsultasi atau merujuk pasien kepada kolega lain yang lain. N a m u n demikian, terdapat beberapa masalah yanglebih berkompeten demi kepentingan pasien. Konsultasi tidak boleh dipergunakan sebagai alasan untuk pemutusankepada sejawat yang tidak kompeten akan merugikan hubungan. Masalah-masalah tersebut antara lain keluhanbahkan membahayakan pasien. Dalam keadaan tertentu pasien terhadap pelayanan kesehatan atau pengobatankonsultasi perlu dilakukan kepada beberapa kolega lain yang sebelumnya telah disetujui bersama kemudian pasiendari bidang yang berbeda. Konsultasi merupakan tindakan menolak untuk dilanjutkan.untuk meminta kolega lain memberikan pendapat tentangidentifikasi serta penanganan masalah kesehatan bagi Pemutusan hubungan sebaiknya dihindari, dan hanyakepentingan pasien. dilakukan apabila setelah diberikan penjelasan yang memadai, tetap tidak dapat dipertahankan. Diperlukan Rujukan berarti menyerahkan penatalaksanaan pasien pengetahuan yang baik dari dokter tentang cara dan kapankepada kolega lain secara penuh. Penanganan selanjutnya waktu yang tepat untuk pemutusan hubungan, sehinggabagi pasien menjadi tangung jawab kolega yang diserahi pemutusan hubungan dapat berlangsung dengan baikdan dokter yang merujuk melepaskan diri dari penanganan dan tidak saling merugikan.pasien selanjutnya. Sebelum menghentikan hubungan dengan pasien, Baik dalam hal berkonsultasi m a u p u n melakukan dokter harus yakin bahwa apa yang dilakukan adalah halrujukan dokter harus tahu benar tentang keterbatasan yang terbaik bagi kedua belah pihak dengan alasan yangkompetensi yang dimilikiya, dan melakukan konsultasi benar, dilakukan secara adil, terbuka serta dipersiapkanatau rujukan pada waktu yang tepat. Sebelum melakukan dengan baik. Perlu memberikan penjelasan yang cukupkonsultasi atau rujukan, perlu berkomunikasi dengan tentang keputusan yang diambil serta alasan pemutusanpasien dan meminta persetujuannya untuk tindakan rujuk hubungan profesional tersebut. Satu hal yang sangatatau konsultasi tersebut. penting dan perlu dijaga adalah penanganan masalah

TATA HUBUNGAN DOKTER DENGAN PASIEN 21kesehatan pasien tidak boleh terputus sehingga merugikan apabila terlihat adanya kemungkinan timbulpasien. Pastikan sebelum pemutusan hubungan, pasien risikotersebut telah mendapatkan penanganan yang memadai Jangan melakukan diskriminasi baik terhadapdari dokter lainnya. Sertakan catatan medik yang telah pasien maupun kolegadibuat, selengkap mungkin kepada dokter baru yang Jangan abaikan kepercayaan pasien ataumelanjutkan penanganan pasien. masyarakat pada profesi dokterKESIMPULAN REFERENSITata hubungan dokter dengan pasien merupakan hal yang Chin JJ. Doctor-patient relationship: from medical patemalismsangat penting dalam mencapai pemecahan masalah to enhanced autonomy. Singapore Med.J 2002 Vol 43(3) :kesehatan pasien. Tata hubungan yang berjalan dengan 152-155baik akan menimbulkan kepercayaan yang tinggi dariseorang pasien kepada dokter yang merawatnya, serta Council on ethical and judicial affairs (CEJA). Current opinions.sangat membantu dalam pemecahan masalah kesehatan Chicago: American Medical Association, 1990.pasien. Dalam hal ini dokter dituntut untuk m a m p u : Devettere RJ. Practical decision making in health care ethics: Menjadikan penanganan pasien menjadi perhatian cases and concepts. 2nd Ed. Washington D C : Georgetown utama University Press, 2000. Selalu berupaya melindungi dan meningkatkan status kesehatan pasien dan masyarakat Gross RJ, Kammere WS. General medical consultation service: Memberikan pelayanan praktik kedokteran dengan the role of the intemist. In: Medical Consultation - Role of standar yang tinggi, melalui: Internist on Surgical, Obstetric, and Psychiatric Services. Williah and Wlkins - London, 1985. p.: 1-5 Peningkatan keilmuan dan keterampilan secara berkelanjutan General Medical Council. Good Medical Practice, 2009 Mengenal secara baik keterbatasan kemampuan Hin C C . Medical Ethics and Doctor-Patient Relationship. SMA yang dimiliki dan bekerja dalam batas kemampuan terbaiknya News 2002, Vol 34: 6-8 Bekerjasama dengan kolega dengan kemampuan Koh D. Good medical practice for occupational physician. Occup yang terbaik untuk kepentingan pasien Menangani pasien sebagai manusia seutuhnya serta Environ Med. 2003: 60:1-2 menghormati keputusan pasien The Editors. The practice of medicine. In: The Harrison Principles Menangani pasien dengan sopan dan penuh perhatian of Internal Medicine, 18th ed, New York;Mc Graw Hill. 2012. Menghormati hak pasien dan menjaga rahasia p.2-9 pasien Tor PC. New challenges facing the doctor-patient relationship in Selalu berupaya bekerjasama dengan pasien the next millermium. Singapore Med J.2001; 42(12): 572-5. Dengarkan pendapat pasien dan tanggapilah apa World Medical Association (WMA). Medical Ethic Manual, 2nd yang menjadi perhatian dan pilihan pasien secara Edition, 2009 proporsional Berikan informasi yang cukup kepada pasien tentang sesuatu yang ditanyakan dengan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien Hormati hak pasien untuk memilih keputusan yang akan diambil setelah dokter memberikan penjelasan yang cukup tentang berbagai pilihan untuk pengobatan Bantulah pasien dalam menjalani program pengobatan, selalu menjaga dan memperbaiki tingkat kesehatan pasien. Jujur, terbuka dan bekerja sepenuh hati Menangani tepat waktu dengan cara yang benar

7PRAKTIK ILMU PENYAKIT DALAM :RANTAI KOKOH COSTEFFECTIVENESS SupartondoPENDAHULUAN Pemilihan jenis pemeriksaan penunjang perluUmur harapan hidup diberbagai kawasan dunia bertambah, dilakukan dengan cermat, supaya tidak ada tindakankarena turunnya angka kematian anak d a n ibu. yang berlebihan atau membahayakan, juga pada tahap Penduduk makin berubah, artinya jumlah golonganusia lanjut bertambah, juga karena j u m l a h golongan usia pengobatan kemudian. yaitu:muda berkurang akibat turunnya angka kelahiran. Ini I n i l a h y a n g d i s e b u t cost-effectiveness,terjadi di Barat. menetapkan pilihan cerdas (segi teknik diagnosis d a n Meskipun kondisi lingkungan hidup berbeda, d iIndonesia j u m l a h penduduk usia lanjut juga bertambah. terapi) yang paling tepat untuk pasien d a nkeadaan klinikSekarang jumlah penduduk yang berumur 60tahun, lebihdari 19 juta orang. tertentu. Mereka ini,daya cadangan tubuhnya memang Perkembangan teknologi medik sangat pesat sehinggaberkurang, rawan sakit dan mungkin menggunakanbiaya kesehatan yang sangat besar. Biaya ini, yang harus dokter memang dituntut memilih sesuatu yang bergunadigunakan secara adil d a nmerata untuk semua golonganumur masyarakat, harus dipertimbangkan oleh petugas dalam penetapan masalah pasien yang dihadapi. Berbagaikesehatan (terutama dokter) bila mereka melayani pasien.Gagasan ini sama dengan pendapat Kwik Kian Gie tentang panduan telah dikembangkan oleh perhimpunan profesiPDB (produk domestik bruto). dan institusi pelayanan kesehatan untuk memberikanPEMERIKSAAN, PENETAPAN MASALAHKESEHATAN DAN PENGELOLAANNYA pengarahan.Pada seorang pasien, cara pemeriksaan baku berpangkal Panduan s e p e r t i i n i m e r u p a k a n k e r a n g k a u n t u k : 1 ) .dari keluhan yang ditelusuri, penyebabnya sesuaidengan hipotesis yang dipikirkan. Tanya jawab mungkin mengelola pasien dengan masalah kesehatan (termasukmenghasilkan perubahan hipotesis sehingga akhirnyaditemukan penyebab yang tepat. diagnosis dan gejala) tertentu, 2).melindungi pasien, Dalam proses ini akan terungkap perjalanan penyakit khususnya mereka yang tidak dapat memanfaatkansejak awal. Biasanya pemeriksaan laboratorium ataupencitraan (radiologi, MRI, dan sebagainya) diperlukan kemudahan pelayanan kesehatan, supaya tidak mendapatuntuk mendukung hipotesis ini. pelayanan di bawah tingkat baku, 3). membela pemberi layanan yang teliti terhadap tuntutan h u k u m yang tak berdasar, 4). mencegah penggunaan fasilitas kesehatan secara berlebihan sehingga merugikan masyarakat. Pengelolaan m a s a l a h k e s e h a t a n k e m u d i a n h a r u s d i n i l a i hasilnya. T e n t u saja k e b e r h a s i l a n d i p a s t i k a n s e c a r a objektif. D e m a m tifoid, hipertensi, diabetes dapat ditegaskan tanda-tanda kesembuhan atau pengendaliannya. Tetapi kita tidak boleh lupa bahwa pasien merupakan kesatuan bio (logi) - psiko (logi) - sosial s e h i n g g a s e g i subjektif yang menyertai kelainan di atas juga perlu diperhatikan. I n i l a h c a r a pendekatan terpadu y a n g d i d a m b a k a n seorang pasien. Cara pendekatan ini digunakan oleh setiap d o k t e r , s u p a y a p a s i e n m e n d a p a t layanan yang bermutu. 22

PRAKTIK ILMU PENYAKIT DALAM: RANTAI KOKOH COST-EFFECTIVENESS 23Pada masalah kesehatan yang tidak sederhana (keganasan sistem pelayanan kesehatan diperlukan untuk mencapaimisalnya) suatu tim dokter akan bekerja sama, setidaknya taraf kesehatan yang direncanakan,u n t u k m e m b e r i k a n asuhan y a n g m e n g u t a m a k a n kualitashidup. DOKTER DAN TARAF KESEHATAN MASYARAKATINSTITUSI PELAYANAN KESEHATAN Bahwa dokter dengan kemampuannya dan nalurinya tetap merupakan unsur dari suatu kesatuan, tampak dariDokter yang dibekali dengan panduan yang telah dibahas Laporan Pembangunan Manusia 2003 yang dikeluarkantadi, tentu saja bekerja dalam suatu sistem yang biasanya oleh Program Pembangunan Perserikatan Bangsa-terdiri dari sistem pelayanan primer (puskesmas, praktik Bangsa.mandiri)-sekunder (rumah sakit pemerintah, swasta)-tersier(rumah sakit khusus, menggunakan teknologi tinggi). Sangat mencemaskan bahwa Indeks Pembangunan Manusia Indonesia turun dari 0,684 ke 0,682 dan peringkat Sistem pelayanan initentu berjalan baik dengan turun dari urutan 110 ke112 dari 175 negara. Walaupuntersedianya sumber daya manusia d a n dana cukup. Indonesia mencapai kemajuan dalam upaya mengurangiKomunikasi di abad 2 1m e n a m b a h pengetahuan kita j u m l a h orang miskin sejak 1 3tahun lalu, indikatortentang berbagai cara pengobatan baru. lain seperti kekurangan gizi, kematian i b u melahirkan, pelayanan imunisasi, persalinan, sanitasi belum banyak Dianjurkan menjawab tiga pertanyaan lebih dahulu berubah.untuk menanggapi cara pengobatan baru: 1).Apakah carabaru inilebih unggul secara bermakna dibanding cara Ketidakberdayaan dokter tergambar dari komentaryang dipakai sekarang; 2). Berapa biayanya dan apakah Kwik Kian Gie: \"Pertumbuhan e k o n o m i tinggi tidakekonomis; 3). Berapa j u m l a h pasien yang memerlukannya berarti jika tidak dinikmati secara merata\" dan Chatibserta siapa yang menanggung biaya. Basri:\" Manusia miskin, kelaparan dan sakit bukan karena tidak ada makanan, tetapi karena tidak ada akses (hak Dokter di klinik harus memerhatikan pertanyaan perolehan) untuk mendapat makanan. Dan ini tugaspertama, n a m u n sebaiknya tidak terlibat d i segi negara (daerah)\".ekonominya. Sejak 1 Maret 2005 pemerintah RI menetapkan Jika hasil cara pengobatan baru lebih baik, tetapi kenaikan harga BBM yang diperkirakan menghasilkan R pb i a y a n y a l e b i h t i n g g i , d i p e r l u k a n c o s t - e f f e c t i v e n e s s analysis, 20 triliun untuk alokasi program pendidikan dan kesehatanyang menghitung jumlah dana untuk mendapatkan 36 juta orang miskin.manfaat lebih, dibanding cara lama. Manfaat ini dapatberupa penambahan jumlah pasien yang terselamatkan Informasi n o nm e d i k lain seperti pencapaiandengan cara diagnosis baru atau peningkatan j u m l a h pendidikan dasar, pelestarian lingkungan dan sebagainyatahun u m u r dengan cara pengobatan baru. Hasil analisis mungkin menambah pemberdayaan dokter.ini dapat m e n d u k u n g usul dari dokter di klinik. Pertanyaanketiga perlu dijawab oleh penyangga dana dan ahli KESIMPULANanalisis kebijakan kesehatan. B e r a n g k a t d a r i h i m b a u a n m e n g g u n a k a n k o n s e p cost-ETIK PROFESI DAN KURIKULUM PENDIDIKAN effectiveness d a l a m t u g a s d o k t e r , r a n t a i b e r i k u t b e r t a m b a hDOKTER panjang dan sangat berguna dalam pengembangan diri dokter sebagai intelektual :kurikulum (pelatihan intensifPembahasan tentang pemeriksaan pasien, penetapan dan bermutu) - etik profesi (pemantauan bermakna) -masalah kesehatan, pilihan pemeriksaan penunjang dan layanan medik (penataran berkala dan penyuluhan sesuaipengobatan ternyata membentuk rantai kokoh, sehingga masalah dilapangan seperti DBD) -informasi non medikp e n e r a p a n k o n s e p cost-effectiveness b e r k a i t a n d e n g a n nasional (gambaran utuh tentang warga).penerapan etik profesi, bukan semata-mata keterampilanteknik. REFERENSI Kedua butir ini jelas harus a d adalam kurikulum Indeks Pembangunan Manusia memburuk. Kompas, 10 Julipendidikan dokter kita. Kalau m e m a n g sudah ada, 2003.pelatihannya harus ditingkatkan. Tetapi bila belumtercantum, diperlukan reformasi kurikulum. Kadarisman (2003) Interaksi gaya hidup sehat dan perlindungan ekonomi, (tidak diterbitkan) Akan semakin nyata, bahwa keterpaduan antara tigaunsur: perhimpunan profesi-institusi pendidikan dokter- Kwik Kian Gie. Apakah resep IMF mesti baik ? Kompas, 12 Juli

24 HLSAFAT ILMU PENYAKIT DALAM 2003.Mark, DB Economic issues in clinical medicine. In: E.Braunwald et al, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 15th ed. New York: Mc Graw-HiI1.2001.P.17-18.Mulyani S (Kepala Bappenas), Kompas, 4 Maret 2005.Supartondo. Pendekatan klinik pasien geriatri di rawat jalan dan di rawat inap. In Prosiding T.I. Geriatri. Supartondo dkk (eds). Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI.2002.P.18-21.Supartondo (1997). Cost-effectivesness dalam tindak medik. Kuliah dalam acara Orientasi Tatalaksana RS Pendidikan / F K U I oleh Diklat RS Dr Cipto Mangunkusumo 18-20 Juni 1997.The practice of medicine. In: E. Braunwald et al, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine.l5th ed.New York: Mc Graw- Hill.2001.p.2-4.Vergrijzing dalam Inleiding Gerontologie en Geriatrie, ed. F. Eulderink dkk. hal. 7, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten / Zaventem 1993.

8PRAKTIK KEDOKTERAN BERBASIS BUKTI DI BIDANG ILMU PENYAKIT DALAM Indah S. Widyahening, Esthika Dewiasty, Kuntioro HarimurtiPENDAHULUAN praktik kedokteran berbasis bukti dan pelatihan praktik kedokteran berbasis bukti sudah dimasukkan dalamTuntutan agar profesi kesehatan mengannbil keputusan kurikulum pendidikan seorang ahli penyakit dalam ^klinis berdasarkan bukti terbaik saat ini semakin maupun kurikulum pendidikan kedokteran di seluruhm e n i n g k a t . P r a k t i k k e d o k t e r a n b e r b a s i s b u k t i (evidence dunia.^based practice) d i d e f i n i s i k a n s e b a g a i p e n y e l e s a i a n m a s a l a hklinis dengan m e n g g a b u n g k a n antara hasil penelitian LANGKAH-LANGKAH PRAKTIK KEDOKTERAN(evidence) t e r b a i k y a n g t e r s e d i a d a n p e n g a l a m a n k l i n i s BERBASIS BUKTIseorang dokter dengan tetap mempertimbangkan nilai-nilai pasien.^ Melalui pendekatan ini, upaya seorang dokter Terdapat lima langkah dalam praktik kedokteran berbasisuntuk menyelesaikan masalah pasiennya menimbulkan bukti,^ yaitu:kebutuhan akan informasi terkait masalah klinis m a u p u nkesehatan lainnya. Hal ini akhirnya akan m e n d o r o n g Langkah Pertama: Menyusun Pertanyaan Klinispembelajaran mandiri sepanjang hayat. Saat berhadapan dengan pasien dengan kondisi klinis tertentu, bisa saja timbul beberapa pertanyaan terkait Penelitian di bidang kedokteran berkembang dengan masalah yang dihadapi oleh pasien saat ini. Pertanyaansangat cepat. Hal yang saat ini dianggap sebagai tindakan klinis merupakan formulasi masalah dalam bentukterbaik dalam praktik bisa saja berubah satu tahun bahkan pertanyaan yang terstrukturyang bisa dicari jawabannya.satu bulan kemudian. Pendekatan kedokteran berbasis Hal ini merupakan langkah pertama yang sangat pentingbukti memudahkan seorang dokter untuk melakukan untuk dikuasai dalam praktik kedokteran berbasis bukti.praktiknya sesuai dengan perkembangan terkini di bidang Pertanyaan klinis yang baik harus terformulasi secarakedokteran.^ jelas, fokus pada masalah dan bisa dicari jawabannya dengan penelusuran literatur Pertanyaan klinis yang baik Dalam berhubungan dengan pasien maupun harus terdiri atas empat (atau setidaknya tiga) komponenkeluarganya, seorang ahli penyakit dalam seringkah penting dibawah ini:\"dihadapkan pada pertanyaan terkait masalah diagnosis, a. Pasien a t a u p r o b l e m y a n g d i h a d a p i ;prognosis m a u p u n terapi. Agar bisa memberikan b. I n t e r v e n s i a t a u p a j a n a n y a n g d i p i k i r k a n ;penatalaksanaan yang optimal bagi pasien, praktik c. P e m b a n d i n g a t a s i n t e r v e n s i m a u p u n p a j a n a n ( j i k akedokteran berbasis bukti mengharuskan agar keputusanklinis yang diambil tidak hanya didasarkan pada ada);bukti yang diperoleh dari hasil penelitian n a m u n juga d. Outcome a t a u h a s i l y a n g d i h a r a p k a n a t a u i n g i n d i -pengalaman klinis yang dimiliki oleh seorang dokterdengan mempertimbangkan nilai-nilai maupun pilihan capai.pasien. Pengalaman klinis yang mencakup keterampilandalam melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisiS Keempat komponen tersebut dikenal sebagai PICOmemegang peranan yang penting dalam penatalaksanan ( p a s i e n a t a u p r o b l e m , i n t e r v e n s i a t a u p a j a n a n , comparison/pasien. N a m u n demikian, saat ini seorang ahli penyakit p e m b a n d i n g d a n outcome) a t a u P I O ( p a s i e n a t a u p r o b l e m ,dalam juga dituntut terampil melakukan langkah-langkah i n t e r v e n s i a t a u p a j a n a n , d a n outcome). 25

26 HLSAFAT ILMU PENYAKIT DALAM Ilustrasi kasus di bawah ini disajikan sebagai contoh yang sangat luas, pencarian literatur melalui internetagar dapat lebih mudah m e m a h a m i pengunaan keempat merupakan upaya yang lebih praktis untuk mengikutikomponen tersebut. perkembangan informasi dibanding mengikuti pertemuan ilmiah yang membutuhkan waktu dan biaya yang tidak Seorang pasien laki-laki berusia 5 5tahun dengan sedikit. N a m u n demikian diperlukan keterampilan agardiabetes melitus. Pasien juga mengalami hipertensi, dapat memperoleh artikel yang berguna untuk menjawabsehingga bila ditambah dengan faktor usianya saat pertanyaan dalam waktu singkat. Keterampilan ini bisaini, anda m e n g a n g g a p pasien tersebut memiliki didapat melalui pelatihan.risiko yang tinggi terhadap penyakit kardiovaskular.Anda mempertimbangkan untuk meresepkan aspirin Berdasarkan ilustrasi kasus di atas, dihasilkan beberapasebagai upaya pencegahan primer terhadap penyakit kata kunci yaitu:kardiovaskular Diabetes, aspirin, pencegahan primer, penyakit Berdasarkan ilustrasi kasus di atas, k o m p o n e n u t a m a kardiovaskular (beserta sinonimnya seperti penyakitpertanyaan klinis adalah sebagai berikut, jantung koroner atau stroke).a. Pasien a t a u p r o b l e m : pasien laki-laki berusia 55 t a h u n Penting diingat bahwa sebagian besar informasi dengan diabetes melitus dan hipertensi. yang tersedia di internet menggunakan bahasa Inggrisb. I n t e r v e n s i : a s p i r i n . sehingga untuk melakukan pencarian literatur kata kuncic. P e m b a n d i n g : t a n p a a s p i r i n . di atas perlu diterjemahkan k edalam bahasa Inggrisd. Outcome: p e n c e g a h a n p r i m e r t e r h a d a p k e j a d i a n sebagai berikut: penyakit kardiovaskular Diabetes, aspirin, primary prevention, cardiovascular Dengan demikian, pertanyaan klinis yang timbul d i s e a s e s ( s i n o n i m : coronary diseases, coronary arterialadalah sebagai berikut: diseases, stroke) \"Pada pasien dengan risiko penyakit kardiovaskularyang tinggi, apakah pemberian aspirin dapat mencegah Langkah selanjutnya dalam pencarian literaturtimbulnya penyakit kardiovaskular?\" a d a l a h m e m i l i h d a t a b a s e online y a n g t e p a t . W a l a u p u n cukup banyak database yang tersedia, namun sebagaiLangkah Kedua: Mencari Bukti yang Relevan langkah awal Cochrane library dan MEDLINE sudahSetelah pertanyaan klinis diformulasikan, langkah cukup memadai untuk digunakan. Cochrane library (www.selanjutnya adalah mencari bukti pada literatur yang thecochranelibrary.com) adalah database yang dikeloladapat menjawab pertanyaan tersebut. Bukti tersebut oleh Cochrane collaboration dan terdiri atas databasedapat diperoleh dari berbagai sumber informasi. Buku r e v i e w s i s t e m a t i s {Cochrane Database of Systematic Reviewteks yang biasa digunakan sebagai sumber informasi - CDSR), database abstrak review mengenai efektivitasseringkah tidak memuat informasi yang terbaru sedangkan s u a t u i n t e r v e n s i {Database of abstracts of reviews ofjurnal kedokteran tradisional (dalam bentuk cetak) juga effectiveness - D A R E ) d a n d a t a b a s e r e g i s t e r u j i k l i n i stidak disusun secara teratur sehingga memudahkan {Cochrane controlled trials register). C o c h r a n e c o l l a b o r a t i o npencarian informasi.\" Strategi lain dalam memperoleh adalah suatu lembaga internasional yang berupaya untukinformasi adalah bertanya pada sejawat m a u p u n ahli. menyusun, memelihara dan menyebarluaskan reviewN a m u n jawaban yang kita peroleh dari mereka seringkah sistematis mengenai intervensi kedokteran maupunbervariasi. kesehatan. W a l a u p u n tidak seluruh artikel penuh (full paper) pada Cochrane library bisa diakses secara gratis, Database literaturyang tersedia secara online saat ini namun seringkali abstrak yang tersedia sudah cukupmerupakan sumber informasi yang sangat penting dalam memadai untuk menjawab pertanyaan klinis.praktik kedokteran berbasis bukti karena memungkinkanpencarian terhadap ribuan artikel dalam banyak jurnal MEDLINE merupakan database yang dikelola olehsecara cepat. Keterampilan untuk melakukan pencarian National Library of Medicine A m e r i k a S e r i k a t d a n s a a tliteratur secara efektif melalui database tersebut sangat ini merupakan database yang paling sering digunakanpenting dalam praktik kedokteran berbasis bukti. Saat di seluruh dunia untuk melakukan pencarian literatur.ini, dapat dipastikan bahwa hampir semua ahli penyakit MEDLINE dapat diakses secara gratis melalui PUBMEDdalam di Indonesia memiliki akses internet. Walaupun (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) walaupun tidak seluruhketersediaan akses terhadap literatur melalui internet artikel penuh (full paper) bisa diperoleh secara gratis.masih dianggap sebagai kendala dalam praktik kedokteranberbasis bukti di Indonesia dan negara berkembang Untuk bisa melakukan pencarian literaturpada Cochranelainnya,^ sesungguhnya saat ini sudah cukup banyak library maupun MEDLINE, perlu pemahaman mengenaitersedia database literatur kedokteran yang bisa diakses prinsip penggabungan kata kunci. Penggabungan katatanpa biaya. Mengingat negara Indonesia memiliki wilayah kunci dilakukan dengan menggunakan \"AND\" dan \"OR\" sebagai perintah penggabungan. Dalam penggabungan dua kata kunci, A N D digunakan untuk memperoleh

EVIDENCE BASED MEDICINE 27artikel yang mengandung kedua kata kunci tersebut, nilai yang dimiliki seorang pasien. Agar bisa mengambilsedangkan OR digunakan untuk memperoleh artikel yang keputusan dengan tepat, informasi mengenai efektivitasmengandung salah satu kata kunci tersebut. dan risiko suatu tindakan perlu didiskusikan dengan pasien maupun keluarganya. Dengan demikian penatalaksanaan Contoh sederhana penggabungan kata kunci untuk benar-benar mencerminkan penggabungan ketigamelakukan pencarian literatur terhadap pertanyaan klinis komponen praktik kedokteran berbasis bukti. Selain itu,di atas adalah sebagai berikut: pengambilan keputusan klinis juga harus memperhatikan(1) . diabetes faktor biaya dan ketersediaan intervensi yang direncanakan(2) . aspirin di r u m a h sakit atau t e m p a t praktik.( 3 ) . primary prevention( 4 ) . cardiovascular OR coronary OR coronary-arterial OR Langkah 5: Evaluasi kinerja dalam penerapan praktik kedokteran berbasis bukti S t roke Masing-masing langkah dalam praktik kedokteran(5). (1) A N D (2) A N D (3) A N D (4). berbasis bukti (menyusun pertanyaan yang bisa dicari jawabannya, mencari bukti yang relevan secara cepat, Pencarian melalui PUBMED pada 2 7 November menilai bukti secara kritis, menerapkan bukti yang2012 menghasilkan sitasi cukup banyak (690 sitasi). diperoleh dengan keterampilan klinis dan nilai-nilai pasien)Hasil pencarian pada P U B M E D tesebut dapat dikurangi yang sudah dijalankan perlu dievaluasi secara teratur agardengan menggunakan pembatasan (limit). Contohnya dapat dicapai efektivitas yang optimal. Upaya ini perluadalah membatasi agar hanya artikel berbentuk review direncanakan dengan baik sehingga peningkatan kualitassistematis yang diperoleh, mengingat review sistematis penatalaksanaan pasien dapat tercapai.saat ini dianggap sebagai artikel yang memiliki tingkatkebenaran tertinggi. Contoh yang lain adalah membatasi KESIMPULANagar hanya artikel yang diterbitkan dalam 5tahun terakhiryang diperoleh. Praktik kedokteran berbasis bukti merupakan tuntutan yang tidak bisa dihindari oleh seorang ahli penyakit dalamLangkah Ketiga: Menilai Bukti Secara Kritis saat ini. Keterampilan untuk menerapkan hal tersebutSetelah bukti/literatur yang relevan diperoleh, langkah perlu diperoleh melalui pelatihan baik pada masa residensiselanjutnya adalah melakukan penilaian terhadap validitas maupun dengan mengikuti pendidikan kedokteran(tingkat kebenaran) dan manfaat klinis literatur tersebut. berkelanjutan.Walaupun artikel penelitian sangat banyak dihasilkan,namun kualitasnya bervariasi. Penggunaan bukti yang REFERENSItidak benar dalam praktik tidak saja dapat m e m b a h a y a k a npasien namun juga menyia-nyiakan sumber daya yang 1. Dawes M, Summerskill W, Glasziou P, Cartabellotta A,terbatas. Tingkat validitas, besarnya manfaat dan sejauh Martin J, Hopayian K, et al. Sicily statement of evidence-mana dapat diterapkan merupakan tiga hal penting yang based practice. BMC Medical Education. 2005;5(1). Epub 5harus dinilai dari suatu artikel penelitian. Tingkat validitas January 2005.menunjukkan seberapa besar penelitian tersebut bebasdari bias.^ 2. Holmboe ES, Bowen JL, Green M L , Gregg J, DiFrancesco L, Reynolds E, et al. Reforming Internal Medicine Residency Keterampilan untuk melakukan penilaian kritis Training; A Report from the Society of General Internalterhadap artikel penelitian juga perlu dipelajari secara Medicine's Task Force for Residency Reform. J Gen Internkhusus melalui pelatihan. Penilaian kritis bisa dilakukan Med 2005;20:1165-72.dengan menggunakan berbagai alat yang mudahdiperoleh melalui internet, salah satu contohnya adalah 3. Crilly M, Glasziou P, Heneghan C, Meats E, Burls A. Does theyang dikembangkan oleh Oxford Center for Evidence current version of'Tomorrow's Doctors' adequately supportBased Medicine.^ Penilaian kritis terhadap artikel penelitian the role of evidence-based medicine in the undergraduatemengenai diagnosis, prognosis, terapi atau review curriculum? Medical Teacher. 2009;31:938-44.sistematis memerlukan alat yang berbeda. 4. Straus S E , Glasziou P, Richardson WS. Evidence-BasedLangkah 4: Menerapkan bukti Medicine: How to Practice and Teach It. 4 ed. Oxford: ElsevierSetelah kita meyakini bahwa bukti yang kita miliki valid Limited; 2010.dan bermanfaat, langkah berikutnya adalah menggunakanbukti tersebut dalam penatalaksanaan pasien. Penerapan 5. Zaidi Z, lqbal M, Hashim J, Quadri M. Making Evidence-bukti harus disertai dengan keterampilan klinis yang based Medicine (EBM) doable in developing countries: Amemadai dan memperhatikan kondisi maupun nilai- locally-tailored workshop for E B M in a Pakistani institution. Education for Health. 2009;22(1). 6. Health information research unit McMaster University. The Hedges Project 2004 [updated September 9, 2005; cited 2011 May 31, 2011]; Available from: http://hiru.mcmaster.ca/

28 HLSAFAT ILMU PENYAKIT DALAM hiru /hedges/ indexHIRU.htm.7. University o f O x f o r d Centre for Evidence Based Medicine. Critical Appraisal. [updated 29 March 2012; cited 2011 6 May 2012]; Available from: http://wvvrw.cebm.net/index. aspx?o=1157.

9CATATAN MEDIK BERDASARKAN MASALAH (CMBM=POMR) Parlindungan SiregarC a t a t a n M e d i k {Medical Record), s e s u a i d e n g a n n a m a - Data dasar / Daftar Masalahnya, merupakan catatan tertulis semua data pasien yang Definisidiperoleh dari wawancara (anamnesis), pemeriksaan Informasi /fisis, dan p e m e r i k s a a n p e n u n j a n g beserta data y a n g Catatan tertulisd i p e r o l e h s e l a m a p e m a n t a u a n {progress notes) d a l a m Rencana Tindak Lanjutharian, mingguan, atau bulanan. Dalam dunia kedokteran, Diagnosiscatatan medik menyangkut beberapa kepentingan seperti: Rencana pengobatana) Fungsi komunikasi bagi dokternya sendiri; b) Fungsi Rencana edukasik o m u n i k a s i bagi p e t u g a s k e s e h a t a n lainnya; c) K e p e n t i n g a nk u a l i t a s p e l a y a n a n {guality assurance); d ) K e p e n t i n g a n Intentionspenelitian; e)Kepentingan bagi pasien; f ) Kepentinganhukum. Berdasarkan kepentingan-kepentingan ini, maka Gambar 1, L a n g k a h - l a n g k a h p e n y u s u r a n C M B M b e r d a s a r k a ncatatan medik yang baik adalah catatan yang dilakukan the four boxes o f D r W e e dsebaik dan selengkap mungkin.PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR) masuk kekotak keempat D rWeed, dituliskan simpulan dan kemudian prognosis kasus yang dihadapi. KotakPOMR atau C M B M (Catatan Medik Berdasarkan Masalah), k e e m p a t Dr. W e e d ini adalah m e m b u a t catatan tertulismerupakan sistem catatan medik yang dipelopori oleh Dr {Progress Notes) s e l a m a m a s a t i n d a k l a n j u t {followup) y a n gL a r r y W e e d y a n g t e r k e n a l d e n g a n The Four Boxes of Dr. d i t u l i s k a n d a l a m b e n t u k l a p o r a n S O A P {subjectivesymptom,Weed s e p e r t i t e r l i h a t p a d a g a m b a r 1 . objective symptom, assesment, planning). C M B M atau P O M R ini merupakan catatan medik DATA DASARy a n g d i l a k u k a n d o k t e r t e r h a d a p s e o r a n g pasien baru.Berdasarkan e m p a t k o t a k Dr. W e e d d i atas, C M B M Anamnesisdimulai dengan pengumpulan data dasar yang diperolehdari w a w a n c a r a (anamnesis), pemeriksaan fisis, dan Keluhan utama : k e l u h a n y a n g m e m b u a t p a s i e n m e r a s apemeriksaan penunjang serta kemudian dirangkum perlu untuk meminta pertolongan.dalam resume singkat. Data dasar tersebut kemudiand i d e f i n i s i k a n d a l a m b e n t u k D a f t a r M a s a l a h {Problem Riwayat penyakit sekarang : r i w a y a t p e n y a k i t y a n gList). D a f t a r m a s a l a h m e m i l i k i s a t u a t a u l e b i h m a s a l a h , dimulai dari akhir masa sehat hingga saat datang memintayang kemudian pada tiap masalah dilakukan pengkajian. pertolongan. Pada keadaan penyakit-penyakit kronikBerdasarkan pengkajian ini kemudian ditetapkan rencana (misalnya diabetes melitus/DM, hipertensi, sirosis hati),{Plan) b e r u p a r e n c a n a d i a g n o s t i k , r e n c a n a p e n g o b a t a n , riwayat penyakit dimulai dari episode terakhir masadan rencana edukasi setiap daftar masalah. Sebelum merasa sehat. 29

30 HLSAFAT ILMU PENYAKIT DALAMHal hal lain yang dituliskan setelah alinea 'akhir masa Dalam menuliskan sintesis tidak dibutuhkan seluruhsehat' diatas, adalah : gejala dan tanda yang lengkap sempurna, akan tetapi1. Episode-episode yang terjadi sebelum episode ter- cukup dengan gejala dan tanda utama yang khas pada penyakit atau sindroma tersebut. akhir.2. R i w a y a t p e n y a k i t k r o n i k lain y a n g j u g a d i d e r i t a Pada dasarnya dalam membentuk daftar masalah langkah pertama yang dianjurkan adalah mencoba pasien, n a m u n tidak berkaitan dengan keluhan utama. menuliskan hasil sintesis terlebih dahulu, baru pada Misalnya selain keluhan utama berkaitan dengan langkah selanjutnya menuliskan gejala atau tanda yang DM, pasien juga mengidap penyakit asma bronkial tidak dapat disintesis lagi, menjadi masuk di dalam daftar kronik. masalah.Riwayat penyakit dahulu : r i w a y a t p e n y a k i t y a n g p e r n a h Bila ada satu gejala atau tanda yang bersifat daruratd i d e r i t a p a s i e n , a k a n t e t a p i s a a t ini sudah sembuh. atau memerlukan perhatian khusus untuk dievaluasi lebih lanjut, gejala dan tanda tersebut dapat kita keluarkan dariContoh: hepatitis akut, malaria, gastroenteritis dan lain- penyakit atau sindroma yang bersangkutan untuk menjadilain. nomor masalah tersendiri. Misalnya daftar masalah no. 1 adalah Hematemesis-Melena dan no.2 adalah Sirosis Hati.Riwayat penyakit dalam keluarga : R i w a y a t p e n y a k i t Hematemesis melena merupakan bagian dari sirosis hati,yang pernah atau masih ada di dalam keluarga baik segaris akan tetapi karena bersifat darurat serta membutuhkanmaupun diluar garis turunan. perhatian khusus, maka dapat menjadi daftar masalah tersendiri.Pemeriksaan FisisTanda klinis yang diperoleh setelah dilakukan pemeriksaan Penting diketahui bahwa tidak boleh satupun gejalajasmani. atau tanda yang ada, tidak dimasukkan dalam daftar masalah. Seluruh gejala dan tanda harus masuk di dalamPemeriksaan Penunjang daftar masalah, apakah itu masuk dalam nama penyakit atau nama sindroma atau berdiri sendiri didalam daftarHasil pemeriksaan yang ada, pada saat C M B M dibuat. masalah.Resume Perlu juga menjadi perhatian bahwa sebaiknya tidakRingkasan dari anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan m e n u l i s k a n p e n y e b a b {et causa) d a r i m a s a l a h d i d a l a mpenunjang yang dituliskan dalam bentuk berita singkat daftar masalah karena hal ini akan dibahas di dalamdengan j u m l a h baris kurang dari 6 baris. pengkajian.Daftar Masalah P E N G K A J I A N {ASSESMENT)Bagaimana membentuk daftar masalah? Setiap n o m o r dalam daftar masalah harus kita kajiDaftar masalah dapat bersifat: dengan baik dan sempurna. Tujuan kita untuk menuliskan Biologik pengkajian yang baik dan sempurna adalah agar kita Psikologik m a m p u menuliskan rencana (diagnostik, pengobatan, Sosial edukasi) yang baik dan sempurna pula. Demografik Dari hasil pengkajian inilah kita dapat menilai,Daftar masalah dibentuk dari atau dapat terdiri atas: apakah dokter yang membuatnya mumpuni, baik dalam Gejala (anamnesis) pengetahuan maupun pengalaman ilmu kedokteran yang Tanda (pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan dimiliki. penunjang) Sintesis gejala dan tanda sehingga m e m b e n t u k Seorang dokter seharusnya berpikir sebagaimana diagnosis berupa penyakit atau sindroma. s e o r a n g Grand Master C a t u r m e l a k u k a n p e n g k a j i a n d a l a m p e r m a i n a n c a t u r n y a . S e o r a n g Grand M o s f e r C a t u r d i t u n t u t Daftar masalah yang dibentuk seorang dokter sangat untuk memikirkan baik langkah-langkah catur lawandipengaruhi oleh tingkat pengetahuan ilmu kedokteran m a u p u n dirinya sendiri 10, 20, 30 langkah ke depan bahkandan pengalaman dalam dunia kedokteran. Pada tingkat lebih, agar ia d a p a t m e n g a l a h k a n l a w a n n y a .yang rendah mungkin hanya mampu menuliskangejala atau tanda saja. Pada tingkat yang tinggi sudah Langkah yang dapat kita lakukan dalam menuliskanm a m p u menuliskan sintesis dalam bentuk penyakit atau pengkajian antara lain :sindroma. Tuliskan alasan-alasan mengapa kita menetapkan masalah yang tertulis dalam daftar masalah tersebut.

CATATAN MEDIK BERDASARKAN MASALAH (CMBM = POMR) 31 Tuliskan etiologi masalah yang ditetapkan beserta Apakah indikasi pemeriksaan kuat atau tidak alasan ilmiah mengapa etiologi tersebut dipikirkan, (berdasarkan urutan dari 10 rencana kita). dari yang paling mungkin sampai kepada yang paling Apakah fasilitas pemeriksaan ada atau tidak sedikit kemungkinannya. Apakah dana yang dimiliki pasien mencukupi atau Tuliskan diagnosis banding dari masalah yang tidak. ditetapkan beserta alasan ilmiah mengapa diagnosis banding tersebut dipikirkan, dari yang paling RENCANA PENGOBATAN mungkin sampai kepada yang paling sedikit kemungkinannya. Sama halnya dengan rencana diagnostik, dalam rencana• Tuliskan komplikasi-komplikasi dari masalah yang pengobatan kita menuliskan urutan rencana pengobatan ditetapkan yang kita ketahui dari literatur atau buku yang akan kita laksanakan berkaitan dengan kajian teks. kita, mulai dari yang paling penting sampai kepada Hal-hal lain yang dianggap perlu untuk menyempurna- yang kurang penting. Dalam pelaksanaannya kita juga kan pengkajian. harus memerhatikan faktor-faktor kekuatan indikasi, keterdesakan, fasilitas pengobatan dan k e m a m p u a n danaRENCANA DIAGNOSTIK yang dimiliki pasien.Bila kita telah m e n u l i s k a n pengkajian d e n g a n sebaik- RENCANA EDUKASIbaiknya, pastilah kita juga m a m p u menuliskan rencanadiagnostik yang baik. Salah satu cara untuk menilai Tujuan edukasi adalah :apakah pengkajian kita sudah baik atau tidak adalah Agar pasien dan keluarga mengetahui gambarandengan melihat apakah dalam rencana diagnostik kita penyakit yang diderita.tertulis rencana yang tidak memiliki kaitan dengan apa Agar pasien dan keluarga mengerti tindakan diagnostikyang kita tuliskan dalam kajian kita. Bila ada, sudah dapat yang kita lakukan dan risiko serta keuntungan yangdipastikan bahwa pengkajian yang kita lakukan belum diperoleh bila pemeriksaan dilakukan.begitu baik. Sebagai contoh, misalnya daftar masalah yang Agar pasien dan keluarga mengerti tindakankita tetapkan adalah : pengobatan serta risiko atau keuntungan pengobatan yang dilakukan. Melena Agar pasien dan keluarga mengetahui komplikasi dan Sirosis hati prognosis penyakit yang diderita. Dalam pengkajian yang kita lakukan kita hanya KESIMPULANmenuliskan bahwa penyebab melena adalah pecahnyavarises esofagus atau disebabkan oleh gastropati Menyimpulkan secara singkat permasalahan kasus yanghipertensi portal. Kemudian dalam rencana diagnostik dihadapi. Misalnya: pria, 45 tahun dengan permasalahantertulis : sirosis hati dan komplikasi hematemesis melena. Endoskopi PROGNOSIS Hemostasis lengkap Akhir dari catatan ini kita harus menuliskan prognosis dari Dalam pengkajian kita tidak menyinggung soal kasus baru yang kita periksa.kelainan hemostasis sebagai penyebab, sedang dalam Prognosis dipengaruhi oleh :rencana diagnostik kita meminta pemeriksaan untukkelainan hemostasis. Ini yang dimaksudkan bahwa Berat ringan kasuspengkajian yang kita lakukan belum begitu baik. Sosial ekonomi pasien Prognosis dapat dibagi lagi atas : Dalam rencana diagnostik kita tuliskan seluruh rencana • Ad Vitampemeriksaan yang ada kaitannya dengan kajian masalah Ad Sanationammulai dari yang paling kuat indikasinya sampai dengan Ad Functionamyang paling lemah indikasinya. Dalam pelaksanaannyakita harus mempertimbangkan beberapa hal. Misalnyauntuk satu masalah kita telah rencanakan 1 0 macampemeriksaan. Apakah kesepuluh rencana tersebut kitakerjakan? Jawabannya bisa ya, bisa tidak. Dalam melaksanakan pemeriksaan tersebut ada tigahal yang harus kita perhatikan :

32 nLSAFAT ILMU PENYAKIT DALAMT I N D A K L A N J U T {PROGRESS NOTES) Selain itu, perlu dilakukan pengkajian terhadap tanda klinik baru tidak berkaitan dengan daftar masalah yangSoap telah ditetapkan, apakah kemungkinan-kemungkinan masalah baru yang akan ditetapkan, apakah kemungkinan-Sesuai d e n g a n k o t a k k e e m p a t Dr. W e e d , dibuat t i n d a k kemungkinan penyebabnya, dan apakah kemungkinan-lanjut secara tertulis yang dilakukan selama pasien dalam kemungkinan komplikasi yang akan ditimbulkan olehpengawasan, baik rawat inap maupun rawat jalan. Setiap masalah baru ini.butir dari daftar masalah, dibuat tindak lanjut secaratertulis misalnya: Planning: Berdasarkan pengkajian yang dilakukan, maka ditetapkanDaftar masalah no. 1: urutan rencana pemeriksaan yang perlu dilakukan lagi dalam rangka pembuktian kebenaran ilmiah dari butirS: daftar masalah yang ditetapkan, serta pengobatan yangO: belum dan perlu dilaksanakan.A:P: Menetapkan rencana diagnostik dan rencana pengobatan bagi masalah baru, etiologi dan komplikasiDaftar masalah no.2: yang mungkin timbul.S: RESUME DAFTAR MASALAHO:A: Bagian ini merupakan tabel yang berisikan semua masalah,P: baik aktif m a u p u n inaktif. Masalah aktif adalah masalah yang diagnostiknya belum selesai dan masih dalamDaftar masalah no. 3dan seterusnya. pengawasan/pengobatan baik saat ini m a u p u n pada saat yang akan datang. Masalah inaktif adalah masalahS: yang diagnostiknya sudah terselesaikan dan tidak perluO: pengawasan atau pengobatan lagi saat ini. Contoh tabelA: seperti dibawah ini:P: No Daftar Masalah Aktif InaktifSubjective symptom: Tanggal Temuan klinik (dari anamnesis) yang ada pada pasien Tanggal berkaitan dengan butir daftar masalah yang telah ditetapkan serta berkaitan dengan hal-hal yang 1 Asma Bronkial 2005 telah dibahas dalam pengkajian (etiologi, diagnosis banding, komplikasi). 2 Diabetes Melitus 2000 Temuan klinik baru yang timbul tetapi tidak berkaitan dengan butir-butir daftar masalah yang telah 3 Ulkus Pedis Sinistra 1 Nopember 2011 ditetapkan. REFERENSIObjective symptom: Temuan klinik (dari pemeriksaan fisik dan penunjang) B o w e n JL. Educational Strategies to P r o m o t e Clinical Diagnostic yang ditemukan berkaitan dengan tiap butir dari Reasoning. N Engl J Med. 2006; 355:2217-25. daftar masalah yang ditetapkan serta berkaitan dengan hal hal yang telah dibahas dalam pengkajian S a l m o n F, R a p p a p o r t A , B a i n b r i d g e M , H a y e s G , W i l l i a m s setiap butir dari daftar masalah (etiologi, diagnosis J. P r i m a r y H e a l t h C a r e S p e c i a l i s t G r o u p o f t h e B r i t i s h banding, komplikasi). Computer Society. Taking the problem oriented medical Temuan klinik baru yang ditemukan tetapi tidak record forward. Proc A M I A A n n u Fail Symp. 1996:463-7. berkaitan dengan butir-butir daftar masalah yang telah ditetapkan. Weed LL. The Importance of Medical Records. Canadian Fam Physician. 1969; 15 (12):23-25Assesment:P e n g k a j i a n t e r h a d a p d a t a y a n g a d a p a d a subjective d a n Weed LL. Medical Records That Guide and Teach. N Engl J Medobjective symptom y a n g d i p e r o l e h p a d a s a a t i t u , k e m u d i a n 1968; 278:593-600.menyimpulkannya apakah ada perbaikan atau perburukan,apakah masalah yang ditetapkan sudah dapat dibuktikan Weed LL. Medical Records That Guide and Teach. N Engl J Med.kebenaran ilmiahnya, atau butir masalah tersebut sudah 1968; 278:652-657dapat diselesaikan atau tidak.