แบบประเมินตนเอง-ก.ค.ศ-11

ก.ค.ศ. 11/1.1 ผลการประเมินตนเอง แบบบนั ทกึ การประเมินด้านที่ 3 ด้านผลการปฏบิ ตั ิงาน สายงานการสอน ส่วน สว่ นท่ี 1 ผลการพฒั นาคณุ ภาพผู้เรียน ข้อมลู ผู้ขอรับการประเมนิ ชือ่ นางสาวนติ ยา นามสกลุ ชินทะนา ตาแหน่ง ครู คศ. 1 วิทยฐานะ - สถานศกึ ษา/หนว่ ยงานการศึกษา โรงเรียนบา้ นหนองใหญ่ เขต/อาเภอ ชนแดน สานกั งานเขตพื้นทีก่ ารศึกษาประถมศึกษาเพชรบูรณ์ เขต 1 ส่วนราชการ - รบั เงนิ เดือนอนั ดบั คศ. 1 ขั้น 23,610 บาท วิทยฐานะท่ขี อรับการประเมนิ ชานาญการ สาขา/สาขาวิชา/กลุ่มสาระการเรยี นรู้ ทข่ี อรับการประเมิน สาขาวิชาคณติ ศาสตร์

บันทึกหลักฐานร่องรอย ผลการประเมนิ ให้วงกลมลอ้ มรอบตวั เลข ตัวบ่งช้ี ใหร้ ะบขุ ้อมลู /สารสนเทศ/หลักฐาน ตามระดบั คุณภาพทสี่ อดคลอ้ งกับหลักฐานร่องรอยที่ ทีส่ ะทอ้ นผลการปฏบิ ัตงิ าน บันทกึ ไว้ สว่ นท่ี 1 ผลการพัฒนาคณุ ภาพผู้เรียน (60 คะแนน) 4 ค่าทีเฉล่ยี ผลสัมฤทธ์ิทางการเรียนหลงั เรยี น 1. ผลสมั ฤทธ์ทิ างการ ผลสัมฤทธ์ิทางการ เรียน ใน สูงกวา่ กอ่ นเรียน รอ้ ยละ 20 ของคะแนนกอ่ นเรยี น เรียน(30 คะแนน) กลุ่มสาระการเรยี นรู้ท่ีเสนอขอรับ 3 ค่าทเี ฉลย่ี ผลสมั ฤทธท์ิ างการเรียนหลังเรยี น 1.1 ผลสัมฤทธท์ิ าง การประเมินของปีปจั จบุ ัน สงู กวา่ ก่อนเรียน ร้อยละ 15 แต่ไม่ถงึ รอ้ ยละ 20 การเรยี นก่อนเรียน (ปกี ารศึกษา 2562) ของคะแนนกอ่ นเรยี น และหลงั เรียน - ชือ่ วิชาทีส่ อน รายวชิ า 2 คา่ ทเี ฉลี่ยผลสัมฤทธท์ิ างการเรียนหลงั เรียน (10 คะแนน) คณิตศาสตร์ 6 รหัสวชิ า ค16101 สูงกว่ากอ่ นเรยี น รอ้ ยละ 15 แตไ่ ม่ถงึ ร้อยละ 15 ของคะแนนก่อนเรียน ระดบั ช้ันประถมศกึ ษาปีที่ 6 1 คา่ ทเี ฉลย่ี ผลสมั ฤทธทิ์ างการเรยี นหลงั เรยี น - คะแนนทีเฉลยี่ (Average สงู กว่ากอ่ นเรียน ต่ากวา่ รอ้ ยละ 10ของคะแนน ก่อนเรียน T- score) ของผลสมั ฤทธ์ิทางการ เรยี นกอ่ นเรยี น = 50.00 - คะแนนทเี ฉลยี่ (Average T- score) ของผลสมั ฤทธท์ิ างการ เรยี นหลงั เรยี น = 90.39 คะแนนทีเฉล่ียของผลสมั ฤทธิ์ ทางการเรียนหลังเรยี นสูงกวา่ คะแนนทเี ฉล่ยี (Average T- score) ของผลสัมฤทธิก์ อ่ นเรียน เพมิ่ ข้นึ คิดเป็นร้อยละ 80.79 มเี อกสารอ้างอิงดงั น้ี - แบบบนั ทึกผลการวเิ คราะห์ค่า ทเี ฉลี่ยผลสัมฤทธ์ทิ างการเรียน - แบบบันทึกผลการพัฒนา ผเู้ รยี น (ปพ. 5)

ตวั บ่งชี้ บนั ทึกหลักฐานรอ่ งรอย ผลการประเมิน ใหร้ ะบขุ ้อมลู /สารสนเทศ/หลักฐาน ให้วงกลมลอ้ มรอบตัวเลข 1.2 คา่ ทเี ฉลยี่ ตามระดบั คุณภาพที่สอดคลอ้ งกับหลักฐานร่องรอยท่ี ผลสมั ฤทธท์ิ างการ ท่ีสะทอ้ นผลการปฏบิ ัตงิ าน เรียนของวิชาที่สอน บนั ทึกไว้ (10 คะแนน) ผลสัมฤทธิ์ทางการเรียนของ 4 ค่าทเี ฉลย่ี ผลสัมฤทธิ์ทางการเรยี นของผเู้ รียนปีปจั จบุ ัน กลมุ่ สาระการเรียนรู้ทส่ี อน สูงกว่าของผู้เรียนปที ่ผี ่านมา ไม่นอ้ ยกวา่ ร้อยละ 10 - ช่ือวิชาทส่ี อน รายวชิ า คณิตศาสตร์ 6 รหสั วิชา ค16101 3 ค่าทีเฉลย่ี ผลสัมฤทธทิ์ างการเรยี นของผู้เรยี นปีปจั จบุ นั ระดับช้ันประถมศกึ ษาปที ่ี 6 สูงกว่าของผู้เรยี นปที ผ่ี า่ นมา ไมน่ ้อยกวา่ ร้อยละ 7 แตไ่ ม่ถึงรอ้ ยละ 10 - คะแนนทีเฉล่ยี (Average T score) ของผลสัมฤทธทิ์ างการ 2 ค่าทเี ฉลย่ี ผลสมั ฤทธิ์ทางการเรียนของผู้เรยี นปีปัจจบุ ัน เรียนปลายภาคเรยี นท่แี ลว้ สูงกว่าของผู้เรยี นปีที่ผ่านมา ไมน่ ้อยกว่ารอ้ ยละ 4 (ปีการศึกษา 2561) = 50.00 แต่ไมถ่ ึงร้อยละ 7 - คะแนนทีเฉลย่ี (Average 1 คา่ ทีเฉลีย่ ผลสัมฤทธท์ิ างการเรยี นของผเู้ รยี นปีปจั จบุ นั T score) ของผลสัมฤทธ์ทิ างการ สูงกวา่ ของผเู้ รยี นปที ่ีผา่ นมา ตา่ กวา่ ร้อยละ 4 เรียนปลายภาคเรยี นปจั จุบนั (ปีการศึกษา 2562) = 59.1 คะแนนทีเฉลี่ยของผลสมั ฤทธิ์ ทางการเรียนปลายภาคเรยี นปี การศึกษา 2562 สูงกวา่ คะแนนที เฉลยี่ (Average T-score) ของ ผลสัมฤทธปิ์ ลายภาคเรียนปี การศึกษา 2561 เพิม่ ขน้ึ 9.1 คิดเป็นรอ้ ยละ 18.21 มีเอกสารอา้ งองิ ดังนี้ - แบบบันทึกผลการวเิ คราะห์คา่ ทีเฉลี่ยผลสัมฤทธิท์ างการเรยี น - แบบบนั ทกึ ผลการพฒั นา ผ้เู รียน (ปพ. 5)

ตวั บ่งชี้ บันทกึ หลักฐานรอ่ งรอย ผลการประเมิน ให้ระบขุ ้อมลู /สารสนเทศ/หลักฐาน ให้วงกลมล้อมรอบตวั เลข 1.3 ผลการประเมิน ตามระดบั คณุ ภาพทส่ี อดคลอ้ งกับหลักฐานร่องรอยท่ี และหรือการทดสอบ ทีส่ ะทอ้ นผลการปฏิบัตงิ าน ของวชิ าท่สี อน/ บันทึกไว้ กลุ่มสาระการเรียนรู้ ผลการประเมินและหรอื การ 4 ผลการประเมนิ และหรอื การทดสอบ ของวิชาทส่ี อน/ ในระดบั เขต/ประเทศ ทดสอบของสาขา/สาขาวชิ า/กล่มุ (10 คะแนน) สาระการเรียนรูท้ ี่สอนในระดบั กลมุ่ สาระการเรยี นรใู้ นระดบั เขต/ประเทศในปีปจั จุบัน เขต/ประเทศ สงู กว่าปีที่ผา่ นมา ไม่นอ้ ยกว่ารอ้ ยละ 10 ของคา่ เฉลี่ย ของปที ่ผี ่านมา - คะแนนเฉลี่ยของผลการ ทดสอบระดับชาติขนั้ พนื้ ฐาน 3 ผลการประเมนิ และหรือการทดสอบ ของวชิ าที่สอน/ (O-NET) กลุ่มสาระการเรียนรู้ กล่มุ สาระการเรยี นรู้ในระดบั เขต/ประเทศในปปี จั จบุ นั คณิตศาสตร์ = 27.31 (ปกี ารศึกษา สูงกวา่ ปที ี่ผ่านมา ไมน่ อ้ ยกวา่ รอ้ ยละ 6 แต่ไมถ่ ึง 2561) ร้อยละ 10 ของค่าเฉลยี่ ของปที ผ่ี ่านมา - คะแนนเฉลย่ี ของผลการ 2 ผลการประเมินและหรือการทดสอบ ของวชิ าท่ีสอน/ ทดสอบระดับชาตขิ ั้นพื้นฐาน กลุ่มสาระการเรียนรู้ในระดบั เขต/ ประเทศ ในปี (O-NET) กลุ่มสาระการเรยี นรู้ ปจั จุบันสูงกว่าปที ่ีผา่ นมา ไม่นอ้ ยกวา่ ร้อยละ 2 แตไ่ ม่ คณิตศาสตร์ = 22.14 (ปี ถึงรอ้ ยละ 6 ของคา่ เฉลยี่ ของปที ผ่ี า่ นมา การศึกษา 2562) 1 ผลการประเมินและหรอื การทดสอบ ของวิชาท่สี อน/ คะแนนเฉลีย่ ของผลการ กลุ่มสาระการเรยี นร้ใู นระดับเขต/ ประเทศ ในปี ปจั จบุ นั สูงกว่าปที ่ีผา่ นมา ตา่ กว่าร้อยละ 2 ของ ค่าเฉลีย่ ของปที ี่ผ่านมา ทดสอบระดบั ชาตขิ ั้นพ้นื ฐาน (O-NET) กลมุ่ สาระการเรยี นรู้ คณิตศาสตร์ ระดบั ชั้นประถมศึกษา ปที ี่ 6 ปีการศึกษา 2562 ตา่ กว่า คะแนนเฉลย่ี ของผลการทดสอบ ระดบั ชาตขิ ้นั พนื้ ฐาน (O-NET) กลมุ่ สาระการเรียนรู้คณติ ศาสตร์ ระดบั ชนั้ ประถมศกึ ษาปที ี่ 6 ปี การศกึ ษา 2561 มคี ่า 5.17 มเี อกสารอ้างอิงดงั นี้

บนั ทกึ หลกั ฐานร่องรอย ผลการประเมิน ตัวบ่งช้ี ให้ระบุขอ้ มูล/สารสนเทศ/หลกั ฐาน ให้วงกลมลอ้ มรอบตัวเลข ทีส่ ะทอ้ นผลการปฏิบัตงิ าน ตามระดบั คณุ ภาพทีส่ อดคลอ้ งกับหลักฐานร่องรอยที่ บนั ทกึ ไว้ - รายงานผลการประเมนิ พัฒนา คณุ ภาพผเู้ รียน - แบบบันทกึ ผลการพฒั นา ผเู้ รยี น (ปพ. 5) - รายงานผลการทดสอบทาง การศกึ ษาระดบั ชาตขิ ้นั พ้ืนฐาน O-net หมายเหตุ ตัวบ่งช้ีที่ 1 ผลสมั ฤทธิท์ างการเรยี นกอ่ นเรียนและหลงั เรียน ตวั บ่งช้ที ่ี 2 ค่าทีเฉล่ียผลสัมฤทธทิ์ างการเรียนของ วิชาท่สี อนและตัวบง่ ช้ีที่ 3 ผลการประเมนิ และหรือการทดสอบของวิชาทีส่ อน/กลุ่มสาระการเรียนรใู้ นระดบั เขต/ประเทศ ใชป้ ระเมินสาหรับข้าราชการครแู ละบุคลากรทางการศึกษาสังกดั สพฐ. สว่ นข้าราชการครแู ละบุคลากรทางการศึกษา สังกัดส่วนราชการอ่นื ให้ใช้ตวั บ่งชท้ี ่ี 1 และตัวบ่งชีท้ ี่ 2 โดยกาหนดคะแนนตวั บง่ ชีล้ ะ 15 คะแนน

บันทึกหลกั ฐานร่องรอย ผลการประเมิน ตวั บ่งชี้ ให้ระบขุ อ้ มูล/สารสนเทศ/หลกั ฐาน ใหว้ งกลมลอ้ มรอบตวั เลข ท่ีสะท้อนผลการปฏบิ ัติงาน ตามระดบั คณุ ภาพทส่ี อดคล้องกับหลักฐานร่องรอยท่ี บันทึกไว้ 2. ผลการพฒั นาผ้เู รยี น ผลการวิเคราะห์ผ้เู รียน 4 ผูเ้ รยี นรอ้ ยละ 80 ขึน้ ไป มผี ลการพัฒนาดา้ นสุขภาพ ดา้ นอนื่ ๆ (20 คะแนน) รายบุคคลในรายวชิ าคณติ ศาสตร์ ร่างกาย สตปิ ญั ญา อารมณ์ และสงั คม ตามหลักสตู ร 2.1 ผลการพฒั นา ระดับชั้นประถมศึกษาปีที่ 6 ผ้เู รยี นมี และตามทส่ี ถานศกึ ษากาหนด ในระดบั ดีในรายวชิ า ผเู้ รียนดา้ นสุขภาพ ผลการพฒั นา (ดา้ นสุขภาพ รา่ งกาย ทีเ่ สนอขอผลงาน ร่างกาย สติปญั ญา สตปิ ญั ญา อารมณ์ และสงั คม) ตาม 3 ผูเ้ รยี นไม่นอ้ ยกว่ารอ้ ยละ 75 แต่ไมถ่ งึ ร้อยละ 80 อารมณ์ และสังคม หลกั สตู รและตามทส่ี ถานศกึ ษา (10 คะแนน) มีผลการพฒั นาดา้ นสุขภาพ รา่ งกาย สตปิ ัญญา กาหนด ดังน้ี อารมณแ์ ละสังคม ตามหลกั สตู รและตามท่ี - ปกี ารศึกษา 2561 ระดบั ดี สถานศกึ ษากาหนดในระดบั ดี ในรายวิชาท่เี สนอขอ จานวน 16 คน คิดเป็นรอ้ ยละ 100 ผลงาน - ปกี ารศกึ ษา 2562 ระดบั ดี จานวน 11 คน คดิ เปน็ รอ้ ยละ 100 2 ผเู้ รียนไมน่ ้อยกวา่ ร้อยละ 70 แต่ไม่ถงึ รอ้ ยละ 75 มีเอกสารอ้างองิ ดังน้ี มผี ลการพัฒนาดา้ นสขุ ภาพ ร่างกาย สตปิ ัญญา อารมณ์และสังคม ตามหลักสูตรและตามท่ี - แบบบันทึกผลการพัฒนาผู้เรยี น สถานศึกษากาหนดในระดบั ดี ในรายวชิ าที่เสนอขอ (ปพ. 5) ผลงาน - รายงานการเย่ียมบา้ นนักเรียน 1 ผู้เรียนต่ากวา่ รอ้ ยละ 70 มผี ลการพัฒนาดา้ นสุขภาพ - รายงานผลการประเมิน ร่างกาย สติปัญญา อารมณ์ และสังคม ตามหลักสตู ร ความสามารถทางดา้ นอารมณ์ และตามที่สถานศึกษากาหนด ในระดับดี ในรายวชิ าท่ี - รายงานผลการประเมนิ SDQ เสนอขอผลงาน - รายงานผลการวเิ คราะหผ์ ูเรยี น รายบุคคล

ตวั บ่งชี้ บนั ทกึ หลกั ฐานร่องรอย ผลการประเมนิ ให้ระบุข้อมลู /สารสนเทศ/หลักฐาน ใหว้ งกลมล้อมรอบตวั เลข 2.2 คณุ ลกั ษณะ ตามระดับคุณภาพท่สี อดคลอ้ งกับหลกั ฐานร่องรอยที่ อนั พงึ ประสงค์ ทีส่ ะทอ้ นผลการปฏิบัตงิ าน ของผเู้ รยี น บันทกึ ไว้ (10 คะแนน) จากผลการพัฒนาผู้เรยี นรายวชิ า 4 ผู้เรียนรอ้ ยละ 80 ข้นึ ไป มคี ุณลักษณะอนั พึงประสงค์ คณิตศาสตร์ ระดับชั้นประถมศึกษา ปที ี่ 6 ผเู้ รียนมีคุณลกั ษณะอนั พงึ ตามหลักสูตรและตามท่สี ถานศกึ ษากาหนด ประสงค์ ตามหลกั สตู รและตามท่ี ในระดบั ดใี นรายวิชาท่เี สนอขอผลงาน สถานศึกษากาหนด ดงั นี้ 3 ผเู้ รยี นไมน่ ้อยกว่ารอ้ ยละ 75 ขึ้นไป - ปีการศกึ ษา 2561 แตไ่ มถ่ ึงรอ้ ยละ 80 มีคณุ ลักษณะอนั พึงประสงค์ ระดับ ดีเยย่ี ม จานวน 16 ตามหลักสตู รและตามทีส่ ถานศกึ ษากาหนด คน คดิ เป็นรอ้ ยละ 100 ในระดบั ดีในรายวชิ าท่ีเสนอขอผลงาน - ปีการศกึ ษา 2562 2 ผเู้ รียนไม่น้อยกวา่ รอ้ ยละ 70 ขน้ึ ไป แต่ไม่ถึงรอ้ ยละ75 ระดับ ดเี ยี่ยม จานวน 11 มีคณุ ลกั ษณะอันพึงประสงค์ตามหลักสตู รและตามท่ี คน คิดเปน็ ร้อยละ 100 สถานศึกษากาหนดในระดับดใี นรายวชิ าท่ีเสนอขอ ผลงาน มเี อกสารอา้ งอิงดังนี้ - แบบบนั ทกึ ผลการพฒั นาผู้เรียน 1 ผเู้ รียนต่ากวา่ รอ้ ยละ 70 มีคณุ ลักษณะอันพงึ ประสงค์ (ปพ. 5) ตามหลักสูตรและตามที่สถานศกึ ษากาหนดในระดับดี - แฟม้ เกียรตบิ ัตรนกั เรยี น ในรายวิชาทเ่ี สนอขอผลงาน - แฟ้มสะสมผลงานนกั เรียน

ตวั บ่งช้ี บันทึกหลกั ฐานร่องรอย ผลการประเมนิ ให้ระบขุ ้อมลู /สารสนเทศ/หลกั ฐาน ให้วงกลมลอ้ มรอบตัวเลข 3. ปรมิ าณและสภาพ ตามระดบั คณุ ภาพที่สอดคลอ้ งกับหลักฐานร่องรอยท่ี ของงาน (10 คะแนน) ท่ีสะท้อนผลการปฏบิ ัติงาน 3.1 ปรมิ าณงาน บนั ทกึ ไว้ (5 คะแนน) ปฏบิ ตั หิ นา้ ทง่ี านสอนกลุ่ม 4 มีปรมิ าณงาน รายการใดรายการหนึ่ง ดงั น้ี สาระการเรยี นรคู้ ณติ ศาสตร์ - จานวนชั่วโมงสอนขน้ั ตา่ ตามทส่ี ่วนราชการกาหนด จานวนชั่วโมงท่ีสอน 23 ช่วั โมง/ และเพ่มิ อกี 6 ชวั่ โมง หรอื สปั ดาห์ ประกอบดว้ ย - ทาการสอนไม่นอ้ ยกวา่ 4 กลุ่มสาระการเรียนรู้/ กล่มุ ประสบการณ์/สาขาวิชา/รายวิชา หรอื - วชิ าคณิตศาสตร์ 6 รหสั - จานวนนักเรียนทท่ี าการสอน 60 คนข้นึ ไป วิชา ค16101 จานวน 4 ชว่ั โมง 3 มีปรมิ าณงาน รายการใดรายการหนึ่ง ดงั น้ี - จานวนชว่ั โมงสอนขั้นต่าตามทีส่ ว่ นราชการกาหนด - วชิ าคณติ ศาสตร์ 1 รหสั และเพ่มิ อกี 4 ชัว่ โมง หรือ วิชา ค21101 จานวน 3 ชว่ั โมง - ทาการสอนไม่น้อยกวา่ 3 กลมุ่ สาระการเรียนรู้/ กลุ่มประสบการณ์/สาขาวชิ า/รายวชิ า หรอื - วิชาคณติ ศาสตร์ 3 รหัส - จานวนนกั เรยี นท่ีทาการสอน 50 - 59 คน วชิ า ค22101 จานวน 3 ชวั่ โมง 2 มีปรมิ าณงาน รายการใดรายการหนง่ึ ดังน้ี - จานวนชั่วโมงสอนขั้นตา่ ตามทสี่ ่วนราชการกาหนด - วชิ าคณติ ศาสตร์ 5 รหัส และเพ่ิมอีก 2 ช่ัวโมง หรอื วชิ า ค23101 จานวน 6 ชั่วโมง - ทาการสอนไม่น้อยกว่า 2 กล่มุ สาระการเรยี นรู้/ กลุ่มประสบการณ์/สาขาวิชา/รายวชิ า หรอื - วชิ าโครงงานคณติ ศาสตร์ - จานวนนกั เรยี นที่ทาการสอน 40 - 49 คน จานวน 2 ชวั่ โมง 1 มปี ริมาณงาน รายการใดรายการหนง่ึ ดงั นี้ - จานวนชั่วโมงสอนขน้ั ต่าตามทีส่ ว่ นราชการกาหนด - ซอ่ มเสริมคณิตศาสตร์ หรอื จานวน 1 ช่วั โมง - ทาการสอนไม่ตา่ กว่า 1 กลมุ่ สาระการเรยี นรู้/ กลุม่ ประสบการณ์/สาขาวชิ า/รายวชิ า - กจิ กรรมชมุ นมุ DIY หรือ จานวน 1 ชัว่ โมง - จานวนนกั เรียนที่ทาการสอนต่ากว่า 40 คน - กจิ กรรมลกู เสอื -เนตรนารี จานวน 2 ชัว่ โมง - กจิ กรรมแนะแนว จานวน 1 ชัว่ โมง งานหน้าท่ีพิเศษ - หัวหนา้ กลุ่มสาระการเรียนรู้ คณิตศาสตร์ (หลกั สตู รและงาน วชิ าการ) - หัวหน้างานวดั และ ประเมนิ ผล

ตัวบง่ ช้ี บันทึกหลักฐานรอ่ งรอย ผลการประเมนิ ให้ระบุข้อมลู /สารสนเทศ/หลกั ฐาน ให้วงกลมลอ้ มรอบตวั เลข ตามระดบั คุณภาพทส่ี อดคล้องกับหลักฐานร่องรอยที่ ทีส่ ะทอ้ นผลการปฏบิ ัติงาน บันทึกไว้ - งานอนามัยโรงเรียน - ครเู วรดูแลความสะอาด ภายในของโรงเรียนพร้อมท้ังระเบียบ วนิ ัยของนักเรยี นประจาวันจนั ทร์ - งานอ่ืนๆ ทไ่ี ดร้ ับมอบหมาย จากผู้บริหารสถานศกึ ษา มเี อกสารอา้ งองิ ดงั นี้ - รายงานผลการปฏิบัตริ าชการ - แฟม้ คาสั่งปฏบิ ตั ิราชการ - แฟ้มเกียรติบัตร - ตารางสอน - รายงานการอบรม/ไปราชการ - แผนการจัดการเรยี นรู้ 3.2 สภาพของงาน 1. รับผิดชอบนกั เรียนที่มีความ 4 มีสภาพของงานจานวน 4 รายการ (5 คะแนน) หลากหลายทางเศรษฐกิจ/ 3 มสี ภาพของงานจานวน 3 รายการ - รบั ผดิ ชอบนกั เรยี นที่ วัฒนธรรม/สงั คม/พฒั นาการตามวัย 2 มสี ภาพของงานจานวน 2 รายการ มีความหลากหลายทาง 1 มสี ภาพของงานจานวน 1 รายการ เศรษฐกิจ/วฒั นธรรม/ 2. สถานศกึ ษาต้ังอยู่บนพ้นื ท่ี สงั คม/พฒั นาการ ปกติ ตามวัย มีเอกสารอา้ งอิงดังน้ี - สถานศึกษาตงั้ อยบู่ น พน้ื ท่ีปกติ - รายงานผลการปฏิบัตริ าชการ - สถานศกึ ษาต้งั อยู่ - แฟ้มคาสง่ั ปฏิบตั ริ าชการ ในพื้นท่ีภูเขา หรอื เกาะ - แฟม้ เกียรตบิ ัตรครู หรือตดิ กับรอยตะเข็บ - แฟ้มเกยี รตบิ ตั รนกั เรยี น ชายแดน - แฟ้มสะสมผลงานนกั เรยี น - ภาพถ่ายกจิ กรรมตา่ งๆ

บันทึกหลักฐานรอ่ งรอย ผลการประเมนิ ให้วงกลมล้อมรอบตัวเลข ตวั บ่งช้ี ใหร้ ะบขุ อ้ มูล/สารสนเทศ/หลักฐาน ตามระดบั คณุ ภาพทีส่ อดคล้องกับหลักฐานร่องรอยท่ี ท่ีสะทอ้ นผลการปฏิบัตงิ าน บันทกึ ไว้ - สถานศึกษาท่ีตง้ั อยู่ ในพื้นทีม่ ีลกั ษณะพิเศษ เช่น กนั ดาร เสีย่ งภัย ตามประกาศ ของทางราชการ (ลงชอื่ ).............................................................กรรมการผู้ประเมิน (.............................................................) ตาแหนง่ ................................................................ วันที่..............เดือน..............................พ.ศ...........