lechashhij01vrach2019

Уронефрология одиночеством тайного страдания Необходимые факторы: и блеском ненужной популярности. гиперактивность детрузора мочевого пузыря Такова, в конечном итоге, судьба ребенка, когда его мать, забыв о своей женской самореализации, обременяет его необходимостью осуществлять вместо себя собственные желания [23]. Характерная психологическая черта таких детей — демонстративность. На основе изученной литературы и полученных результатов исследования нами разработана «Биопсихосоциальная модель гиперактивного мочевого пузы- ря или причинно-следственные связи гиперактивного мочевого пузыря у детей» (рис. 2). Выводы Поддерживающие Триггерные факторы: 1. Отсутствие устойчивой диады «Мать биологические (гипоксия и сопутствующие факторы: плода, фетоплацентарная и дитя» в перинатальном периоде дезадаптация вегетативной недостаточность), психологические является предиктором формирова- регуляции, истощение (материнская и социальная ния ГМП и энуреза у детей. приспособительно-компенсаторных депривация, дисгармоничные 2. Синдром ГМП у детей является одним реакций внутрисемейные отношения) из компенсаторных факторов функ- циональных психовегетативных нару- Рис. 2. Биопсихосоциальная модель гиперактивного мочевого пузыря, шений, которые имеют выраженное или причинно-следственные связи ГАМП социально-средовое происхождение. 3. Для повышения эффективности лече- 8. Лоран О. Б., Вишневский Е. Л., Вишневский А. Е. 18. Вишневский Е. Л. Гиперактивный моче- ния детей с ГМП необходимо приме- Лечение расстройств мочеиспускания у боль- вой пузырь у детей / Материалы пленума нение в паре «Мать и дитя» комплекса ных доброкачественной гиперплазией проста- Российского общества урологов (Тюмень, превентивных медико-психолого-педа- ты ά-адреноблокаторами. М., 1998. 126 с. 24–27 мая 2005 г.). Тюмень, 2005. гогических мер, направленных на акти- С. 322–351. вацию саногенетических механизмов 9. Буянов М. И. Недержание мочи и кала. регуляции головного мозга и организма М.: Медицина, 1985. 183 с. 19. Вишневский Е. Л., Казанская И. В., в целом. ■ Игнатьев P. O., Гусева Н. Б. Эффективность 10. Меерсон Ф. З. Патогенез и предупреждение лечения гиперактивного мочевого пузыря Литература стрессорных и ишемических повреждений у детей дриптаном // Врачебное сословие. сердца. М.: Медицина, 1984. 267 с. 2005. № 4–5. C. 32–35. 1. Долецкий С. Я. Морфо-функциональная незре- лость организма ребенка и ее значение в пато- 11. Вегетативные расстройства: клиника, лече- 20. Давидов М. И. Сравнительная оценка логии. В кн.: Нарушение созревания структур ние, диагностика / Под ред. А. М. Вейна. эффективности и переносимости Фурамага и функций детского организма и их значение М.: Медицинское информационное агент- и Норбактина в лечении острого цистита для клиники и социальной адаптации / Под ство, 2000. 752 с. у женщин // Урология. 2009, № 6. ред. В. В. Королева. М., 1976. C. 7–21. 12. Дементьева Г. Н., Вельтищев Ю. Е. 21. Яковлев С. В. Рекомендации Европейской 2. Долецкий С. Я. Общие проблемы детской хирур- Профилактика нарушений адаптации ассоциации урологов по лечению инфекций гии. М.: Медицина, 1984. и болезней новорожденных. Лекция. МНИИ мочевыводящих путей: комментарии к воз- педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, 2000. можности практического использования 3. Вишневский Е. Л. Гиперактивный моче- 23 с. в России // Эффективная фармакотерапия вой пузырь у детей / Материалы пленума в урологии. 2007, № 1. Российского общества урологов (Тюмень, 13. Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К. Медицинская 24–27 мая 2005 г.). Тюмень, 2005. С. 322–351. психология. М., 1984. С. 187. 22. Бeлоусова И. С., Вишневский Е. Л., 4. Морозов С. Л. Современные представления 14. Брутман В. И., Филиппова Г. Г., Хамитова И. Ю. Сухоруков B. C., Шабельникова Е. И. о нейрогенной дисфункции мочевого пузы- Динамика психологического состояния Обоснование и эффективность применения ря // Российский вестник перинатологии женщины во время беременности и после L-карнитина в лечении детей с гиперактив- и педиатрии. 2013. Т. 58. № 4. С. 24–29. родов // Вопросы психологии. 2002. № 1. ным мочевым пузырем // Российский вест- С. 59–68. ник перинатологии и педиатрии. 2004. Т. 51. 5. Буянов М. И. Системные психоневрологические № 1. С. 51–55. расстройства у детей и подростков. Рук-во для 15. Амон Г. Психосоматическая терапия. СПб: 23. Эльячефф К., Эйниш Н. Дочки — Матери. врачей и логопедов. М.: Рос. общ-во медиков- Изд-во «Речь», 2000. С. 64. Третий лишний? / Пер. с франц. литераторов, 1995. С. 51–60. О. Бессоновой под ред. Н. Поповой. 16. Боулби Д. Привязанность / Пер. с англ. Общ. М.: Наталья Попова, «Кстати». Изд-во 6. Брязгунов И. П. и др. Психосоматика у детей. ред. и вступ. статья Г. В. Бурменской. М.: «Институт общегуманитарных исследова- М.: Психотерапия, 2009. 480 с. Гадарики, 2003. 477 с. ний», 2011. 448 с. 7. Белоусова И. С. Обоснование и эффективность 17. Винникотт Д. Маленькие дети и их матери / метаболической терапии у детей с нейроген- Пер. с англ. Н. М. Падалко. М.: Независимая ной дисфункцией мочевого пузыря. Автореф. фирма «Класс», 1998. дис. … к. м. н. 2005. 27 с. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 49

Коллоквиум Значение скрининга населения в выявлении хронической болезни почек М. Ю. Дудко*, кандидат медицинских наук О. Н. Котенко**, кандидат медицинских наук А. В. Малкоч***, 1, кандидат медицинских наук * ГБУЗ ГКБ им. С. П. Боткина ДЗМ, Москва ** ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗМ, Москва *** ФГБОУ ДПО РМАНПО, Москва Резюме. Рассмотрены вопросы выявления хронической болезни почек (ХБП) на ранних стадиях, отмечается необходимость своевременной и грамотной нефропротективной терапии, лечения основного заболевания, выявления и контроля ослож- нений. Комплексное ведение пациентов с ХБП продлевает додиализный период и значительно повышает качество жизни больных. Ключевые слова: хроническая болезнь почек, диагностика, скрининг. Role of population screening in identification of chronic kidney disease. M. Yu. Dudko, O. N. Kotenko, A. V. Malkoch Abstract. The issues of identification of chronic kidney disease (CKD) at the early stages were studied, necessity of timely and proper nephroprotective therapy was stressed, as well as treatment of the main disease, revealing and control of the complications. Complex management of CKD patients prolongs the time before dialysis and significantly increases life quality of such patients. Keywords: chronic kidney disease, diagnostics, screening. Хроническая болезнь почек Встречаемость ХБП в человеческой ной недостаточностью, у 40% пациентов (ХБП) является одной популяции составляет 12–18%, что сопо- с сахарным диабетом и у 28% больных из самых распространен- ставимо с распространенностью таких с артериальной гипертензией [5–11]. ных патологий среди забо- социально значимых заболеваний, как В России популяционные исследования леваний неинфекционной этиологии. артериальная гипертензия, сахарный распространенности ХБП не проводились, ХБП — это наднозологическое поня- диабет и ожирение. Данные о распро- однако результаты отдельных эпидемио- тие, включающее любые структурные страненности ХБП отличаются в стра- логических исследований подтверждают, или функциональные нарушения почек нах с высоким уровнем жизни и каче- что распространенность как ранних, так длительностью три и более месяцев, ством медицинской помощи и в странах и развернутых стадий ХБП достаточно либо стойкое снижение скорости клу- со средним и низким доходом населения. высока. бочковой фильтрации (СКФ) менее 60 В США ХБП 1–5 стадии выявляется у 15% мл/мин/1,73 м2 независимо от наличия взрослого населения, в странах Европы Течение ХБП имеет прогрессирующий признаков повреждения почек. В зави- (Нидерландах, Норвегии, Испании, характер и приводит в конечном итоге симости от степени снижения СКФ Австралии) — у 12–17%, в Японии — к полной потере почечной функции, выделяют пять стадий развития ХБП, у 18,7%, Китае — у 14%. Частота встречае- требующей дорогостоящей заместитель- из которых пятая соответствует терми- мости ХБП увеличивается с возрастом: она ной почечной терапии (ЗПТ) — диа- нальной стадии хронической почечной отмечена у 36% лиц старше 60 лет, тогда лиза или трансплантации почки. ХБП недостаточности (тХПН) [1, 2]. как в более молодом возрасте встречается 4–5 стадии характеризуется резким значительно реже. Кроме того, развитие снижением качества жизни, способ- 1 Контактная информация: ХБП сопряжено с некоторыми заболева- ствует преждевременной смертности [email protected] ниями. Так, ХБП отмечается более чем пациентов, в первую очередь от сердеч- у 30% больных с хронической сердеч- но-сосудистых заболеваний. Известно, что риск сердечно-сосудистой смерти 50 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Уронефрология Результаты скрининга взрослого населения САО г. Москва Таблица 1 Около 0,6% из этой группы представля- ли больные с 5-й стадией ХБП, т. е. нуж- Количество обследованных пациентов Количество % дающиеся в заместительной почечной Всего выявлено пациентов с ХБП 78354 100 терапии, но впервые узнавшие о наличии 3093 4 почечного заболевания. От общего числа обследованных пациенты с 5-й стадией Распределение пациентов по стадиям ХБП Таблица 2 ХБП составили всего 0,022%. Однако если экстраполировать эти данные на все насе- Стадии ХБП Количество пациентов % ление Москвы, то мы получим около 2500 95,2 человек, которые уже нуждаются в под- 1–3 стадии 2946 4,2 готовке к ЗПТ и которые не подозревают 4-я стадия 129 0,6 о наличии у них патологии почек. 5-я стадия 18 На сегодняшний день в САО г. Москва лечение методами ЗПТ получают 421 чело- Количество пациентов с тХПН в САО г. Москвы, находящихся на ЗПТ Таблица 3 век (табл. 3). Из них 18 пациентам прове- дена трансплантация почки, а 403 полу- Вид ЗПТ Количество пациентов % чают лечение гемодиализом или пери- Все виды ЗПТ 421 100 тонеальным диализом. Таким образом, Программный гемодиализ 311 73,9 пациенты с впервые выявленной в ходе Перитонеальный диализ 92 21,9 скрининга 5-й стадией ХБП составляют Трансплантация почки 18 4,2 4,2% от всех, получающих ЗПТ, или 4,5% от количества больных на гемодиализе или у больных с хронической почечной недо- в г. Москва составляла не более 1%, перитонеальном диализе. статочностью многократно превышает тогда как в целом в европейских стра- таковой в общей популяции. Ежегодная нах — около 6% [4]. Такая низкая выяв- В целом можно отметить, что количество смертность среди пациентов в возрасте ляемость, обусловленная отсутствием про- больных с ХБП, выявленных в ходе скри- 30 лет, находящихся на диализе, сопо- грамм скрининга ХБП и настороженности нинга, несколько меньше, чем в результа- ставима со смертностью среди людей со стороны врачей, приводит к тому, что тах популяционных исследований в стра- в возрасте 75–80 лет. По мере прогрес- большая часть больных не знает о наличии нах Европы и США. Это объясняется тем, сирования хронической почечной недо- у них патологии почек вплоть до выявле- что группа пациентов в нашем скрининго- статочности повышается абсолютный ния у них тХПН. Между тем на сегодняш- вом исследовании формировалась только риск смерти, в том числе у пациентов ний день уровень ургентной госпитали- по обращаемости в поликлинику, из-за с тХПН кардиоваскулярная летальность зации пациентов с впервые выявленной чего значительная часть населения САО диагностируется в 40% случаев, причем тХПН в Москве составляет 56%, тогда как не была обследована. Кроме того, не про- в 20% — внезапная [12–15]. в странах Европы 15–22% [4]. водилось целенаправленное обследование в группах риска по возникновению ХБП. Еще одной немаловажной проблемой В августе 2017 г. в Северном админи- Очевидно, что при соблюдении этих усло- является стоимость лечения данной катего- стративном округе (САО) г. Москва был вий количество выявлений ХБП было бы рии пациентов: расходы на ЗПТ составляют запущен пилотный скрининг-проект, значительно выше. существенную часть (2–5%) национальных целью которого было выявление паци- бюджетов здравоохранения развитых стран, ентов с ХБП. Срок проведения скрининга Раннее выявление и грамотное ведение тогда как доля этих пациентов — не более составил 5 месяцев. Всем пациентам, обра- больных ХБП представляет собой непро- 0,7% от общего числа больных [3]. щавшимся в этот период в поликлиники, стую задачу, решение которой предпо- вне зависимости от повода обращения лагает: Учитывая частую встречаемость ХБП проводился биохимический анализ крови • способность и готовность врачей всех в популяции и неизбежное ее развитие у зна- с последующим расчетом скорости клу- чительного числа людей с возрастом, высо- бочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу специальностей к диагностике ХБП; кую смертность этих пациентов и дорого- эндогенного креатинина. • выявление лиц из групп риска по фор- стоящие методы терапии, выявление групп риска по возникновению ХБП и замедле- В ходе проекта было обследовано около мированию ХБП; ние темпов ее прогрессирования являются 78 тысяч человек, у более 3 тысяч из них • раннее выявление ХБП (скринин- актуальной задачей здравоохранения любой была выявлена ХБП (табл. 1). Среди паци- страны. В развитых странах разработаны ентов с выявленной ХБП в 95% случаев говое определение СКФ, внедрено и совершенствуются программы эффектив- имели место начальные стадии (1–3 ста- в ЕМИАС); ных и доступных методов скрининга и про- дии), когда грамотная нефропротективная • своевременное и полное информи- филактики ХБП, позволяющих не только терапия, лечение основного заболевания, рование пациента о наличии ХБП, выявлять заболевания почек на ранних выявление и контроль осложнений могут рекомендациях по питанию и образу стадиях, но и снизить темпы прогресси- значительно замедлить темпы прогресси- жизни; рования ХБП, риск развития осложнений, рования ХБП (табл. 2). • динамическое наблюдение за пациен- что в конечном итоге приводит к снижению тами и ранняя коррекция осложне- затрат на ЗПТ [3, 4, 6]. Пациенты с 4–5 стадиями составили ний; около 5% всех пациентов с ХБП, причем • адекватная подготовка к ЗПТ; По данным 2013 г. распространен- все они не знали о наличии заболевания • своевременное начало ЗПТ. ность ХБП среди взрослого населения почек или степени тяжести поражения. Как показывают отечественные и зару- бежные наблюдения, пациенты, инфор- мированные о наличии у них патологии почек на ранних стадиях, приобретают знания и навыки здорового образа жизни, ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 51

Коллоквиум особенностях питания, правилах приема 3. Ягудина Р. И., Котенко О. Н., Серпик В. Г., report // Kidney Int. 2010; 80: 17–28. лекарственных средств, что в значитель- Абдрашитова Г. Т. Экономическое бремя хро- 10. Levey A. S., Stevens L. A., Schmid C. H., Zhang Y. L., ной мере способствует замедлению темпов нической болезни почек в Российской федера- прогрессирования ХБП. Такие пациенты ции // Фармакоэкономика: теория и практика. Castro A. F. 3rd, Feldman H. I. et al., CKD- своевременно начинают коррекцию ослож- 2014. Т. 2, № 4. С. 34–39. EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology нений и подготовку к ЗПТ, меньше под- Collaboration). A new equation to estimate вержены риску ургентных госпитализаций, 4. Котенко О. Н. Хроническая болезнь почек: про- glomerular filtration rate // Ann Intern Med. 2009; фатальных осложнений уремии, сердеч- блемы и решения // Московская Медицина. 150: 604–612. но-сосудистой смертности. Комплексное 2018, 1 (22), с. 21–24. 11. Go A. S., Chertow G. M., Fan D., McCulloch C. E., ведение пациентов с ХБП не только прод- Hsu C. Y. Chronic kidney disease and the левает додиализный период и длительность 5. Национальные рекомендации. Хроническая risks of death, cardiovascular events, and жизни в целом, но и значительно повышает болезнь почек: основные принципы скрининга, hospitalization // N Engl J Med. 2004; качество жизни пациента, его адаптацию диагностики, профилактики и подходы к лечению 351: 1296–1305. к своему состоянию, сохранение рабо- // Клиническая нефрология. 2012. № 4. С. 4–26. 12. Meyer K. B., Levey A. S. Controlling the epidemic тоспособности, а также снижает затраты of cardiovascular disease in chronic renal disease: здравоохранения на дорогостоящую заме- 6. Приказ Министерства здравоохранения Report from the National Kidney Foundation Task стительную почечную терапию. ■ Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. Force on cardiovascular disease // J. Amer. Soc. № 1268н «Об утверждении стандарта специали- Nephrol. 1998. Vol. 9. P. S31–S42 (Suppl. 12). Литература зированной медицинской помощи при хрони- 13. Munger M. A., Ateshkadi A., Cheung A. K. et al. ческой болезни почек 5 стадии в преддиализном Cardiopulmonary events during hemodialysis: 1. Хроническая болезнь почек и нефропротектив- периоде, при госпитализации с целью подготов- Effects of dialysis membranes and dialysate ки к заместительной почечной терапии». buffers // Amer. J. Kidney Dis. 2000. Vol. 36. ная терапия. Методическое руководство для вра- P. 130–139. 7. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and 14. Narula A. S., Jha V., Bali H. K. et al. Cardiac чей / Под ред. Е. М. Шилова. М., 2012. 75 с. Management of Chronic Kidney Disease // Kidney arrhythmias and silent myocardial ischemia Int Suppl. 2013; 3: 1–136. during hemodialysis // Ren. Fail. 2000. Vol. 22. 2. Национальные рекомендации. Хроническая P. 355–368. 8. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical 15. National Institutes of Health, National Institute болезнь почек: основные принципы скринин- practice guidelines for chronic kidney disease: of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. evaluation, classification, and stratification // Am J U. S. Renal Data System, USRDS1998 Annual га, диагностики, профилактики и подходы Kidney Dis. 2002; 39: 2, Suppl 1S1–266. Data Report. к лечению / Рабочая группа членов Правления 9. Levey A. S., de Jong P. E., Coresh J., El Nahas M., Astor B. C., Matsushita K. et al. The definition, Научного общества нефрологов России. classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference Коллектив авторов (руководитель группы А. В. Смирнов). СПб: Издательство «Левша», 2012. 51 c. 52 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Актуальная тема Значение сывороточных уровней и генетических особенностей противовоспалительных цитокинов у больных атопическим дерматитом И. В. Кошелева1, доктор медицинских наук, профессор А. Р. Хасанова И. С. Беляков, кандидат медицинских наук ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, Москва Резюме. В статье представлены результаты исследования уровней ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-13 в сыворотке крови у пациентов с атопическим дерматитом (АтД) и у здоровых добровольцев без АтД, проведена оценка соотношений полученных зна- чений со встречаемостью некоторых полиморфизмов в генах, кодирующих их. Полученные результаты показали более высокие сывороточные уровни ИЛ-10 и ИЛ-13 у пациентов с АтД. Значительных изменений сывороточных уровней ИЛ-4 у пациентов с АтД по сравнению со здоровыми донорами выявлено не было. Ключевые слова: атопический дерматит, интерлейкины, цитокины, гены, генотип, полиморфизм. The importance of serum levels and genetic characteristics of anti-inflammatory cytokines in patients with atopic dermatitis I. V. Kosheleva, A. R. Khasanova, I. S. Belyakov Abstract. The article presents the results of the IL-4, IL-10 and IL-13 serum level study in patients with atopic dermatitis and evaluation of the ratio between the obtained values and the occurrence of the genotypes of the selected polymorphisms in the encoding genes. The results showed higher concentrations of IL-10 and IL-13 in patients with atopic dermatitis. There were no significant changes in serum levels of IL-4 in patients with atopic dermatitis and healthy volunteers. Keywords: atopic dermatitis, interleukins, cytokines, gene, genotype, polymorphism. А топический дерматит (АтД) — хроническое забо- со своими рецепторами на В-клетках и активируют синтез левание, начинающееся в раннем детском возрас- IgE [6]. те, нередко продолжающееся в течение всей жизни и характеризующееся стадийностью развития воспа- ИЛ-4 является ключевым цитокином, необходимым для диф- лительного процесса кожи. Атопия, в частности АтД у родите- ференцировки Th2-клеток и продукции IgE. ИЛ-4 подавляет лей, является фактором риска проявления и тяжести течения продукцию гамма-интерферона и иммунный ответ по Th1-типу, АтД у детей [1]. АтД развивается у 80% детей, оба родителя способствует синтезу IgЕ. Кроме того, он стимулирует экспрессию которых страдают этим заболеванием, и более чем у 50% детей — сосудистых молекул адгезии-1, которые обеспечивают мигра- когда болен только один родитель, при этом риск развития забо- цию эозинофилов и моноцитов в очаг воспаления, т.е. клеточ- левания увеличивается в полтора раза, если больна мать [2]. ную инфильтрацию, характерную для развития поздней фазы атопической реакции [7]. При наличии островоспалительных При АтД отмечается сдвиг иммунологических реакций в сторо- изменений в участках кожного поражения определялось повы- ну Тh2-звена [3]. Генетически детерминированная особенность шение продукции ИЛ-4. иммунного ответа организма в начальной фазе воспаления харак- теризуется гиперактивностью Т-хелперов с их дифференциацией ИЛ-13 функционально и структурно сходен с ИЛ-4 и опосре- в Th2-лимфоциты, что сопровождается резким повышением дует ряд физиологических изменений (повышение уровня IgE, ИЛ-4, ИЛ-13 и гиперпродукцией общего IgE [4]. Одновременно увеличение числа эозинофилов, тучных клеток и др.), которые происходит снижение продукции интерферона-γ, модулирую- происходят в тканях при аллергическом воспалении. ИЛ-13 инду- щего иммунный ответ и подавляющего рост кератиноцитов [5]. цирует пролиферацию В-лимфоцитов в процессе иммунного ответа на антигенное воздействие и переключает синтез IgG4 на IgE. ИЛ-13 В развитии аллергического воспаления ключевую роль играют принимает участие в дифференцировке ThO-лимфоцитов в Th2- ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-13. Данные цитокины взаимодействуют лимфоциты в период развития эффективной фазы аллергического воспаления. Эффекторная функция ИЛ-13 состоит в индуцирова- 1 Контактная информация: [email protected] нии аллергического воспаления [8]. ИЛ-13 тормозит продукцию провоспалительных медиаторов макрофагами и моноцитами, таких ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 53

Актуальная тема Таблица 1 ляцию воспалительного ответа по принципу отрицательной обрат- Сывороточные уровни ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-13 у пациентов с АтД ной связи. ИЛ-10 индуцирует терминальную дифференцировку и у здоровых добровольцев и ассоциация их концентраций В-клеток в плазмоциты, обусловливая аллергическую реактивность с генотипами ИЛ-4 (–589C/T), ИЛ-13 (–1512 C/A, –1112 C/T) организма [10]. У больных АтД уровень ИЛ-10 в коже повышен и ИЛ-10 (–592 С/А, –819C/T) и избыток его ведет к ослаблению противоинфекционной защиты вследствие снижения содержания антимикробных пептидов [11]. Генотип Средние сывороточные уровни ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-13 (пг/мл) Продукция генов цитокинов кодируется генами, в которых часто определяются однонуклеотидные замены. Эти генетические Пациенты с АтД Контрольная группа вариации вносят важный вклад в индивидуальные особенности (n = 80) (n = 80) иммунного ответа и течение иммунозависимых заболеваний. Гены, кодирующие белки цитокиновой сети, активно исследу- –589C/T ИЛ-4 0,073 (0,027; 0,2) 0,06 (0,0449; 0,153) ются. Показано, что полиморфизм в различных участках генов CC 0,09 (0,04; 0,6) 0,076 (0,03; 0,4225) рецепторов для цитокинов оказывает влияние на продукцию CT 0,1 (0,045; 0,158) 0,05 (0,0364; 0,06) соответствующего белка, что может обуславливать изменение TT действия цитокинов [9]. В ряде исследований, проведенных Медиана ИЛ-4 0,06 0,05 в различных популяциях, выявлено сцепление аллергических заболеваний с хромосомной областью 5q31–33, в которой локали- 592С/A ИЛ-10 17,4 (10,4; 27,6) 13,7 (10,25; 18,5) зован кластер Th2, в том числе гены ИЛ-4 и ИЛ-13, участвующие СС 18,0 (10,4; 35,2) 13,1 (9,38; 18,2) в развитии IgE-опосредованного воспаления [12]. СА 20,3 (12,4; 37,6) 14,1 (11,48; 18,4) АА Ген ИЛ-4 локализуется на длинном плече хромосомы 5q31.1 в локусе генов МНС II класса [13]. Обнаружено несколько –819С/Т ИЛ-10 17,4 (10,4; 37,6) 13,5 (9,38; 18,5) точечных полиморфизмов в промоторной области гена ИЛ-4. СС 18,7 (12,1; 32,64) 14,3 (10,35; 18,34) Полиморфизм 33 С/Т выявляет ассоциацию с увеличенным син- СТ 22,48 (10,4; 35,2) 13,9 (11,85; 15,6) тезом ИЛ-4 и уровнем общего IgE в российской популяции [14]. ТТ Медиана ИЛ-10 17,32 13,2 Ген ИЛ-13 картирован на хромосоме 5q31.1. Замены в про- моторной области гена ИЛ-13 в позиции C-10ЗТ ассоциированы –1512С/A ИЛ-13 15,4 (10,84; 20,45) 11,77 (9,1; 18,5) с бронхиальной астмой и атопией. Кроме того, в кодирующей АА 14,6 (9,67; 19,5) 10,86 (10,36; 11,35) части гена ИЛ-13 обнаружен полиморфизм, приводящий к замене СС 17,5 (14,7; 22,5) аргинина на глутамин в позиции 30 на хромосоме 1.30, что ассоци- СА 12,06; (8,7; 15,6) ировано с общим изменением IgE в сыворотке крови. Указанные изменения в гене ИЛ-13 изменяют связывание его с рецептором [9]. –1112С/T ИЛ-13 15,87 (10,55; 29,3) 11,82 (9,1; 18,48) СС 16 (13,57; 22,5) 11,71 (8,7; 14,3) Ген ИЛ-10 локализован в области 1q32.1 и состоит из 5 экзо- СТ 16,44 (14,6; 21,3) 12,67 (10,2; 15,1) нов [15]. В ряде работ, например в исследовании пациентов ТТ 15,8 с АтД в Германии, ассоциации полиморфных вариантов гена Медиана ИЛ-13 11,46 ИЛ-10 с развитием АтД обнаружено не было [12], в то время как M.N. Sohn с соавт. в 2007 г. выявили ассоциацию полиморфизмов Примечание. р ≤ 0,05. в промоторной области данного гена (rs1800894 и rs56299498) с развитием АтД у детей из Кореи, что, по мнению авторов, Таблица 2 могло быть связано с повышенной продукцией ИЛ-10 [16, 17]. Полиморфизм генов противовоспалительных интерлейкинов у пациентов с АтД в сравнении со здоровыми добровольцами Материалы и методы исследования В исследование были включены 80 больных АтД — 53 женщины Генотип Пациенты с АтД Контрольная группа (n = 80) (n = 80) и 27 мужчин в возрасте от 19 до 80 лет. Степень тяжести АтД уста- ИЛ-4 СС навливалась в соответствии с клиническими критериями — «scoring -589C/T СТ n% n% atopic dermatitis» (SCORAD). У 54 человек, включенных в исследова- ТТ ние, диагностировано среднетяжелое течение АтД, тяжелое течение 45 56,25 19 23,75 АтД диагностировано у 25 человек, и у 1 пациента отмечено легкое ИЛ-10 СС 29 36,25 57 71,25 течение заболевания. Все пациенты находились на стационарном 592С/А СА 6 7,5 45 лечении и получали стандартную терапию, адекватную обострению АА АтД, согласно Федеральным клиническим рекомендациям по веде- 31 38,75 40 50 нию больных с атопическим дерматитом от 2015 г. [2]. Контрольную ИЛ-10 СС 30 37,5 26 32,5 группу составили 80 практически здоровых добровольцев (без АтД), -819С/Т СТ 19 23,75 14 17,5 62 мужчины и 18 женщин в возрасте от 18 до 45 лет. ТТ 47 58,75 55 68,75 Все обследованные были проинформированы о целях и задачах ИЛ-13 АА 26 32,5 18 22,5 исследования, после чего подписали бланк-форму информиро- -1512С/А СС 7 8,75 7 8,75 ванного согласия на участие в нем. СА 53 66,25 57 71,25 Лабораторные методы исследования ИЛ-13 СС 45 2 2,5 Определение концентраций сывороточных уровней ИЛ-4, ИЛ-10 1112С/Т СТ 23 28,75 21 26,25 ТТ и ИЛ-13 проводилось методом ELISA на аппарате MULTISKANGO 47 58,75 49 61,25 («ThermoFisherScientific», США) с помощью отечественных тест- 24 30 19 23,75 систем («Вектор-Бест», Россия). 9 11,25 12 15 Молекулярно-генетические исследования полиморфизмов про- Примечание. р ≤ 0,05. моторной области генов цитокинов ИЛ-4 (–589C/T, rs2243250), как простагландины, реактивные формы кислорода, оксид азота. ИЛ-13 усиливает процесс экспрессии молекул адгезии из эндоте- лиальных клеток [9]. Таким образом, исследование сывороточных уровней ИЛ-4 и функционально и структурно сходного с ним ИЛ-13 может способствовать пониманию их роли в патогенезе АтД, осо- бенно у больных с различными иммунологическими вариантами дерматоза — в первую очередь IgE-зависимыми. Основной функцией ИЛ-10 является защита ткани от повреж- дения при воспалении. Данный цитокин имеет иммунорегуля- торные свойства и относится к числу противовоспалительных. ИЛ-10 подавляет секрецию цитокинов Т-хелперами 1-го типа, контролируя, таким образом, баланс Тh1/Тh2 и осуществляя регу- 54 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Актуальная тема ИЛ-10 (–592 С/А, rs1800872; –819C/T, rs1800871), ИЛ-13 (–1512 Согласно текущим знаниям, АтД считается Th2-зависимым забо- C/A, rs1881457; –1112 C/T, rs1800925) выполняли наборами леванием и ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13 играют значительную роль в его для полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени развитии. В проведенном исследовании анализ сывороточных («ThermoFisherScientific», США) и аллель-специфического ПЦР уровней ИЛ-10 и ИЛ-13 у пациентов с АтД показал их повышение с детекцией в агарозном геле (НПФ «Литех», Россия) в соответствии примерно на 20% и 17% соответственно, по сравнению с таковыми с рекомендациями производителей. у здоровых добровольцев контрольной группы, что свидетельству- ет о значимости данных интерлейкинов в механизмах регуляции Статистический анализ иммунопатологических состояний, ведущих к развитию АтД. Также Для статистической оценки количественных параметров исполь- статистически достоверно чаще встречались пациенты с тяжелым течением АтД с более высоким уровнем ИЛ-13 и гетерозиготным зованы параметрические статистические показатели: среднее ариф- вариантом С/А в положении –1512 С/А или С/Т в положении метическое (М), расчет стандартной ошибки среднего (m). Для –1112 С/Т промоторных областей гена ИЛ-13. Выявлена ассоци- установления достоверности различий между группами применялись ация развития АтД у пациентов с генотипом С/С в позиции –598 критерии Стьюдента, Колмогорова–Смирнова, Манна–Уитни. С/Т промоторной области гена ИЛ-4 (полиморфизм rs2243250). Определение связи между параметрами осуществлялось с использова- Проведенное исследование не выявило положительной корреляции нием коэффициента корреляции Пирсона. Различие статистических полиморфизма С/С с уровнем ИЛ-4 в сыворотке крови, что указыва- показателей считается достоверно значимым при величине р < 0,05. ет на то, что данный полиморфизм не является ключевым, и можно предположить, что на сывороточные уровни данного интерлейкина Результаты исследования влияют другие факторы, которые требуют дальнейшего изучения. Сывороточные уровни ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-13 у пациентов с АтД Таким образом, исследование уровней интерлейкинов и их и у здоровых добровольцев, ассоциация их концентраций с гено- генотипов у больных с АтД позволит в дальнейшем прогно- типами ИЛ-4, ИЛ-13 и ИЛ-10 представлены в табл. 1. Результаты зировать тяжесть течения заболевания, осуществлять подбор молекулярно-генетических исследований полиморфизмов генов соответствующей терапии и проводить адекватные профилак- цитокинов ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-13 представлены в табл. 2. тические мероприятия. ■ Полученные результаты выявили статистически более высокие Литература концентрации ИЛ-10 и ИЛ-13 в сыворотке крови у пациентов 1. Волошина М. А. Клинико-иммунологическая эффективность наружного с АтД по сравнению со здоровыми добровольцами (17,32 пг/мл против 13,2 пг/мл для ИЛ-10 и 15,8 пг/мл против 11,46 пг/мл лечения при атопическом дерматите. Дисс. … к. м. н. Томск, 2014. С. 14. для ИЛ-13). Несмотря на то, что в ряде научных работ были 2. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных атопиче- отмечены более высокие уровни ИЛ-4 у пациентов с АтД [12, 18], в нашем исследовании сывороточные уровни ИЛ-4 у паци- ским дерматитом. 2015. / Д.В. Прошутинская, В.В. Чикин, Л.Ф. Знаменская ентов с АтД существенно не отличались от таковых у здоровых и др. [Электронный ресус]. Режим доступа: http://www. cnikvi. ru/docs/ доноров: 0,06 пг/мл против 0,05 пг/мл (табл. 1). clinic_recs/bolezni-kozhi-i-pridatkovkozhi/atopicheskiy_dermatit. 3. Ярилин А. А. Иммунология: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 752 с. Анализ полиморфизма генов противовоспалительных цито- 4. Gour N., Wills-Karp M. IL-4 and IL-13 signaling in allergic airway disease кинов показал преобладание частоты гомозиготы мажорного // Cytokine. 2015. Vol. 75 (1). P. 68–78. аллеля С/С в промоторной области гена ИЛ-4 в позиции –589 5. Асхаков М. С. Генетический фактор в развитии дерматозов // Вестник С/Т у больных с АтД, чем у здоровых доноров. Гетерозиготный молодого ученого. 2013. № 2 (4). С. 59–61. вариант С/Т, наоборот, чаще встречался у здоровых добровольцев, 6. Яриллин А. А. Основы иммунологии. М.: Медицина, 1999. 608 с. чем у больных Ат Д. При аналогичном анализе полиморфизма 7. Сергеев А. Ю., Караулов А. В., Сергеев Ю. В. Иммунологические основы пато- промоторного региона гена ИЛ-10 в позиции –592 С/А не было генеза главных воспалительных дерматозов человека // Иммунопатология, выявлено существенных отличий в отношении гомозигот минор- аллергология, инфектология. 2003. № 3. С. 10–23. ного и мажорного аллелей (С/С, А/А) и гетерозиготных (С/А) 8. Виноградова Т. В., Чусляева А. А., Варламов Е. Е. Современная оценка цито- вариантов. Анализ промоторного региона ИЛ-10 в позиции кинового статуса детей при атопическом дерматите // Российский вест- –819 С/Т выявил преобладание гомозиготных вариантов как ник перинатологии и педиатрии. 2014. Т. 59, № 1. С. 76–81. у пациентов с АтД, так и у здоровых добровольцев. Преобладание 9. Балаболкин И.И., Тюменцева Е.С. Влияние генетических факторов на разви- гомозиготных вариантов также было выявлено и в отношении тие атопического дерматита у детей // Педиатрия. 2009. Т. 27. № 2. С. 125–129. промоторных регионов ИЛ-13 –1512 С/А и ИЛ-13 –1112 С/Т 10. Чистова И. Я. Роль атопии в формировании профессиональных аллерго- (табл. 2). дерматозов. Автореф. дис. … к. м. н. М., 2013. 17 с. При определении взаимосвязи между уровнями изучаемых 11. Ong P. Y., Leung D. Y. Immune dysregulation in atopic dermatitis // Curr Allergy цитокинов и полиморфизмом их генов ИЛ-4 (–589C/T), ИЛ-13 (–1512 C/A, –1112 C/T) и ИЛ-10 (–592 С/А, –819C/T) был выявлен Asthma Rep. 2006, Vol. 6. P. 384–389. статистически более высокий уровень ИЛ-13 у больных с тяжелой 12. Kiyohara C., Tanaka K., Miyake Y. Genetic susceptibility to atopic формой АтД и генотипом С/А полиморфизма –1512 С/А в промо- торной области гена ИЛ-13, а также генотипом С/Т полиморфизма dermatitis // Allergol. Int. 2008. Vol. 57 (1). P. 39–56. –1112 С/Т. Анализ полиморфизма промоторного региона гена 13. Tanaka K., Sugiura H., Uehara M. et al. Lack of association between atopic ИЛ-4 в позиции –589 С/Т показал преобладание частоты гомози- готного варианта С/С у больных АтД — 63,75%, преимущественно eczema and genetic variants of interleukin-4 receptor R alpha chain gene: у пациентов со среднетяжелым течением АтД; среди здоровых heterogeneity of genetic backgrounds on immunoglobulin E production in добровольцев гомозиготный вариант наблюдался в 28,75%. atopic eczema patients // Clin Exp Allergy. 2001. Vol. 31. P. 1522–1527. 14. Казначеев В.А., Гервазиев Ю.Б., Гервазиева В.Б. Частота встречаемости Заключение полиморфизма (с-33Т) в промоторе гена IL4 у больных атопической брон- Распространенность АтД значительно возросла за последние хиальной астмой в российской популяции // Астана. 2005; 6 (1–2): 18–22. 15. Johnson-Huang L. M. et al. Cytokine producing dendritic cells in the pathogenesis десятилетия. Так как АтД является сложным мультифакторным of inflammatory skin diseases // J. Clin. Immunol. 2009. Vol. 29, № 3. Р. 247–256. заболеванием, многочисленные научные исследования направлены 16. Sohn M. N., Song J. S., Kim K. W. et al. Assotiation of interleukin — 10 gene на изучение взаимодействия генетических и средовых факторов. promoter polymorphism in children with atopic dermatitis // J. Pediatr. 2007. Vol. 150 (1). P. 106–106. 17. Гималова Г.Ф., Карунас А.С., Хуснутдинова Э.К. Молекулярно-генетические аспекты атопического дерматита // Медицинская генетика. 2012. № 12. 19 с. 18. Luster A. D. Chemokines-chemotactic molecules that mediate inflammation // NewEngl J Med. 1998. № 338. Р. 427–439. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 55

Актуальная тема Роль энзимов неживотного происхождения при нарушениях пищеварения различной этиологии Е. Ю. Плотникова, доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ ВО КемГМУ МЗ РФ, Кемерово Резюме. В статье представлен обзор литературы об особенностях и преимуществах препаратов пищеварительных фермен- тов неживотного происхождения, т. е. препаратов, в состав которых входят растительные, микробные или фунгальные ферменты. Патогенетически обоснованы заболевания и состояния, при которых показаны такие препараты. Подробно представлены нарушения пищеварения — причины, клинические особенности, способы их коррекции. Особое внимание уделено биологически активной добавке, которая включает не только амило-, протео- и липолитический ферменты, но и целлюлазу и лактазу, а также фитодобавки, которые положительно влияют на процессы пищеварения. Ключевые слова: диспепсия, лечение, ферментные препараты неживотного происхождения, преимущества. Role of enzymes of non-animal origin in digestive disorders of various etiology E. Yu. Plotnikova Abstract. The review of literature on features and advantages of drugs of digestive enzymes of non-animal origin, i.e., drugs which include vegetative, microbial or fungal enzymes, is presented in the article. Diseases and conditions upon which such drugs are prescribed have been pathogenically substantiated. Digestion violations — the reasons, clinical features, ways of their correction are presented in detail. Special attention is paid to the dietary supplement, which includes not only amilo-, proteo- and lipolytic enzymes, but also cellulose, and lactase, and also phytoadditives which positively influence digestion processes. Keywords: dyspepsia, treatment, enzyme drugs of non-animal origin, advantage. Все-таки странно, насколько наш разум и чувства подчинены органам пищеварения. Джером Клапка Джером Под пищеварением понимает- вого комка для эвакуации в двенадцати- цепи белков, углеводов и жиров окон- ся переработка с помощью перстную кишку. чательно расщепляются с помощью ферментов сложных веществ механизмов мембранного пищеваре- (белков, жиров, углеводов) Основные гидролитические процессы ния. Ферменты ПЖ, адсорбированные в простые для их последующего всасы- происходят в тонкой кишке, где пищевые на нутриентах, продолжают играть актив- вания. Процесс переработки осущест- вещества расщепляются до мономеров, ную роль и на этом этапе, который разво- вляется по мере продвижения пищевых всасываются и поступают в кровь и лимфу. рачивается в пристеночном слое слизи. масс по желудочно-кишечному тракту Процесс переработки пищевых веществ Заключительный гидролиз нутриентов (ЖКТ). В ротовой полости пища смеши- в тонкой кишке имеет три последова- происходит на наружной мембране энте- вается со слюной, обладающей амилаз- тельных взаимосвязанных этапа, объеди- роцитов с помощью кишечных гидролаз. ной активностью, и подвергается меха- ненных A. M. Уголевым (1967) в понятие нической обработке. Значение желудка «пищеварительно-транспортный конвей- После этого наступает последний состоит в депонировании и разжижении ер» [1]: полостное пищеварение, мембран- этап — всасывание, т. е. перенос расще- пищи под действием соляной кислоты ное пищеварение, всасывание. пленных компонентов пищевых веществ и пепсина, денатурировании и началь- из просвета кишки во внутреннюю среду ном гидролизе белков, создании пище- Полостное пищеварение включает фор- организма. мирование химуса и гидролиз пищевых Контактная информация: компонентов до олиго- и мономерного Наиболее частые жалобы пациентов [email protected] состояния. Ключевая роль в полостном при расстройстве пищеварения на дис- пищеварении отводится ферментам под- пепсические проявления. В переводе желудочной железы (ПЖ). Образующиеся с древнегреческого «диспепсия» означает в процессе полостного гидролиза короткие «несварение» (от «δυσ» — отрицание, 56 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Актуальная тема «πέψις» — пищеварение). Все варианты раздраженного кишечника, состояни- «вмешивается» алкоголь, который в малых диспепсии в клиническом отношении ях после ваготомии и дренирующих дозах (до 50 мл 40%) стимулирует пище- делят на желудочную, кишечную и били- операций, дуодено- и гастростазе, варительный процесс, а в более высоких арную. К симптомам желудочной дис- интестинальной псевдообструкции; дозах резко нарушает его, усугубляя дис- пепсии относят тяжесть, дискомфорт • снижения активности ферментов пепсию [4]. в эпигастрии, раннее насыщение, отрыж- (в результате «разведения») при пост- ку, изжогу, тошноту, рвоту, снижение гастрэктомическом синдроме, дис- При всех приведенных нарушениях аппетита. Проявлениями кишечной дис- биозе тонкой кишки и состоянии пищеварения кроме лечения, направлен- пепсии считают метеоризм, флатуленцию, после холецистэктомии; ного на нормализацию моторики, умень- урчание, диарею, запоры, неустойчивый • нарушения продукции холецистоки- шение болевого синдрома, устранение стул. Синдром билиарной диспепсии нина, панкреозимина, секретина; микробной контаминации, восстанов- характеризуется снижением аппетита, • дефицита желчных кислот в тонкой ление микробного пейзажа кишечника, ощущением чувства горечи во рту, нару- кишке при билиарной обструкции, восстановление витаминно-минераль- шениями стула (запорами, поносами или гепатитах, первичном билиарном ного статуса, необходима ферментная их чередованием), метеоризмом, чувством циррозе, патологии терминального терапия. Впервые ферментные пре- дискомфорта, тяжести, распирания в пра- отдела тонкой кишки и ее дисбиозе, параты (ФП) в медицинской практике вом подреберье [2]. лечении холестирамином; стали использоваться более 100 лет назад. • гастрогенной недостаточности после Пищеварительные ферменты в настоящее Нарушение пищеварения является резекции желудка и гастрэктомии, время широко применяются при различ- проявлением основного заболевания, при атрофическом гастрите. ной гастроэнтерологической патологии. например, органических и функцио- 2. Нарушения пристеночного пищева- В настоящее время в клинической прак- нальных заболеваний билиарной систе- рения: тике используется большое число фер- мы, гастритов, дуоденитов, пептических • при дефиците дисахаридаз (врожден- ментных препаратов, характеризующихся язв, панкреатитов, гепатитов и циррозов ная, приобретенная лактазная или различной комбинацией компонентов, печени, нарушений состава кишечной другая дисахаридазная недостаточ- энзимной активностью, способом про- флоры, абдоминального ишемическо- ность — инвертазы, трегалазы, изо- изводства и формой выпуска. При выборе го синдрома. Нарушение пищеварения мальтазы); ферментного препарата в каждом кон- может быть обусловлено различными • в результате дистрофии и гибели энте- кретном случае врач прежде всего должен факторами. Как функциональные, так роцитов (болезнь Крона, глютеновая обращать внимание на его состав и актив- и органические поражения ЖКТ сопрово- энтеропатия, саркоидоз, радиацион- ность его компонентов [5]. ждаются расстройством их двигательной, ный, ишемический и другие энтери- всасывающей, секреторной или выдели- ты). Терапевтические возможности фермен- тельной функции, нарушая взаимосвязан- 3. Нарушения оттока лимфы от кишеч- тов обнаруживают значительные разли- ный и сложный процесс переваривания ника (обструкция лимфатических чия, в зависимости от их животного или пищи. К основным синдромам нарушения протоков) при лимфангиэктазии, растительного происхождения. Сегодня пищеварения относятся мальдигестия, лимфоме, туберкулезе кишки, кар- «животные» ферменты в основном произ- мальабсорбция и мальнутриция. Если циноиде. водятся из поджелудочных желез свиней. речь идет о расстройстве полостного 4. Сочетанные нарушения при сахарном Они содержат самую высокую концен- пищеварения, т. е. нарушении гидроли- диабете, лямблиозе, гипертиреозе, трацию энзимов среди всех ферментных за в просвете пищеварительного тракта, гипогаммаглобулинемии, амилоидо- препаратов, известных до настоящего то это состояние называют мальдиге- зе, СПИДе. времени. Эти ферменты использовались стией, а если о нарушении мембранного с начала 1900-х годов и были очень эффек- пищеварения и всасывания, то мальаб- При описанном автором многообра- тивными при определенных условиях. сорбцией и мальнутрицией. Традиционно зии причин нарушения пищеварения Некоторые ферменты получают из рас- выделяются несколько групп основных чаще всего расстройства обусловлива- тений, включая бромелайн из ананаса, причин формирования этих синдромов ются болезнями ПЖ с прогрессирующей папаин из папайи и нанокиназу из фер- [3]: недостаточностью ее внешнесекреторной ментированной сои. Другие растительные 1. Недостаточность полостного пищева- функции (первичная панкреатическая ферменты «выращивают» из различных недостаточность). В клинической прак- видов грибов и плесени, иногда в очень рения вследствие: тике также часто встречается вторичная высоких концентрациях. Вопреки рас- • панкреатической внешнесекреторной или относительная внешнесекреторная пространенному мнению, такие ферменты недостаточность ПЖ. не содержат каких-либо остатков веществ, недостаточности при хроническом из которых они были выращены. панкреатите (ХП), субтотальной пан- Несмотря на приведенные выше орга- креатэктомии, раке и свищах ПЖ, нические причины нарушения пищева- Ферментная промышленность, муковисцидозе; рения и диспепсии, значительно чаще существующая сегодня, образова- • инактивации пищеварительных встречаются функциональные заболева- лась в конце XIX века. В 1894 г. доктор ферментов и снижения активности ния ЖКТ, а также банальные диетические Джокити Такамину получил патент США энтерокиназы в кишке при гастро- погрешности и «банкетные» переедания. 525 823 — «Способ получения диастати- дуодените, язвенной болезни две- При последних, как правило, нарушает- ческого фермента», в котором подроб- надцатиперстной кишки (ДПК), ся соотношение основных компонентов но описан процесс и извлечение амилаз дисбиозе тонкой кишки, синдроме обычного питания — преобладают жиры из гриба Aspergillus oryzae (А. oryzae). Его Золлингера–Эллисона; (животные и растительные) и углеводы, запатентованный продукт Taka-diastase • нарушения транзита кишечного в том числе неперевариваемая клетчат- для улучшения пищеварения продавал- содержимого и смешивания фермен- ка. В процесс пищеварения также часто ся компанией Parke, Davis & Company тов с пищевым химусом при синдроме во всем мире. К 1932 г. д-р Е. Howell соз- ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 57

Актуальная тема дал компанию в штате Иллинойс по про- 100,00 изводству дополнительных ферментов для замены тех, которые были уничтожены 80,00 Фунгальная липаза при приготовлении пищи и консерви- ровании в пищевой промышленности. Активность, % 60,00 Фунгальная протеаза В обзоре д-ра Е. Howell 1947 г. «Состояние Фунгальная амилаза пищевых ферментов при пищеварении 40,00 Панкреатин животного и метаболизме» цитируется использование происхождения папаина в качестве помощи пищеварению и пользы от «расстройств пищеварения 20,00 самых разных видов». Грибковая амилаза аналогично цитируется в этом трактате 0,00 как используемый в терапии заболеваний пищеварительного тракта источник липа- 3,50 4,50 5,50 6,50 7,50 8,50 9,50 зы и других экстрактов ПЖ [6]. Уровень pH А. oryzae — это гриб, широко исполь- зуемый в традиционных японских фер- Рис. Профиль рН энзимов различного происхождения ментационных отраслях, включая соевый соус, саку, приправу из творога и произ- препарата. С другой стороны, грибковые из Aspergillus, «могут быть весьма полезны- водство уксуса. Нитчатые грибы обладают протеазы удивительно устойчивы к кис- ми, поскольку они кажутся чрезвычайно способностью вырабатывать различные лоте и не требуют энтеросолюбильного стабильными даже при воздействии кис- ферменты в очень больших количествах. покрытия [8]. лой среды». Доктор Edward Howell добав- Известно, что А. oryzae среди нитчатых ляет, что, поскольку активность фермента грибов обладает самым значительным Ферментированные микроорганизмы начинается еще до проглатывания пищи, потенциалом продуцирования различ- с многолетним использованием в пищевых можно принимать содержимое этого фер- ных секреторных ферментов. Кроме того, продуктах, микробные ферменты были мента без капсулы с пищей, чтобы немед- разработки в области генной инженерии специально выбраны на основе уникаль- ленно начать процесс пищеварения [10]. привели к применению А. oryzae в про- ных характеристик каждого фермента. изводстве промышленных ферментов Другим ограничивающим фактором при- Температура окружающей среды играет в современной биотехнологии [7]. менения ферментов животного проис- решающую роль в активности ферментов. хождения, таких как панкреатин, явля- Фунгальные ферменты лучше всего рабо- Ферменты из гриба А. oryzae изучались ется отсутствие разнообразия. С другой тают в температурном диапазоне 95–105 °F в многочисленных исследованиях, в кото- стороны, грибковые ферментные смеси (35,0–40,56 °C). При нормальной темпе- рых оценивалась их роль в поддержании могут быть изготовлены на заказ для удов- ратуре тела 98,6 °F ферменты грибкового здорового пищеварения. Кроме того, летворения различных ферментативных происхождения идеальны. исследования на людях предполагали, что потребностей пищеварения. Это возмож- протеолитические ферменты, получен- но, потому что источники грибов содержат Для обеспечения липолиза животной ные из гриба А. oryzae, могут играть роль не только протеазы, амилазы и липазы, липазой необходимо присутствие желчных в противовоспалительной и фибриноли- но также могут включать в себя множество кислот для активации фермента и эмуль- тической терапии. Ферменты являются других ферментов, таких как тилактаза, гации жиров. Поэтому традиционные ФП относительно стабильными при нагрева- целлюлаза, лактаза и т. д. [9]. могут быть недостаточно эффективны нии и активны в широком диапазоне рН при дефиците желчных кислот в ДПК (рис.). Это важно, потому что большин- В целом грибковые ферменты превос- (гепатогенная панкреатическая недоста- ство ферментов дезактивируются в желу- ходят панкреатин в отношении диапазона точность при холестатических заболева- дочной кислоте. Описываемые ферменты рН, кислотной стабильности, активности, ниях печени, при гипомоторике желчного синтезируются из гриба, но не содержат разнообразия и безопасности. В дополне- пузыря, после холецистэктомии; в ряде грибкового остатка, являясь непатогенны- ние к вышеуказанным преимуществам случаев такой дефицит патогенетически ми. Современные технологии фильтрации грибковые ферменты подходят для веге- обусловлен низкой желудочной секреци- позволяют этим грибковым ферментам тарианской диеты. ей). Существенное преимущество липазы быть эффективными и безопасными для микробного происхождения — отсутствие человека. По словам доктора Mark Percival (1985), необходимости ее активации желчными пероральное добавление пищеваритель- кислотами [11]. Любые пероральные ферменты долж- ных ферментов непосредственно перед ны выдерживать кислотность желудка, или во время приема пищи может помочь В начале 1970-х гг. исследователи чтобы быть терапевтически эффектив- пищеварению. Несмотря на то, что боль- из Университета Иллинойса Leveille ными. Большинство ферментов, полу- шинство дополнительных ферментов и соавт. обнаружили, что активность фер- ченных из животных, должны быть являются лабильными и дезактивируются ментов в тканях становится слабее с воз- покрыты энтеросолюбильным покры- при воздействии кислоты в желудке, Mark растом. Leveille проводил эксперименты тием, чтобы защитить их от кислотности Percival считает, что некоторые из фермен- на крысах и обнаружил, что в возрасте желудка. Энтеросолюбильное покрытие тов будут оставаться активными, если их 18 месяцев («старый возраст» для крыс), действительно обеспечивает некоторую принимают с пищей или непосредствен- активность ферментов на фоне бесфер- защиту от кислоты, но оболочка часто но перед едой. Mark Percival говорит, что ментной диеты сократилась более чем повреждается в желудке или полностью «ферменты физически защищены» при на 20% от уровня, который наблюдался не растворяется в тонкой кишке. Это еде и позволяют проявлять ферментатив- в возрасте одного месяца. Е. Howell согла- влияет на эффективность ферментного ную активность уже в желудке. рН играет шается, что «чем более активно молодой важную роль в ферментативной актив- организм отказывается от своих фермен- ности, поэтому ферменты, полученные тов, тем быстрее достигается состояние 58 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Актуальная тема ферментного дефицита или старости». тропении, ретикулоцитозу, гипоплазии ненным компонентом многих из них. Согласно Е. Howell, мы живем долго, костного мозга; тотальной атрофии ворсин Заместительная терапия ФП на основе а наше самочувствие определяется нашим кишечника. лактазы является принципиальным мето- ферментным потенциалом. Е. Howell дом лечения гиполактазии [4]. ссылается на исследование Meyer и его Липаза (активируется в просвете ДПК) коллег в Michael Reese Hospital в Чикаго, расщепляет нейтральный жир на жирные Глюкоамилаза представляет собой в котором сообщалось, что количество кислоты и глицерин. В процессе эмуль- фермент, который катализирует высво- ферментов в слюне молодых людей в 30 гации желчью липазы взаимодействуют бождение D-глюкозы с невосстановлен- раз выше, чем у людей старше 69 лет [12]. с другими ферментами для многоступен- ных концов крахмала или молекул род- чатого преобразования жиров в жирные ственного олиго- и полисахарида, играет Характеристика отдельных кислоты. Дефицит липаз обуславливает важную роль во внутриклеточном обмене стеаторею, которая является критерием гликогена и образовании энергии. Она пищеварительных ферментов тяжести экзогенной панкреатической синтезируется многими микроорганиз- Амилаза (выделяется в активном состо- недостаточности. мами и образуется в животных тканях, особенно в печени, почках, плаценте, янии) выполняет строго определенную В организме человека нет ферментов, кишечнике и т. д. функцию — расщепление полисахари- расщепляющих растительную клетчат- дов. Начинает «работать» в полости рта, ку,— целлюлазы и гемицеллюлазы, их Пектиназа — фермент, расщепляющий далее в желудке, в симбиозе с фермента- «производят» представители кишечной пектин, полисахарид, который встреча- ми тонкой кишки мальтазой, инверта- микрофлоры. Клетчатка не расщепляется ется в клеточных мембранах растений, зой и лактазой расщепляет полисахариды в тонкой кишке, поэтому в неизменном в основном во фруктах. Нормализует в кишечнике. Именно действие этого фер- виде поступает в толстую кишку, где работу пищеварительной системы, спо- мента определяет качество катаболизма гидролизуется ферментами микроорга- собствует росту полезной микрофлоры углеводов. Дефицит амилазы физиоло- низмов (целлюлазой), которые разру- кишечника и улучшает пассаж пищева- гичен в первом полугодии жизни. При шают клеточные оболочки. Целлюлаза рительного химуса по ЖКТ. этом ребенок не в состоянии переваривать и гемицеллюлаза повышают пищевую крахмал. Обычно амилаза достигает нор- ценность зерновых культур, фруктов Изолированные дефициты ферментов мальной активности к 9-му месяцу жизни. и овощей. Связывают токсины и холе- поджелудочной железы и тонкой кишки Возможен генетически детерминирован- стерин в пищеварительном тракте за счет встречаются, как правило, при генетиче- ный дефицит амилазы (ген локализован освобождения растворимых волокон, ских заболеваниях. в первой хромосоме). При дефиците ами- стимулируя таким образом пищеваре- лазы появляются следующие симптомы: ние, перистальтику кишечника и рост Но наиболее распространенной при- непереносимость пищи, богатой углево- полезной микрофлоры. Нормальная чиной проблем с пищеварением, как уже дами; частый, рыхлый, объемный стул микрофлора в слепой кишке расщепля- указывалось выше, являются погрешно- (кашицеобразный, водянистый — при ет и сбраживает в сутки 300–400 грамм сти в питании — прием слишком боль- избытке крахмала в пище); гипотрофия; клетчатки с образованием короткоцепо- шого количества пищи и ее «тяжелый» изолированное снижение активности ами- чечных жирных кислот, глюкозы и газов, химический состав. Нередко обильное лазы в панкреатическом соке, в сочетании которые также стимулируют моторику застолье сопровождается приемом зна- с нормальной активностью липазы и трип- кишечника и дефекацию. чительных доз алкоголя, нарушающего сина при холецистокинин-секретиновой работу поджелудочной железы. В этом стимуляции нормальными значениями Основными кишечными ферментами, случае, несмотря на адекватное выделе- интрадуоденального рН; высокая конта- участвующими в пристеночном гидро- ние ферментов и их нормальную актив- минация в кишечнике условно-патоген- лизе углеводов, являются α-глюкозидазы ность, в организме человека возникают ной микробной флоры; синдром мальаб- (мальтаза, трегалаза и др.), лактаза, глю- симптомы, подобные гастрогенной недо- сорбции; похудение. коамилаза, инвертаза и др. статочности (табл.). Протеазы (активируются в просве- Лактаза — один из основных фермен- Пищеварительная недостаточность те ДПК) являются гидролитическими тов тонкой кишки, улучшающий усво- опасна тем, что в полости кишечника ферментами, способными расщеплять ение молочных продуктов. Расщепляет остается часть поступивших продуктов связи пептидов и белков и восстанавли- лактозу (молочный сахар) до глюкозы питания в неизмененном виде, что при- вать полезные бактерии в кишечнике. и галактозы. При отсутствии или дефи- водит к изменению внутренней среды К ним относятся пепсин, трипсин, эла- ците лактазы в кишечнике усиливают- кишечника (сдвиг кислотности, хими- стаза и карбоксипептидазы. Первые два ся процессы брожения. Возникновение ческого состава, осмотического давления). вещества расщепляют белки с крупной осмотической (бродильной) диареи связа- Это вызывает повреждение слизистой обо- структурой молекул, а карбоксипептидазы но со скоплением в просвете дистальных лочки кишечника и развитие патогенной преобразовывают пептиды с низкомоле- отделов тонкой кишки и в толстой кишке микрофлоры — формирование синдрома кулярной структурой в аминокислоты. нерасщепленного, осмотически активного избыточного бактериального роста в тон- Кроме того, выделяется химотрипсин, дисахарида — лактозы (содержание лак- кой кишке. расщепляющий белки, которые остались тозы в кале — более 2 г%) и продуктов его после воздействия трипсина. Дефицит бактериальной ферментации. Это может В конце 2017 г. на российском рынке протеаз приводит к кашицеобразному стать причиной вздутия живота и кишеч- появилась биологически активная добав- (зловонному) стулу; выраженной креа- ных спазмов. Принятие лактазы устраняет ка Гастромед, которая по своему составу торее, умеренной стеаторее; нарушению непереносимость молочного сахара (лак- способна восполнять дефицит пищева- физического развития; прогрессирую- тозы), который находится в очень многих рительных ферментов как при панкреа- щей гипотрофии; гипопротеинемическим продуктах питания. Но исключить все тической, гастро- и энтерогенной недо- отекам (вплоть до анасарки); анемии, ней- продукты, содержащие лактозу, сложно, статочности, так и при погрешностях так как она является очень распростра- в диете, в том числе банкетном перееда- нии. В состав этого продукта входят 75 мг Natenzym D — энзимы, которые представ- ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 59

Актуальная тема ляют собой пищеварительный фермент- Таблица ный комплекс из продуктов дрожжевого брожения Aspergillus oryzae, описанные Виды и симптомы пищеварительной недостаточности выше в настоящей статье, и три фитоком- понента. Ферментная часть биологически Симптомы ферментативной недостаточности активной добавки Гастромед представлена следующими энзимами: Гастрогенная и энтеральная недостаточность, Панкреатическая недостаточность • амилаза 2250 Ед; переедание • протеаза 6375 Ед; • липаза 112,5 Ед; • Неприятные ощущения, дискомфорт или боль • Усиление моторики кишечника • целлюлаза 450 Ед; в эпигастральной области • Изменение характера стула (учащение, • лактаза 750 Ед; • синтезированная протеаза 2656 Ед; • Тошнота и рвота полифекалия, стеаторея) • пектиназа не менее 100 Ед; • Отрыжка • Метеоризм • глюкоамилаза не менее 100 Ед. • Метеоризм • Снижение аппетита • Нарушения стула • Непереносимость жирной пищи Фиточасть включает в себя: • Изжога • 25 мг корней горечавки желтой лическую активность. В свою очередь 2. Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Болезни поджелудоч- (Gentiana lutea); нерасщепленная часть инулина выводится ной железы. ГЭОТАР-Медиа, 2009. 736 с. • 25 мг корней одуванчика обыкновен- из организма, «захватив» с собой продукты распада, холестерин, токсины и прочие 3. Джамбекова О. Б., Долгенко Н. В., Тлеубаева А. Б. ного (Taraxacum officinale); вредные вещества. Клинические аспекты полиферментной замести- • 25 мг сухого экстракта семян расто- тельной терапии // Вестник КазНМУ. 2013; 4 (1): Плоды-семянки расторопши с. 252–256. ропши пятнистой (Silybum marianum). пятнистой содержат около 32% жирно- Фитокомпоненты, входящие в состав го масла, флавоноиды, среди них квер- 4. Губергриц Н. Б., Беляева Н. В., Клочков А. Е., биологически активной добавки Гастро- цетин, смолы, слизь, витамин К, следы Лукашевич Г. М., Фоменко П. Г. Преимущества мед, характеризуются следующими свой- алкалоидов, биогенные амины (тирамин, и терапевтические возможности препаратов ствами. гистамин), флавонол-лигнаны: сили- пищеварительных ферментов неживотного про- Горечавка желтая содержит горькие бин, силидианин, таксифолин, сили- исхождения // Вестник Клуба панкреатологов. иридоидные гликозиды генциопикрин, христин. В отечественных и зарубежных 2018; 1: с. 26–31. генциин, амарогентин, амаросверин, ама- литературных источниках описаны сле- ропанин, генциакаумол, трисахарид генци- дующие фармакологические эффекты 5. Griffin S. M., Alderson D., Farndon J. R. Acid resistant анозу, алкалоид генцианин, генциостерин, лекарственных форм из расторопши lipase as replacement therapy in chronic pancreatic аскорбиновую кислоту, флавоноиды, кате- пятнистой: улучшающие пищеварение, exocrine insufficiency: a study in dogs // Gut. 1989; хины, микроэлементы молибдена, селена, антиоксидантный, антитоксический, 30: 1012–1015. бора. Горькие вещества, содержащиеся гемостатический, гепатопротекторный, в корнях и корневищах горечавки, стиму- дезинтоксикационный, желчегонный, 6. Howell E. The status of food enzymes in digestion лируют секрецию и моторную функцию противовоспалительный, ранозажив- and metabolism. Chicago, Ill., National Enzyme Co. желудочно-кишечного тракта, усиливают ляющий, репаративный, слабительный, 1946.124 р. аппетит, улучшают пищеварение и усво- тонизирующий, холекинетический, холе- ение пищи. секретический [13, 14]. 7. Christensen T., Woeldike H., Boel E., Корни одуванчика обыкновенного содержат тритерпеновые соединения, сте- Таким образом, Гастромед, который Mortensen S. B., Hjortshoej K., Thim L., рины, холин, никотиновую кислоту, нико- является оригинальной комбинацией Hansen M. T. High level expression of recombinant тинамид, каучук, смолы, воск, инулин, семи ферментов и экстрактов трав, может genes in Aspergillus oryzae // Bio/Technology. жирное масло, органические кислоты (оле- быть назначен в составе комплексной 1988; 6: 1419–1422. аноловая, линолевая, пальмитиновая и др.). терапии пациентам с легким течением 8. Schneider M. U., Knoll-Ruzicka M. L., Domschke S. Одуванчик относится к лекарственным рас- хронического панкреатита при нормаль- et al. Pancreatic enzyme replacement therapy: тениям, содержащим горечи. Применяют ных результатах фекального эластазно- Comparative effects of conventional and enteric- его для возбуждения аппетита и улучшения го теста, при кишечной диспепсии раз- coated microspheric pancreatin and acid-stable пищеварения. Рефлекторное действие пре- личной этиологии, сахарном диабете, fungal enzyme preparations on steatorrhea in chronic паратов одуванчика осуществляется путем синдроме раздраженной кишки, для pancreatitis // Hepatogastroenterol. 1985; 32: 97–102. раздражения вкусовых рецепторов языка подготовки к рентгенологическому или 9. Rachman B. Unique features and application of non- и слизистой оболочки ротовой полости, ультразвуковому исследованию. Также animal derived enzymes // Clin. Nutr. Insights 1997; что ведет к возбуждению пищевого центра, показанием для назначения биологически 5 (10): 1–4. а затем к усилению секреции желудочного активной добавки Гастромед является 10. Howell E. Food Enzymes for Health & Longevity, сока и секреции пищеварительных желез. первичная (врожденная) и вторичная Lotus Press, Twin Lakes, WI, 1994, 2nd ed. Биологически активные вещества оду- (вследствие заболеваний тонкой кишки) 11. The pancreas: an integrated textbook of basic ванчика лекарственного обладают также лактазная недостаточность. И конечно, science, medicine and surgery / Eds.: H. G. Beger., желчегонным, диуретическим, спазмо- Гастромед будет необходим людям, Malden: Blackwell Publishing, 2008. 1006 p. литическим и слабительным свойствами. соблюдающим различные диеты или при 12. Howell E. Enzyme Nutrition: The Food Enzyme Инулин, который содержит корень одуван- переедании. ■ Concept 1986. Twin Lakes, WI: Lotus Press. чика, является пребиотиком. Его успешно 13. Карпеев А.А., Киселева Т.Л., Коршикова Ю.И., ферментируют бифидобактерии толстой Литература Лесиовская Е.Е., Саканян Е.И. Фитотерапия: кишки, стимулируя свой рост и метабо- Методические рекомендации МЗ РФ. В кн.: 1. Калинин А. В. Нарушение полостного пище- Фитотерапия: нормативные документы / Под общ. ред. А.А. Карпеева, Т.Л. Киселевой. М.: варения и его медикаментозная коррек- Изд-во ФНКЭЦ ТМДЛ Росздрава. 2006. С. 9–42. ция // Клинические перспективы в гастроэнте- 14. Соколов С. Я. Фитотерапия и фитофармаколо- гия: Руководство для врачей. М.: Медицинское рологии, гепатологии. 2001; 3: с. 21–25. информационное агентство, 2000. 976 с. 60 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

ГАСТРОМЕД\" ПОЛУЧАЙТЕ УДОВОЛЬСТВИЕ ОТЕДЫ р При нарушениях ВИТ ЕСО ПЕ Ри переедании тошнота, боль и спазмы, ЕАН Е ЕВЕ ЕЕЛИ приема пищи нь-Ц а] в животе, метеоризм ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ + ФИТОКОМПОНЕНТЫ*: СА57КОМЕР| © ФЕРМЕНТНЫЙ КОМПЛЕКС ТАСРО МЕД. МАТЕМ?УМ 0*: ®_ Устойчив ккислой среде Ф Защищают печень ззоакрнолтетиаи\"мти желудка ® Поглощаюттоксины ® Быстро начинает процесс ® Оказывают антиоксидантный пищеварения эффект ® Проявляетвысокую ® Улучшаютсостояние ферментативную активность кишечной микрофлоры ®_ Показан при лактазной недостаточности “Плотникова Е.Ю, «Роль энаимов неживотного происхождения при нарушениях пищеварения различной этиологии» |ЛЕЧАЩИЙВРАЧ. 2019;1: 56-80, Изготовитель: еле Аб, СН-6982Адпо - идапо, Швейцария. Организация,упалномоченнаяизготовителем на принятие претензий от потребителя: ООО «ЕВРОМЕДИКАЛ ГРУПП», 124482. г. Зеленоград. ул. Юности д.8, помещение\\| комн.Б, тел. 8-800-550-03-09 ЕМб-6М012-2018) Реклама. Свидетельство о государственной регистрации №.77991.003.Е.000452.0115 от19.01.2015г

Актуальная тема Эффективность комбинированной терапии системным и местным НПВП в сравнении с монотерапией системным НПВП у пациентов с неспецифической болью в спине и шее Ю. Э. Азимова1, кандидат медицинских наук К. В. Скоробогатых ООО «Университетская клиника головной боли», Москва Резюме. Изучено комбинированное применение системного и топического нестероидного противовоспалительного препа- рата (НПВП) с целью повышения эффективности анальгетической терапии, проведено наблюдение с участием пациентов с острой неспецифической болью в спине и шее. Показано, что комбинация системного и местного НПВП имеет преиму- щества по сравнению с монотерапией НПВП в виде более быстрого снижения боли в покое и при движении, уменьшения болезненного мышечного напряжения, при том же уровне безопасности. Ключевые слова: боль, нестероидный противовоспалительный препарат, анальгетическая терапия, комбинированая тера- пия. Efficiency of combined therapy using systemic and local NSAID versus therapy using systemic NSAID in patients with non-specific back and neck pain Yu. E. Azimova, K. V. Skorobogatykh Abstract. Combined application of systemic and topical non-steroid anti-inflammatory preparation (NSAID) was studied, in order to increase efficiency of analgesic therapy, observation with participation of the patients with acute non-specific back and neck pain was performed. Combination of systemic and local NSAID was shown to have an advantage over NSAID monotherapy in the form of faster pain relief at rest and movement, reduction of painful muscular tension, at the same level of safety. Keywords: pain, nonsteroidal anti-inflammatory preparation, analgesic therapy, combined therapy. Лечение острой скелетно-мышечной боли в насто- ственной формой этой группы препаратов. Согласно отече- ящее время немыслимо без использования несте- ственным клиническим рекомендациям по рациональному роидных противовоспалительных препаратов использованию нестероидных противовоспалительных пре- (НПВП), их эффективность неоднократно под- паратов, применение локальных форм НПВП (мази, гели, тверждена. Например, в недавно проведенном метаанализе растворы для нанесения на кожу, спреи) следует рассматривать 35 контролируемых исследований показано, что НПВП как важный и самостоятельный элемент анальгетической эффективны в отношении редукции острой неспецифиче- терапии [2]. ской боли в спине, а также восстановления функциональ- ной активности [1]. Тем не менее вопрос безопасности при- Подобные рекомендации имеются и в зарубежных источни- менения данной группы препаратов, в частности, повы- ках. Так, в Великобритании Регуляторное агентство по меди- шение рисков желудочно-кишечных кровотечений (при цине и продуктам здравоохранения (Medicines and Healthcare ингибировании ЦОГ-1), а также кардиоваскулярных рисков products Regulatory Agency, MHRA) рекомендует врачам общей (при ингибировании ЦОГ-2), вносит определенные сложно- практики отдавать предпочтение назначению местных НПВП сти при выборе курса лечения конкретного пациента. пациентам с острыми болевыми синдромами и высоким кар- диоваскулярным риском. Национальный институт здоровья Соотношение высокой эффективности с безопасностью — и качественной помощи Великобритании (The National Institute основное требование, предъявляемое к НПВП. И в этом плане for Health and Care Excellence, NICE) рекомендует для паци- местные формы НПВП являются наиболее безопасной лекар- ентов с острой болью и высоким кардиоваскулярным риском ступенчатый подход: начинать терапию с простых анальге- 1 Контактная информация: [email protected] тиков и местных НПВП, при неэффективности подключать системные НПВП [3]. 62 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Актуальная тема Согласно Европейским международным рекомендациям Исходные данные по группам Таблица 1 местные НПВП — препараты выбора для лечения остео- артрита у пациентов старше 75 лет, имеющих высокий кардио- Количество участников Комбинированная Монотерапия васкулярный и ренальный риск, что подтверждается реальной (мужчины/женщины) терапия (целекоксиб) клинической практикой [4]. В датских национальных реко- мендациях по нехирургическому лечению острой боли в шее Средний возраст (целекоксиб + 30 (18/12) и радикулопатии указано, что местные формы НПВП могут Матарен® плюс) рассматриваться для лечения этой патологии [5]. Продолжительность острой боли 42,7 ± 12,0 лет 30 (10/20) 2,4 ± 0,9 дня Кохрейновский обзор эффективности и безопасности Исходный уровень боли в покое 54,5 ± 10,6 местных НПВП для лечения острой мышечной боли, про- 44,6 ± 11,5 года веденный в 2017 г. и включивший 206 исследований и 30 700 2,2 ± 0,8 дня пациентов, показал, что эффективность местных НПВП 56,0 ± 13,5 прежде всего зависит от лекарственной формы, которая должна способствовать быстрому всасыванию действую- Интенсивность боли, ВАШ 60 56 4*1,4 33,2 щего вещества [6]. 54,5 30,7 37,5 Местные формы НПВП могут использоваться и в комби- 50 нации с системными НПВП для повышения эффективности * 10,4 анальгетической терапии. Назначение двух и более системных 40 9,8 НПВС, а так же сочетание НПВП с ацетаминофеном, бензоди- 21,5 азепинами, опиоидами могут привести к возрастанию риска 30 17,4 возникновения побочных эффектов [7]. 20 5,1 С целью подтверждения гипотезы, что комбинированное 2,8 применение системного и топического НПВП повышает 10 эффективность анальгетической терапии, но не приво- День 5 дит к более частому возникновению побочных эффектов, 0 День 1 День 2 День 3 День 4 было проведено наблюдение с участием пациентов с острой неспецифической болью в спине и шее. В качестве местного До лечения Целекоксиб Целекоксиб + Матарен® плюс НПВП использовался крем для наружного применения Примечание. * р < 0,05. Матарен® плюс — комбинированный препарат, содержащий умеренно селективный в отношении ЦОГ-2 мелоксикам Рис. 1. Динамика интенсивности боли в покое в группах и настойку перца стручкового (капсаицин). Препарат оказы- комбинированной терапии (целекоксиб + Матарен® вает противовоспалительное, обезболивающее и противо- плюс) и монотерапии (целекоксиб) отечное действие в области нанесения, вызывает локальную гиперемию и гипертермию кожи. Настойка перца стручко- (позже 22:00). Пациенты из группы комбинированной тера- вого содержит капсаицин и обладает слабым раздражающим пии дополнительно использовали крем Матарен® плюс действием на чувствительные рецепторы кожи, что приво- дит к местному обезболивающему эффекту, к локальному дважды в день: в утренние часы (7:00–10:00) и в вечернее усилению кровообращения в коже и подкожной клетчатке, время (19:00–22:00). В вечернее время крем Матарен® плюс что может проявиться в слабом разогревающем действии препарата. Усиление местного кровотока способствует применялся за час до приема целекоксиба с целью оценить удалению субстрата воспаления из патологического очага, профилактике развития хронических болевых миофасци- скорость наступления анальгетического эффекта после альных синдромов. Благодаря оптимальному сочетанию нанесения крема. Пациенты наносили Матарен® плюс компонентов крема отмечается взаимное усиление их обе- зболивающего и противовоспалительного эффектов за счет на наиболее болезненный участок в виде полоски 3 см. Курс эффекта синергизма [8]. лечения составлял 5 дней или прекращался ранее при регрес- В исследовании А. А. Годзенко [9] с соавт. было показано, что при миофасциальном болевом синдроме скорость дей- се болевого синдрома. При потребности пациенту могла ствия комбинированного крема Матарен® плюс превосхо- дит скорость действия монокомпонентного местного НПВП добавляться дополнительная терапия миорелаксантами. (диклофенак в форме эмульгеля). Анальгетический эффект Матарен® плюс наступает в течение 30 минут, тогда как эффект На всем протяжении исследования пациенты ежедневно при использовании диклофенака в форме эмульгеля пациенты отмечали только через 1 час после нанесения препарата. вечером заполняли дневник боли в спине. В дневник зано- В данное наблюдение были включены 60 пациентов силась следующая информация: с острой неспецифической болью в спине и шее интенсив- ностью более 50 мм по 100-мм визуально-аналоговой шкале • максимальная интенсивность боли по 100-мм ВАШ (ВАШ), которые случайным образом были разделены на две в течение дня; равные группы, которые не отличались по демографическим данным, длительности заболевания, а также по интенсив- • оценка снижения интенсивности боли после нанесения ности боли до начала терапии (табл. 1). крема Матарен® плюс через 30 и 60 минут (в вечернее Всем пациентам было рекомендовано применение целе- время); коксиба по 200 мг 2 раза в день: утром (7:00–10:00) и на ночь • наличие ощущения тепла и жжения при нанесении крема Матарен® плюс (в утреннее и вечернее применение); • наличие нежелательных явлений. Врачом в начале и конце курса терапии оценивалась интен- сивность боли при пальпации по 100-мм ВАШ. Результаты Все пациенты завершили курс назначенной терапии. До начала лечения пациенты обеих групп отмечали боль в спине и шее в покое средней интенсивности, на 5-е сутки наблюдения у всех пациентов был зафиксирован регресс болевого синдрома (интенсивность болевого синдрома менее 10 мм по ВАШ). Однако наблюдалась разная динамика сни- жения интенсивности боли в покое при сравнении двух групп (рис. 1). ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 63

Актуальная тема Интенсивность боли, ВАШ 90 * * * Различия в скорости наступления противоболевого эффекта 80 76,8 еще более выражены при анализе динамики интенсивности 55,3 43,7 30,5 боли при движении ( 2). Так, боль при движении до лечения 74,1 29,6 составляла 76,8 ± 14,7 мм в группе целекоксиб + Матарен® 79 38,9 22,4 плюс и 74,1 ± 13,0 мм в группе целекосиба. Статистически 60 значимые различия между группами также отмечаются уже 50 10,3 1,6 на 1-е сутки терапии и далее в пользу комбинированного 40 8,8 1,2 использования целекоксиба и Матарен® плюс. Таким обра- 30 зом, комбинированое применение системного и топического 20 День 1 День 2 День 3 День 4 День 5 НПВП приводит к более значимому облегчению боли при 10 движении так же, как и в покое. 0 Целекоксиб Целекоксиб + Матарен® плюс Интенсивность боли при пальпации анализировалась До лечения на визите до лечения и после проведенной терапии на завер- шающем визите (рис. 3). Примечание. * р < 0,05. До лечения интенсивность боли при пальпации была высокая Рис. 2. Динамика интенсивности боли при движении в обеих группах — 92,3 ± 5,4 в группе целекоксиба и 94,2 ± 4,0 в группе целекоксиба и Матарен® плюс. После курса терапии у пациентов с болью в спине и шее в группах интенсивность боли при пальпации значительно уменьши- комбинированной терапии (целекоксиб + Матарен® лась в обеих группах, однако следует отметить, что к 5-му дню лечения в группе монотерапии сохранился умеренно плюс) и монотерапии (целекоксиб) выраженный болевой синдром при пальпации, а группе ком- бинированного лечения — слабый (р < 0,05 между группами). 100 94,2 Также целесообразно отметить, что субъективно пальпатор- 92,3 но при использовании местного НПВП мышцы были менее напряженными. 90 Важным клиническим моментом при терапии болевого Интенсивность боли, ВАШ 80 синдрома является скорость наступления обезболивания. У большинства пациентов в группе комбинации местного 79 и системного НПВП полное купирование или значимое облег- чение достигалось на 3-й день терапии, тогда как при моно- 60 терапии целекоксибом — на 3-й и 4-й дни (табл. 2). 50 Важно отметить, что в группе монотерапии у 2 пациен- 41,6 тов на 5-й день лечения был назначен миорелаксант, так как сохранялась боль при движении и болезненное мышечное 40 напряжение. * Скорость наступления анальгетического эффекта сразу после применения НПВП также имеет важное значение, так как 30 25,8 является профилактикой развития периферической и после- дующей центральной сенситизации. Среди пациентов, полу- 20 чавших крем Матарен® плюс, изучалась выраженность обезбо- ливающего эффекта через 30 и 60 минут после нанесения. При 10 анализе вечерних нанесений по данным дневников получены данные по 106 нанесениям. Пациенты отмечали в дневнике 0 5-й день терапии снижение интенсивности боли по сравнению с уровнем боли До лечения до нанесения крема. Оценка проводилась до вечернего приема целекоксиба. Результаты представлены в табл. 3. Целекоксиб Целекоксиб + Матарен® плюс Из табл. 3 видно, что более 40% пациентов испытывают Примечание. * р < 0,05. значительное и выраженное улучшение уже через 30 минут после нанесения препарата Матарен® плюс. Рис. 3. Интенсивность боли при пальпации в группах комбинированной терапии (целекоксиб + Матарен® Пациенты, применявшие крем Матарен® плюс, отмечали плюс) и монотерапии (целекоксиб) до и после курса эффект от нанесения (ощущение тепла или жжения, покрасне- лечения Так, боль в покое до лечения составляла 56,0 ± 13,5 балла в группе комбинированной терапии и 54,5 ± 10,6 балла в группе монотерапии. Однако уже через 1 сутки лечения имеется стати- стически значимая разница между группами в пользу комби- нированного лечения. Значимая разница отмечается и на 3-и сутки терапии. Таким образом, облегчение боли в спине при комбинированном использовании местного и системного НПВП происходит быстрее, чем при монотерапии системным НПВП. Таблица 2 Количество пациентов с полным купированием или значительным облегчением боли День Целекоксиб + Матарен® плюс Целекоксиб лечения Боль в покое, n (%) Боль при движении, n (%) Боль в покое, n (%) Боль при движении, n (%) 10 0 0 0 2 8 (26,7%) 5 (16,7%) 5 (16,7%) 2 (6,7%) 3 15 (50%) 12 (40%) 11 (36,7%) 8 (26,7%) 4 6 (20%) 10 (33,3%) 9 (30%) 14 (46,7%) 5 1 (33,3%) 1 (3,3%) 2 (6,7%) 1 (3,3%) 64 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Таблица 3 Актуальная тема Представленность динамики интенсивности боли 65 через 30 и 60 минут после нанесения крема Матарен® плюс Динамика Через 30 минут, Через 60 минут, интенсивности боли n (%) n (%) Значительное улучшение Выраженное улучшение 28 (26,4%) 33 (31,1%) Умеренное улучшение 17 (16,0%) 19 (17,9%) Легкое улучшение 35 (33%) 40 (37,7%) Нет улучшения 12 (11,5%) 4 (3,8%) 14 (13,2%) 10 (9,4%) ние кожи) в дневнике боли в спине в утренние и вечерние часы. Получены данные по 212 нанесениям. Ощущение приятного тепла было отмечено через 30 минут после нанесения в 16,5% нанесений (35 нанесений). Ощущения жжения не зафиксиро- вано. Покраснение отмечалось при 9 нанесениях (4,3%). Через час эти эффекты не наблюдались. В обеих сравниваемых группах наблюдалась хорошая пере- носимость назначенного лечения. В группе комбинированной терапии 3 пациента (10%) отмечали нежелательные явления: 2 пациента — диспептические явления, 1 пациент — нарушения сна. В группе монотерапии 1 пациент отмечал диспептиче- ские явления. Эти симптомы были легкими, преходящими и не требовали отмены терапии или назначения дополни- тельных препаратов. Таким образом, наблюдение показало, что комбинация системного и местного НПВП имеет преимущества по сравне- нию с монотерапией НПВП в виде более быстрого снижения боли в покое и при движении, уменьшения болезненного мышечного напряжения, при том же уровне безопасности. ■ Литература 1. Machado G. C., Maher C. G., Ferreira P. H. et al. Non-steroidal anti- inflammatory drugs for spinal pain: a systematic review and meta-analysis // Ann Rheum Dis. 2017; 76 (7): 1269–1278. 2. Каратеев А. Е., Насонов Е. Л., Ивашкин В. Т. и др.; Ассоциация ревма- тологов России, Российское общество по изучению боли, Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Российское научное медицинское общество терапевтов, Ассоциация травматологов-ортопедов России, Российская ассоциация паллиативной медицины. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018; 56 (Прил. 1). 3. Chen Y., Bedson J., Hayward R. A. et al. Trends in prescribing of non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with cardiovascular disease: influence of national guidelines in UK primary care // Fam Pract. 2018. DOI: 10.1093. 4. Rannou F., Pelletier J. P., Martel-Pelletier J. Efficacy and safety of topical NSAIDs in the management of osteoarthritis: Evidence from real-life setting trials and surveys // Semin Arthritis Rheum. 2016; 45 (4 Suppl): S18–21. 5. Kjaer P., Kongsted A., Hartvigsen J. et al. National clinical guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset neck pain or cervical radiculopathy // Eur Spine J. 2017. DOI: 10.1007/s00586–017–5121–8. 6. Derry S., Wiffen P. J., Kalso E. A. еt al. Topical analgesics for acute and chronic pain in adults — an overview of Cochrane Reviews // Cochrane Database Syst Rev. 2017, May 12; 5: CD008609. 7. Frazer K., Stevermer J. J. PURLs: More isn’t better with acute low back pain treatment // J Fam Pract. 2016; 65 (6): 404–406. 8. Инструкция по медицинскому применению Матарен® плюс. Регистрационный номер ЛСР-009016/10. 9. Годзенко А. А., Бадокин В. В., Корсакова Ю. Л. Применение крема Матарен® плюс при миофасциальном болевом синдроме // РМЖ. 2011, № 28, 1–6. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Актуальная тема Выявление пожилых людей с высоким риском падения с помощью комплексной гериатрической оценки Г. В. Киселева Е. В. Фролова, доктор медицинских наук, профессор А. В. Турушева, кандидат медицинских наук ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург Резюме. В статье проанализирована возможность выявления высокого риска падений у пожилых пациентов с помощью гериатрической оценки на базе компьютерной программы. По результатам данного исследования проведена оценка взаи- мосвязи высокого риска падений и гериатрических синдромов. Впервые высокий риск падений у пациентов старше 65 лет выявлен с помощью компьютерного веб-приложения для комплексной гериатрической оценки. Разработаны мероприятия для коррекции риска падений у пожилых и произведена оценка их эффективности. Ключевые слова: комплексная гериатрическая оценка, гериатрические синдромы, высокий риск падения, саркопения, сни- жение слуха, нарушение баланса, дефицит питания, депрессия, ортостатическая гипотензия. Revealing of elderly people with high risk of falling using complex geriatric assessment G. V. Kiseleva, E. V. Frolova, A. V. Turusheva Abstract. The article analyzes the possibility of identifying a high risk of Falling in elderly patients using geriatric evaluation based on a computer program. According to the results of this study, the correlation between high risk of falling and geriatric syndromes was evaluated. For the first time, a high risk of falling in patients over 65 years old was detected using a computer web application for complex geriatric assessment. Measures have been developed to correct the risk of falling in the elderly and assess their effectiveness. Keywords: complex geriatric assessment, geriatric syndromes, high risk of falling, sarcopenia, hearing loss, imbalance, malnutrition, depression, orthostatic hypotension. Функциональная активность ниями, возникла необходимость в про- лых людей 65 лет и старше в течение года пожилого человека являет- грамме с простой и удобной последо- падают периодически [3, 4]. Большинство ся основой для планирова- вательностью действий. Существующие пациентов пожилого возраста не сообща- ния тактики наблюдения компьютерные программы предлагают ют врачу об эпизодах падений, считая их и определяет приоритеты при приня- четкие алгоритмы действий, позволя- неизменным спутником старости, особен- тии любого медицинского решения. ют хранить и анализировать в динамике но если они не приводили к переломам. В обычной терапевтической практике полученные в ходе обследования паци- основной акцент осмотра направлен ента данные на едином электронном Целью настоящей работы было выяв- прежде всего на оценку функциониро- или бумажном носителе. ление пожилых людей с высоким риском вания органов и систем, имеющиеся падений с помощью компьютерного веб- заболевания и коррекцию лекарствен- Для проведения комплексной гериа- приложения для комплексной гериатри- ной терапии. Тогда как важнейший трической оценки в рамках данной задачи ческой оценки с целью разработки инди- аспект, определяющий возможность была разработана программа «geristeps». видуальных программ по профилактике самообслуживания и степень независи- Это веб-приложение (www.gazeto.be), падений и улучшению качества жизни. мости от помощи окружающих, оста- обеспечивающее анализ четырнадцати ется без внимания. Так как семейные важных проблем пожилых людей, которые Методы и материалы врачи и гериатры при оценке пожи- можно корректировать с помощью инди- лых пациентов в большинстве случаев видуальных планов, заложенных в струк- исследования имеют дело с множественными наруше- туру программы. Одной из таких проблем С 2016 по 2018 г. на базе ЦСМ ФГБОУ является высокий риск падения [1, 2]. 1 Контактная информация: ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова проводи- [email protected] По данным Всемирной организации лась комплексная гериатрическая оценка здравоохранения, до 30% пожилых людей состояния здоровья пожилых пациентов от 65 лет и старше имеют по крайней мере на базе компьютерного веб-приложения одно падение в течение года, а 15% пожи- «geristeps». Данное исследование было раз- решено локальным этическим комитетом 66 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Актуальная тема ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 5. Удержание листа бумаги между боль- ющие очки, проверялись на наличие прес- все пациенты заполнили добровольное шим и указательным пальцами (выбор биопии, миопии и катаракты. Критерием информированное согласие. Для уча- и удержание предметов). отбора для диагностики катаракты служили стия в исследовании из 900 человек положительные ответы на вопросы: 65 лет и старше, территориально при- 6. Подъем со стула без помощи рук (воз- крепленных к ЦСМ ФГБОУ ВО СЗГМУ можность свободного перемещения). Трудно ли Вам из-за плохого зрения им. И. И. Мечникова, с помощью метода При проведении теста «Встань и иди» (даже с использованием оптики): случайной рандомизации была выбрана • не натыкаться на вещи, когда Вы группа в 260 человек. Размер выборки был участника исследования просили сесть определен на основании данных о рас- в свободной позе на стул стандартной ходите по улице; пространенности синдрома падений у лиц высоты (не более 46 см) с подлокотника- • находить дорогу? старше 65 лет по данным проспективного ми, встать со стула без помощи рук, прой- когортного исследования «Хрусталь» [5]. ти 3 метра вперед, развернуться на 180° Диагностика саркопении проводилась назад, подойти к стулу и сесть без помощи на основании измерения мышечной силы Критерием включения являлся возраст рук. Тест выполнялся обычным шагом, и ответов на вопросы программы: 65 лет и старше. Критериями исключения без посторонней помощи. Хронометраж • Можете ли Вы самостоятельно под- установили состояния, требующие оказа- осуществляли в секундах. Время выпол- ния паллиативной помощи, неотложные нения теста более 14 секунд оценивалось ниматься и спускаться по лестнице? медицинские состояния. Обследование как фактор риска падений [6]. • Можете ли Вы пройти самостоятельно пациентов с ограниченной возможностью перемещаться за пределы квартиры про- При определении устойчивости фикси- дистанцию в один километр? водилось с помощью электронного при- ровалась продолжительность удержания Оценка мышечной силы проводилась способления (планшет) на дому. равновесия при опоре на одну ногу в поло- с помощью динамометрии. Для этого жении стоя при разведенных в стороны использовался кистевой динамометр Для оценки риска падений проводи- руках и отведенной противоположной ДК-50. Измерение проводилось методом лось измерение скорости ходьбы, проба ноге. Хорошим результатом считалась трехкратного сжатия браншей динамоме- на удержание равновесия (тандемный способность удержания равновесия более тра вытянутой в сторону рукой. Результаты шаг). При проведении диагностики также 10 секунд, удовлетворительным — от 5 оценивались с помощью таблиц, с учетом учитывались: сила мышц нижних конеч- до 10 секунд. Невозможность удерживать пола и возраста. ностей, постуральная устойчивость, сте- равновесие на одной ноге оценивалось Суммарный риск наличия саркопе- пень ухудшения зрения и слуха, прием как неудовлетворительный результат. нии оценивался по показателям мышеч- препаратов, влияющих на координацию Тестирование проводилось поочередно ной силы и при отрицательных ответах и снижение артериального давления. Для на каждой ноге [7]. на вышеприведенные вопросы. суждения о риске падений, кроме того, Диагностическим показателем остеопо- учитывали использование вспомогатель- Проба на ортостатическую гипотензию роза служил Т-критерий в пределах от –1 ных приспособлений, таких как трость проводилась с измерением артериального до –2,5 стандартного отклонения (standard или ходунки (роллеры). давления (АД) и частоты сердечных сокра- deviation) от пиковой костной массы. щений (ЧСС) трижды: первый раз в поло- Основанием для распределения в груп- Суммарный риск падений в программе жении «лежа», второй и третий — после пу риска по дефициту питания служил оценивался с учетом таких показателей, перехода в вертикальную позу (на 1-й показатель шкалы оценки питания менее как: и 3-й минуте). Признаком гипотензии 23,5 баллов. • однократное падение; считался результат при повышении ЧСС Полученные данные фиксировались • наличие нарушения равновесия; более чем на 19 ударов, снижении систо- в веб-приложении с последующей авто- • падения более двух раз в год; лического АД более чем на 20 мм рт. ст. матической разработкой индивидуальных • падения без обращения за медицин- или диастолического АД на 10 мм рт. ст., программ для коррекции факторов риска сопровождавшимися такими симптомами, падений с учетом потребностей пациента ской помощью. как бледность, головокружение [8, 9]. и обсуждения дальнейшей тактики. Для тестирования способности выпол- Статистическая обработка данных про- нения основных функций пациенту, Оценка степени снижения слуха прово- водилась при помощи программ SPSS23. по возможности, предлагалось выполнить дилась с помощью теста на шепотную речь При нормальном распределении величин следующие задания: и аудиометрии. За нормальный показатель рассчитывалось его среднее и стандартное 1. Завести обе руки за голову (оценива- принималось восприятие шепотной речи отклонение. Для определения статисти- лась способность пациента расчесы- с расстояния 6 метров. Восприятие с рас- ческих различий средних использовался вать волосы, мыть спину). стояния менее 5 метров расценивалось как Т-тест. Различия в процентах были про- 2. Завести обе руки на заднюю поверх- снижение слуха, и обследуемый направ- тестированы с использованием тестов ность спины на уровне талии (спо- лялся на аудиометрию. Перед началом Хи-квадрат Пирсона для категориаль- собность к одеванию, пользованию тестирования всем участникам выпол- ных переменных. Критический уровень туалетом, гигиеническим процедурам нялась отоскопия для исключения кон- достоверности нулевой статистической нижней части тела). дуктивных нарушений слуха вследствие гипотезы (об отсутствии значимых раз- 3. Сидя дотронуться рукой до большо- наличия серных пробок. личий) был принят равным 0,05. го пальца на противоположной ноге (одевание нижней части тела, гиги- Для оценки эмоциональных нарушений Результаты исследования енические процедуры, подстригание использовалась «Гериатрическая шкала По данным исследования, из обще- ногтей). депрессии — 15», положительным счи- 4. Сжимание пальцев врача обеими тался результат > 5 баллов. го числа участников (n = 260) женщи- руками (способен ли пациент откры- ны составляли 73,8% (n = 192), муж- вать банки, двери и т. д.). Для оценки зрения использовалась табли- чины 26,2% (n = 68). Средний воз- ца Сивцева. Также учитывались ответы раст участников был 75,13 ± 6,2 года, на опросник по оценке снижения зрения (66–99 лет). Средний возраст женщин у пожилых [10]. Участники, не использу- ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 67

Актуальная тема Частота гериатрических синдромов у пациентов разных групп Таблица 1 Синдромы Имели падения в анамнезе, Без падений, p n = 74 (28,5%) n =186 (71,5%) Снижение слуха n (%) 0,008 Использовали вспомогательные приспособления для ходьбы 41 (55,4%) n (%) 0,601 Депрессия (> 5 баллов по гериатрической шкале депрессии) 4 (5,4%) 71 (38,2%) 0,029 23 (31,1%) 10 (5,4%) < 0,0001 33 (17,7%) < 0,0001 Снижение остроты зрения (по таблице Сивцева) 37 (50%) 44 (23,7%) < 0,0001 Время выполнения теста «Встань и иди» больше 14 сек 29 (39,2%) 29 (15,6%) 0,042 Ортостатическая гипотензия 35 (47,3%) 38 (20,4%) 0,148 Саркопения (по программе «geristeps») 10 (13,5%) 11 (5,9%) 0,681 Дефицит питания (MNA ≤ 23,5 баллов) 14 (18,9%) 24 (12,9%) < 0,0001 Остеопороз (по данным денситометрии Т-критерий от –1 до –2,5) 42 (56,8%) 100 (53,8%) 0,004 Недержание (по программе «geristeps») 45 (60,8%) 59 (31,7%) Нарушение сна (по программе «geristeps») 46 (62,2%) 77 (41,4%) Результаты теста «Встань и иди» для участников с депрессией Таблица 2 Депрессия, n = 56 Отсутствие депрессии, n = 204 p n (%) 0,010 Время выполнения теста «Встань и иди» больше 14 сек n (%) 20 (35,7%) 38 (18,6%) Оценка риска падений по программе «geristeps» Таблица 3 Результаты скрининга по «geristeps» Имели падения в анамнезе, n = 74 Без падений, n =186 р 0 < 0,0001 Упал однократно 49 (66,2%) Есть нарушение равновесия 35 (47,3%) 51 (27,4%) 0,002 Падения более двух раз в год 17 (23%) 0 < 0,0001 Падал, но не обращался к врачу 33 (44,6%) 0 < 0,0001 составил 75,27 ± 6,340 (66–99), мужчин 25% участников этой группы оценили свою участников (p < 0,0001). При оценке риска 74,87 ± 6,054 (66–93) года. В целях анализа физическую активность как низкую — про- падений по программе «geristeps» у 35 пациенты были разделены на две группы: должительность пеших прогулок составила (47,3%) из группы «имеющих падения «имевшие падения в анамнезе», n = 74 менее 30 минут в день, 36% как среднюю в анамнезе» выявлены нарушения равно- (28,5%) и «без падений», n = 186 (71,5%). и только 5% вели активный образ жизни весия (p = 0,002) (табл. 3). Данная про- В группе с падениями 83,8% составили и выполняли физические упражнения. грамма позволяет с помощью простого женщины и 16,2% мужчины (табл. 1). скрининга прогнозировать риск падений Снижение слуха у пожилых являлось у пациентов, имеющих только нарушения В ходе анализа достоверных гендерных фактором риска падений, пациенты, имев- равновесия в анамнезе. различий по частоте гериатрических син- шие падения в анамнезе, чаще страдали дромов, за исключением ортостатической нарушениями слуха (р = 0,008). По данным оценки питания риск недо- гипотензии (p = 0,037), в группах сравне- статочности питания (MNA < 23,5) имели ния не получено. Частота депрессии достоверно была 14 (18,9%) опрошенных из группы «с выше в группе с падениями (р = 0,029). падениями», различий по этому показа- Участники исследования в группах срав- Следует учесть, что участники исследо- телю в сравниваемых группах выявлено нения достоверно различались по воз- вания на момент его проведения и ранее не было. расту (p = 0,0001): старше были те, у кого не принимали антидепрессанты, способ- в анамнезе были падения, их средний ные повлиять на координацию движений. По результатам оценки риска падений возраст составил 76,95 ± 6,169, в группе Чаще всего депрессия у данной группы для каждого участника мы разработали «без падений» средний возраст участников сопровождалась такими жалобами, как индивидуальный план снижения риска составил 74,46 ± 6,167 года. апатия, снижение энергии и концентра- падений. ции внимания, рассеянность, низкий Участники, имевшие падения в анамне- уровень мотивации. Для всех участников Это были: зе, достоверно чаще страдали нарушением исследования выявлена достоверная связь • тренировка на удержание равно- слуха, снижением зрения, депрессией, между клинически выраженной депрес- саркопенией и остеопорозом (p < 0,05) сией и результатами теста «Встань и иди» весия и правильное использование (табл. 1). (p = 0,010) [11, 12] (табл. 2). вспомогательных приспособлений (n = 86); Из всех участников, отмечавших эпизо- Низкую скорость ходьбы в группе • ревизия списка назначенных лекар- ды падений за последний год, 33 (44,6%) с падениями в анамнезе имели 29 (39,2%) ственных препаратов и их коррекция не обращались за медицинской помощью. (n = 40); 68 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Актуальная тема Частота ортостатической гипотензии у участников исследования через год после оценки Таблица 4 Синдромы Женщины, n = 192 Мужчины, n = 68 p Ортостатическая гипотензия n (%) n (%) 0,061 60 (82,2%) 13 (17,8%) • коррекция ортостатической гипотен- и падениями (p < 0,0001) (табл. 1). Многие При более подробном изучении спо- зии у 73 (28,1%); исследования риска падений у пожилых собности пожилого человека сохранять людей включают показатели нарушений равновесие необходимо проведение • лечение зрительных нарушений опе- зрения как возможный фактор риска [18, пробы Берга и Тинетти. Эти тесты должны ративным путем и подбор корректи- 19]. Наиболее часто используются стан- использоваться для определения индиви- рующей оптики — 46 (17,7%) участ- дартные тесты для проверки остроты зре- дуального риска падения и противопо- никам была проведена оперативная ния, однако опубликованные заключения казаний к назначению физических тре- коррекция катаракты. Проведено 56 [20] учитывали не только остроту зрения, нировок [27]. консультаций по подбору корректи- но и оценку периферического зрения, рующей оптики (21,5%); цветоощущения и правильного воспри- Одним из компонентов хрупкости ятия контрастности предметов. В рамках и признаком неблагоприятного варианта • меры по организации безопасного быта проведенного нами исследования такая старения является снижение мышечной при совместном консультировании диагностика проводилась 46 участникам силы. Сила сжатия сильнее ассоциирует- с родственниками — из 206 прокон- при подозрении на катаракту и перед под- ся с хрупкостью, чем с хронологическим сультированных 80 внесли определен- готовкой для последующего оперативного возрастом, и может считаться ее маркером ные изменения в устройство жилища. лечения. Возможное наличие катарак- [28]. Этот признак определяет возможность Через год после первичного осмотра ты важно учитывать при оценке риска таких клинических исходов, как инвалид- падений лиц пожилого возраста, так как ность, декомпенсация хронических забо- и оценки мы провели повторный осмотр. в этом случае даже хорошо подобранная леваний и смертность [29–31]. В нашем За период наблюдения было зарегистриро- корректирующая оптика не всегда может исследовании была выявлена достоверная вано 8 новых случаев падений у 7 женщин предотвратить возможность падения. взаимосвязь между низкой силой пожатия и одного мужчины. Большинство паде- кисти и риском падения (p = 0,042). ний (n = 6) случились у пациентов, ранее Многочисленные исследования [21, не падавших. Из вновь упавших женщин 22] описывают нарушения равновесия Частое возникновение переломов у лиц 4 имели ортостатическую гипотензию как одну из главных причин падений. пожилого и старческого возраста обуслов- в анамнезе, 5 принимали гипотензивные Скорость ходьбы, нарушения походки лено остеопорозом, снижением массы препараты. Во всех случаях вновь зареги- являются не только маркерами заболе- тела, патологией суставов, особенно ниж- стрированных падений прослеживалась ваний, но и показателями прогноза [23]. них конечностей, проблемами со слухом достоверная взаимосвязь ортостатической Нарушения походки в пожилом возрасте и зрением. В нашем исследовании не было гипотензии с бесконтрольным приемом широко распространены. При осмотре отмечено взаимосвязи между остеопо- гипотензивных препаратов (p = 0,041). пациента с жалобами на расстройство рав- розом и падениями, p = 0,681. Однако Среди всех участников женщины чаще новесия необходимо учитывать причины, следует помнить, что риск переломов были подвержены эпизодам гипотензии серьезность нарушения и прогноз. Это вследствие падений особенно значите- (p = 0,061) по указанной ранее причине имеет значение, так как неустойчивость лен у пациентов, имеющих нарушения (табл. 4). часто является причиной падений и травм, двигательных функций [32]. существенно ограничивая подвижность Обсуждение и выводы пожилого человека, делая его зависимым Нарушение сна, по результатам нашего Наше исследование демонстрирует, от посторонней помощи. Данные наше- исследования, носит вторичный характер го исследования согласуются с данными по отношению к высокому риску падений. что наиболее частой причиной падений других публикаций [24, 25]. Чаще всего падения провоцировали ноч- являются снижение слуха (55,4%), зре- ные эпизоды недержания мочи. Пожилым ния (50%) и ортостатическая гипотензия Основными признаками, позволяю- людям, страдающим недержанием, прихо- (47,3%). Это согласуется с публикациями щими классифицировать нарушения рав- дится двигаться быстро, чтобы попытаться в отечественной и зарубежной литературе новесия и ходьбы, являются: изменения добраться до ванной вовремя. Риск полу- [13–15]. позы; равновесие в покое; реактивные чения травмы может быть особенно велик, постуральные двигательные реакции, под- если падения происходят поздно ночью, Полученные результаты о взаимосвя- держивающие равновесие тела при изме- когда человек одинок и не в состоянии зи нарушений слуха с высоким риском нении его позы. Важными критериями видеть, куда он идет [33, 34]. падений согласуются с данными в дол- оценки функции ходьбы считаются также госрочном исследовании «Негативные расстояние между ступнями при стоянии Длительная депрессия у пожилых последствия нарушения слуха в пожилом и ходьбе; возможность произвольно начать людей, сопровождающая синдром паде- возрасте» (Negative consequences of hearing ходьбу; длина шага, ритм, скорость, тра- ний, может иметь серьезные послед- impairment in old age: a longitudinal analysis) ектория движений конечностями [26]. ствия и оказывать негативное влияние [16]. Известно о связи слухового анализа- В нашем исследовании число больных на продолжительность и качество жизни. тора и вестибулярного аппарата, которые с нарушением равновесия составило 86 По результатам проекта «Хрусталь», про- имеют схожие по строению и функциям (33%) от общего числа участников обсле- веденного в одном из районов Санкт- механо-сенсорные рецепторные клетки, дования. Частота падений в этой группе Петербурга, выявлено, что, хотя большин- обнаруживающие звук и отвечающие составила 47,3%. ство падений не приводят к серьезным за ориентацию тела в пространстве [17]. физическим травмам, их психологические и функциональные последствия могут В ходе исследования выявлена досто- верная связь между снижением зрения ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 69

Актуальная тема быть куда серьезнее для лиц 65 лет и стар- One. 2017. Vol. 12. № 10. e0185641. in the promotion of balance and strength in older ше [9]. В нашем исследовании частота 7. Сафронова Ю. А. Методы оценки риска падений adults // Sports Medicine. 2012. Vol. 41. № 5. падений у лиц с депрессией составила Р. 377–400. 31,1%. У 22,7% участников нашего иссле- у людей старше 65 лет // Успехи геронтологии. 23. Studenski S., Whitney J. C., Lord S. R. et al. Gait дования наблюдался синдром страха паде- 2016. Т. 29. № 3. С. 517–522. speed and survival in older adults // JAMA. 2011. ний, что согласуется с данными, получен- 8. Moya A., Sutton R., Ammirati F. et al. Guidelines for Vol. 305. № 1. Р. 50–58. ными в исследовании T. Kvelde et al. [35]. the diagnosis and management of syncope of the 24. Stenhagen M., Ekstrom H., Nordell E. et al. Ухудшение психологического здоровья European Society of Cardiology // Eur. Heart J. Accidental Falls, Health-Related Quality of Life у пожилых с синдромом падений может 2009. № 30. Р. 2631–2671. and Life Satisfaction: A Prospective Study of сопровождаться развитием страха перед 9. Gurina N. A., Frolova E. V., Degryse J. M. the General Elderly Population // Archives of вероятными падениями, приводящего A roadmap of aging in Russia: the prevalence of Gerontology and Geriatrics. 2014. Vol. 58. № 1. Р. к добровольным физическим ограниче- frailty in community-dwelling older adults in the 95–100. ниям, и в значительной мере увеличивает St. Petersburg district — the «Crystal» study // 25. Tinetti M. E., McAvay G. J., Fried T. R. et al. нагрузку на родственников и близких, J. Am. Geriatr. Soc. 2011. Vol. 59. № 6. P. 980–988. Health outcome priorities among competing а также лиц, осуществляющих уход. 10. Hashmi Z., Danish S. H., Ahmad F. et al. Falls in cardiovascular, fall injury, and medication-related geriatric population — A cross sectional study for symptom outcomes // J. Am. Geriatr. Soc. 2008. Заключение assessment of the risk factors // J. Dow. Uni. Health Vol. 56. № 81. P. 1409–1416. 1. Сенсорные нарушения и ортостатиче- Sci. 2013. Vol. 7. № 3. Р. 94–100. 26. Остапенко В. С., Рунихина Н. К., Ткачева О. Н., 11. Renaud J., Bédard E. Depression in the Elderly with Шарашкина Н. В. Инструменты скрининга ская гипотензия были самыми силь- Visual Impairment and Its Association with Quality синдрома старческой астении в амбулаторной ными факторами, повышающими of Life // Clinical Interventions in Aging. 2013. Vol. практике // Успехи геронтологии. 2016. Т. 29. риск падений. 8. P. 931–943. № 2. С. 306–312. 2. Вовремя не диагностированная 12. Forlani C., Morri M., Ferrari B. et al. Prevalence 27. Турушева А. В., Фролова Е. В., Дегриз Ж. М. депрессия у пожилых людей повы- and gender differences in late-life depression: A Эволюция теории старческой астении // Вестн. шает риск падений, снижая скорость population-based study // Am. J. Geriatr. Psychiatr. Сев.-Зап. гос. мед. ун-та им. И. И. Мечникова. ходьбы и быстроту реакции на опас- 2014. Vol. 22. № 4. Р. 370–380. 2017. Т. 9. № 1. ность падения. 13. Сафронова Ю. А., Зоткин Е. Г. Синдром падений С. 117–124. 3. Разработанные нами мероприятия в пожилом и старческом возрасте // Успехи 28. Management of Fall in Older Persons: A по снижению модифицированных геронтологии. 2016. Т. 29. № 2. С. 342–346. Prescription for Preventon // Am. Fam. Physician. факторов риска падений были эффек- 14. Dionyssiotis Y. Analyzing the problem of falls among 2011. Vol. 84. № 11. Р. 1267–1276. тивны и снизили частоту падений older people // Int. J. Gen. Med. 2012. Vol. 5. Р. 29. Boyé N. D., Mattace-Raso F. U., Van Lieshout E. M. в группе с высоким их риском. 805–813. et al. Physical performance and quality of life in 4. Исследование показало, что меро- 15. Balance Function Assessment and Management / single and recurrent fallers: data from the Improving приятия по снижению риска падений Ed. By G. P. Jacobson, N. T. Shepard. San Diego: Medication Prescribing to Reduce Risk of Falls в форме обучения пациентов нужны Plural Publishing, 2014. 904 p. study // Geriatrics & gerontology international. всем пожилым людям, а не только тем, 16. Nash S. D., Cruickshanks K. J., Klein R. et al. 2015. Vol. 15. № 3. Р. 350–355. кто имеет высокий риск падений. ■ The prevalenceof hearing impairment and 30. Michael Y. L., Whitlock E. P., Lin J. S. et al. Primary associated. risk factors: the Beaver Dam Offspring care-relevant interventions to prevent falling in Литература Study // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2011. older adults: A systematic evidence review for the Vol. 137. № 5. Р. 432–439. U. S. Preventive Services Task Force // Ann. Intern. 1. Rockwood K., Theou O., Mitnitski A. What are frailty 17. Strawbridge W. J., Wallhagen M. I., Shema S. J., Med. 2010. Vol. 153. P. 815–825. Kaplan G. A. Negative consequences of 31. Ali S., Garcia J. M. Sarcopenia, cachexia and aging: instruments for? // Age Ageing. 2015. Vol. 44. № 4. hearing impairment in old age: a longitudinal diagnosis, mechanisms and therapeutic options — a analysis // Gerontologist. 2000. Vol. 40. № 3. mini-review // Gerontology. 2014. Vol. 60. № 4. Р. P. 545–547. P. 320–326. 294–305. 18. Pelletier A. L., Rojas-Roldan L., Coffin J. Vision loss 32. Summary of the Updated American Geriatrics 2. Stuck A., Iliffe S. Comprehensive geriatric assessment in Older Adults // Am. Fam. Physician. 2016. Vol. Society / British Geriatrics Society clinical practice 94. № 3. P. 219–226. guideline for prevention of falls in older persons // for older adults should be standard practice, 19. Ong S. Y., Cheung C. Y., Li X. et al. Visual J. Am. Geriatr. Soc. 2011. Vol. 59. № 1. P. 148– Impairment, Age-Related Eye Diseases, and 157. according to a wealth of evidence // BMJ. 2011. Vol. Cognitive Function: The Singapore Malay Eye 33. Vaughan C. P., Bliwise D. L. Sleep and Nocturia Study // Archives of Ophthalmology. 2012. in Older Adults // Sleep Medicine Clinics. 2018. 343. P. 6799. Vol. 130. P. 895–900. Vol. 13. № 1. P. 107–116. 20. Yardley L., Bishop F. L., Beyer N. et al. Older 34. Schluter P. J., Arnold E. P., Jamieson H. A. Falls and 3. Buta B. J., Walston J. D., Godino J. G. et al. people’s views of falls-prevention interventions in hip fractures associated with urinary incontinence six European countries // Gerontologist. 2006. Vol. among older men and women with complex needs: Frailty assessment instruments: systematic 46. P. 650–660. a national population study // Neurourol Urodyn. 21. Iseli R., Nguyen V., Reijnierse E. et al. Orthostatic 2018. Vol. 37. № 4. P. 1336–1343. characterization of the uses and contexts of highly- hypotension and its association with cognitive 35. Kvelde T., Lord S. R., Close J. C. T. et al. Depressive impairment in older adults: a systematic review and symptoms increase fall risk in older people, cited instruments // Ageing Res. Rev. 2016. Vol. 26. meta-analysis // Ageing Research Reviews. 2018. independent of antidepressant use, and reduced Vol. 48. Р. 122–144. executive and physical functioning // Arch Gerontol P. 53–61. 22. Granacher U., Muehlbauer T., Gruber M. Geriatr. 2015. Vol. 60. № 1. P. 190–195. Comparison of traditional and recent approaches 4. Turusheva A. Do commonly used frailty models predict mortality, loss of autonomy and mental decline in older adults in northwestern Russia? A prospective cohort study // BMC Geriatr. 2016. Vol. 44. № 16. Р. 98. 5. Дегриз Я. М., Фролова Е. В., Тур Е. Ю. Структурированный подход к выявлению потребностей пожилого человека в медицинской помощи // Российский семейный врач. 2014. Т. 18. № 1. С. 12–19. 6. Ibrahim A., Singh D. K. A., Shahar S. «Timed Up and Go» test: Age, gender and cognitive impairment stratified normative values of older adults // PLoS 70 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Актуальная тема Трудный диагноз. Острый инфаркт миокарда или миоперикардит? Е. А. Темникова*, 1, доктор медицинских наук, профессор А. И. Кондратьев*, кандидат медицинских наук В. В. Савилова** А. С. Денисова* А. Е. Колядко* М. В. Темников*** * ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, Омск ** БУЗОО ГК БСМП № 1, Омск *** ФГБВОУ ВО ВМА им. С. М. Кирова МО РФ, Санкт-Петербург Резюме. Рассмотрены подходы к дифференциальной диагностике синдрома боли в грудной клетке у пациента в отделении неотложной кардиологии. Выделены признаки, позволившие исключить диагноз острого коронарного синдрома и диагно- стировать с учетом критериев, предложенных экспертами Европейского общества кардиологов, миоперикардит. Ключевые слова: синдром боли в грудной клетке, острый коронарный синдром, миоперикардит, перикардит, миокардит, дифференциальный диагноз. Difficult diagnosis. Acute myocardial Infarction or myopericarditis? E. A. Temnikova, A. I. Kondratiev, V. V. Savilova, A. S. Denisova, A. E. Kolyadko, M. V. Temnikov Abstract. The approaches to the differential diagnosis of chest pain syndrome for patients admitted to the emergency cardiology department were reviewed. The symptoms which allow to exclude the diagnosis of acute coronary syndrome and diagnose myopericarditis, based on the criteria of the European Society of Cardiology were highlighted. Keywords: chest pain syndrome, acute coronary syndrome, myopericarditis, pericarditis, myocarditis, differential diagnostics. Несмотря на совершенствова- гии [2–4]. По отечественным данным, Пациент дважды принял таблетированные ние медицинских технологий, диагноз ОКС не подтверждается у трети обезболивающие препараты на основе дифференциальный диагноз пациентов, поступающих в стационар метамизола натрия, но боль не прошла. боли в грудной клетке оста- [5]. Необоснованное инвазивное и меди- В два часа ночи боль стала резкой, интен- ется сложной задачей, так как ее могут каментозное лечение значительно уве- сивной, и пациент вызвал бригаду СМП. вызывать многие заболевания и состо- личивает затраты на лечение, ухудшает При осмотре на дому фельдшером состо- яния, а также их сочетания [1]. Особое течение заболеваний, приведших к раз- яние пациента описано как удовлетвори- значение имеет своевременное и точное витию болевого синдрома, а также соз- тельное, указаны уровень артериального распознавание прогностически неблаго- дает дополнительные риски, связанные давления (АД) 140/90 мм рт. ст., пульс — приятных клинических ситуаций, тре- с госпитализацией и диагностическими 82 в минуту. Клинические проявления бующих специальной тактики лечения. манипуляциями, включая инфекцион- и данные электрокардиограммы (ЭКГ) Острый коронарный синдром (ОКС) ные и процедурные осложнения [6–8]. оценены как проявления ОКС, введены относится к патологии, актуальность парентерально нитрат и наркотический максимально быстрой диагностики С согласия пациента нами представлен анальгетик (морфин), купировавшие боль; которой хорошо известна и не вызыва- клинический случай дифференциального даны внутрь ацетилсалициловая кисло- ет сомнений. Однако гипердиагности- диагноза с исключением ОКС. Пациент К., та и клопидогрел в нагрузочных дозах. ка ОКС также является существенной 34 лет, доставлен в скоропомощную боль- Дополнительно в приемном отделении проблемой. За рубежом до 90% лиц ницу бригадой скорой медицинской помо- выяснено, что у пациента в 17 лет после с острой болью в груди, направлен- щи (СМП). Боль в средней трети грудины дорожной травмы удалена селезенка, ных в отделения неотложной помощи, с иррадиацией в обе стороны по передней последние 10 лет постепенно нарастает не имеют острой коронарной патоло- грудной стенке и плечевые суставы впер- масса тела, отягощен семейный анамнез вые появилась без видимых причин нака- (отец умер в 54 года внезапно, на аутоп- 1 Контактная информация: нуне вечером дома. Она не сопровождалась сии выявлен ранее не диагностированный [email protected] одышкой и сердцебиением, не ограничи- постинфарктный кардиосклероз). Ранее вала значимо обычную физическую актив- пациент длительно работал машинистом ность, но усиливалась при глубоком вдохе. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 71

Актуальная тема Рис. 1. ЭКГ пациента при поступлении в стационар Рис. 2. Рентгенография органов но-жировой клетчатки, по средней линии в базальных отделах до 1,3 см в диастолу грудной клетки при послеоперационный шов, при пальпации при нормальном индексе массы миокарда поступлении в положении лежа мягкий, безболезненный. Размеры печени левого желудочка. перкуторно по Курлову увеличены на 2 см, электропоезда и регулярно проходил тща- при пальпации ее край эластичный, без- Пациент повторно тщательно опрошен, тельные медицинские осмотры, которые болезненный. Почки не пальпируются. выяснено, что за 2 недели до госпитали- не выявляли никаких других отклонений зации он «перенес на ногах», без лечения в состоянии здоровья и лабораторных пока- На ЭКГ при поступлении — синусо- острое заболевание (общее недомогание, зателях. Последние 7 лет работа связана вый ритм 86 в минуту, подъем сегмента ST мышечная слабость, першение в горле без с физическими нагрузками (контроль стро- во II, III, AVF и всех грудных отведениях кашля и насморка), а ранее неоднократ- ящихся объектов на местности), затрудне- (рис. 1). Обзорная рентгенография орга- но болел ангинами с тяжелым течением, ний при выполнении ее не ощущал. нов грудной клетки патологии не выявила по поводу которых даже госпитализиро- (рис. 2). При лабораторном обследовании вался в инфекционную больницу (послед- При осмотре на момент госпитали- в анализе периферической крови: лейко- ний раз год назад). зации состояние удовлетворительное. цитоз 12,55 × 109 л без сдвигов в лейко- Тип телосложения гиперстенический. цитарной формуле, повышение уровня Таким образом, на момент госпитализа- Повышенного питания, индекс массы тропонина (0,12 нг/мл при референсном ции в отделение первичное обследование тела (ИМТ) 34 кг/м2. Отеков нет. Кожный значении 0–0,1 нг/мл). пациента не позволяло точно дифференци- покров чистый. Зев гиперемирован, мин- ровать у пациента острый миокардит или далины не увеличены. Щитовидная железа Характер болевого синдрома у пациента перикардит с острым инфарктом миокарда. не увеличена. Грудная клетка правиль- (отсутствие связи с физической нагрузкой ной формы. Над легкими перкуторный и усиление его при дыхании, постепен- Диагноз определенного острого мио- легочный звук. Дыхание везикулярное, ное нарастание боли в течение нескольких кардита, по мнению всех авторитетных в нижних отделах, под лопатками жесткое. часов) и тип изменений на ЭКГ (элевация экспертных сообществ, необходимо обо- Частота дыхательных движений 16 в мину- с вогнутостью сегмента ST в большинстве сновывать гистологическими, иммуноло- ту. Границы сердца перкуторно не рас- отведений конкордантно максимальному гическими или иммуногистологическими ширены. Пульс одинаковый на обеих зубцу комплексa QRS) не укладывались критериями, доказывающими поражение руках, хорошего наполнения, ритмич- в типичную клиническую картину инфар- сердца воспалительной природы [9–11]. Это ный 86 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. кта миокарда и в большей степени соот- делает практически невозможным досто- на обеих руках. Тоны сердца ритмичные, ветствовали проявлениям перикардита. верную диагностику миокардита в рутинной 86 в минуту, акцент 2 тона над легочной Но имевшееся повышение уровня маркера клинической практике и очень прибли- артерией. Живот увеличен за счет подкож- некроза миокарда не позволяло исклю- зительной оценку частоты заболевания. чить повреждение миокарда ишемическо- Последние статистические подсчеты пред- го или воспалительного характера. При полагают развитие миокардитов в 22 случа- эхокардиографии (Эхо-КГ) отсутствовали ях на 100000 пациентов в год [12], хотя есть признаки гипокинеза и перикардиального и сведения о том, что вирусный миокардит выпота, не было нарушений сократимости возможен у 1–5% пациентов с острыми миокарда, но имелись признаки дилата- вирусными инфекциями [13]. Вирусы в раз- ции правых отделов сердца (расширение витых странах считаются самой частой при- полостей правых желудочка (3,8 см) и пред- чиной миокардита [14–17]. Спектр вирусов, сердия в диастолу (5,2 см)), незначительное наиболее часто определяемых как причи- увеличение размеров левого предсердия на миокардита, различен в зависимости в диастолу (4,2 см), утолщение межже- от географического региона и меняется лудочковой перегородки с толщиной с течением времени [13, 18–20]. Важно, что при определенных клинических вариантах 72 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Актуальная тема течения миокардита могут чаще выявляться Рис. 3. Ангиоспазм при коронароангиографии (участок ангиоспазма помечен определенные типы вирусов. Например, черными стрелками) при клинической картине псевдокоро- нарного или инфарктоподобного течения зывают с вовлечением в воспалительный скорость оседания эритроцитов (СОЭ), миокардита в биоптатах миокарда часто процесс эндотелиальных клеток сосудов лейкоциты крови) и данные за воспале- определяется парвовирус B19 [21]. Именно и гиперкатехоламинемией. Повреждение ние перикарда методами компьютерной его геном в настоящее время в Европейской кардиомиоцитов на небольших участках томографии и магнитно-резонансного популяции является одной из наиболее возникает вторично и обусловлено миграци- исследования сердца. Для уточнения диа- частых находок у пациентов с подтверж- ей воспалительных клеток из коронарного гноза считается обязательным минимумом денным диагнозом миокардита [9]. сосуда в интерстиций. Клиническая картина проведение аускультации, ЭКГ, Эхо-КГ, в этих случаях проявляется псевдокоронар- рентгенографии, обычных анализов крови, В случае псевдокоронарного варианта ным болевым синдромом и, как правило, включая маркеры воспаления (т.е. СРБ или миокардита, как и при ОКС, у пациентов отсутствием симптомов выраженной сер- СОЭ) и поражения миокарда (КФК, тро- имеются: острая боль в груди; измене- дечной недостаточности (СН) [24–27]. понины). Подозрение на миоперикардит ния сегмента ST и зубца T на ЭКГ; могут при отсутствии или незначительной дис- определяться нарушения глобальной или Вазоспазм коронарных артерий доста- функции ЛЖ, без симптомов СН не тре- очаговой сократимости или дисфункция точно часто описан и при перикардите, бует проведения эндомиокардиальной желудочков, по данным Эхо-КГ, и повы- и при миоперикардите [28–30]. Диагноз биопсии. Однако для исключения ОКС шаться уровни тропонинов T и I. Однако миоперикардита не часто используется при соответствующей клинической кар- присутствуют анамнестические данные в отечественной клинической практике. тине показана КАГ [31]. Анамнестически о перенесенной за 1–4 недели до болево- Между тем, с практической точки зрения, миокардиту, перикардиту и их сочетаниям го синдрома острой респираторной или в ряде ситуаций он наиболее точно опи- часто предшествует или иногда сопутствует кишечной инфекции и отсутствуют ангио- сывает патологию пациента. К тому же острая респираторная инфекция (особенно графические данные об острых формах одновременное поражение перикарда острый тонзиллит, пневмония) или гастро- ишемической болезни сердца [9, 14, 22, и миокарда не является редкостью из-за энтерит. 23]. Во всех случаях подозрения на мио- их общей, чаще всего вирусной, этиологии. кардит экспертами рекомендуется обяза- Термином «миоперикардит» обозначается У описанного нами пациента имелись тельное исключение заболеваний, которые перикардит с известным или клинически необходимые два критерия для постановки могли бы объяснить возникшие клиниче- подозреваемым вовлечением миокарда ОВПС (перикардитическая боль и измене- ские проявления. При болевом синдроме [31]. Миоперикардит — наиболее частый ния на ЭКГ). При этом зарегистрирован- в груди самым информативным методом вариант комбинации мио- и перикардитов ный на ЭКГ распространенный подъем ST, для исключения ишемической болезни в клинической практике. Его диагностиру- по литературным источникам, характерен сердца (ИБС) является диагностическая ют при сочетании острого воспалительно- для острого перикардита, предполагающе- коронароангиография (КАГ) [9, 23]. го перикардиального синдрома (ОВПС) го включение в воспалительный процесс с повышенными маркерами повреждения эпикардиальной части миокарда [31, 32]. КАГ выявила у пациента протяженный миокарда (тропонин I или Т, КФК-МВ) Дополнительно подтверждали диагноз (до 4 см) участок стеноза 90% просвета при отсутствии признаков новых нару- лабораторные данные (лейкоцитоз, зна- сосуда в проксимальном сегменте правой шений функции левого желудочка (ЛЖ) чительное повышение СРБ (61,94 мг/л коронарной артерии (ПКА) (рис. 3) и ров- по данным визуализации [31]. В свою оче- при норме менее 5,0 в сочетании с марке- ные контуры всех остальных сосудов без редь, ОВПС диагностируется при наличии рами поражения миокарда без нарушений признаков стенозирования. Для уточне- хотя бы двух из четырех критериев: пери- функции ЛЖ по данным визуализирую- ния характера изменений во время КАГ кардитическая боль в груди, перикарди- щих методик). проведена проба с введением нитрогли- альные шумы, новый распространенный церина, однако ее результат оценен как подъем ST или депрессия PR на ЭКГ, В дальнейшем боли в груди пациента сомнительный. перикардиальный выпот (новый или ухуд- не беспокоили, состояние оставалось удов- шившийся). Дополнительно подтверждать летворительным, гемодинамика была ста- Таким образом, на этом этапе диагностики диагноз могут: повышение маркеров вос- бильной (пульс на фоне назначенной тера- в пользу диагноза ОКС были неблагопри- паления (т. е. С-реактивный белок (СРБ), пии не чаще 60 в минуту, удовлетворитель- ятный семейный анамнез по ИБС и соче- ных свойств, АД не выше 120/80 мм рт. ст. тание приступа боли в груди с изменения- ми ЭКГ и повышением уровня тропонина. Сомнения в диагнозе острой коронарной патологии поддерживали: молодой возраст пациента и данные о тщательном наблю- дении ранее, не выявлявшем каких-либо признаков заболеваний сердца и сосудов; характер болевого синдрома и его длитель- ность; тип изменений на ЭКГ; протяженные ангиографические изменения только одного коронарного сосуда. Запись КАГ была пере- смотрена с экспертами и обсуждена в кон- силиуме. Коллегиально изменения ПКА оценены как протяженный спазм. В литературе широко представлен коро- нароспазм при вирусном миокардите, вызванном парвовирусом B19. Его свя- ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 73

Актуальная тема Рис. 4. ЭКГ через сутки (а), 2 суток (б) и неделю (в) после госпитализации шем отмечалось незначительное повышение (пояснения в тексте) уровня антистрептолизина О (не более полу- тора норм), что не позволяло расценивать на обеих руках). По литературным данным, (рис. 4). Лабораторно оставался лейкоцитоз эти изменения как свидетельство перене- динамика ЭКГ-изменений при остром мио- с уменьшением относительного количества сенной острой стрептококковой инфекции. перикардите не имеет четкой характеристи- сегментоядерных лейкоцитов и повыше- Уровень СРБ через 2 дня снизился вдвое, ки [31, 33]. На контрольных ЭКГ к концу нием лимфоцитов к концу первой недели а к 10-му дню госпитализации нормализо- первых суток от начала болезни уменьши- госпитализации, с конца первых суток вался. Отклонений в белковых фракциях лась элевация сегмента ST в V1-V2, но сохра- госпитализации отмечалось повышение не выявлено. нялись изменения в других отведениях, общей КФК (516,0 ЕД/л) и ее МВ-фракции отмечался транзиторный синдром WPW (30,6 ЕД/л). В день поступления и в дальней- При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости описаны при- знаки гепатомегалии с диффузными изме- нениями в печени, характерными для жиро- вого гепатоза, и повышенная эхогенность поджелудочной железы, в ложе оперативно удаленной селезенки округлая добавочная долька. Мультиспиральная компьютер- ная томография (МСКТ) органов грудной полости, выполненная через неделю после КАГ, не выявила изменений органов груд- ной клетки, в том числе признаков каль- циноза коронарных артерий (расчетный индекс кальциноза по Агатстон составил 0). С диагностической целью еще через неделю было выполнено МСКТ — исследование области сердца в низкодозовом объемном режиме с использованием проспективной ЭКГ-синхронизации. Признаков стойких и динамических стенозов просветов коро- нарных артерий выявлено не было. Заключительный клинический диагноз пациента: «Основное заболевание: острый миоперикардит (I30.1). Осложнения: вазо- спастическая стенокардия. Сопутствующие заболевания: ожирение абдоминального типа. ИМТ 35 кг/м2. Транзиторный синдром WPW. Травма селезенки. Спленэктомия (1998 г.). Хронический тонзиллит, ремиссия». Исходя из клинических проявлений, наиболее вероятный этиологический фак- тор миоперикардита в данном случае — парвовирус В19. Подтверждения вирусной этиологии заболевания серологическими исследованиями современные рекоменда- ции по перикардиту и миокардиту считают нецелесообразным [9, 23, 31]. Пациент изначально получал стандарт- ную для ОКС терапию, затем основу тера- пии составили ацетилсалициловая кислота, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (периндоприла аргинин 10 мг) и бета-блокатор (метопролола тартрат 50 мг). Выписан из отделения в удовлетворительном состоянии без жалоб. На контрольных амбу- латорных осмотрах в последующие 1,5 года жалоб не предъявлял, снижения толерант- ности к физической нагрузке не отмечал. Состояние оценивалось как удовлетвори- тельное. Однако периодически отмечалось повышение уровня АД до первой степени артериальной гипертензии. При лабораторном обследовании паци- ента повышение уровня лейкоцитов 74 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Х! Ежегодный Всероссийский Конгресс по инфекционным болезням с международным участием «Инфекционныеболезни в современноммире: эволюция, текущие и будущие угрозы» 1-3 апреля 2019 года Гостиница \"Рэдиссон Славянская\"(Москва, Площадь Европы, 2) Соорганизаторы Регистрация участников * Национальное научное общество инфекционистов Для участия в работе Конгресса необходимо пройти * Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора. предварительную электронную регистрацию на сайте + Федеральная служба по надзору в сфере защиты ммм.сопогезз-и!есйоп.ги до 26 марта 2019 г. (подробная информацияо вариантах регистрации размещенана сайте). прав потребителейи благополучия человека. Для зарегистрированных участников предусмотрена воз- * Национальная Ассоциация диетологови нутрициологов. можность посещения образовательных мероприятий, про- * Федерация педиатров стран СНГ водимыхв рамках Конгресса и запланированныхк аккреди- Технический Организатор тации в системе непрерывного медицинского образования ООО «Медицинское Маркетинговое Агентство» Минздрава РФ. Научная программа Тезисы * Эпидемиологический надзор за инфекционными Для публикации тезисов необходимо оплатить 500 рублей на и паразитарнымиболезнями ‘расчетный счет ООО «Медицинское Маркетинговое Агент- * Фундаментальные исследованияв области ство». Оплаченные тезисы должны быть высланы через сайт эпидемиологии и инфекционнойпатологии млмм.сопогезз-йчесйоп.ги не позднее 10 февраля2019 г. * Демографическая и социально-экономическая ‘(правила оформления тезисов размещенына сайте). оценка инфекционныхболезней. Заболеваемость и смертность от инфекционных болезней Работы, отправленныене через указанный сайт, не прини- * Новоев изучении возбудителейи патогенеза. маются. Присланные материалыдопускаются к публикации инфекционныхзаболеваний после рецензирования.Тезисы не редактируются. * Актуальные вопросы инфекционных болезней Реквизиты для оплаты публикации тезисов представлены ‘детей и взрослых на сайте ммим.сопдгезз-ичесйоп.ги Возможна оплата с помощью банковских карт на сайте * Новые и возвращающиеся инфекции Конгресса. * Диагностика инфекционныхболезней: лабораторная, Конкурс молодых ученых В конкурсе могут принять участие аспиранты, врачи и науч- клиническая, эпидемиологическая ные сотрудникив возрасте до 35 лет. Для участия в конкурсе * Интенсивнаятерапияи реанимация инфекционных ‘необходимо до 1 марта 2019 г. прислать по почте или е-тай больных в конкурсную комиссию заявку на участие и резюме работы * Инфекционныеболезнии коморбидность. (оформление см.на сайте ммум.сопогезз-ииесвоп.ги). ‘Сочетанные инфекции Постерная сессия принятых работ пройдет в фойегостини- * Противовируснаяи антибактериальная терапия цыРэдиссон Славянская 1-3 апреля2019 г. Постеры разме- ром 120 х 80 см должны быть выставлены авторами на * Заболевания, связанные с оказанием медицинской стендах 1 апреляс 10.00 до 14.00. Подведение итоговкон- помощи. Заболеваемость инфекционными курса состоится 3 апреля2019 года. болезнями медицинского персонала. Выставка * Интенсивнаятерапия и реанимация инфекционных В рамках работы Конгресса пройдет выставка производи- больных телей фармацевтических препаратов,вакцин, иммуноглобу- * Профилактика инфекционных болезней линов, средств диагностикии лабораторного оборудования, продуктов лечебного питания, биологически активных и * Роль общественных организаций и СМИ в борьбе пищевыхдобавоки др. с инфекционными болезнями Гостиница Для участия в научной программе Конгресса необходимо до 1 декабря 2018 г. направить заявку в Оргкомитет на По желанию участников дляних могут быть забронированы сайте ммим.сопдгезз-ичесНоп.ги Члены Национального ‘места в гостинице «Рэдиссон Славянская». Стоимость про- живанияв гостиницене входит в регистрационныйвзнос. научного общества инфекционистов имеют преимущест- венное право участия в научной программе Конгресса. мимими.сопагез$$-п\"иес{оп.ги Дополнительная информация Технический организатор 'ШОапмлоатваарЕелгеинсатрТаецли./офнанкосг:о(4в9з5н)ос6а6и0-60т0е4з;иес-опвай: иеспоп@тт-адепсу.ги боныдроу Участие компаний в выставке и научной программе Генеральный УМсаекнакроовДаенТиатсьВяанлаеВрльаедвиимчирТоевлн:а(Т9е25л).5:1(84-9457)915;17--7п0п5а5й;: (с9о0п6о)ге7з5з0--и6е3с7в7;опе@-траойг:.гтиим @ тт-адепсу.ги информационный спонсор Шеметова Елена Альбертовна Тел.: (916)993-6576; е-пай: иеспоп@ тед-сопогезз.ги Участие в конкурсе молодых ученых [т Тел/факс: (925) 518-4791; е-пай: копкигз@ппоми злин.рьаупазлути

Актуальная тема в общем анализе крови при нормальном ный критический анализ всех имеющихся with «idiopathic» left ventricular dysfunction // уровне СОЭ и снижении СРБ сохранялось у пациента симптомов и данных анамне- Circulation. 2005. Vol. 111 (7). Feb. (22). P. 887–893. в течение месяца. за, а также постоянная настороженность 16. Hufnagel G. et al. The European Study of в отношении более редких причин раз- Epidemiology and Treatment of Cardiac Inflammatory На ЭКГ покоя в динамике ритм сину- вития синдрома болей в груди. ■ Diseases (ESETCID). First epidemiological results совый, ЧСС 70 в минуту, синдром WPW // Herz. 2000. Vol. 25 (3). May (5). P. 279–285. (рис. 4); при суточном мониторировании Литература 17. Niccoli G., Scalone G., Crea F. Acute myocardial ЭКГ кроме синдрома WPW отмечены редкие 1. Cayley W. E. Jr. Diagnosing the cause of chest pain // infarction with angiographically normal coronary одиночные наджелудочковые и желудочко- arteries: what are we missing? // G. Ital. Cardiol. вые экстрасистолы. Контроль ЭхоКГ через Am. Fam. Physician. 2005. Vol. 72 (10). Nov (15). 2013. Vol. 14 (12). Dec (12). P. 817–827. 2, 9 и 12 месяцев дополнительно к выявлен- P. 2012–2021. 18. Yilmaz A. et al. A geographical mystery: do ным ранее изменениям определил наличие 2. Pope J. H. et al. Missed diagnoses of acute cardiac cardiotropic viruses respect national borders? // уплотнения листков перикарда по задней ischemia in the emergency department // N. Engl. J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 52 (1). Jul (1). P. 82. стенке левого желудочка и эхо-свободное J. Med. 2000. Vol. 342 (16). Apr (20). P. 1163–1170. 19. Matsumori A. et al. Myocarditis and heart failure пространство в полости перикарда размером 3. Fanaroff A. C. et al. Does This Patient With Chest associated with hepatitis C virus infection // J. Card. до 5 мм по периметру сердца в диастолу; оста- Pain Have Acute Coronary Syndrome?: The Rational Fail. 2006. Vol. 12 (4). May (5). P. 293–298. вались признаки увеличения полости левого Clinical Examination Systematic Review // JAMA. 20. Sagar S. et al. Myocarditis // Lancet. 2012. Vol. 379 предсердия и правого предсердия, гипертро- 2015. Vol. 314 (18). Nov. (10). P. 1955–1965. (9817). Feb (25). P. 738–747. фии межжелудочковой перегородки и задней 4. Tornvall P. Myocarditis or «true» infarction by cardiac 21. Kühl U., Pauschinger M., Bock T. Parvovirus B19 стенки левого желудочка при нормальных magnetic resonance in patients with a clinical diagnosis of mimicking acute myocardial infarction // Circulation. показателях индекса массы миокарда левого myocardial infarction without obstructive coronary disease: 2003. Vol. 108. P. 945–950. желудочка; зон гипокинеза не выявлено, A meta-analysis of individual patient data // Atherosclerosis. 22. Благова О. В., Недоступ А. В. Современные маски сократительная способность миокарда оце- 2015. Vol. 241 (1). Jul (7). P. 87–91. миокардита (от клинических синдромов к диа- нена как удовлетворительная, нарушений 5. Багаутдинова Е. Р. с соавт. Дифференциальная гнозу) // Рос. кард. журнал. 2014. № 5. С. 13–22. глобальной систолической и диастолической диагностика стенокардии у пациентов, госпита- 23. Национальные общества по изучению сердеч- функций левого желудочка не было. С уче- лизированных в стационар с диагнозом острый ной недостаточности и заболеваний миокарда. том появления незначительного по объему коронарный синдром // Медицинский вестник Клинические рекомендации. Миокардиты. 2016. выпота в перикард исключены нарушения Башкортостана. 2010. Т. 5. № 2. С. 16–19. [Электронный ресурс]. URL: http://cr. rosminzdrav. функции щитовидной железы (тиреоидный 6. Dezman Z. D., Mattu A., Body R. Utility of the History ru/#!/ischemia/131. (Доступ 01.12.2018). профиль лабораторно) и проведено УЗИ and Physical Examination in the Detection of Acute 24. Dennert R. et al. Parvovirus-B19-associated щитовидной железы (патологии не выявле- Coronary Syndromes in Emergency Department fulminant myocarditis successfully treated with но). Таким образом, появление малого (менее Patients // West. J. Emerg. Med. 2017. Vol. 18 (4). immunosuppressive and antiviral therapy // Antivir. 10 мм) выпота в перикарде [31] и уплотнение Jun (6). P. 752–760. Ther. 2010. Vol. 15 (4). P. 681–685. листков перикарда, по данным УЗИ сердца, 7. Freemantle N. et al. Weekend hospitalization and 25. Testani J. M. et al. Focal myocarditis mimicking можно рассматривать как определенную ста- additional risk of death: an analysis of inpatient data // acute ST-elevation myocardial infarction: diagnosis дийность течения миоперикардита. В то же J.R. Soc. Med. 2012. Vol. 105 (2). Feb (2). P. 74–84. using cardiac magnetic resonance imaging // Tex. время симптомы увеличения предсердий 8. Bolognesi M., Bolognesi D. Acute coronary syndrome Heart. Inst J. 2006. Vol. 33 (2). P. 256–259. и утолщения МЖП невозможно однозначно vs. myopericarditis — not always a straightforward. 26. Yilmaz A. Coronary vasospasm as the underlying cause for трактовать как проявления поражения сердца diagnosis // American. Journal of Case Reports. chest pain in patients with PVB19 myocarditis // Heart. при артериальной гипертонии (диагноз уста- 2013. Vol. 14. P. 221–225. 2008. Vol. 94 (11). Nov (11). P. 1456–1463. новлен исходя из данных наблюдения после 9. Caforio A.L. et al. European Society of Cardiology 27. Kumar A. et al. Acute myocarditis triggering выписки) или проявления и последствия Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. coronary spasm and mimicking acute myocardial миоперикардита. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, infarction // World Journal of Cardiology. 2014. management, and therapy of myocarditis: a position Vol. 6. № 9. P. 1045–1048. Правильность интерпретации данных statement of the European Society of Cardiology Working 28. Jayaram A. A. et al. Prinzmetals Angina КАГ при первичном обследовании паци- Group on Myocardial and Pericardial Diseases // Eur. Masquerading as Acute Pericarditis // J. Clin. ента подтвердили не только отсутствие кли- Heart. J. 2013. Vol. 34 (33). Sep. (7). P. 2636–48. Diagn. Res. 2017. Vol. 11 (1). P. OD08–OD09. нических признаков атеросклероза коро- 10. Richardson P. et al. Report of the 1995 World Health 29. Lewis J. R. et al. Prinzmetal’s angina, normal нарных артерий в дальнейшем, но и данные coronary arteries and pericarditis // Can. Med. проведенных в последующем МСКТ. Кроме Organization/International Society and Federation Assoc. J. 1978. Vol. 119 (1). Jul (8). P. 36–39. этого УЗИ брахиоцефальных сосудов через of Cardiology Task Force on the Definition and 30. Hung M.-J. Coronary Artery Spasm // Int. J. Med. год также не выявило признаков атероскле- Classification of cardiomyopathies // Circulation. Sci. 2014. Vol. 11 (11). P. 1161–1171. роза периферических сосудов. 1996. Vol. 93 (5). Mar. (1). P. 841–842. 31. Adler Y. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and 11. Kindermann I. et al. Updateonmyocarditis // J. Am. Coll. management of pericardial diseases: The Task Force Быстрое улучшение состояния и добро- Cardiol. 2012. Vol. 59 (9). Feb (28). P. 779–792. for the Diagnosis and Management of Pericardial качественное течение заболевания у паци- 12. Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Diseases of the European Society of Cardiology ента вполне укладывается в стандартное Global, regional, and national incidence, prevalence, (EACTS) // Eur. Heart. J. 2015. Vol. 36 (42). Nov описание проявлений миоперикардита. Как and years lived with disability for 301 acute and (7). P. 2921–2964. правило, прогноз при вовлечении миокарда chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990– 32. Imazio M. et al. Good prognosis for pericarditis with в воспалительный процесс перикарда благо- 2013: a systematic analysis for the Global Burden of and without myocardial involvement: results from a приятный, в литературе не описано развитие Disease Study 2013 // Lancet. 2015. Vol. 386 (9995). multicenter, prospective cohort study // Circulation. СН с ухудшением гемодинамики или смерть Aug. (22). P. 743–800. 2013. Vol. 128 (1). Jul (2). P. 2–9. больных с миоперикардитом [31]. 13. Fung G. et al. Myocarditis // Circ. Res. 2016. 33. Bhardwaj R. et al. Differential diagnosis of acute Vol. 118 (3). Feb 5. P. 496–514. pericarditis from normal variant early repolarization Вывод. Для правильного врачебного 14. Dennert R., Crijns H. J., Heymans S. and left ventricular hypertrophy with early заключения, определяющего выбор такти- Acuteviralmyocarditis // Eur. Heart. J. 2008. Vol. repolarization: an electrocardiographic study // ки ведения пациента, необходим тщатель- 29 (17). Sep. (9). P. 2073–2082. Am. J. Med. Sci. 2013. Vol. 345 (1). P. 28–32. 15. Kühl U. et al. High prevalence of viral genomes and multiple viral infections in the myocardium of adults 76 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Актуальная тема Медико-социальные проблемы ведения пациентов с хроническими дерматозами М. М. Тлиш, доктор медицинских наук Т. Г. Кузнецова1, кандидат медицинских наук ФГБОУ ВО КубГМУ МЗ РФ, Краснодар Резюме. Актуальность проблемы хронических дерматозов остается одной из наиболее значимых в современной клиниче- ской дерматологии и обусловлена высокой распространенностью, увеличением тяжелых, резистентных к лечению форм заболеваний, частым развитием осложнений, малигнизацией, формированием тяжелых инвалидизирующих форм, что оказывает негативное влияние на качество жизни больных. Выявление и анализ причинно-следственных факторов, как социально-психологических, так и медицинских, позволяют определить характер приоритетных мер по ведению паци- ентов с хроническими дерматозами и являются залогом успешного результата терапии. В данной статье проводим анализ медико-социальных проблем у наблюдаемых нами дерматологических пациентов. Ключевые слова: медико-социальные проблемы, хронические дерматозы. Medico-social problems of patients with chronic dermatoses M. M. Tlish, T. G. Kuznetsova Abstract. The urgency of the problem of chronic dermatoses remains one of the most important in modern clinical dermatology and is due to the high prevalence, increase in severe resistant to treatment forms of diseases, frequent development of complications, malignancy, the formation of severe disabling forms, which has a negative impact on the quality of life of patients. Identification and analysis of causal factors, both socio-psychological and medical, allows to determine the nature of priority measures for the management of patients with chronic dermatoses and will be the key to a successful outcome of the therapy. In this article, we analyze medical and social problems of dermatological patients we observe. Keywords: medical and social problems, chronic dermatoses. А нализ состояния заболе- от 15.11.2012 г. № 924н «Об утверждении представляет собой комплекс мероприя- ваемости болезнями кожи порядка оказании медицинской помо- тий, в том числе медицинский осмотр вра- и подкожной клетчатки щи населению по профилю «дерматове- чами нескольких специальностей и при- в Российской Федерации нерология». Рекомендации по ведению менение необходимых методов обследо- за последние десятилетия констатиру- пациентов с хроническими дерматозами вания, осуществляемых в отношении ет их распространенность и стабильно носят долгосрочный характер, что требу- определенных групп населения в соот- высокий уровень — 4259 на 100 тыс. ет от них строгого выполнения лечебно- ветствии с законодательством Российской населения [1]. Проблема хронических реабилитационных программ. Проблема Федерации [10]. В 2016 г. в медицинских дерматозов остается одной из наибо- приверженности пациентов терапии явля- организациях дерматовенерологического лее значимых в связи с распространен- ется актуальной, показатель комплаенса профиля доля состоящих под диспансер- ностью патологии во всех возрастных варьирует в широких пределах — от 25% ным наблюдением пациентов с тяжелой группах, частыми рецидивами, отсут- до 75% [5]. Приверженность лечению сни- патологией кожи (атопическим дерма- ствием стойкой ремиссии, увеличением жается с течением времени, особенно при титом, псориазом, дискоидной красной количества больных тяжелыми, рези- хронических заболеваниях, и приводит волчанкой, локализованной склеродер- стентными к лечению формами заболе- к серьезным медицинским последствиям мией) составляла в среднем по данной ваний, частым развитием осложнений, [6, 7]. Около 10% всех случаев госпитализа- группе среди взрослых 49,5%. подрост- малигнизацией, формированием тяже- ции связано с несоблюдением назначений ков — 48,7%, детей 0–14 лет — 40,1% [1]. лых инвалидизирующих форм, что ока- лечащего врача [8]. Только в условиях ста- Совместная работа дерматовенероло- зывает негативное влияние на качество ционаров, где осуществляется врачебный гов и врачей смежных специальностей жизни больных [1–4]. и сестринский контроль, гарантировано по реализации диспансерных меропри- строгое соблюдение пациентами врачеб- ятий пациентов дерматовенерологиче- В Российской Федерации оказание ных рекомендаций. ского профиля способствует выявлению медицинской помощи данной катего- коморбидной патологии, позволяет раз- рии больных осуществляется в соответ- Важным аспектом профилактики работать алгоритм междисциплинарного ствии с Приказом Минздрава России частоты обострений и развития ослож- взаимодействия, направленного на повы- нений хронических дерматозов является шение эффективности качества оказания 1 Контактная информация: раннее выявление заболеваний и свое- медицинской помощи. Многоуровневый [email protected] временное взятие пациентов под диспан- подход в виде стандартизации комплекса серное наблюдение [9]. Диспансеризация ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 77

Актуальная тема Рис. 1. На коже груди, живота Рис. 2. Клинические проявления Рис. 3. На коже голеней обильно множественные дерматологического процесса расположенные милиарные фолликулярные на коже спины и лентикулярные и перифолликулярные папулы фолликулярные папулы до 3 мм в диаметре, грязно- «самостоятельно пройдет». Впервые серовато-коричневого цвета, коричневого цвета, покрытые в 2013 г. в связи с распространением кож- отдельные из которых покрыты твердой сухой роговой корочкой ного патологического процесса пациент наслоениями гнойных плотно был госпитализирован на стационарное и рыхло прилегающих корок, диагностических, лечебно-профилакти- лечение в ГБУЗ ККВД МЗ КК. Пациенту гнойное отделяемое ческих и диспансерных мероприятий, была проведена патогенетическая тера- с одной стороны, и качественное взаимо- пия ацитретином с выраженным кли- Аллергологический анамнез и наслед- действие врача и пациента, с другой, будут ническим эффектом. По выписке было ственность не отягощены. Соматически являться залогом успешного результата рекомендовано: диспансерное наблюде- не обследован. Из вредных привычек ука- терапии. ние у дерматолога по месту жительства, зывает на умеренное употребление алко- продолжить системную терапию аро- голя, с периодичностью 1 раз в неделю. С учетом вышесказанного приводим матическими ретиноидами и эссенци- В настоящее время не работает, до 2017 г. собственные клинические наблюдения, альными фосфолипидами, наружную занимался ловлей рыбы. Разведен. раскрывающие медико-социальные про- терапию топическими глюкокортико- блемы ведения пациентов с хронически- стероидами и эмолиентами, применение При поступлении в стационар сознание ми дерматозами. фотопротективных средств. В период ясное, положение активное. Масса тела 80 кг, с 2013 по 2017 г. обострения наступали рост 185 сантиметров. Периферические лим- Клинический случай № 1 в весенне-летний период, высыпания фатические узлы не увеличены. Температура Пациент Г., 30 лет, поступил в стаци- носили распространенный характер, 36,8 °С. Дыхание везикулярное, хрипов нет. пациент лечился нерегулярно, только Частота дыхательных движений 17 в мину- онарное отделение ГБУЗ ККВД МЗ КК наружными средствами (бетаметазона ту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 26.03.2018 г. с жалобами на высыпания валерат 0,01% крем, мометазона фуроат 70 ударов в минуту. Артериальное давле- на коже ушных раковин, шеи, туловища, 0,1% крем, мазь Декспантенол 5%), к дер- ние 120/80 миллиметров ртутного столба. верхних и нижних конечностей, интен- матологу обращался эпизодически, под Язык влажный, по спинке языка обложен сивный зуд периодического характера, диспансерным наблюдением не находил- белым налетом. Живот мягкий, безбо- чувство сухости и стягивания, непри- ся, рекомендации по выписке в 2013 г. лезненный. Печень у края реберной дуги. ятный запах. не стал выполнять, так как считал, что Физиологические отправления в норме. полного выздоровления не наступит. Анамнез заболевания: считает себя Последнее обострение наступило в авгу- St. specials: кожный патологический больным с 2002 г., когда впервые появи- сте 2017 г., когда пациент поменял усло- процесс носил генерализованный, сим- лись высыпания на коже спины и груди вия профессиональной деятельности: метричный характер. На коже ушных после длительного пребывания на солн- устроился на постоянное место работы раковин, шеи, туловища (в области груди, це. Обратился к дерматологу по месту в плавильный цех (переработка тяже- живота, спины, с переходом на кожу жительства, где впервые был установлен лых металлов). Лечился самостоятельно ягодиц) располагались множественные диагноз: «Болезнь Дарье». Рекомендовано антибактериальными препаратами, без фолликулярные и перифолликулярные лечение — бетаметазона валерат 0,01% улучшения и только в конце марта 2018 г., папулы до 3 мм в диаметре, грязно-корич- крем. После проведенной терапии отме- когда кожный патологический процесс невого цвета, покрытые твердой сухой чал улучшение. С 2002 по 2013 г. отмечал принял генерализованный характер, роговой корочкой (рис. 1, 2). На коже верх- обострения 1 раз в год в летний период обратился в поликлинику ГБУЗ ККВД них конечностей (в области плеч, пред- времени, высыпания носили ограни- МЗ КК и был госпитализирован. плечий), нижних конечностей (в области ченный характер, пациент у дерматоло- бедер и голеней) определялись обильно га не наблюдался, лечился нерегулярно расположенные милиарные и лентику- «народными средствами», считая, что 78 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Актуальная тема • воздействием вредных производ- ственных факторов (травматизация кожи, работа с тяжелыми металлами); • социально-экономических факторов (отсутствие постоянного места рабо- ты и постоянного дохода); • невыполнения рекомендаций врача (на протяжении 12 лет от момента уста- новления диагноза пациент избегал посещения врача дерматолога амбу- латорно-поликлинического звена; не соблюдал назначений и требований по постановке на диспансерный учет у дерматолога по месту жительства врача стационарного отделения). Рис. 4. Клинические проявления Рис. 5. На коже голеней веррукозные Клинический случай № 2 дерматологического процесса бляшки, на поверхности Пациент М., 63 лет, находился на ста- на коже предплечий которых визуализируются множественные ционарном лечении в ГБУЗ ККВД МЗ лярные фолликулярные папулы серова- папилломатозные разрастания КК 22.10.2018 г. с жалобами на нали- то-коричневого цвета, отдельные из кото- чие высыпаний на коже голеней, стоп, рых были покрыты наслоениями гнойных 4. Иммуноферментный анализ (ИФА) сопровождающихся интенсивным зудом, плотно и рыхло прилегающих корок, крови на ВИЧ — антиген/антитела мокнутием, неприятным запахом, чув- визуализировалось гнойное отделяемое ВИЧ не обнаружены. ством тяжести в ногах. Пациент замкнут, (рис. 3, 4). На коже наружных поверхно- подавлен, плохо слышит. стей предплечий, передних поверхно- 5. Кровь на сифилис: реакция микро- стей голеней папулезные элементы были преципитации (РМП) — отрица- Анамнез заболеваниия: болеет около 20 лет, сформированы в веррукозные бляшки, тельно; ИФА — отрицательно. когда впервые был установлен диагноз: на поверхности которых после отторжения «Микробная экзема». С 1998 г. по 2014 г. гнойных корок были четко видны множе- 6. Кровь в ИФА на вирусные гепати- обострения дерматоза отмечал регулярно ственные папилломатозные разрастания ты В и С: HBsAg — не обнаружен, 1 раз в 6 месяцев, в поликлинике на при- (рис. 5). На коже ладонной поверхности HCV — обнаружены. еме у дерматолога был два раза. Лечился кистей был выражен точечный кератоз. самостоятельно, топическими средствами: 7. Соскоб с языка на грибы рода гентамицин + бетаметазон + клотримазол По данным дополнительных методов Candida: обнаружен псевдомицелий крем, хлоргексидина биглюконат водный исследования получены следующие дрожжевого гриба. раствор 0,05%, раствор Бриллиантового результаты: зеленого спиртовой 1%, с кратковремен- 1. Общий анализ крови: эритроциты — 8. Ультразвуковое исследование гепато- ным улучшением. В 2014 г. впервые нахо- билиарной области: диффузные изме- дился на стационарном лечении в ГБУЗ 4,7 × 1012/л; гемоглобин — 150 г/л, нения в печени, поджелудочной железе. ККВД МЗ КК с диагнозом: «Варикозная лейкоциты — 7,7 × 109/л; палочкоя- экзема. Карциноидный папилломатоз кожи дерные нейтрофилы — 1%, сегмен- 9. Консультация инфекциониста: хро- Готтрона. Хроническая венозная недоста- тоядерные нейтрофилы — 68%; эози- нический вирусный гепатит С, впер- точность нижних конечностей». После нофилы — 1%, лимфоциты — 29%, вые выявленный. проведенного курса терапии отмечал улуч- моноциты — 2%; СОЭ — 28 мм/ч. Установлен окончательный клини- шение. Были даны рекомендации о необ- 2. Биохимический анализ крови: общий ходимости постановки на диспансерный белок — 78 г/л; креатинин — 73,93 ческий диагноз: «Болезнь Дарье. учет у дерматолога по месту жительства; мкмоль/л; холестерин — 5,1 ммоль/л; Карциноидный папилломатоз Готтрона. проведения консультаций смежных спе- билирубин общий — 33,7 мкмоль/л; Хронический вирусный гепатит С, впер- циалистов: ангиохирурга, дерматоонко- щелочная фосфатаза — 120 ЕД/л; амила- вые выявленный. Кандидозный глоссит». лога, терапевта; решения вопроса о начале за — 50 ЕД/л; глюкоза — 4,4 ммоль/л; гам- цитостатической терапии. С 2014 по 2018 г. ма-глутамилтрансфераза(ГГТ)—35ЕД/л; Анализируя данный клинический слу- пациент рекомендации не выполнил, кож- аланинаминотрансфераза (АЛТ) — 88 чай, можно утверждать, что утяжеление ные проявления непрерывно рецидивиро- ЕД/л; аспартатаминотрансфераза (АСТ) — течения дерматоза и развитие его ослож- вали, пациент не лечился. В октябре 2018 г. 86 ЕД/л. нения в виде карциноидного папилло- в связи с выраженным ухудшением обра- 3. Общий анализ мочи: цвет — свет- матоза Готтрона является закономер- тился в поликлинику ГБУЗ ККВД МЗ КК ло-желтый, прозрачная, удельный ным в связи с наличием совокупности и был госпитализирован. вес — 1015, рН — 5,5, белок — отсут- социально-психологических факторов: ствует; кетоновые тела — отсутству- • воздействием неблагоприятных фак- Из анамнеза жизни установлено, что ют; лейкоциты — 3–4 в поле зрения; пациент одинок. Является инвалидом билирубин — отсутствует. торов внешней среды и нарушений, I группы по зрению. Имеет опекуна, вызванных особенностями образа который не проживает с ним, а перио- жизни (переохлаждение, инсоляция, дически его посещает. стресс, обусловленный разводом); • игнорированием здорового образа При осмотре кожный патологический жизни (систематическое употребле- процесс носит ограниченный, симметрич- ние алкоголя); ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 79

Актуальная тема Рис. 6. На коже голеней выполняя всю Рис. 7. На коже задней поверхности Рис. 8. На коже в области анатомическую поверхность, голеней визуализируются голеностопных суставов, с переходом на тыльную единичные полушаровидные пальцев стоп располагаются поверхность и пальцы образования, диаметром около веррукозные очаги с неровной, стоп на фоне выраженного 3,0 см, плотные при пальпации бугристой поверхностью лимфостаза, инфильтрации и многочисленными кожи и разлитой эритемы 2.Биохимический анализ крови: общий сосочковыми разрастаниями, красновато-синюшного цвета белок — 55 г/л; креатинин — 89,97 мкмоль/л; покрытые местами гнойными располагаются наслоения холестерин — 6,4 ммоль/л; билирубин корками серозно-гнойных и гнойно- общий — 12,8 мкмоль/л; щелочная фосфата- геморрагических корок, эрозии за — 112 ЕД/л; амилаза — 26 ЕД/л; глюкоза — Рис. 9. Клинические проявления с мокнущей поверхностью 8,0 ммоль/л; ГГТ — 23 ЕД/л; АЛТ — 10 ЕД/л; дерматологического процесса АСТ — 23 ЕД/л. на коже пальцев стоп ный характер. На коже голеней муфтоо- бразно, с переходом на тыльную поверх- 3. Общий анализ мочи: цвет — светло- тромбоцитоз. Синдром гипокоагу- ность и пальцы стоп на фоне выраженного желтый, прозрачная, удельный вес — ляции. Хроническая венозная недо- лимфостаза, инфильтрации кожи и раз- 1015, рН — 5,5, белок — отсутствует; статочность нижних конечностей. литой эритемы красновато-синюшного кетоновые тела — отсутствуют; лей- 11. Консультация эндокринолога: цвета располагаются наслоения серозно- коциты — 1–2 в поле зрения; билиру- сахарный диабет, впервые выявлен- гнойных и гнойно-геморрагических корок, бин — отсутствует, слизь +. ный. эрозии с мокнущей поверхностью (рис. 6). Установлен окончательный клини- На коже задней поверхности обеих голеней 4. ИФА крови на ВИЧ — антиген/анти- ческий диагноз: «Варикозная экзема. визуализируются единичные полушаро- тела ВИЧ не обнаружены. Карциноидный папилломатоз Готтрона. видные образования, диаметром около Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., 3,0 см, плотные при пальпации (рис. 7). 5. Кровь на сифилис: РМП — отрица- риск 4. Умеренный тромбоцитоз. Синдром На коже в области голеностопных суста- тельно; ИФА — отрицательно. гипокоагуляции. Хроническая венозная вов, пальцев стоп располагаются веррукоз- недостаточность нижних конечностей. ные очаги с неровной, бугристой поверх- 6. Кровь в ИФА на вирусные гепати- Сахарный диабет, впервые выявленный». ностью и многочисленными сосочковыми ты В и С: HBsAg — не обнаружен, Особенностями приведенного клини- разрастаниями, покрытые местами гной- HCV — не обнаружены. ческого случая является другой перечень ными корками (рис. 8, 9). При сдавлении проблем, повлекших за собой развитие очагов с боков на их поверхность выде- 7. Гликемический профиль: 13:00 — осложнений и хронизации дерматоза: лялось желтовато-белого цвета липкое 6,5 ммоль/л, 17:00 — 13,5 ммоль/л, 21:00 — • вынужденная социально-психо- отделяемое с неприятным запахом. 11,7 ммоль/л, 08:00 — 7,6 ммоль/л, 13:00 — логическая дезадаптация пациента 7,0 ммоль/л. По данным дополнительных методов исследования и заключений специали- 8. Гемостаз крови: активированное стов получены следующие результаты: частичное тромбопластиновое время — 1. Общий анализ крови: эритроциты — 29 сек, протромбиновое время 12,1 сек, протромбиновый индекс 94,6%, меж- 4,3 × 1012/л; гемоглобин — 125 г/л, лей- дународное нормализованное отноше- коциты — 8,1 × 109/л; палочкоядерные ние — 0,93, фибриноген 4,4 г/л, тром- нейтрофилы — 7%, сегментоядерные биновое время 19,7 сек, определение нейтрофилы — 75%; эозинофилы — антитромбина-III — в плазме 124,80%. 1%, лимфоциты — 16%, моноциты — 1%; СОЭ — 18 мм/ч, тромбоциты — 9. Биох ими ческое исследование 433 × 109 г/л. крови: натрий 144,0 ммоль/л, калий 5,1 ммоль/л, хлор 103,0 ммоль/л. 10. Консультация терапевта: гипер- тоническая болезнь, 2-я степень, 2-я стадия, риск 4. Умеренный 80 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Актуальная тема (одиночество, инвалидность по зре- важный этап работы, как диспансерное 4. Тлиш М.М., Кузнецова Т.Г., Сычева Н.Л. Клинико- нию, снижение слуха, депрессия, наблюдение. морфологические аспекты карциноидного трудности в общении, невозмож- папилломатоза кожи Готтрона // Медицинский ность осуществления самостоятель- Раскрытие особенностей и анализ вестник юга России. 2014, № 2, с. 138–143. ной деятельности); медико-социальных проблем пациентов • социально-экономические факторы с хроническими дерматозами позволят 5. Cowell W., Fulford-Smith A., Poultney S. Adherence (низкий прожиточный уровень). сбалансировать и оптимизировать струк- with bisphosphonate treatment for osteoporosis В описанных клинических случаях, туру оказания медицинской помощи, in UK patients. Poster presented the second joint пациенты не состояли на диспансерном определить характер приоритетных мер meeting of the European Calcified Tissue Society учете и поэтому у них отсутствовали: по улучшению и укреплению здоровья and the International Bone Mineral Society. • надлежащий объем и периодичность пациентов по профилю «дерматовене- Geneva, 25–29 June 2005. осмотра врача-дерматовенеролога; рология». ■ • регулярность оценки врачом-специ- 6. Hill M. N., Miller N. H. Соmpliance алистом жалоб, анамнеза, клиниче- Литература Enhancement. A Call for Multidisciplinary Team ских, лабораторных и инструмен- 1. Кубанова А. А., Кубанов А. А., Мелехина Л. Е., Approaches // Сirculation. 1996; 93: 4–6. тальных исследований; • консультации смежных специали- Богданова Е. В. Анализ состояния заболеваемо- 7. Нorne R. Representation of medication and стов (у описанных пациентов сопут- сти болезнями кожи и подкожной клетчатки treatment: advances in theory and measurements. ствующая патология была выявлена в Российской Федерации за период 2003– In: Petrie R, Weinlan J, eds. Perceptions of Health впервые только на этапе стационар- 2016 гг. // Вестник дерматологии и венероло- and Illness: Сurrent Research and Applications. ного лечения); гии. 2017; 6: 22–33. London: Harwood Academic, 1997, p. 155–188. • назначение профилактических 2. Федеральные клинические рекомендации. и реабилитационных мероприятий, Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. 8. Binhas E. Сomment augmenter I acceptation des в том числе санаторно-курортного Инфекции, передаваемые половым путем. 5-е plans de traitement. Dialgue 1999; 13–15. лечения. изд., перераб. и доп. М.: Деловой экспресс, Суммируя обе клинические ситуации, 2016. 768 с. 9. Теплякова Е. Д., Щербаков С. М. необходимо отметить, что при оказа- 3. Баткаева Н. В., Баткаев Э. А., Гитинова М. М. Совершенствование организации проведения ния специализированной медицинской Сравнительная оценка дерматологического профосмотров и диспансеризации в амбула- помощи по профилю «дерматовенероло- индекса качества жизни у больных хро- торных условиях на основе имитационного гия» данным больным был упущен такой ническими воспалительными дерматоза- моделирования // Кубанский научный меди- ми // Русский медицинский журнал. 2018; цинский вестник. 2015; 4: 124–130. 82: 68–71. 10. Федеральный закон от 21. 11. 2011 № 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» / Собрание законо- дательства РФ. 28.11.2011. № 48. ст. 6724. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 81

ALMA MATER последипломное образование Наименование цикла Место проведения Контингент слушателей Даты проведения Продолжительность цикла обучения, мес Профессиональная Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Врачи общей практики C 09.01 576 часов переподготовка Москва по специальности Врачи общей практики C 09.01 288 часов «Общая врачебная практика» Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, C 21.01 576 часов Повышение квалификации по Москва Гериатры 04.02–01.03 1 мес специальности 14.01–08.05 4 мес «Общая врачебная практика» Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Анестезиологи и 14.01–22.02 1 мес Профессиональная Москва реаниматологи 11.02–07.03 1 мес переподготовка 09.01–30.04 4 мес по специальности «Гериатрия» РНИМУ им. Н. И. Пирогова, кафедра Терапевты, врачи общей 09.01–15.02 1 мес Анестезиология анестезиологии и реаниматологии практики (семейные врачи), 14.01–08.02 1 мес и реаниматология ФДПО, Москва гериатры 21.01–15.02 1 мес РНИМУ им. Н. И. Пирогова, кафедра Гастроэнтерологи 28.01–22.02 1 мес Гериатрия болезней старения ФДПО, Москва Гастроэнтерологи 01.02–01.03 1 мес Гастроэнтерология РНИМУ им. Н. И. Пирогова, кафедра 21.01–16.02 1 мес гастроэнтерологии и диетологии Кардиологи, терапевты, 14.01–09.02 1 мес Фармакотерапия ФДПО, Москва врачи общей практики 11.01–07.02 1 мес в гастроэнтерологии (семейные врачи) 16.01–12.02 1 мес Кардиология РНИМУ им. Н. И. Пирогова, кафедра Кардиологи 09.01–05.02 1 мес гастроэнтерологии ФДПО, Москва 11.01–24.01 0,5 мес Дерматовенерологи РНИМУ им. Н. И. Пирогова, кафедра 10.01–06.02 1 мес кардиологии ФДПО, Москва Психиатры-наркологи 14.01–09.02 1 мес Кардиология с основами ЭКГ РНИМУ им. Н. И. Пирогова, кафедра Анестезиологи- Дерматовенерология кардиологии ФДПО, Москва реаниматологи, кардиологи, терапевты, врачи общей Психиатрия-наркология РНИМУ им. Н. И. Пирогова, кафедра практики (семейные врачи) кожных болезней и косметологии Гастроэнтерологи, Клиническая неврология ФДПО, Москва терапевты, врачи общей в общеврачебной практике практики (семейные врачи) РНИМУ им. Н. И. Пирогова, кафедра Дерматовенерологи наркомании и токсикомании ФДПО, Москва Диетологи, врачи лечебных специальностей РНИМУ им. Н. И. Пирогова, кафедра неврологии ФДПО, Москва Инфекционисты Гастроэнтерология РМАНПО, кафедра гастроэнтерологии Кардиологи терапевтического факультета, Москва Врачи лечебных Дерматовенерология РМАНПО, кафедра специальностей дерматовенерологии и косметологии Диетология терапевтического факультета, Москва Токсикологи, врачи РМАНПО, кафедра диетологии скорой медицинской Инфекционные болезни и нутрициологии терапевтического помощи, анестезиологи- факультета, Москва реаниматологи Кардиология РМАНПО, кафедра инфекционных Психиатры-наркологи болезней терапевтического Актуальные вопросы факультета, Москва Нефрологи клинической аллергологии РМАНПО, кафедра кардиологии терапевтического факультета, Москва Диагностика и неотложная РМАНПО, кафедра клинической помощь при острых отравлениях аллергологии терапевтического аварийно опасными факультета, Москва химическими веществами РМАНПО, кафедра клинической Психиатрия-наркология токсикологии терапевтического факультета, Москва Нефрология РМАНПО, кафедра наркологии терапевтического факультета, Москва РМАНПО, кафедра нефрологии и гемодиализа терапевтического факультета, Москва 82 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 2018 А индуктора поздних интерферонов кишечный микробиом как терапевтическая в отношении острых респираторных мишень в лечении хронической Аллергология вирусных инфекций у лиц молодого неалкогольной болезни печени/ возраста/ Е. П. Тихонова, Т. Ю. Кузьмина, Биорегуляционные препараты в лечении Ю. С. Калинина. № 10. С. 28. Е. Ю. Плотникова, Ю. В. Захарова, аллергических ринитов/ Е. В. Коноплева. оценка факторов риска развития № 4. С. 15. пневмоний, связанных с оказанием Т. Ю. Грачева. № 8. С. 38. кожные реакции на лекарства. как медицинской помощи, у пациентов клиническое течение воспалительных распознать? (часть 1)/ Ю. Г. Халиулин, с онкологической патологией/ заболеваний кишечника у пациентов Д. Ш. Мачарадзе. № 10. С. 67. В. С. Серебряков, А. А. Плоскирева, томского региона/ И. А. Койнова, кожные реакции на лекарства. как В. Л. Мельников. № 1. С. 67. распознать? (часть 2)/ Ю. Г. Халиулин, проблема коморбидности у пациентов Е. В. Белобородова, В. А. Бурковская. № 8. Д. Ш. Мачарадзе. № 11. С. 79. c бронхиальной астмой/ Д. В. Ушакова, многоликий ринит: современный взгляд Е. Л. Никонов. № 12. С. 65. С. 20. на диагностику и алгоритм лечения/ триггерные факторы формирования лактазная недостаточность: Н. Г. Астафьева, Д. Ю. Кобзев, И. В. Гамова, коморбидной аллергической бронхиальной происхождение и пути коррекции/ И. А. Перфилова, Е. Н. Удовиченко, астмы/ Е. В. Надей, В. И. Совалкин, Л. В. Скучаева, И. Э. Михайлова. № 4. С. 7. Г. И. Нечаева, В. В. Гольтяпин, С. В. Бельмер. № 2. С. 41. не-IgE-зависимая пищевая аллергия Е. Н. Логинова. № 5. С. 76. магалдрат как антацид с мультитаргетным у детей/ Ю. О. Зайцева, Е. Г. Халева, уровень активности ренина воздействием: клинико- М. В. Жданова, Г. А. Новик. № 4. С. 31. плазмы у пациентов с сочетанием фармакологическое эссе/ О. А. Громова, Сезонный аллергический ринит: хронической обструктивной болезни локальные особенности/ Х. А. Янаева, легких и артериальной гипертензии/ И. Ю. Торшин, В. А. Максимов. № 2. С. 67. Д. Ш. Мачарадзе, К. К. Авилов. № 3. С. 73. Е. Л. Селезнева, Т. В. Жданова, место тримебутина в консервативной Современные терапевтические подходы Л. А. Маслова, Е. В. Кузнецова. № 10. С. 35. терапии дисфункции сфинктера одди/ к атопическому дерматиту: роль фототерапии и поиск новых путей/ Г Е. Ю. Плотникова, Т. Ю. Грачева. № 2. С. 47. И. В. Кошелева, А. Р. Хасанова. № 4. С. 24. микробиота и заболевания печени/ Хроническая индуцированная крапивница: Гастроэнтерология/ алгоритм лечения/ Д. М. Скандер, Гепатология Т. Е. Полунина. № 8. С. 7. А. С. Алленова, П. В. Колхир. № 7. С. 68. Региональные особенности ведения антихеликобактерная терапия больных пациентов с диагнозом «хронический Б с хронической гастродуоденальной гастрит» на стационарном и амбулаторно- патологией в сочетании с сахарным поликлиническом этапах. краткий Бронхопульмонология диабетом 2 типа/ Ю. Л. Федорченко, фармакоэкономический анализ/ М. В. Мартынюк. № 4. С. 86. диагностика и принципы лечения вздутие живота и газообразование: Е. Н. Чичерина, М. А. Матасова, острых бронхитов на фоне дисплазии современные возможности лечения/ соединительной ткани у детей раннего Л. И. Буторова, Н. Г. Кадникова, А. С. Князева. № 8. С. 28. возраста/ Е. Е. Краснова, В. В. Чемоданов. М. А. Осадчук, Т. Э. Плавник, функциональные гастроинтестинальные № 10. С. 32. Г. М. Токмулина. № 2. С. 61. расстройства в определении Римских мукоактивная терапия кашля: что влияние изменений кишечной микробиоты киртериев IV и некоторые лечебные за горизонтом?/ А. А. Зайцев. № 10. С. 22. на течение воспалительных заболеваний подходы, зависящие от этого/ новейший российский рентгеновский кишечника/ О. В. Гаус, В. А. Ахмедов. № 8. цифровой мобильный универсальный С. 24. О. Н. Минушкин, Т. Б. Топчий. № 5. С. 84. комплект оборудования с функцией возможности применения биологической Хронический панкреатит: скрининга легких/ № 10. С. 78. терапии при воспалительных заболеваниях внешнесекреторная недостаточность и ее ом-85 в профилактике/лечении кишечника на фоне беременности/ О. В. Гаус, коррекция/ Т. Е. Полунина. № 6. С. 71. респираторных инфекций и обострений В. А. Ахмедов, Т. С. Жаброва. № 2. С. 38. Эффективность и безопасность хронических заболеваний легких: критерии «диспепсия неуточненная»: применения комбинированной схемы выбора, механизмы и доказательства/ дифференциальный диагноз, тактика с препаратами урсодезоксихолевой О. В. Калюжин. № 3. С. 77. ведения пациента на амбулаторном этапе/ кислоты и мебеверина у пациентов оценка защитных свойств некоторых Е. А. Лялюкова, В. Н. Дроздов, Е. Н. Карева, с метаболическим синдромом/ видов анатомических масок/ А. Ю. Михеев, С. Ю. Сереброва, А. К. Стародубцев, А. В. Авсеенко, В. Н. Морозов. № 12. С. 59. Д. О. Кургузова. № 8. С. 15. Ю. П. Успенский, Н. В. Барышникова, оценка профилактического эффекта Ю. А. Фоминых, Р. М. Ниязов, Д. В. Захаров. № 8. С. 33. Эффективность масляной кислоты и инулина у больных синдромом раздраженного кишечника: результаты многоцентрового исследования/ С. В. Левченко, И. А. Комиссаренко, А. А. Голохвастова, Е. В. Мороз, Л. Н. Павлова, Л. И. Лесняк, Т. М. Назаркина, Ю. В. Сергеева, Н. Э. Белянская, А. М. Фазылзянов, Л. И. Володавчик, О. Ю. Мищерина, ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 83

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 2018 Е. Н. Борисова, Д. А. Титов, В. С. Петракова, Роль 7-гидроксиматаирезинола И. Н. Ворожейкина, А. С. Шубина, в противовоспалительной терапии Н. Л. Гигилева, Т. Е. Раменская. № 2. С. 53. гинекологических заболеваний/ Н. В. Симонова. № 11. С. 24. Эффективный отечественный месалазин Е. Г. Кузьмина, Л. С. Мкртчян, использование флюидизирующей в терапии язвенного колита/ И. Н. Ручкина, Т. Ю. Мушкарина, О. Е. Ватин, кровати в комплексной терапии Л. И. Крикунова. № 12. С. 82. эпидермолитических заболеваний кожи/ О. В. Князев, И. Е. Трубицына, Н. А. Фадеева, Современные методы оценки качества жизни больных с эндометриозом (обзор И. Л. Агапов, А. А. Зорькин, Е. Н. Ефанова, Е. А. Добролюбова, С. В. Белоусов, литературы)/ Л. В. Адамян, М. М. Сонова, К. Н. Арсланян, О. Н. Логинова. № 11. С. 70. А. А. Шапилов, К. В. Шапилова. № 5. С. 53. С. Г. Хомерики, А. И. Парфенов. № 2. С. 32. уровень половых и гонадотропных клиническая картина, дифференциальная гормонов при хронических воспалительных диагностика и терапия пациентов Гинекология заболеваниях органов малого таза с красным плоским лишаем/ при реабилитации с использованием влияние неспецифических цервико- пелоидотерапии/ Ф. К. Тетелютина, Л. А. Юсупова, Е. И. Юнусова, З. Ш. Гараева, вагинальных инфекций на перинатальные Л. М. Широбокова, Л. П. Аветян, исходы у женщин с преждевременными Р. Ш. Калимулин, Р. Д. Ахмедьянова. № 3. Г. И. Мавлютова, К. Ф. Хайретдинова, родами/ В. Н. Кузьмин. № 12. С. 8. С. 55. гормональная регуляция молочных Е. В. Бильдюк, Д. И. Яппарова. № 5. С. 30. желез и предменструальный синдром/ Д клинические проявления полиморбидности у больных витилиго/ М. М. Тлиш, Ч. Н. Мустафин. № 3. С. 44. Дерматовенерология дифференциальный подход к выбору Е. Б. Поповская, Т. Г. Кузнецова, метода лечения больных эндометриозом активный уход за кожей в межрецидивный яичников/ М. Б. Таирова, А. И. Давыдов. период у больных акне/ Н. В. Зильберберг, Н. Л. Сычева, Ж. Ю. Наатыж. № 4. С. 70. М. М. Кохан, А. И. Полищук, Т. Г. Хонина. муцинозная алопеция кожи волосистой № 12. С. 20. № 11. С. 27. части головы/ Н. Л. Жулимова, дифференцированный подход к срокам алгоритм обследования пациентов и методам родоразрешения пациенток с новообразованиями кожи/ А. А. Кубанов, Н. В. Зильберберг, Г. Д. Сафонова, с гестационным сахарным диабетом Т. А. Сысоева, Ю. А. Галлямова, на инсулинотерапии/ А. М. Савичева, А. С. Бишарова, И. Б. Мерцалова. № 3. С. 83. И. А. Куклин, Е. И. Кузнецова, Буллезный пемфигоид левера на фоне О. В. Папышева, Л. Н. Есипова, сочетанной соматической патологии/ А. А. Патрушева. № 11. С. 11. Е. Н. Ефанова, Ю. Э. Русак, Е. А. Васильева, опыт применения секукинумаба Н. М. Старцева, И. М. Ордиянц. № 12. С. 24. А. А. Елманбетова. № 10. С. 84. при различных формах псориаза менопаузальная гормональная возможности повышения эффективности в краснодарском крае/ Л. С. Круглова, терапия при отдельных заболеваниях и переносимости антимикробной терапии терапевтического профиля/ И. В. Мадянов, акне в стандартных схемах лечения/ А. А. Хотко. № 11. С. 7. С. С. Леденцова, П. В. Селиверстов, особенности диагностики беспигментной Т. С. Мадянова. № 3. С. 50. С. И. Ситкин, В. Г. Радченко. № 5. С. 41. меланомы/ А. А. Кубанов, Ю. А. Галлямова, опыт внутривенной ферротерапии генерализованная лимфома, препаратом железа (III) гидроксида ассоциированная с вич-инфекцией/ А. С. Бишарова, Т. А. Сысоева. № 8. С. 76. олигоизомальтозата при лечении анемии З. А. Хохлова, Р. А. Гилева, Т. В. Середа, оценка кожных проявлений при у беременных/ Е. В. Мозговая, С. Р. Юсенко, Н. А. Николаева, А. П. Тишкина, мастоцитозе взрослых и их связь Л. Ю. Золотухина, Ю. М. Кириллова. № 8. с симптомами, уровнем триптазы О. Н. Аржанова, Т. Г. Ковалева. № 12. С. 11. С. 64. и подтипом заболевания/ Н. П. Теплюк, патогенетическая и академическая грибовидный микоз: совершенствование преемственность эффективности диагностики ранних и поздних стадий П. М. Пятилова. № 10. С. 91. терапии функциональных состояний с помощью квантифицированной оценки папилломавирусная инфекция у женщин/ П. В. Буданов, С. А. Леваков, результатов иммуногистохимического и беременность. особенности диагностики исследования биоптата кожи/ И. А. Куклин, и тактики ведения/ Е. И. Юнусова, Н. А. Шешукова, Т. В. Шеманаева. № 3. М. М. Кохан, Г. Д. Сафонова, Н. П. Торопова, И. Д. Кузнецов. № 11. С. 15. О. В. Данилова, Л. А. Юсупова, С. 39. дермальные меланоцитозы/ В. Д. Лях, патогенетические аспекты лечения В. В. Гагиев, М. А. Уфимцева, И. П. Никулин, Г. И. Мавлютова, З. Ш. Гараева. № 5. С. 56. и профилактики хронических патогенетические механизмы, диагностика вульвовагинитов у подростков/ и клиническая картина себорейного кератоза/ Л. А. Юсупова, Е. И. Юнусова, И. В. Нейфельд, И. Е. Рогожина, З. Ш. Гараева, Г. И. Мавлютова, И. Н. Скупова, Г. Н. Маслякова, А. И. Арсланова. № 10. С. 73. М. В. Юрьева. № 6. С. 7. первичные лимфомы кожи/ И. А. Куклин, перинатальные исходы при преждевременном разрыве плодных М. М. Кохан, С. М. Демидов. № 5. С. 27. оболочек/ В. Н. Кузьмин. № 3. С. 34. применение интервального гипокси- прегравидарная подготовка супружеской гипероксического тренинга в эстетической пары с участием обоих партнеров при медицине/ З. З. кызы Кардашова, частых рецидивах бактериального вагиноза/ Н. И. Тапильская, М. А. Шахова. И. А. Василенко, Г. И. Григорьев. № 11. С. 20. Современные особенности клиники, № 2. С. 82. диагностики и терапии больных буллезным эпидермолизом/ Л. А. Юсупова, Е. И. Юнусова, З. Ш. Гараева, Г. И. Мавлютова, М. А. Морозова. № 1. С. 71. 84 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 2018 Современные особенности клиники, течения дерматологической патологии/ с традиционной Экг и эхокардиографией/ диагностики и терапии больных экземой/ М. М. Тлиш, Т. Г. Кузнецова, М. Е. Шавилова, Л. А. Юсупова, Е. И. Юнусова, З. Ш. Гараева, Н. Л. Сычева, Ф. А. Псавок. № 11. С. 49. О. И. Чиндарева, А. А. Семенкин, Г. И. Мавлютова, Е. В. Бильдюк, медико-социальный анализ А. Н. Шакирова. № 6. С. 85. и подход к выявлению вероятного Н. В. Махрова, Г. И. Нечаева, Е. Н. Логинова. Современный взгляд на лепру/ риска нонкомплаенса при гриппе/ А. А. Кубанов, Т. В. Абрамова, Ю. Г. Притулина, В. М. Провоторов, № 2. С. 14. Е. К. Мураховская, В. А. Ласачко. № 5. С. 48. Л. А. Чернышова. № 11. С. 31. гипотензивная терапия коморбидного Сравнительный анализ и частота новые методы профилактики острых больного: на что ориентироваться встречаемости серотипов респираторных инфекций/ С. В. Николаева, в выборе лекарственного средства?/ папилломавирусной инфекции Д. В. Усенко, А. В. Горелов. № 2. С. 74. в Республике мордовия у женщин оРви. особенности лечения/ А. С. Скотников, Д. Ю. Юдина, Е. Ю. Стахнёв. с цервикальными интраэпителиальными Д. Ш. Мачарадзе, Х. А. Янаева, В. И. Пешкин. неоплазиями/ О. П. Виноградова, № 1. С. 38. № 2. С. 24. Н. А. Андреева, О. В. Епифанова. № 9. С. 86. особенности течения и подходы к терапии Значение повышения MB-креатинкиназы факоматозы: диагностика, клиника норовирусной инфекции у детей/ при различной экстракардиальной и особенности течения различных форм Р. В. Попова, Т. А. Руженцова. № 11. С. 44. патологии/ Т. А. Руженцова, заболевания/ Л. А. Юсупова, Е. И. Юнусова, особенности течения кори у взрослых/ З. Ш. Гараева, Г. И. Мавлютова. № 5. С. 35. И. А. Иванова, Ж. Б. Понежева, Е. И. Милейкова, А. В. Моженкова, М. С. Козлова, Е. Т. Вдовина, Н. А. Цветкова. И № 11. С. 36. Ю. В. Новоженова, О. М. Кобызева, особенности течения фебрильных Иммунология судорожных приступов у детей с активной В. А. Дубравицкий, Л. Л. Гребец, инфекцией вируса герпеса человека иммуномодулирующая терапия: вопросы 6а/в (Human betaherpesvirus 6A/в)/ Н. А. Мешкова. № 10. С. 80. и ответы. в фокусе бактериальные лизаты Возможности терапии/ Е. В. Мелехина, интрамуральный ход коронарных (ом-85)/ Н. С. Татаурщикова. № 9. С. 78. А. Д. Музыка, А. В. Горелов, О. Л. Чугунова, артерий: обзор литературы и клиническое Роль пробиотиков в формировании М. Ю. Лысенкова. № 11. С. 40. наблюдение/ Г. И. Нечаева, И. В. Друк, иммунитета/ Т. А. Руженцова. № 4. С. 27. оценка эффективности и безопасности комплексной терапии острых Ю. В. Терещенко, М. И. Шупина, Инфекции респираторных заболеваний и вакцинопрофилактика аденовирусной этиологии у молодых лиц/ Е. Н. Логинова, Е. В. Надей. № 2. С. 10. Н. А. Малышев, Н. И. Львов, О. В. Мальцев. ишемия миокарда на фоне пароксизма динамика активности персистирующих № 5. С. 89. фибрилляции предсердий: прямое инфекций/ Е. И. Шабельникова, Современные особенности инфекционного следствие аритмии или признак В. С. Сухоруков, Е. А. Ружицкая, эндокардита в Российской федерации/ коронарного атеросклероза?/ А. В. Семенов, М. В. Кушнарева. № 5. С. 68. А. И. Данилов, Т. А. Осипенкова, дифференциальная диагностика Р. С. Козлов. № 11. С. 54. И. С. Метелев, О. В. Соловьев, Е. Л. Онучина, и лечебная тактика при остром Цитомегаловирусная инфекция в практике тонзиллите (ангине) на современном врача: современный алгоритм диагностики С. К. Кононов. № 12. С. 54. этапе/ Е. И. Краснова, Н. И. Хохлова, и лечения/ И. Я. Извекова, М. А. Михайленко, методы лечения пульсирующих гематом В. П. Проворова, А. Н. Евстропов. № 11. С. 58. Е. И. Краснова. № 4. С. 90. и ложных аневризм периферических использование интерферонов артерий после рентгенэндоваскулярных в профилактике и лечении респираторных К вмешательств/ Ю. А. Виноградова, вирусных инфекций у взрослых и детей/ Н. Д. Ющук, О. С. Хадарцев. № 3. С. 67. Кардиология/Ангиология Л. С. Коков, И. П. Михайлов, клинико-эпидемиологическая эффективность индуктора поздних алгоритмы анализа Экг в амбулаторной В. П. Кирющенков, Е. В. Трошкина. № 7. интерферонов при профилактике практике/ Т. В. Чегаева, Е. О. Самохина, оРви и гриппа в предэпидемический Т. Е. Морозова. № 2. С. 20. С. 21. период 2017–2018 года/ В. А. Петров, возможности оценки регресса подагра, гиперурикемия и сердечно- Н. В. Родионова, А. В. Малюков, гипертензионных изменений левого сосудистые заболевания. подходы О. В. Назарочкина, М. А. Полежаева, желудочка на фоне медикаментозной к фармакотерапии/ В. В. Цурко, О. А. Разуваев. № 6. С. 66. терапии артериальной гипертензии при коморбидность у больных хроническими помощи усредненной Экг в сравнении Т. Е. Морозова. № 8. С. 52. вирусными инфекциями: особенности проблема функциональной детренированности сердца у современной студенческой молодежи: конституциональный подход в диагностике и альтернативные варианты фармакологической коррекции/ П. К. Бойченко, А. А. Тюренков, А. Р. Батова, В. П. Потеряхин, В. В. Долгополов. № 12. С. 74. прогнозирование фатальных сердечно- сосудистых событий у пациентов на гемодиализе/ О. А. Билевич, Н. В. Овсянников, Е. Н. Логинова, Г. И. Нечаева, О. М. Куликова. № 2. С. 6. проспективная оценка изменений корня аорты у лиц с недифференцированной дисплазией соединительной ткани ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 85

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 2018 с использованием модифицированного Резолюция совета экспертов «перспективы купирование болевого симптома у детей способа определения должного применения ом-85 в терапии хронического после тонзиллотомии/ Е. П. Карпова, диаметра корня аорты/ А. А. Семенкин, риносинусита»/ В. М. Свистушкин, Е. В. Семенова, О. И. Чиндарева, О. В. Карнеева, С. В. Рязанцев, Д. А. Тулупов, В. А. Грабовская, Е. Н. Логинова, Г. И. Нечаева. № 8. С. 69. А. Ю. Овчинников, Х. Т. Абдулкеримов, Роль оротата магния в лечении О. В. Калюжин. № 10. С. 17. Ф. А. Федотов. № 1. С. 22. аритмического синдрома на фоне лечение маститов у девочек-подростков/ дисплазий соединительной ткани/ Н Е. Н. Логинова, Ю. В. Москвина, Е. В. Сибирская, Л. В. Адамян, Г. И. Нечаева, И. В. Друк, А. А. Семенкин, Нутрициология М. И. Шупина, Ю. В. Терещенко. № 12. С. 50. И. Е. Колтунов, Е. А. Богданова, Современные методы оценки питание здоровых детей при переходе эффективности тромболизиса у больных от грудного вскармливания на смешанное И. Н. Сорокина. № 1. С. 12. с инфарктом миокарда с подъемом или искусственное. взгляд педиатра/ лечение оРви у детей/ Л. В. Никитина. № 6. сегмента ST/ Е. М. Подгорная, Т. Н. Елкина, Е. А. Суровикина, Л. И. Маркова, О. Л. Белая, К. И. Теблоев. О. А. Грибанова. № 2. С. 77. С. 44. № 11. С. 74. Роль омега-3 ненасыщенных кислот локальная интерферонотерапия у детей Состояние и адекватность в профилактике и лечении различных с врожденными расщелинами губы и неба антикоагулянтной терапии при заболеваний (часть 1)/ Е. Ю. Плотникова, на разных этапах хирургического лечения/ фибрилляции предсердий в клинической М. Н. Синькова, Л. К. Исаков. № 7. С. 63. практике/ А. А. Тучков, Н. Г. Гоголашвили, Роль омега-3 ненасыщенных кислот М. Н. Митропанова. № 1. С. 6. Р. А. Яскевич. № 7. С. 7. в профилактике и лечении различных лямблиоз у детей раннего возраста/ Сравнение вариабельности массы заболеваний (часть 2)/ Е. Ю. Плотникова, миокарда левого желудочка по данным М. Н. Синькова, Л. К. Исаков. № 8. С. 56. Р. С. Аракельян, Е. И. Окунская, Н. А. Сергеева, эхокардиографии, традиционной Эффективность различных сочетаний и усредненной электрокардиографии кисломолочной и пресной адаптированных О. В. Коннова, Х. М. Галимзянов, в аспекте оценки эффективности смесей у младенцев первого полугодия антигипертензивной терапии/ жизни на искусственном вскармливании/ В. С. Шишкина, А. А. Обухова. № 6. С. 62. А. А. Семенкин, О. И. Чиндарева, Т. Н. Елкина, Е. А. Суровикина. № 1. С. 16. место карбоцистеина в амбулаторной Н. В. Махрова, Г. И. Нечаева, В. В. Потапов, педиатрической практике/ Л. А. Живилова, И. Е. Сивков, П Е. В. Семенова. № 7. С. 15. Ю. Л. Мизерницкий, И. М. Мельникова. № 9. Хроническая сердечная недостаточность: Педиатрия современные проблемы и пути их С. 42. решения/ В. С. Нестеров, И. А. Урванцева, гидроцефалия у детей: только факты/ некоторые неотложные состояния А. С. Воробьев. № 7. С. 11. В. М. Студеникин. № 4. С. 66. в нейропедиатрии/ В. М. Студеникин. № 6. дисфункциональные механизмы Л вегетативной дистонии у детей С. 54. и подростков: от патогенеза к терапии ожирение у детей и подростков: проблема, ЛОР-заболевания (материалы к дискуссии)/ А. П. Рачин, пути решения. обзор российских С. Н. Выговская, М. Б. Нувахова, и международных рекомендаций/ клинико-диагностическое значение А. А. Кузюкова, С. А. Рачин. № 9. С. 60. метода масс-спектрометрии микробных Желудочковая экстрасистолия у детей: И. Л. Никитина. № 1. С. 31. маркеров при рецидивирующем классификация, принципы наблюдения опыт использования комплекса природных течении хронического фарингита/ и лечения/ Т. К. Кручина, Е. С. Васичкина, терпенов для профилактики и лечения И. А. Снимщикова, Б. В. Агафонов, К. Б. Алексеева, Г. А. Новик. № 1. С. 35. заболеваний респираторного тракта А. В. Симонова, В. В. Пчелякова, Задержка внутриутробного развития в дошкольном возрасте/ А. М. Закирова, А. В. Гострый. № 7. С. 58. и ее влияние на состояние здоровья. острые тонзиллофарингиты — взгляд Современные подходы к вскармливанию Т. Г. Фетисова, Л. Ф. Рашитов, инфекциониста/ А. А. Плоскирева. № 10. детей/ Т. В. Белоусова, И. В. Андрюшина. С. 7. № 9. С. 50. Э. Л. Рашитова. № 1. С. 42. Рациональность использования эфирных кашель при острых респираторных острые кишечные инфекции вирусной масел в терапии вирусных риносинуситов инфекциях у детей: лечить или не лечить?/ и бактериальной этиологии у детей: у детей/ Н. Э. Бойкова, Т. И. Гаращенко. № 9. О. И. Симонова, К. А. Иконникова. № 10. современные возможности диагностики С. 36. С. 13. и терапии, роль метабиотиков/ Н. И. Хохлова, Е. И. Краснова, В. В. Проворова, А. В. Васюнин, Н. Г. Патурина. № 6. С. 33. подходы к профилактике и патогенетической терапии метаболического синдрома у детей/ Т. А. Бокова. № 9. С. 74. принципы медицинского сопровождения детей с дисплазией соединительной ткани/ В. В. Чемоданов, Е. Е. Краснова. № 11. С. 66. пробиотическая терапия при острых кишечных инфекциях у детей/ А. А. Плоскирева. № 6. С. 20. Современные возможности эффективной терапии кашля при острых респираторных инфекциях у детей/ Н. А. Геппе, Е. Г. Кондюрина, Т. Е. Пак. № 6. С. 15. 86 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 2018 Спорные и нерешенные вопросы в терапии Т. С. Поликарпова, И. Л. Асецкая, И. Н. Чайникова, Н. Б. Перунова, кашля у детей в амбулаторной практике/ В. А. Поливанов. № 10. С. 87. Н. А. Геппе, А. Б. Малахов, О. В. Зайцева, комбинированный гель, содержащий Е. В. Иванова. № 4. С. 56. М. В. Дегтярева, Н. А. Ильенкова, ибупрофен и левоментол, в терапии Боли в суставах у детей/ А. Н. Кожевников, О. В. Калюжин, Е. П. Карпова, острой боли в шее и/или плечевом поясе, Е. С. Ковригина, Н. Г. Колосова, вызванной болезненным мышечным Н. А. Поздеева, М. А. Конев, М. С. Никитин, О. И. Симонова, Н. Д. Сорока, И. П. Шуляк, спазмом/ О. В. Воробьева, А. С. Лысенко. Э. И. Эткина. № 3. С. 61. № 10. С. 39. А. И. Брянская, Е. В. Прокопович, терапия кашля у детей с острыми латентные тенденции сексуального респираторными инфекциями: как сделать влечения у женщин как причина К. А. Афоничев, Г. А. Новик. № 4. С. 50. обоснованный выбор/ В. А. Булгакова. № 9. коитальной аноргазмии/ И. Р. Айриянц, влияние диацереина на клиническое С. 46. М. И. Ягубов. № 10. С. 56. течение остеоартрита и эндотелиальную травматическая оптическая метод количественного сенсорного дисфункцию у пациентов с артериальной нейропатия при травме орбиты у детей/ тестирования в диагностике хронических гипертензией/ Ю. П. Успенский, А. В. Тимофеева, А. В. Мельников, болевых синдромов в области лица/ Б. З. Чельдиев, Т. А. Ахадов, О. В. Карасева. М. Н. Шаров, Д. И. Нахрапов. № 10. С. 44. С. В. Иванов, Ю. А. Фоминых, Д. А. Рахов. № 9. С. 65. Семейная цервикальная дистония, уход за новорожденным: советы педиатра/ описание клинического случая/ № 4. С. 40. Т. А. Бокова. № 6. С. 40. В. А. Суворова, К. С. Комшина, исследование эффективности физиологические аспекты Е. А. Антипенко, Д. В. Седышев, А. В. Густов. парентерального препарата мочеиспускания у детей раннего возраста/ № 5. С. 16. хондроитина сульфата в терапии Т. В. Отпущенникова. № 9. С. 26. Случай ретроградной амнезии после рецидивов хронической боли при функциональный запор у детей: преднамеренного отравления изониазидом остеоартрите коленных суставов лечение и реабилитация/ И. Н. Захарова, у 31-летнего мужчины с тропикамидовой у коморбидных пациентов/ А. С. Сычёва, А. Г. Куликов, Т. М. Творогова, Н. Г. Сугян, наркоманией/ С. И. Гончарова, И. В. Бережная, Г. Е. Зайденварг, Н. А. Шнайдер, Н. М. Корецкая, В. Ф. Элярт. С. В. Царегородцев, А. В. Наумов, Л. Л. Степурина, Л. И. Елезова, № 5. С. 24. В. И. Свинцицкая. № 6. С. 25. особенности клинического течения А. Л. Вёрткин. № 7. С. 25. симптоматической фокальной эпилепсии кардиоваскулярный риск у больных Психоневрология у детей с гемипаретической формой дЦп/ подагрой и возможные пути его В. М. Трепилец, Л. Г. Хачатрян, О. В. Быкова. снижения/ Н. А. Магдеева, И. А. Романова, Боль в спине у пациентов с коморбидной № 5. С. 62. патологией центральной нервной системы: психосоматические аспекты клиники Н. М. Никитина. № 9. С. 82. как правильно выбрать нестероидный и терапии хронической тазовой боли локальная инъекционная терапия противовоспалительный препарат/ в сексологической практике/ М. И. Ягубов, средством для замещения синовиальной В. В. Раздорская, О. В. Колоколов, И. Ю. Кан. № 10. С. 48. жидкости на основе гиалуроновой кислоты Г. К. Юдина. № 7. С. 72. феноменология оргазмической при импиджмент-синдроме плечевого внутридисковое введение дисфункции у мужчин/ М. И. Ягубов, сустава/ Е. И. Яицкая, Д. В. Струц. № 12. хондропротектора в лечении дорсопатий/ И. Ю. Кан. № 6. С. 80. В. П. Смирнов, Н. А. Литвинова, В. П. Жуков, Хроническая цереброваскулярная С. 78. И. П. Игошин, И. В. Васин, Е. И. Копилов. патология, эндотелиальная дисфункция механизмы, эффективность № 5. С. 7. и эффективность релиз-активных и безопасность фармакопунктуры/ возможности таргетной терапии препаратов к эндогенным регуляторам хронической ишемии мозга/ Г. Р. Табеева. мозга/ А. П. Рачин, С. Н. Выговская, Л. Г. Агасаров, О. С. Давьян. № 11. С. 84. № 5. С. 19. М. Б. Нувахова, А. А. Воропаев, опыт применения нового европейского головокружение в нейропедиатрии/ Л. Ю. Тарасова, С. А. Рачин, Д. В. Смирнова. хондропротектора у пациентов В. М. Студеникин. № 10. С. 52. № 3. С. 89. с остеоартрозом 1–2 стадии доказательная база фармакопунктуры, в общеврачебной практике/ Т. Н. Каргаева. выполняемой биорегуляционным Р препаратом/ Л. Г. Агасаров, И. В. Кузьмина. № 7. С. 46. № 5. С. 12. Ревматология особенности анальгетической терапии к диагностике церебрального поражения воспалительных заболеваний суставов нематодами/ М. Ю. Чучин. № 10. С. 63. Биопленки кишечных микросимбионтов на амбулаторном этапе/ И. В. Пожаров. классовые эффекты фторхинолонов: у детей с реактивным артритом/ дисгликемия и психические О. Е. Челпаченко, Е. И. Данилова, № 4. С. 46. нарушения/ А. В. Кузьмина, А. Р. Титова, оценка функционального индекса жизнедеятельности и качества жизни у больных анкилозирующим спондилитом в зависимости от активности заболевания и наличия анемии/ Г. И. Щербаков. № 8. С. 62. плазмотерапия: методики и области применения/ И. В. Кошелева, Л. И. Шадыжева, Н. О. Переверзина, Н. А. Кливитская. № 1. С. 59. приверженность лечению: влияние на качество жизни и риск повторных переломов у женщин в постменопаузе, ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 87

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 2018 перенесших остеопоротический перелом/ костного мозга при трансплантации Т. В. Огир, Е. М. Доля, Г. Н. Кошукова, О. В. Добровольская, Н. В. Торопцова. № 4. почки/ М. Ш. Хубутия, Н. В. Боровкова, С. 35. О. Н. Ржевская, А. В. Пинчук, Е. Н. Примышева, Д. В. Шадуро, Б. Г. Чолах. Современные тенденции в лечении Д. А. Васильченков. № 9. С. 16. остеоартрита. внутрисуставное Роль педиатра в формировании № 3. С. 22. применение производных гиалуроновой репродуктивного здоровья детей менопаузальная гормональная терапия: кислоты/ А. И. Найманн. № 7. С. 42. и подростков/ Т. В. Отпущенникова, онкологические риски/ И. В. Мадянов, фармакопунктура в терапии пациентов Л. А. Дерюгина, И. В. Горемыкин. № 1. С. 52. с дорсопатией/ Л. Г. Агасаров. № 7. С. 38. тубулоинтерстициальные болезни Т. С. Мадянова. № 12. С. 38. Хондропения в авангарде эпидемии почек в структуре хронической болезни множественные эндокринные неоплазии остеоартрита: от старения суставов почек у детей оренбургской области/ у детей и подростков/ В. В. Смирнов, к клиническому манифесту болезни/ И. В. Зорин, А. А. Вялкова, С. В. Плотникова, А. В. Наумов, Н. О. Ховасова, О. Н. Ткачева. С. А. Чеснокова, Е. В. Гунькова, С. А. Мирошниченко. № 3. С. 25. № 12. С. 69. Л. В. Куценко, О. О. Устинова, Л. А. Гайкова. патогенетические механизмы Эффективность и безопасность № 1. С. 56. формирования нефропатии при сахарном гликозаминогликан-пептидного комплекса IgA-нефропатия при системных диабете 1 типа/ Л. В. Куценко, И. В. Зорин, в терапии обострений хронической боли заболеваниях, персистирующих при остеоартрите коленных суставов инфекциях, хронических болезнях печени/ А. А. Вялкова. № 6. С. 58. у коморбидных больных (результаты А. Ю. Николаев, А. В. Малкоч. № 1. С. 48. проблемы поддержания метаболической наблюдательной программы «даРтС»)/ компенсации сахарного диабета А. В. Наумов, О. Н. Ткачева, Ю. В. Котовская, Э 1 типа у подростков/ Е. Б. Башнина, Н. О. Ховасова. № 7. С. 31. Эндокринология И. М. Царгасова. № 3. С. 19. У Результаты двухлетнего открытого альфакальцидол в профилактике многоцентрового наблюдательного Уронефрология и лечении эндокринного остеопороза исследования эффективности, у детей и подростков/ В. В. Смирнов, безопасности, переносимости возможности нефропротекции С. А. Мирошниченко. № 4. С. 59. и влияния на качество жизни у коморбидного больного артериальной влияние раннего стационарного золедроновой кислоты у женщин гипертензией/ А. С. Скотников, реабилитационного этапа на прогноз с постменопаузальным остеопорозом А. Э. Никитин, С. С. Сименюра. № 9. С. 29. у пациентов с сахарным диабетом в условиях реальной клинической практики клиническая характеристика гемолитико- 2 типа, перенесших острый коронарный в Российской федерации/ О. М. Лесняк, уремического синдрома у детей синдром/ Е. А. Никитина, Е. Н. Чичерина, оренбургской области/ Е. В. Гунькова, О. С. Елсукова. № 5. С. 72. О. Н. Аношенкова, И. Н. Барбарин, И. В. Зорин, А. А. Вялкова. № 8. С. 48. гиперпаратиреоз в детском клиническая характеристика детей и подростковом возрасте/ В. В. Смирнов, Г. Ш. Голубев, Л. П. Исаенко, Т. А. Князькова, с поражением почек при эндокринопатиях/ А. А. Рылькова. № 12. С. 30. Л. В. Куценко, И. В. Зорин, А. А. Вялкова. гипопаратиреоз в детском и подростковом М. Р. Некрасова, Н. В. Никитина, № 9. С. 23. возрасте (часть 1)/ В. В. Смирнов, неосложненная инфекция мочевых П. Н. Владимирова. № 6. С. 49. Л. Б. Резникова, Е. Ф. Семисотова, путей у беременных. Современные гипопаратиреоз в детском и подростковом представления о лечении и профилактике/ возрасте (часть 2)/ В. В. Смирнов, А. Н. Шандин. № 3. С. 9. О. Б. Поселюгина. № 9. С. 14. П. Н. Владимирова. № 7. С. 52. Современные подходы в лечении оценка клинической эффективности гипофосфатазия и ее роль в патологии пациентов с синдромом диабетической и безопасности препарата норфлоксацин костной ткани у взрослых/ К. Е. Зоткина, стопы/ А. В. Пикуза, Л. Ф. Рашитов, в терапии острого цистита/ О. М. Лесняк. № 5. С. 80. Н. В. Кобелевская, П. П. Огурцов, гонадотропины при гипогонадотропном М. И. Митронин, А. А. Ахунзянов, И. А. Ласский. № 9. С. 7. гипогонадизме у юношей: перспективы перспективы использования интерферона лечения/ Ю. Л. Скородок, И. Ю. Иоффе, Н. З. Зарипов, С. Г. Герасимов, в лечении бесплодия у мужчин/ И. Л. Никитина, Л. А. Желенина. № 12. С. 44. С. В. Рищук, Е. И. Кахиани, В. Е. Мирский, изучение приверженности больных А. Т. Габдрахманова. № 6. С. 78. М. С. Гогуа, Д. С. Россолько, Л. Ю. Нилова, сахарным диабетом 2 типа и артериальной феохромоцитома/параганглиома у детей Т. А. Дудниченко. № 4. С. 75. гипертензией к достижению целевых и подростков: причины, патогенез, применение мультипотентных уровней артериального давления клиника, диагностика, лечение (часть 1)/ мезенхимальных стромальных клеток и пути ее повышения/ И. Н. Репинская, В. В. Смирнов, Н. С. Баронина. № 1. С. 26. феохромоцитома/параганглиома у детей и подростков: причины, патогенез, клиника, диагностика, лечение (часть 2)/ В. В. Смирнов, Н. С. Баронина. № 3. С. 6. функциональные отклонения в тиреоидном статусе (синдром эутиреоидной патологии) при соматических заболеваниях/ В. А. Кичигин, И. В. Мадянов. № 12. С. 41. Экономическая оценка реабилитации больных хронической сердечной недостаточностью, коморбидной с сахарным диабетом 2 типа/ М. Н. Синькова, Л. К. Исаков, Е. Ю. Плотникова, М. А. Синьков. № 12. С. 47. 88 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

ХХ! КОНГРЕСС ПЕДИАТРОВ РОССИИ с международным участием «АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕДИАТРИИ » педСиоаютзров | ВСЕРОССИЙСКИЙ ФОРУМ «ВОЛОНТЕРЫ-МЕДИКИ - ДЕТЯМ РОССИИ» России 15 - 17 февраля2019 года г. Москва, Краснопресненская набережная, 12, Центр международной торговли Уважаемые коллеги! «АСкотюузалпьендыиеатпрровобРлоесмсыиипепдриигалтаршиаие»ти В|асВпсреирноястсьиуйчсасктоигево Фроарбуомтеа Х«ХВ!оКлооннгтреерсыс-амепдеидкииа—тродветРяомссРиоисссимие»ждународным участием В рамках Конгресса проводятся Научно-практическая конференция «Фармакотерапияи диетологияв педиатрии», | Нацио- нальная Ассамблея «Защищенное поколение», | Всероссийский семинар «Страховая медицинав охране здоровья детей», интерактивная Сессия медицинскихспециалистови организаторов здравоохранения «Нутритивные компонентыздоровья», \\УИ Всероссийская конференция «Неотложная детскаяхирургияи травматология», М! Евразийский форум по редким болез- ням, 1Х Форум детских медицинских сестер и ХИ Международный форумдетских хирургов. Программа Конгресса включает вопросы организации медицинской помощи детям, охраны репродуктивного здоровья де- тей и подростков, питания здорового и больного ребенка, вакцинопрофилактики, высокотехнологичных методов диагностики и лечения болезней детского возраста, школьной медицины, детской хирургии и другие актуальные проблемы. Конгресс будет аккредитован Координационным советомпо развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образова- ния с обеспечением 12 образовательных кредитов. +Накоцнекруермсоан«иДиетостккирйытвиряачКо20н1г8ргеосдсаа»-; 15 февраля 2019 годав 18:00 — будут подведены итоги: * конкурса«Детская медицинскаясестра 2018 года»; * конкурса «Медицинская организация педиатрического профиля2018 года»; + конкурса на лучший художественно-исторический очеркпо историироссийской педиатрии. На церемонии закрытия Конгресса - 17 февраля2019 года — будут подведеныитоги: + конкурса научных работ молодых ученых. К участию в конкурсах приглашаются все желающие. Подробная информация об участиив конкурсах размещена на сайте Союза педиатров России улим.рефаи-гизза.ги Заявки принимаются: * на докладыи симпозиумы— до 11 января2019 г. на электронный адрес тю @ рефан-гиззИа.ти, Копдгез$2019 @ рефан-гизза. ги * тезисыдля публикации — до 31 декабря2018 г. в электронной формена сайте Союза педиатров России млм. рефан-гизза.ги * на участие в конкурсах «Детский врач2018 года», «Детская медицинскаясестра2018 года», «Медицинская организация педиатрического профиля2018 года»— до 31 декабря2018 г. на электронный адрес пю @ рефан-гизза.ги * конкурсные работына лучший художественно-исторический очерк по истории российской педиатрии - до 31 декабря2018 г. на электронный адрес пю @ рефаи-гизза.ги + работына конкурс научных работ молодых ученых- до 25января2019 г. на электронный адрес пю @рефан-гиззиа.ги, Копкигзти @ рефан-гиззйа.ги ЩиЕЯ ЕТ ТАСС ЕТ ОАЕ ТЕ МЕААЕЕ ЕН е-тай: и\\ю @ реа-гизза.ги 26-я Международная медицинская выставка «ЗДОРОВЬЕ МАТЕРИ И РЕБЕНКА 2019» 15 - 17 февраля 2019 года г. Москва, Краснопресненская набережная, 12, Центр международной торговли Параллельно с ХХ! Конгрессом педиатров России с международным участием «Актуальные проблемыпедиатрии» и | Всероссий- ским Форумом «Волонтеры-медики — детям России», Научно-практической конференцией «Фармакотерапия и диетология в педиа- трии», 1 Национальной Ассамблеей «Защищенное поколение», | Всероссийским семинаром «Страховая медицина в охране здоровья детей», интерактивной Сессией медицинских специалистови организаторов здравоохранения «Нутритивные компонентыздоровья», \\! Всероссийской конференцией «Неотложная детская хирургия и травматология», М! Евразийским форумом по редким болезням, 1Х Форумом детских медицинских сестер и ХИ! Международным форумом детских хирургов пройдет26-я Международная медицин- ская выставка «Здоровье матери и ребенка 2019», на стендах которой будут представленыболее 100 ведущих отечественных и зарубежных компанийиз30 стран. Ежегодно выставку посещают свыше10 000 человек. Основные разделывыставки: * Лекарственные средства * Медицинское оборудование * Медтехника * Лабораторное оборудование и приборы * Медицинские инструменты * Медицинская мебель и оборудование для оснащения родильных домов, детских больниц, поликлиник, гинекологических кабинетов * Витамины °* Детское питание * Средства по уходу за детьми * Средства гигиены для женщин ® Контрацептивы * Специализированныеизданияи литература Дополнительную информацию по вопросам участия Е ОМ СЛЕИЯ СОСО е-тай: огд2агау @Бтай.ги

Вейновские чтения 15-я ежегодная конференция, посвященная памяти академика А.М. Вейна \\\\ 28 февраля -7 марта 2019г. 2019г.