bab 11

11RADANG DAN BEBERAPA PENYAKIT LAINPADA ALAT GENITALMohammad HakimiTwjwan Instrwksional UmwmMampu memabami diagnosis, eoalwasi, dan pengelolaan radang dan beberapa penyakit lain padaalat genital.Tuj uan I nstrwksional Kbusws1. Mampu menjelaskan pengertian, patofisiologi, diagnosis, penanganan, dan prognosis radangpada oulva (pedikwlosis pubis, skabies, dan molwskum konagioswm).2. Mampu menjelaskan pengertian, patofisiologi, diagnosis, penanganan, d,an prognosis radangpad,a r.ugina (oaginosis bakteial, trikomonas, dan kandida).3. Mampw menjelaskan pengertian, patofisiologi, diagnosi, penanganan, dan prognosis radangpada seruiks wteri (klamidia trakomatis dan gonorea).4. Mampu menjelaskan pengertian, patofisiologi, diagnosis, penanganan, dan prognosis radangpada horpus uteri (endometritis).5. Mampu menjelaskan pengertian, patofisiologi, diagnosis, penanganan, dan prognosis rad,angpada adneksa dan jaringan di sekitarnya (penyakit radang pangul).6. Mampu menjelaskan pengertian, patofisiologi, diagnosis, penanganan, dan prognosis leelainan- kekinan lain pada alat genital (herpes genital, granuloma inguinal, limfogranuloma oenereum, kanhroid, dan sifilis).7. Mampu menjelaskan pengertian, patofisiologi, diagnosis, penanganan, dan prognosis infehsi kbw- sus (infeksi salwran kemib).

RADANG DAN BEBERAPA PENYAK]T LAIN PADA AIAT GENITAL 219PENDAHULUANPenyakit radang panggul (PRP) atau pelois inflammatory disease (PID) dikenal sebagaisuatu kelainan yang manifestasinya dapat merusak sistem kesehatan reproduksi wanita.PRP merupakan sindroma klinis yang disebabkan oleh naiknya mikroorganisme darivagina dan endoserviks ke endometrium, tuba fallopii, ovarium, dan organ sekitarnya,sehingga spektrumnya merupakan kelainan inflamasi dari traktus genitalis bagian atastermasuk endometritis, salpingitis, abses tubo-ovarial, dan pelvis-peritonitis. Infeksi in-trauterina dapat bersifat primer bila ditularkan langsung melalui sexwally transmitteddisease (STD), atau bersifat sekunder sebagai akibat dari pemasangan IUD atauprosedur-2 sirurgik misalnya terminasi kehamilan. Namun, meskipun IUD selama inidikaitkan dengan makin meningkatnya PRD, iUD modern yang diciptakan akhir-akhirini risikonya semakin kecil. (Mbouw and Foster, 2000) Dalam dua dekade terakhir ini di seluruh dunia r.erjadi peningkatan insidensi PIDyang menyebabkan terjadinya epidemi sekunder dari infertilitas faktor tuba dan me-nyebabkan terjadinya gangguan pada owtcome kehamilan. Dalam praktik kedokteran diInggris didapatkan diagnosis PID 1,7\"/\" pada wanita berusia 16 - 46 tahun. Remajamerupakan penderita yang lebih tinggi secara signifikan dibandingkan kelompok yanglebih tua. (Mbouw and Foster, 2000)RADANG PADA VULVAVulva normal terdiri dari kulit dengan epitel skuamosa terstratifikasi mengandungkelenjar-kelenjar lemak, keringat dan apokrin, sedang di bawahnya jaringan subkutantermasuk kelenjar Bartolin. Gatal atau rasa panas di lrrlva merupakan kurang lebih 10%dari alasan untuk memeriksakan diri ke petugas kesehatan.ParasitEktoparasitosis (investasi oleh parasit yang hidup di atas atau di dalam kulit) dapatmenyeL,abkan morbiditas yang perlu mendapat perhatian. Pedikulosis dan skabies ada-lah jenis yang paling biasa dijumpai dan seringkali disebut \"penyakit rakyat\".Pedikulosis PubisMerupakan salah satu penyakit menular yang disebabkan kutu Pthirus pubis dan palingmudah ditularkan melalui kontak dekat (seksual atau nonseksual), memakai handuk atausprei bersama.Biasanya terbatas di daerah l,ulva tetapi dapat menginfeksi kelopak matadan bagian-bagian tubuh yanglain. Parasit menaruh telur di dasar folikel rambut. Parasitdewasa mengisap darah manusia dan berpindah dengan pelan. Keluhan berupa gatalyang hebat dan menetap di daerah pubik yang disebabkan reaksialergi, disertai lesi makulopapuler di rulva. Diagnosis dibuat dengan visualisasi telur atau kutu di rambut pubik atau identifikasimikroskopik kutu dengan minyak yang tampak seperti ketam.

220 RADANG DAN BEBERAPA PF,IVYAKIT I,AIN PADA AI,AT GFNITAI- Terapi pedikulosis pubis membutuhkan obat yang dapat membunuh kutu dewasa dantelurnya. Krim permetrin 5\"k atau losion 1%: diaplikasikan kemudian dibiarkan 10 menit laludicuci dengan air. Dipakai dua kali dengan jarak 10 hari untuk membunuh teiur yangbaru menetas, tetapi terapi tersebut merupakan indikasi kontra pada pasien hamil ataumenl.usui. Pakaian berbahan linen harus dicuci dengan air panas dan dikeringkan dengan caradijemur/dipanaskan.SkabiesDisebabkan oleh tungau Sarcoptes scabiei var hominis dan ditularkan melalui kontakdekat (seksual atau nonseksual) dan dapat menginfeksi setiap bagian tubuh, terutamapermukaan fleksural siku dan pergelangan tangan serta genitalia eksterna. Betina dewasasembunyi dan meletakkan telur di bawah kulit, serta bergerak cepat melewati kulit. Keluhan berupa gatal hebat tetapi sebentar-sebentar. Mungkin gaalnya lebih hebatdi malam hari. Kelainan kulit dapat berupa papula, vesikel, atau liang. Tangan, perge-Iangan tangan, pa:yudara, r,,ulva, dan pantat adalah yang paling sering terkena. Diagnosis dibuat dengan pemeriksaan mikroskopik garutan kulit dengan minyak. Terapi skabies membutuhkan obat yangdapat membunuh kutu dewasa dan telurnya.. Krim permetrin 5% diaplikasikan ke seluruh permukaan kulit dari leher sampai ibu jari kaki. Dipakai selama 10 menit 2x sehari selama 2 hari.. Krim lindan 1o/o dipakai di daerah yang terkena seminggu sekali. Jangan mandi paling sedikit 24 jam setelah pengobatan.o Bensil bensoat emulsi topikal 25% dtpakai di seluruh tubuh dengan interval 12 jam kemudian dicuci 12 jam setelah aplikasi terakhir.t Asam salisikt 2\"/o dan endapan belerang 4% dipakai di daerah yang terkena.. Terapi di atas merupakan indikasi kontra pada pasien hamil atau menl'usui.. Pakaian berbahan linen harus dicuci dengan air panas dan dikeringkan dengan cara dijemur/dipanaskan.Moluskum KontagiosumAdalah infeksi tidak berbahayayang disebabkan oleh virus dari keluarga poxvirus danditularkan melalui kontak dekat seksual atau nonseksual dan otoinokulasi. Masa inkubasiberkisar beberapa minggu sampai berbulan-bulan. Keluhan dan gejala-gelala berupa papula berkubah dengan lekukan di pusatnya,diameter berkisar 1 sampai 5 mm. Pada satu saat dapat timbul sampai 20 lesi. Diagnosis dibuat dengan inspeksi kasar atau pemeriksaan mikroskopik material putihseperti lilin yang keluar dari nodul. Diagnosis ditegakkan dengan pengecatan Vrightatau Giemsa untuk melihat benda-benda moluskum intrasitoplasmik. Terapi terdiri dari pengeluaran material putih, eksisi nodul dengan kuret dermal, danmengobati dasarnya dengan ferik subsulfat (larutan Mosel) atau asam trikloroasetat85\"h. Dapat juga digunakan krioterapi dengan nitrogen cair.

RADANG DAN BEBERAPA PENYAKIT LAIN PADA ALAT GENITAL 221Kondiloma AkuminatumAdalah infeksi vulva, vagina, atau serviks oieh beberapa subtipe human papilloma oirws(hPV). Infeksi hPV adalah penyakit menular seksualyang paling biasa dan terkait denganlesi-lesi intraepitelial di serviks, vagina, dan vulva, juga dengan karsinoma skuamosa danadenokarsinoma. Subtipe yang menyebabkan kondilomata eksofitik biasanya tidakterkait dengan terjadinya karsinoma. Kondiloma akuminatum merupakan 9,47\"/o dari penyakit menular seksual di delapanrumah sakit umum di Indonesia pada tahun 1985-1988.1 Insidensi puncak pada umur15 sampai 25 tahun. Pasien dengan kehamilan, imunosupresi, dan diabetes berisiko lebihtinggi. Keluhan dan gejala-gelala berupa lesi lunak bertangkai pada setiap permukaan mukosaatau kulit yang bervariasi dalam ukuran dan bentuk. Lesi biasanya tidak menimbulkankeluhan kecuali kalau terluka atau terkena infeksi sekunder, menyebabkan perdarahan,nyeri, atau keduanya. Diagnosis dibuat terutama dengan inspeksi kasar. Pemeriksaan kolposkopi dapatmembantu identifikasi lesi-lesi serviks atau vagina. Diagnosis dapat ditegakkan denganmelihat perubahan-perubahan akibat hPV pada pemeriksaan mikroskopik spesimenbiopsi atau usapan Pap. Dapat juga dilakukan pemeriksaan DNA. Terapi berupa mengangkat lesi jika ada keluhan atau untuk alasan kosmetik. Tidakada terapi yang dapat digunakan untuk membasmi habis virus hPV'. Podofilin. Lesi diusapi dengan podofilin setiap minggu selama 4 sampai 6 minggu. Podofilin harus dicuci setelah 6 jam. Terapi ini merupakan indikasi kontra untuk pasien hamil.c Asam tribloroasetat dipakai setiap 1 sampai 2 minggu sampai lesinya tanggal.. Krim imihwimod 5% dipakai 3 kali seminggu sampai 16 minggu. Biarkan krim di kulit selama 6 sampai 10 jam.o Terapi krio, elehtrohauter atau terapi laser dapat digunakan untuk lesi yang lebih besar.RADANG PADA VAGINAVaginitis ditandai pruritus, keputihan, dispareunia, dan disuria. Bau adalah keluhan yangpaling sering dijumpai di tempat praktik. Vagina secara normal didiami oleh sejumlah organisme, atTtara lain Lactobacillusacidophilus, Difteroid, Candida dan flora yang lain. pH fisiologisnya sekitar 4,0 yangmenghambat bakteria patogenik tumbuh berlebihan. Ada juga keputihan fisiologikyang terdiri dari flora bakteri, air, elektroiit, dan epitel vagina serta serviks. Khas war-nanya putih, halus, tidak berbau dan terlihat di vagina di daerah yang tergantung. Diagnosis vaginitis umumnya memerlukan pemeriksaan mikroskopik cairan vagina.

222 RADANG DAN BEBERAPA PENYAKIT IAIN PADA ALAT GENITALVaginosis Bakterial (Vaginitis Nonspesifik)Vaginosis bakterial (VB) adalah penyebab vaginitis paiing biasa. IJmumnya tidak di-anggap sebagai penyakit menular seksual karena pernah dilaporkan kejadiannya padaperempuan muda dan biarawati yang secara seksual tidak aktif. Tidak ada penyebabinfeksi tunggal tetapi lebih merupakan pergeseran komposisi flora vagina normal de-ngan peningkatan bakteri anerobik sampai sepuluh kali dan kenaikan dalam konsen-trasi Gardnerella vaginalis. Dalam waktu yang bersamaan terjadi penurunan konsen-trasi laktobasili. VB dapat meningkatkan terkenanya dan penularan HIV. \ts juga meningkatkan risikopenyakit radang panggul (PID). VB lebih sering dijumpai pada pemakai AKDRdibanding kontrasepsi lain (OR 2,0; IK 95% 1.1.-3.8) dan meningkatkan risiko penyakitmenular seksual (OR 1,7; IK95% 1..1.-2.9).2 Pada ibu hamil dengan VB meningkatkaninfeksi klamidia dua kali (19,5% vs 8,2%) dan gonorea enam kaii lipat (3,2\"h vs 0,57\").3Di samping itu, ada hubungan kuat antara VB yang didiagnosis pada umur kehamilan16 sampai 20 minggu dengan kelahiran prematur (umur kehamilan kurang dari 37minggu) (OR 2,0; IK 1.0-3.9).4 Keluhan dan gejala. Ciri-ciri keputihan VB adalah tipis, homogen, warna putih abu-abu, dan berbau amis. Keputihannya bisa banyak sekali dan pada pemeriksaan denganspekulum lengket di dinding vagina. Pruritus atau iritasi r.ulva dan vagina jarang terjadi. Diagnosis dibuat dengan cara sebagai berikut.. Identifikasi mikroskopik sel-sel clue pada usapan basah (lebih dari20%). Sel-sel clwe adalah sel-sel epitel vagina dengan kerumunan bakteri menempel pada membran sel. Tampak juga beberapa se1 radang atau laktobasili.r pH cairan vagina sama atau lebih dari 4,5.. Uji rpbtff positif yang berarti keluar bau seperti anyir (amis) pada waktu ditambahkan larutan potasium hidroksida (KOH) 10% sampai 20'/. pada cairanvagina.. Eritema vagina jarang. Terapi:. Metronidazol 500 mg per oral 2x sehari selama 7 hari.. Metronidazol per vagina 2x sehari selama 5 hari.o Krim klindamisin 2\"/\" per vagina 1x sehari selama 7 hari.TrikomonasInfeksi trikomonas adalah infeksi oleh protozoa Trichomonas vaginalis yang ditularkansecara seksual. Merupakan sekitar 25o/o vaginitis karena infeksi. Trikomonas adalah or-ganisme yangtahan dan mampu hidup dalam handuk basah atau permukaan lain. Masainkubasinya berkisar 4 sampai 28 hari. Keluhan dan gejala bisa sangat bervariasi. Klasik cairan vagina berbuih, tipis, berbautidak enak, dan banyak. Warnanya bisa abu-abu, putih, atau kuning kehijauan. Mungkin

RADANG DAN BEBERAPA PENYAKIT I-{IN PADA ALAT GENITAL 223ada eritema atau edema mlva dan vagina. Mungkin serwiks juga tampak eritematus danrapuh. Diagnosis: Preparat kaca basah memperlihatkan protozoon fusiformis uniseluler yang sedikit lebih besar dibanding sel darah putih. Ia mempunyai flagela dan dalam spesimen dapat dilihat gerakannya. Biasanya adabanyak sel radang.a Cairan vagina mempunyai pH 5,0 sampai 7,0.a Pasien yang terinfeksi tapi tidak ada keluhan mungkin diketahui terinfeksi dengan diketemukannya Trichomonas pada usapan Pap. Terapi dengan metronidazol 2 gper oral (dosis tunggal). Pasangan seks pasien sebaik-nya juga diobati.KandidaVaginitis kandida bukan infeksi menular seksual karena Candida merupakan penghunivagina normal. Pada 25\"h perempuan bahkan dijumpai di rektum dan rongga mulutdalam persentase yang lebih besar. Candida albicans menjadi patogen pada 80'/. sampai957o kasus kandidiasis vulvovaginalis, dan sisanya adalah C. glabrata dan C. tropicalis.Faktor risiko infeksi meliputi imunosupresi, diabetes mellitus, perubahan hormonal(misal kehamilan), terapi antibiotika spektrum luas, dan obesitas. Keluhan dan gejala. Beratnya keluhan tidak ada hubungannya dengan jumlah orga-nisme. Keluhan yang menonjol adalah pruritus, seringkali disertai iritasi vagina, disuria,atau keduanya. Cairan vagina klasik berwarna putih seperti susu yang men;'endal dantidak berbau. Pemeriksaan spekulum seringkali memperlihatkan eritema dinding r,T-rlvadan vagina, kadang-kadang dengan plak yang menempel. Diagnosis dibuat kalau prep^r^t KOH cairan vagina menunjukkan hife dan kuncup(larutan KOH 10% sampai 20\"/o menyebabkan lisis sel darah merah dan putih sehinggamempermudah identifikasi jamur). Mungkin diperlukan untuk melihatbanyaklapanganpandangan agar dapat menemukan patogen. Preparat KOH negatif tidak mengesam-pingkan infeksi. Pasien dapat diterapi berdasar gambaran klinis. Dapat dibuat biakandan hasilnya bisa diperoieh dalam wakn 24 sampai 72 )am. Terapi terdiri dari aplikasi topikal imidasol atau triasol, seperti mikonasol, klotri-masol, butokonasol, atau terjonasol. Obat-obat ini dapat diresepkan sebagai krim, su-positoria, atau keduanya. Lama pengobatan bervariasi tergantung obat yang dipilih.Dosis tunggal flukonasol 150 mg per oral mempunyai tingkat kemanjuran tinggi.

224 RADANG DAN BEBEN.q.PA PENYAKIT IAIN PADA AIAT GENITAL Tabel 1t-t. Diagnosis diferensial infeksi vagina. Sumber: APGO Educational Series in Women's Health Issues5 Kriteria Sindroma diagnostik Norrnal Yaginosis Vaginosis VulvovaginitispH vagina Bakterial Trikimonas Kandida 3,8 - 4,2Cairan vagina > 4,5 > 4,5 > 4,5 (wsually) Putih, jernih, halus Tipis. homogen, Kuning - hijau, Putih, seperti putih, abu-abu, keju, kadang- lengket, seringkali berbuih-, lengket, kadang tam- tambah banvak tambah banyak bah banyakBau amis (KOH) Tidak ada Ada (amis) Mungkin ada Tidak adaulr whrti (amis)Keluhan utama Tidak ada Keputihan, bau Keputihan Gatal/panas,pasien bus^uk (munskin berbuih, bau keputihan tambah iidrk\".rrrk busuk, pr-uritus vulva, disuria setelah sanggama), kemungkinan gatalMikroskopik ',t_it: 'r ,*'\",'rq-'jjj *tft' :,ja::i:;i i;;; '/ rti1,'f,' '. ;i-''1.:\" \"'l i,'' . r.F ,r, #i ,i'r#t '\"t\"q :J!: l:*.- -i:'.i Laktobasili, Sel-sel clue Trikomonas, Kuncup jamur, sel-sel epitel lekosit >10 hife, piedohife dengan bakteri kokoid yang lapangan pan- (preparat basah melekat, tidak dangan kuat ada lekosit dengan KOH) 1 iaktobasili 3 sel clwe 4 trikomonas 6 kuncuo iamur 2 epitel 5 lekosit 7 psedoLifeRADANG PADA SERVIKS UTERIServisitis ditandai oleh peradangan berat mukosa dan submukosa serviks. Secara his-tologik dapat dilihat infiltrasi sel-sel peradangan akut dan kadang-kadang nekrosis sel-sel epitel. Patogen utama servisitis mukopurulen adalah C. trachomatis dan Neisseriagonorrhoeae, keduanya ditularkan secara seksual. Servisitis mukopuruien dapat didiag-nosis dengan pemeriksaan kasar. Diagnosis dapat ditegakkan dengan pengecatan Gram.

zu.DANG DAN BEBERAPA PENYAKIT LAIN PADA ALAT GENITAL 225Klamidia TrakomatisMerupakan organisme yang paling sering ditularkan secara seksual. Secara epidemio-Iogik didapatkan angka kejadian infeksi klamidia di antara peserta I(B di JakartaUtarapada tahun 1997 sebesar 9,3o/o6 sementara di antar^ perempuan yang tinggal di daerahrural di Bali angka ke)adiannya sebesar 5,6o/,.7 Faktor risikonya antaralatn meliputiumur di bawah 25 tahun dan aktif secara seksual, status sosial ekonomi rendah, pa-sangan seksual banyak, dan status tidak kawin. Mikrobiologi. C. trachomatis adalah organisme intraseluier wajib yang lebih menl'u-kai menginfeksi sel-sel skuamokolumner, yaitu pada zona transisi ser-viks. Keluhan dan gejala.Infeksi klamidia tidak menimbulkan keluhan pada 30'/. sampai507\" kasus dan dapat menetap selama beberapa tahun. Pasien dengan servisitis mungkinmengeluh keluar cairan yaglna, bercak darah, atar perdarahan pascasanggama.Padape-meriksaan serviks mungkin tampak erosi dan rapuh. Mungkin ada cairan mukopuru-len berwarna kuning-hijau. Pengecatan Gram memperlihatkan lebih dari 10 lekositpolimorfonuklear per lap angan pencelupan minyak. Diagnosis dengan biakan adalah yang paling optimal tetapi cara ini makan waktu,memerlukan keterampilan teknis tinggi, dan fasilitas biakan sel yang memadai. Pemeriksaan sampel endoserviks pada 41,5 pasien rawat jalan di tiga rumah sakit diKalimantan Selatan dengan memakai optical immwnoassay (OIA) menunjukkan sen-sitivitas 31,,6o/\" dan spesifisitas 98,8%.8 Hasil ini lebih rendah dibanding pemeriksaandengan ligase cbain reaction (LCR). Rekomendasi terapi dai Center for Disease Controland Prwention (CDC):e. Azitromisin 1 g per oral (dosis twggal) atau. Doksisiklin 100 mg per oral 2x sehari selama 7 hari. Terapi alternatif:. Eritromisin basa 500 mg per oral 4x sehari selama 7 hari atau. Eritromisin etilsuksinat 800 mg 4x sehari selama 7 hari ataw. Ofloksasin 300 mg per oral 2x sehari selama 7 hari ataw. Levofloksasin 500 mg per oral 1x sehari selama 7 hari.o Pasangan seks harus dinrjuk ke klinik atau dokter untuk mendapatkan pengobatan. Uji kesembuhan hanya diperlukan pada pasien hamil atau jika tetap ada keluhan.GonoreaMikrobiologi. N. Gonorrhoeae adalah diplokokus gram negatif yang menginfeksi epitelkolumner atau psewdostratified. Oleh karena itu, traktus urogenitalis merupakan tempatinfeksi yang biasa. Manifestasi lain infeksi adalah gonorea faringeal atau menyebar. Masainkubasi 3 sampai 5 hari. Epidemiologi. Jumlah infeksi yang dilaporkan menurun pada tahun 1975 tetapi ke-mudian meningkat kembali sampai pada tingkat epidemi. Gonorea mentpakan 7,00\"/\"

226 RADANG DAN BEBERA?A PENYAKIT IAIN PADA ALAT GENITALdari penyakit menular seksual di delapan rumah sakit umum di Indonesia pada tahun1986 - 1988.1 Faktor risiko pada dasarnya sama dengan untuk servisitis Chlamydia.Meskipun insidensi gonorea pada populasi secara keseluruhan lebih tinggi pada laki-lakidengan rasio 1,5 dibanding 1, risiko penularan dari laki-laki ke perempuan sebesar 807osampai 907o, sedangkan risiko penularan dari perempuan ke laki-laki lebih kurang25%. Keluhan dan gejala. Seperti infeksi klamidia, seringkali pasien tidak mempunyai ke-Iuhan tetapi mungkin mereka datang dengan cairan vagina, disuria, ata:u perdarahan ute-rus abnormal. Diagnosis. Biakan dengan medium selektif merupakan uji terbaik untuk gonorea. Lidikapas steril dimasukkan ke dalam kanal endoserviks selama 15 sampai 30 detik kemudianspesimen diusap pada medium. Dapat juga digunakan kulturet tetapi mungkin sensi-tivitasnya lebih rendah. Diagnosis ditegakkan jika pada pengecatan Gram terlihat di-plokoki intraseluler tetapi sensitivitasnya hanya sekitar 60'/\". Rekomendasi terapi menurut CDC:. Seftriakson 125 mgi.m. (dosis tunggal) ataur Sefiksim 400 mg per oral (dosis tunggal) ataw. Siprofloksasin 500 mg per oral (dosis tunggal) ataw. Ofloksasin 400 mg per oral (dosis tunggal) auue Levofloksasin 250 per oral (dosis tunggal). Terapi untuk klamidia jika infeksi klamidia tidak dapat dikesampingkan. Penelitianuntuk menguji kerentanan antibiotika dilakukan pada 1,22 isolat N. gonorrhoeae yangdiperoleh dari 400 pekerja seks komersial diJakarta.lo Didapatkan kerentanan terhadapsiprofloksasin, sefuroksim, sefoksitin, sefotaksim, seftriakson, kloramfenikol, danspektinomisin tetapi semua isolat resisten terhadap tetrasiklin. Penurunan kerentananterlihat pada eritromisin, tiamfenikol, kanamisin, penisilin, gentamisin, dan norfloksasin.RADANG PADA KORPUS UTERIEndometritis (Nonpuerperal)Patofisiologi penyakit ini disebabkan oleh bakteri patogen yang naik dari serviks keendometrium. Bakteri patogen meliputi C. Trachomatis, N. Gonorrhoeae, Streptococ-cus agalactiae, cy,tomegalovirus, HSV dan Mycoplasma hominis. Organisme yang me-nyebabkan vaginosis bakterial dapat |uga menyebabkan endometritis histologik meski-pun pada perempuan tanpa keluhan. Endometritis merupakan komponen penting pe-nyakit radang panggul (PID) dan mungkin menjadi tahapan antaru dalam penyebaraninfeksi ke tuba fallopii.Kelwhan dan Gejalao Endometritis kronik. Banyak perempuan dengan endometritis kronik tidak mempunyai keluhan. Keluhan

RADANG DAN BEBERAPA PENYAKIT LAIN PADA AI-4.T GENITAL 227 klasik endometritis kronik adalah perdarahan vaginal intermenstrual. Dapat juga ter- jadr perdarahan pascasanggama dan menoragia. Perempuan lain mungkin mengeluh nyeri tumpul di perut bagian bawah terus-menerus. Endometritis menjadi penyebab infertilitas yang jarang.o Endometritis akut. Jika endometritis terjadi bersama PID akut maka biasa terjadi nyei tekan uterus. Sulit untuk menentukan apakah radang tuba atau endometrium yang menyebabkan rasa tidak enak di panggul.DiagnosisDiagnosis endometritis kronik ditegakkan dengan biopsi dan biakan endometrium.Gambaran histologik klasik endometritis kronik berupa reaksi radang monosit dansel-sel plasma di dalam stroma endometrium (lima sel plasma per lapangan pandangankuat). Tidak ada korelasi antara adanya sejumlah kecil sel lekosit polimorfonukleardengan endometritis kronik. Pola infiltrat radang limfosit dan sel-sel plasma yangtersebar di seluruh stroma endometrium terdapat pada kasus endometritis berat.Kadang-kadang bahkan terjadi nekrosis stroma.TerapiTerapi pilihan untuk endometritis kronik adalah doksisiklin 100 mg per oral 2x sehariselama 10 hari. Dapat pula dipertimbangkan cakupan yang lebih luas untuk organismeanerobik temtama kalau ada vaginosis bakterial. Jika terkait dengan PID akut terapiharus fokus pada organisme penyebab utama termasuk N. gonorrhoeae dan C. tracho-matis, demikian pula cakupan polimikrobial yang lebih luas.ADNEKSA DAN JARINGAN DI SEKITARNYAPenyakit Radang PanggulPenyakit radang panggul (PIDI Pektic Inflammatory Disease) adalah infeksi pada alatgenital atas. Proses penyakitnya dapat meliputi endometrium, tuba fallopii, ovarium,miometrium, parametrra, dan peritoneum panggul. PID adalah infeksi yang palingpenting dan merupakan komplikasi infeksi menular seksual yang paling biasa. Secara epidemiologik di Indonesia insidensinya diekstrapolasikan sebesar lebih dari85O.OOO kasus baru setiap tahun.12 PID merupakan infeksi serius yang paling biasa padaperempuan umur 15 sampai 25. Ada kenaikan insidensi PID dalam 2 sampai 3 dekade yang lalu, disebabkan olehbeberapa faktor, attara lin adat istiadat sosial yang lebih liberal, insidensi patogenmenular seksual seperti C. trachomatis, dan pemakaian metode kontrasepsi bukan rin-tangan yang lebih luas seperti alat kontrasepsi daiam rahim (AKDR).

228 RADANG DAN BEBERAPA PENYAKIT IAIN PADA AIAT GENITAL KurangJebih 157o kasus PID terjadi setelah tindakan seperti biopsi endometrium,kuretase, histeroskopi, dan insersi AKDR. Delapan puluh lima persen kasus terjadiinfeksi spontan pada perempuan usia reproduksi yang secara seksual aktif. Patofisiologi dan mikrobiologi. Seperti endometritis PID disebabkan penyebaraninfeksi melalui serviks. Meskipun PID terkait dengan infeksi menular seksual alat genitalbawah tetapi prosesnya polimikrobial. Salah satu teori patofisiologi adalah bahwa organisme menular seksual seperti N.gonorrhoeae atau C. trachomatis memulai proses inflamasi akut yang menyebabkankerusakan jaringan sehingga memungkinkan akses oleh organisme lain dari vagina atauserviks ke alat genital atas. Aliran darah menstruasi dapat mempermudah infeksi pada alat genital atas denganmenghilangkan sumbat lendir serviks, menyebabkan hilangnya lapisan endometriumdan efek protektifnya serta menyediakan medium biakan yang baik untuk bakteri yaitudarah menstruasi. Biakan endoserviks yang positif untuk patogen tertentu tidak selalu ada kaitannyadengan biakan int.aabdominil y^ng positif. Isolat yang diperoleh langsung dari alat genital atas meliputi pelbagai macam bakteria,termasuk C. trachomatis, N. gonorrhoeae, dan banyak bakteria aerobik dan anaerobiklarnnya. Pencegahan lebih ditekankan pada terapi agresif terhadap infeksi alat genitai bawahdan terapi agresif dini tehadap infeksi alat genital atas. Ini akan mengurangi insidensiakibat buruk jangka panjang. Terapi pasangan seks dan pendidikan penting untuk me-ngurangi angka kejadian kekambuhan infeksi. Baik penelitian klinis maupun laboratoris telah menunjukkan bahwa pemakaian kon-trasepsi mengubah risiko relatif terjadinya PID. Metode kontrasepsi mekanis memberikan obstruksi mekanis ataupun rintangan ki-miawi. Bahan kimia yang dipakai sebagai spermisida bersifat letal baik untuk bakteriamaupun vrnrs. Ada hubungan antara pemakaian kontrasepsi pil dengan insidensi PID yang lebihrendah dan perjalanan infeksi yang lebih ringan kalau terjadi infeksi. Efek protektifnyatidak jelas, tetapi mungkin terkait dengan perubahan pada konsistensi lendir serviks,menstruasi yang lebih pendek, atau atropi endometrium.Faktor RisikoRiwayat PID sebelumnya.. Banyak pasangan seks, didefinisikan sebagai Iebih dari dua pasangan dalam waktu 30 hari, sedangkan pada pasangan monogami serial tidak didapatkan risiko yang me- ningkat.. Infeksi oleh organisme menular seksual, dan sekitar 15% pasien dengan gonorea ano- genital tanpa komplikasi akan berkembang menjadi PID pada akhir atau segera se- sudah menstruasi.

RADANG DAN BEBERAPA PENYAK]T LAIN PADA ALAT GENITAL 229. Pemakaian AKDR dapat meningkatkan risiko PID tiga sampai lima kali. Risiko PID terbesar ter)adi pada waktu pemasangan AKDR dan dalam 3 minggu pertama setelah Pemasangan.Gejala dan DiagnosisKeluhan/gejala yang paling sering dikemukakan adalah nyeri abdominopelvik. Keluhanlain bervariasi, antara lain keluarnya cairan vagina atau perdarahan, demam dan meng-gigil, serta mual dan disuria. Demam terlihat pada 60'/. sampai 807\" kasus. Diagnosis PID sulit karena keluhan dan gejala-ge)alayarg dikemukakan sangat ber-variasi. Pada pasien dengan nyeri tekan serviks, uterus, dan adneksa, PID didiagnosisdengan akurat hanya sekitar 65\"h. Karena akibat buruk PID terutama infertilitas dannyeri panggul kronik, maka PID harus dicurigaipada perempuan berisiko dan diterapisecara agresif. Kriteria diagnostik dari CDCe dapat membantu akurasi diagnosis danketepatan terapi. Kriteria minimum untuk diagnosis klinis adalah sebagai berikut (ketiga-tiganya harusada).. Nyeri gerak serviks. Nyeri tekan uterus. Nyeri tekan adneksa Kriteria tambahan seperti berikut dapat dipakai untuk menambah spesifisitas kriteriaminimum dan mendukung diagnosis PID.. Suhu oral > 38,3\"C. Cairan serviks atau vagina tidak normal mukopurulen. Lekosit dalam jumlah banyak pada pemeriksaan mikroskop sekret vagina dengan salin. Kenaikan laju endap darah. Protein reaktif-C meningkat. Dokumentasi laboratorium infeksi serviks oleh N. gonorrhoeae atau C. trachomatis Kriteria diagnosis PID paling spesifik meliputi:. Biopsi endometrium disertai bukti histopatologis endometritis. USG transvaginal atau MRI memperlihatkan tuba menebal penuh berisi cairan dengan arau ranpa cairan bebas di panggul atau kompleks tubo-ovarial atau pemeriksaan Dop- pler menyarankan infeksi panggul (misal hiperemi tuba). Hasil pemeriksan laparoskopi yang konsisten dengan PID. Beberapa ahli menganjurkan bahwa pasien dengan PID dirawat inap agar dapat segeradimulai istirahat baring dan pemberian antibiotika parenterul dalam pengawasan. Akantetapi, untuk pasien-pasien PID ringan atau sedang rawat ialan dapat memberikankesudahan jangka pendek dan panjang yang sama dengan rawat inap. Keputusan untukrawat inap ada di tangan dokter yang merawat. Disarankan memakai kriteria rawat inapsebagai berikut.

230 RADANG DAN BEBERAPA PENYAKIT l-qJN PADA ALAT GENITAL. Kedaruratan bedah (misal apensisitis) tidak dapat dikesampingkano Pasien sedang hamilo Pasien tidak memberi respons klinis terhadap antimikrobia orale Pasien tidak mampu mengikuti atar menaati pengobatan rawat jalan. Pasien menderita sakit berat, mual dan muntah, atau demam tinggio Ada abses tuboovarial.TerapiTerapi PID harus ditujukan untuk mencegah kerusakan tuba yang menyebabkan in-fertilitas dan kehamilan ektopik, serta pencegahan infeksi kronik. Banyak pasien yangberhasil diterapi dengan rawat jalan dan terapi rawat jalan dini harus menjadi pendekatanterapeutik permulaan. Pemilihan antibiotika harus ditujukan pada organisme etiologikutama (N. gonorrhoeae atau C. trachomatis) tetapi juga harus mengarah pada sifat po-Iimikrobial PID. Untuk pasien dengan PID ringan atau sedang terapi oral dan parenteral mempunyaidaya gona klinis yang sama. Sebagian besar klinisi menganjurkan terapi parenteral palingtidak selama 48 jam kemudian dilanjutkan dengan terapi oral 24 jam setelah ada per-baikan klinis. Rekomendasi terapi dari CDC.6Terapi Parenteral. Rekomendasi terapi parenteral A. - Sefotetan 2 gintravena setiap 12 jam ataw - Sefoksitin 2 g intravena setiap 6 jam ditambah - Doksisiklin 100 mg oral atau parenteral setiap 1.2 jam.o Rekomendasi terapi parenteral B. - Klindamisin 900 mg setiap 8 1am ditambab - Gentamisin dosis muatan intravena atau intramuskuler (2 -g/kg berat badan) di- ikuti dengan dosis pemeliharaan (1,5 mglkg berat badan) setiap 8 jam. Dapat di- ganti dengan dosis tunggal harian.. Terapi parenteral alternadf. Trga terapi alternatif telah dicoba dan mereka mempunyai cakupan spektrum yang luas. - Levofloksasin 500 mg intravena 1x sehari dengan atautanpa metronidazol 500 mg intravena setiap 8 jam atau - Ofloksasin 400 mg intravena setiap 12 jam dengan arau tanpa metronidazol 500 mg intravena setiap 8 jam atau - Ampisilin/Sulbaktam 3 g intravena setiap 5 jam ditambah doksisiklin 100 mg oral atau intravena setiap 12 jam.

RADANG DAN BEBERAPA ?ENYAKIT I-{IN PADA At\"{T GENITAL 231Terapi OralTerapi oral dapat dipertimbangkan untuk penderita PID ringan atau sedang karenakesudahan klinisnya sama dengan terapi parenteral. Pasien yang mendapat terapi oraldan tidak menunjukkan perbaikan setelah 72 jam harus dire-evaluasi untuk memastikandiagnosisnya dan diberikan terapi parenteral baik dengan rawat ialan maupun inap.. Rekomendasi terapi A. - Levofloksasin 500 mg oral 1x setiap hari selama 14ha:I, atau ofloksasin 400 mg 2x sehari selama 14 hai, dengan dtau tdnPd - Metronidazol 500 mg oral 2x sehari selama 1,4 hari.o Rekomendasi terapi B. - Seftriakson 250 mg intramuskuler dosis tunggal ditambah doksisiklin oral 2x sehari selama 14 hari dengan atav tanpa metronidazol SOO mg oral 2x sehari selama 14 hart, atau - Sefoksitin 2 g intramuskuler dosis tunggal dan probenesid ditambah doksisiklin oral 2x sehari selama 14 hari dengan atav tanp^ metronidazol SOO mg oral 2x sehari selama 14 hari, ataw - Sefalosporin generasi ketiga (misal seftizoksim atau sefotaksim) ditambah doksisik- lin oral 2x sehari selama 14 hari dengan ata:u tanpa metronidazol 500 mg oral 2x sehari selama 1,4 hari.Akibat BurukSekitar 25\"/\" pasien PID mengalami akibat buruk jangka panlang. Inferdlitas terjadisampai 20\"/o.Perempuan dengan riwayat PID mempunyai 6 sampai 10 kali lebih tinggirisiko kehamilan ektopik. Telah dilaporkan terjadinya nyeri panggul kronik dan dis-pareunia. Sindroma Fitz-Hugh-Curtis adalah terjadinyaperlengketan fibrosa perihepatik akibatproses peradangan PID. Ini dapat menyebabkan nyeri akut dan nyeri tekan kuadrankanan atas.KELAINAN.KELAINAN LAIN: ULKUS GENITALHerpes GenitalHerpes genital adalah infeksi menular seksual berulang oleh virus herpes simpleks(HSV) (80% adalah tipe II) yang mengakibatkan ulkus genital. Dari skrining yangdilakukan pada perempuatT yang datang di klinik-klinik KIA, obstetri dan ginekologiserta penyakit menular seksual didapatkan antibodi HSV-2 pada 78 dari 418 (t8,7\"/\";:IK 95% 15,0 - 22,7).12 Faktor-faktor yang secara independen berhubungan adalah: :pemakaian kontrasepsi apa saja (OR 2,24; IK 95o/o 1,33 - 3,85), keluhan atau geiala

)1) RADANG DAN BEBERAPA PENYAKIT LAIN PADA AIAT GENITALulkus genital (OR : 2,69; IK 95\"/\" = 1,27 - 5,70), dan mulai melakukan hubunganseksual pada usia muda (OR : 0.92;IK95%: 0,86 - 0,99). Masa inkubasi 3 sampai7 hari.Keluhan dan GeialaInfeksi primer dapat mengakibatkan manifestasi sistemik ataupun lokal. Pasien mung-kin mengalami sindroma menyerupai virus dengan rasa tidak enak badan dan demam,kemudian parestesia di rulva dan diikuti dengan pembentukan vesikula. Seringkalivesikulanya banyak, mengakibatkan ulkus yang dangkal dan terasa nyeri dan dapatbergabung menjadi satu. Kumpulan vesikula dan ulkus dapat terjadi dalam waktu 2sampai 6 minggu. Keluhan berlangsung lebih kurang 1.4 hari, memuncak sekitar harike-7. Kejadian penyakitnya membatasi sendiri dan lesi sembuh tanpa meninggaikanjaringan parut. Peiepasan virus dapat terus berlangsung selama 2 sampai 3 minggu setelahtimbul 1esi. Kejadian herpes berulang biasanya lebih singkat (rata-rata 7 hari) dengan keluhanyang lebih ringan. Seringkali didahului dengan keluhan gatal dan panas di daerahyangterkena. Biasanya tidak ada keluhan sistemik. Lima puluh persen perempuan yangterinfeksi mengalami kekambuhan pertama dalam waktu 6 bulan dan mempunyairata-rat^ empat kekambuhan dalam tahun pertama. Setelah itu angka kekambuhan sa-ngat bervariasi. Virus herpes laten tinggal di ganglia radiks dorsal 52, 53, dan 54.Reaktivasinya dapat dipicu oleh defek dalam respons imun misalnya kehamilan ataupenurunan kekebalan. Komplikasi meliputi ensefalitis herpes (jarang) dan infeksi saluran kemih denganakibat retensi, nyeri hebat atau keduanya. Diagnosis biasanya dengan inspeksi saja tetapi jika diperlukan diagnosis yang definitifmaka dapat dilakukan biakan virus. Vesikula dibuka kemudian diusap dengan kuat.Sensitivitas biakan virus sekitar 90%. Uji imunologi dan sitologi sensitivitasnya lebihrendah. Tujuan terapi meliputi memperpendek perjalanan klinis, mencegah komplikasi, men-cegah kekambuhan, dan mengurangi penularan.r Virus tidak dapat sepenuhnya dibasmi.. Pada kasus berat atau pasien-pasien dengan supresi imun diberikan asiklovir intravena 5 mg/kg setiap 8 jam selama 5 hari.. Untuk pasien rawat jalanyang sakit pertama kali diberikan asiklovir 200 mg per oral 5x sehari selama 5 hari. Terapi mengurangi lama keluhan tetapi tidak mempengaruhi Iatensi virus. Asiklovir topikal yang diberikan pada daerah yang terkena tiga sampai empat kali sehari dapat juga mempercepat penyembuhan dan mengurangi keluhan. Cara ini kurang efektif dibanding pemberian oral. Untuk kekambuhan diberikan asi- klovir 200 mg per oral 5x sehari selama 5 hari. Untuk profilaksis diberikan asiklovir 200 mg per oral 2 - 5x sehari atau 400 mg per oral 2x sehari. Konseling. Pasien dianjurkan untuk tidak melakukan hubungan seks sejak mulai tim- bul keluhan sampai epitalisasi kembali lesi dengan lengkap. Infeksi HSV dapat mem-

RADANG DAN BEBERAPA PENYAKIT i-{IN PADA AI-C.T GENITAL 233permudah infeksi virus imunodefisiensi manusia (HfD.Mungkin tidak ada hubungandengan terjadirrya lesi intraepitel skuamosa.Granuloma Inguinal (Donovanosis)Adalah infeksi kronik dan ulseratif pada vulva yang disebabkan oleh bakteri Gram negatifintraseluler Klebsiella granulomatis. Endemis di beberapa daerah tropis dan negaraberkembang. Granuloma inguinal ddak sangat menular, biasanya membutuhkarr paparankronis tetapi dapat ditularkan melalui kontak seksual atau kontak nonseksual yang dekat.Masa inkubasi berkisar 1 sampai 12 minggu. Keluhan dan gejala mulai dengan nodul tanpa keluhan yang kemudian mengalamiulserasi membentuk banyak ulkus berwarna merah daging, tidak terasa nyeri dan ber-gabung menjadi satu. Biasa terjadi kerusakan bentuk vulva. Mungkin terjadi adenopatiyang minimal. Diagnosis. Pemeriksaan mikroskopis atas usapan dan spesimen biopsi memperlihatkanbenda-benda Donovan intrasitoplasmik yang patognomonik, kerumunan bakteria yangtampak seperti peniti (bipolar).. Terapi rekomendasi menurut CDC:6 doksisiklin 100 mg oral 2x sehari selama palingsedikit 3 minggu dan sampai semua lesi sembuh sempurna. Terapi alternatif:. Azitromisin 1 g oral setiap minggu selama 3 minggu dan sampai semua lesi sembuh sempurna dtd.w. Siprofloksasin 750 mg oral 2x sehari selama paling sedikit 3 minggu dan sampai semua lesi sembuh sempurna atdw. Eritromisin basa 500 mg 4x sehari selama paling sedikit 3 minggu dan sampai semua lesi sembuh sempurna ataw. Trimetoprim-sulfametoksazol kekuatan ganda (160 mgl800 mg) satu tablet 2x sehari selama paling sedikit 3 minggu dan sampai semua lesi sembuh sempurna.Limfogranuloma VenereumAdalah infeksi kronik jaringan limfe oieh Chlamydia trachomatis (serotip Ll,L2 danL3). Lebih sering dijumpai di daerah tropis. Infeksi pada laki-laki lima kali lebih seringdibanding perempuan. Pada perempuan lrrlva merupakan tempat infeksi yang palingbiasa tetapi dapat. juga mengenai rektum, uretra, atau serviks. Masa inkubasi 4 sampai21, hart. Keluhan dan gejala. Infeksi primer berupa ulkus kecil (2 sampai 3 mm), dangkal, ddak terasa nyeri yang sembuh dengan cepat dan spontan.

234 RADANG DAN BEBERAPA PENYAKIT LAIN PADA AI-AT GENITALo Fase sekunder mulai 1 sampai 4 minggu kemudian dan ditandai dengan adenopati yangterasa nyeri di daerah inguinal dan perirektal yang dapat bergabung menjadi satu dan membesar, membentuk pembengkakan kelenjar limfe. Dapat pula terjadi keluhan sistemik.o Fase tersier ditandai oleh ruptur dan drainase pembengkakan kelenjar limfe mem- bentuk sinus. Dapat terjadi kerusakan ;'aringan yang luas. Diagnosis dibuat dengan biakan pus atau aspirasi kelenjar limfe. Titer antibodiChlamydia lebih dari 1 : 64 juga dianggap diagnostik. Rekomendasi terapi oleh CDC:6 doksisiklin 100 mg per oral 2x sehari selama palingsedikit 21 han. Terapi alternatif: eritromisin basa 500 mg oral 4x sehari selama 21 hari.Meskipun data klinis tidak ada beberapa ahli percaya bahwa azitromisin 1 g oral se-minggu sekali selama 3 minggu mungkin efektif.KankroidAdalah infeksi menular seksual akttyang disebabkan oleh Haemophilus ducreyi. Biasadijumpai di negara berkembang. Infeksi terjadi lima sampai sepuluh kali lebih seringpada lakiJaki dibanding perempuan dan dapat mempermudah penularan HIV. Kan-kroid sangat menular, tetapi infeksi memerlukan kulit yang terbuka arau jaringan yangterluka. Masa inkubasi 3 sampai 6 hari. Keluhan dan gejalar Infeksi semula timbul sebagai papula kecil yang berkembang menjadi pustula ke- mudian mengalami ulserasi. Pada satu saat dapat dilihat banyak lesi dalam tahapan perkembangan yang berbeda-beda. Ulkusnya dangkal dengan tepi compang-camping dan terasa nyeri.. Adenopati inguinal (biasanya unilateral) terlihat pada 50% kasus.o Angka kekambuhan pada tempat yang sama sekitar 107o. Diagnosis dibuat dengan biakan dan pengecatan Gram eksudat purulen atau aspirasikelenjar limfe (memperlihatkan gerombolan ikan ekstraseluler). Rekomendasi terapi dari CDC:6. Azitromisin 1 g per oral (dosis tunggal) ataw. Seftriakson 250 mg intramuskuler (dosis ttnggal) atau. Siprofloksasin 500 mg oral 2x sehari selama 3 hari atau. Eritromisin basa 500 mg per oral setiap 6 jam selama 7 hariSifilisAdalah infeksi kronik disebabkan oleh Treponema pallidum, dianggap sebagai peniruakbar (\"tbe great imiator\") dalam bidang kedokteran (terutama sebelum ada AIDS)karena banyaknya manifestasi klinis. Merupakan penyakit menular sedang dengan angka

RADANG DAN BEBERAPA PENYAKIT LAIN PADA ALAT GENITAL 235infektivitas 10% untuk setiap kali hubungan seksual dengan pasangan yang terinfeksi.Individu dapat menularkan penyakit pada stadium primer dan sekunder sampai tahunpertatna stadium laten. Skrining yang dilakukan pada 312 perempuan di daerah rural di Bali tidak didapatkanadanya penderita sifilisT tetapi penelitian yang dilakukan pada 200 pekerja seks komersialmenunl'ukkan angka kejadian sebesar 7,5o/o.13 Sifilis mempunyaibanyak manifestasi yangbukan ginekologis. Organisme dapat menembus kulit atau membran mukosa dan masainkubasinya 10 sampai 90 hari.Sifilis PrimerDitandai dengan ulkus keras dan tidak terasa nyeri yang biasanya soliter dan dapattimbul di r,.ulva, vagina, atau serviks. Dapat terjadi lesi ekstragenital. Ulkus sembuhsecara spontan. Ter)adi adenopati regional yang tidak nyeri tekan. Lesi di vagina atauserviks sembuh tanpa diketahui.Sifilis SekunderAdalah penyakit sistemik yang terjadi setelah penyebaran hematogen organisme dari 6minggu sampai 6 bulan setelah ulkus primer. Ada banyak manifestasi termasuk mammakulopapular yang klasik di telapak tangan dan telapak kaki. Di mlva dapat timbulbercak-bercak mukosa dan kondiloma lata, lesi putih-abu-abu yang meninggi danbesar. Biasanya tidak terasa nyeri dan mungkin juga disertai dengan adenopati yangtidak terasa nyeri. Gejala-gejala ini dapat hilang dalam waktu 2 sampai 6 minggu. Sifilis stadium laten terjadi setelah stadium sekunder yang tidak diobati dan dapatberlangsung 2 sampai 20 tahun. Gejala-gejala sifilis sekunder dapat timbul kembali.Sifilis TersierTerjadi pada sepertiga pasien yang tidak diobati atau diobati tidak sempurna. Penyakitdapat mengenai sistem kardiovaskular, syaraf pusat, dan muskuloskeletal, berakibatgangguan yang bermacam-macam seperti aneurisma aorta, tabes dorsalis, paresis ge-neralisata, perubahan status mental, atrofi optik, gummata kulit dan tulang, serta en-darteritis. Pemeriksaan medan gelap dan uji antibody lluorescent langsung (DFA) eksudat lesiatau jaritgan untuk identifikasi spiroketa (organisme yang sangat tipis, memanjang,berbentuk spiral) merupakan metode yang definitif untuk mendiagnosis sifilis awal.Diagnosis presumtif dimungkinkan dengan memakai dua macam uji serologis:. Uji nontreponemal (misal VDRL dan RPR). Uji treponemal (misal fluorescent treponemal antibody absorbed IFTA-ABS] dan T. pallidwm pafticle aglutination fIP-PAl). Pemakaian hanya salah satu macam uji serologis tidak cukup untuk diagnosis sebab ufi nontreponemal positif palsu seringkali terjadi pada bermacam-macam kondisi medis yang tidak ada hubungannya dengan sifilis.

236 RADANG DAN BEBERA?A PENYAKIT i-{IN PADA AI-{T GENITALRekomendasi Terapi Oleb CDC:6. Sifilis primer dan sekunder Bensatin penisilin G 2.4 |uta unit intramuskuler dalam dosis tunggal. Alergi penisilin (tidak hamil): doksisiklin 100 mg per oral2x sehari selama 2 minggu atau tetrasiklin 500 mg per oral 4x sehari seiama 2 minggu.. Sifilis laten Sifilis laten awal (< 1 tahun): Bensatin penisilin G 2,4 juta unit intramuskuier dalam dosis tunggal. Sifilis laten akhir (> 1 tahun) atau tidak diketahui lamanya: Bensatin penisilin G to- tal 7,2 )uta unit diberikan daiam 3 dosis masing-masing 2,4 juta unit intramuskuler dengan interval 1 minggu. Alergi penisilin (tidak hamil): doksisiklin 100 mg per oral 2x sehari atau tetrasiklin 500 mg per oral 4x sehari, keduanya diberikan selama 2 minggu kalau sifilis laten < 1 tahun, kalau > 1 tahun selama 4 minggu.. Sifilis tersier Bensatin penisilin G total 7,2 juta unit diberikan dalam 3 dosis masing-masing 2,4 juta unit intramuskuler dengan interval 1 minggu. Alergi penisilin: sama seperti untuk sifilis laten akhir.. Neurosifilis Penisilin G kristalin aqua 18 -24 jutaunit setiap hari, diberikan dalam 3 - 4 jutaunit intravena setiap 4 jam atau infus berkelanjutan selama 1,0 - 14 hari. Alternatif (kalau ketaatan ter.1'amin): 2,4 juta unit prokain penisilin intramuskuler setiap hari, ditambah probenesid 500 mg per oral 4x sehari, keduanya selama 1,0 - 14 hari.. Sifilis dalam kehamilan Terapi penisiiin sesuai dengan stadium sifilis perempuan hamil. Beberapa pakar me- rekomendasikan terapi tambahan (misal dosis kedua bensatin penisilin 2,4 juta untt intramuskuler) 1 minggu setelah dosis inisial, terutama untuk perempuan pada tri- mester ketiga dan untuk mereka yang menderita sifilis sekunder selama kehamilan. Alergi penisilin: Seorang perempuan hamil dengan riwayat alergi penisilin harus di- terapi dengan penisilin setelah desensitisasi.. Sifilis pada pasien yang terinfeksi virus HfV Sifilis primer dan sekunder: Bensatin penisilin 2,4 juta unit intramuskuler. Beberapa pakar merekomendasikan terapi tambahan seperti bensatin penisilin G banyak dosis seperti untuk sifilis akhir. Pasien yang alergi penisilin harus didesensitisasi dan diberi terapi dengan penisilin. Sifilis laten (pemeriksaan cairan serebrospinal normal): ben- satin penisilin G 7,2 juta unit dibagi dalam dosis 3 mingguan masing-masing2,4 juta unit.

RADANG DAN BEBERAPA PENYAK]T I-{IN PADA ALAT GENITAL 237 Tindak lanjut setelah terapi sifilis awal maka perlu diperiksa VDRL atau titer reagenplasma cepar seriap 3 bulan selama 1 tahun (uji sebaiknya dikeriakan oleh laboratoriumyrrrg rr-r;. Titer harus turun empat kali dalam satu tahun. Jika tidak maka diperlukanpengobatan kembali. Bila pasien telah terinfeksi lebih dari 1 tahun maka titer harusdiikuti selama 2 tahun. Uji FTA-ABS yang spesifik akan tetap positif selamanya. Neurosifilis harus dikesampingkan pada mereka yang penyakitnya lebih dari 1 tahun.Cairan serebrospinal harus diperiksa untuk melihat reaktivitas FTA-ABS-nya'INFEKSI KHUSUSInfeksi Saluran KemihInfeksi saluran kemih bagian bawah (uretra dan kandung kemih) dialami 10% sampai2Oo/, peremp,.ran dewasa seriap tahunnya. Perempuan lebih mudah terkena karena sa-1rr.r., ,r..t., lebih pendek dan kolonisasi bakteri di bagian distal uretra dari vestibulumr.ulva. UTI ditandai dengan disuria, sering kemih dan dorongan untuk berkemih sertakemungkinan nyeri tekan suprapubik. Hasil pemeriksaan meliputi sistitis bakerial akutd..rgm o.grnisme lebih dari 105 per ml. Patogen yang paling biasa adalah Escherichiacoli dan Staphylococcus saprophyticus.DiagnosisUntuk pemeriksaan mikroskopik, biakan dan uji sensitivitas diperlukan spesimen urinyang beisih, aliran di tengah (harus dibiakkan atau dimasukkan lemari pendingin dalamwaktu 2 jam). Baku emas untuk diagnosis adalah organisme lebih dari 105 per ml,tetapi jumlah organisme serendah 1.02 per ml dapat menegakkan diagnosis sistitis.Pemeriksaan panggul dilakukan untuk mengesampingkan vulvovaginitis, servisitis, dansebab-sebab lain.Terapi. Terapi dosis tunggal: sulfametoksasol dan trimetoprim kekuatan ganda (160 mg/800 mc).. Terapi 3 hari: sulfametoksasol dan trimetoprim kekuatan ganda (160 mg/800 r';,g) 2x sehaii, rritrofurantoin 100 mg setiap 6 jam, siprofloksasin 250 mg2x sehari.. Terapi 7 - 14 hari: digunakan antibiotika seperti di atas pada pasien yang hamil, imu- nosup.esi, diabetes, kelainan anatomi dan yang gagal pada terapi sebelumnya.PencegabanUntuk perempuan dengan UTI pascasanggama kambuh-kambuhan, dianjurkan pem- berian antibiotika profilaktik pascasanggama dan segera mengosongkan kandung kemih setelah melakukan hubungan seks.

238 RADANG DAN BEBERAPA PENYAKIT LAIN PADA ALAT GENITALRUIUKAN 1. Saifuddin AB. Issues in Management of STDs in Family Planning Settings. http://www.reproline. jhu.edu. 2. Joesoef MR, Karundeng A, Runtupalit C, Moran JS, Lewis JS, Ryan CA. High rate of bacterial vaginosis among women with intrauterine devices in Manado, Indonesia. Contraception. 2Aa1.; 64(3): 169-72 3. Joesoe{ M\ \X/iknjosastro G, Norojono \il/, Sumampouw H, Linnan M, Hansell MJ, Hillis SE, Lewis J. Coinfection with chlamydia and gonorrhoea among pregnant women with bacterial vaginosis. Inr J STD AIDS 1996;7: 61.-4 4. Riduan JM, Hillier SL, Utomo B, lViknjosastro G, Linnan M, Kandun N. Bacterial vaginosis and prematurity in Indonesia: association in early and late pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1993;169(1): 175-8 5. Diagnosis of Vaginitis and Pelvic Inflammatory Disease. http://www.womenshealthsection.com 6. Iskandar MB, Patten JH, Qomariyah SN, Vickers C, Molyneaux SI. Detecting cervical infection among family planning clients: difficulties at the primary health-care level in Indonesia. Int J STD AIDS. 2Oo0; 11(3):180-6 7. Patten JH, Susanti I. Reproductive health and STDs among clients of a women's health mobile clinic in rural Bali, Indonesia. Int J STD AIDS. 2OO1; 12(1): 47-9 8. Vidjaja S, Cohen S, Brady \[E, O'Reilly K, Susanto, Vibowo A, Cahyono, Graham RR, Porter KR. Evaluation of a Rapid Assay for Detection of Chlamydia trachomatis Infections in Ourpatient Clinics in South Kalimantan, Indonesia. J Clin Microbiol. 1.9991 37(12): 41.83-5 9. Center for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatmenr Guidelines. MM\trR, 2006; ss(RR-11): 1-94 10. Lesmana M, Lebron CI, Taslim D, Tjaniadi P, Subekti D, Vasfy MO, Campbell JR, Oyofo BA. In Vitro Antibiotic Susceptibility of Neisseria gonorrhoeae in Jakarta, Indonesia. Antimicrob Agents Chemoter. 2001; 45(l): 359-62 11. Statistics by Country for Pelvic Inflammatory Disease. http://www.cureresearch.com/p/pelvic_ inflammatory_disease/stats-country.htm. 12. Davies SC, Taylor JA, Sedyaningsih-Mamahit ER, Gunawan S, Cunningham AL, Mindel A. Prevalence and risk factors for herpes simplex virus type 2 antibodies among low- and high-risk populations in Indonesia. Sex Transm Dis. 2007; 34(3): 132-8 i3. Sugihantono A, Slidell M, Syaifudin A, Pratjojo H, Utami IM, Sadjimin T, Mayer KH. Syphilis and HfV prevalence among commercial sex workers in Central Java, Indonesia: risk-taking behavior and attitudes that maypotentiate a wider epidemic. AIDS Patient Care STDS.2OO3; 17(11):595-600