Bab 10 Patologi Nifas

Patologi Nifas Sofie R. KrisnadIM e s k i p u n banyak patologi yang dapat terjadi selama masa nifas, hanya sedikityang merupakan ancaman serius bagi jiwa. Selama ini perdarahan pascaper-salinan merupakan penyebab kematian ibu, n a m u n dengan meningkatnya per-sediaan darah dan sistem rujukan dalam dua dekade terakhir maka infeksimenjadi lebih menonjol sebagai penyebab kematian dan morbiditas ibu. Patologi yang sering terjadi pada masa nifas adalah: 1. Infeksi nifas. 2. P e r d a r a h a n d a l a m m a s a nifas. 3. Infeksi saluran k e m i h . 4. Patologi m e n y u s u i .INFEKSI NIFAS (INFEKSI PUERPERALIS)Adalah infeksi luka jalan lahir pascapersalinan, biasanya dari e n d o m e t r i u mbekas insersi plasenta. D e m a m dalam nifas sebagian besar disebabkan oleh infeksi nifas m a k a de-m a m d a l a m nifas m e r u p a k a n gejala penting dari penyakit ini. D e m a m dalam nifas sering juga disebut morbiditas nifas dan merupakanindeks kejadian infeksi nifas. D e m a m dalam nifas selain oleh infeksi nifas da-pat juga disebabkan oleh pielitis, infeksi jalan pernapasan, malaria, dan tifus. M o r b i d i t a s n i f a s d i t a n d a i d e n g a n s u h u 38°C a t a u l e b i h , y a n g t e r j a d i s e l a m a2 hari berturut-turut. Kenaikan suhu ini terjadi sesudah 24 jam pascaper-salinan dalam 10hari pertama masa nifas. Kejadian infeksi nifas berkurang antara lain karena adanya antibiotik, ber-k u r a n g n y a operasi y a n g m e r u p a k a n trauma yang berat, pembatasan lamanya

Obstetri Patologipersalinan, asepsis, transfusi darah, dan bertambah baiknya kesehatan u m u m(kebersihan, gizi, dan lain-lain). Mikroorganisme penyebab infeksi puerperalis dapat berasal dari luar (ek-sogen) atau dari jalan lahir penderita sendiri (endogen). Mikroorganisme endo-gen lebih sering menyebabkan infeksi. Mikroorganisme yang tersering menjadipenyebab ialah golongan streptokokus, basil koli, d a n stafilokokus. A k a n te-t a p i , k a d a n g - k a d a n g m i k r o o r g a n i s m e l a i n m e m e g a n g p e r a n a n , s e p e r t i Clostri-dium Welchii, Gonococcus, Salmonella typhii, a t a u Clostridium tetani.Cara infeksiK e m u n g k i n a n besar penolong persalinan m e m b a w a k u m a n ke dalam r a h i mpenderita, yakni dengan m e m b a w a mikroorganisme yang telah ada dalamvagina k e atas, misalnya dengan pemeriksaan dalam. M u n g k i n juga tanganpenolong atau alat-alatnya masuk m e m b a w a k u m a n - k u m a n dari luar dan de-n g a n infeksi tetes. Oleh karena itu,sebaliknya penolong persalinan memakai masker dalamkamar bersalin dan pegawai dengan infeksi jalan napas bagian atas hendak-nya ditolak bekerja di kamar bersalin. Kadang-kadang sumber infeksi berasal dari penolong sendiri misalnya, jikaada luka pada tangannya yang kotor atau dari pasien lain seperti pasien de-ngan infeksi puerperalis, luka operasi yang meradang, karsinoma uteri, ataudari bayi dengan infeksi tali pusat. M u n g k i n juga infeksi disebabkan oleh koitus pada bulan terakhir.Faktor PredisposisiFaktor yang terpenting yang m e m u d a h k a n terjadinya infeksi nifas ialah per-darahan dan trauma persalinan. Perdarahan menurunkan daya tahan tubuh ibu, sedangkan trauma m e m -b e r i k a n porte d'entree d a n j a r i n g a n n e k r o t i s m e r u p a k a n m e d i a y a n g s u b u r b a g imikroorganisme. Demikian juga partus lama, retensio plasenta sebagian atau seluruhnyam e m u d a h k a n terjadinya infeksi. Keadaan u m u m ibu merupakan faktor yang ikut menentukan, seperti anemidan malnutrisikarena melemahkan daya tahan tubuh ibu.PatologiSetelah persalinan, tempat bekas perlekatan plasenta pada dinding r a h i mmerupakan luka yang cukup besar u n t u k masuknya mikroorganisme. Patologi infeksi puerperalis sama dengan infeksi luka. Infeksi itu dapat: 1. Terbatas pada l u k a n y a (infeksi l u k a p e r i n e u m , vagina, serviks, atau endometrium). 2. Infeksi i t u menjalar d a r i l u k a ke jaringan sekitarnya (tromboflebitis, para- metritis, salpingitis, dan peritonitis).PrognosisTerutama bergantung pada virulensik u m a n dan daya tahan tubuh penderita.

Patologi NifasINFEKSI LUKA PERINEUMLuka menjadi nyeri, merah, dan bengkak akhirnya luka terbuka dan menge-luarkan getah bernanah.1 . Infeksi luka serviks—^Jika l u k a n y a d a l a m s a m p a i k e p a r a m e t r i u m , d a p a tmenimbulkan parametritis.2 . Endometritis—Infeksi puerperalis paling sering menjelma sebagai endo-metritis. Setelah masa inkubasi, k u m a n - k u m a n menyerbu k edalam lukaendometrium, biasanya pada bekas perlekatan plasenta.Leukosit-leukosit segera m e m b u a t pagar pertahanan dan keluarlahserum yang m e n g a n d u n g zat anti, sedangkan otot-otot berkontrakside-ngan kuat, rupanya dengan maksud menutup aliran darah dan limfe.Ada kalanya endometritis menghalangi involusi.TROMBOFLEBITISPenjalaran infeksi m e l a l u i vena sering terjadi d a n m e r u p a k a n penyebab ter-penting dari kematian karena infeksi puerperalis. Dua golongan vena biasanya memegang peranan pada: 1. Vena-vena d i n d i n g r a h i m d a n lig. l a t u m (vena ovarika, vena uterin, d a n vena hipogastrik). 2. V e n a - v e n a t u n g k a i (vena femoralis, poplitea, d a n safena).R a d a n g v e n a - v e n a g o l o n g a n (1) disebut t r o m b o f l e b i t i s p e l v i k a d a n infeksiv e n a - v e n a g o l o n g a n (2) disebut t r o m b o f l e b i t i s f e m o r a l i s .1 . Tromboflebitis pelvika—Yang paling sering meradang ialah vena ova-rika karena mengalirkan darah dan luka bekas plasenta d idaerah fun-dus uteri.Penjalaran tromboflebitis pada vena ovarika kiri ialah k evena renalisdan dari vena ovarika kanan k evena kava inferior.Trombosis yang terjadi setelah peradangan bermaksud u n t u k meng-halangi penjalaran mikroorganisme. Dengan proses ini, infeksi dapatsembuh, tetapi jika daya tahan tubuh kurang, trombus dapat menjadinanah.Bagian-bagian kecil trombus terlepas dan terjadilah emboli atau sep-s i s d a n k a r e n a e m b o l u s i n i m e n g a n d u n g n a n a h d i s e b u t j u g a pyaemia.Embolus inibiasanya tersangkut pada paru, ginjal, atau katup jantung.Pada paru dapat m e n i m b u l k a n infark.Jika daerah yang mengalami in-fark luas, pasien meninggal dengan mendadak d a n jika pasien tidakmeninggal, dapat timbul abses paru.2 . Tromboflebitis femoralis—Dapat terjadi tromboflebitis vena safena mag-na atau peradangan vena femoralis sendiri, penjalaran tromboflebitisvena uterina (vena uterina, vena hipogastrika, vena iliakaeksterna, venafemoralis), dan akibat parametritis.Tromboflebitis vena femoralis m u n g k i n terjadi karena aliran darahlambat di daerah lipat paha karena vena tersebut, yang tertekan oleh lig.inguinale, juga karena dalam masa nifas kadar fibrinogen meninggi.

Obstetri PatologiPada tromboflebitis femoralis terjadi edema tungkai yang m u l a i padajari kaki, naik k ekaki, betis, dan paha, bila tromboflebitis itu m u l a i padavena safena atau vena femoralis. Sebaliknya, bila terjadi sebagai lanjutandari tromboflebitis pelvika, edem mulai terjadi pada paha dan k e m u d i a nt u r u n k e betis.Biasanya hanya satu kaki yang bengkak, tetapi kadang-kadang k e -duanya. Tromboflebitis femoralis jarang menimbulkan emboli.P e n y a k i t i n i j u g a t e r k e n a l d e n g a n n a m a phlcgmasia alba dolens ( r a -dang yang putih dan nyeri).3 . Sepsis puerperalis—Sepsis puerperalis terjadi kalau setelah persalinanada sarang sepsis dalam badan yang secara terus-menerus atau periodikm e l e p a s k a n m i k r o o r g a n i s m e patogen k ed a l a m peredaran darah.Pada sepsis dibedakan menjadi:a. Porte d'entree—Biasanya bekas insersi plasenta.b . Sarang sepsis primer—Tromboflebitis pada vena uterina atau venaovarika.c. Sarang sepsis sekunder (metastasis)—Misalnya d ip a r u sebagai absesparu atau pada katup jantung sebagai endokarditis ulserosa sep-tika. D i s a m p i n g i t u , dapat terjadi abses d iginjal, hati, l i m p a , d a notak.4 . Peritonitis—Infeksi puerperalis melalui saluran getah bening dapat men-jalar k eperitoneum hingga tejadi peritonitis atau k ep a r a m e t r i u m m e -nyebabkan parametritis.Jika peritonitis ini terbatas pada rongga panggul disebut pelveo peri-tonitis, sedangkan jika seluruh peritoneum meradang kita menghadapiperitonitis u m u m . Prognosis peritonitis u m u m jauh lebih buruk dari pel-veo peritonitis.5 . Parametritis Ccellulitis pelvica\")—Parametritis dapat terjadi dengan 3cara, yaitu:a. M e l a l u i r o b e k a n s e r v i k s y a n g d a l a m .b. Penjalaran endometritis atau l u k a serviks y a n g terinfeksi m e l a l u isaluran getah bening.c. S e b a g a i l a n j u t a n t r o m b o f l e b i t i s p e l v i k a . Jika terjadi infeksi parametrium, timbullah pembengkakan yang m u l a -m u l a lunak, tetapi k e m u d i a n menjadi keras sekali. Infiltrat ini dapat terjadi hanya pada dasar lig. latum, tetapi dapatjuga bersifat luas, misalnya dapat menempati seluruh parametrium sam-pai k ed i n d i n g p a n g g u l d a n d i n d i n g p e r u t d e p a n d iatas lig. inguinale.Jika infiltrat menjalar k ebelakang dapat m e n i m b u l k a n pembengkakan d ibelakang serviks. Eksudat ini lambat laun diresorpsi atau menjadi abses. Abses dapatm e m e c a h d i d a e r a h l i p a t p a h a d i a t a s l i g . i n g u i n a l e a t a u k e d a l a m cavumDouglas. Parametritis biasanya unilateral dan karena biasanya sebagai akibatluka serviks, lebih sering terdapat pada primipara daripada multipara.

Patologi NifasSecara ikhctisar cara penjalaran infeksi alat kandungan sebagai be-rikut:• a . Penjalaran pada permukaan:• Endometritis• Salpingitis• Pelveoperitonitis• Peritonitis u m u mb . Penjalaran ke lapisan yang lebih dalam:• Endometritis• Miometritis• Perimetritis• Peritonitisc. Penjalaran melalui pembuluh getah bening:• Limfangitis• Perilimfangitis• Parametritis• Perimetritisd . Penjalaran melalui pembuluh darah balik:• Flebitis sepsis• Periflebitis• ParametritisGejala-Gejala 1 . S a p r e m i a (\"retention f e v e r \" ) — D e m a m k a r e n a r e t e n s i g u m p a l a n d a r a h atau selaput janin. D e m a m i n idapat turun segera setelah darah d a n selaput keluar. Keadaan ini dicurigai jika pasien yang demam d a n merasakan his royan. Jika penderita d e m a m d a n perdarahan agak banyak, m u n g k i n ada ja- ringan plasenta yang tertinggal. 2. Luka perineum, vulva, vagina, serviks—Perasaan nyeri dan panas timbul pada luka yang terinfeksi d a n jika terjadi pemanahan dapat disertai dengan suhu tinggi dan menggigil. 3. Endometritis—Gambaran klinis endometritis berbeda-beda bergantung pada virulensi k u m a n penyebabnya. Biasanya demam mulai 48 j a m p a s c a p e r s a l i n a n d a n b e r s i f a t n a i k t u r u n (remittens). His royan lebih nyeri dari biasa d a nlebih lama dirasakan. Lokia ber- tambah banyak, berwfarna merah atau coklat, d a nberbau. Lokia yang berbau tidak selalu menyertai endometritis sebagai gejala. Sering ada subinvolusi. Leukosit naik antara 15000-30000/mm^. Sakit kepala, kurang tidur, d a n kurang nafsu makan dapat meng- ganggu penderita. Jika infeksi tidak meluas, suhu turun berangsur-angsur d a n normal pada hari ke-7-10. 4. Tromboflebitis pelviks—Biasanya terjadi pada m i n g g u ke-2, seperti de- m a m menggigil; biasanya pasien sudah memperlihatkan suhu yang tidak tenang seperti pada endometritis sebelumnya. Jika membuat kultur

Obstetri Patologidarah, sebaiknya diambil w a k t u pasien menggigil atau sesaat sebelum-nya. Penyulit ialah abses paru, pleuritis, pneumoni, dan abses ginjal.Penyakit berlangsung antara 1-3 bulan d a nangka kematian tinggi.Kematian biasanya karena penyulit paru.5 . T r o m b o f l e b i t i s femoralis—Teriadi antara hari ke-10-20 yang ditandaidengan kenaikan suhu d a n nyeri pada tungkai, biasanya yang kiri.Tungkai biasanya tertekuk dan terputar keluar dan agak sukar digerak-kan. Kaki yang sakit biasanya lebih panas dari kaki yang sehat.Palpasi menunjukkan adanya nyeri sepanjang salah satu vena kakiyang teraba sebagai alur yang keras biasanya pada paha.T i m b u l edema yang jelas, yang biasanya m u l a i pada u j u n g kaki ataupada paha d a nk e m u d i a n naik ke atas. Edema ini lambat sekali hilang.Keadaan u m u m pasien tetap baik. Kadang-kadang terjadi tromboflebitispada kedua tungkai.6 . Sepsis p i i e r p e r a l i s — S u h u t i n g g i (40° a t a u l e b i h , b i a s a n y a remittens), m e n g -gigil, keadaan u m u m buruk (nadi kecil dan tinggi, napas cepat, dan ge-lisah), dan H bm e n u r u n karena hemolisis dan lekositosis.7. P e r i t o n i t i s — N y e r i s e l u r u h p e r u t s p o n t a n m a u p u n p a d a palpasi; d e -m a m menggigil; nadi tinggi dan kecil; perut gembung (kadang-kadangada diare); muntah; pasien gelisah dan mata cekung; dan sebelum matiada deliriumdan koma.8. Parametritis (Cellulitis pelvica) — P a r a m e t r i t i s harus dicurigai bila s u h upascapersalinan tetap tinggi, lebih dari satu minggu.Gejala berupa nyeri pada sebelah atau kedua belah perut bagianbawah sering memancar pada kaki. Setelah beberapa w a k t u pada peme-riksaan dalam, dapat teraba infiltrat dalam parametrium yang kadang-kadang mencapai dinding panggul. Infiltrat inidapat diresorpsi kembali,tetapi lambat sekali, menjadi keras, dan tidak dapat digerakkan. Kadang-kadang infiltrat ini menjadi abses.9. Salpingitis—Sering disebabkan oleh gonore; biasanya terjadi pada m i n g -gu ke-2. Pasien d e m a m menggigil d a n nyeri pada perut bagian bawahbiasanya kiri d a n kanan. Salpingitis dapat sembuh dalam 2 minggu,tetapi dapat mengakibatkan kemandulan.PrognosisYang paling dapat dipercaya u n t u k membuat prognosis ialah nadi. Jika naditetap d i bawah 100,prognosis baik. Sebaliknya, jika nadi d iatas 130, apalagijika tidak ikut turun dengan turunnya suhu, prognosisnya kurang baik. D e m a m yang kontinyu lebih buruk prognosisnya daripada demam yangremittens. D e m a m m e n g g i g i l b e r u l a n g - u l a n g , i n s o m n i a , d a n i k t e r u s , y a n g m e r u -pakan tanda-tanda kurang baik. Kadar H byang rendah dan jumlah leukosit yang rendah atau sangat tinggimemperburuk prognosis. Juga k u m a n penyebab yang ditentukan dengan pem-biakan menentukan prognosis. Peritonitis dan tromboflebitis pelvika mempunyai prognosis yang kurangbaik.

Patologi NifasProfilaksis 1 . Dalam kehamilan—y4nemi d a l a m k e h a m i l a n p e r l u s e g e r a d i o b a t i k a r e n a anemi memudahkan terjadinya infeksi. Biasanya pengobatan anemi ke- hamilan ialah dengan pemberian zat besi (Fe). Keadaan gizi penderita , juga sangat menentukan; diet harus memenuhi kebutuhan kehamilan dan nifas, harus seimbang dan mengandung cukup vitamin. Persetubuhan hendaknya ditinggalkan dalam 1-2bulan terakhir ke- hamilan. 2 . Selama persalinan—Dalam p e r s a l i n a n , a d a 4 u s a h a p e n t i n g h a r u s d i l a k - sanakan, yaitu: a. Membatasi masuknya kuman-kuman ke dalam jalan lahir. b. Membatasi perlukaan. c. Membatasi perdarahan. d. Membatasi lamanya persalinan. Untuk menghindarkan masuknya kuman, teknik aseptik harus di- pegang teguh. Pemeriksaan dalam hanya dilakukan jika ada indikasi. Pegawai kamar bersalin hendaknya memakai masker dan petugas dengan infeksi jalan pernapasan bagian atas tidak diperbolehkan be- kerja di kamar bersalin. S e t i a p l u k a m e r u p a k a n porte d'entree d a n m e n a m b a h p e r d a r a h a n . Oleh karena itu,sedapat m u n g k i n perlukaan harus dicegah. Pembatasan perdarahan sangat penting dan ini terutama berlaku u n t u k kala III.Jika juga terjadi perdarahan yang banyak, darah yang hilang inihendaknya segera diganti. fUpuensritd,uadkraawrhaaahnnyityaaanngIngddmoibneeelresikibaainhyaihne5gn0dp0aakdcnacyuasemtdiudamapkanty-kdauarbpaeanrtgbnayddaaardniibskeeertcieitln,ragtniaasph- darah yang hilang.- U n t u k pasien dengan anemi, kehilangan darah yang sedikit saja sudah memerlukan transfusi. 3 . Dalam nifas—-Jalan l a h i r s e t e l a h p e r s a l i n a n m u d a h d i m a s u k i k u m a n - k u m a n mengingat adanya perlukaan, tetapi jalan lahir terlindung ter- hadap kemasukan kuman-kuman karena vulva tertutup. Oleh karena itu, untuk mencegah infeksi janganlah kita membuka vulva atau memasukkan jari kedalam vulva misalnya waktu member- sihkan perineum. Irigasi tidak dibenarkan dalam 2 minggu pertama nifas. Semua pa- sien dengan infeksi hendaknya diasingkan supaya infeksi ini tidak me- nular kepada pasien lain.

Obstetri PatologiPengobatanAdanya antibiotik yang baik sekarang ini,mengubah prognosis infeksi puer-peralis dan pengobatan infeksi puerperalis, dengan obat-obat tersebut merupa-kan tindakan yang utama.Dalam memilih satu antibiotik untuk mengobati infeksi, terutama infeksiyang berat seperti pada sepsis puerperalis, kita tentu menyandarkan diri atashasil uji sensitivitas dari k u m a n penyebab.A k a n tetapi, sambil menunggu hasil uji tersebut sebaiknya kita segera m e m -beri dulu salah satu antibiotik dengan spektrum luas supaya tidak membuangwaktu dalam keadaan yang begitu gawat.Pada saat ini penisilin G atau penisilin semisintetis (ampisilin) merupakanp i l i h a n y a n g p a l i n g t e p a t renaissance d a r i penicillinc\") k a r e n a p e n i s i l i n b e r -s i f a t bakterisid ( b u k a n b a k t e r i o s t a t i k , s e p e r t i t e t r a s i k l i n a t a u k l o r a m f e n i k o l )dan bersifat nontoksis.Karena sifat nontoksisnya ini,penisilin dapat diberikan dalam dosis yangsangat tinggi tanpa memberikan pengaruh toksis maka sebaiknya diberikanpenisilin G sebanyak 5juta S tiap 4jam dapat sampai 30 juta S setiap hari.Penisilin ini diberikan sebagai injeksi intravena atau secara infus pendekselama 5-10 menit.Penisilin dilarutkan dalam larutan glukosa 5 % atau Ringerlaktat. Dapatjuga diberikan Ampisilin 3-4 gr, mula-mula intravena atau intra muskular.S t a f i l o k o k u s y a n g penicillinc resistent t a h a n t e r h a d a p p e n i s i l i n k a r e n a m e n g e -luarkan enzim penisilinase. Preparat penisilin yang tahan penisilinase ialahoksasilin, dikloksasilin, d a nmetisilin. Di samping pemberian antibiotik dalam pengobatan infeksi puerperalis,m a s i h diperlukan beberapa tindakan khusus u n t u k m e m p e r c e p a t p e n y e m -buhan infeksi tersebut, antara lain:1 . Luka perineum, vulva, vagina—Jika t e r j a d i i n f e k s i d a r i l u k a l u a r , b i a s a n y aj a h i t a n d i a n g k a t s u p a y a a d a drainage g e t a h - g e t a h l u k a . J u g a d i b e r i k o m -pres pada luka.2 . Endometritis—Pasien s e d a p a t n y a d i i s o l a s i , t e t a p i b a y i b o l e h t e r u s m e -nyusu pada ibunya.Untuk kelancaran pengaliran lokia, pasien boleh diletakkan dalamletak Fowler dan diberi juga uterotonik. Pasien disuruh m i n u m banyak.3 . Tromboflebitis pelvika—Tujuan t e r a p i p a d a t r o m b o f l e b i t i s i a l a h m e n c e -gah emboli paru d a nmengurangi akibat-akibat tromboflebitis (edemakaki yang lama danperasaan nyeri d itungkai).Pengobatan dengan antikoagulansi (heparin d a n dikumarol) ber-maksud untuk mengurangi terjadinya trombus dan mengurangi bahayaemboli.4 . Tromboflebitis femoralis—Kaki d i t i n g g i k a n d a n p a s i e n h a r u s t i n g g a l d itempat tidur sampai seminggu sesudah demam sembuh.Setelah pasien sembuh, iadianjurkan supaya jangan lama-lama ber-diri d a ndianjurkan m e m a k a i kaos elastis.5 . Peritonitis—Antibiotik d i b e r i k a n d e n g a n d o s i s y a n g t i n g g i u n t u k meng-h i l a n g k a n g e m b u n g p e r u t d i b e r i \"Abbot Miller tube\"

Patologi Nifas C a i r a n d i b e r i p e r i n f u s b i l a p e r l u d i b e r i k a n t r a n s f u s i d a r a h d a n O2. Pasien biasanya diberi sedatif u n t u k menghilangkan rasa nyeri. M i - n u m a n dan makanan per osbaru diberikan setelah ada flatus. 6 . Parametritis—Pasien d i b e r i a n t i b i o t i k d a n j i k a a d a f l u k t u a s i p e r l u d i l a - k u k a n i n s i s i . T e m p a t i n s i s i i a l a h d i a t a s l i p a t p a h a a t a u p a d a cavum Douglas.INFEKSI SALURAN KEMIHKejadian infeksi saluran kemih pada masa nifas relatif tinggi dan hal ini di-hubungkan dengan hipotoni kandung kemih akibat trauma kandung kemihwaktu persalinan, pemeriksaan dalam yang sering, kontaminasi k u m a n dariperineum, atau kateterisasi yang sering. Sistitis b i a s a n y a m e m b e r i k a n g e j a l a b e r u p a n y e r i b e r k e m i h (dysuri), s e r i n gberkemih, dan takdapat ditahan. D e m a m biasanya jarang terjadi. Adanyaretensi urine pascapersalinan u m u m n y a merupakan tanda adanya infeksi. Pielonefritis m e m b e r i k a n g e j a l a y a n g l e b i h b e r a t , d e m a m , m e n g g i g i l , p e -rasaan m u a l dan muntah. Selain disuri,dapat juga terjadi piuri dan hematuri.PengobatanAntibiotik yang terpilihmeliputigolongan nitrofurantoin, sulfonamid, trime-toprim, sulfametoksazol, atau sefalosporin. Banyak penelitian yang melapor-kan resistensi mikrobial terhadap golongan penisilin. Pielonefritis membutuhkan penanganan yang lebih awal, pemberian dosisawal antibiotik yang tinggi intravena, misalnya sefalosporin 3-6 gram/haridengan atau tanpa aminoglikosida. Sebaiknya dilakukan kultur urine.PERDARAHAN DALAM NIFASPenyebab Perdarahan dalam Nifas: 1. Sisa plasenta dan polip plasenta. 2. Endometritis puerperalis. 3. Sebab-sebab fungsional. 4. Perdarahan luka.SISA PLASENTA DAN POLIP PLASENTASisa plasenta dalam nifas menyebabkan perdarahan dan infeksi. Perdarahanyang banyak dalam nifas hampir selalu disebabkan oleh sisa plasenta.TerapiDengan perlindungan antibiotik sisa plasenta dikeluarkan secara digital ataudengan kuret besar. Jika ada d e m a m ditunggu d u l u sampai suhu turun dengan pemberian anti-biotik dan 3-4 hari kemudian rahim dibersihkan, tetapi jika perdarahan ba-nyak, rahim segera dibersihkan walaupun ada demam. 195

Obstetri PatologiENDOMETRITIS PUERPERALISPerdarahan biasanya tidak banyak, pengobatan seperti yang telah diterang-kan lebih dahulu.PERDARAHAN FUNGSIONALDalam golongan ini termasuk: 1. Perdarahan karena hiperplasia glandularis yang dapat terjadi akibat s i k l u s y a n g anovulatoir d a l a m n i f a s . 2. Perubahan d i n d i n g p e m b u l u h darah. Pada golongan ini tidak d i t e m u k a n sisa plasenta, endometritis, atau p u n luka.PERDARAHAN KARENA LUkAKadang-kadang robekan serviks atau robekan r a h i m tidak didiagnosis sew^ak-tu persalinan karena perdarahan pada waktu itu tidak menonjol; beberapa haripascapersalinan dapat terjadi perdarahan yang banyak.PATOLOGI MENYUSUIMasalah menyusui pada u m u m n y a terjadi dalam dua minggu pertama masanifas. Pada masa ini, pengawasan d a nperhatian petugas kesehatan sangatdiperlukan agar masalah menyusui dapat segera ditanggulangi sehingga tidakmenjadi penyulit atau menyebabkan kegagalan menyvisui. Masalah menyusui yang sering terjadi sebagai berikut:PAYUDARA BENGKAK (ENGORGEMENT)Payudara terasa lebih penuh, tegang dan nyeri. Terjadi pada hari ketiga ataukeempat pascapersalinan. Disebabkan oleh bendungan vena d a n pembuluhgetah bening. Hal ini semua merupakan tanda bahwa ASI mulai banyak di-sekresi, n a m u n pengeluaran belum lancar. Bila karena nyeri ibu tidak m a u menyusui, keadaan iniakan berlanjut. ASI yangdisekresi akan m e n u m p u k sehingga payudara bertambah tegang, gelanggangsusu menonjol, dan puting menjadi lebih datar. Bayi menjadi sulit menyusu. Pada saat ini, payudara tampak lebih merah mengilat, i b u d e m a m , d a npayudara terasa nyeri sekali.Pencegahan 1. M e n y u s u i dini, susui bayi sesegera m u n g k i n (sebelum 30 menit) setelah dilahirkan. 2 . S u s u i b a y i t a n p a d i j a d w a l (on demand). 3. K e l u a r k a n A S I dengan tangan atau p o m p a , bila p r o d u k s i melebihi k e b u - tuhan bayi. 4. Perawatan payudara pascapersalinan. 196

Patologi NifasPengobatan 1. Kompres hangat agar payudara menjadi lebih lembek. 2. K e l u a r k a n sedikit A S I sebelum m e n y u s u i sehingga p u t i n g lebih m u d a h ditangkap dan diisap oleh bayi. 3. Sesudah bayi kenyang, k e l u a r k a n sisa A S I . 4. U n t u k mengurangi rasa sakit pada payudara, berikan kompres dingin. 5. U n t u k m e n g u r a n g i stasis d i vena d a n p e m b u l u h getah bening, l a k u k a n p e n g u r u t a n (masase) p a y u d a r a y a n g d i m u l a i d a r i p u t i n g k e a r a h k o r p u s .KELAINAN PUTINGSeyogianya, kelainan puting ditemukan lebih dini yakni pada saat pemerik-saan kehamilan agar segera dapat dikoreksi sebelum menyusui. Kelainan puting yang dapat mengganggu proses menyusui adalah: 1. Puting susu datar. 2. P u t i n g s u s u t e n g g e l a m (mz'cTft^rfj.PenanggulanganP u t i n g d a t a r d a n t e n g g e l a m d a p a t d i p e r b a i k i d e n g a n p e r a s a t Hoffman, y a i t udengan meletakkan kedua jari telunjuk atau ibu jari di daerah gelanggang susu,kemudian dilakukan urutan menuju kearah berlawanan. P a d a true inverted nipple p e r a s a t Hoffman t i d a k d a p a t m e m p e r b a i k i k e -adaan, harus dilakukan tindakan operatif. Pada keadaan ini,ASI harus dike-luarkan secara manual atau dengan pompa susu d a ndiberikan pada bayidengan sendok, gelas, atau pipet.P U T I N G N Y E R I {SORE NIPPLE) D A N P U T I N G L E C E T {CRACKED NIPPLE)Puting susu nyeri terjadi karena posisi bayi saat m e n y u s u i salah, yakni karenaputing tidak masuk ke dalam mulut bayi sampai gelanggang susu sehinggabayi hanya mengisap pada p u t i n g susu saja. T e k a n a n terus-menerus h a n y apada tempat tertentu akan menimbulkan puting nyeri w a k t u diisap, meskipunkulitnya masih utuh. Penyebab lain yang dapat menimbulkan puting nyeri adalah penggunaansabun, cairan, krim, alkohol, dan lain-lain untuk membersihkan puting sususehingga terjadi iritasi. I r i t a s i p a d a p u t i n g j u g a d a p a t t e r j a d i p a d a b a y i d e n g a n t a l i l i d a h (fremdumlinguae) y a n g p e n d e k s e h i n g g a b a y i t i d a k d a p a t m e n g i s a p s a m p a i g e l a n g g a n gsusu dan lidahnya menggeser keputing.Penanggulangan mulutBerikan teknik menyusui yang benar, khususnya letak puting dalambayi, yaitu: 1. Bibir bayi m e n u t u p areola sehingga tidak tampak. 2. P u t i n g di atas lidah bayi. 3. A r e o l a d i antara gusi atas d a n b a w a h .

Obstetri Patologi Puting nyeri bila terus disusukan lama-lama dan akan menjadi luka/lecet.Pencegahan 1. Tidak membersihkan puting susu dengan sabun, alkohol, cairan, k r i m atau obat-obat iritan lainnya. 2. U n t u k melepaskan isapan bayi setelah m e n y u s u i , tekanlah dagu bayi atau pijat hidungnya atau masukkan jari kelingking ibu yang bersih k e dalam mulut bayi. 3. Ibu d i a n j u r k a n tetap m e n y u s u i bayinya m u l a i dari p u t i n g y a n g tidak sakit, hindari tekanan lokal pada puting dengan cara mengubah-ubah posisi menyusui. U n t u k puting yang sakit, frekuensi dan lamanya di- kurangi. Apabila dengan tindakan tersebut di atas puting tetap nyeri, sebaiknya di-cari penyebab lain (misalnya, moniliasis). Puting susu lecet/luka akan m e -mudahkan terjadinya infeksi pada payudara (mastitis).S A L U R A N S U S U T E R S U M B A T (OBSTRUCTIVE DUCT)Sumbatan pada saluran susu disebabkan oleh tekanan yang terus-menerus. Te-kanan dapat berasal dari pemakaian \" B H ' ' yang terlalu ketat, tekanan jari padatempat yang sama setiap menyusui, atau kelanjutan dari payudara bengkak. Pencegahan dapat dilakukan dengan memakai B Hdengan ukuranm e -madai dan menopang payudara dengan baik, pengurutan payudara yang ter-atur dan dengan teknik menyusui yang baik. Pengobatan dilakukan dengan memberikan kompres hangat sebelum me-nyusui, pengurutan payudara, mengeluarkan sisa A S I setelah m e n y u s u i dankompres dingin setelah menyusui u n t u k mengurangi rasa sakit. Saluran susu yang tersumbat bila tidak ditangani sebagaimana mestinya,dapat menjadi mastitis (radang payudara).RADANG PAYUDARA (MASTITIS) .Proses infeksi pada payudara menimbulkan pembengkakan lokal atau seluruhpayudara, merah, dan nyeri. Peradangan mengenai stroma payudara yang ter-diri dari jaringan ikat, lemak, pembuluh darah, dan getah bening. Biasanyaterjadi pada minggu kedua, ibu merasa d e m a m u m u m seperti influenza. Biasanya d i d a h u l u i oleh p u t i n g lecet, payudara bengkak, atau sumbatansaluran susu. Ibu dengan anemi, gizi buruk, kelelahan, dan stres juga merupa-kan faktor predisposisi.Penanggulangan 1. Ibu harus terus m e n y u s u i agar payudara kosong. 2. K o m p r e s hangat dan dingin seperti pada payudara bengkak. 3. M e m p e r b a i k i posisi m e n y u s u i , terutama bila terdapat p u t i n g lecet. 4. Istirahat cukup, m a k a n a n yang bergizi.

Patologi Nifas5. M i n u m sekitar 2 liter per hari.6. Antibiotik.7. A n a l g e s i k .ABSES PAYUDARABerbeda dengan mastitis, pada abses payudara: payudara yang 1. Infeksi mengenai jaringan parenkim dan besar nanah. 2. Payudara y a n g sakit tidak boleh disusukan, sedangkan sehat tetap disusukan. 3. Terjadi sebagai k o m p l i k a s i dari mastitis. 4. Pemberian antibiotik dan analgetik. 5. Bila perlu, l a k u k a n insisi abses. Payudara yang sakit sementara tidak disusukan, n a m u n ASI tetap dikeluar-kan manual atau dengan pompa agar produksi A S I tetap baik. Dalam beberapahari dapat disusukan kembali.DAFTAR PUSTAKA 1. W i l l i a m O b s t e t r i c s , edisi 20, Appleton and Lnnge, Connecticut, 1997. 2. B r e a s t f c e d i n g , A guide for the medical profession, Ruth A . Lawrence, M . D . , T h e CV. Mosby Company, 1989.