2565 TOP 5 DISEASE ตึกอายุรกรรมหญิง กลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลกำแพงเพชร
Top 5 Disease 2565 และโรคท่ีพบบ่อยทางอายุรกรรม ตกึ อายุรกรรมหญงิ
สารบญั 2 TOP 5 Disease หน้า Stroke Pneumonia 3 CHF 19 UTI 28 CKD 36 44 โรคที่พบบ่อยทางอายรุ กรรม Sepsis/Septic shock 56 Acute Gastroenteritis 58
3 โรคหลอดเลอื ดสมอง (Stroke) โรคหลอดเลอื ดสมอง (Stroke) คอื ภาวะท่ีเลอื ดไม่สามารถไหลเวียนไปเล้ยี งสมองได้ ทำให้สมองขาด เลอื ดและออกซเิ จน หากไม่ได้รับการรักษาอยา่ งทันท่วงทจี ะทำให้เซลลส์ มองค่อย ๆ ตายลง โรคหลอดเลือด สมองแบ่งออกเปน็ 2 ชนดิ คือ 1.โรคหลอดเลือดสมองชนิดสมองขาดเลอื ด (Ischemic Stroke) เปน็ ชนดิ ของหลอดเลือดสมองท่ี พบได้กว่า 85% ของโรคหลอดเลอื ดสมองทงั้ หมด เกิดจากอุดตันของหลอดเลอื ดจนทำให้เลือดไปเล้ยี งสมองไป เพียงพอ ส่วนใหญแ่ ล้วมักเกิดรว่ มกบั ภาวะหลอดเลือดแดงแขง็ ซึง่ มสี าเหตุมาจากไขมนั ทเี่ กาะตามผนงั หลอด เลอื ดจนทำให้เกดิ เสน้ เลือดตีบแขง็ โรคหลอดเลือดสมองชนดิ น้ียงั แบ่งออกได้อีก 2 ชนดิ ย่อย ได้แก่ - โรคหลอดเลอื ดขาดเลือดจากภาวะหลอดเลือดสมองตบี (Thrombotic Stroke) เป็น ผลมาจากหลอดเลือดแดงแข็ง (Atherosclerosis) เกดิ จากภาวะไขมันในเลือดสงู ความดัน โลหิตสงู เบาหวาน ทำใหเ้ ลือดไมส่ ามารถไหลเวยี นไปยังสมองได้ - โรคหลอดเลอื ดขาดเลือดจากการอดุ ตัน (Embolic Stroke) เกดิ จากการอุดตันของ หลอดเลอื ดจนทำให้เลอื ดไมส่ ามารถไหลเวียนไปที่สมองได้อยา่ งเพียงพอ 2.โรคหลอดเลอื ดสมองชนิดเลอื ดออกในสมอง (Hemorrhagic Stroke) เกดิ จากภาวะหลอดเลือด สมองแตก หรอื ฉีกขาด ทำให้เลือดรวั่ ไหลเข้าไปในเนื้อเยื่อสมอง แบง่ ได้อีก 2 ชนิดย่อย ๆ ได้แก่ - โรคหลอดเลือดสมองโปง่ พอง (Aneurysm) เกดิ จากความอ่อนแอของหลอดเลือด - โรคหลอดเลือดสมองผดิ ปกติ (Arteriovenous Malformation) ท่เี กิดจากความ ผดิ ปกตขิ องหลอดเลือดสมองต้ังแต่กำเนิด ท้งั นีก้ ่อนทจ่ี ะเกดิ โรคหลอดเลอื ดสมองขึน้ ผปู้ ว่ ยอาจพบอาการที่เรียกวา่ ภาวะสมอง ขาดเลือดชั่วขณะ (Transient Ischemic Attack: TIA) ซ่งึ เป็นภาวะท่ีสมองขาดเลือดไปหล่อ เลย้ี งชวั่ ระยะหน่งึ จากภาวะลิ่มเลอื ดอุดตนั แต่จะเกิดขน้ึ เพียงช่วงเวลาสัน้ ๆ กอ่ นทล่ี ่ิมเลอื ด จะสลายตวั ไป และกลับเขา้ สู่ภาวะปกติ โดยอาการนถี้ ือเป็นสัญญาณเร่ิมต้นของโรคหลอด เลือดสมอง ควรรบี ไปพบแพทย์โดยเรว็ ทีส่ ุด โรคหลอดเลือดสมองรกั ษาหายได้ โดยวิธีการรักษาข้นึ อยู่กับปัจจยั หลายอย่าง ๆ แต่หลังจาก รกั ษาหายแล้ว ผปู้ ว่ ยจะกลับมาเป็นปกติได้หรอื ไม่ก็ข้นึ อยู่กับความเสียหายของสมอง และ การทำกายภาพบำบัด อาการของโรคหลอดเลือดสมอง อาการท่ีเกิดขึน้ จะอยู่กับความเสียหายของสมอง โดยอาการของโรคหลอดเลอื ดสมองท้ัง 2 ชนิดจะ คอ่ นข้างคลา้ ยกนั แต่ชนดิ เลือดออกในสมองจะมีอาการปวดศรี ษะและอาเจียนร่วมด้วย ท้ังนี้ผูป้ ว่ ยแตล่ ะคน อาจมหี ลายอาการรว่ มกัน เชน่ ▪ รา่ งกายอ่อนแรง หรือมีอาการอมั พฤกษ์ทีส่ ว่ นใดส่วนหน่ึงของร่างกาย และมอี าการเหนบ็ ชา ร่วมดว้ ย มีปัญหาเกย่ี วกับการพูด หรอื การเข้าใจคำพูดผิดเพย้ี น มปี ัญหาเกย่ี วกับการทรงตวั และมีอาการบา้ นหมุน ▪ ▪
4 ▪ สูญเสียการมองเห็นบางสว่ น หรือเห็นภาพซ้อน ▪ มีอาการมึนงงอย่างรุนแรง นอกจากนี้ กอ่ นเกิดโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ปว่ ยอาจเกิดภาวะสมองขาดเลือดช่วั ขณะ (TIA) ซึ่งมักจะ กินเวลานาน หลงั จากน้นั อาการจะหายไป ซึ่งเปน็ สญั ญาณเตอื นบอกถึงอันตราย เพราะภาวะดังกลา่ วนั้นเปน็ การแสดงใหผ้ ู้ป่วยเห็นวา่ เร่มิ มคี วามผิดปกติที่หลอดเลือด ควรรบี ไปพบแพทย์อย่างเรง่ ด่วน โดยอาการของ ภาวะสมองขาดเลอื ดช่ัวขณะนม้ี ีอาการที่สังเกตได้ ดังน้ี ▪ สูญเสยี การมองเหน็ ชว่ั ขณะ เนอ่ื งจากหลอดเลือดทไี่ หลเวียนเลือดไปเล้ยี งดวงตามีล่มิ เลือด อุดตัน ▪ สญู เสยี ความสามารถในการเคล่ือนไหวและความร้สู กึ ของรา่ งกายซกี ใดซีกหน่งึ ชั่วขณะ เน่ืองจากเกดิ การอุดตนั ทีห่ ลอดเลอื ดแดงแคโรติด อาเทอรี (Carotid Arteries) ซึง่ เปน็ หลอดเลือดทีม่ ี ความสำคัญต่อการระบบไหลเวียนเลอื ดท่สี มอง อกี ทั้งขณะทเ่ี กดิ อาการดังกล่าว อาจมีปญั หาในการเห็นภาพซอ้ น บ้านหมนุ สูญเสยี การทรงตัว และ อาจไม่สามารถพูดสื่อสารหรือเข้าใจคำสั่งของผู้อืน่ ได้ชวั่ ขณะ หากอาการเริ่มกนิ เวลานานข้ึน หรือไม่มีทีทา่ วา่ จะทเุ ลาลง ควรรีบไปพบแพทย์โดยด่วน สาเหตขุ องโรคหลอดเลอื ดสมอง โรคดังกลา่ วเกิดไดจ้ ากหลายสาเหตุ โดยจะแตกต่างกนั ไปตามชนิดของโรคหลอดเลือดสมองดงั นี้ 1. โรคหลอดเลอื ดสมองชนดิ สมองขาดเลอื ด (Ischemic Stroke) เป็นชนิดท่ีพบไดบ้ ่อยท่ีสดุ มี สาเหตุเกดิ จากการอุดตันของหลอดเลือด ทำให้เลือดและออกซเิ จนไมส่ ามารถไหลเวยี นไปท่ีสมอง โดยการอุด ตนั เกดิ ขน้ึ จากคราบพลัคไปเกาะสะสมอยู่ตามผนงั หลอดเลือดจนตบี ตัน และขัดขวางการไหลเวยี นของเลือดจน ทำใหเ้ กดิ โรคหลอดเลือดแดงแข็ง นอกจากนี้ ภาวะหัวใจเต้นผิดจงั หวะ ก็ทำใหเ้ กิดล่มิ เลือดและเป็นสาเหตุทที่ ำ ใหห้ ลอดเลือดอดุ ตนั ได้ ปัจจัยทท่ี ำใหห้ ลอดเลือดสมองตีบ คอื ภาวะคอเลสเตอรอลสงู ความดันโลหติ สงู โรคเบาหวาน โรคอว้ น การสูบบุหร่ี และการดื่มแอลกอฮอลอ์ ย่างหนัก 2. โรคหลอดเลอื ดสมองชนิดเลอื ดออกในสมอง (hemorrhagic Stroke) หรือทร่ี จู้ ักอีกชือ่ หนง่ึ ว่า ภาวะเสน้ เลอื ดในสมองแตก เกดิ ขนึ้ ไดน้ อ้ ยกวา่ ชนิดแรก แต่ความรุนแรงนั้นไม่แพก้ ัน สาเหตมุ กั เกิดจากความ ดันโลหติ สงู อันมีปัจจัยมาจากความเครียด โรคความดนั โลหิตสูง การสูบบุหรี่ การดืม่ แอลกอฮอล์อยา่ งหนกั โรคอ้วน และการไม่ออกกำลังกาย นอกจากน้ี ยงั อาจเกิดจากภาวะหลอดเลอื ดสมองโปง่ พอง และความ ผิดปกติของหลอดเลือดสมองได้อีกดว้ ย ทัง้ น้คี วามเสีย่ งโรคหลอดเลอื ดสมองยิ่งจะเพ่ิมสงู ขนึ้ หากมีปัจจัยอน่ื ๆ รว่ มดว้ ย เชน่ ▪ อายุ ผทู้ ่ีมีอายุมากกว่า 65 ปี จะเส่ยี งเป็นโรคหลอดเลือดสมองมากกว่าคนในวยั อนื่ ๆ แต่ก็อาจพบ ไดใ้ นคนวัยอ่นื ได้ด้วยเชน่ กนั ▪ ประวัตคิ รอบครัว ผทู้ ี่มีญาติพ่นี อ้ งใกลช้ ดิ ป่วยดว้ ยโรคหลอดเลือดสมองจะยงิ่ มีความเสี่ยงมากขนึ้ ▪ สผี วิ ผทู้ มี่ สี ีผิวเขม้ เปน็ กลมุ่ เส่ียงโรคหลอดเลือดสมอง เนื่องจากคนที่มผี วิ สีเข้มน้ันมีแนวโนม้ ป่วย ด้วยโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูงเมอื่ เทยี บกับคนที่มีสีผิวทีอ่ ่อนกว่า ▪ ประวตั ิการรักษา ผ้ทู ่ีเคยมีอาการของภาวะสมองขาดเลอื ดช่ัวขณะ (TIA) และหวั ใจขาดเลือด เฉยี บพลนั จะมีความเสยี่ งของโรคหลอดเลอื ดสมองมากขึ้น เนอ่ื งจากผูป้ ว่ ยเคยมภี าวะหลอดเลอื ดอดุ ตันมา ก่อนแล้ว
5 หากพบวา่ ตัวเองมคี วามเสี่ยงโรคหลอดเลอื ดสมอง ควรไปพบแพทย์เพื่อตรวจและติดตามอาการอยา่ ง สม่ำเสมอ อีกทงั้ ยงั ควรปรบั เปล่ียนพฤตกิ รรมทีเ่ สยี่ งต่อการเปน็ โรคหลอดเลอื ดแดงแข็ง และโรคความดันโลหติ สงู ดว้ ย หากพบวา่ ตัวเองมอี าการใจสั่น หรือหัวใจเต้นผดิ ปกติ ควรรบี ติดตอ่ แพทย์โดยเรว็ เพราะยิง่ ปลอ่ ยไว้ ความเสี่ยงตอ่ การเป็นโรคหลอดเลอื ดสมองจะย่งิ เพ่ิมขึน้ การวนิ จิ ฉัยโรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลือดสมองมักเกิดขึ้นอย่างเฉยี บพลนั และต้องได้รบั การรักษาโดยเรว็ ที่สุด แต่ก่อนท่แี พทย์ จะตัดสนิ ใจเลอื กวธิ กี ารรักษา ผู้ปว่ ยจะต้องได้รบั การตรวจวินจิ ฉัยอย่างละเอยี ด วธิ ีท่ีแพทยใ์ ช้ในการตรวจเพื่อ ยืนยนั โรคหลอดเลอื ดสมอง มีดังนี้ ▪ การซักประวตั แิ ละตรวจรา่ งกาย แพทยจ์ ะซักประวัติการรักษา อาการเจบ็ ปว่ ยตา่ ง ๆ และ ประวตั ิครอบครัววา่ มีญาติใกล้ชิดปว่ ยด้วยโรคหลอดเลือดสมองหรือไม่ จากน้นั แพทยจ์ ะสอบถามอาการท่เี กิด ขน้ึ กบั ผปู้ ่วย วัดความดันโลหิต ฟงั เสียงหวั ใจและการทำงานของหลอดเลือด นอกจากน้ี แพทย์ยงั อาจใช้กลอ้ ง ชนิดพเิ ศษเพ่ือตรวจดสู ัญญาณของคอเลสเตอรอลซึง่ มีลกั ษณะเป็นผลึกขนาดเล็กอยู่ทห่ี ลงั ดวงตาดว้ ย ▪ การตรวจเลือด แพทย์อาจสั่งใหม้ กี ารเก็บตัวอยา่ งเลอื ดเพื่อนำไปทดสอบดูการก่อตัวของลิ่มเลอื ด ซ่งึ หากระดับนำ้ ตาลในเลือดและสารเคมีต่าง ๆ ในเลือดเสียสมดุล การแข็งตัวของเลือดก็จะผดิ ปกติ ▪ การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT Scan) จะช่วยให้แพทยเ์ ห็นภาพโดยรวมของสมอง และหากมี ภาวะเลอื ดออกในสมอง ก็จะเหน็ ได้อยา่ งชัดเจน ซ่งึ ก่อนเอกซเรย์ แพทยอ์ าจฉดี สารย้อมสเี ข้าไปในระบบ ไหลเวียนเลอื ด เพื่อใหเ้ ห็นรายละเอียดของการไหลเวยี นเลอื ดและสมองไดด้ ียิง่ ขน้ึ ▪ การเอกซเรย์ด้วยคลนื่ แม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imaging: MRI) มจี ดุ ประสงค์ คล้ายการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ แตจ่ ะช่วยใหแ้ พทย์เหน็ รายละเอยี ดของสมองได้อย่างชัดเจนมากกว่า ชว่ ยให้ แพทยว์ นิ จิ ฉัยไดง้ ่ายขน้ึ ▪ การตรวจอลั ตราซาวด์หลอดเลอื ดแดงทค่ี อ (Carotid Ultrasound) เปน็ การตรวจท่ีช่วยให้ แพทยเ์ ห็นการก่อตัวของคราบพลัคจากไขมัน อนั เปน็ สาเหตุใหผ้ ้ปู ่วยเกิดภาวะหลอดเลือดอุดตนั และเกดิ โรค หลอดเลือดสมอง ▪ การฉดี สีทหี่ ลอดเลือดสมอง (Cerebral Angiogram) แพทย์จะสอดท่อไปยงั หลอดเลือดสมอง ผา่ นทางแผลเลก็ ๆ ที่ขาหนบี จากนั้นจะฉีดสารย้อมสเี ข้าไป และเอกซเรย์ วิธีนจ้ี ะชว่ ยให้แพทย์เห็นระบบการ ไหลเวยี นของเลือดไปยังคอและสมองได้มากข้นึ ▪ การตรวจคลืน่ เสียงสะทอ้ นความถ่สี ูง (Echocardiogram) วิธนี ้มี กั ใชต้ รวจการทำงานของหัวใจ แต่ในหลายกรณีก็ช่วยระบุการการทำงานของหลอดเลือดที่ไปเล้ียงสมองได้ดว้ ยเช่นกนั หากพบว่ามีการอดุ ตนั ของหลอดเลอื ด หรือพบลิ่มเลือดก็สามารถวินิจฉยั หาสาเหตุของโรคหลอดเลือดสมองได้ การรักษาโรคหลอดเลอื ดสมอง ความรวดเร็วในการรกั ษาถือเป็นส่งิ ท่สี ำคญั ทส่ี ดุ เพราะยิ่งปลอ่ ยไว้จะทำใหส้ มองเกิดความเสยี หาย มากขนึ้ โดยการรักษาโรคหลอดเลอื ดสมองจะแตกตา่ งกนั ไปตามชนดิ ของโรคดังน้ี โรคหลอดเลอื ดสมองชนิดสมองขาดเลือด (Ischemic Stroke) การรักษาจะเน้นไปทก่ี ารใชย้ าเพ่ือ บรรเทาอาการ และป้องกันอาการอ่นื ๆ ที่อาจเกิดขึน้ ในภายหลงั ยาบางชนดิ จะต้องรบี ใช้ทนั ทีเมื่อเกิดอาการ
6 และใช้ในระยะเวลาสั้น ๆ จนกวา่ อาการจะเรม่ิ ดีขึ้น แตย่ าบางชนดิ อาจต้องใชต้ ่อเน่ืองในระยะยาว ยาท่ีแพทย์ มกั ใช้ในการรกั ษาได้แก่ ▪ ยาละลายล่ิมเลือด ในการรักษามกั จะใช้ยาละลายล่ิมเลือดเพื่อกำจดั ลิ่มเลือดที่อุดตันอยู่ ซึง่ จะทำ ใหเ้ ลอื ดไหลเวยี นได้สะดวกมากขนึ้ หากผู้ป่วยถูกนำตวั สง่ โรงพยาบาลภายใน 4.5 ชั่วโมง และไมม่ ีความเส่ียง เลือดออกในสมอง แพทยอ์ าจพิจารณาใชย้ าละลายลิม่ เลอื ดชนิดฉดี ยาชนดิ นี้หากยง่ิ ได้รบั เร็วประสทิ ธิภาพใน การรกั ษากจ็ ะยิ่งดีขนึ้ ทว่าก่อนใช้ผู้ปว่ ยจะต้องเข้ารับการตรวจวินิจฉัยใหแ้ นช่ ัดวา่ มภี าวะสมองขาดเลือด เพราะหากวนิ ิจฉัยผิด การใช้ยาจะยง่ิ ทำใหอ้ าการรา้ ยแรงมากขึ้น นอกจากนี้ ยาดังกลา่ วยังมีผลขา้ งเคียงที่ อนั ตราย โดยอาจทำใหเ้ กิดเลือดออกในสมอง จงึ ทำใหย้ าชนิดนย้ี ังคงอยู่ในระหวา่ งการศึกษาเพ่ือเปรยี บเทยี บ ระหวา่ งข้อดแี ละข้อเสยี และระยะเวลาท่ียาชนดิ น้สี ามารถใชเ้ พ่ือรักษาอาการของโรคหลอดเลอื ดสมอง หรือ ประสิทธิภาพของยาท่ีจะเกดิ ข้นึ หลงั จากใช้ยา 4.5 ชว่ั โมง ▪ ยาตา้ นเกลด็ เลือด เป็นยาทีช่ ่วยปอ้ งกนั การก่อตวั ของเกล็ดเลอื ด ทำให้การอดุ ตนั ลดลง ยาในกลมุ่ นี้ทีน่ ยิ มใช้ ไดแ้ ก่ ยาแอสไพริน ▪ ยาตา้ นการแข็งตัวของเลอื ด ผู้ป่วยบางราย โดยเฉพาะผทู้ ่ีมอี ตั ราการเตน้ ของหวั ใจที่ผดิ ปกติ มี อาการใจสน่ั และผู้ทีม่ ีล่ิมเลือดท่ขี า หรอื ผ้ทู เ่ี คยมปี ระวัติการเกดิ ลิ่มเลอื ด อาจต้องใชย้ าชนดิ นรี้ ว่ มกับยาชนิด อน่ื ๆ เพ่ือป้องกันการก่อตวั ของลม่ิ เลือดในอนาคต ยาทน่ี ิยมใช้ไดแ้ ก่ ยาวาฟาริน ยาอะพิซาแบน ยาดาบิ กาทราน ยาเอโดซาแบน และยารวิ าโรซาแบน ▪ ยาลดความดันโลหติ ผู้ป่วยบางรายตอ้ งใช้ยาลดความดนั โลหติ ร่วมด้วยเพอ่ื ป้องภาวะเลือดออกใน สมองในระยะยาว ▪ ยาลดไขมันในเลอื ด หากระดับไขมนั ในเลอื ดสงู ผปู้ ว่ ยจะต้องใชย้ าลดไขมนั ในเลือดเพื่อปอ้ งกนั ไขมันสะสมกลายเป็นคราบพลคั เกาะทผ่ี นังหลอดเลือด จนกลายเปน็ สาเหตใุ หเ้ กิดการอุดตันของหลอดเลือด นอกจากการใชย้ าเพ่ือรกั ษาภาวะสมองขาดเลือดแลว้ กย็ ังมวี ิธกี ารรกั ษาอน่ื ๆ ได้แก่ ▪ การผ่าตัดเปดิ หลอดเลือดแดงใหญท่ ี่คอ (Carotid endarterectomy) ในกรณีท่ีผปู้ ่วยมีภาวะ หลอดเลือดตบี อย่างรุนแรง อาจต้องใชก้ ารผา่ ตัดเพ่ือเปิดหลอดเลือดแดงใหญ่ที่คอเพื่อกำจดั สงิ่ ทข่ี ัดขวางหลอด เลือดออก ▪ การผา่ ตดั เพื่อกำจัดลิม่ เลือด (Thrombectomy) ในกรณีที่มีลม่ิ เลือดขัดขวางการไหลเวยี นของ หลอดเลือดอยา่ งรนุ แรง การผา่ ตัดเพือ่ กำจดั ลิม่ เลือดจะชว่ ยให้ระบบไหลเวยี นเลอื ดดขี ้นึ และไหลเวยี นไปเล้ียง สมองได้อยา่ งเตม็ ที่ โรคหลอดเลอื ดสมองชนิดเลือดออกในสมอง (Hemorrhagic Stroke) - ผู้ป่วยที่มีภาวะสมองขาด เลอื ดจำนวนไม่น้อยที่อาจมีอาการเลือดออกในสมองดว้ ย และต้องได้รับยาเพ่ือลดความดันโลหติ และยาท่ีช่วย ป้องกันอาการรนุ แรงที่อาจเกิดขนึ้ ในอนาคต ซึง่ ต้องเขา้ รับการผ่าตัดเพื่อกำจดั ลม่ิ เลอื ดออกจากสมอง และ ซอ่ มแซมหลอดเลือดในสมองท่ีแตก หรอื ฉกี ขาด นอกจากนี้ หากเกิดภาวะแทรกซ้อน อยา่ ง ภาวะโพรงสมอง ค่ังน้ำ (Hydrocephalus) ผปู้ ่วยตอ้ งเขา้ รับการผ่าตัดเพือ่ ระบายของเหลวออกจากสมอง ซ่งึ แพทย์อาจต้องต่อ ท่อพลาสติกเล็ก ๆ เพือ่ ระบายของเหลวออกจากสมองดว้ ย โดยการรกั ษาหลกั ๆ ทใ่ี ช้ในโรคหลอดเลือดสมองชนิดน้ี ได้แก่ ▪ การผา่ ตัดหยดุ เลอื ด (Surgical Clipping) แพทย์จะนำคลิปขนาดเลก็ ๆ หนบี ทีบ่ ริเวณฐานของ หลอดเลือดทโี่ ปง่ พองและมีเลือดออก วธิ ีนี้จะช่วยหยุดการไหลของเลือดและทำใหบ้ ริเวณหลอดเลือดทโ่ี ป่งพอ ไมม่ เี ลือดไหลออกมาอกี
7 ▪ การใส่ขดลวด (Endovascular Embolization) เปน็ วิธีการรกั ษาด้วยการสวนท่อขนาดเล็กเขา้ ไปที่หลอดเลือดสมองผา่ นทางขาหนบี จากนนั้ แพทย์จะใสข่ ดลวดเขา้ ไปยงั หลอดเลอื ดท่โี ป่งพอง โดยขดเลอื ด นี้จะเข้าไปขัดขวางการไหลเวียนเลือดท่เี ข้าไปในหลอดเลอื ดทีโ่ ป่งพอและป้องกนั ไม่ใหเ้ กิดลิ่มเลอื ด ▪ การผ่าตดั กำจัดเสน้ เลือดที่มีปญั หา (Surgical AVM Removal) ในกรณีทผ่ี ้ปู ่วยมีหลอดเลือด สมองท่ีผิดปกติ แพทย์จะผา่ ตัดเพือ่ นำส่วนท่ผี ิดปกติออก โดยจะคำนึงถงึ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขนึ้ หาก การนำหลอดเลือดท่ีผิดปกติออกน้นั จะส่งผลตอ่ การทำงานของสมอง แพทย์อาจใชว้ ธิ ีอ่นื รักษาแทน ▪ การผา่ ตดั บายพาสหลอดเลือดสมอง (Intracranial Bypass) ในบางกรณีการผ่าตัดวธิ ีนก้ี ็มี ความจำเปน็ เพ่ือช่วยใหเ้ ลอื ดไหลเวยี นไปทีส่ มองไดด้ ีขึน้ ▪ การผ่าตดั ดว้ ยรังสี (Stereotactic Radiosurgery) เปน็ การผา่ ตดั โดยใช้รังสเี พือ่ ซ่อมแซมหลอด เลอื ดทีม่ ีความผิดปกติ นอกจากน้ใี นระหวา่ งการรกั ษาข้างต้น ผูป้ ่วยอาจต้องได้รบั การรักษาอน่ื ๆ เพ่มิ เตมิ เพื่อชว่ ยบรรเทา อาการ และชว่ ยใหก้ ารรกั ษาหลักเปน็ ไปไดอ้ ย่างมีประสทิ ธิภาพมากขึน้ อาทิ ▪ การให้อาหารทางสายยาง ในกรณที ผ่ี ูป้ ่วยมปี ญั หาเกยี่ วกับการหายใจและไม่สามารถรับประทาน อาหารไดเ้ อง การสอดสายยางเข้าไปที่ชอ่ งท้องผา่ นทางจมูกจะช่วยให้ผู้ป่วยได้รับอาหารเหลวไดเ้ พยี งพอต่อ ความต้องการของรา่ งกาย ▪ การให้สารอาหารเสรมิ ผูป้ ่วยทไ่ี ด้รับอาหารทางสายยาง อาจเกิดภาวะขาดสารอาหาร จึงต้อง ได้รบั สารอาหารเสรมิ เพ่ือให้รา่ งกายไดร้ บั สารอาหารอย่างครบถว้ น ▪ การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ผปู้ ่วยทมี่ ีความเสี่ยงภาวะขาดนำ้ แพทย์จะสง่ั ให้สารน้ำทาง หลอดเลือดดำเพ่ิมเพื่อลดความเส่ยี ง ▪ การใหอ้ อกซิเจน ในกรณีท่ีออกซิเจนในเลือดลดลง แพทย์จะให้ผ้ปู ่วยไดร้ ับออกซิเจนผา่ นทาง หน้ากาก เพ่อื ป้องกันภาวะสมองขาดออกซิเจนซ่งึ จะยิ่งทำใหอ้ าการรุนแรง ในผู้ป่วยบางรายอาจต้องใช้ถงุ นอ่ งปอ้ งกันเส้นเลือดขอด (Compression Stockings) รว่ มด้วยเพื่อ ปอ้ งกันไมใ่ ห้เกิดลม่ิ เลือดที่บริเวณขา ซ่ึงจะไปอุดตนั หลอดเลือดท่ีเช่อื มต่อกบั หัวใจและสมอง จนทำใหอ้ าการ รุนแรงมากข้นึ หากผ้ปู ่วยไดร้ ับการรักษาอย่างรวดเร็ว อาการของผูป้ ว่ ยจะเริ่มดขี ้ึนตามลำดับ และอาจกลับมาเป็น ปกติไดภ้ ายใน 6 เดอื น แต่ทงั้ นก้ี ข็ ึ้นอยู่กับความเสยี หายของสมอง และในระหว่างการพกั ฟ้ืนผู้ปว่ ยจะตอ้ ง ไดร้ ับการกายภาพบำบดั เพื่อฟ้นื ฟูความสามารถในการสื่อสาร และการเคลื่อนไหวเพอื่ ใหก้ ลับมาใกลเ้ คียงปกติ มากที่สุด ภาวะแทรกซอ้ นของโรคหลอดเลอื ดสมอง ในบางกรณโี รคหลอดเลอื ดสมองก็อาจทำใหผ้ ้ปู ว่ ยเกิดความพกิ ารชั่วคราว หรอื ถาวร ซง่ึ จะขึ้นอย่กู ับ ความเสี่ยงของสมองทเี่ กดิ จากการขาดเลอื ด ภาวะแทรกซ้อนที่มักพบได้แก่ ▪ อาการอมั พฤกษ์ ผปู้ ่วยอาจมีอาการอมั พฤกษท์ ่ีซีกใดซีกหนึ่งของร่างกาย หรือเกิดกล้ามเนื้ออ่อนแรง โดยเฉพาะทบ่ี ริเวณใบหน้า และแขน การรักษาด้วยการกายภาพบำบดั จะชว่ ยใหผ้ ้ปู ว่ ยสามารถกลับมาใช้ชีวติ ใกล้เคยี งปกตไิ ด้ ▪ พูดไมช่ ดั หรือมีปญั หาในการกลนื อาหาร โรคหลอดเลือดสมองอาจสง่ ผลใหผ้ ปู้ ว่ ยเสียการควบคุม กล้ามเน้อื ภายในปากและลำคอ เปน็ ผลให้เกดิ อาการล้ินแขง็ และกลืนลำบาก รวมทั้งสูญเสยี ความสามารถใน
8 การพูดและการเข้าใจคำพูด การบำบดั ดว้ ยการอ่านหรือเขยี นหนงั สอื จะช่วยใหอ้ าการของผปู้ ่วยดขี ึน้ ในระดบั หนึ่ง ▪ สูญเสียความทรงจำ และความสามารถในการคิดวิเคราะห์ ในหลายกรณผี ้ปู ่วยโรคหลอดเลอื ด สมองจะสญู เสียความทรงจำ และความสามารถในการคดิ วิเคราะห์ การตัดสินใจ รวมท้งั สญู เสยี ความสามารถ ในการเรียนรูแ้ ละเข้าใจได้ ▪ ปญั หาทางด้านอารมณ์ ผู้ป่วยสว่ นใหญ่จะไมส่ ามารถควบคุมอารมณ์ได้ ทำให้ผ้ปู ว่ ยอาจมีอารมณ์ รุนแรง หรือเกดิ ภาวะซึมเศรา้ ไดใ้ นท่สี ุด ▪ อาการเหน็บชา โดยส่วนใหญผ่ ูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองมกั มีอาการอาการเหน็บชาหรือสูญเสีย ความรสู้ กึ ที่บริเวณอวัยวะซง่ึ ได้รบั ผลกระทบของโรคหลอดเลือดสมองได้ ▪ ไวต่อการเปล่ยี นแปลงของอุณหภูมิ การเปล่ยี นแปลงของอุณหภมู ิจะส่งผลกับผู้ป่วยโรคหลอดเลอื ด สมองอย่างมาก อาจทำใหเ้ กิดความรูส้ กึ ร้อนหรือหนาวอยา่ งเฉยี บพลนั อาการนีม้ ีสาเหตจุ ากการบาดเจบ็ ภายในสมอง ทเ่ี รียกว่าอาการปวดเนอ่ื งจากระบบประสาทสว่ นกลาง ▪ มีพฤติกรรมทเ่ี ปลี่ยนแปลงไป ผ้ปู ่วยโรคหลอดเลือดสมองจำนวนไมน่ อ้ ยทม่ี ปี ัญหาในเร่ือง พฤติกรรมการใช้ชีวติ และความสามารถในการดแู ลตวั เองในชีวติ ประจำวัน ดงั น้นั อาจตอ้ งจัดหาผู้ชว่ ยเพื่อคอย ดแู ลผปู้ ว่ ยตลอดเวลา ภาวะแทรกซ้อนเหลา่ นอี้ าจสามารถรกั ษาใหห้ ายได้ หากไดร้ ับการผ่าตัดสมอง และการผา่ ตัดประสบ ความสำเร็จ แตจ่ ะกลบั สมบูรณ์เตม็ รอ้ ยหรือไมก่ ็ข้นึ อยู่กบั ความเสียหายของสมองและการฟน้ื ฟูของผู้ปว่ ยแต่ ละคนดว้ ยเช่นกนั การป้องกนั โรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลือดสมองสามารถปอ้ งกนั ได้ด้วยการลดความเสี่ยงโรคหลอดเลอื ด ซงึ่ การลดความเสีย่ งทำ ไดด้ ว้ ยการปรับเปลย่ี นพฤติกรรมการใชช้ วี ติ การรบั ประทานอาหาร และการออกกำลงั กาย ดังน้ี ▪ รับประทานอาหารทม่ี ปี ระโยชน์ การรับประทานอาหารท่ีมปี ระโยชนจ์ ะช่วยลดความเสย่ี งโรค หลอดเลือดสมองได้ โดยเฉพาะผัก ผลไมท้ ี่มีไฟเบอร์สงู และควรหลีกเล่ยี งอาหารที่มไี ขมนั สูง เพราะจะส่งผลให้ เกดิ ภาวะคอเลสเตอรอลในเลือดสงู รวมถึงอาหารที่มีรสเค็มจัด ท่ีเป็นสาเหตุของโรคความดนั โลหติ สงู ▪ ควบคุมน้ำหนกั โรคอ้วนเป็นสาเหตขุ องโรครา้ ยแรงต่าง ๆ รวมท้งั โรคหลอดเลือดสมอง การควบคุม นำ้ หนกั จะชว่ ยลดความเส่ียงลงได้ ▪ ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ การออกกำลังกายสามารถช่วยควบคุมนำ้ หนัก และชว่ ยลดระดบั คอเลสเตอลรอล รวมถึงความดันโลหิตสูงได้ โดยระยะเวลาในการออกกำลังกายท่เี หมาะสมคอื 2.5 ช่ัวโมงต่อ สัปดาห์ สำหรับการออกกำลงั กายแบบแอโรบกิ สว่ นเด็กและวยั รุ่น ควรออกกำลงั กายอย่างนอ้ ยวนั ละ 1 ช่วั โมง ▪ งดสูบบุหรี่ การสบู บุหรเี่ ปน็ ปัจจยั หลักทเี่ ส่ยี งต่อการเป็นโรคหลอดเลือดสมอง การเลกิ สูบบหุ รีจ่ ะ ชว่ ยลดความเส่ยี งลงได้ แตห่ ากไม่สามารถเลิกได้ดว้ ยตนเองควรปรกึ ษาแพทยผ์ เู้ ชี่ยวชาญเพ่อื หาวธิ เี ลิกบหุ รี่ อย่างมปี ระสทิ ธภิ าพ
9 ▪ ควบคุมปริมาณการด่ืมแอลกอฮอล์ การดื่มเคร่ืองดม่ื แอลกอฮอลใ์ นปรมิ าณท่ีพอเหมาะจะชว่ ยลด ความเส่ยี งโรคหลอดเลือดหวั ใจได้ แต่ถา้ หากไมด่ ่มื เลยจะดีท่สี ดุ หากหลีกเล่ยี งไม่ได้ กส็ ามารถด่ืมได้ แต่ควรด่ืม ในปรมิ าณท่ีแนะนำ คือ ผู้ชายไมค่ วรเกินวนั ละ 2 แกว้ และผ้หู ญงิ ไมค่ วรเกินวนั ละ 1 แก้ว นอกจากนย้ี ังควรควบคุมปัจจัยเส่ยี งท่เี กยี่ วข้องกบั โรคหลอดเลือดสมองโดยตรง ดงั ต่อไปน้ี ▪ ควบคมุ ระดบั คอเลสเตอรอล ควรตรวจวดั ระดบั ไขมันในเลอื ดอยา่ งนอ้ ยทุก 6-12 เดอื น หากเป็นผู้ ทีม่ คี วามเสีย่ ง หรือมีภาวะคอเลสเตอรอลสูงอยู่แลว้ ควรไปพบแพทยอ์ ย่างสมำ่ เสมอเพ่อื ติดตามอาการ ▪ ควบคุมระดบั ความดันโลหิต การตรวจวดั ความดันโลหิตอย่างสมำ่ เสมอจะช่วยควบคมุ ระดับความ ดนั โลหิตอันเป็นปัจจยั เสย่ี งตอ่ โรคหลอดเลือดสมอง ▪ ควบคมุ ระดบั น้ำตาลในเลือด หากแพทยส์ งสัยว่าผปู้ ่วยมีอาการของโรคเบาหวาน แพทย์จะตรวจวัด ระดับน้ำตาลในเลือด ถ้าผลออกมาแลว้ พบวา่ เปน็ โรคเบาหวาน ผปู้ ว่ ยจำเปน็ ตอ้ งควบคุมระดับนำ้ ตาลในเลือด ปรับเปลย่ี นพฤติกรรมการรับประทานอาหาร และการใช้ชวี ิต นอกจากนี้ ควรรับประทานยาอยา่ งสมำ่ เสมอ จะ ชว่ ยควบคมุ อาการได้ และทำให้ความเส่ยี งโรคหลอดเลือดสมองลดลง ▪ รักษาโรคหัวใจอย่างตอ่ เน่ือง หากผูป้ ่วยมีอาการของโรคหัวใจอยกู่ ่อนแล้ว ควรเขา้ รับการรกั ษา อย่างต่อเน่ือง ไม่วา่ จะเป็นการรบั ประทานยา และการผา่ ตัด เพราะการรักษาทด่ี ีจะชว่ ยลดความเสี่ยงโรค หลอดเลอื ดสมองได้ ▪ พบแพทย์อยา่ งสม่ำเสมอ เพ่ือปอ้ งกนั ความผิดปกติที่อาจนำไปสโู่ รคหลอดเลือดสมอง ควรพบ แพทยแ์ ละตรวจสขุ ภาพอยา่ งสมำ่ เสมอ
10 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลในโปรแกรม KPHIS ในโรคหลอดเลือดสมอง ระยะแรกรับ กลุ่มอาการจากการเลอื ก KPHIS : ระบบประสาท เสย่ี งตอ่ การเปลีย่ นแปลงทางระบบประสาทท่ีเลวลง เส่ียงตอ่ ระดับความรสู้ กึ ตวั ลดลง Risk of IICP IICP เสีย่ งตอ่ การเกดิ ภาวะแทรกซ้อนจากการไดร้ ับยาละลายลมิ่ เลือด เสย่ี งตอ่ อาการทางสมองท่เี ลวลง Risk for deterioration of conscious Deterioration of conscious Risk for IICP from ICH Risk for IICP from Large in fraction เส่ียงต่อภาวะแทรกซ้อนสมองบวมความดนั ในกะโหลกศีรษะสงู ระยะต่อเน่อื ง กลุ่มอาการจากการเลอื ก KPHIS : ระบบประสาท Post-op care เส่ยี งต่อภาวะ Re-bleeding จากการผา่ ตดั สมอง swallowing problem เสี่ยงตอ่ การสำลักอาหารได้ง่ายเนื่องจากไมส่ ามารถดดู กลนื อาหารได้ มีความบกพร่องดา้ นการเคลื่อนไหวรา่ งกายและการส่ือสาร เสียงตอ่ การไดร้ บั อันตรายจากอุบตั เิ หตุเนื่องจากผู้ปว่ ยช่วยเหลอื ตนเองได้น้อย เสีย่ งตอ่ การเกิดภาวะชัก เสยี่ งต่อภาวะพร่องออกซิเจนจากการชกั ไม่สขุ สบายจากอาการปวดศรี ษะ ระยะจำหนา่ ย กลมุ่ อาการจากการเลอื ก KPHIS : DMETHOD_Med การวางแผนจำหนา่ ยผ้ปู ว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง
ระยะแรกรบั กล่มุ อาการยอ่ ย Focus กล่มุ อาการหลกั 3.1 Stroke/Head - เสีย่ งตอ่ การเปลย่ี นแปลงทางระบบ 3. ระบบประสาท injury ประสาทท่ีเลวลง - เส่ยี งตอ่ ระดับความรสู้ กึ ตัวลดลง - Risk of IICP - IICP - เสยี่ งต่อการเกดิ ภาวะแทรกซ้อนจาก การไดร้ ับยาละลายล่ิมเลือด - เส่ียงตอ่ อาการทางสมองทเี่ ลวลง - Risk for deterioration of conscious - Deterioration of conscious - Risk for IICP from ICH - Risk for IICP from Large in fraction - เส่ยี งต่อภาวะแทรกซอ้ นสมองบวม ความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู
11 Goal Intervention - ผ้ปู ่วยปลอดภัยจากการเกิด - สังเกตอาการปวดศรี ษะรุนแรง อาเจยี นพ่งุ อาการเปลย่ี นแปลงทางระบบ - สังเกตและบนั ทกึ อาการของภาวะความดนั ในกะโหลก ประสาทสมองทล่ี ดลง ศรี ษะสงู เชน่ ปวดศรี ษะ คลื่นไส้อาเจียนอย่างรนุ แรง ตา - GCS ไมล่ ดลง >2 คะแนน พรา่ มวั รมู า่ นตาไมเ่ ท่ากนั เกร็ง แขน ขาออ่ นแรงลง - ผูป้ ่วยปลอดภยั จากภาวะ IICP จากเดิมและลกั ษณะการหายใจทีผ่ ิดปกตหิ ากพบอาการ - ระดับความรสู้ ึกตวั ปกตหิ รอื ไม่ ดังกล่าวให้รายงานแพทยท์ นั ที ลดลง > 2 คะแนน - Notifly Doctor ประเมิน NIHSS - motor power คงเดมิ หรอื ดี - Notifly Doctor ขึ้น - ตดิ ตามผลเลือดและผล CT brain pupil เทา่ กนั RTLBE - Report findings to the Doctor - V/S normal - Head elevation 30-45 องศาเซลเซยี ส - ไม่มีอาการปวดศรีษะ - ดูแลนอนศีรษะสูงเลก็ นอ้ ย 15-20 องศา เพือ่ เพิม่ CPP - ไมม่ ีอาการคลื่นไสอ้ าเจยี น - ดูแลให้ IV Fluid ตามแผนการรกั ษา - ไม่มีอาการปวดศรี ษะ ไมม่ ี - ดแู ลทางเดนิ หายใจใหโ้ ลง่ มีการระบายอากาศที่ดี อาเจียนพ่งุ - ดแู ล on ventilator setting ตามแผนการรกั ษา - ไมเ่ กิดอันตรายจากภาวะ - ดูแลใหย้ าตามแผนการรกั ษา bleeding - ดูแลให้ไดร้ บั ยา rt-PA ตามแผนการรักษา /observe - ระดบั ความรู้สึกตัวปกติ ไมม่ ี S/E อาการปวดศรี ษะรุนแรง ไม่มชี ัก - หลีกเลย่ี งการกดทบั เสน้ เลือดบรเิ วณคอ ป้องกนั เกรง็ กระตกุ pupil ไมเ่ ท่ากัน กิจกรรมท่ีทำให้เกดิ Valsalva maneuver คล่ืนไสอ้ าเจยี นรนุ แรง - จดั ศีรษะผู้ป่วยใหอ้ ยู่ในแนวตรง เลย่ี งการงอข้อสะโพก BP>220/120mmhgชีพจรเต้น มากกว่า 90 องศา เรว็ >120/min ชักเกร็ง - ดูแลใหผ้ ูป้ ว่ ยขบั ถ่ายตามปกติ ป้องกนั ไม่ใหผ้ ูป้ ่วย ท้องผูกและใหย้ าระบายตามแผนการรักษา - ในกรณที ี่มไี ข้อุณหภูมมิ ากกวา่ 38 องศาเซลเซยี ส ให้ ทำการลดไขแ้ ละให้ยาลดไข้ตามแผนการรกั ษา
กลุ่มอาการหลัก กลมุ่ อาการยอ่ ย Focus 3. ระบบประสาท
12 Goal Intervention - เชด็ ตวั ลดไข้ - ดูแลให้ยาลดไขต้ ามแผนการรกั ษา - ตรวจวดั สญั ญาณชีพ และบันทึก GCS ทกุ 1 -2 ชว่ั โมง ใน 36 ช่ัวโมงแรก ถ้ามอี าการ IICP รบี Notify แพทย์ - Mornitor N/S q 2 hrs. if concious change GCS drop >/= 2, motor power drop >/= 1 notify แพทย์ - Record neuro sign ทกุ 1 ชัว่ โมง X24 hr - Record neuro sign ตามอาการเปลยี่ นแปลงของ ผูป้ ว่ ย - Record vital sign ทุก 15 นาที 2 ชั่วโมง ทุก 30 นาที 6 ชว่ั โมง และหลังจากน้ันทุก 1 ช่ัวโมง keep BP < 180/105 mmHg - Mornitor V/S BP < 220/120 mmHg In Ischemic stroke - Mornitor V/S BP < 140/90 mmHg In Hemorrhagic stroke - Mornitor V/S BP < 140/90 mmHg T > 36 - Record vital sign ตามอาการเปลยี่ นแปลงของผปู้ ่วย - Observe Tissue Perfusion Keep O2 sat >=94 - Observe Tissue Perffusion Keep O2 sat >=94 Pco2 30-35 mmHg.PaO2 >= 70 mmHg. - ประเมิน NIHSS ทุก 6 ชว่ั โมง จนครบ 24 ชั่วโมงหลัง ให้ยา rt-PA - ดแู ลใหผ้ ูป้ ่วยทำ CT-brain หลังใหย้ า rt-PA ครบ 24 ช่ัวโมง ตามแผนการรักษา - Record CSF และสงั เกตลกั ษณะสี
กลุ่มอาการหลกั กลมุ่ อาการย่อย Focus 3. ระบบประสาท ระยะต่อเนื่อง กลมุ่ อาการย่อย Focus กลุ่มอาการหลกั 3.2 Post-op care - Post-op care เสี่ยงต่อภาวะ Re- 3. ระบบประสาท bleeding จากการผา่ ตัดสมอง 3.3 Swallowing - swallowing problem - เส่ยี งต่อการสำลักอาหารได้ง่าย เนือ่ งจากไมส่ ามารถดูดกลืนอาหารได้
13 Goal Intervention - Observe ภาวะ bleeding และรายงานแพทย์ - วาง Cold Pack ให้บริเวณศรี ษะ- จัดส่ิงแวดล้อมให้ เงียบสงบและแนะนำญาติใหจ้ ำกดั คนเข้าเยีย่ ม - Absalute bed rest in 24ชม. แรก Goal Intervention - ผู้ป่วยปลอดภยั จากภาวะ Re- - record vital sign ตาม routine post op care bleeding - record neuro sign ทุก 1 hr. if GCS drop มากกว่า - MAP ≥65 mmHg หรือเท่ากบั 1 คะแนน notify แพทยท์ นั ที - ค่า Coagulation normal - จดั ทา่ นอนศีรษะสงู 30 องศา - Observe sign of re-bleeding - ผปู้ ว่ ยปลอดภัยจากการสำลกั - ปอ้ งกนั กิจกรรมทร่ี บกวนผปู้ ว่ ยทเ่ี ป็นสาเหตุการเพม่ิ - ไมเ่ กดิ Aspirate Pneumonia IICP - ในกรณที ี่มไี ขอ้ ณุ หภูมมิ ากกวา่ 38 องศาเซลเซยี ส ให้ ทำการลดไข้และใหย้ าลดไขต้ ามแผนการรักษา - drain care - Notify แพทยพ์ ิจารณา NG Tube - อธบิ ายใหผ้ ู้ปว่ ยและญาตทิ ราบถงึ ความจำเป็นตอ้ งใส่ NG Tube - สอนและสาธติ วิธีการใหอ้ าการทางสายยาง - Aspirate Precaution - แนะนำให้รบั ประทานอาหารขน้ และปอ้ นอาหานใน ขา้ งทีไ่ มอ่ ่อนแรง - นอนศรี ษะสงู ขยะให้อาหาร - ดแู ลความสะอาดในชอ่ งปากเชา้ เยน็
กลุม่ อาการหลัก กลุม่ อาการย่อย Focus 3. ระบบประสาท 3.4 Movement and - มคี วามบกพร่องดา้ นการเคลื่อนไหว exercise ร่างกายและการสอื่ สาร
14 Goal Intervention - สอนใหน้ วดบริเวณกลา้ มเน้อื ใบหน้า ลิน้ - ส่งปรึกษาเวชศาสตรฟ์ ้นื ฟูกระตนุ้ เร่อื งการกลืน - ผู้ป่วยสามารถช่วยเหลือตนเอง - สอน/สาธิตใหค้ ำแนะนำญาตใิ นการฝึกใหผ้ ปู้ ว่ ย ได้มากขึน้ ช่วยเหลอื ตนเองในการทำกจิ วตั รประจำวนั - สามารถทำ Active exercise ได้ - อธบิ ายให้ผ้ปู ว่ ยและญาตทิ ราบถงึ ประโยชน์ในการ - ญาติชว่ ยทำ passive exercise ช่วยเหลือตนเอง การดแู ล hygiene care ได้ - ใหก้ ำลังใจการทำกจิ กรรมต่างๆด้วยตนเองมากทส่ี ดุ ท้งั - ไมเ่ กดิ ภาวะแทรกซอ้ นแผลกด ขณะอย่ใู น รพ และในชุมชนขณะลงพ้นื ท่ตี รวจเยยี่ ม ทับผู้ป่วย ขณะอยทู่ ่บี า้ น - สามารถส่ือสารโดยการพูดได้ - สอนและแนะนำเกี่ยวกบั การทำ Active exercise และ ชัดเจน และสามารถสือ่ สารให้ passive exercise ขณะอย่ทู บ่ี า้ น เข้าใจไดด้ ี - ประเมินความพรอ้ มกอ่ นและประเมนิ ความพร้อมกอ่ น ทกุ ครัง้ ถา้ พบอาการเช่น T> 38 BP>160/100 P>100 ครง้ั /นาที ปวดศีรษะ แขน ขาออ่ นแรงมากข้ึน คล่นื ไส้ อาเจียน ซึมลง เจบ็ แนน่ หนา้ อก งดการฟ้ืนฟไู วก้ อ่ น - ประเมนิ ทักษะการสื่อสารของผปู้ ่วยด้วยแบบประเมิน การพูด สอน การฝึกกลา้ มเน้อื - ใช้คำถามท่ีให้ผูป้ ว่ ยตอบใช่ หรือไม่ใช่และไม่เร่งรดั คำตอบ - กระตุน้ ให้ผปู้ ว่ ยมีการพดู คยุ กบั ญาตบิ อ่ ยๆ - สอนนำญาติในการเฝา้ ระวงั อาการเปลย่ี นแปลงกับการ ไหลเวียนเลอื ดไปเลยี้ งสมองบกพรอ่ งขณะอยูใ่ นชมุ ชน คอื ผู้ป่วยซมึ ลง หมดสติ สับสน - ใหค้ ำแนะนำผ้ปู ว่ ยวธิ กี ารรับประทานอาหารปอ้ งกนั การสำลัก
กลมุ่ อาการหลัก กลุม่ อาการย่อย Focus 3. ระบบประสาท 3.4 Movement and - มีความบกพร่องด้านการเคล่อื นไหว exercise ร่างกายและการสอ่ื สาร
15 Goal Intervention - ผู้ปว่ ยสามารถชว่ ยเหลือตนเองได้ - สอน/สาธิตใหค้ ำแนะนำญาติในการฝึกใหผ้ ูป้ ว่ ย มากข้ึน ช่วยเหลอื ตนเองในการทำกิจวตั รประจำวนั - สามารถทำ Active exercise ได้ - อธิบายให้ผปู้ ่วยและญาติทราบถงึ ประโยชน์ในการ - ญาติชว่ ยทำ passive exercise ชว่ ยเหลอื ตนเอง การดูแล hygiene care ได้ - ให้กำลงั ใจการทำกจิ กรรมตา่ งๆด้วยตนเองมากทสี่ ดุ ทง้ั - ไมเ่ กิดภาวะแทรกซอ้ นแผลกด ขณะอยูใ่ น รพ และในชมุ ชนขณะลงพ้นื ทต่ี รวจเยย่ี ม ทบั ผ้ปู ว่ ย ขณะอยทู่ บี่ ้าน - สามารถสอ่ื สารโดยการพูดได้ - สอนและแนะนำเกีย่ วกับการทำ Active exercise และ ชดั เจน และสามารถส่ือสารให้ passive exercise ขณะอยูท่ บี่ า้ น เขา้ ใจไดด้ ี - ประเมนิ ความพร้อมกอ่ นและประเมินความพรอ้ มกอ่ น ทกุ คร้ัง ถ้าพบอาการเชน่ T> 38 BP>160/100 P>100 คร้งั /นาที ปวดศรี ษะ แขน ขาออ่ นแรงมากข้นึ คลนื่ ไส้ อาเจยี น ซมึ ลง เจ็บแนน่ หน้าอก งดการฟน้ื ฟไู วก้ ่อน - ประเมินทกั ษะการสือ่ สารของผปู้ ่วยด้วยแบบประเมนิ การพดู สอน การฝึกกลา้ มเนือ้ - ใช้คำถามทใ่ี หผ้ ู้ป่วยตอบใช่ หรือไมใ่ ชแ่ ละไม่เร่งรดั คำตอบ - กระตุ้นใหผ้ ู้ปว่ ยมีการพดู คุยกบั ญาติบอ่ ยๆ - สอนนำญาติในการเฝ้าระวังอาการเปลย่ี นแปลงกบั การ ไหลเวยี นเลือดไปเลย้ี งสมองบกพรอ่ งขณะอย่ใู นชุมชน คือ ผู้ปว่ ยซมึ ลง หมดสติ สับสน - ใหค้ ำแนะนำผ้ปู ว่ ยวิธกี ารรบั ประทานอาหารปอ้ งกนั การสำลัก
กลุม่ อาการหลัก กลุ่มอาการยอ่ ย Focus 3. ระบบประสาท 3.5 Accident - เสียงต่อการไดร้ บั อนั ตรายจาก อุบตั ิเหตเุ น่ืองจากผ้ปู ว่ ยช่วยเหลอื ตนเองได้น้อย 3.6 Risk for seizure - เสีย่ งต่อการเกดิ ภาวะชักจากไขส้ งู from fever - เส่ยี งตอ่ การเกดิ ภาวะชักซำ้ จากไข้ สงู - อาจเกิดภาวะชัก เนื่องจากไขส้ ูง 3.7 Seizure - เส่ียงตอ่ การเกดิ ภาวะชกั
16 Goal Intervention - เพอ่ื ป้องกนั อบุ ตั ิเหตุแก่ผ้ปู ว่ ย - ให้คำแนะนำญาติถึงประเภทอาหารทเ่ี หมาะสมสำหรับ ผู้ป่วยคือ อาหารลดมัน ลดเคม็ อาหารอ่อนย่อยงา่ ย เป็น - ปลอดภยั จากภาวะชักจากไข้สงู ต้น - ไมม่ อี าการชัก - ไม่มีภาวะไข้ - ดูแลชว่ ยเหลอื ผปู้ ว่ ยในการทำกจิ วตั รตา่ งๆเพ่ือไม่ให้ เกิดอันตรายขนึ้ ได้ - ปลอดภยั จากภาวะชกั - ใหค้ ำแนะนำญาติในการจดั วางสง่ิ ของไว้ทางด้านแขนที่ ใชง้ านได้ - ใหค้ ำแนะนำญาติในการเคล่ือนยา้ ยผปู้ ่วยอย่างถกู ตอ้ ง ปลอดภยั - ใหค้ ำแนะนำญาติในการดแู ลเพอื่ ปอ้ งกันอันตรายจาก ความรอ้ น-เยน็ - Bed rest - Tepid sponge bath นาน 30 นาที - กระตุ้นให้ดม่ื นำ้ บอ่ ยๆ - ดูแลให้ไดร้ บั ยาลดไขต้ ามแผนการรกั ษา - ดูแลให้ไดร้ บั ยากันชกั ตามแผนการรกั ษา - ดูแลใหผ้ ู้ป่วยพกั ผ่อนอยา่ งเพยี งพอ - ประเมินอณุ หภมู ริ ่างกายซ้ำหลังให้การพยาบาล 30 นาที - Bed rest - observe อาการชกั - ดแู ลใหไ้ ดร้ ับยาควบคุมอาการชกั ตามแผนการรกั ษา - สังเกตอาการแทรกซ้อนจากการได้รบั ยากันชกั - หลีกเลีย่ งส่งิ ท่กี ระตนุ้ ใหเ้ กดิ อาการชกั
กลมุ่ อาการหลัก กลมุ่ อาการยอ่ ย Focus 3. ระบบประสาท 3.8 Risk for - เสยี่ งต่อภาวะพรอ่ งออกซิเจนจาก hypoxemia from การชัก seizure กล่มุ อาการยอ่ ย Focus 3.9 Headache - ไม่สขุ สบายจากอาการปวดศรี ษะ ระยะจำหนา่ ย กลุ่มอาการหลัก กล่มุ อาการยอ่ ย Focus 3. ระบบประสาท 26.3 - การวางแผนจำหนา่ ยผ้ปู ่วยโรค DHETHOD:Stroke หลอดเลือดสมอง
Goal 17 - ไม่มภี าวะพรอ่ งออกซเิ จน Intervention Goal - จัดท่านอนให้ผู้ป่วยหายใจสะดวกโดยตะแคงหน้า - ดูแลทางเดนิ หายใจใหโ้ ลง่ ดูดเสมหะ - อาการปวดศีรษะบรรเทาลง - คลายเสือ้ ผ้าให้หลวมเพือ่ ให้หายใจสะดวก - มีความสุขสบายมากข้นึ - ให้ออกซิเจนตามความเหมาะสม - ใหย้ าป้องกนั ชกั ตามแผนการรกั ษา - ให้การดูแลสังเกตอาการอยา่ งใกล้ชิด - รายงานอาการให้แพทย์ทราบ Intervention - วางกระเป๋านำ้ แข็งท่ศี ีรษะ - ดแู ลให้ยาพาราเซตามอลตามแผนการรกั ษา - ดแู ลให้ผ้ปู ว่ ยได้พกั ผ่อนอยา่ งเพยี งพอ - สังเกตอาการปวดศีรษะหากไมท่ เุ ลารายงานให้แพทย์ ทราบ Goal Intervention - ผู้ป่วยสามารถปฏิบตั ติ วั เกย่ี วกบั D : ใหค้ ำแนะนำเกี่ยวกับโรคหลอดเลอื ดสมอง สาเหตุ การดูแลตนเองไดถ้ กู ต้อง อาการ การปฏิบตั ติ ัวทีถ่ ูกตอ้ ง - ผปู้ ่วยมีความรู้ สามารถปฏบิ ตั ิ M : การรบั ประทานยาสม่ำเสมอ ตอ่ เนื่องหา้ มหยดุ ยาเอง ตัวเก่ยี วกับการดแู ลตนเอง สังเกตอาการผิดปกติเช่น ถ่ายดำ เลอื ดออกตามไรฟัน ให้ เก่ียวกับโรคทเ่ี ป็นอยู่และโรค รับมาพบแพทย์ ประจำตัวได้อยา่ งถูกตอ้ ง E(n) : แนะนำการจดั สิง่ แวดล้อมทบ่ี า้ นให้เหมาะสมกับ - ผู้ป่วยสามารถตอบคำถาม โรคและกบั ภาวะสขุ ภาพของผ้ปู ว่ ย ย้อนกลับได้ถูกตอ้ ง E(c) : อธิบายเกีย่ วกับการตรวจสอบสิทธิบัตรพรอ้ มทั้ง แนะนำการใช้สทิ ธบิ ตั ร
กล่มุ อาการหลกั กลุ่มอาการย่อย Focus
18 Goal Intervention - ผปู้ ว่ ยและญาตมิ คี วามรู้ ความ T : แนะนำเกี่ยวกบั ทักษะตา่ งๆท่เี กย่ี วกับโรคหลอดเลือด เข้าใจเกีย่ วกับการดแู ลตนเองใน สมอง อาการผดิ ปกติท่ตี ้องมาพบแพทย์ โรคหลอดเลอื ดสมอง H : แนะนำการสงั เกตการทรงตัวลำบาก หากพบความ ผิดปกตเิ หลา่ นี้ซึ่งอาจเป็นครัง้ เดียวแลว้ หายไปเองก็ตาม ควรรีบมาพบแพทย์ H : แนะนำการออกกำลังกายสมำ่ เสมออยา่ งนอ้ ยสปั ดาห์ ละ 3 ครั้ง H : แนะนำการทำกายภาพสมำ่ เสมอ โดยเฉพาะช่วง 3 - 6 เดอื นแรกถือเปน็ เวลาทอง H : แนะนำการเลกิ สบู บหุ ร่ี / หลกี เลีย่ งรับควนั บหุ รี่ H : แนะนำสังเกตอาการผิดปกตคิ วรพบแพทย์ เชน่ ชา หรือออ่ นแรงบรเิ วณใบหน้า แขน ขา คร่งึ ซีกของรา่ งกาย ปากเบยี้ ว เดนิ เซ พบแพทยท์ ันที H : แนะนำการงดเครื่องดื่มจำพวก สุรา เคร่ืองดื่มชกู ำลัง กาแฟ โดยเฉพาะคอฟฟ่เี มต O : แนะนำการมาตรวจตามนดั การติดต่อขอความ ชว่ ยเหลือจากสถานพยาบาลใกลบ้ า้ นในภาวะฉกุ เฉนิ O : ส่งเยยี่ มบา้ น (Program COC) D : แนะนำหลีกเลยี่ งอาหารรสเคม็ เชน่ ซอส ผงชูรส นำ้ ปลา เกลอื รสดี เนอ่ื งจากอาหารรสเคม็ เปน็ สาเหตุ ของความดนั โลหติ สงู D : งดอาหารไขมนั สงู เชน่ หมูสามชั้น กะทิ ของทอด น้ำมันปาลม์ เน่อื งจากจะทำใหเ้ กดิ เสน้ เลือดอดุ ตันเพิม่ มากข้นึ
19 โรคปอดบวม(Pneumonia) ปอดบวม (Pneumonia) เป็นอาการปอดติดเช้ือและเกิดภาวะอักเสบ ทำใหม้ ีอาการ เชน่ มไี ข้ ไอ เจ็บหนา้ อก หรอื เหน่อื ยหอบ โดยอาจเกดิ จากเชอื้ แบคทีเรีย เชื้อไวรสั เชื้อรา หรอื พยาธิ หากเกิดจากการติด เช้ือจากสารเคมหี รอื ยาบางอยา่ งมกั เรยี กวา่ ปอดอักเสบ อาการของปอดบวม มีอาการทส่ี ำคญั ได้แก่ มีไข้ ไอ เจ็บหน้าอก และหอบเหนื่อย ซึ่งอาการเหลา่ นี้ อาจไม่ครบทุกอย่างก็ได้ สว่ นใหญม่ ักมีอาการตดิ เช้ือทางเดินหายใจส่วนตน้ หรือโรคหวดั นำมาก่อน หลังจาก นัน้ มีอาการไอ หายใจเหนือ่ ยหอบตามมา โดยเฉพาะทเ่ี กดิ จากการตดิ เชื้อ Streptococcus Pneumoniae ผปู้ ว่ ยบางรายอาจมีอาการปวดศรี ษะ ออ่ นเพลยี ปวดเมื่อยกล้ามเนอ้ื เจบ็ คอ ปอดท้อง เบอ่ื อาหาร คล่นื ไส้ อาเจียน รวมอยู่ดว้ ย สาเหตุของปอดบวม สามารถเกดิ ขนึ้ ได้จากหลายสาเหตุ โดยสว่ นใหญจ่ ะเกิดจากเช้ือไวรสั หรือ แบคทเี รยี โดยสามารถติดต่อไดจ้ ากการหายใจเอาเชื้อท่ีแพร่กระจายอยูใ่ นอากาศเขา้ ไป ปอดบวมหรอื ปอดอกั เสบสามารถจำแนกได้หลายแบบ ปัจจุบนั นยิ มจำแนกตามสภาพแวดลอ้ มทีเ่ กดิ ปอดบวม ดังน้ี 1. ปอดอกั เสบชุมชน (Community-Acquired Pneumonia) หมายถงึ ปอดอักเสบท่ีเกิดจากการตดิ เชอ้ื จุลินทรยี น์ อกโรงพยาบาล โดยการติดเช้อื แบคทีเรยี เช้ือรา ไวรสั 2. ปอดอกั เสบในโรงพยาบาล(Nosocomial Pneumonia หรอื Hospital-Acquired Pneumonia) หมายถงึ ปอดอักเสบท่ีเกิดขนึ้ ในผูป้ ว่ ยหลังจากรบั การรักษาไว้ในโรงพยาบาลต้ังแต่ 48 ช่ัวโมงขึน้ ไป ผปู้ ว่ ย ประเภทนี้จะมีอาการรุนแรง เพราะปว่ ยเป็นโรคอนื่ ๆก่อนอยู่แล้ว การวินิจฉยั ปอดบวม แพทย์จะเริ่มการวนิ ิจฉยั โดยการซกั ถามประวัติอาการของผู้ปว่ ย ตรวจร่างกาย ตรวจเลือด เอกซเรย์ปอด วัดออกซิเจนในเลือด ตรวจเสมหะ การรกั ษาปอดบวม ตอ้ งรู้ว่าผู้ปว่ ยไดร้ บั เช้ือชนดิ ใด และความรนุ แรงของอาการ เชน่ การให้ยาลดไข้ การให้สารนำ้ เข้าทางหลอดเลอื ด การให้ออกซเิ จน รวมถึงการใหย้ าปฏชิ ีวนะตามความเหมาะสม และไมใ่ หเ้ กิด ภาวะแทรกซ้อน
20 ข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาลในโปรแกรม KPHIS ในโรคปอดบวม ระยะแรกรับ กลมุ่ อาการจากการเลอื ก KPHIS : ระบบทางเดินหายใจ Ineffective breathing Respiratory Failure Risk of hypoxia Dyspnea เหนื่อยหอบ เสยี่ งต่อภาวะพร่องออกซิเจน ประสิทธิภาพในการทำทางเดินหายใจใหโ้ ล่งลดลง กลุ่มอาการจากการเลอื ก KPHIS : ระบบภมู ิคุ้มกัน/ตดิ เชอ้ื ในกระแสเลอื ด sepsis septic shock ตดิ เชื้อในรา่ งกาย ระบเุ พ่ิมเติม \"ทางเดินหายใจ\" มีภาวะshock จากติดเชอ้ื ในร่างกาย ระยะต่อเน่อื ง กลุ่มอาการจากการเลอื ก KPHIS : ระบบทางเดินหายใจ เสยี่ งตอ่ ภาวะพร่องออกซิเจน weaning กลมุ่ อาการจากการเลอื ก KPHIS : ระบบภูมคิ ้มุ กัน/ตดิ เช้อื ในกระแสเลือด ตดิ เชอื้ ในร่างกาย ระบเุ พิ่มเติม \"ทางเดนิ หายใจ\" ระยะจำหนา่ ย กลุ่มอาการจากการเลือก KPHIS : DMETHOD_โรคทว่ั ไป การวางแผนจำหนา่ ย เพ่ิมเตมิ คำแนะนำเกี่ยวกบั การสงั เกตอาการและอาการแสดงของการตดิ เช้ือ ในทางหายใจ การป้องกันการกลบั เป็นซ้ำ
ระยะแรกรับ Focus กลมุ่ อาการหลัก กลุ่มอาการยอ่ ย - Ineffective breathing 5. ระบบทางเดนิ หายใจ 5.1 Respiratory - Respiratory Failure - Risk of hypoxia - Dyspnea - เหนอื่ ยหอบ - ประสทิ ธภิ าพในการทำทางเดนิ หายใจให้โล่งลดลง
21 Goal Intervention - Effective breathing - ประเมนิ การหายใจ เสียงปอด ภาวะพร่องออกซเิ จน - ปลอดภยั จากภาวะ - ประเมินระดับความรสู้ กึ ตวั สผี วิ การหายใจ Respiratory Failure - ประเมินอาการ tissue hypoxia/ hypercapnia - O2 Sat ปลายนว้ิ 96-99 % - จดั ทา่ นอนศรี ษะสูง 30 องศา - ผล ABG normal - clear air way สังเกตสี จำนวน และลักษณะ - ค่า entidal CO2 normal secretion - ทเุ ลาอาหารเหน่ือยหอบ - On O2 ตามแผนการรักษา - ไมพ่ บการใช้กลา้ มเน้ือช่วย - On ETT with Ventilator หายใจ - On TT with Ventilator - เสียงปอดปกติ Clear - Observe ลกั ษณะการหายใจ การหายใจตา้ นเครือ่ ง - Record RR, HR, BP, O2 Sat - Monitor entidal CO2 - Notifly Doctor - ช่วยดูดเสมหะในปาก ลำคอถา้ จำเปน็ - Deep Breathing exercise - Effective cough Teaching - เตรยี มช่วยแพทยใ์ สท่ อ่ ชว่ ยหายใจ - อธิบายความจำเป็นในการใสท่ ่อช่วยหายใจ - ดแู ลใหย้ าตามแผนการรักษา และเฝ้าระวงั S/E จาก การใชย้ า - ดูแลให้ยาพน่ ตามแผนการรักษา และเฝา้ ระวัง S/E จากการใชย้ า - ดูแลให้ Sedation drug ตามแผนการรักษา และเฝ้า ระวงั S/E จากการใช้ยา - ปรกึ ษากายภาพ
กลุ่มอาการหลกั กล่มุ อาการยอ่ ย Focus 5. ระบบทางเดินหายใจ 7. ระบบภมู ิคมุ้ กัน/ตดิ 7.2 Sepsis/septic - sepsis - septic shock เช้ือในกระแสเลือด shock - ติดเช้อื ในร่างกาย ระบเุ พม่ิ เตมิ \"ทางเดนิ หายใจ\" - มภี าวะshock จากตดิ เช้อื ในรา่ งกาย
22 Goal Intervention - พลกิ ตะแคงตวั อยา่ งน้อย ทุก 1-2 ช่วั โมง หากไมม่ ี ขอ้ จำกัด - อธบิ ายอาการและแผนการรกั ษาปจั จุบนั เพอื่ ลดความ วิตกกังวล - ตดิ ตามผล Chest X-ray เพอ่ื รายงานแพทย์ - ตดิ ตามผล Lab เพอื่ รายงานแพทย์ - ติดตามผล ABG - ดูแลการทำงานของท่อระบายทรวงอกอยา่ งมี ประสทิ ธภิ าพ - Record ICD content - ดแู ลให้ ATB ตามแผนการรักษา /Observe S/E - Restrained แขน ป้องกันการดงึ ท่อช่วยหายใจ - ใสป่ ลอกถุงมือ ป้องกันการดงึ ทอ่ ชว่ ยหายใจ - ปลอดภัยจากภาวะติดเช้อื ใน - ประเมินและบันทึกสญั ญาณชีพ อาการและอาการ ร่างกาย แสดงของภาวะ septic shock และระดบั ความรสู้ กึ ตวั - ปลอดภัยจากภาวะshock ของผ้ปู ว่ ย - Systolic BP≥90 mmHg หรือ - Monitor EWS V/S Keep BP>90/60 MAP ?65 HR MAP≥ 65 mmHg 60-100 Urine>120 cc/hr - urine out put ˃0.5 cc/kg/hr - เจาะ blood lactate เพ่อื ประเมนิ สภาวะเซลล์ใน ร่างกายขาดออกซิเจน อยา่ งน้อย 2 ชม. รู้- สกึ ตัวดี ไมม่ กี ระสบั กระส่ายตวั - ดูแลส่งตรวจ H/C,Sputum Gram ,C/S,UA, UC และ เย็น Other source ตามแผนการรกั ษา - Notify Doctor - T=36.5-37.5°C - RR<24/min,O2 sat≥95% - ดแู ลใหไ้ ดร้ ับ IV fluid ตามแผนการรกั ษา - ดแู ล Load IV ตามแผนการรักษา - HR<120/min - ดูแลให้ Inotrope ตามแผนการรกั ษา/observe S/E - WBC≤12,000 cell/mm from HAD - blood lactate<2
กลุ่มอาการหลัก กล่มุ อาการย่อย Focus ระยะต่อเนอื่ ง Focus กลุม่ อาการหลัก กลุ่มอาการย่อย -เสีย่ งตอ่ การเกดิ ภาวะพรอ่ งออกซเิ จน 5. ระบบทางเดินหายใจ 5.1 Respiratory
23 Goal Intervention - ดแู ลให้ ATB ตามแผนการรกั ษา - ดแู ลใหไ้ ดร้ ับ O2 ตามแผนการรกั ษา - ดูแล on Ventilator ตามแผนการรกั ษา - Absolute Bed Rest - ดแู ลใหย้ าลดไขต้ ามแผนการรกั ษา - ดแู ลให้ ATB ตามแผนการรกั ษา/observe S/E - ดูแลนอนราบเพือ่ เพม่ิ การไหลเวยี นของเลือด - monitor EKG+HR+BP,Record Vital sign - Record vital sign ทกุ 15-60 นาที ตามสภาพผปู้ ่วย - Observe Urine out put, Record I/O - ประเมินภาวะน้ำเกนิ ฟงั เสยี งปอด - ช่วยเหลอื แพทย์ทำ C-line - monitor/record CVP ตามแผนการรักษา - เชด็ ตวั ลดไข้ - สอน สาธติ ญาตเิ ช็ดตัวลดไข้ Goal Intervention - Effective breathing - ประเมินการหายใจ เสียงปอด ภาวะพร่องออกซเิ จน - ปลอดภัยจากภาวะ - ประเมนิ ระดับความรสู้ กึ ตัว สผี วิ การหายใจ Respiratory Failure - ประเมินอาการ tissue hypoxia/ hypercapnia - O2 Sat ปลายน้วิ 96-99 % - จดั ท่านอนศรี ษะสงู 30 องศา - ผล ABG normal - clear air way สงั เกตสี จำนวน และลักษณะ - ค่า entidal CO2 normal secretion - ทุเลาอาหารเหน่อื ยหอบ - On O2 ตามแผนการรกั ษา - On ETT with Ventilator
กลุม่ อาการหลกั กลมุ่ อาการย่อย Focus 5. ระบบทางเดนิ หายใจ 5.2 Wean - Wean off respirator - Weaning
24 Goal Intervention - ไม่พบการใชก้ ล้ามเนอื้ ชว่ ย - On TT with Ventilator หายใจ - Observe ลักษณะการหายใจ การหายใจตา้ นเครือ่ ง - เสียงปอดปกติ Clear - Record RR, HR, BP, O2 Sat - Monitor entidal CO2 - Off respirator /ลด setting ได้ - Notifly Doctor - Extubation successful - ชว่ ยดดู เสมหะในปาก ลำคอถ้าจำเปน็ - ผู้ปว่ ยหย่าเครือ่ งชว่ ยหายใจได้ - Deep Breathing exercise สำเรจ็ - Effective cough Teaching - เตรียมชว่ ยแพทยใ์ ส่ทอ่ ช่วยหายใจ - อธิบายความจำเป็นในการใสท่ ่อชว่ ยหายใจ - ดูแลให้ยาตามแผนการรกั ษา และเฝา้ ระวงั S/E จาก การใชย้ า - ดแู ลให้ยาพ่นตามแผนการรักษา และเฝ้าระวงั S/E จากการใช้ยา - ดูแลให้ Sedation drug ตามแผนการรักษา และเฝา้ ระวงั S/E จากการใช้ยา - ปรกึ ษากายภาพ - ประเมนิ ความพรอ้ มในการหยา่ เคร่ืองชว่ ยหายใจ - Clear airway - จัดทา่ นอนศรี ษะสงู - แจ้งผู้ป่วยรบั ทราบ แผนการหยา่ เคร่อื งชว่ ยหายใจ การ ขอความชว่ ยเหลือขณะหยา่ เครื่องชว่ ยหายใจ - จัดหาอปุ กรณส์ ำหรบั ขอความเชว่ ยเหลอื เชน่ ลูกบบี ให้ผปู้ ่วย - อธิบายใหค้ วามม่นั ใจ และใหก้ ำลังใจว่าผปู้ ว่ ยจะหายใจ ได้เอง
กล่มุ อาการหลกั กลุ่มอาการย่อย Focus
25 Goal Intervention - อธิบายญาตริ ับทราบแผนการหยา่ เครื่องชว่ ยหายใจ และสังเกตอาการขณะหย่าเครื่องชว่ ยหายใจ เช่นหายใจ เหนอ่ื ยหอบ ผู้ป่วยบอกแน่นหนา้ อก หัวใจเต้นเร็ว ซมึ หรอื กระสับกระส่าย แจ้งพยาบาลรบั ทราบทนั ที - Try on O2 T- piece ตามแผนการรกั ษา - ปรับ setting ventilator Mode for wean ตาม แผนการรกั ษา - สังเกตอาการขณะ wean ลักษณะการหายใจ RR HR EKG ขณะการหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ - monitor O2sat - รายงานอาการแพทยร์ บั ทราบ เพือ่ ปรบั setting ventilator - รายงานอาการแพทยร์ ับทราบ เพ่ือยุตกิ ารหย่า เคร่อื งชว่ ยหายใจ - repeat film chest ตามแผนการรกั ษา - F/U ABG - Extubation tube - ประเมิน Cuff leak test กอ่ น Off tube ทกุ ครั้ง - ดแู ลใหผ้ ูป้ ่วยไดร้ ับ O2 ตามแผนการรกั ษา - Tail ลดออกซิเจน - NPO : plan extubation if weaning success - NPO 4 hr after Extubation tube - Observe การหายใจหลงั แพทยเ์ ปลี่ยน mode เคร่อื งชว่ ยหายใจเป็น CPAP - Observe การหายใจหลัง on T piece 10 LPM
ระยะจำหนา่ ย DMETHOD_โรคทว่ั ไป เพ่ิมเติมคำแนะนำเก่ียวกบั การสงั เกตอาการและ กลุ่มอาการหลกั กลุ่มอาการย่อย Focus 24. DMETHOD_โรค 24.1 - การวางแผนจำหนา่ ย ท่วั ไป DHETHOD:General
26 ะอาการแสดงของการติดเชอ้ื ในทางหายใจ การป้องกันการกลับเปน็ ซำ้ Goal Intervention - ผู้ป่วยและญาตมิ ีความพรอ้ มใน D : ให้ความรเู้ ร่ืองโรคทเี่ ป็นอยู่ ไดแ้ ก่ สาเหตุ อาการ การจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล การปฏิบัตติ ัวทถ่ี ูกต้อง - ญาตมิ ีความรูใ้ นการดูแลผู้ป่วยท่ี D : แจ้งแผนการรกั ษาของแพทย์ บ้าน D : แจง้ ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ - ผปู้ ่วยมคี วามรู้เก่ยี วกับการดแู ล M : แนะนำการใช้ยาที่ไดร้ บั อย่างละเอยี ด สรรพคณุ ของ ตนเองทบ่ี ้าน ยา ขนาด วธิ ีใช้ - ผปู้ ว่ ยมีความรูเ้ กยี่ วกับการ M : แนะนำข้อควรระวังในการใชย้ า การสงั เกต ปฏิบัตติ วั เฉพาะโรค ภาวะแทรกซอ้ น รวมทง้ั ข้อห้ามในการใช้ยา - ผปู้ ่วยมคี วามรู้ในการสังเกตุ M : แนะนำ/สอนวิธีการพ่นยา อาการผดิ ปกติท่ตี อ้ งมาพบแพทย์ M : แนะนำ/สอนวธิ ีการฉดี ยาตนเองทีถ่ ูกต้อง - ผปู้ ่วยมีความร้ใู นการการมา E : แนะนำการจดั การส่ิงแวดล้อมทีบ่ ้านใหเ้ หมาะสมกับ ตรวจตามนัด ภาวะสขุ ภาพของผู้ปว่ ย E : ใหข้ อ้ มลู เกยี่ วกับการจดั การปญั หาดา้ นเศรษฐกจิ T : ใหค้ วามร้แู ละทักษะท่เี ปน็ ไปตามแผนการรกั ษา เช่น การเชด็ ตวั ลดไข้ แผล T : แนะนำ/สอนการเฝา้ สงั เกตอาการของตนเอง และ การแจ้งใหพ้ ยาบาลทราบ T : แนะนำ/สอนการดแู ลแผลผ่าตดั การทำแผล H : การสง่ เสรมิ ฟนื้ ฟสู ภาพรา่ งกาย จติ ใจ และการ ปอ้ งกันภาวะแทรกซ้อนตา่ งๆ H : แนะนำการพักผ่อนทีเ่ พยี งพอ H : แนะนำ/สอนการปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชอ้ื O : แจง้ การมาตรวจตามนดั วนั เวลา สถานทีแ่ ละการ ปฏบิ ัตติ วั กอ่ นมาตรวจ
กล่มุ อาการหลกั กลุ่มอาการย่อย Focus
27 Goal Intervention O : แนะนำอาการผิดปกตทิ ่ีต้องมาพบแพทย์ O : แนะนำการตดิ ตอ่ ขอความชว่ ยเหลือจากสถาน บริการใกล้บ้านกรณฉี กุ เฉิน O : แนะนำเรอ่ื งการเย่ียมบา้ น O : แนะนำการดแู ลต่อเนอ่ื งทีบ่ ้าน O : แจง้ /ขอเบอรโ์ ทรศัพท์ทีต่ ดิ ตอ่ ได้ D : แนะนำการเลอื กรับประทานอาหารท่เี หมาะสมกับ โรค D : แนะนำใหห้ ลกี เลยี่ งหรอื งดอาหารที่เปน็ อนั ตรายตอ่ สขุ ภาพหรือโรค D : แนะนำใหห้ ลกี เลย่ี งหรอื งดอาหารทอ่ี าจทำใหก้ าร วนิ จิ ฉัยผดิ พลาด D : แนะนำการรับประทานอาหารทมี่ ีประโยชน์ D : แนะนำการรบั ประทานอาหารทสี่ ุก สะอาด
28 โรคหัวใจลม้ เหลว ภาวะหัวใจล้มเหลว เป็นกลมุ่ อาการท่ีมีสาเหตจุ ากความผิดปกติของการทำงานของหัวใจ โดยอาจเกิดจากมีความผิดปกติ ของโครงสรา้ งหรือการทำหน้าท่ขี องหัวใจ ส่งผลใหห้ ัวใจไม่สามารถสูบฉีดเลือดไปเล้ียงร่างกายหรือรบั เลือด กลบั เข้าส่หู วั ใจได้ตามปกติ สาเหตุ เกดิ จากหลอดเลือดแดงโคโรนารตี บี ทำให้กลา้ มเนอ้ื หวั ใจขาดเลอื ดและกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย มนี ำ้ ใน เยื่อหุม้ หวั ใจ มคี วามผดิ ปกตขิ องกล้ามเน้ีอหัวใจ (Cardiomyopathy) มีการตดิ เช้ือท่กี ล้ามเนือ้ หัวใจ มีความ ดันเลือดสงู ลิ้นหวั ใจเอออร์ติกหรอื พัลโมนิกตีบ โรคปอดอุดก้นั เรื้อรงั ผนังกลา้ มเน้ือหวั ใจห้องลา่ งหนาตวั ขึน้ ลน้ิ หัวใจไมตรลั หรอื ไตรคัสปิดหรอื เอออรต์ ิกรั่ว หวั ใจเต้นผิดจังหวะได้รับสารนำ้ ทางหลอดเลือดมากเกนิ ไป ภาวะไตวาย ภาวะเลอื ดจาง มกี ารติดเช้อื ต่อมไทรอยดท์ ำงานมากกว่าปกติ (Hyperthyroidism) มีเน้ืองอกของ ต่อมหมวกไตสว่ นเมดลั ลา (Pheochromocytoma) การตั้งครรภ์ ภาวะขาดวิตามนิ บี 1 พยาธสิ รรี ภาพ หัวใจลม้ เหลว แบ่งเปน็ หวั ใจข้างชา้ ยลม้ เหลว (Left-sided heart failure) และหัวใจข้างขวาล้มเหลว (Right-sided heart failure) หวั ใจขา้ งซา้ ยบบี เลือดไปเล้ียงทั่วร่างกาย (Systemic circulation) ในขณะที่ หวั ใจขางขวาบบี ตัวสง่ เลือดไปฟอกทีป่ อด (Pulmonary circulation) ถึงแม้ว่าหัวใจล้มเหลวทั้ง 2 ข้าง มี สาเหตแุ ละกลไกการเกดิ ต่างกัน แต่เมื่อหัวใจข้างใดขา้ งหน่ึงล้มเหลวกจ็ ะทำใหห้ ัวใจอีกขา้ งหนึง่ วายตามไปดว้ ย เนอื่ งจากกลา้ มเน้ือหวั ใจหอ้ งลา่ งตดิ ต่อกนั และทั้งสองขา้ งมผี นังรว่ มกัน คือ Interventricular septum พยาธสิ รีรภาพของหวั ใจลม้ เหลว มดี ังน้ี หัวใจข้างชา้ ยลม้ เหลว เกดิ จากกล้ามเนื้อหวั ใจห้องล่างชายบีบตวั ลดลงส่วนใหญ่เกิดจากภาวะ กลา้ มเน้อื หวั ใจตาย ทำใหเ้ นี้อเย่อื ของรา่ งกายไดร้ บั เลือดไปเลย้ี งไม่เพยี งพอ ในระยะแรกทำใจจะปรบั ตัวโดย ระบบประสาทซมิ พาเทติกจะทำงานเพิ่มขนึ้ โดยช่วยกระตุ้นใหร้ ะบบเรนนิ -แองลิโอเทนซินทำหน้าท่เี พมิ่ ขึ้น และหวั ใจมขี นาดเพ่ิมขึ้น หากยงั คงมีพยาธิสภาพของโรคดำเนินต่อไปจะทำใหก้ ลไกการปรับตวั ชดเชยลม้ เหลว ทำให้เนือ้ เย่ือของอวัยวะตา่ ง ๆ ไดร้ บั เลือดไปเลย้ี งไม่เพียงพอ ผูป้ ว่ ยจะมีอาการผดิ ปกติท้งั ในระบบหัวใจและ หลอดเลอื ด สมอง กลา้ มเน้ือ และระบบปสั สาวะ เมื่อหวั ใจหอ้ งล่างซ้ายบีบตัวลดลง จะทำใหป้ ริมาตรเลือดท่ี ออกจากหัวใจลดลง จะส่งผลใหเ้ ลือดเหลือคา้ งในหวั ใจหอ้ งลา่ งช้ายมากข้ึน ความดันเลือดในหัวใจหอ้ งล่างซ้าย จึงสูงข้นึ ดงั นน้ั หัวใจหอ้ งบนซ้ายจึงบีบเลอื ดส่งมายงั หวั ใจหอ้ งลา่ งช้ายนอ้ ยลง ปริมาตรเลือดและความดันเลือด ในหัวใจหอ้ งบนซา้ ยจงึ สงู ขึ้นเรื่อย ๆ เลือดจากปอดท่ฟี อกแล้วกจ็ ะไหลเข้าส่หู วั ใจห้องบนชายไดน้ ้อยลง เป็นผล ให้ความดนั เลือดในหลอดเลือดฝอยทปี่ อดสูงขน้ึ เม่ือแรงดนั ของของเหลวในหลอดเลอื ดฝอยทีป่ อดสูงขน้ึ ทำให้ ของเหลวออกจากหลอดเลือดฝอยทปี่ อดเข้าสู่ถุงลม ทำใหผ้ ู้ป่วยมภี าวะน้ำทว่ มปอด หอบเหนอ่ื ย ไอ และเขียว หวั ใจขา้ งขวาลม้ เหลว เกิดจากกล้ามเนื้อหวั ใจหอ้ งลา่ งขวาไมส่ ามารถสบู ฉดี เลือดไปฟอกท่ปี อดได้ อย่างมีประสิทธภิ าพ ซึง่ มักเกิดจากแรงดันในหลอดเลอื ดฝอยท่ีปอดสูงขึน้ และกล้ามเน้ือหัวใจหอ้ งล่างขวาตาย ภาวะหวั ใจข้างขวาล้มเหลวมักเกิดภายหลังจากหวั ใจห้องล่างซา้ ยล้มเหลว เม่ือหวั ใจห้องล่างขวาบีบตัวลดลงจะ ทำใหเ้ ลอื ดที่สง่ ไปฟอกที่ปอดลดลง และเลือดจากปอดจะส่งไปยังหวั ใจห้องลา่ งชา้ ยลดนอ้ ยลง สง่ ผลให้ ปรมิ าตรเลอื ดทห่ี ัวใจบบี ออกไปเลยี้ งร่างกายลดลงด้วย ผปู้ ่วยจะมอี าการผดิ ปกตทิ ้งั ในระบบหวั ใจและหลอด เลอื ด สมอง กลา้ มเน้ือ และระบบปสั สาวะ เชน่ เดียวกบั หัวใจหอ้ งล่างซ้ายล้มเหลว เมื่อหัวใจหอ้ งล่างขวาบีบตัว ลดลง ทำใหป้ ริมาตรเลือดคา้ งในหวั ใจห้องลา่ งขวามากข้นึ สง่ ผลใหค้ วามดันในหัวใจห้องล่างขวาเพิ่มข้ึน และ ในทสี่ ุดจะมีผลกระทบตอ่ การไหลเวียนของเลือดดำท่ัวร่างกาย เน่ืองจากมีภาวะน้ำคั่ง ทำใหผ้ ู้ปว่ ยมีอาการบวม
29 ตับและม้ามโต ลำไสบ้ วมจนมีอาการจุกแนน่ ไดช้ ายโครง มีอาการเบอื่ อาหาร ท้องมาน หลอดเลอื ดดำ ทค่ี อโปง่ พอง และปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืน (Noctuna) อาการของภาวะหัวใจล้มเหลว ภาวะหวั ใจล้มเหลวทำใหเ้ กดิ อาการหรืออาการแสดงทเ่ี กดิ จากการทเ่ี ลือดออกจากหวั ใจไมเ่ พียงพอกับ ความต้องการของร่างกาย และอาการท่ีเกดิ จากภาวะค่ังของนำ้ และเกลอื อาการที่พบได้บ่อย ไดแ้ ก่ • อาการหายใจเหนื่อย เปน็ อาการสำคัญของภาวะหวั ใจลม้ เหลว โดยอาจมีอาการเหน่ือยในขณะท่อี อก แรง อาการเหนอ่ื ย/หายใจไม่สะดวกในขณะนอนราบ บางครง้ั จะมีอาการไอในขณะนอนราบด้วย หรือ ในขณะนอนหลบั ต้องตน่ื ข้นึ เน่อื งจากมีอาการหายใจไมส่ ะดวกซ่งึ เปน็ อาการจำเพาะสำหรับภาวะหัวใจ ลม้ เหลว • อ่อนเพลยี เกิดจากการที่มเี ลือดไปเลย้ี งกล้ามเน้ือต่างๆ ของรา่ งกายลดลง ทำใหค้ วามสามารถในการ ทนต่อการทำกิจกรรมหรือความสามารถในการประกอบกิจวตั รประจำวนั ตา่ งๆ ของรา่ งกายลดลง • มอี าการบวมจากภาวะคั่งนำ้ และเกลอื เชน่ ที่เทา้ และขามีลักษณะบวม กดบุ๋ม มีน้ำคั่งในปอดและ อวยั วะภายใน เชน่ มตี ับ ม้ามโต มนี ำ้ ในชอ่ งท้อง ทำให้มีอาการท้องบวม ทอ้ งโตขน้ึ แน่นอดึ อดั ปัจจัยที่อาจทำใหภ้ าวะหัวใจล้มเหลวแย่ลง • สาเหตจุ ากหัวใจ เชน่ หวั ใจเตน้ เร็วผิดจังหวะ หัวใจเต้นชา้ เกินไป กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลอื ดหรอื กล้ามเนอ้ื หวั ใจตาย โรคล้ินหวั ใจ เปน็ ตน้ • สาเหตอุ ืน่ ๆ เชน่ ขาดการควบคุมและดแู ลในเรื่องเกลือ นำ้ และยา ไดร้ ับยาทมี่ ีฤทธ์เิ ป็นพิษตอ่ หวั ใจ ภาวะติดเชือ้ การบริโภคแอลกอฮอล์มากเกนิ ควร การทำงานของไตผิดปกติ ภาวะลิ่มเลือดอดุ ตันใน ปอด ความดนั โลหติ สงู ต่อมไทรอยด์ทำงานผิดปกติ ภาวะโลหติ จาง • รบั ประทานยาไมส่ มำ่ เสมอ • รับประทานยาท่ีทำใหน้ ้ำและเกลือคั่ง หรือยาท่ีกดการทำงานของหวั ใจ • รบั ประทานอาหารเค็มเกนิ ไป แนวทางการรักษาภาวะหัวใจลม้ เหลว การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวจะตอ้ งพจิ ารณาจากหลายๆ ปัจจัย เช่น สาเหตขุ องภาวะหัวใจลม้ เหลว ความรุนแรงของโรค ระยะของโรค โรคอนื่ ๆ ทพ่ี บร่วม เป็นต้น โดยแพทย์จะเปน็ ผพู้ ิจารณาวิธีการรกั ษาที่ เหมาะสมสำหรับผูป้ ่วยแตล่ ะราย การรกั ษามเี ปา้ หมายเพื่อลดอาการของผู้ปว่ ยและเพิ่มอัตราการรอดชวี ิตโดย เน้นที่การยับยง้ั หรือชะลอการเกดิ การเปลี่ยนแปลงของโครงสร้างและการทำงานของหวั ใจ และป้องกนั ภาวะแทรกซ้อนตา่ งๆ ที่อาจเกิดขึน้ ในระหวา่ งการดำเนินโรค เชน่ - การรักษาดว้ ยยา เช่น ยาขับปัสสาวะ ยาลดความดนั โลหิต ยาเพิ่มการบีบตวั ของหวั ใจ ยากลุม่ ลด การกระตนุ้ ระบบนิวโรฮอร์โมน ยาขยายหลอดเลอื ด ยาต้านเกล็ดเลอื ด ยาตา้ นภาวะหวั ใจเต้นผดิ จงั หวะ เป็น ตน้
30 - การใชเ้ ครอ่ื งกระตุกหวั ใจอัตโนมัตชิ นดิ ฝงั ในร่างกาย การใช้เครอ่ื งกระตุ้นหัวใจถาวรชนิดทีท่ ำให้ หวั ใจห้องลา่ งซ้ายและขวาบบี ตวั พรอ้ มกนั รว่ มหรือไมร่ ่วมกับเคร่อื งกระตุกหัวใจอัตโนมัติชนดิ ฝงั ในรา่ งกาย - การผา่ ตดั ใส่เครอื่ งช่วยการสบู ฉีดเลือดของหวั ใจ - การผ่าตัดปลูกถา่ ยหัวใจ การผ่าตดั ลิ้นหวั ใจรั่ว เอกสารอา้ งอิง https://www.honestdocs.co/cardiovascular-disorders/congestive-heart-failure https://www.bumrungrad.com/th/heart-cardiology-center-treatment-surgery-bangkok- thailand/conditions/congestive-heart-failure ข้อวนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาลในโปรแกรม KPHIS ในโรคหวั ใจลม้ เหลว ระยะแรกรับ กลุ่มอาการจากการเลือก KPHIS : ระบบหัวใจและหลอดเลอื ด Hypervolemia Volume overload I/O Positive balance CHF มีภาวะน้ำเกนิ กลุม่ อาการจากการเลือก KPHIS : ระบบทางเดนิ หายใจ Ineffective breathing Respiratory Failure Risk of hypoxia Dyspnea เหน่อื ยหอบ เสย่ี งต่อภาวะพร่องออกซเิ จน ประสทิ ธภิ าพในการทำทางเดินหายใจให้โลง่ ลดลง ระยะต่อเน่ือง กลุม่ อาการจากการเลอื ก KPHIS : ระบบหัวใจและหลอดเลือด มภี าวะน้ำเกิน กลุ่มอาการจากการเลือก KPHIS : ระบบทางเดินหายใจ เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซเิ จน ระยะจำหน่าย กลุ่มอาการจากการเลอื ก KPHIS : DMETHOD_โรคทั่วไป การวางแผนจำหนา่ ย เพ่มิ เติมคำแนะนำเกย่ี วกับการสังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำเกิน การจำกดั น้ำดม่ื ทีเ่ หมาะสม กับสภาวะของโรค
ระยะแรกรบั กล่มุ อาการหลัก กลมุ่ อาการยอ่ ย Focus 9. ระบบหัวใจและ 9.3 Circulation : - Hypervolemia หลอดเลอื ด Hypervolumia - Volume overload - I/O Positive balance - CHF - มภี าวะน้ำเกนิ 5. ระบบทางเดินหายใจ 5.1 Respiratory - Ineffective breathing - Respiratory Failure - Risk of hypoxia - Dyspnea - เหนือ่ ยหอบ
31 Goal Intervention - ไมเ่ กิดอนั ตรายจากภาวะ - ประเมนิ ภาวะน้ำเกนิ ในรา่ งกาย Hypervolemia - สังเกตอาการเปล่ยี นแปลงเช่น BP สูง หายใจลำบาก - ไม่มี signs ภาวะน้ำเกนิ เช่น นอนราบไมไ่ ด้ รายงานแพทยเ์ มอื่ พบอาการผดิ ปกติ หายใจเหนอ่ื ยหอบ นอนราบไมไ่ ด้ ประเมนิ การโป่งพองของหลอดเลอื ดดำจูกูลาร์ทุก 8 ไอเปน็ ฟองสีชมพู ระดบั ความ ชัว่ โมง ร้สู ึกตวั เปล่ยี นแปลง เส้นเลือดดำ - ฟงั เสียงปอดทุก 2-4 ชัว่ โมง ท่คี อโปง่ พอง - ดูแลให้ไดร้ บั O2 ตามแผนการรกั ษา - ภาวะบวมลดลง - ดแู ลใหไ้ ดร้ บั เครื่องชว่ ยหายใจตามแผนการรักษา - น้ำหนักอยใู่ นเกณฑป์ กติของ - ดูแลให้ไดร้ บั ยาตามแผนการรกั ษาของแพทย์ และ ร่างกาย เฝ้าระวัง S/E - CVP 8-12 cmH2O or CVP - ดูแลใหไ้ ดร้ ับยาขบั ปสั สาวะตามแผนการรักษา และ 12-14 mmHg เฝ้าระวงั S/E - I/O Positive balance - แนะนำงดอาหารทีม่ ีรสชาตเิ ค็ม - Electrolyte,Bun,Cr อยู่ใน - ดูแลให้ไดร้ ับอาหารสตู รลดเคม็ เกณฑ์ปกติ - จำกดั น้ำด่ืมตามแผนการรกั ษา - Record BW - Effective breathing - Record CVP - ปลอดภยั จากภาวะ - monitor/Record urine output Respiratory Failure - ดูแลใหไ้ ดร้ ับยา Inotrop ตามแผนการรกั ษา - O2 Sat ปลายนิ้ว 96-99 % - ผล ABG normal - ประเมินการหายใจ เสยี งปอด ภาวะพร่องออกซเิ จน - ประเมนิ ระดับความรสู้ กึ ตัว สผี ิว การหายใจ - ประเมนิ อาการ tissue hypoxia/ hypercapnia - จัดทา่ นอนศีรษะสูง 30 องศา
กล่มุ อาการหลกั กล่มุ อาการยอ่ ย Focus - เสีย่ งตอ่ ภาวะพร่องออกซิเจน - ประสทิ ธภิ าพในการทำทางเดิน หายใจใหโ้ ลง่ ลดลง
Goal 32 - ค่า entidal CO2 normal Intervention - ทุเลาอาหารเหน่อื ยหอบ - ไมพ่ บการใช้กลา้ มเนอื้ ชว่ ย - clear air way สังเกตสี จำนวน และลกั ษณะ หายใจ secretion - เสยี งปอดปกติ Clear - On O2 ตามแผนการรกั ษา - On ETT with Ventilator - On TT with Ventilator - Observe ลกั ษณะการหายใจ การหายใจตา้ นเคร่ือง - Record RR, HR, BP, O2 Sat - Monitor entidal CO2 - Notifly Doctor - ช่วยดดู เสมหะในปาก ลำคอถา้ จำเปน็ - Deep Breathing exercise - Effective cough Teaching - เตรียมชว่ ยแพทยใ์ ส่ท่อชว่ ยหายใจ - อธบิ ายความจำเปน็ ในการใสท่ ่อช่วยหายใจ - ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา และเฝา้ ระวงั S/E จาก การใชย้ า - ดูแลใหย้ าพ่นตามแผนการรกั ษา และเฝ้าระวัง S/E จากการใชย้ า - ดแู ลให้ Sedation drug ตามแผนการรักษา และ เฝา้ ระวัง S/E จากการใชย้ า - ปรกึ ษากายภาพ - พลกิ ตะแคงตัวอย่างนอ้ ย ทกุ 1-2 ชั่วโมง หากไมม่ ี ขอ้ จำกดั - อธบิ ายอาการและแผนการรกั ษาปจั จบุ นั เพอ่ื ลด ความวติ กกงั วล - ติดตามผล Chest X-ray เพือ่ รายงานแพทย์ - ติดตามผล Lab เพอ่ื รายงานแพทย์
Search
